XVe législature
Session ordinaire de 2017-2018

Séance du vendredi 27 octobre 2017

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (nos 269, 316, 313). Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, relative aux dépenses pour l’exercice 2018. L’Assemblée a commencé la discussion des dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie, s’arrêtant à l’amendement no 126 à l’article 35. La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 126. Cet amendement vise à remplacer l’expression « soins primaires » par la formule « soins ambulatoires » à l’alinéa 7. Comme je l’ai expliqué en préambule, il ne s’agit pas de gommer l’aspect fondamental des soins primaires, au contraire : cette nouvelle formule vise précisément à englober, outre les soins primaires, l’ensemble des soins de spécialité d’organe en ambulatoire. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Avis favorable.
(L’amendement no 126 est adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 465. Il est défendu.
(L’amendement no 465, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 927. Défendu.
(L’amendement no 927, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 386. Cet amendement est rédactionnel.
(L’amendement no 386, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 337. L’article 35 de ce projet de loi dessine un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé. Son alinéa 11 prévoit notamment la possibilité de modifier « les modalités de rémunération » et les « mesures incitatives ou de modulation concernant les professionnels de santé ou les établissements de santé ».
Nous nous interrogeons sur ces dispositions. Le personnel hospitalier souffre d’un manque de reconnaissance et de moyens ; or cette formulation trop large peut laisser craindre de nouveaux reculs pour ses conditions de travail dans les hôpitaux concernés par les expérimentations. En commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, vous nous avez indiqué que ces dispositions ne remettent pas en cause le statut de la fonction publique hospitalière.
Nous proposons à nouveau, par cet amendement, la suppression de l’alinéa 11, car nous voulons des éclaircissements et des engagements de M. le rapporteur général et du Gouvernement sur ce point.
Très bien ! Quel est l’avis de la commission ? Je renouvelle l’engagement que j’ai pris en commission. Vous savez, le cadre de la fonction publique hospitalière est sécurisé au niveau national. La rémunération de l’ensemble des acteurs qui travaillent dans le service public hospitalier est cadrée nationalement. L’article 35 ne déroge aucunement à ce cadre national sécurisé. C’est vraiment – si vous me passez l’expression – « ceinture et bretelles » ! Quel est l’avis du Gouvernement ? Je confirme l’engagement du Gouvernement : il ne s’agit en aucun cas de remettre en cause les statuts de la fonction publique hospitalière, qui sont au-dessus de cet article.
(L’amendement no 337 n’est pas adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 397. Rédactionnel.
(L’amendement no 397, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 387. Rédactionnel également.
(L’amendement no 387, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 127 de la commission des affaires sociales. Défendu.
(L’amendement no 127, accepté par le Gouvernement, est adopté et les amendements nos 60 et 425 tombent.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 466. Défendu.
(L’amendement no 466, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 187 et 1156.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 187.
Cet amendement vise à interdire aux prestataires de service et aux distributeurs de matériels mentionnés à l’article L. 5232-3 du code de la Sécurité sociale d’être sous le contrôle direct ou indirect d’une personne physique ou morale qui poursuit un but lucratif en exerçant à titre principal une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de produit de santé.
L’article 35 vise à promouvoir l’organisation de parcours de soins et de vie cohérents en étendant les expérimentations ouvertes pour le programme « personnes âgées en risque de perte de d’autonomie » à l’ensemble des publics. C’est tout à fait conforme à la volonté exprimée par le Gouvernement de privilégier la prévention. Il me semble que cette politique doit être encouragée : nous sommes d’accord avec le Gouvernement sur ce point.
Il ne serait toutefois pas normal qu’une telle expérimentation déstabilisât, par son caractère dérogatoire, les fondements du droit des autorisations d’activités de soins. Cet amendement vise donc à prévenir les conflits d’intérêts qui résulteraient de la prise de contrôle, par une même personne, de l’ensemble de la chaîne de maîtrise de la qualité et des risques, de la fabrication à la relation avec le patient et assuré social.
Nous considérons que la rédaction du d) du 2° du II de l’article L. 162-31-1 que cet article tend à insérer dans le code de la Sécurité sociale présente un risque, en ce qu’elle ne comprend pas de mesures propres à prévenir les conflits d’intérêts. Elle laisse ouverte la possibilité pour des prestataires de services lucratifs, qui seraient par ailleurs des filiales de groupes industriels, de devenir eux aussi des offreurs de soins, au mépris du droit de la sécurité sanitaire.
Il faudrait au contraire distinguer clairement les rôles et les responsabilités de fabricant et de distributeur, d’une part, et de délivrance des produits de santé aux usagers, d’autre part. Ce devrait être un principe général de la sécurité sanitaire. C’est d’ailleurs pour cette raison que…
Merci de conclure, monsieur Lurton. …l’ordonnance du 12 janvier 2017 a pris soin d’édicter cette interdiction. Il ne faudrait pas que nous soyons en contradiction avec ces éléments. La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement no 1156. Défendu. Quel est l’avis de la commission ? Nous en avons déjà discuté en commission, monsieur Lurton : je n’ai pas su alors vous convaincre. Je me suis vraiment creusé la tête pour comprendre votre préoccupation, mais en vain : nous n’interprétons pas de la même manière l’alinéa 24. Celui-ci reprend in extenso la dérogation prévue à l’article 43 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, relatif à l’insuffisance rénale chronique. Cette dérogation permet que des dialysats soient dispensés à domicile par des prestataires de service, sous la responsabilité d’un pharmacien.
Il n’est prévu aucune dérogation aux règles d’autorisation d’activités de soins, contrairement à ce que l’on peut lire dans l’exposé sommaire de votre amendement. La dérogation prévue à l’alinéa 24 ne permet pas aux prestataires de services d’intégrer une activité de soins. Ceux-ci ne peuvent intervenir que sur prescription, et n’ont pas non plus le droit d’être intéressés directement au sein d’une structure de soins.
Votre amendement vise à interdire que les prestataires de services et les distributeurs de matériels soient sous le contrôle direct d’une personne à but lucratif. C’est contradictoire, puisque ces prestataires sont par définition des acteurs privés, associatifs ou à but commercial. Cela rendrait donc la dérogation totalement inopérante.
Les expérimentations qui auront lieu dans ce cadre, comme toutes les autres, seront soumises au droit commun en matière de lutte contre les conflits d’intérêts. Si besoin, au cas par cas, des dispositions relatives à ces conflits d’intérêts seront inscrites dans le cahier des charges.
Nous avons fait beaucoup d’efforts pour nous assurer que nous n’étions pas passés à côté d’un problème, comme vous le pensez, mais en définitive nous n’avons pas du tout la même interprétation que vous de l’alinéa 24. Si vous nous faites confiance, vous retirerez cet amendement ; faute de quoi je maintiens l’avis défavorable de la commission.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Gilles Lurton. Je vous remercie, monsieur le rapporteur, pour votre réponse. Vous aviez évoqué, en me répondant en commission des affaires sociales, un décret. Je pense qu’il s’agit du décret no 2015-881 du 17 juillet 2007 relatif à des expérimentations tendant à améliorer la prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, paru au Journal officiel du 19 juillet 2015. Vous faisiez sans doute référence à son article 6, par lequel mon amendement serait satisfait.
J’ai relu ce décret attentivement et constaté qu’il avait été pris en application de l’article 43 de la loi no 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la Sécurité sociale pour 2014. Or cet article de loi organise des expérimentations dans un cadre juridique très différent, et seulement pour quelques régions. Je maintiens donc mon amendement.
J’invite mes collègues à être particulièrement vigilants sur ce sujet, à bien réfléchir à leur vote, car il s’agit là de conflits d’intérêts dans des métiers liés à la santé de nos concitoyens, à notre protection sociale et à son financement. Il me paraîtrait donc injuste que notre système de santé permette à quelques-uns de s’enrichir. C’est pourquoi votre article devrait être complété par la phrase que je suggère au moyen de cet amendement. Ce serait beaucoup plus prudent, je vous l’assure !
(Les amendements identiques nos 187 et 1156 ne sont pas adoptés.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 468 et 930 rectifié.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 468.
Défendu. La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 930 rectifié. Défendu.
(Les amendements identiques nos 468 et 930 rectifié, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) Je suis saisi d’un amendement no 128 rectifié qui fait l’objet de plusieurs sous-amendements, nos 1211, 1212 et 1213.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement.
Cet amendement adopté par la commission des affaires sociales permet de répondre de façon synthétique à plusieurs demandes. Une première version de ce projet de loi, dont certains députés avaient eu connaissance, mentionnait un « conseil stratégique » relatif à l’expérimentation prévue à l’article 35. Cette instance avait disparu du texte tel que le Gouvernement l’a présenté au Parlement.
Nous souhaitons, par cet amendement, la rétablir. La composition précise de ce conseil stratégique n’est pas définie par la rédaction que nous proposons. Ses missions seraient de suivre les expérimentations et leur évaluation, de formuler des propositions et des orientations. Je souhaite que toutes les parties prenantes y soient associées, au premier rang desquelles les usagers, les professionnels de santé, les fédérations hospitalières. Nous serons vigilants sur cette question, mais la composition de cette instance ne saurait être directement définie par la loi.
Deuxièmement, un comité technique sera chargé au quotidien de sélectionner les expérimentations et de définir précisément le cahier des charges, les indicateurs et les modalités de l’évaluation. Ce comité d’expert travaillera à temps plein.
Il ne s’agit pas d’instituer un comité technocratique, ni de rendre les expérimentations bureaucratiques ou technoïdes. Au contraire, comme nous l’avons dit tout à l’heure, ces expérimentations doivent émerger du terrain, et provenir des professionnels de santé. Toutes les parties prenantes n’ont donc pas vocation à être représentées dans les deux instances : elles seront représentées essentiellement dans le conseil stratégique.
Je suis saisi de trois sous-amendements, nos 1211, 1212 et 1213, pouvant faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour les soutenir.
Le sous-amendement no 1211 vise à inclure des parlementaires dans le comité stratégique. Le sous-amendement no 1212 vise, quant à lui, à y faire entrer des représentants des ordres des professions de santé. Enfin, le sous-amendement no 1213 vise à y associer des représentants des fédérations hospitalières publiques et privées.
Vous avez plus ou moins répondu à la question que soulèvent les deux derniers de ces amendements, mais vous n’avez pas répondu à notre demande de faire entrer des parlementaires au sein de ce conseil stratégique.
Quel est l’avis de la commission sur ces sous-amendements ? Un mécanisme de contrôle parlementaire de ces expérimentations est déjà prévu à l’alinéa 34, qui dispose : « Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un état des lieux des expérimentations en cours et lui remet, au plus tard un an après la fin de chaque expérimentation, le rapport d’évaluation la concernant ». Le Parlement aura donc toute sa place dans l’évaluation de ce dispositif. Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et les trois sous-amendements ? Favorable à l’amendement de la commission des affaires sociales, et défavorable aux trois sous-amendements de M. Vercamer.
(Les sous-amendements nos 1211, 1212 et 1213, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 128 rectifié est adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 469. Il est défendu, monsieur le président.
(L’amendement no 469, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 485. L’article 35 a pour objet d’introduire un cadre d’expérimentation pour l’innovation dans le système de santé en créant notamment, nous venons d’en parler, un comité technique en charge d’émettre un avis sur les expérimentations et de déterminer le champ d’application territorial de ces dernières. Ce comité serait composé des seuls représentants de l’assurance maladie, des ministres chargés de la Sécurité sociale et de la santé, et des agences régionales de santé. Le présent amendement vise à l’ouvrir aux représentants des usagers et des professionnels de santé, acteurs incontournables du système de santé et dont les opinions seront intéressantes à entendre compte tenu des missions attribuées au comité technique. Ce dernier devrait également comprendre des élus locaux afin que tout le monde puisse s’approprier les innovations en cours.
(L’amendement no 485, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 926. Défendu.
(L’amendement no 926, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 472. Il est défendu, monsieur le président.
(L’amendement no 472, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 333. Il s’agit d’associer au comité technique les représentants des professionnels de santé. En effet, ceux-ci sont dotés d’une expertise dont il serait regrettable de le priver alors qu’il sera appelé à décider des innovations qui ont vocation à améliorer notre système de santé. L’innovation sans garde-fou peut soulever des questions éthiques auxquelles nous ne pouvons pas nous dérober, l’enjeu est trop important. Vous savez tous comme moi que la sphère médicale cristallise toutes les passions tant elle est porteuse de rêves qui poussent à vouloir dépasser la nature elle-même. Ce n’est pas faire l’oiseau de mauvais augure que de le dire : déjà, on voit poindre des prouesses techniques qui transgressent l’ordre naturel. Comme toutes les expertises en matière d’innovation sont bonnes à prendre, y associer en l’occurrence les représentants des personnels de santé me semble une bonne chose pour alimenter le travail du comité technique.
(L’amendement no 333, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de trois amendements, nos 388, 389 et 398 rectifié, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
Il s’agit d’amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 388, 389 et 398 rectifié, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.) La parole est à M. Brahmi Hammouche, pour soutenir l’amendement no 486. Cet amendement propose qu’un décret en Conseil d’État fixe les modalités de représentation des membres du comité technique, y compris des professionnels de santé.
(L’amendement no 486, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 1064. C’est un amendement de repli après que mon amendement ayant le même objet n’a pas été accepté. C’est pourtant un vrai sujet que celui des conflits d’intérêts. Je vous propose ici de compléter l’alinéa 29 par la phrase suivante : « Ce décret précise les modalités de déclaration des conflits d’intérêts des professionnels de santé et structures proposant leur participation aux expérimentations prévues au présent article, notamment les liens d’intérêts, directs ou indirects, qu’ils ont ou ont eus au cours des cinq années précédant l’expérimentation ou projet-pilote avec des établissements pharmaceutiques mentionnés à l’article L. 5124-2 du code de la santé publique ou des entreprises fabriquant des produits de santé, matériels ou dispositifs médicaux. » Je me permets d’insister parce qu’il y a une faille dans le texte sur ce sujet. Je voudrais bien savoir ce que Mme la ministre en pense. Quel est l’avis de la commission ? Monsieur Lurton, connaissant le sérieux avec lequel vous travaillez les articles et les amendements – je le dis sans flagornerie aucune, c’est sincère –, vous pensez bien que nous avons à plusieurs reprises fait part de cette question à la puissante direction de la Sécurité sociale et la non moins puissante direction générale de l’offre de soins… Bah ! …pour en obtenir des lectures conjointes et recoupées étant donné la crainte qui était la vôtre. Et je me fais l’interface pour vous affirmer qu’il n’y a pas pour eux de crainte à avoir à la lecture du texte. Mon avis demeure donc défavorable, mais croyez que ce sujet a intéressé la commission. Quel est l’avis du Gouvernement ? J’ai le même souci de la prévention des conflits d’intérêts que vous, monsieur Lurton, et pour avoir géré bon nombre d’agences sanitaires, je sais à quel point c’est une préoccupation de nos concitoyens. Après avoir longuement discuté avec les services, il est clair que les expérimentations ne peuvent déroger aux principes généraux du droit et aux règles générales de prévention des conflits d’intérêts qui continueront à s’appliquer. Personne ne comprend la nécessité de le préciser dans la loi dès lors que c’est inhérent à la façon dont les dossiers vont être traités. On pourrait au cas par cas, pour l’expérimentation de certains produits, le rajouter dans son cahier des charges, mais c’est a priori déjà totalement couvert par ce texte. La parole est à M. Gilles Lurton. J’aurais voulu savoir, par exemple, s’il est possible d’autoriser des prestataires de santé, sous contrôle direct ou indirect des fabricants, à intervenir chez un patient qui reçoit des soins à domicile pour lui livrer les produits ? Je pense aux personnes qui effectuent leur dialyse chez elles – c’est moins coûteux pour la Sécurité sociale et susceptible d’assurer dans certains cas un meilleur confort – et notamment au dialysat, puisque c’est ce produit qui est visé. Je crois que c’est la question de fond.
(L’amendement no 1064 n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements, nos 390 et 391, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
Il s’agit d’amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 390 et 391, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 488. C’est un amendement que je qualifierai d’anthropologique puisqu’il vise à s’assurer que l’évaluation de l’expérimentation soit multidimensionnelle et ne se limite pas à un cadre médico-économique que je juge trop restrictif. À cet effet, l’évaluation doit pouvoir porter sur au moins cinq dimensions : l’accessibilité aux soins, les pratiques et l’organisation des soins, la qualité de la prise en charge des patients, la satisfaction des patients et les coûts liés aux recours aux soins – conformément aux recommandations de la HAS, la Haute Autorité de santé. Comme ces expériences ont des effets sur l’organisation des soins et les pratiques des professionnels, l’évaluation doit impliquer l’ensemble des soignants mobilisés et leur expertise d’usage prise en compte ; il en va de même de la satisfaction des patients, notamment en matière d’accessibilité.
(L’amendement no 488, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 129. C’est un amendement rédactionnel… Non en fait, pas du tout, mais il est très bien tout de même. (Rires.) Raison de plus pour nous le présenter, monsieur le rapporteur général. (Sourires.) En fait, il s’agit de corriger une omission en mentionnant à l’article 35 la disposition prévoyant les expérimentations de prise en charge des enfants souffrant d’obésité. C’est tout de même un sujet important dont nous avons aussi parlé hier.
(L’amendement no 129, accepté par le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 392, 393, 396, 395 et 394, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
Ce sont bien, cette fois-ci, des amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 392, 393, 396, 395 et 394, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 529 rectifié. Il est de coordination.
(L’amendement no 529 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 35, amendé, est adopté.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe REM et sur de nombreux bancs du groupe MODEM.)
Nous en venons à l’examen d’amendements portant articles additionnels après l’article 35.
La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement no 1067.
Cet amendement permet au Gouvernement d’autoriser des consultations jeunes consommateurs, dites CJC, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, afin de lutter contre les addictions chez les jeunes. Ces consultations seraient financées par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie. Le directeur général de l’ARS veillerait à ce qu’elles soient véritablement accessibles sur l’ensemble du territoire. Quel est l’avis de la commission ? Votre amendement, madame Bareigts, est pleinement satisfait par le droit commun existant. Il n’y a donc pas lieu de créer une expérimentation sur le sujet dans le cadre de ce PLFSS. En effet, il existe déjà des consultations pour jeunes consommateurs adossés aux centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie. Ces centres sont déjà financés par l’ONDAM médico-social. Je vous propose donc de retirer l’amendement. Mais je partage pleinement l’objectif qui le sous-tend. Quel est l’avis du Gouvernement ? Retrait, sinon défavorable. Je partage, bien sûr, l’avis de M. le rapporteur. J’appelle néanmoins l’attention de mes collègues sur la nécessité de veiller à ce que, sur l’ensemble du territoire, les actions concernées deviennent effectives car elles sont – je sais, madame la ministre que vous en êtes d’accord – importantes en termes de prévention de l’addictologie. Dois-je en conclure que vous retirez l’amendement no 1067 ? Oui.
(L’amendement no 1067 est retiré.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 570. Dans le cadre de la lutte contre le surpoids et l’obésité, la loi limite actuellement aux seuls médecins traitants la capacité de prescription de consultations diététiques, de bilans d’activités physiques ou de consultations psychologiques.
Or plusieurs autres acteurs médico-sociaux rencontrent, au quotidien, des publics cibles et peuvent également dépister l’obésité : c’est, par exemple, le cas des médecins scolaires ou, pour les enfants de trois à huit ans, des médecins de protection maternelle et infantile, PMI.
Aussi cet amendement vise-t-il, dans le cadre des expérimentations innovantes portées par le Gouvernement, à étendre le dispositif de dépistage du surpoids et de l’obésité – défini à l’article 68 de la loi du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016 – à l’ensemble des structures et des acteurs médico-sociaux en capacité de dépister l’obésité.
Le travail en réseau, autour du médecin traitant, permettra au plus grand nombre de patients concernés de pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée. Le dispositif de lutte contre le surpoids et l’obésité se trouvera ainsi renforcé.
L’amendement no 570 n’a pas d’incidence financière car il ne concerne que les expérimentations. En effet, la mise en œuvre d’une expérimentation est toujours précisée par décret, les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale arrêtant la liste des territoires retenus pour l’expérimentation ainsi que son cahier des charges.
Quel est l’avis de la commission ? Il est défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Monsieur le député, la rédaction de votre amendement, s’il venait à être adopté, mettrait fin aux expérimentations qui viennent d’être lancées en matière d’obésité chez l’enfant.
Si votre proposition d’intégration des médecins scolaires et de PMI dans le dispositif de dépistage ouvre une perspective intéressante, l’opportunité de cette intégration sera examinée au moment de la généralisation desdites expérimentations.
L’avis du Gouvernement est, par conséquent, défavorable.
(L’amendement no 570 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1157. S’il y a un amendement du groupe La France insoumise que vous pourriez adopter, c’est bien, mes chers collègues, celui-ci. Merci, donc, d’être attentifs…
Si la question du droit à mourir dans la dignité est de plus en plus débattue, force est de constater que le débat avance peu. Cet amendement propose donc de constituer une commission parlementaire non permanente dont la composition permettrait d’assurer une représentation équilibrée des groupes politiques.
Cette commission aurait pour but d’évaluer la pratique actuelle, particulièrement le recours aux dispositifs étrangers d’aide active à mourir dans les pays avec lesquels la Sécurité sociale a établi un accord de prise en charge partielle ou totale des parcours de soins des ressortissants français, notamment les personnes visées par les conventions portant sur les zones organisées d’accès aux soins transfrontaliers.
Elle serait également chargée de recueillir les attentes des Français en matière de droit à mourir dans la dignité et de proposer des modifications adéquates du droit en vigueur.
À cet effet, elle remettrait un rapport annuel au Parlement, afin que son évaluation puisse être prise en compte dans le cadre du débat d’orientation des finances publiques ainsi que lors de la discussion du projet de loi de finances de l’année suivante.
Madame la ministre, vous nous avez déjà dit que vous n’étiez pas hostile à ce que l’on avance sur cette question : le groupe La France insoumise souhaite vous prendre au mot.
Dans cette perspective, l’établissement d’une telle commission serait une étape essentielle de sa prise en compte. Nous vous remercions donc par avance, chers collègues, d’adopter cet amendement.
Quel est l’avis de la commission ? Même s’il est défavorable, je vous tire mon chapeau, chère collègue, pour le montage de votre amendement : en faisant référence aux accords de prise en charge partielle ou totale des parcours de soins des ressortissants français, vous parvenez à insérer cette question dans la discussion budgétaire : c’est très habile. Le sujet nous tient à cœur !
D’ailleurs, cela relève de l’innovation !
(Sourires.) Quel est l’avis du Gouvernement ? La fin de vie est un sujet extrêmement important et beaucoup de nos concitoyens souhaitent que nous nous penchions dessus : le débat ne sera jamais clos.
Vous le savez, les décrets d’application de la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, dite loi Claeys-Leonetti, sont entrés en vigueur en juillet de la même année.
Par conséquent, cette loi n’est appliquée, en réalité, que depuis moins d’un an. J’ai cependant décidé de lancer dès à présent une mission de l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, afin d’évaluer son impact dans les pratiques ainsi que les questions éventuelles posées par son déploiement, afin de voir s’il y a lieu de modifier certaines de ses dispositions.
Mais il est évidemment trop tôt pour y revenir, surtout par voie d’amendement au PLFSS.
C’est une expérimentation ! Par ailleurs, vous savez qu’en application des lois bioéthiques, une consultation citoyenne sera organisée sur ces sujets à partir du mois de janvier 2018.
Si l’avis du Gouvernement est défavorable, ce n’est donc pas parce que le sujet ne mérite pas tout notre intérêt ni parce que nous nous n’y travaillons pas, mais parce qu’il n’a pas sa place dans ce PLFSS.
Très bien ! La parole est à Mme Caroline Fiat. Notre propos n’est pas de revenir sur les lois bioéthiques – nous connaissons tous, par exemple, l’importance des directives anticipées. Cet amendement ne vise qu’à travailler ensemble sur un sujet dans lequel notre pays accuse un certain retard – afin, par exemple, de mieux connaître ce qui se passe ailleurs – et à y revenir chaque année lors de la discussion budgétaire ; il n’a pas pour objet de prendre immédiatement des décisions. Il me semble que, sur une telle question, avoir plusieurs instances de discussion n’est pas problématique, et je suis sûre que beaucoup de nos collègues assis sur ces bancs auraient envie de participer à cette belle aventure. La parole est à M. Olivier Damaisin. Franchement, le sujet me tient également à cœur. Dans la mesure où la proposition qui est faite ne coûte rien, je ne vois pas où est le problème : cela permettrait à chacun d’y réfléchir dans un esprit d’ouverture.
À titre personnel, et non au nom du groupe, je suis donc favorable à l’amendement.
La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales. Le sujet me tient également à cœur, chère collègue, et au moins autant qu’à vous. Je vous informe que la commission des affaires sociales va y consacrer, à partir de janvier ou de février, une série d’auditions. Cela n’est pas contradictoire avec l’objet de mon amendement ! En outre, la réflexion autour de la révision des lois bioéthiques va démarrer sous la forme de concertations citoyennes qui seront organisées dans chaque région. Pour avoir reçu cette semaine le président du Comité consultatif national d’éthique, le CCNE, je vous assure que la commission des affaires sociales consacrera à ce sujet une part importante de ses travaux. Madame Fiat, compte tenu des explications qui viennent de vous être données, retirez-vous votre amendement ? Je le maintiens corps et âme.
(L’amendement no 1157 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n° 653. Dans son rapport du 24 avril 2013 sur les arrêts de travail et les indemnités journalières, la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale a constaté l’évolution préoccupante des arrêts de travail ainsi que leur disparité géographique, regrettant que le phénomène ne fasse pas l’objet d’une meilleure analyse. Or les arrêts dits courts, c’est-à-dire dont la durée est inférieure à trente jours, représentent 75 % des arrêts de travail au titre de la maladie et environ 18 % des dépenses d’indemnités journalières.
C’est pourquoi, comme le préconisait le rapport de la MECSS, une réflexion sur la mise en place de dispositifs de régulation de cette dépense s’avère nécessaire.
Il serait opportun, dans cette perspective, de mieux connaître les caractéristiques de ces arrêts de courte durée et d’en faire une analyse fine, tant en termes de dépenses pour l’assurance maladie qu’au regard de l’articulation entre cette dernière et les caisses de prévoyance. Il serait également utile d’en évaluer les conséquences pour les assurés et les employeurs.
L’amendement propose donc que le Gouvernement remette au Parlement, « au plus tard le 1er juin 2018, un rapport relatif aux dépenses des indemnités journalières au titre de la maladie, notamment concernant les arrêts courts ou itératifs, afin de mieux prévenir ces arrêts ou en améliorer les contrôles. »
(L’amendement no 653, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Emmanuelle Ménard. C’est en 1971 que commence l’histoire des déserts médicaux, avec l’instauration du numerus clausus chez les médecins. À l’époque, la mesure n’est pas absurde car la demande de soins n’est pas très importante, et les médecins ne sont pas, comme c’est le cas aujourd’hui, surchargés de travail.
Les années passant, et en l’absence d’une vision à long terme, le secteur de la santé s’est dégradé. La situation est désormais grave, car en 2025, c’est-à-dire demain, la France aura perdu un médecin généraliste sur quatre.
Or vous savez comme moi qu’un médecin généraliste est souvent bien plus qu’un praticien : c’est un conseil, un confident et parfois même un ami. La situation est grave, car en raison de ce manque d’anticipation, quelque 22 000 médecins ayant obtenu leur diplôme à l’étranger exercent désormais en France. Or leur formation ne correspond pas forcément aux exigences nationales.
Allons-nous continuer à faire ainsi venir des médecins de l’étranger ? Vous le savez, sans eux, un certain nombre d’hôpitaux de notre pays ne pourraient tout simplement pas fonctionner.
Aujourd’hui, alors que nous payons notre manque d’anticipation et tentons de masquer notre gêne – car, au bout d’un moment, les erreurs des politiciens commencent à se voir –, on nous présente la « e-santé » comme le remède à tous nos maux.
Il nous faudrait en effet absolument entrer dans l’ère de la modernité, et celui qui fait mine d’y réfléchir à deux fois est aussitôt suspecté d’être déconnecté de la réalité. Or si le progrès est un bien, il ne fait pas tout.
J’avais proposé deux mesures simples, qui ont été retoquées : la fin du
numerus clausus, car il ne correspond plus à nos besoins en termes de santé, et le vote de mesures fiscales favorables à la création de maisons de santé – exonération fiscale totale pendant trois ans, puis par paliers pendant les sept années suivantes.
Ces deux mesures de bon sens permettraient aux Français de bénéficier d’un suivi médical de qualité.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Alors que la question des déserts médicaux a été abordée à de multiples reprises, je me dois d’évoquer rapidement la situation des centres de santé mutualistes et municipaux, dont beaucoup se trouvent en difficulté.
Ma circonscription en abrite quelques-uns. Ils ont connu des situations difficiles, notamment parce qu’un certain nombre de ressources leur ont fait défaut, et notamment celles relatives à la coordination des soins et à la reconnaissance des activités d’accompagnement des patients dans l’ensemble de leur parcours.
J’appelle l’attention de la représentation nationale sur cette question : il me semble que les mesures adéquates qui permettraient le développement de ces centres ne sont pas prévues.
La parole est à M. Joël Aviragnet. L’article 36 vise à développer la télémédecine, notamment en ville. Dans son dernier rapport sur le fonctionnement de la Sécurité sociale, la Cour des comptes critique sévèrement la politique menée en la matière, qualifiant la télémédecine de « pratique marginale » et les expériences actuelles d’ « hétérogènes et inabouties ».
En réalité, ce rapport donne totalement raison aux professionnels de santé qui ont sur la télémédecine un regard extrêmement critique. Cela nous amène à la question de son financement : en la matière, il faut réellement créer un modèle économique permettant à la fois de rémunérer ceux qui interprètent à un bout de la chaîne, et, en amont, ceux qui requièrent de telles interprétations.
Madame la ministre, parler de financement nous renvoie à la question des déserts médicaux que nous venons d’évoquer. Ce n’est pas qu’une question de procédures : si toutes les organisations peuvent être utiles, une procédure ne peut en elle-même constituer la réponse unique. Elle peut en effet faire partie de la réponse, mais à la constituer à elle seule.
Dans ce projet de loi, la télémédecine est davantage orientée vers la médecine de ville ; il faudrait l’étendre en milieu hospitalier, notamment dans les milieux ruraux. Il me semble, madame la ministre, que nous sommes d’accord sur ce point.
La parole est à Mme Martine Wonner. La télémédecine en milieu rural est précisément le sujet que je souhaitais aborder.
L’article 36 vise à organiser la prise en charge de téléconsultations par l’assurance maladie et prévoit que la télé-expertise intègre le droit commun.
Dans les territoires ruraux, le développement de la télémédecine présente bien des avantages : elle contribue à l’amélioration de leur pouvoir d’attraction, maintient et développe une offre sanitaire adaptée et innovante tout en permettant une complémentarité avec les réseaux urbains d’experts ainsi qu’une optimisation des ressources.
La télémédecine en milieu rural s’inscrit dans une politique de développement de la qualité des services à la personne, notamment en apportant des solutions efficaces à l’inégalité d’accès aux soins des patients en zones rurales.
Petite illustration en Lorraine : les neurologues du CHU de Nancy prennent actuellement en charge, à distance, les accidents vasculaires cérébraux de patients meusiens, leur évitant ainsi toute perte de temps dans les trajets. Sept hôpitaux lorrains sont actuellement concernés, pour environ 300 actes par an : c’est donc un véritable succès eu égard à la mise en œuvre récente de cette expérience.
La télémédecine atténue l’impression de manque de chance que peuvent ressentir, en zone rurale, les populations isolées – notamment en zone de montagne. Elle est un levier indispensable pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé, afin d’assurer partout une offre de soins de qualité. Elle est la garantie d’un accès aux soins équitable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Madame la ministre, vous savez mon engagement sur le sujet. L’utilisation des nouvelles technologies permettrait de remédier aux déficiences de l’offre de soins dans les territoires ruraux, comme d’ailleurs dans les territoires insulaires. Il y a donc urgence à ce que la télémédecine sorte du cadre de l’expérimentation, qui n’a que trop duré. Rappelons qu’il y a treize ans, la loi d’août 2004 définissait dans son article 32 l’acte de télémédecine comme un acte médical placé sous la responsabilité du médecin ; l’article 34 prévoyait qu’en conséquence, une ordonnance pouvait être délivrée par courriel.
Les expérimentations passées ont été exclusivement hospitalières. Jusqu’à présent, on n’a pas encore mesuré comment se développait la télémédecine en milieu libéral et ambulatoire, qui est pourtant un pivot de l’offre de soins, non seulement dans le domaine des consultations, mais aussi dans celui de la permanence des soins ambulatoires. L’intégration des professionnels de santé libéraux, qui devraient être les chevilles ouvrières de la télémédecine, ne pourra se faire qu’à la condition de définir l’acte médical et sa rétribution. On ne peut pas expérimenter sans cesse ; il faut passer des paroles aux actes. C’est d’autant plus urgent que des initiatives se développent ici ou là, notamment en dehors du système conventionnel, sur des sites internet, voire sur des sites
low cost . Le directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés – CNAMTS – a récemment fait des déclarations très encourageantes, puisqu’il envisage de recevoir les partenaires conventionnels dès la fin de l’année 2017. Le parcours de soins sera respecté, les données de santé seront conservées. Tout cela va dans le bon sens, mais il faut aller très vite, madame la ministre ! La parole est à Mme Nathalie Elimas. L’article 36 a pour objet de basculer vers le financement de droit commun les actes de téléconsultation et de télé-expertise, en les sortant du cadre expérimental actuel. C’est une mesure très attendue par les professionnels, tant hospitaliers qu’en ville, et qui apparaît comme une condition essentielle du déploiement des parcours de soins ; elle s’inscrit dans la stratégie nationale de santé, qui vise à assurer l’égal accès aux soins dans les territoires. Évidemment, le groupe MODEM soutient ces orientations.
Je souhaite évoquer un point précis : il s’agit de la téléconsultation, en particulier l’obligation au recours à la vidéotransmission. En effet, nous craignons que cette exigence n’aboutisse dans certains cas à un échec technique, du fait de l’absence de réseau adapté chez le patient ou lors de ses déplacements, alors même que l’utilisation du canal téléphonique pourrait suffire à assurer une téléconsultation de bonne qualité. Nous craignons également que cette condition ne crée une rupture d’égalité, notamment pour les personnes âgées ou les ménages les plus modestes, qui ne sont pas nécessairement équipés d’outils de vidéotransmission et qui, de ce fait, ne pourraient pas accéder à ce nouveau service.
Madame la ministre, pensez-vous que nous puissions atténuer le caractère impératif et systématique de l’utilisation de la vidéotransmission pour les actes de téléconsultation ?
Très bien ! La parole est à Mme Charlotte Lecocq. L’article 36 m’apparaît comme l’un des éléments majeurs de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. En effet, les cadres expérimentaux de remboursement des actes de téléconsultation et de télé-expertise se sont succédé sans que jamais nous ne franchissions le pas du remboursement dans le cadre du droit commun, souvent par méfiance envers les outils numériques. Aujourd’hui, nous franchissons ce pas, et c’est une avancée considérable, attendue de longue date par de nombreux patients et professionnels. La France a en effet pris du retard sur cette question. Il s’agit de le rattraper, tant l’intérêt de la télémédecine est grand.
Sans être la solution miracle à la désertification médicale, la télémédecine permet d’améliorer l’accès aux soins. En effet, elle permet de libérer du temps médical, en créant un cadre de travail hors cabinet, adapté aux besoins spécifiques d’un certain nombre de médecins, tandis que des solutions de télémédecine permettent de réduire les tâches administratives des médecins – rappelons que ces derniers consacrent en moyenne 15 % de leur temps de travail aux tâches administratives. En outre, la télémédecine permet de mettre en relation les médecins avec des patients vivant dans des zones à faible densité médicale.
C’est aussi un secteur économique porteur, dans lequel les entreprises françaises ont toutes leurs chances. À l’heure actuelle, malheureusement, de nombreux entrepreneurs choisissent de créer leur entreprise à l’étranger, faute d’un cadre attractif pour la télémédecine dans notre pays. Les entreprises françaises bénéficient pourtant d’une recherche scientifique de qualité et d’ingénieurs reconnus. Le remboursement dans le cadre du droit commun des actes de télémédecine sera donc le catalyseur du développement de ces technologies et de ces pratiques de progrès.
La parole est à M. Adrien Quatennens. Votre nouvelle priorité est donc le développement de la télémédecine, qui est en effet nécessaire au virage ambulatoire que vous appelez de vos vœux pour faire des économies. Cette priorité n’est pas la nôtre. Nous pensons qu’il est plus urgent de réduire les inégalités d’accès à la santé, qui s’accroissent chaque année, et de démocratiser nos politiques de santé. Les innovations techniques ne sont pas la solution à tous nos problèmes d’organisation. De nombreux professionnels hospitaliers s’inquiètent d’ailleurs de voir partir si vite leurs patients, faute de lits disponibles. La télémédecine ne répondra pas à elle seule aux problèmes des déserts médicaux, du manque de moyens des hôpitaux ou encore du manque de spécialistes.
En disant cela, nous ne disons pas que nous sommes contre le développement de la télémédecine. Celle-ci peut en effet permettre de diagnostiquer à l’œil certaines plaies, apporter une réponse à des situations d’urgence ou encore permettre de suivre des personnes atteintes de maladies chroniques désireuses de rester à leur domicile. En revanche, nous souhaitons que cette pratique soit strictement encadrée. Le choix de la télémédecine et de l’ambulatoire doit pouvoir se faire avec discernement, en concertation avec les patients. Il faut respecter la confidentialité des données et s’assurer que leur transfert est sécurisé.
Afin d’endiguer les nombreux risques que représente la télémédecine, il nous semble notamment nécessaire de veiller à l’accompagnement des patients soignés à distance, ainsi qu’à la présence d’intervenants habilités lorsque le transfert d’informations sur la santé du patient n’est pas automatisé. Par exemple, dans le cadre d’un diagnostic à distance, un médecin ne peut pas demander à un infirmier d’effectuer un acte sur une plaie ouverte, acte pour lequel ce dernier n’est pas habilité.
La télémédecine doit être limitée à certaines pathologies. C’est pourquoi nous vous appelons à la laisser à son humble place.
(Applaudissements sur les bancs du groupe FI.) La parole est à M. Bruno Duvergé. L’intervention du précédent orateur me fournira une excellente transition.
Je pense pour ma part que le champ de la télémédecine est illimité. Il faut expérimenter. Beaucoup d’entre nous, et moi le premier, n’ont pas idée de ce qu’elle pourra représenter dans quelques années. Cela permettra peut-être de valoriser l’intervention du généraliste en milieu rural grâce à une mise en contact instantanée avec un spécialiste à l’hôpital. Cela permettra peut-être la surveillance des patients à distance. Cela permettra peut-être à l’orthoptiste de faire immédiatement appel à l’ophtalmologue.
Le champ est immense. Il faut libérer cette technologie : ce sera donner un accès de qualité plus rapidement à tous les patients et à moindre coût.
La parole est à Mme la ministre. Monsieur Quatennens, mon objectif n’est pas de faire des économies ; il est de faire rentrer dans le droit commun des procédures qui sont réalisées en permanence par les professionnels de santé, mais hors cadre. Je crois qu’à un moment, il faut que la société et la législation s’adaptent à une réalité de terrain que nous n’avons pas vu arriver, tant cela a été rapide.
Mon objectif n’est pas non plus que la télémédecine soit le seul moyen de lutter contre les déserts médicaux ; c’en est un parmi d’autres, quand il manque un spécialiste, par exemple un dermatologue, dans une région. Si l’on peut gagner trois mois pour avoir un avis sur un grain de beauté, c’est toujours ça de gagné ! C’est une chance pour le patient que d’avoir accès à la télé-expertise.
Je suis convaincue que la télémédecine est outil formidable, mais aussi qu’il peut y avoir des risques. J’ai donc saisi la Haute Autorité de santé pour qu’elle fasse des recommandations sur cette pratique. Pour autant, je crois qu’il faut que la télémédecine rentre dans le droit commun et que ses tarifs soient négociés, dans le cadre conventionnel, par la CNAMTS.
Je voudrais aussi répondre à Mme Ménard au sujet du
numerus clausus , parce que j’entends beaucoup de bêtises à ce propos – étant précisé, madame Ménard, que je ne vise pas là votre intervention, mais ce que l’on en dit en général. Si nous ouvrons le numerus clausus en 2018 – je ne dis pas que je suis contre : je pense que tout peut être envisagé –, les médecins qui auront été formés par suite de cette ouverture seront sur le marché, si je puis dire, ou plutôt en exercice sur notre territoire entre 2030 ou 2035. Or la densité médicale augmentera à partir de 2025 et atteindra un niveau supérieur à celui d’aujourd’hui, car on a commencé à ouvrir le numerus clausus en 2007. Si la densité médicale va continuer à baisser jusqu’en 2020 en raison des départs à la retraite, à partir de 2025, il est évident qu’elle augmentera.
Les questions que nous devons nous poser, collectivement, sont donc les suivantes : de combien de médecins aurons-nous besoin en 2030 ou 2035 ? À quoi ressemblera l’exercice de la médecine à cette époque ? De quels outils disposerons-nous ? Je pense qu’avant d’ouvrir le
numerus clausus, il faut que nous ayons cette réflexion collective. Je veux bien que cela passe par une mission parlementaire, mais je souhaite aussi y réfléchir dans le cadre du ministère. Ce qui est certain, c’est qu’avant de prendre la moindre décision sur le numerus clausus , il est nécessaire de prendre un moment pour nous poser, afin de ne pas réitérer les erreurs du passé, c’est-à-dire être en retard de quinze ans sur la démographie médicale et les besoins. (Applaudissements sur les bancs du groupe REM.) La parole est à Mme Claire Pitollat, pour soutenir l’amendement no 406. La télémédecine constitue un levier essentiel pour l’amélioration de l’accès aux soins, sur le plan tant financier que territorial. Son essor à l’échelle nationale doit être soutenu, de même que les dispositions prévues par l’article 36, qui permettent d’inclure les actes de télémédecine dans le cadre du financement de droit commun.
Toutefois, la télémédecine ne conservera son utilité de résorption des inégalités d’accès aux soins que si ses tarifs demeurent accessibles. En outre, il est impératif d’assurer la sécurité et la qualité des soins. Dans cette phase de transition, il est indispensable que la consultation classique demeure le mode d’exercice principal, et la télémédecine, le mode d’exercice accessoire. À cet effet, le présent amendement propose d’habiliter les partenaires conventionnels à fixer les tarifs d’actes de télémédecine dans la limite des tarifs des actes classiques. Un tel plafonnement garantirait l’accessibilité à la télémédecine, tout en préservant l’attractivité de l’exercice classique.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.) Quel est l’avis de la commission ? Madame la députée, votre amendement cherche à limiter la rémunération des actes de télémédecine mais, comme cela a été dit en commission, c’est aux partenaires conventionnels qu’il reviendra d’en évaluer la valeur. Ces actes seront d’ailleurs de nature différente, suivant qu’il s’agisse de télé-expertise ou de téléconsultation. Tout cela relève traditionnellement du champ de la négociation conventionnelle. Je vous suggère donc de retirer votre amendement. Quel est l’avis du Gouvernement ? Demande de retrait ; à défaut, l’avis serait défavorable. Madame Pitollat, retirez-vous votre amendement ? Oui, monsieur le président, je le retire.
(L’amendement no 406 est retiré.) Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 716 deuxième rectification, 940 rectifié, 322 et 1161, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 322 et 1161 sont identiques.
La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 716 deuxième rectification.
L’intégration dans le droit commun tarifaire des actes de télémédecine et de téléconsultation est une excellente option. Toutefois, vous comprendrez notre préoccupation s’agissant de la concertation. Il est indispensable que cette thématique nouvelle, créatrice de liens renouvelés entre la ville et l’hôpital, au service des parcours de soins et de vie des patients à domicile, associe d’emblée les professionnels de santé et les fédérations hospitalières représentatives des secteurs public et privé. La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 940 rectifié. Défendu. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 322. Le développement des nouvelles pratiques dont nous parlons doit se faire en associant les principaux intéressés, notamment les professionnels de santé. Aussi proposons-nous, à travers le présent amendement, la création d’une commission de la télémédecine regroupant les représentants des personnels hospitaliers, des médecins libéraux et des caisses d’assurance maladie.
Une telle commission pourrait rendre des avis utiles sur la mise en œuvre des orientations en matière de télémédecine. Un certain nombre d’écueils doivent en effet être évités en la matière, qu’il s’agisse de la marchandisation de la santé ou de l’introduction de la médecine dans une sorte de concurrence libre et non faussée. La protection des données doit également être assurée.
En commission, M. le rapporteur général a dit comprendre le sens de cet amendement tout en le repoussant pour des raisons techniques, au motif qu’il ouvrirait une brèche dans le droit conventionnel. Il ne coûte pourtant pas très cher, et il enverrait un signal positif, aux professionnels de santé comme aux patients, tout en renforçant la démocratie sanitaire.
La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement no 1161. La télémédecine est une solution novatrice pour remédier à un certain nombre de problèmes que nous avons évoqués. Dans ces conditions, l’amendement prévoit la création d’une commission de la télémédecine auprès de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – UNCAM. Quel est l’avis de la commission sur ces différents amendements ? Comme je l’ai expliqué à propos de l’amendement précédent, c’est à la négociation conventionnelle qu’il revient de déterminer la valeur des actes de télémédecine. Néanmoins, ces amendements soulèvent une question, qui d’ailleurs n’est pas propre à la télémédecine puisqu’elle concerne l’ensemble des actes et consultations externes. La définition de la valeur des actes relève du champ conventionnel, donc des syndicats de médecins libéraux exclusivement, réunis autour de la table en présence de l’assurance maladie et de l’organisation des complémentaires de santé. Les hôpitaux, eux, sont exclus de la négociation alors même qu’ils réalisent un très grand nombre de ces actes.
Je comprends donc la volonté de les associer à la détermination de la valeur des actes de télé-expertise, d’autant qu’ils ne manqueront sans doute pas d’être activement impliqués dans cet enjeu crucial qu’est l’accès de tous à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire. Je n’ai donc pas de réponse à apporter à ce stade, mais ce qui est sûr, c’est que celle proposée par les amendements n’est visiblement pas satisfaisante. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable.
(Les amendements nos 716 deuxième rectification et 940 rectifié, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 322 et 1161 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 233. Le sujet est très important. Je veux rappeler à celles et ceux qu’il intéresse que la DHOS – direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – a publié, en novembre 2008, un excellent – et édifiant – rapport sur la place de la télémédecine dans l’organisation des soins.
Nous souhaitons mettre fin au caractère expérimental de la télémédecine afin de la généraliser, pour partie en confiant aux partenaires conventionnels, comme le rapporteur général vient de le dire, le soin de déterminer les conditions de réalisation et de tarification des actes de téléconsultation ou de télé-expertise.
Le moment me semble bien choisi pour évoquer une expérience que j’ai menée au niveau local, dans un territoire durement touché, le dernier de France en matière de démographie, à savoir la région Centre et le Gâtinais. Avec l’aide de plusieurs mairies, qui mettent des locaux à disposition, et grâce à l’implication des infirmières locales, libérales ou salariées, ainsi que des médecins installés, retraités ou hospitaliers – internes ou chefs de clinique –, nous sommes prêts à mettre en place la télémédecine et disposons des appareillages nécessaires pour ce faire.
J’ai rencontré la directrice de l’Agence régionale de santé et me suis adressé à la région. À présent j’attends que l’on passe aux actes ; à cette fin je vous rencontrerai, madame la ministre, ainsi que vos services. Nous attendons un engagement financier du FIR, le fonds d’intervention régional. Les choses peuvent aller très vite et, dès le début de l’année prochaine, nous serons en mesure de répondre aux besoins de la population dans cinq ou six communes. Rappelons que 60 % des passages aux urgences du centre hospitalier local sont injustifiés.
Merci de conclure. Cette année, on a dénombré 70 000 entrées aux urgences, contre 15 000 il y a quelques années. Nous avons donc un défi à relever. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? L’expérimentation dont vous venez de parler, monsieur Door, concerne la téléconsultation. Oui ! Votre amendement, lui, a trait à la télésurveillance, laquelle fait appel à des dispositifs médicaux. Le remboursement est donc conditionné à une évaluation par la Haute Autorité de santé.
Votre amendement, à mon sens, ne concerne pas votre expérimentation. La télésurveillance peut être mise en œuvre, par exemple, pour un cas de diabète, au moyen d’un appareil connecté.
Oui, je sais : mon amendement évoque la téléconsultation ! Non, son exposé sommaire évoque l’entrée de la « [télésurveillance] dans le droit commun ». Or la télésurveillance, je le répète, n’entre pas dans le droit commun : elle doit être évaluée, car elle est un dispositif médical.
(L’amendement no 233 n’est pas adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 536. Rédactionnel.
(L’amendement no 536, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1153. Nous retirons cet amendement et les deux suivants afin d’en revoir la rédaction d’ici à l’année prochaine.
S’agissant du
numerus clausus , évoquer un horizon de douze ou de quinze ans ne fera que repousser encore l’échéance. C’est dès à présent qu’il faut s’atteler au problème, si l’on entend le régler.
Nous ne sommes pas contre la télémédecine, madame la ministre, nous demandons seulement qu’elle soit bien encadrée.
D’autre part, beaucoup de déserts médicaux sont également des zones blanches : il convient aussi d’en tenir compte, car la télémédecine ne peut évidemment bien fonctionner dans ces zones.
(L’amendement no 1153 est retiré.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 499. L’article 36 introduit des expérimentations en matière de télémédecine, dont les cahiers des charges seront arrêtés par les ministres en charge de la santé et de la Sécurité sociale.
Afin de garantir la sécurité des patients, le présent amendement tend à circonscrire le champ de ces expérimentations aux seuls professionnels définis par l’article L. 4111-1 du code de la santé publique.
En effet, la télémédecine – ou médecine à distance – ne doit pas être pratiquée par des structures pouvant employer des professionnels de santé dont l’exercice n’est pas reconnu, ou être sous-traitée à des structures employant des professionnels de santé dont l’exercice n’est pas reconnu, sur le sol français ou à l’étranger.
(L’amendement no 499, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 196. Cet amendement tend à supprimer les alinéas 14 à 17 de l’article.
La disposition prévue à l’alinéa 14 constitue à nos yeux un frein incompréhensible à toute inscription sur la liste des produits et prestations remboursables – LPPR –, pendant la durée des expérimentations, de dispositifs médicaux communicants « dès lors que leur indication inclut le diagnostic, la prévention, le contrôle ou le traitement d’une pathologie prévue dans l’un des cahiers des charges ».
Cette disposition va aussi à l’encontre de la volonté fortement exprimée par les pouvoirs publics d’encourager et de développer le suivi à distance des patients.
Quel est l’avis de la commission ? Je veux d’abord rappeler la sensibilité de la représentation nationale à la situation de certaines entreprises innovantes, pour lesquelles l’inscription sur la LPPR est un sésame et un signal fort pour la prise en charge par les régimes de sécurité sociale des pays étrangers. Il s’agit donc d’un enjeu de compétitivité et d’excellence pour nos PME, notamment au sein de la filière des dispositifs médicaux : je n’y reviens pas.
Sur la dérogation proposée, la commission a toutefois émis un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable également. La parole est à M. Gilles Lurton. C’est dommage : de nouveaux dispositifs médicaux très performants auraient pu être utilisés dans ce cadre.
(L’amendement no 196 n’est pas adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 537. Rédactionnel.
(L’amendement no 537, accepté par le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 130 et 1073.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 130 de la commission.
Je laisse le soin à M. Hammouche de présenter l’amendement no 1073, qui lui est identique. Vous avez la parole, monsieur Hammouche. Cet amendement déposé par le groupe MODEM vise à ce que l’évaluation multidimensionnelle ne se limite pas à un cadre médico-économique trop restrictif, comme c’est le cas pour les évaluations en cours en matière de téléconsultation et de télé-expertise.
Des indicateurs qualitatifs appropriés doivent impérativement être établis, et l’évaluation porter sur cinq dimensions au moins : l’accessibilité aux soins, les pratiques et l’organisation des soins, la qualité de prise en charge des patients, la satisfaction des patients et les coûts liés aux soins.
Dans la mesure où la télésurveillance a un impact sur l’organisation des soins et les pratiques des professionnels, l’évaluation doit impliquer l’ensemble des soignants mobilisés et prendre en compte leur expertise d’usage. Il en va de même pour la satisfaction des patients.
(Les amendements identiques nos 130 et 1073, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 538. Rédactionnel.
(L’amendement no 538, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 489. L’amendement tend à substituer, à la fin de la seconde phrase de l’alinéa 19, à la date : « 30 septembre 2021 », la date : « 30 juin 2019 ».
De fait, les expériences ont déjà commencé en 2014 : c’est ce qu’indique le rapport de septembre 2016 de la HAS consacré aux expérimentations relatives à la prise en charge par la télémédecine. Il convient par conséquent d’aller très vite, et de se donner les moyens pour le faire. Le déploiement de la télésurveillance ne doit accuser aucun nouveau retard.
Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement, madame la ministre ? Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. (« Ah ! »sur les bancs du groupe MODEM.)
(L’amendement no 489 est adopté.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1105. Je fais également preuve de sagesse en vous présentant cet amendement (Sourires) ; il me semble en effet nécessaire d’encadrer la pratique de la télémédecine. Un amendement précédent proposait d’encadrer les tarifs : je l’aurais volontiers voté, mais nous n’en sommes plus là.
Celui-ci propose l’élaboration d’une charte des bonnes pratiques de la télémédecine en concertation avec les professionnels de santé, les centres de santé, les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et leurs représentants.
Il y a quelque temps, le président du syndicat des médecins s’est dit séduit par la télémédecine, tout en précisant qu’elle impliquait une présence accrue des médecins, s’agissant d’une relation qui est, par nature, une relation humaine. Cela soulève beaucoup de questions. La télémédecine ne saurait pallier tous les manques dont souffre notre système de soins et de santé, qui, hélas, risquent de s’aggraver. Quoi qu’il en soit, une charte des bonnes pratiques relative à la télémédecine pourrait permettre d’approfondir utilement la réflexion.
Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Mon avis est défavorable, car le code de la santé publique prévoit déjà que les acteurs d’un projet de télémédecine signent une convention qui organise leurs relations et les conditions dans lesquelles ils mettent en œuvre les obligations qui leur incombent. En outre, j’ai demandé à la Haute Autorité de santé de définir le cadre et les bonnes pratiques des actes de télémédecine. L’amendement est donc satisfait. La parole est à M. Pierre Dharréville. Ma proposition ne s’oppose pas à ce que vous venez de dire, madame la ministre, et elle aurait permis d’approfondir la démocratie sanitaire.
(L’amendement no 1105 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs. Madame la ministre, pourriez-vous nous donner une réponse sur l’amendement no 499, qui concerne l’encadrement de la télémédecine ? Nous ne voulons pas, en effet, qu’elle puisse être pratiquée par des structures pouvant employer des professionnels de santé dont l’exercice n’est pas reconnu, ni sous-traitée à des structures employant, sur le sol français ou à l’étranger, des professionnels de santé dont l’exercice n’est pas reconnu. Ma chère collègue, je vous ai donné la parole pour une explication de vote sur l’article 36. Mme la ministre ne peut pas vous répondre à ce stade.
La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.
La télémédecine représente une perspective d’innovation, mais à quoi servirait l’innovation sans bénéfice pour les usages – pour les usagers, en l’occurrence ? Il s’agit d’une vraie opportunité pour les patients.
Développer la télémédecine revient à renforcer l’accessibilité aux soins, à réduire les inégalités en santé et à permettre une réelle démocratie sanitaire. La télémédecine possède un vrai potentiel d’amélioration des conditions de soins pour les patients, car elle permet d’éviter de l’inconfort, de l’attente et du temps de transport bien souvent laborieux.
Bref, la télémédecine est un levier de performance de notre système de soins et de rationalisation du temps soignant.
Elle représente également un gain anthropique, organisationnel, sanitaire et de confort pour tous, donc je vous invite à voter cet article.
(L’article 36, amendé, est adopté.)
(Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe REM.)
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 143. La législation actuelle sur la télémédecine ne permet pas de s’assurer que les actes de téléradiologie sont réalisés conformément à la réglementation. Des sociétés à bas coût sont ainsi apparues qui ne garantissent pas du tout le respect de la réglementation et de la déontologie. Elles ne respectent pas non plus les tarifs médicaux réglementaires.
Cet amendement prévoit un décret définissant des règles communes, comme celles inscrites dans la charte élaborée par le conseil professionnel de la radiologie et cosignée par le conseil national de l’ordre des médecins. Des règles comme celles-ci permettraient de garantir le respect des conditions d’un acte médical, de sa tarification, du traitement des dossiers des patients.
Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ? Avis défavorable. Nous en avions parlé en commission : il n’y a pas d’acte de téléradiologie en tant que tel, la télémédecine ne répondant pas à une approche par discipline médicale.
Vous soulevez un problème important, mais qui, à mon sens, ne peut se résoudre par une mesure législative, l’application de la déontologie relevant de la compétence ordinale. Il appartient aux radiologues eux-mêmes de s’organiser pour ne pas laisser perdurer des pratiques qui seraient contraires à la déontologie.
Sur la forme, vous réintroduisez un alinéa, supprimé à l’article 36, qui se justifiait lorsque la télémédecine relevait du cadre expérimental. Ce n’est désormais plus le cas, ce qui pose un problème de lecture juridique. Je vous propose de retirer l’amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement, madame la ministre ? Je demande le retrait de l’amendement, sinon mon avis serait défavorable. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je le retire.
(L’amendement no 143 est retiré.) Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 541, 542, 543, 544 et 545, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.
Il s’agit d’amendements rédactionnels.
(Les amendements nos 541, 542, 543, 544 et 545, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 131. Dans sa grande sagesse, la commission a proposé de supprimer une disposition du projet de loi, la procédure d’instruction accélérée des commissions de hiérarchisation des actes et prestations – CHAP –, destinée à dessaisir temporairement les CHAP de leur compétence pour laisser le soin à l’UNCAM de décider unilatéralement de l’inscription des actes à la nomenclature en cas de blocage.
Au cours des auditions que nous avons menées dans le cadre de l’examen de ce projet de loi, nous avons en effet constaté qu’un tel dessaisissement, même temporaire, n’était pas de nature à instaurer un rapport de confiance avec les professionnels de santé. En outre, l’exercice de cette compétence par les CHAP n’a semble-t-il donné lieu à aucun blocage depuis 2011.
Nous préférons donc laisser aux partenaires conventionnels la possibilité d’apporter eux-mêmes le type de garanties envisagées, dans le respect des compétences mutuelles.
Quel est l’avis du Gouvernement, madame la ministre ? Un avis de sagesse.
(L’amendement no 131 est adopté et l’amendement no 546 tombe.) La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 944. Les coopérations entre professionnels de santé ouvrent aux professionnels paramédicaux la possibilité de pratiquer certains actes médicaux. Cette organisation permet de proposer aux patients des délais plus courts pour certains soins et aux médecins d’être plus disponibles pour des consultations et des actes ne pouvant être délégués.
L’amendement vise à modifier l’article de façon à prévoir un examen du protocole de coopération au niveau national et non pas seulement à l’échelle régionale. Afin de simplifier le régime d’autorisation, il pose par ailleurs le principe selon lequel le silence de l’ARS et de la HAS vaut décision d’autoriser le protocole. L’objectif est de faciliter la coopération entre professionnels de santé.
(L’amendement no 944, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 37, amendé, est adopté.)
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe REM.)
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 948. Le présent amendement vise à restaurer une marge de rétrocession fixe pour les établissements de santé, car sa suppression porterait atteinte à la qualité du circuit pharmaceutique.
En effet, les établissements publics de santé assurent une activité de rétrocession de médicaments, et ce service doit pouvoir être financé pour couvrir les frais de gestion et de dispensation des médicaments complexes nécessitant une information du patient et une surveillance.
(L’amendement no 948, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 959. Il s’agit d’un amendement rédactionnel.
(L’amendement no 959, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 957. Rédactionnel également.
(L’amendement no 957, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement no 1005. Les alinéas 28 et 29 de l’article 38 veulent faire supporter le coût réel des soins onéreux de la liste en sus aux patients relevant de systèmes de sécurité sociale étrangers. Une telle disposition pourrait s’avérer à terme néfaste pour notre système sanitaire si elle conduisait ces patients à renoncer aux soins.
Notre système de sécurité sociale est solidaire des travailleurs qui s’assurent entre eux, de leur famille et de toutes celles et ceux qui, dans notre pays, ont besoin d’aide sanitaire.
À l’heure où les égoïsmes et les peurs empêchent l’Europe d’aller, comme il se doit, vers ceux qui se pressent à nos frontières, nous nous honorerions à supporter les coûts des soins, même onéreux, donnés à des patients relevant de systèmes de sécurité sociale étrangers.
Très bien ! Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ? Notre avis n’a pas changé depuis notre assez long débat en commission, il est défavorable. Quelle est la position du Gouvernement, madame la ministre ? Madame la députée, il me semble que vous avez une mauvaise compréhension de la mesure ; en aucun cas, celle-ci ne vise à faire payer davantage une personne résidant en France en raison de sa nationalité.
Nous souhaitons ici que les hôpitaux puissent facturer les molécules onéreuses aux personnes venant d’un État membre de l’Union européenne ou d’un État avec lequel la France a conclu une convention en matière de sécurité sociale.
Nous constatons en effet qu’un nombre croissant de patients viennent se soigner dans des hôpitaux français dans le but de bénéficier de molécules onéreuses. L’impossibilité de facturer ces molécules représente une perte sèche grandissante pour les établissements hospitaliers.
Par cette mesure, nous instaurons une transparence pour le régime étranger qui envoie ses assurés en France, nous favorisons l’attractivité des hôpitaux français, et nous rétablissons surtout une certaine équité entre ces assurés d’un autre État et les assurés français, à qui ces molécules sont en fait facturées par le biais des groupes homogènes de séjour – GHS – et de la liste en sus. Avis défavorable.
(L’amendement no 1005 n’est pas adopté.) La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement no 931. Rédactionnel.
(L’amendement no 931, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 38, amendé, est adopté.) La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1098 portant article additionnel avant l’article 39. J’ai évoqué tout à l’heure la situation des centres de santé à partir des cas de Port-Saint-Louis-du-Rhône et de Port-de-Bouc. Je voudrais évoquer la situation de l’hôpital en prenant l’exemple du centre hospitalier de Martigues où, il y a quelques jours, les personnels ont tenu à exprimer leur ras-le-bol et leur souffrance « physique et psychologique ». À l’hôpital de Martigues, malgré des efforts incessants, le déficit ne fait que s’aggraver. Le manque d’effectifs criant, toutes catégories confondues, dans tous les services, et le manque de moyens engendrent une souffrance tant psychologique que physique. Les personnels revendiquent plus haut et plus fort « le droit au respect et à la dignité ». Pour cela, ils réclament des effectifs décents et l’intégration de tous les précaires. Je rappelle que le PLFSS prévoit 1,2 milliard d’euros de restrictions. C’est évidemment ce sujet que nous abordons dans notre amendement.
Madame la ministre, vous avez exprimé le souhait de commencer à sortir de la tarification à l’activité, la T2A, une pratique que nous contestons depuis très longtemps, comme vous le savez. Mais dans quelle direction voulez-vous aller ? Sur ce point, vos intentions restent floues.
Vous indiquez qu’il faut financer l’hôpital en fonction de la pertinence des soins car 30 % des dépenses de santé ne seraient pas justifiées. Pouvez-vous nous dire sur quelles études ou sur quels rapports vous vous appuyez pour arriver à de telles conclusions, et sur quelles bases et selon quels critères les services de l’État – ou qui, d’ailleurs ? – pourront évaluer la pertinence des soins ?
Pour notre part, nous ne souscrivons pas à une philosophie qui porterait en elle la logique de compression des coûts, une logique qui prédomine depuis 2004 et qui empêche les hôpitaux de remplir leur mission de service public.
Si vous me le permettez, monsieur le président, je défendrai également l’amendement no 323 tendant à supprimer l’article 39. En commission, monsieur le rapporteur général, vous nous avez reproché de ne supprimer que la carotte et pas le bâton, de ne supprimer que l’incitation et pas la sanction. Nous avons donc déposé l’amendement no 1098, qui vise à supprimer les sanctions financières pour les hôpitaux qui ne respecteraient pas les objectifs, et l’amendement no 323, qui vise à supprimer l’incitation. Nous sommes opposés à ce pilotage par la rentabilité.