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Rédiger ainsi cet article :

« Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1° L’article L. 162‑58 est ainsi modifié :

« a) À la fin du dernier alinéa du I, les mots : « même code » sont remplacés par les mots : « code de la santé publique » ;

« b) Il est ajouté un III ainsi rédigé : 

« III. – Les séances d’accompagnement psychologique prévues au I du présent article prescrites aux mineurs atteints d’une affection grave mentionnée aux 3° et 4 ° de l’article L. 160‑14 du présent code dans le cadre d’un protocole de soins sont intégralement prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, sans plafond du nombre de séances concernées. » ;

« 2° Le chapitre 2 du titre VI du livre I^er est complété par une section 15 ainsi rédigée :  

« Section 15 

« Prise en charge des prestations réalisées par les auxiliaires médicaux, notamment les ergothérapeutes ou les psychomotriciens, intervenant dans le cadre d’un protocole de soins d’un mineur atteint d’une affection grave

« Art. L. 162‑63. – I. – Les prescriptions faites aux mineurs atteints d’une affection grave mentionnée aux 3° et 4 ° de l’article L. 160‑14 nécessitant l’intervention d’un auxiliaire médical, notamment d’un ergothérapeute ou d’un psychomotricien, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice en centre de santé ou en maison de santé font l’objet d’une prise en charge intégrale par les régimes obligatoires d’assurance maladie dès lors qu’ils s’inscrivent dans le dispositif suivant :

« 1° L’auxiliaire médical intervenant a fait l’objet d’une sélection par l’autorité compétente désignée par décret, permettant d’attester de sa qualification pour la réalisation de cette prestation, et est signataire d’une convention avec l’organisme local d’assurance maladie de son lieu d’exercice ;

« 2° La prestation s’inscrit dans le protocole de soins défini à l’article L. 324‑1.

« II. – Sont précisés par décret en Conseil d’État :

« 1° Les critères d’éligibilité des auxiliaires médicaux volontaires pour participer au dispositif ainsi que les modalités de sélection des professionnels participant au dispositif au regard de ces critères et du I du présent article ;

« 2° Les modalités de conventionnement entre les organismes locaux d’assurance maladie et les professionnels participant au dispositif ainsi que leurs obligations respectives dans ce cadre ;

« 3° Les modalités de fixation des tarifs de ces prestations ;

« 4° La possibilité pour le directeur de l’organisme local d’assurance maladie de mettre à la charge de l’auxiliaire médical participant au dispositif une partie de la dépense des régimes obligatoires d’assurance maladie correspondant aux honoraires perçus au titre de l’accompagnement dispensé dans des conditions ne respectant pas ses engagements conventionnels et les dispositions législatives et réglementaires applicables à la mise en œuvre des séances et, le cas échéant, la possibilité de l’exclure du dispositif.

« Des dépassements d’honoraires ne peuvent être pratiqués sur des prestations prises en charge ».

Par cet amendement de clarification, le rapporteur entend préciser la notion de « reste à charge zéro » employée dans la version initiale de l’article 9. Le rapporteur souhaite apporter une réponse aux restes à charge résultant :

-  d’une part,  de l’accompagnement psychologique des enfants gravement malades dont la prise en charge est limitée à douze séances annuelles (I).

-  d’autre part, de la prise en charge inégale des enfants gravement malades par les auxiliaires médicaux, et en particulier les ergothérapeutes et les psychomotriciens, selon que les prestations sont dispensées en centre hospitalier ou en ville (II).

Sur le I

Les mineurs atteints d’une affection grave mentionnée aux 3° et 4 ° de l’article L. 610‑14 du code de la sécurité sociale, bénéficient de la prise en charge à 100 % de 12 séances avec un psychologue prévue par l’article L. 162‑58 du CSS et les articles R. 162‑60 et suivants du CSS.

Au-delà de ce nombre restreint d’une séance d’accompagnement psychologique par mois pour des enfants gravement malades, un reste à charge demeure pour leur famille.

Les familles peuvent se voir proposer des séances complémentaires de psychologues par des associations, que celles-ci prennent en charge.

Or, ces associations ne sont pas présentes sur l’ensemble du territoire et les familles les plus vulnérables financièrement, ayant en particulier des difficultés pour se déplacer, peuvent du fait de ce reste à charge renoncer à l’accompagnement psychologique dont leur enfant gravement malade aurait besoin.

Sur le II

Comme le soulignent les associations des familles d’enfants gravement malades, les prescriptions aux mineurs atteints d’une affection grave mentionnée aux 3° et 4 ° de l’article L. 610 -14 du code de la sécurité sociale nécessitant l’intervention d’un auxiliaire médical, et en particulier d’un ergothérapeute ou d’un psychomotricien, font l’objet d’un remboursement inégal selon qu’elle est réalisée dans un centre hospitalier ou en soins de ville.

Dans le premier cas, l’intégralité de l’accompagnement prodigué est pris en charge par l’assurance maladie, à l’inverse du second cas.

Cette situation est ainsi inéquitable entre les familles résidant proches d’un centre hospitalier et celles, souvent en milieu rural, vivant éloignées d’un tel centre. Dans cette dernière situation, le recours à ces professionnels entraîne un reste à charge difficilement soutenable pour les familles les plus modestes financièrement.

Les professions d’ergothérapeutes et de psychomotriciens sont encadrées par les articles L. 4331‑1 à L. 4334‑2 le code de la santé publique. L’intervention d’un ergothérapeute a pour objectif de faciliter la réalisation des activités de la personne, comme par exemple pouvoir s’habiller seule malgré des difficultés motrices. Il établit un diagnostic ergothérapique qu’il est amené à réajuster au fur et à mesure de son accompagnement. Le psychomotricien élabore un diagnostic et réalise des activités d’éducation psychomotrice, de prévention, d’éducation pour la santé, de rééducation, de réadaptation des fonctions psychomotrices et de thérapie psychocorporelle.