XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du mardi 19 mars 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (nos 1681, 1767, 1762).
Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 503 à l’article 2.
Je suis saisie de trois amendements, nos 503, 715 et 696, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 503 et 715 sont identiques.
La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement no 503.
Les établissements publics de santé ont dû s’adapter à la mise en œuvre de la réforme du troisième cycle, avec l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes en CHU. Il semble aujourd’hui nécessaire de revoir et de préciser les conditions de mise en œuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs.
Les établissements doivent également être mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques et, à ce titre, intégrer la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie, la CNEMMOP.
Enfin, une évaluation devra être réalisée, qui abordera les aspects pédagogiques,  organisationnels et budgétaires.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement identique no 715. Cet amendement vise à associer davantage les établissements de santé à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques. Ces établissements ont dû s’adapter à la mise en œuvre de la réforme du troisième cycle, qui s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU. Ces évolutions ont entraîné une diversité entre les régions pour ce qui concerne la politique d’agrément, et donc de répartition. À l’heure actuelle, les interventions des ARS, les agences régionales de santé, sont très variables, notamment pour ce qui est du recours aux dérogations au taux d’inadéquation. Il semble donc aujourd’hui fondamental de revoir et de préciser les conditions de mise en œuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 696. Cet amendement résulte d’une exigence de démocratie sanitaire. Les politiques de santé souffrent depuis trop longtemps d’une grande verticalité, symbolisée par les pouvoirs exorbitants des ARS sur la gestion des hôpitaux publics et de la santé dans les territoires. Il importe donc que les hôpitaux soient associés à l’élaboration des réformes,  notamment à celles qui concernent les études de médecine, car elles ont une incidence directe sur leur organisation.
Les hôpitaux publics ont dû s’adapter à la mise en œuvre de la réforme du troisième cycle, qui s’est traduite par l’affectation d’un plus grand nombre d’internes de médecine générale en ville et d’internes de phase socle en CHU. Face à ces évolutions, force est de constater une hétérogénéité entre les régions pour ce qui est de la politique d’agrément, et donc de répartition des praticiens. Il est nécessaire que les établissements de santé, premiers concernés par cette réforme, soient mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Vous demandez, avec ces amendements, que les établissements puissent être mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques. La commission a rendu un avis défavorable, du fait que ces dispositions n’ont pas à être inscrites dans la loi. Peut-être, cependant, Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation pourra-t-elle nous en dire un peu plus et ouvrir des perspectives. La parole est à Mme la ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, pour donner l’avis du Gouvernement. La Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie est l’instance destinée à assurer le suivi et l’évaluation des différentes réformes des études médicales. Une démarche d’évaluation et de suivi de la réforme du deuxième cycle et de l’entrée dans le troisième cycle sera, bien évidemment, mise en place dans le cadre de cette commission pour nous assurer de l’atteinte des objectifs poursuivis et procéder aux ajustements qui pourraient se révéler nécessaires.
Les établissements publics de santé ne sont, en effet, pas membres de cette commission, pas plus que les établissements privés. Compte tenu du nombre, de l’importance et du caractère éminemment transversal des différentes réformes des études médicales en cours, nous ne sommes pas opposés à l’idée d’adapter le dispositif de gouvernance actuellement en vigueur pour assurer la représentation des parties prenantes directement concernées et l’articulation avec les réformes relatives aux formations non médicales. Ces ajustements de la composition de la CNEMMOP pourront être réalisés par voie réglementaire.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur ces amendements, mais s’engage à faire participer l’ensemble des établissements et à rénover la gouvernance.
Madame la rapporteure, voudriez-vous, à la lumière des précisions que vient d’apporter Mme la ministre, préciser l’avis de la commission ? Il est défavorable.
(Les amendements identiques nos 503 et 715, et l’amendement no 696, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1260. Nous savons tous que les inégalités sociales et territoriales se creusent et il est de notre devoir de parlementaires d’agir contre cette progression des inégalités. Or la sélection opérée par certaines universités va à l’encontre de ce devoir. Lorsque, par exemple, les bacheliers sont sélectionnés en fonction de leur établissement d’origine, où est l’égalité des chances ? Favoriser ainsi la reproduction sociale est une pratique discriminatoire, comme l’avait déjà observé le Défenseur des droits, Jacques Toubon, l’année dernière.
Les universités de médecine sont, elles aussi, concernées. Les algorithmes utilisés ne sont, la plupart du temps, pas transparents, car ils ne sont pas communiqués ou sont incompréhensibles pour le plus grand nombre.
Afin d’éviter que des algorithmes discriminatoires soient mis en place en toute discrétion et afin d’éviter que le lien de confiance soit rompu entre les bacheliers et les universités, nous proposons de mettre fin aux algorithmes locaux. Cet amendement ne fait que reprendre la recommandation formulée par Jacques Toubon en janvier 2019 : « Il convient de rendre publiques toutes les informations relatives au traitement, y compris algorithmique, et à l’évaluation des dossiers des candidats par les commissions locales des établissements supérieurs en amont du processus de leur affectation dans les formations de premier cycle de l’enseignement supérieur. »
Cet amendement offre ainsi l’occasion aux parlementaires de voter une disposition de loi luttant efficacement contre les inégalités de destin.
Sur l’article 2, je suis saisie par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
L’entrée dans le troisième cycle est conditionnée à un examen qui consiste en des épreuves nationales portant sur les compétences et les connaissances, et qui ne repose pas sur des algorithmes. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? La procédure d’accès au troisième cycle des études de médecine, ainsi que le choix de la spécialité et de la subdivision, sera nationale. Elle reposera donc sur des dispositions et des outils communs. La question des algorithmes locaux est, de ce fait, sans objet.
Nous partageons avec vous le souci que cette procédure repose sur des modalités permettant à la fois une orientation et une sélection pertinentes des étudiants, dans lesquelles ils auront toute confiance, et les travaux engagés avec les principales parties prenantes concernées, dont les étudiants et les universités, doivent le permettre. L’avis du Gouvernement est donc défavorable.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Il se peut que l’amendement n’ait pas été placé au bon endroit, car il vise bien les lycéens qui sont sur le point d’obtenir le baccalauréat avant d’entrer en faculté de médecine, et non pas l’entrée en troisième cycle. Nous sommes à l’article 2 ! Ce n’est pas moi qui choisis l’endroit où sont appelés les amendements ! Celui-ci, dont j’ai bien indiqué qu’il concernait les lycéens qui sont sur le point d’obtenir le baccalauréat et d’entrer en faculté de médecine, et donc le fameux algorithme, a bien été déposé et il faudra donc revoir cette question.
(L’amendement no 1260 n’est pas adopté.) La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 1807. Il tend à mettre en évidence le fait qu’environ 25 % des médecins sortant du cursus et ayant soutenu leur thèse n’exerceront jamais d’activité de soins. Ce chiffre est assez impressionnant, compte tenu de la démographie que nous connaissons aujourd’hui.
L’amendement tend donc à ce que les médecins qui n’auraient pas d’activité de soins pendant les trois années qui suivent leur sortie de formation initiale puissent être contraints – même si je ne suis généralement pas enclin  à la contrainte – à effectuer 100 heures de bénévolat médical, par exemple pour du dépistage, dans une association ou une structure médico-sociale.
Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement me donne l’occasion de revenir sur ce chiffre de 25 %, issu d’un conseil de l’ordre des médecins et qui apparaît un peu partout. En réalité, ce chiffre ne tient pas compte des médecins de santé publique, des médecins journalistes, des médecins en administration ni de tous les médecins actifs dans l’industrie pharmaceutique. Ce sont donc bien moins de 25 % des étudiants qui arrêtent ultérieurement l’exercice de la médecine. Il est peut-être important, pour la suite de nos débats, d’avoir ce chiffre en tête. L’avis de la commission est donc défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Outre que vous avez eu plusieurs fois l’occasion de nous entendre dire que nous n’étions pas favorables à l’instauration de mesures coercitives, il est vrai qu’un certain nombre de médecins ayant validé leur diplôme n’exercent pas la profession à laquelle ils ont été préparés. De nombreux facteurs peuvent expliquer ce choix, qu’il s’agisse de choix professionnels différents, de choix familiaux, de circonstances personnelles ou de facteurs auxquels toute personne peut être un jour exposée et pour lesquels je ne pense pas qu’il faille pénaliser les intéressés. Je demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable. Monsieur Borowczyk, maintenez-vous l’amendement ? Je le retire, madame la présidente.
(L’amendement no 1807 est retiré.) La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement no 408. Le 1° de l’article L. 632-12 du code de l’éducation renvoie à un décret les conditions dans lesquelles les ressortissants des États membres de la Communauté européenne, de la principauté d’Andorre ou des États parties à l’accord sur l’Espace économique européen titulaires d’un diplôme de fin de deuxième cycle des études médicales ou d’un titre équivalent peuvent accéder au troisième cycle des études médicales.
Or l’article 2 prévoit une nouvelle rédaction de l’article L. 632-2 du code de l’éducation disposant des conditions d’accès au troisième cycle des études de médecine et incluant les étudiants ayant validé une formation médicale de base au sens de l’article 24 de la directive 2005/36/CE modifiée du Parlement européen et du Conseil dans un État membre de l’Union européenne ou un État partie à l’accord sur l’Espace économique européen, la Confédération suisse ou la Principauté d’Andorre.
Le 1° de l’article L. 632-12 du code de l’éducation faisant ainsi doublon avec cette nouvelle rédaction, il convient de le supprimer.
Quel est l’avis de la commission ? Après relecture depuis la commission, avis favorable.
(L’amendement no 408, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement no 409. Par souci de cohérence avec les dispositions de l’article 2, l’alinéa 24 supprime un article de la loi relative aux libertés et responsabilités des universités de 2007 prévoyant que les épreuves classantes nationales du troisième cycle des études médicales comportent une épreuve de lecture critique d’un ou plusieurs articles scientifiques. Par cet amendement, nous veillons à ce que, malgré cette suppression, les étudiants de deuxième cycle des études de médecine suivent, dans le cadre de leur cursus, une formation à la compréhension critique des publications scientifiques afin qu’ils soient capables de suivre au mieux les nouvelles découvertes de la médecine dans le cadre de leur vie professionnelle. Cet amendement s’inscrit dans la dynamique de valorisation des compétences. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable de la commission, non pas parce qu’il n’est pas important de faire une lecture critique d’articles, mais parce qu’il nous semble évident que cela figurera dans le programme de formation. Il n’est donc pas utile de l’inscrire dans la loi. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il s’agit, là encore, de la définition dans la loi du contenu de l’offre de formation ou de l’évaluation des connaissances. Cela fera partie des sujets que nous présenterons aux doyens des facultés de médecine. Nous leur demanderons de veiller à ce que l’ensemble des recommandations de l’Assemblée soient prises en compte dans la construction des programmes. La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine. J’entends tout à fait cette évidence, mais n’oublions pas qu’une loi se doit avant tout d’être précise. Je maintiens donc cet amendement.
(L’amendement no 409 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Marie-France Lorho, pour soutenir l’amendement no 440. Ce projet et certaines de ses mesures sont très attendus par les étudiants et les professionnels de santé. Nous nous devons de reconnaître que plusieurs aspects du texte sont bienvenus et seront très bénéfiques à notre système de santé. Dès lors, pourquoi ne pas appliquer dès la rentrée prochaine la suppression des épreuves classantes nationales, dites ECN, et la mise en place des nouvelles modalités d’examen d’entrée en troisième cycle, dont le dispositif est plus équitable ? Je suis réellement en faveur de ce dispositif. C’est pourquoi je regrette que l’on prenne autant de temps pour le mettre en place. Quel est l’avis de la commission ? Même si je comprends la volonté d’avancer vite dans cette réforme importante, qui améliorera la qualité de vie des étudiants, celle-ci procède à une transformation profonde qu’il faut travailler avec les doyens et les étudiants. À la suite des auditions que nous avons menées, il ne nous semble pas que cette transformation soit tout à fait prête, raison pour laquelle nous avons adopté un amendement visant à décaler d’une année l’entrée en vigueur de la réforme. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? À l’initiative des rapporteurs, la commission des affaires sociales s’est prononcée en faveur d’un report d’une année de la mise en œuvre de l’article 2. Cela nous permettra de confier aux associations étudiantes et aux doyens la mission de mieux définir l’organisation des épreuves, leurs poids respectifs ainsi que l’ensemble des sujets qui ont été évoqués. Nous pourrons alors adopter et appliquer dans de bonnes conditions ces réformes majeures tant attendues. Il y va de l’intérêt de tous. Avis défavorable.
(L’amendement no 440 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 1696. Le présent amendement a pour objet la publication d’un rapport évaluatif après la première année de la réforme. La représentation nationale comme les étudiants pourront ainsi mesurer précisément les effets de cette réforme. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable, car nous allons examiner juste après un amendement de demande de rapport plus précis sur les dates.
(L’amendement no 1696, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement no 1946. Faut-il rappeler les conséquences de l’ancien cursus ? Celui-ci engendre de la pression tout au long du parcours des jeunes étudiants, un climat de concurrence permanent, une course les uns contre les autres qui freine la coopération et, enfin, un examen unique, sur quelques jours, qui sanctionne l’avenir des jeunes professionnels.
L’article 3 met en place une réforme importante, une autre culture d’accompagnement des jeunes en formation de santé. Aussi doit-on s’assurer des effets attendus, tant sur le mode d’évaluation des compétences des jeunes et de leurs connaissances que sur le processus d’orientation, la construction du projet professionnel et le choix de leur spécialité. Un rapport d’évaluation devra donc être remis au Parlement en 2024, après l’entrée de la nouvelle promotion dans le troisième cycle.
Parallèlement, une démarche de suivi et d’évaluation sera engagée dans le cadre de la CNEMMOP, qui procédera aux ajustements nécessaires. Cela répond aux inquiétudes des parlementaires concernant les thématiques de formation qui leur tiennent à cœur. Dans le cadre de cette démarche, le rapport d’évaluation vérifiera également le contenu du référentiel.
(L’amendement no 1946, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) Je mets aux voix l’article 2.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        105
        Nombre de suffrages exprimés                83
        Majorité absolue                        42
                Pour l’adoption                77
                Contre                6
(L’article 2, amendé, est adopté.)
La parole est à Mme Nicole Le Peih, pour soutenir l’amendement no 1329. Le présent amendement vise à compléter l’article L. 632-1 du code de l’éducation en précisant que la formation initiale des professionnels de santé doit impérativement être en adéquation avec l’ensemble des objectifs de la politique nationale de santé, notamment la réduction des inégalités sociales et territoriales ainsi que l’égalité entre les hommes et les femmes. Il est donc souhaité une implication des doyens et des étudiants, par exemple lors d’une journée portes ouvertes pour les hôpitaux en milieu rural. Incitez les étudiants à s’impliquer localement : ils seront potentiellement les médecins de demain. Quel est l’avis de la commission ? Votre amendement vise à répondre aux objectifs de la politique de santé nationale. Votre intention est satisfaite par l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, qui traite de la politique de santé nationale et de l’adéquation de la formation initiale à ces objectifs. Dans ces conditions, je propose le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Madame Le Peih, retirez-vous cet amendement ? Oui, je le retire.
(L’amendement no 1329 est retiré.) Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 1891, 1954, 2021 et 2027, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 1891 et 1954 sont identiques.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 1891.
Il s’agit de l’amendement modifiant le code de l’éducation que j’annonce depuis un moment. Il vise à permettre à l’étudiant d’acquérir les compétences nécessaires dans les activités de soins et de prévention dans les différents territoires et dans les différents modes d’exercice. Il tend également à favoriser la participation des patients à la formation pratique et théorique. Enfin, il prévoit la mise en place d’une offre de formation et de stage répondant aux besoins des zones sous-denses et faisant l’objet d’un rapport d’évaluation tous les trois ans. Quel est l’avis du Gouvernement ? Les études médicales, telles que définies à l’article L. 632-1, permettent à l’étudiant de bénéficier tout à la fois de l’apport de l’université et de la participation à une activité hospitalière. Nous pouvons être fiers de ce modèle hospitalo-universitaire qui a permis à tous les étudiants d’acquérir une solide formation clinique. Il a évolué au cours du temps : la suppression du concours d’externat a marqué l’accès à une formation clinique pour tous les étudiants ; la création du résidanat puis du diplôme d’études spécialisées de médecine générale a permis à tous les futurs médecins de bénéficier d’une solide formation de troisième cycle.
Il nous faut maintenant aller plus loin et inscrire dans la loi les évolutions de la formation qui doivent accompagner les évolutions du système de santé, et particulièrement le virage ambulatoire. Oui, les étudiants doivent être formés dans tous les contextes de soins, parce que cela est nécessaire pour qu’ils acquièrent toutes les compétences. Oui, les patients apportent un éclairage différent des professeurs lorsqu’ils interviennent auprès d’étudiants. Cela contribue à la construction de la démocratie sanitaire. Nous sommes donc très heureux de donner un avis favorable à cet amendement.
Excusez-moi, madame la ministre, il s’agit d’une discussion commune et nous allons la poursuivre.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement no 1954.
Le groupe La République en marche s’associe à cette démarche. Il s’agit de diversifier la formation des différents modes d’exercice et de territoires. Il faut faire évoluer, de ce fait, la maquette de stage en incluant ces nouveaux modes de stage. Il faut aussi former les maîtres de stage.
La logique est la même que tout à l’heure : cette réforme étant importante, il s’agit de suivre la mise en œuvre par les universités de ces évolutions pour s’assurer de son efficience. Une évaluation rendra compte au Parlement tous les trois ans de l’effectivité de cette réforme. Cette évaluation sera menée de concert par les ministères de la santé et de l’enseignement supérieur.
Comme vous le voyez, nous accordons une attention particulière à la vérification du bon déroulement de cette réforme à tous les temps de la formation des futurs professionnels. C’est une préoccupation majeure du Parlement ; il est important que nous nous en saisissions.
Les amendements nos 2021 et 2027 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Gaël Le Bohec, rapporteur pour avis de la commission des affaires culturelles et de l’éducation, pour les soutenir.
L’amendement no 2021 vise à ce que les étudiants découvrent lors des études, et particulièrement en cours de stage, l’exercice ambulatoire et l’exercice sur l’ensemble des territoires. Le no 2027  a pour objet d’assurer un suivi précis de la mise en œuvre par les universités de ces évolutions et d’informer pleinement le Parlement.
Je félicite la rapporteure qui, en un seul amendement, a réussi à synthétiser les deux miens. Dans ces conditions, je les retire.
(Les amendements nos 2021 et 2027 sont retirés.) Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques restants ? Avis favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis favorable à l’amendement no 1891. La parole est à M. Guillaume Garot. J’entends que les stages devront s’opérer dans des territoires et des domaines différents, mais auront-ils un caractère obligatoire, en particulier dans des territoires en souffrance qui auraient besoin d’accueillir des étudiants en médecine pour les inciter plus facilement à s’installer dans les zones où on manque de médecins ? La parole est à Mme la rapporteure. Sans revenir au débat que nous avons eu tout à l’heure, je voudrais simplement dire que cet amendement ne crée aucune obligation. Il modifie, par contre, celle faite par le code de l’éducation de rester, pour les étudiants, en milieu hospitalier.
(Les amendements identiques nos 1891 et 1954 sont adoptés.) La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement no 1267. Une enquête d’ Alternatives économiques a montré que des doyens de faculté de médecine entretenaient des liens étroits avec l’industrie sous la forme de conférences rémunérées, de journées d’études, etc. Ce n’est certes pas de la corruption mais de l’influence, qui produit des effets très concrets. Alors que les professeurs sont censés citer le nom des substances médicamenteuses et non les marques durant leur enseignement, cette dérive est monnaie courante, à en croire le magazine de l’Association nationale des étudiants en médecine de France.
Les conséquences de cette influence sont très concrètes et s’opposent à des objectifs que nous défendons régulièrement, tous groupes confondus. Citer les marques plutôt que les substances durant les cours explique, par exemple, le retard français en matière de diffusion des génériques. Autant dire qu’il est temps de donner force de loi à ce qui est un principe éthique fondamental si nous souhaitons le voir réellement s’appliquer.
Par cet amendement, nous souhaitons affirmer le devoir d’indépendance dans l’enseignement et l’organisation des études par les facultés de médecine. Nous espérons vivement son adoption pour mettre fin à cette situation.
Quel est l’avis de la commission ? Si nous adoptions votre amendement, les étudiants ne pourraient plus faire de stage dans les maisons de santé ni dans les établissements de santé privés. C’est donc un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? L’indépendance de la formation initiale et continue des professionnels de santé est un objectif que nous partageons tous et qui participe de la qualité et de la pertinence des soins, objectifs centraux de l’ensemble des transformations que porte le Gouvernement. C’est aussi une exigence que nous devons à nous-mêmes et à nos concitoyens.
Comme vous l’indiquez, la garantie de cette indépendance ne peut pas se limiter à des principes législatifs ni même réglementaires, mais suppose des pratiques, comme l’apprentissage de la lecture critique d’informations scientifiques, des pratiques pédagogiques innovantes, comme les jeux de rôle, permettant au professionnel de repérer ses propres biais cognitifs.
La rédaction proposée par votre amendement empêcherait aussi toute activité de stage dans des structures de soins privées. Elle ne serait pas compatible avec la découverte des différents modes d’exercice que nous venons de soutenir au travers notamment de la diversification des terrains de stage ouverts aux étudiants en médecine. C’est donc un avis défavorable du Gouvernement.
(L’amendement no 1267 n’est pas adopté.) La parole est à M. Arnaud Viala, pour soutenir l’amendement no 352. Cet amendement porte sur plusieurs aspects du cursus médical. Il précise notamment que les deux premiers cycles sont assimilés aux niveaux licence et master ; que l’enseignement est organisé autour d’un tronc commun dont l’importance correspond à la fourchette réglementaire – au minimum 80 % et au maximum 90 % du total des enseignements –, enfin que l’enseignement est mutualisé avec les autres filières de santé.
L’amendement implique, en outre, de reconsidérer les modalités de répartition entre les cours à la faculté et les stages sur l’ensemble du second cycle pour augmenter le temps consacré aux stages en sixième année et supprimer l’exigence d’agrément pour les maîtres de stage. Cette exigence pèse, en effet, sur les praticiens et les dissuade de prendre des stagiaires, notamment en zone sous dense où ils sont déjà débordés.
Quel est l’avis de la commission ? Vous reprenez là les dispositions de votre proposition de loi. Nombre d’entre elles relèvent du niveau réglementaire, telle la validation des unités d’enseignement ou l’organisation des stages. Par ailleurs, certaines sont déjà satisfaites par le droit en vigueur et le texte que nous examinons, comme l’information transversale de l’article 1er ou les formations transversales paramédicales et médicales. L’avis est donc défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? L’amendement que vous proposez tend à recréer une PACES, avec un tronc commun pour les formations en santé représentant 80 % de la formation, ce qui est totalement incompatible avec tout ce dont nous venons de débattre, notamment dans l’article 1er, qui doit permettre un recrutement beaucoup plus diversifié de nos futurs médecins et étudiants qui s’engagent dans des études de santé. C’est donc un avis défavorable. La parole est à M. Julien Aubert. Il y a un point sur lequel ni la ministre ni la rapporteure n’ont répondu – la rapporteure l’a abordé sous l’angle des articles 34 et 37 et de ce qui relève ou pas du règlement, la ministre n’en a pas touché un mot. C’est le sujet de l’agrément pour les stagiaires et l’impact que ça peut avoir pour les maîtres de stage, qui sont effectivement débordés dans des zones peu denses et pour lesquels le développement des stages médicaux permettrait de familiariser certains futurs médecins au plaisir qu’il y a d’aller dans ces zones.
J’aurais bien aimé que vous puissiez répondre sur l’opportunité. J’ai bien entendu les critiques que vous avez faites à mon collègue Arnaud Viala, mais je crois que c’est un point important. L’un des aspects de cette loi serait de lutter contre la désertification rurale et les zones blanches médicales. Je ne suis pas certain que dire que cela relève du règlement soit une objection de fond – quand bien même, ce serait le cas, il est déjà arrivé dans cet hémicycle qu’on vote des choses qui relèvent du règlement.
Êtes-vous en accord sur le fond et serait-il possible de réfléchir à un allégement des contraintes qui pèsent aujourd’hui sur les médecins en zones rurales ?
La parole est à M. Arnaud Viala. Madame la ministre, la réponse que vous m’apportez – ou vos services à travers vous – ne reflète pas du tout la volonté de cet amendement. Il n’est pas du tout question de recréer les contenus du PACES. Je me permets de vous dire, au passage, que la réforme que vous faites des études de médecine consiste, d’une part, à modifier le flux entrant en ouvrant à d’autres filières, et, d’autre part, à augmenter les possibilités de passerelles, en cas d’échec notamment, mais ne contient absolument aucune précision sur les contenus de ces études. Vous me dites, madame la rapporteure, que c’est du niveau réglementaire : dont acte. Cependant, nous sommes ici pour débattre de quelque chose qui va fondamentalement modifier le paysage des études médicales dès l’année prochaine et on est en droit de s’interroger sur la façon dont les contenus seront construits.
Je souscris parfaitement à la remarque de mon collègue Julien Aubert. La question de l’agrément des maîtres de stage, en particulier dans les zones sous-denses, est très épineuse et conditionne, non seulement la densité médicale de ces zones, mais aussi l’intérêt que les étudiants peuvent porter à ces territoires et, in fine, la question de devoir un jour adopter ou non des mesures coercitives, qui fait débat chez les professionnels qui nous écoutent et nous regardent.
La parole est à Mme la ministre. Monsieur le député, je pense connaître à peu près l’organisation d’un premier cycle. Quand vous demandez que les trois premières années des études de santé aient un tronc commun de 80 à 90 %, je maintiens que vous recréez en première année l’équivalent d’une PACES.
Quant à la question posée par votre collègue sur les maîtres de stage en milieu rural, ce qui est important, c’est que nous ayons des médecins qui soient effectivement formés, qui soient maîtres de stage. Cela a fait l’objet de toute la discussion de la fin de l’après-midi. Et parce qu’après un débat riche, les députés ont décidé que la coercition ne fonctionnait pas, nous avons proposé, dans un amendement portant article additionnel après l’article 2, que l’ensemble des lieux de stage, y compris dans les déserts médicaux, puissent être validés.
Pour l’ensemble de ces raisons, je maintiens un avis défavorable.
La parole est à M. Sébastien Jumel. Il est certes intéressant de débattre des conditions qui permettraient que les études de médecine soient connectées aux territoires, à la médecine de ville ou au milieu rural mais, pour ma part, je continue à penser, même si ce point est très rarement abordé, que les études de médecine sont celles qui sont les plus clivées socialement. Vous le savez, cela reste une histoire de « fils de » ou de « filles de ». (Protestations sur les bancs des groupes LaREM et LR.) Ce n’est pas une insulte ! La Croix en a même fait sa une, et on ne peut pas soupçonner ce journal de mauvais goût !
Dans les études de médecine, c’est « tel père tel fils », une histoire de reproduction sociale. Ce clivage social, le fait que ces études ne soient pas accessibles aux enfants d’ouvriers ou de familles modestes de milieu rural contribue à accentuer les inégalités territoriales au regard des choix faits par les médecins à l’issue de leur cursus.
Il y a des solutions – des classes préparatoires publiques, des tutorats gratuits – et des propositions ont été formulées. Je pense que c’est là-dessus qu’il faut avancer. Vous pouvez faire tout ce que vous voulez pour connecter les études de médecine aux territoires qui ont besoin de médecins, tant qu’on ne règle pas ce problème, les médecins continueront de s’installer dans les endroits qui vont bien et qui ne manquent pas de médecins.
(« C’est faux ! » sur divers bancs.) La parole est à Mme la rapporteure. Les articles 1er et 2 que nous venons de voter vont améliorer l’accès social des étudiants. Un étudiant vivant dans une ville où il n’y a pas de CHU pourra dorénavant s’inscrire à l’université de sa ville, faire une licence dans une matière dans laquelle il est bon avec une mineure santé et accéder, à la fin de la première année ou de la deuxième, en deuxième année de médecine ou faire autre chose, mais il n’aura pas perdu deux ans. Ce texte de loi permettra de réduire le taux d’échec. Je crois sincèrement qu’il permettra d’améliorer socialement la différence qu’on pouvait voir jusque-là.
(L’amendement no 352 n’est pas adopté.) La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement no 1990. Je reviens à la charge avec mon histoire de stage de recherche dès la troisième année d’étude tant il me semble vraiment important d’inscrire une telle mesure dans le marbre.
Vous allez me répondre, je le sais, que des dispositifs existent déjà mais, en fait, la validation de stages de recherche ou de stages cliniques est à la discrétion des doyens d’UFR. J’ajoute qu’ils n’existent que dans le cadre de doubles cursus d’élite, soit dans certaines universités parisiennes, avec des cursus aménagés, soit, depuis Christian Bréchot, à l’INSERM.
Par ailleurs, les médecins formateurs dont vous avez besoin pour les terrains de stage existent. Il n’en manque pas, mais les carrières hospitalo-universitaires doivent être plus attractives, ce qui implique de payer ces derniers, de leur donner envie de rester dans ces filières-là.
Enfin, pour un médecin clinicien pur, ce type de stage est extrêmement important. En effet, de nos jours, nous vendons une médecine
evidence based et nous voulons des médecins qui aient l’habitude de déchiffrer la science tout en pratiquant la médecine avec des preuves, ce qui nous évitera aussi de générer des charlatans comme les homéopathes – pour dire ce qu’une ministre de la santé ne peut pas dire. (Exclamations sur de nombreux bancs). C’est n’importe quoi ! Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable également.
Je tiens à préciser que de nombreuses universités, en France, peuvent former les futurs médecins à la recherche aussi bien que les établissements parisiens.
Très bien !
(L’amendement no 1990 n’est pas adopté.) Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 530 et 824.
La parole est à Mme Nadia Ramassamy, pour soutenir l’amendement no 530.
La formation pratique doit s’ouvrir à l’ensemble des structures agréées pour la formation ou auprès des maîtres de stage pour la formation des études de médecine afin que l’étudiant puisse découvrir les différentes modalités de l’exercice de la profession de médecin.
Il convient aussi de proposer une professionnalisation précoce de la formation
En outre, la mise en contact des futurs médecins avec des réalités différentes de celles qu’ils rencontrent dans les hôpitaux universitaires complétera utilement leur formation.
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 824. Il est défendu. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable à ces amendements qui, me semble-t-il, sont satisfaits par celui que nous avons adopté précédemment.
(Les amendements identiques nos 530 et 824, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement no 131. Cet amendement propose que les étudiants en deuxième cycle effectuent deux stages de quatre mois auprès d’un médecin généraliste. Il s’agit de développer des stages en médecine générale dès le deuxième cycle des études médicales afin de faire découvrir cette spécialité aux étudiants et de faire naître chez eux une vocation. Cela, en outre, en renforcera l’attractivité alors que, aujourd’hui, un étudiant sur cinq ne découvrirait pas la médecine générale avant le choix de la spécialité. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Nous avons déjà débattu de cette question.
(L’amendement no 131, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 717, 1334, 1655 rectifié et 386, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 717.
La grosse difficulté pour la découverte de l’exercice libéral par les jeunes futurs médecins tient à la formation trop centrée sur les CHU – ce qui, dans le jargon, s’appelle l’hospitalo-centrisme. Nous proposons donc de faire en sorte que ces jeunes internes fassent de plus en plus de stages sur des terrains de médecine libérale : maisons de santé pluridisciplinaires, maisons médicales, centres de santé municipaux ou intercommunaux, centres hospitaliers, donc des petites structures publiques.
Plus précisément, deux tiers des trois années du troisième cycle doivent être consacrés à des stages sur le terrain afin que les spécialistes en médecine générale découvrent la médecine libérale et son attractivité, alors qu’ils en ont une vision souvent déformée en restant dans les CHU.
Par ailleurs, dans les autres spécialités médicales, où la formation dure de quatre à cinq ans selon la spécialité, la moitié des stages doit être effectuée en dehors des CHU.
Cela permettrait vraiment aux étudiants de découvrir qu’il existe une médecine de qualité hors des CHU. L’autre avantage, au moment où l’on augmente le nombre d’étudiants qui passeront en deuxième année, serait d’ouvrir des terrains de stage dans les hôpitaux pendant que les autres étudiants seront allés dans d’autres établissements.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 1334. Il s’inscrit dans l’esprit de celui de Philippe Vigier, ce qui n’est pas étonnant puisque nous avons discuté de ces questions au sein de la commission d’enquête de l’été dernier sur les raisons de la désertification médicale. Absolument ! Nous avons donc travaillé sur ce sujet et, en particulier, sur la formation des médecins. La volonté du Gouvernement d’élargir la palette des stages possibles me semble tout à fait utile et bienvenue. Très bien. Néanmoins, il ne faut pas oublier une dimension du stage : il s’agit de faire découvrir la réalité d’un territoire et, ce faisant, d’inciter à s’y installer. Cela signifie que le stage est certes un moment de la formation mais, également, un outil pour favoriser l’installation des médecins dans des zones qui, aujourd’hui, n’en ont pas.
L’amendement que nous défendons est extrêmement simple. Il s’agit de rendre obligatoire – je dis bien, obligatoire – durant la troisième année du troisième cycle des études médicales, un stage dans une maison de santé pluridisciplinaire, dans un pôle de santé, dans un établissement hospitalier ou dans un établissement social ou médico-social dans les zones où, précisément, l’offre de soins est insuffisante.
C’est une étape qu’il faut passer afin que nous puissions répondre à la fois aux besoins des étudiants – se former par l’expérience – et, ce qui est tout aussi important, aux besoins des territoires et à l’attente des patients qui, vous le savez, manquent cruellement de médecins dans certaines zones et départements de France.
(M. Sébastien Jumel applaudit.) La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1655 rectifié. Toujours dans la même idée, il s’agit de faire en sorte que le contenu de la formation pratique permette d’expérimenter d’autres pratiques professionnelles dans d’autres territoires afin, une fois encore, de lutter contre la désertification médicale, d’offrir des opportunités, d’aller vers ces territoires, de les investir, de le faire en lien avec les élus locaux et les maîtres de stages, pour que l’on puisse enfin disposer, à l’avenir, de dispositifs efficients. La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement no 386. Mon amendement visait à inscrire dans le cursus de l’étudiant un stage de six mois dans les territoires sous-dotés. Je suis assez surpris que le service de la séance l’ait placé ici puisque nous avons déjà débattu de cette question tout à l’heure.
Je le retire donc, mais je tiens à réaffirmer la nécessité de la lutte contre la désertification médicale. J’invite donc la ministre à prendre conscience que les territoires ruraux et urbains sont sous-dotés. Nous avons besoin de la présence de nos médecins sur nos territoires !
(L’amendement no 386 est retiré.) Quel est l’avis de la commission ? Nous sommes tous convaincus ici de l’intérêt qu’il y a à ouvrir les stages, ce qui permet un plus grand nombre d’installations dans les zones sous-dotées.
Comme vous l’avez dit, monsieur Garot, nous sommes tous convaincus du bien-fondé d’une incitation à s’installer dans les territoires. Pour cela, il faut ouvrir les stages, augmenter le nombre de maîtres de stage, prendre des mesures d’accompagnement – nous parlerons tout à l’heure du contrat d’engagement de service public – comme les collectivités peuvent exemplairement le faire pour les étudiants en rendant les territoires attractifs, en essayant de trouver du travail pour les conjoints, en aidant à se loger… Il s’agit d’un ensemble de mesures incitatives.
En tout état de cause, une obligation de stage sans les mesures d’accompagnement entraînera l’effet inverse de celui qui est escompté, car les étudiants n’en veulent pas.
Faisons les deux ! Avis défavorables. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé pour donner l’avis du Gouvernement. Ces amendements sont coercitifs au lieu d’être incitatifs. Je rappelle que, s’agissant de la diversification des lieux de stage, notamment dans les zones sous-denses, le Gouvernement propose d’augmenter considérablement le nombre de maîtres de stage qui peuvent former les internes – je rappelle tout de même que ce texte, ces articles concernent la formation des jeunes et pas seulement l’occupation des zones sous-denses. Nous avons donc besoin de maîtres de stage.
Je rappelle que leur nombre a augmenté de 60 % dans les cinq dernières années et que les doyens se mobilisent pour trouver des maîtres de stage dans les zones sous-denses de façon à pouvoir y envoyer des étudiants.
Nous avons créé des incitations pour les étudiants : ils reçoivent 200 euros supplémentaires de prime par rapport à leurs revenus habituels pour être incités à se rendre dans des zones sous-denses. Les collectivités territoriales s’engagent également à leur trouver des logements, à les aider pour les transports, de façon à favoriser leur implantation. Je reconnais que nombre de maires accomplissent un travail exemplaire et parviennent à trouver des logements pour des internes auprès de maisons de santé pluri-professionnelles, ce qui est absolument indispensable, car l’université ne peut pas tout faire, toute seule, au sein des territoires.
Je rappelle que, pour inciter les médecins à être maîtres de stage, nous avons augmenté la prime afférente, qui est passée de 600 à 900 euros par mois. Un médecin généraliste qui, aujourd’hui, s’engage pour obtenir l’agrément de maître de stage à l’université reçoit 900 euros mensuels de l’ARS pour son travail d’encadrement.
Le Gouvernement ne lésine donc pas sur les mesures favorisant l’implantation des jeunes. De surcroît, nous facilitons les dispositions permettant d’envoyer les internes d’un CHU d’une région à un hôpital de proximité d’une autre région lorsqu’il existe des zones de stages limitrophes. Nous favorisons ainsi la mobilité.
Tout cela est mis en œuvre, tout cela s’accélère. Les doyens sont très mobilisés, ne serait-ce que parce que le nombre d’internes a considérablement augmenté. Ces dernières années, nous avons augmenté le numerus clausus, et nous sommes passés de 5 000 médecins formés chaque année à plus de 9 000. Il faut donc trouver des lieux de formation pour ces jeunes. Nous avons besoin de diversification : zones sous-denses, exercice libéral, exercice en médecine scolaire, en médecine du travail. Tout cela a été abordé lors des précédentes discussions.
Outre leur caractère coercitif, qui ne les  met pas en adéquation avec la philosophie de notre réforme, nombre de vos amendements sont tout bonnement inapplicables. Je pense à l’amendement de M. Vigier visant à instaurer vingt-quatre mois de stage à partir de la troisième année, ce qui conduirait à créer une quatrième année d’internat pour les internes de médecine générale. Si tel était le cas, serait également modifié le nombre d’années de formation des médecins spécialistes : cinq ans pour les spécialités à quatre ans et six ans pour celles à cinq ans. Nous ne souhaitons donc pas passer à un internat de quatre ans, pas plus que ne le souhaitent les internes de médecine générale.
Les autres amendements concernent tous les internes. Nombre de spécialités ne sont pas libérales, par exemple, la mienne. Il était hautement improbable que j’apprenne ma spécialité en médecine libérale, en territoire sous-dense.
L’objectif, tout de même, est qu’un chirurgien ait été formé à son métier et pas seulement qu’il ait occupé un poste en zone sous-dense. Trouvons donc la ligne de crête entre ce qui est favorable aux territoires et ce qui l’est aux médecins généralistes qui font découvrir de nouvelles pratiques, sans mettre à mal ce que nous considérons tout de même comme essentiel : l’université, en troisième cycle, doit à des médecins qui ont déjà passé dix ans en formation une bonne formation à leur future spécialité.
C’est pourquoi je suis défavorable à ces amendements.
La parole est à M. Julien Aubert. Merci, madame le président. Décidément, il ne se fera jamais à « Madame la présidente » ! L’exposé de Mme le ministre (Sourires) cerne les enjeux de cet amendement. Je suis favorable à la philosophie qui a été développée par nos collègues Garot et Minot : si nous ne prenons pas de mesures urgentes et concrètes pour déployer de futurs médecins en zone rurale et les sensibiliser à la situation dans ces zones sous-denses, il y a de fortes chances pour qu’ils ne s’y installent pas d’eux-mêmes.
Je suis néanmoins sensible à l’argument avancé par le ministre, selon lequel toutes les spécialités ne peuvent pas être développées en troisième année de médecine dans ces zones. Rien n’interdit, toutefois, de sous-amender ces dispositions de manière à exclure certaines spécialités dont, de toute évidence, il ne convient pas d’intégrer les stagiaires pour des raisons pratiques.
Une fois cet argument – certes parfaitement valable – mis de côté, ne reste que le débat sur la philosophie du projet. Vous dites ne pas vouloir de la coercition, que votre philosophie est incitative. Il arrive pourtant parfois que l’on fasse de la coercition, et ce n’est pas le bagne de faire un stage en zone sous-dense. Je ne voudrais pas que nos échanges donnent l’impression aux futurs médecins qu’on les relègue dans des zones de seconde classe. Nous ne représentons pas des citoyens de seconde classe !
Je ne vois pas ces mesures comme de la coercition, mais comme une politique d’aménagement du territoire par laquelle l’État joue son rôle de stratège face à un impératif de santé publique. Quand on devient médecin, c’est que l’on a à cœur cette vocation, qui n’est pas un métier comme les autres. Les discriminations ne peuvent être fondées que sur l’utilité commune – en l’espèce, je crois qu’elle existe.
Le véritable débat, madame le ministre, est de savoir pourquoi vous ne voulez pas d’une logique coercitive, pourquoi vous pensez qu’on ne peut fonctionner que par l’incitation. J’ai peur que votre logique d’incitation ne donne de résultats que dans dix ans, malheureusement.
La parole est à M. Guillaume Garot. Merci madame la présidente. (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe SOC.)
J’ai du mal à comprendre votre logique, madame la ministre de la santé. Vous vous félicitez que les collectivités se mobilisent pour mieux accueillir des internes en médecine. Je peux en témoigner : j’ai été maire de Laval où j’avais mis à disposition des logements du parc social pour accueillir des internes de la faculté d’Angers. Vous vous réjouissez aussi que de plus en plus de médecins acceptent d’être maîtres de stage. Et vous mettez en œuvre des mesures d’accompagnement, en portant de 600 euros  à 900 mensuels le dédommagement des maîtres de stage.
Dans ces conditions, si les collectivités se mobilisent, si les médecins se mobilisent et que tout va mieux, pourquoi refuser de donner un caractère obligatoire aux stages dans les zones sous-denses ? Cela ne ferait que prolonger des mesures qui existent déjà et que vous avez évoquées tout à l’heure. Il ne faut pas craindre cette obligation, ce serait un vrai signal de confiance envoyé aux maires et aux médecins de ces zones.
Et en invitant des jeunes en formation à venir dans nos territoires, peut-être voudront-ils ensuite s’y installer, car on y vit bien. C’est la philosophie que nous défendons ; elle ne s’oppose pas à celle que vous présentez, madame la ministre, mais lui donne l’efficacité qui fait aujourd’hui défaut pour que s’installent des médecins dans les zones qui en manquent tant. Très bien ! La parole est à M. Philippe Vigier. Comme vient de le dire Guillaume Garot, vous vous appuyez, madame la ministre, sur l’incitation, mais seulement au niveau de la phase aval. Des logements, des maîtres de stage, c’est parfait, mais si vous ne traitez pas la phase amont, vous pourrez faire tout ce que vous voudrez, en aval, les choses ne marcheront pas. Dans la phase amont, il faut prévoir que deux tiers des stages soient faits en dehors du CHU. C’est ainsi que les jeunes médecins découvriront l’exercice libéral de la médecine. Cette ambition quantitative est beaucoup plus puissante que l’amendement no 1891 de Mme Rist, qui ne fait que souligner l’intérêt pour les stages.
Il faut sortir les internes du CHU pour qu’ils découvrent l’activité libérale, ou dans les centres de santé, et toutes les conditions seront alors réunies en aval. On demande d’ailleurs aux collectivités de dérouler le tapis rouge, mais elles sont déjà là pour faire le travail.
Soyez ambitieuses, mesdames les ministres ! Il y a trente ans, peut-être l’avez-vous oublié, les externes en médecine allaient dans les centres hospitaliers, et c’est ainsi qu’ils prenaient racine : ils s’installaient dans les petites villes où ils avaient fait leur stage d’externat. Revenons à ce qui marchait bien auparavant !
Je regrette qu’il n’y ait pas une ambition derrière votre mesure, qui n’est qu’incitative, alors que nous proposons d’agir sur les aspects quantitatif et qualitatif, avec l’accueil dans les territoires, et les dispositions que vous avez prises, c’est vrai, pour les maîtres de stages. Ceux-ci sont prêts à être beaucoup plus nombreux pour peu que l’on simplifie les modalités qui leur incombent.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LT,  SOC et GDR.) La parole est à M. Joaquim Pueyo. J’ai l’impression que le mot « obligation » doit absolument être banni. Mais non ! Dans certaines formations supérieures d’autres secteurs d’activité, il y a l’obligation de suivre des stages, parfois même éloignés du métier auquel se destinent les étudiants. Ceux-ci en sont informés en amont, et ils font les stages. Le tout, c’est qu’ils soient informés de cette obligation dès leur entrée à l’université.
Vous appelez à faire confiance aux collectivités, et vous avez raison. Si Guillaume Garot a été maire de Laval, moi, j’ai été maire d’Alençon et président du conseil de surveillance de l’hôpital, où nous nous sommes montrés innovants, par exemple en créant une maison des internes. Une convention a été signée entre le département et la ville pour héberger les internes dans de bonnes conditions. Et cela a été relativement efficace, puisque certains d’entre eux ont apprécié les territoires et sont venus s’y installer par la suite.
Il ne faut pas penser seulement à la médecine générale, avez-vous dit, madame la ministre. Mais beaucoup de territoires connaissent également un déficit de spécialistes et, dans certaines villes, il faut attendre neuf, douze ou quinze mois pour obtenir un rendez-vous. Nos propositions peuvent donc concerner aussi les spécialités.
Pour un sujet aussi important, le mot « obligation » ne me gêne pas, pourvu, bien sûr, que cette mesure soit encadrée dans le temps. Je soutiens ces amendements qui répondent à l’intérêt général, à l’intérêt, surtout, des patients qui veulent une meilleure égalité dans l’accès aux soins. Ce n’est pas le cas actuellement dans beaucoup de territoire. La question est donc bien celle de l’égalité.
La parole est à M. Hubert Wulfranc. Permettez-moi une remarque de néophyte qui suit les débats depuis quelques heures et essaie d’aborder la question du point de vue des futurs médecins et de celui des patients. Nous avons été sensibles, sur de nombreux bancs, à votre volonté d’intégrer à la formation des médecins le savoir-être et le rapport humain entre le médecin et le patient, toujours singulier. Un de nos collègues soulignait les spécificités des médecins ou des patientèles selon les territoires. Il est vrai que le rythme de travail des médecins, la nature de l’accompagnement des patientèles ou les pathologies seront très sensiblement différents selon les bassins de vie. C’est aussi vrai dans les zones rurales que dans les banlieues ouvrières.
Nous voyons donc d’un bon œil l’instauration de stages obligatoires, y compris dans les centres de soins municipaux, qui constituent d’intéressants laboratoires pour la formation des futurs médecins.
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) Chers collègues, le bruit de fond est important, pourriez-vous parler plus doucement ? C’est la droite ! (Sourires.) Nous, au moins, nous avons du fond ! La parole est à Mme la ministre. Permettez-moi de vous expliquer pourquoi il nous paraît très important d’être incitatif, et totalement contre-productif d’être coercitif.
Considérez la situation d’étudiants sélectionnés, qui ont fait de longues années d’études, et dont nous espérons tous qu’ils choisiront des modes et des lieux d’exercice différents. C’est tout l’objet de nos débats depuis hier. Vous entendez les obliger à aller passer six, douze ou vingt-quatre mois…
Et alors ? …dans des territoires où ils n’ont pas spontanément envie d’aller, où, quel que soit l’accueil qui leur sera réservé, ils vont se sentir contraints. (Exclamations sur les bancs des groupes LR, SOC et GDR) Ces territoires ne sont tout de même pas frappés par la peste ! Ne pensez-vous pas que cette obligation même, nonobstant le contexte de pénurie de médecins, ne les incitera pas à aller s’installer ailleurs à l’issue de cette période ? Vous avez peur des médecins ! Quand on vient chez nous, on n’en repart plus ! Il y a un premier écueil à votre façon d’envisager la question. Dites-vous bien que ces médecins pourront ensuite décider d’exercer où ils le souhaitent. C’est bien le problème ! Ce n’est pas parce que vous les aurez forcés à passer six, douze ou vingt-quatre mois quelque part qu’ils s’y installeront. Il faut qu’ils en aient envie parce que c’est une vocation à laquelle on consacre un temps fou. Il y a donc des populations qui ne méritent pas d’être soignées ? C’est pourquoi il me semble nécessaire de s’inscrire dans une démarche volontaire, de construction de vie. Je vous rappelle qu’après dix ans d’études, nombre d’entre eux ont des familles, des conjoints qui sont installés dans les villes où ils ont étudié. C’est tout l’objet de ce que nous essayons de faire : offrir des stages diversifiés, inciter, donner envie, et ne pas contraindre.
Du reste, si vous rendez obligatoire pour tous les étudiants de troisième cycle un stage de six, douze ou vingt-quatre mois dans des territoires identifiés, sans être capables de fournir des maîtres de stage en nombre suffisant pour les valider, vous condamnez ces étudiants à ne pas valider leur diplôme. Il est important que vous puissiez entendre ces arguments dont nous discutons en permanence avec l’ensemble des étudiants engagés dans les études de santé. Si nous faisons confiance à ces étudiants pour nous soigner très prochainement, nous pouvons aussi leur faire confiance en écoutant ce qu’ils ont à nous dire.
(Les amendements nos 717, 1334 et 1655 rectifié, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je suis saisie d’un amendement no 667 qui fait l’objet d’un sous-amendement no 2086.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement.
La réforme de 2017 du troisième cycle des études médicales a ouvert à de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales les stages formateurs en médecine libérale auprès de praticiens agréés maîtres de stage des universités, notamment pour compléter les objectifs professionnels de leur formation et leur permettre de découvrir de nouveaux lieux potentiels d’installation, au plus près des besoins de la population. Cet amendement tend, par conséquent, à aligner le code de la santé publique sur cette évolution.
Par ailleurs, dans cet esprit, il apparaît judicieux de permettre la même évolution aux médecins étrangers qui ont obtenu leur diplôme en dehors de l’Union européenne, les PADHUE, et qui poursuivent une formation complémentaire afin d’obtenir une autorisation d’exercice leur permettant de s’installer en médecine libérale.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure, pour soutenir le sous-amendement no 2086. Ce sous-amendement tend à supprimer les alinéas 4 et 5 de l’amendement no 667, satisfaits par la rédaction de l’article 21 du projet de loi, qui prévoit déjà que les PADHUE pourront réaliser, de la même façon que les internes, une partie de leur parcours de consolidation des compétences dans des terrains de stage ambulatoires.
Avis favorable à l’amendement, sous réserve de l’adoption du sous-amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis favorable à l’amendement sous réserve de l’adoption du sous-amendement.
(Le sous-amendement no 2086 est adopté.)
(L’amendement no 667, sous-amendé, est adopté.) La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1589. L’amendement de M. Serville tend à permettre aux étudiants de troisième cycle de médecine d’effectuer une partie de leurs stages pratiques, non pas uniquement auprès de praticiens généralistes, mais également auprès de praticiens spécialistes lorsque ces derniers exercent dans un territoire ultramarin.
Il s’agit d’offrir un panel plus large de stages à ces étudiants pour lutter contre le phénomène de désertification médicale auquel sont confrontés les territoires d’outre-mer.
Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement est satisfait par l’amendement précédent. Je vous invite à le retirer, sinon j’y serai défavorable.
(L’amendement no 1589, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Barbara Bessot Ballot, pour soutenir l’amendement no 1385. Cet amendement tend à favoriser l’installation des médecins dans nos territoires ruraux, non par une mesure de contrainte, mais en incitant les maisons de santé à accueillir et former les futurs professionnels de santé. Quel est l’avis de la commission ? Nous en avons discuté en commission. La rédaction de cet amendement aboutirait à l’inverse de l’effet escompté. En précisant que les maisons de santé sont une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, des auxiliaires médicaux ou des pharmaciens, accompagnés d’un étudiant stagiaire, vous durcissez les conditions de création de ces établissements. L’adoption de cet amendement conduirait à exiger qu’à la création de la maison de santé, la présence d’étudiants stagiaires soit obligatoire. Avis défavorable.
(L’amendement no 1385, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Vincent Descoeur, pour soutenir l’amendement no 1528. Je me demande pourquoi cet amendement s’insère ici puisqu’il concerne une obligation de stage en deuxième cycle, dont nous avons déjà débattu, comme Mme la ministre l’a rappelé.
J’en profite pour relever le caractère inquiétant de l’argument selon lequel il serait inutile de rendre obligatoires des stages dans des zones sous-dotées du fait du déficit de maîtres de stage : n’y a-t-il donc pas de salut pour ces zones ? Vous êtes bien placée pour savoir, madame la ministre, que les professeurs agrégés, dans de nombreuses disciplines, ne choisissent par leur première affectation, ce qui n’empêche pas les candidats de se présenter au concours de l’agrégation.
Exactement ! Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Il faudrait argumenter ! La parole est à Mme la ministre. Nous avons eu une très longue discussion à ce sujet avant le dîner, aussi n’avons-nous pas jugé nécessaire de vous présenter à nouveau nos arguments. Nous n’avons pas été convaincus du tout ! La formation des jeunes en deuxième cycle des études de médecine nécessite énormément de temps de formation, le matin à l’hôpital et l’après-midi en cours. Ils ont besoin de maîtres de stage qui ont envie, notamment en médecine générale, de s’engager et d’accorder beaucoup de temps à l’écriture d’une observation médicale ou à l’enseignement d’un examen clinique. La plupart des médecins généralistes, si ce n’est la majorité, peuvent accueillir des internes en stage mais certainement pas des étudiants en deuxième cycle, en troisième année, car ils sont déjà débordés par leur charge de travail et ne pourraient pas passer un quart d’heure ou vingt minutes de plus à chaque patient pour faire de l’enseignement.
Il serait dangereux d’en faire une obligation, ce qui ne nous empêche pas de prendre des mesures incitatives. Nous serions contraints de trouver 9 000 maîtres de stage, médecins généralistes, tous les ans capables de prendre en charge des étudiants en deuxième cycle et prêts à donner du temps de formation – rappelons, en effet, que les étudiants en troisième année de médecine ne connaissent pas les pathologies et qu’il faut tout leur apprendre. Les médecins généralistes n’ont pas le temps, et ce ne serait pas leur rendre service que d’imposer une telle mesure en l’inscrivant dans la loi. Avis défavorable.  
D’accord.
(L’amendement no 1528 n’est pas adopté.) La parole est à M. Julien Dive, pour soutenir l’amendement no 982.