- Texte visé : Projet de loi de financement de la sécurité sociale, modifié par le Sénat, de financement de la sécurité sociale pour 2025, n° 622
- Stade de lecture : Nouvelle lecture
- Examiné par : Commission des affaires sociales
I. – À la première phrase de l’alinéa 7, au début, après la mention :
« L. 114‑9‑1. – »,
insérer la phrase et les mots :
« Les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale assurent une mission de lutte contre la fraude en coordination avec les organismes d’assurance maladie complémentaire. Dans le cadre de cette coordination, ».
II. – En conséquence, à la première phrase de l’alinéa 7, après le mot :
« fraude »,
supprimer les mots :
« et qu’il y a présence d’au moins un critère défini par décret en Conseil d’État ».
III. – En conséquence, à la troisième phrase du même alinéa 7, substituer aux mots :
« en tant que victime »
les mots :
« ou encore d’appliquer les règles relatives à la fraude que ces organismes ou leurs sous-traitants ont contractualisé le cas échéant avec les professionnels de santé concernés »
IV. – En conséquence, à la dernière phrase dudit alinéa 7, substituer au mot :
« déconventionnement »
les mots :
« placement hors de la convention ».
V. – En conséquence, à la première phrase de l’alinéa 8, après le mot :
« fraude »,
supprimer les mots :
« et qu’il y a présence d’au moins un critère défini par décret en Conseil d’État ».
VI. – En conséquence, à l'alinéa 9, substituer aux mots:
« au sein des »
les mots :
« employée par les ».
VII – Supprimer la dernière phrase de l'alinéa 11.
VIII. – En conséquence, à la première phrase de l'alinéa 12, après le mot :
« libertés, »,
insérer les mots :
« de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, ».
IX. – À la dernière phrase du même alinéa 12, substituer aux mots:
« au cinquième »
les mots :
« à l’avant-dernier ».
Cet amendement, travaillé avec France Assureurs, vise à renforcer le projet de coordination et de coopération entre les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire en matière de lutte contre la fraude.
Les organismes complémentaires d’assurance maladie, en tant que financeurs et acteurs de la protection sociale, ont une mission et un intérêt légitime à lutter contre la fraude.
Le premier alinéa vise à établir une reconnaissance claire des rôles respectifs de chacun dans le cadre de cette mission de lutte contre la fraude, en permettant aux organismes d’assurance maladie complémentaire d’agir de manière effective sur leurs périmètres spécifiques d’intervention dans un cadre respectueux du droit à la protection des données.
En outre, les propositions de modification visent à faciliter la mise en pratique des dispositions de l’article en évitant des restrictions trop fortes, en particulier s’agissant de l’intermédiaire, qui pourraient limiter le déploiement de solutions opérationnelles.
Enfin, il est également proposé d’associer l’UNCAM et l’UNOCAM au projet de décret qui doit préciser les conditions et modalités de mise en œuvre des échanges d’information.
Ces précisions répondent notamment à des attentes de la CNIL en matière de capacité d’action des organismes d’assurance maladie complémentaire, telles que rappelées dans sa délibération du 5 septembre 2024 n° 2024‑063.