XVe législature
Session ordinaire de 2017-2018

Séance du mercredi 29 novembre 2017

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 (nos 387, 423). Cet après-midi, l’Assemblée a commencé la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 28. Nous abordons les dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse. La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir les amendements identiques no192 et 287. L’allocation de solidarité aux personnes âgées – l’ASPA – est récupérable sur les successions pour tout patrimoine supérieur à 39 000 euros dans l’Hexagone et à 100 000 euros dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution. Ce recours sur succession dissuade les retraités très modestes de réclamer l’ASPA. Certains y voient même une cause majeure de non-recours, en dépit de l’exclusion du patrimoine récupérable des bâtiments professionnels des exploitations agricoles.
Notre amendement vise donc à mettre en place une expérimentation dans les collectivités régies par l’article 73 de la Constitution : il est proposé de ne pas tenir compte de la valeur de la résidence principale du bénéficiaire lors de la récupération sur succession, afin d’éviter ce non-recours, parmi tant d’autres, à des prestations.
La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces amendements. Comme en première lecture, avis défavorable. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Avis défavorable.
(L’amendement no192 et 287 ne sont pas adoptés.)
(L’article 28 est adopté.) Nous abordons les articles relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles.
(L’article 32 bis est adopté.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n328, tendant à supprimer l’article 32  ter . Défendu.
(L’amendement n328, accepté par le Gouvernement, est adopté ; en conséquence, l’article 32 ter est supprimé.) Nous abordons les articles relatifs aux dépenses d’assurance maladie. Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 34.
La parole est à Mme Caroline Fiat.
Comme vous pourrez le constater, notre groupe a déposé plusieurs amendements sur cet article. Pour éviter un nouveau débat dénué de sens, je redis avec insistance que le groupe La France insoumise est un fervent défenseur des vaccins et en connaît l’utilité. Le problème, à nos yeux, tient seulement à l’extension de l’obligation vaccinale. Cette petite mise au point me paraissait essentielle avant que les attaques ne fusent, ce qui nous aurait encore obligés à y répondre. Notre époque se caractérise par une grande défiance des personnes avec qui l’on évoque le sujet, et nous voulons éviter que l’obligation prévue la fasse grandir encore, nos questions étant restées sans réponse. La parole est à Mme Delphine Bagarry. Je vous propose un peu de poésie. Corynebacterium diphtheriae, clostridium tetani, poliovirus, morbillivirus, rubivirus, myxovirus parotidis, haemophilus influenzae de type b, bordetella pertussis, hepadnaviridae B, streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis : autant de dénominations que nous souhaitons oublier, aussi poétiques soient-elles. (Sourires.)
Pourtant, la vaccination est un sujet de mémoire, de mémoire immunitaire. Et je fais le vœu que la nouvelle obligation vaccinale relègue ces jolis substantifs et la description des dégâts dont ils sont responsables dans les livres d’histoire.
Je fais aussi le vœu que notre pays prenne sa part de responsabilité dans la disparition de ces maladies dans le monde. L’obligation prévue est un premier pas car nous contribuerons à empêcher leur propagation. Il faudra toutefois aller au-delà et aider, bien sûr, les populations les plus pauvres à accéder à ces vaccins. Nous pourrons être fiers d’avoir participé à cette mesure de santé publique, mesure de prévention et acte altruiste car, je le rappelle, la vaccination est une mesure de prévention individuelle mais surtout un acte de prévention collective qui protège les plus fragiles.
(Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.) Mme Bagarry aura la gentillesse de remettre son papier au service du compte rendu, car je crains que celui-ci ait eu un peu de mal à suivre… (Sourires.)
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je serai aussi bref que clair, car je ne voudrais pas retomber dans les débats assez désastreux que nous avions eus en première lecture. Nous soutenons bien entendu votre engagement pour la vaccination obligatoire, madame la ministre, y compris à travers la décision de porter de trois à onze le nombre de vaccins concernés.
Dans une tribune, une centaine de spécialistes en infectiologie ont confirmé l’intérêt du présent article et, dernièrement, une quinzaine de membres de l’Académie nationale de médecine ont même fustigé les propos d’un ancien prix Nobel qui avait exprimé un déni de la vaccination.
Vous avez donc avec vous les scientifiques, notamment les infectiologues. Ayant moi-même rédigé plusieurs rapports sur les risques épidémiques et pandémiques, je suis certain que ceux-ci sont toujours présents, non seulement à nos frontières mais aussi sur notre territoire. Il est donc impératif de nous en protéger et d’en protéger les autres : la vaccination est indispensable.
Vous avez donc notre entier soutien, et j’espère que nous n’entrerons pas dans les débats assez catastrophiques de la première lecture, qui ont d’ailleurs laissé des traces chez nos concitoyens.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe REM.) La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. À votre liste, madame Bagarry, j’ajouterai le myxovirus influenzae, puisque nous sommes en pleine période de vaccination contre la grippe. J’espère, mes chers collègues, que vous êtes tous vaccinés contre cette affection et que vous incitez toutes les personnes vulnérables à en faire autant. Nous soutenons bien entendu la démarche de vaccination obligatoire ici proposée. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.) La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement n110, tendant à supprimer l’article 34. Je suis évidemment favorable aux vaccins. (« Ah ! Bien ! » sur plusieurs bancs du groupe REM.) Mais quels documents, quels rapports, quelles statistiques nous ont été remis pour que nous nous fassions un avis sur le sujet ? Personnellement, je n’ai rien reçu. Le débat n’a pas eu lieu dans cet hémicycle. Ah bon ? Dites plutôt que vous n’y avez pas participé ! Qu’une question de santé publique de cette importance – le passage de trois à onze vaccins pour des millions d’enfants – se réduise à une simple ligne budgétaire dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, c’est un déni de démocratie, et nous en souffrons.
Je vous parle en tant que parlementaire mais aussi en tant que père.
(Exclamations sur plusieurs bancs du groupe REM.) S’il vous plaît, mes chers collègues ! Seul l’orateur a la parole. J’aimerais être intimement convaincu, en tant que père, de la nécessité d’une telle mesure. Est-il vraiment nécessaire, au regard des maladies concernées, de porter le nombre de vaccins obligatoires de trois à onze ? Je n’en sais rien. Quels sont les effets indésirables ? Je n’en sais rien. Quel est le rôle des adjuvants ? Je n’en sais rien. Sur toutes ces graves questions de santé publique, nous n’avons eu aucun vrai débat. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe REM.) Ce n’est pas vrai ! Aucun rapport, aucune statistique ne m’a été remis. Je n’ai aucune information sur le taux de mortalité des affections dont on vient, non sans poésie, de dérouler la liste. Je préférerais qu’on s’adresse à ma raison. Or nous n’avons pas eu ce débat, et il a été escamoté de la même manière pour les Français. Rappelons que le motif de tout ça est leur défiance envers les vaccins ! Cette défiance, c’est vous qui l’entretenez ! Sur soixante-sept pays, la France est en effet celui où cette défiance est la plus forte. Une telle manière de faire… Merci de conclure. …– une décision aussi importante prise au milieu de tant de bancs vides –,… En première lecture, l’hémicycle était plein et vous n’étiez pas là ! …cela me semble catastrophique pour la démocratie sanitaire ! Quel est l’avis de la commission ? Je vous remercie d’être venu pour cet examen en nouvelle lecture, monsieur Ruffin. Puisque vous êtes un peu là pour faire de l’animation, je veux citer les propos que vous avez tenus ce matin sur France culture : « Sur un strict plan démocratique, que le passage de trois à onze vaccins obligatoires soit réglé sans débat, sans discussion à l’Assemblée nationale, vous croyez que cela va redonner confiance aux Français dans le processus de décision ? »
Pardon de vous le dire, monsieur Ruffin, mais nous étions présents en première lecture, et nous avons débattu, y compris avec des membres de votre groupe.
Eh oui ! Ayez l’honnêteté de le reconnaître ! Mme Fiat, que je salue, a notamment participé aux auditions. Ainsi, le 3 octobre, à dix heures vingt et une du matin – soyons précis car les faits pèsent lourd face aux fake news (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM) – , elle a reçu un document de 600 pages, que j’ai d’ailleurs présenté en commission, contenant des analyses politiques, des données scientifiques, ainsi que de la littérature médicale française et internationale. Si ma mémoire est bonne, madame la présidente de la commission, l’audition du professeur Fischer a duré deux ou trois heures, au cours desquelles chacun a pu s’exprimer. Une table ronde a également réuni des partisans et des opposants à la vaccination ou à son obligation : usagers du système de santé, professionnels, représentants des agences sanitaires. Cette réunion, elle aussi, a duré assez longtemps, et Mme Fiat y a participé – je ne le rappelle pas pour vous mettre mal à l’aise, monsieur Ruffin, mais pour montrer que votre groupe est actif sur la question de la vaccination.
J’ai donc été étonné en vous écoutant à la radio : M. Ruffin, me suis-je demandé, est-il au courant que nous examinons un PLFSS, et que celui-ci inclut des dispositions relatives à la vaccination ? Pardonnez-moi de vous prendre à témoin, mes chers collègues : nous avons, me semble-t-il, consacré quelques heures à cette question, en commission comme en séance ; les débats, je crois, furent intenses et parfois émouvants ; il a même fallu suspendre la séance après des témoignages difficiles : plusieurs amendements ont été examinés et certains ont été adoptés. Bref, le débat démocratique a eu lieu.
Venir nous expliquer ce soir, monsieur Ruffin, que ce ne fut pas le cas et que nous délibérons à la sauvette, après avoir déclaré, alors que le débat n’avait même pas commencé, qu’il fallait attaquer le Président de la République sur « des trucs à la con » comme les vaccins, je trouve cela indigne !
L’avis de la commission est donc défavorable.
(Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.) Très bien ! Quel est l’avis du Gouvernement ? Je ne veux pas passer des heures sur ce sujet. Prétendre devant les Français qu’il n’y a pas eu de débat sur la vaccination et que vous n’avez pas eu de documents est évidemment faux. Il suffit de lire les journaux : aujourd’hui même, L’Express consacre vingt pages aux vaccins en énumérant les fausses vérités et les fausses informations qui circulent à leur sujet ; et je passe sur Le Parisien , sur la rubrique « Les décodeurs » du Monde et sur bien d’autres titres encore. C’est la presse qui détermine la politique de santé publique maintenant ? Vous ne permettez jamais que l’on vous convainque, chers collègues de La France insoumise ! Si vous ne lisez pas les journaux dès lors qu’ils ne vont pas dans votre sens, nos débats peuvent effectivement durer très longtemps.
Je l’ai dit devant les Français et devant l’Assemblée nationale : j’assume parfaitement cette décision de santé publique. Les familles qui ne perdront pas leur enfant à cause d’une méningite ne me remercieront pas, elles ne remercieront pas votre assemblée – et c’est tant mieux –, car elles ne sauront pas ce que nous avons décidé pour elles. Il est heureux que nous agissions parfois sans être remerciés, car nous le faisons pour le bien public et l’intérêt général.
(Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.) La parole est à M. François Ruffin. Pardonnez-moi, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, mais il n’y a pas un sens dans lequel je veux aller. (« Si ! » sur les bancs du groupe REM.) Je vous parle en toute bonne foi : je ne suis pas un opposant aux vaccins ni même un opposant à l’extension de l’obligation vaccinale. Ce n’est pas ce que vous avez dit à la radio ! En effet, je n’ai pas assisté à tous les débats qui ont eu dans cet hémicycle, mais j’en ai lu le compte rendu. Et, n’étant pas membre de la commission des affaires sociales,… Vous pouvez venir quand vous voulez ! …je n’ai reçu aucun document ni statistiques.
Le débat sur la vaccination n’a pas eu lieu non plus avec les Français car l’instance qui devait l’organiser a été escamotée, contournée. Vous n’étiez pas encore ministre, madame Buzyn ; c’était du temps de Marisol Touraine, qui voulait pourtant un véritable débat public sur le sujet.
Il est nocif, je le répète, qu’une question aussi importante ne fasse pas l’objet d’un projet de loi mais d’une seule ligne budgétaire dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Pour moi, c’est nocif pour les vaccins eux-mêmes, parce que cela ne contribue pas à éclaircir le débat.
(L’amendement n110 n’est pas adopté.) La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n208. Le groupe Nouvelle Gauche est évidemment favorable à la vaccination, à la nécessité de se protéger. Des inquiétudes remontent néanmoins de la population, du moins d’une partie d’entre elle, à propos des adjuvants et de la vaccination des enfants de moins de six mois, dont l’immunité n’est pas suffisamment consolidée – vrai ou faux, je ne sais pas, mais ce sont en tout cas les informations qui circulent. Notre amendement vise tout simplement, dans un esprit d’apaisement, à demander une évaluation annuelle à compter de 2019.
Enfin, je remercie Mme Firmin Le Bodo de nous avoir rappelé qu’il faut se faire vacciner contre la grippe : j’irai dès demain matin !
(Sourires. – Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM, MODEM et UAI.) Quel est l’avis de la commission ? Comme je l’ai dit en commission, nous avons adopté en première lecture un amendement à l’article 34 qui prévoit justement la remise, d’ici au dernier trimestre 2019, d’un rapport sur l’évolution de la couverture vaccinale et de l’application de l’obligation vaccinale, alors que toutes les données ne seront pas encore disponibles, s’agissant par exemple du vaccin ROR – rougeole-oreillons-rubéole.
Vous pouvez compter sur les autorités sanitaires, monsieur Aviragnet, notamment sur Santé publique France, pour produire très régulièrement des données sur un sujet comme celui-ci, non pas dans le souci de répondre à des inquiétudes, mais afin de vérifier que la couverture vaccinale s’améliore et qu’elle protège plus efficacement les enfants. De plus, contrairement à un rapport que le Gouvernement remettrait au Parlement, ces données seront publiques.
Je vous suggère donc de retirer votre amendement, monsieur Aviragnet, considérant qu’il fait doublon avec la disposition adoptée en première lecture. Sinon, j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Un amendement identique avait été déposé au Sénat, au sujet duquel lequel j’avais expliqué que l’article 34 prévoit déjà l’évaluation de l’impact de la disposition. Cet impact sera mesuré à partir de deux indicateurs principaux, fournis par l’agence nationale Santé publique France : la couverture vaccinale – l’objectif étant qu’elle s’étende pour rejoindre celle du vaccin DTP, diphtérie-tétanos-poliomyélite, actuellement de 99 % – et un indicateur mesurant la confiance des Français dans les vaccins à l’issue de cette obligation.
En outre, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, rendra publiques les études de pharmacovigilance. La plupart de ces vaccins, je le répète, étant utilisés depuis des dizaines d’années dans tous les pays du monde, plusieurs centaines de millions de doses ont été administrées à des enfants : nous disposons donc déjà de nombreuses données de pharmacovigilance, ce qui permettra de rassurer les Français.
Enfin, la Haute Autorité de santé n’a pas lieu d’évaluer l’impact de cette obligation puisqu’elle émet des recommandations et rédige le calendrier vaccinal.
Pour toutes ces raisons, monsieur Aviragnet, je vous propose de retirer votre amendement, qui n’est pas tout à fait à sa place. De toute façon, des mesures seront prises pour rendre compte de l’impact de l’obligation vaccinale.
La parole est à M. Joël Aviragnet. Au-delà de la couverture vaccinale, il faut en effet évaluer l’impact de l’obligation. Vous comptez bien rendre publiques des données pharmacologiques, madame la ministre ? Absolument ! Très bien ! Je retire donc mon amendement.
(L’amendement n208 est retiré.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n111. Il n’aura servi à rien que je prenne la parole, au début de cette séance, pour répéter que nous étions de fervents défenseurs des vaccins. Je vois que nous avons bien du mal à vous en persuader. Oui ! On a du mal à le croire ! Nous demandons que le Gouvernement remette un rapport au Parlement sur la formation des soignants. Madame la ministre, vous qui êtes médecin, vous savez – nous l’apprenons tous – que, lorsqu’un patient est atteint d’une pathologie, il faut répondre à toutes ses questions afin qu’il accepte le traitement et que celui-ci fonctionne. Cet amendement va dans ce sens : nous pourrions avancer sur ce sujet si les auxiliaires de puériculture, les puériculteurs et les pédiatres des maternités étaient formés et s’ils avaient le temps d’expliquer l’importance des vaccins et de répondre à toutes les questions des parents, qui, pour le moment, sont devant un mur car ils n’ont pas forcément de réponses. Nous demandons donc simplement que l’on puisse prendre le temps de répondre patiemment, par des actes et des chiffres, à des parents inquiets, en entendant leurs questions, même si celles-ci peuvent navrer des personnes qui, comme nous, sont persuadées des bienfaits des vaccins. Quel est l’avis de la commission ? Madame Fiat, je prends presque cela comme un amendement d’appel, pour retenir l’attention de la représentation nationale sur l’importance de vérifier le bon niveau de formation et d’information des professionnels de santé dans leur ensemble – j’imagine en effet que vous ne visez pas uniquement les médecins. Votre amendement n’a donc pas pour objet l’évaluation du coût d’une formation sur les vaccins, comme le laisse croire sa rédaction, destinée sûrement à assurer sa recevabilité au titre de l’article 40.
Nous avons déjà débattu en première lecture, en commission comme en séance, de la nécessité d’accompagner cette mesure législative de pédagogie auprès de la population. En outre, entre le professionnel de santé et son patient se déroule un colloque singulier ; j’imagine mal un médecin qui tirerait un vaccin d’un tiroir sans informer les parents de son patient.
Cela dit, les débats qui ont accompagné la mesure législative que nous examinons ce soir attestent, je le répète, de la nécessité de faire preuve de pédagogie, de délivrer une information claire, loyale et appropriée à l’ensemble des usagers du système de santé, ce à quoi nous travaillons. La démocratie sanitaire se met en place : les universités des patients, qui ont ouvert dans plusieurs villes universitaires de France, permettront demain à des patients experts d’intervenir, y compris dans la formation des professionnels, afin d’améliorer les conditions du dialogue et de l’information.
Vous avez raison, madame Fiat, d’insister sur la nécessité de créer les conditions de la confiance entre soignants et soignés. Pour autant, la mise en place de votre amendement ne faisant pas sens, je vous suggère de le retirer. Sinon, j’y serai défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Pour compléter les propos du rapporteur général, j’aurais souhaité que l’explication sur les vaccins donnée par les médecins français depuis vingt ans ait suffi à rendre la confiance aux Français. Force est de constater que la couverture vaccinale a baissé. Comme en atteste une publication de la semaine dernière sur la santé des Français, nous sommes, en la matière, le deuxième plus mauvais élève de tous les pays de l’OCDE – l’Organisation de coopération et de développement économiques –, bien en dessous de l’ensemble des pays développés. C’est une catastrophe car cela explique que des enfants, en France, meurent d’infections évitables.
Évidemment, vous avez raison, monsieur Véran : ce colloque singulier entre le médecin et son patient est indispensable. Les Français croient leur généraliste, ils ont confiance en lui. Nous avons impérativement besoin d’outiller les généralistes avec des documents d’information. Nous sommes en train de les produire, afin de les distribuer dès le mois de janvier. Il s’agit de conforter les Français dans la décision prise et dans le fait qu’il est indispensable de faire vacciner les enfants.
Par ailleurs, nous mènerons une grande campagne d’information à destination du grand public, tout au long de l’année 2018, pour expliquer aux Français l’intérêt de la vaccination et les bénéfices des vaccins, bien supérieurs aux quelques risques d’effets secondaires encourus.
Tout cela est prévu. Aussi, madame Fiat, je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je ne peux pas laisser dire qu’il n’y a aucune communication ni information. Hier, à la Maison de la chimie, à quelques mètres d’ici, s’est tenu durant toute la matinée un colloque intéressant sur la santé publique, au cours duquel des personnalités célèbres, comme des chercheurs de l’Institut Pasteur ou le directeur du Haut Conseil de la santé publique, ont répondu aux questions suivantes : faut-il se faire vacciner ? comment se faire vacciner ? qu’est-ce que la vaccination ?
Je ferai une proposition, même si elle revient peut-être à enfoncer une porte ouverte : le Parlement a à sa disposition l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, l’OPECST, dont M. Villani est le premier vice-président. Les vaccins pourraient être un sujet majeur de ses travaux au cours de l’année qui vient, puisque, madame la ministre l’a rappelé, le recul de la vaccination pose un grave problème.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Dans le même esprit que notre collègue, je suggère, comme je l’avais fait en première lecture, d’explorer la piste du remboursement à 100 % des vaccins pour faire progresser la vaccination dans notre pays. D’autres dispositifs existent, dont nous avons déjà parlé, mais ils me semblent insuffisants. Si la volonté d’aller de l’avant sur le sujet est réelle, ce dont je ne doute pas, il faudra se poser sérieusement cette question. La parole est à M. François Ruffin. Vous m’obligez à préciser encore une fois au préalable que je suis évidemment favorable aux vaccins, monsieur le rapporteur général.
Vous parlez de démocratie sanitaire au moment où je la trouve malmenée. Je voudrais retracer l’historique de ce dossier.
Tout part d’une enquête de 2016, qui secoue le monde de la médecine en révélant que, parmi les citoyens de soixante-sept pays, les Français sont les plus méfiants à l’égard des vaccins : 40 % de nos concitoyens répondent non à la question « En général, je pense que les vaccins sont sûrs ».
D’où l’idée d’une consultation citoyenne. Elle est d’abord logiquement confiée à la Conférence nationale de santé, dont le président, Thomas Dietrich, est évidemment favorable aux vaccins. Pourtant, il claque la porte de son organisme, constatant que le ministère de la santé interdit le débat et le biaise : il dénonce l’hypocrisie d’un semblant de démocratie sanitaire. Le ministère met alors sur pied un comité d’orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination, mais qui y siège ? Six de ses membres ont des liens d’intérêt, parfois masqués, avec les laboratoires pharmaceutiques. Son président a même reçu le prix Sanofi, doté de 100 000 euros. L’Association pour une formation médicale indépendante, FORMINDEP, parle à l’époque de « fiasco déontologique ». C’est ce même comité qui suggère d’élargir l’obligation à onze vaccins.
Voilà dans quel contexte s’est déroulée la démocratie sanitaire jusqu’à présent : le ministère de la santé et les laboratoires pharmaceutiques ont escamoté le débat devant les Français.
Vous n’êtes pas à la hauteur ! J’interviens en faveur des vaccins ! Ce soir, je le répète, en n’en faisant qu’une ligne dans le débat budgétaire, madame la ministre, vous malmenez également le débat. Vous n’êtes pas venu débattre ! Vous voulez juste faire votre show ! Cela ne contribue pas à redonner confiance dans les vaccins ni à quitter l’avant-dernier rang en termes de couverture vaccinale. Très bien !
(L’amendement n111 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n112. À la suite de l’adoption du PLFSS en première lecture, nos permanences ont reçu tant de mails ou d’appels de ceux que l’on appelle les « anti-vaccins » que j’ai voulu connaître le pourquoi de leur position, que je ne comprenais pas. La plupart d’entre eux m’ont répondu que l’adjuvant aluminique des vaccins était dangereux. J’avais beau leur répondre que l’on ne sait pas, que la vaccination est importante, leurs craintes envers les adjuvants, sur lesquels on entend beaucoup, sans qu’aucun rapport ne soit publié, ne diminuaient pas.
C’est pourquoi nous demandons que plusieurs experts autonomes, qui n’appartiennent pas à des laboratoires, rédigent et rendent public un rapport sur ces adjuvants. Il s’agit de pouvoir fournir des réponses claires et précises, fondées sur des résultats d’enquêtes indépendantes, aux personnes qui s’opposent aux vaccins en invoquant l’adjuvant, afin que leur défiance disparaisse et que chacun puisse se tourner vers les vaccins sans avoir peur.
Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement a été présenté et rejeté en première lecture, en commission puis en séance publique – où il faut dire qu’il n’a guère été discuté.
Je vais vous répondre sur le fond, madame Fiat. Au regard de ce qui a déjà été publié sur les effets des adjuvants aluminiques, un nouveau rapport n’aurait pas un immense intérêt. Il existe sur le sujet des rapports de l’Académie nationale de médecine, de l’Académie nationale de pharmacie, du Haut Conseil de la santé publique. Un rapport remis au Parlement pourrait se contenter de résumer et de synthétiser des éléments dont nous avons déjà pris connaissance.
Vous avez assisté à la table ronde que j’ai organisée dans le cadre des auditions préparatoires à mon rapport. Vous avez été destinataire des rapports en question, auxquels j’avais même ajouté les plus récentes publications scientifiques sur l’aluminium et la myofasciite à macrophages, prenant la peine de rechercher les dernières publications scientifiques dont avait fait état le professeur Tangy et de transmettre les études que m’avait envoyées le professeur Lelièvre. Je vous ai adressé tout cela, je le rappelle, le 3 octobre à dix heures vingt et un.
Souvenez-vous : avec le professeur Gherardi, nous avons eu un débat auquel j’ai fait allusion lundi en commission. Ma première pensée va aux patients qui souffrent du syndrome de fatigue chronique et attendent avec inquiétude des réponses. C’est en France que cette inquiétude a tendance à être liée à la question vaccinale, alors que, dans l’ensemble des autres pays, le sujet ne fait pas débat. Nous en avons discuté, et les experts vous l’ont confirmé. Les adjuvants aluminiques sont utilisés depuis un siècle dans notre pays comme dans l’ensemble des pays occidentaux ; jusqu’à présent, ils n’y ont pas provoqué les crises sanitaires dont certains nous promettent la survenue et les conséquences désastreuses. Je vous épargne la lecture des e-mails que j’ai reçus de diverses associations, encore aujourd’hui, et qui montrent qu’il est temps de retrouver la raison à ce propos – mais je ne veux pas nier, je le répète, la souffrance de celles et ceux qui attendent des réponses.
Cela a été dit et redit, le professeur Gherardi est le seul scientifique français à avoir publié sur l’effet de l’adjuvant aluminique. À titre personnel, j’ai d’abord fait observer que personne n’est empêché de demander à bénéficier d’un financement public pour conduire des recherches, mais que le professeur Gherardi ne l’a pas fait lors du dernier appel à projets. Peut-être serait-il intéressant d’essayer d’identifier un expert sur ces questions, indépendant de l’équipe du professeur Gherardi, issu d’un autre centre, d’une autre ville, d’une autre université, volontaire pour solliciter un financement lui aussi indépendant afin de réaliser une contre-étude. Mais, je l’ai expliqué en commission, le pouvoir politique ne saurait contraindre des scientifiques à mener tel ou tel projet de recherche, sous peine de soulever des interrogations ; vous serez d’accord avec moi, j’imagine. La démarche est toutefois possible lorsque des financements sont proposés pour des projets de recherche clinique. Peut-être est-elle souhaitable, pour y voir un peu plus clair du point de vue scientifique.
En tout cas, un nouveau rapport à remettre au Parlement sur les effets des adjuvants ne répondrait absolument pas à la question que vous soulevez.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je ne reprendrai pas les propos du rapporteur général mais je vous livrerai simplement un petit calcul. Aujourd’hui, sept à huit enfants sur dix reçoivent les onze vaccins selon le calendrier proposé. Il y a donc déjà, chaque année, environ 700 000 enfants à qui ces onze vaccins sont administrés. En dix ans, cela fait 7 millions d’enfants vaccinés ; en vingt ans, 14 millions. Eh oui ! Si l’adjuvant aluminique, utilisé depuis quatre-vingt-dix ans dans l’ensemble des pays du monde, dans des centaines de millions de doses, posait des problèmes, nous aurions constaté une crise sanitaire majeure. Il faut donc arrêter les fantasmes… Quels fantasmes ? …et répéter aux Français qu’il est beaucoup plus grave de contracter une méningite que de se faire injecter un microgramme d’aluminium. Je passe sur le cas des gens, tatoués des pieds à la tête, qui ne sont visiblement pas du tout angoissés par ce qu’on leur injecte ! (Applaudissements sur les bancs des groupes REM et MODEM.) La parole est à M. François Ruffin. Moi, je n’ai pas reçu un seul citoyen anti-vaccin dans ma permanence et je ne peux pas dire que je sois assommé d’e-mails envoyés par les anti-vaccin. Ce n’est donc pas du tout cela, je vous l’assure, qui me fait agir et vous parler ce soir. Mais je prétends – comme d’autres ici – être un homme des Lumières. (Rires et exclamations sur les bancs du groupe LR.) Or, pour l’instant, je n’ai malheureusement pas bénéficié, dans cette assemblée, des lumières qui me permettraient de me déterminer lors du vote qui va avoir lieu.
On aurait eu intérêt à accepter le maximum de rapports – celui proposé par M. Aviragnet,…
J’ai retiré mon amendement ! …celui proposé par Mme Fiat – car on ne peut pas se contenter de la routine dans laquelle travaillent les autorités sanitaires. Sur une question à propos de laquelle le doute s’est installé dans les esprits – vous le savez, puisque vous le regrettez vous-mêmes –, il faut agir pour trouver les personnes les plus indépendantes à même de mener des études… C’est déjà ce qui est fait ! …et peut-être confier cette mission au Parlement. Vous ne dissiperez pas le doute en laissant faire la routine et en disant que tout va bien.
La question que tout cela pose est celle que M. le rapporteur général a soulevée tout à l’heure : la démocratie sanitaire, le fait que les patients et les familles soient partie prenante des décisions publiques. Mais cela ne doit pas être une fiction : la démocratie sanitaire doit devenir une réalité,…
Ce n’est pas une fiction ! …même si ses conséquences sont gênantes parce que cela coince dans la société. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe FI.)
(L’amendement n112 n’est pas adopté.)
(L’article 34 est adopté.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)
Bravo ! La parole est à Mme Annie Vidal, inscrite sur l’article. L’alinéa 7 de l’article 35 porte sur la structuration de l’offre de soins ambulatoires, qui concerne l’ensemble des disciplines médicales et a été présentée de manière assez négative dans la discussion générale. J’aimerais faire part à ce sujet de mon expérience personnelle, puisque j’ai eu l’occasion d’accompagner des projets dans ce domaine.
La chirurgie ambulatoire ne sert pas à appliquer une tarification prétendument plus avantageuse. Elle est le fruit de l’évolution des techniques chirurgicales dans bon nombre de spécialités – la cardiologie, la gastro-entérologie, la rhumatologie, etc. Le recours à des techniques moins invasives ne peut que réduire la durée d’hospitalisation ; toutes les études le montrent, cela satisfait les patients, qui, chaque fois que c’est médicalement possible, préfèrent dormir chez eux plutôt qu’à l’hôpital ou qu’à la clinique.
Quant à l’hospitalisation de jour en ambulatoire médical, elle permet d’intégrer les prises en charge et les traitements à des parcours beaucoup plus cohérents pour des patients ayant des attentes médicales proches. C’est le cas en immunologie, en oncologie, en pneumologie, dans la prise en charge de la douleur – la liste est longue.
Enfin, l’ambulatoire médical, ou hôpital de jour, dans les centres pour autistes – j’en ai inauguré un vendredi dernier dans ma circonscription – permet de prendre des enfants en charge dans le cadre d’un parcours global cohérent et simplifié, grâce auquel il est possible de suivre leurs évolutions à différents niveaux.
J’ajoute que l’offre de soins ambulatoires permet de faire bénéficier les patients de postes de jour beaucoup plus nombreux.
Très sincèrement, je ne comprends pas comment on peut décrier à ce point de telles avancées.
La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n15. Défendu.
(L’amendement n15, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n199. Cet amendement vise à renforcer les initiatives de démocratie en santé. Les retours du terrain montrent que les démarches de démocratie en santé sont porteuses d’innovations organisationnelles de très grande qualité. C’est pourquoi cet axe devrait être inscrit parmi les objectifs des expérimentations qui seront encouragées dans les territoires. Le renforcement de la démocratie en santé fait d’ailleurs partie intégrante des missions du FIR, le fonds d’intervention régional, défini par l’article 1435-8 du code de la santé publique, cité dans l’article 35. Dès lors, il apparaît nécessaire et cohérent qu’il en soit fait mention dans les objectifs détaillés du nouveau cadre d’expérimentation. Quel est l’avis de la commission ? Il est défavorable. La démocratie sanitaire transpire par tous les pores des expérimentations qui seront conduites dans les territoires. On ne peut pas envisager une seconde de mener des expérimentations sur le financement au parcours de soins ou à l’épisode de soin sans y associer les usagers à toutes les étapes. C’est presque un pléonasme que de le rappeler, et la loi n’aime pas les pléonasmes. Quel est l’avis du Gouvernement ? J’ajouterai que l’amendement est très restrictif, car il repose sur une structure unique, alors que nous souhaitons développer la démocratie sanitaire en favorisant le recueil d’indicateurs de satisfaction des patients ainsi que d’indicateurs de résultats des traitements et des parcours de soins. Pour améliorer les parcours de santé des Français, il est beaucoup plus utile de recourir à ces indicateurs que de simplement faire travailler des regroupements dédiés à la démocratie sanitaire. L’amendement me semble donc entièrement satisfait par l’article 35. La parole à M. François Ruffin. Madame la ministre, je vous ai interpellée il y a quelque temps à propos du centre hospitalier Philippe-Pinel, dont la situation est catastrophique, alors que les chiffres affichés sont mirifiques, rappelant ceux des votes au comité central au temps de l’Union soviétique. (Exclamations sur divers bancs.) Quel est le rapport ? Il sait de quoi il parle ! Vous savez, je n’ai jamais adhéré au Parti communiste français, et mes camarades qui en sont membres n’ont jamais appartenu au Parti communiste de l’Union soviétique ! La démocratie, il me semble que nous la pratiquons largement ! On pourrait revenir au débat ? Bref, les rapports chiffrés ne suffisent pas. La parole est à M. Joël Aviragnet. Madame la ministre, j’apprends avec un grand intérêt que l’on va encore ajouter des indicateurs. Qui va noter ? qui va évaluer ? Les médecins sont déjà peu nombreux et se plaignent tous de devoir consacrer 20 % de leur temps à des tâches de ce genre. Le groupe REM veut réduire les normes ; n’en rajoutons donc pas !
(L’amendement n199 n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 329 et 19.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n329.
Il s’agit de revenir à la rédaction issue de la première lecture à l’Assemblée nationale. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n19. Il est identique à celui du rapporteur général, ce qui autorise tous les espoirs…
Nous proposons de supprimer l’alinéa 9 de l’article 35 car la tarification selon la typologie des patients doit être proscrite, en raison des risques que ce type de rémunération ferait peser sur les patients. La tarification des actes de dialyse doit absolument continuer de dépendre du lieu où la dialyse est réalisée. De ce point de vue, la distinction actuelle entre patients lourds et patients autonomes est pertinente.
Nous connaissons tous, dans nos circonscriptions, des personnes qui doivent être dialysées ; dans les circonscriptions rurales, en particulier, l’éloignement des centres est à prendre en considération. Il est fondamental que la tarification tienne compte du lieu de la dialyse, eu égard aux contraintes médicales et réglementaires qui s’appliquent aux lieux de dispensation.
En adoptant cet amendement, vous ferez un beau geste vis-à-vis de la ruralité, en permettant à chacun de bénéficier d’un parcours de soins efficient et d’une prise en charge par des personnels qui correspondent à l’importance des besoins en dialyse.
Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ? Favorable. C’est mon premier amendement à faire l’objet d’un avis favorable ! Il compte double ! La persévérance paie ! La parole est à M. Gilles Lurton. Comme je suppose que les amendements qui viennent d’être défendus vont faire tomber les suivants, je me permets d’évoquer mon amendement n226, qui proposait une rédaction de l’alinéa 9 différente de celle du Sénat, pour étendre le cadre expérimental introduit par le Sénat s’agissant de la promotion de la dialyse hors centre.
Tous les ans, la Cour des comptes nous rappelle que le coût de la dialyse en centre reste trop élevé, alors que l’on pourrait réaliser des économies en orientant mieux le patient et en valorisant la dialyse de proximité, en centre d’autodialyse ou à domicile – personnellement, je suis toutefois beaucoup plus réservé sur cette dernière possibilité, pour le confort familial et en raison de la lourdeur des traitements.
Le coût annuel moyen d’un patient en dialyse est estimé à 65 091 euros. Or ces patients continuent d’être pris en charge majoritairement en centre hospitalier et très minoritairement en centre d’autodialyse. Sur une dépense de 3,8 milliards d’euros en 2013, 68 % étaient ainsi attribuables aux centres hospitaliers et 18 % aux transports sanitaires. Une prise en charge plus efficiente permettrait d’améliorer très significativement la qualité de vie des patients, tout en réduisant à moyen terme les dépenses associées de quelque 900 millions d’euros par an.
Voilà des sources d’économies pour votre PLFSS, madame la ministre, si l’on prend la peine de s’y pencher. C’est pourquoi j’ai proposé à la MECSS – la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – de leur consacrer un rapport ; ma proposition n’a pu être retenue cette année, mais je souhaite vraiment que nous avancions sur cette question.
(Les amendements identiques nos 329 et 19 sont adoptés ; en conséquence, l’amendement n226 tombe.) La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement n163. Parmi les professionnels impliqués dans les innovations en santé, les professions médicales et celles des auxiliaires médicaux viennent immédiatement à l’esprit. Mais une profession est souvent oubliée : le pharmacien. Mon amendement vise à ce que la loi soit plus explicite concernant ces professionnels, eu égard, notamment, à leur rôle dans la pharmacie clinique. Il est nécessaire d’impliquer pharmaciennes et pharmaciens dans les expérimentations des parcours de soins pour améliorer la pertinence et l’efficience des traitements et pour lutter contre l’iatrogénie, que ce soit en ville, à l’hôpital ou dans les réseaux ville-hôpital.
Sachez qu’en ma qualité de médecin, je suis une ardente défenseur de la délégation de tâches. Une disposition de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 permet la conduite d’expérimentations relatives à la vaccination contre la grippe saisonnière par les pharmaciens et pharmaciennes d’officine. Cette pratique est pour le moment limitée temporellement et territorialement puisqu’elle ne concerne que les régions Auvergne-Rhône-Alpes et Nouvelle-Aquitaine. En suivant ce modèle, on pourrait par exemple confier aux pharmaciennes et aux pharmaciens le traitement de la cystite simple ou de l’angine, ces maladies pouvant faire l’objet d’arbres décisionnels simples, qui font consensus. Il nous semble pertinent de préciser que le champ de l’expérimentation est ouvert aux pharmaciens et aux pharmaciennes, qui sont bien souvent, notamment dans les territoires où l’accessibilité aux soins est moindre, des personnes-ressources, aussi bien pour le soin que pour la prévention.
Très bien ! Quel est l’avis de la commission ? C’est un objectif pleinement partagé, madame Bagarry ; je vous rappelle toutes les discussions que l’on a eues sur l’article 35. Néanmoins, l’avis de la commission sera défavorable sur toutes les dispositions ayant pour objet de mentionner une profession, une composition, une orientation, un parcours, un territoire. En effet, le grand intérêt de l’article 35 est d’être extrêmement ouvert. Si l’on mentionne une profession, on devra toutes les mentionner. Les pharmaciens d’officine ont-ils leur place dans la mise en place des parcours de soins, du financement à l’épisode ? Oui, comme tous les professionnels. Mais, si l’on indique une profession, on devra dresser toute une liste, qui ne sera pas exhaustive, et l’on passera à côté d’un certain nombre d’expérimentations qui seraient intéressantes à mener. Je vous propose donc de retirer votre amendement, sachant que vous avez été entendue sur cette question, que je vous remercie d’avoir soulevée. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Madame Bagarry, retirez-vous votre amendement ? Oui.
(L’amendement n163 est retiré.) La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n194. L’article 35 vise à promouvoir l’organisation de parcours de soins et de vie cohérents, grâce à l’amplification des expérimentations ouvertes par le programme PAERPA – personnes âgées en risque de perte d’autonomie –, au bénéfice de l’ensemble des publics. La démarche expérimentale ne peut pour autant risquer de déstabiliser les fondamentaux du droit des autorisations d’activités de soins et de la prévention des conflits d’intérêts. Or l’alinéa 25, tel qu’il est rédigé, fait courir le danger d’une prise de contrôle potentielle de l’ensemble de la chaîne de maîtrise de la qualité et des risques, de la fabrication à la relation avec le patient et assuré social.
Pour ces raisons, l’ordonnance du 12 janvier 2017 relative à la constitution et au fonctionnement des groupements de coopération sanitaire interdit la participation d’« une personne physique ou morale qui poursuit un but lucratif en exerçant à titre principal une activité soit de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de produit de santé, soit de prestataire de services ». Par cohérence, nous réaffirmons cette précaution légitime dans le cadrage de ces expérimentations.
Quel est l’avis de la commission ? Je n’ai pas réussi à vous convaincre en commission, monsieur Aviragnet, et je m’en veux ! Pourtant, je vous avais expliqué que les réglementations relatives à la lutte contre les conflits d’intérêts s’appliqueraient sans réserve à tous les cadres expérimentaux, dont ceux prévus par l’article 35. Il n’est nullement prévu de modifier les règles d’autorisations d’activités de soins, contrairement à ce que vous indiquez dans votre exposé sommaire, que je ne comprends toujours pas – c’est pourtant la quatrième fois que je le lis, mais je n’imprime toujours pas ! En effet, la dérogation ne permet pas à un prestataire de participer à une activité de soins, la dispense du dialysat ne peut se faire que sous la responsabilité d’un pharmacien, et le prestataire ne peut intervenir que sur prescription – il n’a pas la possibilité d’être intéressé directement à l’activité d’une structure de soins. L’amendement que vous avez présenté contient un certain nombre d’éléments contradictoires. Comme je sais que vous ne le reconnaîtrez pas, j’émets un avis défavorable. M. Aviragnet a raison ! Merci !
(L’amendement n194, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n34. Cet amendement tend à inclure un membre de la Fédération nationale de la Mutualité française – premier acteur du secteur de la complémentaire santé, avec 35 millions de personnes protégées – au sein du comité technique institué par l’article 35. Celui-ci prévoit, je le rappelle, de « permettre l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social », afin notamment de favoriser la présence de professionnels de santé dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante. Plus globalement, il vise à améliorer la coordination entre acteurs de santé. Cette initiative bienvenue sera évaluée par un comité technique composé de représentants de l’État, des ARS – les agences régionales de santé –, de l’assurance maladie, sans que l’on ait plus de précisions. Au vu du rôle historique joué en France par les complémentaires santé en matière de maillage territorial de l’offre de soins, et de leur rôle actuel pour le reste à charge des Français – le plus faible de l’OCDE –, il serait difficilement compréhensible qu’un acteur comme la Mutualité française ne puisse contribuer à l’évaluation d’expérimentations dans lesquelles, par ailleurs, il est déjà impliqué. Quel est l’avis de la commission ? Pourquoi seulement la Mutualité française ? Il existe en effet de nombreuses complémentaires. Nous avons examiné des amendements sur le conseil stratégique. Comme vous le savez, j’ai réintroduit en première lecture l’idée d’un conseil stratégique et d’un comité technique, sans préciser la composition du conseil stratégique, précisément pour que l’on ne se préoccupe pas d’être exhaustif – cette composition relèvera du décret. Je m’étonne donc que vous présentiez un amendement portant exclusivement sur la Mutualité française. L’avis est défavorable, même si les mutualistes ont vocation à travailler sur la question des parcours de soins ; rien, d’ailleurs, ne les empêchera de le faire. Quel est l’avis du Gouvernement ? J’apporterai une précision sur cet amendement et les suivants. Le comité technique, comme son nom l’indique, sera composé de techniciens administratifs, qui examineront les aspects juridiques, administratifs et techniques dans les cahiers des charges des expérimentations. Le comité technique sera interne au ministère et n’aura pas vocation à être un lieu de décision, par opposition au comité stratégique, où l’ensemble des parties prenantes seront représentées et dont la composition sera fixée par décret. Il n’y a donc pas lieu de faire figurer tel ou tel professionnel ou représentant d’intérêts dans le comité technique, qui est de nature administrative. L’avis du Gouvernement est défavorable. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je trouve que M. le rapporteur a répondu un peu sèchement à notre collègue… Non ! …en lui demandant pourquoi son amendement concernait la seule Mutualité française. Aujourd’hui, les financeurs sont l’assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires. Absolument ! On entend formuler un reproche, qui me paraît tout à fait juste : les complémentaires, dans notre système, sont des payeurs aveugles ; elles ne savent pas sur quoi elles interviennent. Je pense que vous partagez ce constat, madame la ministre. Les complémentaires font partie de l’UNCAM – l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – mais ne disposent pas de toutes les données. Il faudra donc, un jour ou l’autre, les faire participer de manière beaucoup plus importante à la réflexion sur ce qu’elles doivent prendre en charge. La parole est à M. Pierre Cabaré. Il y a une méprise entre la Mutualité française et les complémentaires. La Mutualité française n’a pas vocation à rembourser, mais à soigner : elle regroupe des organismes de soins, tout à fait indépendants. La parole est à M. Pierre Dharréville. Je pense que chacun ici a conscience de l’importance du mouvement mutualiste pour le secteur de la santé, notamment, mais pas seulement, en ce qui concerne la prévention. J’ai pris acte de vos propos sur le comité stratégique, madame la ministre, mais je pense que le mouvement mutualiste peut être désireux d’y siéger. Si vous assuriez sa représentation dans le décret, ce serait une bonne chose.
(L’amendement n34 n’est pas adopté.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n46. Compte tenu des propos de Mme la ministre, il est défendu.
(L’amendement n46, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n35. Il est défendu.
(L’amendement n35, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n47. Il est défendu.
(L’amendement n47, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n330. Il est rédactionnel.
(L’amendement n330, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n234. Madame la ministre, j’aurais tout de même aimé connaître votre position sur la différence entre dialyse en centre et à domicile. Je suis en effet persuadé qu’en votre qualité de médecin, vous connaissez parfaitement le sujet.
L’amendement n234, issu d’un amendement que j’avais défendu en première lecture, vise à éviter que les prestataires de services ou distributeurs de matériels mentionnés à l’article L. 5232-3 du code de la Sécurité sociale ne soient sous le contrôle direct ou indirect d’une personne physique ou morale qui poursuit un but lucratif en exerçant à titre principal une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de produits de santé.
Monsieur le rapporteur général – je suis assez tenace sur ce genre de dossiers –, en première lecture, en commission comme en séance publique, vous m’aviez répondu que l’article 35 assurait une protection parfaite contre ce risque.
Oui ! Personnellement, je n’en suis absolument pas convaincu. La preuve, vous-même, madame la ministre, lors de l’examen de ce texte par le Sénat, où le même type d’amendements a été déposé – les sénateurs n’étant pas du tout aussi convaincus que vous que l’article 35 protège contre ces conflits d’intérêts –, vous avez répondu : « Une déclaration d’intérêts de tous les participants sera demandée. » S’il est nécessaire de demander une telle déclaration, pourquoi ne pas l’inscrire dans la loi ? Au moins, cela aurait le mérite de la clarté et on n’en parlerait plus.
J’ajoute que les récents scandales dans le domaine de la dialyse, notamment sur l’île de La Réunion, nous donnent tout à fait raison sur ce point.
Quel est l’avis de la commission ? Monsieur Lurton, je ne peux pas imaginer que des obligations spécifiques ne soient pas posées en vue de prévenir d’éventuels conflits d’intérêts, au cas par cas, en fonction des expérimentations conduites. Vous voulez préciser dans la loi que, dans toutes les situations, tous les cas de figure, pour tout le monde, quelle que soit l’expérimentation, quel que soit le territoire concerné, une liste exhaustive des liens et des conflits d’intérêts devra être établie. Ce n’est pas compatible avec le principe de l’expérimentation des financements au parcours, du moins avec l’idée que nous nous en faisons. Vous craignez que le droit, en son état actuel, ne protège pas face à d’éventuels conflits d’intérêts. Je vous réponds que le droit positif est satisfaisant et qu’il permet de prévenir les risques de conflits d’intérêts. Au demeurant, s’il ne l’était pas, rien n’empêcherait de prévoir, au cas par cas, dans les situations qui le justifient, des dispositifs particuliers. Mon avis est donc défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Gilles Lurton. Nous n’aurons donc pas de réponse de fond de la part du Gouvernement ; je le regrette profondément. Je vous assure, pour les sociétés fabriquant ce qu’on appelle le dialysat – produit nécessaire pour procéder aux dialyses –, disposant de prestataires de services chargés de vendre ce produit à domicile ou dans les centres de dialyse et possédant en même temps plusieurs centres de dialyse à travers le pays, l’article 35 ne protégera absolument pas contre les dérives. Des exemples récents nous en donnent la preuve.
(L’amendement n234 n’est pas adopté.) La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n33. Cet amendement vise à donner tout son rôle à la Conférence nationale de santé, la CNS, en lui donnant pour mission de formuler un avis sur le nouveau cadre d’expérimentation prévu par l’article 35. Je rappelle que la mission première de la CNS, organisme consultatif placé auprès du ministre chargé de la santé, est de formuler des avis sur l’amélioration du système de santé. Elle élabore également chaque année un rapport sur le respect des droits des usagers et contribue à l’organisation de débats publics sur les questions de santé. Qui donc est mieux placé que la CNS, qui compte 120 membres représentatifs de tous les acteurs du système de santé, pour évaluer le développement des modes d’exercice regroupé, prévu dans cet article ? Mes chers collègues, faisons vivre la démocratie sanitaire ! Adoptons cet amendement ! Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Un rapport annuel sera élaboré sur les expérimentations prévues à l’article 35, et il sera rendu public, afin que toutes les parties prenantes puissent s’en emparer. La Conférence nationale de santé est placée auprès de la ministre de la santé et pourra bien entendu, comme toutes les parties prenantes, s’emparer du rapport et émettre des avis et des propositions. Pourquoi inscririons-nous dans la loi que la CNS pourrait, plus que la Mutualité française ou d’autres parties prenantes, s’emparer d’un rapport annuel transparent sur les expérimentations ? Je préfère ne pas alourdir les processus de mise en œuvre de l’article 35. Tout sera rendu public et chacun pourra s’emparer de ces expérimentations. L’avis du Gouvernement est donc défavorable. La parole est à M. Alain Ramadier. Compte tenu des précisions que vous venez d’apporter, madame la ministre, je retire mon amendement.
(L’amendement n33 est retiré.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n331. Cet amendement tend à supprimer, à l’alinéa 36, les mots : « ou en vue de sa généralisation ».
(L’amendement n331, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n48. Cet amendement tend à ajouter, à l’alinéa 36, après le mot : « évaluation », les mots : « médico-économique, sociale, qualitative et quantitative ». L’évaluation doit être multidimensionnelle et ne pas se limiter à un simple cadre médico-économique, jugé trop restrictif. Elle doit en effet pouvoir porter sur au moins cinq dimensions : l’accessibilité des soins ; les pratiques et l’organisation des soins ; la qualité de prise en charge des patients ; la satisfaction des patients ; les coûts liés au recours aux soins. Dans la mesure où ces expériences ont un impact sur l’organisation des soins et les pratiques des professionnels, l’évaluation doit impliquer l’ensemble des soignants mobilisés, dont l’expertise d’usage doit être prise en compte. Il en va de même de la satisfaction des patients, notamment en matière d’accessibilité. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Cette précision nuirait au sens de l’évaluation, que nous devons, par définition, laisser aussi large que possible. Chaque expérimentation aura son indicateur et son évaluation, qui pourra être multidimensionnelle ou unidimensionnelle. On pourra ainsi choisir d’évaluer en fonction de la satisfaction des patients ou d’aspects médico-économiques, sociologiques, scientifique ou d’efficience. Adopter cet amendement restreindrait le champ de l’évaluation. Il convient de ne rien insérer après le mot : « évaluation », chaque cahier des charges précisant de quel type d’évaluation il s’agit et lequel est le plus utile à l’expérimentation. Je suis donc défavorable à cet amendement.