Deuxième séance du jeudi 07 novembre 2019

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2020 (n^os 2272, 2301).

Ce matin, l’Assemblée a commencé l’examen des crédits relatifs à la santé (n^o 2301, annexe 38 ; n^o 2304, tome I) et à la solidarité, à l’insertion et à l’égalité des chances (n^o 2301, annexe 41 ; n^o 2304, tome II), s’arrêtant à l’amendement n^o 1611.

La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement n^o 1611.

Les inégalités d’accès à la santé sont en hausse, partout en France. C’est une  menace sur le droit à la santé, qui n’est plus garanti pour tout le monde. Selon le ministère de la santé, les 10 % de Français les mieux desservis ont des possibilités d’accès aux médecins généralistes trois fois supérieures aux 10 % les moins avantagés. La situation est encore plus inégale dans l’accès aux spécialistes. Les communes rurales sont les plus touchées, mais les périphéries des grandes villes sont également affectées. Je pense bien sûr à mon territoire, La Réunion, où de nombreuses communes connaissent ce problème, mais je suis conscient qu’il existe des zones dans l’hexagone où la situation est plus préoccupante encore.
Les raisons de l’existence de ces déserts médicaux sont connues. Nous souhaitons, à travers le présent amendement, créer un nouveau programme, intitulé « Égalité territoriale de la santé », qui aura pour principal objectif de lutter contre les déserts médicaux en déployant sur le territoire un corps de médecins fonctionnaires. Il s’agira d’un nouveau débouché offert aux étudiants en médecine désireux de faire de leur profession un véritable service public.

La parole est à Mme Véronique Louwagie, rapporteure spéciale de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour donner l’avis de la commission.

Vous souhaitez créer un programme intitulé « Égalité territoriale de la santé » et le doter de 10 millions d’euros. Nous avons déjà débattu l’année passée dans l’hémicycle d’un amendement similaire. Je réitère ma position : la lutte contre les déserts médicaux est un sujet majeur –⁠ nous partageons cette préoccupation sur tous les bancs de l’hémicycle – mais je ne pense pas que le déploiement sur le territoire de médecins fonctionnaires représente une solution opérationnelle. Au cours de ce dernier mois, plusieurs dispositifs ont été adoptés. La commission n’a pas examiné le présent amendement, mais à titre personnel, j’y suis défavorable.

La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement.

La possibilité pour des médecins d’exercer en tant que salariés d’organismes publics existe déjà. Les collectivités territoriales sont de plus en plus nombreuses à s’engager dans la création de centres de santé, notamment dans les territoires qui connaissent des difficultés importantes en matière d’accès aux soins : 55 centres de santé ont ainsi été créés entre juillet 2017 et juillet 2019. De plus, dans le cadre de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, nous avons créé 400 postes de médecins généralistes, salariés des hôpitaux ou des collectivités, dans les territoires prioritaires. Dans les années à venir, je souhaite poursuivre et amplifier cette politique tout en soutenant les initiatives qui émanent des territoires eux-mêmes. En revanche, je suis réticente à une solution nationale unique car je pense qu’il faut adapter la réponse à chaque territoire ; c’est ce que nous faisons aujourd’hui. Avis défavorable.

La parole est à Mme Caroline Fiat, rapporteure pour avis de la commission des affaires sociales.

Madame la ministre, par le présent amendement, nous vous invitons à poursuivre la politique initiée par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, votée cette année. Vous avez créé des médecins salariés ; la ligne budgétaire proposée dans l’amendement permettrait d’ouvrir des postes supplémentaires. Bien sûr, il s’agit d’un amendement d’appel car nous ne souhaitons pas prélever des crédits sur le budget de la prévention. Cependant, sans vouloir être taquine, puisque ce matin 15 millions d’euros ont été économisés –⁠ bien malgré nous –, cet argent pourrait-il profiter à des médecins fonctionnaires ? L’amendement n’a pas été étudié en commission, mais pour ma part, je suis évidemment favorable à cette mesure.

(L’amendement n^o 1611 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement n^o 1482.

Il vise à créer un nouveau programme destiné à financer la prévention liée aux risques d’addiction, à la fois addictions aux substances psychoactives mais également addictions comportementales telles que le jeu. La consommation de substances psychoactives est responsable en France de plus de 100 000 décès évitables, par accidents et par maladies, dont près de 40 000 par cancers. Les conduites addictives interviennent ainsi dans environ 30 % des décès avant l’âge de 65 ans. Nous souhaitons augmenter le budget de la prévention des addictions, actuellement de 3 millions d’euros, pour le porter à 4 millions. Cela permettrait de créer un instrument politique transversal renforçant la prévention sanitaire en matière de lutte contre les addictions.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous proposez de créer un nouveau programme de prévention des risques liés aux addictions et d’abonder le budget correspondant de 1 million supplémentaire. Je suis très sensible à la question des addictions, qui s’inscrit parfaitement dans le programme de la prévention. Le problème exige une action énergique et votre amendement va dans le bon sens. La commission ne l’a pas examiné, mais à titre personnel, j’y suis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Aviragnet, vous souhaitez créer un nouveau programme budgétaire destiné à financer la prévention liée aux risques d’addiction. Nous sommes évidemment tous d’accord avec l’objectif, mais d’une part, le programme 204 comprend déjà une ligne budgétaire dédiée à la prévention des addictions, et d’autre part, nous avons engagé des moyens très conséquents sur cette thématique dans le cadre du fonds de lutte contre le tabac. En effet, depuis 2018, ce fonds a été élargi à toutes les addictions et fait maintenant l’objet d’une dotation de 120 millions d’euros. En 2017, quand je suis arrivée au Gouvernement, ses moyens étaient très limités ; nous y avons fléché toutes les taxes liées à la hausse du prix du tabac. Le Gouvernement agit donc pleinement dans ce domaine. Avis défavorable.

La parole est à M. Joël Aviragnet.

Je sais que vous avez consacré des moyens à la prévention, madame la ministre, mais le problème des addictions est réellement important. Dans la mesure où il s’agit de substances interdites, les comportements à risque sont cachés, donc insuffisamment repérés. Il faut lutter contre ce phénomène car la jeunesse française est prise dans ces questions. Vous savez aussi bien que moi que quand on va à la sortie d’un collège du fin fond de la campagne française, on voit des jeunes fumer, on croise des adolescents en perdition. Au-delà de l’addiction psychique ou psychologique, on sait que ces comportements ont des incidences sur la santé physique, par exemple au niveau du système circulatoire. C’est un souci sur lequel nous devrions nous pencher sérieusement ; il y va de l’avenir de notre jeunesse.

(L’amendement n^o 1482 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Véronique Louwagie pour soutenir l’amendement n^o 1698.

Le présent amendement tend à augmenter de 2 millions d’euros les crédits alloués à l’action 12 « Santé des populations » pour lutter contre l’endométriose en France. Je souhaite également appeler l’attention du Gouvernement sur les traitements utilisés pour soulager l’endométriose, notamment le médicament Androcur dont le lien avec des risques accrus de formation de méningiomes a notamment été mis en évidence par l’étude de pharmacovigilance publiée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé –⁠ ANSM – le 24 juin 2019. Les pouvoirs publics doivent se concentrer sur le sujet, et un débat pourrait être ouvert sur une éventuelle indemnisation des victimes. Les 2 millions d’euros permettraient la réalisation d’études sur les mesures à prendre pour accroître la prévention de l’endométriose et sur les médicaments utilisés comme traitements de ce problème de santé. La commission des finances a rejeté cet amendement dont je suis l’auteur, et j’espère qu’il recueillera l’avis favorable du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Louwagie, ces 2 millions aboutiraient à une sous-budgétisation, ce qui est contraire au principe de sincérité budgétaire. Cependant je souhaite m’arrêter sur la question de l’endométriose, qui représente un vrai sujet de préoccupation.
Je connais les difficultés des femmes face au diagnostic de cette pathologie et la complexité de leur parcours. Conscients du risque de méningiome lié à la spécialité Androcur et à son utilisation en dehors du cadre de l’autorisation de mise sur le marché, nous avons été vigilants sur l’encadrement de ce produit. Désormais, les prescripteurs remettent aux patientes une fiche d’information sur l’Androcur et ses génériques, et le risque de méningiome. La délivrance de ces médicaments en pharmacie est obligatoirement soumise à la présentation d’une attestation annuelle d’information signée par le patient utilisateur. Depuis le 1^er janvier 2019, pour tous les nouveaux traitements, l’attestation doit être cosignée par le médecin prescripteur ; à partir du 1^er janvier 2020, elle sera également à présenter aux pharmaciens pour les renouvellements. Des courriers d’information cosignés par l’assurance maladie et l’ANSM ont été adressés aux professionnels de santé et aux patients qui ont respectivement prescrit ou reçu de l’Androcur ou des génériques au cours des vingt-quatre derniers mois, pour les inciter à se rencontrer et à échanger sur les risques.
Par ailleurs, j’ai annoncé, le 8 mars 2019, la mise en place d’un plan d’action en vue d’améliorer la prise en charge et la connaissance de l’endométriose, avec trois axes de travail : mieux informer la population générale sur cette maladie, avec des campagnes d’information réalisées par des associations, les outils de communication de santé publique et le service sanitaire de terrain ; développer les moyens permettant de détecter plus précocement cette maladie afin de lutter contre l’errance diagnostique ; enfin, mieux accompagner les femmes et rendre leur parcours plus cohérent en y intégrant la question de la gestion des problèmes de fertilité. Pour y parvenir, je suis en train d’organiser les filières de prise en charge. Ces chantiers, qui incluent largement les différents acteurs du domaine, sont pilotés par la direction générale de l’offre de soins. Je rendrai compte de l’avancement de ce plan à la date anniversaire, en mars prochain. Vous pouvez donc compter sur ma mobilisation, mais je reste cependant défavorable à l’amendement.

(L’amendement n^o 1698 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Sandrine Josso, pour soutenir l’amendement n^o 1723.

Madame la ministre, aujourd’hui, des parents et leurs enfants passent leurs journées enfermés dans les hôpitaux. Ils attendent avec angoisse des résultats médicaux, espérant un jour vaincre la maladie. Le corps médical est unanime : l’accumulation des perturbateurs endocriniens, la pollution à tous niveaux et la concentration des lignes à haute tension exposent injustement ces petits êtres fragiles à des cancers. Ce sont les terribles conséquences des effets cocktail. Les chiffres sont accablants : dans mon département, dix-sept cas dont quatre décès d’enfants sont à déplorer.
Puisque nous sommes ici pour parler de l’argent public, économisons, et anticipons, de manière intelligente et responsable. À votre avis, madame la ministre, ne doit-on pas miser sur la prévention pour éviter les soins lourds ? Favorisons le préventif plutôt que le curatif ! Les examens médicaux, les chimiothérapies, les radiothérapies : tout cela coûte à la collectivité des centaines de milliers d’euros –⁠ c’est aussi cela, la réalité. Madame la ministre, je vous soumets aujourd’hui un amendement de bon sens. Les parents isolés ou réunis dans des collectifs attendent un geste de votre part.
Affecter 1 million d’euros à l’action 11 « Pilotage de la politique de santé publique » pour prendre des mesures urgentes de prévention, c’est le minimum. À la suite de cette décision –⁠ je tiens profondément à formuler cette demande ici, au sein de l’hémicycle –, le Gouvernement doit lancer une mission sur les effets cocktail, les effets plurifactoriels et la chronicité dans les cancers pédiatriques. Madame la ministre, la situation est trop grave pour que vous fermiez les yeux !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’a pas examiné cet amendement qui propose une hausse de 1 million des crédits devant favoriser la coordination des recherches sur les effets cocktail, les effets plurifactoriels et la chronicité concernant les cancers pédiatriques. Cette année, comme l’année dernière, nous avons eu un débat sur les cancers pédiatriques et la hausse des crédits alloués à la recherche en la matière, un effort supplémentaire de 5 millions d’euros ayant été consenti dès 2019 et qui atteindra un total de 25 millions d’euros en 2023. Or un effort supplémentaire pourrait être fait pour favoriser la coordination des recherches sur les questions que vous avez mentionnées. À titre personnel, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette cause nous émeut tous et je pense que nombreux sont ceux qui, sur ces bancs, s’en sont emparés pour la faire avancer. Vous savez qu’une proposition de loi visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l’oubli a été adoptée cette année et a permis l’abondement des financements de la recherche, dans le cadre de la mission budgétaire défendue par ma collègue Frédérique Vidal.
Vous ciblez plus spécifiquement la recherche sur les effets cocktail. C’est évidemment un enjeu de santé publique majeur. Cependant nous le prenons en considération de façon pluridisciplinaire dans le cadre de deux alliances de recherche : l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé –⁠ Aviesan – et l’Alliance nationale de recherche pour l’environnement –⁠ AllEnvi. Toutes deux contribuent à l’élaboration du plan national Santé environnement qui sera présenté au début de l’année prochaine par le Gouvernement.
Les enjeux de la recherche nous paraissent donc bien essentiels, j’y insiste, et nous y travaillons avec l’ensemble des acteurs. Toutefois, l’objet du programme 204 n’est pas de financer la recherche, vous le savez. Par ailleurs, le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante a lui-même un objet très spécifique, et adopter votre amendement reviendrait à le sous-doter.
Pour ces raisons, je suis défavorable à votre amendement, du reste satisfait par le plan national Santé environnement puisqu’il mettra la recherche au premier plan, notamment concernant les cancers des enfants.

La parole est à Mme Sandrine Josso.

Je ne tiens pas du tout à ce que les fonds dédiés à l’indemnisation des victimes de l’amiante diminuent, bien évidemment, mais je ne vois pas comment faire autrement. C’est que les cancers pédiatriques sont vraiment un enjeu de santé publique !

(L’amendement n^o 1723 n’est pas adopté.)

(Les crédits de la mission « Santé », modifiés, sont adoptés.)

Après l’article 78

Je suis saisi de nombreux amendements portant article additionnel après l’article 78.
Les amendements n^os 49, 1727, 1701, 48, 2233, 59, 2155 et 1768 peuvent être soumis à une discussion commune.
L’amendement n^o 2155 fait l’objet des sous-amendements n^os 2228, 2324, 2211, 2227, 2344, 2237, 2238, 2239, 2247, 2261, 2241, 2234, 2226, 2373, 2240, 2236, 2244, 2245, 2246, 2346, 2235, 2243, 2242, 2262 et 2277.
Les sous-amendements n^os 2228 et 2324 d’une part, et n^os 2226 et 2373 de l’autre, sont identiques.
La parole est à Mme Laurence Trastour-Isnart, pour soutenir l’amendement n^o 49.

Les crédits alloués à l’aide médicale de l’État –⁠ AME – représentent près de 1 milliard d’euros. Le nombre moyen de bénéficiaires par trimestre a augmenté de 50 % en moins de dix ans. Aussi le présent amendement vise-t-il à remplacer l’AME par une aide médicale d’urgence –⁠ AMU. Comme c’est déjà le cas en Allemagne, la prise en charge serait limitée au traitement des maladies graves et des douleurs aiguës, aux soins liés à la grossesse et à ses suites, aux vaccinations réglementaires et enfin aux examens de médecine préventive.

La parole est à M. Éric Ciotti, pour soutenir l’amendement n^o 1727.

Le présent amendement vise à supprimer l’AME pour la remplacer par une aide médicale d’urgence afin que chacun, dans une situation d’urgence vitale, puisse être pris en charge –⁠ bien sûr, car là n’est pas la question – mais en réformant un système à bout de souffle, qui a montré son caractère profondément injuste –⁠ une injustice entre les Français, et entre les étrangers en situation légale et les étrangers en situation illégale. L’AME est ainsi marquée par un paradoxe : elle offre plus de droits à ceux qui se trouvent en situation irrégulière qu’à ceux qui se trouvent en situation régulière, plus de droits qu’aux Français eux-mêmes.
Nous avons rappelé ce matin l’inflation des coûts de l’AME pour 2019 –⁠ 934 millions d’euros au moins, sans doute plus – ainsi que l’inflation des bénéficiaires –⁠ 75 000 au début des années 2000, plus de 330 000 aujourd’hui.
Il faut donc réformer profondément ce système et non pas s’en tenir à un artifice de communication laissant croire à un changement alors que vous ne faites que consolider le dispositif en vigueur, en modifiant très partiellement le panier de soins. À la faveur des  polémiques, vous avez voulu donner le sentiment de faire une révolution alors que vous vous contentez d’un « en même temps » immobiliste –⁠ comme c’est du reste bien souvent le cas. Nous vous proposons, pour notre part, un vrai changement, une vraie réparation d’une injustice que ne supportent plus les Français.

Très bien !

Sur l’amendement n^o 1701, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, pour soutenir cet amendement n^o 1701.

J’ajouterai aux propos de nos collègues Trastour-Isnart et Ciotti, concernant l’AME, que le coût de 934 millions d’euros ne prend pas en compte toutes les dépenses de santé des personnes en situation irrégulière. Ainsi, les déboutés du droit d’asile sont couverts pendant douze mois par la protection universelle maladie –⁠ PUMA. En outre, ce montant ne prend pas en considération les personnes en situation irrégulière à Mayotte. Enfin, certaines personnes ne peuvent être comptabilisées au titre du dispositif des soins urgents dans les hôpitaux, car il arrive que ces établissements ne disposent pas des éléments nécessaires pour facturer, sans compter que, lorsqu’ils facturent, les créances sont dans un grand nombre de cas irrécouvrables. Aussi le coût total dépasse-t-il très nettement 1 milliard d’euros.
Nous ne proposons pas ici de supprimer l’AME mais de la recentrer vraiment sur les soins vitaux ou les soins urgents. Voilà qui répondrait à une attente forte de nos concitoyens et permettrait de garantir la soutenabilité du dispositif sur le long terme.
Ces amendements répondent d’ailleurs à la proposition 7 du rapport de la mission conjointe réalisée par l’inspection générale des affaires sociales –⁠ IGAS – et l’inspection générale des finances –⁠ IGF – sur l’aide médicale d’État, qui vise à instaurer, pour la prise en charge de soins non essentiels, dont la liste serait définie par voie réglementaire, un délai de carence de neuf mois. Pour votre part, vous vous approchez d’un dispositif qui reconnaît les soins vitaux ou urgents mais vous n’allez pas assez loin.
La commission a rejeté cet amendement auquel je suis bien entendu favorable à titre personnel.

Je vous suggère, madame Trastour-Isnart, de défendre dans le même temps vos  amendements n^os 48 et 59.

Volontiers, monsieur le président. Véronique Louwagie et Éric Ciotti l’ont souligné : les Français s’acquittent d’une participation forfaitaire de 1 euro dans le cadre des consultations ou actes réalisés par un médecin. Il apparaît donc cohérent que les étrangers en situation irrégulière et qui bénéficient de l’AME soient tenus, au minimum, de contribuer au dispositif de soins que la France met à leur disposition. Mes amendements visent à conditionner l’accès à l’AME par le paiement d’un droit annuel, d’un montant de 100 euros pour les bénéficiaires majeurs dans l’amendement n^o  48 et d’un montant de 55 euros pour le n^o 59. 

L’amendement n^o 2233 de Mme Véronique Louwagie est défendu.
Sur l’amendement n^o 2155, je suis saisi par les groupes Socialistes et apparentés, La France insoumise et la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n^o 2155.

Avant de le présenter, je souhaite répondre aux amendements qui viennent d’être défendus.
Vous souhaitez, d’une façon ou d’une autre, restreindre l’AME aux seuls soins urgents ou conditionner son bénéfice par le paiement d’un droit de timbre. Or il ne s’agirait en aucun cas de mesures efficaces pour maîtriser la dépense. Au contraire, nous le savons, elles seraient de nature à dégrader les finances publiques tout en engorgeant les services hospitaliers, avec les risques sanitaires qui en découleraient. Comme cela est confirmé par le récent rapport de la mission conjointe de l’IGAS et de l’IGF sur l’AME et les soins urgents, il n’est recommandé ni de restreindre le panier de soins ni de proposer un droit de timbre.
Je rappelle en effet que soigner ces pathologies à temps, en ville, quand elles ne sont pas encore graves, est systématiquement moins coûteux pour la collectivité que de les prendre en charge à l’hôpital lorsqu’elles se sont aggravées. De la même manière, l’instauration d’un droit de timbre contribuerait à la hausse des dépenses publiques et n’entraînerait aucune économie, comme l’a montré l’introduction éphémère du droit de timbre en 2011.
La voie que nous avons choisie est différente. Nous souhaitons impérativement préserver ces dispositifs nécessaires pour soigner les personnes au meilleur coût pour la société et au bénéfice de la santé publique, mais également limiter au maximum les abus ou les détournements possibles. C’est sur cet équilibre que reposent les propositions du Gouvernement. Aussi le présent amendement vise-t-il à lutter contre les détournements abusifs et qui nuisent aux délais d’instruction et d’accès aux droits pour ceux qui en ont réellement besoin.
C’est pourquoi, afin de préserver l’AME et de soigner ces personnes au meilleur coût pour la société, nous proposons de renforcer les contrôles à l’ouverture des droits pour lutter contre les détournement des procédures à des seules fins d’accès aux soins. Le droit à l’AME sera conditionné par trois mois de séjour irrégulier sur le territoire, afin d’empêcher l’accès direct à l’AME des personnes qui arrivent en France avec des visas touristiques et qui sont ensuite prises en charge par l’AME dès l’expiration de leur visa. Le bénéfice de certaines prestations programmées et non urgentes pour les majeurs sera soumis à un délai d’ancienneté à l’AME. Pourront ainsi être concernées les prothèses de hanche ou de genou, la chirurgie de la cataracte, ou encore certains actes de kinésithérapie.
Dans les cas où un défaut de prise en charge pourrait entraîner pour le bénéficiaire des conséquences vitales, graves ou durables, il pourra néanmoins être dérogé à ce délai d’ancienneté, après accord du service du contrôle médical de l’assurance maladie. Je le répète, il est impératif de préserver ce dispositif respectueux de nos principes et nécessaire pour soigner ces personnes au meilleur coût pour la société, mais il est également de notre devoir d’en limiter au maximum les abus et détournements possibles : les propositions du Gouvernement reposent sur cet équilibre.

Je suis saisi de deux sous-amendements identiques, n^os 2228 et 2324, premiers d’une longue série de sous-amendements à l’amendement n^o 2155.
La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir le sous-amendement n^o 2228.

Face à l’amendement du Gouvernement qui prévoit la réduction de la qualité de l’accueil offert aux personnes migrantes, nous souhaitons, lorsque l’absence de prise en charge d’une personne malade est susceptible d’entraîner des conséquences vitales, graves ou durables sur son état de santé, que l’on puisse se passer de l’avis du service du contrôle médical, qui ralentit la prise en charge.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir le sous-amendement n^o 2324.

Le présent sous-amendement vise à supprimer les alinéas 6 et 7. Vous nous avez expliqué ce matin, tout comme à l’instant, madame la ministre, que vous entendiez lutter contre ce que vous appelez le tourisme médical mais vous n’avez pas expliqué pourquoi vous diminuiez les crédits de 15 millions d’euros. La question est ailleurs : je me demande si vous allez continuer à tout accepter de manière aussi, comment dire… surprenante.
Cette année, nous avons tout eu : la suppression de la compensation, la non-indexation des retraites, et maintenant le recul sur l’AME. On se demande jusqu’où cela ira.
Je crois que la réalité est totalement ailleurs. Ces dispositions n’ont, en fait, pas d’autre utilité que de flatter l’électorat de l’extrême droite. (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.) Bien sûr ! Vous ne faites que porter sur la place publique un débat sur l’immigration qui agite les peurs et fait grandir les fantasmes. Cela n’aura d’autre effet que de renforcer le score du Front national. Il suffisait d’ailleurs de regarder, ce matin, les bancs de l’extrême droite, de voir leurs grands sourires, leur jouissance, pour comprendre qu’ils seront les grands gagnants. Tout cela est vraiment regrettable pour l’avenir de notre pays.

La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir le sous-amendement n^o 2211.

Il vise à préciser que les modifications d’octroi de l’AME souhaitées par le Gouvernement n’altèrent pas l’accès aux soins d’urgence somatique et psychiatrique des personnes non encore bénéficiaires de l’AME, en particulier durant le délai de carence nouvellement instauré, ou de la PUMA.
Les conditions d’existence des exilés, qui pour la moitié d’entre eux vivent dans la rue ou en hébergement d’urgence, sont extrêmement difficiles et délétères, quand elles ne sont pas indignes, pour leur santé physique et psychique. Leur méconnaissance de la langue et du système de santé retarde aussi considérablement l’accès aux soins. Or, comme l’indiquait le rapport du centre Primo Levi et de Médecins du monde, publié en juin 2018, 64 % des demandeurs d’asile sont sujets à divers psychotraumatismes liés aux violences dont ils ont été victimes ou témoins avant ou au cours de leur périple, ou encore à leur situation de grande précarité sociale et administrative.
Une prise en charge précoce est donc impérative pour éviter la « chronicisation » de l’état de stress post-traumatique et prévenir les altérations profondes de la personnalité, la dérégulation des affects, la somatisation ou les idées suicidaires.

La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir le sous-amendement n^o 2227.

Nous sommes hostiles au désir du Gouvernement de réduire l’accès à l’aide médicale d’État. Le sous-amendement n^o 2228 visait à supprimer purement et simplement le dispositif choisi par le Gouvernement ; celui-là vise à supprimer uniquement le délai de carence.
Il ne faut pas que les personnes qui se trouvent dans une situation sanitaire grave aient à attendre plus de trois jours avant de pouvoir avoir recours à l’aide médicale d’État. De façon très cohérente, nous soutiendrons ultérieurement un sous-amendement afin que l’accès à l’AME soit possible sans contrôle médical préalable.
Je rappelle que, selon Médecins du monde, seulement un cinquième de ceux qui ont droit à l’AME y ont recours. Autrement dit, le véritable problème massif en matière d’aide médicale d’État n’est pas la fraude, mais le niveau élevé de non-recours. C’est plutôt dans cette direction que le Gouvernement devrait travailler ! (Mme Mathilde Panot applaudit.)

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir le sous-amendement n^o 2344.

Le délai de carence est contraire aux valeurs communes de la France. Il est particulièrement inhumain de conditionner l’accès à certains soins spécifiques à un délai d’ancienneté du bénéfice de l’AME.
Nous proposons une solution qui serait positive tant du point de vue humain que du point de vue sanitaire, sans rien céder aux sirènes de l’extrême droite –⁠ sans s’en prendre donc aux étrangers en situation irrégulière. Les cas de tourisme sanitaire dont parle le Gouvernement sont anecdotiques, selon le rapport remis le mois dernier par l’IGAS et l’IGF. Il nous semble contraire à l’éthique et au droit à la santé de remettre en cause l’accès à la santé des bénéficiaires de l’AME alors qu’aucune preuve tangible n’est apportée concernant les supposés abus.
Je le répète, tout cela se retournera contre vous, et contre la démocratie.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir le sous-amendement n^o 2237.

Il vise à transformer les modalités d’accès aux soins des personnes en situation irrégulière sur le sol français. S’il peut être tolérable de faire courir le délai de trois mois permettant l’ouverture des droits à compter du moment où le demandeur est en situation irrégulière, il semble en revanche inapproprié de conditionner l’accès à certains soins spécifiques par un délai d’ancienneté de bénéfice de l’aide médicale d’État.
De facto, ce délai supplémentaire sera certainement de nature à entraîner un encombrement des hôpitaux –⁠ en particulier des urgences, jusqu’alors plutôt épargnées. En effet, l’AME aiguille de fait les demandeurs vers les soins de ville.
L’amendement n^o 2155 du Gouvernement fait état d’un critère d’ancienneté du bénéfice de l’AME pour accéder à certains soins programmés, en laissant le soin à un décret de préciser ce délai. Ce chèque en blanc ne saurait être accepté, essentiellement pour des raisons de santé publique. De ce fait, dans la limite du champ constitutionnel, notre sous-amendement tend à préciser dans la loi que le délai fixé par décret ne pourra pas excéder un mois.

La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir le sous-amendement n^o 2238.

Il s’agit d’un sous-amendement de repli : nous proposons que ce délai d’ancienneté ne puisse excéder non pas un mois, mais deux.  
Vous avez bien compris qu’il s’agissait d’un amendement d’appel, et surtout de désaccord avec la proposition qui est faite. Je ne comprends pas pourquoi il faudrait prévoir un contrôle médical préalable au bénéfice de l’AME. Il y a une indication, par exemple une indication chirurgicale, provenant de médecins. Ces derniers ne prescrivent pas des traitements ou ne décident pas qu’il faut opérer pour se faire plaisir, mais parce que les patients en ont besoin.
J’entends qu’il y a un dévoiement, par une minorité, mais faut-il pour cela tout changer à un dispositif dont la majorité a besoin ? Nous ne disposons même pas d’éléments chiffrés sur ce dévoiement ! En voulant envoyer un signal, ne sommes-nous pas en train de restreindre l’accès à l’AME, ne réduisons-nous pas, de façon déguisée, un panier de soins indispensables ? (Mme Jeanine Dubié, Mme Sylvia Pinel et M. Michel Castellani applaudissent.)

La parole est à Mme Martine Wonner pour soutenir le sous-amendement n^o  2239. Peut-être, madame la députée, pouvez-vous soutenir également le n^o  2247 ? 

Comme vous le constatez, le sous-amendement n^o 2239 est encore une position de repli, le délai étant porté à trois mois.
Le sous-amendement n^o 2247 traite du même sujet en reprenant la proposition 7 du rapport de l’IGAS et de l’IGF, qui vise à « instaurer pour la prise en charge de soins programmés non essentiels » –⁠ il ne s’agit donc en aucun cas des soins urgents et des soins vitaux – « un délai de carence de neuf mois, avec dérogation possible en cas d’urgence ».
Ce délai de carence, dans le rapport, est donc de neuf mois en situation irrégulière. C’est exactement ce à quoi aboutit le sous-amendement : trois mois d’accès à l’AME, puis un délai d’ancienneté plafonné à six mois.  

La parole est à M. Jean-François Eliaou, pour soutenir le sous-amendement n^o 2261.

Il est dans la même lignée. Afin de lutter contre les usages abusifs de l’aide médicale d’État, l’amendement du Gouvernement propose de subordonner la prise en charge de certaines prestations programmées et non urgentes des bénéficiaires majeurs de l’AME –⁠ j’ai bien dit majeurs – à un délai d’ancienneté de bénéfice de cette aide.
Seront concernées un certain nombre de pathologies qui n’engagent pas le pronostic vital, avec des actes tels que la pose de prothèses de hanche ou de genou, la chirurgie de la cataracte et des actes de kinésithérapie, mais aussi, et c’est important, des transports.
Notre sous-amendement vise à fixer dans la loi le plafond du délai d’ancienneté dans l’AME exigé pour l’accès à ces soins. Ce délai ne pourrait excéder neuf mois après l’ouverture des droits à l’AME, conformément aux recommandations du rapport de l’IGF et de l’IGAS d’octobre 2019.
Je rappelle que l’amendement n^o  2155 prévoit certaines dérogations et j’insiste surtout sur le fait que le rapport fait référence à neuf mois à partir de l’ouverture des droits, ouverture qui ne peut avoir lieu qu’à l’issue d’un délai de carence de trois mois, auquel le texte ne touche pas. Cela explique la différence entre notre sous-amendement et celui que vient de présenter Mme Wonner.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir le sous-amendement n^o 2241.

Monsieur le président, permettez-moi de revenir un instant sur ce que M. Eliaou vient de dire : si l’on fixe un plafond de neuf mois, le délai de carence global est porté à douze mois, puisqu’il faut ajouter trois mois pour commencer à être bénéficiaire de l’AME. Cela exclut de fait un certain nombre de pathologies, peut-être même les accouchements !
Le sous-amendement n^o 2241 est rédactionnel. Il vise à préciser que le délai d’ancienneté du bénéfice de l’aide médicale d’État est calculé à partir de la première ouverture des droits.

La parole est à Mme Stella Dupont, pour soutenir le sous-amendement n^o 2234.

Dans la continuité des sous-amendements précédents, celui-là vise à encadrer le délai proposé par le Gouvernement, qui entend lutter fermement contre les détournements constatés.
Je ne suis pas médecin et, comme la majorité d’entre nous, je suis extrêmement attachée à l’accès aux soins de tous, en particulier des plus vulnérables. Toutefois, j’entends aussi les professionnels de santé, notamment ceux qui travaillent dans les permanences d’accès aux soins de santé, nous alerter sur la réalité des détournements et l’existence de filières. Il convient de s’attacher à lutter contre ces filières. L’exercice est difficile et complexe.
Le sous-amendement précise que le délai d’ancienneté court à partir du premier accès à l’aide médicale d’État et non à compter des renouvellements. Il peut être intéressant d’apporter cette précision qui correspond, je crois, à l’esprit du dispositif voulu par le Gouvernement.

Nous poursuivons avec deux sous-amendements identiques, n^os 2226 et 2373, à l’amendement n^o 2155.
La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir le sous-amendement n^o 2226.

Alors qu’aujourd’hui, seulement un cinquième des personnes qui ont droit à l’AME y ont recours, je l’ai déjà dit, tout ce que le Gouvernement trouve à faire, c’est d’inventer de nouveaux obstacles à l’accès à l’AME afin de décourager encore davantage les ayants droit : délais de carence, barrières administratives, contrôles médicaux préalables…
L’objectif du Gouvernement n’est pas véritablement budgétaire : il s’agit d’un symbole, d’un message, envoyé prétendument aux personnes étrangères qui viendraient s’installer en France motivées par l’AME, mais dont le véritable destinataire est l’extrême droite.
M. Christian Reboul, référent migration, droits et santé, à Médecins du monde déclare : « Jusqu’à présent, le principe d’accès aux soins des demandeurs d’asile n’avait jamais été remis en cause, eu égard à leur vécu ». Il ajoute : « Donc c’est une étape de franchie, même symboliquement. »
On commence par trois jours de carence et un contrôle médical, puis chaque année l’AME sera rognée ! Nous pouvons en faire le pari : ce n’est qu’un début, votre combat se poursuivra dans l’hémicycle l’année prochaine.
Christian Reboul poursuit : « Il y aura une aggravation des pathologies et une convergence vers les urgences. » Or, vous le savez, les urgences sont déjà surpeuplées. Elles ne parviennent pas à accueillir correctement tous les patients. Bref, on va précariser davantage des personnes qui sont déjà en situation de vulnérabilité, sachant que la moitié des habitants des campements sont des demandeurs d’asile…
C’est donc une mesure d’anti-fraternité que nous propose le Gouvernement. Elle n’est peut-être que symbolique, mais les symboles sont importants, et nous aussi les défendons ! (MM. Jean-Hugues Ratenon et Éric Coquerel applaudissent.)

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir le sous-amendement n^o 2373.

Réduire l’AME risque d’augmenter la morbidité et la mortalité chez les étrangers en situation irrégulière. Rien ne justifie une mesure qui met en danger des êtres humains, quelles que soient leur nationalité, leur origine et les raisons qui les ont amenés à migrer.
Je pourrais continuer sur ce sujet et répéter tout ce que j’ai déjà dit, mais ce ne serait pas utile, car la vérité est ailleurs : l’objectif de l’amendement, comme des mesures qui ont été examinées ce matin, est, une fois encore, de séduire l’électorat de l’extrême droite (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM) en instrumentalisant la question de l’immigration.

C’est tellement évident !

Cela aura, comme toujours, des conséquences négatives. La démocratie en souffrira.

Il a raison !

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir le sous-amendement n^o 2240.

L’amendement du Gouvernement introduit la notion « d’accord préalable » pour l’accès à certains soins. Les médecins conseil du service médical de l’assurance maladie auprès des caisses primaires seront désormais chargés de se prononcer sur ces accords préalables alors qu’ils n’ont jamais, jusqu’ici, traité les dossiers de personnes en situation irrégulière. Il semble pour le moins irréaliste de leur confier cette charge.
De plus, l’amendement introduit de facto un délai supplémentaire dans le traitement des dossiers : celui nécessaire pour décider de l’accord préalable. Parce que nous débattons de la santé de personnes en chair et en os, nous nous devons de fixer un délai maximal pour le traitement des dossiers. Le sous-amendement propose un délai d’un mois maximum à compter de la demande de soins pour rendre la décision relative à l’accord préalable.

La parole est à Mme Stella Dupont, pour soutenir le sous-amendement n^o 2236.

Il vise à maintenir l’accès aux soins tout en luttant contre les trafics et les comportements frauduleux de certaines filières. Nous voulons éviter un engorgement excessif des caisses primaires d’assurance maladie –⁠ CPAM – et des hôpitaux, qui seront demain seuls saisis des demandes d’AME. Nous proposons donc, a minima, que les renouvellements de droits restent possibles dans les structures actuellement compétentes, les centres communaux d’action sociale –⁠ CCAS – et les associations agréées notamment, ce qui permettrait d’apporter davantage de fluidité dans des parcours semés d’embûches.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir le sous-amendement n^o 2244.

Dans la même lignée, il vise à corriger le vide juridique créé par l’amendement du Gouvernement.  
Si l’on peut comprendre que la présence physique du demandeur soit nécessaire pour la première demande –⁠ est-elle cependant réaliste ? – elle ne paraît pas indispensable pour le renouvellement de droits.
Une fois ouverts, les droits à l’aide médicale d’État ne durent qu’un an, ce qui oblige à renouveler la demande au terme de cette période. Le sous-amendement propose de limiter les contraintes prévues par le Gouvernement aux premières demandes et de laisser les renouvellements à la responsabilité des associations agréées, auxquelles nous pouvons, je pense, faire confiance.  

Vous gardez la parole, madame Wonner, pour soutenir les sous-amendements n^os 2245 et 2246.

Nous proposons que les premières demandes d’ouverture des droits à l’AME soient effectuées selon les modalités prévues initialement par l’amendement du Gouvernement, mais que les renouvellements relèvent des établissements, des caisses primaires et des associations. Il s’agirait ainsi d’atténuer les conséquences de l’amendement, qui conduirait, d’après les acteurs de la société civile, à réduire le nombre de bénéficiaires de l’AME.  

La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir le sous-amendement n^o 2346.

Les dispositions proposées par le Gouvernement à l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles auront de graves conséquences sur l’instruction des demandes, qui se verra considérablement compliquée. Je veux donc, avec ce sous-amendement, éviter que le non-recours aux droits, d’ores et déjà problématique, ne soit accru.
Dans la pratique, les migrants en situation précaire accèdent aux droits qui leur sont reconnus grâce aux associations agréées : ce sont principalement elles qui, sur le terrain, vont au contact des possibles bénéficiaires, intervenant le plus souvent seules. Les priver de l’habilitation à instruire les demandes d’AME risque sérieusement de renforcer l’exclusion et le non-recours aux soins, et d’aggraver la situation des personnes concernées.
Le sous-amendement propose de rétablir les centres communaux ou intercommunaux d’action sociale et les services sanitaires et sociaux dans la liste des instances auprès desquelles les demandes d’AME peuvent être déposées.

La parole est à Mme Stella Dupont, pour soutenir le sous-amendement n^o 2235.

Les migrants constituent une population très fragilisée, qui mérite et a besoin de notre accompagnement. Il convient de lutter contre le non-recours aux droits et de garantir le plein accès aux soins. Les acteurs sociaux traditionnels, les CCAS, les départements, les associations et les organismes agréés, doivent pouvoir recevoir et déposer les demandes d’AME aux côtés des personnes étrangères concernées par le dispositif.

La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir le sous-amendement n^o 2243.

Il propose que les centres communaux d’action sociale et les services sociaux traitent les premières demandes d’ouverture des droits à l’AME, ainsi que les renouvellements.

Et votre sous-amendement n^o 2242, madame Wonner ?

Il est défendu.

La parole est à M. Raphaël Gauvain, pour soutenir le sous-amendement n^o 2262.

Conformément à une recommandation du rapport IGAS-IGF, l’amendement du Gouvernement propose que le dépôt des demandes d’aide médicale d’État ne se fasse qu’auprès des CPAM, afin de lutter contre les abus.
Le sous-amendement propose que les étrangers en situation irrégulière puissent être accompagnés par les services sociaux ou les associations agréées dans leurs démarches de dépôt d’une demande d’AME.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir le sous-amendement n^o 2277, dernier des sous-amendements à l’amendement n^o 2155 du Gouvernement.

Le sous-amendement propose de repousser l’entrée en vigueur des mesures proposées au 1^er janvier 2021. Nous sommes tous d’accord pour dire que les détournements abusifs de l’AME ne sont pas acceptables, mais ils sont minoritaires, d’après le rapport de l’IGAS et de l’IGF.
La majorité des migrants sont des personnes en difficulté, qui n’ont pas accès aux soins, et la seule chose que le Gouvernement trouve à faire est de baisser les budgets et de limiter l’accès aux soins ! Ce n’est ni compréhensible, ni acceptable, ni sérieux.
La raison d’un tel amendement, je l’ai déjà dit, est ailleurs : elle est politique. Vous voulez, mesdames et messieurs de la majorité, plaire à l’électorat d’extrême droite (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM) qui jubile depuis ce matin ! Vous servez la soupe au Front national !  

C’est évident !

La parole est à M. Dominique Da Silva, pour soutenir l’amendement n^o 1768, dernier amendement de la discussion commune.

Cet amendement, qui a été déposé avant celui du Gouvernement, est en partie satisfait, j’en ai conscience, mais en partie seulement.
Exiger des personnes en situation irrégulière qu’elles justifient d’une situation irrégulière de trois mois, et non d’une présence de trois mois sur le sol français, pour bénéficier de l’AME, est assurément un bon moyen de lutter contre les abus du tourisme médical.
Cependant, en l’état actuel des dispositions réglementaires, les contrôles sont largement insuffisants, voire défaillants. Pour des filières et des individus malintentionnés, il sera facile de présenter un justificatif de résidence de plus de trois mois dès lors qu’aucun visa ou titre de séjour français ne sera connu des CPAM. Il sera toujours possible, par exemple, de gagner la France par la route depuis un pays voisin.
L’amendement propose que le délai de trois mois débute à partir de la date de dépôt de la demande d’AME, à défaut de pouvoir présenter un visa ou un titre de séjour prouvant de façon certaine la situation irrégulière. Cette condition s’impose d’ailleurs déjà aux demandeurs d’asile : l’ouverture de leurs droits est examinée dans un délai de trois mois à partir de la date du dépôt de leur demande.
Si, comme je l’imagine, la voie législative n’est pas privilégiée, quelles mesures réglementaires envisagez-vous, madame la ministre, pour éviter les détournements que, malheureusement, le fichier Visabio ne pourra pas déceler ?  

Quel est l’avis de la commission sur ces différents amendements ?

Seul l’amendement n^o 1701 visant à restreindre le périmètre de soins de l’AME aux soins urgents a été soumis à la commission, qui l’a rejeté. Je suis favorable, à titre personnel, aux trois amendements qui poursuivent cet objectif : les amendements n^os 49, 1727 et 1701.
Je suis également favorable aux amendements n^os 48, 2233 et 59, qui établissent un droit de timbre. Le rapport IGAS-IGF indique : « Une mise à contribution des bénéficiaires pourrait être envisagée sous forme d’un ticket modérateur très modique, mais ce serait une mesure symbolique ». Mais le symbole est d’une très grande importance, sur un sujet comme l’AME !
Quant à l’amendement n^o 2155 du Gouvernement, je regrette qu’un sujet aussi important et aussi attendu que l’AME fasse l’objet d’une révision au détour d’un amendement. Ce n’est pas, de toute évidence, la meilleure manière de procéder. Je regrette aussi le dépôt très tardif de cet amendement, dans la nuit.
Les trois mesures qu’il propose vont néanmoins dans le bon sens puisqu’elles permettront de réduire les risques de fraude en rendant l’accès au dispositif plus strict. La prise en charge de certains soins sera désormais conditionnée à un délai d’ancienneté plus long dans le dispositif. Bien qu’elles n’aillent pas assez loin selon moi, ces dispositions me paraissent intéressantes.
La commission n’a pas examiné l’amendement, mais j’exprime un avis favorable à titre personnel. J’espère toutefois, madame la ministre, dans la mesure où les conditions d’application des dispositions seront déterminées par décret, que le Gouvernement ne les videra pas de leur substance. Ce sont là des mesures ambitieuses, que je salue.
Sur tous les sous-amendements à l’amendement n^o 2155, j’émets un avis défavorable. En effet, ils visent à restreindre la réforme, ou portent sur des points strictement réglementaires.
Mon avis est favorable, en revanche, sur l’amendement n^o 1768, qui vise à renforcer la lutte contre la fraude, mais il me semble satisfait par l’amendement n^o 2155, qui le ferait sans doute tomber en cas d’adoption.

La parole est à Mme la rapporteure pour avis.

Les amendements n^os 49, 1727 et 1701 visent à restreindre le panier de soins de l’AME pour la remplacer par une aide médicale d’urgence. Comme je l’ai déjà dit, l’ensemble des parties prenantes, notamment les professionnels de santé, considèrent que limiter ce dispositif serait une catastrophe pour la santé publique et l’organisation de notre système sanitaire, car cela contribuerait à surcharger nos urgences, qui n’en ont pas besoin. Je vous renvoie, sur le sujet, à la récente tribune de plus de 800 médecins et professeurs de médecine parue récemment dans le Journal du dimanche.  
Et je citerai aussi l’Espagne, où la mortalité des migrants a augmenté de 15 % après la réduction du panier des soins délivrés aux urgences. Enfin, je vous renvoie au rapport conjoint de l’IGAS et de l’IGF, pour lequel « une réduction du panier de soins de l’AME paraît peu pertinente, y compris dans une perspective de diminution de la dépense publique ». La commission des affaires sociales n’a pas examiné ces amendements, mais vous aurez compris que j’y suis défavorable à titre personnel.
Concernant l’amendement du Gouvernement, il modifie considérablement les conditions d’ouverture du droit à l’AME en termes d’obligation de résidence, et propose de conditionner le bénéfice de certaines prestations par un délai, sans que l’on ait de précision sur la durée de celui-ci, après entente préalable avec l’assurance maladie. Si l’on peut comprendre les motivations du Gouvernement en termes de contrôle et de lutte contre les fraudes ou les abus, l’on ne peut qu’être très fortement préoccupé par les effets à venir de ces dispositions sur le terrain, sachant ce qu’il en est de la réalité de la situation sanitaire des personnes bénéficiaires de l’AME.
De l’avis unanime des acteurs de terrain, y compris des professionnels de santé, les personnes en situation irrégulière vivent dans une extrême précarité. Traiter le problème d’une telle manière ne peut avoir pour effet que d’aggraver considérablement leur situation en complexifiant leur prise en charge, et la lecture de l’alinéa 3 de l’amendement me laisse malheureusement craindre que c’est précisément l’objectif recherché puisque les associations et organismes à but non lucratif sont exclues de la liste des instances pouvant recevoir les demandes d’AME. La commission des affaires sociales n’a pas pu l’examiner étant donné qu’il est arrivé hier à vingt-trois heures, mais j’émets à titre personnel un avis défavorable. Pour ce qui est des sous-amendements, mon avis est favorable.
Quant aux amendements n^os 48 et 59, qui visent à instaurer un droit de timbre pour pouvoir bénéficier de l’AME, je rappelle encore une fois ce que j’ai indiqué dans mon rapport : l’IGAS et l’IGF ont fortement déconseillé une mesure de cette nature dans leur rapport en 2010. Cela n’avait pas empêché le gouvernement d’alors de l’introduire en 2011, pour faire marche arrière très vite car si le nombre de bénéficiaires avait certes diminué, si de nouvelles recettes fiscales avaient été enregistrées, les dépenses de santé avaient explosé du fait du report des soins sur les urgences. La commission n’a pas non plus examiné ces amendements, mais mon avis à titre personnel ne fait donc pas de doute.

Pour la clarté de nos débats, je rappelle que la commission des finances n’a été saisie que de l’amendement n^o 1701, qu’elle a repoussé.
Quel est l’avis du Gouvernement sur ces amendements en discussion commune ainsi que sur les sous-amendements ?

Je me dois tout d’abord de revenir sur certains des propos qui ont été tenus, qui dénotent clairement une mauvaise compréhension. Monsieur Ruffin, monsieur Aviragnet, vous dites que nous proposons d’instaurer un délai de carence pour l’AME, mais celui-ci existe déjà : quand une personne entre irrégulièrement sur le territoire, elle ne peut déjà aujourd’hui accéder à l’AME qu’au bout de trois mois.

Qu’en sait-on, puisqu’elle est en situation irrégulière ? !

Le Gouvernement ne change donc rien à la situation actuelle pour les personnes en situation irrégulière. Le nouveau délai de carence de trois mois ne concerne que les personnes entrées de façon régulière avec un visa de tourisme et qui restent sur le territoire à l’expiration du visa. Il s’agit de viser une population dont on sait qu’elle vient sous couvert de tourisme pour se faire soigner.
L’objectif est clairement d’éviter ces abus, ce dévoiement du dispositif actuel. Cela ne changera rien pour ceux qui, par exemple, arrivent par bateau de la Méditerranée : ils n’ont d’ores et déjà accès à l’AME qu’au bout de trois mois. Et puis je précise bien qu’il ne s’agit pas du « début » de quoi que ce soit : il s’agit uniquement d’appliquer les recommandations du rapport IGAS-IGF. Nous avions dit que nous saisirions les inspections générales, nous l’avons fait. Elles ont fait des recommandations, nous les inscrivons dans la loi, il n’y a pas de raison d’aller plus loin. Il n’y aura pas de débat parlementaire l’année prochaine sur le sujet de l’AME.

Ça, nous verrons !

En outre, je souhaite tout de même vous reprendre sur certains points, madame Wonner. Vous dites que l’obligation d’un accord préalable exclura de facto certains soins délivrés au titre de l’AME. Non, un accord préalable n’exclut en rien quoi que ce soit du panier de soins. Aujourd’hui, l’accord préalable est demandé pour un grand nombre d’actes dans le cadre de la PUMA, il s’agit seulement d’étendre ce dispositif à l’AME. Il s’agira d’actes non urgents, programmés. L’accord préalable de l’assurance maladie sera nécessaire pour qu’elle puisse en vérifier la justification médicale et la justification juridique –⁠ le droit de la personne à bénéficier de l’AME.
Vous dites aussi que la nouvelle mesure pourrait exclure des accouchements. Je le répète, qu’il s’agisse de la PUMA, y compris dans le cadre du délai de carence au titre de l’inscription aux soins urgents, ou de l’AME, tous les soins dispensés aux femmes enceintes et aux nouveau-nés dans notre pays sont totalement pris en charge par la couverture maladie universelle. Leur situation n’a jamais été sujet à débat sur ce plan. J’ajoute que le délai de carence pour l’accès à la PUMA ne concerne pas les enfants mineurs. Voyez que le Gouvernement prend vraiment des précautions pour éviter tout danger pour des populations vulnérables !
Quant à votre sous-amendement tendant à fixer un délai maximal d’un mois à l’assurance maladie pour donner sa réponse sur l’accord préalable, il serait en réalité moins-disant que l’état actuel du droit puisque celui prévoit un délai de quinze jours, et par dérogation de trois semaines. Je vous propose donc de le retirer pour ne pas faire moins bien demain que ce que fait l’assurance maladie aujourd’hui.
Madame Dupont, comme Mme Wonner, vous avez déposé un sous-amendement pour que l’accord préalable pour certains soins non urgents ne concerne pas les renouvellements. Mais tel qu’il est rédigé, il concernerait également des personnes qui auraient fait une demande d’AME, en auraient bénéficié pendant un an par exemple, puis, de retour sur le territoire dix ou vingt ans plus tard, formuleraient une nouvelle demande. J’en demande donc le retrait. Nous procéderons par décret, l’objectif du Gouvernement étant bien entendu que la procédure ne concerne que la première année : si l’AME est renouvelée l’année ou les années suivantes, le délai pour l’accord préalable ne sera plus justifié.
D’autres sous-amendements étant satisfaits, j’en demande raison le retrait. Ainsi, monsieur Hammouche, vous proposez d’inclure les soins psychiatriques dans la nomenclature des soins urgents, mais c’est déjà le cas, et heureusement ! Le ministère porte une attention très particulière au parcours des migrants, notamment sous l’angle des psychotraumatismes. Nous avons créé des centres de référence de prise en charge du psychotraumatisme, et des soins psychiatriques y sont évidemment dispensés en tant que soins urgents.
De la même façon, monsieur Da Silva, vous proposez de réinscrire dans la loi que le délai est de trois mois de séjour irrégulier. Vous m’interrogez par ailleurs sur les contrôles existants. Voici les renforcements prévus par voie réglementaire : il y a d’abord le croisement des demandes d’AME avec la base Visabio –⁠ le fichier des visas touristiques du ministère de l’intérieur – de façon à savoir si les gens qui demandent l’AME après la fin de leur visa l’ont déjà fait ou non, ce qui permettra de mieux instruire les dossiers ; et les contrôles seront aussi renforcés sur les hébergeurs multiples, c’est-à-dire sur toutes les personnes qui font des attestations d’hébergement à plusieurs demandeurs d’AME, car un tel comportement fait penser évidemment à l’éventualité d’une filière.
Enfin, j’en viens aux sous-amendements auxquels je suis favorable. Il en est ainsi du sous-amendement n^o 2261 de M. Eliaou proposant de fixer dans la loi un délai de traitement maximum de neuf mois pour les actes devant faire l’objet d’une demande préalable. Le décret fixera peut-être un délai moindre pour certains actes, mais je suis d’accord avec vous, monsieur le député, sur le fait de fixer un plafond à neuf mois. Je suis de même favorable au sous-amendement n^o 2236 de Mme Dupont car il faut que les renouvellements de demande d’AME puissent être effectués par l’intermédiaire des associations ou des centres communaux d’action sociale. Même avis pour le sous-amendement n^o  2262 de M. Gauvain qui permet aux demandeurs qui se présentent personnellement à la caisse primaire d’assurance maladie pour faire leur demande d’être bien entendu accompagnés par des représentants d’associations ou des travailleurs sociaux.

Avant de passer aux votes, et bien que nous ayons déjà longuement discuté de l’AME ce matin, je vais donner la parole à un ou deux orateurs par groupe, pour pouvoir laisser s’exprimer d’éventuelles divergences au sein des groupes.
La parole est à M. Claude Goasguen.

J’ai écouté la défense de toute la série de sous-amendements, et je constate que ce qui avait été décidé ce matin n’a pas été remis en cause. Vous prenez des mesures pour 15 millions, ce qui vous permet de dire, madame la ministre, que vous avez réformé l’AME… Mais quand on connaît le fonctionnement de l’AME et qu’on a lu très attentivement le rapport de l’IGAS, on sait bien que le problème est beaucoup plus grave.
Vous n’avez pas réussi à imprimer l’élan nécessaire. En effet, ce sont les contribuables qui payent les sommes nécessaires, plus de 1 milliard, inscrit à votre budget, mais ensuite, c’est en réalité la sécurité sociale qui gère. Or quel est votre pouvoir d’injonction à l’égard de la sécurité sociale ? Aucun ! Par conséquent, le contribuable donne ainsi à la sécurité sociale la possibilité de gérer tout ce dispositif sans véritable contrôle sauf celui qu’elle organise elle-même. Or vous savez très bien qu’elle est probablement la bien moins placée pour gérer ces fonds et en contrôler l’utilisation.
De plus, je voudrais bien savoir quelle serait la sanction en cas de non-respect des mesures que vous proposez. Étant un peu juriste, je sais que décider de dispositions législatives ou réglementaires sans sanctions est intéressant, certes, mais seulement pour les manuels de droit administratif.
On ne sait pas qui contrôle, il n’y a pas de sanction et, en plus, nous sommes dans le domaine de l’illégalité. Vous nous demandez de légiférer sur des gens dont vous ne savez rien.  En effet, vous avez évoqué tout à l’heure les gens qui arrivent par bateau, mais eux ne demandent pas l’AME : étant demandeurs d’asile, ils demandent à ce titre la PUMA ! Je ne vois pas d’ailleurs comment on peut arriver à calculer le nombre d’immigrés clandestins en France pour dire qu’un cinquième bénéficie de l’AME. Un immigré clandestin, surtout s’il est conseillé par une association, n’aura pas la bêtise de dire quand il est entré si nous ne le savons pas !

Je vous prie de conclure, monsieur Goasguen…

C’est important ce qu’il dit, monsieur le président !

Pas de contrôle, pas de sanction, des mesures censées s’appliquer à des personnes dont on ne sait rien : je suis bien obligé de vous dire que vous ne faites aucune réforme de l’AME. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.)

La parole est à M. Éric Pauget.

Je voudrais pour ma part revenir sur le thème de la limitation de l’AME aux soins d’urgence. Je crois qu’il doit être appréhendé sous le prisme d’une meilleure coordination et d’une meilleure harmonisation européenne car sinon, il y aura des distorsions d’attractivité migratoire. Il faudrait examiner les amendements correspondants en les comparant avec les dispositifs des autres pays européens, sachant qu’ils ont tous opté pour le panier de soins d’urgence.
Second sujet : l’acquittement d’un timbre –⁠ ce qui revient à un ticket modérateur. Il est vrai que ce n’est pas cette mesure qui équilibrerait les comptes, mais elle aurait une valeur symbolique extrêmement forte auprès de nos concitoyens, parce qu’il y a aujourd’hui un sentiment d’iniquité dans la population qui contribue au rejet de l’autre et aux tensions que notre pays connaît. (Mme Laurence Trastour-Isnart applaudit.)

La parole est à Mme Jeanine Dubié.

Dans le flou des débats, on mélange tout, en l’occurrence l’AME et la PUMA alors que ce ne sont pas les mêmes bénéficiaires. Pour ma part je me concentrerai sur l’amendement gouvernemental, qui propose des conditions d’ancienneté plus longue pour certaines pathologies.
Vous avez raison, madame la ministre, de dire qu’il faut lutter contre la fraude, si minime soit-elle. Le rapport remis par l’IGAS et l’IGF, expliquez-vous, identifie des filières. Commençons déjà par les traquer ! si elles sont connues, c’est d’abord à elles qu’il faut s’attaquer, pour enfin commencer à tarir le mal à la source.
Ensuite, trois mois de résidence stable sont déjà exigés pour pouvoir bénéficier de l’AME. Assurons-nous, lors de l’instruction des dossiers, que cette condition soit réellement respectée : peut-être cela évitera-t-il de proposer une mesure qui, sous prétexte de lutter contre quelques abus, empêchera des personnes ayant besoin de soins d’en bénéficier.
Enfin, vous avez indiqué que l’accès aux soins était soumis à une entente préalable, c’est-à-dire à la décision de plusieurs médecins : un médecin remplit une demande d’entente préalable, puis l’adresse au médecin-conseil, afin que la personne concernée bénéficie des soins. Il me semble donc souhaitable de prendre également en considération l’action des médecins, qui sont eux aussi responsables de la situation actuelle : ce sont bien eux qui pratiquent les interventions et remplissent les papiers !

La parole est à M. Michel Castellani.

Je prendrai quelques secondes pour dire combien je suis troublé par toutes ces discussions. Nous traitons d’hommes, de femmes et d’enfants malades. Sans doute des abus et des fraudes existent-ils, mais ce qui est certain, c’est que les gens bien portants ne cherchent pas à se faire soigner.
Je sais que tous les pays du Nord sont soumis à une pression migratoire considérable et que nous devons la gérer nolens volens. Il est également vrai que nous devons assurer la pérennité de notre système de santé, qui est par ailleurs un système magnifique. Mais en l’occurrence, la priorité doit être donnée à la santé d’hommes, de femmes et d’enfants malades et précaires. (Applaudissements sur les bancs des groupes LT, FI, SOC et GDR, et sur quelques bancs du groupe LaREM.)

La parole est à M. Raphaël Gauvain.

L’amendement déposé par le Gouvernement s’inscrit dans le prolongement du rapport que lui ont remis, le 5 novembre dernier, l’IGAS et l’IGF, qui relève plusieurs abus dans le fonctionnement de l’AME. La synthèse du rapport précise bien qu’ils ne constituent « clairement pas un phénomène marginal » et qu’ils « renforcent de façon convaincante l’hypothèse d’une migration pour soins ».
L’amendement sur lequel nous devons nous exprimer s’inspire de cette analyse et des recommandations du rapport. Le groupe La République en marche y sera favorable.
Je rappelle en outre que notre groupe a déposé le sous-amendement n^o 2262 et est également favorable aux sous-amendements n^os 2261 de Jean-François Eliaou et 2236 de Stella Dupont.

La parole est à M. Paul Christophe.

J’ai le sentiment que nous nous sommes, depuis ce matin, quelque peu fourvoyés dans nos débats. Comme l’indiquait M. Goasguen, nous ne sommes pas en train de revisiter le dispositif de l’AME, mais simplement de l’ajuster, pour lutter contre une forme de tourisme médical.

Exactement !

Il ne s’agit pas de revoir l’ensemble de l’AME. Le rapport IGAS-IGF a certes le mérite d’exister. Il soulève certaines questions que nous devrons certainement traiter dans les mois à venir pour apporter, éventuellement, d’autres ajustements. Je souscris d’ailleurs à l’ensemble de ces amendements, qui nous éclairent sur les dérives à éviter. Tel n’est toutefois pas l’objectif de la série assez construite d’amendements que vous avez listée ce matin et à laquelle le groupe UDI, Agir et indépendants sera favorable.

La parole est à M. Joël Aviragnet.

Si j’ai bien compris, madame la ministre, au délai de carence de trois mois s’ajouteront trois autres mois. Cela fait un délai de six mois. Sommes-nous d’accord ?

Mais non !

C’est incroyable !

J’entends bien que des personnes exagèrent et profitent du système. Il me semble tout de même que nous devons pouvoir, administrativement, faire la distinction entre des personnes qui viennent en France avec des visas touristiques et des personnes qui arrivent par bateau, des sinistrés de la Méditerranée, des gens exploités par des filières. (Applaudissements sur les bancs du groupe LT.) Celles-ci, me semble-t-il, n’ont pas à payer pour les autres. C’est ce minimum d’humanité qui doit nous animer.

Très bien !

Vous nous assurez ensuite qu’aucun débat sur l’immigration ne se tiendra l’année prochaine. Sans vouloir me montrer déplaisant, vous aviez affirmé l’an dernier que l’AME ne serait pas remise en cause, mais que faites-vous cette année ? Vous touchez à l’AME ! Dès lors, pour l’an prochain, je vous laisse seule juge…
Enfin, ces mesures, dont je répète qu’elles sont destinées à séduire l’extrême droite (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM), concernent des êtres humains. Vous ne pouvez pas, ne serait-ce que pour cette seule raison, faire tout et n’importe quoi dans un but purement électoral.

La parole est à M. Éric Coquerel.

Je ne sais pas si vous vous en rendez compte, chers collègues, mais beaucoup de ceux à qui vous avez demandé de mettre un bulletin de vote « Emmanuel Macron » dans l’urne pour faire barrage aux idées du Rassemblement national se demandent de plus en plus pourquoi ils l’ont fait.

Rappelez-vous que vous n’avez pas pris position : vous avez servi Marine Le Pen !

Pas du tout ! Arrêtez de dire cela !

Vous adoptez progressivement des mesures qui étaient autrefois l’exclusivité du Rassemblement national. (Applaudissements sur les bancs des groupes FI, SOC et GDR.)
Voilà un peu plus d’un an, vous nous aviez présenté les centres de rétention comme l’alpha et l’oméga de toute politique d’accueil des migrants, y compris pour les enfants. Vous nous aviez assuré qu’une loi serait votée pour traiter de la situation de ces derniers. Nous l’attendons toujours. Dans l’intervalle, l’association Médecins du Monde signale une explosion du nombre d’enfants détenus dans des centres de rétention.
Alors que vous juriez l’année dernière que vous ne remettriez pas en cause l’AME, vous le faites cette année par le biais de cet amendement. La question, madame la ministre, n’est pas de savoir à quel point vous touchez à l’AME. L’important est que par cette démarche même, vous validez le discours du Rassemblement national, qui laisse penser que si les migrants viennent dans notre pays, c’est pour pratiquer ce que vous commencez vous-même à appeler un « tourisme médical ».

Eh oui !

Les chiffres présentés dans le rapport de Caroline Fiat montrent pourtant précisément l’inverse : il n’y a pas, ou presque pas de fraude ni d’abus pour bénéficier des soins de santé en France. En réalité, en validant progressivement l’idéologie du Rassemblement national, vous vous engagez sur une pente qui vous amènera bien évidemment à aller plus loin encore l’année prochaine : vous vous appropriez les idées du Rassemblement national en leur appliquant une vision presque réformiste, mais vous finirez tout de même par les assumer entièrement.
Ne vous étonnez donc pas si, la prochaine fois que vous vous trouverez en face de Mme Le Pen –⁠ puisque j’ai cru comprendre que tel était le duel souhaité par le Premier ministre, que La France insoumise s’efforcera pour sa part de faire échouer – les électeurs préfèrent l’original à la copie ! (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.) Vous commettez une faute envers tous les principes de la République. (Applaudissements sur les bancs des groupes FI, SOC et GDR.)

Il me semble que tous les groupes qui souhaitaient s’exprimer ont pu le faire…

Pas moi, monsieur le président ! Et ce n’est pas la première fois !

Vous avez la parole, monsieur Peu.

Je voudrais d’abord rappeler quelques chiffres. L’AME représente 0,4 % des dépenses de l’assurance maladie. L’instauration du délai de carence que vous proposez permettra d’économiser 1,5 % de ces 0,4 % : ce n’est même pas l’épaisseur du trait.

De quoi vous plaignez-vous, alors ?

Par ailleurs, le nombre de bénéficiaires de l’AME reste stable depuis 2015 : il n’a pas augmenté depuis cette date.

Mais si !

En outre, le montant de l’AME progresse de 1,4 % par an depuis 2015, quand les dépenses globales de l’assurance maladie croissent de 2,5 %, principalement en raison de l’augmentation du prix des médicaments. Ces seuls chiffres montrent que, bien que nous discutions ici du projet de loi de finances, votre proposition n’est nullement de nature budgétaire ou financière : il s’agit uniquement d’une décision politique, comme certains des orateurs précédents l’ont souligné.
Elle s’inscrit dans un plan plus général consistant à miner les piliers de la politique humaniste de la France, et notamment le droit d’asile et l’accueil…

Cela n’a rien à voir !

…tout en ouvrant les vannes de l’immigration économique pour satisfaire les besoins de main-d’œuvre bon marché et peser à la baisse sur les conditions de travail et les salaires. C’est donc une mesure cohérente, à la fois ultralibérale et autoritaire. (Exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)

La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.

Pour recadrer le débat, il me semble que les propos qui sont tenus ici comportent bien des exagérations et déploient une dramaturgie qui n’a pas lieu d’être au vu des soins prodigués, dans la réalité, aux personnes arrivant dans notre pays. Ils n’apportent rien au débat démocratique –⁠ au contraire, ils le dégradent.
D’autre part, lorsqu’on prétend vouloir lutter contre des idées qu’on juge non seulement injustes, mais également inopportunes, voire mauvaises pour la population, on ne fait pas la promotion, en le nommant à de multiples reprises, du parti qui les défend et que nous voulons combattre tout autant que vous. (Vives protestations sur les bancs des groupes FI, SOC et GDR.)

C’est vous qui en faites la promotion, par la politique que vous menez !

Tous les groupes ayant pu s’exprimer, la parole est à Mme la ministre, avant que nous procédions aux votes.

Je ne souhaite pas relancer le débat trop longuement, mais voulais répondre à plusieurs interventions, afin de rectifier quelques contre-vérités.
Monsieur Peu, vous dites que nos propositions répondent à un pur motif politique. Je vous dis qu’il s’agit d’une pure décision de responsabilité.

À vingt-trois heures quarante !

Les fraudes nuisent à l’AME, et c’est ce qui pousse certains à s’en emparer pour tenter de détruire le dispositif ! Les abus minent la confiance dans un dispositif essentiel (Exclamations sur les bancs du groupe FI) auquel nous sommes tous extrêmement attachés, je pense que la majorité en témoignera. C’est la raison pour laquelle nous ne touchons pas au panier de soins et ne créons pas de droit de timbre : nous tenons à l’AME, pour des raisons qui relèvent à la fois de la santé publique et du droit humanitaire.

Nous faisons de l’improvisation parce que le Président nous pousse à le faire !

En revanche, en tant que ministre chargée du budget de la sécurité sociale ou des soins des Français, je suis responsable de la bonne utilisation de l’argent que ces derniers consacrent à ce dispositif (Mêmes mouvements), et j’estime qu’il est important de lutter contre la fraude.

Donc, il y a un an, ce n’est pas vous qui étiez en charge de ce budget.

Monsieur Aviragnet, vous parlez d’un délai de carence de six mois, mais non ! L’accès à l’AME suppose une présence d’au moins trois mois sur le territoire français. Ce qui est nouveau, c’est que nous proposons d’appliquer aux personnes entrées en France avec un visa touristique un délai de trois mois avant d’accéder aux soins. Tant qu’elles disposent d’un visa touristique, ces personnes ne bénéficient pas de l’AME : elles ont une assurance privée, qui prend en charge leurs soins. Le délai de carence ne sera donc pas de six mois, mais bien de trois mois, comme c’est déjà le cas pour les personnes entrant sur le territoire en situation irrégulière. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM).
Madame Dubié, les accords préalables s’appliquent à de très nombreux actes dans le cadre de l’assurance maladie et nous ne faisons que les étendre à l’AME–⁠ ce sera le cas, par exemple, de certains actes de kinésithérapie, de rééducation ou de chirurgie bariatrique. Nous ne faisons donc qu’acter le fait que l’accord préalable, qui peut être requis dans le cadre de la PUMA pour les transports ou les médicaments chers, puisse désormais l’être aussi dans le cadre de l’AME. Cela ne me semble pas être une mauvaise pratique.
Monsieur Pauget, vous dites que nous sommes le pays le plus généreux et que les autres pays limitent l’aide aux soins urgents mais, en fait, nous sommes le pays le plus vertueux. Nous sommes, en effet, le seul qui dispose d’un budget spécifique pour les soins aux étrangers malades et qui soit en mesure d’assurer la traçabilité des dépenses –⁠ dans tous les autres pays, elles sont incluses dans les dépenses d’assurance-maladie et nul ne sait si elles sont réservées aux soins urgents.
Je suis médecin et je connais les médecins : face à un malade, on ne se préoccupe pas de savoir s’il a accès à des soins urgents, mais on le soigne ! Les pays qui affirment facialement que l’aide est réservée aux soins urgents n’ont, en réalité, aucun moyen de le vérifier et leurs systèmes ne permettent aucune traçabilité. En outre, certains pays, comme l’Allemagne, ont certes une politique générale, mais cette politique peut connaître de grandes différences d’un Land à l’autre. Le rapport de l’IGAS montre très bien que la France n’est, en la matière, ni le mieux-disant ni le moins-disant, mais qu’elle a cette vertu –⁠ au nom de laquelle je m’oppose à l’idée de fondre les dépenses de l’AME dans l’assurance maladie universelle – que nous sommes capables d’assurer une traçabilité et de travailler à l’efficience de notre dispositif en humanité et responsabilité. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)

(Les amendements n^os 49 et 1727, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

Je mets aux voix l’amendement n^o 1701.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        81
        Nombre de suffrages exprimés                79
        Majorité absolue                        40
                Pour l’adoption                12
                Contre                67

(L’amendement n^o 1701 n’est pas adopté.)

(Les amendements n^os 48, 2233 et 59, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

(Les sous-amendements identiques n^os 2228 et 2324 ne sont pas adoptés.)

(Le sous-amendement n^o  2211 est retiré.)

(Les sous-amendements n^os 2227 et 2344, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

(Les sous-amendements n^os  2237, 2238 et 2239 sont retirés.)

(Le sous-amendement n^o 2247 n’est pas adopté.)

(Le sous-amendement n^o  2261 est adopté.)

(Les sous-amendements n^os  2241 et 2234 sont retirés.)

(Les sous-amendements identiques n^os 2226 et 2373 ne sont pas adoptés.)

(Le sous-amendement n^o 2240 n’est pas adopté.)

(Le sous-amendement n^o 2236 est adopté et les sous-amendements n^os 2244 et 2245 tombent.)

(Le sous-amendement n^o  2246 est retiré.)

(Le sous-amendement n^o 2346 n’est pas adopté.)

(Le sous-amendement n^o  2235 est retiré.)

(Les sous-amendements n^os 2243 et 2242, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

(Le sous-amendement n^o  2262 est adopté.)

(Le sous-amendement n^o 2277 n’est pas adopté.)

Je mets aux voix l’amendement n^o 2155, tel qu’il a été sous-amendé.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        84
        Nombre de suffrages exprimés                79
        Majorité absolue                        40
                Pour l’adoption                65
                Contre                14

(L’amendement n^o 2155, sous-amendé, est adopté et l’amendement n^o 1768 tombe.)

Je suis saisi d’un amendement du Gouvernement, n^o 2156 rectifié, qui fait l’objet d’un sous-amendement.
Sur cet amendement, je suis saisi par les groupes Socialistes et apparentés, La France insoumise et Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement.

Il tend à introduire un délai de carence de trois mois pour l’accès à la protection universelle maladie des demandeurs d’asile, qui bénéficient aujourd’hui de règles dérogatoires plus favorables que celles qui s’appliquent aux autres assurés. Ils peuvent en effet être affiliés à l’assurance maladie dès le dépôt de leur demande d’asile, alors qu’un Français ou un ressortissant étranger en situation régulière n’exerçant pas d’activité professionnelle est soumis à un délai de carence de trois mois.
Le Gouvernement alignera donc par décret les conditions d’accès aux droits sur celles qui s’appliquent aux autres assurés, notamment aux Français qui reviennent sur le territoire national. L’amendement vise à ce que, pendant le délai de carence, les demandeurs d’asile aient accès aux soins urgents, qui incluent notamment les soins hospitaliers vitaux, le traitement des maladies infectieuses et les soins délivrés aux femmes enceintes et aux nouveau-nés. En outre, le délai de carence ne sera pas applicable aux enfants mineurs.

La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir le sous-amendement n^o 2280.

Il vise à reporter au 1^er janvier 2021 l’entrée en vigueur du délai de carence pour l’accès des demandeurs d’asile à la protection universelle maladie.
À vous écouter, madame la ministre, je me demande qui sera concerné par la mesure proposée, dont sont exclus les enfants et les soins d’urgence. Qu’est-ce donc que cet amendement ? À qui veut-on faire plaisir ? Aucune population n’est réellement concernée, car les gens qui arrivent en bateau et qui ont été repêchés en Méditerranée ont besoin de soins urgents et ne viennent pas pour se faire poser je ne sais quelles prothèses !

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n^o 2156 du Gouvernement propose d’aligner les règles de prise en charge de santé des demandeurs d’asile sur celles qui s’appliquent aux assurés sociaux de droit commun. Ainsi, un délai de trois mois de résidence stable en France sera nécessaire pour que les demandeurs d’asile puissent bénéficier de la PUMA. Cet alignement me semble favorable et juste, la différence de traitement entre les assurés sociaux et les demandeurs d’asile étant, en effet, tout à fait incompréhensible.
En outre, cette réforme permettra de lutter contre le détournement de notre système de couverture de soins pour les étrangers. Elle envoie un signal nécessaire à toutes les personnes qui souhaitent venir en France pour se faire soigner gratuitement, ce qui, je l’espère, contribuera à réduire le tourisme médical. La commission ne s’étant pas prononcée sur cet amendement, j’émettrai, à titre personnel, un avis favorable.
Puisque la mesure proposée par le Gouvernement est nécessaire, je ne souhaite pas repousser son entrée en vigueur et j’émets donc –⁠ toujours à titre personnel, puisque la commission ne l’a pas examiné – un avis défavorable au sous-amendement visant à la différer.

Quel est l’avis du Gouvernement sur le sous-amendement n^o 2280 ?

Défavorable.

La parole est à M. François Ruffin.

J’aimerais qu’on m’explique pourquoi ces amendements du Gouvernement sont déposés si tard, alors que le budget a été préparé durant des mois, qu’il revient tous les ans et qu’on sait très bien quand il revient. Pourquoi donc cette improvisation de dernière minute ? Pour quels motifs y a-t-il subitement urgence à propos de l’aide médicale d’État ? Peut-on nous expliquer pourquoi la situation devient grave au point qu’il faille improviser des amendements et demander aux députés de se positionner dans la minute ? Comment se fait-il que le Parlement, dans sa sagesse, obéisse immédiatement –⁠ car c’est bien ce qui se passe – à des ordres venus d’en haut ? Ce que nous voyons n’est pas une assemblée législative qui réfléchit et prend le temps de mesurer ce qu’elle fait, mais une assemblée qui répond aux ordres du Président de la République ! En vérité, il s’agit ici d’un changement d’orientation. Vous faites de la basse politique et agitez de petits chiffons pour faire diversion et division. C’est nocif. (Applaudissements sur les bancs du groupe FI.)

La navette !

La parole est à Mme Caroline Fiat,  rapporteure pour avis.

Au motif de lutter contre les détournements de procédure en matière de droit d’asile, le Gouvernement propose, avec cet amendement, une mesure qui risque d’aggraver considérablement et brutalement les conditions faites aux demandeurs d’asile. Il s’agit en effet de limiter la prise en charge de ces derniers aux seuls soins urgents et d’instaurer en conséquence un délai de carence, alors que les demandeurs d’asile bénéficient jusqu’à présent de la PUMA lorsque leur demande est en cours d’instruction, sans condition de résidence de trois mois.
Comme le soulignent tous les acteurs de terrain, les demandeurs d’asile, dans leur extrême majorité, arrivent souvent dans notre pays après un parcours difficile qui les a fragilisés physiquement et psychiquement. L’adoption de cet amendement aura donc pour effet de retarder leur prise en charge éventuelle et risque d’aggraver leur état de santé. La commission n’ayant pu examiner cet amendement, je ne peux émettre qu’un avis personnel, qui est défavorable.

(Le sous-amendement n^o 2280 n’est pas adopté.)

Je mets aux voix l’amendement n^o 2156.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        70
        Nombre de suffrages exprimés                64
        Majorité absolue                        33
                Pour l’adoption                50
                Contre                14

(L’amendement n^o 2156 est adopté.)

La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement n^o 2197 du Gouvernement.

Comme je l’indiquais la semaine dernière en commission des affaires sociales, cet amendement vise principalement à fusionner les deux instances qui composent le dispositif de prise en charge des victimes de la Dépakine : le collège d’experts et le comité d’indemnisation.
Cette fusion, qui va dans le sens de la résolution adoptée par l’Assemblée le 19 juin, doit permettre une accélération du traitement des dossiers en évitant que ceux-ci soient examinés deux fois, par deux instances. Elle facilitera en outre le travail des experts, en mettant fin aux problèmes de frontières de compétences entre les deux instances, et réduira les coûts de fonctionnement du dispositif.
Par ailleurs, afin de clarifier le périmètre d’indemnisation pour les victimes, une présomption d’imputabilité à un défaut d’information va être instaurée : les malformations congénitales seront présumées imputables à un manque d’information de la mère sur les effets indésirables du produit lorsqu’il aura été prescrit à compter du 1^er janvier 1982 ; les troubles du développement comportemental et cognitif le seront lorsque le produit aura été prescrit à compter du 1^er janvier 1984. Les victimes pourront ainsi être indemnisées plus aisément.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme je l’ai déjà dit ce matin lors de l’examen des crédits de la mission, je soutiens cette réforme, qui avait d’ailleurs été suggérée ici-même au printemps dernier lors de l’adoption à l’unanimité de la résolution portant sur cette question. Je resterai attentive à un certain nombre d’aspects, notamment le respect du contradictoire, qui a constitué une difficulté dans le cadre de la précédente procédure. Je serai également vigilante sur le caractère effectif de l’accès des familles à cette indemnisation, eu notamment égard au nombre de dossiers reçus aujourd’hui par rapport au nombre de ceux qui pourraient l’être. La commission n’a pas examiné cet amendement, auquel je suis favorable à titre personnel. Je remercie le Gouvernement d’avoir entendu le Parlement.

(L’amendement n^o 2197 est adopté.)

Je suis saisi de plusieurs amendements, n^os 594, 1350, 1411, 1497, 898, 593, 1351 et 1498, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 594, 1350, 1411 et 1497 sont identiques, de même que les amendements n^os 898, 593, 1351 et 1498. La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 594.

Après le vote l’année dernière par l’Assemblée d’un orange budgétaire concernant la prévention, nous souhaitons aller un peu plus loin en évaluant les dépenses de prévention, notamment au niveau des collectivités locales. Cet amendement vise donc à demander un jaune budgétaire qui nous permettra de connaître l’année prochaine l’ensemble de ces dépenses.

Si vous en êtes d’accord, monsieur Christophe, les amendements n^os 1350 et 1351 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
Vous avez la parole pour les soutenir.

Il s’agit de marquer, tout comme vous l’avez fait, madame la ministre, notre attachement à la promotion de la santé. À travers cette vision complète que rendrait possible un jaune budgétaire, nous espérons aussi pouvoir évaluer les dépenses engagées à différents niveaux : celles de l’État, des collectivités territoriales, mais aussi des différents acteurs et opérateurs en matière de santé. L’idée est également d’identifier d’éventuels doublons et d’être encore plus efficace dans l’appréciation de ces dépenses.

L’amendement n^o 1411 de la commission des affaires sociales est défendu.
Les amendements n^os 1497 et 1498 peuvent également faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour les soutenir.

Je souhaite recontextualiser cette demande de jaune budgétaire, qui fait écho au virage d’envergure que constitue la consécration de la prévention comme un pilier de la stratégie nationale de santé –⁠ dont nous vous sommes reconnaissants, madame la ministre. Pour assurer sa réussite, des outils de guidance sont nécessaires. Comme le notait le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie en juin 2017 à propos de la prévention, « il y a autant de périmètres d’action en matière de santé publique que de types d’interlocuteurs et cela aux différents échelons. Les périmètres des acteurs étatiques, des acteurs de la sécurité sociale, des collectivités locales ou des acteurs privés ne sont pas superposables ».
En clair, l’organisation et le financement de la prévention se caractérisent par leur dispersion. La création de ce jaune permettrait de retracer les financements des différents acteurs ainsi que les différents types de financement, afin d’apprécier les moyens d’intervention qui seront mobilisables, et cela de façon pluriannuelle. Cet outil permettra au Parlement de mieux appréhender, évaluer et contrôler la déclinaison de la politique de prévention et sa mise en œuvre.

La parole est à Mme Véronique Louwagie, rapporteure spéciale, pour soutenir l’amendement n^o 898.

Il vient d’être défendu, monsieur le président, puisque la commission avait adopté celui de Mme Tamarelle-Verhaeghe.

Pouvons-nous considérer que l’amendement n^o 593 a été défendu, monsieur Isaac-Sibille ?

Oui, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux séries d’amendements identiques ?

Nous sommes d’accord pour envisager la création de jaunes budgétaires qui assureraient une meilleure information du Parlement. Il faut cependant distinguer les deux séries d’amendements. Les quatre premiers amendements proposent un examen plus large, puisqu’ils étendent le jaune aux organismes complémentaires, qui ne sont pas nécessairement des organismes publics. Il nous semble difficile de demander des informations à des organismes extérieurs pour alimenter le jaune. L’avis est donc défavorable sur les quatre premiers amendements, sachant que ceux qui ont été examinés par la commission ont été repoussés. Il est en revanche favorable sur les quatre suivants.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage avec l’ensemble des députés qui s’intéressent à ces enjeux de prévention l’objectif de transparence concernant la politique que nous menons. De ce point de vue, le document de politique transversale consacré à la prévention en santé, créé et présenté cette année dans le cadre du PLF, marque un progrès certain. Cette nouvelle annexe budgétaire du PLF nous permet de disposer d’une vision transversale des politiques de l’État concourant à la prévention et de tous les moyens qui leur sont allouées. Vingt-quatre programmes budgétaires et 3 milliards d’euros seront ainsi mobilisés en 2020 sur le budget de l’État.
Toutefois, comme vous l’avez mentionné, la prévention ne s’arrête pas aux crédits de l’État ; elle est évidemment au cœur des politiques financées dans le cadre du PLFSS. Nous avons besoin de recul pour nous approprier pleinement ce nouveau support qui, après cette première édition, a bien sûr vocation à être développé et enrichi dans les années à venir. Une annexe commune qui regrouperait le travail déjà préparé dans l’annexe 7 du PLFSS et le document de politique transversale serait me semble-t-il une piste à explorer. Le format précis reste à définir dans le cadre des règles existantes pour les deux textes financiers.
Au vu de cet état des lieux, j’émets un avis de sagesse concernant l’amendement n^o 898 et les amendements identiques, qui visent à élaborer un document rassemblant l’ensemble des moyens dédiés. En revanche, je demande le retrait de l’amendement n^o 594 et des amendements identiques, car il me semble compliqué d’intégrer à ce document les financements des organismes extérieurs à la sphère publique.

(Les amendements identiques n^os 594, 1350, 1411 et 1497 ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques n^os 898, 593, 1351 et 1498 sont adoptés.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 1429.

Cet amendement de mon collègue Philippe Berta concerne les maladies rares. Il vise à demander un rapport au Gouvernement sur le financement et l’évolution du financement des centres de référence maladies rares –⁠ les CRMR. On peut en effet se demander ce que deviennent ces financements. Dans le cas de la mucoviscidose, par exemple, la somme de 19 millions qui est allouée devrait permettre de financer l’ensemble des postes nécessaires dans les 42 CRMR, soit 551. Or ces centres ne disposent que de 165 postes. Il y a donc une déperdition. Même si le financement est voté, les sommes n’arrivent pas forcément jusqu’aux CRMR. Dès lors, il me semble important d’élaborer un rapport sur le suivi de ce financement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’a pas examiné cet amendement, mais je partage votre préoccupation au sujet des maladies rares. Il serait intéressant d’obtenir un état des lieux permettant d’évaluer la situation et de réfléchir à ce qui peut être amélioré concernant le financement et son suivi, par exemple un meilleur fléchage ou de nouveaux fléchages. À titre personnel, je suis donc favorable à cet amendement. Il se résume certes à une demande de rapport, mais nous avons besoin d’un tel diagnostic.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La France s’est dotée, comme vous le savez, d’un plan national maladies rares, dont la troisième édition couvre la période 2018-2022. Près de 780 millions d’euros lui ont été alloués sur cette durée. J’en ai déjà dressé un état des lieux cette semaine lors du congrès organisé par la Fondation des maladies rares. De vraies avancées ont été enregistrées au cours de cette première année d’application du plan.
Les crédits versées aux CRMR au titre de la MIG –⁠ mission d’intérêt général – font l’objet d’un suivi annuel grâce à l’outil PIRAMIG –⁠ pilotage des rapports d’activité des missions d’intérêt général. Dans certains cas, on observe un décalage entre le moment où les crédits MIG sont alloués et celui où ils sont versés aux CRMR –⁠ des critiques sont formulées par les centres à ce sujet. Le ministère rappelle, lors de chaque envoi de la dotation aux établissements, qu’il est nécessaire de bien flécher ces financements vers les centres. Je comprends cependant l’inquiétude des familles, des associations et des médecins concernant l’utilisation de ces crédits. J’émets donc un avis de sagesse sur cette demande de rapport.

Très bien !

La parole est à M. Daniel Labaronne.

Il est vrai que la France est un modèle pour un grand nombre de pays en matière de prise en charge des maladies rares. Nous avons instauré des filières et des centres de référence qui leur sont consacrés et fléché des budgets. Mais les CRMR déplorent des problèmes de budget. Il semblerait que les services hospitaliers s’accordent des frais de structure importants sur les budgets alloués à ces CRMR, dont le rôle est absolument décisif dans le domaine de la formation, de la recherche et du soin.
Comme le disait Mme Louwagie, il serait très utile d’établir un diagnostic, un état des lieux, qui pourrait même prendre la forme d’une mission d’information menée conjointement par la commission des affaires sociales et la commission des finances, pour s’assurer que l’argent public, dont le fléchage est décidé par le Parlement, finance bien les CRMR. Ils en ont besoin pour la formation, la recherche, ainsi que pour les soins prodigués aux personnes victimes de maladies rares. Elles sont 8 millions en France, dont mon petit-fils, à qui je pense aujourd’hui.

La parole est à M. Paul Christophe.

Madame la ministre, je vous remercie d’avoir entendu les inquiétudes dont nous avons fait part à l’occasion de cet amendement. Cette question relative aux CRMR est légitime, étant donné que des financements que nous votons dans le cadre de différents textes ne semblent pas arriver jusqu’à leurs destinataires. Nous sommes là dans notre rôle d’interpellation, mais également de contrôle. Je souscris donc pleinement à cette idée de mission confiée à plusieurs commissions, ainsi qu’à votre avis de sagesse, que je propose à mes collègues de transformer en avis favorable.

La parole est à Mme Marie-Christine Dalloz.

On sent à votre réponse, madame la ministre, qu’il y a une légère distorsion, ou à tout le moins un manque de réactivité, de la part des services hospitaliers affectataires des crédits, dans la distribution des moyens alloués aux CRMR. Sur ce sujet, l’alerte n’est pas seulement donnée par les centres : tout le monde est conscient que nous devons trouver une solution.
J’en parlais à l’instant à Marc Le Fur –⁠ et ce matin avec Gilles Lurton –, c’est là une vraie préoccupation, car les familles concernées sont dans l’attente de solutions. Sur les 8 millions de personnes atteintes de maladies rares, il y a 75 % d’enfants. On ne peut pas laisser ces familles sans réponse.
L’état des lieux ici proposé est, pour elles, un premier pas vers plus de justice et plus d’équité. Il est essentiel que nous soyons éclairés sur le fléchage des financements qui vont aux centres de référence, et sur les délais dans lesquels ils sont versés. (M. Daniel Labaronne applaudit.) Je vous remercie donc, madame la ministre, de l’avis de sagesse que vous avez émis. (Mme Constance Le Grip applaudit.)

(L’amendement n^o 1429 est adopté.)

Je suis saisi de deux amendements identiques, n^os 1480 et 1614.
La parole est à M. Jean-Louis Bricout, pour soutenir l’amendement n^o 1480.

Nous proposons que le Gouvernement évalue, six mois après la promulgation de la présente loi, l’opportunité d’intégrer l’AME dans le régime général de la sécurité sociale, afin d’assurer la pérennité de cette aide et d’affirmer nos valeurs humanistes et de fraternité.
Nous voulons rappeler, avec cet amendement, que nous sommes opposés à l’instauration d’un délai de carence avant l’accès aux soins pour les demandeurs d’asile comme à la restriction du panier de soins de l’AME.
Remettre en cause l’AME s’apparente selon nous à un renoncement éthique, car nous abandonnerions alors l’inconditionnalité du soin. Ce serait également un renoncement en termes de santé publique, car l’AME permet d’éviter la propagation de maladies et les épidémies.

La parole est à Mme Caroline Fiat, rapporteure pour avis, pour soutenir l’amendement n^o 1614.

Comme vient de le dire M. Bricout, l’amendement consiste en une demande de rapport, puisqu’il nous est impossible de proposer directement l’intégration de l’AME dans l’assurance maladie. Il a été proposé par Médecins du monde, mais toutes les associations concernées, ainsi que le Défenseur des droits, ont approuvé, lors des auditions préalables à la rédaction du rapport, l’idée qu’il contient. Il nous épargnerait en tout cas des débats que nous préférerions ne pas avoir.

Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?

Je ne pense pas qu’il faille intégrer l’AME dans le régime de la sécurité sociale. Le rapport de l’IGAS et de l’IGF le souligne, une telle modification serait difficilement acceptable dans un contexte de maîtrise de la dépense consentie pour la protection des étrangers en situation irrégulière.
Une telle expansion présenterait aussi de nombreuses difficultés techniques, énumérées dans le rapport de l’IGAS et de l’IGF, auquel je vous renvoie. La commission n’a pas examiné cet amendement mais, à titre personnel, j’y suis donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je serai brève, car j’ai déjà évoqué le sujet tout à l’heure : l’architecture actuelle nous donne une vision transparente de l’AME et nous permet de la piloter en responsabilité. Je suis donc défavorable à l’intégration de l’AME dans la PUMA, car cela nuirait à la transparence, et je crois que nous devons prendre nos responsabilités.
Par ailleurs, une telle mesure n’améliorerait pas l’accès aux droits, car elle créerait encore plus de défiance chez nos concitoyens, qui financent l’assurance maladie à travers leurs cotisations. L’avis est donc défavorable.
Ce qui compte, pour moi, c’est l’accès effectif aux soins des personnes en situation irrégulière, raison pour laquelle nous mettons en place la démarche du « aller vers », avec l’augmentation du budget des PASS –⁠ permanences d’accès aux soins de santé – et des expérimentations telles que le premier rendez-vous pour les primo-arrivants, destiné à bien les orienter dans le parcours de soins.

La parole est à Mme Caroline Fiat, rapporteure pour avis.

L’IGAS et l’IGF, madame la rapporteure spéciale, préconisent aussi l’intégration de l’AME à l’assurance maladie.
La grande différence, madame la ministre, tient à ce que les bénéficiaires de l’AME, qui n’ont pas de carte Vitale, doivent accomplir de lourdes démarches administratives et essuient régulièrement des refus de soins. Il faut donc rendre plus simple le dispositif d’accès à la couverture maladie et à la part complémentaire. Surtout, la possession d’une carte Vitale et l’accès à l’assurance maladie ouvrent l’accès à la prévention, sujet dont je sais qu’il vous est cher. Je ne vois donc pas pourquoi les intéressés n’auraient pas droit à cette prévention, d’autant qu’elle générerait, in fine, des économies, dès lors qu’il vaut mieux prévenir que guérir.

(Les amendements identiques n^os 1480 et 1614 ne sont pas adoptés.)

Sur l’amendement n^o 1702, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, rapporteure spéciale, pour soutenir cet amendement.

Déposé par le groupe Les Républicains, il tend à demander au Gouvernement de remettre avant le 1^er septembre 2020 un rapport sur l’évolution du coût total de la couverture de soins des étrangers en situation irrégulière. Nous avons beaucoup parlé de l’aide médicale d’État, dont le budget, 934 millions d’euros, ne prend pas en compte, notamment, les soins urgents, dotés de 40 millions d’euros. Cette somme, insuffisante, laisse à la charge des hôpitaux un solde de 30 millions d’euros.
Le budget de l’AME ne prend pas non plus en compte le dispositif spécifique à Mayotte, dont nous ignorons le coût, ni la PUMA dont bénéficient les demandeurs d’asile déboutés de leur demande dans les douze mois qui la suivent.
Il serait également intéressant de vous entendre, madame la ministre, sur un sujet qui a été abordé mais dont vous n’avez pas parlé : les soins urgents que les hôpitaux ne peuvent facturer à des personnes en situation irrégulière, faute de renseignements pour le faire.
Je pense aussi aux facturations qui, adressées à des étrangers en situation régulière –⁠ mais aussi, parfois, irrégulière –, ne sont jamais réglées, si bien qu’elles deviennent des créances irrecouvrables. Les montants considérés sont importants.
Nous souhaitons donc que le Gouvernement nous remette un rapport d’ici au 1^er septembre prochain, en vue d’obtenir un état des lieux sur les coûts des dispositifs dont je viens de parler.

Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ?

Il est défavorable, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable également.
Je veux apporter quelques clarifications sur ces différents coûts. D’abord, les dépenses de soins des étrangers en situation irrégulière sont déjà retracées dans le programme 183, via l’AME et les soins urgents. Ces dépenses vous sont présentées de manière transparente ; le rapport de l’IGAS et de l’IGF souligne même que la France est le pays le plus transparent en matière de dépenses de soins pour les étrangers en situation irrégulière.
Quant aux demandeurs d’asile, ils ne sont pas en situation irrégulière tant que leur demande n’est pas définitivement rejetée : cela justifie qu’ils aient accès à la PUMA. Il n’est donc pas pertinent de suivre les dépenses de soins qui leur sont délivrées avec celles qui concernent les étrangers en situation irrégulière.
Le recensement des dépenses de soins des personnes en situation irrégulière a par ailleurs été mené dans le cadre du rapport relatif à l’AME, remis par l’IGAS et l’IGF et rendu public cette semaine. Un nouveau rapport n’est donc pas nécessaire : avis défavorable.
Enfin, nous avons déjà prévu de lancer un groupe de travail interministériel qui se penchera sur la façon de mieux recouvrer les créances dont vous avez parlé.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Il ne s’agit que d’une demande de rapport, madame la ministre. Nous avons pu débattre de l’AME pendant plusieurs heures, alors que ce débat, auquel on avait fermé la porte, avait été en partie tronqué les années précédentes. Reste que nous devons pouvoir le fonder sur des données concrètes, sinon nous ne ferons que nous renvoyer des chiffres. Or, dans les documents que vous nous transmettez, des données manquent.
L’idée, donc, serait d’aller un peu plus loin, de façon que nous disposions de ces éléments avant le prochain débat budgétaire. Les conditions actuelles de notre discussion sont en effet assez surréalistes, des amendements gouvernementaux nous étant arrivés, sans que nous ayons pu en débattre en commission et sans étude d’impact, sur des sujets qui ne sont pas des moindres.
Nous souhaitons donc, ici, être informés du véritable impact de l’évolution des dispositifs telle qu’on peut l’observer. Ma collègue Louwagie l’a dit, les pratiques d’un certain nombre d’hôpitaux ne correspondent pas forcément à ce qui est retracé dans les documents, qu’il nous faut donc compléter pour avoir une vision bien plus large.

Je mets aux voix l’amendement n^o 1702.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        36
        Nombre de suffrages exprimés                33
        Majorité absolue                        17
                Pour l’adoption                5
                Contre                28

(L’amendement n^o 1702 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement n^o 1693.

La santé des migrantes et des migrants est souvent perçue comme la source d’une charge considérable pour notre société. Selon un fantasme populaire, les migrants propageraient des maladies infectieuses et chercheraient avant tout à venir en Europe pour soigner les pathologies lourdes dont ils sont atteints.
Doit-on rappeler que les personnes qui arrivent sur notre sol sont les rares survivantes d’un processus de sélection impitoyable et que, en dépit des idées reçues, elles sont en meilleure santé que la grande majorité des personnes de leur pays d’origine ?
La dégradation de leur état de santé est également le fait de la stigmatisation et du rejet dont elles font l’objet en France. En condamnant un prétendu « tourisme médical », nous avons notre responsabilité dans la stigmatisation de ces populations. Les migrants seraient ainsi des profiteurs super informés, arrivés en masse sur notre territoire pour frauder notre système de santé, que l’on taxe désormais d’être trop généreux.
Les mots ont un sens, il est important de le rappeler. Bien sûr, je ne nie pas que le système soit parfois dévoyé. Mais de combien de personnes parlons-nous ? De qui ? Comment ? Le rapport de l’IGAS et de l’IGF ne m’a pas apporté les réponses que j’attendais sur ce sujet.
Mes chers collègues, notre méthode m’interroge. Je ne sais pas combien de personnes seront concernées par la mise en place d’un délai de carence, ni s’il sera efficace pour lutter contre la fraude et le dévoiement. Et je ne sais pas non plus s’il permettra de faire des économies.
Dans ces conditions, mon amendement vise à demander une évaluation de l’impact budgétaire des mesures que nous venons de voter.

Quel est l’avis de la commission ?

De manière générale, je suis favorable à tous les amendements qui contribuent à améliorer l’information du Parlement. Cette information, en l’espèce, me paraît devoir être substantiellement accrue s’agissant de l’AME : j’ai eu l’occasion de le dire l’année dernière, et je le répète cette année.
Le rapport de l’IGAS et de l’IGF, publié très tardivement, formule différentes propositions, dont le Gouvernement a repris quelques-unes. Il serait très intéressant, en tout cas, de disposer d’une étude d’impact sur le coût des dispositions visées.
La commission n’a pas examiné cet amendement mais, à titre personnel, j’y suis donc favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous demande de retirer l’amendement, car il est déjà satisfait. En effet, le Gouvernement a pris le soin d’évaluer le coût financier pour le budget de l’État de l’accès aux soins urgents des demandeurs d’asile pendant les trois premiers mois de leur présence sur le territoire ; il est de l’ordre de 20 millions d’euros.
Le montant des crédits alloués aux soins urgents a donc été ajusté par un amendement de crédit défendu par le Gouvernement ce matin, qui tire les conséquences des annonces en matière de lutte contre les fraudes et les abus faites lors du comité interministériel sur l’immigration et l’intégration qui s’est tenu hier.

(L’amendement n^o 1693 est retiré.)

La parole est à Mme Véronique Louwagie, rapporteure spéciale, pour soutenir l’amendement n^o 1700.

C’est un amendement de repli. Alors que l’amendement précédent avait pour objet la rédaction d’un rapport sur le coût pour les finances publiques des nombreuses dépenses de santé des personnes en situation irrégulière sur tout le territoire, le rapport demandé par cet amendement ne concerne que les étrangers en situation irrégulière à Mayotte. Il serait bon de disposer d’un état des lieux pour ce territoire.
Je précise que la commission des finances a rejeté cet amendement. À titre personnel, j’y suis bien évidemment favorable.  

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est défavorable. Je voudrais m’exprimer sur Mayotte, puisque j’ai déjà été sollicitée à ce propos ce matin. Le centre hospitalier de Mayotte ainsi que les centres de santé et dispensaires qui lui sont rattachés prennent en charge la très grande majorité des soins du territoire – la médecine libérale est peu développée. L’établissement a pour spécificité d’être en quasi-totalité financé par une dotation globale de fonctionnement, versée par l’assurance maladie, qui s’élève à 210 millions d’euros en 2019.
Les personnes en situation irrégulière s’acquittent de forfaits correspondant au quart du tarif réel des soins qui leur sont dispensés, à l’exception des soins urgents, des soins aux mineurs et des soins aux femmes enceintes. Le montant total de cette participation s’est élevé à 900 000 euros en 2018, contre 850 000 euros en 2017. Le rapport que vous demandez ne me paraît donc pas nécessaire.

La parole est à M. Thibault Bazin.

J’ai bien entendu votre réponse, madame la ministre. Toutefois, le rapport « L’aide médicale d’État : diagnostic et propositions » de l’IGAS qui nous a été transmis n’a pas traité de Mayotte, puisqu’il s’est concentré sur l’AME. Or il est de notoriété publique que le nombre de personnes en situation irrégulière à Mayotte est considérable. L’impact sur le budget et son évolution – vous l’avez dit, le montant de la participation est passé de 850 000 euros à 900 000 euros –⁠  est inquiétant. Il nous faut pouvoir suivre la situation. La demande de rapport de Mme Louwagie me semble donc bienvenue.
La situation à Mayotte demande une attention particulière. Il serait intéressant de disposer de ces informations dans neuf mois ; nous pourrons envisager des mesures dissuasives s’il s’avère qu’il y a des abus à Mayotte.

(L’amendement n^o 1700 n’est pas adopté.)

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-sept heures vingt, est reprise à dix-sept heures vingt-cinq.)

La séance est reprise.

J’appelle les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », inscrits à l’état B.
La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, pour soutenir l’amendement n^o  2196 rectifié.