XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du vendredi 22 mars 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (nos 1681, 1767, 1762).
Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 85 à l’article 8. 
Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, nos 85, 636, 926 et 1421.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 85.
Nous poursuivons ce matin un débat important pour nos territoires et nos concitoyens. Vous nous avez donné hier, madame la ministre, votre vision de l’organisation territoriale : nous sommes tous attachés à cette organisation, car elle vise à garantir, conformément aux attentes de la population, sur tous les bassins de vie du territoire, l’égal accès aux soins.
Les hôpitaux de proximité ont vocation à assurer le maillage territorial en services de santé et à améliorer l’accès aux soins grâce à leur inclusion dans des filières territoriales : cet engagement doit être clair.
Cette logique de filière doit permettre à ces établissements d’assurer des activités de chirurgie et d’obstétrique, dès lors que les conditions sont réunies pour garantir la sécurité et la qualité des soins, dans le cadre de filières et d’équipes médicales territoriales. Nous souhaitons que cette possibilité soit ouverte dès lors que l’organisation territoriale le permet, la qualité ainsi que la sécurité des soins demeurant une exigence.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 636. Défendu. La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 926. Les hôpitaux de proximité ont vocation à assurer le maillage territorial en services de santé et à améliorer l’accès aux soins grâce à leur inclusion dans les filières territoriales. Du fait de cette mission, il est fondamental que ces établissements assurent la continuité des soins pour les activités de médecine ou de soins de suite et de réadaptation, afin d’être de véritables plateformes de service.
Cette logique de filière doit permettre à ces établissements d’assurer des activités de chirurgie et d’obstétrique, dès lors que les conditions sont réunies pour garantir la sécurité et la qualité des soins, dans le cadre des filières et d’équipes médicales territoriales.
La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 1421. Les hôpitaux de proximité sont au cœur de la réforme, car ils sont les acteurs de coopération avec les autres secteurs du système de santé, en particulier le médico-social. Ils assureront les soins de premier secours, la médecine, des soins de suite et de réadaptation. Ils doivent assurer l’accueil, la prise en charge et l’orientation des urgences dans les rescue centers , des lieux numériquement équipés, en imagerie et en biologie, afin d’orienter les patients vers les structures hyperspécialisées, au sein du réseau des différents pôles.
Ces premiers secours doivent permettre de sauver des vies humaines et de gagner sur la morbidité. Il nous semble donc nécessaire que ces établissements assurent ces urgences et des activités de chirurgie et d’obstétrique, dès lors que les conditions de sécurité et de qualité des soins, dans le cadre des filières et des équipes présentes dans le territoire, sont réunies pour remplir ce service.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Le Gouvernement a déjà donné une définition des hôpitaux de proximité dans l’amendement défendu en commission, qui présente des similitudes avec la vôtre, mais aussi des différences. Je préfère la définition retenue en commission, laquelle a repoussé votre amendement. Avis défavorable. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. La définition des hôpitaux de proximité est importante. Vos amendements tendent à labelliser les établissements de soins de suite et de réadaptation en hôpitaux de proximité, ce qui rend problématique l’accès aux soins, car il me semble qu’une autorisation de médecine serait au moins nécessaire. Je voudrais que les hôpitaux de proximité soient la porte d’entrée des soins vers l’hospitalisation. Le soin de suite est au contraire une porte de sortie, ce qui n’est pas cohérent avec ma vision de l’entrée dans la filière hospitalière.
Par ailleurs, vous souhaitez qu’une activité de chirurgie perdure dans ces hôpitaux, ce qui dénaturerait la définition même des hôpitaux de proximité, que nous souhaitons recentrer autour de la médecine de proximité. Les activités de chirurgie et d’obstétrique sont exercées dans des hôpitaux généraux qui ne nécessitent pas une caractérisation particulière. Les hôpitaux généraux demeurent dans le paysage : il n’est pas question d’y toucher, dès lors que leur activité en obstétrique ou en chirurgie est soutenue.
Afin de tenir compte des inquiétudes soulevées en commission, je propose que les directeurs d’ARS puissent déroger à cette règle dans le domaine chirurgical, en fonction de l’offre locale, pour des actes de petite chirurgie…
Quand même ! …définis par la Haute autorité de santé et qui ne nécessiteraient pas la logistique de la chirurgie opérationnelle, comme des lits de réveil ou un service de réanimation.
Je ne suis pas favorable à vos amendements qui dénaturent notre projet.  
(Les amendements identiques nos 85, 636, 926 et 1421 ne sont pas adoptés.) Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 564 et 1247.
La parole est à M. Julien Borowczyk
, pour soutenir l’amendement no 564. Il est défendu. La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 1247. Cet amendement rédactionnel tend à remplacer les mots : « hôpital de proximité » par les mots : « établissement de santé de proximité », puisque « hôpital » a été remplacé dans le code de la santé publique par « établissement de santé ». Quel est l’avis de la commission ? L’expression « hôpital de proximité » est parlante pour tous et paraît moins technocratique qu’« établissement de santé de proximité ». De plus, cette appellation n’exclut pas le privé. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(Les amendements identiques nos 564 et 1247 ne sont pas adoptés.) Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 82 et 1181.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 82.
Votre réforme, madame la ministre, tend à créer des établissements de santé de proximité qui doivent s’intégrer dans un dispositif gradué de l’offre de soins et de réponse aux besoins de la population. L’enjeu est tel qu’il paraît indispensable de préciser dans la loi que ces établissements de santé de proximité peuvent aussi bien être des établissements publics que des établissements privés.
D’ailleurs, des coopérations admirables naissent sur le terrain. Ainsi, dans ma circonscription, dans le cadre du regroupement hospitalier de territoires Rhône Nord, a été signé un partenariat entre un établissement public, l’hôpital Nord-Ouest, et des établissements privés autour d’un projet médical partagé, des organisations innovantes et une logique de parcours et de développement de l’ambulatoire médical, en renforçant les liens avec la médecine de ville et en opérant la transformation numérique du territoire de santé. Votre stratégie nationale trouve donc des traductions positives dans nos territoires. Cette complémentarité ne peut pas être passée sous silence et il faut affirmer très clairement que le public et le privé peuvent travailler ensemble dans un projet global, voire sur le même site, comme je viens d’en témoigner.  
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 1181. Cette réforme hospitalière intéressera beaucoup plus la province que Paris, puisqu’il s’agit surtout d’un maillage territorial « provincial », cette expression ne revêtant aucune connotation péjorative. En effet, certains territoires comptent des établissements privés, des cliniques, que nous ne devons pas négliger. Nous devons au contraire les intégrer dans la reconstruction de la carte hospitalière car, mon collègue l’a rappelé, le public et le privé doivent marcher ensemble. Quel est l’avis de la commission ? Votre amendement est satisfait car l’amendement adopté en commission par le Gouvernement tend à préciser, à l’alinéa 2 de l’article 8, que les hôpitaux de proximité sont des établissements publics ou privés, Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous partageons la même vision : aussi avons-nous prévu d’inscrire dans la loi que ces établissements pouvaient être publics ou privés. Je vous invite à retirer votre amendement, qui est satisfait. La parole est à M. Bernard Perrut. Je le retire. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Moi aussi.
(Les amendements identiques nos 82 et 1181 sont retirés.) La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 13. J’ai beau savoir que chaque profession a son vocabulaire technique et comprendre ce que recouvre l’expression de « gradation des soins », je crains qu’elle ne soit aussi entendue comme une gradation des territoires, entre ceux à qui serait réservée l’excellence des CHU, et les autres où s’exercerait, dans les hôpitaux de proximité, une médecine non moins excellente mais perçue différemment par la population. Rassurez-moi, une nouvelle fois. Quel est l’avis de la commission ? Nous en avons parlé en commission : vous souhaitiez déjà supprimer l’expression « gradation des soins ». La qualité des soins n’est pas hiérarchisée. Proximité doit rimer avec qualité. La qualité des soins, quelle que soit leur technicité, doit être garantie partout. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Ce n’est pas du tout la vision que nous souhaitons donner à cette réforme. La « gradation des soins » est une expression d’ordre technique, utilisée dans le monde entier, qui permet de répartir les plateaux techniques entre différents établissements. Elle sous-entend que l’on organise les filières de prise en charge entre un premier niveau, plus simple, et un second, un niveau de recours, qui nécessite des plateaux techniques plus sophistiqués. Ces plateaux peuvent d’ailleurs être partagés entre différents sites. Ainsi, on peut imaginer que, dans une filière de prise en charge, un hôpital de proximité se réserve la porte d’entrée en médecine générale, en médecine polyvalente, et qu’un hôpital de recours « x » pratique la cardiologie interventionnelle et un hôpital de recours « y », la neuroradiologie.
Cette simple répartition des plateaux techniques permet de définir le premier recours, qui est la porte d’entrée, et des filières de recours plus complexes, sans hiérarchiser mais en définissant une organisation rationnelle et rassurante pour les malades, car elle oblige à définir le parcours de prise en charge. Elle permet d’assurer à tous les patients de tous les territoires un réel accès aux spécialités et aux recours.
Je comprends que cette expression d’ordre technique puisse être mal interprétée, mais cette façon d’organiser les soins dans les territoires qui, je le répète, est partagée par tous les pays du monde, permet d’assurer l’organisation des filières de prise en charge.
Avis défavorable à votre amendement.
Monsieur Grelier, Mme la ministre vous a-t-elle rassuré ? Retirez-vous votre amendement ? Je suis un peu rassuré, mais je le maintiens, madame la présidente. La parole est à M. Pierre Dharréville. Vous aviez déjà apporté, hier soir, quelques précisions : toutefois, au-delà des réticences exprimées par M. Grelier et du fait que cette manière d’organiser les choses puisse parfois conduire à enfermer les établissements dans des cases, sans tenir totalement compte des nécessités, vous ouvrez surtout la voie à des jeux de mots faciles. Dans un certain nombre de territoires, cette « gradation des soins » sera surtout vécue et comprise comme une dégradation des soins.
Je profite également de cet amendement pour réagir d’un mot au débat précédent. À mon avis, en matière d’« établissement hospitalier », tous ne se valent pas. Nous devons être attentifs à créer sur le territoire un maillage de services publics resserré. Cela doit être une dimension forte de la nouvelle organisation que vous proposez : elle doit structurer les décisions qui seront prises.
(L’amendement no 13 n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement no 1633. La nouvelle définition des hôpitaux de proximité retenue par le Gouvernement indique qu’ils « orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins ». Cette rédaction laisse entendre que les hôpitaux de proximité seront avant tout des gares de triage, des centres de tri visant à réorienter les patients vers d’autres structures de soins, qui disposeront des services et des médecins, notamment les hôpitaux généraux au niveau départemental.
S’ils ne sont pas dotés de missions allant au-delà de la médecine et de la gériatrie, le risque est grand pour ces hôpitaux de proximité de devenir des établissements de seconde zone. Qui voudra exercer dans des hôpitaux sans spécialités ? Depuis le début du débat, le Gouvernement et la majorité prônent des mesures incitatives face aux déserts médicaux. Avec les hôpitaux de proximité, vous mettez en place une véritable mesure désincitative pour les médecins. Ces derniers ont besoin de plateaux techniques de proximité dans l’exercice de leur profession.
C’est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de ces dispositions.
Madame la ministre, pour poursuivre la discussion que nous avons eue, hier soir, à propos de l’hôpital de Pont-Audemer, ce même président de CME – commission médicale d’établissement – de l’hôpital du Havre, qui a travaillé sur la question de l’hôpital de Pont-Audemer et qui est psychiatre, m’a expliqué que, s’il a fermé les CMP – centre médico-psychologique – à Gonfreville-l’Orcher et dans les quartiers du Havre, c’est qu’on ne pouvait pas déplacer de la sorte les psychiatres. Ils ne pouvaient pas passer leur temps sur la route mais devaient bien se poser quelque part : il fallait déplacer les patients – des enfants, en l’occurrence.
Or vous venez nous expliquer que, grâce à l’exemple de Pont-Audemer, le fait que les chirurgiens et les médecins se déplacent ne pose aucun problème – ils peuvent bien faire quarante ou soixante kilomètres –, contrairement aux médecins, en tout cas aux psychiatres qui, si je comprends bien, ne peuvent pas en faire quatre ou cinq. Il y a là un petit bémol.
J’aimerais vous faire confiance, mais connaissant l’exemple de Pont-Audemer, je doute que l’avenir soit à cela. Conserver dans tout le territoire des hôpitaux de plein exercice dotés d’effectifs idoines me semble donc la première mesure à prendre.
Quel est l’avis de la commission ? Chers collègues, il n’est pas question de faire des hôpitaux de proximité de simples gares de triage. C’est vous qui le dites ! Contrairement à ce que vous avez dit, ces hôpitaux compteront des services de médecine et des spécialistes, notamment des spécialistes en consultation avancée, qui arriveront de l’hôpital de recours, amenant une offre de soins qui n’existe souvent plus dans ces hôpitaux. Dans un grand nombre d’entre eux, nous aurons des services d’urgence, des centres de périnatalité, des équipes mobiles, des centres de rééducation et de soins de suite.
Il n’est plus possible de soutenir l’idée qu’il est encore possible d’avoir, partout, un plateau technique de cardiologie ou de neurochirurgie. Effectivement, dans certains cas, ces hôpitaux devront réorienter les patients vers l’hôpital général ou un hôpital plus équipé, parfois très spécialisé, pour réaliser certains actes très spécifiques. La philosophie est de permettre au quotidien, pour les soins plus généraux, de garantir la qualité des soins à la population du territoire. Donc, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Vous évoquez deux points.
Premier point : vous affirmez que ces hôpitaux seront de simples gares de triage. Ce n’est absolument pas l’objet. De très nombreuses hospitalisations en médecine ne nécessitent pas de soins de recours. Pour des antibiotiques ou autres médicaments, des patients bénéficieront d’une hospitalisation sur place, sans jamais avoir besoin de recourir à une spécialité. Tous les hôpitaux généraux comportent des services de médecine polyvalente. Ces services, qui seront assurés dans les hôpitaux de proximité, correspondent à de très nombreuses hospitalisations conventionnelles, qui sont aujourd’hui assurées dans la plupart des hôpitaux.
Cela permettra de décharger de nombreux hôpitaux de recours, qui assurent aujourd’hui ces hospitalisations conventionnelles de médecine polyvalente et qui pourront désormais se faire en proximité. C’est donc un service que nous rendrons aux patients.
En cas de soins de recours, ces hôpitaux de proximité seront non seulement une porte d’entrée vers les soins de recours, mais également une porte de retour à domicile, plus rapprochée, pour les fins de traitement. Ces hôpitaux pourront bénéficier de lits de soins de suite et de réadaptation – SSR –, pour éviter que les familles n’aient à faire, pendant quinze jours ou trois semaines, des allers-retours dans un hôpital de recours pour rendre visite à un patient hospitalisé.
De mon point de vue, donc, non seulement ces hôpitaux faciliteront, en proximité, l’entrée dans le système hospitalier et sa sortie, mais ils continueront aussi d’assurer une hospitalisation conventionnelle, qui répond à un très grand nombre d’hospitalisations aujourd’hui assurées par les hôpitaux généraux. Il ne faut donc pas les voir uniquement comme des gares de triage.
Deuxième point : vous évoquez l’exemple du Havre. Je ne peux pas juger des propos qui ont été tenus. Pour ma part, je souhaite réellement que, parmi les missions, apparaisse l’accès sur place à des consultations spécialisées. C’est la garantie que nous devons à nos concitoyens pour qu’ils n’aient pas à se déplacer pour une consultation standard de cardiologie ou d’ophtalmologie. Je souhaite que ces hôpitaux, par voie de contractualisation avec les autres hôpitaux du GHT – groupement hospitalier de territoire – et grâce à une bonne gestion des ressources humaines, soient amenés à proposer ces consultations de spécialités sur place.
C’est la raison pour laquelle j’ai inscrit l’accès à de telles consultations dans les missions socles, afin qu’elles ne soient pas assurées selon le bon vouloir de chacun mais constituent réellement une obligation : si l’on peut mutualiser les moyens, on peut également, dans le cadre d’un GHT, donner du temps médical  à distance.
Pont-Audemer n’est pas le seul exemple à pouvoir être cité. Dans une spécialité que je connais bien, la cancérologie, le CHU de Besançon, avec tous les hôpitaux locaux de la région, avait décidé que les cancérologues soient tous recrutés comme praticiens hospitaliers par le CHU, dans le cadre d’une contractualisation entre celui-ci et les hôpitaux locaux. Ces praticiens hospitaliers du CHU étaient dans l’obligation de donner un ou deux jours par semaine dans les hôpitaux locaux, ce qui a permis d’assurer la chimiothérapie dans tous les hôpitaux locaux de la région avec la même qualité que dans le CHU. Celui-ci suit tous les dossiers de malades en cancérologie sur le plan médical et scientifique, bien que les patients soient traités en proximité, grâce aux consultations avancées autorisées par le déplacement des cancérologues.
Pour moi, le modèle de demain consiste dans une mutualisation des ressources humaines et un engagement des professionnels à aller sur place, auprès des malades. C’est tout le contraire de l’exemple que vous donnez. C’est vers cela que je souhaite engager tous ces hôpitaux.
C’est votre aspiration, mais rien ne dit qu’elle se traduira dans la réalité. Vous dites que ce ne sera pas la réalité : j’ai inscrit volontairement cette démarche dans les missions, afin qu’elle ne dépende pas du bon vouloir des uns ou des autres. C’est l’engagement que doivent prendre les groupements hospitaliers de territoire envers les hôpitaux de proximité inscrits dans leur périmètre. Donc, avis défavorable à votre amendement. La parole est à Mme Annie Vidal. Permettez-moi d’apporter une petite précision à mon collègue Lecoq : le montage qui vient d’être décrit a été réalisé entre le CHU de Rouen et l’hôpital du Havre pour les consultations de génétique.
(L’amendement no 1633 n’est pas adopté.) La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2063. L’objet de cet amendement est de modifier la rédaction de l’alinéa 2 afin de clarifier la façon dont sera exercée la responsabilité territoriale partagée des hôpitaux de proximité. Cet amendement rédactionnel réaffirme la complémentarité et le lien privilégié que les hôpitaux de proximité seront amenés à construire avec les professionnels de ville. Ce lien doit se concrétiser par la mise en place d’organisations articulées, pour que les hôpitaux de proximité puissent réaliser l’ensemble de leurs missions.
Cette rédaction permet, en outre, de favoriser le développement de l’exercice mixte entre la ville et l’hôpital de proximité. C’est la raison pour laquelle je propose cet ajustement.
Quel est l’avis de la commission ? Favorable. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je voudrais interpeller Mme la ministre, parce que nous constatons une avancée, voire une certaine ouverture de la part du Gouvernement, à la suite de nos prises de position en commission, où nous avons évoqué le problème posé par la disparition de la chirurgie, par exemple, dans les hôpitaux de proximité. S’agissant de la chirurgie ambulatoire, la réponse est, par définition, négative, bien entendu. Ce serait en revanche possible pour la chirurgie légère.
Il convient, à mon avis, d’évoquer les actes chirurgicaux réalisables y compris dans les hôpitaux de proximité. Nous présenterons des amendements sur le sujet, mais comme je dois m’absenter de l’hémicycle quelques instants, je tenais à vous dire ce que j’en pense.
Avec cet amendement, vous faites une avancée. Si un médecin traitant est en rapport avec un spécialiste, et que ce dernier peut se déplacer dans l’hôpital de proximité, de nombreux actes pourraient y être réalisés. Ils nécessiteront toutefois qu’une salle leur ait été dédiée. On n’opérera pas dans les salles de cuisine de l’hôpital de proximité ! Donc, bloc opératoire ou salle dédiée aux actes chirurgicaux : cela doit être défini.
Vous avez ciblé les anesthésies locales – ou locorégionales, comme vous les appelez –, ainsi que des actes en gynécologie ou en ophtalmologie : il ne faut pas oublier l’urologie, la gastro-entérologie ou la pneumologie. Pour des bronchoscopies avec biopsie, par exemple, il faut réaliser une anesthésie. Il sera donc possible de réaliser tout un ensemble d’actes qui nécessitent une anesthésie locale, ou plus, à condition que soit prévue une salle appropriée.
En sus de votre amendement, nous demanderons donc la réalisation de tels actes, par le biais d’une dérogation soumise, bien entendu, à l’aval du directeur de l’ARS, afin qu’ils puissent être effectués en toute sécurité.
Les hôpitaux de proximité pouvant, en effet, être éloignés d’un centre hospitalier général ou régional, il faudra conserver la possibilité d’effectuer, à distance, de tels actes. Vous savez, comme moi, que des médecins traitants en relation avec des spécialistes les font venir sur place. La coordination des soins ne pourra que renforcer cette pratique, qui a lieu depuis plusieurs dizaines d’années.
Nos amendements apporteront les précisions nécessaires, mais vous ouvrez, madame la ministre, avec celui du Gouvernement, le débat sur les actes qu’il sera possible de réaliser dans les hôpitaux de proximité, en sus de la médecine d’urgence et des SSR.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Je dois à la vérité de reconnaître, madame la ministre, que nous vous avions interpellée en commission sur cette question de l’activité chirurgicale dans les hôpitaux de proximité, et que cet amendement montre que vous nous avez entendus. Je voulais vous en remercier.
J’ai simplement encore une inquiétude – je me soigne, pourtant, je vous le promets
(Sourires)  –, relative à la procédure administrative. Vous avez annoncé la labellisation de 500 à 600 hôpitaux de proximité dans le courant de cette année. Or la procédure que vous adoptez consiste en un décret en Conseil d’État sur avis de la Haute autorité de santé. Le fait que les délais administratifs de ces deux belles institutions françaises se cumulent rend improbable le respect du calendrier annoncé. La parole est à M. Joël Aviragnet. Prévoyant qu’il serait encore question de l’hôpital de Pont-Audemer, j’ai vérifié la distance : il est à 45 kilomètres du Havre. 42 kilomètres, exactement. 42 kilomètres : or l’éloignement des services publics de santé est, pour nos concitoyens, une cause d’inquiétude majeure, qu’ils expriment souvent.
Je serai, pour ma part, favorable à l’amendement que M. Door a annoncé : si je ne suis pas médecin, je sais, en revanche, qu’à trop éloigner de nos concitoyens le lieu où ils pourront subir une intervention chirurgicale indispensable, ou encore les maternités, vous les mettrez dans des situations inextricables.
En Occitanie, l’hôpital universitaire est à Toulouse. Les villes environnantes, comme Foix, par exemple, sont à 100 kilomètres de Toulouse, donc à une heure de route, en temps normal, pour ceux qui ont une voiture. Vous comprenez bien que, pour les gens, il est difficile de s’y rendre. Si on ne maintient pas, dans les hôpitaux, comme celui de Foix, un minimum de services, les habitants se trouveront dans des situations extrêmement difficiles.
J’ai parlé de Foix, en pensant à ceux qui vivent autour, mais il y a aussi tous ceux qui habitent au fin fond du département, et qui sont, en conséquence, à plus de deux heures de Toulouse. C’est un problème vraiment récurrent. L’éloignement fait monter la violence chez les gens. C’est cette inquiétude qu’expriment les gilets jaunes quand ils demandent à quoi servent leurs impôts : ils ne veulent pas qu’on leur présente une répartition en forme de camembert, mais ils ont le sentiment de payer des impôts sans accéder, en retour, à des services suffisants.
Vous avez un avis technique, que je ne conteste pas. Mais, sans vouloir donner de leçon à personne, je tiens à rappeler qu’un élu doit confronter la technique à la réalité du terrain. Ceux qui ne le savent pas l’apprennent vite, parce que les gens ne les ratent pas là-dessus. Entendez cette question, elle me paraît fondamentale.  
La parole est à M. Pierre Dharréville. Comme il est beaucoup question de distances ce matin, je signale que l’hôpital de Pont-Audemer n’est pas à 42 kilomètres de Martigues, mais à 942 kilomètres, ce qui fait assez loin, pour qui voudrait s’y rendre. Il ne suffira pas à répondre à tous les besoins de santé de mon territoire.
Cela étant dit, ce débat sur les services qu’offriront les hôpitaux dits de proximité est important. Je crains, pour ma part, que la philosophie que vous proposez – même si les précisions que vous avez apportées témoignent de préoccupations qui m’intéressent – n’entraîne l’installation d’un système de cliquet : certains hôpitaux auront au-dessus d’eux un plafond de verre, qui leur interdira d’accomplir certains actes. C’est en tout cas la logique générale qui me semble se dégager de vos propositions.
Encore une remarque. Vous avez dit tout à l’heure, madame la ministre, que l’hôpital de proximité ne serait pas une gare de triage, mais qu’il sera aussi une porte de sortie. Il faut donc arrêter les fermetures de lits : il est déjà très difficile, dans tout le territoire, d’accueillir des malades près de chez eux, lorsqu’ils sont en rémission. Or il ne me semble pas que nous disposions aujourd’hui des moyens nécessaires pour permettre aux établissements de santé de faire face à ces besoins.
(L’amendement no 2063 est adopté.) La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1634. Il ne mange pas de pain, puisqu’il propose simplement – je pense que chacun peut être d’accord avec cette ambition – d’inscrire dans le texte que les hôpitaux de proximité concourent à réaliser l’objectif de réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins. Je le répète : l’idée d’inscrire ce point dans la loi devrait nous rassembler largement.
Encore un mot, à propos du débat sémantique de tout à l’heure sur la notion d’hôpital : dans le langage populaire, le mot « hôpital » désigne généralement un établissement public. Il serait bon de conserver cet usage, de manière à ce que les choses soient claires et que l’on évite les confusions.  
Quel est l’avis de la commission ? L’amendement est satisfait, parce qu’il est évident que les hôpitaux devront concourir à la réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins. En revanche, cette responsabilité doit être partagée avec la médecine de ville. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? L’amendement est satisfait, puisque l’objectif de réduire les inégalités est à l’évidence intégré dans l’idée de la « responsabilité territoriale », dont les hôpitaux de proximité sont investis par l’amendement que je viens de vous proposer. Ça va mieux en le disant. Ils partagent d’ailleurs cette responsabilité avec les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé. Avis défavorable.   La parole est à M. Pierre Dharréville. Je trouve cela dommage, parce que, finalement, nous sommes tous d’accord : il suffirait donc d’écrire cette précision. Même si, comme vous le dites, c’est une évidence, écrivons-la, cela ne fera pas de mal.
Vous avez ajouté, monsieur le rapporteur, que ces hôpitaux ne sont pas les seuls à devoir être acteurs de cette réduction des inégalités territoriales. Mais c’est la raison pour laquelle l’amendement est ainsi rédigé : « ils concourent à l’objectif de réduction des inégalités territoriales ». La rédaction de l’amendement est précise, elle est impeccable, même : je pense qu’on peut le voter sans problème.  
(L’amendement no 1634 n’est pas adopté.) La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2051. Il propose de modifier la rédaction de l’alinéa 3 en précisant le lien entre les projets de santé des CPTS et les missions des hôpitaux de proximité. L’ambition de la réforme, vous le savez, est de réinventer la relation entre les professionnels de ville et l’hôpital de proximité. Elle doit se traduire par une articulation forte entre l’action de l’hôpital et les projets d’organisation que les CPTS auront mis en place.
Il me semble donc important que le texte sur les missions des hôpitaux de proximité clarifie cette articulation : les hôpitaux de proximité auront explicitement pour mission de prendre en compte les projets des CPTS, ce qui suppose de leur part un acte positif et proactif de mise en cohérence de leur action avec ces projets. Par exemple, lorsqu’une CPTS projette de structurer un accès plus facile aux spécialités en ville, les consultations offertes par l’hôpital de proximité seront adaptées à cette donne, afin, notamment, d’éviter toute concurrence.
Quel est l’avis de la commission ? Avis favorable. La parole est à M. Pierre Dharréville. Les mots sont importants, et la précision sémantique que vous apportez ici est sans doute utile dans le dispositif que vous prévoyez.
Je voudrais revenir un instant sur le vote précédent, parce que, après y avoir réfléchi deux minutes de plus, je me demande si, finalement, quelque chose ne vous a pas gênés dans la proposition qui était faite. J’aimerais une précision là-dessus : pour le dire clairement – car je pense que ce débat est utile –, je me demande si vous n’avez pas craint que l’exigence, pour les hôpitaux de proximité, de participer à la réduction des inégalités territoriales ne soit opposée à ces établissements, ou ne vous soit opposée, au moment où vous prendrez des décisions qui risquent d’être contestées localement, par les populations et par les acteurs de santé, notamment en cas de restructurations ou de fermetures. La définition de la nouvelle carte hospitalière pourrait elle-même susciter de telles contestations. Si tel était le motif de votre refus, je préférerais que cela soit dit dans cet hémicycle.
(L’amendement no 2051 est adopté.) La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 84. La rédaction, issue du texte, de l’article L. 6111-3-1 du code de la sécurité sociale stipule très clairement que les hôpitaux de proximité « assurent leurs missions dans le cadre d’une responsabilité territoriale ». J’entends bien que les mots « responsabilité territoriale » s’adressent aux professionnels de santé, aux établissements et aux structures. Cela va de soi. Toutefois, lorsque l’on parle de « responsabilité territoriale », je pense aussi à ces acteurs qui sont plus proches du terrain, qui connaissent les besoins et les spécificités d’une population, de son territoire, et qui sont souvent attachés à l’histoire de ces bassins de vie, à travers leurs hôpitaux.
Cet amendement propose donc d’inscrire dans le texte qu’il est essentiel de consulter les collectivités territoriales et leurs élus locaux, lorsqu’il s’agit de définir et d’instaurer une nouvelle organisation des soins de proximité.
Votre projet, madame la ministre, ne réussira sur le terrain, dans son organisation, que si les élus sont partenaires de chaque projet dans chaque territoire. On l’a vu au cours des années passées, lors de la création des communautés hospitalières de territoire, puis de celle des groupements hospitaliers de territoires.
Si nombre de ces GHT ont réussi et sont aujourd’hui reconnus, c’est parce que les élus se sont entendus. Je citerai l’exemple d’un GHT que j’ai créé, en réunissant huit établissements, 310 000 habitants étant concernés.
Il a fallu prendre des décisions difficiles, notamment celle de fermer le bloc opératoire de l’hôpital de Tarare, situé à près d’une heure de l’hôpital de Villefranche. Il a aussi fallu faire comprendre aux habitants que nous maintenions les consultations avancées dans nos nombreuses spécialités, ainsi que les urgences, et allions créer huit filières, ouvertes à l’ensemble du territoire, ainsi que des parcours de soins. Si bien qu’aujourd’hui, sur ce territoire, nous avons pu développer huit filières, dont celle des urgences, la filière mère-enfant, la chirurgie, la gériatrie, et même la cancérologie et la psychiatrie.
J’insiste sur ce point : cette réforme ne réussira que si vous affirmez très clairement que les élus seront impliqués dans la mise en œuvre des hôpitaux de proximité.
Quel est l’avis de la commission ? Vous nous interrogez sur la façon dont les collectivités et les élus pourront être associés à cette réforme. Nous avons eu l’occasion d’en discuter en commission, à propos du présent article, mais aussi d’autres, comme l’article 10 sur les groupements hospitaliers de territoires. Peut-être madame la ministre voudra-t-elle en dire davantage. En l’état, il ne me semble pas opportun d’inscrire cette précision dans la loi. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Cet amendement est largement satisfait. Les projets régionaux de santé, tout d’abord, qui auront à traiter des réorganisations et du déploiement de ces hôpitaux de proximité, sont des instances de démocratie sanitaire, dans lesquelles siègent les élus locaux. Il y a en outre, dans tous ces hôpitaux, un conseil de surveillance, présidé en général par le maire, et où siègent des élus locaux. Les décisions importantes ne peuvent être prises contre l’avis de ce conseil. Des comités territoriaux réunissant les élus locaux ont également été créés au sein des GHT, pour discuter notamment de la labellisation de tel ou tel hôpital. Les élus locaux sont ainsi réellement présents au sein des instances décisionnelles, notamment au sein des hôpitaux de proximité eux-mêmes. Avis défavorable. La parole est à M. Bernard Perrut. Je retire mon amendement.
(L’amendement no 84 est retiré.) Je suis saisie de deux amendements, nos 149 et 2061, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 149.
Je serai bref, parce que j’ai remarqué que le Gouvernement avait déposé un amendement no 2061 qui me semble entièrement répondre à l’attente exprimée dans cet amendement. Je le retirerai donc, en fonction de la présentation qui sera faite de l’amendement du Gouvernement.   La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2061. Cet amendement vise à clarifier le rôle des hôpitaux de proximité dans la prise en charge des populations en situation de vulnérabilité. Il propose un ajustement rédactionnel sur la mission partagée des hôpitaux de proximité de prise en charge des personnes vulnérables. Cette mission recouvre notamment le fait de garantir aux personnes âgées des parcours de prise en charge au plus près de chez elles, de leurs aidants et de leurs proches, avec des acteurs qu’elles connaissent, et de favoriser leur maintien à domicile. Il est précisé à l’article 8 que cette mission s’effectue en coopération avec les autres acteurs, notamment ceux de la ville et de l’hospitalisation à domicile, et en prenant évidemment en compte les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS.
Je vous propose donc une nouvelle rédaction de l’alinéa 5, qui lève toute ambiguïté quant au rôle de l’hôpital de proximité, lequel exercera donc sa mission en articulation et en complémentarité avec l’ensemble des acteurs nécessaires à sa réalisation, et qui réaffirme la place centrale du médecin traitant dans la prise en charge des personnes en situation de vulnérabilité.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Je suis favorable à l’amendement no 2061, que Mme la ministre vient de nous présenter et qui satisfait l’amendement no 149, dont je demande le retrait. J’imagine, madame la ministre, que vous demandez également le retrait de l’amendement no 149. Oui, madame la présidente. La parole est à M. Gilles Lurton. Je retire mon amendement, comme je l’ai annoncé lors de sa présentation. Cela prouve quand même que les travaux en commission servent à quelque chose ! Effectivement !
(L’amendement no 149 est retiré.)
(L’amendement no 2061 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 1475 tombe.) La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 1248. Cet amendement vise à insérer un nouvel alinéa après l’alinéa 6 afin d’intégrer dans les missions des hôpitaux de proximité la notion d’indicateurs de santé, dont nous avons déjà parlé hier lorsque nous avons évoqué les orientations possibles d’un projet territorial de santé – PTS.
Il me semble important que les hôpitaux de proximité puissent répondre à une problématique de santé de territoire. Je pense, par exemple, à certains territoires où la consommation d’alcool est excessive : dans ce cas, il me paraît important que les hôpitaux de proximité proposent des consultations avancées d’addictologie. Les indicateurs de santé me semblent donc nécessaires pour structurer l’offre de premier recours.
Quel est l’avis de la commission ? En effet, ma chère collègue, nous avons eu l’occasion de parler des indicateurs de santé hier, dans un autre débat. Je vous ai déjà dit que, d’un point de vue juridique, cette notion me semblait un peu floue, même si je comprends parfaitement votre idée. Bien sûr, les hôpitaux de proximité auront vocation à répondre aux besoins de leur territoire, comme cela est précisé à l’alinéa 2, qui évoque la notion de responsabilité territoriale, et à l’alinéa 8, qui dispose que ces établissements exerceront leurs activités « en fonction des besoins de la population et de l’offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés ». À mon sens, votre amendement est satisfait. Je vous demande donc de le retirer ; à défaut, je lui donnerai un avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert. Je retire mon amendement.
(L’amendement no 1248 est retiré.) Nous en venons à l’amendement no 1649, sur lequel je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement.
Cet amendement porte sur la question de l’éloignement : il vise à prendre en compte la distance entre l’hôpital et les lieux d’habitation. J’entends bien qu’il ne peut pas y avoir des services de haute technicité – les services de cancérologie, par exemple – dans chaque bassin de vie, mais l’éloignement de certains services comme les maternités fait naître chez nos concitoyens un sentiment d’insécurité. Nous savons tous qu’il faut parfois aller à la maternité très rapidement ; si elle est éloignée, cela devient très difficile. Certains services sont fortement réclamés par la population. Nous devons donc procéder à la labellisation des hôpitaux de proximité en étudiant de très près les besoins des territoires. Quel est l’avis de la commission ? C’est le rôle des hôpitaux de proximité que de répondre aux besoins des territoires. Ils offriront les plateaux techniques nécessaires à des consultations avancées. Grâce à la clarification de leurs missions et aux investissements réalisés, ils pourront même attirer de nouveaux médecins. J’essaie de vous faire partager mon optimisme, monsieur Aviragnet ! Ce n’est pas une question d’optimisme, mais d’aménagement du territoire ! Nous parlons bien d’aménagement du territoire. Vous avez souligné la nécessité d’avoir une maternité près de chez soi, mais encore faut-il être certain qu’elle assure des soins de qualité en toute sécurité ! Nous avons souvent vu que des maternités assurant moins d’un accouchement par jour n’arrivent plus à embaucher de professionnels car l’intérêt du travail y paraît moindre. Quand une maternité n’est plus capable d’assurer une ligne de garde, notamment de gynécologues obstétriciens et d’anesthésistes, dont la présence est nécessaire lors des accouchements, je ne crois pas que les parturientes soient plus en sécurité que quand elles doivent parcourir quelques dizaines de kilomètres supplémentaires pour se rendre dans une maternité disposant d’un plateau technique suffisant et sécurisé. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous aurons l’occasion de parler des maternités lors de l’examen d’autres amendements, mais je tiens à rassurer M. Aviragnet : le fait de revitaliser ces hôpitaux, de réinvestir, de changer leur mode de financement et de modifier leurs pratiques internes en favorisant et formalisant leurs liens avec la médecine de ville ou des hôpitaux de recours permettra de rendre ces hôpitaux plus attractifs pour les professionnels et de favoriser l’implantation de ces derniers dans les territoires.
Aujourd’hui, nous savons que ces hôpitaux ont beaucoup de mal à recruter, qu’un grand nombre d’entre eux fonctionnent avec des intérimaires et qu’ils n’assurent pas un service pérenne sur le territoire. C’est une situation à laquelle nous voulons mettre un terme par la labellisation d’hôpitaux de proximité.
La parole est à M. Joël Aviragnet. Je vous remercie, madame la présidente, d’avoir prononcé mon nom avec l’accent local, comme je l’entendais lorsque j’étais petit. Il y a longtemps que cela ne m’était plus arrivé ! (Sourires.)
J’entends parfaitement les arguments de M. le rapporteur et de Mme la ministre. Cependant, nos concitoyens redoutent des déplacements trop longs, et nous devons les rassurer sur ce point. Peut-être peut-on transférer les patients aux urgences par hélicoptère. Il y a encore quelque temps, j’étais maire d’un petit village de 700 habitants et je n’ai jamais vu l’hélico atterrir aussi souvent que ces dernières années ! À chaque fois qu’il atterrissait, on m’appelait. Les solutions existent, mais nous devons les prévoir et apporter des réponses concrètes aux besoins de la population pour faire retomber l’angoisse.
Je le répète : quand les gens demandent à quoi servent leurs impôts, ils n’ont rien à faire d’une présentation des dépenses de l’État, sur une feuille de papier, avec un graphique en camembert ! Puisqu’ils paient des impôts comme les autres, ils veulent avoir accès aux services comme les autres ; cette égalité passe aussi par la possibilité de se rendre dans les lieux de soins sans effectuer un déplacement trop important. Si l’on ne peut pas faire autrement, je peux le comprendre, mais nous devons apporter des réponses concrètes à nos concitoyens. On ne peut pas parler uniquement de technique, même si nous ne pouvons pas faire l’économie de ces questions fondamentales – nous ne sommes pas sots, nous le comprenons très bien –, car la technique ne couvre pas toute la question.
La parole est à Mme Albane Gaillot. Nous sommes bien conscients des problèmes posés par l’éloignement géographique et de la nécessité d’assurer un service public. C’est ce à quoi s’attelle l’ensemble de ce projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Ce texte prévoit le décloisonnement, la mutualisation et la gradation des soins.
Qu’est-ce que le service public ? M. Aviragnet a rappelé que chaque personne qui paie ses impôts a le droit d’accéder au service public. Il m’est déjà arrivé d’accoucher, comme pas mal de femmes dans cet hémicycle. J’ai eu besoin d’un service de qualité, d’expertise, pour que mon enfant naisse dans de bonnes conditions et que je sois moi-même accueillie dans de bonnes conditions.
(M. Guillaume Gouffier-Cha applaudit.) C’est l’ensemble des mesures contenues dans ce projet de loi qui permettra le décloisonnement et le bon fonctionnement de notre système de santé, ainsi que l’égalité d’accès aux soins. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Francis Vercamer. Nous adhérons à l’amendement de M. Aviragnet et à son approche pragmatique de l’accès aux soins dans les territoires. J’en reviens à la disparité des situations sanitaires, que j’ai déjà évoquée : si nous n’adoptons pas une approche pragmatique, nous ne réglerons pas le problème qui, comme l’a dit M. Aviragnet, n’est pas administratif. Bien sûr, monsieur le rapporteur, on peut comprendre qu’il n’est pas possible d’offrir l’ensemble des services chirurgicaux partout en France, mais nous devons nous assurer que chaque territoire dispose d’un minimum de services publics, notamment de services sanitaires, pour faire face à ses besoins. Je voterai donc l’amendement no 1649, qui vise à introduire à l’article 8 une « approche territoriale de la santé ». Je mets aux voix l’amendement no 1649.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        52
        Nombre de suffrages exprimés                48
        Majorité absolue                        25
                Pour l’adoption                13
                Contre                35
(L’amendement no 1649 n’est pas adopté.) Je suis saisie de neuf amendements, nos 1490, 1631, 753 rectifié, 1632, 1546, 2062, 1866, 961 et 1584, pouvant être soumis à une discussion commune.
L’amendement no 2062 fait l’objet de deux sous-amendements identiques, nos 2088 et 2094.
La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement no 1490.
Merci, madame la présidente, de m’avoir laissé le temps de regagner mon squat pour siéger aux côtés des autres membres de mon groupe, après avoir voté à la place qui m’est attribuée officiellement. (Sourires.)
L’amendement no 1490 met l’accent sur les maternités. Hier soir, Mme la ministre nous a déjà apporté un certain nombre de réponses ; elle nous a dit en particulier que les hôpitaux généraux auraient une maternité, que les hôpitaux de proximité n’en auraient pas, mais que les hôpitaux généraux pourraient être de tailles diverses – il pourra donc y en avoir de plus petits – et qu’un même GHT pourrait comprendre plusieurs hôpitaux de spécialité ou plusieurs hôpitaux généraux, ce qui permettrait de maintenir un bon maillage territorial des maternités. Mme la ministre va sûrement répéter les explications qu’elle nous a déjà données hier soir et que nous écouterons évidemment avec une très grande attention. Excellent ! Les amendements nos 1631 et 1632 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour les soutenir.
Ces deux amendements de repli visent à inclure un certain nombre de disciplines dans la liste des activités pratiquées dans les hôpitaux de proximité. La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 753 rectifié. Cet amendement vise à prendre en compte la réalité du terrain, afin qu’une femme sur le point d’accoucher, par exemple, n’ait pas une heure ou parfois une heure et demie de route à faire pour rejoindre une maternité.
Je ne propose pas ici de créer des hôpitaux de proximité « de seconde zone » – j’en profite pour dire à Mme Audrey Dufeu Schubert, qui m’interpellait à ce sujet hier soir, que cette expression n’est pas de moi mais qu’elle reflète l’inquiétude de certains maires membres de l’Association des maires de France –, mais des hôpitaux de première catégorie et de proximité, au rendez-vous avec les patients.
Il faut que ces hôpitaux de proximité soient dotés, au minimum, d’une présence médicale, d’un service de biologie et de radiologie, d’une maternité – je vous rappelle qu’en vingt-deux ans, nous avons perdu 61 % de nos maternités, alors que notre taux de natalité reste relativement stable –, ainsi que d’un service de petite chirurgie capable d’apporter les premiers soins – il aura également le mérite d’éviter l’engorgement des urgences des plus gros hôpitaux. Naturellement, il faut prévoir un nombre de lits permettant d’accueillir les patients, si nécessaire, car cela fait aussi partie des critères d’un système de santé de qualité. Nous sommes encore loin du compte puisqu’en 2015, on ne comptait que six lits pour 100 000 habitants. Nous devons évidemment y remédier.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 1546. Mon amendement étant satisfait, je le suis aussi ! Je le retire donc.
(L’amendement no 1546 est retiré.) Je suis saisie d’un amendement no 2062 qui fait l’objet de deux sous-amendements identiques, nos 2088 et 2094.
Sur l’amendement no 2062, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.
Cet amendement gouvernemental permet de répondre à tous les amendements précédents. Il tend à permettre au directeur général de l’ARS d’autoriser, à titre dérogatoire, les hôpitaux de proximité à pratiquer certains actes chirurgicaux ciblés.
Vous aviez en effet été nombreux, lors de l’examen du texte en commission des affaires sociales, à nous faire part de votre volonté que ces hôpitaux de proximité puissent, dans certains cas, continuer à pratiquer certains actes de chirurgie. En réalité, du fait de leur autorisation de médecine, ces hôpitaux de proximité peuvent déjà réaliser de nombreux actes techniques proches de la chirurgie, comme les endoscopies à visée tant thérapeutique que diagnostique ou les rhinoscopies. Dès lors qu’ils disposent des moyens matériels et humains nécessaires, les hôpitaux de proximité pourront, à l’évidence, réaliser ces actes.
Je citerai à cet égard le centre hospitalier de Paimpol, dans les Côtes-d’Armor, qui est selon moi l’anticipation d’un futur hôpital de proximité : bien qu’il ne soit pas doté d’une autorisation de chirurgie, cet hôpital pratique des endoscopies digestives sous anesthésie et divers actes techniques, dont le traitement aigu des plaies chroniques.
Avec cet amendement, j’ai souhaité, sans remettre en place une autorisation de chirurgie pour tous ces hôpitaux de proximité – qui resteraient dans ce cas des hôpitaux généraux –, ouvrir la possibilité de dérogations pour certains actes très ciblés, notamment en cas d’offre insuffisante sur un territoire.
Je reste convaincue que nous devons permettre à ces établissements de se concentrer réellement sur les activités de proximité. C’est la raison pour laquelle ils ne doivent pas être autorisés en obstétrique et en chirurgie, spécialités qui nécessitent des plateaux techniques lourds. Il importe peu, à cet égard, que la chirurgie soit ambulatoire ou non, car la chirurgie ambulatoire est désormais devenue très lourde et nécessite exactement les mêmes moyens techniques.
Toutefois, sur des territoires où l’offre fait défaut et à titre exceptionnel, il peut apparaître nécessaire de permettre à un hôpital de proximité d’assurer certains actes précis de nature chirurgicale. Cette dérogation que je vous propose doit être strictement encadrée, afin de garantir au patient la qualité et la sécurité des soins qui lui sont dues et auxquelles je sais que vous êtes, comme moi, très attachés.
Il s’agira donc d’actes ciblés impliquant des procédures courtes et standardisées, à faible niveau de risque – je pense en premier lieu à des interventions pouvant être réalisées, dans de nombreux cas, sous anesthésie locale, comme l’opération de la cataracte, l’IVG instrumentale ou le traitement de certaines lésions du col de l’utérus. Cette liste, établie au niveau réglementaire, sera validé par la Haute Autorité de santé et la dérogation sera accordée au cas par cas, en fonction des besoins du territoire, par le directeur général de l’ARS. Il ne s’agit donc ni d’autoriser les hôpitaux de proximité en chirurgie, ce qui ne serait pas légitime et va à l’encontre de la réforme, ni de les enfermer artificiellement dans le non-technique lorsqu’ils ont les capacités d’assurer certains actes précis qui peuvent faire sens dans les territoires.
Sur les sous-amendements identiques nos 2088 et 2094, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir le sous-amendement no 2088.
Le groupe Socialistes et apparentés souhaite, avec ce sous-amendement, éviter de réduire les marges de manœuvre des hôpitaux en fonction des territoires. En effet, si des difficultés peuvent survenir et s’il peut se révéler impossible d’effectuer certains actes, les choses peuvent aussi s’améliorer. Je veux, sur ce point, partager l’optimisme du rapporteur – et je souhaite, du reste, que ce soit le cas pour mon hôpital. Ce sous-amendement vise donc à éviter de restreindre les soins qui pourraient être pratiqués. La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir le sous-amendement no 2094. Vous conviendrez, je suppose, que l’hôpital de proximité ne peut pas être le reflet d’un système de santé à deux vitesses. Il doit être au service d’un meilleur maillage territorial du service public hospitalier et d’une amélioration de l’accès aux soins pour nos concitoyens. C’est pourquoi nous proposons, avec ce sous-amendement à l’amendement du Gouvernement, que les hôpitaux de proximité puissent également assurer, à titre principal, des activités de chirurgie et d’obstétrique.
En quarante ans, nous avons perdu, comme cela a déjà été dit, les deux tiers de nos maternités. Dans le même temps, nombre de services d’urgence sont transformés en centres de soins non programmés. Il faut arrêter cette hémorragie et faire grandir l’idée d’un service public hospitalier.
Pour ce qui concerne les maternités, beaucoup de choses peuvent être travaillées. Nous avons ainsi fait les comptes à l’hôpital du Havre et dans les maternités environnantes : il y a parfois plus de technicité chez les sages-femmes de petites maternités que dans le groupe des sages-femmes de l’hôpital du Havre, dont chacune accomplit moins d’actes que celles qui exercent seules ou à deux dans une maternité plus petite. La technicité étant, comme vous le dites parfois, madame la ministre, proportionnelle au nombre d’actes, on peut défendre cette idée de maternités de proximité et l’hôpital de proximité doit pouvoir permettre cette pratique.
Il faut pouvoir mailler le territoire. Ne pas le faire reviendrait en quelque sorte à interdire à toute femme en situation de pré-accouchement de se rendre à l’hôpital de proximité et à lui imposer le risque d’aller en voiture à l’hôpital général. Il y a tout de même une obligation d’assistance ! Ne vaut-il pas mieux avoir le choix et, même s’il y a aussi un risque, n’est-il pas moins risqué d’accoucher dans un hôpital de proximité que dans sa voiture ?
La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 1866. Nous avons eu en commission une discussion sur la possibilité d’autoriser les hôpitaux de proximité à pratiquer des actes de petite chirurgie. Mme la ministre, qui nous avait dit qu’elle reviendrait sur cette question, a tenu ses engagements. Étant donné que l’amendement no 2062 du Gouvernement fera tomber le mien, je le retire.
(L’amendement no 1866 est retiré.) La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement, no 961. Madame la ministre, dans ce grand et beau pays qu’est la France, il n’y a pas deux villages, deux villes qui se ressemblent, pas deux territoires qui soient identiques et connaissent exactement les mêmes conditions. C’est la raison pour laquelle vous avez pris l’engagement de ne pas fermer d’hôpitaux.
Toutefois, nos compatriotes qui vivent sur ces territoires aimeraient aussi entendre que tous les services de chirurgie et d’obstétrique ne seront pas nécessairement fermés. Vous avez fait une ouverture en ce sens, à propos de la chirurgie, avec l’amendement du Gouvernement.
L’amendement no 961, présenté au nom du groupe Les Républicains, vise quant à lui à vous inviter à une ouverture similaire pour l’obstétrique : il s’agirait de prévoir que, dans des conditions particulières, liées notamment au temps de transport, et lorsque la sécurité des parturientes pourrait être assurée dans de bonnes conditions,…
Exactement ! …on puisse envisager aussi, à titre dérogatoire et par voie d’autorisation de l’ARS, le maintien d’une maternité ou d’un service d’obstétrique, y compris dans un hôpital de proximité. Je suis saisie d’un amendement, no 1584.
Sur cet amendement, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement.
Il est défendu. Quel est l’avis de la commission sur l’ensemble des amendements en discussion commune ? La commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 2062 du Gouvernement et défavorable sur les sous-amendements identiques nos 2088 et 2094, qui supprimeraient toute distinction entre les hôpitaux de proximité et les hôpitaux généraux de recours. Elle a également émis un avis défavorable sur tous les autres amendements en discussion commune, qui traitent des mêmes thématiques que l’amendement no 2062, lequel me semble plus satisfaisant.  Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Quel dogmatisme ! La parole est à M. Bruno Fuchs. Madame la ministre, je vous remercie pour cet amendement no  2062, qui permettra à un certain nombre d’hôpitaux et d’établissements de santé d’exercer au bénéfice de nos territoires et de nos concitoyens. Le deuxième alinéa du texte que votre amendement tend à inscrire dans la loi prévoit que « le ministre chargé de la santé » – peut-être aurait-il fallu écrire : « la ministre » – « fixe par arrêté la liste limitative des actes concernés pouvant intégrer ces dérogations ». Intégrez-vous dans la liste que vous vous apprêtez à publier la médecine d’urgence, prévue aujourd’hui à l’article R. 6123-1 du code de la santé publique, lequel stipule, pour le dire simplement, que les établissements spécialisés ne peuvent plus exercer la médecine d’urgence de façon spécialisée et doivent être regroupés dans des établissements d’urgence généraux ?
Vous avez cité Paimpol, mais il existe dans la circonscription dont je suis élu, à Mulhouse, un établissement qui pratique la médecine d’urgence : SOS Mains, qui bénéficie à un territoire très large, de plus de 150 kilomètres – on y vient de Strasbourg, d’Allemagne ou de Suisse. Cet établissement est aujourd’hui menacé, car on lui demande de rejoindre un service d’urgences générales. Intégrez-vous dans votre liste de tels établissements très spécialisés qui pratiquent de médecine d’urgence ? En l’occurrence, avec 5 000 actes par an, l’établissement que j’ai cité ne rencontre pas de difficultés particulières dans l’exercice de cette activité.
La parole est à Mme Sereine Mauborgne. Monsieur Lecoq, vous avez évoqué les maternités, mais les chiffres sont têtus : mécaniquement, avec des limites fixées à 500 ou 1 000 accouchements par an, compte tenu des effets de seuil, qui s’ajoutent au décret relatif à la périnatalité, on trouve, dans les maternités où les accouchements sont peu nombreux, des personnels surnuméraires. Ainsi, plus le personnel est nombreux, moins chaque sage-femme pratique d’accouchements. Les chiffres ne mentent pas : il n’y a pas plus de compétence.
Une anecdote à ce propos : pour m’être occupée très activement de la maternité du golfe de Saint-Tropez – qui, contrairement à ce qu’on entend dire régulièrement dans cet hémicycle, n’est pas plus dotée en médecins que d’autres –, je puis vous dire qu’une solution trouvée en concertation avec le personnel a précisément consisté à multiplier les lieux d’exercice, afin que les sages-femmes continuent à pratiquer beaucoup plus d’accouchements et d’actes techniques et opèrent en sécurité au sein de la maternité.
Donc, vous n’avez pas fermé la maternité : merci de le confirmer ! La parole est à M. Pierre Dharréville. Permettez-moi de citer les propos d’Annick Gombert, maire du Blanc : « Avec l’argument économique – la pénurie de médecins –, celui de la sécurité est avancé presque systématiquement par les pouvoirs publics pour fermer. Jusqu’alors, aucun accident n’avait été déploré ; or, depuis la fermeture, nous avons connu notre premier accouchement au bord de la nationale. » On pourrait donner d’autres exemples de ce type et il me semble en avoir rencontré un, voilà quelque temps, à la maternité de Saint-Claude – en tout cas, dans le Jura –, lors de notre tour de France des hôpitaux.
Madame la ministre, vous avez dit à plusieurs reprises que vous n’aviez pas de carte hospitalière cachée. Je vous ferai donc cadeau d’une carte que j’ai trouvée dans
L’Humanité  :… Attention à vos lectures ! …celle des hôpitaux de territoire en danger, qui n’est sans doute pas complète, mais dresse la liste d’un certain nombre d’hôpitaux refusant le déclassement qui leur est déjà promis. Cette liste a été élaborée notamment sous l’égide de l’Association des maires de France et de Nicolas Sansu, maire de Vierzon, qui refusent une logique qui viserait à réduire l’offre de soins sur certains territoires. J’espère que cette carte ne servira pas de matrice à celles qui se construiront dans l’avenir pour établir le maillage de l’offre de soins sur notre territoire. On va vous l’offrir. Comme ça, vous en aurez une ! La parole est à M. Jacques Marilossian. Comme nous étudions le secteur de la santé, j’ai voulu le tester : j’ai donc fait un exercice qui m’a valu une fracture de la clavicule. Après tout ce que j’ai entendu depuis le début de la semaine, je veux témoigner que le système de santé français marche bien. Jusqu’à maintenant. Contrairement à ce que d’aucuns pensent, on nous l’envie dans le monde entier, notamment en Europe !
Certes, tout n’est pas parfait. Certains de nos collègues évoquent les problèmes d’éloignement par rapport aux maternités. Soyons très précis : il existe plusieurs types de maternité – type 1, type 2 et type 3. Mon épouse et moi avons eu l’occasion d’expérimenter une maternité de type 3 : je vous assure que prendre en charge des enfants très grands prématurés n’est pas facile et je peux témoigner de la qualité du système français dans ce cas.
Soyons raisonnables. Nous avons eu connaissance de cartes montrant la répartition des maternités selon leur type. La question de la sécurité, monsieur Dharréville, n’est pas un simple argument : c’est vraiment une problématique très forte. Une maternité qui pratique moins de 150 ou 200 accouchements fait courir des risques. Aujourd’hui, il y a vraiment beaucoup plus de risques à maintenir une maternité qui ne tourne pas, qui n’a pas toutes les compétences, que de faire vingt minutes ou une demi-heure de plus pour se rendre dans la bonne maternité.
N’oublions pas qu’avec les progrès de la science, il est possible de programmer un très grand nombre d’accouchements. Les cas où un accouchement pourrait se faire par hasard sur la route, même s’il peut exister, se comptent sur les doigts des deux mains, à comparer avec les 800 000 accouchements annuels. Nous devons y faire attention dans le débat : oui aux maternités, mais pas n’importe comment, et les hôpitaux de proximité n’ont pas à prendre le risque d’avoir des services d’obstétrique.
La parole est à M. Paul Christophe. Madame la ministre, vous avez compris, lors de nos débats en commission, que nous avons une vraie inquiétude concernant la vision trop administrative de nos territoires et de l’offre de soins que vous proposez pour les hôpitaux de proximité. Votre texte corrobore les propos que vous avez tenus lors de cette commission, qui visent à introduire par amendement un certain nombre de modifications. Nous reconnaissons que vous avez tenu compte de nos arguments concernant cette inquiétude relative à l’offre de soins. L’amendement que vous proposez répond à nos attentes, raison pour laquelle le groupe UDI, Agir et indépendants le soutiendra et s’abstiendra sur les amendements proposés par nos collègues. La parole est à Mme Gisèle Biémouret. Je veux saluer le travail effectué au quotidien dans tous les hôpitaux, en particulier dans les hôpitaux dits de proximité, qui sont les plus menacés. Les personnels soignants et les médecins font des efforts extraordinaires. Dans l’hôpital que je suis depuis des années, l’on demande régulièrement au personnel de présenter des projets : il passe des heures et des jours à les préparer mais ces projets ne voient jamais le jour – je me fais leur porte-parole. Tous, que nous soyons élus, habitants, usagers ou personnels de ces hôpitaux, nous refusons d’avoir moins que ce que nous avons aujourd’hui. Avec ces amendements, nous tentons de préserver tout à la fois ce que nous avons et l’avenir de ces hôpitaux. (Mme Caroline Fiat applaudit.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Lors de la mission sur la situation des EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes –, nous nous sommes rendus aux Pays-Bas et au Danemark : ils ont été choqués par notre ratio soignants-soignés. Je ne pense pas que, sur ces points, ces deux pays européens nous envient !
Concernant les hôpitaux, il faut rappeler, comme Mme Biémouret l’a fait, que nous parlons de personnels en souffrance, en sous-effectif, en burn-out ; nous évoquons régulièrement le suicide des soignants. Ces choses ne sont pas anodines !
Je veux appuyer mon collègue Pierre Dharréville, qui a cité l’exemple de la maternité du Blanc. Madame la ministre, vous êtes certainement au courant de la naissance du petit Anatole, dans la nuit de lundi à mardi. Ses parents, après s’être rendus à l’hôpital de Poitiers, ont été renvoyés chez eux et sa mère a accouché à la maison. Depuis la fermeture de cette maternité, trois accidents se sont produits.
La maternité de Mont-Saint-Martin, près de chez moi, connaîtra peut-être le même sort. Son personnel, je suis au regret de vous l’annoncer, cherche à partir et envoie des CV. Nous allons perdre nos personnels de santé français, qui partent en Belgique. Ils ont certes gagné encore un an mais ils savent qu’ils ont une épée de Damoclès au-dessus de leur tête : ils en ont peur et ne veulent pas se retrouver sans rien, donc ils vont partir. Je peux vous annoncer que, dans un an, vous direz qu’il n’y a plus de personnel dans cette maternité et qu’il faut la fermer. Mais c’est parce que vous les aurez poussés à partir en ne cessant de leur répéter qu’elle fermera peut-être dans six mois ou dans un an !
Il est quand même terrible d’entendre que nos jeunes Mosellans iront naître en Belgique, d’autant que rien n’est prévu pour que ces petits Européens qui naîtront en Belgique soient reconnus Français. Cela fera beaucoup de paperasse administrative et coûtera plus cher qu’un service de maternité !
(M. Ugo Bernalicis applaudit.) La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Je regrette que le sujet des maternités, qui mobilise tout le monde, soit souvent présenté sous une forme très inquiétante. Il est systématiquement présenté sous l’angle de la peur : peur de la distance, peur de l’éloignement. Je souhaite donc recentrer ce sujet sur l’essentiel. Une maternité est d’abord au service des femmes et des enfants. C’est un enjeu très fort pour les communes, mais il porte avant tout sur la sécurité des femmes et surtout des enfants.
Pour assurer la sécurité d’un enfant, il faut un endroit où il sera pris en charge le mieux possible. C’est pour cela, et je le vis chez moi, que beaucoup de femmes choisissent d’accoucher dans des CHU ou des CHR, qui disposent de services de réanimation pédiatrique : elles se disent que, si, jamais, il y a un pépin pour leur enfant, il sera immédiatement pris en charge. Il est donc possible d’envisager les choses de façon très différente.
J’aimerais également que l’on arrête de présenter la grossesse comme un risque imminent et permanent : la grossesse n’est pas maladie ! Il faut qu’elle se passe le mieux possible mais il faut la replacer dans son contexte : il s’agit d’un événement de la vie. Certes, il nécessite la plus grande attention mais il faut arrêter de susciter la peur. La distance n’est en rien une insécurité : la sécurité repose avant tout sur la bonne organisation pour les mères et pour les enfants.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Brahim Hammouche. Certains craignent que les hôpitaux de proximité ne soient déclassés. Je crois au contraire que le présent texte opère une transformation profonde de notre système, avec une hiérarchisation et une coordination du parcours de soins, avec un niveau de recours ; c’est du moins la lecture que j’en fais. Même pour les territoires les plus en difficulté, cette disposition apporte une véritable lisibilité du parcours de soins, avec un recours, avec une coordination avec le médecin traitant au cœur du dispositif et avec un niveau de soins de qualité et sécurisé. Ces éléments doivent être défendus avec élan plutôt qu’avec angoisse ou réticence.
(Les amendements nos 1490, 1631, 753 rectifié et 1632, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je mets aux voix les sous-amendements identiques nos 2088 et 2094.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        59
        Nombre de suffrages exprimés                54
        Majorité absolue                        28
                Pour l’adoption                16
                Contre                38
(Les sous-amendements identiques nos 2088 et 2094 ne sont pas adoptés.) Je mets aux voix l’amendement no 2062.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        60
        Nombre de suffrages exprimés                52
        Majorité absolue                        27
                Pour l’adoption                52
                Contre                0
(L’amendement no 2062 est adopté et les amendements nos 961, 1584, 1675, 150, 965, 1417, 1965, 1676, 1493 et 1864 tombent.) La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 1249. L’objet de cet amendement est de spécifier, dans les missions des hôpitaux de proximité, l’activité et la filière de gériatrie et de gérontologie. Les missions qui ont été ajoutées récemment sont bien détaillées ; cependant, il manque la filière de gériatrie, qui fera pourtant partie des principales missions des hôpitaux de proximité. La population vieillit et l’accroissement de la longévité augmentera la prévalence de pathologies chroniques ; l’hôpital de demain devra prendre en compte le vieillissement. Il me semble vraiment important de l’inscrire dans le texte. Quel est l’avis de la commission ? La philosophie de ces hôpitaux de proximité est d’assurer des activités de gériatrie pour mieux prendre en charge les populations âgées du territoire, qui vivent souvent à domicile – il faut les y maintenir le plus longtemps possible. Il est d’ailleurs essentiel que les hôpitaux de proximité travaillent en symbiose avec les EHPAD.
Comme il n’est pas utile d’inscrire les activités de gériatrie dans la loi, je vous demande le retrait de cet amendement, sinon l’avis sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert. Vous me demandez, monsieur le rapporteur, de retirer mon amendement mais il me semble que nous avons spécifié dans le texte d’autres activités telles que la périnatalité ou les urgences. Or la gériatrie est une spécialité à part entière : j’aimerais donc comprendre votre position. La parole est à M. le rapporteur. Le Gouvernement a souhaité spécifier la possibilité de services d’urgences ainsi que de centres de péri- ou de postnatalité, justement pour répondre à l’enjeu des maternités. En revanche, les services de gériatrie sont déjà inclus dans les activités de services de médecine : les préciser serait donc redondant. La gériatrie fait partie des services de médecine polyvalente ou de soins de suite : elle est donc, je le répète, déjà comprise dans le texte.