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N° 1179

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 19 juillet 2018

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION D’ENQUÊTE (1) chargée de tirer
les enseignements de l’
affaire lactalis et d’étudier à cet effet les
dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information,
de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques

Président

M. Christian HUTIN

Rapporteur

M. Grégory BESSON-MOREAU

Députés

——

TOME II

COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

La commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution et l’effectivité des décisions publiques est composée de : M. Christian Hutin, président ; M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur ; Mme Géraldine Bannier, M. Thierry Benoit, M. Michel Lauzzana et M. Richard Ramos, vice-présidents ; M. Alexis Corbière, Mme Frédérique Lardet, Mme Laurence Maillart-Méhaignerie, et M. Boris Vallaud, secrétaires ; M. François André, M. Guillaume Chiche, M. Frédéric Descrozaille, M. Christophe Di Pompeo, Mme Agnès Firmin Le Bodo, Mme Séverine Gipson, Mme Caroline Janvier, M. Sébastien Jumel, M. Marc Le Fur, M. Didier Le Gac, M. Jean-Claude Leclabart, M. Sébastien Leclerc, Mme Graziella Melchior, M. Jean-Michel Mis, M. Jérôme Nury, M. Aurélien Pradié, M. Bruno Questel, M. Jacques Savatier, M. Stéphane Trompille, M. Arnaud Viala, membres.

SOMMAIRE

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Pages

1. Audition, ouverte à la presse, de M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS). 7

2. Audition, ouverte à la presse, de M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), de Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation, et de Mme Alima Marie, directrice de cabinet 20

3. Audition, ouverte à la presse, de M. Patrick Dehaumont, directeur général, de Mme Fany Molin, sous-directrice de la sécurité sanitaire des aliments, et de Mme Marie-Pierre Donguy, chef de la mission des urgences sanitaires, de la direction générale de l’alimentation (DGAL). 34

4. Audition, ouverte à la presse, du professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé (DGS) et de M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire. 47

5. Audition, ouverte à la presse, de Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale, de Mme Roselyne Hureau-Roy, chef de l’unité d’alerte, de M. Emmanuel Koen, adjoint à la sous-directrice produits alimentaires et marchés agricoles et alimentaires, de M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet, et de M. Alexandre Chevallier, directeur adjoint de cabinet, de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF).. 59

6. Audition, ouverte à la presse, de Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale interministérielle adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, et de M. Serge Milon, directeur départemental 75

7. Audition, ouverte à la presse, de M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France, de Mme Nathalie Jourdan-Da Silva, médecin épidémiologiste, unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, de Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, et de M. Mili Spahic, directeur de cabinet 89

8. Audition, ouverte à la presse, de Mme Wendy Si Hassen, chargée de mission alimentation à la Confédération de la consommation, du logement et du cadre de vie (CLCV) ; de M. Olivier Andrault, chargé de mission alimentaire et agriculture de l’UFC Que Choisir ; de Mme Karine Jacquemart, directrice générale de Foodwatch 102

9. Audition, ouverte à la presse, de M. Robert Brzusczak, président de la Fédération nationale de l’industrie laitière (FNIL), de M. Jehan Moreau, directeur général, et de Mme Nelly Delfaut, chargée de mission pour les affaires réglementaires 121

10. Audition, ouverte à la presse, de M. Thierry Roquefeuil, président de la Fédération nationale des producteurs de lait (FNPL), et de M. Gilles Psalmon, directeur 132

11. Audition, ouverte à la presse, de M. Henri Brichart, premier vice-président de la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA) ; de Mme Temanuata Girard, secrétaire générale, et de M. Joris Gaudaré, animateur de la Confédération paysanne 139

12. Audition, ouverte à la presse, de Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l’ordre des pharmaciens ; de M. Philippe Godon, président de l’Ordre des grossistes répartiteurs ; de M. Philippe Gaertner, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), et de M. Pierre Fernandez, directeur général  ; de M. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), de M. Pierre-Olivier Variot, vice-président, de Mme Bénédicte Bertholom, responsable des affaires réglementaires, et de Mme Marie-Josée Augé-Caumon, conseillère à la présidence 148

13. Audition, ouverte à la presse, de M. Régis Degelcke, président du conseil d’administration d’Auchan Retail, de M. Franck Geretzhuber, secrétaire général d’Auchan Retail France et de M. Pierre de Ginestel, directeur santé et qualité 166

14. Audition, ouverte à la presse, de M. Michel-Édouard Leclerc, président-directeur général de E. Leclerc SC Galec, de M. Sébastien Chellet, directeur général du Galec, de M. Alexandre Tuaillon, chargé de mission auprès du président, de M. Stephan Arino, directeur qualité et développement durable. 178

15. Audition, ouverte à la presse, de M. Jacques Creyssel, délégué général de la Fédération du commerce et de la distribution, de Mme Emilie Tafournel, directrice qualité, et de Mme Cécile Rognoni, directrice pour les affaires publiques 195

16. Audition, ouverte à la presse, de Mme Stéphanie Yon-Courtin, vice-présidente du Conseil départemental du Calvados et présidente d’un groupe de travail de l’Assemblée des départements de France (ADF), de M. Philippe Herscu, directeur délégué aux territoires de l’ADF, de Mme Ann-Gaëlle Werner-Bernard, conseillère pour les relations avec le Parlement de l’ADF, et de M. Guillaume Fortier, directeur général de LABEO 205

17. Audition, ouverte à la presse, de M. Frédéric Duval, directeur général d’Amazon France et de M. Stanislas Bosch-Chomont, directeur des affaires publiques 220

18. Audition, ouverte à la presse, de M. Paul Toulouse, président d’Eurofins Laboratoires de microbiologie Ouest, et de M. Nicolas Karam, directeur général Microbiologie France 228

19. Audition, ouverte à la presse, des syndicats de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) : 240

20. Audition, ouverte à la presse, de M. Philippe Nicollet, président de l’Association française des directeurs et cadres de laboratoires vétérinaires publics d’analyses (ADILVA), et de Mme Isabelle Martel, vice-présidente ; de M. Olivier Lapôtre, membre du Conseil général de l’alimentation, de l’agriculture et des espaces ruraux et président du Syndicat national des inspecteurs en santé publique vétérinaire (SNISPV), et de M. Guillaume Chenut, directeur départemental adjoint de la protection des populations du Val-d’Oise, et trésorier adjoint du SNISPV 263

21. Audition, ouverte à la presse, de M. Alexandre Bompard, président-directeur général, de M. Laurent Vallée, secrétaire général, et de M. Hervé Gomichon, directeur qualité, du Groupe Carrefour 282

22. Audition, ouverte à la presse, de M. Thierry Cotillard, président d’Intermarché, de M. Olivier Touzé, directeur de la qualité et du développement durable du Groupement des Mousquetaires, et de M. Xavier de Fleurac, directeur de la performance des régions d’Intermarché. 292

23. Audition, ouverte à la presse, de Mme Elsa Hervy, déléguée générale de la Fédération française des entreprises de crèches (FFEC), de Mme Thérèse Majnoni d’Intignano, dirigeante-fondatrice des Paradis de Jules et Juliette, de Mme Elisabeth Laithier, adjointe au maire de Nancy chargée de la petite enfance, présidente du groupe de travail « Petite enfance » de l’Association des maires de France (AMF) et de Mme Sarah Reilly, conseillère à l’AMF. 305

24. Audition, ouverte à la presse, de M. Emmanuel Besnier, président-directeur général de Lactalis, de M. Jean Claudel, directeur de la plateforme Lactalis logistique, de M. Philippe Laborne, directeur industriel du groupe, de M. Arnaud Boinard, directeur général de la division Lactalis Nutrition Europe et de M. Michel Nalet, directeur des relations extérieures et de la communication 317

25. Audition, ouverte à la presse, de M. Stéphane Travert, ministre de l’agriculture et de l’alimentation ; de M. Bruno Ferreira, directeur de cabinet adjoint chargé de la politique agricole commune (PAC) et des relations diplomatiques ; de Mme Claire Le Bigot, conseillère pour l’alimentation, la santé et l’environnement ; et de M. Patrick Dehaumont, directeur général de l’alimentation 340

26. Audition, ouverte à la presse, de Mme Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la santé, de M. Jérôme Salomon directeur général de la santé, de M. Jacques-Olivier Dauberton, conseiller et de Mme Margaux Bonneau, conseillère parlementaire. 355

27. Audition, ouverte à la presse, de M. Bruno Le Maire, ministre de l’économie et des finances, de Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale de la DGCCRF, de M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet, de M. Malo Carton, conseiller artisanat, commerce et PME et de Mme Magali Valente, conseillère parlementaire et fiscalité. 367

1. Audition, ouverte à la presse, de M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS).

(Séance du jeudi 5 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures.

M. le président Christian Hutin. Notre commission reçoit, pour sa première audition, M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles.

L’Assemblée nationale a créé une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques qui ont été ou eussent pu être prises. Il ne s’agit pas pour nous de faire le procès de qui que ce soit. Nous ne sommes pas un tribunal, nous ne jugeons pas, nous ne punissons pas. Mais il est important de comprendre et de tirer les leçons, ce que fera le rapporteur, afin d’éviter que de tels faits puissent se reproduire.

Notre démarche est neutre, mais il nous a semblé indispensable, et légitime, que vous soyez le premier à être auditionné, monsieur Guillemain. Votre association a été créée le 19 décembre 2017. Nous voulons connaître votre sentiment sur ce qui s’est passé depuis lors et vos difficultés, si vous en avez.

La commission d’enquête souhaite entendre ensuite les représentants des organes de contrôle de l’État, les associations, les consommateurs, et les patrons de la grande distribution. M. le rapporteur et moi-même sommes aussi très décidés à entendre le patron de Lactalis, qui se fait rare, et j’aurai l’aide de la force publique si nécessaire pour qu’il vienne nous voir, ainsi que les représentants du e-commerce, des hôpitaux, des pharmacies, des crèches et l’ensemble des ministres concernés. Pour l’instant j’ai l’accord de ceux de l’économie, de l’agriculture et de la santé.

Après détection d’un certain nombre de cas de salmonelles en 2017, le 1er décembre, l’Agence nationale de santé publique, également appelée Santé publique France, alerte les pouvoirs publics sur un nombre de cas anormalement élevé chez des nourrissons, soit huit cas en huit jours. Les victimes ont en commun d’avoir consommé des produits infantiles issus de l’usine de Craon. L’entreprise est prévenue le soir même. Le 2 décembre 2017, Lactalis procède à un premier rappel de laits infantiles premier âge en poudre, produits dans l’usine de Craon, puis à d’autres rappels, sans que tous soient complètement réalisés. Le même jour, Lactalis met en place un numéro vert et reçoit plus de 13 000 appels. Puis dès qu’une adresse mail est créée pour recenser les cas de contamination, plus de 300 parents envoient un message dans une seule journée. Cela témoigne de l’importance du problème.

Nous avons donc beaucoup de questions à vous poser. J’en pose déjà quelques -unes avant votre exposé et nos échanges. Combien de bébés ont-ils été hospitalisés ? On ne le sait pas vraiment. De quelle prise en charge ont-ils bénéficié lors de leur hospitalisation ? Quelles sont les principales actions de votre association, où en êtes-vous au niveau juridique et au niveau judicaire et jusqu’où voulez-vous aller ? Jusqu’à présent, quelles réponses avez-vous obtenues des parties prenantes ?

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Quentin Guillemain prête serment)

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vous remercie de votre présence. Vous présidez l’Association des familles victimes du lait infantile contaminé aux salmonelles fabriqué par le groupe Lactalis. Comme vient de le dire le président Hutin, c’était pour nous une évidence que de débuter les travaux de notre commission d’enquête en vous auditionnant. Vous-même, vos membres, avez été en première ligne et sans votre courage, il n’y aurait pas eu d’affaire Lactalis. La commission n’a pas vocation à faire le procès de cette entreprise, mais à faire la lumière sur les dysfonctionnements, de la production à la commercialisation, et de tout faire pour éviter qu’un tel scandale sanitaire ne se reproduise. Nous savons en effet que d’autres crises sanitaires auront inévitablement lieu. Il faut limiter la production et la distribution par le commerce de produits contaminés. Père de deux petites filles de trois ans et un an, j’ai utilisé et j’utilise encore du lait en poudre. J’ai vécu par procuration les inquiétudes, le désarroi que vous ressentiez, vous, les familles de victimes. Nous comprenons votre colère, elle est légitime, personne n’en doute.

Je souhaite en premier lieu que vous nous informiez sur l’état de santé des enfants, dont certains ont été plus fortement atteints, puis que vous nous fassiez part des dysfonctionnements constatés dans ce dossier.

Ensuite, combien de victimes avez-vous recensées à ce jour et comment l’État mène-t-il ce travail de recensement ? Quelles dispositions faudrait-il prendre, selon vous, afin qu’une telle contamination ne se reproduise pas ?

M. Quentin Guillemain, président de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles. Je vous remercie de votre invitation. J’aurais aimé être accompagné d’autres représentants des familles, mais les conditions de transport actuelles ne nous l’ont pas permis.

Notre association, créée le 19 décembre dernier, regroupe 700 familles dont un enfant a été malade ou a simplement consommé des produits incriminés ; elles partagent le sentiment qu’on n’a pas répondu à leurs questions et ont besoin de se porter assistance mutuelle dans les questions juridiques. Beaucoup de parents sont traumatisés d’avoir appris qu’ils ont pu donner du lait empoisonné à leur enfant ; pour certains, la salmonellose a été diagnostiquée, pour d’autres non car on leur a parfois refusé de faire la coproculture, indispensable au diagnostic. Ils ont parfois passé des semaines dans les hôpitaux sans savoir ce qui se passait, et s’entendant dire la plupart du temps : il y a des problèmes d’hygiène chez vous qui ont dû conduire à cette situation. On a culpabilisé les familles, alors qu’il s’agit d’un problème de contamination dans l’usine de fabrication ; certains s’interrogeaient chaque jour sur la nourriture qu’ils donnaient et, chaque jour, examinaient les selles de leurs enfants, et ce pendant des semaines.

Les familles placent beaucoup d’espoir dans cette commission d’enquête parlementaire : l’espoir que soit reconnue l’importance du scandale que nous vivons et des enjeux qui en découlent, éventuellement pour d’autres sujets, en ce qui concerne la sécurité alimentaire dans notre pays. Si nous avons créé cette association, c’est pour savoir comment cela a été possible, pour identifier les responsabilités des uns et des autres et pour en tirer les enseignements afin que cela ne se reproduise plus.

À ce jour, plus de cinquante plaintes ont été déposées par nos adhérents auprès du pôle santé du procureur de la République de Paris contre Lactalis et, pour certaines d’entre elles, contre des grandes enseignes de distribution et des pharmacies. Toutes le sont pour mise en danger de la vie d’autrui, et certaines pour blessures involontaires. Une enquête préliminaire est ouverte, des perquisitions ont eu lieu et nous attendons la nomination rapide d’un juge d’instruction, ce qui permettra à toutes les parties d’accéder au dossier. Au vu des responsabilités éventuelles de l’État que pourrait révéler l’enquête, la nomination d’un juge d’instruction est pour nous une question pressante, afin de garantir l’impartialité de cette enquête en cours. La loi ne nous permet pas actuellement d’agir au nom de l’association pour tous les parents qui le souhaitent : cette possibilité est réservée aux associations agréées et ayant plusieurs années d’existence. Il s’agit dans ce cas d’une procédure civile, excluant donc toute responsabilité pénale. Il paraît surprenant de devoir créer une association de victimes avant même d’être victime. Peut-être est-ce important de faire évoluer ce point.

Chaque jour pendant des semaines, nous avons appris par la presse ou par les uns et les autres des bribes d’information, des révélations. Dans cette affaire, les responsabilités sont partout, et diffuses. Il y a d’abord la responsabilité de Lactalis qui, depuis 2005 et jusqu’en décembre dernier, a continué de produire des produits infantiles dans une usine contaminée par les salmonelles et mis en danger la vie de nourrissons en mettant de tels produits sur le marché – sans parler des autocontrôles positifs réalisés au cours de ces dix dernières années et que l’entreprise n’a jamais, semble-t-il, communiqués à l’État. Il y a la responsabilité de l’État lui-même, pour n’avoir pas pris conscience de l’ampleur du problème – voire l’avoir minoré – et en raison de l’opacité qui a régné. Pourquoi a-t-il fallu attendre mi-janvier pour que le ministre de l’économie réagisse à une situation dévoilée dès le 2 décembre ? Nous avons été surpris d’entendre M. Dehaumont, directeur général de l’alimentation, et Mme Beaumeunier, directrice générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, mettre en cause devant le Sénat courant février, alors qu’une rencontre éventuelle avec les familles n’était pas à l’ordre du jour, la tour de séchage n° 2. On dit que la tour n° 1 serait actuellement fermée. Qu’en est-il de la tour n° 2 ? C’est la raison pour laquelle les produits ont été retirés le 21 décembre, et c’est seulement il y a quelques semaines qu’on nous a donné cette explication.

Qu’en est-il des autocontrôles menés avant 2017, y compris sur les produits ? On parlait d’un seul sérotype de salmonelle, on a appris par l’intervention du directeur général de l’alimentation au Sénat qu’il pouvait s’agir de plusieurs types différents. À la suite de ces révélations, nous avons questionné le directeur général pour avoir des informations, mais nous nous sommes heurtés à une absence de réponse ou à un refus. Nous avons donc saisi hier la commission d’accès aux documents administratifs (CADA), et nous nous réservons de saisir le tribunal administratif, pour avoir accès en toute transparence à ces informations. Au total, l’information diffusée par l’État nous semble ne pas avoir été suffisante.

Il y a ensuite la responsabilité des distributeurs. C’est d’ailleurs la découverte du retrait des produits dans certaines grandes enseignes qui a conduit l’État à réagir. Comment peut-on continuer à vendre plusieurs jours, voire plusieurs semaines après les retraits, des produits contaminés quand on est une grande enseigne de la distribution ? Il y a même eu des ventes en promotion sur l’ensemble du territoire. Ce fut le cas le 3 janvier dans tous les magasins d’une même enseigne. On ne peut plus parler, dans ce cas, de problème dû à quelques employés dans quelques points de vente. On a dit qu’il s’agissait de produits ramenés dans les magasins qui avaient été remis en rayon. Ce n’est pas suffisant. D’autres explications se contredisent. Quelles sanctions pour ces grandes enseignes ? On n’en a guère parlé, et peu de solutions ont été proposées. Je rappelle aussi que des crèches, des hôpitaux, des services publics, ont continué, dans cette même période, à donner à des enfants des laits contaminés. Nous avons des éléments concrets à ce sujet.

Enfin, le laboratoire sous-traitant de Lactalis est mis en cause par l’entreprise, mais certains salariés de ce laboratoire évoquent des pressions, que le laboratoire conteste, et on ne sait finalement pas qui était responsable de contrôles dont tout le monde dit qu’ils étaient positifs.

Nous ne sommes pas satisfaits de l’information communiquée aux familles. Dès le 2 décembre, un numéro vert, diffusé par l’État, a été mis en place par Lactalis. Je l’ai moi-même appelé pour ma fille ; on s’y entendait dire qu’il n’y avait aucune raison de s’inquiéter, pas de raison d’avoir des problèmes de santé à cause du lait ; on nous invitait à détruire les boîtes concernées et à surveiller si d’éventuels symptômes se présentaient. Les boîtes que j’avais achetées faisaient partie des douze premiers lots retirés. Quelques semaines plus tard, d’autres retraits ont eu lieu. Des parents ont alors appelé le numéro vert – vous avez mentionné 13 000 appels – sans être concernés par les numéros des lots retirés. On leur a dit qu’ils pouvaient continuer à donner à leurs enfants du lait dont on sait aujourd’hui qu’il appartenait à des lots retirés. Au téléphone, on a pris les coordonnées des parents qui appelaient. À mesure que l’on actualisait les données sur les retraits, on pouvait tout à fait les contacter par courrier ou téléphone. C’est d’ailleurs ce qui a eu lieu quand il s’est agi de rembourser les boîtes de lait mentionnées au téléphone ; les familles reçoivent actuellement des courriers de Lactalis ou de son assureur.

Aujourd’hui, je vous mets au défi de trouver une liste consolidée des produits concernés par cette affaire et retirés du marché en France – je veux dire une liste officielle, non une liste fournie par Lactalis, étant donné la confiance qu’on peut désormais avoir dans cette entreprise. Nous devons donc consolider nous-mêmes des morceaux de listes, des informations de provenances diverses. À l’étranger, 83 pays sont concernés – c’est le nombre annoncé par M. Besnier dans une interview au Journal du Dimanche. Jusque-là on croyait qu’il s’agissait de 61 pays. Se pose là une question de traçabilité et d’information du public qui nous dépasse, d’autant que des produits sont reconditionnés sous d’autres marques, revendus sous d’autres formes. En l’absence d’informations à ce sujet, certains pays ont interdit l’importation de produits infantiles Lactalis.

Quant aux conséquences médicales de cette contamination, il a fallu que ce soit nous qui compilions les informations de santé sur les suites potentielles. Comment se fait-il que l’État ne soit pas en mesure de nous fournir des éléments à ce sujet ? On entend tout et n’importe quoi. Or ces conséquences peuvent être graves. Des enfants qui avaient une maladie chronique ont été plus fragilisés encore et dans certains cas le pronostic vital a été engagé.

Quel est le nombre de victimes ? C’est très difficile à dire et je ne m’engagerai pas sur un chiffre. En effet, les coprocultures n’ont pas été réalisées de façon systématique. On aurait pu imaginer que des enfants amenés à l’hôpital avec ces symptômes et après avoir consommé ce lait y auraient été soumis systématiquement. Ce n’est pas le cas, et nous interrogé la ministre de la santé à ce sujet lorsque nous l’avons rencontrée mi-janvier. Le nombre de victimes avancé par l’État est donc un minimum et la ministre elle-même reconnaît qu’il peut y avoir des cas non recensés. Pour classer un cas, il y a différentes étapes : la nécessaire coproculture, puis la recherche du sérotype par l’Institut pasteur, puisque la souche incriminée est celle de salmonella Agona ; mais les laboratoires ne daignent pas tous remonter les diagnostics de salmonellose à l’Institut Pasteur. Il faut ensuite prouver que l’origine est le lait, et Santé publique France mène une enquête à ce sujet, en interrogeant les familles pour vérifier que l’enfant n’a consommé que ce lait. D’autres salmonelles ont été évoquées, mais faute d’en connaître le sérotype, on ne sait pas combien d’enfants en ont été victimes. Leur nombre est en tout cas plus élevé que celui qu’avance l’État. De plus, à la même époque, il y avait une épidémie de gastroentérite, qui est aussi un symptôme de la salmonellose, mais faute de coproculture, on ne pouvait pas faire de diagnostic précis.

S’agissant de la prise en charge, nous avons demandé à la ministre que les 37 enfants dont le cas était tranché fassent l’objet d’un suivi médical à moyen et long terme. Elle nous a répondu qu’un rapport qu’elle avait demandé à ce sujet à la Société française de pédiatrie concluait que ce n’était pas nécessaire. À nos yeux, c’est extrêmement grave. Il y a des conséquences, septicémies, rectorragies, infections, possibilité de méningite et de contagion. Ajoutons que parmi les produits retirés de la vente le 21 décembre, il n’y avait pas que des laits infantiles mais aussi des solutés de réhydratation, commercialisés sous la marque Picot, et qu’on donne aux enfants déshydratés par une gastroentérite ou… une salmonellose : on a donc pu réinfecter des enfants qui l’étaient déjà.

J’en viens aux retraits, au nombre de cinq. Le 2 décembre, le retrait portait sur douze lots de lait infantile, le 9 décembre sur 620 lots. Mais j’insiste sur le retrait du 13 décembre : à la suite de l’alerte donnée par des parents et une pharmacienne, cinq nouveaux lots de marque Picot ont été retirés, sans figurer officiellement sur la liste des retraits donnée par Lactalis ou les autorités. On les trouve évoqués dans un communiqué de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), transmis par l’Agence France-Presse (AFP), disant que ces cinq lots auraient dû figurer dans les fichiers transmis par Lactalis et qui ont fondé l’arrêté ministériel de retrait du 10 décembre. Lactalis a parlé d’un oubli du ministère, et ces lots ne sont pas dans la liste qui figure sur son site. On attend donc toujours une liste complète, mais l’opacité persiste. C’est nous qui avons parlé de ces cinq lots à la presse qui l’a répercuté.

Je rappelle aussi que ce sont les familles qui ont déposé plainte, alors que la responsabilité de Lactalis était mise en cause dès décembre. On en mesure l’importance. Qu’en serait-il si, comme en 2005, aucune poursuite n’avait été engagée ? A l’époque, il n’y en avait pas eu de la part de l’État, alors que la sécurité alimentaire était en jeu. Des contrôles ont lieu, la DGCCRF fait des rapports qui déclenchent certaines actions, par exemple contre Amazon ou Apple. Mais sur une question de santé, silence radio. L’État aurait-il agi lui-même si nous ne l’avions pas fait, et prendra-t-il position ? C’est une question que nous avons posée. Dans cette affaire, c’est l’intégralité des processus de sécurité sanitaire de l’agro-alimentaire qui sont en cause. Il s’agit d’un déficit systémique. Les mesures annoncées ces dernières semaines ne sont pas de nature à le résoudre. M. Le Maire avait convoqué les distributeurs pour trouver des solutions pour procéder aux retraits de façon efficace. La seule mesure annoncée concernait les codes-barres. Mais on n’est pas capable d’identifier des numéros de lots dans des codes-barres.

Néanmoins, il faut aussi dire ce qui a fonctionné. Heureusement, nous avons un système d’alerte sanitaire qui a permis le retrait des huit premiers lots. La Société française de pédiatrie a fait son travail sur la substitution des produits et permis à des parents de savoir que faire, dans l’urgence. Qu’on imagine leur panique quand, au milieu de la nuit, ils découvrent qu’ils n’ont rien d’autre que du lait contaminé pour nourrir leur enfant !

En revanche, sur les contrôles et autocontrôles, nous n’avons pas de réponse de l’État. C’est un gros problème. Comment se fait-il que, pendant dix ans, des autocontrôles positifs ont eu lieu dans l’entreprise et que l’État n’en ait jamais informé le public ? A vrai dire, je ne sais pas s’il en avait connaissance. Il semblerait que non. Dans ce cas, qu’il le dise. M. Dehaumont a indiqué qu’en 2011, en 2012, en 2013, il y a eu des autocontrôles positifs, y compris sur des produits, dont il n’aurait eu connaissance que cette année. La loi impose la transparence sur les autocontrôles positifs sur les produits. Ces produits ainsi contrôlés ont-ils été mis sur le marché ? Les parents qui ont nourri leurs enfants avec ces produits contaminés par la salmonelle sont aussi des victimes, et ils aimeraient le savoir. Que des contrôles aient lieu sans que les résultats soient connus pose la question des moyens de l’inspection vétérinaire et de la DGCCRF, la question aussi de ce que j’appellerai la chaîne de commandement. Qui décide d’aller inspecter tel ou tel lieu dans l’entreprise, et à tel moment ? Aujourd’hui, ce n’est plus la responsabilité d’une direction spécifique, mais du préfet.

D’autre part, quand nous interrogeons les services de l’État, nous n’avons aucune réponse. On nous renvoie d’un ministère à l’autre : la direction générale de l’alimentation (DGAL) nous oriente vers la DGCCRF, laquelle nous dit que c’est l’affaire de la DGAL. Il y a pourtant une unité de l’État. Les services communiquent entre eux. Les victimes ont droit de poser des questions et d’avoir des réponses. Je tiens à votre disposition la liste des questions posées aux ministres et aux directions concernées qui n’ont à ce jour aucune réponse écrite. Les ministres avaient fait des promesses qu’ils n’ont pas tenues, de répondre par écrit. Ce sont des questions simples : Quels sont les contrôles menés par l’État ? Comment se fait-il qu’on ne sache pas d’où provient cette bactérie dans l’usine où elle a été repérée en 2005 ? Qu’en est-il des mesures de retrait ? Nous touchons au problème plus général que le nôtre, de la réponse de l’État aux victimes. Il n’est pas acceptable que les ministères se renvoient la balle. Avoir un interlocuteur unique nous faciliterait les choses et nous permettrait peut-être d’avoir des réponses face à un tel scandale.

Lactalis est le premier responsable, et des procédures sont en cours pour que la société s’explique. Mais dès les premières semaines, nous lui avons tendu la main, pour qu’elle ne perde pas complètement la confiance de ses clients, des consommateurs, mais puisse présenter des excuses aux familles. Nous avons été plus que responsables et nous avons fait preuve de réserve, malgré des prises de position parfois colériques, et un peu sanguines, disons-le comme cela. On nous a méprisés : Lactalis nous a renvoyés à des avocats, sans donner – et jusqu’à ce jour – des réponses à des questions simples. On nous a utilisés à des fins de communication pour redorer le blason de l’entreprise. Celle-ci s’est épanchée dans les journaux pour présenter des excuses sans reconnaître en rien sa responsabilité. Mais dans cette même presse, à aucun moment elle n’a communiqué sur les retraits de produits. Cette entreprise est, au moins irresponsable, et certains diraient même que c’est une entreprise « voyou ».

Les familles, vous le comprendrez, s’en défient. Ce n’est pas un geste anodin que d’appeler au boycott de produits de ce groupe. Nous l’avons fait, à l’égard d’une entreprise qui manipulerait des résultats d’analyse, qui ne donnerait pas tous les éléments en sa possession, qui ment effrontément : quand elle se contredit d’un communiqué à l’autre sur les causes de la contamination, elle ment. Pendant plus de douze ans, des produits dangereux ont été mis en circulation. Je l’affirme sans crainte, car cela a été dit aussi par l’État et par l’Institut Pasteur. Les citoyens n’ont plus confiance. Il s’agissait certes d’un fleuron de notre industrie agroalimentaire. Aujourd’hui, c’est une entreprise française dont nous pouvons avoir honte. M. Besnier, dirigeant de cette entreprise, a une responsabilité. S’il l’assumait, il démissionnerait immédiatement pour sauvegarder l’entreprise, ses salariés et l’image de toute une filière, y compris les éleveurs, qui ont pu être accusés à tort. Il y a matière à enquêter sur les responsabilités des uns et des autres.

Enfin, je me permets de mentionner un aspect qui relève de l’actualité. Si la loi sur le secret des affaires, qui a été votée, avait déjà été en vigueur quand le scandale est arrivé, il n’aurait pas pris cette ampleur. Par exemple, l’arrêté pris par le préfet de la Mayenne en décembre 2017 n’aurait pas été rendu public, puisqu’il donnait des éléments sur l’entreprise et ses contrôles internes dont elle aurait fait valoir qu’il s’agissait d’informations confidentielles. On aurait – peut-être pas, certes – interprété les textes…

Je vais essayer de compléter mes réponses aux questions que vous avez posées en introduction. Sur le recensement des bébés victimes, j’ai répondu, et je l’ai fait en partie sur la prise en charge. J’ajoute que, dans un tel cas, les consignes données par le ministère aux praticiens de santé sont très importantes. Un certain nombre de pédiatres – pas tous, loin de là – ont pu conclure qu’en cas de diarrhée, une coproculture n’était pas nécessaire, non plus que de s’interroger sur d’autres éléments qui, finalement, indiquaient une salmonellose quand on allait chez un autre praticien, ou un autre hôpital. Peut-être nous, les victimes, attendons-nous beaucoup de l’État ; en tout cas nous attendons qu’il tienne son rôle dans ce type de scandale, qu’il soit en quelque sorte un garde-fou devant les agissements d’une entreprise comme Lactalis. Nous restons un peu sur notre faim.

S’agissant des actions de notre association, nous avons ouvert une boite mail mi-décembre, qui nous a permis de recueillir des témoignages faisant apparaître d’autres éléments. Nous sommes aujourd’hui à plus de 5 000 courriels, que nous avons traités nous-mêmes. Ils permettent de connaître l’état de santé des enfants. Si nous avons eu des cas critiques dans le passé, ce n’est plus le cas à l’heure où je vous parle. Je ne peux pas m’avancer, mais dans des cas très critiques, le pronostic vital était en jeu.

L’action principale de l’association consiste à diffuser à l’information et à rectifier les informations fausses qui circulent. Nous accompagnons les parents dans les démarches de santé – savoir qu’il y a un spécialiste près de chez soi – et les dépôts de plainte. Mais nous restons une petite association sans permanent, sans salarié, animée seulement par des bénévoles qui ont un travail et une famille. Vous comprendrez que les familles de victimes exercent une pression exigeante. Je vous demande d’en tenir compte en estimant notre action et aussi notre façon de l’exposer.

M. le président Christian Hutin. Merci pour la clarté de votre exposé et pour votre esprit de responsabilité. Chacun peut comprendre la souffrance des familles et donc admirer ce comportement responsable et serein face à ce que vous considérez comme une absence de réponse, une forme d’incompréhension et d’injustice et face aux risques à venir.

M. Didier Le Gac. D’abord, quelle est la qualité de l’information donnée sur les numéros verts de téléphone mis à la disposition du public ? Quel est le niveau de formation des téléopérateurs, diffusent-ils un message tout fait – le savez-vous ou pourrions-nous essayer de le savoir ? Sont-ils payés par l’entreprise ou par l’État ?

Ensuite, les autocontrôles sont-ils réalisés en interne ou confiés à un laboratoire extérieur ? Dans ce cas n’a-t-il pas obligation de transmettre aux services de l’État les éléments de risque qu’il décèle ? Dans le Finistère, dont j’ai été conseiller départemental, nous avons dû défendre les laboratoires publics soumis à forte concurrence. Ils sont regroupés dans une association nationale. On pourrait éventuellement les interroger.

Enfin, comment se fait-il que Lactalis ait continué à produire dans ces conditions douteuses depuis 2005 ? Le scandale a éclaté en 2017, mais on imagine un nombre de victimes potentielles bien plus important.

M. Quentin Guillemain. Il est très difficile de savoir qui est au téléphone sur une plateforme. Nous savons que, du 2 au 9 décembre, un seul numéro vert était en service, celui de Lactalis, avec des opérateurs payés par l’entreprise, ce qui pose un problème d’impartialité, car minorer ce qui passait était un enjeu pour elle. Avoir conseillé de détruire les boîtes de lait alors que c’est la seule façon de retrouver le numéro de lot est un élément à charge. Le niveau de technicité des personnes qui répondent est extrêmement limité. La réponse était : Il n’y a pas de problème de santé grave, et si vous avez un doute, allez consulter un spécialiste. À partir du 9 décembre, un deuxième numéro vert a été mis à la disposition du public par la direction générale de la santé (DGS) – on peut d’ailleurs se demander pourquoi. Les ministères ont renvoyé vers les deux. Au numéro de Lactalis, les personnes qui répondaient étaient ses salariés, dont ceux de l’usine où la production était arrêtée et qui n’avaient rien à faire si l’on peut dire. Au numéro de la DGS, ce sont des personnels du ministère de la santé dont je ne sais pas quelle est la compétence réelle – était-ce des médecins ? Les réponses n’étaient pas plus techniques ni bien différentes.

Les autocontrôles sont réalisés en interne chez certaines entreprises, d’autres choisissent de les externaliser. C’est le cas de Lactalis qui fait appel comme prestataire à un gros laboratoire européen. Celui-ci fait les analyses sur la base d’une réglementation et d’un plan de charge qu’on lui donne. Néanmoins, la responsabilité de l’autocontrôle revient exclusivement à l’entreprise qui produit, en l’occurrence Lactalis, qui donne ensuite son plan d’action. Elle fournit les échantillons pour analyse au laboratoire, qui n’a pas d’autre élément. Il a néanmoins une obligation, celle de communiquer aux autorités tout élément pouvant mettre en danger la santé des consommateurs.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Puisqu’il a cette obligation, le laboratoire de Lactalis a-t-il réagi ?

M. Quentin Guillemain. D’après ce que j’en sais, cela n’a pas été fait. En tout cas, on ne l’a pas dit. Il faudra le leur demander. Selon un témoignage anonyme paru dans la presse, Lactalis faisait refaire systématiquement les contrôles sur le même échantillon. Or, semble-t-il, cela demande une technique très particulière dont peu de laboratoires disposent et la première analyse dénature l’échantillon, empêchant de retrouver ensuite des traces de contamination. En tant que parents, bien entendu, une de nos premières réactions a été de vouloir faire analyser le lait donné à nos enfants. Mais c’est pour l’essentiel réservé aux professionnels. Très peu de laboratoires sont en état de procéder à ce type d’analyse pour des particuliers, c’est extrêmement cher et fiable seulement à 30 %. Comment est-ce alors possible pour les entreprises de faire des analyses fiables ? Nous nous sommes posé la question.

Ce dont nous parlons, ce sont des autocontrôles. Les contrôleurs de la DGCCRF, avec qui je me suis entretenu, disent que les services de l’État font très peu de contrôles sur des échantillons. Ils se font plutôt sur les résultats d’autocontrôle de l’entreprise, dont celle-ci leur fournit une liste. Mais ils font très peu de prélèvements et même de moins en moins étant donné les moyens dont ils disposent. J’ai demandé s’il y en avait eu chez Lactalis dans les dix dernières années, on ne m’a pas répondu. En 2005 dans cette entreprise, qui s’appelait alors Celia et a été rachetée par Lactalis en 2006, il y avait eu une contamination par la salmonelle et 135 bébés avaient été touchés, puis 25 enfants l’ont été par une salmonelle de la même souche entre 2005 et 2017, aux dires de l’Institut Pasteur qui a fait les vérifications. Cette bactérie ne serait donc pas sortie de l’usine, et l’affaire qui nous occupe ne commence donc pas en 2017 mais en 2005. Le directeur général de l’alimentation dit lui-même que certains produits étaient positifs à l’autocontrôle dans cette même période. Ne disposant pas de plus d’informations à cette heure de la part de l’État qui semble en disposer, nous avons saisi la commission d’accès aux documents administratifs pour les obtenir.

Mme Séverine Gipson. Lors des contrôles dans les entreprises, on fait quelquefois un test comparatif entre un nouveau prélèvement et l’échantillon qui a servi à l’autocontrôle et en cas d’écart on en cherche les causes – l’étalonnage des machines ou leur contamination par exemple.

Mais je reviens sur le nombre précis de victimes. Selon Santé publique France, 38 nourrissons ont été contaminés, dont 16 garçons et 22 filles, entre la mi-août et le 2 décembre. 18 ont été hospitalisés et, d’après l’avis rendu par le groupe de pathologies infectieuses de la Société française de pédiatrie le 24 janvier, aucun suivi médical particulier n’était utile. Mais votre association a déclaré que, en dehors des cas non-diagnostiqués, elle avait une dizaine de cas répertoriés avec des tests positifs et a souligné des problèmes de rechutes et de complications pour les bébés contaminés dont les défenses immunitaires ont été fragilisées. Par ailleurs, vous annonciez récemment que des centaines de plaintes allaient arriver. Selon ce que vous venez de nous dire, la différence importante dans les estimations du nombre de victimes est due à l’absence de tests de coproculture. Est-il maintenant trop tard pour réaliser ces tests pour les bébés dont vous estimez qu’ils présentent des complications ou des séquelles, afin d’en identifier la cause ? Ensuite, pensez-vous que le nombre de victimes aurait été sensiblement le même ou plus important si les tests de coproculture avaient été réalisés lors d’une suspicion de contamination ?

M. Quentin Guillemain. Ce sont là des questions complexes, que, bien sûr, nous nous sommes posées. À propos de tests comparatifs que vous mentionnez, nous avons demandé combien d’échantillons, de tests, de contrôles ont été réalisés par les services de l’État dans cette entreprise entre 2005 et 2017. La contamination de bébés en 2005 aurait dû entraîner ensuite des contrôles renforcés. Or l’État découvre, de son propre aveu, qu’il y a eu des autocontrôles positifs sur des produits entre 2005 et 2017.

Sur le nombre d’enfants, certains chiffres sont sûrs même s’ils sont, à mes yeux, des minima. En 2005, plus de 130 enfants ont été contaminés par la même bactérie qu’aujourd’hui dans cette usine, qui appartenait alors à un autre groupe. Rachetée par Lactalis en 2006, elle a continué à produire des laits infantiles. Selon les dires de l’institut Pasteur, au moins 25 enfants ont contracté une salmonellose issue de la même bactérie, toujours présente dans l’usine, entre 2005 et 2017. S’y ajoutent les 38 cas signalés par Santé publique France entre août et décembre 2017 – chiffre qui pourra évoluer, car les délais d’étude sont longs. Ainsi, huit cas diagnostiqués début décembre dataient de plusieurs mois auparavant. Il peut donc en venir après.

Mais aujourd’hui, on ne peut plus faire d’analyse sur des enfants ayant présenté des symptômes il y a quelque temps. Il faut les mener quand les premiers symptômes se font jour ; ensuite, les tests sont de moins en moins fiables. Aucun ne l’est d’ailleurs à 100 % : une coproculture négative quinze jours après les symptômes ne garantit pas que l’enfant n’a pas contracté une salmonellose. Beaucoup de parents ont signalé des cas où l’enfant a une salmonellose, mais aucun sérotype n’ayant été fait, on ne peut prouver que le lait en est l’origine. C’est en ce sens que je parlais de 200 malades à la mi-janvier. Ces enfants ont eu tous les symptômes d’une salmonellose, mais elle n’a pas forcément été diagnostiquée. Les symptômes sont une diarrhée aiguë, des selles à l’odeur très spécifique, des vomissements, de la fièvre pendant plusieurs semaines. C’est d’ailleurs cette durée qui déclenche la décision de faire une coproculture, car on se rend compte que la maladie n’est pas virale et n’est pas une simple gastroentérite. Ces tests ne sont ni compliqués ni cher, mais les personnels de santé n’ont pas l’habitude d’y penser.

Mme Graziella Melchior. Est-ce que ces tests peuvent être réalisés à domicile ?

Surtout, la suspicion me semble devoir s’exercer sur toute la chaîne. On contrôle des produits, on parle d’hygiène aux familles, mais ne pourrait-on aussi contrôler les matières premières, l’environnement de l’usine, les matériaux utilisés ?

Quant à la distribution, si les codes-barres ne suffisent pas à identifier les lots qu’on veut retirer, avez-vous d’autres pistes, ou est-ce une préoccupation que nous pourrions prendre à notre compte ?

M. Quentin Guillemain. Non, on ne peut faire ces tests à domicile, il faut aller en laboratoire pour procéder à une culture.

Sur les contrôles, la réglementation est très technique et prise au niveau européen, avec ensuite transcription nationale. Il y a déjà des autocontrôles, non seulement sur les produits mais aussi sur l’environnement. D’ailleurs, Le Canard Enchaîné a indiqué, au moment de la crise, que des autocontrôles positifs avaient été effectués dans l’environnement de production, non pas directement dans les tours de séchage, mais peut-être lors du conditionnement ou du nettoyage. Des autocontrôles positifs avaient eu lieu dans l’usine en septembre et en novembre, et l’inspection vétérinaire qui était venue entre temps, en octobre, n’avait rien signalé. Au terme de multiples échanges, il s’avère que les autocontrôles positifs dans l’environnement ne font pas forcément l’objet d’une communication à l’État, c’est seulement pour les produits que cette obligation existe. Il y a quelques semaines, M. Stéphane Travert, le ministre de l’agriculture et de l’alimentation, a dit qu’il souhaitait utiliser le texte issu des états généraux de l’alimentation pour instaurer une obligation de communication également pour l’environnement. L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) indique d’ailleurs qu’à partir du moment où la salmonellose est présente dans l’environnement, il y a beaucoup de chances qu’elle arrive dans les produits. Il y a donc une situation à améliorer. Il semble que dans cette entreprise, les autocontrôles positifs sur l’environnement étaient récurrents, sans que personne n’en soit informé. Nous avons demandé ce que l’entreprise a mis en œuvre pour remédier au problème après ces autocontrôles positifs : fermait-on la chaine de fabrication ? Renforçait-on les contrôles sur les produits qui en étaient sortis pour vérifier qu’ils n’étaient pas contaminés ? Pour l’instant, nous n’avons pas les réponses.

Les codes-barres actuels ne permettent pas d’identifier le numéro de lot, mais une marque et un produit. Seule la technologie RFID, soit Radio Frequency Identification, le permettrait. Mais le coût est un obstacle. Cela étant, les grandes enseignes procèdent chaque jour à des dizaines de retrait de lots : la situation n’a rien de nouveau pour elles. De discussions avec les associations de consommateurs, il ressort que des produits ont été retirés des rayons puis remis quelques jours plus tard, alors qu’ils étaient censés être retirés du marché, par exemple cela a été le cas des détecteurs de fumée. Dans le dernier scandale en la matière, le jambon contaminé par la listeria, on retrouve des éléments comparables : un manque d’information, des produits toujours en rayon. Il faut donc trouver d’urgence une solution pour que les grandes enseignes et tous les commerces trouvent le moyen de retirer des rayons de façon systématique les produits visés. C’est aux commerçants de le faire. À titre de comparaison, quand on se présente à une caisse et que le code-barre ne passe pas, la caissière appelle le chef de rayon et il arrive à faire passer le produit.

M. le président Christian Hutin. L’un des objectifs de la commission d’enquête est justement d’avancer des solutions pour que ce genre de choses ne se reproduise plus. Les pistes que vous indiquez et d’autres sont essentielles et nous essaierons de les faire adopter au niveau réglementaire ou législatif.

Mme Frédérique Lardet. Quel est l’état de santé des enfants, en particulier ceux qui peuvent souffrir de séquelles graves ? Votre association a-t-elle mis en place un suivi particulier et est-elle aidée pour cela ?

D’autre part, en janvier 2017, vous avez adressé une trentaine de questions à différents acteurs. Vous avez cité des cas où vous n’aviez pas eu de réponse. Mais vous en avez bien obtenu certaines. Pouvez-vous nous en faire part ?

M. Quentin Guillemain. D’abord, heureusement, les enfants vont mieux, pour ce que nous en savons. Il y a eu des cas où le pronostic vital était engagé, d’autres qui ont nécessité plusieurs hospitalisations successives – un des symptômes de la maladie est un rétablissement suivi d’une nouvelle crise. Certains enfants ont reçu des antibiotiques pour éviter que la bactérie passe de l’estomac à d’autres organes. Mais il n’y a pas de traitement réel. À notre connaissance, plus aucun enfant n’est hospitalisé. Il existe des doutes et des enquêtes sont en cours.

Mme Frédérique Lardet. Qu’en est-il du suivi dans le temps des enfants malades ?

M. Quentin Guillemain. Comme je le disais en introduction, cela reste un des sujets de friction avec la ministre de la santé. A la suite de l’avis de la Société française de pédiatrie, elle a décidé qu’il n’y aurait pas de suivi des enfants contaminés. Selon nous, il est nécessaire de connaître l’état de santé de ces enfants.

M. le président Christian Hutin. C’est une question que nous lui poserons quand nous l’auditionnerons.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Avec quels ministères – voire ministres – avez-vous discuté ? Et ce que vous avez appelé les non-réponses à vos courriers recouvre-t-il une absence de réponse ou une réponse qui n’est pas celle que vous attendiez ?

Vous indiquez que des contrôles positifs ont eu lieu depuis plus de dix ans sur certains produits. Nous n’avons pas ces éléments. Pouvez-vous nous les fournir ou au moins nous indiquer les sources ?

M. Quentin Guillemain. Nous avons rencontré directement à la mi-janvier, M. Le Maire et Mme Buzyn. Nous leur avons alors remis des questions auxquelles, nous a-t-il été dit, il serait répondu par écrit. À ce jour, nous n’avons de réponses ni écrites ni orales. Le même jour où nous avons vu ces deux ministres, M. Travert n’était pas disponible ; nous avons rencontré son administration et posé les mêmes questions, sans plus de réponses. Fin janvier, nous avons revu l’ensemble des administrations concernées et nous avions alors des questions plus précises. À mesure que l’affaire se développait, nous avions plus de questions que de réponses à nos questions. Nous avons rencontré Santé publique France, l’ANSES, la DGS, la DGAL, ensemble dans une même salle. Parmi nos questions, il en était une aussi que je n’ai pas encore signalée : d’autres produits que des laits infantiles sortaient-ils de l’usine de Craon ? Nous avons trouvé, tout simplement sur internet, la fiche technique d’une poudre de lait Président, qui, semble-t-il, serait fabriquée à Craon mais n’a pas été retirée du marché. Les ministères semblaient avoir connaissance du fait, mais n’ont pas souhaité répondre. Sur la fréquence des contrôles et leur type, nous n’avons pas eu de réponse non plus.

Le fait qu’il y ait eu des autocontrôles positifs entre 2005 et 2017 est public : il figure dans le compte rendu de l’audition de M. Dehaumont au Sénat. Il indique qu’en 2017, Lactalis a révélé à la DGAL qu’il y avait eu des contrôles positifs entre ces dates, notamment en 2011, 2012 et 2013. Découvrant cela quelques jours après notre rencontre avec la DGAL, nous sommes un peu tombés des nues ! Nous avons demandé plus d’information à M. Dehaumont par mail : de quel type de salmonelle s’agissait-il ? Ces produits avaient-ils été mis sur le marché ? On nous a répondu par un refus de nous transmettre ces informations, ce qui a motivé notre décision de saisir, hier, la CADA. Et nous saisirons la justice administrative s’il le faut.

Une constante tout au long de l’affaire a été cette difficulté d’obtenir l’information. Je mentionnais l’arrêté du préfet de la Mayenne : c’était alors le seul document mentionnant qu’il y avait eu des contrôles positifs dans cette usine et c’est sur cette base qu’il faisait fermer l’usine. Cet arrêté n’a été rendu public que vingt jours plus tard, car un journaliste a appelé le préfet pour lui dire qu’il était dans l’illégalité. Nous-mêmes avions demandé la publication de cet arrêté aux services du préfet qui nous l’ont refusé. Et il y a bien d’autres cas pour illustrer cette difficulté d’accès à l’information, surtout quand on se trouve dans une procédure juridique. Mais pour l’instant, s’il y a un secret de l’enquête, il n’y a pas de secret de l’instruction dans cette affaire, puisqu’on n’a pas nommé de juge d’instruction. Les gens sont donc libres de communiquer les informations qu’ils détiennent.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vous remercie de nouveau de votre franchise et de la sérénité de vos propos. Je voudrais rassurer votre association et les familles sur le rapport que je rédigerai. L’ensemble des auditions, le président Hutin et moi-même en sommes d’accord, se dérouleront sans tabou. Nous n’hésiterons pas à poser toutes les questions. Ce rapport n’aura aucun aspect politique et il ne se préoccupera pas des conséquences financières. Il sera totalement impartial et je ferai tout pour qu’il apporte le maximum de clarté.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie à mon tour d’avoir exposé de façon claire et responsable cette affaire, qui vous a touché personnellement, touché un certain nombre de familles et, comme vous l’avez dit, probablement beaucoup plus qu’on ne le croit.

Nous serons intransigeants. Je ne lâcherai rien, nous ne lâcherons rien. Nous avons décidé d’auditionner l’ensemble des personnes concernées par cette affaire. Les trois ministres viendront en dernier, le ministre de l’économie, la ministre de la santé et le ministre de l’agriculture, que je voyais hier et qui a demandé lui-même à être auditionné. Nous en parlerons avec M. le rapporteur, mais je ne vois pas pourquoi ne pas auditionner aussi la ministre de la justice. Les scandales sanitaires, actuellement, ne sont de la responsabilité de personne. Dans le cas de l’amiante, auquel je m’intéresse, il n’y avait pas de responsable, pour le lait contaminé non plus. Il n’y a même pas de juge d’instruction. Il y aura des conséquences sur la santé : il n’y a pas eu mort d’enfants, mais certains d’entre eux vont souffrir encore. Et cela aurait pu être dix fois plus grave. Mais peut-être découvrira-t-on dans les années qui viennent des gens malades, avec de grandes difficultés, mais qui n’auront pas été répertoriés.

S’agissant de la santé et des scandales sanitaires, le législateur a un énorme problème. La loi du 10 juillet 2000 tendant à préciser la définition des délits non intentionnels, dite « loi Fauchon », exonère les élus et l’ensemble des responsables de tout. Il faut faire la preuve d’une exposition définie pour obtenir une forme de réparation. A mes yeux, le législateur doit s’en emparer.

Deuxième sujet d’importance, le retrait des produits, du talc Morhange hier au lait contaminé aujourd’hui. Comment se fait-il qu’on ne puisse y procéder avec une efficacité absolue ? Je pensais que le code-barre permettait de retirer ce qu’on voulait des rayons. Nous en parlerons dans le rapport, mais il faut trouver une solution pour qu’un produit considéré comme dangereux puisse être retiré rien qu’en passant le code-barre.

Ensuite, il y a les autocontrôles. Nul doute que si les hommes politiques faisaient des autocontrôles, ils se trouveraient formidables ! Une journaliste de France Inter avait fait un très bon reportage sur l’autocontrôle. En gros, on peut avoir de la salmonelle dans l’usine, tant que cela reste dans l’usine, on n’est pas obligé d’en parler. On n’a à le faire que si le problème sort de l’usine. Ce n’est plus possible, les pouvoirs publics doivent intervenir.

Enfin, le dernier sujet est le suivi. Il est inadmissible que, dans une affaire comme celle-là, les enfants concernés ne soient pas suivis à long terme. Mme la ministre de la santé est professeur de médecine, elle comprend, et j’espère que son sentiment sera identique. Même si l’on identifie 250 à 300 enfants, le minimum que l’État puisse faire, c’est de les faire suivre médicalement dans les vingt ans à venir.

Les scandales sanitaires, le retrait des produits, les contrôles, le suivi, voilà qui entre dans le champ et les possibilités d’action de notre commission d’enquête.

M. Quentin Guillemain. Je vous remercie de nous avoir auditionnés, et de l’avoir fait en premier. Je pense que c’est utile pour dessiner le contexte. Merci surtout de votre écoute. Le seul fait que vous ayez créé cette commission d’enquête est très important pour les familles afin d’avoir des réponses à des questions qui restent posées, et de tirer des enseignements. Et je me permets d’insister là-dessus : l’information au public est aussi un vrai problème.

Mme Séverine Gipson. Excusez-moi d’ajouter un mot en toute fin de séance. On a parlé du code-barres EAN – acronyme d’European Article Numbering. Celui que la caissière passe devant sa machine est un code EAN 13, qui ne reprend pas seulement les informations sur le produit, mais aussi sur le pays, et comporte une clé de vérification. Il en existe d’autres qui donneraient le numéro de fabrication, la date, etc. On peut créer un autre code-barres, qui sera un code-barres traceur, mais c’est une réalité dans certaines entreprises, par exemple une obligation faite à des sous-traitants, pas aux vendeurs. Ensuite, pour toutes les entreprises, notamment agroalimentaires il existe des plans de maîtrise sanitaire, dans lesquels on décrit la procédure de rappel et de retrait des produits ainsi que la procédure d’alerte – quels média utiliser, radio, presse écrite, numéro vert. Mais c’est une obligation de l’entreprise et c’est à elle de déclencher ce plan.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Le flashcode ne pourrait-il compléter, à moindre prix, le code-barres EAN ?

Mme Séverine Gipson. On peut l’utiliser uniquement pour des données de stockage, par exemple sur une palette de produits qui arrive en magasin, on va scanner et référencer les lots. Donc quand on a une liste de lots à rappeler, on peut savoir ce qu’il y a en magasin. Mais le code-barres sur chaque emballage, pour la caisse, est différent.

M. le président Christian Hutin. Ce sont des aspects techniques qui sont intéressants pour notre rapport. Je vous propose d’en reparler entre nous.

M. Quentin Guillemain. Je ne sais pas si vous allez auditionner l’Ordre des pharmaciens. Mais des pharmaciens ont été pris la main dans le sac à revendre des produits retirés du marché, y compris lors de la deuxième série de contrôles de la DGCCRF. La présidente de l’Ordre est tout à fait d’accord pour sanctionner de telles violations de l’éthique professionnelle. Simplement, elle n’est pas en état de le faire car les procès-verbaux établis par la DGCCRF ne lui ont pas été communiqués et l’État ne souhaite pas qu’ils lui soient transmis. Cela nous pose problème.

M. le président Christian Hutin. Nous allons auditionner le Conseil de l’Ordre et probablement les syndicats de pharmaciens, et nous reviendrons sur cette question. Mais je l’ai dit, nous ne reculerons devant rien. Ainsi le président de Lactalis tend à se faire rare ; le président Hutin a le pouvoir de le faire venir. Nous auditionnerons les patrons des grandes enseignes de distribution, M. Bompard, M. Leclerc, le patron d’Auchan et pas seulement les directeurs de la communication. Vous pouvez rassurer les familles. Notre commission sera juste et assumera les responsabilités qui sont les siennes dans le cadre de la République.

L’audition s’achève à quinze heures cinquante.

2. Audition, ouverte à la presse, de M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), de Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation, et de Mme Alima Marie, directrice de cabinet

(Séance du mardi 10 avril 2018)

L’audition débute à seize heures trente.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, messieurs, l’Assemblée nationale a décidé de constituer une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et de s’assurer de la justesse et de l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas pour nous de faire le procès de qui que ce soit, de juger ni de punir, mais de comprendre et d’essayer de faire en sorte que de tels problèmes ne se reproduisent pas.

Le rapporteur et moi-même avons pensé qu’il était important d’auditionner d’abord les victimes ; c’est ce que nous avons fait la semaine dernière. Après cette première audition, nous entendrons en particulier l’ensemble des organismes de contrôle de l’État, les associations de consommateurs, la grande distribution, le e-commerce, les pharmaciens, les hôpitaux, les crèches, le président de Lactalis et enfin les ministres concernés.

Nous recevons aujourd’hui l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), et plus particulièrement M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence, Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation, et Mme Alima Marie, directrice de cabinet.

Établissement public à caractère administratif placé sous la tutelle des ministères chargés de la santé, de l’agriculture, de l’environnement, du travail et de la consommation, l’ANSES assure des missions de veille, d’expertise, de recherche et de référence sur un large champ couvrant la santé humaine, le bien-être animal ainsi que la santé végétale. Elle offre une lecture transversale des questions sanitaires en évaluant les risques et les bénéfices sanitaires. Ses missions de veille, de vigilance et de surveillance lui permettent d’évaluer l’ensemble des risques auxquels un individu peut être exposé volontairement ou non, à tous les âges de sa vie, qu’il s’agisse d’expositions sur son lieu de travail, pendant ses transports, ses loisirs, ou via son alimentation – ce qui est précisément le cas dans cette affaire. Mesdames, monsieur, nous sommes donc heureux de vous entendre et nous attendons vos réponses.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative aux commissions d’enquête, je vais au préalable vous demander de prêter le serment de dire toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Gilles Salvat, Mme Charlotte Grastilleur et Mme Alima Marie prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Avant de vous donner la parole, je souhaite vous poser quelques questions assez précises. Ce ne sont peut-être pas les meilleures, mais ce sont celles que nous avons imaginées avec le rapporteur et l’ensemble des collaborateurs de la commission.

Je souhaiterais que vous nous expliquiez tout d’abord ce qu’est une salmonelle. Toutes les souches de salmonelles présentent-elles un risque pour la santé ? La salmonelle en cause dans cette affaire, en l’occurrence le sérotype Agona, est-elle dangereuse, fréquente ?

Les contaminations à la salmonelle sont-elles fréquentes dans l’industrie alimentaire ? Quelle peut en être l’origine ? Les contaminations peuvent-elles être évitées si les procédures d’hygiène et de contrôle sont parfaitement respectées ?

Qu’est-ce qu’une salmonellose ? Quels sont les tests qui permettent de diagnostiquer la maladie ? Sont-ils coûteux, faciles à réaliser ?

Dans l’affaire Lactalis, pensez-vous que les tests ont été prescrits aussi souvent que nécessaire ? Selon vous, les professionnels de santé sont-ils assez sensibilisés aux problèmes de salmonelle ?

Quels sont les risques de la salmonellose pour les bébés ? Y a-t-il des conséquences à long terme sur leur santé ? L’ensemble des individus qui ont été contaminés dans le cadre de ce dossier ont-ils fait l’objet d’un suivi ?

S’agissant des aspects sanitaires, quel est le rôle exact de l’ANSES dans la surveillance et l’évaluation des risques liés aux salmonelles ? Comment intervenez-vous dans l’identification des épidémies et la gestion des crises par rapport notamment à la Direction générale de la santé (DGS) - que nous auditionnerons tout à l’heure -, à Santé publique France et au Centre national de référence (CNR) de l’Institut Pasteur ? Cela fait beaucoup de personnes concernées et nous nous demandons comment cela fonctionne.

Quelle est votre appréciation des outils dont vous disposez pour éviter ou surveiller un tel problème ?

Comment expliquez-vous la présence de la salmonelle dans l’usine de Craon en 2017 ? Cette salmonelle est-elle restée présente de 2005 à 2017, ou bien s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Dans le cas d’une nouvelle contamination, quelle est, d’après vous, son origine ?

Il apparaît que d’autres types de salmonelles ont été repérés chez Lactalis. Quels sont-ils ? Ces salmonelles sont-elles susceptibles d’entraîner à l’avenir d’autres contaminations fâcheuses ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Mesdames, monsieur, nous devons faire effectivement toute la lumière, de la production à la consommation, sur cette affaire Lactalis. Notre rapport a pour but de faire en sorte qu’un tel problème ne se reproduise pas et surtout de protéger les consommateurs français et étrangers.

Je vous demanderai d’être concis et directs dans vos réponses, parce que nous vous avons posé beaucoup de questions et que le temps nous est compté.

Intervenez-vous dans les procédures de contrôle des sites industriels mises en place par les services de l’État ?

La législation actuelle prévoit que seuls les résultats des autocontrôles positifs sur les produits doivent être communiqués aux services de l’État. Il n’existe aucune obligation de transmission de résultats lorsque les autocontrôles ont lieu dans l’environnement de cette production. Pensez-vous que cette législation doive évoluer ?

Pouvez-vous nous indiquer quel est le degré de fiabilité des tests d’autocontrôle ? Un même échantillon peut-il être testé plusieurs fois sans nuire à la fiabilité des résultats ?

Selon vous, les contrôles renforcés instaurés par l’État après la contamination de 2005 ont-ils été suffisants ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contamination ne se reproduise plus ?

M. Gilles Salvat, directeur général délégué au pôle recherche et référence de l’ANSES. Monsieur le président, Monsieur le rapporteur, je vais essayer de répondre à toutes vos questions de manière concise et précise. N’hésitez pas à m’interrompre si mon vocabulaire n’est pas adapté.

Avec 250 000 cas par an environ, les salmonelles sont la deuxième cause de toxi-infections alimentaires collectives en France après les Campylobacter, un peu moins connus, mais qui représentent environ 500 000 cas par an selon les dernières estimations de Santé publique France. Il ne s’agit là que d’estimations, les déclarations effectives étant beaucoup plus faibles en raison d’un sous-diagnostic : une personne qui a une diarrhée ne consulte pas forcément le médecin, et le médecin ne prescrit pas nécessairement un examen de laboratoire, ce qui fait que le diagnostic n’est pas toujours précis. Ces estimations sont basées sur les hospitalisations et sur des indicateurs très bien maîtrisés par Santé publique France.

En fait, il y a une grande espèce de salmonelle, divisée en 2 500 sérotypes – cas un peu particulier en bactériologie. Un de ces sérotypes est très connu, mais contre lequel on ne vaccine plus puisqu’il est quasiment en voie de disparition et pratiquement absent en France : Salmonella Typhi et Paratyphi, responsable du typhus. On note encore quelques cas d’importation, à la suite de voyages dans les pays infestés, notamment en Afrique et dans certains pays d’Asie. Ce qui nous préoccupe ici, ce sont les salmonelles dites ubiquitaires, celles que l’on retrouve un peu partout dans toutes les filières animales et qui intéressent les autres 2 500 sérotypes, parmi lesquels on trouve Salmonella Agona.

Les principaux sérotypes en France sont d’abord Salmonella Typhimurium et un variant dit monophasique que l’on constate depuis maintenant une dizaine d’années. Auparavant, c’était surtout Salmonella Enteritidis qui nous préoccupait ; on la trouvait essentiellement dans les œufs de consommation, les poules contaminant les jaunes d’œuf. Dans un premier temps, l’Union européenne a mis en place des directives, et à partir de 2004 un règlement qui impose, chez les poules pondeuses et les poulets de chair, une prophylaxie de ces salmonelles, en particulier de S. Typhimurium et S. Enteritidis. Cette prophylaxie, dont la France a anticipé la mise en œuvre dès 1992, puisque la directive date de 1993 et le règlement de 2004, a permis de diminuer considérablement la contamination dans la filière avicole et le nombre de toxi-infections liées à ces salmonelles.

Quant à S. Agona, ce n’est pas un sérovar majeur. On peut la trouver notamment dans chez les volailles, et très rarement chez les bovins. Elle ne fait pas partie des cinq sérovars majeurs que l’on trouve dans les toxi-infections humaines, ce qui a permis de détecter assez vite une augmentation du nombre de cas sur une population particulière, les nourrissons, et de remonter rapidement à la source de cette salmonelle, d’autant mieux que nous disposons désormais de techniques d’identification par séquençage complet de la salmonelle qui déterminent l’ensemble de son génome. Santé publique France et le Centre national de référence (CNR) qui s’occupe des souches d’origine humaine – pour notre part, nous nous occupons des souches alimentaires – ont pu ainsi démontrer qu’il avait un lien entre les souches trouvées dans cette usine en 2005 et les trente-huit cas relevés fin 2017.

Que peut-on faire pour éviter les salmonelloses ? D’abord mieux maîtriser la présence de salmonelles dans les filières animales. La réglementation européenne a mis en place une approche « de la fourche à la fourchette », en particulier pour les volailles, qu’il est prévu de décliner sur les porcs et les bovins, sachant que c’est souvent un animal vivant contaminé quelque part dans une filière de production qui est à l’origine de ces salmonelles. Le meilleur moyen d’éviter une contamination des produits consiste à couper la contamination à la source et d’avoir des animaux dont on peut être sûrs qu’ils ne sont pas porteurs de salmonelles. Il faut bien reconnaître que ce n’est pas très simple parce que ces salmonelles survivent dans l’environnement pendant quelques semaines, voire quelques mois, que nos animaux vivent dans un environnement relativement ouvert, qu’ils peuvent être contaminés par contacts avec la faune sauvage ou par l’alimentation du bétail. On connaît par exemple des cas très fréquents, dans les filières volaille et porcine, de contamination par des lots de soja, eux-mêmes contaminés en général dans les bateaux de transport ou dans les pays où ce soja est produit.

Votre question suivante portait sur l’échantillonnage et les contrôles réalisés. Les salmonelles font partie des espèces bactériennes cibles de la plupart des autocontrôles et des plans de surveillance et de contrôle mandatés par l’État, puisque l’absence de salmonelles est requise pour tout produit destiné à la consommation humaine, en particulier pour les produits qui ne sont pas repasteurisés par le consommateur. Quand on achète une viande crue qui contient des salmonelles, celles-ci ne résistent pas si la viande est cuite à une température supérieure à 64,4 degrés pendant deux minutes trente, autrement dit un temps de pasteurisation très court. Cela explique d’ailleurs qu’un œuf puisse être une source de contamination, d’abord parce que les œufs peuvent s’utiliser crus, ensuite parce que le jaune d’un œuf sur le plat est cuit à 57 degrés environ, soit en dessous de la température de pasteurisation. De même, il faut être très vigilant sur la cuisson des steaks hachés.

Ce sont surtout les produits qui ne sont pas recuits par le consommateur qui risquent d’être contaminés, ce qui est le cas des laits en poudre ou d’une manière générale des poudres destinées en particulier à l’alimentation infantile – toutes ne contiennent pas toutes du lait, Pour ne pas brûler le bébé, on réchauffe l’eau généralement à 37 ou 38 degrés puis on verse la poudre dans le biberon ; autrement dit, la température n’est pas suffisante pour éliminer les salmonelles qui seraient présentes. D’où l’extrême vigilance dont il faut faire preuve sur ces produits.

Tous les médecins connaissent les salmonelles qui provoquent des diarrhées, des fièvres, parfois assez élevées puisqu’elles peuvent atteindre plus de 40 degrés, ou encore des diarrhées sanglantes. Le risque principal n’est pas tant lié à l’infection et aux toxines produites par la bactérie qu’à la déshydratation, en particulier chez les bébés et chez les personnes âgées. La déshydratation liée à la diarrhée est l’un des facteurs d’aggravation des symptômes, qui conduit généralement à l’hospitalisation, en particulier des très jeunes enfants et des personnes âgées.

On ne sait pas exactement quelle est la dose infectante de salmonelles ubiquitaires pour un bébé par rapport à un adulte. Pour une personne bien portante, en dehors de Salmonella Typhi – une seule S. Typhi peut vous rendre malade et être mortelle –, la dose réponse est plutôt de l’ordre de quelques dizaines de milliers à quelques centaines de milliers de salmonelles ; autrement dit, si vous en ingérez quelques milliers, il est fort probable que vous ne serez pas malade. Par contre, chez les bébés, la dose infectante est très vraisemblablement beaucoup plus faible.

Sur les trente-huit cas qui ont été contaminés, à ma connaissance, vingt-huit cas étaient liés à la consommation d’un produit qui s’appelle Picot Junior. C’est un hydrolysat de protéines de sucre, un substitut de lait que l’on donne aux bébés qui sont soit intolérants au lait de vache, soit qui ont des difficultés à digérer le lait quand ils souffrent de diarrhées. Il est évident que si l’on donne un produit qui contient des salmonelles à un bébé qui a déjà une diarrhée, par exemple à rotavirus ou norovirus, bref, une diarrhée saisonnière comme celles que l’on observe fréquemment en fin d’année, on aggrave les symptômes. La dose infectante chez ces bébés particulièrement fragiles est vraisemblablement beaucoup plus faible, peut-être de l’ordre de quelques salmonelles.

M. Michel Lauzzana. C’est un produit en poudre ?

M. Gilles Salvat. Oui.

D’autres facteurs peuvent intervenir. Par exemple, les salmonelles peuvent se multiplier si on laisse le lait trop longtemps à température ambiante lors de la préparation du biberon.

M. le président Christian Hutin. Le modeste médecin généralise que je suis peut vous dire que le Picot Junior est le produit ce que l’on prescrit lorsque le bébé a une diarrhée.

M. Gilles Salvat. Il y a deux marques de ce type de produit sans lait.

Les bébés ont, bien évidemment, été suivis pendant leur hospitalisation. Ce n’est pas une maladie extrêmement grave, mais comme elle touche des bébés déjà malades et qui ont pour la plupart moins de six mois, il convient de bien les surveiller quand ils ont une diarrhée pour éviter un risque de déshydratation. Comme les salmonelles peuvent persister quelques semaines après l’infection, il faut faire attention à ce qu’il ne se produise pas de récidive, notamment lors des épidémies de gastro-entérites hivernales.

Lorsque la voie d’entrée d’une épidémie comme celle que l’on a connue est le cas humain, l’ANSES intervient en second rideau : nous surveillons les salmonelles issues de l’aliment, tandis que Santé publique France et le Centre national de référence, en l’occurrence l’Institut Pasteur, surveillent l’ensemble des salmonelles isolées chez l’homme. La voie d’entrée de la déclaration de cette épidémie a résulté de l’accumulation de cas. Santé publique France ou le CNR vous expliqueront mieux que moi que les salmonelloses font l’objet d’un système d’alerte en fonction des souches, des sérotypes. Lorsqu’on constate une augmentation anormale plusieurs semaines consécutives, ce sont des fenêtres glissantes de quatre semaines qui sont analysées. En cas d’augmentation anormale d’un sérotype particulier ou, au sein du même sérotype, d’une souche particulière, une alerte est lancée par le CNR, qui reçoit les souches des laboratoires d’analyse, vers Santé publique France qui peut mener une enquête auprès des patients, en l’occurrence ici auprès des parents des patients, généralement par téléphone pour voir quels types de produits ont été consommés, etc. C’est ce qui a permis de détecter très rapidement les marques de produits contaminés et l’usine d’origine de ces produits.

Un autre facteur a permis de détecter très rapidement les produits contaminés : depuis début 2017, le CNR procède systématiquement, lors de cas groupés, à un séquençage complet des souches de salmonelles. Les techniques de séquençage complet d’un génome bactérien existent depuis une dizaine d’années et sont aujourd’hui économiquement acceptables puisque le séquençage d’une souche coûte environ 60 euros. Ce séquençage, qui peut se faire automatiquement, donne des renseignements particuliers sur le lien entre les souches de différents cas. S’agissant de l’affaire qui nous occupe, en reséquençant les souches qui ont été isolées au cours des douze dernières années et dans une précédente épidémie de S. Agona qui étaient liés à cette usine, mais dont le propriétaire n’était pas le même qu’en 2005, le CNR a pu établir que la souche était identique. En fait, en regardant un peu plus de 9 000 mutations possibles, ce qu’on appelle des single nucleotide polymorphism, c’est-à-dire des mutations ponctuelles sur l’ADN qui concernent un acide nucléique, on s’est aperçu que les souches étaient différentes de vingt-huit mutations au maximum : ce qui revient à dire que la souche de 2017 était identique à celle de 2005. Comme cette souche n’est pas fréquente en élevage bovin, on a assez vite écarté l’hypothèse qu’un même élevage ait pu, au cours des douze dernières années, fournir régulièrement cette usine avec une salmonelle qui est bien identifiée.

M. le président Christian Hutin. Vous pensez donc que l’origine, la genèse de Salmonella Agona, c’est l’usine.

M. Gilles Salvat. La première fois que l’on a isolé cette souche, c’était en 2003, donc avant l’épidémie de 2005 : les souches les plus anciennes dont on dispose proviennent de cette usine. La souche est probablement rentrée dans cette usine par l’intermédiaire d’un environnement de produits animaux, peut-être par un camion de transport ou un élevage de bovins qui était contaminé. Mais même si le lait utilisé pour fabriquer la poudre de lait avait été contaminé, comme il est pasteurisé, et souvent plusieurs fois, et au minimum à 72 degrés – je vous rappelle que la température de sensibilité de la salmonelle est 64,4 degrés –, le problème ne vient pas de la pasteurisation. Par contre, l’extérieur de l’usine a pu être contaminé par les camions de livraison du lait collecté dans des élevages bovins où l’on peut trouver également des volailles ou des porcs. Pour entrer dans ce type d’usine, en général on change complètement de tenue : on enfile une cotte intégrale, une charlotte, une paire de chaussures spécifique, et on se lave les mains. Mais il suffit de ne pas bien appliquer une seule fois ces mesures de sécurité pour faire entrer le loup dans la bergerie, si je puis dire, et la salmonelle se retrouve alors dans l’environnement de l’usine.

Dans les usines de lait en poudre, l’ennemi principal c’est l’humidité. Ce qui est peu vraisemblable, c’est que la salmonelle ait vécu cachée dans un milieu très sec pendant douze ans : ce ne sont pas des bactéries sporulées, elles ne résistent pas beaucoup plus de quelques semaines ou quelques mois dans un environnement sec et elles ont besoin de se remultiplier de temps en temps pour survivre dans ce type d’environnement. Un des facteurs qui peut conduire à une remultiplication possible de ce type de souche dans un environnement d’usine de lait en poudre, c’est paradoxalement le nettoyage et la désinfection de l’usine. On sait que ce sont des phases critiques dans la fabrication de produits secs en ce qu’elles permettent de réhumidifier le milieu et de remultiplier éventuellement des salmonelles présentes dans l’environnement. Certes, on désinfecte après, mais pour peu qu’on n’ait pas désinfecté partout, ou que la désinfection n’ait pas été bien faite, les salmonelles vont pouvoir se multiplier : la poudre de lait mélangée à l’eau devient un milieu très favorable à la multiplication des salmonelles. Tant qu’il n’y a pas d’eau, elles ne se multiplient pas, mais le risque réapparaît sitôt qu’on met de l’eau. Ce nettoyage et cette désinfection sont effectués environ toutes les cinq à sept semaines dans ce type d’usine. Entre-temps, bien évidemment on nettoie, mais on nettoie à sec, on balaie, on aspire pour enlever les poussières, mais on ne nettoie pas et on ne désinfecte pas tous les jours parce qu’on sait que cela présente un risque particulier.

Dans ce cas, pourquoi nettoyer et désinfecter ? D’abord pour éviter une accumulation d’autres bactéries – il n’y a pas que Salmonella. Ensuite parce que, pour fabriquer un produit sans lait comme Picot Junior qui ne soit pas allergène pour les enfants intolérants au lait, il faut nettoyer la tour de déshydratation et l’environnement de la tour pour être sûr qu’il ne reste pas de traces de lait. Ce produit est systématiquement fabriqué après nettoyage et désinfection parce qu’il faut enlever les allergènes de la chaîne de production. C’est ce qui nous amène à penser que l’hypothèse d’une remultiplication des salmonelles à la faveur d’un nettoyage et d’une désinfection est plausible. Mais ce n’est actuellement qu’une hypothèse, on n’a pas de preuve formelle. Par contre, après enquête et quand les services vétérinaires ont eu accès à l’ensemble des contrôles qui ont été effectués depuis 2005 dans cette usine, des prélèvements d’environnement positifs ont été identifiés qui laissent penser que S. Agona a survécu dans l’environnement et qu’elle a pu se remultiplier régulièrement.

Le CNR a montré qu’on avait relevé vingt-cinq cas de bébés contaminés par Salmonella Agona entre 2005 et 2017, mais un cas de temps en temps entre 2010 et 2016. Cela veut dire qu’il s’est produit d’autres cas, mais ils sont passés inaperçus parce qu’il y avait un cas, puis plus rien pendant deux, trois mois, puis deux cas, puis plus rien pendant quelques mois encore, et certaines années il n’y a rien eu du tout. On peut penser que, vraisemblablement, quelques lots faiblement contaminés sont sortis de l’usine sans que les procédures d’autocontrôle des produits et d’échantillonnage sur ces produits aient permis de les détecter.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Aujourd’hui, existe-t-il une obligation de contrôle ou d’autocontrôle après chaque nettoyage et désinfection du site ?

M. Gilles Salvat. Les procédures d’autocontrôle de l’environnement après nettoyage et désinfection ne sont pas obligatoires, elles sont inscrites dans le plan HACCP (Hazard analysis criticla control point) de l’usine. C’est le plan de maîtrise de l’hygiène que l’industriel présente aux services vétérinaires et qui constitue un des éléments de l’agrément de l’usine. Je n’ai pas l’information précise pour cette usine, mais très vraisemblablement, une telle procédure de contrôle après nettoyage et désinfection a dû être mise en place. En revanche, en cas de résultats positifs dans l’environnement de l’usine, il n’est pas obligatoire de les transmettre aux services de l’État.

Puisque vous nous avez demandé notre avis, je dirai que l’ensemble des résultats, négatifs ou positifs, sur le produit ou sur l’environnement, sont des informations sanitaires importantes pour gérer le risque – qu’il soit lié aux salmonelles ou à d’autres contaminations potentielles. Il me semble bon qu’il existe une transparence de ces autocontrôles vis-à-vis des services de l’État, ne serait-ce que pour discuter avec eux des mesures à prendre : ce n’est pas gravé dans le marbre, il n’est pas évident de savoir que faire lorsque l’on trouve une salmonelle dans l’environnement d’une usine comme celle-ci. Faut-il arrêter la production, faut-il rappeler l’ensemble des lots fabriqués depuis le dernier contrôle négatif pour refaire un échantillonnage ? Autant de questions auxquelles je n’ai pas forcément les réponses ; elles vont dépendre de l’endroit, dans l’environnement de l’usine, où les salmonelles ont été trouvées.

Mais il est sûr que dans une usine comme celle-ci, si les prélèvements contaminés, comme ceux qui ont été trouvés par les services vétérinaires lors de leurs contrôles début décembre, sont trouvés à un endroit où la poudre de lait est en contact avec l’atmosphère extérieure de la pièce, le risque qu’une salmonelle qui se trouve sur le sol ou sur les murs se retrouve ensuite dans la poudre de lait n’est pas négligeable. On ne peut pas faire comme si on n’avait pas trouvé de salmonelle, et il y aura donc certainement des mesures à prendre de la part de l’industriel pour s’assurer que les lots qui ont été produits depuis le dernier contrôle ne sont pas positifs.

Mais à votre question précise : existe-t-il une obligation de transmission de résultat quand l’environnement est contaminé, la réponse est non, il n’y a pas d’obligation réglementaire. Je sais que les services du ministère de l’agriculture réfléchissent à un changement éventuel.

Pour faire le point sur les procédures d’échantillonnage sur ce type de produits, on prélève généralement une trentaine d’échantillons par lot en cours de fabrication, avec des systèmes de prélèvement automatique qui permettent de prélever 25 grammes de poudre et de les analyser. Ces systèmes d’échantillonnage sont ceux qui ont été recommandés par la Commission européenne ; nous y avions travaillé dans un rapport sur les procédures d’échantillonnage pour les poudres de lait infantile, édité en 2008 suite à la crise de 2005. Un avis nous avait alors été demandé, et nous avions beaucoup travaillé sur ces procédures d’échantillonnage. Celles qui ont été adoptées dans cette usine sont conformes à l’état de l’art.

Les analyses ont soit été réalisées selon la norme ISO 6579, qui est la norme internationale pour la recherche de salmonelles, soit par des méthodes rapides reconnues comme équivalentes à cette norme ; l’équivalence de ces méthodes d’analyse avant la commercialisation est attestée. Autrement dit, les méthodes d’analyse utilisées sont conformes à l’état de l’art et aux bonnes pratiques pour la recherche de salmonelles : elles permettent normalement de détecter une salmonelle dans la prise d’essai.

Le problème est justement la prise d’essai. Pour des produits en poudre, les lots qui sont ensuite transférés dans différentes boîtes correspondent à un container de 850 kg de lait en poudre. S’il y a quelques salmonelles dans un container de 850 kg, le facteur limitant pour les détecter n’est pas la technique d’analyse, mais la technique d’échantillonnage. Quand un produit liquide est contaminé par une salmonelle, la contamination va être très homogène, et un échantillon de 25 grammes permettra de la détecter. Mais dans un produit sec, recontaminé après le séchage par quelques salmonelles, c’est le nombre de prises d’essai qui sera déterminant.

On peut augmenter les plans d’échantillonnage pour améliorer la sécurité ; une saisine nous est d’ailleurs arrivée du ministère de l’agriculture pour savoir comment renforcer le plan d’échantillonnage dans cette usine pour reprendre l’activité dans de bonnes conditions de sécurité. Mais de toutes les façons, l’échantillonnage du produit ne garantit jamais à 100 % que le produit ne va pas être contaminé. La contamination est hétérogène, et l’échantillon que l’on analyse n’est jamais celui que l’on consomme, puisque la première opération consiste à le détruire en le faisant fermenter pendant vingt-quatre heures dans un milieu de culture qui permet de revivifier les salmonelles, qui sont un peu stressées dans les milieux secs. On ne consomme donc pas l’échantillon analysé, mais un échantillon du même lot. Il y a donc un risque statistique chaque fois que l’on fait un échantillon, qui a été calculé : si l’on prend trente échantillons sur un lot de fabrication et qu’on n’y trouve pas de salmonelle, on peut passer à côté de 1,4 salmonelle par boîte de 900 grammes, boîtage traditionnel pour ce type de produit. Autrement dit, on ne garantira pas la sécurité du consommateur en augmentant le nombre d’échantillons. Évidemment, cela augmente le niveau de sécurité statistique, mais cela ne permet pas de le garantir. Une garantie supplémentaire est apportée par la mesure de la contamination de l’environnement, puisque l’on pense que c’est une des sources principales : le lait utilisé étant pasteurisé, nous pensons que c’est de ce côté-là que se situe le risque de recontamination après pasteurisation.

M. le président Christian Hutin. Si je vous comprends bien, l’analyse sur le produit fini n’apporte pas une garantie à 100 %. Une sécurité supplémentaire peut-être est apportée par un contrôle en amont du producteur, mais elle ne saurait non plus apporter une garantie absolue.

M. Gilles Salvat. Vous m’aviez interrogé sur les autres salmonelles que nous avons trouvées. Salmonella Agona n’est pas une souche très fréquente en filière bovine, nous avons terminé une enquête fine 2016 sur la contamination de cette filière, et dans les dix sérovars particulièrement prévalents dans la filière bovine, nous n’avons pas trouvé de S. Agona. En premier, nous avons trouvé S. Mbandaka, et en deuxième S. Montevideo, qui sont des salmonelles assez typiques de troupeaux bovins. Nous les avons aussi retrouvées dans les environs de cette usine, il n’y a donc pas que S. Agona, mais on n’a pas observé de cas de contamination humaine à ce sérotype lors de cet épisode. Cela signifie qu’il existe des salmonelles typiquement bovines dans l’environnement de cette usine, et les échantillonnages qui ont été faits, notamment sur des roues de camion ou des garde-boue de transports de lait cru, ont permis d’identifier ces salmonelles : on les retrouve fréquemment dans l’environnement des troupeaux laitiers.

L’important est d’éviter que les salmonelles n’entrent à l’intérieur même de l’usine. La pasteurisation se déroule dans une autre partie de l’usine ; dans la partie où l’on prépare le lait en poudre, on fait entrer du lait pasteurisé et d’autres ingrédients qui y sont rajoutés. Il faut être très vigilant sur la qualité et la sécurité microbiologique de ces composants, mais aussi sur tout ce qui peut entrer par les chaussures, le personnel, sur tous ces aspects qui relèvent de ce que l’on appelle communément la biosécurité. Le plan de maîtrise sanitaire de l’établissement est constitué de toutes ces mesures ; il ne se résume pas à l’analyse. L’analyse sanctionne le fait que tout a été respecté et que le produit, à la fin, est sain, loyal et marchand et ne contient pas de salmonelles. Quand elle est positive, c’est évidemment un signal fort ; mais quand elle est négative, cela signifie seulement qu’au risque statistique près, aucune salmonelle n’a été trouvée, ce qui ne veut pas dire qu’il n’en existe pas. Il est donc important que toutes les autres procédures soient respectées pour éviter d’avoir des salmonelles, et que s’il y en a, il y en ait le moins possible.

S’agissant de l’ANSES, elle joue deux rôles dans ce type de crise. Nous avons fait un tri parmi toutes les souches de Salmonella Agona qui nous ont été adressées par les laboratoires d’analyse, puis nous les avons adressées à l’Institut Pasteur pour les faire séquencer. Et en ce moment, nous sommes en train de recevoir toutes les souches qui ont été isolées par les deux laboratoires qui travaillent pour la société Lactalis, et nous les transmettons au Centre national de référence (CNR). Nous ne faisons pas nous-même le séquençage dans ce cas précis, car le séquençage fait appel à beaucoup de bio-informatique. Nous avons la machine pour le faire, mais le CNR a déjà commencé à mettre au point un pipeline d’analyse et d’assemblage de séquences pour cette salmonelle. Donc, pour des raisons de bonne coordination entre les services de l’État et d’efficacité du travail, nous lui transférons les souches. Nous en avons reçu un peu plus de 200 et nous allons en transférer une partie pour séquençage, afin de poursuivre cette enquête. C’est l’un de nos rôles dans ce type de crise.

En fonction de nos compétences et de celles des personnes qui travaillent dans nos laboratoires, le ministère de l’agriculture peut également faire appel à nous pour appuyer ses services dans l’émission d’hypothèses. En l’occurrence, le directeur général de l’alimentation m’a demandé d’accompagner une visite de ses services dans l’usine, le 23 janvier, pour essayer de voir d’où pouvait venir cette contamination. C’est aussi pour cette raison que j’ai quelques éléments et quelques hypothèses sur le sujet.

M. Didier Le Gac. L’ANSES assure des missions d’expertise et de recherche, mais aussi de veille et de vigilance. Il ressort des auditions précédentes que l’entreprise Lactalis faisait effectuer des autocontrôles par des laboratoires privés, qui ont détecté des salmonelles. Ces laboratoires ont-ils l’obligation de fournir à l’ANSES ces résultats ? Qui en est informé ? Vous venez de dire que les laboratoires d’analyse vous ont fait remonter ces résultats, était-ce à votre demande ? Comment se fait le lien entre l’ANSES et les laboratoires qui travaillent pour une entreprise ?

M. Gilles Salvat. Les laboratoires ont l’obligation de faire remonter le résultat à leur client, qui a l’obligation de les faire remonter aux services vétérinaires, exception faite des prélèvements d’environnement, pour lesquels il n’existe pas pour le moment d’obligation de remonter les cas positifs aux services vétérinaires.

Mais un certain nombre de laboratoires adhèrent à notre réseau « Salmonella » sur une base volontaire et nous font remonter toutes les souches qu’ils trouvent dans l’année. En l’occurrence, les souches nous ont été envoyées par ces deux laboratoires qui travaillent pour Lactalis suite à une demande de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne (DDCSPP), qui a demandé à ces laboratoires de faire remonter vers l’ANSES l’ensemble des souches qu’ils avaient isolées dans cette usine au cours des dernières années, en post-crise, après le mois de décembre.

Pour être agréés pour la recherche de salmonelles, y compris pour les autocontrôles, ces laboratoires ont l’obligation de suivre des essais interlaboratoires d’aptitude que nous organisons, en tant que laboratoire de référence, en particulier pour les prélèvements des filières agricoles, autrement dit plutôt issus des élevages. Nous faisons appel pour ce faire à un prestataire, mais nous sommes destinataires des résultats de ces essais interlaboratoires d’aptitude pour les prélèvements d’aliments. Cela signifie que pour obtenir leur agrément, mais également être accrédités par le Comité français d’accréditation (COFRAC) sur la norme ISO 17025, ces laboratoires ont l’obligation de se soumettre aux essais.

M. Didier Le Gac. Il nous a effectivement été expliqué que tous les laboratoires n’étaient pas agréés.

Vous nous avez donc dit que le laboratoire avait obligation d’informer son client, et que celui-ci était tenu de faire remonter cette information aux services vétérinaires. Quel est le fondement juridique de cette obligation ?

M. Gilles Salvat. Il me semble que c’est un article du code rural qui oblige la communication des résultats positifs sur les produits.

M. le président Christian Hutin. Si vous souhaitez préciser ultérieurement un certain nombre de points, vous pourrez nous le faire par écrit.

Mme Charlotte Grastilleur, directrice adjointe à la direction de l’évaluation des risques en santé-alimentation. Nous n’avons pas la réponse instantanément, car il faut distinguer le rôle des contrôleurs des ministères et les DDCSPP – qui pourront vous apporter des éléments sur ce point – de celui de l’ANSES, qui est l’évaluation des risques, et des laboratoires de référence et de la recherche en matière de sécurité sanitaire des aliments.

M. Didier Le Gac. Votre rôle d’expertise est essentiel pour nous, car dans l’affaire qui nous occupe, l’information est venue tardivement. Il y avait pourtant obligation de faire remonter les anomalies, et les premières ont été détectées en 2005.

M. Gilles Salvat. En fait, l’information est remontée à partir du moment où des cas ont été détectés. Je voudrais saluer le travail de mes collègues de Santé Publique France et du CNR, car dans cette épidémie, il y a eu un ou deux cas au mois d’août, puis une série de cas – deux ou trois par semaine – entre début novembre et mi-décembre, qui ont permis de générer cette alerte. Je rappelle qu’il s’agit de trente-huit cas, c’est beaucoup trop, mais il faut mettre ce chiffre en relation avec les 250 000 cas annuels de salmonellose chez l’homme en France. C’est une toute petite partie de l’iceberg que nous avons pu détecter parce qu’elle touchait une population particulière et que c’était une souche particulière.

Cette souche de Salmonella Agona a des caractéristiques biochimiques particulières : elle ne ressemble pas aux autres sur une boîte de Pétri, car elle ne produit pas d’hydrogène sulfuré et de gaz. Ces caractéristiques particulières, doublées à l’efficacité des systèmes de surveillance des salmonelloses humaines, ont fait que nous l’avons détecté assez vite. Nous sommes intervenus en post-crise car notre rôle n’est pas un rôle d’inspection, mais plutôt un rôle d’expertise. Nous allons intervenir maintenant pour définir des programmes de recherche permettant de comprendre ce qu’est cette salmonelle et si elle a des caractéristiques particulières qui lui permettent, par exemple, de former des biofilms ou de mieux survivre dans un environnement sec, et de donc coloniser plus facilement une usine. Nous allons voir ce que nous révèle cette salmonelle pour mieux comprendre la genèse de cette crise, et en tirer des enseignements.

M. Arnaud Viala. Quelle est votre analyse du rôle du procédé industriel ? Normalement, pour ce type de produit, le procédé industriel inclut une série de phases de pasteurisation et de déshydratation qui devrait limiter le risque de contamination. J’ai bien compris vos explications sur l’environnement de l’usine et la perméabilité à l’extérieur ; mais peut-on penser que cette contamination est liée à une erreur de process, sachant que des alertes précédentes ont peut-être été négligées ? Ou est-ce le process lui-même, et donc ce type de produit, qui doit être remis en cause compte tenu du fait que la préparation par le consommateur final n’exige pas des températures suffisamment élevées pour évacuer le risque ? À moyen et long terme, faut-il préconiser l’abandon de ces produits, compte tenu du risque qu’ils présentent, ou faut-il améliorer le procédé de fabrication ?

M. Gilles Salvat. Abandonner ce type de produit, sûrement pas, car nous en avons besoin pour nourrir nos bébés. L’allaitement maternel n’est pas l’alpha et l’oméga, et on a encore besoin de lait après la fin de l’allaitement maternel. Nous avons donc besoin de ces produits. Mais il faut aussi que le niveau de sécurité de ces produits soit encore supérieur à celui de laits en poudre ordinaires, destinés à une population ordinaire d’enfants plus âgés et d’adultes.

Très vraisemblablement, il va falloir renforcer un certain nombre de mesures d’hygiène dans l’environnement de ces usines. Si nous admettons qu’il s’agit d’une recontamination à la fin du procédé de fabrication, le procédé de sortie de la tour de séchage et de conditionnement doit être particulièrement sécurisé, dans des salles dont l’atmosphère est spécialement contrôlée, où le personnel porte des tenues spécifiques, comme cela se fait dans l’industrie pharmaceutique et dans certaines industries agroalimentaires qui fonctionnent avec des « salles blanches » et des sas d’entrée.

Si l’on peut améliorer ce procédé, c’est probablement en créant des sas d’entrée de manière à bien séparer toutes les opérations antérieures de séchage et de pasteurisation, que l’on peut considérer comme un secteur non propre, du secteur ultrapropre dans lequel on va manipuler la poudre qui ne subira pas d’autres transformations par la suite. Il faut être particulièrement vigilant pour ces salles. Il y a aussi des salles dans lesquelles on pèse les ingrédients qui sont ajoutés après le séchage : un certain nombre de compléments, notamment les vitamines, sont ajoutés postérieurement. Ce qui suppose des procédures très strictes lors des phases d’analyse préalable, de pesée puis de mélange de ces composants dans des conditions, sinon de « salle blanche », en tout cas de très haut niveau d’hygiène, avec un personnel qui porte des tenues spécifiques, très propres.

M. Frédéric Descrozaille. Je reformule ce que j’ai compris de votre intervention, vous me reprendrez si je m’exprime mal : en fait, il y a en permanence un « bruit de fond » de contamination, une présence d’agents bactériologiques dans ce type de production agroalimentaire, qui ne sont pas spécialement dangereux et ne posent pas de problèmes de santé publique, et dont vous avez écho par la transmission des deux organismes avec lesquels vous travaillez, qui vous font remonter les cas avérés. De manière régulière, et pendant plusieurs années, des cas vous ont été remontés, mais qui n’étaient pas problématiques.

Votre dispositif de veille prévoit-il la prise en compte de signaux faibles, c’est-à-dire des cas de contamination qui ne posent pas de problèmes parce qu’ils ne se réalisent pas, ou très rarement, dont l’analyse permettrait de repérer un site de production potentiellement plus problématique que d’autres ?

M. Gilles Salvat. Je précise que ce qui nous remonte, ce sont des cas de produits contaminés, non de patients : les cas de patients remontent au Centre national de référence, à l’Institut Pasteur, et à Santé Publique France. Nous n’en avons donc pas forcément connaissance dans un premier temps, mais c’est normal, ce n’est pas notre rôle, c’est celui de Santé Publique France. C’est pour cela qu’il y a deux agences, l’une s’occupe des cas humains, l’autre de l’alimentation. Nous avons une remontée des souches qui viennent de l’alimentation.

Effectivement, par le réseau « Salmonella » qui nous fait remonter ces souches de façon volontaire, nous pouvons avoir des signaux qui nous font savoir qu’un sérotype affecte un type de produits précis, et qui appelle une vigilance particulière. Nous pouvons alors alerter les services de l’État, évidemment invités aux réunions de restitution annuelles de notre réseau. Ils ont donc connaissance de ces signaux éventuels.

Mais nous n’avons pas forcément l’identification de l’usine ; nous avons celle du produit, ce qui nous permet de travailler par grande famille de produits. Nous avons pu ainsi détecter une recrudescence de contamination par salmonelles à partir de produits de la filière « porc », notamment des petits saucissons pour l’apéritif qui ne sont souvent pas très secs, et fabriqués avec des viandes susceptibles être contaminées. Nous avons signalé ce type de risques aux services de l’État ; des plans de contrôle particuliers ont été mis en place, et les industriels ont introduit des mesures spécifiques.

Quant aux signaux faibles, c’est dans les usines qu’ils doivent être enregistrés. Pour moi, un des signaux faibles dans les usines de lait en poudre est constitué par la présence de salmonelles dans l’environnement. Ce n’est pas parce qu’il y a des salmonelles dans l’environnement qu’il y en a dans le produit, mais c’est un signal qui doit nous inciter à une vigilance particulière, à renforcer le plan d’échantillonnage sur les produits, en raison de la détection d’une salmonelle dans l’environnement. Sachant que ce sont des produits secs dont les dates limites d’utilisation optimale sont de deux ou trois ans, l’échantillotèque permet de remonter aux lots potentiellement contaminés, et donc de refaire des analyses renforcées sur ces lots, et éventuellement de rappeler des lots s’ils sont déjà commercialisés.

Pour ma part, je considère que la contamination de l’environnement, par salmonelles ou d’autres micro-organismes – des entérobactéries, qui sont de bons indicateurs généraux de l’hygiène du produit et de l’environnement – doit nous mettre la puce à l’oreille sur le fait qu’une procédure d’hygiène s’est peut-être relâchée, et qu’il va falloir la renforcer et prévoir une vigilance particulière sur les produits commercialisés.

M. Michel Lauzzana. Nous disposons de prélèvements réalisés dans l’environnement, et à la fin, d’échantillons sur le produit fini. Mais jamais de prélèvements effectués à différents stades de la phase de production – ajout de vitamines, mise en boîte, etc. – qui permettraient de savoir à quel moment s’est produite la contamination.

Vous sembliez supposer que le lavage et la décontamination pourraient être des facteurs favorisants en recréant une humidité permettant aux bactéries de se multiplier et de passer dans les boîtes. Avons-nous des éléments plus précis, ou est-ce seulement une hypothèse ?

M. Gilles Salvat. Ce n’est qu’une hypothèse. Un des facteurs qui l’étaie est que le produit qui a été à l’origine de la plupart des cas est justement fabriqué après ces phases de nettoyage et de décontamination, généralement le lendemain. Je ne veux pas dire que le nettoyage et la décontamination soient un problème : normalement, quand ces opérations sont bien conduites, elles sont mises en œuvre pour résoudre un problème.

Dans l’industrie laitière, tant que du lait liquide circule dans des tuyaux, on procède par ce qu’on appelle des nettoyages en place en utilisant de la soude, puis un acide qui la neutralise. Ils sont très efficaces, car cela fonctionne en circuit fermé : les tuyaux sont littéralement décapés, ce qui explique que les cas de contamination sur le lait liquide dans ces usines sont extrêmement rares. Mais dès qu’il s’agit de poudre, il faut bien la sortir à un moment de la tour et la mettre dans des containers, puis dans des boîtes : c’est à ce moment-là que peut se produire la contamination.

L’échantillonnage d’un lot peut être effectué sur le produit qui n’est pas forcément fini, au sortir de la tour « spray » (la tour de séchage par atomisation), ou bien après ajout des différentes vitamines. Cette analyse doit être bien faite, elle se fait en cours de production, sur le produit presque fini, ou fini. Ensuite, de vrais prélèvements de produit fini sont réalisés en ouvrant des boîtes qui ont été conditionnées, prises à la sortie de la chaîne de conditionnement. Je laisserai l’industriel préciser la fréquence de ces prélèvements, je n’ai pas toutes les informations, mais les règles prévoient que les produits soient échantillonnés à différentes étapes de la production, pour finir avec un échantillonnage du produit fini.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous nous avez parlé des 250 000 cas de contamination par la salmonellose par an en France, et de 170 cas depuis 2005 de contamination d’enfants – chiffre à confirmer.

Dans le cadre de votre mission d’évaluation des risques, et de la préparation de notre rapport, selon vous, devons-nous concentrer nos efforts sur le rappel des lots et la gestion du risque dans l’industrie du lait en poudre, ou devons-nous élargir le champ de nos travaux à l’industrie agroalimentaire pour les enfants, voire l’industrie agroalimentaire de manière générale ?

M. Gilles Salvat. Les nourrissons qui ont pour alimentation presque exclusive ces produits lactés ont une fleur digestive est très spécifique, ce n’est pas encore celle d’un adulte, elle n’évolue pas avant la diversification alimentaire. C’est donc une population très fragile et les aliments qui lui sont destinés doivent faire l’objet d’une extrême attention. Le problème n’est plus de même nature au moment de la diversification alimentaire : la plupart des produits utilisés sont des conserves et les petits pots posent assez peu de problèmes car ils sont stérilisés à au moins 121 degrés pendant plusieurs minutes, ce qui détruit toute contamination biologique existante. Mais les produits lactés exigent une vigilance particulière.

Vous avez rappelé qu’il y a 250 000 cas, et que l’affaire dont nous parlons n’en concerne que trente-huit – peut-être plus car certains cas ont pu ne pas être déclarés – mais certainement pas des centaines, car c’est plutôt sur les bébés que l’on fait des recherches sur l’étiologie de la maladie, que l’on fera des analyses et évidemment décider une hospitalisation. Mais il faut traiter les 250 000 autres cas, et cela passe par une amélioration globale des procédures d’hygiène dans l’ensemble de l’industrie agroalimentaire ; c’est un processus continu qui s’améliore d’année en année.

Je vous ai parlé des réglementations sur les salmonelles en filière avicole. Selon les estimations de Santé Publique France, elles ont permis d’éviter plusieurs dizaines de milliers de cas par an en France entre la mise en place obligatoire de la réglementation en 1998 et les premiers effets constatés en 2005 : le nombre de toxi-infections par Salmonella Enteritidis, qui était celle qui nous préoccupait le plus en filière avicole, a été divisé par cinq. C’est dire à quel point les politiques publiques ont un effet direct sur la gestion du risque et la diminution du risque pour le consommateur.

Mme Charlotte Grastilleur. On a beaucoup parlé des suites défavorables de la salmonellose sur les bébés. Il est vrai que c’est une affection plutôt bénigne pour les adultes bien portants, mais cela n’empêche pas des cas d’hospitalisation de se produire régulièrement, et même des décès. Votre question était centrée sur le cas des bébés, population hautement sensible, j’appelle l’attention sur le fait qu’il peut se produire des détriments allant jusqu’au décès chez d’autres populations sensibles, notamment les personnes âgées.

Sans présager des mesures ultérieures, la vigilance ne doit pas se limiter à la filière enfant. Sur certains points, notamment les questions environnementales, elle nécessite peut-être des ajustements, mais vous parliez de retraits et des rappels : dès qu’une salmonelle est présente dans un aliment mis sur le marché, le niveau de sécurité escompté n’est plus atteint et le produit est frappé de non-conformité, qu’il soit destiné à un bébé ou à un adulte. Je tenais à faire ce rappel.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, monsieur, merci pour votre expertise. Sachez que la commission d’enquête est particulièrement sensible au fait que ce sont des aliments donnés à des bébés. Vous avez exposé les spécificités scientifiques de cette affaire, mais également les aspects humains qui nécessitent également une attention particulière. Merci pour la qualité de vos propos, qui vont éclairer cette commission.

L’audition s’achève à dix-sept heures quarante.

3. Audition, ouverte à la presse, de M. Patrick Dehaumont, directeur général, de Mme Fany Molin, sous-directrice de la sécurité sanitaire des aliments, et de Mme Marie-Pierre Donguy, chef de la mission des urgences sanitaires, de la direction générale de l’alimentation (DGAL).

(Séance du mardi 10 avril 2018)

L’audition débute à dix-sept heures quarante-cinq.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques ayant pu être prises.

Il ne s’agit pas de faire le procès de quoi que ce soit, ni de juger ou de punir, mais de comprendre afin que cela ne se reproduise plus.

Il était indispensable de commencer notre cycle d’auditions par l’écoute de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS).

Nous sommes heureux de recevoir aujourd’hui la Direction générale de l’alimentation (DGAL) : M. Patrick Dehaumont, son directeur général, Mme Fany Molin, sous-directrice de la sécurité sanitaire des aliments, Mme Marie-Pierre Donguy, chef de la mission des urgences sanitaires.

La Direction générale de l’alimentation (DGAL) est rattachée au ministre de l’agriculture. Elle veille à la sécurité et à la qualité des aliments à tous les niveaux de la chaîne alimentaire, ainsi qu’à la santé et à la protection des animaux et des végétaux, en coordination avec les services de l’État dans les régions et les départements. Elle se coordonne avec les différents acteurs concernés, notamment les professionnels du monde agricole, les associations, les consommateurs. Elle met en œuvre, avec les services du ministre de l’économie et du ministre des solidarités et de la santé, la politique relative au contrôle de la qualité et de la sécurité sanitaire des produits agricoles et alimentaires.

Vous avez donc eu, monsieur le directeur, un rôle à jouer dans l’affaire Lactalis.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative aux commissions d’enquête, je vais maintenant vous demander de prêter le serment de dire toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Patrick Dehaumont, Mmes Fany Molin et Marie-Pierre Donguy prêtent serment.)

M. le président Christian Hutin. Avant de vous donner la parole, je vais vous poser quelques questions que nous avons imaginées avec le rapporteur et le bureau de la commission d’enquête.

Pourquoi la contamination par la salmonelle du site de Craon, relevée en 2005 par les autorités sanitaires, à l’époque où celui-ci appartenait à l’entreprise Celia, n’a-t-elle pas donné lieu à des contrôles renforcés entre 2005 et 2017 ?

Comment expliquez-vous la présence de salmonelle dans l’usine de Craon en 2017 ? La salmonelle est-elle restée présente dans l’usine depuis 2005, ou bien s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Dans le cas d’une nouvelle contamination, quelle est, d’après vous, son origine, a-t-elle stagné là pendant ces années ?

Il apparaît que d’autres types de salmonelles que Salmonella Agona ont été repérés chez Lactalis. Pouvez-vous nous indiquer lesquelles ? Cela pourrait-il avoir des conséquences en termes de contamination ?

Selon vous, des produits fabriqués dans l’usine de Craon et contaminés par la salmonelle sont-ils encore en vente aujourd’hui ?

Lors de votre audition au Sénat, vous avez déclaré avoir « un questionnement » sur la tour de séchage n° 2 alors que jusqu’à présent, seule la tour n° 1 avait été incriminée. Deux mois après cette audition, avez-vous obtenu des précisions de la part de Lactalis, en savez-vous plus ?

Pouvez-vous expliquer comment s’exerce le contrôle de l’État sur la qualité sanitaire des produits alimentaires, en particulier ceux issus d’une transformation ? Quel est le rôle exact de votre direction dans ce contrôle ?

Comment vos services déterminent-ils les entreprises devant être contrôlées chaque année ? Existe-t-il une fréquence minimale de contrôle de chaque établissement ? Déclenchez-vous des contrôles sur la base de présomptions ou procédez-vous à l’aveugle ?

Y a-t-il des différences entre les procédures françaises de contrôle des produits alimentaires et celles de pays équivalents, notamment européens ?

Pouvez-vous retracer, au cours des dix dernières années, l’évolution des crédits et des effectifs qui vous sont alloués par l’État ? Vous paraissent-ils suffisants pour la réalisation des contrôles qui vous sont demandés ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Dans quels cas et selon quelles modalités les industriels sont-ils tenus de procéder à des autocontrôles ? Depuis quand ces autocontrôles ont-ils été mis en place ? Concernent-ils aussi bien les produits que leur environnement de production ? Les résultats de ces contrôles sont-ils systématiquement transmis aux services de l’État ? Ces derniers vérifient-ils en détail chaque résultat d’autocontrôle qui leur est transmis ?

Selon vos services et vous-même, Lactalis a-t-il volontairement dissimulé des résultats d’autocontrôles positifs depuis 2005 ? Je vous prie de me donner une réponse très concrète.

Pouvez-vous indiquer qui a été informé des autocontrôles positifs aux salmonelles et à quel moment ?

Quelles actions ont-elles été mises en œuvre à la suite des autocontrôles positifs par Lactalis et les autorités sur le site de Craon ? Pouvez-vous indiquer combien de contrôles sur échantillon ont été réalisés par les services de l’État sur ce site depuis 2005 ?

L’ensemble des documents dont disposent les services de l’État, notamment les rapports d’inspection et de contrôle, seront-ils rendus publics ? À cette question aussi, je souhaiterais une réponse assez directe.

Pourquoi l’inspection vétérinaire réalisée au mois de septembre ne s’est-elle pas intéressée à l’éventuelle présence de salmonelles sur le site ? Qui dispose du rapport de cette inspection ?

Pouvez-vous expliquer les procédures applicables en cas d’alerte sanitaire concernant des produits alimentaires ? En quoi ces procédures ont-elles été mal appliquées ou se sont-elles révélées insuffisantes dans le cas de l’affaire du lait contaminé ?

L’État mène-t-il un travail de recensement des victimes ? Si oui, selon quels critères, et par quels moyens ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contaminations ne se reproduise pas ?

M. Patrick Dehaumont, directeur général la direction générale de l’alimentation (DGAL). Merci pour ces questions, nous voilà déjà avec un vaste panorama à couvrir !

Quelques mots pour commencer sur l’organisation des contrôles, avant de vous dérouler les événements survenus dans l’usine de Craon.

La Direction générale de l’alimentation dont j’ai la charge a pour mission d’effectuer des missions régaliennes de contrôle officiel dans le domaine alimentaire, mais aussi animal et végétal. Il nous revient de définir une politique de contrôle officielle d’inspection par les services de l’État, qui doit définir la règle et vérifier qu’elle est appliquée.

Il faut par ailleurs avoir présent à l’esprit que, dans notre domaine, l’ensemble du dispositif est essentiellement d’origine communautaire : ce sont des règlements communautaires qui s’appliquent en la matière, qu’il s’agisse d’ailleurs des responsabilités incombant aux pouvoirs publics ou celles incombant aux professionnels. Nous vous remettrons à l’issue de cette audition un dossier dans lequel vous trouverez tous les détails utiles.

Pour assurer ces contrôles officiels, nous disposons d’une équipe d’environ 200 personnes et travaillons étroitement avec la Direction générale de la santé (DGS) ainsi qu’avec la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF). Sur le terrain, nous nous appuyons sur les services des préfets, en l’occurrence les Directions départementales de protection des populations (DDPP), nous avons aussi des structures en région, mais dans d’autres secteurs d’activité. Pour l’État, l’enjeu en matière de contrôle officiel est de disposer de personnels techniquement compétents, car il faut être capable de se rendre dans les usines et les installations ; il faut des personnels présents sur le terrain ainsi qu’une chaîne de commande permettant d’être réactifs en cas de problème. Ainsi, dans l’affaire Lactalis, dans le cadre de la chaîne de commandes, le préfet a-t-il pu prendre un arrêté préfectoral de fermeture de l’établissement lorsque cela s’est avéré nécessaire.

Nos contrôles sont organisés en plusieurs niveaux : le premier est le contrôle officiel des établissements ; viennent ensuite des contrôles que l’on appelle des PSPC, plans de surveillance et plans de contrôle, qui consistent en des analyses réalisées sur des produits animaux ou végétaux afin de vérifier les niveaux de contamination au regard de différents contaminants, qu’ils soient bactériologiques ou chimiques, ou de résidus de médicaments vétérinaires, de produits phytosanitaires, etc. Un peu plus de 60 000 prélèvements sont réalisés dans le cadre des PSPC environ pour 80 0000 couples analytiques matrice-contaminant. Nous vous remettrons bien entendu tous ces éléments.

Le troisième niveau dans la recherche de la fraude et de la délinquance, est celui de notre Brigade nationale d’enquêtes vétérinaires et phytosanitaires (BNEVP), structure assez comparables au Service national d’enquête (SNE) de la DGCCRF, qui peut être amenée à conduire des investigations dans un cadre administratif ou judiciaire. Par ailleurs, nous devons aussi faire face à des crises, que Marie-Pierre Donguy, responsable de la mission des urgences sanitaires (MUS), ici présente, est amenée à gérer.

Pour ce qui est de nos moyens, nous disposons d’une enveloppe relativement préservée par rapport à d’autres administrations : entre 2015 et 2017, les 4 600 emplois que j’évoquais tout à l’heure ont connu une augmentation annuelle de 60 équivalents temps plein (ETP) pendant trois ans, soit 180 ETP supplémentaires. Pour 2018, nous aurions dû supporter une diminution d’effectifs, mais compte tenu des enjeux sanitaires, le ministre, M. Stéphane Travert, a obtenu leur maintien dans le cadre de l’examen la loi de finances. Nous connaissons par ailleurs une augmentation très significative de 12 % de notre budget d’intervention.

De fait, les crises que nous avons connues ces dernières années ont montré qu’il fallait être capable de les gérer, mais aussi qu’il fallait investir dans la prévention et la surveillance. Cette augmentation de moyens nous permet notamment de mettre en place ce que l’on appelle une plateforme d’effectifs de surveillance, qui intervient particulièrement dans le domaine alimentaire et qui revêt un intérêt tout particulier dans le cas qui nous intéresse aujourd’hui.

Disposons-nous d’assez de moyens ? Un directeur général vous répondra toujours qu’il n’en a jamais assez… Pour être précis, j’indiquerai que pour programmer les contrôles officiels, nous effectuons une analyse de risques, nous disposons d’une enveloppe et nous allouons des moyens afin de définir une fréquence d’inspection en fonction des crédits disponibles et sur les situations les plus à risque ; pour des établissements agréés comme les fabricants de poudre de lait, l’analyse de risque nous a amenés à la conclusion qu’il fallait pratiquer au minimum une inspection tous les deux ans. Je vous laisse apprécier cette réponse.

En tout état de cause, les moyens ne sont jamais idéalement suffisants : il faut bien, à un moment donné, se fonder sur une analyse de risque, sachant que la situation que nous connaissons a fait l’objet de plusieurs audits réalisés par les autorités européennes. Le dispositif français est assez comparable à ceux de nos partenaires européens. Les audits réalisés régulièrement, disponibles sur le site internet de la Commission européenne, montrent que notre système d’inspection est bien proportionné en matière d’analyse de risque, compte tenu des moyens disponibles.

On peut aussi s’intéresser à certaines études de benchmarking réalisées entre différents États membres ; on constate que la pression de contrôle en France est bien plus faible sur les établissements pratiquant l’activité de remise directe – restaurants, métiers de bouche, etc.

M. le président Christian Hutin. La pression serait donc moindre en France ?

M. Patrick Dehaumont. Tout à fait : un restaurant peut être contrôlé à peu près une fois tous les trois ans à Paris, mais une fois tous les dix à quinze ans, selon les départements, en province… On peut s’interroger sur cette fréquence d’inspection ; une étude indépendante a montré que l’investissement financier consacré aux analyses dans le secteur de la remise directe était de 0,30 euro par an et par habitant en France, contre 2,40 euros au Danemark ! Il est toujours intéressant de faire du parangonnage et de regarder ce qui se passe dans les pays voisins ; votre question était donc utile.

S’agissant de l’organisation des contrôles, notre préoccupation première est la santé publique ; en tant que directeur général, j’y insiste beaucoup, mais le ministre insisterait de la même façon. On entend parfois dire que la préoccupation qui prime serait d’ordre économique, qu’il s’agirait de défendre les entreprises, etc. Notre première préoccupation, c’est bien la santé publique ; je tiens à le réaffirmer haut et fort.

L’organisation des contrôles s’appuie sur un certain nombre de textes européens. Rappelons que, dans le cadre de ce qu’on appelle le « Paquet hygiène », le professionnel est le premier responsable de la mise sur le marché des produits. L’État est là pour définir la règle et vérifier qu’elle est respectée, mais il n’est pas responsable de la mise sur le marché des produits, à une nuance près : l’abattage des animaux de boucherie, où l’État a une responsabilité directe et première dans le domaine alimentaire puisqu’il inspecte toutes les carcasses et y appose une estampille. Mais pour le reste des productions, c’est le professionnel qui est responsable et nous devons nous assurer qu’il a mis en place les mesures nécessaires et applique les règlements.

On distingue deux cas : les établissements agréés, qui ne font pas de remise directe, comme l’entreprise Lactalis, et les établissements dits de remise directe au consommateur. Dans l’un comme dans l’autre, les professionnels doivent mettre en place un certain nombre d’installations, des procédures de fonctionnement et un plan de maîtrise sanitaire (PMS), qui s’appuie sur un dispositif qu’on appelle de façon quelque peu barbare le système HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point), qui consiste en une analyse des dangers et une maîtrise des points critiques. Ce PMS doit inclure des autocontrôles, dont certains sont analytiques, mais pas seulement : il peut y avoir des enregistrements de température et bien d’autres paramètres encore. Il est de la responsabilité du professionnel de définir les besoins en matière d’autocontrôles, notamment analytiques, et de mettre en place le dispositif ; il appartient ensuite aux services d’inspection d’évaluer le PMS et les différentes mesures mises en œuvre, de s’assurer de leur pertinence, de vérifier qu’il est appliqué et, si besoin est, d’exiger la révision de ces éléments. En matière de microbiologie, par exemple, pour parler du sujet qui nous intéresse, on est soumis à la fois à des critères de sécurité des produits et à des critères de maîtrise de la production : ce ne sont pas forcément les mêmes paramètres qui seront suivis.

Je précise, pour répondre à une question du rapporteur, que les professionnels n’ont l’obligation que de transmettre à l’autorité compétente chargée des inspections les résultats d’autocontrôles défavorables effectués sur les produits – et non sur l’environnement – et lorsqu’ils sont sur le marché. Autrement dit, il n’est pas obligatoire de transmettre les résultats d’un contrôle environnement, ni les résultats d’un contrôle défavorable portant sur un produit qui se trouve encore dans l’usine.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie de votre franchise, monsieur le directeur, mais qu’entendez-vous par là ? S’agit-il des produits qui sortent de l’usine, qui vont sortir de l’usine ou qui sont déjà sur le marché ?

M. Patrick Dehaumont. L’interprétation que j’en fais, c’est qu’il s’agit des produits qui sont sur le marché, à partir du moment où ils ont fait l’objet d’un changement de propriété, pour parler concrètement. Quand on parlera des leçons à tirer et des améliorations à apporter, il y aura lieu de se pencher sur la question de la transmission aux pouvoirs publics des résultats défavorables, au point de mettre en cause la santé publique, des autocontrôles réalisés sur des produits non encore arrivés sur le marché, voire dans l’environnement.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Imaginons que les autocontrôles révèlent la présence de salmonelles dans des produits porteurs encore à l’intérieur de l’usine. Le fabricant pourrait très bien sortir les lots contaminés, et refaire un échantillonnage dans ce même lot, et si le résultat de l’analyse est négatif, remettre ce même lot sur le marché ?

M. Patrick Dehaumont. Si le contrôle est positif à un moment donné, procéder à un nouveau contrôle et arriver à la conclusion que le lot est négatif n’est pas pour autant satisfaisant : il faudrait comprendre pourquoi il est négatif. S’agit-il d’une erreur d’analyse, d’une contamination de laboratoire ou est-ce à cause du plan d’échantillonnage qu’on est passé à côté la deuxième fois ? Car la microbiologie fait que le plan d’échantillonnage est quelque chose d’extrêmement complexe.

En tant que directeur général de l’alimentation, je considère que, dès lors que les analyses ont été réalisées dans les règles de l’art et qu’elles sont défavorables, le lot ne peut pas être mis sur le marché, et doit faire l’objet d’une destruction ou d’un assainissement – chose possible dans la mesure où la salmonelle est très sensible à la température.

Le sujet est donc tout à la fois technique et législatif ; il ne manquera pas d’être évoqué à l’occasion de la loi à venir.

M. le président Christian Hutin. C’est justement un des intérêts de cette commission d’enquête. Nous réfléchissons avec le rapporteur à un certain nombre d’amendements que nous comptons déposer à l’occasion de ce projet de loi, car nous sommes face à une situation très grave, et d’un illogisme absolu : le produit sort de l’usine, il est contaminé, et il faut attendre qu’il change de propriétaire pour le rechercher … En fait, il faut courir après le produit, si j’ai bien compris !

M. Patrick Dehaumont. Il faut courir après le produit si l’entreprise, au fait de la présence d’indices positifs, le met sciemment sur le marché.

M. le président Christian Hutin. Mais c’est arrivé…

M. Patrick Dehaumont. L’entreprise Lactalis savait-elle que des produits mis sur le marché étaient positifs ? Je ne suis pas capable de le dire à cette heure.

M. le président Christian Hutin. Peut-on imaginer que d’autres entreprises l’eussent fait ?

M. Patrick Dehaumont. La réponse est oui…

M. le président Christian Hutin. Sachant que le produit était contaminé, elles eussent pu laisser partir leur produit à la commercialisation ?

M. Patrick Dehaumont. La réponse est oui et j’en ai même un exemple très précis puisque nous avons eu l’occasion de conduire une procédure judiciaire – dont je peux parler puisqu’elle a été jugée à la fin de l’année 2013 – pour une contamination de viande de porc avec des salmonelles.

M. le président Christian Hutin. C’est à cette affaire que je songeais…

M. Patrick Dehaumont. Nos investigations ont duré plus d’un an et l’entreprise a été condamnée dans la mesure où il a été établi que le mensonge n’était pas par omission, mais bien par intention, avec une « double comptabilité » des analyses, une pour les services officiels et une pour l’entreprise.

En ce qui concerne les laboratoires d’autocontrôle, il faut poser la question de la responsabilité des opérateurs et de ce qu’ils doivent nous transmettre, car il faudra que les choses changent : il ne s’agira pas de nous transmettre des résultats défavorables à l’avenir en demandant aux pouvoirs publics ce qu’il faut faire, mais aussi de nous proposer des mesures de destruction des produits et de s’interroger sur les actions correctives à mettre en place dans l’usine.

Nous devons aussi nous poser la question de la qualité des analyses de laboratoire d’autocontrôle : nos laboratoires officiels doivent être accrédités, ils doivent être agréés et participer à ce que l’on appelle des essais d’inter comparaison. J’estime que nos laboratoires d’autocontrôle devront égalent être soumis à accréditation, à des essais d’inter comparaison : les méthodes d’analyse ne sont pas toujours très simples, notamment en bactériologie. Et pour que l’inter comparaison ait une réelle valeur, j’imagine assez bien que les laboratoires départementaux officiels, par exemple, conduisent les analyses d’inter comparaison auprès des laboratoires d’autocontrôle.

Nous avons donc à nous pencher sur un double sujet : d’un côté les entreprises, directement concernées ; de l’autre les laboratoires, auxquels les services d’inspection devraient pouvoir directement demander de leur transmettre les données. Actuellement, il faut passer par l’entreprise pour les obtenir.

Après vous avoir parlé de l’organisation du contrôle des entreprises, des PSPC, de la brigade d’enquête et de la mission des urgences, des fréquences des contrôles des établissements agréés – une fois tous les deux ans seulement –, j’en viens à la mise en transparence des résultats de contrôle : depuis la publication du décret du 15 décembre 2016 organisant la publication des résultats des contrôles officiels en matière de sécurité sanitaire des aliments, nous mettons à disposition, sur notre site internet, l’ensemble des contrôles sous une forme simplifiée en recourant à une sorte d’idéogrammes qui indiquent si les résultats sont satisfaisants ou très défavorables. Cette mise en transparence est essentielle ; mais pour aller plus loin dans la transmission des données au public, il faut passer par la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA), afin de savoir ce qui peut être transmis ou non, pour des raisons de confidentialité.

Nous avons environ 400 000 établissements à inspecter, dont 22 000 sont agréés, ce qui représente 55 000 inspections par an.

Venons-en maintenant à l’historique de l’usine, sur laquelle ont porté plusieurs de vos questions. Cet établissement, qui était l’usine Célia avant de devenir l’usine Lactalis, avait connu en 2005 un accident sérieux : on avait alors compté 146 malades, ce qui était loin d’être négligeable. À l’époque, les autocontrôles n’avaient pas permis de mettre en évidence des contaminations – nous n’avions pas eu d’autocontrôles positifs. Cette crise a été gérée par nos services et par la DGCCRF – du fait d’un partage des compétences entre nos services, qui mériterait d’être réexaminé, car assez peu lisible et compréhensible depuis l’extérieur : cette situation découle du protocole de répartition des contrôles établis en 2006, qui prévoit que les laits infantiles sont suivis par la DGCCRF ; j’ai saisi mes collègues de la Direction générale de la santé (DGS) et de la DGCCRF pour réexaminer ce protocole et revoir la répartition et l’organisation de ces contrôles ; nous devons nous réunir prochainement à ce sujet.

M. le président Christian Hutin. Quel serait votre souhait sur ce chapitre ?

M. Patrick Dehaumont. Souhaitez-vous que je sois très franc ?

M. le président Christian Hutin. Vous avez promis de dire toute la vérité…

M. Patrick Dehaumont. Je pense que tous les sujets de sécurité sanitaire mériteraient d’être traités, non pas de manière isolée dans une seule main, mais avec un vrai chef de file devrait avoir autorité sur l’ensemble du dispositif, en transparence interministérielle, bien évidemment. Vous comprenez à quelle place j’imagine de ranger la sécurité sanitaire… À côté des sujets de loyauté et de concurrence – autrement dit les aspects commerciaux –, il y a les aspects de sécurité sanitaire stricto sensu ; quels que soient les sujets, nous aurions intérêt à regrouper tout le sanitaire en un seul lieu afin de garantir une réelle cohérence. Nous nous entendons très bien avec nos collègues, il n’y a pas de guerre des polices, contrairement à ce que certains peuvent dire, mais on constate que dans cette affaire, Santé publique France a mis une alerte en place, la DGCCRF, chargée des produits infantiles, est intervenue, ce qui est logique et prévu par le protocole, et a très rapidement lancé une procédure judiciaire. De ce fait, au départ nous n’avions pas accès à la procédure ; mais ensuite, lorsqu’il faut fermer l’usine, c’est moi qui appelle le préfet ; et lorsqu’il faut intervenir dans l’usine pour comprendre ce qui se passe et suivre la réouverture éventuelle de l’établissement, qui n’est pas encore acquise, loin de là, ce sont nos services qui reprennent techniquement la main. Il faut à tout le moins qu’à un moment donné, on améliore la fluidité et la coordination ; il n’y a pas d’ambiguïté là-dessus.

Au fil des années qui ont suivi, un certain nombre d’inspections ont été réalisées sur cette usine. Ces visites, et cela répond à une des questions du rapporteur, avaient pour objet de vérifier la conformité des installations, le respect des procédures et du PMS, mais elles n’ont pas consisté à refaire des analyses sur les produits : les seules analyses qui avaient été pratiquées étaient des contrôles de la première mise sur le marché (CPMM), qui n’incluaient pas le contrôle microbiologique.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Dès 2005, vous saviez qu’il y avait des problèmes de produits contaminés. Vous avez donc suivi Lactalis durant toutes ces années ; mais l’avez-vous contrôlée beaucoup plus régulièrement, sachant pertinemment que, depuis cette date, des produits étaient contaminés ?

M. Patrick Dehaumont. Nous ne savions pas pertinemment que depuis 2005, des produits étaient contaminés ; ce que nous avons su, c’est qu’en 2005 des produits ont été contaminés. Des actions correctives, portant notamment sur le nettoyage et la désinfection, ont été menées, puis de nouveaux contrôles ont été effectués. Au terme de ces opérations, il n’y avait plus aucun contrôle défavorable ; et ces contrôles ont été assez nombreux, à raison de deux par an au minimum pour les établissements agréés, auxquels sont venus s’ajouter les CPMM réalisés par la DGCCRF.

Au total, en dix ans ce ne sont pas cinq contrôles qui ont été réalisés, mais plus de quinze inspections complètes. La pression de contrôle a donc été plus importante, du fait non pas de la crise de 2005, mais de l’évolution des agréments européens et des agréments pour l’exportation ainsi que de l’évolution des ateliers. Mais à aucun moment nos services d’inspection, qui se sont rendus une quinzaine de fois dans l’entreprise, n’ont été informés de résultats d’analyses d’environnement défavorables. On peut d’autant plus regretter que l’information n’ait pas été transmise, comme je l’ai dit lors de mon audition au Sénat, que l’on n’a pas retrouvé seulement S. Agona, mais bien une dizaine de sérotypes différents, sur la quinzaine de fois où l’on a retrouvé des salmonelles, et nous n’en avons eu connaissance qu’en février. En outre, S. Agona avait déjà été impliquée dans un épisode sérieux en 2005 ; on peut également déplorer que l’entreprise n’ait pas eu la curiosité de se demander comment on pouvait retrouver la même salmonelle, même si l’identité génomique n’a été prouvée que par la suite. On constate un problème de transparence à propos de la transmission de l’information.

Faut-il que les services de l’État effectuent des contrôles officiels, analytiques lorsqu’ils procèdent à leurs inspections ? Il est vrai que cela se fait rarement, sauf suspicion particulière. On s’appuie plutôt sur les PSPC que j’ai évoqués, les 60 000 prélèvements sur les différents produits. La difficulté tient à la signification de l’analyse : il ne faudrait pas donner le sentiment de valider l’autocontrôle de l’entreprise avec un contrôle officiel négatif, à plus forte raison si l’on n’en fait qu’un tous les ans ou tous les deux ans. En revanche, cela peut avoir un intérêt en termes de pression de contrôle : dans le cas qui nous intéresse ici, l’échantillothèque, c’est-à-dire les échantillons conservés sur 2017 par l’entreprise, qui avaient donné initialement des résultats négatifs en autocontrôle, a par la suite donné lieu à un grand nombre de résultats positifs… Il y a là de quoi s’interroger. De même, vous avez peut-être appris par la presse que de la viande hachée avait été rappelée la semaine dernière ; c’est un contrôle officiel qui a permis de donner l’alerte et non l’autocontrôle de l’entreprise, que nous considérons pourtant comme sérieuse. Pour résumer, il ne faut pas que nous servions à valider les autocontrôles, mais une pression de contrôle supplémentaire en termes de prélèvements peut avoir un intérêt, pour peu qu’on en définisse les modalités.

M. le président Christian Hutin. Si je comprends bien, les autocontrôles, pourquoi pas, mais avec un contrôle officiel, et qui plus est aléatoire…

M. Patrick Dehaumont. Les autocontrôles, sûrement, parce que c’est la responsabilité du professionnel ; mais il peut être intéressant de renforcer nos contrôles officiels en y ajoutant plus d’analytique – mais selon des plans qu’il nous faudra calibrer avec L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) pour que cela ait du sens scientifique, sinon nous risquons de chercher une aiguille dans une botte de foin. L’orientation doit se faire en fonction de la suspicion ou de la spécificité du produit. La viande hachée est un bon exemple : c’est un produit très fragile. Mais un tel renforcement représente un investissement en argent ; il faut sceller les produits, les envoyer au laboratoire, que le laboratoire fasse les analyses, tout cela doit être organisé.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pouvez-vous nous expliquer la procédure d’un autocontrôle ? Un numéro automatique est-il généré, qui permet de réaliser l’autocontrôle sans pouvoir l’effacer, ou bien est-ce écrit à la main, ce qui permet, le cas échéant, de le faire disparaître s’il n’est pas bon ?

M. le président Christian Hutin. Autrement dit, y a-t-il un disque comme pour les camionneurs ?

M. Patrick Dehaumont. Je ne crois pas qu’il y ait de disque comme pour les camionneurs… La responsabilité du professionnel est de mettre en place des autocontrôles, mais aussi de s’assurer que le système de traçabilité des autocontrôles, au même titre que celle des produits, est performant. La grande majorité des entreprises, à mon sens, ne triche pas, mais il n’existe pas de système de verrouillage qui empêcherait une entreprise délinquante d’avoir une double comptabilité ou d’effacer des résultats positifs – la responsabilité du professionnel serait alors très fortement engagée. Je ne dis pas que ce soit le cas dans cette affaire : il appartiendra à la justice d’apporter les éclaircissements. Nous nous posons seulement des questions.

Je peux également revenir sur la chronologie de l’épisode, dont vous aurez de toute façon le détail par écrit.

M. le président Christian Hutin. Nous pourrons nous reporter au document pour la chronologie. Comprenez que, si la mission concerne l’affaire des contaminations dans l’usine de Craon, nous ne jugeons pas spécifiquement ce cas d’espèce. Nous essayons de savoir comment tout cela s’est passé pour éviter que cela ne se renouvelle dans d’autres entreprises. Je vous remercie en tout cas pour la transparence avec laquelle vous faites état du manque de transparence…

M. Patrick Dehaumont. J’ai juré de dire toute la vérité…

Sans revenir sur la chronologie, je vous dirai seulement que nous avons connu un certain séquençage dans l’obtention des informations. Au départ, nous n’en avions aucune. Petit à petit, nous avons appris que deux autocontrôles défavorables avaient eu lieu en 2017. Lorsque des prélèvements ont été effectués dans l’usine, nous avons retrouvé des prélèvements positifs en tour n° 1 et un prélèvement positif en tour n° 2 – y compris sur produit. La direction départementale de la protection des populations (DDPP) a ensuite réclamé, fin janvier, l’ensemble des autocontrôles au laboratoire et à l’entreprise, et a croisé les données. C’est donc début février que nous avons eu l’information sur l’ensemble des salmonelles trouvées pendant près de dix ans sur le site. En huit ans, dix sérotypes ont été identifiés, plus deux non identifiés, à soixante-deux reprises sur la tour n° 1 ; sur la tour n° 2, quatre résultats positifs ont été relevés en 2016 et 2017. Les niveaux de contamination ne sont pas du même ordre.

Est-ce la même salmonelle depuis 2005, ou bien s’agit-il d’une réintroduction ? Les investigations scientifiques sont toujours en cours, mais j’ai la conviction que cette salmonelle est restée de l’usine, cachée dans des anfractuosités. Les salmonelles sont assez résistantes ; on a constaté que c’est plutôt après des cycles de nettoyage et désinfection, donc de réhumidification que les résultats étaient positifs. Comme en outre le génome est le même, il n’y a plus de doute.

Reste que cette salmonelle est tout de même venue de quelque part. Compte tenu des sérotypes trouvés et du fonctionnement de l’usine, et au terme des coprocultures sur le personnel et des investigations sur les différents intrants, il est fort probable que ces salmonelles viennent des élevages. Nous avons d’ailleurs réalisé pas mal de contrôles sur les garde-boue des camions en début d’année et nous trouvons de nombreux résultats positifs. Le camion peut donc transporter des salmonelles, les bottes du chauffeur probablement tout autant ; nous en avons aussi retrouvé sur les roues des chariots Fenwick. Tout cela permet la diffusion de la bactérie. En l’occurrence, les silos de stockage des ingrédients ne sont pas très éloignés de la zone de déchargement des camions. Les secteurs ne sont peut-être pas assez séparés. Le processus de pasteurisation-atomisation ne paraît pas en cause mais, si l’on n’est pas réellement en salle blanche au stade post-atomisation, il existe un risque de recontamination.

Cela doit nous amener à réfléchir aux suites à donner à tout cela. Très concrètement, nous avons lancé une inspection systématique de l’ensemble des établissements qui fabriquent en France des poudres de lait, notamment infantiles mais pas seulement, soit une centaine d’établissements au total. Nous avons réuni l’ensemble des chefs de service et directeurs des départements concernés, pour bien cadrer le dispositif, il y a un mois en demi. L’objectif est d’abord de faire un « point zéro » : où en sont nos établissements en France et risque-t-on de connaître le même accident dans une autre usine ? Nous ne pouvons évidemment pas nous le permettre. Nous travaillons également sur un certain nombre de questionnements techniques et nous serons conduits à saisir l’ANSES pour évaluer les mesures à prendre dans les établissements qui produisent des produits sensibles pour des personnes sensibles. Le retour des inspections aura lieu en mai et la saisine de l’ANSES immédiatement après. Le dispositif sera donc probablement appelé à évoluer, et nous pourrons également le comparer avec ce qui se fait chez nos voisins européens.

Quant à l’entreprise Lactalis, l’usine est arrêtée. La tour n° 1 sera détruite. L’entreprise souhaite rouvrir la tour n° 2. Elle réalise des travaux, après avoir conduit une analyse des causes. Elle a formulé des propositions ; nous avons envoyé des demandes complémentaires et saisi l’ANSES sur le plan d’échantillonnage proposé. Nous verrons le moment venu dans quelles conditions – compte tenu des PMS, autocontrôles, contrôles officiels – une ouverture pourrait être envisagée, sachant qu’il faudra de toute façon fonctionner « à blanc » dans un premier temps, pour s’assurer de la conformité de l’usine. J’ai lu des dates dans la presse, avril, mai, etc. Pour ma part, je ne donne aucune date : pour l’instant, le dossier n’est pas bouclé. Nous devrons d’ailleurs redonner un agrément.

J’ai déjà répondu en partie à votre question sur les autres salmonelles, et vous aurez le détail par écrit.

Y a-t-il des produits contaminés encore en vente ? À mon sens, non, sauf si quelqu’un a conservé les produits chez lui, mais ce n’est plus à la vente. Il s’est produit une anomalie dans les retraits-rappels des magasins mais, en dehors d’un consommateur qui aurait conservé le produit chez lui, je considère qu’il ne reste plus de produits en vente.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Nous avons auditionné l’association des familles des victimes, qui nous a expliqué que, si une liste des produits à retirer a été diffusée, notamment par internet, il semblerait qu’il n’existe pas de liste consolidée. Dès lors, comment être certain que tous les produits ont bien été retirés du marché ?

M. Patrick Dehaumont. Je vais botter en touche : je vous invite à poser la question à ma collègue Virginie Beaumeunier, directrice générale de la DGCCRF. Nous n’avons pas géré les retraits-rappels de produits.

M. le président Christian Hutin. Nous la lui poserons demain soir.

M. Patrick Dehaumont. L’inspection de septembre visait à la qualification d’un atelier export sur un atelier céréales : il fallait à la fois s’assurer de la qualité du produit et permettre la certification pour l’exportation ; or ce sont les inspecteurs qui signent les certificats d’exportation. Le dernier contrôle, pour boucler l’inspection, était prévu en décembre mais a été annulé, l’usine ayant été fermée entre-temps. Il n’est pas anormal que l’inspection n’ait pas été complète en septembre : ce n’était pas programmé de cette façon.

M. Arnaud Viala. Vous avez parlé de la configuration des lieux dans cette usine et notamment de la proximité des véhicules de transport des marchandises avec les silos de stockage. Quelle est la nature des agréments initiaux qui avaient été délivrés pour que l’usine soit configurée de cette manière ? Ont-ils été respectés ?

On voit dans votre propos se profiler une application plus stricte du principe de précaution avec des services de l’État davantage présents pour conduire des investigations de précaution préalables à une éventuelle crise. L’État est-il capable de le faire, à moyens constants, dans les entreprises agroalimentaires susceptibles d’être concernées ? Et que pensez-vous, a contrario, d’un renforcement du principe de responsabilité de l’entreprise, qui pourrait d’ailleurs être consécutif à la procédure judiciaire en cours si celle-ci devait déboucher sur des sanctions lourdes ?

M. Patrick Dehaumont. La configuration avait en effet fait l’objet d’une demande d’agrément. La question qui se pose concerne le respect des procédures de circulation, notamment des personnels, et probablement le renforcement de la maîtrise des flux d’air, car ce sont essentiellement les circulations de personnes et les flux d’air qui ont pu être à l’origine de contaminations. L’agrément était valide, et les installations, couplées aux procédures de fonctionnement et au plan de maîtrise sanitaire (PMS) existant, réputées conformes.

Plutôt que de principe de précaution, je parlerai du principe de prévention. L’idée, c’est de renforcer la responsabilité des professionnels, et c’est bien là le principe du « paquet hygiène » au niveau communautaire. Sur un sujet comme la sécurité sanitaire, je considère que l’État doit être le garant et l’arbitre. Il faut définir la règle et être capable de s’assurer qu’elle est respectée. C’est un sujet de santé publique, de santé animale et de santé végétale, mais aussi un sujet économique : si, demain, ce n’est pas l’État qui apporte ses garanties, nous n’exporterons plus aucun produit, que ce soit vers la Chine ou l’Australie…

M. Arnaud Viala. L’État en a-t-il les moyens humains ?

M. Patrick Dehaumont. Nous utilisons les moyens dont nous disposons. Nous avons une enveloppe de moyens, nous procédons à une analyse de risques et nous répartissons les moyens en fonction de cette analyse. Après, c’est un choix politique : je vous ai parlé de benchmark

M. Arnaud Viala. Pensez-vous que les moyens sont aujourd’hui suffisants pour le faire de la manière que vous décrivez ?

M. Patrick Dehaumont. Non, je pense qu’il faudrait les renforcer assez significativement, mais pour un coût que je considère comme assez limité en termes d’investissement. Déléguer des contrôles officiels à des structures privées ne me paraît pas souhaitable car c’est l’État qui est responsable de la sécurité sanitaire.

M. Michel Lauzzana. Je suis rapporteur de la commission des finances sur la santé alimentaire. Sur l’action de prévention et de gestion des risques sanitaires liés aux denrées alimentaires, les crédits budgétaires ont augmenté cette année de 24 %. Cela s’inscrit dans le processus de « sincérisation » budgétaire que nous avons mise en place cette année, mais la France dépense historiquement assez peu sur la santé alimentaire : nous n’en sommes qu’à 0,30 euro par habitant, bien au-dessous de la moyenne, et certains pays sont à plus de 2 euros.

Je suis frappé par l’éclatement des responsabilités entre trois ministères. Je sais qu’il existe une instance de coordination, qui se réunit, m’avez-vous dit, une fois par semaine, mais vous considérez tout de même qu’il manque un capitaine. Deux des directions n’en faisaient qu’une, me semble-t-il, il y a quelques années ; je pencherais pour une vision prospective en n’ayant plus qu’une seule direction, car ces problèmes deviennent de plus en plus aigus et la population y est de plus en plus sensible et réclame de la transparence.

La faible rationalisation des canaux de communication est peut-être aussi une conséquence de cet émiettement. Je n’ai pas bien compris la manière dont fonctionnent les réseaux d’alerte avec ces trois directions ministérielles. On a tout de même constaté des manques de réactivité sur le terrain, peut-être du fait justement de la coexistence de plusieurs canaux d’information.

M. Didier Le Gac. Vous considérez que les contrôles ne sauraient être délégués à des organismes privés, et je partage vos craintes, mais ne pourrait-on pas les déléguer à des organismes publics, tels que des laboratoires publics ? J’ai été maire il n’y a pas longtemps : dans les mairies, les cantines, les cuisines, les contrôles sont fréquents, aléatoires, et cela fonctionne plutôt bien.

M. Patrick Dehaumont. Les laboratoires publics sont aujourd’hui surtout sur de l’analytique ; le problème est d’avoir des inspecteurs sur le terrain. Procéder à une inspection d’établissement, d’élevage, c’est un travail un peu différent de celui des laboratoires publics. Tout peut évoluer, bien entendu, mais la question des moyens se posera tout de même : ce sera de l’emploi public et il faudra disposer des moyens pour le faire.

Je n’ai pas le sentiment qu’il y ait eu un retard dans la transmission et le déclenchement. Le 1er décembre, Santé publique France lance l’alerte ; le 2 décembre, les agents de la DDPP sont sur le site. Ce qui a pu donner le sentiment que cela prenait du temps, et cela en a pris, c’est que les contrôles ont été conduits petit à petit et que l’on a découvert des résultats d’autocontrôles dont personne n’avait parlé ; c’est cela qui a retardé l’action des services. La coordination interministérielle et avec les services locaux ne me semble pas avoir dysfonctionné. C’était un peu le même schéma dans l’affaire du Fipronil au mois d’août dernier. C’est un peu compliqué, mais nous avons des réunions régulières, des conférences téléphoniques ; on peut toujours améliorer les choses, mais cela fonctionne plutôt bien.

S’agissant des alertes, l’alerte au niveau national est donnée par l’organisme qui détecte l’élément d’anomalie ; cela peut être évoqué à la réunion de sécurité sanitaire du mercredi matin, voire, car souvent cela n’attend pas, le jour même avec les services concernés. Il y a aussi les réseaux d’alerte au niveau européen, notamment le RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed) qui permet, lorsque des produits sont sortis du territoire, d’informer les pays destinataires via la Commission européenne. Inversement, nous recevons des alertes RASFF. L’exemple du Fipronil, là encore, est un bon exemple. Il avait été beaucoup dit que le réseau RASFF ne fonctionnait pas ; c’est surtout que certains États membres très concernés par le Fipronil ne l’avaient pas alimenté, mais à partir du moment où les éléments d’information étaient là et où le système a été déclenché, cela a très bien fonctionné. Dans le cas d’espèce, la déclaration RASFF a été faite le 4 décembre, sitôt que nous avons eu suffisamment d’éléments prouvant que des lots étaient partis à l’étranger.

Le système peut toujours être amélioré, notamment en termes de transparence et d’explications : il est vrai qu’il n’existe pas aujourd’hui un site qui regroupe les informations sur l’ensemble des retraits-rappels. Il y a toujours cette suspicion que l’on cache des choses. Le président de l’association des victimes en a fait état dans son audition. Je tiens à indiquer que, lorsque je l’ai reçu, je ne disposais pas des éléments d’autocontrôle ; je l’avais reçu le 15 janvier mais je n’ai eu connaissance des résultats de l’autocontrôle, qui seront dans le tableau que je vais vous fournir, que le 2 février. J’ai pour principe de ne jamais cacher ce que dont je dispose, mais on ne peut divulguer que ce que l’on connaît et ce que l’on est droit de divulguer. Pour certaines données confidentielles d’entreprise, il nous faut des autorisations de la CADA. J’ai proposé à l’association de saisir la CADA, mais n’ai pas eu de demande de sa part. Je vous enverrai tous les comptes rendus de nos échanges. Il suffit de nous saisir pour que nous demandions ipso facto à la CADA si nous pouvons donner telle ou telle information.

M. Arnaud Viala. Ils ont pu saisir la CADA directement.

M. Patrick Dehaumont. S’ils l’ont fait, je n’ai pas eu de retour.

M. le président Christian Hutin. C’est légitime… Si la CADA a été saisie, vous le saurez quand la CADA vous demandera de donner le document.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous dites qu’en dix ans vous avez réalisé trois fois plus de contrôles qu’en temps normal chez Lactalis. Vos services ont-ils demandé à réaliser plus de contrôles, ou des inspections plus fines, au ministère de l’agriculture, et avez-vous alerté, ces dix dernières années, les autres directions ou ministères ?

M. Patrick Dehaumont. Je n’ai pas fait de demande pour réaliser davantage de contrôles ni alerté particulièrement les autres directions des ministères dans la mesure où nous avions un système d’analyse de risques et des obligations du professionnel, qui ne nous a pas transmis les informations – mais, pour certaines d’entre elles, il n’y était pas obligé. Il n’y avait pas d’alerte particulière justifiant que l’on conduise beaucoup plus de contrôles sur ces produits. Lactalis n’était pas une entreprise sous suspicion particulière, comme la plupart des entreprises françaises.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Et pourtant, vous avez réalisé trois fois plus de contrôles.

M. Patrick Dehaumont. Oui, parce que certaines évolutions dans l’entreprise justifiaient que l’on s’intéresse aux installations, aux procédures de fonctionnement, au PMS ; il était légitime de faire ces contrôles supplémentaires.

M. le président Christian Hutin. Nous vous remercions vivement pour la qualité et la sincérité de votre intervention.

L’audition s’achève à dix-huit heures quarante-cinq.

4. Audition, ouverte à la presse, du professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé (DGS) et de M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire.

(Séance du mardi 10 avril 2018)

L’audition débute à dix-huit heures cinquante.

M. le président Christian Hutin. L’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la consommation, et l’effectivité des décisions publiques. Il ne s’agit pas de faire de procès de qui que ce soit, ni de juger, ni de punir. Nous voulons essayer de comprendre, afin que tout cela ne se reproduise plus.

Nous avons commencé nos auditions par l’écoute de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS), comme il nous semblait logique. Nous venons de recevoir l’Agence nationale de sécurité alimentaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) et la direction générale de l’alimentation (DGAL). Et je vous remercie, monsieur le professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé, d’être présent à cette audition, ainsi que M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire de la DGS.

La direction générale de la santé prépare la politique de santé publique et contribue à sa mise en œuvre. Son action se poursuit à travers quatre grands objectifs : préserver et améliorer l’état de santé des citoyens ; protéger la population des menaces sanitaires ; garantir la qualité, la sécurité et l’égalité dans l’accès au système de santé ; mobiliser et coordonner les partenaires.

Messieurs, nous sommes dans le cadre d’une commission d’enquête parlementaire. Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais vous demander de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. le professeur Jérôme Salomon et M. Thierry Paux prêtent successivement serment.)

Monsieur le professeur, pouvez-vous nous indiquer combien de victimes ont été recensées à ce jour ? Ces chiffres seraient susceptibles d’évoluer ? À votre sens, ces chiffres reflètent-ils la réalité ? Toutes les mesures nécessaires à un diagnostic de la maladie ont-elles été mises en œuvre ? On nous a dit tout à l’heure qu’il était possible qu’un certain nombre de cas n’aient pas été recensés.

Selon vous, les hôpitaux ont-ils réalisé les tests nécessaires sur les enfants contaminés par du lait infantile  et leur ont-ils prodigué les soins nécessaires? Les parents de ces enfants qui s’étaient rendus dans les hôpitaux ont-ils été correctement informés de la nature de l’infection ? Tout cela s’est-il bien passé ?

Qui donne l’ordre des retraits ? Est-ce la DGS ? Une liste des lots et des produits retirés a-t-elle été publiée ? Si oui, à quelle date ? Cette liste a-t-elle fait l’objet d’une actualisation régulière, au fur et à mesure du retrait des produits ? Nous savons que des produits ont été retrouvés lors d’une deuxième enquête.

Quelles informations ont-elles été adressées aux professionnels au moment du déclenchement de la crise ? Certains de ces professionnels ont-ils été plus particulièrement informés ? Quelles sanctions ont-elles été prises à l’encontre de ceux qui ont continué à commercialiser les produits qui avaient pourtant fait l’objet d’une procédure de rappel ?

Un suivi a-t-il été mis en place, ou envisagé, pour les bébés touchés par la salmonellose ?

Selon vous, des produits dangereux sont-ils encore commercialisés à ce jour ?

Le 9 décembre 2017, le ministère de la santé a mis en place un numéro vert. Pouvez-vous nous indiquer quels étaient les personnels chargés de répondre aux appels ? Comment ont-ils été formés ? Pourquoi les personnes appelées n’ont-elles pas été recontactées par la suite, lorsqu’on s’est aperçu qu’elles avaient utilisé des produits ayant fait l’objet d’une nouvelle procédure de rappel ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je passerai directement aux questions, car nous sommes impatients d’en entendre vos réponses.

Pouvez-vous expliquer les procédures applicables en cas d’alerte sanitaire concernant des produits alimentaires, et préciser le rôle que vous jouez ? En quoi ces procédures ont-elles été mal appliquées, ou se sont-elles révélées insuffisantes dans le cas de l’affaire du lait contaminé ? L’articulation de vos missions avec celles de Santé publique France, de l’ANSES, mais aussi de la DGAL et de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) vous paraît-elle satisfaisante ?

Pouvez-vous comparer les procédures françaises en cas d’alerte sanitaire, avec celles qui existent dans les autres pays européens ?

Pouvez-vous décrire le processus d’alerte à l’international ? Qu’en serait-il si des produits issus de sites industriels étrangers mais commercialisés en France étaient en cause ? Des dispositifs d’alerte spécifiques sont-ils prévus ?

Plusieurs alertes à la salmonelle avaient déjà visé le site de Craon en 2005, puis en août et novembre 2017. Comment assurer efficacement la surveillance des sites ayant fait l’objet d’une alerte ?

Comment expliquez-vous la présence de salmonelles dans l’usine de Craon en 2017 ? La salmonelle est-elle restée présente depuis 2005, ou s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Dans le cas d’une nouvelle contamination, quelle est, d’après vous, son origine ?

Il apparaît que d’autres types de salmonelle que Salmonella Agona ont été repérés chez Lactalis. Pouvez-vous nous indiquer lesquels ?

Y a-t-il eu un retour d’expérience à la suite de la contamination de 136 bébés en 2005, et une évolution de la réglementation prenant en compte ce retour d’expérience ?

Pouvez-vous confirmer que la poudre de lait produite sur le site de Craon n’est utilisée que pour des produits infantiles produits à Craon ?

Intervenez-vous dans les procédures de contrôle des produits alimentaires et si oui, à quel niveau ?

À votre connaissance, les contaminations à la salmonelle sont-elles plus fréquentes en France ou à l’étranger ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contamination ne se reproduise plus ?

M. le professeur Jérôme Salomon, directeur général de la santé. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés, je commencerai par rappeler le cadre dans lequel travaille la Direction générale de la santé, s’agissant notamment de la surveillance de l’état de santé de la population, sa mission première.

Au sein du ministère de la santé, la DGS se situe très en aval de la chaîne alimentaire puisqu’elle est informée de données cliniques fournies par les médecins et les établissements de santé, et de données microbiologiques fournies par les laboratoires de microbiologie de ville ou hospitaliers. Lui remontent en temps réel, au fil de l’eau, des éléments provenant de la surveillance épidémiologique – autrement dit des données humaines – et de la surveillance provenant de laboratoires de référence ou de centres nationaux de référence placés sous l’autorité du ministère de la santé et soumis au cahier des charges élaboré par Santé publique France – nom de l’Agence nationale de santé publique.

Tel est le contexte organisationnel de la surveillance globale des maladies infectieuses, avec une particularité complémentaire pour la surveillance sanitaire des aliments, où trois directions d’administration centrale sont concernées : la DGAL, la DGCCRF et la DGS. Cela suppose un partage d’informations, une coordination entre ces trois directions d’administration centrale, ainsi que des échanges entre les administrations centrales et les agences nationales de sécurité sanitaire mobilisées sur différentes situations – dans le cas présent, Santé publique France ou l’ANSES.

Comment se passe la détection ? Concrètement, il faut qu’une situation clinique entraîne le recours d’un adulte ou d’un enfant à un professionnel de santé. Ce professionnel de santé décide ou non de réaliser un examen microbiologique. Ce genre d’examen est relativement rare dans la pratique d’un médecin généraliste ou d’un médecin de ville, dans la mesure où l’on ne se résout à engager une recherche microbiologique qu’en fonction de critères particuliers : atypie, sévérité, recherche d’une cause particulière – retour de voyage, exposition à un produit potentiellement dangereux ou toxi-infection alimentaires collectives, c’est-à-dire des cas groupés après une exposition, par exemple lors d’un repas. Ensuite, et notamment dans cette dernière situation, quand on fait une coproculture, c’est-à-dire un examen des selles à la recherche d’un agent pathogène, la difficulté pour le laboratoire est d’identifier une source pathogène parmi de très nombreuses souches, puis de faire confirmer cette identification par le Centre national de référence (CNR) – en l’occurrence ici le Centre national de référence des salmonelles, qui a été à l’origine de l’alerte.

Précisons que plus de 1 185 laboratoires en France participent à la surveillance des infections à salmonelle en France : c’est donc un réseau extrêmement développé. Malheureusement pour nous, il existe plus de 2 000 sérotypes de salmonelles pathogènes, en particulier chez l’homme. Parmi ces sérotypes très divers, on peut citer Salmonella Agona, qui est la souche et le sérotype spécifique en cause dans cette affaire Lactalis. En bout de chaîne, le CNR, le centre référent pour les laboratoires de microbiologie, reçoit 10 000 souches par an pour expertise, dont environ 6 %, soit 600 souches, sont isolées chez des nourrissons de moins d’un an : l’effet de « bruit de fond » est donc important. En excluant les cas pour lesquels une notion de voyage récent a été renseignée, le nombre annuel médian de souches de types S. Agona est de 54 en moyenne lissée sur plusieurs années.

La DGS est dotée d’un dispositif quotidien de remontée d’informations : nous tenons un bulletin d’alerte quotidien ; je réunis et je préside tous les mercredis matin une réunion de sécurité sanitaire avec l’ensemble des administrations concernées et, au-delà du ministère des solidarités et de la santé, la DGCCRF, la DGAL, la direction centrale du service de santé des armées, l’ensemble des agences nationales de sécurité sanitaire ainsi que la CNAM. L’objectif de cette réunion hebdomadaire est d’analyser l’ensemble des signaux qui remontent au fil de l’eau, jour après jour.

En cas de suspicion de mise en cause d’un produit alimentaire, la DGS assure la surveillance épidémiologique renforcée et l’alerte, via Santé publique France, dont elle a la tutelle, le partage d’informations avec l’ensemble des partenaires de la gestion de crise – des protocoles sont régulièrement mis à jour pour faciliter la transmission d’informations en inter-administrations – la coordination inter-administrations des mesures de gestion, et, enfin, la mise en œuvre des procédures d’alerte, de retrait et d’information.

Thierry Paux, le sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire, vous répondra plus précisément sur ce qui s’est passé pendant la crise, le moment où nous avons eu connaissance des faits, les mesures d’information, de retrait, les listes de retrait et d’actualisation. Je reprendrai ensuite la parole pour vous parler des leçons que nous avons tirées de cette crise, et peut-être vous donner des éléments de comparaison internationale.

Auparavant professeur d’université en maladies infectieuses et en épidémiologie, je me sens concerné au premier chef par ce sujet. Mais ayant pris mes fonctions seulement le 8 janvier dernier, je n’étais pas en charge au moment de la crise ; c’est pourquoi je laisserai la parole à Thierry Paux. Mais cela me donne aussi l’avantage d’une certaine neutralité, et peut-être un peu recul, et la possibilité de faire des commentaires sans lien particulier avec la gestion de crise.

M. Arnaud Viala. La sensibilité du lait infantile à un risque de salmonellose avait-elle été plus particulièrement identifiée par vous-même ou par vos services ? Ou l’événement est-il plutôt surprenant ?

M. le professeur Jérôme Salomon. L’événement est surprenant par principe : on surveille la survenue de cas groupés. Mais un tel phénomène, en particulier chez des nourrissons, est toujours préoccupant.

La surveillance spécifique des tout-petits, et plus généralement des populations vulnérables, est un des objectifs prioritaires de la surveillance sanitaire en France. Tous les produis à risque, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas transformés, ni chauffés, ni bouillis et qui sont délivrés en l’état, en particulier à des populations fragiles, sont particulièrement surveillés. Quant à la surveillance globale de la salmonelle, ou d’autres pathogènes alimentaires, elle vise en premier lieu les produits qui sont plus souvent à l’origine d’infections alimentaires, en particulier quand il n’y a ni transformation, ni pasteurisation, ni stérilisation, etc. Le fait est bien connu de la chaîne de production alimentaire : les efforts d’hygiène doivent tout particulièrement porter sur les produits destinés aux populations fragiles.

M. Didier Le Gac. Avec le recul, quel regard portez-vous sur cette crise ? Au fil des auditions, il nous est apparu qu’il y avait 250 000 cas de salmonelles par an… et seulement 38 dans l’affaire Lactalis.

M. le professeur Jérôme Salomon. La question est pertinente mais la réponse est difficile. On compte énormément de gastro-entérites en France – nous en sommes tous victimes au moins une fois dans l’année – qui ne donnent lieu à aucune recherche d’agents pathogènes. Personne ne va donc faire de coproculture pour un petit embarras digestif de moins de vingt-quatre heures. Cela étant, on peut s’interroger sur l’origine de ces troubles. Il s’agit souvent d’affections virales – norovirus ou rétrovirus – mais qui, de temps en temps, peuvent être provoquées par un agent pathogène dont on se libère spontanément. Il est difficile d’évaluer.

Pour ce qui est de la magnitude de cette alerte, elle comportait plusieurs éléments préoccupants : premièrement, le fait qu’elle touchait des nourrissons, et l’on ne pouvait qu’être très attentif au devenir clinique des enfants infectés ; deuxièmement, la poudre de lait est un produit sensible, qui doit être très surveillé ; troisièmement, et c’est peut-être aussi l’objet de cette commission, il ne s’agissait pas d’une production artisanale qui touchait trois ou quatre personnes localement, mais d’un produit massivement distribué.

Votre rapporteur a posé la question de la comparaison avec l’international. Sachez donc que l’on dispose maintenant d’une surveillance européenne : le CDC européen, un peu comme le CDC américain (Center for Disease Control and Prevention), surveille l’ensemble des données épidémiologiques européennes. La situation de la France à cet égard n’a rien de particulier : nombre de mes collègues considèrent même que nous avons un dispositif très performant de détection. On a d’ailleurs détecté très peu de souches de S. Agona liées à cette exposition à un produit largement distribué en dehors de la France. Or la répartition du marché et des lots aurait dû, logiquement, avec le même niveau de détection, entraîner le même niveau de cas : ce qui tend à prouver que nous avons un appareil de détection particulièrement sensible. Cela s’est déjà vérifié à l’occasion d’alertes internationales : la France a un système de surveillance épidémiologique, de laboratoires microbiologiques, de CNR considéré comme étant de qualité. L’alerte est d’ailleurs venue du CNR du professeur François-Xavier Weill de l’Institut Pasteur, qui est à l’origine de cette détection groupée de la même bactérie – encore fallait-il identifier que c’est la même bactérie, ce qui est techniquement difficile. Et lorsqu’on a affaire à la même bactérie, au même sérotype et à la même exposition à un produit, on se retrouve avec une alerte d’origine alimentaire.

Ainsi, le système européen fonctionne, et la France est considérée comme un pays bien doté en dispositif de surveillance. Notre pays participe évidemment aux activités du CDC européen, aux activités européennes de surveillance des maladies infectieuses, comme de l’ensemble des risques sanitaires.

Nous disposons aussi d’un système d’alerte rapide, partagé avec l’ensemble des pays de l’Union européenne, qui permet de répercuter dans la journée un message d’alerte reçu par les points focaux, la DGS et notamment son centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires, point d’entrée des alertes, et éventuellement point de sortie d’émission d’une alerte qui peut concerner d’autres pays que la France.

Thierry Paux pourra maintenant aborder dans le détail le rôle joué par la DGS dans cette affaire Lactalis.

M. Thierry Paux, sous-directeur de la veille et sécurité sanitaire. Nous avons effectivement été alertés, le vendredi 1er décembre à 14 heures 32, par Santé publique France – dans le cadre du système de surveillance microbiologique présenté par le président Jérôme Salomon – de la détection d’une vingtaine de cas de Salmonella Agona, identifiée chez des nourrissons de moins de six mois en quelques semaines, dont huit entre le 22 et le 30 novembre 2017.

À 17 heures 30, nous organisions une première conférence téléphonique avec l’ensemble des agences de sécurité sanitaire concernées, notamment Santé publique France, l’ANSES, la DGAL et la DGCCRF, afin de partager ces informations autour de l’alerte, définir les premières mesures à mettre en œuvre, notamment en matière d’investigation, pour déterminer vraiment l’origine de la contamination de ces produits, organiser enfin très rapidement la coordination interservices pour définir qui, dans les trois administrations concernées, allait faire quoi dans cette alerte.

Un plan d’action a été conçu dès le 1er décembre au soir, et mis en œuvre pendant le week-end des 2 et 3 décembre. Il s’agissait notamment de lancer les investigations sur place par la direction de cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, afin d’identifier les lots concernés – in fine, douze lots ont été identifiés dans un premier temps –, de poursuivre les investigations épidémiologiques par Santé publique France, qui a contacté l’ensemble des vingt familles pendant le week-end afin de savoir comment allaient leurs enfants, et, à partir de là, d’organiser le suivi épidémiologique.

Nous avons également pris contact avec la Société française de pédiatrie, pour définir des mesures de substitution potentielles pour les familles, sachant que ce lait est parfois prescrit pour raisons médicales : il fallait donc pouvoir trouver des produits de substitution en urgence, d’autant que c’était le week-end. Nous avons aussi lancé l’alerte au niveau national, via un communiqué de presse conjoint de la DGCCRF et de la DGS, le 2 décembre, qui a permis d’informer le grand public, information que nous avons relayée en parallèle aux professionnels et aux établissements de santé.

Par la suite, au fur et à mesure des nouvelles informations qui nous parvenaient à la fois des investigations épidémiologiques – comme la détection d’un nouveau cas, qui permettait, en retraçant, d’identifier un nouveau lot – et des investigations menées sur site par les services en charge du contrôle – qui permettaient, par exemple, de repérer de nouveaux lots contaminés – nous avons mis en place à peu près le même schéma, avec des réunions de concertation interservices afin de partager la gestion de cette alerte.

Dans ce schéma, la DGS s’est plutôt focalisée sur les actions suivantes : la production de recommandations sanitaires, en particulier avec la Société française de pédiatrie, à l’adresse des familles qui souhaitaient avoir recours à ce type de lait, des professionnels de santé, mais également du grand public ; la mise en alerte des professionnels de santé et des établissements de santé, à travers les différentes recommandations et consignes de prise en charge ; l’information des populations en toute transparence, avec un accompagnement sur la conduite à suivre et sur les produits à utiliser face à l’apparition de symptômes.

La liste des produits et des lots concernés par les rappels a été mise en ligne sur le site internet du ministère chargé de la santé, et régulièrement mise à jour. Nous avons par ailleurs mis en place un Numéro vert, diffusé un certain nombre de communiqués dans la presse, sur les réseaux sociaux, et réalisé un certain nombre d’interviews dans la presse.

Enfin, nous avons sollicité et piloté le renforcement de la surveillance, assurée par Santé publique France : sensibilisation des professionnels de santé, des réseaux de laboratoires pour les prélèvements humains, ainsi que des centres antipoison de l’ANSES, puisqu’un certain nombre de cas auraient pu être également détectés par ce canal.

En parallèle, nous avons été attentifs aux éventuelles difficultés d’approvisionnement des produits concernés, puisque nous sommes plutôt sur des marchés de niche. Nous avons dû nous assurer de pouvoir trouver des alternatives, et nous assurer de la disponibilité de celles-ci sur le marché français.

Pour ce qui est du bilan de l’épidémie, à ce jour, nous avons détecté 38 cas de S. Agona, tous chez des nourrissons, plus trois cas à l’international – deux en Espagne et un en Grèce. Aucune forme grave n’a été constatée, tous les bébés vont bien et n’ont plus de problèmes de santé.

Au total, nous avons organisé sur l’ensemble de cette période de gestion de crise huit réunions interservices, principalement sous forme de conférences téléphoniques ; nous avons sollicité sept avis d’expertises, en particulier auprès de la Société française de pédiatrie et de Santé publique France, non seulement sur les conditions sanitaires, mais également sur des mesures d’expertise plus particulières ; nous avons diffusé deux messages d’alerte à l’ensemble des professionnels de santé, inscrits dans le cadre du système DGS-Urgent ; nous avons envoyé deux messages d’alerte à l’ensemble des établissements de santé, quatre messages aux agences régionales de santé (ARS) avec des consignes à donner, notamment pour vérifier l’effectivité des retraits dans les établissements de santé. Cinq articles ont été mis en ligne sur le site internet du ministère de la santé ; deux communiqués de presse DGS/DGCCRF ont été diffusés. Plus de 9 000 appels ont été traités à travers le numéro vert du ministère, numéro clôturé le 24 décembre au soir, plus aucun appel n’ayant été recensé sur cette plateforme.

Cette plateforme est alimentée par des professionnels formés à l’écoute et à la réponse au public. Cette formation est basée sur ce qu’on appelle une « bible », c’est-à-dire un jeu de questions-réponses fourni par les autorités sanitaires, c’est-à-dire le ministère de la santé en lien avec les autres administrations centrales. Les personnes répondantes à ce numéro vert sont habilitées à donner de l’information, mais en aucun cas à organiser un suivi sanitaire ou épidémiologique. Le conseil donné aux personnes qui avaient besoin d’une prise en charge était de contacter leur médecin. Il revenait ensuite à celui-ci de les orienter dans le système de santé, pour leur assurer une prise en charge et un suivi adaptés et, le cas échéant, nous alerter via Santé publique France s’il y avait une inclusion de cas ou pas.

Était-ce la même souche qui avait circulé en 2004-2005 et en 2017 ? Parallèlement aux mesures de gestion que je viens d’évoquer, nous avons demandé, à partir du 4 décembre, au CNR d’entamer la comparaison des souches d’épidémie de 2004-2005, qui avaient déjà touché l’usine de Craon, et celle de 2017. Cette analyse de souches n’est possible que grâce à une nouvelle technique de séquençage du génome dont dispose le CNR « Salmonella ». Cette étude n’aurait pas été possible si l’épidémie de 2017 avait eu lieu deux ou trois ans auparavant : nous n’aurions pas eu les moyens techniques nécessaires. Les résultats, rendus le 28 décembre, ont confirmé que les souches de ces deux épidémies sont liées, ce qui va dans le sens de l’hypothèse d’une persistance de la bactérie sur le site de l’usine depuis treize ans.

Nous avons donc demandé au CNR d’identifier cette souche épidémique parmi les souches de Salmonella Agona qu’il avait reçues entre 2005 et 2017 et de vérifier si les souches de 2017 et celles de 2004-2005 avaient contaminé d’autres bébés entre ces deux épidémies. Sur les 95 souches identifiées par le CNR, 27 souches reçues entre 2006 et 2016 ont pu être identifiées comme étant S. Agona4 – autrement dit correspondant effectivement aux souches ayant provoqué les épidémies de 2004-2005 et 2017. Cela signifie que 27 bébés ont été infectés par la même souche, retrouvée uniquement chez des nourrissons ayant consommé du lait infantile fabriqué dans l’usine de Craon ; en revanche, nous ne disposons pas d’informations sur leur consommation alimentaire avant leur contamination.

Vous vous êtes étonnés de la différence entre le nombre de cas recensés par Santé publique France et celui relevé par l’association de victimes que nous avons également reçue au mois de janvier. Cette dernière fait état plus de 200 cas, d’après les données de ses adhérents. Cette différence est tout à fait plausible. Tout dépend de ce que l’on compte. Comme l’a souligné le professeur Jérôme Salomon, tous les cas de salmonellose ne sont pas forcément intégrés dans le système de surveillance, notamment lorsqu’ils sont bénins. Les cas comptabilisés par Santé publique France répondent à une définition précise : ils concernent les nourrissons ayant une diarrhée après consommation de lait, ayant fait l’objet d’une consultation médicale et d’une coproculture et pour lesquels les laboratoires ont isolé une souche de Salmonella transmise au CNR. Il est probable que certains cas n’ont pas été recensés car les salmonelles peuvent être responsables d’un éventail de symptômes très large, allant du portage sain à un tableau de diarrhées plus ou moins sévères ne nécessitant pas forcément de coproculture, ni même une consultation médicale.

S’agissant des personnes qui n’ont pas forcément été rappelées à la suite de leur appel sur notre plateforme, nous n’en avons pas moins mis en place un suivi spécifique au profit des 38 cas recensés : nous avons demandé à Santé publique France d’organiser à distance un suivi sanitaire de ces cas afin de pouvoir repérer d’éventuelles complications ou des difficultés de prise en charge des familles. Ayant été interpellés par l’association des familles de victimes, nous nous sommes engagés devant elle à trouver des solutions de prise en charge adaptées. Sur les 38 familles auxquelles a été proposé ce service, une seule nous a contactés. Nous avons donc trouvé la solution adéquate ; à présent, l’enfant va bien.

La Société française de pédiatrie, que nous avons sollicitée, ne recommande aucun suivi médical pour les enfants ayant consommé du lait contaminé ou recensés parmi les 38 cas. En effet, aucune conséquence médicale à moyen ou à long terme, une fois passée la phase aiguë, n’est identifiée dans la littérature en cas d’intoxication à Salmonella. S’il n’y a pas eu de complications initiales, notamment de localisations septiques secondaires, il n’y a pas lieu de mettre en place un suivi sanitaire de long terme car il n’y a pas de conséquences médicales a priori pour ces publics.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. À partir du 1er décembre, à quel moment avez-vous su que le problème venait précisément de chez Lactalis et de l’usine de Craon ? À la suite de cette analyse, quelle a été la date des premières analyses sur site chez Lactalis ? Pouvez-vous nous confirmer la date de fermeture de la tour n° 1 de l’usine de Craon ?

M. Thierry Paux. Nous avons effectivement eu de fortes suspicions, dès le 1er décembre au soir, que les cas étaient liés à la consommation de produits Lactalis. Nous avons donc demandé à la DGCCRF de lancer des investigations pour retrouver où les lots concernés avaient été fabriqués. C’est tout l’enjeu de l’enquête qui a été menée au cours du week-end du 2 au 3 décembre. Dès le samedi 2 décembre au soir ou le dimanche 3 décembre matin, nous avons eu la certitude que le problème venait de l’usine de Craon ; cela a fait l’objet du communiqué de presse publié le 3 décembre. Je n’ai plus en tête la date de la fermeture de la tour n° 1, mais je pourrai la retrouver très facilement.

M. le professeur Jérôme Salomon. Je voudrais revenir sur la complexité de l’enquête. Comment l’enquête se passe-t-elle en temps réel ? Nous ne sommes pas dans le cadre d’une déclaration obligatoire, mais dans celui d’une déclaration spontanée et de l’identification de souches. Le CNR analyse petit à petit les souches qui lui arrivent – et encore faut-il qu’elles lui parviennent, ce qui soulève la question de la qualité des prélèvements et de l’envoi de ces derniers des laboratoires de microbiologie au CNR. Lorsque ce dernier détecte une « bouffée » du nombre de cas infectés par la même souche, il interagit avec les épidémiologistes en les prévenant de ses inquiétudes et en leur signalant avoir identifié plusieurs cas de souches identiques, touchant de surcroît des nourrissons. Une enquête épidémiologique se met alors en place – que Santé publique France vous expliquera – pour rechercher un facteur d’exposition commun. Un interrogatoire est mené auprès des parents. C’est là qu’on commence à rechercher des produits pour nourrissons, et en particulier des produits lactés. C’est à ce moment-là que se déclenchent l’alerte et la mobilisation des autorités sanitaires que Thierry Paux vient de décrire.

C’est la succession d’étapes dans ce circuit – le fait qu’un médecin doive avoir été appelé et intervienne, que la souche doive être identifiée, puis envoyée au CNR que l’analyse – qui explique ce phénomène d’informations successives. Il ne s’agissait pas forcément de nouveaux cas, mais plutôt de nouvelles identifications de cas déjà survenus, et confirmées par le CNR, ce que les journalistes n’ont pas compris. Les données dont on dispose sont de plus en plus fines au fur et à mesure que l’investigation se poursuit puisque la difficulté, une fois que les parents nous disent avoir utilisé un produit lacté, est de déterminer de quel produit il s’agit et de retrouver la boîte et le numéro qui y figure. Ensuite, une enquête est lancée à la fois avec les épidémiologistes et surtout les services de contrôle de l’alimentation et de la répression des fraudes, qui se projettent immédiatement sur l’usine incriminée. La direction générale de la santé ne participe pas à ces investigations : les nôtres se font soit au lit du malade, soit auprès de la famille en cas d’enquête épidémiologique.

À notre demande, les 10 000 souches qui arrivent chaque année au CNR sont stockées dans une biothèque, c’est-à-dire dans une bibliothèque de souches, afin de pouvoir être comparées. On a réussi, grâce à une technique exceptionnelle désormais maîtrisée par le CNR de l’Institut Pasteur, à séquencer complètement le génome de la souche afin de détecter si les souches antérieures étaient identiques. C’est grâce à cette technique spécifique et à cette recherche demandée au CNR, qui a exigé un gros travail scientifique qu’on a pu identifier que les salmonelles étaient du sérotype Agona, ce qui est déjà assez rare, et qui plus est Agona4 et génétiquement liées, autrement dit démontrer une filiation entre les souches identifiées en 2004-2005 et celles de 2017. Mais comme l’a indiqué Thierry Paux, il n’était techniquement pas possible d’avoir ces informations en 2005.

Ces éléments techniques permettent de comprendre pourquoi les informations nous sont arrivées au fil de l’eau : il faut aller interroger les parents, retrouver les lots, demander aux parents de retrouver les boîtes, etc. C’est un véritable travail d’enquêteur, mais indispensable.

Pour résumer, l’alerte est venue du côté sanitaire – et c’est tant mieux car on a un très bon CNR, doté d’une équipe de recherche de haut niveau ; les épidémiologistes ont rapidement identifié l’exposition à différents lots, même si le nombre de lots incriminés s’est petit à petit élargi au fur et à mesure que l’information nous remontait sur les différents cas qui ont fait l’objet d’investigations ; on a pu, grâce à la technique dont je vous parlais, identifier un lien entre l’épisode de 2004-2005 et l’épisode actuel.

Tout cela nous pousse non pas à émettre un satisfecit mais à encore améliorer l’efficacité du dispositif. C’est ma responsabilité, en tant que directeur général de la santé, que d’accroître encore la protection de la population et les mesures de prévention. On peut notamment renforcer la partie « contrôle » du dispositif, mais la DGS n’intervenant qu’en aval de ces contrôles, elle ne peut elle-même actionner ce levier. Ensuite, nous avons vraiment besoin de travailler à l’amélioration de la qualité de l’information du public et de l’efficacité des retraits de produits : nous avons saisi le Conseil national de la consommation et nous restons attentifs au fait qu’il nous faut gérer tout à la fois des alertes environnementales, des alertes alimentaires et des alertes spécifiques à des produits de santé – médicaments ou dispositifs médicaux.

On peut encore améliorer la coordination interservices, même si elle est de qualité, en revoyant les procédures d’échanges, de rédaction des communiqués de presse et d’information du public. Tout étant perfectible, nous allons nous atteler à ce travail, d’autant que nous avons maintenant systématiquement le réflexe de faire des retours d’expérience : chaque événement de ce type doit faire l’objet d’un retour d’expérience interservices et la ministre des solidarités et de la santé est attentive aux leçons qu’on peut tirer de cette affaire.

Enfin, on pourrait actualiser, sinon renforcer le dispositif de surveillance épidémiologique et microbiologique. Nous sommes allés assez loin dans l’information des familles : elles ont évidemment été très inquiètes, ce qui est tout à fait légitime. Heureusement, on n’a constaté aucun cas grave et les pédiatres rappellent que ce type d’infection n’est pas suivi de conséquences à moyen ou long terme : il n’y a pas de séquelles ou d’infection chronique à craindre, ni de suivi renforcé à proposer à ces enfants. Nous avons quand même veillé, compte tenu de l’inquiétude légitime des parents et du retentissement médiatique de l’affaire, à ce que toutes les familles soient contactées directement et individuellement par les épidémiologistes de Santé publique France et se voient proposer une prise en charge spécialisée ou un soutien si nécessaire. Nous veillons à tirer toutes les leçons de cet épisode.

Malheureusement, le risque lié aux salmonelles est tellement vaste qu’il ne saurait disparaître. Il faudra donc qu’on veille à le prévenir au maximum dans les prochaines années. La spécificité de cette alerte tient au fait qu’elle porte à la fois sur un produit industriel en production massive, sur un produit à risque puisqu’il s’agit d’un lait qu’on ne fera pas bouillir ni stériliser et surtout, sur une population présentant un risque particulier, a fortiori s’il s’agit de nourrissons.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Nous allons auditionner la grande distribution, les pharmaciens et les crèches. Pourriez-vous nous expliquer les procédures que vous suivez pour informer ces acteurs ? Je n’arrive pas à comprendre pourquoi, malgré vos communiqués de presse, ils ont encore pu vendre des produits contaminés.

M. le professeur Jérôme Salomon. La première des difficultés a été que les retraits ont été successifs et qu’on touchait des lots de plus en plus nombreux. Ensuite, on se retrouve dans un double circuit. Ces produits se retrouvent tout d’abord dans le circuit de la distribution grand public, la difficulté étant, pour la DGCRRF, d’avoir la certitude que l’ensemble des distributeurs appliquent les mesures de retrait et que les consommateurs ont accès à une information de qualité sur les produits touchés par la procédure de retrait. Mais ils empruntent également les circuits de santé, qui relèvent de notre champ de compétences spécifique.

Même si les communiqués sont communs aux trois administrations, nous avons été très attentifs aux circuits de la santé qui sont encore plus sensibles : cela concerne à la fois les personnels de la petite enfance, les professionnels de santé, les circuits de distribution en officine (dans la mesure où les produits concernés sont distribués en ville et dans les pharmacies d’officine), mais également les établissements de santé qui les commandent, à ceci près qu’on ne se situe pas dans un circuit de produits de santé.

L’alerte « produits de santé » est parfaitement rodée puisqu’on envoie des messages quasi quotidiens à l’ensemble des établissements de santé et des officines par l’intermédiaire du dossier pharmaceutique. Les officines de notre pays étant toutes connectées au même dossier pharmaceutique, on peut leur envoyer à toutes un message d’alerte dans un délai nul. Dès qu’elles reçoivent un de nos messages, les officines en accusent réception. Le circuit d’information des officines est donc extrêmement fiable.

Du côté des établissements de santé, le circuit est aussi extrêmement rodé : nous transmettons de nombreux messages d’alerte, via nos réseaux spécialisés – DGS-Urgent, MinSante et MARS (Messages d’alerte rapide sanitaire) –, et qui, globalement, sont adressés à des personnes ayant l’habitude des alertes sanitaires : les chefs d’établissement, les chefs de service des urgences, les chefs de service de réanimation et certaines spécialités ou les pharmacies à usage intérieur qui ont la responsabilité de la délivrance des produits de santé. Mais le cas présent, on est dans un circuit un peu différent dans la mesure où l’on a affaire à un produit grand public, non médicamenteux, distribué non par la pharmacie de l’hôpital mais par la logistique classique de l’établissement, à l’image des stocks d’eau minérale, par exemple.

L’enjeu est de s’assurer que l’ensemble des personnes concernées – ce que j’appelle la « cible » et qui pose toujours problème dans le domaine de la santé – est parfaitement informé des produits touchés. Il faut donc utiliser à la fois les sites internet officiels et les réseaux sociaux pour diffuser la liste officielle des produits concernés ; il faut ensuite s’assurer que l’information au dernier kilomètre, en bout de chaîne, est bien reçue et que les mesures de retrait sont effectivement appliquées, sachant que le réseau de distribution en l’occurrence était absolument gigantesque.

M. Thierry Paux. La première difficulté qu’a pu nous poser ce produit était, comme l’a dit Jérôme Salomon, de suivre la succession des procédures de retrait-rappel. La seconde est qu’il ne s’agit pas d’un produit de santé, mais d’un produit alimentaire. Les procédures applicables dans les établissements de santé n’étaient donc pas forcément aussi sécurisées et tracées que dans le cas d’un produit de santé.

Des produits ont été retrouvés dans onze hôpitaux à la suite des contrôles de la DGCCRF. Nous avons alors sollicité les agences régionales de santé pour qu’elles vérifient qu’ils n’étaient pas mis à disposition des patients de l’hôpital – ce qui n’était effectivement pas le cas. La plupart du temps, il s’agissait de produits qui avaient été mis à l’écart mais qui n’avaient pas forcément encore été détruits.

S’agissant des officines, selon les derniers chiffres de la DGCCRF, 57 d’entre elles étaient concernées, parmi lesquelles vingt-cinq ont fait l’objet d’un procès-verbal et feront donc certainement l’objet de poursuites judiciaires – ce qu’il ne nous appartient pas de commenter ici. Le Conseil national de l’ordre des pharmaciens souhaite également prendre des sanctions disciplinaires contre ces 25 officines ; sa présidente s’est prononcée à plusieurs reprises en faveur de sanctions très sévères. Les 32 autres officines ont simplement manqué à leur obligation d’affichage, mais tous les produits avaient été retirés des surfaces de vente. Le problème n’a donc concerné qu’un nombre relativement restreint de pharmacies d’officine en France.

M. le président Christian Hutin. La commission ne peut que se réjouir du fait que l’ensemble des nourrissons qui ont été touchés par cette salmonelle aillent bien maintenant, ce qui n’enlève rien au fait que les parents aient pu être angoissés. Il est quand même terrible de penser qu’on nourrit son bébé avec un produit susceptible de l’empoisonner ! C’eût pu être plus grave, avec un bébé immunodéprimé ou déshydraté, ou, pire, avec une autre souche, Salmonella Typhi, par exemple, que l’on ne voit plus, heureusement, mais qui pourrait nous revenir d’un pays étranger. Auriez-vous dans une situation de ce genre, beaucoup plus dangereuse, les moyens de faire la même chose que ce que vous avez fait cette fois-ci ?

Le numéro vert est-il assuré par des permanents ou faites-vous appel à des personnes au coup par coup, en fonction de la maladie concernée ? Je sais notamment que le centre antipoison emploie des spécialistes. Une fois l’affaire close, vous fermez le numéro vert ; s’il faut en rouvrir un deux mois plus tard sur un autre sujet, qui va-t-on chercher ? faites-vous appel à des personnes du secteur privé, à des médecins spécialisés, sélectionnés en fonction de la difficulté ?

Enfin, le fameux « conseil de défense » du mercredi est-il présidé par un général ? Y a-t-il un patron ? Nous nous apercevons, au fil de nos auditions, qu’il y a trois directions et quatre sous-directions qui interviennent, quinze personnes qui contrôlent et douze qui alertent : cela fait un petit millefeuille… S’il y a un général, est-ce vous ? Et si c’est vous, avez-vous toutes les informations et tous les moyens nécessaires pour diriger cet orchestre censé jouer de façon parfaitement synchrone pour que tout se passe bien ?

M. le professeur Jérôme Salomon. Je suis totalement en phase avec vos premières conclusions : nous sommes tous soulagés qu’il n’y ait pas eu de conséquences sérieuses pour les enfants ni pour leurs parents.

En tant que spécialiste des maladies infectieuses, j’envisage aussi toujours un événement plus grave. Cela peut très bien arriver du fait des maladies émergentes et du risque lié à la mondialisation et aux changements climatiques. Les maladies qu’on peut observer ailleurs peuvent tout à fait être importées dans notre pays. D’où l’importance d’avoir un dispositif de veille et d’alerte solide – ce qui est le cas, me semble-t-il, en particulier grâce à nos professionnels de santé. Heureusement, chaque professionnel de santé – infirmier, sage-femme, pharmacien et évidemment tout personnel des établissements de santé – a une responsabilité de santé publique en matière d’alerte. Nous avons donc un double système d’alerte. Il y a, d’une part, le système de déclaration de tout événement indésirable grave, dans l’ensemble des établissements de santé : le décès brutal d’un nourrisson dans un contexte infectieux donne immédiatement lieu à déclaration et enquête. Il y a, d’autre part, le dispositif de notification obligatoire qui oblige l’ensemble des professionnels de santé à immédiatement déclarer à l’ARS une liste de maladies infectieuses à risque, dont la peste et le choléra. Salmonella Typhi, dont vous parlez, fait partie de cette liste : la survenue d’un seul cas donnant immédiatement lieu à déclaration, l’alerte serait encore plus précoce.

Le numéro vert peut être activé en quelques heures en cas d’alerte. Le dispositif dont vous parlait Thierry Paux est assuré par des professionnels de la réponse et de l’information qui travaillent sur tout type d’alerte. Nous avons la responsabilité de leur fournir un document valide et fiable, comprenant les éléments factuels dont nous disposons.

M. Didier Le Gac. Le dispositif est-il sous-traité à une entreprise ?

M. le professeur Jérôme Salomon. Tout à fait, à des professionnels de la réponse. Évidemment, toutes les questions sont prévues ; et dès que l’on aborde des questions médicales et d’organisation, on bascule sur le système sanitaire, à savoir le médecin traitant ou le centre 15 qui joue un rôle très important dans la régulation des urgences infectieuses en France.

Enfin, la réunion de sécurité sanitaire est présidée par le directeur général de la santé. J’assume donc totalement cette charge. Cette réunion se déroule dans d’excellentes conditions puisque toutes les administrations concernées, les agences de sécurité sanitaire et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) y sont présentes. On peut parfaitement mobiliser au quotidien, en dehors de cette réunion du mercredi – y compris le vendredi soir et le week-end –, l’ensemble des directions d’administration centrale. Le Centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS), piloté par Thierry Paux, peut fonctionner 24 heures sur 24 en situation de crise. On peut éventuellement l’armer pour en faire un centre de crise sanitaire et mobiliser à partir de là les différentes administrations concernées et les agences qui peuvent elles aussi travailler le week-end pour réaliser des investigations épidémiques. Nous n’avons aucune difficulté en termes de mobilisation ou de réponse aux sollicitations en cas de crise, d’autant que les échanges d’informations sont parfaitement fluides : le bulletin quotidien des alertes est émis entre 18 heures et 19 heures tous les soirs ; un pré-bulletin de la réunion de sécurité sanitaire est envoyé le mardi ; la réunion du mercredi – qui peut être présidée, si besoin est, par la ministre des solidarités et de la santé – donne lieu à un compte-rendu d’une trentaine de pages, que je valide avant diffusion à l’ensemble des administrations. Les informations sont donc partagées et les décisions connues. Les décisions prises lors de cette réunion s’imposent à l’ensemble des membres présents autour de la table et nous disposons avec le compte-rendu d’un document opposable, conservé et archivé semaine après semaine, et d’un outil simple de suivi des décisions prises la semaine précédente, avec évidemment la possibilité de passer à un dispositif de crise quotidien si nécessaire.

M. le président Christian Hutin. Monsieur le professeur, monsieur le sous-directeur, nous vous remercions pour la qualité de votre exposé, et pour être restés si tard avec nous.

L’audition s’achève à dix-neuf heures cinquante.

5. Audition, ouverte à la presse, de Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale, de Mme Roselyne Hureau-Roy, chef de l’unité d’alerte, de M. Emmanuel Koen, adjoint à la sous-directrice produits alimentaires et marchés agricoles et alimentaires, de M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet, et de M. Alexandre Chevallier, directeur adjoint de cabinet, de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF)..

(Séance du mercredi 11 avril 2018)

L’audition débute à dix-neuf heures.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a décidé de constituer une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et de l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas pour nous de faire le procès de qui que ce soit, de juger ni de punir, mais de comprendre et d’essayer de faire en sorte que de tels événements ne se reproduisent pas.

Le rapporteur et moi-même avons pensé qu’il était légitime d’auditionner d’abord les victimes, et c’est ce que nous avons fait la semaine dernière. Après cette première audition, nous avons entendu hier l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), la direction générale de l’alimentation (DGAL) et la direction générale de la santé (DGS).

Nous recevons aujourd’hui la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) et plus particulièrement Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale, Mme Roselyne Hureau-Roy, chef de l’unité d’alerte, M. Emmanuel Koen, adjoint à la sous-directrice Produits alimentaires et marchés agricoles et alimentaires, et M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet.

Rattachée au ministère de l’économie et des finances, la DGCCRF a pour mission la régulation concurrentielle des marchés – lutte contre les ententes et les abus de position dominante, lutte contre les pratiques commerciales déloyales –, la protection économique des consommateurs – contrôle de l’application des règles d’étiquetage, de composition et de dénomination des marchandises – et la sécurité des consommateurs. C’est cette dernière mission qui nous intéresse aujourd’hui.

Mesdames, messieurs, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative aux commissions d’enquête, je vais vous demander de prêter le serment de dire toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Virginie Beaumeunier, Mme Roselyne Hureau-Roy, M. Emmanuel Koen et M. Loïc Tanguy prêtent successivement serment.)

Pouvez-vous nous expliquer la chronologie de cette affaire et nous dire à quel moment vous avez été avertis des risques de contamination ? Quel a été votre rôle à ce moment-là ?

Quel avis avez-vous été amené à donner et quelles mesures avez-vous prises ?

Avec quels organismes d’État travaillez-vous en amont et en aval ? J’imagine que ce sont ceux que nous avons reçus hier.

Comment ont été appliquées les procédures de retrait des lots contaminés ?

Nous avons appris qu’il y avait eu une contamination à la salmonelle sur le site de Craon en 2005. Cela a-t-il donné lieu à des contrôles renforcés entre 2005 et 2017 ?

La salmonelle était-elle encore présente en 2017 ou pensez-vous qu’il s’agit d’une nouvelle contamination ?

Nous savons que d’autres types de salmonelles que Salmonella Agona ont été repérés chez Lactalis. Vous y êtes-vous intéressés ?

Pouvez-vous nous expliquer comment s’exerce le contrôle de l’État sur la qualité sanitaire des produits alimentaires, en particulier ceux issus d’une transformation ? Quel est le rôle exact de votre direction dans ce contrôle, en particulier par rapport à la DGAL, à la DGS et à l’ANSES ?

Comment les autres pays européens fonctionnent par rapport à votre direction ? Y a-t-il des directions équivalentes ?

Pensez-vous que les crédits qui vous sont alloués sont suffisants ? Nous avons compris, hier, lors des auditions, que la France n’était pas forcément le pays européen qui investissait le plus dans la sécurité sanitaire. On parle de 0,30 euro pour la France, alors que le Danemark y consacre 2,40 euros.

On a beaucoup parlé des autocontrôles qui ont été mis en place. Les résultats de ces autocontrôles sont-ils systématiquement transmis aux services de l’État ? S’ils le sont, font-ils l’objet d’un suivi ? Quelles en sont les conséquences ?

Selon vous, Lactalis a-t-il volontairement dissimulé des résultats d’autocontrôles positifs depuis 2005 ?

Quelles actions ont été mises en œuvre depuis la détection de ces autocontrôles positifs, si tant est que vous en ayez été informés ?

Combien de contrôles sur échantillon ont-ils été réalisés par les services de l’État sur le site de Craon depuis 2005 ?

L’ensemble des documents dont disposent aujourd’hui les services de l’État sont-ils rendus publics ?

Pourquoi l’inspection vétérinaire effectuée au mois de septembre ne s’est-elle pas intéressée à l’éventuelle présence de salmonelle sur le site ? Le rapport de cette inspection a-t-il donné lieu à une publication ? Où est-il ? Pouvons-nous en disposer ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Mesdames, messieurs, pouvez-vous nous expliquer quelles sont les procédures applicables en cas d’alerte sanitaire concernant des produits alimentaires ? En quoi ces procédures ont-elles été mal appliquées ou se sont-elles révélées insuffisantes dans le cas de l’affaire du lait contaminé ?

Pourquoi l’alerte donnée par Santé publique France le 1er décembre 2017 à propos d’un nombre anormalement élevé de cas de salmonellose chez les enfants ayant consommé du lait Lactalis n’a-t-elle pas conduit la DGCCRF à demander immédiatement le retrait des références concernées ? Sur cette question précise, je souhaiterais avoir une réponse assez précise.

Une liste des lots et des produits retirés a-t-elle été publiée ? Si oui, à quelle date ? Cette liste a-t-elle fait l’objet d’une actualisation régulière au fur et à mesure du retrait de nouveaux produits ?

Pouvez-vous faire le point sur le nombre exact de pays ayant reçu des produits issus du site de Craon ? Les produits ayant fait l’objet d’un reconditionnement ont-ils pu être identifiés ?

Dans le cas du déclenchement et du déroulement d’une procédure de retrait-rappel, la bonne exécution de cette procédure par les commerçants est-elle systématiquement contrôlée ? Comment expliquez-vous les fortes promotions – on parle de remises de 40 % – dont ont fait l’objet certains produits concernés par la procédure de retrait-rappel dans la grande distribution ? Pouvez-vous nous indiquer les sanctions dont font l’objet les commerçants manquant à une procédure de retrait-rappel ? Des sanctions aggravées sont-elles prévues en cas de risque important pour la santé humaine ?

Comment expliquez-vous que des non-conformités aient été relevées dans 5 % des établissements contrôlés à la suite du lancement de la procédure de retrait-rappel ? Là aussi, je souhaiterais avoir une réponse assez précise de votre part.

Le 13 décembre 2007, cinq lots ont été retirés de la vente dans des pharmacies, alors qu’ils auraient déjà dû faire l’objet d’un retrait. Pouvez-vous expliquer les raisons de cette négligence ?

Selon vous, des produits fabriqués dans l’usine de Craon et contaminés par la salmonelle sont-ils encore susceptibles d’être proposés à la vente ? Quels ont été les résultats de la seconde vague de contrôle de la procédure de retrait-rappel réalisée au cours du mois de janvier 2018 ?

Pouvez-vous rappeler les principales opérations de retrait-rappel réalisées au cours des dix dernières années ? Quels ont été les produits et le nombre de points de vente concernés ?

Quelles mesures préconisez-vous pour que ce type de contamination ne se reproduise plus ?

Enfin, lors de son audition au Sénat, la présidente de l’Ordre national des pharmaciens a indiqué vouloir sanctionner les pharmaciens ayant continué à vendre des produits ayant fait l’objet d’une procédure de rappel, mais ne pas être en mesure de les identifier. Vos services ont-ils transmis les informations nécessaires à leur identification ?

M. le président Christian Hutin. Vous le voyez, ce sont des questions simples et peu nombreuses. (Sourires.) Vous pouvez y répondre dans l’ordre que vous souhaitez.

Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes. Mesdames, messieurs les députés, je vais m’efforcer, bien évidemment, de répondre à vos questions, à l’exception de celles qui ne relèvent pas de ma compétence.

J’avais prévu de vous expliquer quelles étaient les missions de la DGCCRF, mais comme vous les avez rappelées, Monsieur le président, il n’est pas utile d’y revenir. Vous avez bien précisé que nous avions une triple compétence : en matière de sécurité du consommateur, de protection économique du consommateur et de concurrence. Nous intervenons à la fois pour le consommateur et pour les entreprises vertueuses car il est important que celles qui respectent les réglementations ne soient pas défavorisées à cause de celles qui ne les respectent pas, ce qui a évidemment des conséquences sur les consommateurs.

La compétence en matière de sécurité sanitaire de l’alimentation est partagée principalement avec les ministères de la santé et de l’agriculture et les missions de contrôle sont exercées en articulation entre les services de la DGCCRF et ceux du ministère de l’agriculture. Le partage des compétences est organisé par le plan national de contrôles officiels pluriannuel (PNCOPA) qui précise clairement la répartition des compétences entre les différents types de produits ou les établissements à contrôler. Au niveau national, la coordination est assurée par des échanges entre la DGCCRF, la DGAL et la DGS, et au niveau local pour les missions de contrôle entre les services de la DGAL, les services vétérinaires et ceux de la DGCCRF au sein des directions départementales de protection des populations (DDPP) ou des directions départementales de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) – cela dépend principalement de la taille des départements, même si ce n’est pas exactement la règle. Pour l’outre-mer, l’organisation est un peu différente puisqu’il y a d’une part des directions de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DAAF), et d’autre part des directions des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE). La coordination se fait dans des missions interministérielles, puisque les services vétérinaires ne sont pas dans les mêmes services que la DGCCRF.

Pour ce qui concerne le cas particulier des aliments de nutrition infantile, la DGCCRF n’est pas chargée du suivi de l’hygiène dans les établissements de fabrication. Il s’agit là d’une compétence de la DGAL. S’agissant des denrées d’origine animale, les usines de fabrication disposent d’agréments sanitaires instruits par les services vétérinaires, donc ceux du ministère de l’agriculture. Ce sont eux qui assurent les contrôles en matière d’hygiène qui correspondent à ces agréments.

Il arrive que la DGCCRF fasse des contrôles dans ces usines, mais ces contrôles sont de nature différente que l’on appelle les contrôles de la première mise sur le marché, dits CPMM, qui pour ces établissements agréés, visent à vérifier le respect d’autres réglementations dont nous avons la charge, notamment les règles d’étiquetage, les règles de composition des denrées alimentaires, le respect des règles de facturation, la traçabilité ou la maîtrise des risques. Ce sont donc plutôt des contrôles autour de ce que l’on appelle la loyauté.

Dans le cas de l’usine de Craon, les CP2M sont réalisés tous les trois ans. Pour ce type de contrôle, nous avons en effet une cotation des établissements en fonction des risques. Comme cet établissement est déjà contrôlé au titre de l’agrément sanitaire par la DGCCRF, il est contrôlé moins souvent sur ce qui concerne la sécurité sanitaire. Nous intervenons uniquement pour les contrôles que je viens d’évoquer. Nous devions intervenir dans l’usine de Craon le 5 décembre 2017. Bien évidemment, ce contrôle n’a pas eu lieu en raison de la gestion de la crise. Mais, je le répète, il ne s’agissait pas d’un contrôle sanitaire.

J’en viens au rappel de la chronologie de la gestion de crise.

Le vendredi 1er décembre 2017, les services centraux de la DGCCRF sont alertés par Santé publique France, établissement public chargé des missions de veille sanitaire, d’un nombre anormalement élevé de cas de salmonellose, dont le sérotype est Salmonella Agona, chez des enfants en bas âge. Des questionnaires, adressés par Santé publique France aux parents des vingt nourrissons malades signalés à cette date, ont permis d’identifier que ces enfants avaient en commun la consommation exclusive de laits infantiles des marques Picot et Milumel. Les premiers cas ayant été isolés dès la mi-août, on pouvait craindre que des lots contaminés aient été mis sur le marché dès la mi-juillet 2017 et qu’ils soient encore sur le marché. Les services de la DGCCRF ont immédiatement contacté la DDCSPP de Mayenne, département où est situé le siège de Lactalis Nutrition Santé, entreprise qui fabrique ces produits. Les premiers contacts avec l’entreprise permettent d’identifier que l’ensemble des trois références impliquées, à savoir le lait Picot sans lactose premier âge, le lait Pepti-Junior sans lactose premier âge, et le lait Milumel bio premier âge, sont fabriquées sur le même site de Craon.

Le 2 décembre 2017, des investigations complémentaires sont réalisées sur ce site. Il est demandé à l’entreprise de mettre en place des mesures conservatoires, comme le blocage à la commercialisation de tous ses stocks. Lactalis annonce enfin retirer de la commercialisation et rappeler douze lots de produits de nutrition infantile. Il s’agit des lots des trois références précitées mis sur le marché à partir de la mi-juillet par Lactalis. Cette information est relayée par un communiqué de presse des ministères de l’économie et de la santé. Vingt-quatre heures se sont donc écoulées entre l’information de la DGCCRF par Santé publique France et la première mesure de gestion de crise décidée par Lactalis avec l’intervention des services de l’État.

À partir du lundi 4 décembre 2017, des investigations complémentaires sont menées sur site par la DDCSPP de Mayenne, puis par le service national des enquêtes (SNE) de la DGCCRF. Nous faisons intervenir ce service national parce qu’il a l’habitude des enquêtes complexes et faites en urgence, notamment sur les questions de traçabilité. Dans ces affaires de gestion de crise, la traçabilité est très importante et doit donc être vérifiée. Ces contrôles visent à vérifier que Lactalis a mis en œuvre les mesures appropriées de gestion du risque afin de garantir que les produits encore sur le marché sont sûrs. Le fabricant a décidé des mesures ; il revient aux services de l’État de s’assurer que ces mesures sont appropriées par rapport aux risques, c’est-à-dire que le périmètre du retrait-rappel décidé par l’entreprise est suffisant. À ce moment-là, pour nous assurer du bon périmètre, nous faisons des contrôles qui consistent en une soixantaine de prélèvements pour analyse, en des contrôles documentaires et nous procédons à l’audition des responsables de l’entreprise.

Le vendredi 8 décembre 2017, la DGCCRF a été informée de cinq nouveaux cas de salmonellose, dont celui d’un enfant ayant consommé un produit du groupe Lactalis autre que les trois premiers ayant déjà été identifiés et que j’ai cités tout à l’heure. Par ailleurs, les résultats des prélèvements réalisés par Lactalis et par les autorités de contrôle à proximité de la chaîne de production - concrètement dans l’environnement de la tour de séchage n° 1 qui avait servi à fabriquer ces produits - ont montré la présence dans l’usine de Craon de salmonelles du même sérotype que celles ayant conduit à la contamination des nourrissons. À ce stade, les premières conclusions de l’enquête menée par les agents du SNE sur site conduisent la DGCCRF à considérer que les mesures prises par l’entreprise ne sont pas de nature à maîtriser le risque de contamination de produits destinés à l’alimentation d’enfants en bas âge. Nous informons Lactalis de ces conclusions. Nous considérons à ce moment-là que le périmètre proposé par Lactalis n’est pas suffisant.

Le samedi 9 décembre 2017, après un contact direct entre les dirigeants de l’entreprise et le cabinet du ministre de l’économie et des finances, faute d’une démarche volontaire de l’entreprise permettant une gestion satisfaisante du risque de contamination des produits, Bruno Le Maire, ministre de l’économie et des finances, compétent en matière de gestion d’alerte des produits infantiles, a décidé d’ordonner la suspension de la commercialisation et de l’exportation, ainsi que le retrait et le rappel des fabrications de produits de nutrition infantile ayant transité par la tour de séchage n° 1 du site de Craon depuis le 15 février 2017. Cela correspond à plus de 600 lots de produits de nutrition infantile, soit plus de 11 000 tonnes de produits, dont environ 7 000 tonnes destinées au marché national. Vous le voyez, c’est un retrait de très grande ampleur. On assiste rarement à une opération aussi considérable.

La date retenue du 15 février correspond, moyennant une période de sécurité d’un mois liée à un possible stockage des boîtes de lait par les parents, à la date de fabrication du lot de lait le plus ancien suspecté d’avoir conduit à la contamination d’un nourrisson parmi les cas connus à cette date.

Le dimanche 10 décembre 2017, les ministères de la santé et de l’économie publient chacun un communiqué de presse pour informer les consommateurs sur la liste des lots rappelés. Il présente également des conseils aux familles concernant les laits de substitution, la conduite à tenir en cas d’impossibilité à trouver dans l’immédiat un lait de substitution ; le ministère de la santé met en place un numéro vert, en complément de celui de Lactalis.

Le mercredi 13 décembre, cinq nouveaux lots issus de la tour de séchage n° 1, qui auraient dû être couverts par l’arrêté du ministre, mais qui n’apparaissaient pas dans les documents de traçabilité transmis par Lactalis au moment de la rédaction de celui-ci, sont rappelés par le fabricant.

Le mercredi 20 décembre sont organisées deux réunions pour informer les parties prenantes des mesures prises par l’administration : l’une avec les organisations de consommateurs agréées, l’autre avec les professionnels de la filière. C’est une obligation.

Le 21 décembre, le groupe Lactalis annonce généraliser le retrait-rappel à l’ensemble des produits infantiles et nutritionnels fabriqués et conditionnés dans l’usine de Craon. Le ministère de l’économie publie un communiqué de presse pour prendre acte de cette décision.

Le 22 décembre, le SNE est saisi par le pôle santé publique du parquet de Paris, qui a ouvert une enquête préliminaire, notamment sur la base des premières constatations du SNE, et à la suite de plaintes de parents.

Enfin, le 12 janvier 2018, dans un objectif de simplification des mesures de retrait-rappel et par précaution, à la suite de la rencontre entre le président de Lactalis et le ministre Bruno Le Maire, Lactalis annonce rappeler l’intégralité des laits infantiles en poudre, des céréales infantiles et des produits nutritionnels fabriqués sur son site de Craon. Il s’agit de faciliter le retrait pour les distributeurs puisque la mesure va au-delà de ce qui était nécessaire en termes de sécurité.

La procédure de retrait-rappel a donc concerné un nombre très important de produits, des dizaines de millions de boîtes commercialisées dans des dizaines de milliers de points de vente et dans 80 pays environ.

Comme je le disais en introduction, lors d’une opération de retrait-rappel de produits menée de manière volontaire ou en application d’une décision du ministre, c’est le fabricant qui est responsable de sa mise en œuvre. C’est d’abord à l’entreprise qui fabrique des produits de s’assurer que les produits qu’elle met sur le marché sont sûrs. En principe, elle doit donc prendre l’initiative d’une mesure de retrait-rappel. Or, dans cette affaire, il a fallu que le ministre la contraigne au-delà du périmètre qu’elle avait envisagé.

En ce qui concerne la mise en œuvre du retrait-rappel, là aussi le fabricant doit déterminer les moyens nécessaires pour assurer l’efficacité des opérations, donc l’information directe de ses clients, des communiqués de presse en direction des consommateurs. Tout au long de la chaîne de distribution, chaque maillon est responsable, d’une part de cesser la commercialisation des produits concernés, d’autre part d’informer ses clients de la procédure de retrait-rappel. Le fabricant informe les distributeurs, et les distributeurs informent les consommateurs. Tous les opérateurs – fabricants, distributeurs – ont une obligation de résultat. Bien évidemment, les services de l’État ont aussi un rôle à jouer, et en particulier la DGCCRF qui doit contrôler l’effectivité des mesures de retrait-rappel. Par ailleurs, les services de l’État contribuent à relayer l’information en direction des consommateurs, ce que nous avons fait avec le ministère de la santé à travers les communiqués de presse et les publications sur les sites.

Pour contrôler l’effectivité des mesures de retrait-rappel, la DGCCRF a demandé à l’ensemble de ses services départementaux d’intervenir à tous les maillons de la chaîne de distribution pour vérifier que les produits concernés n’étaient plus commercialisés.

Nous faisons des contrôles par sondages dans les différents types de points de vente – grandes et moyennes surfaces, pharmacies, maternités, crèches, sièges des centrales d’achat des grandes enseignes, grossistes mais aussi sites internet.

Entre le 26 décembre et le 5 janvier, nous avons effectué une première vague de 2 500 contrôles au cours desquels les agents de la DGCCRF ont demandé le retrait immédiat des rayons de produits rappelés continuant pourtant d’être commercialisés. Au-delà de ces mesures d’urgence, les agents ont fait des constatations afin, le cas échéant, de donner des suites appropriées aux manquements constatés. Ces contrôles, dont les résultats ont été annoncés le 11 janvier 2018, ont mis en évidence des non-conformités dans environ 3 % des établissements contrôlés. Ce chiffre est évidemment trop élevé compte tenu des risques associés à ces produits – ils présentaient un danger. Quelque 1 300 pharmacies ont été contrôlées, 600 grandes et moyennes surfaces et 300 hôpitaux et crèches. Dans 91 établissements, des produits couverts par l’opération de retrait-rappel étaient encore commercialisés. Nous avons ainsi constaté la présence de plus de 500 boîtes de produits de nutrition infantile commercialisées dans 30 grandes ou moyennes surfaces. Par ailleurs, des produits rappelés étaient encore à la vente dans 44 pharmacies. En outre, dans de nombreuses pharmacies, les clients n’étaient pas informés de l’opération de rappel par un affichage adapté.

Compte tenu de ces constats, le ministre a demandé à la DGCCRF d’engager une seconde vague de contrôles de même ampleur que la première. Nous sommes en réalité allés au-delà : entre le 12 et le 25 janvier, nous avons fait 3 600 nouveaux contrôles. Nous n’avons identifié des manquements que dans 22 établissements. Nous avons contrôlé 1 300 grandes et moyennes surfaces dont deux proposaient encore à la vente 16 produits qui auraient dû être retirés du marché – même si une solution de blocage en caisse avait été mise en place, ces produits ne pouvant donc pas être vendus. Sur les 1 600 pharmacies contrôlées au cours de cette seconde vague, 13 proposaient encore à la vente, entre une et 28 boîtes. Là encore nous en avons demandé le retrait immédiat. Sur les 94 cliniques et hôpitaux contrôlés, un seul établissement mettait encore à la disposition des patients une unique boîte entamée qui était un produit de nutrition spécialisé – et qui n’était pas destiné aux enfants. Enfin, sur les 330 crèches contrôlées, aucun problème n’a été décelé.

Nous avons également réalisé des contrôles sur la vente en ligne. Nous avons identifié 61 sites qui commercialisaient des produits identifiés mais, après vérification, aucun ne pouvait être vendu.

Au-delà des mesures de retrait, en fonction de la gravité des manquements et notamment du nombre de boîtes encore disponibles dans les rayons ou en fonction des informations dont avaient bénéficié les responsables, différentes suites ont été données. Nous avons au total adressé 214 avertissements aux professionnels, pour les cas les moins graves, notamment lorsque l’information à destination des consommateurs était insuffisante, ou lorsqu’il y avait un très faible nombre de produits mis à la vente. Nous avons en revanche dressé 50 procès-verbaux, transmis à la justice pour les cas les plus graves.

J’en viens à la manière de fiabiliser les procédures de retrait-rappel. Compte tenu des résultats obtenus, la question de l’efficacité et de l’effectivité des mesures de retrait-rappel a été gravement mise en doute puisque des produits ont continué d’être commercialisés dans des grandes surfaces et des pharmacies. Ce constat n’est en rien satisfaisant même si, comme je l’indiquais tout à l’heure, on peut faire le lien entre l’ampleur de cette opération et les dysfonctionnements constatés, puisque des millions de boîtes étaient tout de même concernées – les mesures de retrait-rappel ont été progressivement étendues.

Pour répondre à ces dysfonctionnements, Bruno Le Maire a annoncé, le 16 janvier dernier, qu’il demandait au Conseil national de la consommation (CNC), par le biais de la DGCCRF, d’installer un groupe de travail destiné à faire des propositions d’action sur deux aspects : l’optimisation des procédures de retrait-rappel afin d’écarter rapidement de la vente les produits concernés et d’éviter qu’ils ne puissent être remis sur le marché ou achetés par erreur. Il est vrai que certains distributeurs ont déclaré que des clients avaient parfois rapporté des boîtes qui étaient remises en rayon, une erreur humaine malheureuse mais qui peut se produire. Second axe de travail pour le CNC : les moyens à mettre en œuvre pour améliorer l’information des consommateurs, notamment sur la liste des produits. Le groupe a commencé ses travaux et rassemble des représentants des consommateurs et des représentants des fédérations professionnelles, chacune de ces deux catégories comptant un rapporteur. Leurs conclusions devraient être remises cet été.

Dans le même temps, la DGCCRF, dans le cadre de la modernisation de son action, a récemment obtenu un financement pour confier à une start up d’État la réalisation d’une application pour téléphone mobile qui informera le consommateur des retraits-rappels et, le cas échéant, lui signalera les manquements – un consommateur constatant la présence en rayon d’une boîte rappelée pourrait dès lors la photographier et nous l’envoyer par le truchement de cette application, nous permettant d’intervenir de façon très ciblée et rapide.

Par ailleurs, la question des sanctions a été évoquée. À la demande du ministre, nous travaillons avec la chancellerie sur des propositions d’harmonisation des sanctions encourues en cas de commercialisation de produits retirés ou rappelés, afin de rendre ces dernières plus efficaces, plus dissuasives.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pour vous, concernant les retraits-rappels, il n’y a eu aucun problème de la part de l’administration française ?

Mme Virginie Beaumeunier. Je ne m’exprime qu’au nom de la DGCCRF, et j’estime que, de notre point de vue, la crise a été gérée. Ensuite, on peut toujours améliorer les procédures et c’est pourquoi nous travaillons sur les thèmes que je viens d’évoquer. Les dysfonctionnements liés à l’application des retraits-rappels ont pu être corrigés par la seconde vague de contrôles. Il faut rappeler que la première responsabilité est celle du fabricant et des distributeurs ; notre rôle, à nous, est de nous assurer que les mesures prises sont les bonnes. De leur côté, les services vétérinaires de la DDCSPP ont fermé l’usine – qui n’a toujours pas rouvert – ; ils ont donc fait leur travail. Nous vérifierons à froid qu’il n’y a pas eu manquements de notre part mais, j’y insiste, il me semble que la crise a été gérée le mieux possible.

Pour ce qui est des aspects sanitaires depuis 2005, je ne peux pas vraiment répondre en ce qui concerne l’usine : cela relève de la DGAL.

M. le président Christian Hutin. Les représentants de la DGAL y ont répondu hier au cours de leur audition.

Mme Virginie Beaumeunier. Je dirai juste un mot à propos de l’ANSES : le système français, qui nous paraît le bon, consiste à bien séparer l’évaluation du risque et sa gestion. L’ANSES, de manière indépendante, évalue ainsi le risque.

Les autres systèmes européens sont assez différents même si la plupart d’entre eux font intervenir plusieurs services. La complexité des actions de l’État, en particulier, en matière de sécurité est telle qu’il faut se méfier des schémas simplistes d’organisation : les « jardins à la française » n’existent plus. Il faut utiliser les compétences : la gestion sanitaire des aliments fait ainsi appel à de multiples compétences, techniques, méthodologiques, et qui ne sont pas toutes regroupées au sein des mêmes administrations. Certaines compétences sont mutualisées : la DGCCRF ne s’occupe pas seulement de la sécurité sanitaire des aliments, mais aussi de la sécurité des produits non alimentaires. À ce titre nous avons une expertise en matière de méthodologie de contrôle, de gestion des alertes, qui s’applique aussi bien à ces produits non alimentaires. Vous constaterez en outre que le groupe de travail du CNC sur la gestion des retraits et des rappels ne s’occupe pas des seuls produits alimentaires. Nous mutualisons par ailleurs nos compétences entre la fraude économique et la fraude sanitaire, l’une suivant souvent l’autre. Prenez l’affaire de la viande de cheval : il s’agissait d’abord d’une fraude économique. Nous avons ainsi de nombreux exemples où des opérateurs, pour prendre un avantage concurrentiel, ne respectent pas les réglementations : dans certains cas il s’agit simplement de la réglementation de loyauté – étiquetage, composition des produits qui ne présentent pas d’enjeu sanitaire – mais, dans d’autres cas, certains produits non sûrs sont utilisés et, dans ce dernier cas, on commet à la fois une fraude économique, puisqu’on récupère du chiffre d’affaires en augmentant sa marge, et une fraude sanitaire en mettant en danger la santé du consommateur.

Pour ce qui est des moyens, en tant que fonctionnaire, il ne m’appartient pas de commenter les choix du Gouvernement et du Parlement…

M. le président Christian Hutin. Si, si !

Mme Virginie Beaumeunier. Je fais avec ce qu’on me donne. Tout directeur vous dira, moi comprise, qu’il aimerait disposer de davantage de moyens ; mais leur attribution aux différentes administrations répond à des arbitrages obéissant aux priorités entre politiques publiques et répond à l’impératif de maîtrise des dépenses publiques. Un haut fonctionnaire n’a pas à demander en permanence à son ministre des moyens supplémentaires. Certes, il doit l’alerter en cas de difficulté et, dans cette hypothèse, je le ferais, mais je propose plutôt à mon ministre une éventuelle amélioration de notre organisation, l’utilisation de nouveaux outils permettant d’être plus efficaces et donc plus efficients – nous y réfléchissons dans le cadre du programme « Action publique 2022 », en particulier dans la perspective de mieux hiérarchiser les missions, de déterminer celles qui sont prioritaires, de définir les méthodes de contrôle, de nous concentrer éventuellement sur les contrôles les plus techniques et les plus complexes et de déléguer les plus récurrents, les plus simples – peut-être sous forme de délégation de service public –, autant de sujets qui dépassent largement la question des moyens.

Vous avez cité le chiffre de 0,30 euro consacré à la sécurité sanitaire des aliments. Il me semble que ce chiffre ne couvre pas l’ensemble de celle-ci, mais plutôt ce qui n’en est qu’une petite partie et qu’on appelle les contrôles d’hygiène à la remise directe, à savoir dans les restaurants et les commerces de bouche.

M. le président Christian Hutin. À votre connaissance, quel est le chiffre pour l’ensemble des contrôles ?

Mme Virginie Beaumeunier. Il est difficile à déterminer car, je l’ai dit, nous mutualisons certaines compétences : quand un de nos agents va contrôler un établissement, en particulier à la distribution, il contrôlera la sécurité sanitaire des aliments mais aussi la loyauté de l’opérateur. Or cette mutualisation rend difficile l’évaluation du coût de la sécurité sanitaire des aliments. Je précise au passage que la DGCCRF compte 3 000 agents.

M. Richard Ramos. Les produits retirés ont-ils été détruits et, sinon, existe-t-il des documents nous assurant qu’ils n’ont pas été vendus sur d’autres types de marchés, notamment des marchés étrangers ?

Mme Virginie Beaumeunier. Nous avons alerté l’ensemble des pays où les produits étaient susceptibles d’être vendus. Nous avons par ailleurs également travaillé avec les douanes, qui vérifient que les produits concernés ne sont pas exportés. Quant à la vérification de leur destruction, elle est de la compétence du ministère de l’agriculture.

M. Richard Ramos. Il faudra par conséquent que nous vérifiions auprès du ministère de l’agriculture si l’ensemble des tonnages récupérés ont été détruits.

M. Thierry Benoit. La contamination à la salmonelle frappe le site de Craon depuis un certain nombre d’années. Avez-vous noté, de la part du groupe Lactalis, l’intention manifeste de dissimuler les difficultés liées à la présence de salmonelle sur ce site ?

Ensuite, Lactalis est un grand groupe français, européen et mondial qui a le culte de la discrétion. S’est-il prêté régulièrement aux contrôles de vos services ? Ou bien la DGCCRF a-t-elle constaté des négligences, des défaillances, voire des fautes graves qui auraient pu conduire à des décisions de notifications, de sanctions ?

Enfin, pour ce qui est de l’épisode récent, la DGCCRF a-t-elle décelé des anomalies, des défaillances, des erreurs dans la chaîne de commandement, en particulier dans les décisions prises par le pouvoir politique ou par l’administration ?

Mme Virginie Beaumeunier. Je ne peux pas vous répondre sur les éventuels manquements délibérés du groupe Lactalis : une enquête pénale est en cours qui le démontrera.

Ensuite, à ma connaissance, le groupe ne s’est pas opposé à nos contrôles.

Quant aux défaillances de la chaîne de commandement, je ne suis pas sûre d’avoir tout à fait compris votre question mais, en tout cas, la détermination de Bruno Le Maire a été claire. Il n’est pas habituel, j’y insiste, que le ministre soit obligé de prendre un arrêté, mais, en l’occurrence, il n’y a pas eu de débat. Quand l’entreprise a montré qu’elle ne voulait pas prendre les mesures qui nous apparaissaient nécessaires, le ministre n’a en effet pas tergiversé : il a pris sa décision immédiatement, le 9 décembre. Puis les agents de la DGCCRF ont procédé aux contrôles et sont même allés au-delà de ce qu’on leur avait demandé. Je crois pouvoir dire et même, j’affirme – et d’autant plus volontiers que je n’étais pas à ce poste au moment des faits – que les agents de la DGCCRF ont toujours fait preuve d’une réactivité sans faille et d’un sens du service public qui me paraît irréprochable, travaillant le jour, la nuit, les week-ends… sans discontinuer.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je complète la question de M. Benoit : en matière de communication, déjà à l’époque, apparemment, le ministre Le Foll avait eu des difficultés et donc mis beaucoup de temps à joindre le président-directeur général (PDG) de Lactalis. Je souhaite savoir si Bruno Le Maire s’est heurté à la même difficulté, s’il a mis plusieurs heures, plusieurs jours, plusieurs semaines pour avoir le PDG de Lactalis au téléphone.

M. le président Christian Hutin. Je vais à mon tour compléter l’intervention du rapporteur. Quand cette crise est apparue, j’ai discuté un peu avec M. Le Foll – j’appartiens à l’« ancien monde »… (Sourires) – qui m’a avoué n’avoir jamais eu, pendant les cinq années où il est resté ministre de l’agriculture, le numéro de téléphone du PDG de Lactalis et n’être jamais parvenu à le rencontrer. Et il me semble que, lorsque ce dernier a été reçu par Bruno Le Maire, il n’est pas entré par la grande porte du ministère mais par la petite, ce qui est tout de même très particulier. Et comme le soulignait fort à propos Thierry Benoit tout à l’heure : il y a une forme de culte du secret qui…

M. Thierry Benoit. J’ai parlé de « culte de la discrétion ». Comme nous sommes en commission d’enquête, chaque mot est important. Trait un peu propre – je l’affirme car j’en viens – aux gens de l’Ouest…

Mme Graziella Melchior. Je le confirme.

M. le président Christian Hutin. Les gens du Nord, dont je suis, et même du nord du Nord…

Mme Graziella Melchior. Nous sommes des taiseux.

M. le président Christian Hutin. Pose tout de même problème le fait que Bruno Le Maire ait dû recevoir le patron de Lactalis et prendre une décision sérieuse – vous l’avez mentionné, et nous sommes là dans le bombardement massif, il ne s’agit pas de plaisanter – et aussi le fait qu’il ait dû pratiquement l’obliger à un retrait supplémentaire, qui n’était pas envisagé par l’entreprise.

Je vous demanderai de confirmer que c’est bien grâce à l’action du ministre qu’on est allé plus loin et à juste raison. Nous lui poserons la question également.

J’en reviens aux moyens, étant bien entendu que je ne cherche pas à vous mettre en difficulté. Combien de personnes sont-elles chargées des contrôles ? Contrôles dont j’ai bien conscience de l’immense diversité. Vous avez, dans le cadre de l’affaire qui nous occupe ici, procédé à des contrôles importants et efficaces – vérification de 6 000 points de ventes, de la pharmacie de chaque village… – qui ont dû mobiliser de très nombreuses troupes. Considérez-vous que ces personnels soient assez nombreux ?

Enfin, vous avez évoqué le fait que dans certaines grandes surfaces les clients pouvaient mettre les boîtes dans leurs caddies et qu’une fois arrivés en caisse ils ne pouvaient les emporter. Un étiquetage différent, sur les codes-barres, permettrait-il de mieux identifier, d’emblée, des informations relatives à la santé publique ?

Mme Virginie Beaumeunier. La communication du groupe Lactalis lui appartient. Ce qui est certain, c’est que le 9 au matin, le directeur de cabinet du ministre a eu M. Besnier au téléphone et c’est à la suite de cet entretien que, en l’absence d’accord sur le périmètre de retrait, le ministre a décidé de prendre l’arrêté. Ensuite, M. Besnier est peut-être entré par la petite porte, mais il est tout de même entré dans le ministère pour y rencontrer Bruno Le Maire, le 12 janvier. À la suite de cette entrevue, M. Besnier a lui-même annoncé un retrait complet de l’ensemble des produits fabriqués sur le site de Craon.

Pour répondre à votre question sur les moyens, nous disposons de 1 800 agents au sein des directions départementales, 600 dans les directions régionales – qui ne s’occupent pas de sécurité sanitaire mais qui peuvent venir ponctuellement en appui –, le reste étant réparti entre l’administration centrale, pour un peu plus de 300 agents, le service national d’enquête, le service informatique et notre école. Nous étions 3 500 il y a une dizaine d’années et nous sommes 3 000 depuis la réforme de l’administration territoriale de l’État (REATE). Encore une fois, il ne m’appartient pas de commenter. Nous avons montré que nous étions capables de nous mobiliser en urgence pour la gestion de la crise et pour mener notre activité de contrôle. Si vous me dites que demain le Parlement va voter la création d’emplois supplémentaires pour la DGCCRF, je ne dirai pas non, mais il ne me revient pas de décider si c’est nécessaire. Certes, encore une fois, si nous ne parvenions plus à remplir nos missions, je le dirais au ministre. Celui-ci m’a demandé, lors de ma nomination, de bien hiérarchiser les missions et c’est ce que nous faisons dans le cadre du programme « Action publique 2022 » et, j’y insiste, nous devons également réfléchir à notre organisation : elle est territoriale, compliquée, et elle ne nous facilite pas toujours la tâche…

Votre question sur les codes-barres est excellente : le groupe de travail du CNC est d’ailleurs en train de l’examiner. Fabricants et distributeurs doivent trouver un système. Le blocage en caisse, pour l’instant, ne permet pas de distinguer les lots, ce qui peut se révéler coûteux pour une entreprise ou pour un distributeur. Il faudrait donc cibler les produits. Les pharmacies sont équipées d’un système qui aurait dû permettre d’éviter le problème : quand un produit est retiré ou rappelé, le logiciel de caisse émet une alerte. Il faut dès lors certifier qu’on a lu l’alerte pour pouvoir encaisser le produit. C’est pourquoi la présidente de l’ordre national des pharmaciens était particulièrement fâchée des défaillances. Comme nous avons transmis en partie des procès-verbaux, nous ne pouvons pas vous communiquer les noms des pharmaciens, mais nous avons indiqué à la présidente de l’ordre national des pharmaciens qu’elle pouvait s’adresser au procureur qui est chargé de ces PV pour obtenir ces noms si elle le souhaite.

Mme Séverine Gipson. Vous nous avez dit qu’un audit était prévu le 5 décembre. Quelle était la fréquence habituelle ? Était-elle annuelle, semestrielle ou trimestrielle ? Lactalis était-il placé sous un régime de surveillance normale ? Avait-on déjà détecté des écarts susceptibles de donner l’alerte ? Il me semble important de connaître l’historique.

Vous avez indiqué que vous avez reçu des éléments de traçabilité dans le cadre de la procédure de rappel. Comment avez-vous contrôlé ce qui vous a été fourni ? Recevez-vous des rapports d’essai ou des rapports de contrôle de la part de Lactalis ?

Pouvez-vous aussi revenir sur les canaux de communication utilisés pour les rappels ? Vous avez déclaré que l’information n’a peut-être pas bien circulé partout. Or l’entreprise doit normalement avoir une procédure interne de gestion de crise. A priori, elle n’a pas fonctionné complètement. Avez-vous connaissance de cette procédure interne ? A-t-elle été validée et auditée par vos services ?

Vous avez évoqué la notification d’avertissements, dont 50 concernant des cas graves. Pour les 214 cas considérés comme non graves, avez-vous appliqué des actions correctives pour améliorer le suivi et les écarts ?

Ce qui fait un peu peur est que, pour les mêmes tests, vous pouvez considérer les résultats comme mauvais tandis que Lactalis les juge bons. C’est peut-être ce qui explique certaines incompréhensions. Il y a plusieurs aspects à prendre en compte : le facteur humain, la machine et la méthode suivie. Les machines étaient-elles en bon état ? Les procédures ont-elles été respectées ?

Mme Virginie Beaumeunier. Dans l’usine, la DGCCRF exerce un contrôle de première mise sur le marché (CPMM). En ce qui concerne les établissements agréés par les services vétérinaires, notre contrôle ne porte pas sur la sécurité sanitaire des produits. C’est une illustration de la complémentarité entre les administrations : on ne va pas refaire des contrôles déjà réalisés. Nous nous concentrons donc sur l’étiquetage ou encore les mesures de traçabilité.

Dans cette entreprise, les contrôles avaient lieu tous les trois ans. Il existe en effet une cotation des entreprises selon le risque qu’elles présentent. Dès lors qu’il s’agit d’une entreprise déjà contrôlée par un autre service, la cotation est moins forte. La fréquence est comprise entre un et cinq ans. En l’occurrence, le précédent contrôle avait eu lieu en 2014 : cela faisait bien trois ans.

Avec votre accord, je vais laisser Loïc Tanguy vous répondre sur la traçabilité.

M. Loïc Tanguy, directeur de cabinet. Avant de rédiger l’arrêté de retrait-rappel, nous avons demandé à Lactalis d’assurer la traçabilité de toute sa production : il fallait identifier tous les lots concernés afin de s’assurer de l’exhaustivité de la mesure prise. Le retrait-rappel a été étendu le 13 décembre, car on s’était aperçu, en comparant les différentes listes fournies par Lactalis, que cinq lots n’apparaissaient pas dans la dernière liste qui nous avait été transmise et qui avait servi à établir le retrait-rappel. Les listes n’étaient pas à 100 % exhaustives : on a identifié une divergence entre elles. Lactalis a alors dû retirer cinq lots complémentaires, qui auraient dû être couverts par l’arrêté initial. L’usine produisant énormément de lait, il a fallu recouper des dizaines de milliers de lignes de tableaux Excel, ce qui explique le délai de quatre jours entre le moment où l’arrêté a été pris et celui où les lots non couverts ont été identifiés.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pourquoi Lactalis n’a-t-il pas fourni les bonnes listes ? Quelle a été la réponse de l’entreprise quand vous avez souligné les erreurs ?

M. Loïc Tanguy. La conclusion à laquelle nous sommes arrivés le vendredi 8 décembre était qu’il fallait rappeler tous les produits de nutrition infantile passés par la tour numéro 1 depuis le 15 février précédent. Nous avons donc demandé à Lactalis les données de production permettant d’établir la liste des lots concernés. Nous n’avons pas identifié des lots en particulier, mais une plage temporelle à risque : aucun élément ne permettait d’exclure certains lots produits et conditionnés sur le site au cours de cette période. Lactalis nous a envoyé plusieurs listes et nous avons élaboré l’arrêté en conséquence. C’est a posteriori que nous avons constaté des divergences entre les listes. Nous avons demandé les informations le vendredi 8 décembre et l’arrêté était prêt le lendemain.

Mme Frédérique Lardet. Vous avez réalisé deux vagues de contrôle auprès des différents distributeurs – les pharmaciens, la grande distribution et les hôpitaux. Je suppose que vous avez pu identifier les principales raisons pour lesquelles certains lots n’avaient pas été retirés. Quelles sont ces raisons ? Y a-t-il des différences selon les types d’acteurs ? Compte tenu de leur taille variable, avez-vous notamment constaté des erreurs humaines plus importantes dans la grande distribution que dans les pharmacies ? Est-ce un problème de réception de l’information, puis de transmission aux différents collaborateurs ?

Mme Virginie Beaumeunier. Je ne peux pas nécessairement vous donner les raisons pour chaque cas. Parmi les explications avancées par les distributeurs, en particulier les grandes et moyennes surfaces, il y a fréquemment des erreurs humaines : un client rapporte une boîte à l’accueil puis elle est remise en rayon, car des produits sont souvent rapportés sans qu’il y ait de problème de sécurité sanitaire. Il aurait fallu faire une vérification, et les acteurs concernés ont reconnu qu’il n’aurait pas fallu laisser remettre en rayon du lait infantile. S’agissant des pharmaciens, je ne crois pas que l’on ait une explication très claire, à partir du moment où il y a un logiciel de caisse. Néanmoins, les erreurs humaines existent.

Il nous a semblé qu’il y avait quand même beaucoup d’information sur l’affaire Lactalis dans les médias, à cette époque. Mais il y a peut-être des gens qui ne regardent pas la télévision et n’ouvrent pas les journaux… Nos enquêteurs ont sûrement obtenu des informations précises : il y a eu des avertissements et, dans certains cas, des procès-verbaux. Quand il s’agit d’une ou deux boîtes, cela peut correspondre à une négligence, peut-être mineure. Quand des procès-verbaux ont été dressés, en revanche, je pense que les enquêteurs ont considéré qu’il n’y avait pas d’excuse possible.

Les erreurs, je l’ai dit, sont des remises en rayon, des vérifications non faites ou une information qui n’est pas arrivée à destination. Les centrales d’achats avaient en général l’information, mais elle n’est pas toujours redescendue jusqu’aux magasins. Certains modèles de distribution s’appuient sur des indépendants, et l’information peut aussi ne pas redescendre jusqu’au chef de rayon dans une chaîne intégrée. Les distributeurs ont reconnu qu’il y avait peut-être des défaillances dans l’information tout au long de la chaîne hiérarchique – c’est souvent l’explication.

M. le président Christian Hutin. Nous allons recevoir les plus grands distributeurs – Auchan, Leclerc, Carrefour et la Fédération du commerce et de la distribution (FCD). Nous demanderons que ce soit les patrons qui viennent. Sans nier la douleur des parents et l’angoisse de nourrir son bébé avec un produit sur lequel on éprouve des doutes, tout s’est finalement bien passé, car l’ensemble des bébés est en bonne santé. Mais nous tenons à ce que les distributeurs s’expliquent très clairement, afin que cela ne se reproduise pas dans des cas qui pourraient être beaucoup plus dangereux. Il y a une leçon à tirer et il faudra qu’elle soit retenue.

Mme Graziella Melchior. Au vu des affaires précédentes – il y en a régulièrement –, ce qui s’est passé vous paraît-il singulier ? Si c’est le cas, pourquoi ?

Mme Virginie Beaumeunier. Cette affaire a un côté singulier par l’ampleur du retrait-rappel. Nous n’en demandons pas un tous les jours par arrêté ministériel. En revanche, des dizaines de retraits-rappels ont lieu chaque année, pour différents types de produits. Le site de la DGCCRF fait ainsi état d’une trentaine de retraits-rappels depuis le début de l’année. Leur ampleur est variable : ils sont souvent limités, heureusement.

Par ailleurs, je n’ai pas de commentaires à faire sur la communication, mais je suis frappée de constater que des entreprises font très volontairement des retraits-rappels dans certains secteurs et que c’est plutôt vécu comme un signe de qualité : cela vise aussi à rassurer le consommateur, en lui montrant que l’entreprise dispose d’un bon système de qualité, qu’elle est fiable et qu’elle n’hésite pas à rappeler ses produits. Il n’y a peut-être pas eu ce genre de démarches dans l’affaire Lactalis, mais on entre là dans des choix stratégiques qui relèvent des entreprises.

L’affaire est donc un peu singulière, en effet.

Pour répondre aux autres questions qui m’ont été posées, les entreprises sont davantage contrôlées lorsque l’on a déjà fait retirer des produits et donné un avertissement. Il reste une trace dans le dossier.

Nous vérifions les documents de gestion de crise lorsque nous faisons le CPMM : on regarde s’il y a bien une procédure de gestion de crise. Au-delà de l’entreprise, il faut aussi s’assurer qu’il y a une transmission entre les différentes chaînes – entre Lactalis et les distributeurs, puis entre eux et les consommateurs. C’est un point que nous vérifions. J’imagine que ces acteurs vont quand même revoir leurs dispositifs.

M. le président Christian Hutin. Cette commission d’enquête fera en sorte qu’il y ait une amélioration dans ce domaine – nous avons déjà quelques idées. Considérez-vous, madame Gipson, que vous avez eu une réponse à toutes vos questions ?

Mme Séverine Gipson. J’avais aussi demandé s’il y avait un écart entre les contrôles qui vous ont été transmis et ceux que vous avez réalisés. Y a-t-il un problème humain, de machine ou de méthode ?

Mme Virginie Beaumeunier. Comme il s’agissait d’une gestion d’alerte, nous n’avons pas fait de contrôle sur les contrôles réalisés par l’entreprise en amont. Nous avons certes fait des prélèvements, mais pour vérifier le périmètre du retrait-rappel.

M. le président Christian Hutin. Cela ne relève pas de la DGCCRF, mais des organismes que nous avons auditionnés hier.

Mme Séverine Gipson. Il est quand même important de voir s’il y a des écarts et s’ils ont eu lieu en connaissance de cause ou non. Lactalis peut avoir fait ses contrôles en toute bonne foi, sans déceler le problème que vous avez identifié. Il serait bon de regarder l’écart entre ce que Lactalis a mesuré, avec ses tests, et ce que vous avez trouvé, afin de comprendre l’origine de la défaillance.

Mme Virginie Beaumeunier. Cela relève davantage de la cause de la crise, aspect que nous n’avons pas à gérer : nous nous sommes occupés de l’alerte, mais j’imagine que cette recherche aura également lieu par la suite. Comme vous l’avez suggéré, monsieur le président, c’est plutôt la compétence de la DGAL.

M. le président Christian Hutin. Nous vous adresserons, madame Gipson, le compte rendu de la réunion d’hier : le rapporteur a posé cette question et nous avons obtenu un certain nombre de réponses.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Les sanctions sont-elles suffisamment dissuasives pour contraindre tous les maillons de la chaîne à se conformer aux règles en vigueur ? Quel est l’ordre de grandeur de la sanction qui pourrait être prononcée contre une pharmacie, un acteur de la grande distribution ou Lactalis ?

Mme Virginie Beaumeunier. Nous allons travailler sur une harmonisation, je l’ai dit. Trois types de sanctions pénales sont aujourd’hui possibles. En cas de non-respect d’une mesure de retrait-rappel, le juge peut tout d’abord prononcer une contravention de cinquième classe, de 1 500 euros par produit listé dans l’arrêté, soit un maximum de 1,5 million d’euros si 1 000 boîtes n’ont pas été dûment retirées, par exemple. Il existe aussi un délit de défaut de retrait-rappel, dont est passible un fabricant ou un importateur qui ne respecterait pas ses obligations en la matière. Lorsqu’il s’agit d’un produit d’origine animale, le code rural prévoit 4 ans de prison et 600 000 euros d’amende ; si c’est un produit non animal qui est concerné, le code de la consommation prévoit une peine de cinq ans de prison et 600 000 euros d’amende. Enfin, il existe une infraction générale dans le code de la consommation : le délit de tromperie, laquelle est aggravée s’il y a un danger pour le consommateur. Les sanctions sont alors de sept ans de prison et de 750 000 euros d’amende. Vous voyez que le niveau de sanction est variable selon l’infraction que le parquet décide de poursuivre ou que le juge décide de retenir.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Si je résume, les pharmaciens et la grande distribution peuvent se voir infliger 1 500 euros d’amende par boîte.

Mme Virginie Beaumeunier. Oui, mais il faut aussi préciser que cette contravention s’applique en cas d’arrêté ministériel. Dans l’hypothèse d’un retrait-rappel volontaire, décidé par une entreprise, il n’y a pas de sanction spécifique. On peut néanmoins sanctionner un distributeur qui n’aurait pas retiré des produits faisant l’objet d’un retrait-rappel à l’initiative du fabricant : le délit de tromperie aggravée peut s’appliquer. Nous travaillons à une clarification de ce dispositif, qui n’est pas très lisible.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Dans le cas qui nous intéresse, Lactalis ne risque donc rien ?

Mme Virginie Beaumeunier. Si. Le délit de tromperie aggravée peut s’appliquer si le juge considère que Lactalis aurait dû procéder à un retrait-rappel d’une certaine ampleur, ce qui n’a pas été le cas puisque nous avons pris un arrêté. Ce sera déterminé dans le cadre de l’enquête pénale, qui est en cours.

M. le président Christian Hutin. Notre rapport pourrait évoquer la question des sanctions et de leur niveau…

Nous avons appris hier qu’il existe non seulement un conseil de défense et un conseil de sécurité, mais aussi un conseil de santé publique, qui se réunit chaque mercredi. J’ai demandé au professeur Salomon, que nous avons auditionné, s’il y a un général dans ce conseil, s’il n’existe pas de temps en temps une « guerre des polices » – je suis volontairement provocateur – voire si l’on n’a pas affaire à une armée mexicaine. Nous sommes frappés par le nombre d’agences qui existent, même si elles font probablement très bien leur travail : leur multiplication ne nuit-elle pas à l’efficacité du système ? Tout se passe-t-il bien au conseil de santé publique, autour du « général » qu’est le professeur Salomon ?

Mme Virginie Beaumeunier. Cette réunion de sécurité sanitaire permet surtout de diffuser l’information sur les problématiques de santé publique, en particulier sur les crises en cours, au-delà des aspects alimentaires – il peut être question de Lactalis, mais aussi l’épidémie de rougeole. Cela me paraît très important pour la circulation de l’information, même si tout n’est pas utile à toutes les administrations. La DGCCRF ne peut pas faire grand-chose en cas d’épidémie de rougeole…

Je ne sais pas si l’on peut parler d’armée mexicaine. Vous m’avez posé tout à l’heure la question des moyens, en me demandant si j’en ai assez – peut-être dans l’idée qu’il en faudrait davantage. En tout cas, on doit faire attention aux organisations du type « jardin à la française », où une seule administration s’occupe d’un sujet donné : objectivement, la sécurité sanitaire – des aliments ou de manière plus générale – est un sujet extrêmement complexe pour lequel il est utile d’avoir différents points de vue et différents types de compétences. L’essentiel est que chacun sache exactement ce qu’il doit faire. Il ne doit pas y avoir d’angle mort et chaque administration doit avoir une vision bien claire de son champ de compétence. Je crois que c’est le cas, et cela figure d’ailleurs dans le plan national de contrôles officiels pluriannuel (PNCOPA) que j’ai eu l’occasion d’évoquer. S’il y a un réexamen à faire, la DGCCRF y est tout à fait prête : de toute manière, les PNCOPA sont revus régulièrement. Il y a, par exemple, des questions concernant les aliments mais aussi liées à l’environnement : le ministère de l’écologie intervient sur un certain nombre de sujets entrant dans le domaine de l’alimentation ou ayant des liens avec l’agriculture. Je le répète, l’essentiel est que chacun sache bien ce qu’il doit faire et que ce soit fait correctement.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. On sait qu’il y a un problème de contamination depuis 2005, voire 2003. Au fil de nos auditions, j’ai l’impression que la DGAL, la direction générale de la santé (DGS) et la DGCCRF se refilent un peu la « patate chaude » et que ce n’est donc la faute de personne, en fin de compte. Cela fait pourtant plus de dix ans que la question est connue. J’aimerais avoir votre avis : d’où vient la faute ?

Mme Virginie Beaumeunier. Pour moi, elle vient d’abord de l’entreprise. Si les produits fabriqués ne sont pas sûrs, c’est en premier lieu sa faute. Après, si les services de l’État sont au courant que quelque chose ne va pas, ils doivent évidemment s’assurer que les mesures nécessaires sont prises et il faut vérifier leur effectivité. De fait, il y a eu une crise concernant ce site en 2005. À ma connaissance, des mesures ont été prises à l’époque. Je n’ai pas eu à gérer cette crise, mais je crois comprendre qu’elle s’est arrêtée, à un moment donné, et qu’il n’y avait plus de problème. Il y en a ensuite eu un, de nouveau, et il a fallu prendre les mesures nécessaires. Je n’essaie pas de renvoyer la balle, mais je ne peux répondre que de ce dont je suis responsable. Il y avait des contrôles dans cette entreprise. La responsabilité est complexe : l’enquête pénale permettra de la déterminer. Pour l’instant, c’est difficile à dire, il faut aller au bout de l’enquête.

M. le président Christian Hutin. Merci pour la franchise de vos propos. C’est toujours agréable d’auditionner des services de l’État compétents.

L’audition s’achève à vingt heures vingt-cinq.

6. Audition, ouverte à la presse, de Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale interministérielle adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, et de M. Serge Milon, directeur départemental

(Séance du mardi 17 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, ni de juger, ni de punir. Nous voulons essayer de comprendre, afin que tout cela ne se reproduise plus.

Nous entendons aujourd’hui M. Serge Milon, directeur départemental de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne, et Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale interministérielle adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la direction départementale.

La direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP), créée en 2010 dans le cadre de la réforme de l’administration territoriale de l’État, est placée sous l’autorité du préfet. Elle met en œuvre les politiques sociales et celles en faveur de la jeunesse, des sports, de la vie associative et de l’éducation populaire, ainsi que les politiques de protection des populations, ce qui nous intéresse aujourd’hui. Elle est notamment responsable de la protection des consommateurs et de la régulation des marchés, de la qualité, de la sécurité de l’alimentation et de l’équilibre nutritionnel, de la santé et de la protection des animaux, enfin des contrôles sur les risques environnementaux liés aux productions animales. C’est dire qu’elle a été en première ligne sur l’affaire Lactalis.

Madame, monsieur, nous sommes dans le cadre d’une commission d’enquête parlementaire. Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais vous demander de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Laurence Deflesselle et M. Serge Milon prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Madame, monsieur, pouvez-vous nous présenter les missions de contrôle dont vous êtes chargés et préciser leur fréquence ainsi que la manière dont sont diligentés ces différents contrôles ? D’autres services départementaux sont-ils chargés d’assurer des missions de contrôle complémentaires aux vôtres ?

Combien d’agents avez-vous ? Ce nombre a-t-il évolué au cours des dix dernières années ? Pensez-vous qu’il y ait suffisamment d’agents ?

Comment s’articule le contrôle réalisé par les agents relevant de la direction générale de l’alimentation (DGAL) et ceux relevant de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) au sein de la direction départementale ? Cette articulation entre ces deux structures vous semble-t-elle pertinente ? Pensez-vous qu’une mutualisation de ces services d’enquête serait souhaitable ?

En l’occurrence, dans le cas de Lactalis, quels contrôles ont été effectués par les services de la DGAL, et ceux réalisés par vous-mêmes ?

Comment s’articulent les contrôles réalisés par vos agents et ceux des services nationaux ? Je pense au service national des enquêtes (SNE) du ministère de l’agriculture.

La contamination par la salmonelle du site de Craon, relevée en 2005 par les autorités sanitaires, à l’époque où celui-ci appartenait à l’entreprise Celia, a-t-elle donné lieu à des contrôles renforcés ?

Comment expliquez-vous la présence de salmonelles dans l’usine de Craon en 2017 ? Est-ce la même que celle de 2005 ou s’agit-il d’une nouvelle contamination ? Nous avons déjà obtenu des réponses à cette question, mais nous souhaiterions avoir votre avis.

Pouvez-vous présenter la chronologie de cette affaire et préciser le rôle général que vous avez joué à chaque étape de la crise – déclenchement de l’alerte, fermeture de l’usine, procédure de retrait-rappel, contrôle du respect de cette procédure ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Madame, monsieur, merci de vous être déplacés aujourd’hui.

Étiez-vous au courant, avant le déclenchement de la crise, de la présence de salmonelles dans l’environnement du site de Craon ?

Quand avez-vous eu connaissance des résultats positifs des autocontrôles sur l’environnement réalisés par Lactalis ? Quels types d’autocontrôles vous sont habituellement fournis par les producteurs ? Selon quelles règles et comment s’organise cette transmission ?

Sur quoi ont porté les contrôles réalisés le 7 septembre 2017 par vos services sur le site de Craon ? Qui dispose du rapport de cette inspection ?

Pouvez-vous préciser le rôle que vous avez joué dans la procédure de retrait-rappel des produits issus du site de Craon ? Êtes-vous intervenus à un autre moment que lors des contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure ? Je souhaiterais avoir une réponse précise sur cette dernière question.

Les contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure de retrait-rappel sont-ils systématiquement mis en place, ou l’ont-ils été de manière exceptionnelle du fait de l’alerte lancée par certains consommateurs ?

Pouvez-vous détailler la manière dont les contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure de retrait-rappel sont réalisés ? Les agents se déplacent-ils ? Combien d’agents ont-ils été mobilisés en Mayenne ?

Quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contamination ne se reproduise pas ?

M. Serge Milon, directeur départemental de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne. Mesdames, messieurs les députés, Mme Deflesselle et moi-même vous remercions de nous avoir invités à nous exprimer devant votre commission d’enquête.

Monsieur le président, vous venez de rappeler que la création des DDCSPP est le résultat de la fusion de quatre anciennes directions départementales : affaires sociales ; jeunesse et sports ; concurrence, consommation et répression des fraudes (CCRF) ; services vétérinaires. Notre organisation interne et la répartition des rôles entre Mme Deflesselle et moi-même font que c’est elle qui est bien plus intervenue que moi dès le début sur cette affaire. C’est la raison pour laquelle elle sera mieux à même de répondre à vos interrogations.

Vous avez posé beaucoup de questions. J’espère que vous aurez l’occasion de nous les répéter parce que nous n’avons pas retenu l’intégralité de celles-ci.

M. le président Christian Hutin. Je vous propose de dérouler la chronologie des événements. Quant aux questions plus précises sur le nombre d’agents, sur la mutualisation ou non, etc. nous vous les rappellerons. Puis l’ensemble de nos collègues vous poseront des questions complémentaires.

Mme Laurence Deflesselle, directrice départementale adjointe, coordonnatrice du pôle protection des populations de la DDCSPP de Mayenne. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les députés, je veux tout d’abord vous expliquer à quoi correspond l’interministérialité de la DDCSPP.

Dans l’affaire de l’usine de Craon, nous sommes sous l’autorité opérationnelle de la DGCCRF et de la DGAL. Nous avons été sur tous les fronts, si je puis dire, de la gestion de crise : la réception de l’alerte le 1er décembre au soir – j’y reviendrai puisque la question de la réactivité du service local a été posée –, le « reporting » ascendant et descendant, la gestion des retraits-rappels avec la traçabilité amont – sur ce point, et sur ce point seulement, nous avons bénéficié de l’appui du service national des enquêtes (SNE) le 7 décembre, l’alerte ayant été lancée le 1er décembre –, le suivi de la diffusion des informations aux clients par Lactalis, la vérification des affichettes, le suivi des retours et des destructions. Nous avons fait également les investigations analytiques, les prélèvements officiels – nous sommes le seul service de l’État à être intervenu pour faire des prélèvements officiels post-crise dans l’usine de Craon. Nous avons aussi géré – ce qui est davantage de la compétence de la DGAL – la fermeture de l’usine encadrée par l’arrêté préfectoral. Enfin, nous analysons actuellement les causes. C’est pourquoi, pour nous, le dossier Lactalis n’est pas clos. Pour ce faire, nous bénéficions de l’appui de la Brigade nationale d’enquêtes vétérinaires et phytosanitaires (BNEVP), de référents techniques de la DGAL et de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES). Un certain nombre de visites ont eu lieu sur le terrain, et encore dernièrement. Nous suivons le plan d’action en cours, le démantèlement de la tour n° 1 – bien évidemment nous faisons des visites sur le terrain – ainsi que l’instruction administrative et technique du nouveau dossier d’agrément.

Parallèlement, à l’instar de toutes les directions départementales de France chargées de la protection des populations, nous avons été amenés à vérifier l’effectivité des retraits-rappels réalisés pour ce qui concernait la distribution des produits dans le département de la Mayenne. Ce sont les deux campagnes de contrôle qui ont fait l’objet d’une communication du ministère de l’économie. Nous avons également, même si nous étions fortement mobilisés sur l’usine, contrôlé des hôpitaux, des pharmacies, des distributeurs en Mayenne.

Le deuxième axe de nos missions, toujours avec cette casquette interministérielle, concerne le suivi antérieur à la crise, ce qu’on appelle l’interpériode 2005-2017. J’insiste sur le fait qu’avant 2010 il y avait localement deux directions séparées. Une nouvelle direction a été créée en 2010, mais bien entendu la mutualisation ne s’est pas improvisée du jour au lendemain. Nous travaillons donc progressivement à la mutualisation qui est un axe prioritaire de l’organisation de la DDCSPP que nous avons avec Serge Milon.

Concrètement, l’usine est suivie par deux services depuis 2010. Pour ma part, je suis affectée en Mayenne depuis le 1er janvier 2015. Je vous parlerai donc de tout ce que je peux connaître et que j’ai pu suivre directement et personnellement depuis cette date.

Nous avons principalement un agent référent pour les produits laitiers, qui assure le contrôle de toute la filière laitière pour le service « qualité sécurité de l’alimentation » qu’on peut appeler service vétérinaire, et qui dépend du ministère de l’agriculture. Il faut savoir que la Mayenne est un gros producteur laitier, puisqu’elle transforme 408 000 tonnes par an. Ce département compte plusieurs usines du groupe Lactalis, et des usines d’autres groupes industriels très importants, ainsi que des transformateurs plus petits et des producteurs à la ferme. Un agent suit donc l’ensemble de ces installations, industriels et transformateurs à la ferme. Quant à la concurrence, à la consommation et à la répression des fraudes, comme le secteur et l’usine de Craon relèvent du secteur infantile, la région des Pays-de-Loire a fait le choix de la mutualisation. C’est donc un agent CCRF qui suit toutes les entreprises de la région. Jusqu’au mois de novembre 2017, il était basé en Maine-et-Loire. Il est dorénavant à Nantes au service de l’ensemble des directions départementales de la protection des populations de la région Pays-de-la-Loire.

M. le président Christian Hutin. Pensez-vous qu’un seul agent soit suffisant pour assurer toutes ces missions ?

Mme Laurence Deflesselle. À la DDCSPP, sur ce qu’on appelle le budget opérationnel de programme 134 qui couvre les effectifs de la DGCCRF, nous avons en Mayenne un effectif cible de 8 équivalents temps plein (ETP). Au mois de décembre, nous disposions uniquement de 6 ETP. Nous sommes donc en sous-effectifs – nous avons des difficultés d’attractivité notamment. Cela représente 7 % de la dotation régionale. Les moyens au titre de la CCRF sont essentiellement calculés sur le nombre d’habitants. Or il y a un décalage important entre le nombre d’habitants et les activités agricoles et agroalimentaires sur le territoire puisque le département compte deux fois plus de vaches que d’habitants – 630 000 vaches et 300 000 habitants.

Cet aspect est corrigé par les moyens qui nous sont octroyés par le ministère de l’agriculture, qui sont calculés différemment. Sur le budget opérationnel de programme 206 du ministère de l’agriculture, nous avons un droit de tirage de 70 ETP. Cela représente 17 % de la dotation régionale. Ce calcul tient beaucoup plus compte du poids des activités agricoles et agroalimentaires. Toutefois, et je sais que Patrick Dehaumont, le directeur général de l’alimentation, a beaucoup insisté sur ce point, sur ces 70 ETP, 40 ETP sont dédiés au suivi des abattoirs, puisque le département compte neuf abattoirs de volailles et de quatre abattoirs de boucherie, ce qui représente 142 000 tonnes en boucherie et 106 000 tonnes en volailles. Si, dans la chaîne alimentaire, les professionnels sont les premiers responsables de la qualité des produits qu’ils mettent sur le marché, ce n’est pas le cas de la filière abattoirs, qui est considérée comme particulièrement sensible, ce qui fait qu’il n’y a pas de délégation de l’État aux professionnels. C’est ce qui explique le nombre d’agents dédiés au suivi des abattoirs. J’ajoute que ces 40 ETP ne sont pas dans nos bureaux, mais chez les professionnels qui ont l’obligation de les héberger. Ils sont donc répartis sur les sites délocalisés dont je vous ai parlé.

Par ailleurs, huit agents, encadrement compris, couvrent le secteur sécurité sanitaire des aliments hors abattoirs, et douze agents s’occupent du secteur santé et protection animale, ce qui représente beaucoup d’élevages bovins et de volailles. La Mayenne est aussi le premier département des Pays-de-la-Loire en production porcine. Bref, c’est l’un des premiers départements en production agricole après les départements bretons et normands. Pour vous donner un ordre d’idée, nous sommes au huitième rang national en ce qui concerne la production animale. Nous avons cinq agents sur les missions liées aux inspections des installations classées et cinq agents sur les missions support secrétariat général. Cela explique qu’il n’y ait qu’un seul agent sur les huit dont j’ai parlé qui soit affecté au secteur de la transformation des produits laitiers, puisque ce n’est qu’une partie du secteur sécurité sanitaire des aliments.

Cette usine fait l’objet de trois catégories d’interventions.

Première catégorie d’intervention : les contrôles « établissement » dont M. Dehaumont et Mme Beaumeunier vous ont parlé. Ils concernent l’agrément sanitaire. Dans l’interpériode 2005-2017, en additionnant l’activité des deux anciennes directions départementales séparées pour la période 2005-2010 et celle de la DDCSPP depuis 2010, on aboutit à 16 inspections sur le terrain d’agents des services vétérinaires auxquelles se sont ajoutées des inspections administratives. Dans ce type de contrôle, il n’y a aucun prélèvement analytique. En parallèle, trois contrôles établissement ont été programmés au titre du contrôle de première mise sur le marché (CP2M) et réalisés par l’agent mutualisé CCRF.

Deuxième catégorie d’intervention : les plans de prélèvements. Les produits infantiles relèvent du pilotage de la DGCCRF, qui définit chaque année ce qu’on appelle des tâches nationales. C’est un plan national d’enquêtes qui inclut des prélèvements. Un équivalent existe à la DGAL avec les plans de contrôle et de surveillance dont vous a parlé M. Dehaumont. Compte tenu de la répartition de la catégorie d’établissements, les plans de prélèvements relevaient de la DGCCRF.

Toujours sur la période 2005-2017, seize interventions ont eu lieu pour faire des prélèvements dans l’usine. Ces prélèvements n’ont pas porté sur la recherche d’agents pathogènes de type salmonelle pour la catégorie des produits infantiles, car nous n’avons pas eu des instructions dans ce sens. Je précise que les plans nationaux sont définis en consultant des organismes d’évaluation des risques, comme l’ANSES et d’autres agences sur les risques liés à l’alimentation, à l’environnement, etc. L’agent CCRF mutualisé est allé à seize reprises dans l’usine pour prélever des boîtes de lait infantile, de céréales, afin de rechercher des teneurs en pesticides, en métaux lourds, la présence de mycotoxines, d’aflatoxines, etc. – bref, un type de contaminants beaucoup plus fréquent sur des produits secs.

Troisième catégorie d’intervention : nous sommes également responsables de la gestion de toutes sortes d’alertes et de non-conformités, ce qu’on peut appeler les signalements, par exemple de consommateurs. Là aussi, normalement les professionnels ont un dispositif d’alerte avec des numéros consommateurs, mais il peut arriver – c’est le cas pour tout type d’usine, pas plus celle-là que d’autres – qu’on traite régulièrement des signalements. Pour être complètement transparente, j’ajoute que j’ai été informée – c’était un signalement de consommateurs – de la présence de corps étrangers limaille de fer en 2015. L’alerte a été traitée et a entraîné une visite supplémentaire de l’inspecteur CCRF. Dans les années antérieures, il y a eu deux visites de l’agent de la CCRF, en plus des trois CP2M, pour un suivi sur des alertes ou des remontées consommateurs.

Comme vous m’y avez invitée, je vais revenir sur la chronologie de la crise. Comme beaucoup d’éléments vous ont été donnés par les administrations centrales chargées du pilotage, je me concentrerai sur ce qui a été fait directement par la DDCSPP. Je peux aussi vous remettre un document au cas où je n’aurais pas le temps d’entrer dans les détails.

M. le président Christian Hutin. Vous pouvez nous faire parvenir tous les documents que vous souhaitez. À la suite de cette audition, nous vous demanderons peut-être un certain nombre de documents et de nous répondre par écrit.

Mme Laurence Deflesselle. L’ensemble des directions départementales chargées de la protection des populations fonctionnent avec des boîtes institutionnelles « alerte » qui sont utilisées tant par la DGAL que par la DGCCRF. Il y a donc un point d’entrée unique, commun au sein des directions départementales chargées de la protection des populations. Quand on se prépare à un exercice de gestion de crise, on part souvent de l’hypothèse que l’on reçoit une alerte le vendredi soir, quand tout le monde est parti du bureau et alors qu’il n’y avait eu aucun signe avant-coureur. C’est ce qui s’est passé le 1er décembre : nous avons reçu un premier courriel à 18 heures 34 sur la boîte alerte de la DDCSPP. Évidemment, il n’y avait personne pour le relever. La DGCCRF l’a donc doublé d’un appel téléphonique à 18 heures 45.

C’est moi qui ai reçu sur mon portable cet appel m’indiquant qu’il y avait un problème avec des produits Lactalis, mais qu’on ne connaissait pas exactement l’origine ni l’usine susceptible d’être concernée. Ils nous appelaient parce que le siège social du groupe Lactalis est chez nous et qu’ils savaient que nous devions disposer des numéros de téléphone afin de joindre rapidement l’industriel. C’est ce que je leur ai confirmé. Ils m’ont précisé quelles étaient les marques des produits concernés : il s’agissait de Milumel et Picot. Je leur ai répondu que j’étais sûre que l’usine de Craon, en Mayenne, fabriquait des produits de ces marques-là. Par contre, je n’étais pas certaine que ce soit la seule usine du groupe Lactalis en France qui les fabriquait. La DDCSPP d’Ille-et-Vilaine avait été également destinataire de l’alerte parce que le siège social de Lactalis Nutrition Santé est situé dans le département d’Ille-et-Vilaine. J’ai immédiatement confirmé que nous étions forcément concernés puisqu’il y avait une usine Lactalis en Mayenne, et que nous allions contacter Lactalis. Nous les avons contactés très rapidement par téléphone. J’ai donc pu confirmer aux autorités centrales, à la fois par téléphone et par courriel, à 19 heures 45, que c’était l’usine de Craon, en Mayenne, qui était concernée, et que c’était la seule concernée, Lactalis nous ayant indiqué, dans les échanges que nous avions eus dans cette première heure, que les références produit n’étaient fabriquées que dans l’usine de Craon. Je précise que nous n’avions aucun numéro de lot. C’est donc bien le vendredi 1er décembre, à 19 heures 46, grâce à l’information de Lactalis, qu’on a pu cerner que les produits venaient de l’usine de Craon en Mayenne.

J’ai donc, dès le premier appel, mobilisé mes deux chefs de service compétents, à savoir le chef du service « sécurité sanitaire des aliments », qui dépend de la DGAL au ministère de l’agriculture, et la cheffe du service « concurrence consommation et répression des fraudes », qui dépend de la DGCCRF. Tout au long du week-end, nous avons géré la crise tous les trois, en nous répartissant les rôles et en définissant immédiatement des principes très clairs : les autorités centrales ne nous envoyaient des messages que sur la boîte « alerte », et nous avions également défini des règles claires avec Lactalis, qui ne devait nous communiquer ses informations que sur cette boîte, afin que tout soit traçable. J’avais en effet conscience qu’il se produisait quelque chose de tout à fait anormal, puisque nous étions alertés à la suite de plusieurs cas de bébés tombés malades sans qu’aucun signe avant-coureur n’ait pu le laisser présager.

Cela répond à l’une de vos questions : ni moi ni aucun de mes deux chefs de service n’avions jamais eu connaissance d’un problème de salmonelles dans cette usine, sachant, comme vous l’a expliqué M. Dehaumont, qu’une entreprise n’est pas tenue de faire un signalement aux autorités à la suite d’un contrôle environnement positif. Si nous avons par la suite récupéré un certain nombre d’informations, au moment du premier appel, le 1er décembre à 18 heures 45, nous ne savions encore rien. J’ajoute que, aucun de nous trois n’occupant ces fonctions à l’époque, nous n’avions pas non plus connaissance des événements de 2005.

En revanche, il se trouve que, le dimanche, j’ai dû gérer le dysfonctionnement du numéro vert mis en place par Lactalis et qu’à cette occasion, j’ai procédé à une veille sur les réseaux sociaux. Or, sur le compte Twitter « Alertes sanitaires », un message a retenu mon attention, qui indiquait que ce n’était pas la première fois qu’un tel incident se produisait avec les laits Picot. Et en effet, le lundi matin, lorsque nous avons rendu compte devant nos équipes du week-end tout à fait exceptionnel que nous venions de vivre, certains, parmi les agents les plus anciens de la DDCSPP se souvenaient que l’usine de Craon avait déjà connu des problèmes par le passé. J’ai donc demandé que l’ensemble des archives, datant de l’époque où les deux directions départementales étaient encore séparées, soient sorties, et c’est ainsi que s’est fait le lien.

Reste que, dans l’ignorance de cet épisode de 2005, nous nous sommes concentrés au cours des premières vingt-quatre heures sur le problème immédiat, qui demandait une réponse extrêmement rapide. Pour être très précise, nous avons interrogé Lactalis sur les résultats de ses contrôles « environnement » à 2 heures 35 dans la nuit du 1er au 2 décembre et avons eu confirmation par courriel, à 3 heures 25, que des contrôles étaient en effet revenus positifs.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous dites que vous n’étiez pas au courant au départ de ce qui s’était passé en 2005 : pensez-vous que cela s’explique par la fusion des deux directions, qui aurait occasionné une perte des informations ?

Lors du premier week-end vous avez géré la crise à trois : était-ce suffisant ? Avez-vous demandé des renforts ?

Mme Laurence Deflesselle. Il est toujours compliqué d’analyser le déroulement des faits a posteriori, mais je pense que la manière dont a été gérée la crise lors de ce premier week-end constitue l’un des points forts du dossier ; j’ai en effet le sentiment que nous n’aurions pas pu mieux faire et que nous nous sommes très bien organisés.

Bien que l’alerte ait été lancée par la DGCCRF, j’ai activé la double compétence dont je disposais, à savoir la compétence CCRF et la compétence vétérinaire. Par ailleurs, nous avons su prendre localement des décisions qui n’étaient pas commandées par les instructions que nous avions reçues de la DGCCRF, comme, par exemple, la demande faite à Lactalis de nous fournir les résultats de ses autocontrôles environnement. Il faut savoir en effet qu’en cas d’alerte alimentaire concernant des produits mis sur le marché, on s’intéresse prioritairement à la conformité de ces produits, et notre premier réflexe est donc de récupérer tout ce qui touche aux contrôles « produit », sans nécessairement se préoccuper du reste.

Si nous l’avons fait, c’est que toutes les données concernant les contrôles « produit » effectués par Lactalis sur la période de commercialisation visée, à savoir entre mi-juillet et décembre – soit plus d’un millier de contrôles –, données qui nous sont parvenues entre 19 heures 30 et 2 heures du matin, ne révélaient rien d’anormal.

Ayant une confiance absolue dans l’enquête de Santé publique France, menée par des épidémiologistes confirmés, j’en ai déduit que, si les salmonelles ne se trouvaient pas dans les produits, nous avions nécessairement manqué un signal faible ailleurs. D’où ma décision, dès la première nuit, de pousser plus loin les investigations, ce qui nous a permis d’obtenir les résultats des contrôles environnement, qui constituaient un jalon majeur pour reconstituer l’archéologie de la crise.

Juridiquement, cela ne changeait rien à la délimitation temporelle des deux retraits-rappels, le premier concernant les douze lots correspondant aux trois références de produits commercialisés qui avaient provoqué des cas de salmonellose chez des bébés, le second consécutif à l’arrêté ministériel du 9 décembre, qui se fondait, lui aussi, sur la seule épidémiologie des cas.

Cela étant, nous en sommes arrivés, dès la nuit du 1er au 2 décembre, à la conclusion que les contrôles analytiques réalisés sur les produits étaient disqualifiés, puisqu’ils étaient passés à côté d’une contamination assez minime pour avoir échappé au spectre des analyses.

Sur ce point, il appartiendra à la justice de trancher ; en gestion de crise en effet, on ne s’interroge pas sur la responsabilité d’Untel ou Untel, mais on agit au plus vite, pour prendre les décisions qui s’imposent. Par nature, le temps du retour d’expérience vient après, et c’est pour cela que nous sommes ici aujourd’hui.

Pour en revenir à la gestion de crise, nous avons donc eu connaissance dans la nuit du 1er au 2 décembre de deux épisodes avérés de contamination de l’environnement de l’usine, sans avoir la certitude qu’il s’agissait d’épisodes isolés. Nous nous sommes donc rendus sur place dès le 2 décembre, pour examiner les processus de fabrication sur ces deux périodes, et j’ai demandé à Lactalis de bloquer tous les produits fabriqués dans ces laps de temps, considérés comme des périodes à risque.

Si l’information n’a pas été rendue publique, c’est qu’elle n’interférait pas avec les retraits-rappels, puisqu’elle concernait des produits qui n’avaient pas encore été commercialisés et qui ne constituaient donc pas un danger pour le public. Il faut avoir à l’esprit en effet qu’en matière de laits infantiles, la contamination des bébés ne peut pas être immédiate, dans la mesure où, à la différence des produits à date limite de consommation (DLC) courte, pour lesquels les résultats d’analyse arrivent alors qu’ils ont déjà été commercialisés, les laits infantiles font l’objet de contrôles libératoires, c’est-à-dire que les produits ne changent pas de propriétaire tant que l’absence de salmonelles n’a pas été certifiée ; il s’agit en effet de produits à date limite d’utilisation optimale (DLUO) longue, pour lequel le processus de fabrication est étalé dans le temps puisqu’il s’écoule environ un mois entre le passage dans la tour de séchage et le conditionnement. Le stock de produits en cours de fabrication est donc très important.

Certains lots ayant été interdits à la commercialisation, il nous est apparu nécessaire, dès le 2 décembre, de procéder à des contrôles officiels dans l’usine, ce dont nous avons prévenu la DGCCRF le lundi 4 au matin. Dès le samedi précédent cependant, nous lancions une pré-alerte auprès du laboratoire départemental d’analyses qui dépend du conseil départemental et avec lequel nous travaillons en réseau, pour solliciter leur intervention dans l’usine afin qu’ils procèdent à de nouveaux prélèvements.

Ces contrôles officiels, nous avons fait le choix, par souci d’efficacité et puisque les contrôles « produit » étaient, eux, passés, à côté de la présence de salmonelles, de les concentrer exclusivement sur l’environnement ; c’est l’entreprise Lactalis qui, depuis le 4 décembre jusqu’à aujourd’hui, a procédé, à ses frais, à tous les autocontrôles renforcés sur les produits, lesquels contrôles se sont avérés positifs.

Dès le lundi, des contrôles officiels ont donc été effectués dans l’usine : on a chiffonné partout et longtemps, à la recherche de salmonelles, car plus on cherche, plus on a de chances de trouver. Grâce à la réactivité du laboratoire, nous avons eu, dès le 7 décembre, confirmation d’une forte suspicion de salmonelles sur deux prélèvements effectués dans la journée du 4, suspicion dont nous avons immédiatement averti Lactalis. Dès le 8 décembre, le laboratoire confirmait officiellement la présence de salmonelles dans l’usine.

C’est sur cette base qu’ont été prises les deux décisions du 9 décembre, d’une part l’arrêté ministériel portant retrait-rappel de lots potentiellement contaminés et, d’autre part, l’arrêté préfectoral imposant la fermeture partielle de l’usine, celle d’abord de la tour de séchage n° 1, d’où provenaient les lots ayant contaminé des bébés, mais celle également de la tour n° 2, où nos investigations du 2 décembre avaient identifié un autre sérotype de salmonelles, sans lien avec celui qui avait contaminé les enfants. Comme je l’ai dit, il s’agissait de produits non commercialisés, et un retrait-rappel n’était pas nécessaire en l’espèce, le blocage des produits étant suffisant.

M. Didier Le Gac. Comment expliquez-vous que le laboratoire départemental ait trouvé des salmonelles lors des contrôles officiels que vous avez diligentés alors que les autocontrôles réalisés par Lactalis – deux mille au total, si j’ai bien compris – n’avaient rien donné, ce qui fait que cette usine ne faisait l’objet d’aucune mesure de vigilance particulière ?

Mme Laurence Deflesselle. Les contrôles officiels que nous avons réalisés sont des contrôles sur l’environnement. De son côté, Lactalis a également procédé, dès le 4 décembre, en marge de ces contrôles officiels, à une série d’autocontrôles sur l’environnement dont elle n’a eu le résultat que la semaine suivante, le laboratoire prestataire ayant été plus long. Les résultats de ces contrôles concordaient avec les nôtres et révélaient bien la présence de salmonelles dans l’environnement, ce qui prouvait de façon formelle que le plan de maîtrise sanitaire (PMS) mis en œuvre par l’entreprise après les autocontrôles positifs d’août et novembre avait été inefficace, puisque des traces de salmonelles étaient encore présentes dans l’environnement.

M. Didier Le Gac. Comment se fait-il que Lactalis ait attendu le début de décembre pour procéder à ces autocontrôles sur l’environnement ? S’il l’avait fait avant, il aurait découvert bien plus tôt qu’il y avait un problème de salmonelles – si tant est qu’il ne l’ait pas su.

Mme Laurence Deflesselle. Comme je vous l’ai dit, l’usine a procédé, sur la période, à des autocontrôles – sept cents, de mémoire – dans l’environnement de la tour n° 1, parmi lesquels deux contrôles se sont avérés positifs, l’un en août et l’autre en novembre.

Pour être tout à fait complète, j’indique que les autocontrôles réalisés par Lactalis dans la semaine précédant l’alerte, c’est-à-dire après la mise en place des mesures d’assainissement, étaient revenus négatifs. Cela n’a pas empêché les contrôles effectués le 4 décembre d’être positifs.

M. Grégory Besson-Moreau. Étiez-vous au courant de l’autocontrôle positif du mois d’août ? Les responsables de chez Lactalis vous avaient-ils transmis l’information ?

Mme Laurence Deflesselle. Non. Comme je vous l’ai dit, avant le 2 décembre à 3 heures 25 du matin, nous n’avions aucune information sur des autocontrôles positifs mais, ainsi que cela vous a été expliqué, le paquet hygiène indique explicitement – et tous les mots ont ici un sens – qu’un fabricant qui a des raisons de penser qu’un des produits qu’il a mis sur le marché est susceptible de présenter un danger, doit en alerter les autorités. Il faudrait ici interroger Lactalis, mais l’entreprise a considéré que ces contrôles faisaient partie de la procédure de suivi de leur usine et que le risque avait été maîtrisé puisque – et je reprends ici leur argumentation – les autocontrôles réalisés par la suite sur les produits, à une fréquence renforcée, avaient tous donné des résultats négatifs, en conséquence de quoi chaque lot commercialisé avait pu être mis sur le marché avec un bulletin d’analyse favorable, certifiant l’absence de salmonelles.

M. le président Christian Hutin. Le rapporteur et moi-même avons bien l’intention en effet d’auditionner le patron de Lactalis sur ce point particulier.

Mme Séverine Gipson. Pourquoi le fabricant, lorsqu’il a eu constaté les divergences entre les premiers autocontrôles et ceux du mois de décembre, n’a-t-il pas bloqué l’ensemble de son stock ? Dès lors qu’une procédure de retrait-rappel était lancée, indiquant un dysfonctionnement dans la chaîne de production, pourquoi n’a-t-on pas été jusqu’au bout et bloqué la totalité du stock pour procéder à des contrôles complémentaires ?

Mme Laurence Deflesselle. En ce qui concerne les produits passés par la tour de séchage n° 1, cela a été fait dès le 2 décembre, puisque nous avons bloqué les stocks correspondants et que nous avons demandé à Lactalis de procéder à des investigations et à des contrôles renforcés sur ces stocks bloqués. Ce qu’il a fait, en reprenant les contrôles à partir de l’échantillothèque, des lots les plus récents aux plus anciens mais en se concentrant sur la production de la tour n° 1.

Quant à l’extension du retrait-rappel aux lots de la tour n° 2, c’est une décision qu’il a prise de son propre chef, le 21 décembre. Cela relève de sa responsabilité, et c’est à Lactalis qu’il appartient d’expliquer ce qui l’a conduit à faire évoluer sa position. Mais, pour ce qui nous concerne, nous avons bien demandé le blocage des stocks correspondants aux lots fabriqués en août et novembre. Nous n’avons pas attendu le 9 ni le 21 décembre pour faire procéder à ce blocage.

M. Arnaud Viala. Monsieur le président, pour les auditions à venir, pourrait-on faire en sorte que les membres de la commission puissent poser leurs questions un peu plus tôt que deux minutes avant l’heure de fin prévue ? Sans doute pourrions-nous disposer d’une fenêtre d’un quart d’heure ou vingt minutes avant la fin programmée de l’audition, de façon à ce que nous puissions avoir les réponses à nos questions. Je fais cette remarque sans esprit de polémique, mais ce n’est pas la première fois que nous sommes ainsi privés de temps.

M. le président Christian Hutin. Ayant la responsabilité de cette commission, je ne vois aucun inconvénient à ce que ceux qui le souhaitent restent et prolongent l’audition. Il se trouve qu’aujourd’hui, exceptionnellement, le Premier ministre canadien est en visite dans notre assemblée. Je n’y peux rien.

M. Arnaud Viala. Certes, mais il arrive souvent que nous soyons obligés de conclure une audition pour enchaîner sur la suivante, sans avoir eu le temps de poser nos questions. Je ne conteste nullement le sérieux avec lequel est organisée cette commission d’enquête mais dis simplement que, eu égard à notre investissement, il serait souhaitable que nous puissions avoir la parole.

M. le président Christian Hutin. Je pense la donner systématiquement aux membres qui le désirent, et vous la donne maintenant, pour le temps que vous souhaitez.

M. Arnaud Viala. Je tenais avant tout, madame, à vous remercier pour le professionnalisme dont vous avez fait preuve face à une crise donc je comprends qu’elle était inédite pour une direction comme la vôtre.

Considérez-vous que la présence, sur votre zone de compétences, d’un industriel de la taille de Lactalis exigerait que vous ayez des moyens supérieurs à ce que vous avez ? J’ai cru comprendre que vous étiez en sous-effectifs, mais sur un plan général, sans que cela ait nécessairement un rapport avec les enjeux qui pourraient être propres au département, en termes de protection des populations. Ne faudrait-il pas, plus spécifiquement, envisager de doter la DDCSPP d’un département comme le vôtre de moyens adaptés à la présence d’industries de l’envergure de Lactalis ?

Par ailleurs, quel jugement portez-vous sur la transparence et la réactivité dont a fait preuve l’industriel vis-à-vis de vos demandes ? Pourriez-vous également nous éclairer sur le rôle respectif des responsables de l’usine de Craon et du siège dans la gestion de cette crise ? Comment évaluez-vous le degré d’autonomie de l’usine par rapport au siège ? Quelles sont les questions dont le siège a d’emblée pu se saisir ?

Mme Laurence Deflesselle. En ce qui concerne les moyens, l’équité entre départements doit prévaloir, et il n’y a pas que Lactalis ou la filière laitière qui soient susceptibles de poser problème. Il appartient aux responsables de programmes d’établir les abaques d’affectation des moyens dans les différentes directions départementales. Je vous ai fourni les données factuelles concernant nos moyens ; au-delà, c’est toute la problématique d’Action publique 2022 que de déterminer quelle est la place que l’on souhaite conserver aux services de l’État sur le terrain.

Si l’on peut parler de rééquilibrage, c’est qu’il me semble qu’une part trop importante est accordée au nombre d’habitants dans le calcul des moyens attribués. Certains départements sont en effet qualifiés de petits, eu égard à leur nombre d’habitants, alors que, pour bien quantifier les moyens, il est nécessaire d’inclure dans les critères de répartition l’ensemble des activités économiques qui peuvent nécessiter la présence des agents de l’État. Cela vaut d’ailleurs tout autant pour les politiques de cohésion sociale, pour lesquelles les moyens sont calculés en fonction du nombre d’habitants, alors que, précisément, les territoires peu denses sont souvent moins bien structurés que les autres, disposent de moins de lieux d’accueil du public et auraient besoin d’une présence plus soutenue des services de l’État pour répondre à la demande.

En ce qui concerne l’attitude de Lactalis, l’entreprise est en effet réputée pour sa discrétion, mais je tiens à lever toute ambiguïté sur le fait que, en vertu du règlement européen qui s’applique à tous les industriels, un exploitant qui trouve un agent pathogène dans son environnement n’a pas à en alerter les autorités sanitaires. Il appartiendra ensuite à la justice de déterminer si une accumulation de signaux faibles n’aurait pas justifié, de la part de Lactalis, des investigations complémentaires qui auraient pu déboucher sur la nécessité d’informer les autorités nationales, mais le simple fait de ne pas avoir transmis à l’administration les résultats des autocontrôles « environnement » du mois d’août et du mois de novembre n’est pas en soi constitutif d’une infraction, dans la mesure où ces résultats ne concernaient pas les produits déjà mis sur le marché. Cela étant, l’entreprise aura à démontrer qu’elle a diligenté à partir de ces résultats les analyses complémentaires nécessaires, sachant qu’elle ne disposait pas à l’époque d’informations concernant des bébés contaminés, et qu’il faut donc se garder de considérer la manière dont elle a agi à la lumière des faits ultérieurs.

En ce qui concerne les réponses fournies par l’usine, la réactivité des responsables a été bonne. C’est un point qui doit être souligné dans la mesure où, ainsi que le montrent les archives, cela n’avait pas été le cas lors de la crise de 2005, au cours de laquelle le préfet de l’époque avait dû intervenir parce que l’entreprise faisait obstruction à certaines réclamations des enquêteurs.

Vous m’avez également interrogée sur la répartition des rôles entre l’usine et la direction du groupe. Sur ce point particulier, nous avons constaté que les cahiers des charges signés avec les laboratoires prestataires étaient gérés au niveau du groupe de manière transversale. Or, il se trouve que le délai de conservation des souches pathogènes figurant dans ces cahiers des charges s’est révélé trop court pour nous permettre de procéder à certaines investigations, puisque le laboratoire prestataire ne disposait plus des souches identifiées en août et en novembre. À titre de comparaison, le laboratoire départemental conserve les souches sur lesquelles ont été isolés des éléments pathogènes pendant un an, ce qui est précieux lorsqu’on a besoin de consolider des informations. Nous avons donc fait une note à Lactalis en ce sens mais, sur cette question des délais de conservation, l’usine de Craon n’avait, elle, aucun pouvoir.

M. le président Christian Hutin. Madame la directrice, je souhaiterais que vous nous fassiez parvenir copie des recommandations que vous avez adressées à Lactalis sur ce point.

M. Sébastien Leclerc. Lorsque vous parlez des contrôles « produit », parlez-vous des contrôles réalisés par vos services ou par Lactalis ?

M. Didier Le Gac. Vous avez parlé de 16 contrôles effectués entre 2005 et 2017, ce qui est très peu : s’agit-il de contrôles officiels ?

Mme Laurence Deflesselle. Nous procédons à des contrôles de l’établissement, qui ne sont pas des contrôles analytiques. Il s’agit des 16 interventions des services vétérinaires que j’ai mentionnées et qui ont été réalisées entre 2005 et 2017. Ces interventions ont permis de réaliser des prélèvements dont le but n’était nullement la recherche de salmonelles sur les produits, mais plutôt la recherche de traces de pesticides ou de métaux lourds. Nous n’avions pas d’instruction concernant la recherche de salmonelles, dans la mesure où cette recherche ne figure pas dans les plans de contrôle officiels applicables aux usines de produits infantiles, ce que pourrait d’ailleurs changer le retour d’expérience auquel nous procédons actuellement.

Quant aux contrôles analytiques que nous avons réalisés, il s’agit bien de contrôles officiels visant à rechercher des salmonelles, mais qui ont été effectués après le déclenchement de la crise et uniquement sur l’environnement puisque, comme je vous l’ai expliqué, nous avons considéré que, au vu des milliers de contrôles « produit » qu’avait effectués Lactalis sans résultat, nous ne ferions pas mieux et qu’il était inutile de se disperser. Se concentrer sur les résultats des contrôles environnement constituait en revanche un bon indicateur de danger, car il permettait de vérifier si les mesures engagées par Lactalis avaient permis de sécuriser ou non l’environnement.

En ce qui concerne les autres vérifications analytiques qui ont permis de découvrir a posteriori 36 nouveaux lots contaminés, il s’agit de contrôles effectués par Lactalis, dans le cadre de l’enquête interne que leur a demandée l’administration sur le déroulé des événements.

M. le président Christian Hutin. Permettez-moi, madame, de vous remercier pour la franchise dont vous avez fait preuve et pour les pistes que vous avez ouvertes à notre réflexion. On comprend, à vous entendre, que ce que vous avez traversé, en première ligne, n’a pas été facile.

Mme Laurence Deflesselle. Je voudrais insister avant de conclure sur un point que me paraît essentiel en termes de retour d’expérience, si l’on compare la gestion de la crise de 2017 avec celle de 2005. En ce qui concerne la santé publique, l’un des points capitaux à souligner est qu’après le déclenchement de la crise, le 1er décembre, nous n’avons eu à déplorer aucun pic épidémique, alors qu’en 2005 non seulement les cas de contamination avaient été plus nombreux – 146 – mais un second pic épidémique s’était produit après le déclenchement de la crise, car des produits contaminés étaient encore dans la nature.

En 2017, aucun nouveau cas symptomatique n’a été constaté postérieurement au 2 décembre et, même si la multiplicité des retraits-rappels successifs postérieurs à la crise a pu provoquer une certaine incompréhension dans l’opinion et donner le sentiment aux consommateurs qu’on avait continué de les exposer à un risque de contamination, les faits, que pourra vous confirmer Santé publique France, montre que nous avons fait preuve de la réactivité nécessaire dans notre gestion de la crise, nous efforçant de mettre en œuvre tous les moyens et toutes les compétences dont nous disposions, indépendamment des instances qui, au niveau national, opéraient en tant que chefs d’orchestre.

M. le président Christian Hutin. Notre commission d’enquête a commencé par recevoir les associations de victimes, ce qui se justifiait évidemment par la gravité des faits : ces gens qui ont nourri leurs bébés avec du lait empoisonné auraient pu avoir à subir des conséquences beaucoup plus dramatiques que ça n’a été le cas. Mais notre intention est d’enquêter jusqu’au stade de la distribution car il se trouve – et je sais que cela ne dépendait pas de vous – que des produits sont demeurés sur le marché alors qu’ils auraient dû en avoir été retirés.

J’aimerais par ailleurs savoir s’il existe en Mayenne des fabricants de fromages mous, puisqu’on a appris que, dans le Jura, du morbier contaminé avait provoqué plusieurs décès. Existe-t-il des procédures de surveillance particulière pour ce type de produits, et notre commission pourrait-elle procéder à une forme d’étude comparative ?

Mme Laurence Deflesselle. Les produits secs et les poudres de lait ne sont pas considérés dans l’analyse de risques comme des produits nécessitant un plan de contrôle officiel incluant la surveillance de bactéries pathogènes, dans la mesure où ces dernières se développent assez peu en milieu sec. C’est la raison pour laquelle, comme je vous l’ai indiqué, on privilégie dans ces cas la recherche de métaux lourds, de mycotoxines ou d’aflatoxines. En revanche, pour les fromages au lait cru, il y a des plans de contrôle et de surveillance des pathogènes du type salmonelles ou Listeria. Ces fromages sont donc considérés comme des produits à risque, a fortiori puisqu’il n’y a pas de pasteurisation dans la filière lait cru, et ils font donc l’objet de procédures de surveillances très encadrées.

M. Sébastien Leclerc. Si la poudre de lait semble en effet un produit qui comporte moins de risque que les fromages au lait cru, qu’en est-il de l’environnement, et en particulier des tours de séchage ? Ne devraient-elles pas faire l’objet de contrôles spécifiques, qu’il s’agisse de contrôles administratifs ou d’autocontrôles ? Si c’est le cas, ces contrôles ont-ils été réalisés chez Lactalis et par qui ?

Mme Laurence Deflesselle. Il faut être clair : le principe réaffirmé dans le paquet hygiène de 2006 est que les professionnels sont les premiers responsables et qu’il leur appartient de réaliser les autocontrôles et de mettre en œuvre des plans de maîtrise et de surveillance adaptés. Ces autocontrôles et ce plan de maîtrise sanitaire existaient évidemment à l’usine de Craon, sans quoi elle n’aurait jamais obtenu l’agrément sanitaire. Tout l’objet de nos contrôles d’établissement est bien de vérifier si les procédures sont correctement appliquées.

Pour ce qui concerne ensuite l’articulation entre contrôles officiels et autocontrôles, cela relève de décisions prises au plan national qui déterminent les matrices retenues pour chaque type de produit, croisé avec les différents types d’agents pathogènes. Le croisement de ces données aboutirait dans l’absolu à devoir procéder à des millions de contrôles, qui ne peuvent évidemment tous être pris en charge par l’administration. C’est donc aux professionnels de garantir que les produits qu’ils mettent sur le marché ont été contrôlés.

M. le président Christian Hutin. Avez-vous le sentiment qu’en l’état actuel de la réglementation, une trop grande liberté d’appréciation est laissée aux industriels, et qu’un service comme le vôtre devrait intervenir plus en amont ?

Mme Laurence Deflesselle. Cette liberté est toute relative. Le règlement européen fixe en effet clairement, pour un certain nombre de produits, des critères de sécurité – dont l’absence de salmonelles pour les produits alimentaires – qui doivent être respectés : les industriels sont donc obligés de procéder à des autocontrôles en la matière. Il y a ensuite des critères plus relatifs, comme les critères d’hygiène, qui n’admettent pas de seuil et relèvent avant tout de l’analyse du professionnel.

Si les procédures sont donc calibrées jusqu’à un certain point, tout se joue ensuite au niveau de chaque usine, les professionnels devant être réactifs au quotidien en fonction de la situation. J’insiste sur le fait qu’on ne pourra jamais remplacer un responsable d’usine qui voit celle-ci tourner tous les jours et connaît son site mieux que quiconque. Puisque la chance nous est donnée aujourd’hui de nous exprimer, nous qui d’habitude ne faisons qu’appliquer les lois, j’aurais envie de vous mettre en garde contre la tentation de vouloir faire de l’État l’unique garant des problématiques sanitaires dans l’ensemble des usines de France et de Navarre. Non seulement cela irait bien au-delà des règles du paquet hygiène européen, mais il faudrait en outre que l’État se dote des moyens d’analyser la masse d’informations dont il disposerait alors, avec ce risque non négligeable de déresponsabiliser les industriels qui pourraient avoir la tentation de s’en remettre à l’administration, après l’avoir dûment avertie.

Or, ce qui importe, c’est moins l’information en soi que la capacité à la traiter. La présence de pathogènes dans l’environnement des entreprises agroalimentaires est assez courante, car les animaux vivent dans des milieux contaminés et que l’environnement des industries agroalimentaires ne peut donc être parfaitement stérile. Chacun doit donc avoir en tête que le danger existe, tout l’enjeu étant de l’apprécier et de le gérer, afin d’éviter qu’il ne se transmette au produit.

M. le président Christian Hutin. Il me reste à vous remercier pour les lumières que vous nous avez apportées.

L’audition s’achève à quinze heures vingt.

7. Audition, ouverte à la presse, de M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France, de Mme Nathalie Jourdan-Da Silva, médecin épidémiologiste, unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, de Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, direction des maladies infectieuses, et de M. Mili Spahic, directeur de cabinet

(Séance du mercredi 18 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures cinq.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, ni de juger, ni de punir. Nous voulons essayer de comprendre, afin que tout cela ne se reproduise plus.

Le rapporteur et moi-même avons pensé qu’il était légitime d’auditionner d’abord l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles. Après cette première audition, nous avons entendu les administrations chargées des contrôles : l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), la direction générale de l’alimentation (DGAL), la direction générale de la santé (DGS) et la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) de Mayenne. Nous auditionnerons ensuite les associations de consommateurs, la grande distribution, le e-commerce, les hôpitaux, les crèches, les pharmaciens, le président de Lactalis et les trois ministres concernés.

Nous recevons aujourd’hui M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France, Mme Nathalie Jourdan-Da Silva, médecin épidémiologiste de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses, à la direction des maladies infectieuses, et Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses à la direction des maladies infectieuses.

L’Agence nationale de santé publique, Santé publique France, a été créée en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé. Elle résulte de la fusion de trois agences : l’Institut de veille sanitaire (InVS), l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) et l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS).

Santé publique France, qui est sous la tutelle de la ministre chargée de la santé, reprend les compétences des trois agences préexistantes, dont notamment l’observation épidémiologique et la surveillance de l’état de santé des populations, la veille sur les risques sanitaires menaçant les populations, la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires et le lancement de l’alerte sanitaire. Nous sommes bien au cœur du sujet.

Je précise que cette audition est ouverte à la presse et retransmise sur le portail vidéo de l’Assemblée nationale.

Monsieur le directeur général, mesdames, comme il s’agit d’une commission d’enquête, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais demander à chacun d’entre vous de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. François Bourdillon, Mme Nathalie Jourdan-Da Silva et Mme Henriette de Valk prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Mesdames, monsieur, pouvez-vous décrire vos missions dans la chaîne allant du recueil des premiers signalements aux réponses apportées et à l’information communiquée à la population ?

L’articulation de vos missions avec celles de l’ANSES vous paraît-elle satisfaisante ? Et avec celles de la DGS ?

Le centre national de référence (CNR) de la salmonellose repose sur 1 200 laboratoires volontaires publics et privés. Son efficacité ne serait-elle pas renforcée si tous les laboratoires étaient tenus de transmettre les souches dont ils disposent ? Hier, il a été question de la conservation des souches. Qu’en pensez-vous ? Le centre national de référence de la salmonellose est-il en lien avec le réseau Salmonella géré par l’ANSES ?

D’un point de vue épidémiologique, comment la situation se présente-elle aujourd’hui ? Quelles améliorations devraient être apportées, selon vous, afin d’éviter de nouveaux dysfonctionnements ?

Pensez-vous qu’il est nécessaire d’organiser un suivi des victimes contaminées par la souche Salmonella Agona ? Nous avons déjà eu des réponses, mais peut-être êtes-vous mieux placés pour nous le dire. Si oui, pendant combien de temps et selon quelles modalités ?

Il a été fait mention de cas épars de salmonellose entre 2005 et 2017 liés à la souche Salmonella Agona présente sur le site de Craon. Savait-on, au moment où ils sont survenus, que ces cas étaient liés à l’usine de Craon ou ce résultat a-t-il été connu grâce aux analyses demandées à la suite de la crise de décembre 2017 ?

Quelle est votre appréciation des outils dont vous disposez pour faire face à ce type de crise ? Permettent-ils une bonne réactivité ? Quelles difficultés avez-vous rencontrées ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Monsieur le directeur général, mesdames, je vous remercie de vous être déplacés dans le cadre de cette commission d’enquête qui est extrêmement importante à nos yeux. Je me joins aux propos liminaires du président qui reflètent exactement ma pensée.

Quels ont été les outils de communication mis en place à destination des consommateurs et des différents distributeurs ? S’agissant du numéro vert, avez-vous été impliqués dans la préparation des fiches qui ont été utilisées par les prestataires qui ont répondu aux appels ?

Un plan de communication à destination des professionnels de santé a-t-il été mis en place pour les assister dans la gestion de la crise ? Si oui, quelles ont été les informations qui leur ont été communiquées et par qui a-t-il été élaboré ?

Dans quelle mesure vous êtes-vous concertés avec les autres organismes publics, et par quels moyens ? Selon vous, comment la concertation pourrait-elle être améliorée ?

La communication de crise globale sur cette affaire vous semble-t-elle avoir été satisfaisante ? Comment aurait-elle pu être améliorée ?

Les procédures de retrait-rappel vous semblent-elles avoir été menées de façon efficace par les pouvoirs publics ? Les différentes vagues de retrait-rappel et l’extension progressive des lots concernés ont pu nuire à la clarté des opérations et conduire à des erreurs chez les distributeurs. Aurait-il été possible de procéder autrement ? Sur cette question, je souhaiterais avoir une réponse assez précise.

Les pharmacies disposent d’un système d’alerte spécifique en cas de procédure de retrait-rappel d’un produit qu’elles commercialisent. Pouvez-vous présenter ce système ? L’alerte au niveau de la caisse apparaît-elle une seule fois au moment où le rappel est effectué, ou à chaque fois qu’un produit visé par une procédure de rappel est scanné ?

À votre connaissance, la liste des produits concernés a-t-elle été régulièrement mise à jour, et par qui ? Était-elle facilement accessible ? Quelles mesures préconisez-vous afin que ce type de contaminations ne se reproduise pas ?

M. François Bourdillon, directeur général de Santé publique France. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les députés, je vous remercie d’auditionner Santé publique France sur cette affaire pour laquelle nous avons joué un rôle important, celui de l’alerte.

Je voudrais tout d’abord rappeler le positionnement de l’Agence nationale de santé publique, Santé publique France, et ses liens avec les autres agences sanitaires ou administrations centrales.

Notre métier dans ce domaine est de faire l’alerte. Il était donc particulièrement important d’identifier un signal et de pouvoir lancer l’alerte. C’est notre métier régalien sur lequel je reviendrai.

L’autre aspect de notre métier, c’est d’assurer la surveillance, en particulier des maladies transmissibles, et plus exactement de surveiller les salmonelles dans notre pays. Pour que vous ayez une vision globale de l’importance des salmonelloses en France chaque année, je vous livre quelques chiffres : une étude que nous avons menée il y a quelques années nous laisse penser qu’il y a environ 200 000 cas de salmonellose par an en France avec 4 400 hospitalisations et environ 72 décès. La difficulté pour nous, c’est de savoir quand nous devons lancer l’alerte pour informer notre ministère de tutelle, la DGS, et les autres partenaires concernés, en particulier la DGAL, le ministère de l’agriculture et l’ANSES.

Nous sommes une agence en santé humaine tandis que l’ANSES est une agence en santé animale et végétale qui s’intéresse aux questions environnementales et de travail sur la dimension du risque, alors que nous travaillons sur l’épidémiologie dans les populations. C’est une différence très forte, très marquée. Nous sommes l’agence populationnelle comme il y en a dans tous les pays du monde. La troisième grande agence qui existe, c’est celle du médicament et des produits de santé. Avec ces trois agences, vous couvrez en gros le spectre de la sécurité sanitaire. On doit rajouter le sang qui est à part.

Quand lançons-nous l’alerte ? Comprenez bien la chaîne : quand quelqu’un attrape une salmonellose, il présente des signes cliniques. En fonction de sa gravité, du médecin qu’il consulte, une coproculture est adressée soit à un laboratoire de ville, soit à un laboratoire hospitalier. Lorsqu’une salmonelle est identifiée, ce prélèvement est adressé au centre national de référence qui, grâce aux nouvelles techniques, va faire du séquençage et va être capable de déterminer le type de salmonelle. En fonction de ces données qui nous sont adressées, nous allons analyser la fréquence de ces souches, et le faire dans le temps et dans l’espace.

Ce sont 1 200 laboratoires qui envoient leurs souches au CNR. Comme je vous le disais, la difficulté pour nous c’est de savoir quand il faut tirer la sonnette d’alarme. Avec 200 000 cas de salmonellose par an, si on la tirait tous les jours, c’est comme si on criait au loup tous les jours : il n’y aurait plus de signal. Inversement, on ne doit pas passer à côté d’une épidémie qui pourrait être grave.

Le 1er décembre, nous avons eu un signalement de huit cas de salmonellose chez des enfants de moins de six mois – mes collègues ici présentes ont construit, avec l’aide du CNR, des algorithmes pour que l’ordinateur sonne, ce qui enclenche pour nous une investigation. Les épidémiologistes de Santé publique France se sont mobilisés immédiatement. Ils ont appelé les parents de ces huit enfants pour faire une enquête épidémiologique et essayer d’identifier une source commune. C’est ce qui a été fait en vingt-quatre heures. La souche commune, c’était du lait maternisé produit à l’usine de Craon, en Mayenne. Notre métier a été de lancer immédiatement l’alerte au niveau de la DGS qui assure son rôle de gestion de la crise et réunit, par conférence téléphonique ou physiquement en fonction des crises – je crois qu’il s’agissait ici d’une conférence téléphonique – l’ensemble des parties prenantes pour prendre en compte les éléments de l’alerte et faire en sorte qu’on agisse le plus rapidement possible. Les lots incriminés par notre enquête épidémiologique ont été immédiatement retirés.

Il faut bien comprendre qu’il peut se passer un mois entre le moment où une personne présente un symptôme, réalise une coproculture, et où les résultats arrivent au centre national de référence. Il faut en moyenne une semaine entre le moment où est fait le séquençage, où on nous adresse les résultats et où nous les introduisions dans le système informatique. Le délai est donc parfois long avant de déclencher l’alerte. Mais je tiens à souligner la très bonne réactivité de mes équipes, puisqu’à partir du moment où nous avons eu les souches et que notre système a fonctionné, nous avons identifié la source commune en vingt-quatre heures, et nous avons lancé l’alerte. Quand des cas d’Ébola, de dengue, de maladies vectorielles, d’arboviroses surviennent sur le territoire français, nous sommes tenus d’alerter les autorités pour qu’elles prennent des mesures. Nous assumons plutôt bien cette mission régalienne. L’unité qui m’accompagne aujourd’hui est très axée sur la sécurité sanitaire, et sa capacité à déclencher les alertes est reconnue au niveau européen. Ce que j’ai dit sur le signalement français, je pourrais le dire sur le signalement européen car nous avons fait les signalements européens, ce qui nous a permis d’identifier les deux cas en Espagne et le cas en Grèce.

Au fur et à mesure que le CNR identifiait de nouveaux cas de Salmonella Agona, nous avons pu les rapprocher des huit cas que nous avions, puisque le génome est une véritable signature. C’est ainsi que nous avons pu identifier trente-huit cas de Salmonella Agona sur cette épidémie-là.

Grâce à sa nouvelle technique de séquençage qui date de décembre 2017, le CNR est remonté sur les Salmonella Agona des années précédentes. Nous nous sommes souvenus qu’il y avait eu une épidémie dans la région en 2005. C’était la même signature. En rapprochant l’épidémie de 2005 et celle de 2017, nous avons pu déterminer qu’il s’agissait du même germe. L’épidémie de 2005 avait fait l’objet d’une investigation, mais on ne disposait pas alors de cette capacité technique pour pouvoir en faire une signature. Toutefois, elle avait été décrite et publiée par Santé publique France.

Tous les laboratoires n’envoient pas toutes leurs coprocultures au CNR. Nous finançons le centre national de référence qui est retenu après un appel à candidature. J’en profite pour souligner l’extrême compétence du CNR, situé à l’Institut Pasteur, et de François-Xavier Weill et Simon Le Hello. On pourrait se poser la question de la nécessité de séquencer l’ensemble des salmonelles sur notre territoire, puisque cela a un coût pour l’Institut Pasteur et pour nous qui le finançons dans ce domaine.

Vous nous interrogez sur la manière dont nous travaillons avec les autres administrations. Chaque semaine, une réunion a lieu au ministère de la santé sur la sécurité sanitaire – elle a eu lieu ce matin – à laquelle assistent les directeurs généraux de toutes les agences et les représentants des administrations centrales. Ce matin, nous avons parlé de cas de salmonellose. C’est un sujet que nous abordons très régulièrement. En cas de crise, il y a une conférence téléphonique. Et, comme dans toute crise, il y a séparation des métiers : il y a ceux qui font l’alerte, ceux qui continuent à assurer la surveillance, ceux qui prennent la main pour la gestion, ceux qui prennent la main pour la communication, ceux qui s’occupent du retrait des lots, ceux qui font le lien avec le politique – aujourd’hui, cette affaire a pris une dimension politique. Nous sommes extrêmement attentifs à la répartition des rôles en situation de crise, car, comme chez les militaires, chacun doit être à sa place pour fonctionner dans de bonnes conditions.

Nous n’avons pas été impliqués dans toute une série de questions sauf à indiquer les lots que nous identifions à partir de nos enquêtes épidémiologiques. C’est en effet grâce aux enquêtes épidémiologiques que nous avons pu dire que tous les laits provenaient de l’usine de Craon et, par extension, que l’usine devait être probablement contaminée. Mais la décision de fermer cette usine relevait de la DGS et du ministère de l’agriculture.

Quant à la question du nombre de prélèvements à faire en milieu agricole et de leur rythmicité, elle ne relève clairement pas d’une agence populationnelle. En la matière, mes équipes et moi-même exerçons notre devoir de réserve parce que ce n’est ni le rôle, ni la mission de Santé publique France.

Vous demandez s’il y a des liens entre le centre national de référence et le Laboratoire national de référence (LNR), c’est-à-dire la santé animale. La réponse est oui. Nous essayons autant que faire se peut de partager nos souches. Nous voyons tous les mois l’ANSES et nous essayons de balayer l’ensemble des sujets, de manière que les liens entre nos deux institutions, qui sont éminemment complémentaires sur bon nombre de sujets, soient les plus fluides possible.

Mme Géraldine Bannier. Je voudrais revenir sur l’épidémie de Salmonella Agona de 2005. Pouvez-vous nous expliquer ce qui se passe lorsqu’une telle épidémie est repérée dans un lieu de production industrielle ? Comment se fait-il qu’il n’y ait pas eu de suivi pluriannuel à la suite de l’épidémie de 2005 ?

M. le président Christian Hutin. Je précise que Mme Bannier est députée de la deuxième circonscription de Mayenne, là où est implantée l’usine de Craon.

Mme Henriette de Valk, responsable de l’unité infections entériques, alimentaires, zoonoses à la direction des maladies infectieuses. J’ai mené des investigations sur l’épidémie de 2005. Après cette épidémie, il y a eu de multiples enquêtes dans deux lieux, dans l’usine de Craon et en ce qui concerne Blédilait. Un suivi a été installé. On a noté une absence de souche pendant des années. Rétrospectivement, on a comparé cette souche de Salmonella Agona de 2005 et toutes les Salmonella Agona en France, et on peut dire qu’on ne l’a pas retrouvée entre 2005 et 2010. Après cette épidémie de 2005, on avait interrogé pendant un an tous les cas de Salmonella Agona qui apparaissaient, mais il n’y avait pas de lien. L’ANSES a travaillé sur les meilleures méthodes d’échantillonnage et sur l’analyse des produits et de l’environnement et a édité un rapport dont M. Gilles Salvat vous a parlé, je crois, lors de son audition.

M. Didier Le Gac. Vous avez parlé de 200 000 cas de salmonellose, de 4 400 hospitalisations et de 72 décès. Chaque décès donne-t-il lieu à une enquête ? Recherche-t-on la souche ?

Mme Henriette de Valk. Ces chiffres correspondent à des estimations faites en utilisant des modélisations. Ce ne sont donc pas des décès qui nous sont signalés. Chaque année, des personnes décèdent à la suite d’une infection de salmonelles. Il est souvent difficile d’établir la cause exacte du décès. Elle n’est pas forcément due à une salmonellose. Très souvent, il y a des comorbidités. Il faut donc étudier le dossier médical de la personne pour déterminer la cause exacte du décès, ce qui n’est pas fait de façon systématique.

Le nombre d’infections d’origine alimentaire est encore élevé en France et on estime que chaque année 300 décès environ sont dus à une infection alimentaire. Il peut s’agir de salmonelles, mais aussi de campylobacter, etc. Or ces décès ne sont pas signalés systématiquement comme étant d’origine alimentaire et on n’affirme pas que le décès est vraiment dû à cette infection. Une expertise est nécessaire pour établir cela.

M. François Bourdillon. Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que la porte d’entrée, c’est soit une coproculture, soit une épidémie de diarrhée, de vomissements, de fièvre dans un groupe de population qui s’est réuni par exemple l’été autour d’un buffet campagnard qui a un petit peu traîné et qui peut donner lieu à l’éclosion de salmonelles sur les aliments. C’est à partir de ces deux types de signaux que l’on va mener des investigations et essayer de décrire l’épidémie. En fonction de ces signalements, on suit, bien entendu, la population. Mais on ne fait pas l’inverse, c’est-à-dire qu’on ne fait pas d’investigations sur 700 000 décès pour savoir s’il y avait une salmonelle. Je le répète, il faut bien comprendre la porte d’entrée du signalement qui nous permet de mener les investigations.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Monsieur Bourdillon, lors de votre audition au Sénat, vous avez déclaré : « Nous nous étions beaucoup interrogés sur l’épidémie de 2005, et sur certains cas survenus en amont de l’alerte du 1er décembre. » Vous conviendrez en fin de compte les conséquences n’ont pas été tirées.

Pourquoi les services de l’État n’ont-ils pas été plus présents depuis 2005 ?

L’enquête de 2005 a-t-elle été faite sur des autocontrôles ou ces contrôles ont-ils été réalisés par les services de l’État ?

M. François Bourdillon. Pour ma part, je n’étais pas là en 2005. À l’époque, l’épidémie de 2005 a fait l’objet d’une investigation par l’Institut de veille sanitaire (InVS). Elle a été décrite et même publiée. Je le répète, la mission de l’InVS s’arrête là. Ensuite, s’agissant des questions de sécurité alimentaire, c’est l’entreprise elle-même qui est tenue de faire un certain nombre de contrôles, ainsi que d’autres agences et le ministère de l’agriculture. Il faut bien comprendre que c’est la règle. Santé publique France ne va pas mesurer si tout est rentré dans l’ordre après toutes les épidémies qui ont lieu. Ce sont d’autres acteurs qui ont d’autres missions que les nôtres. Pour notre part, nous nous occupons de la santé humaine et nous intervenons dans les intoxications alimentaires en ce qui concerne l’alerte et la surveillance des d’épidémies qui surviennent sur notre territoire pour voir si elles augmentent ou si elles diminuent.

Mme Henriette de Valk. Les souches de salmonelles sont sérotypées pour identifier celles qui sont liées. Il existe une technique assez récente, le séquençage du génome entier, dont on ne disposait pas avant 2017. C’est cette technique qui nous a permis d’identifier ce clone épidémique qui a causé l’épidémie en 2017. Rétrospectivement, le CNR a repris toutes les souches de Salmonella Agona depuis 2005, et a identifié, parmi elles, ce clone épidémique spécifique qui a permis de démontrer qu’il n’y en avait pas eu entre 2005 et 2010. Mais, en 2010, on n’avait pas encore la possibilité d’identifier spécifiquement ce clone, on avait juste le moyen d’identifier les Salmonella Agona. Chaque année, il y a un certain nombre de Salmonella Agona, mais elles n’ont aucun lien ni avec Lactalis, ni avec ce clone épidémique.

M. François Bourdillon. Je veux revenir sur ce que j’ai dit au Sénat. Quand on a vu qu’il y avait des Salmonella Agona en 2005 et en 2017 sur le même lieu, comme on peut désormais séquencer le génome entier, notre première question a été de savoir s’il s’agissait des mêmes. Le CNR a repris les souches et fait les analyses qui ont abouti aux conclusions qui étaient les siennes.

M. Michel Lauzzana. Je voudrais revenir sur le dispositif de l’alerte. Je crois que tout le monde reconnaît que le dispositif a bien fonctionné à votre niveau : votre réactivité a été bonne et vous avez donné l’alerte rapidement. Mais c’est la coordination qui me pose problème. Vous venez de dire qu’ensuite chacun prend ses responsabilités, qu’il y a des gens qui doivent surveiller, d’autres qui doivent prendre des décisions, etc. Ce lien se fait-il rapidement ? Est-il efficace ? Les boîtes de lait ont mis du temps à être retirées du marché.

Vous êtes obligés de faire une coordination chaque semaine avec les autres services de l’État. Voilà un élément qui fait qu’il y a eu un peu de perte de temps.

M. François Bourdillon. En routine, nous nous voyons toutes les semaines, dans le cadre des réunions de sécurité sanitaire du mercredi matin. Lorsque survient une crise et que nous lançons une alerte, cela donne systématiquement lieu à une conférence téléphonique, pilotée par le centre opérationnel de réception et de régulation des urgences sanitaires et sociales (CORRUSS), qui constitue la cellule de crise de la DGS, chargée de prendre les mesures de gestion et de coordonner l’ensemble des acteurs, y compris dans le secteur de l’agriculture.

Ces conférences téléphoniques, au cours desquelles sont prises un certain nombre de décisions – retrait d’un produit, fermeture d’un établissement et autres mesures de gestion – donnent lieu à l’établissement de comptes rendus.

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Le jeudi 30 novembre 2017, nous avons été informés par le CNR salmonelles de l’apparition de huit cas en huit jours de Salmonella Agona chez des nourrissons. Ces cas groupés dans le temps, présentant un sérotype peu fréquent et touchant une population particulière – les bébés de moins d’un an – constituaient déjà un signal fort.

Dès le lendemain, le vendredi 1er décembre, nous avons commencé les interrogatoires des parents concernés, dont nous avions récupéré les coordonnées téléphoniques par l’intermédiaire des laboratoires ayant envoyé des souches au CNR. Nous avons soumis le même questionnaire à tous les parents, portant sur la date de début des symptômes, le terrain, le recours aux soins, le fait qu’il y ait eu ou non une hospitalisation, ainsi que les consommations alimentaires. Les enfants concernés, d’un âge médian de quatre mois, consommaient exclusivement du lait premier âge, ce qui nous a permis de repérer rapidement que le point commun à tous ces cas était la consommation de lait infantile de la marque Lactalis.

Nous avons aussitôt demandé à la DGS d’organiser une réunion téléphonique associant tous les acteurs habituels dans une alerte de ce type, à savoir la DGS et Santé Publique France, le CNR salmonelles, l’ANSES, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) – qui a vocation à ordonner le retrait-rappel des poudres de lait – et la DGAL.

Lors de la réunion téléphonique, nous avons fait un point épidémiologique sur les dates, les faits, les produits impliqués et l’état des victimes – les bébés allaient mieux –, et avons produit notre conclusion, à savoir que le point commun entre tous les bébés touchés était la consommation de lait fabriqué par une même entreprise.

Sur la base de ces premiers éléments, les autres acteurs prenant part à la réunion téléphonique pouvaient prendre le relais. Ainsi, la DGCCRF et la DGS se sont rapidement mises en contact avec la départementale de la protection des populations (DDPP) de Mayenne – ce département étant celui où était implantée l’usine Lactalis concernée – afin de réaliser des inspections et d’essayer d’identifier les numéros de lots incriminés à partir des informations que nous avions obtenues dans le cadre de l’interrogatoire des parents : ceux-ci nous avaient en effet indiqué les dates d’achat, parfois même les numéros de lots eux-mêmes quand les boîtes de lait étaient encore en leur possession.

Cette réunion téléphonique a été la première d’une série de huit, répartie tout au long de la crise : nous avons ainsi consolidé progressivement les premières informations recueillies sur les laits consommés, les dates de début des symptômes et les périodes d’achat, en faisant très régulièrement le point avec l’ensemble des autres acteurs sur l’avancée de nos investigations. La DGCCRF, notamment, était informée en temps réel de toutes les informations de nature à lui permettre d’identifier les numéros de lots et les périodes de fabrication suspects.

M. Arnaud Viala. Une contamination de ce type, survenant sur ce genre de produit, vous semble-t-elle présenter un caractère extraordinaire, c’est-à-dire inhabituel, et le cas échéant pourquoi ?

Par ailleurs, pouvez-vous nous donner une évaluation de la gravité de la crise sanitaire et de ses suites – par le nombre de cas, la gravité des affections, la durée de récupération, etc. ?

M. François Bourdillon. Sur ce point, je vais laisser la parole aux deux épidémiologistes qui m’accompagnent, qui comptent parmi les meilleures spécialistes des intoxications alimentaires en France.

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. D’autres épidémies à salmonelles sur des poudres de lait ont déjà été décrites en France. Nous avons connu une crise majeure en 2005, avec plus de 140 cas, et une autre épidémie en 2008, impliquant un autre sérotype et un lait premier âge d’une autre marque, qui avait touché une quarantaine de bébés.

Le lait infantile est un produit à risque, car il est consommé par une population extrêmement sensible, celle des très jeunes enfants – dans l’affaire qui nous occupe, l’enfant le plus jeune n’avait que deux semaines –, pour lesquels la dose infectante est probablement plus faible que pour des adultes, et qui, du fait de leur jeune âge et de leur faible poids, nécessitent une prise en charge rapide, afin d’éviter cette grave complication qu’est la déshydratation.

Pour ce qui est de la gravité de la crise, je précise que nous avons identifié trente-huit bébés victimes de la même souche, et que dix-huit d’entre eux avaient dû être hospitalisés – tous étaient cependant déjà ressortis de l’hôpital quand nous avons procédé à l’interrogatoire de leurs parents.

Les symptômes constatés chez les bébés touchés correspondaient aux symptômes classiques d’une salmonellose, à savoir des diarrhées, de la fièvre, parfois du sang dans les selles. Il ne nous a été signalé aucun cas de forme grave et, je le répète, tous les enfants avaient récupéré et allaient bien lorsque nous avons contacté leurs parents.

Mme Séverine Gipson. J’aimerais savoir pourquoi, après avoir lancé une première alerte et procédé au rappel de certains lots, vous avez dû déclencher une deuxième alerte et rappeler des lots supplémentaires. L’alerte initiale n’a-t-elle abouti qu’à un rappel de lots, ou a-t-elle également déclenché des procédures de contrôle au sein de l’entreprise concernée, afin de vérifier l’étendue de la contamination et de s’assurer que le rappel de lots initial était suffisant ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Au départ, sur la base des huit cas en huit jours – causés par un sérotype rare et sur une population particulière – qui nous avaient été signalés, nous avons interrogé les parents des bébés, en cherchant un point commun. Dès les premiers interrogatoires, nous avons identifié ce point commun comme étant la consommation d’une poudre de lait premier âge fabriquée par une entreprise. Ayant suffisamment d’éléments pour le faire, nous avons lancé l’alerte auprès de la DGAL, de la DGCCRF, de l’ANSES et de la DGS, tout en continuant à mener des interrogatoires au fur et à mesure que de nouveaux cas nous étaient signalés par le CNR. La poursuite de nos investigations nous a permis de consolider nos informations, mais nous a également conduits à élargir la période d’achat des boîtes de lait et les numéros de lots correspondants.

En revanche, comme vous l’a indiqué M. Bourdillon, il n’est absolument pas de notre ressort de déclencher une procédure d’autocontrôle au sein de l’entreprise concernée. Notre rôle consiste à identifier la cause de l’épidémie et, en l’occurrence, à déterminer quels sont les numéros de lots incriminés, que nous transmettons en temps réel. Sur la base de ces informations, la DGCCRF et la DDPP de Mayenne cherchent à identifier une période de fabrication à risque.

M. Didier Le Gac. Si je comprends bien ce que vous nous avez dit tout à l’heure, s’il n’y avait pas eu la crise de 2005, vous n’auriez pas pu identifier celle de 2017… Pouvez-vous nous donner des précisions sur ce point ?

M. François Bourdillon. Ce qui nous a permis de repérer qu’il y avait un problème, en 2005 comme 2017, c’est le fait que nous étions en présence d’un sérotype rare. Certaines des personnes chargées d’enquêter en 2017 se sont souvenues que la souche responsable en 2005 était l’Agona, ce qui nous a conduits à effectuer le rapprochement. Nous avons alors demandé au CNR de retrouver les souches de salmonelle de 2005 et de les sérotyper, ce qui a permis de déterminer qu’elles étaient très proches l’une de l’autre.

M. Didier Le Gac. C’est donc grâce à la « mémoire » du service que vous avez effectué un rapprochement entre les événements de 2017 et ceux de 2005 ?

M. François Bourdillon. Oui, mais les cas qui nous ont été signalés en 2017 auraient, en tout état de cause, déclenché une procédure d’investigation.

M. le président Christian Hutin. M. le rapporteur et moi-même, qui préside cette commission et dirige donc l’enquête que nous menons, avons une totale confiance l’un envers l’autre, ce qui est très important. Si M. le rapporteur écrivait dans son rapport que l’ensemble des souches de salmonelle identifiées dans des laboratoires – qu’ils soient privés ou hospitaliers – devait obligatoirement être communiqué au CNR, cela vous semblerait-il intéressant, voire légitime, en dépit du coût financier qu’une telle mesure représenterait ?

Par ailleurs, pourriez-vous nous en dire plus au sujet de la communication, un sujet auquel vous avez simplement fait allusion pour le moment ?

Enfin, avez-vous une explication sur le fait qu’il n’a été signalé que trois cas à l’étranger – deux en Espagne, un en Grèce –, alors que Lactalis exporte le tiers de sa production dans le monde entier ? Est-ce dû à l’efficacité de nos moyens de surveillance épidémiologique, ou au fait que très peu de bébés ont consommé du lait contaminé en Espagne et en Grèce ?

Mme Henriette de Valk. Actuellement, le CNR reçoit 60 % des souches de salmonelles d’origine humaine identifiées en France. S’il recevait 100 % des souches, cela augmenterait sa sensibilité à identifier les épidémies.

M. le président Christian Hutin. Si je comprends bien, l’obligation de transmettre 100 % des souches – qui serait extrêmement intéressante en termes de santé publique – ne vous choquerait donc pas. Mais aurait-on les moyens de séquencer toutes ces souches ?

Mme Henriette de Valk. Comme je l’ai dit, le fait de recevoir 100 % des souches augmenterait la sensibilité du CNR à identifier les épidémies. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que, pour être en mesure de mener des investigations sur l’ensemble des cas à la recherche d’une cause commune, il faut disposer d’une certaine masse critique de cas : il est pratiquement impossible d’identifier une source à partir d’un seul cas. En augmentant le nombre de souches, on augmente la possibilité de détecter des cas groupés, même s’il faut toujours attendre de disposer de suffisamment de cas avant de commencer à faire des investigations.

Cela dit, la question des moyens est essentielle, et le fait de recevoir et de devoir examiner 100 % des souches détectées en France aurait pour effet de doubler le budget du CNR.

M. le président Christian Hutin. Le budget du CNR ne doublerait tout de même pas exclusivement en raison de l’augmentation du nombre de souches de salmonelles transmises ?

M. François Bourdillon. Peut-être ne doublerait-il pas, mais il augmenterait sensiblement, en raison des coûts de transport et des coûts d’investigation.

M. le président Christian Hutin. Cela dit, d’un point de vue scientifique et épidémiologique, le fait de transmettre 100 % des souches représenterait un réel gain, qui pourrait justifier le coût qui en résulterait.

M. François Bourdillon. Le problème, c’est que si l’on met en œuvre l’obligation de transmettre toutes les souches de salmonelles au CNR, demain il faudra peut-être faire la même chose avec la listériose et toutes les autres bactéries pouvant être à l’origine d’intoxications alimentaires. L’obligation de transmettre les souches de salmonelle pourrait répondre à la crise Lactalis, mais sans doute convient-il d’engager une réflexion plus large afin de s’interroger sur les décisions qu’il faudrait prendre ultérieurement au sujet des autres germes – qui sont extrêmement nombreux, comme vous le savez – et éventuellement des priorités à établir. En d’autres termes, il ne faut pas perdre de vue qu’une recommandation qui paraît simple au départ peut avoir des conséquences beaucoup plus importantes qu’il n’y paraît.

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Selon les informations provenant du Rapid Alert System for Food and Feed (RASFF), les lots de lait retirés et rappelés avaient été exportés dans plus de 85 pays. Or, il n’y a effectivement eu que deux cas humains confirmés en Espagne et un cas en Grèce, contre 38 cas identifiés en France. Notre pays dispose d’un système de surveillance des infections alimentaires très performant, en particulier pour ce qui est des infections à salmonelles, ce qui n’est pas le cas de tous les pays – cela dépend des priorités et des moyens –, ce qui peut constituer une première explication.

Par ailleurs, je précise que la contamination de poudre de lait par des salmonelles se fait souvent de façon hétérogène, ce qui signifie que, sur la même période, certaines boîtes de lait seront contaminées, d’autres le seront à un degré moindre, et d’autres encore ne le seront pas du tout. Pour cette raison, personne ne peut savoir quel était le niveau de contamination des boîtes de lait exportées.

Enfin, pour ce qui est de la communication, Santé publique France a fourni des informations au sujet du bilan sanitaire – c’est-à-dire du nombre de bébés malades, ou encore de la gravité des symptômes –, sur son site internet, à sept reprises du 5 décembre 2017 au 7 février 2018. Nous avons aussi régulièrement répondu aux questions des journalistes, et rédigé une communication à destination des professionnels de santé via la revue médicale Eurosurveillance, spécialisée dans la surveillance des épidémies et éditée par le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies – European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

M. le président Christian Hutin. J’imagine que toutes ces informations étaient disponibles sur internet ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Absolument.

Les différents points d’informations que nous avons fait paraître sur notre site comprenaient une communication spécifique à l’intention des parents. Il s’agissait de recommandations de ne plus consommer certains lots de lait, d’informations sur les moyens de substitution, notamment durant un week-end où les parents n’auraient pas eu la possibilité de se procurer du lait d’une autre marque – il était possible, par exemple, d’utiliser du lait Lactalis à condition de le faire bouillir, puis refroidir avant de le donner à consommer aux bébés –, ou encore de rappels de certaines règles d’hygiène à respecter lors de la préparation des biberons – le lavage des mains, le fait de ne pas préparer les biberons à l’avance, le lavage des biberons à l’eau et au savon, etc.

M. Sébastien Leclerc. Pouvez-vous nous indiquer quelle était la date de fabrication du lait incriminé, combien de boîtes de lait ont été rappelées, si tous les échantillons testés étaient infectés, et enfin si les lots rappelés a posteriori étaient également infectés ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Toutes ces questions se trouvent hors du champ de nos compétences, et ont plutôt vocation à être adressées à la DGCCRF ou à la DDPP de Mayenne.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Le délai d’un mois entre le déclenchement des symptômes et la remontée des souches au CNR vous semble-t-il pouvoir être réduit ?

Par ailleurs, avant la crise de 2017, il y avait déjà eu des incidents en 2005 et en 2008, ce qui fait que 180 bébés répertoriés ont été atteints par une salmonellose en douze ans. Doit-on considérer que l’administration française a failli à ses obligations de protection du public ? Le cas échéant, quelle est selon vous, monsieur le directeur, l’agence qui aurait dû mettre une pression plus importante sur la filière de production du lait en poudre ?

Mme Nathalie Jourdan-Da Silva. Il y a forcément un délai entre la consommation d’un aliment contaminé et la transmission des souches au CNR. Après l’apparition des premiers symptômes et la consultation médicale initiale, il faut du temps pour la prescription et la réalisation d’une coproculture, mais aussi pour qu’une salmonelle soit isolée par le laboratoire et que celui-ci envoie la souche au CNR. Ensuite, le CNR doit encore réaliser le sous-typage et nous informer des résultats.

Nous travaillons régulièrement avec le CNR à essayer de réduire autant que possible le délai total, mais l’addition des différentes phases que je vous ai décrites aboutit à un délai incompressible.

M. François Bourdillon. Pour ce qui est de votre question portant sur une éventuelle défaillance du dispositif, j’ai envie de vous dire que le système d’alerte est fonctionnel et performant, et qu’il a d’ailleurs fait la preuve de son efficacité, même s’il est sans doute possible de l’améliorer. Sur ce point, c’est une discussion bénéfice-coût qui doit s’engager : peut-on sans cesse augmenter les coûts afin d’obtenir des bénéfices supplémentaires ? La réponse à cette question constitue une décision d’ordre politique.

En matière de sécurité alimentaire, nous devons chercher à réduire au maximum les risques – même si le risque zéro n’existe pas – et nous poser exactement la même question que celle concernant le dispositif d’alerte, à savoir : quelles sont les mesures – de protection, de contrôle, d’analyses biologiques, d’inspection des établissements alimentaires – à mettre en place pour obtenir une réduction du risque, et pour quel coût ? Nous devons également nous demander s’il faut prioriser certaines usines ou certaines industries – en l’occurrence, on sait que les productions alimentaires destinées aux très jeunes enfants sont particulièrement sensibles.

Je considère pour ma part qu’en termes de population humaine, le système français est très performant par rapport à tout ce que l’on peut voir à l’étranger – peut-être les auditions auxquelles vous procédez vous permettront-elles de déterminer si une augmentation du niveau de sécurité sanitaire est justifiée.

M. Michel Lauzzana. Vous avez parlé de l’information que vous aviez mise à disposition des parents sur votre site. Cependant, pour y accéder, encore faut-il que ceux-ci connaissent l’existence d’une alerte et effectuent la démarche consistant à se connecter. Envisagez-vous de contacter les parents de manière individuelle, ou de mettre au point un système d’alerte plus généralisé, éventuellement au moyen de messages diffusés à la radio ?

M. François Bourdillon. Mme Jourdan-Da Silva vous a décrit l’information que nous avons diffusée par différents moyens, à savoir les bulletins épidémiologiques régulièrement mis à jour, l’information aux parents mise à disposition sur notre site – qui a été très consulté durant l’épidémie de Lactalis, car nous fournissions des recommandations et d’autres éléments, portant notamment sur l’évolution du nombre de cas, très attendus tant par les parents que par la presse.

Cela dit, la communication grand public n’est en principe pas de notre ressort dans le cadre d’une crise sanitaire : elle relève clairement de la responsabilité du ministère de la santé, qui s’adresse à la population, et de la DGCCRF, voire du ministère de l’agriculture, pour tout ce qui relève des produits alimentaires concernés. C’est donc à la fois le directeur général de la santé et la ministre de la santé qui se sont exprimés à l’intention du grand public. Nous avons cependant tenu à ce que notre agence fasse preuve d’une transparence exemplaire durant l’épidémie Lactalis, notamment au moyen de l’information diffusée sur son site, car il nous est apparu que cela était nécessaire pour rétablir la confiance dans notre système de sécurité sanitaire.

M. Michel Lauzzana. M. le président et moi-même, qui sommes tous deux médecins généralistes, sommes bien placés pour savoir que certaines alertes peuvent échapper aux médecins, qui reçoivent chaque jour une masse considérable de courriers, de bulletins épidémiologiques et d’informations en tout genre.

M. le président Christian Hutin. Effectivement, la masse d’informations reçue chaque jour, et le stress continu résultant à la fois des consultations et des démarches administratives, font qu’il est impossible aux médecins de prendre connaissance de tout ce qui leur est adressé chaque jour.

M. François Bourdillon. Je suis moi-même médecin, et ne peux donc qu’être d’accord avec vous sur ce point.

Nous souhaitons être en mesure de pouvoir fournir demain une « météo des maladies » accessible à partir de notre site et répondant aux attentes du grand public et des professionnels de santé. Ce projet est en chantier, et devrait aboutir dans le courant de l’année 2018 – nous y tenons beaucoup. Je précise cependant qu’en décembre 2017 la requête « Lactalis salmonellose » sur Google indiquait déjà notre site parmi les premiers résultats : c’est pourquoi nous avons tenu à assumer une communication grand public à ce moment, ne serait-ce que sous la forme de premiers conseils en réponse aux questions que beaucoup de personnes se posaient.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, monsieur, je vous remercie pour la qualité des informations que vous nous avez fournies.

Je confirme que nous auditionnerons bien M. Emmanuel Besnier, PDG de Lactalis, M. Michel-Édouard Leclerc, PDG de l’enseigne E. Leclerc, M. Alexandre Bompard, PDG de l’enseigne Carrefour, M. Régis Degelcke, président du conseil d’administration de l’enseigne Auchan, ainsi que les ministres de l’économie, de l’agriculture et de la santé.

Je veux souligner que l’organisation des auditions peut se révéler extrêmement difficile. Si la prise de contact avec les personnes à auditionner se fait généralement dans de bonnes conditions, la recherche d’une salle équipée pour la diffusion audiovisuelle de l’audition peut, elle, devenir un véritable cauchemar, ce qui nous oblige parfois à devoir effectuer nos auditions à des horaires peu pratiques – tant pour les personnes auditionnées que pour les députés. Je remercie la présidente de la commission des affaires européennes qui nous prête aujourd’hui cette salle, ainsi que le président de la commission des affaires culturelles, qui nous a rendu le même service ; il faudra que j’évoque cette question avec Mme la présidente de la commission des affaires étrangères, qui est la commission dont je suis membre.

Afin de faciliter les choses aux personnes que nous souhaitons entendre, nous leur proposerons plusieurs dates, et espérons qu’une simple invitation suffira ; à défaut, même si nous préférons éviter de le faire, nous devrons adresser des convocations en bonne et due forme. Les premiers courriers d’invitation ont été signés hier par M. le rapporteur et moi-même.

L’audition s’achève à quinze heures quinze.

8. Audition, ouverte à la presse, de Mme Wendy Si Hassen, chargée de mission alimentation à la Confédération de la consommation, du logement et du cadre de vie (CLCV) ; de M. Olivier Andrault, chargé de mission alimentaire et agriculture de l’UFC Que Choisir ; de Mme Karine Jacquemart, directrice générale de Foodwatch

(Séance du jeudi 19 avril 2018)

L’audition débute à quatorze heures quarante.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, bienvenue à cette audition de la commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques qui ont été prises.

Vous l’avez compris, nous ne jugeons pas, nous ne punissons pas. Le rapporteur et moi-même essayons de comprendre – et le rapport sera rédigé en ce sens – afin que de telles choses ne se renouvellent pas.

C’est pour cela que nous avons souhaité vous accueillir aujourd’hui, en tant que représentants des consommateurs, après avoir reçu l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), la Direction générale de l’alimentation (DGAL), la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), Santé publique France hier, puis la Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations de Mayenne (DDCSPP), chargée plus spécifiquement de l’usine Lactalis.

Nous sommes donc heureux de recevoir aujourd’hui la Confédération de la consommation, du logement et du cadre de vie (CLCV), créée en 1952. C’est une association indépendante dont les principales missions sont d’accompagner les particuliers dans le règlement de leurs litiges personnels, de les informer et de défendre les intérêts collectifs des consommateurs et usagers auprès des pouvoirs publics et devant la justice. Elle est membre du Bureau européen des unions de consommateurs et de Consumers International.

UFC-Que Choisir est une fédération à but non lucratif, créée en 1951, ce qui en fait la doyenne des associations de consommateurs d’Europe occidentale. Ses principales actions sont la conduite d’enquêtes de terrain sur les prix et les pratiques des professionnels, la réalisation d’analyses économiques destinées à repérer tous les comportements préjudiciables aux consommateurs, le lancement de campagnes de lobbying et la défense des intérêts des consommateurs devant la justice. Comme Foodwatch, l’UFC-Que Choisir a porté plainte contre Lactalis.

Foodwatch, créée en 2002, est une association à but non lucratif qui a pour objet la défense des intérêts des consommateurs, en particulier dans le secteur des produits alimentaires et dans tous les secteurs s’y rattachant directement ou indirectement. Ses activités consistent en particulier en recherches et en analyses à caractère scientifique sur les produits alimentaires. Foodwatch, qui appartient au réseau européen du même nom, a déposé plainte pour douze infractions qui mettent en cause la responsabilité de l’État, de Lactalis, de distributeurs et d’un laboratoire.

Nous avons de nombreuses questions à vous poser. Si vous le voulez bien, nous procéderons comme nous le faisons d’habitude, M. le rapporteur et moi, mais je vais d’abord vous demander – puisqu’il s’agit d’une commission d’enquête parlementaire régie par les dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 – de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Wendy Si Hassen, M. Olivier Andrault et Mme Karine Jacquemart prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Avant de vous donner la parole, je souhaite vous poser quelques questions. Nos collègues pourront ensuite vous interroger, s’ils le souhaitent, même au milieu d’une intervention. Je voudrais cependant commencer par un mot de remerciement aux présidents des commissions permanentes de l’Assemblée qui nous prêtent leurs salles, comme aujourd’hui Marielle de Sarnez. Trouver une salle dotée des moyens audiovisuels nécessaires à une commission d’enquête parlementaire est loin d’être évident. Vous pourriez d’ailleurs vous intéresser à cela un jour…

Ceux qui, parmi vous, représentent des associations qui ont déposé plainte dans l’affaire Lactalis pourraient-ils nous aider à faire le point ? Où en est-on ? Contre qui ces plaintes sont-elles dirigées et quels sont leurs fondements ?

Pouvez-vous faire le point sur les alertes lancées par les consommateurs lorsqu’ils se sont aperçus qu’un certain nombre de boîtes posaient problème, et en particulier que certaines, qui avaient fait l’objet d’une procédure de retrait-rappel, se trouvaient encore dans le commerce ? Pouvez-vous rappeler les manquements que vous avez recensés dans les différentes enseignes – que d’ailleurs nous auditionnerons ?

En quoi et en quel point de la chaîne de la sécurité alimentaire les services de l’État ont-ils, selon vous, été défaillants ? Pouvez-vous nous détailler ces défaillances en fonction des différents stades de l’affaire – le contrôle, le précontrôle, l’autocontrôle, le stade d’alerte ? Enfin, question qui nous concerne en tant que consommateurs, et qui vous concerne en tant qu’associations, comment a-t-il pu se faire que le retrait n’ait pas été effectif ?

À votre sens, à quel moment Lactalis a-t-il été défaillant ?

L’information mise à la disposition des consommateurs a-t-elle été suffisante ? Que pensez-vous des numéros verts, notamment du numéro vert ministériel qui a été mis en place ? Était-il suffisant ? Comment cette information aurait-elle pu être améliorée ? Selon vous, qui est responsable des manquements à la procédure de retrait-rappel ? Est-ce que ce sont les distributeurs, ou est-ce que les services de l’État n’ont pas fait leur travail ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je m’associe aux excellents propos liminaires de M. le Président, et je vous remercie, mesdames et messieurs, d’avoir répondu à l’invitation de cette commission d’enquête, extrêmement importante à nos yeux comme à ceux des familles des victimes.

Selon vous, les contrôles destinés à garantir l’effectivité de la procédure de retrait-rappel effectués par les services de l’État ont-ils été suffisants et bien organisés?

Vous participiez au groupe de travail géré par le Conseil national de la consommation (CNC), chargé par le gouvernement de faire des propositions pour améliorer les dispositifs de retrait de produits en cas de crise sanitaire ou de malfaçon sur un produit de consommation. Pouvez-vous nous indiquer où en sont vos travaux, et avez-vous déjà une idée des propositions que vous pourriez être amenés à formuler ?

Selon vous, les sanctions encourues par les différents distributeurs – grandes et moyennes surfaces, pharmacies, hôpitaux et crèches – qui manquent à leurs obligations en matière de retrait de produits sont-elles suffisamment dissuasives ?

Au Sénat, M. Cédric Musso d’UFC-Que Choisir a déclaré que « l’affaire Lactalis a fait éclater au grand jour les insuffisances du dispositif de réparation des préjudices en France (…). Il faudrait une refonte de la philosophie des dommages et intérêts qui développerait un aspect punitif, à l’image de ce qui se fait dans les pays anglo-saxons ». Pouvez-vous préciser votre pensée ?

À votre connaissance, existe-t-il des technologies permettant de repérer, lors du passage en caisse, les produits ayant fait l’objet d’une procédure de retrait-rappel ? Les blocages par lot ne sont pas permis par les spécifications techniques actuelles ; avez-vous connaissance d’exemples étrangers où de telles possibilités existent ?

Enfin, quelles mesures préconisez-vous afin que ce type d’affaire ne se reproduise pas ?

M. Arnaud Viala. Une question complémentaire, si vous le permettez, en deux parties. Parmi les associations que vous représentez, certaines ont déposé plainte contre Lactalis. Je voudrais savoir précisément quels maillons de la chaîne d’alerte ont, selon vous, été défaillants. Deuxièmement, je voudrais que vous nous disiez un mot de la gestion médiatique de cette affaire : s’agissant d’un problème dont les conséquences auraient évidemment pu être effrayantes, considérez-vous que la gestion des annonces par les médias a été satisfaisante ? Quels effets ces annonces ont-elles eu sur les consommateurs, en l’occurrence sur les parents ?

Mme Wendy Si Hassen, chargée de mission alimentation à la CLCV. Monsieur le président, mesdames, messieurs, merci de nous avoir conviés à cette audition. Je signale, pour compléter vos propos introductifs, que nous avons également porté plainte contre Lactalis.

M. le président Christian Hutin. Excusez cette erreur, nous ne le savions pas.

Mme Wendy Si Hassen. Notre plainte remonte à deux mois environ. La première responsabilité, dans cette crise, incombe évidemment à Lactalis. C’est une entreprise bien connue pour sa discrétion, notamment sur ses comptes et dans sa communication. Les problèmes liés à cette affaire remontent à 2005, et malgré de nouvelles interventions des services de contrôle, nombreuses entre 2005 et 2017, et la mise en évidence de salmonelle, Lactalis n’a pas modifié son comportement et n’a pas pris les décisions qui s’imposaient en matière de sécurité sanitaire. Sa communication a été très parcellaire et ses décisions tardives au regard de la fragilité des populations auxquelles ces produits sont destinés. Il a fallu une intervention ferme de l’État et du ministre pour que l’ensemble des lots fabriqués soient rappelés. Il s’agit donc, de la part de Lactalis, de manquements graves. La situation, qui avait débuté en décembre, s’est prolongée jusqu’en janvier. Ces délais ont été bien trop longs pour les consommateurs, d’autant que des vagues d’annonces multiples ont suscité chez eux la confusion, tout en entraînant des difficultés pour les distributeurs qui devaient mettre en œuvre ces procédures de rappel. Il est pourtant impératif, dans ce dans ce genre d’affaire, d’agir dès le premier doute.

Si Lactalis est évidemment le principal responsable identifié dans cette enquête, des questions se posent sur les autocontrôles et la manière dont ils sont gérés. Leur fiabilité fait problème et leur renforcement paraît nécessaire. Car une forte pression s’exerce sur les laboratoires privés qui réalisent des analyses pour le compte d’entreprises aussi puissantes que Lactalis. La question de leur indépendance financière se pose également, dès lors que ces laboratoires doivent répondre aux demandes de telles entreprises. Il faut donc réfléchir à l’instauration d’un contrôle indépendant. Pour rétablir la confiance des consommateurs – c’en est là, à notre avis, une condition sine qua non –, ce contrôle ne peut être réalisé que par l’État.

La question des autocontrôles positifs de l’environnement se pose également : ils doivent obligatoirement être transmis, ce qui n’a pas été fait dans le cas de l’usine de Craon. Des signalements directs, portant sur l’environnement comme sur les produits, permettraient d’éviter l’apparition de crises comme celle-ci.

Nous participons en outre, comme vous l’avez souligné, au groupe du CNC sur les procédures de retrait-rappel. Notre président est l’un des rapporteurs de ce groupe de travail, qui s’est jusqu’ici réuni trois fois et a, dans un premier temps, émis un rappel sur les autorités compétentes pour les procédures de retrait-rappel. Composé d’un grand panel de professionnels et d’associations de consommateurs, ce groupe de travail a pour l’instant auditionné le groupe Carrefour, le groupe Bel sur ses procédures de retrait-rappel, ainsi que GS1, l’entreprise responsable de la création des codes-barres et des codes QR (quick response), afin de réfléchir à cette question des codes et de l’identification des lots.

Certains points se sont dégagés au cours des trois premières réunions : d’une part, la nécessité d’améliorer les procédures de retrait-rappel, d’identifier par des expériences les points de défaillance et d’y remédier, que ce soit dans les entreprises ou dans les services de l’État ; nous concentrerons nos efforts, d’autre part, sur tout ce qui contribue à l’information du consommateur. En tant qu’association de consommateurs, nous revendiquons la création d’un site unique qui recense toutes les alertes. Les professionnels étaient eux aussi sensibles à ce point. Nous défendons également la nécessité que le consommateur puisse être un lanceur d’alerte et dispose pour cela d’un numéro vert unique lui permettant de signaler les risques qu’il pourrait découvrir dans l’usage de produits alimentaires.

Nous insistons en outre sur l’importance que la transmission des informations s’opère en fonction de la gravité du risque : le niveau d’alerte doit être adapté à la situation, et tous les canaux de médias disponibles doivent être utilisés. L’utilisation des cartes de fidélité, par exemple, a été tentée ; elle pourrait être une solution, même si elle ne permet pas de toucher tous les consommateurs.

Le blocage des produits en caisse est également une piste très importante, même si, à l’heure actuelle, les codes-barres ne permettent pas d’identifier précisément le lot. GS1 nous a fait part de ses recherches actuelles sur la possibilité d’utiliser des codes-barres en deux dimensions, comme les codes QR, qui permettraient de fournir davantage d’informations. La réflexion sur ce sujet est en cours de leur côté.

Il existe aussi un problème d’information du consommateur dans les magasins eux-mêmes : nous avons observé, grâce à différentes enquêtes que nous y avons conduites, que les avis de rappel et de retrait y sont parfois quasiment invisibles, parce qu’ils sont uniquement signalés par un dépliant à l’entrée du magasin, ou écrits en petits caractères, et que le lot n’est pas identifié assez nettement. Le consommateur n’est pas suffisamment guidé pour accéder aux informations nécessaires. Il faut rendre systématique la communication qui lui est destinée.

Quant à l’amélioration des procédures de retrait-rappel, il est indispensable d’accroître la traçabilité des produits et d’améliorer l’information aux consommateurs. La question des lots est vraiment très importante.

Vous nous avez également interrogés sur les réactions des consommateurs à cette affaire. Plusieurs familles nous ont contactés et nous ont signalé la difficulté qu’elles avaient eue à obtenir des remboursements ou des informations claires sur les lots. Elles nous ont aussi fait part de leur étonnement d’avoir pu acheter des produits qui auraient dû être retirés.

M. Olivier Andrault, chargé de mission alimentaire et agriculture de l’UFC-Que Choisir. Merci de nous recevoir. Je m’efforcerai de répondre de manière synthétique, sans trop paraphraser ce qui a déjà été dit par ma collègue. Nous sommes évidemment d’accord. Sur l’alerte, d’abord : elle est effectivement venue en premier lieu des consommateurs, et non des autres acteurs qui auraient pu alerter, comme le fabricant lui-même ou les services de contrôle, au niveau local ou au niveau national. Cela montre bien que les autres services ont été défaillants.

Par ailleurs, nous devons entamer une réflexion – même si elle n’aboutit pas immédiatement – sur le rapport entre autocontrôles, contrôles officiels, échanges d’informations entre les professionnels et services de contrôle.

Il faut en effet se rendre compte que, pour les services de contrôle, détecter la présence de salmonelles dans une usine à l’occasion du contrôle qu’ils réalisent de loin en loin – une fois par an, par exemple, si ce n’est moins souvent –, c’est comme trouver une aiguille dans une botte de foin. Pour avoir moi-même, dans une vie antérieure, été chef de laboratoire dans une laiterie, je peux vous indiquer que trouver des bactéries là où elles se nichent, c’est particulièrement difficile. Il faut donc réfléchir sur ce vers quoi doit être dirigé le contrôle officiel et sur ce que les professionnels doivent faire en parallèle.

Je réponds maintenant à votre question : a-t-on observé, d’après nous, des défaillances de la chaîne ? Un premier ensemble de problèmes incombent évidemment à Lactalis. Ils tiennent à la conception même du procédé de fabrication. J’entends par là tous les éléments qui peuvent receler, ou amener, ou favoriser une contamination croisée des salmonelles : soit la chaîne de fabrication, soit les bâtiments, à cause de leur vétusté et du refus de les moderniser. Est également en cause un manque de réflexion sur les risques de l’environnement : les salmonelles, mais aussi les listeria ou les escherichia coli sont des bactéries parfaitement communes dans un gramme de terre. Vous imaginez combien il peut y en avoir dans la terre qui entoure une usine : des millions de ces bactéries y sont naturellement présentes. Cela signifie que toutes les procédures conçues par le fabriquant pour empêcher l’entrée de ces bactéries dans l’usine et leur arrivée sur les produits alimentaires auraient dû être absolument sans faille. Or, sur ce point, il y a visiblement eu un défaut du fabricant lui-même, mais aussi, probablement, dans l’audit qu’en ont réalisé les services de contrôle. Vous voyez que j’en viens progressivement à la question de savoir comment améliorer l’audit des services de contrôle.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pourriez-vous nommer ces organismes de contrôle ?

M. Olivier Andrault. Bien sûr. La Direction départementale de la protection de la population (DDPP) : tel est le nom actuel des services officiels de contrôle au niveau déconcentré. Ils portaient précédemment un nom un peu plus connu. Pour les services vétérinaires, on nommait Direction départementale des services vétérinaires (DSV) cette administration déconcentrée qui dépendait du ministère de l’Agriculture, et plus précisément de la Direction générale de l’alimentation (DGAL), spécifiquement en charge des contrôles sanitaires. Il y avait d’autre part, avant la fusion de ces services au niveau local à la suite de la Révision générale des politiques publiques (RGPP), la branche qui était plus précisément responsable des problématiques de fraude, d’étiquetage, etc., et qui s’appelait à l’époque la Direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DDCCRF), dépendant elle-même de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), donc du ministère des Finances.

M. le président Christian Hutin. Merci, c’est très précis et utile, puisque nous avons reçu toutes ces administrations. Pensez-vous qu’il y ait là une espèce de millefeuille ? C’est la question que nous nous posons, avec M. le rapporteur et un certain nombre de nos collègues. Qu’il y ait chaque mercredi matin une réunion sanitaire générale, comme celle que pourrait tenir un chef de corps d’armée, je peux le comprendre ; je peux comprendre aussi qu’il n’y ait pas forcément une guerre des polices. Mais, dans votre esprit de défenseur des consommateurs, est-ce qu’il n’y a pas là une superposition d’étages, ou est-ce que tout cela fonctionne bien ?

M. Olivier Andrault. Votre question est fondamentale, monsieur le président, je vais y répondre, mais j’aimerais d’abord terminer sur les responsabilités de Lactalis.

M. le président Christian Hutin. Bien sûr, excusez mon enthousiasme.

M. Olivier Andrault. Quant à Lactalis, donc, sont en cause : son plan de contrôle, vous l’avez compris, les moyens humains mis en œuvre, les moyens analytiques – or les analyses coûtent cher et, étant donné les masses de production, ce sont des dizaines de millions de tonnes qui, chaque année, sortent de ses usines. Si bien que, si l’on veut avoir un plan de contrôle avec une forte fréquence, cela demande beaucoup d’argent. Tous ces éléments doivent être expertisés par les services de contrôle.

Reste enfin, évidemment – je préfère le répéter, même si cela a été dit par tout le monde –, le défaut de transmission d’informations de la part du fabricant sur la présence de salmonelles. Il s’est caché derrière une faille de la réglementation, en disant qu’il considérait qu’elle ne l’obligeait pas à transmettre les résultats de présence de salmonelles puisqu’elles n’étaient pas directement dans le produit. Je vous invite à aller voir ce que c’est qu’une laiterie : si le lait et les produits qui en découlent ne sont pas stérilisés après coup – comme c’est le cas de la poudre de lait – peuvent être de vraies bombes bactériologiques, particulièrement dangereuses pour le public fragile auquel cette poudre est destinée : des enfants qui n’ont pas encore construit leur système immunitaire. Si vous fabriquez un produit stérilisé, il n’y a pas de problème. Si vous fabriquez un produit très sensible, et si vous le destinez en plus à un public sensible, il faut que tous les éléments que j’ai indiqués soient encore plus sévèrement contrôlés et fiabilisés.

Quant aux laboratoires, je ne reviendrai pas sur ce qu’a dit ma collègue, et qui était absolument fondamental. Nous n’allons pas jusqu’à l’idée de faire financer par l’État lui-même les contrôles de ces laboratoires, puisqu’il s’agit des contrôles des fabricants qui sont sous-traités à des laboratoires en théorie indépendants, mais qui visiblement ne le sont pas. En revanche, j’attire votre attention sur une idée qui émerge de plus en plus en réponse à ce problème, mais aussi à d’autres, comme celui par exemple de l’évaluation des molécules synthétiques : l’idée de créer un fonds abondé par les professionnels, dans lequel les pouvoirs publics viendraient puiser, en cas de doute, pour financer des analyses ad hoc.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pouvez préciser votre expression « visiblement pas indépendants » au sujet des laboratoires ?

M. Olivier Andrault. Les laboratoires, même s’ils sont indépendants, vivent financièrement de leurs commanditaires. Il faut faire la part des choses : quand on voit dans les résultats « présence de bactéries », il est tout à fait normal de demander une contre-analyse puisque, évidemment, on veut savoir quel est le niveau de contamination. Mais si, de manière systématique, une contre-analyse succède à une autre – comme le laissent penser beaucoup d’éléments évoqués jusqu’ici –, il y a lieu de soupçonner une volonté de poursuivre les contre-analyses jusqu’à ce que l’on tombe sur la bonne, ce qui n’est pas acceptable.

M. le président Christian Hutin. Si je comprends bien, la multiplicité des analyses invoquée par Lactalis – selon leur direction, ils en ont fait faire des milliers – résulterait, à votre avis, de leur volonté d’aller jusqu’au bout du bout, jusqu’à en avoir une dont le résultat ne soit pas positif ? Ou est-ce que j’interprète trop vos propos ?

M. Olivier Andrault. C’est une question fondamentale qu’il faut expertiser.

Mme Séverine Gipson. Lorsque des tests sont réalisés, existe-t-il une « échantillothèque », ou je ne sais quel mot employer pour un lieu où les échantillons témoins pourraient être conservés afin de permettre des essais complémentaires ou comparatifs en cas d’incertitude, pour contrôle ?

M. Olivier Andrault. Je suis désolé, votre question dépasse mon expertise sur les techniques habituelles de ces laboratoires d’analyses. Vous pourriez peut-être les inviter : il serait intéressant de connaître leur point de vue sur la possibilité de conserver des témoins, à partir du moment où il y a des souches potentiellement dangereuses. Vous avez absolument raison sur le fait que la souche d’une bactérie, en fonction de la nature de cette souche, sera beaucoup plus dangereuse, beaucoup plus virulente.

Mme Séverine Gipson. En fait, je parlais aussi des contrôles classiques. Mettons qu’à l’issue d’une analyse de routine un échantillon soit jugé bon, mais que le lot analysé fasse par la suite l’objet d’une procédure de rappel. Il semblerait utile d’avoir conservé un échantillon vivant pour pouvoir prouver ce résultat. Mais je ne sais pas si cela est possible dans l’alimentation.

M. Olivier Andrault. Il est effectivement fréquent, dans le domaine alimentaire, que les fabricants conservent quelques échantillons de chaque lot. Mais, à ce stade, il me semble qu’il serait difficile pour nous, sur un point aussi précis, de définir des exigences. Votre question n’en est pas moins importante : quid des preuves qui peuvent être conservées pour effectuer une analyse plus pertinente après coup ?

M. Richard Ramos. En restauration collective, l’échantillonnage est aujourd’hui obligatoire. Dans ce domaine, la question est donc réglée.

Je souhaitais vous interroger sur la dépendance économique entre le donneur d’ordres et le laboratoire chargé des contrôles. Vous semblerait-il envisageable d’instaurer une procédure de sas, pour ainsi dire, qui obligerait les laboratoires à déposer d’abord auprès d’une autorité publique les résultats d’une analyse qui pourraient poser problème, avant de les envoyer à l’entreprise ?

M. Olivier Andrault. Nous n’avions pas eu cette idée, mais elle me semble tout à fait pertinente. Je crois qu’elle fait partie des propositions qui doivent être avancées en réponse à la question : comment rendre les laboratoires « indépendants » réellement indépendants ?

M. le président Christian Hutin. M. le rapporteur et moi avions échangé à ce sujet : c’est le problème des autocontrôles, dont les résultats, au sein de l’usine, n’apparaissent nulle part. C’est plus que regrettable. L’idée serait de rendre responsables les laboratoires indépendants missionnés par les entreprises privées, en les obligeant à déclarer ce que détectent leurs examens. Cette idée vous semble-t-elle folle ?

M. Olivier Andrault. Elle me semble parfaitement pertinente. On pourrait même distinguer deux types d’obligation de transmission de l’information. Rappelons-le, la plus grande partie des autocontrôles est d’abord réalisée par le laboratoire de l’usine elle-même, ce qui pose déjà un problème important quant à l’exécution et à la publication éventuelle de leurs résultats.

M. le président Christian Hutin. Tout le monde peut comprendre qu’un laboratoire indépendant réponde à un appel d’offres ; si, de ce fait, Lactalis en vient à représenter 90 % de son chiffre d’affaires, son indépendance s’en trouvera très limitée. En revanche, si tous les laboratoires agréés de France et d’Europe devaient, lorsqu’ils trouvent quelque chose de suspect, en informer immédiatement les services de l’État, il n’y aurait plus de pression.

M. Olivier Andrault. En effet.

M. le président Christian Hutin. La pression financière disparaît dès lors qu’ils sont tous au même niveau – sauf s’ils sont malhonnêtes, évidemment.

M. Olivier Andrault. Je suis absolument d’accord avec cette idée, monsieur le Président. Les laboratoires dits indépendants, commissionnés par les professionnels pour réaliser une partie des contrôles pour lesquels ceux-ci n’ont pas l’expertise nécessaire, devraient être soumis à une obligation d’information. Mais pourquoi ne pas l’étendre au personnel du laboratoire de l’usine, qui réalise la plus grande partie des contrôles ? S’il découvre par exemple la présence de salmonelles, de listeria ou de certaines souches d’escherichia coli, ou encore de staphylocoque doré, qui posent des problèmes tout aussi importants et qui peuvent apparaître lors d’analyses de routine, l’existence d’une chaîne hiérarchique – qui, on le sait, est assez forte dans les usines – peut faire obstacle à la transmission de ces informations.

M. le président Christian Hutin. C’est plus complexe, au niveau humain. Je le regrette vivement, mais, en tant que lanceur d’alerte, vous êtes bien placé pour savoir que la protection d’un laborantin d’usine qui se fait lanceur d’alerte est extrêmement limitée. Il ne faut donc pas s’attendre à ce que les choses changent de l’intérieur. Mais si un certain nombre d’analyses extérieures devenaient obligatoires, le signalement des risques ne dépendrait plus du courage individuel des lanceurs d’alerte. Il s’agirait de laboratoires qui pourraient être agréés, mais qui devraient avoir des obligations. Je pense que cela changerait beaucoup de choses, et M. le rapporteur, avec qui j’en ai discuté, est parfaitement d’accord avec moi. Cela pourrait être une des propositions de notre rapport.

M. Michel Lauzzana. J’aimerais revenir sur ce que vous avez dit au tout début de votre intervention : que les alertes avaient été lancées par les consommateurs. Nous avons reçu hier le directeur de Santé publique France (ANSP), qui nous a expliqué la démarche de son agence. Ses propos me semblent d’ailleurs confirmés par ce que j’ai lu dans le rapport du Sénat : l’alerte a été donnée sans retard par l’ANSP. Je voudrais donc des précisions sur ce point, parce que c’est de cette première étape que dépend tout l’enchaînement des réactions de l’administration, ce mille-feuilles dont parlait le président : il faut que l’alerte soit lancée par Santé publique France et qu’elle soit ensuite prise en compte et déclinée par les autres acteurs. Or vous nous dites que l’alerte a été lancée par les consommateurs eux-mêmes. L’ANSP a-t-elle, selon vous, réagi avec retard, ou ce décalage apparent est-il dû tout simplement à la procédure de caractérisation ? Car avant de lancer une procédure de ce type, il faut évidemment être sûr qu’une infection risque de se propager, et que l’on se trouve réellement en face d’un problème de santé publique. Autant les consommateurs peuvent alerter très tôt sur des doutes, autant les responsables publics ne peuvent lancer ce type d’alerte qu’en fonction d’une certitude.

M. le président Christian Hutin. Tout le monde s’est précipité sur M. Andrault pour lui poser des questions, mais il faudrait que Mme Jacquemart puisse répondre elle aussi.

Mme Karine Jacquemart, directrice générale de Foodwatch. Merci, monsieur le président. Monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés, merci de nous recevoir aujourd’hui. S’il est effectivement très intéressant de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis, c’est qu’elle a été un cas d’école. Elle implique tous les acteurs et toutes les phases : la prévention, la gestion des risques, et la crise qui est survenue. Ce cas d’école est propre à nous montrer comment ce genre de scandale alimentaire est encore possible en France et en Europe – car Foodwatch travaille au niveau européen, c’est important dans le cadre de la réglementation européenne.

Ces enseignements doivent aussi nous apprendre comment faire pour que cela ne se produise plus. Je m’efforcerai d’apporter quelques éléments en ce sens, sans entrer dans tous les détails de la plainte et des acteurs, puisque nous avons publié non seulement une plainte de cinquante pages, mise à la disposition de la commission, mais aussi un rapport synthétique d’une vingtaine de pages, que j’ai apporté aujourd’hui et que je tiens également à votre disposition.

Parmi les éléments clefs, rappelons d’abord qu’il y a deux niveaux de normes : le cadre réglementaire européen et la loi française, déclinés notamment dans le code de la consommation et le code rural. Ces normes sont suffisamment fortes, et les obligations de tous les acteurs concernés sont claires. La première chose à faire pour éviter qu’une telle crise se reproduise est donc de s’assurer que la loi est respectée par tous, et qu’elle est assortie de sanctions suffisamment dissuasives, non seulement dans les textes mais aussi dans leur application, de façon à ce que ce petit jeu s’arrête. Car nous n’en sommes pas au premier scandale alimentaire et, dans le cas de la viande de cheval comme dans plusieurs autres, on n’a pas vu beaucoup de sanctions – je pense notamment à celles encourues par les distributeurs, mais aussi à d’autres. Ce premier rappel est donc une bonne nouvelle : le cadre réglementaire est assez solide, même s’il présente encore des lacunes et qu’un renforcement est à souhaiter. J’y reviendrai.

Second point, à bien distinguer du premier : la responsabilité de tous les acteurs. Il faut y insister. C’est pour cela que Foodwatch et plusieurs parents ont déposé plainte en énumérant douze infractions. Je me contenterai ici d’en présenter une synthèse, en rappelant les obligations et les manquements à ces obligations. Ils incombent, selon nous, à quatre acteurs : Lactalis, évidemment, mais également les distributeurs, pour des raisons évidentes que vous connaissez, et qui concernent la procédure de rappel ; et aussi, tout simplement, parce qu’ils ont, au même titre que Lactalis, l’obligation de s’assurer qu’ils ne commercialisent pas des produits dangereux pour la santé. Ils sont tenus à une obligation de conformité et de sécurité. Or, dans ce cas, c’est de sécurité qu’il s’agissait.

Viennent ensuite les laboratoires, vous venez d’en parler. En fait, la loi leur impose déjà une obligation de signalement. Le problème, c’est qu’il semble – je dis bien « il semble » parce que nous ne disposons pas encore de toutes les informations, d’où l’importance de mener à bien les enquêtes en cours, que ce soit celle de la justice ou celle de cette commission – il semble qu’ils n’aient pas toujours fait remonter les informations à l’entreprise, encore moins aux autorités. Il faut donc renforcer, sur ce point, la réglementation existante, qui n’est pas suffisante. Cela de deux façons : il faut vraiment rendre encore plus clair le devoir de signalement par les laboratoires aux autorités dès lors qu’ils ont le moindre soupçon d’un danger sanitaire, et il faut préciser que ce devoir s’impose non seulement pour les résultats positifs sur les produits, c’est-à-dire pour une contamination des produits alimentaires, mais aussi pour une contamination de l’environnement.

Cette différence entre les résultats révélant la contamination d’un produit et celle de l’environnement a beaucoup servi de ligne de défense à Lactalis, dont le raisonnement consistait à dire : « Nous avons reçu des informations sur des contaminations de l’environnement, mais nous ne les avons pas signalées parce que la loi, selon nous et selon le cabinet d’avocats avec lequel nous travaillons, ne nous y obligeait pas ». Ce n’est pas vrai. Ils y sont réellement obligés. Mais puisqu’il y a un doute, et puisque même la DGAL et la DGCCRF ont avancé publiquement une interprétation selon laquelle on ne serait pas obligé de signaler un contrôle positif concernant l’environnement, alors, là encore, renforçons la loi. Des amendements en ce sens seront proposés lors de l’examen du projet de loi sur l’agriculture et l’alimentation. Leur adoption serait une très bonne chose.

Car enfin, cette question d’environnement n’est pas nouvelle. D’ailleurs, rien n’est nouveau dans cette affaire puisqu’elle remonte à 2005. Cette usine avait alors été contaminée par des salmonelles, on savait donc qu’elle présentait un risque particulier. Malgré ce risque, l’historique de ses contrôles – des autocontrôles comme des contrôles officiels – est assez opaque. On commence tout juste, au fil des auditions au Sénat et grâce à votre commission, à obtenir des bribes d’informations, mais elles sont encore loin de former un historique clair. Après la contamination de 2005, l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), devenue l’ANSES, avait pourtant été saisie par la DGAL, la DGCCRF et la DGS pour en tirer les enseignements. Ces enseignements étaient nombreux, et l’une des recommandations du rapport appelait précisément à une vigilance accrue sur les signalements de contamination dans l’environnement. Car, dans le cas de salmonelles et comme on l’a vu en 2005, il y a un lien évident entre contamination de l’environnement et contamination des produits. Les alertes étaient bien là, les antécédents étaient connus. Il est d’autant plus inexplicable qu’il n’y ait eu ni contrôles efficaces, ni remontées d’informations efficaces qui auraient permis de prévenir la crise. La présence de salmonelles est pourtant un phénomène fréquent, qu’il faut simplement gérer comme il se doit. Cela n’a pas été fait.

Les services de l’État, enfin, sont eux aussi visés par notre plainte. Car, si les autocontrôles ne sont pas inutiles en tant que tels – à condition qu’ils soient effectués correctement, que les laboratoires aient l’obligation de signalement que vous évoquiez, et qu’ils se sentent libres de s’y conformer –, ces autocontrôles des acteurs privés ne peuvent en aucun cas se substituer à la responsabilité in fine de l’État, qui doit être le garant de la protection des consommateurs, de la santé et de la sécurité sanitaire des produits. Les services de l’État doivent non seulement veiller à ce que les autocontrôles soient effectués, mais ils doivent procéder à leurs propres contrôles. Tout scandale alimentaire, toute contamination engage donc, en dernier lieu, la responsabilité des services de l’État.

De fait, nous avons identifié, dans le cas présent, ce qui nous semble être des défaillances. Il s’agit en tout cas de points qui doivent être examinés attentivement, et des améliorations seront indispensables pour le futur. Mais elles ne sont pas de la responsabilité de l’un ou de l’autre : elles relèvent des obligations de l’ensemble de ces quatre acteurs. C’est pour cette raison que nous avons porté plainte en ce sens et que nous communiquons, je l’espère du moins, de façon pédagogique, afin de rappeler ces obligations à tous.

M. Christophe Di Pompeo. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, vos propos liminaires ont insisté sur la question centrale de la responsabilité de chacun, celle notamment des distributeurs. Je vous entends parler de celle de Lactalis, mais on parle très peu, depuis tout à l’heure, des rapports entre producteurs et distributeurs. Or vous disiez, madame, que la communication de Lactalis avait peut-être eu tendance à brouiller l’information chez les distributeurs.

Par ailleurs, lors de notre première audition, M. Quentin Guillemain, président de l’association des familles victimes, nous a dit que certains distributeurs avaient fait jusqu’à 40 % de rabais sur ces lots contaminés, à l’échelle nationale. Quelle est, à votre avis, la responsabilité des distributeurs ? Dans quelle mesure avaient-ils connaissance de cette contamination ?

M. le président Christian Hutin. Je m’associe à cette question, et j’en ajoute une pour la compléter : vous avez porté plainte, non pas intuitu personae, si l’on peut dire, mais contre X – j’imagine que cela vaut de vos trois associations ? –, donc sur l’ensemble des responsabilités, ou bien uniquement contre le producteur, et non contre les distributeurs ? Les faits imputés aux seconds me semblent tout aussi graves.

Mme Karine Jacquemart. Vous avez raison. Les distributeurs font bien partie, en effet, des quatre acteurs qui ont des responsabilités, et chacune des douze infractions concerne un ou plusieurs de ces acteurs, les distributeurs au premier chef.

M. le président Christian Hutin. Est-ce la même chose pour UFC-Que Choisir et la CLCV ?

Mme Wendy Si Hassen. Notre plainte est dirigée contre Lactalis.

M. le président Christian Hutin. Et celle de l’UFC-Que Choisir ?

(M. Olivier Andrault indique d’un signe qu’il en va de même.)

M. le président Christian Hutin. Et le fait que l’on distribue…

Mme Karine Jacquemart. Pour répondre à la question des sanctions posée par M. le rapporteur, des sanctions très claires sont prévues pour ce type d’agissements par la loi française, et plus précisément par le code rural. Elles peuvent aller jusqu’à 10 % du chiffre d’affaires. C’est pour cela que nous nous sommes appuyés sur cette réglementation pour inclure les distributeurs dans la plainte. Car il est bien scandaleux de ne pas mettre en œuvre une procédure de retrait-rappel. C’est d’ailleurs, tout simplement, une infraction pénale. Nous espérons donc que la sanction prévue sera appliquée.

Encore un mot, si vous le permettez, pour finir sur la question de la transparence. Nous avons reçu beaucoup de témoignages, mais surtout énormément de questions des consommateurs : ils nous demandaient à quoi ils pouvaient encore se fier, puisque les listes des produits rappelés n’étaient pas claires, et que ces produits se trouvaient encore dans les supermarchés. Nous avons demandé à plusieurs reprises de la transparence sur un certain nombre d’informations qui nous paraissaient fondamentales, mais nous ne l’avons jamais obtenue. Nous n’avons donc pas pu les répercuter aux consommateurs. Voici des exemples très concrets. L’arrêté pris le 8 décembre n’a été publié que le 29 décembre. Au début de cette crise, nous avons donc tenté de comprendre une situation qui n’était guère transparente. En tant qu’association représentant les consommateurs, nous avons écrit au préfet de la Mayenne en décembre, et à Lactalis ainsi qu’aux ministères concernés dès le 12 décembre. Nous avons relancé les ministères par une lettre, disponible sur notre site internet, le 19 janvier. Nous posions des questions aussi simples que : « Puisque cette usine a été contaminée en 2005 et que l’on est maintenant à la fin de 2017, quels contrôles ont été effectués par l’entreprise et par les services de l’État de 2005 à 2017, de façon à assurer une prévention ? Si des résultats positifs ont été constatés, quelles mesures ont été prises ? ». Il s’agissait vraiment de questions de bon sens, encourageant tous nos interlocuteurs à la transparence, car la transparence est aussi la meilleure façon de restaurer la confiance des consommateurs.

Nous n’avons toujours aucune réponse à ces questions. On nous a dit, il y a deux jours, qu’une réponse ne tarderait pas à arriver – nous sommes mi-avril –, mais finalement la seule que nous ayons obtenue a été : « Nous avons donné les informations lors d’auditions publiques au Sénat et à la commission d’enquête de l’Assemblée nationale ». C’est certes très important, mais cela veut dire que, depuis le mois de décembre, les consommateurs et les associations ont manqué d’informations, et surtout que l’information publique a fait défaut.

Nos recommandations insistent donc sur la transparence : en premier lieu, que tous les autocontrôles soient transmis aux autorités, même lorsqu’ils ne révèlent rien de suspect. Cela incitera les entreprises à respecter beaucoup plus rigoureusement l’obligation de les effectuer, sans supprimer bien sûr leur devoir de signalement quand il y a un problème. Deuxièmement, que les résultats des contrôles officiels, tant de la DGCCRF que de la DGA, soient rendus publics sous une forme intelligible par tous. Car la transparence résoudra d’elle-même une partie des problèmes.

M. Olivier Andrault. Je voudrais revenir, pour en terminer, sur l’organisation actuelle des services de contrôle officiels. C’est un point fondamental pour éviter que le même problème ne se reproduise.

La question des effectifs, tout d’abord. Elle a déjà été évoquée à plusieurs reprises, mais il me semble important de rappeler que, selon un référé de la Cour des comptes rendu public en mars dernier, les effectifs ont connu des baisses considérables, qui ont eu pour effet de réduire le nombre d’établissements contrôlés de 24 % entre 2011 et 2016, les effectifs ayant déjà fondu de 1 400 équivalents temps plein entre mai 2008 et 2013. Même s’il faut réorienter les services de contrôle officiels vers davantage d’audits, puisque l’on n’attend pas d’eux qu’ils effectuent le même type de contrôles que ceux réalisés par les professionnels eux-mêmes, il reste que moins de contrôleurs, c’est moins de contrôles officiels. C’est là un point très important, et je vous invite à lire ce référé.

Nous avons en outre reçu confirmation, lors de nos contacts avec les associations de victimes, mais aussi avec les syndicats des services de contrôle de la DGCCRF et de la DGAL, que cette politique de réduction des effectifs n’est pas achevée, puisqu’il est apparemment prévu de supprimer 45 postes de contrôleurs à la DGCCRF en 2018, sur un total d’un peu moins de 3 000 agents, soit une baisse de 1,5 % des effectifs cette année. Quant à la DGAL, qui dépend du ministère de l’Agriculture, les baisses d’effectifs annoncées sont de l’ordre de 3 % par an sur les trois prochaines années. On poursuit donc toujours cet objectif de réduction des effectifs des services de contrôle de l’État.

S’agissant précisément des services de contrôle de Mayenne, les informations qui nous ont été transmises par les syndicats représentant les contrôleurs travaillant au sein de la DGCCRF et de la DGAL indiquent qu’en quelques années, les effectifs de contrôle officiel de ce département sont passés de quinze agents à sept : près de la moitié a été perdue. En outre, il a été considéré que le nombre d’agents était trop faible pour maintenir une direction départementale des services de contrôle. Ils ont donc été rattachés hiérarchiquement au niveau régional, ce qui risque d’entraîner une diminution de la réactivité et de la connaissance du tissu industriel que ces services contrôlent.

Autre problème, enfin, régulièrement rappelé dans le cadre de nos contacts : l’impact catastrophique de la RGPP. On a fusionné des services, parfois à la hussarde, et affaibli leur rattachement hiérarchique aux services centraux de l’État à Paris, au profit d’un rattachement beaucoup plus marqué au préfet du département. Il est donc clair que toute cette réorganisation hiérarchique, cette fusion apparemment encore mal digérée qu’a imposée la RGPP doit être retravaillée en profondeur.

Mme Wendy Si Hassen. La CLCV recommande elle aussi d’accroître la fréquence et les moyens alloués aux contrôles de l’État afin que leur rythme soit suffisant. L’État doit vraiment donner plus de moyens à ses agents pour exercer des contrôles efficaces et réguliers dans ce type de structures.

La recommandation de Mme Jacquemart de rendre publics les contrôles de l’État et les autocontrôles semble très intéressante.

Quant aux distributeurs, il est évident que, dans une telle crise, il est de la responsabilité des magasins de veiller à ce que les produits soient bien retirés, quitte à ce que le directeur du magasin relève ses manches pour aller lui-même enlever les lots.

Un certain nombre de mesures pourraient être mises en place dans les magasins, de manière automatique et homogène : par exemple, créer un lieu de stockage où serait déposé tout produit faisant l’objet d’une procédure de retrait-rappel, afin de supprimer tout risque que les lots visés par la procédure soient repris par quiconque.

La formation des personnels est essentielle, d’autant plus qu’il y a un turn over très important des personnels en rayon. Il faudrait donc que leur formation sur ces procédures soit automatique, dans un délai très court après leur embauche.

Voilà quelques petits compléments pour éviter que l’inadmissible se reproduise : que des produits rappelés soient remis en rayon et vendus.

M. le président Christian Hutin. Est-ce que cela mérite une plainte ?

Mme Karine Jacquemart. Oui.

M. le président Christian Hutin. Et vous, monsieur, vous ne trouvez pas ?

M. Olivier Andrault. N’étant pas du service juridique, je n’ai pas les éléments. J’ai expertisé cette affaire sous d’autres aspects, plus techniques. Du coup, je réserve ma réponse, je vous prie de m’en excuser.

Mme Wendy Si Hassen. C’est la même chose pour moi.

M. Michel Lauzzana. Je voudrais revenir à ma question qui, je crois, n’a pas reçu de réponse : comment se fait-il que les consommateurs aient, selon vous, été les premiers à lancer l’alerte, alors que le directeur de Santé publique France nous a expliqué que son agence avait réagi rapidement ?

Pour aller plus loin, à propos de cette espèce de millefeuille de responsabilités dont nous avons parlé – puisque, après avoir lancé l’alerte, il faut surveiller la mise en œuvre des procédures, et prendre en compte de très nombreux éléments –, si l’organisation des services était plus simple, s’il n’y avait, peut-être, qu’une seule direction, est-ce que, selon vous, cela fonctionnerait mieux ? Même si les responsables des services de l’État nous ont expliqué qu’ils se voyaient toutes les semaines, il me semble que c’est un point sur lequel des améliorations sont encore possibles.

M. Olivier Andrault. C’est une très bonne question, qui va encore plus loin que les problématiques que j’ai évoquées. Vous parlez d’un millefeuille : il y a effectivement un embrouillamini de responsabilités, c’est indiscutable.

L’idée d’une grande agence nationale indépendante, responsable de l’alimentation, est dans l’air depuis des années. Les questions relatives à l’alimentation sont aujourd’hui gérées par deux ministères différents, voire trois ministères lorsqu’un problème de santé publique surgit.

Pour m’en tenir pour l’instant à la gestion habituelle, elle dépend d’abord du ministère de l’agriculture. Vous mesurez déjà les problèmes que cela peut poser, puisque ce ministère est chargé de présenter et de défendre les intérêts des professions agricoles, mais aussi des professionnels de l’industrie, le ministre de l’agriculture ayant dans son portefeuille l’industrie agroalimentaire. Ces responsabilités étant jointes à celle de la sécurité sanitaire des consommateurs, le mélange des genres est pour le moins problématique. On l’avait d’ailleurs bien constaté à l’époque de l’affaire de la vache folle, puisqu’à ce moment-là, la compétence de l’appréciation du risque appartenait au ministère de l’agriculture. Elle en a été détachée – mais elle seule – pour créer ce que l’on a alors appelé l’AFSSA, devenue l’ANSES. En revanche, tous les aspects du contrôle appartiennent toujours à ce ministère.

Le deuxième ministère chargé de contrôler la qualité de l’alimentation est celui des finances et de l’industrie, au travers de son administration appelée DGCCRF. Là encore, on retrouve le même type de problématique : c’est un même ministère qui est amené à trancher des questions qui concernent directement l’industrie, donc l’industrie alimentaire, mais aussi la sécurité des consommateurs.

Enfin, lorsqu’il y a un problème, un troisième ministère intervient : celui de la santé.

Tout cela est évidemment très complexe. Et l’on a bien constaté, lors de l’affaire Lactalis, qu’il était difficile pour les consommateurs de savoir vers quel interlocuteur se tourner. Face à ce problème de dispersion des responsabilités, l’idée d’une agence unique, responsable de tous les aspects de l’alimentation a été évoquée. Elle serait indépendante des différents ministères. L’indépendance peut être imaginée de différentes manières, mais dans le cas de l’ANSES, par exemple, elle fonctionne assez bien : cette agence a plusieurs tutelles – le ministère de l’agriculture, celui de la santé, celui de l’environnement, celui des finances – ; les intérêts de chacune étant divergents, leurs pressions respectives s’annulent. C’est cette multiplicité de tutelles qui donne son indépendance à l’ANSES.

M. Michel Lauzzana. Pourquoi n’a-t-elle pas été la première à donner l’alerte ?

Mme Karine Jacquemart. Si vous le permettez, monsieur le député, j’aimerais commencer par répondre sur le point qui vient d’être évoqué. C’est un sujet crucial, qui a été très largement discuté avec de nombreux interlocuteurs différents lors des États généraux de l’alimentation. On peut en effet ajouter encore un autre ministère, celui de l’environnement, qui traite par exemple des stratégies relatives à la santé environnementale et aux perturbateurs endocriniens. Ces sujets ont évidemment été débattus dans le cadre de l’atelier sur la sécurité sanitaire. L’action de ce ministère peut ainsi porter sur des salmonelles, comme dans le cas Lactalis, mais aussi sur les cas de contamination chimique des aliments.

Cette question de l’organisation interministérielle est donc essentielle, qu’elle trouve sa réponse dans la création d’une agence ou d’une autre structure interministérielle qui gérerait les questions de l’alimentation. Je ne vous cache pas que, sur beaucoup de sujets, nous sommes aujourd’hui en contact avec quatre ministères différents : c’est par exemple le cas du problème des huiles minérales qui contaminent notre alimentation. Il y a là un frein important qui retarde le traitement des dossiers. Une structure qui refléterait cette interministérialité serait certainement plus efficace, c’est en tout cas une piste à suivre.

M. Michel Lauzzana. Dans le cas d’espèce, comment se fait-il que les consommateurs aient été les premiers à lancer l’alerte ? Y a-t-il un délai…?

M. Olivier Andrault. Non, c’est tout simplement parce qu’au cours d’une réunion informelle de consommateurs – de parents –, ils se sont rendu compte qu’il y avait un problème. Ce sont les éléments que nous a transmis l’association des victimes. Il y a là un mécanisme à développer : il existe par exemple déjà une forme de pharmacovigilance, dont une partie doit être assurée par les consommateurs de médicaments. Les consommateurs, en général, ont leur rôle à jouer pour la transmission des informations, c’est tout à fait normal.

M. Richard Ramos. On m’a dit que, dans le passé, les services de l’État exerçaient deux types de contrôles : outre le contrôle administratif des autocontrôles, l’État envoyait lui-même des échantillons, il exerçait des contrôles directs sur les produits. Confirmez-vous cette évolution, au terme de laquelle l’État ne fait plus aujourd’hui de contrôles directs ? N’est-ce pas justement l’origine du problème ?

Quant aux effectifs, forment-ils aujourd’hui une task force, ou est-ce que les agents qui étaient sur le terrain n’ont pas été dispersés dans différents services ? Des syndicats de la DGCCRF m’ont alerté sur ce sujet : la réduction de leurs effectifs s’est accompagnée de leur dispersion sur les territoires, alors que, dans le passé, ils étaient regroupés. Ils ne forment plus une task force, qui pourrait pourtant être plus efficace.

M. Olivier Andrault. Au sujet des contrôles, un précédent ministre de l’agriculture disait qu’on ne pouvait pas mettre un contrôleur derrière chaque steak haché. Il avait raison : ce serait une erreur de demander une multiplication des contrôles de l’État sur les produits eux-mêmes, tout simplement parce qu’il n’y en aura jamais assez. C’est comme trouver une aiguille dans une botte de foin : la probabilité de découvrir des contaminations par des contrôles directs sur les produits est extrêmement faible. Les fabricants eux-mêmes, qui réalisent le plus grand nombre de contrôles, ont du mal à détecter les problèmes. Donc, imaginez ce que peuvent faire les directions départementales de la protection des populations (DDPP), lorsqu’elles passent une fois par an…

L’important est de rendre parfaitement fiable et solide l’audit auquel les services sanitaires doivent soumettre les résultats de autocontrôles – la transparence la plus parfaite devant régner dans la transmission de ces résultats à l’administration –, mais aussi l’audit du plan de contrôle du fabricant, afin de s’assurer qu’il n’y ait pas de faille. C’est cela que doivent expertiser les services de contrôle de l’État.

Mme Karine Jacquemart. J’aimerais attirer votre attention sur un rapport de la Cour des comptes de 2013, que vous connaissez certainement, mais qui pointait déjà du doigt le problème du manque de moyens des services de l’État, puisqu’il est de leur responsabilité de garantir la sécurité sanitaire et la protection des consommateurs. Il faut évidemment que les ressources nécessaires pour cela soient disponibles.

Ce rapport pointait aussi les limites des autocontrôles, en parlant de leur qualité variable, et de la nécessité de mesures plus contraignantes pour les laboratoires – nous parlions à leur sujet d’un devoir de signalement –, les mesures réglementaires existantes n’étant, selon ce rapport, pratiquement pas mises en œuvre. Les recommandations de ce rapport n’ont malheureusement pas encore été suffisamment mises en avant, mais il donne des pistes très intéressantes.

Pour finir de répondre à votre question, monsieur le député, il faut encore se méfier d’une chose : la tendance actuelle des services de l’État à déléguer. On veut responsabiliser les entreprises en leur demandant de procéder à des autocontrôles, plutôt que de chercher à mettre un contrôleur de l’État derrière chaque usine. Très bien. Mais, si les autocontrôles doivent jouer un rôle, ils ne doivent pas se substituer à ceux de l’État.

On entend aussi parler de projets de déléguer à certains acteurs privés les contrôles officiels, y compris dans le domaine de la sécurité sanitaire. Nous recommandons évidemment de ne pas le faire : là encore, l’intérêt du consommateur ne serait pas respecté. L’État doit donc avoir les moyens de remplir son rôle, d’autant que la réglementation européenne sur l’alimentation et le règlement n° 178/2002 sont très clairs : si la réglementation européenne est abondante, les États membres ont la responsabilité des contrôles et des sanctions.

M. Christophe Di Pompeo. Je reviens à la responsabilité des distributeurs. Vous nous avez parlé, madame Si Hassen, de turn-over du personnel, de procédures, d’espaces de stockage, etc. Mais la question que je vous posais, parce qu’elle s’impose dans le cadre précis de cette commission d’enquête, était : pensez-vous que des distributeurs ont vendu sciemment du lait alors qu’ils devaient le retirer ?

Mme Wendy Si Hassen. Je ne dispose pas actuellement des informations nécessaires pour vous répondre, mais j’espère que l’enquête permettra de faire la lumière sur ce point. Pour revenir à la question posée tout à l’heure par M. Hutin sur le périmètre de notre plainte, je n’ai pas reçu ces informations de notre service juridique, je me renseignerai.

Mme Séverine Gipson. Mme Jacquemart évoquait les projets de déléguer des essais. Or ce schéma existe actuellement au ministère de l’industrie pour le marquage NF et le marquage CE : des organismes indépendants interviennent pour s’assurer que les procédures de fabrication sont respectées, que les tests ont été faits sérieusement et que leurs résultats sont conformes ; ils procèdent aussi à des essais complémentaires. C’est ce qui autorise l’entreprise à marquer ses produits en amont, comme ce peut être le cas dans l’alimentation, où l’on appose un cachet sanitaire.

Ce système est donc tout aussi contrôlé, même si c’est un système indépendant, où une entité indépendante intervient pour suivre les actions, organiser des audits sur place, des contrôles, des suivis… Cela n’empêche pas qu’une entité dépendante du gouvernement, le Comité français d’accréditation (COFRAC), intervienne lui aussi pour contrôler l’organisme certificateur, qui a la pleine charge d’autoriser l’entreprise à utiliser les marquages CE ou NF. Dans le cas de cet organisme, il y a une dépendance. On dit toujours que l’on doit être indépendant, impartial et équitable sur ces aspects. C’est toute une structure qui existe déjà dans l’industrie, mais pas dans le secteur alimentaire. Pensez-vous que ce schéma de fonctionnement, qui existe et qui est connu, notamment pour des produits de sécurité, par exemple les détecteurs de fumée, pourrait être préconisé pour application à l’industrie alimentaire ?

Mme Karine Jacquemart. Merci pour cette question. On doit tenir compte de ce qui existe, mais en l’occurrence, dans le domaine de la protection des consommateurs et de la sécurité sanitaire, il ne s’agit pas simplement de certification, mais aussi de l’analyse des risques. Nous préconisons d’ailleurs que cette analyse soit assurée par les services de l’État plutôt que par l’entreprise seule. De fait, en cas d’autocontrôle positif, l’entreprise a un devoir de signalement. Elle doit prendre des mesures, mais elle doit surtout avertir rapidement les autorités publiques. Ce sont elles qui disposent de l’impartialité et de l’indépendance nécessaires au jugement d’une situation particulière, jugement qui ne consiste pas simplement à appliquer une check-list, comme pour un certificat de conformité. Ce sont les autorités publiques qui décident de prendre des mesures, de demander un communiqué de presse, d’engager telle ou telle action… Compte tenu de l’importance de la protection de la santé et de la sécurité sanitaire, il est essentiel que cette compétence appartienne aux services de l’État et qu’ils disposent des moyens de l’exercer.

Mme Séverine Gipson. Il y a aussi des risques dans l’industrie, où des vies peuvent être mises en danger. Les tests y sont faits comme il se doit, il y existe aussi une procédure de rappel pour la gestion de crise, etc. On y emploie des référentiels dans lesquels sont prévus tous les aspects à traiter et à communiquer. Le parallèle me semblait donc relativement facile entre les deux domaines, puisqu’il y a dans l’industrie des certifications conjointes, des suivis, des systèmes de certification ISO, des obligations NF, des obligations CE… On peut avoir des obligations sanitaires analogues. Et, du point de vue du fabricant, le millefeuille des procédures administratives n’est pas moins complexe à gérer. Un système de production est toujours un système de production, que son produit soit soumis à la norme NF ou à celles de l’alimentaire.

M. Richard Ramos. Vous avez attiré notre attention sur le problème des sanctions. Avez-vous été mis au courant par les consommateurs du cas de cette petite commune de l’Isère, Saint-Just-de-Claix, où une laiterie de Lactalis nommée l’Étoile du Vercors fabrique du saint-marcellin ? Le groupe Lactalis a été condamné parce que cette entreprise déverse dans l’Isère du lait qui est dangereux, mais voilà des années que cela continue. En avez-vous entendu parler ?

M. le président Christian Hutin. Personne n’est au courant, mais nous allons nous renseigner, même si ce sujet sort un peu du champ de notre enquête.

M. Olivier Andrault. Je voudrais donner quelques éléments de réponse, si vous le permettez, concernant le parallèle que l’on tente d’établir entre productions industrielles, donc non alimentaires, et productions alimentaires. La volonté de faire évoluer la réglementation européenne sur l’hygiène vers une délégation de service des contrôles officiels existe depuis de nombreuses années. Le Bureau européen des unions de consommateurs (BEUC), basé à Bruxelles, nous alerte régulièrement sur cette volonté de la Commission européenne de faire évoluer certains contrôles, qui aujourd’hui doivent obligatoirement être réalisés par les contrôleurs de l’État, vers une délégation à des services indépendants, à la demande notamment des États du Nord de l’Europe, plus particulièrement de l’Angleterre. L’origine de cette demande officielle est intéressante.

Peut-on imaginer une évolution vers ce type de contrôles, puisqu’une production industrielle, alimentaire ou pas, est toujours une production industrielle ?

Selon notre analyse, cela serait difficile, tout d’abord parce que le substrat même des produits alimentaires est un substrat vivant, donc évolutif et extrêmement complexe dans ses interactions, à la différence de beaucoup de substrats industriels. C’est particulièrement vrai des produits laitiers, qui sont des produits aqueux et constituent de ce fait un substrat idéal pour le développement bactériologique. Ils évoluent dans le temps – chose normale pour des produits alimentaires, à la différence de produits industriels –, et même dans un temps extrêmement court : le délai qui précède leur date limite de consommation n’est fréquemment que de quelques semaines.

Il y a d’autre part, pour des raisons historiques, une dérogation aux exigences réglementaires européennes en matière d’hygiène au bénéfice des petits fabricants, à cause de la complexité de l’analyse et de l’appréciation des risques, que Mme Jacquemart évoquait à l’instant. Les exigences de la réglementation européenne sont très complexes, mais on ne ferme pas pour autant les petits ateliers de fabrication sous prétexte qu’ils n’arrivent pas à digérer et à appliquer correctement la réglementation européenne. Ce déficit de connaissances était suppléé par les services de l’État au niveau local.

Autre exemple de dérogation : à la différence d’autres États européens, il n’est pas obligatoire ici d’avoir un haut niveau de formation en hygiène pour ouvrir un restaurant. Une toute nouvelle obligation réglementaire française sur l’eau vient d’entrer en application. Elle accroîtra le niveau de formation à l’hygiène, mais il suffira qu’un seul des membres du personnel d’un restaurant ait reçu cette formation pour que l’on considère que l’établissement est en conformité avec la réglementation.

Il y a donc des raisons technologiques et historiques qui font de la fabrication et de la fourniture de produits alimentaires un domaine malheureusement assez complexe, un peu sensible, et qui justifient que les services de l’État suppléent de possibles défauts d’expertise.

Parmi les nombreuses thématiques que nous n’avons pas eu le temps de traiter en détail, celle des procédures de retrait a fait l’objet d’une question explicite. Le groupe de travail du CNC vient de commencer ses travaux et devrait normalement, selon l’agenda prévu, les achever à la fin de ce semestre. Il serait donc très intéressant, si votre calendrier vous le permet, d’examiner ce qui sera proposé à ce moment-là. On peut cependant indiquer d’ores et déjà que, sur la question des codes-barres, qui aujourd’hui ne permettent pas d’identifier un lot mais uniquement une référence, il est prévu d’auditionner l’entreprise qui génère ces codes. Car il semble y avoir des pistes pour les faire évoluer de manière à ce qu’ils identifient désormais les lots. Tels sont les éléments évoqués à ce stade. Ce serait une piste très importante.

Un deuxième axe de travail du CNC concerne les modalités d’information du consommateur, tout d’abord sur les lieux de vente. Il s’agit en effet de trouver le moyen d’identifier les consommateurs qui ont probablement encore dans leurs placards ou leurs réfrigérateurs ces produits potentiellement dangereux. Les lieux de vente sont pour cela un endroit fondamental. Or il n’existe pas, à ce stade, d’obligation formelle quant aux modalités d’information du consommateur. Elle peut très bien être assurée, comme le font certaines enseignes de manière extrêmement proactive, au moyen de grands placards placés à l’entrée du magasin, voire dans le rayon lui-même, puisque l’on sait que c’est aussi un moyen d’attirer le consommateur. Dans d’autres cas, c’est tout simplement un bordereau qui est scotché quelque part. Il est donc nécessaire d’instaurer une obligation de moyens, et non plus de résultat, qui s’applique de la même manière à toutes les enseignes.

Il faut enfin créer, comme on l’a évoqué rapidement, un site d’information unique pour les consommateurs, au niveau national, afin qu’ils n’hésitent plus entre le site du ministère de l’agriculture et celui du ministère de la santé – c’est, on l’a dit, un problème récurrent.

M. le président Christian Hutin. Avant de donner la parole à Mme Jacquemart pour un tout petit mot, je remercie l’ensemble des commissaires présents : l’agenda de l’Assemblée nationale est absolument surchargé en ce moment, on termine à deux heures du matin et on redémarre le lendemain. Merci à tous d’être là.

Mme Karine Jacquemart. Merci à tous, en effet. Je viens simplement de me rendre compte que nous n’avons pas répondu à l’une de vos questions, très précise, sur l’avancement des plaintes et du processus de la justice. Nous attendons en fait toujours la nomination d’un juge d’instruction, plusieurs plaintes ayant été déposées auprès du pôle Santé publique du parquet de Paris. Je ne vous cache pas qu’une certaine impatience commence à se faire sentir, notamment de la part des parents qui ont porté plainte, des consommateurs, et de notre côté aussi.

M. le président Christian Hutin. Si personne n’a d’autres questions, je voudrais en poser deux, très rapidement. Sur le point de vue européen, d’abord, dont nous avons parlé hier, j’ai évoqué le fait que l’alerte épidémiologique avait été lancée par les services français. Or près d’un tiers des produits incriminés ont été envoyés à l’étranger. Deux cas ont été identifiés en Espagne, un en Grèce. Quoi que l’on en dise, je doute qu’il y ait eu aussi peu de cas dans ces deux pays. Est-ce que cela ne témoigne pas du fait que l’alerte a été plutôt efficace en France ? Vos associations étant européennes, considérez-vous que les mesures prises dans d’autres pays sont inférieures aux nôtres, que des choses y passent « sous le radar » ? 

Enfin, s’il y a manifestement un millefeuille de l’État, qu’en est-il de vos associations de consommateurs, comment s’entendent-t-elles ? Vos actions sont-elles convergentes, ou y a-t-il là un autre millefeuilles ?

Mme Karine Jacquemart. Votre première question soulève un point essentiel dont nous n’avons pas eu le temps de parler. En effet, 86 pays sont concernés. Le problème se pose donc pour l’Europe, mais aussi pour beaucoup d’autres pays, y compris africains. La question reste entière de savoir ce qui s’est passé dans ces pays où aucun cas n’a été recensé. Des efforts de détection ont-ils été faits? L’information est-elle bien passée auprès de tous les consommateurs ? La question se pose pour un certain nombre de pays.

Lactalis a-t-il détruit tous les produits incriminés, y compris ceux qui avaient peut-être déjà été envoyés à l’étranger ? Comment s’y est-on pris ? Les développements de cette crise à l’étranger restent une zone d’ombre totale. Les alertes, on le sait, sont passées par le RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed), le système d’alerte européen. Malgré quelques moments de flottement – notamment lorsque M. Besnier a déclaré, dans un entretien au Journal du dimanche en janvier, que 83 pays étaient concernés alors qu’il n’y en avait que 66 sur la liste de l’alerte européenne du RASFF –, il a bien fonctionné, et l’on sait que l’alerte est passée. Mais on ne sait rien de ce qui a été mis en œuvre à sa suite, et le nombre des cas recensés pose vraiment question.

Quant à la collaboration des associations de consommateurs, elle se passe très bien, merci Monsieur le président. Nous sommes en contact régulier avec l’association des victimes et son président Quentin Guillemain, et en contact très régulier entre nous. Nous coordonnons également nos efforts avec d’autres associations, sur d’autres thèmes, comme celui de l’environnement, et beaucoup d’autres. Cette coordination s’opère notamment autour de la plateforme des ONG, qui en réunit plus de cinquante dans le cadre des états généraux de l’alimentation. Nous nous concertons et, dans l’intérêt général, nous nous efforçons de faire avancer les choses dans le même sens.

M. le président Christian Hutin. Merci. Comme il doit être très rare que l’on vous pose la question, j’ai profité de l’occasion.

Mme Karine Jacquemart. Il est vrai que ce n’est pas un exercice facile. La question était donc pertinente et il est très important que nous fassions ces efforts.

M. Olivier Andrault. Je voudrais revenir à la comparaison entre pays européens en rappelant une autre alerte sanitaire, celle du fipronil. Vous avez eu raison d’aborder la dimension européenne, elle est fondamentale. Imaginez qu’il y ait eu un problème de cet ordre, touchant des produits pour bébés, dans un autre pays européen, et croisons-le avec la problématique du fipronil.

Cette alerte-là, il faut le souligner, a été très bien gérée par les autorités françaises. En revanche, les autorités néerlandaises ont manqué à la transparence et à la solidarité avec leurs homologues : les autorités belges et françaises n’ont été averties du problème qu’à l’été 2017, alors que les autorités sanitaires néerlandaises avaient l’information depuis plusieurs mois. Imaginez le gain de temps qui aurait été possible si les autorités néerlandaises avaient informé immédiatement l’ensemble des autorités sanitaires homologues de l’Union européenne, chose qu’elles n’ont pas faite. Ce point pour attirer votre attention sur un déficit marqué et répété de transparence des informations et de coordination immédiate des différentes agences sanitaires nationales de l’Union européenne.

Mme Wendy Si Hassen. Effectivement, au niveau européen, on a eu plus d’informations sur ce qui s’est passé en matière de communication auprès des consommateurs. Quant au groupe du CNC, il est prévu par notre programme de réflexion d’analyser ce qui peut être amélioré dans les systèmes de rappel ou de retrait dans d’autres pays, ainsi que des retours d’expérience de certains retraits-rappels dans d’autres pays européens, afin d’émettre des recommandations pour améliorer ces procédures.

M. le président Christian Hutin. Merci à tous de la qualité de cette audition, nous avons bien avancé.

L’audition s’achève à seize heures.

9. Audition, ouverte à la presse, de M. Robert Brzusczak, président de la Fédération nationale de l’industrie laitière (FNIL), de M. Jehan Moreau, directeur général, et de Mme Nelly Delfaut, chargée de mission pour les affaires réglementaires

(Séance du lundi 14 mai 2018)

L’audition débute à dix-sept heures cinq.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, nous allons procéder à l’audition de responsables de la Fédération nationale de l’industrie laitière (FNIL), dans le cadre de notre commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, de juger ou de punir. La commission d’enquête souhaite comprendre comment cette contamination a pu se produire afin d’en tirer les enseignements pour éviter que cela ne se reproduise.

Nous avons tout d’abord reçu l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles (AFVLCS), ce qui nous semblait logique. Nous avons ensuite entendu les organismes de contrôle de l’État et les associations de consommateurs. La commission auditionnera d’autres acteurs : des responsables de la grande distribution, du e-commerce, de l’Ordre des pharmaciens et des crèches. Ce cycle s’achèvera avec le président de Lactalis et les ministres concernés.

Avant tout, j’aimerais apporter quelques précisions sur le fonctionnement de notre commission d’enquête. Nous avons décidé, M. le rapporteur et moi-même, de ne pas répondre aux nombreuses demandes d’interview qui nous parviennent de multiples médias, avant la fin de cette commission d’enquête, pour des raisons d’équité et de morale. Lorsque le rapport de M. Besson Moreau sera publié – c’est-à-dire avant le 14 juillet – nous pourrons répondre aux questions des journalistes dans le cadre d’une conférence de presse.

De la même manière, nous ne répondons pas à des sollicitations particulières émanant d’associations ou de personnes que nous auditionnons. Les choses sont claires et, monsieur le président Brzusczak, vous pourrez témoigner de ce fonctionnement. Les auditions étant publiques, retransmises en direct et disponibles en vidéo, chacun peut se faire une idée de leur déroulement. En amont de l’audition, nous ne prenons pas contact avec qui que ce soit, ce qui nous semble également légitime.

M. Emmanuel Besnier, le patron de Lactalis, que nous devons entendre prochainement, nous a fait savoir que cette audition pouvait poser une difficulté de principe compte tenu de l’enquête judiciaire en cours. Nous tenons à sa disposition le courrier du président de l’Assemblée nationale et la réponse de Mme la garde des Sceaux indiquant que rien ne s’oppose à cette audition. Si elles étaient tenues de ne traiter que d’affaires ne donnant pas lieu à action judiciaire en cours, les commissions d’enquête parlementaires n’auraient pour objet que le lait qui bout sur le feu ou le bouton de guêtre qui manque. Cela semblerait totalement incroyable. L’audition de M. Besnier est tout à fait légitime et elle se déroulera, le 7 juin prochain, exactement sur le même modèle que les autres.

Aujourd’hui, nous recevons des responsables de la Fédération nationale de l’industrie laitière (FNIL) : M. Robert Brzusczak, président, M. Jehan Moreau, directeur général, et Mme Nelly Delfaut, chargée de mission pour les affaires réglementaires.

La FNIL est devenue un syndicat national en 1971, après avoir été une fédération de syndicats départementaux. Elle regroupe une centaine d’entreprises, soit la quasi-totalité des entreprises laitières privées. Elle est membre de l’Association nationale des industries alimentaires (ANIA). Elle se propose de mettre en valeur le secteur privé laitier : de promouvoir les politiques d’approvisionnement en lait des industries laitières ; de défendre les positions des industriels laitiers en matière de transformation et de commercialisation du lait et des produits laitiers ; de favoriser une politique sociale concertée qui contribue à l’adaptation et à la stratégie des entreprises.

Avant d’en venir aux nombreuses questions que nous souhaitons vous poser, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je dois vous demander de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Robert Brzusczak, M. Jehan Moreau et Mme Nelly Delfaut prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. J’en viens donc à mes questions.

Combien dénombre-t-on d’entreprises de transformation du lait en France ? Pouvez-vous nous apporter quelques précisions concernant leur taille ?

Pouvez-vous retracer l’ensemble des contrôles auxquels est soumise la filière laitière, du producteur de lait au produit fini ?

Nous avons beaucoup entendu parler d’autocontrôles. Depuis quand ont-ils été mis en place ? Leurs résultats n’étant pas systématiquement transmis aux services de l’État, selon quelles règles s’organise cette transmission ? Les services de l’État vérifient-ils chaque autocontrôle qui lui est fourni ? Faudrait-il pratiquer des contrôles supplémentaires ? Les industries devraient-elles faire des alertes supplémentaires à destination des services de l’État ?

Comment les entreprises choisissent-elles les laboratoires qui sont chargés des autocontrôles ? Ces laboratoires sont-ils nombreux en France ? Combien d’entreprises laitières sont-elles contrôlées par un même laboratoire ? Les entreprises laitières doivent-elles confier leurs autocontrôles à un seul laboratoire ou doivent-elles en choisir plusieurs ?

La législation actuelle prévoit que seuls les résultats d’autocontrôles positifs sur les produits doivent être communiqués aux services de l’État. Il n’existe aucune obligation de transmission de résultats lorsque les autocontrôles ont lieu dans l’environnement de production. Cette législation vous paraît-elle satisfaisante ou pensez-vous qu’elle devrait évoluer ?

Le degré de fiabilité des autocontrôles vous semble-t-il satisfaisant ?

Selon quelle périodicité les entreprises sont-elles contrôlées par les différents services de l’État ? Quels critères dictent cette périodicité ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Monsieur le président, monsieur le directeur général, madame la chargée de mission, merci d’être présents parmi nous en cette fin d’après-midi. Étant totalement en phase avec les propos liminaires du président Hutin, je vais vous poser mes questions sans plus attendre puisque le temps nous est compté.

Existe-t-il une fréquence minimale de contrôle de chaque établissement et des contrôles dits à l’aveugle ?

Selon vous, des entreprises peuvent-elles volontairement dissimuler des résultats d’autocontrôles positifs ?

L’information mise à la disposition des consommateurs au moment de la crise a-t-elle été suffisante ? Que pensez-vous des numéros verts mis en place ? Comment cette information aurait-elle pu être améliorée ?

Comment peut-on renforcer la traçabilité des produits afin de favoriser une identification rapide des lots à risque par le fabricant et d’éviter une succession de mesures de retrait ou rappel concernant un même produit ?

Les entreprises peuvent-elles participer à la mise en place d’une procédure standardisée d’alerte sanitaire dédiée aux rappels, modulée en fonction de la gravité des risques pesant sur la santé des consommateurs ?

À combien de rappels l’industrie laitière procède-t-elle chaque année en France ? Quelles sont les modalités mises en œuvre et quel est l’événement déclenchant de cette procédure lorsqu’il ne s’agit pas d’une décision du ministre ?

Comment restaurer la confiance des consommateurs après l’affaire Lactalis en France et à l’étranger ?

Quelles mesures préconisez-vous afin que ce type d’affaires ne se reproduise plus ?

M. Robert Brzusczak, président de la Fédération nationale de l’industrie laitière (FNIL). Si vous en êtes d’accord, nous allons nous répartir la tâche et je vais laisser M. Moreau vous répondre sur le nombre et la taille des entreprises.

M. Jehan Moreau, directeur général de la FNIL. On dénombre 300 entreprises
– qui vont des fruitières savoyardes ou de Franche-Comté jusqu’à des groupes mondialement connus – réparties sur l’ensemble du territoire national. Il y a aussi une diversité extraordinaire de produits – lait de consommation, beurre, fromages, produits frais – et de process de fabrication.

M. Robert Brzusczak. En ce qui concerne les contrôles, le secteur laitier est soumis à une réglementation européenne qui date de 1992. Les principaux textes d’application sont le règlement (CE) n° 178/2002 qui fixe les fondements du droit alimentaire et énonce certains principes sur la responsabilité des opérateurs, la traçabilité et les obligations de retrait et de rappel. Les réglementations spécifiques et d’hygiène – c’est-à-dire le règlement (CE) n° 852/2004 et le règlement (CE) nº 853/2004 – précisent les exigences que doivent respecter les opérateurs. Quant au règlement (CE) n° 2073/2005, il fixe les critères microbiologiques à respecter. Cette législation s’applique à toutes les entreprises laitières européennes.

S’y ajoutent des guides de bonnes pratiques que nous publions nous-mêmes au sein de structures proches de notre fédération. Avec la Fédération nationale des coopératives laitières, nous avons ainsi créé l’Association de la transformation laitière Française (ATLA) qui travaille notamment sur les volets réglementaires.

Les entreprises doivent mettre en place un plan de maîtrise sanitaire comportant quatre volets : les bonnes pratiques d’hygiène ; l’analyse du risque selon le système HACCP (Hazard analysis critical control point) ; la traçabilité ; les procédures de gestion des rappels et des retraits.

Les entreprises laitières assument la responsabilité des produits qu’elles mettent sur le marché. C’est positif. Une autre solution consisterait à leur demander de respecter un certain nombre de normes et d’analyses derrière lesquelles elles pourraient s’abriter en cas de problème en arguant : nous avons respecté toute la réglementation, ce qui est arrivé n’est pas de notre faute.

La législation actuelle, qui est très positive, nous donne une obligation de résultat et elle n’est pas construite sur une obligation de moyens. C’est quelque chose de fondamental : une entreprise de transformation laitière doit mettre sur le marché des produits qui ne comportent aucun risque alimentaire. Il faut néanmoins rappeler que nous travaillons une matière vivante : le lait, qui vient des vaches, n’est pas stérile ; il contient des microbes, des bactéries, des éléments qui peuvent se développer et même devenir pathogènes. Nos usines doivent protéger les produits mais elles évoluent dans cet univers du vivant et non pas dans un environnement stérile. D’ailleurs, si nous ouvrons notre réfrigérateur, nous y trouverons probablement tous des traces de salmonelles. En France, on identifie chaque année de l’ordre de 10 000 cas de salmonellose. Les salmonelles ne sont pas liées au secteur laitier puisque tout ce qui est animal et vivant peut porter ce type de contaminant.

Dans nos entreprises, on distingue deux catégories de produits : ceux qui sont transformés après pasteurisation, une façon d’éliminer les bactéries et microbes contenus dans le lait ; ceux qui sont à base de lait cru, qui nécessitent beaucoup d’attention et qui occasionnent plus souvent que les autres des procédures de rappel. Certains de nos adhérents ont d’ailleurs choisi de ne pas travailler le lait cru pour des raisons de sécurité et pour défendre leur marque. Sans évoquer le cas qui nous amène ici, je dirais que lorsqu’une marque est touchée par ce type de problème, les conséquences peuvent être importantes.

Notre travail est de tendre vers le risque zéro qui, malheureusement, n’existe pas dans l’univers du vivant. Les procédures et les processus que nous mettons en place visent à limiter ce risque. Voilà pour ce qui est des contrôles dans la chaîne, sur lesquels je pourrai revenir à la faveur de vos questions.

Pour les autocontrôles, nous obéissons à la logique que j’ai décrite précédemment : nous sommes responsables du résultat ; à nous de mettre, pour l’atteindre, les moyens adaptés qui diffèrent en fonction des produits fabriqués. Un lait à longue conservation UHT est, comme son nom l’indique, traité à ultra-haute température avant de passer dans des tuyaux et d’être emballé sans qu’il n’ait aucun contact avec l’atmosphère extérieure. Pour ce produit, nous avons un certain niveau d’autocontrôle. Pour le lait cru, les procédures d’autocontrôle seront exponentiellement plus élevées tout comme les risques encourus. La fréquence des autocontrôles n’est pas unique, elle est adaptée à la structure de l’entreprise et surtout aux produits fabriqués. C’est à l’entreprise de déterminer les procédures d’autocontrôle afin d’assurer la sécurité des produits qui sortent de ses usines.

Les documents relatifs à l’autocontrôle ne sont transmis aux autorités que lorsqu’il y a un risque concernant les produits. La législation actuelle n’amène pas les entreprises à communiquer ces informations aux autorités, puisque cette transmission relève de leur responsabilité. Ce n’est que si l’entreprise estime qu’un produit présente des risques qu’elle informe les autorités de ce qu’elle a constaté. Il est vrai que l’affaire qui nous amène ici tend à faire un peu évoluer les pratiques. Les entreprises commencent à anticiper puisque, dans le cas présent, il a été dit que la communication aurait été absente ou mal comprise. Certains de nos adhérents se mettent à anticiper et à faire part de problèmes qu’ils rencontrent pour essayer de renforcer la relation avec l’administration. Cela étant, je le répète, nous avons une obligation de résultat c’est-à-dire que nous devons assurer le contrôle puisque nous devons garantir que nos produits sont sains.

Où se passe cet autocontrôle ? Cela dépend de la taille des entreprises. Les plus importantes possèdent des laboratoires internes où sont effectués les autocontrôles pour des questions de rapidité et d’efficacité. Quand l’échantillon doit partir dans un laboratoire extérieur, l’analyse prend plusieurs jours, voire une semaine, ce qui donne un temps de réaction relativement long. Certaines entreprises ont des laboratoires d’autocontrôle qui sont appuyés, toujours en interne, par des laboratoires accrédités par le Comité français d’accréditation (COFRAC). Cela permet de faire un deuxième contrôle mais ce n’est pas la norme habituelle. Généralement, ce sont des laboratoires d’entreprise qui pratiquent l’autocontrôle.

Vous m’interrogez sur la fréquence et la fiabilité de ces autocontrôles. Comme je vous l’ai dit, la fréquence varie en fonction du type de produit et de la taille de l’entreprise. Les entreprises de grande taille pratiquent des dizaines de milliers de contrôles par an. Les entreprises de taille plus réduite, qui sont tenues aux mêmes obligations que les autres, peuvent faire appel à des laboratoires extérieurs.

Existe-t-il une fréquence minimale en ce qui concerne les visites de l’administration ? Sur ce point, je laisse la parole à Mme Delfaut.

Mme Nelly Delfaut, chargée de mission affaires réglementaires à la FNIL. L’administration a une équation pour définir la fréquence des contrôles, qui tient compte du type et donc de la sensibilité du produit fabriqué – un fromage au lait cru ne se situe pas dans la même gamme qu’un lait UHT – et aussi de taille de l’entreprise, c’est-à-dire de la quantité produite : en effet, en cas de production très importante, les produits se retrouvent dans toute la France, voire dans des pays étrangers. En moyenne, nos adhérents estiment qu’ils ont un contrôle des services vétérinaires environ une fois par an.

M. Jehan Moreau. Comme vous avez également posé la question des analyses sur toute la chaîne, je tiens à signaler qu’en amont du dépotage du lait en usine, le lait subit un contrôle qualitatif dans l’exploitation agricole. Plusieurs accords interprofessionnels régissent le paiement du lait à la qualité.

En France, depuis la loi Godefroy de 1969, le lait doit être payé en fonction de sa qualité microbiologique et de sa composition physico-chimique. Ces contrôles sont réalisés sur la base d’accords interprofessionnels homologués par la puissance publique et réalisés dans des laboratoires interprofessionnels contrôlés paritairement par les producteurs de lait et les entreprises. Ces laboratoires sont tous accrédités par le COFRAC et reconnus par la direction générale de l’alimentation (DGAL) pour ce qui est de leurs matériels et autres. On réalise donc un contrôle effectif du lait, en tant que matière première de nos usines, dans la chaîne de production.

M. Robert Brzusczak. Nous avons néanmoins des obligations de collecte du lait dans certains cas. Lorsque les laits sont atteints de tuberculose, par exemple, ils ne sont pas transformés et on contrôle les véhicules à l’entrée. Dans d’autres cas, nous sommes tenus de collecter le lait et de lui faire subir des traitements thermiques particuliers pour éliminer les germes existants. C’est une mécanique complexe mais rodée dans les entreprises.

Avons-nous des commentaires à faire sur la fréquence minimale des contrôles ? Pas particulièrement, compte tenu du fait que, je le répète, c’est l’entreprise qui porte la responsabilité du produit qu’elle met sur le marché. Il y a un équilibre à trouver. Par le passé, l’entreprise était tenue par les moyens à mettre en œuvre. Nous pensons que cela serait désormais relativement insuffisant parce que de tels systèmes ne garantissent pas la sécurité. Ce n’est pas parce que l’on met des moyens en œuvre que l’on va arriver au résultat final. Il nous semble bien préférable de rester dans la logique actuelle qui consiste à responsabiliser les fabricants en ce qui concerne la qualité des produits qu’ils mettent sur le marché.

Peut-on dissimuler des autocontrôles ? Probablement, puisque les entreprises fixent elles-mêmes le nombre d’autocontrôles qu’elles réalisent en fonction de leur « mix produit ».

L’information est-elle suffisante ? Les événements récents montrent que toute chose peut s’améliorer. On ne peut pas dire qu’on est obligatoirement sur un palier optimum. Il y a certainement des réflexions à mener avec la distribution pour améliorer et optimiser les techniques possibles. D’ailleurs, ces réflexions sont en cours. Les systèmes de codage envisagés ne sont pas forcément simples et susceptibles d’être mis en œuvre très rapidement puisqu’ils nécessitent des infrastructures assez importantes dans les ateliers de production et au niveau des caisses des magasins.

Nous ne pouvons qu’être ouverts et réceptifs à toute solution d’amélioration. Les récents événements ont conduit nos membres à réfléchir encore davantage à cette question. Au niveau mondial, la qualité des produits laitiers français est toujours considérée comme étant d’un très bon niveau. Parmi nos adhérents, vous avez des entreprises qui sont dans le groupe des trente premières entreprises laitières mondiales, alors qu’il n’y a plus de tels leaders dans d’autres secteurs de l’agroalimentaire. Dans le secteur laitier, on trouve Lactalis, le numéro un mondial, mais aussi des groupes comme Danone, Fromageries Bel et Savencia dont la qualité des produits est clairement reconnue à l’international.

Nous ne pouvons donc qu’être ouverts à toute solution qui pourrait renforcer les systèmes de traçabilité et, si nécessaire, de retraits de produits. Nous faisons des recherches technologiques pour mieux identifier les lots à risques et faire en sorte qu’ils soient arrêtés automatiquement à la caisse des magasins. Malheureusement, ces réflexions importantes ne vont pas aboutir à très court terme parce que le système nécessite la modification des caisses enregistreuses et des outils de conditionnement et de marquage des produits dans l’ensemble des usines françaises. Néanmoins, je pense que nous devons explorer ces pistes car, grâce au numérique, le coût des solutions diminue avec le temps. Nous avons engagé la réflexion pour pouvoir mettre en œuvre ces techniques parce que notre intérêt est de préserver la sécurité alimentaire de nos consommateurs.

Sur le nombre de rappels de produits laitiers, je passe la parole à Mme Delfaut.

Mme Nelly Delfaut. En 2017, il y a eu dix-sept rappels. Quant aux retraits, ils sont beaucoup plus nombreux. Précisons qu’en cas de rappel, le consommateur est alerté. En cas de retrait, l’entreprise arrête son produit au niveau de la distribution, voire au niveau d’un entrepôt, au vu des résultats de ses autocontrôles.

M. le président Christian Hutin. Combien y a-t-il eu de retraits en 2017 ?

M. Robert Brzusczak. Ils ne sont pas comptabilisés. Le produit est arrêté sur la plateforme du distributeur, avant d’avoir été mis à la disposition du consommateur.

M. le président Christian Hutin. La question n’est pourtant pas ridicule : si le nombre de retraits est très élevé, cela signifie qu’il y a un problème. Il ne serait donc pas complètement inutile d’avoir une information à ce sujet.

M. Robert Brzusczak. En tant qu’association, nous n’avons pas accès à ce type de données.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. D’après vos dires, le système fonctionne bien jusqu’à la logistique des distributeurs puisque le nombre de retraits semble important. En revanche, les affaires récentes montrent que le système des rappels fonctionne moins bien. Le problème se situerait donc au niveau des rappels opérés par la grande distribution ?

M. Robert Brzusczak. Je ne dirais pas cela. En fait, la logique voudrait qu’il n’y ait pas de rappel. Les produits devraient être retirés avant d’être mis en vente. En général, quand il y a un rappel, c’est malheureusement trop tard, à la suite d’un constat, comme, par exemple, le fait qu’un premier consommateur présente un symptôme. Normalement, nos procédures d’autocontrôle doivent nous permettre de ne pas envoyer pas chez nos distributeurs des produits qui posent problème. L’analyse des produits doit permettre d’arrêter le produit avant qu’il ne parte chez nos clients ou, au pire, quand il est encore sur la plateforme du distributeur et qu’il n’est pas encore arrivé dans les linéaires des magasins.

Même si c’est compliqué à dire, je répète que le risque zéro n’existe pas dans notre domaine où nous traitons un produit vivant. Je ne pense pas que ce soit le fait du distributeur. Bien souvent, l’alerte est déclenchée lorsque le produit est déjà dans les rayons et qu’un premier cas apparaît.

M. Jehan Moreau. Nous avons vécu des cas très douloureux où des personnes sont décédées. Le temps que l’on fasse le rapprochement entre ces cas très dramatiques et le produit, ce dernier était déjà consommé et il n’a pas donné lieu à une mesure de rappel.

Toute la difficulté est d’arriver, à partir d’une étude épidémiologique, à comprendre ce qui s’est passé. Dans l’affaire qui a eu lieu au cours de ces derniers jours, l’étude épidémiologique a permis d’identifier très vite les produits responsables des maladies de certains enfants et il y a eu un rappel de produits. Dans d’autres cas, c’est beaucoup plus compliqué. En cas de retrait, il y a malheureusement un fait générateur : un consommateur s’est plaint d’avoir trouvé des débris de verre dans un pot ; un incident très malheureux en matière de santé publique est survenu. Précisons que ce n’est pas spécifique secteur laitier.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je n’incrimine, en aucun cas, la filiale laitière. Vous indiquez qu’il y a eu dix-sept rappels en 2017. On a constaté que la quasi-totalité des centrales d’achat de la grande distribution, des pharmaciens et même des crèches et des hôpitaux ont continué à distribuer des produits qui avaient été rappelés. J’aimerais avoir votre avis sur ce point.

M. Robert Brzusczak. Je sors un peu du cadre : l’activité « lait infantile », même si elle est pratiquée par certains de nos membres, est également suivie par un autre syndicat qui s’appelle L’Alliance 7. À mon avis, l’une des difficultés rencontrées lors de la procédure de retrait est liée à la durée de vie de ces produits. Les boîtes de lait infantile ont des durées de vie en linéaire de plusieurs mois, voire de plusieurs années. Cet élément a probablement perturbé la vigilance de certains acteurs. Nombre des produits retirés sont des fromages à durée de vie assez courte. Il est très facile pour le distributeur de se focaliser sur eux puisque, généralement, le lot est très visible étant donné la courte durée de vie du produit dans son linéaire. Lorsque les produits ont une durée de vie de six mois ou un an, il faut aller les chercher partout car ils sont situés à plusieurs endroits dans la chaîne de commercialisation. En disant cela, je m’exprime à titre personnel car cette activité n’est pas dans notre périmètre.

M. Didier Le Gac. Une procédure de rappel peut-elle ne concerner qu’une seule palette ? Pourriez-vous nous donner des précisions sur la nature de ces dix-sept rappels ? Ont-ils concerné un produit, une palette, l’ensemble de la fabrication d’une chaîne, un lieu précis ?

M. Robert Brzusczak. Généralement, le retrait porte sur un lot, une unité cohérente. Selon la taille de l’entreprise, un lot peut représenter 100 kg, cinq tonnes ou dix tonnes de marchandise. Généralement, le retrait a lieu quand vous avez constaté une contamination qui peut toucher l’amont et l’aval d’une production. Si une palette est contaminée, vous regardez dans quel contexte elle a été fabriquée, afin de trouver une unité logique de retrait.

M. le président Christian Hutin. Monsieur le président, vous l’avez compris, l’un des objectifs de cette commission d’enquête est de comprendre pourquoi, alors que le problème était identifié, des produits dangereux ont continué à être mis en vente pendant encore un mois ou un mois et demi. Cela ne doit pas se reproduire parce que c’est totalement inacceptable.

Pour les mamans concernées, il est déjà très grave que des produits aient dû être retirés, une fois leur caractère dangereux détecté. Que les mêmes produits aient encore été en vente un mois et demi plus tard, y compris dans des pharmacies, c’est vraiment extrêmement inquiétant. Nous allons d’ailleurs recevoir les représentants de l’Ordre des pharmaciens. Ce problème touche à la filière laitière, l’excellence française, et vous devez y être assez sensible.

M. Robert Brzusczak. Tout-à-fait. On apprend de toute crise même si les crises ne sont pas des événements positifs. Nous sommes dans un monde qui évolue. La qualité de la filière laitière française est d’un très bon niveau, mais il est nécessaire de revoir nos pratiques de l’amont à l’aval, de la ferme aux distributeurs. Il nous faut probablement renforcer nos procédures avec les distributeurs et regarder s’il n’est pas possible d’améliorer notre collaboration pour retirer des produits des linéaires. C’est une question que l’on peut se poser.

Il faut évidemment tenir compte de la taille et des moyens des entreprises. Les plus grandes disposent de plus de 100 personnes pour visiter les points de vente et elles peuvent mobiliser cette force de vente pour retirer les produits. Les petites et moyennes entreprises (PME) ne peuvent pas s’appuyer sur de telles équipes. Dans la recherche des solutions, il faut donc trouver le juste équilibre.

M. Didier Le Gac. Comment identifier les produits pour les rappeler ? Quand ils sortent de vos entreprises, sont-ils déjà identifiés avec un code, le GED – pour gestion électronique des documents – ou un autre ? Avez-vous l’assurance que l’on peut tout de suite identifier et suivre le produit dès sa sortie de l’usine ? Est-ce que c’est désormais normé et obligatoire ?

M. Robert Brzusczak. Je ne peux pas me prononcer pour la totalité des entreprises de transformation, mais celles qui sont d’une taille moyenne et, en tout cas, nos adhérents, ont une obligation de traçabilité. Tous les lots sont identifiés. À la suite du problème que vous avez évoqué, les autorités de l’État ont visité toutes les entreprises pour faire des exercices de traçabilité, ce qui est très positif pour nos adhérents. En outre, nos clients réalisent des audits dans la plupart de nos usines. Nous sommes contrôlés par les pouvoirs publics et par les grands distributeurs français ou internationaux qui veulent vérifier que nous fonctionnons en conformité avec la législation.

Lors des exercices de traçabilité, le contrôleur montre un produit et le fabricant doit être en mesure de retracer toutes les étapes de sa transformation : le lait est arrivé tel jour, de telle zone de collecte, dans tel camion, il a rencontré tels autres laits dans telle cuve. Dans les camions qui partent chez les distributeurs, les produits portent une identification de lot. On peut dire exactement vers quel entrepôt de quel distributeur est parti le lot.

M. Marc Le Fur. Notre commission s’intéresse à Lactalis et au secteur laitier, mais nous pourrions adresser les mêmes questions et les mêmes éventuelles préconisations à tous les fabricants de produits alimentaires. La conserve est une difficulté en tant que telle. Elle peut provoquer des troubles et des difficultés diverses. Je ne parle pas de la viande ou de l’œuf qui est porteur de salmonelles dans d’autres proportions que le lait. Nous devons garder cela à l’esprit.

Autre remarque : les contrôles des clients sont autrement plus exigeants que ceux qui sont effectués par l’administration. Les normes britanniques, en particulier, sont extrêmement drastiques et pas seulement en matière d’hygiène.

Peut-on imaginer un contrôle plus organisé et plus exigeant de certains produits identifiés ? Comme vous l’avez parfaitement dit, certains produits sont plus sensibles que d’autres. Certains de nos amis, outre-Atlantique, le disent d’ailleurs peut-être d’une façon exagérée.

Peut-on imaginer des contrôles plus exigeants lorsque le destinataire est un peu singulier : des nourrissons, des enfants, des personnes hospitalisées ? Réfléchissez-vous en ces termes ?

M. Robert Brzusczak. La plupart de nos usines sont certifiées selon les normes BRC (British Retail Consortium’s) ou IFS (International Featured Standard), qui sont imposées par les chaînes de grande distribution, particulièrement lorsqu’il s’agit de marques de distributeurs. Ces audits sont souvent inopinés et assez poussés.

Par nature, le niveau de contrôle et d’autocontrôle varie selon le type de produits. Par conséquent, je ne peux que répondre positivement à votre commentaire : certains produits sont excessivement sensibles. Une très grande majorité de rappels concerne des produits au lait cru. Les transformateurs sont très conscients du fait que certains produits présentent plus de risques que d’autres. Il serait donc assez logique que ces produits fassent l’objet de contrôles plus importants. Je trouve aussi que vos questions concernant des populations ciblées et fragiles sont de bon sens.

M. Jehan Moreau. Au cours des dernières années, la profession a élaboré des modèles mathématiques assez précis pour faire une analyse quantitative des risques en fonction des produits. On peut les revisiter au regard des récents événements, mais ces modèles mathématiques assez poussés permettent d’affiner le nombre d’échantillons et d’autocontrôles à réaliser. Comme vous le faites remarquer, cette analyse quantitative des risques montre bien que la réponse varie en fonction du produit. Nous allons développer d’autres modèles mathématiques afin de mieux resserrer l’échantillonnage en usine et de répondre aux difficultés rencontrées.

M. Robert Brzusczak. Si les laits infantiles sont couverts par une autre fédération, nos adhérents en fabriquent une partie importante. Je tiens donc à préciser que les normes appliquées à ces produits n’ont rien à voir avec les normes standard de l’alimentation. En termes d’usines et d’outils, nous assistons à une évolution très importante. Tous les outils qui se construisent pour fabriquer des produits infantiles doivent respecter des normes tout à fait spécifiques. En outre, les produits infantiles sont soumis à un nombre d’analyses et de contrôles beaucoup plus importants que les autres.

Les systèmes de veille comportent un numéro vert. Les mamans ont une très grande sensibilité aux problèmes évoqués. Quand une maman téléphone, on lui répond dans l’heure qui suit, le lot est vérifié et fait l’objet de contre-analyse, et un contact est établi avec le pédiatre. Heureusement, dans la majorité des cas, on est face à un problème de fausse alerte ou d’hygiène dans la confection du biberon. Tous les acteurs sont hypervigilants et ont des mécaniques de numéro vert pour répondre instantanément aux questions des mamans. Étant donné la sensibilisation tout à fait justifiée des mamans à la problématique du lait infantile, le taux de d’appels téléphoniques a sensiblement augmenté. On sent qu’elles ont besoin d’être rassurées, de savoir qu’on les écoute avec une grande attention et qu’on apporte des réponses à leurs questions.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vais prendre un peu de recul, quitte à être légèrement désagréable. Les mêmes problèmes sont survenus en 2005, 2008 et 2017. Depuis 2005, qu’a fait la FNIL pour protéger ses adhérents mais aussi les producteurs de lait ? On sait que ce problème est présent sur le territoire depuis treize ans ? Qu’avez-vous fait concrètement sur ces laits infantiles afin de protéger nos enfants et nos producteurs de lait ?

M. Robert Brzusczak. Comme je l’ai déjà dit, je pense que vous avez des salmonelles dans votre réfrigérateur. Si j’allais au réfectoire de l’Assemblée nationale, j’en trouverais aussi dans les aliments avant cuisson, je le crains. La cuisson de certains aliments vise d’ailleurs à assurer leur sécurité. Nous avons élaboré des guides de bonnes pratiques et nous les suivons. La France compte de grands acteurs dans ce secteur, dont le numéro deux mondial des produits infantiles et hospitaliers. Malheureusement, je répète que le risque zéro n’existe pas dans l’univers du vivant.

Dans le cas évoqué, je n’ai pas accès au dossier. Par conséquent, je ne peux pas porter de jugement sur ce qui a été fait ou pas. Il appartient à chacun de s’expliquer. La FNIL n’a pas de commission de d’enquête de quelque nature que ce soit. Compte tenu des risques inhérents au travail d’une matière vivante, notre objectif est de protéger le produit des contaminations. Quand il arrive, le lait n’est pas stérilisé et aseptique.

Dans le cadre du plan « France, terre de lait », issu des États généraux de l’alimentation, nous voulons continuer à mettre en œuvre tout ce qui est nécessaire. Nous le faisons déjà mais nous ne sommes pas sur un plateau : la vie nous amène toujours à avancer, à progresser, à chercher à faire mieux tous les jours. Je pense que nous avons déjà un socle de qualité très élevé, mais je ne peux pas répondre plus précisément la question que vous posez sur un cas ponctuel.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je comprends vos arguments concernant le fait que le lait est un produit vivant, et j’entends aussi les propos de mon collègue Le Fur qui étend le sujet à l’ensemble de l’industrie agroalimentaire.

Cependant, nous sommes réunis dans cette salle à cause d’un produit qui est passé dans différents équipements, dans diverses machines, dans des tours de séchage. Ce n’est pas un produit que l’on met au frigo ou dans un réfectoire. Ce produit est dans une boîte étanche dotée d’un emballage en aluminium, il a été séché, il n’est plus vivant.

Vous êtes au courant qu’il y a eu des problèmes sur ce produit traité et contrôlé maintes et maintes fois, en 2005, 2008 et 2017. Qu’a fait la FNIL pour éviter que le problème ne se reproduise exclusivement sur ce produit-là ? Pour les autres produits, à voir l’état de certains réfrigérateurs ou réfectoires, je comprends qu’il puisse y avoir des problèmes.

M. Robert Brzusczak. Une fois qu’elle est mise en boîte, la poudre est protégée par des gaz inertes, mais elle reste très sensible à des contaminations de type salmonelles ou autres, si elle se trouve dans l’atmosphère. Ces produits nécessitent une très forte attention. Le support poudre reste excessivement fragile quant aux risques de contamination. Il y a quinze ou vingt ans, les fabricants faisaient des mélanges de poudres pour formuler les produits et ramener le lait de vache aux caractéristiques du lait humain. Ces techniques présentant des risques bactériologiques, la quasi-totalité des fabricants est passée au séchage sur tour pour limiter ce type de risques.

Nous travaillons à la compréhension de ces phénomènes. Au niveau de l’interprofession, nous avons eu une présentation sur un cas dans certaines régions françaises qui a malheureusement été mortel. Nous menons un travail de fond sur des notions de stéréotypage ADN des souches. Dans certains cas de contamination alimentaire, il est impossible de dire pourquoi la personne est malade. Nous faisons des prélèvements de bactéries et nous essayons de déterminer l’ADN de ces souches. La profession laitière – producteurs et transformateurs – s’inscrit dans ces démarches lourdes pour essayer de limiter autant que possible le nombre de ces incidents qui ne doivent pas arriver. Malheureusement, on est dans l’univers du vivant.

M. Jehan Moreau. Je voudrais apporter une précision. Vous avez évoqué l’incidence sur les producteurs. Lorsque le problème survient après le quai de dépotage de l’usine, le producteur ne subit aucune conséquence. Le lait a été collecté, il sera payé.

Le système de paiement du lait à la qualité conduit à des pénalités pour l’agriculteur lorsque sa production ne correspond pas au standard que nous souhaitons. Parfois, dans certains cas très peu nombreux où le lait n’est pas conforme à la réglementation, nous sommes contraints d’arrêter la collecte en vertu de mécanismes encadrés par les textes de l’Union européenne et par nos accords interprofessionnels. En cas de retraits et rappels dus à des incidents constatés en aval, dans nos usines, les producteurs ne subissent aucune conséquence.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie pour vos contributions et aussi pour la transition, monsieur Moreau, puisque nous allons maintenant recevoir les producteurs de lait.

L’audition s’achève à dix-huit heures.

10. Audition, ouverte à la presse, de M. Thierry Roquefeuil, président de la Fédération nationale des producteurs de lait (FNPL), et de M. Gilles Psalmon, directeur

(Séance du lundi 14 mai 2018)

L’audition débute à dix-huit heures cinq.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit – nous ne jugeons pas, nous ne punissons pas –, mais de tirer tous les enseignements afin que cela ne se reproduise plus.

Nous avons trouvé légitime de commencer notre cycle d’auditions avec l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles – AFVLCS –, avant d’entendre les organismes de contrôle de l’État. La Fédération nationale des industries laitières – FNIL – vient d’être auditionnée et nous achèverons cette après-midi d’auditions en écoutant les organisations professionnelles agricoles. Nous recevrons ensuite les représentants de la grande distribution, du e-commerce, l’Ordre des pharmaciens et les responsables des crèches. Ce cycle s’achèvera avec l’audition du président de Lactalis et celles des trois ministres concernés.

Nous recevons aujourd’hui le président, M. Thierry Roquefeuil, et le directeur, M. Gilles Psalmon, de la Fédération nationale des producteurs de lait. La FNPL, créée en 1946, est le premier syndicat laitier français. Elle regroupe 62 000 exploitations laitières et s’appuie sur un réseau de fédérations laitières départementales et régionales.

La FNPL constitue une association spécialisée de la FNSEA. Dans le cadre national aussi bien qu’européen, ses propositions portent notamment sur la défense d’un prix du lait rémunérateur, d’une politique laitière européenne et d’un savoir-faire « origine France », fondé sur la qualité du lait.

Messieurs, cette audition est ouverte à la presse et retransmise sur le portail vidéo de l’Assemblée nationale. Comme il s’agit d’une commission d’enquête, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je demanderai à chacun d’entre vous de prêter serment, de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(MM. Thierry Roquefeuil et Gilles Psalmon prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Messieurs, nous voudrions savoir si les producteurs ont pu souffrir d’un déficit de confiance des consommateurs et si votre organisation a ressenti les répercussions de cette affaire à l’étranger.

Nous souhaiterions connaître les termes de l’accord conclu en janvier entre les producteurs de lait et Lactalis sur la collecte et les prix. Quels sont vos rapports actuels avec l’entreprise ? Ont-ils évolué ces derniers temps ?

Quelles sont vos marges de négociation avec les entreprises transformant le lait ? Pouvez-vous changer facilement de client et fournir d’autres entreprises ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Monsieur le président, monsieur le directeur, je vous remercie d’être venus répondre aux questions de la commission d’enquête. J’aimerais savoir quels sont les types de contrôles effectués sur les lieux de production du lait. À quelle fréquence sont-ils réalisés ? Que se passe-t-il lorsque les résultats ne sont pas conformes à ce qu’ils devraient être ?

Je voudrais savoir comment le lait est transporté de la ferme à l’entreprise : quels sont les règles, les contrôles ? Les modalités pratiques varient-elles selon les industries laitières ? Pouvez-vous décrire précisément les rapports que vous entretenez avec Lactalis et nous dire s’ils sont semblables à ceux que vous avez avec d’autres grands groupes laitiers ? Enfin, que faut-il faire selon vous pour que ce type de contamination ne se reproduise plus ?

M. Thierry Roquefeuil, président de la FNPL. Lorsque l’affaire Lactalis a éclaté, j’ai clairement dit qu’il s’agissait d’un accident industriel. En tant que président de la FNPL, je n’ai pas saisi cette occasion pour mettre en avant les questions syndicales et les revendications de notre organisation. Je considérais qu’il fallait tirer tous les enseignements de cet accident, faire confiance à l’enquête pour que lumière soit faite sur les problèmes rencontrés par l’entreprise, et avancer, tant la filière est soucieuse de la bonne tenue des produits laitiers proposés aux consommateurs.

Je tiens à préciser cette position car certaines des questions que vous nous avez posées sont d’ordre syndical, et m’amèneront à formuler des réponses qui sortiront peut-être du cadre de la commission d’enquête. Même si nous avons des griefs envers l’entreprise sur un plan syndical, nous pensons que n’importe quelle entreprise de transformation peut, un jour ou l’autre, être confrontée à un accident industriel de ce type. Mais il est important pour les producteurs et pour l’ensemble de la filière de savoir comment l’environnement de l’entreprise a pu entraîner une contamination du produit final.

Peut-on parler d’un déficit de confiance des producteurs ? Dans la mesure où Lactalis est le numéro un français et mondial, nous attendons de l’entreprise qu’elle se comporte explicitement en chef de file de la filière française. Ce n’est pas ce que nous percevons, notamment au travers du prix payé aux producteurs. C’est sans doute ce qui explique que les revendications à son encontre soient plus fortes et que de grandes manifestations se soient tenues à Laval lors de la crise laitière de 2015-2016. Je dirais que le manque de confiance est davantage lié au positionnement économique de l’entreprise. Celle-ci est devenue numéro un mondial en partant du territoire national ; les producteurs français sont à l’origine de cette dynamique. Nous ne remettons pas en cause celle-ci, pas plus que les qualités de gestionnaire du président et de son père, à qui il a succédé.

C’est ce que j’ai réaffirmé lors de la rencontre organisée en janvier entre Lactalis, la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA), le syndicat Jeunes agriculteurs (JA) et la FNPL. Emmanuel Besnier a déclaré qu’il n’y aurait pas de conséquences sur la collecte du lait et le prix payé aux producteurs, et que ceux-ci ne subiraient donc pas d’impact financier. Je lui ai dit que je le croyais, mais que mon rôle de président de la FNPL était de vérifier au mois le mois la volonté de Lactalis de maintenir une dynamique économique et un juste prix payé aux producteurs.

Les questions qui remontent du terrain, et notamment des producteurs de Mayenne, portent bien sûr sur les tours de séchage, l’éventuelle reconstruction de l’une d’entre elles, et le redémarrage des sites industriels. La Mayenne est un département laitier important, dont la dynamique s’appuie sur l’activité de transformation laitière. À ce jour, nous ne pouvons donner de réponse aux interrogations des producteurs, puisque la reprise de l’activité n’a fait l’objet d’aucune décision.

S’agissant des relations entre les producteurs et Lactalis, on peut dire que les choses allaient plutôt dans le bon sens lorsque nous avons commencé en octobre à travailler sur le plan de filière. Le représentant de Lactalis, qui fait partie de la FNIL, était pleinement impliqué dans la construction du plan. Après la crise d’août 2016 et les révélations de la presse sur les relations très difficiles qu’elle entretenait avec les producteurs, l’entreprise a compris qu’il fallait avancer. De son côté, la filière française a besoin de Lactalis et c’est ce que nous avons essayé de mettre en avant dans le plan de filière. Aussi, lorsque l’accident est survenu, personne n’a instrumentalisé l’affaire : cela ne paraissait opportun ni pour les uns ni pour les autres.

La conjoncture demeure difficile pour le secteur laitier ; elle est liée à une politique européenne qui n’est pas stabilisée et à l’existence des stocks de poudre issus de la crise de 2015, 2016. Il s’avère que Lactalis représente les industriels alimentaires à Bruxelles et que je siège au groupe COPA-COGECA, comité général de la coopération agricole de l’Union européenne : nous défendons des positions communes et partageons le souhait d’améliorer la gestion au plan européen, pour une meilleure politique en France.

Pour ce qui est des marges de négociation avec Lactalis, des organisations de producteurs et, depuis quelque temps, une association d’organisations de producteurs mènent des discussions avec l’entreprise. Celles-ci ne sont pas simples. La conjoncture pèse et l’entreprise reste dans sa dynamique de « business avant tout ». C’aurait été une erreur de penser que l’entreprise, du fait de la crise, ferait des cadeaux aux producteurs ; elle est là pour faire état d’un marché. La loi en préparation doit nous amener à remettre sur la table ce qui est notre réalité – des revenus qui ne sont pas à la hauteur du travail fourni et des coûts de production importants. Nous devons aussi travailler pour que les marchés soient les meilleurs possible, en France et en Europe. Nous devons convaincre la grande distribution de l’intérêt d’une production laitière dynamique qui réponde à l’attente des consommateurs – c’est l’intérêt du plan de filière – et œuvrer à une meilleure adéquation entre l’offre et la demande au niveau européen afin d’éviter les excédents en période de crise.

Il n’est pas impossible, mais difficile pour un producteur laitier de changer d’entreprise. Depuis mon installation en 1986, j’ai été producteur pour une entreprise privée – Lactalis – avant de livrer un groupement d’intérêts économiques (GIE), puis de travailler en coopération. Cela ne se fait pas sans mal. La majorité des producteurs ne souhaitent pas changer pour changer. Ils ont surtout besoin que l’entreprise soit à leur écoute, notamment lorsque l’activité de l’exploitation ne leur permet pas de dégager un revenu. Dans ce domaine, ce sont les PME qui font le plus d’efforts, sans soute parce que, dépendantes de leur territoire, elles risquent une rupture d’approvisionnement si les producteurs cessent de les livrer, contrairement aux grands groupes comme Lactalis qui peuvent s’approvisionner nationalement, voire à l’étranger. C’est un sujet sur lequel nous travaillons, même si la spécificité française, qui veut que 50 % du lait soit collecté par les industriels et 50 % par la coopération, fait que le changement d’entreprise n’est pas toujours possible.

Contrairement à ce qui se passe en Allemagne, les entreprises françaises sont attachées aux territoires. Nous nous efforçons de tirer vers le haut l’ensemble de la filière, à travers le plan de filière, en créant le socle commun « France terre de lait » pour amener l’ensemble des producteurs et des entreprises à revaloriser 80 % du lait collecté aujourd’hui en conventionnel. Il est important que l’ensemble des producteurs puissent répondre à cette attente, qui est aussi celle des consommateurs. Notre spécificité est d’être présents sur l’ensemble du territoire : c’est grâce à cet ancrage que l’on peut encore parler d’une « France des mille fromages ».

Le lait est collecté tous les deux ou trois jours. Il est stocké dans des tanks qui refroidissent à une température située entre 3 et 4 degrés, pour pouvoir ensuite être transformé. La traite est réalisée dans des conditions optimales, puisque le lait est analysé à chaque fois. Il faut savoir que le producteur est payé en fonction de la qualité hygiénique et sanitaire du lait. Des laboratoires interprofessionnels, gérés à la fois par les producteurs et les transformateurs, et accrédités par les pouvoirs publics, analysent ces échantillons. Le système fonctionne bien. J’en veux pour preuve que lorsque les Chinois viennent voir comment fonctionne la filière laitière française, la première chose qu’ils veulent observer est le système d’analyse et de traçabilité.

Le lait est ensuite chargé dans des citernes, puis acheminé par les industriels à l’entreprise. Ceux-ci doivent prélever de nouveaux échantillons dans les citernes avant la transformation.

M. le président Christian Hutin. Le lait est donc analysé une première fois chez le producteur, puis une deuxième fois lorsqu’il est mélangé aux autres laits en citerne ?

M. Thierry Roquefeuil. L’analyse est obligatoire une fois par semaine. Nous devrions passer à des analyses à chaque enlèvement et, pour ce faire, optimiser l’échantillonnage. Du fait que les litrages sont importants à chaque enlèvement, connaître le résultat de l’analyse le plus rapidement possible représente un enjeu économique pour le producteur, payé en fonction de la qualité du lait.

Les autres contrôles sont effectués sous la responsabilité de l’entreprise. Les problèmes sont ainsi rapidement détectés, ce qui est un enseignement positif de l’affaire. Ce qu’il convient de faire une fois le problème connu, c’est à votre commission d’enquête de le dire. Le risque zéro, avec le lait, n’existe pas, mais nous nous devons d’être le plus performants possible dans ce domaine. Il faut savoir aussi qu’il existe deux transformations, la transformation du lait conventionnel, avec des pasteurisations, et la transformation en produits au lait cru, qui représente davantage de risques.

J’exerce mes fonctions de président de la FNPL depuis 2012 mais je n’avais encore jamais rencontré Emmanuel Besnier, un personnage un peu dans son monde et qui délègue beaucoup – ce sont des responsables de son groupe qui siègent au niveau interprofessionnel. Nous nous sommes donc vus une première fois en octobre, puis à nouveau en novembre. On ne peut pas dire que ce soit quelqu’un qui cherche le contact de façon permanente. Je ne suis pas certain que tous les messages que nous avons essayé de faire passer aient été entendus.

Parvenir à comprendre comment l’entreprise souhaite évoluer dans les années à venir mériterait des relations beaucoup plus étroites. Nous pensons utile que le groupe réaffirme sa volonté de rester le numéro un mondial grâce à une production laitière dynamique. Ce n’est pas forcément le message que reçoivent les producteurs. L’entreprise a quand même expliqué qu’il y avait beaucoup trop de lait en France, que son objectif n’était pas de fabriquer de la poudre mais de mieux valoriser ses produits de grande consommation.

C’est un message gênant pour les représentants des producteurs que nous sommes. Avant la mise en place des quotas en 1983, la France produisait 25 milliards de litres de lait ; elle en produit aujourd’hui 24 milliards. Parallèlement, les volumes ont fortement augmenté dans des pays comme l’Irlande, les Pays-Bas ou le Danemark, qui mènent une politique fort dynamique. Nous avons parfois l’impression de mal prendre des virages. Pourtant, les producteurs français travaillent de façon exemplaire et les exploitations ont une taille correcte, avec 60 vaches laitières en moyenne. Certains industriels nous en font le reproche et souhaiteraient que les exploitations soient beaucoup plus grandes, pour être soi-disant plus compétitives.

Notre objectif est de rester ancrés dans les territoires. Pour ma part, je crois plus aux hommes et aux femmes attachés à leur exploitation, qui ont envie d’investir et de participer à la dynamique de la filière plutôt qu’à un modèle économique constitué d’exploitations capables de produire chacune plusieurs millions de litres. Le consommateur lui-même se reconnaît mieux dans des structures moyennes. Il faudrait que les industriels soient davantage encore à nos côtés pour accompagner cette dynamique : il reste malgré tout des jeunes qui veulent encore s’investir dans la filière.

M. le président Christian Hutin. Les députés l’ont bien compris, votre audition dépasse le cadre de la commission d’enquête, puisqu’il ne s’agit pas de mettre en cause une quelconque responsabilité des producteurs de lait dans l’affaire Lactalis. Il nous a semblé légitime de vous entendre pour connaître votre sentiment sur cette entreprise, et parce qu’il n’est jamais inutile que la représentation nationale soit informée des problèmes rencontrés par votre profession.

Dans le cadre précis de cette commission, nous souhaiterions en savoir davantage sur les contrôles. Vous l’avez dit très clairement, vous demandez à ce que des contrôles soient exercés à chaque enlèvement, compte tenu des quantités collectées ; vous estimez préférable qu’ils soient effectués à ce stade et non dans les citernes, où différents laits sont mélangés.

Vous avez suggéré, vous n’êtes pas le seul, qu’il existe chez Lactalis une culture du secret, ou de la discrétion. Nous voudrions connaître vos sentiments vis-à-vis d’une entreprise qui, de fait, a une responsabilité quant à la vie de l’ensemble des exploitations.

M. Thierry Roquefeuil. Des prélèvements sont effectués à chaque enlèvement, mais le coût des analyses est assumé conjointement par l’entreprise et le producteur.

M. Didier Le Gac. Le laboratoire est-il choisi par l’entreprise ?

M. Thierry Roquefeuil. Il s’agit d’un laboratoire interprofessionnel, attaché à une zone territoriale.

M. le président Christian Hutin. Je pense que M. Le Gac souhaite savoir si les laboratoires utilisés par l’entreprise Lactalis sont des laboratoires d’État.

M. Thierry Roquefeuil Ce sont des laboratoires de l’interprofession, dont les contrôles sont accrédités par le Cofrac. Les accords interprofessionnels sur le paiement du lait à la qualité sont validés par les pouvoirs publics ; en effet, le paiement à la qualité est structuré et obéit à des normes depuis la loi Godefroy de 1969.

M. Gilles Psalmon, directeur de la FNPL. La France est le seul pays où les relations interprofessionnelles soient aussi abouties. L’interprofession est financée par les producteurs et les transformateurs ; depuis sa création, elle gère les accords sur la qualité du lait et sur le paiement à la qualité, accords validés par les pouvoirs publics. Elle s’appuie sur des laboratoires régionaux, également interprofessionnels, c’est-à-dire dirigés conjointement par les producteurs et les transformateurs. Cela permet d’entretenir un équilibre extrêmement important dans la relation, même si la perfection n’est pas totale.

M. Thierry Roquefeuil. En dehors des analyses liées au paiement à la qualité, les entreprises ont toute liberté de s’adresser à des laboratoires indépendants.

Je suis effectivement ouvert à une augmentation du nombre de contrôles, c’est le sens de l’histoire. Les analyses garantissent à l’ensemble de la filière une certaine sérénité, mais elles constituent aussi, pour les producteurs, un outil d’aide à la décision. Lorsque le producteur s’aperçoit qu’il y a un problème sur les 4 000 ou 5 000 litres qu’il livre tous les deux ou trois jours, il peut intervenir afin que l’impact financier ne porte pas sur les 40 000 ou les 50 000 litres mensuels de son exploitation. Les analyses sont un outil de gestion.

Nous en parlons à l’interprofession, au sein des collèges de producteurs, de coopératives et d’industries privées. Mais les décisions étant prises à l’unanimité, cela prend du temps. Imaginez que ce soit le cas à l’Assemblée nationale !

Lactalis a pour elle d’avoir su devenir numéro 1 mondial : nombre d’entreprises pourraient s’inspirer de la gestion rigoureuse qui lui a permis d’atteindre ce niveau. Mais ce qui crispe les producteurs, c’est que l’entreprise n’est pas assez à l’écoute du mal-être et du mal-vivre des producteurs dans les moments difficiles. On pourrait reprocher ce manque d’empathie à d’autres entreprises. Mais il s’agit en l’espèce d’un groupe qui crée de la valeur ; et pour ce qui est de la répartition de la valeur, nous disons que le compte n’y est pas !

M. Marc Le Fur. Monsieur le président, vous avez évoqué la Mayenne, mais Lactalis collecte bien au-delà, en Ille-et-Vilaine, dans les Côtes-d’Armor ou encore dans le Morbihan. C’est une affaire qui a touché, voire traumatisé l’ensemble des producteurs.

Le paiement à la qualité est très important pour les producteurs de lait. Certains peuvent même se voir interdits de collecte, ce qui est très délicat sur le plan social puisque cela signe l’arrêt de l’exploitation. Afin que les membres de la commission comprennent ce que le paiement à la qualité représente, pouvez-vous nous indiquer sa part dans le prix global du lait ?

Vous avez parlé de l’immense montagne de poudre de lait, gérée par l’Europe et stockée depuis de longs mois, voire depuis des années. Conserver ces masses de poudre de lait ne finira-t-il pas par poser également des problèmes sanitaires ?

M. Thierry Roquefeuil. S’agissant des critères de qualité, les grilles interprofessionnelles sont régionales : ce qui est valable pour l’Ouest ne l’est pas toujours pour l’Est. En moyenne, sur un prix de 320 euros les 1 000 litres, le paiement à la qualité permet de gagner entre 20 et 25 euros. Ce sont les grammes différentiels de matière grasse et de matière protéique qui sont valorisés. Par contre, si des cellules ou des germes sont détectés, avec abandon de collecte, les pénalités peuvent aller jusqu’à 4 ou 5 centimes d’euros le litre, ce qui peut faire rapidement passer les 1 000 litres de lait à 280 euros.

D’où l’intérêt pour le producteur, si on détecte un dérapage sur sa production, de pouvoir prendre les mesures adéquates. Nous devons mener ce travail avec l’ensemble des organisations professionnelles agricoles qui accompagnent les entreprises. Les éleveurs doivent être aidés, car il est des moments où ils baissent les bras. Avec des crises telles que nous en avons vécu, il est difficile de se réinvestir dans ce métier.

La Commission demeure inflexible sur la question de la poudre de lait. Le 12 avril, les représentants de la filière ont rencontré le commissaire M. Phil Hogan. Celui-ci nous a expliqué qu’il n’y avait aucun problème de conservation, que l’ensemble de la poudre pourrait être remis sur le marché. En lien avec les pouvoirs publics français, nous avons proposé que la poudre soit utilisée pour l’alimentation animale ou qu’elle fasse l’objet d’une aide humanitaire. Mais la Commission est complètement fermée et a toujours répondu par la négative aux propositions qu’ont pu faire les producteurs et les industriels français.

Remettre la poudre sur le marché est une erreur. Les producteurs français vont payer une deuxième fois la crise de 2015, 2016. Il aurait fallu que l’Europe accorde 40 millions d’euros pour déstocker 30 % des 360 000 tonnes de poudre ; au lieu de quoi la baisse des prix va entraîner un manque à gagner de 20 euros les 1 000 litres pour l’ensemble des producteurs, soit 3 milliards d’euros. Mais ces chiffres n’ont aucun effet sur la Commission, qui estime que le déstockage n’est pas la solution. Nous devons poursuivre la réflexion, afin de ne pas répéter ces erreurs.

M. Gilles Psalmon. Comme vous le savez, chaque producteur est sous contrat et le volume de sa production encadré, ce qui n’est pas le cas dans les autres pays européens. Les producteurs français subissent donc une double peine : un prix européen plutôt bas et des volumes encadrés. Nos voisins européens, eux, sont poussés par les entreprises à produire davantage, notamment de la matière grasse pour la fabrication du beurre, qui plaît de plus en plus aux consommateurs. Mais pour faire du beurre, on produit aussi de la poudre de lait, qui s’ajoute aux stocks existants. C’est un cycle sans fin. Nous aspirons à une responsabilisation au niveau européen : il faut obliger les opérateurs à calmer la production de leurs éleveurs afin de ne pas reconstituer les stocks de poudre.

M. le président Christian Hutin. L’enseignement de cette audition est que les producteurs de lait souhaitent être au plus près des contrôles. On pourrait encore améliorer la sécurité sanitaire et ce, dès l’origine.

M. Thierry Roquefeuil. Mais il faut que cela se fasse dans un esprit interprofessionnel. Encore une fois, les efforts du producteur doivent être reconnus et payés à leur juste valeur.

M. le président Christian Hutin. Les entreprises sont-elles prêtes à payer un peu plus ? Cela semblerait logique. Nous demanderons son avis à la FNIL, qui vient d’être auditionnée. La réponse qu’elle fera, dans le cadre d’une commission d’enquête, aura d’autant plus de valeur. Monsieur le président, monsieur le directeur, je vous remercie.

L’audition s’achève à dix-huit heures cinquante.

11. Audition, ouverte à la presse, de M. Henri Brichart, premier vice-président de la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA) ; de Mme Temanuata Girard, secrétaire générale, et de M. Joris Gaudaré, animateur de la Confédération paysanne

(Séance du lundi 14 mai 2018)

L’audition débute à dix-huit heures cinquante-cinq.

M. le président Christian Hutin. L’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis, et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, ni de juger, ni de punir, mais M. Besson-Moreau va produire un rapport qui, je l’espère, nous permettra d’éviter les soucis majeurs que nous avons connus lors de cette crise, notamment les risques pour la santé publique, et en particulier les bébés.

La commission d’enquête a entendu les organismes de contrôle de l’État. La Fédération nationale des industries laitières (FNIL) et la Fédération nationale des producteurs de lait (FNPL) vous ont précédés au cours de cette après-midi d’auditions. Nous rencontrerons ensuite d’autres acteurs : la grande distribution, l’e-commerce, l’ordre des pharmaciens et les responsables des crèches. Ce cycle s’achèvera avec le président de Lactalis et les ministres concernés.

Nous recevons aujourd’hui deux organisations professionnelles, puisque les représentants des Jeunes agriculteurs sont apparemment absents. La Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA) est représentée par M. Henri Brichart, son premier vice-président ; la Confédération paysanne l’est par Mme Temanuata Girard, secrétaire générale, et M. Joris Gaudaré, animateur.

La FNSEA, regroupant 70 % des agriculteurs français, rassemble depuis 1946 toutes les régions et toutes les productions agricoles. Elle compte 20 000 élus, aux niveaux local et départemental, à l’écoute des agriculteurs, et représente ceux-ci dans les instances de concertation et de décision. Au niveau européen et international, elle fait valoir les positions des agriculteurs français en intervenant soit directement, soit par l’intermédiaire du COPA (Comité européen des organisations professionnelles agricoles de l’Union européenne) et de la FIPA (Fédération internationale des producteurs agricoles).

La Confédération paysanne se propose, depuis 1987, de porter des valeurs de solidarité et de partage. Son projet se veut une alternative à un modèle d’agriculture industrielle qui élimine trop de paysans et de structures agricoles diversifiées, en dénonçant en particulier la course à la compétitivité.

Comme il s’agit d’une commission d’enquête, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais demander à chacun d’entre vous de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

Veuillez lever la main droite et dire : « Je le jure ».

(Les personnes auditionnées prêtent serment.)

M. le président Christian Hutin. Notre commission souhaite vous entendre sur différents points.

Quels ont été les termes de la rencontre en janvier dernier entre la FNSEA et Lactalis ? Un certain nombre d’assurances vous ont-elles été données par Lactalis ?

Selon vous, quels sont les différents responsables du scandale Lactalis ?

Que pensez-vous de la culture de l’opacité de Lactalis ? Aurait-il fallu communiquer les résultats non conformes avant décembre 2017 ?

La Confédération paysanne a indiqué dans la presse qu’elle ne croyait pas à l’incompétence de Lactalis : y a-t-il donc eu volonté d’écouler des lots qui n’étaient pas normaux ? Jusqu’où va votre pensée ?

La réglementation sur les autocontrôles vous paraît-elle suffisante ? Lactalis et les autres industries laitières devraient-ils rendre publics les contrôles positifs, non seulement sur les produits fabriqués à l’intérieur de l’usine, mais aussi ceux réalisés sur l’environnement ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je souscris aux excellents propos du président Hutin, auxquels j’ajouterai plusieurs questions.

Que pensez-vous de la responsabilité des distributeurs et des promotions qui ont été faites sur les produits contaminés ?

Estimez-vous que la DGCCRF dispose de suffisamment de moyens pour contrôler les retraits-rappels ?

Estimez-vous nécessaire de développer des contrôles réalisés par l’État ?

Quelles mesures préconisez-vous afin que ce type d’affaire ne se reproduise plus ?

M. Henri Brichart, vice-président de la FNSEA. Effectivement, nous avons eu l’occasion de rencontrer les dirigeants de Lactalis. Pour nous, l’entretien s’est concentré sur les conséquences de l’affaire sur les producteurs. Ce n’est un secret pour personne puisque Lactalis s’est exprimé ensuite publiquement auprès de ses producteurs : ils nous ont donné l’assurance qu’il n’y aurait pas de répercussions pour les producteurs sur le prix du lait et les volumes que les producteurs pouvaient livrer chez eux. Voilà, pour être très factuel sur cette question.

M. le président Christian Hutin. Vous n’avez pas parlé de la crise, de la salmonelle ?

M. Henri Brichart. Ils n’ont pas donné d’autres éléments que ceux connus publiquement.

La culture du secret de Lactalis n’est une surprise pour personne. Nous nous sommes souvent plaints de cette culture du secret d’un point de vue purement économique, en particulier de la non-publication de ses résultats. Je vais éviter de m’exprimer sur la gestion de la crise, parce que nous n’avons pas suffisamment d’éléments. Dans l’attente des résultats de l’enquête, c’est difficile car Lactalis ne nous ont pas donné d’éléments qui n’étaient pas connus nous permettant de dire qui étaient les responsables, ni si elle pouvait communiquer avant ou non.

Ce qui est sûr, c’est qu’une telle affaire est préjudiciable pour l’ensemble des producteurs de lait, car la mise en cause d’un produit par une problématique sanitaire pose des questions aux consommateurs. Il est encore trop tôt pour bien mesurer les effets dans la consommation globale des poudres de lait et chez Lactalis. Une de nos craintes, en particulier, concernait les producteurs Lactalis. À ce stade, les dirigeants de cette entreprise se sont engagés à ce qu’il n’y ait pas de répercussion pour les producteurs, il faudra attendre et voir comment se déroule cette année pour mesurer l’éventuelle répercussion indirecte pour les producteurs, en particulier sur le prix du lait.

Je ne serai pas forcément plus bavard en réponse à vos questions sur les autocontrôles, car ce sont des domaines que nous ne maîtrisons pas forcément. Quand les autocontrôles sur des produits sont positifs, il y a, sauf erreur de ma part, une obligation de déclaration. La question se pose dans les cas d’autocontrôles positifs dans l’environnement, comme ce fut le cas à Lactalis : la bactérie n’avait pas été détectée dans les produits, mais dans le sol, d’après ce que nous avons compris. La publication d’autocontrôles positifs, lâchée médiatiquement, nous paraîtrait dommageable, ce ne serait pas la meilleure solution. Mais la capacité que donnerait aux pouvoirs publics la connaissance de cet autocontrôle positif pour bien vérifier la mise en œuvre de procédures de retour à la normale nous paraît aller dans le bon sens.

Tout le monde est persuadé que toute crise sanitaire peut avoir des effets catastrophiques sur l’économie d’une entreprise ou d’une filière, et tout le monde a intérêt, en cas de problème, à trouver rapidement la solution.

Cela m’amène à aborder les contrôles par l’administration. Dans les entreprises comme Lactalis, qui fonctionnent par des autocontrôles, il faut que les autocontrôles positifs puissent entraîner des remises à niveau. La connaissance par les pouvoirs publics, et donc la vérification après coup que les mesures nécessaires sont appliquées, nous paraît importante. Effectivement, sans connaître précisément les moyens au niveau départemental, les moyens des directions départementales de la protection des populations (DDPP) nous semblent insuffisants pour effectuer tous ces contrôles.

Mme Temanuata Girard, secrétaire générale de la Confédération paysanne. La culture du secret de Lactalis n’est pas une nouveauté. Au sein de la Confédération paysanne, nous avons été lanceurs d’alerte à plusieurs reprises concernant Lactalis, dont les comptes n’étaient pas publiés. Nous n’avons pas besoin d’énumérer les différentes affaires qui relient Lactalis à des scandales, sanitaires ou autre. Sur le site de Craon, en 2012, une enquête publique était en cours et Lactalis ne s’était pas donné la peine d’attendre ses résultats. Les éléments sur la culture du secret de Lactalis ne manquent pas.

Vous nous avez interrogés sur le communiqué de presse dans lequel nous disions douter de l’incompétence de Lactalis. En effet, nous restons persuadés que les faits étaient connus. Nous ne pouvons pas nous imaginer que les lots étaient partis dans la nature sans qu’il n’y ait eu connaissance de cette contamination.

Nous savons que cela va avoir un impact sur la filière, et les producteurs laitiers. S’il y avait une réelle répartition de la valeur entre Lactalis et ses producteurs, je pourrais comprendre la protection de cette filière. Mais ce n’est pas le cas aujourd’hui, et je ne comprends pas que Lactalis se permette de jouer avec la profession et avec ses producteurs laitiers. La volonté d’écouler les lots en prenant le temps pour qu’il ne soit plus possible de les rappeler était réelle. Nous avons eu un exemple peu de temps avant avec les œufs contaminés au Fipronil : tous les lots étaient partis.

M. le président Christian Hutin. Comme dans votre communiqué de presse, vous continuez à affirmer que Lactalis était au courant qu’il y avait un risque sur un certain nombre de lots, et qu’ils ont lâché les lots de telle sorte qu’il soit impossible de faire un rappel global ?

Mme Temanuata Girard, secrétaire générale de la Confédération paysanne. Je ne peux pas me permettre de les accuser aujourd’hui, parce que je ne connais pas le détail des faits.

M. le président Christian Hutin. Vous pouvez vous exprimer librement ici, c’est une commission d’enquête publique : si vous pensez dire la vérité, vous pouvez le dire.

Mme Temanuata Girard. Je suis productrice de lait, je transforme des fromages, je suis soumise aux autocontrôles et je pense que Lactalis a des unités de contrôle et des laboratoires qui offrent une fréquence de contrôle telle qu’on ne peut pas ignorer ces résultats.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous parlez d’autocontrôles et d’analyse, pensez-vous que les autocontrôles réalisés par Lactalis sont falsifiables, dissimulables, échangeables, ou qu’ils peuvent faire l’objet d’autres types de manœuvres ?

Mme Temanuata Girard. J’ai pu lire que les laboratoires étaient sous l’emprise de Lactalis, mais je ne sais pas comment cela peut être falsifiable. Aujourd’hui, nous, petits producteurs, nous travaillons avec des laboratoires départementaux. Nous savons que nous n’avons aucun moyen de falsifier ces résultats. S’agissant de Lactalis, je n’ai aucun moyen de savoir si les analyses sont falsifiables ou non.

Mais comment dire qu’ils ne sont pas au courant ? Les résultats de l’analyse du laboratoire sont connus après vingt-quatre ou quarante-huit heures pour des salmonelles.

M. le président Christian Hutin. Cette commission essaie d’étudier la qualité de l’analyse qui a été réalisée dans l’entreprise, et de connaître le nombre d’analyses, et lesquelles ont été réalisées par des laboratoires publics. Vous nous dites que la qualité de ces analyses est assurée, et c’est ce qui vous permet de dire que Lactalis savait obligatoirement que des produits étaient sortis de ces usines alors qu’il y avait un risque.

Mme Temanuata Girard. Vous me demandez de me prononcer sur la sûreté des analyses. J’imagine que leurs laboratoires ont des moyens pour faire ces analyses, sinon ils ne seraient pas agréés. Il me semble que les analyses libératoires nous permettent de savoir si, oui ou non, tel ou tel lot est contaminé.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Ce que dit Lactalis, et c’est pour cela que votre avis est extrêmement intéressant, c’est qu’ils ont fait des autocontrôles dont les résultats étaient négatifs. A la suite des problèmes rencontrés début décembre, de nouveaux contrôles ont été faits, et ces contrôles complémentaires ont été positifs. C’est pour cela que nous vous interrogions sur la qualité de ces autocontrôles.

Mme Temanuata Girard. En tant que petits producteurs, nous travaillons avec un laboratoire départemental. Mais je ne pourrais pas prendre position sur le laboratoire et les autocontrôles mis en place chez Lactalis.

M. le président Christian Hutin. Et une fois que le problème a été identifié, est-il possible de faire traîner les livraisons ?

Mme Temanuata Girard. Faire traîner les livraisons, je ne sais pas, mais on peut faire traîner le résultat des analyses de manière à retarder le rappel des lots.

M. le président Christian Hutin. Faire traîner le résultat des analyses ?

Mme Temanuata Girard. A ce que j’ai pu lire, des analyses ont été faites et des contre-analyses ont été demandées. Ce délai préalable à la certification qu’il y avait une contamination des produits a peut-être freiné le rappel des lots.

M. le président Christian Hutin. Selon vous, cela peut expliquer que l’on ait retrouvé des lots un mois et demi après ?

Mme Temanuata Girard. Oui.

S’agissant de l’obligation de réaliser des autocontrôles sur l’environnement, je rejoins l’avis de mon collègue. Je comprendrais qu’il y ait une obligation, mais il faut faire très attention à la façon dont les résultats sont diffusés. Quand un autocontrôle positif survient dans une exploitation, on ne sait pas d’où vient la contamination. Il y a deux poids deux mesures entre un producteur, petit ou grand, à qui un contrôle positif arrive, et une industrie agroalimentaire, dont les ateliers sont d’une autre taille.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Il existe différentes catégories d’autocontrôles : les autocontrôles de l’environnement, les autocontrôles chez le producteur, les autocontrôles dans l’environnement industriel et ceux dans le produit fini.

Trouvez-vous normal de ne pas diffuser les résultats d’autocontrôles positifs chez les agriculteurs ? Nous avons reçu la FNIL, qui nous a expliqué qu’il s’agissait d’un environnement vivant, que nous avions tous de la salmonelle chez nous dans notre réfrigérateur, ou dans les fermes. Dans l’environnement de l’usine, où des camions viennent des fermes, on risque aussi d’en trouver. Mais un autocontrôle positif dans un produit fini, ce n’est pas la même chose.

M. Henri Brichart. Je suis assez en phase avec ce qui a été dit, mais nous ne savons pas exactement quels autocontrôles ont été faits. Il faut bien différencier les autocontrôles sur l’environnement des autocontrôles sur les produits ; les premiers amènent les petits producteurs ou les industriels à mettre en place un certain nombre de procédés pour éviter la contamination des produits. Il peut être intéressant d’en informer l’administration pour qu’elle puisse vérifier si ces procédures ont été mises en place, sans forcément publier les résultats pour ne pas affoler tout le monde, car comme vous l’avez dit, cela peut exister chez tout le monde.

Je ne connais pas bien la réglementation, mais il me semble que, s’il y a des autocontrôles positifs sur un produit fini, le produit ne peut pas sortir. Donc il faut bien différencier les deux situations.

M. Didier Le Gac. Pouvez-vous nous rappeler la procédure quand un autocontrôle est positif dans une exploitation ? L’entreprise à laquelle vous vendez la production suspend-elle tout de suite la commercialisation, ou faut-il attendre un deuxième contrôle ? Vous demande-t-on de nettoyer tous les tanks, de tout changer ?

M. Henri Brichart. Dans les exploitations, chez les producteurs, toutes ces analyses ne sont pas effectuées, hormis pour quelques marchés de niche, certains produits à la destination très précise, qui impliquent des analyses plus poussées qu’une simple mesure du germe sur le lait. Sinon, il y a des analyses sur les germes totaux, mais on ne mesure pas la listéria ou les salmonelles dans les tanks des producteurs.

Au niveau des producteurs, un certain nombre de mesures sont prévues autour du bien-être animal, de la propreté de l’exploitation, pour limiter au maximum la contamination éventuelle. Vous imaginez bien que les animaux, de par leurs divagations dans une stabulation ou dans un pré, sont toujours porteurs de germes. Les exploitants agricoles doivent appliquer un certain nombre de mesures d’hygiène au moment de la traite pour limiter au maximum les contaminations éventuelles. La réfrigération du lait contribue aussi à bloquer le développement des germes, mais on ne fait pas d’autocontrôle sur la listéria ou les salmonelles dans les exploitations. Puis, le lait est mis dans le tank, et le camion de la laiterie passe tous les deux ou trois jours. Il ne serait pas possible de prévoir que le camion de la laiterie mette en place une analyse libératoire avant de pomper le lait.

Mme Temanuata Girard. En revanche, ces analyses et ces autocontrôles existent quand les producteurs transforment le lait. Quand un autocontrôle est positif sur le produit fini, il est obligatoire d’alerter la DDPP ou la direction générale de l’alimentation (DGAL), et un rappel des lots est fait en fonction de la contamination du produit. Sur la listéria, il y a une tolérance zéro. Si la contamination est à moins de 100, on doit détruire les lots, et, au-delà, rappeler tous les lots.

M. le président Christian Hutin. Vous êtes productrice de lait, et vous fabriquez un produit fini ensuite. Vous faites du fromage ?

Mme Temanuata Girard. Oui.

M. le président Christian Hutin. C’est une toute petite entreprise comparée à Lactalis, mais j’imagine qu’elle est soumise aux mêmes règles. Pouvez-vous nous expliquer clairement et tout simplement comment les choses fonctionnent chez vous ?

Mme Temanuata Girard. Notre exploitation est tellement petite que nous transformons tous les jours, nous ne laissons pas le lait attendre. Nous avons une analyse du lait une fois par semaine. Et, deux ou trois fois par an, il y a une analyse des fromages et de l’environnement. Toutes ces analyses procèdent à une recherche de listéria et de salmonelles.

M. le président Christian Hutin. Vous faites une analyse de listéria et des salmonelles directement sur le lait ?

Mme Temanuata Girard. Sur le lait directement, et sur le produit fini.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous faites vous-même ces analyses, ou vous envoyez un échantillon en laboratoire car vous n’avez pas les moyens de le faire en interne ?

Mme Temanuata Girard. Ce qui existe aujourd’hui, et qui fonctionne très bien, ce sont les groupements de défense sanitaire (GDS) mis en place avec les chambres d’agriculture. Ils font une sorte de partenariat et de convention avec le laboratoire du département, ils nous fournissent de quoi faire les prélèvements sur le lait toutes les semaines, et nous leur envoyons nos prélèvements. Ensuite, le laboratoire vient chercher des prélèvements de fromages, nous avons des fromages frais et des fromages de vingt-huit jours qui sont analysés.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Imaginons une exploitation de taille intermédiaire, pas toute petite, mais pas non plus Lactalis, qui aurait les moyens de faire les autocontrôles en interne. Si l’on s’y apercevait qu’il y a de la salmonelle dans un des produits finis, qu’est-ce qui empêche de modifier, de falsifier ou de supprimer cet autocontrôle ?

Mme Temanuata Girard. Les autocontrôles arrivent directement aux GDS, et chez le producteur. Une fois que le GDS est au courant, il informe le producteur car, souvent, il reçoit l’alerte en premier.

Personnellement, j’ai connu un cas de listéria il y a trois ans à la ferme. Je peux vous assurer qu’au départ, on se pose plein de questions, on se demande ce que l’on a fait, on essaie de trouver d’où vient la contamination. Une fois que l’on s’aperçoit que cela ne vient pas d’un animal, on est rassuré, parce que le troupeau n’est pas contaminé, et il n’y a donc pas de répercussions sur les animaux. Ensuite, on met tout un processus en place avec le GDS et la DDPP de manière à retrouver un équilibre sain dans l’atelier.

Oui, on pourrait falsifier les résultats des contrôles. Aujourd’hui, sur tous les producteurs concernés par ce type d’incident, je n’en connais aucun qui prendrait le risque de le faire car il y a tout de même des cas de maladies, qu’il s’agisse d’enfants ou des personnes auto-immunes. En effet, nous pourrions prendre le risque de falsifier ou de ne pas diffuser des contrôles positifs, mais il y a tout de même le GDS qui est informé.

M. le président Christian Hutin. Vous vendez en supermarché ?

Mme Temanuata Girard. Je vends en restauration collective, dans les cantines, notamment scolaires.

M. le président Christian Hutin. Cela impose d’autant plus d’attention. C’est un circuit court. Excusez-moi de prendre votre exemple, mais c’est intéressant pour notre commission car j’imagine que nous n’aurions pas les mêmes réponses, aussi précises, de la part de grands industriels. Imaginons que vous ayez un problème de listéria ou de salmonelles, est-il possible que vous ne l’appreniez pas tout de suite ?

Mme Temanuata Girard. C’est difficile. Nous sommes en lien avec le laboratoire, nous travaillons par mail, nous avons les résultats des analyses en 48 heures.

M. le président Christian Hutin. Imaginons qu’il y ait un décalage, et que la production soit partie en restauration collective. Elle n’est pas encore mangée, elle est livrée. Vous avez des possibilités pour organiser un retrait immédiat ?

Mme Temanuata Girard. Oui parce que nous appelons directement les clients. C’est la différence avec Lactalis, nous n’avons pas du tout les mêmes échelles de production.

M. Henri Brichart. C’est sûrement clair dans votre esprit : dans le cas des producteurs fermiers, ce ne sont pas les producteurs qui font les analyses.

M. le président Christian Hutin. C’est pour cela que le rapporteur demandait s’il y avait des autoanalyses internes. J’imagine que dans les petites structures, il est très compliqué d’avoir son propre laboratoire !

Mme Temanuata Girard. Les autocontrôles représentent déjà un coût assez important pour les structures, le département aide à les effectuer, mais les coûts sont portés par les producteurs. C’est donc déjà un coût pour nos entreprises, et nous ne pourrions vraiment pas nous permettre d’avoir un laboratoire.

M. le président Christian Hutin. C’est un autocontrôle que vous décidez vous-mêmes, mais qui est réalisé par d’autres, extérieurs à votre commerce, alors que certaines industries font des autocontrôles internes, ce qui n’est pas du tout la même chose.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Que pensez-vous de la responsabilité des distributeurs et des promotions faites sur des produits contaminés ? Je parle des grandes surfaces, mais aussi des pharmacies, qui ont continué à distribuer des produits contaminés, qui les ont remis en rayon ; une certaine enseigne a même offert une remise de 40 %.

M. Henri Brichart. Je ne sais pas ce que vous voulez nous faire dire…

M. le président Christian Hutin. Vous êtes à la source, vous élaborez le produit. Il y a un risque d’image pour la filière. Qu’en disent les syndicats agricoles ?

M. Henri Brichart. Une fois que des produits ont été déclarés contaminés et qu’une procédure de retrait a été engagée, nous n’arrivons pas à comprendre que la procédure de rappel n’ait pas été effectuée, ou n’ait pas été efficace. Nous ne sommes pas capables de dire s’il s’agit d’une volonté délibérée de ne pas le faire, ou d’un dysfonctionnement dans le processus. Mais ce n’est pas admissible.

Mme Temanuata Girard. Non seulement ce n’est pas admissible, mais quand un producteur est concerné par un incident sanitaire sur sa ferme, et lorsque l’on voit la violence que peuvent avoir les retours des contrôles positifs par l’administration et les autorités – nous pouvons être accusés, ou dénoncés dans la presse – nous n’arriverions même pas à faire un dixième de ce qui a pu être fait dans cette affaire.

M. le président Christian Hutin. Que voulez-vous dire par là ?

Mme Temanuata Girard. Avec la fréquence des analyses, des contrôles auxquels nous sommes soumis, les producteurs fermiers sont les premiers contrôlés. Il est beaucoup plus facile d’aller sur une ferme contrôler un producteur avec un atelier de transformation et de vente directe que dans une entreprise comme Lactalis. Il est beaucoup plus facile de rappeler et détruire les lots, et cela a beaucoup moins de répercussions sur la filière économique.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. En proportion, on contrôle beaucoup plus les petites exploitations que les grandes exploitations qui ont énormément de volume, c’est ce que vous voulez dire ?

M. le président Christian Hutin. Et la grande exploitation s’autocontrôle.

M. Didier Le Gac. Que pensez-vous des producteurs qui proposent d’apposer sur l’emballage de lait un code QR permettant de connaître l’origine du lait et l’exploitation ? Je sais que c’est difficile à étendre à l’ensemble de la production, mais n’est-ce pas ce que le consommateur va demander à la suite de tels scandales ?

M. Henri Brichart. Toutes les mesures permettant de rassurer le consommateur nous semblent aller dans le bon sens.

Après, il faut différencier une production comme la production laitière, où il y a une limite à la traçabilité car la citerne ne peut pas être divisée entre les producteurs, de la production de viande où l’on peut mettre en place une traçabilité complète de la bête jusqu’au consommateur. Mais de plus en plus, dans nos tanks, des échantillons sont pris automatiquement à chaque collecte de lait, ils ne sont pas analysés systématiquement, mais ils sont conservés. Et quand, dans la citerne, on trouve des antibiotiques, cela permet de remonter rapidement au producteur incriminé.

M. Didier Le Gac. Vous conservez combien de temps ces échantillons ?

M. Henri Brichart. Le camion de laiterie est dépoté dans la journée à l’usine. Un test est fait sur les antibiotiques dans l’usine, et si le test est positif, l’ensemble des échantillons incriminés est analysé tout de suite ou dans les heures qui viennent. C’est la procédure fixée par l’interprofession, mais c’est pour les antibiotiques, c’est une analyse plus rapide.

M. le président Christian Hutin. En effet, nous en parlions précédemment avec le président de la Fédération des producteurs de lait, qui nous disait que l’analyse n’était pas systématique. Lui souhaitait que l’analyse se fasse systématiquement, et sur plus d’éléments, à condition que le coût soit partagé dans un bon sens, ce que l’on peut comprendre.

Avez-vous d’autres éléments à ajouter ?

Mme Temanuata Girard. Aujourd’hui, les moyens pour les contrôles font défaut, notamment au niveau des DDPP. C’est peut-être pour cela qu’il y a des incidents, et souvent ce sont les petits producteurs qui sont touchés, et pas la grande industrie agroalimentaire. Il faudrait augmenter les effectifs des contrôleurs, ça me semble vraiment important.

Il faudrait aussi une protection des lanceurs d’alerte et des salariés de certains laboratoires s’ils devaient dénoncer ou alerter sur certaines méthodes frauduleuses.

Nous avons surtout parlé des produits crus, mais le risque lié aux pratiques frauduleuses n’est pas suffisamment contrôlé et maîtrisé par les pouvoirs publics. C’est un aspect à prendre en compte suite à cet incident sanitaire.

M. le président Christian Hutin. Nous avons auditionné l’ensemble des acteurs du contrôle de l’État, et un certain nombre d’entre eux nous a clairement dit que leurs moyens étaient insuffisants. C’est un point sur lequel le rapporteur se prononcera dans son rapport ; je ne peux pas en préjuger, mais je connais sa finesse d’analyse.

Nous vous remercions, car il est très intéressant pour nous d’avoir le sentiment sincère et profond de producteurs. Ce n’est pas l’industrie ou la grande distribution, mais des gens qui savent ce qu’est un tank, un fromage, et le risque que représente une contamination pour une exploitation. Vous pouvez aussi comprendre le drame que peut représenter pour une maman le fait d’avoir nourri son bébé avec un produit non conforme.

M. Henri Brichart. Je ne me prononce pas sur Lactalis, car je n’ai pas suffisamment d’éléments pour savoir s’il y a eu triche ou non, mais globalement, l’impact économique d’une crise sanitaire est ressenti par tout le monde. C’est la raison pour laquelle, normalement, la quasi-totalité des intervenants d’une filière n’a aucun intérêt à frauder. Nous l’avons dit pour les producteurs fermiers, car s’ils ont un marché dans la restauration collective ou une grande ou moyenne surface des environs, ils le perdent tout de suite, et il est très compliqué de retrouver la confiance.

C’est aussi vrai à plus grande échelle, pour les industriels. Une crise sanitaire a un impact pour tout le monde, et retrouver la confiance ensuite est très difficile.

M. le président Christian Hutin. C’est tout l’intérêt de cette commission d’enquête. Je vous remercie.

L’audition s’achève à dix-neuf heures quarante-cinq.

12. Audition, ouverte à la presse, de Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l’ordre des pharmaciens ; de M. Philippe Godon, président de l’Ordre des grossistes répartiteurs ; de M. Philippe Gaertner, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), et de M. Pierre Fernandez, directeur général  ; de M. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO), de M. Pierre-Olivier Variot, vice-président, de Mme Bénédicte Bertholom, responsable des affaires réglementaires, et de Mme Marie-Josée Augé-Caumon, conseillère à la présidence

(Séance du mardi 15 mai 2018)

L’audition débute à dix-huit heures trente.

M. le président Christian Hutin. Mes chers collègues, l’Assemblée nationale a décidé de constituer une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et de l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas pour nous de faire le procès de qui que ce soit, de juger ni de punir, mais de comprendre et d’essayer de faire en sorte que de tels événements ne se reproduisent pas.

La commission d’enquête a entendu l’ensemble des organismes de contrôle de l’État, en particulier la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) qui a géré les retraits-rappels des lots contaminés, afin de savoir comment l’alerte avait été donnée et quelles mesures avaient été prises, ainsi que les associations de consommateurs. Hier, nous avions auditionné les différents acteurs du secteur laitier, la fédération nationale de l’industrie laitière, la fédération nationale des producteurs de lait, ainsi que les organisations professionnelles agricoles.

Nous en venons aujourd’hui à un autre volet de cette affaire, à savoir la distribution des produits dans les pharmaciens, et nous entendrons demain la grande distribution – Auchan et Leclerc. Nous auditionnerons ultérieurement les représentants de Carrefour qui ne pouvaient pas venir ce matin, ainsi que ceux du e-commerce. Enfin, je signale puisque cela ne figure pas encore dans notre programme, que le rapporteur et moi-même venons de signer une convocation pour entendre les dirigeants d’Intermarché.

Le cycle de nos auditions se terminera par l’audition du président de Lactalis et des trois ministres concernés par le sujet.

Nous recevons aujourd’hui Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, M. Philippe Godon, président de l’Ordre des grossistes-répartiteurs, M. Philippe Gaertner, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) et M. Pierre Fernandez, directeur général, ainsi que M. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) et M. Pierre-Olivier Variot, vice-président.

L’Ordre national des pharmaciens regroupe tous les pharmaciens exerçant en France métropolitaine ou dans les départements et collectivités d’outre-mer. Il est chargé par la loi de remplir des missions de service public. Ces missions, fixées par le code de la santé publique, sont d’assurer le respect des devoirs professionnels, d’assurer la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession, de veiller à la compétence des pharmaciens, de contribuer à promouvoir la santé publique et la qualité des soins, notamment la sécurité des actes professionnels. Le Conseil national de l’Ordre des pharmaciens est le défenseur de la légalité et de la moralité professionnelle. Il représente dans son domaine d’activité la pharmacie auprès des autorités publiques et des organismes d’assistance. Il organise la mise en œuvre du dossier pharmaceutique.

La Fédération des syndicats pharmaceutiques de France est le premier syndicat patronal en pharmacie d’officine. Ses adhérents représentent plus de 70 % des pharmacies syndiquées et emploient près de 75 % des salariés de l’ensemble des officines syndiquées. Elle a remporté 48,81 % des suffrages lors des dernières élections de 2015 aux unions régionales des professionnels de santé (URPS).

L’Union des syndicats de pharmaciens d’officine, créée en 2001, a pour objectif de défendre la profession et de moderniser le syndicalisme. Implantée dans l’ensemble des régions, l’audience de l’USPO s’établit à 43 % des suffrages.

Madame, messieurs, comme il s’agit d’une commission d’enquête, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, je vais demander à chacun d’entre vous de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Mme Carine Wolf-Thal, M. Philippe Godon, M. Gilles Bonnefond, M. Pierre-Olivier Variot, M. Philippe Gaertner et M. Pierre Fernandez prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Madame, messieurs, nous avons un certain nombre de questions à vous poser.

Pourquoi des produits contaminés ont-ils été proposés à la vente dans des officines ?

Quel circuit le lait pour nourrissons suit-il de la sortie de l’usine jusqu’aux officines qui le vendent aux particuliers ?

Par quelle administration les pharmaciens ont-ils été prévenus du retrait des produits Lactalis ? À quelle date et selon quelles modalités ? De combien d’alertes les pharmaciens, le Conseil de l’Ordre ou les syndicats ont-ils été destinataires ?

L’Ordre des pharmaciens organise le dossier pharmaceutique. De quoi s’agit-il ?

Quels contacts le Conseil de l’Ordre et les syndicats ont-ils eu avec les autorités tout au long de la crise ? Quelles étaient ces autorités ?

Quelles mesures l’Ordre a-t-il pris pour éviter des problèmes et peut-être pour retirer les produits ?

Existe-t-il un mécanisme, via l’ordinateur ou la caisse de la pharmacie, bloquant effectivement la vente d’un produit contaminé ? Si l’alerte figure en temps réel sur les écrans des ordinateurs des officines et bloque leur fonctionnement jusqu’à la prise en compte du message, comment peut-on ensuite vendre encore des produits contaminés ?

Comment a-t-il pu rester des laits contaminés dans les officines après la première vague de contrôles ? Lors de la deuxième vague de contrôles, on a en effet encore retrouvé des produits dans les officines.

Le pharmacien doit-il afficher dans son officine des informations sur les retraits-rappels ? À quel endroit ? Une communication est-elle prévue à l’intention des clients ? Existe-t-il d’autres possibilités pour informer les clients ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Madame, messieurs, je vous remercie de votre présence.

J’ai la lourde responsabilité d’écrire le rapport final. J’espère que vous serez force de propositions et d’explications quant aux questions que le président vient de poser et que je vais poser à mon tour ainsi que nos collègues.

Comment s’effectuent concrètement les contrôles ?

Combien de pharmacies ont-elles vendu des produits contaminés ?

Les employés des pharmacies sont-ils formés aux procédures de retrait-rappel ?

Existe-t-il sur les médicaments ou les produits vendus dans les pharmacies des codes-barres du même ordre que ceux apposés sur les produits vendus dans le commerce, qui d’ailleurs apparemment ne sont pas suffisants ?

Combien de procès-verbaux ont-ils été dressés ? Quelle est leur teneur ? Sont-ils transmis à l’Ordre des pharmaciens ?

Combien de produits distribués par les pharmacies font-ils l’objet d’un retrait-rappel par an ? Sur cette question, je souhaiterais avoir une réponse assez précise.

Lorsqu’un produit fait l’objet d’un retrait-rappel, à qui le pharmacien doit-il le remettre ?

Quelles sanctions vont-elles, ou peuvent-elles être prises ?

Comment les pharmaciens hospitaliers ont-ils géré la crise ? Le lait pour nourrisson est-il considéré comme un produit de santé, comme les médicaments, ou un produit courant, comme les aliments qu’achètent les hôpitaux ? Quelle filière suit-il donc ?

Enfin, quelles mesures peuvent permettre à l’avenir d’éviter que ce type de défaillance ne se reproduise ? Vous avez proposé à la ministre de la santé que les pharmacies s’engagent dans une démarche de certification. Pouvez-vous nous donner des précisions sur cette démarche ?

Mme Carine Wolf-Thal, présidente du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens. Monsieur le président, monsieur le rapporteur, je vais essayer de répondre de façon exhaustive et le plus clairement possible à toutes vos questions, en les prenant dans l’ordre, même si elles se recoupent parfois.

Le circuit d’approvisionnement en lait maternisé est de deux types : soit le pharmacien commande directement, en l’occurrence à Lactalis, et reçoit directement de Lactalis sa commande, soit il passe par le grossiste-répartiteur qui livre quotidiennement les pharmacies. Dans ce cas, le pharmacien commande via le grossiste-répartiteur selon ses besoins en lait.

M. le président Christian Hutin. Savez-vous combien de pharmaciens commandent directement le lait au fabricant ?

M. Philippe Godon, président de l’Ordre des grossistes-répartiteurs. La majorité des laits sont achetés directement au fabricant.

Mme Carine Wolf-Thal. Le dossier pharmaceutique (DP) a été créé il y a dix ans. Initialement, il permettait aux pharmaciens de communiquer entre eux et de connaître les médicaments qui étaient dispensés à un patient dans les quatre derniers mois. Ainsi, lorsque le client se rendait dans une officine, quelle qu’elle soit, le pharmacien pouvait avoir accès aux données historiques de délivrance des médicaments du patient. Au fil des années, ce canal d’information a été utilisé à d’autres fins, notamment d’alerte sanitaire, et à la mesure de DP-rappel.

À l’origine, ce système de DP-rappel-retrait a été utilisé pour des médicaments. Le système est très simple : le laboratoire et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) se mettent d’accord sur des mesures de retrait-rappel, sur le message et la nature des lots à retirer, et l’Ordre utilise ce canal d’information pour diffuser le message à tous les pharmaciens. Le message arrive sur les écrans de toutes les officines et bloque chaque écran de travail. Il est impossible, pour tout opérateur, qu’il soit pharmacien, préparateur ou gestionnaire du back office, de faire autre chose sur son écran tant qu’il n’a pas accusé réception de l’alerte. Ce système est très efficace et il n’y a aucun moyen d’échapper à cette alerte. Seule exception : en cas de panne internet ou de défaut informatique. Dans ce cas, le message n’arrive pas par le canal du dossier pharmaceutique, et le système le détecte automatiquement ; des fax sont alors envoyés par salves successives. Et si le fax ne fonctionne pas, ce sont des courriers qui sont envoyés. Bien évidemment, c’est plus long, mais chaque pharmacien a l’information dès l’instant qu’un message est diffusé par le dossier pharmaceutique.

M. le président Christian Hutin. Vous nous dites que tous les pharmaciens de France ont été informés des problèmes qui ont existé.

Mme Carine Wolf-Thal. À l’exception, comme je viens de le dire, des pharmaciens qui auraient rencontré un défaut de connexion au dossier pharmaceutique. 99,8 % des pharmaciens sont constamment connectés au dossier pharmaceutique. Mais en cas de problème informatique, de problème électrique, autrement dit de problème technique qui empêche la diffusion instantanée du message, on recourt à ce système de fax ou de courrier. C’est la seule explication pour qu’un pharmacien n’ait pas reçu ce message via le canal du dossier pharmaceutique.

Vous évoquez les contacts avec les autorités. En règle générale, en cas de retrait-rappel d’un médicament, nos interlocuteurs sont l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ou la direction générale de la santé (DGS) lorsqu’il s’agit d’alertes sanitaires. Ce qui a été plus compliqué pour nous dans l’affaire Lactalis, c’est que nous n’avions pas d’interlocuteur identifié. Bien entendu, dès le début, nous avons été en contact par conférence téléphonique avec la DGS, la DGCCRF, etc. mais nous n’avons pas l’habitude de ces procédures qui sont très bien établies avec l’ANSM et les laboratoires quand il s’agit d’un médicament mais qui le sont moins quand cela concerne des produits qui dépendent de la DGCCRF. Nous avons été en contact, mais de façon moins « protocolisée » que ce qui se passe pour un médicament. Cela a conduit à une série d’alertes au fur et à mesure que l’information était disponible puisque les autorités ont pris, entre le début du mois de décembre et le mois de janvier, un certain nombre de mesures complémentaires. Au fur et à mesure que nous avions des informations, soit via des communiqués de presse de la DGCCRF, soit via la DGS, nous les avons diffusées. Mais ce qui a fait défaut, c’est le manque de protocole pour ce système - qui existe pour le médicament mais pas pour le lait maternisé.

Néanmoins, les messages ont été passés dès que l’information a été disponible. Je précise que le nombre de lots était immense – M. Godon pourra peut-être vous le confirmer. Il y a eu une succession de messages qui ont probablement mis de la confusion dans les esprits puisqu’à un moment on mettait tous les produits en quarantaine, à un autre on pouvait les remettre en vente, puis on les retirait à nouveau.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous venez de dire que les produits ont été à un moment en quarantaine, puis que vous pouviez les remettre sur le marché.

Mme Carine Wolf-Thal. Le samedi 9 décembre – M. Godon et moi-même nous en souvenons très bien –, je n’arrivais pas à obtenir d’informations stabilisées sur les lots qui allaient être concernés puisque la DGCCRF était en train d’établir les références qu’il fallait retirer. Il y avait un doute sur l’ampleur du retrait. N’ayant pas l’information, et à la veille d’un dimanche, j’ai pris la décision de diffuser un message de quarantaine. J’ai dit aux pharmaciens qu’un retrait massif se préparait, que pour ne pas prendre de risques on mettait les produits en quarantaine, qu’on attendait d’avoir des informations sur les lots incriminés et qu’on les tiendrait au courant.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je souhaiterais avoir davantage d’explications quant à la méthodologie par rapport à l’alerte qui s’affiche sur l’écran. Le 9 décembre, vous recevez sur vos écrans, en pharmacie, une information qui vous indique qu’il y a un problème sur les boîtes de lait Lactalis. S’il y avait des numéros de lots, pourquoi était-ce la confusion ? S’il n’y avait pas de numéros de lots, la logique n’aurait-elle pas été de retirer tout immédiatement ?

Mme Carine Wolf-Thal. J’aimerais bien que ce soit aussi simple. Ce n’est pas à l’Ordre de prendre la décision de retirer un produit du marché. Ce sont les autorités qui doivent me dire que tel produit doit être retiré du marché.

Malgré tout, j’ai pris le risque. Imaginez que j’aie envoyé, en tant que présidente de l’Ordre, un message demandant de tout retirer alors qu’il n’y avait finalement pas de problème sur les lots. J’aurais pu me retrouver avec une plainte du laboratoire qui m’aurait demandé de quel droit, en tant que présidente de l’Ordre, j’avais retiré leurs produits du marché. Ce n’est pas à moi, Ordre, de prendre cette décision. Néanmoins je l’ai prise, parce que j’ai senti qu’il y avait un problème sanitaire d’importance. J’ai pris cette mesure de précaution de quarantaine, en attendant de connaître les numéros des lots incriminés.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Si j’ai bien compris, les pharmaciens ont reçu, sur leurs ordinateurs, une information indiquant qu’il y avait un problème avec le lait provenant de chez Lactalis, sans numéro de lot.

Mme Carine Wolf-Thal. Ce n’est pas comme cela que ça s’est passé chronologiquement. Il y a eu un premier rappel d’un certain nombre de lots puis des doutes sur d’autres lots, des contacts avec la DGCCRF qui était en train de déterminer jusqu’où allait être le rappel, une information sur un certain nombre de lots complémentaires et dans la foulée une mesure de retrait total. Tout cela s’est fait graduellement. J’ai conseillé cette mesure de quarantaine aux pharmaciens parce qu’on voyait bien que le nombre de lots incriminés continuait à augmenter et qu’il devenait ingérable pour les pharmaciens de savoir ce qu’ils devaient garder, ce qu’ils pouvaient continuer à vendre ce qu’ils devaient répondre aux parents. Lorsque la situation devient trop confuse, on retire tout et on voit ce qui se passe.

Vous l’avez compris, l’Ordre a été en contact permanent avec les autorités pour essayer de suivre l’actualité et de passer les messages via le dossier pharmaceutique. Je viens d’évoquer le message d’alerte. En fait, à la suite des premiers contrôles, j’ai demandé aux éditeurs de logiciels d’aller encore plus loin et de faire en sorte que, lorsqu’on scanne le code-barres des boîtes de lait, un message s’affiche pour avertir que le produit fait l’objet d’un rappel et qu’il ne peut être vendu. Ce système a été mis en place très rapidement fin décembre ou début janvier – je n’ai plus la date en tête. On l’a fait ponctuellement, au vu de l’ampleur de la crise et du constat malheureux de pharmaciens qui avaient encore des produits à la vente. C’est une solution que nous sommes en train de développer de façon pérenne dans le dossier pharmaceutique. En clair, cela a été fait en une fois très rapidement pour ces numéros de lots, et sera fait de façon pérenne, avant la fin de l’année, dès que les développements seront terminés.

En complément de ces messages dans le dossier pharmaceutique, je précise que toutes les informations ont bien sûr été relayées par nos organes de communication – lettres électroniques, sites internet, application mobile de l’Ordre. Les présidents de l’Ordre de chaque région ont diffusé des courriels d’alerte et ont alerté les pharmaciens qui ont des sites de vente de médicaments en ligne. Je pense donc qu’en termes de diffusion de l’information l’Ordre a fait tout ce qu’il pouvait pour joindre les confrères par tous les canaux possibles. D’où ma stupéfaction d’entendre que des pharmaciens n’avaient pas retiré toutes les boîtes de lait des lots incriminés.

J’ai affirmé très rapidement et très fermement, et je le réaffirme ici, mon intention de prendre des sanctions disciplinaires contre les pharmaciens qui n’ont pas respecté leurs obligations de sécurité sanitaire. J’affirme ma plus grande détermination en la matière. J’ai demandé très rapidement à la DGCCRF d’être tenue au courant des procès-verbaux qui allaient être établis. J’ai compris qu’au regard du secret de l’enquête je ne pouvais pas avoir accès à ces procès-verbaux. Néanmoins, j’ai demandé à la DGCCRF la liste des parquets auprès desquels des procès-verbaux avaient été déposés. À ce jour, je ne l’ai toujours pas. Je suis seulement au courant d’un parquet qui a été saisi parce que j’ai reçu un avis à victime. Et je compte me porter partie civile à chaque fois qu’un pharmacien sera devant un tribunal.

Je précise que l’avantage de ce circuit de distribution, c’est que les pharmaciens sont redevables devant l’Ordre et qu’ils peuvent être traduits en chambre de discipline. Cela peut aller jusqu’à l’interdiction d’exercer si les fautes étaient avérées.

S’agissant de l’affichage et de l’information au patient, tout dépend de la mesure du rappel. Comme je l’ai dit tout à l’heure, ce n’est pas l’Ordre qui décide de l’ampleur du rappel, c’est-à-dire si le pharmacien doit rappeler le patient ou s’il s’agit seulement de retirer un lot. Ce sont les autorités qui nous disent s’il doit y avoir un retrait jusqu’au patient, ou seulement un retrait des étagères, et si un affichage est nécessaire ou non. On ne fait que relayer et transmettre les décisions des autorités sur ce sujet-là. En l’occurrence, au départ les lots de lait ne faisaient pas l’objet d’un retrait jusqu’au patient. C’est seulement dans un second temps que le laboratoire a demandé qu’il y ait une information par voie d’affichage. Mais, comme vous l’avez compris, le laboratoire Lactalis contacte directement ses clients pharmaciens puisque la plupart des achats se font en direct. En général, ce sont les laboratoires qui sont en communication directe avec le pharmacien. L’Ordre n’a pas vocation à diffuser les messages qui pourraient être perçus comme ayant un caractère commercial, une relation entre un fournisseur et son client. L’Ordre n’intervient pas dans ces messages. Mais quand une autorité nous demande, et c’est le cas très régulièrement, de diffuser les messages d’un laboratoire pour une question de sécurité sanitaire ou d’information d’un professionnel de santé, nous le diffusons via le canal du dossier pharmaceutique. Mais, je le répète, nous attendons le feu vert des autorités pour le faire.

Les contrôles dans les officines sont réalisés en général par les inspecteurs des agences régionales de santé (ARS) et concernent le respect de l’ensemble du code de la santé publique. En l’occurrence, puisqu’il ne s’agissait pas là de médicaments, à ma connaissance les contrôles ont été effectués par les agents de la DGCCRF.

Vous me demandez combien de contrôles de routine sont faits. Les ARS font régulièrement des inspections. Très honnêtement, je les trouve insuffisantes. On déplore très régulièrement le manque d’inspection des ARS.

Les pharmaciens sont formés aux mesures de retrait. Il y a même une procédure en ligne sur le site de l’Ordre qui explique toute la marche à suivre en cas de retrait-rappel. D’ailleurs, les inspecteurs regardent systématiquement si les pharmaciens respectent bien ces mesures de retrait-rappel.

Vous posez la question des sanctions. Je pense y avoir répondu.

Le circuit de l’hôpital est un peu différent, notamment en ce qui concerne les laits parce que la plupart ne passent pas par les pharmacies à usage intérieur. Ils ne sont donc pas sous le contrôle du pharmacien dans la plupart des centres hospitaliers, même s’il est arrivé quelquefois que des pharmacies à usage intérieur gèrent les laits.

M. le président Christian Hutin. Comment cela se passe-t-il pour les hôpitaux ?

Mme Carine Wolf-Thal. Comme pour tous les produits alimentaires.

M. le président Christian Hutin. Par qui sont-ils achetés ? Par le service de pédiatrie ou de maternité ?

Mme Carine Wolf-Thal. Je ne peux pas vous répondre. Je ne connais que le circuit des pharmacies à usage intérieur (PUI), pas les autres circuits d’achat.

Les laits infantiles sont considérés comme des aliments. C’est la raison pour laquelle c’est la DGCCRF qui a été l’interlocuteur et non la DGS.

Je me suis prononcée en faveur de la certification des officines. Bien sûr, le zéro défaut n’existera pas. En revanche nous souhaitons tendre vers ce zéro défaut. La seule façon d’y parvenir consiste à engager des démarches qualité dans les officines, ce qui renforcera la vigilance des pharmaciens sur le respect des procédures, la mise en place de procédures de management, etc.

Parmi les autres mesures, j’ai dit que le dossier pharmaceutique allait évoluer et qu’il émettra un « bip » pour les produits qui feraient l’objet d’un rappel. Ce que je souhaite surtout, c’est que l’on établisse, avec la DGCCRF, le même type de protocole qui existe avec l’ANSM en cas de rappel. Ce protocole avec le médicament est facile, et on l’utilise régulièrement.

M. Philippe Godon. Il y a environ une cinquantaine de rappels par an. On ne peut pas dire que l’on tombe dans la routine, mais cela finit par faire un certain nombre.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Combien de procès-verbaux sont dressés en moyenne aux pharmacies qui ne procèdent pas à ces retraits-rappels ?

Mme Carine Wolf-Thal. Je ne connais pas ce chiffre. Il faudrait demander aux ARS car ce sont leurs inspecteurs qui font ces constats. Ce que je peux vous dire, c’est que lorsque nous en avons connaissance, nous traduisons les pharmaciens en chambre de discipline.

M. Philippe Godon. Si un problème est détecté par l’inspecteur de l’ARS, en général il vient interroger les grossistes-répartiteurs pour savoir s’il y a eu reprise des produits retirés. Je n’ai pas connaissance de démarches de la part d’une quelconque ARS sur ce point. Je représente les grossistes et je travaille dans une société. Je n’ai donc pas les chiffres de toutes les sociétés. À titre personnel, je n’ai pas eu de demande de ce type de la part d’une inspection.

Mme Carine Wolf-Thal. L’une de vos questions concernait le circuit des rappels. En cas de rappel de médicaments, le pharmacien les renvoie au grossiste-répartiteur. Vous imaginez quels volumes ont représenté les boîtes de lait qu’il a fallu retirer en quelques jours. Les camionnettes tournent en général trois fois par jour dans les officines ; au bout de deux pharmacies, les camionnettes étaient déjà pleines de boîtes de lait. Il a donc fallu étaler les retours des boîtes de lait. Certains pharmaciens avaient d’ailleurs mis de côté, à l’arrière de la pharmacie, les boîtes de lait bien retirées de la vente, le temps que les camionnettes puissent écouler les stocks conséquents.

M. Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). Cette alerte a été assez compliquée à gérer puisque nous avons eu cinq messages différents en moins de neuf jours. Le premier message a été reçu le samedi 4 décembre – ça ne tombait pas très bien. C’était un message à titre préventif qui retirait trois références et douze lots.

M. le président Christian Hutin. Qui vous a adressé ce premier message ?

M. Gilles Bonnefond. Le conseil de l’Ordre.

M. le président Christian Hutin. Vous n’avez jamais été contactés par Lactalis ?

M. Gilles Bonnefond. Non, nous n’avons pas été informés officiellement par la DGCCRF ni contactés directement par Lactalis. Des courriels ont été envoyés aux clients de Lactalis, mais l’USPO n’a pas été contactée officiellement.

M. le président Christian Hutin. Mais vos adhérents ont été contactés.

M. Gilles Bonnefond. Certains pharmaciens clients de Lactalis ont pu recevoir des messages directement de la part de Lactalis. Il s’agissait de messages du fabricant, pas de messages venant d’une autorité.

Le 9 décembre, il y a eu une alerte extension. Le dimanche 10 décembre, le conseil de l’Ordre a envoyé un message à l’ensemble des pharmaciens. Ceux qui étaient de garde se retrouvaient mieux informés et avaient une liste de produits à mettre en quarantaine, mais sans les numéros des lots à retirer. Les numéros de lots sont arrivés le lundi, et le mercredi cinq lots qui avaient été oubliés ont été rappelés. Vous le voyez, c’était assez compliqué à gérer puisqu’il y a eu d’abord une mise en quarantaine, puis un retrait et, à la fin du mois de décembre un message indiquant qu’il fallait retirer l’ensemble. Pour notre part, nous ne savions pas ce qui était fabriqué dans l’usine de Craon et ce qui ne l’était pas. C’était un petit peu compliqué.

En tout cas, je tiens à saluer le travail qui a été effectué par le conseil de l’Ordre parce que ce système est unique et il a fonctionné le dimanche. Le dimanche, nous recevions des appels de pharmaciens qui étaient de garde et qui voulaient confirmer le message qu’ils devaient donner aux mamans qui les sollicitaient.

Je ne connais pas le nombre exact de pharmaciens qui font l’objet d’une procédure ni la nature des infractions puisque nous n’avons pas eu d’informations. Ce que je sais, c’est qu’au départ il s’agissait de plus de cinquante pharmaciens et qu’aujourd’hui on est tombé à la moitié puisqu’un certain nombre d’infractions n’ont pas été considérées comme étant de véritables infractions, notamment en matière d’affichage.

Quant à la question de savoir si les produits étaient vraiment mis de côté avant de retourner chez le grossiste, il faudra évaluer au cas par cas la situation du pharmacien qui devra s’expliquer. Je fais entièrement confiance à l’Ordre car il fonctionne, c’est-à-dire qu’il prend ses responsabilités de façon disciplinaire. Parfois, les sanctions sont lourdes. Les pharmaciens qui ont failli devront en répondre devant les instances. L’avantage, c’est que l’on sait à qui l’on s’adresse puisque dans une pharmacie il y a un pharmacien titulaire qui est responsable et qui doit rendre des comptes en tant que pharmacien responsable, ce qui n’est pas forcément le cas dans d’autres circuits où il est difficile d’aller rechercher les responsabilités.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je voudrais revenir sur la chronologie pour être sûr des dates de rappel.

Lactalis a indiqué avoir demandé un premier rappel de douze lots le samedi 2 décembre. Pour votre part, vous avez été averti par l’Ordre le 4 décembre. Vous ne connaissiez pas les numéros des lots mais vous saviez qu’il y avait un problème sur des lots.

M. Gilles Bonnefond. Le 4 décembre, c’était un samedi, on a reçu un message du Conseil de l’Ordre par le canal du dossier pharmaceutique qui citait les trois références et les douze lots qui devaient être retirés. C’était très précis. Il fallait retirer ces trois références et douze lots à titre préventif, car on n’était pas sûr que les laits soient contaminés. À la fin de la semaine suivante, les choses ont été un peu plus compliquées puisque, comme l’a dit Mme la présidente, le conseil de l’Ordre a préféré faire une alerte le samedi indiquant que d’autres produits allaient être concernés. Comme le message ne pouvait pas être assez précis car le nombre de lots et les références qui devaient être retirés n’étaient apparemment pas disponibles, il y a eu un message de mise en quarantaine de trente références, et le lendemain on a reçu la liste.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je veux revenir sur les dates pour que les choses soient claires : le 2 décembre était un samedi et le 4 décembre un lundi.

Au final, les pharmacies de garde pouvaient continuer de vendre le samedi, le dimanche et le lundi dans la journée ce type de produit alors que Lactalis avait rappelé ces douze lots. Sommes-nous bien d’accord ?

Mme Carine Wolf-Thal. Le dossier pharmaceutique n’a effectivement pas été utilisé dès ce moment-là. Comme vous, j’ai les dates. La première actualité que nous avons fait passer par le dossier pharmaceutique date du lundi 4 décembre, à huit heures quinze. Nous avons diffusé le communiqué de presse de la DGCCRF qui datait du 2 décembre. La première information est passée via le dossier pharmaceutique.

C’est bien le problème, que je soulignais tout à l’heure, lié au fait qu’il n’y a pas de procédure établie avec la DGCCRF pour l’utilisation du canal du dossier pharmaceutique. Je ne sais pas si vous avez auditionné l’ANSM ou la DGS, mais elles pourraient vous dire que pour le médicament c’est instantané. Elles ont d’ailleurs mon numéro de portable. On a un service d’astreinte qui fonctionne nuit et jour et je peux vous dire qu’il a déjà été utilisé. Si le directeur de la DGS ou de l’ANSM m’appelle à n’importe quelle heure du jour et de la nuit, dans l’heure qui suit je fais passer un message par le canal du dossier pharmaceutique, parce que cette procédure est établie avec la DGS et l’ANSM. Mais elle ne l’est pas avec la DGCCRF.

M. le président Christian Hutin. C’est l’une des questions que nous nous posons, avec M. le rapporteur, à savoir que certains laits sont considérés comme de l’alimentation alors qu’en réalité ce sont des prescriptions, ils rentrent dans le cadre d’un projet médical. Malheureusement, les bébés qui bénéficient de ces laits sont ceux qui ont plus de difficultés que les autres et qui sont dans une forme de santé précaire. L’association des victimes et un certain nombre d’associations de consommateurs proposent que certains laits infantiles deviennent des médicaments. Qu’en pensez-vous ?

Mme Carine Wolf-Thal. Je vous confirme qu’un certain nombre de laits sont vendus sur prescription et qu’ils sont même remboursés par la sécurité sociale, au moins en partie.

M. le président Christian Hutin. Sont-ils achetés directement chez Lactalis ?

Mme Carine Wolf-Thal. Ils empruntent le même circuit : soit ils sont achetés directement chez Lactalis, soit via le grossiste-répartiteur ce qui est souvent le cas pour ces laits sur prescription.

Le pharmacien et l’Ordre attendent toujours le message des autorités pour confirmer le retrait et la nature du retrait. Est-ce juste un retrait des étagères ou un retrait jusqu’au patient ? Il nous arrive de faire des retraits jusqu’au patient, c’est-à-dire de demander au pharmacien de rechercher les patients à qui ils ont vendu ces boîtes de laits. C’est facile lorsque les laits sont sur prescription puisqu’ils sont forcément inscrits dans nos bases de données ; ça l’est moins lorsque les laits sont en vente libre parce que nous ne conservons pas toujours l’identité de la personne qui vient acheter une boîte de lait.

M. le président Christian Hutin. Des laits sur prescription ont-ils été concernés par le retrait ?

Mme Carine Wolf-Thal. Oui.

M. le président Christian Hutin. Beaucoup ?

Mme Carine Wolf-Thal. À ma connaissance, il s’agissait des Pepti Junior.

M. le président Christian Hutin. Y a-t-il eu aussi des solutions de réhydratation ?

M. Gilles Bonnefond. Oui.

Si les laits premier âge ou les produits spécifiques avaient le statut de médicament, le circuit serait beaucoup plus rapide, beaucoup plus organisé et beaucoup plus sécurisé. L’intervention de plusieurs ministères et de plusieurs directions, DGCCRF, DGS et fabricant, a conduit à une procédure un peu d’exception. Heureusement que ce canal d’information existait car il a permis d’informer un maximum de pharmaciens même s’il y a eu un minimum de ratés. Il n’empêche que la majorité des pharmaciens ont fait le travail malgré des messages parfois compliqués à interpréter. Avec un statut différent, le système serait encore plus sûr puisque l’on aurait une chaîne purement pharmaceutique sécurisée à tous les niveaux avec un pharmacien responsable à chaque maillon de la chaîne.

Je souhaiterais que les syndicats soient informés, car nos canaux de communication permettent de renforcer les messages et de sensibiliser les pharmaciens.

Je veux revenir sur le problème de l’affichage. Nous ne sommes pas habitués à faire un affichage lorsqu’un lot de médicaments est retiré. Il n’y a pas d’obligation d’affichage. On a la possibilité d’alerter éventuellement les patients et de récupérer le médicament lorsque celui-ci a été prescrit sur ordonnance, mais il n’y a pas de procédures d’affichage. L’affichage est exceptionnel. De plus, dans les communiqués de presse de la DGCCRF ou de la DGS, il n’est jamais fait mention de l’affichage. Seul Lactalis a proposé l’affichage. Mais il n’était pas certain que la demande de Lactalis soit validée par les autorités de santé. C’était une procédure que nous ne connaissions pas et que nous avons découverte lors de cette affaire. C’est un élément de normalisation dont on a besoin pour améliorer le système de sécurité.

Le dimanche, plusieurs pharmaciens m’ont appelé pour me demander si j’avais la liste des numéros de lots et où on pouvait la trouver. Vous le voyez, les pharmaciens ont essayé de faire au mieux avec des informations qui n’étaient pas complètes.

Nous avons un code datamatrix, un QR code qui permet de connaître la référence du médicament, le numéro de lot et la date de péremption. Si ce système venait à être généralisé sur d’autres produits, il serait très facile pour nous non d’éliminer tous les produits mais seulement les produits concernés puisque parfois seul un lot doit être retiré. Lors de l’affaire Lactalis, il y a eu une grande réactivité pour solliciter les éditeurs de logiciels afin de leur demander comment faire pour bloquer le système ou au moins quand la référence sort d’alerter le pharmacien pour qu’il vérifie bien qu’il n’y ait pas un numéro de lot non conforme.

Comme vous l’avez dit en introduction, monsieur le président, nous cherchons à progresser, à améliorer les procédures. C’est la première fois que l’on assiste à une affaire d’une telle ampleur. Je pense que la profession n’est pas passée à côté, même s’il y a quelques cas qu’il faudra vérifier pour voir si les fautes sont avérées. Heureusement que le canal du dossier pharmaceutique existe car il a permis de transmettre l’information à l’ensemble des officines, y compris dans les départements d’outre-mer puisqu’il ne faut jamais oublier que les informations sont parfois plus difficiles à récupérer là-bas.

M. Philippe Gaertner. Pour ce qui est du circuit des boîtes, je veux simplement souligner que plus un lait est destiné à un nombre limité de personnes – et a fortiori quand il s’agit de personnes particulièrement fragiles –, plus il a de chances de passer par le canal du grossiste-répartiteur : le volume des transactions est insuffisant pour que celles-ci se fassent directement.

La présidente de l’ordre a pris une décision qui allait au-delà de ses prérogatives immédiates sur un produit tel que le lait, puisque le DP ne concerne en principe que les médicaments. Il faut donc, à mon sens, impérativement mettre en œuvre un système permettant la délivrance d’informations précises par les autorités compétentes – j’avoue ne pas savoir qui, de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), de la direction générale de l’alimentation (DGAL) ou de la DGCCRF, serait la mieux placée même si, dans le cas qui nous occupe, c’est la DGCCRF qui a diffusé des communiqués de presse.

Le lundi 4 décembre, la présidente de l’ordre a fait parvenir aux pharmacies un communiqué comprenant deux éléments, à avoir d’une part l’alerte DGCCRF du 2 décembre demandant le retrait de certains lots de lait Lactalis, d’autre part les recommandations de la Société française de pédiatrie (SFP) pour le remplacement des laits infantiles du groupe Lactalis – un élément indispensable de notre point de vue de professionnels de santé. C’était une décision lourde de conséquences, qui n’a pas dû être facile à prendre.

Pour ce qui est des syndicats – je pense que Gilles Bonnefond ne me contredira pas –, nous n’avons eu aucune alerte directe provenant des autorités de santé, de l’administration publique chargée des questions relatives à l’alimentation ou de la DGCCRF. En tant que président de la fédération des syndicats pharmaceutiques de France, je n’ai moi-même appris l’existence d’un problème que par les médias – ainsi que par l’alerte diffusée au moyen du DP par Mme Wolf-Thal.

Une deuxième communication ordonnait aux pharmaciens de mettre tous les laits Lactalis en quarantaine en attendant d’obtenir une liste fiable des lots concernés ; enfin, une troisième information leur est parvenue en provenance de la DGCCRF.

Considérant que 50 % environ des pharmaciens sont syndiqués, je trouve dommage que la voie des syndicats n’ait pas été mise en œuvre, quitte à ce que la même information soit diffusée deux fois.

Enfin, pour ce qui est du nombre de personnes concernées, je n’ai eu accès à aucune information en dehors de celles diffusées par les médias.

M. le président Christian Hutin. Votre syndicat a-t-il été contacté par des adhérents qui craignaient de se trouver dans l’illégalité ?

M. Philippe Gaertner. Non, pas du tout.

Mme Séverine Gipson. Il ne faut pas oublier que le pharmacien effectue généralement ses achats par l’intermédiaire d’un grossiste : il est donc permis de penser que les pharmaciens qui avaient des doutes se sont plutôt rapprochés du grossiste auquel ils avaient affaire.

M. Philippe Gaertner. En fait, nous avons reçu l’information par la presse le samedi et le dimanche et, dès le lundi matin – entre huit heures quinze et huit heures trente, c’est-à-dire dès l’ouverture de l’officine –, nous étions en possession du premier communiqué officiel de la DGCCRF et des recommandations relatives au remplacement. Pour ma part, c’est sur la base de ces informations que j’ai immédiatement appliqué le retrait.

M. Gilles Bonnefond. En ce qui me concerne, j’ai reçu le dimanche 3 décembre des mails provenant de pharmaciens de garde, qui souhaitaient connaître les numéros de lots concernés ainsi que les informations à délivrer aux parents, notamment en matière de substitution. Par ailleurs, au sujet de la quarantaine qu’il était demandé de mettre en œuvre, les pharmaciens souhaitaient savoir si cette mesure concernait tous les produits Lactalis ou seulement certains d’entre eux. Si nous avions nous-mêmes été informés par les administrations, nous aurions pu apporter plus rapidement des réponses aux professionnels qui nous interrogeaient.

M. Philippe Gaertner. Il me paraît évident que nous devons progresser dans la démarche consistant à appliquer aux dispositifs médicaux et aux aliments infantiles la procédure ne s’appliquant pour le moment qu’aux médicaments. Si cela avait été le cas lors de la crise Lactalis, nous aurions pu gagner plusieurs heures.

M. le président Christian Hutin. Nous allons prochainement auditionner M. Michel-Édouard Leclerc, qui souhaite que les médicaments puissent être distribués dans les supermarchés. En tant que médecin généraliste, il m’est arrivé de prescrire des laits infantiles qui n’étaient pas considérés comme des médicaments. Que penseriez-vous de proposer d’inscrire dans une future loi que les laits infantiles – jusqu’à trois ou six mois, par exemple – soient considérés comme des médicaments, en raison du fait qu’ils doivent être consommés par des enfants particulièrement fragiles en raison de leur très jeune âge ? Avez-vous, comme nous, le sentiment que le retrait est une mesure efficace, qui permet d’éviter ou de limiter de nombreuses crises sanitaires ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. En plus d’être rapporteur de cette mission d’enquête, je suis également commissaire aux affaires économiques, chargé des amendements Lactalis dans le cadre du projet de loi pour l’équilibre des relations commerciales dans le secteur agricole et une alimentation saine et durable. Cette fonction me conduit à m’interroger sur l’incidence que pourrait avoir, en termes de coût, le fait de considérer les laits infantiles comme des médicaments : en d’autres termes, le fait qu’ils puissent faire l’objet d’un retrait rapide par d’autres autorités que la DGCCRF entraînerait-il une hausse de leur prix ?

M. Philippe Gaertner. Quand j’ai commencé mon activité professionnelle, les laits premier âge relevaient du monopole pharmaceutique, dont ils ne sont sortis que quelques années plus tard. Il y a aujourd’hui trois catégories de nourrissons méritant une attention particulière, à savoir ceux nécessitant une alimentation spéciale – je pense à la gamme Pepti-Junior de Lactalis –, les prématurés et les enfants en bas âge. Il ne serait pas justifié de considérer comme un médicament le lait destiné aux autres catégories d’enfants. Cela dit, le fait de pouvoir appliquer aux laits infantiles destinés aux nourrissons les plus fragiles la procédure de retrait jusqu’à présent réservée aux médicaments nous ferait gagner un temps précieux, surtout si cette procédure s’accompagne d’une coordination des agences responsables des produits concernés.

Comme Mme la présidente de l’Ordre, j’estime que les pharmaciens qui n’ont pas procédé au retrait des produits incriminés n’ont pas fait leur travail. Les chiffres transmis par la DGCCRF font apparaître que les quelque 3 000 contrôles en officine ayant été effectués en deux fois n’ont donné lieu à l’établissement que de 25 procès-verbaux, ce qui représente moins de 1 % – un chiffre à la fois élevé et faible, qu’à mon sens la certification proposée par Mme la présidente ne permettrait pas de faire diminuer de façon sensible. En revanche, cela ferait peser un coût considérable sur le réseau officinal, alors que d’autres mesures, orientées vers l’accompagnement des patients, présenteraient un plus grand intérêt.

Le « zéro défaut » doit cependant rester notre objectif, et la procédure qualité proposée sur le site de l’ordre ne devrait pas seulement relever des bonnes pratiques, mais revêtir un caractère obligatoire pour le retrait de lots, avec des sanctions pour les pharmaciens qui ne la respecteraient pas – y compris pour les produits ne relevant pas du monopole des pharmaciens.

En termes d’affichage, le message qui a été adressé par Lactalis – que je n’ai personnellement pas reçu, ni en tant que président de la FSPF, ni en tant que pharmacien, puisque je ne vends pas de produits de cette marque – aurait pu servir à ce que des personnes se rendant dans une pharmacie soient informées en cette occasion, alors même qu’elles s’étaient approvisionnées ailleurs, et puissent demander des informations complémentaires au pharmacien, notamment sur les laits de substitution.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pouvez-vous nous rappeler en quelle année vous avez perdu le droit exclusif de vendre du lait premier âge ?

M. Gilles Bonnefond. Je crois me souvenir que c’était en 1982 ou 1983.

M. Philippe Gaertner. Effectivement, nous en disposions encore en 1979, quand j’ai commencé à exercer ma profession, et l’avons perdu vers le milieu des années 1980.

M. Gilles Bonnefond. Nous sommes favorables au fait de considérer le lait premier âge comme un médicament, car cela permettrait de clarifier les responsabilités des différents acteurs et les procédures applicables. Nous sommes également tout à fait disposés à débattre avec les autorités de la solution consistant à mettre en place un prix réglementé, afin d’éviter que les familles n’aient à assumer un surcoût.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Cela fait près de quarante ans que vous avez perdu le droit exclusif de vendre du lait infantile et, durant cette période, le nombre de pharmacies n’a fait que décroître. Si le monopole vous était à nouveau accordé, pensez-vous que vous auriez la capacité d’accueillir toutes les personnes qui s’approvisionnent aujourd’hui auprès de la grande distribution, et de leur proposer l’intégralité des nombreuses références actuellement disponibles ?

M. Gilles Bonnefond. Pour ce qui est du nombre de pharmacies, la concentration s’est surtout effectuée en ville. En milieu rural, le maillage territorial est resté intact : il existe quelques tensions économiques, mais aucun désert pharmaceutique, et il est souvent plus facile pour les parents de venir acheter leur lait en pharmacie, à proximité de leur domicile, plutôt que de faire plusieurs kilomètres pour se rendre dans une grande surface.

Par ailleurs, le réseau d’officines serait tout à fait en mesure de proposer une large gamme de produits. Pour ce qui est du prix, si l’ouverture à la concurrence a permis une baisse au départ, cela n’est plus aussi évident aujourd’hui ; en tout état de cause, j’estime qu’il conviendrait d’anticiper en prévoyant la mise en place de prix réglementés.

Globalement, la vente exclusive du lait infantile dans les pharmacies serait un plus pour les consommateurs, à la fois en termes de maillage et de service, et ne doit donc susciter aucune crainte.

M. Philippe Gaertner. Les pharmaciens sont formés au retrait de lots et, à tout moment, le pharmacien présent – il y en a toujours un dans l’officine, qu’il soit titulaire ou salarié – est en mesure de prendre immédiatement les mesures qui s’imposent en réaction à une alerte reçue via le DP. Je précise que seul un pharmacien peut procéder au retrait. Concrètement, il va vérifier la présence en rayon de boîtes concernées, les retirer en indiquant leur nombre pour chaque lot, et signer le document que nous conservons pendant toute la durée de péremption – ce qui permettrait de repérer un éventuel retour des boîtes dans le circuit.

À mon sens, il convient de mettre en place un dispositif destiné à bloquer la vente de produits faisant partie de lots identifiés comme ayant fait l’objet d’un retrait, par l’apparition à l’écran d’un message d’alerte. Les éditeurs de logiciels travaillent actuellement à la mise en place, qui semble pouvoir se faire facilement, de cet élément complémentaire de sécurité.

M. le président Christian Hutin. Si le retrait d’un médicament est efficace, le retrait d’un aliment l’est manifestement moins. Or, le lait infantile n’est pas un aliment ordinaire, puisqu’il est destiné à des nourrissons. Des discussions devront s’engager avec le ministère afin de réfléchir aux conséquences pratiques de la mise en œuvre d’un dispositif visant à ce que les laits infantiles soient considérés comme des médicaments, et puissent à ce titre faire l’objet d’une procédure de retrait – je pense notamment aux effets en termes de stocks. En tout état de cause, une telle évolution me semble correspondre aux attentes des familles.

M. Philippe Gaertner. Pour ce qui est du circuit de retrait, il commence par une mise à part des produits concernés au sein des officines, suivie d’un retour vers les grossistes-répartiteurs. Il est très rare que le retour s’effectue directement vers le producteur, même quand l’achat a été fait auprès de lui.

M. le président Christian Hutin. Encore faut-il que tous les pharmaciens soient absolument irréprochables dans la mise en œuvre de cette procédure – mais j’ai tendance à penser que le retour d’un médicament se fait dans des conditions plus rigoureuses que celles relatives aux autres produits.

Mme Carine Wolf-Thal. Je vous le confirme, même si le « zéro défaut » vers lequel nous tendons n’existe pas : il existera toujours un pourcentage, même infime, de pharmaciens qui ne font pas correctement leur métier.

M. le président Christian Hutin. Cela existe aussi en politique ! (Sourires.)

M. Gilles Bonnefond. Une fois l’alerte reçue, il convient de s’assurer que le travail qui s’impose a été effectué en officine, ce qui peut être fait au moyen de la signature par le pharmacien concerné du document attestant du retrait. C’est tout le sens de la certification que Mme la présidente de l’Ordre appelle de ses vœux : il s’agit de mettre en place une procédure garantissant, autant que faire se peut, le « zéro défaut », et de rechercher constamment des moyens d’améliorer et de sécuriser la procédure de retrait en définissant les rôles au sein de l’équipe officinale et surtout en assurant un compte rendu écrit obligatoire, précisant l’identité de son auteur, des mesures prises, à savoir retrait des rayons, retour vers le grossiste-répartiteur, puis établissement, signature et classement du document récapitulatif.

Mme Séverine Gipson. Les médicaments sont porteurs d’un code QR indiquant le numéro de lot ; est-ce également le cas des laits infantiles ?

M. Philippe Godon. Il n’y a pas de code QR sur les boîtes de lait infantile, et c’est bien le problème. Les discussions qui vont s’engager entre les professionnels qui distribuent le lait, dont nous faisons partie, devront permettre de trouver un système proche de ceux qui existent déjà, afin de ne pas créer trop de dispositifs différents.

Mme Géraldine Bannier. Il a été évoqué la mise en place d’une alerte sur les écrans, qui pourrait bloquer la vente de boîtes de lait faisant partie d’un lot incriminé. Un tel système existe-t-il déjà pour les médicaments, et le cas échéant pensez-vous qu’il puisse être étendu aux autres produits ?

Mme Carine Wolf-Thal. Le système d’alerte basé sur les codes QR et les codes datamatrix est en cours de développement pour les médicaments, et devrait être opérationnel pour la fin de l’année.

Pour les autres produits, il faut évidemment attendre qu’ils soient eux aussi assortis d’un code informatique. En attendant, quand un rappel concerne un grand nombre de références, la difficulté consiste à être en mesure de distinguer le numéro de lot, et pas seulement la référence du produit.

M. Gilles Bonnefond. Si le statut des laits premier âge était modifié, cela donnerait lieu à l’apposition d’un code QR sur les boîtes, ce qui permettrait de repérer et de tracer les numéros de lots lors de leur envoi dans la chaîne d’approvisionnement par les grossistes-répartiteurs ou en directement, mais aussi lors de toutes les autres opérations les concernant – facturation, retrait, stockage et retour. Cela devrait pouvoir se faire facilement car les éditeurs de logiciels s’adressant aux pharmacies sont très peu nombreux, ce qui fait que les demandes de modifications que nous leur adressons sont généralement mises en place dans un délai assez court.

Mme Séverine Gipson. On sait que certaines pharmacies ferment à partir du samedi à midi : le fait que l’alerte initiale ait été déclenchée un samedi a-t-il été source de difficultés particulières pour sa diffusion et son traitement en officine ? En d’autres termes, le retrait s’est-il trouvé ralenti par le fait qu’il a dû s’effectuer durant un week-end ?

Mme Carine Wolf-Thal. Non, cela n’a pas été un problème. Grâce au système de garde, qui assure une permanence du service vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept, les pharmacies sont habituées à gérer instantanément les messages d’alerte qui leur parviennent. Je me souviens très bien que l’une de mes grandes préoccupations a été, durant les jours précédant le week-end des 9 et 10 décembre, que les pharmacies disposent au plus vite des informations pour la nuit du samedi au dimanche, ainsi que pour la journée du dimanche. Je me suis assurée personnellement, en appelant toutes les pharmacies de garde de mon secteur, qu’elles avaient bien reçu le message d’alerte et qu’elles étaient approvisionnées en laits de substitution. Si l’on se replace dans le contexte de l’événement, le principal souci n’était pas tant de gérer les retraits – ce qui, pour nous, allait de soi –, mais la capacité des pharmaciens à recevoir les familles, à les conseiller, les rassurer et leur fournir les laits de substitution dont elles pouvaient avoir besoin. Nous avions mis en alerte les grossistes-répartiteurs afin qu’ils soient éventuellement en mesure de réapprovisionner les pharmacies de garde le dimanche en cas de besoin.

Pour ce qui est de la capacité des pharmacies à assumer seules la distribution des laits premier âge, je rappelle que les pharmaciens sont des professionnels de santé qui ont l’habitude de répondre aux interrogations des jeunes mamans, qui se rendent très régulièrement auprès de leur officine afin d’y obtenir des conseils pour prendre soin de leurs bébés, au moins jusqu’à l’âge de six mois. Nous tous ici présents, qui prenons des gardes jour et nuit, savons qu’il n’est pas une nuit de garde où nous ne recevions au moins un appel téléphonique d’une maman affolée parce qu’elle a renversé sa boîte de lait et doit s’en procurer une autre de façon urgente… Les pharmaciens comme les parents de jeunes enfants sont habitués à ce dialogue qui permet aux seconds de bénéficier de conseils pour les soins et l’alimentation des nouveau-nés, qui ne sont pas toujours faciles.

M. Philippe Gaertner. Je précise que l’alerte bloquante adressée aux pharmaciens via le DP reste en place tant qu’elle n’a pas été levée. Ainsi, même si elle arrive le samedi soir après la fermeture, le lundi matin, aucun opérateur ne pourra vendre le moindre produit avant que l’élément bloquant n’ait été pris en compte par un pharmacien : tous les postes – il y en a autant que d’opérateurs, chacun étant muni d’un code – sont bloqués jusqu’à ce que le nécessaire soit fait.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Madame la présidente, je vous ai entendue dire que vous aviez surtout craint, lors des premières heures de la crise, de ne pas être en mesure de disposer de stocks suffisants de lait de substitution. Je ne sais pas quelle est, sur le volume total de boîtes de lait infantile vendues en France, la part actuellement vendue en pharmacie, mais j’imagine qu’elle est très minoritaire, ce qui me fait penser que si vous repreniez le monopole de cette vente, ce n’est pas une simple crainte que vous pourriez avoir, mais une angoisse profonde !

Pouvez-vous nous indiquer le nombre de références de lait infantile proposées en moyenne dans chaque officine, et celui disponible dans les grandes surfaces ?

Mme Carine Wolf-Thal. La crainte que j’ai évoquée était liée au fait que l’information arrivait le samedi soir pour un dimanche de garde, ce qui pouvait être à l’origine d’un problème de stock dans la mesure où les pharmaciens ne référencent pas toutes les gammes. Il en va tout autrement dans le contexte ordinaire, où l’évolution du stock peut être facilement anticipée, puisque les pharmacies sont livrées deux fois par jour par les grossistes-répartiteurs.

Je ne connais pas non plus la répartition du marché des boîtes de lait infantile entre les pharmacies et les grandes surfaces, mais je ne suis pas persuadée que les secondes aient une part de marché très importante pour ce qui est des laits premier âge – jusqu’à six mois. Lorsqu’elles sortent de maternité, les mamans préfèrent souvent se tourner vers les pharmacies, qui restent très compétitives en termes de prix, mais aussi de renseignements.

M. Gilles Bonnefond. Pour ma part, je vais jusqu’à considérer qu’en cas de problème les pharmacies de garde pourraient justement disposer d’un stock important, grâce à leur approvisionnement régulier auprès des grossistes-répartiteurs.

Pour ce qui est du nombre de références, force est de constater que le marketing a fait son œuvre et qu’il existe aujourd’hui une très grande quantité de références, y compris sous des marques de distributeur, sans que cela présente un grand intérêt pour les principaux concernés, à savoir les nourrissons et leurs parents : on peut penser que n’importe quel lait bien calibré, bien dosé, convient en réalité à la majorité des enfants. Quoi qu’il en soit, si les pharmacies devaient assumer à elles seules la distribution du lait infantile premier âge, elles prévoiraient un stock-tampon beaucoup plus important afin d’être en mesure d’absorber les à-coups.

Par ailleurs, le fait de s’approvisionner régulièrement auprès du même grossiste-répartiteur, à un prix réglementé, contribuerait également à éviter que ne surviennent des ruptures dans la chaîne d’approvisionnement.

M. le président Christian Hutin. À votre connaissance, est-il arrivé que des pharmaciens aillent récupérer des boîtes de lait chez les clients auxquels ils les avaient vendues ?

M. Philippe Godon. Je ne sais pas, mais il est arrivé que des grossistes récupèrent des boîtes entamées.

M. le président Christian Hutin. Une ordonnance n’étant pas obligatoire, il n’y a pas de traçabilité des clients ?

M. Philippe Godon. Effectivement.

M. le président Christian Hutin. Si le nom des acheteurs était mentionné sur toutes les boîtes de lait premier âge, cela pourrait permettre de remonter jusqu’à eux en cas de problème. En tout état de cause, il faudrait réfléchir à la mise au point d’un protocole de vente de lait premier âge. Pour ce qui est de l’encadrement des prix, il me paraît indispensable – ainsi, sans doute, qu’à M. le rapporteur.

Mme Séverine Gipson. J’ai eu la chance d’effectuer récemment une visite auprès d’un grossiste de ma circonscription, et d’assister ainsi à la préparation d’une expédition de médicaments. Grâce au bon qui est édité, il est possible d’établir une traçabilité des lots, et éventuellement de les récupérer. La même traçabilité est-elle possible pour les laits infantiles ?

M. Philippe Godon. Quand il s’agit d’un médicament, nous sommes toujours en mesure de fournir aux pharmaciens la liste exacte des achats effectués auprès des grossistes de produits faisant partie de lots défectueux, ce qui leur permet de retrouver les dates auxquelles ils nous avaient commandé ces produits, et éventuellement de rappeler les patients pour récupérer les produits.

Malheureusement, il en va tout autrement pour les boîtes de lait : en l’absence de code QR sur les boîtes, nous avons été bien en peine de pouvoir prévenir les clients ayant acheté du lait faisant partie des lots contaminés.

Mme Séverine Gipson. Les grossistes ont récupéré de grandes quantités de boîtes retournées par les pharmaciens, qui n’étaient pas forcément contaminées. Il a donc été nécessaire d’effectuer un très important travail afin de revérifier les codes. Avez-vous dû, vous aussi, consacrer beaucoup de temps au tri des retours ?

M. Philippe Godon. Le retour s’est fait en deux temps. Alors qu’au début, dix ou douze lots seulement étaient concernés, il y en a eu jusqu’à 600 par la suite ! Il n’était alors plus question d’effectuer un tri, c’est pourquoi la décision a été prise de sortir toutes les boîtes du circuit.

Sur les premiers retraits de lots, nous avons effectivement dû faire preuve d’une grande vigilance, car il fallait éviter d’assécher le marché. Au cours de ma longue carrière, je n’avais jamais vu auparavant un retrait de lots nécessitant de renvoyer massivement des produits auprès du fabricant, durant plusieurs semaines – et il ne fallait pas prendre de retard dans les renvois, car compte tenu des volumes, nous aurions rapidement risqué l’embolie au sein de nos établissements…

M. le président Christian Hutin. Mme la présidente de l’Ordre nous a dit qu’il y avait eu un retrait important en volume. En cas de besoin, vos organismes de répartition auraient-ils été capables de mobiliser des moyens supplémentaires afin de retirer toutes les boîtes des officines ? Avez-vous envisagé cette éventualité ?

M. Philippe Godon. Le problème n’était pas tant le stockage dans nos établissements que la récupération elle-même, dont la réalisation était conditionnée par la taille des camionnettes. Pour certains pharmaciens qui détenaient de grandes quantités de lait, notamment pour des raisons d’implantation, nous avons dû procéder à des enlèvements spécifiques, en envoyant des véhicules dédiés auprès des officines concernées.

M. le président Christian Hutin. Pouvez-vous nous dire ce qu’il est advenu de toutes les boîtes ainsi récupérées ?

M. Philippe Godon. En ce qui nous concerne, nous les avons toutes réexpédiées chez Lactalis, où je suppose qu’elles ont été détruites.

M. le président Christian Hutin. Nous espérons tous qu’elles l’ont été. Cependant, nous savons que des boîtes potentiellement contaminées, puisqu’elles avaient été retirées, ont été volées.

Mme Séverine Gipson. C’est en fait un camion qui transportait des boîtes en vue de leur destruction qui a été volé en Seine-Maritime.

M. le président Christian Hutin. Effectivement, j’ai d’ailleurs écrit à l’ARS Normandie afin d’obtenir des précisions à ce sujet. Il ne reste qu’à espérer que ces boîtes ne seront pas revendues.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. En principe, elles ne le seront pas en pharmacie !

M. le président Christian Hutin. Madame, messieurs, je vous remercie de votre présence et de vos interventions.

L’audition s’achève à vingt heures.

13. Audition, ouverte à la presse, de M. Régis Degelcke, président du conseil d’administration d’Auchan Retail, de M. Franck Geretzhuber, secrétaire général d’Auchan Retail France et de M. Pierre de Ginestel, directeur santé et qualité

(Séance du mercredi 16 mai 2018)

L’audition débute à seize heures trente.

M. le président Christian Hutin. L’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et de l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, de juger, de punir, mais de comprendre comment cette contamination a pu se produire afin de réfléchir aux propositions que l’on peut formuler pour que cela ne se reproduise plus.

Nous passons à un nouveau volet à nos auditions, celui de la commercialisation des produits contaminés. Nous voulions nous adresser au bon dieu plutôt qu’à ses saints, donc aux présidents des grands groupes de distribution. Je vous remercie donc de votre présence. Nous recevrons aussi le président de Lactalis.

Nous avons commencé notre cycle d’auditions par l’écoute de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles, ce qui était indispensable afin de connaître leurs difficultés et de recueillir leur ressenti.

Puis la commission d’enquête a entendu les organismes de contrôle de l’État, et, en particulier, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), qui a géré les retraits-rappels, ainsi que les associations de consommateurs.

Elle a reçu différents acteurs de la filière laitière, la Fédération nationale des industries laitières, la Fédération nationale des producteurs de lait, ainsi que la FNSEA et la Confédération paysanne.

Nous avons commencé à nous intéresser ensuite à la commercialisation des produits, avec l’audition des pharmaciens ; nous poursuivons avec celle de la grande distribution, en commençant par les représentants d’Auchan.

Tout le monde connaît Auchan. Rappelons toutefois que, fondée à Roubaix en 1961 par Gérard Mulliez, cette enseigne de grande distribution appartient à l’entreprise familiale Mulliez. Aujourd’hui, les activités du groupe s’articulent autour de cinq axes : les hypermarchés, les supermarchés, la Banque Accord, l’immobilier Immochan et le e-commerce. Présent dans 17 pays dans le monde à travers près de 4 000 points de vente, le groupe emploie plus de 350 000 salariés, dont 266 000 sont également actionnaires. En 2016, Auchan a réalisé un chiffre d’affaires de 52,8 milliards d’euros hors taxes. L’enseigne Auchan est dirigée depuis 2017 par M. Régis Degelcke.

Nous avons des questions à vous poser sur la façon dont vous votre enseigne a géré l’affaire Lactalis, la plus importante concernant les retraits-rappels.

Cette commission est ouverte au public et, conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Régis Degelcke, M. Franck Geretzhuber, et M. Pierre de Ginestel prêtent serment)

M. le président Christian Hutin. Nous avons préparé un certain nombre de questions, auxquels nous espérons une réponse succincte avant d’échanger avec nos collègues.

Par qui et par quels canaux d’information avez-vous été informés du rappel et du retrait des produits ? Ces informations sont-elles claires et suffisantes ?

Estimez-vous pendant la durée de la crise, avoir eu des contacts réguliers et suffisants avec d’une part les services de l’État et d’autre part avec Lactalis ?

Avez-vous été bien informés des cinq procédures de retrait-rappel décidées par Lactalis et l’État ? Ces différentes vagues ont-elles nui à l’efficacité des procédures ?

Disposiez-vous d’une liste unique des lots à laquelle vous reporter ? Si oui, sur quel support ?

À l’occasion de l’audition au Sénat, certains acteurs ont mentionné avoir reçu quinze messages d’information sur les procédures de retrait-rappel : que contenaient ces messages ?

Quelles sont les procédures de droit commun qui s’appliquent en cas d’alerte alimentaire et de mise en œuvre de procédures de retrait-rappel de produits alimentaires ? Sont-elles prévues réglementairement ou est-ce que chaque entreprise, chaque magasin, met en place ses propres procédures ?

Mettez-vous systématiquement en place des vérifications pour vous assurer que les retrait-rappel ont bien été effectués dans vos magasins ?

À combien de procédures de ce type êtes-vous confrontés chaque année ? Rencontrez-vous souvent des difficultés dans la mise en œuvre de ces procédures ?

Vos salariés sont-ils informés de ces mesures et formés ? Ont-ils la notion de ce qu’est un retrait-rappel si une procédure est en cours ?

Comment les clients sont-ils informés des mesures de retrait et de rappel ? Avez-vous mis en place des dispositifs d’informations spécifiques dans le cadre de l’affaire Lactalis ?

Pouvez-vous faire le point sur le nombre de produits retirés, le nombre de produits qui vous ont été ramenés, et le nombre de produits vendus par erreur dans votre enseigne ?

Comment des produits l’objet d’une procédure de retrait ont-ils pu se retrouver en rayon, et vendu à des clients ? Quelles procédures n’ont pas fonctionné ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je partage le propos du Président. Ayant la lourde responsabilité de rédiger le rapport de cette commission d’enquête, j’espère obtenir de votre part les réponses les plus concrètes possible à nos questions.

Lors de l’audition au Sénat, il a été dit que l’alerte concernant la présence de produits retirés dans les rayons a été donnée, non pas lors d’un contrôle, mais par une consommatrice ayant acheté le produit chez une autre enseigne. Des consommateurs ont-ils également donné l’alerte concernant des produits vendus chez Auchan ?

Les contrôles effectués par l’État de l’effectivité des mesures de retrait-rappel ont-ils été utiles ?

Avez-vous utilisé la méthode du blocage en caisse ?

Les produits Lactalis inscrits sur les listes de retrait ont-ils fait l’objet de promotion ? Sur cette question, je souhaiterais une réponse précise.

Avez-vous vendu des produits contaminés par la voie du e-commerce ?

Dans quel sens allez-vous ou avez-vous revu votre procédure de gestion de crise ?

Les propositions en matière d’évolution des codes-barres, pour permettre le blocage en caisse par lot, vous paraissent-elles pertinentes ? Savez-vous si cela existe à l’étranger ? Comment favoriser leur développement ? Pourrait-il y avoir des arguments contre ? Quelles autres évolutions pourraient être envisagées ?

Pour les rappels, la possibilité d’utiliser les données bancaires vous paraît-elle pertinente ?

Quel service administratif est responsable du guide de gestion des alertes alimentaires dont vous demandez la révision ? Avez-vous sollicité les pouvoirs publics en ce sens, et quel retour avez-vous eu ? En quoi ce guide vous apparaît-il aujourd’hui insuffisant ?

Quelles pistes normatives ou organisationnelles suggérez-vous afin d’éviter que de telles crises se reproduisent ?

Pouvez-vous nous indiquer où en sont les travaux du Conseil national de la Consommation concernant l’amélioration des procédures de retrait-rappel ?

Dans l’audition du Sénat, vous recommandez une intensification des formations aux procédures de rappel. Quelles mesures ont été prises en ce sens ?

M. Régis Degelcke, président du conseil d’administration d’Auchan Retail. En premier lieu, en tant que citoyen – natif d’Hazebrouck, monsieur le président – je me réjouis que ce qu’on appelle l’affaire Lactalis soit traitée à ce niveau. Nous allons donc vous expliquer les dysfonctionnements et les enseignements que nous en tirons, pour ce qui est d’Auchan. Dans cette affaire, les officines de pharmacie, des crèches, des hôpitaux, des grossistes, les grandes enseignes de distribution ont tous connu des dysfonctionnements. À notre connaissance, nous avons eu cinquante-deux boîtes remises dans le circuit, concernant une quarantaine de clients. Nous pouvons nous réjouir que ce soit si peu, mais ce sont, bien sûr, cinquante-deux de trop. Nous prendrons donc toutes les mesures nécessaires pour que cela ne se renouvelle pas.

Le retrait de produit obéit à une procédure classique. Quand le fabricant connaît les numéros de lots, dès que l’alerte est transmise par un fournisseur, le service qualité réunit en quelques heures les équipes de vente qui vont identifier les produits, les retirer des rayons et les mettre en réserve dans ce que nous appelons la « prison », les détruire et en informer les consommateurs. Dans le contrat que nous signons avec nos fournisseurs figure une liste de numéros d’urgence où ils peuvent nous alerter 24 heures sur 24. Le processus peut être plus long quand on ne connaît pas les numéros de lots et que seul le fabricant sait lesquels ont un problème de qualité. Il faut alors retrouver leur traçabilité et, en principe, on réussit alors à retirer les lots sur une journée. La rapidité d’exécution est primordiale. Aussi les responsables de rayon et les patrons des points de vente reçoivent-ils personnellement un mail de la direction de la qualité (DIRQUA), dans un système indépendant des mails courants : on y détaille l’étendue de la crise, les consignes à appliquer, les affiches à l’intention des consommateurs à placer à l’accueil, dans les rayons et sur les pages d’accueil des sites marchands. Pour informer le plus largement, nous publions aussi les listes de rappel sur le site internet du groupe, qui est visité par des millions de personnes.

Nous-mêmes effectuons régulièrement des autocontrôles sur un certain nombre de produits. Si nous constatons une anomalie, nous procédons au rappel des produits. Nous mettons également un numéro vert à disposition des consommateurs, et nous pouvons activer une cellule médicale.

Ce système fonctionne plutôt bien. Pour 2017, nous avons procédé à 119 rappels de produits, soit 20 % de plus qu’en 2016, et à plus de 500 retraits liés à des problèmes de qualité.

M. le président Christian Hutin. Ces 119 rappels – 120 désormais avec le reblochon – touchaient quel type de produit ?

M. Régis Degelcke. Il s’agit pour deux tiers de produits alimentaires, un tiers de non alimentaires.

M. le président Christian Hutin. Et sur ces 119 rappels, avez-vous connu un cas semblable à celui de Lactalis, d’un produit ayant fait l’objet d’un retrait et qui se retrouve quand même en rayon ?

M. Régis Degelcke. À notre connaissance, non, c’est la seule fois. L’affaire Lactalis est complexe en raison du nombre de rappels. Le 2 décembre 2017, c’est Lactalis qui nous informe du rappel de produits infantiles, donc un sujet très important. Nous avons activé la procédure le jour même, retiré ces cinq lots de lait Milumel premier âge et informé les consommateurs. Le 10 décembre, ce n’est pas Lactalis qui nous informe du deuxième retrait, mais la presse. Comme je l’ai dit, dans nos contrats avec les fournisseurs figure un numéro d’urgence et il y a des gens d’astreinte pour y répondre. Comme c’était un dimanche, le représentant du fabricant ne nous a pas contactés, pensant que Auchan était fermé. Une fois la surprise passée, nous avons procédé le jour même au rappel des trente-six lots pour huit produits et informé les consommateurs. Le 21 décembre, Lactalis nous a informés de l’élargissement du rappel à l’ensemble des produits infantiles fabriqués et conditionnés dans l’usine de Craon. Nous avons alors retiré tous les lots des vingt-quatre produits concernés. En plus, Lactalis nous a demandé de modifier l’information aux consommateurs, le 4 et le 12 janvier, suite à la décision du ministre de l’économie d’élargir le rappel.

M. le président Christian Hutin. Il est quand même insensé qu’une entreprise de la taille d’Auchan, dont on sait qu’elle a toujours demandé à ouvrir le dimanche, soit informée par la presse ! Est-ce qu’il n’y a pas là un des nœuds du problème ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Le 2 décembre, Lactalis vous prévient, le 10 vous apprenez la nouvelle par la presse. Entre ces deux dates, ni Lactalis ni aucun service de l’État ne vous a prévenu de quoi que ce soit ?

M. Pierre de Ginestel, directeur santé et qualité. Non, j’ai entendu moi-même l’information à la radio le 10 décembre.

M. le président Christian Hutin. Nous avons auditionné hier l’Ordre des pharmaciens. Le week-end des 2, 3 et 4 décembre, la présidente de l’Ordre a essayé, avec ses moyens limités, d’informer l’ensemble des pharmaciens de France. Et vous, vous n’avez reçu aucune information officielle entre le 2 et le 10 ? C’est incroyable !

M. Pierre de Ginestel. Nous avons eu une information officielle le 2 décembre concernant cinq lots. Puis rien ne s’est passé et, le 10, entendant l’information à la radio alors que j’étais en voiture, j’ai immédiatement appelé notre cellule de crise.

M. Régis Degelcke. Pour répondre à une autre de vos questions, nous avons retiré 61 785 boîtes de 641 points de vente, hypermarchés, supermarchés, drive, entrepôts et sites internet.

Il y a bien eu des dysfonctionnements. En effet, le 3 janvier 2018, l’hypermarché Auchan de Plaisir dans les Yvelines appelle le service qualité pour indiquer qu’il lui a été livré le jour même des produits avec la référence concernée par le rappel du 21 décembre 2017. Nos équipes d’audit ont approfondi la situation, et nos investigations ont malheureusement décelé 52 produits qui avaient échappé à notre vigilance, 19 dans les hypermarchés et 33 dans le réseau des supermarchés – il existe des indépendants franchisés dont l’information est plus complexe et nous prendrons des mesures à ce propos. À la suite des trois rappels successifs en trois semaines, et de la réapparition d’un produit rappelé, nous avons pris des mesures draconiennes et installé une cellule de crise en contact avec la direction générale, afin de vérifier de visu dans les magasins et les entrepôts que le rappel était parfaitement appliqué. La principale raison de la présence de ces 52 boîtes est la remise en rayon par erreur de produits rapportés par les clients à l’accueil des magasins. Notre politique est en effet de reprendre tout produit dont un client ne veut plus, quelle que soit la raison. Nous avons également découvert que, sur certains sites, le blocage en caisse ne fonctionnait pas correctement.

Nous avons mis tout en œuvre pour contacter les clients qui avaient acheté ces produits. C’était facile pour ceux qui avaient une carte de fidélité – quand ils étaient joignables. Pour ceux dont nous n’avions pas les coordonnées et qui avaient payé en espèces, par chèque ou par carte, nous avons diffusé un communiqué de presse le 10 janvier et posté une alerte sur le site Auchan.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous recevez donc, dans un arrivage du 3 janvier, des boîtes qui faisaient partie de lots contaminés, sur lesquels vous aviez été alertés et sur lesquels on vous alerte alors de nouveau ?

M. Franck Geretzhuber, secrétaire général d’Auchan Retail France. Cette livraison contenait en effet des produits visés par les deux précédents rappels.

M. le président Christian Hutin. Qui vous livre ?

M. Franck Geretzhuber. C’est un prestataire extérieur, Geodis, dont le siège est à Serris en région parisienne. C’est une entreprise de logistique, et elle ne sait pas ce qu’elle transporte.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Qui la missionne ? J’aimerais comprendre la chaîne des opérations.

M. Pierre de Ginestel. Ce prestataire a reçu les produits le 29 décembre et les a livrés le 3 janvier au magasin qui nous a alors alertés. Pourquoi il les a reçus pour nous le 29 décembre, je ne le sais pas. Mais il s’agissait de produits que nous aurions dû bloquer et les magasins ont été vigilants et l’ont fait.

M. Régis Degelcke. Des commandes ont été faites à plusieurs reprises et nous avons refusé ces lots à la réception. Je ne sais pas ce qu’ils sont devenus. La troisième fois, il semble que ces lots soient arrivés en magasins où les services ont découvert le 3 janvier une livraison. Nous sommes incapables actuellement de vous décrire le circuit qu’a emprunté cette palette.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. La livraison prévue le 29 décembre a été faite le 3 janvier et contenait des lots contaminés. Sur quelle liste de produits contaminés qu’on vous avait transmise avant figuraient-ils ?

M. Pierre de Ginestel. Je ne peux vous dire exactement à propos de ce lot, mais nous vous transmettrons l’information si nous l’avons. Pour faire simple, le 21 décembre, tous les produits étaient arrêtés et on n’aurait jamais dû les recevoir.

M. Richard Ramos. Quand le produit est chez le logisticien, à qui appartient-il contractuellement ?

M. Pierre de Ginestel. Jusqu’à l’arrivée chez le prestataire, il appartient au fournisseur. C’est à ce moment que nous prenons le relais.

M. le président Christian Hutin. Logiquement, quand il est chez le logisticien, il appartient à Lactalis.

M. Richard Ramos. Cela dépend des contrats.

M. le président Christian Hutin. Dans la grande distribution, c’est comme cela.

M. Richard Ramos. Donc le stock qui est chez le logisticien appartient à Lactalis et c’est à cette entreprise qu’il appartient de prévenir le prestataire.

M. le président Christian Hutin. En tout cas, on continue de vous livrer des produits dont vous savez qu’il n’est pas légitime de le faire. Vous n’avez pas encore acheté ces produits, mais on vous les livre. Appartiennent-ils encore alors à Lactalis ?

M. Régis Degelcke. Nous allons vérifier. Il est vrai qu’en cas de dysfonctionnement, tous les intermédiaires doivent être également prévenus. Pour notre part, nous aurions dû refuser toutes les boîtes de lait qui arrivaient à ce moment-là.

J’en viens aux mesures que nous avons prises. La crise était un peu singulière, en raison de la multiplication des rappels et de livraisons de produits en dépit de ces rappels. Nous avons décidé d’abord de vérifier, dans tous les pays du monde – je l’ai fait il y a trois semaines en Italie – que nous étions capables de bloquer immédiatement un produit en caisse et l’empêcher de sortir du magasin. Le système existait chez Auchan France, nous l’avons généralisé à tous les magasins et un audit aura lieu tous les six mois pour s’assurer qu’il fonctionne.

M. le président Christian Hutin. En ce qui concerne les codes Qr, que préconisez-vous ? Est-ce qu’il serait possible qu’ils soient bloqués en caisse pour les produits alimentaires, comme c’est le cas en pharmacie dès qu’il s’agit de médicaments ?

M. Pierre de Ginestel. Actuellement, cela n’existe pas. Nous ne disposons que d’un code à treize chiffres, qui définit simplement le produit. Lorsque tous les lots d’un produit sont concernés, nous pouvons les bloquer. Mais lorsque ce n’est pas le cas, un code Qr ou l’allongement du code-barres au-delà de treize chiffres pour identifier le numéro de lot serait efficace.

M. Régis Degelcke. De toute façon, s’agissant de produits aussi sensibles que le lait infantile ou d’autres, en cas de contamination, notre position est d’arrêter tout de suite la vente de ce produit sans chercher, dans un premier temps, si les lots que nous avons sont contaminés ou non. Nous avons pris la décision d’agir de la sorte dès qu’il y a un risque de santé publique.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Somme toute, sur les 119 rappels que vous avez effectués en 2017, Lactalis, c’est un peu « la faute à pas de chance ». Mais Carrefour a eu ce problème, Leclerc l’a eu, ainsi que Cora France, Intermarché, Casino, System U, les pharmaciens… Cela fait quand même beaucoup de « faute à pas de chance » pour le même produit. En fait, est-ce que ce n’est pas toute votre chaîne de retrait-rappel qui ne fonctionne pas et qu’il faudrait réformer en profondeur ?

M. Régis Degelcke. Vous allez entendre toutes parties prenantes, je vous laisse vous faire votre opinion. Sur ce dossier, nous avons dû énumérer des dates successives en raison des nombreux rappels. Le président de Lactalis s’exprimera, mais peut-être que les choses n’étaient pas très claires dès le début. Si des hôpitaux et les pharmaciens ont eu ce problème, c’est que l’information n’était pas claire. Si l’on nous avait alertés immédiatement sur un problème de santé publique que posaient les produits issus de l’usine de Craon, nous aurions retiré les 67 000 boîtes immédiatement, et jamais un de nos collaborateurs n’aurait accepté un réapprovisionnement de ce produit en magasin. Mais on a voulu discerner quels produits étaient contaminés, lesquels ne l’étaient pas. C’est bien pourquoi nous avons décidé cette mesure : sur des produits aussi sensibles, on commence par tout retirer des rayons et on discute après.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie de votre franchise. Il apparaît bien qu’il y a eu une forme d’opacité, ou de retard, une façon de temporiser pour le dire de façon diplomatique. À votre sens, c’est là qu’est le problème essentiel ?

M. Régis Degelcke. En partie. Il y a eu des dysfonctionnements, cela pourrait arriver sur d’autres produits, mais dans ce cas…

M. le président Christian Hutin. Mais vous avez l’expérience d’autres fournisseurs, avec lesquels les choses sont très vite beaucoup plus claires.

M. Régis Degelcke. Exactement.

M. Franck Geretzhuber. Il arrive que des fournisseurs, surtout des PME, ne sachent pas exactement quels lots sont concernés par les rappels. Il y a alors un travail à mener, dans la transparence et en confiance, entre nos équipes qualité et celles du fournisseur, pour retrouver les lots à partir des données que ce dernier est à même de fournir. À notre connaissance, et même si tout est perfectible, les 119 cas de 2017 se sont passés normalement. Mais il arrive aussi des cas plus complexes, pour lesquels il n’y a pourtant pas de dysfonctionnement majeur comme dans ce cas, et si dysfonctionnements il y a, ils ne concernent pas les réseaux de distribution publics ou privés. Les procédures peuvent être complexes, pour autant on n’en arrive pas à de telles conséquences et à une crise aussi singulière.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Si je vous comprends bien, face à une procédure de retrait-rappel de lots, la bonne chose à faire serait plutôt de retirer l’intégralité des produits des rayons.

M. Régis Degelcke. Surtout s’agissant de lait infantile ou d’autres produits alimentaires qui peuvent présenter un danger important.

M. Didier Le Gac. Vous dites avoir appris la deuxième alerte par la radio. Mais il y a un cahier des charges obligeant le fournisseur à prévenir l’enseigne, et un numéro vert. Que s’est-il passé dans ce cas ? Avez-vous interrogé Lactalis, vous êtes-vous retourné contre cette entreprise qui était liée par un contrat ?

M. le président Christian Hutin. C’est un point important. Avez-vous « passé un savon » à ce fournisseur, bien que ce soit une entreprise d’excellence et d’importance majeure ? Et en complément, ce qui nous pose problème, c’est qu’entre le 2 et le 10 décembre, les services de l’État n’ont pas prévenu la grande distribution.

M. Didier Le Gac. Au-delà du « savon » que vous leur auriez passé, vous êtes-vous retournés contre Lactalis en raison du préjudice subi ? On a un peu le sentiment qu’on dit « ce n’est pas grave, nous avons appris cela par la presse ».

M. Régis Degelcke. Nous n’avons jamais dit que ce n’était pas grave. Et nos relations avec Lactalis, nous nous en occupons.

M. Didier Le Gac. Vous êtes une grande entreprise avec des procédures précises, des cahiers des charges et, en l’espèce, cela n’a pas fonctionné. Alors que s’est-il passé ? Nous voulons le savoir.

M. Franck Geretzhuber. En effet, nous l’avons appris par la presse. Notre collaborateur d’astreinte a-t-il adressé des reproches à celui de Lactalis ? Je l’ignore, je n’y étais pas. Mais ce n’était pas vraiment l’idée. Notre collaborateur a appelé son interlocuteur de Lactalis pour faire son travail normal dans ce genre de circonstances. Son premier souci n’était pas de « passer un savon », mais de parer au plus pressé pour gérer la crise.

M. le président Christian Hutin. Comprenez ce que je veux dire. Il y a quand même eu un manque d’information de la part de votre fournisseur. Et la question ne doit pas être traitée de collaborateur à collaborateur, mais à un niveau supérieur, étant donné la gravité de la situation pour les familles.

D’autre part, il y a un second problème, c’est celui de l’absence d’information de la part des services de l’État puisque M. de Ginestel dit avoir appris l’information par la radio dix jours plus tard. Il n’est pas normal que la grande distribution n’ait pas été informée plus rapidement des risques que présentaient certains lots.

M. Didier Le Gac. Lactalis est-il toujours référencé chez vous ?

M. Régis Degelcke. Oui.

M. Didier Le Gac. Alors, quelles actions avez-vous entreprises pour que, demain, Lactalis respecte le cahier des charges si une telle situation se reproduit ? Sur le plan juridique, qu’ont fait vos avocats ?

M. le président Christian Hutin. Vous êtes une grande entreprise, Lactalis est une grande entreprise, nous en avons conscience. Mais la question de M. Le Gac est intéressante.

M. Régis Degelcke. Pour vous donner une idée du contexte : il y a eu une pénurie de beurre en France. Pourtant, il y avait du beurre « Président » dès qu’on traversait une frontière. Les relations entre Lactalis et la grande distribution sont un sujet bien plus large que cette question de rappel et, croyez-moi, nous l’avons traitée.

M. le président Christian Hutin. Je crains de ne pas saisir.

M. Michel Lauzzana. Vous avez indiqué qu’il y avait eu une erreur dans votre fonctionnement interne, puisque des lots ramenés en magasin ont été remis en rayon. Cela signifie-t-il que la procédure de rappel est traitée de la même façon chez vous quand il s’agit d’une chaise et quand il s’agit d’une boîte de lait infantile avec un problème de santé publique ?

M. Arnaud Viala. Avez-vous déjà connu des épisodes similaires avec Lactalis ? Si oui, comment les choses se sont-elles passées et comment appréciez-vous l’épisode récent, par comparaison ?

Ensuite, par rapport aux autres fournisseurs dans le même domaine, comment évaluez-vous vos rapports avec Lactalis ? N’ayant pas plus compris que le président Hutin votre remarque sur la crise du beurre, je voudrais savoir, en clair, s’il y a un rapport de forces avec Lactalis. Vous menacent-ils de déréférencer chez vous un ensemble de produits quand vous êtes en désaccord sur le prix, la mise en rayon ou autre ? Et cela influence-t-il la façon dont vous traitez une crise sanitaire comme celle que nous venons de traverser ?

M. Richard Ramos. En effet, nous voulons savoir si la puissance de l’entreprise Lactalis fait que votre rapport avec elle est différent de ce qu’il serait avec une PME. Cela vaut pour toute la chaîne, l’État par exemple, parce que Lactalis représente beaucoup d’emplois. Est-ce que, si une PME avait fait la même chose, elle serait déréférencée ?

Ensuite, compte non tenu de l’aspect financier, existe-t-il à votre connaissance des technologies, par exemple de radio-identification avec les puces RFID, qui permettraient, par voie satellitaire, d’avoir un flash rouge sur les produits, permettant de les sortir immédiatement en cas de contamination ? Travaillez-vous dans ce sens ?

M. Didier Le Gac. Savez-vous combien d’appels a reçus votre numéro vert et s’agit-il d’une plateforme interne ou externalisée ?

Ensuite, combien de produits rapportés en magasin ont-ils été remis en rayon, et qu’avez-vous fait pour que cela ne se renouvelle pas ?

M. Franck Geretzhuber. Il existe bien entendu un rapport de forces avec Lactalis dans les négociations commerciales, comme avec tous les grands groupes. Dans le cas présent, j’ignore si c’est la particularité de Lactalis qui a conduit à ce que nous ayons eu droit à trois retraits et que nous ayons appris le second par la presse. Nous ne faisons qu’exposer ce qui s’est passé.

M. le président Christian Hutin. Soyons clairs. S’il s’agissait d’une petite entreprise, qui vous avait joué un tel tour, elle ne serait plus jamais référencée. Lactalis vous a causé un grave préjudice, et a nui à l’excellence de toute la filière. Le président Degelcke l’a dit franchement, il y a là un problème. Nous sommes contents de l’avoir entendu.

M. Pierre de Ginestel. Je veux préciser qu’en cas de crise, quel que soit le produit, c’est le service qualité qui prend la main pendant toute la période où il faut la gérer. Cela signifie qu’il n’y a alors pas de préoccupation économique. Dès que l’alerte est connue, nous mettons en place la cellule de crise, où les commerciaux et la direction générale sont associés, mais où nous avons la main de façon indépendante. Quelle que soit la taille de l’entreprise, nous agissons de la même façon.

Quand il s’agit d’une petite entreprise, il nous arrive de prendre un peu plus de temps pour travailler avec elle en profondeur. Sur le plan industriel, une gestion de crise est toujours un drame. Étant le dernier maillon face au consommateur, nous possédons ce métier et avons l’habitude et le savoir-faire. Il nous arrive souvent d’apporter informations et conseils à de petites entreprises pour qu’elles traversent mieux cette étape et qu’on puisse, plus tard, redémarrer. Ainsi, nous essayons de cadrer avec eux ce qu’est un lot, pour que le rappel, s’il doit avoir lieu, se fasse le mieux possible. Je peux vous assurer que nos équipes gèrent l’événement en fonction du client, mais aussi de l’avenir des petites entreprises.

L’appel au numéro vert aboutit à une plateforme avec du personnel médical et des médecins qui peuvent appeler les clients. Je n’ai pas souvenir du nombre d’appels reçus, mais nous n’étions pas la première plateforme à contacter, Lactalis ayant son propre numéro vert, qui a été le premier communiqué. Je ne suis donc pas sûr que nous ayons eu beaucoup d’appels vers cette plateforme, qui est une plateforme externe avec de professionnels médicaux.

Pour ce qui est des services de l’État, la réglementation impose aux entreprises de leur notifier l’alerte et la plupart du temps ces services leur disent de prévenir leurs clients. Il n’y a pas eu d’anomalie sur ce type de transmission. Peut-être un des enseignements à tirer de ce cas est qu’il faudrait avoir un système d’alerte centralisé nationalement pour les crises graves, un peu sur le modèle de l’alerte enlèvement.

M. Régis Degelcke. S’agissant des PME, vous savez bien que ce sont les clients qui dirigent l’entreprise. Supposons que le fromage « Mont des Cats » soit rappelé (Sourires) : nous allons prendre en considération la taille de l’entreprise et ne pas la mettre à l’index. Si, ensuite les clients en redemandent, nous le reprendrons.

M. le président Christian Hutin. Ne touchez pas au « Mont des Cats » ! Ce sont des moines qui le produisent, vous n’iriez pas au paradis… (Sourires.)

M. Régis Degelcke. C’est pourquoi j’ai choisi cet exemple. Ces PME déposent leurs comptes et nous arrêtons nos décisions en tenant compte de ce qu’est le tissu industriel français.

Pour la technique de la RFID, ce signal est aujourd’hui repérable à quelques mètres. Repérer un steak ou une bouteille d’eau et le suivre par ce moyen, via un satellite, est aujourd’hui techniquement et économiquement impossible. Chez Decathlon, 90 % des produits sont sous RFID, mais avec la limite de détection que je viens d’indiquer. Il est impossible de repérer par satellite qu’une bouteille d’eau se trouve dans tel appartement. Peut-être y aura-t-il une évolution un jour, mais pour l’instant c’est impossible.

Certaines plateformes se créent très rapidement pour traiter la gestion de crise, certains en ont fait un métier, ce sont de vrais professionnels qui nous interrogent sur ce que veulent les clients et c’est à eux que nous nous adressons.

M. Pierre de Ginestel. Il arrive aussi que nous apportions la plateforme à certaines PMI ou PME, qui n’ont pas une structure suffisante.

M. Régis Degelcke. Évidemment, nous avons formé de nouveau l’ensemble des 75 000 collaborateurs, déjà sensibilisés aux contrôles alimentaires et sanitaires. Nous avons relancé le site qualité. Une bonne solution pour toucher les consommateurs et éviter la consommation d’un produit retiré est le réseau des cartes bancaires pour ceux qui ont utilisé ce moyen de paiement. En cas de problème de santé publique, le soutien du GIE Carte bancaire serait utile.

Mais pour conclure, moi qui aime tant faire mes courses sur un marché, je me réjouis de ce qu’est capable de faire le circuit de la grande distribution, avec ses contrôles de grande ampleur, ses tests, ses lots, sa chaîne du froid, et j’en vois le positif malgré les défaillances.

M. Didier Le Gac. Et les produits ramenés remis en rayon ?

M. Régis Degelcke. Sur cinquante-deux produits ramenés, à notre connaissance, dix-neuf ont été remis en rayon.

M. Didier Le Gac. Et il n’y a pas eu de remise de prix sur ces produits ?

M. Régis Degelcke. Ni remise ni promotion, mais une consigne de destruction.

M. le président Christian Hutin. Le cas a en effet existé, mais nous savons que ce n’est pas chez Auchan.

M. Michel Lauzzana. Vos procédures de rappel sont-elles spécifiques lorsqu’il y a un problème de santé publique par rapport à celles qui s’appliquent pour les retraits-rappels courants ?

M. Pierre de Ginestel. Une procédure de rappel signifie qu’il y a un problème de santé publique, sinon on se contente d’un retrait. Dans le cas de rappel, les procédures sont les mêmes quel que soit le produit : qu’on puisse se blesser en pliant une chaise ou qu’on risque une gastro-entérite, c’est pour nous aussi grave.

M. Régis Degelcke. Et j’ai demandé à mes équipes d’être capables de retirer un produit de la vente dans la minute. Je ne développe pas, car l’audition est publique, mais vous y penserez probablement un jour.

M. Arnaud Viala. Au risque de paraître insistant, je reste sur ma faim quant au traitement que vous avez réservé à une entreprise comme Lactalis par rapport à une entreprise d’une autre taille. C’est un problème central pour notre commission d’enquête. Je pense que vous esquivez en grande partie la question.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je rappelle à mon tour que vous êtes devant la représentation nationale. Vous devez répondre avec précision et, si c’est possible, par oui ou par non. Je vous pose donc la question : Le groupe Auchan a-t-il subi une quelconque pression du groupe Lactalis qui aurait fait valoir qu’en cas de plainte, cela pourrait jouer sur les accords commerciaux entre les deux groupes ?

Enfin avez-vous eu au téléphone ou avez-vous eu un contact avec M. Besnier entre le 2 décembre 2017 et aujourd’hui ?

M. Régis Degelcke. Je parle sous le contrôle de mes collaborateurs : à la première question, la réponse est non, et à la deuxième la réponse est non également.

M. Richard Ramos. À propos de la puce FRID, le problème n’est pas de repérer le produit chez le consommateur, mais dans un magasin. Avec un rayon de trois mètres, elle pourrait être utile.

Et puisque vous aimez aller sur les marchés, vous savez que, quand un produit n’est pas bon, le consommateur peut s’adresser directement au producteur. Quand il achète en magasin un produit de toute façon transformé, ce lien direct n’existe plus.

M. Régis Degelcke. Bien entendu, nous avons demandé le remboursement des produits à nos amis de Lactalis, et il y a une procédure en cours pour demander des indemnités, cela va de soi.

M. le président Christian Hutin. Au début des années 1980, on a exclu du monopole des pharmaciens les laits premier âge, que l’on peut pourtant considérer comme des médicaments car ils entrent souvent dans une stratégie thérapeutique. Certes, les pharmaciens avaient un peu profité de ce monopole pour pratiquer des prix très élevés. Mais, sous cette réserve de garantie de prix, je ne suis pas certain que ces produits premier âge doivent être distribués en grande surface. On touche là au médicament, de même que pour d’autres produits que vous vendez, les produits sans-gluten, les anti diarrhéiques, les produits de réhydratation. Je pense, j’espère que le dire ainsi ne vous choque pas.

M. Régis Degelcke. Cela ne me choque pas, mais aujourd’hui, les barrières historiques entre circuits de distribution sont en train d’éclater. On trouve aussi dans les pharmacies de nombreux produits qui, autrefois, étaient seulement dans le commerce. Spécialiser n’est donc pas le sens de l’évolution. Internet change aussi la donne dans le monde entier.

M. le président Christian Hutin. Nous parlons ici d’un retrait de médicament, et avec le système français, très efficace, il est rare qu’après un retrait il reste des produits dans le circuit. Et il s’agit ici de lait infantile, donc d’un médicament – en tout cas c’est mon sentiment.

M. Régis Degelcke. C’est le médecin en vous qui parle.

M. le président Christian Hutin. Et peut-être est-il minoritaire. Mais sur le plan commercial, cela peut vous poser un problème.

M. Régis Degelcke. Auchan réalise 75 % de son chiffre d’affaires dans d’autres pays que la France, tels la Chine. Aujourd’hui, les silos séparés tombent dans le circuit de la distribution. Pour le consommateur, on doit s’en réjouir. En revanche, en cas de dysfonctionnement et de problème de santé publique, la grande distribution doit être capable du même professionnalisme que les pharmaciens.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie. Nous avons apprécié cette forme de franchise.

L’audition s’achève à dix-sept heures quarante.

14. Audition, ouverte à la presse, de M. Michel-Édouard Leclerc, président-directeur général de E. Leclerc SC Galec, de M. Sébastien Chellet, directeur général du Galec, de M. Alexandre Tuaillon, chargé de mission auprès du président, de M. Stephan Arino, directeur qualité et développement durable.

(Séance du mercredi 16 mai 2018)

L’audition débute à dix-sept heures quarante.

M. le président Christian Hutin. L’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas ici de juger, de punir, mais de faire un rapport et des propositions pour que cela ne se reproduise plus.

Nous avons commencé notre cycle d’auditions par l’écoute de l’Association des familles victimes du lait contaminé aux salmonelles, ce qui était bien normal, afin de connaître leurs difficultés et de recueillir le ressenti de ces parents qui ont acheté du lait en toute confiance et ont failli empoisonner leur bébé.

Puis la commission d’enquête a entendu les organismes de contrôle de l’État, et, en particulier, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) qui a géré les retraits-rappels, ainsi que les associations de consommateurs.

Elle a reçu différents acteurs de la filière laitière, la Fédération nationale des industries laitières (FNIL), la Fédération nationale des producteurs de lait (FNPL), ainsi que la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA) et la Confédération paysanne.

Nous avons commencé à nous intéresser ensuite à la commercialisation des produits, avec l’audition des pharmaciens et nous venons d’entendre M. Régis Degelcke, président de Auchan Retail. Nous poursuivons avec l’audition de M. Michel-Édouard Leclerc et de son équipe.

Il n’est guère nécessaire de présenter l’enseigne de distribution fondée en 1949 par Édouard Leclerc, qui est une coopérative de distribution composée de commerçants indépendants. Elle compte aujourd’hui 541 adhérents en France, avec 127 000 collaborateurs répartis sur tout le territoire dans 680 magasins, 619 « drives », 1 768 enseignes spécialisées et les centrales d’achat nationale et régionales. En 2017, le GALEC a réalisé un chiffre d’affaires de 44,8 milliards d’euros, carburant inclus.

Nous avons des questions à vous poser sur la façon dont vous votre enseigne a géré l’affaire Lactalis, la plus importante concernant les retraits-rappels et la remise de produits rappelés dans vos rayons.

Cette commission est ouverte au public et conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Michel-Édouard Leclerc, M. Sébastien Chellet, M. Alexandre Tuaillon, M. Stephan Arino et M. Xavier Guédon prêtent serment)

M. le président Christian Hutin. Nous avons préparé un certain nombre de questions précises, auxquels nous espérons une réponse succincte.

Par qui et par quels canaux d’information avez-vous été informés du rappel et du retrait des produits ? Ces informations sont-elles claires et suffisantes ?

Estimez-vous, pendant la durée de la crise, avoir eu des contacts réguliers et suffisants avec d’une part les services de l’État et d’autre part avec Lactalis ?

Avez-vous été bien informés des cinq procédures de retrait-rappel décidées par Lactalis et l’État ? Ces différentes vagues ont-elles nui à l’efficacité des procédures ?

Disposiez-vous d’une liste des lots à retirer à laquelle vous reporter ? Si oui, sur quel support ?

À l’audition des distributeurs au Sénat, certains acteurs ont mentionné avoir reçu quinze messages d’information sur les procédures de retrait-rappel : que contenaient ces messages ?

Quelles sont les procédures de droit commun qui s’appliquent en cas d’alerte et de mise en œuvre de procédures de retrait-rappel ? Sont-elles prévues réglementairement ou chaque entreprise met-elle en place ses propres procédures ?

Mettez-vous systématiquement en place des vérifications pour vous assurer que les retraits-rappels ont bien été effectués dans vos magasins ?

À combien de procédures de ce type êtes-vous confrontés chaque année ? Rencontrez-vous souvent des difficultés dans la mise en œuvre des procédures de rappel et de quelle nature par rapport à celles que vous avez eues avec Lactalis ?

Vos employés sont-ils informés et formés à ces procédures de retrait-rappel ?

Comment les clients sont-ils informés des mesures de retrait- rappel ?

Pouvez-vous faire le point sur le nombre de produits retirés, le nombre de produits qui vous ont été ramenés, et le nombre de produits vendus par erreur dans votre enseigne ?

Comment des produits qui faisaient l’objet d’une procédure de rappel ont-ils pu se retrouver en rayon ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vous remercie d’être ici et je me joins au propos introductif du président. Ayant la lourde responsabilité de rédiger le rapport, j’attends de vous des réponses concrètes, concises et pragmatiques pour l’étayer. Je poursuis la liste de nos questions.

Lors de l’audition au Sénat, il a été dit que l’alerte concernant la présence de produits retirés dans les rayons a été donnée, non pas lors d’un contrôle, mais par une consommatrice ayant acheté le produit dans un de vos magasins. Avez-vous été directement prévenus ?

Les contrôles effectués par l’État de l’effectivité des mesures de retrait-rappel ont-ils été utiles ?

Avez-vous utilisé la méthode du blocage en caisse ?

Avez-vous vendu des produits contaminés par la voie du e-commerce ?

Dans quel sens allez-vous ou avez-vous revu votre procédure de gestion de crise ?

Les propositions en matière d’évolution des codes-barres, pour permettre le blocage en caisse par lot vous paraissent-elles pertinentes ? Pourrait-il y avoir des arguments contre ? Quelles autres évolutions pourraient être envisagées ?

Pour les rappels, la possibilité d’utiliser les données bancaires vous paraît-elle pertinente ?

Quel service administratif est responsable du guide de gestion des alertes alimentaires dont vous demandez la révision ? Avez-vous sollicité les pouvoirs publics en ce sens, et quel retour avez-vous eu ? En quoi ce guide vous apparaît-il aujourd’hui insuffisant ?

Quelles pistes normatives ou organisationnelles suggérez-vous afin d’éviter que de telles crises se reproduisent ?

Dans l’audition du Sénat, le représentant de votre groupe a recommandé une intensification des formations aux procédures de rappel ; quelles mesures ont été prises en ce sens ? Dans ce même cadre, il a mentionné des audits pour identifier les failles opérationnelles lors du retrait des produits censés être retirés de la vente. Quels en ont été les résultats et quelles conclusions en avez-vous tirées ?

S’agissant de la promotion des produits, je rappelle que le refus de la spéculation au service de la consommation est la raison d’être de votre enseigne. Vous avez installé vos hypermarchés en périphérie et déclaré que vous vous étiez adaptés à l’environnement réglementaire et législatif dont l’État français était le responsable. Vous avez également déclaré cette semaine que la question de votre utilité sociale interpellait tout le monde. Dès lors, s’agissant de responsabilité, n’avez-vous pas omis de vous adapter à l’environnement réglementaire et législatif en remettant en rayon des produits laitiers qui ont fait l’objet d’un retrait-rappel ? Question subsidiaire : si vous nous expliquez que vous n’y êtes pour rien, comment l’expliquez-vous et quelle est votre part de responsabilité personnelle dans le fait que votre enseigne a, en plus, fait une remise de 40 % sur ces produits impropres à la consommation ?

M. Michel-Édouard Leclerc, président-directeur général du groupe E. Leclerc SC GALEC. J’ai écouté l’audition du président d’Auchan sur le trajet. J’ai entendu, monsieur le président, cette question : est-ce « la faute à pas de chance ? » La réponse est évidemment non. Il y a eu des défaillances à tous les niveaux de la chaîne et elles ont un caractère systémique, puisqu’on les constate dans des systèmes de distribution privés mais qu’on les retrouve chez des acteurs du service public. Et j’ai bien expliqué, à un moment où j’étais assez seul pour le faire dans les médias, que ces défaillances, nous en avions constaté sous notre enseigne.

La commission d’enquête se justifie donc. Nous avons un diagnostic, vous avez un diagnostic et il faudra reconstruire le système, avec les professionnels, qui se doivent donc de participer en toute transparence et en apportant leur compétence technique.

Vous avez entendu Auchan, qui est un groupe intégré, mais les centres Leclerc ont une autre particularité, et cela me conduit à penser que ce n’est pas dans les procédures d’information, même si elles sont améliorables, que se situent les défaillances, mais dans le processus opérationnel et le respect des directives.

Leclerc n’est ni une entreprise familiale ni une structure de franchisés, mais une association de type loi de 1901 de commerçants indépendants, regroupés, en tant que personnes physiques, dans l’association des centres Leclerc, que je préside. Ces personnes, anciens salariés de nos centres ou de chaînes concurrentes, après avoir obtenu le droit d’opérer sous le panonceau Leclerc, créent des sociétés anonymes qui adhèrent à des sociétés de moyens de nature coopérative – elles sont seize en France – lesquelles assurent la logistique, les achats pour ces magasins. Il existe aussi une structure nationale, avec des filiales, mais qui est aussi, juridiquement, une coopérative et qui est dirigée par les propriétaires de magasins.

Nous avons un système d’appréciation de la qualité dans les deux pôles. L’association que je préside assure la protection de la marque, collective et non plus familiale depuis quinze ans, en attribuant le panonceau et en s’assurant que la marque ne soit pas compromise. L’association a des commissions des prix et une commission qualité et développement durable qui pilote les gestions de crise en interne et la communication. Stephan Arino, ici présent, est le directeur de cette cellule de gestion de crise. D’autre part, s’agissant du groupement opérationnel d’achat qui approvisionne les 1 300 points de vente alimentaires et les 1 500 points de vente spécialisés, c’est Sébastien Chellet qui en est le directeur après avoir, au cours de ses vingt ans de carrière, avoir connu d’autres crises comme celle de l’Escherichia coli, ou celle de la listeria. C’est pourquoi j’ai proposé qu’il soit auditionné, de même que Xavier Guédon, directeur des infrastructures pour tout le système de qualité au niveau national. Je suis également accompagné d’Alexandre Tuaillon, qui est l’équivalent d’un directeur de cabinet.

M. le président Christian Hutin. Nous vous proposons donc que chacun répondre aux questions dans le domaine qui est le sien.

M. Michel-Édouard Leclerc. Exactement. Auparavant, je répète ce que j’ai dit sur les ondes : il y a chez nous des défaillances qui nuisent à l’image de la marque. Elles ont perturbé la vie de certaines familles auxquelles je renouvelle mes excuses personnelles, celles de notre réseau et de tous les acteurs de cette affaire. Elle a constitué un choc également pour beaucoup de nos 127 000 salariés. Nous avons évidemment un plan en interne, mais aussi des propositions à partager avec vous.

M. le président Christian Hutin. Avant d’entrer dans le détail, et puisque vous avez entendu l’audition précédente, pouvez-vous nous dire d’emblée si votre fournisseur Lactalis, en raison d’une certaine opacité, est responsable des problèmes que vous avez eus ?

M. Michel-Édouard Leclerc. C’est un peu délicat d’aller d’abord chercher d’autres responsabilités pour occulter nos propres défaillances.

M. le président Christian Hutin. Vos défaillances peuvent être liées à leur façon de faire.

M. Michel-Édouard Leclerc. L’honnêteté est de décortiquer les défaillances constatées chez chacun. C’est la commission qui appréciera.

M. le président Christian Hutin. Nous allons donc écouter vos collaborateurs, mais je me permettrai de vous reposer la question à la fin.

M. Sébastien Chellet, directeur général du GALEC. Pour répondre à un certain nombre de vos questions, je vais vous décrire le dispositif de gestion de la qualité dans notre organisation. Le groupement d’achat Leclerc a essentiellement deux missions : d’abord proposer à ses adhérents de s’approvisionner auprès d’industriels en produits référencés pour les commercialiser dans leur point de vente ; ensuite organiser des opérations commerciales dites promotionnelles, les plus voyantes se faisant par prospectus. Nous reviendrons sur la promotion qui a été proposée pendant l’affaire Lactalis.

Les produits référencés par le GALEC sont achetés par les coopératives d’approvisionnement régionales puis peuvent être revendus aux 1 300 points de vente, hypermarchés, supermarchés et drive. Dans ce cadre, nous avons un système de gestion de la qualité, qui est décrit et communiqué à chaque entité, au niveau national pour le GALEC, à celui des coopératives régionales et à celui des points de vente. Ces procédures décrivent les rôles et les responsabilités de chacun, fixent un certain nombre de procédures, parmi lesquelles celles de retrait et de rappel.

Dans ce domaine, la coopérative nationale a pour obligation de communiquer à ses adhérents tous les éléments utiles pour s’assurer du caractère opérationnel de ces retraits-rappels et de leur bonne prise en compte par les points de vente. Précisons qu’il faut distinguer la procédure simple de retrait, qui consiste à retirer les produits des rayons, et celle de retrait-rappel, qui consiste à en informer les consommateurs et à leur demander de rapporter en magasin les produits qui ont été vendus. Pour les rappels, l’information passe par des affiches en rayon, à l’accueil du magasin et sur les sites internet.

Ces procédures ne sont pas différentes d’un magasin à l’autre, elles s’inscrivent dans un cadre fixé par l’administration et qui vaut pour presque toute la profession.

Nous recevons l’alerte soit de l’administration, soit d’un fournisseur et le GALEC a un outil informatique dédié qui lance un ordre de retrait-rappel. Les responsables qualité au niveau central, régional et dans les magasins exécutent alors les opérations qui leur incombent. L’énonciation de celles-ci est assez simple sur le papier, mais l’exécution est une autre affaire. Il s’agit d’abord d’identifier le produit qui fait l’objet de ce retrait-rappel. Dans 99 % des cas, plusieurs éléments le permettent : le code d’article international – Global Trade Identification Number (GTIN), c’est-à-dire le code à barres, la date limite de consommation ou la date limite optimale d’utilisation et le numéro de lot. Dans 1 % des cas, il s’agit d’un code à barres complet sans distinction de numéro de lot. Le responsable qualité ou l’employé parcourt donc la zone de vente et la zone de stockage pour procéder à l’identification produit par produit, puis les retirer. Pour vous situer cette opération, les produits sont souvent déplacés et dans un supermarché, on manipule environ 80 000 produits par jour. Il faut ensuite isoler les produits retirés, en attendant d’avoir l’information sur leur sort, et informer les consommateurs. On doit procéder à un retrait par jour en moyenne dans l’ensemble des surfaces de vente et à un ou deux rappels par semaine.

M. Xavier Guédon, directeur du pôle support et organisation du GALEC. Nous vous avons apporté quelques produits, dont la boîte de lait Milumel, pour que vous vous représentiez ce que signifie pour un collaborateur l’identification et la manipulation manuelle de ces produits. Il dispose donc du code à barres, de la date limite de consommation (DLC), de la date limite d’utilisation optimale (DLUO), voire de l’estampille sanitaire. Par exemple, sur une boîte de lait que je vous ai apportée, le numéro de lot est apposé en petites lettres sur le fond de la boîte qui est en métal brillant, le numéro d’estampille sanitaire n’y a pas été apposé par Lactalis ce qui rendait l’identification plus difficile.

M. le président Christian Hutin. Est-ce que vous considérez qu’il s’agit là d’une faute du fournisseur ?

M. Xavier Guédon. C’est peut-être une faute du fournisseur, mais c’est la situation générale.

M. Michel-Édouard Leclerc. Cela signifie que chaque fournisseur a son système, mais que, sur les produits que nous vous montrons, y compris d’autres produits, il faut enlever l’opercule de la boîte, puis le dépliant publicitaire. Passer du code barre inscrit dans un mail à l’identification de visu sur la boîte est une opération complexe.

M. le président Christian Hutin. En quelque sorte, le commerçant a autant de difficulté pour trouver cette information qu’en a le consommateur pour trouver la date limite de péremption.

M. Xavier Guédon. Tout à fait. C’est la traçabilité du produit qui est compliquée à établir. J’en prends un autre exemple : une boîte de pâté. Pour trouver le numéro de lot du produit et sa date limite de consommation, il faut retirer l’étiquette, donc détruire l’emballage. Autre exemple encore, une boîte de sardines, où le numéro de lot est imprimé en surimpression sur la liste des ingrédients. Ce que je veux dire, c’est qu’un employé dans un entrepôt ou un rayon, une caissière devant laquelle une file de clients s’impatiente, voire un client à son domicile, se heurte à un système très complexe.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Vous venez de dire que le retrait-rappel est déclenché par l’administration et que tout le monde dispose de la même donnée au départ. Or, finalement sur les produits qui devaient être retirés, il en restait 52 en rayon chez Auchan et 999 chez Leclerc, qui est en tête de liste. Faut-il conclure qu’il est plus sûr de se nourrir là où les produits sont plus chers, et moins sûr là où ils sont moins chers ?

M. Sébastien Chellet. Il faut rappeler les chiffres. Pour Leclerc, le retrait des produits Milumel fabriqués par Lactalis portait sur 194 000 boîtes. Après le 21 décembre, ce sont encore 999 boîtes qui ont été vendues.

M. Michel-Édouard Leclerc. Il faut tenir compte de notre part de marché. Pour, Auchan, il s’agit de 60 000 boîtes.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Un enfant malade est un enfant malade. Auchan a retiré 70 000 boîtes, soit trois fois moins que vous, et il en restait 52 en rayon. Dans votre cas, c’est 1 000 boîtes.

M. Michel-Édouard Leclerc. Sur 1 300 points de vente.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Et Auchan a procédé en 2017 à 119 retraits-rappels, vous à deux par semaine, soit 104. Y a-t-il un défaut dans votre organisation ? Manquez-vous de moyens ? De personnel ? Même Carrefour, qui est le deuxième derrière vous pour le nombre de boîtes non retirées, en a moins de la moitié de Leclerc.

M. Michel-Édouard Leclerc. Il ne faut pas nous opposer les uns aux autres. Je vous fais remarquer que si cette affaire a été mise sur la place publique, c’est que Leclerc a pris la parole, a été transparent, et vous avez eu tout de suite ces chiffres. L’administration dira, à l’issue de ses contrôles, quels sont les véritables chiffres pour chaque distributeur. Mais si vous voulez bien ramener le nombre de boîtes à celui des points de vente – et cela n’excuse rien – c’est 0,4 boîte par point de vente. C’est à peine visible, mais cela a provoqué des dégâts sanitaires, et s’il s’était agi de poison, cela aurait été une catastrophe. C’est parce que votre commission a pour objectif non pas de rechercher des responsabilités, de faire des statistiques, mais d’améliorer le fonctionnement du système, que nous nous offrons d’être complètement transparents. Et celui qui est transparent, s’expose, évidemment.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vous rejoins. Je ne suis pas du tout dans la comparaison…

M. Michel-Édouard Leclerc. Un peu quand même.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. La commission d’enquête a pour but de tirer les conséquences de cet épisode et de faire que cela ne se reproduise pas ; et peut-être aussi de se demander si ce type de produit ne devrait pas être considéré comme un médicament. Vous avez l’ambition de vendre des médicaments en grande surface. Au vu de ces 1 000 boîtes restées en rayon, on peut se dire que si, demain, le produit est un médicament et que vous le vendez, nous allons au-devant de gros problèmes.

M. Michel-Édouard Leclerc. Ce n’est pas le sujet, mais si nous pouvons vendre des médicaments, nous le ferons dans les mêmes conditions que les pharmaciens.

M. le président Christian Hutin. En 1982-1983, on a abandonné le monopole pharmaceutique pour les laits infantiles. Quand il y a un retrait de médicament en France, c’est très efficace. Nous avons interrogé la présidente de l’Ordre des pharmaciens et, de mémoire, je n’ai pas souvenir qu’après un retrait il y ait encore eu des ventes du produit.

M. Michel-Édouard Leclerc. Nous n’allons pas nourrir des querelles corporatistes. Je vous rappelle simplement que la législation sur la responsabilité civile s’appuie sur la jurisprudence du talc Morhange, qui n’était pas vendu en grande surface. Désormais, cette législation s’applique à tout le monde, pharmacien, directeur de crèche, patron de restaurant et autres. Il ne faut donc pas opposer une corporation à une autre, nous devons appliquer la même législation.

M. le président Christian Hutin. Je ne vous connais pas, mais, de réputation, on dit qu’en vous recevant on a envie de vous prendre à partie, et quand vous partez, on s’excuserait presque, tellement vous êtes efficace.

M. Michel-Édouard Leclerc. Un peu comme M. Macron…

M. le président Christian Hutin. Vous êtes donc peut-être « Macron-compatible »… (Sourires.) La question que j’ai soulevée auprès du président d’Auchan était simple, c’est la possibilité de revenir au classement en médicament. Pour les médicaments, on n’est pas confrontés à ces problèmes-là, l’affaire du talc Morhange est bien plus ancienne. La commission est donc en droit de se poser cette question. Le lait premier âge dont nous discutons ne se vend pas sur prescription, mais il est arrivé à des médecins de le conseiller.

M. Alexandre Tuaillon, chargé de mission auprès du président-directeur général du groupe. Permettez-moi une précision sur la vente de médicaments, qui fait l’objet d’une revendication ancienne de notre part. Nous ne demandons pas à vendre les médicaments au milieu des boîtes de petits pois. Nous avons deux cents pharmaciens, ou plutôt, car nous n’avons pas le droit d’employer ce terme, deux cents personnes qui sont docteurs en pharmacie chez nous et pharmaciens quand ils vont travailler en officine. Quand nous demandons à vendre des médicaments, c’est évidemment sous leur contrôle, dans des espaces dédiés qui sont les parapharmacies.

M. le président Christian Hutin. Imaginons que la législation change et que les centres Leclerc puissent avoir des pharmaciens : le lait dont nous parlons pourrait être un médicament.

M. Alexandre Tuaillon. Nous avons toujours dit que, si nous avions la possibilité de vendre des médicaments dans les parapharmacies, c’est le système de la pharmacie qui s’appliquerait à la dispensation, avec toutes ses exigences.

M. Richard Ramos. À propos des talents de communication de M. Leclerc, je dois dire qu’il est arrivé qu’il parle sans que je sois convaincu. J’allais pourtant le féliciter d’avoir commencé cette audition en reconnaissant avec honnêteté les erreurs survenues chez Leclerc et déclarant que le groupement allait instaurer des procédures afin que cela ne recommence pas. Mais ensuite, il a fait valoir qu’il avait été le premier à communiquer publiquement sur le sujet. J’espère que ce coming out, si j’ose dire, n’était pas une stratégie inventée par un communicant. Je ne veux même pas le penser.

M. Michel-Édouard Leclerc. Très bien !

M. Richard Ramos. Je préfère le dire quand même car le doute m’habite.

Vous avez ensuite déclaré que la façon dont les numéros de lot figurent sur les boîtes les rend difficilement lisibles pour vos employés. Mais vous êtes – on pourrait en donner cinquante exemples – dans un rapport de forces avec les fournisseurs qui vous permet de leur imposer un certain nombre de clauses dans le cahier des charges. Je suis donc surpris que vous veniez dire à la commission d’enquête : « nous n’arrivons pas à lire ». Vous êtes le dernier maillon, face aux consommateurs. Vous n’avez pas la responsabilité certes, même si vous avez fait des erreurs, mais vous avez un rôle à jouer. C’est à vous d’obliger les fournisseurs à donner les éléments qui permettent d’assurer la sécurité et la qualité alimentaire. Votre volonté de servir le consommateur, dont je ne doute pas, doit renforcer votre vigilance pour imposer aux fournisseurs une transparence et une lisibilité totales.

M. Xavier Guédon. Pour imposer cela, c’est la filière qui doit changer, l’administration, les fournisseurs, qui ne sont d’ailleurs pas tous en France, et les distributeurs. Le système de traçabilité a été établi selon des normes internationales. Il existe des groupes de travail pour le remettre en question, et nous y participons volontiers.

M. Michel-Édouard Leclerc. Il s’agit là d’une piste de réflexion réelle. L’an dernier, en prévision des États généraux de l’alimentation, nous avons essayé d’introduire dans les contrats avec les fournisseurs des garanties sur la traçabilité, en particulier sur les contrôles et autocontrôles en amont. En effet, 95 % des contaminations – listeria, E. coli, salmonelles – se produisent en amont. Le distributeur peut bien multiplier les contrôles quand les lots sont désassemblés et réemballés, mais c’est avant qu’il faut le faire. Or juridiquement, c’est compliqué. Ce à quoi nous travaillons, avant la prochaine session de négociations entre fournisseurs et distributeurs, si les dates en sont maintenues, c’est l’ajout dans les contrats d’une obligation d’avoir une sorte de « boîte noire » – nous n’avons pas à en connaître le détail – où chaque fournisseur déposerait le nombre de ses contrôles et leurs cahiers des charges. Cela permettrait aussi de retrouver plus vite les informations en amont en cas de problème. Cela prouve aussi que la négociation avec les fournisseurs ne porte pas que sur le prix et que la sécurité devrait être également un critère de référencement.

M. le président Christian Hutin. Les alertes données par les services de contrôle de l’État ont-elles été faites en temps et en heure ou avec un certain délai ? Et celles du fournisseur ?

M. Sébastien Chellet. Sur ce point, il faudrait reprendre la chronologie des opérations…

M. le président Christian Hutin. Vous pouvez me répondre oui cela a été satisfaisant ou non, cela n’a pas été satisfaisant.

M. Sébastien Chellet. Non, cela n’a pas été satisfaisant.

M. Michel-Édouard Leclerc. Sur ce point, personne n’a été satisfaisant.

M. Xavier Guédon. Reprendre la chronologie va permettre de répondre à plusieurs de vos questions.

Dans l’affaire Lactalis, nous avons eu affaire à trois rappels, les 2, 10 et 21 décembre. Lactalis étant référencé au niveau national, c’est le service qualité de la coopérative nationale, le GALEC, qui a mis en œuvre la procédure décrite par M. Chellet. Par notre outil informatique SIRA, dédié aux retraits-rappels, nous avons eu la confirmation de la mise en œuvre de cette procédure par toutes les entités de l’enseigne.

Nous avons reçu la première demande de rappel le samedi 2 décembre 2017 à 18 heures 52, par un e-mail de la société Lactalis à notre boîte aux lettres dédiée à l’alerte sanitaire : cette adresse mail est mentionnée dans le contrat ainsi que le numéro vert auquel nos équipes d’astreinte répondent. Dans ce cas, Lactalis nous informait par e-mail du rappel du lait Milumel bio premier âge sur cinq lots de produits. Nous disposions alors du GTIN et du DLUO associé à chacun de ces lots. Sur la base de ces informations, le service qualité confectionne l’affichette qui devra être mise à l’accueil, dans les rayons et sur le site internet pour les magasins qui ont un « drive ». Le collaborateur d’astreinte du service qualité, ce samedi soir, assure la diffusion de ce rappel à 20 heures 13 dans l’ensemble du réseau via le système SIRA.

Le samedi 9 décembre, l’État publie un arrêté de suspension de mise sur le marché de 620 lots fabriqués sur le site de Craon depuis le 15 février.

M. Michel-Édouard Leclerc. C’est toujours un samedi !

M. Xavier Guédon. Le dimanche 10 décembre, le collaborateur d’astreinte du service qualité prend contact avec Lactalis pour savoir quelle est la position à tenir. À l’occasion de cet appel, Lactalis nous signale que le rappel est élargi à huit GTIN produits en précisant les lots et les DLUO. Nous en étions alors à 36 lots à cette étape. Le collaborateur d’astreinte assure à nouveau la diffusion du rappel qui annule et remplace le précédent, aux centrales et aux magasins, qui en accusent réception.

M. Michel-Édouard Leclerc. Jusqu’à ce stade, tout a fonctionné.

M. Xavier Guédon. Le mercredi 13 décembre, Lactalis a étendu le rappel à cinq lots supplémentaires répondant aux critères de l’arrêté. Mais notre enseigne n’était pas concernée par ces cinq lots puisqu’ils étaient associés à la marque Picot, qui n’est pas référencée par le GALEC.

M. Michel-Édouard Leclerc. Elle est vendue en pharmacie.

M. Xavier Guédon. Le jeudi 21 décembre, Lactalis nous signale un nouvel élargissement du rappel à tous les lots et l’ensemble des produits fabriqués sur le site de Craon et que nous commercialisons. À cet instant, il s’agit de retirer de nos magasins et entrepôts et de rappeler 24 GTIN de produits.

M. le président Christian Hutin. Qu’est-ce que le GTIN ?

M. Xavier Guédon. C’est le code à barres.

M. le président Christian Hutin. Voilà. Je pense que la francophonie, cela vous dit quelque chose ?

M. Xavier Guédon. Excusez-moi.

À ce moment, le service qualité diffuse à nouveau le rappel, toujours avec affichage en magasin qui annule et remplace le précédent. Pour chacun de ces rappels, les centrales d’approvisionnement régionales et les magasins ont acquitté bonne réception de ces messages – ils ont quatre heures pour le faire – et nous ont fait remonter dans le système informatisé SIRA les quantités retirées, soit les 194 000 boîtes dont nous avons parlé – ils ont 24 heures pour le faire.

C’est à partir du vendredi 5 janvier au soir que se met en place l’enchaînement de faits qui vont aboutir au lancement de l’alerte et au déclenchement de la crise chez nous. Un magasin de Seclin, dans le Nord, nous informe d’une difficulté avec une cliente qui a pu acheter dans ce magasin un lait Milumel Croissance 3, concerné par le troisième rappel. Ce produit n’aurait pas dû être présent ni dans l’hypermarché ni dans le site de son « drive ». Pour autant le magasin avait indiqué dans l’outil SIRA avoir effectué les opérations de retrait-rappel. À ce moment, notre analyse est qu’il s’agit d’un phénomène annexe, circonscrit à ce magasin. Nous demandons toutefois au magasin de vérifier s’il n’a pas vendu d’autres boîtes à d’autres clients. C’était le cas, et le magasin entreprend de les appeler. À ce stade, tous nos magasins ayant accusé réception de l’alerte et indiqué les quantités retirées, nous n’avons pas de raison de penser qu’il s’agit d’autre chose que d’un cas isolé. Cependant, pendant le week-end, en raison de la multiplicité des rappels lancés par Lactalis, croisés avec les informations du magasin de Seclin, l’équipe de direction - M. Chellet, M. Arino, M. Tuaillon et moi -examine la crise et décide le dimanche 7 au soir de lancer le lundi matin une vérification sur l’ensemble de nos magasins. Nous le faisons à titre exceptionnel car ce n’est pas demandé par la procédure, et nous pouvons le faire car nous sommes dans le 1 % des produits identifiés par un code à barres, seule information lisible par les caisses. M. Arino va vous expliquer ce que nous avons fait à partir du lundi matin face à la situation de crise à laquelle nous étions confrontés.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. M. Leclerc nous a dit qu’il s’agissait de 0,4 boîte concernée par point de vente. Si je fais le calcul inverse, les 194 000 boîtes retirées représentent environ 180 boîtes par point de vente. Au vu de leur taille, c’est à la fois beaucoup et pas beaucoup.

Ensuite, dans la chronologie qui vient de nous être présentée, l’information sur un retrait total date du 21 décembre. Or j’ai ici une facture d’un Leclerc « e-drive » en date du 10 janvier, une du 5 janvier, et une promotion de moins 40 % sur ce produit allant jusqu’au 13 janvier. Je n’arrive pas à comprendre comment, en trois semaines, une grande surface n’a pas été capable de retirer 197 boîtes. Où est la faute ? Y a-t-il eu, y aura-t-il sanctions à l’encontre des adhérents, et lesquelles ?

M. Michel-Édouard Leclerc. Quand on refait l’histoire, on peut dire cela. Mais pour nous, quand nous découvrons cette situation le 9 au matin, c’est un choc. Aucun indicateur d’alerte ne nous est parvenu avant que nous nous exprimions, ni du fournisseur ni d’associations de consommateurs, ni d’association de victimes, d’aucun magasin. La question que vous posez est légitime et nous nous la sommes posée.

M. Sébastien Chellet. Que les chiffres soient clairs : les 194 000 produits sont ceux que nous avons retirés des rayons quand nous avons dû le faire. Les 999 boîtes en cause sont celles qui ont été vendues à partir du 22 décembre, date à laquelle, normalement, légalement, on ne pouvait plus vendre des produits Milumel. Donc, quand nous parlons de 0,4 produit par point de vente, ce n’est pas par rapport aux 194 000 retraits, mais aux 999 produits vendus après.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Oui, mais il s’agissait de retirer 180 boîtes des rayons – admettons que des boîtes volumineuses, cela prendrait une journée, mais ce n’est pas le cas. Les magasins Leclerc sont capables de procéder à une telle opération. On y fait des milliers de manipulations par jour. Je n’arrive pas comprendre comme vous avez pu pêcher sur ce point.

M. Stephan Arino, directeur qualité et développement durable du groupe. Je reprends le fil des événements pour vous exposer les questions que nous nous sommes posées et les premières mesures qui ont été prises. Dès que nous avons été informés, le lundi matin, de la vente de ces 999 boîtes, nous en avons informé Michel-Édouard Leclerc et nous avons mis en place une cellule de crise. Nous n’avions à ce moment aucune information qui nous laissait penser que nous n’étions pas face à un cas isolé. Xavier Guédon l’a dit, tous les magasins ont accusé réception du message de rappel et ont fait remonter les quantités concernées comme le demande la procédure. Cette procédure est régulièrement testée pour vérifier son efficacité et la réactivité des magasins, qui doivent répondre en moins de quatre heures. Les tests, faits régulièrement, ont montré que les procédures étaient connues et bien appliquées. Il n’y a pas eu entre les rappels et le 8 janvier de message indiquant un dysfonctionnement. Nous le découvrons le lundi matin : nous passons alors en cellule de crise et appliquons un certain nombre de mesures, dont la première est le blocage en caisse des codes à barres des produits concernés. Je précise qu’à ce moment, il y a 26 produits différents, de taille différente : des laits infantiles, des céréales avec des marques et des dénominations différentes.

M. Michel-Édouard Leclerc. C’est important de le dire, car dans les médias, ou quand M. Le Maire s’exprime face à M. Bourdin, il est toujours question de Lactalis mais on ne cite jamais les marques. Quand nous avons fait des réunions ensuite, parce que nos salariés étaient un peu perdus devant la complexité de ces choses, il est apparu que les clients ramenaient surtout du lait Lactel. Nous sommes donc confrontés à un problème de visibilité. Les procédures sont codifiées et fonctionnent bien, mais même si on les remplace par des algorithmes, le chef d’entreprise et le personnel en charge du contrôle qualité doivent décrypter l’information pour la ramener à des marques connues. Pour moi, il s’agit d’un travail énorme à mener.

M. Alexandre Tuaillon. Pour ajouter à la complexité, le lait liquide Milumel n’était pas interdit à la vente. Mais les clients ramenaient aussi ce lait.

M. Stephan Arino. Nous procédons donc à un blocage en caisse, qui n’est possible que parce que nous sommes dans des rares cas de rappel de tous lots et toutes DLC. La mesure est mise en place manuellement : les équipes informatiques se connectent à chaque réseau de caisse pour bloquer les GTIN. Elles le referont tous les jours pour s’assurer qu’il n’y a pas de bug ou de problème technique qui empêcherait le blocage.

M. le président Christian Hutin. À votre connaissance, avez-vous été la seule enseigne à le faire ou tout le monde l’a-t-il fait ?

M. Michel-Édouard Leclerc. Tout le monde a fini par le faire.

M. Stephan Arino. Notre deuxième mesure a été d’informer, par visioconférence le lundi au matin, tous les responsables qualité des coopératives régionales de la situation, en leur rappelant bien les consignes de retrait-rappel et en leur demandant de s’assurer qu’en magasin les équipes sont sensibilisées et qu’elles sont efficaces.

Ensuite, nous entamons l’identification des clients qui ont acheté ces produits, en nous servant des cartes de fidélité, et nous travaillons au communiqué de presse qui sera diffusé officiellement le mardi et relayé sur tous nos sites, en même temps que Michel-Édouard Leclerc intervenait dans Le Parisien et à Radio France.

M. Michel-Édouard Leclerc. L’idée était de faire ramener le maximum de produits dans le plus court laps de temps. C’est en ce sens, monsieur Ramos, que la communication est un outil de rattrapage en quelque sorte. Ce n’était pas se mettre en valeur que de faire une communication aussi transparente ; l’intention était d’accélérer le retour des boîtes coûte que coûte.

M. Stephan Arino. En parallèle, nous tenons informée l’administration de la situation et des actions que nous mettons en œuvre.

Le mercredi 10, la DGCCRF vient dans nos locaux et auditionne plusieurs personnes, dont Xavier Guédon, Sébastien Chellet et moi-même, pendant plus de sept heures, pour avoir le détail de l’enchaînement des faits. C’est à ce moment-là que nos concurrents commencent à communiquer sur des situations analogues.

La cellule de crise se réunit régulièrement jusqu’au 26 janvier pour nous permettre de suivre la totalité des opérations en cours, notamment l’identification des clients. Les 999 boîtes correspondaient à 750 tickets de caisse. Dans 74 cas, en l’absence de carte de fidélité et le paiement ayant eu lieu en espèces, il nous a été impossible d’identifier l’acheteur. Pour les autres, si le client avait utilisé sa carte de fidélité et que les informations étaient à jour, nous avons pu le contacter par téléphone, SMS ou courrier, voire en se rendant au domicile. Pour les clients ayant payé par carte bancaire, nous avons demandé aux banques de les informer ou de nous transmettre leurs coordonnées pour les contacter nous-mêmes. Au total, nous avons contacté directement plus de 90 % des clients ayant acheté des boîtes après le 21 décembre.

Enfin, le numéro vert que nous avions mis en place a reçu 880 appels. Dans 31 cas, on nous a signalé un enfant malade. Nous avons rappelé régulièrement pour prendre des nouvelles et nous assurer que les enfants allaient bien. À ce stade, nous n’avons pas eu connaissance de complications.

Nous participons aussi à toutes les réunions techniques qui ont été organisées à la suite de cette crise, et nous travaillons en particulier avec le Conseil national de la consommation (CNC), qui s’occupe de la refonte du système.

M. Michel-Édouard Leclerc. J’insiste pour qu’il soit clair, à ce stade de l’investigation, et comme il y a eu un certain nombre de polémiques, à partir de stéréotypes, sur la grande distribution, sur le fait qu’il n’y a pas eu intention de nuire ni de vente malgré le problème. À ce stade, nous trouvons – à vous aussi de vous faire une opinion – que la procédure verticale en interne a bien fonctionné. En revanche les défaillances opérationnelles sont multiples dans les magasins ou dans les outils de mise en marché, voire d’entreposage.

À partir de cette impression, notre préoccupation est d’avoir notre commission d’enquête interne et de valider le diagnostic. Vous avez parlé de sanctions, à l’encontre de Lactalis ou de fautifs à l’intérieur du groupe. L’enquête judiciaire en cours fera ce travail. Mais n’oublions pas que la reconstruction du système va se faire aussi avec les personnes qui ont failli. Je suis de formation chrétienne, culpabilisante, et la culpabilité, l’affect sont les meilleurs moteurs de la perfectibilité. Nous avons mis en place un chantier d’investigation en confiant au bureau Veritas le soin de revérifier les dysfonctionnements, parallèlement à l’enquête judiciaire et à l’administration, notamment dans les magasins, pour faire une typologie et nous proposer des mesures correctives.

Je ne reviens pas en détail sur le diagnostic et les propositions du président d’Auchan, sur quoi plusieurs acteurs du CNC sont d’accord. Nous allons travailler sur le système de caisse et nous avons commandé une caisse parlante qui rend le travail plus aisé pour le caissier, ainsi que sur des améliorations informatiques pour rendre plus fluides la gestion des stocks, leur segmentation et l’organisation logistique.

Nous visons un plan de certification « qualité » de nos outils de vente. Dans beaucoup de nos magasins qui étaient certifiés « service », quelques boîtes sont passées à travers les mailles du filet ; il faut donc trouver une organisation interne des magasins plus exigeante encore sur la sécurité, pas seulement sur le service.

Reste que, si nous allons mettre de nouveaux algorithmes, renforcer l’automaticité des procédures en caisse, ce sont de vraies personnes qui mettent en rayon. Il faut donc passer d’une formation au contrôle de qualité à une culture de la qualité et de la sécurité. Quand un client ramène un produit, de bonne ou de mauvaise qualité, ce n’est pas la caissière qui va savoir ce qu’il faut en faire. C’est tout le personnel qui doit être formé à la gestion de crise, et pas seulement quelques responsables dans chaque magasin. Le produit arrive de tous les côtés. Il faut mettre en place un module de formation et d’agrément.

Enfin, en toute transparence, nous voyons bien que les magasins n’ont pas fait remonter les informations sur leurs défaillances, pas plus que les résultats des contrôles de la DGCCRF. Nous réfléchissons donc à une obligation contractuelle en ce sens, car les bénéficiaires de notre marque ont des devoirs comme des droits. À nos yeux, il faut le faire. Mais cela passe par une consultation juridique car aucun franchiseur ou coopérative, aucun détenteur de licence de marque ne peut imposer ce genre de choses. C’est une suggestion.

M. le président Christian Hutin. Ce ne peut être que contractuel.

Mme Séverine Gipson. D’abord, j’ai bien entendu les mesures que vous aviez prises pour informer en externe, l’affichage pour les clients, mais je ne vous ai pas entendu dire que vous aviez inspecté le stock et bloqué son utilisation, de vous-même, pour vous assurer que ce que vous aviez en stock et en linéaire était non contaminé. En tant qu’ingénieur qualité, je pense qu’on se doit de garantir une sécurité au consommateur, et je ne vous ai pas entendu évoquer de principe de précaution.

Vous avez aussi mentionné les lots entrants. Mais pourquoi n’utilisez-vous pas un numéro de lot quand vous entrez les produits en magasin ? C’est aussi un outil de travail pour gérer vos stocks, savoir par exemple si vous détenez un produit périmé. Il me semble que votre système informatique ne gère pas cette donnée.

Vous faites valoir aussi que, finalement, ce sont de vraies personnes qui rangent de vrais produits dans un magasin. Effectivement, mais l’informatique est un support de travail. Est-il bien intégré dans votre façon de travailler ?

M. Stephan Arino. Nous avons omis de le préciser, mais effectivement, quand le magasin reçoit un ordre de rappel, il retire les produits du rayon et vérifie les stocks dans les réserves. Il isole l’ensemble des produits et met en place les affichettes pour informer le public en trois endroits, le rayon où se trouvait le produit, les caisses et l’accueil. Ces affichettes sont validées par l’administration pour nous assurer qu’elles contiennent bien les informations requises. Ces informations sont remontées dans notre système SIRA de gestion des retraits-rappels.

Sur le principe de précaution, vous avez raison. Dans les discussions que nous pouvons avoir avec l’administration et les fournisseurs lorsqu’il faut procéder à un retrait ou un rappel, nous prenons en compte cet élément de l’analyse de risques. Dans ce contexte, nous n’avions pas d’élément nous permettant d’aller au-delà de ce qui avait été demandé au départ par l’administration. Il faudra se poser la question les prochaines fois, et je sais qu’elle a été posée à Auchan. Oui, si nécessaire, il faudra appliquer un principe de précaution et bloquer les produits, tous les lots, en attendant de savoir quels sont les lots précis incriminés. Ce serait fonctionner à l’inverse de ce qui se passe aujourd’hui : tout bloquer et attendre les investigations pour remettre dans le circuit les produits qui sont bons, et non partir des informations que nous avons, et qui sont exactes mais ne suffisent pas forcément pour gérer un retrait dans les conditions les plus efficaces pour le consommateur.

M. Michel-Édouard Leclerc. Nous sommes d’accord là-dessus mais, pour ne pas être accusés ensuite d’avoir profité d’un rapport entre le fort et le faible, le distributeur et l’industrie, il faut en mettre en place le cadre juridique. Je vous rappelle que l’affaire Lactalis a eu lieu pendant les États généraux de l’alimentation, avec des agriculteurs et des éleveurs qui s’inquiètent des retombées négatives d’un arrêt de commande. Je crois que Thierry Cotillard, pour Intermarché, a fini par prendre la décision de retrait pour toute la marque. Si la procédure par rappels, par contre-ordres, est si compliquée, mieux vaut peut-être en effet retirer tous les produits de la marque. Nous sommes prêts à accompagner une telle évolution.

Mme Séverine Gipson. Je mentionnais aussi votre outil informatique, qui doit être un support. Je n’ai pas l’impression qu’il ait été utilisé pour vous aider à gérer au mieux cette situation.

M. Michel-Édouard Leclerc. Je vous rappelle que, avec notre organisation, nous ne sommes pas « chez nous ». Chaque magasin est responsable de sa politique sociale, de ses risques financiers, et il l’est de la mise en marché de ses produits, devant la loi et sur le plan technique. L’outil commun est une aide à la décision, à l’information, mais il ne peut servir à déresponsabiliser les magasins, à ce que la coopérative dont ils sont membres prenne à leur place des décisions pour lesquelles, d’ailleurs, elle n’a pas la visibilité nécessaire. Les magasins ont cet outil à leur disposition et il leur appartient, sur le plan opérationnel, d’être efficaces.

M. Alexandre Guédon. En fonction de la structure que M. Leclerc vient de rappeler, nous n’avons pas, au niveau du GALEC, la vision du stock de chaque magasin. L’outil informatique est à leur disposition pour réaliser les opérations de retrait ; encore faut-il que l’état du stock soit absolument fiable. Or quand on voit le flux de produits dans un magasin, ceux qui sont achetés, ceux qu’on met en rayon, ceux qui sont ramenés par les clients, ce sont des volumes considérables. Les magasins disposent donc d’un support, mais ce n’est qu’un support et nous-mêmes n’avons pas les moyens de contrôler le stock des magasins.

M. Didier Le Gac. S’agissant des procédures internes, les leçons ont été tirées et on peut s’attendre à des améliorations.

En externe, on a parlé de l’aval. Mais en amont ? Comment avez-vous revu vos relations avec vos fournisseurs, avez-vous relevé votre niveau d’exigence ? Votre marque, vos adhérents, vos salariés auraient pu subir un préjudice terrible à cause d’un fournisseur – heureusement, il n’y a pas eu de mort de nourrisson.

Nous auditionnerons M. Besnier. Qu’aimeriez-vous que nous lui disions ? Au-delà du « savon » dont parlait le rapporteur lors de l’audition précédente, comment avez-vous réagi avec M. Besnier, et l’ensemble de vos fournisseurs ?

M. le président Christian Hutin. J’en reviens à ce propos à ma question initiale à laquelle vous n’avez pas encore répondu. Vos rapports ont-ils été satisfaisants avec les services de contrôle de l’État ? Après tout, ils sont venus vous écouter pendant sept heures. Il est vrai que c’est un millefeuille. Mais quand avez-vous été prévenus ? Et en êtes-vous satisfaits ?

Ensuite, la question de M. Le Gac est essentielle : votre fournisseur, aussi puissant soit-il, ne vous a-t-il pas porté préjudice ? Je vous le demande avec tout le respect que cette commission parlementaire a pour une filière qui est essentielle pour notre nation.

M. Michel-Édouard Leclerc. Cette affaire a causé des dégâts dans des familles, des dégâts pour l’image de marque des enseignes de distribution et pour l’industriel, dans la filière laitière et chez les éleveurs, des dégâts aussi pour le modèle alimentaire français à l’étranger. Il faut prendre tout cela en compte. Bien sûr, la préoccupation de santé vient d’abord, mais il y a aussi un impact économique.

M. le président Christian Hutin. La commission en a pleinement conscience. C’est pourquoi nous avons voulu entendre l’ensemble des acteurs concernés.

M. Michel-Édouard Leclerc. Vous comprenez que quand on a été défaillant, on ne peut pas donner des leçons aux autres. Je préfère donc, même face à une question fermée, faire des réponses ouvertes et constructives.

S’agissant de l’administration, elle est centralisée quand elle contrôle, mais régionale quand elle conseille ou suit les dossiers, comme nous-mêmes d’ailleurs. S’il y a quelque chose à construire aujourd’hui, c’est au niveau national, avec les grandes enseignes, quitte à préciser les domaines de responsabilité des mandants – je préférerais que ce soient les entreprises ou les réseaux d’entreprises. Il faut qu’il y ait au niveau national des comités de crise associant l’administration et les enseignes, le plus tôt possible. Cela pose peut-être des problèmes de déontologie, que l’on peut résoudre, mais l’affaire aurait mérité un pilotage commun au niveau national, en croisant les données plutôt qu’en laissant chacun les faire remonter. Il en va de même pour la gestion de crise terroriste. Il manque un lieu où les principaux opérateurs pourraient se retrouver, partager leur expérience, et, pour l’administration, lancer des alertes, tester l’organisation. Les produits qu’on a rappelés auraient pu aussi contenir du poison. À l’égard de l’administration, je préconise donc un travail coordonné au niveau national, assumant mieux la gestion de crise que ce n’a été le cas.

S’agissant des fournisseurs, nous avons aussi nos propres marques de distributeurs, et nous avons aussi connu des crises, comme la contrefaçon de l’insecticide Fipronil, la crise de la viande de cheval – là, nous n’étions pas concernés, mais cela nous a donnés à penser. Nous avons donc décidé d’augmenter les budgets pour l’autocontrôle. Passer de deux pour mille à quatre pour mille ne va pas sécuriser toute la chaîne, mais si chaque transformateur, chaque distributeur, chaque restaurateur contribue à une banque de données, on obtient des indicateurs d’alerte intéressants. Nous multiplions les autocontrôles, nous allons aussi les exiger de nos fournisseurs. Il faut voir le cadre juridique, mais pour un fournisseur à marque de distributeur, c’est assez facile puisque nous le ferons figurer dans le cahier des charges. En revanche, dans les négociations commerciales, qu’il s’agisse de Lactalis ou de n’importe quelle marque industrielle, il faudrait instaurer un cahier des charges sur la sécurité, les garanties, les engagements du fournisseur, qui pourrait reporter ces exigences sur son propre fournisseur de matières premières ; or celui-ci n’existe pas, à ma connaissance, chez nos collègues de la distribution, ni dans le service public ou la restauration. Je ne voudrais pas que l’Association nationale de l’industrie alimentaire, qui est assez prompte à la polémique, interprète mal mes propos, mais l’introduction de systèmes collectifs de sécurité réduirait les facteurs aléatoires, la « faute à pas de chance » comme vous le disiez, chacun renforçant ses autocontrôles et exigeant de la filière amont le même type de comportement.

M. Didier Le Gac. En ce qui concerne le cahier des charges que vous préconisez, pour les autocontrôles, nous avons vu dans cette affaire que ce n’était pas tellement leur nombre qui comptait. Vous répondez pour l’ensemble des fournisseurs. Mais avec Lactalis, où en êtes-vous ? Cela fait dix ans que cela dure. Qui nous dit que demain on n’aura pas une nouvelle affaire ? Où en êtes-vous avec ce fournisseur, qu’est-ce qui a changé ?

M. Michel-Édouard Leclerc. D’abord, il n’y a plus de marque de lait Milumel en poudre, ce qui représente un gros chiffre d’affaires en moins pour ce fournisseur. Il a beaucoup de salariés, et des éleveurs en dépendent. Ce n’est quand même pas nous qui allons lui faire la leçon. Même dans les relations entre distributeurs et fournisseurs, il faut respecter les personnes. L’ensemble des salariés de Lactalis n’ont pas fauté, les éleveurs non plus, ou peut-être pas. Nous ne pouvons quand même pas nous substituer à l’enquête judiciaire. Que diriez-vous de nous si nous boycottions le fournisseur ? Imaginez la situation de toutes les familles qui en dépendent, qui dépendent de la collecte du lait. Ce ne serait pas sérieux. Ma réponse peut paraître un peu floue mais, d’abord, c’est la justice qui règlera la question. De toute façon, il faut d’abord établir le diagnostic. Les collaborateurs, dont je suis fier, sont tous très impliqués, conscients du drame qui aurait pu avoir lieu, des défaillances qui se sont manifestées et des malheurs qui ont été causés. Ils sont conscients aussi de la faille systémique. Nous allons faire notre autocritique et nous appliquer à nous-mêmes notre plan d’action. Nous nous offrons, en toute transparence, à aider aussi bien Lactalis que tous les autres fournisseurs de la filière, à améliorer la sécurité. À notre niveau, il n’y a pas d’autre discours à tenir. Nous ne serions pas en droit d’en tenir un autre.

M. Richard Ramos. D’abord, le modèle d’organisation de Leclerc, par association de distributeurs indépendants, fait que vous parvenez à avoir des coûts un peu inférieurs. Mais on ne peut pas dire, quand il y a un problème que les distributeurs sont des indépendants et que chacun est responsable de lui-même. Leclerc est aussi une enseigne globale, avec une responsabilité globale. Attention donc à ne pas reporter la responsabilité sur les indépendants, même si le système est composé d’indépendants.

Ensuite, vous n’avez pas répondu à la question du président Hutin : avez-vous eu M. Besnier au téléphone à propos de cette affaire ? On sait bien que, quand vous avez quelque chose à dire, vous êtes capables de rencontrer les gens. Pendant cette période, l’avez-vous rencontré ?

M. Michel-Édouard Leclerc. Je l’ai rencontré.

M. Richard Ramos. Pour terminer, je voudrais dire qu’on peut ne pas être d’accord avec vous, mais que vous, au moins, vous êtes présent. C’est tout à votre crédit.

M. le président Christian Hutin. La commission se déroule plutôt bien puisque chaque fois que nous avons demandé à entendre de grands patrons, ainsi que nous en avons le droit, mais avec courtoisie, ils sont venus. On peut évidemment avoir recours à la force publique, mais je m’imaginais mal envoyer deux gendarmes à M. Besnier au petit matin – je ne sais où d’ailleurs. M. le rapporteur et moi estimons que les choses se passent bien, et c’est aussi en partie grâce aux administratrices qui nous assistent, que nous remercions pour tout le travail qu’elles font. Mais sachez, monsieur le président, que les commissions d’enquête comme la nôtre disposent de moyens qui sont à mille lieux de celles que vous avez dans votre entreprise.

M. Michel-Édouard Leclerc. J’en ai conscience.

M. le président Christian Hutin. Nous travaillons de manière artisanale. Je le dis car l’audition est publique, pour avoir une salle équipée comme celle-ci, il nous faut pleurer auprès des présidents de plusieurs commissions. Ni moi ni M. le rapporteur n’avons aucun moyen pour nous déplacer où que ce soit. Mais l’artisanat, c’est aussi le courage et la passion. Les citoyens imaginent qu’une commission d’enquête du Parlement français a les mêmes moyens qu’aux Etats-Unis. Le seul pouvoir que j’ai, c’est celui de la loi, qui est de faire venir les personnes.

M. Michel-Édouard Leclerc. Pour notre part, nous nous offrons à continuer à travailler avec vous, si vous nous sollicitez.

Oui, monsieur Ramos, cette obligation de présence, je l’ai dans les gènes. Mon père était ainsi, et c’est ainsi que mes parents m’ont élevé. Je ne suis plus le dirigeant opérationnel des centres Leclerc, mais leur porte-parole et leur fédérateur, et c’est à moi qu’ils s’adressent. Le rapport de confiance que nous avons avec le consommateur a été altéré. Il faut être clair et s’engager. C’est un comportement que je n’abandonnerai jamais et que partageront toujours mes collaborateurs.

Vous avez mentionné la structure juridique d’un système d’indépendants par rapport à un système intégré. Mais il y a eu des failles dans le secteur semi-public, en crèche, en pharmacie et dans la grande distribution. Si l’on avait multiplié les enquêtes, on aurait constaté qu’il s’agit d’une défaillance systémique. Il faut avoir de la modestie, de l’abnégation et de la lucidité pour reconstruire. Vous avez peu de moyens, mais nous avons proposé des pistes intéressantes et vous en entendez lors d’autres auditions. Sans vouloir nous dédouaner, je veux dire par exemple que nous multiplions les audits sociaux et que notre enseigne de commerçants indépendants ne travaillait pas avec les producteurs textiles installés dans l’immeuble Raza Plana qui s’est effondré. Nous avions aussi réussi à éviter l’affaire de la viande de cheval. Nous n’utiliserons jamais comme argument le fait que, étant constituée d’indépendants, l’enseigne n’est pas responsable, mais ce que je vous dis là montre bien que la faille n’est pas liée à un statut, à une organisation juridique, mais à des comportements. Il faut que les notions de sécurité alimentaire, de qualité sanitaire figurent non seulement dans les contrats, mais aussi entrent dans l’ADN du métier. C’est là un combat culturel que nous devons mener chez nous, avec les jeunes générations, et que nous devons concrétiser dans des processus pratiques pour obtenir des résultats sans faille.

M. Alexandre Tuaillon. Je me permets d’intervenir encore sur un aspect dont on a parlé à plusieurs reprises au cours de vos auditions, c’est la question d’une promotion de 40 % sur ce lait infantile. Sur les réseaux sociaux, d’éminents représentants syndicaux ont jugé utile de dire que nous essayons de brader ce produit. Évidemment, ce n’est pas le cas. Le prétendre, c’est mal connaître le système. Cette promotion a été négociée pendant l’été, entre le 21 juin et le 29 août, puis les magasins ont passé commande entre fin septembre et début octobre. Ils ont été livrés fin novembre, bien avant que cette affaire n’éclate. Lorsque, le 21 décembre, il y a eu un ordre de retrait général, les magasins ont reçu notification que ce produit n’était plus dans le catalogue que l’on était en train de diffuser à plusieurs millions d’exemplaires. Le hasard du calendrier a fait qu’un processus mis en place avant est tombé à ce moment. Mais à aucun moment, l’enseigne n’a lancé une promotion pour se débarrasser de ses stocks.

M. le président Christian Hutin. Je vous remercie tous vivement.

L’audition s’achève à dix-neuf heures vingt.

15. Audition, ouverte à la presse, de M. Jacques Creyssel, délégué général de la Fédération du commerce et de la distribution, de Mme Emilie Tafournel, directrice qualité, et de Mme Cécile Rognoni, directrice pour les affaires publiques

(Séance du mardi 22 mai 2018)

L’audition débute à dix-huit heures trente.

M. le président Christian Hutin. L’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de qui que ce soit, ni de juger ou de punir, mais de comprendre comment cette contamination a pu se produire, afin de réfléchir aux propositions que l’on peut formuler pour que cela ne se reproduise plus.

Nous avons commencé notre cycle d’auditions par l’écoute des associations de victimes, ce qui était légitime eu égard à la souffrance et la douleur qu’elles ont vécues.

Puis la commission d’enquête a entendu les organismes de contrôle de l’État afin de savoir comment l’alerte avait été donnée et quelles mesures avaient été prises, en particulier, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), qui a géré les retraits et rappels.

Nous avons également auditionné les associations de consommateurs et reçu les différents acteurs de la filière laitière et les organisations professionnelles agricoles. Nous nous intéressons maintenant à la commercialisation du produit, nous avons auditionné les syndicats de pharmaciens, ainsi que M. Régis Degelcke, président du conseil d’administration d’Auchan Retail, et M. Michel-Édouard Leclerc, président-directeur-général de l’enseigne du même nom. Nous recevrons bientôt les dirigeants de Carrefour et d’Intermarché.

Nous accueillons aujourd’hui M. Jacques Creyssel, délégué général de la Fédération du commerce et de la distribution (FCD), Mme Émilie Tafournel, directrice de la qualité, et Mme Cécile Rognoni, directrice des affaires publiques.

La Fédération du commerce et de la distribution est une organisation professionnelle qui regroupe plus de cinquante adhérents, enseignes de la grande distribution alimentaire ou spécialisée. Pour rappel, le secteur représente plus de 750 000 emplois, plus de 10 millions de clients par jour, plus de 30 000 points de vente, et un volume d’affaires d’environ 200 milliards d’euros.

Nous avons souhaité vous auditionner car certaines enseignes qui font partie de votre fédération ont vendu des boîtes de lait contaminé, notamment Cora, Système U, Casino, et ce, à des degrés divers. Nous souhaitons avoir votre éclairage sur cette affaire.

Cette audition est ouverte à la presse et retransmise sur le portail vidéo de l’Assemblée nationale. Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(M. Jacques Creyssel, Mme Émilie Tafournel et Mme Cécile Rognoni prêtent successivement serment.)

M. le président Christian Hutin. Le rapporteur et moi-même avons plusieurs questions à vous poser, qui permettront de donner un fil conducteur à cette audition. Nos collègues pourront ensuite poser les questions qu’ils souhaitent.

Concernant l’information à destination des distributeurs sur les procédures de retrait rappel, par qui et par quels canaux d’information vos adhérents ont-ils été informés du rappel et du retrait des produits ? Ces informations ont-elles été claires et suffisantes ? Quelle information la Fédération a-t-elle donnée à ses adhérents ?

Existe-t-il des différences dans la procédure d’information du retrait-rappel de produits selon qu’elle est initiée par l’État ou par Lactalis ?

Vos adhérents ont-ils eu, pendant la durée de la crise, des contacts réguliers et suffisants avec les services de l’État d’une part, et avec Lactalis d’autre part ? La Fédération en a-t-elle eu ?

Il y a eu cinq procédures de retrait-rappel. Ces différentes vagues ont-elles nui à l’efficacité des procédures ?

Y a-t-il eu une liste unique des lots à laquelle vos adhérents pouvaient se reporter ? Si oui, sur quel support ?

Quelles sont les procédures qui s’appliquent en cas de retrait-rappel ? Sont-elles prévues réglementairement, ou chaque entreprise met-elle en place ses propres procédures ?

Les distributeurs mettent-ils systématiquement en place des vérifications pour s’assurer que les retraits-rappels ont bien été effectués dans les magasins ? Jouez-vous un rôle en tant que fédération ?

À combien de procédures de ce type le secteur est-il confronté chaque année ?

Comment les employés sont-ils informés des mesures de retrait-rappel ? Sont-ils formés à cette procédure ? Des mesures ont-elles été prises depuis l’affaire Lactalis dans ce domaine ?

Comment les clients sont-ils informés des mesures de retrait-rappel ? Y a-t-il des dispositifs spécifiques d’affichage, ou des informations individuelles en fonction de cartes de fidélité ?

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Je vous prie de m’excuser par avance, car je devrai quitter la salle plus tôt que prévu, mais l’audition étant entièrement filmée, je regarderai l’intégralité de la vidéo pour avoir les réponses aux questions que je vais vous poser.

M. le président Christian Hutin. Pour excuser complètement le rapporteur, un président peut être président-rapporteur, et un rapporteur peut présider. Et M. Besson-Moreau se rend dans sa circonscription pour défendre une prison qui risque de fermer, Mme la Garde des sceaux lui a donné rendez-vous presque nuitamment.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Pouvez-vous faire le point sur le nombre de produits retirés et le nombre de produits vendus par erreur dans les enseignes qui sont vos adhérents ? Pouvez-vous également indiquer comment vous avez eu connaissance de ces chiffres ? Sont-ils issus de vérifications internes ou des contrôles opérés par les services de l’État ?

Comment des produits faisant l’objet d’une procédure de retrait ont-ils pu se retrouver en rayon, et être vendus à des clients ? Quels mécanismes, quelles procédures n’ont pas fonctionné ? Les causes sont-elles les mêmes dans chaque enseigne ?

Dans quel sens les distributeurs vont-ils revoir leur procédure de gestion de crise ?

Quels types d’évolution des codes-barres vous paraissent possibles pour permettre le blocage en caisse par lot ?

Pour les rappels, la possibilité d’utiliser les données bancaires des clients vous paraît-elle pertinente ?

Le guide de gestion des alertes alimentaires vous paraît-il adapté ? Faudrait-il le modifier ?

Faut-il renforcer le principe de précaution, et prévoir en cas d’alerte sanitaire le blocage systématique de l’ensemble du produit, quitte à permettre ensuite la vente des lots au fur et à mesure, lorsque ces derniers ne sont pas concernés par la contamination ? Je souhaiterais une réponse assez précise sur cette question.

Ne faudrait-il pas restreindre la vente des laits pour le premier âge aux pharmacies ? Ces derniers ne devraient-ils pas être considérés comme des médicaments ? Je souhaite également une réponse précise à cette question.

Quelles pistes suggérez-vous afin d’éviter que de telles crises se reproduisent ?

Pouvez-vous nous indiquer où en sont les travaux du Conseil national de la consommation concernant l’amélioration des procédures de retrait-rappel ?

Des audits ont-ils été réalisés afin d’identifier les failles opérationnelles ayant conduit à la vente de produits censés être retirés de la vente ? Si oui, quels en sont les résultats ?

M. le président Christian Hutin. Voilà, monsieur le président, quelques questions simples. J’imagine que vous avez vu nos auditions précédentes, et que vous avez déjà préparé quelques éléments de réponse.

M. Jacques Creyssel, délégué général de la Fédération du commerce et de la distribution (FCD). J’ai effectivement imaginé une partie de vos questions, mais je ne pourrai pas répondre à certaines d’entre elles. Nous représentons beaucoup d’enseignes, y compris une partie de celles que vous allez auditionner. S’agissant de sujets spécifiques, nous n’avons pas vocation à répondre à leur place, et il faudra leur poser la question directement, car nous n’exerçons pas de responsabilité dans les magasins.

En revanche, je vous propose de rappeler quel est notre rôle global dans ces sujets de crise sanitaire, et surtout d’insister sur les propositions sur lesquelles nous travaillons. Émilie Tafournel, notre directrice qualité, est co-rapporteure du groupe du Conseil national de la consommation (CNC) sur la réforme des rappels et des retraits – je pense que c’est un des éléments de réponse importants parmi ceux que je vais vous fournir.

S’agissant du cas spécifique de Lactalis, comme il vous a été indiqué lors des premières auditions de distributeurs, on doit faire face chaque année à un nombre élevé de retraits et de rappels. C’est une procédure malheureusement utilisée de manière régulière : on dénombre environ 200 rappels chaque année, et selon les enseignes, 500 voire 1 000 retraits de références, qui donnent lieu à un nombre considérable de messages. C’est une procédure utilisée de manière très fréquente aujourd’hui.

Le cas Lactalis a été très particulier. Tout d’abord parce que le type de produit concerné est très sensible. Ensuite, il y a eu une succession de rappels de la part de l’entreprise, qui est la première responsable de cette situation très particulière. Enfin, cette crise a touché de nombreux lots et produits, ainsi qu’un nombre important d’opérateurs. En l’occurrence, tous les réseaux de distribution ont été concernés par les dysfonctionnements que vous évoquiez tout à l’heure. C’est un cas très exceptionnel.

Notre rôle, en tant que fédération, est à double niveau. D’abord, de manière globale, nous participons à l’élaboration des règles de gestion de crise. Nous participons notamment à l’élaboration du guide de gestion des alertes, en collaboration avec l’administration. Par ailleurs, les enseignes ont un rôle de contrôle de l’application, via des audits qui sont faits par une organisation qui s’appelle l’IFS, dont nous sommes coactionnaires, et qui réalise des audits appelés IFS Food Store.

Par ailleurs, nous intervenons lors d’une crise sanitaire, uniquement à la demande de l’administration et de nos enseignes. En l’occurrence, dans le cas Lactalis, l’administration nous a indiqué dès le départ que l’entreprise gérait elle-même l’ensemble du sujet vis-à-vis de ses clients. Il est très intéressant de faire la comparaison entre ce cas et celui du Fipronil, pour lequel une gestion conjointe commune a été mise en place dès le départ, et l’ensemble de cette crise a été géré dans des conditions que beaucoup ont considérées comme satisfaisantes, si tant est que le dénouement d’une crise puisse être considéré comme satisfaisant.

Je pense donc que c’est un élément important qu’il faut avoir en tête : en tant que fédération, il ne nous a pas été demandé d’intervenir et tout s’est fait en direct entre l’entreprise Lactalis et ses clients.

Début janvier, le ministre de l’économie et des finances a clairement souligné qu’il y avait eu des difficultés, et nous lui avons clairement dit que nous étions prêts à modifier l’ensemble du dispositif de façon à ce qu’elles ne se reproduisent plus. C’est pour cela que dans ce cadre-là, et dans le cadre de la réunion du Conseil national de la consommation qui a suivi, la Fédération a pris la responsabilité du rapport du CNC en cours de rédaction, en liaison avec l’Association nationale de défense des consommateurs et des usagers (CLCV).

Je vais évoquer un certain nombre de pistes sur lesquelles nous travaillons, et naturellement, elles pourront être développées de manière plus précise par Émilie Tafournel, grande spécialiste du dossier. Certaines propositions relèvent de l’administration, certaines relèvent de notre secteur, de nos enseignes, et certaines doivent être menées avec l’industrie.

Parmi les propositions qui relèvent de l’administration, il y a d’abord celle que nous avons faite dès le départ à Bruno Le Maire : la création d’un site internet unique, national, géré par l’administration, pour diffuser les rappels et les informations associées. L’information générale est une des clés pour que ce genre de dysfonctionnement ne se répète pas. Nous l’avions d’ailleurs évoqué dès les travaux qui se sont déroulés pendant plusieurs mois dans le cadre des États généraux de l’alimentation, auxquels nous avons largement participé et à propos desquels M. le rapporteur intervenait tout à l’heure en séance publique.

La deuxième préconisation est que le travail de révision et d’amélioration du guide de gestion des alertes alimentaires soit terminé dans les plus brefs délais. Il y a deux ans que nous l’avons proposé et, sans critiquer quiconque, il est dommage que cela n’ait pas été fait plus tôt. Pour nous, c’est essentiel, car il faut clarifier le rôle des différentes entités : administrations, producteurs, importateurs, industriels, distributeurs. Qui fait quoi ? Dans quel ordre ? Comment qualifier le niveau de rappel de crise ? Quelles conséquences en termes de communication et de procédure ?

J’en arrive au troisième sujet qui nous paraît essentiel pour l’administration : celui de la qualification des crises. Dans l’ensemble des propositions que je vais vous faire par la suite concernant notre secteur, nous avons besoin que l’administration nous informe quand une crise est grave, d’ampleur, et qu’elle impose un certain nombre de procédures spécifiques qui se distinguent des 1 000 retraits ou des 200 rappels qu’il peut y avoir par an. Aujourd’hui l’administration n’est pas encore prête à le faire, et nous considérons que c’est un élément important de l’ensemble de ce qui peut être fait. C’est une des conditions pour que le dispositif fonctionne mieux.

Le secteur de la grande distribution doit, de son côté, faire une série d’évolutions pour que ces dysfonctionnements ne se répètent pas. Le premier effort concerne la formation : il faut qu’elle soit générale, qu’elle concerne l’ensemble des collaborateurs, de tous types, dans les magasins, dans les enseignes. Il faut donc former aux procédures de rappel, renouveler les formations et les intensifier, et mettre en place des contrôles internes de façon à vérifier que cette formation a été bien assimilée. C’est essentiel pour qu’aucun des salariés du magasin ne puisse ignorer un rappel.

Deuxième élément : quand le niveau de risque le justifie – j’en viens à la condition que j’évoquais tout à l’heure –, nous sommes favorables à la dépublication des références concernées de l’ensemble des sites internet des enseignes, et à la mise en place de blocages en caisse, qui supposent que l’on puisse travailler rapidement, avec les opérateurs tels que GS1 et les industriels, au développement d’une solution de blocage par lots, qui n’existe pas encore. Nous allons mettre en place un groupe de travail sur le sujet pour développer une solution technique nous permettant de mettre en place ce blocage, ce qui suppose de modifier le système des codes-barres et d’autres éléments de ce type.

Troisième élément, relevant en partie de l’administration et en partie de nous : il faut mettre en place des procédures harmonisées avec l’ensemble des opérateurs du système bancaire de façon à identifier au plus vite les acheteurs des produits concernés ayant payé par carte bancaire. C’est un élément essentiel, qui suppose la levée du secret bancaire par l’administration au regard de l’analyse de chaque crise. Cette levée du secret bancaire ne peut pas être décidée à chaque fois, elle doit se faire dans des cas très particuliers. Nous avons d’ores et déjà l’accord du GIE Carte bancaire et de la Fédération bancaire française (FBF) pour travailler sur ce point, mais cela suppose que l’administration travaille sur ce point et qu’une décision publique soit prise.

Enfin, lors de l’audition des deux enseignes que vous avez entendues, vous avez évoqué l’introduction d’un principe de précaution, en vertu duquel, quand on ne dispose pas de l’intégralité des éléments, en cas de crise grave, on pourrait bloquer par défaut l’ensemble des produits, tous lots compris, puis attendre les résultats des investigations pour les libérer au fur et à mesure. Le mécanisme serait donc inversé : tout bloquer dès le départ, puis faire en sorte de libérer si l’on a des informations sur le fait que certains lots ne sont pas concernés.

Nous proposons enfin de mettre en place des mécanismes réguliers d’information réciproque. Hors situation de crise, il faut faire en sorte qu’il y ait au minimum une réunion annuelle entre les fédérations professionnelles et les administrations pour faire le point sur l’ensemble des rappels de l’année. Et puis, lors des crises, il faut un point régulier, à date, entre les fédérations concernées – la nôtre en l’occurrence – et les associations de consommateurs. Il serait important d’avoir une mécanique de ce type.

En ce qui concerne l’industrie, il est apparu au cours des travaux que nous avons menés sur ces sujets qu’il y avait parfois des problèmes de lisibilité des numéros de lots sur des produits. Nous souhaitons donc qu’un travail soit entrepris rapidement avec l’industrie de façon à ce que les numéros soient lisibles et puissent être identifiés rapidement parmi tous les autres codes sur les emballages.

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Parmi vos propositions, vous ne mentionnez pas celle consistant à classer en médicaments les produits sensibles que sont les laits en poudre, et de les retirer de la vente en grande distribution.

M. Jacques Creyssel. J’allais y venir, c’était mon dernier point. Nous ne pensons pas que ce soit une bonne idée dans la mesure où, comme vous l’avez constaté, les pharmaciens ont commis des erreurs significativement plus importantes que la grande distribution. Il s’agira de les classer comme des médicaments sans ordonnances qui sont en vente libre dans les pharmacies. Nous ne pensons pas que cela permettrait de régler les problèmes.

M. le président Christian Hutin. J’ai connu, quand j’étais étudiant en médecine, le retrait du monopole pharmaceutique pour le lait infantile. La raison essentielle est que ce produit était très cher. L’idée n’est pas de revenir à cette situation, plutôt de dire que le lait est en vente libre, mais qu’il a le statut de médicament. Dans les officines, quand il y a un problème avec un médicament, nous n’avons pas trouvé de difficultés en cas de retrait, tout se passe avec une vitesse exceptionnelle.

C’est une idée, je ne pense pas que cela changerait beaucoup le chiffre d’affaires des membres de votre fédération, mais ce serait un retour en arrière, je peux le concevoir.

M. Jacques Creyssel. Je ne suis pas certain que les consommateurs seraient très preneurs de cette solution, dans la mesure où les prix chez nous sont très nettement inférieurs…

M. le président Christian Hutin. Ce n’est plus tout à fait vrai.

M. Jacques Creyssel. En second lieu, je sais que vous avez évoqué ce sujet lors de l’audition de Michel-Édouard Leclerc, une des solutions serait que l’ensemble des médicaments sans ordonnance soit vendu dans l’ensemble du circuit de distribution.

M. le président Christian Hutin. J’ai bien compris votre combat, mais permettez-nous d’avoir une idée.

M. Jacques Creyssel. Je pense que, comme les chiffres l’ont montré, le problème a été encore plus grave dans les pharmacies que dans la grande distribution.

M. le président Christian Hutin. Même Michel-Édouard Leclerc n’est pas allé jusque-là !

M. Jacques Creyssel. En pourcentage, c’est très clair !

M. Grégory Besson-Moreau, rapporteur. Mais vous avez aussi beaucoup plus d’employés. Il ne faut pas comparer des pommes avec des poires, ça ne fonctionnera pas. Quant aux utilisateurs, la question est d’abord celle de la sécurité de leurs enfants, avant de savoir s’ils peuvent acheter une boîte de lait en même temps qu’un kilo de pommes de terre.

La priorité est la santé de nos enfants, il faut être objectif et la question du classement du lait pour enfants en médicament doit être étudiée. C’est un travail que nous devons faire ensemble.

M. Didier Le Gac. Vous avez dit que la formation permettrait de mieux appréhender les rappels et les retours de produits. Ce sont précisément des points qui ont posé problème dans l’affaire Lactalis : certains produits n’ont pas été retirés tout de suite, d’autres ont été rapportés par les clients puis remis en rayon. Pouvez-vous nous en dire davantage ?

Mme Émilie Tafournel, directrice de la qualité à la Fédération du commerce et de la distribution. Des formations à la sécurité des aliments sont dispensées à tout employé de magasin au moment de l’embauche puis renouvelées, généralement une fois par an.

Dans la mesure où des erreurs humaines ont été mises en évidence, l’affaire Lactalis nécessite une remise en cause et nous oblige à travailler sur le retour d’expérience. Le personnel des magasins doit effectuer des tâches quotidiennes variées et est soumis à des pics d’activité. Or cette crise est survenue aux alentours des fêtes de fin d’année, à un moment où l’activité est importante. Cela n’excuse rien ; les membres du personnel doivent connaître les procédures de rappel, la façon de les appliquer le plus rapidement possible, et avoir conscience de leur fonction dans la chaîne. Les dirigeants, de leur côté, doivent s’assurer que la procédure est correctement réalisée.

Nous proposons donc d’intensifier ces formations, de les renouveler plus fréquemment et d’insister à cette occasion sur le retour des produits.

Mme Frédérique Lardet. Dans les hypermarchés et les supermarchés, on rencontre très peu de chefs de rayon, seulement des personnes qui remplissent les linéaires. Peut-être faudrait-il intégrer ces produits en parapharmacie, afin que le client puisse bénéficier d’un conseil à la vente ? Sinon, il conviendrait de prévoir un rayon à part, où travaillerait un assistant à la vente mieux qualifié.

M. Jacques Creyssel. La question qui nous occupe est de mettre en place des procédures efficaces de retrait en cas de crise, et ce quelle que soit la nature des produits. Si nous prévoyons un assistant à la vente pour l’ensemble des produits qui peuvent présenter un risque sanitaire, je crains que les enseignes ne rencontrent un léger problème de rentabilité… nous sommes favorables au développement des rayons de parapharmacie assistés et de pharmacie sans ordonnance, avec des pharmaciens en rayon.

M. Didier Le Gac. Michel-Édouard Leclerc nous a expliqué que l’une des raisons pour lesquelles les procédures de retrait sont compliquées tient à l’identification du code-barres. La FCD réfléchit-elle à un code-barres plus lisible ?

M. Jacques Creyssel. Je rappelle que le code-barres en tant que tel ne permet pas d’identifier les lots. Nous devons travailler avec les industriels pour aller vers un système qui permette une reconnaissance par lots. Par ailleurs, le numéro du lot figure sur le produit, mais il est parfois difficilement lisible. Ce sont deux questions sur lesquelles des évolutions sont indispensables.

Mme Émilie Tafournel. Les derniers développements numériques doivent nous permettre de réfléchir à plusieurs solutions, car il ne faut pas oublier qu’il existe d’autres réseaux de distribution, comme les réseaux des secteurs non alimentaires et les réseaux des commerçants détaillants, qui ne sont pas du tout équipés en lecteurs de code-barres.

Pour ce qui est de la grande distribution, nous avons déjà engagé des démarches pour travailler aussi bien sur l’extension du code-barres que sur un autre code, afin de fiabiliser et accélérer les procédures.

Pour autant, le but n’est pas de remplacer le personnel des magasins par des lecteurs de codes-barres et par des robots qui procéderaient au retrait des produits dans les rayons.

Si le personnel doit savoir comment agir, cette action ne peut être réalisée correctement que lorsque la personne qui a envoyé l’ordre de rappel donne les bonnes informations. Le rappel ne peut être mis en œuvre que lorsque l’on dispose d’un document indiquant la marque du produit, son nom, sa taille de conditionnement, son numéro de lot, la nature de la non-conformité, les dates auxquelles il a été livré.

Toutes ces informations doivent être transmises le plus rapidement possible. Ce qui s’est passé dans l’affaire Lactalis, et qui a entraîné la succession de messages de rappel, c’est que l’entreprise a commencé à envoyer les ordres de rappel sans avoir obtenu toutes les réponses aux questions qu’elle devait se poser et à l’investigation en cours. Des erreurs ont ainsi porté sur les numéros de lot. Dans certaines procédures de rappel, il arrive que l’on reçoive un message indiquant le produit, la marque, la référence, mais pas les numéros de lots, qui ne sont pas encore connus. Il est de la responsabilité du fabricant de rassembler toutes les informations dans un délai très bref et de les communiquer de façon lisible aux clients chargés de mettre en place les procédures de rappel.

Mme Géraldine Bannier. Y a-t-il eu des problèmes au niveau du stockage et du renvoi des produits ? Faut-il améliorer la procédure ?

Mme Émilie Tafournel. Dans cette crise, nous ne sommes pas intervenus en termes de logistique et de remontée d’informations ; les enseignes se sont mobilisées individuellement. Le stockage des produits, qui fait partie de la procédure de retrait et qui est bien connu des enseignes, n’a semble-t-il pas posé problème. Vous évoquez sans doute un problème de retour des produits à l’accueil des magasins.

M. le président Christian Hutin. Nous avons compris que la FCD avait une mission de conseil et travaillait à d’éventuelles améliorations. La Fédération est-elle intervenue au cœur de la crise ? L’un de vos adhérents vous a-t-il appelés ?

Mme Émilie Tafournel. Nous sommes intervenus à deux reprises, de manière non transversale. Lorsque l’on a commencé à entendre parler du cas Lactalis, avant même le déclenchement de la crise, j’ai eu un échange téléphonique avec la mission des urgences sanitaires de la direction générale de l’alimentation (DGAL) et l’unité d’alerte DGCCRF pour savoir s’il fallait que nous apportions notre contribution en termes de coordination. Il nous a été répondu que le cas regardait une entreprise industrielle – une situation très différente du Fipronil – et que l’entreprise disposait de ses propres éléments de traçabilité pour prévenir et gérer la crise avec ses propres clients.

Compte tenu de la communication dans les médias de Leclerc et des différentes enseignes adhérentes à la FCD, nous avons contacté les entreprises pour savoir si elles estimaient nécessaire une coordination. La même réponse nous a été faite.

M. Jacques Creyssel. Par ailleurs, nous étions présents lors de la réunion que Bruno Le Maire a organisée avec l’ensemble des distributeurs ainsi que lors de la réunion du Conseil national de la consommation.

M. Didier Le Gac. La possibilité d’améliorer les caisses a été évoquée, afin qu’un produit identifié comme défectueux ne puisse plus passer et être vendu. Faites-vous des préconisations dans ce domaine ? La Fédération a-t-elle le pouvoir de contraindre les enseignes à procéder à ces évolutions ?

M. Jacques Creyssel. Le blocage en caisse n’est aujourd’hui possible que pour l’ensemble d’une référence. Pour un blocage par lot, il nous faudrait disposer d’éléments plus précis. En l’absence d’un tel système, nous devons appliquer le principe de précaution et permettre un blocage complet dans un premier temps, puis une libération des produits au fur et à mesure.

Mme Émilie Tafournel. Nous avons validé et entamé la démarche de création d’un groupe de travail réunissant les industriels et GS1, un organisme qui travaille au format de transfert de données tout au long de la chaîne, y compris jusqu’aux caisses.

Le code-barres, avec ses treize caractères, ne comprend pas le champ relatif au numéro de lot ou à la DLC. Il est donc matériellement impossible de scanner et d’identifier le produit au lot au moment du passage en caisse. L’objectif du groupe de travail est précisément de faire bouger la formation du code-barres, afin d’y ajouter les champs nécessaires. Cela passe aussi par le renouvellement ou l’adaptation des parcs de caisses dans les magasins. Par ailleurs, la question se posera différemment dans les réseaux de distribution qui ne sont pas équipés des dispositifs de lecture des codes-barres.

M. Jacques Creyssel. La FCD travaille quotidiennement avec ses membres pour élaborer ses propositions et Émilie Tafournel est en liaison quotidienne avec les directions qualité et l’ensemble des directions opérationnelles des enseignes. Les positions que nous prenons dans le dessein d’éviter tout dysfonctionnement futur sont celles de nos enseignes. Notre rôle est très important, mais nous ne participons pas à la mise en œuvre des procédures dans les magasins.

M. le président Christian Hutin. Vous avez confirmé que peu de contacts avaient eu lieu entre les enseignes et que chacune d’entre elles s’était débrouillée, avec ses propres méthodes. Par ailleurs, vous avez expliqué que vous travailliez à des propositions d’amélioration communes.

Vos conclusions prendront-elles la forme d’une charte sur laquelle s’engageraient les membres de la fédération ? Dans un secteur hyperconcurrentiel comme celui la grande distribution, peut-on espérer que les entreprises se soumettront, au-delà des mesures réglementaires que j’appelle de mes vœux, à une charte ou à des mesures communes ?

M. Jacques Creyssel. Les enseignes de la FCD sont en contact, elles travaillent ensemble et respectent les mêmes engagements. La plupart des enseignes qui ne sont pas membres de la FCD appliquent également les recommandations de la FCD. Notre fédération est la seule organisation représentative sur ces sujets.

Je rappelle que les informations provenaient de Lactalis. C’est à la demande de l’administration que nous ne sommes pas intervenus : celle-ci considérait que la relation devait se faire directement entre le fabricant et chaque distributeur, dans un cas qui semblait à ses yeux beaucoup plus simple, au départ, que celui du Fipronil, où beaucoup de fabricants, dans divers pays, étaient impliqués.

Mme Émilie Tafournel. Le rôle de la FCD va bien au-delà de la représentation et des échanges. Dans l’affaire Lactalis, on nous a demandé de ne pas coordonner et je ne pense pas que notre intervention aurait permis d’accélérer les procédures.

S’il existe un secteur où les enseignes concurrentes collaborent, c’est bien celui de la grande distribution. Les propositions que nous vous avons présentées témoignent de cette dynamique sur l’aspect de la sécurité sanitaire. Ce sont nos enseignes qui ont demandé à ce que nous participions au groupe de travail du CNC, ce sont elles qui formulent les propositions. Certaines d’entre elles siègent à nos côtés et discutent ensemble.

L’affaire Lactalis n’est pas un exemple du travail collaboratif de nos enseignes, mais elle est l’occasion de se poser les bonnes questions pour avancer tous ensemble.

M. Jacques Creyssel. Dans son rapport, le CNC reprendra peut-être un certain nombre des propositions que nous vous avons présentées. Il sera alors très simple pour les enseignes de la FCD de s’engager à suivre ces propositions. Mais elles pourraient aussi s’engager dans le cadre d’un document plus formel. La collaboration est quotidienne sur les réformes à apporter, sur le travail à mener avec l’administration. Tout cela se fait de manière transparente et efficace.

M. le président Christian Hutin. Avez-vous eu durant la crise des contacts avec le ministère de la santé, le ministère de l’agriculture et le ministère de l’économie ?

Mme Émilie Tafournel. Avant la médiatisation de la crise et la mise en œuvre des procédures, nous avons pris contact par téléphone avec la DGCCRF et la DGAL. Nous avons participé à une réunion intermédiaire, obligatoire dans le cadre de l’arrêté d’interdiction de commercialisation et de vente à l’export, organisée par la DGCCRF. Il s’agissait d’un point d’information, avant que se pose le problème de maintien à la vente de certains produits. Mais si l’ensemble des fédérations concernées étaient convoquées, seules deux étaient présentes. Une telle réunion aurait pourtant permis un échange plus global, et une meilleure diffusion de l’information. Nos enseignes souhaitent que lors d’une crise ou au sortir d’une crise, les acteurs puissent s’asseoir autour d’une table, discuter et faire un point d’étape.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, monsieur, je vous remercie.

L’audition s’achève à dix-neuf heures vingt-cinq.

16. Audition, ouverte à la presse, de Mme Stéphanie Yon-Courtin, vice-présidente du Conseil départemental du Calvados et présidente d’un groupe de travail de l’Assemblée des départements de France (ADF), de M. Philippe Herscu, directeur délégué aux territoires de l’ADF, de Mme Ann-Gaëlle Werner-Bernard, conseillère pour les relations avec le Parlement de l’ADF, et de M. Guillaume Fortier, directeur général de LABEO

(Séance du mercredi 23 mai 2018)

L’audition débute à dix-sept heures quinze.

M. le président Christian Hutin. Mesdames, messieurs, l’Assemblée nationale a constitué une commission d’enquête chargée de tirer les enseignements de l’affaire Lactalis et d’étudier à cet effet les dysfonctionnements des systèmes de contrôle et d’information, de la production à la distribution, et l’effectivité des décisions publiques.

Il ne s’agit pas de faire le procès de quiconque ou de punir – nous ne sommes pas des juges –, mais de comprendre comment cette contamination a pu se produire afin de réfléchir aux propositions que pourra formuler le rapporteur pour que cela ne se reproduise plus. J’en profite pour excuser l’absence de M. Grégory Besson-Moreau, qui est en séance pour défendre ses amendements sur l’alimentation.

Il nous a paru indispensable de commencer notre cycle d’auditions par l’écoute de l’association des familles victimes du lait contaminé à la salmonelle. Puis, la commission d’enquête a entendu les organismes de contrôle de l’État, afin de comprendre comment l’alerte avait été donnée et quelles mesures avaient été prises. Elle a également auditionné les associations de consommateurs et reçu différents acteurs du secteur laitier, ainsi que les organisations professionnelles agricoles.

Nous nous sommes ensuite intéressés à la commercialisation des produits contaminés, avec l’audition des pharmaciens et des distributeurs – nous recevrons aussi des représentants de crèches. Nous commençons avec vous nos auditions sur les contrôles qui sont effectués pour garantir la sécurité alimentaire. Nous entendrons demain le laboratoire qui a réalisé les contrôles de Lactalis.

Mes chers collègues, nous recevons maintenant les représentants de l’Assemblée des départements de France (ADF), pour évoquer les laboratoires départementaux d’analyses (LDA) : Mme Stéphanie Yon-Courtin, vice-présidente du conseil départemental du Calvados, M. Philippe Herscu, directeur délégué aux territoires, et Mme Ann-Gaëlle Werner-Bernard, conseillère pour les relations avec le Parlement, ainsi que M. Guillaume Fortier, directeur général de LABEO.

Les laboratoires départementaux d’analyses jouent un rôle important dans la protection du consommateur, la sécurité alimentaire, la surveillance sanitaire des cheptels et celle de l’environnement. Ce sont des services publics de proximité pour de nombreux usagers – services publics, communes, entreprises, particuliers…

Ils contribuent par leurs prestations et analyses à l’épidémio-surveillance en santé animale, à la prévention des zoonoses, à la sécurité sanitaire des aliments et de l’eau, et à la protection de l’environnement.

Avant de passer, mesdames, messieurs, aux questions que nous avons à vous poser, je rappelle que cette audition est ouverte à la presse.

Conformément aux dispositions de l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958, les personnes entendues déposent sous serment. Je vous demande donc de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.

(Les personnes auditionnées prêtent successivement serment.)

Je vous poserai quatre séries de questions.

Premièrement, sur les organisations et les missions des laboratoires départementaux.

Quel est le rôle actuel des laboratoires départementaux en matière de sécurité alimentaire ? Quels types de contrôles effectuez-vous plus particulièrement ?

À quelle autorité publique êtes-vous rattachés ?

Comment s’articulent vos missions avec celles des services vétérinaires de l’État ?

Les chambres régionales des comptes se sont posé des questions sur la gestion de certains laboratoires, principalement en raison de la cohabitation d’activités marchandes et de prestations réalisées pour le compte des départements ou des autorités de santé publique. Ainsi, en 2014, la chambre des comptes d’Auvergne-Rhône-Alpes soulignait que « l’absence de comptabilité analytique au sein du budget annexe n’a pas permis d’identifier les opérations relevant d’activités pouvant être subventionnées ». Des remèdes ont-ils été apportés à ce problème ?

Comment vos moyens ont-ils évolué au cours des dernières années ? Que pensez-vous de la fusion de certains laboratoires ?

Deuxièmement, sur le rôle des laboratoires départementaux dans l’affaire Lactalis.

Avant l’affaire Lactalis, effectuiez-vous des contrôles dans les industries laitières ? Dans quel cadre ? Selon quelles modalités ? À quelle fréquence ?

Réalisez-vous régulièrement des prélèvements sur le site de l’usine de Craon ? Dans ce cadre ? Sur quoi portent vos contrôles ?

Effectuez-vous habituellement des contrôles officiels concernant la présence de salmonelles dans les poudres infantiles ?

Quelle est la fiabilité des contrôles analytiques sur ce type de produits ? Les techniques d’échantillonnage sont-elles selon vous suffisamment efficaces ?

Quel a été le rôle des laboratoires départementaux pendant l’affaire Lactalis ? Pouvez-vous nous fournir une chronologie de leur intervention ?

Savez-vous pourquoi l’inspection vétérinaire réalisée au mois de septembre ne s’est-elle pas intéressée à l’éventuelle présence de salmonelles sur le site ?

Troisièmement, sur les autocontrôles.

Que pensez-vous des laboratoires privés qui réalisent les autocontrôles ? Sont-ils dépendants des entreprises qui les emploient – certaines d’entre elles peuvent avoir un poids considérable sur leur chiffre d’affaires ? La fiabilité de leurs contrôles est-elle équivalente à la vôtre ? Vos contrôles sont-ils complémentaires des leurs ?

Cela vous serait-il possible de contrôler les autocontrôles ? En auriez-vous les moyens ? Comment pourriez-vous le faire concrètement ? Selon quelle fréquence ? À la demande de quelles autorités ? Faudrait-il que tous les autocontrôles soient transmis à la puissance publique, même ceux réalisés sur l’environnement ?

Enfin, quatrième série de questions, sur les perspectives d’évolution.

L’État doit-il renforcer ses propres contrôles, indépendamment des autocontrôles ?

Dans certains pays européens, les services de l’État ont tendance à déléguer les contrôles officiels ; qu’en pensez-vous ?

Dans le cadre du programme « Action publique 2022 », il s’agira de déterminer la place que l’on souhaite conserver aux services de l’État sur le terrain ; comment l’envisagez-vous ?

Pensez-vous qu’une plus grande concurrence entre laboratoires chargés d’analyser les prélèvements pour le compte du ministère de l’Agriculture permettrait de réduire le coût des contrôles, comme le suggère la Cour des comptes ? Que pensez-vous de la suggestion de mieux répercuter sur les professionnels le coût des inspections ?

Que faire pour que l’affaire Lactalis ne se reproduise plus ?

Mme Stéphanie Yon-Courtin, vice-présidente du conseil départemental du Calvados. Monsieur le président, j’interviendrai aujourd’hui en ma qualité de vice-présidente du conseil départemental du Calvados, mais également de présidente d’un groupe d’élus départementaux – j’ai été désignée par M. Dominique Bussereau, président de l’Assemblée des départements de France – qui travaille sur le modèle, l’avenir et les perspectives des laboratoires départementaux d’analyses. Enfin, je suis présidente du groupement d’intérêt public (GIP) LABEO, un pôle d’analyses et de recherche qui réunit quatre départements.

Je vous remercie de nous recevoir, les départements jouant un rôle essentiel dans la couverture sanitaire du pays, en soutenant l’activité des LDA. Par ailleurs, la crise Lactalis et les limites évidentes de la politique des autocontrôles nous ont alertés, nos laboratoires étant très impliqués dans les plans de surveillance et de contrôle.

Je rappellerai d’abord le rôle des LDA et leur articulation avec l’État.

Les LDA ont vu leur gestion transférée par l’État aux conseils départementaux alors qu’il ne s’agit pas d’une compétence obligatoire et que l’État ne les finance pas au juste coût.

On compte aujourd’hui, sur le territoire national, 70 LDA regroupant 4 000 agents qui agissent sur un périmètre très large : la santé animale bien entendu, mais surtout, et c’est le cœur de leur mission, la sécurité alimentaire, au titre des plans de surveillance et de contrôle pour la majorité d’entre eux ; les analyses de l’eau, l’environnement et la santé des végétaux. Les LDA jouent également un rôle déterminant dans la lutte contre les épizooties animales. À ce titre, ils peuvent être réquisitionnés par les préfets. Ils constituent donc un véritable bras armé de l’État, sur tout le territoire.

Vous l’avez dit, monsieur le président, ils assument des missions de service public aux côtés de missions privées – qui sont de nature concurrentielle – et offrent ainsi un vrai réseau de proximité ; ils sont notamment équipés de salles d’autopsie pour répondre à des crises sanitaires.

Malgré l’importance et la diversité de leurs missions, les LDA ont un modèle économique très fragile et fragilisé. En effet, les missions de service public sont coûteuses et structurellement déficitaires. Les LDA sont dépendants, en réalité, des analyses que l’État veut bien leur confier.

Ils sont par ailleurs confrontés à une concurrence féroce des grands groupes privés internationaux, au premier plan desquels Eurofins mais également Carso, notamment dans les domaines où les analyses officielles d’État ont été ouvertes à la concurrence, comme le marché d’analyses de l’eau. Les budgets départementaux sont lourdement sollicités pour permettre à nos structures de se développer. De sorte que de nombreux départements ont fermé leurs laboratoires après l’ouverture du marché de l’eau à la concurrence.

Une compétence est transférée de droit et de fait par l’État, ce qui est source de complication et fragilise la situation économique et juridique des LDA. La Commission européenne s’intéresse actuellement à la comptabilité analytique, l’une des pierres d’achoppement du fonctionnement des LDA, dans le cadre de la plainte déposée par l’Association professionnelle des sociétés françaises de contrôle en laboratoire (APROLAB). Une plainte initiée par des laboratoires privés au sein d’APROLAB contre six LDA, au motif qu’ils auraient reçu une aide d’État illégale et incompatible avec le traité communautaire.

La question qui se pose est de savoir si les laboratoires départementaux ont mis en place une comptabilité analytique, afin de bien dissocier les missions relevant du service public de celles de nature privée.

M. le président Christian Hutin. De quand date l’ouverture du marché de l’eau aux laboratoires privés ?

Mme Stéphanie Yon-Courtin. De 2006.

M. Philippe Herscu, directeur délégué aux territoires de l’Assemblée des départements de France (ADF). Depuis la loi sur l’eau de 2006, effectivement. Mais pour ce qui est des analyses officielles, le ministère s’appuie uniquement sur les LDA.

M. le président Christian Hutin. Il n’y a donc pas, pour le moment, de prise du marché par les laboratoires privés ?

M. Philippe Herscu. Non, pas pour le moment. Cela étant dit, nous avons eu à travailler avec une mission d’inspection diligentée par les différents ministères impliqués, à la suite de la plainte d’APROLAB pour réfléchir à cette hypothèse.

M. le président Christian Hutin. Pouvez-vous nous rappeler la teneur de cette plainte ?

M. Philippe Herscu. APROLAB est une association qui regroupe de grands laboratoires privés, dont Eurofins et Carso, et qui a pour but de veiller aux intérêts de la profession. Or cette association a estimé qu’il existait une distorsion de concurrence ; elle a donc déposé une plainte au niveau européen.

L’Europe, à plusieurs reprises, a interrogé le ministère de l’agriculture et lui a demandé d’ouvrir une mission d’inspection pour mettre sa politique en conformité avec les règles européennes. De sorte que trois scénarii ont été étudiés : élaboration d’un service d’intérêt économique général (SIEG) pour les laboratoires départementaux afin de les exonérer de la mise en concurrence ; privatisation totale des analyses ; recentralisation des analyses au niveau de l’État. Nous ne savons pas encore quel scénario sera retenu.

M. le président Christian Hutin. S’agissant des autocontrôles, sont-ce les laboratoires privés qui en réalisent le plus ?

M. Philippe Herscu. Tout à fait.

M. Guillaume Fortier, directeur général de LABEO. Oui, ils représentent près de 95 % du marché national, à la décision des entreprises elles-mêmes. Celles-ci disposent de leurs propres plans de surveillance et de contrôle, qu’elles externalisent à des laboratoires partenaires.

Mme Stéphanie Yon-Courtin. Les LDA disposent donc d’un modèle économique fragilisé, puisqu’ils sont tributaires des demandes de l’État. Leur modèle juridique est également fragilisé avec cette obligation de tenir une comptabilité analytique, pour échapper aux sanctions liées à la qualification d’aide d’État illégale et incompatible avec le droit européen.

Toutes les contraintes financières se répercutent sur l’ensemble des politiques des LDA. Ils sont donc souvent contraints de se réorganiser, c’est la raison pour laquelle LABEO et d’autres GIP ont vu le jour sur le territoire, les laboratoires n’étant plus économiquement viables dans un seul département.

Les laboratoires départementaux, véritable outil stratégique de sécurité sanitaire, sont donc très dépendants de la politique nationale. Le réseau des LDA évolue dans un contexte difficile, la sécurité sanitaire au niveau national étant éclatée entre différents ministères.

M. Herscu parlait tout à l’heure de la mission interministérielle qui vient de prendre fin et dont le rapport a été remis. Quand quatre ministères sont concernés par une question, de fait, il ne peut y avoir une gouvernance d’ensemble, ce qui pénalise les laboratoires départementaux dont l’activité est par nature transversale. En fonction du type d’analyses et du secteur concerné, les LDA ont une approche gouvernementale – l’État étant le donneur d’ordres – différente, non homogène et non coordonnée.

Tout cela est très compliqué, alors que les enjeux sont essentiels, non seulement pour l’agriculture – des enjeux économiques et d’aménagement du territoire –, mais aussi pour la sécurité alimentaire, une question qui est au cœur de cette commission d’enquête – véritable enjeu de santé publique.

Les trois quarts des laboratoires départementaux interviennent dans les plans de surveillance sanitaire et de contrôle, suivant des normes sanitaires souvent très rigoureuses puisque soumises à accréditation. Les professionnels des LDA et les élus ont été interloqués lorsqu’ils ont appris par les médias que les autocontrôles réalisés pour Lactalis par la société Eurofins n’avaient pas forcément été réalisés dans les règles de l’art et avec la rigueur nécessaire.

Nous souhaitons donc, parce qu’on touche là aux limites des autocontrôles, qu’il existe un vrai risque d’être juge et partie et que des dérives sont possibles du fait des enjeux commerciaux et industriels – on parle ici de santé publique –, que les LDA deviennent les outils de référence en matière d’autocontrôles et de surveillance des autocontrôles.

M. le président Christian Hutin. Ce que vous venez de dire, madame, est extrêmement important pour cette commission d’enquête. Vous êtes, par ailleurs, je dois le reconnaître, une élue qui connaît parfaitement son dossier ; je vous en félicite.

Vous nous dites que les autocontrôles n’ont pas été réalisés dans les règles de l’art ; pouvez-vous développer ce point ? Ainsi que votre pensée, quand vous parlez du risque d’être juge et partie.

Mme Stéphanie Yon-Courtin. Lorsque nous parlons des règles de l’art, nous parlons de la technicité. Mais je laisserai la parole à MM. Herscu et Fortier pour développer ce point.

S’agissant de votre seconde question – juge et partie –, nous mettons en avant la nécessité d’avoir des garanties d’indépendance, de neutralité.

Les autocontrôles sont une obligation – règlement européen 2017-625 – pour tous les États membres. Mais le règlement va plus loin puisqu’il leur demande d’organiser, de compléter le système d’autocontrôles par un système spécifique de surveillance des autocontrôles. Et c’est là que nous voulons intervenir pour justement faire valoir une seconde approche permettant d’échapper au risque que les enjeux deviennent uniquement commerciaux et industriels.

Nous ne sommes pas, bien évidemment, opposés aux groupes industriels privés, puisque les LDA doivent elles-mêmes remplir des missions privées, en plus de leurs missions de service public, pour survivre à la concurrence. Nous disons simplement qu’il s’agit là d’un cas de santé publique, de sécurité publique et de salubrité publique, et que nous ne pouvons donc pas agir uniquement avec des logiques purement économique, industrielle et commerciale.

De sorte que les LDA, qui investissent considérablement, doivent être accrédités pour pouvoir agir ; nos experts doivent être qualifiés pour effectuer toutes les analyses et les contrôles. Pour ce faire, il est essentiel d’avoir un regard neutre et transparent qui corresponde à un maillage territorial de proximité et aux critères qui leur sont imposés.

D’ailleurs, nous constatons que la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) ne dispose pas des moyens humains suffisants et se désengage sur les laboratoires départementaux. Si bien que ces derniers assurent les surveillances des autocontrôles.

Se pose alors la question du financement de ces autocontrôles. Mais avant de débattre de cette question, ce que souhaite l’ADF, c’est bien évidemment que les LDA soient systématiquement saisis et deviennent l’outil de référence en matière de surveillance des autocontrôles ; cet outil devant prendre la forme d’un service d’intérêt économique général (SIEG). Nous demandons que la création de ce SIEG soit inscrite dans la loi, afin que les analyses officielles soient confiées aux LDA accrédités. Il s’agit là du contrôle des autocontrôles.

N’attendons pas d’autres lacunes. N’attendons pas que deux grands industriels s’emparent du marché et s’arrangent entre eux, lorsque certaines analyses seront douteuses. Nous ne pouvons ouvrir ces analyses à la concurrence, les enjeux étant bien plus importants que les seuls enjeux économiques purs.

Nous l’avons vu avec l’affaire Lactalis, et plus récemment avec la problématique liée aux œufs et au reblochon. Si demain nous faisons l’objet d’une attaque terroriste et que l’eau est contaminée, alors que le marché est ouvert à la concurrence, comment pourrons-nous contrôler les analyses réalisées par des laboratoires privés ? Cette mission de contrôle doit être une mission de service public et donc confiée aux laboratoires départementaux.

Mais pour assumer cette mission, il leur faut un financement. Ce débat devra être ouvert une fois que les autocontrôles seront reconnus comme services d’intérêt économique général. Les LDA doivent se saisir – et, je le répète, c’est une demande très claire de l’ADF – de la surveillance des contrôles et des autocontrôles.

Une fois cette reconnaissance acquise, il appartiendra à l’État de gouverner de façon coordonnée une politique qui, pour l’heure, ne l’est pas et nous pose un grave problème. C’est de la santé de tous les citoyens dont il est question ici.

Avec quels financements, quels fonds ? S’il ne doit pas être exclusivement financé par l’État, ce dernier devra participer, les LDA fournissant, je le rappelle, un service d’intérêt général et un service public pour un État qui se désengage. Un financement qui devra être complété par des producteurs, qui répercuteraient le coût marginal au consommateur. Ou alors, pourquoi pas un fonds alimenté par des amendes – sur le principe des amendes de police qui servent à la sécurité routière.

En résumé, nous avons besoin d’un outil technique, neutre, transparent, qui réponde au maillage de notre territoire. La France dispose de 70 laboratoires départementaux qui emploient 4 000 personnes qui travaillent pour notre sécurité et notre santé au quotidien – les Français ne le savent pas suffisamment –, dans un contexte terroriste ; nous ne sommes en effet pas à l’abri de nouvelles attaques. Nous le savons, certains attentats, notamment par contamination, ont été déjoués récemment. Que se passera-t-il demain si l’eau est contaminée, sachant que le marché est ouvert à la concurrence depuis 2006 ? Qui assurera la surveillance des autocontrôles ? Qui tirera la sonnette d’alarme, monsieur le président ?

M. Philippe Herscu. Pour ce qui concerne les règles de l’art, bien évidemment, nous n’étions pas présents dans le laboratoire quand les analyses ont été réalisées. Les élus et les techniciens des laboratoires ont simplement découvert les résultats dans les médias, comme tout à chacun, sans pouvoir déterminer le vrai du faux.

Les informations que nous avons entendues sont les suivantes : le dirigeant du laboratoire affirme que ses analyses sont bonnes, Lactalis le conteste et des salariés du laboratoire ont indiqué par la suite qu’ils avaient subi des pressions et qu’on leur avait demandé de refaire les analyses plusieurs fois jusqu’à ce que les résultats conviennent. Mais nous ne savons pas du tout ce qu’il en est. Et nous ne nous permettrons pas de trancher la question, ne disposant d’aucun élément pour ce faire.

Que de telles informations soient publiées dans la presse, alors que les enjeux sanitaires sont notre pain quotidien, que les élus et les conseils généraux financent des outils à grands frais pour les maintenir au meilleur niveau de qualité, nous a vraiment choqués.

Ce que je puis vous dire, c’est que les techniques d’échantillonnage de prélèvement sont quasiment aussi importantes que l’analyse elle-même, et conditionnent les résultats.

M. Guillaume Fortier. Les « règles de l’art » sont une question compliquée, car si l’on souhaite les appliquer stricto sensu, elles sont en réalité assez contraires à l’intérêt de l’industrie, ce que nous pouvons comprendre. D’abord, cela prend du temps, c’est coûteux et les LDA ont également une mission d’accompagnement ; c’est un raisonnement industriel, mais ils ne sont pas là pour faire fermer des usines.

De sorte que, s’agissant de l’appréciation du risque, nous pouvons appliquer la loi des « 20-80 » : un maximum de points de contrôle vont être réalisés en partant du principe qu’il restera 0,01 % de risque. Mais ce très faible pourcentage va coûter à l’entreprise dix, quinze ou vingt fois le coût de l’analyse standard. C’est dans cette marge-là que la règle de l’art est très compliquée à appliquer. Ce que peut faire un laboratoire assez facilement – c’est ce que nous essayons de pratiquer, mais cela nous a fait perdre des clients –, c’est de se rapprocher le plus possible des règles de l’art, et d’aller vite dans les réponses.

Nous souhaitons moderniser les process de nos laboratoires pour que les prix puissent être compatibles avec les souhaits des industriels, et en même temps, dialoguer régulièrement avec eux de façon à pouvoir gommer le 0,01 % lorsqu’il se produit.

La pratique courante nous permet d’obtenir des résultats écrits que nous transmettons à la direction départementale des services vétérinaires (DDSV). Le papier ne refuse pas l’encre, il est possible de sortir des tonnes de résultats.

Le problème est que la cervelle, l’intelligence technique de l’ensemble du process intervient au milieu : combien de prélèvements faut-il faire ? À quels endroits ? Et quelles techniques faut-il utiliser pour aller chercher la salmonelle ou la listéria ? Telle est ma première partie de réponse.

La seconde est qu’aucun laboratoire agréé ne peut passer à côté d’une salmonelle ou d’une listéria. Trop de jeunes femmes ont avorté voilà quelques années à cause de la listéria – ce sont les rillettes qui étaient incriminées au départ. Souvenez-vous d’ailleurs que l’usine a fermé, alors que ces rillettes avaient été contaminées lors du stockage.

À la suite de l’ensemble de ces crises, humaines mais aussi médiatiques, les techniques ont tellement évolué qu’il n’est plus possible aujourd’hui de passer à côté. Mais le sujet est complexe, car nous allons trouver de la listéria à peu près à chaque analyse de produits laitiers et de dérivés de produits laitiers. Je ne vous citerai pas les grandes marques de fromage pour lesquelles nous travaillons, mais nous faisons un point process toutes les semaines avec leurs représentants ; et si l’on en trouve un peu plus que la semaine précédente, nous cherchons ce qui s’est passé. En général, l’industriel détruit ses lots ou procède à de nouveaux contrôles. Nous étudions ainsi les points de contamination et faisons évoluer le process. Mais cela coûte de l’argent au client.

Nous avons la chance d’avoir conservé quelques gros clients assez connus dans le Cotentin, premier bassin laitier européen, qui nous font confiance. Ils savent que nous sommes indépendants et que nous sommes, de fait, un peu plus chers –, et que nous proposons des services qu’une grande partie de notre concurrence ne peut proposer ; il s’agit donc bien d’un choix qui est assumé comme tel. Ce n’est peut-être pas le modèle idéal, mais il peut fonctionner.

L’industriel dispose d’un plan de maîtrise sanitaire qu’il est obligé de présenter avec des résultats. Le laboratoire, au milieu du process, peut appliquer des méthodes normées, « afnorisées », européennes, reconnues, accréditées, mais il peut aussi lui demander son accord pour développer des méthodes dites dérivées, ou validées – moins chères et plus rapides –, avec des process qui sont tracés, bien entendu, mais qui ne sont pas tout à fait du même niveau de performance que les méthodes officielles. Et c’est là que nous intervenons sur l’analyse du risque.

M. Didier Le Gac. Mesdames, messieurs, je vous remercie pour ces exposés très complets.

Comme l’a rappelé le président, nous touchons aujourd’hui à une question sensible. Il est bien évidemment trop tôt pour tirer des conclusions, ou même avoir des certitudes, mais nous commençons cependant à y voir plus clair.

Le rôle des laboratoires départementaux est stratégique dans l’enquête que nous menons.

J’ai été administrateur d’un laboratoire public, un groupement d’intérêt public, le LABOCEA. Je connais donc bien l’historique des laboratoires départementaux regroupés en laboratoires plus régionaux afin de leur donner une dimension plus compétitive.

J’ai d’ailleurs demandé au président, qui a accepté, d’auditionner la semaine prochaine le président de l’Association française des directeurs et cadres de laboratoires vétérinaires publics d’analyses (ADVILA) pour compléter l’ensemble de vos propos – même si vous avez été particulièrement complets.

C’est d’autant plus intéressant que vous commencez à ébaucher des propositions. Nous l’avons compris, les LDA devraient jouer un rôle plus important dans les contrôles. Vous avez d’ailleurs proposé de faire payer les entreprises sous forme d’amendes ; pourquoi sous cette forme ? Je proposerai plutôt, lors de l’élaboration du rapport, une taxe ou une redevance. Eu égard à l’enjeu que cela représente pour les industries alimentaires – coût, reconquête de leur image auprès du public, etc. –, il me semble qu’une redevance serait plus adaptée ; il faudra bien entendu définir l’assiette adéquate.

Je vous poserai deux ou trois questions auxquelles j’aimerais recevoir des réponses très précises.

D’abord, pouvez-vous nous rappeler ce que doit faire un laboratoire lorsque les résultats des analyses sont positifs ? Quelle est la procédure ?

M. Guillaume Fortier. C’est en effet une très bonne question Monsieur le député. Je me suis rapproché ce matin du service alimentation de la direction régionale de l’agriculture et de la forêt (DRAF) de Normandie, justement parce que je souhaitais obtenir une réponse écrite à cette question – il est assez compliqué d’obtenir une réponse officielle.

M. Didier Le Gac. Pouvez-vous nous faire parvenir cette réponse ?

M. Guillaume Fortier. Je leur demanderai si je peux vous faire suivre le courriel.

M. le président Christian Hutin. Maintenant que vous nous en avez parlé, vous êtes condamné à nous le transmettre ! Je peux aussi les appeler.

M. Guillaume Fortier. Aujourd’hui, le laboratoire qui travaille pour un industriel doit, s’il trouve dans les analyses des traces de salmonelle ou de listéria, signifier à son client – une sorte de consentement éclairé – qu’il existe un risque pour la santé humaine dans le produit et lui recommander très fortement de contacter les services vétérinaires. Tous les LDA respectent cette procédure – je parle bien ici de l’autocontrôle. Ce que je veux dire, c’est que l’obligation s’arrête là.

C’est très compliqué, car imaginez que l’on découvre de la salmonelle dans du lait cru ; je vois mal notre laboratoire ne pas s’assurer que le client informe bien la direction départementale de la protection des populations (DDPP). À nous d’aider notre client à maîtriser le plan de surveillance. Nous l’avons d’ailleurs fait voilà cinq ans pour une grande laiterie.

M. Didier Le Gac. Peut-être conviendrait-il d’élaborer un cadre réglementaire dans lequel le laboratoire aurait pour mission de veiller à ce que son client prévienne les autorités compétentes et, ensuite, si les résultats sont de nouveau positifs, à la salmonelle, par exemple, de signaler cette entreprise en fonction du nombre de fois où les résultats ont été positifs.

M. Guillaume Fortier. Oui, l’on pourrait prévoir un cadre, comme c’est le cas dans le domaine de la santé bovine aujourd’hui, qui est l’un des services les plus efficaces du monde : quand un cas de fièvre aphteuse est mis à jour dans la moindre petite bourgade française, en deux heures tout est bouclé.

Et dans des cas un peu intermédiaires, tels que la fièvre catarrhale ovine ou le virus de Schmallenberg, il en va de même : en trois semaine, un mois, les services de l’État ont tout réglé – ils ont même accompagné et dédommagé l’éleveur.

M. le président Christian Hutin. Pour le moment, il n’existe donc pas de cadre réglementaire précis dans le cas d’analyses positives ?

M. Guillaume Fortier. Non, pas en ce qui concerne la déclaration du laboratoire sachant aux services vétérinaires, dans le cas d’un autocontrôle.

M. Didier Le Gac. S’agissant de la reconnaissance de l’identification de la salmonelle, il m’a été rapporté que certains laboratoires – notamment des petits laboratoires privés – n’étaient pas équipés, au motif que cette recherche nécessite une technique, ou en tout cas des outils particuliers. Est-ce le cas ?

M. Guillaume Fortier. Le sérovar salmonella est détectable par n’importe quel laboratoire accrédité, privé ou public, petit ou gros. Un laboratoire d’analyses agroalimentaire digne de ce nom sait forcément détecter une salmonelle.

Cependant, il est vrai que le sérotype exact – l’identification exacte de la bactérie qui détermine son pouvoir pathogène – n’est réalisé que dans une étape secondaire. Une étape qui est effectuée par des laboratoires plus équipés, en général plus gros, disposant d’un meilleur savoir-faire. Et qui, la plupart du temps, s’appuient sur un volume analytique suffisant pour justifier de cet équipement.

Sachez par ailleurs que, lorsqu’un laboratoire déclare une bactérie salmonelle et envoie les échantillons à un laboratoire partenaire pour la sérotyper, le trajet ajoute un risque dans la chaîne et la maille de décision.

M. Didier Le Gac. Avez-vous une idée du nombre annuel de prélèvements analysés, effectués dans le cadre des contrôles officiels microbiologie alimentaire – et demandés par l’État aux LDA, bien évidemment ?

M. Guillaume Fortier. Prenons l’exemple du pôle d’analyses et de recherche de Normandie, LABEO, qui regroupe quatre départements, puisque le laboratoire de Seine-Maritime ne fait pas partie du pôle : à peine 80 analyses sont pratiquées chaque année sur les produits alimentaires.

M. Didier Le Gac. Et dans quel cadre l’État vous demande-t-il d’effectuer ces analyses ?

M. Guillaume Fortier. Dans le cadre de ses plans de surveillance et de contrôle.

Mme Stéphanie Yon-Courtin. À l’échelle nationale, s’agissant des contrôles officiels, le chiffre du ministère de l’agriculture est le suivant : 60 000 prélèvements effectués en 2016 pour 12 millions d’euros de budget.

De nombreux contrôles ne sont réalisés que sur le papier, car ils n’impliquent pas véritablement la réalisation d’analyses supplémentaires diligentées par le service. Et quand elles sont réalisées, l’analyse porte essentiellement sur les produits chimiques et très peu sur les produits bactériologiques ; seulement 9 % des analyses en 2016, soit 5 400, ont porté sur des produits bactériologiques. C’est vraiment trop peu. Il est donc important de renforcer les moyens dans le domaine des contrôles officiels, avec l’outil LDA.

Nous souhaiterions que nous soit communiqué, et c’est un appel que je