XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du jeudi 21 mars 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (nos 1681, 1767, 1762).
Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 1066 portant article additionnel après l’article 5 bis.
Sur l’amendement no 1066, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Les amendements nos 1066, 345, 592, 1158, 1355, 1379, 1069 et 1160 peuvent être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 345, 592 et 1158 sont identiques.
La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement no 1066.
J’espère, chers collègues, que la nuit aura porté conseil ! L’objet du présent amendement est d’instaurer un conventionnement sélectif des médecins libéraux dans les zones où l’offre de soins est en fort excédent, afin de favoriser leur installation dans les zones peu denses et d’améliorer l’accès aux soins sur tout le territoire.
Nous répétons ici ce que nous disions cette nuit. Il s’agit d’étendre aux médecins libéraux l’application d’un dispositif de régulation – j’insiste sur ce terme – à l’installation, qui existe déjà dans d’autres pays, notamment l’Allemagne, et, en France, pour d’autres professionnels de santé, tels que les pharmaciens, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes et les orthophonistes ; un dispositif qui a fait ses preuves.
Non ! Ça ne marche pas ! Sur les amendements identiques nos 345, 592 et 1158, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés ainsi que par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 345.
Nous reprenons ce matin le débat, interrompu cette nuit à 1 h 30, sur les déserts médicaux.
J’ai ici quelques chiffres sur cette réalité : 5,5 millions de Français, soit 9 % de la population, résident dans une commune sous-dense en médecins généralistes ; en dix ans, le nombre de médecins généralistes dans notre pays a baissé de 8 000, soit une diminution de 14 %, et le nombre de spécialistes de 749 ; 8,6 % des patients n’ont aucun médecin traitant. Ces chiffres sont extraits du rapport des délégués nationaux à l’accès aux soins, publié au mois d’octobre 2018. L’amendement vise à remédier à cette situation.
S’agissant des zones sous-dotées, il me semble que le plan santé reste trop timide. S’il comporte quelques mesures intéressantes, telles que l’envoi de médecins salariés dans les déserts médicaux, il procède surtout à l’amplification de mesures incitatives – doublement du nombre de maisons de santé, aides à l’installation, stages offerts aux internes en médecine de ville.
C’est pourquoi nous proposons cet amendement. S’il ne règle pas tout, il permettrait au moins de limiter la pénurie de médecins dans nos territoires.
Il y aurait tant à faire pour déployer les centres de santé et promouvoir la médecine salariée, qui correspond aux aspirations des médecins ! Prenons exemple sur la réussite du conseil départemental de Saône-et-Loire, qui a créé un réseau départemental de centres de santé et réduit ainsi l’ampleur de la désertification médicale.
La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement no 592. Défendu ! La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement no 1158. Il aborde la question du conventionnement sélectif, qui est un dispositif de régulation de l’installation des médecins. La première priorité, en matière de santé publique et d’offre de soins, est de lutter contre les inégalités entre les territoires. Celles-ci sont criantes ; elles se creusent même, puisque, depuis dix ans, elles se sont aggravées. Ainsi, plusieurs départements – et ils sont nombreux – ont perdu des médecins, alors même que leur population a augmenté. L’élu de la Mayenne que je suis peut en témoigner. D’autres départements, au contraire, ont gagné des médecins.
J’ai ici quelques chiffres : en dix ans, la Nièvre a perdu 27 % de ses généralistes, et l’Indre 24 %. Au contraire, ce chiffre a augmenté de 8 % en Savoie, de 3 % dans les Pyrénées-Atlantiques, de 4 % en Charente-Maritime et de 3 % dans le Var, soit en tout 150 médecins supplémentaires.
Comment lutter contre ces inégalités territoriales ? Le conventionnement sélectif repose sur une idée très simple. Il s’agit de dire aux médecins : « Ne vous installez pas là où les besoins de santé sont déjà pourvus, mais là où on a besoin de vous, et où vos patients vous attendent ! ». Voilà en quoi consiste le conventionnement sélectif. Au demeurant, l’idée n’est pas neuve.
En effet ! Nous étions quelques-uns, ici même, à la défendre dès 2016,… Bien avant ! …notamment Mme la présidente de la commission des affaires sociales, M. le président de l’Assemblée nationale, Richard Ferrand, et M. le ministre de l’intérieur, Christophe Castaner, qui étaient alors députés. Roselyne Bachelot la défendait dès 2008 ! Je ne doute pas, chers collègues de la majorité, que vous leur ferez confiance et adopterez le dispositif proposé, ce qui est indispensable si l’on veut assurer l’efficacité des dispositifs d’incitation dont nous avons abondamment débattu hier soir. Sur l’amendement no 1355, qui fait l’objet de deux sous-amendements, nos  2069 et 2070, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés ainsi que par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Guillaume Garot, pour soutenir l’amendement.
Il porte également sur le dispositif du conventionnement sélectif, avec une nuance de taille. Les inégalités d’accès aux soins ne sont pas uniquement territoriales, elles sont aussi sociales.
Il existe des zones où les besoins de santé sont largement pourvus, mais le plus souvent par des médecins conventionnés en secteur 2. Ainsi, l’accès à des médecins conventionnés en secteur 1, dont les consultations sont intégralement remboursées par la sécurité sociale, y est très difficile.
L’amendement reprend ce que nous avions plaidé au mois de janvier dernier, lors de l’examen de la proposition de loi pour des mesures d’urgence contre la désertification médicale déposée par le groupe Socialistes et apparentés. Il tend, à titre exceptionnel, à exempter les médecins s’installant en secteur 1 dans les zones où les besoins de santé sont déjà pourvus, de l’application du conventionnement sélectif qui, par ailleurs, les empêcherait de s’installer en secteur 2.
Sur le sous-amendement no 2069,  je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thierry Benoit, pour le défendre.
Le sous-amendement no 2069  vise à faire en sorte que le conventionnement sélectif tel qu’il est prévu par l’amendement no 1355, présenté à l’instant par notre collègue Guillaume Garot, fasse l’objet d’une application immédiate. Le sous-amendement no 2070 prévoit, quant à lui, une application différée, six mois après la promulgation de la loi.
Ils découlent du constat que les déserts médicaux évoluent en déserts sociaux. Nous en avons longuement débattu cette nuit. Lorsque le nombre de médecins diminue, qu’il n’y a plus de médecins ni d’accès aux soins de proximité, comme c’est le cas dans certaines poches du territoire métropolitain et d’outremer, c’est indicateur de fragilité. Le tissu social étant fragilisé, les déserts médicaux deviennent des déserts sociaux. 
Nous devons à nos concitoyens sécurité, éducation et santé. C’est le minimum que nous leur devons dans les territoires !
C’est pourquoi nous proposons d’instaurer le conventionnement sélectif, qui est un outil de planification et de programmation. Nous disposons de données statistiques très précises, permettant de prévoir, à l’horizon de cinq ou dix ans, l’évolution de la population – donc de la démographie médicale – dans les territoires.
Non ! Il est de notre responsabilité d’agir. Il y a urgence ! Les habitants de certaines parties du territoire, qu’elles soient urbaines ou rurales, ne peuvent plus attendre. Tel est tout le sens des deux sous-amendements. Sur le sous-amendement no 2070, je suis saisi par le groupe UDI, Agir et indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Ce sous-amendement vient d’être défendu par M. Thierry Benoit.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1379.
Nous proposons de faire en sorte que le conventionnement des médecins libéraux avec l’assurance-maladie soit soumis à l’appréciation de la densité de l’offre de soins dans sa zone d’installation, selon des critères définis par les agences régionales de santé. Les modalités d’application du dispositif pourraient être fixées par un décret en Conseil d’État.
Hier soir, à ce sujet, on a entendu le mot « coercition ».  Il s’agit bien d’un dispositif de régulation. Quiconque choisit de devenir soignant, médecin ou d’exercer une profession de santé le fait, en général, pour protéger et soigner l’autre. Imaginer que ces gens ne veulent pas aider les autres au motif que ceux-ci résident en zone sous-dense serait leur faire offense. Il s’agit véritablement d’une régulation.
Très bien ! La parole est à M. Yves Daniel, pour soutenir l’amendement no 1069. Cet amendement de repli vise à instaurer un conventionnement sélectif des médecins libéraux à titre expérimental, pour une durée de trois ans, afin de favoriser leur installation dans les zones peu denses. Il s’agit toujours d’étendre aux médecins libéraux l’application d’un dispositif dont je rappelle, comme plusieurs de nos collègues, qu’il vise à la régulation de leur installation. Sur l’amendement no 1160, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1160.
Il vise, lui aussi, à instaurer un conventionnement sélectif. On voit bien que cette demande est de plus en plus partagée, sur tous les bancs de cet hémicycle. Ce n’est pas ce que nous avons vu hier soir ! Il nous semble qu’il faut y réfléchir davantage, en tâchant de nous projeter dans l’avenir, et pas uniquement avec des arguments dont certains sont parfois un peu surprenants. La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Tous ces amendements visent à instaurer le conventionnement sélectif. Je rappellerai deux arguments avancés hier soir. Toute mesure coercitive entraîne une fuite des étudiants en santé vers les postes salariés – je rappelle qu’il en existe 20 000 à l’heure actuelle. Telle serait la première conséquence grave de l’adoption de vos amendements, chers collègues.
La seconde, qui à mes yeux l’est encore plus, est d’augmenter, parmi les médecins, le nombre de déconventionnements, avec un risque social majeur pour notre société. Avis très défavorable.
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Nous reprenons la même discussion qu’hier, avec les mêmes arguments. Vous développez l’argument de pays qui ont tenté le conventionnement sélectif. Mais toutes les expérimentations en ce sens, que ce soit en Allemagne, aux États-Unis, au Canada ou en Autriche, montrent que les mesures coercitives ne fonctionnent pas, quel que soit leur format. Elles aboutissent à l’installation des médecins en zone limitrophe des zones sous-denses ou à des déconventionnements.
Vous comparez, ensuite, avec d’autres professions paramédicales, qui sont, je vous le rappelle, des professions à dynamique forte. Ces professionnels ont besoin de gagner leur vie, et ils y arrivent par la répartition sur le territoire. Les médecins constituent, à l’inverse, une profession dont la dynamique est largement en diminution – ou tout au moins en stabilisation –, et insuffisante pour couvrir l’ensemble de la population. Nous sommes en pénurie de médecins. Sachant que seuls 15 % d’entre eux souhaitent entrer dans un exercice libéral, si un conventionnement sélectif leur est imposé, soyez assurés que ces 15 % encore sensibles à l’exercice libéral à la fin de leurs études choisiront immédiatement un poste de médecin salarié. Car des milliers de postes salariés sont vacants sur le territoire français. Nous passerons donc de très peu de médecins souhaitant l’exercice libéral à plus aucun qui l’envisage.
Vos textes parlent d’eux-mêmes. Dans vos exposés sommaires ou les modifications de texte que vous proposez, vous parlez de « zones dans lesquelles est constaté un fort excédent de médecins ». Cela parle de soi : quel élu sur ces bancs peut aujourd’hui s’imaginer que sa circonscription est une zone à forte densité médicale, bénéficiant d’un fort excédent de médecins ?
Saint-Tropez ! Saint-Tropez, vous avez raison, monsieur le député Jumel ! Je ne sais pas où se trouve l’élu de Saint-Tropez sur ces bancs mais, sincèrement, si vous pensez repeupler la France avec des médecins de Saint-Tropez, vous allez à l’échec ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
« Zones à fort excédent », dites-vous. Vous savez pourtant bien que, même en zone urbaine, même à Paris,… Disons alors à Neuilly-sur-Seine ! …il est difficile de trouver un médecin généraliste. Il n’existe plus, en France, de zone surdotée en médecins généralistes. Neuilly-sur-Seine ! Ce texte éteint par lui-même la mesure que vous préconisez.
Comme l’a dit Mme la rapporteure, si vous proposez un conventionnement sélectif, autorisant l’installation en secteur 2 pour un médecin qui part à la retraite en secteur 2 et d’un médecin en secteur 1 pour un médecin partant à la retraite en secteur 1, je l’ai déjà souligné hier, 98 % des médecins généralistes vont en secteur 1. Cela signifie que la régulation que vous mettez en œuvre sur les secteurs 1 et 2 régulera l’installation de quatre-vingts médecins par an puisque, statistiquement, seulement 2 % des jeunes médecins demandent le secteur 2 au sortir de leurs études. Avec une régulation portant sur quatre-vingts médecins, nous serons, là encore, particulièrement efficaces !
Par ailleurs, vouloir un conventionnement qui dépende des départs à la retraite des médecins, sans parler des secteurs 1 ou 2, aboutit immédiatement à un déconventionnement des médecins en zone rurale. En réalité, vous allez envoyer, dans des zones normalement dotées aujourd’hui, des médecins auxquels vous n’autoriserez pas l’installation et qui vont se mettre en déconventionnement. Vous allez donc créer une médecine à deux vitesses, puisque vous n’aurez pas plus de médecins dans les zones sous-denses.
Eh oui ! Par contre, pour accéder à un médecin, nous aurons de plus en plus de médecins non conventionnés. Donc, en réalité, de plus en plus de patients vont devoir accéder aux soins sans être remboursés par la sécurité sociale. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) Vous savez pertinemment qu’aujourd’hui, n’importe où qu’il s’installe en France, un médecin généraliste a dans son cabinet, dès le lendemain, une file d’attente de cinquante patients qui cherchent un médecin traitant. Un médecin non conventionné ne rencontrera aucun problème pour trouver une patientèle.
Voilà la situation à laquelle nous sommes aujourd’hui confrontés parce que les gouvernements successifs soutenus par des majorités sur l’ensemble de ces bancs,  n’ont pas pris leurs responsabilités et n’ont pas anticipé la situation !
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Quand on a si peu de résultats, il faut rester modeste ! Ce n’est pas avec ce texte que nous en aurons plus ! Le dernier amendement, celui de M. Aviragnet, invite à l’expérimentation. Vous vous doutez bien que si les jeunes médecins ne souhaitent pas aller dans une zone et que vous expérimentez le conventionnement sélectif ou toute autre forme de coercition, ils iront tout simplement s’installer dans la région voisine. Vous pouvez être sûr que plus aucun jeune médecin ne s’installera dans la région expérimentale. Je ne comprends vraiment pas la logique de cette mesure. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Nous avons eu largement le temps de débattre de toutes ces propositions hier. Je viens de rappeler brièvement combien ces mesures sont inappropriées pour répondre à la difficulté dans laquelle nous nous trouvons. Permettez-moi, pour conclure, de rappeler que l’objet de cette loi est de donner envie aux jeunes de s’installer dans ces zones – pas de les y forcer, de leur en donner envie ! Il s’agit donc de leur proposer un exercice qui soit attractif, en leur permettant de travailler à plusieurs, au sein d’équipes pluri-professionnelles ; de leur redonner du temps médical, grâce aux assistants médicaux ; de leur proposer des protocoles de coopération dans lesquels des tâches sont réalisées par d’autres professionnels de santé que les médecins. C’est ce que j’ai commencé à développer avec la vaccination dans les pharmacies ; c’est ce que proposeront des amendements qui vont suivre, relatifs aux délégations de tâche que vous avez adoptés en commission.
Tout cela est en cours. Ne mettons pas à mal l’objectif de cette loi, qui est de rendre l’exercice libéral de plus en plus attractif pour nos jeunes médecins, et de faire en sorte que la qualité des soins soit au rendez-vous pour nos concitoyens. User de coercition, c’est avoir la certitude que nous aurons des médecins malheureux qui ne voudront pas faire leur métier et qui en feront le moins possible. Ce n’est pas ce que nous souhaitons pour nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.) Mes chers collègues, chacun en conviendra, nous sommes au cœur du sujet. Les prises de parole seront nombreuses. Il est nécessaire d’y faire droit. Donc, exprimez-vous, et levez la main si vous souhaitez vous exprimer, au lieu de grogner !
La parole est à M. Sylvain Maillard.
Monsieur le président, c’est un peu une journée sans fin puisque nous repartons sur le même thème que celui sur lequel nous nous sommes quittés hier soir, fort tard.
Permettez-moi, tout d’abord, de dire à mon collègue M. Jumel qu’à Paris aussi, nous manquons de médecins.
J’ai cité Neuilly-sur-Seine. À Neuilly-sur-Seine, je ne sais. En tout cas, à Paris, nous en manquons. Il faut sortir des caricatures, et aucun élu dans cette enceinte ne dira qu’il a trop de médecins dans sa circonscription. Donc, soyons réalistes sur ce point, le débat gagnera en clarté.
Nous avons commencé la discussion en parlant de coercition. Puis le mot régulation est apparu, d’aucuns considérant sans doute que cela pourrait être plus convaincant. La réalité a très bien été expliquée.
Il vaut mieux être riche et en bonne santé que pauvre et malade ! Cela ne marche pas ! C’est une fausse bonne idée. Mme la ministre vous l’a expliqué, M. le rapporteur et Mme la rapporteure l’ont dit : cela ne marche pas. M. Door, qui a rédigé un rapport sur le sujet, nous l’a expliqué : cela ne marche pas. C’est une fausse bonne idée !   Le reste non plus ! Alors, on regarde passer les trains ? Nous voulons la liberté pour les médecins de s’installer là où ils le souhaitent, la liberté de pouvoir exercer en groupe. Car c’est cela la médecine moderne ! La médecine pratiquée par le docteur Baker dans « La petite maison dans la prairie » n’existera plus. C’est terminé ! Libérer, délivrer… c’est plutôt « La reine des neiges », votre projet! Autant je donnerai la parole à ceux qui la demandent, autant il faut que chacun respecte les deux minutes de temps de parole. Monsieur Maillard, je vous prie de conclure ! Je termine en revenant sur un point abordé hier, sur lequel je n’ai pas pris la parole : les médecins cubains. Ce sont les meilleurs ! Je tiens à ce qu’il soit inscrit au compte rendu que j’ai été choqué par ce que j’ai entendu. J’ai entendu dire que nous pourrions éventuellement faire appel à des médecins cubains, c’est-à-dire clairement acheter des médecins au régime cubain pour les faire venir en Guadeloupe ou en Martinique. Pour ma part, je suis très attaché à la liberté ; nous le sommes tous, et elle est inscrite aux frontons de toutes nos mairies. Je trouve de telles solutions inacceptables ! (M. Vincent Thiébaut et M. Laurent Pietraszewski applaudissent.) La parole est à M. Jean-Pierre Door. Nous avons passé des heures, hier soir, sur ce sujet ; nous y revenons aujourd’hui. Il est vrai qu’il s’agit d’un sujet d’importance, en raison du manque de médecins que nous connaissons dans toute la France, pas seulement dans les territoires ruraux mais également, comme cela a été dit, à Paris où, depuis quelques années, on constate une baisse de 25 % de médecins, notamment généralistes.
Je voudrais rappeler la ligne politique des Républicains, puisque nous avons élaboré un programme politique.
De certains Républicains ! Quand bien même serais-je le seul, la ligne politique était de favoriser l’attractivité de la médecine générale. C’est la priorité des priorités. La médecine générale est sans doute le plus beau métier du secteur de la santé. Il faut renforcer cette attractivité.
Nous devons également écouter l’ensemble des jeunes étudiants. Tous leurs représentants, des étudiants aux externes et internes, disent la même chose : ils n’iront pas là où ils ne veulent pas aller, ils n’iront pas là où l’on voudra les emmener. Ils ont un projet professionnel, ils ont un projet familial.
Notre préférence va à une médecine libérale plutôt qu’à toute médecine administrée qui dériverait vers le système britannique – le moins bon système médical européen. Le conventionnement sélectif risque de conduire au déconventionnement des jeunes médecins dans tous les territoires, et c’est un danger dont vous seriez responsables.
Très bien ! La parole est à M. Sébastien Jumel. Il est acté que la majorité a des pudeurs de gazelle lorsqu’il s’agit de mettre en place une territorialisation sélective. Il semblerait que la pudeur soit moins au rendez-vous lorsqu’il s’agit de sacrifier des territoires en fermant des maternités ! Après Die dans la Drôme, Creil dans l’Oise, Saint-Claude dans le Jura, Le Blanc en Indre, Emmanuel Macron est venu avec son cadeau de bienvenue à Grand Bourgtheroulde, dans l’Eure, annoncer la fermeture de la maternité de Bernay. Aujourd’hui, Le Monde publie une étude qui démontre que l’on a fermé 413 maternités en France en vingt ans et que l’on en a ouvert soixante-treize. Et alors ? Le nombre de femmes en âge de procréer domiciliées à plus de quarante-cinq minutes d’une maternité a plus que doublé en vingt ans. Donc, des pudeurs de gazelle   (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM) On écoute l’orateur, mes chers collègues ! Quel est le rapport ? …lorsqu’il s’agit de répondre aux préoccupations légitimes et d’implanter des médecins là où il y en a besoin, mais, alors que c’est pourtant la responsabilité de l’État, l’abandon des territoires, leur sacrifice, leur déménagement, sans sourciller ! Je ne suis pas hors sujet en disant cela, parce que l’absence de définition claire des hôpitaux de proximité nous fait craindre le pire quant à la velléité de l’État d’accentuer les inégalités sociales et territoriales dans l’accès aux soins sur un grand nombre de nos territoires.
Vous nous proposez donc une loi pour amuser la galerie, une loi qui refuse le volontarisme politique alors que, dans le même temps, vous sacrifiez des territoires entiers.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Face à un sujet difficile, sensible, voire douloureux et un problème qui paraît simple – installer des médecins là où il n’y en a pas –, la réponse peut être très simple. Mais, tout au long des débats, vous avez mesuré que ce n’est pas si simple ; la réponse et les enjeux sont complexes.
Je ne vais pas reprendre tous les arguments, Mme la ministre les a exposés bien mieux que moi. Toutefois, dans une situation tendue, qui mobilise la population, je vous invite à ne pas surfer sur de tels sujets, difficiles et douloureux. Ne surfons pas là-dessus, ce serait trop facile ! Prenons la mesure de la difficulté qui se dresse devant nous.
Pourquoi cette réorganisation de notre système de santé vous est-elle proposée ? Tout d’abord, pour qu’il soit sécurisé.  J’ai beaucoup de respect pour M. Jumel, mais parler d’une situation que je connais très bien puisque cela se passe sur mon territoire et que je suis au cœur du problème,…
Je le connais aussi, un peu ! Oui, mais il s’agit de ma circonscription. Et moi, je connais bien le maire concerné ! C’est résumer la situation de façon inexacte.
Ce ne sont pas les kilomètres qui comptent, mais la sécurité des femmes !
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Évitons, s’il vous plaît, les propos simplistes et démagogiques ! Notre démarche est nouvelle ; elle mise sur la coopération, sur la mutualisation des ressources, sur l’association de tous les professionnels – et pas seulement des médecins. Nous voulons repenser l’offre de santé pour toute une population. Les démarches individuelles où il y avait un médecin pour une file de patients, c’est fini !
J’aimerais que vous écoutiez tous les jeunes qui se sont engagés. On peut leur faire confiance.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Je redirai ce matin ce que j’ai dit hier soir : moi aussi, j’ai été élu local ; moi aussi, j’ai cru à la coercition ou à la régulation, peu importe le nom que l’on lui donne ; moi aussi, j’ai entonné ce petit air doux aux oreilles de nos concitoyens qu’il suffirait de le décider pour que des médecins viennent s’installer. Le libéral assumé que je suis a même créé un centre municipal de santé, avec des médecins salariés. J’ai été, en 2009, le premier maire de France à utiliser cet outil pour pallier un problème de démographie médicale.
Aujourd’hui, dans mon centre de santé, deux des trois postes de médecin sont vacants ! Même en proposant ce statut de salarié, je ne trouve plus personne.
Le vrai problème est mathématique : si l’on ne trouve plus de médecins généralistes, aussi bien chez M. Maillard en plein cœur de Paris que dans mon secteur rural de la Sarthe, c’est tout simplement parce que des médecins généralistes, il n’y en a plus. Nous devons nous demander comment inciter tous ces étudiants qui rejoignent nos facultés de médecine à embrasser ce beau métier de médecin généraliste – celui que l’on appelait jadis le médecin de famille, qui était l’ami de la famille et qui connaissait tout de sa vie, des enfants aux grands-parents. Comment revaloriser, techniquement mais aussi financièrement, cette très belle spécialité médicale ?
Voilà les justes questions que nous devrions nous poser au lieu de nous battre comme des chiffonniers sur les notions de coercition, de contrainte ou d’exercice dirigé. Quand on aura décidé de la contrainte, s’il n’y a plus de jeunes pour choisir la médecine générale, nous n’aurons toujours personne sur nos territoires !
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Guillaume Garot. Beaucoup d’intervenants disent qu’il faut donner aux médecins une liberté absolue d’installation – et tant pis, finalement, pour les injustices, tant pis pour les inégalités que l’on constate aujourd’hui dans de très nombreux territoires. (Protestations sur les bancs du groupe LaREM.) Mais si, c’est la position défendue par la majorité !
Je voudrais vous apporter quelques éléments factuels. Les inégalités, les injustices, elles existent : en matière de médecine générale, le rapport est de 1 à 2 entre le département le moins bien doté et le département le mieux doté ; pour les ophtalmologues, il est de 1 à 23 ; pour les pédiatres, il est de 1 à 24. Voilà quelle est la réalité vécue !
C’est une réalité statistique, c’est différent ! Vous nous dites, madame la ministre, que la régulation, c’est la désolation. Mais la désolation, c’est ce que vivent aujourd’hui les patients qui n’ont pas de médecin ! Ils n’en peuvent plus, ils sont angoissés. C’est à cela qu’il faut répondre.
Et puis, si la régulation risque vraiment de décourager l’exercice libéral de la médecine, pourquoi voit-on aujourd’hui encore des pharmaciens qui s’installent ? Pourquoi voit-on des infirmiers libéraux qui s’installent ?
(Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
Vous dites vouloir transformer le système de santé ; mais, à bien vous écouter, plus ça change, plus c’est la même chose. Ce que j’entends ici, c’est une défense d’intérêts corporatistes. Mais vous n’êtes pas entre confrères ! Nous ne sommes pas tous médecin ! Vous êtes ici, comme nous tous, en tant que législateurs, pour faire prévaloir l’intérêt général, et pour faire entendre la voix de ceux qui souffrent aujourd’hui, de ces patients qui n’ont plus de médecin. La parole est à M. Thierry Benoit. Ce débat est digne du plus grand intérêt. À mon sens, il est parfaitement normal que des députés envisagent l’instauration du conventionnement sélectif, qui doit être compris comme un outil de programmation, de planification.
Cela a été évoqué cette nuit, la formation de nos jeunes étudiants en médecine est largement soutenue par la puissance publique. C’est très bien ainsi, puisque cela nous donne la chance de disposer d’un personnel médical de très haute qualité, et même d’excellence. Il me paraît, dès lors, normal de poser la question de la planification : les caisses de l’assurance maladie qui rémunèrent nos amis médecins sont bien alimentées par l’argent des cotisations sociales, recouvrées auprès des habitants et des entreprises !
J’entends parler de liberté d’entreprendre et de doctrine libérale : « je m’instruis, je me forme, je fais ce que je veux, je m’installe où je veux ». Non ! Vous choisissez votre mode d’exercice de la médecine ; en revanche, en période et en zone de pénurie, vous ne pouvez pas choisir le lieu d’installation.
Nous souhaitons de la régulation, de la planification. Nous voulons une programmation de l’installation des médecins dans notre pays.
Madame la ministre, vous êtes pleine de bonnes intentions. Vous êtes devenue ministre de la santé voici deux ans ; je vous souhaite de le demeurer durant toute cette législature, afin que vous puissiez voir par vous-même l’évolution de la démographie, et la fonte du nombre de médecins. Vous en viendrez alors – car nous y viendrons – à des mesures de planification, comme nous en sommes venus à faire sauter le verrou du numerus clausus !
Très bien ! Personne ne nie que le nombre de médecins diminue ! La parole est à Mme Bérengère Poletti. Madame la ministre, mes chers collègues, je voudrais inviter chacun à un peu d’humilité. Le problème est ancien, il est grave, et nous devons nous écouter mutuellement : le mépris n’a jamais permis de trouver des solutions. Bravo ! Derrière ça, il y a vingt ans de politiques libérales ! Arrêtons de pleurer sur le sort des médecins – même si on peut pleurer sur le sort de ceux qui sont en burn-out, et j’en connais chez moi dans les Ardennes. Mais j’ai plutôt envie de pleurer sur le sort des patients qui ne trouvent pas de médecin, et à qui cette situation fait courir un danger. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et FI.)
Quant aux solutions, certains semblent penser que l’on ne parle de régulation que depuis 2016. Mais je me souviens, moi, du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, et de l’intention de Mme Bachelot d’introduire un début de régulation en refusant le conventionnement aux médecins qui s’installaient en zone surdense. Exactement ! Je me souviens aussi qu’elle n’avait pas été entièrement soutenue, ni de ce côté de l’hémicycle, ni de l’autre,… Nous, nous l’avons soutenue ! …et que lorsque les internes sont descendus dans la rue le dispositif a été retiré. Si, à cette époque-là, nous l’avions maintenu, nous n’en serions pas où nous en sommes aujourd’hui.
Malgré cela, nous ne sommes pas restés les mains dans les poches, et beaucoup a été fait, sur le numerus clausus, sur les postes d’internat dans les petits hôpitaux, sur la fiscalité, sur les maisons médicales… Et nous en sommes toujours au même point ! J’appuie donc les positions de Marc Le Fur sur ces sujets, notamment la régulation.
Vous dites, madame la ministre, qu’il n’y a pas de zones surdenses. Mais même la sécurité sociale reconnaît leur existence ! Quand on étudie l’activité des médecins, c’est toujours en fonction de la densité : on sait, par exemple, qu’en zone surdense on prescrit plus d’arrêts maladie que dans les zones sous-denses.
Qui s’émeut ici que l’on ait imposé une régulation aux infirmières, aux sages-femmes, aux kinésithérapeutes et à beaucoup d’autres professions ? Personne ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – Mmes Émilie Bonnivard et Isabelle Valentin applaudissent également.) Excellent ! La parole est à Mme Caroline Fiat.
L’Économie de la santé , paru en 2018, donne quelques chiffres. On ne trouverait aucun élu pour dire que sa circonscription est surdotée. Mais si je vous dis, monsieur Maillard, que Paris intra muros compte 554 médecins spécialistes pour 100 000 habitants, quand l’Auvergne en a 152, les outre-mer 115 et Champagne-Ardenne 138, vous reconnaîtrez que si, à Paris, vous n’avez peut-être pas trop de médecins, vous êtes mieux dotés que vos voisins ! Mais combien en secteur 1, à Paris ? Cela dépend des spécialités. Paris manque de gynécologues, par exemple ! Ne me faites pas croire que vous allez prétendre le contraire !
Par ailleurs, je n’arrête pas d’entendre sur ces bancs qu’au lieu de forcer, d’obliger, il faudrait donner envie aux médecins de s’installer en zone sous-dense. Mais enfin, quand on ferme les écoles, les postes, les lignes de train, les hôpitaux de proximité,  comment peut-on penser que les médecins auront envie de venir dans ces endroits ?
Bravo ! Ils veulent d’abord un travail pour leur conjoint, une école pour leurs enfants. On ferme tout, et après on trouve bizarre que personne ne veuille venir ! Mais il n’y a même pas une banque, même pas un boulanger dans le coin ! Il faut quand même un minimum.
Leur donner envie, c’est assez simple : arrêtez de fermer tous les services publics !
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.) La parole est à M. Gilles Lurton. Ces amendements ne sont pas nouveaux. À mes yeux, le conventionnement sélectif est une fausse bonne solution. Je me suis exprimé sur ce sujet à de très nombreuses reprises – lors de la précédente législature, plus récemment lorsque M. Garot a présenté sa proposition de loi, et encore la semaine dernière en commission des affaires sociales – et je n’y reviens pas.
En revanche, madame la ministre, vous dites vouloir donner envie aux médecins de s’installer en zone sous-dense. C’est un objectif louable : nous connaissons tous aujourd’hui, dans nos circonscriptions, des zones qui manquent de médecins ; nous devons tous répondre à des gens qui nous demandent de résoudre le problème.
Mais, madame la ministre, à la lecture de ce projet de loi, nous ne voyons pas très bien comment il permettra d’apporter des solutions, même si bien sûr, il y aura les ordonnances, et même si les discussions vont continuer.
Nous débattons ici de l’enjeu majeur de la médecine libérale aujourd’hui, et nous attendons de vous des réponses. Nous n’avons pas le droit de nous louper. Sinon, à l’avenir, les citoyens nous en voudront beaucoup.
C’est déjà le cas ! La parole est à M. Pascal Brindeau. Depuis que nous débattons de ces questions, nous entendons tous ceux qui contestent le bien-fondé des mesures de régulation essayer de nous démontrer par A plus B qu’elles ne marcheront pas, qu’elles ne marchent nulle part, qu’elles seraient même tout à fait contre-productives. Mais j’ai envie de renvoyer la question à tous ceux qui défendent aujourd’hui le dogme de la libre installation et des mesures incitatives : depuis quinze ans, c’est ce dogme qui est appliqué, associé à des mesures incitatives. Et pour quel résultat ? Ça ne marche pas !
Nous avons de moins en moins de médecins libéraux, et cette tendance continuera, y compris après la fin du numerus clausus. Nous devons prendre des mesures, y compris exploratoires, pour aider les territoires qui ne sont pas attractifs, et qui ne le deviendront pas demain malgré tout l’argent public qui leur est apporté pour tenter d’attirer des médecins. C’est d’ailleurs sans doute à ces territoires qui connaissent les plus grandes difficultés, et où les baisses de dotations de l’État ont été les plus fortes, que l’on apporte le plus d’argent public pour essayer d’attirer des médecins – roumains, s’ils ne sont pas cubains.
La responsabilité du politique, c’est de tout essayer pour contrebalancer ce phénomène.
La parole est à M. Julien Borowczyk. Je pensais que la nuit, après l’exposé de Mme la ministre hier soir, aurait porté conseil.
Il faut le répéter, nous sommes d’accord sur le postulat de départ, celui du manque de médecins. Mais c’est la démographie qui est catastrophique ! J’entendais tout à l’heure dire qu’à Paris, il y a plus de médecins qu’ailleurs. Mais avec un conventionnement sélectif, ceux qui y sont déjà resteront à Paris, et nous aurons des médecins totalement déconventionnés : la médecine à deux vitesses, je ne pense pas que vous la cautionniez !
On n’a jamais vu qu’un projet de loi impose à une entreprise vivant de la commande publique de s’installer dans un désert rural. C’est le même principe. Résoudrait-on le problème des chômeurs de cette manière ?
Méfions-nous des décisions à l’emporte-pièce censées résoudre un problème d’un coup d’un seul. Il y a quarante ans, pour essayer de résoudre le déficit de la sécurité sociale, on a pris une telle décision en fixant un numerus clausus. On en voit le résultat aujourd’hui.
Merci Juppé ! Faisons donc attention aux décisions à l’emporte-pièce et aux conséquences qu’elles pourraient avoir ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)   La parole est à Mme Véronique Hammerer. En tant que députés de terrain, nous connaissons bien nos territoires. Pour ma part, je ne suis pas médecin mais, dans mon ancienne vie, j’ai exercé comme assistante sociale et directrice d’un centre intercommunal d’action social – CIAS –, chargée de mettre en place un pôle de santé pluridisciplinaire.
Sur notre territoire, qui comptait quinze médecins, dont peu de spécialistes, pour 25 000 habitants, sept médecins partaient à la retraite. Bien que situés à 40 kilomètres de Bordeaux, nous connaissions donc aussi une désertification médicale.
Ce qui nous différencie aujourd’hui est, non pas le constat – nous faisons tous le même –, mais la méthode. Ce projet de loi porte une méthode pour travailler autrement.
Monsieur Garot, vous disiez que, malgré nos grands discours, la loi n’apportera rien. La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, associait aux maisons de santé le terme « pluridisciplinaires ». C’est vous qui avez mis en place cette notion !
(Exclamations sur les bancs du groupe LR.) Ah non ! Il faut revoir votre copie ! Vous dites n’importe quoi ! Pardon, c’était la loi Bachelot. Reste que cette pluridisciplinarité est importante, et que des outils existent, qui sont essentiels pour travailler autrement. Je voudrais que l’on m’écoute les détailler.
Alors qu’un seul médecin était intéressé à s’installer sur mon territoire, aujourd’hui, cinquante professionnels de santé y travaillent, et le territoire n’est plus en désertification médicale. Ce qui intéresse les jeunes, c’est d’exercer autrement.
C’est Bordeaux ! Non, ce n’est pas Bordeaux, mais le Blayais. La parole est à M. Gaël Le Bohec. Monsieur le président, vous avez cru m’entendre grogner tout à l’heure. Il n’en était rien et je vous prie de m’excuser si vous l’avez ressenti de la sorte.
Je voulais expliquer qu’avant de contraindre, il fallait libérer le numerus clausus, ce que nous avons fait à l’article 1er.
Très bien ! Je voulais aussi vous faire rattraper le match, monsieur le président, car vous arrivez finalement en deuxième mi-temps. Nous avons travaillé sur le sujet de la coercition de 0 heure 20 à 1 heure 30, hier soir (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également) , terminant par le rejet, par scrutin public, par 80 voix contre et 20 pour, des amendements discutés.
Répéter les mêmes arguments est certes intéressant, mais je voulais, par ce résumé rapide, vous permettre de rattraper le match.
(Mêmes mouvements.) La parole est à M. Alain Bruneel, alors que Mme Vidal se prépare. (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.) Monsieur le président, vous le faites exprès ! Ce n’est pas vous qui présidez ! Nos collègues souhaitent prendre la parole sur un sujet qui les intéresse. Veuillez m’en excuser, mon cher collègue. C’est quand cela vous arrange ! Je remercie mes collègues de me laisser la parole sur ce sujet important. Même si le match a été joué hier, nous sommes en troisième mi-temps, et nous continuons, monsieur Le Bohec ! La quatrième mi-temps, même ! J’entends bien ce qu’a dit la ministre, mais la réalité est que la désertification persiste. Alors, que fait-on ? Sur tous les bancs, nous sommes d’accord pour agir, mais nous ne savons pas quelle méthode employer.
Les zones rurales sont aussi marquées par la désertification des services publics, puisque l’on ferme également des lignes de chemin de fer, des bureaux de poste et autres. Il est donc important de réfléchir également sur ces aspects.
Par ailleurs, depuis hier, on dit que ni la contrainte ni la régulation n’offrent de solution. Mais alors, que fait-on ?
Magnifique ! Dans l’accès aux soins et dans l’offre de soins, nous ne sommes pas tous égaux. Quand on habite des zones désertifiées, on doit parcourir de grandes distances.
Madame la ministre, n’y aurait-il pas une proposition qui satisfasse tout le monde, sans contraindre ni réguler ? Il faudra bien que nous arrivions à trouver des solutions. Le numerus clausus ayant sauté, les médecins seront peut-être beaucoup plus nombreux.
La parole est à Mme Annie Vidal. S’exprimeront ensuite Mme Iborra et Mme Dalloz. Nous terminerons la discussion par M. Perrut, qui est un homme sage. Depuis des heures, hier soir, ce matin, nous parlons du système, que nous voulons rendre plus attractif. Or nous ne faisons que pleurer sur ce qui ne fonctionne pas. Ce n’est pas la solution !
Depuis plusieurs années, les maisons de santé ont permis à des professionnels de se regrouper sur la base d’un projet territorial et médical, et ont commencé à modifier l’offre de soins. Ce dispositif fonctionne, notamment dans le pays de Bray, un territoire qui n’est pas surdoté en quoi que ce soit.
Sur ce territoire, les professionnels des secteurs public et privé, confrontés à une difficulté extrême, que nous partageons tous, se sont regroupés pour offrir une meilleure offre de soins. Ils couvrent aujourd’hui une grande amplitude horaire dans la journée, y compris le week-end. L’expérience montre qu’ils ont besoin d’être accompagnés, et ils ont été entendus. Ces besoins peuvent être portés devant la représentation nationale, ce que propose le projet de loi.
Pour rendre un dispositif attractif, il faut s’appuyer sur ce qui fonctionne et qui mérite d’être amélioré, plutôt que de pleurer, comme nous le faisons depuis des heures, pour essayer de maintenir le système du médecin seul, accueillant sa patientèle au rez-de-chaussée de son pavillon. Ce n’est plus possible.
La parole est à Mme Monique Iborra. Avoir exercé plusieurs mandats de député permet faire des comparaisons entre aujourd’hui et hier. Hier, s’agissant de la démographie médicale, sur les bancs d’un côté et de  l’autre, on refusait clairement des méthodes que l’on valorise aujourd’hui. Ici, on avait un ministre, là, le suppléant d’un secrétaire d’État, qui n’avaient pas voulu mettre en place des mesures qu’ils réclament aujourd’hui. Alors, franchement, un peu de crédibilité ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – Exclamations sur les bancs des groupes LR, SOC et GDR.) Et vous, où étiez-vous ? Je n’ai pas voté ces mesures, justement ! Donneuse de leçons ! Vous dites mettre le patient au centre vos préoccupations ; vous savez très bien que ce que vous préconisez aboutirait à un déconventionnement et que les gens ne seraient pas remboursés.
Quant aux maternités – notre collègue qui a évoqué ce sujet a quitté l’hémicycle –, il ne suffit pas de monter sans arrêt au créneau pour dire : « on a fermé notre maternité » ! Il faut regarder la situation de la périnatalité aujourd’hui en France : elle n’est pas bonne. Et ce n’est pas d’installer une maternité dans chaque commune qui réglera le problème.
(Mme Bénédicte Peyrol et Mme Caroline Abadie applaudissent.)
Alors, oui, nous devons nous en occuper, et imaginer, dans les hôpitaux de proximité, par exemple, ce qui pourrait améliorer le dispositif. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) Il n’est pas question de cela ! La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz. Quand j’entends certains propos, je me dis qu’il faut rendre un peu de mémoire à cette assemblée ! C’est le cas ! Depuis 2008, madame Iborra, je n’ai pas varié d’un iota. Cette année-là, nous avions eu le courage de voter une mesure, que vous et le groupe auquel vous apparteniez à l’époque avez combattue. Depuis douze ans, rien, absolument rien, n’a été réglé. Au contraire, la désertification médicale s’est accélérée.   Exact ! Le monde rural, vous l’avez complètement oublié depuis Paris. C’est inadmissible ! En 2008, vous n’avez pas voulu supprimer le numerus clausus ! J’entends que cinquante médecins s’installent près de Bordeaux. Bien sûr ! Venez dans le Jura, madame Hammerer ! Hier, j’ai lu la lettre d’un médecin de campagne de ce territoire, qui n’en peut plus. Pourtant, il a un superbe outil : une maison pluridisciplinaire, réalisée avec l’argent des contribuables locaux. On oublie que les contributions fiscales locales servent à offrir des conditions d’exercice extraordinaires aux médecins. (Applaudissements sur les bancs des groupes LR et UDI-Agir.) Exact ! Or, derrière, l’État n’est pas capable d’être assez ferme.
Madame la ministre, vous parlez sans cesse de coercition. C’est pour faire peur, c’est un épouvantail à moineaux ! Dans nos territoires, on les connaît ces épouvantails qui font peur aux petites bêtes qui viennent manger les graines. En réalité, ce que nous proposons aujourd’hui, c’est ni plus ni moins qu’une régulation.
Tout à fait ! Ayez un peu de courage, essayons cette mesure ! Si elle ne fonctionne pas, il sera toujours temps de revenir en arrière. De grâce ! pensons au patient, qui est dans l’attente. Et dans la détresse ! Cela relève de la compétence régalienne du Gouvernement ! La parole est à M. Bernard Perrut. Vous parliez de sagesse, monsieur le président. Pour Platon, « le sage n’est pas celui qui sait beaucoup de choses, mais celui qui voit leur juste mesure ». C’est bien la juste mesure qu’il faut trouver ce matin.
Les problématiques de la désertification médicale et de l’accès aux soins dans les territoires ne sont pas nouvelles, cela a été rappelé. On en parle depuis des années. Dans un contexte de renforcement des fractures territoriales et sociales, ces questions prennent une dimension particulière. On a vu, d’ailleurs, qu’elles se sont invitées dans le grand débat national comme un sujet central de préoccupation, une priorité. Les inquiétudes rejoignent celles que soulève ce texte de loi, s’agissant de l’organisation territoriale et des hôpitaux de proximité.
Nos concitoyens s’inquiètent, et nous aussi. Lorsque nous reviendrons dans nos circonscriptions, vendredi, samedi ou dimanche, ils nous demanderont quelle solution nous avons trouvée à ce problème des déserts médicaux que nous évoquons depuis des années, qui touche le milieu rural comme le milieu urbain – dans certaines villes grandes ou moyennes, dans certains quartiers, on ne trouve pas de médecin aujourd’hui. Des familles, notamment avec enfants, s’en trouvent fragilisées ; elles nous demandent comment se faire soigner.
Il faut pouvoir avancer. Je ne sais pas si ce débat doit se limiter à choisir entre la contrainte et la régulation. Je souhaiterais surtout que la profession médicale prenne toutes ses responsabilités et fasse des propositions, car nous ne nous en sortirons pas sans son avis. En tout cas, nous ne pouvons pas rester au milieu du gué. Pourtant, nous allons encore quitter l’hémicycle aujourd’hui sans solution ni proposition nouvelles. Et nous retournerons dans nos territoires pour dire que nous ne savons pas faire, que nous sommes impuissants face à la situation, qui va encore se dégrader.
(Mme Marie-Christine Dalloz et M. Pascal Brindeau applaudissent.) Je mets aux voix l’amendement no 1066.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        99
        Nombre de suffrages exprimés                94
        Majorité absolue                        48
                Pour l’adoption                21
                Contre                73
(L’amendement no 1066 n’est pas adopté.) Je mets aux voix les amendements identiques nos 345, 592 et 1158.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        99
        Nombre de suffrages exprimés                91
        Majorité absolue                        46
                Pour l’adoption                18
                Contre                73
(Les amendements identiques nos 345, 592 et 1158 ne sont pas adoptés.) Je mets aux voix le sous-amendement no 2069.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        98
        Nombre de suffrages exprimés                91
        Majorité absolue                        46
                Pour l’adoption                18
                Contre                73
(Le sous-amendement no 2069 n’est pas adopté.) Je mets aux voix le sous-amendement no 2070.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        95
        Nombre de suffrages exprimés                91
        Majorité absolue                        46
                Pour l’adoption                18
                Contre                73
(Le sous-amendement no 2070 n’est pas adopté.) Je mets aux voix l’amendement no 1355.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        92
        Nombre de suffrages exprimés                86
        Majorité absolue                        44
                Pour l’adoption                17
                Contre                69
(L’amendement no 1355 n’est pas adopté.)
(Les amendements nos 1379 et 1069, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je mets aux voix l’amendement no 1160.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        98
        Nombre de suffrages exprimés                92
        Majorité absolue                        47
                Pour l’adoption                20
                Contre                72
(L’amendement no 1160 n’est pas adopté.) La parole est à M. Fabien Di Filippo, pour soutenir l’amendement no 757. Le cœur du débat demeure la nécessité d’attirer, de gré ou de force, dans nos territoires les médecins, notamment les jeunes.
Cet amendement mesuré trouvera certainement un écho chez vous, madame la ministre. Il s’agit de permettre aux unités de formation et de recherche de médecine – UFR – et aux agences régionales de santé – ARS – d’établir une liste d’établissements prioritaires pour accueillir des internes.
Dans les territoires périphériques, il est de plus en plus difficile de pourvoir tous les postes d’un service et de compléter les tableaux de garde. Pour que ces territoires deviennent attractifs aux yeux des jeunes, ceux-ci doivent en faire l’expérience – quitte à le faire à plusieurs et à exercer dans divers établissements. Ils pourraient ainsi commencer à y construire leur vie, ce qui pourrait favoriser ensuite leur installation durable.
Cet amendement vise à faire découvrir l’exercice de la médecine dans les territoires périphériques aux étudiants afin de les inciter à s’y établir prioritairement.  
Quel est l’avis de la commission ? Vous avez raison, il est important que les centres hospitaliers universitaires prennent une responsabilité territoriale. Je vous le rappelle, l’article 2, que nous avons voté, prévoit d’adapter les capacités de formation aux besoins des territoires. À cet effet, au terme de discussions entre l’ARS, l’université et la CRSA – Conférence régionale de la santé et de l’autonomie –, les stages d’internes pourront être ouverts dans des établissements dans des zones sous-denses.
Je mentionnerai également l’amendement que nous avons adopté visant à réduire le taux d’inadéquation entre le nombre de postes d’internes proposés et les postes effectivement pourvus, cela afin de renforcer l’attractivité des régions délaissées et de rendre le système plus efficace. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Vous avez raison, il faut absolument favoriser les terrains de stage hors CHU. Mais ce que vous proposez existe déjà : ce sont les commissions de subdivision en vue de la répartition qui sont cogérées par l’ARS et les UFR, et qui fixent les lieux de stage hors CHU.
La seule différence avec votre amendement tient à ce qu’il est tenu aussi compte de la qualité de la formation dans les zones prioritaires. Il faut s’assurer que les zones en question comptent des médecins pour former les jeunes internes. En effet, un interne en troisième cycle est en formation.    
Avis défavorable puisque les commissions existantes répondent à votre préoccupation.  
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je soutiens cet amendement très intéressant. Il est vrai que ces commissions existent mais elles ne sont pas très opérationnelles. Très souvent, les doyens dans les CHU gardent les internes parce qu’ils en ont besoin et s’abstiennent de les affecter hors de l’hôpital.
Dans les hôpitaux généraux, en particulier dans les villes petites et moyennes, on trouve des médecins qui sont chefs de service, à temps partiel ou à temps plein. Ces derniers sont en mesure d’accueillir des internes. Il y a plusieurs années, des centaines d’internes ont été reçus dans les hôpitaux généraux – on les appelait « faisant fonction d’interne » –, où ils restaient pendant deux ans et se sédentarisaient.
Aujourd’hui, il faut faire comprendre que les internes peuvent sortir des CHU et aller dans nos régions pour apprendre. Les maisons de santé peuvent aussi accueillir des internes puisqu’elles comptent dans leurs rangs des maîtres de stage. Une maison de santé que je connais bien reçoit actuellement deux internes pour quelques mois.
Il ne faut pas repousser d’un revers de main cet amendement qui conforterait nos ambitions.
La parole est à M. Jean-Paul Lecoq. Je confirme que ces commissions existent mais, l’offre de stages étant parfois supérieure au nombre d’internes, ces derniers ont le choix. Et la question de l’attractivité du stage se pose de nouveau. Celle-ci est appréciée globalement – par exemple, l’éloignement du lieu de résidence occasionne des frais de déplacement et d’hébergement, sauf lorsque les hôpitaux généraux logent les internes.
La répartition des stages doit faire l’objet d’une régulation : une part des stages s’effectue en CHU, une autre dans les hôpitaux généraux et encore une autre dans la médecine générale. Le doyen doit gérer avec rigueur cette répartition pour répondre à la problématique de la démographie médicale. Comme la commission de subdivision, il a un rôle à jouer, qui n’est pas seulement de présenter l’offre et de laisser le choix aux étudiants.
La parole est à M. Fabien Di Filippo. Trois arguments qui vous permettront de changer d’avis très sereinement, madame la ministre. D’abord, s’agissant de la qualité des stages, l’isolement n’est pas forcément synonyme de moindre qualité. Au contraire, les stagiaires sont confrontés à une grande diversité de cas et travaillent aux côtés de médecins qui ont l’habitude de prendre leurs responsabilités et qui peuvent être de très bons maîtres de stage.
Deuxième argument de nature sémantique, hiérarchiser n’est pas donner la priorité. Nous souhaitons que les doyens d’université donnent la priorité à certaines zones dans lesquelles les postes offerts aux internes ne sont pas pourvus.
Troisième argument, c’est un effet pervers de la création de groupements hospitaliers de territoires – GHT – XXL, il est possible de dépendre d’une université d’une région qui ne correspond pas au territoire du GHT. Un GHT qui n’est pas implanté sur le même territoire que l’université aura le plus grand mal à obtenir des internes.
Cette question mérite une attention toute particulière de votre part.  
La parole est à Mme la ministre. Monsieur Lecoq, vous regrettez qu’une trop grande place soit laissée à l’attractivité des stages. Certes, mais nous sommes face à des médecins en formation. On ne peut pas les envoyer dans des endroits où ils ne sont pas formés. Nous parlons d’internes qui doivent apprendre leur métier. On attend d’eux qu’à la fin de leur internat, qui dure quatre ans, ils connaissent leur métier. S’il s’agit de rendre moins attractifs des stages dans des hôpitaux dans lesquels ils sont bien formés pour ouvrir des stages dans des endroits où ils sont mal formés, à l’arrivée, les internes ne connaîtront pas leur métier. Attention à ne pas promouvoir, pour répondre à un besoin immédiat, des solutions qui mettront à mal la formation de nos futurs professionnels. Alors, ils restent en CHU ? La qualité de la formation doit demeurer un des critères de répartition des stages. Personne ne peut imaginer envoyer un interne dans un établissement dans lequel il n’aura aucun maître de stage pour le former ; l’interne n’est pas là seulement pour prendre des gardes, il doit aussi apprendre son métier.
Monsieur Di Filippo, vous critiquez la trop grande taille des GHT et le fait que ceux-ci côtoient des CHU qui ne dépendent pas de la même région. J’ai pris en compte ce problème qui m’a été rapporté par plusieurs régions. Des messages très clairs ont été envoyés aux doyens et aux ARS afin que disparaissent ces barrières régionales qui n’ont pas lieu d’être. Les CHU ont désormais pour ordre et pour mission de laisser des internes sortir de leur région. Des courriers et des recommandations ont été envoyés en ce sens.
Enfin, la priorité que vous proposez d’établir ne peut pas être absolue, car il faut laisser aux étudiants la possibilité de choisir un endroit où ils pourront apprendre leur spécialité. Certains d’entre eux ne pourront exercer leur spécialité que dans un CHU général, car il s’agit d’une hyperspécialité. Il faut vraiment faire attention. Mme la rapporteure a fait voter hier un amendement pour diversifier les zones de stage hors CHU. Celui-ci répond parfaitement à la demande qui nous est adressée de labelliser des maîtres de stage partout en France, dans des hôpitaux hors CHU, en libéral ou dans le secteur privé. Cette démarche est en train de se déployer à très grande vitesse. Vous le voyez, tout est mis en œuvre pour que les jeunes puissent se former dans divers lieux de pratique.
Votre amendement, non seulement n’est pas utile mais il ne résoudra pas le problème que vous soulevez, donc mon avis est défavorable.  
Quelle maîtrise de la contradiction !
(L’amendement no 757 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Sarah El Haïry, pour soutenir l’amendement no 2041. Cet amendement est très pragmatique. Il n’est pas possible d’ouvrir une pharmacie aujourd’hui dans une commune de moins de 2 500 habitants. Or, dans nos territoires, certains maires, très volontaires et dynamiques, qui souhaitent créer des maisons médicales pour combattre les déserts médicaux, sont confrontés à des ARS qui ne veulent rien entendre. Je sais que vous êtes sensible au sujet, madame la ministre, puisqu’une ordonnance, publiée au début de l’année 2018, permet de faciliter l’installation et le transfert d’officine. Mais ce n’est pas suffisant.
Je peux vous citer des cas très concrets dans lesquels les projets urbains à venir, ou les lotissements en vente, autrement dit l’augmentation potentielle de la population, ne sont pas pris en compte.
Cet amendement, qui se veut très pragmatique et territorial vise à abaisser à 2 000 habitants, le seuil pour l’ouverture d’une officine.  
Quel est l’avis de la commission ? D’une part, le seuil que vous remettez en question fait l’objet d’une ordonnance que nous allons ratifier en adoptant l’article 23. D’autre part, l’abaissement du seuil pourrait fragiliser certaines pharmacies. J’émets donc un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Selon une étude de la DREES, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, 98 % des Français – je cite le chiffre de mémoire, nous allons le vérifier – habitent à moins de dix minutes d’une pharmacie. Le maillage territorial est excellent. Grâce à la régulation ! Nous sommes donc défavorables à votre amendement. La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Madame El Haïry, la pharmacie est souvent la dernière présence médicale dans les territoires ruraux. Le numerus clausus à l’installation vise précisément à garantir l’efficacité du modèle économique des officines de pharmacie, afin de maintenir le maximum d’entre elles. Pour information, 180 officines ont fermé dans notre pays en 2017. Or on est en train de découvrir ou de redécouvrir que le pharmacien peut faire bien d’autres choses que vendre des cachets derrière un comptoir. Dans les territoires dépourvus de médecins, il est souvent, je le répète, la dernière présence médicale, avec les infirmiers libéraux. Fragiliser le modèle économique sur lequel repose la pharmacie d’officine, ce serait, à mon avis, jouer avec le feu. La parole est à Mme Sarah El Haïry. Loin de moi l’idée de fragiliser les pharmaciens ! Il s’agit, au contraire, de s’appuyer sur la connaissance des réalités du terrain par les élus locaux. Quand ceux-ci partent au combat, c’est qu’ils considèrent que certaines communes ne sont pas comme les autres, car il existe des inégalités profondes en matière de mobilité, monsieur Grelier. Par exemple, une commune de 2 400 habitants où la population est vieillissante et où il n’existe pas de transports en commun mérite d’être considérée avec un œil différent : elle a besoin d’un petit coup de main supplémentaire. C’est une analyse de cette nature, territoire par territoire, réalité par réalité, que je souhaite encourager par cet amendement. Au demeurant, l’abaissement du seuil, de 500 habitants seulement, ne fragiliserait pas l’ensemble ; il permettrait de prendre en considération les projections. La parole est à M. Julien Aubert. Je suis parfaitement d’accord avec M. Grelier. La question que vous soulevez est intéressante, madame El Haïry, mais, à mon avis, la rédaction de l’amendement ne convient pas. En réalité, c’est l’effet de seuil qu’il faudrait supprimer. J’entends votre argument : il est effectivement dommage de ne pas autoriser l’ouverture d’une pharmacie dans une commune de 2 400 habitants telle que celle que vous avez décrite. Il faudrait donc qu’il y ait une marge d’interprétation, les ARS ne faisant peut-être pas toujours ce travail. En revanche, si vous ramenez le seuil à 2 000 habitants et que vous l’appliquez dans tout le pays, l’effet de seuil persistera et certaines pharmacies risquent d’être cannibalisées, si je puis dire. Il faudrait déposer un amendement rédigé différemment. La parole est à Mme Bérengère Poletti.