XVe législature
Session ordinaire de 2020-2021

Séance du lundi 02 novembre 2020

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la seconde partie du projet de loi de finances pour 2021 (nos 3360, 3399).
Cet après-midi, l’Assemblée a commencé l’examen des crédits relatifs à la santé (no 3399, annexe 38 ; no 3488, tome I), s’arrêtant à l’amendement no 2012.
Je suis saisie de deux amendements, nos 2012 et 2000, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Éric Coquerel, pour les soutenir.
Dans la lignée du précédent, l’amendement no 2012 concerne les leçons à tirer de la crise sanitaire, mais cette fois à propos du budget de l’Agence nationale de santé publique, aussi appelée Santé publique France. Elle n’était peut-être pas connue de tous, mais avec la crise, chacun a pu constater qu’elle jouait un rôle déterminant pour les stratégies de prévention et de promotion de la santé, et y compris dans le domaine des inégalités.
Or, le budget qui lui est consacré a connu une nette diminution ces dernières années, à tel point que François Bourdillon, son ex-directeur général, a expliqué aux membres de la mission d’information sur l’impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l’épidémie de Coronavirus-Covid 19 en France : « Nous avons subi, depuis 2010, une baisse de 20 % de nos effectifs. » La suite de sa déclaration est citée dans l’exposé sommaire de l’amendement.
Celui-ci vise donc à commencer à rétablir la situation, en abondant le budget de Santé publique France de 10 millions d’euros. Nous proposons de prélever ces crédits à l’action 11 « Pilotage de la politique de santé publique » mais le Gouvernement peut évidemment lever le gage.
L’amendement no 2000 concerne l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires – EPRUS. Il avait l’importante mission de gérer les stocks stratégiques de produits de santé, laquelle a été récupérée par Santé publique France. Or, certains produits se sont trouvés en rupture, comme les surchaussures, les masques ou les blouses. L’amendement vise à créer un nouveau programme « Stocks stratégiques en produits de santé », doté de 10 millions d’euros, pour commencer à résoudre les problèmes survenus pendant la crise du covid-19. Cette fois encore, nous appelons le Gouvernement à lever le gage.
La parole est à Mme Véronique Louwagie, rapporteure spéciale de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour donner l’avis de la commission. Ces amendements n’ayant pas été examinés par la commission, j’émettrai un avis à titre personnel. Le premier vise à augmenter de 10 millions d’euros le budget de Santé publique France ; le second tend à créer un programme « Stocks stratégiques en produits de santé », doté également de 10 millions. Mon avis est défavorable dans les deux cas, pour les mêmes raisons.
Vous soulignez le rôle important joué par Santé publique France, en quoi je vous approuve. Néanmoins elle n’est plus financée par le budget de l’État et sa mission « Santé », depuis le 1er janvier 2020 : elle dépend désormais du projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS. Or, il ne me semble pas opportun de multiplier les financements croisés entre le projet de loi de finances – PLF – et le PLFSS, qui prévoit par ailleurs une dotation de 4,8 milliards d’euros pour Santé publique France en 2021.
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement. Même avis.
(Les amendements nos 2012 et 2000, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) L’amendement no 2002 de Mme Caroline Fiat est défendu.
(L’amendement no 2002, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) L’amendement no 1978 de Mme Chantal Jourdan est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?
Il vise à revenir sur la baisse de 200 000 euros des crédits alloués dans le PLF pour 2021 aux actions en santé mentale. Il les augmente de 300 000 euros, notamment afin de soutenir les associations. L’amendement n’a pas été examiné par la commission et je me prononce donc à titre personnel.
Cet amendement diffère du no 1977 de Mme Rabault, à la fois par son montant – 300 000 euros, et non plus 60 millions – et par sa nature : il ne s’agit plus de mettre en œuvre les dispositions du Ségur de la santé, mais de revenir sur la réduction opérée dans le PLF des crédits consacrés aux actions concernant la santé mentale, dans le programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins ».
J’émets un avis favorable, en soulignant qu’il y a un paradoxe à, d’un côté, investir dans la santé mentale avec le Ségur, et, de l’autre côté, à diminuer encore dans le PLF le peu de moyens consacrés à ce domaine. Dans nos territoires, et notamment dans l’Orne, que Mme Jourdan et moi connaissons bien, il est impératif de maintenir l’action des associations en santé mentale.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Il s’agit d’un domaine relevant plutôt de l’assurance maladie ; les crédits ressortissent au PLFSS. L’avis est donc défavorable.
(L’amendement no 1978 n’est pas adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 1933 et 1938, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Éric Coquerel, pour les soutenir.
Il s’agit du contrôle et de la transparence relatifs à la production des médicaments, c’est-à-dire d’une question à la fois sanitaire et démocratique. Le premier amendement vise à créer un nouveau programme, « Transparence santé », afin de donner à tous les citoyens les informations qui les concernent, par l’accès des associations aux bases de données, par une information sur les négociations entre États et industriels, et par une déclaration d’intérêts des experts et des membres des organismes gouvernementaux en charge de la régulation du médicament.
C’est toujours pareil : le problème vient de la mainmise du marché sur le médicament. On est passé de la production de médicaments destinés au plus grand nombre et vendus à un prix modéré à des médicaments réservés à un très petit nombre de malades, susceptibles de payer très cher pour les obtenir. Plusieurs scandales récents, comme ceux de la Dépakine ou du Lévothyrox, ont illustré cette déviance de l’industrie pharmaceutique. En tant que législateurs, nous devrions instituer un contrôle des usagers sur l’élaboration et la commercialisation de ces médicaments.
Le second amendement vise à créer un programme « Transparence de la recherche » ; il concerne la commercialisation et le renouvellement des brevets.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? L’amendement no 1933 tend à créer un programme « Transparence santé » ; il n’a pas été examiné en commission. Les progrès en matière de transparence dans le domaine de la santé sont bien trop lents. La base de données Transparence-santé ne rend pas complètement le service souhaité. Sur la Dépakine, que vous avez citée, les associations de victimes peinent à obtenir les informations utiles. Le tribunal administratif de Paris a récemment rendu un arrêt autorisant le journal Le Monde à accéder à des informations concernant des certifications données à des produits sanitaires.
Bref, des progrès ont certes été accomplis, mais beaucoup reste à faire et les auteurs de l’amendement mettent le doigt sur un véritable problème. Un programme budgétaire ne constitue peut-être pas la solution idoine au manque de transparence, mais en dépit de cette faiblesse, parce que les choses avancent trop lentement à mon goût, j’émets un avis favorable, à titre personnel. Quant à l’amendement no 1938, pour les mêmes raisons, j’émets également un avis favorable, à titre personnel puisqu’il n’a pas été examiné en commission.
Quel est l’avis du Gouvernement ? À mon sens, il s’agit bien d’un sujet budgétaire. Néanmoins, un travail a déjà été effectué. Une base de données publique existe, Transparence-santé ; elle délivre des renseignements sur les conventions, les rémunérations, les avantages versés par les entreprises du secteur de la santé aux professionnels de santé, aux étudiants et aux associations.
Un amendement a récemment été adopté lors de l’examen du PLFSS ; il vise à améliorer la transparence des aides accordées aux entreprises du médicament, par l’intermédiaire du comité économique des produits de santé. Nous partageons tous les mêmes objectifs de transparence, tout particulièrement dans ce domaine, comme dans celui de la recherche, que vise le deuxième amendement. Néanmoins, les moyens de la transparence ont déjà été renforcés. Avis défavorable.
La parole est à M. Éric Coquerel. Je remercie à nouveau Mme la rapporteure spéciale pour son avis : elle sait passer par-dessus les clivages politiques au nom de l’intérêt général, comme je l’avais déjà remarqué.
En revanche, je regrette l’avis du Gouvernement. Je ne suis pas certain, madame la ministre déléguée, que vous-même soyez complètement persuadée que les mesures déjà adoptées suffisent, au regard des problèmes rencontrés. Je pense notamment à la Dépakine. J’ai rencontré plusieurs de ses victimes dans ma circonscription – comme vous, j’en suis certain : je ne dresse aucun mauvais procès – et j’estime que les solutions n’arrivent pas assez vite.
Peut-être l’amendement n’est-il pas parfait ; je dis au nom de Caroline Fiat, qui l’a déposé, que nous sommes prêts à le retravailler avec Mme la rapporteure spéciale pour l’améliorer et le faire adopter en deuxième lecture. Mais s’agissant des médicaments concernés, le contrôle de l’industrie pharmaceutique constitue un enjeu démocratique et sanitaire, et il faut vraiment que nous allions plus loin.
(Les amendements nos 1933 et 1938, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement no 2003. J’aimerais beaucoup vous convaincre de sa pertinence. Il y a quelques mois, des ambulanciers ont manifesté devant l’Assemblée nationale, pour faire connaître leur sort et les difficultés de leur métier. La crise du covid-19 a encore aggravé la situation, notamment en matière de manque d’équipements. En effet, ils ne font pas partie de la liste des professionnels prioritaires pour l’accès aux masques FFP2, aux surblouses et autres. Leur agrément est délivré par le directeur de l’Agence régionale de santé, pourtant ils ne bénéficient pas des mêmes précautions et assurances que le personnel de santé – même si elles sont souvent insuffisantes pour ces derniers également.
La raison en est qu’ils dépendent du ministère des transports. Ils souhaitent être rattachés à celui des solidarités et de la santé. Chacun peut avoir besoin d’une ambulance pour le transporter en cas de maladie, en particulier en ce moment, et vous conviendrez qu’il s’agit d’une anormalité qui demande rectification. L’amendement vise donc à faire dépendre les ambulanciers et les entreprises de transports sanitaires du ministre chargé de la santé.
Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement d’appel n’ayant pas été examiné par la commission, je ne peux me prononcer qu’à titre personnel. J’émets un avis défavorable, la proposition n’étant pas budgétaire et ne relevant donc pas du projet de loi de finances. Sur le fond, je confirme simplement que la profession est sous la double tutelle du ministère de la santé et de celui des transports. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Monsieur Coquerel, je partage votre préoccupation pour cette profession qu’il faut reconsidérer, ce à quoi le ministère de la santé et des transports vont retravailler, compte tenu de la situation que nous avons connue pendant la crise sanitaire et du caractère légitime de la revendication formulée par les ambulanciers.
(L’amendement no 2003 n’est pas adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 2009 et 2021, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour les soutenir.
Philippe Naillet est le premier signataire de ces deux amendements d’appel.
Depuis près de deux ans, les parlementaires et les acteurs concernés demandent la revalorisation du coefficient géographique des établissements de santé de la Réunion. Cette revendication a été exprimée dans un courrier du 8 janvier 2019, puis répétée lors d’un entretien du 16 septembre 2019 avec la ministre des outre-mer et encore dans un courrier de la délégation aux outre-mer en date du 3 octobre 2019. Elle a également été rappelée lors de l’examen des PLFSS pour 2020 et pour 2021, notamment après la présentation du rapport du 19 septembre 2019 rédigé par les députés Olivier Serva et David Lorion sur la situation des CHU – centres hospitaliers universitaires – de la Guadeloupe et de la Réunion.
Nous cherchons à connaître, par l’amendement no 2009, la stratégie du Gouvernement concernant le coefficient géographique qui s’applique à la Réunion et, par l’amendement no 2021, les raisons pour lesquels ce département est sous-doté – son taux d’équipement en hospitalisation complète et les sommes qui lui sont allouées pour la prévention et pour l’accompagnement des personnes sont inférieurs à la moyenne nationale, ce dont pâtissent, outre les professionnels, l’ensemble des Réunionnaises et des Réunionnais.
Quel est l’avis de la commission ? Les amendements n’ont pas été examinés en commission, et j’émettrai donc un avis à titre personnel. Celui-ci sera défavorable, les sujets abordés n’ayant rien de budgétaire : l’amendement no 2009, qui concerne le coefficient géographique, relève à ce titre d’un article du PLFSS, tandis que l’amendement no 2021 pourrait faire l’objet d’une question orale ou écrite au Gouvernement.
(Les amendements nos 2009 et 2021, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Les crédits de la mission « Santé », modifiés, sont adoptés.)
Je suis saisie de trois amendements, nos 1885, 1876 et 1884 portant article additionnel après l’article 58 et pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement no 1885.
Le budget alloué à l’AME – aide médicale d’État –, qui représente près d’un milliard d’euros, permet aujourd’hui à 316 000 étrangers en situation irrégulière d’être soignés en France. Le nombre trimestriel moyen de ses bénéficiaires a augmenté de 50 % entre 2009 et 2020, puisqu’il était alors de 210 000. Cet amendement de Mme Trastour-Isnart propose donc de conditionner l’accès à ce dispositif par le paiement d’un droit annuel de 200 euros pour les majeurs ou, en d’autres termes, de réintroduire la contribution d’entrée supprimée en 2012. La parole est à Mme la rapporteure spéciale, pour soutenir l’amendement no 1876. Il repose sur la même logique et vise à rétablir un droit de timbre de 30 euros pour les bénéficiaires majeurs de l’aide médicale d’État. Je sais que le rapport de l’IGF – inspection générale des finances – et de l’IGAS – inspection générale des affaires sociales – sur l’AME ne recommande pas le rétablissement d’un droit de timbre similaire à celui qui avait été instauré entre 2011 et 2012. Trois arguments plaident néanmoins en sa faveur.
D’une part, comme l’indique le rapport, ce droit d’accès se pratique déjà dans d’autres pays, notamment le Danemark, l’Italie, Espagne, le Royaume-Uni, la Suède et la Suisse. Ensuite, faire participer les étrangers en situation irrégulière au paiement de leurs soins se pratique déjà en France, plus précisément à Mayotte, où, en application de l’article L. 6416-5 du code de la santé publique, les intéressés sont tenus d’acquitter une provision financière avant d’être soignés. Pourquoi ne pas étendre cette disposition à la métropole ? Enfin, l’acceptation sociale de l’AME est de moins en moins forte : beaucoup de nos citoyens contestent aujourd’hui, plus fortement qu’il y a dix ans, la gratuité des soins dont bénéficient les étrangers en situation irrégulière, contestation que nous devons impérativement prendre en compte.
La parole est à M. Arnaud Viala, pour soutenir l’amendement no 1884. Ce second amendement de Mme Trastour-Isnart est de repli. Il vise à rétablir un droit de timbre annuel qui devra être acquitté par tous les demandeurs de l’AME de droit commun pour pouvoir bénéficier du dispositif. Ce droit de timbre, introduit en loi de finances pour 2011, a été supprimé en loi de finances rectificative pour 2012. Son montant correspondrait à celui prévu à l’article 960 du code général des impôts, d’une valeur actuelle de 55 euros.
Depuis la suppression du droit de timbre, force est de constater que la dépense d’AME n’est pas maîtrisée. Le nombre trimestriel moyen de bénéficiaires a augmenté de 50 % entre 2009 et 2020, passant, on l’a dit, de 210 000 à 316 000. Son budget représente aujourd’hui près d’un milliard d’euros. Ce rythme de progression n’est pas soutenable d’un point de vue financier. En l’absence d’une réelle gestion des flux migratoires, une réforme de l’AME est donc indispensable pour assurer la soutenabilité des dépenses.
Le rétablissement d’un droit annuel forfaitaire constituerait une première avancée dans ce sens. Elle présenterait deux avantages majeurs : il s’agirait d’une mesure symbolique forte, garantissant que les personnes en situation irrégulière participent à leur couverture sociale, même de façon forfaitaire et modique ; en outre, le droit de timbre constituerait une recette financière non négligeable dans un contexte où les crédits dévolus aux autres programmes de la mission « Santé » sont contraints.
Quel est l’avis de la commission ? Les trois amendements vont dans le même sens, avec des montants différents, respectivement de 200 euros, 30 euros et 55 euros. Un montant de 200 euros me paraît trop élevé. Celui de 30 euros, proche du droit de timbre en cours en 2011 et 2012, me semble préférable. À titre personnel, puisque ces amendements n’ont pas été examinés en commission,  je propose le retrait, au bénéfice de mon amendement no 1876, des amendements nos 1885 et 1884. À défaut, j’émettrai sur ces deux amendements un avis défavorable.    Quel est l’avis du Gouvernement ? Pardon de rompre ce joli échange en émettant sur les trois amendements un avis défavorable. L’expérience montre que, loin d’être facteur d’économies, l’instauration d’un droit de timbre contribue à augmenter les dépenses publiques. Quand, en 2011, un droit annuel de 30 euros a été instauré, les dépenses d’AME ont augmenté de 5 %, tandis que le budget des soins urgents s’envolait de 18 %. En effet, dès lors que les personnes ne peuvent acquitter le droit d’entrée, elles renoncent à se soigner dans l’immédiat. De ce fait, elles ne se présentent à l’hôpital que quand elles n’ont plus d’autre choix, avec des pathologies aggravées, qui sont plus chères à soigner et engendrent en outre plus de risques pour la santé publique. Une telle situation entraîne un transfert de charges vers les hôpitaux, ce qui serait particulièrement malvenu dans la période actuelle. La parole est à Mme la rapporteure spéciale. J’entends vos arguments, madame la ministre déléguée. Vous invoquez la hausse de l’AME consécutive à l’instauration du droit de timbre, mais je vous rappelle que, durant les cinq dernières années, le montant de l’AME est passé de 825 à 1 061 millions, soit une hausse de 28,6 %. Autant dire que l’augmentation se produit même en l’absence d’un droit de timbre. D’autres pays ont instauré cette mesure. Nous devons faire de même face à la hausse continue des dépenses et de bénéficiaires de l’AME, et au fort rejet de nos concitoyens.
(Les amendements nos 1885, 1876 et 1884, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme la rapporteure spéciale, pour soutenir l’amendement no 1874. Cet amendement qui vise à recentrer l’AME sur les soins vitaux n’a pas été examiné par la commission. Alors qu’il existe aujourd’hui une sorte d’exception française, je vous propose d’aligner la législation de notre pays sur celle de nos voisins, notamment des huit autres pays européens étudiés dans le rapport de l’IGF et de l’IGAS. La réforme réduirait les coûts de ce dispositif, mettrait un terme à l’immigration pour soins et supprimerait une exception française peu justifiable. J’insiste sur l’importance d’évoluer sur ce sujet. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable. J’essaie de comprendre votre objectif, madame la rapporteure spéciale, mais je crains qu’en limitant l’AME aux soins vitaux, on ne retarde la prise en charge médicale des personnes, qui deviendrait de ce fait plus lourde et plus onéreuse. Nous avons choisi une voie différente. Il est impératif de préserver ce dispositif essentiel pour soigner ces publics, tout en en limitant les abus et les détournements. Les mesures prises en 2019 et 2020 par le Gouvernement reposent sur cet équilibre nécessaire entre santé, protection et régulation. Votre proposition n’apporte pas, à cet égard, de réponse satisfaisante.
(L’amendement no 1874 n’est pas adopté.) La parole est à Mme la rapporteure spéciale, pour soutenir l’amendement no 995. Si vous me le permettez, madame la présidente, je vais prendre un peu de temps pour présenter cet amendement, qui me tient très à cœur. Il vise à préciser la finalité du traitement de données utilisé en matière d’AME, en vue de connaître la nationalité des demandeurs et des bénéficiaires ainsi que la nature des soins qui leur sont dispensés.
Nous venons d’évoquer la transparence dans le domaine de la santé. À mon sens, celle-ci doit impérativement s’appliquer à tous les aspects de la santé, y compris à l’AME. On ne peut pas être favorable à la transparence à certains moments et y être opposé à d’autres, pour d’autres questions.
Je pars d’un constat simple : actuellement, personne, je dis bien personne, ne connaît la nationalité des demandeurs et des bénéficiaires de l’AME, ni la nature des soins qui leur sont dispensés. De temps à autre, un rapport étudie un panel de bénéficiaires et apporte des précisions utiles. L’an passé, par exemple, l’IGAS et l’IGF ont étudié les nationalités des bénéficiaires et les soins dispensés dans trois ensembles hospitaliers. Mais, selon moi, il est indispensable que nous disposions régulièrement de données objectives portant sur l’ensemble du territoire, et non de données parcellaires, une fois de temps en temps.
Si nous voulons sortir des préjugés sur l’AME, nous devons disposer de données fiables et objectives. Ensuite, il reviendra à chacun d’interpréter ces données selon ses convictions ou ses orientations. Mais, pour cela, encore faut-il que nous sortions du brouillard statistique dans lequel nous sommes.
Je rappelle que le recueil de données sur la nationalité et sur les soins accordés à des étrangers est légal, puisque cela se fait depuis plusieurs années en matière de procédure d’admission au séjour pour soins : chaque année, l’OFII – Office français de l’immigration et de l’intégration –  remet au Parlement un rapport précisant le nombre de personnes soignées dans ce cadre, leur nationalité et les pathologies traitées. Si nous connaissons ces données pour la procédure d’admission au séjour pour soins, dont bénéficient environ 5 000 personnes par an, nous pouvons et devons disposer de données analogues pour l’AME, qui concerne 350 000 personnes par an.
Tel est le cadre dans lequel je présente cet amendement. Je précise que, pour le rédiger, j’ai contacté la Commission nationale de l’informatique et des libertés – CNIL – et ai tenu compte de ses observations afin de bien respecter le RGPD – règlement général sur la protection des données.
Le 7 novembre 2019, dans cet hémicycle, Mme Fiat a déclaré : « En ce qui concerne le tourisme médical, […] il peut effectivement arriver que des princes du Qatar ou des chercheurs en Suisse viennent se faire soigner en France et profitent de l’AME. » Est-ce vraiment le cas ? Je l’ignore. Personne ne sait si Mme Fiat a raison ou non. Or nous devrions le savoir ; c’est même notre devoir. Grâce à l’amendement que je vous soumets, nous pourrons connaître la réponse à cette question et disposer enfin de données objectives. C’est très important. Nous ne pouvons pas rester, je le répète, dans un tel brouillard statistique au sujet de l’AME.
Je précise que cet amendement que j’ai déposé a été examiné et rejeté par la commission. Je vous invite à l’adopter.
Je le sens bien, celui-là ! N’aviez-vous pas perdu l’odorat ? Il y a encore des choses qui passent ! (Sourires.) Quel est l’avis du Gouvernement ? Je comprends votre objectif, madame la rapporteure spéciale, mais un tel fichier risque d’être contraire au RGPD. En effet, les traitements de données peuvent être utilisés uniquement pour des finalités ayant un lien avec la prestation concernée. Or le recueil de la nationalité n’est pas nécessaire pour la gestion du droit à l’AME.
Nous allons demander aux services compétents d’expertiser votre proposition du point de vue juridique. Dans l’attente de leurs conclusions, je suis défavorable à l’amendement.
La parole est à M. Laurent Saint-Martin, rapporteur général de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire. Je trouvais les amendements précédents assez aberrants… C’est votre avis ! …au regard de la crise sanitaire que nous vivons. Ils visaient à remettre en question l’AME, à la recentrer ou à prélever un droit de timbre sur les plus démunis avant qu’ils n’aient accès aux soins, ce qui me paraissait franchement déplacé.
En revanche, le présent amendement soulève une question intéressante : quelles finalités pourrions-nous chercher à atteindre et que pourrions-nous améliorer si nous disposions de données relatives à la nationalité ? Après réflexion, il me semble que vous n’abordez pas le problème de la bonne manière, madame la rapporteure spéciale. Vous cherchez à savoir si l’AME permet à des personnes qui n’en ont pas besoin de se faire soigner, par exemple des princes de tel ou tel pays. Or cela nous importe peu : l’exception française consiste précisément à ne se préoccuper ni de la nationalité ni de la situation des étrangers qui viennent se faire soigner en France. C’est ce qui fait, selon moi, la force et la qualité de notre système de santé vis-à-vis des étrangers. Nous ne devons donc pas nous engager dans la voie que vous préconisez.
Nonobstant, vous avez raison de relever que l’OFII produit de telles statistiques à des fins de régulation et d’amélioration de la gestion. S’il était démontré que, grâce à des données relatives la nationalité, nous pourrions mieux lutter contre certaines filières, certaines maltraitances, phénomènes réels liés au recours à l’AME, alors votre amendement pourrait avoir une finalité positive. Néanmoins, je n’ai pas la réponse à cette question, et vous n’y avez pas répondu non plus lorsque vous avez présenté l’amendement. Je ne suis donc pas certain, à titre personnel, qu’il serait opportun de l’adopter, mais je reconnais qu’il ouvre une piste de réflexion intéressante.
Très bien ! La parole est à Mme la rapporteure spéciale. Je regrette bien évidemment que le Gouvernement ait donné un avis défavorable, mais je crois comprendre qu’il y a une ouverture et qu’une réflexion sera engagée.
Vous indiquez, madame la ministre déléguée, que mon amendement ne serait pas conforme au RGPD. Celui-ci prévoit effectivement que le recueil des données doit avoir pour seule finalité la gestion des dossiers, et la connaissance de la nationalité n’apporte rien à cet égard. Mais c’est pour cela que mon amendement propose d’étendre la finalité du recueil des données à la lutte contre la fraude. De cette manière, nous satisferions à l’exigence posée par le RGPD. Comme je l’ai indiqué, j’ai contacté la CNIL pour rédiger mon amendement.
Dans leur rapport de 2019, je le rappelle, l’IGAS et l’IGF ont considéré que la migration pour soins n’était clairement pas un phénomène marginal. Autrement dit, le tourisme médical existe bel et bien. Si nous voulons le combattre, nous devons disposer de données objectives, ce qui n’est pas le cas actuellement. J’espère que le Gouvernement réfléchira aux moyens d’y parvenir.
(L’amendement no 995 n’est pas adopté.) Vous gardez la parole, madame la rapporteure spéciale, pour soutenir l’amendement no 1030. Il porte sur un sujet tout autre, qui me tient très à cœur. Par cet amendement, nous proposons de modifier deux articles du code de la santé public relatifs au dispositif d’indemnisation des victimes de la Dépakine.
S’agissant de la Dépakine, en cas de contentieux engagé par une victime ou par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales – ONIAM – le juge peut, dans certaines circonstances, infliger à la personne morale responsable du dommage ou à son assureur une pénalité représentant, au maximum, 30 % de l’indemnité allouée à la victime. Ce taux de 30 % se retrouve également dans d’autres dispositifs d’indemnisation, notamment celui des victimes du Mediator. En revanche, il est de 15 % dans le dispositif d’indemnisation des accidents médicaux de droit commun.
En pratique, alors qu’il avait été adopté à l’unanimité par l’Assemblée en 2016 pour venir en aide aux victimes, ce dispositif d’indemnisation fonctionne très mal, notamment en raison du refus du laboratoire Sanofi d’y participer : Sanofi rejette toutes les décisions du collège de l’ONIAM, mettant celui-ci en cause, et engage contentieux sur contentieux. L’attitude de Sanofi contraste avec celle observée pour d’autres types d’accidents médicaux. Dans le cas du Mediator, notamment, il n’y a pas du tout de contestation de la part du laboratoire. Le choix de Sanofi pénalise les victimes et contraint l’ONIAM à se subroger à lui, c’est-à-dire à avancer les frais d’indemnisation avant de se retourner contre lui.
L’amendement vise à relever de 30 à 50 % le pourcentage de la pénalité maximale pouvant être infligée par le juge dans le cadre du contentieux de la Dépakine lorsque la procédure est engagée par la victime ou par l’ONIAM. L’objectif est d’inciter Sanofi à participer au dispositif d’indemnisation des victimes de la Dépakine, de limiter le coût de ce dispositif pour les finances publiques et, surtout, d’accélérer l’indemnisation des victimes.
L’amendement a été examiné mais, hélas, rejeté par la commission. À titre personnel, je vous invite bien sûr à l’adopter.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. La parole est à M. François Ruffin. Je soutiens l’amendement de Mme la rapporteure spéciale. L’attitude du groupe pharmaceutique Sanofi dans cette affaire dépasse vraiment toutes les bornes : il conteste non seulement les décisions de l’ONIAM, cela a été rappelé, mais aussi les jugements des tribunaux qui le condamnent en première instance ou en appel, en saisissant la Cour de cassation. Rappelons que les victimes de la Dépakine sont des enfants devenus adultes qui souffrent de polyhandicap. Et même dans des cas de cette gravité, Sanofi pousse jusqu’au bout du bout !
L’adoption de cet amendement serait un premier signe envoyé à Sanofi, sans doute insuffisant pour le ramener à la table des négociations, mais nécessaire.
La parole est à Mme Audrey Dufeu. Je remercie Mme la rapporteure spéciale d’avoir présenté cet amendement qui vise à relever le taux de la pénalité maximale de 30 % à 50 % de l’indemnité allouée. Bien évidemment, le groupe La République en marche le votera. Nous en convenons tous, cette situation ne peut pas perdurer, et cette revalorisation est très importante, au-delà même du symbole.
(L’amendement no 1030 est adopté.)(Applaudissements.) Champagne ! Tous à la buvette ! La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1959. Il vise à préciser le contenu du jaune budgétaire « Prévention et promotion de la santé », afin de permettre à la représentation nationale de mesurer les actions entreprises pour lutter réellement contre les inégalités territoriales constatées.
Nous avons adopté l’année dernière un amendement au projet de loi de finances prévoyant l’élaboration de ce document budgétaire. Aussi particulier qu’ait été l’exercice budgétaire sur le plan sanitaire, ce document constitue un réel progrès : les parlementaires disposent ainsi d’un outil d’information retraçant les financements de l’État, de l’assurance maladie, des collectivités locales et des organismes complémentaires et permettant d’apprécier les moyens d’intervention réellement mobilisables.
Toutefois, ce document ne comprend aucun élément relatif à la répartition territoriale des mesures appliquées, ni aucun indicateur local permettant d’en mesurer l’efficience – à l’instar de mon prédécesseur, Francis Vercamer, je fais preuve d’une certaine ténacité à ce sujet. Pourtant, la présentation stratégique de la mission « Santé » affiche l’ambition de réduire les inégalités territoriales et sociales en matière de santé, la prévention étant présentée comme la pierre angulaire en la matière. Il convient donc de remédier aux défauts que j’ai relevés pour que nous soyons enfin capables d’intensifier notre action là où l’on vit en moins bonne santé. Je rappelle que, dans les Hauts-de-France, la mortalité générale est supérieure de 20 % à la moyenne nationale.
Quel est l’avis de la commission ? Vu le contexte sanitaire, il ne serait pas raisonnable de demander aux services du ministère de la santé d’enrichir le jaune en question dans la perspective du projet de loi de finances pour 2022, sachant qu’ils travaillent sur les documents budgétaires relativement tôt dans l’année, dès le premier semestre. En effet, ces services sont très accaparés par la gestion de l’épidémie et le seront encore pendant quelques mois. Donc, bien que je trouve votre amendement intéressant sur le fond, je vous invite à le retirer, quitte à le déposer de nouveau l’année prochaine. À défaut, j’émettrai un avis défavorable – à titre personnel, la commission ne l’ayant pas examiné. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à Mme Valérie Six. Je précise que j’ai bien présenté cet amendement en commission. Il avait reçu un avis défavorable.
(L’amendement no 1959 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Catherine Pujol, pour soutenir l’amendement no 1801. Ce soir, nous parlons d’argent et de budget, mais aussi d’humanité. Je rappelle à cet égard que les députés du Rassemblement national ne sont pas opposés au fait de soigner des étrangers en situation irrégulière. C’est vrai, l’AME permet de sauver des vies et de limiter la propagation des épidémies.
Cependant, le budget de l’AME représente une charge particulièrement importante pour les finances publiques. Je rappelle qu’un nombre trop élevé de nos concitoyens font l’impasse sur des soins dentaires ou d’optique. En pleine crise sanitaire, le Gouvernement entend faire passer une augmentation de 100 millions d’euros des crédits de l’AME. Il apparaît donc indispensable que le Parlement puisse contrôler l’évolution du coût de ce dispositif.
Quel est l’avis de la commission ? Avant de répondre, je souhaite confirmer à Mme Six que son amendement no 1959  n’a pas été examiné par la commission des finances. Mais peut-être l’a-t-il été par la commission des affaires sociales ?
S’agissant du présent l’amendement, qui, lui non plus, n’a pas été examiné par la commission des finances, je lui donnerai un avis favorable à titre personnel. Il me paraît important de connaître le coût total des dépenses de soins relatives aux étrangers en situation irrégulière, qui ne se limitent pas à la seule AME. Il convient en effet de comptabiliser également le coût des soins dispensés en centre de rétention ; des créances de soin, difficilement recouvrables ; d’une partie de la procédure d’admission au séjour temporaire pour soins ; ou encore de la protection universelle maladie accordée aux étrangers pendant les six mois suivant l’expiration de leur titre de séjour. Je regrette que nous ne connaissions pas le coût cumulé de l’ensemble de ces dispositifs, et c’est pourquoi je suis favorable à votre amendement.
(L’amendement no 1801, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisie de deux amendements, nos 1875 et 1799, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme la rapporteure spéciale, pour soutenir l’amendement no 1875.
Il vise à demander un rapport au Gouvernement sur le coût, pour les finances publiques, des dépenses de santé relatives aux étrangers en situation irrégulière à Mayotte. L’amendement n’a pas été examiné par la commission et, l’ayant moi-même déposé, j’y suis logiquement favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? La prise en charge des soins des étrangers en situation irrégulière sur le territoire de Mayotte s’effectue principalement au centre hospitalier du département. En l’absence de distinction possible au sein des non-assurés sociaux et de comptabilité analytique médicalisée de l’hôpital de Mayotte, il est malaisé d’établir le montant de ces dépenses.
Néanmoins, la part dans le total des soins de santé  des dépenses relatives aux non-assurés sociaux, parmi lesquelles figurent principalement des personnes en situation irrégulière, mais aussi des personnes en situation régulière mais qui ne remplissent pas les critères d’affiliation au régime de sécurité sociale, a été évaluée au cours des dernières années. Cette part représenterait un tiers du budget du centre hospitalier de Mayotte, soit environ 83 millions d’euros.
Le montant est donc d’ores et déjà évalué et, surtout, ces dépenses répondent largement à un besoin de santé publique. Lorsqu’un malade requiert des soins, c’est l’honneur de la France que de lui porter secours. Et cela n’est évidemment pas exclusif de la stratégie de lutte contre la fraude aux soins de santé engagée par le Gouvernement.
Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable.
Je vous prie de m’excuser, madame Pujol, j’aurais dû vous donner la parole juste après l’amendement no 1875, pour soutenir l’amendement no 1799 qui est en discussion commune. Cet amendement de Bruno Bilde va dans le sens de ce que vient de dire Mme la ministre déléguée.
Au cours des trente dernières années, Mayotte est devenue une terre d’immigration importante pour les habitants des autres îles de l’archipel des Comores. Il s’agit d’une migration principalement économique, familiale et sanitaire. Par exemple, selon un rapport d’information rendu en 2015 par les députés Claude Goasguen et Christophe Sirugue, le centre pédiatrique de Médecins du monde ne reçoit que 20 % d’enfants affiliés à la sécurité sociale. À Mayotte encore plus qu’ailleurs, il est donc urgent de mener avec fermeté une politique dissuasive vis-à-vis de l’immigration sanitaire.
Ces aides restent très lourdes financièrement. En l’absence d’ouverture de dossiers personnels, le nombre précis de patients non-assurés demeure inconnu. Cependant, comme vient de le dire Mme la ministre déléguée, il peut être évalué en comparaison des prises en charge recensées dans les établissements de santé de l’île. Le coût de la prise en charge des non-assurés sociaux a été évalué à environ 77 millions d’euros en 2014 et ils représenteraient environ 50 % des séjours hospitaliers.
Le présent amendement a donc pour objet d’évaluer avec plus de précision, par le biais d’un rapport remis au Parlement, le coût total, pour les finances publiques, des dépenses de santé relatives aux étrangers en situation irrégulière à Mayotte.
Quel est l’avis de la commission sur cet amendement ? Favorable à titre personnel. Quel est l’avis du Gouvernement sur ce deuxième amendement de la discussion commune ? Défavorable.
(Les amendements nos 1875 et 1799, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement no 2010. Il vise à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement sur le coût et l’opportunité sociale d’intégrer l’aide médicale d’État et ses bénéficiaires dans le régime général de sécurité sociale.
Nous en sommes à plusieurs amendements sur le même sujet. Je rappelle tout de même que certains partis ici ont largement participé à l’affaiblissement de l’hôpital public, depuis des années, à coups de baisses de dépenses qui se chiffrent en dizaines de milliards d’euros. Alors laisser, même une seconde, penser que la situation actuelle de l’hôpital serait due au fait qu’on met trop d’argent dans l’AME est tout de même fort de café.
Remettez votre chemise dans votre pantalon ! Nous au moins on porte une veste et une cravate ! C’est le signe d’une méconnaissance de la situation. D’abord, les personnes qui bénéficient de l’AME ne sont pas venues dans notre pays pour se faire soigner. Bah tiens ! Cette idée relève du fantasme. L’AME ne donne pas droit à des soins de confort, ou superflus, mais à des soins absolument nécessaires. Il s’agit de donner à un être humain un droit fondamental qu’aucun médecin, ne serait-ce que par déontologie, ne lui refuserait, même en l’absence de l’AME.
Et croire à cette idée, c’est aussi ignorer le fait que les bénéficiaires de l’AME côtoient la plupart du temps des Français qui subissent déjà une dégradation terrible de l’offre de soins, en raison des politiques qui ont été menées. Si vous soignez moins bien les personnes qui ont accès à l’AME, cela aura inévitablement des répercussions sur les résidents en règle qui vivent dans le même département – je pense, entre autres, à la Seine-Saint-Denis – et qui pâtissent déjà d’une dégradation de la santé publique.
Il s’agit donc d’un choix triplement mauvais, du point de vue humanitaire bien sûr, mais qui ne résoudra en rien la question migratoire et sera par ricochet néfaste pour le reste de la population.
Le groupe de La France insoumise vous propose de réfléchir aux moyens d’améliorer les choses. Il se trouve que dans tous les pays où l’AME a été intégrée au régime général de sécurité sociale, les coûts de gestion ont été réduits. Faire de même en France serait donc de nature à plaire aux personnes souhaitant réduire la dépense publique.
Il faut conclure, monsieur Coquerel… Je termine, madame la présidente, en disant que partout, à l’instar de l’Espagne, où on a restreint aux seules urgences l’accès aux soins des personnes sans papiers, les pays sont revenus sur cette décision, car la situation sanitaire globale s’était détériorée. Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement n’ayant pas été examiné par la commission, je lui rends un avis à titre personnel, qui est défavorable pour trois raisons.
La première est que le régime général est financé par des cotisations. S’il est vrai que certains étrangers en situation irrégulière ont un emploi, ce n’est pas la règle.
Deuxièmement, l’accès de ces personnes au régime général contribuerait à élargir le panier de soins et donc à renchérir le coût des soins dispensés.
Enfin, intégrer l’AME au régime général nuirait à la transparence du dispositif, car on ne pourrait plus isoler le coût des soins dispensés aux étrangers en situation irrégulière. Dans la mesure où l’on ne dispose que de peu d’informations sur l’AME, il ne faudrait pas se priver de celles que nous possédons.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous ne sommes pas favorables à l’intégration de l’AME à l’assurance maladie, car nous sommes attachés à la séparation entre ce qui relève de la solidarité nationale, comme l’AME, et ce qui relève du risque assurantiel, comme la sécurité sociale, qui est majoritairement couvert par les cotisations des assurés sociaux.
Il est effectivement faux de dire que les migrants viennent principalement en France pour se faire soigner. D’après l’enquête « Premiers pas » de l’IRDES – Institut de recherche et documentation en économie de la santé – et de l’université de Bordeaux, menée auprès 1 200 personnes sans papiers à Paris et à Bordeaux, seules 24 % des personnes éligibles à l’AME vivant en France depuis moins d’un an y ont recouru. L’étude démontre donc qu’il n’y a pas de recours massif à l’AME à l’arrivée en France et que l’accès aux soins ne constitue pas un motif important de migration. Au total, seules 51 % des personnes éligibles à l’AME en sont bénéficiaires.
Je partage donc votre constat, monsieur Coquerel. C’est pourquoi nous insistons pour maintenir la dimension de solidarité attachée à l’AME.
La parole est à M. Éric Coquerel. Regardez la structure du PLFSS pour 2021 : une partie de la solidarité nationale en matière de santé ne dépend déjà plus des cotisations. Si je ne me trompe pas, les ressources fiscales l’emportent même pour la première fois sur les cotisations. Je le regrette, mais c’est une réalité. On ne peut donc retenir l’argument des cotisations pour rejeter l’intégration de l’AME au régime général.
Par ailleurs, dès lors que l’on reconnaît, comme vous l’avez fait madame la ministre déléguée – et je vous en remercie – que l’appel d’air sanitaire que certains imaginent n’existe pas, il convient de constater que l’AME répond tout simplement à un besoin de soins. À cet égard, si les crédits de cette aide augmentent, c’est parce que les hausses précédentes n’avaient pas été suffisantes.
Enfin, l’idée selon laquelle il nous faudrait des informations et préserver la transparence de l’AME ne tient pas non plus. Les étrangers en situation irrégulière doivent, de toute façon, être soignés, pour les raisons que j’ai expliquées précédemment et auxquelles vous adhérez, madame la ministre déléguée.
J’estime donc que les arguments que j’ai entendus ne sont pas bons. Lisez donc l’exposé sommaire de notre amendement et vous verrez que dans les pays où cette mesure a été appliquée, les frais de gestion ont été considérablement réduits.
La parole est à Mme la rapporteure spéciale. En entendant ces échanges, on pourrait penser qu’il n’y a pas de tourisme médical en France. Or cela existe. Pas pour obtenir l’AME ! L’IGAS et l’IGF le disent : la migration pour soins « n’est clairement pas un phénomène marginal ». À cet égard, je ferai à mon tour référence à l’étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, qui indique que 10 % des bénéficiaires de l’AME interrogés citent un motif lié à la santé pour justifier leur migration en France. Cela me paraît important de le noter.
(L’amendement no 2010 n’est pas adopté.) La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement no 2008. Il demande un autre rapport au Gouvernement, cette fois sur l’ensemble des stocks disponibles en produits de santé, ainsi que sur leur coût et les moyens alloués à Santé publique France pour pouvoir répondre à la demande des professionnels et du grand public dans les plus brefs délais.
Je ne répéterai pas les arguments que j’ai évoqués tout à l’heure s’agissant de l’augmentation du budget de Santé publique France ou de la question des stocks de médicaments ; mes amendements ont été rejetés. Je vous propose désormais d’obtenir un rapport qui dresserait un état des lieux en la matière.
Quel est l’avis de la commission ? La commission n’ayant pas examiné cet amendement, c’est à titre personnel que je formule un avis défavorable. Comme j’ai déjà eu l’occasion de le dire, les mesures qui concernent Santé publique France ne relèvent plus du PLF, mais du PLFSS depuis le 1er janvier 2020. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il est défavorable. La parole est à M. François Ruffin. Nous demandons ici un rapport ponctuel, mais à mon avis, c’est chaque semaine, voire chaque jour que cette assemblée devrait recevoir un compte rendu de l’état des stocks de médicaments, de gants, de blouses et de surblouses ! Les informations devraient être partagées le plus possible avec les députés et avec nos concitoyens. À mon avis, cela contribuerait à établir une confiance et une conscience communes.
(L’amendement no 2008 n’est pas adopté.) La parole est à M. Éric Coquerel, pour soutenir l’amendement no 2011. C’est encore un amendement de Caroline Fiat, qui ne pouvait pas être présente ce soir. Il demande un rapport évaluant le montant actuellement alloué par l’État à la rémunération des infirmières en pratique avancée, ainsi que le coût et l’opportunité d’une revalorisation de leurs grilles indiciaires et statutaires.
Une analyse plus exacte de la situation et de leur rémunération permettrait de pallier les problèmes constatés.
Quel est l’avis de la commission ? Puisque cet amendement n’a pas été examiné par la commission, c’est à titre personnel que j’émets un avis défavorable, ceci pour deux raisons. Premièrement, il a déjà été prévu, à l’issue du Ségur de la santé, d’engager une concertation cet automne sur la formation des infirmiers et l’extension du champ de leurs compétences. Deuxièmement, le rapport que vous demandez relève du PLFSS plutôt que du projet de loi de finances.
(L’amendement no 2011, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je vous informe qu’en une heure, nous n’avons examiné que vingt-deux amendements. Si nous poursuivons au même rythme, nous ne pourrons pas achever l’examen des missions prévues dans les délais impartis. En termes diplomatiques : que chacun en tire les conclusions nécessaires.
J’appelle les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », inscrits à l’état B (no 3399, annexe 41 ; no 3488, tome II).
La parole est à M. Raphaël Gérard, pour soutenir l’amendement no 1849. 
Durant l’état d’urgence sanitaire, l’État a veillé à ce que les jeunes ayant bénéficié de l’aide sociale à l’enfance ne soient pas mis à la rue à la date de leurs 18 ans, ce qui aurait fait vraiment trop de difficultés d’un coup.
Mme Mörch propose que cette mesure exceptionnelle devienne la norme. Cet amendement vise ainsi à donner aux départements qui en ont la charge les moyens d’accompagner ces jeunes vulnérables jusqu’à leur entrée sécurisée dans la société, avec un toit, un métier et une formation. À défaut, beaucoup grossiront les rangs des sans-domiciles fixes. Actuellement 40 % des moins de 25 ans ayant bénéficié de l’aide sociale à l’enfance vivent à la rue.
On ne peut se satisfaire d’un tel constat. Les collectifs et associations ont chiffré l’investissement nécessaire à cette mesure à 1,8 milliard d’euros. Si la somme semble impressionnante, elle permettrait de poursuivre et d’achever l’accompagnement de plus de 60 000 jeunes majeurs vers l’autonomie de façon individualisée et dégressive.
Alors que le coût du décrochage d’un jeune est estimé à 230 000 euros, la mesure coûterait 26 780 euros par jeune chaque année – soit 1,8 milliard d’euros divisé par 66 000, le nombre de jeunes majeurs concernés.
Il est grand temps de mettre fin au gâchis humain, social et économique actuel, et de leur offrir les mêmes chances qu’aux autres jeunes, ni plus ni moins.
Merci, monsieur Gérard. Nous sommes heureux de vous voir à nouveau dans l’hémicycle. (Applaudissements.)
La parole est à Mme Stella Dupont, rapporteure spéciale de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire, pour donner l’avis de la commission. Madame la présidente, vous avez raison de rappeler que nous n’avons examiné que vingt-deux amendements et qu’il en reste une soixantaine, avec beaucoup d’arguments à présenter : je m’inquiète moi aussi de notre capacité à en achever l’examen ce soir.
Monsieur Gérard, votre amendement vise à transférer 1,8 milliard d’euros vers un nouveau programme, pour éviter les sorties sèches de l’ASE– aide sociale à l’enfance.
Les crédits seraient pris sur le programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes », qui finance notamment la prime d’activité, ce qui ne me semble pas une bonne mesure – mais enfin, c’est le jeu du gage !
Vous posez néanmoins une question de fond, d’une grande importance. Gardons à l’esprit que l’aide sociale à l’enfance est une compétence départementale et qu’il est donc aussi de la responsabilité des départements de préparer la sortie de l’ASE.
De nombreux dispositifs ont été instaurés pour éviter les sorties sèches. Dans le cadre de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté, notamment, 12 millions d’euros de crédits sont consacrés à cette question, l’État ayant décidé d’accompagner les départements.
Plus de 50 millions d’euros de crédits ont en outre été ouverts dans la troisième loi de finances rectificative pour 2020, pour garantir qu’aucune sortie sèche n’ait lieu pendant l’état d’urgence sanitaire, ce qui est une bonne chose.
La lutte contre ces sorties sèches est complexe. Elle nécessite un diagnostic territorial sur le nombre de jeunes concernés dans chaque département, et sur les carences spécifiques à chaque territoire concernant l’accès au droit, le logement, la formation et ainsi de suite. C’est un sujet vaste, qui doit reposer sur un accompagnement global, avec la désignation d’une personne-ressource.
Je pense qu’il convient d’aller plus loin, en renforçant l’accompagnement des jeunes majeurs, notamment à travers le contrat jeune majeur. C’est d’ailleurs l’esprit de la proposition de loi, présentée par Mme Bourguignon lorsqu’elle était députée, visant à renforcer l’accompagnement des jeunes majeurs vulnérables vers l’autonomie, adoptée en première lecture à l’Assemblée en 2019.
Il convient d’articuler les politiques publiques sur le terrain, avec l’ensemble des acteurs publics, dont les départements. Oui, nous pouvons faire mieux. Mais nous ne réglerons pas la question par un amendement de crédits. La commission n’ayant pas examiné cet amendement, c’est à titre personnel que je vous demande de le retirer, en vue d’un travail à venir. À défaut, avis défavorable.
Madame la rapporteure spéciale, votre intervention a duré près de trois minutes… À ce rythme, il est sûr que nous n’arriverons pas à terminer ce soir !
Quel est l’avis du Gouvernement ?
Je demande le retrait ; cette proposition doit être retravaillée. La parole est à M. Raphaël Gérard. Connaissant l’engagement de Mme la ministre déléguée et d’Adrien Taquet à ce sujet, je ne pense pas trahir la volonté de Mme Mörch en retirant cet amendement.
(L’amendement no 1849 est retiré.) Sur l’amendement no 1984, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour le soutenir.
Afin d’amortir le choc social considérable de la crise, les députés du groupe Socialistes et apparentés proposent d’instaurer un revenu de base, qui servirait de revenu socle pour les personnes dépourvues de ressources, et de complément de revenu, accordé sans condition de ressources, pour ceux qui travaillent.
Dès 2018, après que dix-neuf départements de gauche ont exprimé leur disponibilité pour expérimenter un tel dispositif, les groupes socialistes de l’Assemblée nationale et du Sénat ont déposé une proposition de loi d’expérimentation territoriale visant à instaurer un revenu de base, qui aurait du être débattue à l’Assemblée nationale en janvier 2019 si la majorité parlementaire ne s’y était pas opposée.
Le dispositif que nous proposons simplifierait le système de prestations sociales, grâce au remplacement de plusieurs dispositifs existants. Le revenu de base serait automatique, alors qu’actuellement un tiers des bénéficiaires potentiels du RSA – revenu de solidarité active – ne le demandent pas. Le revenu de base serait ouvert aux 18-24 ans, alors que le RSA n’est ouvert qu’à partir de 25 ans, sauf exception. Le revenu de base serait versé de manière inconditionnelle à ses bénéficiaires, et ne serait pas la contrepartie d’une recherche active d’emploi.
Son montant de base serait celui du RSA actuellement, soit 550,93 euros par mois. Ce montant serait dégressif en fonction des revenus, afin de ne pas poursuivre la désincitation au travail.
Le coût moyen de l’expérimentation ayant été estimé à 6,15 millions d’euros en moyenne pour un échantillon de 20 000 personnes, cet amendement propose de mobiliser 1,2 milliard, correspondant à l’extension du dispositif à 4 millions de personnes.
Quel est l’avis de la commission ? Votre amendement prévoit donc de transférer 1,2 milliard d’euros vers un nouveau programme, pour créer un revenu de base, qui serait versé automatiquement ; son montant serait égal à celui du RSA.
Bien que vous ne l’indiquiez pas dans l’exposé sommaire, il semble que le revenu que vous proposez vise à fusionner le RSA, les APL – aides personnalisées au logement – et la prime d’activité. Or le RSA et la prime d’activité sont déjà bien articulés, puisqu’un bénéficiaire du RSA retrouvant un emploi a droit automatiquement à la prime d’activité.
Par ailleurs, votre proposition rejoint dans ses objectifs celle formulée par le Président de la République, visant à créer un revenu universel d’activité – RUA. Elle ne règle néanmoins pas la question de l’articulation du RUA avec les allocations de solidarités spécifiques.  
De nombreuses concertations sur le RUA ont eu lieu en 2019 et 2020. Elles ont été suspendues du fait de la crise. Plutôt que de créer un revenu de base moins ambitieux que les projets en cours de discussion, je propose que nous travaillions à l’instauration du RUA en 2021. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Madame Biémouret, retirez-vous l’amendement ? Non. Le revenu de base n’est pas du tout comme le RUA. Il bénéficierait aux 18-25 ans, c’est-à-dire aux étudiants, aux apprentis, à tous les jeunes qui sont touchés de plein fouet par la crise. Ce n’est quand même pas tout à fait pareil. Mais je souhaite que le RUA bénéficie aux jeunes ! Je mets aux voix l’amendement no 1984.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        85
        Nombre de suffrages exprimés                81
        Majorité absolue                        41
                Pour l’adoption                10
                Contre                71
(L’amendement no 1984 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Albane Gaillot, pour soutenir l’amendement no 1888. Avec la crise sanitaire, près de 800 000 emplois seront détruits d’ici à la fin de l’année. Le pouvoir d’achat des plus démunis est en chute libre ; le nombre de bénéficiaires de l’aide alimentaire a augmenté de 30 %, celui des bénéficiaires du RSA de plus de 10 % ; 1 million de pauvres supplémentaires s’ajoutent aux 9,3 millions de personnes vivant sous le seuil de pauvreté, dont font partie les bénéficiaires du RSA.
Le présent amendement vise à relever le montant du RSA pour l’aligner sur celui du seuil de pauvreté, soit une augmentation de 285,22 euros par mois à compter du 1er décembre 2021.
Quel est l’avis de la commission ? J’estime également que le montant actuel du RSA, soit 564 euros pour une personne seule, est trop faible. La probable hausse du taux de pauvreté et de l’intensité de la pauvreté dans les mois à venir m’inquiète également.
Néanmoins, je rappelle que le RSA est financé par les départements : une revalorisation nécessiterait d’engager une réflexion d’ensemble sur les circuits de financement de ce dispositif.
Par ailleurs, dans le cas où nous souhaiterions que l’État reprenne la main et finance intégralement le dispositif, nous devrions faire attention à ne pas porter atteinte au dispositif d’accompagnement, d’orientation et d’insertion des bénéficiaires, qui relève des compétences des départements.
Je pense que nous devons investir davantage dans la stratégie de lutte contre la pauvreté, notamment dans son volet consacré à l’accompagnement global des bénéficiaires du RSA, ainsi que dans la garantie d’activité départementale dont la montée en charge est encourageante.
Je pense également que nous devons adapter les dispositifs pour lutter davantage contre la pauvreté. À titre personnel, je suis favorable à l’octroi d’une allocation temporaire mensuelle pour les bénéficiaires de minima sociaux, qui viendrait compléter leurs revenus, dans la perspective de la création du RUA dont nous venons de parler.
L’avis de la commission est défavorable.
(L’amendement no 1888, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Sur l’amendement no 1987, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisie de quatre amendements, nos 1987, 1892, 1910 et 1923, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1987.
Cet amendement vise à instaurer un minimum jeunesse en ouvrant le RSA aux jeunes dès l’âge de 18 ans, qu’ils soient jeunes diplômés sans emploi, étudiants à la recherche d’un job alimentaire ou dans une situation de grande exclusion.
Le nombre de jeunes sans ressources connaît une explosion sans précédent. La crise actuelle a fait exploser le chômage des jeunes et, au mois d’août, la France, hors Mayotte, comptait 543 000 inscrits à Pôle emploi âgés de moins de 25 ans, un chiffre en hausse d’environ 15 % par rapport au mois de février.
Les nouvelles mesures sanitaires ne vont faire qu’aggraver cette situation dans les mois à venir. Les députés socialistes et apparentés appellent donc à la création urgente d’un minimum jeunesse, à l’instar du minimum vieillesse, qui passerait par l’ouverture du RSA dès l’âge de 18 ans et constituerait la première étape de l’instauration d’un revenu de base tel que proposé, dès 2018, par le groupe socialiste à l’Assemblée et au Sénat.
Cet amendement propose la mobilisation de 500 millions d’euros supplémentaires en faveur de la création d’un tel minimum jeunesse. Ce chiffre correspond à un arrondi du montant de base actuel du RSA multiplié par 800 000 – le nombre approximatif de jeunes qui ne sont ni en formation ni en emploi – soit 444 744 000 euros.
La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 1892. C’est effectivement parmi les jeunes qu’on trouve le plus fort taux de pauvreté et ce sont eux qui souffrent le plus de la conjoncture économique actuelle car ce sont eux qui pâtissent le plus lourdement du déficit d’embauches.
Avant de connaître les conclusions de la commission d’enquête sur les effets du covid sur la jeunesse, dont je présume qu’elles seront catastrophiques, nous proposons par cet amendement de financer la suppression de la condition d’âge de 25 ans pour les 800 000 jeunes ayant bénéficié de l’aide de 200 euros en juin dernier.
Calculé à partir du montant du RSA pour une personne seule, le coût de cette mesure est estimé à plus de 5 milliards d’euros en année pleine. Cet amendement propose une première étape en affectant 451 824 000 euros à un nouveau programme « Revenu de solidarité active » qui permettrait son versement pendant un mois.
La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 1910. Cet amendement a pour objet l’ouverture du revenu de solidarité active aux jeunes de 18 à 25 ans. Avec l’épidémie de covid-19 et ses conséquences économiques et sociales, la crainte d’une explosion du chômage est réelle et, avec elle, celle d’une explosion de la pauvreté, notamment chez les jeunes de moins de 25 ans, qui figurent parmi les catégories les plus touchées.
En effet, plus que jamais, cette crise est synonyme d’incertitude et souvent de précarité, les perspectives d’entrée sur le marché du travail s’éloignant. Je rappelle que, depuis janvier 2019 et la suppression de l’aide à la recherche du premier emploi, il n’y a plus aucune aide pour les jeunes à la recherche de leur premier emploi.
L’objet de cet amendement est de donc créer un programme, doté de 400 millions d’euros, pris sur l’action 17 « Financement des agences régionales de santé ». Je précise cependant qu’il n’est pas question de supprimer des crédits aux agences régionales de santé : le Gouvernement a la possibilité de lever le gage.
La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 1923. Dans quel contexte examine-t-on ce budget ? Il s’est ouvert avec une éclaircie ; depuis, il y a eu le retour du couvre-feu, du confinement, la fermeture des cafés, des restaurants, des théâtres et des cinémas ; aujourd’hui, l’économie tourne au ralenti.
Or ce que vous nous proposez depuis trois semaines, c’est
business as usual  : « on va s’en sortir par la croissance, par la baisse des charges, par un regain de compétitivité… » Mais, à situation exceptionnelle, mesures exceptionnelles ! Quand on annonce sans doute un million de pauvres supplémentaires, quand le RSA est en hausse de 10 % dans les départements, quand le nombre de personnes faisant appel aux Restos du cœur bondit de 50 %, il faut des ruptures. Or, depuis que nous examinons ce budget, nous n’en voyons pas.
Comme nos collègues, nous en proposons une : l’attribution du RSA aux personnes qui sont les premières touchées, c’est-à-dire les jeunes de 18 à 25 ans. D’après un sondage de la FAGE chez les étudiants, ils seraient 54 % à connaître des problèmes pour payer leur loyer, 53 % à ne pas avoir une alimentation saine et équilibrée, 40 % à avoir subi une perte de leurs revenus, tandis que 32 % des jeunes femmes avouent avoir des difficultés à acheter des protections hygiéniques.
Puisqu’il existe un minimum vieillesse, pourquoi ne pas avoir un minimum jeunesse ? C’est dans des temps difficiles comme ceux que nous traversons qu’il faut allumer une lumière dans le tunnel. Vous, la seule offre que vous avez faite, c’est un versement de 150 euros, et circulez, il n’y a plus rien à voir !
Notre jeunesse est en grande difficulté. Elle a besoin d’un signe. Puisqu’à 18 ans on est majeur pénalement et civiquement, puisqu’on peut aller en prison et voter, on doit aussi être majeur socialement et pouvoir percevoir des aides.
Quel est l’avis de la commission ? Si un certain nombre de ces amendements ont été rejetés par la commission, je vous rejoins sur la nécessité de mieux soutenir les jeunes, qui sont particulièrement frappés par la crise. Or les crédits du programme 304 consacrés au RSA jeune sont en baisse : au vu du contexte, cela peut sembler paradoxal. Cela montre en réalité que le dispositif actuel est inadapté, car trop restrictif.
J’ai par conséquent moi-même réfléchi à l’opportunité de leur ouvrir un plus large accès au RSA, mais il m’a paru que d’autres dispositifs efficaces existaient pour les jeunes. Dans le cadre du plan de relance, 2,7 milliards seront consacrés au développement de l’apprentissage et des contrats de professionnalisation et 1,1 milliard sera dédié à l’aide à l’embauche des jeunes de moins de 26 ans, tandis que des efforts particuliers sont également faits sur la garantie jeunes, avec 150 000 jeunes éligibles.
Il y a quelques jours, le Premier ministre a renforcé les moyens alloués à la lutte contre la pauvreté : 1,8 milliard d’euros supplémentaires vont être engagés pour financer les nouvelles aides exceptionnelles – 30 000 nouvelles aides aux postes dans le secteur de l’insertion par l’activité économique et doublement des parcours emploi compétence dans les quartiers de la politique de la ville.
Nous faisons donc beaucoup, ce qui n’empêche pas que nous devions travailler à la mise en œuvre du revenu universel d’activité, dont je souhaite pour ma part qu’il soit ouvert aux jeunes. Je propose donc que nous accélérions nos travaux sur ce sujet, puisque nous en aurons besoin dans les toutes prochaines semaines et dans les prochains mois. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Au-delà de réserves d’ordre budgétaire, je considère, d’un point de vue philosophique, qu’un jeune ne doit pas d’emblée entrer à 18 ans dans le système des minima sociaux mais qu’il faut tout faire pour essayer de l’émanciper socialement et professionnellement, grâce aux dispositifs existants. Il n’y a pas de travail ! Comment voulez-vous les émanciper ? Eh bien, j’y crois, moi. Moi, j’y crois aussi ! Je crois à la garantie jeunes renforcée pour accompagner des jeunes vers l’emploi, je crois à l’apprentissage – ça marche ! – je crois aussi aux dispositifs de service civique qui parfois peuvent donner le goût d’un métier – il y a des métiers vers lesquels il faut accompagner la jeunesse. Entrer dans la logique des minima sociaux dès 18 ans est dévastateur pour le reste de votre vie. Ah oui ! Ce qui est dévastateur, c’est la crise ! La crise frappe tout le monde aujourd’hui, et nous ne laissons personne au bord du chemin. Mais si ! Nous accompagnons aussi bien les étudiants boursiers et en difficulté que les jeunes qui cherchent des solutions d’insertion sociale et professionnelle. Mais nous ne voulons pas qu’ils en soient réduits d’emblée à la solution des minima sociaux. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et LR.) La parole est à M. François Ruffin. Voilà une assemblée qui applaudit l’écrasement de la jeunesse ! (Exclamations sur les bancs des groupes LaREM et LR.) Mais si ! Nous parlons de personnes qui sont dans la galère, qui ont du mal à se nourrir et à se loger. Je vous ai donné les statistiques, je peux vous donner des noms ! Nous aussi, nous en rencontrons tous les jours ! Votre raisonnement consiste à servir les entreprises, qui embaucheront des jeunes et des apprentis, en espérant que cela ruisselle… Mais, en temps normal, le ruissellement est déjà bien compliqué : par temps de crise, c’est une hypothèse totalement inappropriée ! Vous faites aujourd’hui le choix d’écraser la jeunesse ! (« Oh ! » sur les bancs du groupe LaREM.) Un peu de mesure ! Vous nous parlez du RUA, madame la rapporteure spéciale, mais la société française est en feu ! La jeunesse est en feu ! (Agitation sur les bancs du groupe LaREM.) Vous proposez de réfléchir en 2021 à un projet d’architecture qui pourrait être élaboré en 2022 et peut-être faire l’objet d’une proposition dans le prochain programme électoral d’Emmanuel Macron… Quand il s’agit d’éteindre le feu dans les entreprises, vous n’hésitez pas à y aller, à coup de milliards, mais lorsque c’est la jeunesse qui brûle, vous ne faites rien ! Non, on ne fait pas rien ! Sur le plan philosophique, madame la ministre déléguée, je peux vous rejoindre : les minima sociaux, ne sont pas un idéal et, au-delà de l’urgence, il faut des propositions pour l’avenir. Mais pour l’heure, il faut éteindre le feu.
Ça ne sera jamais l’idéal de personne de vivre avec 563 euros, mais si certains peuvent compter sur la solidarité familiale, d’autres non. Certains parents n’ont pas les moyens d’aider leurs enfants.
De même qu’avec la retraite on est passé, pour les personnes âgées, d’une solidarité familiale à une solidarité nationale, il est temps de faire pareil pour notre jeunesse. La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour. Oui, les jeunes sont les premières victimes en temps de crise ; oui, les nouveaux diplômés arrivent sur un marché de l’emploi dégradé, mais ils finiront par trouver du travail. Les plus touchés, ce sont les jeunes les moins agiles, peu ou pas qualifiés.
Pour tous ces jeunes, nous avons une autre ambition que les minima sociaux.
Le tout-apprentissage, comme au XIXe siècle ? Elle s’incarne par toutes les mesures qu’a annoncées le Premier ministre, qu’il s’agisse du plan « Un jeune, une solution », des soutiens financiers versés ou en passe de l’être ou de tous les dispositifs que nous avons réactivés.
Nous n’avons pas essayé de réinventer l’eau chaude…
Ça, c’est sûr. …mais nous avons renforcé et amélioré ce qui existait : nous avons augmenté le nombre de jeunes en parcours contractualisé d’accompagnement adapté vers l’emploi et l’autonomie, de jeunes éligibles à la garantie jeunes, de jeunes en service civique, de jeunes en contrats aidés. Eh oui ! Toutes ces mesures, nous faisons le pari qu’elles vont marcher. Et si vous perdez ce pari ? Nous parions aussi que les entreprises vont s’engager en faveur de la jeunesse. Nous voulons surtout lutter contre la déscolarisation, qui est un véritable risque.
Sur le terrain, il appartient aux missions locales de relever ce défi de l’accompagnement des jeunes vers la formation et l’emploi, en les incitant et les  aidant à mieux se former et à se qualifier.
Vous parlez d’un monde qui n’existe pas ! Car nous avons une ambition pour la jeunesse, qui ne peut certainement pas se régler à coups d’allocations. C’est en comptant sur les missions locales, avec lesquelles je travaille depuis des années, que nous réussirons l’intégration sociale et professionnelle des jeunes. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Je mets aux voix l’amendement no 1987.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        86
        Nombre de suffrages exprimés                86
        Majorité absolue                        44
                Pour l’adoption                11
                Contre                75
(L’amendement no 1987 n’est pas adopté.)
(Les amendements nos 1892, 1910 et 1923, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1989. Cet amendement vise à annuler la baisse prévue des crédits de l’action 11 « Prime d’activité et autres dispositifs », qui atteint plus de 120 millions d’euros. Cette action finance la prime d’activité, mais aussi d’autres mesures d’inclusion sociale comme le RSA jeune actif. Si les prévisions pour la prime d’activité sont en légère hausse, à 9,7 milliards d’euros contre 9,5 milliards dans la loi de finances pour 2020, la diminution des crédits de cette action s’explique par la prévision à la baisse des dépenses liées à la composante socle du RSA jeune actif, estimée à 3,8 milliards d’euros pour 2021 contre 4,5 milliards pour 2020.
Je ne développerai pas davantage, afin d’économiser du temps. Je précise simplement que nous avons gagé cet amendement pour en assurer la recevabilité financière mais que, dans les faits, nous demandons au Gouvernement de lever le gage.
Quel est l’avis de la commission ? Je crains que vous ne fassiez une erreur d’analyse, chère collègue… Je le dirai à Mme Rabault. Je pourrai aisément m’en expliquer avec elle. (Sourires.)
Premièrement, il est vrai que le budget alloué au RSA jeune actif connaîtra une légère diminution en 2021, comme je l’indiquais précédemment, ce qui soulève la question de la pertinence de cette aide dans son format actuel. La baisse des crédits du programme 304 résulte du contexte économique ainsi que, malheureusement, de la hausse à venir du taux de chômage, que l’on peut déjà observer. De fait, lorsque l’on se trouve au chômage, donc sans activité professionnelle, on ne peut pas prétendre à la prime d’activité. La prévision budgétaire a naturellement été faite en tenant compte de ce contexte et de la baisse du nombre de bénéficiaires. Je considère pour ma part que nous devons néanmoins mobiliser cette prime pour soutenir les ménages affectés par la crise ; je défendrai d’ailleurs des amendements en ce sens tout à l’heure.
Néanmoins, il me semble important de souligner aussi que l’ensemble des dépenses discrétionnaires entrant dans le cadre du programme 304 augmentent, qu’elles soient destinées à la stratégie nationale de prévention et de lutte contre la pauvreté ou à la stratégie de prévention et de protection de l’enfance – sans oublier les crédits votés dans le cadre de la troisième loi de finances rectificative, auxquels s’ajoutent les crédits supplémentaires pour l’aide alimentaire. Un effort massif est donc consenti.
En réponse aux propos précédents concernant l’ouverture du RSA aux jeunes, je rappellerai que plus de 4 milliards d’euros sont spécifiquement dédiés aux jeunes, sans compter les aides généralistes auxquelles ils ont droit comme le reste de la population : l’effort est conséquent.
À défaut de son retrait, j’émettrai un avis défavorable à cet amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ?