Première séance du vendredi 16 mai 2025

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi relative à l’accompagnement et aux soins palliatifs (n^os 1102, 1281).

La parole est à M. René Pilato, pour un rappel au règlement.

Il se fonde sur l’article 99 du règlement de l’Assemblée nationale. Madame la ministre, pour montrer notre bonne foi et afin de satisfaire ceux qui veulent une étanchéité entre les deux textes –⁠ tout comme nous-mêmes, qui avons été déçus par le rejet de l’article 8, qui concerne la formation –, nous vous proposons, puisque vous avez le droit d’amendement pour le deuxième texte, de déposer un amendement visant à pour créer une formation sur l’aide à mourir. Le premier texte prévoirait une formation centrée sur la fin de vie, les soins palliatifs et l’accompagnement, et le second serait enrichi des dispositions initialement prévues dans le premier. La confusion provient du fait que nous n’avions au départ qu’un seul texte ; il était normal de lier la formation à l’aide à mourir et celle à l’accompagnement et aux soins palliatifs. Quand le texte a été séparé en deux… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)

La parole est à Mme la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles.

Je vous remercie, monsieur Pilato, de votre demande et de la précision apportée. Puisque nous examinons deux textes, il est important, au moment où nous entamons les débats, de considérer chacun d’entre eux de manière distincte. Depuis lundi, nous disons d’ailleurs que la proposition de loi relative à l’accompagnement et aux soins palliatifs ne concerne que ces derniers ; les dispositions qui se rapportent à l’aide à mourir devront figurer dans le second texte, dont c’est l’objet.
Il faudra que l’on regarde de quel type de formation il s’agit. D’ores et déjà, je veux souligner qu’il sera important d’insister sur son caractère facultatif, puisque les professionnels pourront faire valoir leur clause de conscience –⁠ je réfléchis tout haut à votre proposition. Sur le principe, je suis prête à travailler le sujet et à formuler des propositions lorsque nous examinerons la proposition de loi relative au droit à l’aide à mourir.
Permettez-moi d’élargir le propos : dans la discussion que nous aurons aujourd’hui, en particulier sur les maisons d’accompagnement, peut-être pourrions-nous collectivement acter le principe que dans ce texte, nous ne parlons que de soins palliatifs, et que nous préciserons ces éléments lorsque nous examinerons le texte relatif au droit à l’aide à mourir.

Excellent !

Cela permettrait de limiter le risque de confusion entre les deux textes et de respecter l’étanchéité choisie par certains d’entre vous.

Madame Vidal, vous souhaitez faire un rappel au règlement ?

Non, ce n’est pas un rappel au règlement.

Dans ce cas, je vous laisse vous inscrire sur l’article 10, dont nous allons entamer l’examen.

Je souhaite juste réagir aux propos qui viennent d’être tenus, compte tenu du fait que j’avais la responsabilité de l’article 8  bis en tant que rapporteure.

Je vous propose de faire un rappel au règlement –⁠ sans cela, tout le monde va souhaiter prendre la parole – ou bien de vous inscrire sur l’article –⁠ vous aurez la parole pour deux minutes.

Je m’inscris sur l’article.

Très bien.

Mercredi 14 mai, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’article 10.

La parole est à M. Christophe Bentz.

Avant-hier, lors de l’examen de l’article 8 relatif à la formation, certains collègues ont voulu jouer avec le feu et se sont brûlés –⁠ ils ont considéré qu’il était pertinent d’introduire les pratiques euthanasiques dans la formation en médecine palliative.

En médecine générale !

C’était la preuve éclatante de l’absence d’étanchéité entre les deux textes. Résultat, nous avons dû supprimer l’article 8 et nous le regrettons.

Mais oui, c’est ça !

Sur l’article 10, notre inquiétude est de même nature, madame la ministre. Dans votre réponse aux propos de M. Pilato, vous avez évoqué de nouveau l’importance de l’étanchéité. Nous vous suivons totalement sur ce point, mais nous avons quelques craintes et réserves sur l’article 10 relatif aux maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. En effet, il y a un an, nous vous avions interrogée en commission sur la possibilité d’administrer une substance létale dans le cadre des maisons d’accompagnement, et vous aviez répondu qu’à partir du moment où ces maisons pouvaient être un domicile, alors des suicides assistés ou des euthanasies pourraient y être pratiqués. Notre positionnement et notre vote sur l’article 10 dépendront grandement de la réponse que vous nous apporterez dans le cadre de l’examen de ce texte. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

Si vous regrettez votre vote, on peut revoter !

La parole est à Mme Annie Vidal, rapporteure de la commission des affaires sociales.

Je m’exprime non pas au nom du groupe EPR, mais en tant que rapporteure et auteure du texte. Je soutiens la proposition de M. Pilato. J’ai clairement indiqué dans la discussion que je ne doutais pas que la formation à l’aide à mourir serait nécessaire, si un tel droit était créé, mais qu’elle n’avait pas sa place dans la proposition de loi relative à l’accompagnement et aux soins palliatifs. Nous avons d’ailleurs tenté tout au long de la discussion de préserver l’étanchéité entre les deux textes pour cibler les échanges sur l’objet de ce texte, à savoir le développement de l’accompagnement et des soins palliatifs.

La parole est à Mme Élise Leboucher.

Nous arrivons à l’un des articles essentiels : il répond à un manque dans le maillage des établissements médico-sociaux existants en France. Alors que 60 % des Français déclarent vouloir finir leurs jours chez eux, 53 % des décès surviennent dans une structure hospitalière. Il est urgent de sortir de l’approche hospitalo-centrée qui a prévalu jusqu’à maintenant. Cependant, il reste des patients dont les situations médicales sont stabilisées et qui ne nécessitent pas une prise en charge hospitalière, pour lesquels le retour à domicile n’est pas possible. Il manque donc un chaînon dans le maillage pour les accueillir. La Convention citoyenne sur la fin de vie, la Cour des comptes et le rapport Chauvin ont appelé au développement des solutions intermédiaires pour accueillir les personnes en fin de vie quel que soit leur âge.
Pour que ces maisons d’accompagnement soient effectives et réparties au mieux sur le territoire, nous vous invitons à suivre les recommandations du rapport Chauvin, qui préconise d’ouvrir à terme 100 maisons d’accompagnement. Pour cela, il faudra joindre les actes à la parole et adopter des investissements publics massifs dans la santé lors des prochains projets de loi de finances (PLF) et projets de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).
Enfin, j’alerte sur les amendements qui viseraient à revenir sur l’exclusion du secteur privé à but lucratif des maisons d’accompagnement. On entend de toutes parts monter la petite musique de l’austérité budgétaire. Or, quand l’État n’investit plus suffisamment, voire se retire, les acteurs privés s’engouffrent et engrangent des profits au détriment des membres les plus vulnérables de la société. Les résultats sont édifiants, comme en témoignent les scandales dans les Ehpad et les crèches. Nous refusons de prendre ce risque pour les maisons d’accompagnement, qui ont vocation à accueillir des publics vulnérables. Les besoins peuvent être couverts par le secteur public et le secteur privé à but non lucratif à condition de s’en donner les moyens. Nous ne voulons pas d’établissements Orpea de la fin de vie. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Patrick Hetzel.

Nous nous posons plusieurs questions en lien avec cet article. Tout d’abord, la rédaction actuelle soulève des difficultés. Nous aimerions avoir des précisions sur le statut juridique des maisons d’accompagnement. S’agira-t-il d’un établissement de santé, dans lequel la prise en charge sera intégrale, ou d’un établissement médico-social, dans lequel les personnes devront s’acquitter d’un reste à charge ? Ces points ne sont pas réglés.
Mme Leboucher a évoqué à l’instant la place du secteur privé, notamment lucratif, mais nous n’avons pas la même vision qu’elle. La question reste entière. Nous aimerions connaître les intentions du gouvernement, puisque, nous le savons, ces propositions de loi sont la reprise d’un projet de loi gouvernemental défendu lors de la précédente législature. Madame la ministre, pouvez-vous nous éclairer sur les intentions du gouvernement concernant les maisons d’accompagnement ? Quid de la partie répit : qu’est-ce qu’elle englobera ou au contraire n’englobera pas ?

La parole est à Mme la ministre.

La proposition du groupe de travail présidé par le professeur Chauvin visait à répondre au constat que certains patients, alors qu’ils ne relèvent plus de la technicité d’un service hospitalier, ne peuvent pas rentrer chez eux, parce qu’ils sont seuls ou parce que leur logement n’est pas adapté à l’accueil d’un grand malade. Ces maisons auront le statut d’établissement et service social et médico-social (ESMS) mais seront avant tout des lieux d’hébergement. Les soins dont le patient aura besoin seront dispensés essentiellement par les professionnels de l’hospitalisation à domicile (HAD).
En ce qui concerne le reste à charge, le financement sera assuré par un forfait journalier comme en milieu hospitalier. Ces dispositions seront déterminées par la voie réglementaire, mais on peut imaginer un reste à charge de l’ordre d’une vingtaine d’euros par jour pour la personne accueillie.

Nous en arrivons aux amendements à l’article 10. La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement de suppression n^o 6.

Ne vous méprenez pas sur mon intention de supprimer cet article : je souhaite avant tout obtenir des précisions à son sujet, dans la continuité des propos de notre collègue Hetzel. Il est important de démédicaliser la fin de vie pour répondre aux attentes de nos concitoyens –⁠ nous en sommes tous d’accord. Malheureusement, la perte d’autonomie et la dépendance sont insuffisamment prises en charge : en raison du coût du reste à charge en Ehpad et de l’absence d’accompagnement dans le maintien à domicile, les personnes en fin de vie sont parfois contraintes d’être hospitalisées par manque d’accompagnement humain ou de ressources financières suffisantes –⁠ ce qui, à mon sens, ne répond pas à leurs souhaits. Madame la ministre, pourriez-vous préciser à la représentation nationale, comme vous venez de commencer à le faire, le statut de ces maisons et leur niveau de prise en charge ?

Je viens de répondre !

Quel sera le reste à charge pour les patients ? En effet, si ce dernier est inexistant à l’hôpital et qu’il est considérable dans les maisons d’accompagnement, nous manquerons l’objectif de démédicaliser. Le coût de fonctionnement des maisons d’accompagnement sera-t-il intégré à la stratégie décennale des soins d’accompagnement ? Serons-nous en mesure de les déployer sur l’ensemble du territoire ? Quels seront les moyens alloués ? Si l’on veut réellement suppléer nos hôpitaux, les conditions d’accès doivent être les mêmes.
Je veux alerter sur un point portant plutôt sur le second texte : il ne devrait pas être possible de recourir à l’aide à mourir si des soins palliatifs n’ont pas été dispensés au préalable –⁠ puisque la temporalité n’est pas la même – dans les maisons d’accompagnement.
Enfin, je m’interroge sur la création d’une nouvelle structure, alors que celles qui existent connaissent des difficultés, notamment sur le plan des ressources humaines. Un tiers des Ehpad ne disposent pas d’un médecin coordinateur, ils sont nombreux à ne pas avoir d’infirmière de nuit et le turn-over des aides-soignantes y est élevé. Les maisons d’accompagnement constituent une excellente initiative, mais nous nous tromperons collectivement si nous n’assurons pas une prise en charge cohérente et un déploiement sur l’ensemble du territoire.

La parole est à M. François Gernigon, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.

L’article 10 crée une nouvelle catégorie d’établissements médico-sociaux. Mme la ministre a rappelé les fonctions de ces maisons d’accompagnement, qui sont des structures intermédiaires entre le domicile et l’hôpital. Leur création vise à diminuer le recours à l’hospitalisation pour des situations médicales stabilisées.
J’entends vos craintes, mais je précise que les maisons d’accompagnement ne se substituent en rien aux unités de soins palliatifs. Je laisse la ministre préciser la fonction de ces nouveaux établissements. Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Si j’ai bien compris vos propos, madame la députée, vous trouvez l’initiative intéressante mais vous présentez un amendement de suppression. J’y suis totalement défavorable, puisque la nouvelle structure que nous proposons de créer répond spécifiquement à un besoin qui n’est pas satisfait aujourd’hui. Je veux rappeler un élément très important pour nos débats : si des personnes âgées sont accueillies dans des établissements pour personnes dépendantes, ayons conscience que la maladie frappe à tous les âges.
C’est pourquoi nous avons besoin d’une structure qui accueille des personnes qui peuvent avoir 30 ans et dont la pathologie et l’état de santé très grave ne sont pas forcément liés à l’âge. Si leur situation ne relève pas d’une prise en charge par l’hôpital, ils ne peuvent pas non plus rentrer chez eux, soit parce qu’ils sont seuls, soit parce que leur logement ne le leur permet pas : voilà la raison de la création d’un établissement nouveau, qu’il faut donc décorréler de la question du grand âge.

Eh oui !

Pour répondre à vos questions, les maisons d’accompagnement offriront une quinzaine de places –⁠ l’objectif n’est pas de créer des superstructures. Le coût d’une place, estimé à ce stade à 60 000 euros, sera composé pour l’essentiel des frais de personnel –⁠ qui sera chargé de l’accompagnement, de la coordination des différents acteurs, notamment de ceux qui effectuent l’hospitalisation à domicile, de l’entretien et de l’accueil –, ainsi que des prestations extérieures d’alimentation et de fonctionnement. Chaque structure coûtera donc environ 1 million d’euros par an.
La phase d’expérimentation verra la création d’une quinzaine de maisons d’accompagnement. L’évaluation en sera faite dans deux ou trois ans avant un éventuel élargissement de leur déploiement. Avec dix maisons créées chaque année, il faudra un financement nouveau de 10 millions d’euros par an. Une partie des crédits budgétaires sera issue des moyens alloués à la stratégie décennale, dont le budget annuel est de 100 millions d’euros par an. En parallèle, s’agissant d’établissements médico-sociaux, leur fonctionnement sera partiellement assis sur la loi de financement de la sécurité sociale. Pour toutes ces raisons, je suis totalement défavorable à votre amendement.

La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.

Cet amendement de suppression est totalement inadapté, car la nature des maisons d’accompagnement a évolué avec le travail parlementaire. Au fil de nos débats, nous avons mieux compris leur fonction et leur vocation. Elles seront destinées à des patients jeunes qui ne peuvent rester à domicile pour des raisons de logement ou de présence d’enfants, ainsi qu’à des personnes âgées malades –⁠ veillons d’ailleurs à ne pas confondre personnes âgées et personnes atteintes d’une maladie incurable prise en charge dans une unité de soins palliatifs.
Cette nouvelle structure peut donc s’apparenter à un domicile, où le patient reçoit des soins nécessaires au traitement de la douleur ou à l’accompagnement de fin de vie –⁠ séjour complété le cas échéant par des allers et retours avec la maison ou les unités de soins palliatifs. Les maisons d’accompagnement ont donc leur raison d’être. Elles sont nécessaires aux patients pour lesquels le maintien à domicile devient difficile pour de multiples raisons ; elles sont bien définies, financées et adaptées.

La parole est à M. Christophe Bentz.

Nous ne voterons pas l’amendement de suppression de nos collègues de la Droite républicaine. Par principe, nous sommes favorables, voire très favorables à la création des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. De plus, nous privilégions le débat et l’examen des amendements qui vont suivre. Nous réservons bien entendu notre vote final sur l’article 10 en fonction des réponses de Mme la ministre à nos questions.

La parole est à Mme Justine Gruet.

Il serait bien que nous nous respections les uns les autres pour garantir un débat apaisé. Madame la ministre, vous soulignez ce qui vous semble constituer une contradiction dans ma précédente prise de parole : j’exprime simplement des doutes quant à la création d’une nouvelle structure, alors qu’on a déjà du mal à financer et à déployer les établissements existants. De plus, avec une dizaine de maisons à l’échelle nationale, je ne voudrais pas qu’on laisse croire à nos concitoyens qu’il s’agit d’une solution miracle : rien ne changera si nous ne nous donnons pas les moyens de les financer. Enfin, le secteur médico-social dépend aussi de l’engagement des départements. Je ne suis pas sûre qu’ils seront tous capables de supporter une charge financière supplémentaire.
Malgré mes réserves, je vous redis ma volonté de voir naître ces maisons d’accompagnement qui répondent à un manque : nous devons humaniser et peut-être aussi démédicaliser la fin de vie. C’est pourquoi je retire mon amendement, qui visait avant tout à émettre une alerte : si nous voulons que ces maisons d’accompagnement voient le jour, réussissent dans la durée et répondent pleinement aux attentes de nos concitoyens dans tout le pays, nous devons nous en donner les moyens.

(L’amendement n^o 6 est retiré.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement n^o 486.

Il vise à préciser la rédaction de l’article 10. L’alinéa 5 parle de maisons de répit. Or celles-ci existent déjà, notamment pour aider les familles qui ont des enfants handicapés ou autistes ainsi que des personnes souffrant de maladies curables et qui ne sont pas en fin de vie. C’est pourquoi l’utilisation de ce terme risque d’apporter une confusion. De plus, le même alinéa dispose que les maisons d’accompagnement constituent aussi des lieux de répit temporaire pour les aidants. Ce n’est pas le cas : ce sont des lieux de séjour temporaire pour les patients, afin de soutenir les aidants.
Cet amendement de précision rédactionnelle vise donc à éviter de confondre les maisons de répit avec les maisons d’accompagnement et à préciser qu’il ne s’agit pas d’un répit pour les aidants, mais pour les patients afin de soutenir les aidants.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous souhaitez supprimer la notion de répit dans la définition des maisons d’accompagnement. En fait, celles-ci ne sont pas des maisons de répit, mais bien des lieux de répit. Après les débats que nous avons eus en commission sur l’appellation de ces maisons, je vous propose de nous en tenir à la dénomination « maison d’accompagnement et de soins palliatifs », comme le propose mon amendement rédactionnel n^o 591 qui va suivre.
De plus, je partage avec vous le souci d’améliorer la rédaction de l’alinéa 5. Là encore, je vous invite à adopter dans quelques instants mon amendement n^o 674, qui vise à en réécrire la première phrase pour la rendre plus claire et à supprimer la deuxième phrase qui comprend la notion de répit. C’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je comprends votre demande, mais votre amendement me gêne dans la mesure où, en supprimant la première phrase de l’alinéa, son adoption supprimerait aussi la notion d’alternative au domicile. Or la situation que nous évoquons est celle d’un patient qui n’a pas d’aidant, qui vit seul et qui ne peut pas rentrer chez lui. Il convient de conserver la mention de l’absence de volonté ou de possibilité de rentrer chez soi, c’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement au profit du n^o 674 de votre collègue François Gernigon, qui est plus précis ; à défaut, avis défavorable.

Le retirez-vous, monsieur Isaac-Sibille ?

Je lis l’amendement de M. le rapporteur et j’entends la réponse de la ministre. Mon amendement propose la mention de « séjour temporaire pour les patients », il s’agit donc bien d’une alternative au domicile. Je proposais simplement d’éviter la confusion entre les maisons de répit qui existent déjà et les maisons d’accompagnement : les premières sont destinées aux personnes qui ne sont pas forcément en fin de vie, mais qui souffrent de maladies très contraignantes pour les aidants et les familles –⁠ je pense notamment à l’autisme. Si mon collègue Gernigon réécrit l’alinéa en supprimant la notion de répit et en précisant bien qu’il s’agit d’un séjour temporaire, je retire mon amendement.

(L’amendement n^o 486 est retiré.)

Je suis saisie de cinq amendements, n^os 95, 414, 591, 612 et 631, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements n^os 95 et 414 sont identiques, ainsi que les amendements n^os 591 et 612.
Sur les amendements identiques n^os 95 et 414, je suis saisie par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 95.

Nous en arrivons donc à l’article 10. Répond-il à un besoin ? Oui, car il y avait un trou dans la raquette pour les patients à la situation desquels l’hôpital n’est plus adapté mais dont le retour à domicile n’est pas possible. La création des maisons va donc constituer une meilleure réponse que celle qui existe déjà. En revanche, le risque de cette mesure est celui de l’allocation des ressources, surtout lorsque l’on souffre d’une pénurie ou d’une limitation des moyens. Il s’agit là d’une profonde question éthique.
C’est pourquoi il ne faut pas se tromper de cible : la mission des maisons d’accompagnement doit être très claire, leur dénomination aussi. J’avais déposé un amendement visant à décrire la phase d’expérimentation et d’évaluation –⁠ une quinzaine de maisons et un bilan après deux ou trois ans de fonctionnement, comme vous venez de le rappeler –, mais il a été jugé irrecevable car relevant de la compétence du gouvernement.
Ces nouvelles maisons, bien que demandées par les praticiens des soins palliatifs, les inquiétaient lorsqu’une seule proposition de loi était envisagée. Dès lors que l’étanchéité entre deux textes différents est garantie, ils sont rassurés, nous aussi. Demeure toutefois un souci rédactionnel, puisque la dénomination des maisons n’est pas la même aux alinéas 5 et 13. Je vous propose d’adopter la même, à savoir « maisons de soins palliatifs », en cohérence avec leur objet.

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such, pour soutenir l’amendement n^o 414.

Vous présentez les maisons d’accompagnement comme une solution d’hébergement alternative à l’hôpital et au domicile. Le risque est grand que, faute de moyens humains et financiers, elles ne deviennent des lieux de soins dégradés qui finissent par se substituer aux unités de soins palliatifs (USP), voire empêchent leur création dans les départements qui en sont dépourvus. De plus, cet amendement d’appel exprime un doute : même si Mme la ministre a précisé que nous débattons du texte sur les soins palliatifs, ces maisons ne sont-elles pas créées pour offrir des lieux où l’aide à mourir va être pratiquée ?
C’est pourquoi nous proposons de préciser les missions de ces maisons et leur intégration dans l’offre de soins palliatifs. Les patients hospitalisés en USP rentrent chez eux quand ils vont mieux ; qu’en sera-t-il avec ces nouvelles structures ? Les USP offrent un accompagnement de qualité et les patients s’y sentent bien ; il ne faudrait pas que le développement des maisons d’accompagnement, au rythme de dix par an pendant dix ans, se fasse au détriment de la création de nouvelles USP, voire conduise à leur fermeture.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 591.

Il vise à insérer « et » après le mot « accompagnement » à la première phrase de l’alinéa 5 en cohérence avec la formulation prévue à l’alinéa 13 : « maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ». C’est donc un amendement rédactionnel.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n^o 612.

Il est identique au précédent.
Mme Gruet et M. Isaac-Sibille ayant tous les deux retiré leurs amendements, je n’ai pas pu prendre la parole après leurs interventions. Je voudrais donc leur répondre, ainsi qu’à Mme Dogor-Such, qui a exprimé son inquiétude sur les nouveaux établissements que sont les maisons d’accompagnement.
Ces maisons constituent une nouvelle étape dans la filière des soins palliatifs, l’objet de la proposition de loi étant de permettre une gradation dans ces soins. En créant ces nouveaux établissements, il ne s’agit pas, madame Dogor-Such, de créer des soins palliatifs dégradés –⁠ surtout pas ! Il ne s’agit pas non plus de remplacer les unités de soins palliatifs, destinées à prendre en charge les cas les plus difficiles et complexes. Toutefois, faute de structures, nous manquons de solutions quand le maintien à domicile n’est pas possible, ce qui est le cas dans des situations diverses.
J’ai rencontré une jeune femme de 44 ans dans une unité de soins palliatifs. Bien prise en charge, elle aurait pu rentrer à son domicile. Elle ne le faisait pas parce qu’elle était mère célibataire : « Madame la ministre, je ne veux pas que mon fils me découvre morte un matin au réveil. »
Les maisons d’accompagnement ont précisément pour but d’accueillir des personnes dont le retour à domicile n’est pas possible et dont l’hospitalisation n’est plus nécessaire. Elles interviennent pendant la phase de transition et ne répondent en aucun cas à une volonté de créer des soins dégradés. J’invite ceux qui auraient des doutes à aller visiter la maison Astrolabe, à Cahuzac-sur-Vère. C’est l’une des premières maisons d’accompagnement qui a été créée. Elle montre à quel point le dispositif est nécessaire.
Je partage la position de M. Isaac-Sibille : il n’était pas judicieux de nommer ces établissements « maisons de répit », ce qui créait une confusion ; il est préférable de conserver l’appellation « maisons d’accompagnement ». (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Très bien !

La parole est à M. René Pilato, pour soutenir l’amendement n^o 631.

Nous souhaitons quant à nous supprimer carrément les mots « et de soins palliatifs » dans la dénomination des nouveaux établissements. Dans les « maisons d’accompagnement », des gestes techniques utiles peuvent être réalisés quand le maintien à domicile n’est pas possible, mais si des soins palliatifs sont nécessaires, ils seront dispensés dans un second temps.
Les maisons d’accompagnement sont censées répondre aux besoins de malades en fin de vie dans un environnement peu médicalisé. Leur dénomination originelle reflète le mieux leur spécificité. Par cohérence, nous proposons de supprimer également les mots « et de soins palliatifs » à l’alinéa 13.

Quel est l’avis de la commission sur ces cinq amendements en discussion commune ?

Avis défavorable sur les amendements n^os 95, 414, 612 et 631. Avis favorable, bien sûr, sur le n^o 591 dont je suis l’auteur.

C’est ce qu’on appelle être juge et partie ! (Sourires.)

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis. Permettez-moi de revenir quelques instants sur tout ce qui a été dit, notamment par Mme Dogor-Such.
Comme vous, madame Dogor-Such, je crois que nous devons faire très attention à ce qu’il n’y ait pas de confusion possible entre les différents établissements. Vous avez raison, les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ne doivent en aucun cas devenir des unités de soins palliatifs de deuxième ordre. Nous nous sommes interrogés, à un moment donné, sur l’opportunité d’implanter les premiers établissements expérimentateurs dans les départements dépourvus d’USP. Je pense aujourd’hui que ce ne serait pas une bonne idée, précisément parce que notre objectif est que chaque département possède une unité de soins palliatifs. Parallèlement au maillage du territoire, nous souhaitons expérimenter une nouvelle structure d’accompagnement et de soins palliatifs, qui, comme son nom l’indique, n’est pas une unité de soins palliatifs. Voilà pourquoi nous devons veiller à choisir la bonne appellation pour ces nouveaux établissements. Depuis le début de la séance, nous avons insisté sur le fait qu’ils constituaient un sas particulier et nécessaire parce que répondant à des situations personnelles liées à l’âge, à la solitude, à l’absence d’aidant ou à un domicile inadapté.
Vous connaissez très bien le sujet, madame Dogor-Such : vous savez donc que certaines personnes vont en soins palliatifs, puis rentrent chez elles, et parfois y reviennent. Il y a une semaine, j’étais à l’hôpital Jean-Jaurès, à Paris. Le chef du service a eu cette formule : « Soins palliatifs un jour, soins palliatifs toujours. » Il exprimait ainsi le fait qu’une personne hospitalisée dans une USP aura toujours la possibilité d’y revenir si elle en a besoin : elle fait partie de cette communauté et y sera toujours accueillie. D’où, d’ailleurs, la nécessité d’un nombre de lits suffisants dans les unités.
Pour résumer : d’un côté, les soins palliatifs, de l’autre, une structure spécifique qui joue le rôle de sas pour celles et ceux qui en ont besoin.

La parole est à Mme la rapporteure.

À ce stade de la discussion, il me semble important de préciser que les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ne sont pas « plus que le domicile et moins que l’hôpital », elles sont une alternative à l’hôpital dont nous avons vraiment besoin. Elles permettent de renforcer l’offre d’accompagnement et de soins palliatifs et de la diversifier.
La maison Astrolabe a été mentionnée tout à l’heure. Il existe d’autres établissements de ce type, souvent soutenus par des fondations. Ils sont aujourd’hui en difficulté faute de statut juridique. Grâce à l’article 10, les maisons d’accompagnement qui existent déjà, dont Astrolabe, pourront sécuriser leur statut. J’ai rencontré les responsables de cet établissement il n’y a pas très longtemps : pour obtenir des financements et faire fonctionner la structure, ils sont obligés d’accueillir, en plus des patients accompagnés en soins palliatifs, d’autres catégories de personnes, notamment des personnes âgées. Il est donc essentiel d’adopter cet article.

La parole est à M. Christophe Bentz.

Les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs constituent donc une offre alternative à l’hôpital et au domicile –⁠ sur ce point, pas de problème. Au fond, trois lignes politiques ont été défendues pendant cette discussion commune. Les amendements de M. Bazin et de Mme Dogor-Suc ont le mérite de la précision : ils proposent l’appellation « maisons de soins palliatifs ». Ceux de M. Gernigon et de Mme Firmin Le Bodo ne sont pas des amendements rédactionnels, contrairement à ce qui a été dit par M. le rapporteur,.

Non, en effet !

Une maison « d’accompagnement et de soins palliatifs » n’est pas la même chose qu’une maison « d’accompagnement de soins palliatifs ». L’ajout du « et » signifie bien évidemment qu’un autre accompagnement que les soins palliatifs peut être proposé. Enfin, l’amendement de M. Pilato : il est encore plus clair puisqu’il supprime entièrement la notion de soins palliatifs.
J’aimerais savoir si le rapporteur et la ministre sont favorables à ce dernier amendement –⁠ je n’ai pas très bien compris.

Nous y sommes défavorables !

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 95 et 414.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        63
        Nombre de suffrages exprimés                61
        Majorité absolue                        31
                Pour l’adoption                25
                Contre                36

(Les amendements identiques n^os 95 et 414 ne sont pas adoptés.)

(Les amendements identiques n^os 591 et 612 sont adoptés ; en conséquence, l’amendement n^o 631 tombe.)

Sur l’amendement n^o 674 rectifié, je suis saisie par le groupe Horizons & indépendants d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Je suis saisie de deux amendements, n^os 674 rectifié et 62, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 674 rectifié.

Comme je l’ai dit tout à l’heure, la rédaction de l’alinéa 5 a été modifiée en commission et me semble pouvoir encore être simplifiée et améliorée. C’est ce que je vous propose de faire avec cet amendement, qui reprend et clarifie la définition des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs adoptée en commission : ces établissements accueillent des personnes dont l’état médical est stabilisé et qui n’ont pas la volonté ou la possibilité de rester à domicile, ainsi que des personnes en fin de vie dont les aidants, au bord de l’épuisement, ont besoin d’un répit. Je précise qu’une phase de préfiguration des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs débutera dès 2026 dans plusieurs territoires, sur la base d’un cahier des charges national élaboré en lien avec les agences régionales de santé.
La simplification de l’alinéa me semble d’autant plus nécessaire que l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles n’a pas vocation à détailler le fonctionnement et les missions des établissements et des services sociaux et médico-sociaux, mais uniquement à les lister. Pour rappel, la maison d’accompagnement et de soins palliatifs est une alternative au maintien à domicile. Ma rédaction préserve plusieurs dispositions prévues par le dispositif : un état médical stabilisé, l’absence de volonté ou de possibilité de rester à domicile, et la possibilité d’accueillir une personne en fin de vie pour permettre le répit de ses aidants et éviter leur épuisement.
Quant à l’amendement n^o 62 de Mme Dombre Coste, il simplifie à l’excès. J’indique donc dès maintenant que j’y serai défavorable.

La parole est à M. Arnaud Simion, pour soutenir l’amendement n^o 62.

Comme celui de M. le rapporteur, cet amendement des députés Socialistes et apparentés vise à simplifier la définition des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Il est proposé, pour ne pas exclure des patients potentiellement éligibles, de renvoyer aux soins définis à l’article L. 1110-10 du code de la santé publique revu par la proposition de loi.

Quel est l’avis du gouvernement sur les deux amendements en discussion commune ? Je rappelle que M. le rapporteur a émis un avis défavorable sur l’amendement n^o 62.

Je suis favorable à la définition proposée par M. le rapporteur, plus claire que celle de l’amendement de Mme Dombre Coste, sur lequel j’émets un avis défavorable.
Au point où nous en sommes dans ce débat, il me paraît important de revenir sur la question évoquée par M. Bentz : sera-t-il possible de bénéficier du droit à l’aide à mourir dans une maison d’accompagnement et de soins palliatifs ? Rien ne l’indique dans le texte, puisqu’il concerne uniquement les soins palliatifs. Il est donc logique que l’aide à mourir ne soit pas mentionnée dans l’amendement de M. le rapporteur.
Cependant, et puisque vous avez repris quasiment mot pour mot les propos que j’ai tenus l’année dernière, monsieur Bentz, je tiens à préciser que la maison d’accompagnement et de soins palliatifs sera considérée au même titre qu’un domicile dans la mesure où elle accueillera des personnes qui ne relèvent plus d’un service de soins palliatifs mais dont l’état de santé est très fragile. Dès lors, si le patient le souhaite, il pourra demander à bénéficier du droit à l’aide à mourir, dans le cadre de la procédure dont nous discuterons lors de l’examen de la seconde proposition de loi. Si celle-ci est adoptée et si le patient remplit les critères définis, alors il pourrait en effet, potentiellement, recevoir l’aide à mourir dans une maison d’accompagnement et de soins palliatifs, considérée comme un domicile.

La parole est à M. Corentin Le Fur.

L’adoption de l’amendement de M. le rapporteur ferait sans doute tomber mon amendement n^o 326 à venir. Je veux donc en dire quelques mots.
Je soutiens sans réserve l’article 10 : les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs font partie des principales avancées de la proposition de loi. J’ai moi aussi eu l’occasion de me pencher sur le travail de la maison Astrolabe de Cahuzac-sur-Vère, qui est remarquable. Cet article offrira à l’établissement une base juridique indispensable et permettra à d’autres maisons de ce type d’ouvrir. On parle pour l’instant de dix structures au niveau national, mais j’espère qu’il y en aura d’autres. Ce dispositif permettra d’accompagner des personnes, souvent jeunes, en fin de vie qui ne sont pas hospitalisées dans une unité de soins palliatifs et qui ne peuvent pas, ou ne veulent pas, rester à domicile. Il constitue donc une avancée importante.
Nos débats étaient structurants et riches, mais il est évident que toute solution nouvelle pouvant répondre à un besoin insuffisamment satisfait faute d’offre adaptée doit être saluée. J’espère que de telles structures pourront se développer partout, y compris dans les territoires ruraux.

La parole est à M. Thibault Bazin, pour un rappel au règlement.

Il se fonde sur l’article 100, alinéa 4, de notre règlement, relatif à la discussion d’amendements concurrents. Les deux amendements que nous examinons et les suivants, n^os 96 et 326, ne font pas l’objet d’une discussion commune, alors qu’ils portent sur le même alinéa et que l’adoption des premiers ferait tomber les seconds.
L’exposé des motifs de l’amendement n^o 674 rectifié mentionne que la définition proposée conserve la notion de répit des aidants, mais son adoption aurait pour effet de supprimer la deuxième phrase de l’alinéa 5, or c’est elle qui prévoit la possibilité d’héberger l’aidant. D’ailleurs, quiconque visite une unité de soins palliatifs y voit bien souvent une pièce prévue pour accueillir les aidants. Je souhaiterais que M. le rapporteur clarifie les conséquences qu’aurait l’adoption de son amendement sur ce point.

La parole est à M. le rapporteur.

L’idée de répit des aidants est toujours présente dans l’esprit du texte, cela a été dit plusieurs fois. N’ayez crainte.

C’est écrit noir sur blanc dans l’amendement : « en associant les proches » !

Je mets aux voix l’amendement n^o 674 rectifié.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        68
        Nombre de suffrages exprimés                63
        Majorité absolue                        32
                Pour l’adoption                42
                Contre                21

(L’amendement n^o 674 rectifié est adopté ; en conséquence, l’amendement n^o 62, les amendements identiques n^os 96 et 326 et le sous-amendement n^o 792 tombent.)

Et voilà, il n’y a plus le mot « répit » !

Je suis saisie de cinq amendements, n^os 415, 4, 396, 5 et 592, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such, pour soutenir l’amendement n^o 415.

Il s’agit d’un amendement d’appel. Même après avoir entendu vos explications, je souhaite que l’aide à mourir ne puisse être pratiquée dans les maisons d’accompagnement. Je comprends vos arguments mais je m’inquiète pour l’état psychologique des patients. L’entrée dans une structure de soins palliatifs est déjà pour eux source d’inquiétude ; il ne faudrait pas y ajouter l’inquiétude liée à l’aide à mourir, quand bien même celle-ci ne serait administrée qu’à la demande du patient.
Le 14 mai 2024, en commission spéciale, vous avez confirmé, madame la ministre, que l’aide à mourir pourrait être pratiquée dans les maisons d’accompagnement. À mon sens, il est très important que ces maisons restent des lieux de soin et de bien-être. J’espère que vous entendrez ma préoccupation.

La parole est à Mme Justine Gruet, pour soutenir l’amendement n^o 4.

Je soutiendrai par la même occasion l’amendement n^o 5. L’amendement n^o 4 vise à ce que l’aide active à mourir ne soit pas autorisée au sein des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. L’amendement n^o 5 me paraît plus mesuré et j’espère qu’il obtiendra un avis favorable : il vise à ce que l’aide active à mourir ne puisse être pratiquée dans ces lieux que si le patient a préalablement bénéficié de soins palliatifs. Compte tenu de la temporalité de l’aide active à mourir, très courte, et de celle des soins palliatifs, plus longue, il serait dommage que les places en maison d’accompagnement ne soient utilisées que pour avoir recours à l’aide à mourir. Je propose donc de sécuriser le dispositif pour que l’aide active à mourir ne puisse intervenir qu’à la fin du processus, après que des soins palliatifs auront été dispensés.

La parole est à M. Christophe Bentz, pour soutenir l’amendement n^o 396.

Madame la ministre, je vous remercie sincèrement pour la clarté de votre réponse, même si j’en regrette le contenu. Pour notre part, nous aurions voulu sanctuariser les maisons d’accompagnement de soins palliatifs en y rendant impossible toute administration de substance létale, car nous considérons que cette pratique va à l’encontre du principe même de soin. J’imagine que vous serez défavorable à l’amendement, mais votre avis aura au moins le mérite d’être exprimé clairement : l’euthanasie pourra être pratiquée dans les maisons d’accompagnement et les Français sauront à quoi s’en tenir.

Si le deuxième texte est voté !

L’amendement n^o 5 de Mme Justine Gruet est défendu.

La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement n^o 592.

Je propose une voie d’équilibre pour rassurer les collègues exprimant des craintes quant à l’objet des maisons d’accompagnement. Il s’agit de s’assurer que ces maisons ne seront pas détournées de leurs missions, qui sont centrées sur la prise en charge de personnes bénéficiaires de soins palliatifs mais dont l’état de santé ne nécessite pas une hospitalisation ainsi que sur l’hébergement de personnes en fin de vie pour ménager un temps de répit aux aidants. À cette fin, l’amendement vise à garantir que les médecins et infirmiers qui accompagnent une personne hébergée dans une telle structure et souhaitant bénéficier de l’aide à mourir ne participeront pas à cette procédure. Cet amendement d’équilibre me paraît de nature à sécuriser le personnel soignant.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est défavorable aux quatre premiers amendements et favorable à l’amendement n^o 592.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je comprends parfaitement les arguments cités à l’appui des amendements. Il me paraît important de préciser deux points. Premièrement, la maison d’accompagnement est considérée comme un domicile et c’est sur ce fondement que ses résidents pourront, à leur demande, bénéficier de l’aide à mourir. J’ajoute que la personne qui viendra dans ce cas pratiquer l’aide à mourir sera extérieure à la maison d’accompagnement car cet établissement, pensé sur le modèle de l’hospitalisation à domicile, n’emploiera pas de personnel soignant permanent. Les personnels de la maison d’accompagnement joueront un rôle de coordination ; ce sont des personnels extérieurs qui viendront prodiguer à chaque patient des soins d’hospitalisation à domicile ou, le cas échéant, l’aide à mourir.
Deuxièmement, tous ces amendements anticipent sur un texte qui n’est encore ni voté ni examiné en séance. L’amendement n^o 5 de Mme Gruet tend à ce que l’aide à mourir ne soit accessible que si des soins palliatifs ont d’abord été dispensés ; le second texte que nous examinerons nous donnera l’occasion d’en débattre, puisqu’il prévoit qu’une personne demandant l’aide à mourir se verra proposer des soins palliatifs.
Pour ces deux raisons, je suis défavorable à l’ensemble des amendements à l’exception de l’amendement n^o 592.

Sur l’amendement n^o 613, je suis saisie par les groupes Horizons & indépendants et La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.

Je rappelle que ces maisons sont des lieux de résidence, d’accompagnement, de soins et de prise en charge pour des patients qui, pour diverses raisons, ne souhaitent pas entrer dans une unité de soins palliatifs. Ces lieux accueilleront peut-être un médecin à temps partiel, en tout cas des soignants libéraux qui interviendront dans le cadre de l’hospitalisation à domicile. Tous ces soignants pourront faire valoir une clause de conscience, comme ils le peuvent partout ailleurs. Leur interdire de proposer ou de pratiquer l’aide à mourir dans ces maisons me semble totalement inadapté ; pourquoi, dans ce seul lieu, les empêcher de satisfaire à une demande du patient à laquelle ils pourraient répondre partout ailleurs ? (Mme Danielle Simonnet applaudit.)
Je ne vois pas pourquoi on devrait traiter les maisons d’accompagnement différemment des autres lieux et empêcher un médecin qui le souhaiterait d’accompagner un patient dans cette démarche. Je suis donc opposée à l’interdiction, étant entendu que les personnels médicaux ou paramédicaux impliqués pourront faire valoir leur clause de conscience. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ Mme Danielle Simonnet applaudit également.)

La parole est à M. Stéphane Delautrette.

Il convient de mesurer les conséquences qu’aurait l’adoption de tels amendements. Vous craignez que des personnes aient recours à l’aide à mourir au lieu de soins palliatifs, mais vos amendements pourraient avoir l’effet inverse de celui que vous recherchez : en interdisant la pratique de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, vous risquez de décourager les personnes souhaitant en bénéficier d’entrer dans une structure qui pourrait les accompagner dans une offre palliative. Elles se tourneront alors directement vers la procédure d’aide à mourir.
Je trouve l’amendement de M. le rapporteur extrêmement dangereux pour l’examen du second texte à venir. En interdisant de fait à des professionnels de santé de pratiquer l’aide à mourir, son adoption remettrait en cause les débats que nous avons eus au sujet de la clause de conscience. Mme Dubré-Chirat l’a rappelé, tout professionnel de santé pourra faire valoir une clause de conscience ; si nous interdisons d’emblée cette pratique à certains professionnels, nous rendrons bancales toutes les discussions à ce sujet dans les deux propositions de loi. Je vous invite donc à voter contre tous les amendements. (M. Arnaud Simion applaudit.)

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Les quatre premiers amendements en discussion commune découlent logiquement des positions de leurs auteurs. Je respecte leurs convictions, mais si nous interdisons la pratique de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, que ferons-nous des résidents malades qui en formuleront la demande ?

Si la deuxième proposition de loi est votée !

Bien sûr ; j’allais d’ailleurs le préciser. Je rappelle également que les soins palliatifs sont si bénéfiques que les personnes qui les reçoivent demandent très rarement qu’on les aide à mourir. C’est le cas dans les USP et ce sera le cas dans les maisons d’accompagnement que nous avions, d’ailleurs, d’abord envisagé de nommer maisons de vie.
Enfin, je peine à comprendre l’amendement de M. le rapporteur. Pourquoi retirer à des professionnels la faculté même de pratiquer l’aide active à mourir alors qu’ils pourront faire valoir leur clause de conscience s’ils souhaitent s’y refuser ? La maison Astrolabe, à Cahuzac-sur-Vère, compte un médecin généraliste ; même si les maisons d’accompagnement ne sont pas des structures médicalisées, elles disposent de temps médical et de temps infirmier. En interdisant cette pratique à certains professionnels, nous nous substituerions à leur conscience, ce que je trouve assez dangereux ; en outre, nous compliquerions l’accès à l’aide à mourir dans des territoires qui comptent peu de professionnels. Je voterai donc contre l’amendement n^o 592.

La parole est à Mme Justine Gruet.

Le nombre de places en maison d’accompagnement sera limité. Je trouve dommage de ne pas garantir que la priorité sera donnée aux soins palliatifs plutôt qu’à l’aide active à mourir.

Ce n’est pas le lieu pour en débattre !

La procédure prévue dans la seconde proposition de loi n’instaure pas l’obligation de dispenser des soins palliatifs avant d’engager la procédure d’aide à mourir, mais simplement l’obligation de les proposer. Le patient n’est pas obligé d’y avoir recours. Ma réflexion a mûri grâce aux débats en commission ; je comprends la difficulté que poserait l’interdiction de l’aide à mourir dans les maisons d’accompagnement, étant donné qu’il s’agit d’un domicile. En revanche, j’aimerais qu’elle ne puisse être pratiquée que si des soins palliatifs ont effectivement été administrés. Je ne vois pas en quoi cela pose problème.
Je n’anticipe pas non plus sur le second texte, puisqu’il prévoit que des soins palliatifs doivent être proposés mais pourront être refusés. Je pense que la place des patients qui souhaitent uniquement avoir recours à l’aide à mourir n’est pas en maison d’accompagnement. S’ils décident d’y avoir recours après avoir bénéficié de soins palliatifs, le cas est différent ; c’est d’ailleurs la raison d’être de ces structures que de prendre le temps nécessaire pour accompagner le patient.
Mme la ministre m’a indiqué que ma demande pourrait être satisfaite dans le texte suivant, mais j’en doute, puisque je souhaite que les soins palliatifs soient non seulement proposés, mais obligatoires avant toute démarche d’aide à mourir.

La parole est à M. René Pilato.

Je m’étonne que Mme la ministre émette un avis favorable sur l’amendement n^o 592, car un tel avis est contradictoire avec ce que vous avez soutenu en réponse à M. Bentz. En admettant que le second texte soit voté, si vous considérez qu’une maison d’accompagnement est un domicile où les soins palliatifs ou l’aide à mourir peuvent être pratiqués, on ne peut pas exclure la participation des personnels de santé exerçant dans les maisons.
Nous voterons donc contre tous ces amendements.

La parole est à Mme Danielle Simonnet.

Nous commençons à bien nous connaître et chacun a pu exprimer ses arguments ; nous ne ferons donc pas semblant. Les amendements n^os 415, 4, 396 et 5 ont été déposés par des députés opposés à l’aide à mourir –⁠ exprimer cette opposition est leur droit le plus strict.

Bien vu !

Nous en débattrons lors de l’examen du prochain texte. Cependant, vous glissez des amendements dans la proposition de loi relative à l’accompagnement et aux soins palliatifs pour faire peur. Derrière vos critiques sur les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs, vous insinuez que ces maisons seraient essentiellement destinées à permettre l’exercice de l’aide à mourir.
Revenons à des considérations élémentaires. Ces maisons d’accompagnement seront très utiles, car elles offriront une solution aux personnes qui ne souhaitent pas poursuivre ce qu’elles considèrent être un acharnement thérapeutique ou dont l’état ne nécessite pas une hospitalisation mais qui ne peuvent pas ou ne veulent pas rentrer chez elles pour des raisons qui leur sont propres. Les maisons d’accompagnement deviennent alors leur domicile. Toute personne en fin de vie, dont le pronostic vital est engagé, en phase avancée ou terminale d’une maladie, dont les souffrances physiques ou psychiques sont réfractaires à tout traitement doit être libre de penser sa vie de vie. En aucun cas, madame Gruet, les soins palliatifs ne peuvent être rendus obligatoires pour qui que ce soit car, dans notre pays, aucun soin ne doit l’être. En revanche, il est de notre responsabilité que notre système propose les soins palliatifs ainsi que l’accompagnement et qu’il informe les patients.
En dernière instance, s’il répond aux critères, bien entendu, le patient doit pouvoir bénéficier de l’aide à mourir dans tout lieu qui serait son domicile, sans aucune exclusive.

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such.

L’idéal serait que dans chaque département, outre les maisons d’accompagnement, il y ait une unité de soins palliatifs. En effet, les maisons d’accompagnement, entre l’hospitalisation et le domicile, sont des maisons de soin, d’accompagnement et de bien-être. À la fin d’une hospitalisation, le médecin peut ainsi proposer au patient une période de récupération, en quelque sorte, avant de rentrer à son domicile, ou le diriger vers une unité de soins palliatifs.
Ensuite, il faut rappeler que si les soins palliatifs sont des soins, l’aide à mourir n’en est pas un.
Nous voterons en faveur de l’amendement n^o 592 de M. Gernigon, car il reconnaît une sorte de clause de conscience.
Je reviens sur ce qu’a dit Mme Simonnet à propos de l’acharnement thérapeutique. Un patient qui veut arrêter les traitements a parfaitement le droit de le faire, comme le prévoit la loi Claeys-Leonetti. Dans le tableau qu’elle propose pour distinguer entre la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès et l’euthanasie, la Haute Autorité de santé (HAS) établit que l’intention qui préside à la sédation est de soulager une souffrance réfractaire.

La parole est à Mme la rapporteure.

Il me semble que nous introduisons de la confusion là où il n’y en avait pas. En effet, la rédaction actuelle du texte me paraît tout à fait claire. Considérons ce qui se produira dans la vraie vie, si j’ose dire : qui ira dans ces maisons d’accompagnement et de soins palliatifs ? Elles accueilleront d’une part des personnes qui sont à l’hôpital mais qui n’ont plus besoin d’y être et qui, pour différentes raisons, ne peuvent pas rentrer chez elles, d’autre part des personnes qui jusque-là étaient à domicile, notamment parce que leurs proches, épuisés, auront besoin de souffler un peu, si je peux le dire ainsi, pour un temps court. Dans les deux cas, les personnes malades seront très probablement soignées par une équipe d’hospitalisation à domicile ou une équipe mobile de soins palliatifs. Si, durant leur parcours de fin de vie, ces personnes demandent l’aide à mourir qui sera peut-être votée dans le prochain texte, en toute logique cette demande sera adressée aux soignants concernés, qui auront la possibilité d’exercer leur clause de conscience.
Ainsi, si on s’efforce de considérer les choses dans leur ensemble, le problème que vous essayez d’inscrire dans la loi ne se posera que pour un très faible nombre de cas.

La parole est à M. le rapporteur.

Comme l’a souligné Mme la rapporteure Annie Vidal, il y a un risque de confusion. Pour l’éviter, je retire l’amendement n^o 592. (Mme Danielle Simonnet et M. René Pilato applaudissent.)

Je le reprends !

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais revenir sur quelques-uns des éléments qui ont été évoqués. Madame Gruet, vous nous interpelliez en soutenant qu’il fallait que ces maisons d’accompagnement soient essentiellement destinées à accueillir des personnes en soins palliatifs. C’est effectivement le cas. Cependant, il peut arriver que des personnes qui étaient dans des services de soins et qui n’ont pas accepté de soins palliatifs soient dans une situation qui ne leur permet pas de retourner à leur domicile et qui nécessite un accompagnement et des soins relevant de l’hospitalisation à domicile, même si ce cas est probablement rare. J’essaie de tirer le fil : peut-être qu’en arrivant dans la maison d’accompagnement, la personne acceptera qu’une équipe mobile de soins palliatifs l’accompagne. Nous devons apporter une diversité de réponses à des personnes malades se trouvant dans une situation extrêmement difficile et qui, pour des raisons matérielles –⁠ je choisis ce terme à dessein – ne peuvent pas rentrer chez elles.
Ensuite, je remercie M. Gernigon d’avoir retiré l’amendement n^o 592.

Il a été repris, madame la ministre.

Je sais, mais je vous remercie d’avoir la gentillesse de me le rappeler. Étant donné les échanges que nous venons d’avoir, je considère qu’adopter l’amendement n^o 592 complexifie –⁠ M. le rapporteur me pardonnera ce terme – inutilement la situation. Comme l’a dit Mme la rapporteure Annie Vidal, toute personne accueillie dans une maison d’accompagnement bénéficie de soins d’équipes mobiles de soins palliatifs ou d’hospitalisation à domicile. Nous ne devons pas interdire à tel ou tel praticien de venir dans ces maisons d’accompagnement. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable sur l’amendement n^o 592 repris par M. Bazin.

Vous n’émettez jamais d’avis favorable sur mes amendements ! (Sourires.)

J’attends de pouvoir le faire ! (Sourires.)

La parole est à Mme Karine Lebon.

Premièrement, il me semble, chers collègues, que les amendements n^os 415 et 4 sont satisfaits. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ Mme Danielle Simonnet applaudit également.) En effet, actuellement, l’aide active à mourir n’est pas autorisée par la loi. Nous en débattrons dans le texte suivant, mais pour le moment, ces amendements sont satisfaits et n’ont donc pas lieu d’être.
Deuxièmement, vos amendements sont contre-productifs par rapport à vos objectifs. En effet, notre objectif à tous –⁠ nous pouvons être fiers que ce texte nous rassemble –, est d’améliorer l’accompagnement et les soins palliatifs. Avec ces amendements, vous risquez d’introduire de la conflictualité dans un texte qui nous rassemble ; cela me paraît vraiment dommageable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC. –⁠ Mme Danielle Simonnet applaudit également.)

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Ces débats sont assez instructifs sur la finalité des maisons d’accompagnement. Elles ne sont pas dénommées « maisons d’accompagnement et de soins palliatifs », mais « maisons d’accompagnement de soins palliatifs ».

Non !

Mais non ! Ce sont des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Certains de nos collègues soutiennent que des personnes pourraient venir dans ces maisons et refuser les soins palliatifs ; mais c’est contraire à la vocation de ces maisons, qui est de donner des soins palliatifs. (Protestations sur les bancs des groupes RN, EcoS et GDR.)

Exactement !

Qu’est-ce que des personnes qui ne veulent pas recevoir de soins palliatifs viendraient faire dans ces maisons ? C’est là que réside la subtilité en ce qui concerne la dénomination de ces maisons et nous devons être clairs sur cette question. Je ne sais pas si l’amendement n^o 592 sera voté ou non, mais je pense qu’il est important –⁠ au sens où nous savons que les déclarations de la ministre ici présente, et plus généralement les débats dans cet hémicycle, font foi –, de préciser…

Je viens de le faire !

…qu’il s’agit de maisons d’accompagnement de soins palliatifs et qu’elles ont vocation à recevoir des patients qui souhaitent des soins palliatifs. Dans l’intitulé, ce sont des maisons d’accompagnement de soins palliatifs.

Mais non ! Il ne fallait pas voter l’amendement n^o 591.

Je m’adresse donc à la ministre : les personnes qui viennent dans ces maisons sont-elles là pour bénéficier de soins palliatifs ?

La parole est à Mme la ministre.

Il me semble que Mme Vidal et moi avons déjà répondu sur ce point au cours de la discussion précédente, mais je vais m’efforcer de bien me faire comprendre, puisqu’il semble que les choses ne soient pas claires pour tout le monde. Ces maisons sont destinées à accueillir des patients dont la pathologie est extrêmement grave, qui ne relèvent plus des soins techniques d’un service hospitalier mais qui ne peuvent pas rentrer à domicile, soit parce que celui-ci n’est pas adapté, soit parce que ces personnes n’ont pas de proche aidant et que leur état médical ne leur permet pas d’être seuls chez eux. De tels patients peuvent venir dans des maisons d’accompagnement et de soins palliatifs.

Non, « des maisons d’accompagnement de soins palliatifs » !

Si. Dans l’immense majorité des cas, parce que c’est sa volonté, le patient recevra des soins palliatifs. Si ce n’est pas sa volonté, il n’en recevra pas. On peut même imaginer qu’un patient arrive et reçoive des soins palliatifs pendant quelque temps, pour décider un jour qu’il ne veut plus en recevoir. Le mettriez-vous alors dehors ?

Non !

Il faut tirer le fil complètement. Là est la question, et c’est la raison pour laquelle nous avons retenu l’expression « maison d’accompagnement et de soins palliatifs ». Pour entrer dans ces maisons, il n’est pas nécessaire de demander des soins palliatifs. J’espère avoir été assez claire.

Tout à fait !

(Les amendements n^os 415, 4, 396 et 5, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

Je mets aux voix l’amendement n^o 592.

(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        86
        Nombre de suffrages exprimés                83
        Majorité absolue                        42
                Pour l’adoption                33
                Contre                50

(L’amendement n^o 592 n’est pas adopté.)

Voici un point d’information sur l’avancement de nos débats. Pour cette importante discussion commune, au cours de laquelle il était nécessaire d’échanger les arguments, j’ai pris douze orateurs. La conférence des présidents a fixé un rythme de vingt-cinq amendements par heure pour tenir le calendrier des deux textes dans le temps imparti. Je ne serai pas aussi libérale pour la suite des débats, notamment pour l’article 10 sur lequel beaucoup a déjà été dit. Je vous invite à accélérer le rythme.

Ne soyez pas trop libérale, madame la présidente !

Surtout pas sur la fin de vie !

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement n^o 613.

Dans un souci d’ouverture rapide et d’accessibilité des maisons d’accompagnement sur tout le territoire, je souhaite supprimer la dernière phrase de l’alinéa 5.
L’exclusion du secteur à but lucratif restreindrait le champ d’application du texte. Une telle limitation n’est ni justifiée par les autres dispositions du texte ni nécessaire pour garantir la qualité de l’accueil ou le respect de l’éthique palliative. Elle introduit une barrière inutile à l’émergence de structures supplémentaires sur le territoire.
La qualité de la prise en charge repose avant tout sur l’encadrement médical, l’évaluation des pratiques, la coordination territoriale et le respect des principes énoncés dans le code de la santé publique, et non sur le statut juridique du porteur de projet.
Supprimer cette phrase ouvrirait le champ des initiatives, tout en maintenant des exigences de qualité identiques pour tous. C’est un gage d’efficacité, de souplesse territoriale et de cohérence pour l’organisation de l’offre de soins en France.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable. J’ai moi-même déposé un amendement sur ce sujet lors des débats en commission. Les besoins estimés en soins palliatifs ne sont actuellement couverts qu’à hauteur de 50 %, alors même que le droit d’accès aux soins palliatifs reconnu par la loi Claeys-Leonetti suppose une couverture totale de ces besoins. L’absence de structures intermédiaires a pour effet un recours trop important à l’hospitalisation et à une prise en charge inadaptée.
De telles structures existent pourtant. Je pense, par exemple, à une clinique privée à but lucratif de ma circonscription, dont l’unité de soins palliatifs est reconnue pour la qualité de ses soins, qui n’entraînent aucun coût supplémentaire.
De plus, même si l’objectif n’est pas le même, je ne peux m’empêcher de faire le parallèle avec les maisons de convalescence proposées par certains établissements privés : les malades y sont accueillis avant leur retour à domicile pour s’y reposer et bénéficier d’un accompagnement. Je ne vois donc pas pourquoi on exclurait du champ du texte ces cliniques privées, qui sont reconnues et se soumettraient à un cahier des charges clair et précis sur les exigences de qualité de soins.

La parole est à M. le ministre délégué chargé des relations avec le Parlement, pour donner l’avis du gouvernement.

C’est un sujet important, qui a fait l’objet de nombreux débats en commission. Au regard de sa sensibilité et des risques éventuels, nous comprenons parfaitement que certains souhaitent exclure du dispositif les établissements privés à but lucratif.
Toutefois, une telle mesure présente un risque constitutionnel : elle porterait atteinte à la liberté d’entreprendre et au principe d’égalité entre les gestionnaires selon qu’ils sont publics, privés à but lucratif ou privés à but non lucratif. De plus, le rapporteur vient de nous rappeler que des soins palliatifs, de même que des décisions d’arrêt de traitement ou de sédation profonde et continue, sont mis en œuvre de façon indifférenciée dans le public comme dans le privé lucratif ou non lucratif.
Les structures que l’article 10 entend créer seront évidemment soumises au régime d’autorisation préalable des agences régionales de santé (ARS). Il va de soi que la puissance publique renforcera les contrôles de ces agences pour éviter toute dérive. Pour ces raisons, j’émets un avis favorable à l’amendement.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Nous avons abordé ce sujet sensible plusieurs fois l’an dernier –⁠ ainsi que cette année en commission –, ce qui me permet régulièrement d’attirer votre attention sur une anomalie contenue dans le code de l’action sociale et des familles : ce dernier ne donne aucune définition juridique des termes que nous utilisons tous les jours dans nos débats –⁠ je pense aux établissements publics, privés non lucratifs et privés à but lucratif. Seule la partie réglementaire de ce code renvoie aux règles comptables qui s’appliquent spécifiquement aux établissements privés à but lucratif. Notre assemblée devra définir ces trois catégories d’établissements.
Je suis opposé à l’amendement de ma collègue Agnès Firmin Le Bodo. Alors que nous nous apprêtons à créer une dix-huitième catégorie d’établissements sociaux et médico-sociaux, permettez-moi de rappeler le contexte actuel. La financiarisation des politiques de santé est un sujet de préoccupation pour beaucoup, dont le ministre de la santé et le président de la commission des affaires sociales. Nous partageons tous l’objectif de démarchandisation de certaines politiques publiques –⁠ crèches et Ehpad.
Or le but d’un établissement privé lucratif est précisément marchand, puisqu’il vise à dégager du profit pour rémunérer ses actionnaires et verser des dividendes. En excluant ces établissements, nous éviterons qu’une maison d’accompagnement de soins palliatifs soit suspectée d’alimenter des profits.
Enfin, M. le ministre vient de mentionner la logique d’habilitation : c’est le seul outil qui fonctionne et qui donne les moyens d’agir à la puissance publique –⁠ ARS ou conseil départemental. Dans les Landes, Henri Emmanuelli et ses successeurs n’ont jamais délivré d’autorisations pour des Ehpad privés à but lucratif. C’est légalement possible, sans porter atteinte au principe de liberté de commerce et d’industrie. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC, EcoS et GDR.)

Sur l’amendement n^o 148, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Patrick Hetzel.

Je rejoins les arguments de M. Guedj. Il serait pertinent de limiter la création des maisons d’accompagnement de soins palliatifs aux établissements publics ou privés à but non lucratif. Autrement, cela créerait de la confusion. Les besoins existants seront déjà très difficiles à satisfaire, ne serait-ce que par manque de professionnels de santé. Les choses doivent être bien encadrées, afin d’éviter que certains établissements en tirent du profit. Je suis défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n^o 613.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        86
        Nombre de suffrages exprimés                83
        Majorité absolue                        42
                Pour l’adoption                15
                Contre                68

(L’amendement n^o 613 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement n^o 148.

L’accueil des personnes en situation de handicap est un autre sujet très sensible. L’amendement prévoit de compléter l’alinéa 5 par une phrase très simple : « [Ces maisons d’accompagnement] sont préparées à recevoir des personnes en situation de handicap. » Nous devons être très clairs sur ce point : les personnes en situation de handicap ont besoin d’un suivi particulier tout au long de leur vie et a fortiori à la fin de leur vie. Nous devons le mentionner explicitement dans cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Votre intention est louable, mais elle est doublement satisfaite. L’article 1^er précise que l’accompagnement et les soins palliatifs sont adaptés à l’âge de la personne et aux besoins particuliers des personnes en situation de handicap. L’alinéa 8 de l’article 10, quant à lui, prévoit que les prestations délivrées par les maisons d’accompagnement sont réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées et formées aux enjeux liés à l’accompagnement des personnes en situation de handicap. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Patrick Hetzel.

Je ne comprends pas. Ni l’article 1^er ni l’alinéa 8 de cet article, auxquels vous faites référence, n’évoquent la structure physique des maisons d’accompagnement, alors qu’il faut absolument que tous les aspects de l’accueil soient abordés à 360 degrés. En général, je ne suis pas favorable à une loi bavarde, mais là, il serait quand même pertinent d’intégrer la question du handicap afin d’éviter toute ambiguïté.
Par ailleurs, j’en profite pour indiquer que votre amendement, monsieur le rapporteur, pose un autre problème. Quid des aidants ? Avant l’adoption de votre amendement, la formule prévoyait clairement que les aidants puissent aussi résider un certain temps avec leur proche. Cela est-il toujours garanti ? C’est une demande des familles –⁠ je pense notamment aux situations pédiatriques. La rédaction que vous avez proposée crée un angle mort. J’aimerais donc être sûr que ces maisons d’accompagnement de soins palliatifs puissent également accueillir les proches aidants, y compris la nuit.

C’est très juste ! J’avais alerté à ce sujet dans mon rappel au règlement !

Vous maintenez donc votre amendement ?

Oui, madame la présidente.

La parole est à M. le ministre délégué.

Vous avez raison, c’est un sujet très important. L’article 10 fait bien référence à l’entourage du patient. Nous pouvons donc vous rassurer, monsieur le député Hetzel : de jour comme de nuit, l’entourage des patients de ces futurs établissements pourra être hébergé.
S’agissant des personnes en situation de handicap, le code de la santé publique s’applique à tout établissement.

C’est l’idéal, mais ce n’est pas toujours réalisé !

L’article 10 crée un chaînon supplémentaire pour pallier les manques : il va de soi que ces établissements sont adaptés à l’accueil des personnes en situation de handicap. L’amendement est satisfait. Si, dans sa sagesse, l’Assemblée nationale tient à le préciser, elle peut le faire. C’était le sens de l’avis défavorable que j’ai émis.

Maintenez-vous votre amendement, monsieur le député ?

Oui, madame la présidente.

La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.

Je me méfie de ce type d’amendement qui met en avant les personnes en situation de handicap. Nous parlons de patients qui souffrent de maladies incurables, qu’ils soient en situation de handicap ou non. Autrement, le risque est de donner à penser que les personnes handicapées seraient prises en charge seulement au titre de leur handicap. Toutes les personnes atteintes de maladies incurables seront accueillies dans ces maisons, au même titre que dans des unités de soins palliatifs, et pourront être temporairement accompagnées par un membre de leur famille.
Enfin, il est évident qu’en vertu de la loi, ces maisons seront accessibles aux personnes en situation de handicap.

Il n’est pas tant question d’accessibilité que de la douleur des personnes handicapées !

Je mets aux voix l’amendement n^o 148.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        75
        Nombre de suffrages exprimés                59
        Majorité absolue                        30
                Pour l’adoption                31
                Contre                28

(L’amendement n^o 148 est adopté.)

Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 398 et 544.
La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement n^o 398.

Dans la logique de la discussion que nous venons d’avoir au sujet des handicapés, il serait utile d’ajouter à l’alinéa 8 « et des mineurs », afin que les équipes pluridisciplinaires de ces maisons soient qualifiées en matière d’accompagnement des jeunes patients.  

L’amendement n^o 544 de M. Christophe Marion est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?

Défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 398 et 544.

(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        73
        Nombre de suffrages exprimés                70
        Majorité absolue                        36
                Pour l’adoption                38
                Contre                32

(Les amendements identiques n^os 398 et 544 sont adoptés.)

La parole est à M. Jérôme Guedj, pour soutenir l’amendement n^o 64.

Il vise à rendre opérationnelles nombre de dispositions qui viennent d’être évoquées. Nous sommes en train de créer une dix-huitième catégorie d’ESMS : il s’agit de prévoir d’emblée que les maisons d’accompagnement de soins palliatifs pourront signer avec l’ARS un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), afin de fixer le cadre de leur efficience et des moyens qui leur seront alloués. Depuis que ces contrats, créés par la fameuse loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, ont été progressivement généralisés, la quasi-totalité des ESMS sont dans ce cas, qu’il s’agisse d’un établissement et service d’aide par le travail (Esat), institut médico-éducatif (IME), institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (Itep), maison d’accueil spécialisée (MAS) ou encore foyer d’accueil médicalisé (FAM).
Pour faire écho à notre discussion de tout à l’heure, le CPOM peut constituer un vecteur juridique approprié en vue de détailler les modalités de financement. Ces ESMS seront financés par un objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) spécifique, décliné à l’échelle des ARS, qui pourra garantir le caractère non lucratif de l’activité et devenir ainsi le support de l’habilitation que nous évoquions –⁠ d’où l’utilité de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Sagesse.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Monsieur Guedj, nous connaissons votre attachement au CPOM touchant le fonctionnement des établissements médico-sociaux. En l’occurrence, nous en sommes à la démarche de création de ces maisons, dont les quinze premières nous permettront d’expérimenter. Elles feront l’objet d’un cahier des charges extrêmement précis. De là vient la réserve du gouvernement : l’adoption immédiate du CPOM entraînerait pour les ARS une charge administrative supplémentaire, étant entendu que le cadre juridique de l’autorisation, l’évaluation, l’inspection, la tarification, le projet d’établissement, sera lui aussi d’une exigence extrême.
Nous comprenons votre objectif ; le gouvernement s’engage au sujet des moyens qui seront mis à la disposition des maisons. Cependant, s’agissant, encore une fois, de la création de ces structures –⁠ création que nous voulons rapide et aussi souple que possible, afin de les généraliser si elles fonctionnent comme nous l’espérons tous –, l’instauration, d’emblée, d’un mode de tarification aussi lourd que celui induit par les CPOM n’est pas souhaitable. Avis défavorable.

La parole est à Mme Sandrine Rousseau.

L’amendement de Jérôme Guedj est très important : il vise à faire entrer véritablement ces établissements dans leur mission de service public, mais aussi à permettre leur déploiement territorial, indispensable à l’effectivité du droit d’accès aux soins palliatifs que nous avons créé au début de l’examen de ce texte. Je vous invite à l’adopter de la manière la plus large ; si ces maisons n’intègrent pas les politiques pluriannuelles des ARS, certaines pourraient s’installer dans les zones les plus denses en termes de soins et, encore une fois, délaisser les territoires déjà désertés.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Si nous voulons que des maisons soient créées, s’organisent, en d’autres termes que l’opération réussisse, il faut une visibilité pluriannuelle. Sans l’assurance d’un financement à long terme, qui s’engagera ? Objectifs et moyens doivent être cohérents ! L’absence de CPOM pour un certain nombre de structures constitue d’ailleurs, notamment dans le secteur médico-social, une grande cause de souffrance. Il importe que la stratégie décennale se traduise dans les faits ; or, à ma connaissance, et même si cela avait été annoncé il y a un an, nous ne disposons pas à ce jour d’un sous-Ondam qui lui soit consacré. Je me rappelle une discussion avec Cyrille Isaac-Sibille au sujet de l’actuel sous-Ondam relatif à la prévention, mais il ne s’agit pas du même domaine. Je le répète donc devant Jérôme Guedj, toujours très attentif à ces sujets : cela n’a pas été traduit, pas comme tel ! Il appartient au gouvernement de le faire ; ce n’est pas du ressort du Parlement. Par conséquent, je soutiens clairement cette démarche pluriannuelle, qui engagerait les ARS à donner des moyens, de la visibilité, dans le temps long, et je remercie le rapporteur de son avis favorable.

Pas favorable, sagesse !

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Pour éclairer le débat, en réponse à l’argument de M. le ministre, je rappellerai les retards considérables, notamment dans le cas des Ehpad, pris en matière de signature du CPOM obligatoire –⁠ jusqu’à trois, quatre, cinq ans :…

Quand ils en ont !

…jamais cela n’a empêché un établissement de fonctionner. Le fait d’inscrire dans le texte l’obligation d’un CPOM n’empêchera donc pas davantage l’expérimentation, le déploiement préalable que vous envisagez ; au contraire, les premières expériences permettront d’enrichir la préparation des contrats.

La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo.

Je comprends l’intention de M. Guedj ; reste qu’à ce stade du projet de maisons d’accompagnement, commencer de facto par le CPOM constitue un risque de lourdeur. Surtout, nous créons une structure en vue d’assurer le financement des soins. M. le rapporteur général du PLFSS vient de dire qu’il n’existait pas de sous-Ondam spécifique : lorsque nous avons auditionné le ministre de la santé, sa réponse sur ce point a été assez claire. Nous ne pouvons inscrire le CPOM dans ce texte ; remettons-le au cahier des charges qui sera établi. Enfin, Mme Rousseau affirme que cet amendement offrirait la garantie…

Ce n’est pas une garantie !

…d’un développement territorial harmonieux : pas du tout ! Il n’est pas question ici d’organisation territoriale, mais de signature d’un CPOM par chaque établissement, ce qui n’obligerait nullement les ARS à les répartir dans l’ensemble du pays. Tel n’est pas l’objet de l’amendement, auquel je suis plutôt défavorable, car, encore une fois, le moment n’est pas le bon.

(L’amendement n^o 64 est adopté.)

Je suis saisie de cinq amendements identiques, n^os 225, 262, 467, 559 et 735.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n^o 225.

Il vise à revenir sur un point fondamental : le fait que, si nous adoptions l’euthanasie, les maisons d’accompagnement de soins palliatifs n’auraient pas vocation à la proposer. Afin de préserver la confiance, le respect, la sérénité des personnes en fin de vie, dont la vulnérabilité tant physique que psychique et émotionnelle se révèle souvent grande, il serait essentiel de distinguer nettement ces maisons des éventuels lieux où l’euthanasie pourrait demain être pratiquée. Par ailleurs, en soins palliatifs, la majorité des soignants sont opposés à l’euthanasie, qui ne constitue pas un soin ; sans clarification, certains pourraient renoncer à exercer au sein de ces structures, par crainte de devoir coexister avec des pratiques qu’ils refusent.