______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 19 octobre 2005. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2006 (n° 2575)
PAR M. Jacques Domergue, Député. -- TOME II 3 INTRODUCTION 11 I.- LES DÉPENSES MALADIE SONT INCONTESTABLEMENT SUR LA VOIE DU REDRESSEMENT MAIS L'ESSAI RESTE À TRANSFORMER 13 A. LE PROJET DE LOI SE CARACTÉRISE PAR L'IMPORTANCE DES MUTATIONS INTERVENUES CETTE ANNÉE 13 1. La loi organique du 2 août 2005 a permis d'accroître l'information et le contrôle du Parlement sur les finances sociales 13 a) En accroissant la portée et la transparence des lois de financement, grâce en particulier au vote de l'ONDAM par sous-objectifs 13 b) En renforçant la crédibilité des lois de financement par un cadrage pluriannuel des dépenses 14 c) En donnant plus de sens aux lois de financement par l'introduction d'une démarche d'objectifs-résultats 14 2. Le projet de loi porte également l'empreinte de deux réformes d'envergure 14 a) La mise en place de la tarification à l'activité 14 b) La création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie 15 B. POUR LA PREMIÈRE FOIS DEPUIS PLUSIEURS ANNÉES, L'ONDAM DEVRAIT ÊTRE RESPECTÉ EN 2005 16 C. L'ONDAM POUR 2006 DOIT PERMETTRE DE POURSUIVRE LE REDRESSEMENT DES COMPTES 17 1. La ventilation de l'ONDAM traduit la mise en œuvre de la réforme de l'assurance maladie 17 a) Le sous-objectif des dépenses de soins de ville 18 b) Les deux sous-objectifs consacrés aux établissements de santé 19 c) Les sous-objectifs consacrés aux personnes âgées et handicapées 19 d) Le sous-objectif concernant les autres modes de prise en charge 19 2. L'ONDAM s'inscrit dans un cadrage pluriannuel très rigoureux 21 II.- LES SOINS DE VILLE (HORS MÉDICAMENTS) : DES RÉSULTATS ENCOURAGEANTS MÊME SI LES EFFORTS DOIVENT ÊTRE POURSUIVIS 23 A. LES DÉPENSES SONT EN NETTE DÉCÉLÉRATION 23 1. La croissance des soins de ville est revenue à un rythme beaucoup plus modéré 23 a) La décélération s'est amorcée en 2004 23 b) La rupture de tendance semble se confirmer en 2005 24 2. Deux évolutions positives soulignent le caractère structurel des changements en cours 25 a) Les remboursements des honoraires médicaux et paramédicaux ont progressé plus faiblement que les années précédentes 25 b) Les indemnités journalières sont en net recul 26 B. CETTE INFLEXION TRADUIT LES PREMIERS SUCCÈS D'UNE RÉFORME FONDÉE SUR LA MODIFICATION DES COMPORTEMENTS 27 1. La mise en œuvre du parcours de soins coordonnés 27 2. Le renouveau de la politique conventionnelle 28 3. Une nouvelle impulsion en matière de gestion du risque 29 C. DE VIGOUREUX EFFORTS RESTENT TOUTEFOIS À PRODUIRE POUR MAINTENIR LE CAP 29 1. Le contrat de confiance entre les partenaires conventionnels doit être respecté 29 a) L'objectif de soins de ville hors médicaments pour 2006 permet de ne pas briser la dynamique engagée par la convention 29 b) Le dernier trimestre 2005 sera cependant décisif car d'importantes économies doivent encore être réalisées 30 2. Le recours aux soins doit être plus efficace et la prise en charge des assurés médicalement justifiée 30 a) La lutte contre les fraudes et les abus est renforcée 30 b) La mise en place de nouveaux protocoles de soins permettra une prise en charge plus juste des affections de longue durée 30 D. DES RÉFORMES STRUCTURANTES POUR L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ SONT PARALLÈLEMENT ENGAGÉES 32 1. L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé est fortement revalorisée 32 2. Le projet de loi permet de mieux lutter contre les disparités territoriales en matière d'offre de soins 33 3. Le dossier médical personnel est entré dans une phase opérationnelle de mise en œuvre 34 4. La participation de l'assurance maladie au plan de lutte contre le risque de pandémie grippale d'origine aviaire est accrue 35 III.- L'HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES : LA NÉCESSAIRE POURSUITE DE LA RÉFORME 37 A. LE POIDS DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES NE DIMINUE PAS 37 1. La hausse des dépenses des établissements reste importante 37 2. Des tendances lourdes expliquent la croissance des dépenses des établissements 38 a) Des facteurs structurels favorisent la hausse des dépenses 38 b) Les hôpitaux font de plus en plus face à des situations de reports de charges préoccupantes 39 B. PLUSIEURS RÉFORMES DU MONDE HOSPITALIER SONT DÉSORMAIS BIEN ENGAGÉES 39 1. L'année 2005 a été caractérisée par une montée en charge de la tarification à l'activité 39 a) Le système de financement des établissements publics ou des établissements privés participant au service public hospitalier est réformé radicalement 40 b) Les cliniques privées sont entrées dans la réforme de la T2A depuis mars 2005 41 2. La réforme de la gouvernance hospitalière est désormais en cours 41 a) La nouvelle gouvernance « externe » se met en place 42 _ Le conseil de l'hospitalisation 42 _ Les missions régionales de santé 42 _ L'expérimentation des agences régionales de santé 43 b) La réforme de l'organisation interne de l'hôpital est en cours 43 C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2006 ACCOMPAGNE ET RENFORCE LES EFFORTS DE MODERNISATION DE L'HÔPITAL 44 1. La tarification à l'activité est aménagée 44 2. La relance de l'investissement est poursuivie 45 3. La médecine hospitalière doit relever le défi de la maîtrise médicalisée des prescriptions. 46 a) Les contrats de bon usage devraient se développer 46 b) Un premier accord de bonnes pratiques professionnelles a déjà été signé 46 4. Le secteur hospitalier doit devenir moins opaque et continuer à se restructurer 47 a) La transparence doit être améliorée dans le secteur hospitalier 47 b) L'accélération des restructurations hospitalières doit être recherchée 48 IV.- UNE URGENCE : L'ACCÉLÉRATION DU PLAN MÉDICAMENT 49 A. L'ÉVOLUTION DES DÉPENSES EST PARTIELLEMENT DÉCEVANTE 49 1. Malgré une légère inflexion en 2005, la croissance des dépenses reste aujourd'hui trop élevée 49 2. La dynamique conventionnelle en matière de maîtrise médicalisée des prescriptions tarde à produire ses effets 50 B. DEUX FACTEURS MAJEURS SONT À L'ORIGINE DE CETTE ÉVOLUTION 50 1. La structure de consommation est déformée au profit des médicaments les plus coûteux 50 Évolution de la consommation de médicaments (données brutes) 51 2. Dotés d'un potentiel de développement important, les génériques marquent pourtant le pas 51 C. LE PLAN MÉDICAMENT DOIT DONC ÊTRE RENFORCÉ 52 1. Par une politique de prix plus ambitieuse 52 a) La dégressivité accrue des prix des médicaments sous brevet 52 b) L'extension des tarifs forfaitaires de responsabilité et la baisse des prix du répertoire du générique 53 2. Par une redéfinition des priorités de la prise en charge collective fondée sur la qualité des soins 54 a) Les médicaments dont le service médical rendu a été jugé insuffisant 54 b) La mise en place de nouveaux conditionnements 54 c) La création de « consultations d'ordre médico-social » 55 V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES 57 A. LA NÉCÉSSITÉ DE LA PRÉVENTION 57 1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles connaissent des évolutions divergentes 57 a) Le nombre d'accidents du travail diminue globalement 57 b) Le nombre des maladies professionnelles reconnues augmente rapidement 58 2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs 58 a) L'assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 58 b) Le gouvernement poursuit son programme ambitieux de prévention 59 B. LA CROISSANCE DU DÉFICIT S'EXPLIQUE PAR LA MONTÉE EN CHARGE DES FONDS LIÉS À L'AMIANTE 60 1. Le déficit de la branche accidents du travail - maladies professionnelles se creuse en 2005 60 2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l'amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche. 60 C. LA BRANCHE DOIT RÉPONDRE AUX ÉVOLUTIONS QUI IMPACTENT LA GESTION DU RISQUE ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES 61 1. Il est nécessaire de réfléchir à une évolution des fonds amiante 62 2. La réflexion sur les modalités de réparation et sur l'avenir de la branche doit être poursuivie 63 ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE ET AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL 65 PREMIÈRE PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2004 65 Section 2 Dispositions relatives aux dépenses 65 Article 6 Contribution pour 2005 de l'assurance maladie au financement de stocks de produits de santé nécessaires en cas de menace sanitaire grave 65 Article 8 Rectification pour 2005 de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie 68 QUATRIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2006 71 Section 1 Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie 71 Article 26 Prestations en espèces des détenus libérés et des chômeurs reprenant une activité - Fin de la majoration du taux de liquidation des indemnités journalières de plus de six mois 71 Article 27 Règles de hiérarchisation des actes effectués par les directeurs de laboratoire - Prescription de soins de masso-kinésithérapie - Possibilité de désigner conjointement comme médecin traitant les médecins salariés exerçant dans un même centre de santé - Prescription de dispositifs médicaux par les sages-femmes 73 Article 28 Dispositif de régulation des prix des médicaments et des produits ou prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour 75 Article 29 Dispositions diverses relatives au dispositif du médecin traitant et aux médecins remplaçants 77 Article 30 Dispositions diverses relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé 79 Article 31 Répartition des crédits destinés aux patients en unités de soins de longue durée 84 Article 32 Convention pluriannuelle, forfait soins des établissements médico-sociaux et fonctionnement des pharmacies à usage interne 90 Article 33 Transfert du financement des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues et des lits halte soins santé à l'assurance maladie - Création d'un nouvel objectif médico-social 95 Article 34 Financement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie des groupements d'entraide mutuelle, de la majoration de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé et des services de soins infirmiers à domicile 107 Article 35 Modalités de financement de l'indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus d'immunodéficience humaine par voie transfusionnelle 113 Article 36 Financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie 117 Total des charges 118 Source : Compte de résultat de l'année 2004 du Fonds CMU. 118 Total des charges 119 Source : Compte de résultat prévisionnel de l'année 2005 du Fonds CMU au 19 avril 2005 (date de son dernier conseil d'administration). 119 Article 37 Modification de la règle d'imputation du ticket modérateur sur le forfait journalier pour les actes dont le tarif est supérieur à 91 euros 123 Article 38 Messages à caractère sanitaire dans les publicités alimentaires 128 Article 39 Pérennisation, élargissement des missions et montant de la dotation pour 2006 du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville 130 Article 40 Montant pour 2006 de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés 135 Article 41 Contribution pour 2006 de l'assurance maladie au financement de stocks de produits de santé nécessaires en cas de menace sanitaire grave 138 (p) : projet de loi 138 Article 42 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2006 139 Article 44 Transmission au Parlement des propositions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relatives à l'évolution prévisible des charges et des produits des régimes d'assurance maladie 144 Section 3 Dispositions relatives aux dépenses d'assurance des accidents du travail 147 Article 49 Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante et au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante 147 Article 50 Montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 152 Article 51 Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2006 154 ANNEXE 157 LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 157 « Chacun contribue, pour sa part, au bon usage des ressources consacrées par la Nation à l'assurance maladie. » (article 1er de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 « Pour que l'assurance-maladie retrouve durablement le chemin de l'équilibre, il faut renforcer la logique de responsabilité de chacun des acteurs, qui est au coeur de la réforme. » (Jacques Chirac, le 12 octobre 2005) Cette responsabilité, en réalité, quelle est-elle ? C'est d'abord celle que nous avons tous, les uns envers les autres, quel que soit notre âge, notre état de santé ou notre situation sociale, tant il est vrai qu'alors que nous célébrons cette année son soixantième anniversaire, nous sommes tous profondément attachés aux principes fondateurs de la sécurité sociale que sont l'universalité et la solidarité. Mais cette logique vaut également pour nous-mêmes. Car de la même façon que nous ne considérons pas que payer une assurance contre les accidents de la route nous exonère de la responsabilité de prendre en charge l'entretien régulier de notre véhicule, la prévention, y compris au niveau individuel, doit être renforcée dans notre pays. Il faut en effet garder à l'esprit que la spécificité française du système de protection sociale a conduit, en 1945, au choix d'un mode de financement essentiellement fondé sur le versement de cotisations sociales, dans un souci de protection de l'ensemble des cotisants à l'égard de risques majeurs. Mais aujourd'hui d'autres impératifs ont conduit à diversifier les missions dévolues à la protection sociale, en particulier pour ce qui concerne les actions de prévention. Il existe aussi un impératif moral envers les générations futures, parce qu'il n'est pas acceptable que nos enfants voient leurs revenus amputés pour solder nos dépenses et parfois nos excès. Et d'inacceptable, cette perspective devient franchement insupportable si de surcroît, ces dépenses ne sont en rien justifiées médicalement, ou pis encore, correspondent à des abus ou à des fraudes. Faut-il encore rappeler que le montant total des dépenses non médicalement justifiées représenterait entre 5 et 6 milliards d'euros pour les seuls soins de ville (1) ? Dès lors, devant l'urgence et la gravité de la situation, devant l'importance de notre responsabilité, que fallait-il faire ? Accroître davantage le poids des prélèvements obligatoires, par exemple la cotisation sociale généralisée, alors que leur niveau est déjà anormalement élevé dans notre pays ? Procéder à des déremboursements massifs, y compris de produits ou d'actes qui présentent une réelle valeur ajoutée thérapeutique ? Soumettre les professionnels à de nouvelles mesures de maîtrise comptable ? Renoncer à des principes aussi fondamentaux que l'égal accès de tous aux soins ou encore privatiser notre système de sécurité sociale ? Laisser les déficits s'accroître au risque de reporter le poids de nos excès sur les générations à venir ? En d'autres termes, fallait-il se résigner à considérer que le « trou de la sécu » est une fatalité et demeurer, impuissants, dans une logique d'expédients ? Tel n'a pas été et ne sera pas le choix de ce gouvernement et le rapporteur ne peut que s'en féliciter, naturellement. Parce que quelle que soit la solidité du matériau utilisé, la volonté ou les efforts mis en œuvre, personne n'a jamais rien construit sur du sable. En d'autres termes, pour réussir, la réforme doit s'appuyer sur des fondations solides. Seules à même de conduire à un retour durable à l'équilibre de l'assurance maladie, la maîtrise médicalisée des dépenses et l'incitation au changement des comportements doivent donc être poursuivies. Ces efforts, dont les premiers résultats sont très encourageants, doivent être poursuivis dans la durée, avec toute la détermination, voire l'obstination, mais également la pédagogie et surtout la confiance qu'ils requièrent. Mais ce n'est pas parce qu'elle demande des efforts, qu'il faut craindre la réforme. Et ce n'est pas non plus parce qu'elle demande du temps, qu'il faut douter de son succès. I.- LES DÉPENSES MALADIE SONT INCONTESTABLEMENT SUR LA VOIE DU REDRESSEMENT MAIS L'ESSAI RESTE À TRANSFORMER A. LE PROJET DE LOI SE CARACTÉRISE PAR L'IMPORTANCE DES MUTATIONS INTERVENUES CETTE ANNÉE Alors que 350 milliards, soit plus du cinquième de la richesse nationale, transitent chaque année par les comptes de la sécurité sociale, il est essentiel que le Parlement dispose de toutes les informations nécessaires afin de définir au mieux les priorités et contrôler plus efficacement l'utilisation de ces sommes. Plusieurs grandes réformes intervenues cette année y contribuent substantiellement. 1. La loi organique du 2 août 2005 a permis d'accroître l'information et le contrôle du Parlement sur les finances sociales Le contenu et la présentation des lois de financement de la sécurité sociale ont été profondément modifiés par la loi organique du 2 août 2005 (2), dont plusieurs des avancées majeures méritent en premier lieu d'être rappelées. a) En accroissant la portée et la transparence des lois de financement, grâce en particulier au vote de l'ONDAM par sous-objectifs L'équilibre de la branche maladie donnera lieu à un vrai débat, dans la mesure où les objectifs de dépenses de chacune des branches de la sécurité sociale ne seront plus limités aux seuls régimes de plus de 20 000 cotisants. Aussi le Parlement pourra-t-il se prononcer sur le solde de l'ensemble des régimes obligatoires de base en votant leurs tableaux d'équilibre. Le principe d'universalité budgétaire s'en trouvera dès lors conforté. Surtout, alors qu'il était jusqu'alors de simple usage que le ministre en charge de la sécurité sociale communique lors de l'examen des lois de financement de la sécurité sociale la détermination des composantes de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), la loi organique a permis de rendre obligatoire sa déclinaison dans les lois de financement en au moins cinq sous-objectifs. S'il ne peut pas en être créé de nouveau, conformément à l'article L. O.111-3 du code de la sécurité sociale, il sera possible de modifier le montant de chacune de ses enveloppes, sous réserve de ne pas accroître le montant global de l'ONDAM. Un pas vers sa médicalisation a par ailleurs été franchi, à travers notamment la présentation au sein de l'annexe 7 de l'évolution des soins financés au titre de cet objectif, au regard des besoins de santé publique. Désormais, la détermination de son montant s'appuie également sur les propositions formulées par les caisses nationales d'assurance maladie. La représentation nationale sera ainsi à même de débattre en toute connaissance de cause des financements alloués aux différentes composantes de l'offre de soins. b) En renforçant la crédibilité des lois de financement par un cadrage pluriannuel des dépenses Le projet donne désormais une dimension pluriannuelle aux lois de financement, à travers le vote sur le rapport annexé présentant, pour les quatre années à venir, les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branches des régimes obligatoires (article 9). La sincérité des lois de financement de la sécurité sociale sera par ailleurs confortée par la certification des comptes du régime général par la Cour des comptes à partir de 2007. c) En donnant plus de sens aux lois de financement par l'introduction d'une démarche d'objectifs-résultats La rationalisation opérée par la loi organique quant au contenu des annexes au projet de loi de financement doit tout d'abord être saluée. Largement inspirée de la réforme de la loi organique relative aux lois de finances (3), une nouvelle annexe permettra en particulier d'introduire la démarche « objectifs-résultats » pour l'ensemble des branches de la sécurité sociale sous la forme de programmes de qualité et d'efficience, comportant le suivi d'objectifs au moyen d'indicateurs chiffrés. Cette disposition n'entrera cependant en vigueur que progressivement jusqu'en 2008. Il est également à noter que le champ de la loi de financement a été étendu aux dispositions concernant la gestion des risques par les régimes qui, bien que d'impact financier immédiat parfois limité, participent pleinement de la réalisation de l'équilibre de la sécurité sociale. 2. Le projet de loi porte également l'empreinte de deux réformes d'envergure a) La mise en place de la tarification à l'activité Il convient tout d'abord de rappeler qu'en 2005, la présentation de l'ONDAM hospitalier a été modifiée sur plusieurs points en raison de la mise en œuvre de la tarification à l'activité, qui vise à fonder l'allocation des ressources aux établissements de santé sur la nature et le volume de leur activité, afin d'en accroître l'efficience. Entièrement recomposée, l'enveloppe dédiée aux établissements de santé comprend tout d'abord les activités de médecine, d'obstétrique et de chirurgie des établissements publics et privés, réunies au sein du premier objectif (ODMCO) ainsi que les dépenses liées aux missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), finançant notamment l'enseignement, la recherche ou l'innovation. Les activités de psychiatrie et de soins de rééducation sont ensuite répertoriées dans deux objectifs distincts suivant la catégorie des établissements. Il s'agit, pour le secteur public, de l'objectif ODAM qui intègre également les dépenses d'hôpitaux locaux, les hôpitaux militaires, les établissements des détenus ainsi que les unités de soins de longue durée (USLD). Pour le secteur privé, les dépenses de psychiatrie, de soins et de rééducation sont retracées dans l'objectif quantifié national (OQN) « psy-ssr ». Enfin, les autres dépenses des établissements de santé publics et privés figurent sur une dernière ligne. La recomposition de ces objectifs a enfin eu pour conséquence de retracer l'ensemble des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus par les cliniques dans les objectifs dédiés aux établissements de santé et non plus comme auparavant dans l'enveloppe des soins de ville. Il en résulte un transfert des soins de ville vers l'enveloppe des établissements de santé. L'évolution de la décomposition de l'ONDAM hospitalier entre 2004 et 2005
Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (juin 2005). Pour 2006, cette logique a été poursuivie par le présent projet de loi avec la création de deux sous-objectifs consacrés aux établissements de santé selon qu'ils sont ou non tarifés à l'activité (cf. infra). b) La création de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie L'année 2006 sera marquée par un renforcement du rôle de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) dans le domaine médico-social. A compter de cette date, celle-ci exercera en effet la plénitude de ses attributions, conformément à la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. La CNSA devra ainsi assurer la répartition équitable sur le territoire national du montant total des dépenses des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées et handicapées financés par l'assurance maladie. La contribution de la CNSA sera donc distinguée du champ de l'ONDAM. Responsabilisée sur le suivi de ces dépenses, la CNSA constituera l'opérateur privilégié du pilotage budgétaire et financier des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et personnes handicapées. Une convention d'objectifs et de gestion devrait prochainement préciser les missions de la caisse à ce titre et établir les obligations respectives de l'Etat et de la CNSA. L'ensemble de ces réformes permettra ainsi un pilotage plus efficace et transparent de l'équilibre financier de la sécurité sociale. B. POUR LA PREMIÈRE FOIS DEPUIS PLUSIEURS ANNÉES, L'ONDAM DEVRAIT ÊTRE RESPECTÉ EN 2005 A titre liminaire, il importe de rappeler que l'ONDAM ne constitue pas une autorisation de dépenser au sens budgétaire du terme dans la mesure où les prestations sociales seront nécessairement ouvertes, en application de la loi et en contrepartie des cotisations versées. Il n'en reste pas moins que celui-ci constitue un instrument essentiel de pilotage et de régulation des dépenses de santé, dont le taux de progression permet un cadrage financier. Il est dès lors essentiel de veiller à ce qu'il soit respecté, ou tout du moins à ce que l'évolution des dépenses d'assurance maladie s'en rapproche autant qu'il est possible, car contrairement au scepticisme parfois exprimé, il n'y a aucune fatalité à ce que l'ONDAM soit systématiquement dépassé et l'année 2005 en apporte la confirmation. Selon les dernières prévisions établies par la commission des comptes de la sécurité sociale dans son rapport de septembre 2005, il apparaît en effet très probable que l'ONDAM, fixé à 134,9 milliards d'euros pour 2005 par la précédente loi de financement de la sécurité sociale, soit respecté en valeur, ainsi que l'indique le tableau suivant. ONDAM 2005 : construction et prévision par postes (en milliards d'euros)
Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2005) Avec un ONDAM en augmentation de 3,2 % par rapport à la base initiale pour 2004, ce qui correspond en réalité à une hausse de 3,8 % si l'on tient compte de la révision à la baisse des réalisations comptables pour 2004, les dépenses d'assurance maladie s'inscrivent dans le mouvement de décélération amorcé en 2002, de l'ordre d'un point de croissance par an. Évolution des dépenses remboursées dans le champ de l'ONDAM
Source : ministère de la santé et des solidarités Dans son rapport de septembre dernier, la Cour des comptes souligne cependant l'importance des « défauts d'imputation » entre les lignes de l'ONDAM, dont le montant total s'élèverait à près 14,5 milliards d'euros en 2004, montant que le rapporteur juge très élevé. En effet, ceux-ci entraînent une appréciation faussée de l'évolution de chaque poste de l'ONDAM et menacent de ce fait l'efficacité des mesures de régulation comme la sincérité de la loi de financement, qui constitue un objectif de nature constitutionnelle. En conséquence, le rapporteur estime indispensable d'engager les travaux nécessaires à la bonne imputation des différentes dépenses. En définitive, le déficit de la branche maladie du régime général pourrait s'élever à 8,3 milliards d'euros en 2005, ce qui est très en deçà de ce qu'il aurait été en l'absence de réforme, soit près de 16 milliards d'euros, selon le ministère de la santé et des solidarités. Le niveau du déficit n'en reste pas moins extrêmement préoccupant. La voie du redressement doit donc être vigoureusement poursuivie. C. L'ONDAM POUR 2006 DOIT PERMETTRE DE POURSUIVRE LE REDRESSEMENT DES COMPTES 1. La ventilation de l'ONDAM traduit la mise en œuvre de la réforme de l'assurance maladie De manière tout à fait nouvelle, ce projet propose au Parlement d'adopter la décomposition prévisionnelle de l'ONDAM entre ses différentes composantes, au nombre de six. Conformément au nouvel article L. O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales a été consultée sur leur liste par le ministre de la santé et des solidarités, par un courrier en date du 12 septembre 2005 adressé à son président, M. Jean-Michel Dubernard, et transmis à M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général, ainsi qu'au rapporteur pour l'assurance maladie. Cette consultation n'a d'ailleurs pas été purement formelle puisque sur proposition du président de la commission, il a été décidé de créer non pas un, mais deux sous-objectifs consacrés aux établissements de santé, selon qu'ils sont ou non tarifés à l'activité. Répartition de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2006  Source : Graphique réalisé d'après l'article 43 du projet de loi a) Le sous-objectif des dépenses de soins de ville Cet objectif comprend l'ensemble des dépenses de remboursements d'honoraires de professionnels de santé, de médicaments, de dispositifs médicaux et des indemnités journalières liées aux arrêts de travail. En outre, dans le droit fil des recommandations de la Cour des comptes, plusieurs dépenses d'assurance maladie sont désormais intégrées dans le champ de l'ONDAM : - la part des cotisations sociales des professionnels de santé prises en charge par l'assurance maladie ainsi que les aides à la télétransmission ; - les dépenses relatives à l'exonération du ticket modérateur pour les affections de longue durée (ALD), dites « 31 et 32 », qui relèvent des budgets d'actions sanitaire et sociale des caisses, mais dont la nature est très proche de celles prises en charge au titre des affections, dont la liste est fixée par décret ; - la contribution des régimes d'assurance maladie au Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), fixée à 110 millions d'euros (article 39). Enfin, la « clause de sauvegarde » applicable aux entreprises exploitant des médicaments remboursables (4), sauf à celles ayant passé une convention avec le Comité économique des produits de santé (CEPS), sera désormais traitée comme une recette et ne viendra donc plus en déduction de l'ONDAM. Au total, il est ainsi proposé de fixer le montant de ce sous-objectif à 65,3 milliards d'euros pour 2006, ce qui recouvre, selon le gouvernement, une augmentation de 3,2 % par rapport à 2005 pour les soins de ville hors médicament, compensée par une baisse de - 3,3 % pour le poste médicament. b) Les deux sous-objectifs consacrés aux établissements de santé Le deuxième sous-objectif, qui concerne les établissements de santé tarifés à l'activité, comprend, d'une part, la dotation de financement des MIGAC et, d'autre part, l'ODMCO de l'ensemble des établissements publics et privés, à l'exception toutefois des hôpitaux locaux. Le troisième sous-objectif comporte les dépenses d'assurance maladie afférentes aux activité de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie des établissements publics et privés, les hôpitaux locaux, les unités de soins de longue durée (USLD) ainsi que la dotation de l'assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (article 40) et d'autres dépenses spécifiques. Au total, l'ensemble de l'ONDAM hospitalier représente ainsi 63,7 milliards d'euros pour 2006, soit une augmentation de 3,44 %. c) Les sous-objectifs consacrés aux personnes âgées et handicapées La contribution de l'assurance maladie aux dépenses de soins en établissements et services pour personnes âgées et handicapées s'élèvent respectivement à 4,3 et 6,9 milliards d'euros pour 2006. La progression des dépenses médico-sociales entrant dans le seul champ nouveau de l'ONDAM s'élève ainsi à 6,6 % pour 2006, soit plus de 9 % en intégrant l'ensemble des dépenses en faveur de ces établissements. d) Le sous-objectif concernant les autres modes de prise en charge Il s'agit des soins pour les ressortissants Français à l'étranger, de la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR) et du nouvel objectif spécifique médico-social que le projet de loi propose de créer à partir du 1er janvier 2006 (article 33). Ce dernier vise à tirer les conséquences de la mise en place de l'objectif délégué à la CNSA, qui exclut de son champ les centres de cure ambulatoire en alcoologie, centres spécialisés de soins aux toxicomanes et appartements de coordination thérapeutique, et intègre par ailleurs les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD), financés jusqu'à présent par l'Etat. Impact des changements de périmètres sur l'ONDAM 2006 En milliards d'euros
Source : Annexe 7 du projet de loi relative à l'ONDAM et à la dépense nationale de santé 2. L'ONDAM s'inscrit dans un cadrage pluriannuel très rigoureux Pour 2006, il est proposé de fixer l'ONDAM à 140,7 milliards d'euros, ce qui correspond à une progression prévisionnelle de 2,7 % à champ constant et de 2,5 % sur le nouveau périmètre des dépenses (article 43). Plusieurs mesures du projet de loi doivent contribuer à la réalisation de cet objectif. Leur impact financier prévisionnel est présenté dans le tableau ci-dessous. Mesures à effet sur les comptes 2006 En millions d'euros
Source : Annexe 9 du projet de loi En outre, le rapport présenté en annexe B du projet de loi, décrivant l'évolution de l'ONDAM et des dépenses par branche pour les quatre années à venir, indique que « la branche maladie, sous l'effet de la croissance modérée des charges dans le champ de l'ONDAM, verrait son déficit se réduire sensiblement. Pour le seul régime général, le solde redevient excédentaire en fin de période ». Ces prévisions reposent toutefois sur un taux moyen de progression de 2,2 % par an de l'ONDAM, qui apparaît particulièrement faible au regard des évolutions observées au cours des années précédentes. Prévision de recettes et de dépenses maladie sur la période 2006-2009 En milliards d'euros
Source : Annexe B du projet de loi Comme l'a souligné le ministre de la santé et des solidarités, lors de son audition par la commission, le redressement ne doit donc pas inciter à relâcher l'effort, mais au contraire à maintenir fermement l'engagement de tous dans la poursuite de l'objectif de retour à l'équilibre, qui ne pourra être durablement atteint que si les comportements se modifient en profondeur. II.- LES SOINS DE VILLE (HORS MÉDICAMENTS) : DES RÉSULTATS ENCOURAGEANTS MÊME SI LES EFFORTS DOIVENT ÊTRE POURSUIVIS Constituant l'un des six sous-objectifs de l'ONDAM, que le projet de loi propose de fixer à 65,3 milliards d'euros pour 2006, les dépenses de soins de ville sont composées des deux enveloppes suivantes (5) : - les « dépenses déléguées », qui comprennent les honoraires des professions de santé libéraux ainsi que les transports sanitaires ; - les dépenses résultant des prescriptions des professionnels de santé délivrées en ville, principalement les médicaments et les dispositifs médicaux ainsi que les prestations en espèces, en particulier les indemnités journalières (IJ) qui sont versées en cas d'arrêt de travail, mais pas celles attribuées aux bénéficiaires de congé maternité ou paternité. Hormis le poste médicament, qui fera l'objet de développements spécifiques dans la troisième partie du présent rapport, l'année 2004 se caractérise par un net infléchissement des soins de ville, qui semble se confirmer en 2005. S'ils sont encourageants, ces premiers résultats n'en doivent pas moins inciter à poursuivre résolument les efforts vigoureux déployés jusqu'à présent afin de conforter ce redressement et surtout l'asseoir dans la durée. A. LES DÉPENSES SONT EN NETTE DÉCÉLÉRATION 1. La croissance des soins de ville est revenue à un rythme beaucoup plus modéré a) La décélération s'est amorcée en 2004 Alors qu'elles s'inscrivaient dans un trend de croissance de l'ordre de 6 à 8 % par an depuis 2000, les dépenses de soins de ville ont représenté 60,4 milliards d'euros en 2004, soit une progression de 4,4 % par rapport à 2003 (+ 4,3 % pour le régime général), contre 6,7 % l'année précédente, selon le rapport de la Cour des comptes de septembre dernier (6). Cette évolution s'avère particulièrement nette s'agissant des dépenses déléguées et des indemnités journalières, ainsi que l'indique le tableau présenté ci-après. Conjoncture des soins de ville remboursés par le régime général  NB : Les évolutions 2004 entre parenthèses correspondent aux évolutions sur le précédent champ des soins de ville compte tenu des transferts vers l'enveloppe des établissements des médicaments et dispositifs médicaux délivrés en cliniques. La prévision 2005 intègre les impacts 2005 du plan de réforme (participation forfaitaire, convention médicale, plan médicament, etc.). Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2005 b) La rupture de tendance semble se confirmer en 2005 Selon la commission des comptes de la sécurité sociale, les dépenses de soins de ville atteindraient 61,9 milliards d'euros en 2005, soit une progression de 2,7 % par rapport à 2004 pour l'ensemble des régimes de base et de 3,2% pour le régime général. Il s'agit là d'une évolution « historiquement basse », comme le souligne la commission, même s'il importe de garder à l'esprit que les estimations pour 2005 sont plus incertaines que les années précédentes, du fait notamment de l'entrée en vigueur concomitante de la nouvelle classification commune des actes médicaux (CCAM), de la tarification à l'activité ainsi que des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses prévues par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie et par la convention médicale signée le 12 janvier 2005. Evolution des dépenses de soins de ville tous régimes  Source : Graphique réalisé d'après les données de la commission des comptes de la sécurité sociale Enfin, alors même que le début de l'année 2005 a été marqué par une forte épidémie de grippe hivernale, la croissance des soins de ville pour le régime général ne serait que de l'ordre de 1,9 % pour les huit premiers mois de l'année 2005 par rapport à la même période en 2004. 2. Deux évolutions positives soulignent le caractère structurel des changements en cours Outre une légère inflexion des dépenses de médicaments en 2005, la décélération des soins de ville s'explique principalement par le recul des IJ ainsi que par le caractère modéré des remboursements d'honoraires, qui représentent respectivement 15 et 37 % de ce sous-objectif. a) Les remboursements des honoraires médicaux et paramédicaux ont progressé plus faiblement que les années précédentes En 2004, selon le rapport précité de la Cour des comptes, les dépenses d'honoraires des médecins n'ont progressé que de 2,7 % et de 1,7 % en données corrigées des variations saisonnières et des jours ouvrés, contre une hausse de 6,3 % en 2003. S'agissant des professions paramédicales, les dépenses de remboursement des honoraires ont chuté de façon significative, en passant, pour le régime général, de 8,1% en 2003 à 4,1 % en 2004. Pour 2005, le taux de croissance des dépenses de soins de ville enregistre enfin un fort ralentissement, avec un rythme de 1,9 % sur les huit premiers mois de l'année par rapport à la même période en 2004. En effet, alors que les années 2002 et 2003 se sont caractérisées par de fortes revalorisations (7), leur coût a été inférieur de 309 millions d'euros en 2004 par rapport à l'année précédente. Autre signe, plus frappant encore, de l'évolution actuellement en cours, le nombre des consultations et des visites a diminué de 1,6 % en volume, alors même que dans le même temps le nombre des médecins a augmenté de 1,05 % en 2004 selon le Conseil national de l'ordre des médecins. b) Les indemnités journalières sont en net recul Tranchant avec les progressions à deux chiffres observées au cours des dernières années, les dépenses d'indemnités journalières (IJ) ont chuté de façon impressionnante depuis 2003. Cette diminution est particulièrement forte pour les arrêts de travail de longue durée, comme l'indique le graphique présenté ci-après. Taux d'évolution du nombre des indemnités journalières   Source : Rapport annuel du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (juillet 2005). Incontestablement, des facteurs d'ordre épidémiologique, en particulier la baisse du nombre d'accidents de la route et le caractère limité des épidémies de grippe, ont influé favorablement sur cette évolution. Il n'en reste pas moins que cette diminution a été fortement accélérée par l'efficacité accrue de la politique de contrôle des arrêts de travail, mais également par l'adhésion des professionnels de santé. B. CETTE INFLEXION TRADUIT LES PREMIERS SUCCÈS D'UNE RÉFORME FONDÉE SUR LA MODIFICATION DES COMPORTEMENTS Au-delà de leur impact financier en termes d'économies, la diminution des IJ comme du reste la relative modération de la croissance des honoraires, constituent des évolutions importantes en ce qu'elles confirment le bien-fondé des principes fondateurs de la réforme de l'assurance maladie, à savoir la maîtrise médicalisée des dépenses, le renouveau de la politique conventionnelle et surtout la certitude qu'il est possible de modifier les comportements de l'ensemble des acteurs du système de santé. 1. La mise en œuvre du parcours de soins coordonnés Comme l'a souligné le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, M. Jean-Michel Dubernard, le processus de mise en application de la loi du 13 août 2004 a été véritablement exemplaire (8). Dès le début de l'année 2005, toutes les instances de la nouvelle gouvernance étaient en effet installées, notamment l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et la Haute autorité de santé, tandis qu'une très grande majorité des textes réglementaires d'application prévus par la loi étaient publiés. Cette célérité a notamment permis à l'un des axes centraux de la réforme, le parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant, d'entrer en vigueur comme prévu en juillet 2005. Concrètement, ce nouveau dispositif permet de bénéficier d'un suivi médical plus efficace, dans la mesure où le médecin traitant dispose de toutes les informations nécessaires pour mieux suivre son patient. A ce titre, le dispositif du médecin traitant s'inscrit dans la même logique que le dossier médical personnel (DMP). Il permet également d'éviter les examens ou consultations inutiles car redondants ou mal ciblés et enfin de déployer une politique de prévention efficace grâce à la fidélisation de la patientèle. Aujourd'hui, alors que près de 32 millions de personnes ont déjà désigné leur médecin traitant, l'objectif est non seulement atteint mais supérieur aux prévisions réalisées par l'assurance maladie, témoignant ainsi de l'adhésion des Français à l'un des éléments majeurs de la réforme. Le rapporteur se félicite enfin que la nouvelle organisation de notre système de santé autour du médecin traitant soit parachevée au début de l'année prochaine, avec en particulier la mise en place des contrats responsables avec les assurances complémentaires et l'instauration de la majoration de participation pour les assurés qui ne respecteraient par le parcours de soins. 2. Le renouveau de la politique conventionnelle Prenant acte de l'appréciation sévère portée par la Cour des comptes sur l'efficacité des instruments conventionnels et tarifaires mis en œuvre au cours des années précédentes pour faire évoluer les comportements des professionnels de santé, le rapporteur souhaite néanmoins souligner la rupture majeure représentée par la convention conclue le 12 janvier 2005, à la fois sur la forme et sur le fond. On ne peut tout d'abord que se réjouir que les représentants des caisses d'assurance maladie et des médecins généralistes et spécialistes soient ainsi parvenus à un accord, mettant ainsi un terme à une période caractérisée par un climat de défiance parmi certains professionnels de santé, se traduisant notamment par l'application du règlement conventionnel minimal (RCM), voire des déconventionnements. A cet égard, le rapporteur salue l'esprit de responsabilité qui a animé les partenaires conventionnels tout au long de la négociation. Précisant les modalités d'application du parcours de soins, la convention médicale marque en effet la volonté des partenaires conventionnels d'investir pleinement le champ de la maîtrise médicalisée des dépenses, en déterminant des objectifs quantifiés d'évolution annuelle des dépenses ainsi que la méthodologie pour les atteindre et les modalités de suivi de leur mise en œuvre, tant au niveau national que local. Ces engagements représentent ainsi près d'un milliard d'euros pour 2005. Les engagements de maîtrise médicalisée Pour l'année 2005, les parties retiennent comme thèmes de maîtrise, avec des économies attendues de 998 millions d'euro : Sous forme d'engagements de maîtrise médicalisée : - un infléchissement de 10 % des montants tendanciels 2005 de la prescription des antibiotiques (91 millions d'euros d'économies) ; - un infléchissement de 10 % des montants tendanciels 2005 de la prescription des anxiolytiques et des hypnotiques (33 millions d'euros d'économies) ; - une baisse de 1,6 % des montants tendanciels 2005 de la prescription d'arrêts de travail (150 millions d'euros d'économies) ; - un infléchissement de 12,5 % des montants tendanciels 2005 des remboursements (prise en charge collective) de statines (161 millions d'euros d'économies) ; - un meilleur respect de la réglementation de l'ordonnancier bizone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une affection de longue durée à hauteur de 5 points (455 millions d'euros d'économies). Sous forme d'accords de bon usage des soins : - l'efficience des prescriptions d'anti-agrégants plaquettaires (23 millions d'euros d'économies) ; - le bon usage des examens biologiques explorant la fonction thyroïdienne (15 millions d'euros d'économies) ; - la pratique de la coloscopie après polypectomie (15 millions d'euros d'économies). Un engagement des médecins à augmenter la prescription des médicaments génériques sera proposé par l'UNCAM dans l'objectif d'atteindre une économie complémentaire de 55 millions d'euros d'économies. Enfin, les parties entendent aborder la question des prescriptions de transports en 2005, en concertation avec les syndicats signataires de la convention des transporteurs sanitaires. Source : Arrêté du 3 février 2005 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes conclu le 12 janvier (paru au Journal officiel le 11 février 2005) 3. Une nouvelle impulsion en matière de gestion du risque Afin de garantir la meilleure utilisation possible des cotisations des assurés ainsi que des soins de qualité, l'assurance maladie a engagé une politique de gestion du risque visant à promouvoir un recours aux soins et une organisation du système de santé les plus efficients possibles. Des orientations pluriannuelles en matière de gestion du risque ont en effet été définies autour des cinq axes suivants : le développement de la prévention et l'information de l'assuré ; le soutien à l'information et à la formation des professionnels de santé ; la mise en œuvre de règles de remboursement justes et efficaces ; la promotion d'une organisation efficace des soins ; enfin, la modernisation de la tarification et du niveau de prise en charge des soins. Pour accompagner la réforme, la CNAMTS a par ailleurs mis en place des actions destinées à soutenir l'engagement des médecins libéraux dans la démarche de maîtrise médicalisée des dépenses. Près de 620 délégués de l'assurance maladie ont par exemple rencontré individuellement les médecins pour leur présenter en détail la convention et leur donner également des informations sur leur mode de prescription. Dans le même sens, les médecins libéraux prescrivant de façon importante certains produits ont été contacté directement par les médecins conseils de l'assurance maladie dans le cadre de visites confraternelles, Parallèlement, les contrôles réalisés par les caisses ont été renforcés, à la fois d'un point de vue quantitatif et qualitatif, grâce notamment aux nouveaux instruments prévus par la loi du 13 août 2004, par exemple la « liquidation médicalisée » des dépenses, soit le contrôle exercé lors de l'ouverture des droits à prestations. Concernant les IJ, il convient également de saluer le fait que plus de 250 000 arrêts de longue durée ont été contrôlés au cours du premier semestre 2005. C. DE VIGOUREUX EFFORTS RESTENT TOUTEFOIS À PRODUIRE POUR MAINTENIR LE CAP 1. Le contrat de confiance entre les partenaires conventionnels doit être respecté a) L'objectif de soins de ville hors médicaments pour 2006 permet de ne pas briser la dynamique engagée par la convention Le projet de loi propose de fixer à 65,3 milliards d'euros pour l'objectif de dépenses de soins de ville pour 2006, ce qui correspond à une augmentation de 3,2 % en excluant le poste médicaments. En d'autres termes, cet objectif doit permettre tout à la fois de poursuivre la régulation médicalisée des dépenses de ville, sans entraver pour autant la dynamique engagée avec les professionnels de santé, s'agissant par exemple des revalorisations tarifaires prévues pour certaines professions en 2006 par la convention médicale du 12 janvier dernier. A ce sujet, le rapporteur rappelle l'importance d'appliquer intégralement les accords conclus le 24 août 2004 entre les pouvoirs publics et les syndicats représentant les chirurgiens, s'agissant en particulier des dispositions concernant leurs modalités de rémunération. b) Le dernier trimestre 2005 sera cependant décisif car d'importantes économies doivent encore être réalisées Sur les 998 millions d'euros d'économies escomptés au titre de la maîtrise médicalisée des dépenses, seuls 675 millions d'euros devraient être réalisées en 2005 selon les estimations réalisées par l'assurance maladie. Hormis les IJ, les résultats de la maîtrise médicalisée s'avèrent en effet en-deça des objectifs conventionnels, même si quelques inflexions ont pu être constatées au cours des derniers mois, par exemple dans le domaine des statines (anti-cholestérol), dont les dépenses de remboursements ont diminué pour la première fois entre juin et septembre 2005 (- 2,3 % par rapport à la même période en 2004). Le rapporteur ne peut donc que souligner la nécessité mais aussi l'urgence que les professionnels de santé et les caisses d'assurance maladie mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition afin que ces engagements soient effectivement respectés. 2. Le recours aux soins doit être plus efficace et la prise en charge des assurés médicalement justifiée a) La lutte contre les fraudes et les abus est renforcée Afin de réduire les dépenses injustifiées, le projet renforce la lutte contre la fraude aux prestations sociales, à travers notamment l'institution de pénalités pour fausses déclarations et le contrôle des ressources étrangères, en particulier pour l'octroi de la couverture maladie universelle (article 57). En outre, la carte Vitale 2, qui comportera une photo mais également des données médicales, devrait être disponible à partir du dernier trimestre 2006. b) La mise en place de nouveaux protocoles de soins permettra une prise en charge plus juste des affections de longue durée Conformément à la loi du 13 août 2004, un nouveau protocole de soins, élaboré par le médecin traitant et validé par le médecin conseil, permettra de définir précisément les soins et les traitements nécessités par une affection de longue durée (ALD). Grâce aux référentiels, dont la Haute autorité de santé est actuellement chargée d'achever l'élaboration, le bon usage de l'ordonnancier bizone sera ainsi facilité pour les professionnels de santé. Exemple d'utilisation de l'ordonnancier bizone
Source : Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) Il s'agit là d'un enjeu essentiel dans la mesure où, selon des études réalisées par la CNAMTS, entre 10 à 15 % des prescriptions liées à des ALD seraient remboursées indûment. De façon générale, alors que les catégories de population concernées sont appelées à croître au cours des prochaines années, du fait notamment du vieillissement de la population, il apparaît d'autre part nécessaire d'engager aujourd'hui une réflexion sur ce que doit recouvrir cette notion, afin notamment qu'elle ne soit plus vécue comme un stigmate ou encore comme un état définitif, dans le cas notamment où l'affection est guérie et qu'elle ne nécessite qu'un traitement régulier mais léger de prévention. c) L'institution d'une participation plafonnée à 18 euros est prévue pour les actes dont le montant est supérieur à 91 euros Posée par un arrêté datant de 1955, à une époque où ces actes étaient rares et les techniques médicales beaucoup moins complexes qu'aujourd'hui, la règle de l'exonération du ticket modérateur pour les actes de plus de 91 euros ou dont la cotation est supérieure à 50 est aujourd'hui à l'origine d'un fort effet de seuil, qui conduit dans certains cas à de réelles iniquités entre les assurés. Dans son rapport de septembre 2002 (9), la Cour des comptes souligne en particulier que celle-ci est « la plus importante des inégalités [entre les assurés selon la nature des soins administrés] », dans la mesure où « quasiment toutes les hospitalisations en chirurgie donnent lieu à exonération, alors qu'une telle exonération reste rare en médecine, ce qui entraîne une différence considérable de traitement entre les patients hospitalisés en chirurgie et ceux qui sont hospitalisés en médecine : à titre d'exemple, une intervention chirurgicale simple (appendicectomie...) suivie d'une hospitalisation de 6 jours pour convalescence coûtera 64 euros au patient (6 jours de forfait hospitalier) alors qu'une hospitalisation de 6 jours pour soins médicaux lui coûtera 605 euros ». C'est pourquoi le gouvernement prévoit d'instituer, par voie réglementaire, une participation plafonnée à 18 euros pour les actes de plus de 91 euros, qui correspond au montant du ticket modérateur versé pour un acte de 90 euros effectué à l'hôpital (article 37). Le principe d'égal accès de tous aux soins n'est pour autant en aucun cas remis en cause par cette mesure, dans la mesure où les autres règles actuelles d'exonération du ticket modérateur - concernant notamment les personnes atteintes d'une affection de longue durée, les femmes enceintes ou les titulaires d'une pension d'invalidité - demeurent en vigueur. De surcroît, dans la mesure où il s'agit en réalité d'un ticket modérateur - sui generis certes, car d'un montant forfaitaire et non proportionnel au tarif des actes - c'est tout naturellement qu'il a vocation à être pris en charge par les organismes complémentaires. Compte tenu de leurs spécificités, il aurait pu enfin être envisagé d'exonérer également les actes qui présentent un caractère d'urgence, qui serait déterminé par le professionnel de santé, mais la commission n'en a pas décidé ainsi. D. DES RÉFORMES STRUCTURANTES POUR L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ SONT PARALLÈLEMENT ENGAGÉES Si la modification des comportements doit constituer un axe majeur de la maîtrise des dépenses de santé, il n'en est pas moins essentiel d'agir dès maintenant sur des déterminants de leur évolution à moyen terme que sont la qualité et l'efficacité de l'organisation de l'offre de soins, mais également l'évolution et la répartition de la démographie médicale ou encore la lutte contre de graves menaces sanitaires. 1. L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé est fortement revalorisée Instituée par l'article 56 de la loi du 13 août 2004, l'aide à l'acquisition d'un contrat de couverture complémentaire santé en constitue l'une des avancées majeures. Ce dispositif doit en effet permettre de renforcer l'égal accès de tous aux soins en remédiant aux iniquités liées aux effets de seuil importants présentés par la couverture maladie complémentaire (CMU-C). Applicable depuis le 1er janvier 2005, celui-ci concerne toutes les personnes, dont le revenu est compris entre le plafond de la CMU-C et ce plafond majoré de 15% (10), qui bénéficient d'une réduction de leur prime annuelle par l'organisme complémentaire qu'elles choisissent (75 à 250 euros en fonction de leur âge). Or, comme le souligne le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAM) dans son rapport pour 2005, « la question est de savoir si l'aide est suffisante pour les amener à souscrire un contrat. Le taux d'effort requis, même pour un contrat d'entrée de gamme, reste en effet significatif ». En effet, alors que le Haut Conseil estime à deux millions le nombre de personnes éligibles, seules 280 000 personnes ont à ce jour obtenu de leur caisse d'assurance maladie l'attestation leur permettant d'obtenir une réduction de leur prime de la part de leur organisme complémentaire. Il existe donc une marge de progression importante et c'est celle-ci que vise le présent projet en revalorisant fortement le crédit d'impôt afin d'accélérer la montée en charge du dispositif (article 36). Mesures prévues par le projet de loi
2. Le projet de loi permet de mieux lutter contre les disparités territoriales en matière d'offre de soins Le maintien et le développement de l'activité des professions de santé dans les zones déficitaires ou qui risquent de le devenir, notamment en milieu rural, est un des éléments garantissant l'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire. C'est pourquoi, dans le prolongement des recommandations du rapport de la commission de la démographie médicale de mai 2005 (11), le projet de loi prévoit un ensemble de mesures visant à favoriser une répartition plus homogène de l'offre de soins sur le territoire. Il est ainsi proposé d'étendre aux remplaçants les possibilités d'aides conventionnelles déjà prévues pour les médecins par la loi du 13 août 2004. Poursuivant également l'objectif de rééquilibrage de l'offre territoriale de soins, l'article 29 introduit utilement une dérogation au dispositif du médecin traitant pour les médecins généralistes qui s'installent dans une des zones de soins médicalisées identifiées par les missions régionales de santé. Afin de renforcer l'efficacité de cette mesure et de ne pas en atténuer la portée par la poursuite d'objectifs concurrents, il semble en revanche nécessaire de supprimer l'autre dérogation au dispositif du médecin traitant prévue par le même article 29 qui vise à favoriser la constitution de patientèle pour les médecins généralistes qui s'installent, quel que soit l'endroit, pour la première fois en exercice libéral. Enfin, le projet de loi prévoit que le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) soit désormais explicitement chargé de soutenir le financement des structures participant à la permanence des soins, telles que les maisons médicales de garde (article 39). A ce sujet, le rapporteur tient à saluer la pérennisation du FAQSV ainsi que l'accroissement de ses moyens, qui répondent à une attente exprimée de longue date par les professionnels de santé et sont de nature à lui permettre d'exercer efficacement ses missions. Répartition des montants alloués par le FAQSV par thématique Source : Rapport d'activité du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) de juillet 2005
3. Le dossier médical personnel est entré dans une phase opérationnelle de mise en œuvre Le projet de loi confie également au FAQSV la mission de contribuer au lancement du dossier médical personnel (DMP), qui constitue un outil majeur d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins, dont tout assuré doit pouvoir disposer à partir de 2007. Afin de concilier le respect de cette échéance et l'assurance que toutes les garanties prévues par la loi seront effectives, le rythme de déploiement du dossier médical personnel comprendra différentes étapes.
1. Mise au point d'un « démonstrateur ». Les candidats hébergeurs présenteront un démonstrateur de DMP, qui est un prototype, fondé sur les systèmes et logiciels qui seront utilisés ultérieurement dans la préfiguration et destiné, sur la base de dossiers fictifs, à prouver la pertinence et la solidité des systèmes informatiques que proposent ces hébergeurs. Ces démonstrateurs seront validés à partir du 15 octobre. Seuls les hébergeurs dont le démonstrateur aura été validé pourront exécuter la phase suivante. 2. Préfiguration. Les sites de préfiguration sont un ensemble d'établissements et de professionnels de santé présentés par les hébergeurs avec l'adhésion de ces acteurs de santé. Les hébergeurs lanceront un premier déploiement en situation réelle sur ces sites. Le déploiement sera soumis à évaluation. Les sites de préfiguration associés à un hébergeur seront choisis pour favoriser les interactions entre professionnels de santé et patients. L'évaluation sera conduite selon une grille qui couvre les aspects de sécurité, de conformité au cahier des charges, d'acceptabilité par les acteurs - professionnels de santé, établissements de santé et patients - de qualité du service - régularité, assistance, performances) d'accompagnement du changement. Cette phase permettra d'avoir des dossiers opérationnels avant la fin 2005 et se poursuivra pendant le premier trimestre 2006. 3. Déploiement progressif. L'expérience acquise pendant la phase de préfiguration permettra de rédiger un cahier des charges de généralisation du DMP. Les hébergeurs s'engagent à laisser toute latitude au GIP d'utiliser gratuitement les spécifications des démonstrateurs et de leurs développements spécifiques ainsi que les résultats de leur mise en œuvre comme base du cahier des charges de généralisation. Ce cahier des charges servira de base à une nouvelle consultation. Cette consultation sera ouverte aux hébergeurs qui auront réalisé les deux premières phases ou l'une de ces deux phases et à tous autres candidats potentiels. Cette phase permettra de lancer un déploiement progressif sur les bases qui auront été précisées dans le cahier des charges de généralisation notamment pour couvrir les attentes des patients qui ont besoin d'avoir recours à un tel système de suivi approfondi (ALD, par exemple). Elle durera environ un an. 4. Généralisation. Le déploiement général du DMP se déroulera en 2007. Source : Groupement d'intérêt public du dossier médical personnel 4. La participation de l'assurance maladie au plan de lutte contre le risque de pandémie grippale d'origine aviaire est accrue Dans un rapport récent (12), l'Institut national de veille sanitaire (InVS) estime que, sans intervention, une pandémie grippale pourrait entraîner en France jusqu'à 20,9 millions de cas, 200 000 décès et un million d'hospitalisations. Il est donc essentiel de constituer dès à présent des stocks de produits de santé, qui doivent pouvoir être mobilisés rapidement et en nombre suffisant, pour faire face à l'éventualité de ce risque. C'est pourquoi le projet de loi prévoit une dotation accrue de l'assurance maladie au fonds de concours destiné à lutter contre les menaces sanitaires graves, qui représente au total 351 millions d'euros pour 2005 et 2006 (articles 6 et 41). Cette participation de l'assurance maladie est d'ailleurs tout à fait légitime dans la mesure où, comme l'avait souligné M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, en novembre 2001 (13), « en l'absence d'une gestion coordonnée par l'Etat de stocks de précaution, il est clair que les Français s'adresseraient aux médecins et aux pharmaciens pour acheter leurs antibiotiques, lesquels seraient remboursés par la sécurité sociale. Et si une attaque terroriste se produisait, elle occasionnerait bien des dépenses de soins ». Compte tenu du montant important représenté par ces dotations, il est enfin très positif que la représentation nationale puisse disposer d'informations précises sur ces mesures et l'on ne peut dès lors que saluer l'effort de transparence de ce gouvernement, s'agissant tout particulièrement du plan de lutte contre le risque de pandémie grippale d'origine aviaire. Les travaux de la mission d'information commune récemment constituée sur ce thème ainsi que ceux de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur le « plan Biotox » permettront enfin d'associer pleinement le Parlement à l'élaboration et au suivi de mesures essentielles pour l'ensemble de la population. III.- L'HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES : LA NÉCESSAIRE POURSUITE DE LA RÉFORME Depuis la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale mettant en place la tarification à l'activité (T2A) et les lois n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique et n° 2004-810 relative à l'assurance maladie, le monde hospitalier s'est engagé dans un mouvement de réforme de grande ampleur. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 s'inscrit pleinement dans la continuité des mesures mises en place pour réformer le secteur hospitalier et ralentir la progression encore soutenue des dépenses. Les mesures relatives aux établissements de santé publics et privés qu'il contient visent plus à aménager certaines modalités de la réforme qu'à en bouleverser l'esprit. Les objectifs du plan « Hôpital 2007 », lancé en 2002 et destiné à redonner « ambition et espoir » au monde hospitalier, reste plus que jamais d'actualité. La rénovation du mode de financement des établissements, la plus grande autonomie de gestion, l'assouplissement des règles de planification sanitaire et le soutien volontariste à l'investissement sont toujours à l'ordre du jour. A. LE POIDS DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES NE DIMINUE PAS La part relative des dépenses hospitalières dans l'ensemble des dépenses remboursées par les régimes de l'assurance maladie reste importante et constitue environ la moitié de ces dépenses. 1. La hausse des dépenses des établissements reste importante Selon le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2005, les dépenses réalisées en établissement (dont les établissements médico-sociaux) ont progressé de 5,2 % en 2004. Ces taux atteignent 4,3 % pour les hôpitaux et 6,6 % pour les cliniques. Les versements à l'ensemble des établissements de santé sont évalués à 56,5 milliards d'euros en progression de 4,6 %. Les objectifs dédiés aux établissements de santé sont donc dépassés de près de 500 millions d'euros (245 millions d'euros pour les établissements publics ou à but non lucratif et 220 millions d'euros pour les cliniques privées). Si ce rapport constate pour l'année 2005 une nette décélération des soins de ville, le rythme de croissance des dépenses des établissements reste important. En effet, les versements effectués par l'assurance maladie aux établissements de santé s'élèveraient à 61,6 milliards d'euros et augmenteraient de 4,1 % en 2005 pour un dépassement de l'objectif fixé par le gouvernement à la fin de l'exercice estimé à 650 millions d'euros. 2. Des tendances lourdes expliquent la croissance des dépenses des établissements a) Des facteurs structurels favorisent la hausse des dépenses Indépendamment de la conjoncture de l'économie française, des facteurs structurels puissants et difficilement modifiables alimentent le mouvement de hausse des dépenses des établissements. Il s'agit en premier lieu de l'allongement de la durée de la vie, qui induit une nécessaire adaptation de l'offre de soins hospitaliers, et de l'incidence de l'accélération du progrès médical sur le renchérissement des thérapies et des examens. A ces éléments viennent s'ajouter le coût de certaines mesures politiques, qu'il s'agisse par exemple de la réduction du temps de travail ou du financement de mesures nationales de santé publique mises en œuvre par le gouvernement. L'annexe 7 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale indique ainsi que « sur les exercices 2002, 2003 et 2004, l'effet de la RTT et des protocoles ont représenté globalement 40 % de la hausse totale des dépenses hospitalières. Cet effet tend néanmoins à diminuer avec la fin de la montée en charge de ces dispositifs ». Le dossier de presse du ministère de la santé accompagnant le projet de loi de financement de la sécurité sociale indique d'autre part que plus de 450 millions d'euros de crédits seront consacrés en 2006 aux mesures de santé publique dont 390 millions d'euros de crédits dans l'ONDAM. Il chiffre à 73 millions d'euros les dépenses supplémentaires de 2006 relatives à l'application du plan « urgences », à 84 millions celles relatives au plan périnatalité, à 105 millions celles relatives au plan cancer, à 110 millions celles relatives au plan psychiatrie et santé mentale et à 10 millions celles relatives au plan national pour les maladies rares. Lors de leur audition par le rapporteur, les représentants de la Fédération hospitalière de France (FHF) ont également rappelé que le poids des dépenses en personnel des établissements publics, dépenses dites du groupe I, qui représentent environ 70 % des dépenses des hôpitaux, est, à effectif constant, un puissant facteur de rigidité des dépenses hospitalières qui demeurent sensibles au mesures statutaires générales (revalorisation du point de la fonction publique par exemple) ou catégorielles. Les dépenses strictement médicales (dépenses du groupe II) croissent également rapidement en raison du coût des traitements médicamenteux et des dépenses liées à la maintenance du matériel biomédical et de l'exigence croissante relative à la sécurité sanitaire. Enfin, les dépenses du groupe III (dépenses hôtelières, générales et logistiques), connaissent la même progression rapide notamment en raison des coûts croissants des primes d'assurance dus à la judiciarisation des relations entre les patients et les prestataires de soins. b) Les hôpitaux font de plus en plus face à des situations de reports de charges préoccupantes Le dynamisme de ces dépenses explique la situation financière délicate d'un nombre important d'hôpitaux publics caractérisée notamment par des reports de charges de plus en plus importants. Les chambres régionales des comptes ont mis en évidence dès 1998 ce phénomène qui se caractérise par des reports, à l'exercice suivant, de charges imputables à l'exercice en cours, en contradiction avec le principe comptable selon lequel toutes les dépenses d'exploitation engagées au cours d'un exercice doivent être rattachées à ce même exercice. Ce phénomène de reports de charges, qui s'est accentué à partir des comptes de 2002, est d'autant plus préoccupant qu'il perturbe la mise en œuvre de la T2A car il rend impossible, pour les établissements concernés, toute connaissance du coût réel de leurs activités. En effet, une partie des charges de fonctionnement n'apparaissent pas dans les comptes de l'exercice analysé et il leur est dès lors difficile voire impossible, d'identifier leurs coûts de production, donc de se situer par rapport aux tarifs versés par l'assurance maladie. D'un autre côté, la mise en œuvre de la tarification à l'activité est elle-même susceptible d'augmenter ces reports de charges. En effet, si les établissements aujourd'hui surdotés sont incités à faire des gains de productivité pour conduire la même activité avec moins de moyens, il est à craindre que ceux qui n'y réussissent pas tentent d'échapper à la contrainte par de nouveaux reports de charges. B. PLUSIEURS RÉFORMES DU MONDE HOSPITALIER SONT DÉSORMAIS BIEN ENGAGÉES 1. L'année 2005 a été caractérisée par une montée en charge de la tarification à l'activité Introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, la T2A met en place un nouveau mode de financement des établissements de santé, qui se substitue au financement de la dotation globale de financement (DGF) pour les établissements publics ou participant au service public hospitalier (PSPH) et à la tarification à la journée ou à la prestation pour les cliniques privées. Cette nouvelle tarification présente d'indéniables atouts : - L'allocation des ressources est plus équitable car une part croissante des budgets évolue en fonction du volume et du contenu de l'activité médicale réalisée par les établissements et non plus selon des bases uniquement historiques. Assis sur des tarifs par groupe homogène de séjours (GHS) fixés au plan national, les financements sont davantage médicalisés et plus justes. - L'allocation des ressources est plus dynamique. Le montant des ressources allouées aux établissements et l'activité produite évoluant de manière parallèle et simultanée, il est plus aisé d'accompagner le développement de l'offre de soins et de financer les projets qui ont fait la preuve de leur pertinence au regard du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS). - Les missions d'intérêt général et certaines spécialités médicales sont financées spécifiquement. Certaines des missions réalisées dans les établissements de santé n'ont pas vocation à être rémunérées à l'activité ou ne peuvent être décrites, uniquement, par des groupes homogènes de séjours. La réforme prévoit, par conséquent, des modalités spécifiques de financement destinées à l'enseignement, la recherche, l'innovation, l'accueil des urgences, les prélèvements d'organes et les dépenses supplémentaires engagées pour des prises en charge particulières (réanimation par exemple). - Les acteurs hospitaliers sont davantage responsabilisés. En effet, la tarification à l'activité offre un avantage budgétaire aux établissements efficients, c'est à dire ceux qui proposent des prises en charge de qualité mais à un coût inférieur aux tarifs nationaux. La recherche d'une meilleure organisation et d'une utilisation des ressources plus rationnelle est encouragée. Pour tirer tous les bénéfices de cette réforme, les gestionnaires hospitaliers doivent perfectionner leurs outils de pilotage (comptabilité analytique, information médicale) afin d'évaluer au mieux leur performance. L'année 2005 s'est ainsi révélée être une année charnière pour le financement des établissements de santé. La mise en œuvre de la réforme de la tarification n'a pas été identique selon que les établissements appartiennent au secteur public et privé participant au service public ou au secteur des cliniques privées a) Le système de financement des établissements publics ou des établissements privés participant au service public hospitalier est réformé radicalement L'année 2005 a connue à la fois la disparition de la dotation globale de fonctionnement, une montée en charge significative de la tarification à l'activité (la fraction de l'activité de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie financée par les tarifs est passé de 10 à 25 %) et la première détermination de l'enveloppe allouée aux missions d'intérêt général. Les établissements de santé qui recevaient auparavant une dotation globale de fonctionnement reçoivent depuis le 1er janvier 2005 plusieurs sources de financement : - une part de financement à l'activité, qui finance les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) via la valorisation de groupes homogènes de séjours (GHS) retracés par le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) ; - une dotation annuelle complémentaire (DAC) qui finance forfaitairement de façon transitoire une partie de l'activité MCO et dont le montant doit progressivement diminuer pour s'annuler en 2012 ; en 2005, cette dotation est restée largement prépondérante puisqu'elle a représenté 75 % de l'activité MCO ; le taux qui sera appliqué en 2006 sera arrêté par le ministre en charge de la santé et de la sécurité sociale au plus tard 15 jours après la publication de la loi de financement sociale pour 2006 ; - des forfaits annuels pour certaines activités MCO (urgences, prélèvements d'organes et transplantations de greffes de moelle osseuse) ; - une dotation spécifique de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC), qui finance les dépenses correspondant aux engagements des établissements de santé relatifs aux missions d'intérêt général dont la liste est fixée par le décret n° 2005-336 du 8 avril 2005 et aux activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques ; - une dotation annuelle de financement (DAF), qui finance sous forme forfaitaire certains secteurs tels que les activités de psychiatrie, soins de suite et réadaptation, ainsi que les unités de soins longue durée (USLD). b) Les cliniques privées sont entrées dans la réforme de la T2A depuis mars 2005 Pour le secteur des cliniques privées antérieurement sous objectif quantifié national (OQN), la mise en œuvre de la T2A est intervenue le 1er mars 2005. Elle ne modifie pas substantiellement le financement des cliniques puisque leur financement reposait déjà sur la rémunération de l'activité. Le financement à l'activité est total, pour chaque séjour, sur la base de tarifs nationaux. La période de transition et la gestion des effets revenus sont assurées par un coefficient de transition, par établissement, qui s'applique aux tarifs. Ce coefficient de transition évolue vers la valeur 1 qu'il atteindra en 2012 de façon à assurer l'harmonisation des tarifs nationaux. L'application de la T2Aen 2005 a été assortie d'un soutien par le biais d'avances consenties par la CNAMTS, avances secondairement récupérées sur les bordereaux de facturation présentés au remboursement. 2. La réforme de la gouvernance hospitalière est désormais en cours Les difficultés propres aux conditions de « gouvernance » de l'hôpital sont en voie de résorption, qu'il s'agisse de difficultés se manifestant vis-à-vis des autorités extérieures, agences régionales d'hospitalisation (ARH) et administrations centrales de l'Etat ou de difficultés internes telles que la concurrence et l'imbrication des pouvoirs du conseil d'administration, du directeur d'hôpital, de la commission médicale d'établissement, des chefs de service, des communautés universitaires, qui avaient conduit à évoquer un « déficit d'autorité à l'hôpital ». (14) a) La nouvelle gouvernance « externe » se met en place Les dispositions spécifiques aux hôpitaux de la loi du 13 août 2004 et notamment celle relative au conseil de l'hospitalisation (article 45), aux missions régionales de santé (article 67) et à la création à titre expérimental d'agences régionales de santé (article 68) entrent progressivement en vigueur. _ Le conseil de l'hospitalisation Le conseil « contribue à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation » (article L. 162-21-2 du code de la santé publique). Depuis sa mise en place effective le 15 décembre 2004, le conseil de l'hospitalisation s'est déjà réuni à 21 reprises et a rendu 35 recommandations et avis portant sur des thèmes aussi importants que la mise en place du cadre réglementaire de la tarification des établissements de santé, la mise en place et l'exécution de la campagne budgétaire et tarifaire du secteur hospitalier ou l'impact financier des normes de sécurité sanitaires par exemple. Cette instance devrait faciliter une plus grande coordination entre la médecine ambulatoire et l'hospitalisation. _ Les missions régionales de santé L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale dispose que, dans chaque région, « une mission régionale de santé constituée entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'union régionale des caisses d'assurance maladie est chargée de préparer et d'exercer les compétences conjointes à ces deux institutions ». Ces missions régionales de santé, dont les directeurs, choisis à part égale parmi les directeurs d'ARH et les directeurs d'URCAM ont été nommés le 31 janvier 2005, s'inscrivent dans une démarche pragmatique de gestion intégrée des missions conjointes des ARH et des URCAM. Leurs compétences en matière de répartition territoriale des professionnels de santé les conduisent à assurer une équité de traitement sur l'ensemble du territoire tandis que leur responsabilité en matière de permanence des soins leur confère une place de choix en terme d'efficience économiques des dispositifs de garde et d'astreintes, notamment pour limiter le recours injustifié aux urgences hospitalières et améliorer les relations ville-hôpital. Enfin, elles jouent un rôle non négligeable en matière de gestion du risque dans les domaines communs aux soins ambulatoires et hospitaliers et de développement des bonnes pratiques. _ L'expérimentation des agences régionales de santé L'article 68 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie ouvre aux régions la possibilité, sur la base du volontariat, de mener pendant une durée de quatre ans une expérimentation de meilleure coordination et continuité des soins en créant une agence régionale de santé (ARS) qui sera chargée des compétences aujourd'hui dévolues à l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM). Il s'agit de réunir le champ hospitalier et le champ ambulatoire sous une autorité unique de pilotage régional afin de contribuer au décloisonnement ville - hôpital, gage d'une optimisation à la fois de la qualité des soins et des dépenses qui y sont liées. Si les missions régionales de santé (MRS), mises en place au début de l'année 2005 constituent une première étape vers la création d'ARS, le dispositif expérimental n'est pas encore arrêté mais est en cours de définition en lien étroit avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A l'issue de cette phase de concertation, un projet de décret fixant les modalités de constitution des ARS expérimentales sera transmis au Conseil d'État. b) La réforme de l'organisation interne de l'hôpital est en cours La situation de rigidité et de cloisonnement interne de l'hôpital public imposait une évolution de sa gouvernance. L'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé et le décret n° 2005-421 du 4 mai 2005 portant diverses dispositions relatives au fonctionnement des établissements publics de santé réforme marque une évolution qui permet de rénover la gestion interne de l'hôpital en lui donnant plus de souplesse, de réactivité et d'efficacité. Avec cette nouvelle gouvernance, la répartition interne des pouvoirs au sein des hôpitaux est clarifiée. L'ordonnance recentre le conseil d'administration sur ses missions stratégiques de définition des orientations stratégiques, d'évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre. Elle confirme le directeur dans ses responsabilités de gestionnaire de l'établissement et s'emploie à mieux associer les praticiens à la gestion et à la mise en œuvre des orientations fondamentales de l'établissement par : la création d'un conseil exécutif (instance composée à parité de médecins et de responsables administratifs et présidée par le directeur de l'hôpital) ; l'institution de pôles d'activité (unités de taille suffisante pour être dotées d'autonomie et de responsabilité, qui doivent contribuer à la déconcentration de la gestion et s'engager dans une démarche de contractualisation interne) ; la révision des compétences des principales instances. Au total, la mise en œuvre de ces réformes structurelles profondes des modes de tarification et de gouvernance des hôpitaux va induire de profondes modifications dans le fonctionnement des hôpitaux et représente ainsi un défi considérable qu'il convient de poursuivre afin d'en engranger tous les bénéfices qu'on peut en attendre à terme, même si certaines modifications sont encore trop récentes pour permettre d'avoir le recul nécessaire à leur évaluation. C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2006 ACCOMPAGNE ET RENFORCE LES EFFORTS DE MODERNISATION DE L'HÔPITAL 1. La tarification à l'activité est aménagée La T2A n'est pas à proprement parler un outil de maîtrise des budgets hospitaliers mais plûtot un instrument visant à donner aux différents acteurs une visibilité tarifaire. La question de la maîtrise globale des dépenses est d'autant plus cruciale que la T2A ne génère pas d'économies a priori (fondée sur des tarifs moyens, elle opère uniquement une redistribution à enveloppe constante) et n'est pas dénuée de risques inflationnistes (surcodage, course à l'activité, compensation des déficits des établissements « perdants », rapprochement des tarifs du privé vers ceux du public). Le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2006 comporte plusieurs aménagements de la T2A. En effet, l'article 30 du projet de loi de financement de la sécurité sociale permet: - d'améliorer et d'assouplir le dispositif de transition pour les cliniques privées afin de donner une plus grande liberté dans la montée en charge aux régions qui pourraient converger plus vite vers le tarif unique ; - d'aménager les conditions de mise en œuvre progressive de la réforme de la tarification à l'activité dans le secteur des établissements antérieurement sous dotation globale en introduisant une nouvelle dérogation à la règle de la montée en charge progressive de la T2A dans ce secteur pour favoriser des modes de prise en charge alternatif, tels que l'hospitalisation à domicile qui présente l'avantage d'être plus confortable pour le patient et de l'exposer moins aux risques d'infections nosocomiales ; - d'adapter le calendrier de la convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur privé en supprimant l'échéance intermédiaire de 2008 où l'objectif de convergence des tarifs public-privé devait être atteint à 50 %, de manière à se donner le temps de disposer d'outils incontestés pour s'assurer des conditions de la convergence, sans toutefois remettre en cause le principe de la convergence tarifaire. Sur ce dernier point, il appartiendra au Parlement de décider si la suppression de l'échéance de 2008 est de nature à favoriser la réussite de la réforme de la tarification à l'activité ou, au contraire, risque de la compromettre dangereusement en remettant en cause la crédibilité même de la convergence comme l'a défendu devant le rapporteur la Fédération hospitalière privée (FHP) lors de son audition. 2. La relance de l'investissement est poursuivie L'année 2006 consacre la quatrième année de relance de l'investissement hospitalier engagée et accompagnée par la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH). Le plan « Hôpital 2007 » comportait dans son volet investissement un objectif d'augmentation du niveau d'investissement hospitalier de 30 à 50 % sur la période 2003-2007. Concernant l'ensemble des établissements de santé, publics et privés participant ou non au service public hospitalier, les opérations réalisées contribuent à la restructuration de l'offre de soins et facilitent la mise en œuvre de programmes nationaux de santé publique comme la lutte contre le cancer, le plan urgences et le plan périnatalité. L'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 ainsi que la loi de santé n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique modifiant le code de la santé publique et le code général des collectivités territoriales ont déjà permis aux établissements de santé de recourir à de nouveaux outils juridiques pour leurs opérations d'investissement en levant certaines contraintes du droit de la domanialité publique et du droit de la maîtrise d'ouvrage. Certains de ces instruments de réalisation des investissements sont déjà mis en œuvre. Selon une première évaluation de la mission d'aide à l'investissement hospitalier, huit premiers baux emphytéotiques hospitaliers étaient déjà signés au 20 août 2005. La procédure du marché global, dont la principale déclinaison est le marché de conception-réalisation, semble également avoir séduit le monde hospitalier, puisque d'après les informations communiquées au rapporteur par le ministère de la santé, près de quarante projet de taille moyenne (de 5 à 10 millions d'euros) ont été lancés tandis qu'une douzaine d'autres opérations importantes, représentant environ 600 millions d'euros étaient engagées, dont quatre déjà en chantier. D'après une évaluation faite au premier trimestre 2005, il apparaît que les dépenses d'investissements réalisés dans le cadre des opérations « Hôpital 2007 », pour les années 2003 et 2004 s'élèvent à 2,262 milliards d'euros, ce qui correspond à 23 % du montant total prévu pour la réalisation totale du plan. Le soutien financier attribué depuis le lancement du plan « Hôpital 2007 » pour les années 2003 et 2004 s'élève sous forme de subventions en capital du Fonds de modernisation des établissement de santé publics et privés (FMESPP) à 0,601 milliard d'euros et 0,162 milliard d'euros en aides au fonctionnement correspondant à la couverture des charges générées par un montant d'emprunts d'environ 1,8 milliard. L'article 40 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 fixe à 327 millions d'euros la dotation du FMESPP, dont 100 millions contribueront à financer le volet investissement du plan « Hôpital 2007 ». Afin d'alléger la charge de l'assurance maladie, une partie des subventions d'investissement sera remplacée en 2006 par des aides en fonctionnement permettant de prendre en charge les surcoûts liés au recours accru à l'emprunt. 3. La médecine hospitalière doit relever le défi de la maîtrise médicalisée des prescriptions. Les prescriptions délivrées par les médecins hospitaliers ayant un impact financier croissant sur les dépenses d'assurance maladie, les établissements de santé doivent impérativement s'engager dans la maîtrise médicalisée des prescriptions. Les contrats de bon usage des médicaments ou les accords d'amélioration des pratiques hospitalières sont autant d'outils pour y parvenir. a) Les contrats de bon usage devraient se développer Dans le cadre de la tarification à l'activité, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que les médicaments et les dispositifs médicaux onéreux financés en sus des tarifs des groupes homogènes de séjours (GHS) continueraient à être remboursés à 100 % aux établissements à condition que ceux-ci respectent un contrat de bon usage. Ces contrats de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité social doivent être négociés entre les établissements de santé et les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) avant le 1er janvier 2006. La parution récente au Journal officiel du 26 août 2005 du décret d'application n° 2005-1023 relatif au contrat de bon usage, accompagné en annexe d'un contrat-type, devrait permettre, s'agissant des prescriptions internes à l'hôpital, le développement de ce type de contrat et limiter par là même les prescriptions des médicaments et des dispositifs médicaux les plus coûteux, facturés en sus des tarifs. Parallèlement, l'article 28 du projet de loi complète, pour l'ensemble des établissements de santé soumis à T2A, le mécanisme de régulation des dépenses relatives aux médicaments ou produits et prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour mis en place en 2004 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 et la loi relative à l'assurance maladie. Il donne une base juridique à un nouveau système de régulation qui n'applique pas de baisse tarifaire mais met en place un système de versement par les entreprises sous forme de remise à l'assurance maladie, système qui existait d'ailleurs déjà sur le marché de ville. b) Un premier accord de bonnes pratiques professionnelles a déjà été signé L'article 13 de la loi du 13 août 2004 prévoit la possibilité d'accords-cadres conclus entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé en vue d'améliorer les pratiques hospitalières. Des accords peuvent également être conclus sur les mêmes sujets, à l'échelon local, par l'agence régionale de l'hospitalisation et un établissement de santé. Le ministre de la santé avait souhaité, le 18 novembre 2004, que le bon usage des antibiotiques en établissement de santé fasse l'objet du premier accord cadre d'amélioration des pratiques hospitalières. Ce premier accord cadre dont la signature est intervenue récemment vise à promouvoir le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé, à améliorer la qualité de prescription et à préserver leur efficacité et se fonde sur le référentiel d'accréditation approuvé par la Haute autorité de santé. Il fixe un objectif national en volume de diminution de 10 % en trois ans de la consommation d'antibiotiques au sein des établissements de santé. La diminution de consommation des antibiotiques devrait permettre de maîtriser les résistances bactériennes aux antibiotiques et de générer ainsi des économies pour l'assurance maladie autres que les seules économies mesurables liées à la baisse de consommation des antibiotiques prescrits en établissements et délivrés en ville. D'autres accords-cadres devraient suivre et porter notamment sur le bon usage des statines (médicaments destinés à réduire le taux de cholestérol) en prévention primaire (deux réunions ont déjà eu lieu avec les fédérations d'établissements sur ce thème) et sur les transports sanitaires dont la Cour des comptes a rappelé que les dépenses croissaient à des rythmes élevés (un référentiel médicalisé de prescription sera établi d'ici la fin de l'année par l'Assurance maladie, les représentants des médecins et des transporteurs sanitaires dont les règles s'appliqueront aux prescripteurs hospitaliers). Les thèmes devront être définis dans un souci de cohérence avec les thèmes retenus pour la convention médicale. Ces accords cadres permettent à la fois d'améliorer les pratiques et de réaliser des économies d'échelle par l'assurance maladie. Il s'agit donc d'un mode de régulation alliant qualité et économie, qui favorise une véritable implication des praticiens dans la maîtrise des dépenses des établissements de santé et qui doit être encouragé à ce titre. 4. Le secteur hospitalier doit devenir moins opaque et continuer à se restructurer a) La transparence doit être améliorée dans le secteur hospitalier Plus d'un an après l'audition par la mission d'information de l'Assemblée nationale sur la problématique de l'assurance maladie, en avril 2004, de M. Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, qui avait utilisé l'expression de « boîte noire » pour désigner l'évaluation des résultats des dépenses hospitalières, une certaine opacité semble toujours être de mise dans le secteur hospitalier. Dans le rapport de juillet 2005 de ce même Haut conseil, il est toutefois précisé qu'« il s'agit plus d'une opacité dans l'exploitation des données que d'une absence réelle d'information. Il existe en effet une base nationale (PMSI) pour la médecine, la chirurgie, l'obstétrique qui permet de connaître dans le détail, hôpital par hôpital et pour chaque séjour, l'activité, l'âge des patients, les durées d'hospitalisation, les diagnostics, etc.... De même les ressources humaines des établissements hospitaliers (personnels, qualification, répartition, productivité globale, etc.) sont répertoriées par la statistique annuelle des établissements de santé (SAE). Mais l'ensemble de ces informations n'est pas assez utilisé comme outil d'analyse médico-économique dans la gestion interne des établissements, ni mis en débat au plan national ». Il est d'autant plus urgent de mettre fin à cette situation que, dans le contexte de montée en charge de la tarification à l'activité, une quantification rigoureuse et indiscutable des écarts de coûts entre le secteur hospitalier public et le secteur hospitalier privé est plus que jamais nécessaire. A cet égard, le rapporteur se félicite que le Haut conseil ait pris la décision d'approfondir ses analyses sur le champ de l'hospitalisation dans le cadre de son programme de travail 2005-2006. Venant s'ajouter aux programmes prévisionnels de la Cour des comptes et de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur la T2A et à l'étude nationale de coût public-privé dont les résultats devrait être connus à l'automne 2007, ces travaux devraient contribuer à résorber la trop grande opacité qui règne encore dans le secteur hospitalier. b) L'accélération des restructurations hospitalières doit être recherchée L'organisation de l'offre de soins n'apparaît pas optimale et les restructurations initiées dans le début des années 1990 restent largement inachevées. Or ces restructurations sont nécessaires pour assurer un meilleur emploi des fonds publics. Outre l'aspect financier, la sécurité sanitaire est aussi en question. En deçà d'un certain nombre d'interventions annuelles, il est ainsi prouvé qu'un chirurgien perd ses capacités techniques et peut devenir moins performant, voire dangereux. C'est pourquoi le Conseil national de la chirurgie (CNC), mis en place par le ministre de la santé le 17 juin 2004, a par exemple récemment recommandé la fermeture des services de chirurgie dans les établissements qui n'ont pas atteint un seuil critique d'activité et un niveau de qualité suffisants, en dehors de situation géographiques exceptionnelles liées à une justification sanitaire. Cela peut par exemple conduire à une reconversion des lits de chirurgie en lits de soins de suite et lits pour personnes âgées. Ces restructurations doivent se faire sur la base de complémentarité, quels que soit le statut des structures. C'est d'ailleurs tout l'enjeu des territoires de santé, en lien avec les schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération (SROS III). La nécessité d'une dépense sociale efficiente et les impératifs de sécurité sanitaires doivent impérativement conduire le gouvernement à continuer cet effort de restructuration hospitalière et les élus à l'accompagner. IV.- UNE URGENCE : L'ACCÉLÉRATION DU PLAN MÉDICAMENT La politique du médicament, fondée notamment sur le développement des génériques, constitue un axe majeur du plan de redressement de l'assurance maladie, auquel il doit contribuer à hauteur de 2,3 milliards d'ici 2007. Face à la croissance persistante de ces dépenses, qui ont représenté près de 9 milliards d'euros en 2004 pour le régime général, l'accélération du plan médicament ne saurait donc souffrir aucun retard. A. L'ÉVOLUTION DES DÉPENSES EST PARTIELLEMENT DÉCEVANTE 1. Malgré une légère inflexion en 2005, la croissance des dépenses reste aujourd'hui trop élevée Selon le rapport de la Cour des comptes précité de septembre dernier, les dépenses de médicaments ont augmenté de 6,4 % en 2004, après 4,3 % en 2003. De surcroît, leur contribution à la croissance des soins de ville s'est élevée à plus de 47 % - dont la quasi-totalité au titre des médicaments remboursables à 100 % - alors que leur proportion au sein de ces dépenses est plus limitée, comme l'indique le graphique suivant. Part des produits de santé au sein des dépenses de ville (régime général) en 2004
Cette accélération des dépenses est, au surplus, d'autant plus inquiétante que qu'elle s'est produite alors même que l'année 2004 a été marquée par la faiblesse des épisodes épidémiques, qu'un produit important été retiré du marché (Vioxx®), que le développement des génériques a été significatif et, enfin, que peu de médicaments nouveaux à fort potentiel ont émergé sur la période récente. Pour 2005, les dernières prévisions laissent envisager un ralentissement de la progression de la consommation de médicaments, qui pourrait être de l'ordre de 3,5 à 4 %, malgré l'épidémie de grippe en début d'année. Cette évolution reste cependant en deçà des objectifs fixés pour 2005, soit environ 2,5 %. Quant aux dispositifs médicaux, ceux-ci poursuivent une croissance très vive de l'ordre de 8 % en 2005, contre 11,1 % en 2004. 2. La dynamique conventionnelle en matière de maîtrise médicalisée des prescriptions tarde à produire ses effets Alors que près de 300 millions d'euros d'économies étaient attendues des engagements conclus dans le cadre de la convention médicale du 12 janvier dernier, précédemment évoquée, l'infléchissement des prescriptions d'antibiotiques, de statines et de psychotropes (anxiolytiques et hypnotiques) demeure inférieur aux objectifs, comme l'indique le tableau ci-dessous. Suivi des objectifs d'infléchissement de prescription de médicaments
* Ces évolutions correspondent aux évolutions constatées corrigées du nombre de jours ouvrés, entre janvier-juillet 2004 et janvier-juillet 2005 Source : CNAMTS, Commission de suivi des dépenses de santé du 27 septembre 2005 B. DEUX FACTEURS MAJEURS SONT À L'ORIGINE DE CETTE ÉVOLUTION 1. La structure de consommation est déformée au profit des médicaments les plus coûteux En 2004, il est à noter que pour la première fois depuis de nombreuses années, l'effet prix (évolution du prix unitaire des boîtes de médicaments par rapport à l'année précédente) et l'effet boîtes (l'évolution en volume) ont été simultanément négatifs. La croissance des ventes en ville a donc été exclusivement imputable au glissement de la consommation vers les produits plus coûteux, encore appelé effet structure. Or il semble que la seule arrivée sur le marché de produits nouveaux au prix élevé - ce qui serait d'ailleurs tout à fait acceptable dès lors qu'ils apportent une réelle amélioration du service médical rendu - ne suffise pas à rendre entièrement compte du report observé sur ces médicaments. Le Comité économique des produits de santé (CEPS) note d'ailleurs que le maintien de ce niveau élevé des ventes de médicaments « provient vraisemblablement (...) de l'intensification très forte de la promotion des médicaments les plus coûteux, encore protégés par un brevet ». Des marges d'économies doivent dès lors être recherchées sur ce poste. Évolution de la consommation de médicaments (données brutes)
Source : Groupement pour l'élaboration et la réalisation de statistiques (GERS) 2. Dotés d'un potentiel de développement important, les génériques marquent pourtant le pas Depuis plusieurs années, la part du médicament générique dans l'ensemble des produits remboursables, est en constante augmentation. Leur essor a permis de réaliser 380 millions d'euros d'économies en 2004 (15). Évolution de la part des médicaments génériques depuis 2000 (régime général)
Source : CNAMTS, Point d'information mensuel, 12 mai 2005 Aujourd'hui, la proportion des médicaments génériques en volume par rapport aux médicaments inscrits au répertoire (16) - c'est-à-dire le marché « généricable » - représentait près de 60 % en janvier 2005, contre seulement 24 % en 2000 (17). Ce chiffre n'a toutefois que faiblement augmenté depuis lors. Pourtant, quand un assuré, un médecin ou un pharmacien n'optent pas pour un générique, le surcoût pour l'assurance est de l'ordre de 40 à 50 %. Selon une étude réalisée par la CNAMTS en mai 2005 (18), le comportement de prescription de chaque omnipraticien a induit, en janvier 2005, une économie moyenne de 770 euros en base de remboursement. Or ce chiffre aurait pu être majoré de 555 euros si le générique avait été utilisé à chaque fois qu'il était possible de le faire. Ainsi, selon le directeur de l'UNCAM, M. Frédéric van Roekeghem, « l'utilisation systématique du générique pourrait produire 300 millions d'euros d'économies supplémentaires par an ». En définitive, malgré l'importance des réformes intervenues depuis l'année dernière, à travers notamment l'institution de la Haute autorité de santé ou encore le renforcement du rôle du CEPS, la mise en œuvre du plan médicament accumule un retard, qu'il est aujourd'hui essentiel de combler. Objectifs et état d'avancement du plan médicament en juin 2005 (en milliards d'euros)
Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale (juin 2005) C. LE PLAN MÉDICAMENT DOIT DONC ÊTRE RENFORCÉ 1. Par une politique de prix plus ambitieuse a) La dégressivité accrue des prix des médicaments sous brevet S'il est tout à fait normal de rémunérer justement la recherche et le développement, il est également légitime de baisser le prix d'un médicament passé un certain de temps de commercialisation, permettant d'amortir le coût des investissements ou encore de le produire à un meilleur coût. Il n'y aucune raison en effet pour que les prix demeurent les mêmes pendant tout le cycle de vie des produits, contrairement à ce qui peut être observé sur d'autres marchés. Or en 2003 par exemple, aucune baisse de prix n'a été décidée par le CEPS ainsi que le déplorait la Cour des comptes(19). Le CEPS, dont les prérogatives ont été substantiellement accrues par la loi du 13 août 2004, a donc engagé dès 2004 des premières discussions avec les entreprises pharmaceutiques afin de définir avec elles un calendrier de baisse des pris de certains de leurs produits brevetés. Certaines de ces baisses sont devenues effectives dès le second semestre 2005 et il est aujourd'hui très probable qu'au terme de l'année 2007, l'objectif visé de 350 millions d'euros d'économies sera atteint. S'agissant plus particulièrement de la rétrocession et du médicament à l'hôpital, le système conventionnel avec le CEPS sera enfin consolidé (cf. infra, partie IV du présent rapport). b) L'extension des tarifs forfaitaires de responsabilité et la baisse des prix du répertoire du générique La loi réformant l'assurance maladie confie désormais au CEPS la responsabilité de la fixation des tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR), qui consistent à rembourser les médicaments, qu'ils soient princeps ou génériques, sur la base du prix des génériques. Après celle intervenue en octobre 2003, une deuxième vague de TFR a été mise en œuvre en mars 2005 selon les instructions ministérielles suivantes : - le prix des médicaments génériques déjà sur le marché sera réduit de 7,5 % pour ceux dont la part de marché est supérieure à 60 %, et de 7,5 % de plus lorsque cette part de marché atteindra 70 % ; - le TFR sera appliqué dans les nouveaux groupes génériques si le taux de pénétration des génériques en volume n'atteint pas 50 % pour les produits les moins vendus voire 60 % pour les molécules à fort chiffre d'affaires un an après leur inscription au répertoire. Le TFR pourra aussi s'appliquer dans les groupes dans lesquels les génériques ne progressent plus après deux ou trois ans. Prise en accord avec le comité de suivi des médicaments génériques, placé auprès du CEPS et constitué des professionnels de santé concernés afin de gérer le périmètre de l'application du TFR, la seconde vague de TFR, entrée en vigueur en juin 2005, a concerné 11 molécules nouvelles pour 18 groupes génériques. Elle devrait rapporter 40 à 50 millions d'euros en année pleine. Le taux de pénétration des génériques a toutefois du mal à franchir la barre des 60 %. C'est pourquoi le gouvernement a annoncé une baisse de 13 % des prix des médicaments du répertoire du générique ainsi que la poursuite de l'incitation à la substitution, avec une date butoir de 24 mois pour le remboursement sur le prix des génériques pour l'assurance maladie. L'ensemble de ces mesures devrait engendrer une économie supplémentaire pour 2006 de près de 700 millions d'euros. Le rapporteur souligne néanmoins l'importance de poursuivre, dans le même temps, la promotion de la prescription en dénomination commune internationale (DCI) ainsi que l'encouragement des pharmaciens à la substitution des génériques aux princeps. Cet encouragement est assuré par une rémunération de la substitution incitative, assise à la fois sur une marge du générique, alignée sur celle des princeps, et sur des remises fixées à 10,74 % pour les génériques au lieu de 2,5 % pour les princeps. 2. Par une redéfinition des priorités de la prise en charge collective fondée sur la qualité des soins a) Les médicaments dont le service médical rendu a été jugé insuffisant En 2003, le montant total des médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant présentés au remboursement a été estimé à 1,1 milliard d'euros, soit 4,9 % du montant total des médicaments présentés au remboursement. La part du coût de ces médicaments prise en charge par l'assurance maladie s'élève aujourd'hui à près de 42 %. Cette proportion est supérieure à 35 % car une partie de ces médicaments est remboursée à 100 % dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD). Au terme d'une expertise médicale approfondie, la Haute autorité de santé a recommandé, le 15 septembre dernier, de supprimer de la liste des produits remboursables 221 médicaments au SMR insuffisant, qui sont actuellement remboursés au taux de 35 %. Il s'agit principalement de veinotoniques - lesquels ont d'ailleurs été déremboursés en Allemagne, en Espagne ou encore en Italie - d'expectorants et d'antidiarrhéiques. Parce qu'elle participe d'une politique d'adaptation permanente de la prise en charge collective des soins fondée sur la qualité, seule à même de permettre l'inscription régulière au remboursement de nouveaux médicaments plus efficaces, le gouvernement a annoncé que 156 médicaments seraient déremboursés à partir de mars prochain. S'agissant des 62 médicaments appartenant à la classe des veinotoniques, leur prise en charge par la sécurité sociale sera ramenée temporairement à 15 % jusqu'au début de 2008. Les assurances complémentaires seront libres de prendre en charge ou non ces traitements au-delà du taux de 15 %. b) La mise en place de nouveaux conditionnements Dans le cadre de la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie, le gouvernement a souhaité prendre des mesures afin de mieux adapter les boîtes de médicaments à la durée de la posologie des traitements prescrits et lutter contre les gaspillages. Le décret n° 2004-1367 du 16 décembre 2004 prévoit ainsi la possibilité de délivrer des médicaments pour un période de trois mois pour les traitements des affections de longue durée. Ces conditionnements sont ainsi davantage en adéquation avec les besoins de malades, tout en améliorant l'observance des traitements. Après l'examen et l'avis positif de la commission de la transparence de la Haute Autorité, l'ensemble des dispositions nécessaires pour lancer sur le marché ces nouveaux conditionnements de trois mois sont à présent réunies. Ils concernent en priorité les traitements comme l'hypercholestérolémie, le diabète, l'hypertension et de l'ostéoporose. Cette mesure constitue une première étape, dans la mesure où il est également prévu d'étendre ces nouveaux conditionnements à des petites boîtes pour les traitements de courte durée. c) La création de « consultations d'ordre médico-social » Afin de lutter contre certaines prescriptions qui s'avèrent en définitive non médicalement justifiées, le rapporteur émet la proposition que les partenaires conventionnels engagent une réflexion sur l'opportunité d'inscrire à la nomenclature des actes une nouvelle catégorie de « consultation d'ordre médico-social ». Lors de celle-ci, le professionnel de santé s'engagerait à consacrer davantage de temps à son patient afin de mieux comprendre les raisons, y compris d'ordre social ou psychique, qui conduisent son patient à recourir au système de soins. Faisant le cas échéant l'objet de modalités spécifiques de rémunération du professionnel de santé, cette consultation ne donnerait enfin lieu à aucune prescription. V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES A. LA NÉCÉSSITÉ DE LA PRÉVENTION 1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles connaissent des évolutions divergentes L'analyse des statistiques met en évidence une baisse tendancielle des accidents du travail et une croissance rapide des maladies professionnelles. Au-delà de ces chiffres, le phénomène de sous-déclaration et de sous-reconnaissance par les caisses d'assurance maladie des accidents du travail et des maladies professionnelles persiste et justifie un reversement forfaitaire annuel à la charge de la branche AT-MP afin de compenser les dépenses indûment supportées par la branche maladie. a) Le nombre d'accidents du travail diminue globalement L'accident du travail désigne « quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise » (article L. 411-1 du code de la sécurité sociale). Il se caractérise notamment par son lien avec le travail, sa soudaineté et l'existence d'une lésion corporelle. Sous l'effet d'importantes évolutions structurelles de la population active, qui comporte notamment de moins en moins de salariés et de personnes travaillant dans les industries lourdes ou l'agriculture, le nombre d'accidents du travail déclarés et reconnus a fortement décru au cours des trente dernières années. Il a ainsi diminué de plus d'un tiers entre 1970 et 2000. La baisse du nombre d'accidents du travail survenus en 2000, confirmée en 2001, 2002 et 2003 se poursuit encore en 2004. D'après les statistiques technologiques des accidents du travail et des maladies professionnelles de l'année 2003 publié par la Caisse nationale de l'assurance maladie, les accidents du travail avec arrêt sont au nombre de 721 227 en baisse de - 5,1% par rapport à 2002. La fréquence des accidents du travail avec arrêt diminue régulièrement. Ainsi, l'estimation de l'indice de fréquence des accidents du travail avec arrêt passe de 43 accidents avec arrêt pour 1000 salariés en 2002 à 40,9 en 2003. Les données font apparaître une importante hétérogénéité sectorielle puisque l'indice de fréquence varie de 11,4 pour 1000 dans le secteur des activités de service (banques, assurances...) à près de 92 pour 1000 dans le secteur du BTP. S'agissant des accidents graves, on dénombre 48 774 accidents ayant entraîné une incapacité permanente, en hausse de 3,8% et le nombre de décès s'établit à 661, en recul de - 3,6%. b) Le nombre des maladies professionnelles reconnues augmente rapidement Une maladie est dite professionnelle lorsqu'elle est la conséquence directe de l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique, biologique ou si elle résulte des conditions dans lesquelles il exerce d'une façon habituelle son activité professionnelle. Le nombre de maladies reconnues et indemnisées à ce titre augmente régulièrement (34 642 en 2003 - dont 15 713 ont entraîné une incapacité permanente et 485 le décès - contre 31 461 en 2002). La hausse est due en grande partie à une meilleure reconnaissance des droits du salariés (inscription de nouvelles pathologies au tableau des maladies susceptibles d'être reconnues comme d'origine professionnelle et plus grande sensibilisation du corps médical à l'origine potentiellement professionnelle de certaines pathologies). Les affections périarticulaires causées par certains gestes et postures de travail (23 672 en 2003 contre 13 104 en 2000) et celles provoquées par les poussières d'amiante (4 366 en 2003 contre 2 564 en 2000) constituent désormais les deux premières causes de reconnaissance des maladies professionnelles. 2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs a) L'assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles Les orientations relatives à la politique de prévention et d'assurance des risques professionnels sont déterminées par la Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles (CAT/MP) de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Des comités techniques nationaux et régionaux (CTN et CTR), composés également à part égale de représentants des employeurs et des salariés, assistent les partenaires sociaux pour la définition des actions de prévention dans les différents secteurs d'activité. La politique de prévention est ensuite mise en oeuvre par la direction des risques professionnels (DRP) de la CNAMTS, les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) et l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS). La branche « accidents du travail et maladies professionnelles » (AT-MP) de la CNAMTS a défini ses orientations à moyen terme dans le domaine de la prévention des risques professionnels pour la période 2004/2007. Quatre thèmes d'actions prioritaires au niveau national ont ainsi été identifiés : - les cancers professionnels, car ils représentent un risque différé mal évalué et sont une priorité nationale de santé publique ; - les troubles musculo-squelettiques, qui sont en progression constante ; - le risque routier, qui constitue un risque important dans l'ensemble des secteurs d'activité ; - l'offre de formation, qui doit être structurée et promue car elle constitue un levier fondamental de l'action de prévention. b) Le gouvernement poursuit son programme ambitieux de prévention Le plan santé au travail 2005-2009 a été présenté le 17 février 2005 et marque la volonté du gouvernement de faire de la santé au travail une priorité dans une logique de prévention. En application de ce plan, l'ordonnance n° 2005-1087 du 1er septembre 2005 vient de créer, par l'extension des compétences de l'agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) au domaine de la santé au travail, l'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET) qui doit fournir une expertise scientifique indépendante sur l'évaluation des risques en milieu professionnel. Ce plan modernise également le Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels qui constitue un élément central du système de reconnaissance de l'origine professionnelle des risques et lance plusieurs chantiers pour promouvoir la culture de prévention en entreprise en concertation étroite avec ses acteurs et les partenaires sociaux. Le plan santé au travail constitue un plan d'action gouvernementale d'envergure qui engage toutes les ressources nécessaires à la réduction des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il fait suite à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, au plan national santé environnement, qui comporte des objectifs de réductions des expositions professionnelles aux agents cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques (CMR), au plan national de lutte contre le cancer, qui fixe des objectifs en matière de connaissances des cancers professionnels, et au plan national de sécurité routière engagé depuis 2002, dont un important volet vise à réduire les accidents routiers du travail qui sont devenus la première cause d'accidents mortels du travail, Parallèlement, la première convention tri-annuelle (2004-2006) d'objectif et de gestion (COG) propre à la branche qui était prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a été signée le 25 février 2005 par les ministres de la santé, du travail et des finances d'une part, le président de la CAT/MP et le directeur général de la CNAMTS d'autre part, avec effet au 1er janvier 2004. Cette contractualisation entre l'Etat et les caisses nationales engage la branche AT-MP dans un programme d'amélioration de la qualité du service rendu aux usagers et impulse une nouvelle dynamique à la prévention. B. LA CROISSANCE DU DÉFICIT S'EXPLIQUE PAR LA MONTÉE EN CHARGE DES FONDS LIÉS À L'AMIANTE 1. Le déficit de la branche accidents du travail - maladies professionnelles se creuse en 2005 Equilibrée jusqu'en 2001, la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) dégage depuis 2002 un résultat déficitaire. Si le déficit s'était réduit en 2004 de plus de 60% (- 184 millions d'euros), il devrait, d'après le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2005, se creuser en 2005 (- 534 millions d'euros de solde prévisionnel) pour atteindre un résultat proche du déficit atteint en 2003 (- 476 millions d'euros). Parmi les charges de la branche AT-MP figure notamment le reversement annuel dû depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 par la branche à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et surtout des maladies professionnelles, dont le montant est fixé à 330 millions d'euros pour 2006 par l'article 50 du présent projet. Ce montant est identique à celui des trois années précédentes et se situe légèrement en deçà de l'évaluation effectuée en juin 2005 par la commission instituée par l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale et présidée par M. Noël Diricq, conseiller maître à la Cour des comptes, qui retenait pour évaluer le coût réel pour la branche maladie de cette sous-déclaration une fourchette située entre 355 et 750 millions d'euros (hors IJ en ce qui concerne les maladies). Les prévisions rectifiées des objectifs de dépense pour la branche de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale sont fixées par l'article 51 du présent projet à 10,7 milliards d'euros, tandis que l'objectif initial prévu par la loi de financement pour 2005 s'élevait à 10,5 milliards. 2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l'amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche. La prise en charge des maladies liées à l'amiante a donné lieu à la mise en place de deux fonds spécifiques : - le Fonds de cessation anticipée des travailleurs amiante (FCAATA), créé par l'article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dont la vocation est de permettre un départ anticipé en préretraite à certains salariés dont l'espérance de vie est potentiellement réduite par leur exposition à l'amiante ; - le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), créé par l'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 afin d'indemniser les victimes de maladies professionnelles liées à l'amiante. Les allocations servies par le FCAATA et le FIVA n'entrent pas dans le champ des prestations du régime général mais la branche AT-MP en est le principal financeur et celles-ci pèsent de plus en plus lourdement sur l'équilibre de celle-ci, comme l'indique le tableau ci-après. Le poids du financement des deux fonds destinés à la prise en charge des victimes de l'amiante continue de s'accroître tendanciellement.
Les dotations de la branche AT-MP au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) et au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante sont ainsi passées de 103 millions d'euros en 2000 à 600 millions d'euros en 2004 et 800 millions d'euros en 2005. Le poids du financement de ces deux fonds pèse globalement sur la branche AT-MP qui supporte environ 90% des dépenses. Les financements que la branche AT-MP a consacrés au FCAATA sont depuis 2002, année d'apparition du déficit, en cumulé, supérieurs au déficit de la branche. D'après le rapport du gouvernement au Parlement présentant l'impact financier de l'indemnisation des victimes de l'amiante pour l'année en cours et pour les vingt années suivantes (2003), les besoins de financement devraient continuer de croître au cours des prochaines années. Pour l'année 2006, l'article 49 du projet de loi propose en conséquence d'augmenter le montant de la contribution de la branche AT-MP au FIVA à 315 millions d'euros (contre 200 millions en 2004) et celle versée au FCAATA à 700 millions d'euros (contre 600 millions en 2005). C. LA BRANCHE DOIT RÉPONDRE AUX ÉVOLUTIONS QUI IMPACTENT LA GESTION DU RISQUE ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES Comme le fait remarquer la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2005 sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale, « la branche se trouve aujourd'hui devant un cumul de difficultés : croissance prévisible des dépenses dues à l'indemnisation des victimes de l'amiante et au progrès des connaissances sur l'origine professionnelle des maladies ; rénovation souhaitable de l'indemnisation des victimes pour la rapprocher du droit commun ». 1. Il est nécessaire de réfléchir à une évolution des fonds amiante Le FIVA indemnisant des victimes de pathologies de l'amiante contractées principalement dans le cadre d'une activité professionnelle, son financement par la branche AT-MP ne pose pas de problème de principe particulier. La sécurité sociale supporte 90 % de la charge de l'indemnisation des victimes, ce qui correspond grosso modo au poids de la fonction publique d'Etat dans la population active. Toutefois, cette prise en charge n'intègre pas ce qui est imputable à la responsabilité de l'Etat alors que le Conseil d'Etat par quatre décisions en date du 3 mars 2004 a jugé que l'Etat avait failli à sa mission de prévention des risques professionnels et commis une faute de nature à engager sa responsabilité. Il conviendrait donc de mieux différencier ce qui correspond à l'Etat employeur et ce qui incombe à la responsabilité générale des pouvoirs publics, ce qui n'est certes pas chose aisée. S'agissant du FCAATA, le rapporteur a été alerté sur le fait que le dispositif actuel peut apparaître particulièrement inéquitable puisque le périmètre des salariés susceptibles d'en bénéficier exclut de son champ la quasi-totalité des fonctionnaires des trois fonctions publiques à l'exception de quelques fonctionnaires du ministère de la Défense. De plus, seuls 10 % des titulaires de l'ACAATA sont, d'après la Cour des comptes, atteints d'une maladie causée par l'amiante si bien que se pose la question du recentrage du FCAATA sur les victimes de pathologies déclarées. Contrairement au FIVA dont les dépenses concernent l'indemnisation de maladies principalement professionnelles, son financement peut apparaître comme une charge indue pour la branche AT-MP, d'autant plus qu'il semble être bien souvent un dispositif de gestion de l'emploi. Il convient de noter que l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a été chargée d'une mission sur le Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA) afin d'évaluer le dispositif et de proposer des pistes de réformes. La Cour des comptes, dans un rapport remis en mars 2005 à la commission des affaires sociales du Sénat et qui a été publié, a ainsi proposé un recentrage des financements accidents du travail et maladies professionnelles sur les préretraites servies par le FCAATA aux seules victimes ayant développé une maladie. Dans cette hypothèse, il conviendrait de réfléchir à une extension du dispositif aux fonctionnaires victimes d'une pathologie professionnelle reconnue dont le rapport du gouvernement au Parlement présentant l'impact financier de l'indemnisation des victimes de l'amiante pour l'année en cours et pour les vingt années suivantes (2003) a souligné le faible nombre. La situation des personnes ayant été exposées à l'amiante dans leur travail, mais n'ayant pas développé de pathologie devrait être, par exemple, examinée dans le cadre des travaux de mise en œuvre de la loi portant réforme des retraites sur la prise en compte de la pénibilité dans les conditions de départ à la retraite. Enfin, le dispositif de prise en charge des victimes de l'amiante n'incite que faiblement à investir dans la prévention. Les employeurs qui sont à l'origine de la contamination des victimes ne semblent pas contribuer à la hauteur de leur implication réelle. La Cour souligne ainsi qu'« une prise en charge des dépenses résultant de l'exposition à des risques professionnels reposant principalement sur la collectivité n'est pas de nature à encourager les entreprises à mettre en œuvre des politiques ambitieuses de prévention ». Il convient toutefois de noter que l'article 21 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a introduit une nouvelle contribution des entreprises au financement des fonds de l'amiante qui va dans le sens de d'une responsabilisation des entreprises à l'origine des dépenses de l'ACAATA, mais qu'aucune évaluation de son rendement n'est encore possible. 2. La réflexion sur les modalités de réparation et sur l'avenir de la branche doit être poursuivie Par l'article 54 de la loi du 13 août 2004, le Parlement a invité les partenaires sociaux (organisations professionnelles d'employeurs et organisations syndicales de salariés représentatives) à émettre des propositions pour une réforme de la branche, qui devrait notamment passer par une évolution des conditions de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Cette invitation a depuis été rappelée par le ministre chargée de la sécurité sociale en janvier et avril 2005. Les circonstances politiques et médiatiques ont conduit à ce que des règles d'indemnisation prévoyant le principe de la réparation intégrale soient fixées pour les victimes de l'amiante alors que les autres victimes d'accidents de travail ou de maladies professionnelles doivent se contenter de l'indemnisation forfaitaire traditionnellement versée par la branche AT-MP de la sécurité sociale. Dès lors, ce régime particulier d'indemnisation des victimes de l'amiante ne plaide-t-il pas pour une réparation intégrale des préjudices causés par les accidents du travail ou des maladies professionnelles ? Le groupe de travail présidé par M. Michel Laroque (mars 2004), inspecteur général des affaires sociales, a cependant mis en évidence le coût élevé d'une telle réforme globale, de l'ordre de 3 milliards d'euros pour le seul régime général. Il n'est pas évident que la collectivité soit prête à assumer un tel effort pour assurer une meilleure indemnisation des risques professionnels. Quoi qu'il en soit, le passage à une réparation intégrale remettrait en cause le compromis passé entre employeurs et salariés au moment de la création du régime d'indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles en 1898 qui associe réparation forfaitaire, présomption d'imputabilité et immunité civile de l'employeur, sauf faute inexcusable. Il requièrerait donc l'approbation des partenaires sociaux. ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE La commission a examiné les articles relatifs à la branche assurance maladie et accidents du travail, sur le rapport de M. Jacques Domergue, au cours de ses séance des mardi 18 octobre et mercredi 19 octobre 2005. PREMIÈRE PARTIE Section 2 Article 6 Cet article a pour objet de fixer à 176 millions d'euros pour 2005 le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours destiné à pourvoir à l'achat, à la livraison et au stockage de produits nécessaires en cas de menace sanitaire grave. · La menace du bioterrorisme a conduit à la création en décembre 2001 d'un fonds de concours financé par l'assurance maladie Afin de faire face à l'éventualité d'actes de terrorisme utilisant des substances biologiques, un ensemble de mesures, dénommé « plan Biotox », a été présenté par les pouvoirs publics en septembre 2001. Ce plan comporte quatre axes d'action : la prévention, la surveillance, l'alerte et l'intervention en cas de crise. Il permet également de définir précisément le rôle de chacune des administrations concernées. Selon la nature des opérations, son financement est assuré par l'Etat, dans le cadre de la loi de finances, ou par l'assurance maladie, à travers une dotation à un fonds de concours (20), créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 (21). Ce dernier a pour vocation à pourvoir à « l'achat, au stockage et à la livraison de produits destinés à la prophylaxie ou aux traitements d'un grand nombre de personnes exposées à un agent microbien, toxique, chimique ou radiologique utilisé dans le cadre d'un acte terroriste », ainsi que le précisait l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (22), dans sa rédaction antérieure à la loi de financement pour 2005. La constitution de stocks dits de précaution est en effet essentielle afin de mobiliser et délivrer très rapidement ces produits dans des situations de crises et d'éviter ainsi la propagation d'épidémies. Depuis sa création en 2001, le fonds de concours a ainsi permis l'acquisition de vaccins antivarioliques, d'antibiotiques, de pastilles d'iode ainsi que de matériels connexes. Quant au principe même de la participation de l'assurance maladie - et non de l'Etat - à la constitution de ces stocks, il n'est pas sans intérêt de rappeler de quelle façon celle-ci a été justifiée par M. Bernard Kouchner, alors ministre délégué à la santé, lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001(23) : « Cette participation de la [Caisse nationale d'assurance maladie] est logique, car l'acquisition par précaution d'un stock de médicaments n'est pas étrangère à ses compétences. En l'absence d'une gestion coordonnée par l'Etat de stocks de précaution, il est clair en effet que les Français s'adresseraient aux médecins et aux pharmaciens pour acheter leurs antibiotiques, lesquels seraient remboursés par la sécurité sociale. Et si une attaque terroriste se produisait, elle occasionnerait bien des dépenses de soins. En cas de réévaluation de la menace à moyen terme, les médicaments stockés seraient bien sûr mis à la disposition des hôpitaux dans des conditions ne conduisant pas à une nouvelle charge pour l'assurance maladie ». Dans le même sens, on peut également souligner que, nonobstant certaines réserves, le Conseil constitutionnel, dans sa décision n° 2001-453 du 18 décembre 2001 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, a estimé que : « par la création d'un tel dispositif, le législateur poursuit, dans l'intérêt général, des objectifs de sauvegarde de la santé publique ; qu'ainsi, la participation à ce fonds de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, prévue par l'article 42 n'est pas étrangère à ses missions ». · Le champ du fonds de concours a été étendu à l'ensemble des menaces sanitaires graves en décembre 2004 La loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 (24) a permis d'étendre le champ du fonds de concours à l'acquisition de l'ensemble des produits nécessaires en cas de « menace sanitaire grave quelle que soit son origine ou sa nature », par exemple en cas de risques majeurs liés à l'environnement ou de pandémie grippale. Quelle que soit leur origine - bioterrorisme ou situations exceptionnelles - les crises sanitaires nécessitent en effet des mesures de prévention identiques, comme le soulignait l'exposé des motifs du projet de loi, à savoir la constitution de stocks de produits aux fins de prévention et de traitement d'un grand nombre de personnes exposées et de victimes. Alors que la persistance et l'extension de l'épizootie de grippe aviaire et les cas de transmission de l'animal à l'homme font craindre la survenue d'une pandémie, ces dispositions ont ainsi permis à l'assurance maladie de participer à la mise en œuvre du plan de pandémie grippale, présenté en conseil des ministres en octobre 2004. · Il est aujourd'hui nécessaire d'accroître les ressources du fonds afin de renforcer la lutte contre le risque de pandémie grippale d'origine aviaire Au titre de l'année 2004, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a fixé le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours à 62 millions d'euros. Selon les informations communiquées par le ministère de la santé et des solidarités, les fonds disponibles en 2005 s'élevaient à 94 millions d'euros, compte tenu du report des crédits alloués l'année précédente, parmi lesquels 53 millions seraient déjà consommés, dont environ 32 millions au titre de la lutte contre la grippe aviaire. Ainsi, près de 13,8 millions en 2005 de traitements antiviraux (Tamiflu) devraient être disponibles d'ici la fin de l'année. Le ministre de la santé et des solidarités, M. Xavier Bertrand, a par ailleurs indiqué que le stock de 50 millions de masques de protection FFP2, qui sont actuellement en cours de livraison dans les hôpitaux, serait porté à 200 millions d'ici le début de l'année prochaine et que les réserves de médicaments antiviraux seront portées à un niveau supérieur pour traiter les personnes qui pourraient être atteintes par la maladie ou y être exposées. En cas de pandémie, le gouvernement a également réservé 40 millions de doses de vaccin auprès de deux laboratoires. Il est donc nécessaire d'augmenter significativement les ressources du fonds de concours afin de disposer de tous les moyens nécessaires pour lutter efficacement contre le risque de pandémie grippale, mais également de poursuivre les actions engagées pour parer à l'éventualité d'autres menaces, telles que le bioterrorisme, et renouveler en particulier les stocks de certains produits. C'est pourquoi le premier alinéa de cet article propose de fixer le montant de la contribution de l'assurance maladie au fonds de concours à 176 millions d'euros pour 2005. Cet effort financier est d'autant plus important que, pour la première fois, le projet de loi de financement prévoit également une dotation de l'assurance maladie au fonds de concours pour l'année prochaine (cf. infra, commentaire présenté sous l'article 41). Enfin, le second alinéa précise que cette contribution est répartie entre les différents régimes d'assurance maladie selon les règles mises en œuvre en 2004 pour l'application de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale relatif aux dotations annuelles versées aux établissements de santé. Ces modalités de répartition sont présentées dans le tableau figurant ci-dessous. Clé de répartition entre les régimes d'assurance maladie de la contribution au fonds de concours en 2004
Source : Ministère de la santé et des solidarités Article 8 Conformément à l'article L. O. 111-3 du code de la sécurité sociale, tel que modifié par la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005, la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa deuxième partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, « rectifie (...) l'objectif national de dépenses d'assurance maladie [ONDAM] de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ». Dans la mesure où le présent projet de loi est le premier à soumettre à l'approbation du Parlement la décomposition de l'ONDAM en sous-objectifs (cf. infra, le commentaire présenté sous l'article 45 du projet), cet article a pour unique objet de rectifier le montant de l'ONDAM pour 2005. Or, selon les dernières estimations de la commission des comptes de la sécurité sociale présentées dans son rapport de septembre dernier (25), il apparaît qu'en valeur, l'ONDAM, fixé à 134,9 milliards d'euros pour 2005 par la précédente loi de financement de la sécurité sociale (26), pourrait être respecté pour la première fois depuis plusieurs années. Selon ces mêmes prévisions, les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM se répartiraient de la façon suivante en 2005 : - 62 milliards d'euros au titre des soins de ville (soit une progression de 2,7 % par rapport à la base réactualisée des dépenses de 2004) ; - 61,6 milliards d'euros pour les versements aux établissements sanitaires, publics et privés (+ 4,1 % par rapport à cette même base) ; - 10,9 milliards pour les établissements médico-sociaux (+ 9,3 %), dont 6,7 milliards d'euros pour les établissements pour enfance inadaptée et adultes handicapés (EI-AH) et 4,3 milliards d'euros pour ceux destinés aux personnes âgées ; - 200 millions d'euros pour les soins des ressortissants français qui sont à l'étranger (- 12,4 %) ; - 200 millions d'euros au titre du développement des réseaux (+ 32 %). L'ensemble de ces dépenses serait ainsi en augmentation de 3,2 % par rapport à la base initiale de dépenses pour l'année 2004. Il convient néanmoins de préciser que le taux de progression de l'ONDAM s'établit en réalité à 3,8 % par rapport aux réalisations comptables pour 2004, qui ont été revues à la baisse après correction des erreurs de provisionnements liés à la comptabilisation des dépenses en droits constatés. Les révisions des provisions sur prestations, conséquence de la règle des droits constatés La règle des droits constatés exige de rattacher à l'exercice comptable de l'année N les dépenses de soins effectués en année N. Or, une fraction de ces soins n'est connue qu'en année N+1. Lors de la clôture des comptes de l'année N, les régimes estiment donc des provisions représentatives de ces soins à partir des dernières informations connues. Ensuite, sur l'exercice N+1, les charges réelles supportées au titre de l'exercice N sont calculées et comparées au montant des provisions passées en N. L'écart (positif ou négatif), ajouté aux réalisations comptables de N permet de reconstituer une année de soins complète, soit la totalité des charges liées aux soins effectués au cours de N. Pour la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de juin 2005, les réalisations 2003 ont été revues à l'examen des comptes définitifs 2004 (corrections des erreurs de provisionnement), ces mêmes comptes ayant également permis d'établir les réalisations comptables pour 2004. Ces réalisations avaient toutefois un caractère provisoire d'un point de vue économique du fait de la fraction liée au provisionnement. En effet, elles reposent sur l'estimation, par les régimes, du coût des soins effectués en 2004 mais remboursés en 2005. Au cours de l'été 2005, les trois principaux régimes ont transmis une nouvelle estimation des remboursements 2005 au titre des soins 2004, sur la base des données du premier semestre 2005. Ces remboursements représentent près de 90% du total des remboursements 2005 au titre de soins 2004, ce qui assure une meilleure approximation des réalisations 2004, par rapport à la version de juin 2005. Un certain nombre de transferts, dont le montant total net s'élève à 244 millions d'euros, ont également minoré la base de dépenses pour 2004, par exemple le transfert aux collectivités locales des instituts de formation en soins infirmiers (IFSI), qui relevaient antérieurement des établissements de santé financés par dotation globale (à hauteur de 178 millions d'euros). C'est pourquoi le présent article propose de fixer à 134,9 milliards d'euros le montant de l'ONDAM « rectifié » de l'ensemble des régimes obligatoires de base pour l'année 2005, soit un montant identique à celui fixé par la précédente loi de financement de la sécurité sociale. 1 () Selon une étude de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), réalisée en juin 2004. 2 () Loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financements de la sécurité sociale. 3 () Loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances. 4 () La « 31e maladie » est une affection grave, caractérisée, mais comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. La « 32e maladie » désigne une polypathologie entraînant un état pathologique invalidant nécessitant des soins continues d'une durée prévisible supérieure à six mois. 5 () La définition de ce sous-objectif est précisée par l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale. 6 () Rapport annuel au Parlement sur l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale (septembre 2005). 7 () En particulier, le tarif des consultations des généralistes a été revalorisé de 17,53 à 20 euros en 2002. 8 () Rapport n° 1208 de M. Jean-Michel Dubernard sur la mise en application de la loi n° 2004-810 du 9 () Rapport annuel au Parlement sur l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale (septembre 2002). 10 () Soit un revenu compris entre 587,16 euros et 675,24 euros par mois pour une personne seule. 11 () Rapport de la commission de la démographie médicale, présidée par M. Yvon Berland, remis au ministre de la santé en avril dernier. 12 () « Préparation à la lutte contre une pandémie grippale - Estimation de l'impact d'une pandémie grippale », juin 2005. 13 () Séance publique de l'Assemblée nationale du 22 novembre 2001. 14 () Rapport d'information n° 714 de la mission d'information sur l'organisation interne de l'hôpital, présenté en mars 2003 par M. René Couanau, député. 15 () Source : Rapport de la CNAMTS, « L'assurance maladie : chiffres et repères », janvier 2005. 16 () Le répertoire, géré par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), correspond à la liste des médicaments qui disposent d'un générique. Il est à noter que les médicaments deviennent « généricables » quand le brevet d'exploitation du laboratoire pharmaceutique qui l'a découvert arrive à expiration. 17 () Source : CNAMTS, Point d'information mensuel, 12 mai 2005. 18 () Etude réalisée par la CNAMTS, point d'information mensuel, 12 mai 2005, « Médicaments génériques : un enjeu essentiel pour la maîtrise des dépenses de santé ». 19 () Rapport de la Cour des comptes sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (septembre 2004) 20 () Par dérogation au principe d'universalité budgétaire (non affectation des recettes à des dépenses), les fonds de concours appartiennent aux procédures particulières, définies par l'article 17 de la loi organique n° 2001-692 du 1er août 2001 relative aux lois de finances, permettant d'assurer une affectation au sein du budget général, annexe ou d'un compte spécial. Ils sont constitués notamment par des fonds à caractère non fiscal versés par des personnes morales ou physiques pour concourir à des dépenses d'intérêt public. 21 () Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 (article 42). 22 () Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 (article 51). 23 () Séance publique de l'Assemblée nationale du 22 novembre 2001. 24 () Loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2004 (article 37). 25 () Il est à noter que ces prévisions sont réalisées à partir des données disponibles en droits constatés, qui couvrent l'année 2004 pour l'ensemble des régimes et le premier semestre 2005 pour les soins de ville du régime général. 26 () Loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005. © Assemblée nationale | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
