XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du vendredi 26 octobre 2018

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (nos 1297, 1336, 1309).
Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant aux amendements identiques nos 97, 665 et 1077 portant article additionnel après l’article 28.
Les amendements nos 97 et 665 n’étant pas défendus, la parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n1077. Monsieur le président, madame la ministre des solidarités et de la santé, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, l’article L. 162-22-8-3 du code de la sécurité sociale, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale – LFSS – pour 2017, fixe un nouveau modèle de financement des activités de soins critiques prenant la forme de tarifs nationaux de prestations et d’une dotation complémentaire. Cet article fige ce cadre de financement avant même les conclusions des travaux visant à mettre en cohérence l’organisation des activités de réanimation et de soins critiques et l’évolution du financement. En outre, la mission sur la réforme du financement, que vous avez lancée, madame la ministre, sera sans doute amenée à se prononcer sur ce sujet. Dans l’attente de ces conclusions, il est indispensable qu’aucun modèle ne soit figé au préalable, car il pourrait devenir une contrainte à la réflexion sur les organisations. L’amendement vise donc à supprimer cette disposition. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Madame Firmin Le Bodo, l’année dernière, nous avons voté la réforme du financement des soins critiques. Cela n’a pas été fait à la hussarde, mais à la suite de plusieurs rapports sur le financement des établissements de santé et en concertation avec les fédérations. Le système retenu garde une part liée à l’activité, mais sort du « tout-T2A » – tarification à l’activité – qui est un modèle très critiqué par les professionnels exerçant en unités de soins critiques. Le débat ayant eu lieu l’année dernière, je me permets de ne pas le reprendre et vous propose de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Avis défavorable.
(L’amendement n1077 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article. Madame la ministre, cet article est très intéressant car il est important, pour assurer l’accès aux soins, de tenter des expérimentations en matière d’organisation territoriale. J’ai plusieurs questions à vous poser.
Aux termes de cet article, les praticiens hospitaliers pourraient participer à des activités médicales hors des murs de leur établissement, allant vers un exercice mixte ville-hôpital ; cette disposition s’appliquera-t-elle également aux praticiens hospitaliers qui ont déjà une activité libérale à l’intérieur de l’hôpital ?
Je serais également favorable à ce que les praticiens de ville puissent intervenir à l’intérieur de l’hôpital, dans le cadre de passerelles. Si vous n’avez pas la réponse aujourd’hui, cela peut attendre, mais ces points peuvent soulever des questions juridiques. Les interventions, sous forme de vacation, de praticiens de ville au sein des hôpitaux – on les appelait praticiens à temps partiel – étaient jadis chose courante.
Enfin, vous évoquez dans cet article le problème de la télésurveillance, s’agissant  des actes ; abordez-vous également celui de la téléconsultation ?
Ces questions méritent des réponses, mais l’article me paraît excellent.
La parole est à Mme Caroline Fiat. La pénurie de médecins à l’hôpital public est désastreuse. Le rapport sur l’égal accès aux soins des Français de nos collègues Alexandre Freschi et Philippe Vigier nous apprend ainsi que le taux de vacance est proche de 30 %. Pour remédier au problème, certains établissements de santé ont recours à l’intérim médical, et l’accès aux médecins fait l’objet d’une surenchère forte. Pour donner un exemple tiré du rapport, l’hôpital de Châteauroux a connu un manque de médecins dans son service d’urgence à l’été 2017. Pour attirer les médecins, également sollicités par les autres hôpitaux de la région, l’établissement a fixé des rémunérations allant de 1 800 à plus de 2 000 euros pour vingt-quatre heures de garde.
En 2013, monsieur Véran, vous estimiez que l’intérim médical coûtait environ 500 millions d’euros aux hôpitaux. On apprend dans le rapport sur l’égal accès aux soins des Français qu’en 2017, la tentative de plafonner les rémunérations des médecins faisant de l’intérim dans les hôpitaux fut contournée par des appels au boycott des établissements respectant trop ces nouvelles grilles des rémunérations.
La situation, nous le constatons, est dramatique. Les médecins fuient l’hôpital pour la médecine de ville. Or dans cet article, vous vous laissez séduire par les sirènes du corporatisme en favorisant le passage des médecins de l’hôpital vers la ville. Cet article nous semble donc dangereux. II faudrait faire l’inverse en valorisant les médecins hospitaliers : sans eux, c’est la mort assurée pour l’hôpital. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.
Nous en venons aux amendements.
La parole est à Mme Valérie Rabault, pour soutenir l’amendement n1149.
Cet amendement vise à supprimer l’alinéa 4 de l’article 29, qui prévoit d’étendre, dans certaines zones, les possibilités d’exercice libéral pour une série de praticiens hospitaliers. Avec mes collègues qui ont cosigné cet amendement, nous nous sommes intéressés au travail de la commission centrale de l’activité libérale – CCAL – de l’AP-HP – Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
Je rappelle que l’exercice libéral ne doit pas dépasser 20 % des heures effectuées au sein de l’AP-HP. Or voici ce que dit le rapport de la CCAL pour 2016 : « La CCAL note encore à de trop nombreuses reprises la difficulté rencontrée […] à répertorier l’activité publique. » L’AP-HP révèle une difficulté à calculer les 20 %, pour la simple raison qu’elle ne sait pas comptabiliser l’activité publique ! C’est une citation exacte de son rapport !
Si on ne sait pas calculer le nombre d’heures consacrées à l’activité publique, je ne vois pas bien comment on pourrait mesurer les 20 %. Par conséquent, il me paraît délicat de prévoir dans cet article des possibilités supplémentaires dérogatoires pour l’exercice d’activités privées.
Sur l’amendement n1149, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
Madame Rabault, je prends votre amendement comme un amendement d’appel. Oui. En effet, l’article 29 ne vise pas à autoriser l’activité libérale au sein de l’hôpital, mais plutôt en dehors de ses murs, dans le cadre de l’expérimentation autorisée par l’article 51 de la LFSS pour 2018. En effet, certains professionnels de soins, pour lutter efficacement contre les déserts médicaux, souhaitent privilégier des statuts mixtes, combinant activité publique et privée. La question de l’exercice libéral à l’hôpital public – question récurrente qui a été abordée dans chaque PLFSS au cours de la législature précédente – n’est pas l’objet de cet article.
En revanche, je profite de l’occasion pour interpeller Mme la ministre sur une autre situation, qui n’est pas réglée dans le cadre de l’article 51 mais qui risque de se présenter assez vite : celle des établissements de santé privés d’intérêt collectif – ESPIC. La loi Fourcade de 2010 interdit les contrats de droit privé d’exercice libéral dans les établissements de ce type. Or une série d’ESPIC, qui ont racheté à l’époque des cliniques privées, dites ex-OQN – antérieurement sous objectif quantifié national –, ont conservé historiquement des contrats d’exercice libéral avec des professionnels de santé, notamment des chirurgiens.
La loi Fourcade, dont l’application a plusieurs fois été repoussée, est censée s’appliquer à partir du mois de janvier. Un certain nombre d’établissements sur le territoire métropolitain ont réussi à régulariser leur situation, mais pour d’autres, il ne semble pas y avoir de solution. On risque d’assister à une fuite des chirurgiens vers le secteur privé lucratif. Or l’avantage d’avoir des chirurgiens d’exercice libéral dans le secteur privé non lucratif, c’est qu’il n’y a pas de reste à charge pour les patients puisque tous les frais sont assumés par les complémentaires santé, le petit reliquat éventuel étant complété par l’établissement lui-même.
Dès lors que l’on peut avoir une activité libérale dans les cliniques privées et à l’hôpital public, il n’est pas illogique de l’autoriser sous conditions dans les établissements privés non lucratifs. Je n’ai pas pu déposer un amendement en ce sens car cela ne relève pas du PLFSS, mais peut-être dans le cadre d’un texte lié à la santé pourra-t-on trouver une solution qui convienne à tout le monde, sur l’ensemble du territoire.
Quant à votre amendement de suppression, madame Rabault, peut-être accepterez-vous de le retirer une fois que la ministre vous aura répondu. Sinon, avis défavorable.
La parole est à Mme la ministre. Je répondrai d’abord aux interventions sur l’article. Monsieur Door, nous ne cherchons pas aujourd’hui à augmenter l’activité libérale dans le secteur hospitalier. Nous proposerons dans la loi de santé à venir – car ce n’est pas une mesure relative au PLFSS – que certains contrats de praticiens hospitaliers leur permettent d’exercer une activité libérale en ville. Notre objectif est d’autoriser les médecins généralistes hospitaliers à exercer en secteur 1 dans des zones sous-denses pour une partie de leur temps. Mais il n’est pas du tout question – et cela répond aussi à l’inquiétude de Mme Rabault – de renforcer la possibilité de l’exercice libéral dans le secteur hospitalier. Les deux pratiques sont séparées : ceux qui souhaitent avoir une vraie activité libérale le feront en dehors de l’hôpital. Tout cela sera discuté dans le cadre de la réforme des ressources humaines hospitalières, que nous introduirons dans la loi de santé, mais il ne s’agit pas d’un exercice libéral à l’hôpital.
Le rapporteur général a manifesté son inquiétude concernant les ESPIC, qui connaissent cette activité libérale. C’est un cas très particulier, qui ne concerne qu’une dizaine d’établissements, pour des raisons historiques. Aujourd’hui, il y a une tolérance. Le projet de loi relatif à la santé devrait permettre de résoudre le problème très spécifique de ces praticiens libéraux qui exerçaient dans une clinique rachetée par un ESPIC : nous trouverons une solution d’ici là. Avis défavorable à l’amendement de Mme Rabault.
La parole est à Mme Valérie Rabault. Au bénéfice de ces explications, et en accord avec mes collègues, je retire cet amendement. Je vous prie de m’excuser d’avoir sollicité un scrutin public dessus !
Cela étant, je suis toujours aussi étonnée de lire dans le rapport de la commission de l’AP-HP qu’elle n’est pas capable de mesurer le volume d’heures exercées dans le public, qui est indispensable pour calculer le ratio de 20 %. Je souhaiterais, madame la ministre, que le projet de loi santé nous permette d’avoir une vision plus précise du comptage des heures dans l’activité publique. Pour l’heure, monsieur le président, je retire mon amendement.
(L’amendement n1149 est retiré.) La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement n1491. La loi HPST – hôpital, patients, santé, territoires – avait permis, dès 2009, que des pharmaciens soient désignés pharmaciens correspondants et qu’ils puissent ainsi renouveler des traitements chroniques ou ajuster des posologies pour leurs patients, avec l’accord du médecin traitant. En pratique, cela n’a pas du tout été appliqué, compte tenu de la lourdeur administrative. Aucun protocole n’a d’ailleurs été validé par la HAS – Haute autorité de santé – depuis 2009, alors qu’il existe une attente sur le terrain, comme j’ai pu le constater au cours de mes déplacements au sujet du plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires.
Aussi, par cet amendement, je vous propose d’introduire ce dispositif dans le cadre de l’article 51 de la LFSS pour 2018. Cela devrait faciliter son déploiement, toujours dans le cadre d’un accord entre médecins et pharmaciens nourrissant un projet de santé commun pour leur territoire, qu’ils soient organisés en maison de santé, en équipe de soins primaires ou en communauté professionnelle territoriale de santé – CPTS. Cela permettrait de libérer du temps médical et d’améliorer l’accès aux soins dans la ligne du plan « ma santé 2022 ».  
(L’amendement n1491, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Jérôme Nury, pour soutenir l’amendement n243. Le département de l’Orne, avec une densité de 59 médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants, est en train de devenir un véritable désert médical, où près du quart des affiliés à l’assurance maladie n’ont pas de médecin traitant. Afin d’apporter des solutions pragmatiques, nous avons, avec les élus du conseil départemental, proposé une solution innovante à partir d’un centre de santé : la médecine libérale simplifiée.
Cette expérimentation est sur le point d’aboutir : nous disposons des locaux, des professionnels de santé, du centre de santé et des médecins. Nous avons donc demandé l’accord de l’ARS – agence régionale de santé – de Normandie, qui y est favorable et attend le feu vert du ministère. Toutefois, il semblerait, madame la ministre, que l’article 51 de la LFSS pour 2018, qui autorise les expérimentations, ne soit pas suffisamment précis pour permettre celle-ci.
C’est pourquoi cet amendement a pour objet de préciser le dispositif. Nous croyons que c’est une piste immédiatement applicable, en attendant les effets du plan « ma santé 2022 », dont il rejoint la philosophie, avec la mise en place d’assistants médicaux. Il permettrait, si nous le votions, d’expérimenter un exercice libéral simplifié à partir d’un centre de santé. Les jeunes médecins y trouveraient d’importants facteurs d’attractivité. Il s’agit en effet d’un mode d’exercice médical en équipe, qui ne nécessite pas d’installation, n’impose pas de contrainte immobilière, informatique ou administrative, ni de gestion des personnels affectés – infirmières, secrétaires et assistants médicaux. Cette expérimentation permettrait aussi de gagner du temps médical avec le patient, de l’ordre de 40 % par médecin, améliorant d’autant l’accès aux soins pour les trop nombreux patients n’ayant pas de médecin traitant.
Chers collègues, madame la ministre, monsieur le rapporteur général, nous avons besoin de votre compréhension et de votre aide, dans l’Orne et dans les territoires ruraux, pour que l’on tente tout pour lutter contre la désertification médicale et que l’on nous permette d’expérimenter cette médecine libérale simplifiée, qui, nous en sommes convaincus, portera ses fruits.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.) Quel est l’avis de la commission ? Monsieur le député, votre amendement est intéressant. Comme je le disais tout à l’heure, il peut y avoir une activité libérale en clinique privée, bien sûr, mais aussi à l’hôpital public – on peut y être favorable ou non, mais c’est aujourd’hui un fait. Les centres de santé sont une solution parmi d’autres pour lutter contre les problèmes d’accessibilité aux soins, tant d’un point de vue financier que territorial. Quoi qu’il en soit, il ne faudrait surtout pas créer de difficultés financières d’accès aux soins dans les centres de santé en perturbant le fonctionnement originel – un tiers payant pour tous, des missions particulières de prévention et d’accompagnement médico-social d’un certain nombre de patients, et une prise en charge au quotidien des patients.
Vous l’avez dit, face aux déserts médicaux, nous éprouvons des difficultés, qui appellent sans doute des innovations. C’est ce que fait, d’ailleurs, le Gouvernement, au moyen d’un certain nombre de dispositions très innovantes, dans le cadre de « ma santé 2022 ». À la suite des discussions que nous avons eues, je me suis beaucoup interrogé sur votre amendement, que la commission a repoussé. La loi doit-elle exclure la possibilité d’expérimenter un dispositif innovant, qui permettrait peut-être de renforcer la ressource médicale dans les zones en difficulté, sachant qui plus est que nous poursuivons l’objectif de développer les centres de santé ?
Je rappelle toutefois qu’un tel dispositif ne pourrait s’appliquer qu’à certaines conditions : il ne devrait en aucun cas créer de distorsions d’accès aux soins, tant d’un point de vue financier que territorial, et des règles d’engagement très claires devraient être définies en matière de tiers payant généralisé, d’absence de reste à charge et de dépassement. Bref, à titre personnel, je donne un avis de sagesse.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Le salariat, vous le savez, est l’ADN des centres de santé. Il se trouve que nous avons engagé une large concertation avec ces derniers pour élaborer l’ordonnance du 12 janvier 2018, qui a cadré les choses et acté que le salariat restait la norme. Votre proposition, monsieur le député, va un peu à contre-courant des conclusions de cette concertation. Je rappelle qu’un médecin libéral peut exercer dans un centre de santé, à condition qu’il le fasse sous la forme du salariat. Rien ne lui interdit, toutefois, de cumuler un mi-temps dans un centre de santé et un autre exercice ailleurs, par exemple dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Les deux solutions coexistent : maison de santé pluriprofessionnelle avec un exercice libéral, et centre de santé avec un exercice salarié. Pour l’instant, nous ne souhaitons pas revenir sur la concertation qui a abouti à l’ordonnance cadrante de ce début d’année. Avis défavorable.
(L’amendement n243 n’est pas adopté.) Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 133, 958, 376, 233, 369, 605, 645, 1115 et 1156, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 133 et 958 sont identiques, de même que les amendements nos 376, 233, 369, 605, 645, 1115 et 1156.
La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n133.
Cet amendement de Mme Dalloz vise à permettre la mise en œuvre des expérimentations élargies au secteur médico-social. Ce nouveau cadre d’expérimentation doit permettre le décloisonnement des financements et de l’organisation, et ainsi faciliter la coopération entre les acteurs. La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement identique n958. Cet amendement a pour objet de renforcer la portée de l’article 29, pour améliorer encore notre système médico-social. À l’heure où les inégalités territoriales s’aggravent, améliorer ce système doit être un chantier prioritaire pour assurer l’égalité d’accès aux soins. L’année dernière déjà, ce sujet a été débattu, et des mesures ont été prises afin de tester de nouveaux modes d’organisation et de financement. Il faut désormais consolider cette dynamique et mettre fin à l’opposition entre aide et soins, comme le réclament de nombreux acteurs de ce secteur.
L’Observatoire national des aides humaines de l’association Handéo a mené récemment une étude montrant que cette opposition est relativement arbitraire et nuit à l’efficacité de l’accompagnement. Elle contraint en effet à un cloisonnement des métiers, notamment à domicile, entre aide-soignants et aides à domicile. Non seulement cela demande une coordination plus complexe et une organisation plus coûteuse, mais cela altère l’objectif de préservation ou de renforcement de l’autonomie des personnes dépendantes.
Cet amendement vise donc à étendre les dérogations permises par la LFSS pour 2018, en assouplissant les règles d’organisation des établissements et services médico-sociaux et les modalités de qualification entre actes d’aide et actes de soin. Une telle expérimentation devrait permettre de personnaliser davantage l’accompagnement des personnes dépendantes du fait d’un handicap ou de l’avancée en âge, mais aussi de faciliter l’organisation du système médico-social.  
Nous en venons à la deuxième série d’amendements identiques.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n376.
La commission des affaires sociales a débattu de l’extension au secteur médico-social des expérimentations inscrites dans le cadre de l’article 51, et a retenu, à une très forte majorité si je ne me trompe, une rédaction différente de celle qui vient d’être présentée. Cet amendement devrait permettre une meilleure coordination du médical et du médico-social à travers les expérimentations. Le secteur médico-social ne doit pas être l’oublié des futurs prises en charge et financements des soins au parcours ou à l’épisode de soins. La parole est à M. Éric Alauzet, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour soutenir l’amendement n233. Il s’agit d’un amendement identique, déposé par Sarah El Haïry, qui l’a défendu en commission au nom du MODEM. Il a été adopté par la commission des finances. La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement n369. Une motivation complémentaire : il serait dommage que la coopération soit limitée aux seuls acteurs sanitaires. Il serait opportun de l’élargir à d’autres intervenants, dans le domaine du soin à la personne. Aussi cet amendement a-t-il pour objet d’élargir l’innovation aux règles d’organisation. La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n605. C’est un amendement identique, il est défendu. La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 645. Il est défendu. La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n1115. Cet amendement permet, pour la mise en œuvre des expérimentations d’innovation du système de santé, de déroger aux règles non seulement de tarification, mais également d’organisation applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Il s’agit donc des innovations organisationnelles. Ce nouveau cadre d’expérimentation doit permettre un véritable décloisonnement des financements et des organisations pour faciliter la coopération des acteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires au service du parcours des personnes, au-delà de la seule coopération entre acteurs sanitaires.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n1156. Il est défendu. Quel est l’avis de la commission sur ces deux séries d’amendements identiques ? Avis favorable sur l’amendement n376 de la commission des affaires sociales et les amendements identiques ; demande de retrait ou avis défavorable sur les amendements de la première série. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je suis également défavorable aux premiers amendements, qui touchent aux métiers, aux délégations de tâches entre professionnels du champ médico-social, parce que nous menons à l’heure actuelle la grande consultation sur le grand âge et la perte d’autonomie, qui va nous conduire à retravailler toutes les questions relatives aux métiers. Je ne souhaite donc pas qu’on y touche aujourd’hui.
En revanche, je suis favorable à l’amendement de la commission des affaires sociales, qui étend les expérimentations organisationnelles au secteur médico-social.
(Les amendements identiques nos 133 et 958 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 376, 233, 369, 605, 645, 1115 et 1156 sont adoptés.) La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n1415. Il s’agit d’un amendement extrêmement important, qui concerne les expérimentations d’innovation dans le système de santé, créées l’année dernière par l’article 51 de la LFSS pour 2018. Il propose que le montant des économies dégagées par les projets concrétisés alimente le budget à la fois de la sécurité sociale et des organismes ayant conduit ces innovations.
Ce mécanisme gagnant-gagnant, financé par les économies réalisées, créerait une nouvelle source de rentrées budgétaires pour la sécurité sociale et une prime à l’innovation.
Aujourd’hui, les projets entrant dans le champ de l’article 51 sont financés par les agences régionales de santé. Avec cet amendement, on ne met plus à contribution les ARS et on trouve des fonds pour les sociétés porteuses d’innovation. Cela crée un cercle vertueux. L’article 51 ne prévoit de retours d’intéressement que vers les établissements de santé : cet amendement permet un élargissement au-delà.
Quel est l’avis de la commission ? Madame la députée, l’article 51 permet déjà d’intégrer les entreprises opérant dans le domaine de la santé, notamment celles du dispositif médical innovant, dans un forfait de prise en charge de maladies chroniques. Ainsi, des dispositifs permettent de réduire des coûts de prise en charge en diabétologie ou ailleurs, et ces entreprises peuvent être parties prenantes de la forfaitisation des parcours de maladies chroniques.
Par ailleurs, il y a un point que je ne comprends pas : votre rédaction rend la sécurité sociale éligible, comme les prestataires de services et les distributeurs de matériels, au versement d’un intéressement économique collectif. Cela n’a pas de conséquence juridique positive.
Je vous propose de retirer votre amendement : votre préoccupation me semble satisfaite par le droit en vigueur, et il comporte une partie juridiquement incorrecte.
La parole est à Mme Martine Wonner. Je vais prendre un exemple tout bête pour illustrer l’objet de cet amendement. L’année dernière, nous avons intégré le financement de la télémédecine dans le droit commun, mais lorsqu’une société prestataire de télémédecine déploie, au-delà, un projet de laboratoire virtuel par exemple, ou de clinique virtuelle, ce projet ne peut être financé que dans le cadre de l’article 51, et grève donc le budget de l’assurance maladie.
Avec mon amendement, le mécanisme de l’article 51 servirait à financer le lancement du projet. Mais ensuite, la télémédecine permettant, notamment en EHPAD, d’éviter des dépenses en matière d’hospitalisation ou de transport, ces économies devraient revenir à la fois bien sûr à la sécurité sociale, mais aussi à ces prestataires de services, pour les encourager à amplifier leur effort en matière de recherche et développement. Aujourd’hui, ce principe d’intéressement n’est valable que pour les établissements de santé et pas pour ce type de prestataire de services.
Monsieur le rapporteur général, maintenez-vous votre avis défavorable malgré ces explications complémentaires ? Oui. Quel est l’avis du Gouvernement ? Madame Wonner, je vous demande de retirer votre amendement, que l’article 51 satisfait. Tous les mécanismes de dérogation financière, de rétrocession et d’intéressement sont permis par cet article, qui ne les réserve pas aux établissements de santé. D’ailleurs, des projets de ce type existent déjà. La parole est à Mme Martine Wonner. Je retire mon amendement après les explications de Mme la ministre.
(L’amendement n1415 est retiré.)
(L’article 29, amendé, est adopté.)
Je suis saisi de nombreux amendements portant article additionnel après l’article 29.
Les deux premiers sont identiques : les amendements nos 1250 et 1306.
La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement n1250.
C’est un sujet, monsieur le rapporteur général, que nous avons abordé en commission des affaires sociales. Nous souhaitons améliorer la gouvernance et accroître la transparence de l’utilisation des crédits du fonds d’intervention régional – FIR. Comme nous le savons tous, ces crédits sont importants pour mobiliser des moyens dans chaque région. Bien que les textes prévoient la transparence sur l’utilisation de ces crédits, celle-ci n’existe pas dans les faits.
Nous proposons que l’utilisation des crédits des FIR fasse l’objet d’une publication annuelle au Journal officiel.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n1306. Il est identique, et pose la question de l’information des conférences régionales de santé et de l’autonomie – CRSA. Peut-être suffit-il de faire un lien entre elles et le FIR. Quel est l’avis de la commission ? Il est défavorable, et il en sera de même pour les amendements presque identiques qui suivront. Nous avons déjà eu un débat sur ce sujet l’année dernière, et cette année en commission. Il ne faut pas prendre les crédits du FIR pour une boîte noire. Leur utilisation est très transparente, publiée et remise au Parlement avant le 15 octobre de chaque année. Sur le site du ministère des solidarités et de la santé, figurent la liste détaillée des prestations du FIR et les indicateurs prioritaires de dépenses… Bref, tout est transparent et je ne comprends pas pourquoi cet amendement revient chaque année. Allez sur le site internet du ministère, vous verrez que tout est parfaitement transparent. Ce n’est pas toujours vrai pour les dépenses publiques, donc, pour une fois que c’est le cas, regardons ce qui existe plutôt que de demander un rapport au Parlement !
Je vous propose donc de retirer votre amendement. À défaut, avis défavorable.
La parole est à Mme Ericka Bareigts. Le fait que cet amendement revienne chaque année prouve que la question se pose ! Je retire mon amendement et vérifierai la teneur des éléments publiés sur le site du ministère, ainsi que la bonne information des CRSA.  
(Les amendements identiques nos 1250 et 1306 sont retirés.) Je suis saisi de deux amendements, nos 1159 et 1187, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n1159.
Cet amendement est important, car, dans notre pays, malheureusement, les décisions et les crédits sont centralisés. Certains territoires connaissent une situation sanitaire catastrophique. L’Académie de médecine a poussé, l’année dernière, un cri d’alarme sur l’état sanitaire de ma région des Hauts-de-France. J’imagine que ce constat peut être dressé pour d’autres territoires post-industriels où la pollution est forte.
Aujourd’hui, les crédits du FIR ne sont pas affectés en fonction de la situation sanitaire, qui peut avoir connu une aggravation, mais du montant alloué l’année précédente. Tout le monde connaît cela : l’année dernière, on a donné 100 et cette année, on donne 101. Mais quand la situation est fortement dégradée, cette méthode aggrave les choses.
Mon amendement vise à s’assurer au moins que la répartition des crédits se fasse dans le but d’améliorer l’état sanitaire des régions où il est dégradé. Je demande une étude sur l’impact des crédits versés par le FIR dans chaque région. Nous aurions pu adresser une demande équivalente pour d’autres crédits, mais commençons par le FIR, ce ne sera déjà pas mal !    
La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement n1187. Je défends cet amendement de Charlotte Lecocq, elle aussi députée des Hauts-de-France, dont plusieurs autres signataires sont présents. En écho aux propos que vient de tenir Francis Vercamer, elle souhaite que les ARS élaborent tous les quatre ans une étude d’impact sur l’utilisation des crédits du FIR. Comme l’a dit M. le rapporteur général, l’utilisation des fonds régionaux est transparente, mais la Cour des comptes, auditionnée l’année dernière par la commission des affaires sociales, avait affirmé que les crédits du FIR étaient loin d’être intégralement alloués aux territoires, avec leurs spécificités : 95 % sont en effet orientés par l’administration centrale. Ainsi, seuls 5 % de ces crédits bénéficieraient aux territoires.
Aussi Mme Lecocq souhaiterait-elle la réalisation d’une étude d’impact montrant, tous les quatre ans, les effets spécifiques des crédits du FIR sur les territoires.  
(Les amendements nos 1159 et 1187, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n589. Cet amendement précise que la coordination des soins, qui est réglementairement dévolue aux établissements d’hospitalisation à domicile, ne figure pas dans les missions des prestataires de services et des distributeurs de matériels, mentionnés à l’article L. 5232-3 du code de la santé publique. Quel est l’avis de la commission ? Nous en avons déjà parlé en commission. Avis défavorable.
(L’amendement n589, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n1610. Cet amendement vise à faire entrer dans la loi la notion de pertinence des soins.
L’amélioration de la pertinence des soins est une priorité de l’action du Gouvernement dans la nouvelle stratégie de santé qu’il déploie. L’objectif est de lutter contre les actes inutiles, redondants, voire dangereux. Nous souhaitons dynamiser les actions concrètes des établissements de santé et des professionnels qui y exercent.
La mesure comporte trois dispositifs incitatifs. Tout d’abord, elle demande aux ARS d’identifier les établissements présentant des écarts significatifs de pratiques et de volumes d’actes par rapport à la moyenne régionale ou nationale, pour une activité et un public comparables. Deuxièmement, elle invite les établissements et les professionnels de santé à se saisir eux-mêmes de la question, et à élaborer et mettre en œuvre un programme d’amélioration de la pertinence des soins pour corriger ces écarts. Enfin, elle prévoit de tenir compte des résultats de l’action engagée lors de l’évaluation qui est réalisée avant tout renouvellement d’autorisation.
Le bénéfice attendu de la mesure, qui vise à mobiliser les établissements et les professionnels, est une amélioration de la qualité des soins.
Quel est l’avis de la commission ? La commission n’a pas pu examiner cet amendement, monsieur le président, mais à titre personnel, j’émets bien entendu un avis très favorable à son adoption. Sans blague ! La recherche de la pertinence des soins accompagne parfaitement celle de la qualité et de la sécurité des soins. La majorité se réjouit que le Gouvernement avance rapidement sur ces enjeux majeurs. La parole est à M. Pierre Dharréville. Sur la forme, j’ai déjà eu l’occasion de le dire, nous regrettons la méthode visant à introduire des amendements si tard dans notre débat. Nous n’avons eu que deux jours pour préparer et analyser le PLFSS, et quelques heures pour étudier ce type d’amendements.
Sur le fond, nous nourrissons plusieurs critiques à l’encontre de cet amendement, qui se situe dans la même logique que ce dont nous avons discuté ce matin. D’une certaine façon, on pourrait penser que cet amendement s’inscrit dans une démarche punitive à l’encontre des hôpitaux ayant du mal à faire face à leurs difficultés. Il s’agit, une fois de plus, d’exiger la qualité des soins sans donner les moyens nécessaires aux établissements. Vous confiez de nouvelles prérogatives aux ARS pour contrôler des hôpitaux déjà à l’os, les confortant par là dans un rôle d’inspecteur des travaux finis.
Il y a un an, madame la ministre, vous disiez qu’il fallait en finir avec l’hôpital-entreprise et mettre un terme à la course à l’activité. Je suis d’accord. Toutefois, par le biais de l’amendement n1610 et d’autres dispositions, vous instaurez de nouvelles procédures visant à rendre les hôpitaux « efficients » et à leur imposer des « démarches qualité » – tout un langage que nous connaissons dans d’autres contextes. Tout cela suggère qu’à vos yeux, il n’y a pas de problème de sous-financement de l’hôpital, mais un simple problème d’organisation. Sur ce point, votre diagnostic diffère du nôtre.
Jusqu’où faut-il pousser les logiques de comparaison entre hôpitaux, voire de classement ? Jusqu’aux logiques de zèle, dans ce qu’on appelle le « management des personnels des hôpitaux » ? Jusqu’où faut-il étendre la logique d’uniformisation des établissements de soins, laquelle est d’ailleurs contradictoire avec la logique d’innovation que vous tâchez de promouvoir par le biais d’autres articles du PLFSS, quitte à nier la spécificité de certains établissements ?
Les professionnels de santé ne sont pas de simples exécutants. Ils maîtrisent un savoir leur permettant de se situer dans leur environnement et de relever les défis qui leur sont lancés. En fin de compte, je doute que le remplacement de l’hôpital-entreprise par l’hôpital efficient constitue une véritable transformation. Pour notre part, nous ne voulons pas d’un hôpital « managé », mais d’un hôpital mis au service de l’humain et de l’accès aux soins. Nous voterons donc contre cet amendement.
(Mme Caroline Fiat applaudit.) La parole est à M. Jean-Pierre Door. L’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins ne relève pas uniquement de la responsabilité du Gouvernement, mais de celle de chaque acteur de santé. Je formulerai deux observations. Sur la forme, je regrette que nous ne prenions connaissance de cet amendement important qu’en séance publique, d’autant plus que les représentants des professions de santé invités à s’exprimer dans les colloques organisés cet été ont tous évoqué la pertinence des soins. Il ne s’agit donc pas d’un sujet nouveau.
Sur le fond, nous sommes évidemment favorables à l’amendement. Plus de 25 % des actes médicaux prescrits sont quasi-inutiles, comme l’ont prouvé toutes les études sur le sujet, dont une menée par l’OCDE à l’échelle européenne – le problème de la prescription d’actes médicaux considérés comme inutiles est donc commun à tous les pays européens. Même la fédération hospitalière de France – FHF – a confirmé, dans le cadre de ses études et de ses analyses, que près de 10 milliards d’euros de dépenses sont considérés comme inutiles. Nous soutenons donc l’amendement, tout en déplorant qu’il ne nous ait pas été soumis plus tôt.
La parole est à Mme Valérie Rabault. Nous regrettons également que cet amendement arrive si tard. Pour le reste, j’observe qu’il existe une hétérogénéité entre les ARS. Or nous ne savons pas qui, concrètement, sera chargé de procéder à ces évaluations. Si elles ne sont pas menées à l’échelle nationale, mais par les ARS, cela présente le risque de translater l’hétérogénéité de leurs jugements d’ores et déjà observable. Le dispositif que vous proposez, madame la ministre, pose donc un problème d’application.
Par ailleurs, j’imagine que tout n’est pas standardisable, pour autant que ce mot existe. Il importe donc que l’appréciation de la pertinence des soins se fasse avec une certaine finesse. Sinon, tout cela pourrait avoir des conséquences négatives pour certains établissements.
La parole est à M. Brahim Hammouche. Les membres du groupe MODEM soutiennent cet amendement de bon sens et qui est très attendu en vue d’harmoniser les pratiques médicales. N’oublions pas que la iatrogénie – les effets néfastes et les accidents provoqués par les soins prodigués – est élevée dans notre pays. Il est donc souhaitable d’harmoniser les pratiques médicales dans le cadre des ARS, dont je tiens à prendre ici la défense. Celles-ci sont souvent composées de médecins et de professionnels de santé qui se rendent sur le terrain et voient ce qui s’y passe. Nous, on ne les voit jamais ! Les ARS sont bien informées des pratiques en vigueur dans les établissements de santé et y sont sensibles. Nous soutenons l’amendement, qui va dans le bon sens en matière de pratiques médicales. Il nous semble très important. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Nous soutenons également l’amendement. Tous ici, nous sommes favorables au renforcement de la pertinence des soins. Je partage toutefois la crainte exprimée par Mme Rabault sur le risque d’hétérogénéité d’une évaluation de la pertinence des soins menée par les ARS – sans pour autant remettre en cause leur travail. Madame la ministre, envisagez-vous de leur imposer un cahier des charges définissant ce qu’est selon vous la pertinence des soins ? La parole est à Mme la ministre. Je me permets de revenir sur cet amendement, qui est fondamental. Je suis désolée qu’il n’ait été déposé qu’hier après-midi. La raison en est que sa rédaction a été difficile. En effet, les premières versions qui m’ont été soumises présentaient le risque de placer en difficulté des établissements qui travaillent bien. J’ai donc demandé à mes services d’en revoir la rédaction afin d’aboutir à une version permettant de mobiliser les équipes soignantes autour de la question de leurs pratiques et de leurs éventuelles déviances.
Je m’adresserai plus particulièrement à vous, monsieur Dharréville, car il me semble que vous n’avez pas bien compris de quoi il retourne. J’aimerais donc vous donner des exemples concrets.
Nous savons aujourd’hui, selon les données publiées par l’IRDES – Institut de recherche et documentation en économie de la santé – et par l’ATIH – agence technique de l’information sur l’hospitalisation –, dont les agents connaissent les activités des établissements de soins, que le taux de recours à la césarienne, dans certains départements, est quatre fois supérieur à la moyenne nationale. Rien n’explique la multiplication par quatre de ce taux dans un département. Il est donc fort probable que certains praticiens recourent trop facilement à des césariennes, contrairement à d’autres obstétriciens.
L’idée est d’informer chaque établissement de soins sur le caractère excessivement déviant de ses pratiques par rapport à la moyenne nationale, et d’y encourager les professionnels de santé à réfléchir à leurs façons de procéder, notamment en vérifiant qu’ils se conforment aux procédures habituelles publiées par les sociétés savantes et s’inscrivent dans une démarche d’amélioration de leurs pratiques médicales.
Bien entendu, l’idée n’est pas de ramener tous les établissements de soins exactement à la moyenne nationale. Nous comprenons parfaitement qu’il existe des écarts, que peuvent expliquer des différences de population. Toutefois, lorsque la déviation des taux par rapport à la moyenne nationale atteint une telle ampleur, cela intrigue.
Second exemple : la chirurgie bariatrique, dont nous savons qu’elle est en plein essor. Notre taux de recours à la chirurgie bariatrique est deux à trois fois supérieur à celui observé chez nos voisins européens. Certaines cliniques qui s’installent se consacrent exclusivement à la chirurgie bariatrique. Nous avons le sentiment que certains patients sont opérés sans réelle justification compte tenu de leur indice de masse corporelle. On opère des gens qui pourraient être considérés comme obèses mais qui ne le sont pas suffisamment, en quelque sorte, pour faire l’objet d’une recommandation de recours à la chirurgie bariatrique.
Dans certains départements, ces pratiques se sont tellement développées qu’on en vient à une activité non régulée, soit précisément ce que vous déplorez, monsieur Dharréville. Nous savons que ces établissements sont financés par l’assurance maladie, et que ces malades ne devraient pas être opérés. Nous savons aussi que le suivi de ces patients, qui doit en principe être très normalisé en raison du risque de carence vitaminique qu’ils encourent, n’est pas assuré. Dès lors, dans la mesure où nous devrons renouveler les autorisations de pratiquer la chirurgie bariatrique aux établissements, peut-être devons-nous veiller à ce qu’ils se conforment aux bonnes pratiques ainsi qu’aux recommandations de la Haute autorité de santé. Telle est l’idée.
Je ne vois pas quel député pourrait s’opposer à une forme de régulation des soins par la qualité et la pertinence, laquelle au demeurant n’est pas très punitive. Le dispositif consiste à transmettre à un établissement les chiffres de ses pratiques par rapport à la moyenne nationale, à l’engager à réfléchir sur ses modes de pratique et éventuellement, si la déviance persiste plusieurs années, à ne pas renouveler son autorisation d’activité. Une telle régulation me semble saine.
En effet ! Je suis désolée d’avoir déposé l’amendement trop tard pour qu’il soit bien compris sur tous les bancs. Je vois bien que les membres du groupe communiste n’en avaient pas compris la teneur. Nous, nous avons compris ! Il s’agit, me semble-t-il, d’un amendement susceptible d’être adopté à l’unanimité. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupe LaREM et MODEM.)
(L’amendement n1610 est adopté.) La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n1081 rectifié. Certains établissements de santé ont contracté des emprunts toxiques jusqu’à l’orée des années 2010. Aujourd’hui, plusieurs d’entre eux demeurent tributaires de ces produits financiers très insécurisants en raison de leur sensibilité aux variations du taux de change. Afin de sortir de cette situation, ces établissements renégocient avec les banques créancières de nouveaux emprunts qui se substituent aux précédents, ce qui leur permet d’en sécuriser le taux et d’étaler le remboursement de l’indemnité de sortie.
Toutefois, la possibilité de réaliser de telles opérations est limitée par l’obligation à laquelle sont soumises les banques de respecter un taux maximum d’intérêt, dit « taux d’usure », s’élevant à l’heure actuelle à 2,27 %. Il pourrait être plus intéressant, pour les établissements, d’emprunter à un taux supérieur et de couvrir par ce moyen tout ou partie de l’indemnité de sortie attachée à l’emprunt toxique.
L’objet de cet amendement est donc d’octroyer une dérogation au taux d’usure, semblable à celle prévue pour les collectivités locales par la loi de finances pour 2016. Cette disposition permettra de réduire le risque financier auquel les établissements de soins sont exposés, et donc la charge financière pesant sur les comptes de l’assurance-maladie en cas d’accroissement du déficit.
Quel est l’avis de la commission ? Avis favorable. La parole est à Mme Valérie Rabault. Madame la ministre, vous venez de présenter l’amendement no 1610 sur l’évaluation des soins, dont nous partageons certains aspects. L’amendement no 1081, lui, est relatif aux emprunts toxiques qu’un certain nombre de directeurs financiers et de directeurs d’hôpital ont souscrits. Nous avons longuement débattu du même sujet s’agissant des collectivités locales en 2013, 2014, 2015… – chaque année, le débat revient.
Par le biais de cet amendement, vous donnez un blanc-seing à ces directeurs financiers.
C’était il y a dix ans ! Je sais, madame la ministre, mais il arrive parfois qu’on les retrouve en poste dans les établissements de soins. On sait où ils sont et qui ils sont. Nous voterons l’amendement, car il ne saurait être question de fragiliser les hôpitaux qui subissent les conséquences de décisions prises il y a dix ans. J’aimerais toutefois que les directeurs d’établissement et les directeurs financiers ayant souscrit à ces prêts fassent l’objet d’un minimum de rigueur de la part de vos services, madame la ministre, et soient a minima privés de promotion. Au moins ça. C’est un peu rude ! J’ai certains cas précis à l’esprit. Je sais bien qu’il faut aussi tenir compte de considérations qui relèvent de la gouvernance élargie ou de la cogestion des hôpitaux, mais nous parlons tout de même de plusieurs milliards d’euros. C’est loin d’être négligeable et, au bout du compte, c’est toujours l’assurance maladie qui paie. J’aimerais donc que les directeurs d’hôpitaux et les directeurs financiers concernés soient a minima privés de promotion.
(L’amendement n1081 rectifié est adopté.) La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n1611. Dans le cadre du plan « ma santé 2022 », nous avons prévu plusieurs dispositions visant à aider la médecine libérale de proximité à se structurer. Dans ce cadre, nous avons prévu le déploiement de 4 000 postes d’assistants médicaux ainsi que la création de 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé d’ici 2022, en vue de libérer du temps médical et de renforcer l’exercice coordonné de la médecine entre professionnels de santé. Structurer les soins de proximité au profit de nos concitoyens constitue une priorité du Gouvernement.  
Nous prévoyons, par le biais de cet amendement, que les assistants médicaux fassent l’objet d’un avenant à la convention médicale, et que les CPTS fassent l’objet d’un accord conventionnel interprofessionnel. Dans les deux cas, il faut rouvrir des négociations au cours du mois suivant l’adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Afin d’inciter des médecins à rejoindre un mode d’exercice de la médecine regroupé, trois conditions d’éligibilité au financement des assistants médicaux seront fixées : exercer dans un cabinet de groupe, être inscrit dans un exercice coordonné – par exemple une CPTS – et enfin offrir un bénéfice mesurable à la population en augmentant le nombre de patients suivis par ces médecins.
En outre, pour faire de l’exercice coordonné un cadre de référence pour l’ensemble des professionnels de santé, le principe d’une modulation de leur rémunération en fonction de leur participation à un mode d’exercice coordonné figurera parmi les dispositions communes aux différentes conventions.
Les mesures conventionnelles devront entrer en vigueur sans délai, afin de garantir une montée en charge rapide de ces dispositifs sur le terrain dès 2019.
Grâce à la mobilisation des partenaires conventionnels et à l’implication des acteurs de santé, les engagements du Président de la République seront ainsi concrétisés dès les premiers mois de 2019 afin d’améliorer effectivement l’accès aux soins sur les territoires et d’inciter fortement les professionnels de santé à un exercice regroupé.
Quel est l’avis de la commission ? La commission des affaires sociales n’a pas pu se prononcer sur cet amendement, déposé pendant la discussion en séance. Mais nous ne découvrons pas ces dispositions : elles ont été présentées de façon détaillée par le Président de la République lorsqu’il a exposé le plan « ma santé 2022 ». La ministre de la santé est de surcroît plusieurs fois intervenue sur le double enjeu que porte l’amendement.
Il s’agit tout d’abord d’inciter très fortement les professionnels de santé à exercer leur métier de façon regroupée, de façon coordonnée les uns avec les autres, afin de sortir définitivement de l’exercice isolé. Les CPTS, héritage de la loi de modernisation de notre système de santé, seront rénovées et étendues à l’ensemble du territoire. Cette coordination des professionnels, surtout à l’heure des maladies chroniques, est absolument essentielle : les patients doivent être mieux orientés et accompagnés au cours de leur parcours de soins.
Il s’agit ensuite – et c’est là une réponse à une revendication ancienne de nombre de professionnels de santé –  de créer des assistants médicaux, afin de dégager du temps médical. Les médecins sont souvent débordés, saturés de travail. Un assistant médical dans une maison médicale de garde permettra d’épargner 15 % à 20 % d’heures par médecin, puisqu’il pourra par exemple gérer toute la paperasse, et également d’améliorer l’accompagnement du patient : le médecin pourra passer plus de temps avec lui pour lui expliquer sa maladie et la marche à suivre. Il y aura aussi plus de temps pour suivre les patients dans tout ce qui ne relève pas du médical.
Je ne pense pas m’avancer de façon exagérée en disant que la majorité sera très favorable à cet amendement. J’espère même qu’il fera l’unanimité. À titre personnel, j’émets en tout cas un avis favorable.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Les CPTS peuvent se révéler très satisfaisantes, mais sous réserve, madame la ministre, que les missions et les objectifs qui leur seront fixés tiennent compte des territoires et de l’analyse locale, et surtout à condition que les contractants soient les professionnels de santé eux-mêmes. Le mouvement doit venir du terrain : ce sont les professionnels de santé qui doivent construire leur projet, pas les ARS. Il est indispensable qu’ils soient accompagnés dans la réflexion sur le meilleur moyen de s’organiser.
Il faut éviter à tout prix, je le dis fermement, que les CPTS ne connaissent le sort de certaines maisons de santé pluriprofessionnelles : construites dans le but d’attirer des médecins, français ou étrangers, elles ne sont aujourd’hui que des coquilles vides.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Madame la ministre, j’ai deux questions. D’une part, qui fixera le nombre de patients qu’il faudra suivre pour justifier l’emploi d’un assistant médical ?
D’autre part, quand le Président de la République a annoncé le plan santé, il a annoncé la création des assistants médicaux, mais il a dit aussi qu’il aimerait trouver une solution pour les aides-soignants en fin de carrière. Je le dis haut et fort : il me semble que les attributions des assistants médicaux se retrouvent entièrement dans notre fiche de poste, à nous les aide-soignants !
Monsieur Macron a eu une bonne idée, il faut en profiter !
(Sourires.) Ne serait-il pas possible que des postes d’assistants médicaux soient réservés aux aide-soignants en fin de carrière ? Ce serait vraiment positif. La parole est à M. Pierre Dharréville. Pour revenir d’un mot sur le débat précédent, madame la ministre, nos objectifs sont les mêmes, et je vous remercie de ne pas avoir mis ce point en doute. Je ne vous fais nul procès d’intention : ce que nous critiquons, c’est la démarche, le cadre général, avec les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins et les injonctions qui peuvent en résulter. Mais le débat est clos.
S’agissant de l’amendement no 1611, nous ne sommes pas par principe opposés à ces mesures, principalement incitatives, et qui impliquent des négociations avec les professionnels de santé. Nous sommes néanmoins conscients, comme vous, sans doute, qu’elles ne régleront pas seules le problème de démographie médicale et de répartition des médecins sur le territoire que nous rencontrons.
Elles contribueront à le régler ! Les CPTS s’inscrivent dans le mouvement de décloisonnement entre hôpital et médecine de ville. Elles visent à favoriser l’accès aux soins de premier recours. Si, je le redis, nous n’y sommes pas opposés, il ne faudrait pas que ces structures servent de prétexte pour réduire les financements alloués au service public hospitalier et fermer progressivement les hôpitaux de proximité. Le service public hospitalier, et ses personnels, doivent recevoir des investissements équivalents.
Favoriser l’exercice regroupé des médecins, nous y sommes favorables. Ils le demandent d’ailleurs eux-mêmes, et cela peut en effet constituer une solution face à la pénurie de médecins dans certains territoires. Nous aimerions toutefois obtenir des assurances du Gouvernement sur le développement des centres de santé : quand ils sont mis en place, ils fonctionnent, à l’inverse parfois des maisons de santé, qui ressemblent trop souvent à des cages sans oiseaux.
S’agissant des assistants médicaux, nous aimerions aussi des garanties sur ce nouveau métier. Quel sera le niveau de formation ? Et les actes effectués ? Beaucoup de questions demeurent mais, Mme Fiat l’a dit, cela peut être positif en termes de possibilités d’évolution de carrière.
Il y aurait d’autres métiers à créer, pour aider à la coordination des parcours de soins par exemple, notamment pour les patients en perte d’autonomie.
Nous sommes prêts à voter cet amendement si Mme la ministre nous apporte des garanties sur les points que je viens de soulever.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret. En ce qui concerne les assistants médicaux, les questions du groupe Socialistes rejoignent celles de Pierre Dharréville sur leur formation et les tâches dont ils seront chargés. Je souligne que, dans les territoires ruraux, les cabinets d’infirmiers libéraux occupent une grande place, notamment auprès des personnes âgées. Nous avons besoin d’eux, et ils n’arrivent pas à faire face à toutes leurs tâches.
Par ailleurs, certaines zones ne font pas partie des zones prioritaires où l’on peut recevoir des financements destinés à favoriser l’installation de médecins. Les assistants médicaux pourront-ils néanmoins y être financés ?
La parole est à Mme Sylvia Pinel. S’agissant des assistants médicaux, je suis pour ma part assez réservée. Ce n’est pas nécessairement à mon sens le meilleur moyen de revaloriser la médecine générale.
Vous avez indiqué, madame la ministre, que les assistants médicaux interviendraient dans le cadre d’un exercice de groupe. Or, nous connaissons l’état de la démographie médicale, dont nous avons débattu hier ; nous savons que, dans les zones en tension, l’exercice de groupe est parfois difficile. Un médecin généraliste peut exercer seul parce qu’il n’y a pas de projet de maison pluridisciplinaire de santé autour de lui. Votre dispositif pourrait donc ne pas trouver à s’appliquer dans les zones en tension.
Pouvez-vous aussi nous apporter des garanties sur la pérennité du financement de ces assistants médicaux ? J’ai cru comprendre qu’il n’était aujourd’hui prévu que pour une année.
Enfin, je voudrais faire écho aux propos tenus ce matin par François Jolivet à propos de l’articulation entre ARS et CPTS. Quel sera le pouvoir de décision, d’organisation, de structuration des professionnels de santé, que vous souhaitez inciter à se regrouper ? Comment leur rôle s’articulera-t-il avec celui qui sera dévolu aux ARS ?
La parole est à M. Brahim Hammouche. Pour le groupe MODEM, cet amendement pose trois sujets d’importance : la question des territoires, avec les CPTS, la question des soins primaires, qui doivent être remis au cœur de notre organisation sanitaire, et enfin la question de la libération du temps médical, qui doit permettre au médecin de faire de la clinique – et c’est ainsi que nous ferons venir plus de médecins, et notamment de jeunes médecins, sur le terrain.
Cet amendement dessine un cadre, et devrait permettre d’avancer rapidement, ce qui est une nécessité. Mais des questions demeurent : comment ces mesures seront-elles financées ? Les assistants médicaux seront-ils en nombre suffisant ? Les professionnels devront s’exprimer sur ce sujet.
Le groupe MODEM votera bien sûr cet amendement.
La parole est à M. Francis Vercamer. Le groupe UDI, Agir et indépendants s’interroge. L’amendement fait référence aux « conditions et modalités de participation financière au recrutement de personnels salariés intervenant auprès de médecins exerçant dans le cadre d’un exercice coordonné et ayant vocation à les assister dans leur pratique quotidienne et améliorer ainsi l’accès aux soins ». Quelles seront donc les fonctions de ces assistants : s’agit-il de personnel paramédical, de personnel administratif ? S’il s’agit de personnels paramédicaux, quelle sera la place de l’infirmière ? Ne vaudrait-il pas mieux revaloriser le travail d’infirmière ?
Quant au financement, j’ai, comme tout le monde, interrogé des médecins. Ils ne sont pas hostiles au dispositif, mais ils se demandent si le financement sera pérenne : si seule la première année est financée, et qu’ensuite c’est à eux, ça change tout !
Sur le fond, nous ne sommes pas opposés aux changements proposés par le Gouvernement : nous sommes pour la réforme. Mais encore faut-il qu’elle soit utile, qu’elle apporte une véritable plus-value, notamment dans les déserts médicaux. Voilà pourquoi, avant de voter cet amendement, nous aimerions des renseignements complémentaires.
La parole est à M. Julien Borowczyk. Cet amendement est assez technique, et j’aimerais préciser quelques points.
Une CPTS, c’est finalement une sorte de maison de santé virtuelle : on n’est pas sous le même toit, mais on se regroupe grâce à des logiciels communs. L’interopérabilité entre les professionnels de santé est un point crucial.
Les infirmières, et en tout cas les infirmières de pratique avancée, ont toute leur place dans ce dispositif. Mais elles n’exerceront pas forcément le rôle d’assistant médical. Celui-ci s’occupera en particulier de coordination, ce qui manque aujourd’hui à la profession médicale. En prenant en charge tout ce qui est périphérique, il va redonner du temps de soin au médecin, qui pourra ainsi traiter 20 % à 30 % de patients en plus. Dans les territoires désertifiés, c’est vraiment très important.
La parole est à Mme la ministre. Je vais essayer de répondre à chacun.
Monsieur Dharréville, vous vous inquiétez de l’avenir des hôpitaux de proximité. Mais un des objectifs de la réforme est bien, je l’ai dit, que tous les établissements et hôpitaux locaux voient leur existence garantie et continuent d’assurer des soins de proximité. Nous allons ainsi labelliser 500 à 600 « hôpitaux de proximité », dont les missions seront extrêmement bien déterminées. Nous y reviendrons dans le futur projet de loi de santé : s’agissant d’une mesure qui n’est pas financière, elle ne peut être inscrite dans le PLFSS.
La réforme comprend bien deux leviers, l’un qui passe par la structuration de la médecine libérale de proximité et l’autre par celle des hôpitaux de proximité, recentrés sur des missions de proximité : la médecine polyvalente, un plateau technique de biologie et radiologie, la médecine gériatrique, des soins de suite et, éventuellement, des équipes mobiles de soins gériatriques ou palliatifs.
Nous travaillerons donc à définir ces hôpitaux de proximité, que nous financerons de façon à assurer leur pérennité, mais cela ne peut figurer dans le PLFSS.
Mme Fiat, vous posiez la question des aide-soignants. Les postes d’assistants médicaux, bien qu’ils ne leur aient pas été réservés, semblent en effet très bien correspondre à ce que pourrait être leur deuxième partie de carrière. C’est ce qui ressort de ces missions telles qu’elles commencent à se définir et telles qu’elles existent dans les autres pays européens.
Les assistants médicaux prennent connaissance du dossier médical, vérifient que les vaccins sont à jour, que les dépistages ont été réalisés l’année précédente, que les coordonnées administratives sont bien remplies, prennent le poids, la tension et éventuellement la température… Ces missions peuvent parfaitement être assumées par des aide-soignants.
À mon sens, les infirmières disposent de compétences allant bien au-delà de ce que l’on demandera aux assistants médicaux. Même si l’on peut imaginer que des infirmières puissent souhaiter occuper ces fonctions, cela ne me semble pas tout à fait approprié. Les postes d’assistants médicaux correspondent en effet plutôt à des profils d’aide-soignants cherchant une reconversion.
Ensuite, vous avez été nombreux à vous demander quels seraient le cadre et le contenu du dispositif, si son financement serait pérenne ou non, s’il émanerait du terrain ou d’un cadrage purement administratif…
C’est exactement l’objet de l’amendement du Gouvernement : renvoyer aux négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professionnels l’ensemble des questions relatives au financement des assistants médicaux, au cadrage de leurs missions, ainsi qu’au financement des CPTS et à leurs missions en termes de services rendus au public. Car nous pensons qu’il revient aux professionnels de définir eux-mêmes leurs besoins et la façon dont ils seront financés.
En revanche, nous souhaitons que ces négociations professionnelles ne s’éternisent pas, de façon à ce que la réforme puisse être mise en œuvre très rapidement. Nous donnons donc trois mois aux partenaires pour aboutir à un cadrage de ce que sera cette médecine libérale de proximité de demain, mieux coordonnée et qui, je l’espère, permettra de répondre aux besoins.  
De nombreux députés, notamment M. Hammouche ou Mme Pinel, m’ont interrogée sur l’utilité des assistants médicaux. Déjà présents dans d’autres pays, ils répondent à une demande très forte des syndicats de médecins libéraux. Ceux qui sont médecins dans cet hémicycle savent bien que certains actes, effectués dans le temps de la consultation, pourraient être remplis par d’autres. Ces actes représentent jusqu’à 15 % du temps de la consultation.
C’est la raison pour laquelle il ne nous semble pas très approprié qu’un assistant médical n’aide qu’un seul médecin libéral, exerçant de façon isolée : il aurait alors beaucoup de temps libre. Il serait bien plus utile en aidant deux, trois ou quatre médecins.
L’idée est donc que ces assistants médicaux soient essentiellement réservés aux exercices groupés, en priorité dans les zones sous-denses évoquées par Mme Rabault. Évidemment, nous voulons renforcer le temps médical des médecins, qui exercent dans les zones sous-denses. Nous souhaitons donc que les assistants médicaux aillent prioritairement là où nous avons besoin de rendre du temps aux médecins.  
Toutes les dispositions devant être discutées lors de la négociation conventionnelle, il est possible d’imaginer que, dans certains territoires où l’exercice regroupé n’est pas possible, au fond d’une zone de montagne ou de la Guyane par exemple, un médecin très isolé reçoive l’aide d’un assistant médical. Rien ne l’interdit. Mais la philosophie de la réforme reste de dégager du temps médical pour des médecins en exercice regroupé, dans des zones sous-denses. Nous faisons donc confiance à cette négociation conventionnelle.
Certains députés ont également évoqué les ARS. Leur rôle est non seulement de définir un projet régional de santé, qu’elles signent avec les partenaires de santé, mais aussi d’animer et surtout de susciter les futures CPTS, pour faire en sorte que les professionnels se rencontrent et aient envie de s’inscrire dans un tel exercice. Les financements, définis dans un cadre conventionnel, proviendront cependant de l’assurance maladie.
Ce n’est donc pas l’ARS qui décidera, du haut de sa tour d’ivoire – les directeurs généraux d’ARS sont souvent envisagés comme très distants, alors qu’ils sont beaucoup plus proches du terrain qu’on ne l’imagine. Surtout, ils ne sont pas seuls à la manœuvre pour définir une CPTS. Mais, parce qu’ils ont une bonne idée du nombre de professionnels qui exercent dans le bassin de vie et des besoins de celui-ci, ils peuvent susciter une communauté professionnelle territoriale de santé.
Monsieur Bruneel, il y a déjà eu un orateur par groupe, mais je veux bien vous donner brièvement la parole… On voit tout de même qu’il est préférable de pouvoir examiner les amendements en commission. Merci, monsieur le président. J’ai bien entendu Mme la ministre répondre aux différentes questions posées. Comme tout député et tout citoyen, je m’interroge sur ce qui est nouveau. Ce qui existe sur le papier, on ne sait trop comment ce sera appliqué.  
J’ai bien compris qu’il faut laisser du temps de consultation aux médecins, notamment dans les zones désertifiées, pour répondre aux besoins des citoyens et les rassurer. Mais, sans vouloir opposer les médecins libéraux au secteur public, je m’interroge sur la création de ces 4 000 assistants médicaux à un moment où il est question de la souffrance induite par le manque de personnel dans les EHPAD et les hôpitaux. Je ne sais pas si quelque chose est prévu dans le plan « ma santé 2022 », mais il serait bon que nous y réfléchissions, madame la ministre, à moins que vous ne l’ayez déjà fait.
Tout à fait !
(L’amendement n1611 est adopté.) L’amendement est adopté à l’unanimité. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)   À l’unanimité des votants ! La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n550. Cet amendement vise à transposer le dispositif existant pour les infirmières aux masseurs kinésithérapeutes, afin de lutter contre la rareté de ces derniers à l’hôpital et d’insister sur la vraie raison de cette absence, à savoir, comme l’a évoqué le rapporteur général, des rémunérations trop faibles. Quel est l’avis de la commission ? Nous avons déjà eu ce débat en commission, et vous aviez retiré votre amendement, madame la députée. Je vous suggère d’en faire de même à présent, si vous en êtes d’accord. Retirez-vous votre amendement, madame Firmin Le Bodo ? Je le retire, monsieur le président. Du moins le sujet aura-t-il été abordé.
(L’amendement n550 est retiré.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 546 et 1178.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n546.
Le présent amendement a pour objet de mettre le droit en conformité avec la pratique. Certains établissements de santé privés facturent eux-mêmes les actes dispensés par leurs médecins salariés auprès des organismes locaux d’assurance maladie. Cette situation, courante en pratique, rend aujourd’hui légitime la participation des fédérations représentatives des établissements privés à la négociation et à la conclusion de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, ainsi qu’à ses avenants.
Cet amendement vise donc à permettre aux fédérations hospitalières privées de participer aux négociations conventionnelles des tarifs du secteur pour les médecins salariés. En commission, M. le rapporteur général a bien volontiers reconnu être en accord avec ce principe. Il suffit maintenant de passer à l’acte.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n1178. Il est défendu, monsieur le président. Quel est l’avis de la commission ? D’abord, une petite intervention préliminaire : comme chaque année, mais particulièrement cette année, les députés, sur l’ensemble de ces bancs, ainsi que votre rapporteur général, ont été destinataires de dizaines, voire d’une centaine d’amendements provenant des fédérations hospitalières – privées, publiques, privées non lucratives.
Je le dis à titre informatif, sans aucune passion. Nous allons examiner près de 200 amendements, souvent identiques, déposés par paquet de cinq, six, huit par des députés des différents bords, y compris parfois d’ailleurs de la majorité.
Je ne veux stigmatiser personne, mais ces amendements défendent très clairement les positions des différentes fédérations hospitalières. Parfois, même, le député qui présente à son compte l’amendement n’a pas pris le soin de retirer le nom de la fédération qui l’a inspiré. On se retrouve avec la même rédaction, la même syntaxe, et parfois même le nom de la fédération qui en est à l’origine !
Ces amendements peuvent être tout à fait légitimes par ailleurs. Je ne les évoque pas pour en critiquer le fond. Je fournirai cependant des réponses assez courtes sur ces amendements, qui sont examinés chaque année, en commission et en séance, y compris lors de la dernière législature. Pour la bonne tenue des débats, étant donné l’heure qui passe et le nombre de sujets importants qui restent, je voulais donner cette information, sans stigmatiser quiconque.
Madame Firmin Le Bodo, monsieur Vercamer, nous avons discuté de votre amendement en commission. Vous avez raison de dire qu’aujourd’hui, la valeur attribuée aux actes et consultations externes est déterminée dans une convention entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, dont l’hôpital est exclu. Bien que ce dispositif ne soit pas le plus évident, c’est ainsi qu’il a été conçu historiquement.
Comme en commission, je remarque que ces amendements ne ciblent que les établissements privés, non publics ou associatifs. Je me doute donc de leur origine ! Je vous propose donc de le retirer. Peut-être pourrons-nous ensuite discuter d’une autre formulation. Il est très compliqué d’intervenir dans un dialogue conventionnel installé depuis des dizaines d’années et d’introduire un nouveau partenaire, même si, encore une fois, je comprends l’intérêt de la question. Ayant moi-même soulevé ce point dans un rapport précédent, je ne peux pas dire le contraire.
(Les amendements nos 546 et 1178 sont retirés.) Nous en venons à cette fameuse série d’amendements identiques d’inspiration commune. (Sourires.) Il s’agit des amendements nos 141, 481, 585, 738, 1030 et 1191.
La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n141.
Il est défendu, monsieur le président. La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n481.
Décidément, ces amendements n’ont pas de frontière et, pour une fois, madame Ménard, cela vous convient !
(Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) En effet, monsieur le président, cela me convient très bien s’il s’agit de la santé !
Cet amendement a pour objet de demander une étude d’impact préalable sur les activités hospitalières et médico-sociales, publiques et privées, des dispositions conventionnelles proposées à votre agrément, madame la ministre, et ayant des conséquences importantes pour la gestion des établissements de santé.
La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n585. Défendu ! La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement n738. Dans le cadre des concertations qui précèdent le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, il importe que les mesures conventionnelles ayant des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements sanitaires ou médico-sociaux puissent faire l’objet d’une étude d’impact préalable.
L’enjeu est d’élargir la nature des concertations qui éclairent le processus de décision de l’agrément ministériel des accords conventionnels.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n1030. Il est défendu. La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n1191. Défendu !
(Les amendements identiques nos 141, 481, 585, 738, 1030 et 1191, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) Je suis saisi de quatre amendements, nos 290, 590, 1173 et 1175, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 290 et 590 sont identiques.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n290.
L’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, dont les dispositions sont entrées en vigueur le 1er octobre 2018, prévoyait que les transports inter-établissements en véhicule sanitaire léger ou en ambulance seraient désormais pris en charge par les établissements de santé.
La mesure est très débattue à l’heure actuelle. Insuffisamment anticipée, elle pourrait créer une inégalité entre les établissements, selon leur situation géographique ou le besoin quantitatif de certaines prestations. Dans une ville comme Rennes, qui compte un hôpital dans un coin de la ville, un CHU à l’autre bout et encore un hôpital au sud, les transports pour aller réaliser des examens dans une structure ou l’autre sont incessants, ce qui rend la situation un peu compliquée.
L’emploi du conditionnel est ici nécessaire car, en réalité, le coût de cette réforme pour les établissements est aujourd’hui inconnu, y compris pour les établissements eux-mêmes. Aussi, afin de gagner en lisibilité sur cette réforme, cet amendement vise à faire figurer le coût de cette mesure sur les arrêtés relatifs aux dotations et tarifs de chaque établissement.
Il apparaît également nécessaire d’évaluer précisément le coût du dispositif, pour en tenir compte dans le cadre d’une réévaluation des tarifs des établissements.
La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n590. J’insiste sur l’importance de cet amendement, qui fait écho à des difficultés concrètes rencontrées sur le terrain. Celles-ci  concernent la comptabilisation du nombre de transports pour l’année n –  2, les incertitudes touchant les enveloppes dédiées, la réponse aux appels d’offres des sociétés de transport sanitaire – notamment par ambulance –, en particulier les plus petites d’entre elles. Je souligne également le risque, pour éviter de payer des transports, de retarder certains examens ou consultations et de les faire finalement supporter par la médecine de ville.
Au-delà de cet amendement, je vous demande de vous pencher sur ces problèmes matériels qui préoccupent de nombreux établissements.
Je suis saisi de deux amendements, nos 1173 et 1175, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour les soutenir.
L’amendement no 1173 vise à faire apparaître clairement dans les tarifs et les dotations des établissements de santé la part que représente le financement des transports inter-établissements, auxquels s’applique un coefficient en fonction de la situation géographique de chaque établissement.
Il est nécessaire de rétablir l’équité entre les établissements de santé et de garantir la lisibilité de la tarification. En effet, le PLFSS pour 2017 a créé deux difficultés : d’une part, les tarifs et les dotations ne sont pas publiés ; d’autre part, il n’est pas tenu compte du territoire dans lequel l’établissement de santé est implanté. Or la zone géographique est importante, vous vous en doutez, puisque la distance à parcourir entre deux établissements peut varier du simple au double, le relief étant un facteur aggravant. L’amendement prévoit donc que les tarifs seront notifiés et publiés annuellement afin d’améliorer la lisibilité de ce système.
L’amendement n1175, qui est un amendement de repli, a pour objet de demander au Gouvernement un rapport sur les conséquences pour les établissements de santé des coûts de transport auxquels ils doivent faire face.  
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? J’en conviens, une plus grande transparence est nécessaire. Nous savions que la réforme ne serait pas évidente à absorber pour les établissements de santé. Le plus souvent, sa mise en œuvre se passe très bien. Mais certains établissements ont pu s’abriter derrière la réforme pour adopter des pratiques en matière de transport de leurs patients qui posent question – le mot est faible au regard de certains faits divers relatés dans la presse.
À cet égard, la mention dans les tarifs de la part représentée par les transports est une bonne idée. Toutefois, une telle disposition relève non de la loi, mais de la négociation dans le cadre d’une campagne tarifaire, et de la concertation avec les fédérations de transport sanitaire – ces dernières ont un rôle très important à jouer. Inscrite dans la loi, la mesure n’aurait pas la même visibilité ni la même efficacité.
Je propose donc le retrait des amendements ; sinon, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Pour les mêmes raisons que le rapporteur, avis défavorable. Les amendements sont satisfaits.
(Les amendements identiques nos 290 et 590 ainsi que les amendements nos 1173 et 1175, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je suis saisi de deux amendements, nos 377 et 1500, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. le rapporteur général pour soutenir l’amendement n377, qui fait l’objet d’un sous-amendement n1621 rectifié.
La commission a adopté cet amendement visant à instaurer un nouveau mode de tarification aux urgences hospitalières afin d’essayer de réorienter des patients dont l’état de santé ne relève pas de ces services. Selon les études, cela concerne 28 % à 41 % des patients accueillis.
Ceux-ci viennent aux urgences soit après avoir été mal adressés, soit faute de trouver un médecin en ville ou à l’hôpital, soit du fait de l’absence de reste à charge à l’hôpital, soit en raison d’une inquiétude qui est levée par un rapide examen médical. La fréquentation des urgences hospitalières augmente de 3 % par an ; 23 millions de personnes y sont accueillies chaque année.
Le problème tient à ce que les services d’urgence sont rémunérés à l’activité, sous la forme d’un forfait fixe, auquel s’ajoute un forfait variable selon la sévérité du cas du patient. Alors que nous cherchons à développer de nouvelles formules pour prendre en charge les soins urgents non programmés – maisons médicales de garde, parfois même à l’intérieur des murs des urgences, comme à Poissy dont j’ai déjà cité l’exemple, maisons de santé pluridisciplinaires –, les urgences ne parviennent pas à travailler en bonne intelligence avec ces structures, car la réorientation des patients leur fait perdre de l’argent. Il faut donc trouver des solutions.
J’en ai proposé une qui a été adoptée par la commission : lorsqu’un patient vient aux urgences et que son état n’est pas grave et relève d’une simple consultation médicale, il vaut mieux payer une consultation spécialisée d’urgence plutôt qu’un forfait d’hospitalisation. Pour inciter les urgences à réorienter les cas qui ne sont pas graves vers les offres de soins alternatives, quand elles existent, un forfait de réorientation est attribué à l’hôpital. Cette solution vise à enrayer la spirale non vertueuse du financement à l’activité – aucun service d’urgence n’a aujourd’hui intérêt à réorienter les patients.  
Lorsque vous réduisez de 10 ou 15 % la population des urgences, vous libérez un temps médical très précieux pour permettre aux urgentistes de mieux prendre en charge les cas plus graves, et vous diminuez le nombre de patients qui attendent sur des brancards ainsi que les délais d’attente. De nombreux pays ont expérimenté ce type de moyens innovants d’éviter l’encombrement des urgences.  
Depuis la semaine dernière, j’ai entendu – vous aussi, j’imagine – de nombreuses réactions de représentants de la médecine de ville et de la médecine hospitalière. Certains médecins ou établissements de santé ont fait part de leur envie de bénéficier d’un tel dispositif. D’autres considèrent qu’il n’est pas adapté à la situation de leur territoire, qui souffre d’une trop grande pénurie médicale. C’est la raison pour laquelle je présente un sous-amendement qui préfère à la généralisation l’expérimentation pendant une durée de trois ans par des établissements de santé volontaires – personne ne sera contraint.
Cette mesure n’est pas aussi contre-intuitive qu’elle y paraît. Pour vous prouver ma bonne foi et vous montrer que l’idée ne m’est pas venue comme ça, un matin en me levant, je citerai un rapport d’information du Sénat sur la situation des urgences hospitalières, corédigé par trois rapporteurs – l’une communiste, l’autre socialiste, Mme Génisson, et un du groupe Les Républicains – et s’inspirant de celui que j’avais remis à la ministre de la santé de l’époque sur l’évolution des modes de financement des établissements de santé. Voici sa première proposition : « utiliser le levier financier pour inciter les services d’urgences à se concentrer sur la prise en charge des patients nécessitant une intervention hospitalière, en modulant le montant du financement à l’activité en fonction de la gravité des pathologies et des actes réalisés, et en créant un forfait de réorientation vers les structures de ville ». L’idée était si consensuelle au Sénat qu’elle a été votée à l’unanimité – le seul parti qui n’était pas représenté était le parti majoritaire, et pour cause : il n’y avait pas encore de sénateurs La République en marche.
Le sous-amendement n1621 rectifié a ainsi été défendu.
La parole est à M. Jean-Pierre Door.
Monsieur le rapporteur général, je vous apprécie (Exclamations sur divers bancs) , nous appartenons à la même profession, nous avons exercé à l’hôpital tous les deux.
Lorsqu’un patient arrive aux urgences, ce n’est pas par plaisir. Souvent, il est un peu démuni, inquiet ; il n’a pas réussi à joindre son médecin traitant ; il n’a pas trouvé de médecin dans sa commune ; les portes se sont fermées plusieurs fois devant lui. S’il se rend aux urgences, c’est parce qu’il éprouve un besoin. Imaginez-vous le médecin ou l’infirmière lui disant : « on ne peut pas vous prendre, vous allez payer 40 euros et on vous conseille de retourner chez le médecin » ?
Ce n’est pas cela ! L’infirmière ou le médecin hospitalier téléphoneront-ils à un médecin pour le prévenir qu’ils lui envoient un patient ? Je n’y crois pas, puisqu’il n’y a pas de professionnels de santé disponibles.
Vous proposez une mesure totalement iconoclaste. Je n’imagine pas un service hospitalier, qui exerce une mission de service public, adopter une telle attitude, même s’il est saturé. Ce n’est pas une attitude médicale professionnelle, je regrette. J’ai été médecin hospitalier, j’ai travaillé aux urgences et en service de réanimation ; jamais je n’aurais osé dire à quelqu’un de quitter les urgences et d’aller voir son médecin traitant, surtout s’il n’en a pas.
Je ne comprends pas cet amendement.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n1500. Je propose que la réorientation vers une maison médicale de garde, une consultation de médecine de ville ou une consultation spécialisée soit décidée par un médecin.
En effet, la réorientation engage la responsabilité de l’hôpital. Elle est susceptible d’intervenir dans différents contextes pathologiques dont les symptômes peuvent parfois être très trompeurs, sans douleur ou manifestation extérieure. Seul le médecin peut savoir que, derrière une symptomatologie très abâtardie, peut se cacher une pathologie qui nécessite l’usage du plateau technique de l’hôpital. Voilà pourquoi je propose que seul un médecin puisse décider de la réorientation.
Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ? Cher collègue, dans un cadre expérimental, il me paraît dommage de se priver de la possibilité pour une infirmière d’accueil, dans le cadre de protocoles précis, de continuer à faire ce qu’elle fait déjà depuis des années.  
J’assurais des gardes aux urgences il y a quelques années encore – moins récemment, certes, que Thomas Mesnier. Dans le service d’urgence d’un gros CHU, où passent plusieurs centaines de patients par jour, l’infirmière d’accueil est habilitée à éconduire un patient qui se présente pour obtenir le renouvellement d’une ordonnance.
Mais n’allez pas imaginer qu’un patient avec une douleur thoracique ou abdominale importante se verra répondre par une infirmière que, dans le cadre du protocole de réorientation, il ne sera pas examiné. Les médecins ne vont pas perdre complètement la tête ou leur éthique du jour au lendemain parce qu’un forfait de réorientation est instauré. Nous parlons de cas d’angine, d’inquiétude. Car parfois, les gens viennent aux urgences parce qu’ils sont inquiets – j’ai déjà vu aux urgences des patients qui me demandaient s’ils devaient continuer à prendre leurs antibiotiques à l’issue de sept jours de traitement ; ils étaient inquiets parce qu’ils ne trouvaient pas de médecin pour leur répondre. C’est la vraie vie !
Il ne s’agit certainement pas de réorienter des personnes qui ont des fractures ou des douleurs importantes – la douleur est une urgence. Il ne faut pas tout confondre. Les statistiques montrent de manière irréfutable ce phénomène qui n’est pas réservé à la France : au moins un quart, voire un tiers des patients arrivant aux urgences vont en repartir sans examen complémentaire – sans examen de biologie ou de radiologie ; c’est-à-dire qu’un simple échange verbal ou un examen clinique de base permet de dire au patient que son état ne relève pas des urgences et ne justifie pas d’attendre pendant quatre ou cinq heures d’être pris en charge sur place.
En effet, dans la vraie vie, un patient qui entre aux urgences pour un problème de santé non urgent sera vu après les autres ; il va parfois attendre plusieurs heures sur un brancard. Les équipes sont saturées de travail, les infirmières doivent poser des perfusions partout – j’ai le souvenir de patients dont l’état n’était pas grave et qui se retrouvaient, en raison du protocole, avec une perfusion avant même que je ne commence à les examiner. Une entrée aux urgences, c’est un dossier informatique à créer – quels sont votre adresse, votre numéro de téléphone, les personnes à contacter, votre complémentaire ? Si vous êtes dans un CHU, vous serez d’abord examiné par un étudiant, qui va ouvrir un dossier, vous examiner, pratiquer un électrocardiogramme, puis par un interne, voire par un senior. Cela prend un temps fou et n’apporte pas grand-chose, en sécurité et en qualité des soins, à des malades qui pourraient être mieux pris en charge ailleurs.
Pour que chacun comprenne, je termine en donnant à nouveau l’exemple de l’hôpital de Poissy – ici, les chiffres sont un argument irréfutable.
Les urgences pédiatriques y accueillent 23 000 enfants par an. Considérant que c’était beaucoup trop pour les capacités du service, le directeur a ouvert une maison médicale de garde, non pas à cinq cents mètres, mais dans le service des urgences lui-même. Il a demandé à des pédiatres et des généralistes libéraux...
Il n’y en a pas ! ...de venir s’occuper, dans ledit service, d’enfants qui ne relèvent pas des urgences. C’est une bonne solution ! Écoutez, monsieur Door, et comprenez pourquoi ma proposition n’est pas si iconoclaste. Sur les 23 000 enfants, 3 000 ont été orientés vers cette structure ; c’est peu mais cela compte : ce sont dix enfants par jour qui n’attendent plus sur des brancards.
À la fin de l’année, l’assurance maladie, constatant que les enfants avaient été soignés par les médecins libéraux, a pris en charge les consultations auprès de ceux-ci et a cessé de payer les forfaits hospitaliers.
Cependant, le temps gagné par les équipes, consacré auparavant à recevoir 3 000 enfants, n’était pas suffisant pour justifier que l’hôpital licencie du personnel. L’hôpital a gardé le même effectif et, grâce à ces 3 000 visites en moins, le personnel a pu, heureusement, travailler dans des conditions moins catastrophiques. Mais il a perdu 400 000 euros. Or aucun hôpital ne peut se permettre de perdre 400 000 euros parce qu’il a décidé d’améliorer la qualité de la prise en charge aux urgences ! La structure va tout simplement devoir fermer si rien n’est fait ! Une facture de 400 000 euros, c’est trop lourd !
Le forfait de réorientation, quant à lui, ne coûtera rien à l’hôpital, ni à la sécurité sociale. Il ne fera rien perdre ni gagner à l’hôpital : c’est un outil de réorganisation. Il s’agit de mettre un pied dans la porte, de commencer à considérer qu’il y a d’autres façons de soigner que les urgences quand des solutions alternatives existent.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et MODEM.)