Deuxième séance du jeudi 21 mars 2019

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n^o 1681, 1767, 1762).

Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n^o 1545 rectifié, portant article additionnel après l’article 7 D.

L’amendement n^o 1545 rectifié n’étant pas défendu, nous en venons aux amendements identiques, n^os 894 rectifié, 1360 rectifié et 1562 rectifié, portant eux aussi article additionnel après l’article 7 D.
L’amendement n^o 894 rectifié de Mme Jeanine Dubié est défendu.
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n^o 1360 rectifié.

Il vise à affirmer et définir le principe de responsabilité populationnelle. Je souhaite que nous mettions une limite au cloisonnement sanitaire, social et médico-social. En effet, les acteurs de santé sont responsables de l’amélioration de la santé de la population d’un territoire, ce qui suppose de s’occuper des conditions de vie, de logement, d’alimentation, d’hygiène, d’éducation, de bien-être et, bien sûr, des soins de prévention parmi lesquels les vaccinations, la lutte contre les addictions et les conduites dangereuses. Il s’agit donc d’accompagner les personnes, de les soutenir, en particulier les personnes seules et vulnérables, en affirmant ce principe.

L’amendement n^o 1562 rectifié de M. Joël Aviragnet est défendu.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.

Je partage votre volonté de réaffirmer le principe selon lequel tous les acteurs de santé d’un territoire sont responsables de l’amélioration de la santé de la population de ce dernier – c’est le principe de responsabilité populationnelle. J’ai eu l’occasion, l’année dernière, de l’évoquer au cours de travaux menés auprès de la ministre. Avis favorable.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.

Je tiens à redire que ces amendements identiques vont exactement dans le sens du projet de loi. L’idée que les acteurs de santé se sentent responsables du territoire où ils exercent et de la population dont ils ont la charge, s’organisent en conséquence pour faciliter l’accès aux soins et améliorer l’état de santé global de la population, est nouvelle. Cette notion me paraît très importante en ce qu’elle est l’esprit même de ce que nous souhaitons faire aujourd’hui. Donc avis très favorable.

La parole est à M. Sébastien Jumel.

Je partage l’esprit et la lettre de ces amendements et mesure, en tant que président d’une conférence territoriale de santé, à quel point les acteurs, dans leur diversité, sont mobilisés, responsabilisés sur l’importance de l’amélioration de l’accès aux soins pour les habitants. Toutefois, en droit, l’exercice d’une responsabilité implique qu’une sanction puisse être prononcée au cas où ladite responsabilité n’est pas assumée comme il se doit. Dans certains territoires, les acteurs, je l’ai dit, se mobilisent : des contrats locaux de santé sont passés, des hôpitaux de proximité sont préservés, des services de proximités dédiés à l’addictologie sont développés… Or quand, à la demande de l’État, les agences régionales de santé – ARS – serrent les boulons, réduisent les moyens alloués, de qui  la responsabilité est-elle engagée ? La responsabilité, en droit, je le répète, est une notion importante qui, quand elle n’est pas assumée, implique qu’on s’expose à des sanctions. Je souscris donc à ces amendements mais j’appelle votre attention sur leurs conséquences.

La parole est à Mme la ministre.

Un médecin ou un professionnel de santé au sens large est responsable de sa patientèle. La responsabilité médicale implique qu’il ait un devoir de moyens et non une obligation de résultats : on ne peut être sûr à 100 % qu’on va guérir le malade. Dans le même esprit, la responsabilité territoriale ou populationnelle élargit à une communauté de soignants l’idée qu’ils doivent déployer les moyens d’améliorer l’accès aux soins et  l’état de santé de leur population. Donc la notion de responsabilité est à entendre ici au sens médical du terme.

(Les amendements identiques n^os 894 rectifié, 1360 rectifié et 1562 rectifié sont adoptés.)

La parole est à Mme Justine Benin, inscrite sur l’article.

Madame la ministre, je ne peux que saluer votre volonté de répondre aux besoins sanitaires des territoires. La création des projets territoriaux de santé – PTS – est une petite révolution dans notre manière de penser l’organisation de la santé. Ils permettront à toutes les équipes de soins et aux établissements de réfléchir ensemble à leurs besoins et, surtout, de construire une réponse adaptée à ceux des populations. Je vous félicite, donc, de cette proposition et me réjouis que nous en discutions.
Cette mesure devra bénéficier à tous les territoires et, vous vous en doutez, je pense en particulier aux territoires d’outre-mer, comme la Guadeloupe, gravement touchés par la désertification sanitaire – vous le savez pour avoir fait le déplacement à plusieurs reprises à la suite de l’incendie du centre hospitalier universitaire de Pointe-à-Pitre-Les Abymes. Je souhaite que vous vous engagiez à ce que le cadre juridique et administratif soit adapté aux territoires d’outre-mer de façon que les PTS s’y développent autant que possible.
Je veillerai donc, pour ma part, à ce que les professionnels de santé de mon territoire disposent du suivi et de l’accompagnement nécessaires à la mise en œuvre de leur projet de santé au service de nos populations.

La parole est à M. Pascal Brindeau.

L’article 7 fait partie du titre II qui vise à « créer un collectif de soins au service des patients et [à] mieux structurer l’offre de soins dans les territoires ». Je ne vois bien sûr personne ici pour désapprouver cet objectif. L’article prévoit la possibilité de créer des projets territoriaux de santé et permet d’éviter le fonctionnement en silos avec, chacun de son côté : la médecine de ville, la médecine hospitalière et les différents établissements médico-sociaux. Nous ne pouvons par conséquent que saluer cet objectif dont la réalisation s’appuiera en particulier sur les projets des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS. Nous examinerons, avec les élus locaux et l’ensemble des acteurs de santé et d’offre de soins, la possibilité d’expérimenter des solutions.
Il reste que l’article 7 prévoit également que les PTS sont soumis à l’approbation du directeur de l’ARS, ce qui va à l’encontre du principe de confiance que vous voulez faire prévaloir parmi les acteurs locaux de la santé. On peut certes comprendre l’objectif de cohérence que vous poursuivez par-là, mais la validation in fine des PTS par l’ARS peut revenir à imposer aux acteurs du terrain la vision de cette dernière. Si le texte ne le prévoit pas explicitement, la pratique nous permet d’affirmer que, dans certaines situations, les ARS ont une conception par trop technocratique et comptable des choses, qui va parfois, pour ne pas dire souvent, à l’encontre des objectifs poursuivis par les acteurs locaux de santé.

Je vous remercie, cher collègue.

C’est pourquoi je présenterai plusieurs amendements non pas pour exclure l’ARS du processus mais pour faire en sorte que la confiance placée dans les acteurs de santé soit garantie.

Je vous rappelle que le temps de parole pour les inscrits sur l’article est de deux minutes au plus.
La parole est à M. Alexandre Freschi.

L’article 7 est une pierre angulaire du projet, nous en sommes tous d’accord. Les PTS permettront une meilleure coordination des acteurs dans les territoires et, par-là, de mieux répondre aux besoins des Français. Le déploiement des CPTS est aussi une avancée majeure pour la ruralité ; il s’agissait d’une proposition de la commission d’enquête, que j’ai eu l’honneur de présider, sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain. Ce dispositif est en outre cohérent avec le plan « ma santé 2022 ».
Néanmoins, même si je suis satisfait des possibilités d’innovation qu’il permet, je m’interroge sur plusieurs points. En effet, les médecins libéraux adhéreront d’autant plus aux PTS s’ils ne se traduisent pas par des contraintes administratives supplémentaires. Autrement dit, s’il s’agit, à terme, de renforcer l’encadrement des médecins libéraux par des procédures administratives contraignantes, s’il s’agit de favoriser in fine le monopole de quelques-uns au détriment du plus grand nombre, voire s’il s’agit de substituer des médecins à d’autres professionnels de santé, l’adhésion indispensable au succès du dispositif sera très difficile.
Encourager les initiatives des territoires, promouvoir, dans un bassin de vie, une meilleure intelligence des moyens me semble être la solution. À travers l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et l’article 7 du présent texte, cette possibilité nous est offerte. Concrètement, cela me permet d’envisager, dans mon territoire du Lot-et-Garonne, des unités mobiles de soins, rattachées à un établissement de santé et chargées ponctuellement, dans le temps et dans l’espace, de favoriser un meilleur accès aux soins.
C’est pourquoi je soutiens, avec plusieurs de nos collègues comme Éric Poulliat ou Sophie Mette, le projet Mobilicare, moyen déconcentré d’agir dans les territoires et de permettre un meilleur accès aux soins.

La parole est à M. Joël Aviragnet.

L’objectif de l’article 7 est louable et nous allons le soutenir. Il nous paraît toutefois important d’insister sur la place des usagers dans les commissions ainsi que sur le rôle des élus. Cette forte demande émane des territoires. Nous défendrons donc des amendements dans ce sens. En outre, on évoque souvent le mille-feuille territorial ; aussi faut-il veiller à ne pas trop complexifier les dispositifs, faute de quoi, ensuite, plus personne ne sait à quoi ils servent : pour être efficaces, ils doivent rester simples.

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

Les professionnels de santé prennent conscience de leur intérêt à s’organiser dans le cadre du territoire – les plus jeunes en sont très partisans et c’est d’ailleurs ce qui constitue l’essentiel de leurs dossiers de propositions rendus il y a quelques jours.
Mais rien ne se fera, rien ne réussira si cela ne vient pas des professionnels de santé eux-mêmes. Il faut définir un périmètre des CPTS, et ce n’est pas la chose la plus facile à faire. En la matière, ce qui prime pour nous, c’est le bassin de vie.
Il ne s’agit pas d’augmenter le nombre de CPTS dans les départements pour ne plus en constituer finalement qu’une seule. Il faut éviter leur étalement qui finirait par créer des sortes de mammouth, ce qui n’est pas souhaitable.
Les PTS sont soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS, de même que les CPTS. Si le bienfait de l’exercice coordonné dans le cadre de la territorialisation est réel et reconnu par tous les acteurs, il n’est pas possible d’obliger les professionnels à contractualiser. L’essentiel reste de leur faire confiance. Ce sera le sens de la réussite des CPTS.

La parole est à M. Joaquim Pueyo.

Bien que l’organisation et la coordination entre les différents services et acteurs se développent au sein de nos territoires depuis plusieurs années, nous ne pouvons qu’être favorables à toute démarche qui viserait à améliorer la cohérence et le dialogue. Autrement dit, de manière globale, nous sommes favorables à l’article 7.
Comme l’indique le texte, les projets territoriaux de santé décrivent « les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention, aux soins de proximité et aux soins spécialisés, sur tout le territoire ».
Je m’interroge sur les limites du territoire concerné par un projet territorial. Je crois que nous avons plutôt intérêt à continuer de travailler au plus près des collectivités qui assument déjà la compétence en question – je pense aux communautés de communes ou aux agglomérations. J’ajoute, comme vient de le dire M. Jean-Pierre Door, que nous ne pourrons rien faire si nous n’associons pas les professionnels de santé – en tout cas ce serait très difficile. Tout le monde comprend que l’on ne peut plus exercer aujourd’hui comme il y a vingt ou trente ans. Par exemple, les professionnels de la santé veulent pouvoir travailler de façon pluridisciplinaire avec d’autres acteurs du secteur.
La question de l’échelon à laquelle le projet territorial de santé est défini doit donc être précisée. Les élus locaux peuvent observer de grandes disparités qu’il faut donc prendre en compte en travaillant au plus près des territoires. Il faut réussir à combiner une vision relativement large permettant d’englober un certain nombre de professionnels et d’acteurs, tout en conservant l’approche la plus précise possible et la plus proche du terrain.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

L’article 7 comporte des dispositions très ambitieuses et essentielles pour le projet de loi, qui constituent une révolution par rapport au mode d’exercice actuel de la médecine libérale. Tout cela ne marchera que si l’on respecte l’initiative de la base, l’adhésion des professionnels de santé, et que l’on se fonde sur leur volontariat.
Dans ces dispositions, il est souvent fait usage du mot « territoire », mais qu’est-ce qu’un territoire ? Cela devra être précisé à l’occasion de nos débats. Si les CPTS doivent évidemment évoluer dans un cadre, elles ne doivent pas être corsetées par les ARS. Notre assemblée doit pouvoir discuter des missions et des objectifs de ces communautés territoriales. La commission a déjà adopté un amendement en ce sens, mais il me semble important que nous poursuivions ce travail.
Lorsque nous prenons connaissance des discussions conventionnelles, nous constatons parfois qu’elles ne portent que sur la permanence des soins. Or les CPTS ne doivent pas servir ce seul objectif – je pense par exemple qu’elles doivent jouer un rôle en matière de prévention.

La parole est à M. Bernard Perrut.

Les projets territoriaux de santé visent à mettre en cohérence les initiatives de tous les acteurs dans un bassin de vie. On voit l’importance que cela peut avoir en termes de décloisonnement, d’amélioration de l’accès aux soins, d’organisation de la prévention, ou de soins de proximité et de soins spécialisés. Il peut donc s’agir d’une bonne mesure.
On peut cependant s’interroger sur un article qui procède à une modification dans la gouvernance des CPTS. Leur projet de santé sera désormais soumis à l’approbation du directeur général de l’ARS. Cela ne fait-il pas courir le risque d’une nouvelle suradministration de l’État qui viendrait étouffer les initiatives locales et remettre en cause le climat de confiance et de travail qui ne peut se trouver que sur le terrain entre les professionnels ?
L’impératif de coordination et de territorialisation est évidemment reconnu par nous tous, quels que soient les bancs sur lesquels nous siégeons, mais l’article 7 ne contient-il pas le risque d’ajouter une nouvelle couche au mille-feuille administratif de notre système de santé ? Faisons attention à toutes les contraintes que nous pourrions introduire ! Que ce carcan ne devienne pas un frein aux initiatives locales !
J’appelle aussi votre attention sur la participation aujourd’hui insuffisante des élus et des usagers au mouvement de territorialisation des politiques de santé. Les conseils territoriaux de santé n’ont pas de capacité suffisante de décision, d’impulsion ou de validation. En outre, les usagers locaux y sont assez peu représentés.
Pour l’ensemble de ces raisons, je suis convaincu qu’il est nécessaire de réécrire l’article afin d’assouplir plutôt que de rigidifier l’organisation des soins dans le territoire, dans chaque territoire de santé.

La parole est à M. Jean-Carles Grelier.

Sustine firmiter et abstine fortiter – supporte fermement, et abstiens-toi fortement : c’est la maxime des stoïciens. Je verrais d’un mauvais œil qu’elle devienne celle des CPTS créées par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, dite loi Touraine.
Madame la ministre, ensemble, nous nous sommes battus ces dernières heures pour préserver autant qu’il était possible la médecine libérale. Quelles garanties pouvez-vous nous apporter qu’avec des CPTS qui dépendront de la décision des ARS et du financement par les deniers de l’État, les professionnels libéraux resteront à l’initiative, qu’ils conserveront toutes les marges de manœuvre dont ils ont besoin pour faire fonctionner activement les réseaux, qu’ils bénéficieront des moyens nécessaires et suffisants pour les animer, et que les financements qui leur sont consacrés seront pérennes ? Ces points méritent des éclaircissements.

La parole est à M. Adrien Quatennens.

L’objectif affiché de l’article 7 est d’améliorer la présence de l’offre de soins sur le territoire. Pourtant, peut-être par idéologie, il se focalise sur l’exercice libéral de la médecine de ville. Vous encouragez des dispositifs incitatifs pour les médecins libéraux alors que leur modèle est précisément celui de l’éclatement, de l’atomisation et de la dispersion sur le territoire. À l’inverse, nous voulons développer les hôpitaux de proximité, le conventionnement médical et les centres de santé.
Depuis déjà plusieurs décennies, la politique du bricolage des incitations a montré son échec. Vos communautés professionnelles territoriales de santé, et vos projets territoriaux de santé sous la tutelle des agences régionales de santé participent de l’accentuation du malaise des acteurs de santé et des administrations. Nous pensons que vous n’arriverez pas à rendre cohérent un secteur désordonné par nature.
Au contraire de ce que vous voulez faire, nous préconisons le développement de centres de santé employant des médecins salariés. À rebours de l’article 7, nous voulons créer un corps de médecins fonctionnaires qui, après que leurs études ont été prises en charge, devraient rendre service à l’État pendant dix ans. Cette solution nous paraît bien plus efficace que ce que vous proposez pour lutter contre les déserts médicaux.

La parole est à M. Sébastien Jumel.

Peut-être ai-je réussi à me faire respecter dans ma région, mais j’ai l’impression que notre conférence territoriale de santé est un véritable lieu de collaboration au sein duquel les usagers ont leur place. J’ai le sentiment que l’élaboration des projets territoriaux a permis de développer des synergies et d’améliorer la réponse de santé à l’échelle d’un territoire.
Cela ne vaut qu’à condition de conserver une dimension humaine aux territoires de santé – ce point a fait l’objet d’une véritable bataille, et je peux vous annoncer que nous opposerons une réelle résistance sur ce sujet. Cela ne vaut qu’à condition que les groupements hospitaliers de territoire – GHT – ne soient pas des mastodontes qui broient les villes moyennes, par exemple.
Cela ne vaut également qu’à condition que les projets territoriaux de santé, lorsqu’ils sont coélaborés par la communauté hospitalière, par les médecins, par l’ensemble des acteurs, soient pris en compte quand l’ARS établit le schéma régional d’organisation sanitaire. Car c’est bien de cela dont il s’agit.
Dans mon territoire, par exemple, nous avons un projet territorial de santé qui tient la route. L’hôpital de Saint-Valéry-en-Caux, hôpital de proximité, est préservé dans la plénitude de ses compétences, y compris dans sa capacité à développer des réponses de consultation avancée pour les habitants qui en ont besoin. Dans ce projet territorial, l’hôpital d’Eu, dans la région la plus ouvrière de France, a un SMUR, un service d’urgence, et un service de médecine. Il est vital que ces hôpitaux de proximité ne soient pas déshabillés et transformés en EHPAD si c’est, demain, la volonté du Gouvernement.
J’ai envie de vous dire que, lorsqu’ils sont coconstruits, les projets territoriaux de santé sont une belle chose et qu’ils permettent d’améliorer la réponse en matière de soins. La question reste de savoir si, dans la définition des politiques nationales, l’État respectera les projets territoriaux de santé, et les projets médicaux partagés élaborés par les communautés hospitalières et s’il leur donnera les moyens nécessaires.

La parole est à M. Raphaël Schellenberger.

Essayer d’organiser des discussions, de susciter une coopération dans les territoires, et un engagement positif de chacun pour l’amélioration de l’offre de santé, qu’elle soit libérale ou hospitalière, c’est une idée merveilleuse ! Elle se heurte cependant à la question de son administration et du périmètre du territoire concerné.
Je parle de son administration parce que, on l’a vu, les ARS ont une fâcheuse tendance à vouloir utiliser ces outils comme des outils de discussion pour gérer un certain nombre de tensions, sans vouloir par ailleurs apporter des réponses. Elles supposent qu’il suffit de parler. Ce n’est pas le cas. Soyez assurée, madame la ministre, que ce n’est pas en se contentant de parler des problèmes qu’on les règle !
Il ne faudrait pas que toutes les discussions ne cherchent finalement qu’à légitimer une décision que le directeur de l’ARS prendrait seul, d’autant que le périmètre des ARS est devenu insoutenable dans nos territoires. Là où l’ARS alsacienne opérait, il y a quelque temps encore, à une échelle qui correspondait à un territoire vécu par les habitants, à une réalité géographique et une réalité de l’attente des patients en matière d’offre de soins, on trouve aujourd’hui une ARS pour le Grand Est. On a ainsi revu les territoires de démocratie sanitaire. Il y en avait quatre en Alsace qui s’articulaient de façon à peu près cohérente ; on est passé à deux. Pourquoi ce choix alors même que c’est autour de ces notions de démocratie sanitaire, de relation avec les usagers, de relations entre les opérateurs que l’on pouvait construire ?
Finalement, aujourd’hui, des outils puissants se trouvent entre les mains des ARS mais, alors qu’ils auraient pu être intéressants pour développer la santé dans les territoires, ils organisent la pénurie et favorisent le discours sur la fermeture des maternités. Je pense à la maternité de Thann, et à celle d’Altkirch : dans ces cas précis, on utilise des échelles territoriales trop vastes pour justifier le fait que, dans ces territoires, il ne doit pas subsister des services de proximité.

La parole est à M. Paul Christophe.

L’intérêt des communautés professionnelles territoriales de santé, tient à l’exercice pluridisciplinaire en matière de santé. Les CPTS pourraient fonctionner comme un cercle de qualité avec des professionnels gravitant autour du patient, dans l’intérêt de ce dernier.
Cet exercice coordonné doit permettre de développer les réseaux de soins et améliorer la relation entre ville et hôpital. Pour autant les CPTS ne doivent pas devenir des objets administratifs centrés sur des objectifs trop précis. Aujourd’hui il n’existe pas de modèle de CPTS unique : il y a finalement autant de modèles qu’il y a de territoires. Il ne faut surtout pas créer un modèle à répliquer, ce qui implique de ne pas retenir une rédaction trop précise.
Il faut laisser de l’indépendance et de l’autonomie pour qu’il soit possible de travailler ensemble. La coordination et le formalisme ne doivent pas venir reprendre du temps médical utile aux professionnels, nous aurions complètement loupé notre objectif s’il en était ainsi. La CPTS doit se construire avec les acteurs du territoire, à partir d’un diagnostic de terrain laissant toute sa place aux acteurs et aux élus locaux, ainsi qu’aux patients.

La parole est à Mme Delphine Bagarry.

Je vais dans le sens de ce que vient de dire notre collègue. L’article 7 consolide les communautés professionnelles territoriales de santé qui sont une organisation très particulière. Le projet territorial de santé est concerté par tous les acteurs locaux à partir d’un diagnostic territorial partagé. Il se construit à l’échelle du bassin de vie, le territoire le plus pertinent et le plus adapté aux besoins de la population, celui de l’appartenance commune et de l’implication dans la société. Il définit la coordination des établissements et des services de santé de tout le territoire, qu’ils soient sociaux ou médico-sociaux.
Il permet ainsi aux acteurs locaux de prendre réellement en main l’organisation et le déploiement de stratégies pour améliorer l’accès aux soins de toutes les Françaises et de tous les Français à l’endroit précis où ils vivent.

La parole est à M. Guillaume Larrivé.

Deux remarques, l’une pratique, l’autre juridique.
En pratique, je suis effrayé par la complication croissante de l’action administrative territoriale. C’est vrai dans le domaine de la santé, c’est vrai dans de très nombreux autres domaines, l’urbanisme, par exemple. Je suis effrayé de voir au fil des années, et je le dis après une vingtaine d’années d’expérience politico-administrative, cette manie obsessionnelle des administrations de multiplier les schémas, les contrats, les plans, lesquels doivent être les uns et les autres dans un rapport de compatibilité ou de conformité avec des validations ex ante ou ex post de je ne sais quelle administration. C’est un ancien élève de l’ENA qui vous parle…

Bravo !

…qui a sans doute, modestement, pris sa part autrefois de ce bazar administratif croissant.

Encore bravo !

Mais je considère que nous avons atteint un degré de bureaucratisation de l’action territoriale qui est littéralement dément puisqu’il n’est pas compris par les acteurs de terrain.
Voilà pour la remarque pratique. Ma seconde remarque, madame la ministre, pardon, mais elle est juridique ! Sommes-nous dans le champ de l’article 34 ? Est-il besoin de solliciter le législateur pour organiser une énième couche du fardeau bureaucratique et une énième couche de la planification administrative territoriale. Franchement, j’en doute. Libérez les territoires !
Georges Pompidou, en des termes fleuris, avait dit qu’il fallait arrêter d’ennuyer les Français. J’avais cru comprendre qu’Emmanuel Macron, découvrant la lumière à la faveur du grand débat, avait lui aussi commencé à comprendre que le choc de complexification administrative que subissent les Français méritait sans doute d’être allégé. Chiche, ai-je envie de dire, madame la ministre : cessez d’alourdir ce fardeau bureaucratique et renoncez à faire adopter ce nouvel exercice de planification !

La parole est à Mme la ministre.

Je veux clarifier les points qui n’ont pas semblé clairs à certains et apporter, peut-être, des éléments nécessaires à votre prise de décision.
Cet article aborde bien deux aspects. D’une part, il vise à regrouper dans un schéma général, le projet territorial de santé, tous les projets locaux de santé, tous ces contrats locaux de santé dont parlait M. Jumel, qui sont d’ores et déjà signés dans les territoires en matière de psychiatrie, de santé publique, tous ces petits schémas aujourd’hui signés entre les élus des collectivités territoriales, les professionnels de santé et l’ARS, qui vérifiera qu’il ne reste pas de zone blanche ou de sujets qui ne soient pas couverts, comme la psychiatrie ou les addictions. Il s’agira donc de vérifier la cohérence d’ensemble et de s’assurer que ce projet territorial de santé couvre totalement un territoire et tous les champs de la santé.
D’autre part, il tend à faire en sorte que les CPTS, ces regroupements créés à l’initiative des professionnels, correspondent, dans leur projet médical, au projet territorial de santé et couvrent bien, eux aussi, l’ensemble du territoire. Il s’agit donc d’un projet de santé et d’une organisation de professionnels qui travaillent ensemble pour mettre en œuvre le projet territorial de santé.
Cet article couvre bien ces deux aspects.
Je tiens à rassurer M. Grelier, nous avons bien pris en compte les inquiétudes qu’il avait exprimées en commission sur le fait que les CPTS doivent rester à l’initiative des acteurs de terrain. Nous en sommes absolument persuadés. Nous considérons toutefois que l’ARS doit conserver le droit de limiter les CPTS qui ne correspondraient pas à la définition que nous souhaitons en donner.
Pour vous en citer quelques exemples, j’ai vu émerger dans des territoires des CPTS de professionnels paramédicaux ou des CTPS de médecins spécialistes. Ce n’est pas du tout ainsi que nous les imaginons. Nous voulons que l’ensemble des professionnels d’un territoire se parlent et se coordonnent. Aussi, afin d’éviter toute mauvaise interprétation qui aboutirait à ce que les missions ne soient pas remplies, nous souhaitons que l’ARS conserve un regard sur ces CPTS. Des amendements qui seront présentés par la suite  permettront de répondre à votre souhait de modifier la façon dont nous définissons cette approbation par l’ARS, afin qu’il soit clair que ces CPTS sont bien créées à l’initiative des professionnels de terrain.
Quant au financement, vous le savez, il est public et lié à des missions socles. Nous reviendrons par la suite sur l’amendement qui avait été voté en commission sur les missions. Aujourd’hui, elles sont en discussion dans le cadre de la négociation conventionnelle avec l’ensemble des professionnels de santé – et pas seulement les médecins. Je souhaiterais que cela reste dans la négociation conventionnelle. Nous risquerions autrement de bafouer cet accord réel passé entre des professionnels de santé et l’assurance maladie sur des financements ad hoc.
Madame Benin, vous avez évoqué la problématique des outre-mer. Nous prenons réellement en compte cette différenciation. Je veux vous rassurer : dès que nous pouvons mettre en œuvre des mesures d’adaptation pour les outre-mer, elles sont prises en compte et les ARS disposent également de marges de manœuvre considérables pour adapter tous ces dispositifs aux spécificités insulaires d’éloignement et autres. N’ayez aucun doute à ce sujet, tout l’objet de la loi étant justement de permettre les initiatives de terrain, la différenciation géographique et populationnelle.
Monsieur Grelier, je vous ai répondu sur les missions socles qui sont aujourd’hui négociées entre l’assurance maladie et les professionnels. Monsieur Quatennens, vous avez évoqué le fait que les CPTS relevaient de la médecine libérale. En réalité, ce n’est pas le cas, tous les acteurs du territoire sont concernés, qu’il s’agisse des médecins libéraux, des infirmières libérales, des sages-femmes libérales, des maisons de santé pluriprofessionnelles, mais aussi des structures de type centre de santé qui participent à la couverture d’un territoire, ou encore des hôpitaux de proximité dont nous parlerons dans les articles suivants. C’est bien l’ensemble de l’offre de soins, libérale ou publique, qui participe à la couverture d’un territoire qui s’organise au sein de la CPTS. Ce n’est pas réservé à la médecine libérale ; c’est une façon de mieux l’intégrer et de décloisonner, puisque l’on sait aujourd’hui le cloisonnement qui existe entre l’hôpital et la ville. Il s’agit de faire en sorte que tous les acteurs présents au sein d’un territoire travaillent ensemble, s’engagent sur une responsabilité populationnelle pour mettre en œuvre le projet territorial de santé et vérifier que l’accès à un médecin traitant, que les addictions et la santé mentale sont bien couverts. C’est vraiment tous les acteurs, pas seulement les médecins libéraux.
Vous préconisez plus de centres de santé. Je le souhaite aussi. Lorsque nous avons dit qu’il fallait doubler le nombre de structures d’exercice pluriprofessionnel, ce sont à la fois les maisons de santé pluriprofessionnelles que nous visions, là où sont les médecins libéraux, mais également les centres de santé, dotés de médecins salariés. Je n’établis aucune différence entre les deux. Je ne choisis pas un mode d’exercice plutôt qu’un autre. Je pense que toute structure d’exercice coordonné est une valeur ajoutée dans le dispositif.
Monsieur Schellenberger, j’en suis d’accord, les grandes ARS ont créé de l’éloignement. Mais nous nous attachons à redonner aux délégations territoriales des ARS plus de marge de manœuvre et de pouvoir. Nous sommes en train de modifier la façon dont elles sont organisées. Elles ont souffert de la loi NOTRe, nous en souffrons tous. Vous en souffrez dans les territoires, mais nous sommes en train de renverser la vapeur pour recréer un espace de discussion au niveau départemental par le biais des délégués territoriaux.
Monsieur Christophe, vous évoquiez l’indispensable place des élus et des patients. Leur place est dans la coconstruction des projets territoriaux de santé, dans les conseils territoriaux de santé où siègent les élus et les associations de malades. Nous allons également les ouvrir aux parlementaires. C’est l’objet de cette loi : les projets sont coconstruits et travaillés avec les acteurs de soins.
Je terminerai ma réponse par M. Larrivé. Je regrette, monsieur Larrivé, vous n’avez assisté à aucune des discussions en commission, mais c’est tout sauf de la bureaucratie...

Je ne suis pas membre de cette commission.

Excusez-moi, mais c’est parce que vous n’y avez pas assisté, n’étant pas membre de la commission, que je vous réponds et me permets de vous dire que ce n’est pas du tout une organisation bureaucratique. C’est même tout l’inverse : ce sont des initiatives laissées totalement aux professionnels de santé des territoires.
À mon arrivée au ministère des solidarités et de la santé, je me suis engagée à ne créer aucune structure nouvelle. Vous verrez quand j’en partirai que je n’aurai créé aucune structure nouvelle. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM – M. Balanant applaudit aussi.)
Tout ce que nous travaillons aujourd’hui sont des projets fonctionnels. Ces projets territoriaux de santé ne sont qu’un schéma territorial dans lequel on fait, au contraire, entrer toutes sortes de projets locaux, qui existent déjà, de façon à rationaliser l’ensemble. Quant aux CPTS, elles ne résultent que d’initiatives de terrain ; c’est la liberté laissée aux professionnels de terrain de s’organiser comme ils le souhaitent pour couvrir un territoire. Il n’y a là aucune bureaucratie mais, au contraire, de la liberté et de la responsabilité. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)

Je suis saisi de trois amendements identiques, n^os 439, 1522 et 1743, tendant à supprimer l’article 7.
Sur les amendements identiques n^os 439, 1522 et 1743, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n^o 439.

Cet amendement de suppression est plus exactement un amendement d’appel pour alerter le Gouvernement, car les médecins généralistes sont très inquiets et l’ont largement fait savoir dans la presse.
Avec ce dispositif, vous voulez faire des fameuses CPTS, le pivot de l’organisation des soins de proximité. Madame la ministre, vous avez affirmé que cet article permet seulement à l’ARS d’avoir un regard sur ce que proposent les professionnels, qui peut les amener à évoluer lors d’une discussion. Je sais qu’en commission, à laquelle je n’ai pas pu assister puisque je n’en suis pas membre, vous avez voulu vous montrer rassurante en affirmant que la validation des projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé ne viendrait pas contraindre la liberté des initiatives locales. Pourtant, les médecins libéraux continuent de montrer leurs inquiétudes, voyant dans cette mesure une nouvelle couche du mille-feuille administratif et craignant, malgré tout, de perdre une bonne part de leur souplesse, pour ne pas dire de leur liberté.

Tout à fait !

Entendons-nous bien : il ne s’agit pas de remettre en cause les CPTS qui, de l’avis général, font partie des mesures positives prises ces dernières années. Ce qui pose problème, c’est que cet article 7 prévoit que le projet territorial de santé soit soumis à l’approbation de l’ARS. Les médecins redoutent que l’État se serve de ce dispositif pour contraindre, in fine, ceux qui ne souhaitent pas forcément créer des CPTS. Or vous savez comme moi qu’à force de contraindre les territoires, au lieu d’encourager un nouveau maillage, vous risquez de l’abîmer encore davantage sans régler la question des déserts médicaux.
Madame la ministre, comment pouvez-vous rassurer les médecins qui craignent une nouvelle usine à gaz ?

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 1522.

Cet amendement déposé par notre collègue Emmanuel Maquet vise à valoriser les professionnels de santé dans les projets territoriaux de santé, car il faut vraiment que l’ensemble des professionnels de santé soient associés et soient acteurs de ces projets. Le travail doit se faire en concertation.
De grâce, arrêtons d’alourdir le système ! Les professionnels de santé ont besoin de simplification. C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 1743.

Les CPTS existent déjà : elles sont lancées partout sur le territoire, et fonctionnent. Une fédération nationale des CPTS a même été créée ; elle travaille et est actrice de ce système. Elle demande, vous demande, madame la ministre, plus de souplesse.
Cet amendement du groupe Les Républicains vise à supprimer cet article 7 pour le réécrire. Nous ne voulons pas cette forme de « suradministration » dès l’instant où tout cela passe par l’approbation des directeurs généraux des ARS. Plutôt que cette exigence, nous demandons plus de souplesse. Il est évident qu’un partenariat doit s’établir entre les représentants des CPTS et l’ARS, mais cela doit se faire sous forme de co-développement, en tant que partenaires, et non imposé par le biais d’une approbation obligatoire.
Si vous n’y revenez pas, vous n’y arriverez pas et de nombreux professionnels de santé n’intégreront pas facilement et volontairement ces CPTS. Ne les inquiétons pas et écoutez la fédération nationale, qui donne des arguments en faveur d’une plus grande souplesse dans ce développement.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur.

Si vous le permettez, monsieur le président, je ferai une réponse assez globale sur ces amendements ainsi que sur les quelque 170 suivants qui reviennent sur tel ou tel point de l’article 7.
Les auteurs de ces trois amendements veulent supprimer un article qui est pour moi absolument essentiel pour mettre fin à l’exercice en silo entre la ville d’une part, l’hôpital de l’autre, un article qui représente une grande part de l’esprit du plan « ma santé 2022 ». Vous n’êtes pas convaincus, mes chers collègues, de l’utilité des projets territoriaux de santé, certains ayant dit qu’ils pouvaient seulement les considérer comme un dispositif administratif supplémentaire. Or l’idée n’est pas du tout celle-ci : il s’agit de créer un outil grâce auquel ville et hôpital pourront enfin se mettre autour de la table pour travailler ensemble, dans un périmètre territorial, je le rappelle, défini par eux-mêmes – je réponds ainsi à M. Pueyo. Je dois dire qu’au cours des nombreuses auditions préliminaires à l’examen de ce texte, les professionnels de santé comme les fédérations hospitalières se sont montrés vraiment très intéressés par ce nouveau dispositif.
Le sujet de la validation des projets de santé des fameuses CPTS par les ARS, est d’importance. Je comprends les points de vue qui se sont exprimés, sachant que la procédure inquiète certains acteurs. Nous en avons longuement débattu en commission : ils craignent que les CPTS y perdent de leur souplesse, c’est-à-dire de leur adaptabilité à chaque territoire, alors même qu’on sait bien que c’est ce qui fait leur force là où elles sont déjà en place. Comme vous, je ne souhaite pas que les CPTS soient placées sous la coupe des agences régionales de santé : il ne s’agira pas d’un régime d’autorisation, le texte prévoyant que ces dernières vérifient uniquement que les communautés professionnelles territoriales de santé couvrent bien l’ensemble du territoire et qu’il n’y a pas de zones blanches pour éviter des trous dans la raquette. Je pense qu’aucun collègue ne souhaiterait avoir ce cas dans sa circonscription ni même, en sens inverse, une superposition de CPTS. L’intervention des ARS s’effectuera de manière souple, sans prescrire de taille optimale aux communautés professionnelles territoriales de santé, lesquelles devront avant tout s’adapter aux réalités de chaque territoire. Je rappelle en outre que cette validation ne sera pas un préalable à la constitution des communautés : ce sera seulement une vérification permettant l’octroi de financement par l’ARS et par l’assurance maladie. En effet, dans la perspective de l’objectif ambitieux de 1 000 communautés professionnelles sur tout le territoire d’ici la fin du quinquennat, les négociations conventionnelles sont en cours entre professionnels de santé et l’assurance maladie pour fixer les conditions d’un exercice coordonné, et il nous semble à ce stade nécessaire de placer quelques garde-fous pour éviter que des CPTS se révèlent des coquilles vides.
Pour autant, j’ai entendu les inquiétudes exprimées en commission sur ce régime d’approbation par les agences régionales de santé, et nous avons travaillé encore le sujet depuis la semaine dernière – M. Perrut et M. Schellenberger l’ont évoqué il y a quelques minutes. C’est pourquoi je présenterai, à l’instar de M. Grelier, un amendement qui vise à rendre cette procédure moins contraignante en lui substituant un mécanisme d’approbation tacite – « silence vaut acceptation ». Cela changera complètement la philosophie de l’article initialement examiné en commission.
Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable sur ces amendements de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il convient vraiment de rassurer les médecins, mais aussi tous les autres professionnels de santé libéraux qui seront, eux aussi, amenés à participer à la CPTS : ils ne seront pas obligés de créer de CPTS ni d’en rejoindre une et pourront en définir librement le statut – celles qui ont déjà été créées ont généralement opté pour un statut associatif – ainsi que le périmètre et le mode de fonctionnement ; ils pourront aussi définir les projets de santé. il est dès lors difficile d’y voir un outil bureaucratique ou une étatisation des soins de ville. Comment peut-on concevoir plus de souplesse que la forme associative et que l’absence d’obligation de regroupement, et ce dans le respect des cadres d’exercice existants – libéral ou en établissement de santé – ? Les CPTS s’engageront sur des missions, pas sur une logique d’organisation, et demeureront totalement à l’initiative des professionnels de santé. Je pense donc que tous peuvent être rassurés. L’amendement que présentera M. le rapporteur pour réécrire la procédure d’approbation par l’ARS rassurera définitivement les députés qui craignent encore une étatisation des structures existantes. L’avis est défavorable aux trois amendements.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 439, 1522 et 1743.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        79
        Nombre de suffrages exprimés                76
        Majorité absolue                        39
                Pour l’adoption                15
                Contre                61

(Les amendements identiques n^os 439, 1522 et 1743 ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 283.

Il s’agit d’un amendement de cohérence, suite à la suppression en commission de la disposition du code de la santé publique qui prévoyait que les ARS contribuaient à la constitution de communautés professionnelles de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Monsieur Isaac-Sibille ?…

Je ne comprends pas pourquoi on supprimerait en commission le dernier alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique et pas, dans l’hémicycle, la phrase de l’article L. 1431-2 du même code qui y fait référence.

(L’amendement n^o 283 n’est pas adopté.)

Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n^os 62, 606, 750, 1103 et 1197.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 62.

Madame la ministre, vous avez manifesté il y a quelques instants votre souci de coconstruction. Et vous avez bien raison parce que la participation des élus et des usagers au mouvement de territorialisation des politiques de santé est aujourd’hui insuffisante puisque les conseils territoriaux de santé n’ont pas de capacité de décision, d’impulsion ni de validation et qu’en outre, les usagers et les élus locaux y sont assez peu représentés.
Aussi, afin de rapprocher des citoyens, des usagers et de leurs représentants l’élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé dans les territoires, il est ici proposé de renforcer la représentation et les compétences des représentants des usagers et des collectivités territoriales au sein du conseil territorial de santé, instance de démocratie sanitaire légalement reconnue où chacun devrait trouver sa place. Ces composantes, dont la représentation au sein du CTS devra être renforcée par décret, seraient ainsi plus étroitement associées à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation des projets territoriaux de santé, renforçant par là même la démocratie sanitaire. Vous savez comme moi que la Fédération hospitalière de France est favorable à une telle évolution prenant en compte les élus et les usagers au sein de cette instance.

Les amendements n^os 606 de Mme Agnès Firmin Le Bodo, et 750 de M. Alain Ramadier, sont défendus.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n^o 1103.

La participation des élus et des usagers au mouvement de territorialisation des politiques de santé est aujourd’hui insuffisante. Cet amendement, proposé par mon collègue Damien Abad, vise à constituer, au sein du conseil territorial de santé, « un comité territorial des élus, composé des représentants des élus des collectivités territoriales siégeant au conseil territorial de santé ». En conséquence, la suite de l’amendement est ainsi rédigée : « Le comité territorial des élus et la formation spécifique dédiée à l’expression des usagers sont consultés avant l’élaboration des projets territoriaux de santé, dans des conditions définies par décret. »

C’est déjà le cas !

L’amendement n^o 1197 de M. Jean-Pierre Door est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

Je comprends tout à fait ce que vous demandez, mes chers collègues, mais vos amendements sont déjà satisfaits : les conseils territoriaux de santé sont tous pourvus d’un collège des élus, on y a même ajouté en commission la présence de parlementaires. L’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Sébastien Jumel.

Habituellement, la droite est connectée aux territoires… Mais là je la trouve hors-sol. Je rappelle que chaque conseil territorial de santé comprend notamment un collège représentant les usagers, un collège représentant les élus ainsi qu’un collège pour les acteurs de santé – où sont aussi représentés les hôpitaux, les médecins libéraux et les médecins du travail. Si votre ARS ne vous aime pas, mes chers collègues, il faut régler cela avec elle, mais la loi prévoit déjà ce que vous demandez. J’ajoute que quand les préfets sont respectueux des missions du conseil territorial de santé, ils peuvent appeler son président pour codésigner avec lui les personnalités qualifiées. C’est en tout cas ce qui s’est passé chez moi et je suppose que c’est partout pareil. Mettez-vous en colère dans votre circonscription si vous le souhaitez, mais vos amendements sont satisfaits.

(Les amendements identiques n^os 62, 606, 750, 1103 et 1197 ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 63.

Il vise à garantir l’accès et la participation de l’ensemble des acteurs de santé, dont bien sûr les médecins généralistes libéraux et les associations de médecins généralistes libéraux qui exercent en cabinet ou en visite, aux communautés professionnelles territoriales de santé et à leur projet territorial de santé. On les connaît bien dans les territoires et l’on sait qu’ils méritent d’être pris en compte. J’entends parler de décloisonnement et de dynamique, mais cela doit exister à tous les niveaux, notamment entre les secteurs public et privé afin de consolider l’exercice coordonné, de fluidifier le parcours des patients et d’améliorer à la fois la qualité, la sécurité et la pertinence des soins dispensés.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Perrut, votre crainte est parfaitement infondée puisque le code de la santé publique prévoit déjà explicitement que les communautés professionnelles territoriales de santé – je vais essayer dorénavant d’éviter d’utiliser des sigles – sont constituées de tous les professionnels de santé assurant le premier comme le deuxième recours, y compris donc les médecins généralistes libéraux. L’avis est défavorable.

(L’amendement n^o 63, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 1570 de Mme Danielle Brulebois est défendu.

(L’amendement n^o 1570, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Je suis saisi d’une nouvelle série d’amendements identiques, n^os 124, 511, 752 et 1931.
L’amendement n^o 124 de M. Vincent Descoeur est défendu.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 511.

Cet amendement de ma collègue Nadia Ramassamy vise à supprimer les alinéas 4 à 11 car si l’ensemble des éléments du projet de santé doivent être coordonnés à l’échelon d’un territoire de santé, cela doit se faire en concertation avec tous les acteurs et non pas à travers une nouvelle organisation administrative qui nuirait à la visibilité de l’organisation sanitaire des territoires.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n^o 752.

Cette nouvelle couche administrative dans l’organisation territoriale n’est pas pertinente car chaque acteur a actuellement son projet de santé qui se doit de respecter le projet régional de santé.

L’amendement n^o 1931 de M. Thibault Bazin est défendu.

(Les amendements identiques n^os 124, 511, 752 et 1931, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, n^os 64, 270, 900 et 1875.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 64.

Il vise à donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration des projets territoriaux de santé. Ces projets doivent de surcroît faire l’objet d’une évaluation et d’une périodicité clairement définie, en lien avec le diagnostic territorial partagé.
Tel est le sens de cet amendement qui rappelle l’importance du CTS. La multiplication de collectifs d’acteurs et de projets risque à l’inverse de créer de la confusion, voire une démobilisation des acteurs.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 270.

Il est défendu.

La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n^o 900.

Le conseil territorial de santé réunit les financeurs offrant des services de santé, les collectivités territoriales et les usagers. Il a vocation à devenir le parlement territorial de santé, à l’instar de ce que sont la conférence nationale de santé, au niveau national, et les conférences régionales de la santé et de l’autonomie dans les régions.
Cet amendement tend à donner un rôle capital au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration des PTS. Il pourra ainsi en être l’initiateur.
Nous pensons également que ces projets devraient faire l’objet d’une évaluation et d’une périodicité nettement définie qui soient en rapport avec le diagnostic territorial partagé. Nous y reviendrons ultérieurement en défendant d’autres amendements.

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n^o 1875.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

Vous souhaitez que les projets territoriaux de santé soient élaborés à l’initiative des conseils territoriaux de santé. Leur importance est en effet indéniable – pour ma part, j’assiste aussi souvent que possible aux réunions qui se tiennent dans ma circonscription.
Le PTS doit être issu du diagnostic porté par le conseil territorial de santé, qui donnera en outre un avis sur ce PTS avant sa transmission à l’ARS. Il importe toutefois, si l’on ne veut pas qu’il devienne un énième plan, une énième paperasserie administrative, qu’il reste à l’initiative des professionnels de santé. Sinon, nous aurons raté l’objectif que nous nous sommes fixé de faire travailler ensemble ville et hôpital.
J’émets donc un avis défavorable.

(Les amendements identiques n^os 64, 270, 900 et 1875, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

Je suis saisi de deux amendements, n^os 792 et 274, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n^o 792.

Son objet est de donner un rôle central au conseil territorial de santé dans l’élaboration des projets territoriaux de santé.
Le CTS garantit, au moyen du diagnostic territorial partagé, que le PTS fixe des objectifs en cohérence avec les besoins de la population. La multiplication des acteurs que sont les équipes de soins primaires, les communautés professionnelles territoriales de santé, les conseils départementaux et les conseils territoriaux de santé risque en effet de créer de la confusion et de décourager la mobilisation des acteurs.

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n^o 274.

Il est défendu.

(Les amendements n^os 792 et 274, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

Je suis saisi de deux amendements, n^os 1768 et 512, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n^o 1768.

Les communautés professionnelles territoriales de santé seront chargées de l’élaboration des projets territoriaux de santé, dont l’objectif est de supprimer la séparation entre médecine de ville et médecine d’établissement.
Pour représenter les établissements, il paraît préférable de faire appel aux commissions médicales d’établissement, qui sont le gage de la volonté de faire vivre la relation entre l’hôpital et l’ambulatoire.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 512.

Il s’agit, dans le même esprit, de renforcer le rôle des commissions médicales d’établissement dans les projets territoriaux de santé.

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?

La rédaction de l’amendement n^o 1768 exclut des PTS les établissements sociaux et médico-sociaux, qui y ont pourtant toute leur place. Je saisis d’ailleurs cette occasion pour rappeler toute l’importance du secteur médico-social, dont on ne parle pas suffisamment.
L’amendement vise également à ce que le PTS soit à l’initiative des commissions médicales d’établissement, et non des établissements eux-mêmes. Or c’est l’établissement de santé qui doit être acteur de son territoire, non sa commission médicale, d’autant que cela revient à exclure les autres professions. Les PTS doivent concerner tous les professionnels, qu’ils soient médecins, dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, pharmaciens, etc.
J’émets donc un avis défavorable.

(Les amendements n^os 1768 et 512, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

Je suis saisi de deux amendements, n^os 1450 et 422, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n^o 1450.

Afin d’organiser la multiplication des collectifs d’acteurs et de projets, cet amendement donne un rôle central au conseil territorial de santé dans l’élaboration des PTS.

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n^o 422.

Il est défendu.  

(Les amendements n^os 1450 et 422, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement n^o 1638.

Il vise à ce qu’un établissement thermal puisse intégrer un projet territorial de santé au même titre que les autres établissements associés.
Les établissements thermaux doivent avoir leur place dans les projets territoriaux de santé, car ils peuvent jouer un rôle prépondérant dans la prévention de maladies. Ils entrent dans un cadre de service médical rendu sans avoir d’effets secondaires, et sont donc d’un très grand intérêt pour la santé publique. Une part de nos concitoyens y recourent d’ailleurs régulièrement.
L’intégration des établissements thermaux dans les PTS serait d’autant plus intéressante qu’ils se situent très souvent dans des zones sous-denses et qu’ils ont un effet de structuration dans certains territoires, en particulier les territoires de montagne. Les intégrer à un exercice coordonné serait donc bénéfique, tant pour les établissements thermaux que pour les autres professionnels de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous souhaitez que les établissements thermaux soient inclus dans les communautés professionnelles territoriales de santé, et je comprends les raisons que vous avancez. Cependant, le rôle des établissements thermaux dans l’accès aux soins dans les territoires me paraît un peu différent, d’autant que leurs patients viennent généralement de loin.
Je ne pense donc pas qu’il faille les placer au cœur des PTS, qui relèvent d’une logique de responsabilité populationnelle, ainsi qu’il a été dit tout à l’heure. Rien n’empêchera d’ailleurs de les y inclure au cas par cas, la liste de l’alinéa 5 n’étant pas exhaustive. Je donne par conséquent un avis défavorable à cet amendement.  

(L’amendement n^o 1638, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 451.

Il est défendu, monsieur le président.

(L’amendement n^o 451, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n^o 941.

Il est défendu.

(L’amendement n^o 941, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n^o 181.

Pour que la communauté professionnelle territoriale de santé parvienne à attirer du personnel, il faut que le projet territorial de santé intègre une politique d’attractivité des professionnels de santé par les stages.
Comme vous le savez, la médecine libérale connaît actuellement un grave problème d’attractivité. Or c’est à travers les stages que mûrissent les projets professionnels des étudiants. Il est donc primordial de développer les terrains de stage en médecine de ville afin d’augmenter l’appétence des étudiants pour cette spécialité. Afin qu’ils se rendent dans les territoires, il faut également qu’ils soient mieux accompagnés pour leurs déplacements et leur hébergement.
De même que l’amendement n^o 186 que nous défendrons ensuite, le présent amendement vise à ce que les acteurs de santé territoriaux puissent mettre en place, à travers les maîtres de stage, l’accueil des stagiaires au sein des CPTS.
Le projet territorial de santé a aussi vocation à favoriser la recherche sur les parcours de soins, les pratiques professionnelles, l’utilisation des produits de santé en conditions de vie réelle ou la réalisation de recherches en soins primaires. Il est important que la rédaction du texte le précise.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette proposition a déjà été discutée en commission. Vous souhaitez que les acteurs de santé territoriaux puissent mettre en place, à travers les maîtres de stage, un accueil de stagiaires au sein des CPTS pour des stages à orientation interprofessionnelle.
Ces communautés professionnelles ne me semblent pas suffisamment mûres pour cela. Elles doivent d’abord remplir l’objectif pour lequel elles ont été imaginées : répondre à la demande d’accès aux soins. J’émets donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’objectif de cet amendement, qui est d’augmenter le nombre de stages en zones sous-denses, est louable, mais il n’est pas réaliste. Les CPTS vont en effet être très nombreuses, alors que les universités sont une denrée rare dans notre pays. Je les imagine d’ailleurs mal participer aux nombreuses réunions qui auront lieu.
C’est l’ARS qui, une fois les projets définis, fera le lien avec l’université pour déterminer les zones de stage. Ce qui intéresse les universités, ce n’est pas tant de connaître l’existence d’un projet de santé mentale ou d’un projet sur les addictions que de savoir où la présence de maîtres de stage permettra d’envoyer les étudiants.
Puisqu’il reviendra à l’ARS de proposer à l’université de contractualiser à partir des éléments qu’elle apportera, je donne un avis défavorable à l’amendement.

(L’amendement n^o 181 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n^o 1879.

Il vise à associer davantage les représentants des collectivités à l’élaboration des CPTS.
Les maires, notamment, sont sollicités de façon pressante presque chaque jour au sujet de l’accès aux soins et du remplacement des professionnels de santé. Pour répondre à cette demande, nous proposons de créer une instance composée d’élus locaux au niveau départemental, qui est un échelon de proximité. Cette instance serait consultée deux fois par an par le directeur général des ARS, dont la loi NOTRe a très largement accru le périmètre d’action, afin de les associer étroitement à la constitution des CPTS.

C’est déjà dans le texte !

Quel est l’avis de la commission ?

Vous souhaitez que les représentants des collectivités territoriales soient associés à l’élaboration et au suivi des CPTS dans le cadre d’un comité d’élus créé au niveau départemental.
Créer une nouvelle instance ne me semble pas nécessaire. La gouvernance territoriale de santé est déjà complexe. Je préférerais que l’on s’appuie sur les comités des élus au sein des conseils territoriaux de santé, qui se situent au plus près des territoires. Je donne donc un avis défavorable à l’amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous partageons l’objectif de cet amendement, qui est de rapprocher les ARS des territoires et des élus territoriaux. Nous proposons d’ailleurs un grand nombre de mesures en ce sens dans le présent texte.
Créer un nouveau comité d’élus ne semble cependant pas opportun. Le comité que vous proposez aurait pour seule fonction d’élaborer les CPTS. Or les conseils territoriaux de santé, qui regroupent des élus, des usagers et des professionnels, ont aujourd’hui une mission beaucoup plus vaste : ils participent aussi à l’élaboration d’un projet territorial de santé, en réalisant par exemple un diagnostic territorial sur la santé mentale, les addictions ou les personnes âgées.
Un comité dont la seule mission serait de s’occuper des CPTS ne me semble pas la bonne solution. Nous vous proposerons, à travers des amendements qui vous seront présentés tout à l’heure, d’autres moyens de resserrer les liens entre élus et ARS. Je vous propose donc de retirer votre amendement.

Maintenez-vous l’amendement, madame Janvier ?

Je le retire, monsieur le président.

(L’amendement n^o 1879 est retiré.)

Je suis saisi de trois amendements, n^os 1198, 65 et 921, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 65 et 921 sont identiques.
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 1198.

Il est défendu.

Nous en venons aux deux amendements identiques, n^os 65 et 921.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 65.

Tout projet territorial de santé élaboré par une CPTS doit bien évidemment décrire les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé.
Or on constate que les patients peuvent rencontrer des difficultés d’accès aux soins, particulièrement lorsqu’il s’agit de soins non programmés. Ces derniers peuvent être à l’origine d’une désorganisation des cabinets médicaux, mais également d’un engorgement des urgences.
Aussi, il apparaît important – tel est le but de cet amendement – que le projet territorial de santé puisse organiser l’accès aux soins non programmés en prenant en compte les spécificités de chaque territoire.
Par ailleurs, cet amendement a également trait au dépistage : la politique de dépistage doit pouvoir être inscrite dans le projet territorial de santé.
Je prends un exemple qui est d’actualité, puisque la campagne « Mars Bleu 2019 » est organisée en ce moment sur l’ensemble du territoire national, dans les hôpitaux comme dans les communes : le dépistage du cancer colorectal, qui reste bien en deçà des objectifs européens dans notre pays.
Les CPTS doivent être en mesure, dans le cadre d’un projet territorial de santé, d’organiser une politique de dépistage sur le territoire concerné afin de répondre beaucoup mieux qu’aujourd’hui aux besoins de la population. C’est également le but de cet amendement. Je vous sais particulièrement attentive à ce sujet, madame la ministre.

La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n^o 921.

Je vais abonder dans le sens de mon collègue : madame la ministre, il s’agit simplement d’apporter une précision au projet territorial.
Comme cela a été dit, dépister n’est pas soigner, même si dépister peut, dans certains cas, constituer un préalable : il est à mon sens important de mettre ce point en exergue.
Il est aussi important de faire figurer l’organisation des soins non programmés dans ce projet territorial, afin de tenir compte des spécificités et de viser une meilleure organisation, ainsi qu’une meilleure articulation des CPTS les unes par rapport aux autres, même s’il est vrai que l’on pourrait s’en tenir à cette simple notion de soins de proximité.
Améliorer la visibilité du dépistage et des soins non programmés donnerait en outre plus de profondeur au projet.

Quel est l’avis de la commission ?

Les soins non programmés constituent un enjeu tout à fait essentiel à mes yeux.
Pour autant, chers collègues, j’estime que vos amendements sont d’ores et déjà satisfaits, car le dépistage est compris dans la prévention, comme les soins non programmés le sont dans l’accès aux soins.
Tout est donc déjà mentionné dans l’article. L’avis de la commission est par conséquent défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je tiens évidemment à rassurer l’ensemble des députés : il est bien écrit à l’alinéa 10 que « Le projet territorial de santé décrit les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et de la coordination des parcours de santé, notamment l’organisation de l’accès à la prévention […]. »
Par conséquent, les dépistages sont inclus : je vous rappelle qu’ils font partie de la prévention secondaire.
En l’occurrence, prévention veut bien dire prévention primaire, c’est-à-dire les bons comportements en matière de santé, et prévention secondaire, c’est-à-dire tous les dépistages, y compris les dépistages organisés, qui en font donc partie.
Concernant l’accès à des soins non programmés, il est bien écrit que le projet territorial de santé « […] décrit les modalités d’organisation et d’amélioration de la permanence et de la continuité des soins […] » et « présente les propositions relatives à l’accès aux soins des personnes en situation de précarité et confrontées à des inégalités de santé […]. »
En réalité donc, la rédaction de cet alinéa est très large et couvre précisément toutes les préoccupations qui remontent depuis plusieurs jours de nos débats.
Nous avons volontairement laissé cette rédaction extrêmement ouverte à toutes les problématiques spécifiques que l’on peut trouver sur les territoires.
C’est la raison pour laquelle je vous propose de retirer ces amendements : à défaut, le Gouvernement y serait défavorable.

La parole est à M. Sébastien Jumel.

Vous savez à quel point je combats le Gouvernement sur nombre de sujets. Je vous rassure, je vais continuer.

Ça, ce n’est pas gentil. (Sourires.)

Ceci étant dit, je ne comprends pas ces amendements qui sont autant de vérités de La Palice : demain, s’il ne pleut pas, il fera peut-être beau ; les contrats locaux de santé traiteront de la prévention ; au sein des PTS, on va développer des plans de dépistage.
Il est dans la nature même des PTS et des contrats locaux de santé de traiter de ces questions : ces amendements de bonne conscience sont donc autant de vérités de La Palice.
Vous pourriez en revanche interroger avec nous le Gouvernement – c’est ce que je veux faire à l’instant – sur ce que l’on fait une fois que l’on a établi un diagnostic territorial de santé, une fois que l’on a établi un PTS et une fois que l’on s’est fixé un objectif en matière de prévention, de lutte contre les conduites addictives et de développement des dépistages.
Je vis pour ce qui me concerne dans un territoire dans lequel tous les critères sont au rouge : maladies professionnelles, cancers, grossesses précoces.

C’est vrai.

Quels moyens budgétaires et médicaux nous donne-t-on et quel soutien propose-t-on aux acteurs locaux pour y faire face ? Ça, c’est un débat qui m’intéresse !
Si nous ne l’abordons pas, nous débattons d’une loi et d’amendements de bonne conscience – je le dis avec beaucoup de respect, pardonnez-moi si je m’enflamme un peu. Je pense que vous êtes animés de bonnes intentions ; mais si on peut réécrire la bible, je ne suis pas sûr que cela suffise pour qu’elle devienne réalité.
Pour cela, il faut se donner les moyens d’une politique publique de santé ; or c’est ce qui manque cruellement à ce projet de loi.

La parole est à M. Francis Vercamer.

Hier, mon ami Paul Christophe a défendu des amendements relatifs à la répartition des moyens en fonction de la situation sanitaire des territoires.
M. Jumel a bien évidemment raison : ce n’est pas d’une déclaration d’intention dont nous avons besoin, mais de moyens qui nous permettraient, dans les territoires, de faire face à la situation sanitaire dramatique de certains d’entre eux.
Car si elle est terrible en Normandie…

C’est vrai.

…je peux vous dire qu’elle l’est tout autant dans le Nord-Pas-de-Calais : dans certains territoires, l’espérance de vie est inférieure de quatre ou cinq ans à la moyenne nationale et le taux de mortalité supérieur de 30 % à la moyenne nationale.
Il y a donc de vrais sujets de préoccupation auxquels ce texte n’apporte pas de réponse.
Nous ne sommes pas opposés à tout ce qui est proposé par le Gouvernement, mais il manque toute une partie relative à la prévention et à l’action sur le terrain. La répartition des crédits doit s’opérer en fonction de la situation sanitaire des territoires.
Vous avez évoqué hier le Fonds d’intervention régional : si je rapporte ses crédits au nombre d’habitants, le Nord arrive dernier !

Eh oui !

Dernier, alors que la situation y est une des plus dramatiques de France ! Certes, l’enveloppe est importante, mais il s’agit d’un département de 2,5 millions d’habitants, dans lequel les taux de morbidité sont extrêmement importants.
Il existe donc un hiatus entre les moyens accordés et la situation sanitaire.

C’est le seul sujet !

La parole est à Mme Ericka Bareigts.

Je vais faire plaisir à mon camarade Sébastien Jumel en rajoutant tout à l’heure un amendement à la liste en question.
L’intervention très pertinente de notre collègue me donne l’occasion de revenir sur un sujet important.
Madame la ministre, je vous prie tout d’abord de m’excuser, car je suis arrivée un peu en retard pour participer à la discussion sur les outre-mer.
Je reviens néanmoins sur les éléments que j’ai abordés au cours de la discussion générale.
D’accord, on fait des CPTS, en mettant tout ce monde autour d’un projet de santé sur des territoires qui sont ce qu’ils sont – chacun détermine leurs spécificités – et en laissant aux professionnels une réelle liberté.
Il reste que dans certains territoires, ces professionnels n’existent pas ou très peu.
Comment donc mobiliser des professionnels, en plus de leur activité quotidienne, en vue de leur faire assurer des missions de coordination – qui ont vocation à les aider dans cette activité – compte tenu de ce que sont les densités médicales dans ces territoires ?
Prenons l’exemple des médecins généralistes : on en comptait 81 pour 100 000 habitants à Mayotte. Autant dire qu’il est impossible de former des CPTS.
Je ne parle même pas de la psychiatrie ou du secteur médico-social…
N’y a-t-il pas en amont, dans certains territoires, un effort de rattrapage à faire pour que ceux qui ne se situent pas dans la moyenne nationale en matière de densité médicale puissent l’atteindre, et pour que les CPTS y soient de vraies CPTS, ou au moins des ébauches de CPTS qui en vaillent la peine ?

Très bien ! C’est cela, le sujet !

La parole est à Mme Stéphanie Rist.

La région Centre-Val de Loire, qui est l’une des régions où la démographie médicale est la plus faible, compte déjà plus de dix CPTS organisées, ce qui témoigne d’un certain dynamisme de ce territoire.
Les professionnels y trouvent en effet un intérêt.

Le problème, c’est la densité !

La parole est à Mme la ministre.

Cette discussion, qui est effectivement importante et centrale, peut se résumer à une question : en quoi une organisation innovante des soins de proximité va-t-elle contribuer à réduire les inégalités de santé et à favoriser l’accès aux soins ? Et peut-elle suffire au-delà des moyens ? C’est en somme la question que vous posez. L’un n’empêche pas l’autre, même si les moyens sont importants.
Je répondrai de la même façon à M. Vercamer. Historiquement, le FIR n’est pas égalitaire.

Ah !

C’est le fruit de l’histoire. Nous sommes donc en train de faire de la péréquation en vue d’augmenter les dotations dans les zones dans lesquelles elles sont historiquement trop basses par habitant – car vous avez raison de les ramener au montant par habitant.
Nous sommes en train de modifier les financements correspondants dans les régions.
Outre-mer, le FIR est historiquement important, justement en vue de réduire les inégalités de santé ; c’est moins vrai dans les régions métropolitaines.
Nous sommes en train de travailler.
Au-delà du FIR, de nombreux financements sont par ailleurs dédiés à la prévention.
Lors de l’examen du dernier projet de loi de financement de la Sécurité sociale, vous avez voté une augmentation très importante des budgets dédiés à la prévention, notamment grâce au Fonds national de lutte contre le tabac, qui a été élargi aux addictions et qui va désormais être doté de 100 millions d’euros.
C’est considérable, et nous l’avons considérablement augmenté. Nous avons donc enclenché aujourd’hui une dynamique en faveur de la prévention.
Toutes les mesures en faveur de la prévention, en faveur des dépistages, par exemple, nécessitent cependant des organisations territoriales afin d’être mises en œuvre.
Or les professionnels de santé se trouvent aujourd’hui trop isolés sur le terrain.
C’est exactement à cette situation que nous répondons en mettant en place une organisation qui va constituer le levier d’action dans les territoires.
L’un ne va donc pas sans l’autre. Aujourd’hui, nous nous trouvons démunis lorsqu’il s’agit d’atteindre les gens dans ce que l’on appelle le dernier kilomètre, celui qui permet de mener une vraie politique de santé.

Manquent les moyens !

Tous ces projets territoriaux de santé et ces organisations, ces CPTS, permettent justement d’enclencher la dynamique territoriale au plus près des gens : c’est cela qui, au-delà des moyens, nous manquait jusqu’à présent.
Les moyens ne vont pas sans les organisations, de la même façon que les organisations ne sont rien sans les moyens : c’est ce que nous faisons aujourd’hui, mesdames et messieurs les députés ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)

(L’amendement n^o 1198 n’est pas adopté.)

Monsieur Bouyx, retirez-vous l’amendement n^o 921 ? 

Oui, monsieur le président.

(L’amendement n^o 921 est retiré.)

(L’amendement n^o 65 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n^o 1242.

Les amendements dont nous venons de débattre sont extrêmement intéressants, puisqu’ils nous ont permis d’aborder les moyens alloués aux projets territoriaux de santé.
Celui que je défends vise à accorder la priorité à certains d’entre eux en fonction des indicateurs de santé de chaque territoire.
Dans le mien, la mortalité évitable, précoce et prématurée est par exemple supérieure de 50 % à la moyenne nationale.
Il me semblait donc important d’intégrer ces indicateurs de santé dans les priorités données à ces projets territoriaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous parlez des indicateurs de santé, or cette notion reste assez floue. Pour le coup, c’est plutôt le diagnostic de santé du territoire établi par le conseil territorial de santé qui est à suivre.
La commission est donc défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je propose à son auteur de retirer cet amendement. À défaut, le Gouvernement y serait défavorable.

Madame Dufeu Schubert, retirez-vous au maintenez-vous l’amendement ?

J’entends les arguments du rapporteur relatifs au diagnostic de santé du projet territorial.
Les indicateurs de santé sont en revanche ceux utilisés par les ARS. Par conséquent, il me semblait important, pour respecter un parallélisme, de les utiliser dans le cadre des PTS.

(L’amendement n^o 1242 n’est pas adopté.)

Sur l’amendement n^o 2049 à venir, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir cet amendement.

L’objet de cet amendement est de supprimer la mention de la permanence des soins, qui avait été ajoutée par la commission parmi les objets du projet territorial de santé.
La commission des affaires sociales avait en effet souhaité faire mention, au titre des objets couverts par le projet territorial de santé, de l’organisation, de la continuité et de la permanence des soins. Cet ajout reflète bien évidemment l’inquiétude de la commission quant aux difficultés que connaissent certains patients pour accéder à un médecin dans certains territoires, notamment aux horaires de la permanence des soins.
Dans un souci de clarté et de sécurité juridique, j’ai souhaité ajuster la rédaction issue des travaux de la commission des affaires sociales. En effet, à la différence du projet régional de santé, le projet territorial de santé ne constitue pas un document de planification ; c’est un outil qui vise à permettre aux acteurs locaux de se coordonner pour améliorer l’accès aux soins, la coordination des parcours de santé et la continuité des soins. Le Gouvernement préfère donc que l’on utilise le terme d’« amélioration » plutôt que celui d’« organisation », s’agissant de la continuité des soins.
D’autre part, la permanence des soins dispose déjà d’un cadre d’organisation et de planification, avec les cahiers des charges régionaux et le volet dédié du schéma régional de santé – SRS. Le Gouvernement souhaite supprimer la référence à la permanence des soins comme objet du projet territorial de santé afin d’éviter l’insécurité juridique qui pourrait naître d’une articulation incertaine entre ces différents documents, dont certains, notamment le cahier des charges régional et le schéma régional de santé, ont une valeur opposable. Il me semble que la notion de continuité des soins est suffisante pour permettre au projet territorial de santé d’articuler les actions des acteurs de santé, par exemple en matière de prise en charge des soins non programmés.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

La parole est à M. Sébastien Jumel.

J’ai dit – je crois que c’était ce matin – que la majorité avait des pudeurs de gazelle (Mouvements et sourires sur les bancs du groupe FI) lorsqu’il s’agissait d’envisager des mesures d’incitation, voire de coercition, afin que, dans le cadre d’une politique publique, on s’assure de la présence de médecins dans les territoires où ils sont actuellement absents. Or là, madame la ministre, ce n’est plus de la pudeur de gazelle, c’est du renoncement ! Le peu de contrainte que l’on avait introduit pour que soit établie une permanence des soins, dans un document dont vous dites vous-même qu’il n’est pas contraignant, puisqu’il n’a pas de portée normative, vous le supprimez ! Du coup, de quoi cause-t-on ?
Le sujet numéro un dans nos territoires, c’est de savoir si demain, grâce à ce texte, on couvrira les zones blanches, c’est de faire en sorte qu’il n’y ait pas une médecine à plusieurs vitesses, qu’il n’y ait pas une médecine pour les riches et une médecine pour les autres. Or le seul élément qui permettait d’indiquer une direction pour la mobilisation des acteurs, vous le supprimez ! Ce n’est pas un texte pour les patients ou pour les habitants, c’est un texte pour les médecins – et il aurait fallu le présenter ainsi. Ce n’est pas acceptable !
J’ai beaucoup de respect pour les médecins, je travaille au quotidien avec eux, mais je sens depuis plusieurs heures que leur lobbying, la défense de leur pré carré, l’emporte sur l’intérêt des habitants. Or nous autres parlementaires avons vocation à additionner les intérêts des médecins avec ceux des habitants, des usagers, des patients.
Si vous retirez du texte la mention de cet objectif, vous renoncez à corriger les inégalités sociales et les inégalités territoriales ; bien au contraire, vous gravez l’injustice dans le marbre. Si telle est votre manière de tenir compte des réalités territoriales, je pronostique pour les habitants des quartiers fragiles et des zones rurales les plus éloignées, qui se sentent abandonnés par la République, des lendemains encore plus difficiles.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret.

Je voudrais moi aussi faire part de mon inquiétude. Il se trouve qu’hier, le centre hospitalier de Condom, dont les urgences sont en balance depuis un an et demi – nous essayons de nous battre pour les conserver –, a reçu un courriel de l’ARS, qui, après avoir souligné les difficultés de recrutement des médecins urgentistes, mentionnait la nécessité de « faire évoluer l’organisation de la prise en charge des urgences au centre hospitalier de Condom en fonction des évolutions réglementaires en préparation au niveau national ». S’il n’est plus fait mention de la permanence des soins, c’est la porte ouverte à une réorganisation, avec la disparition des services d’urgence, même si l’on conserve les soins non programmés. Je l’avoue, cet amendement m’inquiète fortement.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine.

La commission des affaires sociales a en effet indiqué qu’il était important que soit arrêtée entre l’ensemble des praticiens d’un secteur une feuille de route en vue d’assurer la permanence des soins, et cela avec deux objectifs. Le premier est de satisfaire la population, avec des médecins accessibles de façon permanente. Le deuxième est de désengorger les urgences hospitalières, où, faute de trouver un médecin de garde, la plupart des patients se rendent, même pour des actions qui ne requièrent pas le plateau technique de l’hôpital. On voit, année après année, augmenter dans des proportions très inquiétantes l’attente dans les urgences hospitalières du fait de la présence de malades qui devraient être reçus dans des gardes médicales.
L’amendement adopté par la commission était très modéré, puisqu’il ne visait à imposer à aucun médecin libéral des gardes ; il tendait simplement à ce que l’ensemble des médecins se mettent d’accord entre eux sur une organisation afin qu’il y ait chaque jour quelqu’un de garde. Revenir sur cette avancée pénaliserait les populations des territoires, ainsi que les hôpitaux.

La parole est à Mme Annie Vidal.

Je ne voudrais pas laisser dire que l’on supprime toute référence à la permanence des soins. En effet, l’alinéa 15 indique : « Les compétences de la communauté professionnelle territoriale de santé s’exercent sur les champs relatifs à la continuité et à la permanence des soins ainsi qu’à l’organisation des soins non programmés ». On décline ensuite plus précisément de quoi il s’agit.
Cela signifie que l’on passe d’un projet à une déclinaison sur le terrain, donc à une plus grande effectivité.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Je remercie Mme Vidal pour son explication. Malheureusement, le Gouvernement va demander la suppression de cet alinéa 15.

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur Jumel, s’agissant de la permanence des soins, tout est déjà cadré, et cela à deux niveaux. À l’échelon régional, il y a le schéma régional d’organisation des soins, arrêté par l’agence régionale de santé ; à l’échelon départemental, il y a le cadre départemental des établissements organisant la permanence des soins ambulatoires, établi en collaboration, je crois, avec les SAMU, qui sont basés dans les établissements.
L’amendement que nous propose le Gouvernement est un amendement sinon rédactionnel, du moins de clarification. (Mme la ministre approuve.) Son objectif, que nous partageons, est de s’assurer que partout sur le territoire national, quel que soit le code postal – je suis, tout comme vous, monsieur Jumel, l’élu d’un territoire rural –, la continuité des soins sera parfaitement mise en place, grâce à une entente entre les acteurs.

C’est de l’enfumage !

Normalement, la continuité des soins, c’est de huit heures à vingt heures. Or on a de plus en plus de difficulté à trouver des cabinets ouverts de huit heures à vingt heures. Selon moi, la question est déjà traitée à plusieurs niveaux. Là, il s’agit de l’organisation loco-locale de la continuité des soins du quotidien.

Ça ne veut rien dire !

La parole est à Mme la ministre.

Soyons clairs : l’enjeu n’est pas de savoir si nous sommes pour ou contre la permanence des soins ; nous sommes tous favorables à la permanence des soins dans les territoires.

Pourquoi ne pas l’écrire, dans ce cas ?

D’autant que la permanence des soins, elle n’existe plus !

Aujourd’hui, dans le cadre de la négociation conventionnelle, la question est traitée au titre des communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – et de leur financement.
D’autre part, il existe un cadre juridique opposable constitué, d’une part, par le cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires, d’autre part, par le schéma régional de santé, pour ce qui concerne la permanence des soins en établissement de santé. Ces deux documents sont opposables aux professionnels.
Ce qu’on vous demande, à travers cet amendement, c’est une sécurisation juridique. En effet, vous voulez créer un autre document dans lequel apparaîtrait de nouveau le principe de la permanence des soins, potentiellement mis en œuvre à travers une autre organisation. En conséquence, on ne saurait plus à quel cadre juridique se référer. (Exclamations sur les bancs du groupe GDR.) Cela aboutirait à une dispersion des documents encadrant la permanence des soins. Or le projet territorial de santé émane des professionnels, n’est pas opposable et risque d’entrer en concurrence avec d’autres documents qui, eux, sont opposables.
L’amendement du Gouvernement ne vise donc pas à supprimer le principe de la permanence des soins, il tend à sécuriser juridiquement les cadres opposables aux professionnels de santé. Tel est l’enjeu du vote à venir.

Monsieur Jumel, vous souhaitez ajouter un dernier mot ?

Oui, car c’est un sujet extrêmement important, monsieur le président.
D’abord, qui peut le plus peut le moins : si l’on peut établir la permanence des soins à l’échelle du schéma régional d’organisation des soins, on doit pouvoir le faire à l’échelle des PTS, des territoires de santé et des CPTS. Votre argument ne tient pas !
Ensuite, vous avez dit tout à l’heure que les PTS devaient être conformes aux SRS. Qu’est-ce qui vous chagrine si l’on inscrit la permanence des soins dans ce cadre-là aussi ? Votre argumentation est une argumentation technocratique, superfétatoire et qui cache un loup.
Prenons l’exemple de Dieppe. On y a créé une maison médicale de garde. Il a fallu convaincre les toubibs d’assurer les gardes. C’était d’ailleurs une injonction de l’ARS pour faire en sorte que les urgences soient désengorgées et déchargées de ce qu’on appelle parfois la « bobologie ». Or certains toubibs ont refusé de prendre leur tour de garde, tandis que d’autres ont refusé de mettre en place le tiers payant – alors qu’aux urgences, on trouve souvent les publics les plus précaires. Eh bien, si l’obligation de la permanence des soins était inscrite à l’échelle d’un CPTS ou d’un PTS, on donnerait aux élus et aux acteurs de proximité des outils juridiques contraignants, qui imposeraient aux acteurs de trouver un accord pour assurer la permanence des soins. Il semble que vous ne vouliez pas de cela. Je ne comprends pas pourquoi, si effectivement vous êtes d’accord avec l’objectif et que vous partagez notre opinion concernant l’impérieuse nécessité d’améliorer les choses. Il faut imposer cette obligation tout au long de la chaîne, du haut jusqu’à la vie quotidienne dans les territoires. À défaut, votre texte serait contre-productif : au pire, il aggraverait les inégalités territoriales – surtout si vous continuez à fermer les maternités et les hôpitaux de proximité ; au mieux, il ne réglerait rien du tout.

La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je précise que ce sera la dernière intervention sur cet amendement.

Je voudrais dire à M. Jumel que des choses existent sur le terrain. On ne peut pas dire que rien n’a été fait.

Je le sais bien !

Je vous transmettrai, ce soir ou demain, le rapport de la mission d’information parlementaire sur la permanence des soins ambulatoires qui a été rédigé sous la dernière législature. Vous verrez : c’est un excellent rapport.

Il faudra nous le dédicacer ! (Sourires.)

Ce qui existe déjà sur le terrain, ce sont par exemple les CODAMUPS, les comités départementaux de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires. Vous pouvez en faire partie et aller chez le préfet une ou deux fois par an pour organiser la permanence des soins.

Exact !

C’est en effet là que se règlent, entre les professionnels de santé, les transporteurs sanitaires, les pharmaciens et les dentistes, les questions liées à celle-ci.
Vous avez mentionné les maisons médicales de garde. Elles se sont multipliées partout en France. Peut-être avez-vous eu du mal à créer la vôtre ; pour ce qui me concerne, cela a été très facile à mettre en place, avec une quarantaine de médecins qui viennent assurer les gardes quotidiennement, y compris le week-end.

Quarante médecins ! Cela fait longtemps qu’on n’a pas vu ça, nous !

Ce dont il s’agit ici, c’est en fait de la continuité des soins, qui doit faire partie des négociations conventionnelles, avec des indemnités à prévoir. Vous le savez : chaque ARS détermine un budget consacré à la permanence des soins afin d’indemniser les praticiens qui y contribuent.
Il existe aussi des associations locales, qui organisent la permanence des soins avec des médecins dits « effecteurs », qui sont mobiles et se déplacent en voiture. Il en existe dans les Pays-de-la-Loire, en Nouvelle-Aquitaine et dans d’autres régions encore.

Il y en a aussi au Havre.

En effet ! Il y a donc des choses qui existent.

Merci, monsieur Door, pour ce cours en accéléré !

Monsieur Jumel, qu’il n’y ait pas de malentendu entre nous : pour ma part, je suis pour la continuité des soins partout où c’est obligatoire. Le problème, c’est que vous avez dit qu’il n’y avait rien.

Non, je n’ai pas dit cela !

Je voulais donc rectifier le tir.

Je mets aux voix l’amendement n^o 2049.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        85
        Nombre de suffrages exprimés                78
        Majorité absolue                        40
                Pour l’adoption                60
                Contre                18

(L’amendement n^o 2049 est adopté.)

La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement n^o 1170.

Défendu.

(L’amendement n^o 1170, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 1089 est retiré, monsieur Cubertafon ?

Oui, monsieur le président.

(L’amendement n^o 1089 est retiré.)

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n^o 186.

Défendu.

(L’amendement n^o 186, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 256.

Retiré.

(L’amendement n^o 256 est retiré.)

La parole est à Mme Claire Pitollat, pour soutenir l’amendement n^o 1949.

Cet amendement, issu d’une réunion tenue dans le cadre du grand débat national, vise à inscrire dans la loi que le projet territorial de santé doit prendre en compte « l’accès aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes à mobilité réduite ». Cet accès est encore trop difficile aujourd’hui, que cela concerne l’accès physique ou la communication.

Quel est l’avis de la commission ?

Sagesse.