Troisième séance du jeudi 21 mars 2019

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (n^os 1681, 1767, 1762).

Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles, s’arrêtant à l’amendement n^o 1705portant article additionnel après l’article 7 quinquies.

Je suis saisi de deux amendements, n^os 1705 et 325, portant article additionnel après l’article 7 quinquies, qui peuvent être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 1705.

Il est défendu.

La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n^o 325.

Il vise simplement à inscrire dans le code de la santé publique une pratique existant déjà dans les faits : reconnaître officiellement aux sages-femmes le droit d’intervenir en premier recours dans les établissements de santé sous-dotés en gynécologues, afin de leur garantir une protection statutaire supplémentaire.

La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces deux amendements.

Ceux-ci proposent qu’au sein des établissements de santé ou des hôpitaux sous-dotés en effectifs de gynécologues obstétriciens, les sages-femmes soient habilitées à exercer des soins de premier recours. Or les sages-femmes sont déjà chargées de l’exercice de tels soins dans leur domaine de compétences. Je n’aime pas l’idée que certains actes soient délégués parce que l’établissement concerné est sous-doté ou en sous-effectif ; même si c’est peut-être le cas dans la pratique, il n’est pas question d’en faire un principe législatif, car tous les Français ont le droit à un égal accès aux soins, tant en qualité qu’en sécurité. L’avis de la commission est donc défavorable.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.

Les sages-femmes font effectivement déjà partie du premier recours en ce sens qu’elles peuvent prescrire de la contraception et assurer un suivi gynécologique standard – elles n’ont pas le droit de toucher aux pathologies. En réalité, ces deux missions font déjà partie de leur champ de compétences, dans le cadre du premier recours, sans qu’elles puissent aller au-delà ; cela ne nécessite donc pas d’être inscrit dans la loi. L’avis du Gouvernement est défavorable.

(Les amendements n^os 1705 et 325, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

Sur les amendements identiques n^os 258 et 959, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Ces deux amendements sont en en discussion commune avec l’amendement n^o 1058.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 258.

Il est défendu, et Mme Poletti va prendre la relève.

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n^o 959.

Nous avons bien entendu votre réponse précédente, madame la ministre. Il est vrai que les actions de dépistage, de prévention et de diagnostic de la pathologie positionnent la sage-femme comme praticien de premier recours en soins primaires pour la santé des femmes ; elles la placent donc au cœur du dispositif permettant à la patiente d’être au centre du parcours de santé.
Cette place dans le système de santé français nécessite cependant – en tout cas, les intéressées le souhaitent – d’être clairement identifiée dans la loi. Depuis de nombreuses années, en France, la prise en charge de la grossesse n’a été analysée qu’en termes de risques potentiels – nous en parlions tout à l’heure à propos des maisons de naissance –, ce qui a entraîné une hyper-médicalisation, notamment de l’accouchement. Pourtant, au vu de la dernière enquête périnatale, les indicateurs périnataux en termes de morbidité et de mortalité n’ont pas évolué et sont moins bons que chez certains de nos voisins européens.
Un parcours de santé se définit comme la trajectoire globale des patients et des usagers sur leur territoire, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Le parcours de santé des femmes dépend de l’organisation de leur prise en charge globale et continue au plus proche de leur lieu de vie ou de travail. La lisibilité, l’accessibilité et la fluidité du parcours de santé s’appuient sur la qualité de l’information ainsi que les conditions d’accueil et d’accompagnement de la femme tout au long de sa vie.
Cet amendement participe ainsi à la création d’une politique de santé autour de la prise en charge coordonnée de la santé des femmes et des familles.

La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n^o 1058.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?

Je crois comme vous que le rôle des sages-femmes doit être renforcé. Toutefois, vos amendements ne me semblent pas opportuns.
Certaines formulations restent en effet très floues, comme « s’assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ».
En outre, certaines de ces compétences – comme la prévention, notamment la vaccination – sont déjà aux mains des sages-femmes. J’aurai d’ailleurs l’occasion tout à l’heure de donner un avis favorable à un amendement visant à étendre cette compétence.
Comme l’a très bien dit Mme la ministre en commission la semaine dernière, les sages-femmes peuvent déjà assurer le suivi des femmes si et seulement si ces dernières ne sont pas atteintes de pathologies – c’est là que réside la grande différence avec le suivi gynécologique.
L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je vais maintenant mettre aux voix les amendements identiques n^os 258 et 959.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        33
        Nombre de suffrages exprimés                27
        Majorité absolue                        14
                        Pour l’adoption                8
                        Contre                19

(Les amendements identiques n^os 258 et 959 ne sont pas adoptés.)

(L’amendement n^o 1058 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n^o 233.

Madame la ministre, je n’ai évidemment rien à vous apprendre sur la problématique vaccinale. Je profite d’ailleurs de la défense de cet amendement pour vous remercier et vous féliciter de la politique que vous menez avec courage et obstination en faveur de la vaccination.

Merci.

Cet amendement tend à participer à cet effort. En effet, plus on parle de la vaccination et plus on met de professionnels à disposition pour pouvoir vacciner, mieux on pourra vacciner. Il s’agit donc de compléter le dispositif législatif existant en élargissant les compétences des sages-femmes, en autorisant celles-ci à prescrire et à pratiquer des vaccinations auprès d’enfants, dans des conditions définies bien sûr par décret.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission avait repoussé cet amendement. Toutefois, après l’avoir étudié – et en saluant l’engagement de Mme Poletti, qui connaît très bien les questions relatives aux sages-femmes –, je donnerai, à titre personnel, un avis favorable, car il s’inscrit, à mon sens, dans la perspective de notre très fort engagement en faveur de la vaccination. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)

Il est bien, ce rapporteur : on va le garder. (Sourires.)

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Depuis 2016, les compétences des sages-femmes ont été élargies, tant en matière d’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse qu’en matière de vaccination. Les sages-femmes peuvent ainsi prescrire et pratiquer les vaccinations de l’entourage, dès la grossesse de la mère puis pendant la période de huit semaines qui suit l’accouchement. Elles peuvent donc réaliser certaines vaccinations de la femme, du nouveau-né et de l’entourage de la femme enceinte.
Dans la logique de simplification du parcours vaccinal et de multiplication des opportunités vaccinales, inscrite dans mon plan « priorité prévention », j’ai saisi la HAS – la Haute Autorité de santé – sur la question de l’élargissement des compétences vaccinales des professionnels de santé, dont les sages-femmes. Elle doit rendre son avis courant 2019.
La modification législative que vous proposez permet d’ouvrir la voie de cet élargissement, même s’il est évident qu’il reviendra à la HAS de se prononcer et à l’autorité administrative de fixer par arrêté la liste des vaccins autorisés.
Pour toutes ces raisons, je suis favorable à votre amendement.

Bravo !

(L’amendement n^o 233 est adopté.)
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)

La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement n^o 1025.

Défendu.

(L’amendement n^o 1025, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 1341 et 1664.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n^o 1341.

Le premier enjeu de santé publique dans notre pays est le tabagisme, responsable de 80 000 morts chaque année ; c’est en effet la première cause de mortalité évitable. Le gouvernement actuel est évidemment très engagé dans la prévention de ce fléau.
Cet amendement vise à faciliter l’accès aux substituts nicotiniques, qui peuvent être actuellement prescrits par les médecins, les sages-femmes et divers autres professionnels de santé, mais curieusement pas encore par les pharmaciens. Or c’est souvent dans les pharmacies que se rendent les personnes ayant décidé de se sevrer du tabac, puisque cela leur évite d’effectuer plusieurs démarches : aller se faire prescrire ces substituts nicotiniques chez le médecin, puis se rendre en pharmacie. Par conséquent, une démarche unique leur permettant d’accéder au sevrage tabagique serait très pragmatique et efficace : elle réduirait la mortalité due au tabagisme et rendrait un grand service à cette cause première de la prévention.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement identique n^o 1664.

Il vise en effet à modifier la liste des professionnels de santé autorisés à prescrire les substituts nicotiniques, pour y inclure les pharmaciens.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?

Vous souhaitez autoriser les pharmaciens à prescrire des substituts nicotiniques. Or la prescription de ceux-ci s’inscrit plus largement dans l’aide au sevrage tabagique, notamment dans l’accompagnement, qui est essentiel et dans lequel le médecin a toute sa place. Le rôle du praticien ne se résume en effet pas à la prescription du substitut : il prend en charge toute la démarche d’accompagnement et de suivi des patients qui souhaitent s’y inscrire. L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous avez raison, monsieur Touraine, la lutte contre le tabagisme est un enjeu majeur de santé publique. Votre proposition va dans le sens d’une meilleure accessibilité des substituts nicotiniques.
Or nous avons déjà considérablement fait évoluer, ces derniers mois, l’accès à ces substituts : nous avons fait en sorte qu’ils soient remboursés par la sécurité sociale non sur la base d’un forfait mais sur celle d’une prescription ; nous avons en outre élargi les professions habilitées à les prescrire, puisque cinq professions de santé le sont désormais – les médecins, les infirmiers, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes.
Ces deux évolutions ont abouti à une augmentation considérable des ventes de substituts nicotiniques : 3,4 millions de personnes en ont consommé en 2018, soit 25 % de plus qu’en 2017. Compte tenu de cette dynamique, il ne nous semble pas nécessaire d’ouvrir encore plus leur accessibilité. Je vous demande donc de retirer vos amendements ; à défaut, j’y serais défavorable.

La parole est à M. Jean-Louis Touraine.

Madame la ministre, je vous engage à avoir un peu plus d’ambition ! Vous savez le retard que nous avons en la matière sur l’Australie, les États-Unis, la Grande-Bretagne ou les pays d’Europe du Nord, et vous savez aussi que ce n’est pas avec de petites mesures prises périodiquement que nous pourrons atteindre notre objectif.
Vous avez certes permis des progrès substantiels, incluant le paquet neutre, qui se sont ajoutés à ceux de la précédente législature, notamment l’autorisation de prescription des substituts nicotiniques accordée aux sages-femmes, après qu’on s’est rendu compte que la France détenait le triste record du plus grand nombre de femmes enceintes tabagiques, avec les conséquences que cela peut avoir pour le futur bébé.
Il est clair qu’un geste favorisant le sevrage des personnes ayant une addiction tabagique serait maintenant bienvenu. Tant qu’on n’a pas réduit considérablement le nombre de fumeurs dans notre pays, on ne doit pas se reposer sur les acquis précédents.
Puisque les sages-femmes, les infirmiers et d’autres professionnels de santé peuvent prescrire des substituts nicotiniques, et que, contrairement à ce que dit M. le rapporteur, un accompagnement médical n’est pas nécessaire pour s’arrêter de fumer, je vous engage, madame la ministre, à accepter que le pharmacien, un acteur important du système de santé, puisse se joindre aux prescripteurs. Cela faciliterait considérablement les choses, puisque c’est précisément dans les pharmacies que sont vendus ces substituts.

La parole est à Mme Delphine Bagarry.

Je propose que la délivrance des substituts nicotiniques soit incluse dans les protocoles de coopération entre médecins et pharmaciens qui seront validés par la HAS. L’accompagnement nécessaire peut en effet être assuré de multiples façons, et le pharmacien peut s’en charger. Il existe en outre des numéros verts dédiés au sevrage tabagique. Je trouve que ce sont de bons amendements, et je voterai pour. (Mme Claire Pitollat applaudit.)

La parole est à M. Joël Aviragnet.

Je n’ai pas de position arrêtée sur la question, mais je voudrais formuler une remarque de bon sens. Je me suis occupé de jeunes. Pour ceux-ci, il est bien plus aisé d’aller dans une pharmacie que de prendre un rendez-vous. Il ne s’agit pas de distribuer ces substituts comme des bonbons, c’est entendu, mais il me semble que les pharmacies sont faciles d’accès. Simplifions les choses ! Pour les jeunes, il est hyper-important de continuer cette bataille.

La parole est à M. Francis Vercamer.

Le groupe UDI-Agir soutiendra ces amendements. Si l’on veut combattre les maladies découlant du tabagisme, il faut prendre les mesures qui s’imposent. Comme l’a dit M. Touraine, on ne peut pas continuer à prendre des mesurettes, qui n’ont pas forcément beaucoup d’efficacité. Il faut mettre le paquet, madame la ministre, et ne pas agir que sur le prix du tabac ; il convient aussi de favoriser les substituts. (Mme Sereine Mauborgne applaudit.)

La parole est à Mme la ministre.

Je me vois contrainte de reprendre la parole, monsieur le président.
Je considère que l’on peut avoir des débats sains et pragmatiques sur le sujet. Prétendre que je n’ai pas d’ambition en ce qui concerne le tabac, monsieur Touraine, avec tout le respect que je vous dois, il faut quand même oser ! J’ai écrit un plan cancer et je me suis battue des nuits entières pour obtenir des mesures spécifiques sur le tabac. J’ai obtenu du Gouvernement et de tout l’exécutif l’autorisation d’augmenter le prix du tabac jusqu’à 10 euros, ce qui n’avait jamais été fait et ce qui révèle une ambition extrême. De plus, je l’ai fait sans que cela mette les buralistes dans la rue, parce que nous avons travaillé avec eux, ainsi qu’avec les douaniers, afin d’éviter les ventes illicites. J’ai fait en sorte que les substituts nicotiniques soient remboursés par la sécurité sociale, en remplacement du forfait d’aide au sevrage tabagique. Je trouve donc que ce n’est pas bien de votre part d’oser affirmer que je n’ai pas d’ambition sur le sujet.
Cependant, ce n’est pas une bonne mesure à mes yeux que de prévoir que le conseiller et prescripteur soit la même personne que le vendeur. Cela ne peut pas être comparé au soin d’une pathologie comme la cystite ou l’angine.
Nous avons élargi les possibilités de prescription à cinq professions de santé, et les ventes de substituts nicotiniques ont considérablement augmenté au cours de la dernière année. Regardez la dynamique de l’arrêt du tabac : l’année dernière, on a compté 1 million de fumeurs en moins ! Il me semble que la politique d’augmentation du prix du tabac contribue à une vraie prise de conscience, dans la population française, que l’on se dirige vers un arrêt du tabagisme dans notre pays. C’est dans l’air du temps. Plus personne ne remet en cause l’augmentation du prix du tabac – on ne voit personne aller protester dans la rue contre cela. Je pense que la dynamique est enclenchée et que nous n’avons pas besoin de cette mesure supplémentaire.

La parole est à Mme Albane Gaillot.

Je demande une suspension de séance de cinq minutes.

Le temps d’une mise au point au sein de la majorité ?

Vous ne pouviez pas vous mettre d’accord avant ?

Suspension et reprise de la séance

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à vingt et une heures cinquante, est reprise à vingt et une heures cinquante-cinq.)

La séance est reprise.
La parole est à Mme la ministre.

Je crois avoir démontré mon engagement absolu en faveur de la réduction du tabagisme dans notre pays. Néanmoins, je ne suis pas favorable à ces amendements parce que nous avons déjà considérablement étendu les possibilités de prescription et de remboursement des substituts nicotiniques. Je trouve peu sain que le conseiller et prescripteur d’un produit soit aussi celui qui le vend. Vu les chiffres d’arrêt du tabagisme, l’impact de l’augmentation du prix du tabac et le nombre de substituts nicotiniques remboursés par l’assurance maladie – en augmentation de 75 % cette année –, je pense que nous sommes en présence d’une dynamique forte, qui ne nécessite pas d’élargir dès aujourd’hui aux pharmaciens la prescription des substituts nicotiniques. Je maintiens donc mon avis défavorable sur les amendements.

(Les amendements identiques n^os 1341 et 1664 ne sont pas adoptés.)

Je suis saisi de trois amendements, n^os 161, 74 et 634, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 74 et 634 sont identiques.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 161.

Cet amendement, dont la première signataire est ma collègue Émilie Bonnivard, tend à faciliter et simplifier l’accès au dépistage du cancer du col de l’utérus, en permettant aux biologistes médicaux pharmaciens d’effectuer certains actes d’anatomie et cytologie pathologique. En France, on dénombre chaque année près de 1 000 décès liés au cancer du col de l’utérus et 3 000 nouveaux cas recensés. L’Institut national du cancer déplore que 40 % des femmes ciblées par les recommandations ne réalisent pas assez régulièrement de frottis de dépistage.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 74.

Défendu.

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n^o 634.

Défendu.

Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ?

Certes, les biologistes sont capables de réaliser des frottis – nous en avons discuté en commission. Néanmoins, la réflexion ne doit pas se cantonner aux gestes et aux actes, mais aussi aborder la prise en charge et le suivi des femmes. Pour ce faire, il y a non seulement les gynécologues obstétriciens et les gynécologues médicaux, mais aussi les médecins généralistes et les sages-femmes, parfaitement compétents pour pratiquer ces gestes et aller plus loin en matière de suivi, ce qui inclut les palpations mammaires et les consultations gynécologiques dans leur ensemble. D’ailleurs, si ma mémoire est bonne, Mme la ministre a introduit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 une mesure ouvrant droit à un dépistage à partir de vingt-cinq ans.
L’avis est donc défavorable, car ce qui est ici proposé doit s’inscrire dans le parcours de soins des femmes.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends tout à fait l’objectif de ces amendements, qui est de diversifier les lieux où les femmes peuvent réaliser un frottis afin d’augmenter leur participation au dépistage du cancer du col de l’utérus. C’est là, en effet, un problème majeur puisque, faute d’un frottis régulier, trop de femmes meurent de ce cancer tout à fait évitable. Lorsqu’on analyse les causes pour lesquelles elles ne réalisent pas de frottis, on découvre que ce n’est pas tant faute d’avoir pu trouver un professionnel, que parce qu’elles n’ont pas suffisamment pris en compte la nécessité d’effectuer cet acte tous les trois ans. Certaines d’entre elles – les enquêtes, hélas, le montrent – se croient même protégées sur le long terme une fois qu’elles ont réalisé un frottis.
Il est donc important que les femmes s’inscrivent dans un suivi très sérieux de prévention des cancers gynécologiques, et ce n’est pas la multiplication des lieux où l’on peut réaliser un frottis qui le permettra. Je ne suis donc pas très favorable à cet amendement car, là où la femme réalise un frottis, on doit aussi l’orienter vers une mammographie et une palpation des seins. Les sages-femmes et les médecins généralistes sont donc les seuls professionnels en mesure d’assurer un suivi gynécologique ad hoc pour la prévention des cancers.
Comme l’a dit M. le rapporteur, nous avons instauré, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, une mesure relative à la consultation de prévention des cancers, entièrement prise en charge par la sécurité sociale, pour toutes les femmes âgées de vingt-cinq ans. Cette consultation doit permettre d’évaluer, pour chaque patiente, le niveau de risque de cancer du sein ou du col de l’utérus. Elle se voit ensuite prescrire un parcours de soins, lequel précise la fréquence des mammographies ou des frottis. Pour le frottis, le choix du lieu est assez simple : les patientes peuvent se rendre chez un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, nous insistons bien sur ce point dans toutes les campagnes de dépistage.
Bref, l’enjeu est moins dans la multiplicité des lieux de consultation que dans un suivi au long cours, qui permette aux femmes de s’inscrire dans un parcours très cadré de dépistage des cancers, que les pharmaciens biologistes ne sont pas à même d’assurer. Si je ne suis pas favorable à ces amendements, ce n’est parce que j’estime que les pharmaciens biologistes ne sont pas capables d’effectuer l’acte dont nous parlons. Ils en sont capables, car ils l’effectuent déjà pour certaines infections, mais ils ne peuvent assurer l’intégralité de l’accompagnement nécessaire pour les femmes qui réalisent un frottis, à commencer par la palpation des seins, obligatoire dans ce cadre.

(L’amendement n^o 161 n’est pas adopté.)

(Les amendements identiques n^os 74 et 634 ne sont pas adoptés.)

Je suis saisi de plusieurs amendements, n^os 1689, 1991, 79, 184, 677, 928 et 1204, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 1689 et 1991 sont identiques, de même que les amendements n^os 79, 184, 677, 928 et 1204.
La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n^o 1689.

Défendu !

La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement n^o 1991.

Il vise à permettre aux pharmaciens d’officine de prescrire certains vaccins qui font l’objet de prescriptions médicales obligatoires. La liste de ces vaccins serait établie par arrêté. Cela permettrait aux pharmaciens de participer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale et cela faciliterait le parcours des patients, via un partage de tâches. Les pharmaciens d’officine ont déjà démontré qu’ils sont de solides acteurs de proximité, notamment dans le cadre de la campagne de vaccination antigrippale, laquelle sera généralisée à l’ensemble du territoire en 2019-2020. Le présent amendement s’inscrit dans la suite logique de cette mesure.

La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 79.

Comme cela vient d’être dit, il vise à permettre aux pharmaciens d’officine de participer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale et de faciliter le parcours des patients. De nombreux vaccins sont en effet passés d’une prescription médicale facultative à une prescription médicale obligatoire. Il faudrait donc, madame la ministre, établir par arrêté la liste des vaccins qui pourraient être administrés par le pharmacien. Je suppose que cette liste pourrait être débattue, afin que soit respectées, en ce domaine, à la fois la légitimité des médecins et celle des pharmaciens.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 184.

Défendu.

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n^o 677.

Défendu également.

La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement n^o 928.

Par cet amendement, madame la ministre, nous entendons simplement vous interpeller sur la législation européenne, qui soumet l’ensemble des médicaments administrés par voie parentérale à une prescription médicale obligatoire. Tous les nouveaux vaccins mis à disposition après une AMM – autorisation de mise sur le marché – européenne sont donc sous cadre rouge. De ce fait, les pharmaciens, que nous avons autorisés à administrer des vaccins, pourraient se voir empêchés de vacciner contre la grippe.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 1204.

Je compléterai les propos précédents. Le problème de la politique vaccinale est majeur, je crois que vous serez d’accord, madame la ministre. Il faut continuer d’appuyer sur l’accélérateur afin d’augmenter le taux de couverture vaccinale en France, qui est très en retard par rapport à d’autres pays.
Le problème est que, au regard du droit européen, presque tous les vaccins – hormis quelques exceptions rares donc visibles –, sont soumis à prescription médicale obligatoire, notamment dans presque tous les pays européens limitrophes du nôtre. Si nous voulons renforcer la politique vaccinale, il faudrait donc que certains vaccins soumis à une prescription médicale obligatoire, dont la liste serait fixée par arrêté, puissent être, non pas déclassés, mais prescrits par les pharmaciens.

Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?

En commission, plusieurs collègues, en particulier Mme Firmin Le Bodo et M. Christophe, avaient soulevé ce problème de droit européen, et je dois avouer que je n’avais pas été en mesure de leur donner une réponse très concrète.
Après expertise juridique, il apparaît en effet que de plus en plus de vaccins arrivent sur le marché en procédure centralisée, avec un statut de prescription médicale obligatoire. Peuvent ainsi coexister en France, pour la même indication, des vaccins soumis à prescription médicale obligatoire et des vaccins soumis à prescription médicale facultative. Ce sera bientôt le cas, notamment, pour les vaccins contre la grippe, vous avez tout à fait raison.
Dans ce contexte, les amendements visent à permettre aux pharmaciens d’officine de prescrire directement certains vaccins pour faciliter le parcours des patients et contribuer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale, dont vous savez qu’elle est un enjeu fort pour le Gouvernement et la majorité. Je suis heureux que nous ayons pu avancer sur ce sujet : j’émets un avis favorable. (« Ah ! » sur les bancs des groupes LR et UDI-Agir.)

Quel cadeau !

Emporté par mon enthousiasme, j’ai omis de préciser que l’avis est surtout favorable pour les amendements identiques n^os 1689 et 1991, qui me semblent un peu plus robustes juridiquement. Je demande donc le retrait des autres amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je remercie l’ensemble des membres de la commission des affaires sociales qui se sont mobilisés sur le sujet, notamment Mme Firmin Le Bodo, qui s’était exprimée en commission.
Après expertise de ces amendements, ceux dont la rédaction nous semble la plus appropriée sont effectivement les n^os 1689 et 1991. Je suggère le retrait des autres, qui poursuivent le même objectif.

(Les amendements identiques n^os 1689 et 1991 sont adoptés ; en conséquence, les amendements n^os 79, 184, 677, 928 et 1204 tombent.)

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n^o 664 rectifié.

Défendu, avec vigueur ! (Sourires.)

Quel est l’avis de la commission ?

Malgré la vigueur bien connue du président Vercamer, l’avis, hélas, est défavorable. (Sourires.)

(L’amendement n^o 664 rectifié, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 1718.

À l’heure où l’objectif principal est de permettre aux patients de bénéficier un meilleur accès aux soins, il est nécessaire d’ouvrir aux pharmaciens la possibilité d’assurer la continuité des traitements, le temps que le patient se rende de nouveau chez un médecin. En effet, il arrive qu’un médicament soit en rupture d’approvisionnement sur le territoire et que cette rupture soit reconnue par les autorités publiques. Dans un tel cas, il est impératif que le pharmacien puisse délivrer au patient un traitement de substitution, le temps que ce dernier obtienne une nouvelle prescription de son médecin. Il en va de même lorsque le médicament est retiré du marché sur le territoire français ou n’est plus produit par les laboratoires pharmaceutiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement est pleinement satisfait par l’article 7 sexies, introduit en commission par un amendement très similaire. Je suggère donc son retrait ; à défaut, mon avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Retirez-vous l’amendement, madame Valentin ?

Oui, monsieur le président.

(L’amendement n^o 1718 est retiré.)

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n^o 1883.

Il vise à ce que la compétence des infirmières en matière de pharmacovigilance soit reconnue dans le domaine législatif, alors qu’elle ne l’est actuellement que dans le domaine réglementaire. Cela permettrait de diminuer le nombre d’hospitalisations voire de décès liés à la iatrogénie, autrement dit aux effets indésirables provoqués par les médicaments eux-mêmes.
Ces effets constituent la première cause d’hospitalisation chez les plus de soixante-cinq ans. L’enjeu est donc important, surtout dans un contexte de vieillissement de la population et de « chronicisation » des maladies. De plus en plus de patients auront en effet à suivre des ordonnances où sont prescrits plus d’une dizaine de médicaments par jour.
Une telle mesure serait également source d’économies, puisque le gaspillage de médicaments, on le sait, coûte plusieurs milliards d’euros à l’assurance maladie.
Outre son intérêt économique, cet amendement, je le répète, est surtout important pour la reconnaissance de la place des infirmières dans le système de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article R. 4311-2 du code de la santé publique donne déjà aux infirmières la compétence dont vous parlez, madame Janvier. Votre amendement étant donc satisfait, j’en suggère le retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Retirez-vous l’amendement, madame Janvier ?

Non, car il n’est en réalité pas satisfait : comme je l’indiquais, la mesure figure bien dans le code de la santé publique, mais il est seulement codifié par décret, à l’article R. 4311-2. Je souhaite élever cette mesure au niveau législatif afin de pérenniser et d’amplifier la reconnaissance des compétences des infirmières.

(L’amendement n^o 1883 n’est pas adopté.)

Je suis saisi de plusieurs amendements, n^os 77, 76, 152, 919, 1205 et 1882, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 76, 152 et 919 sont identiques.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 77.

Depuis dix ans, les infirmières et infirmiers vaccinent contre la grippe sans prescription médicale préalable les personnes fragiles, à l’exception des primo-vaccinés. Lors de la dernière campagne de vaccination, ce sont plus d’1 million de personnes qui ont pu être vaccinées ainsi. La loi avait prévu que l’infirmière puisse revacciner la population adulte, mais le décret d’application a été beaucoup plus restrictif.
Plusieurs questions se posent aujourd’hui. Pourquoi avoir limité la mesure à la grippe, alors que les compétences requises sont les mêmes pour toute vaccination ? Pourquoi l’avoir circonscrite aux personnes âgées et aux malades chroniques ? Pourquoi, si l’infirmière est compétente pour les plus fragiles, ne le serait-elle pas pour les personnes qui vont bien ? Pourquoi ne peut-elle vacciner également l’entourage de la personne âgée ?
On le sait, les adultes en bonne santé viennent assez facilement dans les cabinets libéraux pour y être vaccinés. En outre, le coût de la prise en charge de la vaccination par une infirmière est limité, d’où son intérêt pour l’assurance maladie.
Ne faudrait-il donc pas réfléchir, madame la ministre, à l’extension de la possibilité légale de vaccination par les infirmiers, puisqu’ils ont déjà la compétence pour vacciner ? L’extension du champ de la prescription pourrait également concerner, comme il en a été question au cours du débat, les solutions antiseptiques indispensables à la désinfection des tissus lors de la pose ou de la dépose des dispositifs médicaux que les infirmiers peuvent déjà prescrire, ainsi que les compléments alimentaires, les lits médicaux et les tire-lait.
Telles sont les raisons qui pourraient motiver l’extension des compétences des infirmières et infirmiers, dans le cadre d’une réglementation qui reste à définir.

Peut-on considérer que vous venez également de défendre l’amendement n^o 76, monsieur Perrut ?

Oui, monsieur le président.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 152.

Défendu.

La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n^o 919.

Comme vient très bien de le dire notre collègue Bernard Perrut, les infirmières possèdent les compétences requises pour vacciner. Notre amendement vise donc tout simplement à étendre la possibilité légale de vaccination par les infirmiers. Ainsi pourront-ils procéder sans prescription médicale à la vaccination de l’ensemble des adultes, à l’exception de la primo-injection, selon des modalités et conditions de réalisation qui seront fixées par décret en Conseil d’État pris après avis du Haut Conseil de la santé publique.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 1205.

Défendu.

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n^o 1882.

Je vais compléter ces propos. Il serait en effet intéressant d’étendre les compétences des infirmières en matière de vaccination et surtout le public au profit duquel elles peuvent intervenir. On sait que les infirmières assurent un très bon maillage territorial – plus de 100 000 d’entre elles exercent en libéral. Elles sont donc un bon interlocuteur s’agissant de la vaccination.

Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?

Depuis l’entrée en vigueur du décret n^o 2018-805 du 25 septembre 2018 relatif aux conditions de réalisation de la vaccination antigrippale par un infirmier ou une infirmière, ces derniers peuvent pratiquer des primo-vaccinations. Ces amendements constitueraient donc un recul plutôt qu’une avancée ; je ne crois pas que ce soit l’objectif de leurs auteurs. J’en propose donc le retrait ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous sommes tout à fait d’accord quant au fond, mais la forme des amendements me pose problème.
Nous estimons nous aussi qu’il faut étendre les possibilités de vaccination par les infirmières. À cette fin, j’ai saisi l’année dernière la Haute Autorité de santé pour qu’elle m’adresse des recommandations concernant l’extension de la possibilité de vacciner à d’autres professions de santé que les médecins – il s’agissait des infirmières et des sages-femmes.
En pratique, les amendements aboutiraient à réduire les possibilités vaccinales que nous avons ouvertes cette année aux infirmiers. Nous avons notamment autorisé ces derniers à administrer la primo-vaccination contre la grippe, ce qui leur est refusé ici.
Quant à l’accès à la prescription d’antiseptiques, nous l’avons voté en adoptant un amendement antérieur.
Je propose donc le retrait des amendements, faute de quoi mon avis sera défavorable.

(L’amendement n^o 77 n’est pas adopté.)

(Les amendements identiques n^os 76, 152 et 919 ne sont pas adoptés.)

(Les amendements n^os 1205 et 1882, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n^o 454.

Il tend à permettre aux infirmières de programmer jusqu’à la guérison les soins liés au traitement local des plaies locales chroniques. La prévalence des plaies chroniques est de 2 millions en France. Les soins des plaies aiguës ou chroniques impliquent une prise en charge longue, continue, souvent complexe et coûteuse. Le rythme de renouvellement des pansements doit s’adapter à l’évolution des traitements. La multiplication des ordonnances établies par les médecins induit un surcoût lors du traitement des dossiers par la sécurité sociale et ralentit la prise en charge. Il est souhaitable que les infirmières soient plus autonomes dans le traitement des plaies chroniques, pour lesquelles elles pourraient remplir elles-mêmes le dossier médical partagé du patient en communiquant les informations au médecin généraliste.

Quel est l’avis de la commission ?

La question des plaies chroniques est très spécifique, et je ne sais pas s’il est absolument nécessaire de la traiter dans la loi.
Les infirmiers jouent déjà un rôle essentiel dans la gestion de ces plaies, mais il ne me paraît ni nécessaire ni souhaitable de supprimer entièrement l’intervention du médecin dans ce contexte ; or c’est ce qu’induit l’amendement.
En outre, les infirmières de pratique avancée vont pouvoir jouer le rôle de coordinateur dans un cadre déterminé.
Si je comprends tout à fait l’idée à l’origine de l’amendement, il est également possible de recourir au protocole de coopération, dispositif que nous avons simplifié en commission et qui se prêterait bien au cas d’espèce.
L’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La problématique de soins soulevée par le traitement des plaies chroniques nécessite effectivement un exercice coordonné afin d’en garantir le suivi efficace pour une cicatrisation optimale. Dans ce cadre, médecins et infirmiers agissent en « pluriprofessionnalité » auprès des patients. Le renouvellement des pansements non médicamenteux est déjà autorisé à l’infirmier, en toute autonomie et sans prescription médicale. Quant à la réfection des pansements médicamenteux pour des plaies chroniques, l’infirmier réalise les soins sur prescription médicale renouvelable.
L’amendement tend à inscrire dans la loi un principe de prescription annuelle afin d’accroître l’autonomie de l’infirmier, mais cela exclurait les prescriptions d’une durée infra-annuelle, ce qui n’est manifestement pas votre souhait.
Actuellement, la liberté est laissée au prescripteur de définir pour chaque situation, dans le cadre de sa collaboration avec l’infirmier, la durée de la prescription. Il peut tout à fait établir une prescription d’une durée de six mois renouvelable. Ainsi, l’inscription dans la loi d’une prescription annuelle rigidifierait une possibilité déjà ouverte.
En outre, nous travaillons à des financements forfaitaires des épisodes de soins complexes ; c’est exactement de cela qu’il s’agit dans l’amendement. Nous allons favoriser la description de tels épisodes de soins, incluant les actes infirmiers nécessaires, afin de prévoir des financements différents du financement à l’acte.
Je demande donc le retrait de l’amendement ; sinon, j’en demanderai le rejet.

La parole est à Mme Sereine Mauborgne.

Merci de votre explication, madame la ministre. Je retire mon amendement. Nous nous attacherons à développer les coopérations dans les CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé.

(L’amendement n^o 454 est retiré.)

La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement n^o 756 rectifié.

Il vise à permettre d’expérimenter la désignation d’infirmières ou infirmiers référents, professionnels à part entière formant avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant un trio efficient autour du patient. Déjà mise en œuvre dans plusieurs pays d’Europe, la mesure représenterait une étape non négligeable dans l’évolution de notre système de soins vers une meilleure coordination et davantage de complémentarité dans le suivi des personnes.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous proposez – nous en avons parlé en commission – la création d’un statut d’infirmier référent.

Son expérimentation !

Depuis 2004, le médecin traitant est au cœur du parcours de soins du patient et constitue son référent principal. Je le crois plus à même de s’intégrer comme le pivot des équipes de soins primaires, avec les pharmaciens, les infirmiers et l’ensemble des professionnels de premier recours. Dans ces conditions, je ne pense pas que la création d’un statut d’infirmier référent améliorerait le suivi du patient. Il est préférable de mieux travailler sur la coordination clinique dans le cadre de la pratique avancée, déjà bien définie, en attendant l’arrivée des premières infirmières de pratique avancée, qui auront très bientôt achevé leur formation. L’avis est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

Madame la ministre ou monsieur le rapporteur auraient-ils des informations sur le nombre de nos concitoyens qui ne peuvent pas avoir de médecin traitant faute de médecins ? Sur mon territoire, ils sont très nombreux : lorsqu’un médecin part à la retraite, aucun confrère ne veut reprendre sa patientèle, de sorte que des centaines de patients se retrouvent sans médecin traitant. Comment cela se passe-t-il dans ce cas ? Disposez-vous de statistiques à ce sujet ?

La parole est à Mme la ministre.

Ces personnes représentent 8,7 % des affiliés à la sécurité sociale de plus de seize ans, monsieur Lecoq. Nous allons essayer de réduire ce taux, notamment grâce aux CPTS, dont les missions de responsabilité territoriale incluront le soin de trouver un médecin traitant aux affiliés.

Et la participation d’1 euro, elle est maintenue ? Les gens ne peuvent pas voir de médecin traitant, mais ils paient 1 euro par acte !

Il existe une dérogation : la sécurité sociale ne leur fait pas payer la participation d’1 euro s’ils expliquent qu’ils ne trouvent pas de médecin traitant. Dans ce cas, un numéro fictif de médecin traitant générique leur est attribué pour éviter de leur faire payer cette participation.

Merci, madame la ministre : il est bon que les gens entendent cette information, car ils ne sont pas tous au courant…

Vous avez raison.

(L’amendement n^o 756 rectifié n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n^o 1884 rectifié.

L’idée est la même que dans l’amendement précédent : créer un statut d’infirmière référente pour garantir le suivi du parcours de soins des patients, notamment en faisant le lien entre l’hôpital et la ville, et entre le sanitaire et le médico-social, selon une logique de parcours personnalisé.
On sait que les infirmières représentent la première profession médicale, riche de plus de 600 000 professionnels, et assurent un bon maillage du territoire. Elles font partie des seuls soignants qui se rendent encore au domicile des patients.
Je ne crois pas que les infirmières référentes seraient en concurrence avec les médecins référents. Au contraire, les deux entreraient en complémentarité, ce qui serait un bon remède à l’engorgement actuel de notre système de soins, notamment pour les patients en perte d’autonomie ou porteurs d’une maladie chronique, à qui il serait sans doute plus facile de désigner une infirmière référente qu’un médecin référent.

(L’amendement n^o 1884 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n^o 336.

Dans le cadre des travaux que j’ai menés sur la prise en charge de la douleur, en travaillant avec des spécialistes, j’ai pris conscience que celle-ci pose problème pour le quotidien. C’est pourquoi je propose de modifier un article de la partie législative du code de la santé publique – vous comprenez certainement pourquoi je fais référence à cette partie… Il s’agit de permettre aux infirmiers de renouveler les prescriptions datant de moins d’un an d’antalgiques de niveau 1.

Quel est l’avis de la commission ?

Chère collègue, je vois très bien pourquoi vous évoquez le caractère législatif de cette disposition !
Il s’avère que, par un amendement adopté en commission, nous avons autorisé les pharmaciens à renouveler certaines ordonnances et à en adapter les posologies. Cette disposition offre un accès aux soins supplémentaire, susceptible de satisfaire votre demande.
De plus, l’article 7 bis, résultant de l’adoption par la commission de plusieurs amendements, donne aux infirmiers d’État des prérogatives supplémentaires pour moduler et adapter les posologies de certains traitements, notamment ceux qui sont surveillés par voie de prise de sang.
L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous allons maintenant examiner des amendements relatifs aux prérogatives et aux compétences des infirmiers de pratique avancée. Si nous les inscrivons dans la loi, il ne sert plus à rien, d’une certaine façon, d’adopter des pratiques avancées. Si nous élargissons considérablement, au sein du projet de loi, par adoption d’amendements successifs, le champ des compétences des infirmiers et des infirmières – comme nous l’avons partiellement fait aujourd’hui et hier, et comme nous continuons à le faire –, devenir infirmier de pratique avancée ne présentera plus aucun intérêt.

C’est vrai.

C’est pourquoi nous sommes défavorables à l’amendement. La formation vient de débuter. Je me suis beaucoup battue pour qu’elle ait vraiment lieu, avec la définition de compétences nouvelles. Ne détruisons pas ce que nous avons construit.

(L’amendement n^o 336 n’est pas adopté.)

Je suis saisi de onze amendements, n^os 78, 138, 144, 241, 383, 558, 755, 914, 1567, 1710 et 1206, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 78, 138, 144, 241, 383, 558, 755, 914, 1567 et 1710 sont identiques.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement n^o 78.

Il porte sur les conditions d’exercice des infirmières et infirmiers, piliers du collectif d’exercice coordonné de proximité. La reconnaissance de leur rôle de professionnels s’impose.
Or le cadre légal de l’exercice infirmier s’avère trop rigide. Certains actes médicaux, conditionnés par les textes de loi à l’existence d’une prescription préalable d’un médecin, sont très souvent, en pratique, réalisés sans prescription par l’infirmier, qui en informe le médecin.
Madame la ministre, ne faut-il pas assouplir le cadre légal d’exercice des infirmiers, afin qu’ils puissent prescrire, par exemple, les examens de contrôle d’un patient diabétique, certains antalgiques ou l’usage de produits antiseptiques ? Au demeurant, plusieurs recommandations en ce sens ont été formulées, notamment dans le récent rapport public annuel de la Cour des comptes sur les urgences.
L’amendement vise à offrir une simplification aux professionnels et une efficacité accrue aux patients, tout en étant une source potentielle d’économies pour l’assurance maladie.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 138.

Défendu.

La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement n^o 144.

J’interviens au nom de notre collègue Viry, qui n’a pas pu être présent ce soir. Cet amendement vise à élargir le champ de compétences des infirmiers, s’agissant notamment de la prise en charge de la douleur. Dans vos deniers propos, madame la ministre, j’ai toutefois cru comprendre que vous donnerez un avis défavorable…

La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n^o 241.

Défendu.

La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n^o 383.

Défendu.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 558.

Défendu.

La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n^o 755.

Défendu.

La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement n^o 914.

La structuration des soins de proximité et la constitution d’un collectif de soins autour du patient sont les principaux objectifs du présent projet de loi, madame la ministre. Or les infirmiers constituent l’un des piliers du collectif d’exercice coordonné de proximité. Le rôle des professionnels de santé et l’étendue de leur champ de compétences, qui sont définis par la loi, doivent être souples afin de répondre aux besoins des patients. En effet, certains actes médicaux, conditionnés dans les textes à l’existence d’une prescription préalable d’un médecin, sont en pratique réalisés, en l’absence de prescription, par l’infirmier, qui en informe le médecin. Notre amendement vise tout simplement à assouplir le cadre légal d’exercice des infirmiers. Il s’agit d’une mesure de simplification.

La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n^o 1567.

Défendu.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 1710.

Défendu.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 1206.

Défendu.

Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?

Chers collègues, vos amendements ouvrent aux infirmiers un droit de prescription très large, étendu aux médicaments, aux dispositifs médicaux et à certains produits et prestations. Il est d’autant plus large que vous proposez de supprimer la prescription médicale mentionnée à l’article L. 4311-1 du code de la santé publique.
Les infirmiers sont des piliers de notre système de santé, leur rôle est crucial, nous avons eu l’occasion de l’évoquer à plusieurs reprises, dans cet hémicycle comme en commission, la semaine dernière. Pour autant, si nous supprimons la prescription médicale préalable, nous faisons reposer l’intégralité de la responsabilité sur leurs épaules. Même si je sais qu’ils font beaucoup de choses faute d’un nombre suffisant de médecins, tout faire reposer sur leurs épaules n’est probablement pas une réponse à la désertification médicale.
L’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit d’un sujet important, ayant suscité de nombreux amendements, ce qui prouve qu’il existe une véritable volonté d’agir. Je comprends tout à fait la volonté d’élargir le champ des compétences des infirmiers. Nous leur avons déjà permis de prescrire des substituts nicotiniques remboursés par la sécurité sociale. Nous avons élargi à la primo-vaccination leurs responsabilités vaccinales, et j’ai saisi la Haute Autorité de santé pour aller bien au-delà. Nous avons, dans le présent projet de loi, permis la prescription par les infirmiers de solutions antiseptiques et de sérum physiologique, ainsi que l’adaptation des traitements.
Si nous allons trop loin, nous détruirons totalement le progrès que représente l’instauration de la pratique infirmière avancée, qui est enseignée dans le cadre d’un master. Je crois qu’au-delà de certaines compétences, une formation spécifique est nécessaire. Le master en pratique avancée permettra aux infirmiers et aux infirmières d’acquérir des compétences supplémentaires.
Il faut, me semble-t-il, s’inscrire dans l’idée que plus nous allons loin dans la loi, moins il y aura d’intérêt à obtenir un diplôme de pratique avancée. Or la formation dispensée au cours de ces deux années est nécessaire. C’est pourquoi j’émets un avis défavorable sur ces amendements.

(Les amendements identiques n^os 78, 138, 144, 241, 383, 558, 755, 914, 1567 et 1710 ne sont pas adoptés.)

(L’amendement n^o 1206 n’est pas adopté.)

Je suis saisi de huit amendements, n^os 229, 525, 547, 745, 819, 2014, 673 et 326, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 229, 525, 547, 745, 819 et 2014 sont identiques.
La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement n^o 229.

Madame la ministre, il est un autre combat intéressant à mener et au sujet duquel j’aimerais vous entendre : l’allaitement maternel, qui recouvre plusieurs objectifs, notamment la santé de l’enfant et la liberté des femmes.
En tant que parlementaires, nous devons permettre aux professionnels d’accompagner le mieux possible les femmes ayant choisi d’allaiter, notamment s’il s’agit de leur premier enfant, car cela nécessite un accompagnement renforcé, avec la mise à disposition de matériel et de sessions de soutien.
Cet amendement vise à faire en sorte, sauf en cas de contre-indication du médecin, que l’infirmier ou l’infirmière titulaire du diplôme d’État de puériculture – c’est-à-dire, en général, le professionnel de santé accompagnant les femmes qui allaitent – puisse prescrire des dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixerait la liste des dispositifs médicaux concernés.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 525.

Cet amendement, dont Nadia Ramassamy est la première signataire, vise à inscrire dans le code de la santé publique la possibilité de prescription en matière d’allaitement maternel, afin de promouvoir celui-ci en France. En effet, d’après l’enquête nationale périnatale menée en 2016, il diminue de façon inquiétante. Sa promotion nécessite d’ouvrir la prescription, au-delà du seul tire-lait, aux dispositifs complémentaires de soutien à l’allaitement. En effet, le soutien à l’allaitement ne passe pas seulement par le recours au tire-lait.
Dans le cadre d’une perspective d’évolution de la prescription de tels dispositifs par les infirmières puéricultrices, il apparaît nécessaire de légiférer sur la base des dispositifs de soutien à l’allaitement et de renvoyer au pouvoir réglementaire le soin de définir précisément les dispositifs concernés, par le biais d’un arrêté ministériel.

La parole est à Mme Michèle Peyron, pour soutenir l’amendement n^o 547.

Afin de compléter les propos de notre collègue Poletti, j’évoquerai la mission d’évaluation de la politique de protection maternelle et infantile, que m’a confiée l’été dernier Mme la ministre des solidarités et de la santé, sur la base d’un décret de M. le Premier ministre. Dans ce cadre, j’ai rencontré un certain nombre d’infirmières puéricultrices, lesquelles sont directement en contact avec les mamans lors des pesées du nourrisson, dans les centres de PMI – protection maternelle et infantile – ou lors des visites à domicile. Lors de ces rencontres avec les parents, la puéricultrice prodigue beaucoup de conseils, notamment au sujet de l’alimentation du bébé. Il semble donc logique de leur permettre de prescrire les dispositifs de soutien à l’allaitement.
En outre, l’article R. 4311-13 du code de la santé publique, qui énumère les actes dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d’État de puéricultrice, mentionne « la surveillance du régime alimentaire du nourrisson ». Ce diplôme est délivré aux infirmières et aux sages-femmes qui ont validé une formation spécifique.
À l’heure actuelle, seules les sages-femmes ont l’autorisation de prescrire les tire-lait. Il s’agit ici d’étendre la possibilité de prescription aux infirmières puéricultrices.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 745.

Défendu.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 819.

Défendu.

La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement n^o 2014.

Défendu.

La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement n^o 673.

Sa rédaction est quasi identique à celle des amendements précédents.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 326.

Il présente l’intérêt de s’inscrire dans le cadre de la pratique avancée et, en même temps, de la prévention. L’allaitement est en effet l’une des premières mesures de prévention. On parle beaucoup de l’alimentation du nourrisson ; or sa première alimentation est le lait maternel.

Quel est l’avis de la commission sur cette série d’amendements ?

Chers collègues, même si je comprends tout à fait l’intention de vos amendements, après expertise juridique, je ne partage pas tout à fait votre point de vue.
L’article L. 4311-1 dispose déjà qu’« un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers […] peuvent prescrire ». Selon moi, il n’est pas nécessaire d’apporter de nouvelles précisions, ni pour les puéricultrices ni pour les dispositifs médicaux de soutien à l’allaitement. Ces amendements me semblent satisfaits ; l’avis est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette proposition est certes intéressante. Nous avons la conviction – c’est d’ailleurs prouvé scientifiquement – qu’il faut favoriser l’allaitement maternel, pour les femmes qui le souhaitent évidemment, car c’est la meilleure alimentation possible du nourrisson. Sur le fond, on ne peut donc qu’être favorable à l’ouverture de la possibilité pour les infirmiers puériculteurs de prescrire des dispositifs.
Toutefois, ces professionnels exercent presque exclusivement en secteur hospitalier et donc de façon conjointe avec des sages-femmes, des obstétriciens et des pédiatres ; quelques-uns exercent en PMI mais ils ont alors, comme à l’hôpital, des médecins à leurs côtés. Il existe je crois, dans notre pays, moins d’une centaine de puériculteurs libéraux en France. Cet amendement ne faciliterait donc pas l’accès aux soins – on ne rencontre pas de difficultés aujourd’hui pour obtenir une prescription de ces dispositifs.
Nous avons par ailleurs la possibilité – et nous y recourons – de définir par arrêté la liste des dispositifs médicaux autorisés à la prescription par les infirmiers et les infirmières, donc également par les puériculteurs et les puéricultrices. Je vous propose que le ministère envisage d’élargir cette liste aux dispositifs qui aident à l’allaitement.
Il n’est pas nécessaire d’inscrire cette disposition dans la loi, dont le but est principalement de faciliter l’accès aux soins pour nos concitoyens. Je vous propose de retirer les amendements ; à défaut, j’y serais défavorable. Mais je m’engage formellement à vérifier que la liste des dispositifs médicaux qui peuvent être prescrits par les puériculteurs évolue.

La parole est à Mme Bérengère Poletti.

Je suis heureuse, madame la ministre, de vous entendre dire que l’allaitement maternel est la meilleure alimentation du nourrisson. C’est tout bête, mais il faut sans cesse le réaffirmer et toujours soutenir les femmes qui ont décidé d’allaiter, tout en respectant évidemment celles qui ne l’ont pas souhaité.
Je vous fais entièrement confiance et je retire mon amendement.

Les autres amendements sont-ils également retirés ?

Oui, monsieur le président.

Oui.

Je retire également le mien.

Moi aussi.

Moi aussi.

Également.

Oui.

(Les amendements n^os 229, 525, 547, 745, 819, 2014, 673 et 326 sont retirés.)

La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n^o 458.

Il s’agit d’un amendement d’appel, qui sera retiré si Mme la ministre ne l’approuve pas.
Il vise à faire reconnaître les infirmières titulaires d’un diplôme universitaire en plaies et cicatrisation comme des infirmières de pratique avancée. Elles pourraient apporter beaucoup, notamment aux petits hôpitaux locaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends cet amendement comme une demande de réflexion globale sur le décret relatif aux compétences des infirmiers. À mon niveau, je vous propose de le retirer ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends cet amendement d’appel, madame Mauborgne. Vous avez raison, la compétence en matière de plaies aiguës ou chroniques est en effet essentielle, l’existence même de DU spécifiques le montre.
Malheureusement, le DU ne suffit pas pour faire reconnaître une compétence autonome. La prescription des produits nécessaires pour le soin des plaies relève du médecin prescripteur ; dans le cadre de la coopération entre les professionnels, nous l’avons dit tout à l’heure, il peut établir une prescription pour six mois renouvelables. Nous travaillons, je l’ai dit aussi, sur ce forfait de prise en charge ainsi que sur l’amélioration des coopérations et sur l’autonomie des infirmiers et des infirmières, notamment lorsque les patients sont atteints de pathologies chroniques.
Votre proposition s’inscrit donc dans la démarche que nous développons. J’entends votre demande de reconnaissance de la spécificité de la compétence en matière de plaies et nous allons y travailler. Je ne peux toutefois pas donner un avis favorable à votre amendement.

La parole est à Mme Sereine Mauborgne.

Madame la ministre, peut-être cette compétence pourra-t-elle faire l’objet de l’une des inscriptions particulières au registre de l’Ordre que nous avons votées – nous avions précisé que les compétences de chaque infirmière y figureraient. Ce pourrait être un bon début.

C’est une bonne idée.

Je retire mon amendement.

(L’amendement n^o 458 est retiré.)

La parole est à Mme Sereine Mauborgne, pour soutenir l’amendement n^o 457.

Cet amendement tend à expérimenter des consultations que je qualifierais « de premier recours », mais cela n’entre pas du tout dans le cadre du statut d’IPA – infirmière de pratique avancée.
Je prends un exemple très simple. Un lundi matin à neuf heures, un patient ne va pas bien à son domicile ; la famille ou l’aide-ménagère constate que son état s’est dégradé depuis la veille. On appelle le médecin généraliste, qui est évidemment surchargé le lundi matin. Il peut alors demander à l’infirmière d’avancer son passage, ce qu’elle fait dans 98 % des cas. Elle reste alors une demi-heure au domicile du patient pour déblayer un peu le terrain, différer une hospitalisation, établir quelques examens sur demande du médecin au téléphone, démarrer éventuellement un traitement. Le but est évident : économiser du temps médical et faire faire des économiques à la sécurité sociale. L’idée est de reconnaître que cette consultation, réalisée en lien avec le médecin généraliste, fait partie des premiers recours, afin d’éviter l’hospitalisation des malades chroniques, que l’on sait extrêmement coûteuse pour notre système de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends à la fois votre demande et votre inquiétude. À mon sens, cette présence forte chez des patients atteints de pathologies chroniques s’inscrit parfaitement dans la mission des infirmières de pratique avancée, car ce sont des situations complexes, qui nécessitent une analyse et une présence.
Ouvrir cette possibilité de consultation de premier recours aux infirmiers libéraux n’irait pas sans poser des questions de rémunération mais aussi de responsabilité. Pour avoir suivi une infirmière pendant toute une journée dans ma circonscription – expérience particulièrement instructive que je vous recommande à tous –, je sais que les infirmiers et les infirmières portent déjà un lourd poids sur leurs épaules, même s’ils n’obtiennent pas pour cela toute la reconnaissance qu’ils méritent. Une telle évolution ne pourra se faire qu’en repensant plus globalement le métier d’infirmier, notamment les compétences et la rémunération.
Pour toutes ces raisons, l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Mauborgne, nous avons constitué un large cadre permettant des expérimentations. Cette loi en proposera un second.
Nous n’avons pas, à mon sens, besoin d’inscrire votre proposition spécifique dans la loi ; elle peut tout à fait s’inscrire dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui permet déjà largement l’expérimentation de coopérations.
Par ailleurs, je vous proposerai tout à l’heure de voter une simplification des protocoles de coopération entre médecins et autres professionnels de santé. Ces protocoles permettront, dans un cadre soit national soit local, d’expérimenter ce genre de dispositifs.
Je vous propose de retirer l’amendement ; à défaut, j’y serais défavorable.

La parole est à Mme Sereine Mauborgne.

L’amendement est retiré. Je vous remercie de ces précisions, madame la ministre.
Monsieur le rapporteur, les premières IPA libérales, c’est pour 2021, voire 2022, alors que ces consultations existent déjà.

(L’amendement n^o 457 est retiré.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 251.

Je le retire.

(L’amendement n^o 251 est retiré.)

Je suis saisi de trois amendements identiques, n^os 377, 1119 et 1702.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 377.

Cet amendement – auquel Jean-Claude Bouchet, son premier signataire, tient beaucoup – a pour objectif de mettre en cohérence la terminologie employée par la loi avec la possibilité offerte aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des substituts nicotiniques. Ceux-ci ne sont pas des dispositifs médicaux, mais des médicaments à base de nicotine appartenant au champ plus large des produits de santé.
Il vise également à faciliter l’accès des patients aux soins en élargissant le périmètre du droit de prescription du masseur-kinésithérapeute. Cette mesure permettrait de libérer du temps médical, d’éviter certains déplacements superflus et d’améliorer l’efficience de l’équipe de soins, en raison de la fréquence des contacts avec le patient. Un tel droit de prescription élargi existe d’ores et déjà dans d’autres pays européens.
Cette mesure serait cohérente avec l’évolution de la profession, son haut niveau de formation initiale et ses responsabilités dans l’équipe de soin. Les masseurs-kinésithérapeutes sont des professionnels indépendants, autonomes, libres du choix des actes et des techniques dans le cadre de la dispensation des soins, notamment depuis la réforme de leur formation en 2015 – ils sont maintenant diplômés après cinq années d’études supérieures et l’obtention de 300 unités de valeur.

La parole est à Mme Marine Brenier, pour soutenir l’amendement n^o 1119.

Il est défendu.

La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement n^o 1702.

Déterminante pour la santé publique, la filière visuelle est confrontée à un ensemble de tensions qui fragilisent l’accès aux soins des Français.
Les opticiens-lunetiers représentent la profession paramédicale dont la démographie est la plus dynamique, comptant 35 719 diplômés au 1^er janvier 2017. Si cette profession est accessible avec un diplôme de niveau bac+2, près de 2 000 opticiens sont titulaires d’une licence professionnelle de sciences de la vision. Par ailleurs, certaines universités proposent des formations complémentaires de niveau bac+5 ainsi qu’un diplôme européen d’optométrie.
Dans ce contexte, afin de permettre aux opticiens de s’adapter aux évolutions sanitaires, sociales et technologiques, et pour une meilleure prise en charge des patients, le présent amendement vise à faire évoluer le cadre de formation des opticiens-lunetiers.
Il propose d’établir, à la place d’un brevet, un diplôme d’État de niveau licence, pour permettre aux opticiens-lunetiers de s’inscrire dans le cadre du système européen licence-master-doctorat. Ce nouveau diplôme permettrait de faciliter les évolutions de carrière des opticiens-lunetiers et de définir plus clairement leurs perspectives professionnelles avec la possibilité, à terme, d’élargir leurs compétences et d’accéder à une formation supérieure de niveau bac+5.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Valentin, je crois que vous avez pris un peu d’avance : ces amendements-ci portent sur les kinésithérapeutes…
S’agissant en tout cas de ces derniers, les présents amendements tendent à leur permettre de prescrire des produits de santé, terme très large, qui englobe notamment l’ensemble des médicaments, ce qui me semble excessif. L’avis sera donc plutôt défavorable.
Quant au statut des kinésithérapeutes, je rappelle que nous avons adopté ce matin un amendement, déposé par les groupes MODEM et LaREM, qui favorisera l’exercice mixte – ville et hôpital – des kinésithérapeutes. C’est là, je crois, une véritable avancée.

(Les amendements identiques n^os 377, 1119 et 1702, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

Je suis saisi de plusieurs amendements, n^os 1035, 1881, 1911, 1039, 1202 et 1666, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 1035, 1881 et 1911 sont identiques, de même que les amendements n^os 1039, 1202 et 1666.
La parole est à M. Benoit Potterie, pour soutenir l’amendement n^o 1035.

Dans le cadre d’un renouvellement, il entend donner la possibilité aux orthoptistes d’adapter les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs ou de lentilles de contact, sauf si le médecin s’y oppose. Cette disposition ne concernerait que les patients déjà suivis par un orthoptiste qui, lors d’une séance d’orthoptie, identifierait une inadaptation de l’appareillage optique du patient. Le niveau réglementaire précisera les conditions de l’adaptation.

La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement n^o 1881.

Pour faire face à la diminution importante du nombre d’ophtalmologistes, il s’agit effectivement de permettre aux orthoptistes comme aux opticiens-lunetiers d’adapter les prescriptions médicales initiales, dans le seul cadre d’un renouvellement.