Première séance du jeudi 18 janvier 2018

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi de M. Olivier Faure, Guillaume Garot et plusieurs de leurs collègues visant à lutter contre la désertification médicale (n^os 477, 543).

La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, madame la ministre des solidarités et de la santé, madame la présidente de la commission des affaires sociales, chers collègues, des millions de Français peinent aujourd’hui à trouver un médecin généraliste ou spécialiste près de chez eux. C’est la réalité de départements entiers, et c’est une très vive préoccupation pour nos concitoyens, inquiets et parfois en détresse. La réalité de la désertification médicale, ce sont aussi des médecins en souffrance, en particulier en période d’épidémie, car la charge de travail devient parfois inhumaine. Ce sont enfin des élus désemparés, car il y va aussi de l’attractivité de leur territoire.
Notre responsabilité, madame la ministre, est d’abord de prendre la mesure de cette inquiétude et de cette inégalité terrible entre les Français face à la maladie et face aux soins.
Regardons les choses de près. Entre 2007 et 2017, le nombre de médecins en France est resté globalement stable, autour de 216 000. Cependant, durant la même période, le nombre de généralistes a baissé, passant de 97 000 à 88 000 – et le plus dur est à venir, puisque près d’un médecin sur deux a déjà plus de 60 ans.
Surtout, les inégalités entre les territoires sont criantes. Certains départements sont bien et même très bien pourvus en présence médicale, vous le savez aussi bien que moi : Paris, les Hautes-Alpes, les Hautes-Pyrénées, la Savoie, les Alpes-Maritimes ou encore l’Hérault, pour citer les mieux dotés. À l’inverse, d’autres sont très mal lotis : la Seine-et-Marne, l’Eure, l’Eure-et-Loir, l’Aisne, le Cher. L’écart va de 1 à 2,4 pour les généralistes, de 1 à 11,5 pour les ophtalmologistes, de 1 à 19 pour les dermatologues. Qui plus est, depuis 2013, les inégalités s’aggravent : certains territoires concentrent de plus en plus de médecins – la Savoie, le Morbihan, la Haute-Corse, les Hautes-Alpes –, tandis que d’autres, à l’inverse, en ont de moins en moins : l’Yonne, l’Essonne, le Cher, le Loir-et-Cher, la Mayenne. Autrement dit, le problème tient autant au nombre de médecins qu’à leur répartition sur le territoire.
Nous arrivons là au cœur du sujet et de la présente proposition de loi. Depuis dix ans, tout ou presque a été tenté du point de vue des politiques d’incitation à l’installation. Les élus locaux et les médecins ont pris le problème à bras-le-corps et mis en place des maisons de santé pluridisciplinaires. Ils ont organisé les conditions d’accueil des stagiaires dans les cabinets et même le logement des étudiants. L’État et l’assurance maladie ont alloué des aides conséquentes pour faciliter l’installation dans les zones sous-denses.
Tout cela a-t-il produit les résultats attendus ? Non. Dans mon département, on estime que 10 000 Mayennais n’ont plus accès à un médecin traitant. Que faire dans cette situation ?
Mon groupe considère que, face à la désertification, nous n’avons pas tout essayé. En particulier, nous n’avons pas essayé la régulation : c’est l’objet de l’article 1^erde la proposition de loi, qui vise à créer le conventionnement territorial. Cette idée n’est pas neuve : elle avait été avancée en 2016 par plusieurs députés à l’occasion des discussions sur le budget de la Sécurité sociale, aujourd’hui membres de différents groupes. Certains d’entre eux sont même, depuis lors, devenus d’éminents responsables gouvernementaux ou parlementaires. Elle avait également été défendue par notre collègue Philippe Vigier, et a récemment été avancée de nouveau par la Cour des comptes et le Conseil économique, social et environnemental.
Quel est le principe du conventionnement sélectif ? Dans certains territoires bien pourvus en offre de soins, où les besoins sont déjà satisfaits, l’assurance maladie ne conventionnerait plus avec un médecin libéral. Bien sûr, libre à lui de s’installer partout ailleurs, où il le souhaite. Il ne s’agit donc pas d’en finir avec la liberté d’installation,…

Eh bien, si !

…il s’agit juste de l’encadrer, de la réguler. (Applaudissements sur les bancs du groupe NG.)

Très bien !

Il a raison !

En quoi est-ce choquant ? Cette régulation existe bien pour d’autres professions de santé : les pharmaciens, les infirmiers ou encore les kinésithérapeutes.

Eh oui ! Cela fonctionnera très bien !

Face à l’idée de régulation, on nous oppose différents arguments auxquels je voudrais apporter réponse. On nous dit d’abord que la régulation ne fonctionnerait que pour ce qu’on appelle les professions démographiquement dynamiques. Mais pourquoi ne fonctionnerait-elle qu’en cas de surnombre ? C’est précisément dans les situations critiques que la régulation s’impose.
On nous dit ensuite qu’il n’existe pas de zones sur-denses. Ah bon ?

Première nouvelle !

Pourtant, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé – la DREES –, que nous avons auditionnée, a été parfaitement capable de définir une zone sur-dense par rapport à une moyenne nationale. Selon cet organisme, 4 millions de Français vivent en zones sur-denses, dans 752 communes.
On nous dit aussi que la régulation va décourager l’installation en médecine générale. Mais à l’heure actuelle, qui est découragé ?

Les patients, qui doivent attendre ! Ils en ont marre !

Ce sont les médecins installés en zones sous-denses qui ont une charge de travail extrêmement lourde, n’en peuvent plus et se demandent ce qu’ils vont devenir si l’on ne fait rien.
Le découragement est aussi celui des Français.

Exactement !

La Cour des comptes a chiffré jusqu’à 3 milliards d’euros le coût pour les finances publiques de ces inégalités entre les territoires et les citoyens.
On nous dit enfin qu’il faut maintenir la confiance avec les médecins et ne surtout pas agiter le chiffon rouge de la coercition. Mais nous ne parlons ici que de régulation – principe qui, loin de se confondre avec la coercition, représente au contraire l’outil manquant pour rendre plus efficaces toutes les mesures incitatives que vous avez, madame la ministre, avancées par ailleurs. C’est la régulation qui conditionne l’efficacité de l’incitation.
Ce qui est en jeu, finalement, c’est le contrat entre la nation et ses médecins. Disons les choses clairement : la nation finance les études des jeunes médecins et garantit les revenus des praticiens à travers nos cotisations à l’assurance maladie.

Eh oui !

Qu’y a-t-il de scandaleux à dire aujourd’hui à nos médecins : « La nation compte sur vous »,…

Il a raison !

…« vous êtes suffisamment nombreux dans des territoires déjà bien dotés, ce n’est pas là qu’on a besoin de vous ; c’est ailleurs, dans les territoires sous-dotés, que vos patients vous attendent. » ?

Absolument !

C’est fondamentalement cela que nous disons à travers cette proposition de loi : nous voulons une répartition harmonieuse des médecins sur l’ensemble du territoire national, pour garantir l’accès de tous à la santé. (Applaudissements sur les bancs des groupes NG et UAI.)

C’est démagogique ! On déshabille Pierre pour habiller Paul !

Nous voulons réussir cette régulation avec les médecins, au-delà de leurs actuelles préventions.
Les articles 2 et 3 du texte visent enfin à instaurer le tiers payant intégral dans les maisons et les centres de santé.
Le Gouvernement a annoncé le report de la généralisation du tiers payant. Notre objectif est de garantir le bon fonctionnement du tiers payant en priorité dans les maisons et les centres de santé.
Si les médecins souhaitent exercer dans les structures collectives, donnons-leur la garantie que le tiers payant intégral y sera techniquement valide. En effet, pour les médecins – et nous les soutenons, cela va sans dire –, il est important que le temps de travail soit d’abord du temps médical et non du temps administratif. C’est donc à l’État et aux organismes d’assurance complémentaire qu’il revient de valider ensemble un procédé technique qui garantira le bon fonctionnement du ce tiers payant intégral.
Pendant la discussion en commission et en amont, au cours des auditions, beaucoup de propositions ont été émises ; des amendements ont été proposés, et je remercie leurs auteurs. La formation, les stages, le numerus clausus, le soutien aux sites multiples d’activité médicale, ou encore la protection sociale des médecins : tous ces sujets ont été évoqués. Il faut les mettre sur la table et leur donner une cohérence, dans le cadre du nouveau contrat national avec les médecins que j’appelais de mes vœux à l’instant.
Madame la ministre, face à la désertification médicale, nous devons être au rendez-vous de l’attente des Français et au rendez-vous de nos responsabilités. Reconnaissons ensemble que, depuis quinze ans, droite et gauche, nous n’avons pas obtenu les résultats attendus.

C’est vrai !

Reconnaissons, madame la ministre, que ce n’est pas en se contentant de poursuivre ces politiques, comme vous le faites, que nous y parviendrons.

Malheureusement non !

On n’est pas d’accord là-dessus !

Mes chers collègues, soyons audacieux, soyons dans l’innovation, sortons des vieilles recettes de l’ancien monde (Applaudissements sur les bancs des groupes NG et UAI), soyons courageux pour garantir l’accès de tous à la santé, ce droit fondamental qui est un des piliers du pacte social dans notre République.

Absolument !

Soyons à la hauteur et votons ce texte d’intérêt général. (Applaudissements sur les bancs des groupes NG et UAI.)

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.

Monsieur le président, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs les députés, je vous remercie d’aborder ce sujet ô combien majeur pour notre système de santé : celui de l’égal accès aux soins.
Notre pays, vous le dites très justement, reste marqué par de fortes inégalités de santé, tant sociales que territoriales. Tous les territoires, en effet, ne bénéficient pas du même niveau de couverture de leurs besoins. Le nombre moyen de consultations par habitant et par an sur un territoire donné varie de 1 à 3 entre les 10 % des Français les plus favorisés et les 10 % des Français les moins favorisés. Ce rapport atteint 1 à 8 pour les ophtalmologistes, 1 à 14 pour les pédiatres et 1 à 19 pour les psychiatres.
La répartition inégale des professionnels de santé explique en partie cette disparité. La solution pour y remédier ne peut pas venir d’une mesure unique et fortement démagogique comme le conventionnement territorial,… (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)

Exactement !

Oh !

Vous faites erreur, madame !

Il faut plutôt un ensemble d’outils innovants, souples et adaptables au niveau local, qui tiennent compte, comme vous le rappelez, de l’exigence en matière de qualité des soins, mais aussi de prévention. Plutôt que de parler de mesures incitatives ponctuelles qui doivent rendre plus attractives les zones sous-médicalisées, je préfère aborder avec vous les mesures structurelles qui portent sur l’organisation générale de l’offre de soins.
Tout d’abord, je dois vous dire qu’en dépit de sa prégnance dans le débat public, l’expression « désert médical » me semble en fait inappropriée. Certes, il existe dans notre pays de réels et très importants problèmes d’accès aux soins, mais il faut se poser les bonnes questions. Qu’est-ce qu’un bon accès aux soins ? Cela se limite-t-il à la simple présence d’un médecin généraliste, par exemple ?
Permettez-moi de prendre un exemple que je connais bien : le diabète. Le suivi de cette pathologie ne nécessite pas seulement un médecin généraliste, il faut aussi une équipe de soins pour faire l’éducation thérapeutique du patient, une infirmière au domicile de ce dernier, un cardiologue, un orthoptiste en lien avec un ophtalmologiste, un podologue,…

Quand il y en a !

…et ainsi de suite.
S’agissant de la répartition des médecins dans leur ensemble, sur le territoire, le niveau d’inégalités est semblable à celui de 1983. Quant au nombre de communes comptant un médecin généraliste libéral, il est aujourd’hui plus élevé que dans les années 1980.

Ce n’est pas vrai !

De la même façon, la DREES a précisé, dans un rapport concernant l’inégalité d’accès aux soins, que la répartition des médecins est aussi homogène que celle des pharmaciens.

C’est faux !

Or ces derniers constituent une référence, puisque leur installation est régulée.
C’est tout le paradoxe : en fait, plus de huit Français sur dix résident dans une commune où exerce un médecin généraliste, et quasiment tous ont accès à un médecin généraliste en moins de vingt minutes. En réalité, nos problèmes d’accès aux soins sont avant tout le fait de territoires où une offre de soins est présente, mais insuffisante pour répondre à la demande, ce qui rend de plus en plus complexe la prise en charge des pathologies chroniques, qui nécessitent une prise en charge pluri-professionnelle. Cela entraîne également des difficultés pour obtenir un rendez-vous. Les professionnels de santé souffrent, eux, d’une charge de travail excessive en raison de cette mauvaise organisation territoriale.
Aussi nous faut-il, pour aborder ce problème très compliqué, entreprendre ce que vous appelez très justement une « évolution des mentalités ». Je pense tout d’abord aux aspirations des jeunes médecins et à leur répartition sur le territoire. L’exercice en groupe est très prisé des jeunes générations de professionnels de santé : parmi les médecins généralistes de moins de 40 ans, deux sur trois exercent sous cette forme – contre moins de la moitié parmi leurs confrères de plus de 60 ans. Cet effet générationnel est encore plus marqué chez les spécialistes.
Je pense également aux mesures structurelles qui doivent mieux organiser la permanence des soins et développer les maisons, les centres et les pôles de santé.

On est d’accord !

En vue d’un accès aux soins plus juste, ces structures sont nécessaires, mais non suffisantes. Elles peuvent aider à maintenir la présence des médecins dans les zones en voie de fragilisation, mais ne peuvent pas répondre aux besoins des zones déjà désertées. Or à mes yeux, pour lutter contre la désertification médicale, il faut avant tout rendre les territoires attractifs.

Certes, mais comment ?

Comment comptez-vous faire pour qu’il y ait davantage de soleil en Normandie ?

Pour ce faire, il faut permettre à chacun d’eux d’avoir leur propre organisation des soins, en lien avec l’ensemble des acteurs. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM. – Murmures sur les bancs du groupe NG.)

On ne vit pas dans le même monde !

Je pense aussi aux réformes menées ces dernières années et qui vont dans le bon sens. La loi du 2 janvier 2016 a ouvert la possibilité de certaines formes de délégation, pour un meilleur partage de l’activité médicale entre praticiens et professions paramédicales. Nous devons accélérer ces transferts de compétences, notamment pour la prise en charge des maladies chroniques,…

Sur ce point nous sommes d’accord !

…afin de mieux réguler les files d’attente, de faire face à la diminution annoncée de la démographie médicale jusqu’en 2025, d’optimiser le système de soins, et de mieux reconnaître – ce qui est légitime – les professions paramédicales.
Qui plus est, de nombreuses aides existent déjà pour favoriser le maintien, l’installation et l’exercice professionnel des médecins libéraux. À cet égard, il nous faudra remédier à l’empilement de ces dispositifs, qui se traduit par une absence totale de lisibilité et rend leur évaluation impossible, comme l’indique la Cour des comptes.
Tous ces éléments me font penser que le conventionnement sélectif que vous proposez ne saurait être la solution.
Tout d’abord, parce que – vous l’avez dit – tout projet de santé doit s’adapter aux besoins des territoires. Or chaque territoire est différent, qu’il soit situé en ville, en périphérie d’une ville, à la campagne, sur une île ou en montagne.
Surtout, ce dispositif a été mis en place, comme vous le savez, il y a vingt-cinq ans de cela, en Allemagne. On a pu constater, à cette occasion, que le conventionnement sélectif a permis de dissuader l’installation dans les zones sur-dotées, mais n’a absolument pas garanti l’installation de médecins dans les zones sous-dotées.

Exactement !

Permettez-moi, à cet égard, de citer le rapport d’information n^o 686 déposé le 26 juillet 2017 au nom de la commission des affaires sociales du Sénat : « les interlocuteurs allemands ont fait le constat que ce dispositif » – c’est-à-dire le conventionnement sélectif – « ne parvient pas à résoudre, d’une part, le manque de spécialistes et de généralistes dans les Länder de l’Est dont la population a baissé, et, d’autre part, l’excédent d’offre dans les Länder plus dynamiques de l’Ouest. […] On constate, en fait, une fuite des médecins vers d’autres formes d’exercice » – notamment salariées – « ou une implantation à la frontière des zones sur-denses. » C’est pourquoi il faut, pour prendre à bras-le-corps cet enjeu qui nous tient à cœur, adopter une vision stratégique d’ensemble plutôt que des mesures coercitives.
Comme vous le savez, la stratégie nationale de santé a été adoptée par décret le mois dernier. L’une de ses priorités est la lutte contre les inégalités en matière de santé, pour permettre à chacun de nos concitoyens de bénéficier du bon acte, par le bon praticien, au bon endroit, dans la bonne structure, et au bon moment.
À cet effet, le plan pour l’accès aux soins présenté en octobre dernier s’appuie sur les dynamiques qui partent des territoires, en favorisant les synergies entre professionnels, élus et usagers. C’est à cette condition, et à cette condition seulement, que les acteurs locaux pourront construire ensemble un projet de soins mieux adapté à la réalité quotidienne des Français dans tous les territoires.
Ce plan s’articule autour de quatre priorités : renforcer l’offre de soins dans les territoires au service des patients, grâce à une présence médicale et soignante accrue ; mettre en œuvre la « révolution numérique en santé » pour abolir les distances en développant la télémédecine ;…

Pour cela, il faut le très haut débit !

…mieux organiser les professions de santé pour assurer une présence soignante pérenne et continue ; enfin et surtout, faire confiance aux acteurs des territoires pour construire des projets et innover dans le cadre d’une responsabilité territoriale désormais à la main des médecins.
J’en viens maintenant à la deuxième partie de votre proposition de loi, qui concerne le tiers payant. Tout d’abord, il est déjà obligatoire dans le cadre de la couverture maladie universelle complémentaire – la CMU-C – au sein des structures telles que les maisons de santé ou les centres de santé. C’est également le cas auprès de tous les médecins. Par ailleurs, sa pratique s’est fortement développée depuis 2015 pour les patients en situation de précarité, notamment les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, l’ACS : pour ces patients, la proportion de tiers payant a atteint 99,1 % en 2017. C’est également vrai pour les patients atteints d’une affection de longue durée, ou couverts au titre de l’assurance maternité, pour lesquels le tiers payant représente aujourd’hui respectivement 98,6 % et 90,4 % des soins.
Toutefois, la mise en place du tiers payant généralisé a soulevé des difficultés pratiques pour les professionnels de santé, dont nous devons prendre toute la mesure. J’ai confié une mission à ce sujet à l’inspection générale des affaires sociales ; les conclusions du rapport qui m’a été remis font apparaître que « le maintien dans la loi de l’obligation du tiers payant pour tous les patients au 30 novembre 2017 est désormais irréaliste ».
Il convenait dès lors de changer de méthode en facilitant d’abord cette pratique de facturation, tant sur la part obligatoire que complémentaire. Le tiers payant intégral généralisable est l’objectif cible, car il permettra de lever tous les freins financiers à l’accès aux soins. Ainsi, tout en maintenant l’objectif fixé par la loi du 26 janvier 2016, j’ai demandé à l’IGAS de me proposer, d’ici au mois de mars 2018, un rapport visant à définir un calendrier précis de mise en œuvre opérationnelle et technique du tiers payant intégral, et à identifier les publics pour lesquels un accès effectif au tiers payant devra être garanti – au-delà des patients déjà prioritaires, qui sont déjà couverts par le tiers payant obligatoire.
Je rappelle que ces patients prioritaires sont les bénéficiaires de la CMU, de l’ACS, les personnes atteintes d’une affection de longue durée et les personnes prises en charge au titre du régime des accidents du travail et maladies professionnelles ou de l’assurance maternité. Le tiers payant sera donc généralisable pour tous les patients, c’est-à-dire mis en œuvre progressivement tant sur la part obligatoire que sur la part complémentaire, grâce à des outils simples et fiables pour les professionnels de santé.
Mesdames et messieurs les députés, les étapes sont encore nombreuses avant de parvenir à une égalité d’accès aux soins sur l’ensemble de notre territoire,…

C’est vrai ! C’est pour ça qu’il faut changer de méthode ! Sans cela, le problème continuera à se poser !

…mais l’obligation d’installation, le conventionnement sélectif ne répondront pas à cette problématique – bien au contraire.

M. Favennec a raison : concernant la désertification médicale, rien ne changera, alors qu’il y a urgence !

J’ai toute confiance en nos professionnels de santé, en nos élus – c’est-à-dire vous-mêmes – et en nos agences régionales de santé, pour mettre en place des modes de fonctionnement innovants, grâce à l’ensemble des outils mis à disposition – parmi lesquels le plan pour l’accès aux soins, le fonds dédié à l’innovation organisationnelle et la télémédecine.
Cessons d’opposer la médecine de ville et l’hôpital, les établissements publics et privés, les professionnels de santé paramédicaux et les médecins : pensons plutôt en termes de parcours, de qualité et de pertinence des soins, afin d’améliorer durablement notre système de santé, pour mettre fin aux fractures territoriale et numérique, et pour que santé rime pleinement avec solidarité. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM et sur plusieurs bancs du groupe MODEM.)

Eh bien le problème est loin d’être résolu !

Dans la discussion générale, la parole est à M. Stéphane Le Foll.

Madame la ministre, pour commencer, je voudrais vous dire qu’il s’agit d’un débat qui mérite d’avoir lieu. Considérer que nos propositions sont démagogiques reviendrait à refuser de tenir compte du constat que font tous les députés, sur tous les bancs de cet hémicycle, dans les territoires où ils ont été élus – qu’il s’agisse de territoires ruraux ou urbains. (Applaudissements sur les bancs des groupes NG et UAI.)

C’est vrai !

Ce débat n’oppose pas, madame la ministre, d’un côté des démagogues, et de l’autre des responsables sérieux et pragmatiques. Il y a un problème à régler, c’est tout !

Très bien !

Cette proposition de loi vise d’abord à assurer l’accès aux soins pour tous les patients, sur tout le territoire. « En même temps », pour reprendre une formule bien connue, elle vise à améliorer les conditions d’exercice de la médecine par les médecins généralistes.

Pourquoi ne l’avez-vous pas fait lorsque vous étiez au pouvoir ?

Ce que vous avez dit, madame la ministre, est tout à fait juste : il n’y aura plus, comme nous l’avons connu, en particulier dans le monde rural, des médecins généralistes exerçant seuls et faisant des kilomètres et des kilomètres…

Des heures et des heures !

…pour examiner leurs patients à domicile.

Eh oui ! Ils passent des heures à se déplacer !

L’organisation des soins, quant à elle, sera – c’est absolument nécessaire – de plus en plus pluridisciplinaire.
J’ai participé récemment à une réunion, dans la ville où je suis élu, qui avait lieu dans une pharmacie ; il y avait là des infirmières, et la pharmacienne. Dans le quartier du Mans où j’habite, qui est un quartier populaire, il y avait six médecins il y a quinze ans. Aujourd’hui, il n’en reste plus que deux, qui ont plus de 60 ans.

Et demain, il n’y en aura plus aucun !

Qui s’en alarme, madame la ministre ?

Nous !

Nous sommes là ! (Sourires.)

La pharmacienne aussi bien que les infirmières, qui ont besoin du relais des médecins généralistes pour assumer elles aussi la mission de soin qui leur incombe.
Nous sommes d’accord avec vous : il faut changer le paradigme qui a été jusqu’ici celui de la médecine libérale française. Nous aurons besoin de nouvelles structures : les maisons de santé sont là pour répondre à ce besoin. Encore faut-il, pour cela – vous l’avez dit – qu’il y ait, dans ces maisons de santé, aussi bien des médecins généralistes que des médecins spécialistes, aussi bien des infirmières que des kinésithérapeutes.

Eh oui !

Il faudra tout cela « en même temps » !

Et pas seulement des caméras et des écrans pour faire de la télémédecine !

C’est cela, l’enjeu !
Il y a des élus – j’en vois dans cet hémicycle, quelle que soit leur famille politique – qui ont pris la responsabilité de salarier des médecins. Ils cherchent des réponses, investissent dans des structures. Il faut également que l’État, dans l’exercice de ses missions de régulation, permette à ces structures – comme l’a dit Guillaume Garot – d’être pluridisciplinaires, en embauchant des médecins, des infirmières – en proposant tous les métiers nécessaires à l’exercice de la médecine et donc à l’accès à la santé.
Telle est la différence fondamentale entre vous et nous, madame la ministre : vous n’osez pas aborder ce problème. Or il se posera dans tous les cas. Guillaume Garot l’a rappelé tout à l’heure : tel qui est aujourd’hui au Gouvernement, ou tel qui était, hier, président de groupe, avait voté en 2016 en faveur d’une proposition de loi similaire à celle-ci.

Eh oui, c’était une proposition de loi de l’UDI !

Sur tous les bancs de cette assemblée, aussi bien que sur le terrain, chaque fois que l’on parle de ce problème, tout le monde s’accorde sur le même constat : on ne peut pas continuer comme cela. Nous sommes bien d’accord sur les objectifs ; simplement, pour les atteindre, il faut mener une politique publique qui permette de réguler l’installation des médecins, afin de les répartir sur l’ensemble du territoire.

Très bien !

Il ne s’agit pas d’une politique contre les médecins, au contraire : c’est une politique pour les médecins, pour les patients, pour l’accès à la santé. On ne peut en rester à un débat binaire, en partant du postulat que la médecine libérale implique une liberté totale d’installation, et qu’on ne peut envisager que des aménagements sans toucher à ce principe. Si l’on ne rompt pas avec cette vision des choses, madame la ministre, on ne pourra pas atteindre l’objectif que vous avez vous-même fixé. C’est de cela qu’il s’agit : une loi pour les patients, une loi pour l’exercice plein et entier de la médecine, dans un cadre pluridisciplinaire.
Les maisons de santé et, plus largement, la notion de territoire de santé, sont un enjeu qui, à l’avenir, va lier les aides-soignantes, les infirmières, les médecins ou encore les kinésithérapeutes. S’il est vrai que le numérique et la télémédecine seront des outils qui aideront à structurer les territoires de santé, encore faut-il qu’il y ait des médecins.
Je considère que les chefs de projet des maisons de santé, qui sont essentiels à leur vitalité et à leur organisation, devront être intégrés dans la formation des médecins. On a en effet besoin de gens, y compris de médecins, qui prennent une part de la responsabilité de l’organisation des maisons de santé, et ils méritent à ce titre d’être reconnus et rémunérés en conséquence.
Voilà l’enjeu de cette proposition de loi, madame la ministre. Nous avons semble-t-il le même objectif, mais vous ne voulez pas envisager les moyens nécessaires pour réussir à l’atteindre. (Applaudissements sur les bancs du groupe NG et sur plusieurs bancs du groupe GDR.)

La parole est à M. Adrien Quatennens.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le droit à la santé est inscrit dans notre Constitution et pourtant, on le voit, chaque jour il est méprisé. Dans cette assemblée, tous les députés disent vouloir défendre la prévention, vouloir rétablir la confiance dans nos institutions de santé, mais le compte n’y est pas, bien au contraire : « inégalité » est trop souvent devenu le maître mot de notre système de santé.
Inégalités entre les régions, inégalité entre les centres-villes, ceux des métropoles dites « attractives », où généralistes et spécialistes se pressent, disposant des meilleurs hôpitaux même si leur personnel est bien trop rudement traité, tandis que 8 % des Français vivent dans une commune sous-dense en terme de présence des médecins généralistes ; et, sur cette proportion, 300 000 personnes sont également éloignées d’un service d’urgence et résident à plus de dix minutes d’une pharmacie. Je veux adresser, à cet instant, une pensée aux personnels de l’hôpital de Wattrelos, dont les urgences de nuit viennent de fermer. Si on prend en compte l’accès à d’autres soins essentiels, ce sont près de 20 % de nos concitoyens qui sont touchés par ce phénomène.
Inégalités aussi entre les classes sociales, car les dépassements d’honoraires sont plus que jamais un frein à l’accès au soin des moins riches. Le 29 novembre 2017, la Cour des comptes a publié un rapport sur l’avenir de l’assurance maladie. Nous y apprenons que, si les médecins généralistes pratiquant le dépassement d’honoraires sont moins nombreux que par le passé – ils étaient 16 % en 1985 et 8,7 % en 2015 –, malheureusement, ce n’est pas le cas des spécialistes : ils sont désormais 45 % à pratiquer le dépassement d’honoraires contre 30 % en 1985. Mes chers collègues, le taux moyen de dépassement est de 56 %, ce qui est énorme. Rien ne le justifie. Qui plus est, la tendance n’est pas à l’amélioration.
Inégalités territoriales et inégalités sociales alimentent le renoncement aux soins, qui ne cesse de s’accroître. Dans certains secteurs, comme celui de la santé bucco-dentaire, l’accès aux soins devient tout simplement impossible pour des millions de patients, faute de régulation des dépassements d’honoraires.
À force d’attendre, nous allons priver une grande part de nos concitoyens du droit à la santé et contribuer à ce qui ressemble déjà fort à une médecine de classe. Certes, des choses ont été faites, d’autres à peine tentées, mais pour des résultats très faibles, voire nuls.
Pour lutter contre les inégalités territoriales, le précédent gouvernement avait choisi l’incitation. Cette volonté de ne pas se mettre la profession à dos n’a pas eu d’autres résultats que des dépenses sociales inconsidérées, critiquées par la Cour des comptes à l’automne dernier. Quant à son objectif de généraliser le tiers payant, ce fut un progrès indéniable. Imaginez donc ce que cela représente, pour quelqu’un qui touche à peine le SMIC, de ne pas à avoir à avancer 20 euros ou 30 euros pour se soigner. Hélas, à la suite du vote d’un amendement introduit par le Gouvernement pendant la discussion du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, cet objectif a été tout bonnement abandonné. On peut penser que c’est le résultat d’un long processus de lobbying intense de la part des plus conservateurs.
Voici maintenant cette proposition de loi présentée par nos collègues socialistes. Son diagnostic est juste, son contenu semble de bon sens, et le tout suffisamment modéré pour ne braquer personne. De plus, elle a fait l’objet d’une discussion lors de la dernière législature,…

C’est vrai !

…et nous avons eu confirmation en commission qu’un certain nombre de députés de l’actuelle majorité l’avait soutenue du temps où ils étaient dans la précédente. C’est pourquoi nous espérions que le débat en commission serait un beau moment de communion autour d’une mesure que pour notre part, au groupe La France insoumise, nous jugions certes timide, mais que tout le monde pouvait estimer plus qu’honorable.
N’est-il pas tout à fait rationnel d’inciter une profession à ne pas se concentrer aux mêmes endroits du pays ? N’est-il pas tout à fait logique, pour lutter contre les inégalités sociales face à la santé, que le tiers payant soit appliqué dans des espaces structurés et aux moyens mutualisés comme les centres de soins ? Eh bien non : la majorité et nos collègues de droite sont restés campés sur leur position, qui est en réalité celle des syndicats de médecins.
Tout empêchement à venir gonfler le nombre de médecins en centre-ville serait une insupportable coercition, et toute obligation de mise en place du tiers payant une infâme incursion de l’État dans les saintes prérogatives des médecins libéraux : tout cela au nom de la liberté d’installation, au nom du tabou selon lequel quelqu’un exerçant une profession d’utilité publique, telle la médecine, ne devrait être soumis à aucune contrainte d’installation.
Sur ce point, je demande à la majorité d’être cohérente : vous ne pouvez pas, mes chers collègues, défendre le virage ambulatoire dans le PLFSS, c’est-à-dire le mouvement qui consiste à donner plus au libéral et moins à l’hospitalier, et ne pas faire en sorte que la médecine libérale, à laquelle vous déléguez davantage de compétences, se comporte en respectant des obligations de service public. Si vous fermez des hôpitaux dans les petites villes, si vous souhaitez désengorger les urgences mais sans que chacun puisse avoir par ailleurs accès à un médecin, le seul virage que vous engagez est un virage éliminatoire : les classes populaires vont se retrouver à terme exclues des soins, et la médecine française deviendra cette médecine de classe dont les contours sont déjà visibles. Et il est vain de croire que la télémédecine sera la solution à tous nos maux.

Très bien !

Je sais bien qu’un nombre significatif d’entre vous est issu des professions médicales. Cela est louable, mais ce n’est pas une raison pour faire vôtres les revendications corporatistes.

Ah !

La grande majorité des médecins exerce avec passion, et pour de nobles raisons : l’intérêt des patients, la santé publique et le progrès médical. Donnez-leur l’occasion de le faire en proposant une direction à leur profession. Répéter sans cesse qu’il s’agirait là d’une coercition ou d’une intolérable atteinte à la liberté d’installation n’est pas raisonnable car toute profession, libérale ou non, qui remplit une mission de service public doit être soumise à un certain nombre de devoirs. Libéraux, infirmiers et sages-femmes sont déjà soumis à des règles d’installation.

Eh oui !

C’est vrai !

Ne maintenons pas ce deux poids, deux mesures revenant à favoriser ceux qui le sont déjà par ailleurs. La liberté d’installation n’est pas un dogme acceptable lorsque l’on est conventionné par un système aussi avancé et exigeant que la Sécurité sociale, pas plus que la liberté tarifaire. C’est d’ailleurs ce second dogme que pour notre part, à La France insoumise, nous souhaitons affronter. Le dépassement d’honoraires mine à petit feu notre système de santé. Il détruit la confiance de nos citoyens envers lui. Il ne répond souvent à aucune logique ni à aucune valeur. Le dépassement d’honoraires, à part quelques dérogations dûment justifiées, doit être interdit. C’est le premier acte essentiel du programme d’urgence pour le droit à la santé que nous défendons.
Le deuxième acte, c’est la mise en place d’un corps de médecins fonctionnaires capable de repeupler sans délai les déserts médicaux. Cela nécessite, je vous l’accorde, une vraie discussion avec les ordres médicaux et les syndicats. Mais nous aussi, chers collègues, nous saurions faire preuve de pédagogie et de fermeté car c’est l’intérêt général qui doit primer.
Le troisième acte, c’est un effort budgétaire inédit pour les hôpitaux et pour le médico-social. Cela devient un lieu commun de parler du suicide des soignants tant ce fait est connu, mais raison de plus pour le redire : cela est intolérable. Pour ne citer qu’un exemple, au cours de ces trente derniers jours, une infirmière a tenté de se suicider et un infirmier s’est donné la mort à l’hôpital de Denain. De tels établissements ne tiennent que grâce au sacrifice de ceux qui y travaillent. L’État est coupable d’abuser de leur bonne volonté, du sacrifice de leur corps et de leur vie qu’ils consentent chaque jour pour que le service public continue d’être assuré – chacun d’entre nous peut le constater en circonscription comme moi-même au contact du personnel du CHU de Lille.
Le quatrième acte, essentiel pour renouer avec une conception exigeante du droit constitutionnel à la santé, c’est la Sécurité sociale universelle. À rebours des logiques actuelles qui font augmenter le reste à charge pour les patients – comme le Gouvernement l’a fait avec la hausse du forfait hospitalier en novembre dernier –, l’universalité de la protection sociale est un objectif réalisable, et ce pour deux raisons : tout d’abord parce que la mise en place de l’égalité salariale entre les femmes et les hommes rehaussera considérablement le produit des cotisations sociales puisqu’elles en seront augmentées ; ensuite, parce qu’il est trop urgent, dans un pays qui a connu une diminution de l’espérance de vie, de renouer avec cet objectif d’humanité si élevé et si exigeant : celui d’assurer à toutes et à tous l’accès à la santé.
En attendant, le bon sens et celui des responsabilités imposent à notre groupe de voter en faveur de cette proposition de loi. Nous demandons à nos collègues, en particulier à ceux de la majorité, de le faire également. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe NG.)

La parole est à M. Pierre Dharréville.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, mes chers collègues, nous abordons, à travers la proposition de loi de nos collègues du groupe Nouvelle Gauche, un sujet essentiel, une préoccupation fondamentale pour nos concitoyennes et nos concitoyens : celui de l’accès aux soins.
Le constat est sans appel, partagé sur la plupart des bancs de cet hémicycle : les déserts médicaux continuent de s’étendre dans notre pays. Des territoires, qu’ils soient ruraux, urbains ou périurbains, se sentent démunis face à cette problématique qui fragilise l’égalité devant le droit à la santé. C’est le cas aussi dans ma circonscription populaire, sur les bords de la Méditerranée.
On ne compte plus les études et les rapports qui pointent l’aggravation des inégalités dans l’accès aux soins et le problème de la répartition de l’offre médicale, qu’elle soit privée ou publique. Je citerai quelques chiffres à mon tour pour mesurer l’ampleur du phénomène : nous avons perdu 9 000 médecins généralistes en dix ans, 750 pour la seule année 2017 ; 5,5 millions de nos concitoyens vivent dans un désert médical selon les dernières estimations du ministère de la santé. À la pénurie de médecins généralistes s’ajoute un manque ou une mauvaise répartition des médecins spécialistes – je pense notamment aux gynécologues, aux psychiatres, aux ophtalmologistes et aux dermatologues. Alors que, dans certains territoires, on peine à obtenir un rendez-vous, parfois même on se voit refuser l’inscription sur la liste de patientèle, certaines zones, le plus souvent urbaines, présentent une sur-densité médicale.
Le déficit de médecins libéraux va de pair avec une dégradation de l’offre publique de soins. Ces deux phénomènes se renforcent, alimentant un cercle vicieux : moins d’hôpitaux, ce sont moins de médecins libéraux car ces derniers ont impérativement besoin de plateaux techniques de qualité et de compétences spécifiques en appui à leur pratique, et, dans le même temps, la pénurie de médecins libéraux entraîne un recours de plus en plus important aux urgences hospitalières, déjà financièrement exsangues. Tous ces éléments se conjuguent et créent un renoncement aux soins de plus en plus important chez nos concitoyennes et nos concitoyens.
Les causes sont multiples. À des décisions politiques passées prises par ordonnances, décisions irresponsables dont nous payons le prix aujourd’hui, s’ajoutent d’autres évolutions liées aux nouvelles aspirations des professionnels de santé. Outre le numerus clausus, trop longtemps insuffisant, il y a en effet le refus des jeunes médecins d’être éloignés des centres urbains, parfois leur aspiration à exercer de manière différente de leurs aînés, notamment dans un cadre collectif pour privilégier la qualité de leur vie professionnelle et personnelle. Le dogme de la réduction des dépenses publiques, qui guide les politiques de santé depuis de nombreuses années, est également pour beaucoup dans la situation actuelle car nul doute que la fermeture d’hôpitaux, de maternités, et plus généralement de lieux de santé de proximité, ont précipité l’extension des déserts médicaux.
Face à ce constat alarmant, les réponses apportées sont loin d’être à la hauteur. Tout d’abord, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 votée par la majorité entérine des mesures budgétaires qui vont affaiblir le service public hospitalier, les hôpitaux devant réaliser entre 1,2 et 1,6 milliard d’euros d’économies.

Je me souviens d’ailleurs d’avoir eu un débat sur cette question avec le président Le Fur.

C’est exact.

Par ailleurs, le plan d’accès aux soins annoncé en octobre ne fait que prolonger des mesures incitatives dont tout le monde s’accorde à dire qu’elles n’ont pas produit les effets escomptés.
Les maisons de santé, que le Gouvernement entend développer, s’apparentent souvent à des aquariums sans poissons : les aides à l’installation sont coûteuses pour les finances publiques et, selon le dernier rapport de la Cour des comptes, peu efficaces.
Quant à la promotion de la télémédecine, prévue par la même loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, elle doit d’abord être envisagée comme un outil au service des médecins et non comme un substitut au manque de présence médicale dans nos territoires.
Il est donc temps de passer d’une obligation de moyens à une obligation de résultats. La proposition de nos collègues du groupe Nouvelle Gauche d’instaurer un conventionnement sélectif s’inscrit dans cette démarche. Nous l’avions d’ailleurs nous-mêmes proposé dans le cadre de nos débats sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018.
Devant l’échec des mesures incitatives, nous devons nous donner les moyens d’agir, en inventant de nouvelles formes de régulation, tout en améliorant notre capacité à former des professionnels de santé.
La sur-densité médicale constatée dans certains territoires – 752 communes sur-denses d’après la DREES, soit 3,4 millions de personnes – doit être régulée au profit des zones pauvres en professionnels de santé, puisque notre pays compte 8 919 communes sous-denses, correspondant à un bassin de population de 5,3 millions de personnes.
La liberté d’installation des médecins invoquée ne saurait être un argument suffisant face au droit à la santé, qui est une exigence constitutionnelle, ainsi qu’à l’objectif d’intérêt général d’assurer à nos concitoyens, et sur tout le territoire, l’accès aux soins.
L’État contribue au financement de la formation des médecins : il le fait sans doute insuffisamment, mais il le fait. Dans le même temps, la puissance publique, à travers la Sécurité sociale, finance la demande de soins et donc, indirectement, l’activité des professionnels de santé.
En contrepartie de ce financement public et solidaire, il nous semble cohérent que les citoyennes et les citoyens, ainsi que leurs représentants, puissent contrôler que cet argent soit efficacement utilisé pour protéger le droit à la santé.
Il y a urgence à agir et à organiser l’offre de soins. Ce ne sont pas les médecins qui sont en cause : c’est l’État qui est aux abonnés absents et que l’on peut même, dans certaines situations, accuser de non-assistance à personne en danger.
Nous savons les médecins animés d’un esprit de soin, d’une vocation qui les conduit à exercer leur métier. Parler de coercition au sujet de la mesure proposée, c’est méconnaître la réalité. Que devrait-on dire, en effet, à propos des fermetures de certains services dans les hôpitaux de proximité ? Le problème réside dans le refus, que je vois émerger, de modifier un modèle trop ancien.
De même que la situation est due à la convergence de plusieurs causes, seul un faisceau de solutions peut permettre de surmonter les difficultés actuelles. Le conventionnement sélectif fait partie de l’éventail des propositions permettant d’agir à court terme sur les inégalités d’accès aux soins qui, comme plusieurs rapports l’ont noté, devraient s’aggraver dans les dix, voire dans les trois prochaines années.
Ce n’est pas la seule proposition qui doit être envisagée : il convient également d’agir sur le levier de la formation médicale, pour dégager des marges de manœuvre à plus long terme et éviter de voir les problèmes continuer à s’aggraver.
Nous estimons urgent de sortir du numerus clausus qui empêche de former des médecins en fonction des besoins de santé, lesquels s’accroissent d’année en d’année du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation des maladies chroniques. Nous payons aujourd’hui l’inaction politique de ces dernières années.
Pour l’année 2018, seules 8 205 places sont ouvertes pour près des 60 000 étudiants inscrits en médecine, soit une augmentation de 1 % par rapport à l’année précédente. C’est mieux mais c’est peu. Le risque est de casser des vocations et parfois d’obliger des étudiants à aller se former dans d’autres pays : cette situation n’est plus tenable.

Exactement !

Dans ce contexte, je ne peux que souscrire aux propos d’un de nos collègues – peut-être les réitérera-t-il ici, dans cet hémicycle – qui estime que « Le numerus clausus n’est qu’un instrument qui empêche les jeunes Français de faire médecine. J’ajoute qu’il a été pensé pour compenser les dépenses.

Très juste !

Merci Juppé !

Il convient également de favoriser l’exercice regroupé ainsi que de respecter la volonté des jeunes médecins de se tourner vers le salariat. Les centres de santé, qu’il est nécessaire de valoriser et de conforter – car ils se trouvent parfois en grande difficulté – peuvent jouer ce rôle de point d’accès de proximité afin de garantir une offre de soins de premier recours, en lien avec l’hôpital.
C’est pourquoi je souscris également aux articles 2 et 3 de cette proposition de loi qui visent à garantir aux patients le tiers payant dans les structures d’exercice regroupé – dont il faut prendre en compte le financement – que sont les centres et les maisons de santé.

Très bien !

Il convient, enfin et surtout, de renforcer la présence du service public hospitalier sur tout le territoire, à rebours du penchant actuel consistant à fermer les établissements de proximité et à regrouper les services dans les vastes ensembles que sont les groupements hospitaliers de territoire. Comme le note le Conseil économique, social et environnemental – le CESE – dans son rapport de septembre 2017 sur les déserts médicaux, il appartient « à l’État de commencer par sanctuariser son offre de soins sur les territoires sous-denses en permettant la pérennisation des centres hospitaliers ».
Les dizaines de témoignages que nous avons recueillis la semaine dernière lors du débat organisé sur notre initiative à l’Assemblée nationale et qui rassemblait des usagers, des soignants, des syndicats ainsi que des médecins témoigne d’un malaise grandissant et de la nécessité de mettre en place un plan d’urgence pour l’hôpital.
En conclusion, la proposition de loi de nos collègues du groupe Nouvelle Gauche est un appel à agir. Il y a effectivement urgence. Elle a le mérite d’apporter une réponse nouvelle au problème déjà ancien que sont les déserts médicaux et à l’injustice qu’ils constituent. Les députés du groupe de la Gauche démocrate et républicaine soutiendront donc ce texte. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et NG.)

La parole est à M. Olivier Véran.

Monsieur le président, madame la ministre des solidarités et de la santé, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, je crois que c’est la quatrième ou la cinquième fois qu’il m’est permis d’intervenir sur un texte visant à limiter la liberté d’installation des médecins dans notre pays.
Comme cela a été dit, sur tous les bancs de cet hémicycle, certains se sont montrés tour à tour favorables ou défavorables à cette mesure : ils y étaient généralement favorables lorsqu’ils ne se trouvaient pas en mesure de prendre la décision et défavorables quand ils étaient en mesure de l’empêcher. (Exclamations sur les bancs du groupe NG. – Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)

C’est vrai !

Pas du tout !

Vous devriez vous souvenir de l’endroit où vous siégiez il y a six mois !

Chers collègues, nous écoutons l’orateur !

Chacun peut voir midi à sa porte, mes chers collègues.
Cette limitation ne répondrait-elle pas, finalement, à la définition même de la fausse bonne idée ? Je me suis posé la question.
En 2007 – je représentais alors l’Intersyndicale nationale des internes –, le premier projet de loi de financement de la Sécurité sociale du quinquennat de Nicolas Sarkozy comprenait une mesure visant à limiter la liberté d’installation. J’étais allé voir les députés socialistes du bassin grenoblois. Ils m’avaient dit qu’effectivement ce n’était pas une bonne mesure. J’avais ensuite rendu visite aux députés UMP de Savoie et de Haute-Savoie, en leur demandant ce qu’ils en pensaient vraiment. Ils n’étaient pas emballés par la mesure mais, selon eux, il fallait envoyer un signal à la population.
La fausse bonne idée n’est-elle pas celle qui semble conceptuellement la bonne solution mais qui s’avère inapplicable ?

Pourquoi serait-elle inapplicable ?

À mon sens, le conventionnement sélectif n’est pas applicable et ne fonctionnerait pas.

Si !

Le débat qui nous réunit aujourd’hui ne porte d’ailleurs pas sur la préservation de la liberté d’installation. Nous partageons le diagnostic : il existe un problème d’offre de soins sur l’ensemble du territoire national. Nous le connaissons bien dans différentes régions.
Nous avons évidemment tous envie d’améliorer l’offre de soins et la répartition médicale sur le territoire national.
Je vous le dis franchement : réfléchissons deux secondes… (Exclamations sur les bancs du groupe NG.)

Nous, on ne réfléchit pas ?

J’ai envie, sans esprit de polémique, de vous poser une question : parmi tous les députés de la République que nous sommes, y en a-t-il un qui considère que sa circonscription compte trop de médecins généralistes ?

Voilà !

Là n’est pas la question !

La question, c’est l’équité !

Y a-t-il, dans cet hémicycle, un seul député qui puisse lever la main et dire : « Ma circonscription compte trop de médecins généralistes, venez en prendre pour les installer ailleurs, où l’on en manque. » ? Si notre territoire national connaît un problème global d’offre de soins, on ne le résoudra pas en déshabillant Pierre pour habiller Paul, c’est-à-dire en allant chercher des médecins à un endroit pour les installer ailleurs. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM. – Exclamations sur les bancs des groupes NG, FI et GDR.)

Mes chers collègues, écoutons l’orateur !

Nous lui répondons, c’est différent !

Écouter veut dire non pas nécessairement adhérer, mais respecter : par conséquent, respectons l’orateur en l’écoutant !

Nous répondons à la question de M. Véran : en Seine Saint-Denis, il n’y a pas assez de médecins, et à Paris, il y en a trop ! Voilà !

M. Véran a la parole, et lui seul.

En 2007, monsieur Corbière, on pouvait lire dans certains journaux qu’il y avait trop de médecins généralistes à Paris. Puis, il y a deux ou trois ans, Le Parisien a déclaré que l’Île-de-France et Paris étaient devenus des déserts médicaux.

Ce qui n’est pas du tout vrai !

Oh, pauvres Parisiens !

Député de Grenoble, c’est-à-dire d’une zone qui compte pourtant un centre hospitalier universitaire et qui est particulièrement attractive, je peux dresser la liste des quartiers ou des unions de quartiers qui se mobilisent pour l’implantation de maisons de santé pluridisciplinaires car les médecins les ont désertés pour aller s’installer ailleurs. Notre territoire national connaît un problème global d’offre de soins et de répartition des médecins. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes REM et MODEM.)
Allez-vous dire aux médecins libéraux qu’après avoir ouvert un cabinet libéral et y avoir travaillé pendant deux à trois ans, s’être constitué une patientèle, avoir travaillé en réseau avec d’autres médecins ou professionnels de santé de leur territoire, ils vont devoir s’installer ailleurs ? Telle est la proposition qui nous est faite aujourd’hui. (Protestations sur les bancs des groupes NG et UAI.)

C’est malhonnête !

Vous n’avez pas lu le texte !

Il faut lire les textes avant d’en parler !

Monsieur Vigier, s’il vous plaît ! Écoutons M. Véran !

Cette proposition ne peut fonctionner en pratique. Avec cette mesure, vous allez dissuader les médecins qui ont encore l’envie de s’installer. Il faut faire attention à ce que l’on fait. Coluche disait : « Tous les champignons sont comestibles, certains une fois seulement. » Cela revient à dire que si nous mettons en place des mesures de conventionnement sélectif, nous casserons des vocations.
D’autres mesures existent. Mme la ministre des solidarités et de la santé en a proposé un certain nombre, et ses prédécesseurs avaient mis en œuvre des pactes visant à améliorer l’offre de soins sur le territoire.

Cela ne marche pas !

En matière de politiques publiques, il faut être modeste : la martingale n’existe pas. Quand bien même elle existerait, elle ne saurait prendre la forme d’une limitation de la liberté d’installation des médecins ou d’un conventionnement sélectif. Vous allez créer une médecine à deux vitesses.

Elle existe déjà !

Des médecins se diront : « De toute façon, on a besoin de moi dans ce territoire, je m’installe, et tant pis si je ne suis pas conventionné, les patients paieront. » Ce n’est pas le système qu’il nous faut.
Il nous faut mener une réflexion ambitieuse sur la démographie médicale. Des propositions peuvent être faites sur ce sujet – nous y reviendrons. Il faut également réfléchir à l’organisation des soins dans les territoires ruraux, mais aussi urbains, notamment au sein des maisons de santé pluridisciplinaires.
Ce n’est certainement pas la dernière fois que nous débattons de l’instauration d’un conventionnement sélectif.

Sauf si nous l’adoptons aujourd’hui !

Cette idée reviendra dans le débat, peut-être sous d’autres gouvernements. Si nous faisons tous le même diagnostic et avons tous l’ambition politique de résoudre le problème, nous sommes en désaccord sur la solution. On n’opère pas quelqu’un qui a la grippe. Il faut des solutions structurantes pour tous les territoires ; le conventionnement sélectif n’en fait pas partie – en tous cas, c’est l’opinion du groupe majoritaire, qui votera tout à l’heure une motion visant à renvoyer ce texte en commission. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes REM et MODEM.)

Excellent !

La parole est à M. Jean-Carles Grelier.

Monsieur le président, madame la ministre des solidarités et de la santé, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, le général de Gaulle a eu en son temps cette belle formule : « Vers l’Orient compliqué, je volais avec des idées simples ». Si la démographie médicale est effectivement un sujet complexe, il faut l’aborder avec des idées simples et claires, c’est-à-dire avec tout autre chose que des idées simplistes.

Ça commence bien !

Pour appréhender convenablement un problème, il faut à l’évidence le regarder dans sa globalité, sans tronquer la réalité des chiffres. Or vous nous proposez, chers collègues du groupe Nouvelle Gauche, des solutions en trompe-l’œil.
Selon vous, le nombre de médecins n’a en France jamais été aussi élevé : c’est à la fois vrai et faux.

Ah bon ?

En effet, en valeur absolue, la France comptait 290 000 médecins en 2017 contre 252 000 dix ans plus tôt, et la progression a été constante. Mais, à bien y regarder, cette croissance ne s’est faite qu’au bénéfice des médecins retraités puisque, dans le même temps, la proportion d’actifs n’a augmenté que de 0,9 %.
À vos yeux, le problème ne proviendrait que de la répartition des médecins sur le territoire. Je m’inscris en faux contre une telle affirmation. En effet, cela supposerait que le nombre de médecins soit suffisant.
Entre 2007 et 2017, la population française a cru de 7 millions d’habitants, ce qui a conduit à diminuer sensiblement la densité médicale, qui est passée de 3,4 médecins à 3,2 médecins pour 1 000 habitants. Or cette densité est, sur seize pays, inférieure à la moyenne de l’Organisation de coopération et de développement économiques – l’OCDE –, ce qui place la France en dixième position dans ce classement.
Enfin, il existerait, selon vous, des zones sur-dotées. Là encore, j’ai le regret de vous dire que cela n’est pas exact. En France, la densité la plus élevée de médecins est de 4 pour 1 000 habitants, un chiffre encore une fois inférieur à la moyenne de l’OCDE. En outre, croire que les grandes villes ou les régions urbaines du Sud connaissent un excédent d’offre médicale est une erreur. S’ils y sont numériquement en nombre supérieur par rapport à d’autres régions, combien sont-ils encore à exercer en secteur 1, c’est-à-dire à rester accessibles au plus grand nombre ?
Mes chers collègues, la médecine de ville, au même titre que la médecine hospitalière, est aux yeux de beaucoup de Français, et à juste raison, le premier des services publics.
Je vous rejoins sur un point : il faut agir, car la santé est, avant l’emploi ou la sécurité, la première attente et la première exigence des Français. Les territoires sont en effet victimes de disparités en matière d’offre de soins, ce qui entraîne des inégalités criantes dans l’accès aux soins.
Lorsque des patients renoncent à se soigner, lorsque les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous sont trop longs ou lorsque le premier cabinet médical est trop loin, notre responsabilité – qui nous engage, sur l’ensemble des bancs de cette assemblée – est de trouver des solutions.
Si nous nous rejoignons donc sur le constat, s’il existe bel et bien un problème lié aux inégalités territoriales, nous divergeons quant au diagnostic. En effet, si l’on ne pose pas les bonnes questions ou si on les pose en de mauvais termes, les réponses ne peuvent être qu’inappropriées.
Essayer des mesures coûte que coûte, le faire sans pousser plus avant la réflexion, ne se fonder que sur des idées reçues, cela peut être plus délétère encore que le statu quo – auquel je me refuse. Qu’à cela ne tienne ! Vous nous avez dit et vous nous redirez que, pour lutter contre la désertification médicale, il faut appliquer la politique du bâton et de la carotte ; vous prétendrez que les mesures incitatives mises en œuvre par les collectivités locales ou par l’État ne sont pas efficaces et qu’il ne reste plus que le bâton, donc la contrainte et la coercition.
Pourtant, comment peut-on ambitionner d’apporter une solution efficace et durable aux inégalités de la présence médicale dans les territoires sans se pencher sur les questions suivantes, monsieur le rapporteur ?
À ce jour, le délai de carence incombant aux médecins libéraux, lorsqu’ils sont contraints de s’arrêter de travailler pour cause de maladie, est de quatre-vingt-dix jours, alors qu’il n’est que d’une journée à l’hôpital. Qui en parle ? Qui s’en soucie ?
À ce jour, la prestation versée à une femme médecin libéral durant son congé de maternité ne couvre qu’à peine la moitié de sa rémunération. Pourtant, en 2016, 70 % des médecins généralistes diplômés étaient des femmes. Qui en parle ? Qui s’en soucie ?
À ce jour, il manque 15 000 maîtres de stage des universités pour accueillir les étudiants en médecine, toutes spécialités confondues, et leur faire découvrir la médecine de ville. Qui en parle ? Qui s’en soucie ?

Il a raison !

Et que dire de tous ces étudiants qui subissent la médecine générale, sans l’avoir choisie, parce que leur classement à l’issue de l’examen classant national ne leur a pas permis d’accéder à la spécialité qu’ils souhaitaient ? Sur les 3 200 étudiants retenus en médecine générale à l’examen classant national de 2016, ils étaient 1 700 à se voir imposer ce choix par défaut. Qui en parle ? Qui s’en soucie ?
Que dire de tous ces jeunes, sélectionnés par l’échec, qui, si leurs parents peuvent se le permettre, vont se former à 6 000 euros l’année en Roumanie ?

Eh oui !

En 2017, 2 500 médecins titulaires d’un diplôme étranger ont été inscrits par les instances ordinales. Qui en parle ? Qui s’en soucie ?

C’est au Conseil de l’ordre qu’il faut poser la question !

La médecine générale connaît une crise des vocations. L’instauration du conventionnement sélectif n’aura pour effet que d’éloigner encore un peu plus les étudiants de cette pratique de proximité. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
Que dire du nombre de postes ouverts dans les spécialités de proximité, comme l’ophtalmologie, où le nombre de praticiens ne cesse de diminuer alors que la demande, liée à l’allongement de la durée de la vie, ne cesse de croître ?
Pour que le temps politique soit un temps utile, pour que ce mandat soit un mandat utile, il nous appartient d’envisager des solutions pour aujourd’hui comme pour demain.

Lesquelles ?

Le salariat !

Le conventionnement sélectif n’est une solution ni pour aujourd’hui ni pour demain.

Tout à fait !

Les exemples allemand ou suisse en font la pleine démonstration : autoriser le conventionnement d’un médecin dans une zone sur-dotée uniquement pour le remplacement d’un départ à la retraite ne permet nullement d’équilibrer l’offre de soins sur le territoire, parce qu’il n’existe pas de lien entre les deux, puisqu’il n’y a pas d’automaticité pour un médecin à s’installer dans le cadre d’un conventionnement de secteur 1. Combien ont fait le choix de s’installer malgré tout dans une zone sur-dotée, dans les secteurs 2 ou 3 ?

Bref, tout va bien !

Notre objectif, l’obligation de solidarité nationale, que nous devons préserver par tous les moyens, serait en danger avec une telle réforme, parce que celle-ci favoriserait une médecine à deux vitesses, dans laquelle certains, faute de moyens, seraient contraints de faire appel aux faibles disponibilités des praticiens conventionnés de secteur 1, tandis que les plus aisés se tourneraient vers les professionnels des secteurs 2 ou 3.

Alors, c’est quoi la solution ?

Certes, les Français sont largement favorables à toute forme d’obligation pour les jeunes médecins à s’installer dans les déserts médicaux. Comment ne pas les comprendre ?
D’où vient que tout cela, qui était parfaitement prévisible, n’ait pas été anticipé ?

Bonne question !

C’est à cause de la droite !

D’où vient que ces données démographiques, qui étaient quantifiables, mesurables, calculables depuis vingt ans, n’aient pas été prises en compte ?

Cela vient de 1995 !

En 2000, la proportion de médecins âgés de 55 ans et plus était de 15 % ; elle a fait un bond spectaculaire pour passer à 46 % en 2015. (Exclamations sur les bancs du groupe NG.)
Ne reproduisons ni les erreurs ni les errements du passé !

En effet !

Les courbes, les chiffres sont là, sous nos yeux.

C’est vous qui avez organisé la pénurie !

La demande des Français est là, elle aussi. Elle est prégnante, et elle est souvent angoissée.
Le conventionnement sélectif serait un remède pire que le mal. Les étudiants le disent eux-mêmes, par la voix de leurs syndicats ou de leur fédération. Tâchons de les écouter, de les comprendre et de comprendre leurs préoccupations. Ne regardons pas la réalité avec un miroir déformant.
Notre système de santé doit évoluer, il doit être transformé. Toutefois, seule une réforme globale portant sur la prévention, sur le mode et le niveau de rémunération des médecins, sur leur formation, sur la formation des autres professionnels de santé, notamment des professionnels paramédicaux, sur l’organisation des parcours de soins, permettra de réduire les inégalités. La médecine de demain ne sera pas celle d’hier ni celle d’aujourd’hui. Il faut accepter le changement.

C’est précisément ce que nous proposons !

Il faut aussi l’accompagner. Tel est le sens des propositions que je formulerai dans un Livre blanc sur l’avenir de la santé que je rendrai public dans les prochains jours.
Mes chers collègues, la bonne réforme peut-elle se faire sans l’adhésion ou l’assentiment de ceux qui en sont les premiers acteurs ?

Et donc ? On fait quoi ?

On ne fait rien !

Il faut salarier les médecins !

Pour toutes ces raisons, le groupe Les Républicains votera contre la présente proposition de loi, tant il nous semble qu’une véritable ambition pour la santé, une ambition à la hauteur de l’attente légitime de nos concitoyens, ne s’y trouve pas. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)

Zéro proposition !

Le désert médical, ce n’est pas dans l’hémicycle !

Ah, ça ! C’est ici qu’on trouve la plus grande densité de médecins !

Eh oui ! Nous sommes en zone sur-dotée ! (Sourires.)

La parole est à M. Brahim Hammouche.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, nous examinons aujourd’hui une proposition de loi instaurant deux dispositifs : un conventionnement sélectif dans les zones sous-denses et le tiers payant dans les maisons et centres de santé.
Ces deux outils ont vocation à répondre partiellement – et partialement – au problème dit de « la désertification médicale ». Or, avant de formuler tout diagnostic, il conviendrait de dresser un état des lieux, voire un historique, pour savoir comment nous en sommes arrivés là et proposer un traitement de fond, sans négliger aucune thérapie. Le groupe MODEM entend ouvrir une réflexion plus large, qui ne s’interdirait aucun débat, aucun totem, aucun tabou.
Il en est un que nous devons envisager sans ambages. Nous souffrons en France d’une inégalité territoriale et sociale dans l’accès aux soins. Bien que les effectifs des médecins généralistes et des spécialistes soient importants – la France se situe dans la moyenne des pays de l’OCDE, avec un ratio de 3,3 médecins pour 1 000 habitants, contre 4,1 en Allemagne et 2,8 au Royaume-Uni –, les effectifs de premier recours, généralistes et spécialistes en accès direct, diminuent depuis 2009 et d’importantes disparités géographiques persistent.
Ainsi, si la quasi-totalité de la population française accède à un médecin généraliste en moins de vingt minutes, 8,1 % de la population se trouve dans une situation de faible accessibilité et vit dans un territoire où l’offre de soins, quoique présente, est insuffisante pour répondre à la demande, ce qui augmente les délais d’attente pour la prise de rendez-vous et accroît la charge de travail des professionnels. Ces disparités sont plus complexes et plus fines qu’il n’y paraît à première vue ; elles sont parfois infradépartementales.

C’est vrai !

Ce n’est pas la médecine des villes contre la médecine des champs : il existe des zones blanches dans certaines grandes agglomérations aussi.
De surcroît, ces disparités varient suivant les spécialités : on l’a dit, le délai d’attente est plus long pour les dermatologues, les gynécologues, les ophtalmologues ou les psychiatres que pour les généralistes, pour lesquels le délai d’une semaine reste stable. Il n’en demeure pas moins que le maillage territorial des effectifs de premiers recours est constellé de trous et qu’en 2016, le niveau d’inégalités était semblable à celui de 1983, ce qui est mal ressenti par une partie de nos concitoyens et nous invite à repenser en profondeur notre modèle de santé, en renouvelant l’approche qui avait été utilisée ces dernières années.
Le vieillissement de la population médicale, aggravé par les fortes variations, aux effets différés, du numerus clausus entre 1977 et 1993 et les départs à la retraite qui en résultent parachèvent la tension démographique ; la situation est jugée critique jusqu’en 2025. Dans moins de dix ans, le nombre de praticiens progresserait donc à nouveau ; en attendant, des territoires et des patients sont en souffrance, et des situations inextricables nous sont rapportées quotidiennement. Nous ne saurions nous en satisfaire.
Les nouvelles aspirations des professionnels, en phase avec les nouvelles organisations du monde du travail, visant à l’équilibre entre vie privée et vie professionnelle, au travail en équipe et à la diversité des modes d’exercice, accentuent encore le phénomène. Aujourd’hui, malgré les fortes incitations législatives, seuls 12 % des jeunes médecins choisissent l’activité libérale et générale. La médecine générale, la médecine de famille, a perdu de son attractivité. La pratique, engoncée dans des procédures administratives éloignées des vocations premières des patriciens, n’est plus aussi diversifiée. Pourtant, la télémédecine promet de réorganiser radicalement les tâches – mais nous n’avons pas encore mesuré pleinement la portée de la révolution numérique.

Encore faut-il disposer du très haut débit !

Face à ces constats, le Gouvernement a lancé un plan qui va dans le bon sens ; il est à la fois pragmatique et volontariste.
Certaines mesures peuvent avoir des effets à court terme sur l’augmentation de l’offre de soins dans les zones sous-denses.

Ah bon ?

Les guichets uniques, qui libéreront du temps médical, seront ainsi mis en place avant la fin du premier trimestre 2018. Dans le même temps, le cumul emploi-retraite des médecins libéraux sera facilité le contrat de médecin adjoint, ouvert aux jeunes internes, généralisé, la protection sociale des remplaçants améliorée et l’exercice mixte salarié/libéral – auquel j’attache beaucoup d’importance – simplifié. Avant l’été 2018, la télémédecine et la télé-expertise entreront dans le droit commun, conformément à la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, que nous avons adoptée, et le dossier médical personnel sera généralisé.
D’autres mesures visant à sortir de la vision hospitalo-centrée et à décloisonner les pratiques devraient elles aussi renforcer à moyen terme l’offre de soins dans les zones sous-denses. Je pense par exemple à la création dès 2018 de 300 postes d’assistants partagés entre l’hôpital et les structures libérales ambulatoires, au développement des stages ambulatoires des professionnels de santé très en amont de la formation, ou encore à la valorisation des consultations avancées, aux nouvelles délégations de tâches et aux transferts de compétences, notamment aux infirmières.
Si nous soutenons aussi les nouvelles aides conventionnelles, à hauteur de 200 millions d’euros, visant à favoriser l’installation de médecins dans les zones sous-denses, ainsi que le doublement du nombre des maisons de santé pluriprofessionnelles et de centres de santé – ce qui représente un investissement de 400 millions d’euros en cinq ans –, nous estimons en revanche que ces dispositifs coûteux doivent être mieux évalués.
Dans tous les cas, nous entendons participer pleinement aux processus d’évaluation et proposons d’ores et déjà au Gouvernement de faire un point semestriel devant notre commission des affaires sociales.
Le groupe MODEM promeut une vision holistique, et non symptomatique, qui embrasserait l’accès et l’organisation des soins, la culture de la santé dans notre pays, les pratiques médicales, les statuts et les financements.
En matière d’accès territorial, par exemple, nous pensons nécessaire de renforcer l’organisation des soins dans les territoires sous-denses en particulier et, plus généralement, de soulever la question du lien entre les politiques d’aménagement du territoire, du logement et des transports et la politique de santé.
Nous sommes également attachés à lutter contre les déterminismes sociaux, qui concourent à la persistance des inégalités en matière de santé, d’accès aux soins et d’accès à la formation. Combien de jeunes habitant dans des zones sensibles entament des études de médecine ?
Nous souhaitons encourager le décloisonnement de la politique de santé au travail, de la politique de santé scolaire et de la politique de santé publique en vue de favoriser la prévention, notamment s’agissant des addictions et des maladies professionnelles et psychiques.
Nous pensons que, compte tenu des aspirations des jeunes générations de professionnels et des besoins des patients, nous devons repenser les relations entre le patient, le professionnel de santé et la puissance publique, en renforçant le dialogue là où les blocages sont les plus criants, où la solidarité nationale n’est plus ou est mal comprise. Un hiatus s’est installé. En dépit de la grande diversité des cadres d’exercice – libéral, hospitalier, salarié –, les patients ont, à l’égard de la médecine et de leurs praticiens, une exigence de service public. Cela soulève la question du statut des patriciens, de la réglementation et de la régulation de la profession et des pratiques.
À cet égard, si la contrainte ne saurait constituer un bon mode de régulation, aucun sujet, qu’il s’agisse du statut ou des modes de rémunération, ne doit être occulté. Un conventionnement sélectif ne pourrait être proposé que dans le cadre d’un dialogue social nourri avec les organisations syndicales,…

Ah !

…au premier chef avec les étudiants et les jeunes médecins, et après une définition préalable et partagée d’une cartographie précise et actualisée des zones sous-denses.
C’est ce que nous reprochons à cette proposition de loi : en l’absence de négociation aboutie avec les professionnels, elle n’apporte aucune avancée concrète. Elle n’est donc tout simplement pas opérationnelle.
Elle comporte également des effets d’aubaine immédiats. Peut-on se satisfaire de la création de fonds de commerce et d’un renchérissement des patientèles en zone sur-dense ? En conséquence, nous vous proposons un renvoi en commission, afin de réfléchir à un nouveau modèle de santé qui tienne compte des nouveaux enjeux, des attentes des acteurs et des citoyens, et de l’évaluation des premières mesures du plan gouvernemental pour l’égal accès aux soins dans les territoires.

Surtout ne rien faire !

Eh oui, ne rien faire !

MODEM, modéré !

Concernant la généralisation du tiers payant dans les maisons et les centres de santé, objet des deux derniers articles de la proposition de loi, le débat est tranché ; il est donc derrière nous et n’appelle pas de nouvelle polémique. Le tiers payant a vocation à être généralisé d’ici à un an ou deux en tenant compte des difficultés techniques soulevées par l’IGAS. À ce jour, il est déjà obligatoire pour les patients à faibles ressources, bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l’aide au paiement d’une complémentaire santé – ACS – et, depuis la réforme de 2016, pour les patients couverts à 100 % par la Sécurité sociale, comme les femmes enceintes et les personnes atteintes de maladie de longue durée. Si l’on considère l’ensemble des soins médicaux, au premier semestre 2017, le taux de tiers payant des actes remboursés était de 46,2 %, en hausse de 3,8 points par rapport à 2016. Le processus de généralisation est donc en cours. Nous avons fixé au printemps prochain un point d’étape et de contrôle, et nous entendons nous y conformer, avec une exigence d’accès aux soins pour tous. (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur plusieurs bancs du groupe REM.)

La parole est à M. Philippe Vigier.

Il va dire du bien du texte, lui !

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, cela fait quatre ou cinq fois, disait Olivier Véran, qu’il s’exprime sur un texte de cette nature ; pour ma part, ce doit être au moins la dixième.
En charge de votre ministère depuis seulement neuf mois, madame la ministre, vous n’êtes pas responsable du passé : vous devez gérer le présent. Mais le nouveau monde n’est-il pas celui dans lequel la réflexion peut évoluer ? Vous avez tous en mémoire, mes chers collègues, cette réplique du Guépard : « Il faut que tout change pour que rien ne change. »
En 2016, j’avais l’honneur de m’exprimer du haut de cette tribune, sur une proposition de loi cosignée par Yannick Favennec Becot.

Eh oui !

Vous me pardonnerez de rappeler, monsieur Le Foll, que Marisol Touraine, votre collègue du Gouvernement de l’époque, avait alors balayé d’un revers de main ce texte rédigé par mes soins.

Tout à fait !

Eh oui !

Je m’en souviens, hélas !

Jean-Marc Ayrault, que l’on a entendu hier, avait pourtant cosigné lui aussi, dès 2012, une proposition de loi sur le sujet en expliquant que le modèle actuel ne pouvait perdurer.
Pour ma part, madame la ministre, je m’exprime devant vous pour vous proposer d’avancer ensemble. La situation est en effet bien plus grave qu’on ne le dit, et vous la connaissez tous, mes chers collègues : elle concerne la médecine libérale comme la médecine hospitalière. D’une façon plus générale, nous devons aussi nous interroger sur le mode d’organisation des soins dans notre pays. Je ne rappellerai pas, à cet égard, le préambule de la Constitution, qui garantit en principe un égal accès aux soins pour tous nos concitoyens.

Eh oui !

Un médecin, monsieur le rapporteur, établit d’abord le diagnostic. De ce point de vue, j’applaudis et salue votre courage : dans la vie, on se nourrit de ses propres erreurs pour avancer. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe NG.) C’est pour cette raison que je vous ai apporté mon soutien dès l’examen en commission, même si votre texte contient, outre une disposition sur la régulation que j’avais moi-même défendue, et qui vous semble un monstre du Loch Ness – mais vous verrez qu’il n’en est rien –, un article sur le tiers payant généralisé, dont vous savez très bien qu’il ne réglerait rien, le vrai sujet étant le reste à charge. Si Mme la ministre, dans sa grande sagesse, avait salué une disposition imparfaite, certes, mais de progrès tout en remettant à plus tard le débat sur le tiers payant généralisé, nous aurions, j’en suis sûr, voté le texte à l’unanimité, et cela aurait grandi notre assemblée.
Vous l’avez dit tout à l’heure, madame la ministre, et je n’ai rien à ajouter ce que M. le rapporteur a lui-même dit à ce sujet, le diagnostic est connu de tous, qu’il s’agisse du nombre de médecins et d’heures travaillées ou de l’évolution de la pratique médicale. Je connais bien cette profession, pour être père de médecin et avoir un chirurgien dans ma famille. Le médecin de famille, qui faisait ses soixante-dix heures par semaine et allait soigner les blessés des matchs de foot du dimanche midi, c’est terminé : il faut évoluer, Stéphane Le Foll l’a justement observé.

Oui, et j’ai joué au foot ! (Sourires.)

Moi aussi !
Le diagnostic, disais-je, nous l’avons tous établi : la médecine de 2020 est une nouvelle médecine, qu’il nous revient d’inventer. Par conséquent, n’en restons pas aux recettes du passé.
N’oublions pas non plus, madame la ministre, les difficultés des hôpitaux, que vous connaissez fort bien car vous avez pris votre ministère à bras-le-corps. Je pense en particulier aux urgences, au sujet desquelles je ne citerai qu’un chiffre : à Clermont-Ferrand, 90 % des urgences pédiatriques sont injustifiées. Elles pourraient donc être traitées par des généralistes ou des maisons de garde, s’il y en avait. L’exemple peut être généralisé à l’ensemble du territoire : vous avez tous les chiffres, madame la ministre, et vous savez bien que je ne dis pas de bêtises.
N’a-t-on rien fait, par ailleurs, en ce qui concerne la prévention ? Si ! Nous avons tous œuvré en ce domaine. Pas assez, me répondrez-vous ; mais les maisons de santé existent : on peut faire grief à certaines de n’être que des coquilles vides, mais il y a aussi de vraies réussites.

Oui !

Si vous vous rendez un jour dans mon territoire, vous verrez qu’une communauté médicale y a réalisé un magnifique projet associant tous les professionnels, publics et privés.
S’agissant des mesures incitatives, les départements ont financé les études de certains médecins en accordant des bourses, mais aussi payé des logements pour accueillir des internes.

Eh oui !

Marisol Touraine, quant à elle, nous a « vendu » les fameux CESP, les contrats d’engagement de service public – dont certains sont rachetés, car les intéressés ne veulent pas rester. Elle a donc essayé d’agir, et j’avais moi-même soutenu la mesure : face à un sujet aussi grave, on ne peut rester les bras ballants.
Chacun a donc tenté d’apporter des solutions, y compris par des mesures financières. Dans certains territoires sous-denses, madame la ministre, la caisse d’assurance maladie propose à des radiologues, pourtant déjà bien payés, 20 000 euros pour rester.

Tout à fait !

Telle est la vérité, et je veux la proclamer haut et fort ce matin.
Je viens d’évoquer le diagnostic et les mesures préventives : qu’en est-il de la dose d’attaque ? Je ne dis pas que le conventionnement soit la panacée, madame la ministre, mais disons les choses simplement : comment comprendre que vingt ou quarante dermatologues soient installés à Biarritz alors que 30 kilomètres plus loin, à Dax, on n’en compte que six, avec des délais de quatre à six mois pour obtenir un rendez-vous ?

Voilà !

Comme Guillaume Garot le suggère très bien avec son texte, il s’agit non pas de déconventionner les médecins qui arrivent, mais de faire en sorte qu’ils attendent leur tour, comme le fait un notaire pour poser une nouvelle plaque.
S’agissant toujours du conventionnement, cessons de nous payer de mots : il existe un secteur 1 et un secteur 2, cher Olivier Véran. Lorsque l’on exerce en secteur 1, on n’applique pas des honoraires de secteur 2, ou alors cela s’appelle un dépassement d’honoraires. Les actes réalisés par un biologiste – je parle en connaissance de cause – sont-ils remboursés s’ils ne sont pas accrédités ? La réponse est non. Cessons donc de brandir l’argument du conventionnement partiel : celui-ci existe déjà ; dire le contraire serait mentir, et nous ne le ferons pas ce matin.
S’agissant du numerus clausus, Olivier Véran a dit, dans un grand journal, qu’il s’agissait d’une promesse du président Macron,…

On sait ce que deviennent certaines promesses !

Celle à propos de Nantes, par exemple ! (Sourires sur les bancs du groupe NG.)

Je me garderai de toute polémique : le sujet est trop grave.
Quoi qu’il en soit, M. Macron a raison de vouloir rouvrir le numerus clausus – qui a d’ailleurs été doublé dans ma région –, même si je ne prétends pas, là encore, que ce soit la panacée.

Il faut neuf ans pour former un médecin !

Faisons une chose simple, madame la ministre : l’histogramme des médecins par âge permet d’identifier les besoins dans chaque région. J’ai personnellement connu la régionalisation de l’internat. Ne me faites pas le coup de dire : « On choisit l’endroit où l’on veut s’installer. » C’est faux ! L’internat national classant ne permet pas de choisir. Un candidat classé à la 2 380^e place qui souhaite exercer en neurologie ne peut s’installer à Lyon en l’absence de poste disponible : il ira à Limoges ou à Poitiers.

Exactement !

Pourquoi ne pas dire les choses simplement, en dehors de toute passion ? (Applaudissements sur les bancs du groupe NG et sur plusieurs bancs du groupe GDR.)

Très bien !

Xavier Bertrand avait pris une décision intelligente en permettant aux médecins à la retraite de continuer à exercer, moyennant une diminution des charges sociales. On est loin ici de Martine Aubry, laquelle – tout le monde l’a oublié – avait créé la MICA, la mesure d’incitation à la cessation d’activité : à 59 ans, les médecins recevaient une lettre les incitant à prendre leur retraite au plus vite, ce que beaucoup d’entre eux ont fait. Comme vous le voyez, tout le monde est servi, tout le monde a commis des erreurs.

Pas nous : nous n’avons jamais été au pouvoir ! (Sourires.)

Essayons donc d’avancer ensemble.
Je vous sais partisane de la télémédecine, madame la ministre. J’avais aussi défendu cette pratique à travers ma proposition de loi. La nomenclature des actes, vous le savez, doit toutefois être établie, une telle pratique étant possible pour certaines spécialités mais pas pour d’autres. La télémédecine, Yannick Favennec Becot l’a rappelé, exige aussi la fibre à l’habitant. Avec un débit de 30 mégaoctets par seconde en 2022, on ne pourra transmettre à un médecin établi à 200 kilomètres de là une image de bonne résolution, qui puisse révéler, par exemple, une hémorragie méningée nécessitant des soins d’urgence : ce n’est pas moi qui le dis, ce sont les médecins eux-mêmes.

Et voilà ! Il faut le très haut débit pour tous !

Pour conclure, madame la ministre, je vous invite à entendre au moins la première des deux propositions faites par Guillaume Garot, celle qui a trait au conventionnement. Je veux aussi répondre brièvement à votre propos sur trois points.
S’agissant du diabète, un généraliste seul n’est pas suffisant, vous avez raison : il faut une équipe comprenant, entre autres, une infirmière et un cardiologue – mais encore faut-il en avoir un sous la main. Savez-vous combien de cardiologues sont installés en ville, dans le sud de l’Eure-et-Loir ? Zéro ! Que faire ? Aller à Orléans, à 60 kilomètres de là, voir un cardiologue qui prescrira toutes les ordonnances pour l’hémoglobine glycosylée ? Et comment le fera-t-il, d’ailleurs, sachant qu’il voit déjà soixante patients par jour ? Bref, il faut une équipe et, pour cela, des médecins qui viennent s’installer sur place.

Voilà !

Deuxième point : la régulation fonctionne bien avec les pharmacies, vous l’avez souligné. Celles-ci vous rendent d’ailleurs un fier service avec leur maillage, qui assure un service vingt-quatre heures sur vingt-quatre, lequel peut ainsi se substituer aux urgences, partout victimes d’engorgement – jusqu’à onze heures d’attente, récemment, à l’hôpital de Chartres.
Vous avez enfin évoqué l’attractivité des territoires. À cette même tribune j’ai défendu, il y a quelques semaines, une proposition de loi portant notamment création de l’Agence nationale de la cohésion des territoires. J’ai inscrit la télémédecine parmi les quatre domaines visés. On m’a objecté que j’allais trop vite, que cette mesure serait décidée par le Président de la République. Celui-ci marche ; je cours et suis donc un peu devant sur ce point. C’est dommage, car la télémédecine a partie liée avec la cohésion territoriale. Vous ne rendrez pas un territoire attractif, que ce soit pour les chefs d’entreprise ou les familles, sans fibre optique et sans médecine. Tout est lié.

C’est vrai !

J’ai bien lu, chers collègues de La République en marche et du MODEM, les propositions que vous avez faites dans le cadre du PLFSS pour 2018 ; mais le compte n’y est pas. Je ne vous donne pas un an, peut-être deux, pour revenir sur vos positions. J’ai d’ailleurs cru déceler quelques frémissements sur vos bancs, et même sur ceux des Républicains à qui l’on faisait grief, récemment encore, d’une opposition systématique. Preuve que les lignes bougent, Guillaume Peltier, il y a peu, s’est prononcé en faveur d’une proposition de loi sur le sujet.
Entendez, madame la ministre, le message des médecins qui n’en peuvent plus, obligés qu’ils sont d’établir cinquante actes par jour, ce qui ne leur permet plus d’assurer une médecine de qualité. S’ils arrêtent d’exercer, nos concitoyens ne pourront tout simplement plus être soignés. (Applaudissements sur les bancs des groupes UAI et NG, ainsi que sur quelques bancs du groupe GDR.)

La parole est à M. Jean-Louis Bricout.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, nous examinons ce matin la proposition de loi de mon groupe tendant à créer un dispositif de régulation de l’installation des médecins, appelé « conventionnement territorial », lequel, je tiens à le préciser, vise aussi bien les généralistes que les spécialistes. Ce texte vise à faire de la régulation un nouveau levier pour donner plus d’efficacité aux politiques d’incitation.
Nous sommes face à une question essentielle pour nos territoires ruraux. Incontestablement, ce texte, qui risque de connaître un enterrement immérité sous le poids du fait majoritaire, n’en constituerait pas moins une belle avancée. En effet, tous les territoires ne sont pas logés à la même enseigne. Dans les territoires ruraux, dont certains sont en décrochage, il faut parfois attendre plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste, vous le savez.
Je témoigne en connaissance de cause. La part des médecins âgés de plus de 65 ans représente près de 32 % des effectifs, contre moitié moins il y a dix ans. Le dernier atlas, publié en octobre 2017, souligne que « le nombre de médecins inscrits à l’ordre ne cesse de croître mais majoritairement au bénéfice des médecins retraités ». Un médecin sur deux a ou aura plus de 60 ans dans les années à venir.
Dans mon département de l’Aisne, la densité est de 72 médecins généralistes pour 100 000 habitants, et ce au sein d’une région tout aussi sous-dotée. La moitié des médecins généralistes actuels partiront à la retraite d’ici à 2020. Nous subissons clairement le manque d’attractivité global du territoire : compte tenu d’un ensemble de difficultés, qui touchent par exemple le petit commerce, les jeunes médecins ne s’installent plus chez nous.
Clairement, il n’y a pas que la question de nombre de praticiens : se pose aussi celle de leur répartition de façon homogène sur l’ensemble du territoire national.
Dans ces conditions, je ne peux que soutenir cette proposition de loi. Le conventionnement territorial que nous proposons permettra de compléter les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées.
J’insiste par ailleurs sur un point : le conventionnement ne remet aucunement en cause le principe de la liberté d’installation. Si ce mécanisme n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations, il laisse toute la place à la négociation avec les professionnels de santé. Il ne s’agit pas d’une mesure coercitive mais de régulation. En cela, il s’inspire des mécanismes existant pour d’autres professions de santé.
Au-delà, et puisque nos débats de ce matin ont avant tout une visée réflexive et prospective, je veux partager avec vous une conviction. Je crois ardemment qu’il est nécessaire de réfléchir aux conditions d’accès à la médecine, pour que la filière garantisse un véritable ascenseur social.
Aujourd’hui, l’accès à la médecine demeure l’apanage de milieux plutôt aisés. Il est urgent que nous nous donnions les moyens de repérer les futurs talents potentiellement présents dans nos territoires, ceux-là mêmes qui peuvent avoir le sentiment que le monde de la médecine n’est pas fait pour eux.
Par ailleurs, j’ai déposé un amendement d’appel – le sujet relève plutôt du domaine réglementaire – afin d’aborder la problématique de l’installation des médecins, notamment des généralistes, à travers le prisme du stage d’internat, lors de la dernière année d’études. Dans le cadre de leur internat, les étudiants doivent réaliser un stage de six mois auprès d’un médecin généraliste. Bien que nous ne disposions pas de statistiques précises, la pratique sur le terrain montre que le lieu de stage détermine bien souvent le lieu d’installation du futur cabinet.

C’est vrai !

Ainsi, dans le département de l’Aisne, la plupart des étudiants qui se destinent au métier de médecin généraliste s’inscrivent à la faculté de Reims – Marc Delatte le sait parfaitement. Dès lors, et parce qu’il n’y a pas d’accord pédagogique entre les agences régionales de santé – les ARS –, le stage ne s’effectue quasiment jamais dans l’Aisne, un département figurant parmi ceux dont le déficit d’installation est le plus important.
Les freins, on le voit, sont nombreux et nous devons tous les intégrer à notre réflexion. Tel est l’objectif de cette proposition de loi. Je sais que, sur le fond, les élus que nous sommes, quels que soient les bancs sur lesquels ils siègent, s’accordent sur le constat.
Nos élus sont très fortement engagés sur le terrain, notamment avec les médecins, pour installer les maisons de santé, que nous souhaitons tous, depuis plusieurs législatures. Ils sont engagés pour la télémédecine : les communautés de communes mettent la main à la poche pour installer la fibre optique dans cette perspective. Ils sont engagés pour établir des conventions avec les hôpitaux, afin d’organiser des consultations avancées.
Madame la ministre, votre devoir est d’être aux côtés de ces élus, et donc de soutenir cette proposition de loi, qui me semble aller dans le bon sens. (Applaudissements sur les bancs du groupe NG.)

Très bien !

La parole est à Mme Martine Wonner.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, je m’exprime devant vous aujourd’hui en tant que députée d’une circonscription particulièrement rurale. Je n’ai pas peur de dire, après d’autres aujourd’hui, que la France n’a jamais eu autant de médecins.

Et c’est un médecin qui le dit !

Elle n’a jamais été autant peuplée !

Ce qui pose problème, en effet, c’est la répartition sur le territoire.
Si les médecins sont nombreux dans les grandes agglomérations, il devient parfois difficile de trouver un généraliste dans certaines zones rurales ou certaines banlieues sensibles. Ce déséquilibre pose un véritable problème d’accès aux soins pour tous et, par conséquent, de santé publique.
Conscients de cette situation, M. le Premier ministre et madame la ministre des solidarités et de la santé ont présenté ensemble, le 13 octobre dernier, un plan complet d’accès aux soins. Mes chers collègues, à vous écouter ce matin, je me demande si vous l’avez lu.