N^° 251

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

RAPPORT

FAIT

PAR M. CHRISTIAN ECKERT,

Rapporteur Général

Député

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ANNEXE N° 42

SANTÉ

Rapporteur spécial : M. Christian ESTROSI

Député

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INTRODUCTION

En parallèle de mesures financées par les organismes de sécurité sociale, l’État prend en charge plusieurs pans de la politique de santé publique, notamment les campagnes de prévention et d’éducation à la santé. La mission Santé retrace également les crédits affectés à l’organisation de l’offre de soins ainsi que les dépenses liées à la prise en charge médicale des plus modestes et des étrangers en situation irrégulière. Elle couvre enfin les dépenses d’indemnisation des victimes de l’amiante.

Aucune modification de nomenclature n’est intervenue par rapport à la loi de finances pour 2012. La mission s’articule toujours autour de deux programmes de taille similaire. Après avoir connu une forte hausse en 2012 en raison du changement de statut et de financement de l’agence française de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Affsaps), les crédits de la mission Santé sont finalement en baisse de 6,3 % en 2013. Le tableau ci-après détaille l’évolution de crédits pour chaque action de la mission.

La réduction des crédits s’accompagne d’une modification de la structure de la dépense, les crédits de fonctionnement baissant de 36 %. Cette évolution est due en partie au changement du mode de financement du fonds d’intervention régional (FIR) (cf. infra). À périmètre constant, l’effort reste significatif avec une diminution de 46 millions d’euros pour le fonctionnement. Si toutes les missions doivent effectivement participer au redressement des comptes publics, le Rapporteur spécial s’étonne de l’importance de la baisse pour la mission Santé. Cette situation apparaît d’autant plus surprenante que le Gouvernement a indiqué faire de cette politique publique une de ses priorités.

Quelque 11 opérateurs relèvent de la mission Santé, soit 35,4% de son budget total. D’autres agences ou commissions reçoivent également des subventions de la mission.

Le rapport de l’inspection générale des finances sur les agences de l’État souligne que « l’exercice de la tutelle de l’État [est…] insuffisamment stratégique » et que le « rapport de force entre les agences et leurs tutelles doit être rééquilibré en faveur des secondes ». Il considère également que « l’opportunité et les modalités de recours à des agences n’ont pas relevé d’une stratégie d’ensemble cohérente ». Parmi les préconisations, il est proposé de mieux associer les agences aux efforts financiers de l’État et de « rationaliser le paysage des agences au moyen d’une doctrine d’usage » ⁽¹⁾.

Seules cinq agences de la santé et du secteur médico-social ont été concernées par l’étude (agence régionale de santé Rhône-Alpes, haute autorité de santé, centre national de gestion, agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux). Le ministère de la Santé a décidé d’étendre la réflexion et a demandé à l’inspection générale des affaires sociales et à l’inspection générale des finances un rapport spécifique sur les agences de santé. Ce travail est actuellement en cours et devrait être remis à la ministre dans le courant de l’année 2013. Il semble opportun d’attendre ces conclusions avant d’engager une quelconque réforme de structure.

Pour autant, au vu de ses auditions le Rapporteur spécial considère qu’un important effort de regroupement doit être engagé. Si les compétences des différents opérateurs ne sont nullement à mettre en cause, elles apparaissent souvent redondantes voire concurrentes. Par exemple en matière de sécurité et de qualité des soins, pas moins de cinq agences interviennent, chacune dans un secteur donné, mais cette mission pourrait utilement être regroupée. Le Royaume-Uni a ainsi récemment concentré ses structures et semble avoir gagné en lisibilité et en efficacité.

Si la réduction du nombre des agences de santé apparaît inévitable, il importe que leur regroupement obéisse à une logique de mission : il convient de définir précisément les missions avant de décider d’un changement d’organisation. Il faut aussi s’interroger sur la pertinence du recours à des opérateurs pour exercer certaines prérogatives de puissance publique.

PREMIÈRE PARTIE : LE PROGRAMME PRÉVENTION, SÉCURITÉ SANITAIRE ET OFFRE DE SOINS

Les crédits du programme 204 Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins baissent d’environ 5 % alors qu’ils progressaient de 26,5 % l’année dernière. La diminution des ressources prévue en 2013 apparaît préoccupante car elle pourrait fragiliser les changements de structure engagés ces dernières années. Le tableau ci-après présente l’évolution des crédits pour chaque action du programme.

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DU PROGRAMME 204

(en millions d'euros)

Source : projet annuel de performances 2013

Les opérateurs représentent l’essentiel du programme 204 avec 330 millions d’euros, soit 47% du total des crédits ouverts. Le tableau suivant détaille la répartition des subventions pour charge de service public.

I.– L’AVENIR FRAGILE DES RÉFORMES STRUCTURELLES

Au cours des dernières années, le précédent Gouvernement avait engagé un mouvement de fond pour améliorer le pilotage de la politique de santé et pour en limiter les coûts. Plusieurs projets de loi ont consacré ces nouvelles orientations, qu’il s’agisse de la loi relative à la sécurité sanitaire du médicament ⁽²⁾ ou de la loi « hôpital, patients, santé et territoire » (HPST) ⁽³⁾. Les nouvelles structures ont été progressivement mises en place et ont atteint leur rythme de croisière en 2012.

À la suite de l’affaire du Mediator, le rôle, la place et les moyens de l’agence française de sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (Afssaps) ont été complètement revus. La nouvelle agence de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) rompt toute dépendance financière vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ⁽⁴⁾, la subvention pour charge de service public de l’État couvrant tous ses besoins.

Le décret du 27 avril 2012 ⁽⁵⁾ organise la gouvernance de l’agence : l’une des principales modifications concerne l’organisation des commissions, comités et groupes de travail. Il appartient au directeur général de proposer au conseil d’administration et au conseil scientifique « les modalités de fonctionnement » de ces structures. L’organisation interne de l’agence se structure autour de directions « métiers » et de directions « produits ». Les cinq directions « métiers » animent de façon transverse les différentes filières de spécialités professionnelles (affaires juridiques, évaluation, surveillance, contrôles et inspection). Les huit directions « produits » sont responsables de l’ensemble des missions et activités spécifiques à un portefeuille de produits. Il s’agit de garantir le suivi des produits de santé sur l’ensemble de leur cycle de vie, le maintien et l’amélioration des compétences, la cohérence des méthodes de travail et de l’expertise de l’agence mais aussi le pilotage des dossiers et leur validation.

Le budget de l’ANSM relève intégralement de l’action 17 Qualité, sécurité et gestion des produits de santé et du corps humain. Malgré l’importance des missions confiées à l’agence, sa dotation passe de 135 millions d’euros en 2012 à 128,5 millions d’euros en 2013. Son plafond d’emplois baisse quant à lui de 10 équivalents temps plein. L’agence a déjà opéré d’importants redéploiements internes pour respecter le plafond d’emplois. Avec la nouvelle réduction, l’agence sera contrainte d’établir des priorités voire de renoncer à certaines missions. Cette situation sera d’autant plus difficile que sa montée en puissance n’est pas encore totalement achevée.

La nouvelle architecture vise à renforcer l’expertise interne de l’agence et surtout à mettre un terme aux possibles conflits d’intérêt. L’agence dispose depuis avril 2012 d’un service de déontologie de l’expertise qui veille au respect du principe d’impartialité. Le décret du 9 mai 2012 ⁽⁶⁾ prévoit que le personnel de direction et d’encadrement ainsi que l’ensemble du personnel de l’agence sont tenus de remplir une déclaration d’intérêts. Pour les personnels de direction et d’encadrement, cette déclaration est rendue publique et publiée sur le site de l’ANSM depuis le 1^er juillet 2012.

Outre les exigences de transparence, l’agence veille à éviter toute incompatibilité au moment du recrutement ou durant la durée du mandat. Sont ainsi interdits :

– la perception de rémunérations personnelles de la part des entreprises, des établissements ou des organismes dont les activités, les techniques et les produits entrent dans le champ de compétence de l’autorité sanitaire au sein de laquelle la personne exerce ses fonctions, ou de l’organe consultatif dont elle est membre ;

– l’exercice de la responsabilité d’investigateur principal d’essais cliniques impliquant des produits de santé.

Le tableau suivant détaille le régime d’incompatibilités s’appliquant aux membres des instances de l’ANSM.

(1) Les fonds d’investissement en produits collectifs de type SICAV ou FCP – dont la personne ne contrôle ni la gestion, ni la composition – sont exclus de la déclaration.

(2) Est considéré comme « investigateur principal », l’investigateur principal d’une étude monocentrique et le coordonnateur d’une étude multicentrique nationale ou internationale (sont exclus de cette définition, les investigateurs – même s’ils sont dénommés « principaux » d’une étude multicentrique qui n’ont pas de rôle de coordination). Les membres d’un comité de surveillance et de suivi d’un essai clinique sont également inclus dans cette définition.

(3) Sous réserve de la gestion des conflits d’intérêts (restrictions de participation).

Source : rapport d’activité 2011 de l’ANSM

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, la haute autorité de santé (HAS) est chargée d’une mission d’évaluation médico-économique. Il lui appartient de « documenter de manière scientifique, pertinente et durable les enjeux pour la société des choix qu’elle consent quotidiennement ». Elle doit « éclairer le décideur public sur une éventuelle disproportion entre le différentiel de coût et le différentiel d’efficacité entre interventions comparables ». Depuis 2009, une soixantaine de travaux ont été publiés dont notamment le guide méthodologique d’évaluation économique de la HAS. La LFSS pour 2012 a confirmé cette mission médico-économique en créant une commission spécialisée pour les études médico-économiques. Elle prévoit également un recours plus fréquent à l’évaluation dès la première utilisation d’un médicament ou d’un dispositif médical.

Lors de la création de la HAS, le législateur avait souhaité s’assurer de son indépendance et de son caractère technique. Dans son rapport sur la loi relative à l’assurance maladie ⁽⁷⁾, M. Jean-Michel Dubernard soulignait qu’il appartiendrait à la HAS « d’objectiver davantage les conditions de prise en charge des actes et des produits de santé par l'assurance maladie ». Pour autant, il ne lui appartient pas de trancher en dernier ressort ; « par son expertise médicale, [elle] devra […] contribuer à l'élaboration des décisions prises dans le domaine du remboursement ainsi que des conditions particulières de prise en charge des soins pour les affections de longue durée » ⁽⁸⁾.

Il est déterminant de disposer d’une instance d’expertise indépendante tant sur le plan intellectuel que financier. À ce titre, le Rapporteur spécial invite à repenser le financement de la HAS détaillé dans le tableau ci-après.

Le Rapporteur spécial considère qu’il est malsain que 40 % des ressources de l’autorité proviennent d’une taxation sur la promotion des médicaments et dispositifs médicaux.

Dans le cadre de la réflexion globale sur les agences de santé, le périmètre des missions de la HAS doit également être examiné. La mission prioritaire d’évaluation doit néanmoins être préservée et dotée de moyens adéquats. Le Rapporteur spécial ne peut que s’inquiéter des éventuelles conséquences de la diminution de la subvention de l’État à l’autorité qui passe de 8 millions d’euros en 2012 à 7,2 millions d’euros en 2013.

Durant la précédente législature, le Gouvernement a choisi de mettre l’accent sur plusieurs secteurs de la santé en créant des plans nationaux spécifiques. Cette logique permet, d’une part, de donner de la visibilité à des sujets souvent techniques et, d’autre part, de structurer l’action de tous les acteurs. Cette approche transversale est parfois difficile à mettre en place, notamment lorsqu’il faut réunir des compétences en matière de recherche, de soins, d’accompagnement personnel… Nombre de ces plans s’achevant en 2012 ou en 2013, il est urgent de définir une nouvelle stratégie pour ces domaines.

Une petite vingtaine de plans ont été engagés ; ils traitent d’une pathologie (plan Alzheimer, plan cancer, plan de prévention VIH/SIDA…), d’un champ médical (plan psychiatrie mentale) ou s’inscrivent dans une réflexion plus globale (plan bien vieillir, plan sur la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques…). Les résultats sont particulièrement positifs lorsque le plan comporte une partie dédiée à la recherche : l’offre de soins est alors soutenue par une communauté scientifique de haut niveau sur la thématique correspondante. Si ces plans ont globalement contribué à améliorer la prise en charge des patients ou la compréhension d’un phénomène particulier, le Rapporteur spécial souhaite attirer plus spécifiquement l’attention sur trois plans : le plan Alzheimer, le plan cancer et le plan maladies rares.

Créé en 2008, le plan Alzheimer et maladies apparentées s’achève en 2012. Durant cette période, il a permis d’établir un maillage territorial avec la création de 66 « consultations mémoire » et le renforcement de 229 autres. Aujourd’hui il existe 469 consultations hospitalières et 500 points d’accueil. La labellisation des neurologues libéraux pour les consultations mémoire a par ailleurs commencé.

La prise en charge des pathologies s’appuie sur les maisons pour l’autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (MAIA). Elles créent un partenariat coresponsable de l’offre de soins et d’aides sur un territoire donné, pour les personnes atteintes de maladie neuro-dégénérative et plus généralement pour toutes les personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle, quelle que soit la nature de leurs besoins. Après une phase d’expérimentation avec 17 maisons entre 2008 et 2011, le dispositif a été généralisé sur l’ensemble du territoire. Actuellement 55 MAIA sont opérationnelles et 94 nouveaux projets ont été sélectionnés en juin dernier.

Pour faciliter la prise en charge à domicile, le plan prévoit 500 équipes mobiles pluridisciplinaires, composées de professionnels formés à la réadaptation, la stimulation et à l’accompagnement des malades et de leur entourage dès le début de la maladie. Actuellement 223 équipes opérationnelles spécialisées dans le maintien à domicile sont déployées. En parallèle 79 plateformes de répit offrent une prestation thérapeutique aux malades pendant une ou plusieurs demi-journées, ce qui permet aux équipes soignantes de prendre un nécessaire repos. Au total, 11 200 places d’accueil de jour ont été créées.

Les malades présentant des troubles du comportement modérés sont accueillis dans un des 536 pôles d’activité et de soins adaptés (PASA) ainsi que dans une des 127 unités d’hébergement renforcées (UHR) pour les malades présentant des troubles plus sévères.

Au-delà de cette amélioration très significative de l’offre de soins, le plan a prévu des initiatives en termes de recherche clinique. Le Rapporteur spécial a par exemple visité l’institut de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer (IM²A) de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière. Un diagnostic précoce et plus sûr est un pré-requis indispensable pour la recherche et le développement de nouveaux traitements. Le centre propose pour cela un plateau technique exceptionnel. Toutes les informations collectées alimentent une base de données indispensable au travail de recherche. Les équipes de l’IM²A travaillent avec toutes les équipes présentes sur le site hospitalier et notamment avec celles de l’institut du cerveau et de la moelle (ICM).

Le statut d’institut hospitalo-universitaire de l’ICM, financé par le grand emprunt, constitue à ce titre un avantage déterminant et donne aux équipes les moyens de progresser. Ces instituts ont vocation à stimuler la recherche biomédicale dans des secteurs porteurs, à assurer la promotion d’innovations et à faciliter leur exploitation dans le cadre de partenariats industriels jusqu’à leurs transferts dans la pratique de soins. Ils visent à accroître la compétitivité de la France et à permettre aux patients de bénéficier le plus tôt possible des avancées thérapeutiques.

Dans le cadre de son questionnaire, le Rapporteur spécial avait demandé au ministère de la Santé un bilan du plan Cancer. Il ne peut que regretter que cette question soit demeurée sans réponse. Seul l’institut du cancer (INCa) lui a transmis des éléments à ce sujet.

Le plan 2009-2013 s’organise autour de 199 actions avec un budget total de 1,9 milliard d’euros. Sur les trois premières années du plan, environ 90 % des crédits ont été consommés et seules sept actions sont en retard par rapport au programme établi.

Les données statistiques montrent que le cancer reste une maladie très présente sur notre territoire. Si le taux de mortalité baisse, c’est grâce aux efforts et aux investissements engagés ces dernières années. Le plan cancer constitue à ce titre une réussite incontestable.

En termes de recherche, on peut noter plusieurs progrès enregistrés avec le deuxième plan cancer. La recherche translationnelle accélère par exemple le nombre de patients participant aux essais cliniques, la participation ayant augmenté de 63 % depuis 2008. En 2010, 6 100 patients ont bénéficié de tests de génétique moléculaire, soit deux fois plus qu’en 2008. En outre sept tumeurs font désormais l’objet d’un suivi médical personnalisé. La visibilité internationale de la recherche française contre le cancer s’est également accrue avec la participation au programme ICGC (International Cancer Genome Consortium) visant à séquencer les génômes des principaux types de cancer. Par ailleurs, les sept cancéropoles ont permis de renforcer le continuum entre recherche fondamentale et recherche clinque.

L’INCa a contracté des engagements pluriannuels allant jusqu’en 2016, notamment en matière de recherche. Il ne sera pas en mesure de les financer sur ses fonds propres sauf à préempter l’ensemble de ses ressources, seuls les crédits liés à un nouveau plan pourront y pourvoir. Le Président de la République a indiqué vouloir engager un troisième plan cancer mais à ce stade aucun arbitrage n’a encore été rendu.

Le Rapporteur spécial invite très fortement le Gouvernement à prolonger cette action. L’INCa est d’ailleurs par définition voué à porter de telles initiatives puisqu’il s’agit d’un groupement d’intérêt public (GIP) réunissant l’ensemble des acteurs du domaine.

Le deuxième plan maladies rares 2011-2014 s’inscrit dans la continuité du plan national maladies rares 2005-2008. Il est le fruit d’une coopération interministérielle et des expertises croisées de l’ensemble des directions concernées. Les associations de patients (AFM, Alliance maladies rares, ELA, EURORDIS et Vaincre la mucoviscidose) sont par ailleurs parties prenantes au projet.

Doté de 180 millions d’euros, ce deuxième plan s’articule autour de trois axes, 15 mesures, 47 actions et quatre focus. Les trois axes portent sur l’amélioration de la prise en charge du patient, le développement de la recherche sur les maladies rares et l’amplification des coopérations européennes et internationales.

Le dispositif de suivi et d’évaluation s’organise autour d’un comité de suivi et de prospective auquel est confié le pilotage stratégique, de deux vice-présidents scientifiques (respectivement « recherche » et « santé ») qui sont les garants de la coordination et de la cohérence des actions menées dans leurs domaines respectifs, d’un secrétaire général chargé de la mise en œuvre du plan, et des agences régionales de santé.

De ce cadre, le projet RADICO reçoit un financement de plus 10 millions d’euros. Il s’agit de fédérer des cohortes de patients atteints de maladies rares. Il sera ainsi possible de sélectionner des « données patients » nécessaires pour les études épidémiologiques et de santé publique, assurant ainsi la constitution d’une banque commune de données sur les maladies rares. Le projet vise également à faire émerger des programmes de recherche en lien avec les partenaires industriels et les acteurs socioéconomiques pour accroître la visibilité des actions développées dans le domaine diagnostique et thérapeutique, et pour mieux accompagner les patients et leurs familles. Le projet concernera en France 250 000 personnes. On estime que les maladies rares sont responsables de 25 % des hospitalisations pédiatriques et de plus de 10 % des décès prématurés. Le projet RADICO permettra le développement de nouvelles thérapies mais les découvertes issues de ce projet pourront également avoir d’autres retombées et devraient contribuer à améliorer le traitement de maladies plus fréquentes.

Le Rapporteur spécial avait souhaité disposer d’un bilan du plan 2005-2008 et d’éléments sur le plan actuel ; ces données ne lui ont pas été transmises.

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Le Rapporteur spécial considère qu’il est de bonne pratique de donner de la visibilité à ces projets et d’aller d’un plan à l’autre. Outre les aspects financiers, c’est aussi une reconnaissance du travail accompli et une invitation à poursuivre les efforts engagés.

Lors de ses auditions, le Rapporteur spécial a été frappé par l’inquiétude de l’ensemble des opérateurs impliqués dans des plans nationaux. Une réflexion d’ensemble sur la pertinence même des plans semble être engagée mais sans y associer les parlementaires. Il semble pourtant que si une telle inflexion devait, hélas, avoir lieu, il conviendrait que cela intervienne après un débat public et sur la base d’arguments objectifs. Cette idée semble guidée par des préoccupations strictement financières ; si elles ne peuvent pas s’abstraire de considérations budgétaires, les questions de santé publique ne sauraient être soumises à une logique aveugle de réduction de leurs crédits. Ce serait à tout le moins préjudiciable pour nos concitoyens et, accessoirement, en totale contradiction avec les engagements de la nouvelle majorité.

À ce stade, le Rapporteur spécial ne dispose d’aucune donnée justifiant d’une quelconque manière l’arrêt des plans nationaux. Au contraire, tous les entretiens qu’il a conduits montrent que cette logique permet d’améliorer les échanges entre acteurs et génère des synergies particulièrement positives. Les opérateurs spécialisés peuvent certes relayer des orientations, mais ils ne pourront jamais donner l’impulsion politique d’un plan national.

*

Les avancées structurelles engagées ces dernières années visaient à renforcer la lisibilité et l’efficacité du dispositif de santé. Les structures mises en place commencent à être pleinement opérationnelles, engrangeant des premiers résultats très positifs. Cette dynamique est aujourd’hui sinon remise en cause au moins fragilisée par une baisse des moyens budgétaires. Il est indispensable de donner rapidement à l’ensemble des acteurs des orientations claires avec des perspectives financières pluriannuelles.

II.– LES CRÉDITS CONSACRÉS À L’ORGANISATION ET À L’OFFRE DE SOINS

Les agences régionales de santé (ARS) ont été créées par la loi « HPST » du 21 juillet 2009 ⁽⁹⁾. Leur financement est assuré par des contributions des régimes obligatoires d’assurance maladie ainsi que par une subvention de l’État inscrite à l’action 17 du programme 124 Conduite et soutien des politiques sanitaires, sociales, du sport, de la jeunesse et de la vie associative de la mission Solidarité, insertion et égalité des chances. La mission Santé prend quant à elle en charge les dépenses relatives, d’une part, à la sécurité sanitaire et, d’autre part, à la mise en œuvre des politiques de santé publique menées au titre de la prévention, de la promotion et de l’éducation à la santé. Elle finance également les actions des ARS relatives aux formations médicales extrahospitalières.

L’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 crée le fonds d’intervention régional (FIR). Géré par la caisse nationale d’assurance maladie, il regroupe au sein d’une même enveloppe les crédits qui sont pilotés par les ARS et qui répondent à trois objectifs complémentaires de la politique de santé :

Ce fonds vise à procéder à un décloisonnement entre les secteurs de la prévention, ambulatoire, hospitalier et médico-social ainsi qu’à donner aux ARS une plus grande souplesse dans la gestion de certains de leurs crédits. Les crédits sont versés globalement au FIR sous forme de crédits d’intervention, afin de concourir à l’ensemble des actions territoriales mises en œuvre par les ARS.

Les ARS reçoivent également, par l’intermédiaire du FIR, la contribution de l’assurance maladie au titre de la prévention. En effet, le FIR met en commun les dotations de la permanence de soins ambulatoires (PDSA) et en établissements de santé (PDSA et PDSES) ⁽¹⁰⁾, du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs), du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) et les crédits de prévention qui, selon les cas, sont versés à des tiers ou représentent des charges de l’ARS.

Il appartient à chaque ARS de garantir le respect de l’affectation des crédits de prévention à leur finalité initiale, telle que définie par le programme ou le fonds allouant ces enveloppes. Elle doit également en assurer la répartition, conformément aux orientations des plans nationaux de santé publique, ainsi que des projets régionaux de santé (PRS) et des schémas régionaux de prévention (SRP), pour enfin analyser l’impact des actions déployées.

Jusqu’à l’année dernière, les ARS recevaient directement ces fonds qui étaient donc inscrits au sein du titre 3 (dépenses de fonctionnement). Désormais ils apparaissent parmi les dépenses d’intervention (titre 6). Au total, l’impact financier devrait être nul pour les ARS : les crédits du programme 204 baissent de 18 %, passant de 182,5 millions d’euros en 2012 à 150 millions d’euros en 2013 ; en revanche les crédits du programme 124 progressent de près de 30 millions d’euros.

Le tableau suivant retrace l’ensemble des crédits de l’État versés aux ARS.

CRÉDITS DE L’ÉTAT VERSÉS AUX ARS

(en milliers d’euros)

Source : PLF 2013

Les ARS participent néanmoins à l’effort collectif avec une baisse assez significative de leurs effectifs, comme le montre le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES EMPLOIS DES ARS

(en équivalents temps plein)

Source : PLF 2013

Cette tendance ne saurait se poursuivre sans remettre en cause la capacité des agences à assurer l’ensemble de leurs missions.

Les crédits inscrits à l’action 19 Modernisation de l’offre de soins servent à financer :

– les stages extra-hospitaliers des internes pendant lesquels leur CHU de rattachement leur assure le versement des émoluments forfaitaires, des charges sociales et, le cas échéant, des indemnités compensatrices d’avantages en nature. Lorsqu’elles sont réglementairement prévues, ces dépenses font l’objet d’un remboursement au CHU par le budget du ministère chargé de la Santé ;

– les stages des internes en médecine générale chez les médecins généralistes agréés. Pendant ces six mois à temps plein, les internes sont rémunérés selon les mêmes modalités que pour les stages extra-hospitaliers des internes de spécialité, cette rémunération étant remboursée aux CHU sur les crédits figurant au budget du ministère de la Santé ;

– les indemnités des maîtres de stages ;

– l’année-recherche des étudiants en médecine, en pharmacie et en odontologie les mieux classés de l’internat. Ils peuvent effectuer une année de recherche médicale ou biomédicale financée par l’État dans le cadre d’un master de recherche ;

– le stage de 2^e cycle des études médicales chez un médecin généraliste agréé. Ce dispositif a été créé par le plan de démographie médicale en date du 25 janvier 2006. Il concerne les étudiants de première ou de deuxième année de la deuxième partie du deuxième cycle qui effectuent un stage chez un médecin généraliste agréé, d’une durée de deux mois maximum.

Le montant de l’enveloppe pour 2013 a été déterminé en fonction du nombre d’étudiants sur la base de l’évolution du numerus clausus. Au total 127 millions d’euros sont prévus en 2013 dont 23,7 millions pour l’indemnisation des maîtres de stage, 6,56 millions pour l’année de recherche et près de 97 millions pour l’indemnisation des stagiaires. Le tableau ci-après détaille le nombre d’étudiants concernés et le coût moyen de chaque dispositif.

MONTANT DES INDEMNITÉS DES STAGES DE FORMATION MÉDICALE INITIALE
	Nombre de stagiaires	coût moyen par stage (en €)	coût total (en euros)
Stages extrahospitaliers hors internes de médecine général et ambulatoire	461	38 324 €/an x 6 mois	8 833 682
Rémunération des internes de médecine générale en stage	3 087	35 218 €/an x 6 mois	54 358 983
Rémunération des internes de médecine générale en stage libéral de pédiatrie et/ou gynécologie	444	31 820 €/an x 6 mois	7 064 040
Rémunération des internes (hors médecine générale) en stage extra-hospitalier (péd,gyneco)	70	38 324 €/an x 6 mois	1 341 340
Rémunération des internes ou résidents en 6e semestre	1 243	35 487 €/an x 6 mois	22 055 171
Rémunération des stagiaires de 2e cycle	6 785	nd	3 104 138
Total des indemnités des stagiaires	12 090	nd	96 757 354
Source : PLF 2013

L’article 59 de la loi HPST ⁽¹¹⁾ a introduit dans le code de la santé publique la notion de développement professionnel continu (DPC) des professionnels de santé, afin de réunir dans un concept commun les notions de formation professionnelle continue et d’évaluation des pratiques professionnelles. Il prévoit également la création d’un fonds de financement de la formation professionnelle continue. L’objectif est de regrouper dans un même dispositif les 209 000 médecins, les 40 930 chirurgiens dentistes, les 74 059 pharmaciens, les 19 208 sages-femmes ainsi que les auxiliaires paramédicaux.

Le groupement d’intérêt public de « l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu » (GIP OGDPC) est chargé de gérer les sommes affectées au DPC, d’enregistrer les organismes qui assurent la formation et de veiller au fonctionnement des commissions scientifiques indépendantes créées pour chacune des professions concernées.

En 2010 et 2011, les textes d’application avaient pris du retard ; dès lors tous les crédits n’avaient pas été versés, les structures n’étant pas en mesure de les consommer. Sur ces exercices, l’État a néanmoins versé 1,65 million d’euros à la fédération des spécialités médicales (FSM) pour la mise en place du développement professionnel continu. Cet organisme qui fédère plus de quarante spécialités médicales et chirurgicales a passé une convention avec l’État pour contribuer à l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, par la promotion d’un travail collégial approfondi et par l’animation d’un dialogue inter-spécialités et transversal aux différents modes d’exercice.

L’arrêté du 19 avril 2012 ⁽¹²⁾ a approuvé la convention constitutive du GIP OGDPC qui reçoit désormais les financements de l’État ainsi qu’une contribution de 115,4 millions d’euros versée par l’union nationale des caisses d’assurance maladie.

En 2013, le financement du DPC sera assuré par une contribution des caisses d’assurance maladie, ainsi que par une fraction du produit de la taxe pharmaceutique prévue à l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale.

Établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel, constitué sous la forme d’un grand établissement, l’école des hautes études en santé publique (EHESP) assure la formation des personnels ayant à exercer des fonctions de direction, d’inspection ou de contrôle. Il délivre un enseignement supérieur en matière de santé publique avec un réseau national. Il contribue aux activités de recherche et développe des relations internationales dans l’ensemble de ces domaines, notamment par des échanges avec les autres établissements d’enseignement.

Le nouveau contrat d’objectif et de performance (COP) pour les années 2012-2013 s’organise autour de quatre objectifs :

– faire évoluer la gouvernance pour améliorer l’efficacité de la gestion ;

– assurer une offre de formation ouverte et adaptée à l’évolution des compétences attendues ;

– promouvoir la recherche, l’expertise et la mobilisation des connaissances au service des missions de formation ;

– développer la politique internationale de l’école.

La dotation versée par le programme 204 tient compte de ces objectifs puisqu’elle est maintenue à un niveau comparable à celui de l’année dernière. Lors de son audition, le directeur de l’école a toutefois indiqué que les marges de manœuvre sont aujourd’hui très étroites et qu’il doit composer avec une structure de ses ressources humaines peu adaptée à ses besoins. Il souffre ainsi d’un véritable déficit de compétences comptables et financières, ainsi qu’en matière de ressources humaines. De même, un arrêté prévoit que l’EHESP assure la formation des attachés d’administration hospitalière mais sans moyen associé.

Les comptes de l’école doivent par ailleurs faire l’objet d’une certification en 2013, comme l’ensemble des grands établissements. Cette évolution risque d’avoir, au moins transitoirement, un impact important sur les ressources de l’école qui pourrait avoir à inscrire un montant conséquent au titre des amortissements.

L’école disposait enfin de locaux parisiens mis à sa disposition par l’AP-HP à titre gracieux. Désormais elle devra acquitter un loyer au cours du marché. Faute de pouvoir faire face à cette nouvelle dépense, elle a réduit son implantation à deux sites au lieu de quatre. L’EHESP devra, à moyens constants et après avoir déjà réduit toutes ses dépenses de fonctionnement et de soutien, dégager des ressources pour faire face à ce surcoût.

L’action 19 retrace également les dotations de l’État au profit de la haute autorité de santé et de l’agence pour le développement des systèmes d’information de santé partagés (ASIP). Ces sommes ne représentent qu’une partie des ressources de ces opérateurs qui reçoivent pour l’essentiel des dotations des organismes de sécurité sociale.

Les subventions pour charge de service public du centre national de gestion (CNG) et de l’agence technique de l’information et de l’hospitalisation (ATIH) relèvent également de l’action 19.

● Créé en 2005, le CNG prend en charge la gestion du personnel hospitalier (directeur d’hôpital, d’établissement sanitaire et social, directeur de soins, praticien hospitalier…), l’organisation des concours pour ces professions ainsi que pour les attachés d’administration hospitalière, les internes et les praticiens diplômés hors de l’Union européenne. La loi HPST a étendu ses missions en lui confiant notamment la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des directeurs de soins, la gestion des personnels en surnombre et la mise en œuvre des contrats d’engagement de service public pour les étudiants ou les internes qui s’engagent à exercer dans des régions en sous-densité hospitalière. Il est également en charge des sept internats de médecine. Aujourd’hui le CNG gère environ 60 000 personnels, organise quelque 20 concours annuels et pilote, en lien avec les conseils des ordres, les 44 commissions nationales d’autorisation d’exercice aux professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme.

Ces missions constamment élargies depuis la création du centre seront encore étendues en 2013 avec la prise en charge de la partie hospitalière de la gestion des personnels enseignants et hospitaliers des disciplines médicales, pharmaceutiques et odontologiques, soit 7 000 personnels de plus. Depuis le quatrième trimestre 2012, le CNG prend également en compte le nouveau dispositif de contrat d’engagement de service public relatif à la prise en charge psychiatrique des personnes placées sous main de justice.

Malgré ces nouvelles missions, les moyens étatiques du CNG sont en baisse, la subvention de l’État passant de 5,2 millions en 2012 à 3,8 millions d’euros en 2013. Le tableau suivant détaille l’évolution des ressources de l’opérateur.

ÉVOLUTION DES RESSOURCES DU CNG

(en euros)

Source : CNG

L’équilibre sera atteint par un nouveau prélèvement sur le fonds de roulement qui ne représenterait plus que 2,52 mois d’activité (contre 3,83 mois en 2012). S’il est légitime de limiter les montants du fonds de roulement, il serait dangereux de le réduire plus encore.

● Établissement public administratif créé en 2000, l’ATIH est l’opérateur de référence pour la collecte de données sur l’activité et les coûts des établissements ; il constitue également un centre de production des outils de régulation tarifaire et un pôle de production d’informations sur la performance médicale et économique des établissements. À ce titre, l’agence entretient une relation privilégiée avec les ARS avec quatre principaux de coopération :

– une restitution et une exploitation des données collectées dans tous les établissements. Ses correspondants régionaux accompagnent d’ailleurs les ARS pour exploiter et contrôler ces données ;

– une articulation des systèmes d’information nationaux et régionaux ;

– la production de documents de synthèse comme par exemple sur la chirurgie ambulatoire en intégrant des comparaisons régionales assez poussées ;

– la publication mensuelle d’une note de conjoncture nationale et régionale précisant notamment si l’ONDAM est bien respecté.

L’ATIH reçoit une subvention de l’État et de la caisse nationale d’assurance maladie. Elle dispose en outre de ressources propres tirées de la vente de produits informatiques et de la cession de bases de données. En 2012, la dotation de l’État atteignait 3,5 millions d’euros ; elle sera ramenée à 3,4 millions d’euros en 2013. Cette réduction n’apparaît pas délicate à condition que l’agence parvienne à stabiliser ses ressources propres qui représentent 1,6 million d’euros.

● L’action prend également en charge le financement de l’agence de santé de Wallis et Futuna à hauteur de 25,97 millions d’euros. Établissement public national administratif, l’agence a été créée par l’ordonnance du 13 janvier 2000 ⁽¹³⁾. Elle regroupe deux hôpitaux et plusieurs dispensaires et prend en charge l’ensemble du système de santé local. Elle ne dispose d’aucune ressource propre ; elle est totalement dépendante des subsides que l’État lui octroie. Il convient également de souligner qu’il n’existe aucun autre système de santé sur le territoire. De ce fait, l’agence assure non seulement l’ensemble des missions d’hospitalisation mais elle élabore également le programme de santé de la zone, assure la mise en œuvre du plan de la médecine, curative et préventive, et veille à la délivrance de médicaments.

III.– LA POLITIQUE DE PRÉVENTION ET DE RÉPONSE AUX CRISES

Les politiques d’éducation et de prévention relèvent des actions 12 à 15 du programme 204 ; la gestion des événements graves est quant à elle financée par l’action 16 Réponse aux alertes et gestion des urgences, des situations exceptionnelles et des crises sanitaires.

Le tableau suivant détaille l’évolution des crédits consacrés aux actions de prévention et d’éducation à la santé.

Il est regrettable que les opérations de prévention fassent l’objet d’arbitrages négatifs : ce choix risque de rompre le travail de fond engagé depuis de longues années. L’ensemble des personnes auditionnées ont rappelé que l’effet de la prévention ne peut s’apprécier que sur le long terme et qu’il est déterminant de maintenir un effort constant sur toute la période.

L’étude ESCAPAD pilotée par l’observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) a ainsi montré que, entre 2008 et 2011, les expérimentations de tabac et d’alcool ont poursuivi leur diminution et que celle du cannabis s’est stabilisée. Dans le même temps les usages réguliers de tabac et d’alcool ont progressé. Les comportements d’alcoolisation ponctuelle excessive (API) ou les ivresses répétées et régulières sont également en hausse. À ce jour, les premières ivresses se produisent en moyenne à 15,3 ans.

L’institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) voit sa subvention pour charge de service public passer de 29 à 24,2 millions d’euros. Malgré ces moyens réduits, le ministère a indiqué au Rapporteur spécial vouloir maintenir les moyens consacrés à plusieurs actions de grande ampleur.

● Les moyens alloués au plan national de lutte contre le VIH-SIDA-IST seraient maintenus à un niveau de 7,44 millions d’euros en 2013, répartis en 7,1 millions pour les dépenses d’intervention et 0,34 million pour les dépenses de fonctionnement. Ces crédits serviront au fonctionnement des comités de suivi des plans nationaux VIH et hépatites, et de celui du conseil national du sida. Ils permettront également le soutien à différentes études et recherches dans le domaine du VIH/IST et des hépatites. Suite au rapport de la Cour des comptes de 2009, la gouvernance du plan a été améliorée avec notamment l’installation d’un comité interinstitutionnel pour l’élaboration et le suivi du plan. De même la prévention en direction des groupes de population les plus touchés (homosexuels et migrants) a été renforcée. Le dépistage a enfin été étendu avec par exemple une campagne nationale de banalisation du dépistage.

● La lutte anti-vectorielle doit permettre aux départements et territoires d’Outre-mer (Réunion, Martinique, Guadeloupe, Guyane, Saint Martin et Saint Barthélémy) de lutter contre les épidémies de maladies à transmission vectorielle auxquelles ils sont régulièrement confrontés. L’objectif est également de protéger la métropole d’une épidémie de chikungunya ou de dengue. En 2012, la fréquence des flambées épidémiques de dengue s’est poursuivie dans les départements français d’Amérique (DFA) qui sont dotés d’un programme de surveillance, d’alerte et de gestion des épidémies de dengue. Dans l’Océan Indien, à Mayotte en particulier, des cas de chikungunya et de dengue ont été recensés en 2012. S’agissant de la métropole, le moustique Aedes albopictus, vecteur de la dengue et du chikungunya, poursuit son expansion.

Un montant annuel de l’ordre de 425 000 euros est consacré à la surveillance des moustiques exotiques et à toute intervention en cas de propagation. Pour 2013 au niveau local, la subvention pour charge de service public allouée aux ARS vise notamment à :

– financer la lutte contre les arboviroses. Les départements concernés sont la Réunion et, dans une moindre mesure, Mayotte, la Martinique, la Guadeloupe, la Guyane et la Corse ;

– accroître la surveillance par le renforcement des moyens en entomologie ;

– consolider la mise en place de la prévention ;

– préparer les systèmes d’alerte, équiper les laboratoires, lutter contre les moustiques par l’achat d’insecticides et de répulsifs ;  

– évaluer la couverture et l’efficacité des interventions.

Établissement public sous la tutelle du ministre de la Santé, l’institut de veille sanitaire (INVS) est chargé de la surveillance et de l’observation permanentes de l’état de santé de la population. Il lui appartient également de rassembler, d’analyser et d’actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leur évolution, de détecter de façon prospective les facteurs de risques et enfin d’étudier et de répertorier, pour chaque type de risque, les populations les plus fragiles.

Un nouveau contrat d’objectifs et de performance devrait être signé pour la période 2013-2016. Il comprendra notamment :

– le déploiement du système « Sursaud », système de surveillance en temps réel des pathologies et des décès ;

– l’enquête bio-surveillance (Esteban) qui vise à mesurer l’imprégnation à des contaminants de l’environnement ;

– le déploiement de la surveillance des expositions et des pathologies d’origine professionnelle ;

– la régionalisation de la surveillance épidémiologique.

Dans ce cadre, les crédits de l’INVS passeront de 55,4 à 56,6 millions d’euros en 2013, soit 2 % de plus.

La dotation de l’agence nationale de sécurité sanitaire, de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Ansès) sera également reconduite à hauteur de 13,7 millions d’euros.

Institué par la loi du 5 mars 2007 ⁽¹⁴⁾, l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) assure, sous la tutelle du ministère de la Santé, la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves, tant du point de vue humain (réserve sanitaire) qu’au plan matériel (produits de santé). Il appartient également à l’EPRUS d’acquérir, de fabriquer, d’importer, de stocker et de distribuer des produits et services nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves. Pour ce faire, il gère les stocks de produits et traitements acquis ou confiés par l’État constitués principalement par des médicaments et des dispositifs médicaux. Il fournit l’expertise logistique nécessaire à la préparation et à la mise en œuvre des plans de réponse aux menaces sanitaires graves. Il gère enfin les matériels de l’État nécessaires à la lutte contre les menaces nucléaire, radiologique, biologique ou chimique (NRBC).

Pour remplir ses missions, l’EPRUS s’appuie sur la réserve sanitaire. L’article L. 3132-1 du code de la santé publique prévoit que la réserve sanitaire a « pour objet de compléter, en cas d'événements excédant leurs moyens habituels, ceux mis en œuvre dans le cadre de leurs missions par les services de l'État, des collectivités territoriales, des agences régionales de santé, des établissements de santé et des autres personnes participant à des missions de sécurité civile ». Les remarques formulées par la Cour des comptes et le Parlement sur la gestion de la pandémie grippale A (H₁N₁) de 2009 ont été prises en compte pour assouplir le dispositif. La loi HPST améliore l’articulation de la réserve sanitaire avec les autres dispositifs territoriaux de mobilisation existants, notamment le plan blanc élargi, et renforce les liens avec les agences régionales de santé (ARS). Il s’agit notamment d’activer régulièrement le vivier de la réserve, ce qui contribuera à la rendre plus attractive. Parallèlement, une campagne de communication nationale a été menée en 2012, ce qui a permis d’accroître sensiblement les effectifs de la réserve sanitaire.

Actuellement, 5 975 réservistes sont recensés avec 24 % de médecins, 47 % d’infirmiers, 10 % d’aides-soignants, 10 % de personnels administratifs et 9 % d’autres professions sanitaires. Le budget de fonctionnement de la réserve sanitaire est stabilisé à 1,6 million d’euros à partir de 2013. Ces dépenses couvrent notamment la gestion des équipements d’intervention des réservistes, leurs formations individuelles et la rémunération de leurs périodes de formation.

En 2012, la réserve sanitaire a été sollicitée pour deux missions de renfort sur le territoire national :

– médicalisation des maraudes sociales dans les principales agglomérations métropolitaines dans le cadre du plan grand froid ;

– renforcement du système de santé mis en place dans la région Nord-Pas de Calais, à l’occasion des Jeux Olympiques au Royaume-Uni. Cet événement a en effet généré un afflux de population dans la zone, dépassant le périmètre du seul système britannique.

S’y ajoutent deux missions d’aide médicale d’urgence à l’étranger situées au Congo et en Côte d’Ivoire.

L’EPRUS met en œuvre depuis 2011 un schéma rationalisé de stockage et de distribution des produits de santé. Il a contribué à réduire sensiblement le nombre de sites de stockage passés de 36 à 22 au 31 août 2012, répartis en 15 plateformes nationales, dont deux relèvent du service de santé des armées, et sept plateformes zonales.

Le dispositif final s’articule autour d’un site de stockage national, en cours de construction, et des sept plateformes zonales. L’entrepôt de stockage central localisé sur la commune de Marolles-Vitry-le-François, dont la plus importante phase d’investissement sera réalisée au cours de l’année 2013, aura une capacité d’accueil de 80 % des stocks et permettra de finaliser l’opération de réduction des plateformes nationales. Une réduction des coûts annuels de stockage est attendue dès la livraison de ce site en 2014. L’investissement initial sera amorti en deux ou trois ans grâce aux économies sur les coûts de location des autres sites. Par ailleurs le site de Vitry accueille déjà un établissement du service de santé des armées (SSA). Une convention est en préparation entre l’EPRUS et le SSA pour envisager toutes les mutualisations possibles. Le Rapporteur spécial ne peut que saluer cette démarche interministérielle de colocalisation de sites stratégiques.

L’EPRUS a également défini un plan rationalisé de renouvellement des stocks stratégiques. Dans ce cadre, le programme d’achats pluriannuel consiste désormais à lisser les acquisitions de produits de santé sur plusieurs exercices et d’optimiser la programmation budgétaire de l’établissement, tout en maintenant le même niveau de protection des populations face aux menaces sanitaires graves. Depuis l’exercice 2011, la programmation de l’EPRUS prévoit ainsi un étalement des commandes sur la période de validité maximale des produits, afin de fractionner dans le temps les dates de péremption et de garantir à tout moment la disponibilité de produits en pleine validité. Ces principes commandent la politique que l’opérateur développera à partir de 2013 dans le cadre du nouveau triennal 2013-2015, pour le renouvellement partiel ou intégral des produits de santé.

Par ailleurs, l’EPRUS a recours autant que de possible aux produits génériques afin d’optimiser les coûts d’achats et aux possibilités offertes par le code des marchés publics pour la dynamisation de la gestion de ces stocks.

En 2013, les prévisions de dépenses liées aux produits de santé sont arrêtées à 26,5 millions d’euros dont 12,8 millions pour le renouvellement des produits et 13,7 millions pour leur stockage et distribution. Il s’agit principalement de renouveler les antibiotiques et les antidotes nécessaires à la mise en œuvre du plan pirate-NRBC, ainsi que les produits du plan gouvernemental pandémie grippale 2011 arrivés à péremption.

Le plafond d’emplois de l’établissement est globalement stable (un ETP de moins en 2013). En revanche la subvention pour charge de service public est significativement réduite, passant de 26,3 millions à 19,4 millions d’euros, soit une baisse de 27 %. Le budget de l’établissement retrouvera ainsi un niveau comparable à celui de 2011.

L’activité de l’EPRUS en 2013 sera notamment centrée sur :

– l’actualisation des doctrines d’emploi de la réserve sanitaire afin d’adapter les modalités de recrutement, de formation et de mobilisation des réservistes ;

– l’accompagnement des ARS pour la mise en œuvre de leur plan de distribution des produits de santé en situation d’urgence ;

– la poursuite de la construction de l’entrepôt de stockage central et son articulation avec l’ensemble des plateformes logistiques ;

– la mise en œuvre de son programme d’achat et poursuite de la stratégie de lissage et de rationalisation de renouvellement des stocks de produits de santé.

Par ailleurs, deux commissions consultatives composées de représentants des professionnels de santé seront mises en place auprès de l’EPRUS. Elles auront vocation à lui fournir des recommandations techniques et opérationnelles sur les modalités d’intervention et de formation afin de préparer le système de santé aux situations sanitaires exceptionnelles.

DEUXIÈME PARTIE : LE PROGRAMME PROTECTION MALADIE

I.– LE NOUVEAU FINANCEMENT DU FONDS CMU

Le nombre de bénéficiaires du système de couverture maladie universelle (CMU) est intimement lié au contexte économique de notre pays puisque ce dispositif vient compenser l’absence d’un mécanisme de couverture associé à une activité professionnelle. Le nombre de bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMUc) a augmenté en 2011 en raison des premières répercussions de la crise financière de 2008. Les effets d’un choc économique sur le fonds CMU sont en effet décalés dans le temps : il faut que les personnes aient épuisé tous leurs droits avant de bénéficier de ce régime, ce qui représente un laps de temps de 18 à 24 mois. Comme le montre le graphique ci-après, la hausse devrait se poursuivre en 2013 de façon assez significative, le fonds anticipant 166 000 bénéficiaires supplémentaires.

● L’article 38 du PLF modifie les modalités de financement du fonds CMU. L’actuel article L. 862-3 du code de la sécurité sociale dispose que les recettes du fonds sont constituées de la taxe de solidarité additionnelle aux cotisations d’assurance afférentes aux garanties de protection complémentaire (prévue par l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale) et d’une dotation budgétaire de l’État destinée à équilibrer le fonds. En pratique, la dotation de l’État est nulle et l’assurance maladie enregistre un reste à charge qui, si la dynamique actuelle se poursuit, atteindrait 500 millions d’euros en 2016. Ce mode de financement apparaît insatisfaisant, les assurances ayant le sentiment de financer seules les dépenses de CMU, ce qui n’est pas sans générer certaines tensions.

Une hausse des ressources du fonds CMU permettrait d’augmenter le forfait sur la base duquel les organismes de sécurité sociale sont remboursés. Une diversification de ses ressources permettrait également de sortir du dialogue univoque avec les complémentaires.

Partant de ce constat, le PLF affecte l’intégralité de la taxe sur les boissons sucrées et les édulcorants au fonds, ce qui représente un surplus de l’ordre de 367 millions d’euros. Compte tenu de ces modifications, le programme 183 ne prévoit plus aucun financement pour le fonds CMU en 2013. Cette action devrait d’ailleurs disparaître des crédits de la mission à compter de l’année prochaine. Le suivi de crédits ne sera plus effectué qu’au travers des ressources affectées.

Par ailleurs l’article 38 recrée un compte de concours de financiers intitulé « Avance aux organismes de sécurité sociale » qui retrace les versements à l’ACOSS et les remboursements des avances sur le montant des recettes affectées aux caisses et régimes de sécurité sociale. Ce support permettra d’assurer un suivi budgétaire clair et transparent de la fraction de TVA affectée aux organismes de sécurité sociale. Ce compte permettra également d’assurer une plus grande prévisibilité sur les montants et les dates de versements de la recette affectée.

Les recettes sont constituées d’une part de 0,33 % de TVA nette au titre de la compensation des exonérations de charges patronales maintenues par la seconde loi de finances rectificative pour 2012 et, d’autre part, de 5,88 % de TVA nette. Ces opérations représentent respectivement 500 millions et 8,8 milliards d’euros.

● L’article 21 du PLFSS prévoit quant à lui une revalorisation du versement du fonds à la caisse nationale d’assurance maladie. Comme le montre le tableau suivant, cette hausse permettra de rattraper partiellement le décrochage existant entre le montant du forfait et la dépense moyenne constatée dans les différents régimes.

L’article 21 prévoit en outre une majoration du versement à la caisse nationale d’assurance maladie de façon à ce que le fonds affiche un résultat nul tant que la CNAMTS enregistre un reste à charge au titre de la gestion du dispositif CMU. En d’autres termes les excédents du fonds viendront systématiquement abonder la caisse d’assurance maladie, réduisant encore le reste à charge.

En complément du dispositif de CMU complémentaire (CMUc), la loi du 13 août 2004 ⁽¹⁵⁾ a instauré une aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé (ACS) pour les foyers disposant de ressources supérieures au plafond de la CMU mais inférieurs à une certaine somme. Depuis le 1^er janvier 2012, le plafond a été fixé à 135 % du plafond de ressources de la CMUc, soit 10 710 euros par an pour une personne seule. Le montant de l’aide accordée varie selon l’âge des personnes concernées. Cette variation prend en compte le fait que le reste à charge augmente mécaniquement avec l’âge. Le tableau suivant détaille le montant de l’ACS selon les catégories.

De façon globale, l’aide représente environ 46 % du coût du contrat. Il existe par ailleurs des aides versées par les conseils généraux qui viennent en complément.

Aujourd’hui quelque 994 000 personnes recourent à l’ACS, soit seulement 25 % de la population cible, la majorité des personnes pouvant bénéficier du dispositif n’en faisant pas la demande. En revanche le taux d’utilisation des chèques santé atteint 85 %, ce qui est très satisfaisant pour un dispositif social. La faiblesse du recours à l’ACS s’explique en partie par la méconnaissance du dispositif ; le fonds CMU a engagé des actions d’information, notamment à destination des professionnels de santé et des assistants sociaux.

II.– L’ABANDON DES MOYENS DE CONTRÔLE DE L’AIDE MÉDICALE DE L’ÉTAT

Entrée en vigueur en janvier 2000, l’aide médicale de l’État (AME) concerne les personnes étrangères résidant en France de façon ininterrompue depuis plus de trois mois mais ne remplissant pas les conditions de régularité du séjour exigées pour le bénéfice de couverture maladie universelle et dont les ressources sont inférieures au plafond de ressources de la CMUc. L’État rembourse aux organismes de sécurité sociale les frais médicaux pour ces personnes, ce qui correspond à plusieurs types de dépenses :

– l’aide médicale de droit commun qui est accordée pour un an renouvelable et qui représente 92 % de la dépense totale ;

– les soins urgents dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé. Ils sont assurés par les hôpitaux et font l’objet d’une prise en charge forfaitaire de l’État ;

– d’autres dispositifs plus marginaux comme l’AME humanitaire en vertu de laquelle le ministre compétent peut admettre pour des soins hospitaliers ponctuels des personnes étrangères ne résidant pas France, comme les évacuations sanitaires d’étrangers résidant à Mayotte vers la Réunion ou vers la métropole ou comme l’aide médicale pour les personnes gardées à vue.

Le tableau suivant présente l’évolution du nombre de bénéficiaires et des dépenses de l’AME.

En 2011, le nombre de bénéficiaires avait significativement baissé mais le montant total des dépenses n’avait pas pu être réduit. En 2013, les crédits prévus pour l’AME devraient représenter un effort de 588 millions d’euros. Pour l’aide de droit commun, la tendance naturelle devrait se ralentir avec une progression de 3,5 %. S’il convient de se réjouir de l’infléchissement de la tendance, les efforts doivent être poursuivis pour contenir plus encore cette évolution.

Face à la hausse constante des dépenses d’AME et à la progression du nombre de bénéficiaires, le précédent Gouvernement avait mis en place plusieurs mesures de contrôle. La loi de finances rectificative du 29 décembre 2010 prévoyait ainsi :

– l’instauration d’un droit annuel forfaitaire de 30 euros conditionnant le bénéfice de l’AME pour les majeurs ;

– la délégation donnée aux caisses d’assurance maladie pour ester en justice aux fins de récupération des indus ;

– la restriction de la définition des ayants droit des demandeurs d’AME, les ascendants et collatéraux devant désormais formuler une demande à titre personnel ;

– la restriction du champ de prise en charge par l’AME des actes, produits et prestations, à ceux exclusivement destinés au traitement ou à la prévention d’une maladie ;

– l’instauration d’une procédure d’agrément préalable pour les soins hospitaliers coûteux programmés ;

– l’instauration d’une condition de stabilité de résidence pour bénéficier des prestations en cours d’année de droit.

La seconde loi de finances rectificative pour 2012 a supprimé les mesures relatives au droit de timbre, au fonds national de l’aide médicale de l’État et à l’agrément préalable pour soins coûteux. Le Rapporteur spécial condamne avec fermeté ces modifications. Comme le soulignait le co-rapporteur de la mission d’information sur l’AME, M. Claude Goasguen, « l’effort financier que ce paiement nécessite de la part des bénéficiaires de l’AME reste faible par rapport à l’importance des crédits finançant l’AME. Les premières applications de ce dispositif montrent [d’ailleurs] qu’il n’a pas soulevé dans les populations concernées beaucoup de résistance ou de refus. La faiblesse du montant du droit de timbre rend le système parfaitement opérant. Il est accompagné d’une connotation symbolique qui permet d’éviter que des individus en situation irrégulière soient dispensés de tout effort à la participation de leur couverture sociale, qui nécessite également un effort national de solidarité » ⁽¹⁶⁾.

Alors que le Gouvernement demande à l’ensemble de nos compatriotes des efforts fiscaux très importants, il semble anormal de maintenir en l’état le dispositif d’aide médicale de l’État. Il ne s’agit en aucun cas de remettre en cause le principe de l’accès aux soins urgents pour n’importe quel malade. Il apparaît en revanche nécessaire de redonner à notre pacte social tout son sens : chacun doit contribuer en fonction de ses moyens mais ce droit doit s’accompagner de légitimes contreparties.

Il conviendrait de distinguer entre différents niveaux de protection. Le premier concernerait les soins indispensables au maintien de la santé de la population concernée, et notamment ce qui relève :

– des soins urgents,

– des efforts de prévention et de prophylaxie ;

Seuls les hôpitaux publics et les dispensaires seraient compétents pour ce premier niveau de soins. En l’absence d'hôpitaux publics ou de dispensaires dans la zone géographique immédiate, des centres médicaux, des cliniques privées ou des médecins libéraux accueilleraient les personnes concernées sous réserve qu’elles disposent d’un agrément spécifique.

Le deuxième niveau de soins concernerait un panier de soins supplémentaires, composé des soins dentaires, des dispositifs médicaux, de masso-kinésithérapie et d’optique. Le troisième niveau de soins s’étendrait aux soins dits de confort, dont la prise en charge doit rester exceptionnelle. Pour ces deux derniers niveaux de soins, la médecine libérale et les cliniques privées pourraient intervenir. Ces soins seraient soumis à entente préalable et à l’autorisation expresse de la caisse dédiée.

Les députés du groupe UMP ont d’ailleurs déposé une proposition de loi visant à renforcer le contrôle de l’AME. Malheureusement cette initiative a été rejetée par la majorité. Le Rapporteur spécial regrette la démission du Gouvernement sur cette question pourtant essentielle. Il constate à regret que les crédits de l’AME sont préservés alors même que l’avenir du plan cancer ou du plan Alzheimer est remis en cause. La priorité est donc donnée aux étrangers en situation irrégulière au détriment des Français malades.

III.– L’INDEMNISATION DES VICTIMES DE L’AMIANTE

Le tableau ci-après présente l’évolution du nombre de dossiers déposés et de dossiers traités au titre de l’indemnisation des victimes de l’amiante.

Source : ministère de la Santé

Le montant total des dépenses au 31 décembre 2012 est estimé à 450 millions d’euros, dont 441 millions au titre des indemnisations, provisions incluses. Le résultat de l’exercice serait de – 8 millions d’euros.

Compte tenu des difficultés rencontrées par le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) pour respecter les délais de traitement des dossiers, une mission a été diligentée en 2008 afin de réaliser un audit du fonds. Le rapport a mis en évidence notamment un nombre trop important de dossiers en instance et a préconisé la mise en place d’une cellule d’urgence. À cet effet, le budget pour 2009 a dégagé le financement nécessaire pour renforcer l’effectif du FIVA de 15 équivalents temps plein qui ont été reconduits dans le cadre des budgets 2010, 2011 et 2012. Ce renfort a permis de rattraper une partie du retard accumulé.

Compte tenu du niveau important des réserves du fonds, de l’ordre de 340 millions d’euros, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 propose de fixer la contribution de la branche AT-MP à 115 millions d’euros, soit 200 millions d’euros de moins qu’en 2012. La dotation de l’État sera pour sa part réduite à zéro, les autres ressources du fonds (reprises sur provisions, recettes du contentieux subrogatoire) suffisant à équilibrer son budget.

TROISIÈME PARTIE : LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL

En application de l’article 58-2 de la loi organique relative aux lois de finances ⁽¹⁷⁾, la commission des Finances a demandé en janvier 2012 à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur « le coût du dossier médical personnel depuis sa mise en place ». Les conclusions de la haute juridiction ont été transmises à l’Assemblée nationale en juillet dernier, la commission chargeant le Rapporteur spécial de leur analyse.

Il ressort de l’étude de la Cour des comptes que le projet de dossier médical personnel (DMP) a rencontré des obstacles techniques importants, entraînant des retards de déploiement. Les magistrats ont également cherché à évaluer le coût induit par cette opération ainsi que les éventuelles économies dégagées. Ils ont enfin étudié plusieurs exemples étrangers, montrant que la situation française est globalement comparable à celle de ses principaux partenaires. Pour compléter son étude, le Rapporteur spécial a entendu les responsables de l’ASIP et à a intégré leurs observations à son commentaire.

I.– UN DISPOSITIF COMPLEXE ET LONG À METTRE EN PLACE

Institué par la loi du 13 août 2004 ⁽¹⁸⁾, le dossier médical personnel (DMP) est un dossier médical informatisé, créé et consulté par des professionnels de santé à la demande de son titulaire. Il vise à regrouper sur une plateforme dématérialisée l’ensemble des informations personnelles nécessaires au suivi et à la coordination des soins. Le dossier est créé à la demande du patient qui peut y accéder à tout moment. Les données peuvent, avec l’accord du patient, être complétées et partagées entre professionnels.

Dans son rapport sur le projet de loi, Jean-Michel Dubernard notait qu’il a « pour finalité première d'améliorer la qualité des soins donnés à l'assuré et d'éviter des actes redondants, source de gaspillages et de dégradation de la qualité des soins (retards, prescriptions inadaptées...). Il [devait permettre] le décloisonnement entre la médecine de ville et l'hospitalisation [… et faciliter] le travail en réseau » ⁽¹⁹⁾.

Le projet affichait des objectifs ambitieux puisque 61 millions de patients et 500 000 professionnels devaient accéder au DMP d’ici à 2011. Dès 2005, le Sénat considérait que « le projet français est à l’évidence le plus ambitieux puisqu’il prétend faire au moins aussi bien que les programmes américains et anglais en trois fois moins de temps et avec infiniment moins d’argent » ⁽²⁰⁾. En 2007, le Gouvernement espérait pouvoir expérimenter le système dès 2009 pour un déploiement définitif d’ici à 2012. Ce schéma n’a pas pu être respecté : face aux difficultés, il a même fallu changer le statut du gestionnaire du DMP : en 2009 le groupement d’intérêt public (GIP) est ainsi devenu l’agence des systèmes d’information de santé partagés (ASIP). Grâce aux efforts de la nouvelle structure, le DMP est accessible nationalement sur internet depuis 2011.

À la mi-juin 2012, 156 000 DMP avaient été créés avec un rythme d’environ 1 000 créations par jour (soit 2 000 documents), essentiellement par des établissements de santé. Cette situation globale masque cependant des disparités importantes de contenu des DMP, la Cour notant que la plupart des dossiers contient « moins de deux documents ».

Si des progrès doivent encore être faits, il faut souligner que le dispositif est aujourd’hui pleinement opérationnel dans quatre régions (Alsace, Aquitaine, Franche-Comté et Picardie). Toutes les difficultés techniques ont été levées et l’ASIP est en mesure de poursuivre le déploiement sur l’ensemble du territoire. L’avenir du DMP n’est plus lié à des considérations techniques, il ne dépend plus que d’une impulsion politique.

La Cour des comptes a isolé trois sources de dépenses liées au DMP : les sommes consommées par le GIP, les dépenses des régions et des services déconcentrés et les investissements complémentaires engagés en parallèle du DMP au sens strict.

Le tableau suivant récapitule l’évolution des versements au GIP (devenu ASIP) depuis 2005. L’intégralité de ces sommes n’a pas été consacrée au seul projet DMP, l’État ayant confié des missions nouvelles à l’ASIP sans pour autant prévoir les financements liés.

ÉVOLUTION DES RESSOURCES DU GIP DMP DEPUIS 2005

(en millions d’euros)

En six ans, le DMP a représenté un effort total de 150 millions d’euros, étant entendu qu’il s’agit essentiellement d’un ordre de grandeur puisqu’il n’a pas été possible d’isoler avec certitude les dépenses liées au seul DMP.

Lors de leur audition, les responsables de l’ASIP ont confirmé cette estimation mais ont souhaité indiquer que cette dépense correspond :

– aux coûts des expérimentations de 2005 à 2009, pour un montant de 90 millions d’euros. L’agence reconnaît que « ces expérimentations n’ont pas été réalisées dans des conditions satisfaisantes ». Comme le relève la Cour, « cette phase a toutefois permis de clarifier une quantité considérable de problèmes juridiques, organisationnels et techniques, dans les régions comme au niveau national » ⁽²¹⁾ ;

– aux coûts de conception, réalisation et déploiement du DMP actuel à due concurrence de 200 000 DMP créés, pour un montant de 60 millions d’euros de 2009 à 2011, sous l’égide de l’ASIP Santé.

En sus, la Cour note que le GIP a bénéficié d’apports en nature sous la forme de 153 mois/agent pour des durées diverses entre 2005 et 2007. Elle estime ce complément à environ 1,3 million d’euros dont les deux tiers ont été versés avant 2008.

L’essentiel des dépenses a consisté en prestations de services et en frais de personnel. Le graphique ci-après montre l’évolution de la masse salariale consacrée au DMP.

La baisse constatée en 2009 s’explique par l’externalisation d’une partie de la charge de travail. Comme le souligne la Cour des comptes, « l’inconvénient est que cette stratégie, dont l’ASIP conserve certes la maîtrise d’ouvrage, et le choix du prestataire ne sont pas aisément, ou économiquement, réversibles » ⁽²²⁾.

● Le succès du DMP suppose la réalisation d’opérations complémentaires. La mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier, aujourd’hui intégrée à l’agence nationale d’appui à la performance des établissements (ANAP), a par exemple dépensé 3,5 millions d’euros pour mobiliser ses chargés de mission régionaux sur le DMP. Le groupement d’intérêt économique (GIE) SESAM Vitale considère qu’un de ses emplois à temps plein a travaillé au profit du DMP en 2010 et 2011.

À la demande du ministre de la Santé en 2006, la Caisse des dépôts et consignations a élaboré un projet de portail unique d’accès au DMP. Après un accord transactionnel, le GIP a versé près de 4 millions d’euros pour obtenir la documentation technique et les droits afférents sans pour autant utiliser le portail. Si le GIP le retient finalement, il devra verser à la CDC 3,5 millions d’euros supplémentaires ; à ce jour cette somme représente un effort à la seule charge de la Caisse.

Afin d’améliorer la continuité et la qualité des soins, le « dossier communicant cancérologie » (DCC) s’intégrera à terme au DMP. Pour ce faire la responsabilité technique du DCC a été transférée à l’ASIP en 2010. Depuis 2011 l’ASIP assume donc des missions nouvelles définies par un « cadre national DCC/DMP ». L’intégration devrait intervenir en plusieurs phases avec sept régions concernées en 2012. Ce déploiement représente un effort de 8 millions d’euros.

Comme le montre le tableau suivant, les projets concomitants au DMP ont généré une dépense connexe d’environ 17 millions d’euros.

● L’ASIP conteste cette analyse, considérant que ces projets n’ont pas modifié l’économie générale du projet et n’ont qu’un lien distant avec le DMP proprement dit. Elle estime ainsi que les « 3,5 millions d’euros qui auraient été consacrés par l’ANAP à la rémunération de chargés de missions auprès des ARH pour des mi-temps consacrés au DMP » sont « à considérer avec précaution », l’ASIP n’ayant pas constaté « l’effectivité » de ce rôle. De même, l’agence souligne que le dossier communicant de cancérologie est totalement distinct du DMP et doit plutôt être rapproché des « nombreux dispositifs régionaux » ⁽²³⁾.

Le déploiement du DMP a conduit à la mobilisation des services déconcentrés et des administrations locales. L’assurance maladie a ainsi versé aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH) puis aux agences régionales de santé (ARS) quelque 27 millions d’euros. Le fonds européen de développement régional a également été sollicité à hauteur de 3 millions d’euros. Le tableau suivant récapitule l’ensemble de ces dépenses.

La Cour appelle toutefois à de la prudence sur ces chiffres ; il n’a pas été possible de collecter toutes les données faute d’une suffisante traçabilité des dépenses. L’enquête effectuée donne toutefois « un ordre de grandeur plausible » ⁽²⁴⁾.

L’ASIP souligne pour sa part que « le DMP est appelé à se substituer à ces dispositifs régionaux expérimentaux, et à faire disparaître de tels centres de coûts. Aussi ces dépenses, non seulement ne peuvent être imputées au DMP, mais encore constituent autant de sources d’économies que le DMP permettra de réaliser » ⁽²⁵⁾.

Lors du lancement du DMP, plusieurs projets étaient soit lancés, soit en cours de développement. Bien qu’ils n’entrent pas dans son champ, ils ont vocation à être associés au DMP à terme. En d’autres termes, s’ils n’avaient pas été prévus auparavant, il aurait fallu les intégrer au projet DMP. La Cour a donc tenté d’évaluer les dépenses induites par ces opérations afin d’ajouter ces sommes au budget du DMP.

L’informatisation des dossiers de patients a été lancée par de nombreux hôpitaux dans le cadre du plan Hôpital 2007. Entre 2002 et 2007, 395 millions d’euros de subventions ont été accordés à 518 opérations informatiques. Entre 2008 et 2010, l’effort a fortement augmenté avec un subventionnement moyen de 48 % pour un coût total de 4,6 milliards d’euros. La Cour n’a pas réussi à isoler les dépenses précisément mais estime qu’elles sont de l’ordre de plusieurs centaines de millions d’euros.

Par ailleurs plusieurs établissements ont décidé de lancer des projets de dématérialisation et de stockage des dossiers personnels. En 2011 la commission nationale informatique et libertés (CNIL) a ainsi autorisé une trentaine de systèmes de dossiers individuels gérés par des réseaux de soins.

*

La Cour considère qu’entre 2005 et 2011, les dépenses associées au DMP ont été au minimum de 210 millions d’euros auxquels il faut ajouter plusieurs centaines de millions d’euros pour les systèmes de dossiers de patients hospitaliers qui ont vocation à l’alimenter.

La Cour regrette que le décret fixant le contenu, les conditions d’ouverture et d’application du DMP n’ait pas été publié mi 2012. C’est à la demande de l’ASIP que cette publication a été retardée : le décret devant contenir des dispositions très précises, il convient de pouvoir s’appuyer sur un premier retour d’expérience avant de déterminer définitivement les éléments qui doivent figurer dans le dossier. Cette situation n’a nullement pesé sur le développement du projet ni sur les conditions de son déploiement.

Au-delà de cette interrogation juridique, la Cour estime que le projet a généré d’autres dépenses indirectes, sans qu’il soit pour autant possible de les évaluer précisément.

La Cour note qu’aucune étude n’a mesuré le temps de création et d’alimentation des DMP par les professionnels de santé. Néanmoins si l’investissement initial pour la création et le temps nécessaire au bon fonctionnement du système ne sont pas à négliger, ils doivent être mis en regard des possibles économies d’échelle générées par le système. Le praticien pourra par exemple connaître tout l’historique de consultation et de prescription du patient sans avoir à l’interroger parfois longuement. Dans son analyse, la Cour privilégie une approche juridique séparant les différentes étapes du projet alors qu’une approche économique globale serait plus pertinente.

Pour atteindre les objectifs d’économies d’échelle, il importe que le plus grand nombre de professionnels utilisent le DMP ; pour ce faire, ils doivent être équipés des postes de travail et des logiciels adaptés. L’absence d’une politique claire d’homologation ou de certification des logiciels conduit à une « dispersion onéreuse des offres » ⁽²⁶⁾. Une rationalisation des achats permettrait de diminuer les prix unitaires et faciliterait le déploiement du DMP. Si cet objectif apparaît identifié, peu de mesures semblent prises et lorsqu’elles existent, elles fixent des objectifs trop éloignés dans le temps. Un effort pourrait être engagé sur ce terrain, en lien avec les agences chargées d’améliorer la qualité et le parcours des soins comme l’ANAP ou la HAS.

La sécurisation et la préservation de la confidentialité des données constituent des enjeux plus majeurs dans un contexte de piratage croissant. Faute d’une anticipation suffisante de ces problèmes et en l’absence d’une stratégie efficace, l’assurance maladie risque de devoir financer des dépenses additionnelles pour mieux sécuriser l’usage du DMP. À ce stade, la Cour considère qu’il n’est possible ni d’estimer le montant de cet effort ni quand il interviendra.

La loi du 30 janvier 2007 ⁽²⁷⁾ prévoit la création d’un identifiant national de santé (INS) pour chaque prise en charge par un professionnel ou un établissement de santé. Les travaux préparatoires ont été confiés au GIP DMP en 2007 et la maîtrise d’ouvrage opérationnelle du projet en 2009. Cinq années après le lancement, le projet n’a toutefois pas abouti, le ministère ayant validé le recours à un dispositif transitoire, ce qui a « porté un nouveau coup à l’image du DMP » ⁽²⁸⁾. Les coûts induits sont jugés négligeables par l’ASIP. Néanmoins en ne parvenant pas à articuler l’INS et le DMP, l’ASIP a montré la faiblesse du pilotage stratégique et son incapacité à opérer des regroupements d’échelle.

La faiblesse d’un pilotage d’ensemble se traduit d’ailleurs par l’absence du DMP dans les objectifs de la nouvelle convention médicale du 26 juillet 2011. De même les régimes complémentaires ont été totalement exclus des travaux relatifs au DMP.

En créant le GIP DMP puis l’ASIP, les pouvoirs publics ont marqué leur volonté de développer l’interopérabilité des systèmes d’information. La Cour relève d’ailleurs que le « P » de DMP doit également s’entendre au sens de « partagé ». L’ASIP a élaboré en 2007 un « cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé » (CI-SIS) et l’a diffusé à partir de 2009. L’élaboration de ce référentiel a coûté 2,4 millions d’euros.

Malgré ce document, les rapprochements restent insuffisants. La CNAMTS, le GIE SESAM-Vitale et l’ASIP n’entretiennent que des relations informelles. De même, la délégation à la stratégie des systèmes d’information (DSSIS) n’a engagé une réflexion sur ce sujet qu’en 2012, annonçant une concertation auprès des professionnels et des établissements de santé. La technicité de ce dossier explique ces retards ; ils s’expliquent également par la volonté du ministère de veiller à la concertation avec les très nombreux acteurs impliqués. Les orientations étant désormais fixées, il importe de progresser rapidement sur ce projet.

Faute d’indicateurs économiques, la Cour n’a pu vérifier que le déploiement du DMP génère des économies ou des gains de temps. Comme le relève l’ANAP, « le gain net n’apparaît que tardivement car il est lié à l’adoption des outils par les professionnels et aux transformations organisationnelles qui en découlent. En moyenne, les gains nets apparaissent quatre ans après le début du projet et au moins huit ans pour les dossiers patients électroniques » ⁽²⁹⁾.

Plus globalement des économies d’échelle devraient apparaître avec la disparition de doublons de développement et de gestion, notamment au niveau régional. Le DMP devrait également réduire les dépenses postales et les temps de communication.

Des indicateurs doivent aujourd’hui être mis en place sans tarder pour évaluer ces économies potentielles.

Le DMP constitue un projet ambitieux et complexe à mettre en œuvre : il cherche à regrouper sur une plateforme unique des informations disparates, à en faciliter le partage tout en veillant scrupuleusement à la sécurité et à la confidentialité des données. En outre le projet doit rassembler des acteurs divers qu’il s’agisse des caisses, des administrations ou des professionnels de santé.

Pour autant, ces données ne suffisent pas à expliquer « la multiplication d’expérimentations sans lendemain », « la production parallèle de deux normes d’interopérabilité » ou « le retard pour définir une méthode d’évaluation médico-économique » ⁽³⁰⁾. Le ministère reconnaît lui-même qu’il faut « renforcer la gouvernance […] pour définir la stratégie d’ensemble, le calendrier, les moyens nécessaires, et le rôle de chacun » ⁽³¹⁾. Comme le souligne la Cour, la constitution de la délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé (DSSIS) fin 2011 pourrait contribuer à améliorer le pilotage et à donner de la cohérence à cette opération.

II.– UNE COMPARAISON INTERNATIONALE NON DÉFAVORABLE À LA FRANCE

Dans sa communication, la Cour des comptes a étudié le déploiement de systèmes informatisés de santé dans plusieurs pays occidentaux. Les éléments collectés montrent la complexité d’un tel projet et font état de dépenses associées conséquentes. Dans cet environnement, la France n’apparaît pas comme particulièrement en retard ni dépensière sans pour autant être vertueuse dans le déploiement de son DMP.

● Lancé en 2002, le programme national d’informatique de santé britannique (National Programme for IT – NPFiT) affichait des ambitions très larges et un budget en conséquence de 11 milliards de livres. Une agence du ministère de la Santé, la NHS Connecting for Health, a été chargée du projet. Le NPFiT devait fédérer dans un système unique :

– le Summary Care Record (SCR) : dossier de synthèse avec un contenu équivalent à celui du DMP ;

– le Detailed Care Record (DCR) : dossier médical détaillé équivalent du dossier français non interopérable de patient hospitalier ;

– le Choose and Book : prise de rendez-vous par internet ;

– l’Electronic Prescription Service : transmission électronique des prescriptions aux pharmacies ;

– le NHSmail : messagerie électronique universelle et sécurisée.

Rapidement le champ du NPFiT a été considérablement réduit et recentré sur le seul SCR. En 2010, soit huit ans après le lancement du projet, le ministère a très sensiblement modifié le contenu du SCR en donnant au patient un rôle plus actif dans l’usage de son dossier. Compte tenu des ajustements, le SCR n’a été déployé qu’en mars 2007 avec une généralisation fin 2008.

● Le Royaume-Uni a confié le projet à deux sociétés de services informatiques qui ont rapidement fait face à des difficultés structurelles. L’une d’entre elles a décidé de revoir son programme entièrement alors même que le projet était déjà lancé. À ce jour, elle tente toujours de déployer son nouveau système dans le premier hôpital. La seconde entreprise a finalement considéré qu’elle n’était pas en mesure de répondre aux exigences du programme et s’est retirée du projet. À cette occasion, la société Cerner a relancé le projet, réussissant à déployer le système dans une centaine d’hôpitaux.

Le tableau ci-après récapitule les principaux éléments de comparaison entre le DMP et le SCR.

COMPARAISON ENTRE LE DMP ET LE SCR

Source : communication de la Cour des comptes à la commission des Finances

Le nombre de dossiers ouverts en SCR est très nettement supérieur aux DMP mais il convient de souligner que l’inscription au SCR est automatique alors que le DMP n’est créé que sur demande.

Si les coûts apparaissent comparables, le Rapporteur spécial souligne que le modèle britannique, d’une part, a dû revoir à la baisse ses ambitions, ce qui a généré des retards très importants, et, d’autre part, que le contenu du SCR reste limité aux seuls médecins traitants quand le DMP s’adresse à tous les professionnels de santé. La Cour le relève bien, rappelant que « le champ et l’usage du SCR sont plus limités que celui du DMP » ⁽³²⁾.

Depuis 2010, l’Australie s’est lancée dans un projet de dossier médical personnel avec une architecture quasi identique à celle retenue en France. Le Gouvernement a confié la gestion du dossier à une agence, la National E-Health Transition Authority (NEHTA), et a retenu un hébergeur unique dudit dossier (le consortium Accenture en l’espèce). En moins de deux ans, il a été possible de déployer un système opérationnel. Depuis juillet 2012, tout Australien peut, s’il y consent, disposer d’un Personally Controlled Electronic Health Record (PCEHR).

La création d’un dossier peut se faire auprès d’un professionnel de santé sur présentation de sa carte médicale. Le patient peut également créer son dossier en ligne en répondant à un certain nombre de questions. Dès sa création, le dossier est alimenté, avec l’accord du patient, de deux ans d’historique de données comprenant notamment des éléments sur les médicaments et reprenant celles de la base d’immunisation des enfants et de la base des dons d’organes. Il reste accessible à tout moment pour le patient.

Il appartient aux médecins généralistes d’alimenter le PCEHR au travers de la « synthèse médicale », partie qui existe déjà en pratique. En contrepartie de leur implication, les médecins ne reçoivent pas de rémunération mais ils bénéficient des ressources d’un fonds d’incitation à l’informatisation.

Le déploiement du PCEHR a visé prioritairement les personnes âgées, les personnes atteintes d’affections de longue durée, les nouveaux-nés et leurs mères, les aborigènes ainsi que les populations isolées. L’agence nationale assure la formation, la communication et l’ensemble des fonctions support mais laisse ses relais locaux assurer le déploiement effectif auprès de l’ensemble des professionnels. Toutes les communautés de santé sont associées, surtout celles qui traitent de populations spécifiques comme les aborigènes, les vétérans ou les patients touchés par le cancer. Entre juillet 2011 et l’ouverture de la plateforme nationale en juillet 2012, 12 sites pilotes ont expérimenté le système pour un coût d’environ 52 millions d’euros.

Au total, en deux ans, l’Australie a investi environ 370 millions d’euros comprenant notamment 71 millions d’euros pour le développement du système, 52 millions pour son expérimentation et 27,5 millions pour accompagner son adoption par les professionnels. Un budget annuel de plus de 63 millions d’euros est prévu pour faire fonctionner le système et en assurer la mise à jour. S’y ajouteront les investissements que devront faire les régions pour mettre en conformité les systèmes informatiques des hôpitaux avec le PCEHR.

Le cas australien est particulièrement intéressant car il est très proche de l’architecture française, aussi bien en termes d’organisation des structures que de contenu du dispositif. Il convient d’ailleurs de souligner que les échanges entre l’ASIP et la NEHTA sont réguliers, nos partenaires tirant profit de notre expérience. Les montants en jeu sont néanmoins sans commune mesure alors même que la population cible est trois fois moindre en Australie.

En 1994, le Danemark a lancé l’initiative The Danish Health Data Network qui réunit dans un GIP le ministère de la Santé et les collectivités territoriales. Le coût final du projet est estimé à 1,4 milliard d’euros. Le déploiement des dossiers électroniques a commencé en 2004 à Copenhague, soit dix ans après le lancement de l’opération, et a été généralisé en 2007 dans les autres régions. Les Danois accèdent à leur dossier en ligne et sont informés lorsqu’un professionnel y accède. Ils peuvent prendre rendez-vous ou demander des conseils en ligne. En termes de gain de temps et de partage des informations, ce site aurait généré 12 millions d’euros d’économies en 2009 pour un coût de mise en place de 7,5 millions d’euros et un coût de fonctionnement annuel de 8 millions d’euros. Combiné aux autres systèmes de télémédecine, ce dispositif permettrait d’économiser 50 minutes par jour et par médecin avec une baisse de 66 % des appels téléphoniques de patients.

Dans le cadre d’une « stratégie nationale de l’e-santé », la Suède a créé un dossier médical personnel, le NPÖ, utilisé par environ 500 000 patients. Une plate-forme rassemble les données médicales dans un dossier de synthèse partagé entre les professionnels, mais sans que les patients y aient accès. Le Parlement suédois a estimé que l’utilisation de ces dossiers éviterait chaque année 370 000 consultations redondantes et 5 500 cas d’iatrogénie médicamenteuse, soit des économies de l’ordre de 31,7 millions d’euros. Le gouvernement suédois estime que les régions ont consacré en 2010 quelque 700 millions d’euros aux multiples dispositifs d’informatique de santé, ce qui dépasse largement le champ du seul DMP.

Dans les autres pays, des tentatives ont vu le jour récemment, avec par exemple le lancement du DMP espagnol en 2012 ou le dépôt d’un projet de loi créant un DMP national en Italie en 2011 ⁽³³⁾. Dans tous les cas, le déploiement d’un tel projet est long et difficile. Aux Pays-Bas, il existe même une réticence de principe à la création d’un tel système ; en 2010, le Sénat a ainsi rejeté une proposition de loi instaurant un dossier électronique de santé obligatoire.

Dans le cadre d’une approche globale de l’informatique, appelée INFOROUTE SANTÉ, chaque province et chaque territoire développe et actualise son propre système de santé électronique (DES) en vue d’une harmonisation sur l’ensemble du territoire du Canada. Le Québec a ainsi créé le « dossier de santé Québec » (DSQ) avec trois domaines d’intervention : médicament, laboratoire et imagerie. Les dépenses engagées s’élevaient fin 2010 à 308 millions de dollars canadiens, soit 55 % du budget initial. La Vérificatrice générale du Québec, sorte d’équivalent de la Cour des comptes, conclut à « l’échec » du projet « sous sa forme définie à l’origine ». Elle relève que « l’informatisation du réseau de la santé et des services sociaux ne repose plus sur un partage d’informations entre toutes les régions du Québec au moyen du même outil informatique tel qu’il a été conçu et appelé au départ, le DSQ. Le ministère a changé de stratégie pour permettre, avec des outils informatiques différents, le partage d’informations entre des sites d’une même région d’abord, reportant ainsi l’interopérabilité provinciale. Il n’est pas étonnant que le ministère en reporte encore l’échéance et qu’il indique seulement que l’informatisation du réseau ne sera pas terminée avant 2016 » ⁽³⁴⁾.

Le ministère des Anciens combattants américain a mis en place un DMP national pour ses seuls ressortissants. En parallèle le projet d’un DMP national a été engagé avec un objectif de déploiement en 2016. Par ailleurs plusieurs offres commerciales de DMP existent, avec des succès relatifs.

L’administration des Anciens combattants dépense chaque année 48 milliards de dollars en soins pour 6 millions de patients, somme qui vient en sus des dépenses d’action sociale, de retraites, d’entretien des cimetières… Des initiatives ont été prises depuis 25 ans pour informatiser le plus possible les dossiers médicaux. En avril 2009, le président Obama a lancé un projet de DMP commun aux Anciens combattants et au ministère de la Défense. Après un échec de la fusion des systèmes existants, un nouveau projet est expérimenté depuis 2011 dans 12 sites pilotes. Fin mars 2012, 1 081 DMP avaient été créés pour un objectif de 171 000 bénéficiaires

Lancé en 2009, le Health Information Technology of Economic and Clinical Health (HITECH Act) est un très ambitieux programme de développement de solutions informatiques. Deux milliards de dollars ont été affectés à la réalisation de cette opération. Le déploiement s’opère en plusieurs phases : entre 2010 et 2012 l’informatisation des données est faite par les prestataires de santé sans normes nationales ni interopérabilité. Depuis le printemps 2012, les industriels sont incités à développer des solutions interopérables et des normes régionales. À partir de 2016 sera mis en place un dispositif interconnecté de DMP dont les caractéristiques restent à définir.

À ce stade, il n’existe pas de statistiques sur les gains générés par ce système. En termes de coût comparatif par habitant, la Cour considère « qu’il ne paraît pas devoir être très éloigné de celui du DMP » ⁽³⁵⁾.

Des entreprises privées ont enfin essayé de diffuser un DMP sur clé USB à partir de 2005. Si des essais portant sur 150 clés semblent avoir été concluants, toutes les tentatives de généralisation ont échoué, les établissements hospitaliers étant rétifs à utiliser les clés en raison des risques d’attaques virales.

III.– DONNER UNE NOUVELLE DYNAMIQUE AU PROJET

En matière d’identification et de maîtrise des coûts :

1) charger la délégation à la stratégie des systèmes d’information en santé, en lien avec l’ASIP et les ARS, de rendre compte annuellement des dépenses effectuées pour la mise en place du DMP et de leur financement ;

2) veiller étroitement à la convergence entre le DMP et les derniers dispositifs de dossiers médicaux régionaux, ou, à défaut, de mettre un terme à tout financement direct ou indirect de ces derniers par l’assurance maladie ;

3) conclure avec l’ordre des pharmaciens et l’ASIP un protocole et un calendrier de rapprochement entre le DMP et le dossier pharmaceutique ;

4) développer une stratégie homogène d’homologation ou de certification pour établissements et professionnels de santé incluant le DMP et diffuser des études comparatives de leurs caractéristiques et de leurs prix ;

En matière de démarche stratégique :

5) mettre en œuvre une stratégie globale des systèmes d’information de santé, en y associant l’ensemble des acteurs concernés (recommandation de 2008, réitérée) ;

6) publier dans les plus brefs délais le décret définissant le contenu et le champ du DMP ;

7) conclure avec le GIP ASIP une convention pluriannuelle, accompagnée d’objectifs de déploiement du DMP, notamment en termes de ciblage de certaines catégories de patients, et de moyens réalistes à leur égard, et suivis par activité (recommandation de 2008, réitérée) ;

8) impliquer pleinement la CNAMTS dans le dispositif dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion passée avec elle de manière notamment que le DMP soit systématiquement intégré dans la politique conventionnelle avec les professions libérales de santé ;

9) formaliser la stratégie, la méthode et le calendrier d’interopérabilité entre le DMP et les dossiers patients hospitaliers ;

En matière de pilotage et d’évaluation :

10)  se doter sans délai des méthodes et moyens nécessaires à l’évaluation médico-économique du DMP pour identifier son apport en termes de gains d’efficience du système de soins et d’économies pour l’assurance maladie (recommandation de 2008, réitérée), conformément aux propositions de la Haute autorité de santé ;

11) inclure l’impact des relations entre DMP et dossiers patients hospitaliers dans l’évaluation de ces derniers dont le résultat est annoncé pour 2016 ;

12) publier au plus vite les décrets précisant la politique générale de sécurité et relatif à l’identifiant national de santé ;

13) développer sa connaissance des DMP réalisés dans d’autres pays.

Le Rapporteur spécial prend bonne note des recommandations de la Cour. Il relève qu’elle ne propose pas d’arrêter le projet mais invite à en repenser les modalités de mise en œuvre et de suivi.

Le Rapporteur spécial tient à rappeler que l’informatisation des fichiers de santé est un processus inévitable, les exemples étrangers montrant bien qu’il s’agit d’un mouvement global. Les critiques portant sur le pilotage du projet ne doivent pas faire oublier que le DMP est aujourd’hui parfaitement opérationnel et qu’il peut être déployé sur l’ensemble du territoire. L’arrêter aujourd’hui serait plus qu’une erreur, ce serait une faute politique et un gâchis financier.

Il n’en reste pas moins que des améliorations doivent être apportées dans la gestion du projet. Un double objectif doit guider cette démarche : rationaliser les pratiques et optimiser le parcours de soins des patients. Leur déclinaison opérationnelle pourrait ainsi s’inscrire autour de trois axes principaux et de huit préconisations :

– établir un contrat d’objectif et de performance avec l’ASIP, en lien avec la CNAMTS. Ce contrat définira précisément le contenu définitif du DMP et les voies de convergence avec les autres systèmes informatisés existants ;

– organiser, sous la tutelle du ministère de la Santé, une réunion trimestrielle de suivi du DMP avec tous les acteurs, y compris les représentants des professionnels et des établissements de santé ;

– intégrer le DMP à la réflexion en cours sur le projet européen de dossier partagé ;

– publier un suivi biannuel des dépenses induites par le DMP en lien avec les ARS pour évaluer les coûts induits dans les régions ;

– établir des indicateurs de suivi médico-économique du DMP ;

– associer la haute autorité de santé (HAS) en charge de l’amélioration des parcours de soins au suivi qualitatif et économique du projet ;

– définir des critères qualitatifs de suivi tant pour les professionnels de santé que pour les patients ;

– en lien avec les agences concernées (ANAP, HAS…), établir un programme de promotion du DMP auprès des patients et des professionnels.

EXAMEN EN COMMISSION

Après l’audition de Mme Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la santé, lors de la commission élargie (voir le compte rendu de la réunion du 6 novembre 2012 à 21 heures) ⁽³⁶⁾, la commission des Finances examine les crédits de la mission Santé.

La Commission est saisie de l’amendement II-CF-158 de MM. Christian Estrosi, Yves Censi et Mme Marie-Christine Dalloz.

Mme Marie-Christine Dalloz, suppléant le Rapporteur spécial. Comme l’a indiqué Christian Estrosi lors de son intervention liminaire, il nous semble nécessaire de mieux contrôler les dépenses liées à l’aide médicale de l’État.

Par ailleurs, nous sommes convaincus que les plans nationaux de santé, je pense notamment au plan Alzheimer, au plan cancer ou au plan maladies rares, doivent être mieux soutenus.

Nous vous proposons donc de réduire de 10 millions d’euros les dépenses de l’aide médicale de l’État (AME) et de les affecter au profit de ces plans.

La Commission rejette cet amendement. Après que la suppléante du rapporteur spécial a émis un avis défavorable, elle adopte les crédits de la mission Santé.

Elle adopte également les crédits du compte de concours financiers Avances aux organismes de sécurité sociale.

Après l’article 69

La Commission est saisie de l’amendement n° II-CF 156 de MM. Christian Estrosi, Yves Censi et Mme Marie-Christine Dalloz.

Mme Marie-Christine Dalloz, suppléant le Rapporteur spécial. Les bénéficiaires de l’AME ne contribuent en rien au financement du dispositif depuis la suppression du droit de timbre en juillet dernier.

En parallèle, les Français bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) doivent acquitter les franchises médicales alors même qu’ils sont eux aussi dans une situation précaire.

Nous proposons donc de supprimer cette différence de traitement : les bénéficiaires de l’AME doivent eux aussi payer les franchises médicales. Cette contribution modeste marquerait leur volonté de participer au financement du système.

La commission rejette cet amendement puis examine l’amendement n° II-CF 155 de MM. Christian Estrosi, Yves Censi et Mme Marie-Christine Dalloz.

Mme Marie-Christine Dalloz, suppléant le Rapporteur spécial. En 2011, nous avions décidé de soumettre les principaux actes médicaux à une décision d’agrément préalable. Elle concernait notamment les opérations lourdes et prévisibles. Il ne s’agissait en rien de restreindre l’accès aux soins mais bien de vérifier le caractère urgent et strictement nécessaire de chaque acte.

Cette disposition a été supprimée en juillet dernier, ce que nous ne pouvons que regretter.

Dans un souci d’équité et pour maintenir une égalité de traitement, nous proposons de rétablir cet agrément préalable, étant entendu qu’il ne s’applique par exemple pas aux soins délivrés aux mineurs ou aux femmes enceintes.

La Commission rejette cet amendement puis examine l’amendement n° II-CF 157 de MM. Christian Estrosi, Yves Censi et Mme Marie-Christine Dalloz.

Mme Marie-Christine Dalloz, suppléant le Rapporteur spécial. Cet amendement vise à rétablir le principe du guichet unique pour le dépôt des dossiers de demande d’aide médicale de l’État.

Depuis la loi du 16 juin 2011 relative à l’immigration, à l’intégration et à la nationalité, les dossiers étaient obligatoirement constitués par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), qui avaient par ailleurs charge de les instruire.

La loi de finances rectificative de juillet dernier est revenue sur cette disposition en réintroduisant la possibilité pour les centres communaux d’action sociale (CCAS), les centres intercommunaux d'action sociale (CIAS) et les associations agréées de constituer les dossiers d’AME.

Notre amendement revient sur la suppression du guichet unique. Il s’agit d’éviter que plusieurs dossiers puissent être déposés dans des endroits différents. Le guichet unique permettra en outre d’améliorer et de rendre plus fiables les statistiques sur les demandes d’AME.

La Commission rejette cet amendement.

AMENDEMENTS EXAMINÉS PAR LA COMMISSION

Amendement n° II-CF-154 présenté par M. Christian Estrosi, Rapporteur spécial, et M. Yves Censi

ARTICLE ADDITIONNEL

APRÈS L’ARTICLE 69, insérer l’article suivant :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 252-3 du code de l’action sociale et des familles, insérer l’alinéa suivant :

« En cas de condamnation pour fraude ou fausse déclaration au titre de l’article L. 114-13 du code de la sécurité sociale, le demandeur est exclu par le représentant de l’État ou son délégataire du bénéfice de l’aide médicale de l’État pour une durée d’un an à compter de la date de condamnation. ».

Amendement n° II-CF-155 présenté par M. Christian Estrosi, Rapporteur spécial, et M. Yves Censi

ARTICLE ADDITIONNEL

APRÈS L’ARTICLE 69, insérer l’article suivant :

L’article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sauf pour les soins délivrés aux mineurs, aux femmes enceintes, dans un cadre de prévention et de prophylaxie, et pour les soins inopinés délivrés dans les hôpitaux, la prise en charge mentionnée au premier alinéa est subordonnée, pour les soins en médecine de ville, à l’agrément préalable de l’autorité ou organisme mentionné à l’article L. 252-3. Cet agrément est accordé dès lors que la condition de stabilité de la résidence mentionnée à l’article L. 252-3 est respectée, que la condition de ressources mentionnée à l’article L. 251-1 est remplie et que les soins revêtent un caractère fondé et indispensable. La procédure de demande d’agrément est fixée par décret en Conseil d’État. »

Amendement n° II-CF-156 présenté par M. Christian Estrosi, Rapporteur spécial, et M. Yves présenté par M. Christian Estrosi, Rapporteur spécial, et M. Yves Censi

ARTICLE ADDITIONNEL

APRÈS L’ARTICLE 69, insérer l’article suivant :

Après le sixième alinéa de l’article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sauf lorsque les frais sont engagés au profit d’un mineur ou dans les cas mentionnés aux 1° à 4°, 10°, 11°, 15°, et 16° de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, les bénéficiaires de l’AME s’acquittent de la franchise prévue au III de l’article L. 322-2 du même code. ».

Amendement n° II-CF-157 présenté par M. Christian Estrosi, Rapporteur spécial, et M. Yves Censi

ARTICLE ADDITIONNEL

APRÈS L’ARTICLE 69, insérer l’article suivant :

Les six premiers alinéas de l’article L. 252-1 du code de l’action sociale et des familles sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« La demande d’aide médicale d’État est déposée auprès de l’organisme d’assurance maladie du lieu de résidence de l’intéressé. Cet organisme en assure l’instruction par délégation de l’État. »

Amendement n° II-CF-158 présenté par M. Christian Estrosi, Rapporteur spécial, et M. Yves Censi

ARTICLE 46

ÉTAT B

Mission « Santé »

Modifier ainsi les autorisations d'engagement et les crédits de paiement :

(en euros)
Programmes	+	-
Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins	10 000 000	0
Protection maladie	0	10 000 000
TOTAUX	10 000 000	10 000 000
SOLDE	0

EXPOSÉ SOMMAIRE

L’avenir des plans nationaux semble aujourd’hui compromis alors même qu’ils ont significativement amélioré la prise en charge des patients et qu’ils ont fait progresser la recherche. L’effort engagé doit être poursuivi, sauf à remettre en cause les investissements des dix dernières années.

Le présent amendement propose donc de réduire les crédits affectés à l’aide médicale de l’État (action 2 du programme 183) à hauteur de 10 millions d’euros et d’augmenter d’autant les crédits de l’action 14 du programme 204 où figurent notamment les dépenses relatives au plan Cancer et au plan Alzheimer.

ANNEXE 1:
LISTE DES AUDITIONS RÉALISÉES PAR LE RAPPORTEUR SPÉCIAL

Le Rapporteur spécial a successivement entendu :

Il a par ailleurs visité l’institut de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer (IM²A) de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière dirigé le Professeur Bruno Dubois.

ANNEXE 2 :
RAPPORT D’ENQUÊTE DE LA COUR DES COMPTES SUR LE COÛT DU DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL DEPUIS SA MISE EN PLACE (article 58-2° de la LOLF)

Ce document peut être consulté au format pdf

PDSES : permanence des soins en établissement de santé.