XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du vendredi 22 mars 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (nos 1681, 1767, 1762).
La parole est à M. Jean-Luc Mélenchon, pour un rappel au règlement. Naturellement, il s’agit du déroulement de nos débats. Dans un instant, je m’exprimerai publiquement sur le sujet, mais je tiens à ce que mes collègues en soit les premiers informés : j’ai adressé à M. le Premier ministre une lettre lui demandant, au titre de l’article 50-1 de la Constitution, de se présenter devant nous pour répondre de la situation exceptionnelle créée par la décision de confier à l’armée des tâches de maintien de l’ordre ou assimilées telles.
Si je porte cette question à ce point, c’est parce que le général commandant notre armée à Paris, qui en est le gouverneur militaire, a déclaré ce matin que, dans ces tâches, les militaires « pourront aller jusqu’à l’ouverture du feu […] si leur vie est menacée, ou celle des personnes qu’ils défendent ».
Ainsi, le pays tout entier est mis à la portée, en quelque sorte, d’une seule provocation, ce qui romprait le lien armée-nation et nous entraînerait dans une situation dont personne ici – sur aucun banc, j’en suis certain – ne veut. Je tenais à livrer cette information. Madame la présidente, je vous remercie de m’en avoir donné la possibilité.
S’il n’y avait pas de casseurs, il n’y aurait pas de violences !
Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 370 à l’article 10.
Je suis saisie de quatre amendements identiques, nos 370, 962, 1483 et 1533, tendant à la suppression de l’article.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 370.
L’article 10 vise à accélérer la mise en place des groupements hospitaliers de territoire – GHT – et à augmenter leur emprise sur les territoires. Nous considérons qu’on ne peut pas procéder – de nouveau par ordonnances, qui plus est – à une telle évolution sans avoir mené une évaluation de ce qu’ont produit les GHT, ce qui mériterait un ample débat, pas uniquement ici, entre nous, mais aussi avec les acteurs concernés. Nous proposons donc de supprimer l’article 10. La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 962. Déposé au nom du groupe Les Républicains, il vise également à supprimer l’article 10. Dans la mesure où les GHT, comme les hôpitaux de proximité, ressortissent à la dimension territoriale du texte, il nous a semblé qu’ils auraient mérité de faire l’objet d’un débat dans cette assemblée, laquelle est avant tout le lieu du débat et de l’édification collective de la loi. Il n’est pas souhaitable de procéder par voie d’ordonnances. La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1483. Depuis les années 1980, l’indépendance des hôpitaux est toujours plus remise en cause. L’instauration des groupements hospitaliers de territoire par la loi du 26 janvier 2016 a modifié la gouvernance des hôpitaux : les groupements ont toujours plus de pouvoir au détriment des hôpitaux de proximité.
Dans un contexte d’austérité et sous couvert de bonne gestion, ils sont les acteurs centraux des fermetures de lits et de services ainsi que des suppressions de postes. Je l’ai indiqué ce matin, on ne peut pas laisser fermer toujours plus de lits. Le groupe La France insoumise ne peut qu’être opposé à l’article 10. Nous en demandons la suppression.
Madame la ministre, une information qui vient de tomber me fournit un exemple probant : l’hôpital Maillot, à Briey, s’apprête à fermer trente lits, en raison du manque de médecins, alors même qu’il fait partie d’un GHT.
Que devons-nous comprendre d’une telle situation ? Si cet hôpital fait partie d’un GHT, pourquoi les autres hôpitaux qui en sont membres n’aident-ils pas à maintenir ces trente lits ?
(M. Alexis Corbière applaudit.) Elle a raison ! La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1533. Déposé par le groupe UDI, Agir et indépendants, il vise également à supprimer l’article. Nous l’avons dit, l’instauration des GHT, il y a trois ans déjà, n’a pas fait l’objet, à ce jour, d’une évaluation permettant de mesurer ses conséquences, tant positives que négatives, sur le fonctionnement des hôpitaux territoriaux.
C’est pourquoi nous devons absolument, avant d’aborder les nouveautés introduites par les dispositions de l’article 10 – et qui vont bien plus loin, notamment en matière de gestion des ressources humaines et de décisions d’investissement, lesquelles peuvent être intégralement transférés à la gouvernance du GHT – procéder à une évaluation de leur fonctionnement, afin de déterminer si leur gouvernance – qui est la question centrale pour avancer – est bien équilibrée.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Chers collègues, vous proposez de supprimer l’article 10, déplorant à nouveau le recours aux ordonnances qu’il prévoit. Il s’agit pourtant d’un article très important.
En effet, il permet de rééquilibrer enfin la gouvernance des groupements hospitaliers des territoires, notamment en renforçant la participation médicale à leur pilotage stratégique et la gouvernance médicale en généralisant les commissions médicales de groupement et en transférant la compétence de gestion des ressources humaines médicales au niveau du GHT.
Par ailleurs, vous vous interrogez sur le recours aux ordonnances. Lors de l’examen du texte en commission, Mme la ministre a rappelé que des groupes de travail s’attachent à définir les futurs contours des commissions médicales de groupement, s’agissant notamment de leur composition. Les acteurs de santé proposeront eux-mêmes des solutions.
Avis défavorable.
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Je répondrai aux interventions des orateurs inscrits sur l’article et profiterai de l’examen de ces amendements de suppression de l’article 10 pour préciser à nouveau l’ambition du Gouvernement à son sujet, car il constitue une pièce maîtresse de notre stratégie de transformation du système de santé.
Les GHT sont issus de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Ils ont pour objet de favoriser l’accès à des soins sécurisés de qualité, par le biais d’un renforcement de la coopération entre les établissements publics de santé d’un même territoire.
Le présent projet entend renforcer la dynamique de coopération et d’intégration en matière hospitalière, afin d’éviter les compétitions entre hôpitaux. Les lignes de force définissant les mesures prévues par le projet de loi consistent d’abord à recentrer les GHT sur les enjeux de transformation des organisations médicales et soignantes.
Des efforts importants ont été consentis en matière de mise en commun des fonctions de support. Ce matin, Jean-Carles Grelier a notamment évoqué la fonction achats, qui est effectivement mutualisée.
Cela a pu susciter – je le reconnais – un décentrage de l’ambition de la réforme au profit d’une intégration principalement administrative. Pourtant, l’ambition de la nouvelle étape que nous voulons faire franchir aux GHT vise bien à replacer le projet médico-soignant partagé au cœur de la réforme.
Pour ce faire, deux mesures sont prévues. La première est l’intégration de la gouvernance clinique, par le biais de l’intégration des commissions médicales de groupement. Notre ambition est de faire en sorte que certaines décisions médicales soient prises de façon plus collective, à l’échelon du GHT, afin de soutenir l’émergence de filières médicales structurées en son sein, de renforcer la gouvernance médicale dans sa gouvernance d’ensemble et de faire émerger une fonction de président de commission médicale de GHT, qui serait l’homologue médical du directeur de l’établissement support.
J’ai bien présent à l’esprit qu’il faudra veiller à protéger la gouvernance clinique, laquelle doit être maintenue à proximité, notamment dans le cadre de la réforme des hôpitaux de proximité.
La seconde mesure consiste en la mutualisation de la gestion des ressources humaines médicales. Nous voulons nous assurer que les priorités en la matière seront cohérentes avec la stratégie médicale du GHT et que les GHT abandonneront toute pratique concurrentielle, dont je prendrai pour exemple le dumping que nous constatons s’agissant de la rémunération ou des intérims.
Nous voulons également que les GHT permettent d’augmenter la visibilité des opportunités de déroulement de carrière pour les praticiens, afin d’améliorer l’attractivité des postes. Il nous incombe de définir en conséquence la ligne de partage entre établissements de santé et GHT. Toutefois, afin de ne pas ralentir la gestion quotidienne, les responsabilités seront dupliquées.
J’entends bien les quelques inquiétudes exprimées par les médecins, qui craignent un alourdissement des circuits de décision et doutent que les rôles respectifs du GHT et des établissements de santé permettent de conjuguer fluidité et stratégie de groupement. Nous tirerons les leçons de l’expérience de la mutualisation des fonctions achats.
Le deuxième volet de la réforme proposée par le présent projet de loi vise à soutenir les GHT s’agissant de leur capacité d’approfondir leur intégration, par le biais d’un droit d’option, permettant aux GHT volontaires de conclure un unique contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – CPOM – avec l’ARS.
Cela favorisera également une politique d’investissement unifiée, avec un plan global de financement pluriannuel et un plan pluriannuel d’investissement uniques. La trésorerie pourra aussi être mutualisée.
Enfin, cela permettra de fusionner des instances de même famille, à l’exception des commissions des usagers et des conseils de surveillance, soit la commission médicale d’établissement – CME –, le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail – CHSCT –, le directoire et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques – CSIRMT. Ce sont là des pas d’intégration complémentaires, qui doivent simplifier le fonctionnement des GHT et garantir un alignement stratégique des parties.
Vous l’avez compris, il s’agit d’un droit d’option, donc de l’ouverture d’une possibilité d’intégration accrue, et non d’une obligation faite aux GHT. Comme tout droit d’option, il sera soumis à l’accord des établissements concernés.
Le modèle cible, sur les divers sujets, n’est pas encore arrêté, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, celui-ci ne dépend pas uniquement de la mesure prévue : il interagit fortement avec d’autres dispositions du projet de loi.
Tel est notamment le cas de la mutualisation de la gestion des ressources médicales, qui interagit avec l’unification du statut de praticien contractuel, et de la révision des compétences des CME, qui dépend quant à elle de la réforme des hôpitaux de proximité.
Par ailleurs, une fois l’objectif affiché, il faut définir les modalités opérationnelles du processus d’autorisation d’activation du droit d’option ainsi que la ligne de partage entre GHT et établissements de santé en matière de gestion des ressources humaines médicales.
C’est pourquoi l’article 10, après avoir édicté des principes fondamentaux, comporte des mesures d’habilitation à légiférer par ordonnances. Je souhaite prendre le temps de définir le modèle cible, en concertation avec les partenaires concernés représentant les hôpitaux et les professionnels.
Ces travaux de définition ont débuté au début du mois de mars, dans le cadre de groupes de travail. Une trentaine d’ateliers de coconstruction, pilotés par la direction générale de l’offre de soins – DGOS – sont programmés d’ici l’été.
S’agissant de la place des parlementaires, j’ai dit et je répète que je souhaite bien évidemment vous associer aux travaux, ainsi que les sénateurs. Nous avons aujourd’hui un débat sur les dispositions de l’article ; nous en aurons un autre lors de la ratification des ordonnances.
Par ailleurs, je me suis engagée à présenter ces dernières à la commission des affaires sociales, une fois qu’elles seront rédigées. Vous disposerez également d’une étude d’impact, afin qu’aucune décision ne vous soit cachée.
Nous avons fait le choix de l’efficacité, en mettant à profit le présent projet de loi. Je pense, en conscience, que l’on peut travailler en recourant à des ordonnances si l’on est exemplaire s’agissant de la logique de travail avec les parlementaires et de l’aboutissement des processus de concertation avec les professionnels et les autres parties prenantes.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Pierre Dharréville. Madame la ministre, tout cela confirme que vous prenez l’autoroute à contresens. Vous vous inscrivez véritablement dans une démarche consistant à nous demander de vous autoriser à concerter, discuter et rédiger des ordonnances qui sont peut-être d’ores et déjà en cours de rédaction…
Vous annoncez que vous reviendrez ensuite vers nous, affirmant : « Aucune décision ne vous sera cachée ». Mais notre rôle n’est pas simplement d’évaluer les décisions une fois que vous les avez prises, il consiste à contribuer à fixer le cadre de la loi et à l’écrire avec vous, avant de la voter ! Telle n’est pas la démarche dans laquelle vous vous inscrivez. Par conséquent, vous n’êtes pas prête à légiférer. Il faudra donc revenir nous voir quand vous le serez, car le sujet est trop grave.
Eh oui ! Il y a chez vous, de surcroît, une part d’aveuglement sur ce que les GHT ont produit. Ils sont décriés partout, madame la ministre ! À l’occasion du tour de France des hôpitaux organisé par les parlementaires communistes, j’ai pu m’en apercevoir. Ils ne fonctionnent pas – à tout le moins, la réalité ne correspond pas à la description idyllique que vous nous faites.
Je ne pense pas qu’il faille prendre des décisions aujourd’hui ; il faut au contraire se donner le temps d’approfondir, d’évaluer, de réaliser une étude d’impact.
Il faut aussi nous dire où vous voulez vraiment en venir ! Vous venez de nous apporter quelques précisions, et je vous en remercie, mais le Parlement doit pouvoir débattre de vos propositions.
Nous avons un problème sérieux, et qui s’aggrave au fil de l’examen des articles. C’est pourquoi nous devrions voter ces amendements de suppression.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret. Madame la ministre, je voudrais faire des remarques qui ne sont ni juridiques, ni technocratiques, mais plutôt affectives.
Je suis les péripéties vécues par le centre hospitalier de Condom depuis plusieurs années, et je pense que cette situation doit être emblématique de bien d’autres : les personnels soignants sont extrêmement attachés à leur établissement. Ils font véritablement corps avec lui.
J’ai soutenu les GHT ; je les ai votés. Mais il existe des situations particulières, et c’est le cas du Gers : avec deux hôpitaux pauvres, on ne peut pas faire un riche. Je crains que la mutualisation des ressources humaines ne se fasse au détriment du plus petit d’entre eux, qui en l’espèce fonctionne bien et dispose de ressources médicales, ce qui n’est pas le cas de l’hôpital pivot.
Voilà les inquiétudes dont je voulais vous faire part, madame la ministre, et qu’il faudra que vous preniez en considération si vous voulez faire fonctionner cet outil – et je souhaite qu’il fonctionne, car nous ne sommes pas là pour nous faire plaisir ou pour tirer des plans sur la comète, mais pour agir pour le bien de nos concitoyens.
La parole est à M. Paul Christophe. Je suis persuadé de vos bonnes intentions, madame la ministre, mais je permets de vous alerter sur leur traduction dans les faits.
Dans mon territoire, je peux vous assurer que lorsque nous avons travaillé en partenariat avec l’ARS, nous avons eu le choix entre le GHT du Dunkerquois et de l’Audomarois et le GHT du Dunkerquois et de l’Audomarois…
(Sourires.) Il ne s’est agi en aucune façon d’un choix mais d’une décision imposée.
La mutualisation peut être pertinente, par exemple pour la politique d’achats ; mais je vis moi-même les que rencontre l’hôpital maritime de Zuydcoote avec le centre hospitalier de Dunkerque : on nous a refusé des équipements, en particulier des cabines de pléthysmographie, en nous expliquant que nous n’étions pas un établissement de médecine, mais un établissement sanitaire. Or cette lecture est fausse, au regard des textes de l’ARS, et elle nous pénalise. Nous venons ainsi de perdre notre pneumologue, qui a rejoint un établissement voisin, privé à but non lucratif, qui n’est pas soumis aux mêmes règles.
Nous vivons aujourd’hui une concurrence exacerbée, qui risque de vider de sa substance notre service de soins de suite et de rééducation – SSR – en pneumologie. Or vous savez combien les pathologies pulmonaires sont importantes dans notre territoire, entre l’amiante et les autres maladies liées aux pollutions directes.
Je tenais, madame la ministre, à appeler votre attention sur cette situation.
La parole est à M. Pascal Brindeau. Madame la ministre, vous parlez de droit d’option : aller plus loin dans l’intégration des GHT serait facultatif. En ce qui concerne les accords d’établissements, s’agira-t-il d’accords majoritaires, ou bien nécessiteront-ils l’accord unanime des établissements qui composent le GHT ? L’incidence ne serait pas la même.
Vous parlez également d’intégration des trésoreries. Il y a des situations qui s’expliquent de façon objective… Je peux par exemple vous dire pourquoi la trésorerie du centre hospitalier de Vendôme est structurellement positive. Je pourrais vous dire aussi – mais je ne le ferai pas publiquement – pourquoi celle du centre hospitalier de Blois devient structurellement négative. Il est hors de question pour les soignants, pour les usagers, pour les élus locaux que la trésorerie de Vendôme serve à boucher les trous de Blois !
La parole est à Mme Delphine Bagarry. Je voudrais apporter un témoignage très positif. Dans mon territoire, le GHT – qui est une petite structure, à l’échelle tout de même du département – a beaucoup apporté aux hôpitaux de proximité, notamment pour les fonctions support : gestion des ressources humaines, en particulier recrutements, mais aussi intendance, comptabilité…
L’esprit de cette loi, c’est de créer de la confiance entre tous les acteurs, notamment au sein de la communauté de santé. Nous pouvons tous ensemble nous engager en faveur d’un projet territorial partagé.
Cet article 10, qui donne en particulier une plus grande importance aux commissions médicales, va dans le bon sens.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Nos débats d’aujourd’hui me rappellent ceux qui ont mené à la loi du 6 février 1992, qui a créé les communautés de communes : tous les maires, notamment ceux des plus petites communes, vivaient dans la crainte que leur commune soit absorbée par d’autres, que tout soit mutualisé mais que personne ne s’y retrouve.
Je n’ai pas le sentiment, si longtemps après le vote de cette loi, que le modèle des communautés de communes soit aujourd’hui remis en cause ; je veux croire qu’une mutualisation, qu’une coopération à l’échelle d’un territoire, lorsqu’elle est bien préparée et bien construite, se passe sans difficulté et peut être bénéfique pour tout le monde.
Les communes n’ont rien perdu de leur valeur ni de leur importance, nous le voyons tous dans nos territoires ; et nous voyons aussi tout ce que l’on peut faire un peu mieux parce qu’on le fait ensemble.
Je le disais ce matin : l’idéal serait que le cadre dessiné pour les GHT soit aussi clair que celui de la loi de 1992, afin que nous sachions précisément comment se répartissent les compétences, comment s’organise autour de l’hôpital support cette collectivité d’hôpitaux qu’est le GHT. Si nous suivions cette logique juridique de la loi de 1992, nous pourrions, je crois, convaincre sans difficulté les élus, puis les communautés hospitalières, que cette coopération est dans l’intérêt de tous.
La parole est à Mme la ministre. C’est un débat important ; je connais le poids des GHT dans les territoires. Certains fonctionnent merveilleusement bien, quand d’autres vivent des guerres de tranchées. Ce sont les territoires qui ont choisi de s’organiser de telle ou telle façon ; parfois la logique est évidente, parfois on se demande comment ont été construits les bassins de vie. Tout cela, nous en héritons ; il nous faut maintenant aller de l’avant.
Nous ne pouvons que constater les limites administratives et organisationnelles de ce modèle : ces hôpitaux ne coopèrent pas assez, et sauf extrême bonne volonté des acteurs les sites sont en compétition les uns avec les autres.
Madame Biémouret, vous avez raison : parfois cela fonctionne bien, mais parfois cela fonctionne mal. Le fond du problème, c’est que toutes les organisations sont profondément humaines : nous devons dessiner un cadre qui facilite la construction de coopérations où chacun trouve son intérêt. Nous souhaitons aussi, pour cette même raison, rééquilibrer le volet très administratif des coopérations en les recentrant sur le projet médical et les filières de prise en charge.
Monsieur Christophe, je vous dirai la même chose : ce que nous voulons, c’est remettre le médical au centre et donner l’occasion aux professionnels d’organiser des filières de soins dans le meilleur intérêt de nos concitoyens.
Monsieur Brindeau, vous m’interrogez sur le droit d’option. Il nécessite l’accord de tous les sites, de tous les hôpitaux : en aucun cas il ne peut être imposé par une simple majorité.
Monsieur Grelier, je crois que nous pensons la même chose : il faut remettre l’humain au cœur. Nous aurions pu avancer à marche forcée vers une intégration complète ; ce n’est pas le choix que nous faisons, car on ne peut pas brusquer des fonctionnements dont les défauts sont inhérents à la présence de personnes humaines, qui ont besoin de se parler et de se connaître.
Nous souhaitons, avec cet acte II des GHT, progresser vers plus d’intégration et de coopération, à des niveaux variables : le droit d’option permet d’aller au bout, mais il ne sera jamais imposé. Si les gens ne se parlent pas, il serait inutile d’imposer quoi que ce soit : cela ne fonctionnera pas. Mais nous avons aussi essayé de placer le curseur afin que ceux qui veulent aller plus loin le puissent. Je suis fondamentalement convaincue que quand les gens comprennent que si tout le monde se parle, si on travaille ensemble, alors on travaille mieux et chacun en retire des bénéfices, ces GHT fonctionnent mieux.
Mesdames et messieurs les députés, nos intérêts sont communs. Les amendements de suppression de l’article sont essentiellement motivés par un regret d’une insuffisante intégration des parlementaires à la discussion. Mais nous sommes, je crois, au fond, d’accord pour remettre le médical au centre, pour laisser des droits d’option à ceux qui le souhaitent...
C’est le patient qu’il faut mettre au centre ! Le médical, dans l’intérêt des patients, monsieur Lecoq – le médical plutôt que l’administratif pur.
Je me suis engagée devant vous à coconstruire les missions des hôpitaux de proximité avec la commission des affaires sociales. De la même façon, je laisserai le soin à Mme la présidente de la commission des affaires sociales de me faire des propositions pour un moment de partage régulier avec la commission ; je propose que nous utilisions la même méthode : soit je m’engage à venir vous voir, soit vous formez un groupe de travail qui viendra au ministère. Il revient naturellement à Mme Brigitte Bourguignon de décider de la méthode.
Mais je m’engage à construire cette ordonnance avec les parlementaires de la commission des affaires sociales qui le souhaitent, selon la même méthode, je le répète, que celle suivie pour les hôpitaux de proximité. Je ne veux pas priver la représentation nationale de cette discussion ; mais nous devons avancer, et cette loi est le meilleur véhicule pour cela.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Je ne reviens pas sur cette dernière proposition, madame la ministre : j’ai dit ce que j’en pensais tout à l’heure.
Madame Bagarry, vous dites qu’il faut se faire confiance. Mais nous parlons de structures, d’institutions, où il y a du pouvoir, où certains ont du pouvoir et d’autres moins… Il ne s’agit pas seulement de confiance : il y a des rapports de force, entre les territoires, mais aussi à l’intérieur d’un établissement.
M. Grelier pose une bonne question sur la structuration interne des GHT. Je suis à fond pour la coopération ! Il est inutile que les établissements se fassent concurrence. Mais je fais observer aussi que la concurrence vient souvent d’ailleurs : à Marseille, je vois des établissements privés qui poussent un peu partout dans l’idée de tailler des croupières aux établissements publics… Cela fait partie des sujets qui ne sont pas traités.
L’outil n’est pas adapté pour mettre en place les coopérations dont vous nous parlez, madame la ministre ; au contraire, il servira à comprimer, à restructurer, mais certainement pas à établir de véritables coopérations. C’est un problème majeur auquel il faut réfléchir sérieusement.
(Les amendements identiques nos 370, 962, 1483 et 1533 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1534. Je vous remercie, madame la ministre, de votre souci d’associer les parlementaires sous une forme ou sous une autre à la construction de l’avenir. Mais nous aurions vraiment besoin d’un état des lieux du fonctionnement actuel des GHT, afin d’adapter au mieux ce modèle et de garantir une gouvernance équilibrée. Cela pourrait prendre la forme d’une mission d’information.
Tel est l’objet de cet amendement, qui vise à supprimer les alinéas 2 à 5. En attendant l’état des lieux que nous demandons, nous ne souhaitons pas aller plus loin en créant les commissions médicales de groupement.
En effet, si celles-ci n’intègrent pas la totalité des établissements, elles risquent à nouveau de contribuer à centraliser la gouvernance, au détriment des établissements secondaires.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Vous souhaitez supprimer les alinéas 2 à 5, qui créent les commissions médicales de groupement.
Ces commissions sont à mes yeux indispensables pour renforcer la gouvernance médicale au sein des groupements hospitaliers de territoire. Elles permettront même un rééquilibrage entre les médecins et les directions, qui semble nécessaire.  
(L’amendement no 1534, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Sur l’amendement no 1535, je suis saisie par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1535.
En tant qu’il vise à conditionner la création des commissions médicales de groupement à l’accord formel de l’ensemble des commissions médicales d’établissement, cet amendement procède, là encore, du souci d’aboutir à une gouvernance équilibrée au sein des GHT, seule garante de leur bon fonctionnement à venir. Quel est l’avis de la commission ? Vous souhaitez que la création des commissions médicales de groupement soit conditionnée à l’accord formel de l’ensemble des commissions médicales d’établissement.
Aujourd’hui, les groupements hospitaliers de territoire peuvent choisir soit une commission médicale de groupement, en délégation des compétences des commissions médicales d’établissement, soit un collège médical. Dans ce dernier cas, la composition et les compétences du collège médical sont déterminées par la convention constitutive du groupement hospitalier de territoire.
En revanche, si une commission médicale de groupement est créée, elle est composée des présidents des commissions médicales d’établissement des établissements du groupement, ainsi que de représentants désignés par les commissions médicales d’établissement de ces établissements et de représentants des professionnels médicaux ou des services médico-sociaux appartenant au groupement.
Cet amendement reviendrait donc à une situation proche du droit en vigueur. Or notre objectif est bien de généraliser les commissions médicales de groupement au sein des GHT.
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. M. Christophe n’étant pas présent, je ne peux pas mettre aux voix l’amendement pour lequel un scrutin public était annoncé. Il vient de quitter l’hémicycle ! Nous vérifions ce point, mais il semble que M. Christophe doive être présent au moment où le scrutin est lancé.
Le scrutin public ne peut donc pas avoir lieu, mais vous pouvez en revanche prendre la parole, monsieur Brindeau.
Laissons la question du scrutin public, et venons-en à l’argumentation du rapporteur, qui ne m’a absolument pas convaincu.
Si l’on doit entrer dans un nouveau système de gouvernance, il faut veiller à ce que les commissions médicales d’établissement soient représentées.
Ce point fait d’ailleurs l’objet d’un autre amendement, qui consiste à inscrire dans la loi que les présidents des commissions médicales d’établissement sont obligatoirement membres de la commission médicale de groupement, ce qui n’est pas assuré aujourd’hui.
(L’amendement no 1535 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 1163. Cet amendement revient sur votre méthode, selon laquelle, au nom d’une stratégie médicale commune, il conviendrait de rendre les commissions médicales de groupement  obligatoires au sein des groupements hospitaliers de territoire.
Malgré le travail mené en commission, je ne comprends toujours pas bien en quoi il serait pertinent d’imposer les commissions médicales de groupement – CMG –, plutôt que de leur garder un caractère facultatif. Nous aurions très bien pu nous arrêter sur le mode de gouvernance des GHT qui, d’ailleurs, comprennent déjà des représentants du monde médical.
Pour renforcer la gouvernance d’un groupement que l’on prétend « de terrain », il faut surtout que les élus locaux puissent y trouver leur place car leur connaissance précise du terrain est précieuse. C’est d’ailleurs ce que je propose dans l’un de mes amendements.
Par ailleurs, si les GHT sont parfois perçus comme des leviers pour lutter contre la désertification médicale, ils ressemblent trop souvent à des groupements d’établissements publics, qui ont toutes les peines du monde à s’associer avec des établissements privés. Il me semble prématuré de tout miser sur cette structure relativement nouvelle – elle n’a que trois ans – pour rendre notre système de santé plus accessible.
Avant de nous lancer dans cette voie, nous aurions peut-être pu entamer une étude sérieuse du bien-fondé de cette structure. En effet, cette mesure apparaît plus technocratique qu’utile pour atteindre l’objectif de coordonner les forces médicales dans nos territoires, afin qu’ils soient mieux desservis.
C’est pourquoi, du moins dans un premier temps, il convient de rendre facultative la création d’une commission médicale de groupement dans les groupements hospitaliers de territoire.
Quel est l’avis de la commission ? Nous souhaitons développer très rapidement, et largement, les commissions médicales de groupement, lesquelles, parallèlement aux directions, qui peuvent être critiquées  – c’est d’ailleurs souvent le cas sur le terrain – présentent l’intérêt de renforcer vraiment la gouvernance médicale dans les groupements hospitaliers de territoire,
Il s’agit d’un véritable enjeu pour la vie de ces groupements hospitaliers, pour leurs projets médicaux et leur intégration avec la médecine de ville. C’est tout l’objet des projets territoriaux de santé, qui ont occupé nos débats il y a deux jours.
C’est pourquoi la commission donne un avis défavorable à cet amendement.
(L’amendement no 1163, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 358. Madame la ministre, je connais votre attachement à une vision territoriale de l’organisation de la santé. C’est la raison pour laquelle, au nom de notre collège Arnaud Viala, je vous propose de modifier la rédaction de l’alinéa 4, en remplaçant  « commission médicale de groupement » par « ou plusieurs commissions médicales territoriales ».
Parce qu’il est indispensable que les dimensions infraterritoriales se retrouvent dans les structures de gouvernance et de réflexion, la mention des territoires doit figurer de manière explicite dans la désignation des commissions médicales.
Quel est l’avis de la commission ? Votre idée, si je la comprends bien, déconnecterait entièrement la commission médicale de groupement du GHT.
De plus, elle semble déjà satisfaite par le projet territorial de santé dont nous avons débattu ces derniers jours. Par ce biais, les professionnels de santé peuvent définir des projets de santé entre eux, dans un territoire qu’ils choisissent eux-mêmes.
(L’amendement no 358, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 14. Comme Mme la ministre, qui s’est plu à citer Nietzsche, je veux rappeler que « chaque mot est un préjugé ». La sémantique a donc son importance.
Tant que l’hospitalisation privée à but lucratif ou non lucratif n’est pas partie prenante des groupements hospitaliers de territoire, il pourrait être judicieux de les dénommer simplement « groupements hospitaliers publics ».  
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Je comprends qu’il s’agit d’un amendement d’appel, que nous avions eu l’occasion de discuter en commission.
Même s’il est encore un peu tôt, j’espère qu’à terme, les GHT pourront s’ouvrir davantage aux autres composantes de l’offre hospitalière. Cette ouverture vers les acteurs privés et la médecine de ville est déjà possible en réalité, puisque la loi prévoit que les établissements privés puissent être partenaires d’un groupement hospitalier de territoire.
Il en va ainsi pour le groupement hospitalier de territoire Rhône Nord Beaujolais Dombes, ou le groupement hospitalier de territoire Nord Deux-Sèvres, dans la circonscription de mon collègue Guillaume Chiche, qui n’est malheureusement pas présent dans l’hémicycle.
Ce GHT dans le territoire de Niort donne un bel exemple d’un partenariat entre un hôpital et une clinique.
(L’amendement no 14, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 1536 et 526, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1536.
Cet amendement modifie l’alinéa 3 pour traiter non pas d’une commission médicale de groupement, mais d’une structure qui apporte son appui et conseille les commissions médicales d’établissement, plutôt que de s’y substituer en matière de projet ou de stratégie.
Il s’agit de garantir le fait que la création d’une commission médicale de groupement ne conduise pas à confisquer encore une fois la décision, au détriment des commissions médicales d’établissement.  
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 526. Il vise à rédiger ainsi le début de la dernière phrase de l’alinéa 3 : « Elle élabore avec le concours des établissements membres du groupement… », le reste étant inchangé.
Ainsi, l’ensemble des établissements seront pleinement associés aux décisions de la commission médicale de groupement.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Vous souhaitez ôter aux commissions médicales de groupement le pouvoir de participer à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale de groupement et du projet médical partagé. Cela reviendrait à mon sens à vider celles-ci de leur substance.
Ces commissions de groupement doivent justement jouer un rôle important, pour rééquilibrer le pouvoir avec la direction des GHT.
Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Devant votre étonnement, monsieur Lurton, je veux compléter la remarque de M. le rapporteur.
L’implication des usagers, que vous proposez, suppose une certaine proximité, ce qui nous conduit d’ailleurs à soutenir plusieurs amendements.
S’agissant de l’amélioration de la qualité des soins, même si elle passe par une stratégie de groupe, je rappelle que, lors d’une certification, la Haute autorité de santé visite chaque établissement indépendamment. C’est la raison pour laquelle il est difficile de faire remonter aux GHT l’ensemble des missions que vous proposez.
Il faut que nous trouvions un juste équilibre entre le GHT et les hôpitaux qui en sont membres.
Avis défavorable.  
La parole est à M. Pascal Brindeau. Je ne sais pas si j’ai bien compris la réponse de Mme la ministre sur une proposition de rédaction qui diffère un peu de la mienne.
Quant à M. le rapporteur, il valide le fait qu’il faut absolument que la commission médicale de groupement soit celle qui décide pour le compte de l’ensemble des commissions médicales d’établissement.
Non, ce n’est pas cela ! Ce sont précisément ces inquiétudes que nous avons formulées depuis le début de cette discussion.
(Les amendements nos 1536 et 526, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 359. Défendu. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Monsieur Lurton, veuillez m’excuser de n’avoir répondu qu’à M. Brindeau dans la série d’amendements précédente. Pourtant, mon amendement n’était pas mauvais !
(L’amendement no 359, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1537. Toujours dans le même esprit, il vise à inscrire noir sur blanc que les présidents des commissions médicales des établissements composant le groupement hospitalier de territoire sont membres de la CMG. Leur présence n’est pas assurée faute de préciser dans la loi la composition de la CMG. Quel est l’avis de la commission ? La composition des CMG sera déterminée par voie réglementaire – la ministre avait eu l’occasion de présenter la méthode en commission. La concertation est en cours. Il appartient aux divers professionnels de décider comment ils souhaitent s’organiser. Avis défavorable.  
(L’amendement no 1537, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 1748 et 1747, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour les soutenir.
Ces amendements s’inscrivent dans la même logique de renforcement de la démocratie sanitaire au sein des équipes soignantes dans les CMG.
La mission flash sur le financement de la psychiatrie, menée par Martine Wonner, a mis au jour les dynamiques souvent concurrentes parmi les professions de santé, qui s’expliquent principalement par la prédominance de la culture du tout médical.
S’il est indéniable que les médecins doivent conserver un rôle central au sein de ces commissions, il semble nécessaire d’y associer d’autres professions. Les amendements nos 1747 et 1748 prévoient d’inclure dans la composition des CMG respectivement les infirmiers et les psychologues – qui sont présents dans le cadre des soins en santé mentale, mais ne sont considérés comme professions ni médicales ni paramédicales.
Quel est l’avis de la commission ? Il n’est pas vraiment question de démocratie sanitaire, puisque les usagers ne sont pas concernés.
La composition des CMG sera l’émanation des différentes commissions médicales d’établissement – CME. Vous devriez donc poser votre question dès la CME, qui compte en son sein des médecins et des sages-femmes. Les infirmiers ainsi que d’autres personnels sont représentés dans la commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement que votre amendement n’évoque pas.
La réflexion n’est pas assez mûre pour le moment. Donc avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à Mme Delphine Bagarry. La CME comprend des représentants du comité technique d’établissement. Ces derniers seront-ils également présents dans les CMG ? La parole est à M. le rapporteur. Dès lors que la CMG est l’émanation des différents CME, la réponse est oui. La parole est à Mme Delphine Bagarry. Je retire les amendements, quitte à les retravailler avec Mme Wonner.  
(Les amendements nos 1748 et 1747 sont retirés.) Je suis saisie de deux amendements, nos 639 et 1559, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 639.
Afin de renforcer la cohérence de la stratégie élaborée au sein du GHT, nous proposons d’inscrire dans la loi, d’une part, la représentation des CME des établissements du GHT dans la CMG – les membres de la CMG devant être issus des CME des établissements membres ; d’autre part, la présidence du comité stratégique par le directeur de l’établissement support et sa vice-présidence par le président de la CMG.
Afin que la révision des compétences de la CME s’effectue en miroir de la CMG, nous précisons que la CME contribue « à la mise en œuvre de la stratégie d’établissement et du projet médical, en cohérence avec le projet médical partagé ».
La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 1559. Dans le souci de garantir une cohérence au sein des futurs GHT, il nous paraît important que des membres issus des CME puissent être représentés au sein de la CMG. Nous avons adapté la rédaction pour tenir compte des remarques de Mme la ministre et de M. le rapporteur en commission. Nous espérons ainsi que notre nouvel amendement, qui nous semble de bon sens, emportera l’adhésion de tous.   Quel est l’avis de la commission ? Vous vous interrogez sur la composition des futures CMG. Je rappelle, une nouvelle fois, que celle-ci sera déterminée par décret lorsque les concertations en cours auront abouti.
Parmi les sujets qui seront abordés dans le décret figurent les modalités de désignation des membres des CME – élections directes, membres de droit – ; les règles en matière de cumul des mandats ; les prérogatives du président de la CMG ; les compétences de la CMG. Tous ces éléments seront précisés par les concertations en cours. Il ne semble pas licite de leur couper l’herbe sous le pied. Donc avis défavorable.
(Les amendements nos 639 et 1559, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement no 1028. Cet amendement de Yolaine de Courson vise à intégrer la médecine de ville dans les CMG pour permettre une meilleure coordination du GHT avec le territoire dans lequel il exerce ses activités, en particulier avec les missions assurées par la médecine de ville. Quel est l’avis de la commission ? Je partage votre souhait d’ouvrir la gouvernance des hôpitaux aux autres acteurs du système de santé. C’est d’ailleurs ce que nous faisons au travers des hôpitaux de proximité dont nous avons discuté ce matin.
L’amendement propose que la CMG comporte des représentants de la médecine de ville. Or, les praticiens hospitaliers doivent se sentir représentés au premier chef au sein de ces commissions car les décisions qui y sont prises les concernent directement.  
En revanche, les projets territoriaux de santé, prévus à l’article 7, pourront permettre de véritables synergies entre ville et hôpital.
Je vous invite donc à retirer l’amendement, sinon mon avis sera défavorable.  
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Vincent Thiébaut. Compte tenu des explications du rapporteur, je retire l’amendement.
(L’amendement no 1028 est retiré.) Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 196 et 1214.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 196.
Il est défendu. Je laisse la paternité de cette idée à M. Door. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1214. En commission, je vous avais fait part de cette préoccupation, madame la ministre : pour que le projet médical partagé puisse être mené de façon satisfaisante, efficace, prospective et donner des résultats, il faut un équilibre au sein de la CMG.
Si nous ignorons, à ce jour, la composition de la CMG, notamment le nombre des membres, il importe que tous les partenaires soient sur un pied d’égalité. Il faut éviter de créer des majorités. Il s’agit non pas, de voter en fonction du poids politique des communes, comme dans les intercommunalités, mais de travailler à un projet médical partagé.
Dans ma région, un comité stratégique a été créé au sein duquel tous les partenaires sont représentés à égalité et la présidence est assurée par une partenaire périphérique, et non de l’hôpital socle, ce qui explique les bons résultats.
La représentation égalitaire des établissements permettra de résoudre toutes les questions qui se posent sur la composition de la CMG.
Quel est l’avis de la commission ? Vous posez une question de fond : les établissements doivent-ils être représentés à égalité ou en fonction de leur importance mesurée par exemple par leur nombre de lits ou leur activité ? Surtout pas ! La question se pose. Il appartient aux concertations en cours d’y répondre. Donc mon avis est défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je comprends parfaitement l’inquiétude que vous exprimez… Ce n’est pas de l’inquiétude ! Disons, votre souci d’un équilibre. Nous devons évidemment garantir aux établissements une juste représentation qui leur permette de peser sur les décisions et de se sentir en responsabilité.
Il y a tout de même une limite à votre suggestion – c’est la raison pour laquelle je ne souhaite pas l’inscrire dans la loi – : dans le cas d’un gros CHU avec deux hôpitaux de proximité, il serait compliqué que la CMG comporte six membres, deux de chaque établissement. Certaines situations réclament un traitement spécifique.
Votre amendement, même s’il est très intéressant dans son principe, se heurte à cette limite. Je préfère que nous restions libres de travailler avec l’ensemble des parties prenantes. L’idée qui nous guide est bien celle d’un équilibre entre les différents sites, mais il n’est pas possible de le garantir totalement dans la loi à cause de situations comme celle que je viens de décrire.  
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Madame la ministre, je vous ai entendue donc je vous propose autre chose : dans les GHT qui fonctionnent, tous les partenaires se réunissent régulièrement. Laissons aux représentants la liberté de négocier entre eux la composition de la future CMG et de trouver la bonne formule pour garantir une représentation équilibrée. C’est l’anarchie médicale !
(Les amendements identiques nos 196 et 1214 ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 447. Cet amendement prévoit la présence de deux représentants locaux au sein de la CMG – je sais bien que la composition sera fixée par décret.
La création des commissions devrait, selon moi, rester facultative mais cette mesure peut être une bonne chose pour les GHT à condition de s’adapter aux territoires. Pour cela, les commissions doivent s’appuyer sur des représentants locaux, au nombre de deux. Cela permettra d’élaborer des stratégies au plus près des besoins particuliers des territoires et d’éviter une logique unique de rationalisation.
Éviter la concurrence entre les établissements, c’est bien, mais confisquer des moyens aux établissements sous prétexte de mutualiser, ce n’est pas souhaitable pour nos territoires.
Or, les moyens sont les grands absents de ce projet de loi. Les représentants locaux seront les acteurs privilégiés pour prendre cette question à bras-le-corps au sein des CMG.
Il faut se prémunir contre une centralisation disproportionnée. Vous avez assuré, madame la ministre, en commission que l’esprit de cette réforme était le rééquilibrage des différents sites pour éviter leur aspiration par le GHT. Dans le même temps, cette réforme prévoit la création d’une CMG qui imposera ses décisions aux CME du GHT. D’ailleurs, la concertation promise n’a pas encore été menée alors qu’il aurait été bien plus logique de le faire avant la présentation de ce projet de loi.
Dans ces conditions, il est vraiment important d’associer les représentants locaux à la gestion des GHT.
Quel est l’avis de la commission ? Vous souhaitez que les élus locaux soient représentés au sein de la commission médicale de groupement. Or ils sont déjà présents dans les GHT au travers du comité territorial des élus locaux. Il ne me semble pas opportun de les faire entrer à la commission médicale de groupement. Pour en avoir discuté avec les représentants des élus au cours des auditions, je relève que cela ne correspond pas à une demande de leur part. J’émets donc un avis défavorable.
(L’amendement no 447, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement no 625. Rédigé par Mme De Temmerman, il vise à établir une coprésidence à la tête de la commission médicale de groupement, afin de garantir un équilibre en matière de décision et de réflexion entre les différents établissements membres du GHT et d’éviter la surreprésentation des établissements supports en son sein. Quel est l’avis de la commission ? Je l’ai expliqué précédemment, la composition et le fonctionnement de la commission médicale de groupement seront fixés par voie réglementaire. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 625 est retiré.) La parole est à M. Anthony Cellier, pour soutenir l’amendement no 1271. Qui ne tente rien n’a rien ! Peut-être cet amendement vous inspirera-t-il davantage… Son objectif est d’assurer une représentation équilibrée au sein du comité stratégique et de la commission médicale de groupement. Aux termes d’un amendement adopté en commission des affaires sociales, le directeur de l’établissement support sera le président du comité stratégique du groupement, et le président de la commission médicale de groupement en sera le vice-président. Nous proposons que ce dernier ne soit pas issu d’un établissement support. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. Maintenez-vous l’amendement, monsieur Cellier ? J’ai senti un doute dans le regard de Mme la ministre. Je me dis donc que je vais peut-être le maintenir… Il est intéressant ! Cela veut dire que vous le maintenez ? Je le maintiens.
(L’amendement no 1271 n’est pas adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 209. Il vise à ce que le président de la commission médicale de groupement ait voix prépondérante en cas de partage des voix. Quel est l’avis de la commission ? Je ne crois pas que cela relève de la loi. Je l’ai déjà indiqué, le décret précisera les modalités de désignation des membres des commissions médicales d’établissement, les compétences de la commission médicale de groupement et les prérogatives de son président. Avis défavorable.
(L’amendement no 209, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1213. Il est défendu.
(L’amendement no 1213, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 360. Les commissions médicales de groupement existent dans chaque groupement hospitalier de territoire. Il serait donc plus cohérent de les désigner en utilisant le pluriel à l’alinéa 5 de l’article 10. Quel est l’avis de la commission ? C’est un amendement rédactionnel. Malheureusement, il manque aussi un « s » au terme « groupement ». Je m’en remets néanmoins à la sagesse de l’Assemblée. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je m’en remets également à la sagesse de l’Assemblée.
(L’amendement no 360 est adopté.) La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 195. Il vise à renforcer le rôle des élus locaux au sein du comité stratégique, qui en constitue l’instance principale de décision du GHT.
Les questions liées à l’organisation de l’offre de soins dans les territoires doivent être traitées en concertation avec les élus locaux. Ceux-ci sont actuellement associés aux décisions au travers de leur participation au comité territorial des élus locaux. Le rôle et l’influence de ce comité restent toutefois limités. Pourtant, toute décision concernant l’organisation hospitalière a un impact direct et important sur la médecine de ville. Elle peut également avoir des répercussions pour le bassin de vie, en matière d’emploi et de transport.
La qualité des soins proposés à l’hôpital doit demeurer le premier critère de maintien, de déplacement ou de suppression d’un service. Cependant, il est également indispensable de prendre en compte l’ensemble des aspects que je viens d’évoquer. Or ce sont les élus locaux, notamment les maires, qui sont les plus fins connaisseurs de la situation et des besoins du territoire. En conséquence, il semble indispensable de leur réserver deux places au sein du comité stratégique du GHT.
Quel est l’avis de la commission ? Nous avons débattu de la place des élus tout à l’heure. Ceux-ci sont déjà représentés par le biais du comité territorial des élus locaux. Avis défavorable.
(L’amendement no 195, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 361. C’est un amendement rédactionnel. J’espère qu’il connaîtra le même sort que celui de Mme Lévy tout à l’heure. Dans la mesure où il y a plusieurs commissions médicales territoriales, il y a plusieurs présidents de commission médicale. Je vous propose donc d’ajouter un « s » au terme « président » à l’alinéa 7 de l’article 10. Quel est l’avis de la commission ? C’est malin : l’amendement ne vise pas seulement à ajouter un « s », il tend aussi à substituer « commission médicale territoriale » à « commission médicale de groupement », de même que l’amendement no 389 de M. Viala tout à l’heure. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 361 est retiré.) Je suis saisie de cinq amendements, nos 682, 724, 372, 1176 et 1441, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 682 et 724 sont identiques, de même que les amendements no 372, 1176 et 1441.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 682.
Il est défendu. La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 724. Cet amendement, dont M. Bertrand Sorre est le premier signataire, vise à conforter les maires dans leur rôle de stratège dans leur territoire. Nous l’avons évoqué tout à l’heure, ils doivent être représentés au sein du conseil stratégique du GHT. En réalité, les décisions se prennent au niveau de ce conseil stratégique, qui est l’instance exécutive du GHT, le comité territorial des élus locaux étant une simple instance consultative. La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement no 372. L’offre de soins ne peut pas être organisée sans concertation avec les élus locaux. Ceux-ci travaillent déjà depuis des années à l’organisation de l’offre de soins sur leur territoire, en concertation avec les acteurs de santé. Ils mènent des politiques incitatives, notamment pour accueillir les médecins dans les déserts médicaux.
Je prends l’exemple du Havre, qui vous intéressera certainement, madame la ministre. Il y a plusieurs années, nous avons commencé par financer des répétiteurs pour aider les étudiants havrais à passer le cap de la première année de médecine – PACES.
Il n’y a plus de maire, au Havre ? Nous avons poursuivi notre action en finançant des logements pour eux à Rouen, afin qu’ils vivent dans des conditions acceptables. Ensuite, nous avons procédé à l’installation de fauteuils dentaires pour la formation, en partenariat avec l’université de Lille. Enfin, nous avons travaillé à l’ouverture d’une PACES au Havre – elle existe désormais depuis quelques années – et à l’universitarisation d’un secteur de l’hôpital du Havre.
Vous rendez-vous compte de tout ce que nous avons fait, madame la ministre ? Il a fallu financer tout cela, ce qui nous a coûté beaucoup d’argent. Vous n’avez pas écouté, mais vous pourrez lire le compte rendu…
Restreindre la participation des élus au seul comité territorial des élus locaux est une fausse bonne idée démocratique. Vous cantonnez les élus dans une instance qui sera une simple chambre d’enregistrement. L’organisation de l’offre de soins est une question éminemment politique ; on ne peut pas exclure les élus des discussions à ce sujet. C’est pourquoi nous proposons que deux représentants du comité territorial des élus locaux siègent au sein du comité stratégique, qui est la véritable instance de décision du GHT.
Comme je vous l’ai montré, madame la ministre, le territoire havrais a pris des engagements financiers pour mener toute une série d’actions ces dernières années. Vous comprenez donc que notre ambition, avec cet amendement, est d’organiser au mieux la concertation avec les élus. L’avenir de l’hôpital est une question qui nous concerne toutes et tous. Cet amendement vise à répondre à cet enjeu de démocratie sanitaire. Je ne doute pas que vous le soutiendrez avec force.
La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1176. Il est défendu. La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1441. Il va dans le même sens que les précédents : il s’agit de renforcer la présence des élus au sein des instances du GHT. J’ai évoqué tout à l’heure l’attachement des personnels à leur établissement. Je pense que les élus sont eux aussi très attachés aux hôpitaux. Ils savent combien ils sont nécessaires, qu’ils répondent à un besoin des populations. Il importe donc qu’ils puissent prendre part aux décisions. Nous avons l’impression que l’on a un peu peur de leur présence dans certaines instances…
Au fond, je crois que les élus sont les mieux placés pour connaître les besoins de leurs concitoyens et pour les défendre – tel est l’état d’esprit de la plupart d’entre nous ; en tout cas, je l’espère. Nos concitoyens ne pouvant pas participer à toutes ces instances, les élus sont là pour être leurs porte-parole.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux séries d’amendements identiques ? Nous avons eu l’occasion d’évoquer ces sujets très importants lors de l’audition de M. Nicolas Sansu, maire de Vierzon. Depuis le début de nos échanges, deux éléments transparaissent particulièrement : la volonté de transformer le système pour remettre le patient au centre ; le constat récurrent que les collectivités et les élus entourent le patient et aident le système de santé à se développer.
Vous avez pris l’exemple du Havre, monsieur Lecoq. De très belles choses ont effectivement été réalisées.
Avec notre soutien ! Tout à fait !
Les choses fonctionnement donc déjà assez bien. En outre, depuis le début de l’examen du texte, nous avons déjà accompli des avancées en ce qui concerne la place des élus dans la gouvernance et dans les différentes instances. Compte tenu des arguments que j’ai développés à propos des GHT, j’émets un avis défavorable sur l’ensemble des amendements.
Votre avis est contraire aux arguments que vous venez de défendre ! Quel est l’avis du Gouvernement ? Le même que celui du rapporteur. La parole est à M. Serge Letchimy. Monsieur le rapporteur, vous avez dit en aparté : « Tout cela se fait déjà. » Néanmoins, il va falloir, à un moment donné, que vous mettiez quelque chose derrière le terme « territorialisation » que vous employez. La territorialisation ne doit pas être une simple théorie ou approche intellectuelle !
Sans rouvrir le débat que nous avons eu hier à propos des hôpitaux de proximité, je pense qu’il y a vraiment un enjeu de proximité. La territorialisation passe, bien sûr, par une bonne adéquation entre les responsabilités de l’État, de la République, qu’elle exerce à travers la politique de santé, et celles des élus de chaque territoire. Ces derniers sont, qu’on le veuille ou non, totalement impliqués, non seulement dans la politique des soins et l’organisation de l’offre de soins, mais aussi dans l’aménagement des infrastructures nécessaires pour apporter les réponses adéquates.
En tant que président de région, j’ai eu une expérience intéressante, qui illustre bien la place des élus. En Guadeloupe, l’État a subventionné totalement la reconstruction de l’hôpital. C’est une bonne chose, et la Guadeloupe méritait bien cela. En Martinique, en revanche, l’État a subventionné partiellement et demandé à l’hôpital de contracter un prêt, dont les intérêts seraient remboursés par l’État et le capital, par l’hôpital lui-même. L’hôpital de la Martinique devait donc fournir un apport propre.
Savez-vous comment nous avons été impliqués ? Nous avons dû racheter une ancienne maternité afin que l’hôpital dispose de l’apport personnel qui lui a permis de financer globalement le plateau technique situé à l’arrière du CHU.
C’est une forme d’implication, me direz-vous. Non. Il faudrait une implication dynamique en matière de gouvernance et d’orientation de la politique de santé. Vous savez en effet que la politique de soins est aussi liée à la situation sociale des territoires, qui pèse beaucoup sur l’organisation des réponses à apporter à la population.
La parole est à M. Jean-Paul Lecoq. Quand j’écoute nos débats, il m’arrive de me demander à quoi nous servons. Pourquoi sommes-nous là ? Pourquoi consacrons-nous tout ce temps à ces sujets ?
Selon le rapporteur, notre travail est utile, voire excellent. Mme la ministre m’assure qu’elle connaît bien la situation du Havre, où les élus ont fait beaucoup. Ils ont notamment financé sur le budget du territoire des actions de santé que l’État aurait dû prendre en charge. C’est qu’ils voulaient faire avancer les choses, être efficaces et enclencher une dynamique.
Cependant, quand nous avons fait cela, nous n’avons pas fait autre chose. En d’autres termes, au lieu de financer certains postes qui relèvent de la responsabilité du territoire, nous avons consacré une part des impôts locaux acquittés par les citoyens pour agir en lieu et place de l’État.
Cela ne donne-t-il pas un peu aux élus le droit de s’asseoir autour de la table, comme des acteurs à part entière de l’action de la santé dans le territoire ?
Le rapporteur nous répond « Tout cela se fait déjà. » Et il ajoute que nous sommes des législateurs. Justement ! Puisque nous examinons une loi sur la santé, et qu’il existe un usage – « Tout cela se fait déjà » –, je vous propose de transformer cet usage en droit, ce qui est fréquent dans notre pays, pour que ce qui est bon pour certains territoires, où « tout cela se fait déjà », devienne excellent pour l’ensemble de la République.
(M. Pascal Brindeau applaudit.) La parole est à Mme Caroline Janvier. La proposition est intéressante. J’avais proposé – mais l’idée était peut-être moins bonne – de créer des comités d’élus qui seraient davantage associés aux décisions. Aujourd’hui, j’observe dans mon territoire – c’est, je crois, le cas partout – que ce sont les maires qui vont parfois jusque dans les facultés de médecine pour essayer de recruter des internes afin de répondre aux besoins criants et à la demande insistante de leurs administrés. C’est vrai ! Ce sont les maires qui ont l’initiative des maisons de santé pluridisciplinaires qui réussissent. Ce sont eux qui portent cette responsabilité et qui se retrouvent parfois dans une situation d’insécurité sanitaire. Il me semble donc intéressant qu’ils soient partie prenante de GHT au plan opérationnel.   La parole est à Mme la ministre. J’entends ces débats, qui témoignent de la volonté des élus d’être plus impliqués dans l’ensemble des gouvernances citées dans le projet de loi. Le Gouvernement y est très sensible, puisqu’il a accepté un certain nombre d’amendements. S’il refuse ceux-ci, c’est qu’ils reposent sur une confusion de vocabulaire.
En dépit de son nom, le comité stratégique n’a rien de stratégique. L’instance ainsi désignée dans la loi est en fait le comité opérationnel interne du GHT. N’y siègent que des personnels des hôpitaux, à l’exclusion de toute personnalité extérieure. On y discute des achats ou des systèmes d’information. Bref, on y prend des décisions opérationnelles de gestion interne.
Ainsi, bien qu’on l’ait appelé « comité stratégique », il n’a rien de stratégique. C’est un directoire, c’est-à-dire un organe où des décisions sont prises par le directeur du GHT, les directeurs des hôpitaux, les présidents de la commission médicale d’établissement, etc. Ce n’est pas du tout un lieu stratégique.
Je comprends que notre refus vous agace. Il tient à ce que ce terme n’est pas le bon. L’équivalent du conseil de surveillance des hôpitaux, où siègent les élus, est en fait le comité territorial des élus locaux.
Qui n’a qu’un rôle consultatif ! C’est là que se décide la stratégie territoriale. Voilà pourquoi nous sommes défavorables aux amendements. Il n’y a pas lieu de faire participer les élus tous les quinze jours ou tous les mois à une réunion au cours de laquelle on organisera les achats ou les systèmes informatiques.
À présent que j’ai éclairci la raison de notre refus, je pense que nous pouvons passer au vote.