Deuxième séance du dimanche 09 novembre 2025

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (n^os 1907 et 1999, 2057, 2049).

Ce matin, l’Assemblée nationale a poursuivi l’examen des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement n^o 1412 portant article additionnel après l’article 21.

La parole est à Mme Mathilde Panot, pour un rappel au règlement.

Au titre de l’article 49, alinéa 15 de notre règlement, qui dispose que « si la conférence des présidents constate que la durée maximale fixée pour l’examen d’un texte est insuffisante, elle peut décider de l’augmenter ».
Je vous demande donc que la conférence des présidents se réunisse en urgence. Oui ou non, madame la ministre, allez-vous laisser l’Assemblée nationale voter sur les dépenses de la sécurité sociale et sur l’ensemble de son budget ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur quelques bancs du groupe EcoS.) Sont concernés la santé, le handicap, les Ehpad, les retraités ou encore l’année blanche.
Un refus d’ouvrir de nouvelles séances ne pourrait signifier, de votre part, qu’une volonté d’empêcher ce vote. Peut-être êtes-vous pressée de transmettre le texte au Sénat, pour que Retailleau fasse le sale boulot à votre place ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Si vous jouez la montre, c’est pour que le budget de la sécurité sociale, au bout du compte, soit pris par ordonnance –⁠ ce qui n’est rien d’autre qu’un super 49.3. Comme l’a dit le ministre en conférence des présidents, c’est en effet le texte du gouvernement qui passera en force et sera imposé au peuple de France.
Je réitère ma question, madame la ministre : allez-vous laisser l’Assemblée nationale voter, afin que le peuple de France puisse voir quelle position chaque député aura prise sur un texte aussi cruel que celui-ci ? (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

On a compris !

Il nous reste 585 amendements à examiner. Ce matin, l’Assemblée a examiné, en moyenne, seize amendements par heure –⁠ en deçà de l’objectif visé. À ce rythme, il nous faudrait encore trente-cinq heures et cinquante-trois minutes pour terminer l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).
La parole est à M. Philippe Vigier, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de l’article 100, relatif au bon déroulement de nos débats.
On peut certes tout essayer, madame la présidente Panot –⁠ mais vous vous êtes opposée, hier, à ce que nous discutions de la troisième partie du PLFSS !

En quoi est-ce un rappel au règlement ?

Comment, dès lors, osez-vous dire à ceux qui nous regardent et nous écoutent que vous voulez aller au bout de la discussion ? (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR. –⁠ Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Est-ce que je peux parler sans être interrompu ? Ce n’est pas parce que je suis un homme que je n’ai pas le droit de parler ! (Applaudissements les bancs du groupe RN, sur quelques bancs du groupe EPR et sur les bancs du groupe UDR. –⁠ Vives exclamations et rires sur les bancs des groupes LFI-NFP et EcoS.)

Voyons, monsieur Vigier !

Ce n’est pas possible de dire des choses pareilles !

C’est nul ! Honte à vous ! Arrêtez avec ça !

À chaque fois, c’est la même chose ! Je voulais donc simplement vous dire, madame la présidente Panot (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP),…
Je suis désolé, mais elle m’interrompt à chaque fois ! Est-ce que je peux m’exprimer ?

Concluez votre propos, monsieur Vigier. Je ne crois pas que les interjections, dans cet hémicycle, vous aient jamais effrayé.

À chaque fois que je m’exprime, trois voix essayent de couvrir la mienne ! Ce qui peut être désagréable pour vous peut l’être tout autant pour nous !
Regardez combien d’amendements notre groupe a déposés : vous verrez que nous avions anticipé l’organisation de ce regrettable blocage. Je suis de ceux qui n’ont jamais rechigné à faire des prolongées jusqu’à 5 heures du matin, mais ne prétendez pas que vous voulez aller au bout de l’examen de ce texte quand, hier, vous vouliez que tout s’arrête après l’examen de sa deuxième partie.

Parce que nous étions contre la partie recettes !

Je vous le dis avec beaucoup de calme : la ficelle est un peu grosse. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)

La parole est à Mme Cyrielle Chatelain, pour un rappel au règlement.

Au titre de l’article 49, alinéa 1.
Le groupe Écologiste et social s’est abstenu hier, lors du vote sur la deuxième partie, afin que nous puissions poursuivre nos débats et aller au vote sur l’ensemble. Nous sommes, dès lors, très inquiets de la lenteur qui gagne nos débats. Avant le vote de la deuxième partie, nous avancions à un rythme de vingt-sept amendements par heure, contre seize depuis. Comment, dans ces conditions, réussirions-nous à mettre le texte aux voix avant mercredi à minuit ?

Amélie de Montchalin a été très claire : tous les amendements votés iront au Sénat. Continuons donc à voter !

Il est indispensable que se tienne une conférence des présidents, afin que nous puissions interroger le gouvernement sur ce point et afin que nous trouvions quelle organisation des débats nous permettra d’atteindre cet objectif commun. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EcoS et LFI-NFP.)

La parole est à Mme Camille Galliard-Minier, pour un rappel au règlement.

Sur le fondement de l’article 100, relatif à la bonne tenue de nos débats.
Vous réclamez à cor et à cri, depuis ce matin, que nous avancions, que nous votions, que nous débattions ; vous ne faites pourtant qu’interrompre cette séance avec des rappels au règlement. Je vous invite à y mettre fin, pour que nous puissions effectivement débattre et voter. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR et Dem. –⁠ M. Bernard Chaix applaudit également.)

La parole est à Mme Mathilde Panot, pour un rappel au règlement.

Au titre des articles 100 et 49, alinéa 15.
Rétablissons donc les chiffres que vous demandez, monsieur Vigier. Des amendements restant en discussion, le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire en a déposé 72 ; le groupe Socialistes et apparentés, 65 ; le groupe Rassemblement national, 49 ; le bloc central 95 et la droite 165 !

Mais nous, Les Démocrates ?

Nous avons voté contre la deuxième partie du texte car nous sommes contre ce budget : nous sommes l’opposition à ce gouvernement et une opposition s’oppose au budget ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Qu’on ne dise pas non plus que nous interrompons sans cesse le débat afin de le ralentir,…

On voit bien que si !

…puisque nous demandons que de nouvelles séances soient ouvertes –⁠ ou qu’on prolonge ce soir, si vous préférez – pour que nous puissions voter sur cette troisième partie et sur l’ensemble du budget de la sécurité sociale.
Je demande donc de nouveau que se tienne une conférence des présidents. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Je préside, avec grand bonheur, jusqu’à minuit ce soir.

Excellemment !

Pour notre plus grand bonheur également !

Je suis prête à présider, si cela devait s’avérer nécessaire, jusqu’à 4 heures ou 5 heures du matin. Toujours est-il que la conférence des présidents, à cette heure, n’a pas décidé que nous siégerons après minuit. En l’état, nous lèverons donc la séance à minuit ; la suite de l’examen du projet de loi de financement la sécurité sociale est par ailleurs inscrite à l’ordre du jour de mercredi prochain.
Je ferai toutefois part à la présidente de l’Assemblée nationale de la demande, formulée par plusieurs groupes, de ce qu’une conférence des présidents soit réunie au plus vite pour organiser au mieux nos débats.
La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un dernier rappel au règlement.

Au titre de l’article 100, relatif à la bonne tenue de nos débats, puisqu’il n’est pas fait mention du sexisme dans le règlement de l’Assemblée nationale.
La première fois que vous avez fait ce numéro, monsieur Vigier, nous ne nous avons pas répondu –⁠ mais en voici une deuxième ! De quel genre de discrimination avez-vous été victime, en tant qu’homme blanc de plus de 50 ans ? (« Oh ! » sur les bancs des groupes RN et UDR.) Les femmes ne comptent que pour 34 % de cette assemblée (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP)  ; elles sont davantage interrompues et leur voix est davantage couverte que celle des hommes  : assez de vos pleurnicheries ! (Applaudissements sur les bancs des groupes EcoS et LFI-NFP. –  Exclamations sur les bancs des groupes RN et UDR. –⁠ M. Philippe Vigier fait signe qu’il demande un rappel au règlement.)

Je ne prends plus de rappels au règlement, monsieur Vigier. (Sourires sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Ça vous fait rire ?

La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n^o 1412.

Il a trait à la question du transport sanitaire. Certains patients préfèrent parfois prendre leur voiture pour aller chez le médecin, sans que cette possibilité n’apparaisse explicitement sur le bon de transport. Je propose donc d’expérimenter le remboursement a posteriori d’un transport sanitaire choisi par le patient –⁠ son véhicule personnel ou les transports en commun. Le patient pourrait être remboursé après avoir demandé un bon de transport à cet effet.

La parole est à M. Thibault Bazin, rapporteur général de la commission des affaires sociales.

Vous nous aviez déjà proposé en commission ce dispositif expérimental de prise en charge a posteriori des frais de transport sanitaire pour les patients dont l’état ne justifie pas nécessairement ce transport.
Je vous avais dit en commission, avant que cette dernière ne rejette votre amendement, que je ne comprenais pas comment une telle expérimentation pouvait fonctionner. J’ai beau avoir lu et relu votre amendement –⁠ cette nuit ! – mon incompréhension demeure. Quel médecin cochera la case « éventuellement éligible à un remboursement de transport a posteriori » ? Quel patient engagera des frais de transport sanitaire sans savoir s’il pourra être remboursé ? Si je comprends votre intention, je ne vois pas, en revanche, comment votre dispositif pourrait fonctionner. Soit un patient est éligible à la prise en charge du transport, soit il ne l’est pas.
Nous avions évoqué en commission une piste plus opérationnelle, consistant à permettre le versement d’une indemnité kilométrique en cas d’utilisation du véhicule personnel en deçà de la limite actuelle de 150 kilomètres. Il y aurait peut-être là une piste permettant de développer un transport sanitaire moins coûteux. Avis défavorable.

La parole est à Mme la ministre de la santé, des familles, de l’autonomie et des personnes handicapées.

Je sais, monsieur Rousset, combien vous tenez à modérer les frais de transport par une amélioration de leur prescription. Le paiement a posteriori des frais de transport, toutefois, tel que vous l’envisagez dans l’amendement, entraînerait une diminution de l’accès aux soins, dans les endroits isolés notamment, pour des raisons financières. Il est vrai que les frais occasionnés par les transports connaissent une croissance importante, supérieure à 6 % par an, pour un coût de 6 milliards pour l’assurance maladie.
Nous devons plutôt travailler sur la pertinence des prescriptions, afin d’éviter celles qui ne seraient pas nécessaires. Je vous demande de retirer votre amendement.

La parole est à M. Jean-François Rousset.

Je comprends vos arguments. Reste que c’est un sujet très important, sur lequel nous devons progresser. Le bon de transport est actuellement très mal rédigé. Ce n’est souvent pas le médecin qui le remplit, mais une assistante médicale ou une secrétaire, ce qui est source d’un certain nombre de confusions.
J’accepte de retirer mon amendement si vous vous engagez à faire en sorte que l’on puisse dorénavant rédiger des bons de transport faisant clairement savoir que le transport personnel est possible et remboursé sur la base d’un forfait kilométrique. Certains malades –⁠ j’en connais – ont envie de partir par leurs propres moyens et se plaignent de ce qu’on ne leur en a pas laissé la possibilité. Prenez-vous un tel engagement ?

La parole est à Mme la ministre.

Un patient, même si on lui fait un bon de transport, n’est pas obligé de l’utiliser et d’être pris en charge par l’assurance maladie.

Mais ce n’est pas la question !

Je maintiens donc ma demande de retrait.

(L’amendement n^o 1412 est retiré.)

La parole est à M. Guillaume Florquin.

Depuis des années, l’hôpital public traverse une crise profonde : manque de moyens, épuisement des personnels, fermeture de lits. Les soignants n’en peuvent plus de ce système qui ne les écoute plus et d’une gestion comptable déconnectée du terrain. Partout, ce sont les mêmes symptômes : services saturés, urgences débordées, administrations toujours plus lourdes. Tel est le contexte dans lequel est inscrit l’article 22, qui vise à simplifier et à harmoniser les règles de financement et de facturation hospitaliers.
Une telle clarification est la bienvenue, car la complexité du système a fini par étouffer les établissements eux-mêmes. Soyons cependant lucides : la racine du problème réside dans le mode de financement actuel, la T2A –⁠ la tarification à l’activité.
Ce mécanisme, présenté lors de sa création comme une modernisation, a transformé l’hôpital public, depuis vingt ans, en entreprise soumise à une logique de rentabilité plutôt qu’attaché à sa mission première : soigner. Il a fait exploser la charge administrative, découragé les vocations et conduit à la fermeture de lits jugés non rentables.
Résultat : un hôpital épuisé, suradministré et livré à la logique comptable. Le Rassemblement national défend une refonte complète de la T2A pour mettre fin à cette politique qui a asphyxié les soignants. Nous proposons de redéfinir le mode de financement de l’hôpital public en revenant à une dotation globale afin de garantir la qualité des soins.
Cette réforme s’inscrit dans le projet plus large de Marine Le Pen : débureaucratiser l’hôpital, redonner le pilotage aux médecins et supprimer les agences régionales de santé (ARS), symbole d’un centralisme technocratique inefficace.
Notre objectif est clair : rendre à l’hôpital sa mission de service public, centrée sur la qualité des soins et la dignité des personnels. Fidèle à cette vision, le groupe Rassemblement national votera pour l’article 22, tout en appelant à une réforme bien plus ambitieuse du financement hospitalier. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à Mme Élise Leboucher.

Il est étonnant que, sur le seul article visant à simplifier et sécuriser le financement des établissements de santé, vous parliez de tout, sauf de la manière d’assurer des dotations suffisantes aux établissements –⁠ notamment les établissements publics. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Vous évoquez des mesures techniques –⁠ dématérialisation des échanges, pérennisation du coefficient honoraire ou création de groupements de coopération sanitaire (GCS), par exemple.
Mais j’aborderai un sujet plus simple et qui me tient particulièrement à cœur : la psychiatrie. En cette année de grande cause nationale, comment se fait-il qu’aucun article du PLFSS ne traite du financement de la psychiatrie publique, pourtant en crise ? (Mêmes mouvements.) Elle souffre d’un retard de financement, accumulé au fil des décennies. La Cour des comptes a montré qu’entre 2008 et 2018, le financement des établissements de psychiatrie privés avait augmenté de 46,9 %, contre seulement 12,7 % pour les établissements publics.
La grande cause nationale, dont je rappelle qu’elle représente un investissement de 1,66 euro par personne, devrait au moins permettre de questionner l’effondrement de la psychiatrie publique, et en particulier celui de la pédopsychiatrie –⁠ même si la faiblesse des dotations concerne en réalité tous les secteurs.
À cet égard, la création de dispositifs comme la dotation populationnelle ou les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (Migac) visait à mieux répondre aux besoins de chaque établissement. Pourtant, avec cet article, vous voulez supprimer la consultation des fédérations représentatives des établissements de santé, qui sont pourtant les plus à même d’exprimer leurs besoins.
Nous regrettons que le seul article portant sur la sécurisation du financement des établissements de santé n’évoque pas la privatisation croissante de notre système ni la défense de nos établissements publics. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Nicolas Turquois.

Je salue cet article, qui va dans le bon sens. Certes, il ne résout pas tous les problèmes de l’hôpital, mais il reste qu’il faut simplifier les procédures.
On entend régulièrement qu’il faudrait plus de moyens pour l’hôpital –⁠ nos collègues viennent de tenir à nouveau ces propos. Or, ces dernières années, nous avons débloqué énormément de moyens supplémentaires (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP) et, pourtant, l’impression demeure que l’hôpital fonctionne de moins en moins bien.
Il faut regarder objectivement ce qui se passe. Nous sommes tous attachés à l’hôpital public, mais constatons que certains hôpitaux fonctionnent mieux que d’autres ; constatons aussi qu’il existe des compétitions entre établissements pour attirer les professionnels de santé dont ils ont besoin, ce qui coûte très cher aux finances publiques. Reconnaissons que certains services dysfonctionnent. C’est seulement lorsque nous oserons aborder ces réalités de manière rationnelle et posée que nous pourrons avancer.
Oui, il y a de la souffrance à l’hôpital ; oui, il y a des manques. Mais soyons lucides : certains établissements fonctionnent bien mieux que d’autres. Pour faire progresser le débat sur l’hôpital, il convient de prendre le temps nécessaire et d’observer la situation sur place. (M. Yannick Monnet s’exclame.)

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Je ne m’étais pas inscrit sur cet article, mais je voudrais réagir aux précédentes interventions et apporter mon soutien aux propos de mon collègue Turquois. Cet article est bienvenu : tout ce qui contribue à la simplification à l’hôpital est une bonne chose, et nous devons aller dans cette direction. L’organisation hospitalière est devenue de plus en plus lourde, sans que l’on observe une réelle amélioration.
En outre, comment fonctionnent nos hôpitaux ? En interne, il faut se poser la question. Nous ne pouvons plus rester sur le même schéma que dans les années 1950, lorsqu’on a créé les centres hospitaliers universitaires (CHU), puis les hôpitaux.
Pourtant, nous sommes restés figés avec le fonctionnement de cette époque. Des problèmes de fiabilité, d’infections nosocomiales et d’autres difficultés se sont ajoutés, qui ont sédimenté au fil du temps. Ainsi, dans de nombreux hôpitaux, les blocs techniques et les blocs opératoires sont sous-utilisés. Cela empêche nos établissements d’atteindre leur plein rendement. Ce n’est pas un problème de personnes, mais bien de structure et d’organisation. Nous devons revoir le fonctionnement hospitalier.

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

Le débat sur l’hôpital public est important. J’ai le souvenir –⁠ c’est peut-être lié à mon âge – de la mise en place de la T2A et des effets qu’elle a entraînés dans les années qui ont suivi, notamment en matière de répartition des services.
Au Havre, les cliniques privées ont pris ce qui était très rémunérateur : tout n’était pas payé de la même manière et ce qui rapportait de l’argent partait vers le privé, tandis que l’hôpital public conservait les activités les plus mal rémunérées par la T2A, comme la gérontologie. Avec ce système, nous avons créé une distorsion entre public et privé.
Vous affirmez que certains hôpitaux fonctionnent mieux que d’autres. Peut-être, mais, surtout, certains mériteraient davantage de soutien. Quand on analyse la cartographie sanitaire de notre pays, on constate que les besoins de santé bien plus importants dans certains territoires. Or la T2A s’applique de manière uniforme et ne tient pas compte de ces réalités.
Il est donc nécessaire de réformer le financement des hôpitaux en tenant compte de la réalité des territoires et des pathologies. Il faut sortir du modèle de la T2A tel que nous l’avons connu jusqu’à présent. Elle a peut-être eu des effets positifs en mobilisant les énergies, mais elle a aussi produit des effets négatifs considérables, que l’on n’avait peut-être pas imaginés au moment de son institution.

Très bien !

La parole est à Mme la ministre.

Je rappelle que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier pour 2026 s’élève à 112 milliards d’euros, en hausse de 2,4 %. Cela représente une augmentation de 2,3 milliards d’euros par rapport à l’année dernière. En outre, une grande partie du milliard supplémentaire d’Ondam annoncé par le premier ministre sera destinée aux établissements de santé.
Par ailleurs, vous avez adopté une réforme du financement des établissements de santé en application de laquelle une partie des crédits relèvent désormais de la dotation populationnelle. Celle-ci est justement destinée à prendre en compte les spécificités des territoires, monsieur Lecoq, ainsi qu’à compenser les effets de la T2A que vous avez décrits.
La transformation n’est pas encore totalement appliquée partout, car elle est techniquement complexe, mais elle est bel et bien engagée.

Je suis saisie de deux amendements, n^os 978 et 643, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à M. Hendrik Davi, pour soutenir l’amendement n^o 978.

Les alinéas 5 et 13 de cet article visent à supprimer l’avis des organisations nationales représentatives des établissements de santé concernant le financement de ces derniers. Ce n’est pas possible !
C’est une obsession en Macronie : ne pas tenir compte de l’avis des intéressés. Or c’est le principe même de la démocratie sociale et, dans la vie réelle, ce n’est pas efficace –⁠ on ne peut pas avoir un système de santé performant si l’on considère que les énarques et les administrations peuvent remplacer la voix des salariés.
C’est pourquoi nous plaidons pour la suppression de ces alinéas afin que l’avis des représentants des organisations en question demeure obligatoire. J’ose espérer qu’il ne s’agit que d’une erreur d’écriture.

La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement n^o 643.

Il est défendu. J’en profite pour répondre à la ministre : selon la Fédération hospitalière de France (FHF), il manque 2,8 milliards à l’hôpital. Le milliard supplémentaire dont vous avez parlé comblera à peine le milliard immédiatement manquant du fait de l’Ondam que vous prévoyez. Mais le déficit de 2,8 milliards, lui, demeure.

Bref, le compte n’y est pas !

Quel est l’avis de la commission ?

En l’état du droit, la consultation des fédérations doit être systématique. Mais, en réalité, cela alourdit la procédure : on ne parvient pas toujours à obtenir leur avis à temps, ce qui conduit à notifier plus tardivement les dotations aux établissements, alors qu’ils ont besoin de les connaître le plus tôt possible pour s’organiser. C’est un argument auquel je suis plutôt sensible, d’autant que les fédérations ont été étroitement associées à la mise en œuvre des réformes de financement et qu’elles sont régulièrement en lien avec les pouvoirs publics.
J’ai interrogé ces organisations : si la Fédération de l’hospitalisation privée est plutôt opposée à cette mesure de simplification, la FHF, la Fédération hospitalière de France –⁠ que le président de commission connaît bien –, elle, n’y voit pas réellement de problème, dans la mesure où les fédérations sont régulièrement informées.
La simplification est un enjeu important pour les hôpitaux. Il faut parfois accepter un peu moins de procédure pour obtenir un peu plus d’efficacité. Ce qui intéresse les établissements, c’est avant tout de connaître leur dotation le plus tôt possible, et ce mécanisme de consultation ne doit pas les en empêcher.
Je m’en tiendrai donc à l’avis de la commission, qui a rejeté ces amendements.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Certains d’entre vous estiment que l’hôpital manque de moyens. Peut-être n’en a-t-il pas assez, mais sachez qu’en 2017, l’Ondam hospitalier s’élevait à 79 milliards d’euros par an, et qu’aujourd’hui, il atteint 112 milliards par an, soit 33 milliards de plus pour nos hôpitaux.

Qu’en est-il des besoins ?

On ne peut donc pas dire que nous avons fait des économies majeures sur l’hôpital ces dernières années. Certes, en 2026, l’augmentation sera proportionnellement moins forte que les années précédentes, mais le budget est toujours en hausse.
Je suis défavorable aux amendements, pour les mêmes raisons que le rapporteur général.

La parole est à M. Damien Maudet.

Nous voterons évidemment ces amendements afin que les soignants puissent être consultés et entendus. Je souhaite réagir aux interventions de mes collègues, notamment à la bouillie de M. Turquois, qui estime que certains hôpitaux fonctionnent bien et d’autres moins bien –⁠ qu’il faudrait examiner la situation cas par cas.
Ce que vous affirmez est du pain béni pour nous ! (M. Laurent Marcangeli s’exclame.) En réalité, le gouvernement a supprimé 30 000 lits en cinq ans et l’hôpital fait face à un sous-financement chronique : certes, les budgets ont augmenté en volume, mais les besoins progressent de 4 % chaque année, et vous donnez toujours moins que ces 4 %. Vous sous-financez donc l’hôpital !
En outre, 10 % des services ont fermé cet été. Même la Haute Autorité de santé et Samu-Urgences de France nous alertent sur la multiplication des accidents graves liés au manque de personnel ou à l’absence de prise en charge.
Et vous osez dire qu’il faut traiter les hôpitaux au cas par cas ? Non ! Le problème est systémique. Continuez de vous voiler la face si vous le souhaitez ; les soignants, eux, en paient le prix. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Monsieur Maudet, nous ne nous voilons pas la face. Arrêtez de tenir de tels propos. Les fermetures sont liées au manque d’infirmiers et d’infirmières –⁠ nous avons ouvert plus de 15 000 postes. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
Alors, d’où vient le problème ? Du fait que l’on a appliqué les 35 heures à l’hôpital sans compensation. Petit à petit, depuis cette réforme, le rythme de travail des soignants est devenu intenable.
Nous avons désormais mis des moyens, et augmenté le nombre d’infirmiers et d’infirmières formés. Dans mon département, je me suis battu pour que l’on ouvre davantage de places de formation. Mais il y a toujours beaucoup de postes non pourvus. C’est pour cette raison que des lits sont fermés.
Petit à petit, nous comblerons ce manque. Il faut arrêter de peindre la situation en noir !

La parole est à M. Jean-Paul Lecoq.

Le sous-financement coûte cher. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Quand on ne met pas les moyens qu’il faut au moment où il le faut, on se retrouve avec des emprunts, un personnel dont les conditions de travail laissent à désirer et un manque d’effectifs, et on est alors obligé de recourir à l’intérim pour faire tourner les services. L’intérim des médecins cardiologues ou anesthésistes a coûté aux hôpitaux un pognon de dingue –⁠ comme dirait l’autre – (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ M. Gérard Leseul applaudit également), accélérant la montée du déficit. Pour sortir de la spirale infernale des conséquences financières du sous-financement, il faut mettre les moyens qu’il faut tout de suite et en masse.

La parole est à Mme la ministre.

Le débat sur l’état de nos hôpitaux pourrait nous occuper tout l’après-midi. Soit on sous-finance les hôpitaux en gardant le même mode d’organisation qu’il y a vingt ans, soit on fait évoluer le mode de financement et l’organisation de nos établissements, avec un transfert des malades vers la ville. C’est ce que nous essayons de faire. Les professionnels s’organisent pour prendre les patients plus vite en sortie d’hôpital ou avant qu’ils soient hospitalisés. Tout le travail que nous menons avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) –⁠ appelées à devenir les communautés France santé – vise à améliorer l’organisation pour diminuer la charge pesant sur l’hôpital.

Exactement !

Nous devons faire évoluer notre hôpital pour l’adapter à l’évolution des maladies et aux changements démographiques.
Par rapport aux pays voisins, nous avons un nombre de lits par habitant très supérieur ;…

Oui !

…n’en a-t-on pas trop ? On peut se poser la question. Cela ne signifie pas qu’il faut fermer des hôpitaux –⁠ le premier ministre a clairement annoncé qu’on ne le ferait pas –, mais ne faut-il pas transformer nos modes d’organisation et de prise en charge des patients ? Je le crois. Les financements ne vont pas pleuvoir sur une population vieillissante ; nous devons urgemment avancer sur ces questions pour que, dans dix ans, chacun puisse toujours être pris en charge dans un hôpital public. (M. Michel Lauzzana applaudit.)

(L’amendement n^o 978 est adopté ; en conséquence, l’amendement n^o 643 tombe.)

L’amendement n^o 2523 de M. le rapporteur général est rédactionnel.

(L’amendement n^o 2523, accepté par le gouvernement, est adopté.)

L’amendement n^o 644 de Mme Karine Lebon est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n’a pas été examiné en commission. À titre personnel, avis défavorable.

(L’amendement n^o 644, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 645 de Mme Karine Lebon est défendu.

(L’amendement n^o 645, repoussé par la commission et le gouvernement, n’est pas adopté.)

L’amendement n^o 2524 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
Quel est l’avis du gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n^o 2524.

(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        185
        Nombre de suffrages exprimés                87
        Majorité absolue                        44
                Pour l’adoption                86
                Contre                1

(L’amendement n^o 2524 est adopté.)

L’amendement n^o 2107 de M. Vincent Thiébaut est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Demande de retrait.

(L’amendement n^o 2107 est retiré.)

L’amendement n^o 2511 de M. le rapporteur général est rédactionnel.

(L’amendement n^o 2511, accepté par le gouvernement, est adopté.)

(L’article 22, amendé, est adopté.)

Je suis saisie de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 22.
La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement n^o 2337.

Les praticiens hospitaliers à temps plein peuvent exercer une activité libérale dans les établissements publics de santé. Cette activité est encadrée et donne lieu à perception d’honoraires en sus du tarif du séjour. S’agissant de la radiothérapie, ces honoraires ne sont reversés à l’hôpital qu’à hauteur de 60 % ; or, dans le même temps, l’assurance maladie finance intégralement le séjour à l’établissement pour ces mêmes séances, via les tarifs hospitaliers. Nous sommes donc face à un double financement du temps médical par l’assurance maladie, une première fois au titre du tarif hospitalier, une seconde au titre des honoraires des praticiens. Pour la radiothérapie, le double financement est total car la tarification libérale couvre déjà l’entièreté des charges, y compris le coût d’investissement en matériel. Cela n’est pas souhaitable –⁠ ni du point de vue comptable ni du point de vue philosophique.
Par ailleurs –⁠ ce n’est pas anodin –, la réforme du financement de la radiothérapie va harmoniser la nomenclature et les tarifs entre les établissements publics et le secteur libéral. C’est le moment de mettre fin à cette anomalie de financement croisé. Le présent amendement déposé par le groupe Ensemble pour la République vise à rendre la double facturation impossible.

Quel est l’avis de la commission ?

Votre amendement est le premier d’une série qui soulève le sujet de l’activité libérale des praticiens hospitaliers. Celle-ci est limitée à 20 % de leur temps de travail. Les praticiens facturent les honoraires directement au patient et perçoivent cette rémunération en plus de leur salaire au sein de l’hôpital. En contrepartie, ils versent une redevance à l’hôpital.
Vous appelez à ne plus rembourser aux hôpitaux les séjours de radiothérapie qui correspondent à l’activité libérale d’un praticien hospitalier. Cela signifie concrètement qu’on va enlever de l’argent aux hôpitaux. Vu les déficits auxquels ils sont confrontés, je ne pense pas que ce soit une bonne idée. Par ailleurs, lorsqu’on voit les difficultés de recrutement dont souffrent les établissements, il n’est pas non plus judicieux de trop verrouiller l’activité libérale à l’hôpital. Si nous allons dans ce sens, les hôpitaux auront encore plus de mal à attirer les professionnels. Sans vouloir vous manquer de respect, il me semble que vous vous trompez de cible dans la mesure où votre amendement conduit à enlever aux hôpitaux à la fois des moyens et des leviers d’attractivité. La vraie bonne idée serait de renforcer le contrôle de l’application des règles.
La commission n’a pas examiné l’amendement ; à titre personnel, j’y suis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Vous proposez qu’on ne puisse pas payer, pour la même séance, à la fois le professionnel libéral qui vient exercer dans l’établissement et l’établissement lui-même. Il y a deux ans, on avait voté la réforme du financement de la radiothérapie, à laquelle je tiens beaucoup ; un des articles du présent budget recule d’ailleurs, pour des raisons techniques, la date d’entrée en vigueur de cette réforme à 2027. L’amendement va dans le même sens, donc j’y serai favorable. Je propose en revanche le retrait des amendements suivants qui étendent le mécanisme d’interdiction de la double facturation au-delà de la radiothérapie.

(L’amendement n^o 2337 est adopté.)

Je suis saisie de deux amendements, n^os 2189 et 1219, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n^o 2189.

Il ressemble au précédent. L’assurance maladie rembourse deux fois la même prestation lorsque les patients sont pris en charge dans le secteur libéral au sein d’un établissement public de santé. Cette situation, qui a été dénoncée par la Cour des comptes, recèle quelque 300 millions d’euros d’économies possibles. L’amendement vise à clarifier les facturations des actes réalisés par des praticiens hospitaliers qui exercent en secteur libéral.

Très bien !

La parole est à Mme Katiana Levavasseur, pour soutenir l’amendement n^o 1219.

Il tend à mettre fin à une anomalie signalée par la Cour des comptes. Lorsqu’un praticien hospitalier exerce une activité libérale à l’hôpital, l’assurance maladie peut payer deux fois le temps médical, via les honoraires médicaux d’une part, et via le tarif hospitalier d’autre part. L’amendement vise à clarifier les règles de facturation afin d’assurer une rémunération juste du travail médical et d’éviter tout cumul de financement au détriment de la sécurité sociale. C’est une mesure d’équité, de transparence et de bon sens. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Les amendements n’ont pas été examinés en commission. Comme pour le précédent amendement, à titre personnel, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. Hendrik Davi.

Je vous engage à faire attention. Bien sûr, nous sommes contre la double facturation ; mais le cas des orthophonistes montre que tout n’est pas si simple. Certains centres médico-psychologiques (CMP) ne disposent plus d’orthophonistes et envoient leurs patients chez des orthophonistes libéraux ; le même patient se retrouve donc à être suivi, pour la même pathologie, à la fois chez un praticien libéral et en CMP. L’assurance maladie demande par conséquent aux orthophonistes de rembourser les honoraires qu’ils ont perçus. Beaucoup d’autres professions libérales peuvent se retrouver dans la même situation ; il faudrait donc préciser si les amendements proposés tiennent compte de ce risque.
Cet exemple montre que la tarification à l’acte n’est pas la solution, mais crée au contraire des problèmes puisque des patients vont un coup à l’hôpital, un coup chez un praticien de ville. On se retrouve avec des situations folles. Les orthophonistes nous ont alertés : cette situation les met en danger. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)

La parole est à Mme Annie Vidal.

Ce n’est pas de cela qu’il s’agit. L’amendement que j’ai présenté parle de praticiens hospitaliers qui exercent en secteur libéral. Leur activité fait l’objet d’une double facturation –⁠ une pour le praticien et une pour l’établissement. Cela n’a donc rien à voir avec le cas que vous citiez, monsieur Davi.

La parole est à Mme la ministre.

La question des orthophonistes et des CMP a déjà été évoquée car la situation inquiète de nombreux professionnels –⁠ vous avez raison de vous en faire l’écho, monsieur Davi. Un amendement à venir de M. Sylvain Berrios doit lever la contrainte imposée par l’assurance maladie aux orthophonistes et rétablir le fonctionnement antérieur.

(L’amendement n^o 2189 est adopté ; en conséquence, l’amendement n^o 1219 tombe.)

Sur les amendements n^os 1078 et 1729, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire de demandes de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement n^o 1078.

Je reviens sur la question du financement de la psychiatrie.
Par le présent amendement, nous demandons un rapport évaluant la mise en œuvre de la réforme du financement de la psychiatrie de 2023 et les inégalités de financement entre les établissements publics et privés de psychiatrie. La psychiatrie publique souffre du retard de financement accumulé durant les dernières décennies. La réforme du financement de 2023 met fin à la dualité de financement entre les deux secteurs ; néanmoins, les modes d’attribution des dotations continuent à favoriser les établissements privés, leurs homologues publics ne pouvant pas répondre aux critères de la même manière.
Nous souhaitons donc évaluer les pistes susceptibles de garantir au secteur de la psychiatrie publique un financement à la hauteur de ses besoins, et assurer une étanchéité des enveloppes entre les secteurs public et privé. C’est une demande directe de la FHF qui nous alerte en permanence sur la nécessité de veiller à l’équité de financement entre les établissements publics et privés. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP et sur plusieurs bancs des groupes EcoS et GDR.)

Quel est l’avis de la commission ?

Je suis absolument favorable à l’équité, dans tous les domaines.
Il ne serait pas inutile de faire le point sur la réforme du financement de la psychiatrie engagée en 2023. Cependant, sachant qu’elle devait induire des effets redistributifs importants entre établissements publics et privés, et entre régions, une phase de transition avait été prévue jusqu’à la fin de l’année 2025, avant l’application pleine et entière du nouveau modèle.
Or, d’après mes informations –⁠ que Mme la ministre pourra infirmer ou confirmer –, la transition est balbutiante car on a surtout cherché à sécuriser les dotations historiques des établissements –⁠ et pas seulement ceux du secteur privé. La marche à gravir en 2026 serait donc trop haute pour certains hôpitaux ou certains territoires. J’ai même entendu dire que la phase de transition serait prolongée jusqu’en 2028.
Vous l’avez dit, madame Leboucher, des enjeux de rattrapage assez importants existent entre les régions, ainsi qu’en faveur de la psychiatrie publique. Finalement, si Mme la ministre nous explique où en est la réforme et quelles sont les prochaines étapes de son application, nous pourrons, si vous en êtes d’accord, madame Leboucher, nous passer du rapport que vous réclamez. Votre demande est de toute façon prématurée puisque la réforme n’est pas entièrement entrée en application.
Comme en commission, je vous demande de retirer l’amendement.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je rappelle que ce budget prévoit 65 millions d’euros pour la psychiatrie.
S’agissant de l’avancée de la réforme du financement de la psychiatrie, je vous propose de faire le point rapidement en commission des affaires sociales.

La parole est à Mme Anne Stambach-Terrenoir.

Je suis élue en Haute-Garonne, où les trois quarts des lits de psychiatrie appartiennent aux établissements privés. Cependant, ces établissements ne reçoivent pas tout le monde, notamment ceux qui ont de trop graves problèmes d’addiction. Cela contribue grandement à la surcharge de la psychiatrie publique, dont le personnel doit assumer des prises en charge de plus en plus tardives et faire face à des situations de plus en plus difficiles.
Alors que les soignants tiraient la sonnette d’alarme depuis des mois, voire des années, à propos du manque de moyens, il a fallu une succession de drames à Toulouse l’année dernière pour que le ministre de l’époque, M. Valletoux, vienne nous voir, et que l’on demande au secteur privé de faire sa part au lieu de donner davantage de moyens à la psychiatrie publique. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
Le résultat, c’est qu’il y a trois jours, le personnel soignant du Centre hospitalier Gérard-Marchant, spécialisé en psychiatrie et santé mentale, était à nouveau mobilisé pour demander plus de moyens. (Mêmes mouvements.) Je leur apporte une fois de plus tout mon soutien. Il est donc urgent d’objectiver les inégalités de financement entre public et privé, qu’il faudra mettre en regard avec la charge de travail supportée. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Je mets aux voix l’amendement n^o 1078.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        208
        Nombre de suffrages exprimés                175
        Majorité absolue                        88
                Pour l’adoption                60
                Contre                115

(L’amendement n^o 1078 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement n^o 1729.

Il tend à ce qu’un rapport soit rédigé pour évaluer le nombre de mineurs hospitalisés dans les services de psychiatrie pour adultes. Le nombre de lits en psychiatrie ayant drastiquement diminué ces dernières années, les jeunes de plus de 16 ans sont fréquemment orientés vers le service de psychiatrie adulte. D’après la Cour des comptes, au sein de certains services d’urgence psychiatrique parisiens, 86 % des jeunes entre 15 et 18 ans ont été hospitalisés en service de psychiatrie adulte entre 2019 et 2021. Une autre étude indique que, dans les Hauts-de-France, 94 % de ces services sont amenés à prendre en charge des adolescents.
Cette situation expose ces jeunes à un risque de traumatisme majeur car l’environnement psychiatrique adulte est totalement inadapté aux situations cliniques rencontrées par les enfants et les adolescents, en plus de soulever des questions d’ordre juridique. Les pratiques d’isolement, de soins sans consentement et de contention sont particulièrement préoccupantes lorsqu’elles concernent des mineurs. L’ampleur du phénomène d’hospitalisation des patients mineurs dans les services de psychiatrie adulte reste encore peu connue, et nous manquons de données en la matière. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

Quel est l’avis de la commission ?

Demande de retrait, comme pour toute demande de rapport.

C’est un peu court !

Quel est l’avis du gouvernement ?

L’hospitalisation et la prise en charge des mineurs en psychiatrie sont une préoccupation que nous partageons. Les établissements ont reçu, sur l’ensemble du territoire, 175 millions d’euros ces dernières années, pour mener 435 projets concrets leur permettant de s’adapter à la prise en charge des mineurs.
Quant à la réforme du financement de la psychiatrie, dont traite également votre amendement, les fédérations hospitalières privées me disent qu’elle n’est pas adaptée et qu’elle leur nuit, tandis que les fédérations hospitalières publiques soutiennent qu’elle favorise le privé.

Finalement, ça ne marche pas !

Quoi qu’il en soit, comptez sur moi pour examiner le problème.

La parole est à Mme Ségolène Amiot.

Nous voulions que vous accordiez votre attention à ce sujet. Les enfants hospitalisés dans des services pour adultes peuvent être agressés par ces derniers. Des récits terrifiants d’agressions sexuelles gravissimes sur des enfants nous sont rapportés dans nos circonscriptions. Parfois, ils sont isolés pour être protégés de ces adultes, au point que certains régressent dans leur maladie, voire perdent l’usage de la parole. Il est grand temps que nous nous en inquiétions. Nous ne sommes pas en mesure d’accueillir tous les enfants ; il faut donc donner des moyens à la pédopsychiatrie mais aussi à tous les services de pédiatrie, ainsi qu’à la psychiatrie pour adultes.

La parole est à Mme Sandrine Rousseau.

Je soutiens cet amendement parce que je voudrais vous convaincre que la psychiatrie pour les mineurs est un problème crucial. Les services hospitaliers ne sont pas prévus pour hospitaliser des jeunes toujours plus nombreux à être atteints de troubles psychiatriques. Notre rapport sur la prise en charge des urgences pédiatriques, rédigé avec Mme Nicole Dubré-Chirat, rappelait que le taux d’hospitalisation pour tentative de suicide ou auto-agression des jeunes filles âgées de 10 à 19 ans avait augmenté de 570 % entre 2007 et 2022. C’est une véritable épidémie !
Il est donc nécessaire d’en savoir davantage, car les adolescents sont placés soit en pédiatrie, où ils déstabilisent l’organisation du service parce qu’ils nécessitent une surveillance accrue, soit dans les services pour adultes, où ils ne sont pas à leur place. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS. –⁠ Mme Nicole Dubré-Chirat applaudit également.)

Je mets aux voix l’amendement n^o 1729.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        207
        Nombre de suffrages exprimés                204
        Majorité absolue                        103
                Pour l’adoption                98
                Contre                106

(L’amendement n^o 1729 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.

Il est indispensable d’instituer une protection sociale complémentaire pour les agents de la fonction publique hospitalière, en s’alignant sur le principe posé pour les salariés du secteur privé. Cependant, pour cela, un temps de dialogue social avec les organisations syndicales est nécessaire. C’est pourquoi l’article tend à reporter au 1^er janvier 2028 la date de sa mise en œuvre. On peut toutefois s’interroger sur la longueur d’un tel délai, tant la mesure est attendue par les soignants de la fonction publique. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Sur les amendements n° 525 et identiques, je suis saisie par les groupes Rassemblement national et La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Anaïs Belouassa-Cherifi.

L’article 23 prévoit le report au 1^er janvier 2028 de l’obligation pour l’employeur de financer une partie de la protection sociale des agents hospitaliers, qui devait initialement s’appliquer au 1^er janvier 2026.
Si nous en sommes là, c’est parce qu’à cause de la Macronie et de l’extrême droite, nous avons été incapables, lors du débat sur la deuxième partie, de trouver de nouvelles recettes en supprimant des exonérations de cotisations sociales sur les grandes fortunes et sur les entreprises qui ne respectent pas l’égalité salariale ou les normes sociales et environnementales. Nous sommes donc contraints de faire des économies de pacotille sur les soignants et les agents hospitaliers qui tiennent pourtant les hôpitaux à bout de bras. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
Cela s’ajoute au gel des traitements des fonctionnaires. Vous prenez encore et toujours du pouvoir d’achat à ceux qui souffrent, aux précaires et à ceux qui font que l’hôpital public reste debout.
Nous sommes cohérents jusqu’au bout en appelant à supprimer cet article. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Dans un monde idéal, nous souhaiterions qu’une grande sécurité sociale couvre l’ensemble des risques, mais comme ce n’est pas le cas, il est nécessaire de prévoir une protection sociale complémentaire. En 2013, le principe de la prise en charge par l’employeur de 50 % des cotisations à une complémentaire santé a été posé. La loi de 2019 sur la transformation de l’action publique a ensuite acté la généralisation de ce principe à l’ensemble des fonctionnaires. Cela s’applique dans la fonction publique d’État, c’est en cours dans la fonction publique territoriale, mais les négociations n’ont pas avancé dans la fonction publique hospitalière.
Il est insupportable de voir que les soignants, de même que tous les professionnels qui travaillent à l’hôpital, seront les derniers à bénéficier d’une mesure dont profitent les salariés du privé depuis 2013 ou 2015, et dont les autres fonctionnaires bénéficient progressivement, ministère par ministère.
Votre prédécesseure, madame Rist, avait constaté l’échec de la négociation, qui retarde considérablement l’application de cette mesure. Cependant, un report de deux ans n’est pas envisageable : on ne peut pas admettre un tel délai.
Il est vrai que techniquement, une application au 1^er janvier 2026 n’est pas possible, puisque, faute d’accord, aucun appel d’offres n’a pu être lancé auprès des opérateurs, mutualistes ou autres.
Il faut, par ailleurs, dès que le dispositif sera appliqué, que les budgets hospitaliers bénéficient d’une compensation, à moins d’être plombés par l’obligation de prendre en charge 50 % des cotisations.
L’année qui vient doit donc être mise à profit pour qu’à partir de 2027, l’ensemble des soignants bénéficient comme tous les autres salariés de France d’une protection complémentaire, et ce, sans affecter les budgets des hôpitaux.

La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement n^o 1151.

Il vise à supprimer l’article.
Les cordonniers sont vraiment les plus mal chaussés : les derniers fonctionnaires de France à avoir accès à une mutuelle seront ceux qui soignent les autres à l’hôpital ! Il est incroyablement cynique et violent de voir ainsi l’offre de mutuelle refusée à ceux qui se sont dépensés sans compter pendant le covid, qui ont donné de leur temps, qui tiennent à bout de bras un service public en train de s’effondrer. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)

La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement n^o 1668.

Encore une fois, le gouvernement choisit le report. Mais reporter à 2028 l’application de la couverture complémentaire des agents hospitaliers, c’est retarder la reconnaissance que nous leur devons.
Ces hommes et ces femmes qui ont tenu nos hôpitaux à bout de bras pendant les crises sanitaires attendent pourtant encore d’obtenir un droit déjà accordé à d’autres agents publics.
Cette inégalité flagrante de traitement envoie un message désastreux aux soignants, déjà épuisés. La fonction publique hospitalière est à bout de souffle, et que lui répond l’État ? D’attendre encore !
Ce n’est pas un simple ajustement budgétaire que prévoit l’article 23, mais un renoncement politique. Quand il s’agit de reconnaître nos soignants, le gouvernement freine. Quand il s’agit de serrer les budgets, il fonce.
Nous, nous choisissons la justice et la reconnaissance. Nous demandons la suppression de cet article, comme nous l’avons obtenue en commission. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement n^o 1807.

Alors que 1,2 million d’agents de la fonction publique hospitalière attendent depuis 2021 la protection sociale complémentaire, l’article 23 tend à reporter de deux ans encore son application.
Les agents, dont près de 75 % sont des femmes, travaillent déjà dans des conditions dégradées par le sous-effectif et par les tensions constantes nées des coupes budgétaires décidées par le gouvernement. Ils sont encore privés du remboursement de leurs soins par leur employeur, alors qu’ils cotisent comme les salariés des autres secteurs. La protection sociale complémentaire devrait donc leur être accordée.
On s’appuie sans hésiter sur le personnel hospitalier, lorsqu’il s’agit de nous soigner, mais dans le même temps, on lui refuse la prise en charge complète de ses propres soins. Qui peut trouver cela acceptable ?
En attendant que le « 100 % sécu » voie le jour pour couvrir l’intégralité des frais de santé, donnons au moins aux agents de la fonction publique hospitalière la protection complémentaire dès 2026.

Quel est l’avis de la commission ?

Sur le fond, je ne peux que partager votre indignation. Ce report est une mauvaise nouvelle pour les agents de la fonction publique hospitalière, qui ne bénéficient toujours pas de la participation de l’employeur au financement de leur complémentaire santé.
Il est légitime que toutes les fonctions publiques soient traitées de la même manière est légitime. C’est une question de justice.
Mais ne nous voilons pas la face : le véritable enjeu de l’application de cette mesure, c’est la compensation pour les établissements du coût de la participation de l’employeur. Elle n’a pas été chiffrée par l’étude d’impact, mais on l’estime à quelques centaines de millions d’euros.
Je ne veux pas faire de démagogie : mon rôle est d’envisager la manière dont s’appliquent les mesures votées par le Parlement. Or la réforme n’a pas été bien préparée, madame la ministre, et elle n’est toujours pas prête. Le contenu de la protection sociale complémentaire n’a pas été déterminé, l’appel d’offres destiné à choisir les prestataires n’a pas été lancé et les contrats n’ont pas été signés.

Peu importe !

Une entrée en vigueur en 2026 n’est donc simplement plus possible. Et sachant que la mise en place d’une protection complémentaire a déjà pris un certain temps dans les autres fonctions publiques, alors même que la négociation ne se heurtait pas aux mêmes difficultés, l’échéance de 2027 ne me semble pas plus réaliste.
Selon moi, nous n’avons donc pas d’autre choix –⁠ et personnellement, je le regrette – que d’entériner le report de la réforme à 2028. Si nous voulons y arriver, il faudra cependant veiller à ce que le chantier soit ouvert sans délai. J’attends, madame la ministre, que vous preniez des engagements en ce sens.
Ces amendements ont été adoptés en commission. À titre personnel, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

J’en conviens : il n’est pas normal que la fonction publique hospitalière ne bénéficie pas d’une sécurité sociale complémentaire, comme la loi le prévoit. La semaine dernière, j’ai reçu les organisations syndicales et le ministre de la fonction publique David Amiel en a fait autant.
Nous nous sommes engagés à ouvrir les négociations sous peu –⁠ la lettre de convocation doit partir demain. Toutefois, nous ne pouvons ignorer la nécessité de reporter le déploiement de la couverture complémentaire.
J’admets cependant que la date du 1^er janvier 2028 peut sembler encore trop lointaine. Dans la mesure où David Amiel et moi-même avons entamé les négociations, je soutiendrai plutôt les amendements tendant à fixer au 1^er janvier 2027 l’entrée en vigueur de cette mesure. Nous nous engageons à tenir cette échéance –⁠ les discussions à cette fin commenceront rapidement –, alors que nous ne savons pas comment faire pour tenir celle du 1^er janvier 2026.
Je vous invite donc à repousser les amendements de suppression de l’article, mais à soutenir les amendements identiques n^os 647, 1101 et 1280.

La parole est à Mme Annie Vidal.

Nous sommes tous désolés que la réforme de la protection sociale ne puisse être appliquée le 1^er janvier 2026. Mais il serait techniquement impossible de le faire ; c’est pourquoi il ne faut pas supprimer l’article 23. Merci, madame la ministre, d’avoir indiqué que vous mettriez tout en œuvre pour que les agents de la fonction publique hospitalière disposent d’une couverture complémentaire avant le 1^er janvier 2028 et, si possible, au début de l’année 2027.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Nous souhaitons tous que les agents des fonctions publiques disposent enfin d’une protection sociale complémentaire. Il était foncièrement injuste que les soignants ne puissent pas en bénéficier.
Madame la ministre, vous vous êtes engagée à tenir l’échéance de 2027 : dont acte.
Mais Jérôme Guedj l’a rappelé : les employeurs doivent payer la moitié des cotisations : il faut donc garantir aux hôpitaux la compensation de la somme correspondante, sans quoi adopter cette réforme reviendrait seulement à se faire plaisir.
Par ailleurs, on a vu comment les mutuelles et les complémentaires pouvaient se comporter : il faudra donc faire attention au contenu des contrats, à l’ampleur de la couverture proposée aux agents de la fonction publique hospitalière et à son coût. Il est essentiel que nous maîtrisions la passation de ces nouveaux marchés, dans l’intérêt des agents.

La parole est à M. Matthieu Bloch.

Où est passée la reconnaissance de nos héros du quotidien, de ceux que nous avons tous encensés pendant la crise du covid ?

C’est vrai.

Vous dites que le gouvernement n’est pas prêt, mais depuis combien de temps nos soignants attendent-ils cette disposition de justice ?
L’inégalité du traitement entre les agents des différentes fonctions publiques n’est pas justifiée. Je vous demande d’accélérer les procédures pour qu’enfin, les agents hospitaliers puissent bénéficier de la protection complémentaire qu’ils attendent : c’est la moindre des choses. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes UDR et RN.)

Bravo !

La parole est à M. Charles Fournier.

Vous dites que vous n’êtes pas prêts, mais l’ordonnance qui a fixé au 1^er janvier 2026 l’application de la protection sociale complémentaire des agents de la FPH a été publiée en 2021 ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)
Selon nous, cette couverture n’offre pas la meilleure des solutions, mais elle a le mérite d’engager les employeurs à mieux protéger ces agents, souvent les premiers exposés. Comment pouvez-vous dire que vous n’êtes pas prêts, vous qui gouvernez depuis des années ? C’est un scandale ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS.)

La parole est à M. Laurent Marcangeli.

Rappelons que les accords devant instaurer une couverture santé complémentaire n’ont pas été signés par la majorité des organisations sociales représentatives dans la fonction publique hospitalière, qui estimaient que les spécificités des métiers de la santé n’avaient pas été prises en compte. Voilà la raison des retards que nous constatons.
Depuis quelques mois –⁠ notamment depuis mon passage au ministère de la fonction publique – les discussions ont repris.

Ah, félicitations ! (Sourires.)

Je vous invite à retirer les amendements tendant à supprimer l’article 23, car nous ne sommes pas en mesure de proposer une protection complémentaire aux agents de la fonction publique hospitalière le 1^er janvier prochain.
Les organisations syndicales sont prêtes à se mettre autour de la table et la volonté d’avancer sur le sujet est désormais partagée. Ne votons pas ces amendements ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe HOR.)

La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such.

En repoussant l’échéance, le gouvernement crée une rupture d’égalité entre les trois fonctions publiques : les personnels hospitaliers seront les seuls à ne pas bénéficier d’une participation de leur employeur à la couverture complémentaire de leurs frais de santé, alors qu’ils exercent les métiers les plus exigeants et les plus exposés.
C’est vraiment leur envoyer un mauvais signal ! Depuis trois ans, les hôpitaux ferment des lits faute de personnel, mais vous faites comprendre aux soignants que l’amélioration de leur protection devra attendre.
Le coût de cette couverture, 300 millions d’euros, représente moins de 0,3 % du budget de l’hôpital. Ce report n’est donc même pas une économie, mais il fragilise encore plus la confiance des agents envers l’État employeur. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Rodrigo Arenas.

Les bonnes raisons par lesquelles le gouvernement justifie son inaction sont toujours mauvaises pour ceux que les mesures reportées concernent.
Avec les arguments qu’avance le gouvernement, nous attendrions toujours les réformes de l’instruction gratuite, de l’école obligatoire et de la mixité dans les écoles : il y a en effet toujours des esprits chagrins pour expliquer qu’une réforme n’est pas possible ou qu’on n’y est pas prêt.
Nous ne sommes pas des chefs de service chargés de présenter aux politiques les voies de leur inaction ; nous sommes des députés, censés prescrire ce qu’il faut faire et comment. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)

La parole est à Mme la ministre.

Après avoir rencontré les organisations syndicales la semaine dernière, David Amiel et moi-même nous sommes engagés, je le répète, à convoquer les négociations dès la semaine prochaine. Celles-ci s’ouvriront rapidement et dureront trois ou quatre mois.
Je ne doute pas qu’elles aboutissent, pourvu que vous ne votiez pas ces amendements. Je vous propose d’adopter ceux qui tendent à reporter à 2027 la création de la couverture santé. C’est un gage de bonne tenue pour la négociation que nous projetons.
M. Fournier a raison de rappeler que la décision de créer une complémentaire santé dans la fonction publique a été prise en 2013 et que des ordonnances, à ce sujet, ont été prises en 2021.
Les agents de la fonction publique d’État seront couverts dès le 1^er janvier 2026. Il n’est pas normal que ceux de la fonction publique hospitalière doivent encore patienter, mais les discussions ont été jusqu’à présent compliquées. Un accord permettant la reprise des négociations a été trouvé : avec David Amiel, je m’engage à les faire aboutir.

Je mets aux voix les amendements identiques n^os 1151, 1668 et 1807.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        250
        Nombre de suffrages exprimés                247
        Majorité absolue                        124
                Pour l’adoption                143
                Contre                104

(Les amendements identiques n^os 1151, 1668 et 1807 sont adoptés ; en conséquence, l’article 23 est supprimé.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RN, LFI-NFP, SOC, EcoS et UDR.)

La parole est à Mme Joëlle Mélin.

Dans de nombreux domaines de la santé –⁠ imagerie, dialyse, radiothérapie ou santé vasculaire –, des groupements plus ou moins financiarisés ont une vision manifestement plus commerciale que médicale de leur activité. Ils cherchent donc à se constituer des rentes.
Ce n’est pas le cas de la majorité des praticiens.
La direction de la recherche des études de l’évaluation et des statistiques (Drees) nous fournit une comparaison entre le nombre moyen d’actes réalisés par les médecins exerçant sur des plateaux techniques lourds, à forte valeur d’innovation, et le nombre moyen d’actes réalisés par les autres médecins. Or cette statistique est inexploitable : elle ne peut servir de base aux discussions conventionnelles pour la médecine de ville et la mesure prévue à l’article 24 n’aiderait en rien la lutte contre les rentes évoquées.
Les plateaux techniques ont certaines particularités. La première est que la gravité de l’état des patients qu’ils reçoivent est très variable. Même si la Haute autorité de santé a émis diverses recommandations, qu’elles concernent des dialysés aux comorbidités plus ou moins importantes ou l’usage du PET-scan dans le traitement et le suivi d’un mélanome, les protocoles de traitement ne peuvent donc être complètement standardisés.
La deuxième particularité est le coût des investissements nécessaires, compte tenu des données de la science moderne et des innovations technologiques.
Ces deux particularités en entraînent une troisième, l’inadéquation des critères de discussion conventionnelle, qui a de fait entraîné un blocage persistant de la négociation des forfaits techniques.
La seule solution trouvée par le gouvernement pour remédier à cette situation consiste en une régulation arbitraire : la fixation unilatérale des forfaits par le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam). Mais avant de décider une telle régulation, il faudrait, comme dans le cas du modèle économique des officines pharmaceutiques dont nous avons discuté ce matin, revoir au plus tôt les paradigmes de fixation des honoraires dans les secteurs concernés. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à M. Philippe Vigier.

Vous connaissez parfaitement les secteurs dont nous parlons, madame la ministre. Les dépenses d’assurance maladie qui leur sont consacrées ont connu une évolution importante. Des rapports ont pointé des rémunérations excessives.
S’il est normal que les actes concernés soient rémunérateurs, à la hauteur des technologies utilisées, nous ne pouvons pas cautionner les dérives toujours plus nombreuses auxquelles nous assistons, lesquelles se traduisent par des fractures territoriales et une inégale répartition entre les secteurs, notamment sur le plan des rémunérations des praticiens. Je l’ai souligné à plusieurs reprises, nous assistons depuis quelques mois à une financiarisation dans certains secteurs.
Nous ne pouvons cependant pas accepter des décisions unilatérales de la part des caisses d’assurance maladie. Cela ne peut pas fonctionner ainsi. Je crois pour ma part au paritarisme : les professionnels et l’assurance maladie doivent réfléchir ensemble à un meilleur encadrement, à une meilleure régulation.

La parole est à M. Paul-André Colombani.

L’article 24 m’inquiète au plus haut point, pour plusieurs raisons. Il risque de mettre à mal le dialogue conventionnel, qui est pourtant l’un des piliers de notre système de santé, surtout si l’on envisage –⁠ comme le proposent certains dans leurs amendements – de confier au directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) les pleins pouvoirs en cas d’échec des négociations conventionnelles. Rappelons que la convention médicale signée en 2024 avec les organisations syndicales représentatives de la médecine libérale avait eu beaucoup de mal à aboutir. Rappelons aussi que, moins d’un an après, tous les engagements pris envers les kinésithérapeutes, les infirmiers ou les médecins pour revaloriser certains actes, comme les visites à domicile, ne sont toujours pas tenus.
Les radiologues sont quant à eux considérés comme des rentiers. Pour ma part, je les vois plutôt comme des chefs d’entreprise. Ils ont fait douze ou treize ans d’études ; ils ont lourdement investi dans leur territoire, par exemple en y implantant des appareils d’imagerie par résonance magnétique (IRM). Or des baisses de tarifs envisagées pour la radiothérapie, qui n’étaient pas prévues par la convention médicale, mettraient en danger leurs entreprises –⁠ donc certainement l’accès aux soins dans les localités concernées. De plus, ces mesures pourraient faire des victimes collatérales : par exemple les cardiologues, dont les tarifs des échographies seraient bloqués ; ou les angiologues, évidemment, puisqu’ils n’ont pas d’autres outils que leur doppler pour travailler.

La parole est à Mme Mélanie Thomin.

La baisse, sur décision de l’assurance maladie, des forfaits techniques rémunérant les équipements lourds, à l’instar des scanners ou des IRM, sera de 13 % d’ici à 2027 dans un territoire comme le mien. Le vote de l’article 24 de ce PLFSS aurait des conséquences concrètes là où la désertification médicale est la plus forte, dans des bassins de vie déjà fragilisés en raison de la rareté des consultations de spécialistes ou des rendez-vous de prévention pour le dépistage des cancers.
L’annonce brutale de la suspension d’un projet d’imagerie médicale à Châteaulin, dans le centre du Finistère, en fournit un exemple concret. La pose de la première pierre était programmée fin 2026, pour une ouverture en 2029. Dans ce bassin de l’agroalimentaire considéré comme une zone blanche –⁠ dépourvue de communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) –, où l’accès aux soins est limité, ces nouveaux équipements de radiologie représentaient une bouffée d’air, l’espoir d’un accès à de nouvelles ressources médicales. Dans ces territoires intermédiaires, enclavés, situés loin de l’hôpital public et des cliniques, il n’est pas possible de trahir la promesse incarnée par de ce type de projets ; ils sont indispensables pour coordonner les soins. Dans ma circonscription, les habitants me répètent souvent qu’ils travaillent et cotisent. Nous voulons faire respecter la promesse d’égalité de l’accès aux soins. Cela réclame des moyens humains autant que techniques. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

La parole est à M. le rapporteur général.

Le titre de l’article 24 –⁠ « Lutter contre les rentes dans le système de santé » – est prometteur ; il pourrait paraître consensuel, puisqu’il vise à tirer les conséquences de divers rapports, en luttant contre les rentes abusives. J’ai lu à plusieurs reprises son exposé des motifs afin de comprendre les intentions exactes du gouvernement. Si l’objectif de rémunérer les actes au juste prix en luttant contre les abus est louable, il faut rester attentif aux disparités entre les secteurs et entre les actes, et surtout aux différences entre l’hôpital et la ville.
Pour ce qui concerne la radiothérapie, nous avions adopté une réforme du financement du secteur. Elle devait entrer en vigueur au 1^er octobre 2025, mais elle n’est toujours pas appliquée. Durant mes auditions préparatoires, plusieurs acteurs m’ont fait part de leur empressement : trop tarder reviendrait selon eux à s’exposer à la financiarisation du secteur ; je ne peux donc que déplorer la lenteur du processus. Cependant, j’ai aussi appris à cette occasion que la réforme n’était pas prête à être appliquée, et qu’elle pourrait même, d’après les tests effectués, pénaliser injustement ceux qui n’abusent pas.
L’article 24 tend à habiliter le directeur général de l’Uncam à baisser arbitrairement les tarifs si aucun avenant conventionnel n’est signé. Cela pose un problème de méthode, du moins si l’on croit aux vertus du dialogue conventionnel, lequel implique, de part et d’autre, confiance et responsabilité. Si des baisses sont justifiées, elles peuvent être utiles ; elles sont même nécessaires. Cependant, cette méthode du rabot sans concertation risque d’augmenter le reste à charge pour certains actes rares, voire de conduire à l’abandon d’actes essentiels. En effet, certains acteurs financiarisés seront peut-être tentés de privilégier les actes rentables ou très rentables, quand d’autres qui le sont moins –⁠ et qui ne seraient pas revalorisés entre-temps – pourraient être abandonnés.
Concernant l’évolution des modalités de fixation des tarifs des forfaits techniques en imagerie médicale, là encore, tout dépend des actes concernés. Parce qu’un scanner n’est pas aussi rentable qu’une IRM, beaucoup de structures hospitalières intégrées à des groupements de coopération sanitaire (GCS) ou à des groupements d’intérêt économique (GIE) pourraient en pâtir. En Lorraine, une large majorité des autorisations d’exploitation des équipements lourds sont en effet accordées à des établissements hospitaliers, lesquels sont intégrés au sein de GCS ou de GIE –⁠ puisque c’est la forme désormais privilégiée par les ARS. Modifier les forfaits techniques applicables à ces groupements n’affecterait donc pas uniquement les praticiens libéraux, mais aussi les hôpitaux qui y sont majoritairement inclus.
En fait, il faudrait plutôt revoir la réforme des autorisations, car elle produit parfois une logique inflationniste. C’est pourquoi je regrette vivement que soient jugées irrecevables toutes les dispositions cherchant à mieux associer les représentants des professionnels de santé, ceux des établissements et ceux des groupements d’intérêt public ou privé, à l’élaboration des forfaits techniques.
Il conviendrait par ailleurs, madame la ministre, de solliciter un avis renforcé de la commission des équipements matériels lourds d’imagerie médicale ; en cas d’avis négatif de cette dernière, une approbation ministérielle explicite de la décision de faire évoluer ces forfaits techniques serait bienvenue. Sinon, je crains fortement –⁠ et je rejoins en cela plusieurs collègues – que ne prévale une logique purement comptable –⁠ on dénonce assez régulièrement la logique du rabot appliqué sans discernement ! –, alors que ces forfaits revêtent un enjeu essentiel, celui de l’allocation des ressources tant en ville qu’à l’hôpital, et qu’ils induisent en outre de belles coopérations dans nos territoires. Je le constate en Lorraine : au sein de partenariats public privé gagnant-gagnant, des praticiens libéraux jouent le jeu de la permanence des soins en travaillant la nuit et le week-end à l’hôpital.

Exactement !

Ceux des acteurs qui jouent pleinement le jeu et développent des pratiques vertueuses méritent d’être écoutés et considérés plutôt que pénalisés. Bref, oui à la lutte contre les rentes abusives, oui à la lutte contre la financiarisation qui risque d’affecter ces secteurs, mais pas comme cela, d’autant que la rentabilité est très variable selon les secteurs, selon les actes et selon les territoires.
Ce sujet me rappelle un peu le débat sur le secteur des taxis…

Ah oui !

La situation est très différente, mais en donnant sans discernement tout pouvoir à l’assurance maladie sans tenir compte des différences entre les territoires, nous risquons d’aller contre l’intérêt des patients. Tâchons d’éviter de faire intervenir des baisses tarifaires partout de la même manière, sans distinctions.
Pour résumer, le système actuel mérite évidemment d’être corrigé mais, pour que son application soit juste et efficiente, l’article 24 doit être structurellement amendé.

Très bien, monsieur le rapporteur général !

La parole est à Mme la ministre.

L’article 24 entend remédier à la financiarisation de notre système de santé, dont nous débattons depuis plusieurs années. Il s’agit tout d’abord d’analyser le niveau de rentabilité de chaque acteur, secteur par secteur. Il n’est pas question de stigmatiser des professionnels ou des spécialités, mais bien d’examiner la situation au cas par cas, en fonction d’un ratio entre l’excédent brut d’exploitation (EBE) et le chiffre d’affaires (CA). Cette analyse fait apparaître des niveaux élevés de rentabilité opérationnelle : 16 % dans les secteurs de la radiologie et de la dialyse, 24 % dans celui de la biologie, 27 % dans celui de la radiothérapie. Si l’assurance maladie constate des niveaux de rentabilité excessifs, il est prévu que se tiennent des négociations conventionnelles afin de faire baisser les tarifs, et qu’elle puisse en effet, en cas d’échec de ces négociations, procéder de manière unilatérale.
Il est vrai que les appareils d’imagerie coûtent très cher. Seulement lorsque des appareils dont l’amortissement est calculé sur cinq ans par l’assurance maladie sont en fait amortis en trois ans, il y a lieu de s’interroger sur cette différence, dans l’optique de mieux maîtriser les financements et de lutter contre tout ce qui pourrait favoriser la financiarisation. Encore une fois, il ne s’agit pas de stigmatiser qui que ce soit, mais bien de procéder à une analyse détaillée. Je serai donc défavorable aux amendements de suppression de l’article.

Je suis saisie de deux amendements identiques, n^os 482 et 1135, tendant à supprimer l’article 24.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement n^o 482.

L’article 24 introduit un dispositif unilatéral de modulation des tarifs médicaux, puisqu’il autoriserait l’assurance maladie à réduire, seule, les tarifs des actes jugés excessifs de certaines spécialités. Il s’agit selon moi d’une rupture majeure avec le principe de négociation conventionnelle qui sous-tend notre système de santé libéral. Je crains que le fait d’imposer arbitrairement de telles baisses de tarifs, sans concertation ni étude d’impact, ne conduise à une désaffection pour certaines spécialités, n’accroisse les inégalités territoriales en matière d’accès aux soins et ne freine l’innovation. Nous sommes encore une fois confrontés à une logique purement comptable. Par cet amendement, nous proposons donc de supprimer l’article, afin de préserver la stabilité du cadre conventionnel, de restaurer la confiance indispensable entre les partenaires et de replacer la concertation au cœur de la régulation du système de santé.

L’amendement identique n^o 1135 de Mme Christelle D’Intorni est défendu.
Quel est l’avis de la commission ?

Je vous ai bien écoutée, madame la ministre. Il y a parfois des abus, j’en conviens, et à cet égard, le taux de rentabilité opérationnelle peut constituer un critère pertinent si l’on prend en compte les moyennes. Seulement la rentabilité varie aussi selon les actes et les acteurs –⁠ le forfait technique comprend d’ailleurs une part de charges variables et une part de charges fixes. En outre, il faut aussi se préoccuper du volume, en particulier dans les territoires peu denses, où certains équipements, bien que précieux sur le plan de l’accès aux soins, ne sont pas utilisés tout le temps.
Je plaide pour une méthode qui laisse plus de place à la concertation. Les négociations conventionnelles réunissent les acteurs de la ville ; or les forfaits techniques ne concernent pas ces seuls acteurs : ils concernent aussi des groupements de coopération sanitaire et des groupements d’intérêt économique au sein desquels les hôpitaux, qui ne participent pas aux négociations conventionnelles, sont majoritaires !
Finalement, un risque se présente. Madame la ministre, vous affirmez que le taux de rentabilité est de 15 % pour un GIE ou un GCS. J’ai sollicité les GIE et les GCS de Lorraine pilotés par les hôpitaux publics : effectivement, ils atteignent parfois le taux de rentabilité que vous évoquez, mais c’est ce qui leur permet de procéder à des investissements dans de nouveaux matériels !
Que des règles soient fixées pour éviter les abus que vous mentionnez, j’y souscris volontiers : modifions les règles ! Cependant, la responsabilité doit être partagée. Plutôt que de confier l’arme nucléaire à l’assurance maladie, invitons les représentants des différents secteurs à se montrer responsables et à faire des propositions pour corriger ce qui doit l’être.
Il existe des actes redondants ou inutiles. Dans le cas d’un cancer du poumon, peut-on cesser de faire des radios pulmonaires qui ne dévoilent rien à un stade précoce de la maladie alors que les scanners… (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)

Quel est donc votre avis, monsieur le rapporteur ?

Ces amendements ont été rejetés par la commission. À titre personnel, sagesse.

Quel est l’avis du gouvernement ?

L’article fait suite à de nombreux rapports parlementaires sur la financiarisation de la santé. Monsieur le rapporteur général, évidemment que les acteurs seront consultés. En effet, il faudra définir les tarifs acte par acte, et même machine par machine, y compris selon leur taille et leur âge. C’est bien de cette façon que nous procéderons : définir acteur par acteur, secteur par secteur, ce qu’est une rentabilité abusive.
Nous ne mettons pas sur le même plan les différentes professions et structures. Il s’agit de faire preuve de responsabilité et de trouver un équilibre entre certains secteurs surfinancés par l’assurance maladie et d’autres secteurs sous-financés. On ne peut à longueur d’année en appeler à la lutte contre la financiarisation de la santé et vouloir supprimer cet article. Avis défavorable.

La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

Nous sommes tous d’accord pour lutter contre la financiarisation de la santé. Le problème de l’article, madame la ministre, est qu’il revient à taper sur tout le monde. Or, si l’assurance maladie baisse le tarif pour l’ensemble des radiologues, ceux qui s’en sortiront le mieux seront les groupes financiers. Les radiologues de quartier et les GIE qui travaillent avec les hôpitaux publics, eux, subiront la mesure de plein fouet. La lutte contre la financiarisation requiert des mesures plus spécifiques.

La parole est à M. Jérôme Guedj.

Madame la ministre, vous avez fait référence aux nombreux rapports parlementaires sur le sujet. Rendons cependant à César ce qui est à César en saluant le travail conduit depuis deux ans par l’assurance maladie dans le cadre de son rapport « Charges et produits pour 2026 ». Ce dernier documente de façon détaillée le niveau « anormalement élevé » de la rentabilité de certains secteurs tels que la dialyse, l’anatomopathologie, la radiothérapie, la radiologie, la médecine nucléaire, entre autres. Ce rapport identifie précisément les rentes de situation que nous voulons tous éliminer.

Voilà !

Il mentionne également « l’optimisation financière » qu’opèrent certains acteurs du monde de la santé « au détriment de l’accès, de la pertinence et de la qualité des soins ». (MM. Dominique Potier et Philippe Vigier applaudissent.)

Exactement !

Cette optimisation financière consiste en une « focalisation sur les actes les plus rentables, sélection de patients, réduction de la qualité des soins ou de la qualité du matériel utilisé, développement de l’offre de soins dans des zones attractives, en encore optimisation de la facturation pouvant aller jusqu’à l’adoption de pratiques frauduleuses. (MM. Dominique Potier et Philippe Vigier ainsi que Mme Nicole Dubré-Chirat applaudissent.)
Nous pouvons nous rejoindre, M. Isaac-Sibille, en luttant contre toutes ces pratiques avec le discernement nécessaire –⁠ qui implique, pour reprendre votre formule, de ne pas taper de la même façon sur tout le monde. Cependant, notre objectif reste clair : la santé ne peut pas être un secteur financiarisé dans lequel des fonds de pension viennent se gaver au détriment de l’assurance maladie ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EPR et Dem ainsi que sur quelques bancs du groupe DR.)

La parole est à M. Michel Lauzzana.

Craignant que mon amendement n^o 784 ne puisse être examiné, je voudrais illustrer le problème et avancer certains éléments à prendre en compte pour affiner le diagnostic. Cet amendement a été voté à l’unanimité en commission. Il se fonde sur le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale publié en octobre 2022, qui soulignait la bonne maîtrise des dépenses en radiothérapie par le secteur privé non lucratif organisé autour des centres de lutte contre le cancer. Malheureusement, ce secteur serait touché par le présent article alors que, toujours selon la Cour, les dépenses qui en relèvent n’ont augmenté que de 14 % entre 2013 et 2023, contre une hausse de 159 % dans le secteur libéral. Soyons donc précis dans la désignation de ceux qui méritent d’être prélevés pour des dépassements indus.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

L’article 24 n’entend stigmatiser personne, simplement rendre les dépenses d’assurance maladie plus efficientes. Madame Mélin, vous êtes la première à dénoncer la financiarisation de la santé.