XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du mercredi 20 mars 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (nos 1681, 1767, 1762).
Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 1992 portant article additionnel après l’article 5 bis.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Je demande une suspension de séance, monsieur le président. (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LR et UDI-Agir.) Pour quel motif ? Nous n’avons pas encore commencé les débats ! La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt et une heures trente, est reprise à vingt et une heures trente-cinq.) La séance est reprise.
Je suis saisi d’un amendement no 1992, qui fait l’objet de quatre sous-amendements, nos 2084, 2083, 2082 et 2081.
La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement.
Avant de défendre cet amendement du groupe La République en marche, permettez-moi de remercier le docteur Janowiak, président du conseil départemental de la Loire de l’Ordre des médecins, qui nous a glissé quelques conseils.
La rédaction d’un certificat de décès est une obligation administrative, qui doit être précédée d’un examen du patient décédé permettant d’identifier les circonstances du décès. Cet acte engage la responsabilité et l’expertise du médecin qui l’a établi car, aux termes de la loi, « l’autorisation de fermeture du cercueil ne peut être délivrée qu’au vu de ce certificat établi par un médecin attestant le décès ». Au-delà de l’aspect administratif, le volet médical du certificat de décès précise les circonstances du décès et permet de contribuer à l’alerte sanitaire, de hiérarchiser les priorités de santé publique et de mettre en évidence des facteurs de variation nationale et internationale. Il comporte donc un enjeu sanitaire majeur.
Depuis plusieurs années, la rédaction des certificats de décès se heurte à un nombre croissant de difficultés techniques et administratives, aggravées par la raréfaction de la ressource médicale. À l’hôpital, les internes sont souvent sollicités pour constater le décès, la signature de l’acte étant obligatoirement réalisée par le médecin.
Après la réforme en cours des études de médecine, le troisième cycle sera découpé en trois phases. Dans la deuxième phase du cycle, dite phase d’approfondissement, les internes seront compétents pour certifier un décès dès lors que le maître de stage validera cette capacité. Dès le début de la troisième phase, dite phase de consolidation, l’interne, appelé « docteur junior », sera en capacité de certifier et de signer les certificats de décès. Le Conseil national de l’Ordre des médecins en sera informé et inscrira l’interne au RPPS – le répertoire partagé des professionnels de santé – dans un tableau spécial, afin de l’identifier dans l’application CertDc et d’assurer la traçabilité de ses actes.
Par ailleurs, dans un certain nombre de zones sous-dotées, les familles sont confrontées au manque de médecins et à des délais d’attente intolérables avant d’obtenir un certificat de décès. Les familles, les maires et les forces de l’ordre se retrouvent alors dans des situations inacceptables, notamment sur le plan humain. Pour résoudre ces difficultés, il est proposé de faire appel à des médecins retraités pour établir des certificats de décès dans les zones où le manque de médecins ne permet pas d’accomplir cette formalité dans des délais décents. Ces médecins retraités, qui devront être inscrits au conseil départemental de l’Ordre des médecins, seront évidemment rémunérés pour ces actes. Ils seront volontaires et figureront sur une liste de volontaires afin d’être identifiés rapidement. Ils bénéficieront, pour la rémunération perçue à ce titre, du régime applicable au cumul emploi-retraite des médecins en zone sous-dense, que nous renforçons justement dans le cadre du plan d’accès aux soins. Cette rémunération ne donnera donc pas lieu au versement de cotisations sociales.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour soutenir ses sous-amendements nos 2084, 2083, 2082 et 2081, et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement no 1992. Sous réserve de l’adoption de mes sous-amendements rédactionnels, je donne un avis favorable à l’amendement défendu par M. Borowczyk. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement et les sous-amendements. Nous savons que l’établissement des certificats de décès pose des problèmes sur les territoires, essentiellement lorsque le décès survient à domicile – dans les établissements de santé, un médecin est évidemment toujours disponible.
Un dispositif mis en place en 2017 est en train de monter en puissance rapidement : il consiste à rémunérer les médecins pour les déplacements effectués en vue d’établir un certificat de décès. Ce n’était pas le cas jusqu’alors : les médecins ne voyaient pas leurs déplacements remboursés par la sécurité sociale et étaient donc souvent payés de la main à la main par les familles. Désormais, les médecins reçoivent 100 euros, soit l’équivalent de quatre consultations, pour un aller-retour correspondant à une heure de trajet. Compte tenu de cette rémunération, les médecins sont davantage incités à se déplacer.
Par cet amendement no 1992, vous souhaitez élargir ce dispositif aux internes et aux médecins retraités. C’est une bonne idée, je crois. Les médecins retraités résidant dans les villages peuvent se déplacer mais ne souhaitent pas le faire aujourd’hui car ils paieraient des cotisations. Si nous les exonérons de cotisations sur ces 100 euros, ces visites pourraient les intéresser. Les internes seront également très intéressées par ce dispositif, ce qui augmentera considérablement le nombre de médecins susceptibles de se déplacer au domicile des patients.
Je souhaite rappeler que le certificat de décès n’est pas une formalité : c’est non pas un constat de décès mais un certificat médical visant notamment à vérifier l’absence de maladies infectieuses et d’obstacles médico-légaux – des violences, par exemple – à la mise en bière.
En outre, la certification de décès fait l’objet d’un enseignement spécifique en faculté de médecine et même d’un item spécifique de l’examen classant national : les étudiants apprennent à rédiger des certificats de décès et à bien identifier les causes de la mort.
Enfin, ces certificats nourrissent une base de données nationale, gérée par l’INSERM – l’Institut national de la santé et de la recherche médicale –, qui recense les causes de décès en France et constitue un outil épidémiologique majeur pour la surveillance des causes de décès dans notre pays. Nous en avons donc absolument besoin pour mener des politiques de santé publique.
Je le répète, nous ne pouvons pas réduire l’établissement d’un certificat de décès au seul constat d’un décès, dont nous avons tout à fait conscience qu’il pourrait être effectué par d’autres professionnels. Je tiens réellement à ce que cela reste un acte médical, comme dans tous les pays du monde. Je suis donc favorable à cet amendement.
La parole est à M. Thierry Benoit. Je salue notre collègue Borowczyk, qui vient de lire son amendement, et surtout je m’incline devant le président du conseil départemental de la Loire de l’Ordre des médecins et le remercie pour les bons conseils qu’il nous prodigue, sans pour autant se comporter en lobbyiste… (Sourires. – M. Joël Aviragnet applaudit.)
Permettez-moi de faire un autre trait d’humour. J’observe qu’un certain nombre de députés sont à la fois députés et médecins. Cela m’a donné l’idée de déposer un sous-amendement. J’ai entendu que, dans la famille de Jean-Pierre Door, on faisait des centenaires, puisqu’en trois siècles se sont succédé trois générations de médecins. Je trouve cela merveilleux ! Nous pourrions interdire le cumul de la fonction de député et de la profession de médecin, afin que ceux de nos collègues médecins retournent exercer sur nos territoires, où ils seront les bienvenus ! (Rires et applaudissements sur divers bancs.) Ce n’est pas très confraternel… La parole est à M. Jean-Pierre Door. Merci, cher collègue Benoit, de penser à ma santé. Longue vie à vous ! Vous ne voulez pas que nous puissions cumuler la profession de médecin et la fonction de député, mais c’est le suffrage universel qui décide, respectons-le. C’était une boutade ! Je vous rappelle, madame la ministre, qu’un rapport a été remis, il y a deux ou trois ans, sur la permanence des soins ambulatoires, et toutes les personnes auditionnées avaient témoigné de l’existence d’un problème majeur avec les certificats de décès. Beaucoup de maires, beaucoup d’élus savent qu’il est difficile de trouver un médecin pour aller constater le décès et signer l’acte de décès tant il est vrai que les médecins sont surchargés et vous disent qu’ils viendront le lendemain ou le surlendemain. Or il est terrible, pour une famille, de devoir conserver le corps d’un proche dans une pièce du logement.
Si vous vous souvenez, nous avons évoqué ce point en marge de l’examen du texte en commission, et repris l’idée de recourir à des médecins retraités, des internes de l’hôpital local, s’il y en a un, ou encore à d’autres personnes comme des médecins salariés d’une entreprise, pour aller au domicile d’un défunt – ou dans la rue – y établir le constat de décès, grâce à quoi les services des pompes funèbres ou les pompiers peuvent emporter le corps.
C’est une bonne idée, et il est vrai que l’acte à 100 euros permettrait probablement de récompenser ce travail. Reste, et nous en revenons toujours à cela, la question de la CARMF – la Caisse autonome de retraite des médecins de France –, qui ne se justifie plus dès l’instant où l’on est retraité. Nous avons par conséquent demandé à plusieurs reprises que les médecins considérés en soient exonérés.
Quoi qu’il en soit, vous vous engagez ici à accomplir un grand progrès et nous soutiendrons bien entendu cet amendement.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Nous ne pouvons que voter pour cet amendement, en espérant que, dans les zones sous-denses, de nombreux médecins retraités auront envie de jouer le jeu.
Selon vous, madame la ministre, concernant les internes, il n’y aurait pas trop de problèmes dans les établissements de santé. Or, dans les EHPAD, les MAS et les IME – les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les maisons d’accueil spécialisées et les instituts médico-éducatifs –, comme il n’y a pas de médecins, la nuit et les week-ends, on ne peut pas régler le problème. Je tenais à le préciser car il ne faudrait pas faire croire à une situation qui n’existe pas.
Ensuite, nous aimerions connaître, une fois le texte entré en vigueur, le nombre de médecins retraités qui souhaitent jouer le jeu, car je ne sais pas s’il y a eu des discussions avec eux.
La parole est à Mme Ericka Bareigts. Nous revenons ici sur une proposition, défendue en commission des affaires sociales, touchant à un sujet douloureux sur chacun de nos territoires connaissant les difficultés énoncées. Nous avons lancé une pétition – je vous l’ai signalé, madame la ministre –, qui a recueilli en quelques jours plus de 18 000 signatures, afin qu’on évite d’ajouter de la souffrance à la souffrance quand, par exemple, survient un décès à vingt heures et qu’un médecin ne vient que le lendemain à dix heures pour établir le certificat. Sans compter que cette situation présente des risques sanitaires.
Vous reprenez à votre compte une proposition formulée au nom du groupe majoritaire et dont je suis très insatisfaite pour deux raisons.
D’abord, vous proposez que des étudiants en cours de troisième cycle puissent rédiger un certificat de décès. Notre collègue élue en Martinique indiquait tout à l’heure qu’il n’y a pas de troisième cycle en Martinique. Même si quelques étudiants y retournent après avoir accompli leur troisième cycle ailleurs, nous n’en connaissons pas la répartition sur les territoires. Aussi, pouvons-nous disposer de données, en la matière, pour chaque territoire ?
Ensuite, vous proposez que les certificats de décès puissent être établis par des médecins à la retraite. Depuis plus d’une semaine, nous avons eu tout un débat sur le manque de médecins et donc sur le fait que ceux qui exercent sont surchargés. Et vous voudriez qu’une fois à la retraite, ils viennent rédiger des certificats de décès à pas d’heure, de jour comme de nuit ? Franchement, je ne crois pas du tout à leur disponibilité, donc je doute que votre proposition répondra aux besoins. On trouvera certes toujours des médecins à la retraite disponibles, madame la ministre, mais pas autant que nécessaire.
Et je suis très déçue car votre réponse,…
Je vous remercie, chère collègue. …qui est bien en deçà de ce que nous espérions étant donné la souffrance des familles. (Mme Sereine Mauborgne applaudit.)
(Les sous-amendements nos 2084, 2083, 2082 et 2081, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(L’amendement no 1992, sous-amendé, est adopté ; en conséquence, les amendements nos 332, 1775, 1890 et 1246 tombent, de même que le sous-amendement no 2067.)
(Protestations sur divers bancs.)
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour un rappel au règlement. Mon intervention, fondée sur l’article 58, alinéa 1er, du règlement, vise à la bonne compréhension de nos débats. Je souhaite en effet une explication sur le fait que plusieurs amendements viennent de tomber. Celui, sous-amendé, qui vient d’être adopté permet aux médecins retraités d’établir des certificats de décès, alors que les suivants prévoyaient cette possibilité pour les infirmières. Dès lors, je le répète, pourquoi ces derniers sont-ils tombés ? Il s’agit d’une chute mécanique, madame Fiat, liée à l’adoption de l’amendement no 1992, sous-amendé, qui modifie le premier alinéa de l’article L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales. Les amendements portant sur les mêmes alinéas n’ont donc plus lieu d’être discutés.
Je suis saisi de deux amendements, nos 343 et 1371, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement no 343.
Cet amendement de repli vise à élargir le nombre des personnes habilitées à établir un certificat de décès.
Il faut bien comprendre que, dans les déserts médicaux, même les morts attendent le médecin. Je vais vous donner deux exemples qui datent de moins d’un mois. Dans le petit village de Pignan, après qu’une personne décédée à son domicile a été trouvée par son aide-ménagère, un samedi après-midi, il a fallu attendre dix-huit heures pour qu’un médecin vienne rédiger le certificat de décès ; pendant tout ce temps, on a planté deux gendarmes devant le domicile. Le second exemple concerne quelqu’un décédé un dimanche soir, pour lequel il a fallu attendre le lundi midi – c’était un 15 août – et, par 40 degrés, le corps est resté parmi la famille, sans réfrigération, sans intervention des pompes funèbres.
Nous vous proposons par conséquent, avec cet amendement, de procéder à une expérimentation. Et nous accepterions que vous le sous-amendiez, en prévoyant l’établissement d’un simple constat de décès, qui serait la première étape avant la rédaction d’un certificat en bonne et due forme par un médecin, afin que les pompes funèbres libèrent les familles des corps. En 2019, il n’est pas admissible qu’on laisse un corps à domicile par 40 degrés dans une zone rurale.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, FI, GDR et LT ainsi que sur de nombreux bancs du groupe LaREM, LR et MODEM.) La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement no 1371. Il faut bien comprendre qu’il ne s’agit pas ici de vouloir élargir les compétences des infirmières à un acte purement médical. Les médecins doivent certes soigner les vivants avant tout et répondre aux urgences, mais mesure-t-on bien le choc psychologique pour les familles et les soignants qui ne peuvent prononcer le deuil ni accomplir les premiers gestes de respect envers une dépouille ?
Il me semble essentiel de l’exprimer, ce soir, et d’ajouter à ce qu’a déjà dit notre collègue Mauborgne : il importe pour une fois, ici, pour nous qui sommes vivants, de parler de la mort. Nous avons tous droit à une dignité de traitement après la mort. Or l’inégalité territoriale d’accès aux soins persiste même après la mort. C’est inadmissible à notre époque. On dit que la société est dans le déni de la mort, lequel s’exprime aussi, peut-être, par ce refus d’avoir le courage de prendre des mesures allant peut-être à l’encontre de la déontologie médicale mais qui permettraient, je le répète, de conférer la dignité due à la prise en charge des personnes décédées. La conservation des corps doit être effective rapidement et, pour cela, il faut que quelqu’un vienne rapidement pour établir un constat de décès avant qu’éventuellement ne soit rédigé un certificat.
J’avoue ne pas comprendre, moi non plus, la « chute mécanique » des précédents amendements. Parmi eux s’en trouvait un déposé par Mme Vaucouleurs, des plus intéressants puisqu’il proposait que les infirmiers puissent, à titre expérimental, dans un délai de six heures, établir un certificat de décès. Ne pouvez-vous, madame la ministre, essayer d’aménager un dispositif ou tout au moins nous donner une réponse…
Merci, chère collègue. Je termine, monsieur le président ! Madame Chapelier, vous disposez de deux minutes, comme tous les autres orateurs. Concluez. Je conclus. Je souhaite qu’il devienne possible, à titre expérimental, dès lors qu’un médecin déclare ne pouvoir se déplacer au bout d’un certain délai, de déléguer à une infirmière la possibilité non pas d’établir un certificat mais un constat de décès, lequel permettrait de mettre en place la conservation du corps et de prévenir la famille. Dans un second temps, le médecin, quand il le pourrait,… Merci, madame Chapelier. (M. le président coupe le micro de Mme Annie Chapelier, applaudie par les députés des groupes LaREM et SOC.)
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Les situations décrites sont tragiques et ne peuvent laisser indifférents. Ces amendements visent à transférer des compétences ou du moins à déléguer des tâches, mais sans que soit précisé le mode de financement des mesures proposées. Il m’est donc difficile de donner un avis favorable. (Soupirs sur plusieurs bancs des groupes LaREM et SOC.) Oh ! Non mais franchement ! Vous nous aviez habitués à mieux, madame la rapporteure ! Quel est l’avis du Gouvernement ? Je sais sincèrement l’émoi provoqué par certaines situations auxquelles vous avez pu être confrontés. J’ai bien entendu les exemples qui ont été donnés. Une telle réalité ne doit toutefois pas masquer la difficulté que présentent ces deux amendements. Et la réalité que vous décrivez n’est pas non plus une généralité. Si ! Il n’y a pas des milliers de corps, en France, qui attendent pendant des jours que soit établi un certificat de décès. Nous sommes plutôt face à des situations particulières, dramatiques, et auxquelles nous répondons ici en donnant la possibilité aux internes et aux médecins retraités de se déplacer pour rédiger un tel certificat.
Ensuite, les deux amendements que nous examinons ici, en particulier le vôtre, madame Chapelier, visent à permettre aux infirmiers de délivrer un certificat de décès. Or ce n’est pas possible : un infirmier peut dresser un constat mais le certificat doit être établi par un médecin.
Vous proposez en outre qu’il soit rédigé au cas où les médecins ne se déplaceraient pas au bout de six heures. Or vous savez pertinemment que si votre amendement passe, plus jamais aucun médecin n’acceptera de se déplacer :…
De toute façon, il n’y en a pas ! …c’est un infirmier ou une infirmière qui sera systématiquement envoyé. (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.) Autrement dit, la constatation du décès ne sera plus concomitante avec l’établissement du certificat de décès par le médecin. Cela signifie que des corps seront transportés et mis en bière sans qu’un médecin les ait vus, donc sans qu’il ait pu établir s’il y avait un obstacle médico-légal à la mise en bière, ou au contraire, en cas de maladie infectieuse, s’il y avait une obligation de mise en bière dans un cercueil en plomb. La ministre a raison ! Le traitement spécifique de certains décès, par exemple en cas de maladies infectieuses, peut demander des connaissances particulières acquises et évaluées en faculté de médecine.
Aucun médecin ne remplira jamais un certificat sans avoir vu le mort.
(Exclamations sur quelques bancs du groupe LaREM.) Ça, c’est sûr ! Et alors ? La pratique proposée abolirait notre système national de surveillance épidémiologique des causes de décès.
Pour répondre à la douleur dont vous venez de témoigner dans l’hémicycle, je propose que nous facilitions, à l’article 19 ter, l’accès à des protocoles de coopération entre professionnels de santé. Ils ont été créés par l’article 51 de la loi HPST – portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – mais le dispositif était très compliqué et il fonctionnait mal. À l’article 19 ter, nous proposons une simplification des protocoles de coopération nationaux ou régionaux. Dans des situations particulières, sur certains territoires, dans des collectifs comme des maisons de santé pluriprofessionnelles, des communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – ou des EHPAD, ce dispositif devrait permettre de traiter un sujet auquel sont particulièrement confrontés.
En revanche, je le répète, adopter vos amendements, qui auraient force de loi au niveau national, reviendrait à tuer non seulement le déplacement des médecins pour établir les certificats de décès, mais aussi la surveillance nationale des causes de décès. Nous prendrions une très grosse responsabilité. C’est pour cela que je suis défavorable à ces amendements.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Delphine Bagarry. Madame la ministre, dans les statistiques dont vous nous parliez, pourquoi ne pas dissocier le constat de décès et le certificat de décès ? Les certificats, qui établissent la cause et l’horaire du décès, peuvent être rédigés par le médecin traitant, lequel connaît généralement bien son patient.
Vous craigniez que les amendements ne reviennent à « tuer le déplacement des médecins ». Il me semble quand même que c’est mal connaître le travail que le médecin traitant effectue au quotidien. Je suis médecin de campagne, et lorsque l’un de mes patients décède, je me déplace en personne, même si je ne suis pas de garde – à condition d’être présente dans ma région, évidemment – pour constater le décès et accompagner la famille, car cela fait partie de mon travail ! Je ne pense pas que l’adoption des amendements empêcherait le médecin de se déplacer.
Vous avez évoqué les protocoles de coopération. C’est exactement ce qui correspond à l’esprit du projet de loi : faire confiance aux acteurs, aux compétences de chacun, mais aussi aux organisations que ceux-ci peuvent mettre en place. Je pense par exemple que, dans le cadre des accompagnements de fin de vie, en particulier à domicile – dispositif qui se multiplie –, le constat de décès peut parfaitement être établi par une infirmière ; personnellement, je n’y vois pas d’inconvénient particulier.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour un rappel au règlement. Il se fonde sur l’article 58, alinéa 1er, du règlement.
Je veux inviter chacune et chacun de nos collègues à se souvenir que nous sommes les représentants de la nation rassemblés en Assemblée nationale. Nous ne sommes pas d’anciens médecins ou d’anciens infirmiers. Nous n’avons pas à nous interpeller en nous appelant « mon cher confrère » ni à faire état en permanence de notre propre expérience professionnelle.
(Applaudissements sur divers bancs.) Très bien ! Je ne suis pas médecin, je ne suis pas professionnel de santé, mais j’aimerais aussi pouvoir prendre part au débat. (Nouveaux applaudissements.) Bravo ! Très bien ! Il est pris bonne note de ce juste rappel au règlement.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Pas simple pour moi d’intervenir après ce rappel au règlement… (Sourires.)
Imaginons que certaines situations surviennent dans les EHPAD – je ne parle pas pour moi, évidemment, mais un peu à tout le monde, car puisque nous représentons le peuple, nous devons aussi représenter les soignants en EHPAD… (Sourires.) Excellent ! Dans les EHPAD, des décès peuvent avoir lieu la nuit. Or, dans la plupart de ces établissements, il n’y a pas de chambre mortuaire. Lorsque les personnes entrent dans un EHPAD, on demande à la famille si elle veut être prévenue au moment du décès. Savez-vous quel traumatisme subissent les soignants qui, mois après mois, vivent tous ces décès ? On en parle peu mais, pour eux, vivre tous les jours avec la mort est difficile. Voir le corps se dégrader parce qu’il n’y a pas de chambre mortuaire et que le médecin ne peut pas se déplacer quand on l’appelle, c’est difficile. Accepter de faire venir les familles six à huit heures après le décès dans ces conditions, alors que le corps est dégradé, c’est aussi une souffrance pour les personnels soignants.
Il faut donc trouver des solutions. Rien ne sera jamais parfait, mais ce n’est pas parce qu’une personne est décédée qu’on doit cesser les soins : la toilette mortuaire est encore un soin, il faut prendre cet élément en compte.
La parole est à Mme Ericka Bareigts. Je trouve que les amendements dont nous débattons là constituent des propositions équilibrées. Nous abordons ce sujet en empruntant une voie essentielle : celle de la dignité. Nos deux collègues nous ont parlé de la dignité des familles qui préparent leur proche à la mort et entrent ainsi dans le cheminement du deuil. Dans ce contexte, différencier le constat et le certificat de décès me paraît être une très bonne solution.
Madame la ministre, vous faites un procès d’intention aux médecins alors que l’on entend parler que de confiance – « faites-nous confiance », « nous sommes en confiance », « les professionnels savent ce qu’ils ont à faire », dites-vous toujours. Si l’on fait la différence entre le constat de décès et le certificat de décès, et que les familles préparent le corps de leur proche, pourquoi voulez-vous que le médecin décide soudainement de ne plus assumer ses fonctions, de ne pas faire son métier ? Cette solution permet pourtant d’associer la dignité du défunt et le professionnalisme du médecin. Je ne comprends pas votre position, madame la ministre.
Ces propositions équilibrées devraient donner lieu à une expérimentation, susceptibles de faire l’objet d’un bilan ultérieur. Cela nous permettrait d’obtenir des réponses très claires aux questions que nous nous posons.
S’il vous plaît, répondons aux familles ! Elles nous écoutent ! Nous vous répétons que des milliers de personnes ont été concernées et ont connu cette souffrance ! Il ne s’agit pas d’un ou deux cas ! La réponse ne peut être apportée par le recours à des stagiaires ou à des médecins à la retraite ; cela ne tient pas la route !
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, LaREM et UDI-Agir.) La parole est à Mme Justine Benin. Moi, je ne suis pas médecin… Moi, je ne suis pas malade ! …et je n’appartiens pas du tout au corps médical. Je représente cependant des hommes et des femmes d’un territoire archipélagique : la Guadeloupe. Comme vous le savez, madame la ministre, lorsque l’on habite l’île de la Désirade, on ne trouve pas de médecin à moins d’une heure de bateau ou de vingt minutes d’avion. Avec la directrice générale de l’ARS, l’agence régionale de santé, nous avons tout tenté, pour attirer des médecins, nous avons rédigé des appels à candidatures, mais le médecin qui s’est proposé n’est jamais resté plus de quinze jours.
En commission des affaires sociales, nous avons longuement débattu de la question des certificats de décès, sujet ô combien important qui touche à la dignité de la personne. Vous nous aviez annoncé que vous nous proposeriez quelque chose en séance. C’est la raison pour laquelle, avec Mme Michelle de Vaucouleurs, nous avions travaillé à la rédaction d’un amendement.
J’avoue que je ne comprends pas pourquoi il est tombé mécaniquement. Il visait à permettre que les infirmières établissent des certificats de décès, à titre expérimental, sur des territoires devenus des déserts médicaux. Mme de Vaucouleurs voulait soutenir un sous-amendement précisant le caractère provisoire de ces certificats de décès.
Madame la ministre, vous proposez que les personnels de santé puissent trouver, dans le cadre de l’application de l’article 19 ter du projet de loi, les voies et les moyens d’agir dans le cadre de CPTS, je l’ai entendu. Nous vous faisons confiance et nous connaissons vos compétences et votre intégrité.
Néanmoins, il faut parfois graver les choses dans le marbre. Le moment me semble opportun pour donner un avis favorable aux amendements de M. Jacques et de Mme Chapelier, parce que les territoires comptent sur les infirmières. Trop souvent les morts restent en attente à leur domicile. Je le constate à la Désirade, à Anse-Bertrand, à Marie-Galante, mais je pense que c’est également le cas en Mayenne, dans la circonscription de ma collègue Géraldine Bannier.
La parole est à M. Sébastien Jumel. Le sujet est très sérieux. Peut-être serait-il d’ailleurs utile, madame la ministre, que nous disposions d’un diagnostic sur le nombre de cas recensés en France.
J’ai été confronté récemment à cette situation à Dieppe, ce qui m’a conduit à interpeller la préfète et l’ARS pour savoir comment régler au mieux ce type de situation, qui pose des questions de dignité et frappe souvent des familles socialement très fragilisées.
Je mesure à quel point vous êtes en danger sur ce sujet. En même temps, je trouve que vos arguments sont solides. Je souhaite par conséquent soumettre une proposition qui mérite d’être étudié durant la période d’examen du texte. Lorsque la situation dont nous parlons se présente, je propose que les maires, officiers de police judiciaire, dans le cadre de leurs prérogatives – ils endossent déjà une grosse responsabilité en matière d’internement d’office en cas de danger pour soi-même ou autrui –, aient le pouvoir de réquisitionner un toubib, à partir d’une liste établie par l’ARS.
Cela répond à vos préoccupations d’éviter l’absence d’un médecin au moment du constat du décès. Je suggère de donner ce pouvoir aux maires et non aux préfets, car je crois que le maire, en tant qu’agent de l’État, est le plus à même de l’exercer, compte tenu de sa réactivité, de son humanité, de sa proximité et de sa connaissance des familles. Il me semble que cette solution répond à la fois à votre préoccupation légitime et sérieuse, madame la ministre, et aux aspirations tout aussi légitimes et pertinentes de nos collègues. Sans cette proposition de consensus, nous risquons d’apporter un remède pire que le mal.
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR et sur quelques bancs du groupe LaREM.) Très bien ! La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales. Nous sommes tous confrontés un jour à ce difficile et très grave sujet, que l’on soit soignant ou non ; il fait appel à notre humanité et à notre dignité.
Je remercie nos collègues qui ont abordé cette question en commission. Dans les zones qui connaissent des difficultés en matière d’accès à la santé, nous sommes tous amenés à devoir la traiter. Élu d’un département rural, il s’agit de situations que j’ai eues à connaître.
Je pense qu’un grand pas en avant a été fait, depuis nos débats en commission, avec l’adoption, il y a quelques instants, de l’amendement qui permet à des internes et à des médecins retraités d’établir des certificats de décès. Je crois vraiment que l’adoption de l’amendement no 1992 va dans le bon sens, qu’il permettra de résoudre de grandes difficultés.
J’entends la préoccupation exprimée dans les deux amendements dont nous discutons maintenant, mais il y aurait une solution efficace si les dispositions que notre assemblée vient d’adopter n’étaient pas suffisantes, ce dont je doute : ce seraient les protocoles de coopération entre soignants, prévues dans un amendement que j’ai proposé en commission et qui a été adopté. On simplifiera ainsi largement leur mise en place, ce qui permettra d’adapter le dispositif aux territoires en fonction des problématiques – prépondérance ou non des EHPAD et de telle ou telle catégorie de professionnels de santé. J’ajoute que je soutiendrai, après l’article 19, un amendement visant à les simplifier encore plus. Je pense que les protocoles de coopération seraient la solution ultime pour les cas qui demeureraient non résolus. Mais peut-être Mme la ministre pourrait-elle nous préciser quels protocoles seraient susceptibles d’apporter une solution complémentaire.
Enfin, monsieur Jumel, la solution que vous proposez est déjà satisfaite car les préfets peuvent déjà intervenir dans le cadre de la permanence des soins.
(Exclamations sur les bancs du groupe GDR.) Ça ne marche pas ! Nous proposons que cette responsabilité soit confiée aux maires ! La parole est à Mme la ministre. Nous sommes tous conscients, je crois, de la double difficulté, qui nous inquiète, vous comme moi :… Vous, vous êtes surtout inquiète du vote de la majorité ! …la difficulté des familles face à un décès, avec un corps qui attend dans une chambre ; et puis le danger qu’il y aurait à détricoter un système répandu partout à travers le monde, celui de la délivrance des certificats de décès par les médecins, qui ne serait plus alors réalisé dans notre pays de cette façon.
Premièrement, nous proposons d’élargir le droit de délivrance du certificat à beaucoup d’autres professionnels – médecins retraités et internes –, soit plusieurs milliers de professionnels supplémentaires sur tout le territoire national, sachant qu’il y a aussi des internes outre-mer, par exemple dans les CHU de la Martinique ou de la Guadeloupe, madame Bareigts.
Mais ils sont débordés ! Il y a aussi des médecins retraités sur place.
Deuxièmement, l’article 19 ter va simplifier les protocoles de coopération à la fois au niveau national et au niveau régional. Je pense à ce qu’a dit Mme Benin à propos de la Désirade : il est vrai que certains territoires sont extrêmement éloignés, et que 100 euros ne suffiront pas à motiver un médecin à prendre l’avion ou le bateau pour constater un décès. J’entends donc qu’on puisse éventuellement proposer un protocole de coopération prévoyant le télésoin, le constat, la discussion avec l’infirmière, dans le cadre d’une CPTS régionale ou d’une maison de santé pluriprofessionnelle travaillant avec des infirmiers et des infirmières de la Désirade. Voilà le cas typique de ce qui pourra faire l’objet d’un protocole de coopération régionale. J’imagine aussi d’autres cas d’application d’un protocole : par exemple, dans des EHPAD éloignées, en plein désert médical, les médecins coordinateurs pourraient voir quelles sont les personnes âgées susceptibles de décéder à brève échéance, et préparer avec les infirmiers, dans le cadre d’un protocole de coopération…
Il n’y a pas de médecins coordinateurs ! Mais si, monsieur Aviragnet. On peut donc imaginer ce même type de protocole, avec du télésoin, dans un EHPAD.
Les deux amendements proposés seraient au contraire de portée nationale, ils couvriraient tout le territoire.
Vous pouvez le sous-amender, madame la ministre ! Mais il s’imposerait partout, madame Chapelier.
Je préfère qu’on réserve des dispositions particulières à des territoires particuliers, dans le cadre de protocoles, pour ne pas définitivement mettre à mal le système de surveillance des décès de notre pays, qui est aussi, je le souligne, un système de surveillance épidémiologique majeur. Il me semble plus raisonnable de « protocoliser ».
Et puis, si cela ne fonctionne pas, je me permets de vous rappeler, mesdames, messieurs les députés, qu’un PLFSS permettra chaque année d’en tirer les conséquences. Le Gouvernement pourrait rédiger un rapport pour évaluer, d’ici à six mois, le fonctionnement du dispositif, après quoi, dès le prochain PLFSS, vous pourrez proposer de nouveaux amendements – puisqu’un acte infirmier donnera forcément lieu à une dépense budgétée, comme nous en avons prévue pour les médecins qui se déplacent – pour revenir sur le dispositif s’il ne marche pas.
Pourquoi y aller brutalement plutôt que par étapes ? Nous proposons de « protocoliser » dans les zones où c’est possible, au niveau régional ou au niveau national.
Et ma proposition ? La proposition de M. Jumel est intéressante car les préfets ont en effet le droit de réquisitionner, mais cela leur est rarement demandé. S’agissant des maires, il faudra que mes services vérifient si c’est faisable juridiquement, et nous pourrions alors l’introduire par voie d’amendement lors de l’examen du texte au Sénat. Je trouve que ce serait une bonne idée.
Par conséquent, trois dispositifs permettront d’améliorer la situation. Mon ministère peut rédiger un rapport d’ici à six mois pour voir si les choses ont bougé. De votre côté, vous pouvez toujours revenir sur le sujet lors de l’examen du PLFSS.
(Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.) Je considère, mes chers collègues, que l’Assemblée est suffisamment éclairée. (Protestations sur divers bancs.) Mais non !
(Les amendements nos 343 et 1371, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Quelques députés du groupe LaREM quittent ostensiblement l’hémicycle.)
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 1094. Il a été proposé par mon collègue Damien Abad, et je l’ai cosigné au regard de sa pertinence.
L’accès aux soins sur tout le territoire est une priorité légitime pour nos concitoyens. Afin de réduire le risque de désertification médicale dans les zones rurales, l’article 44 quindecies du code général des impôts prévoit l’exonération d’imposition des bénéfices pour les médecins s’installant en zone de revitalisation rurale. Cette exonération, qui arrivait à son terme au 31 décembre 2015, a été prorogée jusqu’au 31 décembre 2020. Le dispositif vise à garantir un accès aux soins dans nos campagnes. Toutefois, il ne s’applique qu’aux seules installations de médecin en statut libéral. Or les hôpitaux implantés dans les zones de revitalisation rurale ont besoin de personnels médicaux salariés.
Aussi, afin de lutter contre la désertification médicale et d’encourager les médecins à venir s’installer en zone rurale pour exercer à l’hôpital, il convient de leur appliquer un dispositif similaire. Cet amendement propose d’encourager l’installation de praticiens hospitaliers en zones de revitalisation rurale en les faisant bénéficier des mêmes avantages que les médecins libéraux.
Quel est l’avis de la commission ? Elle est défavorable car il existe déjà quantité d’aides incitatives. Il serait d’ailleurs intéressant d’en avoir une évaluation exhaustive, mais vous pouvez, ma chère collègue, en trouver la liste. Quel est l’avis du Gouvernement ? L’amendement propose d’exonérer les professionnels de santé salariés dans les zones de revitalisation rurale. Celles-ci ont certes un objectif de développement économique qui peut intéresser les médecins libéraux, mais ne présente évidemment aucune utilité pour les médecins salariés. Cela n’aurait pour eux pas de sens parce qu’il ne leur apporterait aucune plus-value. À défaut d’un retrait, l’avis serait défavorable. La parole est à M. Thibault Bazin. Un certain nombre de collègues marcheurs sont parties. J’espère qu’ils reviendront tout de même parce que la santé ne s’arrête pas au débat mortel précédent… Le sujet est certes important, mais le dispositif retenu est déjà important et nous avons encore d’autres sujets à examiner.
On ne peut pas être à la fois attaché, comme nous le sommes, à la liberté d’installation et ne pas regarder en face le besoin de nouvelles mesures pour inciter encore davantage les médecins à s’installer sur les territoires qui en manquent. C’est pourquoi nous proposons différents dispositifs qui mériteraient d’être étudiés, dont celui-ci. Je suis d’accord avec vous, madame la rapporteure : il en existe déjà beaucoup. Mais la réalité montre qu’ils ne sont pas suffisants, même en ZRR. Certes, il y a peu d’établissements en ZRR, beaucoup ayant déjà fermé, mais on constate des vacances de postes alors que les médecins ne sont pas encouragés à y aller, même en tant que salariés.
Nous souhaitons donc que soient au moins expérimentés d’autres dispositifs pour vraiment les inciter. Certains jeunes médecins se sont installés dans des zones qu’ils n’auraient pas envisagées s’ils n’y avaient été incités. Des dispositifs existants marchent bien mais ils ne sont pas suffisants ; il convient d’aller au-delà.
(L’amendement no 1094 n’est pas adopté.) Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 480, 844 et 1095.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 480.
Cet amendement, proposé par mon collègue Fabrice Brun, vise à lutter contre les zones médicales sous-dotées en créant des zones franches médicales prioritaires dans des périmètres définis par les ARS en fonction des zones démographiques sous-denses, zones franches où s’appliqueraient des exonérations sociales et fiscales aux médecins généralistes et spécialistes. Ce dispositif incitatif permettrait de garantir l’accès de tous aux soins médicaux. La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 844. Défendu. La parole est à M. Guillaume Larrivé, pour soutenir l’amendement no 1095. Défendu. Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ? L’avis, là aussi, est défavorable. Monsieur Bazin, je rappelle que les auditions que nous avons menées et les sondages sur les moyens d’améliorer l’attractivité des zones défavorisées médicalement sous-denses montrent que l’incitation financière n’est pas l’élément saillant ; il est bien moins important que l’accompagnement et que toutes les autres mesures dont nous avons parlé ce matin – je pense aussi aux mesures applicables pendant les études, comme le contrat d’engagement de service public. Ajoutez à tout cela des mesures qui créeraient de nouvelles niches fiscales n’est pas une bonne solution.
(Les amendements identiques nos 480, 844 et 1095, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 1098. Il s’agit d’adapter des projets territoriaux de santé dans lesquels les médecins généralistes, les médecins spécialistes et les autres professionnels de santé bénéficieront d’une exonération de l’impôt sur les bénéfices pendant les sept années suivant leur installation.
(L’amendement no 1098, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 1096. Il est défendu.
(L’amendement no 1096, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 93, 656, 657, 58, 702, 759 et 741 pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 93 et 656, d’une part, et nos 58, 702 et 759, d’autre part, sont identiques.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 93.
Si l’on veut vraiment lutter contre la désertification médicale, si l’on veut agir afin d’assurer un accès aux soins égal sur tous les territoires, il faut bien évidemment s’en donner les moyens. Notre discussion passionnée montre d’ailleurs combien le sujet est important.
Mon amendement vise à permettre aux médecins retraités de continuer d’exercer en zones sous-denses, qu’ils s’y trouvent déjà ou qu’ils soient prêts, demeurant dans la ville voisine, à venir y travailler. Ce serait bien évidemment dans l’intérêt des patients et pour un libre et égal accès aux soins, des notions fondamentales. Il devient impératif de trouver des solutions, et j’introduis ici dans la discussion cette proposition d’exonération sociale et fiscale pour les médecins retraités. Une telle mesure est nécessaire pour promouvoir ce maintien d’activité. C’est l’intérêt de mon amendement que de poser la question très clairement : comment inciter des médecins qui ont pris leur retraite à quitter la ville pour venir en milieu rural, reprendre leur activité dans leur ancienne zone ou dans une zone voisine ?
Il a raison ! Tout à fait d’accord ! Sur l’amendement no 93, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement no 656.
Je soutiendrai en même temps l’amendement no 657. Je vous en prie, mon cher collègue. Ils visent à encourager les médecins retraités à poursuivre, à temps partiel, leur engagement au service des territoires et des patients. Les médecins, c’est connu, ont souvent un attachement viscéral à leur métier, qu’ils vivent comme un sacerdoce, ainsi qu’à leurs patients. Leur permettre de ne pas interrompre brutalement leur activité en les encourageant à continuer à soigner à temps partiel peut être intéressant dans les zones tendues. Il serait possible de les employer dans le cadre de la télémédecine ou par l’intermédiaire de la médecine libérale simplifiée, qui est actuellement expérimentée dans l’Orne, ou encore en leur faisant épauler pendant quelques mois un jeune médecin. Il s’agit donc d’encourager le cumul emploi-retraite de manière encadrée, en exonérant les médecins retraités des cotisations sociales et des cotisations retraite. La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 58. L’effet du dispositif du cumul emploi-retraite sur la répartition territoriale des médecins est souvent nul ou au moins insuffisant. Loin d’aider les zones sous-dotées, il bénéficie souvent en priorité aux médecins installés en zones surdotées. C’est pourquoi le présent amendement vise à renforcer le bénéfice du cumul emploi-retraite pour les territoires sous-dotés, qui en ont le plus besoin. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 702. Il est défendu. La parole est à M. Fabien Di Filippo, pour soutenir l’amendement no 759. Il faut en effet des incitations pour que les médecins trouvent un intérêt à revenir sur nos territoires. À ce titre, les allégements fiscaux et le cumul emploi-retraite sont des solutions très importantes mais qui demeurent insuffisantes – comme je l’ai dit tout à l’heure à Mme la ministre, qui ne m’a d’ailleurs pas répondu. Nous n’avons jamais eu autant de médecins mais ils n’ont jamais été aussi mal répartis. Vous préférez les incitations à la contrainte : le présent amendement va dans ce sens. Sur l’amendement no 741, je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir cet amendement.
Il n’est pas neuf car il faisait partie des vingt-quatre propositions de la commission d’enquête parlementaire sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire, laquelle avait entraîné une adhésion générale. Je le rappelle à toutes fins utiles.
Il vise à encourager les médecins retraités qui acceptent de consacrer du temps à une patientèle. La désertification médicale va s’accroître, notamment lors des dix prochaines années, vous le savez parfaitement, madame la ministre. Et les mesures concernant le numerus clausus, loin d’apporter une solution rapide à ce problème, ne porteront leurs fruits que dans dix ans. Aussi l’encouragement fort que nous pourrions donner aux médecins acceptant de travailler au-delà de l’âge légal de la retraite ou souhaitant, alors qu’ils sont retraités, reprendre leur activité, serait extrêmement important pour nos territoires.
Madame la ministre, vous avez déjà relevé les seuils d’exonération de charges sociales. J’ajoute que vous pouvez prendre les dispositions que nous préconisons pour une seule année, par exemple 2019, et revenir sur cette décision en 2020 si d’aventure la situation s’améliore. De même, vous pourrez poursuivre la mise en œuvre de ce dispositif en 2020 et l’abroger en 2021 s’il n’est alors plus nécessaire. Cette exonération totale, en effet, n’est pas prévue pour un temps prédéterminé ; il serait possible que vous la décidiez chaque année en connaissance de cause, en en informant le Parlement.
Il s’agit là de l’une des quatre mesures, parfaitement connues, qui permettraient de donner une réponse solide aux difficultés d’accès aux soins sur tout le territoire national.
Très bien ! Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ? La commission les a repoussés. Je comprends toutefois l’objectif qu’ils poursuivent. J’ai d’ailleurs remis l’an passé à Mme la ministre un rapport préconisant que le seuil de cumul emploi-retraite soit relevé à 80 000 euros. Il me semble toutefois que ces dispositions relèvent davantage du niveau réglementaire que du niveau législatif. Aussi vais-je vous proposer de retirer ces amendements ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. Je laisse du reste Mme la ministre répondre sur l’aspect réglementaire. Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous avons déjà eu cette importante discussion deux fois dans le cadre de l’examen des PLFSS. Premièrement, je vous rappelle que, dans le PLFSS pour 2018, nous avions relevé le plafond de cumul emploi-retraite de 11 000 à 40 000 euros. Deuxièmement, durant la discussion sur le PLFSS pour 2019, lorsque le groupe LR a demandé que ce plafond soit de nouveau relevé, je leur ai répondu que j’attendais le rapport des délégués à l’accès aux soins, dont Thomas Mesnier fait partie. Or leur rapport a effectivement souligné la nécessité d’augmenter ce plafond. J’ai donc tenu compte de toutes vos remarques : un arrêté – il s’agit de la voie réglementaire – relevant le plafond de cumul emploi-retraite de 40 000 à 80 000 euros est prêt.
Peut-être aurons-nous de nouveau cette discussion lors de l’examen du prochain PLFSS, si les délégués jugent qu’il convient d’augmenter encore le plafond. Nous arrivons cependant à des revenus de l’ordre de 7 000 euros nets par mois, qui, associés à une retraite, me semblent assez incitatifs pour les médecins.
Puisque je vous ai entendus et que j’ai agi en conséquence, je vous propose de retirer ces amendements.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Et si on n’est pas d’accord avec les mesures que vous prenez ? Je retire l’amendement no 93.
(L’amendement no 93 est retiré.) La parole est à M. Jean-Pierre Door. Ce sujet a connu un long parcours puisque c’est en 2010 ou 2011 que nous avions déposé, dans cette même assemblée, l’amendement visant un cumul emploi-retraite avec exonération des cotisations retraites. Il y avait alors en France plus de 12 000 médecins retraités recensés – ils sont encore plus nombreux aujourd’hui –, dont 90 % se disaient prêts à reprendre une activité. Les retenait le fait d’avoir à payer la cotisation retraite alors qu’ils touchent une retraite et n’ont droit à aucun point. Cet amendement avait alors été rejeté. S’il fut par la suite adopté ici et au Sénat, ce ne fut que pour être ensuite enfoui au fond d’un tiroir d’où les gouvernements successifs ne l’ont plus fait sortir. Il revient aujourd’hui à l’ordre du jour parce qu’il nous faut offrir aux médecins une incitation nouvelle, afin que l’accès aux soins soit assuré sur les territoires les plus fragiles.
Vous avez pu voir récemment aux actualités un médecin généraliste de quatre-vingt-dix ou quatre-vingt-onze ans qui continue d’exercer et s’en déclare heureux, car il s’ennuie à rester chez lui. Tel est le problème des médecins retraités : ils ont envie de travailler, ils aiment leur métier !
(Commentaires sur divers bancs.) Travailler maintient en bonne santé ! Il est nécessaire que le plafond de cumul emploi-retraite soit relevé, comme M. Mesnier vient de le dire et comme le préconise aussi son rapport. Madame la ministre, si vous confirmez que vous relevez à 80 000 euros le plafond de cette exonération, ce qui permettra d’assurer un revenu satisfaisant aux médecins qui exerceront soit à temps partiel soit à temps complet par intermittence, nous retirerons nos amendements. Nous vous faisons confiance. La parole est à M. Pierre Dharréville. Ces relèvements de plafond successifs vont finir par nous coûter cher en chauffage ! (Sourires.) Bien vu ! Madame la ministre, si j’ai bien suivi ce que vous avez dit, le montant du plafond a été multiplié par quatre en 2018 et vous venez de nous annoncer une nouvelle multiplication par deux, qui vient s’ajouter à la précédente augmentation.
Je suis fort dubitatif quant aux effets de mesures de ce type. C’est d’ailleurs faire quelque peu injure aux médecins que de laisser penser que l’appât du gain serait le moteur les incitant à exercer dans des zones sous-denses pour y faire face aux besoins de santé.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Je ne crois pas du tout à ce type de démarche : des dégrèvements existent déjà, pourquoi en ajouter ? (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)
Puisque nous avons de l’argent à budgéter, je propose que cette somme, destinée à doubler les plafonds, serve à honorer d’autres dépenses de santé, par exemple le financement des centres de santé dans les zones en tension. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Jeanine Dubié. Madame la ministre, je vais faire appel à votre bon sens et rappeler vos propos de tout à l’heure sur la constatation du décès par des infirmières.
Dans votre argumentaire, vous avez évoqué la situation de médecins retraités, qui ne demandent qu’à effectuer les actes en question. La reconnaissance d’un décès, je vous l’accorde, consiste aussi à constater qu’il n’y a pas de problème médico-légal afin de délivrer un permis d’inhumer. La responsabilité est donc aussi d’ordre légal.
L’amendement no 1741 vise ainsi à ce que les médecins retraités puissent exercer une activité, entre autres pour constater les décès si les médecins sont en nombre insuffisant sur un territoire.
Votre proposition de relever le plafond à 80 000 euros peut être qualifiée d’honnête. Nous allons donc vous faire confiance et retirer cet amendement.
Merci. Nous attendrons néanmoins que votre arrêté devienne effectif et nous nous réservons le droit de le déposer de nouveau en seconde lecture si votre engagement n’était pas tenu.
(L’amendement no 741 est retiré.) La parole est à Mme Véronique Louwagie. Madame la ministre, je vous remercie pour votre réponse. Comme vous l’avez noté, ce sujet est revenu régulièrement dans nos échanges au cours de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Le seuil de 80 000 euros peut nous satisfaire.
J’aurai toutefois deux questions.
L’amendement de notre collègue Jérôme Nury vise à exonérer ces médecins de l’ensemble des cotisations sociales. L’exonération prévue dans votre arrêté porte-t-elle sur la totalité des cotisations sociales ou sur les seules cotisations retraite ?
Par ailleurs, quand envisagez-vous de publier cet arrêté ? En conséquence, à quelle date le dispositif que vous proposez entrera-t-il en application ?
La parole est à M. Paul-André Colombani. Je souhaite juste fixer les choses. Le dispositif de départ représentait 11 000 euros ; la consultation étant à 25 euros, cela représentait à une vingtaine de jours à vingt patients par jour, ce qui était absolument inefficace. En relevant le seuil à 40 000 euros, vous doublez le nombre de jours. La mesure commence à devenir intéressante et promet d’avoir un effet sur les territoires.
Passer à 80 000 euros est très bien pour les médecins généralistes, qui vont être encouragés à travailler après l’âge de la retraite – lors de l’examen du PLFSS, j’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens, qui avait alors été jugé irrecevable. En revanche, j’ai des doutes en ce qui concerne les médecins spécialistes : le seuil de 80 000 euros suffira-t-il pour les amener à exercer en milieu rural ?
Je retire l’amendement no 702.
(L’amendement no 702 est retiré.) La parole est à M. Alain Bruneel. Il s’agit d’un débat important. Nous discutons en effet toujours des moyens qui permettraient de pallier le manque de médecins dans les zones sous-dotées, en particulier dans la ruralité. Il y a quelques instants, on a dit que ce serait une bonne chose que les médecins retraités puissent être habilités à signer les déclarations de décès. On dit maintenant qu’il serait bon que les mêmes reprennent du service et de leur donner un plus peu d’argent. Je trouve que ce n’est pas comme cela qu’on doit réfléchir. La situation nous impose de déterminer comment faire pour offrir effectivement des services de soins aux citoyens dans les zones sous-dotées.
Ce qu’a proposé Pierre Dharréville me semble parfait : mettons plutôt, dans cette optique, de l’argent dans des centres de santé et prévoyons aussi des bourses pour que des étudiants en difficulté puissent entrer en faculté de médecine puissent. Voilà qui serait plus intéressant mais, à la place, nous sommes toujours en train de pallier les manques dans les zones sous-dotées. Nous n’avons pas fait autre chose la semaine dernière. Quand nous proposons l’établissement de conventions avec des étudiants en médecine pour qu’ils s’installent dans ces zones, on nous répond : « non, ce n’est pas possible ».
Nous voterons donc contre ces amendements.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Je serai très brève. Vu les propositions faites en vue de donner envie aux médecins de s’installer en zones sous-denses, et dans l’attente du rapport sur la dépendance et l’autonomie qui sera bientôt publié, les collègues siégeant sur tous les bancs seront évidemment d’accord pour exonérer tous les soignants, et ainsi revaloriser leur travail et leur donner envie d’aller dans les établissements manquant de personnel. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes GDR et LaREM.) La parole est à M. Julien Borowczyk. La proposition de Mme la ministre de relever le plafond est effectivement de bon sens.
Pour revenir sur ce que disait M. Dharréville, nous remontons le plafond mais nous nous attardons aussi sur les fondations.
Vous remontez le plafond mais vous baissez le chauffage ! Je prendrai deux cas dans ma circonscription, dans deux villages différents : deux médecins partis à la retraite n’avaient pas spécialement envie de poursuivre leur activité mais, grâce au système des médecins adjoints, que nous avons mis en place, on a pu permettre à des étudiants de s’installer définitivement avant d’avoir achevé leur perfectionnement, terminé leur cursus et passe leur thèse.
Donc oui, nous relevons le plafond, c’est important…
Et vous baissez le chauffage ! …mais nous nous occupons aussi des fondations – nous faisons du « en même temps ». Nous nous occupons donc du renouvellement, parce que c’est important : avec le médecin adjoint, cela marche très bien. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Philippe Vigier. Très rapidement, je tiens à remercier la ministre de son écoute sur cette question. Je pense que nous avons avancé. Il faut regarder la situation chaque année et adapter le dispositif en conséquence. La parole est à Mme la ministre. Je voulais d’abord remercier tous ceux qui ont retiré leur amendement et qui me font confiance.
L’arrêté est prêt – il me reste à le signer – et il sera évidemment publié avant le passage du projet de loi au Sénat.
Ce dispositif fonctionne puisqu’en sept ans, nous avons connu une multiplication par 2,7 du nombre de médecins utilisant le cumul emploi-retraite.
J’entends ce qu’a dit M. Dharréville mais il ne s’agit pas forcément d’appât du gain ; parfois, quand on travaille, on souhaite tout de même ne pas avoir à supporter un nombre trop important de dépenses associées.
C’est exactement ce que disent les gilets jaunes ! Le dispositif exonère de versements à la CARMF, mais pas de la totalité des cotisations.
Par ailleurs, ce n’est pas simplement en construisant des centres de santé que l’on recrute des médecins, vous le savez bien. Quand bien même cet argent serait disponible, on doit susciter chez les médecins l’envie de travailler plus et d’avoir plus de temps médical à dédier. Il s’agit donc d’une mesure qui contribue à l’augmentation générale du temps médical.
Monsieur Nury, retirez-vous l’amendement no 656 ? Oui, puisque la proposition de Mme la ministre va dans le bon sens s’agissant à la fois des montants et du délai très court dans lequel cet arrêté, qui est attendu sur de nombreux territoires, va être publié. Je vous remercie, madame la ministre.
(L’amendement no 656 est retiré.) Retirez-vous également l’amendement no 657, monsieur Nury ? Oui.
(L’amendement no 657 est retiré.) Et le no 58, monsieur Perrut ? Je le maintiens. L’amendement no 759 est également retiré.
(L’amendement no 759 est retiré.)
(L’amendement no 58 n’est pas adopté.) Sur l’amendement no 1281, je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Paul Christophe, pour le soutenir.
Il s’agit d’un sujet cher à notre collègue Francis Vercamer, dont je me fais ce soir le porte-parole.
En dépit du haut niveau des dépenses de santé, les inégalités territoriales de santé restent profondément inscrites dans la réalité sanitaire de notre pays. Nous rappelons cette problématique de façon constante, en particulier lors de l’examen de chaque PLFSS. Les moyens mis en œuvre pour combler ces inégalités sont insuffisants. Ainsi, par exemple, la mortalité générale dans les Hauts-de-France est-elle supérieure de 20 % à celle constatée dans toute la France métropolitaine ; l’espérance de vie dans cette même région est en conséquence inférieure à celle relevée au niveau national. Ce n’est donc par un hasard si, au printemps 2018, l’Académie nationale de médecine s’est officiellement alarmée de ces inégalités. D’autres régions souffrent aussi d’inégalités en matière de santé au regard de la moyenne nationale.
Certes, des moyens sont mis en œuvre. Le fonds d’intervention régional, dont les missions ont été réorganisées en 2015, met à la disposition des ARS des crédits pour répondre aux spécificités des territoires. Mais force est de constater que ces crédits ne sont pas répartis en fonction d’indicateurs de santé comme les différences en matière d’espérance de vie.
Il est nécessaire de mobiliser l’ensemble du système de santé autour de l’objectif de réduction de ces inégalités territoriales, qui sont aussi des inégalités sociales. C’est la raison pour laquelle cet amendement propose d’en faire un véritable objectif de notre politique de santé.
Très bon amendement. Quel est l’avis de la commission ? M. Christophe demande que la stratégie nationale de santé « détermine les priorités de réduction des inégalités territoriales de santé ». Cet amendement est satisfait. Si vous consultez, sur le site du Gouvernement, les pages 32 et suivantes du fichier de présentation de cette stratégie, figurent les différents axes d’action. La commission émet donc un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je tiens à prendre la parole car il s’agit évidemment d’une préoccupation forte sur les bancs de cet hémicycle. Il est en effet clairement spécifié, dans la stratégie nationale de santé, que celle-ci vise à réduire les inégalités à la fois sociales et territoriales d’accès à la santé. Avec quels moyens ? C’est un des axes forts de cette stratégie. Votre amendement étant satisfait, je vous propose de le retirer. Monsieur Christophe, le retirez-vous ? Je vais le retirer au profit des suivants. Je le reprends et je l’amende. L’amendement no 1281 est repris par M. Jumel, mais ce sera sans débat. Comment ça, sans débat ? Monsieur Jumel, vous connaissez notre règlement : lorsqu’un amendement est retiré puis repris, il est procédé directement au vote. Suspension de séance ! La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt-deux heures cinquante-cinq, est reprise à vingt-trois heures.) La séance est reprise.
Comme il a été retiré, il n’y a plus lieu de procéder au scrutin public.
(Exclamations sur les bancs du groupe GDR.) Je demande un scrutin public sur l’amendement no 1281 ! Monsieur Jumel, vous qui connaissez si bien les règles de notre assemblée, vous savez qu’il n’est autorisé de demander un scrutin public sur un amendement qu’au moment où celui-ci est présenté.
(L’amendement no 1281 n’est pas adopté.)
(Protestations sur les bancs du groupe GDR.)
Rappel au règlement ! Sur l’amendement no 1278 rectifié, je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Monsieur le président, j’ai demandé la parole pour un rappel au règlement !
Avant de passer la parole à M. Christophe sur cet amendement, la parole est donc à M. Jumel pour un rappel au règlement.