N^° 3091

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

DOUZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 mai 2006

RAPPORT D'INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l'article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES
en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle
des lois de financement de la sécurité sociale

sur

le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées

ET PRÉSENTÉ

PAR Mme Paulette GUINCHARD,

Députée.

________

INTRODUCTION 7

I.- UN CONSTAT : L'IMPORTANCE DU NOMBRE DES ACTEURS INSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE SECTEUR DE L'HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES ET LA FORTE DISPARITÉ DES CONDITIONS DE FINANCEMENT 11

A. LA MULTIPLICITÉ DES ACTEURS INSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DES ÉTABLISSEMENTS D'HÉBERGEMENT 11

1. L'absence de source de financement des investissements spécifiquement dédiée 12

a) La participation de l'État à travers les contrats de plan État-région et la CNSA 12

b) La libre politique des collectivités territoriales à travers l'action diversifiée des départements et des communes 13

c) Les aides éventuelles des caisses de sécurité sociale et de retraite 14

2. De multiples opérateurs aux statuts juridiques divers 15

a) Les centres communaux d'action sociale (CCAS) 15

b) Les opérateurs du secteur public 16

c) Les opérateurs du secteur associatif à but non lucratif 16

d) Les opérateurs du secteur privé commercial 17

B. STRUCTURES D'HÉBERGEMENT, TARIFICATION ET MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE 17

1. Les différents types d'établissements d'hébergement pour personnes âgées 19

a) Les établissements médico-sociaux 19

b) Les établissements sanitaires 20

2. Une tarification récemment réformée et des modalités de prise en charge diversifiées 21

a) La tarification applicable dans les EHPAD 21

b) Les modalités de prise en charge des tarifs facturés aux résidents 25

C. L'IMPOSSIBLE RECENSEMENT DES TARIFS DES STRUCTURES D'HÉBERGEMENT 25

1. Des tarifs extrêmement variables 26

2. Aucune centralisation des données relatives à la composition des tarifs 27

D. LES COÛTS ET LES MODES DE FINANCEMENT ACTUELS DES NOUVELLES CONSTRUCTIONS ET DES OPÉRATIONS DE RÉNOVATION NE SONT PAS HOMOGÈNES 28

1. Coûts des travaux de construction et d'aménagement d'un établissement pour les opérateurs 28

2. L'enchevêtrement des modes de financement des investissements constitue un véritable maquis 29

a) Le financement par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) 29

b) Les subventions des collectivités territoriales : départements et communes 30

c) Les prêts des caisses de sécurité sociale et de retraite 30

d) L'aide à la pierre et ses avantages connexes 31

e) Les opérateurs du secteur commercial 3435

3. Tentative de présentation de la fiscalité applicable aux opérateurs selon leur statut juridique 35

II.- LES ATTENTES DES FINANCEURS, DES OPÉRATEURS ET DES RÉSIDENTS 37

A. AMÉLIORER LA CONNAISSANCE 37

1. Doter l'administration d'un système de suivi de l'évolution des coûts d'hébergement 37

2. Connaître l'offre et les besoins 38

B. ÉVALUER LES COÛTS D'INVESTISSEMENT 39

C. ENCOURAGER D'AUTRES COMPORTEMENTS DANS LA FAÇON DE SOIGNER 43

1. Une répartition des charges de personnel soignant trop schématique et, dans la pratique, détournée 4344

2. Un exemple de formation du personnel à retenir 4647

D. POURSUIVRE LA COOPÉRATION ET LA COORDINATION ENTRE LE SECTEUR SANITAIRE ET LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL 4748

1. Les dispositifs de planification sanitaire existent et évoluent 48

a) Les recommandations des circulaires favorisent l'établissement de passerelles entre les secteurs sanitaire et médico-social 48

b) Ces recommandations sont reprises dans les schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS) 49

2. L'amélioration de la fluidité des services à offrir pourrait passer par des « références de bonnes pratiques » visant une prise en charge globale de la personne âgée 4950

a) Les interrogations de la mission rejoignent les questions débattues au sein du groupe de travail de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le devenir des USLD 4950

b) La mission préconise la mise en œuvre de « références de bonnes pratiques » 5051

III.- LES DISPOSITIFS À METTRE EN PLACE POUR RÉDUIRE LE COÛT D'HÉBERGEMENT À LA CHARGE DES RÉSIDENTS ET LES FINANCEMENTS SUPPLÉMENTAIRES ENVISAGEABLES 5355

A. DÉGAGER DES MARGES DE MANOEUVRE FINANCIÈRES GRÂCE À UNE OPTIMISATION ET UNE RECONVERSION DE L'OFFRE GÉNÉRALE DE SOINS ET D'ACCUEIL 5355

B. RÉDUIRE LE COÛT D'HÉBERGEMENT FACTURÉ AUX RÉSIDENTS 5456

1. Réorganiser le contenu des sections tarifaires des EHPAD 5456

2. Adapter la réglementation relative aux normes de sécurité 5557

3. Relancer les crédits d'aide à la pierre ou d'aide au producteur 5658

4. Assouplir certaines règles comptables et financières 5759

a) Amortir les subventions d'investissement pour neutraliser l'impact de l'amortissement obligatoire des biens sur le prix de journée 5759

b) Autoriser les établissements publics sociaux et médico-sociaux à placer leurs excédents de trésorerie 5860

5. Harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux EHPAD 5961

C. AMÉLIORER LES RESSOURCES DES PERSONNES ÂGÉES CONSACRÉES À LEUR HÉBERGEMENT 6264

1. Étendre les aides personnelles au logement 6365

a) Rappel des conditions d'attribution des aides au logement 6365

b) Revoir les conditions d'attribution de l'APL aux conjoints résidant tous deux en maison de retraite ou vivant dans des établissements ou logements différents 6567

c) Étendre le dispositif de l'APL aux résidents de tous les établissements d'hébergement 6567

2. Quel avenir pour l'aide sociale à l'hébergement (ASH) ? 6769

3. Faut-il développer l'assurance dépendance individuelle ? 6971

4. Quelles perspectives pour le prêt viager hypothécaire ? 7072

5. Mesures fiscales 7173

D. ENVISAGER UNE ÉVOLUTION DES RESPONSABILITÉS DES DÉPARTEMENTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'HÉBERGEMENT 7375

1. Les effets d'une politique volontariste des départements en direction des personnes âgées 7375

2. Le champ des responsabilités des départements va en toute logique continuer à évoluer 7476

E. POURSUIVRE L'EFFORT DE SOLIDARITÉ NATIONALE 7577

1. L'inéluctable prise en charge financière par la collectivité 7678

2. Le choix des modes de prise en charge financière relève d'un arbitrage politique 7678

CONCLUSION 7981

LES ORIENTATIONS SUGGÉRÉES PAR LA MECSS 8183

TRAVAUX DE LA COMMISSION 8385

ANNEXES 89

ANNEXE 1 : Composition de la MECSS 8789

ANNEXE 2 : Liste des personnes auditionnées 8991

ANNEXE 3 : Comptes rendus des auditions 9395

ANNEXE 4 : Déplacements de la mission 291293

ANNEXE 5 : Glossaires 293295

ANNEXE 6 : Évolution de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 1999 à 2005 295297

ANNEXE 7 : Répartition des départements en fonction de leur taux d'équipement en structures d'hébergement et du taux de places en attente de financement 299301

INTRODUCTION

L'étude confiée à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales portait sur « le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées ».

La France, comme les autres pays industrialisés occidentaux, se trouve confrontée au vieillissement de sa population et au problème de la dépendance. Selon les estimations de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), sur les 12,1 millions de personnes âgées de plus de 60 ans, 800 000 à 950 000 feraient l'objet d'une perte d'autonomie moyenne ou sévère. Parmi elles, un tiers vit en établissement. Ces chiffres donnent la mesure de l'attention particulière qui doit être portée à cette population. Les politiques publiques doivent à la fois couvrir les besoins d'aide et d'accompagnement des personnes les plus âgées en perte d'autonomie - au nombre desquels le problème de l'hébergement -, préserver le libre choix de leur mode de vie et veiller à leur solvabilisation.

Dans le cadre de ce sujet, vaste et complexe, la mission a été conduite à s'intéresser tout particulièrement à la question du montant et du contenu des coûts d'hébergement pesant sur les personnes âgées et leurs familles. En effet, il est apparu de façon réitérée au cours des auditions que ces coûts pouvaient être très sensiblement alourdis par la répercussion des charges liées aux investissements immobiliers.

Ainsi, au-delà de la question générale des capacités d'hébergement des personnes âgées et de leur mode de financement, l'objet du présent rapport a été de comprendre les mécanismes constitutifs du coût de séjour en maison de retraite et de proposer des mesures permettant de le contenir. Trop souvent, le « reste à charge » facturé aux familles par les établissements d'hébergement réduit de façon inacceptable le « reste à vivre » des personnes âgées.

En l'espace de cinq mois, la MECSS a procédé à près de trente auditions et tables rondes publiques ⁽¹⁾, au cours desquelles elle a pu entendre l'ensemble des acteurs impliqués dans le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées. La mission a également effectué deux déplacements : un premier à Bruxelles, destiné à comprendre les raisons de l'attrait des structures d'hébergement belges pour les Français ; un second au centre hospitalier intercommunal de Marmande-Tonneins (Lot-et-Garonne), où sont pratiqués des soins particulièrement performants dans une unité pour personnes âgées atteintes de la maladie d'Alzheimer.

La MECSS partage en grande partie les préoccupations de la Cour des comptes, exprimées dans son rapport public particulier de novembre 2005 sur « Les personnes âgées dépendantes », lequel a constitué une référence constante pour le présent rapport.

Elle a également travaillé à partir des documents collectés lors des auditions et, sur ce point, la mission a particulièrement apprécié la collaboration fructueuse établie avec la Direction générale de l'action sociale (DGAS) du ministère de la santé et des solidarités, dont les réponses écrites aux diverses questions de la mission ont permis d'aboutir à plusieurs propositions.

Enfin, la MECSS a pu être informée, en temps réel, des travaux du groupe de projet du Centre d'analyse stratégique (ancien Commissariat général du Plan) sur la prospective des équipements et services pour la prise en charge des personnes âgées dépendantes, dont le rapport devrait être prochainement publié. Ces travaux ont permis d'enrichir la réflexion de la mission.

Si la mission a davantage orienté ses travaux sur la question plus particulière du financement de l'investissement en établissement, elle n'en est pas moins restée très attentive aux enjeux, plus larges, de la prise en charge globale de la dépendance pour les opérateurs et les personnes âgées. À cet égard, les interlocuteurs de la mission ont très souvent souligné l'aspiration des personnes âgées à un plus grand bien-être dans leur maison de retraite. Ils ont également souligné la volonté des pouvoirs publics de faire jouer le principe de précaution en multipliant les normes de sécurité. Les auditions ont également permis de constater un réel manque de personnels pour assister les personnes âgées, mais aussi de véritables difficultés à les recruter et à les fidéliser, dans la mesure où ils doivent être mieux formés et rémunérés.

La mission est donc très soucieuse de voir prises en compte les voies d'amélioration qu'elle propose, concernant notamment la mise en place d'un système d'information efficient, ainsi que la qualité des soins aux personnes.

En outre, elle estime d'autant plus indispensable d'optimiser les financements de l'hébergement des personnes âgées, que la Cour des comptes a considéré, dans son rapport, que l'ensemble des ressources - en incluant celles dont dispose la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) pour les personnes âgées dépendantes - sont insuffisantes pour couvrir les besoins en soins et en hébergement estimés d'ici 2020.

La mission précise que, si elle n'a pas pu intégrer dans ses travaux de réflexion sur la problématique de la barrière d'âge qui désavantage, en matière de prestations, les personnes âgées par rapport aux personnes handicapées, elle considère que cette question du rapprochement de la prise en charge du handicap et de celle des pathologies liées au grand âge doit être réglée le plus rapidement possible.

Enfin, il résulte des travaux de la mission que si l'aménagement de certains dispositifs, de même que la mise en place de moyens spécifiques, sont susceptibles de réduire le coût de l'hébergement en établissement pour les personnes âgées, des ressources devront nécessairement être affectées ou transférées à ce domaine, compte tenu de l'augmentation prévisible des besoins et cela, quelle que soit l'évolution des capacités contributives des résidents.

I.- UN CONSTAT : L'IMPORTANCE DU NOMBRE DES ACTEURS INSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE SECTEUR DE L'HÉBERGEMENT DES PERSONNES ÂGÉES ET LA FORTE DISPARITÉ DES CONDITIONS DE FINANCEMENT

La liste des personnalités auditionnées détenant compétences et informations en matière d'hébergement des personnes âgées dépendantes témoigne de la diversité des acteurs intervenant dans ce secteur : services de l'État, caisses de sécurité sociale et de retraite, collectivités territoriales, gestionnaires et salariés d'établissements hospitaliers, d'établissements publics autonomes, d'établissements privés associatifs non lucratifs, d'établissements privés commerciaux... Une telle situation empêche toute vision claire des compétences et aboutit à de regrettables disparités dans les conditions de financement.

A. LA MULTIPLICITÉ DES ACTEURS INSTITUTIONNELS ENGAGÉS DANS LE FINANCEMENT DES INVESTISSEMENTS DES ÉTABLISSEMENTS D'HÉBERGEMENT

La question de la dévolution de la compétence d'investissement a été systématiquement posée lors des auditions et les réponses recueillies ont été contrastées.

Les services de l'État - dont la direction générale de l'action sociale (DGAS) et la direction générale des collectivités locales (DGCL) - ont indiqué que, juridiquement, la responsabilité de l'investissement incombait aux départements.

Ils ont cependant précisé que le responsable direct de l'investissement - pour la construction comme pour les achats de mobilier - était, bien entendu, l'établissement, personne morale de droit public ou privé. Cela étant, le département, qui établit le tarif hébergement (il établit aussi le tarif de la dépendance, l'État prenant en charge le coût des soins), tient compte des amortissements et des frais financiers consécutifs aux investissements dans la composition du prix de journée. Le payeur principal est donc la personne âgée hébergée qui doit régler le tarif hébergement.

Les responsables des directions des affaires sociales des conseils généraux des Vosges, des Landes et du Nord que la mission a interrogés ont, quant à eux, répondu que la compétence dans ce domaine n'était ni d'origine législative, ni d'origine réglementaire, mais relevait de la politique « volontaire et volontariste » qu'ils avaient engagée.

Ainsi, la situation est caractérisée par l'absence de désignation claire et impérative de l'autorité compétente, une réalité qui tient sans doute en grande partie à la difficulté d'articuler la décentralisation dans le champ social. M. Michel Laroque, inspecteur général des affaires sociales a souligné cet écueil en rappelant que, si la France avait fait le choix de la décentralisation, « on ne sait pas bien gérer des politiques décentralisées et assurer les relations entre les niveaux central et décentralisés » ⁽²⁾.

Force est de constater qu'en matière sociale, la question de l'attribution de la compétence obligatoire n'a effectivement été ni réglée, ni même soulevée, et qu'en ce domaine, notre pays devrait a minima se doter d'une « Conférence de l'action sociale » organisée par l'État et les conseils généraux, laquelle pourrait périodiquement, parmi d'autres thèmes, aborder celui de l'investissement dans le secteur des établissements d'hébergement des personnes âgées.

1. L'absence de source de financement des investissements spécifiquement dédiée

a) La participation de l'État à travers les contrats de plan État-région et la CNSA

· Les contrats de plan État-région

C'est dans le cadre des contrats de plan État-région que l'État a participé au financement de la transformation des hospices et à la modernisation des établissements pour personnes âgées. En octroyant des aides à l'investissement, ces contrats ont permis, depuis déjà une trentaine d'années, de réduire les charges d'exploitation des établissements et ont eu une incidence directe sur les coûts d'hébergement.

Selon les informations communiquées par la direction générale de l'action sociale (DGAS), l'engagement de l'État dans le cadre du XII^e plan (2000-2006) s'est élevé à 97,67 millions d'euros pour l'humanisation des hospices et à 106,70 millions d'euros pour les maisons de retraite. À l'issue du processus de révision à mi-parcours des contrats de plan en 2003, ce montant a été réévalué à 208,16 millions d'euros.

En 2005, l'exécution du XII^e Plan a été accélérée en raison du rattachement de crédits supplémentaires sur le budget de l'État (25,85 millions d'euros) par voie de fonds de concours. Cet abondement, d'un montant total de 50 millions d'euros et ouvert en autorisations de programme comme en crédits de paiement, résulte d'un concours de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Ces moyens complémentaires ont été répartis entre trois postes de dépenses :

- 60 % ont permis de porter l'exécution de la programmation des contrats de plan à 60,7 % ;

- 29 % ont été affectés à des opérations signalées par les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) et qui ne relevaient pas des contrats de plan ;

- 10 % ont concerné la poursuite du financement du plan d'équipement des maisons de retraites et des logements-foyers en pièces « rafraîchies ».

Selon les informations de la mission, les contrats de plan devraient être exécutés à hauteur de 73 % fin 2006.

· La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)

Récemment créée par la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, la CNSA est venue compléter le dispositif de financement des établissements d'hébergement des personnes âgées. La CNSA est un établissement public national à caractère administratif qui a pour mission :

- d'une part, de verser aux départements la contribution de l'État au financement de la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées ;

- d'autre part, de répartir entre les établissements d'un côté et les services de soins et les services médico-sociaux de l'autre les crédits de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), destinés aux personnes âgées dépendantes et aux personnes handicapées. Cette répartition s'effectue sur la base d'enveloppes régionales et départementales, en fonction du programme interdépartemental de prise en charge des handicaps et de la perte d'autonomie, mis en place par l'article 58 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Sans préjuger du rôle que pourra jouer la CNSA, la mission constate qu'en tout état de cause, la création de cet organisme n'a pas permis, pour l'instant, de clarifier le financement des actions en faveur des personnes âgées actuellement prises en charge par de multiples acteurs.

b) La libre politique des collectivités territoriales à travers l'action diversifiée des départements et des communes

Depuis les lois de décentralisation, le département est chargé de la politique de prise en charge des personnes âgées ; la responsabilité juridique de l'investissement incombe donc bien aux départements.

Le département intervient notamment pour l'instruction et le financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et pour le financement et le versement d'autres prestations à caractère social, parmi lesquelles l'aide ménagère à domicile et l'aide sociale à l'hébergement en établissement (ASH).

On rappellera que l'ASH a pour caractéristique d'être une avance susceptible d'être récupérée après le décès de son bénéficiaire sur l'actif net de sa succession. En conséquence, si l'aide sociale est un élément important de la solvabilisation des personnes âgées, il est clair que les familles, quand elles le peuvent, préfèrent prendre en charge une partie du coût d'hébergement de leurs parents accueillis en institution, afin de préserver le patrimoine lors de la succession. Fin 2004, 111 000 personnes âgées bénéficiaient de l'ASH au titre d'un hébergement en établissement, chiffre en diminution de 1 % par rapport à 2003 ⁽³⁾. Selon la direction générale de l'action sociale (DGAS), cette diminution correspondrait à l'arrivée en établissement des personnes disposant d'une pension de retraite complète ⁽⁴⁾.

En 2004, les dépenses nettes globales des départements au titre de l'ASH ont été estimées, après récupération, à 910 millions d'euros par l'Observatoire national de l'action sociale décentralisée (ODAS). Après une période de diminution observée depuis 2000, liée à la mise en place de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), ces dépenses ont augmenté de 7 % en 2003 et de 4 % en 2004. Ces dernières hausses s'expliquent par le conventionnement des établissements d'hébergement (voir infra tarification des EHPAD) qui s'est accompagné d'une augmentation des tarifs pour financer les progrès qualificatifs.

Par ailleurs, c'est le Président du Conseil général qui fixe le tarif hébergement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes dans les établissements habilités à l'aide sociale, avec pour objectif de maintenir des niveaux de prix permettant de limiter le nombre de personnes contraintes de solliciter l'aide sociale. Dans les établissements non habilités du secteur commercial, la tarification est libre (voir infra tarification des EHPAD).

Hormis l'action du département, et bien qu'elles n'aient pas de compétence légale, la plupart des communes mènent, à titre facultatif et volontaire, une politique envers les personnes âgées, soit directement, soit par l'intermédiaire de leur centre communal d'action sociale (CCAS). Les communes qui s'investissent ainsi dans le champ des personnes âgées proposent le plus souvent un service de portage de repas, des services d'aide ménagère ou bien assurent la gestion de logements-foyers.

c) Les aides éventuelles des caisses de sécurité sociale et de retraite

Au niveau national, la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) développe des projets immobiliers en faveur des personnes hébergées les plus autonomes.

Au niveau régional, et depuis une vingtaine d'années, les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) participent également au financement des établissements sous forme de prêts sans intérêt, dans la limite d'un taux de participation qui varie selon les opérations.

Cette aide à l'investissement, assortie de prêts à taux zéro, peut se révéler particulièrement intéressante pour la réalisation des projets d'établissements de petite taille qui pourraient rencontrer des difficultés pour l'obtention des subventions des collectivités territoriales.

Toutefois, devant la mission, le directeur de la CNAV a admis ne pas pouvoir mesurer le niveau réel de la demande. En effet, dans la mesure où les dossiers qui parviennent au niveau de la CNAV ont tous reçu l'aval et le soutien des services locaux d'action sociale, ils sont très rarement rejetés par la CNAV et celle-ci n'a donc pas connaissance des dossiers écartés au niveau local.

Il a également précisé que si la politique immobilière de la CNAV était réorientée en tenant compte des actions menées par la DGAS et le ministère de l'équipement, la caisse souhaitait jouer un rôle en faveur de la diversification des formes d'accueil.

***

En conclusion, la mission reprend à son compte la réponse du Président de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) aux recommandations du rapport de la Cour des comptes précité qui résume bien la situation : « La question de l'investissement soulève une question particulière, en raison de ce qu'aucune source de financement ne lui est aujourd'hui spécifiquement dédiée (si ce n'est le « tarif hébergement » acquitté par les résidents, l'exécution considérée comme défectueuse des contrats de plan État-régions et les interventions facultatives des conseils généraux et des caisses de sécurité sociale) ».

2. De multiples opérateurs aux statuts juridiques divers

a) Les centres communaux d'action sociale (CCAS)

« Bureaux d'aide sociale » des communes jusqu'en 1986, les centres communaux d'action sociale (CCAS) sont, depuis, devenus des établissements publics administratifs ayant une existence administrative et financière distincte de la commune - leur conseil d'administration est cependant présidé de plein droit par le maire de la commune. Les CCAS développent, vers les populations concernées par l'action sociale, un ensemble d'activités légales ou facultatives qui leur permettent, notamment, d'accorder des dons et des prêts, d'instruire les demandes d'aide sociale ou bien de créer et gérer des équipements sociaux et médico-sociaux.

Plus de 65 % des logements-foyers sont ainsi gérés par des CCAS.

b) Les opérateurs du secteur public

La majorité des structures publiques accueillant des personnes âgées dépend des collectivités territoriales (communes, départements et communautés de communes) ou de leurs établissements publics sanitaires et médico-sociaux ; les autres, peu nombreuses, relèvent de l'État.

Certaines de ces structures sont autonomes et, à ce titre, disposent de leur propre personnalité juridique, ainsi que d'organes de gestion et de fonctionnement spécifiques, compte tenu de leurs statuts soit d'établissement public de santé, soit d'établissement public social et médico-social. D'autres, au contraire, sont gérées par le conseil général ou la commune en régie et ne disposent pas d'un conseil d'administration propre. Dans ce cas, elles sont gérées par le directeur de l'hôpital.

Les structures publiques représentent 60 % des places installées, toutes catégories d'établissements confondues ⁽⁵⁾.

c) Les opérateurs du secteur associatif à but non lucratif

Le secteur associatif non lucratif regroupe les établissements gérés par divers organismes, telles les congrégations, les associations régionales (par exemple l'association des résidences pour personnes âgées - AREPA - en Île-de-France), les fondations (par exemple, la Fondation caisses d'épargne pour la solidarité), les caisses de retraite ou les mutuelles.

Les capacités d'investissement du secteur associatif à but non lucratif sont extrêmement variables d'une association à l'autre et les projets de création de places ou de rénovation se répartissent de façon assez inégale sur le territoire national.

Le secteur tente d'orienter ses projets vers l'innovation et la diversification en proposant, par exemple, de faciliter les échanges entre générations au sein des structures d'hébergement, d'intégrer de petites unités à d'autres services de nature différente, telles que des crèches, des ludothèques ou des salles de quartier.

Les établissements à but non lucratif représentent 26 % des places installées ⁽⁶⁾.

d) Les opérateurs du secteur privé commercial

Le secteur commercial comprend pour moitié des entrepreneurs individuels et indépendants, pour moitié des entrepreneurs regroupés qui sont de véritables investisseurs. Ainsi, quelques groupes de 20 à 100 établissements émergent au sein de ce que l'on peut désormais appeler un « marché », parmi lesquels certains sont même entrés en bourse (Orpea, Medidep, Medica France, Serience-Hotelia, Domus Vi...).

Entre 1996 et 2003, selon les données d'une enquête de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) commentées plus loin, les maisons de retraite à but lucratif ont augmenté leur nombre de lits de 21 %, alors que le nombre de places en maisons de retraite a connu une croissance totale de 7 %. Toutefois, malgré cette croissance, elles ne pourront, à elles seules, satisfaire l'évolution future de la demande, notamment en raison de leur implantation plus fréquente - du moins jusqu'à présent - dans les villes moyennes ou importantes.

Elles représentent aujourd'hui 14 % des lits installés.

B. STRUCTURES D'HÉBERGEMENT, TARIFICATION ET MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE

Selon la Direction générale de l'action sociale (DGAS), sur une population totale de 59,344 millions de personnes en 2004, on comptait :

- 12 119 000 personnes âgées de 60 ans et plus,

- 4 245 000 personnes âgées de 75 ans et plus,

- 1 272 000 personnes âgées de 85 ans et plus.

En 2020, le nombre des personnes âgées de plus de 60 ans devrait s'élever à 13 millions et le nombre des personnes âgées de plus de 85 ans devrait doubler.

Au regard de ces chiffres, l'évolution des capacités d'hébergement et de prise en charge des personnes âgées est donc une question sociale essentielle.

La dernière enquête disponible de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé et des solidarités, publiée en février 2005, a permis de dénombrer 10 526 établissements d'hébergement pour personnes âgées au 31 décembre 2003, représentant 671 000 places. Dans le même temps, le nombre total de places pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus s'élevait à 140.

La même étude a établi une répartition des places en établissements détaillée dans le tableau page suivante.

Recensement des établissements d'hébergement pour personnes âgées en 2003

Établissements	Nombre de structures	Nombre de places installées	Évolution des places de 1996 à 2003
Logements-foyers publics	2 069	107 200	+ 2 %
Logements-foyers privés à but non lucratif	810	40 500	- 7 %
Logements-foyers privés à but lucratif	97	4 200	- 29 %
Total des logements-foyers	2 975	152 900	- 2 %
Maisons de retraite rattachées à un hôpital	1 080	100 800	+ 2 %
Maisons de retraite privées à but lucratif	1 604	87 900	+ 21 %
Maisons de retraite à but non lucratif	2 040	127 100	+ 6 %
Maisons de retraite autonomes publiques	1 652	120 400	+ 4 %
Total des maisons de retraite	6 376	436 300	+ 7 %
Résidences d'hébergement temporaire	131	2 400	- 27 %
Unités de soins de longue durée (USLD)	1 044	79 300	- 3 %
Ensemble des établissements	10 526	670 900	+ 4 %

Source : enquête EHPA de la DREES ; Études et Résultats n° 379 de février 2005.

On constate qu'entre 1996 et 2003, le nombre global de places en établissements a augmenté de 4 %. Ce chiffre cache toutefois des évolutions contrastées selon le type d'établissement. En effet, alors que le nombre de places en maisons de retraite connaissait une croissance de 7 %, le nombre de places dans les autres structures a diminué, sur la même période, de 2 % pour les logements-foyers, et de 3 % pour les USLD. Au contraire, comme on l'a déjà souligné, les places ont augmenté de 21 % dans le secteur commercial.

Au 31 décembre 2003, 60 % de la capacité d'accueil de l'ensemble des institutions relevaient du secteur public, 26 % du secteur privé à but non lucratif et 14 % du secteur privé commercial.

Répartition par âge des résidents des établissements hébergeant des personnes âgées

(au 31 décembre 2003)	Moins de 60 ans	60 à 74 ans	75 ans et plus	Ensemble
Logements-foyers	2 410	24 000	122 480	148 890
Maisons de retraite	8 200	56 530	342 700	407 430
Unités de soins de longue durée	2 670	10 250	63 500	76 420
Hébergement temporaire	110	1 150	8 000	9 260
Ensemble	13 390	91 930	536 680	642 000

Source : enquête EHPA 2003 de la DREES, données provisoires ; Études et Résultats n° 379 de février 2005.

1. Les différents types d'établissements d'hébergement pour personnes âgées

Les établissements d'hébergement pour personnes âgées se répartissent en deux catégories, selon leur statut juridique :

- les structures relevant de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale ;

- les unités de soins de longue durée (ULSD) relevant du 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique.

a) Les établissements médico-sociaux

Il s'agit des établissements publics ou privés qui accueillent des personnes âgées, visés au 6° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles :

- Les logements-foyers qui offrent à leurs résidents un logement autonome assorti d'équipements et de services collectifs facultatifs (restauration, blanchisserie...).

Les résidents paient un tarif incorporant l'équivalent d'un loyer assorti des charges locatives, la participation aux frais de fonctionnement des locaux communs et, le cas échéant, le prix des prestations facultatives choisies.

- Les maisons de retraite publiques et privées qui assurent une prise en charge intégrale des résidents sous forme d'hébergement, de restauration, d'entretien et, souvent, de soins.

On distingue deux types de maison de retraite publiques : les maisons de retraite autonomes (budget et gestion autonomes), et celles gérées par les CCAS (centres communaux d'action sociale) ou rattachées à un hôpital.

Les maisons de retraite privées sont gérées par des associations à but non lucratif ou des entreprises privées commerciales à but lucratif.

- Les petites unités de vie (moins de 25 places) qui sont des structures d'accueil de proximité, pas ou peu médicalisées, où les résidents vivent dans un logement autonome.

- L'accueil de jour consiste à accueillir, dans des locaux spécialement réservés, pour une ou plusieurs journées par semaine - voire une demi-journée -, des personnes âgées vivant à leur domicile. Les « accueils de jour » peuvent être autonomes ou rattachés à une autre structure, tel qu'un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

b) Les établissements sanitaires

Les unités de soins de longue durée (USLD) relevant du 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique sont des services d'établissement de santé assurant l'hébergement et les soins de personnes qui n'ont plus leur autonomie de vie et dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien.

Le devenir des USLD a fait l'objet, en juillet 2005, d'une saisine de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) par le ministre de la santé et des solidarités et le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.

La loi du 11 février 2005 pour l'égalité des personnes handicapées ayant fusionné l'enveloppe sanitaire consacrée aux USLD avec l'enveloppe médico-sociale gérée par la CNSA, l'IGAS a été chargée de déterminer selon quelles modalités les patients actuellement pris en charge en USLD pourraient se répartir entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. En effet, un certain nombre de patients continuera à avoir besoin d'un traitement pour des pathologies gériatriques aiguës, ce qui requiert leur maintien dans un cadre hospitalier, sous forme d'accueil dans une USLD. En revanche, les patients dont les besoins de soins sont liés à la dépendance du grand âge - et non à des maladies aiguës provoquées par le vieillissement - relèveront des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Toutefois, la requalification des ULSD doit s'accompagner d'une planification territoriale, de garanties de continuité des soins et de critères de pondération pour le partage des budgets soins des USLD concernées. Tel est le sens de la mission confiée à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS).

Le groupe de travail présidé par un inspecteur général des affaires sociales, M. Michel Thierry, comprend des représentants de la DHOS, de la DGAS, de la CNSA, de la DSS, de la CNAM, de la DGS. Il est chargé de construire un référentiel, afin de bien ventiler les populations, et doit se réunir jusqu'à l'été 2006 pour aboutir à une circulaire sur le suivi administratif et institutionnel du processus, l'articulation avec les démarches de planification, les aspects financiers des transferts et les mesures destinées à améliorer à la fois la qualité sociale de l'accueil en USLD et la qualité de médicalisation des EHPAD médico-sociaux. Sur ce dernier point, M. Michel Thierry a précisé à la mission que si des patients sont inutilement maintenus en USLD, on peut constater que les EHPAD comptent parmi leurs résidents au moins 15 % de personnes dont l'état relève davantage du secteur hospitalier que du secteur médico-social.

La mission souhaite souligner que ce groupe de travail est avant tout amené à régler un problème d'affectation de ressources pour les USLD, dont l'activité sera orientée dans le champ social et médico-social ou scindée entre le secteur sanitaire et médico-social. Elle estime pour sa part que le véritable enjeu de la requalification de ces unités est, comme elle le précisera plus loin, la coopération des deux secteurs, sanitaire et médico-social, et la coordination des compétences dans le cadre de la recherche d'un meilleur accompagnement des personnes âgées.

2. Une tarification récemment réformée et des modalités de prise en charge diversifiées

a) La tarification applicable dans les EHPAD

À la signature d'une convention tripartite avec les départements (financeurs de l'allocation personnalisée d'autonomie : APA) et l'assurance maladie (qui assure la prise en charge des soins médicaux aux personnes âgées), tout établissement autorisé à accueillir des personnes âgées est qualifié d'« établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes » (EHPAD), au sens de l'article L. 313-12-I du code de l'action sociale et des familles, tout en gardant son statut propre, public ou privé.

La tarification dite ternaire, introduite en 1999, est applicable dans tous les EHPAD. Elle repose sur trois tarifs correspondant chacun à une catégorie précise de prestations :

- un tarif journalier afférent à l'hébergement,

- un tarif journalier afférent à la dépendance,

- un tarif journalier afférent aux soins.

Le budget d'un EHPAD est donc présenté en trois sections distinctes d'imputation, dont les charges et les produits sont arrêtés séparément, les règles de calcul de ces tarifs étant très précisément définies par les textes réglementaires ⁽⁷⁾.

Le tableau, page suivante, présente, pour chacun des trois tarifs applicables, la nature des prestations prises en compte et l'autorité compétente pour arrêter le tarif concerné.

Régime tarifaire des établissements d'hébergement
des personnes âgées dépendantes (EHPAD)

Tarif hébergement	Tarif soins	Tarif dépendance
Administration générale Amortissement des investissements et frais financiers	Soins de base (entretien, hygiène, confort)	Aide et surveillance pour les actes de la vie quotidienne
Accueil hôtelier		Surcoûts hôteliers liés à la dépendance
Restauration
Entretien
Animation Service social
100 % des dépenses afférentes aux personnels administratifs généraux	70 % des dépenses afférentes aux aides soignantes et aux aides médico-psychologiques 100 % des dépenses afférentes aux auxiliaires médicaux (psychomotricien, orthophoniste, kinésithérapeute, pédicure-podologue, diplômés d'État), aux pharmaciens et médecins	30 % des dépenses afférentes aux aides soignantes et aux aides médico-psychologiques
70 % des dépenses afférentes aux agents de service		30 % des dépenses afférentes aux agents de service
Tarif unique (possibilité de modulation selon les prestations choisies)	Plusieurs tarifs selon le niveau de dépendance	Plusieurs tarifs selon le niveau de dépendance
Établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale* : tarif arrêté par le président du conseil général	Tarifs arrêtés par le préfet (avis de la caisse régionale d'assurance maladie)	Tarifs arrêtés par le président du conseil général
Autres établissements : tarification libre

* Cette habilitation est accordée par le conseil général.

Relèvent de la section hébergement - et sont donc à la charge de la personne âgée hébergée - les charges d'exploitation à caractère hôtelier et d'administration générale, les charges relatives à l'emploi de personnel assurant l'accueil, l'animation de la vie sociale, l'entretien, la restauration et l'administration générale, les amortissements de biens meubles (autres que le matériel médical) et immeubles, les dotations aux provisions, ainsi que les charges financières et exceptionnelles.

Tous les membres de la MECSS ont estimé qu'il était anormal que le financement des maisons de retraite incombe indirectement à leurs résidents, alors que les usagers d'équipements collectifs, tels qu'un terrain de sport ou un pensionnat de collège ou un lycée, ne sont pas redevables des charges liées à l'investissement lié à ces structures. Soucieuse de trouver les moyens de faire baisser le tarif à la charge des personnes âgées hébergées, la mission considère que l'affectation des amortissements à la section hébergement ne se justifie pas et précisera plus loin quelles pourraient être les modalités d'une réorganisation des charges au sein des sections tarifaires.

S'agissant des tarifs soins et dépendance, ceux-ci sont arrêtés, respectivement, par le préfet et le président du conseil général, y compris pour les établissements qui ne sont pas habilités à recevoir des personnes âgées bénéficiaires de l'aide sociale.

En ce qui concerne le tarif hébergement, seuls les EHPAD non habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, peuvent le fixer librement. Toutefois, et même dans ce cas, il existe certaines limites réglementaires : en effet, pendant toute la durée du contrat signé par le résident avec l'établissement, la revalorisation annuelle du prix des prestations concernées ne peut pas dépasser un pourcentage fixé par arrêté ministériel. Ainsi, au cours de l'année 2006, les tarifs des prestations offertes aux personnes âgées résidant au 31 décembre 2005 dans ces établissements ne peuvent augmenter de plus de 2,6 %.

La Fédération hospitalière de France (FHF) a suggéré d'introduire un système de régulation des tarifs anormalement élevés, dus à une offre insuffisante par rapport à la demande, et des tarifs maintenus à un niveau très bas pour les établissements habilités à l'aide sociale. Sur ce point, la DGAS a apporté les éléments d'analyse suivants à la mission :

« Avec le « tarif plafond », la FHF vise les établissements commerciaux, même si des établissements publics comme les USLD hospitalières ont les tarifs hébergement souvent les plus élevés.

Avec le tarif minimal, la FHF vise les conseils généraux qui peuvent être très drastiques en matière de tarification administrée de l'aide sociale à l'hébergement. Ce tarif s'impose alors, sauf modulation en application de l'article R. 314-182 du code de l'action sociale et des familles, à l'ensemble des résidents de l'établissement. Il a toutefois fait l'objet d'un assouplissement par ordonnance n° 2005-1477 du 1^er décembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux procédures d'admission à l'aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux.( voir infra : quel avenir pour l'aide sociale à l'hébergement ?).

La fixation d'un tarif plafond et d'un tarif minimal n'a pas aujourd'hui de base légale. Elle est contraire à la libre administration des collectivités territoriales (le département fixe le tarif) et à la liberté du commerce et de l'industrie.

Les mécanismes fiscaux du « loyer en meublé professionnel » (LMP), dont bénéficient les établissements commerciaux, procurent à ces derniers des avantages considérables, sans aucune contrepartie en terme de modération des tarifs hébergements. Si ces établissements commerciaux font apparaître des comptes parfois justes à l'équilibre, leurs sociétés civiles immobilières (SCI) sont, elles, prospères.

En conséquence, lorsque les dirigeants de la SCI et de la société commerciale gestionnaire de l'établissement sont les mêmes, les avantages fiscaux du « LMP » devraient être subordonnés à une modération des prix, comme cela se fait pour les foyers-logements habilités ou non à l'aide sociale, mais bénéficiant d'un conventionnement à l'aide personnalisée au logement (APL) ».

Par ailleurs, le principe de cette tarification a été de faire prendre en charge les soins par l'État (via l'assurance maladie) et la dépendance par le département (via l'APA). Or, il est fréquent que les soins de base, tels que la toilette, soient réalisés par des personnels de service rémunérés à 70 % par le prix de l'hébergement facturé aux personnes âgées, comme indiqué dans le tableau plus haut. Cette situation cumule tous les désavantages : les soins sont effectués par des personnes non qualifiées qui ne sont pas payées pour le travail qu'elles accomplissent en réalité et les personnes âgées paient pour des soins qui devraient être pris en charge par l'assurance maladie. C'est pourquoi, la mission estime que ces agents de service doivent non seulement être mieux formés, mais aussi que les charges qu'ils représentent doivent être imputées, dans la tarification, à la section soins et non à la section hébergement.

***

Si la mission considère qu'il est aujourd'hui nécessaire d'adapter certaines règles de la tarification, elle tient toutefois à souligner que la réforme mise en œuvre à compter de 2001 a eu des effets positifs importants. Elle a permis une amélioration de la qualité des soins et de la qualité de vie en établissement, notamment en développant la formation des personnels, en permettant de commencer d'assurer la prise en charge des personnes souffrant de détérioration intellectuelle et en prévoyant le recours à un médecin coordonnateur, compétent en gérontologie. La signature des conventions tripartites, en renforçant les moyens d'assurance maladie, a créé 30 000 emplois équivalent temps plein (ETP). Les effectifs moyens des établissements de taille moyenne ont été augmentés de 7 emplois ETP dont 5,5 en personnel soignant ⁽⁸⁾. Le taux d'encadrement, toutes fonctions confondues, était au 31 décembre 2003 de 0,45 pour l'ensemble des établissements d'hébergement pour personnes âgées et de 0,57 pour ceux ayant signé une convention tripartite ⁽⁹⁾.

Par ailleurs, de nombreux établissements ont été rénovés, rendant les espaces de vie plus conformes aux vœux des résidents et offrant des locaux mieux adaptés aux nouvelles formes de soins et d'animation. Enfin, des investissements importants en matériel médical et paramédical ont pu être réalisés.

On peut toutefois regretter que les moyens financiers accordés à la réforme de la tarification n'aient été ni suffisants, ni constants ⁽¹⁰⁾.

D'une façon générale, la réforme n'a pas réglé la question du « reste à charge » des résidents, dont les modalités de prise en charge mériteraient d'être révisées.

b) Les modalités de prise en charge des tarifs facturés aux résidents

- Le tarif soins est réglé directement et intégralement à l'établissement par le régime d'assurance maladie auquel est affiliée la personne âgée dépendante.

- Le tarif dépendance est réglé par le résident. Celui-ci peut néanmoins bénéficier, à ce titre, de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en établissement, s'il en satisfait les conditions générales d'attribution. L'APA est versée au début de chaque mois, soit au résident qui règle ensuite l'établissement, soit directement à l'établissement, le résident réglant ensuite à l'établissement le ticket modérateur ou talon correspondant au niveau de dépendance le plus faible (GIR 5/6) qui reste à sa charge.

- Le tarif hébergement est également réglé par le résident. Dans les établissements habilités, les frais d'hébergement peuvent être pris en charge par l'aide sociale du département pour les personnes âgées de 65 ans et plus (ou de plus de 60 ans en cas d'inaptitude au travail), dont les ressources sont inférieures au prix de journée de l'établissement, déduction faite des soins réglés par l'assurance maladie. Le bénéficiaire doit alors consacrer 90 % du montant de l'aide versée au remboursement de ses frais d'hébergement, le solde (10 %) étant réservé à son usage personnel (au minimum : 73 euros par mois à compter du 1^er janvier 2006). Par ailleurs, le résident peut bénéficier, si sa situation le justifie, d'une aide complémentaire attribuée dans le cadre de l'aide sociale facultative. Enfin, le résident d'un EHPAD habilité peut bénéficier de l'allocation logement si ses ressources le rendent éligible à cette prestation (l'établissement étant, par définition, sa résidence principale).

Il s'agit là des prises en charge « de droit commun ».

Par ailleurs, une personne âgée dépendante qui réside dans un EHPAD peut également bénéficier de prestations complémentaires servies, soit par la mutuelle dont elle est membre, soit par une société de droit privé auprès de laquelle elle a, à titre individuel et volontaire, préalablement souscrit un « contrat d'assurance dépendance ». Ces prestations permettent alors de couvrir, dans des proportions variables, les dépenses afférentes à la dépendance et à l'hébergement qui ne sont pas prises en charge dans le cadre des prestations sociales de droit commun.

C. L'IMPOSSIBLE RECENSEMENT DES TARIFS DES STRUCTURES D'HÉBERGEMENT

Seules des enquêtes incomplètes et sommaires permettent actuellement de renseigner les personnes âgées sur les tarifs des maisons de retraite et la décomposition du montant de leur « reste à charge ».

1. Des tarifs extrêmement variables

La mission a constaté qu'aucun recensement global des tarifs à l'échelon national n'avait été établi. Tout au plus a-t-elle pu avoir communication des données collectées par la Cour des comptes qui ne portaient que sur un échantillon de dix départements et des éléments transmis par les responsables des directions des affaires sociales de plusieurs conseils généraux, de la Fédération hospitalière de France, de plusieurs opérateurs publics et privés. Ces éléments d'information sont regroupés dans le tableau ci-dessous :

Tableau comparatif des tarifs 2005
communiqués à la MECSS par les représentants d'établissements d'hébergement

(en euros par jour)

Sources	Type de structure	Tarif soins	Tarif dépendance (GIR 1 et 2)	Tarif hébergement
Fédération hospitalière de France (FHF)	Maison de retraite (EHPAD)	28 à 33	14 à 16	38 à 45 (province) 60 à 80 (région parisienne)
Conseil général des Vosges	Maison de retraite (EHPAD)	Non connu du Conseil général	16,30 en moyenne	33,45 en moyenne (29 à 42)
Conseil général des Landes	Maison de retraite (EHPAD)	Non communiqué	Non communiqué	40 en moyenne (30 à 50)
Conseil général du Nord	Maison de retraite (EHPAD)	Non communiqué	Non communiqué	42,46 en moyenne
Centre communal d'action sociale (CCAS) de Paris	Maison de retraite (EHPAD)	32 à 60	20 à 25
Centre communal d'action sociale (CCAS) de Bordeaux	Maison de retraite (EHPAD)	Non communiqué	Non communiqué	35 à 45
Centre communal d'action sociale (CCAS) de Besançon	Logement-foyer	Soins hors logement foyer	-	18,36
Mutualité sociale agricole( MSA)	Maison d'accueil rural pour personnes âgées (MARPA)	Soins hors MARPA	-	35 à 41,66
SYNERPA (syndicat d'établissements privés commerciaux)	Maison de retraite (EHPAD)	17	10	60 (47 à 80)
FEHAP (Fédération établissements privés non lucratifs)	Maison de retraite	Non communiqué	Non communiqué	47 (41 à 59)
Centre hospitalier de Marmande-Tonneins (47)	Maison de retraite (EHPAD)	33,83	15,38	36,87
Centre hospitalier de Marmande-Tonneins (47)	USLD	43,79	15,24	32,09
Hôpital Vaugirard (Paris 75015)	USLD	101,4	18	77
FEDOSAD (21) Fédération dijonnaise des œuvres de soutien à domicile	Domicile protégé Concept « générations » (EHPAD)	37,48	26,91	68,42
FEDOSAD	Maison de retraite (EHPAD)	34,51	18,23	59,05

2. Aucune centralisation des données relatives à la composition des tarifs

Le renforcement croissant des normes de confort, d'hygiène, de sécurité et d'adaptation au handicap impose des investissements qui engendrent des amortissements à intégrer dans le budget de fonctionnement des établissements et donc dans le prix de journée facturé aux résidents.

Il semble que n'existe aucune centralisation des données relatives à la composition du prix de journée ou du tarif hébergement. Cependant, les représentants d'opérateurs du secteur associatif non lucratif participant aux travaux du Centre d'analyse stratégique (ex-Commissariat général du Plan) ont indiqué qu'environ 50 % du tarif hébergement étaient consacrés aux charges de personnel, tandis que les charges immobilières pouvaient atteindre 25 %, ainsi que les charges des services de restauration, de blanchisserie...

Dans le tarif hébergement des EHPAD privés commerciaux, le montant correspondant aux investissements immobiliers varie et peut atteindre la somme de 18 euros en région parisienne, comme l'illustre l'analyse du prix de revient fournie par le président du SYNERPA (syndicat national des établissements et résidences privées pour personnes âgées).

Poste	Montant
Alimentation	4 €
Autres achats	5 €
Services extérieurs	8 €
Impôts et taxes	2 €
Amortissement agencements intérieurs	3 €
Charges de personnel	20 €
Loyer (travaux et charge foncière)	17 à 18 €
Prix de revient global de l'hébergement	60 €

On peut également donner l'exemple du tarif hébergement de l'unité Alzheimer du centre hospitalier intercommunal de Marmande-Tonneins (USLD conventionnée).

Dans ce centre, le prix de revient global, soit 58,57 euros par jour, est comparable à celui communiqué par le SYNERPA ; les frais financiers (intérêts des emprunts et amortissements) liés à sa construction récente (2002), s'élèvent à 14,32 euros, c'est-à-dire à près du quart du prix de revient journalier.

Prix de revient journaliers de l'unité ALZHEIMER de Marmande-Tonneins
par type de prestation pour la section hébergement

Budget alloué 2005	Section hébergement
	Montant	% du total	Prix de revient/jour
Dépenses de personnel	170 051 €	30 %	17,51 €
Blanchissage	22 400 €	4 %	2,31 €
Alimentation	92 000 €	16 %	9,47 €
Fournitures hôtelières et non stockables (dont eau, gaz, électricité)	64 699 €	11 %	6,66 €
Entretien et maintenance	20 159 €	4 %	2,08 €
Nettoyage à l'extérieur	10 500 €	2 %	1,08 €
Remboursement administration générale	50 000 €	9 %	5,15 €
Intérêts des emprunts Amortissements	52 997 € 86 123 €	9 % 15 %	5,45 € 8,87 €
Frais financiers	139 120 €	24 %	14,32 €
TOTAL	568 929 €		58,57 €

D. LES COÛTS ET LES MODES DE FINANCEMENT ACTUELS DES NOUVELLES CONSTRUCTIONS ET DES OPÉRATIONS DE RÉNOVATION NE SONT PAS HOMOGÈNES

Le financement des nouvelles constructions et des opérations de rénovation n'est pas uniforme. Il dépend du statut de l'établissement et du montage juridique du projet.

1. Coûts des travaux de construction et d'aménagement d'un établissement pour les opérateurs

Comme il l'a déjà été indiqué, la construction d'une maison de retraite dotée de tous les équipements spécifiques liés à la dépendance est un bien dont l'amortissement est en totalité imputé à la section hébergement de la tarification, et payé par le résident.

On ne dispose pas de données globales sur le prix de la construction d'un lit. Mais les informations communiquées à la mission par un certain nombre d'opérateurs donnent une idée assez claire de l'importance des financements nécessaires à la création de lits. Les prix recouvrent le coût de la construction et les travaux d'ingénierie. Ils dépendent également du coût du foncier ou du prix du terrain de construction. Celui-ci est souvent mis en avant pour expliquer les disparités entre les coûts selon l'implantation géographique des établissements. Cette explication n'est pas valable dans toutes les circonstances. En effet, lorsqu'il s'agit de projets publics ou privés non lucratifs, les terrains sont gratuitement mis à disposition par la collectivité territoriale et ne sont donc pas amortis.

Le Centre d'action sociale de la ville de Paris (CASVP) estime le coût de construction d'un lit à 150 000 euros, alors qu'il serait de l'ordre de 100 000 euros à Bordeaux, hors coût du foncier, selon les indications du Centre communal d'action sociale (CCAS) de la ville de Bordeaux.

Par ailleurs, la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA) a précisé à la mission que la construction d'une maison d'accueil rural pour personnes âgées (MARPA) de 24 places coûtait de 1 650 000 à 1 900 000 euros, soit de 68 500 à 79 166 euros la place.

S'agissant des coûts des mises aux normes incendie, ils s'élèveraient à 9 000 euros/lit (circulaire du ministère de la Santé et des solidarités citée dans le rapport précité de la Cour des comptes), alors que le CCAS de la ville de Bordeaux indique qu'ils ont été évalués à environ 500 000 euros par établissement. Les investissements sont donc très lourds et renchérissent le coût d'hébergement pour les personnes âgées.

2. L'enchevêtrement des modes de financement des investissements constitue un véritable maquis

Pour financer et réaliser des opérations de construction, de restructuration ou de rénovation, les établissements ont recours aux subventions, mais aussi à l'emprunt et font parfois appel à des tiers. En effet, le recours à un office ou à une société d'HLM qui obtient un prêt aidé permet aux résidents de bénéficier de l'aide personnalisée au logement (APL) et au constructeur d'accéder au taux réduit de TVA à 5,5 %, réservé aux constructions ouvrant droit à l'APL.

a) Le financement par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)

Les dépenses de la CNSA prévues pour 2006 s'élèvent à 4,9 milliards d'euros pour l'ensemble des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées. Il conviendrait, en raison de l'importance de ce montant, de connaître la ventilation entre les établissements et services ; or, la CNSA n'est pas à l'heure actuelle en mesure de l'établir.

Cette question est d'autant plus importante que le directeur de la CNSA a insisté devant la MECSS sur le souci de répartition équitable des moyens entre les régions et au sein d'une même région, répartition qui dépendra de la remontée des données effectuées par les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) et d'un échange permanent avec les services de l'État aux niveaux départemental et régional.

En ce qui concerne l'attribution des crédits exceptionnels d'investissement à hauteur de 350 millions d'euros collectés en 2005 et destinés aux établissements pour personnes âgées à partir de 2006, le conseil de la CNSA qui s'est réuni le 24 janvier 2006 a apporté les précisions suivantes :

- sur le périmètre : sont concernés les maisons de retraite, les USLD et les foyers-logements, sous réserve de la signature, effective ou en cours, de la convention tripartite, et de leur habilitation totale ou partielle à l'aide sociale. A priori, les travaux ayant reçu un début de commencement sont exclus du bénéfice de ces crédits, de même ceux qui bénéficient d'un financement dans le cadre d'un contrat de plan État-région ;

- sur le niveau de participation de la CNSA et la mobilisation de co-financements : l'enveloppe d'aide à l'investissement sera attribuée en tenant compte de l'apport d'autres financeurs (conseils généraux, CRAM et CNAV) ;

- sur la nature des travaux à financer : seront privilégiés les projets se situant à un stade technique avancé qui améliorent la qualité de vie des résidents. Les travaux de mise aux normes de sécurité devront s'inscrire dans un projet d'amélioration globale de la qualité de vie des personnes accueillies.

b) Les subventions des collectivités territoriales : départements et communes

La construction et la réhabilitation d'établissements d'hébergement peuvent bénéficier de subventions d'investissement variables selon les départements.

La mission regrette de n'avoir pu recueillir d'éléments d'analyse globale sur les objectifs des départements ou des communes relatifs aux critères d'attribution et aux montants des subventions accordées. La direction générale des collectivités territoriales (DGCL) a confirmé qu'en ce qui concerne l'accueil des personnes âgées, elle ne dispose pas, en raison de l'absence d'une compétence obligatoire dans ce domaine, des moyens nécessaires à la connaissance des montants des dépenses d'investissement des départements.

c) Les prêts des caisses de sécurité sociale et de retraite

La CNAVTS, ainsi que la CNAMTS, participent aux opérations d'investissement par l'octroi de prêts sans intérêts sur une partie limitée de l'investissement total. Ces modes de financement concernent essentiellement les établissements habilités à l'aide sociale.

À titre indicatif, les dépenses d'action immobilière de la CNAVTS se sont élevées à 43,6 millions d'euros en 2003, à 50 millions d'euros en 2004 et à environ 70 millions d'euros en 2005. Toutefois, ces sommes non négligeables destinées à l'hébergement en établissement sont loin de représenter l'essentiel des moyens de la CNAV dont le budget d'intervention total s'élève à 373 millions d'euros cette année, les aides à domicile représentant, quant à elles, 288 millions d'euros.

La CNAVTS ayant manifesté son souhait de recentrer ses aides sur les personnes les moins dépendantes (GIR 5 et 6), l'investissement immobilier en direction des établissements ne semble pas figurer parmi ses priorités.

d) L'aide à la pierre et ses avantages connexes

Le principe de la réforme de l'aide au logement initiée par la loi du 3 janvier 1997 a été de rendre l'aide de l'État plus sélective en diminuant le montant des aides à la pierre et en majorant les aides à la personne. Ont alors été définis plusieurs types de prêts aidés dont l'octroi est subordonné à la signature d'une convention qui ouvre droit à l'aide personnalisée au logement.

Dans la mesure où elle est considérée par les opérateurs comme indispensable au financement de tout projet immobilier, l'aide à la pierre devrait pouvoir être accordée plus largement.

  · Prêt locatif à usage social (PLUS)

Le décret n° 99-794 du 14 septembre 1999 a mis en place le prêt locatif à usage social (PLUS) qui permettait de répondre à un double objectif : donner aux bailleurs sociaux les moyens, notamment juridiques, de répondre aux exigences de mixité sociale, en leur permettant d'accueillir dans les mêmes immeubles des ménages avec des ressources différenciées et de mieux maîtriser les loyers des opérations.

Le prêt locatif à usage social ouvre droit à l'aide personnalisée au logement (APL) pour les locataires. La demande de prêt doit être effectuée auprès de l'établissement prêteur dans un délai maximum de 6 mois après la date de la décision favorable et les opérations peuvent bénéficier des avantages fiscaux suivants :

- taux de TVA à 5,5 % pour la construction des logements ou pour la réalisation des travaux, dès lors que ces travaux sont éligibles aux catégories de travaux retenus par le décret du 30 avril 1998 (travaux d'amélioration, de transformation ou d'aménagement de logements locatifs sociaux) ;

- prêt de la caisse des dépôts et consignations (CDC) au taux de 4,3 %, d'une durée de 32 ans, assorti d'un préfinancement. Le montant du prêt ne peut dépasser, déduction faite de la subvention de l'État, l'assiette de subvention définie à l'article R. 331-15 du code de la construction et de l'habitation et calculée selon des modalités fixées par arrêté ;

- exonération de la taxe foncière sur les propriétés bâties (TFPB) pendant 15 ans. Cette durée d'exonération est portée à 25 ans pour les logements locatifs sociaux construits sur la période du plan de cohésion sociale 2005-2009.

Le bénéfice du taux réduit de TVA à 5,5 % est subordonné à la conclusion d'une convention à l'aide personnalisée au logement (APL).

  · Prêt locatif social (PLS)

Le prêt locatif social (PLS) s'adresse à tout investisseur, personne physique ou morale, qui réalise une opération locative (article R. 331-18 du code de la construction et de l'habitation).

Il est destiné à financer des logements correspondant à des niveaux de loyers et de ressources supérieurs au prêt locatif à usage social (PLUS) dans des zones à marché tendu.

Les PLS sont accordés par la caisse des dépôts et consignations, et par tous les établissements de crédit ayant signé une convention avec cette dernière, à savoir : le Crédit Foncier de France, Dexia, le Crédit agricole, le Crédit mutuel et le Crédit coopératif.

Ce prêt ouvre droit à l'aide personnalisée au logement (APL).

Le montant du PLS ne peut être inférieur à 50 % du prix de revient de l'opération.

Les taux d'intérêt pratiqués sont les suivants :

Organismes prêteurs	Emprunteurs
	HLM, SEM de logement social et emprunteurs bénéficiant d'une garantie de collectivité territoriale	Autres
Caisse des dépôts et consignations	3,75 à 3,93 %	-
Crédit Foncier de France	3,75 %	3,55 % à 3,85 %
Crédit Mutuel	3,74 %	3,54 % à 3,84 %
Dexia	3,75 %	3,55 % à 3,85 %
Crédit Agricole	3,75 %	3,55 % à 3,85 %
Crédit coopératif	3,75 %	3,55 % à 3,85 %

Démarches préalables : il est nécessaire d'obtenir une décision favorable d'agrément prise par le préfet. Le dossier de demande de décision favorable d'agrément sert aussi à l'instruction de la convention à l'aide personnalisée au logement (APL). L'instruction est assurée par la direction départementale de l'équipement (DDE) et porte simultanément sur le projet de convention APL et sur la demande de décision favorable d'agrément.

Ce type de prêt comporte, outre son taux d'intérêt, des avantages connexes non négligeables sur les coûts de l'investissement :

- un régime de TVA à 5,5 % :

Dans le logement neuf : la livraison de logements sociaux locatifs est soumise à la TVA au taux réduit de 5,5 %.

Dans l'habitat ancien : le taux réduit de TVA s'applique aux travaux d'amélioration, de transformation ou d'aménagement.

- une exonération de la taxe foncière :

Les opérations financées à concurrence de plus de 50 % à l'aide d'un PLS sont exonérées de la taxe foncière sur les propriétés bâties pendant une durée de 15 ans à compter de l'année qui suit celle de leur réalisation.

***

Il ressort des données communiquées à l'ex-Commissariat général du Plan par la Fondation des Caisses d'épargne pour la solidarité que le financement d'une opération de construction d'EHPAD se décompose la plupart du temps de la façon suivante :

- Prêt aidé (PLS ou PLUS) : 50 à 70 % ;

- Subvention du conseil général : 10 à 20 % ;

- Prêt de la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM) : aux environs de 10 % ;

- Prêt de caisses de retraite ou emprunts : 2 à 3 %.

Structure d'un plan de financement d'une maison d'accueil rural pour personnes âgées (MARPA)

Les MARPA entrent dans la catégorie des logements-foyers pour personnes âgées qui peuvent donc être largement financés par des prêts aidés de l'État PLS ou PLUS (Prêts Locatifs Sociaux et Prêts Locatifs à usage Social). Ces prêts conventionnés permettent de bénéficier : des aides à la pierre (subvention de l'État pour le PLUS), de la TVA à 5,5 % de l'exonération de la Taxe Foncière sur les Propriétés Bâties pendant 25 ans et de l'APL Foyer (Aide Personnalisée au Logement). Ils imposent en contrepartie un plafond de loyer et un plafond de ressources pour les locataires entrants.

Maîtrise d'ouvrage et gestion

La maîtrise d'ouvrage de la MARPA est assurée par un organisme HLM ou par une collectivité locale (commune ou communauté de communes). La gestion de la MARPA est confiée à une structure qui peut être publique (CCAS) ou associative. Une convention de location est conclue entre le maître d'ouvrage et la structure gestionnaire.

Superficies et architectures

Conçus pour préserver un caractère familial, les bâtiments sont composés de logements privatifs (20 à 24 T1 et T2) et d'espaces communs conviviaux.

Une attention particulière est portée à la maîtrise des coûts (choix des matériaux, superficies).

Structure du plan de financement

Le concept MARPA suppose que la commune ou la communauté de communes porteuse d'un projet apporte gratuitement un terrain viabilisé en centre bourg d'environ 5 000 m². Les MARPA n'ont donc pas à supporter de charge foncière.

Le plan de financement se compose :

- d'une subvention de l'État pour les financements PLUS ;

- de subventions locales complémentaires. Elles proviennent essentiellement du conseil général, de la dotation « Développement Rural » (pour les communautés de communes), du conseil régional, des Pays, des communes ou communautés de communes, de la CCMSA, des Caisses de retraite complémentaires ;

(Selon les projets, le taux de subvention s'échelonne entre 10 et 45 %).

- d'un prêt de la Caisse des dépôts et consignations (PLS ou PLUS).

Coût d'investissement

- coût de construction

Le coût de construction d'une MARPA en 2005 se situe entre 1 650 000 € et 1900 000 €. Ces coûts sont calculés sur la base d'une TVA de 5,5 % (avantage lié aux prêts aidés de l'État). Ils comprennent l'ensemble des honoraires liés à la construction.

Ils sont issus de projets en cours.

Le prix au mètre carré se situe donc entre 1 270 € et 1 461 €.

Signalons que l'investissement immobilier est en nette augmentation en raison notamment de l'augmentation du coût de la construction et des exigences en termes de sécurité (incendie, hygiène).

- coût de l'investissement mobilier

L'investissement mobilier et équipement est d'environ 100 000 €.

Source : Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA).

e) Les opérateurs du secteur commercial

Les capacités de financement du secteur commercial proviennent des divers financements bancaires (prêts à plus ou moins long terme), de promoteurs immobiliers, des fonds d'investissement, du dispositif de défiscalisation de loueur en meublé professionnel (LMP) et de l'appel à l'épargne publique (deux groupes sont cotés en Bourse).

En dehors de ces modes de financement spécifiques, le président du syndicat national des établissements et résidences privées pour personnes âgées (SYNERPA) a estimé que le secteur commercial était placé sur un pied d'égalité avec les autres opérateurs dans la mesure où les prestations sont fournies selon les mêmes modalités : un prix de revient par jour et par résident qui s'analyse de la même façon pour tous les opérateurs.

3. Tentative de présentation de la fiscalité applicable aux opérateurs selon leur statut juridique

Les informations recueillies au cours des auditions et lors des réunions de travail du Centre d'analyse stratégique (ex-Commissariat général du Plan) sont retracées dans le tableau suivant :

Fiscalité applicable aux opérateurs

	Secteur public			Secteur associatif non lucratif		Secteur commercial
Taxe sur les salaires	oui			oui		Non sur les sections « dépendance » et « hébergement » Oui sur la section « soins »
Taxe professionnelle	non			non		oui
Taxe foncière sur les propriétés bâties	non			non en cas de prêt aidé sur 25 ans		oui (non en cas de prêt aidé)
TVA sur investissement	CCAS : TVA récupérable		Établissement public autonome : TVA non récupérable	TVA non récupérable (TVA à 5,5 % en cas de prêt aidé)		TVA récupérable
TVA sur rénovation	5,5 %			5,5 %		5,5 %
Impôt sur les sociétés	non			non		oui

On peut constater qu'en matière de TVA sur les investissements, la récupération est possible pour les établissements privés commerciaux, ainsi que pour les établissements gérés par les centres d'action sociale. Elle n'est en revanche pas possible pour les établissements publics autonomes et les établissements relevant du secteur associatif non lucratif, la charge correspondante étant finalement payée par la personne hébergée. La mission estime que la récupération de la TVA par l'ensemble des établissements fait partie des mesures susceptibles de faire baisser le coût d'hébergement, ce qu'elle appelle de ses voeux.

*

* *

Les travaux de la mission sur les sources de financement seront utilement complétés par l'étude que la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) s'est engagée à mener dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion (COG) entre l'État et la CNSA pour les années 2006-2009.

La COG définit une série d'objectifs majeurs parmi lesquels la promotion d'une réflexion prospective favorisant l'évolution et la modernisation des politiques conduites dans le champ de la gérontologie. À ce titre, la CNSA fera réaliser d'ici 2007, « une étude sur les sources de financement existantes concernant les investissements dans les établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées, ainsi que sur les modalités d'optimisation des financements existants concernant les investissements, et sur les autres partenariats susceptibles d'être développés pour trouver de nouvelles sources de financement ; elle assortit cette étude de propositions de nature à dynamiser et optimiser les investissements nécessaires dans le secteur. » ⁽¹¹⁾. Pour sa part, « l'État s'engage à examiner les propositions qui lui seront faites concernant la diversification et les modalités d'optimisation des financements en matière d'investissements. »

II.- LES ATTENTES DES FINANCEURS, DES OPÉRATEURS ET DES RÉSIDENTS

A. AMÉLIORER LA CONNAISSANCE

Tous les acteurs du secteur ont plaidé pour la mise en place d'outils de mesure des coûts et d'un système d'information le plus complet possible.

Sur ce point, la mission reprend à son compte la réponse du Président de la CNSA aux conclusions du rapport précité de la Cour des comptes : « La CNSA rejoint pleinement la Cour dans le constat qu'elle fait de la dramatique insuffisance des systèmes d'information, et de l'effort considérable qui doit être accompli sur ce point. »

1. Doter l'administration d'un système de suivi de l'évolution des coûts d'hébergement

La MECSS approuve totalement la recommandation de la Cour des comptes visant à « se doter d'un système de suivi de l'évolution des coûts supportés par les résidents des établissements ».

Constituée en 1999 auprès du ministère de l'emploi et de la solidarité et du secrétariat d'État à la santé et à la sécurité sociale, la mission MARTHE (mission d'appui à la réforme de la tarification de l'hébergement en établissement) visait à coordonner la mise en œuvre de la réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées, à en organiser le suivi et à l'adapter éventuellement. Composée de représentants de la direction générale de l'action sociale (DGAS), de la direction de la sécurité sociale (DSS), de la direction générale de la santé (DGS), de la direction des hôpitaux (devenue DHOS), de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) et de l'École nationale de la santé publique, elle a favorisé les échanges entre toutes les directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales (DDASS et DRASS).

On peut d'autant plus regretter que la mission MARTHE n'ait pas été remplacée, que la réforme de la tarification ne s'est pas déroulée sans difficultés en raison de la crainte de nombreux établissements de ne pas obtenir de moyens supplémentaires, malgré le conventionnement.

Néanmoins, la direction générale de l'action sociale a tenu la mission informée de la mise en place progressive d'indicateurs médico-sociaux et médico-économiques.

La connaissance des coûts
(Source DGAS)

La réforme des EHPAD a initié une démarche de mise en œuvre d'indicateurs médico-sociaux et médico-économiques afin de permettre de façon raisonnée une convergence tarifaire.

Sur la partie dépendance et soins, des indicateurs synthétiques ont pu être facilement construits :

- le GIR moyen pondéré (GMP) de l'établissement ;

- la valeur du point DIR dépendance ;

- la valeur du point GIR aides-soignants et AMP ;

- le point GIR soins.

Les travaux sur les besoins en soins techniques se poursuivent en utilisant l'outil PATHOS de la CNAM.

Cette démarche relative aux indicateurs et à la convergence tarifaire initiée dans le secteur des EHPAD a été étendue par le décret du 22 octobre 2003 à tous les établissements sociaux et médico-sociaux.

Après de longs mois de concertation et d'expérimentation, les indicateurs de « première génération » ont été fixés par arrêtés, en juillet 2005, sur les principales catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux (IME, MAS, CMPP, CAMPS, CAT, CHRS, SESSAD, SSIAD). Un arrêté sur les services d'aide à domicile concerté avec les organismes gestionnaires a été soumis à l'ADF et à la DGCL.

Sur la partie « hébergement » des EHPAD, peu de travaux ont été entrepris puisqu'il peut y avoir une grande diversité des prestations hébergement offertes aux résidents.

En ce domaine, il est difficile de raisonner par comparaison avec les moyennes départementales constatées sur des établissements très divers. Par contre, des référentiels de coûts sur certaines prestations devraient permettre de proposer des coûts « plancher » et des coûts « plafond » et d'avoir des indices de dépenses excessives pour les résidents.

Aussi, conformément aux préconisations des inspections générales, dont l'IGAS et l'IGF, et des juridictions financières, un article inséré dans un projet de décret vise à doter les opérateurs du secteur de quelques référentiels de coûts « plancher ou plafond » comme, par exemple, la restauration, les frais de transport, l'accueil de jour, l'accueil de week-end, l'accueil temporaire, l'animation sociale, la prise en compte des facteurs de surcoûts dans certaines régions ou de certaines catégories juridiques d'établissements.

Il s'agit de compléter, de conforter et simplifier la démarche des indicateurs et d'avoir une meilleure connaissance des coûts afin de pouvoir, en application de l'article R. 314-23 du code de l'action sociale et des familles, déclarer, le cas échéant, que certains sont excessifs.

2. Connaître l'offre et les besoins

La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) a entrepris la constitution d'une base nationale de données permettant de suivre les indicateurs et ratios clés, tant au plan des projets en cours de montage, qu'à celui de l'accompagnement du fonctionnement des maisons d'accueil rural pour personnes âgées. Jusqu'à présent les informations collectées et analysées provenaient d'études commanditées au coup par coup, la réactivité de la fédération nationale s'en trouvant ainsi diminuée.

La collecte d'informations et leur diffusion représentent en effet un véritable enjeu pour les personnes âgées, les opérateurs et les décideurs. Ainsi, le directeur de la CNSA a répété devant la mission combien il était nécessaire que les opérateurs sachent où, sur le territoire national, porter leurs projets de création ⁽¹²⁾. On peut également citer le Président de la CNSA dans sa réponse aux conclusions du rapport précité de la Cour des comptes :

« La CNSA souhaite insister sur les éléments suivants :

Premièrement, la connaissance des besoins est indissociable d'une réflexion sur l'harmonisation des méthodes de planification et de programmation gérontologique. La loi confie sur ce point à la CNSA le rôle d'une agence d'appui aux services déconcentrés de l'État, dans leur relation avec les collectivités départementales.

Deuxièmement, pour appuyer efficacement les choix d'équipement et de financement, l'information doit porter sur des données plus fines qu'aujourd'hui, à la fois sur le plan spatial et sur le plan qualitatif. La CNSA souhaite que les « PRogrammes Interdépartementaux d'ACcompagnement du handicap et de la perte d'autonomie » (PRIAC), créés par la loi du 11 février 2005, servent de support à ce recueil d'information.

Troisièmement, la CNSA partage la préoccupation de la Cour sur l'absence de connaissance précise des coûts résiduels pour les personnes âgées elles-mêmes, notamment en ce qui concerne l'hébergement en EHPAD. Elle souhaite pouvoir engager, ainsi qu'y invite le rapport, tous les travaux nécessaires avec les départements, mais aussi avec les administrations de l'État qui disposent de moyens d'information spécifiques (DGCCRF, DGI).

Enfin, la CNSA a conscience que cet ensemble d'objectifs doit s'inscrire dans un « schéma directeur » global des systèmes d'information sur la perte d'autonomie, qui garantisse à la fois la globalité de l'approche et l'interopérabilité des données, notamment avec le système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie (SNIIRAM). Ce point est un élément essentiel des travaux engagés par la Caisse, et fera l'objet d'un chapitre spécifique de la future convention d'objectifs et de gestion État-CNSA. »

La mission approuve d'autant plus ces objectifs qu'elle a souligné, au cours des auditions, l'enjeu démocratique de l'accès à l'information. En conséquence, il entrera dans le cadre de sa fonction de s'assurer de leur mise en œuvre.

B. ÉVALUER LES COÛTS D'INVESTISSEMENT

La question du renchérissement des coûts, lié aux contraintes techniques de sécurité, constitue une des préoccupations les plus importantes des opérateurs et porteurs de projets dans le secteur de l'hébergement des personnes âgées entendus par la mission.

Celle-ci estime indispensable que les conséquences financières des normes techniques et des réglementations fassent l'objet d'études d'impact sur les financements à prévoir et sur le coût de l'hébergement.

Sur ce point, et à la demande de la mission lors de sa première audition en octobre dernier, la Direction générale de l'action sociale (DGAS) a apporté des précisions intéressantes :

Le financement des EHPAD et impact des normes techniques
et des réglementations
(source DGAS)

1/ La sécurité incendie 

En ce qui concerne la sécurité incendie dans les EHPAD, la parution du type J en novembre 2001 a permis, d'une part, d'anticiper la perte d'autonomie en tenant compte du fait que dans chaque établissement, à un moment donné, une proportion plus ou moins importante des résidents n'a pas la capacité de procéder par elle-même à l'évacuation du bâtiment en cas d'incendie, et d'autre part, d'améliorer les conditions de vie des résidents. Par rapport aux dispositions relatives aux ERP de type U (établissements recevant du public), cela s'est traduit par des dispositions qui autorisent une conception de bâtiment plus proche de l'habitat que de l'hôpital.

En termes de coût, cette réglementation n'a pas d'impact plus important que la réglementation ERP de type U et n'entraîne, en principe, pas de travaux supplémentaires. Elle a pour principal effet d'améliorer la qualité de la conception architecturale des EHPAD neufs ou devant subir de grosses rénovations.

2/ L'accessibilité

Tout comme la sécurité incendie, la réglementation en matière d'accessibilité distingue les bâtiments d'habitation collectifs des établissements recevant du public, mais contrairement à la réglementation relative à la sécurité incendie, les décrets permettent de mieux prendre en compte l'accessibilité de l'ensemble des espaces alors que celle sur les ERP ne permet qu'une accessibilité des espaces ouverts au public et permettant l'accès aux services.

Il devra toutefois être tenu compte des dispositions de la loi du 11 février 2005* et des décrets et arrêtés d'application qui sont en cours de préparation.

*Dans son article 41, la loi prévoit en ce qui concerne les ERP :

« les établissements existants recevant du public doivent être tels que toute personne handicapée puisse y accéder, y circuler et y recevoir les informations qui y sont diffusées, dans les parties ouvertes au public. L'information destinée au public doit être diffusée par des moyens adaptés aux différents handicaps.

« Des décrets en Conseil d'État fixent pour ces établissements, par type et par catégorie, les exigences relatives à l'accessibilité prévues à l'article L. 111-7 du code de la construction et de l'habitation et aux prestations que ceux-ci doivent fournir aux personnes handicapées. Pour faciliter l'accessibilité, il peut être fait recours aux nouvelles technologies de la communication et à une signalétique adaptée.

« Les établissements recevant du public existants devront répondre à ces exigences dans un délai, fixé par décret en Conseil d'État, qui pourra varier par type et catégorie d'établissement, sans excéder dix ans à compter de la publication de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ».

3/ L'installation de pièces rafraîchies

Le décret n° 2005-768 du 7 juillet 2005 relatif aux conditions techniques minimales de fonctionnement des établissements d'hébergement pour personnes âgées impose l'installation d'une pièce rafraîchie dans chaque structure. Le décret distingue les établissements dont le GIR moyen pondéré (GMP) est inférieur à 300 ou dont le GMP est supérieur à 300 mais dont la capacité est inférieure à 25 places, qui peuvent utiliser des systèmes individuels de rafraîchissement constitués d'appareil mobiles autonomes placés dans la pièce ou le local à rafraîchir, et les établissements de plus de 25 places et dont le GMP est supérieur à 300 qui sont, eux, tenus d'aménager dans un délai de 8 mois, à compter de la date de publication du décret, un local ou une pièce équipée d'un système fixe de rafraîchissement de l'air.

L'attention des directeurs d'établissement a été attirée sur l'intérêt de s'appuyer sur un diagnostic thermique, afin que le choix du type d'équipement et de son emplacement tienne compte de l'ensemble des caractéristiques du bâtiment et de son environnement.

Pour accompagner cette obligation, un dispositif de subvention a été mis en place.

Le montant des dépenses d'équipement pris en compte pour le calcul de celle-ci a été fixé à 15 000 € par tranche de 80 lits, et le financement des installations par l'État est garanti à hauteur de 40 %.

À la mi-septembre 2005, 95,58 % des établissements concernés s'étaient dotés d'une pièce rafraîchie.

4/ La sécurité électrique 

L'article 7 de la loi n° 2004-811 du 13 août 2004 portant modernisation de la sécurité civile indique que « les établissements de santé et les établissements médico-sociaux pratiquant un hébergement collectif à titre permanent sont tenus soit de s'assurer de la disponibilité de moyens d'alimentation autonome en énergie, soit de prendre les mesures appropriées pour garantir la sécurité des personnes hébergées en cas de défaillance du réseau d'énergie ».

Au regard des dispositions de la loi, sont concernés pour le secteur des personnes âgées, tous les établissements bénéficiant, quel qu'en soit le niveau, d'une médicalisation prise en charge par l'assurance maladie.

À la différence des établissements de santé, les établissements médico-sociaux ont le choix de se doter de moyens autonomes (groupes électrogènes) ou de prendre les mesures appropriées pour assurer la sécurité des personnes (location d'un groupe mobile, convention avec un autre établissement ....).

L'application de cette disposition de la loi est soumise à la parution d'un décret, précisant notamment les catégories d'établissements concernés, que la DDSC doit soumettre prochainement au Conseil d'État.

Estimation des conséquences financières pour les établissements pour personnes âgées :

Si l'on considère qu'ils ont tous vocation à bénéficier d'une médicalisation, 10 500 établissements seraient concernés.

Le coût d'un groupe autonome s'établit, toutes dépenses comprises, à 120 000 € en moyenne, sachant que pour apprécier le nombre d'établissements concernés et donc le coût en résultant, les remarques suivantes s'imposent  :

- environ 2 000 établissements, maisons de retraite et USLD, sont rattachés à un hôpital qui est doté ou se dotera d'un groupe autonome ;

- des établissements, en fonction de leurs caractéristiques, adopteront d'autres types de mesures.

Une estimation fine ne pourrait être réalisée que par la voie d'une enquête ciblée, compte tenu de l'hétérogénéité des établissements de ce secteur.

Il faut enfin noter que reste posé le problème de l'imputation de ces dépenses qui concernent aussi bien, s'agissant d'assurer la sécurité globale, les activités à caractère hôtelier que celles relatives aux soins.

5/ La prévention du risque lié aux légionelles 

La loi n° 2004-86 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévoit de réduire de 50 % l'incidence des cas de légionelloses d'ici à 2008. Cet objectif s'applique à l'ensemble des établissements médico-sociaux et en particulier aux établissements accueillant des personnes âgées.

En application de l'art R. 1321-23 du code de la santé publique, il est demandé aux gestionnaires de mettre en œuvre un programme de surveillance et de maintenance qui inclura notamment :

- la définition d'un protocole et d'un calendrier de surveillance des installations,

- la définition d'un protocole et d'un calendrier d'entretien et de maintenance,

- la mise en place d'un carnet sanitaire de surveillance de chaque installation à risque,

- le programme de surveillance et de maintenance des installations est placé en annexe de la convention tripartite lors de sa signature ou de son renouvellement.

Les gestionnaires des établissements présentant des contaminations de l'eau dépassant l'objectif cible doivent mettre en place un plan d'action comprenant :

- une expertise des installations de distribution d'eau

- la définition, le cas échéant, d'une planification de travaux de réfection des installations afin de supprimer les défauts de conception.

La circulaire conjointe DGS/DHOS/DGAS n° 493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées prévoit des enquêtes d'impact et un programme de contrôle à développer dès 2006.

Elle a été soumise aux fédérations d'établissements concernées qui, s'agissant d'un problème de sécurité des personnes hébergées, n'ont pas formulé d'observations à sa mise en œuvre.

La DGS a réalisé une évaluation de l'impact financier des mesures préconisées :

- pour 60 à 70 % des établissements, le coût serait de 1 143 € par an et par établissement, lié aux analyses et au suivi permanent de la température de l'eau chaude ;

- pour 30 à 40 % des établissements, le coût serait de l'ordre de 2 620 € à 5 637 € par établissement et par an, la variation étant fonction de l'état général du réseau et de l'ampleur des opérations à envisager (audit, traitement curatif, travaux de rénovation...).

Pour 10 500 établissements, la dépense globale se situerait dans une fourchette allant de 16 654 050 € à 30 876 300 € (hypothèse moyenne = 23 000 000 € environ).

6/ La vaccination contre la grippe 

À été intégrée à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, une disposition donnant un caractère obligatoire à la vaccination contre la grippe des personnels des établissements assurant l'hébergement des personnes âgées.

Cette disposition concernerait environ 200 000 personnes dont le taux de vaccination est actuellement d'environ 50 %.

Le coût du vaccin étant de l'ordre de 6,50 €, la dépense globale serait de 1 300 000 €, prise en charge, en règle générale, par les établissements dans la mesure où c'est un facteur de prévention de l'absentéisme. (Coût pour un établissement de 80 lits comptant 40 agents = 260 €).

7/ Le plan de prévention et de lutte contre la grippe aviaire 

La DGAS a élaboré une fiche technique « faire face à une pandémie grippale dans le secteur médico-social et social » qui concerne notamment les établissements pour personnes âgées.

La stratégie unique de prise en charge des patients en période de pandémie, définie dans le plan gouvernemental, privilégie le traitement sur les lieux de vie, à domicile ou en institution.

En conséquence, les principales actions prévues sont les suivantes :

- sensibilisation et formation du personnel à la prise en compte du risque infectieux ;

- insertion d'un volet risque infectieux dans la convention conclue avec un établissement de santé ;

- prévision du fonctionnement de l'établissement en mode dégradé ;

- évaluation des besoins en moyens de protection (masques) et constitution de stocks de base ;

- mise en place de mesures « barrières » ayant pour objectif de retarder le plus possible l'entrée du virus dans l'établissement.

Hormis la constitution de stocks de masques, ces dispositions n'entraînent pas pour les établissements de dépenses particulières.

La mission prend acte des réflexions engagées dans ces différents domaines, mais soutient que les exigences de mise aux normes des commissions de sécurité incendie posent des difficultés budgétaires majeures pour un certain nombre d'établissements.

C. ENCOURAGER D'AUTRES COMPORTEMENTS DANS LA FAÇON DE SOIGNER

Si les charges d'amortissement liées à l'investissement peuvent représenter un quart à un tiers du prix de journée d'un établissement neuf ou récemment rénové, les charges de personnel constituent par ailleurs le poste en général le plus important du tarif hébergement. Elles varient dans les exemples portés à la connaissance de la mission de 30 % à 50 % du total du tarif.

À la différence du représentant de l'Observatoire national de l'action sociale décentralisée (ODAS) qu'elle a auditionné, la mission considère qu'il est excessif d'attribuer aux seuls taux d'encadrement et aux problèmes d'absentéisme - qui sont néanmoins réels et liés aux conditions de travail difficiles - la variation des coûts d'hébergement constatée entre les établissements.

Il est en revanche utile de se poser la question de la valorisation des métiers d'aide aux personnes âgées, afin de les rendre plus attractifs, ainsi que de la formation plus large des personnels à des techniques de soins non agressives privilégiant la douceur à travers le regard, la parole et le toucher.

1. Une répartition des charges de personnel soignant trop schématique et, dans la pratique, détournée

Effectifs et taux d'encadrement dans les maisons de retraite et les USLD

	Effectifs ETP au 31/12/2003	Nombre d'ETP pour 100 résidents
1 - Personnel administratif et de direction	19 100	4
2 - Services généraux (hors ménage)*	23 700	5
3 - Personnel éducatif, social et d'animation	14 000	3
4 - Personnel médical et paramédical	13 500	3
5 - Personnel infirmier	23 800	5
6 - Personnel aides-soignants (vc AMP)	77 900	16
7 - Personnel agent de service et d'entretien**	106 000	22
TOTAL	278 000	57
dont taux pour personnel de contact (3 à 7)		49
dont taux personnel soignant (4+5+6)		24

* Préparation des repas, entretien des bâtiments

** Nettoyage des locaux, distribution des repas, entretien du linge

Source : Enquête EPHA - DREES, Enquête Emploi - INSEE, ex-Commissariat général du Plan.

La Fédération Hospitalière de France (FHF) a, par ailleurs, fourni à la MECSS les données suivantes concernant les ratios d'encadrement par résident dans les maisons de retraite publiques autonomes et les unités de soins de longue durée (USLD) :

		Maison de retraite publique autonome	USLD
Hébergement	Direction	0,0432	0,0316
	Services généraux	0,1134	0,0711
	Agent de service hospitalier (ASH) (70 %)	0,1285	0,1328
	Animation	0,0216	0,0158
Sous-total 1		0,30	0,26
Dépendance	Aide-soignant (30 %)	0,04212	0,1067
	ASH (30 %)	0,05508	0,0569
Sous-total 2		0,10	0,16
Soins	Médecin	0,0054	0,0158
	Aide-soignant (70 %)	0,09828	0,2488
	Infirmier (IDE)	0,0378	0,1106
Sous-total 3		0,14	0,37
Total général		0,54	0,79

D'après les données reconstituées par la FHF, le taux d'encadrement en France (personnels imputés sur les sections dépendance et soins) est de l'ordre de 0,24.

À titre comparatif, la MECSS a recueilli des informations sur la situation de la Belgique, souvent citée en exemple. Dans ce pays, les effectifs en personnels respectent des normes qui s'échelonnent de 11 à 13 soignants (aides-soignants et infirmiers) pour 30 résidents, soit un taux de 0,36 à 0,43 pour 100 résidents.

Ces chiffres méritent toutefois d'être nuancés au regard de la répartition des charges de personnel. Ainsi, en Belgique a été fait le choix d'intégrer l'ensemble du personnel amené à pratiquer des soins dans un forfait unique couvrant soins et assistance. Ce forfait prévoit non seulement leurs salaires, le financement du petit matériel de soins, l'intervention d'un médecin coordonnateur, mais aussi un financement de la formation aux soins palliatifs. Au contraire, en France, les charges de personnel se répartissent entre trois sections tarifaires conformément au tableau suivant :

Répartition des charges de personnel entre les trois sections d'imputation tarifaire

Personnel	Hébergement	Dépendance	Soins
Direction, administration	100 %
Restauration, services généraux	100  %
Animation, service social	100 %
Agents de service hospitalier	70 %	30 %
Psychologue		100 %
Aide-soignant qualifié (ASQ)		30 %	70 %
Aide médico-psychologique			100 %
Auxiliaires médicaux			100 %
Pharmacien, préparateur en pharmacie			100 %
Médecin			100 %

Les postes d'aide-soignant qualifié (ASQ) et d'aide médico-psychologique (AMP) sont financés à 70 % par les soins et à 30 % par la dépendance, dès lors que ce personnel est diplômé ou en cours de formation dans un centre agréé, et uniquement lorsqu'il exerce effectivement les fonctions qui sont attachées à ces professions.

Les postes des personnels n'entrant pas dans cette catégorie, mais faisant cependant fonction d'aides-soignants sont financés à hauteur de 70 % par l'hébergement et à hauteur de 30 % par la dépendance, tout comme les postes des agents de service.

De même, les charges d'une aide-soignante « détachée à temps plein sur des fonctions d'animation » seront imputées à la section tarifaire « hébergement ».

Si un ASQ partage son activité entre l'animation et les soins, la répartition des charges financière sera réalisée au prorata des différentes activités.

- Concernant les auxiliaires médicaux :

Les postes de psychomotriciens, d'orthophonistes, d'ergothérapeutes, de kinésithérapeutes, de pédicures-podologues, dès lors que les titulaires sont diplômés d'État, sont financés par la section « soins ».

La rémunération des diététiciens est imputée sur la section tarifaire « hébergement », car leur intervention n'est pas soumise à une prescription préalable d'un médecin, ils ne prescrivent pas d'actes remboursables, et exercent leur métier dans d'autres champs que celui du sanitaire ou du médico-social (restauration scolaire, d'entreprise...).

- Concernant les agents de service :

Ils sont pris en compte à 30 % sur le budget « dépendance », dès lors qu'ils interviennent auprès du résident.

Ainsi, parmi le personnel de cuisine, il convient de distinguer les agents travaillant uniquement en cuisine à la préparation des repas et à l'hygiène des locaux de ceux qui sont affectés au service des repas. Seuls, ces derniers peuvent être imputés sur le budget « dépendance ».

Par ailleurs, les ouvriers d'entretien, même s'ils ont la qualification d'agents de service, relèvent des services généraux et, donc, de la section tarifaire « hébergement » ⁽¹³⁾.

Beaucoup d'établissements ont recours, de manière malheureusement non quantifiable, à des agents de service qui interviennent auprès des résidents pour des soins de toilette par exemple, et dont le coût est imputé sur la section hébergement à 70 %. Si l'on considère que ces agents participent aux soins d'hygiène, on peut considérer que la prise en compte de leur travail améliore le taux d'encadrement. Par ailleurs, les agents de service sont souvent, avec les aides soignants, les personnes qui côtoient le plus les résidents tout au long de la journée.

Mais se pose alors la question de leur qualification et de leur ventilation suivant les sections tarifaires relatives aux soins et à l'hébergement.

La mission considère indispensable d'identifier clairement les personnels qui assistent les personnes hébergées dans les actes de la vie quotidienne. Elle insiste surtout sur la nécessité de leur assurer une formation qualifiante dans la mesure où ils participent concrètement à l'accompagnement de personnes âgées vulnérables. Les dépenses de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services peuvent désormais être co-financées par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). La mission surveillera particulièrement cette contribution de la CNSA à la formation qualifiante des personnels des établissements d'hébergement qui figure parmi les objectifs majeurs de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG) entre l'État et la CNSA pour 2006-2009 ⁽¹⁴⁾. La mission souhaite, qu'au-delà de ces dispositions, soit mis en place un grand programme de formation qualifiante à destination des personnels soignants ainsi que des agents de service appelés auprès des personnes hébergées.

2. Un exemple de formation du personnel à retenir

Certains directeurs d'hôpitaux accueillant des personnes âgées très dépendantes et certains gériatres entendus par la MECSS ont souligné que d'autres façons de faire pouvaient très nettement améliorer l'état des résidents, à condition de former les soignants à certaines techniques.

L'attention du personnel est effectivement indispensable au bien-être des résidents. La parole, associée à certains gestes techniques, est aussi utile que les médicaments et fait malheureusement trop souvent défaut. À cet égard, la visite par la mission de l'unité, dite « Alzheimer », de l'hôpital intercommunal de Marmande-Tonneins (Lot-et-Garonne) a été riche d'enseignement. Le personnel soignant de cette unité de 25 places, ouverte il y a quatre ans, a acquis dans le cadre des plans de formation traditionnels, des techniques de soins élaborées par M. Yves Gineste et décrites dans son ouvrage intitulé « Humanitude - Comprendre la vieillesse, prendre soin des hommes vieux » rédigé avec M. Jérôme Péllissier ⁽¹⁵⁾. L'humanitude y est définie comme l'ensemble des particularités qui permettent à un homme de se reconnaître dans son espèce. Ses piliers sont le regard, la parole, le toucher et la verticalité. Ce sont aussi les outils préliminaires aux soins pour accompagner les personnes démentes séniles. Le regard doit être en premier lieu mis au niveau de la personne et se prolonger. La parole sert à décrire les gestes. Le toucher doit être d'abord proposé sur des zones neutres, comme l'avant-bras ou l'épaule, afin de ne pas provoquer de réaction de défense.

Ne disposant pas de plus de temps à consacrer aux personnes âgées que dans un autre établissement, l'équipe soignante a cherché une autre organisation. La qualité de vie des résidents et l'épanouissement du personnel y sont manifestes. Il en découle un taux d'absentéisme du personnel très faible et une consommation médicamenteuse des résidents très réduite (4 d'entre eux seulement sur 25 se voient administrer des somnifères). Les patients ne s'alitent qu'au terme de leur vie, en moyenne une semaine avant de mourir, alors que la grabatisation dure souvent de six mois à deux ans dans d'autres structures.

Par ailleurs, il faut retenir de l'exemple belge que l'assurance maladie (INAMI) assume dans les structures accueillant des personnes âgées (maisons de repos, maisons de repos et de soins et centres de soins de jour) un forfait journalier couvrant soins et assistance qui inclut un financement destiné à la formation et à la sensibilisation du personnel aux soins palliatifs.

D. POURSUIVRE LA COOPÉRATION ET LA COORDINATION ENTRE LE SECTEUR SANITAIRE ET LE SECTEUR SOCIAL ET MÉDICO-SOCIAL

Les auditions de la mission ont confirmé le manque d'intégration des compétences du secteur sanitaire et du secteur médico-social pour mettre en place une offre globale adaptée aux besoins évolutifs des personnes âgées. Malgré la mise en place progressive d'outils de coordination, l'impression générale est qu'il existe encore une accumulation des compétences et non une articulation efficace, alors que celle-ci est jugée indispensable.

La mission insiste sur la nécessité de procéder à une approche globale, c'est-à-dire pluridisciplinaire, adaptée aux pathologies et au risque de la dépendance de la personne, ainsi qu'à sa situation sociale. Des recommandations de bonnes pratiques mériteraient d'être généralisées concernant la prise en charge des personnes âgées.

Aussi, suivra-t-elle de près la réalisation des objectifs des programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC), parmi lesquels les articulations sanitaires et sociales qui entrent dans leur périmètre. La continuité de la filière gérontologique est en effet un des axes inscrits dans la première version des PRIAC.

1. Les dispositifs de planification sanitaire existent et évoluent

a) Les recommandations des circulaires favorisent l'établissement de passerelles entre les secteurs sanitaire et médico-social

Une circulaire de 2002 ⁽¹⁶⁾ a tracé les voies d'amélioration de la filière de soins en faveur des patients gériatriques. Elles s'articulent autour de trois axes : le renforcement de l'accès à des soins de proximité, le développement des courts séjours gériatriques et des filières d'admissions courtes (court séjour gériatrique et intervention des équipes mobiles) et l'organisation de l'aval de l'hospitalisation de courte durée (soins de suite et de réadaptation, hospitalisation à domicile). L'accent est mis sur l'importance d'une articulation ville-hôpital et d'un travail en réseau. La mise en œuvre de ces dispositions passe par un volet spécifique du schéma régional d'organisation des soins (SROS) et un projet de prise en charge des personnes âgées au sein de chaque établissement de santé.

« Ainsi, la politique des personnes âgées sera traitée dans sa globalité, ne se limitant pas aux seuls aspects hospitaliers. Les volets personnes âgées aborderont les articulations entre les soins de ville, les soins hospitaliers, les services d'aide à domicile et les établissements d'hébergement »⁽¹⁷⁾.

La mission partage d'autant plus cette position qu'elle a été alertée sur l'accélération de la grabatisation des personnes lors d'un séjour en hôpital, non pas du fait de leur pathologie, mais en raison d'une prise en charge inadaptée ⁽¹⁸⁾.

Les réseaux de santé doivent s'articuler avec les centres locaux d'information et de coordination (CLIC). Le dispositif des CLIC, opérationnel depuis 2001, vise à rassembler toutes les informations susceptibles d'aider les personnes âgées dans leur vie quotidienne. Il s'inscrit dans une politique publique territorialisée définie dans le cadre du schéma départemental d'organisation sociale et médico-sociale. Les réseaux relèvent de l'organisation du système de santé, définie dans le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS).

Une lettre de la DGAS de 2004 ⁽¹⁹⁾précise la complémentarité des CLIC et des réseaux de santé gérontologiques. Or, leurs publics ne se recoupent que partiellement : les CLIC s'adressent à l'ensemble des personnes âgées, à leur entourage et aux professionnels intervenant autour d'elles, alors que les réseaux concernent les personnes souffrant de maladies chroniques ou aiguës nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire. Il en découle des difficultés pour rendre cohérentes et compatibles les deux structures et permettre aux usagers et aux professionnels d'accéder au service attendu.

b) Ces recommandations sont reprises dans les schémas régionaux d'organisation sanitaires (SROS)

La circulaire de 2004 relative à l'élaboration des SROS de 3^e génération ⁽²⁰⁾ insiste sur l'attention à porter à  « la prise en charge des personnes âgées qui doivent pouvoir bénéficier de la structuration d'une véritable filière gériatrique ».

Cette filière passe par le renforcement de l'accès aux soins de proximité en s'appuyant sur les médecins traitants généralistes, les hôpitaux locaux et les établissements de santé publics et privés. Elle s'appuie aussi sur des services de court séjour gériatrique et suppose d'améliorer les réponses d'aval parmi lesquelles l'hospitalisation à domicile, les soins de suite et de réadaptation, les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

2. L'amélioration de la fluidité des services à offrir pourrait passer par des « références de bonnes pratiques » visant une prise en charge globale de la personne âgée

L'objectif d'une organisation en réseau est l'amélioration de la prise en charge préventive des personnes âgées, pour non seulement retarder la survenue ou l'évolution de la perte d'autonomie, mais aussi, et en premier lieu, éviter des séjours hospitaliers répétés, à durée allongée, au cours desquels le risque de décompensation des patients est notoire.

a) Les interrogations de la mission rejoignent les questions débattues au sein du groupe de travail de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le devenir des USLD

Ainsi qu'il a été indiqué dans la présentation des USLD, un groupe de travail de l'IGAS, présidé par M. Michel Thierry, s'interroge sur les conditions de requalification des USLD. Les mesures d'accompagnement à concevoir ont pour objectif de favoriser la complémentarité entre secteurs sanitaire et social.

Quelles que soient les conclusions de ce groupe de travail, la mission rejoint ses interrogations relatives :

- aux moyens de développer le travail en réseau entre structures sanitaires et médico-sociales,

- à l'intervention de services d'hospitalisation à domicile (HAD) et la permanence de soins infirmiers dans les maisons de retraite,

- au renforcement de la mission d'accueil des USLD,

- à la nécessité de créer des postes de directeurs de filières gérontologiques chargés de coordonner les composantes hospitalières et d'animer les réseaux médico-sociaux.

La mission estime que ce travail de requalification des USLD est d'autant plus utile que la France ne compte que 1 500 médecins généralistes ayant la capacité de gérontologie et moins de cent gériatres ⁽²¹⁾ qui exercent essentiellement dans les hôpitaux. Or, ne disposant pas d'un encadrement adapté, les établissements d'hébergement médico-sociaux risquent de rencontrer des difficultés à prendre en charge les patients des USLD à pathologies lourdes.

b) La mission préconise la mise en œuvre de « références de bonnes pratiques »

Les bonnes pratiques sont à envisager, d'une part entre les structures des deux secteurs sanitaire et social et médico-social, et d'autre part auprès des personnes âgées.

· La mission considère que les bonnes pratiques à mettre en place doivent être communes aux secteurs sanitaire et social et médico-social et ne pas être seulement diffusées au sein de l'un et de l'autre.

La Haute autorité de santé (HAS), créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, dispose en effet de sa légitimité d'organisme d'expertise public et indépendant pour engager un travail en liaison avec les organisations du champ social et médico-social et pour envisager, en plus des recommandations médicales et professionnelles, un accompagnement social, voire psycho-social et familial.

La mission suggère qu'une collaboration puisse être établie entre la Haute autorité de santé (HAS) et le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale (CNESMS). Elle aurait pour objectif d'élaborer des recommandations visant à assurer une prise en charge continue des personnes âgées entre les secteurs sanitaire et social, et médico-social.

Le Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale (CNESMS), créé par la loi n° 2002-2 rénovant l'action sociale et médico-sociale, a en effet pour vocation de valider les bonnes pratiques professionnelles. En février 2006, il a rendu publics les résultats de son étude visant un état des lieux des « procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ». À titre d'exemple, ont été classés dans la rubrique des bonnes pratiques : la prise en compte de la douleur, le respect de l'intimité et de la pudeur, une méthode ergomotrice pour personnes âgées, l'accompagnement en fin de vie, la prévention de la maltraitance. C'est dans ce domaine que le CNESMS a recueilli le moins d'éléments sur les démarches engagées par les institutions et services sociaux et médico-sociaux, ces derniers ayant davantage développé les outils concernant les modes de gestion et la communication. L'étude souligne néanmoins que les acteurs du champ social et médico-social sont mobilisés et ont engagé des réflexions dans ce domaine.

· Un des outils les plus pertinents pour permettre un accompagnement coordonné de la personne âgée est le réseau de gérontologie constitué entre les professionnels de santé hospitaliers et libéraux, les établissements médico-sociaux et les organisations à vocation sanitaire et sociale, parmi lesquels les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Son organisation peut désormais prendre la forme d'un groupement de coopération.

Sur ce point, des progrès ont été accomplis dans le cadre de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 (article L. 312-7 du code de l'action sociale et des familles) qui a permis aux établissements sociaux et médico-sociaux de constituer des groupements de coopération, afin de collaborer ensuite avec les établissements de santé publics ou privés. Le décret relatif aux modalités de coopération entre établissements pour la constitution de réseaux sociaux ou médico-sociaux coordonnés vient d'ailleurs tout juste d'être publié ⁽²²⁾. Il y est prévu (article R. 312-194-4 du code de l'action sociale et des familles) que les groupements peuvent concourir à l'amélioration de la qualité de leurs prestations en développant et diffusant des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques, en lien avec les travaux du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale (CNESMS).

Dans la mesure où le groupement de coopération devient le cadre naturel des coopérations et des réseaux, il conviendrait, par ailleurs, que les professionnels disposent de références de bonnes pratiques prenant en compte la diversité des possibilités d'accompagnement de la personne âgée. Cet accompagnement, envisagé de manière globale, et organisé à partir d'une évaluation prenant en compte l'histoire, ainsi que l'environnement social et psychologique de la personne, doit être encore davantage développé.

Ces bonnes pratiques auraient pour but d'accompagner les personnes pendant un éventuel séjour à l'hôpital ou un traitement ambulatoire, mais aussi après leur sortie, à domicile comme en établissement. Des actions thématiques pourraient être définies et développées, parmi lesquelles la prévention, la qualité des soins, l'accompagnement social ou la formation adaptée à la prise en charge de la dépendance. On constate qu'il n'existe pas encore en France de termes traduisant les pratiques du « health care » et du « social  care » qui allient des interventions médico-sociales, sociales, paramédicales et sanitaires ⁽²³⁾. L'écoute de la parole de la personne âgée dépendante et de son entourage est encore trop négligée, alors que dans tous les lieux créés à cette intention, on constate qu'elle soulage et répond à un besoin ⁽²⁴⁾.

Les bonnes pratiques que la mission encourage impliquent une autre approche des soins des personnes. Dans les établissements accueillant des personnes très dépendantes, il est de plus en plus mis en évidence que la qualité des soins repose sur des méthodes spécifiques à acquérir. Elles évitent une surconsommation médicale non seulement coûteuse, mais inutile, les gériatres précisant qu'administrer plus de trois médicaments à une personne âgée pouvait leur être préjudiciable. L'information et la formation sont donc des éléments d'amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables, auxquels la mission est particulièrement sensible.

Préserver la diversité de l'offre est aussi un élément des bonnes pratiques en faveur d'une prise en charge globale. Sur ce point, la mission retient que les foyers-logements en milieu urbain et les maisons d'accueil rural pour personnes âgées (MARPA) sont des formules adaptées qui répondent à un besoin de proximité. Le manque d'intégration dans les réseaux en gérontologie qu'on peut leur reprocher commence à être comblé, en partie grâce aux travaux entrepris par la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole ⁽²⁵⁾.

Comme on peut le constater sur le terrain, les bonnes pratiques se développent de manière informelle. Elles gagneraient désormais à faire l'objet d'un référentiel que la mission souhaite voir établi.

III.- LES DISPOSITIFS À METTRE EN PLACE POUR RÉDUIRE LE COÛT D'HÉBERGEMENT À LA CHARGE DES RÉSIDENTS ET LES FINANCEMENTS SUPPLÉMENTAIRES ENVISAGEABLES

A. DÉGAGER DES MARGES DE MANOEUVRE FINANCIÈRES GRÂCE À UNE OPTIMISATION ET UNE RECONVERSION DE L'OFFRE GÉNÉRALE DE SOINS ET D'ACCUEIL

Au cours des travaux de la mission, l'accent a souvent été mis sur la possibilité de dégager des marges de manœuvre financières en faveur de l'hébergement des personnes âgées, grâce à une optimisation et une reconversion des moyens globaux de l'assurance maladie affectés au secteur sanitaire et au secteur médico-social.

Une telle démarche présenterait le double intérêt d'améliorer la pertinence générale de l'offre de soins et d'augmenter les capacités d'accueil des personnes âgées, sans augmenter les coûts à la charge de la collectivité et des personnes âgées. Elle suppose toutefois une prise en compte globale de l'offre de soins et d'accueil, au-delà du clivage actuel entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social mais aussi à l'intérieur des établissements hospitaliers.

Ainsi, selon les informations de la direction du budget ⁽²⁶⁾, l'assurance maladie a constaté que 18 % des journées d'hospitalisation en lits de médecine concerneraient des personnes qui relèvent bien davantage du secteur médico-social. Un gisement d'économies pourrait donc être mobilisé avec pour objectif d'accroître le ratio coût/efficacité en réaffectant les sommes ainsi débloquées aux structures nécessaires pour répondre aux besoins de la collectivité, et en particulier ceux des personnes âgées, cette proposition ne pouvant évidemment être envisagée que dans une logique de maîtrise du coût d'hébergement à la charge des résidents. Ces marges de manœuvre bénéficieraient aux personnes âgées dont les revenus sont insuffisants pour couvrir le montant du « reste à charge » facturé par les établissements d'hébergement.

Au sein même de l'hôpital, des restructurations pourraient également permettre une meilleure organisation des soins pour personnes âgées. On estime que dans certaines régions, près de 10 % du parc hospitalier proposent des services ne correspondant plus aux besoins de la population du territoire qu'ils desservent. Tant que l'offre de ces établissements ne fait pas l'objet de restructurations, des crédits continuent de leur être alloués, alors que leur activité est déficitaire. Sur ce point, les documents transmis par la Fédération hospitalière de France (FHF) dans le cadre de son audition par la mission précisent que les crédits d'assurance maladie consacrés à une journée d'hospitalisation en service de chirurgie varient généralement de 400 à 800 euros par jour, selon les spécialités pratiquées, tandis que le tarif soins d'une unité de soins de longue durée (USLD) s'élève en moyenne, hors région parisienne, à 50 euros par jour. Ces chiffres illustrent l'effet de levier considérable que comportent les activités d'hébergement pour personnes âgées pour les ressources de l'assurance maladie. Par ailleurs, la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) ⁽²⁷⁾ a précisé à la mission que les établissements hospitaliers sont désormais encouragés à donner la priorité à la constitution d'équipes mobiles gériatriques appuyées sur des services de court séjour, et non pas à l'augmentation des services de médecine polyvalente.

La recomposition éventuelle d'activités de chirurgie appelées à disparaître en activité d'hébergement pour personnes âgées, ainsi que la rationalisation des pratiques hospitalières, constituent donc également un potentiel d'économies dont la mobilisation relève de la planification et de l'organisation des soins.

Cette optimisation de la prise en charge des personnes âgées par la rationalisation globale de l'offre et des pratiques actuelles pourrait être mise en oeuvre dans le cadre des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS). Les SROS, outils stratégiques de planification hospitalière élaborés par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), ont en effet pour objectif, non seulement de développer les réponses médicales adaptées aux besoins, mais aussi de favoriser le lien indispensable entre le secteur médico-social et le secteur sanitaire. On rappellera également que l'objectif des futurs programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC) est aussi d'améliorer l'articulation entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social pour assurer la continuité de la filière gérontologique.

Comme cela a été souvent souligné devant la mission, le développement de passerelles, l'évaluation des possibilités de redéploiements entre les enveloppes hospitalières et médico-sociales et les conséquences qu'il faut en tirer en termes de planification sont, bien entendu, subordonnés à un renforcement de la collaboration entre les autorités compétentes publiques (ARH, directions départementale et régionale des affaires sanitaires et sociales ...). La DHOS considère le renforcement de cette collaboration comme incontournable et la mission l'appelle également de ses voeux.

B. RÉDUIRE LE COÛT D'HÉBERGEMENT FACTURÉ AUX RÉSIDENTS

1. Réorganiser le contenu des sections tarifaires des EHPAD

Les dépenses liées à l'administration des établissements - dont le coût des personnes gérant le personnel soignant et les amortissements liés à des opérations de travaux - sont à la charge des résidents. Un tel traitement qu'on ne retrouve, par exemple, ni à l'hôpital, ni dans le champ du handicap, mérite d'être révisé en faveur des personnes âgées.

Il pourrait être envisagé d'opérer un réaménagement du contenu des sections tarifaires, au terme duquel les actuelles prestations d'hébergement concernant :

- les dépenses de personnel administratif, les dépenses afférentes à l'animation, dont la vocation thérapeutique est reconnue, qui pourraient être mises à la charge de l'assurance maladie ;

- les agents de service effectuant des soins de base qui pourraient être, après une formation qualifiante, imputés aux sections soins et dépendance ;

- les frais d'amortissement des investissements et aménagements nécessaires en raison du niveau de dépendance des résidents qui pourraient être à la charge du département, lequel arrête les tarifs de la section dépendance et finance l'allocation personnalisée d'autonomie (APA).

Par ailleurs, le « reste à charge » des personnes hébergées se compose, d'une part du tarif hébergement, d'autre part de la partie du tarif dépendance correspondant au niveau de dépendance le plus faible (GIR 5-6). En application de l'article L. 323-8 du code de l'action sociale et des familles, les résidents bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), quels que soient leur niveau de dépendance et le montant de l'APA versée, ont également à leur charge cette partie du tarif dépendance communément appelée « talon ». Il est proposé que cette somme ne soit plus déduite du montant de l'APA attribuée aux résidents classés GIR 1 à 4. Le résident bénéficiaire de l'APA se trouverait ainsi soulagé de sa participation qui s'élève à 6 euros environ par jour dans les EHPAD gérés par la ville de Paris, à 4 euros dans le département des Vosges, ainsi que dans l'USLD à orientation Alzheimer de Marmande-Tonneins (Lot-et-Garonne) visitée par la mission.

Ces recommandations impliquent de revoir la répartition du montant des charges entre les financeurs, ce qui fait l'objet d'autres préconisations de la MECSS.

2. Adapter la réglementation relative aux normes de sécurité

Les investissements à réaliser en matière de mise aux normes de sécurité sont très lourds : ils peuvent atteindre plusieurs millions d'euros, même pour des bâtiments en bon état de trente ou vingt ans d'âge.

Par exemple, la mise aux normes de sécurité incendie a été chiffrée à 9 000 euros par lit dans la circulaire d'avril 2001 de la direction de l'administration générale, du personnel et du budget (DGAPB) du ministère de la santé. Elle a été estimée à 500 000 euros par foyer-logement par le CCAS de Besançon.

Une mesure d'urgence a cependant été prise dans le cadre de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006. En effet, le paragraphe III de l'article 51 de la loi précitée permet d'affecter les crédits non consommés de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie à des opérations d'investissement et d'équipement destinés à la mise aux normes techniques et de sécurité et à la modernisation des locaux des établissements entrant dans le champ des objectifs de l'ONDAM médico-social géré par la CNSA.

Les crédits non consommés de la CNSA s'élevaient à environ 500 millions d'euros à la fin de l'année 2005. Selon la règle de partage habituelle, 350 millions d'euros seront affectés aux dépenses relatives aux personnes âgées dépendantes et 150 millions d'euros à celles relatives aux personnes handicapées. Pour 2006, dernière année où structurellement des crédits pourraient ne pas être consommés, la CNSA prévoit de dégager 188 millions d'euros d'excédent. Ces crédits ne sont pas destinés à financer l'intégralité des dépenses de mise aux normes de sécurité, qui restent du ressort des établissements, mais à servir de levier pour dégager des fonds suffisants permettant à ces établissements de réaliser les investissements nécessaires.

Toutefois, les dépenses ainsi financées n'auront qu'un caractère strictement ponctuel, et pour éviter que ces travaux de sécurité pèsent sur le prix de journée, un soutien financier public est indispensable. Celui-ci pourrait prendre la forme, soit d'un fonds de modernisation, soit d'une baisse des impositions fiscales ou des charges sociales, ou encore de prêts à taux zéro.

Il serait également indispensable de revoir les textes sur la sécurité incendie dont les contraintes sont hors de proportion avec les risques encourus. En outre, de nombreux établissements observent que les exigences des commissions de sécurité dépassent de plus en plus souvent la lettre des textes.

3. Relancer les crédits d'aide à la pierre ou d'aide au producteur

Les opérateurs devraient pouvoir recourir plus largement à ces types de prêts aidés.

La Direction de l'urbanisme, de l'habitat et de la construction estime à 2 000-2 500 le nombre de places financées chaque année depuis trois ans à l'aide du prêt locatif social (PLS).

Lors de son audition, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a annoncé aux membres de la MECSS qu'en accord avec le ministre de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement, l'accès au PLS serait généralisé progressivement d'ici 2008 à tous les projets d'EHPAD. On peut regretter qu'aucune précision n'ait été apportée sur le volume des prêts qui pourront être accordés pour dynamiser de manière significative les investissements nécessaires dans ce secteur.

La généralisation des prêts aidés confirme l'appréciation d'ores et déjà faite des demandes de PLS par les directions départementales de l'équipement (DDE), selon trois critères qui ne tiennent plus compte de la vocation médico-sociale des projets, mais qui sont liés aux conditions de logement. En effet, peuvent être financés par des PLS, des projets ou des établissements proposant aux résidents un logement à titre principal (ce qui exclut l'accueil de jour), ayant une surface minimale (20 m² pour une chambre individuelle) et dont la redevance d'habitation (loyers + charges) est individualisée dans le tarif hébergement. Cet assouplissement des conditions de financement des établissements à l'aide des PLS a été officiellement confirmé par une circulaire ministérielle du 1^er mars 2006 relative à la mise en oeuvre de la politique du logement et à la programmation des financements aidés de l'État pour 2006.

Ces nouvelles dispositions devraient permettre à des EHPAD publics qui n'ont pas a priori statutairement vocation à gérer des logements de recourir au PLS et de bénéficier de ses avantages connexes, dont le régime de TVA à 5,5 % sur les investissements. Elles permettraient également à leurs résidents qui remplissent les conditions de bénéficier de l'aide personnalisée au logement (APL).

4. Assouplir certaines règles comptables et financières

Compte tenu du rôle déterminant des conseils généraux dans la prise en compte des amortissements et de la diversité des modes de financement, la mission propose des améliorations de nature à optimiser et à faciliter les investissements.

a) Amortir les subventions d'investissement pour neutraliser l'impact de l'amortissement obligatoire des biens sur le prix de journée

La direction générale de l'action sociale (DGAS), la direction du Centre d'action sociale de la ville de Paris (CASVP), les services du Conseil général des Vosges, ainsi que certains établissements distributeurs de prêts aidés, ont exposé à la mission l'intérêt du mécanisme de l'amortissement des subventions d'investissement pour en alléger le poids sur le prix de journée.

En effet, tous les biens immobiliers et mobiliers, les gros travaux et les équipements (de sécurité, en matériel...) sont obligatoirement amortis. Or, l'amortissement des investissements qu'ils représentent est à la charge du résident, imputé sur le tarif hébergement qui augmente d'autant.

Par ailleurs, ces investissements peuvent être en partie financés par des subventions des collectivités territoriales. Les départements dans cette situation considèrent payer à deux reprises les biens dont la construction ou l'achat a fait l'objet de subventions : une première fois en accordant une subvention, une deuxième fois en prenant en charge, au titre de l'aide sociale à l'hébergement, le prix de journée augmenté des amortissements. C'est pourquoi, certains départements font le choix d'amortir la subvention qu'ils accordent pour en neutraliser l'impact sur le prix de journée.

En d'autres termes, lorsque les subventions ont un caractère amortissable (on dit aussi « transférables » ou « reprises » dans le budget d'exploitation), l'impact de l'investissement sur le prix de journée est neutralisé. Lorsqu'elles ne sont pas amorties, elles renforcent les fonds propres de l'établissement et ont pour conséquence une augmentation du coût du tarif hébergement financé dans les faits soit par le résident ou sa famille, soit par le département au titre de l'aide sociale.

Actuellement, les collectivités territoriales décident librement des modalités d'attribution et d'amortissement de leurs subventions. Le dispositif de l'amortissement de la subvention vient d'être accordé au Centre d'action sociale de la ville de Paris pour moderniser ses établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Dans le département des Vosges, le règlement comptable, soumis à l'assemblée départementale qui en a pris acte, permet également un tel mécanisme dit de « reprise sur subvention » (voir infra le tableau sur l'impact de l'aide à la pierre).

Par ailleurs, la DGAS a précisé à la mission qu'un décret budgétaire et comptable, en cours de signature par les ministres compétents, permettrait bientôt aux EHPAD d'affecter leurs excédents d'exploitation au financement des gros travaux et des équipements de sécurité. Cette disposition sera accompagnée d'un mécanisme comptable de compensation des dotations aux amortissements, de même nature que celui applicable aux subventions d'investissement, et n'entraînera donc pas d'augmentation des tarifs d'hébergement.

En conclusion, la mission retient qu'une politique d'aide à la pierre des collectivités territoriales, sous forme de subventions, accompagnée d'un mécanisme d'amortissement des subventions, a un véritable impact sur le montant du prix de journée. Une subvention non amortissable, quant à elle, est capitalisée par l'établissement qui peut néanmoins l'utiliser pour acheter d'autres biens ou entreprendre d'autres travaux.

b) Autoriser les établissements publics sociaux et médico-sociaux à placer leurs excédents de trésorerie

Selon la Direction générale de l'action sociale (DGAS), les établissements publics sociaux et médico-sociaux, dont la majorité est constituée de maisons de retraite, détiennent d'importantes disponibilités évaluées en moyenne à 90 jours de charges d'exploitation. Ces excédents de trésorerie se sont accrus en raison notamment du passage des paiements mensuels des résidents du « terme échu » au « terme à échoir » et de la mise en place d'un dispositif de caution. Or, à la différence des établissements du secteur privé associatif et du secteur commercial, les établissements publics, soumis à une obligation de dépôts auprès de l'État identique à celle applicable aux collectivités territoriales ⁽²⁸⁾, n'ont pas la possibilité de placer leurs excédents et de dégager des ressources supplémentaires au profit d'investissements améliorant la qualité de vie de leurs résidents.

Il conviendrait de permettre aux maisons de retraite publiques d'optimiser leurs réserves de trésorerie qui ont été estimées à 109 millions d'euros en 2002. Les produits des placements éventuels assureraient l'autofinancement d'une partie considérable de leurs investissements.

5. Harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux EHPAD

La question de la fiscalité applicable aux établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPAD) a fait l'objet d'une note demandée par la mission à la direction générale de l'action sociale (DGAS). Dans ce document, qui alimente utilement le débat, figurent les éléments suivants sur la situation fiscale des EHPAD publics :

Les établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) publics sont dans une situation fiscale qui mérite d'être analysée et d'évoluer.

En effet, aux termes de l'article 279 du code général des impôts, ces établissements se trouvent assujettis à la taxe à la valeur ajoutée au taux réduit de 5,5 % pour leurs prestations relatives à la fourniture de logement et de nourriture dans les maisons de retraite, ce que l'on appelle le prix de journée hébergement. Il en est de même pour les prestations exclusivement liées à l'état de dépendance des personnes âgées hébergées dans ces établissements et qui sont dans l'incapacité d'accomplir les gestes essentiels de la vie quotidienne, telle qu'elle est déterminée par la grille AGGIR, et dont le montant est fixé par le tarif dépendance, arrêté par le président du conseil général.

L'article 256 B prévoit le non assujettissement des personnes morales de droit public, pour l'activité de leurs services sociaux, lorsque ce non assujettissement n'entraîne pas de distorsions dans les conditions de la concurrence. Mais rien n'indique que les EHPAD publics sont des services sociaux. Par ailleurs, des établissements similaires sont assujettis à la TVA, posant ainsi la question de la concurrence et de sa distorsion.

Dans ces conditions, on peut être surpris que l'article 261-4-1°) ter dudit code réserve aux seuls établissements privés l'exonération de TVA sur le forfait global de soins, laissant entendre que seuls les établissements publics y seraient assujettis et au taux normal, c'est-à-dire 19,6 %. Il serait plus judicieux que l'ensemble du secteur soit assujetti à un taux réduit de 2,1 % car ces établissements sont, pour le tarif soins, complètement financés par la sécurité sociale.

Corrélativement, ces établissements, dès lors qu'ils s'acquittent de la TVA, ne devraient plus être redevables de la taxe sur les salaires, ainsi que le prévoit l'article 231 du code général des impôts.

Par contre, la situation est plus délicate au regard de l'imposition sur les sociétés. En effet, les établissements publics y sont assujettis pour leurs opérations lucratives. L'accueil de personnes âgées dépendantes, notamment de personnes bénéficiaires de l'aide sociale, ne peut manifestement pas rentrer dans cette catégorie. Pourtant l'article 207 ne les exonère pas explicitement.

De plus, en matière de fiscalité locale, l'article 1382, pour la taxe foncière sur les propriété bâties et l'article 1394, pour la taxe foncière sur les propriétés non bâties, exonèrent les hospices et leurs jardins. Cette terminologie est également utilisée dans l'article 1408 du CGI, pour la taxe d'habitation. Cette référence n'a plus cours puisque l'article L. 678, qui définissait les hospices (et plus particulièrement les maisons de retraite : « les hospices qui ne reçoivent que des vieillards sont des maisons de retraite »), est abrogé.

***********

On voit bien qu'il est indispensable de moderniser le droit fiscal applicable aux EHPAD et que la clarification s'impose à la fois pour harmoniser les situations, assurer une égalité de traitement entre les secteurs et définir les ressources et les coûts pour l'État, les collectivités territoriales, les établissements et les usagers.

La mission partage ces remarques et souhaite que, sous une forme ou une autre, le Parlement soit saisi de ces propositions.

Dans l'immédiat, la mission suggère, comme mesure prioritaire, l'unification du régime de la TVA et de la récupération de la TVA sur les travaux et investissements dans les EHPAD. Cette mesure est réclamée par les opérateurs publics et privés associatifs, et soutenue par la direction générale de l'action sociale (DGAS).

Un alignement des établissements publics autonomes et des établissements privés non lucratifs sur le régime dont bénéficient actuellement les établissements gérés par des centres communaux d'action sociale (CCAS) réduirait en effet les coûts des opérations d'investissement et leurs incidences sur le tarif hébergement des établissements concernés.

La récupération de la TVA sur les investissements, qui est possible pour les établissements gérés par des CCAS et les établissements privés commerciaux, ne l'est pas pour les établissements publics autonomes et privés non lucratifs. C'est à juste titre que la DGAS considère qu'elle pourrait être une piste à explorer pour faire baisser les tarifs hébergement.

Sur ce point, on peut d'ores et déjà constater une évolution législative favorable aux maisons de retraite dépendant directement des collectivités territoriales en matière de compensation de la TVA. Le fonds de compensation de la TVA (FCTVA) permet en effet de compenser une partie de la charge de TVA supportée par les collectivités territoriales, leurs groupements et les établissements publics bénéficiaires, sur leurs dépenses réelles d'investissement.

La direction générale des collectivités locales (DGCL) a fourni à la mission une fiche détaillant les modifications apportées à ce dispositif par la loi de finances pour 2006. Les maisons de retraite appartenant à des collectivités territoriales et données en gestion à des associations à but non lucratif sont désormais éligibles au FCTVA, dès lors qu'elles interviennent dans le cadre d'une mission de gestion de service public ou d'une prestation de service ou d'une mission d'intérêt général.

Maisons de retraite - Fonds de compensation pour la TVA
(source : Direction générale des collectivités locales
du ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire)

I - Le cadre juridique du fonds de compensation pour la TVA (FCTVA)

En application des articles L. 1615-1 à L. 1615-12 et R. 1615-1 à R. 1615-7 du code général des collectivités territoriales (CGCT), plusieurs conditions cumulatives doivent être remplies pour qu'une dépense d'investissement, comptabilisée au compte administratif de la collectivité, puisse ouvrir droit à une attribution du FCTVA.

La dépense doit notamment avoir été réalisée par un bénéficiaire du fonds dont la liste est limitativement fixée par l'article L. 1615-2 du C.G.C.T.

En outre, pour les dépenses antérieures au 1^er janvier 2006, l'équipement concerné ne devait pas être mis à disposition au profit d'un tiers non bénéficiaire du fonds (article L. 1615-7 du CGCT).

Cette condition a été supprimée par l'article 42-III de la loi de finances pour 2006.

II - Le FCTVA et les dépenses relatives aux établissements d'accueil pour personnes âgées

A - Examen de l'éligibilité au FCTVA au regard du propriétaire de ces établissements

Dans le domaine des maisons de retraite, on distingue les établissements privés à but lucratif, les établissements privés associatifs à but non lucratif et les établissements publics créés par les communes, EPCI, départements ou régions.

Dans les deux premiers cas, l'éligibilité au FCTVA ne peut être admise, dès lors qu'il ne s'agit pas de bénéficiaires du FCTVA figurant dans la liste exhaustive énoncée à l'article L. 1615-2 du CGCT.

En revanche, les établissements publics créés par les communes, EPCI, départements ou sont potentiellement éligibles au FCTVA..

B - Examen de l'éligibilité au FCTVA au regard du mode de gestion retenu de ces établissements

a) La gestion directe

Dès lors que les maisons de retraite sont construites et gérées par un bénéficiaire du FCTVA, tels les communes, les départements, les EPCI, l'éligibilité à ce Fonds est admise. Il ne doit donc pas s'agir d'établissements publics autonomes.

L'éligibilité est également admise lorsque ces établissements sont confiés à un centre communal ou départemental d'aide sociale.

b) La gestion par un tiers non bénéficiaire du FCTVA

L'article 42 - III de la loi de finances pour 2006 a supprimé, à l'article L. 1615-7 du CGCT, le principe de l'inéligibilité au FCTVA des biens mis à disposition de tiers non éligibles à ce Fonds pour les dépenses d'investissement réalisées après le 1^er janvier 2006.

1 -  La situation antérieure au 1^er janvier 2006 conduisait à l'inéligibilité au FCTVA :

L'article L. 1615-7, dans sa rédaction issue de la loi de finances rectificative pour 1993, posait le principe de l'inéligibilité des biens mis à disposition de tiers non bénéficiaires du FCTVA.

Dans ces conditions, les dépenses d'investissement réalisées par des collectivités territoriales pour la construction de maisons de retraite mises à disposition d'associations gestionnaires étaient inéligibles au FCTVA.

2 - Les dépenses réalisées à compter du 1^er janvier 2006 sont potentiellement éligibles

L'article 42 - III de la loi de finances pour 2006 pose désormais comme principe celui de l'éligibilité au FCTVA des immobilisations confiées à un tiers non bénéficiaire, dès lors que l'activité exercée n'ouvre pas droit à déduction de la TVA par la voie fiscale et que le bien est confié à un tiers qui est chargé soit de gérer un service public que la collectivité territoriale lui a délégué, soit de fournir à cette collectivité une prestation de services. Il en va de même lorsque le tiers exerce une mission d'intérêt général.

Aussi, en application de cette nouvelle mesure, les maisons de retraite appartenant à des collectivités territoriales et données en gestion à des associations à but non lucratif sont éligibles au FCTVA, dès lors qu'elles interviennent dans le cadre d'une mission de gestion de service public ou d'une prestation de service ou d'une mission d'intérêt général.

C. AMÉLIORER LES RESSOURCES DES PERSONNES ÂGÉES CONSACRÉES À LEUR HÉBERGEMENT

Il a été estimé par la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) que « le coût de résidence en établissement est en moyenne supérieur de 420 euros aux pensions perçues par un retraité de plus de 80 ans et bénéficiaire potentiel de l'action sociale du régime général ».

Montant moyen mensuel de la retraite globale selon l'âge

en euros

	65-69 ans	70-74 ans	75-79 ans	80-84 ans	85 ans et +	Ensemble
Femmes
Avantage principal de droit direct	666	619	587	566	506	606
Avantage principal de réversion	101	151	206	252	280	175
Allocations du minimum vieillesse	7	8	10	13	24	11
Autres avantages accessoires	31	30	30	33	25	30
Retraite globale	805	808	833	864	835	822
Hommes
Avantage principal de droit direct	1 393	1 374	1 373	1 392	1 187	1 372
Avantage principal de réversion	4	7	10	15	19	8
Allocations du minimum vieillesse	6	7	8	9	18	8
Autres avantages accessoires	63	68	73	71	63	67
Retraite globale	1 466	1 456	1 464	1 488	1 287	1 455

Champ : retraités de 65 ans ou plus ayant au moins un avantage de droit direct. Les retraités ne percevant qu'une pension de réversion sont exclus.

Source : ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité, DREES, échantillon interrégimes de retraités 2001.

Le fait de recevoir une retraite d'un montant inférieur aux tarifs mensuels d'hébergement n'empêche pas l'intéressé d'être accueilli dans l'établissement. Les éléments du patrimoine peuvent en effet prendre une place plus ou moins importante, ou bien les personnes peuvent être prises en charge par l'aide sociale.

Il n'en reste pas moins déterminant d'améliorer leur solvabilité. Différentes directions peuvent être tracées : la mission préconise l'extension des aides personnelles au logement, mais elle prend en compte la recommandation faite par la Cour des Comptes relative à la souscription d'une assurance dépendance et s'interroge sur les perspectives offertes par le prêt viager hypothécaire.

1. Étendre les aides personnelles au logement

Le rapport de la Cour des comptes précise que parmi les résidents des EHPAD, 129 000 personnes âgées de plus de 75 ans percevaient l'allocation de logement sociale en 2004 (soit 24 % d'entre elles) et 67 000 l'aide personnalisée au logement (soit 12,5 %).

a) Rappel des conditions d'attribution des aides au logement

· L'aide personnalisée au logement (APL) a été conçue comme une prestation à caractère social et familial destinée à « adapter les dépenses de logement à la situation de famille et aux ressources des occupants tout en laissant subsister un effort de leur part » (article 1^er de la loi du 3 janvier 1977), mais aussi comme une prestation à caractère économique visant à développer l'accession à la propriété et la réhabilitation de l'habitat ancien.

On rappellera que l'APL est versée sous conditions de ressources aux personnes occupant un logement éligible à l'APL.

Par ailleurs, le champ d'application de l'APL comprend :

- en accession à la propriété : les logements financés au moyen des prêts aidés par l'État (prêts PAP - supprimés depuis 1995 - ou prêts conventionnés, dont les prêts à l'accession sociale [PAS] et les prêts sociaux location-accession [PSLA]) ;

- en secteur locatif : les logements et les logements-foyers ayant fait l'objet d'une convention entre l'État et le bailleur, le bailleur s'engageant à respecter certaines obligations (loyer maximum, plafond de ressources du locataire).

Enfin, le financement de l'APL est assuré par le Fonds national de l'habitation (FNH).

· L'allocation de logement (ALF et ALS)

- Base juridique ⁽²⁹⁾

L'allocation de logement à caractère familial (ALF) a été mise en œuvre par la loi du 1^er septembre 1948.

L'allocation de logement à caractère social (ALS) a été instaurée, quant à elle, par la loi n° 71-582 du 16 juillet 1971.

- Objectif

L'ALF vise à solvabiliser les familles de manière à compenser les hausses de loyer que la loi de 1948 autorisait dans le parc existant et à leur permettre de supporter les effets de la libération des loyers dans les logements neufs.

Quant à l'ALS, son objectif est de solvabiliser les personnes et ménages qui n'ont droit, ni à l'aide personnalisée au logement (APL), ni à l'allocation de logement familiale (ALF).

- Conditions d'octroi

L'ALF est versée, sous conditions de ressources, aux personnes seules ou aux couples ayant à charge des enfants, ou des ascendants, ou des parents infirmes, ainsi qu'aux jeunes couples mariés depuis moins de cinq ans, sans personne à charge.

L'ALS est versée, sous seule condition de ressources, aux personnes qui n'ont droit ni à l'APL, ni à l'ALF.

- Origine des fonds

L'ALS est financée par le Fonds national d'aide au logement (FNAL), qui est alimenté par l'État et par une cotisation des employeurs (0,10 % et 0,40 % des salaires qui sont venus en déduction du « 1 % logement »).

L'ALF est financée par le Fonds national des prestations familiales (FNPF), lui-même alimenté par les cotisations allocations familiales des employeurs et le 1,1 point de CSG.

La part du budget de l'État consacrée au financement de l'ALS s'est élevée à 2 948 M€ en 2003 et à 3 242 M€ en 2004.

b) Revoir les conditions d'attribution de l'APL aux conjoints résidant tous deux en maison de retraite ou vivant dans des établissements ou logements différents

Il serait utile, dans un premier temps, de revoir les conditions d'attribution de l'allocation de logement aux conjoints résidant en maison de retraite. Il semble en effet que les caisses d'allocations familiales, qui gèrent l'ensemble des aides au logement et décident de leur attribution, les considèrent sans distinction comme des prestations familiales - destinées à un seul allocataire par ménage - et n'acceptent en conséquence de ne les verser qu'à un seul des deux membres d'un couple hébergé en établissement. Cette pratique est en contradiction avec le fait que l'allocation de logement social (ALS), susceptible de bénéficier aux personnes âgées, et l'aide personnalisée au logement (APL), ne sont pas des prestations familiales. Cette situation mériterait donc d'être modifiée afin d'imposer le versement de l'allocation de logement à chacun des époux résidant en maison de retraite, chacun s'acquittant d'un loyer.

La question de l'attribution de l'allocation de logement se pose dans la situation où le couple est séparé : l'un des conjoints étant hébergé en établissement et l'autre vivant à son domicile, locataire d'un logement conventionné ou propriétaire d'un logement construit ou amélioré au moyen d'un prêt aidé. Dans ce cas particulier, il serait également souhaitable que chacun des membres du couple puisse être éligible à l'allocation logement.

c) Étendre le dispositif de l'APL aux résidents de tous les établissements d'hébergement

De manière plus générale, l'extension du dispositif de l'APL aux résidents de l'ensemble des établissements, qu'ils aient ou non été bénéficiaires d'un prêt aidé est à envisager. Ainsi que le décrit le document ci-dessous établi par le centre d'action sociale de la ville de Paris (CASVP), les résidents d'un établissement non conventionné à l'APL sont privés d'un montant d'allocation s'élevant à 5 euros par jour.

Les APL dans les EHPAD
(source : centre d'action sociale de la Ville de Paris/février 2006)

1° Quels sont les avantages d'un conventionnement APL ?

A. Pour les résidents : une meilleure solvabilisation

À ressources égales, l'allocation logement versée aux résidents est nettement plus importante en cas de conventionnement APL, car le plafond de loyer pris en compte est plus élevé en cas de conventionnement APL.

Base du plafond en foyer-logement pour une personne âgée seule :

- avec convention APL : 383 € mensuel,

- sans conventionnement APL (ALS) : 224 € mensuel.

L'absence de convention APL entraînerait un coût supplémentaire pour les résidents de l'ordre de 5 € par jour.

En pratique, sur les 3 EHPAD « APLisés » du centre d'action sociale de la Ville de Paris (CASVP), seuls 30 résidents payants bénéficient de ce surplus de ressources lié à l'APL (celle-ci n'étant que partielle puisque ils ont des revenus excessifs pour prévoir prétendre à une APL à taux plein). Pour les autres bénéficiaires de l'APL, c'est le département qui l'encaisse.

B. Pour le département : un allègement des dépenses d'aide sociale légale

L'APL est favorable au département dans le cadre de l'aide sociale, puisque celle-ci est intégrée au calcul des ressources du résident. L'aide sociale est moins importante à verser pour le département : en moyenne 150 € d'économies par mois et par résident (différence existant entre l'APL et l'ALS compte tenu des ressources moyennes des résidents). À noter que l'APL et l'aide sociale légale coexistent.

Par ailleurs, l'APL est versée par la Caisse d'allocations familiales (CAF) en tiers-payant au département ou à l'établissement : sécurisation des recettes et simplification de l'encaissement.

Établissement	Nbre de présents en 12/05	Nbre d'aides sociales	Nbre de payants	Bénéficiaires APL	Dont nbre de bénéficiaires APL à l'aide sociale	Dont nbre de bénéficiaires APL payants
X...	131	73	58	72	57	15
Y...	110	72	38	57	46	11
Z...	119	95	24	66	62	4
TOTAL	360	240	120	195	165	30

C. Pour la Ville de Paris : la création de logements SRU supplémentaires

L'obligation légale de disposer de logements sociaux est fixée à 20 % ; le taux atteint est de 14,8 % en 2005.

D. Pour le CASVP : la possibilité de bénéficier d'aides à la pierre

2° Les contraintes à respecter pour un établissement conventionné à l'APL

A. L'établissement doit s'engager à ce que les lits soient occupés par des personnes dont les ressources n'excèdent pas - à l'admission - le plafond de ressources prévu par la réglementation (plafond variable selon le type de prêt souscrit : PLA, PLUS, PLS). À l'admission, les ressources prises en compte sont en principe celles de l'année n-2.

Pour le PLS, cela correspond à un revenu imposable de 23 305 € en 2004 (barème applicable au 01.01.06), soit des revenus mensuels d'environ 1 942€... à comparer avec les 700 € de ressources moyennes mensuelles des candidats actuels.

En conséquence, il n'y a guère de risque de devoir refuser des candidats en raison de ressources trop élevées.

B. La part assimilable aux loyers et aux charges locatives acquittée par l'occupant ne doit pas excéder 575 € par mois (information de la Direction de l'urbanisme, du logement et de l'équipement pour un logement de type F1 - 20 m² - si prêt PLS) et celle-ci évolue tous les ans au 1^er juillet dans la limite d'un indice composite défini par l'État.

Dans la pratique :

A. L'entrée dans les 3 EHPAD conventionnés à l'APL est théoriquement subordonnée à la vérification d'un seuil de ressources « plafond » ; les ressources du stock des candidats sont en général très inférieures audit plafond. À signaler : l'actuel logiciel « Admissions » ne permet pas de faire des requêtes sur le critère des ressources à l'entrée (il est prévu d'intégrer cet item dans le cahier des charges du futur logiciel gestionnaire des admissions).

B. À la connaissance du Bureau d'analyse du budget et de la Ville de Paris (BABP), il n'existe pas de définition réglementaire particulière concernant les EHPAD pour procéder aux calculs de la part assimilable aux loyers et aux charges locatives (qui n'est qu'une part du prix de journée d'hébergement).

À ce jour, aucun contrôle, demande de justificatifs ou refus de la CAF n'est jamais parvenu au BABP, la CAF acceptant tels quels les montants.

2. Quel avenir pour l'aide sociale à l'hébergement (ASH) ?

L'aide sociale du département peut prendre en charge les frais d'hébergement en établissement habilité des personnes âgées de 65 ans et plus - ou de plus de 60 ans en cas d'inaptitude au travail - dont les ressources sont inférieures au prix de journée.

On sait, de par les observations des conseils généraux et des professionnels du secteur, qu'une des raisons pour lesquelles la prestation d'aide sociale n'est pas demandée par toutes les personnes qui pourraient y prétendre, est son caractère d'avance récupérable. Les recours sur succession ont un effet dissuasif, même s'ils ne sont pas systématiquement pratiqués par les départements. Certains y sont attachés, considérant que l'aide publique ne doit pas se substituer sans limite aux solidarités familiales dont la vocation est la prise en charge « du gîte et du couvert ». Une des difficultés de la législation d'aide sociale vient de la diversité des pratiques et des situations. En effet, il existe des départements disposant de moyens conséquents et où les personnes âgées sont peu nombreuses, et d'autres, moins riches, avec une plus forte proportion de personnes âgées. Le traitement, différent selon les départements, crée un risque d'inégalité entre les bénéficiaires.

Fin 2004, 111 000 personnes âgées bénéficiaient de l'ASH au titre d'un hébergement en établissement selon les données de la DREES (Enquête et résultats, septembre 2005), chiffre en diminution de 1 % par rapport à 2003. Cette prestation connaît, sur une longue période, une tendance à la diminution de plus de 15 % au cours des dix dernières années. Parmi ces personnes âgées, 86 000 bénéficient d'une prise en charge complète comprenant hébergement et restauration en maison de retraite ou logement-foyer, 22 000 sont accueillies en unités de soins de longue durée (USLD) et 2 000 bénéficient d'une prise en charge de leurs loyer et charges locatives en logement-foyer.

En rapprochant ces chiffres de l'ensemble des structures d'accueil habilitées à l'aide sociale, la Cour des comptes a pu calculer qu'environ 24 % des personnes âgées accueillies dans ces établissements étaient bénéficiaires de l'ASH en 2003.

Dans ce contexte, l'ordonnance n° 2005-1477 du 1^er décembre 2005, portant diverses dispositions relatives aux procédures d'admission à l'aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, a commencé une réforme de la tarification des structures habilitées à l'aide sociale. L'article L. 342-3-1 du code de l'action sociale et des familles (introduit par l'article 8 de l'ordonnance précitée) autorise les établissements habilités à l'aide sociale ayant accueilli en moyenne moins de 50 % de bénéficiaires de l'aide sociale par rapport à leur capacité agréée sur les trois exercices précédents, à fixer contractuellement leurs tarifs applicables aux personnes ne relevant pas de l'ASH.

La direction générale de l'action sociale (DGAS) a indiqué à la mission que cette possibilité de sortir de la tarification administrée sur décision du président du conseil général, pouvait entraîner une baisse non négligeable du tarif hébergement des établissements publics et privés associatifs.

En effet, les établissements habilités à l'aide sociale sont soumis à la taxe sur les salaires qui s'élève à 12 % de la masse salariale. Les établissements qui vont sortir de cette tarification administrée bénéficieront, en remplacement de la taxe sur les salaires, d'un régime de TVA à 5,5 % sur les tarifs hébergement et dépendance. Or, l'assujettissement à un régime de TVA à 5,5 % sur la totalité des charges est de toute évidence plus avantageux pour un établissement qu'une taxe de 12 %, les salaires correspondant à 70 à 80 % des charges. Les établissements publics et du secteur privé non lucratif qui, par définition, ne cherchent pas à dégager de dividendes, pourront baisser leurs tarifs, sauf s'ils décident de consacrer ces marges bénéficiaires à des opérations d'amélioration de leurs prestations (recrutement de personnels, aménagements nouveaux...).

Sur ce point, la mission souhaiterait pouvoir disposer d'un bilan chiffré des répercussions de cette réforme de l'habilitation à l'aide sociale sur le montant des prix de journée.

Au-delà de cet assouplissement, la mission se pose la question de la pertinence de l'aide sociale. Il lui semblait plausible que des investissements publics en faveur de la création ou de la rénovation d'établissement puissent réduire les demandes d'aide sociale, les charges des personnes accueillies se trouvant moins lourdes. Or, les auditions n'ont pas totalement confirmé cette hypothèse. Le président de l'Assemblée départementale de France (ADF) a ainsi précisé que l'aide à la pierre apportée par le département de la Dordogne devrait atteindre 50 % de l'investissement total pour que le volume des dépenses d'aide sociale diminue ⁽³⁰⁾. Il est regrettable qu'aucune étude n'ait été menée sur les stratégies d'investissement des différents départements.

En conclusion, la mission doit encore une fois prendre acte de l'insuffisance des instruments d'analyse, ceux-ci ne permettant pas, à l'heure actuelle, d'établir s'il est plus efficace de chercher à atténuer les charges d'investissement pour les opérateurs en leur accordant des subventions, ou d'alléger les charges supportées par les personnes hébergées en conservant le dispositif de l'aide sociale parmi d'autres prises en charge.

3. Faut-il développer l'assurance dépendance individuelle ?

La mission, qui souligne la nécessité prioritaire d'un renforcement de la prise en charge des personnes âgées par des mécanismes publics, n'a cependant pas négligé d'étudier les initiatives individuelles et privées parmi les pistes susceptibles d'améliorer la solvabilité des personnes âgées.

Apparu en France il y a une vingtaine d'années, le marché de l'assurance dépendance s'est toutefois relativement peu développé. Le nombre d'assurés est mal connu, le montant des rentes reste relativement faible ⁽³¹⁾. Les enquêtes d'opinion récentes commanditées par les compagnies d'assurance ⁽³²⁾ mettent en évidence les difficultés des clients potentiels à se projeter dans une situation dégradée et à évaluer le coût de la perte d'autonomie, bien qu'ils refusent l'idée d'être ultérieurement une charge pour leur famille. Par ailleurs, de nombreux contrats actuellement commercialisés présentent l'inconvénient de faire perdre à l'assuré le capital investi s'il ne devient pas dépendant.

Ce défaut met en évidence la définition imprécise de l'assurance dépendance. Le principe est-il de s'assurer contre les risques de dépendance stricto sensu, ce qui exclurait de percevoir une rente pour régler le tarif hébergement d'un EHPAD ? Ou bien cette rente pourrait-elle compléter les ressources que la personne âgée dépendante consacre à son logement, aussi bien à l'adaptation de son logement individuel, rendue nécessaire par son état de dépendance, qu'à son hébergement en institution ?

En ce qui concerne l'appréciation du risque et son calcul, des incertitudes demeurent pour les assureurs qui ne disposent pas de données fiables quant à l'évolution du niveau de santé et de dépendance des futurs souscripteurs. Se pose par ailleurs la question de la prise en charge des personnes présentant un risque de santé aggravé ou dont l'état de dépendance serait fonction de l'évolution d'une maladie déclarée. Des candidats à l'assurance pourraient s'en voir refuser l'accès. De nouvelles inégalités seraient ainsi créées entre les personnes âgées.

Enfin, la mission a examiné l'incitation à la souscription d'une assurance dépendance individuelle recommandée par la Cour des comptes. Elle considère que ce dispositif de gestion inter-temporelle du risque ne règle pas le problème du financement de besoins croissants qui se présente à court et moyen terme.

La plus grande difficulté n'est cependant pas d'encourager l'assurance dépendance individuelle mais, le cas échéant, de la rendre obligatoire. En tout état de cause, si l'assurance dépendance individuelle est présentée comme un outil susceptible d'améliorer, sous certaines conditions, les ressources des personnes âgées, la mission ne la considère pas comme un moyen d'éviter ou de limiter le recours aux prestations sociales.

4. Quelles perspectives pour le prêt viager hypothécaire ?

L'ordonnance n° 2006-346 du 23 mars 2006 relative aux sûretés a introduit deux nouveaux produits de crédit : l'hypothèque rechargeable et le prêt viager hypothécaire.

Le prêt viager hypothécaire s'apparente à un viager : un établissement de crédit prête une somme, en prenant comme garantie une hypothèque constituée sur un immeuble. Cette somme est remboursable soit au décès de l'emprunteur (le remboursement est fait grâce à la vente du bien concerné) soit lors de la vente du bien hypothéqué. L'introduction de ce dispositif est partie du constat que le capital immobilisé par les personnes âgées propriétaires de leur logement ⁽³³⁾ représente souvent la plus grande part de leur patrimoine, et qu'elles peuvent souhaiter en extraire des liquidités pour les transmettre, soit de leur vivant à leurs enfants, soit pour faire face aux dépenses liées à leur dépendance ou encore pour améliorer leur train de vie.

On notera toutefois qu'aux États-Unis où cette formule a été créée, moins de 50 000 foyers y ont eu recours fin 2004. Cet intérêt limité s'expliquerait par le faible levier financier du produit, son coût, son manque de transparence et les difficultés d'évaluation du bien hypothéqué.

Le dispositif mis en place en France prévoit un certain nombre de garanties éclairant et protégeant le candidat emprunteur. Il doit être au courant du fait que sa succession sera débitrice, dans la limite de la valeur de l'immeuble au jour du décès et sauf renonciation, de la dette qu'il a souscrit. Sa dette est donc bien plafonnée à la valeur de l'immeuble à l'issue de l'opération. Pour préserver les intérêts de l'emprunteur et éviter qu'il ne cède à vil prix l'immeuble, objet de la garantie, un expert procède à l'estimation de l'immeuble s'il existe un différend sur ce point. Des mesures complémentaires ont été introduites dans le code de la consommation, notamment l'interdiction totale du démarchage sur ce type de produits.

La mission considère l'introduction du prêt viager hypothécaire comme une faculté ouverte à ceux qui souhaitent disposer de cette façon de leur capital, et non comme un substitut à la solidarité nationale ou locale évitant le recours aux prestations sociales existantes.

5. Mesures fiscales

Des études mériteraient d'être menées pour rapprocher les mesures de réduction d'impôt et d'exonération de charges sociales, ciblées ou non sur la dépendance, en faveur des personnes âgées vivant à domicile, des dispositions applicables aux personnes âgées vivant en établissement.

La Cour des comptes a effectué un recensement des dépenses fiscales en faveur des personnes âgées. Des deux tableaux ci-après, il ressort que :

- les aides fiscales ne visent pas spécifiquement les personnes dépendantes ;

- l'encouragement porte essentiellement sur l'emploi à domicile.

Dépenses fiscales ciblées sur la dépendance

	Coût budgétaire global en M  €		Bénéficiaires de plus de 60 ans
	2003	2004	En % de l'ensemble des bénéficiaires	Dépenses fiscales correspondantes
				2003	2004
Réduction d'impôt sur le revenu au titre des « dépenses afférentes à la dépense » supportées par les personnes âgées dans les établissements conventionnés	50	60	100 %	50	60
Exonération de l'APA pour l'impôt sur le revenu	130	130	100 %	130	130
Majoration du quotient familial pour personnes titulaires de la carte d'invalidité	310	320	30 %	93 376	96
Crédit d'impôt pour les équipements spécialement conçus pour personnes âgées ou handicapées	0	60	Nd	0	Nd
Taux de TVA réduit à 5,5 % pour certains matériels	300	310	Nd	Nd	Nd
Total	790	880		> 273	> 286

Source : Cour des comptes sur données DGI.

Dépenses fiscales non ciblées sur la dépendance

	Coût budgétaire global en M  €		Bénéficiaires de plus de 60 ans
	2003	2004	En % de l'ensemble des bénéficiaires	Dépenses fiscales correspondantes
				2003	2004
Abattement sur le revenu imposable pour les personnes âgées de plus de 65 ans de condition modeste et les personnes invalides	230	230	95 %	218	218
Réduction d'impôt sur le revenu pour l'emploi d'un salarié à domicile	1 520	1 715	50 %	760	857
Majoration du quotient familial pour les personnes vivant seules et n'ayant plus d'enfant à charge	1 625	1 540	75 %	1 219	1 155
Abattement de 10 % sur les pensions dans le calcul de l'impôt sur le revenu	2 100	2 050	100 %	2 100	2 050
Exonération de la majoration de pension pour enfants et charges de famille pour l'impôt sur le revenu	435	435	100 %	435	435
Exonération des prestations d'assistance (aide sociale, APL ou majoration pour tierce personne par exemple)	635	640	Nd	Nd	Nd
Exonération de taxe sur les salaires pour les rémunérations versées aux salariés à domicile	380	400	50 %	190	200
Exonération de taxe d'habitation	1 300	Nd	77 %	1 000	Nd
Dégrèvement sur la taxe foncière sur le bâti (personnes de plus de 65 ans et de moins de 75 ans)	563	Nd	100 %	563	Nd
Exonération de taxe foncière sur le bâti	313	Nd	Nd	Nd	Nd
Plafonnement de la taxe d'habitation pour les personnes aux revenus modestes	Nd	Nd	Nd	Nd	Nd
Dégrèvement de redevance télévision	100	Nd	Nd	Nd	Nd
Total	> 9 200			> 6 485

Source : Cour des comptes sur données DGI.

En ce qui concerne l'hébergement en établissement, le seule mesure fiscale actuelle consiste en une réduction d'impôt liée aux frais de la section dépendance en EHPAD, dont le montant s'élève à 25 % dans la limite de 3 000 euros, soit 750 euros (article 199 quindecies du code général des impôts).

Ce dispositif pourrait être étendu à toutes les dépenses d'hébergement pour en alléger le coût pour les résidents et leur famille. Sur ce point, M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a reconnu devant la mission que l'harmonisation des régimes de déduction fiscale liée à la dépendance méritait d'être étudiée.

D. ENVISAGER UNE ÉVOLUTION DES RESPONSABILITÉS DES DÉPARTEMENTS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'HÉBERGEMENT

1. Les effets d'une politique volontariste des départements en direction des personnes âgées

Il résulte des documents communiqués par les représentants des directions des affaires sociales des conseils généraux auditionnés par la MECSS qu'une politique dynamique et volontariste en faveur de l'investissement dans des opérations de financement d'établissement d'hébergement pour personnes âgées permet de diminuer le prix de journée à la charge des résidents.

Les données fournies par le Conseil général des Vosges (cf. tableau ci-dessous) en sont une bonne illustration. Une subvention à hauteur de 40 %, assortie d'une reprise de celle-ci, permet de diminuer le coût d'hébergement d'un peu moins 7 euros par jour.

Impact de l'aide à la pierre mise en place par le conseil général des Vosges

EHPAD de 60 listes dont 12 lits pour personnes âgées désorientées	Simulation sans subvention du Conseil général	Simulation avec subvention du Conseil général (40 %)	Simulation avec subvention du Conseil général (40 %) et reprise de la subvention
Capacité	60 lits	60 lits	60 lits
Activité	21 900 journées	21 900 journées	21 900 journées
Coût d'objectif	4 650 000 €	4 650 000 €	4 650 000 €
Subvention du Conseil général	0 €	1 860 000 €	1 860 000 €
Autres financements (CRAM, subv. diverses)	370 000 €	370 000 €	370 000 €
Emprunt à 3,50 % sur 20 ans	4 280 000 €	2 420 000 €	2 420 000 €
Frais financiers moyens sur 20 ans	87 145 €	49 274 €	49 274 €
Amortissements sur 20 ans	232 500 €	232 500 €	232 500 €
Reprise sur subvention (20 ans)			93 000 €
Impact journalier	14,60 €	12,87 €	8,62 €
		Soit - 1,73 €/jour	Soit - 6,98 €/jour

2. Le champ des responsabilités des départements va en toute logique continuer à évoluer

Le rôle essentiel du département dans la prise en charge des personnes âgées résulte d'une législation qui, depuis vingt ans, a abouti à lui confier la responsabilité de l'action sociale en faveur des personnes âgées.

La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a précisé la définition et le champ de la territorialisation des schémas gérontologiques départementaux, dont la responsabilité est confiée aux départements en relation avec les services de l'État et les agences régionales d'hospitalisation (ARH).

Cette loi confère donc un rôle accru au département dans l'action sociale et médico-sociale, puisque c'est à lui seul qu'il revient désormais de définir les orientations et la mise en œuvre de l'action sociale et médico-sociale.

Ainsi, les départements ont aujourd'hui la responsabilité d'articuler les différents éléments de la gamme de la prise en charge de la dépendance. C'est à ce titre, par exemple, qu'ils se voient transférer les crédits de fonctionnement afférents au financement des centres locaux d'information et de coordination (CLIC). Les CLIC sont des services sociaux et médico-sociaux qui participent à la coordination gérontologique de proximité et exercent des fonctions d'accueil, de conseil et d'orientation des personnes âgées, participant à l'articulation entre prise en charge sanitaire et médico-social et accompagnement social. En revanche, ils n'ont pas la maîtrise des enveloppes soins (en service de soins infirmiers à domicile [SSIAD] et en établissement).

Certaines difficultés budgétaires des établissements sont liées au décalage dans le temps entre les décisions prises par le président du conseil général - qui arrête les prix de journée hébergement et dépendance - et la notification de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) concernant les soins. En effet, certaines dépenses de personnel (les aides-soignantes et les aides médico-psychologiques) se répartissent en termes de financement entre l'assurance maladie et le département. Faute de connaître le montant exact des enveloppes accordées, la gestion des personnels est perturbée.

Le champ d'action et d'initiative des collectivités territoriales est restreint en matière d'hébergement, dans la mesure où la création d'établissements est subordonnée à la disponibilité des crédits d'assurance maladie en matière de dotations de soins.

Se pose donc la question de la gestion d'une enveloppe globale consacrée à la prise en charge de la perte d'autonomie.

Dans cette logique, un transfert de charges et une responsabilité plus complète des départements sont à envisager. En tant que pilotes de l'action sociale, leurs services disposeraient ainsi d'une vision globale des dispositifs de prise en charge de la dépendance. Les chevauchements actuels de compétence entre l'assurance maladie et l'APA seraient évités dans le fonctionnement des aides.

Sur ce point :

- Le rapport de la Cour des comptes expose deux voies possibles : une décentralisation accrue qui ferait des départements le point d'accès unique aux prestations de dépendance ou bien la création d'un cinquième risque confiant aux caisses de sécurité sociale la prise en charge globale de la dépendance.

- Le rapport à paraître du centre d'analyse stratégique (ex-Commissariat général du Plan) propose a minima d'expérimenter la gestion par les départements volontaires d'une enveloppe globale déléguée par la CNSA sur la base d'une péréquation nationale.

Compte tenu du rôle déterminant des départements dans la définition des actions sociales et médico-sociales qui se trouvent fortement imbriquées dans le champ sanitaire en ce qui concerne les personnes âgées, la mission estime que la réflexion sur une réorganisation de leurs responsabilités dans la gestion de l'ensemble des financements destinés à la prise en charge de la dépendance mérite d'être poursuivie. Si le choix du département pour assurer cette fonction de gestion présente des avantages en termes de proximité et d'expérience en matière sociale, il établit une discrimination inadmissible entre les personnes âgées en établissement et les autres catégories de population dont les dépenses de soins restent gérées au niveau national.

Progressivement, plusieurs pays européens dont la situation démographique et économique peut être comparée à celle de la France, ont reconnu la dépendance comme un risque en soi et fait le choix de confier la gestion de son financement à un échelon décentralisé dans le cadre de leur politique globale de protection sociale.

La mission est convaincue que la question de la réorganisation de la gestion des financements consacrés à la prise en charge des populations âgées et vulnérables entre le niveau national et les collectivités territoriales ne peut être indéfiniment éludée.

E. POURSUIVRE L'EFFORT DE SOLIDARITÉ NATIONALE

Au-delà de ces mesures, des ressources nouvelles devront nécessairement être affectées ou transférées au financement de l'hébergement des personnes âgées, compte tenu de l'augmentation prévisible des besoins et quelle que soit l'évolution des capacités contributives des résidents.

1. L'inéluctable prise en charge financière par la collectivité

Sur ce point, la MECSS rejoint la recommandation de la Cour des comptes, relative à l'inéluctable prise en charge par la collectivité d'une part croissante de la dépendance. On ne peut, face à la vague attendue du vieillessement, escompter des familles un soutien croissant parce que, d'une part le nombre des aidants potentiels progressera moins vite que celui des personnes âgées dépendantes, et d'autre part parce que l'évolution des modes de vie rend de plus en plus difficile et délicate l'organisation de l'entraide familiale.

Selon le rapport de la Cour des comptes, les ressources dont dispose la CNSA pour les personnes âgées dépendantes sont toujours insuffisantes pour couvrir les besoins estimés d'ici 2020. L'hébergement des personnes âgées devra donc bénéficier de financements supplémentaires : soit par l'impôt, national ou départemental, soit par les cotisations sociales, soit par les familles. En ce qui concerne l'aide informelle des familles, de nombreuses raisons font craindre qu'elle ne devienne de plus en plus délicate : l'éloignement fréquent des enfants du domicile de leurs parents âgés, le phénomèrne croissant de séparation des couples, l'arrivée des classes d'âge moins nombreuses aux âges où on est susceptible de prendre en charge les parents, ainsi que l'augmentation progressive du taux d'activité féminine.

C'est pourquoi la mission privilégie les mécanismes publics de prise en charge de l'hébergement en établissement et de la dépendance en général, qui ne peuvent cependant être envisagés qu'une fois mis en œuvre les dispositifs qu'elle préconise, visant à réduire le coût d'hébergement à la charge des résidents les plus modestes.

2. Le choix des modes de prise en charge financière relève d'un arbitrage politique

Les obstacles techniques qui ont été avancés pour s'opposer à l'extension aux professions indépendantes de la contribution solidarité autonomie mériteraient d'être éclaircis par la Direction du budget.

S'agissant des retraités, il a été pris en compte, lors des débats relatifs à la mise en place de la contribution, qu'ils n'exerçaient plus d'activité professionnelle et ne pouvaient donc pas effectuer une journée de travail supplémentaire. Leur assujettissement semble pourtant justifié par la destination même du produit de la contribution.

Par ailleurs, selon votre rapporteure, des doutes subsistent sur le produit effectif de la contribution et son impact réel sur les différents secteurs économiques et le PIB. Cette mesure entraîne forcément une charge supplémentaire pour les entreprises et les collectivités publiques, qui ne peut être compensée pour les entreprises que si elles ont la possibilité de s'organiser pour produire davantage de richesses. Or, les secteurs n'ont vraisemblablement pas tous pu augmenter leur production.

Selon M. Pierre Morange, coprésident de la MECSS, et les membres de la mission appartenant au groupe UMP, cette analyse aboutit, de fait, à proposer la suppression de la législation sur la réduction du temps de travail, mécanisme rigide qui a limité la possibilité pour les entreprises de s'organiser pour produire davantage de richesses.

C'est pourquoi, l'appel à la contribution sociale généralisée (CSG) apparaît à votre rapporteure comme la solution techniquement et économiquement la plus adaptée, puisqu'elle touche toutes les formes de revenus de la population entière. S'il était fait le choix de la hausse de la CSG, celle-ci devrait toutefois avoir pour contrepartie la suppression, pour les salariés, de la cotisation de solidarité.

Cette proposition n'a toutefois pas fait consensus au sein de la mission. M. le coprésident Pierre Morange et les membres du groupe UMP ont en effet estimé que les nouvelles recettes résultant de la mise en place de la journée de solidarité, associées à une rationalisation des moyens des hôpitaux, ainsi qu'aux autres mesures préconisées dans ce rapport, doivent d'abord être mises en œuvre, afin de savoir si elles répondent aux besoins actuels et futurs en matière de quantité de places, de qualité de soins et de neutralisation sur le « reste à charge » pour les personnes les plus modestes ; ceci avant d'envisager d'autres sources de financement issues de la CSG ou d'autres contributions.

CONCLUSION

Au terme de ses travaux sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées, la mission souligne que la question du « reste à charge » de leurs résidents n'avait fait l'objet d'aucune étude ou analyse éclairante pour les parties concernées : pouvoirs publics, opérateurs publics et privés, personnes âgées et leurs familles.

Sur ce point, la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) a réparti de façon précise et rigoureuse les charges de ce type de structure au sein des sections tarifaires « dépendance », « soins » et « hébergement ».

Ainsi, la réforme a permis de mieux identifier les financements relatifs aux soins - qui sont à la charge de l'État (via l'assurance maladie) - et les financements relatifs à la dépendance - qui sont à la charge du département (via l'allocation personnalisée d'autonomie), le résident acquittant un ticket modérateur correspondant au niveau de dépendance le plus faible.

Par contre, au sein de la section hébergement, les responsabilités sont beaucoup plus floues et émiettées. En l'absence de compétence obligatoire relative aux financements, le montant du tarif hébergement à payer incombe en définitive toujours à la personne âgée. Lorsque les revenus de cette dernière sont insuffisants, l'aide sociale à l'hébergement et les aides au logement sont les seuls dispositifs de prise en charge de droit commun possibles.

Dans ces conditions, la mission estime que l'aide personnalisée au logement réservée aux établissements conventionnés doit pouvoir bénéficier à tous les résidents de tout type de structure d'hébergement.

L'amélioration de la solvabilisation des personnes âgées doit par ailleurs être accompagnée de mesures concrètes allégeant le prix de journée. Certaines des recommandations de la mission sont déjà mises en œuvre ou peuvent l'être assez rapidement. Elles visent essentiellement le réaménagement des sections tarifaires, le financement des mises aux normes techniques, l'assouplissement de règles comptables et de placement financier, ainsi que l'augmentation du volume des prêts aidés pour la construction ou la rénovation d'établissements pour personnes âgées.

Avec cette première série de recommandations, et dans une logique d'adéquation des dispositifs de prise en charge des personnes âgées, la mission préconise également une meilleure organisation des passerelles indispensables à l'accompagnement individuel de la personne entre établissements de santé et médico-sociaux. Cela suppose une optimisation et une reconversion de l'offre globale de soins et d'accueil afin de dégager des marges de manoeuvre financières qui permettront d'adapter les structures d'accueil et d'hébergement aux besoins réels des personnes âgées.

D'autres recommandations sont destinées à appuyer les initiatives de terrain innovantes dans la façon de prendre soin de la personne âgée. Elles invitent également toutes les parties concernées à organiser les passerelles nécessaires à l'accompagnement individuel de la personne âgée entre les structures sanitaires et sociales et médico-sociales. Les bonnes pratiques préconisées doivent toutefois dépasser le stade des recommandations en ce qui concerne la formation et la qualification des personnels qui interviennent auprès des résidents. Les personnels ne pourront être attentifs et motivés sans avoir été être formés à des techniques spécifiques de soins aux personnes âgées évitant la grabatisation et l'excès médicamenteux.

Enfin, les auditions ayant mis en évidence un défaut de connaissance des coûts, des montants de financements accordés, ainsi que des montants de dépenses réalisées, chaque acteur ne traitant pas les informations dont il peut disposer selon les mêmes critères et avec le même niveau de finesse, la mission insiste sur la nécessité de mettre en place un système d'information exhaustif, indispensable aux résidents et à leur famille, ainsi qu'aux professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social, publics et privés.

LES ORIENTATIONS SUGGÉRÉES PAR LA MECSS

La mission suggère les mesures conjoncturelles et structurelles suivantes pour contenir les coûts d'hébergement et améliorer la solvabilisation des personnes âgées accueillies en établissement :

1. Réorganiser les sections tarifaires des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), afin que les dépenses de personnel administratif, celles afférentes à l'animation sociale et au personnel de service non qualifié intervenant auprès des résidents, ainsi que les frais d'amortissement des investissements réalisés ne relèvent plus exclusivement du tarif hébergement à la charge des résidents.

2. Adapter la réglementation relative à la sécurité incendie et prévoir les financements adéquats.

3. Augmenter le volume des prêts aidés en faveur des projets de construction ou de rénovation d'établissements accueillant des personnes âgées.

4. Assouplir les règles comptables relatives à l'amortissement des subventions d'investissement des collectivités territoriales.

5. Autoriser les établissements publics sociaux et médico-sociaux à placer leurs réserves de trésorerie pour accroître leur capacité à autofinancer leurs investissements.

6. Unifier le régime et la récupération de la TVA sur les investissements applicables aux établissements accueillant des personnes âgées.

7. Étendre le bénéfice des aides personnelles au logement aux résidents de toutes les catégories d'établissement d'hébergement et les attribuer par personne hébergée et non plus par ménage.

8.  Favoriser les passerelles pour accompagner la personne âgée entre l'hôpital, la filière des soins d'aval (hôpital local, hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation...), les établissements et services médico-sociaux et sociaux, et un domicile adapté.

9. Optimiser les modalités de prise en charge par une reconversion de lits d'hôpitaux en places destinées aux personnes âgées qui relèveraient du secteur médico-social, mais qui n'ont, en l'état actuel de l'offre, ni la possibilité, ni les moyens d'y être accueillies.

10. Rationaliser les moyens financiers, techniques et humains des hôpitaux pour améliorer la réponse aux besoins des personnes âgées, notamment en développant les services de court séjour équipés en personnels formés à la gériatrie.

*

* *

Par ailleurs, la mission souhaite la prise en compte d'un certain nombre d'impératifs, ainsi que l'ouverture d'un débat public s'agissant de :

11. Désigner clairement et impérativement l'autorité compétente en matière de financement des investissements des établissements d'hébergement pour personnes âgées.

12. Mettre en place un système d'information et d'évaluation fiable prenant la mesure du caractère diversifié et évolutif de la demande et offrant aux décideurs une typologie permettant de comparer les coûts réels.

13. Doter l'administration d'un système de suivi de l'évolution des coûts d'hébergement supportés par les résidents des établissements.

14. Envisager des financements supplémentaires faisant appel à la solidarité nationale : « accroître la dépense socialisée » en faveur de la prise en charge financière de la dépendance si les mesures préconisées se révèlent insuffisantes pour répondre aux objectifs précités.

15. Mettre en oeuvre des références de bonnes pratiques destinées à faire progresser la notion de « prendre soin » en associant une réflexion sur le désir de sollicitude des personnes âgées, des actions de prévention et un accompagnement social.

16. Prévoir un large programme de formation qualifiante, non seulement à l'intention des personnels soignants, mais aussi des agents de service côtoyant les personnes âgées hébergées en établissement, dans le but notamment d'offrir de réelles passerelles professionnelles entre les secteurs et les lieux d'activité.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné le rapport d'information présenté par Mme Paulette Guinchard, rapporteure de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées, au cours de sa séance du mercredi 17 mai 2006.

Un débat a suivi l'exposé de la rapporteure.

Le président Jean-Michel Dubernard a remercié Mme Paulette Guinchard pour son intervention et insisté pour que soit valorisé ce rapport de la MECSS, qui est un bel exemple de travail parlementaire réunissant majorité et opposition.

M. Pierre Morange, coprésident de la MECSS, s'est félicité de la qualité du rapport qui préconise des solutions courageuses, réalistes et pragmatiques dans un esprit de responsabilité prenant en compte les contraintes budgétaires et humaines. Même si des divergences ont été constatées entre la majorité et l'opposition sur les recommandations pour le financement de l'offre d'hébergement, il faut constater que sur de nombreux points un réel consensus a pu être trouvé. Tous les membres de la MECSS se sont accordés sur l'idée que la sécurité sociale devait augmenter sa participation pour améliorer la solvabilisation des personnes dépendantes hébergées en EHPAD et parvenir ainsi à réduire leur « reste à charge ». En revanche, des divergences sont apparues sur la nécessité de créer un prélèvement social supplémentaire pour financer la dépendance.

M. Denis Jacquat a déclaré partager les propos du président Jean-Michel Dubernard et de M. Pierre Morange sur la qualité du rapport présenté par Mme Paulette Guinchard et souhaité revenir sur un élément primordial : le « reste à charge » mensuel des personnes âgées hébergées en EHPAD est de 420 euros, supérieur à leur revenu moyen. Ce coût très élevé ira en augmentant dans les années à venir en raison de la croissance du coût d'hébergement, de l'incapacité des enfants à couvrir les besoins financiers de la majorité des personnes âgées dépendantes et de la diminution de la solvabilité des personnes âgées dépendantes du fait de l'arrivée en retraite de personnes ayant eu des revenus d'activité faibles et ayant recours aux dispositifs de solidarité nationale. Le rapport de la MECSS doit provoquer un sursaut pour que soient prises des mesures adaptées à ces situations économiques d'insolvabilité.

Saluant le travail réalisé par Mme Paulette Guinchard et le bon esprit au sein de la MECSS, M. Georges Colombier, après avoir fait part de son regret de n'avoir pu s'investir autant qu'il le souhaitait dans la mission à cause de sa participation simultanée à la commission d'enquête sur l'affaire d'Outreau, a exprimé un satisfecit sur le contenu du rapport, insistant particulièrement sur la nécessité de trouver une solution pour limiter les coûts d'hébergement restant à la charge des familles et sur les moyens permettant d'offrir une plus grande reconnaissance aux personnes âgées. Lors des auditions des associations de résidents des EHPAD, le thème du coût exorbitant des tarifs d'hébergement, résultant de la prise en compte des frais de construction et de réhabilitation, est systématiquement abordé. Les familles elles-mêmes des personnes âgées de plus de 80 ans se plaignent de la mauvaise prise en charge financière.

Mme Danièle Hoffman-Rispal s'est félicitée de l'existence même du travail de la mission, rappelant que depuis trois ans elle suscite un débat sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Plusieurs pistes de réflexion sont à évoquer. Il conviendrait dans un premier temps de modifier les règles comptables de ces établissements dans le sens d'une plus grande clarification des flux financiers, pour éviter notamment que les conseils généraux soient amenés à payer deux fois les EHPAD lorsqu'ils décident de leur verser des subventions. La DGAS travaille sur ce point. Il est possible d'empêcher cette situation avec la dotation d'investissement transférable, mais les textes ne sont pas clairs et le département de Paris n'ose pas s'engager sur cette voie. Rien que pour l'humanisation des EHPAD, on constate une envolée des coûts. La mise en place des normes J se traduit ainsi par un coût de 9 000 euros par lit à Paris.

Plus globalement, il convient de résoudre la contradiction actuelle qui consiste à ce que toute amélioration dans la prise en charge des personnes - qu'elle se traduise par la formation du personnel d'encadrement ou par le développement des animations en direction des hôtes - conduit immanquablement à une envolée des coûts d'hébergement essentiellement supportée par les familles. L'expérience « humanitude » de Marmande, évoquée par la rapporteure, montre en effet que même lorsque le montant des formations est peu élevé, 15 000 euros pour 50 personnes, le coût global pour l'établissement reste important, environ 120 000 euros, car il faut pourvoir au remplacement temporaire du personnel en formation.

Les familles n'en peuvent plus de payer des coûts d'hébergement croissants, même lorsque l'on veut améliorer la situation des résidents. Alors même que les conseils de la vie sociale des établissements publics contiennent 30 % de personnes payantes, les débats sont violents sur ce sujet. Par ailleurs, la MECSS pourrait faire étudier la question des PLS et la clarification des rôles. Concernant l'animation, il faut recruter des animateurs qui sont indispensables pour améliorer la vie des résidents. Mais il faut éviter d'augmenter le « reste à charge » dès qu'on veut améliorer la situation des résidents des EHPAD.

Après avoir indiqué qu'il partageait les conclusions du rapport, M. Alain Néri a insisté sur la question centrale du « reste à charge », question d'autant plus cruciale qu'elle s'inscrit dans un contexte où le montant des retraites va décroissant et où la situation économique rendra de plus en plus incertain le financement de l'hébergement des aînés par leurs enfants. Le recours à l'aide sociale des départements sera ainsi rendu quasiment obligatoire. Il importe donc de réfléchir dès maintenant à la question du financement et des niveaux administratifs compétents. On peut craindre que les ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ne soient insuffisantes pour financer les schémas gérontologiques et les schémas concernant les personnes handicapées. Concernant la compétence en matière d'investissement, il faut préconiser la compétence des départements, mais les conseils généraux devront recevoir les ressources financières indispensables.

En réponse aux propos de M. Danièle Hoffman-Rispal, M. Jean-Pierre Dupont a déclaré que l'amélioration du service rendu aux personnes âgées ne se traduit pas nécessairement par une envolée des coûts supportés par les familles, pourvu qu'une action publique efficace soit mise en place. Le département de Corrèze, qui fait partie de la région la plus âgée d'Europe, le Limousin, a ainsi décidé de prendre la question du vieillissement de la population à bras le corps. Le conseil général subventionne à hauteur de 40 %, sans plafond, la restructuration des établissements d'accueil à la condition d'une mise aux normes européennes, d'un assujettissement à une convention tripartite et de la mise en place de structures Alzheimer. La Corrèze a également créé 205 postes d'aide médico-psychologique dans les EHPAD, qui n'existaient que dans les foyers, pour assurer l'animation et prendre en charge la dépendance. Ces 205 postes sont financés par le conseil général, sans répercussion sur le prix de journée car il s'agit d'une subvention.

En réponse aux différents intervenants, la rapporteure a indiqué que l'ambition du rapport est moins d'offrir des solutions définitives, que d'ouvrir un débat. C'est en particulier le cas pour la définition de la compétence en matière de financement des investissements des EHPAD.

En application de l'article 145 du Règlement, la commission a décidé, à l'unanimité, le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication.

ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MECSS

Présidents

Mme Paulette Guinchard

M. Pierre Morange

Membres

Mme Martine Carrillon-Couvreur

Mme Marie-Françoise Clergeau

M. Georges Colombier

M. Jean-Pierre Door

M. Pierre-Louis Fagniez

Mme Jacqueline Fraysse

Mme Cécile Gallez

Mme Catherine Génisson

M. Gaëtan Gorce

M. Maxime Gremetz

Mme Muguette Jacquaint

M. Olivier Jardé

M. Jean-Marie Le Guen

M. Claude Leteurtre

M. Jean-Luc Préel

M. Jean-Marie Rolland

ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES

		Pages
6 octobre 2005
9 h 30	- M. Stéphane Le Bouler, coordinateur santé, responsable de la mission établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes au Commissariat général du Plan...........................................................	95
10 h 30	- M. David Causse, délégué général adjoint de la Fédération hospitalière de France (FHF)..............................................................................	101
11 h 30	- MM. Alain Cordier, président du Conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), et Denis Piveteau, directeur de la CNSA.............	108
20 octobre 2005
9 heures	- MM. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale (DGAS) au ministère de la santé et des solidarités, Jean-Pierre Hardy, chef du bureau de la réglementation financière et comptable à la DGAS, et Serge Canape, adjoint au chef du bureau des personnes âgées à la DGAS..................................	117
10 heures	- MM. Bernard Cazeau, sénateur, président du conseil général de la Dordogne, président de la commission politiques sociales et familiales de l'Assemblée des départements de France (ADF), et Jean-Michel Rapinat, chef du service développement social de l'ADF...........................................	123
3 novembre 2005
9 h 45	- Mmes Dominique Beaumont, directrice de la direction vosgienne des interventions sociales, direction personnes âgées et personnes handicapées, et Nadine Brulé, chef du service des établissements et de la tarification du Conseil général des Vosges , M. Francis Lacoste, directeur de la Solidarité du Conseil général des Landes, et M. Yves Schaeffer, directeur général adjoint chargé de l'action sociale du Conseil général du Nord..............................	129
11 h 15	- Mme Bernadette Coulon-Kiang, directrice générale du centre d'action sociale de la ville de Paris, M. Alain Ananos, directeur général adjoint des services et directeur général du centre communal d'action sociale de la ville de Besançon, Mme Marie-Pierre Petitot, directrice du pôle autonomie de la ville de Besançon, et M. Pierre Benhamou, directeur du pôle senior et directeur général adjoint des actions gérontologiques du centre communal d'action sociale de la ville de Bordeaux.......................................................................	137
17 novembre 2005
9 h 30	- M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des solidarités....................................................................	146
10 h 30	- M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).........................................	152
11 h 30	- M. Michel Peltier, directeur régional des affaires sanitaires et sociales d'Île-de-France, M. Christian Meurin, directeur départemental des affaires sanitaires et sociales du Finistère, et M. Michel Dmuchowski, directeur départemental des affaires sanitaires et sociales de la Haute-Garonne............	159
1^er décembre 2005
9 h 30	- MM. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, Jean-François Carrez, président de la cinquième chambre, Georges Capdeboscq, conseiller maître à la cinquième chambre, Jean-Pierre Bayle, conseiller maître à la cinquième chambre, M. Jean-Louis Beaud de Brive, conseiller maître, président de la Chambre régionale des comptes de Midi-Pyrénées, Mme Rolande Ruellan, conseillère maître, présidente de la 1^ère section de la sixième chambre de la Cour des comptes, M. Noël Diricq, conseiller maître à la sixième chambre de la Cour des comptes, et Mme Marine Camiade, auditrice à la cinquième chambre de la Cour des comptes.......................................................................................................	168
11 heures	- M. François Carayon, sous-directeur de la 6^e sous-direction du budget au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie..............................	179
11 h 45	- Mme Myriam Revel, sous-directrice en charge de l'organisation du système de soins à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère de la santé et des solidarités.................................................	184
15 décembre 2005
9 h 30	- M. Yves Humez, directeur général de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA)...............................................................	189
10 h 30	- M. Pascal Champvert, président de l'Association des directeurs d'établissements d'hébergement pour les personnes âgées (ADEHPA), et M. Claudy Jarry, président de la Fédération nationale des associations de directeurs d'établissements et services pour personnes âgées......................	198
11 h 30	- M. Yves Journel, président du syndicat national des établissements et résidences privées pour personnes âgées (SYNERPA) et Mme Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du SYNERPA, MM. Emmanuel Duret, président de la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (FEHAP) et Yves-Jean Dupuis, directeur de la FEHAP..........................................................................................	207
19 janvier 2006
9 h 15	- M. Jean-Louis Sanchez, délégué général de l'Observatoire national de l'action sociale décentralisée (ODAS).................................................	213
10 h 15	- Mme Michelle Landreau, première vice-présidente de l'Union nationale des associations du service à domicile (UNADMR) et Mme Stéphanie Bertrand, conseiller technique ; M. Emmanuel Verny, directeur général de l'Union nationale de l'aide, des soins et des services aux domiciles (UNA) ; Mme Isabelle Donnio, directrice de l'Association des soins pour personnes âgées et handicapées du nord-ouest de Rennes (ASPANORD).....................	219
11 h 30	- Mme Dominique Bachelin, directrice de l'hôpital Vaugirard-Gabriel-Pallez, Mme Maryse Arnaud, directrice-adjointe du Centre hospitalier intercommunal de Marmande-Tonneins, en charge du secteur des personnes âgées et M. François Bonnevay, chef du service de gériatrie et médecin coordonnateur de l'Unité Alzheimer, et MM. Michel Thiry, président de la Fédération dijonnaise des œuvres de soutien à domicile (FEDOSAD) et Pierre-Henri Daure, directeur des établissements de la FEDOSAD...............................	227
2 février 2006
9 h 30	- Mme Mireille Elbaum, directrice de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) au ministère de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement, et Mme Nicole Roth, sous-directrice de l'observation de la solidarité à la DRESS ; Mme Anne-Marie Léger, inspectrice à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), et M. Michel Laroque, inspecteur général à l'IGAS..........................................................................	236
10 h 30	- M. Claude Martin, directeur de recherche au CNRS, directeur du Laboratoire d'analyse des politiques sociales et sanitaires de l'École nationale de la santé publique.......................................................................	243
11 h 30	- Mme Josiane Blanc, membre du bureau de l'Union confédérale des retraités UCR-CGT, M. Richard Tourisseau, conseiller fédéral à la Fédération des services de santé et des services sociaux CFDT, Mme Josette Ragot, membre du bureau et responsable du secteur de l'aide à domicile de la Fédération nationale de l'action sociale Force ouvrière des personnels des services publics et des services de santé (CGT-FO), M. André Hoguet, membre du conseil confédéral de la Fédération nationale des syndicats chrétiens des services de santé et des services sociaux (CFTC), M. Jean-Claude Thomas, délégué national pour les établissements d'hébergement des personnes âgées de la Fédération de la santé, de la médecine et de l'action sociale CFE-CGC..................................................................................	249
14 février 2006 ^(34)	- M. André Mazier, conseiller chez Dexia Rhône Alpes sur le financement des investissements dans les établissements d'hébergement des personnes âgées
	- M. Michel Thierry, inspecteur général à l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), en charge d'une mission sur les unités de soins de longue durée (USLD)
16 février 2006	- M. Patrick Hermange, directeur de la caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), M. Jean-Paul Le Bail, président de la commission d'action sanitaire et sociale de la CNAVTS, et M. Claude Périnel, directeur national de l'action sociale de la CNAVTS................................	259
	- Mme Marie-Dominique Hébrard de Veyrinas, chef du service de l'habitat et de la construction au ministère des transports, de l'équipement, du tourisme et de la mer, et M. Jean-Pierre Bardy, sous-directeur de la qualité et du développement durable de la construction à la direction générale de l'urbanisme, de l'habitat et de la construction, plus particulièrement chargé des questions techniques relatives aux normes de sécurité, notamment incendie.....................................................................................	265
	- M. Marc-René Bayle, adjoint au directeur général des collectivités locales (DGCL) au ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire, M. Bernard Nouvier, adjoint au chef du bureau de la réglementation incendie et des risques de la vie courante à la direction de la défense et de la sécurité civiles, M. Emmanuel Aubry, chef du bureau des services publics locaux de la DGCL, et M. Jérôme Teillard, adjoint.................................................	268
	- M. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale (DGAS) au ministère de la santé et des solidarités, Mme Annick Bony, chef du bureau personnes âgées de la DGAS, et M. Jean-Pierre Hardy, chef du bureau de la réglementation financière et comptable de la DGAS.................................	275
21 février 2006	- M. Denis Piveteau, directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie................................................................................	281
	- M. Philippe Bas, Ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille.............................................	287
22 mars 2006 ^(35)	- M. Jean-Pierre Hardy, chef du bureau de la réglementation financière et comptable (DGAS)
	- M. Noël Diricq, conseiller maître à la Cour des comptes

ANNEXE 3 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

AUDITIONS DU 6 OCTOBRE 2005

Audition de M. Stéphane Le Bouler, coordinateur santé,
responsable de la mission établissements d'hébergement
pour personnes âgées dépendantes au Commissariat général du Plan

M. Pierre Morange, coprésident : La MECSS reprend aujourd'hui ses auditions publiques.

Avant de commencer les travaux de cette nouvelle session, je rappelle que la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a, en particulier, renforcé les pouvoirs de la MECSS. Celle-ci entend les utiliser pleinement. Elle saisira notamment le gouvernement et les organismes de sécurité sociale concernés par ses conclusions. En application des nouvelles dispositions, ils devront répondre dans un délai de deux mois.

La mission d'évaluation et de contrôle, comme elle l'avait décidé début juillet, a poursuivi durant l'été sa réflexion sur l'organisation et le coût de gestion des branches de la sécurité sociale et le rapport sur ce sujet devrait être prochainement présenté par M. Jean-Pierre Door, rapporteur.

S'agissant du Plan Biotox, deuxième thème d'étude de la MECSS pour cette année, j'indique que, exceptionnellement, en raison du caractère confidentiel défense du rapport que la Cour des comptes a établi sur ce sujet et qu'elle viendra présenter la semaine prochaine, les auditions du mercredi 12 octobre auront lieu à huis clos et seront réservées aux membres de la MECSS.

Nous commençons maintenant notre cycle d'auditions sur le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées.

Notre premier invité est M. Stéphane Le Bouler, qui est coordinateur santé, responsable de la mission établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes au Commissariat général du plan. Ce dernier a remis, en réponse à une demande du précédent gouvernement, un premier rapport sur l'évaluation des besoins en places dans les établissements d'hébergement des personnes âgées. M. Philippe Bas, ministre en charge des personnes âgées, a adressé au mois d'août dernier une nouvelle demande au commissariat général du Plan. Vous nous en parlerez.

Je laisse la parole à Mme Paulette Guinchard, rapporteure, qui, vous le savez, connaît particulièrement bien ce sujet.

Mme Paulette Guinchard, rapporteure : Notre mission va particulièrement s'intéresser à la connaissance du système de financement de l'ensemble des établissements qui prennent en charge des personnes âgées. Vous-même avez été chargé par le gouvernement d'un travail sur l'évolution des besoins en hébergement et je souhaite que vous nous disiez quels points vous paraissent les plus importants et quels éléments vous ont amené à faire un certain nombre de propositions. Mais, j'insiste, c'est vraiment une clarification du système de financement qui nous paraît primordiale.

M. Stéphane Le Bouler : Le premier rapport nous avait été commandé en février par Mme Catherine Vautrin, et il a été remis en juillet. Le gouvernement nous a alors commandé deux volets complémentaires, plus spécifiquement consacrés aux questions de financement et de répartition territoriale des besoins.

En ce qui concerne l'évaluation des besoins en hébergement, nous avons d'abord dressé un état des connaissances, à partir des enquêtes Handicaps-Incapacités-Dépendances (HID) de l'INSEE et Établissements d'hébergement des personnes âgées (EHPA) de la DREES, qui marquaient déjà un progrès important. Cet état a constitué la base de départ qui a permis d'établir des hypothèses communes d'évolution de la dépendance dans les cinq, dix et vingt ans à venir.

Nous sommes partis de trois hypothèses, et notre travail nous a permis d'en mettre deux en avant, en laissant de côté la plus optimiste. Nous avons ensuite modélisé cinq scénarii de prise en charge des personnes âgées dépendantes en établissements, à partir du critère essentiel de l'isolement de la personne et sur la base de 406 200 personnes de plus de 75 ans hébergées fin 2003 en maisons de retraite et en établissements de soins. Les discussions au sein de la mission ont permis de réduire à trois le nombre de ces scénarii, en excluant les hypothèses de plus fort taux d'entrée en institution et de plus fort maintien à domicile.

Parmi les scénarii restant, un peut être qualifié de tendanciel, c'est-à-dire qu'il suppose que le taux de prise en charge en établissements se maintienne pendant toute la période, seuls les effectifs de personnes âgées dépendantes évoluant ; un autre table sur un maintien accru à domicile, avec un recours aux établissements pour les seuls GIR 3 et 4 ; le dernier prévoit un nombre accru de résidents en établissements parmi les GIR 1 et 2. Pour 2010, c'est-à-dire demain en termes de construction, nous n'avons retenu que le scénario tendanciel. Avec l'hypothèse d'un maintien accru à domicile, nous envisageons une diminution de 3 à 16 % du nombre de places requises en 2015 et en 2025. Avec un nombre supérieur de résidents en établissements, le besoin en place s'accroîtrait, aux mêmes dates, de 20 à 53 %. J'ajoute que ces chiffres doivent être considérés en tenant compte du nombre de places déjà créées en 2004 et en 2005 avec le plan vieillissement-solidarité.

Nous avons ensuite essayé de dresser l'état du parc actuel afin de connaître le besoin de renouvellement, qui s'ajoute à celui de créations de places nouvelles. Tous nos interlocuteurs ne sont toutefois pas d'accord sur la signification de ces besoins de renouvellement. Certains mettent en avant la taille des chambres et considère que 37 % du parc sont obsolètes dès lors que les chambres individuelles font moins de 16 m² et les chambres doubles moins de 20  m². D'autres s'attachent plutôt aux éléments de confort ou de sécurité.

Nous avons aussi essayé de regarder l'état du parc en fonction du critère de répartition territoriale. Pour cela nous avons tracé une carte de France qui tient compte de l'ensemble des établissements. Il est évident que nous aurions eu une autre carte si nous nous étions intéressés uniquement aux maisons de retraite ou aux foyers logements. La carte que nous avons obtenue permet de comparer les différents points du territoire avec une moyenne nationale, mais pas de repérer précisément les besoins.

Nous constatons aussi une difficulté à évaluer la dépendance au niveau départemental. En effet l'enquête HID, menée de 1998 à 2001, était nationale, et très lourde puisqu'elle portait sur 18 000 personnes, mais son extension n'a concerné que sept départements et une région. Pour ces derniers, nous avons une connaissance précise de la population dépendante, pour tous les autres nous ne pouvons faire que des approximations, même si la montée en charge de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) nous permet désormais d'avoir une image plus fidèle des besoins, traduits en demandes d'allocations. Sans doute les conseils généraux et les services départementaux disposent-ils de ressources et de connaissances qui leur permettent d'approcher ces besoins de façon plus fine.

M. Philippe Bas, ministre en charge des personnes âgées, nous a demandé, au moment de la remise du rapport, d'approfondir un scénario dit « équilibré » de prise en charge des personnes âgées dépendantes, qui permette de faire droit à la notion de libre choix de ces personnes et qui se situe entre le scénario tendanciel et celui du maintien accru à domicile. Dans ce registre, nous avons travaillé sur la prise en charge en établissements, mais aussi sur toute la gamme des prises en charge, qui va de l'aide ménagère aux unités de soins de longue durée. Nos études ont également porté sur l'ensemble des coûts, sur le dispositif de péréquation, sur le portage des projets, sur les éléments de cadrage et le financement global de la dépendance, sur les bonnes pratiques de planification gérontologique ainsi que sur les moyens d'aider davantage les départements dans l'exercice de cette tâche.

Mme Paulette Guinchard, rapporteure : Vous êtes donc entrés dans une nouvelle phase de votre travail, mais je suppose que ce que vous avez déjà fait a permis une meilleure compréhension des systèmes de financement.

J'aimerais avoir votre sentiment sur la façon d'aborder la question de la prise en charge et de l'accompagnement des personnes âgées. L'outil le plus complet dont on dispose est l'enquête HID et je suis quelque peu surprise qu'un aussi grand nombre de départements aient choisi de la refuser. Mais avez-vous identifié d'autres moyens de connaissance de la dépendance, en particulier pour les conseils généraux qui ont besoin de comprendre et d'analyser le phénomène ?

Que sait-on par ailleurs de l'évolution des durées moyennes de séjour et de la demande des personnes âgées et de leurs familles ? A-t-on mis en corrélation cette durée avec l'âge et l'évolution des besoins, en allant au-delà de l'enquête HID ? Les différents types d'établissements vous paraissent-ils adaptés à la demande ? Comment sont pris en compte les nouveaux dispositifs d'accueil de jour et d'accueil temporaire ainsi que les réseaux de soins ?

J'aimerais aussi savoir comment vous prenez en compte les besoins : je m'étonne que la prospective porte d'abord sur la taille des chambres. Il me semblait que d'autres critères pouvaient être utilisés pour une véritable analyse de la demande. Ainsi, je m'intéresse particulièrement aux travaux menés actuellement sur le temps d'écoute et de dialogue avec les personnes âgées.

M. Stéphane Le Bouler : S'agissant des questions de financement, les travaux vont porter sur l'accessibilité financière pour les usagers, les projets d'équipement et de services et leur financement, les éléments de cadrage macro-économique pour ce qui concerne les charges, les éléments de financement de la dépendance.

Pour l'accessibilité financière, il faut bien entendu travailler sur l'évolution des capacités contributives, sur les perspectives en matière de revenus et le patrimoine des personnes âgées et de leurs familles. Au début de nos travaux, nous entendions beaucoup parler des effets de la loi Fillon portant réforme des retraites sur les revenus des futurs retraités ; c'est une question qui mérite d'être creusée. Il faut aussi étudier un certain nombre de prestations attribuées au titre de la politique du logement et l'APA. Il conviendrait par ailleurs de pouvoir mesurer les dépenses fiscales : nous sommes incapables d'identifier, dans l'ensemble des réductions d'impôt liées à la garde à domicile, ce qui relève des personnes âgées dépendantes.

Face aux capacités contributives, il faut bien sûr travailler sur la tarification des services. Peut-être faut-il envisager une nouvelle réforme de la tarification ou une simplification, mais c'est un sujet sensible. Il faut aussi se demander ce que signifie le libre choix avec le système de tarification actuel. Est-on parvenu, avec l'APA, à mettre en œuvre la neutralité du choix pour les personnes âgées, ce qui était un des objectifs poursuivis ?

M. Pierre Morange, coprésident : Aux questions pertinentes de notre rapporteure, vous répondez par d'autres questions, ce qui n'est guère productif. Elle vous a en particulier interrogé sur l'état des lieux financier, c'est-à-dire sur l'ensemble des ressources qui ont vocation à financer le secteur de la dépendance : APA, sécurité sociale, fonds sociaux des caisses, départements, centres communaux d'action sociale (CCAS), mais aussi contribution des familles. Est-il possible de tracer des lignes directrices, d'identifier l'origine des financements, bref, de clarifier l'ensemble du sujet ?

M. Stéphane Le Bouler : Peut-être faut-il passer outre les résistances des organismes de statistiques pour aboutir à un compte « approché » de la dépendance. Une difficulté, sur des masses très importantes, est d'évaluer les dépenses fiscales correspondant à la prise en charge de la dépendance.

S'agissant du coût des investissements pour la création de places ou pour la rénovation, on peut avoir des fourchettes assez précises.

Mme Paulette Guinchard, rapporteure : Sait-on réellement qui investit, c'est-à-dire qui paie les constructions et les travaux ? Quelle est la part des maisons de retraite, des départements, des organismes publics ?

M. Stéphane Le Bouler : Nous n'avons pas d'analyse des tours de table de financement, c'est un travail qui reste à faire. Nous disposons simplement d'éléments quant aux initiatives prises depuis quelques années par les différents opérateurs. On constate que les structures privées à but lucratif se sont désengagées, bien avant les structures publiques, des logements-foyers, alors qu'elles ont fait un effort important pour les maisons de retraite. Les plus gros opérateurs privés sont bien plus avancés dans la signature des conventions tripartites que les structures privées non lucratives et que les organismes publics.

On ne voit pas beaucoup de rationalité dans la façon dont certains responsables départementaux justifient la manière dont a été financée telle ou telle opération. Le but est-il de maintenir un prix de journée raisonnable, et comment ? Ou s'agit-il de parvenir à l'autofinancement des structures ? On ignore aussi largement si les caisses sont toujours engagées dans ces opérations, avec des prêts à taux zéro ou d'autres formules de financement.

Certains voudraient que le département soit non seulement le planificateur, mais aussi le financeur subsidiaire, ce qui n'est pas conforme aux lois de décentralisation.

M. Georges Colombier : Pouvez-vous nous en dire davantage sur le devenir des logements-foyers ? Ils doivent, lorsque les locaux s'y prêtent, aller vers une médicalisation et répondre aux exigences de sécurité liées au vieillissement des personnes accueillies. Quels sont les modes de financement possible pour cette mise à niveau ?

M. Stéphane Le Bouler : Il y a eu sur ces questions un certain nombre d'expertises, par le Conseil général des Ponts et Chaussées et, plus récemment, par la direction générale de l'action sociale (DGAS) et par la direction générale de l'urbanisme, de l'habitat et de la construction (DGUHC) du ministère de l'équipement. Pour autant, on n'a pas de vision claire des perspectives des structures porteuses pour la rénovation des logements-foyers. Environ 20 % du parc, où on accueille déjà une population largement dépendante, ont vocation à être restructurés et à passer en EHPAD, perdant ainsi leur vocation d'origine. En raison de ses caractéristiques architecturales, une autre partie du parc paraît devoir être consacrée à un autre usage ou disparaître. Et puis il y a tous les établissements intermédiaires, qui ont accueilli des personnes âgées dépendantes non par vocation mais parce qu'elles le sont devenues au fil du temps ou parce qu'elles y sont venues pour des raisons de proximité. Ces établissements se tournent aujourd'hui vers les départements, qui ont tendance à considérer qu'ils n'en ont pas directement la responsabilité, d'autant qu'il est souvent plus intéressant, pour eux, de créer une place d'EHPAD que de rénover une place en logement-foyer. La question du rôle des bailleurs sociaux est également posée. Enfin, les communes qui se sont lancées dans de telles opérations n'ont pas forcément les moyens de procéder aux rénovations.

Les logements-foyers posent également un problème de planification gérontologique car, la plupart du temps, ils n'apparaissent même pas dans les programmes des départements : on sait qu'ils accueillent des personnes âgées dépendantes, mais ils demeurent hors de la programmation car ils ne relèvent pas des circuits habituels de financement. Aussi, quand il s'agira pour nous de faire des recommandations de planification départementale, insisterons-nous sans doute sur l'intégration de cette ressource dans la planification. Parce qu'elles font le lien entre le domicile et l'établissement, ces structures ont peut-être encore des choses à nous apprendre sur les futurs modes de prise en charge. Pour autant, l'état du parc et les problèmes de responsabilité financière ne permettront sans doute pas de maintenir durablement l'essentiel de ce parc, qui représente 23 % de l'ensemble des 670 000 places existantes.

M. Jean-Luc Préel : En Vendée, les logements-foyers fonctionnent depuis l'origine comme des maisons de retraite, tout simplement parce que les HLM qui ont bénéficié des prêts aidés par l'État pour les locaux à usage locatifs (PLA) pour les construire les ont appelés ainsi, mais les chambres et sanitaires sont satisfaisants pour les personnes âgées dépendantes.

J'ai apprécié que vous rappeliez dans votre rapport que, dans les sociétés anciennes, il appartenait aux familles de se préoccuper de leurs anciens. Ce qui pose donc problème, c'est l'évolution de notre société.

De nouvelles structures sont apparues, comme les maisons d'accueil rural pour personnes âgées (MARPA) qui sont en fait des maisons de famille accueillant une douzaine de personnes âgées, mais, dans la mesure où elles deviennent dépendantes, la question de la médicalisation se pose et j'aimerais savoir si vos travaux vous permettent de préconiser une taille minimale qui permette aux établissements de supporter les dépenses de fonctionnement.

Par ailleurs, quand, dans un établissement accueillant 80 personnes, désormais essentiellement dépendantes, on a une seule garde de nuit, on peut s'interroger sur ce que doit être, humainement, l'encadrement idéal. Avez-vous une idée à ce propos ?

M. Stéphane Le Bouler : Sur la taille des établissements, un consensus semble se dessiner autour de 60 à 80 places, mais sans véritable argument déterminant en termes de rationalité. Autant cette taille peut se comprendre pour les opérateurs à but privé lucratif, qui sont organisés en réseau et réalisent ainsi des économies d'échelle, autant, pour les opérateurs publics et associatifs, elle semble correspondre plus à des contraintes de sécurité et à la disponibilité des surfaces qu'à de véritables considérations économiques.

S'agissant du taux d'encadrement, le premier rapport donnait toute une gamme d'estimations sur les besoins en effectifs liés aux différentes hypothèses. Au grand dam de la Fédération hospitalière de France (FHF), nous n'avons pas testé leur proposition d'un encadrement de 0,9 agent par place, considérant qu'avec les conventions tripartites et la politique de médicalisation, des étapes importantes avait déjà été franchies ces dernières années, le taux d'encadrement ayant fortement augmenté de 1996 à 2003. Mais cette hypothèse pourra être testée dans le prochain rapport. Quand bien même les finances publiques pourraient supporter de telles dépenses, rien ne garantit que l'attractivité de ces métiers serait suffisante pour qu'on puisse à la fois compenser les départs en retraite et recruter massivement. La proposition de la FHF s'inspire du taux d'encadrement dans les établissements pour handicapés lourds, il n'est pas évident pour autant qu'elle soit ici pleinement rationnelle.

Mme Paulette Guinchard, rapporteure : Les questions de mes collègues montrent combien il est important de savoir qui est porteur de l'investissement. Or, vous n'avez pas répondu sur la part que représente l'investissement dans le prix de journée qui reste à la charge des personnes âgées. Avez-vous travaillé sur cette question ? J'espère que la suite de nos auditions nous permettra d'obtenir des réponses.

Avez-vous par ailleurs intégré dans votre réflexion la question de l'évolution de la durée moyenne de séjour, en relation avec l'âge moyen d'entrée dans les maisons de retraite ? C'est peut-être un des moyens de comprendre l'évolution des besoins.

Avez-vous enfin constaté et pris en compte une évolution liée aux réseaux de soins gérontologiques ? Je pense en particulier aux travaux que la Mutualité sociale agricole (MSA) a elle-même menés sur les MARPA et, surtout, sur les réseaux de soins, qui semblent de nature à faire évoluer considérablement les dispositifs d'accompagnement et de prise en charge.

M. Stéphane Le Bouler : Les données qui vous ont été fournies à partir de l'enquête EHPA de la DREES ne portaient que sur des échantillons. On attend donc - je l'espère avant la fin de nos travaux et des vôtres - une exploitation de ces éléments en ce qui concerne les caractéristiques des personnes hébergées, la durée moyenne de séjour et l'âge d'entrée.

M. Pierre Morange, coprésident : Une des personnes que nous allons auditionner estime à 36 mois la durée moyenne de séjour. Pouvez-vous, même si vous attendez plus de données, commenter cette estimation, car jusqu'ici cette audition nous a surtout permis de mesurer le champ de notre ignorance partagée.

M. Stéphane Le Bouler : La question doit être considérée en fonction du statut des établissements. Un des problèmes des logements-foyers est que les gens restent très longtemps, y compris quand ils deviennent dépendants. Dans les unités de soins de longue durée, la durée de séjour n'est pas du tout la même. L'estimation de 36 mois est sans doute surtout valable pour les maisons de retraite.

Je reviens aux réseaux de soins. Nous nous sommes aperçus avec étonnement que la coordination entre les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les DDASS et les départements, donc entre la planification sanitaire et la planification gérontologique, n'avait aucune base officielle et ne reposait que sur les bonnes relations entre les responsables des uns et des autres. De même, si le plan Hôpital 2007 a entraîné d'importantes restructurations, la question de la vocation des hôpitaux locaux à structurer les réseaux gérontologiques et à accueillir des personnes âgées dépendantes n'a pas été posée. Il ne paraîtrait donc pas déraisonnable de rationaliser quelque peu ces exercices de programmation.

La DATAR et d'autres organismes mettent l'accent sur ce qu'apportent les réseaux gérontologiques, et des expériences très intéressantes sont menées. Mais on a toujours du mal à distinguer ce qui relève de l'incantation de ce qui relève d'une mise en œuvre raisonnée, et il faut désormais que tout cela se traduise en termes de gouvernance du système de santé. Le fait que les départements aient désormais la pleine responsabilité de la planification gérontologique, pour les établissements comme à domicile, est un gage de développement des structures.

M. Pierre Morange, coprésident : Je vous remercie d'avoir conclu sur une note d'optimisme.

Nous avons pu mesurer l'immensité du champ d'investigation, ce qui ne fait que confirmer la pertinence du thème que la MECSS a choisi. Nous aurons à cœur d'avancer sur la mesure des besoins, sur la réflexion prospective et sur les moyens nécessaires.

*

Audition de M. David Causse, délégué général adjoint
de la Fédération hospitalière de France (FHF)

M. Pierre Morange, coprésident : Nous accueillons maintenant M. David Causse, délégué général adjoint de la Fédération hospitalière de France.

Mme Paulette Guinchard, rapporteure : La Fédération hospitalière de France fait un travail d'analyse sur les questions de financement, qui préoccupent particulièrement notre mission, et c'est ce qui justifie votre présence ce matin. Nous souhaitons donc vous entendre sur la connaissance des systèmes de financement, aussi bien pour chaque structure que de façon globale, mais aussi sur un certain nombre de questions plus précises : les dispositifs actuels de financement répondent-ils à la typologie des établissements ? Le système de tarification est-il adapté à cette typologie ? Quelles sont les modalités de financement des investissements ? Avez-vous étudié plus particulièrement la prise en compte de l'amortissement des investissements dans le prix de journée qui reste à la charge des personnes âgées ?

M. David Causse : Je vous remercie, au nom de la Fédération hospitalière de France, de nous avoir invités à vous faire part de nos réflexions.

Notre fédération rassemble la représentation des conseils d'administration de l'ensemble des établissements publics de santé - les hôpitaux -, mais aussi des établissements publics sociaux et médico-sociaux : maisons de retraite et établissements pour personnes handicapées. Cela représente au total plus de 2 000 sites, 76 000 lits de longs séjours étant rattachés à quelque 1 000 hôpitaux, soit 95 % des capacités d'hébergement, et 100 000 lits de maisons de retraite étant rattachés à des établissements publics de santé. Pour les établissements autonomes, qui n'ont pas d'activité sanitaire, il y a aussi près de 100 000 lits, sans parler des autres facettes de la graduation de l'activité en direction des personnes âgées, comme les services de soins infirmiers à domicile - près de 8 000 places -, les places d'accueil de jour et les places d'accueil temporaires, qui sont là, dans une perspective de qualité de vie et d'optimisation des moyens, pour retarder le plus possible l'entrée en établissement.

Vous me demandez de tracer une perspective d'ensemble. De mon point de vue, c'est le mot démographie qui résume le grand défi auquel est confrontée l'organisation sanitaire et sociale, mais aussi économique et culturelle, de notre pays. Nous allons être en effet, de façon beaucoup plus rapide que cela n'a été envisagé lors de la réforme des retraites, face à un véritable choc. Après l'hémorragie de la guerre de 14-18 qui a entraîné l'effondrement, 80 à 90 ans plus tard, des effectifs de population, 1924 a été l'année de la remontée du nombre de naissances. Si on considère qu'aujourd'hui l'âge de perte d'autonomie, de troubles mnésiques, de difficultés de la vie quotidienne rendant incontournable l'aide à domicile, voire, dans le cas de troubles des fonctions supérieures, l'entrée en établissement, est de 83 à 84 ans, on s'aperçoit que c'est dès 2007-2008 que nous allons être confrontés à de très grandes difficultés, même si on peut espérer encore des progrès thérapeutiques. Pour les personnes âgées comme pour leurs familles, dans certains territoires, rechercher une place deviendra alors un véritable enfer. Cela a d'ailleurs déjà commencé dans certaines régions. Et les choses sont encore plus complexes si on prend en compte les difficultés d'accès financier à ces places.

Le deuxième mot clé est celui d'épidémiologie. Les travaux menés par Jean-François Dartigues et son équipe ont permis d'identifier les enjeux de la pandémie d'Alzheimer. Avec, selon le degré de sévérité, entre 600 000 et 800 000 cas déclarés et plus de 100 000 nouveaux cas par an, on voit bien qu'il y a un enjeu très particulier autour des troubles des fonctions supérieures. De ce point de vue nous sommes, dans l'articulation et la graduation entre domicile et établissement, à la fois victimes et bénéficiaires de notre succès. En effet, si nous savons faire tout ce qui relève de l'aménagement matériel - adaptation d'une salle de bains, installation d'un ascenseur, aménagement de la luminosité - nous ne sommes pas capables de répondre à des polypathologies marquées par des troubles des fonctions supérieures et qui empêchent de rester chez soi, en dépit du dévouement du conjoint, de la fille ou de la belle-fille - car cet effort porte essentiellement sur les femmes. Ce sont ces troubles qui rompent le subtil équilibre de l'aide à domicile auquel les proches étaient parvenus. Les établissements doivent donc être en même temps des lieux de vie, des lieux accueillants, mais ils ne correspondent plus à l'image d'Épinal des maisons de retraite d'il y a vingt ans et des bonnes grand-mères aux yeux bleus pétillants et aux cheveux blancs légèrement argentés : aujourd'hui, un résident sur deux est atteint de troubles des fonctions supérieures.

On voit bien que l'intuition qu'avaient eue les pouvoirs publics, il y a une dizaine d'années, que la nécessité de médicaliser les maisons de retraite était bonne. Les ressources que la collectivité y a consacrées étaient nécessaires. Beaucoup reste néanmoins à faire pour une réévaluation, parce que les moyens engagés ont été irréguliers et parce que le niveau d'équipement laisse penser que les personnes âgées en perte d'autonomie sont en fait des assurés sociaux de seconde zone. En effet, dans une maison de retraite dite « médicalisée », l'assurance-maladie n'engage que 28 à 33 euros par personne et par jour, soit seulement l'équivalent d'une heure de travail d'une aide-soignante, alors que les professionnels considèrent qu'il faudrait deux ou trois heures. C'est de là que vient le décalage entre le sentiment justifié des familles de payer très cher et la nécessité dans laquelle elles se trouvent de devoir parfois aider la personne âgée à manger ou à faire sa toilette. Cela tient simplement au fait que la disproportion entre la partie mutualisée de l'effort et celle qui est assumée individuellement est bien plus grande que dans tous les autres domaines de l'action sanitaire et sociale.

Votre question sur la typologie des établissements et des offres me permet de rappeler la diversité des intervenants dans l'aide, l'accompagnement et l'hébergement des personnes âgées. Le secteur public est prédominant en volume, qu'il s'agisse de celui que représente notre fédération ou de celui que gèrent les centres communaux d'action sociale, plus présents dans le domaine des logements-foyers. Le secteur privé associatif est également important, surtout pour l'aide à domicile. Enfin le secteur privé commercial s'est développé ces dernières années de manière particulièrement dynamique. Je considère que c'est parce que ces secteurs sont différents qu'ils sont complémentaires, et je crains souvent que les pouvoirs publics ne soient tentés de renoncer à cette diversité.

Pour la FHF, la contiguïté avec le secteur hospitalier est un atout très important : on voit bien que le diagnostic précoce de l'Alzheimer est un acte de haute technicité. On voit aussi que, pour la filière des soins gériatriques, qui part parfois des urgences, il y a un grand intérêt à disposer d'une offre d'hébergement médicalisé qui s'articule avec le vivier de professionnels de santé que constitue l'hôpital.

Dans l'hébergement médicalisé, coexistent longs séjours et maisons de retraite. Fort heureusement, le Gouvernement a abandonné le projet qu'il nourrissait cet été d'assimiler les deux types d'hébergement. La tentation resurgit toutefois dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2006. Pourtant certaines pathologies sont impossibles à prendre en compte par les maisons de retraite, qui ne peuvent accueillir les personnes en GIR 1 et 2 dont l'état médical n'est pas stabilisé.

Mme Paulette Guinchard, rapporteure : Cela signifie-t-il que le financement unique actuel est inadapté ? Les gens qui demandent une place en établissement recherchent-ils du long séjour plutôt qu'un accueil classique en maison de retraite ? Ressentez-vous une évolution profonde des demandes ?

M. David Causse : Je l'ai dit, dans une maison de retraite dite « médicalisée », on peut au mieux assurer une permanence d'aide-soignante. J'y insiste car, en cas d'incendie, s'il était impossible d'évacuer les résidents, nous aurions tous - décideurs comme opérateurs - à répondre du fait d'avoir laissé ces personnes dans un tel état de vulnérabilité.

Les unités de longs séjours se caractérisent par, au mieux, la permanence d'une infirmière 24 heures sur 24. On a bien besoin d'une telle permanence dans un certain nombre de cas. Ces établissements sont également adossés à un plateau technique et à ses ressources humaines.

Je ne pense pas que ces différences invalident un schéma de tarification extrêmement inventif, qui ne pose pas de problème de structure mais plutôt de débit. Ce qui est intéressant dans le système actuel de financement c'est qu'il allie une dotation globale de l'assurance-maladie ou des collectivités territoriales, un financement attribué à la personne au titre de la perte d'autonomie de GIR (groupe iso-ressources de la grille AGGIR) 1 à 4 et un financement par la personne, c'est-à-dire le tarif d'hébergement ou la prise en charge par l'aide sociale départementale si la personne et sa famille n'ont pas les moyens nécessaires. Les pouvoirs publics ont eu la bonne idée d'associer les trois types de financement possibles. Il n'y en a pas d'autre ! La question qui se pose est donc celle de l'équilibre entre les trois.

Il existe une demande de lieux de vie définitifs, médicalisés pour les personnes dont l'état instable ne permet pas qu'elles soient en maison de retraite. Par ailleurs, le standing retenu pour la « médicalisation » des maisons de retraite - une heure d'aide-soignante, charges comprises, par personne - place de fait ces maisons dans l'impossibilité de faire face à l'essentiel des flux, c'est-à-dire d'accueillir des personnes présentant des troubles des fonctions supérieures. Les directeurs sont ainsi amenés à gérer les GIR moyens pondérés en fonction de la tension et du degré de découragement de leurs équipes, c'est-à-dire à ne pas admettre, faute de pouvoir les soutenir collectivement, les personnes présentant des troubles les plus sévères.

Il y a par ailleurs une vraie différence entre les implantations urbaines et rurales. Si un bon nombre de places, y compris en secteur privé commercial, ont été créées ces dernières années, elles l'ont été surtout dans les villes, là où la pérennité de l'investissement immobilier est garantie. Cela amène à se demander quelle sera l'offre et quels seront les opérateurs dans les territoires ruraux, d'autant qu'on sait que si le niveau moyen des retraites est de 1 100 euros par mois - soit 37 à 38 euros par jour -, on tombe à moins de 800 euros pour les retraites des paysans et à 600 pour celle des femmes. Or, le secteur public, qui est le moins cher, arrive à un prix de journée de près de 43 euros en milieu rural, ce qui représente un très gros effort pour les personnes âgées et leurs familles. On le voit, l'offre accessible à la majorité de la population ne correspond pas à la réalité de ses ressources.

M. Georges Colombier : Je souhaite m'attarder un instant sur la comparaison entre longs séjours et maisons de retraite. J'ai constaté, en particulier en milieu rural, qu'au prix d'efforts importants, ces dernières accueillent, avec des moyens moindres, des personnes dont la dépendance est aussi lourde, allant même parfois jusqu'aux soins palliatifs.

Vous avez raison par ailleurs de dire que les familles paient cher. Ce qu'elles ne comprennent pas, c'est de devoir supporter la part d'investissement, qui peut être très importante dans un établissement neuf ou qui vient d'être humanisé. Que je sache, quand on utilise un gymnase, on ne paie pas d'investissement et d'ailleurs même pas le fonctionnement.

M. David Causse : Je partage entièrement votre analyse. J'ai dit beaucoup de bien de la réforme de la tarification, qui a traversé des heurs et malheurs ces dernières années et qui s'est même trouvée en apnée fin 2002-début 2003, ce secteur ayant été oublié sous le mandat de M. Jean-François Mattei (M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, proteste).

M. Pierre Morange, coprésident : Nous avons bien compris votre rappel historique, mais je vous invite plutôt à répondre à la question de M. Georges Colombier.

Je rappelle quand même que M. Mattei a fait un travail remarquable en faveur de la tarification à l'activité dans les établissements de santé et qu'il s'était fortement investi dans le plan Hôpital 2007, afin de valoriser un patrimoine malheureusement laissé en déshérence.

S'agissant de l'accessibilité financière, pouvez-vous nous parler des écarts de coûts entre les établissements, qui peuvent aller de un à trois, sans que cela soit obligatoirement lié au coût du foncier ou à la masse salariale ?

M. David Causse : La réforme de la tarification engagée par les pouvoirs publics, interrompue, puis reprise par M. Hubert Falco, a de nombreux mérites, mais elle a aussi des limites. Si on a logiquement fixé un curseur de la perte d'autonomie, avec la grille AGGIR, inventée par plusieurs gériatres et par la CNAMTS, on a simplement oublié qu'on pouvait être en perte d'autonomie sans être malade et malade sans perdre son autonomie. Il existe une autre grille, PATHOS, qui permet d'identifier objectivement les besoins de soins. Or, ceux qui sont dispensés par les établissements de long séjour et par les maisons de retraite ne sont pas du tout les mêmes. Les pouvoirs publics ont rapidement perçu cette nuance, et M. Falco avait clairement demandé à ses services, en cas de doute sur la grille AGGIR, d'aller chercher des informations complémentaires par PATHOS. Une analyse plus fine des services rendus par les établissements peut donc être faite par la CNAMTS.

Vous avez évoqué le sujet majeur de la fin de vie et des soins palliatifs, vis-à-vis desquels les médecins traitants intervenant en maison de retraite sont mal à l'aise, faute d'y être habitués. On constate ainsi une propension assez fréquente à réhospitaliser les personnes âgées au dernier moment, ce qui est à la fois coûteux et préjudiciable à leur qualité de vie, sans que cela apporte une véritable espérance de vie supplémentaire.

De ce point de vue, la FHF a salué la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, notamment en ce qu'elle a apporté pour l'apprentissage et le développement des soins palliatifs dans le secteur médico-social. Parmi nos amendements au PLFSS 2006, figure la possibilité d'avoir des équipes d'hospitalisation à domicile, formées aux soins palliatifs et aptes à intervenir en maison de retraite afin d'éviter les réhospitalisations.

Mme la Rapporteure évoquait tout à l'heure la durée de séjour en établissement. Elle est actuellement de 30 à 36 mois en moyenne, mais on atteint un turn-over par décès d'un quart par an. Or on parle ici de 680 000 lits et si on évite la moitié des réhospitalisations pour la fin de vie des sujets, on fera beaucoup de bien à l'ensemble du système sanitaire et social de notre pays.

Ce gouvernement a lancé un programme de développement massif de l'hospitalisation à domicile ; il serait heureux qu'il ne laisse pas de côté les personnes âgées en établissements.

J'en viens à la question sur les différences de tarifs et de coûts d'hébergement. La diversité de l'offre entraîne la diversité des schémas économiques de fonctionnement. J'ai chiffré le budget par personne d'une maison de retraite entre 28 et 33 euros par jour, financés par l'assurance-maladie. Pour un GIR 1 ou 2, il faut compter 10 à 12 euros par jour au titre de l'APA en établissement. Ce n'est pas là que l'hétérogénéité entre les établissements est la plus forte mais pour les tarifs d'hébergement, qui représentent presque 70 % des coûts. L'offre publique et privée associative à but non lucratif est régulée de facto par les conseils généraux qui fixent les tarifs au titre de l'habilitation à l'aide sociale, pour la totalité des établissements publics et pour 90 % des établissements privés associatifs. Or, un conseil général se détermine en fonction de la charge qu'il accepte de supporter lui-même : chaque fois qu'il accepte une augmentation du coût d'hébergement journalier pour les résidents, il met en perspective ce que sont leurs ressources personnelles, en sachant pertinemment que si les tarifs augmentent trop, les demandes de prise en charge au titre de l'aide sociale, qui pèsent également sur le conseil général, augmenteront en proportion. On a donc une offre régulée en termes de tarifs, qui se situent, en province, entre 38 et 45 euros, alors que, dans le secteur privé commercial non habilité, on est entre 60 et 65 euros. Il ne faut pas chercher plus loin l'origine de son dynamisme et de la création de nouvelles structures : une telle marge de manoeuvre ne peut que susciter la confiance des banques auxquelles le plan de financement est soumis. Les écarts sont encore plus importants en région parisienne où, sans que les pensions soient plus importantes, l'offre publique est assez chère, avec des tarifs journaliers de 60 à 80 euros par jour - on peut d'ailleurs comparer les 80 euros de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris avec les 55 euros des hospices civils de Lyon -, l'offre privée lucrative atteignant 100 à 110 euros et même 140 euros pour un très haut standing. Je pense que personne ici n'escompte une pension qui lui permettrait d'accéder à de telles structures.

Ce sont ces données qui nous amènent, avec les associations d'usagers, à nous interroger, non sur une homogénéisation de l'offre, mais sur une régulation des tarifs d'hébergement anormalement bas ou anormalement élevés. Certains conseils généraux demandent aux établissements publics ou privés associatifs d'offrir un hébergement à des tarifs trop bas : 36 euros par jour est un défi impossible à relever. Les conseils généraux bénéficient de plusieurs sources de financement pour ce secteur et il ne serait sans doute pas anormal de prévoir un tarif minimum. À l'inverse, est-il normal qu'un établissement qui pratique des tarifs très élevés réclame la même dotation que les maisons de retraite publiques ? Ces sujets sont très importants pour les associations de retraités et pour France-Alzheimer.

Parler de régulation n'empêche pas de poser la question du contenu. J'ai dit que les maisons de retraite disposaient de la combinaison heureuse de trois sources de financement complémentaire. M. Georges Colombier a raison de s'interroger sur la répercussion de l'amortissement des frais financiers : puisque, dans un établissement financé par le plan Hôpital 2007, l'assurance-maladie paie les murs, pourquoi le sujet âgé serait-il considéré comme un assuré social de seconde zone ? Et il est d'autres domaines dans lesquels la répartition de