N° 3242

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DOUZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 4 juillet 2006.

RAPPORT D'INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l'article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,

FAMILIALES ET SOCIALES

sur

l'épidémie à virus chikungunya à La Réunion et à Mayotte

ET PRÉSENTÉ

par M. Bertho AUDIFAX

Député.

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INTRODUCTION 9

I. RESTER D'UNE EXTRÊME VIGILANCE 10

A. L'ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA À LA RÉUNION ET À MAYOTTE N'EST TOUJOURS PAS TERMINÉE 10

1. L'épidémie reste active à La Réunion et à Mayotte 10

2. Les risques de reprise de l'épidémie à la fin de l'année 2006 sont sérieux 11

B. L'ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA S'EST INSTALLÉE DANS LA RÉGION 11

C. ON NE PEUT IGNORER LE RISQUE D'AUTRES MALADIES INFECTIEUSES ÉMERGENTES OU RÉÉMERGENTES 12

1. L'épidémie de dengue de 2004 : un signal d'alarme resté sans réponse 12

2. Les risques potentiels liés à d'autres maladies émergentes ou réémergentes devront être pris en compte 13

II. RENFORCER ET ÉLARGIR LE DISPOSITIF DE VEILLE SANITAIRE 15

A. L'AMPLEUR DE L'ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA À LA RÉUNION : UNE « DÉSASTREUSE SURPRISE » 15

1. Le déroulement de l'épidémie en 2005 et en 2006 15

a. Un premier pic épidémique, en mai 2005, d'ampleur relativement modeste 15

b. La persistance de l'épidémie pendant l'hiver austral 15

c. La flambée épidémique entre fin décembre 2005 et début janvier 2006 16

2. Un constat : l'imprévisibilité de la flambée épidémique à La Réunion entre décembre 2005 et janvier 2006 17

a. Une surprise partagée devant l'explosion de l'épidémie 17

b. Les causes exactes de cette flambée épidémique restent encore à déterminer 18

3. La réaction des pouvoirs publics tout au long de l'épidémie 19

B. LES LIMITES DU DISPOSITIF DE SURVEILLANCE 20

1. Le dispositif a permis la détection précoce des premiers cas et la surveillance épidémique 20

a. La détection des premiers cas : dates clefs 20

b. La surveillance de l'épidémie à compter du 10 mai 2005 21

c. La mise en place progressive d'un suivi des hospitalisations 22

2. Un dispositif qui a peiné à remplir l'ensemble de ses missions 23

a. Un fonctionnement « lourd et complexe à gérer au quotidien » 23

b. Un dispositif de veille qui a perdu pied quand l'épidémie a explosé 25

c. Des signaux d'alerte qui n'ont pas été entendus 26

d. L'absence d'enquête de séroprévalence jusqu'en février 2006 28

C. MAYOTTE : UNE ÉPIDÉMIE DIFFICILEMENT ESTIMÉE EN RAISON DU CONTEXTE LOCAL 28

D. UNE SURVEILLANCE À RENFORCER ET À ÉLARGIR 30

1. Affiner la surveillance 30

a. Préciser la répartition géographique des cas 30

b. Adapter la surveillance aux spécificités rencontrées 31

c. Mieux impliquer les professionnels de santé et faciliter le recueil des données 31

2. Élargir la surveillance 32

3. Passer du suivi à l'anticipation 33

a. Mieux évaluer le risque pour mobiliser les moyens adéquats 34

b. Mettre au point de nouveaux outils 35

III. LEVER LES INCONNUES SUR LA MALADIE ET LE VIRUS 37

A. UNE MALADIE DÉCOUVERTE PAS À PAS 37

1. Des connaissances fragmentaires ou difficilement accessibles 37

2. L'identification de formes cliniques inattendues 38

a. Les formes graves 39

b. Les formes récidivantes ou chroniques 40

c. L'identification de cas de transmission materno-foetale 41

d. La question des formes asymptomatiques 42

B. UNE MALADIE QUI PEUT CONDUIRE AU DÉCÈS 43

1. Les premiers décès associés au chikungunya 43

2. La mise en évidence d'une surmortalité liée au chikungunya 44

C. LES ENJEUX DE LA RECHERCHE 44

1. Les questions posées par le virus et la maladie 44

2. Le traitement : des essais prometteurs 46

3. La production d'un vaccin 48

a. La « requalification » du vaccin américain 48

b. La recherche d'un nouveau vaccin 49

c. La sérothérapie 49

IV. PÉRENNISER LES EFFORTS DE DÉMOUSTICATION 51

A. MENER UNE POLITIQUE EFFICACE ET CONTINUE DE DÉMOUSTICATION 51

1. Un service de lutte antivectorielle qui n'était plus en mesure de remplir sa mission 51

a. La constante décroissance des effectifs du service de lutte antivectorielle 51

b. Une action traditionnellement orientée contre le paludisme 53

c. L'insuffisance des connaissances sur le vecteur 54

2. Une forte mobilisation conduite dans l'urgence 55

a. La mobilisation des premiers renforts 55

b. Le passage au traitement systématique 56

c. Une forte mobilisation et des moyens importants développés sur le terrain 57

d. Les contraintes d'une action d'urgence 58

3. Renforcement de la lutte antivectorielle à Mayotte 60

4. Passer de la lutte antivectorielle à la démoustication 61

a. Mettre en place un service permanent suffisamment doté et formé 61

b. Développer la recherche sur le vecteur et les moyens de lutte 64

B. MOBILISER ET SENSIBILISER LA POPULATION 66

1. La protection personnelle 66

2. La lutte individuelle contre les moustiques 67

a. L'inscription dans la durée de la mobilisation communautaire 67

b. La sollicitation des relais communautaires 68

c. L'organisation d'ateliers « Combi » 69

C. ÉVALUER LES OPÉRATIONS DE LUTTE ANTIVECTORIELLE 70

1. L'indispensable évaluation des populations de vecteurs 70

2. Le suivi des conséquences environnementales des pesticides 71

a. Le débat sur les insecticides 71

b. Le programme d'évaluation de l'impact environnemental 73

V. METTRE EN PLACE UNE STRATÉGIE DE COMMUNICATION 75

A. LA RUPTURE AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 75

B. UNE INFORMATION DEVENUE SYSTÉMATIQUEMENT SUJETTE À CAUTION 76

1. La contestation généralisée 77

a. L'ampleur de l'épidémie 77

b. La gravité de la maladie 78

c. L'action des pouvoirs publics 78

2. Des messages devenus inaudibles 79

C. LANCER UNE CAMPAGNE DE SENSIBILISATION DE GRANDE AMPLEUR 80

VI. AIDER LA RÉUNION ET MAYOTTE À SURMONTER LES CONSÉQUENCES ÉCONOMIQUES DE LA CRISE 81

1. Une économie qui a, dans l'ensemble, assez bien résisté aux conséquences de l'épidémie 81

2. Le tourisme réunionnais en crise 82

3. Un dispositif d'aide opérationnel, mais sous utilisé 82

4. Mieux aider les salariés confrontés à la maladie 83

VII. COORDONNER ET DÉVELOPPER LES RÉPONSES À L'ÉPIDÉMIE 85

A. SE DOTER DE PLANS D'URGENCE SANITAIRE 85

1. Un outil de coordination de l'action... 86

2. ... permettant de dégager les moyens supplémentaires... 88

a. L'organisation de la filière de soins 88

b. La mobilisation et la coordination de la lutte contre les vecteurs 89

3. ... et doté d'un volet communication 90

B. LE CENTRE DE RECHERCHE SUR LES MALADIES ÉMERGENTES 91

1. Un projet ambitieux et innovant 92

2. L'articulation de la veille et de la recherche 93

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION 95

TRAVAUX DE LA COMMISSION 97

ANNEXES 101

COMPOSITION DE LA MISSION 103

DÉPLACEMENT DE LA MISSION 105

COMPTES-RENDUS DES AUDITIONS 107

M. Hervé ZELLER, responsable du Centre national de référence des arbovirus à l'Institut Pasteur de Lyon (16 mars 2006) 109

M. Paul REITER, directeur de l'unité insectes et maladies infectieuses à l'Institut Pasteur de Paris (16 mars 2006) 117

M. Philippe LAMOUREUX et M. Michel DÉPINOY, directeur général et directeur adjoint de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) (16 mars 2006) 127

M. Gilles DUHAMEL (IGAS), mission d'appui à la lutte contre l'épidémie de chikungunya à La Réunion (16 mars 2006) 137

M. Thierry TROUVÉ, directeur délégué aux risques majeurs à la direction de la prévention, de la pollution et des risques du ministère de l'écologie et du développement durable, accompagné de M. Hervé VANLAER, sous-directeur des produits et des déchets (21 mars 2006) 145

M. Didier FONTENILLE, directeur de l'unité de recherches sur la caractérisation et le contrôle des populations de vecteurs à l'Institut de recherches pour le développement (IRD) de Montpellier (22 mars 2006) 153

M. Richard SAMUEL, directeur des affaires politiques, administratives et financières du ministère de l'Outre-Mer, accompagné de M. Jean MAFART, directeur de cabinet (22 mars 2006) 165

M. Didier HOUSSIN, directeur général de la santé, accompagné de Mme Martine LEQUELLEC-NATHAN, sous-directrice des pathologies et de la santé et de Mme Jocelyne BOUDOT, sous-directrice de la gestion des risques des milieux à la Direction générale de la santé (DGS) au ministère de la santé et des solidarités (22 mars 2006) 177

M. Christophe PAUPY, M. Dominique GOMBERT et Mme Isabelle QUATRESOUS, membres de la mission d'appui à la lutte contre l'épidémie de chikungunya à La Réunion de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) (23 mars 2006) 185

Professeur François BRICAIRE, chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, et M. Antoine FLAHAULT, président de la cellule nationale de coordination de la recherche sur la maladie du chikungunya (23 mars 2006) 197

M. Gilles BRÜCKER, directeur général de l'Institut national de veille sanitaire (InVS) (23 mars 2006) 209

M. Michel VAN DER REST, directeur du département scientifique du Vivant au Centre national de la recherche scientifique (CNRS) (23 mars 2006) 221

M. Xavier DE LAMBALLERIE, médecin spécialiste en virologie médicale à l'hôpital de la Timone, et M. Vincent LOTTEAU, immunologiste, directeur de recherche à l'INSERM de Lyon (5 avril 2006) 225

M. le médecin-colonel Jean-Paul BOUTIN, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées (5 avril 2006) 241

M. Rémi FOUSSADIER, directeur de l'entente interdépartementale de démoustication Rhône-Alpes, M. Olivier BARDIN, directeur opérationnel adjoint de l'EID Méditerranée, et M. Francis SCHAFFNER, responsable du service entomologie (6 avril 2006) 257

M. André YÉBAKIMA, entomologiste, centre de démoustication du conseil général de la Martinique (11 avril 2006) 275

M. Jean-François GIRARD, président de l'Institut de recherche pour le développement (IRD) (11 mai 2006) 283

M. Pierre FORMENTY, chef de la mission de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) d'évaluation des flambées de chikungunya et de dengue survenues dans la région occidentale du sud de l'Océan Indien (mission à La Réunion, Maurice et Madagascar du 19 février au 6 mars 2006) (11 mai 2006) 293

M. François BAROIN, ministre de l'Outre-mer (15 juin 2006) 301

M. Xavier BERTRAND, ministre de la santé et des solidarités (15 juin 2006) 311

GLOSSAIRE 327

INTRODUCTION

L'infection par le virus Chikungunya est une arbovirose, c'est-à-dire une infection transmise par les arthropodes, et dans ce cas par les moustiques. Elle a été décrite pour la première fois en Tanzanie en 1952, ce qui lui a valu son nom qui signifie en swahili « qui marche courbé en avant », évocateur des symptômes de la maladie qui provoque une fièvre intense et des arthralgies diffuses.

L'infection a depuis continué à évoluer sur un mode épidémique dans les continents africain et asiatique.

En 2005, le chikungunya a frappé la région de l'Océan Indien, touchant les Comores, Mayotte et l'île Maurice, puis l'île de La Réunion où il a provoqué une crise sanitaire d'une ampleur inégalée : 165 000 personnes ont été touchées par l'épidémie à La Réunion et 40 000 à Mayotte soit environ 30 % de la population et ce finalement avec une très grande rapidité. En effet, après un premier pic épidémique limité au printemps 2005, à La Réunion, en quelques semaines - de la fin décembre 2005 au début janvier 2006, l'épidémie a littéralement explosé. Au plus fort de la crise, en février, on estimait à 45 000 le nombre de nouveaux cas hebdomadaires.

Cette flambée épidémique a mis à l'épreuve, le système de veille sanitaire, le système de soins et l'organisation de la gestion de la crise.

La mission s'est attachée, au travers de l'analyse du déroulement de cette crise à en dégager les enseignements pour l'avenir afin d'essayer d'éviter qu'une telle situation ne se reproduise.

I. RESTER D'UNE EXTRÊME VIGILANCE

Plus d'un an après les premiers cas d'infection, il est aujourd'hui indispensable de tirer le bilan de la crise sanitaire majeure que La Réunion a traversée afin d'être mieux armés face au risque que représentent pour la région les maladies infectieuses à vecteur, et particulièrement les arboviroses.

En effet, d'une part, on ne saurait conclure hâtivement que l'épidémie est complètement terminée à La Réunion et à Mayotte - d'autant qu'elle s'est installée dans la région du sud-ouest de l'Océan Indien depuis plus d'un an - et, d'autre part, on ne peut ignorer le risque que représentent d'autres maladies infectieuses émergentes ou réémergentes dans cette zone géographique.

A. L'ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA À LA RÉUNION ET À MAYOTTE N'EST TOUJOURS PAS TERMINÉE

1. L'épidémie reste active à La Réunion et à Mayotte

Après le pic épidémique de la fin janvier 2006, l'épidémie, à La Réunion, a connu une diminution rapide tout au long du mois de février et au début du mois de mars. À partir de la mi-mars, elle a commencé à stagner, le nombre hebdomadaire de cas nouveaux restant élevé, de l'ordre de 1 200 à la fin du mois de mai.

La première baisse sensible a eu lieu entre les 5 et 11 juin 2006 avec 500 nouveaux cas. La semaine, du 12 au 18 juin, le nombre de nouveaux cas est légèrement plus faible, de l'ordre de 400. Sous réserve de la consolidation des données, il serait de 600 pour la semaine du 19 au 25 juin.

Ce chiffre est en fait d'un ordre de grandeur comparable au pic épidémique de mai 2005 (450 cas par semaine) et reste supérieur à celui atteint en 2005, à la veille de l'hiver, à l'issue du premier pic épidémique (250 cas nouveaux par semaine début juin). Or, à la fin de cette période, bien que partant d'un niveau inférieur, l'épidémie s'est poursuivie après l'hiver austral. Cette comparaison doit inciter à la plus grande prudence, la population encore susceptible d'être infectée restant suffisante pour qu'un phénomène épidémique se reproduise. De plus, si l'épidémie est maintenant surtout active dans l'ouest de l'île qui a été la dernière touchée, de nouvelles zones d'émergence continuent à apparaître sur l'ensemble du territoire.

À Mayotte, la situation est sensiblement la même. Tous les intervenants rencontrés par la mission y font part de leur crainte d'une reprise de l'épidémie à la fin de l'année 2006. Depuis la mi-mars, l'épidémie marque le pas mais elle n'est pas éteinte pour autant et la saison des pluies est particulièrement propice à la multiplication des moustiques.

2. Les risques de reprise de l'épidémie à la fin de l'année 2006 sont sérieux

La persistance de la circulation du virus dans ces deux îles est préoccupante. En effet, le deuxième facteur à prendre en compte, au-delà de la persistance du phénomène épidémique, est celui du taux d'immunisation atteint par la population réunionnaise, même si, en l'absence de projection chez l'homme¹, il est toujours difficile de prédire à partir de quelle proportion d'immunisation la population est à l'abri d'une nouvelle épidémie.

Le taux d'attaque au sein de la population de La Réunion s'établissait en juin 2006 à environ 30 %. Selon la cellule de coordination de la recherche sur la maladie de chikungunya, une population touchée à hauteur de 30 à 40 % reste à haut risque de résurgence lors de l'été suivant. Ainsi, à l'issue de la première évaluation du taux de prévalence qui laissait supposer l'absence de formes asymptomatiques, il a été estimé que 80 % de la population réunionnaise pouvait être atteinte.

L'épidémie à Mayotte s'est révélée finalement beaucoup plus proche de celle de La Réunion que l'on ne le pensait au vu des statistiques de la CIRE (Cellule interrégionale d'épidémiologie Réunion-Mayotte) puisque, finalement, on a pu établir qu'un quart de la population y a été touchée.

Enfin, la prudence est d'autant plus de mise pour l'été 2006 que l'on ne connaît pas le mécanisme qui a permis le maintien du virus chikungunya une fois la saison la plus humide terminée : cycle sylvatique, maintien du virus dans les œufs des moustiques infectés ou circulation chez l'homme.

Ces incertitudes rendent difficiles les prévisions sur la poursuite de l'épidémie mais, en tout cas, une forte inquiétude reste très largement partagée : celle d'une reprise épidémique à la fin de l'année 2006, compte tenu du nombre de cas encore recensés actuellement et du fait que les deux tiers de la population n'ont pas encore été touchés.

B. L'ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA S'EST INSTALLÉE DANS LA RÉGION

Le virus chikungunya a été détecté pour la première fois dans l'Océan Indien au début de l'année 2005 quand s'est déclarée une épidémie aux Comores.

On sait aujourd'hui qu'une importante épidémie a eu lieu en Afrique de l'Est, plus précisément au Kenya, en 2004. L'analyse des souches virales isolées chez des malades de La Réunion et des Seychelles par l'Institut Pasteur² montre que le virus a vraisemblablement été importé depuis le continent africain dans la zone de l'Océan Indien où il a circulé, en 2005, à partir des Comores. Des foyers ont été identifiés non seulement à La Réunion, à Mayotte et à Maurice, mais aussi aux Seychelles et à Madagascar.

Depuis janvier 2006, le point de la situation à La Réunion et dans l'Océan Indien diffusé par l'Institut national de veille sanitaire (InVS), fait état d'une nouvelle circulation du virus : aux Comores et à Madagascar mais aussi aux Seychelles et à Maurice où plusieurs milliers de cas ont été signalés entre janvier et mars 2006. Une épidémie s'est aussi déclarée en Inde (150 000 cas suspects au cours des derniers mois) et en Malaisie.

C. ON NE PEUT IGNORER LE RISQUE D'AUTRES MALADIES INFECTIEUSES ÉMERGENTES OU RÉÉMERGENTES

La première conclusion à tirer de l'épidémie de chikungunya à La Réunion est que l'on y a sous-estimé les risques liés aux maladies à vecteurs et, en l'occurrence, aux arboviroses. En effet, depuis la victoire contre le paludisme en 1979, la mémoire de ce type de risque s'est progressivement effacée.

Comme l'a exposé à la mission M. Richard Samuel, directeur des affaires politiques, administratives et financières du ministère de l'Outre-Mer : « Une fois le paludisme vaincu à La Réunion, nous n'avons sans doute pas voulu voir que l'île, département français doté d'un excellent appareil sanitaire, mais entouré de pays du tiers-monde, demeurait exposée aux nombreuses menaces présentes dans la région. À Mayotte, encore plus exposée et d'où le paludisme n'a d'ailleurs pas été éradiqué, ces menaces sont encore plus fortes »³.

1. L'épidémie de dengue de 2004 : un signal d'alarme resté sans réponse

En avril 2004, une épidémie de dengue a sévi à La Réunion (212 cas signalés, dont 118 confirmés).

Ces dernières années, l'île n'avait pas été confrontée de façon critique au risque lié aux arboviroses. En effet, avant l'épisode de 2004, il n'y avait eu qu'une seule grande épidémie de cette nature : l'épidémie de dengue de 1977/1978. Or, comme le souligne l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) dans son rapport de mission de janvier 2006, malgré cette importante alerte, les moyens de la lutte antivectorielle étaient restés concentrés sur la lutte contre le paludisme et donc contre son vecteur : l'anophèle.

L'épidémie de 2004, a permis une certaine prise de conscience du risque (envoi d'une mission d'expertise menée par M. Francis Schaffner de l'Entente interdépartementale pour la démoustication du littoral méditerranéen (EID Méditerranée), recrutement d'un entomologiste au 1^er janvier 2005, augmentation des effectifs de techniciens).

Mais, parce que cette épidémie est restée d'une ampleur limitée et parce qu'elle s'est éteinte avec l'hiver austral, elle n'a pas été l'élément déclencheur d'une mobilisation qui aurait pu, au minimum, mieux préparer l'île à l'émergence du chikungunya. En particulier, elle n'aura pas suffit à mettre en place un contrôle efficace des populations d'Aedes Albopictus, alors que celui-ci avait été identifié avec certitude comme le vecteur de l'épidémie de 2004.

Le médecin-colonel Jean-Paul Boutin, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées, déclarait ainsi devant la mission : « L'épidémie de dengue de 2004, étonnamment brève, n'a pas été suffisamment sévère pour provoquer un sursaut politique en matière de lutte antivectorielle ni du côté de l'État ni de celui de la collectivité départementale et redynamiser les moyens humains et matériels dédiés à la lutte antivectorielle »⁴.

De même, M. Christophe Paupy, entomologiste médical de l'Institut de recherche pour le développement (IRD), concluait: « La Réunion n'a pas tenu compte de l'épidémie de dengue de 1977-1978 : elle n'a pas mis en avant le risque arbovirus car les services de lutte antivectorielle étaient mobilisés pour empêcher la réintroduction du paludisme. La DRASS a-t-elle des effectifs suffisants pour s'intéresser à la fois au paludisme et aux arbovirus ? C'est un faux débat car, il y a dix ans, avec ses 100 agents, elle ne se préoccupait pas davantage des arbovirus. La Réunion n'était donc pas préparée à cette épidémie explosive de chikungunya et si, en 2004, la diffusion de la dengue s'est limitée à une micro épidémie, c'est sans doute grâce à un renforcement immunologique ».⁵

2. Les risques potentiels liés à d'autres maladies émergentes ou réémergentes devront être pris en compte

On ne peut désormais plus perdre de vue que les îles de l'Océan Indien, par leur situation géographique et leur climat, les échanges de marchandises et les mouvements de population qu'elles connaissent, sont particulièrement exposées au risque épidémique. Ceci d'autant plus qu'une large part des échanges de population sont en fait des visites familiales (notamment entre les Comores et La Réunion) qui, par rapport à des visites touristiques, exposent davantage les voyageurs au contact du virus.

Cette région du globe, située au carrefour des routes Nord-Sud, dans un contexte de forte mondialisation, représente une « porte d'entrée » des émergences épidémiques de maladies infectieuses.

Au-delà de l'épidémie de chikungunya et des incertitudes pour l'année à venir, le rapport d'expertise de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur l'épidémie de chikungunya souligne notamment le risque représenté par la dengue, dont les flambées sont en constante augmentation au niveau mondial, si « des mesures de contrôle efficaces et soutenues des vecteurs ne sont pas mises en place »⁶.

Il ne s'agit pas de céder au catastrophisme mais de prendre conscience, pour essayer de mieux anticiper, la nature du risque que représentent les maladies émergentes ou réémergentes. Le professeur Claude Chastel, lors du colloque organisé à Paris, les 10 et 11 avril 2005, sous l'égide de la cellule de coordination de la recherche, a évoqué comme risques potentiels dans la zone de l'Océan Indien :

- la fièvre de la vallée du Rift 

- l'encéphalite japonaise

- la dengue

- le virus Nippa

- le virus Ross river

- le virus West Nile

- la fièvre jaune

Il a précisé que 12 espèces de moustique ont été recensées à La Réunion et 36 à Mayotte même si, bien sûr, tous ne sont pas avérés comme vecteurs d'infection et qu'il existe aussi d'autres animaux « réservoirs ».

Mais, dans la mesure où il est impossible d'imaginer que le moustique puisse être totalement éliminé des écosystèmes où il s'est installé et que le virus continuera à circuler dans la région, d'autres épisodes de chikungunya ou d'autres maladies transmises par ce vecteur sont raisonnablement à craindre.

Il pourrait en aller de même du paludisme à La Réunion. On ne relève aujourd'hui que des cas importés de paludisme qui font l'objet d'une surveillance, sans cas autochtone secondaire. Mais l'anophèle arabiensis, moustique vecteur potentiel de cette maladie, est toujours présent dans certaines zones de l'île.

II. RENFORCER ET ÉLARGIR LE DISPOSITIF DE VEILLE SANITAIRE

A. L'AMPLEUR DE L'ÉPIDÉMIE DE CHIKUNGUNYA À LA RÉUNION : UNE « DÉSASTREUSE SURPRISE »

1. Le déroulement de l'épidémie en 2005 et en 2006

En mars 2005, l'épidémie de chikungunya s'est propagée rapidement à La Réunion. Comme le montre le graphique ci-dessous, un premier pic épidémique s'est produit entre la fin avril et le début du mois de juin, avant que l'épidémie ne se poursuive, à un rythme ralenti, pendant l'hiver austral.

a. Un premier pic épidémique, en mai 2005, d'ampleur relativement modeste

Courbe épidémique du chikungunya, La Réunion, 2005

Source : Cire Réunion-Mayotte

Après une croissance exponentielle pendant sept semaines (de la mi mars à la mi-mai), l'épidémie a atteint son apogée au cours de la semaine du 9 au 15 mai (450 cas hebdomadaires), avant de décroître ensuite jusqu'au mois de juillet.

b. La persistance de l'épidémie pendant l'hiver austral

À partir de la mi-juillet 2005, l'incidence de l'épidémie s'est stabilisée pendant plus de deux mois. Pour autant, la transmission virale ne s'est pas arrêtée : 7 138 cas de chikungunya ont été rapportés entre le 28 mars 2005 et le 8 janvier 2006 avec, pour la période hivernale, entre 50 et 100 nouveaux cas par semaine.

Comme l'a précisé, devant la mission, M. Hervé Zeller, responsable du Centre national de référence des arbovirus à l'Institut Pasteur de Lyon : une circulation à bas bruit du virus fait planer un risque important de réapparition ultérieure. Dans la mesure où le virus continuait à circuler, le risque de reprise de l'épidémie à la sortie de l'hiver, avec le retour de la chaleur et des précipitations, et donc la multiplication potentielle des vecteurs, n'était donc pas à exclure.

Un rapport de la CIRE du 27 juillet 2005 considérant que l'épidémie est sous contrôle depuis la mi-mai ajoute cependant : « On ne peut pas écarter formellement la possibilité d'un regain d'activité avec le retour de la chaleur si l'épidémie n'est pas terminée d'ici la fin de l'hiver austral ».

c. La flambée épidémique entre fin décembre 2005 et début janvier 2006

Source : CIRE, La Réunion-Mayotte , semaine 24, du 11 au 18 juin.

Le nombre de nouveaux cas a recommencé à augmenter à partir du mois d'octobre 2005 (250 cas nouveaux pendant la semaine du 14 au 20 novembre). Puis, à partir du mois de décembre, très brutalement, en quelques semaines, l'épidémie s'est propagée à un rythme extrêmement rapide, pour atteindre une incidence hebdomadaire maximale de 45 000 cas la cinquième semaine de 2006 (début février).

Nombre de cas hebdomadaires

Pic épidémique de Mai 2005	450
Hiver	Entre 50 et 100 cas
Automne 2005	200
Début janvier 2006	7500
Début février 2006	45 000

Le taux de transmission fin janvier-début février 2006 est 100 fois celui observé en mai 2005. Le point de situation de la CIRE en date du 26 janvier fait état du brusque changement d'échelle de l'épidémie à compter de la mi-décembre 2005 et de son caractère exponentiel. Il est, par ailleurs, précisé que le pic épidémique ne semble pas encore atteint.

Au 25 juin 2006, l'épidémie aura touché près de 266 000 personnes.

2. Un constat : l'imprévisibilité de la flambée épidémique à La Réunion entre décembre 2005 et janvier 2006

a. Une surprise partagée devant l'explosion de l'épidémie

L'explosion de l'épidémie, et par conséquent la crise sanitaire majeure qui a affecté La Réunion, a pris l'ensemble de l'île de court.

Ce constat est également dressé par les représentants de la Direction générale de la santé (DGS) et de l'InVS.

Pour M. Didier Houssin, directeur général de la santé : « ... La Réunion avait connu dans les années précédentes une épidémie de dengue qui s'était tassée rapidement. Le chikungunya utilisant le même vecteur, nous n'avions pas de raison de craindre une épidémie d'une nature très différente. En somme, nous avons été alertés et notre réaction nous semblait adaptée au niveau d'alerte connu. Ce que nous n'avons pas été capables de prévoir, c'est le caractère explosif de l'épidémie »⁷.

De même, M. Dominique Gombert, membre de la mission de l'IGAS qui s'est rendue à La Réunion en décembre 2005 a indiqué que : « Même si l'InVS a noté dès septembre 2005 que les conditions climatiques entraîneraient forcément une recrudescence de la maladie, et même si nous nous attendions à un scénario d'extension de l'épidémie, nous n'avons pas perçu, lors de notre mission, que le facteur multiplicatif allait croître autant. Je rappelle que l'incidence hebdomadaire, entre début décembre 2005 et février 2006, a bondi de 200 à 45 000 cas. »⁸

Il faut préciser que des taux d'attaque très élevés ont été relevés pour d'autres épidémies de chikungunya, souvent, il est vrai, par des études anciennes et fragmentaires mais aussi par d'autres études mieux documentées comme celle effectuée à Bangkok en 1962 (31 % de séroconversion en un an) ou au Nigeria en 1969 (70 %)⁹.

Cependant, pour M. Gilles Brücker, aucune des 25 épidémies de chikungunya décrites dans le monde n'a le profil de celle qu'a connue La Réunion. Elles vont de quelques dizaines de cas recensés, à 70 000 personnes malades pour la plus grande épidémie de chikungunya documentée, celle de Bangkok.

À cet égard, la mission note qu'il a été fait preuve d'un trop grand optimisme car, à l'inverse de la dengue pour laquelle existait une certaine immunité dans la population, le chikungunya allait frapper une population que l'on savait vierge.

b. Les causes exactes de cette flambée épidémique restent encore à déterminer

Les mécanismes qui ont conduit à l'explosion de l'épidémie en quelques semaines, entre la fin de l'année 2005 et le début de l'année 2006, restent encore largement inexpliqués.

Pour l'instant, en effet, on ne peut que soulever des hypothèses qui doivent être vérifiées scientifiquement. Les différents facteurs qui, combinés entre eux, ont pu produire un effet multiplicateur considérable peuvent être, selon les spécialistes entendus par la mission :

- une population non immunisée à l'égard du virus du chikungunya ;

- l'abondance de la population de moustique, l'Aedes albopictus, qui s'est révélé un excellent vecteur du virus, des facteurs climatiques particuliers ayant pu, de surcroît, favoriser sa prolifération ;

- un moustique particulièrement anthropophile, domestique, diurne avec un pic d'activité en début et en fin de journée, pouvant piquer à l'intérieur même des maisons ;

- un mécanisme de transmission du virus par le moustique, d'homme à homme, sans l'intermédiaire d'un réservoir animal ;

- une pathogénicité particulière du virus ;

- l'abondance de la charge virale chez les personnes infectées facilitant la transmission de la maladie par le moustique ;

- une susceptibilité génétique particulière de la population réunionnaise ;

Ces facteurs ont d'autant plus joué que la population étant sous-informée du risque lié aux arboviroses elle n'était pas préparée à se protéger.

Une piste a été ouverte par la récente étude (précitée) menée par l'Institut Pasteur qui, en séquencant entièrement plusieurs souches du virus chikungunya présentes à La Réunion, a mis en évidence des mutations du virus devenues prédominantes à partir de septembre 2005. Ces mutations pourraient notamment expliquer d'une part, une adaptation du virus au moustique Aedes albopictus qui, il faut le rappeler, n'était pas connu pour être un bon vecteur du chikungunya et d'autre part, une pathogénicité virale accrue.

Un enjeu majeur des travaux de recherche sur le chikungunya va consister à mieux identifier les mécanismes qui ont conduit à l'emballement de l'épidémie et dans lesquels n'entrent pas seulement des facteurs liés au virus et à son vecteur mais aussi une dimension environnementale et comportementale importante.

3. La réaction des pouvoirs publics tout au long de l'épidémie

Malgré ces difficultés à appréhender la réalité de l'épidémie, le Gouvernement et les services de l'État, ne sont pas restés inactifs devant l'émergence du chikungunya, puis devant l'ampleur de la crise.

Dès les premiers cas, à partir du 15 avril 2005, la DRASS a lancé les premières actions de lutte contre l'Aedes albopictus. Celles-ci se sont accompagnées d'une mobilisation des maires, de la sensibilisation de la population (campagne menée pour la fête des mères ; appel à la protection personnelle) et de l'information du corps médical.

En octobre, alerté par les élus de La Réunion sur la gravité de la situation, le Gouvernement prend de nouvelles mesures, en fonction des besoins exprimés sur place, pour l'achat de matériel destiné aux communes (40 000 euros fin octobre) et pour le déblocage de crédits de vacation pour 20 saisonniers (30 000 euros le 16 novembre). Il décide également de l'envoi d'une mission sur place.

Début janvier 2006, 600 000 euros sont débloqués par le ministre de la santé pour faire face aux premières dépenses.

Comme l'a indiqué M. François Baroin, ministre de l'Outre-mer : « Cette seconde quinzaine de janvier constitue une période de prise de conscience générale de la gravité de la situation. C'est la période la plus difficile. Les professionnels de santé sont désemparés face à un phénomène qu'ils connaissent mal et la polémique enfle sans rien épargner ni personne, qu'il s'agisse du choix des insecticides, de leur utilisation, du manque d'anticipation des pouvoirs publics ou encore de l'information de la population »¹⁰.

Pour faire face à cette situation, des mesures d'ampleur sont prises à la fin du mois de janvier 2006 par lesquelles l'État s'engage au côté des collectivités locales : renforcement de la capacité de surveillance et de lutte antivectorielle, organisation d'un pont aérien pour renforcer les moyens du système de santé par l'envoi de matériel médical, envoi de répulsifs et de tenues de démoustication, premiers renforts massifs (équipes militaires pour la démoustication, médecins, infirmières, équipe de logisticiens, spécialistes ...). Des actions de communication sont également étudiées avec l'appui de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES).

Le 8 février 2006, un plan global de lutte contre le chikungunya est adopté pour :

- accentuer la lutte antivectorielle ;

- informer la population et les professionnels ;

- augmenter les capacités de prise en charge sanitaire et médico-sociale ;

- le soutien économique aux entreprises.

Dès ce plan, la question du renforcement de la coopération régionale est envisagée et la structuration des efforts de recherche entamée avec la constitution d'une cellule de coordination.

Le dispositif est mis en œuvre par un état major de crise, renforcé d'experts de métropole envoyés à La Réunion et suivi par une cellule interministérielle de crise à Paris.

B. LES LIMITES DU DISPOSITIF DE SURVEILLANCE

Un système de surveillance a été mis en place à La Réunion dès l'identification des premiers cas de chikungunya importés des Comores et a globalement permis un suivi des tendances épidémiques.

Ce dispositif a cependant rencontré des difficultés et montré ses limites au moment de la flambée épidémique. Des solutions devront y être apportées dans le cadre de la mise en place d'un dispositif de veille à la dimension de l'Océan Indien. Ces limites ont surtout été à la source de nombreuses polémiques sur les chiffres annoncés qui ont complexifié la gestion de la crise et, ajoutées à d'autres facteurs, ont brouillé le message adressé à la population.

1. Le dispositif a permis la détection précoce des premiers cas et la surveillance épidémique

a. La détection des premiers cas : dates clefs

- 17 mars 2005 : message d'alerte de l'InVS faisant état d'une épidémie de chikungunya aux Comores depuis janvier 2005 (1300 cas estimés) ;

- 14 avril 2005 : la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) reçoit le premier signalement à Saint-Pierre d'un cas clinique suspect originaire des Comores; à cette occasion il est signalé qu'un cas semblable a été hospitalisé fin mars ;

- 15 avril 2005 : mise en place d'un dispositif de vigilance (définition clinique des cas nécessitant une confirmation biologique et information des médecins) ;

- 23 avril 2005 : message d'alerte de l'InVS signalant la présence de la maladie sur l'île ;

- 29 avril 2005 : confirmation biologique du premier cas importé en provenance des Comores ;

- 9 mai 2005 : détection des premiers cas autochtones ;

- 10 mai 2005 : mise en place du dispositif de surveillance active.

- 13 mai 2005 : campagne d'information auprès de la population lancée par la préfecture

Comme l'a précisé M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, devant la mission, c'est bien au 28 mars que l'on peut dater le début de l'épidémie à La Réunion. Ces premiers cas détectés ont été suivis avec une bonne réactivité comme l'a rappelé M. Jean-Paul Boutin : « Il faut rappeler que lorsque des généralistes du quartier dit « du Lavoir » à Saint-Pierre ont fait état d'une épidémie de fièvre inconnue sévissant essentiellement dans la population d'origine comorienne, c'est le docteur Lassalle (DRASS) qui leur a signalé l'existence d'une épidémie de chikungunya aux Comores et qui les a incités, puis aidés, à mettre en œuvre des prélèvements et les a orientés vers le centre national de référence de Lyon où le diagnostic a été fait - d'où ce délai entre le 22 mars et le 19 avril 2005, certes regrettable mais relativement compréhensible. Sans la présence d'esprit du docteur Lassalle, peut-être aurait-on attendu quelques semaines de plus avant ce premier diagnostic »¹¹.

b. La surveillance de l'épidémie à compter du 10 mai 2005

Les dates ci-dessus montrent que dès la fin du premier trimestre 2005, l'InVS, la CIRE et l'Observatoire régional de santé (ORS) ont été impliqués dans le suivi des premiers cas de chikungunya, le virus ayant été identifié début avril par le KEMRI (Kenya Medical Research Institute) pour l'épidémie sévissant aux grandes Comores.

Le suivi de l'épidémie de chikungunya à La Réunion a reposé sur plusieurs sources de données intégrées progressivement, ce qui a d'ailleurs exigé un important travail d'examen des bases de données pour y éliminer les doublons.¹²

Le système a fait appel, en premier lieu, aux données recueillies par les équipes de lutte antivectorielle (LAV) de la DRASS dans l'entourage des malades qui lui étaient signalés par les médecins du réseau sentinelle (composé en décembre 2005 des 31 médecins du réseau GROG - groupes régionaux d'observation de la grippe) et des cas biologiquement confirmés communiqués par les laboratoires de biologie médicale. Selon la méthode de « la recherche active et rétrospective de cas », lorsqu'un cas est signalé (suspect ou confirmé), les équipes de la LAV sont chargées d'enquêter dans la dizaine de domiciles alentour (considérés comme la portée de vol du moustique) afin de repérer d'autres malades, de traiter les zones concernées en détruisant les gîtes larvaires et de rapporter l'information pour quantifier les cas.

Ce dispositif, qui correspond au mode opératoire suivi lors de l'épidémie de dengue de 2004, suppose, comme tout système de surveillance, que le recueil des données soit suffisamment exhaustif pour refléter la réalité de la situation épidémique. Il dépend donc, en premier lieu, de la qualité du signalement.

Le système de surveillance, tel qu'il a fonctionné en 2005, ne reposait que sur des données issues du système de soins, et seulement d'une partie de celui-ci, complétées par celles recueillies par les équipes de LAV. Or, il est apparu, comme l'a montré une enquête IPSOS, que 25 % des personnes atteintes du chikungunya ne consultaient pas un médecin et les auto-signalements des particuliers qui ont été progressivement intégrés au système pour le compléter n'ont vraiment pris de l'ampleur qu'à partir du mois de décembre, date d'ouverture du numéro vert.

De surcroît, comme l'a rapporté l'IGAS un tel système dit de « recherche active » comporte nécessairement un biais dans la mesure où ce sont les priorités d'intervention de la lutte antivectorielle qui conditionnent la distribution géographique des nouveaux cas identifiés. La détection sera donc tardive dans les zones géographiques non considérées comme des priorités d'intervention. Ce biais a, sans doute été d'autant plus prégnant que la majeure partie des données épidémiologiques collectées en 2005 est venue des équipes de lutte antivectorielle elles-mêmes et que les laboratoires de ville ont été peu contributifs.

Avec la montée en puissance de l'épidémie et la faiblesse quantitative des équipes de lutte antivectorielle, ce système sera rapidement débordé et ne reflètera plus la réalité de la situation.

c. La mise en place progressive d'un suivi des hospitalisations

Le dispositif de surveillance a été adapté pour tenir compte de l'apparition de formes graves liées à la maladie et non documentées, comme la transmission materno-fœtale.

Le 10 octobre 2005, à la suite des signalements effectués par des médecins de Saint-Pierre, la DRASS a demandé aux établissements publics et privés de santé de déclarer les cas de méningo-encéphalites attribuables au chikungunya qu'ils pourraient rencontrer. L'OMS considère en effet que la surveillance des cas sévères fondée sur la déclaration des services hospitaliers permet une exhaustivité suffisante.

Mais l'adaptation du dispositif a nécessité la définition de nouveaux protocoles dont la mise en œuvre s'est étalée dans le temps, ne serait-ce qu'en raison de la difficulté d'appréhender avec certitude des manifestations complexes et mal décrites. Ainsi, le Comité scientifique des arboviroses réuni le 9 février 2006, a relevé que le dispositif de surveillance des cas hospitalisés n'était pas encore pleinement opérationnel à cette date - par manque d'exhaustivité notamment - avec comme conséquence que la CIRE ne pouvait actualiser le bilan de ces formes graves dans le point hebdomadaire du 15 février.

Or, c'est bien du recueil des cas et de leurs caractéristiques que dépend la précision des classements et la définition de nouvelles classes de syndrome clinique sur une maladie mal connue. D'ailleurs, l'IGAS a regretté qu'en décembre 2005, aucune synthèse descriptive des cas adultes et néonataux n'ait été disponible.

Le comité ayant recommandé de revoir et de renforcer le dispositif, deux épidémiologistes ont été envoyés en renfort par l'InVS et un nouveau protocole a été adopté, centré sur la surveillance des cas graves et des formes cliniques émergentes et comprenant un travail de collecte rétrospective pour actualiser le bilan des cas ayant donné lieu à hospitalisation.

Le 4 juin 2006, le recueil rétrospectif des cas graves auprès de certains services hospitaliers était toujours en cours.

2. Un dispositif qui a peiné à remplir l'ensemble de ses missions

Devant la persistance de l'épidémie, le ministre de la santé décide, le 9 décembre 2005, l'envoi d'une mission d'appui composée de membres de l'IGAS, de l'InVS, de l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET) et de l'IRD.

Cette mission d'appui effectuée début décembre 2005 à La Réunion, a dressé un bilan plutôt positif de la veille sanitaire opérée jusqu'à cette date. Des difficultés de fonctionnement ont cependant été constatées mais surtout il apparaît que le dispositif initial devra être repensé devant l'ampleur de l'épidémie.

En effet, l'emballement épidémique, de la mi-décembre à la mi-janvier 2006, va en quelques semaines, totalement déborder les indicateurs destinés à en assurer le suivi.

a. Un fonctionnement « lourd et complexe à gérer au quotidien »

Des difficultés de fonctionnement et de gestion de l'information par la DRASS de La Réunion ont été identifiées en décembre 2005.

Celles-ci ont été confirmées devant la mission par le responsable de la mission d'appui, M. Gilles Duhamel, laquelle a mis en évidence un circuit complexe et rapidement saturé : « Une fois l'information remontée au service de lutte antivectorielle de Saint-Denis, elle doit être utilisée par les programmateurs-planificateurs de la lutte antivectorielle, mais également transmise aux épidémiologistes de la Cellule interrégionale d'épidémiologie (CIRE) qui la traitent alors comme une donnée épidémiologique. Or, compte tenu de la nécessité de traiter l'information et de la faire circuler pratiquement en temps réel - condition essentielle pour qu'elle soit utile -, le fait que cette tâche ait été confiée à un seul agent, chargé par ailleurs d'encadrer la lutte sur le terrain, nous a paru inapproprié : à défaut de pouvoir faire appel à deux personnes, le spécialiste technique de la lutte aurait dû en priorité encadrer l'action des agents de la LAV sur le terrain, sachant que le travail de recueil, de tri, de validation et de transmission de l'information, s'il est d'une indiscutable utilité, n'en prend pas moins énormément de temps. Il nous a paru que la circulation de l'information ne devait pas porter préjudice à l'encadrement des agents, d'autant que nous avions relevé des insuffisances en termes de qualité et de compétence technique sur le terrain »¹³.

Ce constat soulève la question des lacunes d'encadrement au sein de la DRASS, lesquelles ont d'ailleurs fait l'objet de vives critiques, en plein pic épidémique.

Il semble, toujours selon l'analyse de M. Gilles Duhamel, que « les difficultés internes de la DRASS étaient davantage liées à des problèmes d'effectifs, et peut-être d'organisation, qu'à un manque de savoir-faire. Certains cadres qui auraient pu jouer un rôle important ont été longtemps absents » mais « un point positif est à mettre au crédit des cadres directement concernés de la DRASS : les personnes qui étaient là ont incontestablement « "mouillé leur chemise" »¹.

En revanche, deux points négatifs sont relevés « ... premièrement, l'encadrement supérieur au sein de la DRASS aurait pu être plus présent et plus efficace ; deuxièmement - et là, je parle à titre personnel mais également en tant qu'« IGAS régionalisé », chargé tout à la fois d'évaluer les directeurs et directeurs adjoints des services déconcentrés de la santé et du travail et d'apprécier autant que faire se peut la situation, les actions et les difficultés rencontrées par l'État dans la région concernée -, l'organisation et le fonctionnement de la DRASS de La Réunion étaient, avant même que ne soit montée cette mission, un sujet de préoccupation » ¹.

Plus généralement, la lourdeur et la saturation du système ont rendu difficiles les recoupements de données, alors que ceux-ci auraient pu donner des indications sur l'évolution de l'épidémie. C'est ainsi qu'au lendemain de l'enquête de séroprévalence, la mission conduite par M. Antoine Flahault s'inquiétait, malgré l'apport de cette enquête, de l'impossibilité de prévoir l'évolution de l'épidémie, compte tenu de l'absence de données sur la population de vecteurs.

Ce n'est d'ailleurs que très récemment que le croisement des données relatives au nombre de malades avec celles concernant la mesure des vecteurs a pu être opéré.

b. Un dispositif de veille qui a perdu pied quand l'épidémie a explosé

Le dispositif de veille, tel qu'il était organisé en 2005, visait à identifier des foyers de transmission et était censé fournir un recensement fiable des cas tant que les équipes de lutte antivectorielle étaient en mesure d'opérer leurs investigations sur la totalité des cas signalés. À partir du mois de décembre 2005, quand l'épidémie a changé brusquement d'échelle, les capacités d'investigation des équipes sont rapidement arrivées à saturation avec comme conséquence le repérage d'un nombre de cas inférieur à la réalité dans les zones où l'épidémie était la plus active.

Comme l'a déclaré M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, devant la mission : « Il est vrai que notre système de surveillance n'a pas été suffisamment adapté à la détection d'une croissance exponentielle »¹⁴.

Le dispositif de surveillance épidémiologique a alors du être repensé, selon les préconisations formulées par la mission d'expertise conduite par M. Gilles Duhamel.

A compter du 19 décembre 2005, il a été décidé d'estimer le nombre de cas à partir de ceux déclarés par les médecins du réseau sentinelle. Les mesures effectuées en 2005 ont ainsi servi de base à la mise en place de facteurs de corrélation c'est-à-dire de redressement entre le nombre de cas signalés et le nombre de cas estimés.

Pendant les quelques semaines de transition, l'évolution de l'épidémie échappe à l'observation, faisant planer la suspicion sur les chiffres annoncés. Le bulletin épidémiologique de la CIRE Réunion-Mayotte du 27 décembre fait état de 6288 cas de chikungunya signalés depuis le 22 février 2005. Ce n'est que le 6 janvier 2006 que les services de l'État vont disposer des données sur la flambée amorcée en décembre 2005, alors que médecins et réunionnais sont déjà plongés dans la crise.

Ce nouveau dispositif, selon la CIRE, permet un suivi pertinent des tendances de l'épidémie, dans la mesure où les données issues du réseau sentinelle se sont avérées globalement cohérentes avec le nombre total de cas recensés dans les périodes où le recueil pouvait être considéré comme exhaustif.

Toutefois, la cellule, elle-même, émet des réserves quant à la précision du nouveau système. Il ne permettrait pas, dans sa configuration du moment (janvier 2006), « une évaluation précise du nombre total de cas compte tenu de la relative faible proportion de médecins libéraux impliqués dans le dispositif »¹⁵.

Par ailleurs, les 31 médecins sentinelles ne représentaient que 5 % de l'ensemble des médecins libéraux de l'île et leur répartition géographique n'est pas toujours regardée comme adéquate. Cet inconvénient a été corrigé, le 1^er février, lorsque le nombre de ces médecins a été porté à 45, soit pratiquement deux médecins par commune.

Toutefois, selon M. Jean-Paul Boutin « la preuve a été faite par la CIRE des Antilles, puis par la CIRE de La Réunion, que si trente ou quarante médecins peuvent suffire dans une région métropolitaine, les contraintes insulaires obligent à mettre en place des réseaux plus denses, en raison des nombreuses entrées et sorties et a fortiori lorsque l'habitat est aussi contrasté qu'à La Réunion. Je ne suis pas certain que quarante-cinq médecins suffisent. Il n'y en a qu'un seul sur Saint-Benoît... »¹⁶

Un autre facteur d'imprécision de l'extrapolation, toujours selon la CIRE, tient au fait que l'épidémie se développe par foyers ne concernant pas de façon homogène l'ensemble de l'île.

À partir de janvier 2006, pour la mission d'expertise de l'OMS, « le système de surveillance correspond globalement aux objectifs de surveillance d'une épidémie de grande ampleur en phase d'expansion »¹⁷ et les objectifs d'évaluation de la progression générale de l'épidémie, de sa gravité et de sa diffusion géographique ont été satisfaits par la surveillance hebdomadaire des nouveaux cas estimés à partir des déclarations faites par les médecins sentinelles qui donne une idée suffisante de l'évolution de l'épidémie.

Cette « idée suffisante » ne correspond pas nécessairement au ressenti de la population de l'île et il est incontestable que la « bataille de chiffres » autour de l'épidémie a participé d'une mise en cause générale des responsables sanitaires et des services de l'État, ceux-ci apparaissant aux yeux de l'opinion et des médias comme incapables de gérer une crise dont on leur reproche de ne pas avoir pris la mesure.

c. Des signaux d'alerte qui n'ont pas été entendus

Le corps médical de l'île s'est très fortement mobilisé pour prendre en charge des malades toujours plus nombreux que ce soit dans les cabinets des médecins ou dans les établissements hospitaliers qui, au plus fort de la crise, ont du faire face à une situation très tendue.

Mais, faute probablement de parvenir à opérer les recoupements entre les informations en circulation, et notamment avec la situation à laquelle étaient confrontés quotidiennement les professionnels de santé, les autorités sanitaires n'ont pas pris en compte certains des signaux qui leur ont été envoyés, laissant ainsi se développer la polémique.

M. Hervé Zeller, responsable du Centre national de référence des arbovirus à l'Institut Pasteur de Lyon, fait part à la mission du fait que ce centre avait reçu à des fins diagnostiques, 1 300 prélèvements en l'espace d'un mois, entre la fin avril et le tout début du mois de juin 2005 ; 400 d'entre eux se sont révélés positifs. Ces prélèvements provenaient pour partie des hôpitaux et pour l'essentiel des médecins de ville via les laboratoires d'analyse médicale de l'île. Ces données ont été reprises dans le rapport de la cellule épidémiologique mais, alors même que ce nombre élevé de prélèvements traduisait une forte prégnance de l'épidémie dans les préoccupations du corps médical, il n'a alerté ni celui-ci faute de rétro-information sur les tendances épidémiques, ni les élus ou le gouvernement. Cette absence de prise de conscience a sans doute été préjudiciable à une réaction plus rapide en octobre 2005.

Plus généralement, les médecins libéraux (hors réseau sentinelle) n'ont été que peu impliqués pendant l'année 2005 dans la collecte des données épidémiologiques. Si, dès le 18 avril 2005 il a été demandé aux laboratoires de biologie médicale de signaler tout cas confirmé de chikungunya importé des Comores¹⁸, il faut rappeler que ce n'est qu'à partir du 26 décembre que la DRASS a demandé aux médecins de l'île n'appartenant pas au réseau sentinelle de lui signaler les cas cliniques rencontrés. Jusqu'alors cette communication, comme celle des données en provenance des hôpitaux, était considérée comme inutile par la CIRE, les cas biologiquement confirmés étant déclarés par les laboratoires.

De même, ce n'est que tout récemment (au mois de juin 2006) que les pharmaciens ont finalement été associés au dispositif pour l'appui qu'ils peuvent apporter à l'identification des cas émergents.

Cette faible implication de la médecine libérale dans la surveillance est d'autant plus regrettable que les médecins, et en particulier les généralistes, étant les premiers au contact des malades, constituent une précieuse source d'information sur la maladie elle-même et la diversité de ses manifestations.

Mais surtout, dès l'automne 2005 et de façon massive à partir de décembre, l'exercice quotidien de leur pratique leur faisait ressentir une situation épidémique beaucoup plus sévère que celle annoncée par les autorités sanitaires. Cette polémique s'est doublée de celle née à propos du signalement des premiers cas graves et du délai nécessaire à leur confirmation. Là encore, les médecins ont eu le sentiment de ne pas avoir été entendus.

d. L'absence d'enquête de séroprévalence jusqu'en février 2006

La mission conduite par le docteur Antoine Flahault du 14 au 17 février 2006 a regretté l'absence d'une étude de séroprévalence pourtant particulièrement indispensable dans la mesure où l'appréciation de l'incidence de la maladie repose sur des extrapolations réalisées à partir du réseau de médecins sentinelles, sans que l'on ne dispose de données sur d'éventuelles formes asymptomatiques de la maladie.

La mission en concluait que l'on ne connaissait pas, à cette date, la proportion d'habitants de l'île déjà infectés par le virus et ayant donc développé une immunité au chikungunya, donnée pourtant indispensable aux prévisions concernant le risque de reprise de l'épidémie.

À l'issue de sa rencontre avec la mission de chercheurs de retour de La Réunion, le 17 février, MM. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et François Goulard, ministre délégué à l'enseignement supérieur et à la recherche, ont demandé au Centre d'investigation clinique de l'Inserm à La Réunion de réaliser une enquête de séroprévalence.

Cette étude a été réalisée de façon rétrospective à partir de sérums prélevés entre le 15 janvier et le 15 février 2006 sur 786 femmes enceintes. Les résultats de cette enquête ont été connus en mars et ont fait apparaître un taux de contamination de 19 %.

Ce résultat, qui a rejoint les estimations de la CIRE sur le nombre de personnes contaminées, présentait toutefois certaines limites liées à l'échantillon lui-même qui n'est pas entièrement représentatif. Mais il a quand même permis de conclure, en le rapprochant du nombre de cas estimés, à l'absence de forme asymptomatique de la maladie, ce qui laissait penser qu'un grand nombre de personnes pouvait encore être contaminées.

Une nouvelle enquête avait été annoncée. Mais les interlocuteurs de la mission lui ont indiqué que le calendrier initialement prévu pour la réaliser devait être repoussé dans la mesure où l'épidémie est toujours active. Il est vrai que pour avoir une vue statistique globale du taux d'attaque de l'épidémie, celle-ci doit être terminée. On peut toutefois penser que cette enquête aurait un intérêt à plus court terme pour avoir une idée plus précise de son évolution dans la perspective d'une anticipation des risques de reprise de l'épidémie à la fin de l'hiver austral 2006.

C. MAYOTTE : UNE ÉPIDÉMIE DIFFICILEMENT ESTIMÉE EN RAISON DU CONTEXTE LOCAL

À Mayotte, le système de surveillance repose sur les déclarations que doivent remplir les professionnels de santé (médecins, biologistes et sages-femmes) lorsqu'ils identifient un cas de chikungunya.

Compte tenu des caractéristiques du système de soins de l'île, l'exhaustivité des données ainsi recueillies ne pouvait vraisemblablement être atteinte. D'ailleurs l'épidémie de chikungunya y est passée relativement inaperçue en 2005 : 63 cas ont été détectés de début mars à la fin juin, ensuite il n'y a plus eu de signalements cliniques, alors qu'il est clair que l'épidémie s'est poursuivie. C'est en 2006, à la fin du mois de janvier, que les premières déclarations de suspicion (17 cas) sont reçues et que la cellule de crise est immédiatement réunie.

Pour avoir une vue plus juste de la situation épidémique, une étude de séroprévalence a été réalisée, selon les modalités qui avaient été suivies à La Réunion, c'est à dire à partir de sérums prélevés chez des femmes enceintes. Cette étude a effectivement mis en évidence la très nette sous-évaluation des données épidémiologiques obtenues à partir des déclarations des professionnels de santé, principalement en raison du faible recours de la population mahoraise aux services de santé.

En mars-avril 2006, 25 % de la population de l'île a été atteinte (soit 43 000 personnes) au lieu des 4 % annoncés par le système de surveillance au vu des 7 000 cas déclarés. L'épidémie à Mayotte est donc, en réalité, tout à fait comparable par son ampleur à celle de La Réunion. Le taux d'attaque y est du même ordre de grandeur, l'épidémie y a aussi frappé une population largement non immunisée (taux de prévalence en octobre 2005 : 2,5 %) et l'on retrouve la même courbe épidémique avec un décalage d'un mois dans le temps.

Plusieurs causes expliquent ce biais dans la détection.

De nombreux malades ne consultent pas parce qu'ils ont recours à la médecine traditionnelle et à l'automédication ou encore parce qu'ils sont en situation irrégulière, ceci dans un contexte où, l'offre de soins restant limitée par rapport aux besoins, il n'est pas toujours aisé d'y accéder.

De fait, une enquête communautaire réalisée en complément de l'étude de séroprévalence par interrogation directe d'un panel représentatif de 2 235 personnes a montré que seulement 43 % de celles se déclarant avoir été atteintes du chikungunya ont consulté un médecin.

Plus précisément, cette enquête fait apparaître les résultats suivants :

82 %	Pharmacopée traditionnelle
36 %	Consultation au dispensaire
8 %	Auto médication par des antalgiques
6 %	Consultation à l'hôpital
1 %	Consultation d'un médecin libéral

En outre, la transmission des déclarations par les professionnels de santé, confrontés à une suractivité importante due à l'épidémie, renforcée par la suppression du tri infirmier au 1er janvier 2006 et une épidémie concomitante de rougeole, n'a souvent pu être exhaustive.

Enfin, comme cela a été indiqué à la mission par les médecins rencontrés, les critères retenus par la fiche de déclaration se sont, à l'usage, révélés trop restrictifs : des patients qui n'avaient pas vu de médecin lors de l'atteinte initiale par le virus et qui consultaient pour des douleurs persistantes ou récidivantes ne remplissaient pas le critère relatif à la fièvre.

Il faut rappeler cependant que le système de surveillance a permis sinon d'apprécier l'ampleur de l'épidémie, du moins d'en suivre les tendances.

D. UNE SURVEILLANCE À RENFORCER ET À ÉLARGIR

1. Affiner la surveillance

a. Préciser la répartition géographique des cas

Pendant les premiers mois de l'épidémie, en raison même d'un mode de recueil des données reposant sur la recherche de cas par les équipes de lutte antivectorielle, à partir des cas signalés, la CIRE n'a pas été en mesure de suivre avec certitude l'évolution de la répartition géographique des cas de chikungunya.

Par exemple, le point de situation du 27 décembre 2005 se limite à signaler pour les dernières semaines considérées « une transmission virale apparemment plus active dans le sud et une augmentation du nombre de cas dans l'est » tout en étant contraint de préciser que ces données peuvent provenir d'un biais lié à leur mode de détection, puisque ce sont les priorités d'intervention de la lutte antivectorielle qui conditionnent le lieu où le repérage des cas s'effectue.

À l'inverse, l'OMS préconise l'élaboration, à partir de toutes les données disponibles, d'une cartographie quotidienne des foyers de chikungunya qui serait utilisable par les équipes de terrain. Pas nécessairement exhaustive, cette analyse géographique plus fine aurait une dimension opérationnelle en aidant le ciblage du travail de démoustication.

Il en va de même, aujourd'hui, pour le nombre de cas cumulés par arrondissement et par commune. Depuis le 19 décembre 2005, date à laquelle le dispositif de surveillance a été modifié, la localisation géographique des cas est obtenue à partir des signalements des médecins hors réseau sentinelle et de l'évaluation sur le terrain par les équipes de lutte antivectorielle. Ces chiffres, comme le précise la CIRE, doivent donc être interprétés avec précaution car ils « dépendent du niveau de participation des médecins au système de surveillance, variable selon les communes ».

Une analyse géographique plus fine de l'épidémie pourrait pourtant permettre d'anticiper la mobilisation des moyens médicaux et donner des indications précieuses sur l'impact global des opérations de démoustication, en fonction des dates et des lieux où elles ont été effectuées.

b. Adapter la surveillance aux spécificités rencontrées

L'épidémie de chikungunya à Mayotte a montré que l'évaluation ne peut reposer sur les seules données issues du système de santé, en l'occurrence les déclarations des médecins, mais qu'un mode de recueil des données adapté à la réalité de l'île était indispensable. En effet, au vu des seules déclarations des professionnels de santé, l'épidémie a été fortement sous estimée et même n'a pas été réellement perçue en 2005 (période pendant laquelle environ 70 cas ont été détectés).

La CIRE prévoit donc de modifier son dispositif en implantant des systèmes d'alerte au plus près de la population et en surveillant des indicateurs ciblés comme l'activité des dispensaires ou la consommation d'antalgiques appréciée, notamment, à travers l'activité des pharmaciens.

Ces adaptations iront de pair avec la simplification et l'amélioration du système de notification grâce à la possibilité, désormais, de réaliser les diagnostics directement à l'hôpital de Mayotte. En effet, les médecins de Mayotte ont fait part de leur difficulté à obtenir rapidement des confirmations diagnostiques au plus fort de l'épidémie.

En tout état de cause, quel que soit le lieu de l'épidémie il est important, à l'avenir, de mettre l'accent sur la captation de données en début de crise, comme le faisait remarquer le directeur général de la santé, M. Didier Houssin : « On aimerait pouvoir disposer, en matière de santé publique, de capteurs fournissant des données épidémiologiques de façon très précise et très fréquente »¹⁹.

c. Mieux impliquer les professionnels de santé et faciliter le recueil des données

Les médecins généralistes n'ont été intégrés que tardivement dans le système de surveillance, alors que la médecine libérale générale a été la première sollicitée par l'épidémie.

Ce constat pose la question plus générale, qui n'est pas propre à La Réunion, de la participation des médecins libéraux à la surveillance, et plus largement de leur rôle en matière de santé publique. Leur contribution à la remontée d'information, qu'elle s'inscrive ou non dans un système de déclaration obligatoire²⁰, reste habituellement faible, d'où le recours à des réseaux de médecins sentinelles.

« Bien que le code de déontologie des médecins prévoie que le médecin est chargé non seulement de la santé d'un malade, mais aussi de la santé publique, il faut constater que cette mission de santé publique ne tient dans les faits qu'une place limitée. Le temps dédié aux actions de santé publique, comme les actions de prévention ou de connaissance épidémiologique, est limité. On peut souhaiter qu'à l'avenir, le travail du médecin soit plus équilibré entre son activité de soin et son activité en matière de santé publique. Je pense que certains médecins n'y seraient pas opposés, car un tel équilibre donnerait un sens supplémentaire à leur travail » a indiqué M. Didier Houssin²¹.

Sans aller jusqu'à prévoir une indemnisation pour les tâches liées à cette mission, une meilleure sensibilisation, assortie des moyens techniques permettant d'assurer une mise en œuvre efficace des signalements, serait indispensable.

Comme l'a précisé M. Gilles Brücker : « Nos réseaux de surveillance doivent être améliorés, fidélisés, modernisés, professionnalisés, sécurisés et bien équipés en outil de transmission ».²²

2. Élargir la surveillance

L'épidémie de chikungunya a fait unanimement prendre conscience de la nécessité de disposer d'un système de surveillance épidémiologique à l'échelle régionale et permettant d'intégrer d'autres maladies infectieuses qui présenteraient un risque potentiel pour la zone.

Comme le montre le parcours de l'épidémie de chikungunya dans l'Océan Indien, le fait d'avoir une bonne connaissance de la situation des îles alentours
- ce qui n'est pas le cas actuellement -, est indispensable à toute tentative d'anticipation.

Il existe bien un réseau d'échanges d'informations épidémiologiques dans l'Océan Indien entre La Réunion, Maurice, Madagascar, les Seychelles et les Comores : le réseau REVE animé par l'Observatoire régional de la santé de La Réunion. Il a pour objectif la surveillance de 15 maladies transmissibles par l'envoi hebdomadaire des données épidémiologiques qui sont synthétisées et redistribuées aux cinq partenaires. Mais, comme l'a précisé à la mission le représentant de l'OMS, M. Pierre Formenty, ce réseau d'échange : « fonctionne tant bien que mal faute de bénéficier d'un soutien politique fort. Il travaille pourtant très bien ; mais si un État participant n'envoie pas ses données, personne ne peut l'y obliger. Si en revanche les cinq pays s'engageaient, dans le cadre d'un agrément formel, à communiquer les données collectées dans tel centre de surveillance, dans le but d'améliorer leur image sanitaire au niveau international afin de protéger leur industrie touristique, ce serait un progrès très important »²³.

Le 18 mai 2006, le Premier ministre a officiellement annoncé la création d'un Centre de recherche et de veille sur les maladies émergentes dans l'Océan Indien, afin de prendre en compte les risques liés à ces maladies et qui seront vraisemblablement de plus en plus fréquents.

« C'est bien un état d'esprit qu'il faut changer » selon M. Xavier de Lamballerie, médecin spécialiste en virologie médicale à l'hôpital de la Timone à Marseille « Nous connaîtrons des émergences périodiques dans les années à venir, dont les déterminants seront tout à la fois viraux et environnementaux, mais liés à l'activité humaine. Or si les premiers ne changent pas, les seconds font croître le risque de manière permanente ; autrement dit, il y a peu de chance de voir ces phénomènes diminuer dans le futur, bien au contraire. Il faudra sans doute apprendre à vivre avec, d'autant qu'un des facteurs majeurs de risque tient à la mobilité humaine - le chikungunya en est une illustration évidente »²⁴.

Ce centre de veille et de recherche doit permettre de disposer d'une meilleure capacité d'alerte précoce et d'anticipation dans cette région du monde. Il a pour ambition de mettre en place sinon un « bouclier sanitaire », du moins un outil performant de « météorologie épidémique » sinon utile à toute la région, et fondé sur la présence d'équipes de recherches spécialisées dans différents domaines pour mieux y répondre.

3. Passer du suivi à l'anticipation

Jusqu'à l'automne 2005, les autorités locales ont vécu sur l'idée générale que l'épidémie s'éteindrait avec l'arrivée de l'hiver austral et que le vecteur du chikungunya était peu compétent pour transmettre la maladie. Le risque lié au chikungunya a été sous-estimé de manière d'ailleurs compréhensible dans la mesure où la maladie était réputée bénigne dans la littérature médicale.

M. Richard Samuel, directeur des affaires politiques, administratives et financières du ministère de l'Outre-mer, l'a rappelé à la mission : « ... l'Institut de veille sanitaire, dans un communiqué du 3 mai 2005, estime que "l'importation de cas de chikungunya ne constitue cependant pas un phénomène inquiétant en termes de santé publique"»²⁵. « Quand il n'y a pas d'antériorité et donc un caractère imprévisible du phénomène, nous voyons bien qu'il est aujourd'hui très compliqué d'avoir une vision plus juste du nombre de cas or ceci n'est pas sans incidence, d'un point de vue sanitaire pour adapter l'offre mais aussi du point de vue de la relation de confiance avec la population » déclarait M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, devant la mission²⁶.

Ceci pose, pour l'avenir, la question d'une juste évaluation du risque pour pouvoir mettre en œuvre une réponse adaptée. A cette fin, le ministre de la santé a chargé M. Jean-François Girard, président de l'IRD d'une mission d'évaluation de la surveillance et de l'alerte en matière de maladies infectieuses.

a. Mieux évaluer le risque pour mobiliser les moyens adéquats

En l'absence d'outils de modélisation qui auraient pu proposer des modèles prévisionnels, la surveillance épidémiologique n'a pas débouché sur une anticipation du phénomène de redémarrage de l'épidémie après l'hiver austral, puis son emballement brutal.

En effet, on l'a vu, l'attente de l'hiver austral n'a pas eu l'effet escompté sur le chikungunya, sans doute parce que son vecteur possède - ou a acquis - une très grande faculté d'adaptation au milieu, mais aussi parce que, à la différence de ce qui s'est passé pour la dengue, la population de La Réunion était totalement vierge à l'égard du virus du chikungunya.

Le risque de recrudescence épidémique n'a pas été ignoré mais il n'a pas été anticipé à la hauteur de ce qui s'est finalement produit. L'IGAS avait envisagé un scénario de poursuite de l'épidémie au début de l'année 2006, celle-ci étant favorisée par des pluies quotidiennes, et avait attiré l'attention sur le risque d'augmentation proportionnelle des cas graves risquant d'entraîner la saturation des capacités hospitalières. Mais ce scénario n'évoquait qu'un nombre de cas hebdomadaires de 500 à 1 000, sans proportion avec l'emballement épidémique qui s'est finalement produit.

« On peut conclure de cette première période (mai à octobre 2005) que personne n'a pris la mesure de la gravité du phénomène : ni les experts, qui considéraient le chikungunya, peu connu, comme une maladie bénigne et annonçaient le recul de l'épidémie dès l'hiver venu ; ni les services de l'État, qui ont traité l'épidémie comme ils avaient traité l'épidémie de dengue, avec les moyens dont ils disposaient, sans se rendre compte qu'ils en perdaient le contrôle ; ni les collectivités locales, qui n'ont pas pris conscience de l'importance de la lutte en matière de salubrité publique ; ni la population, qui est restée dans une position d'attente face à une maladie présentée comme bénigne » déclarait à la mission M. Richard Samuel²⁷, directeur des affaires politiques, administratives et financières du ministère de l'Outre-mer.

En février 2006, faute de donnés sur le taux d'immunité de la population et de la densité des vecteurs, les difficultés de prévision demeuraient.

Bien évidemment la capacité d'anticipation guide les réactions mises en œuvre et le responsable de l'OMS, M. Pierre Formenty en a ainsi dressé le constat devant la mission : « C'est moins la capacité d'alerte ou de détection qui a posé problème que la capacité à évaluer l'importance de l'épidémie et à lui donner une réponse adéquate.... À l'OMS, notre département (département alerte et action en cas d'épidémie et de pandémie) travaille depuis plus de cinq ans sur l'alerte et la réponse aux épidémies. Bien que toute une équipe s'occupe de la surveillance et de la détection des épidémies, un autre groupe, tout aussi important, gère les opérations de contrôle de ces flambées.... J'ai été frappé de voir que La Réunion ne manquait pas de compétences, mais que, pour ce qui était de la réponse, elles n'étaient peut-être pas employées au meilleur moment ni de la meilleure façon »²⁸.

Dans un contexte de baisse collective de la garde face aux maladies à vecteurs à La Réunion, comme le souligne M. Jean-Paul Boutin, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées : « L'émergence du chikungunya en 2005 n'a pas ... donné lieu à une véritable remobilisation durant le premier semestre ».

b. Mettre au point de nouveaux outils 

Si, comme l'a précisé M. Jean-François Girard devant la mission, la puissance publique est, par définition, démunie devant une épidémie de maladie émergente, elle doit cependant faire face à ses responsabilités en réagissant le plus tôt possible.

Le ministre de la santé l'a également souligné devant la mission : « Aujourd'hui, nous ne devons pas seulement agir et réagir, mais encore anticiper. C'est un principe d'action. Mais encore faut-il savoir anticiper. Que ce soit en avril, en juin ou en octobre, nous n'avons eu de cesse de vouloir intervenir. Force est de constater qu'avec le recul, nous avons à chaque fois réagi par rapport aux différentes données dont nous disposions. Mais aujourd'hui, notre responsabilité n'est plus celle-là : c'est d'anticiper »²⁹.

Or, M. Gilles Brücker de l'InVS déclarait au journal Le Monde : « Nous savons détecter l'apparition d'une maladie mais nous ne disposons d'aucun outil prédictif précis. Nous devons développer des capacités de modélisation » ; l'objectif de la modélisation étant, comme cela a été fait pour la grippe aviaire, moins de prédire l'avenir que de fournir un modèle sur lequel les pouvoirs publics peuvent s'appuyer pour prendre les décisions de prévention et mobiliser les moyens nécessaires.

Le centre de recherche, qui inclut dans ses missions l'anticipation des risques comme produit de la veille, de la recherche et de l'expertise et qui vise à mieux articuler veille sanitaire et recherche, aura un rôle clef à jouer dans ce domaine. Après l'évaluation des risques, il faut pouvoir passer à l'analyse stratégique insiste M. Jean-François Girard, avec une réponse qui n'est jamais binaire mais qui se présente sous la forme de plusieurs scénarios. Cette phase stratégique fait aujourd'hui défaut avec la conséquence que l'on passe trop souvent directement de la veille à la gestion des risques ou des crises.

III. LEVER LES INCONNUES SUR LA MALADIE ET LE VIRUS

Au début de l'épidémie de chikungunya, cette maladie paraissait, au vu des connaissances disponibles, relativement bénigne. D'une durée, en général, de trois à sept jours, elle ne devait pas entraîner de formes graves, selon les premières informations diffusées par la DRASS, tout au plus, le cas échéant, des douleurs plus persistantes.

Avec le signalement des premières manifestations méningées en octobre 2005 et la réactivation de pathologies antérieures chez des patients âgés ou fragilisés par l'infection, la perception de la maladie change rapidement, remettant en cause les déclarations des autorités de santé. L'annonce de décès dans lesquels le chikungunya est, directement ou indirectement, impliqué ajoute aux inquiétudes qui vont se développer de façon incontrôlable.

En réalité, comme le souligne l'Institut Pasteur, médecins et responsables ont été confrontés à « un manque critique de connaissances tant sur la physiopathologie de la maladie que sur la biologie du virus ».

A. UNE MALADIE DÉCOUVERTE PAS À PAS

1. Des connaissances fragmentaires ou difficilement accessibles

Bien qu'ayant été identifié en 1952, le virus du chikungunya est resté mal connu.

Sur le plan purement épidémiologique, Mme Isabelle Quatresous de l'InVS précise qu'« il existe effectivement une bibliographie sur les épidémies de chikungunya, mais très peu d'articles princeps d'épidémiologie rigoureux, lesquels ne portent de surcroît que sur la Thaïlande et l'Indonésie, ou encore sur des petits foyers de 200 ou 300 cas en Afrique... Nous sommes donc partis de bases scientifiques assez faibles et les transpositions établies à partir de la dengue sont un peu réductrices, compte tenu des différences entre les deux maladies »³⁰.

Un constat identique est dressé par le directeur général de la santé, M. Didier Houssin : « Nos réactions étaient adaptées aux informations dont nous disposions et à ce que l'on pouvait prévoir de l'évolution du virus en fonction de l'état de nos connaissances. Le virus n'était en effet pas très connu, n'ayant jamais circulé dans nos territoires. Il était de plus considéré comme bénin ; nous ignorions alors qu'il en existait des formes graves et que la transmission foeto-maternelle était possible »³¹.

Cela étant, certaines publications, bien qu'exceptionnelles, auraient pu alerter, comme les descriptions sud-africaines publiées entre 1953 et 1955 ou bien celles de Claude Chastel³² à Phnom Penh en 1961 et 1963 qui faisaient déjà mention de formes graves, avec possibilité d'amputation, neuroméningées, voire de suspicions de décès. Certes, ces publications n'étaient pas forcement aisément accessibles comme le précise M. Didier Houssin qui se réfère au long travail d'archiviste qu'a du conduire M. Claude Chastel pour retrouver, en février 2006 - dans une publication des « Transactions » de la Royal Society of Tropical Medecine and Hygiene datant de 1968 -, la mention de quelques cas d'une forme neurologique du chikungunya lors d'une épidémie survenue dans le sud de l'Inde en 1964.³³ « Cette information existait donc effectivement, mais elle était tout à fait inaccessible. Ainsi, notre connaissance du chikungunya en avril 2005 était très limitée. » Par ailleurs, La Réunion ne possédant pas de bibliothèque universitaire médicale, elle ne dispose pas d'un centre bibliographique de qualité.

Il ne fait pas de doute que la mise à disposition de recherches bibliographiques véritablement approfondies dès l'apparition des premiers cas
- même si la littérature scientifique a été largement démentie par les faits comme l'a souligné le ministre de la santé devant la mission et même si ces recherches n'auraient pas permis de répondre à l'ensemble des questions qui se posaient - aurait au moins évité de laisser penser que l'on avait initialement cherché à cacher la réalité de la maladie.

Une solution pour les autorités sanitaires consisterait peut-être, dans une telle situation, à confier cette tâche à un collège d'experts qui pourrait développer une position commune moins suspecte aux yeux de l'opinion.

2. L'identification de formes cliniques inattendues

L'épidémie réunionnaise a révélé une intensité et une diversité clinique de la maladie surprenantes dont l'identification a été rendu possible par la capacité diagnostique du système sanitaire réunionnais, même si cette seule explication ne suffit sans doute pas à expliquer la virulence particulière de l'épidémie.

D'abord, comme le faisait remarquer M. Jean-Paul Boutin, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées, l'apparition de ces formes inattendues de la maladie relève aussi d'un effet statistique : « L'épidémie ayant touché à La Réunion 250 000 à 300 000 patients, la même probabilité (d'un cas grave sur mille) aboutit logiquement à relever 250 à 300 formes graves allant parfois jusqu'à des décès. Une population importante, totalement vierge du point de vue immunologique, de surcroît très bien prise en charge grâce à un haut niveau d'infrastructures hospitalières sont autant d'éléments qui permettent de décrire ces formes graves rarement observées jusque ici »³⁴ rejoignant ainsi d'autres interlocuteurs la mission.

Ensuite, M. Xavier de Lamballerie, médecin spécialiste en virologie médicale à l'hôpital de la Timone à Marseille, faisait aussi remarquer que les cas observés dans des zones dotées de systèmes de santé performants - comme l'Afrique du Sud ou Hong-Kong - ne revêtaient pas nécessairement de formes aussi rares et aussi sévères. L'étude précitée de l'Institut Pasteur fournit peut-être une explication à l'apparition de ces formes graves en mettant en évidence des mutations du virus à La Réunion à partir de septembre 2005. L'incidence sur le développement de l'infection, en particulier la neurovirulence du virus et l'efficacité de la multiplication virale dans l'organisme de ces mutations va faire l'objet d'investigations.

a. Les formes graves

Lors de l'épidémie de La Réunion, et peut-être dans une moindre mesure celle de Mayotte, des formes graves de la maladie sont apparues chez l'adulte comme chez l'enfant.

Au 18 juin 2006, 273 cas graves (c'est à dire nécessitant le maintien d'au moins une fonction vitale) ont été signalés, 165 d'entre eux ayant affecté des personnes de plus de 65 ans et 17 des nouveaux nés de 10 jours à moins d'un an. 27 % des cas graves biologiquement confirmés sont décédés. Par ailleurs, l'incidence des formes graves de l'adulte s'élève à environ 0,9 cas pour mille.

Des formes neurologiques graves sont apparues chez des personnes âgées ou présentant une pathologie préexistante (diabète, insuffisance rénale, maladies cardio-vasculaires..). D'autres malades ont connu des complications liées à la décompensation de pathologies chroniques en phase de virémie.

Mais on aussi a constaté à La Réunion, en liaison avec l'infection au virus chikungunya, des hépatites, des insuffisances rénales graves, voire des myocardites, sans qu'il soit toujours aisé de faire la part de ce qui était imputable au virus lui-même, à une pathologie préexistante ou encore aux conséquences de la prise excessive d'antalgiques et/ou d'anti-inflammatoires.

Le nombre de formes graves identifiées à Mayotte est proportionnellement inférieur. Entre le 13 février et la fin mai 2006, 287 personnes ont été hospitalisées et 27 formes graves recensées. Ceci provient, en partie, du moindre développement du système de soins qu'à La Réunion, mais aussi de la jeunesse de la population de l'île et de son bon état de santé général. Ainsi, l'incidence du diabète et de l'alcool y est moins forte qu'à La Réunion. Mais sans qu'aucune explication n'ait pu être fournie à ce jour, les médecins ont constaté à Mayotte autant de formes graves pendant le dernier mois (mai) que pendant le reste de l'épidémie.

b. Les formes récidivantes ou chroniques

L'évolution de l'infection donne habituellement lieu à une amélioration rapide, les signes articulaires disparaissant dans un délai qui, bien que variable selon les personnes, leur âge ou leurs antécédents, est en général de quelques semaines.

Mais la maladie ne s'arrête pas nécessairement aussi rapidement, ni ne se limite au seul épisode douloureux et fébrile. En effet, chez certains patients l'atteinte articulaire perdure sur un mode subaigu ou chronique durant plusieurs mois, voire plusieurs années, et ceci d'autant plus fréquemment que le malade est âgé. Ce phénomène a été évalué par une étude rétrospective sud-africaine qui a montré que 10 % des patients souffriraient encore de douleurs articulaires 3 à 5 ans après l'infection avec association de douleurs et de raideurs articulaires et épanchements fréquents pour la moitié d'entre eux.³⁵

Il est bien entendu trop tôt pour disposer d'un tel recul à la suite de l'épidémie de La Réunion, alors que l'on s'interroge sur les mécanismes à l'œuvre dans ces récidives ou ces formes chroniques. Comme l'a exposé M. Vincent Lotteau, immunologiste, directeur de recherche à l'Inserm de Lyon qui a exprimé sa surprise devant les formes de la maladie et particulièrement devant la durée de l'invalidation : « La virémie dure peu de temps, quelques jours tout au plus, en tout cas dans le sang, et déclenche la formation d'anticorps a priori bien protecteurs ... Les formes récurrentes ne peuvent qu'intriguer l'immunologiste : nous devons savoir si elles sont dues à la présence du virus qui se cache quelque part dans l'organisme ou à des dérèglements induits par l'infection virale qui deviendraient chroniques et conduiraient à des symptômes de type polyarthrite rhumatoïde. Autant de questions qui appelleront des études spécifiques »³⁶.

Le docteur Bouquillard du Groupe hospitalier Sud-Réunion (GHSR) précise, en outre, que l'observation de patients atteint du chikungunya sur une période qui est maintenant d'une année, permet de constater une nette prédominance féminine chez les patients évoluant vers un rhumatisme chronique.³⁷

Compte tenu de l'ampleur prise par l'épidémie de La Réunion cette question est particulièrement préoccupante. Un nombre important de personnes ayant eu le chikungunya risque de se retrouver dans un état qui ressemble, ou pourrait évoluer, vers une polyarthrite chronique évolutive et qui nécessitera une prise en charge et une thérapeutique adaptées.

D'ores et déjà, les syndicats rencontrés par la mission (CFTC) ont souligné la gêne que ces arthralgies persistantes constituent dans l'exercice de certaines professions manuelles nécessitant une dextérité fine, comme par exemple les travaux mécaniques ou une certaine force physique, comme la manutention.

Il serait indispensable que les arthralgies puissent être prise en compte lorsqu'elles sont aussi handicapantes. Des aides pourraient être mises en place, sur les financements qui ont été alloués aux entreprises pour les aider à faire face à la crise, afin soit de compenser les pertes d'intéressement qu'il peut en résulter pour les salariés, soit pour le financement de postes adaptés ou encore pour l'aménagement des horaires de travail.

C'est un problème social qu'il faut apprécier et corriger.

c. L'identification de cas de transmission materno-foetale

Le 26 septembre 2005, l'hôpital de Saint-Pierre signale quatre cas de formes néonatales avec méningo-encéphalites évoquant la possibilité d'une transmission materno-néonatale. À partir d'octobre 2005, à la faveur de la progression de l'épidémie dans le sud et du développement d'une technique de diagnostic validée par le Centre national de référence de Lyon, la transmission du virus de la mère à l'enfant peut, pour la première fois, être décrite.

Au 18 juin 2006, 40 infections materno-néonatales (survenue avant l'âge de 10 jours) ont été observées à La Réunion, 36 étant biologiquement confirmées et l'une d'elles ayant conduit au décès. Au maximum du pic épidémique, en janvier et février 2006, dans le secteur hospitalier Nord, 34 enfants ont été ainsi atteints pour environ 300 accouchements.

Ce mode de transmission de la maladie soulève, là encore, bien des questions quant à son mécanisme exact lequel continue à faire l'objet d'investigations scientifiques.

Une étude menée par des médecins du GHSR³⁸ sur l'épidémiologie et la clinique des formes néonatales de chikungunya dans le sud de La Réunion a analysé rétrospectivement les naissances au delà de 22 semaines d'aménorrhée enregistrées dans les deux maternités entre le 1^er juin 2005 et le 28 février 2006. Selon cette étude l'infection néonatale semble le fait d'une contamination per ou pre partum. Tous les tableaux cliniques observés étaient consécutifs à un accouchement en période présumée ou confirmée de virémie maternelle et établirait, dans ce cas, un taux de transmission proche de 50 %.

Au fil des recherches menées au sein du même groupe hospitalier (sur 259 femmes ayant contracté le chikungunya pendant leur grossesse, dont 40 pendant le dernier mois et 18 nouveaux-nés ont été contaminés), il semble que la contamination ne se fasse pas au moment de l'accouchement par contact avec le sang de la mère mais par voie placentaire soit au début, soit en fin de grossesse. De rares fausses couches semblent également directement imputables à cette contamination.

Ce type de transmission du virus de la mère à l'enfant est apparu comme un fait nouveau particulièrement préoccupant, compte tenu de sa potentielle gravité. Il a donné lieu à une surveillance spéciale dès les premiers cas signalés : le 10 octobre 2005, la DRASS informe les médecins (généralistes, pédiatres et gynécologues) et demande la mise en place d'un système de surveillance de ces cas dans les établissements de soins.

d. La question des formes asymptomatiques

Les conclusions de l'étude, déjà évoquée, de séroprévalence menée sur les femmes enceintes met en évidence, de façon surprenante, la quasi absence de formes asymptomatiques, faisant craindre du même coup qu'un nombre très élevé de personnes malades soit encore à attendre. Aussi, à l'annonce de ces résultats, la préfecture mettait en garde la population de l'île indiquant que 80 % des habitants étaient susceptibles de développer la maladie.

Ce résultat était inattendu au regard des formes asymptomatiques existant généralement pour les arboviroses, comme la dengue, mais aussi au regard du taux d'infections asymptomatiques (de 40 voire 50 %) qui avait été relevé lors de deux épidémies de chikungunya au Sénégal en 1996 et en 1997³⁹.

Il est vrai que des incertitudes demeurent quant aux conclusions de l'enquête de séroprévalence comme le faisait remarquer M. Hervé Zeller, responsable du Centre national de référence des arbovirus à l'Institut Pasteur de Lyon : « L'enquête conduite à La Réunion a porté sur 900 femmes enceintes prélevées entre le 15 janvier et le 15 février 2006, au pic de l'épisode et a montré que 18 % des patientes possédaient des anticorps de type IgM Chikungunya, témoignant d'une infection récente. Cela dit, la durée de vie des IgM est peu connue et peut se prolonger beaucoup plus qu'on ne le pense, surtout en cas de formes cliniques à récidives : pour le Ross River, ils peuvent durer six mois, voire davantage. Une patiente seulement sur 900 présentait des IgG, témoignant d'une infection ancienne. Mais de là à savoir, dans ces 18 %, quelle était la proportion de formes cliniques et non cliniques... Aucune donnée ne permet de connaître le pourcentage des formes asymptomatiques à La Réunion. On sait seulement qu'elles sont beaucoup moins nombreuses avec les alphavirus qu'avec les flavivirus, par exemple »⁴⁰.

En tout état de cause, que les résultats de cette étude soit confirmés ou non par celle qui devrait être réalisée en fin d'épidémie, elle montre l'incertitude dans laquelle se sont trouvés les responsables et la difficulté qui pouvait en résulter pour anticiper l'évolution de l'épidémie.

B. UNE MALADIE QUI PEUT CONDUIRE AU DÉCÈS

Alors que la maladie était réputée bénigne, l'apparition de formes graves de la maladie avait déjà suscité l'inquiétude et l'interrogation des réunionnais. L'implication suspectée du chikungunya dans le décès de personnes malades va faire enfler la polémique, alors que l'on pensait la maladie bénigne et qu'elle n'a pas de traitement avéré.

À la fin du mois de janvier 2006, la commune de Saint-Benoît notait une augmentation de 50 % des décès par rapport à janvier 2005.

Aussi, le 17 février 2006, à la suite de la mission conduite par le docteur Flahault, le ministre de la santé demande à l'Institut de veille sanitaire d'effectuer une analyse approfondie de l'ensemble des décès à La Réunion - toutes causes confondues - pour l'année 2005, et en particulier à partir du début de l'épidémie en mars, ainsi qu'une analyse des cas de décès retenant le chikungunya comme cause associée ou principale. Cette analyse est confiée à un groupe de travail constitué avec le Centre d'investigation clinique de l'Inserm. Il est également demandé de procéder désormais à un point hebdomadaire complet des certificats de décès mentionnant le chikungunya ainsi qu'un point précis mensuel de la mortalité sur l'île de La Réunion, toutes causes confondues.

1. Les premiers décès associés au chikungunya

Début janvier 2006, le chikungunya est soupçonné avoir causé le décès d'un enfant à Sainte Suzanne.

En février 2006, l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) annonce qu'une fillette de 10 ans est morte d'une méningo-encéphalite sans autre cause connue que le chikungunya ; le 5 mars 2006, ce premier décès directement imputable au chikungunya est confirmé.

Au 29 juin 2006, 238 certificats de décès avaient mentionné le chikungunya, comme cause immédiate ou associée. Il faut y ajouter les certificats de décès des deux enfants qui ne sont pas comptabilisés dans la mesure où le diagnostic a été porté rétrospectivement.

2. La mise en évidence d'une surmortalité liée au chikungunya

L'analyse du nombre de décès constaté par rapport au nombre attendu permet de déterminer, de manière globale, si la mortalité a augmenté pendant la période considérée, sachant qu'un « excès » de 10 % par rapport au nombre attendu n'est pas considéré comme significatif.

L'étude, effectuée par l'InVS ne relève pas de surmortalité pour l'année 2005. En revanche, au mois de janvier 2006 on constate un nombre de décès supérieur à ce qui était attendu, à la limite de la significativité (+10 %), février se caractérise par une mortalité significative (+ 34 %), qui se maintient en mars mais à un niveau inférieur (+ 25 %).

Ces résultats correspondent à ceux obtenus par le CépiDc, Centre d'épidémiologie des causes médicales de décès de l'Inserm, qui a examiné les certificats de décès survenus à La Réunion en décembre 2005 et février 2006 (soit 125 certificats). Une surmortalité importante est mise en évidence pour février et s'est poursuivie au long du mois de mars, touchant les hommes comme les femmes et la plupart des classes d'âge.

L'incidence très élevée du chikungunya dans l'île à partir de la fin du mois de janvier 2006 s'est donc accompagnée d'une surmortalité significative en février et en mars - ce qui ne signifie pas que la totalité des décès observés en excès lui soit imputable.

Par ailleurs, on peut se demander si une analyse plus fine de la mortalité en 2005, c'est-à-dire réalisée commune par commune, ne mettrait pas également en évidence une mortalité plus élevée.

C. LES ENJEUX DE LA RECHERCHE

L'épidémie de chikungunya a permis de comprendre que cette maladie est mal connue et qu'elle pose de multiples questions qui sont autant de sujets de recherche.  Il faut se féliciter de la très grande réactivité des équipes scientifiques pour concevoir et commencer la mise en oeuvre des projets de recherche, quitte à anticiper sur les financements, mais aussi pour documenter les cas qui seront ensuite étudiés.

1. Les questions posées par le virus et la maladie

Quels sont les organes dans lesquels le virus se multiplie ? Quelles cellules infecte-t-il et, notamment, les cellules musculaires sont-elles concernées, ce qui pourrait expliquer les affections observées des muscles squelettiques ou cardiaques ? Quels sont ses effets sur les os et les tendons ? Passe t-il la barrière placentaire ? Quelles sont les cellules cibles du virus parmi les cellules du système immunitaire ? Comment interagissent-elles avec celles des cellules humaines ? Les récidives sont-elles dues à la réactivation du virus resté présent dans l'organisme ou bien à des phénomènes immunitaires avec les conséquences que cela implique sur le traitement ? ... Autant de questions correspondant à des champs d'investigation dont se sont saisis de nombreux chercheurs, parmi lesquels ceux de l'Institut Pasteur.

Celui-ci a, en effet, lancé un programme de recherche sur le virus chikungunya qui a déjà donné ses premiers résultats. Il comprend, au-delà du séquençage de souches virales isolées récemment dans l'Océan indien, leur caractérisation moléculaire et biologique, la recherche des déterminants de leur virulence, l'étude de la pathogénie de l'infection virale chez l'homme et l'identification des cellules cibles de l'infection.

Six projets hospitaliers de recherche clinique (PHRC) ont été déposés, deux d'entre eux ayant déjà débuté et un troisième venant d'être accepté. Ils concernent :

- la physiopathologie des formes cliniques de l'adulte : description des formes cliniques aiguës et chroniques, détermination des facteurs liés au virus et de ceux liés au malade ;

- la transmission mère/enfant afin d'étudier les mécanismes (voie et facteurs de risque) de la transmission verticale du virus Chik, évaluation du pronostic neurologique, sensoriel et cognitif à moyen terme. Ce projet comprend donc le suivi pendant 24 mois des nouveaux-nés ayant été atteints par le virus ;

- la physiopathologie des formes cliniques de l'enfant : description des formes cliniques de l'enfant, du nouveau-né et de l'adolescent de moins de 15 ans, notamment des formes atypiques, cutanées, cardiaques et neurologiques, détermination des facteurs liés au virus et de ceux liés au malade ;

- l'efficacité comparée, chez l'enfant, de la chloroquine et de l'ibuprofène dans les formes résistant au paracétamol ;

- l'efficacité de l'hydroxychlorochine (plaquenil) dans les arthrites chroniques liées au virus chikungunya ;

- la place du paracétamol et de l'alcoolisme chronique dans les atteintes hépatiques associées à une infection au virus chikungunya.

Une avance de 300 000 euros a d'ores et déjà été débloquée pour leur réalisation sur un total de 3,750 millions d'euros sur trois ans. Le ministre de la santé a, en outre, indiqué à la mission que si d'autres projets d'intérêt manifeste étaient identifiés, il serait possible d'aller au-delà de ces crédits.

D'autres projets de recherche, en liaison étroite avec le chikungunya, ont été déposés devant l'Agence nationale de la recherche dans le cadre de deux appels d'offres, l'un relatif aux maladies infectieuses, l'autre au programme santé-environnement. Pour les premiers, le processus d'évaluation par l'Agence est en cours d'achèvement, quant aux autres, ils lui sont parvenus au début du mois.

Par ailleurs, des travaux sont menés sur la mise au point de réactifs de sérologies en prévision d'une éventuelle reprise de l'épidémie, et notamment sur la validation d'une méthode de détection des anticorps dans du sang capillaire déposé sur du papier buvard, comme cela se fait pour le paludisme.

La mise en œuvre des programmes de recherche risque toutefois de se heurter à des problèmes de calendrier. Seuls les deux premiers PHRC sont engagés et, de son côté, l'Agence nationale de la recherche est en train d'examiner les projets déposés. Certains de ces programmes ont bien déjà commencé, en anticipant les financements grâce à des crédits d'urgence, mais il est important que cette question ne soit pas un obstacle à la réalisation des recherches projetées.

De même, comme on l'a vu, une enquête de séroprévalence est prévue pour la fin de l'épidémie accompagnée d'un questionnaire sur les connaissances et les comportements face au chikungunya et d'un recueil des formes cliniques pour apprécier le taux de faux positifs et celui des formes asymptomatiques. Compte tenu de l'intérêt de ces questions pour l'anticipation de l'évolution de l'épidémie à l'automne 2006 et sur la définition des actions à mener sur les comportements, sa réalisation à plus brève échéance serait extrêmement précieuse.

2. Le traitement : des essais prometteurs

L'existence d'un traitement efficace contre le chikungunya aurait été à l'évidence une des clefs essentielles pour sortir de la crise sanitaire provoquée par cette infection. Or, aucun traitement curatif n'était, et n'est toujours pas, validé.

La mise au point d'un nouveau médicament requérant des délais extrêmement longs - généralement de plusieurs années -, une approche pragmatique a été développée par l'équipe du docteur de Lamballerie de l'hôpital de la Timone à Marseille consistant à utiliser des molécules déjà connues pour leurs propriétés antivirales.

M. Xavier de Lamballerie l'a présentée à la mission lors de son audition : « Sachant qu'il existe 150 à 180 molécules actuellement autorisées sur le marché en France, assez peu toxiques et susceptibles d'avoir des propriétés antivirales, nous en avons classé cent vingt en fonction de critères de priorité assez subjectifs et l'industrie pharmaceutique, dont il faut saluer la collaboration, nous en a déjà fourni une soixantaine que nous nous sommes mis à tester. C'est ainsi que nous en avons déjà trouvé une ⁴¹qui a une activité assez importante contre le chikungunya, mais en conditions ex vivo, autrement dit sur des cultures cellulaires. Il suffit de vérifier si la molécule inhibe le développement du virus, ce qui est assez simple, mais assez lourd : le virus chikungunya étant classé P 3, il faut le manipuler dans des laboratoires de sécurité. C'est cher, long, compliqué, mais cela n'a rien de révolutionnaire. Or non seulement cette molécule est efficace dans ces systèmes expérimentaux, mais surtout elle agit dans des concentrations plasmatiques correspondant à son utilisation habituelle en thérapeutique humaine. De surcroît, par le fait qu'elle a été très abondamment utilisée par le passé, nous en avons une expérience toxicologique très importante et très fine : nous savons que sa toxicité est limitée et qu'elle n'est pas contre-indiquée chez la femme enceinte - fait exceptionnel pour un antiviral. Autant d'éléments tout à fait favorables. Reste que, à ce stade, nous n'avons absolument pas un médicament, mais seulement une molécule qui, dans un système expérimental, donne des résultats positifs. ... Il n'est pas question d'aller plus vite que l'expérimentation, d'autant que les virémies, c'est-à-dire les niveaux de réplication du chikungunya chez l'homme sont véritablement énormes : dans un microlitre de sang d'un patient en phase aiguë, on trouve autant de virus que dans 100 millilitres d'un patient atteint d'hépatite C... Pour contrer de tels taux de réplication, un antiviral aura besoin d'une activité intrinsèque extrêmement forte. Ne vendons donc pas la peau de l'ours : la molécule peut avoir une activité, mais insuffisante pour entraîner une amélioration réelle »⁴².

Cela étant, même un effet limité contre le virus peut se révéler intéressant comme l'a précisé M. Vincent Lotteau, directeur de recherche à l'Inserm de Lyon : « Nous n'avons pas obligatoirement besoin d'un antiviral miraculeux : si cette molécule parvient à faire baisser la quantité de virus dans le sang de manière à laisser la nature jouer, c'est-à-dire le système immunitaire se mettre en place et prendre le dessus au bout de quelques jours face à une virémie un peu atténuée, peut-être aurons-nous trouvé la réponse idéale, puisque nous aurons laissé faire la nature tout en évitant les complications liées à la virémie »¹.

En outre, l'existence d'un traitement efficace permettrait de procéder beaucoup plus librement aux recherches sur un vaccin, en particulier, pour la pratique des tests in vivo.

Une étude sud-africaine menée en 1984 pour apprécier les effets de la chloroquine avait déjà permis de constater une amélioration au bout de vingt semaines, sur la moitié de ces patients atteints depuis au moins cinq ans. Mais cette expérimentation ne portait que sur 11 patients et concluait à la nécessité de procéder à des essais sur une plus grande échelle pour valider les résultats.

L'Assistance publique des hôpitaux de Marseille, avec la participation des hôpitaux et de médecins de La Réunion a donc lancé des protocoles d'essai visant à tester l'efficacité anti-virale de la chloroquine.

Les essais cliniques ont commencés sur l'île le 15 mai 2006. Ces tests ont un objectif double : d'une part de tester l'efficacité antivirale de la molécule sur 250 patients récemment infectés (depuis moins de 48 heures) et, d'autre part, d'évaluer son effet préventif auprès de 500 personnes choisies dans l'entourage des malades. Ils sont associés à une étude entomologique et à des investigations sur les animaux présents dans l'entourage des cas étudiés.

Les résultats sont attendus pour le début du mois septembre 2006 mais la mise en œuvre de ces essais se heurte à des problèmes de recrutement de volontaires compte tenu de la décroissance de l'épidémie. Il s'y ajoute la difficulté, pour l'essai préventif, de trouver dans l'entourage des malades des personnes non antérieurement contaminées par le chikungunya. Si la mobilisation n'était pas suffisante leurs résultats pourraient être compromis.

3. La production d'un vaccin

a. La « requalification » du vaccin américain

Dans le but d'accélérer le processus de mise sur le marché d'un vaccin, il a été décidé de « requalifier » le vaccin contre le chikungunya qu'avait développé l'armée américaine, et plus précisément l'USAMRIID⁴³ dans les années quatre-vingt, à partir d'une souche isolée à Bangkok en 1964.

Cette opération consiste à reprendre les recherches où elles s'étaient arrêtées et à adapter le vaccin aux critères aujourd'hui exigés, notamment en matière de sécurité virale et microbiologique. Il s'agit aussi de réaliser des essais pré-cliniques non réalisés et aujourd'hui requis.

Ce candidat vaccin avait été testé sur deux modèles animaux avant que des protocoles d'essais cliniques ne soient lancés à partir de 1986. Ils ont porté, au total, sur 213 militaires volontaires. Selon les autorités américaines, la tolérance du vaccin est apparue « globalement satisfaisante ». Il a été montré que la souche vaccinale vivante atténuée conférait une forte immunité avec formation d'anticorps, sans toutefois que l'activité protectrice ait pu être démontrée au plan clinique, aucun des sujets vaccinés n'ayant été ensuite exposé au virus du chikungunya.

Il reste que les opérations de requalification sont nécessairement longues. Selon M. Vincent Lotteau, immunologiste, directeur de recherche à l'Inserm de Lyon, elles devraient prendre quelques mois. Si la requalification est positive, un essai pourrait être effectué à la fin de l'année 2006 ou au début de l'année 2007, afin de mettre en évidence une efficacité vaccinale directe et de tester la tolérance du vaccin. C'est seulement ensuite que le développement d'un vaccin pourra être confié à un industriel. Sa commercialisation n'est donc pas envisageable avant un délai de quatre à cinq ans.

b. La recherche d'un nouveau vaccin

M.Vincent Lotteau a insisté devant la mission sur la nécessité d'entamer sans attendre les recherches sur un nouveau vaccin, en l'absence de certitude sur la réussite du vaccin requalifié : « ... il ne faut pas décourager les velléités de développement d'autres voies de vaccination plus modernes - ce qui ne signifie pas pour autant qu'elles soient plus efficaces. Certains groupes construisent des vaccins recombinants pour nombre de maladies virales : on pourrait envisager une construction de ce type combinant une partie du chikungunya et un support de fièvre jaune, par exemple. Je conseillerais en tout cas d'y aller franchement sans attendre les résultats des essais du vaccin américain car s'il ne marche pas, nous aurons perdu un an. Et s'il fonctionne, il faudra compter encore cinq ans pour avoir des lots en pharmacie... Et pour un nouveau vaccin qui démarrerait maintenant, ce sera encore plus long »⁴⁴.

Afin de ne pas perdre de temps sur la dizaine d'années généralement nécessaire à la mise au point d'un vaccin, l'Institut Pasteur a d'ores et déjà entamé les recherches pour une nouvelle piste vaccinale.

c. La sérothérapie

Une autre voie est également envisageable, celle des anticorps monoclonaux. Le développement de ces anticorps, à partir de cellules de patients guéris, sous forme de plasma frais ou d'immunoglobulines purifiées injectables à des malades connaissant des formes graves de chikungunya, pourrait être précieux.

Des anticorps clonés sont actuellement en cours de test.

IV. PÉRENNISER LES EFFORTS DE DÉMOUSTICATION

Devant le maintien, puis l'explosion, de l'épidémie, une démoustication dans l'urgence et de grande ampleur était indispensable. Quelles que soient les polémiques auxquelles elle a donné lieu, il était de la responsabilité des pouvoirs publics d'y procéder.

M. Christophe Paupy, entomologiste médical de l'IRD, l'a rappelé à la mission : « pour réduire les densités de vecteur, la solution est la destruction des gîtes. Mais, en situation de crise, il faut aussi casser la transmission en détruisant les moustiques porteurs du virus. Aucune technique de piégeage n'étant efficace, le seul moyen est l'usage d'insecticides et il aurait été grave de ne pas y recourir »⁴⁵.

La démoustication, c'est-à-dire le contrôle des populations de vecteurs, doit désormais s'inscrire dans le long terme : moins il y a de moustiques et moins il y a de risques de transmission de maladies telles que les arboviroses. Cette stratégie, si elle ne garantit pas l'absence de toute contamination dès lors qu'un virus est en circulation, permet au moins de limiter les épidémies.

Aujourd'hui, un consensus s'est formé à La Réunion sur la nécessité de conjuguer la constitution d'un service de démoustication pérenne et suffisamment doté avec la mobilisation de la population.

A. MENER UNE POLITIQUE EFFICACE ET CONTINUE DE DÉMOUSTICATION

1. Un service de lutte antivectorielle qui n'était plus en mesure de remplir sa mission

Au fil des ans, l'éradication du paludisme, troublé seulement par deux épidémies de dengue en trente ans - la première qui n'a pas inquiété, la seconde de faible ampleur - a fait naître à La Réunion un sentiment général de sécurité, voire de totale protection face aux épidémies.

On y a finalement sous estimé le risque des maladies à vecteurs et, à cet égard, la différence avec la situation de Mayotte, où existe une « culture du moustique », est éclairante.

a. La constante décroissance des effectifs du service de lutte antivectorielle

La lutte contre les vecteurs n'est pas, et ce depuis des années, une priorité budgétaire.

C'est ce qu'a souligné M. Richard Samuel, directeur des affaires politiques, administratives et financières du ministère de l'Outre-Mer : « le service compétent de la DRASS, qui comprenait 238 agents en 1979, n'en avait plus que 173 en 1985. En 1997, ce service ne comprenait plus que 98 agents, pour arriver à 44 en 2004. L'examen des documents de l'époque atteste que les services de l'État, au plan local, ont constamment alerté les autorités sur cette question. Par courrier du 24 novembre 1997, par exemple, le préfet de La Réunion appelait l'attention du ministre de la santé sur la question. En 2001, un rapport de la DRASS alertait encore la direction générale de la santé. Ce problème a donc été constant quelle que soit la couleur politique du ministre de la santé »⁴⁶.

Cette décroissance constante des effectifs consacrés par l'État à la lutte antivectorielle, dénoncée à de multiples reprises sans être entendue, menaçait jusqu'au maintien des actions de lutte contre le paludisme puisque, selon les intéressés, les perspectives d'évolution du service rendait son extinction inéluctable à l'horizon 2010.

En décembre 2005, le service de LAV de La Réunion était composé de 50 permanents (ingénieur sanitaire, entomologiste, techniciens sanitaires, adjoints administratifs, plus quarante agents sanitaires) en charge de la lutte contre la réintroduction du paludisme, de la lutte contre les arboviroses, de la communication et de l'information du public et des partenaires.

Au fur et à mesure de la croissance de l'épidémie des renforts lui ont été apportés grâce à :

- 19 vacataires recrutés pour 6 mois en décembre 2005 et janvier 2006 ;

- 60 agents financés par le conseil général, équipés et formés par la DRASS pour 6 mois.

Au 1^er février 2006, s'y est ajouté un ingénieur sanitaire supplémentaire et l'embauche d'un cadre A vacataire.

L'action de la DRASS, comme celles des équipes de démoustication, a fait l'objet de très vives critiques tout au long de la crise. On peut effectivement penser qu'un service aussi réduit, même conforté par des renforts, n'était de toutes façons pas en mesure de contrôler efficacement les densités d'Aedes albopictus, au printemps 2005, ce qui explique que l'hiver austral n'ait entraîné qu'un ralentissement de l'épidémie laissant subsister un « bruit de fond » non négligeable comme l'a regretté M. Jean-Paul Boutin, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées : « Dès le mois de mai (2005), le nombre de zones à traiter a rapidement dépassé les capacités des personnels de lutte antivectorielle, contraints de mener un grand nombre d'enquêtes épidémiologiques avant de procéder à la désinsectisation. On atteignait les limites d'un système conçu pour faire face à une situation inter épidémique, autrement dit à quelques cas dans l'année, et non pour gérer une épidémie »⁴⁷.

Il ne s'agit pas pour autant de faire un mauvais procès, a-t-il précisé : « Les médias réunionnais, et particulièrement la presse écrite, ont violemment dénoncé l'inefficience de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et de son service de lutte antivectorielle. Je trouve regrettable de clouer ainsi au pilori des personnes qui, depuis dix ans, se plaignaient précisément d'être laissés à l'abandon... Les quarante survivants du service de lutte antivectorielle ne sont pas responsables d'un manque de moyens imputable tant à l'État qu'à la collectivité départementale : ils en ont été, au contraire, les premières victimes ».

b. Une action traditionnellement orientée contre le paludisme

Compte tenu de la présence persistante du vecteur potentiel du paludisme, l'anophèle, la stratégie suivie par les services de lutte antivectorielle a consisté à privilégier la lutte anti-larvaire systématique contre cette espèce de moustique, sans qu'il ait été véritablement tenu compte de l'épidémie de dengue de 1977-78, c'est-à-dire du risque lié aux arboviroses transmises par les Aedes.

Or, chaque espèce de moustique ayant ses spécificités, on ne lutte pas contre l'Aedes vecteur du chikungunya avec les modes d'action mis en place pour détruire les anophèles.

Cette difficulté avait été perçue dès 2004, comme l'a souligné M. Francis Schaffner, entomologiste de l'Entente interdépartementale pour la démoustication-Méditerranée en charge d'une mission à La Réunion au lendemain de l'épidémie de Dengue de 2004 : « Le personnel alors sur place ne connaissait que la lutte contre le paludisme. Toutes les pratiques visaient à la destruction de son vecteur, les anophèles, très différents des Aedes, et particulièrement de l'Aedes albopictus dont l'habitat, l'écologie, la biologie, le rythme de vie et le comportement n'ont rien à voir. L'approche et les moyens de lutte sont en conséquence radicalement différents et il leur a fallu modifier rapidement leurs méthodes.... Passer de la lutte anti-anophèle à la lutte anti-Aedes n'est pas une affaire simple. Cela dit, la procédure mise en œuvre - localisation des cas, dépistage des cas aux alentours, traitement des endroits où les cas ont été détectés - correspondait aux préconisations habituellement émises en pareilles circonstances et paraissait adaptée à l'épidémie (de dengue) »⁴⁸.

Les services de LAV ont donc du modifier leurs modalités d'intervention, avec le soutien d'experts de métropole en janvier 2006.

Qui plus est, plusieurs des scientifiques entendus par la mission, dont M. Paul Reiter, directeur de l'unité « insectes et maladies infectieuses » à l'Institut Pasteur de Paris, ont fait part de la difficulté intrinsèque de la lutte contre l'Aedes Albopictus : « En 1977, une grande épidémie de dengue est survenue à La Réunion, juste après une grande campagne d'éradication de Aedes aegypti, mais Aedes albopictus était resté abondant, comme l'indique une publication en français de 1979. Le même cas s'était produit aux îles Hawaï, où les Américains avaient, pendant et après la guerre, éliminé à coup de DDT Aedes aegyptide pratiquement toutes les îles... Cela prouve qu'il y a quelque chose de différent dans le comportement de Aedes albopictus et dans sa relation à l'homme, et que les méthodes utilisées pour contrôler Aedes aegypti ne sont pas efficaces contre Aedes albopictus. De ce fait, malgré les efforts louables déployés à La Réunion
- sans commune mesure avec ce que j'ai vu en Amérique latine et même aux Antilles -, la menace épidémique est toujours présente. »⁴⁹.

Alors que les anophèles peuvent être traités par une lutte extensive, la multiplicité des gîtes potentiels des Aedes rend problématique leur traitement exhaustif. Si certains sont facilement repérables, quoique nombreux (soucoupes, gouttières, récipients divers...), d'autres sont plus difficiles à traiter, comme les creux des arbres ou les trous d'eau ou de rocher. En outre, l'Aedes albopictus peut aussi avoir ses gîtes naturels loin des maisons, dans des terrains qui à La Réunion peuvent être difficiles d'accès comme les ravines ou difficiles à traiter par des modes d'épandages extensifs, comme ceux utilisés par exemple en Camargue.

c. L'insuffisance des connaissances sur le vecteur

Il est d'autant plus difficile de mener une lutte efficace contre un moustique que sa biologie est mal connue.

À l'issue de sa mission d'expertise, M. Francis Schaffner avait relevé la faiblesse des connaissances historiques disponibles sur l'île quant à la distribution et la biologie des Aedes. Il s'en suivait une série de recommandations : « Aussi mon rapport (rapport remis à la DRASS) insistait-il principalement sur le fait que Aedes albopictus était finalement mal connu. C'est un moustique cosmopolite qui ne cesse de coloniser de nouvelles zones ; or à chaque fois qu'une population s'installe, elle modifie son comportement en fonction du contexte, selon un phénomène de co-évolution. Le comportement d'Aedes albopictus à La Réunion était d'autant moins bien connu que, jusqu'à l'apparition de la dengue, on s'intéressait surtout aux anophèles. J'appelais déjà l'attention sur l'importance de ses populations et la nécessité d'en évaluer précisément la capacité vectorielle, le comportement et notamment le taux d'anthropophilie, sachant que Aedes albopictus a tendance à piquer un peu tout ce qu'il rencontre, la longévité, la densité, les capacités de dispersion, la capacité de maintien du virus par transmission transovarienne, etc. Autant de pistes que j'avais suggérées et qui restent à approfondir... »⁵⁰.

Or, certains des programmes qui commençaient à se mettre en place avec les moyens qui étaient ceux de la DRASS, notamment la structuration d'un réseau de mesures en fonction de la biologie du vecteur, ont été abandonnés au bout de quelques mois au profit de la lutte antivectorielle contre le chikungunya, l'activité de surveillance ayant dû être abandonnée au profit de l'activité de lutte.

Une question, par exemple, comme celle de savoir si ce moustique entrait à l'intérieur des habitations pour y piquer a été l'objet d'annonces contradictoires, alors même qu'il s'agit d'un facteur important pour orienter la lutte et la protection personnelle. Sur ce point, M. Christophe Paupy, entomologiste médical de l'IRD, a insisté sur la biologie particulière d'Aedes albopictus à La Réunion, son caractère très domestique ayant été rarement observé ailleurs. En effet, comme l'a précisé M. Paul Reiter, directeur de l'unité insectes et maladies infectieuses à l'Institut Pasteur de Paris « ...jusque-là, au vu des données dont on disposait, on soutenait que Aedes albopictus était exophile, c'est-à-dire qu'il restait à l'écart des habitations. »⁵¹. Il en est allé de même quant à l'altitude maximale à laquelle on pouvait retrouver ce moustique ou quant à sa compétence vectorielle, c'est-à-dire sa capacité à transmettre le virus.

2. Une forte mobilisation conduite dans l'urgence

La nécessité absolue et urgente de stopper la progression de l'épidémie a conduit, à partir de janvier 2006, à mettre en place un traitement systématique qui a mobilisé près de 3000 intervenants au total.

Dans ce cadre, les équipes de lutte antivectorielle ont accompli un travail considérable dans des conditions rendues très pénibles par le rythme intense des interventions et par la nécessité de porter des équipements de protection malgré la chaleur.

a. La mobilisation des premiers renforts

À partir du 15 avril 2005, c'est-à-dire dès le premier signalement reçu par la DRASS d'un cas de chikungunya importé, les premières actions de lutte conte l'Aedes albopictus sont lancées : 45 personnes de la DRASS et 200 personnes des collectivités locales vont être mobilisées, soit des effectifs comparables à ceux qui avaient été réunis lors de l'épidémie de dengue de l'année précédente.

À la fin du mois d'octobre de nouvelles mesures sont décidées, en fonction des besoins exprimés sur place, pour l'achat de matériel destiné aux communes (40 000 euros fin octobre) et pour le déblocage de crédits de vacation pour 20 saisonniers (30 000 euros le 16 novembre). Il s'y est ajouté la mobilisation de 380 agents communaux dans le cadre de la mise en place d'un plan d'élimination des gîtes larvaires.

b. Le passage au traitement systématique

Dans un premier temps, le protocole de désinsectisation mis en place pour lutter contre le paludisme et utilisé pendant l'épidémie de dengue en 2004 a été poursuivi.

De mai 2005 à décembre 2005, la désinsectisation qui a été ainsi menée a permis de traiter environ 20 000 maisons. A l'automne, les moyens de la lutte antivectorielle ont été renforcés et en novembre, le préfet obtient, pour la première fois, la mobilisation de l'armée, pour procéder à l'élimination des gîtes larvaires par la suppression des dépôts de pneus et l'enlèvement des carcasses de véhicules dans les ravines.

Mais il n'y a pas eu, pendant toute cette période, de désinsectisation massive ; le mode d'intervention autour des foyers signalés et de recherche de cas dans les alentours continue de s'appliquer. C'est à la suite de la venue d'experts de métropole en appui aux services de La Réunion, que les modalités de lutte ont été modifiées pour les adapter à l'ampleur de l'épidémie. Les axes en ont été fixés par un protocole d'intervention adopté le 13 février 2006 qui a confié la planification des interventions au centre opérationnel de la préfecture, en donnant la priorité aux cas les plus récents, pour opérer :

- le traitement adulticide : deux passages nocturnes d'un véhicule pulvérisateur d'insecticide à quatre jours d'intervalle ; le traitement à pied des mêmes zones après le premier passage des véhicules;

- le traitement larvicide et la destruction mécanique des gîtes le lendemain du traitement par véhicule, répété sept jours après ;

- quatorze jours au moins après le premier passage des véhicules, le nouveau traitement larvicide et la destruction mécanique des gîtes résiduels (brigades vertes du conseil régional ou brigades du conseil général).

À l'automne, pour la première fois depuis le début de l'épidémie, une vaste opération d'élimination des gîtes larvaires a été engagée en liaison avec les intercommunalités. L'État et les intercommunalités vont, en effet, mettre en place un plan global de nettoyage des décharges illégales et des dépôts sauvages d'ordures accompagné d'un renforcement des dispositifs de collecte des encombrants et des déchets verts. Ce nettoyage participe d'expériences comme celle des déchetteries mobiles mises en place par la ville du Port au moins de janvier.

c. Une forte mobilisation et des moyens importants développés sur le terrain

Au total, selon les informations fournies par la préfecture de La Réunion, la lutte antivectorielle a mobilisé près de 3 500 agents dont 1 200 militaires organisés en brigades de 20 personnes :

- 5 personnes chargées de l'éducation sanitaire,

- 5 personnes chargées de la destruction mécanique des gîtes,

- 5 personnes équipées de pulvérisateurs individuels pour le traitement adulticide,

- 5 personnes équipées de pulvérisateurs à main pour le traitement larvicide, en cas d'impossibilité de détruire mécaniquement les gîtes.

Les premières brigades militaires interviennent le 23 janvier 2006. La mise en œuvre de traitement choc par pulvérisation adulticide au moyen de groupes montés sur 4X4 est ensuite inclus dans leur protocole d'action.

Récapitulatif des forces engagées

Brigades terrestres :

- 1 200 militaires des forces armées de la zone sud de l'Océan indien (FAZSOI) - 40 brigades en tenant compte des relèves déjà effectuées,

- 398 agents communaux,

- 317 personnels des services départementaux d'incendie et de secours (SDIS),

- 652 agents du conseil général, dont 32 encadrants

- 27 brigades du conseil régional (840 agents).

Brigades VLTT (conducteurs des pulvérisateurs montés sur 4X4) :

- 80 militaires

- 14 vacataires (DRASS).

Les effectifs du service de LAV de la DRASS sont mobilisés pour la mise en œuvre du protocole de lutte antivectorielle, à travers la formation, l'encadrement, l'identification des foyers de transmission, l'évaluation et la conduite des pulvérisateurs montés sur 4X4. Les effectifs restants sont positionnés sur des traitements particuliers : zones isolées (Mafate), établissements à risque, cas de dengue...

À la mi-mai 2006, 250 000 maisons avaient été traitées sur 1 000 zones urbaines ; sur un quart de ces zones il a été nécessaire de procéder à un deuxième passage car des réémergences étaient apparues.

d. Les contraintes d'une action d'urgence

La très forte mobilisation d'agents nombreux et d'origines diverses dans un laps de temps finalement assez court a nécessairement entraîné des problèmes de coordination des interventions, notamment entre les équipes du service de lutte antivectorielle de la DRASS et celles mobilisées par les communes qui ont fonctionné de manière autonome.

M. André Yébakima, entomologiste auprès du conseil général de la Martinique chargé d'une mission d'appui à La Réunion en janvier 2006, a ainsi présenté la situation : « J'ai été frappé par la multiplicité et la diversité des intervenants. ... La multiplicité des acteurs a évidemment joué sur les conditions de mise en œuvre de la démoustication. Comment des agents n'ayant pas de formation peuvent-ils être ainsi appelés à exercer un métier qu'ils ne connaissent pas ? J'ai très rapidement été amené à essayer d'infléchir le protocole de démoustication tel qu'il était conduit par les quelques 1 500 à 2 000 personnes déjà sur le terrain ».⁵²

Effectivement, la démultiplication des interventions dans l'urgence a retenti sur la formation délivrée aux personnels recrutés. Au-delà de l'efficacité même de la lutte, la mauvaise manipulation de produits insecticides par des personnels non professionnels, et parfois insuffisamment encadrés, a généré de vraies difficultés.

« Pour ce qui est de la formation, nous nous sommes immédiatement aperçu que bon nombre de personnels, en principe formés, n'avaient pas le minimum de connaissances de base en entomologie comme en maniement de matériel. On ne forme pas des agents de démoustication en une demi-journée, surtout quand ils sont censés mettre en œuvre des matières actives telles que le Téméphos, le Fénitrothion ou le BTI, sous peine d'aboutir au final à une totale inefficacité du produit s'il n'est pas épandu au moment adéquat ou, à l'inverse, à de possibles problèmes de santé publique » a ainsi déclaré M. Rémi Foussadier (EID- Méditerranée)⁵³.

Ce manque d'expérience et de formation a conduit à l'utilisation de produits sous dosés ou surdosés et au non-respect des délais d'utilisation des locaux après le traitement, provoquant des réactions plus ou moins graves chez les usagers. En raison du surdosage des produits utilisés, dans cinq écoles, le délai entre le traitement et l'utilisation des locaux, bien que respecté, n'était plus suffisant.

Pour cette raison, le protocole du 13 février 2006 a prévu que ces traitements ne pourraient avoir lieu que le samedi (traitement adulticide, larvicide et mécanique) pendant quatre semaines, puis ne seraient que larvicides et mécaniques les semaines suivantes. Il a été également décidé que les équipes municipales ne procèderaient plus à la lutte adulticide qui sera effectuée uniquement par les FAZSOI et les pompiers.

Enfin, cette logique d'urgence n'a pas toujours permis de faire admettre le bien fondé de la désinsectisation chimique par la population et parfois par les élus. Dans les zones traitées, de nombreuses « poches » restent exclues - en raison des contraintes environnementales autour des cours d'eau ou des captages, par exemple - mais aussi parfois pour que la population accepte mieux la lutte chimique.

C'est ce qu'a rappelé M. Jean-Paul Boutin, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées « ajoutons que dans chaque zone, de cent trente hectares en moyenne, il faut exclure le périmètre de protection des captages d'eau, les cours d'eau en activité, le périmètre de protection des crèches, des écoles maternelles et primaires, du collège, du lycée, du lycée professionnel, de la maison de repos, de la maison de retraite, de l'établissement de santé, etc., sans oublier les ruches... Et si certains périmètres de protection ont été définis en application d'une réglementation - ainsi les captages d'eau -, les autres répondent à un objectif politique : faire accepter par la population la lutte antivectorielle oubliée depuis trente ans. Il faut savoir faire des compromis politiques ; dans quelque temps, on pourra restreindre certains périmètres de protection lorsque la population aura admis qu'il ne s'agit pas de gaz de combat, contrairement à ce que d'aucuns ont voulu faire croire, et ainsi intensifier la lutte antivectorielle »⁵⁴.

Ce constat est partagé par l'expert de l'OMS, M. Pierre Formenty, qui souligne l'importance de la mobilisation préalable de la population pour la réussite des opérations menées : « Au demeurant, une lutte antivectorielle ne se gagne jamais en n'utilisant que des pesticides : il faut toujours, et en premier lieu, mobiliser la population. Une fois que celle-ci est mobilisée et qu'elle a compris comment les pesticides doivent être utilisés, elle doit participer elle-même à l'élaboration des plans d'épandage afin qu'ils soient effectués dans des conditions non seulement adéquates, mais réellement efficaces. Le découpage des cartes à La Réunion, en petits carrés à traiter qui en semaine 1, qui en semaine 2, etc., était très élaboré, je n'avais vu cela qu'à Singapour... Mais à côté des petits carrés jaunes traités, il y avait des carrés blancs correspondant aux zones où les personnes avaient refusé le passage des équipes: autrement dit, tout le travail fait d'un côté était perdu de l'autre. Une fois de plus, on voit l'importance de la mobilisation sociale et la nécessité d'obtenir l'adhésion de la population avant de mettre des actions sanitaires en place »⁵⁵.

Effectivement, les équipes se sont heurtées à des difficultés d'accès à certaines propriétés ou parfois aux ravines, les occupants des terrains limitrophes leur refusant le passage.

3. Renforcement de la lutte antivectorielle à Mayotte

Mayotte, qui mène une lutte active contre le paludisme toujours présent dans l'île, dispose d'un service de lutte antivectorielle composé de 80 agents, donc proportionnellement plus conséquent qu'à La Réunion et d'une « culture du moustique » qui, au moins, lui a épargné les polémiques sur le bien fondé et la qualité de la lutte anti- vectorielle.

À ce contexte, s'ajoute une géographie différente : l'île est moins urbaine. Dans les villes, il reste des endroits très sauvages, avec beaucoup de végétation, et de nombreux gîtes domestiques - carcasses de voitures, récipients divers - ou semi domestiques - bambous coupés, etc.

Pour faire face à l'épidémie de chikungunya - tout en continuant à surveiller et à lutter contre les anophèles - le service, là aussi, a du être renforcé de façon significative par la mise à disposition d'une dizaine de personnes (technicien, ingénieur médecin et personnel administratif) en provenance de la métropole et par 250 agents contractuels recrutés localement. Le renforcement des équipes techniques s'est fait sans recours à l'armée dont l'action aurait pu être mal comprise par la population. Par contre, un détachement de 42 sapeurs-pompiers a eu un rôle essentiel d'encadrement des équipes mobilisées. Le premier contingent est arrivé sur place le 18 février 2006.

Dès l'apparition des premiers cas, jusqu'au 30 mars 2006 (l'épidémie y étant décalée d'un mois par rapport à La Réunion), le traitement opéré dans, et autour, des foyers déclarés a mobilisé 170 agents.

À partir du 3 avril 2006, quand les « frappes » sont devenues impossibles à cause de l'ampleur de l'épidémie, il a été mis en place une démoustication sectorisée associant la lutte contre l'Anophèle, et celle contre l'Aedes Albopictus (lutte adulticide et larvicide).

L'élimination des « carcasses » abandonnées, prise en charge par le conseil général, et commencée dans la commune de Petite-Terre à compter du 24 avril, a permis de collecter 110 tonnes entre la fin avril et le début du mois de mai. Cependant, ces encombrants se reconstituent progressivement compromettant gravement une action efficace à plus long terme.

284 personnes recrutées par des contrats aidés ont été affectées aux opérations de nettoyage dans les communes. Leurs représentants ont malgré tout fait part des difficultés qu'ils rencontraient pour mener de front l'ensemble des opérations, et notamment l'entretien des caniveaux non couverts.

Ceci pose le problème plus général de l'adoption de véritables plans d'assainissement et de traitement des ordures ménagères dans l'île.

Enfin, les éducatrices de santé de la Direction de la solidarité et du développement social du conseil général ont également été mobilisées pour aider la population à reconnaître et à détruire les gîtes larvaires et à appliquer les mesures de protection personnelle.

4. Passer de la lutte antivectorielle à la démoustication

La prudence face à une épidémie en décroissance, mais qui n'était toujours pas terminée au mois de juin 2006, a conduit à repousser l'application du protocole hivernal envisagé pour la sortie de crise et à maintenir une action beaucoup plus systématique autour des cas émergents en faisant preuve d'une vigilance accrue pour mieux cerner les foyers. Ainsi, les interventions comporteront désormais un recensement des malades dans les quartiers traités.

Il a également été décidé de maintenir la présence des forces armées, mais à un niveau moindre de 300 militaires.

Les actions du service de LAV vont mettre l'accent sur la poursuite du traitement des ravines pour éviter qu'elles n'engendrent une recolonisation des quartiers, une fois les opérations de démoustication effectuées. A cette fin, 210 tronçons de ravines prioritaires ont été identifiés dans lesquels, en plus du traitement adulticide, un traitement anti-larvaire doit être poursuivi par la lutte chimique et par l'élimination des déchets qui s'y sont déposés.

À plus long terme, on ne pourra plus passer outre un contrôle constant des populations de moustiques. Ceci suppose que la lutte communautaire et l'éducation sanitaire d'une part et l'intervention d'équipes spécialisées et professionnalisées dans la démoustication d'autre part, fonctionnent main dans la main.

Comme l'a souligné M. Francis Schaffner de l'EID Méditerranée, le maintien d'une lutte antivectorielle permanente par les interventions d'un service pérenne est indispensable « ne serait-ce que dans un but psychologique : vous ne pouvez pas demander à la population d'enlever les déchets qui traînent, les vases et les pots de fleurs et ne rien faire pendant cinq ans, en attendant la prochaine épidémie »⁵⁶.

L'efficacité de la lutte à long terme passe, en effet, de l'avis de tous par la participation de la population à la destruction des gîtes larvaires autour de leurs habitations, à charge pour la collectivité de nettoyer le domaine public.

Elle devra s'accompagner de l'action d'un service de démoustication comprenant des ingénieurs sanitaires, des entomologistes et des équipes chargées du contrôle des populations de vecteurs et de la mobilisation sociale.

a. Mettre en place un service permanent suffisamment doté et formé

La gravité de la crise traversée par La Réunion a fait naître un consensus sur la mise en place d'un service de démoustication suffisamment doté en moyens et en hommes pour assurer une lutte efficace et pérenne contre les vecteurs potentiels de maladies infectieuses, à l'image de ce qui existe dans le sud de la France ou dans d'autres départements d'outre-mer comme la Martinique.

Pour M. Rémi Foussadier, directeur de l'Entente interdépartementale de démoustication (EID) Rhône-Alpes : « On voit tout l'intérêt de disposer de personnels permanents qui connaissent le terrain, et donc d'un service de lutte antivectorielle capable de faire face aux épidémies, mais également de les retarder. Sitôt que celles-ci dépassent le seuil critique, les agents sont parfaitement au fait du terrain, de l'espèce et donc des moyens d'intervention. Autrement dit, un service permanent de contrôle des nuisances permet non seulement de retarder la menace épidémique en contrôlant les populations d'adultes mais, lorsque celle-ci apparaît, de la repousser immédiatement en ayant les personnels compétents directement sous la main. »¹.

Pour cela, comme l'a mis en évidence la crise du chikungunya, il faut disposer d'un personnel spécialisé dans la lutte antivectorielle, c'est-à-dire composé de professionnels. C'est ce qu'a recommandé M. Olivier Bardin de l'EID Méditerranée : « La difficulté tient précisément à la mise en adéquation des différents paramètres : biologie et écologie des espèces, moyens d'épandage, molécules disponibles. La lutte contre les moustiques donne souvent lieu à des raccourcis rapides : on imagine qu'il suffit de savoir - ou de croire savoir - où sont les moustiques, d'acheter un produit dans le commerce, de le mettre dans un pulvérisateur et de l'épandre pour que ce soit efficace. Nous avons tous ici fait des études assez longues ; pour ma part, cela fait dix ans que je m'occupe de lutte contre les moustiques et je n'ai pas encore le sentiment d'avoir tout compris... C'est un métier réellement compliqué, qui exige de grandes compétences et qui ne saurait s'acquérir en quinze jours ou trois semaines. Sur le territoire méditerranéen, où nous nous battons depuis quarante ans contre une quarantaine d'espèces, on estime qu'il faut deux à trois ans pour former un bon démoustiqueur. Un recrutement massif pour intervenir du jour au lendemain peut poser bien des problèmes »⁵⁷.

Le recrutement d'un personnel permanent permet de le faire bénéficier d'une formation appropriée aux techniques de lutte mais aussi de développer une bonne connaissance du terrain - et de ses particularités - dans la proximité avec ses habitants : un contact répété avec les habitants dont on connaît les habitudes, sont un facteur évident de réussite ne serait-ce que par une meilleure acceptation des interventions.

« Un des gages de la réussite de ce genre d'opération reste la connaissance parfaite et intime par les opérateurs de démoustication du secteur sur lequel ils travaillent.... Il est moins facile de frapper à une porte et d'entrer dans une propriété lorsque l'on est étranger au quartier. Or tout cela ne peut se concevoir que dans le cas d'une action pérenne » a insisté M. Olivier Bardin.

Enfin ce personnel doit être dimensionné en fonction des besoins, c'est-à-dire, comme l'a précisé M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, et c'est là que réside toute la difficulté de l'anticipation, « en fonction des situations épidémiques possibles, de leur format et de leur ampleur », avec un encadrement suffisant et selon une structure juridique cohérente permettant une efficacité maximale et une action coordonnée avec le Centre de veille et de recherche sur les maladies émergentes.

Dans ce but, le ministre de la santé a indiqué qu'il s'engageait à porter les effectifs du service à 130 agents d'ici 2008, soit 18 agents supplémentaires en 2006 et 27 en 2007.

Cette question se pose à La Réunion dans le contexte particulier du transfert au département d'une partie de la lutte antivectorielle initialement prévu le 1^er janvier 2006, mais repoussé devant la priorité qui devait être donnée à la lutte contre l'épidémie de chikungunya.

En effet, si les départements étaient déjà en charge de la lutte contre les moustiques considérés comme nuisants, l'article 72 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales leur transfère également l'application de certaines actions de lutte antivectorielle contre les moustiques. Cette action reste de la responsabilité de l'État qui définit les départements à risque et les mesures de lutte qui doivent y être prises, ainsi que les zones d'intervention dans lesquelles le préfet décide des opérations à entreprendre et de leur calendrier.

Les départements se voient ainsi confier, dans le cadre de la lutte contre les moustiques vecteurs de maladie :

- la prospection, le repérage et la surveillance des zones à risque de transmission active ;

- le traitement de ces zones et la réalisation des travaux visant la suppression des gîtes ou la prolifération des moustiques ;

- les contrôles ;

Ce transfert est applicable depuis le 1^er janvier 2006, conformément au décret d'application de l'article 72 de la loi précitée (décret n° 2005 du 31 décembre 2005) et ses modalités sont prévues par l'article 104 de la même loi.

Le conseil général de La Réunion ne souhaite pas, en l'état actuel de la situation, que le transfert du service soit opéré. Il fait valoir, notamment, la situation particulière des départements d'Outre-mer vis-à-vis de l'exposition permanente aux maladies vectorielles. Une déclaration d'intention a été adoptée le 18 mai dernier par laquelle les signataires (l'État, le conseil régional, le conseil général et l'association des maires de La Réunion) se sont engagés à conserver un dispositif opérationnel de lutte, à maintenir en conséquence leur engagement dans cette lutte et à constituer un comité de coordination et d'orientation des actions contre les menaces épidémiques d'origine vectorielle.

Les discussions sont en cours et doivent en principe aboutir le 30 juin 2006.

Un transfert progressif du service au département, après consolidation des moyens, serait le gage d'une cohérence structurelle, seule à même de garantir une stabilité dans le fonctionnement, le choix des moyens et la mise en œuvre des formations. La mission considère que ce transfert doit s'effectuer dans un cadre législatif prenant en compte la réalité de la situation réunionnaise.

b. Développer la recherche sur le vecteur et les moyens de lutte

Un pan important des projets de recherche sur le chikungunya porte sur une meilleure connaissance de son vecteur et des conditions d'émergence de l'épidémie.

Il est effectivement essentiel qu'un investissement massif soit opéré pour mieux étudier la biologie des vecteurs dans la région, leur adaptation à l'environnement et leur compétence à transmettre les arboviroses, ne serait-ce que pour mettre à la disposition des services techniques une expertise scientifique qui leur permettra d'optimiser la lutte.

Parmi bien d'autres questions, des éléments aussi essentiels pour l'appréciation du maintien du virus dans une zone donnée que la transmission verticale du virus ou l'existence de réservoirs animaux dans le cycle de transmission, sont toujours sans réponse tranchée.

Sur ces sujets, deux projets de recherche ont été déposés :

- « Entomochik » sur les facteurs entomologiques d'émergence du chikungunya et des arboviroses humaines à La Réunion ;

- « Chik-Ani » sur la distribution et l'évolution du vecteur du chikungunya chez les vertébrés des îles de l'Océan Indien ;

À plus long terme, comme l'a indiqué M. Didier Fontenille, directeur de l'unité de recherches sur la caractérisation et le contrôle des populations de vecteurs à l'IRD de Montpellier, il va falloir développer des méthodes de lutte innovantes, : « Nous allons aussi mettre au point de nouvelles stratégies de lutte, non seulement à La Réunion, mais aussi à la Martinique et à la Guadeloupe, où la dengue constitue, bien qu'on en parle peu, un problème majeur depuis quelques années : il y a eu 20 000 cas cette année - dont certains probablement mortels - , même si la question est mal documentée. Les deux vecteurs sont très proches, puisqu'à la Guadeloupe il s'agit d'Aedes aegypti, et on ne s'en tirera pas avec les stratégies actuelles. Il n'y a pas de remède miracle, mais il faut essayer de nouvelles molécules très ciblées, comme les régulateurs de croissance qui empêchent les larves de devenir adultes ; le double avantage est que la méthode est moins polluante et qu'elle ne tue pas les autres insectes, mais l'utilisation suppose une compétence technique accrue. On peut également imaginer des pièges attractifs, où les femelles viendraient pondre et mourir. »⁵⁸

Cette préoccupation est partagée par M. Paul Reiter, directeur de l'unité insectes et maladies infectieuses à l'Institut Pasteur de Paris : « Pour résumer, nous en savons finalement très peu sur l'efficacité des méthodes actuellement utilisées et, à l'évidence, la transmission continue... Je crois, compte tenu de l'expérience de la lutte contre la dengue, que Aedes Albopictus est beaucoup plus difficile à contrôler et qu'il faudra faire appel à des méthodes innovantes, peut-être même à de nouvelles modalités d'application des insecticides. »⁵⁹.

Parmi les pistes possibles figure, l'application aux moustiques de la « technique de l'insecte stérile » développée par l'Agence internationale de l'énergie atomique (AIEA) et la FAO (Organisation des Nations unies pour l'alimentation et l'agriculture) pour des insectes comme la lucilie bouchère ou la mouche du fruit ou encore d'autres techniques comme celle envisagée par Paul Reiter : « Nous travaillons également sur une autre méthode innovante avec Aedes aegypti, toujours au stade expérimental. L'idée est de lui introduire un gène létal, mais inhibé en présence de tétracycline. Sans tétracycline dans l'eau, les larves meurent. ... Pour l'instant, nous élevons les moustiques dans mon insectarium, mais le but est de relâcher les mâles sur le terrain en espérant qu'ils transmettront le gène létal aux femelles sauvages, malgré la compétition avec les mâles sauvages. De surcroît, nous cherchons à sélectionner un gène tout à la fois dominant et attaché aux seules femelles. L'idée, à supposer qu'elle fonctionne, est assez attrayante : les femelles fécondées par nos mâles de laboratoires ne feront pas de filles, mais seulement des mâles qui eux-mêmes transmettront le gène létal à de nouvelles femelles, et ainsi de suite jusqu'à élimination, en théorie du moins, de la population, sans que l'on ait besoin de relâcher des millions de moustiques chaque semaine...Cette méthode avait été conçue pour Aedes aegypti ; lorsque l'épidémie de chikungunya a évolué, nous avons immédiatement songé à l'étendre à Aedes albopictus. Malheureusement, nous n'avons pas beaucoup d'argent et les possibilités de nos investisseurs sont assez réduites. Nous avons bien reçu de l'argent de la fondation Bill Gates, mais pour des montants assez limités »².

Cette recherche devrait aussi porter sur les insecticides eux-mêmes comme le souligne M. Christophe Paupy, entomologiste médical de l'IRD : « Pour pallier le manque de substances utilisables, il faudrait en rechercher de nouvelles et commencer par valider les molécules alternatives déjà disponibles dans les tiroirs et qui ont été testées en phase 1. De même, pour les adulticides, le spectre de molécules utilisables est assez limité. En Asie du Sud-Est, pour lutter contre Aedes albopictus, du BTI est pulvérisé mélangé avec un adulticide, de manière à atteindre des gîtes invisibles ou difficilement repérables. Pour ce qui concerne La Réunion, cette technique devrait être évaluée »⁶⁰.

B. MOBILISER ET SENSIBILISER LA POPULATION

Lutter efficacement contre les moustiques suppose de parvenir d'une part, à faire prendre conscience du risque lié à l'insecte et à sa piqûre et d'autre part, à développer une « culture » de la lutte contre les moustiques dans la population. Cette prise de conscience n'a certainement pas été suffisante à La Réunion où une part encore importante de la population ne croit toujours pas que le chikungunya est transmis par un moustique.

Pour l'OMS, la mobilisation sociale est une condition sine qua non du succès des stratégies de lutte. Or, elle sera encore plus difficile à maintenir sur le long terme quand le risque épidémique se sera éloigné.

M. Xavier Bertrand a insisté sur ce point devant la mission : « Il ne faut pas que les habitudes acquises deviennent des habitudes oubliées. Il faut rappeler que la prévention individuelle contre les piqûres de moustique et la lutte contre la prolifération des gîtes larvaires autour des domiciles restent la priorité. Il ne s'agit pas de demander à la population de faire à la place de l'État ou à la place des collectivités locales mais de faire, en plus, pour être plus efficace »⁶¹.

1. La protection personnelle

En pleine phase épidémique, la protection personnelle contre les piqûres de moustique est impérative tant pour éviter d'être contaminé que pour ne pas transmettre la maladie quand elle se déclare. Or, les produits répulsifs, d'un coût élevé, n'ont pas toujours été aisément disponibles quand l'épidémie a explosé. Des quantités importantes ont pourtant été mises à la disposition des enfants, des personnes fragiles ou en difficulté - 712 000 unités en tout - à compter du mois de février jusqu'au 7 avril 2006.

À Mayotte, le premier lot de répulsifs destiné aux enfants de plus de trois ans et aux femmes enceintes est arrivé le 11 mars 2006 ; le deuxième pour les enfants de mois de trois ans, le 31 mars. Ces lots ont été mis à la disposition des services de protection maternelle et infantile (PMI), du rectorat et des associations qui ont opéré la distribution.

L'épidémie allant décroissant et une lassitude compréhensible se faisant jour face à l'usage répété de ces produits, une nette baisse de vigilance est apparue, comme en témoigne le fait qu'il existe aujourd'hui des lots de produits disponibles que les destinataires ne viennent plus chercher.

Au-delà d'une simple mise à disposition, une distribution active, au porte à porte par le biais des associations, dans les foyers épidémiques persistants, serait d'une plus grande efficacité.

En outre, aucune méthode n'étant efficace à 100 %, il faudrait utiliser une panoplie de mesures la plus large possible, parmi lesquelles la pose de moustiquaires chez les particuliers devrait être encouragée.

2. La lutte individuelle contre les moustiques

« Comment faire, dans les années à venir, pour contrôler les populations de moustiques et éviter qu'ils ne se reproduisent ? Comme je l'ai dit au préfet, cela relève à 95 % de l'éducation sanitaire. Il faut convaincre la population et les collectivités de ne pas laisser traîner de gîtes : même s'il est impossible de contrôler toutes les tiges de bambous ou les grosses coquilles d'escargots, on peut sans doute supprimer 80 % des gîtes, et les 20 % restants seront plus faciles à traiter par d'autres méthodes. Actuellement, les quatre cinquièmes de la lutte consistent à vaporiser des insecticides ; il faudrait que ce soit l'inverse, et que les autres cinquièmes soient le fait de la population elle-même, rendue consciente de la nécessité de supprimer les gîtes » : c'est ainsi que M. Didier Fontenille, directeur de l'unité de recherches sur la caractérisation et le contrôle des populations de vecteurs à l'IRD de Montpellier, a exposé la situation actuelle devant la mission⁶².

a. L'inscription dans la durée de la mobilisation communautaire

L'appropriation par la population réunionnaise de la lutte contre les moustiques sous-entend que l'on considère moins le chikungunya - ou d'autres infections à transmission vectorielle - comme une maladie que comme un risque qui s'installe dans la durée.

Lors de sa mission d'appui à La Réunion, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) a défini des règles de bonnes pratiques dans la définition des actions d'éducation à la santé, afin d'obtenir un résultat durable sur l'implication de la population.

Il y est notamment relevé que les informations basées sur les connaissances d'experts ne suffisent pas pour concevoir des actions et décider de la nature des messages. La définition des actions devrait prendre en compte les connaissances, les représentations et les comportements de la population pour définir ces axes d'action ; « une étude quantitative auprès d'un échantillon de population et une étude qualitative permettrait d'identifier les freins et les leviers d'action. ».

Un projet de recherche sur l'analyse anthropologique et historique du comportement de la population face au risque lié à la maladie et à celui lié à l'usage des pesticides est à l'étude. Selon les informations fournies à la mission, ce projet n'avait pas encore de porteur au moment du dépôt du présent rapport. Compte tenu de ce que l'on peut en attendre en termes d'analyse sociologique des réactions des habitants de l'île, il faudrait qu'il puisse aboutir rapidement.

Ce n'est qu'à ces conditions, et avec la participation de la population, que le programme pluriannuel de mobilisation sociale que préconise par l'INPES pour mettre en place les actions dans la durée, pourra se révéler efficace.

Ces dispositifs trouveraient naturellement leur place dans le Schéma régional d'éducation pour la santé⁶³ dont La Réunion devra se doter comme l'ont fait la Guadeloupe et la Martinique. Le développement de l'éducation pour la santé planifié dans ce cadre intègrerait naturellement des actions de fond comme par exemple la sensibilisation à l'école sur la lutte antivectorielle et la protection contre les piqûres de moustique.

b. La sollicitation des relais communautaires

L'OMS, à l'issue de sa mission dans l'Océan Indien a souligné que les relais communautaires classiques que sont les églises, les municipalités ou les associations n'avaient pas été assez mobilisés et que certains acteurs de la vie sociale n'avaient pas non plus répondu présents dans la lutte contre le chikungunya, ce qui pose le problème de la non implication de la société civile dans son ensemble.

Ce constat reflète peut-être aussi une attente trop grande des services de l'État dont l'action est vivement critiquée par ailleurs

La mission, tout au long de ses travaux, a insisté sur le levier tout à fait efficace que représentent les écoliers : sensibilisés et associés aux campagnes d'information, ils peuvent en effet constituer un des moteurs de l'évolution des habitudes.

On peut donc regretter que les efforts de mobilisation des enfants pendant l'épidémie aient été trop limités. Le rectorat, à qui il a été demandé de mettre en œuvre une mobilisation dans les écoles a élaboré des outils pédagogiques pour les enseignants qui sont aujourd'hui disponibles sous la forme d'une « mallette pédagogique ». Il est toutefois dommage que celle-ci qui, certes, pourra être utile dans une action à long terme, ait connu des délais de réalisation tels qu'elle ne pourra être distribuée qu'à la prochaine rentrée...

Quelques minutes hebdomadaires et systématiques consacrées à la protection contre les piqûres, notamment par le port de vêtements longs et l'utilisation de répulsifs, et quelques explications simples sur la destruction des gîtes larvaires seraient également des mesures que le rectorat aurait pu promouvoir de manière générale, même s'il ne fait pas de doute que des enseignants conscients de l'enjeu ont participé à la diffusion de ces informations.

À Mayotte, est envisagée l'association des écoliers auxquels seraient confiées des inspections et à qui il serait demandé d'expliquer autour d'eux comment combattre les moustiques. Il serait également possible de les encourager à participer à des journées de nettoyage organisées en sollicitant l'aide des groupes de la communauté.

De façon plus générale, M. Philippe Lamoureux, directeur général de l'INPES soulignait devant la mission que « Les campagnes d'information sont une bonne chose, mais elles ne sont pas suffisantes parce qu'elles pèsent sur les représentations de la population et pas forcément sur les comportements. Pour influer sur les comportements, on ne peut guère s'appuyer que sur quatre ou cinq relais : les collectivités territoriales et locales, les écoles - un énorme travail s'impose dans le milieu scolaire et l'on aurait tort de négliger l'influence des enfants sur les parents -, les professionnels de santé et les entreprises. Il faut essayer de mobiliser l'ensemble des milieux perçus comme des lieux d'éducation pour la santé. Nous pourrons, à notre modeste échelle, aider à ouvrir ce chantier : nous avons d'ores et déjà décidé de représenter en personne l'Institut dans les groupements régionaux de santé publique, plutôt que de déléguer cette mission à d'autres acteurs. ... Le but est de créer un lien et d'aider les acteurs locaux, s'ils le souhaitent, à bâtir leur dispositif »⁶⁴.

Les communes auront un rôle critique à jouer dans ces actions car l'échelon municipal est le plus à même de susciter  l'adhésion de la population. Pour cela elles doivent pouvoir mobiliser un personnel motivé et formé.

c. L'organisation d'ateliers « Combi »

L'OMS a proposé son appui à la conception d'actions de mobilisation sociale par l'organisation de formations à la méthode « Combi », une méthode d'adaptation des comportements sociaux à la lutte contre les maladies vectorielles, ou plus généralement aux impératifs de santé publique, en recherchant les moyens les plus appropriés pour délivrer de façon efficace des messages de prévention et de veille sanitaire.

Une première session d'ateliers a d'ores et déjà eu lieu, à La Réunion, réunissant des participants en provenance des îles de l'Océan Indien.

M. Pierre Formenty, responsable de l'OMS pour l'Océan Indien, a ainsi présenté ce projet : « Cet atelier de formation, installé sur une ces cinq îles, permettrait de former trois à cinq experts dans chaque pays à ces techniques de mobilisation sociale, en commençant par la problématique « dengue » et « chikungunya ». Une fois revenus dans leurs pays, ces experts continueraient à travailler ensemble et à échanger des informations, ce qui permettrait de constituer un noyau régional d'experts en mobilisation sociale. Vous savez comme moi que ces îles ont un destin culturel commun : il y aurait une réelle opportunité à former des experts dans le cadre d'ateliers communs, fussent-ils OMS, COI ou mixtes. L'essentiel est de former des personnes en mesure d'apporter des messages simples, clairs et adaptés aux différentes populations ...  Le stage se décompose en une semaine de formation théorique et cinq jours de formation sur un sujet particulier. Les participants sont généralement répartis en plusieurs groupes, chacun faisant son travail de son côté, qui sur la dengue, qui sur le chikungunya, qui sur tel autre problème de santé ; ils reviennent ensuite avec leur plan et se retrouvent à être les professeurs les uns des autres en confrontant leurs différents travaux. L'accent est également mis sur la recherche des fonds, particulièrement en provenance du secteur privé. Celui-ci a énormément souffert de l'épidémie : il est de son intérêt d'aider à financer ce genre d'actions. Cela a été mon leitmotiv, en particulier avec les hôteliers de Maurice afin d'organiser des formations du personnel hôtelier à la lutte anti-moustiques, aux moyens de protection et à l'information des touristes»⁶⁵.

Il faut insister sur le fait que l'échelon communal a un rôle clef à jouer dans la mobilisation de proximité. Il faudra donc qu'un nombre suffisant de personnes puisse participer aux futurs ateliers pour que toutes les communes soient susceptibles d'envoyer un ou deux participants afin que dans chacune d'entre elles des personnes soient à leur tour en mesure de diffuser les méthodes reçues et de former des formateurs. Cela implique que des financements suffisants soient mobilisés.

C. ÉVALUER LES OPÉRATIONS DE LUTTE ANTIVECTORIELLE

1. L'indispensable évaluation des populations de vecteurs

Il fallait démoustiquer dans l'urgence. Le ralentissement de l'épidémie montre que la mobilisation a porté ses fruits, toutefois l'efficacité des méthodes employées est finalement assez peu connue.

M. Paul Reiter, directeur de l'unité insectes et maladies infectieuses à l'Institut Pasteur de Paris, a soulevé cette question: « Quel pourcentage des populations parvient-on à éliminer ? On ne le sait pas. J'ai fait douze séquences d'essais de terrain à Porto Rico, de cinq semaines chacune, de même qu'en Jamaïque à Kingston, durant deux mois, ou encore à Maracay, au Venezuela et à Guayaquil en Équateur. Ce n'est peut-être pas aussi passionnant que la biologie moléculaire, mais comment peut-on contrôler un insecte sans être assuré de l'efficacité des méthodes, de l'impact sur la population visée et surtout du résultat sur le plan épidémiologique ? Vous pouvez tuer tous les moustiques adultes aujourd'hui et vous retrouver deux ou trois jours après avec une nouvelle population... »⁶⁶.

L'absence d'évaluation précise des populations de vecteurs, à La Réunion, a rendu difficile les prévisions sur l'évolution de l'épidémie.

Comme le souligne M. Christophe Paupy, entomologiste médical de IRD : « La pullulation des populations d'Aedes albopictus à La Réunion est telle qu'aucun outil ne permet de mesurer les densités. En 2004, à la suite de l'épidémie de dengue, une personne de l'EID a émis une série de recommandations tendant à la mise en place de protocoles de mesures, en fonction de la biologie du vecteur. Ce réseau, qui se structurait progressivement, a été abandonné au bout de trois mois au profit de la lutte antivectorielle contre le chikungunya. En effet, compte tenu des effectifs de la DRASS, l'activité de surveillance a dû être abandonnée au profit de l'activité de lutte. Il est dommage que cet outil n'ait pas été maintenu pour mesurer l'efficacité des actions de lutte entreprises. L'efficacité intrinsèque des insecticides n'a donc pas été testée et, sur le terrain, aucun outil n'a été prévu pour évaluer les méthodes employées »⁶⁷.

Des mesures sont effectuées par les services de la DRASS après le passage des équipes de lutte antivectorielle et quinze jours à trois semaines après par l'évaluation de l'Indice de Breteau⁶⁸. Mais, ces opérations sont consommatrices de temps et de personnel ; la mise en place de protocoles de démoustication à long terme inclura nécessairement la mesure de l'efficacité des actions, ce qui suppose des moyens suffisants.

Mayotte a demandé, depuis plusieurs mois de la réalisation d'une évaluation entomologique à l'aide de moyens extérieurs qui, là aussi, s'avère indispensable. Cette évaluation devrait avoir lieu à la fin du mois de juillet. On peut craindre que sa réalisation ne soit trop tardive pour que les résultats puissent être pris en compte au début de la saison des pluies, c'est-à-dire en septembre.

2. Le suivi des conséquences environnementales des pesticides

a. Le débat sur les insecticides

Dans un premier temps, les opérations de lutte chimique ont été menées, à La Réunion comme à Mayotte, à l'aide de deux produits organophosphorés : le Fénitrothion contre les moustiques adultes et le Téméphos utilisé comme larvicide.

Ces deux produits sont d'un usage courant tant dans la lutte antivectorielle que dans l'agriculture. Le Téméphos est utilisé pour la lutte anti-larvaire à La Réunion depuis 1975, date à laquelle il a remplacé le DDT et est utilisé en métropole (L'EID Méditerranée utilise le téméphos pour 70 à 75 % de ses traitements anti-larvaires sur des zones diverses, tels les terrains du conservatoire du littoral ou les réserves naturelles, et ce depuis de nombreuses années) en Martinique, à la Guadeloupe, en Asie du Sud-est et en Amérique du Sud.

Comme l'a rappelé M. André Yébakima, entomologiste au centre de démoustication du conseil général de la Martinique « Pour ce qui est des molécules utilisées, je répète ce que j'ai dit lorsque j'étais à La Réunion : le Téméphos, qui tue les larves, et le Fénitrothion, qui tue les adultes, sont parmi les meilleurs produits utilisés dans le monde dans la lutte antivectorielle. Ils figurent au nombre de ceux que recommande l'OMS et tous deux sont utilisés sur les différents continents. Si l'on utilise désormais moins le Téméphos à la Martinique, ce n'est pas pour des considérations environnementales mais parce qu'une résistance à cet insecticide s'est développée. Il n'en demeure pas moins largement utilisé ailleurs. ...Selon moi, la polémique tient à des éléments plus subjectifs qu'objectifs. Certains écologistes partent du principe qu'il ne faut pas de pesticides du tout. ... Les problèmes qui sont apparus s'expliquent davantage par les conditions d'application - pour parler clair, par le manque d'expertise - que par les produits eux-mêmes »⁶⁹.

Des modes d'application non adéquats ont effectivement provoqué des incidents qui ont suscités des inquiétudes, lesquelles se sont doublées d'un débat concernant l'abandon prochain de ces produits, faute d'autorisation.

Comme l'a précisé M. Thierry Trouvé, directeur délégué aux risques majeurs du ministère de l'écologie et du développement durable, les produits destinés à la démoustication vont entrer dans le champ de la directive européenne « Biocides », qui prévoit que ces substances devront faire l'objet d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Pour l'obtenir, les industriels doivent présenter un dossier, faute de quoi les produits concernés seront réputés interdits à la vente à partir de septembre 2006. Aucun dossier n'ayant été déposé par un industriel français, la nouvelle règle s'appliquera au Téméphos, sauf à ce qu'un autre pays européen ne le fasse ou qu'une demande de dérogation pour usage essentiel, qui permet d'obtenir un délai supplémentaire, soit formulée.

À la fois pour mettre fin à la polémique qui menaçait l'efficacité même des opérations de lutte et pour tenir compte d'une utilisation qui était destinée à durer, les deux insecticides employés jusqu'alors à La Réunion ont été remplacés à compter du 13 février par deux autres produits : la Deltaméthrine comme adulticide et le Bacillus thuringiensis israelensis, ou BTI, comme larvicide.

En effet, le BTI a une rémanence inférieure à celle du Téméphos, mais il est d'une utilisation plus délicate pour être véritablement efficace, comme l'a précisé M. Rémi Foussadier : « Le BTI et le téméphos n'ont pas du tout le même mode de fonctionnement. L'Abate 500 E, nom commercial de la formulation de téméphos utilisée à La Réunion, est un organophosphoré qui agit sur les neurotransmetteurs : il suffit que la larve soit en contact avec la matière active. Le BTI H14 ou Bacillus thurigiensis israelensis est une spore bactérienne dont le mode de fonctionnement est totalement différent : il faut que la matière active soit ingérée par la larve, ce qui entraîne la destruction de son tube digestif. L'évolution de la larve de moustique se décompose en quatre stades, mais le BTI n'est efficace que durant les trois premiers, la larve cessant de se nourrir au quatrième. Le BTI pose parfois des problèmes de résistance, mais il peut surtout arriver qu'on l'épande sur des larves au stade nymphal, qui ne pourront l'ingurgiter. Le produit sera alors totalement inefficace. Cela suppose donc un suivi très régulier des gîtes pour pouvoir intervenir au bon moment. »⁷⁰

À Mayotte, le téméphos et le fénitrothion sont toujours utilisé, notamment parce que l'usage du BTI nécessite un nombre de passages plus fréquent, donc des moyens supérieurs.

En réalité, ces produits d'ailleurs assez peu nombreux sont complémentaires et il est important, compte tenu du risque d'apparition de résistances, de pouvoir disposer de plusieurs produits.

b. Le programme d'évaluation de l'impact environnemental

Dans la perspective d'un usage à long terme dans le cadre de la lutte antivectorielle, on ne peut se passer de données écotoxicologiques sur les insecticides utilisés. Certes, ces insecticides sont connus et éprouvés mais leur impact en milieu tropical, qui plus est dans un milieu insulaire, n'a pas été spécifiquement étudié et il faut, là aussi, pouvoir disposer d'outils d'alerte.

M. Didier Fontenille a fait part de cette préoccupation à la mission : « Nous nous battons depuis des années pour qu'il y ait des études sur les produits, pour que l'on choisisse des produits plus adaptés, plus ciblés, car on sait que le Fénitrothion tue les abeilles, surtout s'il est mal dosé - mais doser n'est pas chose facile quand on n'est pas formé. A la Martinique et à la Guadeloupe, il y a une expertise, mais pas à La Réunion et à Mayotte. Il faut tirer les enseignements de ce qui s'est passé, redévelopper l'expertise dans les zones tropicales tempérées, au niveau technique et au niveau de la recherche, en anticipant sur les événements. Il faut maintenir une expertise durable, et non pas procéder au coup par coup, car ce qui s'est passé va se reproduire. Il y aura de nouveau de la dengue, il y aura d'autres arboviroses, peut-être transmises par des culex »⁷¹.

À la demande de M. le préfet de La Réunion, la Direction régionale de l'environnement (DIREN) a été chargée de mettre en place un dispositif d'évaluation des incidences des campagnes de démoustication sur l'environnement.

Un comité scientifique de suivi, composé de 8 experts locaux de la faune, de la flore et des habitats, renforcé par deux spécialistes de l'écotoxicologie, a été mis en place.

En parallèle, différents partenaires de la DIREN ont été sollicités pour élaborer, sous le contrôle du comité scientifique, des protocoles de suivi des impacts environnementaux des actions de lutte antivectorielle sur les populations de divers groupes d'organismes vivants (arthropodes, vertébrés terrestres, milieu et population marine...), ainsi qu'une évaluation de la rémanence des produits utilisés dans le milieu.

Par ailleurs, le projet de recherche « Envirochik » permettra de procéder à une évaluation du risque lié aux insecticides utilisés dans la lutte contre les moustiques vecteurs d'arboviroses. Il intègre des aspects sociologiques sur la perception du risque chimique d'une part et du risque pour la santé représenté par la maladie d'autre part. Cette partie de l'enquête a été d'ores et déjà effectuée ; les résultats en sont attendus pour le début du mois de juillet 2006.

Pour Mayotte, la mission n'a pas eu connaissance d'un programme sur l'impact environnemental équivalent à celui de La Réunion, ce que l'on peut regretter. Cependant, une attention particulière est d'ores et déjà portée à la qualité des eaux en raison de l'existence de nombreux captages de surface qui sont par nature fragiles. Une surveillance a été mise en place, notamment par le prélèvement de sédiments en cours d'analyse.

V. METTRE EN PLACE UNE STRATÉGIE DE COMMUNICATION

La grave crise sanitaire traversée par La Réunion s'est doublée d'une véritable crise de la communication entre les autorités responsables d'une part et les médecins, les élus et la population de l'île d'autre part.

Cette crise a été lourde de conséquences et a pesé sur la gestion même de la crise et sur l'efficacité des actions entreprises.

A. LA RUPTURE AVEC LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

L'apparition des premiers cas graves signalés par les médecins et révélés par la presse bien avant leur confirmation officielle, ainsi que la différence entre ce que ceux-ci pouvaient ressentir de l'épidémie dès le mois de septembre et les chiffres annoncés, a peu à peu fait naître l'incompréhension, voire la contestation, entre le corps médical de l'île et les autorités sanitaires.

Il en est résulté le sentiment que les autorités sanitaires avaient minimisé la gravité de l'épidémie et même parfois l'idée que l'on ne voulait pas tenir les médecins au courant, alors qu'ils étaient très fortement demandeurs d'information.

Pourtant, les médecins ont été informés précocement des risques liés à une épidémie de chikungunya. Une lettre de la DRASS, leur a été adressée le 18 avril 2005, dès la mise en place du système de vigilance, les alertant de l'épidémie de chikungunya aux Comores, faisant état des difficultés du diagnostic (notamment par rapport à la dengue) et les encourageant à demander une confirmation biologique après avoir éliminé les diagnostics différentiels.

Mais comme l'a souligné le président du conseil de l'Ordre des médecins, l'absence d'informations sûres et vérifiées sur la maladie a entraîné un flou important, face auquel les médecins se sont sentis abandonnés. Les actions d'information engagées par la DRASS de La Réunion - avec une ampleur accrue au mois de février 2006, lorsque l'épidémie a explosé - ont difficilement dissipé ce sentiment. De plus, l'absence d'une thérapeutique efficace contre le chikungunya a amplifié le malaise.

Au début du mois de février, la DRASS a organisé avec la CIRE et des médecins hospitaliers des réunions d'information ouvertes à tous les professionnels de santé dans les quatre arrondissements de La Réunion et à Mayotte.

Puis, afin de guider le diagnostic et d'aider à la prise en charge des malades, un document de référence : « Repères pour une pratique » a été élaboré à destination des praticiens, avec l'appui technique de l'INPES.

Cette démarche, qui faisait partie d'un plan de communication mis au point à cette période, répondait à un véritable besoin de définition d'un protocole de diagnostic et de prise en charge thérapeutique.

Le 17 février 2006 une première version en a été mise en ligne sur les sites de l'Union régionale des médecins libéraux (URML), de l'Ordre des médecins, de l'ARH et de l'ORS. Mais ce n'est finalement que le 27 mars 2006 que la version validée et imprimée a été envoyée à l'ensemble des professionnels de santé de l'île. Ces délais de réalisation ont suscité l'impatience du corps médical, comme l'a reconnu M. Michel Dépinoy, directeur adjoint de l'INPES en matière d'éducation sanitaire : « Nous avons aidé à la réalisation de certains supports, dont « Repères pour votre pratique », accessible au début du mois de mars. Il aurait sans doute fallu que les documents soient prêts avant l'explosion, mais n'oublions pas non plus que personne ne s'attendait à un tel pic épidémique »⁷².

Les difficultés rencontrées avec les médecins posent la question plus générale des modes de communication et de la définition d'un mode d'alerte et d'information adéquat et rapide en cas de crise sanitaire. En effet, aux incertitudes sur la maladie, s'est ajouté le manque de rétro-information vers les professionnels de santé sur les tendances épidémiologiques. Des éléments comme le nombre élevé de prélèvements suspects de chikungunya au printemps 2005, conduisent à s'interroger sur la transmission de l'information entre le système de veille sanitaire et sur la façon dont elle a été répercutée vers le corps médical.

Or, il s'agit d'une question cruciale soulevée par M. Gilles Brücker de l'InVS : « La question de l'information et de l'alerte en direction des professionnels de santé est un point fondamental... La loi fait obligation à l'InVS d'informer le ministère de la santé, la direction générale de la santé, les professionnels de santé... la gestion des crises impose de privilégier les outils d'information des médecins... probablement n'avons-nous pas assez communiqué en direction des professionnels de santé sur l'évolution de l'épidémie ni sur les risques »⁷³.

B. UNE INFORMATION DEVENUE SYSTÉMATIQUEMENT SUJETTE À CAUTION

Les communiqués de la DRASS du printemps 2005 fournissant des informations générales sur la maladie, son extension et les moyens de lutte ont été relayés par les médias, mais sans grand écho. En septembre et octobre, au moment où l'épidémie connaît un regain, le regard sur la maladie change générant des inquiétudes légitimes, laissant penser que l'épidémie est sous-estimée et que la maladie n'est pas prise au sérieux.

Ceci n'est d'ailleurs pas spécifique à La Réunion comme le rapporte l'INPES : « Comme ceci a été constaté dans d'autres situations de crise sanitaire, le sentiment d'insécurité sur la prise en compte de la situation et la perception d'un manque de transparence sont de puissants inducteurs d'inquiétude et de peur »⁷⁴.

1. La contestation généralisée

Pendant la crise du chikungunya, il a fallu gérer, en même temps que la communication, l'imperfection des connaissances.

« Comme cela a été rappelé, même si cela est un peu provocateur, la grippe saisonnière tue plusieurs milliers de personnes par an, dont la radio ne parle jamais. Comme on sait qu'elle tue, ce n'est pas considéré comme une « information »... Pour le chikungunya, on ne savait pas, et c'est précisément cette ignorance qui a déclenché l'émotion. Un tel phénomène peut parfaitement se passer ailleurs qu'à La Réunion. Ce qui s'est passé au moment de la canicule en est un parfait exemple : on a vu une menace non documentée scientifiquement prendre à une vitesse incroyable une ampleur totalement inattendue dans une zone tempérée » a rappelé M. Philippe Lamoureux⁷⁵, directeur général de l'INPES.

Il en est résulté, en tout cas, à La Réunion, mais pas à Mayotte, une polémique qui s'est progressivement transformée en contestation sur tous les fronts : polémique sur l'ampleur de l'épidémie, sur la réalité de la maladie, sur les traitements, sur le mode d'emploi des répulsifs, sur l'insuffisance ou au contraire la dangerosité de la lutte chimique contre les moustiques, sur la gestion de la crise et la responsabilité des pouvoirs publics.

a. L'ampleur de l'épidémie

Progressivement, la polémique a enflé sur le nombre de personnes infectées. Les chiffres officiels ont été contestés et les autorités accusées de sous estimer la crise.

« À cette époque (fin 2005) à La Réunion, on avait l'impression que le phénomène avait été minimisé. Je l'ai constaté avec les réactions des élus, je l'ai constaté au Sénat, à l'occasion d'une question posée par Mme Hoarau : il y avait un décalage entre les 7 000 cas évoqués au début de l'année et les 22 000 qui correspondaient au ressenti des médecins généralistes » a regretté le ministre de la santé⁷⁶.

On est passé, de la recherche d'information, qui a eu le mérite de sensibiliser et même d'alerter la population sur le risque épidémique, à une véritable bataille de chiffres.

b. La gravité de la maladie

« Aujourd'hui, nous ne pouvons plus supporter de donner l'impression qu'une épidémie va plus vite que notre état de connaissances » a déclaré à la mission le ministre de la santé⁷⁷.

Les premiers communiqués de la DRASS faisait état d'une maladie « bénigne, n'entraînant pas de forme graves mais des formes traînantes sont possibles » (lettre aux professionnels de santé du 18 avril 2005). Avec l'apparition des premiers cas de méningo-encéphalites, en septembre 2005, la perception de la maladie change et la polémique prend de l'ampleur laissant penser que l'on cache la vérité. Ensuite, l'annonce des premiers décès, sans autre cause que le chikungunya, a été une révélation brutale que la maladie pouvait être mortelle, alors qu'il avait été affirmé le contraire depuis le début de la crise.

La bénignité annoncée de la maladie correspondait aux connaissances disponibles à ce moment mais il est vrai aussi que des données scientifiques sur des épidémies passées ont circulé avant qu'il en ait été fait officiellement état.

M. Jean-Paul Boutin, directeur de l'unité de recherches sur la caractérisation et le contrôle des populations de vecteurs à l'IRD de Montpellier, l'a regretté devant la mission : « Aussi se doit-on, lorsque l'on est en charge de la communication de l'État, d'être exemplaire dans la recherche bibliographique et la préparation du dossier, quand bien même les références bibliographiques sur le chikungunya sont peu nombreuses et parfois très anciennes, et non se contenter de résumés, sachant que des particuliers ont pu retrouver des bibliographies anciennes rapportant des formes graves, chroniques, et jusqu'à un décès, dont les médias on fait état. Il aurait mieux valu que nous soyons les premiers à communiquer sur l'existence, certes rare, de ces formes chroniques ou mettant en jeu le pronostic vital »⁷⁸.

Le 24 mars 2006, encore, le Journal de l'île faisait paraître un article : « On sait, depuis 1969 que le chik tue » tout comme Témoignage : « Depuis 37 ans, on sait que le chik tue ».

c. L'action des pouvoirs publics

La gestion de la crise, sa non-anticipation, l'insuffisance des moyens dégagés pour la démoustication, la nocivité des produits et leur mode d'utilisation, le recours à l'armée ont été autant de sujets de discussion mais aussi de contestation alimentée par la diversité des paroles d'experts et relayée par des médias fortement concurrentiels.

Les journaux de l'île titrent : « La zizanie », « On gère l'urgence pas la crise » (11 février 2006) ou encore en mars : « Les pouvoirs publics nous ont blousés », « Le chik : une canicule bis ».

Le débat s'est particulièrement focalisé sur les insecticides utilisés. Sur ce sujet, les articles se succèdent dans les journaux de l'île en février et mars comme, par exemple :

- « Une catastrophe écologique en marche »

- « Tsunami chimique chez les abeilles »

- « Le remède a des chances d'être pire que le mal »

- « Démoustication arbitraire » ...

Si le débat mérite d'être posé, son traitement dans une phase d'urgence et d'émotion a eu des conséquences non négligeables sur la lutte menée, comme le souligne M. Olivier Bardin, directeur opérationnel adjoint de l'EID-Méditerranée : « Certains mêmes, à qui l'on n'avait rien demandé, n'en ont pas moins tenu à parler, ce qui est parfaitement leur droit, y compris sur le fameux protocole 4X4 où des appareils de micronébulisation sont montés sur des véhicules pour tuer les moustiques adultes. ... La polémique à ce sujet, à défaut de porter atteinte à la crédibilité de l'EID-Méditerranée, a nui considérablement à la sérénité de l'opération et, à terme, à son efficacité »⁷⁹.

D'autant que les choses se sont passées très différemment à Mayotte pour des raisons multiples liées à la spécificité de l'île, qui mériteraient d'être approfondies par des spécialistes et d'être accompagnées d'une évaluation de l'efficacité réelle des messages diffusés. En tout état de cause la communication sur l'épidémie et les mesures sanitaires (information des médecins et des élus, flyers, spot télévisé) a pu s'y dérouler sans mise en cause, ni perte de crédit des autorités sanitaires.

2. Des messages devenus inaudibles

Si, comme l'a précisé la DRASS à la mission, en mars 2005, les médias ont bien relayé le fait que l'émergence de l'épidémie à La Réunion était en train de se produire, ensuite, au fil de l'évolution de l'épidémie, la communication est devenue impossible.

La confusion sur la maladie, la multiplicité des intervenants et les réajustements inévitables des informations diffusées ont entretenu l'inquiétude et la polémique mais surtout ont décrédibilisé le discours, et finalement rendu extrêmement difficile la sensibilisation de la population.

Cette crise de confiance a eu des effets destructeurs sur le message sanitaire et par conséquence sur la conduite de la lutte elle-même : les mesures de prévention ont été ressenties comme des tentatives de culpabilisation de la population, alors que les services de l'État ne remplissaient pas leur rôle ; la lutte antivectorielle a été mal comprise et des équipes de démoustication se sont heurtées à l'opposition de certains habitants.

Des mesures ont été prises pour améliorer la communication : organisation de conférences de presse hebdomadaires à l'initiative du préfet pour assurer une information régulière, mise en place par la DRASS d'une plate-forme téléphonique - dont les plages horaires ont progressivement été étendues pour répondre au maximum d'appels - ou encore la diffusion de spots radios.

Un nouveau plan de communication est élaboré, en janvier 2006, avec l'appui de l'INPES pour simplifier les messages et amplifier les supports en faisant notamment appel à la télévision, mais également en relançant l'utilisation des radios, qui à La Réunion sont un excellent vecteur.

Mais la communication médiatique a elle aussi ses limites et ne saurait faire oublier la nécessité d'un important travail d'éducation. Comme le souligne M. Michel Dépinoy, directeur adjoint de l'INPES en matière d'éducation sanitaire, ce n'est pas tant la connaissance qui fait défaut que « l'appropriation des messages et la mise en pratique des conseils de prévention »⁸⁰.

Il suffit pour s'en rendre compte de constater le pourcentage aujourd'hui encore élevé (de l'ordre de 20 à 25 %) de personnes ne croyant pas que le moustique est à l'origine de la contamination.

C. LANCER UNE CAMPAGNE DE SENSIBILISATION DE GRANDE AMPLEUR

Compte tenu du risque de reprise de l'épidémie à la rentrée, de la démobilisation de la population confrontée au risque sanitaire et du caractère crucial de la lutte communautaire dans la suppression des gîtes larvaires, il est aujourd'hui indispensable de « changer d'échelle » et de lancer une vaste campagne d'information, dans les meilleurs délais, et en tout cas avant le mois de septembre prochain.

Cette campagne ciblée contre le moustique et adaptée à la réalité réunionnaise et mahoraise devrait être élaborée en faisant appel à des spécialistes et intégrer une dimension pédagogique susceptible de toucher les enfants.

On peut souhaiter que dans un contexte apaisé, cette campagne s'accompagnera de mesures de mobilisation sociale. En s'appuyant sur des relais de proximité, elle permettra d'inscrire des comportements différents dans des habitudes à long terme.

VI. AIDER LA RÉUNION ET MAYOTTE À SURMONTER LES CONSÉQUENCES ÉCONOMIQUES DE LA CRISE

Dans le plan global du 8 février 2006 figurait un volet économique doté de 60 millions d'euros pour aider les entreprises à faire face aux difficultés engendrées par la crise du chikungunya. Après les premières discussions sur les contours exacts du dispositif, celui-ci a été définitivement arrêté à la mi-mars et rapidement mis en place.

1. Une économie qui a, dans l'ensemble, assez bien résisté aux conséquences de l'épidémie

Le bilan dressé par l'IEDOM, l'Institut d'émission des départements d'Outre-mer fait état, pour le 1^er trimestre 2006, d'un ralentissement de la croissance dans l'ensemble des secteurs, à l'exception du bâtiment et des travaux publics et des services marchands. L'enquête de conjoncture menée par cet organisme pour apprécier les conséquences économiques de l'épidémie de chikungunya montre une diminution de la consommation intérieure sans que l'ampleur du phénomène soit selon lui de nature à déstabiliser la grande majorité des entreprises interrogées, comme en témoignent l'absence de recours envisagé au chômage technique et le nombre réduit de dirigeants estimant devoir remanier en profondeur leurs perspectives de développement.

Certaines entreprises, les plus petites - et en particulier les entreprises individuelles - ont plus souffert que les autres, ne serait-ce que parce que le chef d'entreprise, son ou ses employés, ont eux-mêmes contracté le chikungunya.

De façon générale les entreprises ont vu leur activité freinée par l'absence des salariés en arrêt maladie. Les arrêts de travail, comme l'indiquent les statistiques communiquées par la Direction générale de la sécurité sociale (DGSS) ont été, de janvier à mai 2006, en forte augmentation par rapport à l'année précédente: + 83 % en janvier, + 200 % en février, + 125 % en mars, de 30 à 60 % environ d'entre eux étant imputables au chikungunya.

Mais le relevé effectué par le Medef auprès de ses adhérents montre que le taux d'absentéisme moyen a été de l'ordre de 7 % - contre 2 à 3 %
normalement -, ce chiffre finalement assez peu élevé s'expliquant par la durée assez courte de l'arrêt de travail qui dure en général de 5 à 6 jours.

Il n'est pas apparu à la mission, au vu de ces indications et des informations qui lui ont été fournies par les représentants des organismes consulaires que, pour l'instant, l'épidémie de chikungunya provoquait des conséquences économiques de grande ampleur, à l'exception bien entendu du secteur touristique et des répercussions que le ralentissement de cette activité peut avoir sur l'économie en général.

Des craintes existent, par contre, pour les mois à venir. Des entreprises qui auraient, dans un premier temps, épuisé leurs capacités de crédit, sans avoir encore sollicité les dispositifs d'aide publics, risquent de se trouver en difficulté. Pendant le deuxième semestre de l'année, une attention toute particulière devra donc être portée à leur situation et on peut se féliciter que le Premier ministre ait garanti le maintien des dispositifs d'aide aussi longtemps que nécessaire.

2. Le tourisme réunionnais en crise

Si l'activité de secteurs comme la consommation et le bâtiment est peu affectée, il en va différemment du secteur touristique. Ce secteur qui connaissait déjà des difficultés structurelles depuis plusieurs années est, en effet, durement frappé par la désaffection des touristes.

Après la stagnation de 2003 et 2004, une baisse significative avait été enregistrée en 2005. À la fin mars 2006, les hôtels déplorent une diminution de leur chiffre d'affaires de 20 à 80 %, selon les établissements et les trois-quarts d'entre eux envisagent le recours au chômage technique. Le délégué général au tourisme a fait part à la mission de ses inquiétudes, aucune amélioration ne paraissant envisageable à brève échéance. Seul le tourisme d'affaires (30 % du secteur) connaît un léger frémissement.

Au vu des dossiers examinés par la commission d'aide par les entreprises de ce secteur, de la fragilité récurrente dans laquelle certaines se trouvaient, dès avant l'épidémie du chikungunya, et des fortes incertitudes concernant la reprise de la fréquentation touristique, des mesures supplémentaires étaient nécessaires.

Le 18 mai dernier, le Premier ministre a annoncé un volet d'aides supplémentaire, d'un montant total de 4 millions d'euros, pour financer des actions structurelles de relance du tourisme par l'amélioration de l'offre touristique et des actions de valorisation de l'image de l'île. Il s'agit par exemple de campagnes de communication ciblées en direction des professionnels du tourisme et d'une campagne grand public qui devrait démarrer au mois de septembre prochain.

3. Un dispositif d'aide opérationnel, mais sous utilisé

Le soutien indispensable aux entreprises les plus fragiles a été anticipé et doté de moyens conséquents.

Ces aides sont délivrées au titre de deux fonds, le FISAC (Fonds d'intervention pour les services, l'artisanat et le commerce) et le fonds de secours qui ont été mis en place dès le mois de mars.

Sont éligibles au FISAC les entreprises n'appartenant pas aux secteurs de l'hôtellerie, de la restauration et du tourisme ayant un chiffre d'affaires inférieur à 800 000 euros et qui connaissent une diminution significative de leurs résultats. Le fonds de secours s'adresse aux autres entreprises non éligibles au FISAC en raison de leur chiffre d'affaire ou de leur secteur d'activité.

À la mi-juin 2006, 1 350 dossiers avaient été examinés (pour 1 527 reçus). En moyenne, 85 % d'entre eux ont été acceptés pour un montant total attribué de 3 180 000 euros sur les 60 millions budgétés. Le montant moyen des aides s'élève à 2 800 euros.

Différents facteurs peuvent avoir contribué à la lenteur du démarrage de l'utilisation du dispositif. Le dossier a pu paraître complexe à monter, même si au fur et à mesure une attention particulière a été portée à sa simplification et si les organismes consulaires, comme ils en ont fait part à la mission, s'offrent à aider leurs adhérents à accomplir les formalités nécessaires.

Pour faciliter le fonctionnement du dispositif, il serait utile qu'une aide au montage des dossiers par les organismes consulaires puisse être financée sur les fonds exceptionnels aux entreprises et qu'une communication spécifique soit effectuée sur le conseil qu'ils peuvent apporter à leurs membres.

Parfois, la crainte d'un contrôle social ou fiscal ou bien l'impossibilité de fournir les pièces demandées en raison du non accomplissement de ces formalités les années précédentes, peuvent freiner les demandeurs.

Enfin, les aides sont d'un montant limité. Elles sont plafonnées à 4 000 euros au titre du premier semestre (sauf doublement par décision du préfet) pour le FISAC et à 80 000 euros pour le fonds de secours.

Le président de la chambre de commerce a fait d'ailleurs valoir que ce plafond se révélait insuffisant pour certaines entreprises qui ont épuisé le montant de l'aide au titre du premier semestre mais ne peuvent attendre le second. Ces plafonds, notamment celui des aides du FISAC devront être revus.

4. Mieux aider les salariés confrontés à la maladie

La création des deux fonds déjà mentionnés s'est accompagnée d'autres mesures d'aide exceptionnelles : accord cadre sur la formation professionnelle pendant les périodes de sous-activité, garanties bancaires, moratoires fiscaux et sociaux et indemnisation du chômage partiel.

Sur ce dernier point, un dispositif spécifiquement applicable à la crise du chikungunya a été élaboré. L'UNEDIC, en vertu de l'accord national du 15 mars 2006, assure le financement des 50 % à la charge de l'employeur, sachant que l'État prend en charge l'autre moitié (équivalente à 50 % du SMIC horaire net).

Mais la crise du chikungunya n'épargne pas non plus les salariés qui subissent, du fait de la maladie, une baisse importante de leurs revenus. Le dispositif doit pouvoir aussi s'adresser à eux.

La non application, à La Réunion, des dispositifs réglementaires et conventionnels existant en France hexagonale pénalise en effet les salariés qui ne peuvent bénéficier de la garantie de salaire, notamment des garanties conventionnelles supplémentaires en cas d'arrêt de travail.

Il serait souhaitable, sur ce point, que le préfet réunisse les acteurs économiques de l'île, c'est-à-dire les représentants des employeurs et les représentants des syndicats avec les associations de malades.

En outre, d'autres salariés, lorsqu'ils reprennent leur travail, souffrent de séquelles handicapantes pour l'exercice de leur métier, en particulier lorsqu'il s'agit d'un métier de précision comme la mécanique ou de manutention et connaissent de ce fait une baisse de leur productivité.

Il serait souhaitable que sur les fonds débloqués pour les aides économiques, il puisse être trouvé des mécanismes et financements qui compenseraient une possible diminution de leur intéressement, ou même une adaptation des horaires ou des postes de travail.

VII. COORDONNER ET DÉVELOPPER LES RÉPONSES À L'ÉPIDÉMIE

Tout ce qui précède montre que des moyens considérables ont été engagés à La Réunion et à Mayotte, tant pour prendre en charge les malades que pour combattre les moustiques vecteurs de l'épidémie. Ces moyens ont été déployés dans l'urgence en faisant appel à la collaboration des collectivités locales et à des renforts de métropole tant civils que militaires.

Chacun est conscient que pour éviter qu'une telle situation ne se reproduise il sera crucial de pouvoir développer non seulement les capacités d'anticipation des crises sanitaires mais aussi les capacités d'action immédiate pour y faire face quand elles se produisent.

A. SE DOTER DE PLANS D'URGENCE SANITAIRE

L'ensemble des acteurs entendus par la mission qui ont été confrontés à la crise du chikungunya ont souligné les difficultés qu'ils avaient rencontrées pour y faire face, sur tous les fronts en même temps, en l'absence d'un outil de coordination et de définition des actions qu'il a fallu inventer « au jour le jour ».

Cette carence a notamment été soulignée par M. Jean-Paul Boutin, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées : « Une des leçons qu'il nous faut tirer de cette épidémie est que toutes les préfectures des zones à risque en France métropolitaine et outre-mer devront se doter de plans de réponse à la menace vectorielle, à l'image de ce que nous avons élaboré, année après année, pour parer aux catastrophes météorologiques, naturelles ou technologiques »⁸¹.

La mission considère que La Réunion et Mayotte, compte tenu de leur situation géographique et du risque lié aux maladies à transmission vectorielle auquel elles sont exposées, doivent se doter d'un plan d'urgence sanitaire adapté.

Cela revient à mener à La Réunion un travail déjà entamé, au niveau national par les pouvoirs publics pour l'élaboration de plans de réponse aux urgences sanitaires dans des domaines précis comme ceux de la canicule ou de la grippe aviaire, ou bien au niveau départemental avec le concours des services déconcentrés de l'État, par la définition d'approches types et de méthodologies de base.

Cette nécessité a été tout autant ressentie à Mayotte, où la DRASS, en février 2006, avait attiré l'attention des communautés et des municipalités sur l'élaboration de plans d'action en collaboration avec les autorités sanitaires, afin de se préparer au risque de poussées épidémiques.

Ces plans devraient s'inscrire dans le schéma plus général des Plans régionaux de santé publique puisque en application de l'article L. 3110-6 du Code de la santé publique introduit par l'article 19 de la loi du 9 août 2004 sur la santé publique, le Plan régional de santé publique « comporte obligatoirement un plan d'action relatif à l'alerte et à la gestion des situations d'urgence sanitaire ».

Ce souci a été également exprimé par le ministre de l'Outre-mer : « Il reste toutefois à réfléchir à la mise en place, à l'échelon national, d'une organisation de crise, propre aux urgences sanitaires. C'est un point à voir avec mon collègue Xavier Bertrand. Cette réflexion devra porter sur deux points : probablement une planification des secours organisée sur le modèle du plan Orsec pour les crises sanitaires ; un mécanisme financier pérenne permettant, à l'instar du système d'indemnisation des catastrophes naturelles, de compenser les effets économiques et financiers d'une crise sanitaire. Peut-être faudra-t-il y réfléchir en même temps que sera entreprise la réforme du dispositif de catastrophe naturelle sur lequel l'inspection générale de l'administration a rendu un rapport il y a quelques mois »⁸².

L'anticipation d'une menace est par nature un exercice complexe, mais l'existence d'outils validés aurait facilité et accéléré la réponse à l'épidémie et permis de lancer de façon massive des actions de fond indispensables comme la diffusion de messages sanitaires et d'incitation à la lutte communautaire, actions qui ont pâti de la nécessité de faire face à l'urgence.

Sans prétendre pouvoir faire le tour des mesures qui devraient figurer dans ce plan mais à la lumière des problèmes auxquels ont été confrontés les acteurs de la crise à La Réunion, quelques points cruciaux sont apparus pour organiser la réponse à l'épidémie : la coordination des actions, la mobilisation des moyens et l'organisation de la communication.

1. Un outil de coordination de l'action...

Face à la crise du chikungunya, la solution consistant à confier la gestion d'ensemble de la crise à une autorité unique, en l'occurrence le préfet, s'est imposée. Une cellule de crise a été créée à la préfecture à compter du 8 novembre 2005.

Malgré cette mesure, la coordination des multiples intervenants (services de l'État, région, département, communes, Agence régionale d'hospitalisation, médecine de ville, associations...) s'est révélée extrêmement complexe à mettre en place.

Le préfet a fait part de ces difficultés de coordination, croissantes avec l'ampleur de la crise, qui résultent de la répartition complexe des compétences en matière sanitaire et sociale, inefficiente en cas de crise sanitaire grave, et surtout de l'absence d'un plan sanitaire qui aurait juridiquement fondé son action.

En effet, en l'absence d'un pouvoir unique de coordination confié au préfet par un dispositif de type Orsec, la coordination mise en place par la préfecture autour de cinq pôles d'action n'a pu fonder son efficacité que sur le pouvoir de conviction personnelle du préfet et de son équipe. D'un point de vue juridique, la compétence du préfet reposait d'une part sur l'exercice des pouvoirs de police administrative généraux permettant la coopération avec les maires en matière de lutte antivectorielle et la collecte des déchets et d'autre part sur les règles relatives à lutte antivectorielle, non stabilisées puisque leur transfert au conseil général a été suspendu.

Dispositif de coordination du plan « Vigichik »

- Veille sanitaire : Pôle CIRE

- Lutte antivectorielle : Pôle DRASS et préfecture

- Dispositif sanitaire : Pôle ARH

- Action sociale : Pôle préfecture en liaison avec le conseil général

- Action environnementale : DIREN

- Soutien à l'économie : Secrétariat général pour les affaires régionales de la préfecture

Cette situation a nécessité le recours à des solutions ad hoc. Par exemple, pour coordonner les interventions auprès des personnes âgées isolées qui relèvent à la fois du conseil général et des centres communaux d'action sociale. Des conseils d'arrondissement ont été créés sous l'autorité des sous-préfets, en contradiction avec les règles de répartition des compétences, pour prendre en compte à la fois l'assistance aux personnes isolées et la fourniture de répulsifs.

Pour éviter cet écueil, il faut que les responsabilités soient clairement définies dans un schéma organisationnel préétabli et que la coordination des moyens mobilisés pour faire face à la crise s'appuie juridiquement sur un plan sanitaire d'action ; ce dispositif serait seul à même de permettre au directeur opérationnel d'agir au-delà de son champ de compétence et de disposer de pouvoirs de réquisition.

Pour la mission, la responsabilité opérationnelle de ce plan d'urgence sanitaire doit relever de l'autorité du préfet.

2. ... permettant de dégager les moyens supplémentaires...

L'épidémie de chikungunya a provoqué une crise sanitaire d'autant plus sévère qu'elle a perduré : 4 mois pour la période la plus critique. La mobilisation a été longue, ce qui a imposé un renforcement conséquent des moyens. Selon la préfecture, une crise sanitaire de ce type a montré que l'aide de renforts métropolitain était indispensable.

a. L'organisation de la filière de soins

Tant à La Réunion qu'à Mayotte le système de soins public et privé s'est trouvé confronté à une situation exceptionnelle à laquelle il a su faire face dans l'urgence. La mobilisation sans faille qui a animé des équipes médicales aux effectifs, eux aussi touchés par l'épidémie, est reconnue et unanimement saluée.

Une cellule de crise hospitalière a été intégrée au dispositif de la préfecture et des moyens supplémentaires ont été précocement mobilisés, alors que la situation dans les hôpitaux était déjà tendue, mais avant que le pic épidémique ne survienne, comme l'a rappelé le ministre de la santé : « Le fait d'avoir anticipé, alors qu'il n'y avait pas de demande particulière et que le service de l'hôpital spécifiquement consacré au chikungunya n'a été mise en place que dans la deuxième quinzaine du mois de janvier, nous a évité des tensions extrêmes et nous a permis de témoigner au personnel hospitalier sur place la solidarité nationale »⁸³.

Cet effort s'est opéré grâce aux renforts de métropole et de bénévoles de la Croix Rouge mais aussi par la mobilisation des moyens hospitaliers locaux : affectation de lits de chirurgie aux services de médecine générale, coordination entre les établissements pour répartir les moyens en fonction des besoins, organisation de la collaboration avec le secteur médico-social pour faciliter les hospitalisations à domicile, rappel des retraités ou de personnes en congé, recrutements, ouverture d'une maison médicale de garde aux portes des quatre services d'urgence de La Réunion, réactivation de la pharmacie de nuit, ouverture le week-end des trois dispensaires militaires, ouverture à Saint-Benoît d'un centre d'hébergement associant commune, hôpital public et clinique privée pour les convalescents isolés...

L'ARH prépare un plan de crise « Été austral 2007 » pour anticiper une reprise de l'épidémie. À plus long terme, les contraintes de cette organisation de crise ont montré la nécessité d'intégrer l'organisation de la filière de soins, depuis la prise en charge du malade par l'hôpital - ou la médecine libérale selon les cas - jusqu'à sa sortie et son suivi, ne serait-ce que pour limiter l'encombrement des services hospitaliers.

Le Plan grippe aviaire prévoit la mise en place d'un « corps de réserve sanitaire » facilitant les redéploiements de personnels par le rappel de ceux pouvant participer à la prise en charge : retraités, remplaçants, voire étudiants des professions de santé ayant validé une partie de leur cursus... ce qui a été fait de façon empirique à La Réunion pour faire face à l'urgence et constituera un renfort précieux comme l'a souligné le ministre de la santé : « Nous sommes en train de constituer une base de données pour pouvoir, en cas d'épidémie, en quelque endroit du territoire métropolitain ou ultramarin que ce soit, mobiliser très rapidement des médecins métropolitains. Je suis en train de penser à une réserve - au même titre que l'armée - de médecins rappelables en cas de crise sanitaire avérée »⁸⁴.

b. La mobilisation et la coordination de la lutte contre les vecteurs

« Face à une épidémie qui a littéralement explosé la semaine précédant Noël au point de devenir socialement insupportable dès la première semaine de janvier, notre programme de lutte antivectorielle n'a démarré que le 2 février car il a fallu l'élaborer... Or, durant la même période, lors des deux phénomènes météorologiques, extrêmement vite, les personnels de l'État, des collectivités et des fournisseurs d'eau, d'électricité, etc. ont su ressortir le plan cyclone pour s'occuper d'une première tempête tropicale et de Diwa trois semaines plus tard ! Or cela, on ne sait pas le faire pour le moustique. On n'a pas su sortir du tiroir le plan d'urgence moustiques » déclarait à la mission M. Jean-Paul Boutin, chef du département d'épidémiologie et de santé publique à l'Institut de médecine tropicale du service de santé des armées⁸⁵.

De fait, l'élaboration des protocoles a nécessité le recours à des intervenants extérieurs à La Réunion que le développement des capacités d'expertise sur place devrait désormais permettre d'éviter.

Mais surtout, on retrouve de façon particulièrement vive en matière de lutte antivectorielle, la question de l'articulation d'interventions qui ont mobilisé plusieurs milliers de personnes, pour organiser le passage successif de la brigade, de la déchetterie mobile et des médiateurs chargés d'informer la population, ou encore la coordination d'actions de mobilisation sociale relevant de différentes administrations.

S'y est ajouté, comme cela a été dit, l'absence de pouvoirs juridiques du préfet pour imposer, dans certaines communes, la conduite des opérations de démoustication.

La planification comporte aussi un volet logistique et la fourniture des tenues de protection, des matériels d'épandage, des produits, des véhicules qui ne se trouvaient pas sur place. D'ailleurs, pour la réalisation des opérations de lutte antivectorielle, la DRASS de Mayotte a signalé d'importantes difficultés pour se procurer le matériel nécessaire à l'équipement des agents, compte tenu de ce qui était déjà mobilisé à La Réunion.

3. ... et doté d'un volet communication

La crise du chikungunya a rappelé, une nouvelle fois, que l'on ne savait pas communiquer lors d'une crise sanitaire grave.

Il est vrai que dans de telles circonstances, comme l'a rappelé M. Philippe Lamoureux, directeur général de l'INPES : « On se retrouve toujours en matière de communication à devoir naviguer entre le trop et le trop peu. ... Le réglage du curseur devient un exercice à haut risque lorsque l'on ne dispose pas de données scientifiques solides. Dans l'incertitude, de quel côté faut-il basculer ? Doit-on surréagir face à un risque non avéré, ou à l'inverse se montrer plutôt rassurant face à l'inquiétude de la population, quitte à s'entendre reprocher de cacher ou de minorer la réalité ? »⁸⁶.

À La Réunion, personne n'a réellement pu s'imposer comme interlocuteur légitime. Dans le cadre des plans d'urgence sanitaires, il pourrait être prévu une cellule de communication  fonctionnelle, ayant recours à une parole d'expert, dès les premières menaces.

Par ailleurs, le manque de supports de communication adaptés à la situation de l'île et préalablement définis et validés pour faire passer efficacement les messages a manqué quand il s'est agi de sensibiliser et de mobiliser la population.

Comme l'a indiqué l'INPES « pour la grippe aviaire... nous avons été saisis et nous sommes en train de travailler - à froid - sur la préparation de la population à la survenance éventuelle d'une possible pandémie grippale : ainsi, nous participons à l'élaboration d'un dispositif d'information sur les moyens de limiter la transmission des virus respiratoires par les voies aériennes. Loin de chercher à inquiéter outre mesure la population, il s'agit de diffuser des pratiques d'hygiène publique de base.... C'est tout ce travail préalable qui permet de mieux gérer une situation de crise lorsqu'elle survient. Or cela n'a pas été possible dans le cas de l'épidémie de chikungunya, où nous avons dû mener de front la gestion de la crise - à chaud - et la communication, avec de surcroît des données scientifiques incomplètes »¹.

Enfin, une communication efficace suppose de ne pas s'interdire, a priori, l'usage de certains supports comme les spots télévisés dont la réalisation n'a pas été envisagée fin 2005 à La Réunion en raison de leur coût.

On ne devrait pas se priver de ce média lorsque existe un enjeu de santé publique aussi fort que celui du chikungunya. Sur ce point, la mission souhaiterait qu'une avancée soit possible avec les chaînes de télévision et en particulier, avec RFO compte tenu de sa mission de service public.

Plus généralement, l'élaboration d'un plan d'urgence sanitaire devrait être l'occasion d'établir avec les médias et en concertation avec la profession, un plan de communication qui, en préservant naturellement la liberté d'informer, permet de prendre en compte, dans l'intérêt de tous, les impératifs de santé publique, lorsqu'une crise grave apparaît.

B. LE CENTRE DE RECHERCHE SUR LES MALADIES ÉMERGENTES

On a vu combien la méconnaissance de la maladie, du virus et de son vecteur avait pesé dans la capacité des autorités sanitaires à évaluer l'ampleur de la crise et à en gérer les conséquences.

Devant cet état de fait qui traduit un manque ancien d'investissement dans l'observation du vivant, et notamment en entomologie, le gouvernement a souhaité mobiliser rapidement et massivement des moyens scientifiques pluridisciplinaires, d'abord pour répondre aux nombreuses questions posées par le chikungunya, ensuite pour développer dans l'Océan Indien une expertise scientifique sur les maladies émergentes.

Cette démarche s'inscrit donc dans une approche globale qui est aujourd'hui de mise, comme l'a expliqué M. François Bricaire, chef du service des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière : « Il s'agit de prendre en charge, en amont, les pathologies infectieuses qui émergeront obligatoirement dans le futur. Plutôt que de coller une étiquette réductrice sur des commissions cantonnées au chikungunya, à la grippe aviaire ou au virus West Nile, nous devons être structurés, préparés et gérer de façon globale les phénomènes potentiellement épidémiques et contagieux »⁸⁷.

Dès le 26 janvier 2006, une cellule de coordination de la recherche a été créée sous la conduite de M. Antoine Flahault. Une nouvelle étape décisive a été franchie avec l'annonce par le Premier ministre, au mois de mai, de la création d'un Centre de recherche et de veille sur les maladies émergentes dans l'Océan indien.

1. Un projet ambitieux et innovant

La création d'un centre de recherche et de veille sur les maladies émergentes dans l'Océan Indien répond à la volonté de donner une réponse de dimension régionale à la nécessité de disposer :

- d'une meilleure capacité d'alerte précoce et d'anticipation dans le sud-ouest de l'Océan Indien

- d'une capacité de recherche réactive, rapide et pluridisciplinaire (incluant les sciences de la santé humaine, du comportement humain, de la santé animale, l'entomologie, l'environnement, la géographie et la climatologie)

Ce projet procède d'une démarche innovante comme l'a expliqué M. Antoine Flahault : « L'exercice qui nous est demandé est exceptionnel ; il procède d'un grand courage politique, que je salue. J'ai espéré, au départ, que nous pourrions nous appuyer sur un précédent, c'est-à-dire une référence, mais rien d'équivalent n'existe de par le monde, même pas à Porto Rico, État associé aux États-Unis qui rencontre des problèmes voisins de ceux de Mayotte ou de la Guyane. Nous allons donc devoir créer quelque chose sans modèle et nous avons le projet de dessiner, avec le temps, un programme ambitieux. »⁸⁸.

La cellule de coordination a proposé que ce centre soit en charge de trois missions :

- la collecte et la mesure des informations pertinentes en termes de veille et d'observation pour fournir des données sur les risques et les maladies émergentes dans l'Océan Indien ;

- la détection précoce, l'alerte et l'anticipation des risques comme produit de la veille, de la recherche et de l'expertise ;

- la recherche sur les maladies émergentes dans l'Océan Indien afin de comprendre les conditions de leur apparition.

Ce centre, s'il doit constituer un pôle attractif pour les chercheurs du monde entier, s'appuie aussi sur les structures existantes tant nationales que régionales et sur le potentiel de recherche médicale et scientifique important de La Réunion.

Son renforcement quantitatif et qualitatif permettra de développer des moyens nouveaux et notamment la création d'une antenne à Mayotte.

La cellule de recherche insiste sur la nécessité de renforcer les capacités d'enseignement universitaire en médecine tropicale dans la zone et de former des professionnels aux stratégies de lutte antivectorielle et à l'entomologie médicale, alors qu'il n'existe actuellement aucun enseignement de médecine tropicale à Madagascar, aux Comores, à Maurice ou aux Seychelles (un tel enseignement existe à La Réunion depuis 9 ans).

Selon les informations communiquées à la mission par le ministre de la santé, ce centre doit voir le jour avant la fin de l'année 2006 sous la forme juridique d'un groupement d'intérêt scientifique (GIS).

2. L'articulation de la veille et de la recherche

Depuis qu'un système de surveillance sanitaire a été mis en place, force est de reconnaître que recherche et veille ne sont pas suffisamment articulées, comme l'a souligné M. Jean-François Girard, président de l'IRD : « En parlant d'un centre de recherche et de veille, le Premier ministre a mis la barre très haut, car l'articulation entre les deux n'a rien d'évident. L'InVS a en tout et pour tout deux conventions avec une unité de recherche : une sur la sécurité routière, l'autre sur la nutrition... Le même problème d'interface veille/recherche se posera à La Réunion... Cela suppose de faire faire un bond à la recherche, un bond à la veille et de mettre en place les joints entre les deux, tout en faisant en sorte que les États puissent prendre les décisions que leur gouvernement jugera utiles »⁸⁹.

L'enjeu consiste donc à organiser l'interaction entre ces deux fonctions, par nature différentes.

Les missions dévolues au centre vont, en effet, s'inscrire dans une double logique : celle de leur articulation avec les agences de sécurité sanitaires d'une part et celle de leur inscription dans la coopération régionale avec les pays de l'Océan Indien d'autre part.

En effet, depuis la mise en place d'un système de veille, les agences sanitaires ont institutionnellement la charge de la veille sanitaire qui relève du ministère de la santé.

Une problématique du même ordre se retrouve en matière de coopération régionale, comme le précise M. Jean-François Girard « si les fonctions de recherche supposent une totale liberté des chercheurs qui circulent librement d'un pays à l'autre en s'échangeant les informations, les fonctions de veille sont sous l'autorité du ministre non plus de la recherche, mais de la santé, et débouchent sur des décisions régaliennes, éventuellement d'ordre public, qui ne peuvent naturellement être prises par les autorités françaises pour le compte d'autres États souverains »¹.

La coopération régionale est d'ores et déjà engagée grâce, notamment, aux efforts de la cellule de coordination de la recherche  par la mobilisation de la Commission de l'Océan Indien (COI). Les ministres des affaires étrangères de la COI se sont réunis le 16 et 17 mars ainsi que les instances sanitaires de ces États membres, le 8 et 9 juin pour préparer la prochaine réunion des ministres de la santé de la COI en septembre 2006.

Cette coopération ne peut aboutir sans un engagement politique fort dont la nécessité a été rappelée par le représentant de l'OMS, M. Pierre Formenty, responsable de l'OMS pour l'Océan Indien : « si la COI et les pays de la zone sont disposés à échanger leurs données épidémiologiques, comprenant que cela ne peut qu'améliorer la situation sanitaire et, du coup, le développement touristique et plus généralement l'activité économique, il sera facile pour nos épidémiologistes d'appuyer la mise en place d'un système de surveillance régional. Mais s'il n'y a pas une volonté politique claire et forte de mettre en place une surveillance régionale sanitaire et d'organiser en même temps la réponse, aucun plan ne saurait marcher »⁹⁰.

RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

I. RENFORCEMENT DE LA VEILLE SANITAIRE

1 - Poursuivre l'engagement politique fort tendant à la mise en place d'un système d'alerte et de veille à l'échelle de l'Océan Indien dans le cadre de la création du Centre de veille et de recherche sur les maladies émergentes

2 - Favoriser la création d'un réseau de veille associant les collectivité d'Outre-mer ainsi que les régions de métropoles soumises au risque épidémique

3 - Veiller à l'articulation entre la recherche, la veille et le rôle des agences sanitaires

4 - Insister sur développement des capacités d'anticipation des crises sanitaires

5 - Améliorer le recueil des données épidémiologiques et mieux associer les médecins libéraux au système de veille

6 - Élargir parallèlement le système de veille à d'autres indicateurs que les seules données émanant du système de santé

II. ADOPTION DE PLANS D'URGENCE SANITAIRE

7 - Doter La Réunion et Mayotte d'un plan d'urgence sanitaire prévoyant, sous l'autorité du préfet, la coordination des actions, la mobilisation de moyens supplémentaires et de supports de communication adaptés

8 - Engager avec les médias une concertation sur les modes de diffusion des messages sanitaires en cas de crise grave

III. SENSIBILISATION ET MOBILISATION DE LA POPULATION

9 - Lancer, dans les plus brefs délais, un plan de communication de grande ampleur sur les nécessités de la protection personnelle contre les moustiques et de la lutte anti-larvaire

10 - Développer une action à long terme d'éducation sanitaire, de sensibilisation au risque et à la lutte contre les moustiques en s'appuyant sur les relais communautaires et les municipalités, notamment en encourageant la pose de moustiquaires dans les habitations

11 - Demander au rectorat de mobiliser les enseignants sur une sensibilisation quotidienne aux risques liés aux maladies à transmission vectorielle

12 - Mobiliser les financements permettant la formation d'un nombre suffisant d'agents communaux aux méthodes de mobilisation sociale développées par l'Organisation mondiale de la santé

IV. DÉMOUSTICATION

13 - Mettre en place un service de lutte-antivectorielle suffisamment doté pour mener une action pérenne de démoustication, dans un cadre législatif adapté à la situation de La Réunion

14 - Procéder à une évaluation entomologique à La Réunion et à Mayotte dans les délais les plus brefs

15 - Étendre à Mayotte les projets d'évaluation des incidences environnementales des pesticides utilisés dans les opérations de lutte antivectorielle

16 - Adopter à Mayotte de véritables plans d'assainissement et de traitement des ordures ménagères

V. RECHERCHE

17 - Soutenir l'effort de recherche déjà engagé sur la maladie et le virus du chikungunya en particulier dans la recherche d'un traitement et d'un vaccin

VI. AIDE ÉCONOMIQUE

18 - Revoir le plafond des aides attribuées au Fonds d'intervention pour les services, l'artisanat et le commerce (FISAC)

19 - Faciliter le montage des dossiers de demande avec l'aide des organes consulaires

20 - Ouvrir le dispositif d'aide économique aux salariés victimes de rechutes invalidantes pour permettre l'adaptation de leur poste ou de leur temps de travail

21 - Inciter à l'ouverture de négociations sur les garanties conventionnelles de salaire lors des arrêts de travail liés au chikungunya

TRAVAUX DE LA COMMISSION

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné le présent rapport d'information au cours de sa réunion du mardi 4 juillet 2006.

Un débat a suivi l'exposé du rapporteur.

Après avoir salué la qualité des travaux de la mission, Mme Huguette Bello a souligné que le rapport a le mérite d'appréhender, pour la première fois, les divers aspects de la crise du chikungunya, même si certains aspects comme l'impact environnemental des traitements pesticides et les conséquences sociales de la maladie ne sont pas assez développés. Le bilan de l'épidémie est lourd : 266 000 personnes atteintes - ce qui correspond à 20 millions de personnes à l'échelle de la métropole - et 238 décès. C'est la première fois, au XXI^è siècle, qu'un territoire français est frappé par une maladie virale de cette ampleur.

L'évolution de l'épidémie reste inquiétante et cela justifie pleinement la constitution d'une commission d'enquête. À titre de rappel, l'épisode de la canicule a donné lieu à la création d'une mission d'information constituée au sein de la commission puis à la création d'une commission d'enquête. Aujourd'hui, il est nécessaire d'entendre des acteurs impliqués dans la lutte contre le chikungunya qui n'ont pas été auditionnés par la mission, comme l'association des maires, le monde syndical et associatif ainsi que les représentants des enseignants.

Il faut réfléchir à la manière dont un concours de circonstances malheureux a conduit à une telle situation. La commission d'enquête permettrait de déterminer les responsabilités à l'origine d'une crise pendant laquelle ont été tuées, en un an, plus de personnes que par les accidents de la route ou les cyclones. De plus, cette maladie provoque des séquelles qui peuvent être très graves et concerneront des milliers de personnes à La Réunion. Elle aura un impact sur l'espérance de vie à la naissance à La Réunion, qu'il faudra évaluer alors qu'elle y est déjà légèrement moins élevée qu'en métropole. La commission d'enquête aurait aussi pour responsabilité de proposer une meilleure articulation entre les fonctions de veille, de recherche et d'alerte.

Mme Huguette Bello a déclaré qu'elle était favorable à l'adoption du rapport de la mission. Cependant, ses conclusions doivent donner lieu à un suivi étroit, la menace étant toujours présente : la préfecture, lors de son dernier point hebdomadaire sur la maladie, a relevé la semaine dernière un décès et six cents nouveaux cas de contamination. Ces chiffres sont beaucoup plus élevés que ceux de la période correspondante en 2005. De plus, le virus pourrait atteindre d'autres régions, comme les Antilles ou le sud de la France.

Le président Jean-Michel Dubernard a estimé que la vision médicale du rapporteur a apporté une plus-value certaine aux conclusions de la mission.

Regrettant de n'avoir pu se rendre à La Réunion et à Mayotte, Mme Gabrielle Louis-Carabin a salué le travail remarquable effectué par les membres de la mission, en particulier l'apport de ses collègues de La Réunion et de Mayotte, et indiqué qu'elle votera le rapport. Le virus a pris par surprise la population, les autorités locales et finalement le gouvernement. Il faudra tenir compte des recommandations de la mission, car la maladie sévit encore, et montrer à la population qu'on s'intéresse à ses problèmes. On peut cependant regretter que le rapporteur ait omis de rencontrer les maires et les conseillers régionaux lors de son déplacement avec les membres de la mission. Enfin, les recommandations de la mission sont valables pour d'autres territoires dans lesquels pourrait sévir le même type de virus, comme la Guyane, la Martinique ou la Guadeloupe.

M. Pierre-Louis Fagniez a félicité le rapporteur pour son travail et a rappelé qu'il avait été le premier parlementaire à poser une question d'actualité sur le chikungunya. On disposait alors de peu de notions sur cette maladie, fréquente dans la zone de l'Océan Indien, mais réputée non mortelle. Un vaccin avait été expérimenté aux États-Unis mais rien n'avait été fait pour l'exploiter. Une autre interrogation concernait le désintérêt de la population de La Réunion pour la démoustication. Aujourd'hui, existe-t-il d'autres arboviroses, prêtes à frapper ?

Mme Huguette Bello a indiqué qu'une épidémie de chikungunya sévit à Madagascar et en Inde et qu'une épidémie de dengue particulièrement aiguë avait touché La Réunion dans les années soixante-dix. Le chikungunya fait partie de ces maladies émergentes qui peuvent se révéler particulièrement dangereuses. Le rapporteur, dans son rapport sur la proposition de résolution de MM. Jean-Marie Le Guen, Jean-Marc Ayrault et plusieurs de leurs collègues tendant à créer une commission d'enquête sur le dispositif français et la coopération internationale en matière de veille sanitaire et notamment de lutte contre la pneumonie atypique, le rapporteur décrivait, voilà quelque mois, une situation comparable à celle de La Réunion et de Mayotte. La demande de création de la commission d'enquête ne poursuit aucun « but coercitif », au contraire de ce qu'a dit le rapporteur, mais vise à prolonger les travaux de la mission d'information compte tenu de la gravité du problème.

En réponse aux intervenants, le rapporteur a apporté les précisions suivantes :

- Les travaux de la mission se sont déroulés de façon consensuelle malgré quelques divergences. L'accord de tous les membres de la mission sur les points essentiels du rapport est confirmé par le fait qu'ils ont adopté le rapport à l'unanimité. Dans ce contexte, la création d'une commission d'enquête n'apporterait rien de nouveau, car le chikungunya a déclenché une vraie prise de conscience du risque lié aux virus émergents.

- Le rapport traite bien de l'impact environnemental des pesticides, qui fait l'objet d'un projet de recherche intitulé « envirochik ».

- Un programme de surveillance des nourrissons atteints se met en place pour deux ans. Un suivi permanent sera sans doute nécessaire.

- La semaine dernière, 600 nouveaux cas ont été estimés mais la cellule d'épidémiologie précise que l'extrapolation des données ne permet plus d'obtenir un chiffre fiable, compte tenu de la décroissance de l'épidémie, et propose de revenir au protocole antérieur. Il serait plus approprié que les médecins généralistes déclarent automatiquement les cas de chikungunya.

- La mission n'a pas eu de contact avec le président de l'association des maires mais ses membres ont rencontré des maires impliqués dans la lutte contre le virus. Elle a peut-être manqué de sens protocolaire mais de nombreuses personnes ont été entendues.

- Le chikungunya était une maladie mal connue et on a manqué de prudence. Dès qu'un cas était déclaré, une brigade de lutte faisait un bilan dans le voisinage. Cependant, en raison d'un nombre trop faible d'agents, certaines zones n'ont pas été inspectées. Ainsi, en mai 2005, le professeur Zeller avait reçu à Lyon 1 300 cas de prélèvements de suspicion du chikungunya : deux tiers de ces prélèvements avaient été envoyés par des médecins généralistes, ce qui laisse à penser que ceux-ci avaient examiné environ 5 000 cas suspects. Ces éléments n'ont pas alerté. En fait, tous les acteurs se sont contentés de suivre la procédure administrative classique. Par ailleurs, les médecins généralistes ne sont pas assez formés à la santé publique. Il a fallu attendre novembre 2005, pour que le ministère de la santé décide l'envoi d'une mission de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui a rendu son rapport à la fin du mois de janvier 2006.

- Lors du premier colloque de la cellule de recherche sur le chikungunya ont été évoquées comme menaces potentielles pour la zone de l'Océan Indien : la fièvre de la vallée du Rift, la dengue, l'encéphalite japonaise, les virus Nippa, Ross River et West Nile ainsi que la fièvre jaune. Les épisodes d'épidémie de dengue avaient permis à la population de s'immuniser. Dans le cas du chikungunya, la non-immunisation de la population a contribué à l'explosion épidémique.

Le président Jean-Michel Dubernard a souhaité savoir quels sont les risques de reprise de l'épidémie.

Le rapporteur a répondu que la situation actuelle se rapprochait de celle de l'hiver austral 2005. Néanmoins, 35 à 40 % de la population sont déjà immunisés mais on estime à 70 % le seuil de protection efficace. Il y a donc un risque de reprise de l'épidémie, en septembre à Mayotte, puis à la fin de l'année à La Réunion. La mission recommande donc d'y réfléchir dès maintenant, notamment en lançant une campagne de communication sur les risques et les moyens de l'éviter.

*

La commission a décidé à l'unanimité, en application de l'article 145 du Règlement, le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication.

ANNEXES

- Composition de la mission

- Déplacement de la mission

- Comptes-rendus des auditions

- Glossaire

COMPOSITION DE LA MISSION

M. Bertho Audifax, président-rapporteur, député de La Réunion,

Mme Huguette Bello, députée de La Réunion

Mme Jacqueline Fraysse, députée des Hauts de Seine

Mme Catherine Génisson, députée du Pas de Calais

M. Denis Jacquat, député de la Moselle

M. Mansour Kamardine, député de Mayotte

M. Yvan Lachaud, député du Gard

M. Jean-Marie Le Guen, député de Paris

Mme Gabrielle Louis-Carabin, députée de la Guadeloupe

M. Pascal Ménage, députe de l'Indre-et-Loire

M. Christophe Payet, député de La Réunion

M. René-Paul Victoria, député de La Réunion

DÉPLACEMENT DE LA MISSION

Liste des personnes rencontrées

(6 au 9 juin 2006)

À La Réunion :

- Chefs de pôle des services de l'État engagés dans la lutte contre le Chikungunya, préfet et sous-préfets d'arrondissement

- DRASS et CIRE

- Représentants du monde économique (présidents de la chambre de commerce et de la chambre des métiers, IEDOM⁹¹, ADIR⁹², délégué général au tourisme) et Secrétariat général aux affaires régionales

- MEDEF

- CFTC

- Présidente du Conseil général

- Agence régionale d'hospitalisation et personnels hospitaliers

- Maires de Saint-Louis, des Trois-Bassins et du Port

- Caisse générale de Sécurité sociale

- Associations « Agir pou nou tout » et « L'île de La réunion contre le chikungunya »

- Président de l'Ordre des médecins

- Association Medocéan

- Délégation régionale à la recherche et à la technologie, Université de La Réunion, INSERM⁹³

À Mayotte (8 et 9 juin 2006)

- Préfecture

- Direction des affaires sanitaires et sociales

- Bureau de l'Association des maires

-  Présidents des conseils de l'ordre des médecins et des pharmaciens

- Direction et personnels du Centre hospitalier de Mayotte

- Président du Conseil général

COMPTES-RENDUS DES AUDITIONS

M. Hervé ZELLER,
responsable du Centre national de référence des arbovirus
à l'Institut Pasteur de Lyon

(16 mars 2006)

M. le Président : Monsieur Zeller, nous vous remercions d'être venu de Lyon répondre à nos interrogations sur les arbovirus⁹⁴. Quelle est la nature des travaux conduits à l'Institut Pasteur sur les arboviroses ? À partir de quel moment avez-vous été sollicités d'une manière générale sur le chikungunya, et plus particulièrement sur l'épidémie qui a touché La Réunion et l'Océan indien ?

M. Hervé ZELLER : L'Institut Pasteur est une fondation dont les activités sont dédiées à la santé publique, et le Centre national de référence des arbovirus, dont j'ai la responsabilité, dépend de l'Institut de veille sanitaire et de la Direction générale de la santé. D'autres équipes se consacrent à des recherches plus fondamentales sur le mécanisme d'entrée du virus dans la cellule, la génétique virale, ou encore à l'entomologie avec mon collègue Paul Reiter. Dans le domaine des arboviroses, le Centre national est chargé de la surveillance des cas d'importation, mais également, dans les départements et territoires d'outre-mer concernés, des diagnostics de première ligne, à défaut de kits de diagnostic commerciaux qui permettraient aux laboratoires locaux d'effectuer l'opération sur place, à charge pour le centre national de référence de les confirmer. Tel n'est pas le cas ici, et nous nous retrouvons souvent à devoir identifier nous-mêmes l'agent pathogène - on en recense à peu près 500 dans les arboviroses, dont cinquante touchant l'homme et présentant une importance réelle en santé publique.

Cette activité multiple nécessite des contacts avec le corps médical, puisqu'il s'agit de santé humaine, mais également avec les vétérinaires lorsque l'affaire touche aussi à la santé animale - cas de la fièvre du Nil occidental, par exemple -, et les entomologistes dans la mesure où le vecteur apparaît véritablement comme le nœud dans la chaîne de transmission - ce peut être une tique, un moustique, un phlébotome ou un culicoïde.

Pour ce qui est de La Réunion, j'ai travaillé à Madagascar entre 1994-1999 où nous avions monté un réseau de surveillance pour la grippe et la dengue avec les médecins sentinelles réunionnais, le diagnostic étant effectué à l'Institut Pasteur de Madagascar. Nous avons ainsi mis en évidence une épidémie de grippe en 1996, que les médecins avaient étiquetée comme étant une dengue. Grâce aux contacts que nous avons maintenus dans ces îles - Réunion, Madagascar, Seychelles -, nous avons perçu en 2004 les signes d'une virose à La Réunion. L'épidémie, dont le vecteur était le même que pour le chikungunya, était restée limitée et s'était arrêtée d'elle-même en juin avec le début de la saison fraîche. Il s'agissait de dengue classique et non hémorragique ; aussi ce phénomène a-t-il été considéré comme relativement bénin - en termes généraux de santé publique, s'entend. En revanche, la vigilance restait de mise durant les mois suivants. Nous avons isolé le virus et identifié le vecteur, Aedes albopictus, à La Réunion ainsi qu'aux Seychelles.

Autrement dit, le dispositif de vigilance était déjà en place en 2005. Début mars, nous avons eu vent d'une épidémie aux Comores, principalement en Grande-Comore, où 1 500 cas environ avaient été recensés d'une maladie provoquant des fièvres accompagnées d'algies et surtout de polyarthralgies. Le virus a été identifié par le laboratoire du KEMRI⁹⁵ début avril. Nous avons prévenu nos collègues de laboratoires, de même qu'aux Seychelles et à Maurice, et l'analyse des premiers prélèvements nous a permis d'identifier le chikungunya, d'abord par technique sérologique, puis par isolement de virus. L'InVS était déjà impliqué, de même que la Cellule interrégionale d'épidémiologie (CIRE) et l'observatoire de La Réunion, et les données ont pu être collectées. Un tube de laboratoire ne suffit pas pour déterminer une sérologie : encore faut-il connaître le contexte clinique et épidémiologique pour savoir ce que l'on recherche. On n'utilisera pas la même technique pour un prélèvement précoce et pour un prélèvement opéré cinq ou six jours après le début de la fièvre. Il faut également vérifier si le malade a voyagé ou est resté aux alentours. C'est ainsi que nous avons découvert qu'une personne venant des Comores avait déclaré un chikungunya à la mi-mars à La Réunion, ce qui pouvait expliquer l'introduction du virus - mais peut-être y en a-t-il eu d'autres. Tout cela a fait l'objet d'un suivi régulier, avec conférences téléphoniques et comptes rendus publiés dans le cadre de l'observatoire régional de santé. Le problème est que, contrairement à ce qui s'était passé avec la dengue, la transmission a continué pendant la saison fraîche.

Notre laboratoire travaille en petites séries : nous menons nos investigations sur de très nombreux virus, mais nous sommes incapables de traiter simultanément des milliers de prélèvements. Or nous en avons reçu 1 300 en l'espace d'un mois...

M. le Président : À quel moment ?

M. Hervé ZELLER : Entre la fin avril et le tout début juin 2005. Nous en avons confirmé plus de 400. Toutes ces données ont été reprises dans le rapport de la cellule épidémiologique. Aussi, compte tenu de nos capacités limitées - je n'ai que deux techniciens -, avons-nous décidé de transférer le diagnostic, en produisant nous-mêmes les réactifs, à des laboratoires dits commerciaux comme Pasteur-Cerba ou Marcel Mérieux, habitués aux analyses en série. Le transfert des techniques sérologiques de diagnostic à ces laboratoires a été réalisé dès la mi-juin 2005, et quelques mois plus tard au niveau de l'île de La Réunion elle-même, d'abord au GHSR⁹⁶ de Saint-Pierre, puis au Centre hospitalier départemental (CHD) afin de pouvoir effectuer le diagnostic sur place au lieu de l'envoyer en métropole. Nous avons fait de même avec les techniques de biologie moléculaire permettant d'identifier non plus la réponse immunitaire, mais le virus lui-même.

Nous travaillons en étroite collaboration avec le laboratoire de l'IMTSSA⁹⁷, situé au Pharo à Marseille. Nous disposons ainsi d'un volant de deux ou trois spécialistes supplémentaires. Bien que plus axés sur la santé des troupes, ils nous apportent un appui non négligeable en travaillant notamment sur les aspects « moustiques » et « isolement de virus », et désormais sur la production de réactifs afin de nous aider à approvisionner les laboratoires qui en demandent énormément, à La Réunion comme à Mayotte, où l'épidémie a été identifiée également en 2005
- peut-être même y est-elle apparue dès le premier trimestre.

Ayant transféré la sérologie aux laboratoires commerciaux, nous n'avons plus disposé des éléments cliniques et épidémiologiques pour suivre l'évolution de l'infection. C'est devenu l'affaire de la CIRE, qui a joué son rôle. En revanche, nous nous sommes intéressés à l'apparition de formes sévères, neurologiques, et aux cas de transmission materno-fœtale en recherchant systématiquement le virus au niveau du cordon ombilical, grâce à la collaboration des cliniciens et biologistes de l'île, surtout dans la partie Sud. Nous savons que les relations entre le Nord et le Sud ne sont pas faciles ; cela a certainement pesé en termes de communication et d'image sur le suivi de l'épidémie.

M. le Président : À quelle date avez-vous pu transférer les études sérologiques à La Réunion ?

M. Hervé ZELLER : Au mois de novembre 2005.

M. le Président : À partir de quand les prélèvements sur les cordons ombilicaux ont-ils été systématiquement effectués ?

M. Hervé ZELLER : Dès les premières suspicions de transmission materno-fœtale, c'est-à-dire vers septembre.

M. le Président : L'absence de laboratoire dans l'Océan indien, en dehors de celui du Kenya, capable d'effectuer rapidement le diagnostic explique-t-elle ce décalage, ou celui-ci était-il inévitable ?

M. Hervé ZELLER : Je ne pense pas que cela ait été un élément prédominant. La circulation virale a été rapide. Pour peu que les contacts soient là, c'est une question de vingt-quatre heures, et ensuite de suivi général. En revanche, nous ne pouvions intervenir directement dans le domaine du suivi entomologique. Nous avons toutefois appelé l'attention sur ce point : c'est le vecteur qui fait l'épidémie.

Mme Huguette BELLO : Le risque croissant, lié à la multiplication des échanges et aux évolutions climatiques, d'une émergence ou d'une réapparition de maladies virales à vecteurs amène à se demander si la recherche d'un vaccin spécifique contre le chikungunya est la piste la plus appropriée, à moins qu'il puisse être utilisé contre d'autres alphavirus de la même famille. Cette question se pose d'autant plus que ces recherches demandent davantage d'années que par le passé : souvent lancées à la suite d'une crise épidémique, elles ont plus ou moins été abandonnées pour des raisons de rentabilité. La priorité ne serait-elle pas d'intervenir plus en amont, dans la recherche de procédés de lutte anti-moustiques sans effets néfastes sur la santé humaine ni sur l'environnement ?

Une des premières mesures de nature à éviter la propagation des maladies à transmission vectorielle ne consisterait-elle pas à inclure l'ensemble des arboviroses susceptibles de toucher l'homme dans la liste des maladies à déclaration obligatoire ?

M. Hervé ZELLER : La question des vaccins revient sans cesse à propos de toutes les maladies ; des actions sont menées dans ce sens sur le virus Ross River, cousin du chikungunya, présent en Australie, Papouasie et Nouvelle-Guinée. Il se manifeste par les mêmes signes cliniques et a provoqué de sévères épidémies vers la fin des années soixante-dix et début quatre-vingt, qui ont touché jusqu'à 50, 60 %, voire plus, des populations de certaines îles, aux Fidji et ailleurs. De nombreux travaux de recherche ont été engagés notamment sur un vaccin, abandonnés cinq ans plus tard pour reprendre sur d'autres virus.

L'approche vaccinale doit toujours rester présente à l'esprit dans la mesure où Chikungunya ne s'est encore guère éloigné de l'endroit où il a été antérieurement identifié, en l'occurrence les Comores. On ne sait quand il les avait atteintes mais il est en tout cas certain qu'il n'a pas circulé depuis cinquante ans. De surcroît, les nouveaux vaccins dits « chimériques » faisant appel à des virus vecteurs ou des bactéries porteuses permettent désormais de n'incorporer que la partie du génome viral déclenchant la protection. Il est maintenant possible de proposer des candidats vaccins pour des infections telles que la dengue qui pose un problème majeur de santé publique au niveau mondial. On travaillait depuis vingt ans à mettre au point des vaccins viraux, en commençant par utiliser des virus vivants atténués, sans grands résultats pour l'instant : le fait qu'il existe quatre types de virus de dengue complique énormément le problème. Le recours à des vaccins chimériques permet d'obtenir de bien meilleurs résultats et c'est désormais l'approche que suivent les équipes de l'Institut Pasteur et autres. Reste à savoir si et quand une priorité sera donnée au chikungunya dans les actions de recherche, ce qui n'est pas de ma compétence. Un vaccin chimérique sera bientôt commercialisé pour l'encéphalite japonaise ; autrement dit, des projets existent. Le fait que Chikungunya pourrait un jour atteindre la Caraïbe et l'Amérique, comme le virus du Nil occidental en 1999 - tout dépend de la circulation d'autres virus, voire de compétitions entre vecteurs -, voire l'Europe occidentale où Aedes albopictus est présent, peut y contribuer. Le sujet est d'ores et déjà débattu : le CDC⁹⁸ européen organise le 30 mars prochain à Stockholm une conférence sur les maladies à vecteurs et les recommandations à prendre au niveau de l'Europe.

C'est effectivement au niveau des vecteurs que nous avons tout intérêt à axer les recherches. Malheureusement, l'entomologie a souffert pendant des années d'un désintérêt certain : le fait qu'il s'agit d'études à long terme n'offrant guère l'occasion de publier rapidement n'est pas de nature à attirer les jeunes étudiants. Pour l'heure, s'il est possible d'espérer faire appel à des techniques innovantes dans la lutte contre les vecteurs - Paul Reiter vous en parlera -, nous en sommes encore à un stade trop liminaire pour espérer disposer d'armes efficaces à court terme.

M. le Président : Le chikungunya était encore récemment considéré comme une maladie sinon bénigne, en tout cas non mortelle ; or il semblerait que nos connaissances médicales doivent être révisées chaque semaine depuis que l'épidémie a commencé à La Réunion, et qu'il faille remettre en question le peu qu'en rapportait la littérature médicale... Est-ce à dire que le virus aurait changé depuis ou tout simplement que nos connaissances étaient imparfaites ? Le chikungunya n'ayant jusqu'alors jamais touché un pays développé, ses descriptions restaient le fait d'organismes mondiaux venus pour une durée limitée, qui ne pouvaient de ce fait assurer un suivi post-infectieux - je pense aux récidives douloureuses observées à La Réunion - ni étudier les possibles cas de transmission materno-fœtale. Le virus du chikungunya aurait-il pu muter ? Dispose-t-on, sachant que cette maladie est connue depuis cinquante ans, de souches anciennes permettant de faire des comparaisons et de s'en assurer ? Et s'il a muté, que peut-il se passer demain ?

M. Hervé ZELLER : Fort peu de virus chikungunya ont été séquencés dans leur totalité ; aussi le travail actuellement conduit consiste-t-il à le cartographier, autrement dit à en connaître la séquence complète, et ce pour tous les virus relevés depuis 2005 dans les différents secteurs : Réunion, Seychelles, Madagascar, etc., afin de les comparer entre eux, mais également avec d'autres alphavirus comme ceux de l'encéphalite équine ou du Mayaro, pour voir s'il existe des cibles particulières capables d'expliquer telle ou telle mutation au fil du temps se traduisant par une pathogénéicité plus marquée.

Vous soulignez à juste titre que cette épidémie intervient pour la première fois dans une zone hyper-médicalisée, avec un réel suivi ; les décès rapportés avec une infection chikungunya concomitante ont pour l'essentiel concerné des sujets fragilisés et âgés. Toute infection, quelle qu'elle soit, provoque une immunodépression qui peut, dans certains cas, se révéler fatale. Un cas de décès d'un enfant décédé du chikungunya avait été rapporté au Sri Lanka dans les années soixante - mais sur combien ? À La Réunion, l'épidémie aurait touché 204 000 personnes, selon l'observatoire régional de la santé. Il arrive d'observer certains mois une augmentation de 10 % par rapport aux décès attendus dans une zone donnée sans qu'il soit possible d'y rattacher une cause particulière : autant dire qu'il y a de la marge... Toute infection entraînant une fragilisation de l'individu peut se traduire par des formes graves ; mais pour l'instant, rien ne permet d'affirmer que le virus aurait muté, si ce n'est quelques petites informations faisant état d'une partie de mutation observée entre le début 2005 et la fin 2005, et sur lesquelles nous aurons davantage de certitudes dans le mois qui vient. Le travail avance très vite, grâce notamment à l'appui précieux des génopoles. C'est la première fois que nous avons l'occasion d'étudier des dizaines de souches virales et peut-être de différencier les souches et les sites, une éventuelle mutation pouvant alors expliquer une virulence exacerbée. Mais rien de tel n'est apparu pour l'instant et je reste très réservé sur l'idée que le virus ait pu changer en termes de pathogénéicité.

M. René-Paul VICTORIA : Vous avez évoqué la présence du virus aux Comores. Notre population, hyper médicalisée, est beaucoup plus touchée. Est-ce à dire que la population comorienne serait, dans une certaine mesure, immunisée ?

M. Hervé ZELLER : Aux Comores, le chikungunya est transmis par Aedes aegypti, qui est également le vecteur courant de la dengue, comme c'est le cas en Afrique, et surtout en Asie. Mais j'ignore s'il y a déjà eu des circulations antérieures au Comores ; peut-être une partie de la population a-t-elle déjà été touchée par le passé. Quoi qu'il en soit, le vecteur à La Réunion est Aedes albopictus, très inféodé à l'homme, paraît-il. D'où un nombre de piqûres - et donc de possibilités de transmission - beaucoup plus important : ce vecteur, sans être intradomestique, est très présent autour des maisons. De surcroît, il s'agit d'un moustique diurne, qui pique le matin et en fin d'après-midi. On peut donc difficilement comparer les Comores et La Réunion. Ce sont deux écosystèmes différents, l'un très urbanisé, l'autre beaucoup plus « naturel », quoique très peuplé. On ne peut comparer, et cela vaut pour d'autres viroses, une île à une autre : les situations peuvent être totalement différentes. On en vient parfois à songer à une susceptibilité génétique variable selon les populations : une étude devrait prochainement être réalisée à La Réunion pour s'en assurer.

M. le Président : J'ai été surpris par les résultats de la première étude de séroprévalence, qui fait état de seulement 1 % de formes totalement asymptomatiques. Est-ce vraiment la réalité ou faut-il recommencer avec des séries plus importantes ? Pensez-vous vraiment que, au départ de l'épidémie, on ait mal estimé son étendue et son évolution ?

M. Hervé ZELLER : Les formes asymptomatiques existent pour les arboviroses, dans des pourcentages très variables, jusqu'à 50 ou 60 % pour le virus du Nil occidental ou parfois la dengue. Pour le Ross River ou le chikungunya, plusieurs enquêtes effectuées en Indonésie entre 2001 et 2003 ont relevé une proportion de l'ordre de 10 % de formes asymptomatiques dans les populations contrôlées. L'enquête conduite à La Réunion a porté sur 900 femmes enceintes prélevées entre le 15 janvier et le 15 février 2006, au pic de l'épisode et a montré que 18 % des patientes possédaient des anticorps de type IgM Chikungunya, témoignant d'une infection récente. Cela dit, la durée de vie des IgM est peu connue et peut se prolonger beaucoup plus qu'on ne le pense, surtout en cas de formes cliniques à récidives : pour le Ross River, ils peuvent durer six mois, voire davantage. Une patiente seulement sur 900 présentait des IgG, témoignant d'une infection ancienne. Mais de là à savoir, dans ces 18 %, quelle était la proportion de formes cliniques et non cliniques... Aucune donnée ne permet de connaître le pourcentage des formes asymptomatiques à La Réunion. On sait seulement qu'elles sont beaucoup moins nombreuses avec les alphavirus qu'avec les flavivirus, par exemple.

M. le Président : Et sur l'estimation de l'épidémie à son début ?

M. Hervé ZELLER : Une flambée a eu lieu en mai-juin 2005, alors que les îles alentour, Comores, Maurice et Seychelles, ne rapportaient rien d'anormal. Le seul point inquiétant restait cette circulation permanente du virus qui pouvait faire craindre une nouvelle flambée avec le retour de la chaleur et des pluies en octobre. On sait qu'une circulation à bas bruit fait planer un risque important de réapparition ultérieure ; mais combattre le vecteur est une autre paire de manches, d'autant que l'on ne dispose guère d'armes efficaces. Nous restons donc très démunis pour contrôler ce type d'infection. Même à Singapour, où une politique très ferme est menée au niveau de la population avec une véritable « police moustiques », les efforts déployés pour contrôler les populations de Aedes aegypti et Aedes albopictus n'ont pas empêché une importante épidémie de dengue l'année dernière. Aedes albopictus est très difficile à combattre.

M. le Président : Aedes albopictus peut-il transmettre d'autres arboviroses - le Nil occidental, par exemple ?

M. Hervé ZELLER : Aedes albopictus peut transmettre la dengue dont il n'est toutefois pas considéré comme un vecteur majeur dans la mesure où le virus ne se transmet pas verticalement aux œufs. Autrement dit, il ne se maintiendra pas avec les générations suivantes dans la zone infestée. On ne sait s'il en va différemment avec Chikungunya ; cela pourrait expliquer que le virus se soit pérennisé. On peut le vérifier assez rapidement en laboratoire.

On a déjà trouvé sur Aedes albopictus divers arbovirus, mais dans la plupart des cas sans vérifier s'il en était un vecteur compétent. Ce n'est pas parce qu'on isole un virus dans un moustique que celui-ci est véritablement capable de le transmettre via ses glandes salivaires à un autre hôte. On ne peut s'en assurer que par des expériences de transmission.

Aedes albopictus est un moustique asiatique incontestablement invasif ; il a colonisé plusieurs pays d'Afrique, puis les États-Unis à partir de 1985 via des conteneurs de pneus venant d'Asie. Il s'est également installé en Europe et sa progression en vient à préoccuper l'Union européenne. C'est non seulement un danger potentiel, mais également un modèle pour d'autres moustiques et d'autres maladies.

M. le Président : Ce n'est guère encourageant !

Mme Huguette BELLO : Finalement, on ne sait vraiment pas grand-chose du chikungunya... À vous entendre, seuls les sujets faibles en meurent ; on a pourtant relevé parmi les décès deux enfants de dix ans et des sportifs de trente-trois ans, autrement dit des gens en parfaite santé. Moi-même, je me suis rendue aux obsèques d'une personne qui, en dépit de ses soixante-deux ans, était une force de la nature...

M. Hervé ZELLER : Les arbovirologistes ne peuvent qu'être désolés par ce genre de situation, mais nous sommes extrêmement peu nombreux de par le monde à devoir agir contre une multitude de viroses, et avec fort peu de moyens. Il faudrait commencer par redynamiser ce secteur, tout comme celui de l'entomologie. L'épisode de La Réunion a été une désastreuse surprise : personne ne s'attendait à une flambée aussi massive. On a déjà vu dans certaines villes la population atteinte à hauteur de 50 %, mais c'était dans les années quatre-vingt, dans un autre système. Nous nous sommes trouvés en l'occurrence face à un vecteur particulièrement efficace. Peut-être d'autres sont-ils également impliqués, qu'il faut étudier de près : on a isolé le virus sur Culex quinquefasciatus⁹⁹, qui peut également piquer l'homme. Reste à savoir s'il a pu servir de vecteur secondaire.

La lutte antivectorielle fait appel à des approches différentes selon qu'il s'agit d'Aedes - et encore y a-t-il des différences entre Aedes aegypti et Aedes albopictus - ou de Culex, qui se multiplient quant à eux dans des eaux sales de type mares. Tant que l'on ne connaît pas précisément le ou les vecteur(s), il est très difficile de contrôler ces infections qui peuvent donner lieu à des flambées massives avec un emballement de la transmission.

M. le Président : Il nous reste à vous remercier, en souhaitant que la communauté des spécialistes des arboviroses dispose des moyens nécessaires ; nous avons tout lieu d'être inquiets. Vous avez parlé de surprise désastreuse ; nous avons, quant à nous, le sentiment d'avoir vécu une véritable catastrophe.

M. Paul REITER,
directeur de l'unité insectes et maladies infectieuses
à l'Institut Pasteur de Paris

(16 mars 2006)

M. le Président : Monsieur le directeur, nous vous remercions d'avoir répondu à notre invitation, en espérant que vous saurez nous éclairer sur ce qui s'est passé chez nous, en si peu de temps et d'une manière si explosive - M. Hervé Zeller, que nous venons d'entendre, a parlé de « surprise désastreuse » pour La Réunion comme pour les spécialistes. Pensez-vous que nous ayons collectivement mésestimé cette épidémie à ses débuts ? Doit-on envisager la possibilité de réservoirs de transmission non humains ? Plus généralement, comment, en tant que spécialiste, avez-vous vécu ce phénomène ? Moi-même, médecin de formation, j'ai eu le sentiment que l'on révisait tous les jours ce que l'on savait sur le chikungunya... Cette maladie était censée ne pas être mortelle ; si le fait qu'elle ait constitué un facteur de morbidité accrue pour les personnes âgées ou sujettes à des polypathologies n'a rien d'étonnant en soi, nous avons été totalement surpris par les cas de transmission materno-fœtale, par la mort brutale, sans autre explication que le chikungunya, d'adultes ou de jeunes enfants en parfaite santé, ou encore par la survenue de ces polyarthralgies récidivantes trois ou quatre mois plus tard, qui se traduisent par des rechutes douloureuses tous les dix jours, psychologiquement très éprouvantes pour le malade qui se croyait guéri - mon propre chauffeur, jusqu'alors en parfaite santé, se retrouve ainsi à ne plus pouvoir lever le bras, et quinze jours plus tard avec des doigts gonflés, incapable de tenir son volant, etc. Tout cela est assez mal vécu. Pouvez-vous nous faire part de votre ressenti de spécialiste ?

M. Paul REITER : Avec votre permission, je répondrai à vos questions en commençant par les séquelles post-infectieuses.

Entomologiste avant tout, j'ai toutefois travaillé pendant quatorze ans à Porto-Rico sur la dengue en tant que chef de laboratoire pour le compte du CDC¹⁰⁰ avec lequel j'ai passé vingt-deux ans aux États-Unis. Je connais donc assez bien la dengue, mais je connais également le chikungunya.

Les symptômes polyarthritiques identifiés sont bien connus dans cette famille de viroses, qu'il s'agisse du chikungunya, du Ross River ou encore du Semliki¹⁰¹. Mais si elles ont été précisément décrites, je dois insister sur le fait que ces maladies n'ont pas beaucoup été étudiées. Tout simplement parce qu'il ne s'agit pas de départements français... Dans les pays moins riches, on ne prête guère attention à de telles maladies, alors même que l'on y a connu des épidémies d'ampleur comparable, à Calcutta par exemple. Le fait que cette épidémie soit survenue sur un terrain vierge, c'est-à-dire où il n'y a pas d'immunité, est une occasion unique d'en apprendre davantage sur le chikungunya. En effet, les études conduites jusqu'ici n'étaient pas suffisamment précises pour que l'on puisse affirmer que le virus a muté dans le sens d'une plus grande virulence - c'est toutefois ce que je peux en dire au vu de mon expérience de la dengue.

Le virus de la dengue appartient à une autre famille, celle des Flavivirus, et la maladie se manifeste à travers une large gamme de symptômes. De nombreux cas sont dits asymptomatiques : le sujet est infecté et peut également contaminer les moustiques sans pour autant présenter de symptômes visibles. De ce fait, une notable proportion de cas - jusqu'à 60 % - ne sont pas rapportés. De l'autre côté du spectre, on relève des symptômes particulièrement sévères, voire mortels : c'est ce que l'on appelle la dengue « hémorragique » ou la dengue « syndrome de choc ».

Comment appliquer les données accumulées sur la dengue au cas de l'épidémie de chikungunya de La Réunion ? C'est un peu comme si nous étions face à des icebergs : avec les grands, on voit bien ce qui dépasse de l'eau, avec les petits beaucoup moins. Sur 200 000 sujets atteints du chikungunya, le fait qu'on ait dénombré cinq cas mortels n'a rien de très surprenant, même si un seul cas mortel est toujours tragique : des maladies comme la rougeole, la grippe classique ou autres peuvent, sur certaines personnes, se traduire par des symptômes très sérieux. Il faut en savoir un peu plus sur le plan épidémiologique pour replacer ces décès dans une perspective scientifique et cette épidémie est précisément l'occasion de collecter davantage de données sur le chikungunya.

La question de la transmission verticale du chikungunya de la mère à l'enfant a jusqu'à présent été très peu étudiée : la maladie ayant jusqu'ici sévi dans des pays ne disposant pas du superbe système médical français, ce phénomène n'avait probablement pas été remarqué. J'ai également lu dans la presse que la proportion des cas asymptomatiques était très élevée, à en croire une étude effectuée au hasard sur des femmes enceintes. J'aimerais bien voir ces données de plus près, de même que la description exacte des symptômes car je ne peux pas faire totalement confiance aux journaux.

« On révise chaque jour ce que l'on sait », avez-vous dit. Il en est toujours ainsi lors des grandes épidémies. Je ne sais où nous en sommes sur la courbe ; j'espère que nous approchons du pic, mais rien ne me permet de l'affirmer avec certitude. Je sais que le climat - et notamment l'approche de la saison sèche et plus froide - devrait diminuer la propagation de l'épidémie ; l'immunité croissante de la population est également un facteur de diminution. Mais quel taux d'immunité faut-il atteindre pour stopper la transmission ? C'est très difficile à dire dans la mesure où elle n'est pas homogène sur toute l'île et pour l'expliquer, il faut aller sur le terrain, là où les gens sont infectés.

J'ai été chargé par l'OMS et le CDC de mener des investigations entomologiques à l'occasion d'une grande épidémie de dengue survenue en Équateur, à Guayaquil. On n'en avait pas connu depuis soixante ans : aussi la population a-t-elle été particulièrement sensible et la propagation aussi explosive qu'à La Réunion. En un an, la situation était devenue catastrophique et les hôpitaux totalement encombrés - nous avions recensé 140 000 cas en six semaines. L'année suivante, on a vu réapparaître des cas de dengue, mais beaucoup moins nombreux. Je ne sais pas s'il en sera de même avec le chikungunya.

J'en viens aux vecteurs qui sont davantage de mon domaine, même si j'ai travaillé pendant quatorze ans avec des épidémiologistes, des pathologistes et des virologistes.

Le moustique qui transmet la dengue s'appelle Aedes aegypti. C'est un moustique d'origine africaine qui n'habite à l'origine que les forêts, et même la canopée, et qui ne pique que les primates, autrement dit les singes et les hommes. C'est ainsi que la dengue circule en Afrique : les personnes se font piquer dans la forêt, surtout si elles coupent les arbres, et le cycle commence dans les villages, car une variété de Aedes aegypti s'est en quelque sorte domestiquée, passant des réservoirs naturels des plantes ou des trous d'arbres aux récipients artificiels de toutes sortes et de toutes tailles, et notamment les vieux pneus. Cette variété domestiquée est devenue un vecteur extrêmement puissant dans la mesure où elle pique seulement l'hôte susceptible de contracter la maladie : l'homme.

Le moustique qui sévit actuellement à La Réunion s'appelle, quant à lui, Aedes albopictus. Jusqu'à présent, à quelques exceptions près - dont La Réunion -, nous l'avons toujours considéré comme un vecteur secondaire. Premièrement, Aedes albopictus pique un grand nombre d'espèces : oiseaux, chiens, chats, chevaux et même les reptiles, auxquels le virus ne peut pas se transmettre. Deuxièmement, on n'a jamais vu de grandes épidémies de dengue dans des endroits comme le nord de Taïwan, Guam, Hawaï, où Aedes aegypti est rare et Aedes albopictus commun. En revanche, les épidémies sont fréquentes à Tahiti, en Guadeloupe, etc., partout où Aedes aegypti est l'espèce dominante ou à parité. À l'évidence, Aedes aegypti est le moustique responsable de la plupart des transmissions ; or ce n'est pas le cas à La Réunion, où le taux de transmission est pourtant très élevé.

On sait que Aedes albopictus est très réceptif au virus ; le fait a été prouvé dans mon laboratoire en 2001, par Christophe Paupi¹⁰². Les essais ont démontré que Aedes albopictus était un vecteur compétent, dans la mesure où il peut être infecté par le virus. Mais il peut en aller autrement de sa capacité vectorielle, c'est-à-dire de sa capacité, une fois infecté, à transmettre le virus et à contribuer à la propagation épidémique, sachant qu'il pique plusieurs espèces.

En 1977, une grande épidémie de dengue est survenue à La Réunion, juste après une grande campagne d'éradication de Aedes aegypti, mais Aedes albopictus était resté abondant, comme l'indique une publication en français de 1979. Le même cas s'était produit aux Hawaï, où les Américains avaient, pendant et après la guerre, éliminé à coup de DDT Aedes aegypti de pratiquement toutes les îles, à l'exception de Big Island, peu habitée, où il survit par endroits. J'avais été chargé d'enquêter sur une très petite épidémie - 120 cas - aux Hawaï, qui avait mobilisé neuf épidémiologistes et donné lieu à des prélèvements sur 1 600 personnes. Nous avions remarqué que, là aussi, Aedes albopictus était devenu très abondant. Cela prouve qu'il y a quelque chose de différent dans le comportement de Aedes albopictus et dans sa relation à l'homme, et que les méthodes utilisées pour contrôler Aedes aegypti ne sont pas efficaces contre Aedes albopictus. De ce fait, malgré les efforts louables déployés à La Réunion - sans commune mesure avec ce que j'ai vu en Amérique latine et même aux Antilles -, la menace épidémique est toujours présente. Plusieurs raisons expliqueraient pourquoi la capacité vectorielle de ce moustique y est si élevée.

Premièrement, il se pourrait - bien que cela ne soit pas vérifié - que Aedes albopictus ait à La Réunion une préférence pour le sang humain, que l'on n'a pas remarquée chez des populations vivant ailleurs.

Deuxièmement, il se peut également que l'on ait affaire à un moustique endophile, autrement dit qui entre facilement dans les maisons. C'est le cas d'Aedes aegypti, alors que jusque-là, au vu des données dont on disposait, on soutenait que Aedes albopictus était exophile, c'est-à-dire qu'il restait à l'écart des habitations.

Troisièmement, s'il est vrai qu'Aedes albopictus peut avoir ses gîtes naturels loin des maisons, faut-il en déduire que cette prédisposition sylvicole s'exprimerait mieux à La Réunion ? On ne sait pas vraiment. Il faut faire des études.

On sait que lorsqu'un moustique pique un sujet infecté, la virémie, dans le cas du chikungunya, mettra quatre ou cinq jours à se déclarer après l'ingestion. Mais le virus devra passer dans le système sanguin et infecter les autres organes, glandes salivaires inclues : c'est la salive qui aide la moustique femelle - seules les femelles piquent - à pomper le sang dont elle se nourrit pour développer ses œufs. Au total, il faudra au moins dix jours entre le repas infecté et l'infection des glandes salivaires - le délai dépendant du moustique, du virus et surtout de la température : plus il fera chaud, plus le processus sera rapide. Le moustique infecté doit donc survivre au moins dix jours après son repas pour transmettre le virus : là est peut-être le facteur le plus important dans la transmission d'une épidémie.

Mme Huguette BELLO : Le professeur Zeller que nous venons d'auditionner a rappelé à quel point l'entomologie était une spécialité en voie de disparition, tant au niveau de la formation qu'au niveau des instituts de recherche... Situation paradoxale au moment où nous devons apprendre à vivre, y compris dans les pays dits développés, sous la menace de maladies à transmission vectorielle. Que préconisez-vous pour y remédier, notamment dans le cadre de la création annoncée à La Réunion d'un centre de recherche sur les maladies émergentes ?

M. Paul REITER : Je m'étais moi-même qualifié devant le Sénat « d'espèce en voie d'extinction... ». Du reste, le même phénomène se retrouve dans le domaine des maladies infectieuses où l'on croyait que la vaccination et les antibiotiques allaient tout résoudre. Une personnalité célèbre n'avait-elle pas dit dans les années soixante-dix que l'époque des maladies infectieuses était presque terminée ?

Il en a été de même dans ma spécialité, en raison notamment du DDT. Ce produit a été si efficace que l'on est parvenu à éradiquer Aedes aegypti de vingt-deux pays au cours des années cinquante et soixante. En fait, ce sont surtout les entomologistes qu'il a éliminés, car on a cru pouvoir se passer de leurs services ! De ce fait, ma spécialité s'est effectivement un peu perdue. Jusque dans mon institut, où l'on est désormais obsédé par le fondamental, les molécules, les gènes, bref, des choses très importantes. À l'inverse, mon métier a toujours été un métier de terrain dont le but est de comprendre ce qui se passe dans la nature : je suis moi-même un naturaliste de cœur... A titre d'exemple, il y a trente ans, le cours d'entomologie à l'Institut Pasteur durait une année. On n'y rencontrait pas grand monde et bon nombre d'étudiants se sont finalement rabattus sur d'autres métiers pour trouver un emploi. Aujourd'hui, le cours dont j'ai la charge ne dure plus que huit semaines. Je l'ai totalement remanié pour y intégrer les nouvelles idées sur les viroses, les modèles, le remote sensing, la télémétrie, mais également pour mettre en avant la relation entre entomologie et santé publique, qui doit rester le but essentiel. Je suis donc heureux de la création annoncée de cet institut.

M. Paul REITER : Pour revenir au contrôle du moustique : quel pourcentage des populations parvient-on à éliminer ? On ne le sait pas. J'ai fait douze séquences d'essais de terrain à Porto Rico, de cinq semaines chacune, de même qu'en Jamaïque à Kingston, durant deux mois, ou encore à Maracay, au Venezuela et à Guayaquil en Équateur. Ce n'est peut-être pas aussi passionnant que la biologie moléculaire, mais comment peut-on contrôler un insecte sans être assuré de l'efficacité des méthodes, de l'impact sur la population visée et surtout du résultat sur le plan épidémiologique ? Vous pouvez tuer tous les moustiques adultes aujourd'hui et vous retrouver deux ou trois jours après avec une nouvelle population... J'ai mis au point un modèle mathématique simple pour savoir combien de sujets sont théoriquement éliminés par dispersion d'aérosols à partir d'un véhicule : à supposer que la population de moustiques soit réduite de 90 % en une nuit, le nombre d'infections diminuerait de moins de 2 % ! Autant dire qu'il faut énormément d'aspersions pour le faire baisser significativement. On a même essayé avec des avions.

Le problème est également celui de l'efficacité des méthodes employées dont l'impact nous paraît bien faible. Ce qui n'a pas empêché les industriels, et même l'OMS et les organisations sanitaires américaines, de les recommander pendant vingt ans. Avec mes collègues de Genève, nous avons écrit un petit livre, qui ne s'est guère diffusé, dans lequel nous faisions état de résultats « variables »
- en termes diplomatiques - et nous encouragions à multiplier les essais sur le terrain. Il y a sur ce plan beaucoup de choses à faire : mes collègues de l'IRD Didier Fontenille et Christophe Paupy se sont rendus la semaine passée à La Réunion. Nous allons collaborer pour étudier le comportement et la vie des moustiques, de même que les interactions avec la vie des hommes, en étudiant notamment leurs repas de sang - le but ultime restant le contrôle.

Je crois, compte tenu de l'expérience de la lutte contre la dengue, que Aedes albopictus est beaucoup plus difficile à contrôler et qu'il faudra faire appel à des méthodes innovantes, peut-être même à de nouvelles modalités d'application des insecticides. J'y travaille avec les Italiens, qui eux-mêmes ont de gros problèmes d'infestation par Aedes albopictus. Je viens de recevoir un appel de Vienne : depuis quatre ans, on parle de la possibilité d'éradiquer Anopheles arabiensis, qui fut le vecteur du paludisme à La Réunion...

Mme Huguette BELLO : On l'a éliminé, avec le DDT...

M. Paul REITER : Effectivement ; mais les entomologistes, tout comme les écologistes, avaient d'autres idées du point de vue de la santé publique... L'OMS en est toujours à recommander l'utilisation du DDT sur les murs des maisons. C'est donc un sujet encore très controversé.

Depuis déjà longtemps, l'Agence internationale de l'énergie atomique a mis au point une technique pour éradiquer le screw worm¹⁰³ qui infestait le continent américain du Texas au Panama - et l'on parle maintenant de l'éliminer du Venezuela. Comment procède-t-on ? On installe une « usine à mouches », un immense élevage, où l'on ne garde que les mâles que l'on stérilise par irradiation avant de les relâcher dans la nature. La lucilie femelle est monogame : une fois qu'elle s'est accouplée, elle refuse les autres mâles et si elle a rencontré un mâle irradié, elle ne pondra jamais. Cette technique a rencontré un réel succès ; malheureusement, hormis quelques expériences préliminaires, notamment au Salvador, elle n'a jamais été véritablement explorée pour d'autres espèces. On a parlé voilà trois ans de l'utiliser à La Réunion pour éliminer Anopheles arabiensis ; j'étais alors consultant à Vienne, et par deux fois j'ai beaucoup agacé en expliquant que c'était non seulement très difficile - car l'anophèle était trop fragile pour être élevé en laboratoire - mais surtout que cela ne valait guère la peine, le paludisme ayant disparu de l'île. Au contraire, je proposais de travailler sur Aedes aegypti, très facile à élever en grandes quantités et à séparer entre mâles et femelles. Jusqu'à présent, on s'était contenté de discuter; mais quand l'épidémie a commencé à La Réunion, on s'est empressé de me rappeler et l'on songe maintenant à utiliser le procédé pour Aedes albopictus...

Le plus grand problème, mis à part celui de l'élevage des moustiques en continu, est que les mâles ainsi irradiés sont un peu malades. L'irradiation ne tue pas que les cellules reproductrices, elle en tue un peu partout, de sorte qu'un grand nombre de mâles irradiés meurent très rapidement.

Nous travaillons également sur une autre méthode innovante avec Aedes aegypti, toujours au stade expérimental. L'idée est de lui introduire un gène létal, mais inhibé en présence de tétracycline. Sans tétracycline dans l'eau, les larves meurent. On peut donc élever les larves en laboratoire, avec un peu de tétracycline dans l'eau; mais si l'on relâche les insectes dans la nature, leurs enfants mourront. Nous travaillons sur ce projet en collaboration avec l'université d'Oxford et une petite start-up, Oxytech, qui travaille principalement sur les pestes aviaires.

Pour l'instant, nous élevons les moustiques dans mon insectarium, mais le but est de relâcher les mâles sur le terrain en espérant qu'ils transmettront le gène létal aux femelles sauvages, malgré la compétition avec les mâles sauvages. De surcroît, nous cherchons à sélectionner un gène tout à la fois dominant et attaché aux seules femelles. L'idée, à supposer qu'elle fonctionne, est assez attrayante : les femelles fécondées par nos mâles de laboratoires ne feront pas de filles, mais seulement des mâles qui eux-mêmes transmettront le gène létal à de nouvelles femelles, et ainsi de suite jusqu'à élimination, en théorie du moins, de la population, sans que l'on ait besoin de relâcher des millions de moustiques chaque semaine...

Cette méthode avait été conçue pour Aedes aegypti ; lorsque l'épidémie de chikungunya a évolué, nous avons immédiatement songé à l'étendre à Aedes albopictus. Malheureusement, nous n'avons pas beaucoup d'argent et les possibilités de nos investisseurs sont assez réduites. Nous avons bien reçu de l'argent de la fondation Bill Gates, mais pour des montants assez limités - d'autant qu'on est en compétition avec les Américains qui sont puissants dans ce domaine ; les Français, malheureusement pour eux, sont moins populaires. Nous allons commencer par construire une maison en Malaisie afin de pouvoir relâcher les mâles et vérifier qu'ils peuvent s'accoupler avec succès et féconder les femelles sauvages, en compétition avec les mâles locaux. Nous espérons pouvoir en faire de même à Porto-Rico, en espérant que nos mâles de laboratoire feront le poids face aux mâles latins !

Enfin, depuis 1993, je suis consultant auprès du Gouvernement de Singapour, qui a mené une lutte importante contre Aedes aegypti. « Singapore is a very fine state, there is a fine for everything¹⁰⁴ », disent les Anglais. Le public sait qu'il faut éliminer les gîtes sous peine d'amende et une police des moustiques est chargée des contrôles. Cette politique a fonctionné avec succès pendant vingt ans ; mais maintenant des problèmes semblent se poser et on a fait appel à moi. À San Juan, chaque maison avait quelque vingt moustiques mais à Singapour, j'en ai cherché en vain un seul. Par contre j'ai trouvé albopictus, en petit nombre. On m'a dit que ce n'était pas important mais le manque d'immunité de la population est un gros problème : les moins de vingt ans et les expatriés sont très réceptifs. Autrement dit, le succès oblige à encore plus de succès, alors qu'après une épidémie, la maladie devient, pendant quelque temps, beaucoup plus facile à contrôler.

Avec les scientifiques singapouriens, nous expérimentons des méthodes nouvelles : j'ai inventé une sorte de piège qui attire les femelles au moment de la pontes des œufs. Elles y restent collées comme des cafards. Cela peut marcher à Singapour dans la mesure où il y a peu de moustiques et où 95 % de la population vit dans des immeubles qui peuvent atteindre trente étages. À La Réunion, c'est différent... Mais on peut inventer des systèmes très simples et plus appropriés à l'environnement de la région, ou encore étudier les hôtes préférés des moustiques et bien d'autres paramètres encore.

Pour résumer, nous en savons finalement très peu sur l'efficacité des méthodes actuellement utilisées et, à l'évidence, la transmission continue. Nous avons besoin de comprendre ce qui se passe, et de développer de nouvelles approches qui sortent de tout ce que l'on a utilisé depuis la Deuxième Guerre mondiale.

M. René-Paul VICTORIA : Aedes albopictus mâle ne pique pas ?

M. Paul REITER : Aucun moustique mâle ne pique : ils butinent le nectar des fleurs.

Mme Huguette BELLO : Ce sont des pollinisateurs...

M. Paul REITER : Cela se peut ; on ne l'a jamais étudié. Il est également possible qu'ils lèchent le suc sous les feuilles. En fait, ils n'existent que pour une chose : la femelle.

M. René-Paul VICTORIA : Pour bien comprendre : si « une » moustique infectée me pique, elle me transmet la maladie et je tombe malade. Si à ce moment-là une autre moustique, non infectée, me repique, elle s'infectera et transmettra le virus ?

M. Paul REITER : Oui : au bout de dix jours d'incubation.

M. René-Paul VICTORIA : Nos informations disaient quatre ou cinq jours...

M. Paul REITER : Les quatre ou cinq jours correspondent à la période d'incubation chez l'homme. Chez le moustique, l'incubation extrinsèque¹⁰⁵ prend entre dix et quatorze jours, selon la température.

M. le Président : Sait-on si les larves de moustiques gardent le virus ou pas ?

M. Paul REITER : Excellente question ! C'est ce qu'on appelle la « transmission verticale ». J'attends un nouvel ingénieur pour explorer cette question dans mon laboratoire. J'ai des idées là-dessus, d'autant qu'on l'a déjà démontré avec Aedes albopictus en laboratoire. Si j'étais sur le terrain, je prendrais des aspirateurs pour attraper le plus de moustiques possible autour des endroits où des gens sont malades. Je séparerais les mâles et les femelles pour ne tester que les mâles : s'il y a transmission verticale, on retrouvera du virus dans les mâles et ceux-ci pourront le transmettre pendant l'accouplement. C'est cela qu'il faut vérifier et j'espère que nous pourrons le faire à l'Institut Pasteur. Je dispose pour ces expériences d'un laboratoire P3, c'est-à-dire haute sécurité, et l'une de mes collègues de l'institut s'intéresse à cette question. C'est là un élément essentiel du maintien du virus dans une zone donnée. Cela dit, je ne crois pas qu'il puisse se transmettre ainsi pendant bien longtemps ; mais les œufs pourraient servir de réservoir jusqu'à l'année suivante. J'espère en tout cas que la transmission se ralentira l'an prochain.

Mme Huguette BELLO : On prétendait que ce moustique ne pouvait pas proliférer à une certaine altitude, là où il fait plus frais. Or des personnes ont été piqués dans la montagne, à Mafate ou à la Plaine des Palmistes, et ont contracté la maladie.

M. Paul REITER : Tout cela est très intéressant, y compris sur le plan purement scientifique. Reste à savoir si ces gens habitaient là ou ne faisaient que visiter, ou encore si des moustiques infectés n'ont pas été transportés dans les autobus, les voitures et les camions. Au demeurant, la transmission reste possible en altitude, même si la période d'incubation est beaucoup plus longue. On a vu au Kenya des cas de transmission du paludisme à 2 500 mètres.

M. le Président : Existe-t-il des écrits sur les méthodes de contrôle innovantes dont vous avez parlé ?

M. Paul REITER : Je peux vous envoyer des articles parus dans des revues scientifiques, mais ils sont très techniques. Mais je peux vous communiquer l'appel d'offres d'Oxytech. Je peux également vous communiquer un document, que j'ai écrit, sur la surveillance et le contrôle de Aedes aegypti.

Mme Huguette BELLO : Je sais que l'on procède à l'éradication de Aedes albopictus à Rome. Quelles méthodes y utilise-t-on ? Sont-elles efficaces ?

M. Paul REITER : J'aimerais bien dire qu'on lutte contre Aedes albopictus... Malheureusement, de l'avis même de mes collègues à Rome, on n'a aucun contrôle de ce moustique. Il suffit d'aller au Colisée pour vous en rendre compte : vous serez piqués à coup sûr.

La maladie pourrait-elle apparaître en Italie ou en France ? C'est un autre problème. Aedes albopictus s'est disséminé partout dans le monde. Lorsque j'ai identifié le premier aux États-Unis, j'ai cru qu'il était arrivé là par un moyen de transport quelconque. J'ai finalement découvert qu'il existait un commerce mondial des pneus usés et nos investigations ont montré que le moustique arrivé aux États-Unis était d'origine japonaise. Le moustique que nous avons chez nous est également sûrement d'origine asiatique, mais tropicale. Pour savoir s'il y a un risque, il faut d'abord déterminer s'il a une réelle compétence vectorielle. Cela dit, une transmission n'est pas impossible, dans les campings, par exemple, où un grand nombre de gens sont entassés ensemble, et en plein air. Mais je doute qu'il puisse se produire une épidémie comme à La Réunion.

M. le Président : Monsieur Reiter, vous avez presque réussi à nous faire aimer les moustiques, ce qui n'était pas gagné d'avance... Nous vous remercions pour toutes ces informations, et pour les documents que vous voudrez bien nous transmettre.

M. Paul REITER : Je serais très heureux de vous apporter à nouveau mes services. Ainsi que vous le voyez, ce sujet me passionne.

M. Philippe LAMOUREUX et M. Michel DÉPINOY,
directeur général et directeur adjoint de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES)

(16 mars 2006)

M. le Président : Messieurs, nous vous remercions d'avoir répondu à notre invitation. Vous avez tous les deux effectué une mission d'appui à la mise au point d'un plan de communication à La Réunion pendant l'épidémie de chikungunya en janvier 2006. Nous avons tous eu le sentiment que la gestion de la communication avait été difficile, particulièrement lorsque l'épidémie a « explosé ». Quelles ont été, à vos yeux, les principales difficultés ?

M. Michel DÉPINOY : Étant intervenu en janvier 2006, je ne connais rien de la période précédente, si ce n'est par les rapports et documents publiés. Lorsque le ministère m'a demandé de me rendre sur place, j'ai commencé par observer ce qui avait été fait afin de repérer d'éventuelles lacunes.

Une des principales difficultés de la communication autour du chikungunya tient au fait qu'une partie des problèmes ont été repérés à mesure que la maladie s'étendait ; cela a été particulièrement criant pour les préconisations à l'usage des professionnels de santé. Aucune anticipation n'était possible du fait que les données scientifiques, notamment sur les degrés de gravité et les possibles complications, étaient établies au fur et à mesure que l'épidémie survenait ; d'où une difficulté à redéfinir en permanence les modalités de prise en charge des patients, de leur hospitalisation ou du maintien à domicile. La Direction régionale de l'action sanitaire et sociale (DRASS) a fait un gros effort de mise en commun des discussions et réflexions en cours pour essayer d'organiser un protocole un tant soit peu commun de prise en charge de cette pathologie. Nous-mêmes avons contribué à la rédaction d'un document « Repères pour votre pratique »¹⁰⁶ mais la veille du bon à tirer, il nous a encore fallu apporter des modifications sur la transmission materno-fœtale ou sur les risques pour la grossesse, les suspicions des praticiens se muant petit à petit en certitudes. Autrement dit, les contenus de langage ont évolué dans le temps, particulièrement au moment où je suis arrivé : le préfet venait de décider de basculer en gestion de crise et le nombre de cas augmentait très rapidement.

Durant cette période, il a fallu faire face à toute une série de priorités : approvisionnement en médicaments, redéfinition d'une politique intensive de lutte antivectorielle, etc. Autrement dit, il fallait tout à la fois gérer des problèmes logistiques immédiats et développer une communication utilisant des éléments de langage validés et consolidés - situation que la DRASS a eu du mal à gérer.

Sur le contenu même de l'information, un travail avait été entamé en 2005, qu'il fallait certainement amplifier. Après tout, la lutte antivectorielle n'était pas une nouveauté à La Réunion, même si elle avait jusque-là été orientée beaucoup plus vers le paludisme que vers l'Aedes : il fallait expliquer que le vecteur n'était pas le même et qu'il convenait, par exemple, de réinitier des méthodes de prévention, autour des maisons notamment, compte tenu de la nature plutôt « domestique » du moustique.

La communication en 2005 a-t-elle été suffisante ? Je n'ai pas pu vérifier tout ce qui avait été fait en termes de diffusion comme de contenu. Notre appui technique, à partir de janvier, a porté sur la simplification des messages, sur l'amplification des supports en faisant notamment appel à la télévision, mais également en relançant l'utilisation des radios, qui sont aussi un excellent vecteur. Cela dit, la communication médiatique a elle aussi ses limites et ne saurait faire oublier la nécessité d'un gros travail d'éducation. Peut-être y a-t-il eu à La Réunion un certain « relâchement », dont la responsabilité est collective, sur certains principes aussi simples que le traitement des déchets et l'élimination de tous les gîtes à moustiques potentiels autour des maisons. C'est un travail de longue haleine dans lequel il va falloir probablement se réinvestir. À côté de conseils immédiats destinés à aider la population et les professionnels de santé dans la gestion de la crise, nous avons mis au point une série de préconisations à moyen terme : si la crise épidémique semble commencer à amorcer une certaine décroissance, nous savons que nous n'éradiquerons pas l'Aedes ni le chikungunya du jour au lendemain. Il n'est pas toujours évident, en période de crise, d'engager des programmes d'éducation qui exigent plusieurs mois.

M. le Président : Les moyens de la cellule de communication de la DRASS vous ont-ils semblé adéquats ?

M. Michel DÉPINOY : La DRASS disposait d'une cellule plutôt restreinte, mais comparable à ce que l'on observe ailleurs, en Bretagne comme en Nord-Pas-de-Calais. Le problème est que ce qui est tout à fait suffisant en situation normale ne l'est plus lorsqu'il s'agit de gérer une crise sanitaire, et il est très difficile d'ajuster le dispositif en conséquence. Dès le mois de décembre, consciente de l'énorme besoin d'information, la DRASS de La Réunion a mis en place une plate-forme téléphonique, formé des écoutants et progressivement étendu les plages horaires pour répondre au maximum d'appels ; mais au-delà de ces informations individuelles, ils avaient à l'évidence besoin de renforts - d'où notre mission d'appui. Nous avons aidé à la réalisation de certains supports, dont « Repères pour votre pratique », accessible au début du mois de mars. Il aurait sans doute fallu que les documents soient prêts avant l'explosion, mais n'oublions pas non plus que personne ne s'attendait à un tel pic épidémique. Au moment de l'explosion, il me semble que la communication radio était quand même disponible et opérationnelle et que la population réunionnaise était très mobilisée sur le sujet et sensible aux conseils de prévention et de lutte contre les moustiques diffusés par la presse. Il faudrait peut-être procéder à une évaluation a posteriori pour voir comment ils ont été utilisés et vérifier leur adéquation mais, en fait, ce n'est pas tant la connaissance qui fait défaut que l'appropriation des messages et la mise en pratique des conseils de prévention - et cela vaut pour le chikungunya comme pour le sida et bien d'autres pathologies. Cela suppose tout un travail de vérification qualitative, mais c'est une opération de longue haleine.

Mme Huguette BELLO : Avez-vous déjà eu l'occasion de mener des actions tendant à prévenir l'apparition de maladies à virus ?

M. Philippe LAMOUREUX : La loi du 4 mars 2002 confie à l'INPES une mission d'expertise - élargie par la loi du 9 août 2004 - qui permet au ministre de saisir l'Institut en vue de participer à la gestion d'une situation d'urgence sanitaire. Tel n'a pas été le cas pour le chikungunya où nous ne sommes intervenus qu'à titre d'expertise. Pour la grippe aviaire en revanche, nous avons été saisis et nous sommes en train de travailler - à froid - sur la préparation de la population à la survenance éventuelle d'une possible pandémie grippale : ainsi, nous participons à l'élaboration d'un dispositif d'information sur les moyens de limiter la transmission des virus respiratoires par les voies aériennes. Loin de chercher à inquiéter outre mesure la population, il s'agit de diffuser des pratiques d'hygiène publique de base : se laver les mains régulièrement, se moucher dans un mouchoir unique et jetable, ne pas cracher par terre, etc. C'est tout ce travail préalable qui permet de mieux gérer une situation de crise lorsqu'elle survient. Or cela n'a pas été possible dans le cas de l'épidémie de chikungunya, où nous avons dû mener de front la gestion de la crise - à chaud - et la communication, avec de surcroît des données scientifiques incomplètes.

Pour la grippe aviaire, par exemple, on sait que certains documents en préparation ne sont pas scientifiquement parfaits et devront être mis à jour à mesure qu'évolueront les connaissances. Reste qu'il faut bien prendre un parti et décider de communiquer sur la base des informations imparfaites dont on dispose à cet instant. Nous essayons, du reste, de tirer les enseignements de ce que nous avons vu lors de notre mission à La Réunion.

S'agissant plus particulièrement des DOM, nous allons commencer par recenser l'ensemble des outils existants. Contrairement à la Guadeloupe et la Martinique, La Réunion ne s'est pas encore dotée d'un schéma régional d'éducation pour la santé, qui normalement doit exister dans chaque région : sur ce point, La Réunion connaît un petit retard et il va falloir y planifier le développement de l'éducation pour la santé. Sur la lutte antivectorielle par exemple, un travail de fond mérite vraisemblablement d'être conduit au niveau des écoles, qui devra être intégré dans le schéma régional. Les outils existent et ils faut les mobiliser.

L'INPES s'est spécialisé dans les « études de comportements ». Nous publions ainsi une enquête, le « Baromètre Santé » où nous mesurons la santé de nos concitoyens sur la base d'un échantillon de 30 000 personnes interrogées individuellement pendant trois quarts d'heure. Mais si ce baromètre est très utile pour connaître les représentations de la population sur tel ou tel sujet, il n'est absolument pas adapté à la situation des départements d'outre-mer. On pourrait imaginer - mais c'est une question de moyens et nous n'avons que 130 personnes -, quitte à nous associer avec les collectivités territoriales, la mise en place dans les départements d'outre-mer de baromètres adaptés à leurs spécificités et qui permettraient de mesurer l'évolution des connaissances des populations sur les vecteurs, les maladies infectieuses, etc. Autant de pistes de réflexion, destinées à construire l'avenir mais qu'il faut conduire à froid.

Signalons enfin que nous prévoyons d'adapter les outils dont nous avons assuré la coordination et le maquettage afin de pouvoir les utiliser pour le cas où une situation analogue surviendrait dans d'autres collectivités d'outre-mer - ils ont déjà circulé à Mayotte - et de nous préparer à une telle éventualité.

Pour résumer, il faut travailler sur des process éducatifs dans le cadre des schémas régionaux d'éducation pour la santé et l'INPES peut naturellement apporter un appui méthodologique à leur construction. La loi de 2004 prévoit du reste la création de groupements régionaux de santé publique, qui pourraient utilement se pencher sur le sujet - en intervenant au besoin sous forme d'enquêtes ou de production de documents, à condition évidemment de disposer des moyens matériels et humains nécessaires.

M. le Président : La crise du chikungunya nous a contraints de gérer, en même temps que la communication, l'imperfection de nos connaissances. Or celle-ci a eu un impact terrible en donnant le sentiment que l'on cachait la vérité. Les premiers morts, sans autre cause que le chikungunya, ont été une révélation brutale que la maladie pouvait être mortelle, alors que nous avions affirmé le contraire depuis le début de la crise. Aurait-on pu être plus prudent ? Ce phénomène ne risque-t-il pas de se reproduire lors de n'importe quelle épidémie qui pourrait frapper la France métropolitaine ? Ne serait-il pas indispensable, en cas de crise sanitaire grave, de prévoir une cellule de communication dès le départ, dès les premières menaces ? Les médias sont ce qu'ils sont, portés sur le spectaculaire et l'instantanéité et nous avons toujours donné l'impression d'être en dessous de la réalité, voire de chercher à la masquer. Pouvait-on faire autrement ?

M. Michel DÉPINOY : Sitôt déclenchée la gestion de crise, le préfet a organisé une réunion hebdomadaire avec les journalistes et j'ai encouragé cette initiative : les différentes personnes détenant l'information doivent pouvoir répondre aux questions et il aurait été absurde de cacher quoi que ce soit. Ce dispositif a-t-il été mis en place trop tardivement ? Je n'étais pas présent pour en juger. Pour l'avoir vu fonctionner, je pense que c'était un bon dispositif et qu'il n'y a pas eu volonté de cacher quoi que ce soit.

Il n'est jamais évident de faire le lien entre un décès et une maladie. Le chikungunya doit-il être défini comme la cause principale ou la cause associée lorsque le malade meurt d'un infarctus du myocarde ? Plus l'épidémie s'étend, plus la probabilité d'avoir affaire à deux événements aléatoires survenant au même moment s'accroît. Le chikungunya a-t-il joué un rôle favorisant, aggravant, et à quel degré, par rapport à des pathologies préexistantes ? Les experts ont eu bien des difficultés à apprécier la situation. Ajoutons que plus une épidémie est importante, plus le risque de poser un faux diagnostic s'élève : bon nombre de patients prétendument atteints de chikungunya souffraient en fait d'une affection gravissime d'une autre nature. Il aurait peut-être fallu procéder systématiquement à une autopsie mais ce n'est pas évident à mettre en place, d'autant qu'on risquait de se heurter au refus légitime des familles.

Tant que les cas sont restés relativement isolés, la preuve absolue d'un lien entre le décès et le chikungunya était d'autant moins évidente à apporter que la littérature scientifique ne plaidait pas pour cette hypothèse. Par la suite, le croisement des différentes sources, la comparaison entre la mortalité observée et la mortalité attendue, l'apparition de pathologies liées au chikungunya telles que les méningo-encéphalites, reconnues comme mortelles, a conduit à penser que cette maladie pouvait dans certains cas se révéler fatale. Pour autant, des énigmes demeurent : apparemment, le degré de gravité semble avoir été moindre à Mayotte, sans que l'on sache exactement pourquoi. Nous sommes face à du vivant, à des virus dont les modes d'expression ne sont pas toujours répétitifs, ce qui doit nous inciter à la modestie. Pourquoi 200 000 personnes ont-elles été atteintes à La Réunion alors que, dans les îles environnantes, l'infection est restée beaucoup plus limitée ? On ne peut dire pourtant que les Comores maîtrisent beaucoup mieux la lutte antivectorielle ou la gestion des déchets... Sans doute y verrons-nous plus clair avec le recul ; nombre d'éléments nous échappent encore, sur ce qui est lié au virus, à la réceptivité de la population, etc. Pour avoir travaillé autrefois à Mayotte, j'ai quelques notions sur ces maladies transmissibles : or ce qui s'est passé à La Réunion reste en partie un mystère. Si l'arrivée du chikungunya n'a finalement rien de très surprenant, pourquoi le phénomène a-t-il soudainement pris une telle ampleur et une telle virulence - plus d'une centaine de décès, dont la moitié directement liés -, alors que jamais une telle mortalité n'avait été relevée antérieurement ? Autant de questions qui devront faire l'objet de recherches.

Face à un tel phénomène, une communication publique ne doit évidemment rien cacher, mais elle n'a pour autant à dramatiser et à créer des inquiétudes injustifiées. Il n'est pas facile d'expliquer simplement une situation en même temps qu'on la découvre, en étant sûr de ne pas commettre d'erreur dans un sens ou un autre.

M. Philippe LAMOUREUX : Comme cela a été rappelé, même si cela est un peu provocateur, la grippe saisonnière tue plusieurs milliers de personnes par an, dont la radio ne parle jamais. Comme on sait qu'elle tue, ce n'est pas considéré comme une « information »... Pour le chikungunya, on ne savait pas, et c'est précisément cette ignorance qui a déclenché l'émotion. Un tel phénomène peut parfaitement se passer ailleurs qu'à La Réunion. Ce qui s'est passé au moment de la canicule en est un parfait exemple : on a vu une menace non documentée scientifiquement prendre à une vitesse incroyable une ampleur totalement inattendue dans une zone tempérée.

On se retrouve toujours en matière de communication à devoir naviguer entre le trop et le trop peu. Sur la grippe aviaire par exemple, un discours commence à monter, du côté de la FNSEA¹⁰⁷ notamment, sur le thème : « Vous en faites beaucoup trop, arrêtez d'affoler inutilement la population ». Le réglage du curseur devient un exercice à haut risque lorsque l'on ne dispose pas de données scientifiques solides. Dans l'incertitude, de quel côté faut-il basculer ? Doit-on surréagir face à un risque non avéré, ou à l'inverse se montrer plutôt rassurant face à l'inquiétude de la population, quitte à s'entendre reprocher de cacher ou de minorer la réalité ?

Mme Gabrielle LOUIS-CARABIN : Incontestablement, face à ce qui était quand même une épidémie on a baissé la garde et sous-estimé le danger que représentait ce moustique. N'est-il pas temps de reparler de prévention ? Si La Réunion a le chikungunya, nous observons à la Guadeloupe une recrudescence de la dengue cette année, particulièrement sous la forme hémorragique, et dans d'autres secteurs que les zones humides. M. le ministre de la santé a appelé à reprendre les recherches sur ces maladies infectieuses. Il faut donc aider nos collectivités territoriales et nos municipalités à mener une véritable campagne de sensibilisation de la population sur la nécessité de la démoustication et du nettoyage des abords des maisons, comme on le fait à Singapour. C'est une question de citoyenneté. Pour les ordures par exemple, nous avons toujours des décharges à ciel ouvert à la Guadeloupe, qui sont autant de sources potentielles de contamination et d'épidémies.

M. Philippe LAMOUREUX : L'INPES n'est pas compétent pour ce qui touche à la lutte antivectorielle. Il est probable qu'un travail d'expertise s'impose sur ces maladies infectieuses, y compris sur le plan métropolitain, mais les professeurs Brücker et Houssin vous en diraient davantage. Si les évolutions climatiques se vérifient, la France métropolitaine, et particulièrement sa frange sud-est, ne serait pas à l'abri tout risque.

Les campagnes d'information sont une bonne chose, mais elles ne sont pas suffisantes parce qu'elles pèsent sur les représentations de la population et pas forcément sur les comportements. Pour influer sur les comportements, on ne peut guère s'appuyer que sur quatre ou cinq relais : les collectivités territoriales et locales, les écoles - un énorme travail s'impose dans le milieu scolaire et l'on aurait tort de négliger l'influence des enfants sur les parents -, les professionnels de santé et les entreprises. Il faut essayer de mobiliser l'ensemble des milieux perçus comme des lieux d'éducation pour la santé. Nous pourrons, à notre modeste échelle, aider à ouvrir ce chantier : nous avons d'ores et déjà décidé de représenter en personne l'Institut dans les groupements régionaux de santé publique, plutôt que de déléguer cette mission à d'autres acteurs. M. Dépinoy représente ainsi l'INPES à La Réunion... Le but est de créer un lien et d'aider les acteurs locaux, s'ils le souhaitent, à bâtir leur dispositif.

Enfin, la défense de la santé ne dépend pas seulement de l'action sanitaire en tant que telle, mais également de la modification de l'environnement, au sens large, des populations. On peut faire campagne pour inciter à manger des fruits et légumes ; encore faut-il qu'ils soient disponibles et accessibles sur les marchés pour que notre action ait l'effet souhaité. Cette dimension est également essentielle pour la protection de la santé.

Mme Huguette BELLO : La crise de confiance à La Réunion est patente. Par exemple, les produits pour la lutte antivectorielle eux-mêmes ne sont pas acceptés par la population. Le manque de communication a été évident, je le dis comme je le pense. On a cru que les Réunionnais n'étaient pas capables de comprendre. Comment admettre que la presse métropolitaine ait eu droit à des informations auxquelles nous n'avions pas accès ? Il paraît que les répulsifs apportés à La Réunion par le ministre n'étaient pas homologués. Si ce ne sont que des « cancans » du Canard enchaîné, j'attends que l'on démente cette information ! L'efficacité des répulsifs est mise en doute. On a commencé par nous parler d'une « grosse grippe » - aux dires mêmes du ministre -, on nous a dit que la « maladie de l'homme courbé », somme toute, était bénigne...

M. le Président : On a dit ce que l'on savait...

Mme Huguette BELLO : Il fallait dire que l'on ne savait pas, et aujourd'hui, pas davantage. Alors que l'on a dénombré 125 morts de janvier à mars, il n'y en aurait pas eu un seul en 2005. Qui peut le croire ? Qui croire ? Beaucoup de personnes ont été touchées alors qu'elles se croyaient protégées, et en viennent à penser que la maladie n'est finalement pas transmise par Aedes albopictus... Il y a vraiment beaucoup à faire en matière d'éducation sanitaire, et surtout pour restaurer la confiance dans ce que disent les autorités. Le préfet a annoncé la semaine dernière que 80 % de la population risquait d'être touchée, comme si c'était quelque chose de nouveau. Mais la DRASS l'avait dit dès le début... Nous avons besoin de vérité et de transparence, même lorsque c'est difficile à dire : les risques de transmission materno-fœtale...

M. le Président : On ne les connaissait pas.

Mme Huguette BELLO : Mais une femme en est morte, et des enfants sont morts aussi. La Réunion a traversé bien des épreuves : nous pourrons surmonter cette crise sanitaire, pour peu que nous soyons traités en adultes responsables. Nous ne sommes plus des colonies et nous devons le dire encore plus fort à la veille du 19 mars. On prétend que le message ne passe pas parce qu'il est écrit en français ! Mais le Réunionnais comprend tout à fait ce qu'on lui dit, même lorsqu'il ne maîtrise pas totalement la langue française.

M. le Président : Et certains disent qu'il faut parler créole...

Mme Huguette BELLO : C'est mieux de le dire en créole, mais nous comprenons parfaitement le français, et depuis longtemps.

M. René-Paul VICTORIA : N'avez-vous pas eu l'impression que trop de voix s'exprimaient sur le sujet au point de faire disparaître la confiance dans la population ? Ne serait-il pas préférable, dans la gestion de ces crises, de laisser à une seule autorité le soin de donner des informations techniquement et scientifiquement vérifiées, au lieu de laisser tout un chacun exprimer son point de vue, tel élu appelant tel jour à utiliser tel produit, et quelque temps plus tard à stopper la démoustication ? Maintenant que nous commençons à disposer d'éléments tangibles, n'y a-t-il pas urgence à proposer la mise en place d'une structure capable de diffuser une information réellement validée et, partant, de restaurer la confiance ?

M. Philippe LAMOUREUX : Mon expérience, à l'AFSSAPS¹⁰⁸ notamment, me conduit à penser qu'il vaut toujours mieux faire parler l'homme qui sait, autrement dit l'expert de référence, pour peu évidemment qu'il ait la légitimité requise et qu'il recueille un minimum de consensus parmi les pouvoirs publics, les collectivités territoriales et ailleurs. Compte tenu de l'état des connaissances sur le chikungunya au début de la crise, j'ai le sentiment que cet expert n'existait pas... Nous-mêmes, faute de disposer de spécialistes des maladies tropicales et des arbovirus à l'INPES, avons eu beaucoup de mal à trouver progressivement des référents. Nos documents avaient précisément pour but de reprendre la somme des connaissances disponibles à un moment donné, et ils résultent, pour une très large part, du travail d'équipes de médecins de La Réunion, d'autant mieux placés pour observer la pathologie et son évolution qu'ils étaient en première ligne.

M. Michel DÉPINOY : Les discordances et les prises de paroles contradictoires ont effectivement toujours un effet déplorable et déroutant pour les populations ; c'est du reste une des raisons pour lesquelles le préfet et la DRASS ont institué à partir du 17 février une réunion hebdomadaire - non pas une réunion « langue de bois » où tout est écrit à l'avance, mais une réunion où tous les intervenants et organismes ont l'occasion de s'exprimer en même temps. J'ai également beaucoup insisté pour en laisser une trace écrite sous la forme d'un dossier de presse, même si les données sont susceptibles d'évolution.

Sur la démoustication par exemple, la stratégie dans l'utilisation des produits a été modifiée dans le sens d'un meilleur compromis entre l'efficacité des produits chimiques employés, leur innocuité sur la population et le respect de l'environnement, en tirant parti de l'expérience d'une spécialiste qui avait auparavant travaillé à la Martinique et à la Guadeloupe. L'effet d'un même produit peut considérablement varier selon qu'il est utilisé de manière limitée ou à très grande échelle, et particulièrement sur le plan de la toxicité. Aussi nous sommes-nous résolus, au moment de passer à la phase d'utilisation massive, à rechercher les insecticides les plus adéquats, au risque effectivement de susciter une certaine incompréhension dans la population. Nous avons essayé de nous en expliquer dans nos documents et dans nos relations avec la presse : cela ne signifiait pas qu'on s'était trompé auparavant, mais tout simplement que le contexte n'était plus le même.

M. Philippe LAMOUREUX : Nous avons effectivement beaucoup insisté auprès des autorités locales sur la nécessité de constituer des dossiers de presse. Lorsque vous parlez devant vingt ou trente journalistes, chacun ne retiendra de vos propos que la partie qui l'intéressera. Un dossier de presse représente certes beaucoup de travail et suppose de se mouiller, mais il a le mérite de faire foi. Il est alors possible d'opposer ces éléments écrits noir sur blanc s'il y a mauvaise interprétation, ce qui contribue également à la confiance. Auparavant, les points presse ne donnaient pas lieu à transmission de dossier. Ces petits détails ont leur importance.

M. le Président : En dehors des saisines dont vous êtes officiellement l'objet, êtes-vous en mesure de sensibiliser les pouvoirs publics, avez-vous un pouvoir d'alerte ?

M. Philippe LAMOUREUX : Non, et je ne le souhaite pas... L'implication de l'INPES dans la gestion de crise, telle que prévue par la loi de 2004, est en fait une retombée de la canicule. Lors d'une audition par une mission d'information parlementaire, j'avais fait remarquer que nous ne disposions d'aucune structure de vigilance ou d'alerte sanitaire, et pas davantage d'expérience épidémiologique, ce qui nous interdit de nous autosaisir. Nous ne pouvons intervenir qu'en aval et la loi a bien été conçue dans ce sens. Trois mots de ce texte sont de la main du directeur général de l'INPES : « à la demande du ministre »... Le champ de la prévention étant extensible par construction, et la notion même particulièrement plastique, tout pouvait y entrer ! Nous avons ainsi été expressément saisis sur la canicule, après la crise, sur le SRAS, sur les grands froids et sur la grippe aviaire. Nous n'avons pas les moyens d'agir autrement, d'autant que nous ne disposons pas de délégations régionales ; la disposition correspondante, prévue dans la loi de 2002, a été abrogée en 2004.

M. le Président. Monsieur le directeur général, monsieur le directeur adjoint, nous vous remercions.

M. Philippe LAMOUREUX. Nous sommes à votre disposition.

M. Gilles DUHAMEL (IGAS),
mission d'appui à la lutte contre l'épidémie de chikungunya à La Réunion

(16 mars 2006)

M. le Président : Monsieur Duhamel, nous vous remercions d'être venu nous apporter votre témoignage. Avec trois autres personnalités, vous avez effectué en décembre 2005 une mission à La Réunion coordonnée par l'IGAS. Votre rapport a été remis juste avant la grande explosion épidémique de janvier 2006. Des deux hypothèses qu'il avançait, c'est malheureusement la plus sombre qui s'est avérée. La plupart d'entre nous ayant déjà lu le rapport de l'IGAS, je propose de passer sans attendre aux questions.

Mme Huguette BELLO : On peut se demander si l'émotion qu'a suscitée l'épidémie de chikungunya à La Réunion ne constitue finalement pas un résumé des comportements &