XVIe législature
Session ordinaire de 2023-2024

Séance du mercredi 25 octobre 2023

Sommaire détaillé
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Séance du mercredi 25 octobre 2023

Présidence de M. Sébastien Chenu
vice-président

M. le président

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    La séance est ouverte.

    (La séance est ouverte à quinze heures.)

    1. Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024

    M. le président

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    L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (nos 1682, 1785, 1784).

    Avant la première partie

    M. le président

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    J’appelle maintenant les articles du projet de loi.

    Article liminaire

    M. le président

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    La parole est à Mme Joëlle Mélin.

    Mme Joëlle Mélin

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    L’article liminaire, obligatoire depuis la loi organique du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, était jusqu’à présent réservé aux bilans prévisionnels du secteur privé et ordinairement destiné à donner confiance aux investisseurs, aux actionnaires et aux banques. En l’espèce, cet article prévisionnel est destiné à rassurer, mais qui ? Les Français ? Sûrement pas ! Le contenu du texte le prouve, qui traduit l’état de notre système de santé de ville : des déserts médicaux et, désormais, des déserts pharmaceutiques, un tiers des hôpitaux en faillite, un taux de chômage chronique, un niveau de pensions qui stagne, une dénatalité persistante.
    Alors, qui voulez-vous rassurer ? Sans doute les investisseurs, qui lorgnent sur le marché de la santé, sur celui du troisième âge et jusque sur le patrimoine bâti de la sécurité sociale, mais aussi les agences de notation et la Banque centrale européenne (BCE), qui, en sous-main, guident vos choix les plus insensés.
    Le groupe Rassemblement national n’a aucune raison d’accueillir favorablement ce photomontage qu’est l’article liminaire ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

    M. le président

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    La parole est à M. Sébastien Peytavie.

    M. Sébastien Peytavie

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    L’article liminaire n’est qu’une photographie entérinant la trajectoire d’austérité fixée par la loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027. Adopté il y a quelques semaines par voie de 49.3, ce texte acte l’engagement du Gouvernement de ramener le déficit public sous la barre des 3 % du PIB d’ici à 2027.
    Quand une photo n’est pas bonne, on la supprime ! J’entends déjà vos protestations, monsieur le ministre délégué chargé des comptes publics, mais, dès lors que les parlementaires ont le pouvoir de rejeter un projet de loi, ils ont aussi celui de supprimer une disposition – en l’occurrence, l’article liminaire –, qu’elle soit à visée informative ou non, a fortiori si l’information fournie s’inscrit dans une trajectoire financière sous-évaluée à laquelle nous ne souscrivons pas. Tel est le sens de l’amendement de suppression déposé par le groupe Écologiste.

    M. le président

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    La parole est à M. Pierre Dharréville.

    M. Pierre Dharréville

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    Je me réjouis que nous commencions l’examen de ce texte et que nous puissions échanger sur les enjeux importants de la santé et de la protection sociale – fasse que notre débat ne soit pas trop rapidement écourté !
    Le tableau prévisionnel figurant dans l’article liminaire présente les dépenses, les recettes et le solde des administrations de sécurité sociale (Asso) pour les années 2023-2024. Cette vague photographie a pour but de donner des gages à la Commission européenne en montrant que la France respecte les règles européennes, des règles fort discutables que notre pays a contribué à faire adopter.
    Nous nous interrogeons sur le coût social et sanitaire que représente le léger solde positif qui apparaît dans le tableau, d’autant que les chiffres incluent les comptes de l’Agirc-Arrco. Vous souhaitez apparemment une contribution du régime de retraite du privé, monsieur le ministre délégué : or ses comptes, qui se sont améliorés, ont été intégrés dans la photographie globale. C’est un point que le groupe Gauche démocrate et républicaine vous demande de reconnaître.
    Quant aux rumeurs médiatiques selon lesquelles le Gouvernement aurait reculé sur son projet de ponctionner les caisses de l’Agirc-Arrco, vous nous avez expliqué hier que vous souhaitiez toujours récupérer 1 milliard pour équilibrer le budget inscrit dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), ce que nous continuons de contester. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES et Écolo-NUPES.)

    M. le président

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    La parole est à M. Thibault Bazin.

    M. Thibault Bazin

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    Nous voici arrivés à l’examen de cet article liminaire qui ouvre le PLFSS depuis la loi organique du 14 mars 2022. Notre collègue du Rassemblement national estime qu’un tel article devrait être réservé au secteur privé. Je n’en crois rien : il est important de disposer d’une vision globale des comptes de l’ensemble des administrations de sécurité sociale.
    D’ailleurs, le désaccord actuel sur les excédents de certaines caisses de retraite s’explique peut-être par le fait qu’il n’existe qu’un seul compte dans l’approche européenne – maastrichienne : les excédents des uns – je pense à l’Agirc-Arrco – compensent les déficits des autres – les caisses en voie d’extinction ; il n’est pas besoin d’effectuer de transferts puisque le solde suffit à témoigner de l’état global des comptes.
    Alors que nous entamons l’examen de l’article liminaire, je forme le vœu que nous puissions discuter les autres articles du PLFSS avant que le Gouvernement recoure au 49.3.
    Monsieur le ministre délégué, vous avez indiqué hier que les retraites complémentaires Agirc-Arrco dégageraient un excédent de 1 à 1,2 milliard d’euros grâce à la réforme des retraites adoptée au printemps dernier.

    M. Pierre Dharréville

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    Elle n’a jamais été adoptée !

    M. Didier Martin

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    Mais elle s’applique ! (Sourires.)

    M. Thibault Bazin

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    Vous ne pensez qu’aux recettes, mais les dépenses nouvelles doivent également être prises en compte. Le taux de rendement brut conduit bien à dégager 1 à 1,2 milliard d’excédent, mais pas le taux de rendement net. Ainsi, le dispositif du cumul emploi-retraite va engendrer des dépenses nouvelles. Les cotisations créant des droits nouveaux, vous ne pourrez pas les ponctionner. De même, le malus ne s’appliquera plus de la même manière : de toute évidence, on ne peut pas imposer aux salariés de travailler jusqu’à 65 ans si l’âge légal de départ à la retraite est de 64 ans. Au bout du compte, l’excédent de l’Agirc-Arrco devrait s’élever à 200 millions, non à 1,2 milliard. Cette rectification me paraît pour le moins utile.

    M. le président

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    La parole est à M. Hadrien Clouet.

    M. Hadrien Clouet

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    L’article liminaire nous apprend plusieurs choses intéressantes, dont je me réjouis que nous puissions discuter avant que le Gouvernement n’interrompe les débats avec un 49.3 !
    Il apparaît, tout d’abord, que les dépenses ont légèrement augmenté pour l’ensemble des organismes de protection sociale : c’est une bonne chose, puisqu’il s’agissait de répondre aux besoins – pas à tous, malheureusement. Simultanément – en même temps, diriez-vous ! –, les recettes ont été gelées, preuve que vous reconnaissez l’existence de besoins tout en refusant de faire contribuer celles et ceux qui pourraient payer. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) C’est un choix politique de ne pas se donner les moyens de répondre aux besoins sociaux !
    Nous constatons, ensuite, que le solde du système général de protection sociale est excédentaire en 2024 : de 0,6 point de PIB – une paille ! –, soit 17 milliards, ou 250 euros par Française et par Français. On le voit, lorsque vous ne la ponctionnez pas, la sécurité sociale est bien meilleure gestionnaire que Bercy et l’État lui-même ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) C’est sans doute parce que son financement repose sur une cotisation intrinsèquement juste : le travail contribue à la couverture des risques ; celles et ceux qui touchent les revenus les plus élevés assurent la protection des personnes exposées aux risques liés à l’âge, à la maladie ou aux accidents du travail, entre autres.
    L’article liminaire révèle également quelques coups tordus. Qui paie l’excédent du système général ? Ce sont tout d’abord les chômeurs, puisque vous avez provisionné l’excédent de 4 milliards du régime d’assurance chômage en limitant la durée de l’indemnisation et le montant des indemnités, privant ainsi de leurs droits des personnes qui ont cotisé pendant des décennies. Celles-ci sont contraintes de prendre des emplois pourris, précaires et de faible durée, ce qui les ramène vers le chômage et creuse ainsi les besoins de financement du système. Les chômeurs seront sans doute ravis de savoir qu’ils ont contribué à votre budget en signant chacun l’équivalent d’un chèque de 800 euros !
    Pour toutes ces raisons, le groupe LFI demande la suppression de l’article liminaire. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe Écolo-NUPES.)

    M. le président

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    Veuillez conclure, cher collègue !

    M. Hadrien Clouet

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    Auriez-vous pu faire mieux ? Oui, en adoptant nos amendements, mais vous les avez tous refusés !

    M. le président

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    Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 46, 247, 1040, 1642, 2268 et 2818, visant à supprimer l’article liminaire.
    La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 46.

    M. Jérôme Guedj

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    Il nous reste quelques instants à débattre – chacun sait que le sort de ce PLFSS est scellé !
    Pourquoi cet amendement de suppression ? Je me rappelle vos cris d’orfraie, l’année dernière, quand nous avons proposé de supprimer l’article liminaire, que vous présentiez comme une photographie destinée à améliorer l’information du Parlement. Si le groupe Socialistes et apparentés demande de nouveau la suppression de cet article, c’est que la photographie est révélatrice de la philosophie qui accompagne tous les PLFSS de votre gouvernement.
    Thomas Mesnier, auteur de la proposition de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, avait expliqué que l’article liminaire permettrait « à la loi de financement de la sécurité sociale de s’inscrire dans le cadre global des finances publiques », c’est-à-dire de répondre à la philosophie qui préside, selon le Gouvernement, à la construction du budget de la sécurité sociale : une construction qui ne part pas des besoins des assurés sociaux, des patients, des ayants droit et des retraités, mais qui répond à la logique de maîtrise des dépenses publiques.
    Pour la petite histoire, sur le site internet du ministère, le PLFSS est présenté comme un outil de « la maîtrise des dépenses sociales et de santé ».

    M. Pierre Dharréville

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    C’est un bon résumé !

    M. Jérôme Guedj

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    Nous défendons une philosophie contraire. Comme Ambroise Croizat et Pierre Laroque lors de la création de la sécurité sociale, nous pensons qu’il faut partir des besoins des Français pour dégager les ressources qui permettent de les satisfaire.
    Non seulement la photo est mauvaise, comme l’a dit Sébastien Peytavie, mais elle est floue : elle ne permet pas d’apprécier la réalité de l’action du Gouvernement en matière de protection sociale. Je prendrai un seul exemple, dont on ne parle pas suffisamment et sur lequel nous reviendrons, je l’espère : les excédents de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) génèrent mécaniquement un solde positif alors que la sécurité sociale présente un déficit de 8,8 milliards en 2023. (M. le président coupe le micro de l’orateur, dont le temps de parole est écoulé.)

    M. le président

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    La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 247.

    M. Sébastien Peytavie

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    Le groupe Écologiste appelle à la suppression de l’article liminaire. Si cet article n’est qu’une photographie du solde des administrations de sécurité sociale pour l’exercice en cours et l’année à venir, nous rappelons notre opposition à la dynamique de dépenses contraintes dans laquelle s’inscrit ce projet de loi. Le PLFSS pour 2024, comme les prochains, n’est pas, et ne peut être, un projet de loi d’investissement dans le système de soins et d’accompagnement.
    Il s’inscrit dans la trajectoire d’austérité tracée par la loi de programmation des finances publiques (LPFP) pour les années 2023 à 2027, un texte adopté de force par voie de 49.3 – le premier d’une longue série ! Ce PLFSS sanctuarise une vision du budget à laquelle nous nous opposons, celle d’une enveloppe budgétaire fermée, qui cloisonne nos politiques de santé, de solidarité et de transition écologique. Cette vision est aveugle aux enjeux climatiques et sociaux auxquels un véritable budget pour la nation devrait faire face.
    Le groupe Écologiste réfute un budget qui nie l’importance de la prévention en matière de santé environnementale et de l’investissement dans le système de santé pour allier transition écologique et planification sociale.

    M. le président

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    La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1040.

    M. Pierre Dharréville

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    L’article liminaire révèle que les dépenses seront stables entre 2023 et 2024, à 23 % du PIB. Pourtant, les besoins de santé et les besoins sociaux se renforcent indéniablement sous l’effet du vieillissement de la population, de l’augmentation des maladies chroniques, de la désertification médicale – qui retarde les prises en charge –, de la crise de l’hôpital public, ou encore des interruptions de soins qu’ont subies de nombreux patients pendant la pandémie, et dont nous constatons encore les effets.
    Nous refusons d’acter que les dépenses de santé n’augmenteront pas en proportion du PIB. Vous voudriez que nous avalisions cette orientation, mais nous ne souhaitons pas la voir perdurer. Aussi nous est-il impossible d’approuver cet article.
    J’en viens aux excédents de la Cades. Le tableau comptable de l’article liminaire maquille une politique d’austérité – je sais que le mot vous déplaît, monsieur le ministre délégué,…

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué chargé des comptes publics

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    C’est vrai !

    M. Pierre Dharréville

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    …mais c’est celui qui décrit le mieux la situation, notamment en matière de santé.
    Des économies drastiques sont prévues. Quel rôle joue la Cades dans ce contexte ? L’année dernière, déjà, nous avions refusé qu’elle soit chargée d’une dette publique ; l’Assemblée avait néanmoins voté cette mesure. Puisque l’État est responsable de cette dette, nous estimons que c’est lui qui doit la rembourser, et non la sécurité sociale. Les sommes en jeu ne sont pas sans effet sur le solde : 18,3 milliards d’euros en 2023 et 16 milliards en 2024. Ces ressources devraient être affectées à l’assurance maladie. Si tel était le cas, la part des dépenses sociales et de santé serait bien différente de celle qui est annoncée dans l’article liminaire. Il y a là un trompe-l’œil que nous dénonçons, et qui n’est pas sans effet sur la capacité de la sécurité sociale à affronter les enjeux qui se présentent. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES et Écolo-NUPES.)

    M. le président

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    Sur les amendements de suppression no 46 et identiques, je suis saisi par les groupes Écologiste-NUPES et Gauche démocrate et républicaine-NUPES d’une demande de scrutin public.
    Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
    La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement no 1642.

    Mme Joëlle Mélin

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    À défaut d’élargir formellement le périmètre des lois de financement de la sécurité sociale, comme l’avaient souhaité les sénateurs, l’article liminaire propose une vision financière supposément globale des administrations de sécurité sociale – supposément, car la part des dépenses et des recettes par rapport au PIB dont il fait état est calculée après le rééquilibrage de la Cades ; c’est ce que nous appellerons pudiquement une réalité alternative.
    En 2011, l’Insee a reclassé en administrations de sécurité sociale la Cades et le Fonds de réserve pour les retraites (FRR), jusqu’alors considérés comme des organismes divers d’administration centrale (Odac). Cette décision n’est qu’un artifice trompeur visant à masquer un système partiellement fondé sur le financement par la dette : en effet, la Cades prélève un impôt pour rembourser le principal de la dette, c’est-à-dire des dépenses passées.
    Il est tout aussi problématique que les comptes qui nous sont présentés ne mentionnent pas les dépenses engagées pour financer la retraite des fonctionnaires – 48 milliards d’euros –, qui devraient logiquement intégrer le compte des prestations sociales. S’y ajoutent 26 milliards de subventions provenant de l’État, de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) et de l’Unedic, qui financent les déficits de régimes spéciaux à hauteur de 7,5 milliards ; les exonérations ciblées de cotisations pour le régime général de base et complémentaire, à 4,7 milliards ; les avantages familiaux du régime général des salariés privés, à 10,4 milliards ; et enfin les périodes non cotisées des chômeurs à l’Agirc-Arrco, à 3,4 milliards. Bien que légitimes, ces dépenses publiques qui financent les retraites doivent être retirées des recettes des régimes de retraite comptabilisées dans le PLFSS ; elles concourent pleinement au déficit public.
    Nous demandons la suppression de l’article liminaire, afin que nous soit présenté un état des comptes sociaux sincère, qui prenne en considération tous les périmètres. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)

    M. le président

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    La parole est à M. Laurent Panifous, pour soutenir l’amendement no 2268.

    M. Laurent Panifous

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    Nous contestons les comptes qui nous sont présentés : leur caractère presque exclusivement économique ne prend pas en considération les besoins des hôpitaux en matière de soin ni des Ehpad en matière de prise en charge des aînés. Le texte manque donc d’ambition. J’en profite pour demander à M. le ministre délégué des précisions sur les propos qu’il a tenus hier à l’issue de la discussion générale. Je me réjouis qu’il ait été décidé de ne pas ponctionner l’Agirc-Arrco,…

    M. Pierre Dharréville

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    Ce n’est pas si sûr !

    M. Laurent Panifous

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    …mais à l’entendre, la décision serait plutôt reportée que retirée. Vous semblez vouloir utiliser une autre méthode pour parvenir à vos fins. Qu’en est-il ?

    M. le président

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    La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 2818.

    M. Hadrien Clouet

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    Je profiterai de cet amendement pour développer les arguments que je n’ai pas eu le temps d’exposer tout à l’heure. Comme je l’ai expliqué, l’excédent constaté dans l’article liminaire sera presque exclusivement réalisé au détriment des demandeurs et des demandeuses d’emploi par le biais des réformes de l’assurance chômage, qui ont produit 4 milliards d’euros d’excédent. Cette somme ne profitera pas aux chômeurs et aux chômeuses : elle ne servira ni à leur assurer une meilleure protection ni à sécuriser les parcours, mais sera absorbée dans le maelstrom financier que vous appelez « sécurité sociale ».
    L’excédent est maintenu indépendamment de la Cades, caisse dont nous contestons l’existence, ne serait-ce que pour des raisons de principe : il ne saurait exister une quelconque « dette sociale » à rembourser ; il y a seulement un manque de financement. Parler de dette sociale équivaudrait à reconnaître qu’il existe un crédit sur le travail humain, ce qui est évidemment exclu.
    Au-delà, la Cades a pour objet presque exclusif de soumettre la sécurité sociale à des logiques de financiarisation, avec leur lot de crédits et de créanciers à rembourser. Ceux-ci gagnent d’ailleurs au grattage et au tirage : non seulement les cotisations et les contributions sociales et fiscales des plus hauts revenus diminuent depuis trente ans, mais encore, une fois qu’on a rendu à ces derniers l’argent dont ils s’acquittaient pour protéger nos concitoyens contre les risques sociaux qu’ils causent eux-mêmes lorsqu’ils licencient, ils disposent de sommes qu’ils peuvent investir en les prêtant à la sécurité sociale. C’est ainsi que sont épongés les déficits que vous avez créés artificiellement.
    En d’autres termes, la Cades ne mérite pas – et n’a jamais mérité – d’exister. Il est temps d’y mettre fin, tranquillement et calmement. Nous aurions pu y procéder simplement en adoptant les amendements de différents groupes d’opposition : nous aurions raccourci sa durée de vie et récupéré l’argent qu’elle immobilise à hauteur de plusieurs milliards d’euros par an. En l’occurrence, 16 milliards sont immobilisés pour honorer des créanciers, l’équivalent de 3 000 euros par chômeur. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe Écolo-NUPES.)

    M. le président

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    La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces amendements de suppression.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales

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    Vous l’avez souligné : l’article liminaire est la photographie des comptes de la sécurité sociale au sens élargi, au-delà des régimes de base. Nous pourrions certes discuter de son périmètre, mais il importe surtout de suivre son évolution d’année en année, et d’effectuer des comparaisons. Il est utile que les parlementaires disposent de cette information. Celle-ci n’est pas vague, monsieur Guedj. L’article liminaire agrège certes diverses données, mais le PLFSS comporte aussi des annexes ; l’annexe 8, en particulier, fournit des détails sur les régimes de retraite complémentaire.
    L’article liminaire fait apparaître un solde positif. Certains y voient une trajectoire d’austérité : c’est omettre que les dépenses sociales continuent de croître pour répondre aux besoins. Elles atteindront 26 % du PIB en 2024, soit une hausse de 30 milliards d’euros par rapport à 2023. Les recettes atteindront pour leur part 28 milliards en 2024 – là encore, je doute qu’on puisse parler d’austérité. Ces dépenses doivent être soutenables pour notre système, ce qui implique que nous maîtrisions leur évolution. La logique est la même que pour nos budgets personnels : nous nous efforçons de limiter nos dépenses, au vu de l’argent dont nous disposons, mais aussi d’accroître notre richesse afin de pouvoir dépenser davantage. Nous adoptons la même responsabilité avec le PLFSS et la dépense publique.

    M. Fabien Di Filippo

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    Ne parlez pas de responsabilité !

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Avis défavorable.

    M. le président

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    La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics, pour donner l’avis du Gouvernement.

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué chargé des comptes publics

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    À quoi sert l’article liminaire ? Il n’est que la stricte traduction de l’engagement pris dans la loi organique votée à une large majorité en 2022, visant à mieux informer le Parlement. Il contribue à la transparence et à la bonne information des parlementaires. Je ne comprends pas que vous vouliez le supprimer, au motif que vous en contestez le périmètre et l’utilité.
    Certains dénoncent une politique d’austérité. Le PLFSS pour 2024 prévoit pourtant 2,4 milliards d’euros supplémentaires pour la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), 6 milliards supplémentaires pour la rémunération des professionnels de santé, 14 milliards pour l’indexation des pensions et plus de 1 milliard pour l’indexation des prestations familiales.

    M. Jérôme Guedj

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    Et pour les services hospitaliers ?

    Mme Sandrine Rousseau

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    Et la qualité des soins ?

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Vous ne cessez de parler d’austérité, mais on ne la retrouve pas dans les chiffres.
    J’en viens aux questions de MM. Guedj et Dharréville sur la Cades. Nous ne privons pas la sécurité sociale de ressources ;…

    M. Jérôme Guedj

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    Si !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    …nous remboursons notre dette. Vous voyez dans celle-ci un leurre ou un mirage, mais elle est bien réelle, et nous nous engageons à la rembourser. C’est l’objet de la Cades.
    Enfin, je le répète : il n’y a pas d’amendement qui prévoie un prélèvement sur l’Agirc-Arrco.

    M. Fabien Di Filippo

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    Un beau rétropédalage !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    En revanche, nous souhaitons que les partenaires sociaux négocient, comme le dispose l’article 9 de l’accord national interprofessionnel (ANI), en vue de mettre une partie de leurs ressources au service des mécanismes de solidarité.

    M. Fabien Di Filippo

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    Ne les obligez pas à négocier le pistolet sur la tempe !

    M. Hubert Wulfranc

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    C’est une pression amicale !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Ce n’est pas une pression amicale, mais le recours aux dispositifs prévus par les accords que les partenaires sociaux ont eux-mêmes négociés.

    M. Fabien Di Filippo

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    Disons que c’est une pression inamicale !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Je crois donc avoir répondu à votre question sur l’Agirc-Arrco, monsieur Bazin.
    Certains ont insisté sur les excédents des administrations de sécurité sociale : selon vous, tout irait bien, et nous en profiterions pour opérer des prélèvements. Or en 2024, le déficit de la sécurité sociale atteindra 8 milliards d’euros.

    M. Fabien Di Filippo

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    Quelle belle gestion !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    En 2027, il se montera à 17 milliards.

    M. Fabien Di Filippo

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    Après Macron, le déluge !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Quand vous dénoncez une cure d’austérité, j’affirme que nous prenons des mesures qui continuent à protéger la santé des Français ; toutefois, nous devons poursuivre nos efforts de maîtrise de la dépense pour garantir la pérennité du système. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et Dem.)

    M. Sébastien Delogu

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    Trois applaudissements !

    M. Fabien Di Filippo

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    Trois et demi !

    M. le président

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    La parole est à M. Nicolas Turquois.

    M. Nicolas Turquois

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    Certains de nos collègues semblent penser qu’ils seront à la manœuvre en 2027, et qu’ils agiront en responsabilité. Je serais curieux de savoir comment ils établiront un budget sans disposer d’une photographie des finances publiques.

    M. Fabien Di Filippo

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    Nous voulons surtout une photographie sincère !

    M. Sébastien Delogu

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    Et une photographie des hôpitaux !

    M. Nicolas Turquois

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    L’article liminaire vise tout simplement à partager une photographie de la situation ; chacun peut ensuite l’interpréter comme il le souhaite.
    Vous parlez d’austérité parce que la part des dépenses consacrées à la santé, au médico-social, et plus largement à tous les champs qui relèvent du PLFSS, n’évolue pas en proportion du PIB. Si nous augmentions les dépenses de santé par rapport au PIB, cela impliquerait d’en réduire d’autres, car on ne peut pas faire davantage que le produit intérieur brut. Voudriez-vous que nous réduisions les dépenses d’éducation ou de sécurité, ou que nous rognions le pouvoir d’achat de nos compatriotes ? Voilà les questions qui se posent.
    La meilleure façon de soutenir la sécurité sociale est de faire en sorte que le PIB augmente. Et, comme l’indique le rapport annexé au PLFSS, plus de 30 milliards d’euros supplémentaires sont affectés aux administrations de sécurité sociale.
    Enfin, la Cades vise simplement à assumer les dettes qui ont été contractées par le passé – M. le ministre délégué vient de le rappeler. C’est une question de responsabilité. Je trouve particulièrement dommageable que votre opposition systématique vous conduise à rejeter jusqu’à la photographie de l’existant. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)

    M. le président

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    La parole est à M. Hadrien Clouet.

    M. Hadrien Clouet

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    M. le ministre affirme que la Cades ne coûte rien. Pourquoi alors devons-nous rembourser 16 milliards d’euros ?

    M. Pierre Dharréville

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    Avec des intérêts !

    M. Hadrien Clouet

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    J’aimerais que vous nous expliquiez quel mécanisme rendrait ces 16 milliards gratuits. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Vous voulez peut-être réinventer l’argent magique ?
    Si remboursement il y a, cela signifie que nous pouvons négocier un rééchelonnement auprès des créanciers : par exemple, 14 milliards cette année et 2 milliards l’année prochaine. Votre décision de précipiter les remboursements est marquée par une volonté délibérée de nous priver de recettes.
    Rappelons en outre que lors des trois années précédentes, la Cades a emprunté à des taux d’intérêt supérieurs à ceux des obligations assimilables du Trésor (OAT) à deux ans. Non seulement la caisse immobilise de l’argent et pousse à des remboursements immédiats qui captent des sommes qui auraient permis de répondre aux besoins sociaux mais elle réussit le tour de force d’emprunter plus cher que l’État.
    C’est du gaspillage : arrêtons les frais ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe Écolo-NUPES.)

    M. le président

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    Je mets aux voix les amendements identiques nos 46, 247, 1040, 1642, 2268 et 2818.

    (Il est procédé au scrutin.)

    M. le président

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    Voici le résultat du scrutin :
            Nombre de votants                        185
            Nombre de suffrages exprimés                177
            Majorité absolue                        89
                    Pour l’adoption                102
                    Contre                75

    (Les amendements identiques nos 46, 247, 1040, 1642, 2268 et 2818 sont adoptés ; en conséquence, l’article liminaire est supprimé et tous les amendements déposés sur l’article tombent.)
    (Applaudissements sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

    Première partie

    M. le président

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    J’appelle maintenant les articles du projet de loi dans le texte du Gouvernement, en commençant par les dispositions relatives à l’exercice 2023.

    Article 1er

    M. le président

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    Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 1er. La parole est à Mme Joëlle Mélin.

    Mme Joëlle Mélin

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    Je vais devoir répéter ce qui a été dit à plusieurs reprises. Madame la rapporteure générale, on nous demande de juger la photo bonne et sincère au seul motif que les annexes du PLFSS le prouveraient. Cela me semble plutôt s’apparenter à un photomontage, qui plus est composé d’éléments inquiétants. Par définition, pour ces rectifications, nous devons nous fonder sur les montants de l’exercice 2022, jugés très instables. La Cour des comptes relève ainsi pour la branche famille, à la Caisse nationale d’allocations familiales, des erreurs correspondant à un montant de 5,8 milliards de pertes définitives. Elles représentent 20 % des prestations versées au titre du RSA et 8 % du montant des aides personnalisées au logement (APL), sans parler d’anomalies signalées depuis longtemps et jamais corrigées.
    La Cour a formulé cinquante-quatre observations sur l’ensemble des branches et a relevé onze anomalies graves et quarante-trois insuffisances d’éléments probants. En conséquence, elle a refusé de certifier les comptes de la branche famille. Et après cela, on nous dit que la Cnaf et les caisses locales auraient rectifié le tir en corrigeant toutes ces anomalies !
    Votre article 1er comporte trop d’incertitudes, voire trop d’erreurs, pour que nous puissions l’accepter tel qu’il est. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

    M. le président

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    La parole est à M. Yannick Neuder.

    M. Yannick Neuder

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    Dans le peu de temps qu’il nous reste avant que la Première ministre ne dégaine le 49.3, je tiens à demander au Gouvernement de préciser sa position qui, sur certains sujets, nous paraît particulièrement floue. Pour avoir des éclaircissements, il paraît même plus utile de lire les revues de presse que d’écouter les ministres en commission ou dans l’hémicycle !
    Je voudrais d’abord enfoncer le clou s’agissant de l’Agirc-Arrco. Nous avons bien compris que quelles que soient nos protestations dans cet hémicycle, vous allez opérer une ponction sur ce régime autour de 400 millions d’euros. Nous le confirmez-vous ?
    Deuxièmement, j’aimerais que le ministre de la santé, dont je regrette l’absence, nous donne une position claire sur les franchises médicales s’appliquant aux médicaments et aux consultations. Jusqu’à présent, c’est une belle nébuleuse qui nous a été présentée.
    Ma dernière question porte sur les soins dentaires. Vous nous avez échaudés en 2022 car le déremboursement à hauteur de 500 millions d’euros a conduit à un transfert sur les mutuelles dont les hausses de cotisations pèsent sur le pouvoir d’achat des Français. Allez-vous procéder au même tour de passe-passe en décidant par décret de nouveaux déremboursements de consultations et de médicaments ?
    Tous ces points appellent des réponses claires.

    M. le président

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    La parole est à M. Jérôme Guedj.

    M. Jérôme Guedj

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    Le vote de suppression de l’article liminaire montre que la minorité présidentielle elle-même ne croit pas en ce PLFSS. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe Écolo-NUPES.) La faible mobilisation observée dans vos rangs montre que vous avez à votre manière d’ores et déjà entériné le recours au 49.3, cette paresse du débat, cette brutalité démocratique. Compte tenu du temps réduit qui nous est imparti, nous préférons nous occuper à obtenir des éclaircissements de la part du Gouvernement.
    Dans le prolongement de l’intervention précédente, je dirai que des auditions en commission jusqu’à la discussion générale, le flou règne et quand c’est flou, c’est qu’il y a un loup. Et des loups, votre PLFSS en comporte beaucoup, des loups dangereux même !
    Sur l’Agirc-Arrco, il faut que vous soyez parfaitement clairs en précisant que si la négociation que vous prévoyez n’aboutit pas, vous n’aurez pas recours à un décret de carence par lequel vous imposerez ce qui n’aura pas été obtenu par la voie conventionnelle, à savoir la ponction des excédents de ce régime liés à la réforme des retraites.
    Le deuxième flou, plus grand encore, concerne les franchises médicales. Nous ne savons toujours pas ce qu’il en est. Hier soir, vers vingt-trois heures cinquante, le ministre de la santé, de manière un peu étonnante, a indiqué dans cet hémicycle que si la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) avait diligenté un contrôle sur place et sur pièces, elle aurait obtenu des informations. Eh bien, ce matin, avec mon collègue Cyrille Isaac-Sibille, qui copréside la mission avec moi, je me suis rendu auprès de la direction de la sécurité sociale et j’ai pu enfin obtenir des informations sur les scénarios d’augmentation des franchises médicales que vous avez envisagés, scénarios dont nous n’avions jamais eu le détail. Je vous en dirai quelques mots plus tard – c’est une forme de teasing. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

    M. le président

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    La parole est à M. Sébastien Peytavie.

    M. Sébastien Peytavie

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    Il me semblait avoir été assez clair et précis tout à l’heure au sujet de l’article liminaire. Nous ne sommes opposés au fait de disposer d’une photographie, bien au contraire. C’est sur son contenu et sa qualité que nous nous interrogeons. Vous vous appuyez certes sur des chiffres et des arguments mais ce que nous contestons c’est que vous prévoyez insuffisamment d’argent compte tenu des besoins.
    S’agissant du secteur hospitalier, nous avons été interpellés, notamment par la Fédération hospitalière de France (FHF) : ni l’inflation, ni la revalorisation du travail de nuit et de week-end n’ont été pris en compte. Voilà de quoi mettre en doute la sincérité de votre budget.
    Au cours de l’année, vous avez d’ailleurs dû augmenter à plusieurs reprises le budget de la sécurité sociale. Vous me direz que c’est le principe même de son fonctionnement, certes, mais nous avions constaté dès la version initiale du PLFSS qu’il ne serait pas à la hauteur. Cela nous conduit à nous poser de nombreuses questions. Pour ces raisons, nous avons voté en faveur de la suppression de l’article liminaire et nous appelons à supprimer l’article 1er. (Applaudissements sur les bancs du groupe Écolo-NUPES.)

    M. le président

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    La parole est à M. Damien Maudet.

    M. Damien Maudet

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    Nous sommes étonnés sans l’être tout à fait. Hier soir, monsieur Cazenave, à la fin de la discussion générale, avec votre collègue ministre de la santé, vous avez passé une vingtaine de minutes à nous expliquer que ce texte était splendide et que vous n’aviez rien à vous reprocher. Vous avez été si peu convaincants que les députés de vos propres rangs ne se sont même pas déplacés aujourd’hui pour voter l’article liminaire. Drôle de façon d’exprimer sa satisfaction !
    Lorsque nous avons évoqué les cadeaux que vous faisiez aux laboratoires pharmaceutiques, vous nous avez rétorqué que c’était faux car vous prévoyez 1 milliard d’euros d’économies sur les remboursements de médicaments. Cela appelle des précisions. Est-ce à dire que ce milliard correspond aux sommes que l’industrie pharmaceutique va rogner sur ses profits ou sera-t-il payé par les Français ? (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) Ce n’est pas la même chose. La clause de sauvegarde, qui joue au-delà d’un certain plafond de dépenses, vous permettra-t-elle de récupérer de l’argent ? On en doute puisque vous vous apprêtez à modifier son seuil de déclenchement pour faire en sorte que les industriels paient de moins en moins : 300 millions iront ainsi dans leurs poches.
    J’ai du mal comprendre. Pouvez-vous nous expliquer exactement ce que recouvre dans le détail ce milliard d’économies : quelles sommes seront payées par l’industrie pharmaceutique, quelles autres seront supportées par les Français à travers les franchises ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. le président

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    Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 47, 248, 1042, 1641 et 3051, tendant à supprimer l’article 1er.
    La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 47.

    M. Jérôme Guedj

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    Les rectifications des prévisions de l’Ondam – objectif national de dépenses d’assurance maladie – auxquelles vous procédez à cet article correspondent peu ou prou à celles que nous vous avions demandé de faire au moment de la discussion du PLFSS de l’année dernière. Vous aviez balayé nos arguments d’un revers de la main, pour être précis, d’un revers de 49.3. En cohérence avec notre position d’alors, nous demandons donc la suppression de cet article.
    Dans l’Ondam pour 2024, vous avez intégré 1,3 milliard de mesures dites de responsabilisation : 500 millions pour les soins dentaires, dispositions déjà entrées en vigueur ; 800 millions au titre des franchises médicales. Selon les informations en ma possession depuis ce matin, il existe parmi les différents scénarios envisagés pour ces dernières une option 1 qui prévoit le doublement des franchises existantes sur les médicaments, les actes paramédicaux, les transports sanitaires pour un montant de 360 millions d’euros et le doublement des participations forfaitaires sur les actes médicaux, les analyses de biologie médicale et les examens de radiologie pour un montant de 440 millions d’euros. Nous comprenons donc que vous prévoyez un doublement avec un plafond de remboursements inchangé.
    Lors de la réunion interministérielle du 11 juillet 2023 a été évoquée une autre piste : la création d’une franchise sur les dispositifs médicaux, qui ne figure pas dans le PLFSS. Et la question qui pose est la suivante : si vous décidez de recourir à la voie réglementaire pour mettre en place ces franchises médicales, comment tiendrez-vous l’objectif de 800 millions d’économies que vous avez d’ores et déjà inscrit dans l’Ondam ? Cela pose un problème démocratique. Il faut nous dire en toute transparence si vous allez oui ou non recourir aux décrets.

    M. le président

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    Veuillez conclure, cher collègue.

    M. Jérôme Guedj

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    Comment atteindrez-vous sinon cet objectif d’économies par d’autres moyens ?

    M. le président

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    La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 248.

    M. Sébastien Peytavie

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    L’article 1er présente pour l’année 2023 les rectifications pour les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Notre constat est clair : ni l’article liminaire, ni l’article 1er ne laissent transparaître un quelconque investissement du Gouvernement en faveur d’un système de soins résilient face aux enjeux environnementaux et à même de garantir un accès à des soins de qualité pour toutes et tous.
    L’Ondam hospitalier pour 2023 démontre votre incapacité à anticiper les besoins nécessaires et à accorder des moyens à notre système hospitalier. Selon les fédérations hospitalières, il ne prend en compte ni l’intégralité des coûts liés à l’inflation, lesquels représentent 1,5 milliard d’euros, ni les mesures de revalorisation du travail de nuit et des gardes, d’un coût de 400 millions d’euros. Il faudrait donc abonder l’Ondam hospitalier de 1,9 milliard.
    Le groupe Écologiste dénonçait déjà cette logique lors du dépôt du PLFSS sur le bureau de l’Assemblée nationale en 2022. Ce texte entérine le cantonnement des dépenses de santé sous 22 % du PIB jusqu’en 2027. En conséquence, ni l’Ondam ni les sous-Ondam ne pourront excéder un montant maximum d’ores et déjà fixé jusqu’à cette échéance. Le PLFSS est construit selon une logique d’enveloppe fermée : toute mesure de progrès appelle une mesure d’économie.
    Dans un contexte d’effondrement climatique, ce sont les plus pauvres qui trinquent. À cause d’un système de santé sous-financé, les personnes les plus précaires ont en effet trois fois plus de risques de renoncer aux soins que les autres et l’écart de l’espérance de vie à la naissance est de treize ans entre les 5 % des personnes les plus aisées et les 5 % les plus pauvres.
    Parce que l’article 1er est à l’image d’un budget de la sécurité sociale qui n’est pas à la hauteur des enjeux, nous proposons de le supprimer. (Mme Sandra Regol applaudit.)

    Rappel au règlement

    M. le président

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    La parole est à M. Pierre Dharréville, pour un rappel au règlement.

    M. Pierre Dharréville

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    Mon rappel au règlement se fonde sur l’article 47-1 de la Constitution.

    M. Damien Maudet

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    Bonne idée !

    M. Pierre Dharréville

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    Je m’interroge depuis quelque temps sur ce que nous sommes en train de faire : vous avez déposé le projet de loi de financement de la sécurité sociale sur le bureau de l’Assemblée nationale le 27 septembre ; à compter de cette date, vous disposiez de vingt jours pour que notre Assemblée se prononce. D’après mon décompte – mais il existe peut-être plusieurs interprétations possibles –, cela nous conduit, dans le meilleur des cas, au vendredi 27 octobre. Or le vote solennel sur ce texte a été fixé au mardi 31 octobre prochain, ce qui signifie que vous avez délibérément décidé que nous ne voterions pas ce projet de loi.

    M. Arthur Delaporte

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    Quel scandale !

    M. Pierre Dharréville

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    Monsieur le ministre délégué, je vous demande donc très calmement des comptes sur les intentions du Gouvernement quant à la manière dont nous pourrons délibérer sur ce texte – mais avec une certaine colère si mon intuition est la bonne. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES et sur plusieurs bancs du groupe RN.)

    M. le président

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    Monsieur le ministre délégué, voulez-vous répondre ?

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Pas pour l’instant.

    M. Thibault Bazin

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    C’est scandaleux ! C’est parce qu’il n’a pas sa fiche !

    Suspension et reprise de la séance

    M. le président

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    La séance est suspendue.

    (La séance, suspendue à quinze heures quarante-cinq, est reprise à quinze heures cinquante.)

    M. le président

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    La séance est reprise.
    Permettez-moi de répondre aux interrogations soulevées par notre collègue Dharréville dans son rappel au règlement : la date limite de dépôt du projet de loi était fixée au mardi 3 octobre ; la lettre récapitulant la liste des documents distribués est datée du lundi 16 octobre et le point de départ des délais court à partir du mardi 17 octobre, soit une expiration du délai de vingt jours fixée au dimanche 5 novembre 2023 à minuit. Nous sommes donc bien dans les délais.

    Article 1er(suite)

    M. le président

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    La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 1042.

    M. Yannick Monnet

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    Il s’agit également d’un amendement de suppression de l’article 1er. Force est de constater que les milliards que vous avancez, monsieur le ministre délégué, ne correspondent pas à la réalité, puisque vous les réévaluez régulièrement, qu’il s’agisse de la dette de la sécurité sociale ou des modifications apportées à l’Ondam – lequel reste d’ailleurs bien en deçà des estimations et des besoins, même après rectification. Nous avons donc un vrai doute sur la sincérité de ce budget et nous constatons que l’Ondam n’est absolument pas à la hauteur des besoins.
    Les bons chiffres semblent être ceux avancés par la Fédération hospitalière de France : elle estime ainsi la nécessaire rectification de l’Ondam hospitalier pour l’année 2023 à environ 3 milliards d’euros, soit une augmentation de 2,86 % par rapport à son niveau actuel. La somme comprend 1,5 milliard au titre de l’inflation, dont 1 milliard pour le seul hôpital public ; 1 milliard au titre des mesures de soutien au pouvoir d’achat des agents de la fonction publique ; et 400 millions au titre de la reconduction des mesures transitoires prises à l’été 2022.

    M. le président

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    La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement no 1641.

    Mme Joëlle Mélin

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    L’an dernier, des députés et des sénateurs ont saisi le Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, en raison de l’incohérence entre son article 1er relatif aux tableaux d’équilibre et les annexes en matière de déficits, considérant que les comptes étaient inexacts. Le Conseil constitutionnel a répondu que la sincérité s’entend comme « imposant l’exactitude des comptes ».
    Cette année, nous nous retrouvons dans la même situation. Même si vous affirmez, monsieur le ministre délégué, que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes, que la photographie est la plus belle et qu’elle va gagner le concours, il faudrait être davantage cohérent quant au périmètre.
    Compte tenu de l’incohérence des chiffres et du refus d’intégrer dans le périmètre réel des comptes tous les éléments qui devraient y figurer, nous demandons également la suppression de l’article 1er. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

    M. le président

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    Je vous informe que sur les amendements identiques nos 47, 248, 1042, 1641 et 3051, je suis saisi par les groupes Écologiste-NUPES et GDR-NUPES d’une demande de scrutin public.
    Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
    La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 3051.

    M. Hadrien Clouet

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    Nous assistons à un record de mauvaise foi absolue concernant le calendrier d’examen de ce texte. Nous prenons note des indications du Gouvernement relatives à la date limite pour examiner le PLFSS, qui tomberait le 5 novembre. Autant dire le jour d’avant l’apocalypse finale interdisant de prolonger plus avant nos débats.

    M. Erwan Balanant

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    Il ne défend pas l’amendement, monsieur le président ! Il faut faire un rappel au règlement, dans ce cas !

    M. Hadrien Clouet

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    Or, comme l’a souligné mon camarade Pierre Dharréville, la Constitution prévoit que nous disposons d’un délai de vingt jours « après le dépôt d’un projet » ; le point de départ est donc bien le dépôt du texte et non pas une date qui aurait été décidée entre vous. Et nous parlons bien d’un dépôt à la présidence de l’Assemblée nationale et non dans une corbeille à papier, sous un meuble ou dans votre jardin ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.) Dès lors, l’argument que vous utilisez est faux et empreint de mauvaise foi – toutefois, nous y sommes habitués, oserais-je dire.

    Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, présidente de la commission des affaires sociales

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    C’est vous qui êtes de mauvaise foi !

    M. Hadrien Clouet

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    Pour conclure rapidement sur l’article 1er, il se situe dans la lignée de ce que nous venons de dénoncer, puisqu’il entérine votre incapacité à prévoir les dépenses et les recettes : une erreur d’environ 8 milliards d’euros – une paille ! –, soit un montant équivalent aux budgets cumulés du ministère de la culture et du ministère de la santé !

    Mme Farida Amrani

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    C’est l’argent des Français !

    M. Hadrien Clouet

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    Pour la branche maladie, les dépenses étaient estimées à 238 milliards, alors qu’elles atteignent presque 244 milliards ; pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, elles s’élèvent à 15,3 milliards au lieu de 14,8 ; pour la vieillesse, elles dépassent les prévisions de 2 milliards, etc.
    Puisque vous vous trompez dans les dates, puisque vous vous trompez de 8 milliards dans vos prévisions, peut-être pourrions-nous vous aider à produire un texte un peu plus sérieux, en prenant quelques jours supplémentaires pour l’examiner, ce qui vous permettrait d’accepter les amendements issus des oppositions qui tendent à l’améliorer. Certes, ce texte ne sera jamais bon puisque le point de départ est très mauvais, mais il serait moins horrible qu’aujourd’hui. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. le président

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    Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Avis défavorable. L’article 1er retrace les rectifications, au titre de l’année 2023, dans les tableaux d’équilibre des régimes de base de la sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et les objectifs d’amortissement de la Cades. En 2023, le déficit a été divisé par deux pour s’établir à moins 8,8 milliards : cela résulte de la sortie de la crise sanitaire et de l’augmentation des recettes liées à l’amélioration de l’activité économique – du fait de notre politique –, ce qui a permis d’augmenter les recettes de 5,2 %.
    Nous ne sommes pas dans une politique d’austérité, puisque les dépenses augmentent de 3,2 %, ce qui permet de prendre de nouvelles mesures telles que l’augmentation de l’allocation de soutien familial (ASF) ou les revalorisations salariales auxquelles, j’imagine, vous êtes tous favorables.
    Permettez-moi de répondre à M. Maudet au sujet de la Cades – même si nous en débattrons ultérieurement : ses taux d’emprunt sont de 3 %, alors que ceux de l’État sont de 2,95 % – ils sont donc très proches. La cible d’amortissement de la dette est de 18,3 milliards d’euros en 2023, afin de financer les dépenses passées – puisque nous sommes en fin d’année. Vouloir faire rouler la dette, comme certains le proposent ici, aurait un coût, celui des intérêts. Quand les taux augmentent, je ne suis pas sûre que ce soit une bonne idée.
    Enfin, monsieur Guedj, nous avons effectivement augmenté l’Ondam pour l’année 2023, d’une part parce que les dépenses de soins de ville ont progressé – les indemnités journalières ont particulièrement augmenté – et, d’autre part, pour financer les mesures de revalorisation des rémunérations annoncées cette année, notamment pour le travail de nuit et le week-end, afin de renforcer l’attractivité des établissements.
    Enfin, pour répondre à M. Guedj qui se demande sur quoi porteront les économies que nous demandons aux établissements de santé, elles seront notamment réalisées dans le cadre de la mutualisation des achats, comme en fait état le texte. Avis défavorable.

    M. le président

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    Quel est l’avis du Gouvernement ?

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Madame Mélin, la non-certification des comptes de la branche famille que vous évoquez remonte à la crise du covid-19, avant la réforme des APL. Depuis cette date, nous avons renforcé la lutte contre la fraude en augmentant de 1 000 équivalents temps plein (ETP) les effectifs des différentes caisses de sécurité sociale. Le problème est donc traité par l’amélioration de la lutte contre la fraude et par celle de la qualité des données de la branche famille.
    Monsieur Guedj, en ce qui concerne les franchises et les participations forfaitaires, le ministre de la santé et moi-même avons toujours été clairs.

    M. Jérôme Guedj

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    Ah !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Oui, nous sommes favorables à l’évolution du dispositif, qui n’a pas été revu depuis 2008, et à une évolution de 50 centimes des franchises et des participations forfaitaires, dont je rappelle qu’aucun gouvernement ne les a supprimées. Pour vous répondre clairement, nous avons prévu 1,3 milliard d’euros d’économies, comme l’indiquent les tableaux que contient le projet de loi. Cette somme comprend les économies liées aux franchises, aux participations forfaitaires, aux transports sanitaires ou encore aux rapports entre régime général et organismes complémentaires ; elle traduit un ensemble de mesures. De même, plusieurs mesures visent à améliorer l’utilisation et la prescription des médicaments ; dans le cadre de la négociation conventionnelle qu’ouvrira le ministre de la santé, les acteurs devront s’interroger collectivement sur la manière de réduire les dépenses liées aux médicaments et de réduire surtout le gaspillage en la matière.
    En somme, les économies proviennent de diverses mesures, et nous invitons l’ensemble des acteurs à fournir des efforts. Effectivement, la modification des franchises et des participations forfaitaires est envisagée. Je vous renvoie aux déclarations du ministre de la santé et de la prévention et aux miennes : nous n’avons jamais caché que nous pensions à cette mesure, puisque nous l’avons évoquée dès le départ comme une piste intéressante. Si elle est appliquée, les malades souffrant d’une affection de longue durée (ALD) en seront exclus.
    Monsieur Maudet, nous demandons aux industriels un effort de 1 milliard d’euros, puisqu’il est prévu d’économiser cette somme grâce à la baisse des prix des médicaments. Cet effort ne concernera donc pas les patients.
    Monsieur Guedj, l’Ondam a toujours été un objectif. Par conséquent, il fait chaque année l’objet de révisions. Si, par exemple, nous avons augmenté de 2,8 milliards d’euros l’Ondam pour 2023, c’est parce que nous avons pris des mesures salariales significatives, qu’attendaient les professionnels de santé. Nous en avons tenu compte en révisant l’Ondam, qui a toujours été une simple prévision, ajustable en fonction des événements. Quels que soient la majorité ou le gouvernement, la révision de l’Ondam constitue une pratique on ne peut plus classique.
    Enfin, monsieur Monnet, l’augmentation de l’Ondam à hauteur de 3,2 %, que nous avons retenue, est bien supérieure à l’inflation, qui s’élève à 2,5 %. Il ne s’agit nullement d’une cure d’austérité.
    Pour conclure, je rappelle que l’article 1er concerne l’année 2023. Vous avez choisi de supprimer l’article liminaire, prévu par la loi organique de 2022 dans l’objectif de mieux informer les parlementaires ; de même, la raison d’être de l’article 1er consiste à vous communiquer la réalité des chiffres de l’année. Pour toutes ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable.

    M. le président

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    La parole est à M. Yannick Neuder.

    M. Yannick Neuder

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    Ces batailles de chiffres ne nous feront pas changer d’avis quant à l’insincérité des comptes que vous nous présentez. Toutefois, nous tenons à obtenir certaines réponses.
    Qu’en est-il des soins palliatifs ? Vous ne nous avez pas dit si vous investirez la somme de 1,6 milliard d’euros préconisée par la Cour des comptes pour améliorer ces soins. Je rappelle que vingt et un départements sont dépourvus de structures adaptées et que nous n’avons pas l’intention de nous tourner vers le projet de loi sur la fin de vie de la ministre Firmin Le Bodo pour résoudre ce problème.
    Vous avez mentionné la revalorisation des gardes ; quid des internes en médecine, qui assurent dans de nombreux centres hospitaliers – universitaires ou périphériques – une part significative des gardes ? La rémunération de ces tâches sera-t-elle revalorisée ? En effet, si nous saluons la revalorisation à hauteur de 50 % des gardes pour l’hôpital public comme privé, le texte ne contient aucune mesure relative aux gardes des internes.
    Enfin, qu’en est-il de la revalorisation des actes médicaux libéraux ? Je pense notamment aux professions paramédicales, dont les actes n’ont pas connu de revalorisation depuis 2009 et qui subissent de plein fouet l’inflation. Ainsi, les acteurs des soins à domicile sont fortement touchés par le prix élevé du gazole, à 2 euros le litre. Le PLFSS pour 2024 semble calqué sur celui de 2023 ; or la revalorisation de 1,5 euro proposée cette année aux praticiens libéraux était, il faut le dire, plutôt insultante. Disposez-vous d’une marge de manœuvre sur le budget 2024 pour permettre une juste revalorisation des actes médicaux en ville ? Je rappelle en effet que c’est aussi grâce aux professionnels libéraux que nous pouvons nous faire soigner dans les territoires.

    Rappel au règlement

    M. le président

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    La parole est à M. Jérôme Guedj, pour un rappel au règlement.

    M. Jérôme Guedj

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    Il se fonde sur l’article 100 de notre règlement, relatif à la bonne tenue des débats. Je regrette l’absence du ministre de la santé et de la prévention, car il pourrait répondre à nos questions récurrentes au sujet des franchises médicales. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES et sur quelques bancs des groupes RN et GDR-NUPES.) De même, j’ai regretté hier, pendant la discussion générale, l’absence de la ministre Aurore Bergé, qui a été incapable de répondre aux questions relatives à l’autonomie.
    Monsieur le ministre délégué, ma question est très simple. Vous dites que l’augmentation des franchises représente une piste, mais… (M. le président coupe le micro de l’orateur.)

    M. le président

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    Monsieur le député, veuillez ne pas profiter du rappel au règlement pour intervenir dans le débat.

    Article 1er (suite)

    M. le président

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    La parole est à M. Pierre Dharréville.

    M. Pierre Dharréville

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    Monsieur le président, je vous remercie des précisions que vous avez bien voulu me donner au sujet des délais d’examen du texte. Toutefois, l’article 47-1, de la Constitution précise que le délai court à partir de la date de dépôt. Si la jurisprudence consiste à le faire démarrer avec la lettre récapitulative, prenons-en acte. Je m’en félicite, car cela nous permettra de débattre longuement du PLFSS ; c’est précisément ce que nous souhaitons.
    J’en reviens aux amendements de suppression. Monsieur le ministre délégué, vous avez affirmé que l’évolution des franchises était envisagée et que vous ne vous en cachiez pas. Cela ne saurait suffire à nous informer dans le cadre de l’examen du PLFSS. Dites-nous donc clairement ce que vous avez en tête et ce que vous comptez faire !

    M. Jérôme Guedj

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    Oui ! Allez-vous prendre un décret, oui ou non ?

    M. Pierre Dharréville

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    Il ne nous est pas possible de délibérer ainsi sans connaître vos intentions.
    Par ailleurs, vous faites valoir que l’article 1er a pour but de nous informer. Certes, mais sa portée ne s’arrête pas là. Vous savez pertinemment qu’un vote favorable de notre part vaudrait adhésion. C’est pourquoi nous voterons contre l’article, dont la FHF, pour ne citer qu’elle, demande qu’il soit modifié pour accorder 3 milliards d’euros supplémentaires à l’hôpital. Étant donné que nous sommes encore loin du compte, nous continuerons à nous opposer à cette mauvaise photographie que vous nous proposez. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes GDR-NUPES et Écolo-NUPES.)

    M. André Chassaigne

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    Très bien !

    M. le président

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    La parole est à Mme la rapporteure générale.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Monsieur Neuder, j’ai rappelé en commission que le plan national de développement des soins palliatifs et d’accompagnement de la fin de vie pour les années 2021 à 2024 représente un montant de 1,45 milliard d’euros et que ses moyens ont été augmentés de 180 millions d’euros. La Cour des comptes a publié à ce sujet un rapport dont les préconisations devraient être reprises dans le prochain plan national, non encore précisément défini, qui lui succédera à partir de 2024.

    M. le président

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    Je mets aux voix les amendements identiques nos 47, 248, 1042, 1641 et 3051.

    (Il est procédé au scrutin.)

    M. le président

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    Voici le résultat du scrutin :
            Nombre de votants                        209
            Nombre de suffrages exprimés                206
            Majorité absolue                        104
                    Pour l’adoption                119
                    Contre                87

    (Les amendements identiques nos 47, 248, 1042, 1641 et 3051 sont adoptés ; en conséquence, l’article 1er est supprimé et tous les amendements déposés sur l’article tombent.)
    (Applaudissements sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

    Article 2

    M. le président

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    La parole est à Mme Joëlle Mélin.

    Mme Joëlle Mélin

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    Le groupe Rassemblement national votera également contre cet article. M. le ministre délégué vient de rappeler que l’Ondam est un objectif, mais en réalité, vous le traitez comme un outil magique ! Ce dispositif a désormais quarante-trois ans. Pendant un demi-siècle, il a fonctionné sans jamais être évalué. C’est ce que vous appelez pudiquement la maîtrise médicalisée, qui n’est ni plus ni moins qu’une maîtrise comptable.
    Cette approche comptable froide, jamais remise en cause, est destructrice pour la médecine de ville, pour les hôpitaux, dont un tiers sont en faillite, pour les Ehpad, dont beaucoup doutent de pouvoir régler leur facture d’électricité cet hiver, et pour les praticiens libéraux, contraints d’effectuer des soins à prix coûtant et de payer l’essence nécessaire à leurs déplacements. Que dire des soins de néonatologie, puisque nous sommes passés de la troisième à la vingtième place en matière de mortalité infantile ?
    Pour toutes ces raisons, nous nous opposerons à l’Ondam, qui constitue le plus mauvais outil qui soit. Je vous demande instamment de réviser pour les années à venir ce dispositif qui ne sert plus à rien, si ce n’est à faire entrave au système français de soins. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

    M. le président

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    La parole est à M. Damien Maudet.

    M. Damien Maudet

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    Hier, on nous a assuré que l’État ne réaliserait pas 3 milliards d’euros d’économies sur les dépenses hospitalières. Or le président de la FHF, qui n’est pourtant pas un syndicaliste acharné, annonce que 1,9 milliard d’euros supplémentaires seraient nécessaires en 2023 pour compenser simplement l’inflation et les hausses de salaires. Quant à 2024, il estime qu’il manquera environ 2 milliards d’euros. En additionnant ces sommes, on obtient un peu moins de 4 milliards ; si vous décidez de ne pas les donner aux établissements de santé qui en ont besoin pour tenir, comment appeler cela, sinon des économies sur le dos de la santé ? Et vous osez affirmer que vous ne ferez pas d’économies sur l’hôpital ! Vous faites, à tout le moins, de la rétention d’argent qui mettra les hôpitaux en difficulté.
    En ce qui concerne l’effort de 1 milliard d’euros demandé à l’industrie pharmaceutique, permettez-moi de vous demander franchement à quelle disposition du texte il correspond. Où cette somme est-elle inscrite ? Aux termes de l’article 4, qui traite de la clause de sauvegarde et du montant M, un cadeau d’environ 300 millions d’euros sera fait à l’industrie, qui s’engagera en retour à baisser ses prix. Or ce ne serait pas la première fois qu’on accorde de l’argent à l’industrie pharmaceutique en échange d’engagements qui ne seront jamais tenus, les industriels préférant licencier des chercheurs et interrompre la recherche dans certains secteurs.
    Expliquez-nous donc en quel endroit du texte le milliard d’euros d’économies est mentionné, nous pourrons ainsi en débattre plus tranquillement. Expliquez-nous également en quoi refuser aux hôpitaux 4 milliards d’euros dont ils ont besoin ne constitue pas une économie. (M. Hadrien Clouet et Mme Karen Erodi applaudissent.)

    M. le président

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    La parole est à M. Jérôme Guedj.

    M. Jérôme Guedj

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    L’article liminaire et l’article 1er ont été rejetés. Si l’ensemble de votre PLFSS pouvait être soumis au vote de notre assemblée, je vous assure qu’il serait rejeté en séance comme il l’a été en commission. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) Votre seule réponse a été d’affirmer qu’il n’existait pas de PLFSS alternatif. Au contraire, je vous l’affirme : des PLFSS alternatifs sont possibles.

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Non !

    M. Jérôme Guedj

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    Un tel PLFSS partirait de l’évaluation des besoins, tenant aussi bien compte des besoins hospitaliers que de ceux des soins de ville ou encore des établissements médico-sociaux. Il ne proposerait pas – comme vous le faites dans le texte initial et même dans les projets de loi de financement rectificative – un Ondam notoirement insuffisant pour permettre aux professionnels de santé exerçant dans les établissements hospitaliers ou médico-sociaux de travailler dans des conditions satisfaisantes, et pour accueillir dans de bonnes conditions l’ensemble des patients ou des résidents.
    La première solution alternative consiste donc à partir des besoins. Il ne s’agit pas là de besoins imaginaires ou fantasmés : encore une fois, nous nous appuyons sur les projections de la Fédération hospitalière de France, or celles qu’elle avait réalisées l’an dernier étaient justes. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.) Vous rectifiez vos propres projections, mais de manière insuffisante, cette année. Pourquoi ne pas tenir compte des acteurs de terrain qui soutiennent que ça ne passe pas ?
    Enfin, à la suite de Pierre Dharréville, je veux vous dire, monsieur le ministre délégué, qu’il faut désormais que vous répondiez franchement et clairement à nos questions, en l’absence d’Aurélien Rousseau, dont nous ne savons pas s’il pense exactement la même chose que vous.

    M. Pierre Dharréville

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    Ce n’est pas sûr !

    M. Jérôme Guedj

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    Vous avez déclaré être favorable à l’augmentation, c’est-à-dire, en l’occurrence, au doublement des franchises médicales, et avoir prévu dans le budget 800 millions d’euros d’économies correspondant à cette mesure. Répondez simplement à cette question précise : prendrez-vous un décret de doublement des franchises médicales ? Si oui, à quelle date le prendrez-vous et quand entreront-elles en vigueur ? En effet, j’ai appris ce matin qu’un délai de deux à quatre mois était nécessaire pour la mise en œuvre.

    M. le président

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    La parole est à M. Thibault Bazin.

    M. Thibault Bazin

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    Monsieur le ministre délégué, merci d’être présent ; vous êtes courageux. Je dois cependant vous avouer ma grande frustration du fait que le ministre de la santé et de la prévention…

    M. Jérôme Guedj

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    Eh oui !

    M. Thibault Bazin

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    …et la ministre des solidarités et des familles ne soient pas présents.

    M. Jérôme Guedj

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    Scandaleux ! Elle n’a pas dit un mot au cours de la discussion générale !

    M. Fabrice Brun

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    Quel manque de respect pour les Français !

    M. Thibault Bazin

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    Ils n’étaient pas là non plus pour l’examen en commission.
    L’article 2 fixe l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et rectifie les sous-objectifs. Cela nous permet de débattre du contexte. Les mesures que vous avez prévues vont-elles dans le bon sens ? Je dois admettre que c’est le cas pour certaines d’entre elles, comme la prise en compte des revalorisations salariales. Néanmoins, certaines catégories de personnel ont été oubliées et ce débat doit permettre de les mentionner – encore faut-il nous en laisser la possibilité.
    Avez-vous intégré les futures négociations conventionnelles pour revaloriser les professionnels de ville ? C’est une vraie question, que nous avons besoin d’aborder.
    J’imagine que les collaborateurs de vos collègues ministres pourront leur transmettre ces questions, mais il est dommage, alors que nous commençons à peine l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, que la représentation nationale ne soit pas considérée par les ministres de plein exercice ayant compétence dans les matières concernées.
    Les sous-objectifs de dépenses relatifs aux établissements de santé sont manifestement insuffisants, alors que l’inflation est très importante. Certains d’entre nous siègent dans des conseils de surveillance d’hôpitaux, dans des conseils d’administration de maisons de retraite. Étant donné l’inflation monstrueuse, ces établissements ne savent pas comment boucler les budgets, ce qui retarde des investissements nécessaires pour améliorer les conditions de travail des professionnels et les conditions de vie des résidents. Alors, que fait-on ? On attend les crédits non renouvelables de l’agence régionale de santé (ARS). Voilà quelle est la réalité sur le terrain.
    Nous avons besoin de répondre à la question suivante : les correctifs que vous apportez sur l’Ondam sont-ils à la hauteur ? La Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap), par exemple, estime que manquent 1,5 milliard d’euros pour les dépenses relatives aux établissements de santé, 300 millions pour les établissements accueillant des personnes âgées, 70 millions pour le handicap. Nous avons besoin d’en débattre et d’obtenir des réponses ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)

    M. le président

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    La parole est à M. Sébastien Peytavie.

    M. Sébastien Peytavie

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    Le groupe Écologiste s’interroge sur la sincérité du budget. Madame la rapporteure générale, je vous vois sourire, car je l’ai déjà signalé à de nombreuses reprises en commission. De PLFSS en PLFSS, en raison de sa surexécution, l’Ondam est systématiquement rectifié. Vous affirmez que cela tient au principe de l’Ondam.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Oui !

    M. Sébastien Peytavie

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    À titre d’exemple, l’Ondam hospitalier pour 2023 s’élevait, en PLFSS initial, à 100,7 milliards d’euros. Il a ensuite été corrigé pour être porté à 101,3 milliards. L’Ondam hospitalier pour 2023 est à nouveau rectifié dans le PLFSS pour 2024 pour être porté à 102,5 milliards d’euros. Il y a donc une différence de 1,8 milliard d’euros entre l’Ondam hospitalier pour 2023 prévu dans le PLFSS pour 2023 et celui qui est évalué dans le PLFSS pour 2024 ; c’est autant d’argent qui a manqué. Thibault Bazin, Jérôme Guedj et Pierre Dharréville l’ont rappelé : le système hospitalier est en difficulté.

    M. Fabrice Brun

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    Il est à bout de souffle !

    M. Sébastien Peytavie

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    Nous avons besoin d’une visibilité, comme tous les chefs d’établissement vous le diront. Ce que vous proposez n’est absolument pas à la hauteur, ce qui n’est pas acceptable dans un système au bord de la rupture. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Écolo-NUPES. – M. Jérôme Guedj applaudit également.)

    M. le président

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    La parole est à M. Éric Alauzet.

    M. Éric Alauzet

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    La question des franchises médicales est régulièrement posée, et elle le sera encore, aussi voudrais-je m’assurer que tous les députés sont bien préoccupés par le bon usage des soins. En effet, il faut prendre en considération le fait que, dans notre pays, nous consommons beaucoup trop de soins, notamment de médicaments et d’examens complémentaires. Cela a des incidences, bien sûr, sur le budget de la sécurité sociale, si vous me permettez d’évoquer cette question triviale, mais aussi sur la santé de nos concitoyens. En effet, on sait que l’excès de médicaments provoque des effets secondaires, qu’on appelle iatrogènes, et de nombreux inconvénients. Il n’est donc pas interdit mais conseillé à chacun d’entre nous de s’interroger sur un meilleur usage des soins.
    Or, pour faire un meilleur usage des soins, il faut d’abord baisser les volumes. (Mme Caroline Fiat s’exclame.) Si l’ensemble de la société s’y met, aussi bien les médecins que les patients, nous ferons des économies bien supérieures aux 800 millions projetés avec l’éventuelle baisse de franchise. J’espère donc que chacun prendra ses responsabilités.
    J’ajoute, pour ceux qui s’intéressent à l’écologie, que la santé produit 8 % des rejets de gaz à effet de serre, dont la moitié pour les médicaments. À titre anecdotique, je vous indiquerai que le traitement de la cataracte, sur une année, génère l’équivalent en GES d’un avion qui ferait 400 fois le tour de la Terre. (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES.)
    Si on s’intéresse aux comptes publics, à la santé de nos concitoyens et à l’écologie, on a le souci de réduire le volume des médicaments, et pour cela on adoptera l’augmentation des franchises. Prenez vos responsabilités ! (Vives exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES et sur quelques bancs du groupe LR.)

    M. le président

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    La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    L’Ondam 2023 s’élève à 247 milliards d’euros. Je me souviens que, lorsque j’ai été élu député pour la première fois, il y a six ans, et que nous avons examiné le premier PLFSS de la précédente législature, le montant de l’Ondam était de moins de 200 milliards. En six ans, nous sommes donc passés de 200 à 250 milliards, soit une augmentation de 25 %.
    Nous devons nous interroger sur les raisons d’une telle augmentation. Les Français vont-ils moins bien ?

    Mme Marie-Charlotte Garin

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    Oui !

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    Est-ce un effet du vieillissement de la population, du développement des maladies chroniques ? Ces différents facteurs expliquent sans doute une partie de l’augmentation, mais cela pose aussi le problème de l’organisation de notre système de santé. C’est là le but de ce PLFSS : nous avons du travail à faire pour baisser les dépenses grâce à une politique systémique de prévention afin d’éviter les maladies chroniques et les problèmes relevant de la santé mentale, deux domaines de la santé qui prennent de plus en plus d’importance, pour éviter les arrêts de travail.

    M. le président

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    La parole est à M. Pierre Dharréville.

    M. Pierre Dharréville

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    D’abord, je me félicite de la suppression de l’article 1er. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    L’an dernier, nous avions choisi de supprimer les dispositions chargeant la Cades de la dette covid qui s’élevait à 18,3 milliards d’euros. Même si c’est symbolique, car une partie a déjà été remboursée, cela montre que nous avons de la suite dans les idées : tant mieux, car cette somme peut être réutilisée, notamment dans le système hospitalier.
    L’Ondam a notamment des effets sur l’hôpital public. Je le vois dans l’hôpital de Martigues, où se tenait il y a quelques jours un grand rassemblement syndical pour témoigner de l’inquiétude des personnels dans laquelle sa situation les plonge : ils sont très fortement engagés et le taux d’activité est supérieur à celui de 2019, cependant l’exercice demeure déficitaire.
    Quel message envoyons-nous ? Les chiffres que nous avons sous les yeux posent un problème concret, de sorte que nous ne pouvons pas en rester là.
    M. Alauzet évoque l’impact écologique des soins. J’espère – et j’imagine – que ce n’est pas un appel à ne pas se soigner pour protéger l’environnement, parce qu’une telle opposition serait scandaleuse.
    Bien sûr, on pourrait calculer l’impact de certains dispositifs, comme celui des véhicules qui circulent entre différents établissements dont on a regroupé des services dans des groupements hospitaliers de territoire (GHT) gigantesques, alors qu’on pourrait mieux irriguer les territoires.
    Enfin, je reviendrai sur les effets néfastes de l’Ondam. Nous avions proposé d’élaborer un Ondec : un objectif national de dépenses d’exonération de cotisations. Nous pourrions ainsi diminuer les exonérations massives de cotisations, ce qui nous donnerait de la marge pour répondre aux besoins. (M. Sébastien Peytavie applaudit.)

    M. le président

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    La parole est à M. Frédéric Valletoux.

    M. Frédéric Valletoux

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    Cet article est important parce qu’il valide les moyens qui permettront aux acteurs de santé non seulement de terminer l’année, mais surtout de ne pas se trouver dans une situation financière totalement décalée. On fait porter à l’Ondam, comme à la tarification à l’activité (T2A), la responsabilité de beaucoup de problèmes, voire de la misère du monde. Ainsi, je suis un peu étonné quand j’entends Mme Mélin soutenir que l’Ondam est à l’origine de tous les maux de notre système de santé.
    Si on rectifie l’Ondam, c’est justement pour accompagner les dépenses de ville, car l’assurance maladie est un payeur aveugle sur les dépenses de ville : elle ne limite pas les opérateurs libéraux dans leurs prescriptions, dans leurs actes. Nous constatons qu’il faut les accompagner.

    M. Yannick Monnet

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    Nous n’avons pas de médecins !

    M. Frédéric Valletoux

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    Les 2,8 milliards supplémentaires qui figurent dans cet article visent à compenser le fait que les dépenses de ville ont augmenté plus fortement que prévu – ce n’est pas une critique, mais un constat comptable.
    Comme le disait M. le ministre délégué, l’Ondam est un objectif, que nous ajustons évidemment au fil de l’année à la réalité des dépenses, des besoins, mais aussi des décisions politiques. Les 2,8 milliards prévus dans cet article visent donc aussi à couvrir les mesures de revalorisation salariale décidées au mois de juin et à financer les dépenses liées au covid réalisées cette année, car le covid est loin d’être derrière nous, ce dont l’accompagnement des établissements et professionnels de santé doit tenir compte. Il y a encore des dépenses exceptionnelles. Toutes ces dépenses sont résumées dans cet article.
    Si on supprimait cet article, on ne couvrirait donc pas des dépenses déjà faites.

    M. le président

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    Je suis saisi de cinq amendements identiques, nos 48, 249, 1043, 1643 et 3053, tendant à supprimer l’article 2.
    La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement no 48.

    M. Jérôme Guedj

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    Cher Frédéric Valletoux, pas vous ! Pas ça !

    M. Fabrice Brun

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    Pas maintenant !

    M. Ian Boucard

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    Pas ici ! (Sourires.)

    M. Jérôme Guedj

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    Pas ici non plus ! Prétendre que supprimer cet article reviendrait à priver les établissements et les services des moyens supplémentaires prévus par l’article 2 n’est pas à la hauteur de l’enjeu.
    Je ne vous ferai pas l’injure de rappeler que, dans l’exposé des motifs de l’amendement de suppression, je prends appui sur la grande et belle Fédération hospitalière de France, que vous avez présidée. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et LFI-NUPES. – Mme Sandrine Rousseau applaudit également.) Elle soutient que les moyens mis sur la table ne sont pas suffisants pour couvrir les dépenses à hauteur des conséquences de l’inflation : il manque 1,5 milliard au titre de l’inflation dont 1 milliard pour l’hôpital public ; il faut également financer les mesures de soutien au pouvoir d’achat des agents de la fonction publique et la revalorisation des sujétions pour les agents publics hospitaliers. Les mêmes problèmes se posent dans les Ehpad.
    Nous aurions aimé pouvoir amender ce PLFSS afin de le compléter, mais vous savez que cette possibilité nous est refusée. Par conséquent, la seule chose que nous pouvons faire, quand le compte n’y est pas, c’est supprimer l’article.
    Ainsi, nous envoyons ce signal tonitruant afin de montrer que, dans l’hémicycle, il y a des parlementaires qui sont au diapason de la souffrance des soignants, des personnels et de tous ceux qui les accompagnent. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – M. Pierre Dharréville et Mme Sandrine Rousseau applaudissent également.) Je peux vous dire qu’ils n’hésitent pas à utiliser le terme d’austérité. M. le ministre délégué Thomas Cazenave prétend que ce n’est pas l’austérité, mais allez voir dans les services hospitaliers, dans les Ehpad, dans les établissements qui accompagnent des personnes âgées ou malades : l’austérité, ils la vivent ; ils la sentent dans les difficultés pour trouver des remplaçants, pour recruter, pour boucler les budgets dans une période d’inflation. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. Hubert Wulfranc applaudit également.)
    Alors, oui, nous devons supprimer l’article 2 ! Vous vous en fichez allègrement parce qu’il passera avec le 49.3. Cependant notre rôle est d’être ici les relais de la colère et la désespérance des personnels. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

    M. le président

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    La parole est à M. Sébastien Peytavie, pour soutenir l’amendement no 249.

    M. Sébastien Peytavie

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    Il vise à supprimer l’article 2, qui tend à rectifier l’Ondam et ses sous-objectifs pour l’année 2023.
    Tout d’abord, la rectification de l’Ondam proposée n’est pas à la hauteur des besoins de financement évalués par l’ensemble des fédérations hospitalières : selon elles, un abondement de 1,9 milliard d’euros de l’Ondam hospitalier serait nécessaire pour compenser l’inflation et les mesures de revalorisation du travail de nuit et des gardes. Nous sommes très loin du compte, et ne pouvons donc souscrire à votre proposition.
    Au-delà du fond, nous avons un problème sur la forme : que dire d’un Ondam qui n’a cessé d’être rectifié tout au long de l’année ? Avec un tel micmac budgétaire, comment les hôpitaux peuvent-ils établir la trajectoire financière pluriannuelle stable dont ils ont tant besoin pour répondre au mieux à des questions sanitaires de plus en plus pressantes ? L’espérance de vie s’allonge, la prévalence des maladies chroniques augmente : tant que nous n’admettrons pas que sans investissements massifs dans la prévention et la pleine santé, notre précieux modèle de protection sociale est voué à s’effondrer, nous ne pourrons pas prévoir un budget à la hauteur pour notre système de soins.
    En perpétuant une logique de plafonnement des dépenses au détriment d’une planification écologique et sociale de la santé, l’article 2 alimente une régression sociale à laquelle nous ne pouvons souscrire. Nous appelons donc à le supprimer.

    M. le président

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    Je vous informe qu’après la présentation des amendements, je donnerai la parole à un orateur par groupe ; je vous laisse vous organiser en conséquence.
    La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 1043.

    M. Pierre Dharréville

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    L’article 2 vise à augmenter de 2,8 milliards d’euros l’Ondam pour 2023 et les sous-objectifs qui le composent, tels que fixés dans la loi de financement rectificative de la sécurité sociale.
    Au regard de la hausse tendancielle des besoins de santé, il est évident que l’Ondam, volontairement contraint et clairement insuffisant – comme l’Ondam initial, sa rectification reste inférieure à l’inflation –, est fatalement et systématiquement surexécuté. Résultat : vous cherchez à compresser au maximum les dépenses de protection sociale et de santé.
    La Fédération hospitalière de France a évalué à pas moins de 3 milliards d’euros les besoins de financement supplémentaires pour permettre à l’ensemble des établissements de boucler leur budget pour 2023. Sans cette rallonge budgétaire, ils démarreront l’année 2024 déjà en déficit, ce qui aggravera leur fragilité.
    Vous auriez pu vous rattraper, mais non : la rectification que vous proposez n’est pas à la hauteur. Vous envoyez donc un mauvais signal. En effet, un peu plus de 1 milliard d’euros seraient nécessaires pour absorber les seuls effets de l’inflation, et un autre milliard pour compenser intégralement les mesures de soutien du pouvoir d’achat dans la fonction publique, entrées en vigueur le 1er juillet dans les établissements publics de santé. En outre, 400 millions d’euros seraient nécessaires pour financer jusqu’au 31 décembre 2023 les mesures prises à l’été 2022 pour renforcer l’attractivité du travail de nuit et des gardes, et encore 500 millions pour compenser aux établissements et services médico-sociaux les mesures de revalorisation salariale annoncées par le Gouvernement, mais aussi les effets de l’inflation, que la hausse des tarifs d’hébergement et des tarifs dépendance ne suffit pas à couvrir. Bref, l’article 2 illustre toute l’incohérence de l’Ondam et ses effets pernicieux sur notre système de santé :…

    M. Jérôme Guedj

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    Très juste !

    M. Pierre Dharréville

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    …autant de raisons de le rejeter. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC et Écolo-NUPES.)

    M. le président

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    La parole est à Mme Joëlle Mélin, pour soutenir l’amendement no 1643.

    Mme Joëlle Mélin

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    Après une heure et demie de débats, je note que M. le ministre de la santé et de la prévention et Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie ne sont pas simplement en retard, mais tout bonnement absents.

    M. Jérôme Guedj

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    Ils sèchent !

    Mme Joëlle Mélin

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    Vous dites à la fois que vous augmentez l’Ondam – et c’est heureux – et qu’il est nécessaire de réaliser 6 milliards d’euros d’économies : comment comptez-vous faire ? L’Ondam est déjà clairement sous-estimé, puisque 1,9 milliard d’euros supplémentaires seraient nécessaires ne serait-ce que pour l’Ondam hospitalier – encore s’agit-il de la fourchette basse, car beaucoup d’hôpitaux ne pourront pas régler leur facture d’électricité cet hiver, ni recruter des personnels comme les pharmaciens hospitaliers, faute de pouvoir financer des salaires « exorbitants ».
    Contrairement à ce que vous affirmez, monsieur le ministre délégué, il est par ailleurs évident que l’inflation sera supérieure à 2,5 % : dans un contexte de crises internationales multiples, comment pourrait-elle être divisée par deux aussi facilement ? Enfin, vous fondez votre Ondam sur une croissance de 1,4 %, alors que tous les spécialistes s’accordent pour dire qu’elle dépassera difficilement 1 %.
    Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’article 2. Cet Ondam rectifié est totalement insincère. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

    M. le président

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    La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 3053.

    Mme Caroline Fiat

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    Si vous n’aviez pas eu recours au 49.3 l’année dernière, nous aurions eu le temps de vous expliquer que votre Ondam pour 2023 était insuffisant. Comme chaque année, vous nous auriez répondu que nous avions tort, et nous vous aurions répliqué que nous avions raison – j’ai déjà expliqué tout cela en commission.
    L’Ondam pour 2024 est insuffisant – je préfère le dire dès maintenant, car vu le nombre de députés présents sur les bancs de la majorité en cette fin d’après-midi, le 49.3 qui m’en empêchera bientôt ne doit pas être loin. Comme cette année, vous débuterez donc l’examen du PLFSS l’année prochaine en nous expliquant que l’Ondam avait été sous-estimé et qu’une rallonge budgétaire est nécessaire. Mais ce que nous essayons de vous dire – pas seulement nous, députés de l’opposition, mais aussi les syndicats, les associations, la FHF –, c’est que la rallonge que vous prévoyez pour cette année est encore insuffisante ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Par ailleurs, j’ai été profondément choquée d’entendre dire dans l’hémicycle que nous pourrions faire des économies si les Français ne tombaient pas malades : franchement, je ne pensais pas que nous en arriverions là un jour ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES et quelques bancs du groupe GDR-NUPES.)

    M. le président

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    Sur les amendements identiques nos 48, 249, 1043, 1643 et 3053, je suis saisi par les groupes Renaissance, La France Insoumise-Nouvelle union populaire, écologique et sociale, Écologiste-NUPES et Gauche démocrate et républicaine-NUPES d’une demande de scrutin public.
    Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
    Quel est l’avis de la commission ?

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Depuis les débuts de l’examen du texte en commission, la semaine dernière, j’ai bien compris que l’augmentation de 2,8 milliards d’euros du montant de l’Ondam 2023 – qui porte sa hausse à 4,8 % – pour compenser la nécessaire revalorisation salariale des professionnels et l’inflation vous semblait insuffisante.
    Monsieur Guedj, vous avez tenu des propos inhabituels qui m’ont heurtée. Selon vous, aucun député de la majorité ne se rendrait dans les établissements de sa circonscription pour y écouter les professionnels…

    M. Jérôme Guedj

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    Ce n’est pas ce que j’ai dit !

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Vous avez dit que vous exprimiez la colère des établissements.

    M. Jérôme Guedj

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    C’est à cause de vous qu’ils sont en colère !

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Nous sommes tous en contact avec ces établissements, qu’il s’agisse des Ehpad ou des hôpitaux – j’y travaille moi-même le lundi matin. La colère, c’est bien ; encore faut-il agir. C’est ce que nous faisons en essayant de renforcer l’attractivité des métiers du soin et de l’accompagnement aux personnes, délaissés par les professionnels après le covid-19, grâce notamment à la réactualisation de l’Ondam et à la fin du numerus clausus – qu’il aurait été bon de décider plus tôt.
    Vous n’êtes pas convaincus par les chiffres du texte, soit, mais je constate que notre majorité a augmenté les dépenses d’assurance maladie de 54 milliards d’euros en cinq ans, là où la gauche s’était contentée de 10 milliards et la droite de 20. (« Eh oui ! » et applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et Dem.) Certes, nous avons besoin de dépenser davantage pour la santé, mais comme cela a été rappelé, ces dépenses sont liées aux richesses ; nous devons donc continuer d’en produire davantage.
    Enfin, l’Ondam n’est pas la seule source de difficultés pour les établissements de santé. Nous devons continuer à améliorer l’attractivité des métiers du soin : ce n’est pas en clamant que travailler dans un hôpital ou dans un Ehpad, c’est l’horreur à cause de l’austérité, que nous donnerons aux jeunes – et ils sont nombreux dans les tribunes aujourd’hui – l’envie de s’engager dans les métiers du soin, qui sont les plus beaux métiers du monde. Avis défavorable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)

    M. le président

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    Quel est l’avis du Gouvernement ?

    M. Ian Boucard

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    Où est le ministre de la santé et de la prévention ?

    M. Jérôme Guedj

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    Allez-vous répondre sur les franchises médicales ?

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Tout d’abord, je rappelle que l’optimisation de la politique d’achats et le renforcement de la pertinence des soins, qui permettront d’améliorer l’efficience de l’hôpital, ne donneront pas lieu à 3 milliards d’euros d’économies, comme vous le prétendez, mais à 600 millions –…

    M. Damien Maudet

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    Écoutez la FHF : il manque 3 milliards !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    …relisez les annexes, les chiffres y sont présentés.
    S’agissant de la baisse des prix des médicaments, sujet qui vous intéresse tout particulièrement, je vous renvoie à l’annexe 5, qui détaille l’effort demandé aux industriels. Les moyens d’atteindre le milliard d’euros d’économies feront l’objet d’une négociation avec les industriels dans le cadre du Comité économique des produits de santé (CEPS).
    Par ailleurs, les revalorisations salariales sont intégralement compensées aux établissements de santé,…

    M. Thibault Bazin

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    Pas pour le secteur privé !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    …grâce aux 6 milliards d’euros en année pleine prévus pour 2024, qui s’ajoutent aux 10 milliards d’euros du Ségur. Au vu de ces mesures de revalorisation continues, on ne saurait parler de PLFSS d’austérité.
    L’inflation est un sujet important pour les établissements de santé.

    M. Frédéric Mathieu

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    Ah, vous avez remarqué ?

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Pour leur permettre de faire face à leurs charges non salariales, l’Ondam 2023 prévoyait 800 millions d’euros pour les établissements de santé et 200 millions d’euros pour les établissements médico-sociaux. Nous avons bien conscience de la gravité de la situation, et nous travaillons actuellement avec l’ensemble des fédérations pour mesurer plus précisément les effets de l’inflation sur ces établissements.
    Monsieur Bazin, la trajectoire de l’Ondam inscrite dans la LPFP prévoit une enveloppe destinée à financer les décisions qui seront prises à l’issue des négociations conventionnelles avec les médecins. Un travail en cours permettra de préciser la ventilation entre les professionnels.

    M. Thibault Bazin

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    Ils doivent partager le gâteau ! (Sourires.)

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Monsieur Guedj,…

    M. Jérôme Guedj

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    Ah ! Les franchises !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    …je vous redis que les mesures relatives aux franchises et participations forfaitaires relèvent du domaine réglementaire. Vous le savez d’ailleurs très bien.

    M. Jérôme Guedj

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    Informez-nous, au moins !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    À ce titre, elles doivent faire l’objet de consultations et concertations préalables avec un certain nombre d’acteurs – là encore, vous le savez très bien. Au nom du respect des procédures que nous nous sommes nous-mêmes fixées, je ne peux donc pas m’engager ici.

    M. Joël Aviragnet

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    Dites-nous au moins quelles sont vos intentions !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Je peux néanmoins vous informer que si c’est un sujet que nous avons mis sur la table, ce n’est pas la seule mesure de responsabilisation que nous envisageons avec le ministre de la santé et de la prévention : réaliser des économies nécessite un bouquet de mesures.
    Enfin, je veux bien qu’on supprime chacun des articles du PLFSS…

    M. Pierre Dharréville

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    Vous devenez raisonnable ! (Sourires.)

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    …– c’est d’ailleurs cohérent avec ce qui s’est passé en commission, vous l’avez souligné. Mais que faisons-nous ensuite sans budget pour l’État et pour la santé au 31 décembre ?

    M. Frédéric Mathieu

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    N’importe quoi ! Ce n’est pas comme ça que ça marche ! Reprenez vos cours de droit constitutionnel !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    Contrairement à ce que vous affirmez, monsieur Guedj, vous êtes incapables de présenter un PLFSS alternatif (Applaudissements sur les bancs du groupe RE et sur quelques bancs du groupe Dem),…

    M. Jérôme Guedj

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    Chiche !

    M. Thomas Cazenave, ministre délégué

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    …car vous ne dites pas la même chose des deux côtés de l’hémicycle, et donc incapables de doter notre système de santé – notamment les hôpitaux – du budget dont il a besoin pour fonctionner. C’est donc en responsabilité que j’émets un avis défavorable sur ces amendements de suppression. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.)

    M. le président

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