Dans la construction de la T2A, le périmètre de la partie tarifaire repose sur une structure moyenne d’activités. Cela a pour conséquence de rémunérer à l’identique des activités et des structures pourtant très différentes.

Pour les établissements publics de santé, ce choix méthodologique ne permet pas de refléter les charges particulières liées :

• aux situations des patients (variabilité médicale et sociale) ;

• à la spécialisation des activités ;

• aux modes d’entrées (surcoût de l’entrée par les urgences) ;

• à l’étendue de l’offre de soins au regard du nombre de pathologies prises en charge ;

• au champ de la permanence des soins ;

• à la structure patrimoniale de l’établissement ;

• aux diverses missions de l’hôpital non comprises dans le décret relatif aux missions d’intérêt général.

A titre d’illustration, l’accouchement normal par voie basse est rémunéré au même tarif, qu’il se déroule dans une maternité de niveau 3 ou de niveau 1. Toutefois, leurs charges de structures respectives sont extrêmement différentes, puisque la maternité de niveau 3 est organisée pour assurer des prises en charge beaucoup plus complexes. De même, un séjour chirurgical sera rémunéré à l’identique pour un même GHS, alors que son coût réel est directement impacté par l’existence, ou non, d’un service d’urgence au sein de l’établissement. Il est donc proposé de créer une dotation de financement des charges de structures des missions de service public hospitalier au sein de l’Ondam. A défaut de financement spécifique des coûts de structure, il serait opportun de déterminer un « sur-tarif » en fonction des hôpitaux.