Troisième séance du vendredi 26 octobre 2018

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à vingt et une heures trente.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (n^os 1297, 1336, 1309).

Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi l’examen des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n^o 1618 portant article additionnel après l’article 36.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour soutenir l’amendement n^o 1618.

Monsieur le président, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, mesdames et messieurs les députés, cet amendement tend à rendre possible le versement d’une pension d’invalidité aux victimes d’actes terroristes qui ne remplissent pas les conditions d’ouverture de droits – s’ils n’ont pas travaillé, par exemple.
À la suite des événements tragiques de 2015, une série de dérogations en matière de droits sociaux a permis la prise en charge intégrale des soins et l’accès aux droits, notamment les indemnités journalières maladie pour l’indemnisation des arrêts de travail, quand bien même les conditions d’ouverture des droits n’étaient pas remplies. Certaines des victimes des attentats du 13 novembre 2015 ont par exemple pu bénéficier d’indemnités journalières maladie alors même qu’elles ne remplissaient pas les conditions de durée de travail préalable.
Certaines de ces victimes – fort peu, heureusement – n’ont pas pu reprendre une activité professionnelle. La question de leur admission au bénéfice d’une pension d’invalidité se pose donc. Or il apparaît que le dispositif dérogatoire actuel ne permet pas de déroger aux conditions d’ouverture de droits : cet amendement propose donc de le compléter en ce sens, afin d’assurer la continuité de la prise en charge de ces personnes.
Nous avons par ailleurs demandé à la CNAM d’accompagner ces personnes, de façon individuelle, afin de leur offrir tous les outils qui sont à notre disposition pour leurs démarches de retour à l’emploi et de formation professionnelle, pour qu’elles puissent, lorsque cela est possible, se réinsérer sur le marché du travail. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)

La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Avis favorable.

(L’amendement n^o 1618 est adopté.)

La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.

L’article 37 modifie le calendrier des examens de santé obligatoires des jeunes de moins de dix-huit ans. Son examen me donne l’occasion de vous poser la question, madame la ministre : quand le dossier médical partagé – DMP – sera-t-il en place ?

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement n^o 1423.

Cet amendement est rédactionnel : il précise que le terme « sanitaire », utilisé par l’article L. 2132-2 du code de santé publique, désigne aussi les troubles psychiques, neuro-développementaux et bucco-dentaires.
En particulier, les études statistiques officielles indiquent que moins de la moitié des Français ont recours aux soins bucco-dentaires chaque année, contre plus de 70 % en Allemagne. Cet amendement permet notamment le renforcement de la prévention et de l’initiation à l’hygiène bucco-dentaire, sans aucune nouvelle dépense.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a repoussé cet amendement, qui relève plus du règlement que de la loi. De plus, en inscrivant trop de précisions dans la loi, nous risquerions d’exclure de facto tout ce qui ne figurerait pas dans la liste.
Je suggère donc le retrait ; à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis. L’examen bucco-dentaire fait bien partie de l’examen physique des enfants ; il figure explicitement dans tous les examens inscrits sur le carnet de santé de l’enfant. De plus, une telle disposition relève du règlement.

L’amendement est-il retiré ? (Assentiment.)

(L’amendement n^o 1423 est retiré.)

Je suis saisi de trois amendements, n^os 1070, 1258 et 1299, pouvant être soumis à une discussion commune.
Sur les amendements n^os 1258 et 1299, qui sont identiques, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement n^o 1070.

Le présent amendement entend ajouter un nouvel examen médical obligatoire à ceux qui existent déjà. Il aurait lieu durant la troisième année de vie et pourrait être réalisé dans le cadre scolaire. En effet, l’abaissement de l’âge de l’instruction obligatoire sera porté à trois ans dès la rentrée 2019 ; la mise en place d’une consultation médicale obligatoire au cours de la troisième année de la vie permettrait de lutter au plus tôt contre les inégalités de santé, qui trouvent leurs racines dès le plus jeune âge.
Comme c’est le cas pour l’obligation vaccinale, le présent amendement prévoit également qu’une preuve de la réalisation de la visite médicale obligatoire durant la troisième année de vie soit fournie pour l’admission de tout enfant à l’école. L’objectif est de s’assurer que le caractère obligatoire est respecté, pour que 100 % des enfants soient vus par un professionnel de santé. En effet, à titre de comparaison, seuls 40 % des enfants sont vus à l’âge de six ans par la médecine scolaire, alors que cet examen est obligatoire.

La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement n^o 1258.

Cet amendement est similaire ; je voulais simplement préciser qu’il s’agissait d’une recommandation issue du rapport rendu par Mme Ericka Bareigts et M. Cyrille Isaac-Sibille.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n^o 1299.

Il est défendu.

La parole est à M. le rapporteur général.

La question de la preuve de réalisation des examens pour l’entrée dans un établissement collectif, comme une école, ne se pose pas : pour la vaccination, c’est obligatoire parce qu’il s’agit d’une protection collective ; en l’occurrence, le sujet est différent puisqu’il s’agit d’examens de dépistage individuel.
Par ailleurs, un examen à l’âge de trois ans est déjà prévu. Les amendements identiques sont donc satisfaits. Je suggère donc le retrait ; à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.

Je retire l’amendement.

Je retire également l’amendement n^o 1258 ! 

Et moi, l’amendement n^o 1299 !

(Les amendements n^os 1070, 1258 et 1299 sont retirés.)

La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement n^o 1204.

J’associe à mon intervention ma collègue Emmanuelle Fontaine-Domeizel.
Cet amendement de bon sens vise à intégrer l’examen médical permettant la délivrance du certificat d’aptitude à l’exercice d’une activité sportive aux consultations médicales obligatoires de zéro à dix-huit ans.
La rentrée scolaire est depuis toujours une période délicate, pour les parents qui rencontrent les plus grandes difficultés pour obtenir un rendez-vous chez le médecin généraliste pour obtenir le fameux sésame d’aptitude à la pratique sportive, mais aussi pour les médecins qui connaissent un embouteillage de demandes pour cet acte-là, au détriment peut-être de consultations plus urgentes, et enfin pour les associations sportives qui ne peuvent assurer leurs adhérents sans ce certificat.
L’idée est ici de permettre à un médecin de délivrer le certificat médical d’aptitude au sport, de façon automatique, lors des visites médicales obligatoires dont la récurrence sera fixée par décret. Ce dispositif fera baisser les dépenses des ménages comme de la sécurité sociale, tout en diminuant la consommation de temps médical pour la délivrance de cet acte.
C’est donc une économie de temps et d’argent. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)

Quel est l’avis de la commission ?

Parfois, un amendement est présenté, et l’on se demande soudain comment on a pu ne pas y penser plus tôt ! C’est le cas de celui-ci, qui représente un gros travail.
Lors de la législature précédente, plusieurs d’entre nous avaient travaillé à supprimer les certificats d’aptitude au sport obligatoires, sous quelques conditions, et avec une exception pour les sports violents, notamment. Mais vous avez raison : autant profiter de l’occasion de la visite médicale obligatoire pour délivrer un certificat d’aptitude. De plus, ces certificats ne sont pas remboursés par la sécurité sociale lorsqu’ils sont réalisés au cours d’une visite rendue dans ce seul but.
Avis favorable, et même remerciements. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je demande plutôt un retrait de l’amendement.
Cette disposition est prévue par les textes réglementaires sur lesquels je suis en train de travailler.

L’essentiel, c’est que ce soit fait !

Ce sera chose faite d’ici au 1^er mars 2019. Il me semble donc inutile de l’inscrire dans la loi : nous avons anticipé sur la volonté des députés. (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)

Très bien !

La parole est à Mme Corinne Vignon.

Je retire l’amendement.

(L’amendement n^o 1204 est retiré.)

Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 1475 et 1476.
La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n^o 1475.

Il est défendu.

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement n^o 1476.

C’est un autre amendement de bon sens que vous allez tous voter, évidemment. (Sourires.)
Il précise que, puisqu’il s’agit de médecine scolaire, l’arrêté précisant le contenu des certificats de santé est également pris par le ministre de l’éducation nationale.

Quel est l’avis de la commission ?

Je propose le retrait de l’amendement ; en effet, l’article ne traite pas des visites médicales réalisées à l’école mais des visites médicales des enfants chez un médecin. Ce sont des sujets différents.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis. Le Haut Conseil de la santé publique a préconisé le maintien des trois certificats de santé à des âges qui ne sont pas des âges d’enfants scolarisés : le huitième jour suivant la naissance, le neuvième et le vingt-quatrième mois. Même en avançant l’instruction obligatoire à trois ans, le ministre de l’éducation nationale n’est pas concerné. (Sourires.)

L’amendement est retiré.

Le mien est également retiré.

(Les amendements identiques n^os 1475 et 1476 sont retirés.)

Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 395 et 1105.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n^o 395.

Cet amendement a été adopté par la commission des affaires sociales, à l’initiative de Mme Elimas et du groupe MODEM.
Il vise, lorsque ce sera possible, c’est-à-dire lorsque le DMP aura vraiment vu le jour et sera définitivement opérationnel, à lui intégrer le contenu des certificats de santé.

La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement n^o 1105.

Il a été défendu par le rapporteur.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement vous suggère de retirer ces amendements car les examens obligatoires réalisés chez les enfants doivent figurer dans le carnet de santé.
Je trouve là l’occasion de répondre à M. Door. Le dossier médical partagé sera déployé à partir de novembre. S’il concerne d’ores et déjà 1 million de nos concitoyens, son usage devrait s’étendre assez rapidement. Nous travaillons donc à faire converger carnet de santé, carnet de vaccination et DMP. À l’issue de ce processus, les examens réalisés par le pédiatre ou le généraliste, inscrits dans le carnet de santé de l’enfant, figureront de fait dans le DMP.
En tout état de cause, cette inscription ne relève donc pas de la loi : la nature des informations contenues dans le dossier est précisée par un décret en Conseil d’État.
C’est la raison pour laquelle nous vous demandons de retirer ces amendements.

La parole est à Mme Nathalie Elimas.

En effet, il nous avait été dit en commission que cette disposition était un peu prématurée. J’entends donc vos arguments, madame la ministre. Si vous nous confirmez que ces éléments seront bien inscrits dans le DMP, je retire l’amendement.

(Les amendements identiques n^os 395 et1105 sont retirés.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n^o 957 rectifié.

Rédactionnel.

(L’amendement n^o 957 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

(L’article 37, amendé, est adopté.)

Je suis saisi d’un amendement, n^o 507, portant article additionnel après l’article 37.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour le soutenir.

Il est défendu, monsieur le président.

(L’amendement n^o 507, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article.
La parole est à Mme Danièle Obono.

Je profite de l’examen de cet article pour revenir sur la lettre que je vous ai adressée, madame la ministre, concernant la consommation de drogues dans le 18^e arrondissement, et, plus généralement, la politique de prévention des risques liés à cette consommation.
En effet, si la consommation de drogues et d’autres substances psychoactives est un phénomène de société qui concerne tous les territoires et tous les milieux sociaux, le 18^e arrondissement de Paris connaît depuis plusieurs mois une situation de crise sanitaire et sociale résultant de l’absence de prise en charge de dizaines de personnes consommatrices de crack, lesquelles errent entre la place Stalingrad et les portes de La Chapelle, d’Aubervilliers et des Poissonniers.
Le dénuement dans lequel elles survivent pose de grands problèmes à l’ensemble des quartiers : errance, sans-abrisme, abandon de matériel d’injection utilisé, consommation à ciel ouvert ou troubles à l’ordre public. Les riverains et riveraines ainsi que les associations sont très inquiets du manque de solutions durables proposées, et de la tension ainsi générée dans les quartiers concernés.
Cette situation met en lumière les limites et les faiblesses de la politique de prévention des risques liés à la consommation de drogues, qui souffre d’un manque de vision politique et de stratégie, se traduisant notamment par la diminution des moyens alloués aux associations et aux institutions publiques chargées de travailler auprès de ces personnes. Les associations spécialisées indiquent ainsi que, moins subventionnées, elles ont moins de moyens pour intervenir directement auprès de ces publics particulièrement vulnérables.
Les réponses sécuritaires telles que l’évacuation des camps et campements, lieux de consommation et de trafic, sans concertation avec les acteurs locaux, ne conduisent qu’à disséminer les problèmes. Cela a été notamment le cas s’agissant de la « colline du crack ».

Veuillez conclure.

Je voulais donc profiter de cette discussion pour vous interpeller à nouveau, madame la ministre, et appeler à un débat général et d’ampleur sur la nécessité d’une politique globale à ce sujet.

La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.

Mon intervention portera en réalité sur l’article 37, sur lequel je n’ai pas pu m’exprimer, les amendements qui le concernaient ayant tous été retirés. En tout état de cause, il s’agit toujours de prévention.
Auparavant, la médecine scolaire prenait en charge des examens de prévention réguliers jusqu’à dix-huit ans, ce qu’elle ne fait plus aujourd’hui, en raison des nombreuses missions nouvelles qu’elle doit assumer. Néanmoins, à défaut de les confier aux médecins traitants, pour diverses raisons, il a été question que les médecins scolaires poursuivent l’examen régulier des enfants.
Il est nécessaire de mieux prendre en considération l’importance de la médecine scolaire. Ce service est exceptionnel en Europe, mais l’ampleur des missions qu’il doit assumer, les difficultés liées au statut de ses médecins, le manque de reconnaissance financière et une démographie professionnelle plus que critique rendent nécessaire de se pencher sérieusement sur son avenir.

La parole est à M. Joël Aviragnet.

Il me semblait important de rappeler le courage dont Mme Buzyn a fait preuve à une certaine époque, lorsqu’elle a publié des études montrant que le risque de cancer augmentait dès le premier verre d’alcool.
Je vous en remercie, madame la ministre.

La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n^o 1444.

Rédactionnel.

(L’amendement n^o 1444, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n^o 1623.

Avant cela, monsieur le président, je répondrai d’un mot à Mme Obono. Je déduis de son intervention qu’elle est entièrement favorable à cet article, qui vise à substituer au fonds de lutte contre le tabagisme un fonds plus largement consacré à la lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives.

Oui.

Je vous en remercie, madame Obono.
Un amendement a été adopté lors de l’examen de la première partie du projet de loi de finances qui tend à aligner progressivement sur celle de la métropole la cotisation de sécurité sociale pesant sur les boissons alcoolisées produites et consommées dans les départements d’outre-mer. Cette hausse de cotisations contribuera aux actions de prévention déployées dans les DOM, en particulier dans le domaine de la lutte contre les addictions.
Cet amendement a pour objet de faire le lien entre cette mesure et les modalités de fonctionnement du nouveau fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives. Pour mieux suivre l’utilisation des crédits ainsi dégagés, une section spécifique du fonds servira à retracer les actions ayant bénéficié à l’outre-mer, des actions qu’un rapport annuel public rendra par ailleurs mieux visibles. (Mme Michèle Peyron applaudit.)

(L’amendement n^o 1623, accepté par la commission, est adopté.)

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement n^o 258.

Il est des dispositions, remarquait à l’instant M. le rapporteur, dont on se demande pourquoi on n’y a pas pensé avant. C’est le cas de celle-ci.
La création d’un fonds destiné à lutter contre les addictions liées aux substances psychoactives était une urgence pour nos territoires. La rédaction d’un rapport d’activité permettrait de mieux quantifier le phénomène afin que les politiques publiques y répondent de façon plus adaptée. Le rapport pour 2019, en particulier, serait l’occasion de mesurer les avantages et les inconvénients des « salles de shoot », à l’heure où la mairie de Paris souhaite en ouvrir de nouvelles.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable. Un amendement sera bientôt examiné qui traite de la prévention des addictions.
Par ailleurs, il est souhaitable de développer les salles de prévention à destination des polytoxicomanes, notamment les salles de consommation à moindre risque, qui ont fait preuve de leur utilité dans tous les endroits où elles ont été implantées. En effet, elles tendent à réduire les risques sanitaires pour des consommateurs jusqu’alors très éloignés des dispositifs existants.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable. La mesure est déjà satisfaite par les dispositions de l’article 38, qui prévoit de substituer au fonds de lutte contre le tabac un fonds à la vocation plus large. Son activité fera chaque année l’objet d’un rapport public pour présenter l’utilisation des crédits.
Concernant l’expérimentation des salles de consommation à moindre risque, elle fait déjà l’objet de bilans annuels, qui sont également rendus publics. Les rapports d’activité des salles ouvertes à Paris et à Strasbourg sont déjà disponibles.

La parole est à Mme Martine Wonner.

Je remercie Mme Ménard de me donner l’occasion de présenter brièvement la salle de consommation à moindre risque de Strasbourg.
Un an après son ouverture, l’établissement, qui comptait déjà 400 personnes inscrites, recevait environ 80 passages quotidiens. Au total, 183 patients porteurs du VIH et de maladies comme l’hépatite B ou C – 13 cas – ont été diagnostiqués. Ces personnes peuvent donc être suivies et accompagnées sur le plan psychique.
Une évaluation est en cours, mais nous ne pouvons qu’encourager la construction d’autres salles de consommation à moindre risque.

La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.

Je comprends très bien l’intérêt de cette salle pour les consommateurs, mais il faut se pencher sur l’avis des riverains, notamment des commerçants, qui se plaignent beaucoup. Certains ont été obligés de fermer du fait des nuisances que causent les salles de shoot à Paris.
Il ne faut donc pas considérer qu’une face du problème, mais l’examiner dans son ensemble.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Je propose qu’à l’invitation de Mme la présidente de la commission, nous allions visiter la salle parisienne. Vous verrez alors, chers collègues, qu’il n’y a pas réellement de problème pour les riverains. En visitant cette salle, on comprend son utilité. Ce fut mon cas, il y a un mois : très sceptique à mon arrivée, j’en suis ressortie parfaitement convaincue. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM. – M. Joël Aviragnet applaudit également.)

(L’amendement n^o 258 n’est pas adopté.)

(L’article 38, amendé, est adopté.)

Je suis saisi d’un amendement, n^o 396, portant article additionnel après l’article 38.
La parole est à M. le rapporteur général, pour le soutenir.

Je laisse à Mme Dufeu Schubert le soin de défendre cet amendement de la commission des affaires sociales.

La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert.

Cet amendement conduit à demander au Gouvernement de remettre, au plus tard au 1^er juin 2019, un rapport relatif aux dépenses de prévention des addictions, notamment de l’alcoolisme.
J’avais déposé en commission, après l’article 9, un amendement visant à instaurer une taxe spécifique sur les dépenses publicitaires liées à l’alcool. Je l’ai retiré, dans l’attente du plan que la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives – MIDELCA – doit présenter très prochainement. Nous aurons alors l’occasion de faire le point sur cette question.
Je ne rappellerai pas les méfaits de toutes les addictions, me concentrant sur ceux de l’alcool. Lors de son audition, la Cour des comptes a évalué à 120 milliards d’euros par an le coût global de l’alcool – c’est-à-dire, au-delà de son coût médical, son coût social ou judiciaire.
Plus que jamais, nous devons avoir une démarche pro-active dans notre politique de santé publique. Aussi, je félicite le Gouvernement pour l’article 38. La création du fonds contre les addictions liées aux substances psychoactives est une mesure importante. Nous devons nous attacher à trouver de nouvelles recettes pour l’abonder. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis de sagesse.

La parole est à Mme Caroline Fiat.

S’agissant d’addiction, et nous vous avons mis en garde sur ce point lors des débats sur la loi PACTE, la privatisation de La Française des jeux vous obligera à prévoir un plan de prévention de l’addiction aux jeux.

Tout à fait !

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

J’adresse une question au rapporteur général : puisqu’il s’agit d’un amendement de la commission des affaires sociales, pourquoi tous les commissaires ne figurent-ils pas parmi les signataires ? Nous faisons encore partie de la commission !

La parole est à M. le rapporteur général.

J’ai vérifié, monsieur Door, il est inscrit : « rapporteur de la commission et l’ensemble de la commission des affaires sociales ». Tous les commissaires sont donc inclus. Vous apparaissez comme cosignataires, rassurez-vous.

C’est du sectarisme !

(L’amendement n^o 396 est adopté.)
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)

La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.

Je défends par la même occasion l’amendement n^o 340. 
J’ai été rapporteur sur le risque épidémique au sein de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques.
Il existe, dans notre pays, un déni des vaccins qui affecte la couverture vaccinale de la population : comparée à d’autres pays, elle est en effet considérablement basse. Il faut absolument combattre ce déni pour mieux lutter contre les risques épidémiques. Contrairement à ce qu’affirment ses opposants, la vaccination a pour but de protéger les autres.
Nous nous félicitons de la généralisation de l’expérimentation de vaccination antigrippale par les pharmaciens, qui sont le dernier rempart sanitaire dans les territoires ruraux – lorsqu’il n’y a plus de médecin, il reste au moins une pharmacie. Cette mesure pourrait permettre d’accroître la couverture vaccinale. Nous voterons donc bien évidemment cet article

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

L’été semble définitivement terminé. Je rappelle que la campagne de vaccination antigrippale a démarré le 6 octobre. Il est encore temps, chers collègues, de se faire vacciner – je m’adresse aussi aux spectateurs qui nous regardent. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Comme je n’exerce pas dans une région concernée par l’expérimentation, je ne pourrai pas vacciner cette année. En revanche, j’ai besoin de cobayes pour l’année prochaine… J’ai d’ailleurs noté que Mme la ministre aussi faisait cela très bien. Donc, n’hésitez pas ! (Sourires.)

L’amendement n^o 340 a été défendu.

(L’amendement n^o 340, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n^o 1424.

Rédactionnel.

(L’amendement n^o 1424, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

(L’article 39, amendé, est adopté.)

La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement n^o 1493.

Il s’agit de proposer à titre expérimental la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus, dits HPV. Ces virus sont responsables des cancers du col de l’utérus, de certains cancers de la région anale ou des cancers ORL.
Nous sommes favorables au développement de la prévention, domaine dans lequel la politique de santé publique de notre pays accuse un certain retard. Nous pourrions nous inspirer de l’expérience de pays tels que l’Australie ou la Suède. Dans ces pays, où 80 % de la population est vaccinée contre les HPV, on observe une disparition progressive du cancer de l’utérus et des cancers de la région anale ou ORL. L’efficacité de la vaccination est donc parfaitement établie.
Nous proposons de développer la vaccination dans deux régions afin de prouver qu’avec 80 % des jeunes vaccinés, les virus ne circulent presque plus dans la population. Ce serait un premier pas vers l’éradication des cancers liés aux HPV.
Il s’agit donc d’un vaccin contre le cancer, dont l’efficacité est démontrée et qui ne demande pas un effort surhumain pour peu qu’il soit proposé lors d’un rappel de vaccination aux garçons et aux filles avant la puberté.

Quel est l’avis de la commission ?

Je vous remercie pour cet amendement et pour votre apport à la discussion sur la vaccination contre le papillomavirus que nous avons largement engagée en commission. Le sujet est loin d’être clos.
Les recommandations actuelles visent toutes les jeunes filles avant l’âge de onze ans et les jeunes garçons avant l’âge de vingt-six ans sous condition, notamment les immunodéprimés et les homosexuels.
La couverture vaccinale en France est très faible – 20 % –, comme en Allemagne, tandis que dans les pays d’Europe du Nord, elle dépasse 80 %. En Amérique centrale, en Australie, partout dans le monde, nombreux sont les pays à avoir pris des mesures pour éradiquer le papillomavirus. Celui-ci est responsable de dizaines de milliers de cas de lésions précancéreuses et cancéreuses en Europe. En France, on estime qu’environ 700 morts liées au cancer de l’utérus, donc au HPV, pourraient être évitées chez les jeunes femmes.
Il y a là un enjeu de santé publique absolument majeur. Nous ne le découvrons pas mais notre pays accuse un retard très important. La Haute autorité de santé mène actuellement des travaux pour déterminer comment procéder pour augmenter très sensiblement la couverture vaccinale. Chacun se souvient du débat ayant animé cet hémicycle l’année dernière à propos de la vaccination obligatoire, qui a mis en lumière les difficultés à avancer dans ce domaine – on peut le regretter. Si son utilité est scientifiquement avérée, la vaccination contre le HPV, à l’inverse d’autres vaccins, fait débat jusque dans la population médicale. Il y a un effort de pédagogie à faire.
Il serait intéressant que nous disposions de recommandations actualisées de la Haute autorité de santé nous permettant d’avancer rapidement sur ce chemin. Nous ne pouvons pas rester sans rien faire. Cela pourrait nous être reproché dans quelques années.

Quel est donc l’avis de la commission, monsieur le rapporteur ?

La commission a donné un avis défavorable à cet amendement et au suivant. S’ils permettent de prolonger le débat dans l’hémicycle, ils n’apportent pas de solution au problème de santé publique majeure que constituent les infections liées au papillomavirus.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit d’un sujet important. Je donnerai l’avis du Gouvernement sur l’amendement de M. Touraine ainsi que sur l’amendement n^o 874 rectifié.
Il est nécessaire aujourd’hui d’élargir la couverture vaccinale dans notre pays. Dès ma prise de fonctions, j’ai saisi la Haute autorité de santé pour qu’elle établisse des recommandations s’agissant de l’extension de la vaccination aux garçons, comme c’est le cas dans les pays anglo-saxons. Je les attends. Il est hors de question de modifier la cible vaccinale sans l’avis de la Haute autorité.
L’amendement n^o 874 rectifié prévoit une vaccination à l’école. Ce sujet figurait dans le plan cancer 2014-2019 au titre de l’objectif 1. Il était ainsi prévu des expérimentations d’une vaccination plus systématique des jeunes filles, notamment dans les territoires où la prévalence du virus est plus importante. Les appels à projets pour ces expérimentations ont été lancés. La procédure suit son cours.
Le Gouvernement, qui est très mobilisé sur le sujet, vous propose de retirer l’amendement, sinon son avis sera défavorable.

Monsieur Touraine, retirez-vous l’amendement ?

Non, je le maintiens car il s’agit d’un enjeu de santé publique. Nous proposons une expérimentation dans deux régions, je le répète, non pas d’une obligation vaccinale mais d’une proposition systématique à tous les garçons et les filles avant la puberté. Si, au cours de cette période expérimentale, la Haute autorité de santé confirme – ce qui est très vraisemblable puisque l’efficacité de la vaccination a été démontrée dans une dizaine de pays – la pertinence d’une telle mesure, celle-ci pourrait alors être étendue très rapidement à l’ensemble du territoire.
Rien n’empêche, pour accélérer le processus, de commencer déjà dans deux régions et ainsi de montrer la faisabilité du dispositif.

La parole est à Mme Marie-Pierre Rixain.

Il s’agit d’un enjeu absolument essentiel pour la santé publique mais également pour l’égalité entre les femmes et les hommes. En effet, l’incitation à la vaccination n’est pas une réalité pour les jeunes hommes aujourd’hui alors même que ce sont eux qui contaminent les jeunes femmes.
Par ailleurs, je m’interroge et je vous pose la question du tabou quant à la sexualité des adolescents dans notre société. Nous refusons d’aborder cette question alors qu’elle a des conséquences en matière de santé publique.

(L’amendement n^o 1493 est adopté.)

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n^o 874 rectifié.

L’amendement de Mme de La Raudière prévoit une expérimentation dans trois régions et autorise la vaccination scolaire.
En réponse à M. le rapporteur général, on observe une baisse des prescriptions de vaccins de la part du corps médical. Il serait opportun d’insister sur la nécessité de la vaccination auprès des médecins au travers d’une campagne d’information.

(L’amendement n^o 874 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Caroline Fiat.

Cet article permet le repérage précoce de l’autisme par les médecins généralistes ou les pédiatres avant l’âge de trois ans ainsi que l’instauration d’un parcours de soins pour les enfants repérés. Nous l’accueillons très favorablement.
Selon l’INSERM, l’autisme touche 1 % de la population, soit environ 100 000 jeunes de moins de vingt ans et 600 000 adultes. Certains cas d’autisme sont très handicapants et plongent dans l’errance diagnostique de nombreuses familles.
L’instauration d’un repérage précoce des troubles du spectre autistique et d’un véritable dépistage est donc la première pierre d’un plan pour l’autisme. Cet article contribue également à la prise en charge de l’autisme en prévoyant d’accompagner les enfants dès le premier constat des difficultés de neuro-développement afin qu’ils n’accumulent pas de retard de développement et puissent mener une vie épanouissante. Le parcours serait remboursé intégralement par l’assurance maladie, ce qui est également une très bonne chose. Les enjeux sont considérables.
Le diagnostic précoce avait déjà été instauré lors du précédent plan autisme, mais il s’est avéré un « échec total » sur le terrain, pour reprendre les mots de la présidente d’Autisme France.
Lors de l’annonce du quatrième plan autisme, dénommé stratégie nationale pour l’autisme, en début d’année, les familles d’autistes dénonçaient un « matraquage de communication », jugeant que la montagne avait accouché d’une souris. Nous espérons vivement que cet article encourageant donnera une impulsion en faveur d’une véritable politique de l’autisme, avec des moyens à la hauteur.

La parole est à M. Adrien Taquet.

J’aimerais prendre un instant pour mettre en valeur cet article important, qui devrait passer comme une lettre à la poste – ce dont on ne peut que se réjouir.
Cet article est fondamental car il est la première traduction concrète de la stratégie nationale pour l’autisme au sein des troubles de neuro-développement. D’autres actions sont engagées dans le domaine de la recherche notamment – un groupement d’intérêt scientifique ainsi que des cohortes sont en train d’être constitués. Mais l’article 40 et le « forfait de bilan et intervention précoce » est un élément cardinal de la nouvelle stratégie.
Le parcours de bilan et d’intervention précoce permettra à la France de commencer à rattraper ses quelque vingt années de retard dans le champ de l’autisme. Il changera la vie de dizaines de milliers d’enfants de notre pays.
En France, l’autisme est diagnostiqué à cinq ans en moyenne, alors que l’Institut national de la santé et de la recherche médicale estime que l’on peut commencer à en repérer les signes entre dix-huit et trente-six mois. Ces quelques mois ou années perdus sont terribles en termes de développement pour nos enfants, sachant que c’est à cet âge que la plasticité du cerveau est la plus importante.
Grâce à l’article 40, nous pourrons mieux accompagner les enfants et leurs familles.
Le forfait d’intervention précoce est fondamental : comme l’a souligné Mme Fiat, il apportera des réponses aux familles qui ne disposent pas de moyens financiers suffisants pour avoir recours à des professionnels libéraux non conventionnés. La Cour des comptes a estimé que le reste à charge s’établissait en moyenne à 3 000 euros.
Ce forfait est fondamental aussi parce qu’il permettra de restructurer la première ligne, en la formant et en l’outillant, et la deuxième ligne, actuellement complètement saturée – le délai d’attente pour obtenir un diagnostic d’autisme dans notre pays est estimé à 446 jours. Quant à la troisième ligne, elle sera réservée aux seuls cas complexes.
Enfin, sauf erreur, c’est la première fois que la loi fera référence aux recommandations de bonnes pratiques émises par la Haute Autorité de santé en 2012. C’est, là encore, un véritable progrès, qu’il convient de souligner.
Avec l’article 40, nous allons mettre fin au nomadisme médical et réduire la perte de chances pour nos enfants. Nous permettons enfin à la France de rejoindre le concert des nations. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)

La parole est à M. Alain Ramadier.

L’article 40 prévoit notamment une détection plus précoce de l’autisme chez les jeunes enfants, ce qui est une très bonne chose. Mais quid de la formation ? Les personnes autistes souhaitent bénéficier d’un entourage mieux formé ; c’est une de leurs demandes les plus fortes.
Comme le note notre collègue Daniel Fasquelle dans son rapport de juin dernier, il importe de réformer la formation initiale des professionnels de santé intervenant auprès des personnes autistes, de refondre les formations du travail social et leur évaluation, ainsi que la formation des accompagnants des élèves en situation de handicap.
Pourquoi ne pas avoir engagé, dès ce PLFSS, cette refonte de la formation ? Elle aurait eu toute sa place dans ce texte. Je rappelle que les pôles de compétences et de prestations externalisées ont été créés en 2016 par les agences régionales de santé pour contribuer à la transformation de l’offre et aider les familles à mettre en place un accompagnement de leurs enfants autistes.

Nous en venons aux amendements à l’article 40.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 508.

Il a été déposé par Jean-Carles Grelier. Il avait été déclaré irrecevable en commission, mais nous avons trouvé un moyen de le rendre recevable.
Il vise à préciser le vocabulaire afin que l’on comprenne bien que les troubles de l’apprentissage, dits « troubles dys », figurent au nombre des troubles du neuro-développement, dont ils constituent l’une des cinq familles. Il a vocation à rassurer l’ensemble des familles ayant un enfant affecté d’un trouble dys sur le fait que celui-ci pourra bénéficier de la prise en charge prévue à l’article 40.
Les troubles dys – pour dyslexie, dysorthographie, dyscalculie et trouble du déficit d’attention – concernent 8 à 12 % d’une classe d’âge, soit 80 000 enfants de plus chaque année. L’errance diagnostique dure deux ans en moyenne, mais peut aller jusqu’à dix ans, avec des risques et conséquences considérables pour les enfants.
Il nous semblerait donc tout à fait justifié que les enfants atteints de ce type de troubles soient inclus dans le champ de l’article 40, auquel nous sommes évidemment favorables. De même que les enfants autistes, ils ont besoin d’une détection précoce.

Quel est l’avis de la commission ?

Je vous invite à retirer l’amendement, monsieur Lurton. Comme Adrien Taquet l’avait très bien expliqué en commission la semaine dernière, l’ensemble des troubles dys sont inclus dans la catégorie des troubles neuro-développementaux. Tous les enfants souffrant de troubles neuro-développementaux, y compris les enfants affectés de troubles dys – je le précise à nouveau, car des choses inexactes ont été dites en commission – bénéficieront de cette prise en charge, importante et de grande qualité, de l’ensemble des soins liés au dépistage et à l’accompagnement, avant que ne soient délivrées les prestations handicap qui permettent de couvrir la totalité des frais.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’article 40 vise les troubles du neuro-développement. Or la définition de l’Organisation mondiale de la santé est claire : ceux-ci comprennent les troubles dys. Citer ces derniers dans l’article 40 nous obligerait à y dresser la liste de tous les autres troubles du neuro-développement, par exemple l’hyperactivité. Nous ne pouvons pas mentionner les uns sans mentionner les autres.

La parole est à M. Gilles Lurton.

Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. Elle sera publiée au Journal officiel. Je vous fais toute confiance, donc je retire l’amendement.

(L’amendement n^o 508 est retiré.)

Sur l’article 40, je suis saisi par le groupe La République en marche d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisi de deux amendements, n^os 1445 et 1447, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.

Ils sont rédactionnels.

(Les amendements n^os 1445 et 1447, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

Je mets aux voix l’article 40, tel qu’il a été amendé.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        61
        Nombre de suffrages exprimés                61
        Majorité absolue                        31
                Pour l’adoption                61
                Contre                0

(L’article 40, amendé, est adopté à l’unanimité.)
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, MODEM, UDI-Agir, LT, SOC, FI et GDR.)

La parole est à Mme Caroline Fiat.

La réforme de la tarification des EHPAD a été mise en œuvre en 2017 en application de la loi de 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement et des mesures réglementaires de 2016 qui en découlent. La convergence vers le forfait soins ne pose pas de problème majeur, comme l’atteste l’inspection générale des affaires sociales. C’est pourquoi nous n’y sommes pas opposés.
Mais – car il y a un « mais » –, nos amendements à cet article n’ont pas été acceptés, et vous pensez bien, madame la ministre, que je ne pouvais pas laisser passer un article relatif aux EHPAD sans évoquer le ratio soignants-résidents. L’effort de 125 millions d’euros est soixante fois moindre que celui qui serait nécessaire pour financer le doublement du ratio soignants-résidents que Mme Iborra et moi-même avions préconisé dans notre rapport. Nous regrettons que cela n’ait pas lieu dès cette année. J’espère que le plan dépendance permettra de corriger cette erreur. Actuellement, il est question de maltraitance institutionnelle dans les EHPAD. Il faut vraiment combattre cette maltraitance le plus rapidement possible.

La parole est à M. Gilles Lurton.

L’article 41 porte sur le problème de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Vous travaillez actuellement, madame la ministre, sur une évaluation devant déboucher sur une loi relative à la dépendance – j’ai parfaitement entendu ce que vous avez dit. Cette loi est attendue avec impatience, comme je vous l’ai indiqué au début de l’examen de ce texte.
Je tiens à rappeler qu’il y a plusieurs enjeux sur la problématique de la dépendance.
Tout d’abord, le niveau de prise en charge de la dépendance est lié à la capacité financière des collectivités, en premier lieu des départements, dans un contexte marqué par le désinvestissement progressif de l’État en la matière et par le transfert des responsabilités et des charges du secteur sanitaire vers le secteur médico-social.
Ensuite, l’augmentation inéluctable du nombre de personnes âgées – c’est une bonne nouvelle, comme j’ai eu l’occasion de le dire à plusieurs reprises dans cet hémicycle – pose nécessairement à moyen terme la question de la prise en charge et du financement de la dépendance, en particulier dans les milieux modestes, où ni la personne concernée ni la famille n’ont la possibilité de financer le séjour en établissement. En EHPAD, je le rappelle, le premier payeur est l’usager ou sa famille, et le reste à charge est souvent très élevé.
Enfin, le contexte est marqué par un étranglement financier des grandes collectivités, en particulier des départements – le congrès des départements de France se tiendra la semaine prochaine à Rennes –, qui sont contraintes de contracter leurs dépenses pour que leur progression reste inférieure à 1,2 %, alors même que leurs dépenses obligatoires, notamment celles qui sont liées aux prestations, connaissent une hausse plus rapide. Par exemple, dans mon département, l’Ille-et-Vilaine, les dépenses liées à l’allocation personnalisée d’autonomie augmentent en moyenne de 2 % par an. C’est pourquoi j’appelle votre attention, madame la ministre, sur les difficultés qu’ont les départements à financer les dépenses en faveur des personnes âgées, notamment l’amélioration des EHPAD, qui sont parfois très dégradés.

Je vous prie de conclure, monsieur Lurton.

Les départements investissent très lourdement dans les EHPAD alors même qu’ils sont tenus par ce taux de 1,2 %. Je souhaiterais que l’on trouve un moyen de desserrer cette contrainte.

La parole est à M. Joël Aviragnet.

Je me réjouis, au nom du groupe Socialistes et apparentés, de la réduction du délai de convergence tarifaire pour les EHPAD. Cette convergence résulte de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, adoptée à l’initiative du gouvernement précédent. Toutefois, comme je l’ai indiqué avant-hier, nous aurions pu nous attendre à davantage de mesures en faveur des EHPAD dans ce PLFSS. Nous avons évoqué cet après-midi les indicateurs de qualité de l’encadrement et de l’accompagnement des personnes accueillies. Je connais un établissement qui accueille 82 personnes la nuit et où il n’y a qu’un aide-soignant et un agent des services hospitaliers. Or on ne peut pas demander l’impossible au personnel.

(L’article 41 est adopté.)

Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 41.
Les amendements n^os 293, 640, 292 et 642 peuvent être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 293 et 640 sont identiques, de même que les amendements n^os 292 et 642.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 293.

Il est défendu.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n^o 640.

Il est défendu.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 292.

Il est défendu.

La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n^o 642.

Défendu.

(Les amendements identiques n^os 293 et 640, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques n^os 292 et 642, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n^o 1074.

Il est défendu.

(L’amendement n^o 1074, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 739 et 1237.
La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement n^o 739.

Il est défendu.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 1237.

Il est défendu.

(Les amendements identiques n^os 739 et 1237, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)

La parole est à Mme la ministre.

Avec l’article 41, je le rappelle, nous inscrivons dans la loi la convergence tarifaire accélérée, de façon à donner un peu plus de moyens aux établissements pour recruter du personnel soignant. Ce n’est pas, vous le savez, la seule mesure de la feuille de route. J’ai présenté, le 31 mai dernier, un ensemble de mesures visant à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes âgées dans les EHPAD, en attendant une grande consultation nationale, publique et citoyenne. Celle-ci a été lancée et débouchera sur une loi relative à la prise en charge du grand âge et de la perte d’autonomie.
Je pense que nous sommes tous conscients des difficultés ressenties dans les établissements – personne ne les nie. Nous avons pris de très nombreuses mesures d’urgence : la convergence tarifaire ; la création de postes d’infirmiers de nuit ; le déploiement de la télémédecine dans tous les EHPAD, afin de réduire l’anxiété des personnels soignants la nuit ; l’installation de lits d’hébergement temporaires pour les sorties d’hospitalisation ; une réforme de la tarification des services d’aide à domicile ; un plan d’amélioration des mesures de prévention dans les EHPAD, qui sera mis en œuvre à partir de 2019 ; des financements du fonds d’intervention régional pour aider les EHPAD, notamment ceux qui ont des difficultés immobilières, afin d’en améliorer la qualité.
Je vous remercie d’avoir voté la convergence tarifaire accélérée. Si j’ai pris ainsi la parole, c’est pour souligner qu’il s’agit de mesures d’urgence et d’attente. J’espère que nous pourrons adopter, l’année prochaine, une loi de plus grande envergure qui répondra à l’ensemble des enjeux. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)

La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement n^o 760.

Je ne reviens pas sur les propos de Mme la ministre et de mes collègues. On connaît la situation des EHPAD, lieux de tensions et de souffrance. Le personnel réclame des embauches, car il ne supporte plus le rythme devenu intenable, qui ne permet pas de s’occuper des patients. Il n’y a pas lieu de rappeler ces conditions de travail et de vie dramatiques.
Nous demandons par cet amendement la création d’une commission chargée de suivre la mise en œuvre de la convergence tarifaire. Elle serait composée d’un représentant du ministère de la santé, des représentants des directeurs d’établissements, des représentants des salariés, de représentants de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ainsi que de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
L’objectif de cette commission de suivi sera de faire le point sur l’évolution de l’état de la convergence tarifaire et de procéder, si besoin, à des ajustements. Un état de la mise en œuvre sera transmis annuellement au Parlement. L’enjeu de cet amendement est démocratique.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous avez raison de rappeler l’inquiétude que suscite la situation des EHPAD. Mme la ministre vous a répondu. Une réflexion sur le grand âge s’ouvre cette année. Ayant exercé moi-même la profession d’aide-soignant en EHPAD pendant trois ans, je peux attester de la nécessité, que tout le monde a d’ailleurs intégrée, de faire évoluer la situation. C’est un enjeu important tant pour la majorité que pour les oppositions, ce dont je me félicite.
Reste que je ne crois pas nécessaire de créer un nouveau comité, dès lors qu’existe depuis 2017 un comité de suivi de la réforme, présidé par le directeur général de la cohésion sociale en association avec l’assemblée des départements de France, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, les agences régionales de santé et les fédérations qui représentent les organismes gestionnaires d’EHPAD. À cela s’ajoute le lancement par Mme la ministre de la santé de la grande concertation sur le grand âge et l’autonomie. En termes de comités, nous sommes servis. À présent, « il n’y a plus qu’à… » Je vous suggère donc de retirer l’amendement.

La parole est à M. Alain Bruneel.

Je le retire.

(L’amendement n^o 760 est retiré.)

La parole est à M. Jean-Pierre Door.

Le Conseil stratégique des industries de santé – CSIS –, qui s’est tenu en juillet dernier, était très attendu par tous les industriels de la pharmacie. Plusieurs décisions y ont été prises. L’une visait à conforter les autorisations temporaires d’utilisation – ATU –, disposition que nous envient tous les pays étrangers, européens ou plus lointains ; une autre, à raccourcir les délais très longs, trop longs, qui séparent l’ATU et l’autorisation de mise sur le marché, l’AMM.
Il faut bien entendu simplifier, mais l’article 42 posera aux industriels qui le liront, comme nous l’avons fait en commission, un véritable problème de compréhension. Je ne sais si chacun d’entre nous aura été convaincu, à la lecture de ces sept pages, qu’on allait simplifier la procédure, mais cette lecture m’est apparue comme un véritable repoussoir. À la troisième page, on referme le livre…
Il faut effectivement que des expérimentations aient lieu en France. Je pense que le Gouvernement sera favorable à ces mesures, puisqu’il les avait présentées au sein du CSIS. Mais nous proposons une simplification réelle afin que tout le monde trouve des raisons de s’engager de nouveau à développer des médicaments, d’autant que nous avons besoin des ATU, notamment pour des molécules innovantes ou dédiées aux maladies rares.

La parole est à M. Alain Ramadier.

Madame la ministre, bien qu’il formule de bonnes propositions pour soutenir l’industrie du médicament en France, cet article fragilise la politique conventionnelle entre l’État et l’industrie du médicament, élément clé de l’activité de notre pays sur le plan de l’innovation thérapeutique.
Pourquoi revenir sur les engagements pris par le Premier ministre lors du dernier CSIS, le 10 juillet ? Nous ne pouvons que regretter l’extrême complexité et le manque de lisibilité propres aux dispositions de cet article, notamment la mise en place d’un système de compensation financière par arrêté ministériel. Un tel système peut constituer un repoussoir pour tout industriel candidat, car il revient à fixer le prix de manière unilatérale.
Où est donc la rupture promise par le Premier ministre pour renforcer l’attractivité de notre pays et l’accès précoce des patients à l’innovation ? Soyons clair : comme vient de le dire M. Door, en raison de son illisibilité et de sa complexité, l’article 42 ne convaincra pas les maisons mères des industries du médicament, de plus en plus réticentes à accepter la mise en place d’ATU en France et tentées de rendre inopérants ces accès précoces que le Gouvernement prétend renforcer.
L’article, madame la ministre, réclame des explications. C’est l’avenir d’un secteur porteur pour notre économie et notre commerce extérieur – le plus porteur d’ailleurs, derrière le luxe et l’automobile – qui est en jeu.

La parole est à Mme Danièle Obono, pour soutenir l’amendement n^o 1358.

Le régime des autorisations temporaires d’utilisation, renforcé par l’article, répond à la nécessité particulière de délivrer un traitement rapide à des patients et patientes en souffrance ou dont les jours sont menacés. À ce titre, son renforcement devrait aussi passer par l’implication plus grande des concernés, qui ancrerait ces décisions dans la réalité vécue, laquelle doit être prise en compte au même titre que les données médico-économiques qui participent de ces décisions.
On le sait désormais, avec le recul du temps : sans l’implication d’associations parfois très militantes des malades du SIDA, les pouvoirs publics et évidemment les industriels auraient agi moins promptement. Les choses auraient pu aller encore plus vite si la démocratie sanitaire avait été la norme au moment de l’épidémie.
C’est pourquoi la représentation des usagers et usagères découle désormais d’un principe général codifié à l’article L. 1114-1 du code de la santé publique. Cependant, les dispositions codifiées ne prévoient pas de distinguer entre les lieux où les représentants des usagers sont admis selon qu’il s’y prend des décisions ou des avis. C’est un point que l’amendement tend à modifier.
D’ailleurs, chacun observera que les représentants et représentantes des usagers sont bien admis dans des lieux de décision comme les conseils d’administration de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé – INPES –, de l’Institut national de veille sanitaire – INVS – et de la Conférence nationale de santé.
La présence d’un représentant ou d’une représentante des usagers du système de santé permettra de respecter le principe général dégagé par les législateurs et d’accroître la transparence des activités du Comité économique des produits de santé – CEPS. Cette transparence sera particulièrement appréciable dans le cadre de la délivrance des autorisations temporaires d’utilisation et plus généralement de la fixation des prix. (Mme Caroline Fiat applaudit.)

Quel est l’avis de la commission ?

La présence d’usagers au sein du CEPS est une question récurrente. Elle irait dans le sens de la transparence, ce qui permettrait de détruire certains mythes sur la détermination du prix des médicaments. On entend beaucoup de discours sur ce point, notamment sur certains bancs de cet hémicycle, mais je m’abstiendrai de toute réponse polémique.
Parce que la présence de ces usagers pourrait lever des incertitudes quant à la menace que ferait peser une industrie tentaculaire sur le secteur, je suis favorable à ce principe. En revanche, deux points posent problème dans l’amendement. D’une part, je ne suis pas capable de vous dire combien d’usagers – un, deux ou trois – devraient être présents au sein du CEPS. D’autre part, c’est au niveau non de la loi mais du décret que doit figurer cette précision. Peut-être faut-il interroger Mme la ministre sur ce point.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Obono, je vous suggère de retirer l’amendement, même si, sur le fond, je suis d’accord avec vous : si des usagers étaient présents au sein du CEPS, le système gagnerait en lisibilité et en transparence et l’on éviterait certains fantasmes. À mon arrivée au ministère, j’ai souhaité que l’on modifie la composition du CEPS. L’accord-cadre entre celui-ci et les associations, en cours de négociation, sera signé avant la fin de l’année. Il visera notamment à renforcer la place des usagers au sein du CEPS. La disposition sera réglementaire, puisque l’accord-cadre se traduira dans un décret, la composition du CEPS n’étant pas du niveau de la loi.
À défaut d’un retrait de l’amendement, j’émettrai un avis défavorable.

L’amendement est-il retiré, madame Fiat ?

Si Mme la ministre s’engage à ce qu’un décret paraisse en ce sens avant la fin de l’année, nous retirons l’amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Ce qui sera signé avant la fin de l’année est l’accord-cadre négocié entre les associations de patients et le CEPS. Cet accord-cadre mentionnera la place des usagers au sein du CEPS. Le décret interviendra ensuite, mais je ne peux pas m’engager à ce qu’il paraisse avant la fin de l’année.

La parole est à Mme Caroline Fiat.

Nous retirons l’amendement.

(L’amendement n^o 1358 est retiré.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n^o 916.

Il est rédactionnel.

(L’amendement n^o 916, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n^o 1083 rectifié.

Depuis 2017, lorsque le chiffre d’affaires d’un médicament en ATU dépasse 30 millions d’euros et que le prix n’a pas fait l’objet d’un accord entre le CEPS et le laboratoire, ce dernier verse à titre provisoire une remise qui permet de protéger l’assurance maladie contre des dépenses trop importantes. L’amendement précise que, pour les médicaments disposant d’ATU seulement pour des extensions d’indications, le seuil de 30 millions d’euros s’entend uniquement du chiffre d’affaires dans le cadre de l’ATU ou post-ATU. Le chiffre d’affaires réalisé au titre des indications prises en charge dans le droit commun n’est donc pas intégré dans le calcul du déclenchement des remises concernant les ATU.

(L’amendement n^o 1083 rectifié, accepté par la commission, est adopté.)

Je suis saisi de deux amendements, n^os 416 et 659, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n^o 416.

L’ouverture des extensions d’indications au dispositif ATU s’accompagne de nouvelles modalités de fixation du prix des médicaments sous ATU qui contreviennent au cadre actuellement en vigueur. Nous proposons de supprimer la compensation fixée par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, et de laisser la fixation des prix dans le champ conventionnel. Par ailleurs, le mécanisme actuel de régulation financière tel que défini dans l’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 permet d’ores et déjà de limiter la forte augmentation des dépenses de l’assurance maladie liées à l’accès précoce.

La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement n^o 659.

On sait que la recherche française dans le domaine pharmaceutique a perdu la situation d’excellence qui l’a caractérisée pendant des années. Sur les 130 dernières molécules autorisées en France en 2012 et 2014, seules huit seront produites dans l’hexagone.
L’article est indispensable, mais il ne résoudra pas ce problème. Vous reconnaissez, madame la ministre, que la France dispose d’un système d’ATU envié par tous, mais sa complexité est aberrante.
L’amendement vise à simplifier le dispositif de régulation financière applicable aux extensions d’indications dans le cadre des ATU, en élargissant l’application du mécanisme concernant les primo-inscriptions.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements seront suivis de plusieurs autres visant comme eux à modifier, voire à supprimer le système de compensation proposé par l’article pour les nouveaux dispositifs d’ATU. J’y suis évidemment défavorable.
Je ne reviens pas sur la procédure de l’ATU ni sur l’extension de l’ATU aux indications proches de l’indication principale. Il y a déjà été fait allusion.
L’État fait un pari sans savoir si le médicament sera vraiment innovant. C’est lui qui prend les risques, qui pèseront sur l’assurance maladie. Il me semble donc pertinent qu’il décide du prix qu’il mettra sur la table, quitte à rembourser ensuite l’industriel si le médicament est plus innovant qu’on ne pensait, ou au contraire – conformément au principe de l’ATU – à se faire rembourser par le laboratoire si le prix qui avait été fixé se révèle plus important que celui justifié à l’issue des études médico-économiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sans revenir sur ce que vient de dire le rapporteur général, je voudrais expliquer pourquoi nous avons pris cette décision. C’est simple à comprendre : nous avons, en réalité, tiré les leçons de l’expérience. Il est fréquent, de nos jours, que certains médicaments très innovants, notamment en cancérologie, obtiennent une première indication sur une niche ; c’est-à-dire qu’ils concernent, au départ du moins, très peu de malades.

C’est vrai !

Dans ce contexte, leur prix est négocié quasiment comme s’il s’agissait d’un médicament orphelin.
Mais il arrive, par la suite, une fois que ces médicaments sont déployés, qu’ils trouvent de nouvelles indications, pour lesquelles ils sont parfois moins efficaces, mais qui concernent des patients beaucoup plus nombreux. Si nous acceptons que le prix de l’ATU pour les extensions d’indications soit le même que le prix initial du médicament, alors l’assurance-maladie devra débourser des sommes considérables. Elle paiera des médicaments dont le prix a été fixé pour 1 000 malades, et qui du jour au lendemain seront utilisés pour 30 000 malades !
Nous ne voulons pas nous trouver dans cette situation. Il s’agit, en réalité, d’une stratégie industrielle que nous connaissons bien. Nous proposons donc qu’en cas d’extension d’indication, c’est-à-dire dans le cas où l’ATU d’un médicament est élargie à de nouveaux malades, le prix soit fixé par les pouvoirs publics. Cela permettrait d’éviter un long temps de négociation avec l’industrie pharmaceutique, quitte à rembourser ultérieurement l’industriel si le prix négocié au moment où l’autorisation de mise sur le marché du médicament est donnée est plus élevé que le prix fixé au moment de la délivrance de l’ATU pour l’extension d’indication.
Je ne suis pas certaine d’avoir été assez claire : je crois voir un air interrogatif sur certains visages… (Sourires.)

Si, si ! Vous avez été parfaitement claire ! (Sourires.)

Il faut avouer que l’article lui-même est assez obscur, sans compter qu’il est long de douze pages.

Je suis donc défavorable à ces amendements en discussion commune.

(Les amendements n^os 416 et 659, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n^o 746.

L’article 42 représente une véritable avancée en ce qu’il élargit l’accès précoce aux innovations. Néanmoins les modalités de fixation du prix de ces traitements innovants représentent un frein à leur mise à disposition par les industriels. Aussi proposons-nous que les conditions économiques d’accès au marché soient négociées dans le cadre habituel de la politique conventionnelle, c’est-à-dire entre le CEPS et l’industriel, les mécanismes de régulation actuels garantissant l’encadrement des dépenses de médicament.

(L’amendement n^o 746, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement n^o 1041.

Je présenterai ensemble, au nom de mon collègue Philippe Berta, les amendements n^os 1041 et 1043. Ces amendements de cohérence ont trait aux ATU. Ils visent à promouvoir la concertation avec les entreprises du secteur – notamment les plus petites d’entre elles, dont les revenus dépendent souvent d’un seul produit – dans la définition du montant de la compensation attribuée au produit. Pour cela, nous proposons de tenir compte des données disponibles sur le coût réel et la valeur faciale des indications pour lesquelles le même médicament dispose déjà d’une autorisation de mise sur le marché. (Mme Justine Benin applaudit.)

(L’amendement n^o 1041, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n^o 904.

C’est un amendement rédactionnel.

(L’amendement n^o 904, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

L’amendement n^o 1043 a déjà été défendu par M. Hammouche.

(L’amendement n^o 1043, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n^o 397.

Amendement rédactionnel.

(L’amendement n^o 397, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

Je suis saisi de deux amendements, n^os 905 et 906, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.

Amendements rédactionnels.

(Les amendements n^os 905 et 906, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 500.

Cet amendement de notre collègue Jean-Carles Grelier vise à permettre que le dispositif d’accès précoce à l’innovation soit conduit dans des délais raisonnables, en prenant notamment en compte l’impératif de sécurité, de disponibilité et d’efficacité de ces médicaments, qui ne peut être déterminé que par une concertation avec l’ensemble des parties prenantes.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a donné un avis défavorable à cet amendement. À titre personnel, je donne un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à cet amendement.

(L’amendement n^o 500 est adopté.)

La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement n^o 886.

Il est défendu.

(L’amendement n^o 886, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

Je suis saisi de quatre amendements, n^os 909, 1446, 911 et 910, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Olivier Véran, pour les soutenir.

Amendements rédactionnels.

(Les amendements n^os 909, 1446, 911 et 910, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n^o 974.

Il est défendu.

(L’amendement n^o 974, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Olivier Véran, pour soutenir l’amendement n^o 912.

Amendement rédactionnel.

(L’amendement n^o 912, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement n^o 398 de la commission des affaires sociales.

C’est un amendement de précision.

(L’amendement n^o 398, accepté par le Gouvernement, est adopté.)

Je suis saisi de quatre amendements, n^os 147, 476, 343 et 407, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement n^o 147.

Il est défendu.

La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement n^o 476.

Cet amendement prévoit qu’une concertation avec les professionnels du secteur doit être organisée avant tout mise en place d’une politique de déremboursement des médicaments homéopathiques. L’article 42 tend à clarifier le cadre de l’évaluation, par la Haute Autorité de santé, de la prise en charge, par l’assurance-maladie, des médicaments homéopathiques dont la commission de transparence a été saisie.
Alors que de très nombreux praticiens – médecins, sages-femmes et pharmaciens – ont intégré l’homéopathie dans leurs pratiques, il paraît important de ne pas changer précipitamment le système de financement de ces médicaments, d’autant plus que leur coût pour l’assurance-maladie est dérisoire : il représente 0,29 % du total.
Je rappelle que les Français sont très attachés aux médicaments homéopathiques, et que la HAS est en train de mener une évaluation à leur sujet. Je ne vois donc pas pourquoi nous prendrions une telle décision dès aujourd’hui !