N° 2833 - Tome III - Rapport de M. Jean-Pierre Door fait au nom de la mission d'information sur la grippe aviaire : - Plan pandémie :une stratégie de gestion de crise

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N° 2833

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DOUZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 26 janvier 2006

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA MISSION D'INFORMATION ⁽¹⁾

SUR LA GRIPPE AVIAIRE : MESURES PRÉVENTIVES

Président

M. Jean-Marie LE GUEN,

Rapporteur

M. Jean-Pierre DOOR,

Députés.

TOME III

« Plan pandémie » : une stratégie de gestion de crise

(1) La composition de cette mission figure au verso de la présente page.

La mission d'information sur la grippe aviaire : mesures préventives est composée de : M. Jean-Marie LE GUEN, Président ; Mme Bérengère POLETTI, M. Jean-Michel BOUCHERON, Vice-Présidents ; Mme Jacqueline FRAYSSE, M. Claude LETEURTRE, Secrétaires ; M. Jean-Pierre DOOR, Rapporteur ; MM. Gérard BAPT, Gabriel BIANCHERI, Jérôme BIGNON, Mme Françoise BRANGET, MM. Gérard CHARASSE, Roland CHASSAIN, Alain CLAEYS, Gérard DUBRAC, Yannick FAVENNEC, Jean-Claude FLORY, Mmes Arlette FRANCO, Geneviève GAILLARD, Catherine GENISSON, M. François GUILLAUME, Mme Paulette GUINCHARD, MM. Pierre HELLIER, Denis JACQUAT, Mme Janine JAMBU, MM. Marc JOULAUD, Marc LE FUR, Michel LEJEUNE, Germinal PEIRO, Daniel PREVOST, Serge ROQUES, Rudy SALLES.

S O M M A I R E

Pages

INTRODUCTION................................................................................. 7

Avant- propos du président................................................................ 13

I. Le Plan gouvernemental de prévention et de lutte « Pandémie grippale » : une anticipation évolutive de la crise 17

A. La genèse et les objectifs du plan gouvernemental : une démarche évolutive visant à préparer la France à une pandémie grippale 17

1. La maturation et l'évolution du plan : une démarche progressive 17

a) Le « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe » définit une stratégie mondiale de lutte contre une éventuelle pandémie 17

b) Suivant les recommandations de l'OMS, la France a élaboré dès 2004 un plan de préparation contre le risque d'une pandémie grippale 22

2. La stratégie générale du plan gouvernemental : améliorer les capacités de résistance de la société française à une pandémie grippale 28

a) La stratégie générale du plan consiste à faire fonctionner l'État et la société en mode dégradé jusqu'à la mise au point d'un vaccin, afin de freiner la propagation d'un virus pandémique 28

b) Sans un effort communication, d'information et de formation tendant à promouvoir des comportements civiques, l'efficacité de la stratégie gouvernementale est incertaine 31

B. Les orientations générales du plan gouvernemental : une gestion anticipative de la crise 41

1. Créer un dispositif de gestion de crise 41

a) Le dispositif national de gestion de crise repose sur une organisation interministérielle évolutive 41

b) Plusieurs dispositifs de gestion de crise peuvent cohabiter à l'échelon territorial : un dispositif national déconcentré et des dispositifs créés à l'initiative des collectivités territoriales 48

c) La gestion internationale d'une crise pandémique repose sur des mécanismes de coordination utiles mais perfectibles. 55

d) Vers une culture de gestion de crise ? 61

2. Préparer le déploiement de « mesures barrières » 65

a) Le plan prévoit de généraliser le port de masques respiratoires pour freiner la propagation d'un virus pandémique et protéger les professionnels de santé 65

b) Le plan prévoit la constitution de stocks d'antiviraux à des fins curatives mais ne prévoit pas expressément leur utilisation prophylactique 69

c) Le gouvernement anticipe la vaccination de l'ensemble de la population 72

3. Assurer la continuité de services essentiels 74

a) Le plan vise à maintenir en activité les transports collectifs, moyennant des aménagements à leur organisation habituelle 75

b) Le plan prévoit, en cas de pandémie, la fermeture des établissements d'enseignements, compensée par un dispositif de continuité pédagogique 77

c) Le plan ne traite pas encore en détail des problématiques relatives à la continuité de la vie économique 83

II. un defi sans prÉCÈdent : assurer la continuitÉ du fonctionnement du systÈme de santÉ 89

A. periode d'alerte pre-pandemique et pandemique : la veille sanitaire et la prise en charge des premiers cas 91

1. Les enjeux de la veille et de la surveillance sanitaire 91

a) Les acteurs de veille sanitaire 92

b) Le rôle de la veille sanitaire : expertise, anticipation et surveillance 97

2. La prise en charge des malades en période pré pandémique : appliquer le principe de précaution 102

a) La détection des cas de grippe 104

b) L'hospitalisation dès la suspicion d'infection 110

B. le principe du maintien des malades a domicile en période pandémique 114

1. L'ampleur du choc pandémique impose de redéfinir le rôle des acteurs de santé 115

a) La définition du rôle respectif des acteurs de santé dans la gestion de la crise 115

b) L'application du principe du maintien des malades à domicile 120

2. L'organisation du maintien à domicile des malades 124

a) Les professionnels libéraux seront les acteurs de première ligne 124

b) L'organisation des soins ambulatoires 132

3. La télémédecine : une solution ? Une contribution de Mme Bérengère Poletti, membre de la mission 138

C. Les etablissements de sante doivent s'organiser pour faire face a une crise grave et prolongee 142

1. La préparation des établissements et des personnels 144

a) Cette préparation s'inscrit dans le cadre juridique des plans blancs 144

b) L'information et la formation des personnels 150

2. Un fonctionnement adapté pour assurer la prise en charge des cas les plus graves tout en maintenant la continuité des soins aux autres malades 155

a) Éviter la saturation des établissements et limiter la diffusion du virus : l'accueil des patients et la sectorisation des établissements 156

b) Assurer la prise en charge optimale des malades 164

c) Une vraie préoccupation : les réanimations adulte et pédiatrique 175

3. Sur le terrain : un bilan des visites effectuées par des délégations de la mission dans plusieurs hôpitaux 183

a) L'aménagement et l'équipement des locaux 184

b) La mobilisation des personnels hospitaliers 186

c) Les stocks de masques et de Tamiflu 186

d) La réanimation pédiatrique 187

e) La coordination avec la médecine libérale 188

f) L'organisation d'exercices de simulation 188

annexe : un point sur l'épizootie de grippe aviaire 189

1. La situation sur le plan international 189

a) Le point au 23 juin 189

b) Le compte rendu d'un déplacement d'une délégation de la mission en Asie du Sud-Est en janvier 191

c) Le compte rendu d'un déplacement d'une délégation de la mission en Turquie en février 213

d) Le déplacement d'une délégation de la mission en Afrique en mars : le compte rendu de M. Jean-Marie Le Guen, Président 221

2. La situation en France 231

3. l'accès à la connaissance des séquences génétiques H5N1 : une contribution de M. Alain Claeys, membre de la mission 233

declaration de la mission 247

recommandations de la mission 249

auditions auxquelles la mission a procédé 253

Le présent rapport a été établi d'après les éléments d'information dont disposait le Rapporteur à la date du 23 juin 2006

INTRODUCTION

Mesdames, Messieurs,

Dès 1999, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) alertait les Etats-membres sur le risque de pandémie grippale qui, selon elle, constituait dorénavant une menace permanente pour l'humanité et contre lequel il convenait de se prémunir au plus tôt.

La France a pris cette alerte très au sérieux et engagé un processus de préparation générale qui a abouti à un « plan de lutte contre une pandémie grippale », finalisé en octobre 2004 mais rendu public seulement en mai 2005 après avoir fait l'objet d'une mise à jour. Ce plan a pour objectifs, d'une part, de détecter l'apparition d'un nouveau virus grippal de nature pandémique et d'en contenir la diffusion, d'autre part, d'organiser le système de soins et le fonctionnement de la société une fois la pandémie installée.

L'évolution de la situation internationale depuis l'été 2005, marquée, en particulier, par la progression de l'épizootie de grippe aviaire à H5N1 dans le monde, a rendu encore plus plausible le risque de voir une pandémie éclater. En effet, la plupart des experts considèrent que plus le virus H5N1 contamine d'oiseaux, plus il a de chances de subir des mutations génétiques qui lui permettraient de s'adapter à l'organisme humain, puis de se transmettre d'homme à homme.

Dans ces conditions, le Gouvernement français a décidé de revoir le dispositif initialement prévu pour tenir compte de l'aggravation de la menace et anticiper au mieux l'arrivée d'un virus pandémique sur le territoire national. Un nouveau plan a ainsi été présenté au mois de janvier dernier, sous le titre : Plan gouvernemental de prévention et de lutte « Pandémie grippale ».

Le ministre de la santé, M. Xavier Bertrand, qui a bien voulu réserver à la mission la primeur de ce nouveau plan, a fait observer, à l'occasion de son audition : « L'évolution de la situation montre avant tout que la France a certainement été inspirée en décidant d'améliorer son état de préparation », en insistant sur le caractère évolutif des mesures arrêtées : « Nous devons faire preuve d'humilité et nous dire que, tant qu'il sera possible d'améliorer notre plan, nous le ferons ».

La France est ainsi, depuis bientôt deux ans, en conformité avec les recommandations de l'OMS et, également, comme l'a fait remarquer le Ministre à la mission, « très en avance par rapport à bien d'autres pays ». Elle sert, d'ailleurs, de référence dans le monde, les plus hauts responsables de l'OMS ayant félicité à plusieurs reprises les autorités françaises pour leur travail de préparation au risque pandémique. Au demeurant, dans un article de la revue The Lancet (20 avril 2006), qui publie les résultats d'une étude comparative des plans nationaux de vingt-et-un Etats-membres de l'Union européenne, la France figure parmi les quatre premiers pays jugés les mieux préparés pour chacun des domaines envisagés (surveillance, communication, réponses du système de santé, fonctionnement des services essentiels...).

Le plan français décline un ensemble de mesures destinées à organiser les différents secteurs de la vie du pays, à commencer par celui de la santé, en fonction de la progression de la maladie, d'abord en période pré-pandémique, puis en phase pandémique.

La mission d'information avait décidé, lors de sa réunion constitutive au mois d'octobre 2005, de consacrer à l'évaluation du plan gouvernemental de préparation à la pandémie le dernier des trois rapports qu'elle avait l'intention de publier tout au long de ses travaux. On rappellera, pour mémoire, que le premier rapport procédait à un état des lieux des moyens médicaux et de protection individuelle d'ores et déjà disponibles en cas de pandémie : « Menace de pandémie grippale : préparer les moyens médicaux » ; le deuxième faisait le point sur l'épizootie de grippe aviaire dans le monde et sur la situation de la France en particulier : « Le H5N1 : une menace durable pour la santé animale ».

Le présent rapport a donc pour objectif d'analyser le contenu du plan français dans ses grandes lignes, à la lumière des conditions dans lesquelles il a été élaboré, c'est-à-dire dans la perspective d'un événement encore inédit à ce jour : d'une part, il reste largement inconnu - les pandémies de ces cinquante dernières années n'ont pas éclaté dans le contexte de mondialisation qu'on connaît aujourd'hui ; d'autre part, personne n'est capable d'en prévoir la gravité. C'est donc principalement par simulations et extrapolations que le Gouvernement a ébauché des hypothèses d'attaque du virus pandémique et évalué les moyens à mobiliser en conséquence.

Parmi ces moyens, le système de santé figure, naturellement, au premier rang : en cas de pandémie, il faudrait soigner des millions de malades qui, pour la plupart sans doute, seraient atteints d'une forme bénigne de grippe, mais dont un pourcentage non négligeable développera des complications graves nécessitant leur hospitalisation.

L'importance tant stratégique que concrète des modalités de prise en charge de tous les malades a conduit la mission à décider de concentrer l'essentiel de ses travaux à l'examen du plan sous cet angle. Elle a, à cet effet, consacré vingt-cinq réunions à l'audition, notamment :

-- du ministre de la santé et des solidarités, M. Xavier Bertrand, qui s'est rendu devant la mission à trois reprises, le 29 novembre 2005, puis le 11 janvier et le 29 mars 2006 ;

-- d'experts - le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire, le Secrétaire général de la Défense nationale, le directeur de l'Institut national de veille sanitaire, un haut responsable de l'OMS ;

-- de professionnels de santé - médecins libéraux, personnels hospitaliers, directeurs d'hôpital, cadres hospitaliers.

Il est ressorti de l'ensemble de ces auditions que les personnels médicaux, toutes catégories confondues, seraient, à l'évidence, grandement sollicités. Leurs représentants l'ont assuré devant la mission : tous sont clairement conscients de la responsabilité qui serait la leur en cas de pandémie et parfaitement décidés à l'assumer pleinement, quelles que soient les circonstances.

Certains membres de la mission ont émis des doutes sur la solidité de cet engagement moral face à l'épreuve de la pandémie : ils se sont interrogés sur les capacités de résistance des uns et des autres au mouvement de panique qui pourrait s'emparer de la population, et à la tentation de fuir la contagion.

Le Rapporteur ne partage pas cette vision pessimiste du sens du devoir, en particulier chez les médecins. Le serment d'Hippocrate qu'ils ont prêté, comme la conscience aiguë qu'ils ont de l'attente, confiante, de leurs concitoyens, les conduira à assumer leurs obligations professionnelles, le Rapporteur en est convaincu. Leurs représentants l'ont affirmé avec force devant la mission et il n'y a, pour le Rapporteur, aucune raison de douter de cet engagement. Il est tout aussi confiant dans la mobilisation des autres personnels de santé, cela va sans dire.

Ceci dit, les médecins, comme les autres personnels, attendent - et n'est-ce pas légitime ? - que toutes les précautions soient prises pour garantir leur sécurité personnelle comme celle de leurs proches face au risque de contagion. Ils veulent, notamment, être assurés de disposer des matériels de protection contre le risque infectieux : masques, gants, solutions hydro-alcooliques... Ils veulent aussi que ceux d'entre eux qui le demanderont puissent bénéficier d'un traitement préventif par anti-viraux. Ces revendications sont bien normales et seront, cela va de soi, satisfaites en temps utile.

Le Rapporteur est persuadé que les professionnels de santé répondront « Présents » le moment venu, si toutes les assurances leur sont données d'une pratique médicale sécurisée. Ne perdons pas de vue, non plus, que le risque infectieux est une donnée somme toute bien « banale » dans la vie des professionnels de santé, médecins ou autres, a fortiori pour ceux qui travaillent dans les services hospitaliers des maladies infectieuses, où le risque contagieux est une donnée permanente quotidienne.

Pour compléter les témoignages recueillis au cours de ses auditions, la mission a aussi voulu savoir comment, sur le terrain, les hôpitaux se préparaient au risque pandémique et à l'afflux prévisible de malades. Une dizaine de déplacements ont ainsi été organisés à Paris et en province, principalement dans des centres hospitaliers universitaires (CHU), entre janvier et mars. Ils ont permis aux députés présents de rencontrer les acteurs de cette préparation et de visiter les locaux qui devraient accueillir, le cas échéant, les malades de la grippe. On trouvera dans le rapport une synthèse de ces visites.

Par ailleurs, le rapport est enrichi d'une contribution de Mme Bérengère Poletti, membre de la mission, sur la télémédecine : son auteur met en évidence les avantages d'un recours plus grand aux nouvelles technologies dans l'exercice de la médecine dans la perspective d'une pandémie.

S'agissant des autres principaux aspects du plan comme, par exemple, la question des transports ou le maintien de la vie économique du pays, ils font l'objet de développements dans le présent rapport. Certains sujets ont donné lieu à quelques auditions « ciblées » devant la mission : la gestion de l'information - audition de M. Robert Namias, directeur de l'information à TF1 ; la continuité du service public de l'enseignement - audition de M. Gilles de Robien, ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche ; la préparation des communes et la mobilisation des équipes municipales - auditions d'un représentant de l'Association des maires de France, d'un élu d'une commune de taille moyenne et du Secrétaire général de la Ville de Paris.

Le rapport intègre enfin quelques éléments d'information fournis par les participants au colloque organisé le 15 juin sur le thème : « Grippe aviaire : état d'alerte international » et que le Rapporteur a présidé.

Pour présenter l'ensemble de ces travaux, le rapport comportera deux parties. La première, après avoir rappelé l'historique du plan français, en exposera l'objectif : organiser le fonctionnement du pays en mode dit « dégradé ». Puis le Rapporteur s'attachera à en présenter les modalités d'application : mobilisation de l'État et des collectivités territoriales, mise en œuvre de mesures barrières susceptibles de réduire le risque de contagion, enfin administration des services publics essentiels.

La seconde partie sera consacrée à l'organisation du système de santé en période pré-pandémique, puis en phase pandémique, avec un éclairage particulier sur le rôle de l'hôpital tout au long de la crise.

Au total, donc, le présent rapport offrira une vue d'ensemble du dispositif prévu pour préserver au maximum la santé humaine des conséquences de l'arrivée d'un virus pandémique.

La mission a cependant tenu, avant de parachever ses travaux, à faire un nouveau point sur l'épizootie de grippe aviaire dans le monde et sur la situation de la France, ne serait-ce que pour souligner une nouvelle fois combien les deux problématiques santé animale - santé humaine au regard de la protection contre le H5N1 sont intimement liées, la défense de la seconde restant largement tributaire de l'efficacité des moyens mis en œuvre pour préserver la première.

C'est aussi l'occasion de rappeler que le combat contre le H5N1 doit continuer, même si le risque est moins apparent en ces mois plus chauds. Loin de baisser la garde, il faut, au contraire, rester vigilant pour ne pas se laisser surprendre par d'éventuelles nouvelles flambées aviaires à l'automne prochain.

On trouvera donc, à la fin du rapport, une annexe sur l'actualité de l'épizootie de grippe aviaire. Pour ce qui concerne la France, aujourd'hui indemne de grippe aviaire, la mission a souhaité voir avec Madame Nelly Olin, ministre de l'écologie et du développement durable, les conséquences de l'amélioration de la situation sur le territoire national sur les conditions de pratique de la chasse, en particulier la chasse avec appelants. Elle a donc procédé à son audition, le 30 mai.

On pourra également lire une contribution de M. Alain Claeys, membre de la mission, sur l'accès à la connaissance des séquences génétiques du virus H5N1. Son auteur fait le point sur les blocages qui rendent cet accès aujourd'hui difficile et freinent les échanges d'informations entre experts, pourtant essentiels puisqu'ils permettent de surveiller les modifications génétiques du virus et aideraient donc, le cas échéant, à la détection d'un risque de début de pandémie. Notre collègue propose quelques pistes de réflexion pour corriger les imperfections de la situation actuelle.

Enfin, la mission a décidé de publier le compte rendu de deux déplacements effectués dans des pays touchés par l'épizootie de grippe aviaire : Vietnam et Chine, à l'occasion de la Conférence internationale des donateurs qui s'est tenu à Pékin au mois de janvier ; Turquie, au mois de février, après que des cas de contamination humaine y aient été découverts. Au mois de mars, une délégation s'est rendue au Sénégal et au Mali, alors indemnes de grippe aviaire - et qui le sont toujours aujourd'hui - pour évaluer les dispositifs de surveillance et d'alerte mis en place dans ces deux pays notamment par la France ; le compte rendu de ce voyage figure également dans le rapport.

Pour terminer, le Rapporteur souhaite attirer l'attention sur l'indispensable mobilisation de tous les Français pour faire face à la menace de pandémie grippale. À cet égard, l'organisation, annoncée par le Ministre de la santé et des solidarités, d'un colloque sur « Éthique et pandémie grippale » au mois de septembre prochain, est une initiative dont il se félicite : il aidera à la prise de conscience par chacun de la menace qui pèse sur la santé humaine et permettra d'impulser un débat national et civique sur les enjeux de société liés au risque pandémique. De même, la tenue d'exercices de simulation dans tous les départements et les établissements de santé, souhaitée par le Ministre pour la rentrée, contribuera à sensibiliser chacun au défi qu'il faut aujourd'hui relever.

AVANT- PROPOS DU PRÉSIDENT

On trouvera, ci-après, le texte de la lettre que j'ai adressée à M. Jacques Chirac, Président de la République, le 12 juin 2006.

« M. Jean-Marie Le Guen, député de Paris

« Monsieur le Président,

« Le 8 août dernier, au retour d'une mission de l'Assemblée nationale aux États-Unis, je vous écrivais pour vous faire part de ma grande préoccupation devant les risques renforcés de pandémie grippale, l'évolution de l'épizootie de grippe aviaire et l'insuffisante préparation de la communauté internationale.

« Face aux dangers que fait courir l'éventualité de la survenue d'une pandémie, vous mettiez en place, dès la rentrée de septembre, plusieurs initiatives pour mobiliser l'opinion, les pouvoirs publics et la communauté internationale.

« À la suite de votre intervention, le gouvernement a activé la mise en œuvre d'une politique de précaution. Il fut, ainsi, décidé la commande et le stockage de biens médicaux utiles (médicaments, vaccins, masques, etc.). Le plan de lutte contre la pandémie fut, en partie, retravaillé et précisé. Ces premières actions ont permis à notre pays d'être reconnu comme l'un des plus avancés dans la préparation contre la pandémie.

« Quelques mois plus tard, la découverte sur le territoire national de la présence du virus H5N1 et ses conséquences sur la filière avicole émurent fortement l'opinion publique. Heureusement, après une période d'inquiétude, nos concitoyens recouvrèrent, très majoritairement, leur confiance. Notre pays a pu, ainsi, surmonter cet épisode sans subir de conséquence sanitaire ni de dommages économiques de grande envergure.

« Ces derniers mois, j'ai eu l'occasion, à plusieurs reprises, tant à titre personnel que comme président de la mission parlementaire sur la grippe aviaire, d'exprimer mon approbation et mon soutien à l'action engagée.

« Cependant, et pour toutes les raisons que je viens d'évoquer, il est de mon devoir de vous renouveler mon adresse pour vous faire connaître mes inquiétudes concernant la mise en œuvre de notre préparation au risque pandémique.

« Que ce soit dans le cadre de la mission parlementaire que je préside ou par mes contacts personnels, je constate que notre système de soins et, plus largement, la société française ne sont pas préparés à faire face à une éventuelle pandémie.

« Plusieurs raisons expliquent nos difficultés. Certains de nos concitoyens, parmi lesquels se trouvent des professionnels de santé, voient leur tentation du déni l'emporter sur toute autre considération. Pour d'autres, c'est l'ampleur des tâches quotidiennes qui dissuadent de se préoccuper d'un risque qui paraît s'être éloigné et demeure hypothétique. De même, nos collectivités locales sont, à leur niveau, trop inégalement engagées dans la préparation d'un plan de lutte.

« Je redoute que cette situation préoccupante ne résulte pas uniquement du délai nécessaire à la mise en œuvre du plan, mais aussi d'insuffisances dans l'approche politique. Il me semble, en effet, que le plan de lutte demeure encore peu précis dans la formulation de ses priorités et de ses responsabilités.

« La première précision qu'il nous faut apporter concerne la nature de notre réponse face à la menace pandémique initiale. Celle-ci doit-elle être d'ordre médical (médicaments, vaccins, hospitalisations) ou d'ordre social (réseaux de solidarité, comportements individuels) ?

« Mon sentiment est que, tant que nous manquerons de vaccin, outil décisif contre le risque épidémique infectieux, la réponse doit d'abord être sociale. Ni le médicament dont l'utilisation et plus encore la distribution sont complexes, ni les masques essentiellement disponibles pour les professionnels de santé, ni l'hospitalisation dont nous devons tant redouter l'encombrement ne fournissent à eux seuls une réponse satisfaisante. Ceci ne signifie en aucune manière que nous ne devions pas veiller à pouvoir en disposer pleinement, ce que j'ai soutenu et publiquement approuvé.

« Mais c'est d'abord par la protection que procurent des comportements individuels et collectifs adéquats qu'on limitera la diffusion de l'épidémie. C'est par un voisinage attentif et un filet de surveillance médicale opérationnel que l'on pourra maintenir et soigner à domicile la plupart des malades qui ne souffriront, heureusement, que des symptômes d'une grippe habituelle. Il faut donc préparer nos concitoyens à être les acteurs principaux du dispositif primaire de vigilance. La crise pandémique sera moins une crise sanitaire majeure qu'une forte épreuve de cohésion pour notre société. C'est en développant la solidarité active de proximité qu'on fera naître la confiance.

« Si l'on accepte cette stratégie de responsabilisation individuelle et de cohésion sociale, il faut alors penser que le rôle et le positionnement de l'État sont, sans doute, bien différents de la démarche hiérarchisée et administrative traditionnelle. C'est un État stratège, planificateur, pourvoyeur de logistique mais fondamentalement animateur et non pas administrateur dont nous avons besoin pour dynamiser la réponse sociale.

« La solution repose, en effet, sur la mobilisation des citoyens plus que sur celle des techniciens et des autorités qui n'interviennent qu'en complément.

« J'en viens au troisième point qui suscite mon inquiétude.

« Je ne crois pas que l'engagement des professionnels concernés, à commencer par les professionnels de santé, aille naturellement de soi. Le fait que certaines catégories professionnelles mobilisables disposent d'un cadre juridique plus ou moins précis organisant leur emploi n'est pas une garantie suffisante, ni pour eux, ni pour la société. Ce statut juridique sera bien fragile si, auparavant, l'enjeu éthique n'est pas affirmé et les dispositions pratiques leur assurant une bonne protection mises en place. Il faudrait, dès aujourd'hui, préciser quel type de mission de service public nous attendons des uns et des autres.

« Je suis convaincu qu'un tel appel rejoindrait les valeurs et la déontologie de beaucoup de nos concitoyens. Entre le volontariat qui ne correspond pas aux besoins quantitatifs et qualitatifs, et la réquisition qui ne répond en rien aux questions légitimes que peuvent se poser les professionnels, il y a une place pour un discours de vérité et de mobilisation.

« Dans ce sens, je crois utile de créer, auprès du gouvernement, un comité regroupant des représentants des principaux acteurs et des forces vives de la Nation pour que soit mené, en toute transparence, le débat sur la mise en œuvre du plan.

« Sur tous ces sujets, nous restons dans le non-dit, parfois, dans le mal dit. J'ignore si nous sommes d'accord sur ces orientations, mais, quoi qu'il en soit, nous n'en avons pas encore tiré les conséquences logiques. Vous comprendrez, au regard de l'importance des enjeux, que je profite de la période d'apparente rémission pour dire sans fard ce que je crois.

« Je vous prie de croire, Monsieur le Président, à l'expression de ma très haute considération.

« Copie à Monsieur Xavier Bertrand, ministre de la Santé

I. LE PLAN GOUVERNEMENTAL DE PRÉVENTION ET DE LUTTE « PANDÉMIE GRIPPALE » : UNE ANTICIPATION ÉVOLUTIVE DE LA CRISE

Le plan gouvernemental¹ est le produit d'une démarche de préparation à une pandémie grippale initiée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1999, et relayée à l'échelon national depuis 2004.

Cette démarche présente un caractère évolutif, dans la mesure où le plan gouvernemental est appelé à être mis à jour, en fonction du contexte épidémiologique. Il peut également faire l'objet de modifications pour tirer les enseignements d'exercices, organisés régulièrement, de simulation d'une crise pandémique. Ainsi, cette démarche de planification tend-elle à anticiper la crise en préparant dès à présent les mesures à mettre en œuvre le cas échéant.

A. LA GENÈSE ET LES OBJECTIFS DU PLAN GOUVERNEMENTAL : UNE DÉMARCHE ÉVOLUTIVE VISANT À PRÉPARER LA FRANCE À UNE PANDÉMIE GRIPPALE

1. La maturation et l'évolution du plan : une démarche progressive

Le « Plan gouvernemental de prévention et de lutte Pandémie grippale » dont la France est dotée s'inscrit dans la lignée de plans antérieurs, eux-mêmes inspirés d'un « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe » publié en 1999 et mis à jour en 2005.

a) Le « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe »² définit une stratégie mondiale de lutte contre une éventuelle pandémie

● Dès 1948, l'OMS a mis en place un « Programme mondial pour la surveillance de la grippe »

M. Guénaël Rodier, ancien directeur du département « Alerte et réponse en cas d'épidémie et de pandémie » de l'OMS, a souligné devant la mission³ que le « programme mondial pour la surveillance de la grippe », « bien rôdé » aujourd'hui, constitue « le plus ancien système de surveillance de l'OMS ». Il s'appuie, depuis 1952, sur un réseau de 4 « centres collaborateurs », 3 « laboratoires de référence » et 112 « centres nationaux » répartis dans 83 pays⁴. En outre, c'est également sous l'égide de l'OMS qu'a été créé, en avril 2000, un « Réseau mondial d'alerte et d'action en cas d'épidémie »⁵ auquel la France participe activement, notamment par le biais de l'Institut de veille sanitaire (InVS).

Ainsi que l'a rappelé à la mission M. Didier Houssin, délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA)⁶ : « On sait depuis longtemps [...] que la pandémie grippale est une des menaces sanitaires identifiables les plus importantes qui pèsent sur l'espèce humaine ». Or, à la fin des années 1990, cette menace a été aggravée par l'épizootie de grippe aviaire survenue en Asie. Comme l'a noté M. Didier Houssin, la crainte de voir ce virus aviaire passer à l'homme a ensuite pris une consistance particulière, « à mesure que l'épizootie s'étendait et qu'apparaissaient les premiers cas humains », notamment à Hong Kong en 1997.

● En avril 1999, l'OMS a publié un « Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe »⁷

Considérant que « produire rapidement un vaccin efficace contre une vague pandémique grippale pourrait s'avérer impossible » et que « des mesures alternatives de contrôle de cette pandémie doivent être prévues à l'avance », l'OMS a publié, en avril 1999, un plan définissant des phases de progression d'une pandémie due à l'infection de l'homme par un virus aviaire de sous-type H5N1. Pour chacune de ces phases, ce plan précisait les mesures qui seraient prises par l'OMS et signalait les questions relevant de la compétence des États membres.

● À la suite de consultations organisées à Genève du 13 au 15 décembre 2004, le plan de l'OMS a été mis à jour en mars 2005 puis révisé en novembre 2005

Une mise à jour s'avérait nécessaire pour différentes raisons.

Il fallait, d'abord, tenir compte du caractère désormais endémique du virus grippal de sous-type H5N1 en circulation en Asie depuis plusieurs années : entre 1999 et 2005, il a infecté plusieurs espèces animales, tuant des millions d'oiseaux, et s'est, de plus, transmis à l'homme.

En outre, les progrès de la biologie évolutive des virus grippaux, ainsi que la mise au point de nouvelles techniques de fabrication de vaccins et de diagnostic de laboratoire devaient être pris en compte.

Cette mise à jour visait par ailleurs à tirer les enseignements, pour la gestion d'une crise sanitaire, de l'épidémie du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère) qui a sévi en 2003. Le nouveau plan de l'OMS constate le « succès » de la gestion de cette épidémie et l'attribue pour partie à « la mise en œuvre rapide de mesures mondiales et nationales coordonnées par l'OMS, qui reposaient sur une reconnaissance précoce de la maladie, un soutien politique au plus haut niveau pour les interventions et une communication transparente à laquelle participaient de nombreux partenaires et le grand public ».

Il convenait aussi d'intégrer la récente révision du Règlement sanitaire international.

Enfin, certains États membres auraient demandé à l'OMS de formuler des recommandations plus précises, concernant notamment les objectifs nationaux et les mesures à appliquer au cours des différentes phases de la lutte contre la pandémie.

Ainsi, la version actualisée du plan de l'OMS redéfinit-il les phases d'une pandémie, en tenant compte des risques que fait courir une épizootie pour la santé humaine. Comme l'a indiqué devant la mission⁸ Mme Margaret Chan, sous-directrice générale de l'OMS en charge des maladies transmissibles, l'on se trouve actuellement en phase 3 du plan, caractérisée par des infections chez l'homme sans propagation inter-humaine, sauf quelques cas de transmission à un contact proche.

Le passage d'une phase à une autre est décidé à la suite d'une évaluation du risque à laquelle procède quotidiennement l'OMS sur la base d'informations provenant de sources très diverses : autorités officielles des Etats-membres, presse, Internet, notamment. Mme Margaret Chan a précisé à la mission que pour apprécier la situation, « l'OMS ne dépend pas uniquement des notifications qui lui sont faites par les États membres »et M. Guénaël Rodier que l'OMS avait mis en place, il y a sept ans, « un système d'information axé sur l'écoute des bruits émis par le public et les médias »⁹ .

Le nouveau plan de l'OMS indique par ailleurs que l'Organisation « accorde davantage d'attention aux phases précoces » d'une éventuelle pandémie, « lorsqu'une intervention rapide peut contenir ou retarder la propagation d'un nouveau sous-type de virus grippal chez l'homme ».

Enfin, pour chaque phase, le nouveau plan de l'OMS assigne à l'Organisation ainsi qu'aux autorités nationales des objectifs et des tâches plus précises que sa version antérieure (voir sur ce point le tableau ci-dessous). Ces tâches et objectifs sont détaillés dans un document annexe¹⁰ .

Buts prioritaires de santé publique pour chaque phase du plan de l'OMS
Nouvelles phases	Buts prioritaires de santé publique
Période Interpandémique
*Phase 1.* Aucun nouveau sous-type du virus grippal n'a été dépisté chez l'homme. Un sous-type de virus grippal ayant causé une infection chez l'homme peut être présent chez l'animal. Si c'est le cas, le risque d'infection ou de maladie chez l'homme est considéré comme faible.	Renforcer la préparation à une pandémie de grippe à l'échelle mondiale, régionale, nationale et locale.
*Phase 2.* Aucun nouveau sous-type de virus grippal n'a été dépisté chez l'homme. Cependant, un sous-type de virus grippal circulant chez l'animal expose à un risque important de maladie chez l'homme.	Réduire au minimum le risque de transmission à l'homme ; détecter et rapporter rapidement une telle transmission si elle se produit.
Période d'alerte à la pandémie
*Phase 3.* Infection(s) chez l'homme due(s) à un nouveau sous-type, mais pas de transmission inter-humaine, ou tout au plus quelques rares cas de transmission à un contact proche.	Veiller à ce que le nouveau sous-type viral soit rapidement caractérisé et à ce que les nouveaux cas soient rapidement dépistés et notifiés et des mesures prises.
*Phase 4.* Petit(s) groupe(s) de cas dans lesquels il y a une transmission inter-humaine limitée, mais la propagation est très localisée, ce qui laisse à penser que le virus n'est pas bien adapté à l'homme.	Contenir le nouveau virus à l'intérieur de foyers limités ou retarder sa propagation pour gagner du temps afin de mettre en œuvre les mesures de préparation, notamment la mise au point d'un vaccin.
*Phase 5.* Groupe(s) de cas plus importants, mais transmission inter-humaine toujours localisée, laissant à penser que le virus s'adapte de plus en plus à l'homme, mais n'est peut-être pas encore pleinement transmissible (risque important de pandémie).	S'efforcer au maximum d'endiguer ou de retarder la propagation, afin de peut-être éviter une pandémie et de gagner du temps pour mettre en œuvre des mesures de lutte contre la pandémie.
Période de pandémie
*Phase 6.* Pandémie : transmission accrue et durable dans la population générale.	Réduire au minimum les effets de la pandémie.
La distinction entre la phase 1 et la phase 2 est basée sur le risque d'infection ou de maladie chez l'homme résultant de la présence de souches circulant chez l'animal. Cette distinction est basée sur divers facteurs et sur leur importance relative compte tenu des connaissances scientifiques du moment. Il peut s'agir du pouvoir pathogène chez l'animal et chez l'homme, de la survenue de cas chez les animaux domestiques et d'élevage ou uniquement dans la faune sauvage, de la nature enzootique ou épizootique, géographiquement localisée ou largement répandue et/ou d'autres paramètres scientifiques.
La distinction entre la phase 1 et la phase 2 est basée sur le risque d'infection ou de maladie chez l'homme résultant de la présence de souches circulant chez l'animal. Cette distinction est basée sur divers facteurs et sur leur importance relative compte tenu des connaissances scientifiques du moment. Il peut s'agir du pouvoir pathogène chez l'animal et chez l'homme, de la survenue de cas chez les animaux domestiques et d'élevage ou uniquement dans la faune sauvage, de la nature enzootique ou épizootique, géographiquement localisée ou largement répandue et/ou d'autres paramètres scientifiques.
Source : Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe, 2005

● Les États-membres sont invités à décliner le plan de l'OMS à leur échelle

Le plan de 1999 recommandait déjà aux Etats-membres de réunir au sein de « comités nationaux de prévention des pandémies » des équipes pluridisciplinaires chargées d'élaborer une stratégie nationale d'anticipation des pandémies.

Le plan de 2005 indique plus clairement encore : « Chaque pays est instamment prié d'élaborer ou de mettre à jour un plan national de préparation à la grippe conformément aux recommandations figurant dans ce document ». Il postule en effet qu'une telle harmonisation internationale constitue « la clé du succès si l'on veut réduire le risque de propagation d'une pandémie de grippe ». Mme Margaret Chan a souligné devant la mission : « Il est important que les plans nationaux de lutte contre la pandémie soient alignés sur les phases de l'OMS (...). Sinon, ce serait la confusion ».

Surtout, ce plan met en évidence l'importance d'« une direction politique à haut niveau pour appuyer la planification intersectorielle nécessaire ». Le Rapporteur note, à cet égard, la forte implication des autorités françaises dans le processus de planification de la réponse à une pandémie grippale, engagement que M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités a confirmé devant la mission¹¹ : conformément à ce qu'avait annoncé le Président de la République au mois d'août 2005, « aucun obstacle économique et financier ne sera mis à l'amélioration de notre état de préparation ».

b) Suivant les recommandations de l'OMS, la France a élaboré dès 2004 un plan de préparation contre le risque d'une pandémie grippale

M. Didier Houssin¹² a fait observer à la mission que l'appel lancé par l'OMS en 1999 constituait le point de départ de la démarche française de préparation contre le risque d'une pandémie grippale. Il a souligné la « rapidité » avec laquelle la France a réagi à cet appel. Mme Margaret Chan¹³ a évoqué, pour sa part, le « rôle pionnier » de la France en la matière.

● Le premier plan gouvernemental « Pandémie grippale »¹⁴

Un premier plan d'ensemble visant à préparer la France à une pandémie grippale a été élaboré sous la direction du Secrétariat général de la défense nationale (SGDN). Il a été examiné en Conseil des ministres le 13 octobre 2004.

Lors de sa première audition devant la mission, M. Didier Houssin a regretté que ce plan ait été classé, à l'époque, « confidentiel défense », estimant qu'une telle classification a pu « constituer un certain handicap » dans la mise en œuvre du volet « communication » de ce plan. À cet égard, comme M. Robert Namias¹⁵ , directeur de l'information de TF1, l'a fait remarquer à la mission : « En matière de santé publique plus encore que dans toute autre, la transparence est indispensable ».

On ne peut donc que se féliciter que le plan ait finalement été rendu public en mai 2005. Cette publication a été précédée d'une première actualisation.

Ainsi actualisé, le plan a fait l'objet d'une évaluation « grandeur nature », - comme l'a qualifiée M. Xavier Bertrand¹⁶ - à l'occasion de l'exercice national « Pandémie grippale 2005 » organisé le 30 juin 2005 par le SGDN et le Service d'information du gouvernement (SIG). Il s'agissait d'un exercice de simulation de la gestion d'une crise pandémique par l'État. Cet exercice a été mené sous le regard de représentants de la société civile. M. Didier Houssin¹⁷ a estimé que cet exercice avait « permis de prendre conscience de la réalité du danger, mais également de détecter les points à améliorer dans le dispositif ». Parmi ces points, il a notamment cité la prise en compte des Français de l'étranger, la coopération internationale et la cohérence de l'action de l'État. Il a aussi mentionné la nécessité de doter le plan d'« un véritable volet « communication - formation - information » ».

● Le plan gouvernemental du 6 janvier 2006

Les enseignements tirés de cet exercice national, mais aussi l'aggravation de l'épizootie de grippe aviaire dans le monde et l'apparition de cas de contamination humaine, ont amené le gouvernement à remplacer le plan de 2004, actualisé en 2005, par un nouveau « plan de prévention et de lutte « Pandémie grippale » » en date du 6 janvier 2006¹⁸ .

Ce nouveau plan commence par un exposé en sept chapitres des grandes lignes de la stratégie qui le sous-tend. Il énumère ensuite, pour chaque situation épidémiologique envisageable, les mesures que le gouvernement pourrait prendre (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

La structure du plan

· Le chapitre I du plan du 6 janvier 2006 présente les objectifs de ce plan et les principaux choix stratégiques qui les sous-tendent.

· Les chapitres II, III et IV « Organisation pour la gestion de la crise (préparation et conduite) », « Missions et actions permanentes » et « Déclinaison du plan et évaluation du niveau de préparation » détaillent les mesures prises par le gouvernement pour assurer la cohérence de l'action de l'État et sa coordination avec les organisations internationales (cf. infra).

· Le chapitre V traite du volet communication-formation-information de la préparation et de lutte anti-pandémique.

· Le chapitre VI présente succinctement une doctrine d'emploi des masques respiratoires, des médicaments antiviraux et des vaccins.

· Le chapitre VII est consacré à l'influenza aviaire.

· Le chapitre VIII « Situations et mesures » définit, pour chaque niveau d'alerte, les objectifs qui seront assignés aux pouvoirs publics et énumère les mesures qui pourront être mises en œuvre pour les atteindre.

Le dernier chapitre propose près de 250 mesures, qu'il appartiendrait au gouvernement de choisir de mettre en œuvre ou non, selon la configuration de la crise. Selon M. Francis Delon¹⁹ , Secrétaire général de la défense nationale, ce chapitre constitue une « boîte à outils où les mesures doivent être sélectionnées en fonction des paramètres du moment ».

Les niveaux d'alerte - ou « situations » - retenus par le plan correspondent aux phases du nouveau plan de l'OMS (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Situations du plan gouvernemental et phases du plan de l'OMS
Nouvelles phases OMS		Situations du plan français		anciennes phases OMS
Période interpandémique
Ph. 1	Pas de nouveau virus grippal circulant chez l'homme	Sit. 1	Absence de circulation de nouveau virus hautement pathogène chez l'animal et chez l'homme
Ph. 2	Pas de nouveau virus grippal circulant chez l'homme, malgré un virus animal occasionnant un risque substantiel de maladie humaine	Sit. 2A	Épizootie à l'étranger provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain	phase 0 - niveau 0
		Sit. 2B	Épizootie en France provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain
Période d'alerte pandémique (pré-pandémie)
Ph. 3	infection humaine par un nouveau virus (pas de transmission inter-humaine, ou cas rares et isolés liés à des contacts rapprochés)	Sit. 3A	Cas humains isolés à l'étranger sans transmission inter-humaine	phase 0 - niveau 1
		Sit. 3B	Cas humains isolés en France sans transmission inter-humaine	phase 0 - niveau 2
Ph. 4	cas groupés (« clusters ») de transmission inter-humaine limitée et localisée (virus incomplètement adapté aux humains)	Sit. 4A	Cas humains groupés à l'étranger, limités et localisés (transmission inter-humaine limitée due à un virus mal adapté à l'homme)	phase 0 - niveau 3
		Sit. 4B	Cas humains groupés en France, limités et localisés (transmission inter-humaine limitée due à un virus mal adapté à l'homme)
Ph. 5	extension des cas groupés, encore géographiquement localisée (le virus s'adapte à l'homme)	Sit. 5A	Larges foyers de cas groupés non maîtrisés à l'étrange	phase 0 - niveau 3
		Sit. 5B	Extension des cas humains groupés en France
Période pandémique
Ph. 6	forte transmission inter-humaine dans la population, avec extension géographique rapide	Sit. 6	Pandémie grippale	phase 1
		Sit. 7	Fin de vague pandémique
Source : plan gouvernemental

L'OMS suggère aux États de subdiviser les phases 2 à 6 de son plan en deux situations distinctes, selon que le pays est touché ou non. Le plan français procède à une telle subdivision pour les phases 2 à 5 du plan de l'OMS, mais pas pour sa phase 6, c'est-à-dire la phase de pandémie. Sur ce point, le plan précise que le gouvernement mettra en œuvre « des mesures de santé publique précoces et d'emblée drastiques ». En effet, comme l'a expliqué M. Xavier Bertrand à la mission, il est ressorti de l'exercice national du 30 juin 2005 « que moins on hésitait à prendre des mesures radicales au début d'une transmission inter-humaine, plus on retardait l'arrivée d'un virus sur le territoire européen et donc national »²⁰.

Les mesures envisagées par le nouveau plan sont détaillées dans des fiches techniques qui lui sont annexées. Les précisions apportées par ces fiches visent à faciliter l'appropriation du plan par les différents acteurs. Estimant ainsi que « La France est certainement l'un des rares pays à être entré aussi loin dans le détail et dans les aspects fonctionnels », M. Xavier Bertrand a rappelé à la mission le souci du gouvernement « de faire en sorte que notre plan ne reste pas un plan de papier, ou sur le papier »²¹.

● Des perspectives d'approfondissement de certains aspects du plan gouvernemental

Un nouvel exercice national a été organisé les 24 et 25 avril 2006. Selon M. Francis Delon²² , « Il s'agissait d'un exercice dit d'état-major visant à tester le processus de décision au niveau gouvernemental dans une phase critique de la pandémie, c'est-à-dire en situations 5 et 6 ». Il a ajouté : « Le but était d'entraîner les autorités gouvernementales et les services de l'État appelés à intervenir dans la gestion de la crise, mais également de tester les aspects de communication publique et d'évaluer les mesures du plan gouvernemental ».

La société civile était représentée par deux panels « opinion publique » et quatre groupes professionnels - gestionnaires territoriaux de crise, professions de santé, entreprises et services à la population, monde agricole et filière agroalimentaire -, appelés à réagir en temps réel aux décisions prises, afin d'en mesurer l'impact et d'éclairer les décideurs. En outre, comme l'a indiqué M. Francis Delon, « des organisations internationales avaient été conviées à participer [à l'exercice] et plusieurs pays ont envoyé des représentants à Paris », observant qu'il s'agissait là d'un « élément nouveau par rapport aux précédents exercices ».

Revenant sur les résultats de cet exercice, il a d'abord souligné « le niveau élevé de participation et d'implication des ministères ». Il a jugé que le plan paraissait « bien connu des participants » et que « ses grandes lignes comme les mesures proposées étaient pertinentes ».

Il a toutefois relevé certaines insuffisances dans le dispositif gouvernemental, citant notamment :

- un besoin de précision sur les mesures à appliquer dans la situation charnière 5B, entre la phase 5 et la phase 6 ;

- un retard dans l'élaboration des plans de continuité des « opérateurs d'importance vitale » - administrations, collectivités territoriales, entreprises ;

- une articulation insuffisante entre l'échelon national et les échelons européen et international.

Allant, sur ce dernier point, dans le même sens, M. Didier Houssin a estimé devant la mission (audition du 30 mai) qu'en situation d'urgence, une telle insuffisance complique la prise de certaines décisions, notamment quand il s'agit de fermer les frontières nationales, d'apporter une aide aux Français de l'étranger ou de diffuser les recommandations de l'OMS. Il a relevé deux autres deux autres points qui mériteraient également d'être « affinés » :

- la préparation des certaines collectivités d'outre-mer comme la Nouvelle-Calédonie et la Polynésie française ;

- l'accès de la population au numéraire ainsi qu'aux minima sociaux.

Par ailleurs, il s'est félicité du fait que « Pour la première fois, il a été possible de travailler dans des locaux de gestion de crise dignes de ce nom ». Il a cependant jugé que des progrès restaient à faire, « notamment dans les procédures de fonctionnement de la cellule interministérielle de crise ».

Il a aussi rappelé à la mission que « parallèlement à cet exercice d'état-major, des exercices de terrain ont été organisés », citant notamment un exercice « épizootie » organisé à Kergloff, en Bretagne, l'exercice « arrivée d'une suspicion de cas » tenu à Lyon et un exercice hospitalier dans un établissement d'Île-de-France. Il a jugé « qu'il faudra continuer à marier [de tels exercices locaux] avec les exercices d'état-major en souhaitant que soient organisées de plus en plus de simulations à des niveaux fins, au sein d'entreprises, de collectivités locales, d'établissements de santé et dans la prise en charge de malades à domicile ». En outre, il a estimé que l'effort gouvernemental de gestion de crise ne permettait en aucun cas aux collectivités territoriales de faire l'économie d'un effort de préparation d'une pandémie grippale.

L'exercice de mars dernier pourrait donc permettre d'améliorer encore le plan gouvernemental. M. Xavier Bertrand avait d'ailleurs admis que celui-ci puisse faire l'objet de nouvelles modifications : « Même si nous sommes très en avance par rapport à bien d'autres pays, nous pouvons et devons améliorer encore notre état de préparation. [...] Tant qu'il sera possible d'améliorer notre plan, nous le ferons ». M. Didier Houssin²³ a ainsi indiqué que le gouvernement pourrait affecter à un ministère en particulier chacune des tâches découlant des mesures proposées par le plan. De même, il a constaté que l'exercice avait montré « à quel point l'équilibre était difficile à trouver entre la nécessité d'attendre l'instruction officielle - au risque de retarder la mise en œuvre de la décision - et celle d'anticiper, au risque de provoquer un emballement du processus », souhaitant donc que le délai de préparation de chacune des tâches précitées soit précisé.

2. La stratégie générale du plan gouvernemental : améliorer les capacités de résistance de la société française à une pandémie grippale

Le plan a pour objectif principal « de protéger la population en métropole et outre-mer, ainsi que nos ressortissants à l'étranger, contre une menace de pandémie grippale ». A défaut de pouvoir éradiquer précocement le virus, la stratégie générale qui le sous-tend consiste, selon M. Xavier Bertrand²⁴, à « gagner du temps et retarder au maximum la propagation du virus » en attendant qu'un vaccin anti-pandémique soit disponible. À cette fin, le plan vise à adapter l'État et la société à un contexte pandémique.

Le plan gouvernemental définit une stratégie générale de préparation et de réponse à une pandémie grippale qui repose sur un compromis entre deux exigences contradictoires :

- d'une part, isoler le plus grand nombre de personnes à leur domicile, pour limiter la diffusion d'une pandémie ;

- d'autre part, porter le moins d'atteintes possible au fonctionnement normal des activités économiques et sociales.

Ainsi, afin de « freiner l'apparition sur le territoire national et le développement d'un nouveau virus adapté à l'homme », le point n° 3 prévoit « des mesures de santé publique précoces et d'emblée drastiques » visant à limiter les occasions de contamination inter-humaine. Il est notamment proposé de limiter les déplacements et les transports collectifs, de maintenir à domicile le maximum de personnes et de fermer les lieux privilégiés de forte concentration humaine. Il est également prévu un « rappel des mesures de protection et d'hygiène pour le public ».

L'interruption totale de toute activité en phase pandémique semble, en revanche, inenvisageable. En effet, certaines activités sont indispensables à la survie de la population ou à la continuité de l'État. Elles devront donc être poursuivies malgré une pandémie grippale. Or, comme l'envisage le plan : « Outre son impact sanitaire majeur, une pandémie pourrait provoquer durablement :

- une désorganisation du système de santé en raison de la saturation rapide des services de soins ;

- une désorganisation de la vie sociale et économique ;

- une paralysie partielle de services essentiels nécessaires au fonctionnement de la société et de l'État ».

Pour permettre la poursuite de ces activités essentielles dans un contexte sanitaire dégradé, le plan propose donc des mesures visant, en quelques sortes, à « organiser leur désorganisation ».

Pour éviter une saturation du système de santé, le plan propose diverses mesures d'adaptation du système de santé publique à un contexte sanitaire dégradé (cf. infra). Il souligne notamment l'importance d'une veille scientifique et technologique ainsi que d'« une action permanente de planification, d'information, d'organisation et d'exercices ». Il prévoit en outre « l'acquisition de moyens de protection et de traitement ».

Par ailleurs, pour prévenir une paralysie des services essentiels à la population, le plan prévoit d'« organiser la continuité de l'État et de la vie sociale et économique ». Est ainsi envisagé le « maintien des conditions de vie des personnes à domicile, grâce à une organisation de proximité appuyée sur la solidarité de voisinage et consolidée par les collectivités locales ». Le plan insiste également sur « l'approvisionnement alimentaire » de la population, sur le « maintien de l'ordre public et du respect de la loi » ainsi que sur « la sécurité des installations dangereuses », et propose diverses mesures en ce sens.

On soulignera enfin que pour les situations d'urgence, des possibilités d'extension des pouvoirs des autorités administratives sont prévues par les textes. Les mesures évoquées plus haut pourraient ainsi être prises notamment sur le fondement des dispositions de la loi n° 55-385 du 3 avril 1955 instituant un état d'urgence ainsi que de l'article L. 3110-1 du code de la santé publique (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Bases légales pour des mesures d'urgence

● L'article 36 de la Constitution prévoit la possibilité de décréter l'état de siège en Conseil des ministres, sa prorogation au-delà de douze jours ne pouvant cependant être autorisée que par le Parlement.

● La loi n° 55-385 du 3 avril 1955 instituant un état d'urgence prévoit que « L'état d'urgence peut être déclaré sur tout ou partie du territoire [...], soit en cas de péril imminent résultant d'atteintes graves à l'ordre public, soit en cas d'événements présentant, par leur nature et leur gravité, le caractère de calamité publique ». Son article 2 précise que l'état d'urgence est déclaré par décret en Conseil des ministres et que sa prorogation au-delà de douze jours ne peut être autorisée que par le Parlement.

Ce décret en Conseil des ministres détermine la ou les circonscriptions territoriales à l'intérieur desquelles l'état d'urgence entre en vigueur. Dans la limite de ces circonscriptions, les zones où l'état d'urgence reçoit application sont fixées par décret simple.

Cette loi précise les mesures d'urgence qui peuvent être prises sans ce cadre.

Son article 5 dispose ainsi que, dans les circonscriptions territoriales où s'applique l'état d'urgence, la déclaration de l'état d'urgence donne pouvoir au préfet :

1° D'interdire la circulation des personnes ou des véhicules dans les lieux et aux heures fixés par arrêté ;

2° D'instituer, par arrêté, des zones de protection ou de sécurité où le séjour des personnes est réglementé ;

3° D'interdire le séjour dans tout ou partie du département à toute personne cherchant à entraver, de quelque manière que ce soit, l'action des pouvoirs publics ».

De plus, l'article 6 de la même loi permet au ministre chargé de l'intérieur de prononcer l'assignation à résidence dans une circonscription territoriale ou une localité déterminée de toute personne dont l'activité s'avère dangereuse pour la sécurité et l'ordre publics des circonscriptions territoriales où s'applique l'état d'urgence. Son article 8 donne compétence au ministre de l'intérieur, pour l'ensemble du territoire où est institué l'état d'urgence, et au préfet, dans le département, pour ordonner la fermeture provisoire des salles de spectacles, débits de boissons et lieux de réunion de toute nature. Peuvent être également interdites, à titre général ou particulier, les réunions de nature à provoquer ou à entretenir le désordre.

Enfin, l'article 11 de la même loi prévoit que le décret déclarant ou la loi prorogeant l'état d'urgence peuvent, par une disposition expresse, habiliter le ministre de l'intérieur et le préfet à « prendre toutes mesures pour assurer le contrôle de la presse et des publications de toute nature ainsi que celui des émissions radiophoniques, des projections cinématographiques et des représentations théâtrales ».

● Par ailleurs, « en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie », l'article L. 3110-1 du code de la santé publique, inséré par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, permet au ministre chargé de la santé de prescrire par arrêté « toute mesure proportionnée aux risques courus et appropriée aux circonstances de temps et de lieu afin de prévenir et de limiter les conséquences des menaces possibles sur la santé de la population ». La fiche technique A.11 annexée au plan pandémie « Dispositions du code de la santé publique applicables en situation de pandémie » indique qu'une menace de pandémie grippale constitue une « menace sanitaire grave » au sens de l'article L. 3110-1 précité.

Cet article précise que le ministre chargé de la santé peut habiliter le représentant de l'État territorialement compétent à prendre toutes les mesures de police nécessaires à l'application de ces prescriptions, y compris des mesures individuelles.

Pour le cas où le ministre chargé de la santé recommanderait, en application des dispositions de l'article L. 3110-1 précité, la prescription ou l'administration d'un médicament « hors des conditions normales d'utilisation prévues par l'autorisation de mise sur le marché », l'article L. 3110-3 du même code prévoit une exonération de la responsabilité des professionnels de santé.

Pour la réparation des dommages imputables aux mesures prescrites par le ministre chargé de la santé sur le fondement de l'article L. 3110-1 précité, l'article L. 3110-4 du même code fixe un régime de responsabilité sans faute de l'État. Comme le souligne le rapport de M. Jean-Michel Dubernard, fait au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, ce « régime s'inscrit dans la construction jurisprudentielle du Conseil d'État de la responsabilité de la puissance publique pour risque ».

Enfin, l'article L. 3110-7 du même code permet la réquisition dans le cadre d'un « plan blanc » des personnels hospitaliers nécessaires à la gestion d'une crise sanitaire. L'article L. 3110-8 permet de surcroît au préfet, au préfet de zone ou au Premier ministre de réquisitionner tout professionnel ou établissement de santé dans le cadre d'un « plan blanc élargi ».

● Il existe en outre une construction jurisprudentielle : le Conseil d'État a développé la théorie dite « des circonstances exceptionnelles », qui autorise l'extension des pouvoirs des autorités administratives en raison de circonstances exceptionnelles (voir sur ce point, par exemple, l'arrêt du Conseil d'État Heyriès du 28 juin 1918).

b) Sans un effort communication, d'information et de formation tendant à promouvoir des comportements civiques, l'efficacité de la stratégie gouvernementale est incertaine

Le comportement de la population constituera un paramètre important dans la gestion d'une crise pandémique. Or le plan gouvernemental mise sur certains comportements individuels de nature à freiner la propagation d'un virus, notamment en limitant les déplacements. Il est donc indispensable de sensibiliser la population à ces comportements.

● « L'efficacité du dispositif prévu dans le plan repose sur le maintien d'un lien de confiance fort entre les autorités gouvernementales et la population »²⁵.

L'exemple des mesures tendant à maintenir les personnes à leur domicile, y compris les malades dont l'état ne présente pas de signe d'aggravation, est particulièrement significatif de la nécessaire adhésion de la population aux exigences qui le seraient imposées en cas de pandémie. En effet, on voit mal comment des mesures obligeant les Français à rester chez eux pourraient être appliquées par la contrainte : les effectifs, encore disponibles des forces de l'ordre, n'y suffiraient pas. De telles mesures ne peuvent donc se concevoir que si la population adopte un comportement civique. Dans le cadre du plan gouvernemental, chaque individu se voit confier une véritable responsabilité.

Tel est aussi le cas, à plus forte raison, des professionnels de santé. Le plan prévoit par exemple que « Les médecins libéraux [...] assurent la première ligne d'action », en traitant à domicile tous les patients dont l'état ne nécessite pas de prise en charge hospitalière. Une telle mesure ne pourrait pas être mise en œuvre sans une mobilisation volontaire de ces professionnels, conformément, au demeurant, à leurs obligations déontologiques. En effet, en cas de pandémie, les pouvoirs publics n'auraient probablement pas les moyens de les contraindre tous à remplir la mission que le plan leur assigne. En attendant des professionnels de santé, hospitaliers comme libéraux, un comportement conforme à leur déontologie professionnelle, le plan gouvernemental leur confie donc ainsi une responsabilité.

● Ces considérations soulignent l'importance des mesures de communication, d'information et de formation prévues par le plan.

A défaut de pouvoir contraindre la population et les professionnels de santé à suivre les consignes qui leur seront données en cas de crise pandémique, il faut parvenir à les convaincre à l'avance du bien-fondé de ce qui leur sera demandé. Un récent rapport du « groupe de travail sur la pandémie grippale » du Joint Center for Bioethics de l'Université de Toronto²⁶ tirait de l'épidémie de SRAS la conclusion suivante : « Les gens sont plus enclins à accepter des décisions tendant à restreindre leur liberté individuelle quand ces décisions ont été prises publiquement et de façon transparente ». Il paraît ainsi indispensable de donner du sens aux principales orientations stratégiques du plan ; ceci plaide pour un important effort de communication. Le plan souligne d'ailleurs qu'un tel effort est nécessaire pour maintenir « l'esprit civique et la cohésion sociale ».

À cette fin, le plan prévoit d'« accompagner [sa] stratégie par un large effort de communication, d'information et de formation ». La fiche technique H.1 « Stratégie d'information, de formation et de communication » indique en effet que « Les exercices « pandémie grippale » menés ces derniers mois aux niveaux régional, national et européen ainsi que les développements médiatiques sur les évènements récents ont mis en exergue le besoin d'une stratégie de communication gouvernementale transparente pour accompagner les actions de préparation de la société à la perspective d'une éventuelle pandémie ».

Cet effort de communication vise à former la population et les professionnels à une « culture de prévention », par une « information régulière et pédagogique ». D'après le plan, « la communication doit comporter trois volets :

- une communication informative sur l'état de la situation et de la préparation : suivi de l'épizootie et de l'épidémie dans le monde ;

- une communication pédagogique sur les comportements : information sur la pandémie grippale et sur sa prévention ;

- une communication de confiance dans les pouvoirs publics : suivi de l'alerte et des dispositions prises ».

Le plan insiste en outre sur la nécessité de la « cohérence » et de la « coordination de la communication », qui « conduit au choix d'une communication centralisée ».

Ainsi, le plan prévoit un effort de communication à destination des professionnels de santé comme du grand public, afin de favoriser une appropriation précoce de la stratégie qui le sous-tend.

● L'effort d'information porte en priorité sur les relais professionnels de santé et assimilés

Le 29 mars 2006, M. Xavier Bertrand a déclaré à la mission : « La question à mes yeux essentielle aujourd'hui est bien celle de la mobilisation, de l'information et de la formation, pour les hospitaliers comme pour les libéraux ».

Or, il ressort de l'audition des représentants des cadres hospitaliers²⁷ que l'appropriation du plan par les personnels hospitaliers reste, pour l'heure, inégale (voir infra Partie II). Ainsi, M. Jean-Olivier Arnaud, président du syndicat national des cadres hospitaliers estime t-il que : « Le niveau de sensibilisation, de formation, de préparation, de connaissances, de communication nécessite d'être sérieusement relevé. Si, évidemment, un travail efficace a pu être mené au niveau du corps médical et des directions, les personnels restent mal informés des risques réels liés à la grippe aviaire, de l'usage des masques, du Tamiflu, etc. Il faut impérativement renforcer la formation ». Allant dans le même sens, M. Francis Fellinger, président de la Conférence des présidents de Commissions médicales d'établissements (CME) de centres hospitaliers a déclaré à la mission : « Nous savons que notre personnel est clairement sous-informé et sous-formé, ce qui suppose un effort important et rapide, au niveau central, de formation obligatoire et non dépendant des plus ou moins bonnes volontés ».

Quant aux médecins libéraux, leurs représentants syndicaux entendus par la mission ont regretté que l'effort de communication du gouvernement ait pris du retard. Ainsi, pour M. Jean-Claude Régi, président de la Fédération des médecins de France (FMF) : « Il existe un travail important effectué par le ministère de la santé pour faire face à une éventuelle pandémie, dont les médecins sont pour la plupart informés par la presse et certains par les publications disponibles sur le site du ministère. Il faut reconnaître que cette information souhaitée par le Gouvernement n'est pas encore entrée en application. [...] Nous ne doutons pas que la formation de l'ensemble des médecins libéraux à faire face à une éventuelle pandémie de grippe aviaire s'effectuera dans les mois qui viennent »²⁸ .

Pour répondre à cette attente, un « kit de formation et d'information »²⁹ devait être envoyé dans le courant du printemps aux 380 000 professionnels de santé, y compris ceux exerçant à titre libéral (cf. infra Partie II).

● Le plan prévoit également un effort de communication, d'information et de formation à destination du grand public.

Selon la fiche H.1, « le gouvernement sera l'émetteur principal d'une information complète et ouverte afin d'éviter les risques d'ignorance, de désinformation ou de rumeurs susceptibles de provoquer des comportements irrationnels ». Il est précisé qu'« il faut également se mettre en position de pouvoir communiquer en cas d'aggravation de la situation ».

Ainsi, le gouvernement a lancé, le 24 avril 2006, une campagne de prévention des virus respiratoires intitulée « Adoptons les gestes qui nous protègent ». Soulignant sa « vocation avant tout pédagogique », le dossier de presse relatif à son lancement indique qu'elle a pour cible le grand public et pour relais les professionnels de santé. Elle se déclinera en plusieurs volets, en fonction du contexte sanitaire (voir sur ce point l'encadré ci-dessous). Pour l'heure, elle vise surtout à promouvoir « le respect de mesures d'hygiène élémentaires » : se laver les mains, utiliser des mouchoirs jetables à usage unique, porter un masque chirurgical ou éviter les contacts rapprochés avec des malades.

La campagne de prévention des virus respiratoires 2006 :
« Adoptons les gestes qui nous protègent »

Elle se décline dès aujourd'hui en deux volets :

· Le premier présente des « gestes d'hygiène essentiels » permettant de « limiter les risques d'infection liés aux virus respiratoires ». Il s'agit d'une campagne d'affichage chez les professionnels de santé dès mai 2006 (cabinets médicaux, pharmacies) et dans les établissements d'enseignement scolaire à partir de septembre 2006.

· Le deuxième présente des gestes limitant les risques de contamination de l'homme par un oiseau. Il a pour support des affichettes et des messages radiodiffusés. Bien qu'il soit développé dès à présent, il ne sera mis en œuvre qu'à partir du déclenchement d'une éventuelle épizootie aviaire.

Un troisième volet ne sera développé qu'en cas de pandémie grippale. Il vise « faire adopter les gestes et comportements essentiels pour limiter les risques de contagion ». Il reposerait sur une signalétique propre aux lieux de soins, sur des messages télévisés et radiodiffusés, ainsi que sur « un dépliant à destination du grand public » et des affichettes.

Source : Ministère de la santé et des solidarités, dossier de presse relatif à la campagne d'information et de formation « Adoptons les gestes qui nous protègent », 26 avril 2006

M. Didier Houssin a confirmé à la mission³⁰ que l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) avait entamé les opérations de routage de ces documents.

● L'effort de communication, d'information et de formation mériterait d'être approfondi.

L'attention de la mission a été attirée sur le fait que le gouvernement n'avait pas choisi d'associer d'emblée les médias privés à son effort de communication. Ainsi, devant la mission, M. Robert Namias³¹ a jugé « surprenant » que le gouvernement n'ait pas sollicité TF1 pour diffuser des informations de santé publique, alors même que cette chaîne « s'adresse à 10 millions de Français tous les soirs et à 8 millions à 13 heures ». Sa remarque, a-t-il précisé, ne concerne pas seulement TF1, mais l'ensemble des médias de masse, citant notamment les radios de la bande FM, particulièrement écoutées par les jeunes. Selon lui, « par tradition ou par culture, la communication gouvernementale privilégie le service public de la radiodiffusion et de la télévision, au détriment des médias les plus puissants, ce qui met à mal sa propre efficacité ».

M. Bruno Cortès³², rédacteur en chef adjoint de TF1, a fait remarquer : « Le gouvernement semble considérer qu'il suffit qu'une des entreprises publiques de communication [...] soit en mesure de relayer a minima son message pour que la continuité de la communication de santé publique soit assurée ». Selon lui, les vecteurs de diffusion de l'information gouvernementale ne sont donc pas choisis en fonction de critères d'audience : « Le seul souci du gouvernement est de pouvoir disposer d'un vecteur de communication en cas de crise ».

Dans un récent article³³, M. Emmanuel Hirsch, directeur de l'« Espace éthique » de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), faisait valoir, pour sa part, qu'en période de crise, les médias de masse servent à la fois de « vecteurs des savoirs utiles » et d'« expression tangible du lien social ».

Dans un souci d'efficacité, et au vu de ces observations, ne conviendrait-il pas d'envisager une diversification des canaux de transmission de la communication publique ?

De surcroît, ne faudrait-il pas, bien en amont de la crise, informer le public de la conduite à tenir en cas de pandémie, sans attendre le déclenchement de la crise ? Sur ce point, M. Emmanuel Hirsch souligne dans son article précité : « La réceptivité en période de crise s'avérant pour le moins incertaine, l'anticipation s'avère indispensable ». Il note qu'en matière d'information de santé publique, l'anticipation passe notamment par « la mise à disposition des outils indispensables à la préservation d'une certaine forme d'autonomie » des personnes. Il n'exclut pas que les plans nationaux puissent « donner la fausse assurance d'une possible maîtrise d'une information parfaitement canalisée et diffusée » tout au long d'une pandémie, alors qu'il est vraisemblable que la situation sera « marquée par une désorganisation partielle ou complète, par la circulation de données incontrôlables ou de rumeurs, dans un contexte psychologique favorable à l'irrationnel ».

Pour le Rapporteur, le risque qu'en cas de pandémie, l'opinion publique ne soit plus en mesure pas de recevoir rationnellement les informations qui seront diffusées, est réel : la panique fera que l'irrationnel prendra le pas sur la raison. Il ne lui semble donc pas prématuré de sensibiliser dès à présent le grand public au comportement qu'il devra avoir en cas de pandémie, notamment pour limiter les risques de contamination.

S'agissant du contenu de l'information délivrée au grand public, le rapporteur tient à souligner également la difficulté de trouver un équilibre entre deux tentations contradictoires :

- d'une part, exagérer le danger pandémique pour accélérer la mobilisation des professionnels de santé et l'appropriation du plan gouvernemental par la population. Une telle exagération serait de nature à développer une anxiété déstabilisante pour la société ;

- d'autre part, rassurer à tout prix la population pour éviter des réactions de panique. En cas de crise sanitaire manifestement grave, un tel effort se révélerait non seulement vain, mais également contreproductif, dans la mesure où la crédibilité de la communication publique en serait affectée. Le rapporteur relève, par exemple, que vingt ans après l'affaire dite du « nuage de Tchernobyl », la communication en matière de santé publique souffre encore d'un déficit de crédibilité, en raison du sentiment, largement répandu dans l'opinion publique, que les autorités sanitaires françaises auraient, à l'époque, volontairement sous-évalué le danger sanitaire.

M. Didier Houssin³⁴ a souligné la difficulté de cette question : « Comment concilier une stratégie [...] dont la mise en œuvre génère nécessairement un certain degré d'inquiétude, et la gestion de l'actualité et du très court terme pour laquelle on aimerait ne pas susciter d'inquiétude exagérée ? ». Pour sa part, M. François Bricaire³⁵ , chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière, a observé devant la mission : « Tout en continuant à défendre le bien-fondé d'actions à nos yeux indispensables et qu'il faudra encore approfondir, il est également de notre devoir d'essayer de moduler [...] le message à adresser à nos concitoyens afin de préserver un certain degré de sérénité ».

Pour éviter ces écueils, la fiche H.1 précitée insiste sur la nécessaire transparence de l'information de santé publique. Revenant sur les enseignements de l'exercice national « Pandémie grippale » 2006, M. Francis Delon a d'ailleurs noté un plus grand « souci de transparence », « chacun [étant] est bien conscient du fait que, pour être efficace, la parole publique doit être crédible et crue ». M. Didier Houssin a indiqué à la mission que le Premier ministre lui avait demandé de « communiquer le plus possible » et qu'il s'attachait à le faire « sous forme non pas d'annonces, mais plutôt d'une communication explicative ».

Enfin, on pourrait regretter que le plan ne traite pas spécifiquement des enjeux et des choix éthiques qui sous-tendent son équilibre général. Le rapport précité du Joint Center for Bioethics juge nécessaire que tout plan de prévention d'une pandémie grippale « s'appuie sur des valeurs éthiques largement partagées, de façon à ce que la population comprenne à l'avance les choix qui devront être faits ». Il considère que ces valeurs doivent être discutées « en amont d'une crise sanitaire et non au moment où les gens feront la queue à l'entrée des urgences ». Il appelle donc chaque gouvernement à doter son plan de prévention d'une pandémie grippale d'un « volet éthique ». Il est à noter que l'OMS, dans sa « Checklist pour l'élaboration de plans de préparation à une pandémie grippale »³⁶, juge une telle démarche « souhaitable ».

Les enjeux éthiques
à l'œuvre dans la planification de la réponse à une pandémie grippale

Le rapport précité du Joint Center for Bioethics de l'Université de Toronto recense les enjeux éthiques à la base de tout plan national de prévention d'une pandémie. Le rapporteur en relève trois principaux, particulièrement pertinents pour l'analyse du plan français.

· Le premier concerne les devoirs des professionnels de santé. Le rapport précité souligne que « le devoir d'assistance aux malades constitue [pour eux] une obligation éthique de base » et recommande qu'ils bénéficient en contrepartie de protections particulières (traitements, assurance-vie, etc.). Il recommande aussi aux instances ordinales de rappeler à ces professionnels leurs devoirs déontologiques de façon expresse et régulière.

M. Pierre MONOD, au nom des URML a d'ailleurs rappelé devant la mission qu'« il y a des responsabilités citoyennes à rappeler au sein d'un groupe professionnel et la grippe est l'occasion d'en parler - d'où l'importance des réunions de formation et de suivi ».

· Le deuxième de ces enjeux est relatif aux mesures restrictives des libertés publiques qui pourraient être imposées, comme par exemple les mesures de quarantaine. Les travaux de l'Université de Toronto plaident pour la proportionnalité de ces mesures, le caractère transparent et contradictoire de leurs procédures d'adoption ainsi que le respect de la vie privée des personnes concernées.

De ce point de vue, l'adéquation du régime juridique de l'« état d'urgence », tel qu'il ressort de la loi du 3 avril 1955 précitée, avec les enjeux d'une crise sanitaire mériterait un examen approfondi.

S'agissant en revanche des prérogatives reconnues au ministre chargé de la santé par l'article L. 3110-1 du code de la santé publique (cf. supra), on relèvera que le code de la santé publique encadre leurs conditions d'attribution et d'exercice, conformément aux recommandations des chercheurs l'Université de Toronto.

Ainsi, selon l'article L. 3110-1, il faut une « menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence ». Pour ce qui est des prescriptions elles mêmes, il faut souligner que d'un point de vue formel, l'arrêté du ministre en charge de la santé doit être motivé. Sur le fond, elles doivent être décidées « dans l'intérêt de la santé publique ». Elles doivent en outre être « proportionnées aux risques courus »³⁷ et « appropriées aux circonstances de temps et de lieu ».

De surcroît, si « Le ministre peut habiliter le représentant de l'État territorialement compétent à prendre toutes les mesures d'application de ces dispositions », l'exercice de ces pouvoirs de police sanitaire par le représentant de l'État est encadré. Il est en effet précisé que le procureur de la République est « immédiatement » informé de toute mesure individuelle, que la confidentialité des données recueillies doit être respectée et que le représentant de l'État rend compte de son action au ministre en charge de la santé.

· Le troisième enjeu éthique à l'œuvre dans le plan gouvernemental tient à la doctrine d'emploi de certaines ressources rares en période de pandémie (lits d'hôpitaux, antiviraux, masques, vaccins notamment). Le Joint Center for Bioethics insiste sur la transparence du processus de définition des publics prioritaires.

On pourrait regretter que le plan gouvernemental n'établisse pas une telle liste des publics prioritaires, si ce n'est pour l'utilisation des différents types de masques respiratoires (cf. infra).

Source : University of Toronto, Joint Centre for Bioethics, Pandemic Influenza Working Group, « Stand on guard for thee » Ethical considerations in preparedness planning for pandemic influenza, 2005.

Comme l'a rappelé le Ministre M. Xavier Bertrand en clôture du colloque du 15 juin, le Gouvernement envisage d'organiser un colloque avant la fin de l'année 2006, afin de préciser les enjeux éthiques de la démarche française de préparation à une pandémie grippale.

En somme, le plan gouvernemental est le produit d'une démarche de planification progressive et évolutive. Il n'en constitue cependant pas l'achèvement. Au contraire, ce plan a vocation à être actualisé, tant en fonction du contexte épidémiologique mondial que pour tenir compte des lacunes identifiées à l'occasion des différents exercices de simulation. Cette démarche vise à préparer la société française à résister à une pandémie en attendant qu'un vaccin soit disponible. À cette fin, le plan gouvernemental anticipe la crise en organisant de façon précoce des structures ainsi que des mesures de gestion de crise.

B. LES ORIENTATIONS GÉNÉRALES DU PLAN GOUVERNEMENTAL : UNE GESTION ANTICIPATIVE DE LA CRISE

La démarche française de planification de la réponse à une pandémie grippale consiste à préparer le plus en amont possible les mesures qui devront être mises en œuvre dans chaque situation. Anticipant la crise, le plan gouvernemental met en place ainsi un dispositif de gestion de crise, organise le déploiement de « mesures barrières » destinées à freiner la propagation du virus et tend à préserver la continuité des services indispensables à la population.

1. Créer un dispositif de gestion de crise

En France, il n'existe pas de structure administrative spécifiquement dédiée à la gestion de crise. Le plan gouvernemental définit les rôles des différentes autorités administratives françaises dans la préparation d'une éventuelle pandémie ; il prévoit en outre la création de structures administratives ad hoc. Cette organisation administrative est appelée à évoluer en fonction de la gravité de la crise et de la nature de ses enjeux. En outre, si le plan gouvernemental traite surtout de la gestion de crise à l'échelon national, il aborde aussi les rôles des échelons locaux et internationaux.

a) Le dispositif national de gestion de crise repose sur une organisation interministérielle évolutive

Le plan gouvernemental définit un schéma administratif de gestion de crise interministérielle ainsi que des scénarii d'évolution de ce schéma. L'organisation retenue vise à préserver la cohérence de l'action gouvernementale tout en prenant en compte la dimension intersectorielle de l'action de l'État contre un risque de pandémie d'origine aviaire.

● L'organisation du dispositif national de gestion de crise vise à garantir la cohérence de l'action gouvernementale.

Dans toutes les situations du plan, c'est le Premier ministre qui pilote la stratégie gouvernementale, qui dirige l'action du gouvernement et qui veille à sa cohérence. Selon le plan, c'est notamment lui qui « détermine les situations du plan dans lesquelles se trouve la France ». Au motif qu'une « situation de pandémie ne peut être l'apanage d'aucun ministère en tant que tel », M. Francis Delon a confirmé devant la mission³⁸ que « c'est le Premier ministre qui a la main sur les opérations », jugeant que l'implication du Premier ministre garantissait le caractère interministériel de la gestion de la crise. Il a noté que dans certains États européens, la responsabilité de la conduite des opérations est confiée au seul ministre chargé de la santé.

Pour assister le Premier ministre dans ses fonctions de coordination de l'action gouvernementale, le décret n° 2005-1057 du 30 août 2005 a placé auprès de lui un délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA). L'article 1^er de ce décret dispose que le DILGA « coordonne l'action de l'État contre un risque de pandémie de grippe d'origine aviaire et suit la mise en œuvre des mesures décidées dans le cadre du plan de lutte contre ce risque ».

Revenant, au cours de son audition du 30 mai, sur ses quelques mois d'activité en tant que délégué interministériel, M. Didier Houssin a indiqué que la DILGA a joué un rôle « de « pré-mâchage » de certaines décisions ou orientations techniques, (...) de mobilisation... », et enfin, « au moment de l'exercice, (...) d'appui au ministre de la santé » ou « au ministre de l'intérieur chargé de l'action interministérielle, particulièrement au moment du passage de témoin ». Il avait précisé à la mission, lors de sa première audition, le 2 novembre 2005, que son équipe était composée de représentants des ministères de l'intérieur et des affaires étrangères, ainsi que de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS). Le 30 mai, il a jugé souhaitable que son équipe soit renforcée, notamment dans les domaines de l'appui logistique, de la documentation, de la communication ainsi que de l'appui à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé et des solidarités pour tout ce qui touche à l'animation du secteur, aux établissements et aux professionnels de santé.

Le plan cite d'autres services chargés d'assister le Premier ministre en matière de planification de la réponse à une pandémie grippale. Il s'agit du SGDN, qui élabore et actualise le plan, du secrétariat général du gouvernement (SGG), du secrétariat général des affaires européennes (SGAE) et du service d'information du gouvernement (SIG).

● Le dispositif national de gestion de crise mobilise les principaux secteurs ministériels.

Le plan prévoit que le Premier ministre peut confier la conduite opérationnelle de l'action du gouvernement à l'un de ses ministres. Pour les situations 1, 2 et 3A³⁹ , il s'agit du ministre chargé de l'agriculture. A partir de la situation 3B⁴⁰ , le ministre chargé de la santé prend le relais. En outre, d'après le plan, « Dès lors que les questions de sécurité civile, d'ordre public ou de continuité de la vie collective deviennent prédominantes », le Premier ministre peut transférer la conduite opérationnelle de la gestion de crise au ministre chargé de l'intérieur. M. Francis Delon⁴¹ a indiqué à la mission qu'il était d'ores et déjà « admis » qu'un tel transfert serait décidé en phase 6 du plan.

En toute hypothèse, le ministre chargé de la santé conserve la responsabilité de la gestion opérationnelle des questions sanitaires. À cette fin, il peut activer auprès de lui une « cellule d'aide à la décision » dès les niveaux d'alerte les plus précoces. Il bénéficie également de l'appui d'une « cellule d'appui logistique » chargée notamment de gérer les moyens opérationnels du ministère, de suivre les stocks d'antiviraux et de masques et de procéder à leur distribution. Le ministre chargé de l'économie et de l'industrie est, quant à lui, responsable de la continuité de la vie économique et du maintien des principales ressources - le plan cite notamment les communications électroniques, l'énergie et l'eau. En outre, au sein de la direction des Français à l'étranger et des étrangers en France du ministère des affaires étrangères, une « cellule de veille », activée dès le début de la crise, est chargée d'animer le réseau des cellules de crise des postes diplomatiques français.

De plus, le plan précise que le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale bénéficie du concours de l'ensemble des ministres. Il énumère les principaux départements ministériels concernés (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Principaux ministres appelés à apporter leur appui au ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale

· le ministre de la santé pour le volet épidémiologique et sanitaire ;

· le ministre de l'intérieur pour la sécurité civile, l'ordre public, la continuité de la vie collective, la mise en place d'un dispositif de vie courante auprès des personnes maintenues à domicile ;

· le ministre de l'agriculture pour les mesures vétérinaires et la gestion des ressources alimentaires ;

· le ministre de l'économie pour la coordination des mesures de défense économique ;

· le ministre des affaires étrangères pour ce qui concerne les Français à l'étranger et les aspects internationaux de la crise ;

· le ministre de la défense pour la préservation des fonctions militaires stratégiques et la participation des armées à la défense civile ;

· le ministre chargé du travail, notamment pour la protection des travailleurs et l'organisation du travail en phase pandémique ;

· le ministre chargé des transports et du tourisme pour l'information préventive, l'acheminement des produits indispensables à la vie économique et la limitation des transports collectifs de passagers ;

· le ministre chargé de l'outre-mer pour les questions touchant les collectivités d'outre-mer.

Source : plan gouvernemental

Enfin, le chapitre III du plan « Mission est actions permanentes » charge chaque ministre d'établir un « plan de continuité » pour ses services. Chacun de ces plans définit les activités prioritaires du ministère concerné ainsi que les effectifs minimaux nécessaires pour les assurer. Il fixe également la composition et les missions du « centre opérationnel » (CO) chargé d'assister le ministre dans le suivi de la crise.

● L'organisation du dispositif national de gestion de crise évolue en fonction de la gravité de la pandémie et de la nature de ses enjeux prédominants.

Le Premier ministre peut à tout moment transférer la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale au ministre du département duquel relèvent habituellement les enjeux prédominants dans la crise⁴² - enjeux vétérinaires, sanitaires ou de défense civile. Il est d'ailleurs à noter que l'exercice national tenu les 24 et 25 avril 2006 tendait à simuler le transfert de la conduite des opérations du ministre de la santé et des solidarités au ministre de l'intérieur et de l'aménagement du territoire. Un tel transfert participe du caractère évolutif du modèle de gestion de crise défini par le plan français.

Par ailleurs, le plan prévoit de renforcer le schéma administratif de gestion de crise dès lors que la gravité d'une crise pandémique franchit un « seuil critique ». Le gouvernement mettrait alors en place des cellules de crise spécifiques. Ce seuil est caractérisé, soit par le constat d'une transmission inter-humaine sur le territoire national (situation 4B), soit par une expansion rapide à l'étranger (situation 5A).

Ainsi, dès que ce « seuil critique » est atteint, le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale met en place auprès de lui une « cellule interministérielle de crise », également appelée « cellule interministérielle de suivi et de crise » (CIC), appuyée sur la structure de son ministère. Cette cellule est composée de représentants de plusieurs ministères, des services du Premier ministre ainsi que des principales agences sanitaires⁴³ . S'agissant de ses missions, le plan souligne sa « vocation décisionnelle » et indique qu'elle « assure la permanence de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale ». Elle prépare notamment les décisions du ministre, assure un suivi de la crise en temps réel et établit « les éléments de la communication gouvernementale ». De plus, une « cellule de communication » lui serait adjointe.

Missions de la cellule interministérielle de crise (CIC)

Le chapitre I « Organisation pour la conduite de la crise (préparation et conduite) » du plan précise les missions de la CIC :

· elle traite les informations et les indicateurs envoyés par tous les départements ministériels et organismes concernés, et en fait la synthèse ;

· elle prépare les décisions et actes réglementaires relevant de l'échelon gouvernemental ;

· elle prend et met en forme les décisions relevant de sa compétence et les transmet aux chaînes opérationnelles ;

· elle suit, au plan international, l'évolution de la crise ;

· elle établit les éléments de la communication gouvernementale et pilote la cellule de communication ;

· elle oriente et coordonne l'action d'ensemble.

Source : plan gouvernemental

Le plan prévoit en outre la mise en place éventuelle de deux autres cellules de crise dès que le « seuil critique » est atteint :

- si le ministre chargé de la santé n'est pas responsable de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale, il conserve auprès de lui une « cellule de santé publique ». Associant des représentants de plusieurs ministères, cette cellule élaborerait « des propositions de toute nature visant à répondre à la menace sanitaire » ;

- dans l'hypothèse inverse, c'est le ministre chargé de l'intérieur qui mettrait en place auprès de lui une « cellule d'anticipation », afin de préparer le transfert éventuel entre ses mains de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale.

Enfin, en période d'alerte pandémique (situation 5) et en période de pandémie (situation 6), le ministre chargé de l'économie met en place une « cellule de continuité de l'activité économique ». Celle-ci forme alors des « cellules sectorielles »⁴⁴, animée chacune par une des principales directions du ministère de l'économie, des finances et de l'industrie.

Schéma administratif de gestion de crise à l'échelon national


COBeauvau :	centre opérationnel de la police nationale : structure non permanente d'information et de gestion des forces de police
COGIC :	centre opérationnel de gestion interministérielle des crises du ministère de l'intérieur : structure permanente qui assure une veille permanente des opérations de défense et de sécurité civiles ; pivot de la chaîne opérationnelle entre l'échelon national et les échelons locaux
CROGend :	centre de renseignement et d'opération de la gendarmerie nationale : centre opérationnel permanent intervenant en appui des missions de maintien de l'ordre ou de défense civile
ComSégur :	centre de crise du ministère de la santé
Source : plan gouvernemental et fiche technique A.7

● Le dispositif national de gestion de crise est relayé à trois échelons territoriaux : la zone de défense, la région et le département.

Selon les chaînes opérationnelles définies par le plan, dans chaque zone de défense, le préfet de zone est chargé de coordonner les moyens civils et militaires de l'État⁴⁵ et de les mettre, le cas échéant, à la disposition des préfets de département de la zone. Il s'appuie sur un « centre opérationnel zonal » (COZ) et active une « cellule zonale d'appui pour la coordination sanitaire » en situation 4B. Il assure également la synthèse des informations que lui transmettent les autorités à l'échelon départemental.

Le préfet de région assure la coordination de l'organisation des soins par délégation du préfet de zone. Il s'appuie sur une « cellule régionale d'appui pour la coordination sanitaire » activée en situation 4B. D'après le plan, c'est lui qui serait désigné pour appliquer les mesures d'urgence prises éventuellement prises par le ministre chargé de la santé, en application du dernier alinéa de l'article L. 3110-1 du code de la santé publique.

Quant au préfet de département, il veille à la mise en œuvre des mesures gouvernementales par les services placés sous son autorité. En application des dispositions de l'article 34 de la loi n° 82-213 du 2 mars 1982 relative aux droits et libertés des communes, des départements et des régions, « il a la charge [...] de l'ordre public » et dispose à cette fin de pouvoirs de police. Il s'appuie sur un « centre opérationnel départemental » (COD) et active auprès de lui une « cellule grippe départementale » en situation 3B. En phase 4B, cette cellule recevrait le renfort de représentants des professionnels de santé et des principales institutions sanitaires et sociales du département⁴⁶ . Elle assurerait alors une liaison entre les services déconcentrés de l'État et les cellules municipales de crise mises en places à l'initiative de certains maires.

La circulaire DGS/DESUS/DHOS/HFD n° 2005-233 du 16 mai 2005 de mise en place du plan gouvernemental « Pandémie grippale », adressée aux préfets de zone, aux préfets de région, aux directeurs des agences régionales d'hospitalisation et aux préfets de département, récapitule les tâches relevant des services déconcentrés de l'État en phase pré-pandémique et en phase pandémique.

Comme l'a relevé M. Didier Houssin⁴⁷ , la structuration de l'action de l'État autour des préfets dotera le pays d'« une capacité interministérielle qui fait parfois défaut dans d'autres pays ».

Les schémas ci-dessous illustrent l'organisation de gestion de crise prévue par le plan, selon la nature des enjeux prédominants dans la crise.

Schéma d'organisation
de la gestion d'une crise pandémique à dominante sanitaire

Source : fiche technique A.6 « Organisation de la gestion de crise « Santé » »

Schéma d'organisation
de la gestion d'une crise pandémique à dominante de défense civile

Source : fiche technique A.7 « Organisation de la gestion de crise « intérieur » »

● L'implication des collectivités territoriales dans la gestion du risque pandémique mériterait d'être approfondie et rendue systématique.

Comme l'a fait observer à la mission M. Jean-Olivier Arnaud, au nom du Syndicat national des cadres hospitaliers⁴⁸ : « La coordination territoriale comme la coordination entre les différents services publics sera [...] indispensable. [...] tout le monde doit se mobiliser : on ne peut tout faire reposer sur l'hôpital. L'ensemble des participants de l'action publique sanitaire devrait agir de concert. Qui devrait les coordonner ? Le préfet ou la DDASS ? Ce ne sont pas forcément les échelons les plus appropriés. Les maires et les conseillers municipaux connaissent bien le terrain. On a vu, depuis la canicule, les maires de certaines villes prendre en charge les systèmes d'alerte, constituer des fichiers d'adresses de personnes âgées, bref, se lancer dans une préparation que l'on pourrait mettre à profit ». D'ailleurs, les collectivités territoriales ont des compétences importantes dans certains secteurs abordés par le plan, comme le service public de l'enseignement : ainsi, c'est aux communes qu'il reviendrait, le cas échéant, de fermer les écoles.

La mission a pu constater que certaines collectivités territoriales menaient des politiques actives de préparation à une pandémie grippale. Il en est ainsi, par exemple, de Paris et de Maubeuge, dont la mission a entendu les représentants : M. Pierre Guinot-Deléry, secrétaire général de la Ville de Paris, et M. Francis Trincaretto, conseiller municipal de la ville de Maubeuge⁴⁹ .

Ces deux villes, de taille bien différente, ont, chacune à l'échelon de leur territoire, déjà engagé un programme de sensibilisation aussi bien de leurs habitants que de leurs personnels.

Même si leurs initiatives ne sont pas significatives de la mobilisation de l'ensemble des collectivités territoriales, elles offrent des exemples de ce qu'il est possible de faire à l'échelon communal.

- Mise en place de structures de gestion de crise

Paris comme Maubeuge disposent de cellules de crise. Paris a créé la sienne début 2002 et Maubeuge envisage de créer une cellule de veille en appui de la cellule de crise communale déjà existante.

De plus, les deux villes ont établi des plans de continuité pour leurs propres services. Elles ont notamment mené des actions de formation de leurs agents au risque pandémique et identifié les activités qu'il faudra continuer d'assurer en phase pandémique, les moyens humains et matériels nécessaires à cet effet ayant fait l'objet d'une évaluation. Ces plans de continuité ont été testés à l'occasion d'exercices de simulation.

Il est également à noter que Paris a consenti un effort notable d'acquisition de masques. Selon M. Pierre Guinot-Deléry, Paris disposerait d'ores et déjà de 3,5 millions de masques FFP2 et aurait « prévu et budgété l'achat de 1,5 million de masques » supplémentaires en 2006.

À Maubeuge, l'hôpital a organisé un exercice d'évaluation du « degré d'acceptation par les visiteurs et les malades du port du masque ». M. Francis Trincaretto a jugé que cet exercice avait « donné de bons résultats en général ».

- Lutte contre l'épizootie de grippe aviaire

M. Pierre Guinot-Deléry a indiqué que la Ville de Paris avait lancé une campagne d'affichage visant à rappeler aux usagers de ses parcs et jardins « une interdiction ancienne, et bien oubliée, de nourrir les pigeons ».

Quant à Maubeuge, elle a fait procéder au recensement des volailles et des oiseaux. M. Francis Trincaretto a d'ailleurs constaté qu'à l'occasion de ce recensement, certains propriétaires de volailles avaient amélioré leurs conditions d'élevage.

- Information des administrés

À Paris et à Maubeuge, les politiques de préparation à une pandémie grippale passent d'abord par un effort d'information du public, via « La lettre du maire » pour Maubeuge, via le site internet de la ville et la revue municipale pour Paris.

- Soutien aux personnes les plus vulnérables

À la suite de la canicule de 2003, les deux villes ont procédé à un recensement des personnes vulnérables, afin de pouvoir leur porter assistance en cas de menace sanitaire.

M. Pierre Guinot-Deléry a indiqué qu'un fichier, intitulé « CHALEX » et constitué « avec la bénédiction de la CNIL et à partir des signalements faits volontairement des personnes isolées », recense les personnes vulnérables et qu'ainsi : « En cas de pandémie, nous leur prêterions une attention particulière, en s'assurant qu'elles disposent de l'approvisionnement nécessaire et qu'elles n'ont pas de problèmes de santé. En cas de besoin, les agents des services sociaux polyvalents de la Ville pourraient leur rendre visite à domicile ».

De même, selon M. Francis Trincaretto, Maubeuge a mis en place « un système de repérage » de ses 6 000 habitants âgés de plus de 65 ans, en lien avec le centre communal d'action sociale (CCAS). Ainsi, chaque année, la commune envoie à ces personnes un courrier d'information ainsi qu'un questionnaire. Les réponses sont collectées dans un fichier informatisé. En cas de besoin, la commune fait contacter par téléphone les personnes recensées afin de détecter une éventuelle détresse et envoyer un agent sur place. Mme Gaëlle Courant, directrice du service « Santé publique, handicap et personnes âgées » de la ville de Maubeuge, a précisé que sur les 6 000 personnes âgées de plus de 60 ans que compte Maubeuge, « Entre 160 et 170 personnes ont renvoyé le coupon et se sont déclarées vulnérables ».

De tels fichiers pourraient, bien évidemment, être utilement exploités en cas de pandémie grippale.

Mais, pour les interlocuteurs de la mission, il reste encore beaucoup à faire, et des problèmes subsistent.

Ainsi, M. Francis Trincaretto a relevé que la ville de Maubeuge n'avait pas encore réglé les éventuels problèmes d'approvisionnement, notamment alimentaire, en cas de pandémie.

Par ailleurs, l'efficacité du dispositif dépend largement des conditions dans lesquelles la coordination entre services sera assurée. M. Francis Trincaretto a reconnu, par exemple, que « les mesures que la ville pourrait prendre ne seront efficaces que s'il existe une bonne coopération entre les services municipaux et le centre hospitalier ». Pour sa part, M. Pierre Guinot-Deléry a fait remarquer : « la Ville de Paris n'est pas encore une collectivité locale de plein exercice comme les autres : certaines décisions ne relèvent pas du maire mais du préfet de police ». Il a également souligné que la Ville n'était pas compétente en matière de transports et que, s'agissant des établissements hospitaliers, l'autorité du maire de Paris sur l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) restait largement théorique.

Ainsi, les communes qui souhaitent élaborer un plan aussi complet que possible pourraient être amenées à dépasser le cadre strict de leurs compétences et de leurs obligations. À cet égard, M. Francis Trincaretto a relevé que les élus municipaux sont « de plus en plus sollicités sur des questions de santé publique : canicule, risque climatique, risque nucléaire » et que ces sujets « vont au-delà [de leurs] compétences classiques ». De son côté, M. Pierre Guinot-Deléry a indiqué que dans son effort de préparation, la Ville de Paris était « allée un peu au-delà de ce qui serait strictement nécessaire sur le plan juridique », notamment pour organiser le transport de son personnel et informer la population.

Si, donc, Paris et Maubeuge semblent déjà bien avancées en termes d'anticipation de la pandémie, beaucoup de communes de France n'en sont pas arrivées à ce niveau de préparation, faute de moyens, notamment d'infrastructures hospitalières ; or, l'hôpital constitue le pivot central de tout dispositif de préparation à la pandémie, y compris pour coordonner les relations avec la médecine libérale.

Pour remédier à la faiblesse des services de certaines communes, ne pourrait-on pas envisager une coopération à l'échelon intercommunal ? Un soutien plus substantiel des services déconcentrés de l'État aux initiatives locales serait peut-être une autre piste : ils pourraient, par exemple, mettre à la disposition des collectivités territoriales des documents pratiques facilitant l'élaboration de plans de préparation à une pandémie grippale (guides, fiches de conseils, sessions de formation...).

c) La gestion internationale d'une crise pandémique repose sur des mécanismes de coordination utiles mais perfectibles.

M. Didier Houssin a estimé devant la mission⁵⁰ qu'en cas de crise pandémique, « le regard national sur certains secteurs est à l'évidence par trop limité et [que] nous devons être très attentifs à la dimension internationale ou mondiale, qu'il s'agisse des communications, des grandes entreprises, des frontières, des vols internationaux ou encore de la transmission des instructions de l'OMS ». Ses propos mettent en évidence l'importance des dispositifs internationaux de gestion de crise et celle de leur coordination avec les structures nationales de gestion de crise.

● Le plan expose en détail les compétences respectives de l'OMS et de l'Union européenne

L'OMS coordonne un système international de surveillance épidémiologique sur la base duquel elle déclare les phases d'alerte. Ainsi, c'est elle qui déclarerait officiellement le passage en phase pandémique. Dans le cadre des dispositions de son plan, elle émet régulièrement des recommandations à destination des États-membres. Enfin, en cas de pandémie, l'OMS serait responsable de l'identification de la souche virale pandémique et de sa transmission à des laboratoires spécialisés chargés de fabriquer la souche vaccinale mise plus tard à la disposition des producteurs de vaccin. Le plan précise que l'Organisation s'appuie, à cette fin, « sur un réseau de laboratoires experts ».

Les prérogatives de l'Union européenne sont, quant à elles, beaucoup plus limitées car, comme l'a rappelé M. Xavier Bertrand à la mission⁵¹ : « la santé humaine reste de la compétence de chaque État. L'Europe ne peut avoir en la matière qu'un rôle de coordination et sensibilisation ». Le plan indique ainsi qu'en application du principe de subsidiarité, l'Union ne prend pas de mesures de planification de la réponse à une pandémie grippale.

La fiche technique A.3 « Coordination européenne » signale cependant que la Commission a élaboré en mars 2004 et a mis à jour, en novembre 2005, un document de « Planification de la préparation et de l'intervention de la Communauté européenne en cas de grippe pandémique »⁵² . Ce document définit les rôles respectifs de l'Union et des États (voir sur ce point l'encadré ci-dessous). La Commission propose, notamment, de constituer un partenariat public-privé visant à élaborer et à produire à grande échelle des vaccins en trois mois, contre six à huit actuellement. En outre, deux règlements récents⁵³ permettent de réduire les délais d'autorisation de mise sur le marché de vaccins antiviraux en cas de pandémie.

Le rôle de l'Union européenne
dans la planification de la réponse à une pandémie grippale

● L'Union vise à compléter les politiques nationales de prévention et de surveillance virologique. À cette fin, l'Union a mis en place :

- un Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (CEPCE)⁵⁴ chargé de coordonner les réseaux nationaux et internationaux de surveillance ;

- l'Early Warning Rapid System (EWRS)⁵⁵ , permettant à chaque État de notifier à la Commission et aux autres États les mesures d'urgence qu'il prend ;

- un réseau de surveillance épidémiologique spécifiquement consacré à la grippe humaine, le European Influenza Surveillance Scheme (EISS)⁵⁶.

● Le plan communautaire de préparation à une pandémie de grippe présente les principales tâches incombant aux États-membres, à la Commission et aux agences communautaires. Ce plan a fait l'objet d'un exercice d'état-major organisé les 23 et 24 décembre derniers.

La fiche A.3 du plan français note que « la Commission entend avancer sur quelques pistes concrètes », citant notamment la « constitution d'un stock communautaire », la « prise en charge des ressortissants européens à l'étranger » ainsi que la « traçabilité des voyageurs » et le « contrôle sanitaire aux frontières ».

Cette fiche indique également que la Commission a présenté une proposition de règlement instituant un fond de solidarité de l'UE pour élargir les possibilités d'action en cas d'urgence en matière de santé publique, notamment pour prendre en charge financièrement la mise à disposition de vaccins ou d'antiviraux au profit des populations à risque.

Source : fiche technique A.3 « Coordination européenne »

● La coordination européenne et les liaisons indispensables à la gestion d'une crise à l'échelon international pourraient être améliorées.

Certaines des mesures proposées par le plan ne peuvent être mises en œuvre qu'à l'échelon européen, voire international.

Tel est le cas, notamment, des décisions relatives à la fermeture des frontières. Il en résulte donc que ces questions devront être traitées au plan international, ou au moins communautaire. Sur cette question, M. Xavier Bertrand a souhaité devant la mission⁵⁷ « le maximum de coordination entre les différents États membres » ainsi que « des politiques communes (...). Il faut contrôler les frontières aériennes, dans les aéroports internationaux ; les frontières portuaires ; les frontières terrestres. L'intérêt de cette coopération internationale est justement que les mêmes mesures de protection s'appliquent partout en Europe. Imaginez que nous ayons des mesures de contrôle renforcé à Roissy, mais que de telles mesures ne soient pas prises à l'identique en Allemagne ou à Bruxelles ! Le passager infecté qui descendrait d'avion à Bruxelles et louerait une voiture pour aller en France pourrait donc entrer sur notre territoire sans avoir été détecté ». Pour lui, « La question du contrôle aux frontières nationales et européennes doit [...] recevoir une réponse claire de la part de l'ensemble des États membres de l'Union européenne ».

Il semble par ailleurs que la coordination des mesures de préparation des États-membres de l'Union européenne puisse, à l'avenir, être renforcée. On retiendra en effet que lors de son audition le 29 mars 2006, M. Xavier Bertrand a regretté qu'à cette date, tous les États-membres n'aient pas encore rendu public le niveau de leurs stocks d'antiviraux, alors même que cela leur a été demandé à chaque Conseil des ministres chargés de la santé. À une question sur les raisons de ce silence, le ministre a répondu : « La réponse, vous la connaissez : tout le monde n'a pas forcément le niveau de couverture souhaité par l'OMS - 25 % de la population nationale. Les pays concernés n'ont pas de problèmes financiers pour acheter du Tamiflu ; pourtant, bon nombre n'ont pas encore atteint le taux de 25 % et n'ont parfois même pas encore passé commande ».

Par ailleurs, il est indispensable que des liaisons fiables soient assurées, même en période pandémique, entre l'échelon national et les dispositifs internationaux de gestion de crise. La fiche technique A.4 « Liaisons assurées par les ministères avec les organisations internationales concernées » énumère les organisations internationales avec lesquelles chaque ministère⁵⁸ devra se coordonner.

● Une application anticipée du règlement sanitaire international révisé permettrait d'améliorer la gestion de crise à l'échelon international.

À l'occasion de la révision du règlement sanitaire international (RSI) en 2005, les compétences de l'OMS en matière de gestion de crise ont été précisées.

Ainsi, son article 4 prévoit la mise en place d'un réseau de « points focaux nationaux RSI » chargés d'assurer une liaison permanente entre les autorités nationales compétentes en matière de santé publique et des « points de contact RSI » identifiés au sein des services de l'OMS. De plus, ses articles 5 à 14 fixent des règles d'évaluation collective du risque sanitaire en précisant les modalités de surveillance, de notification et de vérification des informations sanitaires.

En outre, l'annexe 2 du RSI révisé fait de la grippe humaine causée par un nouveau sous-type de virus une maladie qui doit être notifiée à l'OMS.

Par ailleurs, ce RSI révisé fixe les obligations des États-membres en cas d'« urgence de santé publique de portée internationale »⁵⁹ (voir sur ce point l'encadré ci-dessous). Dans une telle situation, son article 15 donne compétence au directeur général de l'OMS pour publier des « recommandations temporaires » à mettre en œuvre par l'État-membre où survient cette urgence, par d'autres États-membres, ou par les exploitants de moyens de transport internationaux. Ces recommandations sont prises après avis d'un « comité d'urgence » composé d'experts. Il est également à noter que, face à un risque pour la santé publique, l'article 16 du RSI permet au directeur général de l'OMS de publier des « recommandations permanentes » après avis d'un « comité d'examen » composé d'experts.

définition de l'urgence de santé publique de portée internationale
et obligations pesant sur les États-membres dans une telle situation

L'article 1^er du RSI révisé qualifie d'« urgence de santé publique de portée internationale » un « événement extraordinaire » dont il est déterminé :

« i) qu'il constitue un risque pour la santé publique dans d'autres États en raison du risque de propagation internationale de maladies ;

et ii) qu'il peut requérir une action internationale coordonnée ».

Comme le soulignait déjà le tome II du présent rapport, l'urgence de santé publique est caractérisée par plusieurs critères : gravité des répercussions de l'événement sur la santé publique, caractère inhabituel ou inattendu de l'événement, risque que celui-ci se propage sur le plan international, et/ou risques d'entraves aux échanges ou aux voyages qui pourraient résulter de l'événement.

Lorsque tous ces critères sont réunis, les États sont alors soumis aux obligations suivantes :

· évaluer les événements survenant sur leur territoire et déclarer à l'OMS tous ceux qui pourraient constituer une urgence de santé publique de portée internationale ;

· répondre aux demandes de vérification de l'information à propos de ces événements ;

· intervenir sur les risques de santé publique entraînant une menace de propagation sur le plan international ;

· développer, renforcer et maintenir la capacité de détecter, de notifier certains événements de santé publique, et d'y répondre ;

· assurer des activités d'inspection et de contrôle systématiques dans les aéroports internationaux, les ports et à certains postes frontières pour éviter la transmission internationale des maladies ;

· fournir une justification sur le plan de la santé publique et sur le plan scientifique à propos des mesures supplémentaires entravant les échanges internationaux de manière significative.

En contrepartie, les États peuvent bénéficier de l'appui des ressources en santé publique internationale.

En application de son article 59, le RSI ainsi révisé est censé entrer en vigueur le 15 juin 2007.

Toutefois, une résolution adoptée par le conseil exécutif de l'OMS lors de sa réunion du 23 au 28 janvier 2006 invite les États-membres à anticiper, sur une base volontaire, l'application des dispositions précitées du RSI révisé. Cette résolution a été approuvée par la 59^ème Assemblée mondiale de la Santé, dont la résolution WHA59.2 du 26 mai 2006 invite les États-membres « à appliquer immédiatement, sur une base volontaire, les dispositions du Règlement sanitaire international (2005) considérées comme pertinentes au regard du risque présenté par la grippe aviaire et la grippe pandémique ».

Cette application anticipée du RSI révisé semble de nature à renforcer les mécanismes de gestion de crise à l'échelon international.

d) Vers une culture de gestion de crise ?

Ainsi qu'il a été noté plus haut, le plan français comme le plan de l'OMS tirent les enseignements de la gestion des crises passées, qu'il s'agisse du SRAS ou de la canicule de 2003. En outre, le plan gouvernemental prévoit de mobiliser, dans le cadre de la réponse à une pandémie grippale, des dispositifs de gestion de crise élaborés pour répondre à d'autres crises. Tel est notamment le cas des « plans blancs » et des « plans blancs élargis », initialement développés pour faire face aux risques dits « NRBC » (nucléaire, radiologique, biologique ou chimique)⁶⁰ .

Ainsi, le plan gouvernemental a-t-il bénéficié de l'expérience capitalisée au gré de crises successives. La gestion de crises futures pourrait également profiter des enseignements tirés de la préparation à la pandémie grippale.

● La préparation à une pandémie grippale permet d'acculturer les structures administratives et sanitaires françaises aux techniques de gestion de crise.

L'effort national de préparation à une pandémie grippale tend à mobiliser les structures administratives et sanitaires françaises. Or, certaines des personnes auditionnées par la mission ont émis la crainte que cette mobilisation, faute de danger immédiat, ne s'essouffle au point que les structures administratives et sanitaires se laissent, paradoxalement, surprendre par une pandémie à laquelle elles se seraient préparées trop tôt. Ainsi, pour M. Pierre Fuentes, président de la Conférence des présidents de CME de CHU : « nous sommes un peu dans la situation du « Désert des Tartares » : après une période d'effervescence et une montée en tension, liées à l'hiver, à l'apparition de cas animaux ou humains de par le monde, rapportés par la presse ou les pouvoirs publics, le plan ayant été lancé et les beaux jours revenant, on a l'impression que la menace de grippe se dissipe [...]. D'où un risque d'essoufflement dans la mobilisation des énergies face à un risque potentiel, même si tous les spécialistes le jugent réel »⁶¹ .

Pour le Rapporteur, malgré tout, l'actuel effort de mobilisation est indispensable, d'abord parce qu'elle aide à l'appropriation par tous, à commencer par les professionnels de santé, de l'idée de menace pandémique : les esprits, peu à peu, vont s'en imprégner jusqu'à réaliser que la pandémie est désormais un risque réel, de moins en moins théorique.

Ensuite, cette préparation constitue une expérience utile de gestion de crise : c'est, en effet, au gré de telles expériences que les structures administratives et sanitaires françaises se rôdent pour acquérir une véritable culture de gestion de crise. Il y a des mécanismes, des outils et des réflexes qui restent les mêmes d'une crise à l'autre, quelle que soit son origine (sanitaire, terroriste...).

● Le dispositif français de gestion de crise pourrait être renforcé par l'institution de structures pérennes.

Le récent « Livre blanc du Gouvernement sur la sécurité intérieure face au terrorisme » estime que « notre organisation et nos moyens de gestion de crise doivent encore être renforcés ».

Actuellement, plusieurs ministères disposent de leur propre organisation et de leurs propres moyens de gestion de crise. Il n'existe pas de structure interministérielle de gestion de crise chargée de centraliser l'ensemble des moyens opérationnels existants, ou tout du moins de les faire fonctionner en réseau. C'est d'ailleurs pourquoi le « Livre blanc » précité recommande de « développer l'interopérabilité entre salles de crises, c'est-à-dire utiliser des outils de communication et de gestion de crise comparables, mutualisables et sécurisés ».

Une telle recommandation va effectivement dans le sens d'une plus grande cohérence des moyens de gestion de crise.

Mais, pour le Rapporteur, l'exigence de rapidité et d'efficacité dans la réponse impose d'aller plus loin : la visibilité et la dimension interministérielle du dispositif français de gestion de crise seraient mieux assurées si le Premier ministre avait à sa disposition une infrastructure permanente de gestion de crise. La mise en place d'une structure interministérielle unique, pérenne et spécifiquement dédiée à la gestion de crise - à l'image, par exemple, du Cabinet Office Briefing Room A (COBRA) britannique - permettrait d'améliorer les capacités de réaction des autorités françaises.

En outre, l'existence d'une telle structure simplifierait la gestion des crises. Dans le schéma actuel, si la décision devait être prise de transférer la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale d'un ministre à un autre, il y aurait rupture dans la gestion opérationnelle de la crise, dans la mesure où la cellule interministérielle de crise (CIC) s'appuie sur les services du ministre en charge des opérations. Au surplus, cette rupture interviendrait au moment où la crise atteindrait son paroxysme. L'existence d'une structure interministérielle de gestion de grise permettrait d'éviter ces inconvénients.

● En appelant les citoyens à un effort de solidarité en cas de pandémie, le plan gouvernemental tend à augmenter les capacités de résistance de la société française aux crises de toute nature.

Il ressort des auditions de la mission qu'une pandémie grippale pourrait constituer non seulement une crise sanitaire majeure mais également une difficile épreuve pour notre cohésion sociale. Certaines des personnes entendues ont, en effet, émis la crainte que des comportements individualistes ne prennent alors le pas sur l'exigence de solidarité.

Le plan gouvernemental mise, pour sa part, sur « une organisation de proximité appuyée sur la solidarité de voisinage » car la mise en œuvre, sur le terrain, d'un certain nombre des mesures qu'il comporte ne sera possible que moyennant un effort de solidarité de la part de tous.

Tel serait, par exemple, le cas de la fermeture des crèches, des établissements d'enseignement et de formation et des internats (mesure bar 02). M. Gilles de Robien⁶² a ainsi fait observer à la mission : « il est prévu de faire jouer au maximum ce que j'appelle le principe de solidarité, pour assurer la prise en charge de la garde des plus jeunes enfants. Il faudra faire appel à la solidarité familiale - frères et sœurs aînés, grands-parents - à la solidarité de voisinage et à celle des amis ». Il en irait de même pour les mesures tendant à maintenir les personnes à leur domicile : s'agissant de personnes vulnérables, il faut prévoir un dispositif d'assistance à la vie courante. C'est pourquoi la mesure mtn 38 du plan prévoit des « actions de solidarité de voisinage au profit de personnes isolées ou dépendantes, ou de familles maintenues à domicile pour soigner un ou plusieurs malades ».

Plus encore que la solidarité, le plan mise sur les citoyens pour prêter main forte si nécessaire aux pouvoirs publics. Ainsi, la mesure mtn 39 prévoit un « Recours au bénévolat », en se fondant « autant que possible » - mais pas exclusivement - « sur les structures associatives existantes ». Il est précisé que les bénévoles se verraient appliquer le « statut de collaborateur occasionnel du service public ». De telles actions de solidarité seraient de nature à conforter la cohésion sociale en temps de crise.

Pour susciter et pour encadrer sur le terrain de telles actions de solidarité, le plan compte sur les collectivités territoriales. À cet égard, la mesure mtn 38 précitée confie à ces collectivités la « mise en œuvre, [l']incitation et [l']encadrement » de ces actions.

Ainsi, si, comme le Rapporteur l'a souligné plus haut, la mobilisation des structures administratives et sanitaires en vue d'une pandémie grippale contribue à développer au sein de ces structures une culture de gestion de crise, il en va de même au sein de la population : la préparation d'une pandémie grippale pourrait augmenter les capacités de résistance de la société française aux crises de toute nature. C'est le point de vue développé devant la mission par M. Pierre Costes⁶³, président de MG France (fédération française des médecins généralistes) : « lors d'une vraie catastrophe, plus personne ne commande, tout le monde agit, mais suivant des protocoles appris à l'avance. Lorsqu'il y a un incendie dans une maison, c'est le niveau de conscience générale et la connaissance de comportements de base adaptés qui contribueront à améliorer les chances de survie. En cas de pandémie, l'éducation populaire et préalable aux mesures barrières sera très importante et très efficace ».

2. Préparer le déploiement de « mesures barrières »

Le plan prévoit l'emploi de masques respiratoires, de médicaments antiviraux et de vaccins, autant de « mesures barrières » qui visent à freiner la propagation du virus pandémique. Le plan de l'OMS explique en effet que « Même si elle ne permet pas de contenir la propagation, cette approche doit permettre de gagner du temps pour mettre au point des vaccins contre la nouvelle souche ». Et, pour le ministre de la santé, M. Xavier Bertrand, « l'objectif est de gagner du temps et de retarder au maximum la propagation du virus »⁶⁴ .

a) Le plan prévoit de généraliser le port de masques respiratoires pour freiner la propagation d'un virus pandémique et protéger les professionnels de santé

De l'avis général, et comme l'a rappelé M. Xavier Bertrand⁶⁵ , les masques constituent « la mesure barrière la plus efficace tant pour limiter la propagation de l'épidémie que pour protéger les professionnels en contact avec les malades ». M. Didier Houssin a également cité devant la mission⁶⁶ des travaux scientifiques qui tendraient à montrer que le port de masques à Hong Kong durant l'épidémie de SRAS a entraîné une diminution significative du nombre d'affections respiratoires, alors même qu'il s'agissait de simples masques en tissu, « plus rudimentaires » que les masques FFP2.

● Différents types de masques seraient utilisés en fonction du degré de risque encouru par chacun.

Deux types de masques pourraient être utilisés : des masques filtrants de type FFP2 et des masques dits « anti-projections » ou « chirurgicaux »⁶⁷ . M. Xavier Bertrand a précisé que les masques FFP2 seraient attribués en priorité aux « acteurs en contact avec les malades »⁶⁸ (voir sur ce point l'encadré ci-dessous).

Les modalités d'utilisation des masques respiratoires
en fonction de l'exposition des personnes au virus

Cas

Niveaux d'équipement

Malades

Cas possibles ou confirmés

- Masque anti-projections

Activités de type familial

Personnes vivant dans l'entourage immédiat d'un cas possible ou confirmé et contribuant à ses soins

- Masque anti-projections

Activités de vie collective

Personnes se rendant dans des lieux publics

- Masque anti-projections ou masque grand public

Personnes se déplaçant en transport en commun pour se rendre au travail ou pour des activités professionnelles

- Masque anti-projections ou masque grand public

Activités de type professionnel

Les intervenants peuvent être ou sont exposés régulièrement au public

- Masque FFP2

Les intervenants peuvent être ou sont exposés (régulièrement) à des cas possibles ou confirmés

- Masque FFP2

- Gants de protection

Les intervenants peuvent être ou sont en contact étroit avec des cas possibles ou confirmés ou avec des prélèvements issus de tels cas

- Masque FFP2

- Gants de protection

- Lunettes de protection

- Vêtements de protection

Source : fiche technique C.4 « mesures barrières sanitaires »

Quant aux masques chirurgicaux, la fiche technique G.4 indique qu'ils « seront distribués gratuitement aux malades et à leurs familles (par boîte de 50 unités) ». M. Didier Houssin a souligné leur « vocation « altruiste » : ils servent surtout à limiter l'émission de particules virales par le malade. Le plan prévoyant le maintien du maximum de personnes à domicile en phase pandémique, l'emploi des masques est particulièrement important pour protéger les proches des malades.

Pour le public, la fiche G.4 indique que « différents types de masques sont en vente dans le commerce ». En outre, M. Xavier Bertrand⁶⁹ a indiqué qu'il faisait « tester le plus rapidement possible » par le laboratoire de la direction générale de l'armement un nouveau type de masque en tissu, réutilisable, « destiné au grand public ». Il a précisé que si ces tests sont positifs, un stock national de ce type de masques pourrait être constitué « non pas à la place des masques FFP2 ou chirurgicaux, mais bel et bien en complément des stocks déjà constitués (...) ne serait-ce que dans un but psychologique ».

● La constitution de stocks de masques respiratoires est largement avancée.

Le Ministre de la santé a indiqué à la mission que son ministère disposait d'ores et déjà de 125 millions de masques FFP2 et d'autant de masques chirurgicaux.

S'agissant des masques FFP2, il a rappelé que son ministère avait commandé « 285 millions de masques FFP2 pour les professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, ce qui correspond à une moyenne de trois masques par jour pendant quatre-vingt-dix jours pour un million de personnels de santé », prévoyant que dès le mois de mai 2006, 200 millions de masques FFP2 seraient en stock. Il a ajouté que le gouvernement envisageait d'« aller au-delà du chiffre de 285 millions ».

Quant aux masques chirurgicaux, il a indiqué que son ministère avait prévu initialement de disposer de 500 millions d'unités en fin d'année 2006. Toutefois, selon lui, le rythme de progression de ce stock devrait permettre de dépasser ce nombre, afin de pouvoir faire face à des situations particulières, comme, par exemple, dans les familles où les petits enfants ne supporteraient pas le port de masques, en raison de leur âge ou de la gêne occasionnée : ce serait alors aux autres membres de la famille d'en porter.

● L'approvisionnement national en masques respiratoires est sécurisé

Pour ne pas dépendre d'un approvisionnement extérieur qui pourrait devenir incertain en cas de pandémie, le gouvernement a souhaité favoriser la production de masques sur le territoire national. L'État a signé à cette fin des protocoles avec cinq entreprises pour la fabrication, en France, de masques FFP2, entre 2006 et 2008, sur la base de commandes minimales, à prix négocié, pour 550 millions d'unité. Pour le Ministre⁷⁰ : « Nous sommes le seul pays en Europe à disposer de telles capacités ».

Soulignant qu'« après la constitution du stock national, il nous faudra prévoir un renouvellement tous les trois ans » du fait de la péremption des masques, M. Xavier Bertrand a indiqué qu'il avait d'ores et déjà « rencontré les industriels pour préciser les conditions de la pérennisation de cette production de masques ».

Le tome I du présent rapport avait relayé les inquiétudes de certains fabricants de masques sur leur approvisionnement en matières premières. M. Xavier Bertrand a rappelé que les quantités de matières premières nécessaires pour fabriquer 650 millions de masques représentaient 0,1 % de la production mondiale pour le spun et 2 % pour le meltblown⁷¹. Selon lui, « nous ne sommes pas en situation de pénurie ».

Il a toutefois indiqué qu'à toutes fins utiles, les protocoles signés entre l'État et les cinq entreprises retenues obligent ces dernières à sécuriser leurs approvisionnements. Ces protocoles leur imposent en effet d'organiser leurs filières d'approvisionnement par des accords de fourniture avec des entreprises françaises ou européennes et de constituer des stocks de matière première correspondant à huit à douze semaines de production. Il a ajouté que « ces mesures font l'objet de vérifications directes sur les lieux de production », comme par exemple « chez Maco-Pharma, qui a débuté sa production en début d'année, et où Didier Houssin s'est rendu en personne ».

● En cas de besoin, la distribution des masques respiratoires sera rapide et gratuite.

M. Xavier Bertrand a indiqué à la mission⁷² que le stock national de masques était actuellement réparti sur tout le territoire dans plus de 750 sites ou établissements de soins, en fonction du nombre de passages aux urgences, ainsi que dans quelques réserves centralisées. Il a précisé : « Ce stock peut être libéré en quelques heures pour équiper les personnels hospitaliers et les professionnels de santé libéraux », ajoutant que ces derniers devaient prochainement être recensés par les préfets. Il a aussi annoncé que « Dans les mois qui viennent, nous mettrons un certain nombre de masques FFP2 directement à la disposition des professionnels libéraux ».

Le plan prévoit une distribution progressive des masques stockés par l'État. Ainsi, M. Xavier Bertrand a expliqué à la mission que ces masques seraient mis gratuitement à la disposition des professionnels de santé dès que « seraient identifiés des foyers de transmission inter-humaine limitée en France, autrement dit en situation 4B », mais pas dès maintenant. Il est toutefois à noter que le kit d'information précité destiné aux professionnels de santé comprend un masque chirurgical et un masque FFP2.

Le ministre a précisé qu'« En cas de pandémie avérée, c'est-à-dire en situation 5B ou 6, la distribution des masques, notamment chirurgicaux, serait évidemment généralisée sur l'ensemble du territoire ».

b) Le plan prévoit la constitution de stocks d'antiviraux à des fins curatives mais ne prévoit pas expressément leur utilisation prophylactique

Comme le rapporteur l'a expliqué dans le tome I du présent rapport -« Menace de pandémie grippale : préparer les moyens médicaux » - l'utilisation d'antiviraux permet de réduire la multiplication du virus et, par conséquent sa capacité de propagation. Les deux principaux antiviraux sont le Tamiflu et le Relenza⁷³ .

Le chapitre VI du plan « Aperçu sur les moyens de protection et les produits de santé » prévoit que « Le ministère de la santé assure la disponibilité des stocks nécessaires au traitement de l'ensemble des malades ». Selon une estimation de l'Institut national de veille sanitaire, rappelée par la fiche technique C.5 « Stratégie et modalités d'utilisation des antiviraux », le nombre de malades varierait entre 9 et 21 millions selon le taux d'attaque de la maladie. Cette fiche rappelle également que l'OMS recommande de constituer un stock de Tamiflu permettant de traiter 25 % de la population nationale.

● La constitution d'un stock national d'antiviraux, pré-positionné en plusieurs endroits du territoire national, est en bonne voie.

M. Xavier Bertrand a précisé à la mission⁷⁴ que l'État disposait de 13,8 millions de traitements de Tamiflu^® et 200 000 de Relenza^®, ajoutant que l'État avait passé une commande supplémentaire de 10 millions de traitements de Tamiflu^®, disponibles dès janvier 2007, c'est-à-dire « avec plusieurs mois d'avance sur les prévisions ». Il a souligné qu'il était souhaitable d'aller ainsi au-delà du seuil de 25 % recommandé par l'OMS, au cas où le virus pandémique se révélerait particulièrement virulent et nécessiterait une augmentation de la posologie habituelle de Tamiflu^®.

Il a indiqué que ce stock était pré-positionné dans treize hôpitaux répartis sur tout le territoire et que « les dispositions nécessaires ont été prises pour les zones du territoire qui sont éloignées géographiquement de ces centres », faisant notamment mention de la Corse et des collectivités d'outre-mer. Des stocks ont également été constitués dans les postes diplomatiques français en Asie, en Afrique, en Europe de l'Est et au Moyen-Orient. De plus, a annoncé le Ministre, dès la situation 4A, « par anticipation du passage en situation 4 B, nous pré-positionnerions immédiatement un stock de traitements antiviraux chez les grossistes répartiteurs, qui livreraient par la suite les pharmacies d'officine des zones touchées en situation 4B ».

Il est à noter que le chapitre VI du plan prévoit que les antiviraux seront délivrés gratuitement sur prescription médicale.

● Une doctrine d'emploi pas encore fixée.

La fiche C.5 recommande d'administrer ces antiviraux le plus tôt possible après un risque de contamination. Cependant, M. Xavier Bertrand a cité devant la mission des « études, encore parcellaires, des laboratoires Roche » d'après lesquelles « il semblerait que des patients mis sous Tamiflu® seulement le quatrième jour aient pu être sauvés ».

La fiche technique renvoie à des instructions du ministre chargé de la santé pour la définition des cas dans lesquels les antiviraux pourraient être administrés en prophylaxie « au vu des caractéristiques du virus, des données épidémiologiques disponibles, de l'efficacité des traitements et des quantités disponibles d'antiviraux ».

On peut supposer que les antiviraux seraient administrés à titre préventif aux personnes les plus exposées, à commencer par les personnels de santé (cf. infra Partie II). Mais, sur ce point, le plan ne fournit aucune indication ni, non plus, sur les autres bénéficiaires éventuels d'un traitement prophylactique. Il faut bien admettre que le sujet n'est pas simple, renvoyant à des considérations de nature presque éthique, dès lors qu'il n'est pas envisageable de traiter préventivement l'ensemble de la population française et, ce, pendant plusieurs semaines de suite. Des choix devront inévitablement être faits par les autorités ministérielles compétentes, au regard de critères qu'il leur appartiendra de fixer mais qui devront impérativement être expliqués aux Français pour éviter, autant que faire se peut, des réactions d'incompréhension, voire de colère.

● L'approvisionnement national en médicaments antiviraux est en voie d'être sécurisé.

Le tome I du présent rapport faisait état d'incertitudes sur la disponibilité de certaines matières premières nécessaires à l'élaboration du Tamiflu^®, notamment la badiane produite en Chine et dont est extrait l'acide shikimique. Cependant, le laboratoire Roche a développé une méthode de production d'un acide shikimique de synthèse. M. Xavier Bertrand a indiqué à la mission⁷⁵ qu'un accord récemment signé entre le laboratoire Roche et la société Sanofi-Aventis confiait à cette dernière la production de cet acide de synthèse et que cette production serait entreprise sur le territoire français. Les représentants de roche font d'ailleurs savoir que, désormais, la majeure partie de l'acide shikimique utilisé est obtenue par ce procédé.

Le ministre a souligné par ailleurs que « les capacités de production de Roche ne sont pas couvertes par les réservations », relevant que quinze jours avant son audition, « 80 millions de traitements étaient disponibles pour des commandes ». Il est par ailleurs à noter que ces capacités ont été multipliées par 20 depuis 2003 et devraient atteindre 400 millions de traitements pour l'année 2007. Aussi, le Ministre a-t-il souligné que « contrairement à ce que laissent entendre certains milieux, Roche se déclare totalement capable de produire et de satisfaire toutes les commandes ».

● Un manque de transparence entre les pays européens quant au niveau des stocks d'antiviraux constitués par chacun

Regrettant qu'en matière de stocks d'antiviraux, « il est impossible de savoir exactement qui a quoi », M. Xavier Bertrand a estimé que « certains [États] pourraient, en cas de pandémie, dire que, finalement, ils n'ont pas de stocks et demanderaient à être aidés »⁷⁶ . Pour éviter de telles demandes reconventionnelles, il a rappelé que « Le plan français repose sur une logique d'anticipation » et émit le souhait « que l'ensemble des pays européens adopte la même logique ».

c) Le gouvernement anticipe la vaccination de l'ensemble de la population

Plusieurs types de vaccins peuvent être utilisés. Le plan en énumère quatre :

- « les vaccins contre les virus de grippe saisonnière qui, en l'état actuel des connaissances, n'auraient pas d'efficacité contre le virus pandémique » ;

- « le vaccin contre le virus aviaire H5N1 », dit aussi « vaccin pré-pandémique » ;

- « le vaccin contre le virus pandémique » ;

- « le vaccin anti-pneumococcique, qui n'a pas vocation à remplacer le vaccin contre le virus pandémique mais peut aider à protéger les personnes vulnérables contre certaines complications bactériennes de la grippe ».

● Le gouvernement a passé commande de 2,5 millions de doses de vaccin contre le virus aviaire H5N1.

M. Didier Houssin a indiqué à la mission⁷⁷ que la France avait lancé un appel d'offres européen et passé un marché avec Chiron et Sanofi-Pasteur pour un total de 2,5 millions de doses de vaccin H5N1, dit aussi « vaccin pré-pandémique ».

Le plan qualifie d'« incertaine » l'efficacité d'un tel vaccin. Cependant, M. Didier Houssin a expliqué à la mission que « Ce marché était avant tout destiné à mobiliser l'industrie et à l'amener à démontrer sa capacité à produire rapidement un vaccin d'un type nouveau ».

De plus, certains experts estiment qu'un vaccin pré-pandémique doté d'adjuvants adéquats pourrait avoir une certaine efficacité contre un virus pandémique issu du virus aviaire H5N1 et pourraient donc être administrés en préalable à un vaccin pandémique. Cette hypothèse fait l'objet d'études qui devraient être oubliées à l'automne 2006, au vu desquelles il conviendra peut-être de réévaluer la stratégie vaccinale prévue par le plan.

● 60 à 63 millions de doses du futur vaccin contre le virus pandémique devraient être fournies à l'État

Le plan indique qu'un vaccin contre le virus pandémique « sera destiné à assurer la protection de l'ensemble de la population » mais qu'il « ne pourra être développé qu'une fois le virus isolé et ne sera disponible que plusieurs mois plus tard ».

Selon M. Didier Houssin, l'État a d'ores et déjà passé commande pour ce futur vaccin « dans les conditions particulières dites de « sleeping contract » - les fabricants ne livreront le vaccin que le jour où, le virus ayant été isolé, le vaccin pourra être produit ». Ainsi, 12 millions de doses ont été commandées à Chiron et 28 millions à Sanofi-Pasteur. M. Xavier Bertrand⁷⁸ a ajouté qu'un appel d'offres complémentaire vise à porter le stock national de vaccin pandémique à 60 ou 63 millions de doses.

● La production du vaccin pandémique devrait être sécurisée face au risque de pénurie d'oeufs

Les souches vaccinales grippales étant cultivées sur des œufs embryonnés, l'approvisionnement en œufs est primordial mais menacé si le virus H5N1 devait décimer les élevages de poules pondeuses.

C'est pourquoi, a indiqué le Ministre à la mission, les cahiers des charges élaborés en vue de la passation des marchés précités comportent-ils « des mesures propres à sécuriser les approvisionnements en œufs dès le stade des couvoirs et des élevages de poulettes pondeuses ».

Par ailleurs, les techniques de production de vaccins pourraient évoluer, des perspectives « intéressantes », selon le Ministre, semblant se dessiner avec l'expérimentation de culture cellulaire des souches vaccinales. Ce procédé biotechnologique n'est toutefois pas encore opérationnel et ne le sera pas avant un certain temps. À plus court terme, c'est plutôt vers les recherches sur l'utilisation d'adjuvants facilitant la culture des souches vaccinales que les espoirs sont tournés. M. Xavier Bertrand s'est félicité devant la mission de la constitution d'un « partenariat [...] entre les entreprises privées du secteur sur cette question, qui ont parfaitement intégré l'enjeu de santé publique ».

3. Assurer la continuité de services essentiels

M. Gilles de Robien, ministre de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche a présenté⁷⁹ devant la mission « les grands principes retenus au niveau gouvernemental » pour assurer la continuité des activités économiques et sociales en phase pandémique : « la limitation des déplacements, l'interdiction des regroupements et, d'une manière plus générale, l'interruption d'activités non essentielles au maintien des fonctions vitales de la Nation ».

Le plan applique ces principes généraux à chacune de ces activités essentielles, selon des modalités résultant d'un compromis entre, d'une part, les précautions nécessaires pour éviter la propagation du virus et, d'autre part, la nécessaire continuité des activités concernées.

Ainsi, le plan prévoit la poursuite de certaines activités en mode dégradé pendant la phase de pandémie : c'est notamment le cas des activités de transport. Pour d'autres secteurs, comme l'enseignement, il prévoit au contraire un arrêt précoce de l'activité, compensé, le cas échéant, par un recours accru aux nouvelles technologies de l'information et de la communication pour un enseignement à distance. Enfin, le plan laisse à chaque entreprise le soin de décider elle-même des modalités de poursuite ou d'interruption de son activité.

a) Le plan vise à maintenir en activité les transports collectifs, moyennant des aménagements à leur organisation habituelle

● En phase pré-pandémique, le plan invite les opérateurs de services de transports collectifs à mettre en place des « plans de continuité ».

La fiche G.6 « Dispositions relatives aux transports collectifs » précise que ces « plans de continuité » doivent définir, en liaison avec les autorités organisatrices des services de transport terrestre concernés, « un service répondant aux besoins de continuité de la vie sociale et économique en situation 4B » ainsi qu'un « service minimum » permettant de répondre aux exigences de sécurité en situation 5B. Cette fiche précise également qu'en matière de transports aériens, « Les opérateurs, transporteurs et aéroports, sont invités à préparer un plan de fonctionnement de leurs services dans les situations 4, 5 et 6 ».

D'après les renseignements fournis au Rapporteur par le ministère des transports, de l'équipement, du tourisme et de la mer, les principaux opérateurs de transport français ont déjà élaboré leur plan. Tel est le cas, notamment, de la SNCF, de la RATP, d'Air France et d'Aéroports de Paris. Météo France, dont l'activité est indispensable au trafic aérien, a également mis en place un plan de continuité. Les services compétents⁸⁰ du ministère précité organisent d'ailleurs des réunions de sensibilisation des opérateurs de transport.

S'agissant des transports aériens, la fiche G.6prévoit qu'« A partir de la situation 4A, le Premier ministre, ou le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale, peut décider d'interrompre certains vols en fonction de la situation référencée par l'Organisation mondiale de la santé dans le pays d'origine et dans le pays de destination de ces vols » et après concertation avec les États-membres de l'Union européenne. Elle prévoit la même possibilité pour « les liaisons maritimes en provenance ou à destination de l'étranger et/ou des collectivités territoriales d'outre-mer ».

Enfin, un effort d'information et de sensibilisation des voyageurs a d'ores et déjà été entrepris. Des documents d'informations ont été distribués dès le mois de juin 2005 dans les principaux aéroports nationaux.

● Sans continuité des transports collectifs, la poursuite de toute autre activité paraît compromise.

Il va de soi que les transports collectifs constituent une activité indispensable pour l'acheminement des salariés vers leurs lieux de travail. S'ils devaient être interrompus ou, du moins très réduits, l'activité des entreprises et des administrations risquerait d'être sérieusement entravée. Les conséquences d'une telle interruption seraient particulièrement lourdes pour le fonctionnement des établissements hospitaliers, à un moment où ils auraient à accueillir de très nombreux malades.

Il serait donc souhaitable que les plans de continuité intègrent cette donnée. La Ville de Paris a, pour sa part, déjà envisagé le problème puisque, d'après M. Pierre Guinot-Deléry, elle a « prévu de pouvoir, le cas échéant, acheminer nos fonctionnaires par [ses] propres moyens sur leur lieu de travail, et aussi de les héberger dans des gymnases et des écoles pour limiter les allées et venues et, avec elles, les risques de contamination ⁸¹ ».

● En phase pandémique, le gouvernement privilégie la poursuite du trafic moyennant des mesures de protection particulières.

La fiche G.6 indique qu'en situation 6 du plan - ou en situations 4B ou 5B pour les régions touchées - le Premier ministre, ou le ministre chargé de la conduite opérationnelle de l'action gouvernementale, peut décider d'aménager ou d'interrompre les services de transports collectifs terrestres « afin de limiter les risques de propagation de la pandémie tout en veillant au maintien de la continuité de la vie économique et sociale ».

Cette fiche prévoit également que dès la situation 4B, les opérateurs peuvent prendre des mesures de limitation d'accès aux services de transport, en imposant notamment le port de masques. Elle leur fait également obligation de mettre leurs systèmes d'information à disposition des voyageurs, « de manière à permettre une information précise sur la situation et sur les services disponibles ».

Elle précise enfin qu'en cas d'interruption du trafic, les opérateurs doivent prendre « les dispositions d'entretien, de maintenance et de sécurité nécessaires pour préparer la reprise de leurs services le moment venu ».

Sauf interruption très précoce de leur activité, les principaux aéroports français devront prendre très tôt des mesures particulières de repérage, d'isolation et, le cas échéant, de mise en quarantaine des voyageurs malades. Certains experts indiquent qu'à cette fin, le ministère de la santé et des solidarités et la société Aéroports de Paris testent actuellement un dispositif de repérage par caméra thermique des voyageurs souffrant de fièvre.

M. Didier Houssin a néanmoins déclaré à la mission⁸² que « tout sera fait pour que les transports, y compris les transports en commun dans les grandes agglomérations, continuent à fonctionner », même si, a-t-il ajouté, « le port du masque y sera sans doute obligatoire et les horaires aménagés compte tenu du degré d'absentéisme des agents des transports ».

b) Le plan prévoit, en cas de pandémie, la fermeture des établissements d'enseignements, compensée par un dispositif de continuité pédagogique

● En phase pré-pandémique, le plan prévoit des mesures visant à préparer les établissements d'enseignement à une pandémie grippale.

La première de ces mesures consiste à améliorer l'information des enseignants sur les virus grippaux. M. Gilles de Robien a ainsi indiqué devant la mission⁸³ qu'« une information, appuyée sur des documents de l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé, sera prochainement diffusée à tous les enseignants du primaire et du secondaire ainsi qu'à tous les personnels de santé ». Cette information porterait sur le mode de transmission du virus et sur les mesures d'hygiène standard à mettre en œuvre en cas de déclaration de maladies contagieuses comme notamment le lavage des mains, l'aération des pièces et l'isolement des malades. M. Gilles de Robien a par ailleurs évoqué l'idée « que le ministère de l'éducation nationale émette une recommandation pour améliorer les installations [sanitaires des établissements scolaires] qui ne seraient pas aux normes ou pourraient être des lieux de contamination ».

Plusieurs membres de la mission ont fait remarquer que la préparation à la pandémie était sans doute une occasion à saisir pour rappeler aux élèves les règles élémentaires d'hygiène, à commencer par le lavage des mains, et les inciter à les appliquer dans leur établissement.

Le plan prévoit également que chaque établissement scolaire devra élaborer une « fiche de continuité » qui recense les personnels nécessaires au fonctionnement du service en mode réduit, en prévision du passage en phase pandémique. Selon M. Gilles de Robien, ils peuvent être regroupés « en trois catégories :

- les personnels indispensables, qui devront rester présents sur le site ;

- les personnels mobilisables, qui devront rester disponibles en permanence à leur domicile pour apporter, le cas échéant, un renfort ponctuel ou assurer le remplacement de personnes indispensables ;

- les personnels qui resteront en réserve, à leur domicile ».

La fiche technique G.6 « gestion du service public de l'enseignement » précise que chaque « fiche de continuité » déterminera également les locaux dont l'utilisation pourrait s'avérer indispensable pendant la phase de pandémie.

En outre, les dispositifs de « continuité pédagogiques » mis en œuvre en phase pandémique doivent être préparés dès la phase pré-pandémique. D'après les informations fournies à la mission par M. Gilles de Robien, les établissements d'enseignement secondaire doivent recenser, en accord avec les personnels et les élèves, le numéro de téléphone et les adresses électroniques des familles. S'agissant des établissements d'enseignement supérieur, le ministre a indiqué à la mission qu'ils « sont invités à prévoir une possibilité de contacts entre les équipes pédagogiques et les étudiants (et à) recenser dès maintenant toutes les ressources pédagogiques disponibles -notamment en ligne (...). Les équipes pédagogiques de chaque formation de diplôme seront responsables de la diffusion de ces informations à leurs étudiants ». Les établissements sont également appelés à collecter les adresses électroniques personnelles des étudiants et à demander ces adresses dans les documents d'inscription de la prochaine rentrée universitaire.

● En phase pandémique, le plan prévoit la fermeture des établissements d'enseignement, compensée par un dispositif de continuité pédagogique.

La fiche G.6 indique qu'en phase pandémique, le ministre chargé de la santé pourra décider la fermeture des établissements d'enseignement. Elle rappelle en effet que « Des études réalisées aux États-Unis, en Israël et en Nouvelle-Zélande à l'occasion de pandémies grippales antérieures ont démontré qu'il existait une nette corrélation de l'extension de l'épidémie avec l'ouverture ou la fermeture des écoles ».

M. Gilles de Robien a précisé devant la mission que les décisions de fermeture s'étendraient à « tous les lieux de formation et installations sportives annexées, de la maternelle à l'enseignement supérieur, sans distinction des niveaux d'enseignement ».

Pour la garde des enfants les plus jeunes à la maison, la fiche G.6 invite à faire appel à la « solidarité familiale ou de voisinage ».

Par exception à la mesure générale de fermeture des établissements d'enseignement, M. Gilles de Robien a indiqué que « Les présidents d'université, les directeurs d'organismes de recherche, pourront décider de la poursuite d'activités de certains laboratoires de recherche ». Les personnels indispensables au fonctionnement de ces laboratoires se verraient équipés de masques FFP2. Le ministre a d'ailleurs déclaré que ses services en avaient commandé 17 millions, « qui seront livrés entre mai et juillet 2006 dans tous les rectorats ». Pour ce qui est des établissements de recherche indépendants des établissements d'enseignement, comme le CNRS (centre national de la recherche scientifique), M. Gilles de Robien a fait état de la diffusion récente d'une instruction ministérielle tendant à « sensibiliser les directeurs des laboratoires de recherche de ces organismes pour qu'ils complètent leur plan de continuité et qu'ils élaborent des fiches de procédure pour chaque laboratoire ». Pour les établissements dont l'activité doit être maintenue, il a indiqué que des réflexions étaient en cours pour fixer les mesures de protection adéquates. Il a notamment évoqué le port de masques ainsi que des mesures de quarantaine pour une durée « de l'ordre de dix jours ».

Pour le cas où les établissements d'enseignement seraient fermés, la fiche G.6 prévoit qu'« il faudra s'efforcer d'assurer une continuité pédagogique, grâce à l'Internet et, si possible, par la radio et la télévision ». Elle précise qu'« un ou deux enseignants « référents » assureront des permanences légères dans chaque établissement [pour servir] d'intermédiaire, par Internet ou par téléphone, entre les élèves et leurs enseignants ». Selon M. Gilles de Robien, le dispositif de continuité pédagogique vise « à maintenir chez les élèves les connaissances déjà acquises, le goût des études, une certaine envie de savoir et d'apprendre ».

Au niveau national, il est prévu de diffuser, sur France 5 et France Culture, des émissions de nature pédagogique. M. Gilles de Robien a précisé qu'une première programmation avait déjà été élaborée, organisée en modules qui proviennent des fonds des grands opérateurs comme le centre national de documentation pédagogique (CNDP) et du centre national d'enseignement à distance (CNED). Cette programmation « correspond à une durée quotidienne totale de cinq heures et demie pour France 5, de six heures pour France-Culture. Cela correspond à un total hebdomadaire de près de 60 heures d'émission, entre 8 heures et 12 heures et entre 14 heures et 17 heures 50 (...). Pour certaines disciplines, faute de ressources suffisantes, la production de ressources nouvelles a été lancée. Chaque module porte sur une durée d'environ trente minutes, par référence aux productions existantes et s'ordonne selon des priorités pédagogiques bien définies à cette fin par l'Inspection générale de l'éducation nationale ».

S'agissant de la répartition du temps d'antenne, le Ministre a apporté les précisions suivantes : « La répartition du temps entre l'école, le collège et le lycée a été faite sur la base de trois tiers, avec, à chaque niveau, la répartition suivante : pour l'école, parité entre les cycles 2 et 3 ; pour le collège, un quart de mathématiques, sciences et technologie, un quart de français, un quart d'histoire-géographie, arts et éducation civique, et un quart de langues vivantes - anglais, allemand, espagnol ; pour le lycée, un cinquième de maths, un cinquième de français et philo, un cinquième de SVT, physique et chimie, un cinquième d'histoire-géographie, arts, économie et gestion, et un cinquième de langues ».

En tout état de cause, selon lui, « Cette première programmation permettra d'en préparer une seconde, et ainsi de suite, par mois glissant ».

Cette action serait relayée au niveau local, où, selon le ministre, « les rectorats, les inspections d'académie et les établissements d'enseignement seront invités à mettre en œuvre toute action permettant de compléter l'offre nationale [et] de favoriser le maintien des échanges informatiques et téléphoniques entre les enseignants et leurs élèves ».

Dans les établissements fermés, la fiche G.6, prévoit qu'« une permanence permettra d'assurer les fonctions vitales suivantes, liées à la sécurité des biens et des personnes : direction et communication, logistique matérielle, maintenance des réseaux et fonctions financières ». M. Gilles de Robien a expliqué que cette permanence « sera assurée par un nombre restreint de personnels, dont le volume résultera d'un compromis entre la nécessaire continuité du service public et le principe de précaution », précisant que « le télétravail pourra se substituer au travail sur site ». Selon ses déclarations, l'organisation de permanences concernera au premier chef les personnels logés sur place, ensuite ceux habitant à proximité de leur lieu de travail dès lors que leur fonction est identifiée comme devant être maintenue.

Il a en outre insisté sur le fait que « Le volontariat sera privilégié ». Il s'est dit « sûr que, même sur la base de l'incitation, du volontariat, les professeurs se mobiliseront comme ils savent le faire dans des circonstances exceptionnelles ». Il a d'ailleurs souligné que « la base du volontariat a [...] bien réussi pour le remplacement des professeurs absents sur une courte durée » mais n'a pas exclu que « Si tel n'était pas le cas, nous pourrions adopter une solution de rattrapage, basée sur l'obligation ».

● En fonction de la date à laquelle surviendrait la pandémie, l'organisation des examens et des concours serait adaptée aux circonstances.

Le plan ne fixe pas de règles quant à la tenue des examens et concours en situation pandémique. La fiche G.6 indique simplement que « Différents scénarii sont élaborés par le ministère en fonction de la date d'apparition de la pandémie et de l'effectivité des programmes étudiés », évoquant un éventuel « report d'examen [...] avec ou sans aménagement des épreuves écrites, orales ou pratiques ». En tout état de cause, les examens et concours étant organisés selon un calendrier précis, l'impact d'une pandémie grippale sur leur organisation dépendrait de la date à laquelle elle surviendrait.

M. Gilles de Robien a présenté à la mission les principaux scenarii envisagés, s'agissant de la tenue des examens et concours : « Pour les examens professionnels, l'évaluation devra se dérouler sous la forme d'une épreuve ponctuelle terminale. Pour le brevet des collèges, on envisage de délivrer le diplôme uniquement à partir du livret scolaire. Pour le baccalauréat, la solution retenue sera variable et fonction du moment de la déclaration de la pandémie ; [...] plusieurs hypothèses ont été envisagées : une seule session en septembre, une session allégée en juin avec rattrapage en septembre, voire un diplôme délivré à partir des seules épreuves écrites ou des seules épreuves orales ».

S'agissant des examens universitaires, si le début de la pandémie se situe en début de semestre, « on envisagera des modalités de contrôle des connaissances pouvant se substituer à l'examen final, avec un travail personnel réalisé par chaque étudiant, ou encore des épreuves via Internet, dont il faudra étudier la faisabilité ». Si le début de la pandémie survient en fin de semestre, alors que 70 à 80 % des cours auront été assurés, « les notes déjà acquises par l'étudiant pourront servir de base à la délivrance des crédits ECTS - European Credit Transfer System - et du diplôme (...). Une session de rattrapage pourra être organisée en sortie de crise ».

S'agissant du recrutement des personnels de l'Education nationale, le ministère envisage d'adapter l'organisation de ses concours au contexte pandémique. Le ministre a indiqué à la mission que, s'agissant des concours de recrutement du second degré, « Le nombre de personnes concernées et les déplacements induits conduiront, en cas de pandémie, à interrompre le processus ». Les opérations de concours pourraient alors être « décalées ». Dans le cas contraire, « des solutions plus radicales seraient envisagées, qui pourraient concerner tous les recrutements de la fonction publique »⁸⁴ .

S'agissant des concours de recrutement des grandes écoles, le ministre a évoqué un « regroupement des écoles dans des concours communs » ainsi qu'un « allègement du nombre d'épreuves ». Une autre solution possible consisterait à décaler de quelques semaines les épreuves et l'accès en première année.

Pour le Ministre, « Le seul vrai problème qui peut se poser est celui de l'examen professionnel du principalat dans le corps des attachés d'administration centrale ». Relevant que pour le ministère de l'éducation nationale, il ne comporte qu'une épreuve orale, il a déclaré que son ministère « s'alignera sur la doctrine qui sera retenue par le ministère de la fonction publique (...) ; il pourrait s'agir d'un report de quelques mois de cet examen professionnel ».

c) Le plan ne traite pas encore en détail des problématiques relatives à la continuité de la vie économique

Le rapport semestriel du Fonds monétaire international (FMI) sur la stabilité financière, paru en avril 2006⁸⁵ , recommande aux États-membres de « fournir aux entreprises des lignes directrices pour l'élaboration de leurs plans de continuité ».

Or, à la différence d'autres dispositifs nationaux de préparation à une pandémie grippale, le plan français ne traite pas encore de la continuité des activités économiques. Il comporte seulement certaines mesures relatives aux secteurs jugés « vitaux ».

● Une pandémie grippale pourrait désorganiser profondément les entreprises.

Le rapport précité du FMI analyse les « risques opérationnels » liés à l'absentéisme de la main d'œuvre ainsi que les « risques de perturbation des marchés » qui résulteraient d'une pandémie de grippe.

De son côté, dans une contribution à un récent ouvrage sur « Les défis de la grippe »⁸⁶, M. Patrick Gilbert relève notamment qu'un taux d'absentéisme de 7 % de la main d'œuvre est de nature à perturber gravement la production d'entreprises industrielles comme Peugeot systèmes automobiles (PSA).

Face à de tels risques, il est éminemment souhaitable que les entreprises élaborent des plans de continuité de leurs activités. Pour M. Didier Houssin⁸⁷, les entreprises « devront informer leurs employés, acquérir les masques de protection nécessaires et adopter une organisation garantissant un niveau d'absentéisme le plus bas possible ».

● Exceptés « les opérateurs majeurs des secteurs d'activité d'importance vitale », le plan gouvernemental fait pourtant peu de place aux entreprises.

La fiche technique A.8 « Organisation de la gestion de crise « Économie, finances, industrie » » indique que la « cellule de continuité économique », mise en place par le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie en situations 5B et 6, « est structurée en cellules sectorielles » qui « assurent l'interface avec les opérateurs majeurs des secteurs d'activité l'importance vitale qui sont représentés au sein de ces cellules » (voir sur ce point le schéma ci-dessous).

Il est précisé que ces cellules sectorielles doivent permettre « de s'assurer, par anticipation, de la continuité du fonctionnement des secteurs d'activité d'importance vitale, dans des conditions optimisées, au vu de la situation de crise ».

Schéma d'organisation de la « Cellule de continuité économique »

EMZD : état-major de zone de défense

Source : fiche technique A.8 « Organisation de la gestion de crise « Économie, finances, industrie » »

En attendant la mise en place de cette cellule, M. Didier Houssin a indiqué à la mission : « Des contacts ont été pris à plusieurs reprises par la [DILGA] avec les différents secteurs - grande distribution, restauration, assurances, eau et énergie, etc. ». Des réunions d'information auraient ainsi été organisées avec les responsables sécurité des entreprises, regroupés au sein de diverses associations.

S'agissant en revanche des entreprises dont l'activité n'a pas été identifiée comme méritant une attention particulière, le plan annonce une fiche technique G.1 « Principes généraux, recommandations et droit applicable dans les entreprises privées en cas de grippe aviaire », aujourd'hui toujours en cours d'élaboration.

Mme Catherine Puiseux, responsable de la gestion de crise de TF1, a regretté devant la mission que « le plan français (ne soit) guère axé vers la continuité des entreprises : il est essentiellement tourné vers les personnels de santé et le grand public ». Elle a notamment regretté que les pouvoirs publics ne puissent pas apporter au plan de continuité des activités de son entreprise, d'ores et déjà arrêté, une « validation externe », pourtant « nécessaire à (sa) pertinence ».

● Pour autant, le retard dans l'élaboration de la fiche G.1 ne prive pas complètement les entreprises françaises de documents de référence pour l'élaboration de leurs plans de continuité.

Conformément aux recommandations du FMI, certains États ont préparé, à l'attention de leurs entreprises, des guides pour l'élaboration de leurs plans de continuité. C'est le cas, par exemple, des États-unis⁸⁸ .

Les entreprises françaises peuvent, naturellement, se référer à ces guides étrangers, à l'image de TF1. Mme Catherine Puiseux a en effet indiqué à la mission que pour l'élaboration du plan de continuité de cette entreprise, elle s'était « référée à des éléments très concrets mis à la disposition de leurs entreprises par les Gouvernements canadien et néo-zélandais ».

Par ailleurs, on signalera que dans le cadre des travaux de sa « cellule de veille « grippe aviaire » », le Mouvement des entreprises de France (Medef) propose, sur son site internet une trame-type de plan de continuité des activités⁸⁹ ainsi qu'une fiche énumérant des « Points d'organisation à prendre en compte de façon préventive par les entreprises »⁹⁰ .

● L'exemple de TF1.

Selon M. Robert Namias, TF1, qui compte 1 700 salariés, a créé « des structures quasi permanentes de gestion des risques de toute nature » depuis le début des années 2000. Initialement destinée à faire face au risque de crue de la Seine, la mise en place de telles structures est apparue particulièrement nécessaire à la suite des attentats du 11 septembre 2001.

Dans la lignée de ces initiatives, TF1 a mis en place un plan de continuité de ses activités en cas de pandémie grippale, que les représentants de la société ont exposé à la mission. La société a d'ores et déjà stocké 100 000 masques, envisagé la production d'émissions avec des moyens réduits et mis au point des protocoles de circulation visant à ce que jamais plus de trois personnes se trouvent réunies dans une même salle. Les 70 prestataires de service les plus importants avec lesquels TF1 est en relation ont été associés à la préparation du plan, eux-mêmes disposant de plans de continuité. Le plan a été élaboré dans un souci de transparence : le CHSCT (comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail) a été associé et une session d'information à l'intention des salariés a été organisée.

Le cas de TF1 n'est cependant par représentatif de l'ensemble des entreprises françaises. M. Didier Houssin a ainsi constaté devant la mission que parmi les entreprises françaises, « le travail de préparation est encore très inégal : si certaines entreprises sont d'ores et déjà bien préparées - le plan de Sanofi-Aventis est à l'évidence très élaboré -, d'autres le sont beaucoup moins ».

II. UN DEFI SANS PRÉCÈDENT : ASSURER LA CONTINUITÉ DU FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le plan de prévention et de lutte « pandémie grippale » a été élaboré sur la base des hypothèses formulées par l'Institut de veille sanitaire (InVS) dans son étude publiée en 2005 : « Préparation à la lutte contre une pandémie grippale »⁹¹ ; Cette étude a modélisé la cinétique et l'impact d'une pandémie sur la base des pandémies historiques. Le directeur général de l'InVS, M. Gilles Brücker, a rappelé que ce document « laisse envisager une attaque sur 15 à 35 % de la population, soit 9 à 22 millions de personnes touchées, 500 000 à 1 million d'hospitalisations et 90 000 à 200 000 décès possibles ». Afin de se préparer au pire et dans une démarche d'anticipation maximale, les pouvoirs publics ont retenu la fourchette haute de ces estimations.

Il importe de souligner que ces prévisions sont faites en excluant toute mesure sanitaire éventuelle, ainsi que l'a précisé M. Gilles Brücker : « Ce scénario ne prévoit aucune intervention des pouvoirs publics, aucun plan, aucune utilisation d'antiviraux ; il décrit l'histoire naturelle d'une épidémie grippale sans intervention. Avec les mesures programmées dans le plan, nous ne devrions pas assister à un phénomène d'une telle ampleur. »

Spontanément, le choc sera brutal et pour le système de santé, le défi sera sans précédent. C'est pourquoi, au travers de ses auditions et de ses visites sur le terrain, la mission a porté une attention toute particulière aux conditions dans lesquelles les structures sanitaires tant hospitalières qu'ambulatoires s'y préparent.

À ce jour, la France se trouve en situation 3A, ainsi que l'a rappelé M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, devant la mission⁹² : « Sur le plan de la santé humaine, le niveau épidémiologique en France reste le même : nous sommes toujours au niveau 3A du plan gouvernemental - autrement dit, il n'y a pas de transmission inter-humaine déclarée ». Avant que ne se déclenche la situation 6 dite de pandémie grippale, des phases intermédiaires se succéderont, caractérisées par une aggravation de la menace (cf. supra Partie I). Le délai ainsi laissé doit être mis à profit par les pouvoirs publics, d'une part, pour préparer la mise en œuvre des interventions visant à limiter la transmission du virus et à atténuer le nombre de formes cliniques les plus graves, d'autre part, pour organiser notre système de santé.

Les structures sanitaires devront, en tout état de cause, être adaptées aux objectifs de santé publique et aux besoins de la population dans les différentes situations correspondant aux deux phases habituelles d'une pandémie. Comme l'a expliqué M. Xavier Bertrand devant la mission : « Globalement, il faut distinguer deux phases. Durant la première, qui correspond à la situation d'aujourd'hui jusqu'aux premiers cas de contamination inter-humaine, l'hospitalisation est recommandée systématiquement afin d'isoler les suspicions -voire les premiers cas-, de limiter la propagation et surtout de mieux connaître le virus et notamment la réponse du patient aux traitements. Suivra une deuxième phase au cours de laquelle la propagation du virus devient plus importante : les hospitalisations ne concerneraient alors plus que les cas graves, en particulier les complications respiratoires nécessitant une réanimation. Il est important de comprendre qu'il s'agit de deux phénomènes différents et qui ont besoin d'être exposés avec le plus de clarté et de pédagogie possible : jusqu'à un certain stade, on peut et on doit prendre en charge tout le monde à l'hôpital ; mais une fois en phase pandémique, il ne faudra plus admettre à l'hôpital que les cas graves ⁹³ ».

Le plan distingue donc expressément ces deux temps, correspondant à des besoins sanitaires différents. Ainsi, la fiche D.1- « Conduite à tenir en présence d'un malade ou d'une personne suspectée d'être contaminée en périodes pré-pandémique et pandémique » fixe t-elle des conditions de prise en charge des malades en période pandémique qui sont à l'inverse de celles applicables en période pré-pandémique : « En cas de pandémie, les patients seront traités à domicile ou sur leur lieu de séjour ou de résidence au moment où la maladie se déclare, l'hospitalisation est réservée aux patients dont l'état le nécessite. En période d'alerte pandémique, tant que les cas ne seront pas trop nombreux, les personnes sont hospitalisées pour éviter une diffusion dans la population générale et pour assurer un suivi médical détaillé ».

L'organisation des soins sera donc différenciée pendant ces deux phases au cours desquelles, dans les deux cas, la veille et la surveillance sanitaires constitueront un enjeu fondamental de santé publique.

A. PERIODE D'ALERTE PRE-PANDEMIQUE ET PANDEMIQUE : LA VEILLE SANITAIRE ET LA PRISE EN CHARGE DES PREMIERS CAS

1. Les enjeux de la veille et de la surveillance sanitaire

En cas de risque de crise sanitaire majeure, il importe que le dispositif d'alerte sanitaire fonctionne parfaitement de façon à fournir aux pouvoirs publics les informations dont ils ont besoin pour prendre des décisions éclairées. Dans le rapport de la commission d'enquête sur la canicule⁹⁴, M. François d'Aubert, Rapporteur, pointait les « défaillances du dispositif de veille sanitaire », constatant que « l'InVS n'a pas permis de prévenir la crise comme il l'aurait dû ». Il mettait ces faiblesses sur le compte des « défauts de jeunesse » de cet organisme créé par la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme . Auditionné alors par la commission d'enquête, M. Gilles Brücker avait convenu des limites des capteurs d'information dont disposait l'InVS. Depuis, l'institut a amélioré ses réseaux d'information, et, donc, sa capacité de surveillance. De plus, il s'intègre désormais dans le dispositif de veille et de sécurité sanitaire constitué des grandes agences sanitaires, notamment l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES).

Les acteurs de la veille sanitaire participent à la cellule d'aide à la décision activée au sein du ministère de la santé dès la situation 3B , ainsi que le précise la fiche A.6-Organisation de la gestion de crise « Santé ». Ils se sont vus confier, parallèlement à la fonction traditionnelle de suivi de la situation sanitaire en phase de pré-pandémie comme de pandémie, un rôle nouveau d'expertise et d'anticipation pour la préparation du plan.

Votre Rapporteur souhaiterait insister ici sur l'importance de la veille sanitaire dans la période actuelle où la menace semblant s'éloigner, l'attention pourrait se relâcher, Il est essentiel de rester vigilant et de poursuivre la surveillance des indicateurs habituellement utilisés, afin de ne pas se laisser surprendre ni de se démobiliser.

a) Les acteurs de veille sanitaire

● L'expérience de la grippe saisonnière

La grippe saisonnière est une maladie particulièrement surveillée car si elle est bénigne pour un sujet sain, elle peut être grave du point de vue de la collectivité, du fait de sa grande fréquence et de sa forte contagiosité. Lors des pics hivernaux, s'y ajoute un risque aggravé pour certaines populations fragiles. La grippe a, chaque année, un impact important en termes de morbidité et de mortalité qui, pour les épidémies moyennes, se compte en millions de cas et en milliers de décès par an : une étude de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) a estimé que, de 1980 à 1990, le nombre des décès annuels attribués à la grippe s'est situé chaque année dans une fourchette de 1000 à 17 000 cas.

Deux composantes sont essentielles dans la surveillance de la grippe : la surveillance épidémiologique et la surveillance virologique. La première a ainsi permis, à travers les données recueillies, d'identifier les populations à risque, qui seront une donnée essentielle en cas de pandémie. La surveillance virologique repose essentiellement sur l'analyse antigénique des isolats circulants : cette surveillance est capitale en raison de l'extrême variabilité des virus. Dans le cadre des épidémies saisonnières, elle permet de vérifier l'adéquation des souches vaccinales avec les souches circulantes, notamment chez les personnes les plus à risques qui ont été vaccinées.

Le réseau de surveillance de cette maladie a acquis une connaissance approfondie de la grippe saisonnière qui sera mise à profit dans la perspective d'une pandémie grippale. La fiche F.2 « Suivi de la situation sanitaire lors d'une pandémie grippale » précise que le suivi sanitaire de la situation s'appuiera sur le dispositif préexistant en matière de surveillance de la grippe. Elle reconnaît à l'InVS un rôle moteur : « le suivi de la situation sanitaire est assuré par l'Institut de veille sanitaire » et conforte, dans leurs missions respectives, les différents acteurs de veille sanitaire sur lesquels s'appuie l'InVS et qui lui fournissent les outils d'analyse utilisables en situation pré-pandémique et pandémique.

● Le réseau de l'Institut de veille sanitaire (InVS)

L'institut dispose de seize relais interrégionaux.

- L'Institut de veille sanitaire

L'InVS est un établissement national de santé publique chargé de surveiller en permanence l'état de santé de la population et son évolution. A ce titre, il est en particulier chargé :

- de détecter toute menace pour la santé publique, d'en alerter les pouvoirs publics et de leur recommander toutes mesures de maîtrise et de prévention de ces menaces ;

- de rassembler, expertiser et valoriser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution ;

- de réaliser ou d'appuyer toute action (enquête, étude, expertise...) susceptibles de contribuer aux missions de veille sanitaire.

Cette mission se décline dans tous les champs d'action de la santé publique, notamment les maladies infectieuses, dont la grippe. Son action repose sur la mise en œuvre et la coordination d'activités de surveillance. En effet, la conception de l'épidémiologie qui a présidé à la création de l'InVS repose sur la notion « d'acteurs de veille sanitaire ». Tous les professionnels de santé participent à la mission de veille sanitaire, qui ne peut, en effet, s'exercer autour d'un seul acteur mais grâce à un ensemble de partenaires organisés dans une même démarche visant, selon les thématiques, à recueillir, valider, analyser les données de morbidité et de mortalité, mais aussi d'assurer une évaluation des risques. L'InVS a donc mobilisé différentes équipes de santé publique et établi un réseau national de santé publique, constitué de réseaux locaux opérationnels et de réseaux nationaux partenaires de l'InVS collaborant avec des réseaux internationaux.

-Les réseaux locaux opérationnels

La mission de l'InVS est relayée par seize cellules interrégionales d'épidémiologie (Cire) placées sous la responsabilité scientifique de l'InVS et installées au sein des Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS). Les Cire constituent les premiers éléments d'une organisation régionale de la veille sanitaire assurant un relais local à l'action de l'InVS. Elles ont pour mission l'épidémiologie d'intervention et l'évaluation quantifiée des risques ; elles coordonnent leur action avec les acteurs locaux de la veille sanitaire. M. Gilles Brücker, devant la mission, a rappelé que cette organisation permet de « créer des bases de données régionalisées, en travaillant notamment sur des plates-formes régionales, dans une démarche concertée entre les agences régionales d'hospitalisation, les ARH, les DRASS, et les bases régionalisées de l'InVS, les CIRE, cellules interrégionales d'épidémiologie ». Ces bases de données permettront une remontée des informations nécessaires à l'établissement des différents indicateurs de surveillance de la situation sanitaire.

● Les réseaux nationaux partenaires de l'InVS

L'InVS s'appuie par ailleurs sur des réseaux nationaux participant à la surveillance de l'état de santé de la population, que M. Gilles Brücker a présentés à la mission:

- Les Centres nationaux de référence (CNR) dont deux sont particulièrement compétents en matière de grippe : « Les agents pathogènes les plus importants sont suivis par les centres nationaux de référence, les CNR, éléments essentiels à la politique de surveillance et d'expertise, dont deux sont compétents en matière de grippe, l'un pour le nord, l'autre pour le sud du pays. »⁹⁵. Ces CNR caractérisent les souches des virus en circulation et évaluent leur sensibilité aux antiviraux.

- Les registres de morbidité établis permettent de surveiller la mortalité : « Nous avons considérablement renforcé la surveillance de la mortalité, avec des outils de deux ordres : la surveillance de la mortalité due à la grippe, à travers les DDASS des départements les plus peuplés de chaque région, qui nous font remonter en temps réel le nombre de certificats de décès mentionnant la grippe ; la surveillance de la mortalité en général, en travaillant en liaison étroite avec l'INSEE, qui nous informe pratiquement en temps réel de la mortalité dans toutes les communes de France informatisées, ce qui représente une couverture de près de 75 % de la mortalité - ce deuxième volet a été mis sur pied après la canicule de 2003. »⁹⁶

- L'InVS fait également appel aux différents systèmes de surveillance ou réseaux de services de soins. Il travaille ainsi en liaison avec les hôpitaux : « Nous avons choisi de nous servir des systèmes informatisés existants, dans lesquels sont enregistrés les passages aux urgences. Après la canicule 2003, j'ai écrit à tous les hôpitaux pour recenser les différents systèmes de surveillance des passages aux urgences. Leur diversité s'est révélée être un véritable casse-tête pour les informaticiens, et nous avons commencé, modestement, par construire un premier réseau reliant les hôpitaux dont les systèmes étaient compatibles. Ce réseau, qui s'est particulièrement développé en Île-de-France, avec la participation très active de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l'AP-HP, est en cours d'extension. »⁹⁷. La fiche F.2 précise que trente et un services hospitaliers participent à ce réseau, actuellement en cours d'extension.

- Les autorités de santé se sont adjointes des partenaires clés dans la surveillance du risque épidémique. En effet, deux réseaux de médecins généralistes ont signé en 2004 une convention de coopération avec l'InVS : le réseau Sentinelles et le réseaux des GROG (groupes régionaux d'observation de la grippe) : « L'InVS dispose déjà depuis longtemps d'outils de surveillance pour suivre la progression d'une épidémie grippale mais il a renforcé les réseaux existants, notamment celui des médecins SENTINELLE et des groupements régionaux d'observation de la grippe, les GROG. Ces deux réseaux fournissent des données de nature différente : le réseau SENTINELLE s'intéresse essentiellement aux aspects cliniques ; le réseau GROG assortit sa surveillance clinique de prélèvements en vue de rechercher le virus grippal..⁹⁸ »

Le plan conforte ces deux réseaux dans leur rôle, rappelant la spécificité de chacun :

- Le réseau Sentinelles est un système de surveillance nationale qui permet, depuis novembre 1984, le recueil, l'analyse et la redistribution en temps réel de données épidémiologiques issues de l'activité des médecins généralistes libéraux. Les médecins généralistes de ce réseau déclarent les syndromes grippaux à l'unité 707 de l'Inserm ;

- Les médecins des groupes régionaux d'observation de la grippe (GROG) répartis sur l'ensemble du territoire notifient les infections respiratoires aiguës provoquées par la grippe et procèdent à des prélèvements aux fins de surveillance des virus. Leurs données ainsi recueillies, ainsi que les résultats des prélèvements qui sont analysés par les deux centres régionaux de la grippe, sont regroupés par la coordination nationale des réseaux GROG.

Les GROG ont été créés en 1984 pour être un réseau d'alerte et de surveillance des épidémies de grippe à un moment où la seule surveillance de la grippe se faisait dans les hôpitaux. Leur mise en place a reposé sur le constat que les médecins et les soignants de ville étaient les premiers en ligne face à ce type d'épidémies. Ils s'appuient donc sur un réseau pluridisciplinaire regroupant les différents types de soignants de premiers recours : environ 500 médecins généralistes, pierre angulaire du système, une centaine de pédiatres, des médecins d'urgence, des médecins militaires et du travail ainsi que des pharmaciens. Ces « vigies », réparties sur tout le territoire français, participent au recueil d'informations ciblées (consommation de médicaments, visites chez les généralistes, hospitalisation) permettant d'avoir une vision claire des événements. Une collaboration avec les deux centres nationaux de référence pour la grippe et avec les laboratoires de virologie hospitalière a été mise en place. Ce modèle de surveillance spécifique, clinique et virologique a par ailleurs été retenu à l'échelon européen et les GROG représentent la France dans le réseau EISS (European Influenza Surveillance Scheme).

Mme Anne Mosnier et M. Jean-Marie Cohen, médecins coordinateurs des GROG, ont rappelé à la mission leur souhait d'être mobilisés en période de pré-pandémie comme de pandémie afin que soit utilisée de manière optimale l'expérience acquise par ce réseau en matière de surveillance de la grippe. Dans cette perspective, ils ont estimé souhaitable que : « les GROG développent un réseau dormant (...) pouvant être réveillé pendant la durée de la pandémie ou n'importe quelle autre situation de crise : un médecin généraliste sur quinze devrait y adhérer et se soumettre uniquement à un petit exercice par an, pour que nous vérifiions qu'il est encore en activité et équipé en informatique, qu'il a un mail, lit ses messages et peut intervenir sous une heure »⁹⁹ .

● Les réseaux européens et internationaux d'alerte et de surveillance

Compte tenu de la dimension internationale de la problématique de la pandémie grippale, il importe que le réseau français d'alerte s'intègre dans les réseaux européens et internationaux. Comme l'a rappelé M. Gilles Brücker, « la veille sanitaire ne se conçoit pas sans prendre en compte la dimension internationale, le syndrome respiratoire aigu sévère, le SRAS, l'a prouvé. Nous collaborons avec l'Organisation mondiale de la santé, l'OMS, dans le cadre du Global Outbreack Alert Response Network, le GOARN, à travers des missions d'expertises diverses. Nous soutenons aussi des actions de l'OMS en Turquie, en Azerbaïdjan, en Arménie et en Iran, où nous avons envoyé des équipes, notre capacité d'expertise étant connue et appréciée.Notre soutien à la réflexion européenne passe désormais par l'European Center for Disease Prevention and Control, l'ECDC, qui a été fondé il y a un an et demi à Stockholm. L'InVS représente la France au conseil d'administration et au conseil scientifique de cet organisme ».

À cet effet, le positionnement de l'InVS au sein des réseaux de surveillance sanitaire mondiaux s'effectue à trois niveaux : la participation au bureau de l'OMS à Lyon, au réseau global d'alerte et de réponse aux épidémies (GOARN) et la collaboration avec le bureau régional de l'OMS pour l'Europe. L'InVS participe ainsi à la surveillance de l'évolution du virus H5N1 et de ses mutations.

Dans le cadre de cette surveillance internationale de la situation, a indiqué M. Brücker, l'InVS publie « tous les jours les données de la surveillance internationale et nous diffusons un bulletin hebdomadaire décrivant la situation épizootique et répertoriant, pour chacun des pays touchés, le nombre de cas humains et le nombre de décès recensés ¹⁰⁰». Ce bulletin est consultable sur le site Internet de l'InVS.

b) Le rôle de la veille sanitaire : expertise, anticipation et surveillance

À côté de son rôle traditionnel de surveillance, les pouvoirs publics ont confié à l'InVS, en vue de la préparation du plan de prévention et de lutte contre une pandémie grippale, une mission d'expertise et d'anticipation.

● L'expertise et l'anticipation

En 2004, la Direction générale de la santé a demandé à l'InVS d'estimer l'ampleur qu'aurait une éventuelle pandémie grippale en France et d'analyser l'impact épidémiologique de différentes stratégies de lutte, ainsi que l'a rappelé M. Gilles Brücker, « L'InVS a d'abord eu une fonction d'expertise et d'anticipation, sur la base de données disponibles, vis-à-vis du risque pandémique à venir. C'est dans ce contexte que nous avons publié, il y a plus d'un an, un document intitulé Préparation à la lutte contre une pandémie grippale (...) qui prend appui sur une modélisation des données des trois grandes pandémies de 1918, 1957 et 1968 ».

L'InVS a élaboré un modèle statistique d'analyse du risque afin de prendre en compte l'incertitude associée à chaque paramètre.

Dans un premier temps, les taux d'incidence de la grippe pandémique sur la population, variant entre 15 et 35 %, les taux d'hospitalisation et la létalité ont été fixés à partir des données de la littérature concernant les épidémies passées ainsi que des opinions d'experts. Ces taux ont permis de calculer, sous différentes hypothèses, le nombre de cas, d'hospitalisations et de décès attendus et d'en établir la distribution selon l'âge et l'appartenance ou non à un groupe à risque, et de donner ainsi des indications aux établissements hospitaliers sur les flux attendus de malades. Sur ces bases, le plan a pu envisager des mesures générales, comme la déprogrammation, ou plus spécifiques, comme l'augmentation des capacités de réanimation.

Dans un second temps, plusieurs stratégies de lutte contre le virus ont été comparées. L'InVS s'est plus particulièrement attachée à mesurer l'impact de la vaccination et de l'utilisation des antiviraux, soit en traitement curatif, soit en prophylaxie continue, soit en prophylaxie post-exposition (prise d'antiviraux à la suite d'un contact avec une personne malade). Les calculs ont été effectués sur la base de l'efficacité de ces interventions contre les virus grippaux classiques. Les stratégies ont été appliquées à la population générale, puis à la population des personnes nécessaires à la continuité des activités essentielles (professionnels de santé, de secours et de sécurité, services publics ou privés indispensables), enfin à la population à risque élevé de complications en cas de grippe (personnes âgées ou vivant en institution, femmes enceintes, sujets atteints de maladie chronique , enfants de moins de deux ans) ; les effectifs de ces deux dernières populations ont été estimés respectivement à 3,6 et 8,7 millions de personnes.

Les conclusions de cette étude ont servi de base notamment à l'élaboration des stratégies de vaccination (Fiche C.6 -Doctrine et stratégie de vaccination contre une grippe à virus pandémique ) et d'utilisation des antiviraux (Fiche C.5 -Stratégie et modalités d'utilisation des antiviraux ).

- La vaccination :

Selon l'étude réalisée par l'InVS, si un vaccin était disponible dès le début de la pandémie, la vaccination de la population générale permettrait en moyenne d'éviter 57% des cas, 62 % des hospitalisations et 73 % des décès. Mais la souche pandémique étant par définition inconnue, le vaccin ne sera disponible que dans un délai estimé à six mois après l'identification de la souche. Aussi, afin de permettre d'accélérer la production et la mise à disposition d'un vaccin pandémique, les laboratoires pharmaceutiques ont été incités à développer, dès 2004, un « vaccin-prototype » à partir de la souche H5N1, donc du virus animal, isolée chez des personnes contaminées au Vietnam.

Le ministère chargé de la santé a commandé auprès de deux laboratoires deux millions de doses de « vaccin-prototype ». Il a, d'autre part, passé une réservation ferme auprès de deux producteurs pour une première tranche de lots de vaccin permettant de vacciner 20 millions de personnes et une seconde tranche permettant de vacciner 20 autres millions. M. Xavier Bertrand a confirmé à la mission le principe de ces commandes : « Pour l'instant, nous confirmerons nos appels d'offres concernant le vaccin pandémique ; plusieurs laboratoires ont d'ores et déjà répondu. Je ne veux pas prendre de risques : nous devons être assurés de la disponibilité du vaccin. Pourquoi voulons-nous aller au-delà des 40 millions de traitements vaccinaux ? Pour augmenter les capacités de production, c'est-à-dire être capable d'avoir davantage de vaccins tous les mois. La quantité d'antiviraux dont nous disposons permettrait déjà de traiter les malades, ce qui rend chez nous d'autant moins cruciale la question de la production des vaccins. Cela ne signifie pas que nous ne nous y intéressions pas : sinon, je ne chercherai pas à commander 63 millions de doses. Ajoutons que Sanofi les produit sur le territoire national, et que les conditions de la reprise de Chiron par Novartis sont pour nous une garantie supplémentaire : je m'en suis entretenu avec M. Vasella, le PDG de Novartis, que j'ai rencontré à Bâle. »

S'agissant plus spécifiquement de la stratégie vaccinale, la fiche C.6 s'appuie sur la notion de personnes exposées et de personnes à risque pour définir les catégories de personnes dont il conviendrait d'assurer en premier lieu la vaccination, dans la mesure ou les vaccins ne seront que progressivement disponibles. Il s'agira des professionnels de santé amenés à assurer le maintien de l'organisation des soins ainsi que les personnels nécessaires à la fabrication des produits de santé permettant de lutter contre la pandémie, les populations particulièrement vulnérables au virus pandémique et les professionnels des activités indispensables au fonctionnement du pays.

- Les antiviraux

En l'absence de vaccin, lors de la première phase pandémique, l'InVS estime que pour la population à protéger en priorité en raison de ses activités professionnelles indispensables au fonctionnement minimum de la société, la prophylaxie par antiviraux en continu paraît la stratégie la plus efficace. Pour les populations à risque médical, la comparaison de l'utilisation des antiviraux en prophylaxie ou en curatif plaide en faveur d'un usage en curatif : le traitement antiviral curatif, bien qu'évitant moins de cas, semble plus faisable et présente un meilleur rapport coût /efficacité que la prophylaxie en post-exposition. L'InVS préconise donc que l'usage en curatif soit privilégié, en particulier si la disponibilité en antiviraux était limitée.

Compte tenu de cette préconisation, ainsi que de l'avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France en date du 16 janvier 2004¹⁰¹, la fiche C.5 indique que « le stock national d'antiviraux doit être utilisé en priorité en traitement curatif ». M. Xavier Bertrand a confirmé cette option du « traitement curatif par antiviraux de tous les cas - rendu possible par notre stock »¹⁰² .

Pour autant, la stratégie d'utilisation des antiviraux méritera vraisemblablement d'être affinée, en fonction de l'évolution des stocks disponibles. Cette doctrine d'emploi n'est donc pas figée et M. Xavier Bertrand a annoncé à la mission qu'il entendait aller au-delà du taux de couverture de 25 % de la population préconisés par l'OMS afin de réserver cette possibilité d'évolution et de ne pas raisonner seulement en termes d'affectation de ressources rares. De surcroît, il a indiqué que des études récentes faisaient état de la nécessité d'augmenter les doses d'antiviraux pour obtenir des effets thérapeutiques souhaitables. C'est la raison pour laquelle il a « demandé à l'OMS, mais également au « Center for disease and prevention » (CDC) de se pencher sur cette question pour obtenir le maximum d'informations. »

b) La surveillance épidémiologique et virologique

Dès la phase 3B - dans laquelle nous nous trouvons aujourd'hui - le plan prévoit la mise en alerte des deux réseaux de surveillance GROG et Sentinelles, ainsi que l'activation de la cellule nationale d'évaluation clinico-épidémiologique de l'InVS. Cette cellule, composée de représentants de l'InVS, des deux centres nationaux de référence et de cliniciens, a un rôle d'aide aux professionnels de santé, notamment libéraux, dans l'évaluation des cas de suspicion de grippe aviaire, et l'InVS peut la mobiliser en cas de nécessité.

Tant que la transmission inter-humaine n'est pas avérée, les cas seront par définition peu nombreux et la surveillance sera essentiellement virologique afin de détecter les cas possibles et de traiter les malades. Cette surveillance virologique aura aussi pour objet la détection précoce d'un virus pandémique.

Une fois la transmission inter-humaine établie, il s'agira de mettre en œuvre une surveillance épidémiologique et une surveillance virologique dont la fiche F.2-Suivi de la situation sanitaire lors d'une pandémie grippale, énonce les différents indicateurs et leurs modes de recueil et d'analyse.

La surveillance épidémiologique

La surveillance épidémiologique sera d'abord chronologique pour déterminer le début de la pandémie, à partir de seuils. Puis, au fur et à mesure que les cas s'étendront, les pouvoirs publics auront besoin d'informations sur l'ampleur de la pandémie et sa progression. Les différents indicateurs nécessaires à cette surveillance seront les suivants : nouveaux cas, morbidité (nombre de formes sévères de syndromes grippaux chez l'enfant et l'adulte), mortalité... À cet effet, comme l'a rappelé M. Gilles Brücker : « La surveillance que nous exerçons constitue un outil majeur utilisable en phase pandémique, à plusieurs niveaux : surveillance de la médecine libérale, avec les généralistes, en particulier les médecins Sentinelles ; surveillance des urgences hospitalières, qui nous communiquent un relevé quotidien du nombre de passages aux urgences, de la composition de cette population par âge et par sexe et des principaux symptômes constatés ». Le réseau des GROG, que M. Jean-Marie Cohen décrit comme « un outil éminemment adaptable », participera à cette surveillance par l'intermédiaire de ces vigies « habituées à la réactivité parce qu'elles sont très curieuses et parce qu'elles observent et alertent spontanément ». Cette surveillance épidémiologique orientera les décisions d'organisation du système sanitaire. Ainsi, s'agissant de la déprogrammation de certaines activités hospitalières non urgentes pour accueillir les cas graves de grippe, M. Pierre Fuentes, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d'établissements des centres hospitaliers universitaires, a rappelé que : « l'InVS doit jouer son rôle et c'est à partir des données remontant des établissements sur l'InVS que les pouvoirs publics doivent prendre leurs décisions. Sans doute faudra-t-il introduire un peu « d'affinage » dans la déprogrammation le moment venu ».

La surveillance virologique

M. Gilles Brücker a rappelé l'objet de cette surveillance : « une partie de la surveillance sera de nature virologique : la sensibilité du virus aux antiviraux et l'évolution du virus nécessiteront des prélèvements en temps réel ». Pour le recueil de ces données, l'expérience que les médecins des GROG ont acquise en matière de prélèvements sera particulièrement utile. Les principaux indicateurs virologiques (caractérisation antigénique et génétique des virus grippaux, sensibilité des virus aux antiviraux) permettront d'estimer l'impact du vaccin spécifique, s'il est disponible, des masques et des antiviraux. La fiche C.5 indique sur ce point que la stratégie d'utilisation des antiviraux pourra évoluer en fonction des données épidémiologiques, de pathogénicité de la souche et d'émergence de résistances qui seront collectées et analysées par les experts au sein de la cellule d'aide à la décision grippe. À cet effet, les résistances seront surveillées par les deux centres nationaux de référence des virus influenza. M. Xavier Bertrand se place d'ailleurs dans cette perspective d'évolution possible des traitements par antiviraux : « personne ne peut dire ce que serait la virulence du H5N1 muté : peut-être faudra-t-il prendre plus de dix comprimés.»

2. La prise en charge des malades en période pré pandémique : appliquer le principe de précaution

La veille sanitaire jouera aussi un rôle déterminant pour, en phase pré-pandémique, la prise en charge des cas suspects et l'apparition des premiers cas de maladie.

Si le plan de prévention et de lutte contre une pandémie distingue six phases, la distinction pertinente pour la prise en charge des malades par le système de santé, rappelée devant la mission par M. Xavier Bertrand, est celle d'une approche en deux temps. Le premier correspond à la phase pré-pandémique sans transmission humaine (cas de « grippe aviaire » proprement dite), dans laquelle nous nous trouvons actuellement, puis avec transmission inter-humaine limitée ; le deuxième recouvre la phase pandémique. Dans le premier temps, l'objectif posé par le plan est de détecter, de signaler et de prendre en charge les cas humains afin de limiter la propagation du virus ; la prise en charge d'un afflux massif de malades constituera l'enjeu de la phase pandémique.

Les fiches techniques du plan reprennent cette distinction : la fiche D.1 traite de la conduite à tenir en présence d'un malade ou d'une personne suspectée d'être contaminée en périodes pré-pandémique et pandémique et la fiche D.2 est relative à la prise en charge médicale des malades et de leurs contacts en phase pandémique.

La fiche D.1 vise expressément les situations suivantes :

- 3B : cas humains isolés en France et sans transmission humaine ;

- 4 A et B : cas humains groupés, limités et localisés à l'étranger ou en France, avec une transmission inter-humaine limitée due à un virus mal adapté à l'homme ;

- 5A : larges foyers de cas groupés à l'étranger ;

- 5B : extension des cas humains groupés en France.

Ces situations correspondant à des risques sanitaires différents font l'objet d'un traitement commun, dans une approche de précaution. Celle-ci est indispensable dans l'hypothèse où, à l'occasion d'un cas à traiter, on constaterait qu'on passe de la situation 3 (sans transmission inter-humaine) à une situation 4 (premiers cas de transmission inter-humaine). Dans cette perspective, le plan établit les lignes directrices suivantes :

- la gestion des cas doit se faire dans une démarche associant étroitement les structures de soins (SAMU, Centres 15, hôpitaux) et les autorités de santé (directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DDASS), la direction générale de la santé (DGS)et la direction des hôpitaux et de l'organisation des soins (DHOS) au ministère de la santé, l'InVS), afin d'assurer à la fois une réponse à la situation de la personne concernée et le pilotage adapté de l'action publique et de l'information de la population ;

- il importe de recueillir des informations précises sur l'état des malades afin de disposer rapidement d'éléments épidémiologiques facilitant la détection ultérieure d'autres cas et d'adapter les soins aux caractéristiques du virus ;

- tant que le nombre de cas reste limité, il apparaît préférable d'hospitaliser les personnes concernées afin de faire un suivi médical précis. Cette hospitalisation doit se faire dans un établissement assurant des conditions de sécurité optimale pour le personnel et les autres malades ;

- tout cas suspecté doit faire l'objet d'une investigation s'appuyant sur l'expertise de l'InVS.

a) La détection des cas de grippe

Alors qu'en phase de pandémie et eu égard au nombre de cas à traiter, s'appliquera le principe de présomption de grippe pandémique, dans la phase pré-pandémique, il s'agit, par souci de précaution, d'éviter de passer à côté d'un cas possible. M. Jean-Marc Boulanger, Secrétaire général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, résume ainsi les modalités de prise en charge : « À supposer qu'un cas survienne, nous ne devons pas passer à côté. Il va falloir le prendre en charge, l'identifier parfaitement, faire les prélèvements nécessaires pendant la période d'incertitude et, s'il est avéré que c'est un cas de grippe aviaire, le traiter. Autrement dit, le schéma est le suivant : nous commençons par le tri ; si le cas apparaît possible, nous le transférons dans un hôpital référent ou un établissement ayant un service de maladies infectieuses, si le malade en est d'accord, pour prélèvement et suivi jusqu'à ce que le résultat soit connu, négatif ou positif, ensuite, éventuellement, nous le traitons. »¹⁰³ . Les modalités de cette prise en charge sont les mêmes, qu'il s'agisse des cas de grippe aviaire due au virus H5N1 non muté ou des premiers cas de grippe due au virus muté pandémique.

● Les cas possibles

La définition des cas possibles

À ce jour, aucune transmission inter-humaine du virus aviaire n'a été détectée. Les seuls cas possibles de grippe sont donc des formes humaines de grippe aviaire. L'InVS en a défini les caractéristiques, en fonction des connaissances épidémiologiques disponibles. Les cas devant faire l'objet d'une investigation répondent actuellement à deux types de définition, selon que le sujet revient d'un pays où des cas humains ont été notifiés ou d'un pays où sévit seulement l'épizootie :

- un patient de retour d'un pays où sévit l'épizootie liée au virus H5N1 avec des cas humains notifiés, présentant un syndrome respiratoire aigu avec fièvre supérieure à 38° et toux et/ou dyspnée et ayant eu, dans les sept jours avant le début de ces signes, soit un contact prolongé ou répété avec des volatiles, soit un contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1.

- un patient qui présente une détresse respiratoire au détour d'un syndrome grippal et qui revient depuis moins de sept jours d'un pays où sévit l'épizootie liée au virus H5N1 sans cas humain notifié.

La définition de ces cas, avec les spécifications des zones d'épizootie, et la conduite à tenir sont disponibles sur les sites Internet de l'Institut de veille sanitaire ainsi que du ministère de la santé ; ils sont régulièrement actualisés. Cette fonction fait partie intégrante du dispositif de veille décrit par M. Gilles Brücker : « il s'agit d'identifier toute personne présentant une symptomatologie compatible avec la maladie et étant de retour d'un pays où sévit l'épizootie et où des cas humains ont été recensés. Nous analysons tous ces cas pour vérifier que la symptomatologie, les dates du voyage et les contacts rendent la contamination possible et justifient des prélèvements et un suivi. Lorsque la situation clinique d'une personne est particulièrement préoccupante, c'est-à-dire lorsqu'un syndrome de détresse respiratoire aiguë est diagnostiqué, dès lors qu'elle est passée par un pays touché par l'épizootie, quels que furent ses contacts avec les oiseaux, la contamination est considérée comme possible. »

Il a souligné que la définition des cas possibles n'était pas figée : « Nous mettons très régulièrement à jour cette définition » ; elle peut être amenée à s'adapter à la situation épidémiologique. En tout état de cause, cette définition et l'évaluation des cas seront revues en cas de transmission inter-humaine due à la mutation du virus, ainsi que l'a fait observer le professeur François Bricaire, Chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière¹⁰⁴ : « s'ils sont d'ores et déjà établis et utilisés, ces critères ne sont pas pour autant définitifs : en fonction de l'épidémiologie, de la transformation du virus, de son extension géographique, ils pourront devenir plus serrés ou, au contraire, plus ouverts. Cette mise à jour sera plus spécifiquement du rôle de l'InVS. »

L'évaluation clinique et épidémiologique des cas possibles : un circuit court entre le praticien, le SAMU-Centre 15 et l'InVS

Si une personne craint d'avoir contracté la grippe aviaire, le plan prévoit deux possibilités : soit elle appelle le SAMU-Centre 15 ou un médecin, soit elle se rend d'elle-même dans un établissement de santé. M. Xavier Bertrand a confirmé cette double possibilité : « Il s'agit bien d'un cumul, que je suis arrivé à envisager pour en avoir parlé avec les médecins libéraux, mais également à la suite de réunions avec d'autres professionnels. Pourquoi ? Parce que l'on pourrait avoir affaire à un patient directement arrivé au cabinet médical sans savoir ce qu'il a. Autrement dit, il ne sera pas dans la logique du centre 15, laquelle s'inscrit du reste, à ce moment précis, tout à la fois dans l'orientation et dans la régulation. Il peut également arriver qu'un patient, même en pressentant ce qu'il a, n'ait pas le réflexe de contacter le centre 15 et aille directement au cabinet médical. J'imagine ce que cela peut représenter, sur le plan psychologique, pour le personnel dudit cabinet comme pour le praticien... Mieux vaut éviter tout moment d'incertitude sur la conduite à tenir en prévoyant cette deuxième procédure, qui ne remplace pas pour autant la première. »¹⁰⁵

Chaque cas suspecté doit faire l'objet, par le praticien qui examine le sujet, d'une investigation s'appuyant sur l'expertise de l'InVS. Tant qu'un cas possible n'est ni exclu ni confirmé, il est considéré comme « un cas en cours d'investigation ». L'objet de l'évaluation clinique et épidémiologique est, dans un premier temps, de déterminer si un cas est exclu ou possible. Cette évaluation est faite par le biais, comme le décrit M. Gilles Brücker, d'un « circuit court, qui va du médecin généraliste au centre 15 puis à l'InVS, avec au bout du fil une personne parfaitement au courant de la problématique ». Le praticien qui est en face d'un cas prend contact sans délai avec le SAMU - centre 15 qui contacte l'InVS où des médecins épidémiologistes sont d'astreinte. M. Gilles Brücker a indiqué que cette veille pourra être renforcée en tant que de besoin, et qu'il y a, au sein de l'Institut, « des médecins épidémiologistes d'astreinte, parfaitement au fait des procédures. La veille vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept existe indépendamment de la grippe aviaire. Lorsqu'un seul interlocuteur ne suffit pas pour répondre au flux d'appels, nous en mettons systématiquement deux d'astreinte et, en cas de besoin, nous pouvons encore renforcer le dispositif dans la semaine. »

Il est à noter que ce circuit court est applicable quel que soit le lieu d'examen du patient, cabinet libéral ou établissement hospitalier. Le médecin, libéral ou hospitalier, qui considère que le patient correspond à un cas suspect contacte le SAMU qui fait une évaluation du cas en liaison avec l'InVS.

Dans un souci de prise en charge optimale du malade, la décision de mise sous traitement antiviral à posologie thérapeutique peut être prise par le praticien, que les cas soient en cours d'évaluation ou confirmés ; en effet, le délai entre l'apparition des premiers signes et la mise sous traitement doit être le plus court possible, et ne pas excéder 48 heures en tout état de cause pour que le traitement soit le plus efficace possible.

Cette procédure d'évaluation a déjà eu l'occasion de s'appliquer en France et M. Gilles Brücker a indiqué à la mission qu'au 15 mars, l'InVS « avait reçu 265 appels émanant des centres 15, dont 245 concernaient des personnes revenant de zones affectées par le virus H5N1, ce qui nous a conduits à prélever une trentaine d'individus, sans résultat positif à ce jour, vous le savez. L'identification récente d'oiseaux malades sur notre territoire a évidemment provoqué un pic d'appels considérable ». M. Xavier Bertrand a précisé que dans « 90 % des cas de suspicion, les patients sont allés directement aux urgences ; il n'y a guère eu qu'un cas où le malade s'est adressé à un praticien libéral. »

● La confirmation des « cas possibles » par les prélèvements

Dès le classement d'un cas en « cas possible », des prélèvements naso-pharyngés sont réalisés afin de confirmer ou d'infirmer l'infection. Ces prélèvements nécessitent le strict respect des mesures d'hygiène et de protection prévues dans le kit de prélèvement qui fait l'objet de la fiche E.4 - Prélèvement naso-pharyngé - utilisation du kit de prélèvement. Le kit doit être utilisé en cas de suspicion d'un virus hautement pathogène ou dès lors qu'une transmission inter-humaine a été mise en évidence. Ces kits ont d'abord vocation à être utilisés en phase pré-pandémique mais ils pourront l'être en période pandémique. Cependant, comme l'a fait observer M. Hubert Allemand, médecin-conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, devant la mission : « La fonction de ces outils ne sera pas la même selon que l'on sera en phase pré-pandémique ou en phase pandémique. Les kits de prélèvement n'ont vocation à servir qu'en phase pré-épidémique...En période épidémique, il ne sera évidemment plus question de faire des prélèvements : le moindre signe avant-coureur déclenchera l'intervention immédiate »¹⁰⁶ . Ainsi, la fiche E.4 précise que si, en phase pandémique, les analyses de prélèvements naso-pharyngés ne seront pas systématiques, un plan minimal d'analyses défini par l'InVS sera réalisé pour assurer un suivi des caractéristiques du virus.

Ce kit est, pour l'instant, utilisé dans les structures hospitalières mais il pourra être distribué aux professionnels libéraux pour utilisation dans la période-charnière envisagée par le plan où l'hospitalisation systématique des cas suspects ne pourra plus se faire. En effet, il est prévu que dans les cas où les patients sont maintenus à domicile, le prélèvement puisse être réalisé au domicile, soit par le médecin traitant qui se procurera le matériel auprès du SAMU - centre 15, soit par un médecin du réseau GROG envoyé par le SAMU ; le patient peut aussi être transporté momentanément à l'hôpital pour le prélèvement.

Les kits de prélèvement viral, dont Mme Dominique Péton-Klein, de la DHOS, a rappelé qu'ils « ont été harmonisés et que leur fabrication suit « une trame définie au niveau national », se composent :

- d'un équipement de protection du soignant ;

- d'un kit de prélèvement viral ;

- d'un triple emballage normalisé ;

- de masques chirurgicaux à laisser au malade ;

- d'un sac pour le recueil des déchets.

Le prélèvement est effectué, selon le cas, au domicile du malade ou à l'hôpital ; il est transporté au SAMU - Centre 15 pour être ensuite acheminé vers un laboratoire P3 ou vers le centre national de référence de la zone concernée.¹⁰⁷

Le laboratoire ayant effectué l'analyse en communique les résultats au patient et au médecin ainsi qu'au SAMU concerné, au centre national de référence, à l'InVS, à la DDASS et au ministère de la santé (DGS et DHOS). Si le résultat est déclaré « cas confirmé », le patient et son entourage en sont informés par le médecin soignant, en relation avec la DDASS pour les autres personnes qui auraient pu être identifiées comme des cas co-exposés ou des cas contacts.

Plusieurs personnalités auditionnées par la mission se sont interrogées sur le bien-fondé de la mobilisation des SAMU pour effectuer ces prélèvements, alors qu'ils sont déjà, et seront plus encore, plus tard, appelés à réaliser d'autres interventions. M. Patrick Golstein, chef du SAMU du département du Nord, estime que « si le cas suspect se porte encore très bien, il n'est pas nécessaire d'envoyer une équipe du SMUR » et qu' « un transporteur quel qu'il soit - sapeurs-pompiers, transporteur sanitaire privé » peut réaliser l'opération¹⁰⁸ . L'appréciation de M. François Bricaire a été encore plus tranchée : « Se pose toutefois une difficulté au niveau du transport, pour lequel il est prévu de solliciter les services du SAMU, à mon avis à tort : c'est là un détournement de fonction qui me paraît grave. »¹⁰⁹ De même, Mme Anne Mosnier, médecin coordinateur des GROG, a regretté que l'expérience acquise en matière de prélèvements par les médecins des GROG ne soit pas mise à profit dans la mise en œuvre du plan : « Si un médecin GROG est en mesure d'intervenir dans une zone, cela soulage le SAMU, mais il faut l'écrire en amont pour que le médecin GROG n'ait pas l'impression d'être considéré comme un pis-aller. La première version du plan grippe désignait clairement les médecins de GROG comme préleveurs en période pré-pandémique ; la deuxième est à mon sens beaucoup plus ambiguë car nous ne sommes plus perçus comme un relais de premier recours. En tant que coordinateurs, nous avons été impliqués dans les groupes de travail nationaux, et beaucoup de médecins de terrain GROG sont également mobilisés par le ministère. Il est d'autant plus incompréhensible de voir que notre mission, dans le plan, s'estompe peu à peu »¹¹⁰ .

M. Gilles Brücker l'a rejointe dans son analyse : « Les GROG peuvent être utiles pour une intervention en cas d'apparition de foyers de grippe aviaire, afin de désamorcer la panique, mais aussi en matière de risque NBC ou industriel. L'existence d'un réseau de professionnels formés, compétents et capables d'effectuer des gestes techniques variés constitue un atout précieux pour un pays en cas de crise, quelle qu'elle soit ».

De son côté, M. Jean-Marie Cohen, également coordinateur des GROG, a rappelé que lors de la crise du SRAS, la « décision d'utiliser les GROG comme « bras armé de terrain » de la direction générale de la santé, la DGS, et de l'InVS a été prise en vingt minutes, avec notre accord. Ce sont des médecins des GROG qui sont allés effectuer les prélèvements et ont suivi toutes les personnes déclarées suspectes ».

Mme Anne Mosnier a toutefois fait observer qu'à ce jour, les médecins des GROG ne pourraient pas, en tout état de cause, effectuer des prélèvements, faute d'être équipés en masques de protection : « Les médecins, qui prélèvent dans le cadre de la grippe saisonnière, sont équipés de kits de prélèvement mais nous n'avons pas obtenu, partout, des masques et autres matériels de protection, malgré nos demandes aux directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales. Dans certaines régions, il semble exister un manque de volonté des autorités. C'est dommage et injustifié car il ne serait pas si difficile d'équiper 700 à 800 médecins. En attendant, les médecins des GROG ne pourraient pas intervenir car les masques sont prépositionnés dans les hôpitaux. Il faut dire que tous les médecins libéraux demandent des masques et que les services hospitaliers craignent de « mettre le feu aux poudres » en en délivrant une petite quantité à une catégorie de professionnel donnée ».

b) L'hospitalisation dès la suspicion d'infection

● Le principe de l'hospitalisation

Le plan prévoit l'hospitalisation systématique des cas possibles en vue de leur isolement, tout au moins tant que leur nombre le permettra. La fiche D.1 indique en effet qu'en période d'alerte pandémique, tant que les cas ne seront pas trop nombreux, les personnes sont hospitalisées pour éviter une diffusion dans la population générale et pour assurer un suivi médical détaillé. Si, compte tenu de l'évolution de la situation, le nombre des cas possibles devenait très important et créait des problèmes de gestion des hospitalisations, la prise en charge du patient pourra être réalisée à son domicile s'il n'y a pas de critères de gravité et si le suivi médical à domicile apparaît possible.

Dès lors, si un patient se présente chez un médecin libéral, celui-ci, après l'entretien avec l'InVS, devra organiser l'hospitalisation du patient en liaison avec le SAMU. Cette option n'allait pas de soi, en particulier dans la période où la transmission inter-humaine n'est pas avérée et où la contagiosité de la maladie est donc faible. Seule la gravité des symptômes pourrait la justifier. Telle est l'analyse de M. Gilles Brücker : « Faut-il déclencher des mesures avant même d'avoir connaissance le résultat du prélèvement ? La question mérite réflexion. Un cas considéré comme possible doit-il être ou non hospitalisé ? Cela ne va pas de soi. D'un point de vue médical, il est préférable que le patient se couche dans un lit d'hôpital mais, au plan strictement épidémiologique, en cas de syndrome fébrile ou grippal modéré, ce n'est pas indispensable. Le seul critère d'hospitalisation est la sévérité du cas ». Il explique l'option retenue par « l'inquiétude ambiante » qui fait que « la tendance est toutefois à l'isolement, à l'hôpital, pendant les vingt-quatre heures d'attente nécessaires pour avoir le résultat du prélèvement »¹¹¹ .

M. Xavier Bertrand a, pour sa part, ainsi justifié ce choix : « Pour des raisons d'ordre psychologique vis-à-vis des professionnels de santé libéraux, pour garantir un maximum de prise en charge et pour étudier intégralement les cas cliniques qui se présenteront ».¹¹² L'hospitalisation aura également pour intérêt de permettre d'identifier le tableau clinique de la grippe pandémique, les signes cliniques pouvant être différents d'une grippe saisonnière.

● Les modalités de l'hospitalisation

L'hospitalisation des malades s'organise autour des hôpitaux référents définis par zones de défense, des établissements de santé comportant des services de maladies infectieuses et ceux ayant un service d'urgence. M. Patrick Goldstein, chef du SAMU du département du Nord, a rappelé qu'« il existe un établissement référent de la zone de défense dans le cadre de la gestion des nouveaux risques - en l'occurrence les risques NRBC- et la grippe aviaire est considérée comme une application particulière du risque biologique »¹¹³ . Ainsi, pour la région Nord-Pas-de-Calais, l'établissement de référence est le centre hospitalier universitaire régional de Lille. S'agissant de la région parisienne, M. Jean-Marc Boulanger, secrétaire général de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, a décrit le schéma parisien qui « s'articule autour de trois hôpitaux référents (Bichat, Pitié-Salpêtrière et Necker), six autres établissements comportant un service maladies infectieuses (Avicenne, Saint-Louis, Saint-Antoine, Tenon, Paul-Brousse et Poincaré), l'ensemble des hôpitaux recevant les urgences, le SAMU et enfin un dispositif dit CERVEAU¹¹⁴ de suivi d'ensemble mis en place en 2004 à la suite de la canicule »¹¹⁵ .

La question de l'affectation géographique des patients n'est pas traitée par le plan, car il est difficile de définir préalablement des secteurs géographiques de prise en charge. En tout état de cause, il apparaît que l'hospitalisation des patients ne se fera pas prioritairement dans l'établissement de référence mais dans l'hôpital le plus proche et remplissant les conditions de sécurité posées par le plan. Ainsi, M. Patrick Goldstein a indiqué que : « Pour ce qui est de l'hospitalisation, soyons clairs : il est hors de question, a fortiori en période de pandémie, d'hospitaliser un habitant de Picardie ailleurs qu'au CHU d'Amiens... De la même manière, les malades du Nord-Pas-de-Calais seront probablement hospitalisés à Lille ».

Ces établissements ont mis en place, dans le cadre de leur plan blanc, des procédures de prise en charge des malades suspects ou confirmés afin de limiter au maximum les risques de contamination. Ces procédures s'appuient sur le précédent du SRAS et sur les règles élaborées en matière de risque NRBC (nucléaire, radiologique, biologique et chimique). Selon M. Jean-Marc Boulanger : « Nous pouvons considérer que nous sommes aujourd'hui capables de prendre correctement en charge les cas qui se présenteraient sur notre territoire en phase pré-pandémique, autrement dit en situation 3 de la classification OMS ». L'accent étant particulièrement mis sur la protection physique des patients et des personnels, M. Jean-Marc Boulanger a précisé que les services peuvent s'appuyer sur « une fiche d'aide à la décision, commune à tous les services d'accueil des urgences et aux SAMU, qui permet d'effectuer un premier tri ».

L'isolement des patients est réalisé dans des locaux spécifiques, notamment des chambres d'isolement avec sas et pression négative. À la fin 2002, la France ne possédait qu'une seule chambre à pression négative et n'était guère préparée aux risques émergents de type infectieux ou bioterroriste. Depuis les attentats du 11 septembre 2001, le risque bioterroriste a surgi sur le devant de la scène et des programmes spécifiques de prise en charge de la variole ou du risque terroriste ont alors été élaborés. La crise liée au SRAS a constitué une étape supplémentaire dans la prise en compte du risque infectieux. Aujourd'hui, on compte 80 chambres à pression négative : pour l'ensemble du territoire national, c'est encore bien insuffisant. Lors de visites d'hôpitaux effectuées par des membres de la mission, le manque criant de ce genre d'infrastructures spécifiques a été fréquemment dénoncé par les personnes rencontrées.

M. François Bricaire, chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de La Pitié-Salpêtrière, a rappelé que pour la région Île-de-France, il est « normalement prévu que soient mises à disposition de ces deux unités hospitalières [La Pitié-Salpêtrière et Bichat], dans les deux services de maladies infectieuses, des chambres d'isolement capables d'accueillir, dans des conditions satisfaisantes, des malades infectés et donc potentiellement contagieux - ce qui signifie des chambres isolées avec sas et pression négative pour éviter tout risque de contamination. » Cependant, les travaux ont pris du retard : « Force est de reconnaître qu'à ce jour, ces décisions n'ont pas été concrétisées par une réalisation des travaux. L'AP-HP est bien consciente de son rôle, mais, du fait de ses propres difficultés et de la lourdeur de la planification hospitalière qui ne peut pas être bousculée, sauf ordres qui viendraient de très haut, le cheminement est extrêmement long. Je sais, pour être également intérimaire à Bichat, que l'Assistance publique a fait faire des plans - largement avancés - de travaux pour réaliser ces chambres dans les deux structures. » Pour lui, cependant, les structures existantes permettent « d'ores et déjà un accueil satisfaisant et [...] en aucune façon, nous ne faisons prendre un risque à quiconque. Ce n'est pas le « top », j'en conviens, mais la sécurité est assurée. Et je m'inscris en faux contre ce qu'ont prétendu certains journaux : la préparation de nos équipes est faite, et est bonne. Celle que j'ai le plaisir de diriger, sur le plan tant des infirmières et aides-soignantes que des médecins, a déjà montré à plusieurs reprises combien elle était capable de faire face à l'accueil de cas de suspicion de fièvre hémorragique, de charbon ou autre risque infectieux lié au bioterrorisme, et même de grippe aviaire. »

● Le cas particulier de la prise en charge des malades détectés sur le trajet de leur arrivée en France

Dans le contexte d'une menace de pandémie grippale, le plan prévoit une procédure adaptée pour la prise en charge des personnes revenant de zones où sévit l'épizootie, et dont la suspicion a été détectée pendant le trajet. Cette procédure, s'appuyant sur les recommandations de l'Association internationale du transport aérien du 28 juillet 2005, est applicable dans les zones aéroportuaires et maritimes tant en situation 3 (absence de transmission inter-humaine) qu'en situation 4 et 5 (transmission inter-humaine avérée).

S'agissant des voyages par avion, si un passager présente pendant le vol des symptômes évoquant une infection grippale, le commandant de bord doit en être immédiatement averti. Ce dernier alerte aussitôt l'aéroport de destination afin que le passager soit pris en charge à son arrivée. À l'arrivée, le SAMU ou le service médical intervenant sur l'aéroport monte à bord et prend en charge le passager de manière sécurisée. Les services sanitaires distribuent des fiches de traçabilité à chacun des autres passagers. Avant le débarquement, les passagers et l'équipage sont informés de la conduite à tenir en cas de survenue de signes évocateurs de grippe dans les dix jours suivants. Le passager est ensuite pris en charge selon les dispositions prévues pour un patient localisé sur le territoire français.

Un exercice s'est tenu à Lyon le 24 février 2006 et a simulé l'arrivée de deux personnes touchées par le virus de la grippe aviaire. Cette simulation a permis d'évaluer la coordination des différents services impliqués dans la procédure : périmètre de sécurité autour de l'appareil, PC de crise à la préfecture, prise en charge des malades (évacuation vers un service de maladies infectieuses en chambre d'isolement, prélèvements envoyés au centre national de référence), fiches d'identification distribuées à l'ensemble des passagers.

B. LE PRINCIPE DU MAINTIEN DES MALADES A DOMICILE EN PÉRIODE PANDÉMIQUE

La mission a constaté, au cours de ses premières auditions à l'automne 2005, que de nombreuses interrogations demeuraient sur l'organisation du système de santé en période pandémique. En mars, M. Xavier Bertrand a lui-même admis avoir « le sentiment que nous devons améliorer [l'] état de préparation... Et pour ce faire, nous devons nous projeter dans ce que pourrait être le scénario pandémique ¹¹⁶ ». Pour sa part, M. Jean Castex, Directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du ministère de la santé et des solidarités a déclaré : « Il n'est pas dit que j'aie à ce jour toutes les réponses à toutes vos questions...(...) il est des sujets sur lesquels nous avons encore à progresser ».

Deux mois plus tard, le 30 mai, lors de son audition, M. Didier Houssin a fait valoir que l'approche des problématiques s'affinait. Le Rapporteur a pu apprécier la construction progressive du plan. Par exemple, dans la version parue en janvier 2006, les dispositions concernant les établissements de santé faisaient par exemple l'objet d'une unique fiche relativement succincte (Fiche E.3-Organisation des établissements de santé pendant la pandémie). Depuis, est paru à la fin du mois d'avril, un ensemble complet de « fiches de recommandations sur l'organisation des soins en situation de pandémie grippale » détaillant des problématiques qui avaient été soulevées, au demeurant, par la mission, comme celle, par exemple, de la réanimation des patients les plus gravement atteints. Ces fiches devraient, au surplus, être complétées et précisées dans une deuxième édition prévue pour l'été 2006.

Le Rapporteur a par ailleurs noté des inflexions dans les stratégies envisagées. La réflexion des pouvoirs publics a notamment porté sur les structures pouvant assurer des relais afin de permettre le fonctionnement du système de santé, même en mode dégradé. C'est ainsi que des fiches ont été élaborées sur le corps de réserve sanitaire, à l'image de ce qui existe en matière militaire et de protection civile, ou sur les structures intermédiaires.

Il va de soi que cette réflexion en cours sur les modalités d'application du plan s'inscrit dans le cadre général des principes qui régissent la prise en charge des malades. Alors que pendant la période pré-pandémique, il y aura lieu de procéder à l'hospitalisation de précaution des patients, ce principe sera inversé en période pandémique. La fiche E.1- Organisation des professionnels de santé dispensant des soins ambulatoires pendant la pandémie- dispose que « Le principe retenu est le maintien des patients à domicile si leur état de santé le permet ». Les pandémies précédentes ont permis de constater qu'en cas de grippe, les pathologies sont de sévérité très variable : des symptômes bénins coexistent avec des formes très graves. Cette constatation est prise en compte dans l'organisation logistique des soins prévue dans le plan : le système hospitalier ne pouvant en effet faire face seul à l'afflux de tous les malades, le plan prévoit de mettre les professionnels de santé libéraux en première ligne de soins pour les formes cliniques sans complications majeures.

1. L'ampleur du choc pandémique impose de redéfinir le rôle des acteurs de santé

a) La définition du rôle respectif des acteurs de santé dans la gestion de la crise

● Un risque de désorganisation complète du système de santé

L'étude précitée de l'InVS indique que le nombre de cas en fin d'épidémie varierait entre 9 et 21 millions de malades. L'hypothèse retenue est celle d'une pandémie qui aurait la même cinétique que les épidémies grippales hivernales et qui se composerait de deux vagues de dix semaines chacune, selon deux scénarii. Soit ces vagues seront identiques en termes de nombre de malades, soit une première vague plus faible (un tiers des cas) sera suivie d'une seconde plus importante (deux tiers des cas). Cette hypothèse de l'extension d'une pandémie en vagues successives, qui permettrait ainsi de gagner du temps pour mettre au point un vaccin pandémique, est classiquement admise. Cependant, en raison de la mondialisation des échanges, une extension de la pandémie sans vagues successives, mais avec des pics associés avec un fond permanent de cas est également possible.

Compte tenu de ces prévisions, une pandémie pourrait provoquer une désorganisation complète du système de santé. La dernière des pandémies grippales qui a frappé la population française est la grippe de Hong Kong de 1969. Selon une étude réalisée récemment à partir des fichiers de mortalité conservés par l'unité « centre épidémiologique sur les causes médicales de décès » de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), cette grippe avait fait plus de 31 000 morts en deux mois, soit deux fois plus que la canicule de 2003. Cette pandémie a été fort peu étudiée. Il aura fallu la menace d'une nouvelle pandémie liée à l'émergence du virus H5N1 pour que l'on s'aperçoive que les cas n'avaient jamais été dénombrés et que l'on décide d'entreprendre l'étude précitée.

Aucune étude, en revanche, n'a été conduite sur les conséquences de la grippe de Hong Kong pour le système hospitalier ; seuls sont disponibles les témoignages de médecins qui exerçaient alors. Le professeur Pierre Dellamonica, actuellement chef du service d'infectiologie du CHU de Nice, évoque ses souvenirs alors qu'il travaillait comme externe dans un service de réanimation : « Les gens arrivaient en brancard, dans un état catastrophique. Ils mouraient d'hémorragie pulmonaire... »¹¹⁷. Plus récemment, l'expérience de la canicule a montré que le système sanitaire pouvait être mis à rude épreuve lors d'une crise majeure : le rapport fait au nom de la commission d'enquête sur les conséquences sanitaires et sociales de la canicule¹¹⁸ a mis l'accent sur les dysfonctionnements de l'organisation hospitalière (urgences débordées, planification défaillante des capacités d'accueil, déclenchement tardif des plans blancs).

Même si la crise de l'été 2003 présente des caractéristiques très différentes - dont celle, et non des moindres, de l'absence de contagiosité, laquelle sera un élément crucial de la pandémie grippale - il est possible d'en tirer des leçons. Les mesures contenues dans le plan visent à assurer la prise en charge optimale des malades atteints de grippe tout en assurant la continuité des soins pour les autres pathologies. Ce défi ne pourra être relevé qu'en redéfinissant les missions respectives des acteurs de santé. Cela implique de renoncer à ce que plusieurs personnalités auditionnées par la mission ont qualifié d' « hospitalo-centrisme ».

● Une prise en charge adaptée à l'état du malade

Le plan part de l'hypothèse d'une probable saturation du système de soins. C'est pourquoi le maintien à domicile des patients en phase pandémique est préconisé tant que leur état clinique le permet. Afin d'éviter la saturation des hôpitaux et la thrombose des services, les indications d'hospitalisation doivent être strictement limitées aux cas présentant des signes de gravité.

Ce principe retenu par le plan fait l'objet d'un consensus parmi les personnes auditionnées par la mission, qui reconnaissent que les établissements hospitaliers ne pourront pas gérer l'afflux massif de patients. Ainsi selon M. Jean Castex, Directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) « Le plan gouvernemental de prévention et de lutte contre la pandémie grippale retient comme principe de base le maintien, dans toute la mesure du possible, des patients à leur domicile.(...) Retenir le principe inverse, autrement dit l'hospitalisation systématique, aboutirait immanquablement à faire exploser le système en raison du nombre attendu de patients, et ce quelles que soient les modulations »¹¹⁹ .

M. Pierre Monod, président de la Conférence nationale des présidents des Unions régionales des médecins libéraux (URML), estime également que « nos structures hospitalières seront incapables d'y faire face - n'y voyez pas une critique mais un constat »¹²⁰ .

De surcroît, privilégier le maintien à domicile a l'avantage d'éviter la diffusion du virus. M. Pierre Fuentes, président de la Conférence des présidents de CME de CHU, a souligné « le risque ...de faire entrer la grippe à l'hôpital où elle pourrait devenir une maladie nosocomiale pour les autres hospitalisés comme pour le personnel »¹²¹ . En fait, il s'agira d'apprécier si le risque de garder une personne atteinte de la grippe aviaire est plus grand que celui de la renvoyer chez elle.

Cette stratégie impose à l'évidence de revoir, en période de crise, la mission traditionnelle de l'hôpital qui est d'accueillir tout le monde. Cela va à l'encontre de ce que M. Pierre Fuentes a défini comme « la culture sanitaire de la population française » qui fait que « nos concitoyens se tournent de plus en plus vers l'hôpital. », comportement lié selon lui à l'« absence de réponse conforme » à l'attente des citoyens apportée par la médecine libérale. Plusieurs personnalités auditionnées par la mission ont, à cet égard, mis en avant les carences de la permanence de soins dans un grand nombre de régions et le désarroi des patients qui ne trouvent pas d'autre solution que de se rendre aux urgences de l'hôpital.

Un des objectifs du plan est donc de garantir aux citoyens une réponse adaptée à leur état, consistant en une prise en charge de qualité à domicile avec l'assurance que l'hôpital pourrait reprendre la main si nécessaire. M. Bernard Huynh, président de l'URML d'Île-de-France, a cité, comme exemple de ce que pourrait être l'application du principe du maintien à domicile avec recours à l'hospitalisation en cas de nécessité, les « réseaux bronchiolite » fonctionnant pour les enfants atteints de cette pathologie virale contagieuse : « Nous avons un excellent modèle d'articulation hôpital-ville, celui de la bronchiolite, maladie où l'enjeu essentiel est de laisser les enfants à la maison autant que possible, tout en restant capable de prendre très rapidement en charge à l'hôpital les cas les plus fragiles. Les réseaux bronchiolite fonctionnent très bien et pourraient parfaitement être adaptés à la pandémie grippale. Ce dispositif permet tout à la fois un maintien à domicile de très bonne qualité et une articulation médecine de ville/hôpital garantissant une admission en urgence sitôt que l'état du malade l'exige »¹²².

En privilégiant le maintien à domicile, le plan confère inévitablement une responsabilité particulière aux patients. En leur demandant de rester se soigner à domicile, on en fait implicitement des acteurs de santé à part entière, ce qui rend d'autant plus indispensable leur information, comme l'a fait observer M. Bernard Gouget, représentant de la Fédération hospitalière de France : « Ce qui m'interpelle enfin, c'est le rôle du citoyen en tant qu'acteur de santé. Le plan pandémie canadien, par exemple, reconnaît clairement le citoyen comme le troisième acteur, à côté des acteurs libéraux et de l'hôpital public et privé. Le citoyen est à l'évidence le troisième maillon de la chaîne, sinon le premier. Il nous paraît important de l'informer peu à peu sur la conduite à tenir. (...) Désormais, il va falloir que nous soyons partenaires, avec le secteur libéral, mais également avec le citoyen. À l'exemple du Canada, nous avons tout intérêt à inciter chaque citoyen à prendre en charge sa maladie dans ses formes les plus bénignes, et à adopter les mesures de protection nécessaires. Si le citoyen ne sait pas ce qu'il doit faire pour, d'abord, ne pas être contaminé, ensuite ne pas contaminer les autres, l'hôpital risque davantage encore d'être dépassé et les médecins libéraux totalement débordés. La première mesure barrière se situe au niveau du citoyen lui-même »¹²³ .

● La transition entre la phase pré-pandémique et la phase pandémique : une délicate période charnière

Comme il a été dit précédemment, en période pré-pandémique, le principe posé par le plan est celui de l'hospitalisation mais en période de pandémie, les besoins seront tels que les patients devront prioritairement être soignés à domicile. Le problème sera de savoir où se situera la zone de « partage des eaux ». Nul doute que la transition entre les deux phases sera délicate et lors de son audition du 30 mai 2006 par la mission, M. Didier Houssin indiquait que le passage entre la phase 5 et la phase 6 serait une période charnière sur le déroulement de laquelle il convient de travailler.

M. Francis Fellinger, Président de la conférence des présidents de commissions médicales d'établissements de CHU, avait attiré l'attention de la mission sur la phase d'entrée dans la pandémie, qui sera : « délicate pour les hôpitaux, probablement placés en première ligne. Même si la théorie prévoit des filtrages pré-hospitaliers, nul doute que l'apparition de plusieurs cas simultanés provoquera des mouvements de panique et un afflux de patients dans les services d'urgences. Ce sera pour nous une période de « calage » très délicate, qui verra se mélanger des gens réellement malades, des gens potentiellement malades et des gens angoissés qu'il sera impossible à ce stade de filtrer et d'organiser en flux séparés, et ce d'autant plus que les potentiellement malades, en phase préclinique, sont précisément les plus contagieux. »¹²⁴ .

Cette phase sera délicate à gérer pour le secteur hospitalier public car ce sera : « le seul en ligne à ce moment-là. ».

M. Xavier Bertrand s'est donc prononcé en faveur d'« une bascule la plus rapide possible... Cette logique de SAMU et d'urgence ne peut se concevoir que dans les tout premiers temps ; sinon, nous aurons le plus grand mal à expliquer pourquoi on accueillait avant à l'hôpital, et plus après... Nous aurons suffisamment d'efforts à déployer sur le plan de la pédagogie pour ne pas avoir à en ajouter d'autres. Nous sommes d'accord sur le fait qu'il faudra basculer très tôt »¹²⁵ .

b) L'application du principe du maintien des malades à domicile

● Les critères de gravité de l'état du malade

Poser le principe d'une prise en charge adaptée suppose que soient préalablement définis les critères de gravité sur la base desquels les malades seront maintenus à domicile ou hospitalisés. Ces critères font l'objet d'une description détaillée dans la fiche D.3 - Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en cas de pandémie.

Les signes de gravité sont différenciés selon qu'il s'agit d'enfants ou d'adultes. De surcroît, pour l'enfant, il y a lieu d'appliquer le maximum de précaution et la présence d'un seul des signes suivants suffit à justifier l'hospitalisation : difficultés alimentaires d'un nourrisson de moins de six mois, tolérance clinique médiocre de la fièvre malgré les mesures adaptées, signes de déshydratation aiguë associée, existence de troubles de la vigilance, convulsions répétées ou état de mal convulsif, signes de détresse respiratoire, apnées ou enfin contexte particulier (très jeune âge, c'est-à-dire moins de trois mois, antécédents de prématurité). Chez l'adulte, les signes d'alerte sont les suivants : troubles de la vigilance, pression artérielle et température inférieure à un certain seuil, fréquences respiratoire et cardiaque supérieure à un certain seuil.

Par ailleurs, l'appartenance d'un patient à un groupe à risque (pathologies respiratoires chroniques, pathologies cardiaques, diabète, immunodépression, grossesse, sujet de plus de soixante-cinq ans ...), si elle ne doit pas forcément conduire à une hospitalisation, nécessite le renforcement de l'attention du médecin dans la recherche de signes de gravité présents ou à venir.

● L'application de ces critères sera assurée par la régulation médicale

-- Le rôle pivot des SAMU-Centres 15

La régulation médicale se trouvera, comme l'a souligné M. Jean Castex « au cœur du dispositif des soins de ville, des transports sanitaires et des hospitalisations ». Les SAMU-Centres 15 seront les pivots de cette régulation et la fiche E.2- Organisation des services d'aide médicale urgente (SAMU-centres 15) et des transports sanitaires leur assigne « un rôle majeur au sein du dispositif d'organisation des soins ». « Tour de contrôle » selon l'expression de M. Jean-Marie Paulot, Directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation Nord - Pas-de-Calais¹²⁶ , le SAMU-Centre 15 devra tout à la fois traiter les informations, orienter les malades, faire prévaloir le principe du maintien à domicile en réservant l'hospitalisation aux cas les plus graves et organiser le transport des malades les plus touchés.

En principe, l'hospitalisation du patient ne pourra s'effectuer qu'après régulation médicale par le SAMU-Centre 15. Celui-ci assurera donc ce premier rôle de régulation des hospitalisations en orientant le patient soit vers la médecine de ville, soit vers l'hôpital. M. Jean Castex a aussi rappelé le rôle de « conseil médical auprès de la population », insistant sur la nécessité de « mettre au point un message national homogène et clair. »

De surcroît, la régulation libérale de permanence des soins sera centralisée au SAMU-Centre 15 ; cette régulation fonctionnera avec des médecins libéraux et des associations de médecins de garde du type SOS médecins. Cette option a été retenue par le plan sur la base d'expériences réussies de régulation libérale au sein du SAMU-Centres 15. M. Jean-Marie Paulot a fait part de l'expérience de la région Nord- Pas-de-Calais : « La région Nord-Pas-de-Calais a la chance d'avoir une régulation libérale travaillant aux côtés du SAMU, ce qui nous sera très utile dans l'application du principe du maintien à domicile. Nous avons, de surcroît, constitué un réseau d'hospitalisation à domicile de 600 places, avec une organisation par secteur. Le pilotage est assuré par un médecin coordonnateur en relation constante avec l'hôpital. Cela devrait faciliter la mise en œuvre du principe du maintien à domicile. »

Le Centre 15 sera l'unique point d'entrée des appels des particuliers comme des professionnels. Même si le plan maintient opportunément, pour des raisons pratiques, l'ensemble des numéros d'urgence (17, 18, SOS médecins...), tous ces appels seront transférés sur les Centres 15. M. Patrick Golstein, du CHU de Lille, a assuré à la mission que le « reroutage ne pose aucun problème avec les autocoms modernes. »

Circuit de prise en charge des malades en phase pandémique

-- Les risques de saturation des SAMU-Centres 15

Compte tenu de l'ensemble des missions assignées aux SAMU-Centres 15, une saturation des services est prévisible. Il s'agit donc, comme l'a fait observer M. Jean Castex « d'anticiper un surcroît d'appels et d'interventions sans pour autant bouleverser les réflexes des patients comme des professionnels de santé ».

En effet, pour que les malades respectent la consigne de rester à leur domicile, il importe qu'ils puissent entrer en contact, dans des délais raisonnables, avec des interlocuteurs informés et compétents.

Le plan met donc l'accent sur la nécessité de prévoir la montée en puissance, en moyens humains et techniques, des SAMU-Centres 15, que certains hôpitaux ont d'ores et déjà anticipée. M. Philippe Hrouda, de l'AP-HP, a ainsi décrit à la mission le « programme de renforcement systématique de nos centres 15, dit CARMEN (Centre d'Appel et de Régulation Médicale Nominale) engagé depuis deux ans et qui dépasse l'épure de la préparation à la pandémie. La question est de savoir comment nous pourrions accélérer le programme CARMEN dans les trois SAMU de la petite couronne et tirer les conclusions de l'audit mené sur le cas spécifique du SAMU 75 dans le cadre plus général de ses attributions en tant que SAMU de la zone de défense »¹²⁷ .

Le renforcement en moyens humains sera central comme l'a signalé M. Jean Castex : « La place des SAMU-Centres 15 est un sujet central, y compris sur le plan technique. C'est d'abord un problème humain, celui des personnels amenés à répondre au téléphone, et celui de leur formation à un sujet très spécifique ». Le plan prévoit donc de recenser des personnels mobilisables et de les former. M. Jean Castex a suggéré de faire appel à « des médecins régulateurs retraités depuis moins de trois ans ou à des médecins possédant un diplôme universitaire de régulation ou une capacité d'aide médicale urgente. Par ailleurs, les services départementaux peuvent également prévoir de former certains personnels administratifs de l'hôpital aux fonctions de permanenciers, qui sont des personnels non médicaux travaillant dans les SAMU-Centres 15 ».

M. Jean-Marie Paulot a présenté l'état de la réflexion effectuée dans sa région sur ce sujet : « Pour ce qui concerne le centre 15, nous sommes actuellement en train de lister et de rechercher tous les médecins passés et formés dans notre service, afin de pouvoir les rappeler pour utiliser leur expérience de la régulation. Parallèlement, puisque chaque équipe du 15 est composée d'un permanencier et d'un médecin, nous allons proposer aux directions des ressources humaines des hôpitaux de faire un appel aux volontaires parmi le personnel administratif non soignant, autrement dit des secrétaires médicales, et de leur proposer de suivre un séminaire d'une journée pour se former comme auxiliaires de régulation. C'est exactement la démarche que nous avions suivie en matière de risque chimique et terroriste, lorsque nous avions fait appel à des volontaires, tous statuts confondus, au sein de l'hôpital, pour leur apprendre à décontaminer. »

Concernant le renforcement en moyens matériels, conformément aux préconisations du plan, un état des lieux doit être dressé dès à présent dans chaque SAMU-Centre 15 afin d'identifier les moyens matériels existants et les possibilités d'extension de ceux-ci (lignes téléphoniques, informatique). S'agissant de la région parisienne dans laquelle on dénombre quatre SAMU, M. Philippe Hrouda a signalé à la mission qu' « Un audit est en cours sur les capacités de traitement du centre 15 de Paris, où nous pressentons des limites. ». M. Jean-Marie Paulot estime pour sa part qu'il faudrait, dans sa région, augmenter les lignes « au minimum de 50% ».

Enfin, si la saturation du standard du SAMU-Centre 15 est telle qu'elle remet en cause la qualité de gestion des appels, M. Jean Castex a indiqué que « des cellules d'expertise et d'appui » au sein d'un SAMU-Centre 15 d'un CHU seront créées à la demande des autorités de santé . Les missions de cette cellule pourront s'exercer à plusieurs niveaux selon l'état de saturation des standards. Au premier niveau, elle aura un rôle de conseil aux professionnels de santé ; au second, elle se développera pour permettre une extension de la régulation et un développement des possibilités de traitement des appels, afin d'assurer la continuité du service à la population.

2. L'organisation du maintien à domicile des malades

Selon l'étude précitée de l'InVS, le taux moyen d'hospitalisation des malades, en phase pandémique, serait de 5 %. Il reviendrait donc à la médecine de de ville de prendre en charge 95 % des malades. Le nombre attendu de personnes potentiellement grippées nécessitera donc d'adapter cette offre de soins.

Les fiches D.3 - Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie et E.1 - Organisation des professionnels de santé dispensant des soins ambulatoires pendant la pandémie posent les principes de l'organisation des soins à domicile pendant cette période. Elles ont été récemment détaillées et complétées par le document précité paru fin avril « Organisation des soins en situation de pandémie grippale ».

a) Les professionnels libéraux seront les acteurs de première ligne

Les professionnels libéraux, tout particulièrement les médecins généralistes, ont une expertise de la grippe saisonnière. M. Jean-Marie Cohen, des GROG, a rappelé que la grippe est bien connue « des soignants de première ligne, car c'est une maladie virale communautaire, qui amène les patients à consulter les pharmaciens et les médecins de ville (...) ; la proportion des grippés hospitalisés, pendant les épidémies saisonnières, est (...) inférieure à 0,5 %. » Cette expérience leur permettra d'être plus efficacement mobilisés pour faire face à l'afflux de patients grippés.

Or, une des conditions pour que la population reste se soigner à domicile est, comme l'a analysé M. Bernard Ortolan, président du Conseil national de la formation continue des médecins au sein de la CSDMF (Confédération des syndicats médicaux français), « [La] confiance dans la réponse de proximité qu'apporteront les généralistes, les spécialistes - qui devront également se mobiliser - et tous les médecins quels qu'ils soient : salariés dans les dispensaires, médecins dans les hôpitaux, etc. Il faudra informer, rassurer les gens et les renvoyer chez eux avec le traitement adéquat »¹²⁸

Les modalités d'organisation des soins ambulatoires doivent créer des conditions de cette confiance.

Les médecins se sont engagés à assumer leurs responsabilités professionnelles.

Si le Conseil de l'Ordre n'a pas donné de consignes spécifiques relatives à la pandémie grippale et si aucun engagement, formalisé dans le code de déontologie, n'a été pris par cette instance, la mission a pu entendre de la part des représentants des médecins des engagements moraux conformes à leur déontologie professionnelle, qu'il conviendra de soumettre, le moment venu, à l'épreuve des faits :

- « Nous devons assumer une responsabilité partagée, chacun à la mesure de ses moyens » (M. Pierre Costes, Président de M.G. France, Fédération française des médecins généralistes) ;

- « Nous sommes des responsables syndicaux, mais nous sommes aussi médecins. Je peux vous dire que je n'ai entendu personne, parmi les généralistes que je connais, qui ait dit qu'il prendrait la poudre d'escampette dès le premier malade ausculté... Je n'ai entendu personne dire qu'il ne ferait pas face. » (M. Jean-Claude Régi, président de la FMF, Fédération des médecins de France) ;

- « Ils ont conscience du travail important qu'ils peuvent faire dès maintenant et qu'ils feront, en cas de pandémie, comme de bons petits soldats, selon le plan d'urgence qui sera déclenché. Les médecins joueront leur rôle avec le parfait désintéressement qu'on leur connaît. Je ne vous parle pas aujourd'hui de réquisition ni d'honoraires, ce ne sont pas des problèmes qui nous intéressent. » (M. Bernard Ortolan, président du Conseil national de la formation continue des médecins au sein de la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français) ;

- « Je voudrais insister sur le fait que de toute façon, les médecins assumeront, comme ils l'ont toujours fait. » (M. Roger Rua, Secrétaire général du SML (Syndicat des médecins libéraux).

La garantie de disposer gratuitement des équipements de sécurité, ainsi que le prévoit le plan, sera la contrepartie légitime de cet engagement et les professionnels libéraux se sont montrés très soucieux de se les procurer.

M. Bernard Ortolan l'a notamment souligné : « Les médecins souhaitent simplement avoir du matériel pour se protéger et protéger leur famille, leurs patients et leurs salariés ». M. Jean-Claude Régi a confirmé ces attentes : « j'ai rencontré des médecins demandeurs d'information pour savoir ce qu'il faudrait faire. Qu'on leur donne les masques et le matériel de protection, qu'on leur fasse parvenir du Tamiflu pour eux-mêmes et leur famille : ce sont leurs attentes aujourd'hui ».

Cependant, la mise à disposition des masques par les pouvoirs publics a pris du retard, comme l'a regretté M. Jean-Claude Regi : « En période pré-pandémique, c'est-à-dire aujourd'hui, [les médecins libéraux] doivent avoir à leur disposition un équipement adéquat pour se protéger, qu'il s'agisse de masques, de gants, de lunettes, de sur-blouses. Or, nous constatons que peu de médecins libéraux sont en possession de ces équipements. En période pandémique, ces équipements devront être d'usage quotidien, donc en quantité suffisante, et l'approvisionnement devra être assuré. Actuellement, les médecins libéraux attendent toujours de savoir comment obtenir ces équipements, tant pour eux que pour les malades. Sachez qu'en période pré-pandémique, il faut utiliser un masque par patient infecté et qu'en période pandémique, il faut changer de masque toutes les trois ou quatre heures. Cela suppose des masses importantes de matériel à disposition. »

Certains médecins ont d'ores et déjà pris l'initiative de s'équiper, à leurs frais, de masques, le Conseil de l'Ordre comme les organisations professionnelles et syndicale indiquant sur leurs sites la liste des fournisseurs de masques agréés.

L'engagement moral des médecins libéraux ne pourra qu'être conforté par la décision annoncée par M. Xavier Bertrand de doter chaque praticien d'un kit de protection avant l'automne. M. Didier Houssin a confirmé que cette initiative allait être prochainement suivie d'application : « des stocks considérables de masques FFP2 à haute capacité de filtration ont été constitués dans les établissements de santé et sont en cours de constitution au niveau zonal afin d'être distribués aux médecins. Des moyens complémentaires leur seront également attribués et un kit de première protection est en cours de constitution »¹²⁹ .

Dans l'introduction du présent rapport, le Rapporteur a évoqué les doutes qu'ont émis plusieurs membres de la mission sur la disponibilité et le dévouement des médecins le moment venu, se demandant si, comme peut-être d'autres Français, ils ne cèderont pas à la panique ambiante et ne préfèreront pas fuir la contagion.

Le Rapporteur ne partage pas ce jugement à la fois pessimiste et injuste sur le degré de conscience professionnelle des médecins, Il est convaincu que face à la gravité de la situation, et conformément au serment d'Hippocrate qu'ils ont tous prêté, les médecins assumeront leurs obligations professionnelles et répondront à l'appel à la mobilisation générale. Pourquoi douter a priori de leur sens du devoir et ne pas leur faire confiance ? Leurs représentants, entendus par la mission, ont insisté sur l'engagement moral qu'ils ont pris d'être présents sur le front lorsque la pandémie éclatera. Faisons-leur crédit de cette détermination à ne pas se soustraire à leurs responsabilités.

● Une formation adaptée devra être assurée

--Une formation indispensable

La grippe est une pathologie certes bien connue des médecins généralistes, comme l'a fait observer M. Pierre Monod : « la grippe, on connaît. Elle a de tout temps existé. La grippe aviaire n'est finalement qu'une grippe un peu spéciale, qui sera sans doute plus grave, voire mortelle, et sous forme épidémique. »

Cependant, la formation des professionnels de santé est indispensable pour plusieurs raisons :

- les médecins généralistes appelés à prendre en charge de manière courante la grippe saisonnière ne seront pas les seuls à intervenir en phase de pandémie. Toutes les énergies seront mobilisées et les médecins spécialistes, quelle que soit leur spécialité, pourront être amenés à examiner des pathologies grippales ;

- les médecins ont besoin d'être formés au diagnostic différentiel permettant de savoir si un patient relève ou non de l'hospitalisation, ainsi que l'a rappelé M. Jean-Claude Regi : « Le problème de la prise en charge des patients, en fonction de la gravité des signes cliniques, notamment si le pronostic vital est en jeu, relève de l'ARH, des hôpitaux publics. En revanche, si le pronostic vital n'est pas en jeu, les médecins généralistes libéraux pourront prendre en charge le malade. Cela nécessite de former ces médecins au diagnostic différentiel » ;

- la formation participe de la mobilisation des médecins et de leur préparation psychologique, notamment celle des jeunes médecins qui n'ont pas eu à affronter de crises sanitaires majeures. Elle permet, selon l'expression de M. Pierre Monod, de construire « l'armée suisse, selon la théorie « the right man in the right place », selon laquelle chacun doit savoir ce qu'il a à faire pour minimiser la panique ». Elle est aussi « l'occasion unique de faire se rencontrer les professionnels de santé » et une façon pour les pouvoirs publics de montrer que leurs préoccupations ne sont pas principalement tournées vers les personnels hospitaliers ;

- la formation fournit aux professionnels des réponses à apporter à leurs patients afin de désamorcer des craintes, voire des paniques.

La formation des médecins libéraux a pris du retard

Les professionnels de santé se sont tous montrés très désireux de recevoir une formation adaptée au risque pandémique, M. Roger Rua a souligné notamment que son organisation, le Syndicat des médecins libéraux (SML), avait engagé « une démarche syndicale classique, consistant à aller voir le ministre pour l'inviter à s'engager dans la formation et l'accompagnement des médecins. »

La mise en place de cette formation a pris du retard, comme l'a souligné M. Jean-Claude Régi, « Il existe un travail important effectué par le ministère de la santé pour faire face à une éventuelle pandémie, dont les médecins sont pour la plupart informés par la presse et certains par les publications disponibles sur le site du ministère. Il faut reconnaître que cette information souhaitée par le Gouvernement n'est pas encore entrée en application. [...] Nous ne doutons pas que la formation de l'ensemble des médecins libéraux à faire face à une éventuelle pandémie de grippe aviaire s'effectuera dans les mois qui viennent ».

Ce retard est notamment dû aux difficultés pour joindre les médecins, en raison de l'absence de répertoire des professionnels libéraux, ce qu'a relevé M. Pierre Monod : « L'expérience montre qu'il n'existe pas de répertoire fiable : il sera toujours faux dans une proportion de 12 à 18 % et le nôtre n'est pas meilleur. Nous avons choqué tout le monde, Ordre et administration, en disant que la France ne savait pas compter ses médecins : notre but n'était pas de choquer, mais d'essayer d'avancer vers quelque chose qui soit un peu moins faux. »

De l'avis général des professionnels, le fascicule de huit pages « Pandémie grippale d'origine aviaire : Conseils aux médecins » élaboré par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES), en liaison avec les professionnels de santé, disponible depuis le mois de décembre 2005, apporte les premiers éléments de réponses aux grandes questions : que faire en phase pandémique si vous suspectez un cas d'infection par le virus aviaire ? Comment protéger les soignants ? Comment répondre aux préoccupations de mes patients ? Il est cependant relativement succinct et une formation plus individualisée est nécessaire. C'est dans cette voie que se sont engagés les pouvoirs publics.

La mise en place de formations individualisées

Le 29 mars 2006, M. Xavier Bertrand a déclaré à la mission : « La question à mes yeux essentielle aujourd'hui est bien celle de la mobilisation, de l'information et de la formation, pour les hospitaliers comme pour les libéraux ». Il annonçait l'envoi, dès la deuxième quinzaine d'avril, aux 380 000 professionnels de santé, y compris ceux exerçant à titre libéral, d'un kit de formation et d'information. Depuis, le dispositif se concrétise et comme l'a indiqué M. Didier Houssin, il montera en puissance pendant toute l'année 2006 : « « Le ministère de la santé a répondu à cette préoccupation en lançant une campagne de formation des libéraux et des hospitaliers, déjà en plein développement et qui se poursuivra tout au long de l'année 2006, de même qu'une campagne nationale d'information par voie d'affiches et de documents divers visant en direction du grand public, mais également des professionnels de santé. Cette campagne se met en place, les routages sont en cours de réalisation, le directeur général de l'INPES nous l'a confirmé encore hier »¹³⁰ .

Parallèlement à la campagne de communication à destination du grand public lancée il y a quelques semaines, a été mis en place un programme d'information et de formation des personnels de santé tant libéraux qu'hospitaliers. Il comprend des sessions de formation, au niveau régional et national, ainsi que l'envoi d'un outil de formation, information et communication dit « kit à l'usage des professionnels » qui servira de base commune à la formation.

Le kit et le contenu de la formation ont été élaborés, en concertation, par les groupes d'experts pilotés par la Direction générale de la santé. Ces groupes comprenaient notamment les GROG qui ont pu apporter une expertise adaptée aux pratiques de terrain, l'Ordre des médecins et des pharmaciens, les URML, les diverses instances représentatives ainsi que des sociétés savantes d'infectiologie et de pneumologie.

Composition du « kit de formation et d'information » mis à la disposition des professionnels de santé
· Un cédérom interactif organisé autour de trois rubriques majeures :
	1. Savoir et se former : Les fondamentaux en matière de connaissance de la grippe aviaire y sont présentés ainsi que les grands principes d'organisation des soins en situation de pandémie grippale. Des paroles d'experts apportent un éclairage scientifique complémentaire sur la problématique. 2. Se préparer pour faire face aux risques : cette partie propose une présentation générale du plan, la stratégie et organisation intergouvernementale, le plan gouvernemental de prévention et de lutte « pandémie grippale », les fiches techniques du plan gouvernemental et enfin deux vidéos présentant les exercices de gestion de crise (Lyon pour le volet humain, et Bretagne pour le volet animal). Ces informations s'accompagnent d'une interview de Didier Houssin, Délégué Interministériel à la Lutte contre la Grippe Aviaire. 3. S'informer et informer ses patients : cette rubrique permet aux professions de santé de se repérer au sein de l'ensemble des informations disponibles sur la grippe aviaire, et présente aussi tous les outils de la campagne « Adoptons les gestes qui nous protègent ».
	Les connaissances étant amenées à évoluer, des mises à jour fréquentes du CD Rom seront disponibles sur le site Internet du ministère de la santé (www.sante.gouv.fr).
· Un échantillon de deux masques, un masque filtrant type FFP2 préconisé pour les personnes à risque majeur d'exposition tels que les professionnels de santé et un masque anti-projection chirurgical préconisé pour les patients en vue de prévenir la contamination de leur entourage et de leur environnement. Ces masques sont fournis afin de permettre aux professionnels de santé de se familiariser avec leur manipulation.
· Treize fiches mémo synthétiques et pratiques, en format papier, à l'usage du professionnel.
Source : Ministère de la santé et des solidarités, dossier de presse relatif au lancement de la campagne d'information et de formation « Adoptons les gestes qui nous protègent », 26 avril 2006

Un « schéma national de formation » a par ailleurs été présenté le 6 avril 2006 aux représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. L'architecture retenue est celle d'une organisation en « cascade », ainsi que l'avait suggéré devant la mission, M. Bernard Huynh, président de l'URML d'Île-de-France. Il avait fait part des propositions de son organisme d'un système de formation à « plusieurs étages en fonction du nombre de médecins dans chaque région. Autrement dit, l'information ne circule pas d'une seule traite. Prenons le cas de l'Île-de-France, qui compte 25 000 médecins. Parmi eux, 250 médecins particulièrement motivés, habitués et entraînés constitueront le premier degré. Nous les considérerons comme des médecins libéraux de santé publique ; ils recevront à ce titre une formation spécifique et feront l'objet d'un engagement spécifique, voire d'une indemnisation régulière pour transmettre l'information ou la recueillir auprès de 2 500 médecins, et ainsi de suite dans un troisième degré pour atteindre finalement les 25 000. Cette organisation en degrés d'information permet de minimiser les pertes en ligne et d'assurer l'information de tous tout en gardant la possibilité de cibler les destinataires si besoin est, par zone ou par spécialité. » Cette organisation a été, dans un premier temps, proposée à la DRASS d'Ile-de-France et le préfet de région l'a inscrite comme thème de travail dans le cadre du projet de plan régional de santé publique (PRSP). Par la suite, ce modèle d'organisation pyramidale a été retenu par le ministère de la santé.

Le 21 avril 2006 s'est tenue une session de formation d'une centaine de formateurs régionaux, appelés à former à leur tour des formateurs locaux. Depuis le mois de mai 2006, chaque direction régionale des affaires sanitaires et sociales doit également lancer, en liaison avec l'Union régionales des médecins libéraux (URML) de son ressort, un appel d'offres relatif à l'organisation de sessions de formation, sur la base d'un cahier des charges national. Ces sessions se dérouleront de juin à décembre 2006.

Ces schémas d'information et de formation en cascade pourront utilement être déclinés lors de la pandémie pour diffuser l'information aux professionnels de santé.

b) L'organisation des soins ambulatoires

Elle doit permettre d'atteindre les objectifs généraux posés par le plan : prendre en charge les patients de façon adaptée à leur état et éviter la diffusion du virus dans la population. Ce dernier objectif devra être poursuivi à domicile : des mesures préventives (limitation des contacts, port de masques chirurgicaux par le malade ...) sont prévues afin de protéger l'entourage.

L'organisation retenue a pour objectif d'éviter que la médecine de ville ne soit débordée. Elle repose sur les axes suivants :

● Des modalités d'exercice adaptées

-- Une augmentation des consultations médicales

Selon les projections de l'InVS, le système ambulatoire devra prendre en charge entre 10 et 20 millions de malades. M. Pierre Costes a fait un décompte selon lequel les médecins libéraux auront à prendre en charge « 500 000 patients par jour », en tirant la conclusion qu'ils devront « augmenter leur productivité ».

Cet impératif de « productivité » devra être concilié avec le principe énoncé par le plan : privilégier les visites à domicile afin de limiter le regroupement de patients grippés et non grippés. Si, toutefois, des consultations devaient avoir lieu dans le cabinet libéral, le plan préconise l'organisation adaptée de celui-ci afin de réduire les risques de contamination : mise à disposition dans la salle d'attente d'une signalétique informative, de masques, de mouchoirs ; limitation des temps d'attente ; élimination adéquate des déchets ...

Il importe de noter que le principe de la visite à domicile en période de pandémie va à l'encontre de la tendance de fond en période normale qui est le déclin des visites à domicile.

En phase pandémique, les modalités des visites à domicile nécessiteront des adaptations que le plan n'a pas encore définies. Certaines personnalités ont fait part à la mission de pistes de réflexion sur les conditions de l'exercice libéral.

M. Pierre Monod a ainsi présenté deux suggestions intéressantes :

- un colis standard : « il nous a paru nécessaire de mettre au point une sorte de « colis standard » qui serait déposé sur demande au domicile des malades. Imaginer que les médecins transporteront et distribueront eux-mêmes les colis est invraisemblable... Ainsi que je l'ai expliqué aux services du ministère, le médecin actuel a, en moyenne, cinquante ans et les immeubles d'Île-de-France n'ont pas tous un ascenseur en état de marche ! Il faut donc prévoir un système de distribution de ce colis standard qui s'apparenterait à une ration de guerre contenant les médicaments, le thermomètre et les masques pour la famille, les sacs pour éliminer les déchets, etc. »

- des fiches de surveillance : « Nous avons également imaginé, à l'URML Île-de-France, et notre idée a été reprise par toutes les unions, un système de fiches de surveillance avec quatre questions simples qu'un standardiste pourrait poser au téléphone, ce qui permettrait au médecin de n'aller voir que les malades dont l'état se dégrade, état que l'on évaluerait donc par le biais d'une fiche standardisée et d'un questionnaire confié à des instituts de sondages ou des call centers requis pour l'occasion : ce serait autant d'économisé sur la ressource médicale et permettrait de limiter autant que faire se peut les visites. »

Il importe enfin de noter que, dans la phase pandémique, les médecins libéraux devront vraisemblablement renoncer, pour une large part, à leur statut libéral, notamment du point de vue des rémunérations. M. Frédéric Van Roekeghem, Directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, a fait part de réflexions menées par son organisme pour : « anticiper des dispositifs spécifiques et transitoires garantissant le remboursement des dépenses de santé en toutes circonstances, et en premier lieu garantir aux professionnels de santé libéraux (...) des revenus leur permettant de subsister alors même qu'ils ne réaliseront plus aucun acte, la totalité de leur activité étant dédiée à la grippe aviaire. Nous n'en avons pas encore discuté avec leurs syndicats représentatifs, mais nous privilégions pour l'instant un système d'avances. Il en serait de même pour les cliniques réquisitionnées.»

- Le recours à un corps de réserve sanitaire

Le plan envisage, tant pour le secteur hospitalier que pour le secteur libéral, le recours à un corps de réserve sanitaire dont l'objet est la suppléance et le renforcement du personnel médical et paramédical. Il est actuellement en voie de constitution : le travail de recensement des diverses personnes mobilisables est en cours. Parmi les pistes de travail inscrites dans le plan, figurent, pour les médecins libéraux, les médecins retraités depuis plus de trois ans, des médecins remplaçants, des médecins salariés, des étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales... Cette suppléance est également prévue pour les professions paramédicales, les transporteurs sanitaires et les pharmaciens.

● La coordination sanitaire

L'organisation des soins ambulatoires impliquera l'ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux. Les questions posées par l'articulation de leurs compétences respectives seront traitées au sein de deux instances :

- Le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS)

Le CODAMUPS prévu à l'article L.6313-2 du code de la santé publique est une instance dont la composition est fixée par l'article R.6313-1 du code de la santé publique et qui réunit des représentants des administrations déconcentrées, des autorités politiques, des services d'urgence, des caisses d'assurance maladie, des professions médicales. Le plan prévoit d'en élargir la composition à l'ensemble des professions de santé (pharmaciens, infirmiers...) lorsque celui-ci traitera des questions relatives à la pandémie. Les réflexions de cette instance devront notamment porter sur le recensement des moyens humains susceptibles de renforcer les médecins généralistes et sur l'organisation sanitaire.

La question du quadrillage du territoire relèvera notamment de la compétence de cette instance. Elle mériterait d'être approfondie. Le plan indique seulement que le dispositif du médecin traitant sera suspendu mais ne précise pas comment se fera l'affectation des patients par secteur géographique. M. Jean Castex a envisagé de « recourir à des modalités exceptionnelles d'organisation, comme la mise en place d'un système de visites par secteur géographique, centré sur des immeubles ou des quartiers »¹³¹ . En tout état de cause, cette organisation devra tenir compte des spécificités de chaque département et des zones urbaines et rurales.

Cette instance a d'ores et déjà engagé des réflexions dans certains départements. M. Jean Marie Paulot a ainsi fait part de l'expérience de la région Nord-Pas-de-Calais : « S'agissant de l'état de préparation, des mesures préventives de sensibilisation et de l'articulation des compétences, les deux CODAMUPS du Nord et du Pas-de-Calais ont été réunis en décembre, à l'initiative des préfets, sur le dossier de la grippe aviaire, avec la participation de l'ARH, en formation élargie avec les pharmaciens, les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes, afin que tous les professionnels soient informés de la situation et des mesures préventives à organiser . »

- Les centres de coordination sanitaire

Le principe du maintien à domicile conduira à la prise en charge d'un grand nombre de patients dont l'état clinique nécessitera des soins quotidiens, notamment infirmiers. La coordination des différents personnels de santé est envisagée dans le cadre de « centres de coordination sanitaire », institués par le plan. S'appuyant sur des structures existantes (hôpital local, structure d'un service de soins à domicile...), leurs principales missions seront d'assurer la répartition des soins à domicile, en coordonnant les professionnels paramédicaux libéraux et les structures de soins à domicile ainsi que d'assurer un soutien logistique en matière d'acheminement au domicile des patients de masques, antiviraux et autres produits de santé. Ces centres de coordination sanitaire disposeront d'un médecin coordonnateur et d'un personnel soignant. Un numéro dédié leur sera attribué.

- Les modalités de distribution des produits de santé et des protections aux malades

Face à la menace de pandémie grippale, ont été constitués des stocks de médicaments antiviraux et de masques. Le plan énonce, dans la fiche C.7 - Distribution des produits de santé et des protections aux malades - le principe de la gratuité de leur délivrance. En cas d'alerte pandémique (dès la situation 4), les antiviraux et les masques chirurgicaux seront pris en charge, à partir des stocks nationaux ou zonaux, par un dépositaire agréé. M. Didier Houssin a apporté à la mission les précisions suivantes : « La logistique prévue pour la distribution des masques chirurgicaux et des antiviraux va des stocks de l'État aux stocks dépositaires puis aux grossistes répartiteurs, enfin aux pharmacies d'officine ou aux PUI des établissements de santé. Des conventions sont en cours de négociation entre les différents opérateurs »¹³² .

La délivrance aux malades sera assurée, en règle générale, par les pharmacies d'officine, dans le respect de la réglementation en vigueur, sur ordonnance du médecin traitant. Mais il est prévu qu'en cas d'impérieuse nécessité, la distribution puisse être assurée par un réseau spécifique comme l'a confirmé M. Didier Houssin : « ce dispositif... n'exclut pas un dispositif de secours pour le cas où il ne serait pas possible de passer par les pharmacies d'officine en raison d'agressions de pharmaciens, par exemple, ou d'autres événements de ce genre. »

● Les structures intermédiaires

L'idée de créer des structures intermédiaires - intermédiaires entre l'hôpital et la maison - constitue un point d'inflexion significatif dans la stratégie définie par les pouvoirs publics. Elles doivent permettre d'éviter un engorgement des hôpitaux provoqué par l'arrivée de personnes dont l'état ne nécessiterait pas une hospitalisation mais qui, en plein désarroi, voire paniquées, se seraient tournées vers l'hôpital.

M. Xavier Bertrand avait, au mois de mars, présenté l'état de ses réflexions à la mission : « [Nous] proposons d'adapter notre système hospitalier de la manière suivante : pour ce qui concerne les hospitalisations ne nécessitant pas de réanimation, nous sommes en train d'élaborer avec les professionnels du secteur un cahier des charges pour aménager au niveau local des structures intermédiaires - hôtels, voire gymnases et écoles - où pourraient être dispensés soit des soins, soit du suivi médical. Ce cahier des charges sera adressé à chaque préfet afin qu'il organise dans son département la mise en place de ces structures d'ici à l'été 2006. S'il est besoin de l'accélérer au vu de l'actualité internationale, nous le ferons »¹³³ .

Ces structures intermédiaires figurent dans les fiches parues en avril. Elles sont, en fait, une modalité de l'application du principe du maintien à domicile, dans la mesure où il s'agit de structures d'accueil extra-hospitalières créées pour tenir compte de la situation précaire de certains patients isolés, handicapés ou fragiles nécessitant une surveillance, mais pas une hospitalisation. Ces structures n'auront pas vocation à assurer les missions dévolues aux hôpitaux, mais il est cependant prévu une prise en charge médicale comprenant des visites périodiques des médecins de ville. En cas d'aggravation de son état, le malade sera transféré à l'hôpital. Ces structures intermédiaires seront en relation permanente avec le préfet, les centres communaux d'action sociale et les associations travaillant auprès des personnes isolées. L'encadrement pourrait être assuré par du personnel associatif et la présence d'un personnel soignant est obligatoire.

Les personnalités auditionnées par la mission ont, d'une manière générale, adhéré au dispositif envisagé. Ainsi, Mme Anne Mosnier a indiqué : « Nous avons vu ce qui s'est passé lors de la canicule, surtout pour les personnes seules. L'idée est donc très intéressante ». M. Francis Fellinger considère, pour sa part, cette création comme une évidence : « Il faut évidemment mettre en place des structures-tampons qui servent (...) de structures intermédiaires à l'intention des personnes nécessitant plus un accompagnement social qu'une prise en charge médicale lourde. »

M. Jean-Claude Régi, Président de la FMF (Fédération des médecins de France) a, pour sa part, émis quelques réserves : « Je pense que mettre des personnes malades dans un gymnase reviendrait à décentraliser l'hôpital, à diffuser la charge virale et à faire des morts parmi les soignants. Mais c'est mon intuition, qui n'est pas partagée par tous. »

Mme Anne Mosnier a, quant à elle, insisté sur le fait qu'il fallait préparer « l'opération en amont, déterminer ses modalités et désigner les structures responsables, en concertation. » Il s'agit notamment de prévoir quels seront les plateaux techniques nécessaires et les règles d'hygiène applicables.

L'identification des structures de ce type, pouvant s'appuyer sur certains sites d'hébergement (hôpital local, hôtel...) est actuellement en cours au niveau départemental. M. Bernard Gouget a suggéré d'associer les maires à cette démarche : « Pour ce qui est de l'éventuelle organisation de locaux relais, le maire étant le président du conseil d'administration de l'hôpital public, il est totalement associé à la recherche de solutions en cas de situation dégradée. Le responsable de la cellule dite de gestion des risques et crises est amené à se demander comment, sur un territoire de santé donné, on peut dégager à titre transitoire des locaux de substitution et des structures intermédiaires. »

M. Didier Houssin a reconnu le 30 mai, devant la mission qu'en ce qui concerne « la mise en place de structures intermédiaires ...le plus gros reste à faire ou à préciser. Il sera évidemment souhaitable d'y associer les professionnels de santé afin qu'ils apportent leur contribution, d'autant que cette organisation sera largement fonction du terrain. »

Pour le Rapporteur, ce projet de structures intermédiaires est particulièrement prometteur dans la mesure où il permettrait de soulager les établissements hospitaliers, tout en garantissant aux personnes concernées une prise en charge adaptées à leurs besoins. Aussi faut-il dresser le plus rapidement possible un état des lieux des structures disponibles et des moyens en matériels et en personnels qu'il conviendrait d'y affecter.

3. La télémédecine : une solution ? Une contribution de Mme Bérengère Poletti, membre de la mission

La télémédecine a pour vocation de soigner le malade à distance en établissant un diagnostic précis. Elle est aujourd'hui au point mais, encore peu utilisée alors qu'elle apporte comme je l'ai souligné, dans mon avis sur le projet de loi de finances pour 2005, ^134[1] des solutions à bon nombre de problèmes auxquels est confrontée la médecine aujourd'hui, tels que la désertification médicale en zones rurales.

La révolution numérique a pourtant du mal à rentrer dans les faits. Il est symptomatique que les intervenants que nous avons auditionnés nous aient fort peu parlé de l'apport des nouvelles technologies dans la lutte contre la grippe aviaire et, plus généralement les pandémies.

Il me paraît donc important que notre mission d'information se penche sur cette question.

La détention d'un ordinateur couplé à Internet est devenu un phénomène de masse : au 31 décembre 2005, la France comptait 9,5 millions d'abonnement à l'internet haut débit. Ce chiffre est en croissance rapide (11,6 % entre le 3eme et le 4eme trimestre de 2005).^135[2]

Nous pouvons estimer qu'à terme rapproché, un tiers des foyers français (probablement plus) pourrait avoir accès à la télémédecine. Ce chiffre est considérable. Or, l'impact de la télémédecine et son utilisation ne sont pas véritablement intégrés au plan de lutte contre une pandémie grippale, bien que depuis 2004, la télémédecine dispose d'un statut légal.

I Un cadre légal offrant des potentialités pour lutter contre une pandémie

Messieurs Jean Dionis du Séjour, député et Jean-Claude Etienne, sénateur, ont, à la suite du rapport de l'office parlementaire des choix scientifiques et technologiques sur les télécommunications à haut débit au service du système de santé¹³⁶, proposé des amendements qui, intégrés dans la loi du 13 août 2004, ont doté l'exercice de la télémédecine d'un cadre légal.

L'article 32 de la loi du 13 août 2004 définit l'acte de télémédecine comme un acte médical placé sous la responsabilité du médecin^137[4]. En conséquence, une ordonnance peut être délivrée par courriel (article 34).

Il est possible pour un médecin de traiter intégralement un patient par l'intermédiaire d'une station de télémédecine^138[5], qui permet de prendre la tension ou d'ausculter le malade. Dans le cadre de la lutte contre une pandémie, nous nous trouverions en présence de particuliers dotés d'un ordinateur, éventuellement couplé à une webcam. Il est donc difficile de considérer que nous sommes en présence d'une véritable station de télémédecine, mais en cas de pandémie, la notion de circonstances exceptionnelles, au sens juridique de ce terme, permet d'utiliser le matériel disponible.

Toutefois la loi est très claire : il est de la responsabilité du médecin d'apprécier si les outils à sa disposition lui permettent de poser un diagnostic et de traiter le patient ; il demeure libre d'estimer que les moyens techniques à sa disposition ne sont pas adaptés et d'en tirer les conséquences, en demandant au patient de venir à l'hôpital ou en le transférant vers la régulation afin qu'il soit examiné par un médecin.

Ce dispositif permettrait, dans un grand nombre de cas, à un médecin, au vu des indications portées par le patient, de formuler un diagnostic de suspicion de grippe ou d'exclure ce cas de figure. Il est évident que cette formule est moins satisfaisante qu'un examen clinique par le médecin mais elle permet une meilleure orientation du patient, et surtout d'autoriser légalement la délivrance de médicaments. Il faut bien évidemment nous placer dans une situation de crise où les services seraient débordés et où une réponse, même imparfaite, est préférable à l'absence de réponse.

Il convient de noter que la question de la responsabilité des personnes qui interviendraient dans le cadre de la lutte contre une pandémie n'est pas réglée à l'heure actuelle. Lors du colloque « grippe aviaire état d'alerte international », organisé le 15 juin par M. Jean-Pierre Door, le Délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire a indiqué qu'une réflexion était en cours sur ce sujet.

La jurisprudence a toujours admis que la notion de faute devait être interprétée de manière restrictive en cas de circonstances exceptionnelles ; une pandémie de grande ampleur en serait une. Il faudra probablement préciser ce point : en particulier, l'obligation pour le médecin de s'assurer qu'il dispose des moyens nécessaires pour poser son diagnostic devra être interprétée au regard des circonstances. Il nous paraît indispensable que le recours à un service mis en place par l'État ne puisse pas engager d'autre responsabilité que la sienne.

II Trois apports importants à la lutte contre la grippe aviaire

A La lutte contre l'angoisse

Il est clair que la lutte contre l'angoisse générée par une pandémie sera le premier défi à relever.

Or, comme Mme Christine AMMIRATI l'a souligné devant la mission, lors de l'audition de la féderation hospitalière de France : « Ce qui m'interpelle enfin, c'est le rôle du citoyen en tant qu'acteur de santé. Le plan pandémie canadien, par exemple, reconnaît clairement le citoyen comme le troisième acteur, à côté des acteurs libéraux et de l'hôpital public et privé. Le citoyen est à l'évidence le troisième maillon de la chaîne, sinon le premier. Il nous paraît important de l'informer peu à peu sur la conduite à tenir. La télémédecine nous a jusqu'à présent servi, dans la régulation, à traiter un certain nombre de choses au téléphone ; désormais, il va falloir que nous soyons partenaires, avec le secteur libéral, mais également avec le citoyen. À l'exemple du Canada, nous avons tout intérêt à inciter chaque citoyen à prendre en charge sa maladie dans ses formes les plus bénignes et à adopter les mesures de protection nécessaires. Si le citoyen ne sait pas ce qu'il doit faire pour, d'abord, ne pas être contaminé, ensuite ne pas contaminer les autres, l'hôpital risque davantage encore d'être dépassé et les médecins libéraux totalement débordés. La première mesure barrière se situe au niveau du citoyen lui-même. »

En effet le plan de lutte contre une pandémie grippale s'est polarisé sur les moyens de l'État et des institutions, en particulier hospitalière. Il convient d'aborder une phase où les pouvoirs publics donnent aux citoyens les moyens d'être associés à la politique mise en place. Sonner le tocsin quotidiennement pour un risque virtuel serait certainement contre productif.

Le recours à l'informatique permet, par une démarche interactive, de dialoguer avec le citoyen qui serait confronté à un problème de pandémie grippale, sans danger pour l'internaute et les autres.

B La délivrance rapide des antiviraux

Le citoyen sera d'autant plus rassuré si le recours à la télémédecine lui permet de se procurer rapidement des antiviraux.

Cette question est majeure : un portail de santé devrait être ouvert par le Gouvernement afin que les patients puissent être éclairés sur les symptômes de la grippe aviaire et, en cas de doute, orientés vers un médecin ou l'hôpital.

Si la suspicion de grippe aviaire est confirmée, conformément à l'article 34 de la loi du 13 août 2004 précitée, la prescription de Tamiflu serait effectuée par voie électronique. Un médecin validerait l'ordonnance par sa signature électronique, au vu des indications fournies par le patient (température, signes cliniques).

A partir de là deux solutions sont possibles pour la délivrance du Tamiflu :

· Soit c'est le patient, muni de l'ordonnance qu'il aura imprimée, ou d'un numéro de code, qui se rend lui-même à la pharmacie pour obtenir la délivrance de Tamiflu ;

· Soit un système de portage à domicile est mis en place : le serveur transmet automatiquement une copie de l'ordonnance à une organisation en charge de la délivrance du Tamiflu, qui l'apporte au domicile du patient. Cette solution évite le déplacement de personnes potentiellement contaminées.

Un tel système serait accessible à environ un tiers de la population, L'indication de la composition du foyer permettrait en même temps d'apporter un kit de protection, pour éviter la contamination des proches et, si les personnes sont isolées, de prévenir en temps réel les mairies pour qu'un portage à domicile des repas soit mis en place.

La solution proposée repose sur la confiance. Il y aura probablement des personnes qui pourront, par ce biais, obtenir indûment des médicaments. Pour lutter contre ce risque, il peut être intéressant de promouvoir l'usage de webcams afin que le prescripteur voie le patient. Cette piste a d'ailleurs été évoquée par Mme Christine AMMIRATI lors de son audition : «Nous devrions chercher à utiliser les possibilités de « visio » désormais offertes par les téléphones portables ^139[6]afin de réellement voir le patient, cela rendrait la régulation beaucoup plus pertinente qu'avec un simple échange téléphonique. Cette solution n'est pas techniquement évidente, mais elle serait très intéressante... »

Une autre objection, fondée, peut être avancée : l'inégalité devant l'âge ou le handicap, qui fait que dans notre pays, il existe beaucoup de personnes qui ne disposent pas d'ordinateur ou ne savent pas s'en servir. Cela est vrai, mais l'accès de ces personnes aux soignants sera facilité, si, grâce au recours aux nouvelles technologies de l'information, un tiers des vingt millions de patients susceptibles d'être atteints peut être soigné, sans avoir recours au circuit traditionnel de soins qui seront en conséquence moins encombrés.

C L'aide à la régulation

Comme cela a été soulignée par la Fédération hospitalière de France : « Une série de problèmes techniques restent à résoudre pour ce qui est de la télémédecine. Premièrement, il faudrait, au-delà des moyens humains, trouver une possibilité technique pour re-router les appels aux centres hospitaliers sièges de centres 15 vers une cellule d'expertise et d'appui en fonction de la demande ; le serveur vocal pourrait être une solution parmi d'autres, qu'il faut en tout cas étudier rapidement ».

En cas de pandémie, il est clair que les régulateurs joueront un rôle majeur et qu'une bonne orientation des patients permettra de limiter les phénomènes de panique. Le fait de pouvoir indiquer rapidement à un patient une solution est fondamental. Or, le recours à la télématique permet de lui indiquer, si son cas relève de l'hôpital, le service dans lequel il devra se rendre, pour éviter d'encombrer inutilement les urgences. Il en est de même pour le recours à la médecine car le serveur pourrait lui indiquer l'heure de passage du médecin.

Les obstacles techniques sont considérables : aussi est-il urgent d'entreprendre les études nécessaires, pour que les services en charge de la régulation des patients puissent les mettre en œuvre.

D Les moyens à mettre en œuvre

Le Ministère de la santé n'a probablement pas les moyens informatiques de traiter conjointement plusieurs millions de connexions informatiques. La mise en place en permanence d'un serveur de grande capacité serait certainement ruineuse.

Il nous semble qu'une solution pourrait être trouvée dans le recours aux moyens informatiques du Ministère des Finances qui, pour gérer des millions de déclarations d'impôts par voie électronique, s'est doté d'une capacité informatique considérable.

Les difficultés du recours sur une grande échelle à la télémédecine ne doivent pas être mésestimées mais, la réflexion n'a pas été engagée par le Gouvernement. Il serait intéressant de lancer rapidement une expertise technique pour étudier la faisabilité de la solution que nous proposons et son architecture : par exemple, faut-il un système unique pour toute la France ou un outil plus léger au niveau régional ou départemental. ?

En conclusion, il me semble que les deux avantages importants du système proposé résident dans la limitation des déplacements et le fait de pouvoir apporter une réponse rapide aux populations.

C. LES ETABLISSEMENTS DE SANTE DOIVENT S'ORGANISER POUR FAIRE FACE A UNE CRISE GRAVE ET PROLONGEE

Si la médecine de ville aura la lourde tâche de prendre en charge la majorité des patients grippés, la responsabilité des patients les plus gravement atteints incombera aux établissements de santé, publics et privés. L'InVS a, dans l'étude précitée, fait une estimation de ce que pourrait être l'impact de la pandémie sur les établissements de soins en nombre hebdomadaire d'admissions hospitalières et de journées d'hospitalisation. Les hypothèses retenues sont celles d'une cinétique de la pandémie en deux vagues successives, de taux d'attaque de la population de 15, 25 et 35 % et d'un taux d'hospitalisation moyen de 5%.

Même si l'InVS reste prudent dans ses conclusions, précisant notamment que « plus encore que l'évaluation de l'impact de la pandémie, ces calculs reposent sur un grand nombre d'hypothèses qui doivent conduire à les considérer avec la plus grande prudence », les chiffres avancés fournissent un ordre de grandeur de ce que pourrait être la surcharge hospitalière en cas de pandémie. Le nombre d'admissions hebdomadaires évoluerait, selon le taux d'attaque et l'importance des vagues, entre 31 633 et 151 129 au pic de l'épidémie. Pour les 0-19 ans, ce chiffre oscillera entre 12 014 et 56 158. Plus de la moitié des admissions seront concentrées sur une période de trois semaines. Le nombre de journées hebdomadaires d'hospitalisation, selon le taux d'attaque, l'importance des vagues et la durée de l'hospitalisation, varie entre 11 788 et 2 023 978 ; ce chiffre est compris, pour les 0-19 ans, entre 4 477 et 752 090 . La pandémie entraînerait, à son pic, une augmentation des admissions comprise entre 10 et 46 % et une augmentation du nombre des journées d'hospitalisation entre 10 et 132 %.

Les personnalités auditionnées par la mission ont fait des estimations locales de l'impact de la pandémie. Ainsi, s'agissant de la région Nord-Pas de Calais, M. Jean-Marie Paulot a estimé, compte tenu du « flux de passage aux urgences...actuellement de 70 000 par mois », « que les entrées supplémentaires générées par une pandémie seront de l'ordre de 30 000 à 40 000. ». Pour les départements du Haut et du Bas-Rhin, M. Daniel Christmann, professeur de médecine au CHU de Strasbourg, a avancé les chiffres suivants : « 600 000 sujets infectés, 40 000 personnes à hospitaliser et 4 000 décès. Ce sont les chiffres sur lesquels nous devons travailler »¹⁴⁰ .

Ces chiffres sont éloquents : la pandémie perturbera considérablement, et sur une longue durée, le fonctionnement des établissements de soins. Les services risquent d'être saturés, encore plus rapidement si la pandémie survenait en même temps que d'autres épidémies hivernales, notamment pédiatriques comme la bronchiolite ou la gastro-entérite dont les formes aggravées nécessitent une hospitalisation.

Le système hospitalier devra faire face à deux enjeux majeurs :

- gérer le flux supplémentaire des malades et leur assurer des soins adaptés à leur état.

- éviter la transmission du virus aux patients non grippés.

Le système de santé ne pourra fonctionner que si la collaboration pleine et entière des établissements de santé du secteur privé est assurée. À cet effet, le plan s'applique à ces établissements de la même façon qu'au secteur public. M. Roger-Ken Danis, pour la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), a déclaré à la mission que les établissements privés seraient entièrement partie prenante au dispositif : « Après en avoir discuté avec toutes nos instances et fort du vote unanime de ma fédération, je puis vous affirmer clairement que l'hospitalisation privée est totalement volontaire et prête à mettre tous ses moyens en place pour répondre à une éventuelle pandémie. Nous disposons de moins de services de médecine que l'hospitalisation publique, mais par contre de beaucoup plus de services de chirurgie. Nous pouvons, dès lors, nous montrer d'une très grande utilité dans la mesure où nous disposons de nombreuses salles de réveil, avec les respirateurs et les anesthésistes réanimateurs qui vont avec. C'est tout ce potentiel de forces que nous mettrions à disposition en cas de pandémie grippale »¹⁴¹ .

Face à la menace de pandémie, il importe de préparer les établissements le plus précocement possible afin qu'ils puissent anticiper la crise.

1. La préparation des établissements et des personnels

a) Cette préparation s'inscrit dans le cadre juridique des plans blancs

● Les plans blancs s'appliquent à l'ensemble du système sanitaire

Ainsi que l'a rappelé M. Jean Castex¹⁴² : « Le cadre juridique dans lequel s'effectuera la mobilisation des professionnels de santé, et particulièrement des hôpitaux, est celui du plan blanc et du plan blanc élargi ; il sera utilisé en cas de déclenchement d'une pandémie de grippe aviaire ».

Deux instruments régissent l'organisation du système de santé en cas de menace sanitaire grave : les plans blancs d'établissements et les plans blancs élargis.

- le plan blanc d'établissement

C'est une circulaire du 24 décembre 1987 qui a institué des procédures hospitalières pour faire face à un afflux massif de victimes. Les dispositions de ce texte ont été aménagées par une circulaire du 3 mai 2002 (n° 2002-284) relative à l'organisation du système hospitalier en cas d'afflux de victimes. La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a ensuite donné une base législative aux plans blancs d'établissements : ils réorganisent concrètement les hôpitaux sur les plans logistique et humain en cas de crise sanitaire.

Le plan blanc d'établissement désigne le dispositif de crise dont doit être doté chaque établissement de santé pour lui permettre de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d'afflux massif de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle. Une cellule de crise doit être prévue et adaptée au type de situations de crise à laquelle elle est confrontée.

Ce plan définit notamment :

- les modalités de son déclenchement et de sa levée ;

- les modalités de constitution et de fonctionnement de la cellule de crise ;

- des modalités adaptées et graduées de mobilisation des moyens humains et matériels de l'établissement ;

- les modalités d'accueil et d'orientation des victimes ;

- les modalités de communication interne et externe ;

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