XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du lundi 18 mars 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (nos 1681, 1767, 1762).
Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 410, 731, 746, 1182 et 1338, portant article additionnel avant l’article 1er et pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 410, 731, 746 et 1182 sont identiques.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n410.
Les fédérations hospitalières appellent à l’organisation d’une concertation sur le juste équilibre entre impératif d’efficience économique, qualité de soins et qualité de vie au travail.
Quand le Parlement examine un projet de texte relatif à la santé, cet examen doit se faire en ayant à l’esprit la meilleure prise en charge de nos concitoyens, dans le secteur sanitaire comme médico-social, la nécessaire efficience économique, mais également la qualité de vie au travail des professionnels, ainsi que les évolutions démographiques et épidémiologiques.
Il est donc nécessaire de mener une réflexion transparente sur l’équilibre entre ces différentes dimensions dans le cadre d’un débat qui rassemblera parlementaires de toutes les sensibilités, politiques, usagers, médecins, directeurs, citoyens et chercheurs avec le soutien de la Haute Autorité de santé.
Mme Emmanuelle Anthoine est la première signataire de cet amendement.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n731. Il est défendu. La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n746. Il est défendu. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n1182. Il est également défendu. L’amendement n1338 est défendu.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur les amendements en discussion commune.
Avis défavorable. Ces amendements proposent la création d’une conférence nationale de consensus, alors qu’une conférence nationale de santé – CNS –est en place depuis les ordonnances dites Juppé de 1996. Une nouvelle CNS, installée en 2005, en est aujourd’hui à sa cinquième mandature. Elle peut se saisir de tous les projets de loi relatifs à la politique de santé, et elle rédige un rapport annuel. L’ensemble des représentants des professions y siègent.
Je vous invite à consulter son avis du 31 janvier dernier sur le projet de loi, qui a recueilli 87 % de voix « pour ». Les amendements me paraissent donc satisfaits.
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. La conférence qu’il est proposé de créer existe déjà sous un autre nom. C’est l’actuelle conférence nationale de santé, qui se réunit tous les ans pour émettre des avis.
Par ailleurs, le terme « conférence de consensus » désigne déjà une réunion d’experts appelés à débattre d’une question médicale controversée. Ces conférences de consensus font appel à une méthodologie particulière.
En conséquence, le terme « conférence nationale de santé » me semble plus approprié. Il correspond à l’idée défendue par les amendements, qui sont donc déjà satisfaits.
(Les amendements identiques nos 410, 731, 746 et 1182 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement n1338 n’est pas adopté.)
Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 1er.
La parole est à Mme Fadila Khattabi.
L’article 1er du projet de loi propose de nouveaux modes d’accès aux études médicales et autres parcours de formation en santé. Cette réforme est essentielle, car elle insiste sur la diversification des formations avec une orientation progressive des étudiants. Elle propose surtout des solutions mieux adaptées à leurs connaissances, compétences et aptitudes.
Il me semble que la formation pratique que pourront effectuer les étudiants tout au long de leurs études, grâce aux stages, constitue l’une des conditions indispensables d’une formation réussie, à la fois pour garantir la diversité des parcours, mais aussi et surtout pour les préparer à la réalité du terrain.
Car, en toile de fond de cette réforme des parcours d’études, se pose la question des besoins des territoires, ou plutôt, devrais-je dire, de la fracture territoriale. À l’heure actuelle, nous savons que les centres hospitaliers universitaires – CHU – « aspirent » la majorité des étudiants stagiaires en médecine et dans les parcours de formation en santé. Aussi, au regard des mesures prévues par le projet de loi, et compte tenu des moyens dédiés au maintien comme à la création d’établissements de santé dans les déserts médicaux, il est primordial d’attirer davantage les étudiants stagiaires dans les établissements situés dans ces zones.
Cela implique d’avoir une idée précise des personnels de santé disponibles et bénéficiant de la formation nécessaire pour remplir les missions de maître de stage. L’objectif est d’encourager les étudiants à s’installer, au terme de leur parcours d’études, dans les territoires où ils ont pu effectuer leurs stages. J’avais proposé un amendement en ce sens en commission.
Au regard de ces enjeux et de la problématique que je viens de vous exposer, j’espère que nous pourrons compter sur les données établies grâce à la cartographie des besoins des territoires et sur le conseil territorial de santé, qui a un rôle à jouer, en particulier dans le cadre de l’évaluation annuelle des projets territoriaux de santé visés par le projet de loi.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Bérengère Poletti. La suppression du numerus clausus est une mesure bien reçue par la population, qui y voit une solution à la constante pénurie de médecins. Cette suppression permettra surtout de diversifier les profils des médecins et de modifier le contenu des études qui, dans notre pays, sont trop « hospitalo-centrées ».
Mais était-il nécessaire de supprimer le numerus clausus pour augmenter le nombre de médecins ? La réponse est non. Il aurait suffi d’augmenter le numerus clausus, ce qui avait déjà été fait à plusieurs reprises ces quinze dernières années – de même qu’une régionalisation de ce numerus clausus avait déjà été mise en œuvre.
D’autres mesures peuvent permettre de réparer la désertification médicale, tant à l’hôpital qu’en libéral, tant pour les médecins généralistes que pour les médecins spécialistes. Ces mesures ont été appliquées aux infirmières, aux sages-femmes, aux kinésithérapeutes ; nous aurons l’occasion de les évoquer durant l’examen du projet de loi.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard. Ce projet de loi, que nous attendions tous, est malheureusement une nouvelle déception. Texte patchwork, il manque cruellement d’envergure, alors que les enjeux sont énormes. Historiquement modèle de modernité, notre système de santé est aujourd’hui en déclin. Il ne répond plus aux besoins des Français, qui réclament tout simplement proximité et qualité.
Sur la forme, votre projet de loi est examiné après engagement de la procédure accélérée, car, selon vous, il y a urgence. C’est vrai, mais alors pourquoi avoir attendu près de vingt mois pour aboutir à un texte caractérisé par un recours excessif et abusif aux ordonnances pour un tiers de ses articles ? Quant aux articles restants, on leur apportera des précisions… par décret.
Il est pourtant vrai qu’il y a urgence. On décide enfin de s’attaquer à l’aberration du numerus clausus. Je rejoins le rapporteur de la commission des affaires sociales qui, au début de la discussion générale, posait la question : que ne l’a-t-on fait plus tôt ?
Je vous retourne la question, car dès le mois d’octobre 2017, lors de l’examen du projet de loi de finances, je réclamais cette mesure. On m’expliquait alors doctement que c’étaient des bêtises, que cela ne servirait à rien puisqu’il faudrait plus de dix ans pour inverser la vapeur. Je suis heureuse de voir que vous avez changé d’avis. La fin du numerus clausus, ou plutôt sa révision, devrait permettre de former jusqu’à 20 % de médecins supplémentaires, et nous en avons grand besoin, même s’ils ne régleront pas tout.
Tant d’autres questions restent en suspens ! Comment les médecins pourront-ils être incités à venir s’installer dans les territoires les plus isolés, alors qu’un Français sur dix vit déjà dans un désert médical ? Comment répondre aux médecins libéraux qui s’inquiètent d’une mise sous tutelle par les hôpitaux de référence du fait de votre réforme qui est censée densifier le maillage de notre système de santé ? Comment répondre aux craintes des Français face à une e-médecine qui paraît tellement froide et désincarnée, particulièrement aux yeux des plus fragiles ? Quelle place donnez-vous à la prévention ou à la politique du handicap ?
Votre texte ne comporte rien non plus sur les personnes âgées et la dépendance. Sur ce sujet, vous nous avez annoncé un autre projet de loi pour la fin de l’année 2019. Est-ce à dire que, sur cette question, il n’y a pas urgence ? Nous attendons des réponses sur tous ces points.
La parole est à Mme Jacqueline Dubois. S’attaquer aux inégalités d’accès aux soins, favoriser la coopération médicale, améliorer l’organisation de notre système de santé : tels sont les objectifs de la stratégie « ma santé 2022 » mise en place par le Gouvernement. Afin d’atteindre ces objectifs, le projet de loi que nous examinons propose des mesures innovantes.
La fin du numerus clausus dès 2020 et celle du redoublement de la première année de médecine, prévues à l’article 1er, sont des propositions majeures pour arrêter le « gâchis humain » dont parlait la ministre des solidarités et de la santé, Mme Agnès Buzyn. Ces mots reflètent bien la réalité. Parmi tous les étudiants en médecine, souvent brillants, seuls 23 %, en moyenne sont autorisés à poursuivre leur cursus à l’issue de la première année commune aux études de santé – PACES. Tous les avis convergent pour dénoncer un système nuisant au bien-être des étudiants.
La commission des affaires culturelles et de l’éducation a émis un avis favorable sur la réforme. La nouvelle organisation des études proposée par cet article permettra de favoriser des enseignements communs et de diversifier les voies d’accès aux études de médecine. Ainsi, les profils seront plus diversifiés, des passerelles seront créées, les parcours « sciences humaines et sociales » ou « sciences technologies santé » donneront la possibilité d’une orientation vers la médecine. C’est une sélection intelligente, une orientation fondée sur l’humain.
Le nombre d’admis en deuxième et troisième années, fixé par les universités sur avis conforme de l’agence régionale de santé, comme une offre de formation au plus près des territoires, répondra progressivement au besoin des zones sous-denses.
Cette réforme de la première année de médecine est très attendue pour lutter contre la désertification médicale. Si ses bénéfices ne seront perceptibles que d’ici à une dizaine d’années, notre majorité agit aussi sur le court terme avec le déploiement de médecins salariés, la création de maisons de santé et de postes d’auxiliaires de santé et une meilleure coordination des soins. Ces deux échelles temporelles sont complémentaires.
La parole est à M. Paul-André Colombani. Je tiens à saluer la fin du numerus clausus, qui me semble constituer une mesure courageuse allant dans la bonne direction. Elle aurait dû être prise depuis longtemps.
Il faut rappeler la genèse de ce dispositif afin de comprendre les conséquences de sa fin prochaine. Il y a plus de trente ans, quelques bureaucrates bien intentionnés ont pensé qu’en réduisant le nombre de médecins, on allait forcément réduire les dépenses de santé. Le numerus clausus, simple outil de régulation mis entre de mauvaises mains, produit aujourd’hui des effets dévastateurs dans tous nos territoires, sans exception.
Les dépenses de santé augmentent parce que l’espérance de vie a augmenté. Elles ont augmenté et elles continueront d’augmenter parce que la technologie évolue sans cesse. Si nous ne sortons pas d’une logique comptable et bureaucratique, nous ne réussirons pas cette réforme. Toutefois, nous ne devons pas tomber dans l’excès inverse.
Indépendamment du nombre de futurs médecins recrutés, il faut en effet bien comprendre que le combat contre la désertification médicale ne se gagnera pas si on ne lutte pas en même temps avec force contre la fracture territoriale.
Cette réforme sera réussie à deux conditions : d’une part, si on laisse les organisations professionnelles telles que les ordres et les unions régionales de médecins libéraux – URPS – copiloter avec les ARS les dispositifs qui vont être votés ; d’autre part, si on rend au métier de médecin son attractivité, notamment pour ceux exerçant en milieu rural, ce qui implique de lutter contre la surcharge administrative et d’envisager d’autres modes de rémunération – par exemple une rémunération variable en fonction des territoires – pour passer d’une logique égalitariste à une logique d’équité territoriale en matière d’accès aux soins.
Sans des mesures efficaces de ce type, ce sont nos concitoyens les plus fragiles qui continueront à être exposés, indépendamment du nombre de diplômés en médecine.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LT.) La parole est à M. Jean-Pierre Door. La PACES a donc vécu. J’avoue avoir fait partie de ceux qui l’avaient votée lors de sa création en 2010. Mais il est vrai qu’on voit bien actuellement le gâchis à l’issue de la première année, puisque seuls 20 % des 60 000 étudiants arrivent à être admis en deuxième année, dès leur première tentative ou après redoublement, du fait du numerus clausus. Il va donc être supprimé, et remplacé par une augmentation d’environ 20 % des places en médecine, soit environ 2 000 étudiants supplémentaires par an – on passe de 8 000 à 10 000. Mais ce qui reste flou, c’est la mise en œuvre – on sait seulement qu’elle se fera par décret. On nous parle aussi de licences en santé… Mais comment s’opérera la sélection ? Car il en faudra bien une pour parvenir à 10 000 étudiants sur les 60 000 de départ. On nous parle aussi de parcours de formation antérieure dans l’enseignement supérieur… Nous, le groupe Les Républicains, proposons un portail santé comme parcours de formation. Il faudrait voir quel serait le mieux des deux. Rien n’a à ce jour été prévu avec les universités pour qu’elles soient en mesure d’accepter les nouveaux étudiants. Les conférences des doyens se sont d’ailleurs interrogées sur ce point.
Dès lors, je crois qu’il n’est pas souhaitable de remplacer l’actuel premier cycle par un cycle de licence en santé car, selon les doyens, cela se traduirait par une dilution de l’apprentissage des compétences et par une impossibilité de dispenser un enseignement professionnel au contact des patients. Il y a tout un méli-mélo, et nous sommes de ce fait encore assez mal renseignés sur les conditions de remplacement de la PACES – même si j’espère que ce sera un portail santé plutôt que les licences en santé.
La parole est à M. Pierre Dharréville. La suppression du numerus clausus est une vraie bonne nouvelle. Le groupe GDR la demande pour sa part depuis très longtemps et il prend acte de cette bonne décision. En effet, alors qu’il y a chaque année 60 000 candidats au concours de PACES, 5,3 millions de nos concitoyennes et concitoyens vivent dans des déserts médicaux du fait du manque de praticiens. Or 12 % d’étudiants parviennent à réussir le concours au bout d’un an, et 21 % au bout de deux : des dizaines de milliers de jeunes sont donc éjectés chaque année de cette formation alors que nous avons besoin de professionnels.
Notre groupe partage également le diagnostic sur lequel repose cet article : le déclin de notre système de soins implique en effet, entre autres initiatives, une réforme globale des études de médecine. Il est bienvenu et même nécessaire de favoriser la diversification des voies d’accès à ces dernières. Former davantage de médecins est une impérieuse nécessité.
Cet article fait pourtant l’impasse sur un élément important qui doit, lui aussi, guider notre réflexion : celui des inégalités territoriales. Et il laisse dans l’ombre plusieurs questions importantes. Comment va s’organiser la nouvelle formation ? Des moyens supplémentaires sont-ils prévus ou va-t-on réformer à moyens constants ?
C’est toute la question ! À partir de quels critères le dispositif sera-t-il déclenché ? Va-t-on réellement former plus de professionnels de santé pour les années qui viennent ou seulement se contenter des moyens existants, notamment dans les universités – qui ne sont déjà pas suffisants ? Toutes ces interrogations soulèvent une question fondamentale : celle de l’ambition que se donne ce texte. Vous avez dit, madame la ministre, que vous ambitionniez de former 20 % de médecins en plus… C’est une ambition estimable, mais il reste pour nous encore trop d’inconnues et nous attendons des réponses à  nos questions. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) La parole est à M. Francis Vercamer. Bien évidemment, le groupe UDI-Agir est favorable à l’article 1er, qui supprime le numerus clausus. Mais, vous le savez bien, madame la ministre, nous n’en aurons pas les effets avant une dizaine d’années. Or le problème est tout à fait actuel. Je vais vous donner quelques chiffres : 8,1 % de la population vit dans un territoire confronté à des difficultés d’accès à un médecin généraliste, et c’est maintenant, pas dans dix ans : il faut cinquante jours pour obtenir un rendez-vous chez un cardiologue, quatre-vingts jours pour un ophtalmologiste, quarante-quatre jours pour un gynécologue, vingt-huit jours pour un chirurgien-dentiste… Et je vous passe la démographie des médecins du travail, qui dans cinq ans auront quasiment cessé d’exister, ou celle des médecins scolaires, qui suivent aujourd’hui jusqu’à 13 000 enfants chacun. Il y a un vrai problème de démographie médicale, il est immédiat et pas dans dix ans. Et il est indispensable de le résoudre si on veut régler celui de la différence d’espérance de vie entre les territoires et entre les diverses catégories de la population. Vous savez que c’est un sujet qui me tient à cœur, madame la ministre. Je vous rappelle tout de même que dans les Hauts-de-France, là où je vis, la mortalité est de 20 % supérieure à celle constatée dans l’ensemble de la France métropolitaine, et que la mortalité des hommes âgés de moins de soixante-cinq ans y est supérieure de 33 % ! Ce n’est tout de même pas rien ! Et si on prend comme critère la classe sociale, il y a chez les hommes, au niveau national, treize ans d’écart d’espérance de vie entre les 5 % les plus pauvres et les 5 % les plus aisés ! C’est un vrai sujet de société, qu’il faut traiter immédiatement. Bien sûr, je le répète, notre groupe est d’accord avec la suppression du numerus clausus ; mais il faudra aussi prendre un certain nombre de mesures, notamment en matière de prévention. Malheureusement, ce texte ne porte que sur les moyens matériels et organisationnels. C’est très bien de discuter de l’hôpital et d’un certain nombre de sujets, mais encore faut-il ne pas oublier le patient, confronté à une inégalité en matière d’accès aux soins. La parole est à M. Ludovic Pajot. Madame la ministre, ce projet de loi n’est pas un texte à la hauteur du défi de santé publique que notre pays doit relever. Il s’agit en réalité d’un amoncellement de mesures de communication. Cet article en est l’illustration, celle d’une loi sans envergure ni ambition, pire, d’un texte qui porte atteinte à la médecine libérale.
C’est une fois de plus toujours la même logique : la recherche à tout prix d’économies, même si celles-ci doivent se faire au détriment de la santé des Français, tout en continuant à flatter, au passage, une certaine nomenklatura médicale, quand vous devriez vous attacher à garantir une offre de soins égale pour tous nos compatriotes.
Rien dans votre projet de loi, même avec la suppression du numerus clausus, pour lutter réellement dans l’immédiat contre la désertification médicale, qui tue lentement mais sûrement nos territoires. Élu d’une circonscription rurale où les médecins généralistes se font de plus en plus rares, je suis directement confronté à ce phénomène comme beaucoup de mes collègues.
Rien dans votre projet de loi sur la pérennisation des services dans les hôpitaux qui, comme d’habitude, continuent à fermer les uns après les autres au profit de regroupements formant de grands ensembles hospitaliers éloignés des habitants.
Rien dans votre projet de loi sur la réforme impérative du financement de l’hôpital public, qui souffre terriblement depuis l’instauration aberrante de la tarification à l’activité, dite « T2A », qui pousse à la facturation de prestations inutiles uniquement pour répondre à une logique purement comptable et entraîne des difficultés budgétaires chroniques depuis sa mise en œuvre.
Il faut sortir de ces logiques pour parvenir à un réel service public de la santé dans notre pays et miser sur davantage de proximité et sur une rémunération des personnels de santé basée sur l’activité, la pénibilité et la santé publique… soit tout l’inverse de ce que vous proposez.
La parole est à M. Sébastien Leclerc. Cet article contient la principale mesure de votre projet de loi, madame la ministre : elle traduit une volonté d’agir sur la démographie médicale. Ce sont des dispositions nécessaires. Le groupe Les Républicains va proposer quelques amendements pour améliorer le dispositif, mais je suis globalement favorable au déverrouillage du numerus clausus. J’en profite pour vous alerter sur un problème particulier, de plus en plus fréquent dans mon département du Calvados. Nous sommes un des territoires à l’avant-garde des projets de pôle de santé interdisciplinaire, puisqu’on en compte désormais une quinzaine, toujours à l’initiative des élus, à la suite du même diagnostic : la désertification médicale. Or on constate désormais que sitôt le pôle de santé libéral et ambulatoire – PSLA – inauguré, l’ARS modifie son zonage des secteurs prioritaires du point de vue de la démographie médicale, considérant les territoires équipés d’un tel pôle comme correctement dotés en médecins. Il n’en est pourtant rien : l’équipement est un préalable indispensable à l’arrivée de nouveaux médecins, mais il ne règle pas tout. Il faudrait, madame la ministre, que vous passiez la consigne de faire évoluer ce zonage des territoires en tension non pas sur le critère de l’ouverture d’un tel équipement, mais sur celui de l’arrivée effective de nouveaux médecins. La parole est à M. Guillaume Garot. Je voudrais faire trois remarques préalables à l’examen des amendements sur cet article.
La première porte sur l’idée même de la suppression du numerus clausus. Certains croient que c’est l’ouverture des vannes et que demain, des milliers et des milliers de jeunes étudiants deviendront médecins… Gardons la tête froide : la capacité de notre pays à former de nouveaux médecins est liée à la capacité de nos universités à dispenser cet enseignement. Et s’il n’y a pas d’engagement du Gouvernement sur les moyens alloués à la formation et à son accompagnement, on se paie de mots. Attention aux annonces en trompe-l’œil !
S’agissant des moyens pour former les futurs médecins, qu’ils soient engagés ou non – on n’a pas entendu Mme la ministre de l’enseignement supérieur s’exprimer sur ce point cet après-midi –, il faudrait réfléchir à la façon dont on les accueillera en stage. Car tant qu’on n’incitera pas les maîtres de stage à être plus nombreux en leur donnant un véritable statut, il y aura une aporie : on aura peut-être, souhaitons-le, bien sûr, davantage d’étudiants formés au métier de médecin, mais on risque un goulot d’étranglement par la suite s’il n’y a pas de capacités d’accueil suffisantes en stage.
En commission la semaine passée, Mme la ministre de la santé a reconnu qu’on pouvait espérer former tout au plus 20 % d’étudiants en plus au métier de médecin. C’est toujours mieux qu’aujourd’hui, chacun en convient, mais le projet de loi ne traite pas de la question de leur répartition par la suite. C’est le silence complet. Le groupe Socialistes et apparentés a fait des propositions, et les réitérera, pour une meilleure régulation de l’installation des médecins. Je vous invite à les étudier avec beaucoup d’attention.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Dans le prolongement et dans l’esprit de l’intervention de notre collègue Guillaume Garot, je renouvelle la mise en garde que j’ai eu l’honneur de vous faire à la tribune cet après-midi, madame la ministre, en défendant la motion de renvoi en commission du groupe Les Républicains : veillons à ce que l’arbre ne cache pas la forêt. Au travers de la suppression du numerus clausus, on est en train de laisser se répandre dans le pays l’idée qu’il n’y aura plus demain de difficulté à trouver un médecin, qu’il y aura pour toutes les spécialités et dans tous les chefs-lieux de canton de France et de Navarre un médecin à la disposition de la population. Vous savez comme moi que ce ne sera pas le cas tout de suite, qu’il n’est même pas sûr que ce le soit au terme des dix années de formation des futurs médecins, notamment dans les spécialités en tension, y compris la médecine générale. Soyons donc extrêmement vigilants à la façon dont nous informons de la suppression du numerus clausus et à la façon dont nous en vantons les mérites – puisque c’est une mesure que nous aussi approuvons. La parole est à M. Laurent Furst. Deux réflexions sur la suppression du numerus clausus et sur l’augmentation d’environ 20 % du nombre de praticiens en formation, qui arriveront au terme d’un long délai.
La première réflexion, c’est que la démographie est ce qu’elle est parce qu’on a fait des erreurs par le passé. J’aimerais tout de même rappeler que la politique malthusienne menée à travers le numerus clausus médical, mais aussi pour la formations d’infirmières ou d’orthophonistes, est le produit de l’administration que vous dirigez aujourd’hui, madame la ministre. Je tiens à le souligner.
Seconde réflexion ; peut-être aurons-nous plus de médecins dans dix ans, mais rien ne dit que ces médecins qui auront été formés en ville, qui vivront probablement en couple avec un citadin ou une citadine, viendront dans les territoires ruraux de cet immense pays qu’est la France, où 50 % du territoire est aujourd’hui en souffrance.
Nous amènerons le haut débit partout en France, car cela ne demande que de l’argent, mais nous ne parviendrons pas à une couverture sanitaire dans tous les territoires sans une volonté forte. Je regrette que vous n’en fassiez pas montre aujourd’hui.
(MM. Joël Aviragnet et Guillaume Garot applaudissent.) La parole est à M. Thierry Benoit. Madame la ministre, je tiens à vous féliciter – une fois n’est pas coutume, et j’aurai l’occasion de m’opposer à d’autres dispositions de ce texte – pour la suppression du numerus clausus.
Depuis douze ans que je suis député, j’entends dire, tant dans cet hémicycle que dans ma circonscription d’Ille-et-Vilaine, que l’ordre des médecins règne à l’Assemblée nationale – sans doute quelques médecins siègent-ils encore dans cette assemblée, et nous apprécions qu’ils interviennent car ils prennent soin de notre santé. Je veux donc saluer la décision du Gouvernement de faire sauter le verrou du numerus clausus : c’est là une bonne décision.
Toutefois, je partage entièrement l’avis de Guillaume Garot sur la répartition, sujet sur lequel j’avais travaillé il y a quelques années avec nos collègues Philippe Vigier et Francis Vercamer. Je ne suis pas chasseur, mais j’ai un fusil à deux coups : je vous donne donc rendez-vous, madame la ministre, sur la question de la convention « sélective » – qui consiste à conventionner les médecins là où la population en a besoin.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes UDI-Agir, LT, LaREM, MODEM et SOC.)
La puissance publique participe largement à la formation des médecins qui, sous prétexte que leur profession est libérale, s’installent où ils veulent une fois qu’ils sont formés. Il faut que cela cesse ! En tant que députés, nous ne pouvons plus accepter une telle liberté d’installation alors qu’une partie de la population n’a plus accès à des médecins. Bienvenue chez nous ! Madame la ministre, je vous donne rendez-vous, notamment après l’article 5, sur cette question de la convention sélective ; mais je vous félicite encore une fois d’avoir supprimé le numerus clausus. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.) La parole est à M. Philippe Vigier. Les mots ont un sens : ce texte ne supprime pas le numerus clausus. Le supprimer reviendrait à éliminer toute sélection. Tel n’est pas le but de ce projet de loi, qui permettra d’augmenter de 20 % le nombre de médecins – ce qui correspond à la capacité supplémentaire de formation de nos universités. Ne jouons donc pas avec les mots : il nous faut expliquer que tous les étudiants de première année de médecine ne passeront pas en deuxième année.
Ne nous drapons pas non plus dans notre vertu. En 2000, 3 600 médecins étaient formés chaque année. Aujourd’hui, ils sont 8 000. Leur nombre a donc plus que doublé, reconnaissons-le !
C’est vrai ! Votre collègue Frédérique Vidal, qui travaille en lien avec vous pour ce qui concerne l’enseignement universitaire, madame la ministre, a d’ailleurs déclaré aujourd’hui sur une chaîne radiophonique qu’il ne s’agissait pas, avec ce texte, de supprimer le numerus clausus, mais d’augmenter le nombre d’étudiants formés. Je lui donne acte d’avoir dit la vérité à nos concitoyens ! C’est cela ! Vous voulez également diversifier les profils, ce qui est là encore une bonne chose. Néanmoins, il faudra expliquer aux Françaises et aux Français que les médecins supplémentaires n’arriveront que dix ans après la mise en œuvre de la réforme en septembre 2020.  
Ce projet de loi ne correspond donc en aucun cas aux mesures d’urgence attendues par les Français pour remédier à la désertification médicale. Sur ce point, je n’ai pas été convaincu par nos travaux en commission. En l’absence de mesures d’urgence, les prochaines années seront donc des années dramatiques.
(M. Guillaume Garot applaudit.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Cet article est si vide, peut-on dire, qu’il pose problème à notre groupe.
Sur tous les bancs de cette assemblée, nous souhaitons depuis longtemps la fin du numerus clausus et nous vous félicitons d’avoir eu le courage de le supprimer. Cependant, je ne vois pas que l’on construise des facultés destinées à accueillir les nouveaux étudiants, ni que l’on crée des postes d’enseignants en médecine. Où seront donc accueillis ces étudiants supplémentaires, et qui va les former ?
Si la disparition du numerus clausus nous satisfait, nous nous inquiétons vraiment de savoir comment les doyens répondront aux demandes des étudiants qui voudront faire médecine en l’absence de bâtiments pour accueillir les enseignements et de lieux de stage, dont le nombre est déjà trop limité.
Le projet de loi n’apportant pas de réponses à ces questions, notre groupe sera bien embarrassé au moment du vote de cet article…
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Je souhaite, au nom du groupe MODEM, saluer cette mesure. Et comme nous parlons du nombre de médecins formés, j’aurai une pensée pour les générations de médecins qui, après avoir mené une existence cloîtrée pendant une ou deux années, ne se sont pas vu proposer de passerelle.
Cette raison suffit à elle seule pour se réjouir de la fin du numerus clausus.
Nous en venons aux amendements. La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n699. Il vise à ce que le numerus clausus définisse un nombre minimal – et non un nombre maximal – d’étudiants admis, afin de passer d’une logique de plafond à une logique de plancher.
La suppression annoncée du numerus clausus n’est en fait qu’une augmentation du nombre de places, ce qui est insuffisant pour garantir un nombre minimal d’étudiants. Nous proposons donc de créer un « numerus apertus », c’est-à-dire un nombre minimal de places, défini à l’échelle nationale mais qui pourrait être adapté et augmenté par régions en fonction des besoins et des possibilités territoriales de formation.
Quel est l’avis de la commission ? La suppression du numerus clausus signifie la fin de la gestion étatique du nombre d’étudiants admis en deuxième année des études de médecine. Je comprends votre crainte que certaines universités réduisent le nombre d’étudiants admis.
Cependant, le texte répond à votre inquiétude, puisque le nombre des étudiants admis en deuxième année sera déterminé par la capacité des universités à les former, mais après un avis conforme de l’ARS s’appuyant sur la conférence régionale de la santé et de l’autonomie – CRSA. Ce nombre dépendra ainsi des besoins du territoire. Je donne par conséquent un avis défavorable à cet amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je vous propose de retirer cet amendement. À défaut, mon avis sera défavorable.
Par ailleurs, je vais répondre aux questions qui m’ont été posées. MM. Door et Dharréville et Mme Fiat se sont interrogés sur l’organisation et les critères de la sélection. Il n’est pas étonnant que ces précisions ne figurent pas dans l’article, puisque la suppression du numerus clausus et de la PACES fait rentrer les études de médecine dans le droit commun : on pourra accéder aux études de médecine en deuxième ou troisième année par différentes filières. La réflexion est en cours et les universités proposeront sans doute plusieurs schémas.
Il n’est plus question nulle part de licence en santé, puisque nous entendons garder un mode d’entrée sélectif reposant sur l’analyse et l’évaluation des compétences. Il est normal qu’un certain degré d’incertitude subsiste sur ce que sera ce nouveau modèle. J’insiste sur le fait que plusieurs formules seront disponibles, qui toutes conserveront l’exigence de sélection.
Beaucoup d’entre vous ont évoqué le chiffre de 20 % d’étudiants en médecine supplémentaires, en demandant comment ils pourraient être formés. Il s’agit là, je le rappelle, d’un chiffre maximal, les capacités de formation de nos universités et de nos hôpitaux n’étant pas infinies.
Ainsi que M. Vigier l’a indiqué, ce système ne signifie pas la fin du numerus clausus, puisque notre capacité à former des médecins reste limitée,…
C’est bien de le reconnaître ! …comme il en va pour toutes les études supérieures, qu’il s’agisse d’études en santé ou d’études en droit. Nous pensons néanmoins que nos universités sont capables d’augmenter leurs capacités de formation, du moins dans certaines régions. Car dans des régions aujourd’hui sous-dotées en médecins, nous aurons probablement besoin de favoriser certaines filières de formation afin qu’elles puissent prendre en charge davantage d’étudiants.
Je rappelle également que l’entrée dans les études de médecine pourra se faire à partir de licences effectuées dans des universités qui n’ont pas d’unité de formation et de recherche de médecine, qui ne sont pas adossées à un CHU. Nous allons aussi accroître la possibilité que les étudiants viennent de territoires diversifiés, ce qui est notamment intéressant pour les départements d’outre-mer, dont il a été question tout à l’heure.
Vous avez aussi posé la question du coût de ces mesures. Il faut rappeler que l’échec en PACES a un coût : sur  près de 50 000 étudiants qui s’inscrivent tous les ans en médecine, 75 % échouent, majoritairement après deux années. Imaginez le nombre d’années de formation et de professeurs d’universités que représentent ces enseignements ! En supprimant la PACES, il sera possible de redistribuer, pratiquement à coût constant, ces moyens financiers et humains sur d’autres filières ainsi que sur les années supérieures.
J’ajoute que la loi relative à l’orientation et à la réussite des étudiants, la loi ORE, prévoit qu’1 milliard d’euros soient consacrés à accompagner l’augmentation du nombre d’étudiants dans toutes les universités. Les étudiants en médecine sont eux aussi concernés par la loi ORE, qui a d’ores et déjà augmenté les moyens des universités.
Nous estimons donc que ce changement pratique d’entrée dans les études de médecine n’entraînera pas de surcoût.
M. Leclerc m’a interrogée sur l’ARS et le zonage – qui n’a guère de rapport avec le numerus clausus. Quoi qu’il en soit, le zonage prend aujourd’hui bien en compte le nombre de médecins installés. Je n’ai pas bien saisi le sens de votre remarque, mais sans doute aurons-nous l’occasion d’y revenir lorsque nous examinerons d’autres articles du texte.
Monsieur Garot, vous dites que nous laissons croire à l’ouverture des vannes. Ma réponse sera la même qu’à M. Grelier : il faut que nous restions raisonnables dans notre façon de présenter cette mesure. Sa principale raison d’être est de faire cesser le gâchis humain que représentent les 75 % d’étudiants – généralement de très bons étudiants – qui se retrouvent en situation d’échec au bout de deux ans.
C’est un coût pour les familles et un coût psychique pour ces jeunes, qui ne se remettent pas toujours d’être passés du statut de très bons étudiants à celui d’étudiants en échec.
D’autre part, nous savons bien que l’ouverture du numerus clausus et l’augmentation du nombre d’étudiants en formation n’aboutiront pas à une augmentation du nombre de médecins formés avant une dizaine d’années.
Nous devons par conséquent être tout à fait honnêtes vis-à-vis de nos concitoyens : contrairement à toutes les autres mesures du projet de loi, cette mesure ne répond pas à l’urgence de la désertification médicale. Elle y répond à moyen ou à long terme, mais certainement pas pour les dix ans qui viennent.
Enfin, le troisième objectif de cette mesure est la diversification des profils.
Nous pouvons tous admettre que la sélection des futurs médecins sur la seule capacité à apprendre par cœur et à répondre à des questionnaires à choix multiples n’est probablement pas optimale.
Essayer d’avoir de futurs médecins dont les profils seront plus littéraires ou philosophiques, ou au contraire très scientifiques, permettra de bénéficier de compétences plus variées.
Ce mode d’entrée dans les études de médecine permettra de proposer à des étudiants qui auront suivi une mineure santé de rejoindre les études de médecine en ayant acquis des capacités et des compétences sans doute un peu différentes de celles que possèdent aujourd’hui les étudiants en médecine.
Nous devons cependant être honnêtes : cette mesure ne va pas pourvoir dès demain à tous les besoins en médecins de nos territoires.
C’est en revanche une mesure de bon sens que nos concitoyens attendaient, même si beaucoup d’entre eux espèrent qu’elle améliorera leur situation dès demain.
Nous devons être parfaitement honnêtes dans le discours : c’est en l’espèce essentiellement la diversification des profils que nous souhaitons.
Monsieur Furst, vous avez dit que la démographie actuelle était liée à des erreurs commises par le passé…
Eh oui ! …et que ces erreurs étaient administratives. Malheureusement, je dois dire qu’elles ont également été politiques.
Les politiques ont en effet endossé ce choix de réduire le nombre de médecins formés.
De médecins, d’infirmiers et de kinés ! Le raisonnement était le suivant : moins de médecins implique moins d’actes, donc un déficit plus faible de la sécurité sociale. Un raisonnement malthusien ! Les choix n’ont donc pas été administratifs : ils ont été politiques. Il faut oser le dire.
Pour éviter un mouvement de balancier, nous devons d’ailleurs rester vigilants sur le nombre de médecins qui seront formés dans les quinze ou vingt ans à venir. Le numerus clausus a déjà beaucoup augmenté et presque doublé, puisque nous formons plus de 9 000 médecins par an. Il ne faudrait pas que notre territoire connaisse un trop-plein de médecins dans vingt ou trente ans et que certains d’entre eux se retrouvent au chômage…
Soyons donc attentifs à cette régulation dans les années qui viennent. Je ne serai probablement pas au banc pour en parler, mais je pense que les députés qui siégeront encore alors devront se montrer vigilants sur ce point.
Monsieur Benoit, vous avez évoqué la question de la répartition. Il me semble vous avoir répondu.
À partir du moment où l’on peut diversifier les modes d’entrée dans les études médicales via des licences en dehors des UFR de santé, on pourra recruter des jeunes issus des territoires, y compris des plus ruraux d’entre eux.
Ce sera une grande différence avec la PACES actuelle, qui a nécessairement lieu dans des villes où sont situées des UFR de médecine.
Monsieur Vigier, je pense vous avoir répondu : la limite de formation existe aujourd’hui en France pour tous les cursus universitaires, autant en santé que pour les autres.
Madame Fiat, vous dites que l’article 1er est vide et que vous nourrissez une inquiétude. Oui, il existe aujourd’hui une forme d’incertitude, puisque tout cela est en train d’être discuté avec les doyens d’université et avec les syndicats étudiants.
Tout le monde s’accorde cependant, à l’heure actuelle, sur l’instauration de plusieurs modes d’entrée, avec des mineures santé et des majeures scientifiques.
Cette diversification possible des modes d’entrée entraînera probablement dans certaines universités la prédominance d’un mode d’entrée et de sélection.
En ce qui nous concerne, nous ne voulons pas recréer une PACES, ni un portail santé, ni une licence santé : nous voulons vraiment proposer divers modes d’entrée dans les études médicales.
Vous avez raison, il faudra diversifier les lieux de stage : si nous augmentons le nombre d’étudiants en formation dans nos hôpitaux, il faudra en effet les faire sortir des hôpitaux et leur proposer des stages en médecine libérale, dans des hôpitaux non universitaires, et notamment dans des hôpitaux de proximité, afin de leur permettre de découvrir un autre mode d’exercice.
Tel est évidemment l’objectif que nous poursuivons.
Je crois avoir répondu à tous les députés qui se sont exprimés.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.) La parole est à M. Pierre Dharréville. J’ai demandé la parole parce que j’ai été assez intéressé par la formule qui nous est proposée dans cet amendement.
Vous avez parlé de « numerus apertus », madame Dubié. On peut effectivement redouter qu’un numerus clausus perdure quand bien même il ne serait plus affiché.
Parcoursup ne nous rassure d’ailleurs pas complètement à cet égard : ce dispositif – que j’ai eu l’occasion de critiquer par ailleurs – pourrait en effet très bien jouer un tel rôle.
Fixer des objectifs nationaux minimums pourrait dès lors être une piste intéressante. Il y a tout de même une responsabilité nationale en la matière !
Vous nous dites en substance, madame la rapporteure, même si je ne me souviens plus exactement de la façon dont vous l’avez formulé : nous ne voulons pas centraliser, nous allons donc confier le dispositif aux ARS. Mais celles-ci sont bien un instrument du ministère ! Je ne suis donc pas certain que l’on puisse raisonner ainsi.
Tout cela pour dire que j’ai été assez intéressé par la proposition qui est sur la table.
Cher collègue, vous tenez de plus en plus des propos de rassemblement ! (Sourires.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Madame la ministre, je vous remercie de vos réponses qui, je dois vous le dire, ne m’ont pas rassurée, tout simplement parce que les choses seront différentes selon votre département ou votre région, selon que vous pourrez ou non bénéficier d’une université pouvant accueillir plus d’étudiants, selon le nombre de places en stage, selon ceci, selon cela…
Cela fait beaucoup trop de « selon » pour légiférer sur un texte.
Nous sommes en train de discuter de l’éventualité de voter cet article. M. Vigier…
Méfiez-vous de M. Vigier ! (Sourires.) …a appelé notre attention sur un point important : le nouveau dispositif ne doit pas devenir un numerus clausus qui ne dirait pas son nom.
C’est un réel sujet de réflexion, parce qu’à l’heure actuelle, nous n’avons pas assez de réponses ni d’éléments en main pour voter cet article. Là est toute la difficulté de l’exercice.
Comment fait-on pour voter un article quand on ne dispose pas de toutes les informations nécessaires pour pouvoir décider si l’on est pour, si l’on est contre ou si l’on s’abstient ?
Il est très ennuyeux d’en arriver là. Cela nous ramène à ce que nous disions tout à l’heure : hélas, l’article 1er nous semble bien vide.
La parole est à M. Philippe Vigier. Madame la ministre, je vous remercie d’avoir reconnu que qu’on allait augmenter le nombre d’étudiants en formation de 20 % en fonction de nouveaux critères, ce dont je me réjouis.
Mais il y avait dans ce qui vous a été exposé tout à l’heure une autre dimension, qui a été évacuée : l’adaptation des capacités de formation aux besoins des régions, de manière à pouvoir mieux anticiper l’évolution des effectifs de médecins présents sur tous les territoires.
Il serait dommage de ne pas revenir à cette idée d’internats des régions, qui n’empêcherait pas des perméabilités.
Notre collègue Jean-Louis Touraine sait cela : on passait à une époque trois concours d’internat, ce qui offrait ensuite la possibilité de choisir son affectation.
La notion de choix était donc bien plus présente qu’à l’heure actuelle, où l’examen national classant vous emmène là où votre rang de classement vous propose une solution.
Celui qui est à Paris peut ainsi se retrouver à Nice, et celui qui est à Toulouse à Clermont-Ferrand. C’est cela, la vérité du jour !
Elle était bien différente à notre époque.
Il est donc dommage qu’au moment où les régions et les collectivités – je sais par ailleurs que vous voulez donner plus de latitude et offrir plus de possibilités aux élus locaux de participer à la prise en charge de l’évolution des professionnels de santé sur leurs territoires – évoluent sur ce point, il n’y ait pas cette adéquation qui commanderait que là où cela est nécessaire, on fasse un peu plus d’efforts.
Cela permettrait une meilleure adaptation de l’offre de médecins ainsi qu’une anticipation de celle-ci au cours des cinq ou dix années qui viennent, qui vont être les plus difficiles puisque le nombre de praticiens va diminuer.
Il est dommage de se priver de cet outil.
(L’amendement n699 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement n1518. Le taux d’échec à l’issue de la première année commune aux études de santé est un gâchis pour les étudiants concernés.
Pour l’année universitaire 2017-2018, 59 753 étudiants étaient inscrits en première année commune aux études de santé : 41 056 sortaient du baccalauréat, 18 367 la redoublaient et 330 la triplaient.
Sur 1 000 étudiants inscrits en PACES, 120 intégreront les études de santé au terme de leur première année, et 210 après l’avoir redoublée.
La solution apportée par le présent projet de loi consiste à normaliser les études de santé sur le modèle d’une licence classique.
Les étudiants devront donc attendre la troisième année avant de savoir s’ils sont capables ou non de poursuivre leur objectif ; leur réorientation risque d’être d’autant plus retardée.
Cet amendement de M. Maquet prévoit donc que le ministre de l’enseignement supérieur puisse vérifier un certain nombre de prérequis chez les étudiants dès la première année.
Quel est l’avis de la commission ? Vous proposez par cet amendement d’opérer une sélection après la fin du baccalauréat, à partir de Parcoursup ou d’un éventuel concours.
Nous avons choisi de faire totalement l’inverse, à savoir de proposer une transformation de la première année qui soit progressive et qui ne prenne pas la forme d’une licence santé : à la fin de la première année, les étudiants seront admis en deuxième année de santé ou orientés vers l’autre filière qu’ils auront choisie.
Cela fait maintenant plus d’un an que je travaille sur ce projet de transformation des études de santé dans le cadre du plan « ma santé 2022 ». Aucun des acteurs concernés n’a proposé une sélection à l’entrée, après le bac.
Tous sont au contraire unanimes pour dire qu’il est très important que les étudiants puissent s’orienter progressivement et avoir des profils diversifiés : c’est cette orientation que nous proposons, et non l’organisation d’un concours à la fin du baccalauréat.
Cet amendement a été repoussé par la commission.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Votre amendement propose de rendre le processus sélectif dès la première année d’une licence qui orienterait vers les études de médecine.
En réalité, s’il y aura une sélection à l’entrée des études de médecine, l’exigence de qualité demeurant, nous ne souhaitons pas que le modèle d’entrée soit une licence de trois ans.
En effet, certains étudiants pourront rejoindre des études de médecine au bout de deux ans de licence.
Vous proposez que la sélection se fasse après la première année. Or certains étudiants pourront, s’il leur faut du temps pour maturer un projet et décider d’opter pour des études de santé, suivre deux ans de formation.
En réalité, le fait de créer une sélection après la première année n’est pas le modèle que nous choisissons : celui que nous privilégions est plus souple, avec une entrée possible en deuxième année de licence.
Par conséquent, la sélection se fera plutôt en deuxième année, après deux ou trois ans de licence en vue de faire des études de santé.
C’est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à votre amendement.
La parole est à Mme Émilie Bonnivard. Je remercie Mme la ministre, même si je ne retire par l’amendement : elle a compris son sens, qui n’était pas d’instaurer une sélection à partir de la fin du baccalauréat.
(L’amendement n1518 n’est pas adopté.) Je suis saisie de neuf amendements identiques, nos 1, 40, 224, 552, 660, 862, 1117, 1366 et 1384.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n1.
Il s’agit de réintégrer dans le dispositif de formation, tel qu’il est imaginé par le projet de loi, les masseurs-kinésithérapeutes.
Ceux-ci sont aujourd’hui intégrés à la PACES et sélectionnés à l’issue de celle-ci.  
Autant je ne crois pas que la coercition et la contrainte imposée aux professionnels de santé soient de nature à régler les difficultés de la santé ou à mettre fin à la situation d’urgence qui prévaudra dans les dix prochaines années, autant je suis intiment persuadé que l’interprofessionnalité nous fera gagner énormément.
Il a bien raison ! L’optimisation des compétences de l’ensemble des professionnels de santé, notamment les paramédicaux, est efficace sur les territoires.
C’est pour cette raison que les masseurs-kinésithérapeutes ont leur place, leur rôle à jouer. Ils doivent donc pouvoir réintégrer le cursus tel qu’il est conçu par le projet de loi.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n40. Dans la continuité de ce qui vient d’être dit, la réforme des études de santé proposée par le projet de loi serait l’occasion d’y intégrer la formation en kinésithérapie, afin de favoriser une collaboration plus étroite entre les professionnels de santé en vue d’un exercice pluriprofessionnel coordonné plus efficace.
Cet amendement a donc un but simple : intégrer la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes dans le socle commun des études de santé, car, comme les autres professions concernées, le recrutement des étudiants a lieu à l’issue de la première année commune aux études de santé. Il s’agit d’une avancée attendue par cette profession.
La parole est à M. Dino Cinieri, pour soutenir l’amendement n224. Cet article modifie le mode d’accès aux études médicales, pharmaceutiques, dentaires et de sage-femme. il y a urgence, mes chers collègues, car plus de 11 300 communes, soit près d’une sur trois, sont des déserts médicaux ; elles sont situées non seulement dans les campagnes, mais aussi dans les villes périphériques et dans les quartiers difficiles. Dans le département de la Loire, dont je suis l’élu, il y a, selon Le Figaro , 406 médecins pour 100 000 habitants. Cela semble acceptable, mais si l’on y regarde de plus près, la répartition n’est pas égale sur le territoire et dans de nombreuses communes de l’Ondaine, du Pilat et du Forez, les délais d’attente sont très longs avant d’obtenir un rendez-vous avec un médecin – et je ne parle pas des visites à domicile pour les personnes âgées qui ne conduisent plus ou pour les familles !
Lutter contre les déserts médicaux et réduire les inégalités d’accès aux soins doit donc être une priorité, tout en respectant la liberté d’installation des jeunes médecins. L’exposé des motifs de l’article 1er annonce la suppression du numerus clausus, mais ce n’est pas exact, madame la ministre : votre projet de loi prévoit en effet que le nombre de médecins formés dans chaque université sera déterminé par l’université elle-même et par l’agence régionale de santé en fonction des capacités d’accueil de la première et des besoins du territoire. Il s’agit donc d’une hausse du numerus clausus, non d’une suppression.
Je regrette que l’étude d’impact ne se penche pas sur la question de l’accessibilité de la santé dans les territoires, car ce n’est pas en procédant à une simple augmentation du numerus clausus que l’on réglera le problème des déserts médicaux. Madame la ministre, les élus de terrain le savent : la présence des médecins est indispensable pour l’attractivité des territoires. Les familles ne s’installent pas dans des communes qui n’ont pas de médecin ou de pharmacie. Nous devons tout mettre en œuvre pour soutenir les maires qui se démènent pour attirer des médecins dans leur commune.
La parole est à Mme Sophie Auconie, pour soutenir l’amendement n552. Tout ayant été dit, j’insisterai juste sur un point : nous manquons de masseurs-kinésithérapeutes sur l’ensemble du territoire, notamment pour ce qui concerne les soins de suite, dans certains secteurs ruraux et en ambulatoire. Si vous n’êtes pas d’accord avec moi, madame la ministre, je vous invite dans le Lochois : vous verrez que dans ce territoire rural, pour ce qui concerne les soins de suite et l’ambulatoire, nous manquons de masseurs-kinésithérapeutes.
Cet amendement, qui va dans le même sens que les précédents, s’inscrit dans la continuité de la réingénierie de la formation initiale et dans la volonté du Gouvernement de promouvoir l’interprofessionnalité dès le début du cursus de formation initiale. Son adoption permettrait en outre de développer une véritable filière universitaire d’enseignement et de recherche dans ce domaine.
La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n660. L’article 1er vise à réformer les études de santé et décloisonner les formations afférentes. Ne pas intégrer la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes dans les formations relevant de l’enseignement supérieur et de la santé serait une erreur.
Cet amendement, dont Jérôme Nury est le premier signataire, tend à ce que le recrutement des masseurs-kinésithérapeutes ait lieu lors de la première année, comme pour les autres études de santé, les étudiants intégrant un institut de formation en kinésithérapie par l’intermédiaire de la première année commune aux études en santé, la PACES.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n862. Défendu : il est identique aux précédents. La parole est à M. Pierre-Henri Dumont, pour soutenir l’amendement n1117. Défendu ! La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement n1366. Le présent amendement tend à intégrer la formation initiale des masseurs-kinésithérapeutes dans le socle commun des études de santé car, comme les autres professions concernées, le recrutement des étudiants a lieu lors de la première année commune aux études de santé, la PACES. Il importerait donc que la réforme des études de santé proposée par le présent projet de loi intègre la formation en kinésithérapie. Il s’agit d’une occasion à saisir, d’autant plus que le texte a le souci d’une collaboration plus étroite entre l’ensemble des professionnels de santé en vue d’un exercice pluriprofessionnel coordonné plus efficace. La parole est à Mme Barbara Bessot Ballot, pour soutenir l’amendement n1384. Défendu ! Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements identiques ? Il s’agit d’amendements visant à intégrer les masseurs-kinésithérapeutes dans la PACES que nous transformons. En effet, les étudiants en kinésithérapie, qui pouvaient jusque-là, à la suite d’un arrêté de 2015, faire, pour entrer en deuxième année d’institut de kinésithérapie, une première année soit de sciences et techniques des activités physiques et sportives – STAPS –, soit de STSS, sciences et techniques sanitaires et sociales, soit de PACES, craignent de ne plus pouvoir faire la même chose après la réforme de la PACES. En réalité, il suffit de modifier l’arrêté du 16 juin 2015 pour permettre aux kinés de faire leur première année d’université comme ils la font actuellement. Ce texte ne changera rien. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? La suppression de la PACES, telle qu’elle est proposée dans le projet de loi, suscite des inquiétudes chez les étudiants qui souhaitent accéder à la formation de masseur-kinésithérapeute. Cette préoccupation concerne d’ailleurs aussi d’autres professions paramédicales pour lesquelles la validation d’une année universitaire telle que la PACES faisait partie des modalités d’accès à la formation.
L’accès à la formation de masseur-kinésithérapeute peut actuellement se faire par plusieurs voies, toujours après la validation d’une année au moins dans l’enseignement supérieur : soit après la PACES, soit après la première année de licence en STAPS ou en STSS. Je veux rassurer tous les étudiants qui souhaitent s’inscrire en formation de masseur-kinésithérapeute : pour eux, rien ne changera. Comme aujourd’hui, ils auront à valider préalablement une année universitaire pour pouvoir accéder à un institut de formation, que cette année universitaire soit effectuée dans le cadre de la première année d’un parcours proposé par une UFR de santé ou dans le cadre d’une première année de licence en STAPS ou en STSS. Il suffira d’adapter le texte définissant les conditions d’accès aux formations de masseur-kinésithérapeute.
Si je comprends donc le questionnement, qui est légitime, je suis défavorable aux amendements, car il n’est pas nécessaire d’inscrire de telles dispositions dans la loi : leur mise en œuvre est déjà prévue.
Pour répondre à certains propos, nous ne manquons absolument pas de masseurs-kinésithérapeutes sur le territoire national. On en compte près de 100 000, et leur nombre augmente assez rapidement, ne serait-ce que parce que beaucoup d’entre eux viennent de pays membres de l’Union européenne.
Eh oui ! En réalité, la démographie des masseurs-kinésithérapeutes est très dynamique. Ce dont nous manquons aujourd’hui, ce sont de masseurs-kinésithérapeutes dans les hôpitaux et pour les soins de suite et de réadaptation, c’est-à-dire hors secteur libéral. Seulement 10 % des masseurs-kinésithérapeutes choisissent des établissements de santé pour exercer. Notre problème est donc de rendre attractif l’exercice en établissement, non d’augmenter le « numerus clausus » ou le nombre d’étudiants formés. Pour cela, nous proposerons ultérieurement un amendement visant à permettre aux masseurs-kinésithérapeutes un exercice mixte, à l’hôpital et en libéral. Nous avons aussi instauré, il y a quelque temps, une prime à l’activité en établissement hospitalier.
Enfin, à ceux qui craignent que l’interprofessionnalité ne soit pas mise en œuvre par la réforme, je veux dire que ce sera tout le contraire : l’ensemble de la réforme vise à favoriser l’interprofessionnalité ; c’est l’un de ses objectifs affichés.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Madame la ministre, madame la rapporteure, nous avons pris bonne note que les critères d’accès à la formation de masseur-kinésithérapeute figuraient dans un arrêté de 2015 et qu’il suffirait de modifier cet arrêté pour que l’inquiétude des étudiants soit dissipée. En conséquence, pouvez-vous, madame la ministre, prendre l’engagement formel devant la représentation nationale que l’arrêté de 2015 sera bien modifié et nous préciser dans quels délais, cela afin de rassurer les futurs masseurs-kinésithérapeutes ? (« Très bien » sur les bancs du groupe LR.) La parole est à Mme la ministre. Monsieur Grelier, je prends cet engagement. Notre objectif est de ne pas modifier leur mode d’entrée actuel. Lorsque la réforme sera appliquée, c’est-à-dire à la rentrée 2020, ce sera la même chose pour les masseurs-kinésithérapeutes.
(Les amendements identiques nos 1, 40, 224, 552, 660, 862, 1117, 1366 et 1384 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Philippe Berta, pour soutenir l’amendement n563. Cet amendement vise à prendre en compte le projet d’études et le projet professionnel de l’étudiant dans son orientation progressive vers la filière qui lui paraît la plus adaptée. Quel est l’avis de la commission ? Même si cet ajout ne me semble pas indispensable, j’émettrai un avis de sagesse. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je trouve cet amendement intéressant : cela permettrait que l’orientation soit le fruit d’un processus positif et non d’un choix par défaut. Avis favorable.
(L’amendement n563 est adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 1013 et 1326, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Emmanuelle Fontaine-Domeizel, pour soutenir l’amendement n1013.
Défendu ! La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n1326. Nous venons d’en discuter : l’orientation des étudiants en médecine est depuis trop longtemps régie par les seuls résultats universitaires, c’est-à-dire en fonction des notes et des classements. La remise en cause du numerus clausus et des épreuves classantes nationales par ce projet de loi vont dans le bon sens. Ce système engendre un gâchis humain et ne permet pas de répondre aux besoins de nos concitoyens en matière de santé. Il subsiste toutefois des doutes sur le système qui le remplacera et sur les moyens financiers qui seront accordés aux universités pour former plus de médecins.
Plutôt qu’une réforme renvoyée à des décrets, nous attendons des engagements forts de la part du Gouvernement. Pour éviter que le nouveau système de formation engendre de nouvelles frustrations chez les étudiants en médecine, nous proposons, à travers le présent amendement, de prendre en compte les souhaits de l’étudiant au fil de son parcours de formation en santé. Il s’agit de permettre ainsi une orientation progressive de l’étudiant en fonction non seulement de ses connaissances et de ses aptitudes, mais aussi de ses envies professionnelles.
(Applaudissements sur les bancs du groupe FI.) Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements en discussion commune ? Avis défavorable : ces amendements sont satisfaits par l’adoption de l’amendement no 563. Quel est l’avis du Gouvernement ? L’amendement qui vient d’être adopté me semble en effet répondre au même objectif, mais avec une rédaction plus appropriée. Demande de retrait.
(L’amendement n1013 est retiré.)
(L’amendement n1326 n’est pas adopté.) Je suis saisie de quatre amendements, nos 328, 1327, 1651 et 183, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 328, 1327 et 1651 sont identiques.
La parole est à M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation, pour soutenir l’amendement n328.
Cet amendement vise à préciser que les formations doivent favoriser, autant que faire se peut, la répartition ultérieure des futurs professionnels sur le territoire. La prise en compte des besoins en santé par avis conforme de l’ARS ne suffira pas forcément. Le numerus clausus n’a pas toujours permis de réguler les professions médicales et leur installation sur le territoire ; cela ne changera pas forcément avec un numerus clausus décentralisé.
Il me semble donc nécessaire d’indiquer clairement, dans les objectifs, que les modalités d’accès aux formations en santé, comme leur organisation, contribuent à la lutte contre la désertification médicale. La réforme s’appuiera en effet sur deux leviers : la diversification, notamment territoriale, des voies d’accès ; la multiplication des stages hors CHU, notamment en zone sous-dense. Il me paraît important de rappeler ces deux points, conditions essentielles pour réussir la réforme du premier cycle et assurer demain, à travers une juste prévention, un meilleur maillage territorial.
La parole est à M. Hubert Wulfranc, pour soutenir l’amendement n1327. La mesure que vient de présenter M. le rapporteur pour avis est excellente. Si le projet de loi renvoie la détermination du volume de médecins formés aux ARS et aux universités, les formations doivent, par leurs modalités d’accès et leur organisation, prendre en compte les besoins de chaque bassin de santé, afin de lutter contre les inégalités territoriales que nous constatons tous.
Le présent amendement, identique au précédent, pose donc le principe que la répartition optimale des futurs professionnels est une préoccupation prise en compte dès le stade de la formation médicale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n1651. Cet amendement, qui vise à lutter la désertification médicale, montre que nous pouvons aussi être force de proposition. La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n183. Au-delà du nombre de médecins formés, il apparaît important de faire coïncider les besoins du territoire en professionnels et les formations spécialisées dispensées aux étudiants en médecine. Tel est l’objet de cet amendement. Quel est l’avis de la commission sur ces différents amendements ? Ils me semblent satisfaits puisqu’il est écrit, dans l’alinéa 3, que les objectifs pluriannuels d’admission « tiennent compte […] des besoins de santé du territoire ». Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Ces amendements sont en effet satisfaits par la rédaction actuelle du texte. J’en suggère donc le retrait ; à défaut, avis défavorable. La parole est à Mme Nadia Essayan. Chaque fois que nous vous avons fait part de nos inquiétudes quant aux difficultés d’accès aux soins de nos concitoyens dans certaines zones sous-denses, madame la ministre, et que nous avons avancé des propositions sur ce problème, comme le font ces amendements, vous nous avez opposé des arguments que nous comprenons, comme ici, mais qui nous laissent sur notre faim. Nous sommes réellement inquiets des inégalités d’accès aux soins et de l’absence de solution à ce problème. L’amendement no 328 de la commission des affaires culturelles et de l’éducation en est une ; c’est pourquoi je le soutiendrai, comme d’autres mesures susceptibles de faciliter l’accès aux soins par une meilleure répartition des médecins sur le territoire. La parole est à M. Philippe Vigier. J’aimerais comprendre une chose, madame la ministre. Ces amendements, dites-vous, sont satisfaits. Mais qu’avez-vous prévu pour que la formation dispensée dans les universités tienne compte des besoins des territoires ? Rien, me semble-t-il. La parole est à M. Alain Bruneel. J’irai exactement dans le même sens que M. Vigier. Comment peut-on dire que les amendements sont satisfaits alors que l’on ne connaît pas forcément les besoins dans les différents territoires ou bassins de vie ? De région à région, ces besoins diffèrent : ils ne sont pas du tout les mêmes dans l’Ain et dans le Nord-Pas-de-Calais !
Une bonne répartition médicale exige un état des lieux, afin d’identifier les manques et les besoins.
Je vais donc mettre ces amendements aux voix. Madame la ministre ne répond pas ?
(Les amendements identiques nos 328, 1327 et 1651 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement n183 n’est pas adopté.) La parole est à M. Michel Larive, pour soutenir l’amendement n1257. Dans une décision rendue en janvier 2019, le Défenseur des droits s’inquiète de ce que la réforme de l’orientation des lycéens laisse prospérer des inégalités, notamment sociales et territoriales. Ce genre de mécanique de reproduction des inégalités a pour effet d’affaiblir considérablement la confiance que les élèves peuvent porter à l’éducation nationale, et nous le regrettons vivement.
Par cet amendement, nous souhaitons introduire dans le projet de loi l’une des préconisations du Défenseur des droits, qui regrette que soit laissée aux universités la liberté de fixer le seuil des élèves hors secteur pouvant intégrer leurs rangs. Il souligne que cette mesure, appliquée différemment selon les universités, est génératrice de freins à la mobilité géographique et sociale. De fait, l’exemple qu’il fournit est éloquent : certaines universités ont fixé cette priorité à 1 %, ce qui, en pratique, revient à exclure la quasi-totalité des candidats hors secteur.
En outre, la loi a mis en place une priorité absolue pour les lycéens français ou ressortissants européens scolarisés à l’étranger – notamment les enfants d’expatriés –, puisqu’ils sont considérés comme résidents de l’académie dans laquelle ils postulent. Cela induit des inégalités de traitement entre les futurs bacheliers. Nous souhaitons donc, à travers le présent amendement, fixer le seuil minimal à 10 %.
(Applaudissements sur les bancs du groupe FI.) Quel est l’avis de la commission ? Cette mesure ne tient pas compte des filières, qui sont différentes d’une université à l’autre. Son application uniforme pourrait créer des difficultés de gestion.
Le véritable enjeu consiste à diversifier les filières d’accès, en vue d’y accueillir des étudiants aux profils et aux compétences variés. C’est pourquoi j’ai déposé un amendement, adopté en commission, portant sur l’évaluation de la stratégie de diversification des universités. Avis défavorable, donc.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement n1257 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n1258. Nous souhaitons, à travers cet amendement, que 33 % des étudiants boursiers du supérieur puissent accéder aux études de médecine. Comme l’a noté Michel Larive, certaines universités, notamment parisiennes et de médecine, n’ont pas joué le jeu, fixant cyniquement le taux d’étudiants boursiers à 1 % seulement, alors qu’il est de 33 % à l’échelle nationale.
Suivant une recommandation du Défenseur des droits dans sa décision de janvier 2019, nous entendons ici relever le taux pour le porter à son niveau national. Cette disposition assurerait une meilleure représentativité des boursiers au sein des universités de médecine. Les études consacrées au sujet montrent que la reproduction sociale est très forte en médecine, où un enfant de cadre a deux fois plus de chances qu’un enfant d’ouvrier d’intégrer la deuxième année.
Voter cet amendement, ce serait donner aux enfants des classes populaires et intermédiaires leur chance de devenir médecins ; mais ce qui vaut ici pour les études de médecine vaut, vous en conviendrez, pour toutes les filières du supérieur.
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. La mesure est plutôt d’ordre réglementaire. Mme la ministre, interrogée sur le sujet en commission, a répondu qu’un travail y était consacré.
Dans les UFR de médecine des universités parisiennes, le taux d’étudiants boursiers est bien plus élevé que celui que vous avez donné, ma chère collègue. D’autre part, aux termes de la loi ORE que nous avons votée, un rapport doit indiquer les taux d’étudiants boursiers.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je veux revenir sur les chiffres que vous avez donnés, madame Fiat, car ils pourraient choquer. La loi ORE contient des mesures visant à assurer la meilleure intégration des étudiants boursiers dans toutes les formations, y compris, donc, en médecine.
Quant aux étudiants boursiers en médecine dans les universités parisiennes, on en compte 16,3 % à Paris-Descartes, 14,2 % à Paris-Diderot et 16,4 % à Paris-Sorbonne. J’ajoute que, pour la PACES, le recrutement s’effectue dans l’ensemble de la région académique d’Île-de-France. Pour les universités parisiennes ayant une composante santé, il n’y a donc aucune différence entre un étudiant de l’académie de Créteil, qui vient du 93, et un autre de l’académie de Versailles ou de Paris : tous sont dans le même « melting pot », si je puis dire.
Cela montre bien que la régionalisation fonctionne, ce qui, nous sommes bien d’accord, constitue un levier puissant pour favoriser la mixité et lutter contre les inégalités. La loi ORE, en réalité, contient déjà des mesures de diversification. L’avis est donc défavorable à un amendement supplémentaire sur ce sujet.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Mes propos n’ont peut-être pas été très clairs… J’ai précisé que la loi ORE du 8 mars 2018 a donné toute liberté aux universités pour fixer leur quota d’étudiants boursiers. Certaines universités, notamment parisiennes et de médecine, ai-je dit, n’ont pas joué le jeu, fixant cyniquement le taux d’étudiants boursiers à 1 %. Je n’ai donc pas dit que le taux d’étudiants boursiers dans ces universités n’était que de 1 %, mais que celles-ci, au lieu de fixer un taux minimal à 20 %, n’ont pris aucun risque et l’ont fixé à 1 % ; d’où notre proposition de porter ce taux minimal à 33 %. Cela permettrait d’empêcher certaines universités de jouer avec la lettre de la loi, si elles étaient un jour tentées de le faire. La parole est à Mme la ministre. Je veux vous rassurer, madame Fiat, la présente réforme favorisera la mixité sociale. Certains étudiants passent actuellement deux ans en PACES et engagent des frais pour des préparations privées au concours : tout cela, y compris l’échec, a un coût majeur pour eux et leurs familles. La réforme que nous défendons réduira les inégalités que vous dénoncez.
(L’amendement n1258 n’est pas adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n1519. Défendu. Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement nie les besoins territoriaux, puisqu’il supprimerait l’avis conforme de l’ARS. Il a été repoussé par la commission, et j’y suis très défavorable à titre personnel.
(L’amendement n1519, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n187. L’augmentation des promotions d’étudiants en médecine étant désormais une priorité nationale, il nous apparaît nécessaire que le Parlement soit tenu informé sans délai de l’évolution prévisionnelle des effectifs. Quel est l’avis de la commission ? Des amendements adoptés en commission prévoient la remise au Parlement, en 2021 puis en 2023, de rapports sur le succès de la réforme, la diversification des profils et le nombre d’étudiants passant en deuxième année. La présentation au Parlement de la loi de finances sera une autre occasion de lui faire rapport sur ces sujets.
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Comme vient de le dire Mme la rapporteure, des rapports sur la mise en œuvre de la réforme et ses effets vont être remis au Parlement.
Je suis opposée au principe selon lequel les universités devraient informer chaque année le Parlement avant d’arrêter leurs capacités d’accueil. Nous pensons travailler différemment : fixer les capacités d’accueil avec les universités et les doyens à partir de l’avis de l’ARS, lequel émanera des territoires où nous allons travailler avec tous les acteurs – élus, syndicats des professions concernées, ordres, secteur médico-social et conférence régionale de la santé et de l’autonomie, consultée par l’ARS. Telles seront les étapes du processus.
Nous pensons évidemment fixer des objectifs nationaux pluriannuels – pour rassurer tout le monde. L’idée serait de s’accorder pour cinq ans sur des fourchettes d’effectifs d’étudiants à former, puisque, vous le savez, il n’est pas question de fixer un chiffre à une unité près étant donné la déperdition de candidats au cours des études de médecine et même ensuite. Ce système permettrait de tenir compte de l’évolution de la démographie : on pourrait revoir la fourchette tous les cinq ans. Le Parlement sera tenu informé de la quantité de médecins formés à l’issue de ce processus.
Avis défavorable, donc, mais pour des raisons de forme plutôt que de fond.
(L’amendement n187 n’est pas adopté.) Je suis saisie de quatre amendements, nos 288, 863, 1687 et 1685, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n288.
Il préconise un système de santé sur mesure, qui collerait au terrain et serait entièrement élaboré en concertation avec les acteurs locaux. En effet, les grands plans décidés à Paris ont malheureusement bien souvent pour défaut de négliger les spécificités locales. Et si de nombreux maires rivalisent de générosité pour faire venir les médecins dans leur village, c’est bien en raison d’une défaillance de la politique globale, qui ne tient pas assez compte des enjeux locaux.
L’une des pistes que nous pourrions explorer consisterait à inciter les médecins à venir dans nos territoires par des mesures fiscales favorables, avec l’accord des communes. C’est le sens de l’un de mes amendements.
Autre piste : pourquoi ne pas encadrer les temps de remplacement des médecins, qui refusent parfois de s’installer pour subir moins de charges et de contraintes ? C’est le sens d’un autre de mes amendements.
D’autres actions spécifiques peuvent être destinées aux territoires particulièrement isolés, qu’il s’agisse de nos campagnes ou, parfois, de nos banlieues, de plus en plus désertées par les médecins. Il faut redonner la parole aux acteurs de terrain, pour qu’ensemble nous puissions apporter des solutions concrètes. La situation est très préoccupante ; et si certains ont le sens de l’humour, comme à Ychoux, où le maire a pris un arrêté interdisant aux habitants de tomber malades, les acteurs locaux sont souvent à bout.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n863. Aujourd’hui, en zone rurale, de plus en plus de médecins sont confrontés à l’impossibilité de cesser leur activité, car ils ne trouvent aucune solution de remplacement. À ce problème, la suppression du numerus clausus apporte une première solution dont nous vous avons dit à plusieurs reprises au cours de la discussion générale que nous l’approuvions. Cependant, afin de pallier cette carence, il est en outre proposé de créer une valorisation supplémentaire pour les zones en difficulté et de flécher les places supplémentaires vers les zones tendues, en demandant une installation de cinq années au minimum. La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n1687. Un territoire sans médecin est un territoire sans avenir. Or on constate depuis plusieurs années une inégalité grandissante dans l’accès aux soins entre les grandes villes et les zones rurales. Il s’agit sans nul doute de l’un des grands enjeux du XXIsiècle.
La région Auvergne-Rhône-Alpes, et plus précisément certains territoires de Haute-Loire, où est élue ma collègue Isabelle Valentin, première signataire de cet amendement, sont particulièrement touchés par l’importante pénurie de soins, et la situation ne va pas en s’améliorant puisque plus d’un médecin sur cinq a plus de soixante ans.
L’amendement vise donc à tenir compte du problème des déserts médicaux dans nos territoires spécifiques – ruraux ou de montagne.
La parole est à M. Sébastien Leclerc, pour soutenir l’amendement n1685. Défendu. Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? Défavorable.
Ces amendements sont satisfaits. Ils visent à permettre la formulation des besoins des territoires. Or il est prévu que le nombre de places en deuxième année d’études soit défini grâce à une discussion entre les universités et les ARS, lesquelles s’appuieront, pour donner leur avis aux universités, sur le diagnostic territorial établi région par région par la CRSA, où siègent l’ensemble des professionnels, des associations et des représentants de professionnels et d’usagers. Cela permettra de comprendre les besoins des territoires.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
L’alinéa 3 dit bien que « [l]es objectifs pluriannuels [d’admission dans les formations de santé] tiennent compte [...] des besoins de santé du territoire ». À l’évidence, c’est de la valorisation des zones sous-dotées qu’il s’agit ici. Les territoires, par l’intermédiaire de la CRSA, feront part de leur diagnostic qui sera transmis à l’ARS, laquelle se mettra d’accord avec les universités sur le nombre d’étudiants à former.
Par ailleurs, nous y viendrons ultérieurement, nous étendons le dispositif du contrat d’engagement de service public, qui vise à favoriser l’installation de jeunes dans les zones sous-denses. C’est un moyen supplémentaire de tenir compte des besoins de santé dans ces zones.
La parole est à M. Philippe Vigier. Madame la ministre, vous dites qu’aux termes de l’alinéa 3, les capacités de formation seront adaptées aux besoins des territoires. Mais j’aimerais que vous mettiez davantage l’accent sur la territorialisation de la formation, pour une raison simple : vous ne pourrez corriger les disparités existantes qu’en allouant plus de moyens aux territoires qui souffrent le plus.
Ces moyens sont de deux natures. D’abord, des locaux : dans ce domaine, les collectivités peuvent vous aider là où le besoin s’en fait sentir ; la rapporteure le sait très bien puisque, dans sa région, le conseil régional a financé un amphithéâtre à Tours, pour 2 millions d’euros – n’est-ce pas, chère rapporteure ? Ensuite, des enseignants. Le problème n’est pas nouveau, madame la ministre : lorsque j’étais à Clermont-Ferrand, certains professeurs venaient de Paris ; on les appelait les turbo-profs.
Vous pourriez donc, avec Frédérique Vidal, donner l’impulsion en décidant que les territoires qui vont le plus souffrir dans les dix années qui viennent – car la situation, tout le monde doit le savoir, va être un peu plus dramatique chaque année – bénéficieront d’un dispositif correctif, ce que n’est pas celui que vous proposez.
La parole est à Mme la rapporteure. Voici un exemple concret : demain, des étudiants pourront faire leur première année là où il y a des universités, comme à Orléans – pour reprendre le cas de notre région, monsieur Vigier –, ce qui n’est pas possible aujourd’hui puisque la faculté de médecine est à Tours. Ainsi, dès la première année, il existera une territorialisation régionale, ce qui n’est pas le cas actuellement. Voilà pourquoi le texte me semble permettre une véritable adaptation aux territoires. Excellent ! La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je prends la balle au bond, madame la ministre. J’avais proposé que le centre hospitalier régional d’Orléans soit transformé en CHU ; je n’ai jamais eu de réponse.

M. Philippe Vigier.