XVe législature
Session ordinaire de 2018-2019

Séance du vendredi 22 mars 2019

L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé (nos 1681, 1767, 1762).
Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 951 à l’article12.
La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 951. Plus de 26 millions de patients ont aujourd’hui un dossier chez un pharmacien. Il nous paraît évident que l’espace numérique personnel de santé doit prendre en compte le dossier pharmaceutique – DP – parmi ses outils, puisque celui-ci contient des informations sur les médicaments pris par le patient.
Du fait de cette intégration, l’espace numérique personnel de santé disposera dès sa mise en service d’un volume suffisant de données relatives aux médicaments, qui comportera un historique et sera actualisé en temps réel.
Par ailleurs, les données du DP sont structurées, interopérables avec d’autres systèmes d’information de santé et exportables en format Excel ou équivalent, ce qui va dans le sens de l’open data, conformément au souhait du Gouvernement.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. Vous proposez d’inscrire le dossier pharmaceutique du patient dans son espace numérique. Je me suis penché sur la question après nos débats en commission. Il s’avère que le DP est déjà intégré dans le dossier médical partagé – DMP. En effet, l’article R. 1111-30 du code de la santé publique précise que le DMP contient : « e) Les données relatives à la dispensation de médicaments, issues du dossier pharmaceutique mentionné à l’article L. 1111-23 ».
En pratique, on accède à ces données grâce à un lien hypertexte entre le dossier médical partagé et le dossier pharmaceutique, qui permet notamment de télécharger les données du second dans le premier. Le DMP sera, nous l’avons dit tout à l’heure, la pierre angulaire de l’espace numérique de santé.
L’amendement tend à apporter une précision qui n’est pas nécessaire et pourrait même introduire de la confusion. Je vous suggère de le retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.  
La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Même avis.
(L’amendement no 951 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1492. Il est défendu.
(L’amendement no 1492, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 520. Défendu.
(L’amendement no 520, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 854. Nous proposons que les personnes puissent accéder dans leur espace numérique de santé au montant total des dépenses engagées, et non pas uniquement au montant de leur remboursement, ce qui permettra leur meilleure information.   Quel est l’avis de la commission ? Nous avions abordé le sujet en commission. L’amendement est satisfait, puisque l’application ameli, qui sera intégrée à l’espace numérique de santé, comprend déjà ces informations.
Je vous suggère de retirer l’amendement. À défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 854 est retiré.) Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 927 et 1400.
La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 927.
L’espace numérique de santé doit être conçu pour être accessible au plus grand nombre. Outre des outils d’accessibilité pour les personnes en situation de handicap, il nous semble opportun d’y développer des services de médiation sanitaire, pour accompagner les personnes dans leur accès à l’information disponible, et d’interprétariat, pour faciliter les échanges des personnes allophones avec les acteurs de santé. La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement no 1400. Il est défendu. Quel est l’avis de la commission ? Ce que vous proposez est tout à fait possible. L’alinéa 15 permet d’intégrer à l’espace numérique de santé beaucoup de services développés par ailleurs, à partir du moment où ils respectent des garanties d’éthique. D’ailleurs, après examen en commission de plusieurs amendements, nous avons adopté un amendement de synthèse afin de nous assurer que les applications liées au droit des usagers pourront être intégrées à l’espace numérique de santé. Cet amendement englobe les vôtres et les satisfait.
Je vous suggère donc de les retirer. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(Les amendements nos 927 et 1400 sont retirés.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 830. Cet amendement, dont M. Rolland est le premier signataire, vise à réintroduire, parmi les outils mentionnés à l’alinéa 14, un répertoire des associations d’usagers du système de santé agréées. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable, pour les raisons déjà évoquées.
(L’amendement no 830, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 920, 1414 et 1672.
La parole est à Mme Nicole Sanquer, pour soutenir l’amendement no 920.
Il est défendu. La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement no 1414. L’accès à la santé ne peut être optimal que si les personnes ont effectivement recours à leurs droits à l’assurance maladie et à une couverture complémentaire, et si elles ne subissent pas de refus de soins.
L’amendement propose d’élargir les informations disponibles aux usagers sur l’espace numérique de santé afin qu’ils puissent à la fois avoir connaissance de leurs droits et, selon des modalités techniques à définir, saisir les autorités compétentes, voire introduire des contentieux, en cas de besoin.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1672. Défendu. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable.
(L’amendement no 1414 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 920 et 1672 ne sont pas adoptés.) Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1337 et 1346.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1337.
Il vise à mobiliser l’espace numérique des données de santé comme un outil de transparence sur les tarifs de soins, ce qui permettra de limiter les dépassements d’honoraires.
À cette fin, nous proposons que les tarifs de soins figurent dans cet espace numérique.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1346. Nous souhaitons que les tarifs de soins soient indiqués de manière explicite dans les applications du store santé de l’espace numérique, afin, dans un souci de transparence, de rendre ces informations accessibles à tous.
En commission, on nous a indiqué que cette précision était implicite et qu’elle figurerait dans les commentaires de la loi. Nous proposons, pour éviter toute ambiguïté, de l’introduire dans le texte de loi.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. On trouve sur ameli.fr un annuaire santé qui permet d’identifier les professionnels de santé en fonction de leur type d’honoraires. On peut ainsi distinguer ceux qui pratiquent des honoraires sans dépassement, en secteur 1, et ceux qui pratiquent des dépassements maîtrisés de ces honoraires, en secteur 2. Les remboursements des soins sont expliqués pour chacune des situations.
L’espace numérique de santé sera interfacé avec ameli.fr, comme nous venons de le voir, le titulaire aura accès à ces informations via son espace numérique de santé. Je ne crois pas qu’il soit nécessaire ni même possible d’aller plus loin pour le moment.
Actuellement, on ne peut pas suivre en temps réel les tarifs de soins pratiqués par les professionnels de santé, puisque ceux qui n’appartiennent pas au secteur 1 peuvent les faire évoluer régulièrement à leur gré. En revanche, si une application permettait de les suivre, elle pourrait sans difficulté être interfacée avec l’espace numérique de santé.
(Les amendements identiques nos 1337 et 1346, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 1871. Il est défendu.
(L’amendement no 1871, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 260 et 1454.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 260.
Il est défendu. La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1454. Nous proposons d’ouvrir la possibilité de disposer au sein de l’espace numérique de santé d’une rubrique liée à l’accompagnement médico-social. Nous rappelons que le parcours médico-social fait partie intégrante des parcours de santé. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Le médico-social est déjà inclus à l’alinéa 4 grâce à un amendement inspiré des vôtres, que nous avons adopté en commission. 
(Les amendements identiques nos 260 et 1454, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) Les amendements identiques, nos 261, de M. Gilles Lurton, 1423, de M. Aurélien Taché, et 2077, de M. Guy Bricout, sont défendus.
Quel est l’avis de la commission ?
Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable.
(L’amendement no 1423 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 261 et 2077 ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1673. Il vise à intégrer des recommandations concernant différents phénomènes de santé, notamment les addictions, à l’espace numérique de santé. Quel est l’avis de la commission ? L’amendement est satisfait par l’alinéa 15, que nous avons modifié en commission en nous inspirant d’un amendement de votre groupe. Il dispose actuellement que l’espace numérique de santé permet au titulaire d’accéder notamment à « tout service numérique, notamment des services développés pour favoriser la prévention et fluidifier les parcours, les services de retour à domicile, les services procurant une aide à l’orientation et à l’évaluation de la qualité des soins, les services visant à informer les usagers sur l’offre de soins et sur leurs droits. » La prévention étant comprise dans cet espace, l’amendement est satisfait.
Je vous suggère donc de retirer l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 1673 est retiré.) La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 1820. L’interopérabilité est au fondement de l’utilisation des systèmes d’information de santé. Sans elle, pas de partage ni d’échange de données, ni par conséquent de service à valeur ajoutée appuyé sur ces données.
Souvent, les réformes touchant le numérique dans la santé ont engendré des surcoûts importants, voire très importants, pour les établissements de santé. Pour protéger ceux-ci contre ce risque, l’État, comme les éditeurs de logiciels, doit rendre le dispositif compatible avec tous les logiciels de santé des établissements.
L’amendement vise à instaurer une obligation d’interopérabilité entre l’espace numérique et les services d’information des établissements de santé.
Madame la ministre, vous nous avez indiqué en commission que l’amendement devait dépasser le simple cadre de l’espace numérique de santé. Nous avons entendu votre recommandation.
(L’amendement no 1820, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 330. Il vise à définir une procédure de procuration, qui pourrait être mise en place par une personne qui souhaiterait ouvrir et gérer un espace numérique de santé mais qui n’en aurait pas la capacité physique. Le mandant donnerait ainsi procuration à un mandataire de confiance pour gérer ses données sur son espace numérique de santé. Il pourrait ainsi profiter du dispositif même s’il est dans l’incapacité physique de le gérer lui-même. Quel est l’avis de la commission ? Votre idée est intéressante, monsieur Bouyx. En pratique, un petit-fils ou une petite-fille peut aider l’un de ses grands-parents à ouvrir son espace numérique de santé, ou un aidant peut le gérer au nom de la personne aidée. Toutefois, je ne pense pas qu’il soit souhaitable d’inscrire cette disposition dans la loi, car cela entraînerait d’autres difficultés. S’il y a une réflexion à avoir, c’est plutôt sur le statut de l’aidant et sur la protection des données personnelles, dans un cadre européen, et pas à l’occasion de l’examen de l’article 12. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 330 est retiré.) La parole est à M. Jean-Marie Fiévet, pour soutenir l’amendement no 1582. On considère que 13 millions de personnes éprouvent des difficultés à utiliser les outils informatiques et à effectuer une démarche administrative en ligne. Cet amendement vise donc à définir une procédure de procuration pour une personne qui souhaiterait ouvrir et gérer un espace numérique de santé mais qui n’en aurait pas la capacité technique. Le mandant donnerait procuration à un mandataire de confiance pour gérer ses données sur son espace numérique de santé. Il pourrait ainsi profiter du dispositif même s’il ne possède pas les compétences nécessaires à la gestion d’un tel espace. Cela permettrait de favoriser l’inclusion numérique. Quel est l’avis de la commission ? Pour les mêmes raisons que celles que j’ai exposées précédemment, avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 1582 est retiré.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1527. Cet amendement vise à restreindre l’utilisation des données de santé contenues dans l’espace numérique de santé aux seules informations pertinentes qui pourraient servir à l’accompagnement médical du patient. En effet, les données produites par des applications ou des objets connectés ne présentent pas d’intérêt pour le professionnel de santé. En outre, cette disposition limiterait le risque de piratages informatiques.
(L’amendement no 1527, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 690. Cet amendement vise à promouvoir la vaccination, à laquelle vous tenez, madame la ministre. Il a pour objet de profiter de l’espace numérique de santé pour renforcer la connaissance des usagers sur la vaccination et cibler l’information sur les populations à risque selon les risques encourus.
(L’amendement no 690, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) L’amendement no 1812 de M. Thomas Mesnier est rédactionnel.
(L’amendement no 1812, accepté par le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 1495 et 1356, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1495.
Nous souhaitons insérer l’alinéa suivant, après l’alinéa 22 : « Le titulaire ne peut communiquer ou vendre ses données de santé à un organisme privé à but lucratif ». En 2017, le laboratoire Servier a développé un partenariat avec l’entreprise franco-américaine Embleema, nouvellement créée, qui propose aux individus d’héberger en ligne leurs données de santé et de les mettre en vente. Alors que cet article va étendre le nombre de personnes dépositaires de données de santé, il nous paraît indispensable d’inscrire dans la loi le principe selon lequel on ne peut en aucun cas communiquer ni vendre ses données de santé à des organismes privés à but lucratif. Les données de santé doivent rester des ressources médicales ou scientifiques, et non le carburant d’un nouveau secteur mettant en danger la vie privée des personnes. La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1356. L’article 12 crée l’espace numérique de santé, qui centralisera les données de santé, notamment le dossier médical partagé. Nous sommes favorables à cette mesure, même si le risque demeure que ces données soient exigées par des organismes tiers. Cet amendement vise à protéger les assurés sociaux en réservant l’usage des données stockées sur l’espace numérique à la puissance publique, aux organismes complémentaires d’assurance maladie et aux organismes privés poursuivant une mission d’intérêt général. Sur l’amendement no 1486, je suis saisie par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ?
Ce débat, que nous avons tenu en commission, a révélé de nombreuses inquiétudes, sur l’ensemble des bancs. Les échanges particulièrement intéressants que nous avons eus tout à l’heure, après l’article 11 – au cours desquels Mme la ministre nous a apporté des précisions – sont à même de répondre aux inquiétudes formulées. Je vous remercie, mes chers collègues, d’avoir insisté sur ces questions en commission, car cela nous a permis de faire le point tout à l’heure en séance. J’estime que ces amendements sont satisfaits et vous demande donc de les retirer. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je comprends votre préoccupation sur cette question dont nous avons discuté tout à l’heure. Aujourd’hui, les données de santé, qu’elles soient numériques ou sur papier, sont protégées par la loi et ne peuvent être vendues. Avec ces amendements, vous allez plus loin, puisque vous entendez interdire leur cession à un organisme privé. Tel que votre amendement est rédigé, un citoyen disposant d’un dossier médical personnel comportant ses données de santé, ne pourrait plus être suivi dans une clinique privée. La portée de vos amendements étant beaucoup trop large, je donne un avis défavorable.
(Les amendements nos 1356 et 1495 sont retirés.) Je suis saisie de trois amendements, nos 1486, 2003 et 1988, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1486.
Dans le secteur du logement, la loi interdit aux propriétaires de demander certains types de documents ; elle établit une liste de documents autorisés. Un bailleur ne peut pas, par exemple, réclamer à un demandeur de logement son extrait de casier judiciaire. Néanmoins, dans de nombreux autres domaines, la loi demeure silencieuse. Il est donc difficile de prévoir ce qui pourrait advenir avec l’espace numérique de santé. Si toute personne peut accéder à son dossier médical, les demandes sont rares, compte tenu de la lourdeur administrative. En revanche, si, demain, toute personne peut disposer gratuitement et directement d’un accès à ses données de santé, comment ne pas craindre que celles-ci soient exigées par des tiers intéressés ? Pour prévenir les risques de discrimination liée à l’état de santé et pour pallier le risque de fuite massive de données de santé, le présent amendement a pour objet d’interdire à toute personne tierce, physique ou morale, de demander la communication de données de santé accessibles depuis l’espace numérique de santé des titulaires. Ne seraient pas concernés les tiers qui ont un accès de droit aux données de santé, par exemple, la MDPH – maison départementale des personnes handicapées. Cet amendement recueillera, je l’espère, toute votre attention car si, demain, des fuites massives de données ont lieu, il sera trop tard pour faire demi-tour. S’il est interdit de vendre ses données de santé, comme vous venez de le rappeler, madame la ministre, il n’est pas interdit à un tiers de les réclamer. Des opérateurs lorgnent déjà cette opportunité. Les amendements nos 2003 et 1988 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour les soutenir.
L’amendement no 2003 vise à ce qu’un organisme privé ne puisse exiger d’une personne la communication de tout ou partie de ses données de santé pour en tirer un profit quelconque. Toutefois, j’imagine que cet amendement recueillera un avis similaire à celui qui a été donné précédemment.
L’amendement no 1988 vise à interdire la communication aux organismes d’assurance complémentaire santé des données de l’espace numérique de santé lors de la conclusion d’un contrat d’assurance complémentaire santé. Il s’agit, par là, de protéger les assurés sociaux contre l’utilisation des données de santé à des fins commerciales mais aussi de tri, de sélection des patients par les risques. À cette fin, il vous est proposé d’insérer l’alinéa suivant après l’alinéa 22 : « La communication de tout ou partie des données de l’espace numérique en santé ne peut être exigée à son titulaire lors de la conclusion d’un contrat relatif à une protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé. »
Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ? Je demande le retrait des amendements nos 1486 et 2003, car je considère que, à l’instar des amendements précédents, ils sont satisfaits par les précisions apportées lors du débat que nous avons tenu sur les amendements portant article additionnel après l’article 11.
L’avis est favorable sur l’amendement no 1988. Vous aviez souligné en commission cette inquiétude, que je partage. Cette rédaction permet de définir un cadre juridique.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je donne un avis défavorable aux amendements nos 1486 et 2003, car la loi protège déjà les personnes contre l’exigence de communication de documents ou d’informations de santé dans les actes de la vie courante. En revanche, je suis favorable à l’amendement no 1988. Le Gouvernement est en effet très attaché à la protection des citoyens contre des obligations non justifiées de communiquer tout ou partie de leur espace numérique de santé lors de la conclusion de contrats de protection complémentaire santé. Votre amendement établit un juste équilibre entre la protection des personnes et le respect du droit à la portabilité des données. Il ne mentionne que les contrats relatifs à la protection complémentaire en matière de couverture des frais de santé. Les principaux autres sujets – contrats de location de logement, ouverture de comptes en banque, accession au prêt bancaire et recrutement – sont d’ores et déjà fortement encadrés. La loi protège déjà les personnes contre l’exigence de communication de documents ou d’informations de santé dans les cadres que je viens de citer. Vous ajoutez un cadre supplémentaire, ce à quoi je suis favorable.
(L’amendement no 2003 est retiré.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Nous débattons du dossier du patient, auquel il peut accéder, qui contient ses données de santé. Cela marque une évolution car, jusqu’à présent, on ne pouvait réclamer que le dossier papier, mais peu de personnes engageaient cette procédure très lourde. Nous souhaitons verrouiller le dispositif pour éviter que quelqu’un demande à un patient de lui transmettre ses données dématérialisées. Je maintiens cet amendement car, je l’ai dit à de nombreuses reprises depuis le début de l’examen de ce texte, mieux vaut prévenir que guérir. La parole est à M. le rapporteur. Madame Fiat, il ne s’agit pas d’un nouveau dossier médical mais de données de santé. Comme nous l’avons précisé lors du débat tenu après l’article 11, qu’il s’agisse du dossier médical ou de données de santé, sous format papier ou numérique, ces informations sont régies par le même cadre législatif. Compte tenu des précisions apportées lors du débat précité, votre amendement est satisfait. La parole est à Mme Caroline Fiat. Je retire l’amendement.
(L’amendement no 1486 est retiré.)
(L’amendement no 1988 est adopté.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
(L’article 12, amendé, est adopté.)
La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement no 1273. Il a pour objet de transmettre à tous les assurés sociaux un relevé annuel des soins dont ils ont bénéficié. Ils connaîtront ainsi les montants qui leur auront été remboursés par l’assurance maladie, ce qui leur permettra de faire des recoupements pour recouvrer d’éventuels remboursements auprès de leur mutuelle. Plus largement, chaque assuré social, en identifiant les prestations et les remboursements, pourra mettre en rapport les prestations et les remboursements qu’il a perçus avec les cotisations qu’il a acquittées.
L’idée est de rendre plus lisibles les effets des prestations générées par les impôts, les taxes et les cotisations qui financent la sécurité sociale et à laquelle chacun contribue.  
Quel est l’avis de la commission ? Le projet de loi poursuit un objectif de simplification. Les assurés disposent déjà de ces informations dans leur espace ameli, et il ne semble pas nécessaire que la loi le précise. Avis défavorable.  
(L’amendement no 1273, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 890 et 1941, visant à insérer un article additionnel après l’article 12 bis.
La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 890.
Il est issu de l’excellent rapport d’information que j’ai rédigé avec M. Pierre Dharréville, en conclusion des travaux de la mission d’information relative aux dispositifs médicaux.
Vous excuserez la technicité de cet amendement : lorsque les dispositifs médicaux implantables sont coûteux et innovants, la Sécurité sociale les prend en charge, permettant ainsi leur traçabilité ; en revanche, lorsqu’ils sont inscrits sur la liste dite « intra groupement homogène de séjour – GHS », leur coût est intégré au coût global de l’intervention et échappe à la surveillance de la Haute autorité de santé – cela concerne les dispositifs peu chers comme les mèches, les filets tenseurs de vessie. L’amendement vise à instaurer la traçabilité de ces dispositifs médicaux.
La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement no 1941. Il est défendu. Quel est l’avis de la commission ? Nous nous éloignons des sujets numériques, mais je salue votre constance et la qualité de vos travaux sur les dispositifs médicaux implantables. Avis favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je tiens à souligner la qualité de ce rapport et vous en remercie. J’émets évidemment un avis favorable à l’adoption de ces amendements.
(Les amendements identiques nos 890 et 1941 sont adoptés.)
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1674. Il est défendu.
(L’amendement no 1674, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 12 ter est adopté.)
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1605. Complémentaire de celui qui vise à rendre automatique l’ouverture de l’espace numérique de santé, le présent amendement vise à rendre automatique, sauf opposition du titulaire ou de son représentant légal, la création du dossier médical partagé – DMP – dès l’attribution du numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques. Quel est l’avis de la commission ? Vous proposez que le dossier médical partagé soit automatiquement ouvert à la naissance, sauf opposition du représentant légal. Le consentement au maintien de l’ouverture du dossier médical partagé sera demandé le jour de la majorité. C’est un amendement important, qui accélérera le déploiement du numérique en santé en France. Avis très favorable.
(L’amendement no 1605, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1487. Il propose de rendre obligatoire l’alimentation du DMP, qui est aujourd’hui en phase de déploiement intensif. Si le nombre de DMP ouverts semble en constante progression, l’alimentation par les professionnels de santé continue de poser problème. Or la coordination des soins, vecteur indispensable de leur qualité, exige que le DMP soit renseigné. Par conséquent, l’amendement propose d’envisager que toute adhésion et maintien dans une convention par un professionnel soient conditionnés à l’alimentation du DMP. Quel est l’avis de la commission ? Je partage votre objectif d’une alimentation obligatoire du dossier médical partagé, mais la disposition que vous proposez me semble précipitée. En effet, le déploiement du DMP est encore en cours, et seuls 4 millions de Français en ont ouvert un. Attendons qu’une majorité de nos concitoyens aient un dossier.
Par ailleurs, ce sujet pourrait faire partie du dialogue conventionnel, que nous avons eu l’occasion d’évoquer ces derniers jours. Il serait préférable que cette question soit réglée dans ce cadre.
Pour ces raisons, j’émets un avis défavorable.
(L’amendement no 1487, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Sylvain Maillard, pour soutenir l’amendement no 1940 rectifié. IL vise à permettre aux professionnels de santé du travail d’avoir accès au dossier médical partagé du patient. Issu de l’une des préconisations du rapport « Santé au travail : vers un système simplifié pour une prévention renforcée », rédigé, entre autres, par notre collègue Charlotte Lecocq, cet amendement donnera aux professionnels de la santé du travail la possibilité d’avoir un suivi individuel de la santé des salariés et de renseigner leur dossier médical partagé, dans le respect des principes régissant ce dossier.
Ils pourront, dans ce cadre rénové, mieux partager leur diagnostic relatif au lien entre santé et travail, apparaître comme référent en la matière auprès des médecins de ville, inscrire des éléments relatifs aux expositions professionnelles dans le dossier médical partagé et s’impliquer davantage dans la veille sanitaire.
Cet amendement constitue une première avancée dans l’intégration de la médecine du travail au parcours de soins du patient. À terme, l’objectif du décloisonnement complet de la médecine du travail, via une réciprocité de l’accès à l’information, pourra faire l’objet de discussions.
Quel est l’avis de la commission ? J’ai un avis favorable à cet amendement, issu du travail de notre collègue Charlotte Lecocq, qui ne peut malheureusement pas être avec nous ce soir. Il permettra d’ouvrir le DMP à la médecine du travail, ce qui me semble très intéressant. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
(L’amendement no 1940 rectifié est adopté.) La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 968. Comme je ne rate jamais une occasion de passer la brosse à reluire à mon collègue Pierre Dharréville, cet amendement est issu de son excellente commission d’enquête sur les maladies professionnelles. Il est très proche de celui qui vient d’être défendu, puisqu’il propose de mettre le médecin du travail dans la boucle du dossier médical partagé, afin qu’il l’alimente, en mettant en évidence le poste et l’exposition du salarié, et, éventuellement, les mesures de prévention et de surveillance de son état de santé. Le médecin traitant aurait ainsi accès à ces données, y compris celles concernant les arrêts maladie, qui lui donneront une visibilité sur la capacité du salarié à reprendre son activité. Quel est l’avis de la commission ? Je vous propose de le retirer au profit du no 1940 rectifié que nous venons d’adopter ; à défaut, mon avis serait défavorable.  Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 968 est retiré.) La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 823. On fait feu de tout bois ! Cet amendement, toujours issu du travail de la mission d’information, propose d’ajouter des informations dans le contenu du DMP, en l’occurrence un volet spécifique consacré aux dispositifs médicaux. Ainsi, le praticien implanteur du dispositif médical renseignerait la référence, les indications à suivre et les complications éventuelles. L’objectif est de pouvoir suivre la symptomatologie, si nécessaire, et de disposer d’une traçabilité permettant de retrouver les patients et les patientes, ce problème s’étant posé pour les prothèses mammaires PIP, puisque nous n’avions pas de base de données efficace pour retrouver certaines patientes. Les coordonnées étant mises à jour dans le DMP, la traçabilité sera totale. Quel est l’avis de la commission ? Nous avons adopté en commission un article 12 bis relatif à la traçabilité des dispositifs médicaux implantables via le dossier pharmaceutique, qui était issu des travaux qui vous ont rapproché de M. Dharréville.
Je comprends bien votre amendement, mais il me semble ni réalisable techniquement ni forcément souhaitable. Le DMP n’étant conçu ni techniquement ni philosophiquement pour transmettre des informations à des organismes extérieurs, votre disposition constituerait un précédent peu souhaitable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 823 est retiré.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1150. Il est défendu. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 1150 est retiré.)
Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 1404, 1468 et 1801, visant à insérer un article additionnel avant l’article 13.
La parole est à M. Jean-Paul Lecoq, pour soutenir l’amendement no 1404.
Il vise à étendre à la recherche médicale les nouvelles possibilités ouvertes par les technologies de l’information et de la communication. Des réseaux thématiques réunissant chercheurs et laboratoires existent déjà bien entendu. Il s’agit de passer à une vitesse supérieure et de les déployer pleinement, dans une démarche similaire à la télémédecine.
Une telle volonté trouverait toute son application dans les territoires d’outre-mer. Ces collectivités sont en effet confrontées à des maladies qui épargnent l’hexagone – dengue, chikungunya, zika, arbovirose, etc. – ou sont touchées par des pathologies identiques, mais à des taux bien plus élevés – je pense bien sûr au diabète. Lorsque ces pathologies font l’objet de recherches, le risque de dispersion est plus élevé du fait des distances qui séparent les territoires concernés et de l’éloignement des populations touchées.
Les outils télématiques modernes sont donc tout à fait appropriés pour faciliter la mise en réseau des chercheurs, des organismes et des laboratoires qui travaillent sur ces sujets, qu’ils soient situés outre-mer, dans l’hexagone voire dans les pays voisins, dans le cadre de coopérations régionales ou internationales.
Bref, les difficultés et les obstacles liés à l’éloignement seraient supprimés par un déploiement du numérique au service de la recherche. Ma collègue Huguette Bello, qui a déposé cet amendement, aurait voulu intervenir bien au-delà du seul intitulé du chapitre III, mais l’article 40 de la Constitution l’a contrainte à cette modestie. Pour tenter de le contourner, elle a aussi formulé une demande de rapport, mais l’amendement correspondant a été inscrit bien loin dans le texte, au détriment de la cohérence du débat.
La parole est à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 1468. Il est défendu. La parole est à Mme Josette Manin, pour soutenir l’amendement no 1801. Cet amendement a été très bien défendu par M. Lecoq, et nous sommes sur la même longueur d’onde. Quel est l’avis de la commission ? La télésanté regroupe des actes de soins. Il s’agit d’améliorer les conditions de la prise en charge des patients au sein de structures coordonnées. La télérecherche ne participe pas de cette organisation du système de soins, même si cette méthode de travail peut être utile.
En tout état de cause, la notion de télérecherche mérite d’être davantage circonscrite et définie. Telle que présentée, il est difficile d’en apprécier la portée. Mon avis est donc défavorable.  
Quel est l’avis du Gouvernement ? Cet acte, qui n’est pas un acte de soins, n’a pas besoin d’être inscrit dans le code de la santé publique. L’amendement est satisfait : on peut mettre à distance des équipes de recherche sans créer un acte. Avis défavorable.
(L’amendement no 1468 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 1404 et 1801 ne sont pas adoptés.)
Sur l’amendement no 1347, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Justine Benin, inscrite sur l’article.
La télémédecine est une chance pour tous les territoires et nous en sommes tous conscients. C’est une opportunité pour l’accès aux soins dans les territoires les plus isolés, les plus en difficulté sur le plan sanitaire. Je pense à la Guyane, à Mayotte, mais aussi à la Guadeloupe et à bien d’autres territoires, qu’ils soient ultramarins, ruraux ou de montagne.
Cependant, de légitimes interrogations demeurent. Ainsi, en Guadeloupe, le service de radiologie du CHU ne fonctionne plus depuis plusieurs jours. Comment imaginer un CHU sans radiologie ? Et pourtant, notre CHU manque de radiologues, comme beaucoup d’autres hôpitaux dans notre pays.
Pour résoudre ce problème, la direction avait fait le choix de recourir à un prestataire en téléradiologie. En raison des retards de paiement, le prestataire a décidé de mettre fin à son service. Madame la ministre, les moyens seront-ils au rendez-vous pour que la télémédecine profite effectivement aux territoires et aux établissements les plus en difficulté ? Surtout, la télémédecine ne doit pas être l’alpha et l’oméga de la lutte contre la désertification médicale. Nous avons besoin de plus de spécialistes dans les territoires en difficulté. La télémédecine reste cependant une chance pour l’ensemble des territoires de la République.
La parole est à M. Alain Ramadier. Le télésoin abordé dans cet article est une bonne chose, j’en conviens volontiers, mais tâchons de définir nos priorités. Faisons déjà en sorte que la télémédecine fonctionne vraiment et remplisse l’un de ses tout premiers rôles : pallier le manque de médecins.
Or, l’obligation du présentiel empêche de combler cette lacune, ce qui est particulièrement vrai pour la psychiatrie. Le territoire est inégalement couvert et les délais de consultation peuvent dépasser les neuf mois dans certains départements. Faut-il vraiment demander aux patients d’attendre autant pour obtenir un rendez-vous en présence d’un psychiatre avant d’accéder à la téléconsultation ?
Cela revient à dire que la téléconsultation est d’abord accessible à ceux qui ne manquent pas de professionnels de santé près de chez eux. D’ailleurs, cette contrainte n’a pas de fondement médical. Selon la Haute Autorité de santé elle-même, la primoconsultation n’est pas un motif d’exclusion a priori. Il s’agit simplement d’une rigidité administrative sans fondement médical. C’est pourquoi j’avais déposé deux amendements, l’un pour supprimer cette obligation et l’autre pour reporter le délai afin de permettre aux patients et aux médecins psychiatres d’organiser un rendez-vous. Cet amendement a été invalidé en vertu de l’article 98 du règlement de notre assemblée, dont vous me permettrez de regretter l’interprétation qui a été faite au vu des enjeux de santé publique. Je pense notamment à la petite enfance, qui souffre du manque d’accès aux professionnels du secteur de la psychiatrie.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1347. Il s’agit de spécifier que la téléconsultation peut être exercée à distance, comme son nom l’indique. La télémédecine recouvre cinq types d’actes : la téléexpertise, la télésurveillance, la téléassistance, la régulation médicale et la téléconsultation. Cette dernière implique bien évidemment une relation entre un patient et un professionnel de santé, qui donne lieu à remboursement. Cependant, l’assurance maladie ne rembourse pas cette consultation lorsqu’elle s’opère à distance, ce qu’elle justifie dans la presse en expliquant que seules donnent lieu à remboursement les consultations par le médecin traitant ou, à défaut, un médecin de proximité.
Cependant, la télémédecine s’est surtout développée pour aider les patients qui résident dans des zones sous-denses où le médecin de proximité n’existe pas. Pourquoi imposer cette condition qui n’existe pas pour la consultation physique ?
La téléconsultation, destinée en priorité à ces territoires défavorisés, doit être remboursée même si elle n’est pas exercée par un médecin proche.
La seule explication valable à cette réticence est que cette opération ferait intervenir des caisses d’assurance distinctes. Mais ce qui est faisable pour le soin devrait l’être pour la télémédecine. L’objet même de la télémédecine est de répondre aux problèmes posés par la distance.
Je vous informe que le scrutin ne sera finalement pas public ; il aura lieu à main levée. La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt-deux heures vingt, est reprise à vingt-deux heures trente.) La séance est reprise.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
Je retire mon amendement no 1347.
(L’amendement no 1347 est retiré.) La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 649. La télémédecine permet désormais de faire bénéficier les patients hospitalisés de ce service. Nous proposons que cela soit aussi le cas pour le télésoin, de manière à ce qu’il puisse bénéficier à tous les patients, que ceux-ci soient ou non hospitalisés, dans une logique d’égal accès aux soins.   Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement est satisfait. Je propose son retrait ; à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 649, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 883. Il est défendu. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 883 est retiré.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 700. Défendu. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 700 est retiré.) L’amendement no 1939 est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.