 N° 3265 -- ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 12 juillet 2006 RAPPORT D'INFORMATION DÉPOSÉ en application de l'article 145 du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES
en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle
des lois de financement de la sécurité sociale sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé ET PRÉSENTÉ Par M. Jean-Marie ROLLAND, Député. ________ INTRODUCTION 7 I.- ASSURER LA CRÉDIBILITÉ DE LA RÉFORME EN VIELLANT À CE QUE LES NOUVELLES MODALITÉS DE FINANCEMENT PERMETTENT DE RÉALISER LES OBJECTIFS FIXÉS ET MAINTENIR LE CAP DE LA CONVERGENCE 9 A. VEILLER À CE QUE LES NOUVELLES MODALITÉS DE FINANCEMENT PERMETTENT DE RÉALISER LES OBJECTIFS FIXÉS 9 1. Dans son principe, la tarification à l'activité fait l'objet d'un large consensus 9 a) L'aboutissement de vingt ans de réflexion 9 b) L'adhésion des acteurs hospitaliers aux principes de la réforme 11 2. La T2A repose sur un financement mixte voué à s'étendre 13 a) Le financement à l'activité doit monter en charge progressivement 13 b) Un financement mixte, principalement fondé sur l'activité 15 c) Certaines activités font l'objet de financements spécifiques 16 d) Les coefficients géographiques 19 e) La demande d'une montée en charge plus rapide dans le secteur public 20 f) L'intensification de la préparation de l'extension aux soins de suite ou de réadaptation, à la psychiatrie et à la chirurgie ambulatoire 21 3. L'équilibre des financements et l'importance de la valorisation de ses composantes 22 a) La fixation des sous-enveloppes qui ne relève pas du législateur permet de faire évoluer l'équilibre des financements 22 b) La valorisation des tarifs : entre vérité des coûts et politique de santé 23 c) Les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) : un moyen de contourner la réforme ? 25 d) L'intégration, autant que possible, des dispositifs médicaux implantables et médicaments onéreux (DMI-MO) dans les tarifs 27 e) Le partage financier assurance maladie/assuré 28 B. MAINTENIR LE CAP DE LA CONVERGENCE DES TARIFS 29 1. La convergence intrasectorielle, bien engagée, peut être poursuivie 29 a) Dans le secteur privé, la convergence est soutenable 29 b) Dans le secteur public, la convergence doit être accompagnée 31 2. Le processus de convergence intersectorielle, actuellement suspendu, doit reprendre 33 a) La nécessité d'études complémentaires pour mesurer et analyser les écarts de coûts entre les secteurs 34 b) La convergence doit s'opérer vers les tarifs des établissements les plus efficients 35 c) Les solutions pour compenser les écarts de coûts « justifiés » : surtarif, grille unique de tarifs différenciés, convergence partielle, dotations 37 d) Le calendrier : reprendre la convergence en 2008 et maintenir l'objectif 2012 37 II.- LA RÉUSSITE DE LA MISE EN OEUVRE DE LA T2A, QUI RECOUVRE DE NOMBREUX ENJEUX FINANCIERS ET D'ORGANISATION, SUPPOSE D'EN RENFORCER LE CONTRÔLE ET L'ÉVALUATION 39 A. LA LUTTE CONTRE L'EFFET INFLATIONNISTE ET LA PRÉVENTION DES ÉVENTUELS EFFETS PERVERS SUR L'OFFRE ET LA QUALITÉ DES SOINS 39 1. Les impacts financiers de la réforme doivent être maîtrisés 39 a) Un risque inflationniste prévisible qu'il convient de réduire 39 b) L'accompagnement des établissements « gagnants » et « perdants » 41 2. La T2A peut être un puissant levier de modernisation et de réorganisation qui n'est pas sans présenter des risques 44 a) La T2A est un levier de modernisation et d'efficience 44 b) La T2A peut être aussi un puissant levier de réorganisation 49 c) La prévention des éventuels effets pervers sur la qualité des soins 51 B. LA CLARIFICATION DU PILOTAGE DE LA RÉFORME ET L'ACCÉLÉRATION DU CONTRÔLE ET DE L'ÉVALUATION 57 1. Le pilotage de la réforme doit être clarifié 58 a) Des retards et des insuffisances de pilotage qui doivent être corrigés 58 b) La nécessaire concertation ne doit pas servir de prétexte à un retard dans la mise en œuvre de la réforme 60 2. Le développement du contrôle et de l'évaluation constitue un enjeu majeur 61 a) Le contrôle se généralise en 2006 et commence à donner des résultats 61 b) Les retards de l'évaluation 62 CONCLUSION 65 PROPOSITIONS 67 TRAVAUX DE LA COMMISSION 81 CONTRIBUTION DU GROUPE DES DÉPUTÉ-E-S COMMUNISTES ET RÉPUBLICAINS (CR) 91 ANNEXES 101 ANNEXE 1 : Composition de la mission 101 ANNEXE 2 : Liste des personnes auditionnées 103 ANNEXE 3 : Comptes rendus des auditions 107 ANNEXE 4 : Liste des sigles utilisés 301 ANNEXE 5 : Lettre de la Cour des comptes à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales et à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale 303 ANNEXE 6 : Communication de la Cour des comptes 311 INTRODUCTION Dès le début de la législature, à l'initiative de M. Jean-Michel Dubernard, son Président, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales s'est intéressée au « cœur battant » de l'hôpital, ce lieu cher à nos concitoyens où l'on soigne et apaise - il ne faut jamais l'oublier - une grande part des souffrances humaines. La mission d'information, alors constituée, sur l'organisation interne de l'hôpital et présidée par M. René Couanau, a dressé, au mois de mars 2003, un état général des lieux sévère. Également conscient des problèmes et des défis auxquels était confronté l'hôpital, M. Jean-François Mattei, lorsqu'il était ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, a annoncé, à la fin de l'année 2002, le lancement du plan « Hôpital 2007 » dont le financement à l'activité des hôpitaux constitue un des quatre volets et même, sans doute, la pierre angulaire. Le cadre général de la « tarification à l'activité », communément dénommée T2A, a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Le nouveau mode d'allocations des ressources aux hôpitaux doit être mis en œuvre progressivement en huit ans, de 2004 à 2012, dans les secteurs hospitaliers public et privé. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a, le 15 juin 2005, souhaité que la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) procède à une première évaluation de cette réforme majeure, après deux années d'application. Conformément aux dispositions prévoyant l'assistance de la Cour des comptes au Parlement dans le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS a demandé à la Cour de mener une enquête préalable sur la mise en œuvre de la tarification à l'activité dans les établissements de santé. La communication de la Cour, qui a constitué une aide précieuse et dont il faut la remercier, a été présentée devant la MECSS, le 1er juin 2006. Cette contribution figure en annexe au présent rapport. Par ailleurs, la MECSS a elle-même procédé, en présence de membres de la Cour des comptes, à une trentaine d'auditions publiques des principaux acteurs du monde hospitalier (ministre de la santé et des solidarités, services ministériels, agences et missions techniques, directeurs d'agences régionales de l'hospitalisation, corps d'inspection générale, Haute autorité de santé, Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, fédérations d'établissements et de directeurs, directeurs d'établissements, syndicats professionnels, caisses de sécurité sociale) et reçu des contributions qui ont alimenté sa réflexion. Les comptes rendus de ces auditions sont présentés en annexe du rapport. Le rapport examine la pertinence des conditions de montée en charge du nouveau mode de financement commun aux secteurs hospitaliers public et privé (I) et suggère d'accélérer la mise en place des outils de contrôle et d'évaluation de nature à maîtriser les effets financier et organisationnel résultant de la T2A afin d'en assurer la réussite (II). * I.- ASSURER LA CRÉDIBILITÉ DE LA RÉFORME EN VIELLANT
À CE QUE LES NOUVELLES MODALITÉS DE FINANCEMENT PERMETTENT DE RÉALISER LES OBJECTIFS FIXÉS
ET MAINTENIR LE CAP DE LA CONVERGENCE Avant toute chose, il faut insister sur la nécessité d'assurer la crédibilité de la réforme du financement des hôpitaux qui a été engagée il y a deux ans et demi. S'agissant d'un nouveau modèle de répartition des financements, on peut aisément comprendre que cette réforme suscite des interrogations et des inquiétudes. Chaque opérateur se demande s'il va y perdre ou y gagner. La tentation peut donc être grande d'essayer d'infléchir à son avantage les nouveaux outils de la redistribution pour obtenir la meilleure « part du gâteau », dans un contexte marqué par les contraintes budgétaires. A. VEILLER À CE QUE LES NOUVELLES MODALITÉS DE FINANCEMENT PERMETTENT DE RÉALISER LES OBJECTIFS FIXÉS Dans son principe, la tarification à l'activité fait l'objet d'un large consensus. Ce nouveau mode de financement d'application aujourd'hui limitée est appelé à être étendu. Comme pour tout système financier complexe, la valorisation des composantes de financement revêt une grande importance. 1. Dans son principe, la tarification à l'activité fait l'objet d'un large consensus Après une longue période de maturation, la tarification à l'activité est entrée en vigueur en 2004. a) L'aboutissement de vingt ans de réflexion La tarification à l'activité avait déjà été mise en place dans une vingtaine de pays étrangers et la France, pour sa part, l'avait déjà expérimentée. · Un intérêt déjà ancien à l'étranger Dans le monde, les systèmes de financement hospitalier ont progressivement évolué d'un financement rétrospectif (d'abord un paiement aux frais réels, puis un paiement au prix de journée et/ou au forfait, enfin une dotation globale) à un paiement prospectif de tarification à l'activité, c'est-à-dire un paiement de l'établissement sur la base des pathologies traitées, chacune étant recensée dans une nomenclature et affectée d'un tarif. La prochaine étape pourrait être celle du financement par capitation, c'est-à-dire une forfaitisation plus large que le tarif par séjour et, plus précisément, un paiement de l'établissement selon le coût de revient prévisible de chaque patient. En 1983, les États-Unis, qui sont précurseurs en la matière, ont mis en place une tarification au séjour dont le champ d'application demeure toutefois limité. Ce système d'allocation ne s'applique en effet qu'à une partie des hôpitaux et une catégorie de personnes : les personnes âgées et les personnes handicapées couvertes par les programmes fédéraux Medicare et Medicaid qui prennent en charge leur assurance maladie. Il s'est substitué à l'ancien système de financement au prix de journée, jugé très inflationniste. On peut noter que les forfaits de séjour n'incluent pas les honoraires ni les prises en charge d'hospitalisation alternatives et les soins de suite qui ne relèvent pas de la sphère hospitalière. Les États-Unis s'orientent aujourd'hui vers un paiement par capitation, couvrant la prise en charge globale du patient, hospitalière et ambulatoire. Il ne peut pas être tiré de conclusions définitives des expériences de la vingtaine de pays étrangers (en majorité d'Europe de l'Ouest, dont certains ont une pratique récente, comme la France, l'Allemagne et l'Angleterre) qui appliquent la tarification à l'activité selon des modalités et des dosages variables. Chaque pays adapte, en effet, l'outil en fonction des spécificités de son système d'hospitalisation et d'assurance maladie. Cependant, quelques enseignements peuvent être tirés des expériences étrangères. Aucun pays n'utilise une tarification pure. Dans les pays européens, la part du financement provenant des tarifs par séjour ne dépasse pas 50 % du budget des établissements. En outre, dans de nombreux pays, les tarifs sont différenciés par groupe d'établissements ou par région et, partout, l'application de la réforme a été progressive. La transparence des coûts et des tarifs est généralement assurée et, dans certains pays, comme les États-Unis, un organisme indépendant est responsable de la définition des paramètres techniques et en partie chargé de la régulation économique du système. · En France, des expérimentations dont toutes les conséquences n'ont pas été tirées En France, les expérimentations (utilisant les outils du PMSI - programme médicalisé des systèmes d'information - et la valorisation des points ISA - indice synthétique d'activité) de nouvelles modalités de financement prenant en compte l'activité ou de corrections des inégalités entre régions et entre établissements menées depuis plus de vingt ans ont été peu concluantes, en raison de nombreuses insuffisances : absence d'objectifs clairs et constants, fragilité des structures de pilotage, faiblesse des outils d'information, période transitoire trop longue entraînant la perte de crédibilité de la réforme, pratique assez courante des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) consistant à fausser le jeu en recourant à des dotations complémentaires, absence de contrôle. Tous les enseignements de ces expérimentations ne paraissent pas avoir été tirés - et il faut le regretter - avant la mise en place de la tarification à l'activité dans le cadre de l'ambitieux plan Hôpital 2007 (relance de l'investissement, nouvelle gouvernance, nouvelle planification sanitaire, nouveau mode de financement) destiné à dynamiser et moderniser les établissements hospitaliers. b) L'adhésion des acteurs hospitaliers aux principes de la réforme En dépit de certaines critiques, la réforme fait l'objet d'un large consensus au sein de la communauté hospitalière. · Le constat des insuffisances de l'ancien système L'ancien système de financement, reposant d'une part sur la dotation globale pour les établissements publics et participant au service public hospitalier (fondé sur un financement des structures) et d'autre part sur le prix de journée et les forfaits liés aux actes réalisés pour les établissements privés, a été remplacé, en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, par un mode d'allocation de ressources lié à la nature et au volume des activités réalisées et valorisées sur la base de tarifs nationaux de prestations. L'ancien mode de régulation sous forme d'autorisation limitative de dépenses a lui aussi été remplacé par une régulation des recettes versées par l'assurance maladie. Dans un premier temps, le système de dotation globale s'est révélé efficace en permettant la maîtrise des dépenses hospitalières. Cependant, il est apparu qu'il générait des effets pervers et il a fait, dès lors, l'objet de nombreuses critiques : caractère non optimal de l'allocation des ressources (il existe encore aujourd'hui des écarts de + à - 20 % entre les établissements ayant une activité de même nature et de même volume), pénalisation des établissements les plus actifs et les plus dynamiques (confrontés à des difficultés budgétaires structurelles et obligés de procéder à des reports de charges) ou à l'inverse constitution de rentes de situation budgétaires injustifiables, absence d'incitation à la recherche de la performance et à la qualité de gestion, frein à l'adaptation de l'offre de soins et à la diffusion des innovations thérapeutiques. Dans le secteur privé, régulé par l'objectif quantifié national (OQN), le montant des prestations pour le même acte variait sur l'ensemble du territoire. Les deux systèmes n'étaient ni comparables, ni compatibles et freinaient, en conséquence, les coopérations nécessaires entre les deux secteurs et la recomposition du paysage hospitalier. · Les quatre objectifs de la T2A française Quatre objectifs principaux sont assignés à la tarification à l'activité : - une plus grande médicalisation du financement ; - une responsabilisation des acteurs et une incitation à s'adapter ; - une équité de traitement entre les secteurs public et privé ; - le développement des outils de pilotage médico-économique dans les établissements. La mise en œuvre de la réforme doit s'appuyer sur les données produites par le PMSI. L'objectif majeur de la réforme est d'inciter à développer des outils de gestion dans un but d'efficience médico-économique. La réforme vise à inciter à la productivité et à l'optimisation des ressources pour améliorer les prises en charge. Elle vise également à adapter l'offre de soins nationale et régionale pour mieux répondre aux besoins actuels et futurs de la population. Dans cet esprit, elle constitue un moyen de favoriser les restructurations et les réorganisations des établissements. · Le consensus des acteurs hospitaliers sur les principes de la réforme Les auditions conduites par la MECSS ont permis de noter la très forte adhésion - et il faut s'en féliciter - des acteurs hospitaliers aux principes fixés par la réforme. Il faut d'ailleurs rappeler que la plupart d'entre eux étaient bien conscients des insuffisances de l'ancien système et appelaient eux-mêmes au changement et à l'instauration d'un système plus souple, plus juste, plus équitable et plus efficace. La création de la tarification à l'activité a répondu à cette demande. Les gestionnaires d'établissement ont fait part à la Mission des réactions généralement positives des personnels, en particulier des personnels médicaux. · Les principales critiques concernent le manque de transparence et de lisibilité Les auditions ont cependant permis d'enregistrer un certain nombre de critiques, qu'il faudra prendre en compte, concernant la mise en œuvre de la réforme. Elles portent principalement sur le manque de transparence dans la détermination des paramètres de financement (calcul des tarifs et des dotations) et de lisibilité pour les opérateurs (complexité du dispositif et retards dans la publication des données de cadrage budgétaire). Ont été également évoquées des insuffisances de préparation, d'anticipation des problèmes, de concertation, d'information et de formation (en particulier au codage). · La nécessité d'apporter une attention soutenue à l'accompagnement de la réforme Sur tous ces points, des améliorations devront être mises en oeuvre. Certaines ont déjà commencé à être apportées dans la dernière année (réduction des retards, mise en place d'une mission d'accompagnement des établissements), mais ces efforts doivent être poursuivis. La réforme est importante et structurante. Certains la qualifient même de « clé de voûte » du plan Hôpital 2007. Elle est aussi complexe et les enjeux qu'elle recouvre sont multiples. Elle concerne non seulement les gestionnaires des établissements, mais aussi les personnels médicaux. C'est même un des principaux enjeux de la réforme que de rapprocher les gestionnaires et les personnels médicaux et tout particulièrement les médecins pour les faire travailler ensemble et établir un dialogue médico-économique permanent, constructif et porteur de progrès dans l'efficience de la gestion et la qualité des soins. Autant de raisons qui imposent d'accorder une très grande attention aux conditions de sa mise en œuvre et de veiller à sa bonne appropriation par tous les acteurs. Cela suppose un immense effort d'explication et de mobilisation. Il faut éviter que ne s'installent des incompréhensions et si des incohérences ou imperfections apparaissent, il convient d'effectuer rapidement les ajustements nécessaires. Face à une réforme de cette ampleur qui suppose un changement culturel profond, l'écoute des parties prenantes de la collectivité, si sensible, que représente l'hôpital doit être une priorité. C'est l'une des conditions de la réussite de la réforme de la tarification à l'activité que le Gouvernement a d'ailleurs bien comprise, même si la réalisation n'en est pas toujours aisée. Ce point est d'autant plus important que le choix a été fait du pragmatisme et d'une montée en charge progressive de la réforme. 2. La T2A repose sur un financement mixte voué à s'étendre La réforme de la T2A instaure un nouveau mode d'allocations des ressources qui vise à rémunérer les différentes activités hospitalières. a) Le financement à l'activité doit monter en charge progressivement · La T2A concerne déjà 70 % des séjours hospitaliers En 2005, sur un total de dépenses d'assurance maladie de 135 milliards d'euros, les établissements sanitaires représentaient 61,6 milliards, soit 45,6 %. Le secteur public hospitalier consommait 78 % de ces moyens. En 2003, on dénombrait 2 934 établissements de santé : 997 établissements publics, 564 établissements privés participant au service public hospitalier et 1 373 établissements privés. Au cours des dix dernières années, le nombre d'établissements s'est réduit, essentiellement en raison de la disparition d'établissements privés. Les établissements de santé avaient une capacité de 457 000 lits d'hospitalisation complète et 48 000 places d'hospitalisation partielle. Le service public hospitalier, qui regroupe les établissements publics et les deux tiers des établissements privés à but non lucratif, représente les trois quarts de l'ensemble des lits et places. Les établissements totalisaient 22,8 millions de séjours répartis en 11,5 millions d'hospitalisations à temps complet et 11,3 millions de prises en charge en hospitalisation partielle ou de moins de 24 heures. La nouvelle tarification s'applique à tous les établissements publics et privés titulaires d'autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO), soit environ 2 000 établissements. En 2003, les activités MCO représentaient plus de 15 millions de séjours hospitaliers, soit près de 70 % du total. La durée moyenne de séjour en MCO était de 6,1 jours au lieu de 6,9 en 1998. On peut également noter que la durée moyenne de séjour s'est réduite d'un quart entre 1998 et 2003 dans les cliniques (de 6,6 à 4,9 jours), alors qu'elle n'a que très peu diminué dans les établissements publics (de 7,0 à 6,8 jours), les établissements privés sous dotation globale se trouvant dans une position intermédiaire (de 7,2 à 6,4 jours). La tarification à l'activité s'applique à toutes les activités de soins MCO quelles que soient leurs modalités : hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à domicile, ainsi que consultations et soins externes. Lorsque les établissements sont également titulaires d'autorisations de lits ou places de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou de psychiatrie, seule la partie des activités de MCO est concernée. Les hôpitaux locaux (342 établissements en 2003) sont, pour le moment, maintenus en dehors du champ de la réforme. La part de l'activité non concernée par la réforme, à savoir les soins de suite et de réadaptation et la psychiatrie, demeure financée selon l'ancien modèle d'allocation de ressources. · La coexistence provisoire de trois modes d'allocations au lieu de deux Le nouveau système de financement à l'activité complique donc le panorama. Aujourd'hui, et pendant la période transitoire de montée en charge de la T2A (2004-2012), trois systèmes, au lieu de deux, vont en effet coexister : le financement par dotation globale, le financement par prix de journée et la tarification à l'activité. Certains établissements, qui exercent simultanément des activités relevant des différents régimes, devront donc appliquer des logiques différentes, peu compatibles sinon opposées, et gérer cette complexité. Cette difficulté, réelle et inhérente au choix d'une mise en œuvre progressive de la T2A, ne doit toutefois pas être surestimée. Dans les hôpitaux publics en particulier, où la réforme de la gouvernance a notamment pour objet de créer des pôles, ces derniers seront spécialisés et relèveront d'un seul régime. En revanche, dans le cas de regroupements d'établissements et d'activités relevant de différents régimes, il faudra, provisoirement, assumer cette diversité (1). Cela met en évidence la cohérence des volets du plan Hôpital 2007. La T2A est bien un outil de mobilisation des équipes susceptible de susciter la nouvelle dynamique de gestion par pôle. · Le choix d'une application progressive Les établissements privés, habitués au financement mixte de paiement à l'acte et au prix de journée, ont basculé intégralement dans le nouveau système au mois de mars 2005. En revanche, s'agissant des établissements sous dotation globale, le choix a été fait d'une montée en charge progressive de manière à laisser le temps aux établissements de s'adapter au nouveau modèle de financement. L'application de la T2A a débuté le 1er janvier 2004. La part de financement reposant sur l'activité doit augmenter progressivement pour atteindre l'objectif de 100 % en 2012. La fraction variable, tarifée en fonction de l'activité, a été la première année, en 2004, de 10 %, puis de 25 % en 2005. La part tarifée a été fixée à 35 % pour l'année 2006. Durant la période de montée en charge, les établissements percevront donc, au titre des activités MCO, un reliquat de dotation globale (65 % en 2006) sous la forme d'une dotation annuelle complémentaire (DAC), fixée par le directeur de l'ARH, et des recettes tirées de l'application des tarifs de séjours en fonction de leur activité. b) Un financement mixte, principalement fondé sur l'activité La tarification à l'activité consiste en un financement mixte associant d'une part une dotation pour assurer l'ensemble des missions de service public et d'autre part un dispositif de tarification médicalisée pour l'activité de soins. Ce dernier prend en compte la nature et le volume d'activité de manière à financer la mobilisation de ressources nécessaire aux soins. Plus précisément, la réforme organise un financement composite fait de tarifs, de forfaits, de majorations, de suppléments et de dotations garanties sans lien avec l'activité. · Le financement de base : les tarifs des séjours La tarification à l'activité recouvre 75 % des moyens budgétaires affectés aux activités de MCO. La prise en charge financière de base, directement liée à l'activité, est adaptée à la nature des soins prodigués, au moyen de tarifs de séjours correspondant à des groupes homogènes de séjours (GHS) qui sont la traduction tarifaire de la classification en groupes homogènes de malades (GHM) issue du PMSI. L'activité MCO est regroupée en 775 GHS. Une nouvelle version (V11) de la classification est en préparation qui pourrait aboutir à la création de 100 à 200 nouveaux GHM (révision des groupes de médecine et ajout d'un quatrième niveau de sévérité de diagnostic). Les activités d'hospitalisation à domicile sont financées au moyen de 31 groupes homogènes de tarifs (GHT). Les tarifs de GHS et de GHT tiennent compte de la nature des pathologies prises en charge et des soins prodigués pendant les séjours hospitaliers, mais également de la durée moyenne de séjour et de l'âge des patients. Les tarifs de GHT incluent, comme les GHS, la rémunération du médecin traitant, mais ne comprennent pas les honoraires des médecins spécialistes libéraux qui sont pris en charge au titre des soins de ville. Les tarifs sont actualisés et révisés chaque année. · Les forfaits journaliers La reconnaissance des cas les plus lourds donne la possibilité de facturer, en sus des GHS, des suppléments sous la forme d'un forfait journalier pour les séjours en réanimation, soins intensifs, surveillance continue ou néonatologie. Pour les séjours qui se prolongent - les séjours « extrême haut » - dont la durée moyenne est supérieure à une limite fixée au niveau national, une majoration journalière peut, dans la limite d'un plafond, être facturée. En fixant les bornes à un niveau relativement élevé, on peut inciter les établissements à diminuer, ou au moins à limiter, la durée moyenne de séjour et à permettre de mieux valoriser certains séjours dont la durée au-delà du plafond serait médicalement justifiée. Si la durée du séjour est inférieure à une borne basse (séjour « extrême bas »), l'établissement bénéficie de la moitié du tarif du GHS. Les bornes basses ont été volontairement fixées à un niveau très bas qui s'échelonne de 3 à 7 jours de manière à limiter l'application de ce mécanisme dont l'objectif est de dissuader les établissements de diminuer artificiellement la durée des séjours en dessous d'une limite qui poserait des problèmes de qualité et de sécurité des prises en charge. Les résultats des premières campagnes budgétaires montrent que cet objectif paraît atteint puisque le nombre de séjours « extrême bas » est marginal et même anecdotique. Cet exemple illustre néanmoins, s'il en était besoin, la difficulté à déterminer des paramètres de financement qui poussent à l'efficience sans dégrader la qualité médicale voire, au contraire, qui permettent de l'améliorer en optimisant l'utilisation des moyens. c) Certaines activités font l'objet de financements spécifiques Certaines activités font l'objet de financements spécifiques. En effet, toutes les dépenses de MCO ne peuvent pas - ou pas facilement - être intégrées dans les GHS. En outre, il existe des facteurs d'hétérogénéité qui induisent des différences légitimes de coûts. Ces différences peuvent justifier la création de modulations tarifaires prenant en compte la spécificité de chaque établissement. On peut aussi, et c'est le choix qui a été fait, créer plusieurs dispositifs ciblés de corrections (coefficients géographiques), de forfaits annuels (urgences, prélèvement et greffes d'organes...), de suppléments journaliers (réanimation, néonatologie...) et affecter des dotations à la compensation de missions d'intérêt général (enveloppe MIGAC). · Les activités rémunérées au forfait Les activités de prélèvement, de transplantations d'organes et de tissus, ainsi que celles d'urgence sont rémunérées par des forfaits. Depuis 2005, deux forfaits d'accueils et de traitement des urgences (ATU), peuvent être attribués : le premier en fonction du nombre de personnes accueillies qui est modulé selon des tranches de nombre de passages, le second destiné à couvrir les prestations de soins dispensées. Ces forfaits ne sont attribués que si le passage aux urgences n'est pas suivi d'une hospitalisation. Lorsque le passage aux urgences est suivi d'une hospitalisation, les forfaits ne sont pas payés. Ils sont supposés être inclus dans les tarifs de GHS. Cette situation n'est pas satisfaisante, puisqu'elle peut inciter à fractionner la prise en charge en codant un passage aux urgences puis, de manière séparée, une hospitalisation. Dans cette hypothèse, cela revient à payer deux fois le traitement de l'urgence, par le forfait ATU et par le GHS. En l'absence de facturation individuelle, il est très difficile de contrôler ce genre de pratique. La MECSS souhaite donc que, dans l'attente de la mise en place de la facturation individuelle, la valorisation des passages aux urgences suivis d'une hospitalisation soit extraite des GHS et rémunérée par un forfait urgences. Elle souhaite également que le financement des services d'urgence autorisés dans les secteurs public et privé soit unifié et que le forfait de petit matériel (FFM), qui a été prévu pour le secteur privé quand les services d'urgence n'étaient ni définis, ni autorisés, soit supprimé. Ce tarif n'a plus lieu d'être aujourd'hui. À cet égard, on peut rappeler que deux décrets du 22 mai 2006 réorganisent les urgences et que M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, s'est, lors du congrès national des urgentistes, le 9 juin 2006, déclaré « disposé à revoir les GHS et les forfaits qui financent les urgences ». · Les consultations et actes externes Les consultations et actes réalisés dans les services de soins externes et ceux réalisés lors des passages dans les services d'urgence sont rémunérés sur la base des nomenclatures et tarifs conventionnels applicables à la médecine de ville (classification commune des actes médicaux - CCAM). Comme pour les prestations d'hospitalisation, cette activité est financée pour partie par le versement d'une partie des tarifs (35 % en 2006) et, pour le solde, par la dotation annuelle complémentaire (DAC) des établissements. Les actes d'imagerie médicale externe sont rémunérés par un tarif correspondant à l'acte et un forfait technique selon l'appareil utilisé. · Les suppléments journaliers Les activités de réanimation, de soins intensifs, de surveillance continue et les activités de néonatologie ne sont pas valorisées par des GHS, mais font l'objet de suppléments journaliers facturables en sus des GHS. · Les dispositifs médicaux implantables et les médicaments onéreux Les médicaments, tout comme les dispositifs médicaux implantables, ont vocation à être inclus dans le tarif des GHS. Toutefois, certains dispositifs médicaux implantables (prothèses, implants, défibrillateurs...) et médicaments (anticancéreux) innovants et onéreux (les DMI-MO), de nature à introduire des distorsions de coûts, ne sont pas intégrés dans les tarifs de GHS. Ils sont inscrits sur une liste et pris en charge intégralement (remboursement à l'euro l'euro) en sus des GHS. Toutefois, deux mécanismes visent à limiter le risque de dérive des dépenses de DMI-MO. En premier lieu, un dispositif d'intéressement permet à l'établissement de garder 50 % de la marge entre le prix d'achat réel et le prix de référence (tarifs de référence des médicaments ou tarifs de la liste des produits et prestations). En second lieu, l'utilisation des molécules onéreuses est soumise à des règles de « bon usage ». Les établissements doivent conclure un contrat de bon usage des médicaments. Ces contrats, conclus pour une durée de trois à cinq ans avec l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH), fixent des objectifs quantitatifs et qualitatifs, ainsi que des indicateurs de suivi et de résultats et font l'objet d'une évaluation périodique. En cas de non respect des engagements souscrits, le taux de remboursement peut être réduit et fixé entre 70 % et 100 %. · Les MIGAC Il est considéré que certaines missions ou activités de soins qui participent directement ou indirectement à l'activité médicale ne génèrent pas d'activités quantifiables et valorisables avec les outils actuels de la T2A. Ces missions d'intérêt général, qui correspondent en majorité à des missions de service public hospitalier, ne peuvent être financées au moyen de tarifs de prestations. Des textes réglementaires fixent la liste de ces missions qui sont financées par des dotations spécifiques. Les dotations MIGAC regroupent les financements dédiés aux missions d'intérêt général (les MERRI et les MIG) et aux aides à la contractualisation. Les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI) sont classées en trois groupes : - la recherche médicale et l'innovation, notamment la recherche clinique ; - la recherche, l'enseignement, la formation, l'expertise, la coordination, l'évaluation des soins relatifs à certaines pathologies et réalisés par des structures spécialisées, et les activités hautement spécialisées des structures assurant un rôle de recours ; - les activités de soins réalisées à des fins expérimentales ou la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs. Les missions d'intérêt général (MIG) hors MERRI regroupent deux types de missions : d'une part la participation aux actions de santé publique, d'autre part la participation à la définition et à la mise en œuvre de la politique hospitalière. Enfin, les aides à la contractualisation (AC) participent principalement au financement des engagements relatifs à la mise en œuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) et à ceux visant à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire. Les engagements pris par les établissements en T2A en matière d'investissement, dans le cadre du plan Hôpital 2007 ou des contrats d'objectifs et de moyens, ont vocation à être couverts en partie par cette dotation. Il en va de même des engagements de maintien de certaines activités qui ne peuvent être financées intégralement par les tarifs, du fait notamment de la faible activité, et qui sont pourtant indispensables à l'offre de soins. Les dotations MIGAC qui sont principalement affectées aux établissements publics en raison de leurs missions spécifiques font l'objet de critiques. Elles sont parfois considérées, en particulier par les établissements privés, comme un moyen de contourner la rigueur du nouveau système tarifaire (voir infra). d) Les coefficients géographiques La tarification nationale s'accompagne de plusieurs correctifs destinés à éliminer ou plutôt à compenser les disparités de coûts justifiées. Dans cette logique, à côté des MIGAC, ont été mis en place des coefficients géographiques qui visent à compenser les facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans une zone géographique considérée. Il s'agit de prendre en compte les spécificités qui pèsent sur les coûts, comme le niveau des charges salariales, le coût de l'immobilier et du foncier, le coût des transports des personnels et des usagers. Ces coefficients, identiques pour les secteurs public et privé, concernent tous les départements de l'Île-de-France (7 %), la Corse (5 %), les Antilles-Guyane (25 %) et la Réunion (30 %). Ils sont appliqués aux tarifs ainsi qu'aux suppléments journaliers et aux forfaits, mais pas aux MIGAC, ni aux produits facturés en sus et aux consultations et actes externes. Les majorations qui résultent de l'application des coefficients représentent 600 millions d'euros en 2006, soit environ 1,5 % de la dotation T2A. Cependant, il apparaît que les spécificités en cause sont mal mesurées et que les études sur ce sujet sont insuffisantes. En outre, l'attribution de ces coefficients ne semble pas optimale. Ainsi, la région PACA, qui montre des surcoûts réels importants dans le secteur privé, n'en bénéficie pas alors que la Corse en bénéficie, précisément sur la base des surcoûts mesurés en région PACA et non sur la base des surcoûts de la Corse. La MECSS souhaite qu'il soit procédé à des études plus précises de recensement et de valorisation des facteurs géographiques de surcoûts et que les coefficients géographiques soient réactualisés régulièrement. e) La demande d'une montée en charge plus rapide dans le secteur public La tarification à l'activité, qui a pour objet de réallouer un budget donné en fonction des critères d'activité, est considérée comme un financement plus rationnel et plus équitable que les systèmes antérieurs. Il convient cependant de s'assurer que la montée en charge dans le secteur public est réalisable et soutenable pour les établissements, en particulier ceux pour lesquels le système antérieur était plus favorable. Aucune des personnalités auditionnées par la MECSS n'a demandé que la montée en charge de la T2A dans le secteur public soit interrompue ou ralentie. Au contraire, de nombreux responsables d'établissements ont demandé une accélération du rythme de montée en charge de la T2A et une augmentation plus rapide de la fraction tarifée. Cette demande émane surtout des établissements dynamiques dont l'activité se développe ou qui souhaitent créer de nouvelles activités. Le nouveau système de financement, fondé sur l'activité, leur est naturellement plus favorable que le système contraignant de la dotation globale. Il restera à veiller au bon usage de la nouvelle marge de liberté et de souplesse qu'offre la T2A. En trois ans, de 2004 à 2006, un tiers (35 %) du chemin aura été parcouru. Une stricte progression linéaire aurait conduit à un taux de 37,5 % cette année [(100 : 8) x 3]. La MECSS considère que le rythme adopté est satisfaisant. Elle souhaite que la montée en charge de la tarification à l'activité se poursuive au minimum au rythme des premières années et que le taux de la fraction tarifée soit porté à 50 % en 2007. Elle observe que cet objectif rejoint d'ailleurs la position exprimée par M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, lors du salon Hôpital Expo, le 16 mai dernier. On peut à cet égard rappeler que l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 prévoit que la fraction tarifaire ne peut être inférieure à 50 % en 2008. La MECSS estime, en outre, qu'il n'y a pas lieu, pour le moment, de forcer l'allure, compte tenu du mouvement de convergence également engagé. Une accélération du rythme de montée en charge de la tarification à l'activité rendrait plus difficile la réalisation de la convergence, en raison du cumul des effets. Par ailleurs, la MECSS suggère qu'une évaluation soit réalisée à mi-parcours, fin 2007. Dans un souci de clarté et de lisibilité pour les acteurs hospitaliers, il pourrait être souhaitable de rendre publique la programmation pluriannuelle de montée en charge. Celle-ci pourrait être réactualisée lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. f) L'intensification de la préparation de l'extension aux soins de suite ou de réadaptation, à la psychiatrie et à la chirurgie ambulatoire La tarification à l'activité s'applique actuellement aux séjours de MCO, à hauteur de 35 %, et, depuis le 1er janvier 2006 à 100 % à l'hospitalisation à domicile. Le choix d'une application intégrale à l'hospitalisation à domicile correspond à la volonté de développer cette alternative à l'hospitalisation en établissement. Elle présente en effet l'avantage d'être souvent plus confortable pour le patient, de moins l'exposer aux infections nosocomiales et d'être moins coûteuse pour l'assurance maladie. Comme on l'a vu, la tarification à l'activité favorise le développement de nouvelles activités. Actuellement, sont maintenus en dehors du champ de la tarification à l'activité, les soins de suite ou de réadaptation (SSR) ou de psychiatrie, ainsi que l'activité de médecine des hôpitaux locaux. Les travaux sur les classifications concernant ces activités sont en cours. Celle des SSR qui devait s'appliquer en 2006 a finalement été retardée. Celle concernant la psychiatrie pose des problèmes de méthodologie encore non résolus. Ces deux activités continuent donc d'être financées par des dotations annuelles de financement (DAF) pour les établissements du secteur public et par les anciens tarifs pour les établissements privés. La MECSS, qui souhaite donner la portée maximum au nouveau système d'allocation à l'activité, demande que les études sur ces activités, ainsi que sur la chirurgie ambulatoire, soient accélérées afin de ne pas retarder l'extension prévue de la T2A. Elle demande aussi que tous les enseignements des expérimentations en cours soient tirés. 3. L'équilibre des financements et l'importance de la valorisation de ses composantes On l'a dit, le nouveau système de financement est un ensemble composite. En conséquence, l'équilibre du système et le plus ou moins grand respect des objectifs de la réforme dépendent de la détermination initiale et des évolutions de chacune des composantes de financement. Autrement dit, le nouveau système d'allocation ne sera de qualité que si toutes ses composantes sont elles-mêmes de qualité. Cela met en évidence l'importance de la valorisation des composantes de financement. a) La fixation des sous-enveloppes qui ne relève pas du législateur permet de faire évoluer l'équilibre des financements En 2005, près de la moitié de l'objectif total de dépenses des établissements de santé était financé par les tarifs forfaitaires de séjours (28,4 milliards d'euros sur 60 milliards, soit 47,3 %). Cependant, les tarifs représentaient près des deux tiers de l'objectif de dépenses MCO (28,4 milliards d'euros sur 44 milliards, soit 64,6 %). Le tiers restant de l'enveloppe MCO se répartissait en MIGAC (4,7 milliards d'euros, soit 10,7 %), forfaits, séances et hospitalisations à domicile (3,8 milliards, soit 9,7 %), suppléments pour « séjours extrêmes » (1,2 milliard, soit 2,7 %), autres suppléments (2,1 milliards, soit 4,8 %) et DMI-MO (2,8 milliards, soit 6,3 %). La loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a permis de réaliser un progrès réel puisque désormais le législateur est appelé à fixer les sous-objectifs de l'ONDAM. Il vote en particulier les deux sous-objectifs de dépenses relatifs aux établissements de santé : d'une part celui concernant les établissements de santé tarifés à l'activité, d'autre part celui se rapportant aux autres dépenses des établissements de santé. L'enveloppe dédiée aux établissements de santé tarifés à l'activité comprend les MIGAC et l'ODMCO - l'objectif de dépenses pour les activités de MCO. L'ODMCO se décompose lui-même en plusieurs enveloppes destinées à financer les tarifs des séjours hospitaliers, les divers forfaits et suppléments, ainsi que les dispositifs médicaux implantables et les médicaments onéreux qui ne sont pas intégrés dans les tarifs. En réalité, la part consacrée au financement tarifaire (GHS et autres éléments) est résiduelle. Autrement dit, les MIGAC sont déduites en premier du sous-objectif de dépenses relatif aux établissements de santé. On comprend que ce mécanisme de précompte est, a priori, favorable aux MIGAC. Cette façon de répartir les sous-enveloppes est une des causes de la suspicion qui pèsent sur les dotations MIGAC. Force est de constater que la très forte augmentation des MIGAC en 2005 et 2006 est de nature à justifier les interrogations exprimées devant la MECSS concernant les transferts entre sous-enveloppes. Fort logiquement, la part du financement consacrée aux tarifs ne connaît pas le même dynamisme. La tarification à l'activité est un changement majeur de mode d'allocation des financements. Le modèle mis en place est complexe et encore récent. On peut donc comprendre qu'il soit encore nécessaire de le faire évoluer et de procéder à des ajustements. Cependant, il convient de veiller à ce qu'il ne perde pas, sous l'effet de pressions diverses, sa pertinence et son efficacité. La MECSS s'est interrogée sur la possibilité de renforcer le contrôle du Parlement et de prévoir la possibilité pour celui-ci de se prononcer sur les sous-enveloppes MIGAC et ODMCO. Sauf à modifier la loi organique, il faudrait pour cela que le Gouvernement le décide, puisque l'initiative de la définition des composantes des sous-objectifs est de sa responsabilité (3° du D de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale). Le sous-objectif de dépenses relatif aux établissements de santé tarifés à l'activité pourrait alors être scindé en deux sous-objectifs : ODMCO d'une part, MIGAC d'autre part. Dans le même esprit, il pourrait être prévu d'interdire les transferts entre les sous-enveloppes de l'ODMCO. À tout le moins, il conviendrait que le Gouvernement justifie dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale l'évolution des sous-enveloppes, ainsi que des composantes de financement de l'ODMCO. L'annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pourrait être complétée à cet effet. La MECSS entend préserver la crédibilité de la réforme en veillant à ce que soit évitée toute tentation de contournement des objectifs du nouveau dispositif. b) La valorisation des tarifs : entre vérité des coûts et politique de santé L'élaboration des tarifs les plus pertinents suppose une connaissance précise du coût de réalisation de l'activité médicale. Toutefois, le principe de la tarification est que le tarif ne rémunère pas les coûts réellement engagés pour chaque séjour par chaque établissement, mais que le tarif est fixé au niveau national à partir de la base nationale des coûts créée en 1992. Ainsi, les tarifs tiennent compte de la nature des pathologies et de la lourdeur des soins prodigués (durée moyenne de séjour, âge, complications et comorbidité, mode de prise en charge...). Mais le niveau des tarifs dépend aussi de l'objectif de dépenses - en principe limitatif - fixé chaque année pour les activités de MCO. Les tarifs des prestations sont donc interdépendants. La création d'un nouveau GHS ou d'un nouveau supplément journalier ou encore l'augmentation d'un tarif entraîne, en principe, des répercussions sur les autres tarifs. De la même façon, une augmentation des MIGAC ou de nouvelles inscriptions sur la liste des DMI-MO facturables en sus des tarifs conduit à une diminution de la base financière de calcul des tarifs. On peut également ajouter que les tarifs, comme les autres vecteurs de financement (MIGAC, forfaits, suppléments...) sont des leviers de pilotage de la politique de santé. Ils permettent de mettre en œuvre les priorités nationales de la politique de santé publique et d'accélérer les restructurations de l'offre de soins. La valorisation des tarifs consiste donc à concilier l'objectif de vérité des coûts avec les priorités de la politique de santé publique. La MECSS considère que le respect des objectifs assignés au nouveau mode d'allocation des ressources aux établissements de santé suppose d'adapter les outils de la tarification. Dans ce but, elle souhaite que, par principe, la part tarifaire soit privilégiée par rapport aux autres modalités de financement, c'est-à-dire que la plus grande partie possible de l'activité de soins soit intégrée dans les tarifs. Dans le même esprit, elle souhaite aussi que soit supprimé le mécanisme du « coefficient de haute technicité » qui permet à un tiers des établissements privés antérieurement financés par un prix de journée (400 sur 1 200) de bénéficier d'un supplément de recettes de 1 % à 25 %, par le biais d'une majoration de l'ensemble des tarifs des GHS et des suppléments journaliers, au titre des lits classés en soins particulièrement coûteux de chirurgie (supplément SPC). Compte tenu de l'évolution de l'organisation de l'activité de réanimation et des divers suppléments de réanimation définis dans le cadre de la T2A, cet avantage financier, maintenu à la demande de la Fédération de l'hospitalisation privée, n'a plus lieu d'être. Les suppléments SPC, qui représentent 200 millions d'euros, soit 2 % de l'ODMCO, devraient disparaître, sans attendre 2012 comme cela était prévu, pour être intégrés dans les tarifs de GHS et suppléments T2A. La MECSS préconise également que les adaptations de la tarification soient effectuées de manière transparente en fonction de l'évolution de l'activité de soins et des techniques. Il est en effet souhaitable d'assurer la transparence sur la définition et l'évolution des tarifs de GHS. Ces tarifs sont les prix qui servent à rémunérer les établissements et il est normal que ceux-ci puissent en connaître la composition. Cette transparence aurait des vertus pédagogiques, permettrait de lever d'éventuels soupçons de manipulation et répondrait à une demande très forte de la communauté hospitalière, souvent exprimée devant la MECSS. La MECSS souhaite par ailleurs que la classification des séjours soit réactualisée, mais davantage dans son contenu qu'en ce qui concerne le nombre de groupes de séjours. À cet égard, il y a lieu de rappeler que la classification actuelle (la version V 10) comporte près de 800 GHM. Une nouvelle version (V 11) est en préparation, qui devrait augmenter de 100 à 200 le nombre de GHM pour le porter à 900 ou 1 000. C'est un nombre assez élevé qui est cependant assez proche des quelque 1 200 groupes de séjours utilisés par nombre de pays étrangers appliquant la tarification à l'activité. Le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales et de l'Inspection générale des finances sur le pilotage des dépenses hospitalières, de juillet 2005, évoque le risque inflationniste susceptible de résulter du « sur-raffinement » de la tarification. La tarification, pour être efficace, doit être incitative et, par l'affichage du juste prix, susciter une recherche d'optimisation des coûts avec l'espoir de conserver des gains. L'excès d'affinage peut cacher la volonté d'adapter de manière excessive, et finalement contreproductive, la tarification aux spécialités et aux spécificités des établissements. Il faut éviter que la tarification à l'activité ne revienne à une tarification à l'acte. On peut, à cet égard, rappeler que la classification commune des actes médicaux répertorie 7 200 actes techniques. Affiner la classification fait gagner en précision, mais perdre en incitation. Cependant, des différences peuvent exister dans les missions et les spécialisations (disciplines, programmation, populations accueillies...) des établissements, qui peuvent entraîner des différences de coûts justifiées. Il serait donc utile d'examiner les moyens de compenser les facteurs d'hétérogénéité justifiés. À cet égard, il y aurait tout intérêt à étudier de manière précise les modalités de financement des facteurs d'hétérogénéité dans les autres pays qui appliquent la tarification à l'activité. Parallèlement, il conviendrait aussi d'approfondir la réflexion sur la possibilité de neutraliser ou de compenser ces facteurs par des mécanismes transparents, efficients et pérennes. L'idée, souvent évoquée, d'une différenciation des tarifs par catégories d'établissements, dont le principe est d'ailleurs déjà énoncé par l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, devrait être expertisée et cette question devrait être examinée en lien avec celle relative à la convergence (voir infra I/ B/). Au total, la MECSS considère que la sur-segmentation des tarifs, pas plus que les MIGAC, ne paraît être l'outil le mieux adapté à la prise en compte des disparités justifiées de coûts entre établissements. c) Les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) : un moyen de contourner la réforme ? En 2006, les dotations MIGAC, qui s'élèvent à 5,634 milliards d'euros (contre 4,3 milliards d'euros en 2005), représentent 12,3 % de l'enveloppe MCO. En 2005, les MERRI, missions d'enseignement, recherche, référence, innovation et recours, représentaient près de 53 % de l'enveloppe MIGAC (2,3 milliards d'euros), les MIG, missions d'intérêt général, 33 % (1,4 milliard d'euros) et les aides à la contractualisation 14 % (600 millions d'euros). Les dotations MIGAC, en très forte augmentation entre 2004 et 2006 (+ 67 %), constituent un enjeu financier très important qui concentre toutes les attentions. À cet égard, la MECSS a relevé avec intérêt les propos du président de la Fédération de l'hospitalisation privée, qui a exprimé son souhait de voir les établissements privés participer à davantage de MIGAC et indiqué que la Fédération poussait les cliniques à en assumer le plus possible. Les dotations MIGAC, hors tarifs de GHS, sont souvent considérées comme une cause possible de dérapages et un moyen de contourner la réforme de la tarification à l'activité. De nombreuses personnalités auditionnées par la MECSS ont mis en avant cet argument et ont demandé que des améliorations soient apportées. Les principales critiques portent sur le périmètre des MIGAC et sur leur mode de calcul. La liste des 75 MIGAC a été fixée en 2005. Cette liste, souvent qualifiée de fourre-tout, est discutée. La MECSS considère que cette liste peut et doit évoluer et que les MIGAC doivent être intégrées autant que possible dans les tarifs des GHS. Cela suppose de mieux définir les MIG et les MERRI et de mieux distinguer les prestations de soins et les missions. À cet effet, des études relatives au périmètre des MIGAC et à leur valorisation doivent être lancées et celles qui sont en cours doivent être accélérées. Les résultats des études doivent être publiés et l'élaboration de la liste des MIGAC doit s'effectuer en toute transparence. En application du principe énoncé ci-dessus, il conviendrait d'extraire des MIGAC les activités de soins et de services identifiables pour les introduire dans les tarifs des GHS ou dans les suppléments. Dans un premier temps, le transfert de l'enveloppe MIGAC vers l'enveloppe tarifaire pourrait concerner les mesures (ou au moins certaines d'entre elles) des plans de santé publique (urgences ou cancer, par exemple), les équipes pluridisciplinaires mobiles et les SMUR, ces derniers pouvant faire l'objet d'un financement type urgences (part fixe + part variable). Les missions d'intérêt général relatives à l'accessibilité et la permanence des soins devraient également pouvoir être intégrées dans les tarifs et suppléments. Il conviendrait en outre de prévoir de nouvelles modalités d'allocation des MERRI qui devraient faire l'objet d'une contractualisation avec les établissements. Le calcul des MIGAC est aussi discuté. Jusqu'à 2004, les MERRI étaient financées de manière forfaitaire par une dotation représentant 13 % des charges nettes de l'activité MCO. Ce système de valorisation forfaitaire était considéré comme résultant d'un calcul trop fruste. En 2005, il a été décidé d'introduire une modulation dans l'affectation des financements MERRI. L'enveloppe a été divisée en deux parties : une part fixe (représentant les trois quarts de l'enveloppe) modulée selon l'importance des activités de recherche en trois taux (13,5 %, 12 % et 10,5 %), et une part variable attribuée à partir des dépenses effectives. Les centres de lutte contre le cancer (CLCC), gros consommateurs de médicaments innovants et onéreux, se voient appliquer la même logique avec des taux légèrement différents : 13,5 %, 11 % et 8 %. L'application de ces taux est elle-même encadrée dans des taux plancher et plafond. Il est regrettable que les conclusions du rapport sur l'expérimentation menée il y a plus de dix ans en Languedoc-Roussillon, qui mettaient en évidence la nécessité d'entreprendre des études afin d'établir des coûts standards et de mieux évaluer ces missions, n'aient pas été réellement suivies d'effet. La MECSS souhaite que les études engagées concernant la valorisation des MIGAC soient accélérées et que les décisions dans ce domaine soient motivées et prises en toute transparence. Par ailleurs, dans le même esprit, il conviendrait, d'une part de justifier l'évolution des MIGAC et de leurs composantes dans les annexes au projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'autre part de fournir le bilan annuel d'application des MIGAC. La MECSS considère que cet effort d'objectivation et de rationalisation des MIGAC doit être une priorité. d) L'intégration, autant que possible, des dispositifs médicaux implantables et médicaments onéreux (DMI-MO) dans les tarifs La dépense de DMI-MO est très dynamique. Ces consommables, qui représentaient 2,8 milliards d'euros en 2005, soit 15,7 % de l'objectif de dépenses de MCO (ODMCO), constituent comme l'indique la communication de la Cour des comptes : « le risque majeur d'explosion des dépenses ». De fait, l'inscription sur la liste est un moyen d'échapper à la contrainte des forfaits. La MECSS estime que pour donner sa pleine portée aux tarifs de GHS, il serait souhaitable d'intégrer autant que possible les médicaments et les DMI dans les tarifs de GHS. En outre, la MECSS suggère de définir des critères objectifs économiques (médicaments coûteux) et médicaux (référentiels de bonnes pratiques définis par la Haute Autorité de santé) pour l'inscription sur les listes de DMI-MO facturables en sus des tarifs de GHS. Les listes devraient être aussi unifiées pour les deux secteurs privé et public. Par ailleurs, la MECSS souhaite, d'une part que les dépenses de produits consommables et facturables en sus soient contrôlées, d'autre part que le dispositif de ristourne sur le prix des médicaments soit évalué dans la mesure où il peut être une arme à double tranchant et inciter les établissements à acheter (le prix d'achat résulte souvent de quantités commandées importantes) et à faire consommer davantage. La MECSS préconise également que les contrats de bon usage des médicaments soient évalués et que les outils de la régulation soient utilisés en cas de non respect des engagements souscrits. e) Le partage financier assurance maladie/assuré La tarification à l'activité pose un autre problème délicat : celui du calcul de la participation légale de l'assuré aux frais d'hospitalisation qui ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie, c'est-à-dire du ticket modérateur et du forfait journalier. Actuellement, le ticket modérateur de 20 %, qui est supporté par les assurés sociaux lorsqu'ils n'en sont pas exonérés, est encore calculé sur les tarifs journaliers de prestations (TJP) dont les montants sont variables selon les disciplines et les établissements. Le nouveau mode de financement à l'activité devrait logiquement conduire à calculer le ticket modérateur sur le tarif des GHS. Cependant, si le ticket modérateur était maintenu au même taux, la masse des tickets modérateurs diminuerait, puisque les MIGAC sont déduites de la base activité ainsi que les actes externes qui sont remboursés à part. En 2005, l'application de la nouvelle règle de calcul aurait fait passer l'assiette du ticket modérateur de 35 milliards d'euros (assiette TJP) à 26,5 milliards (base activité GHS) et aurait, en conséquence, accru sensiblement le montant des dépenses à la charge de l'assurance maladie. La solution la plus logique pour assurer la neutralité financière entre l'ancien mode de calcul et le nouveau consisterait à augmenter le taux du ticket modérateur. Par ailleurs, le patient hospitalisé qui supporte le ticket modérateur doit, compte tenu des règles de combinaison du ticket modérateur et du forfait journalier, payer les deux contributions dans la limite de celle dont le montant est le plus élevé. Par exemple, pour une hospitalisation de dix jours, le patient doit 160 euros de forfait journalier et un ticket modérateur de 600 euros. En fait, compte tenu de la règle du plafonnement, le patient se verra facturer non pas 760 euros mais 600 euros dont 160 euros au titre du forfait journalier et 440 euros au titre du ticket modérateur. Cette règle entraîne donc un second effet, indirect, sur le calcul du ticket modérateur. La MECSS considère que, en raison du nouveau découpage des vecteurs de financement, il est nécessaire de réformer le dispositif de participation de l'assuré pour l'adapter à la T2A. Elle préconise donc de redéfinir les modes de calcul du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier. La MECSS, dans l'attente de cette réforme et de la facturation individuelle dans le secteur public, demande que soient appliqués aux dépenses encadrées des taux de conversion (utilisés pour le passage des dépenses encadrées aux dépenses d'assurance maladie) actualisés, différenciés et transparents, selon les vecteurs de financement T2A (MIGAC, DMI, tarifs, forfaits annuels), pour calculer les remboursements dus par l'assurance maladie aux établissements. B. MAINTENIR LE CAP DE LA CONVERGENCE DES TARIFS Parallèlement à l'augmentation progressive de la part des activités qui fait l'objet d'un financement sur la base des tarifs dans le secteur public, deux autres processus sont prévus, qui doivent être achevés au plus tard en 2012. Le premier vise à réaliser la convergence des tarifs à l'intérieur de chacun des secteurs, public et privé. C'est la convergence intrasectorielle. Le second a pour objectif de réaliser la convergence des tarifs entre les deux secteurs. C'est la convergence intersectorielle. L'objectif est qu'à terme, en 2012, une même activité soit rémunérée de façon uniforme sur la base d'une même référence tarifaire. 1. La convergence intrasectorielle, bien engagée, peut être poursuivie Actuellement, il existe deux échelles de tarifs nationaux applicables à chacun des deux secteurs et deux mécanismes de progressivité propres à chaque secteur permettant de lisser la redistribution financière entre les établissements jusqu'à 2012. La convergence s'opère vers les tarifs moyens de chaque secteur. Le processus, bien qu'un peu plus difficile à conduire dans le secteur public, est bien engagé, et peut donc être poursuivi. a) Dans le secteur privé, la convergence est soutenable Dans le secteur privé, le système de financement mixte qui consistait en un paiement à l'acte et à la journée pouvait aboutir à la constitution de rentes ou à un sous-financement pour certaines activités. Dans ce secteur, qui a basculé intégralement, le 1er mars 2005, dans le nouveau système de financement T2A (remboursement sur la base de GHM, des corrections, suppléments et forfaits) la convergence s'effectue vers la moyenne, mais sur la base des tarifs facturés aux régimes d'assurance maladie et non pas sur les coûts observés, comme pour le secteur public. Durant la période de transition, qui s'étend sur sept années - de 2005 à 2012 -, la convergence doit être effectuée après application de coefficients de transition au niveau régional, modulés par établissements par l'ARH. Cela permet de lisser la redistribution et de laisser le temps aux établissements « gagnants » (actuellement sous-dotés), mais surtout aux « perdants » (actuellement sur-dotés), c'est-à-dire ceux pour lesquels l'application des nouveaux tarifs à leur activité passée aboutit à une diminution de chiffre d'affaires, de s'adapter à la nouvelle donne. Initialement, il était prévu de faire converger les tarifs sur sept années de manière linéaire pour aboutir à un tarif unique en 2012. Ce dispositif a été assoupli par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 afin d'ouvrir la possibilité aux ARH d'accélérer la convergence, et ainsi d'aller plus vite vers le tarif unique des cliniques. Un point cependant pourrait être revu. Les coefficients de transition ont été calculés une fois pour toutes à partir de l'activité 2002 valorisée aux tarifs 2004. Or, comme le souligne la Cour des comptes, dans sa communication à la MECSS, la structure d'activité se déforme, en raison en particulier du fait que les établissements privés vont probablement se porter sur les GHS les plus « rentables » pour eux. En conséquence, la MECSS demande que les coefficients de transition soient actualisés, afin de prendre en compte cet effet de structure susceptible de générer des surcoûts non négligeables pour l'assurance maladie. L'analyse des écarts de coûts par rapport à la moyenne sur les 1 196 établissements concernés fait apparaître une redistribution de 137 millions d'euros prélevés sur les établissements sur-dotés au profit des sous-dotés, soit 4,69 % du budget initial des sur-dotés, ou encore 0,66 % pour chacune des sept années. Globalement, l'effet redistributif paraît donc supportable. Pour la grande majorité des établissements, c'est également le cas. En effet, pour 88 % des établissements, l'écart entre le chiffre d'affaires réel et son recalcul en tarifs T2A se situe entre plus et moins 10 %. À cet égard, on ne peut manquer de rapprocher la masse financière que représente la convergence dans le secteur privé (137 millions d'euros) de celles des coefficients géographiques (93 millions) et des majorations pour soins particulièrement coûteux en chirurgie (200 millions d'euros) qui sont, comme cela a été dit précédemment, maintenues, alors qu'elles sont contraires à la réglementation sanitaire et à la T2A. Force est de constater que le coefficient de technicité pour soins particulièrement coûteux neutralise l'effet redistributif de la convergence à la moyenne. Il conviendrait de l'éviter. La MECSS considère donc que le rythme de la convergence prévu pour les établissements privés anciennement rémunérés au prix de journée, à l'exception de quelques uns pour lesquels l'effort ou l'effet d'aubaine serait plus important, est correct et que celle-ci devrait pouvoir être menée à son terme sans grande difficulté. En outre, étant observé que l'écart entre la moyenne et les établissements les plus performants n'est pas considérable, la MECSS estime qu'il est possible de retenir pour cible de la convergence les tarifs des établissements les plus performants. Cela n'aurait pas une incidence massive. Par ailleurs, la MECSS considère qu'il est nécessaire de mettre en place, le plus rapidement possible, une échelle de coûts pour le secteur privé afin de poursuivre la convergence sur cette base et non plus à partir des facturations passées. b) Dans le secteur public, la convergence doit être accompagnée Dans le secteur public, la convergence résulte de la substitution progressive d'un financement calculé en fonction de l'activité de l'établissement à l'ancienne dotation globale. Cette substitution doit s'effectuer au maximum sur une durée de huit années, de 2004 à 2012. Compte tenu des MIGAC, des forfaits et dotations spécifiques, la substitution porte sur environ 80 % du budget des établissements. C'est à cette fraction que sont appliqués les taux de T2A et de dotation annuelle complémentaire (DAC). Ainsi, en 2005, alors que la fraction tarifée en T2A était de 25 %, les recettes facturées sur la base des tarifs des GHS représentaient, en moyenne, seulement près de 20 % des financements de l'établissement (80 % x 25 %), la DAC représentant les 60 % restants. On le voit, la différence de processus de basculement dans la T2A pour les deux secteurs (basculement intégral la première année pour le privé et progressif sur huit ans pour le public) tend à favoriser le développement des nouvelles activités dans le privé. L'évolution du volume d'activité pour les établissements de ce secteur est en effet totalement prise en compte, alors que celle-ci est limitée à la fraction facturée en T2A pour les établissements du secteur public. La réflexion de la MECSS concernant la convergence dans le secteur public a été guidée par la volonté de s'assurer que celle-ci était réalisable et soutenable par les établissements, en particulier par les établissements pour lesquels le système antérieur était plus favorable c'est-à-dire les établissements sur-dotés, autrement dit que la redistribution pourra s'effectuer selon une intensité et un rythme supportables par les établissements. Globalement, la convergence devrait entraîner la redistribution - aux volumes d'activité et tarifs actuels - de 1,2 milliard d'euros des établissements sur-dotés aux établissements sous-dotés, ce qui représente environ 7,5 % du budget initial des sur-dotés ou encore 0,95 % par an durant les huit années de montée en charge. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie estime dans son rapport sur la T2A de mars 2006 que, globalement, les ajustements de moyens résultant de la montée en charge de la T2A n'ont pas, d'une année sur l'autre, d'incidence brutale et que les adaptations requises portent chaque année sur une faible fraction du budget total. Toutefois, l'effet redistributif (gains ou perte) de la convergence est variable selon les établissements. Cet effet peut être apprécié au regard des moyens du seul champ de l'activité MCO ou de l'ensemble des moyens de l'établissement. La seconde approche est plus pertinente puisque dans les établissements perdants les gestionnaires pourront agir sur la totalité du champ d'activité de l'établissement. Selon cette approche, on observe que 70 % des établissements se situent à plus ou moins 10 % de la référence. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie estime donc que pour la grande masse des établissements « les ajustements annuels semblent crédibles ». Cependant, pour satisfaire à l'obligation de convergence, certains établissements sur-dotés devraient être amenés à réaliser des gains de productivité importants. En réalité, l'intensité des ajustements à effectuer dépendra de l'évolution réelle des volumes d'activité et des tarifs. Or, il est peu vraisemblable que, compte tenu de la tendance au ralentissement de l'activité MCO en hospitalisation complète, l'activité des établissements perdants progresse fortement. Il est tout autant peu vraisemblable que, dans un contexte de maîtrise de l'objectif de dépenses hospitalières, les tarifs progressent fortement. Les efforts d'ajustement à effectuer par certains perdants pourraient donc être importants. La MECSS considère que l'objectif de convergence des tarifs dans le secteur public en 2012 peut être maintenu. Il lui apparaît cependant nécessaire d'accompagner les établissements « perdants » qui devront produire les efforts les plus importants. Ces mesures d'accompagnement devraient être exceptionnelles, justifiées et contrôlées. Les conditions d'attribution de ces aides par les ARH devraient être précisément définies. Elles devraient faire l'objet d'un compte rendu précis faisant l'objet d'un rapport annuel spécifique au Parlement ou d'un complément dans l'annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Dans cette logique, une réserve de 174 millions d'euros a été précomptée sur l'objectif ODMCO de 2006 pour alimenter des « enveloppes régionales de contractualisation » destinées à soutenir les établissements dans leurs efforts d'adaptation aux réformes et de retour à l'équilibre. La circulaire budgétaire du 24 février 2006 indique également que ces fonds pourront être utilisés pour atténuer les « effets revenu ». Il conviendra de veiller tout particulièrement à la mobilisation des moyens sur ce point précis. Par ailleurs, la MECSS estime qu'il y a lieu de s'assurer de l'emploi rationnel du surcroît de moyens - qui dans certains cas peut être important (supérieur à 2 %, voire 3 % du budget annuel) - dont vont bénéficier les établissements « gagnants ». À tout le moins, il conviendrait de demander à ces établissements de rendre compte, sous le contrôle des ARH, de l'utilisation de ces moyens supplémentaires. Au-delà, il pourrait être envisagé de mettre en place durant la période de montée en charge de la convergence, des mécanismes d'écrêtement, de minimum garanti et de plafonnement des gains et pertes. L'Allemagne a mis en place un dispositif de ce type : pour les établissements perdants, la perte est compensée à 95 % ; quant aux établissement gagnants, ils ne reçoivent que 75 % de leurs surplus budgétaire. Si l'objectif de convergence à l'intérieur de chaque secteur paraît bien engagé et soutenable, celui relatif à la convergence public-privé semble moins évident. 2. Le processus de convergence intersectorielle, actuellement suspendu, doit reprendre Alors que le principe de la tarification à l'activité a été fixé par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2003, celui de la convergence des tarifs public-privé est apparu deux ans plus tard, puisqu'il a été prévu par la loi de financement pour 2005. La convergence public-privé est un sujet sensible qui soulève de nombreuses questions encore non résolues aujourd'hui. La LFSS pour 2005 prévoit que les tarifs nationaux des deux secteurs doivent converger durant la période 2005-2012, la convergence devant être réalisée à 50 % en 2008 et « achevée, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012 ». Le législateur s'est donc, pour le moment, limité à fixer un objectif et certaines limites. Il n'a pas fixé toutes les modalités de réalisation de l'objectif. Il convient tout d'abord d'observer que la convergence entre les secteurs se cumule avec la convergence à l'intérieur de chacun des secteurs, puisque les processus doivent être menés à leur terme sur la même période. Pour le secteur public, il faut aussi ajouter la montée en charge de la fraction tarifée à l'activité qui accroît les effets des convergences. En 2005, une augmentation des tarifs plus importante pour le secteur privé que pour le secteur public a permis de réaliser un premier pas de convergence. Encore faut-il ajouter que, selon le conseil de l'hospitalisation, l'enveloppe de 20 millions d'euros correspondante a été engagée afin « d'amorcer le processus de convergence et de neutraliser les effets négatifs de la convergence interne au secteur privé »... Cette année, le processus a été interrompu par le Gouvernement, en dépit de la volonté réaffirmée du législateur, lors de l'examen du PLFSS pour 2006, d'une réalisation de l'objectif de convergence à 50 % en 2008. La reprise du processus bute sur l'insuffisance de connaissance des écarts de coûts entre les deux secteurs et sur l'insuffisante précision de l'objectif de la convergence. Sur le sujet difficile de la convergence public-privé trois rapports, dont les analyses et les conclusions sont très largement convergentes, éclairent le débat et ont alimenté la réflexion des membres de la MECSS : le rapport de la mission d'appui de l'IGAS sur la convergence tarifaire public-privé, demandé par le Gouvernement, le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie qui a déjà été évoqué, et la communication de la Cour des comptes à la MECSS. Le premier constat est celui d'un déficit d'informations homogènes et fiables. a) La nécessité d'études complémentaires pour mesurer et analyser les écarts de coûts entre les secteurs Force est de constater que depuis les premières expérimentations de tarification à la pathologie menées en 1995, peu de progrès ont été faits en matière de connaissance des écarts de coûts entre les deux secteurs. Néanmoins, en dépit de disparités méthodologiques, certaines évaluations permettent de donner des ordres de grandeur sur l'importance des écarts bruts. Le rapport Marot-Gilardi de 2002, qui s'appuyait sur la comparaison entre l'échelle des coûts établie à partir d'un échantillon d'établissements publics (à la représentativité d'ailleurs contestée) et l'échelle des tarifs du privé, estimait que les coûts du public étaient supérieurs de 66 % aux tarifs du privé (coefficient de 1,66). La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) qui a procédé à des chiffrages sur les tarifs appliqués, corrigés, mais n'incluant pas les DMI-MO, estimait l'écart à 69 % (coefficient de 1,69) en 2004. Cette estimation était ramenée à 56 % en 2005 (coefficient de 1,56). La circulaire budgétaire pour 2005 cite le chiffre de 60 %. Le rapport de la mission d'appui de l'IGAS fait état d'un écart moyen de tarif, pondéré par la part de chaque GHM dans l'activité du secteur public, de 81 %, les tarifs publics étant 1,8 fois supérieurs aux tarifs privés. Ces écarts donnent une idée de l'ampleur du problème. Cependant, pour prendre l'exacte mesure des écarts nets à considérer pour réaliser la convergence, des retraitements doivent être effectués, qui ne sont pas contestés dans leur principe, mais dont l'évaluation nécessite des travaux complémentaires. On peut notamment citer la réintégration des honoraires des médecins libéraux dans les tarifs privés et la prise en compte de disparités entre les deux secteurs dans les prestations externalisées (par exemple en biologie et imagerie médicale). Par ailleurs, les comparaisons ne peuvent être pertinentes que si l'unité de compte est correcte et les écarts de coûts expliqués. La convergence vers un standard de productivité commun doit également être équitable et réalisable. Cela suppose de neutraliser les facteurs exogènes de surcoûts sur lesquels les établissements ne peuvent agir ou qui dépendent de différences réelles dans les missions et productions. Ainsi, une série de facteurs de surcoûts, le plus souvent rattachés au secteur public, sont recensés : la lourdeur des cas traités, l'influence de l'âge des patients, les multipathologies, la précarité des publics accueillis, les activités non programmées, la permanence des soins, les normes d'emploi applicables, la qualification des emplois, les conditions de gestion du personnel (statut de la fonction publique hospitalière), les écarts de rémunérations, de charges sociales, de fiscalité, les différences de durée du travail. Sur tous ces sujets, les rares études réalisées manquent de précision ou sont contestées par les acteurs. La MECSS regrette les retards accumulés en ce qui concerne l'évaluation des charges spécifiques pesant principalement sur le service public hospitalier et souhaite que les travaux désormais programmés par le ministère de la santé et des solidarités soient rapidement menés à bien, de manière à parvenir à un diagnostic objectif et partagé. Les instances chargées de ce travail doivent être dotées des moyens nécessaires. Les facteurs de disparités justifiés par la nature des prestations délivrées par chacun des secteurs ayant été neutralisés, reste à déterminer le point de convergence. b) La convergence doit s'opérer vers les tarifs des établissements les plus efficients Le législateur n'a pas fixé le point de convergence : celui-ci doit-il se référer aux tarifs du public (moyenne, haut, bas), aux tarifs du privé (moyenne, haut, bas), à la moyenne des tarifs des deux secteurs, aux tarifs du plus efficient ou performant ? Le choix du point de convergence emporte évidemment des conséquences très différentes sur l'effet redistributif et peut, dans certaines hypothèses, comporter des risques inflationnistes. Un chiffrage réalisé par la DHOS à partir de plusieurs scénarios fondés sur un écart de tarifs public-privé de 40 % (retenu comme hypothèse) aboutissait : - en cas d'alignement des tarifs du privé sur ceux du public, à un coût supplémentaire de 4,7 milliards d'euros pour l'assurance maladie ; - en cas de convergence à la moyenne (qui a connu un début d'application en 2005) à une redistribution de 3,7 milliards d'euros avec une hausse moyenne des tarifs de 69 % pour le secteur privé et une baisse corrélative de 15 % de ceux du public ; - en cas d'attribution d'une dotation complémentaire aux établissements publics avec une baisse équivalente de leurs tarifs (démarche également amorcée en 2005 avec l'augmentation des MIGAC) à prévoir une enveloppe complémentaire (MIGAC ou nouvelle dotation spécifique) de 9,3 milliards d'euros. Les résultats de cette simulation donnent une idée de l'importance de l'enjeu financier que constitue la convergence entre les secteurs. Les montants mentionnés peuvent être rapprochés de ceux en cours de redistribution dans le processus de convergence intrasectorielle : 1,2 milliard d'euros dans le secteur public et 137 millions dans le secteur privé. Il est à noter que dans la simulation de la DHOS, l'hypothèse d'une convergence des tarifs publics vers les tarifs privés n'était pas évoquée. Les trois rapports s'accordent cependant pour proposer une convergence vers le plus efficient ou le plus performant. La mission IGAS retient l'hypothèse que le secteur privé est plus efficient que le secteur public. Elle exclut donc la convergence vers les tarifs du public qui produirait un très important effet d'aubaine pour le secteur privé. Elle conclut, en conséquence, que la convergence devrait s'effectuer vers les tarifs du secteur privé et souligne l'importance de la détermination de ces derniers puisque, dans cette hypothèse, le taux d'évolution des tarifs du secteur privé constituerait un taux directeur. Elle préconise de faire évoluer les tarifs du secteur privé de manière à assurer une rentabilité financière suffisante pour garantir l'attractivité du secteur auprès des investisseurs, sans pour autant constituer des rentes. La MECSS souhaite que la convergence s'effectue, à partir des écarts de coûts « justifiés », c'est-à-dire après élimination des facteurs de surcoûts liés aux facteurs exogènes et aux disparités tenant à la nature des prestations délivrées, vers les tarifs des établissements les plus performants, c'est-à-dire vers le juste prix. Cela suppose d'établir, à partir d'une échelle commune de coûts, des tarifs uniques complets et homogènes, incluant en particulier l'ensemble des charges de personnels et d'honoraires. c) Les solutions pour compenser les écarts de coûts « justifiés » : surtarif, grille unique de tarifs différenciés, convergence partielle, dotations Les travaux menés sur ces sujets devraient permettre de répartir les écarts de coûts en deux catégories : les écarts de coûts « injustifiés » ou « résiduels » qui devraient être réduits par des efforts de productivité à réaliser pendant la période de convergence, et les écarts de coûts « justifiés » résultant de différences de prestations ou de facteurs exogènes qui pourraient faire l'objet d'un financement spécifique. Diverses solutions sont envisageables. Les deux rapports de l'IGAS et du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie proposent d'introduire une différenciation tarifaire entre les deux secteurs. L'IGAS suggère de compenser les écarts de coûts « justifiés » entre le secteur public et le secteur privé au moyen de deux modulations tarifaires : d'une part un « surtarif » pour compenser l'écart de coût du travail, d'autre part le maintien d'un écart de tarif pour compenser les autres écarts de coûts. La communication de la Cour des comptes à la MECSS rappelle seulement la proposition de l'IGAS d'instauration d'un « surtarif ». On peut ajouter que le rapport de la mission IGAS-IGF sur le pilotage des dépenses hospitalières envisageait une différenciation des tarifs par catégories d'établissements. D'autres modalités de compensation des écarts résiduels sont envisageables : des dotations spécifiques, une grille unique de tarifs différenciés ou une convergence partielle des tarifs, voire un mélange de ces modalités. La MECSS, qui souhaite donner sa pleine portée à la logique tarifaire, écarte la solution du recours à un dispositif de dotation. Elle souhaite en revanche que des études complémentaires soient menées sur les trois autres solutions évoquées, parallèlement à celles concernant l'évaluation des différences de coûts. d) Le calendrier : reprendre la convergence en 2008 et maintenir l'objectif 2012 La Cour des comptes et l'IGAS estiment que les études comparatives de coûts et la mise en place des outils de la convergence (échelle commune de coûts, compensation des écarts « justifiés »...) doivent précéder la détermination du calendrier de la convergence. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie considère qu'une démarche pragmatique et prudente est une des conditions de la réussite de la réforme. Il envisage deux hypothèses, à l'issue des travaux sur les écarts de coûts. Si les écarts résiduels sont faibles, le Haut conseil suggère de mettre en œuvre la convergence de manière volontaire en pesant au maximum sur les tarifs publics. Si l'écart résiduel est fort, il propose d'avancer à un rythme de convergence réaliste, voire de renoncer à la convergence totale et de conduire une action interne au secteur public pour résoudre l'écart. Il suggère cependant de ne pas attendre de disposer de toutes les données pour entreprendre les premières étapes de différenciation des tarifs. La MECSS souhaite assurer une application ferme, mais réaliste, équitable et maîtrisée de la convergence des tarifs entre les secteurs. Elle rappelle que l'objectif de la tarification à l'activité est d'améliorer l'efficience du système hospitalier et elle estime qu'il est normal que l'assurance maladie rembourse sur la même base les mêmes prestations. Elle considère toutefois qu'il est équitable de tenir compte des surcoûts imposés en raison de facteurs exogènes et de disparités de prestations. Elle demande donc que les études sur les écarts de coûts entre le secteur public et le secteur privé, qui ne paraissent pas poser de difficultés insurmontables, mais nécessitent une ferme volonté d'aboutir, soient menées dans les meilleurs délais. Le contrôle de la qualité des méthodologies utilisées pourrait être assuré par l'Agence technique de l'information hospitalière (ATIH). Des études devraient aussi être engagées concernant les modalités de compensation des écarts de coûts « justifiés » résultant de facteurs exogènes aux établissements et de disparités de prestations. La MECSS considère par ailleurs que la segmentation des GHS prévue par la version 11 de la classification devrait être de nature à réduire l'impact de la convergence entre les secteurs. Elle demande que des études d'impact de la convergence sur les établissements soient réalisées et communiquées au Parlement et que des indicateurs homogènes et fiables de réalisation et de suivi de la convergence soient définis. Elle estime que des gains de productivité importants peuvent être réalisés, en particulier dans le secteur public. Elle considère que la montée en charge de la T2A et les processus de convergence peuvent donc être menés à leur terme de manière progressive, comme il est prévu. La MECSS souhaite donc que le processus de réduction des écarts résiduels et de convergence des tarifs entre les secteurs soit résolument repris, sans tarder, au plus tard en 2008 lorsque tous les résultats des études devront être connus, et si possible, de manière mesurée, dès 2007, afin que la convergence soit réalisée comme prévu en 2012. En outre, la MECSS souhaite que le point de convergence, à savoir les tarifs des établissements les plus performants, et le mécanisme de compensation des surcoûts justifiés soient fixés par le législateur. II.- LA RÉUSSITE DE LA MISE EN OEUVRE DE LA T2A,
QUI RECOUVRE DE NOMBREUX ENJEUX FINANCIERS
ET D'ORGANISATION, SUPPOSE D'EN RENFORCER
LE CONTRÔLE ET L'ÉVALUATION La mise en place de la tarification à l'activité a de nombreuses conséquences sur les finances sociales, le fonctionnement interne des établissements de santé et l'organisation de l'offre de soins. Il faut donc que les contrôles et l'évaluation de la réforme permettent d'éviter d'éventuels effets pervers sur la qualité des prestations hospitalières. A. LA LUTTE CONTRE L'EFFET INFLATIONNISTE ET LA PRÉVENTION DES ÉVENTUELS EFFETS PERVERS SUR L'OFFRE ET LA QUALITÉ DES SOINS Le nouveau mode de financement de la tarification à l'activité n'est pas encore stabilisé. Le dispositif est complexe, évolutif et donc difficile à appréhender. De nombreux paramètres doivent encore être définis ou redéfinis ; d'autres évoluent ou doivent être modifiés et adaptés, notamment en fonction des réactions des acteurs. Compte tenu de la montée en charge progressive du dispositif, tous les impacts et les effets de la réforme ne sont pas encore connus et mesurables. Cependant, les expériences étrangères fournissent quelques points de repères intéressants sur les effets prévisibles ou réels de la T2A. De fait, la T2A recouvre de nombreux enjeux financiers et organisationnels qui peuvent avoir un impact sur la qualité de l'offre de soins. 1. Les impacts financiers de la réforme doivent être maîtrisés Dans le contexte durablement contraint de l'ONDAM visant à la réduction du déficit de l'assurance maladie, il est opportun d'examiner les effets potentiels de la T2A sur les dépenses hospitalières et le comportement des établissements. a) Un risque inflationniste prévisible qu'il convient de réduire Il est souvent considéré qu'un mécanisme de tarification à l'activité a, lors des deux ou trois premières années d'application, un effet inflationniste ou, à tout le moins, pousse au développement de l'activité apparente. En 2004, l'ONDAM des établissements de santé a été dépassé de 362 millions d'euros (183 millions d'euros pour les hôpitaux et 179 millions pour les cliniques). Pour 2005, le dépassement prévu s'élève à 670 millions d'euros. Compte tenu du dépassement attendu de 250 millions d'euros imputable à la T2A, le dépassement total 2005 pourrait atteindre environ 900 millions d'euros. L'hypothèse d'une augmentation du volume d'activité de 1 % qui avait été retenue pour 2005 a été sensiblement dépassée puisque la réalisation est de 3,7 %. Le taux d'augmentation des seules activités MCO serait de 3 %. Pour 2006, l'ONDAM hospitalier est en augmentation de 3,44 % (+ 2,1 milliards d'euros) après rebasage de 625 millions d'euros du dépassement de 2005. Pour 2006, le taux prévisionnel d'évolution d'activité a été fixé à 2,6 %, soit un taux inférieur à la progression constatée en 2005. Il est espéré une diminution de « l'effet codage » (voir infra). Par ailleurs, le Gouvernement a décidé de provisionner dans les tarifs 250 millions d'euros pour couvrir en 2006 un dépassement 2005 exclusivement imputable à la part tarifée à l'activité et allant au-delà du montant ayant déjà fait l'objet de rebasage à l'issue de la précédente campagne. L'hypothèse d'activité a conduit le Gouvernement à décider une baisse des tarifs de 1 % en 2006 pour les deux secteurs. Le Comité d'alerte a rappelé, le 31 mai 2006, qu'en dépit d'incertitudes statistiques, l'évolution des dépenses sur les premiers mois de l'année 2006 est inquiétante et a appelé à « la plus grande vigilance » dans le suivi des établissements de santé. La CNAMTS, dans sa note de statistiques sur les cinq premiers mois de 2006, fait état de la faible augmentation des versements aux hôpitaux (+ 1,4 %), mais souligne le rythme élevé de progression des dépenses des cliniques (+ 11,2 %). En réalité, il est difficile d'isoler précisément l'effet inflationniste qui pourrait résulter de la T2A. À ce stade, il faut d'ailleurs rappeler que les causes structurelles d'augmentation des dépenses liées à l'accroissement des charges salariales (effet 35 heures, même si celui-ci s'amoindrit), à l'accroissement des charges externes comme le coût des médicaments et des dispositifs médicaux facturés en sus des prestations d'hospitalisation, enfin à l'augmentation du volume d'activité, préexistaient à la T2A. On peut cependant penser que la T2A a généré, par elle-même, un surcroît apparent d'activité du fait d'une amélioration quantitative (exhaustivité) et qualitative (optimisation) du codage. En effet, contrairement au système de la dotation globale, en régime T2A le financement n'est pas limitatif, puisqu'il est en principe attribué en fonction de l'activité réellement produite. La T2A vise en fait à rémunérer chaque séjour facturé par l'établissement de santé sur la base d'un tarif forfaitaire national (ou, dans certains pays, sur la base d'un tarif régional ou local). Elle crée ainsi un intérêt direct au codage des actes et même à un codage exhaustif, voire à des pratiques plus contestables de surcodage ou de fractionnement des séjours (par exemple pour percevoir un forfait d'urgence, plus un tarif d'hospitalisation). L'observation des expériences étrangères montre en effet que, dans la période d'installation de la tarification à l'activité, l'augmentation (au moins apparente) de l'activité peut être forte (augmentation des hospitalisations de 8 % la première année dans le comté de Stockholm, mais où il existait des listes d'attente). Cependant, simultanément ou très rapidement, l'effet quantité est souvent compensé par des gains de productivité. La régulation par les tarifs permet donc de compenser l'effet volume apparent et, finalement, de maîtriser l'évolution de la dépense. C'est bien cette orientation que le Gouvernement a commencé d'appliquer en réduisant les tarifs de 1 % en 2006. Cette mesure touche d'ailleurs de manière uniforme les deux secteurs. Elle est emblématique de la volonté d'harmonisation des règles qui leur sont applicables. À cet égard, et même si la circulaire budgétaire pour 2006 ne l'évoque pas, on peut penser que ce traitement en apparence égalitaire des deux secteurs (qui ne sont pourtant pas touchés de manière identique par la T2A) correspond en fait à des logiques différentes. Pour le secteur privé, deux objectifs pourraient être visés par cette mesure. La diminution de 1 % serait le résultat de deux évolutions de sens opposés. Il s'agirait, d'une part de compenser l'effet volume (ou effet codage pendant la phase de démarrage de la T2A), d'autre part de poursuivre la convergence tarifaire (effet positif sur les tarifs pour les rapprocher de ceux du secteur public). Pour le secteur public, a priori pas encore ou peu concerné par l'effet codage, cette diminution de tarif peut être analysée comme un pas de convergence tarifaire entre les secteurs. Le Gouvernement a prévu de réunir une première conférence tarifaire au mois de juillet 2006 pour mesurer l'évolution réelle de l'activité des établissements et décider d'un éventuel ajustement des tarifs. On peut ajouter que la contrainte budgétaire pesant sur les établissements de santé devrait être durable puisque, comme M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités, l'a annoncé lors du débat d'orientation budgétaire et du débat sur les orientations des finances sociales pour 2007, le retour à l'équilibre de la branche maladie du régime général en 2009 suppose que les dépenses d'assurance maladie évoluent en moyenne sur la période de 2,2 % en valeur - soit 0,4 % en volume - avec l'hypothèse d'une inflation à 1,8 %. On peut donc se demander comment pourra être concilié cet objectif de maîtrise des dépenses d'assurance maladie avec le dynamisme de la dépense des établissements hospitaliers lié à la montée en charge de la T2A, si ce n'est en utilisant les mécanismes de la régulation prix-volume. La MECSS rappelle que les objectifs de dépenses des établissements de santé doivent être respectés. Elle souligne qu'avec la montée en charge de la fraction tarifée dans le secteur public, l'intérêt au codage va s'accroître et qu'en cas de risque de dépassement il y a donc lieu de faire jouer la régulation tarifaire. b) L'accompagnement des établissements « gagnants » et « perdants » Face à la nouvelle donne de la T2A, chaque établissement procède aux adaptations qui lui semblent les plus appropriées en fonction de sa propre situation, c'est-à-dire son positionnement d'activité et la structure de ses coûts. Il peut chercher soit à maximiser les revenus (en multipliant les actes), soit à minimiser les coûts (par exemple en sélectionnant les risques), soit associer les deux logiques pour accroître l'écart entre les revenus et les coûts (par exemple en spécialisant son activité sur les segments les plus rentables). En outre, le système de financement étant évolutif (augmentation progressive de la fraction tarifée en T2A pour le public), les stratégies d'adaptation des établissements peuvent également évoluer. · L'intérêt croissant à développer l'activité à mesure qu'augmente la part tarifée On l'a dit, la tarification à l'activité incite, en principe, à développer l'activité et à créer de nouvelles activités, celles-ci étant directement et immédiatement rémunérées. Plus la fraction tarifée à l'activité est importante, plus l'incitation est forte. Cela peut expliquer le dynamisme de la dépense dans le secteur des cliniques qui ont intégralement basculé dans la T2A. A contrario, l'intérêt à développer l'activité est moindre pour les établissements publics où la fraction tarifée à l'activité est encore faible. De ce fait, les revenus qui résultent d'un surcroît d'activité ne permettent pas toujours de couvrir les charges variables (les charges qui sont induites par tout séjour supplémentaire dans un service d'hospitalisation existant) et semi-variables qui sont engagées lorsque qu'un seuil d'activité est franchi, par exemple pour recruter du personnel destiné à prendre en charge les patients supplémentaires. Autrement dit, un financement partiel à l'activité n'encourage pas l'activité. Tant que la part financée à l'activité est inférieure à 50 %, un établissement public n'est pas certain de rentrer dans ses frais car le risque est grand que cette part ne couvre pas les dépenses variables et semi-variables auxquelles il a à faire face. La viabilité financière d'une augmentation d'activité n'est totalement assurée qu'à partir de 50 % de financement à l'activité. Si en 2007 la part T2A passe à 50 % dans le secteur public, l'incitation à l'activité devrait être encore modérée dans ce secteur. En revanche, lorsque la fraction T2A s'élèvera de plus en plus au-dessus de ce taux, l'incitation augmentera. Le découplage des basculements des deux secteurs dans la T2A (intégral pour le privé et progressif pour le public) permet de limiter globalement l'effet incitatif à développer l'activité. En outre, le basculement en premier du secteur le moins important (les établissements privés anciennement rémunérés par un prix de journée représentent environ 20 % de l'activité d'ensemble) permet de limiter l'effet volume. Cela donne également la possibilité de mesurer cet effet et de bénéficier d'un retour d'expérience, avant que l'incitation ne joue, éventuellement, pour le secteur public qui représente un enjeu - ou un risque - plus important. D'autant qu'il faut rappeler que la logique de la tarification à l'activité était assez proche de celle de l'ancien système de financement des cliniques aux prix de journée majorés de forfaits. Il est donc vraisemblable que l'augmentation des versements au secteur privé résulte principalement d'un effet codage plutôt que d'une augmentation réelle de l'activité. Il pourrait en aller différemment pour le secteur public lorsque l'incitation à l'activité sera réelle, c'est-à-dire lorsque la fraction tarifée sera supérieure à 50 %. Les gestionnaires et personnels médicaux auront alors pu s'approprier pleinement le changement de logique et l'incitation pourrait jouer à plein. Les établissements gagnants à la T2A (qui étaient sous-dotés) et qui souhaitent développer de nouvelles activités l'ont bien compris et demandent d'accélérer la montée en charge de la T2A. Cela explique la démarche adoptée, en deux temps : d'abord basculement intégral d'une petite partie de l'activité pour limiter et observer les effets produits, puis basculement progressif du secteur le plus important de manière contrôlée. Ce choix, qui traduit la volonté de maîtriser le processus d'ensemble et qui est bien compréhensible sur un plan politique et macro-économique (limiter les effets pervers et l'augmentation des dépenses pendant la phase de démarrage), rappelle toutefois que l'équité entre les deux secteurs (qui est un des objectifs de la réforme de la T2A) n'est pas encore établie. · La T2A a des effets immédiats sur les établissements Plus généralement, la réforme a des conséquences immédiates et notables sur les établissements, proportionnelles à leur productivité et à leur efficience. Dans un premier temps, les établissements bénéficiaires sont ceux dont les coûts de production et de réalisation des activités sont inférieurs aux tarifs (de GHS, GHT et autres forfaits), les plus performants ou les sous-dotés. L'impact budgétaire pour les établissements est variable selon l'importance que représentent les activités de MCO et d'HAD. Ces effets vont s'amplifier au fur et à mesure de l'extension de la T2A et de la montée en charge de la part tarifée. Encore peut-on observer que la T2A, en procédant mécaniquement pour chaque établissement à une augmentation ou à une diminution des moyens budgétaires dont l'importance relative dépend de leur productivité, a pris, avantageusement, le relais de la politique antérieure de réduction des disparités de moyens qui n'avait pas donné de grands résultats. De fait, la T2A transfère directement, au niveau des établissements, la correction des inégalités budgétaires. Les établissements, qui sont dans l'incapacité de développer une activité suffisante (masse critique, effet de taille et de seuil) pour être au niveau de productivité qu'impose la T2A, seront pénalisés. Il s'agit souvent d'établissements qui cumulent les handicaps : des capacités d'hospitalisation faibles et un volume d'activité peu important, un niveau de technicité et de spécialisation peu élevé se traduisant par une activité moins valorisée par les tarifs, une faible attractivité et un taux d'occupation faible (50 % à 70 %), des charges fixes incompressibles (seuil minimal de personnels médicaux et paramédicaux), une inadéquation des prises en charge qui se traduit par des durées de séjours longues (supérieures à la moyenne nationale) et des surcoûts. Au total, ces structures, qui sont souvent des hôpitaux de proximité, ont donc des coûts de réalisation des activités structurellement élevés et une faible productivité qui n'est pas prise en compte dans la nouvelle tarification. Cela explique d'ailleurs que les hôpitaux locaux sont pour le moment maintenus hors du champ de la T2A. On peut, à cet égard, noter que les dotations d'aide à la contractualisation ont été sensiblement augmentées en 2006 de manière à ménager une nouvelle marge de manœuvre régionale à disposition des ARH pour accompagner les établissements. Une réserve de 174 millions d'euros a été ainsi constituée à partir d'un prélèvement de 0,25 % sur l'ODMCO, la base des missions d'intérêt général et des mesures nouvelles. Cette « enveloppe régionale de contractualisation » est destinée à soutenir les établissements qui ont conclu un plan de retour à l'équilibre ou de développement dans leurs efforts d'adaptation aux réformes et de retour à l'équilibre. Cette enveloppe pourra également servir à atténuer les « effets revenu » en 2006, c'est-à-dire à couvrir les besoins de financement temporaires liés au développement d'activités nouvelles, incomplètement financés par les ressources T2A. Il s'agit ainsi de permettre l'attribution d'un financement d'amorçage, dans l'attente des ressources T2A. La MECSS souhaite qu'une grande attention soit portée à l'évolution de la situation financière des établissements. Elle souhaite aussi qu'il soit veillé à la bonne utilisation des moyens de « l'enveloppe régionale de contractualisation » qui n'ont pas vocation à se substituer aux dotations, ni à combler artificiellement et durablement les déséquilibres financiers, notamment ceux qui pourraient résulter de l'application de la tarification à l'activité. La MECSS souhaite par ailleurs qu'en matière de suivi financier certaines améliorations soient apportées. Elle demande qu'il ne soit plus possible de corriger de manière rétroactive les codages, que les procédures de transmission des données d'activité soient mieux encadrées, que les délais de transmission de ces données soient réduits afin de permettre un suivi plus précis et continu, enfin que soit fiabilisée la mesure de la dépense et de son évolution. 2. La T2A peut être un puissant levier de modernisation et de réorganisation qui n'est pas sans présenter des risques La T2A est une réforme structurante dont l'objectif est la modernisation de notre système hospitalier. La conduite des réorganisations que la tarification à l'activité doit susciter suppose une volonté politique forte. Mais pour produire son plein effet, la mise en œuvre de la T2A doit faire l'objet de mesures d'accompagnement. Par ailleurs, il convient de s'assurer que le nouveau mode d'allocations des ressources n'entraîne pas une dégradation de la qualité des soins. a) La T2A est un levier de modernisation et d'efficience La mise en œuvre de la T2A devrait entraîner des effets très importants sur le fonctionnement et l'organisation des établissements de santé. La T2A est un principe directeur de la gestion hospitalière qui suppose, pour obtenir sa pleine efficacité, la mise en place de nouveaux outils d'information et de pilotage, mais aussi de gestion budgétaire, financière et comptable. · L'instauration d'un nouveau dialogue de gestion médico-économique entre les personnels médicaux et les gestionnaires La T2A doit tout d'abord permettre d'instaurer un dialogue de gestion médico-économique permanent entre les personnels médicaux et les gestionnaires des établissements. C'est un des enjeux importants de la réforme de la T2A. La réforme de la gouvernance des établissements et la création des pôles doit y contribuer. Les auditions de la MECSS ont permis de constater que le mouvement paraît bien engagé. Le codage de l'activité peut être perçu comme une charge nouvelle par les personnels médicaux. Il est cependant la porte d'entrée dans la logique de la tarification à l'activité, compte tenu de l'intérêt désormais direct qui lui est lié, puisque de sa bonne exécution dépendent les ressources du pôle et de l'établissement (contrairement au système de financement antérieur par dotation globale). L'accomplissement de cette nouvelle tâche incite à s'intéresser à la gestion et facilite l'appropriation du nouveau mode de financement. La MECSS soutient la création de dispositifs d'intéressement des personnels soignants à la gestion. · L'impératif de mise à niveau des systèmes d'information hospitaliers L'un des premiers domaines touchés par la mise en œuvre de la tarification à l'activité est le système d'information hospitalier. En fixant comme critère de l'allocation de ressources l'activité des établissements, la réforme donne à la production des données médicales une importance nouvelle. En effet, de l'exhaustivité, de la qualité et de la rapidité de production et de transmission de ces informations dépend le niveau de ressources budgétaires et financières (trésorerie) des établissements. Toute omission d'activité, quelle que soit sa nature (GHS d'hospitalisation, suppléments, forfaits, DMI-MO, actes externes, imagerie médicale...) pénalise immédiatement l'établissement en termes budgétaires. Les établissements doivent obtenir le meilleur niveau de qualité du codage et réduire au minimum les anomalies, erreurs et lacunes. Selon plusieurs personnes auditionnées par la MECSS, la non-qualité, qui pouvait être importante les deux premières années, s'est réduite. Les actions de formation des personnels auront été utiles. Le codage est, maintenant, généralement bien compris et s'est intégré dans les pratiques quotidiennes. La transmission des données médicales va devoir s'effectuer dans les délais les plus brefs possibles (auparavant de six mois et ramenés à 30 jours en 2005) pour permettre aux établissements de recevoir des versements rapides et ainsi bénéficier d'une trésorerie positive. Les discours incantatoires sur l'informatisation des systèmes d'information hospitaliers n'avaient, jusqu'à présent, produit que très peu d'effet. La T2A, en créant un intérêt financier direct et immédiat à la bonne information médicale et de gestion, constitue un puissant levier de modernisation des systèmes d'information. Pour faire face à cet enjeu essentiel, tous les acteurs hospitaliers doivent s'adapter. Des progrès importants devront être faits pour y parvenir. Actuellement, moins de 50 % des établissements publics de santé MCO sont en mesure de produire des flux de facturation dématérialisés à destination de la caisse primaire d'assurance maladie (caisse-pivot) de leur lieu d'implantation. Quant aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier, ils ne sont pas encore engagés dans ce processus de dématérialisation des échanges, à de rares exceptions près. En raison de retards dans la généralisation de la télétransmission et dans la migration vers une nouvelle infrastructure technique d'échanges par messagerie sécurisée, la facturation directe des soins hospitaliers à l'assurance maladie dans le cadre de la tarification à l'activité a été reportée à 2007. La MECSS souligne qu'il y a une urgente nécessité à développer rapidement des systèmes d'information médico-économique performants et fiables. Elle demande que la mise à niveau technique préalable à la généralisation de la télétransmission soit achevée cette année, afin que la télétransmission soit effective en 2007. Elle se félicite que l'un des objectifs du plan Hôpital 2012 en préparation prévoie de développer les systèmes d'information hospitaliers et elle souhaite que des investissements massifs soient effectués dans ce domaine. Elle demande en conséquence que les moyens humains, logiciels et matériels soient mis à niveau ou renforcés et que soit déployé un important effort de formation des personnels médicaux et non médicaux. · La nécessaire généralisation de la comptabilité analytique médicalisée et du contrôle de gestion Par ailleurs, la tarification à l'activité rend également nécessaire la généralisation du contrôle de gestion et de la comptabilité analytique. La prévision d'activité, et donc les ressources budgétaires dont peuvent disposer les établissements de santé pour mettre en œuvre leurs activités et leurs projets, devient un outil stratégique. Les établissements doivent désormais mener des analyses prospectives de leurs activités, en tenant compte des principaux facteurs et contraintes qui influent sur leur évolution : le SROS, la démographie des professionnels de santé, l'évolution des pratiques médicales et des modes de prises en charge (développement de l'activité ambulatoire par exemple), l'évolution de la prévalence des pathologies. Toutes ces données imposent une réflexion stratégique sur le projet d'établissement. Parallèlement, la T2A pousse les établissements à s'assurer du partage des informations financières et du retour d'information vers les responsables des unités médicales génératrices des recettes. Cela suppose de disposer des moyens de connaissance et d'analyse de l'activité et d'une comptabilité analytique performante. Or en matière de comptabilité analytique, comme en matière de système d'information, les retards sont encore nombreux et importants. La Mission d'expertise et d'audit hospitalier (MEAH), qui est une des missions créés pour accompagner la mise en œuvre du plan Hôpital 2007, notait ainsi, en 2004, l'utilisation « très variable » de la comptabilité analytique dans les établissements. La situation n'a que très peu changé depuis. Le nombre d'établissements de santé qui disposent aujourd'hui d'une comptabilité analytique fiable et opérationnelle et dont les résultats sont utilisables en matière de gestion est très faible. Sur ce plan, le secteur public semble le plus en retard. Encore faut-il observer que les cliniques, mises à part celles qui relèvent de grands groupes, ne paraissent pas beaucoup mieux outillées. Le rappel de ces insuffisances regrettables permet de nuancer certaines critiques concernant les inégalités de valorisation des tarifs (GHS mieux valorisés que d'autres). Très peu de systèmes d'information et de comptabilités analytiques d'établissements permettent de connaître les coûts avec suffisamment de précision et de fiabilité pour justifier de telles affirmations. Les discours sur les activités « rentables » et d'autres qui seraient « déficitaires » résultent souvent davantage d'impressions que de démonstrations rationnelles, étayées par des calculs précis et fiables. La T2A devrait être une puissante incitation pour les établissements à développer de nouveaux outils de suivi et de contrôle de gestion (indicateurs, tableaux de bord) et de nouvelles modalités de management. On peut à cet égard citer l'exemple de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris qui a mis en place des tableaux de suivi de son activité assortis d'une batterie d'indicateurs. La T2A rendra aussi de plus en plus indispensable le développement d'une comptabilité analytique médicalisée afin de connaître, pouvoir analyser et contrôler les coûts des activités médicales. Avec la montée en charge de la T2A, l'enjeu que représente la connaissance des coûts, de leur formation, de leur structure et de leur évolution ira croissant. Seule la mise en place d'un système de gestion et de comptabilité performant peut en effet permettre d'identifier les causes précises des éventuels surcoûts et la mise en place des actions correctrices, de mesurer l'impact budgétaire des décisions de gestion, d'éclairer celles en matière de choix stratégiques, d'organisation, de développement ou de désengagement de certaines activités médicales et, finalement, d'assurer un pilotage T2A efficace. Certains directeurs d'établissements dynamiques auditionnés par la MECSS ont par ailleurs souligné l'intérêt qu'il y aurait à développer une comptabilité analytique par séjour. En réalité, la T2A pour produire ses effets, suppose que les établissements connaissent leurs coûts. La T2A est donc, d'abord, une incitation à connaître ses coûts. La MECSS est consciente des graves lacunes qui subsistent dans ce domaine et souhaite que celles-ci soient comblées dans les meilleurs délais. À cet effet, elle demande qu'une obligation de tenue de comptabilité analytique médicalisée, de tableaux de bords et d'indicateurs de suivi soit prévue pour tous les établissements de santé. · Le regain d'intérêt pour la gestion financière et de trésorerie La T2A donne aussi un intérêt nouveau à la gestion de trésorerie. En effet, dans la mesure où les recettes d'un établissement de santé évoluent en fonction de son activité, la gestion des flux financiers prend tout son sens et la gestion de trésorerie devient indispensable. Dans cette matière aussi des actions de formation des personnels doivent être organisées. Par ailleurs, la T2A, qui introduit une incertitude sur la pérennité des moyens budgétaires, peut avoir pour effet de dégrader le « risque financier hospitalier » et de rendre plus difficile et plus coûteux le recours à l'emprunt. La MECSS souhaite que les ARH se mobilisent sur ce sujet afin d'éviter que ce qui est gagné d'un côté (effet vertueux de la T2A) soit perdu de l'autre (taux d'intérêt sur les emprunts plus élevé). · Le nouveau cadre budgétaire et comptable de la T2A La réforme du financement des établissements de santé a aussi nécessité l'adaptation du cadre budgétaire des établissements. En 2006, ils sont passés de l'ancien système de budget à l'EPRD - l'état prévisionnel de recettes et de dépenses. Compte tenu de l'incertitude introduite par la T2A, l'EPRD présente des recettes et des dépenses évaluatives (et non plus limitatives), sauf exception (frais de personnel permanent, par exemple). Les dépenses ne sont plus encadrées, puisqu'elles dépendent de l'activité. L'augmentation des ressources peut permettre de gager des dépenses supplémentaires. Les gestionnaires ne sont plus contraints dans un cadre d'autorisation de dépenses limitatives. Il n'y a plus de niveau de recettes ni de dépenses garanti. Il est donc possible de présenter un budget prévisionnel en déficit pour des raisons conjoncturelles. Avec la nouvelle marge de liberté que donne la T2A aux établissements et le nouveau cadre budgétaire qui en découle, le risque existe donc que des établissements affichent désormais des déficits (et non plus, comme dans l'ancien système de dotation globale, des reports de charges). La MECSS souhaite que les ARH veillent à ne pas laisser des établissements s'installer dans une situation déficitaire durable. Il faut enfin souligner que la T2A peut permettre à certains établissements qui étaient en situation de reports de charges, parce que sous-dotés, de revenir à l'équilibre, voire d'être excédentaires. La T2A incite à la transparence et à la vérité des coûts. Elle vise à impulser une nouvelle dynamique dans la gestion des hôpitaux et à récompenser l'efficience. Elle constitue ainsi une incitation à repenser les processus et à développer de nouveaux outils de gestion déjà utilisés par les entreprises. b) La T2A peut être aussi un puissant levier de réorganisation La tarification à l'activité est une incitation à améliorer l'efficience de chaque établissement et l'efficience globale du système de santé. · La nouvelle liberté de gestion donnée aux établissements favorise le décloisonnement et les réorganisations La T2A offre une nouvelle liberté de gestion aux établissements. Celle-ci est un puissant stimulant au changement. La tarification à l'activité doit favoriser les réorganisations, les restructurations, les regroupements, le décloisonnement entre les secteurs et les activités, la coordination des soins entre la ville et l'hôpital et le développement des réseaux de soins. La T2A permet d'accélérer les évolutions nécessaires dans l'organisation de l'offre de soins pour répondre aux défis du vieillissement et à l'évolution de la demande de soins. La T2A, en favorisant l'émulation comparative, contribue aussi à l'amélioration et à la rationalisation de l'offre de soins, en particulier dans le cadre des schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération (SROS 3) et des territoires de santé. Elle doit en effet être articulée avec les objectifs de la politique nationale et régionale de santé publique dont l'application est confiée aux agences régionales de l'hospitalisation. · L'évolution du rôle des ARH et les nouvelles relations avec les établissements Avec la T2A, qui ouvre aux établissements une marge de liberté de gestion, et les réformes qui lui sont attachées (réforme budgétaire, EPRD...), le rôle des ARH évolue et celles-ci doivent développer de nouvelles relations avec les établissements. Dans un premier temps, il a pu être considéré que les ARH allaient, avec la T2A, perdre du pouvoir. En réalité, elles exercent de nombreuses missions, même si les relations qu'elles doivent entretenir avec les établissements sont modifiées. Les ARH disposent en premier lieu du pouvoir d'autoriser les créations d'établissement et les regroupements, ainsi que l'installation des matériels lourds. Elles arrêtent les SROS qui prévoient désormais des objectifs quantifiés d'organisation sanitaire (OQOS). Elles doivent ensuite s'assurer de la conformité au SROS de l'évolution prévisionnelle de chaque établissement, en particulier lors des échanges préalables à l'élaboration du projet d'établissement, du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) et à la préparation des EPRD. Les ARH peuvent ainsi baliser, mieux qu'auparavant, les évolutions d'activités dans une perspective quinquennale qui correspond à la durée de vie d'un projet d'établissement. Les ARH doivent par ailleurs veiller au respect de l'accès aux soins dans les établissements de santé (entrées directes, transferts entre établissements, suivi des activités dans le public et dans le privé). Les agences doivent en outre s'assurer de la sincérité des prévisions de recettes et dépenses lors de la préparation des EPRD. Les ARH trouvent aussi un nouveau rôle d'aide à la contractualisation, puisqu'elles sont responsables de l'utilisation de la nouvelle « enveloppe régionale de contractualisation » pour soutenir les établissements dans leurs efforts d'adaptation aux réformes et de retour à l'équilibre. Les agences devront ainsi discuter et négocier avec les établissements les contrats de retour à l'équilibre pour les établissements déficitaires, les engagements sur les réorganisations et les restructurations, les atténuations des effets revenu et les contrats relais pour le développement d'activité nouvelles, ainsi que le règlement des situations d'urgence. Avec les cliniques privées, les ARH devront discuter les coefficients de transition, désormais modulables pour accélérer le processus de convergence. Elles doivent par ailleurs négocier et contrôler l'application des contrats de bon usage des médicaments et des produits et prestations. Au vu des résultats, l'ARH peut moduler le taux de remboursement entre 70 % et 100 %. Par ailleurs, la réforme de la gouvernance prévoit la possibilité pour les ARH de suspendre le directeur d'établissement, le conseil d'administration et le conseil exécutif. Enfin, les ARH contrôlent et évaluent l'exécution des CPOM, à l'aide d'indicateurs de suivi et de résultats, et les EPRD. La MECSS sera particulièrement vigilante concernant l'utilisation des marges de manœuvres laissées aux ARH, afin que ne se reproduisent pas certaines dérives passées et que, notamment, l'attribution par les ARH des crédits de l'enveloppe de contractualisation ne conduise pas à amoindrir les effets de redistribution, de corrections des inégalités et de rationalisation de l'offre de soins qui sont attendus de la T2A. On le voit, les ARH comme les établissements, en particulier sous l'effet de la T2A, sont en mutation. C'est en réalité l'ensemble du système hospitalier qui est mis en mouvement. · Des interrogations sur la cohérence des SROS avec la T2A Cependant, certains estiment que la T2A et les SROS, qui fixent des objectifs quantifiés, correspondent à des logiques différentes, voire opposées, et que la coexistence de ces deux outils pose un problème de cohérence. C'est en particulier le cas de la Cour des comptes, mais aussi des membres de l'Inspection générale des finances qui ont participé, en 2005, à la mission d'enquête sur le pilotage des dépenses hospitalières (les membres de l'IGAS qui ont participé à cette mission commune ne partagent pas ce point de vue). Ils estiment que la planification de l'offre de soins mise en œuvre par les ARH dans le cadre des SROS 3 est contradictoire avec la T2A qui ouvre un espace de liberté pour les établissements. Ils considèrent qu'il serait préférable de laisser la T2A produire ses effets sur l'offre de soins. Pour sa part, la Cour des comptes souligne que les objectifs quantifiés d'activités définis par les SROS 3 et déclinés au niveau de chaque établissement dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens imposeront aux établissements une structure et un volume d'activités qui sont, par principe, incompatibles avec la dynamique qui devrait justement résulter de la tarification à l'activité. Pour la Cour, il faudrait concevoir les SROS comme des éléments complémentaires ou correctifs par rapport à la T2A. La MECSS comprend ces interrogations concernant la cohérence entre la tarification à l'activité et l'organisation de l'offre de soins. Elle considère toutefois qu'il est nécessaire de maintenir les deux dispositifs qui contribuent, tous les deux, à améliorer l'efficience de l'organisation sanitaire, tout particulièrement pendant la période de montée en charge de la tarification à l'activité. La MECSS souhaite, par ailleurs, que, dans la logique des préconisations qu'elle a formulées dans son rapport sur l'organisation et le coût de gestion de la sécurité sociale, les expérimentations d'agences régionales de santé soient multipliées. Elle se félicite que le ministre de la santé et des solidarités se soit également prononcé en ce sens lors de son audition par la MECSS, le 28 juin 2006. c) La prévention des éventuels effets pervers sur la qualité des soins La mise en œuvre de la tarification à l'activité suscite des interrogations légitimes. La recherche de la performance et de l'efficience est-elle compatible avec la qualité et l'accessibilité des soins ? Peut-on concilier qualité et efficience ? L'efficience permet-elle d'améliorer la qualité des soins ? La MECSS a conduit ses travaux sur la tarification à l'activité en ayant toujours à l'esprit ces questions centrales. L'objectif de ses réflexions n'est pas de réduire à tout prix les dépenses hospitalières. Il consiste prioritairement à améliorer l'efficience du système de soins pour en améliorer la qualité d'ensemble et le service rendu aux patients. Il y a donc lieu de veiller à ce que la tarification à l'activité n'aboutisse pas à une dégradation de l'accessibilité et de la qualité des soins. · La T2A devrait contribuer à l'amélioration de la qualité des soins La T2A n'a pas, en tant que telle, pour but d'améliorer la qualité des soins. Mais l'optimisation des moyens et la recherche de la performance médico-économique à partir du recensement des meilleures pratiques et de leur application la plus large ont bien pour résultat d'améliorer la qualité du service rendu par l'hôpital. La MECSS s'est, tout au long de ses travaux, beaucoup intéressée aux risques potentiels, souvent évoqués, d'effets pervers de la tarification à l'activité : sélection des risques et des patients, réduction de la quantité ou de l'intensité des soins (durée de séjour, médicaments, actes diagnostiques et thérapeutiques), sortie prématurée de patients entraînant un risque de complication et de réhospitalisation, segmentation des séjours. De ce point de vue, l'analyse des expériences étrangères montre que la tarification à l'activité ne dégrade pas la qualité, et même l'améliore. La T2A a permis, par exemple, de réduire fortement les listes d'attente en Grande-Bretagne et les durées de séjour aux États-Unis sans dégradation de la qualité des soins. Dans ce dernier pays, la tarification à l'activité même a conduit à une diminution de l'activité hospitalière, les établissements ayant fortement externalisé les prises en charge vers des formes financièrement moins contraintes (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à temps partiel, médecine de ville). Au total, dans ce pays, la tarification à l'activité a permis d'améliorer l'adéquation des prises en charge. Globalement, les études mettent en évidence un impact significatif du financement à l'activité sur la diminution de la durée de séjour sans que la sortie plus précoce des patients n'entraîne de conséquence négative sur la mortalité à l'hôpital et après la sortie de l'hôpital. Aucun effet n'a été constaté sur le taux d'infections nosocomiales (la réduction de la durée de séjour devrait, au contraire, le réduire) ni sur la qualité de vie perçue par les patients. La T2A permet également de faire évoluer les modes de prises en charge, mais là encore, sans effet négatif sur la mortalité. En revanche, à la différence des États-Unis, dans les pays, comme la Norvège et la Suède, où il y avait des listes d'attente avant la mise place de la tarification à l'activité, la T2A a provoqué une augmentation importante de l'activité. En réalité, l'impact de la tarification à l'activité dépend fortement du contexte préexistant à sa mise en œuvre et aux mesures d'accompagnement mises en place. Ainsi, en Norvège, la mise en œuvre de la tarification à l'activité a été accompagnée d'une augmentation simultanée du budget hospitalier. La tarification à l'activité, en créant un intérêt direct à l'activité et à la multiplication des séjours (chaque séjour ouvre droit au paiement d'un tarif), a permis de lever les goulots d'étranglement et de réduire l'effet de rationnement. Ce faisant, la tarification à l'activité a permis d'améliorer l'accès aux soins, d'éviter certaines complications dues aux retards de traitement et d'augmenter, finalement les chances des patients. D'une manière générale, et compte tenu des limites méthodologiques actuelles relatives à l'évaluation de la qualité des soins, il apparaît que, dans la vingtaine de pays qui ont mis en œuvre, avant la France, la tarification à l'activité, la qualité des soins à même continué de croître. De fait, la T2A constitue une forte incitation à modifier et améliorer les processus de production de soins à l'hôpital. Plus qu'un effet de diminution des ressources, la T2A enclenche un processus vertueux de recherche des gisements de productivité et de réallocation de ressources, ce qui permet l'optimisation des moyens. La recherche de la meilleure adéquation des moyens incite à réviser les processus de prise en charge, de manière à mieux les adapter aux pathologies traitées et aux caractéristiques sociales des patients. La T2A permet ainsi de développer les démarches qualité afin de réduire le coût de la non qualité. La Haute Autorité de santé a un rôle majeur à jouer en matière de qualité des soins. Elle est en effet chargée de l'évaluation des pratiques professionnelles, de l'accréditation des équipes médicales, de la certification des établissements et plus globalement de l'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé. On peut enfin rappeler qu'il est prévu de généraliser, en 2007, l'application des indicateurs du projet COMPAQH de coordination pour la mesure de la performance et l´amélioration de la qualité hospitalière. Ces indicateurs sont déjà expérimentés dans une cinquantaine d'établissements. Amélioration de l'efficience et amélioration de la qualité Quelques exemples d'actions conduites par la Mission nationale
d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) 1. La MEAH La Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers a été créée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 pour - avec la Mission tarification à l'activité (MT2A) et la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier (MAINH) - accompagner la mise en œuvre du plan Hôpital 2007. La MEAH est financée par le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Son budget d'audit s'élève en 2006 à 10,5 millions d'euros. Une mission d'appui-conseil dans un établissement coûte, en moyenne, 50 000 euros. La MEAH emploie une petite équipe pluridisciplinaire de 14 personnes (directeurs d'hôpital, médecins, infirmier, pharmacien, ingénieur, juriste) et travaille avec une cinquantaine de cabinets de conseil qu'elle sélectionne. Elle bénéficie en outre de conseils techniques et méthodologiques d'enseignants-chercheurs de l'école des Mines de Paris. La MEAH vise à rendre plus efficace l'organisation des activités hospitalières des établissements publics et privés volontaires afin d'améliorer, tout à la fois, la qualité du service rendu au patient, l'efficience économique et les conditions de travail du personnel. La MEAH n'édicte pas de normes ou de standards (c'est la mission de la Haute Autorité de santé dans le domaine médical). Elle formule des propositions d'actions concrètes que les établissements peuvent retenir et adapter à leurs contraintes locales puis elle les diffuse à l'ensemble des établissements et services concernés (site Internet meah.sante.gouv.fr, partage des expériences et diffusion du savoir-faire à toutes les équipes hospitalières de terrain : une dizaine de recueils de bonnes pratiques organisationnelles ont été envoyés à l'ensemble des professionnels). Depuis 2003, 238 établissements ont participé à un ou plusieurs des chantiers pilotes concernant : · Le temps d'attente aux urgences · L'organisation des services de radiothérapie · Le temps de travail des médecins · Les achats dans les hôpitaux et cliniques · L'organisation des services d'imagerie · La mise en œuvre de la comptabilité analytique · L'organisation du circuit du médicament dans les hôpitaux et cliniques · Le temps de travail des soignants et l'organisation des services · L'appui à l'organisation du temps médical · L'organisation de la restauration dans les hôpitaux et cliniques · La gestion et l'organisation des blocs opératoires dans les hôpitaux et cliniques · La gestion des lits · L'organisation de la chirurgie ambulatoire · L'organisation des centres médico-psychologiques · Le recouvrement des produits hospitaliers · L'organisation des centres 15 Depuis janvier 2006, la MEAH met en œuvre un plan de déploiement des bonnes pratiques organisationnelles recensées dans ses chantiers pilotes. L'objectif est d'accompagner le changement et de favoriser l'appropriation de nouvelles méthodes de travail par des formations très ciblées sur les besoins des professionnels : pilotage et management, mesure des performances, analyse des processus... Les établissements sont accompagnés sur des périmètres volontairement limités en vue d'obtenir des résultats tangibles dans des délais courts. 230 établissements seront concernés en 2006, 320 en 2007 et 350 en 2008. 2. Exemples de résultats obtenus · La mission d'appui-conseil pour améliorer la gestion et l'organisation du bloc opératoire au Centre hospitalier du Mans a permis : - d'augmenter le nombre d'interventions de 10 % ; - de réduire de 9 % à 2 % le taux de débordement (prolongation des interventions au-delà des heures d'ouverture, générant désorganisation et heures supplémentaires pour les personnels) ; - de ramener de 23 % à 3 % le nombre des interventions non programmées à J-1 ; - une réallocation des vacations opératoires et la mise en place d'un outil de suivi des interventions ; - d'améliorer la gestion du personnel (les activités étant plus prévisibles, la gestion du personnel s'adapte mieux au flux de patients accueillis : rattrapage de tous les jours de congés et de RTT non pris par les personnels avant 2005, soit 2,6 équivalents temps plein). Ces résultats chiffrés recouvrent aussi des améliorations sensibles en termes de qualité : - l'amélioration de la programmation apporte une plus grande sécurité de la prise en charge ; - la diminution des temps de débordement facilite la vie des personnels ; - le respect des horaires améliore le climat de travail. Des résultats similaires ont été enregistrés dans les autres établissements du groupe du chantier pilote : CHU de Lyon-Sud, CH de Chambéry, CHU Kremlin Bicêtre... · La mission d'appui-conseil pour améliorer la gestion et l'organisation du temps de travail des médecins du syndicat interhospitalier de Boulay Forbach Saint Avold En 2004, le service anesthésie/réanimation avait un important déficit de temps médical (3 postes vacants sur 7), ce qui avait entraîné l'achat de 479 journées d'intérim (1 083 euros la journée). L'établissement souhaitait limiter le recours à l'intérim et maîtriser le volume de temps additionnel à payer à ses praticiens. L'action a consisté à élaborer une maquette d'organisation médicale s'appuyant sur une analyse de l'activité clinique et des autres activités médicales (en dégageant des profils d'activité saisonnalisés) et sur un recensement des ressources en temps médical disponible (médecins du service plus éventuellement contractuels ou vacataires). Cela a permis de limiter le recours aux praticiens intérimaires, de réaliser une économie de 350 000 euros par an et les praticiens du service n'ont plus à effectuer qu'une garde par semaine. Le service est devenu plus attractif en termes de conditions de travail, ce qui a permis de stopper la fuite des praticiens et d'envisager de nouveaux recrutements. Le chantier temps médical a déjà concerné 25 établissements avec des résultats significatifs en termes de gestion du temps, de transparence dans l'application des règles statutaires, d'économies et de rationalisation, d'amélioration de la permanence des soins. 50 services se sont lancés depuis janvier 2006 dans un travail de réorganisation de leur temps médical et bénéficient d'un accompagnement de la MEAH. · La mission d'appui-conseil pour la réduction des délais de prise en charge aux urgences au Centre hospitalier de Saint-Malo a permis : - de réduire la durée moyenne de séjour dans l'unité d'hospitalisation de 10 heures (- 25 %) ; - de réduire le temps d'attente des patients qui doivent être hospitalisés de 40 minutes en moyenne (- 15 %) ; - de réduire le volume des examens et de diminuer les délais de rendu des résultats. Des résultats similaires ont été enregistrés sur les 15 autres sites engagés dans les chantiers urgences (par exemple, CHU Ambroise Paré à Boulogne, CHU de Rennes, CH de Mulhouse, Hôpital Saint-Joseph-Saint-Luc à Lyon, CH de Montreuil-sur-Mer, CHI d'Évreux Vernon...). 40 nouveaux établissements seront concernés par cette action, en 2006. · L'accessibilité aux soins et le respect des obligations de service public Par ailleurs, il n'a pas été observé de comportements de course aux activités les plus rentables. Cela s'explique par la structuration de l'offre de soins. Dans la plupart des pays étrangers qui ont mis en place une tarification à l'activité, les établissements hospitaliers, publics ou privés, n'ont pas de but lucratif. Le cas de la France est différent, puisque le poids du secteur des cliniques privées est important. La concurrence peut donc jouer entre les deux secteurs et la plupart des missions de service public sont assurées par les établissements publics. Il convient donc de rester prudent sur ce point. Des études devraient être réalisées sur l'éventuelle déformation de l'offre de soins. Cependant, le risque de dérive paraît limité, compte tenu des outils de planification et de contractualisation sanitaire existants (pouvoirs des ARH, objectifs quantifiés des SROS et CPOM des établissements). En outre, il faut rappeler qu'étant donné l'état des systèmes d'information des établissements de santé, bien peu d'entre eux sont encore en mesure de calculer le prix de revient d'un séjour. Dès lors, le risque d'une spécialisation excessive des établissements sur les activités les plus rentables et, en conséquence, d'un grave appauvrissement de la diversité de l'offre de soins sur un territoire de santé paraît assez faible. Là encore, les ARH et les SROS doivent permettre d'éviter ce risque. Par ailleurs, des craintes ont pu être exprimées concernant les effets que pourraient avoir la tarification à l'activité sur l'accessibilité aux soins et le maintien d'une offre de soins de proximité sur l'ensemble du territoire. Il convient à cet égard de rappeler que les hôpitaux locaux, qui pourraient très difficilement rentrer dans la logique du système actuel, ne sont pas dans le champ d'application de la T2A. La tarification à l'activité peut toutefois accélérer la prise de conscience sur l'évolution de leurs missions vers la prise en charge des personnes âgées dépendantes et les soins de suite et de réadaptation. La Fédération des hôpitaux locaux a d'ailleurs demandé l'extension de la T2A aux établissements qu'elle représente. · Veiller à ne pas sacrifier la prévention Les expériences étrangères ont souvent montré que la mise en place du financement à l'activité pouvait conduire au repli des établissements de soins sur le champ curatif. En France, depuis la réforme hospitalière de 1991, les hôpitaux sont des établissements de santé qui ne doivent pas se consacrer aux seules missions de soins mais s'impliquer aussi dans la prise en charge globale du patient. Ils doivent intervenir en matière de prévention secondaire, c'est-à-dire de dépistage pour prévenir l'aggravation de l'état de santé, et tertiaire afin d'éviter les rechutes. Or, la prévention en tant que telle paraît peu valorisée par le mode de tarification. En outre, si les missions de prévention et d'éducation pour la santé figurent bien dans la liste des missions pouvant être financées par les dotations MIGAC, le financement de la prévention reste difficile à isoler au sein de l'enveloppe MIGAC. Une politique à courte vue des établissements pourrait les conduire à sacrifier les activités de prévention, jugées non rentables. Mais le risque paraît limité. En effet, passé les premières années, la situation sanitaire de la zone de desserte de l'établissement se dégraderait et, alors, les malades lui parviendraient dans un état de plus en plus lourd et mobiliseraient des moyens et des ressources plus importants pendant leur séjour (recours aux urgences, hospitalisation non programmées et plus coûteuses). À l'inverse, une prévention de fond, c'est-à-dire régulière, entraînera plus de séjours programmés et, en conséquence, des situations moins lourdes à gérer, et donc moins coûteuses. · L'évolution des comportements pour offrir le « juste soin » au « juste prix » L'hôpital est une industrie de services qui, pour satisfaire la demande des patients, doit leur offrir le « juste soin » au « juste prix ». La réforme du financement des hôpitaux ne pourra finalement réussir que si les personnels la comprennent et que si les équipes sont mobilisées au sein des pôles sur des projets d'amélioration de la qualité et de l'efficience. La gestion de la qualité doit devenir un objectif permanent tout autant que la lutte contre la non qualité qui est coûteuse tant pour l'établissement que pour le patient (séjours trop longs, goulots d'étranglement, liste d'attente, perte de chance, infections nosocomiales...) et la société dans son ensemble. Bien gérer peut être - et l'est en général - synonyme de qualité. Mais pour le comprendre, une prise de conscience est nécessaire, de même que l'évolution de certaines habitudes. Il faut donc déployer des efforts d'information et d'explication tant en direction des futurs patients que des personnels. Dans ce domaine, il y a encore beaucoup à faire. Cela souligne la modernité de la T2A qui doit permettre de relever le défi du vieillissement et de l'accroissement continu de la demande de soins. Mieux gérer pour mieux répondre à la demande et mieux soigner, tel est bien le l'objectif du nouveau mode d'allocations des ressources aux établissements de santé. La MECSS considère que le risque de dégradation de la qualité des soins consécutivement à la mise en place de la tarification à l'activité est faible. Elle pense même que la T2A devrait permettre de l'améliorer. Cependant, elle souhaite que des indicateurs de suivi de la qualité des soins soient rapidement définis par la Haute Autorité de santé et mis en place au niveau national ainsi que dans chaque établissement de santé. Elle souhaite par ailleurs qu'il soit exercé une grande vigilance s'agissant du respect des obligations de service public par les établissements de santé et du maintien d'une offre de soins de proximité. Elle demande aussi qu'il soit veillé à ce que le nouveau mode d'allocation des ressources ne pénalise pas la prévention mais, au contraire, l'encourage. L'analyse des expériences étrangères ne permet pas de valider les hypothèses concernant les effets pervers potentiels de la tarification à l'activité, souvent évoqués. Cependant, à ce stade de l'application de la T2A en France, il est juste de reconnaître que toute conclusion définitive sur ce point serait prématurée. Tout au plus peut-on observer que bien des effets pervers potentiels recensés et attribués aujourd'hui à la T2A existaient avant qu'elle ne soit mise en place. Afin de mieux appréhender les effets réels de la réforme, il y a lieu d'accélérer les contrôles et l'évaluation de sa mise en œuvre. B. LA CLARIFICATION DU PILOTAGE DE LA RÉFORME ET L'ACCÉLÉRATION DU CONTRÔLE ET DE L'ÉVALUATION Le pilotage de la réforme de la tarification à l'activité doit être clarifié et le développement des actions de contrôle ainsi que l'évaluation accélérés. 1. Le pilotage de la réforme doit être clarifié La bonne définition et la mise en œuvre efficace d'une réforme aussi importante que la T2A suppose la clarté dans le pilotage, la qualité de l'expertise et la maîtrise du calendrier. a) Des retards et des insuffisances de pilotage qui doivent être corrigés La réforme de la tarification à l'activité a été décidée dès la fin de 2002. Le choix a été fait d'une mise en œuvre rapide. L'application a commencé en 2004. Le temps pour élaborer ce dispositif novateur et complexe a donc été limité. La conception des nombreux outils à mettre en place et la production des textes, également nombreux, a donc été effectuée dans une relative urgence. Cela peut expliquer les difficultés du démarrage tant pour les concepteurs de la réforme - c'est-à-dire principalement la direction de l'hospitalisation et de la direction des soins (DHOS) et la Mission T2A (MT2A) - que pour les acteurs hospitaliers. · La clarification du pilotage de la réforme La Cour des comptes dresse, dans sa communication à la MECSS, un « constat sévère » de l'organisation et des moyens effectivement mobilisés pour assurer la mise en œuvre de la réforme. Elle note que les rôles effectifs des trois pôles de compétences que sont la DHOS, la MT2A et l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) sont insuffisamment différenciés. La Mission T2A a été créée, dès l'annonce de la réforme, au mois de novembre 2002. Cette création correspondait à la volonté ministérielle de piloter directement et rapidement la réforme. Peu de temps après, une mission d'audit et d'accompagnement a été créée au sein de la MT2A. Fort logiquement, la MT2A s'est vu assigner une mission de conception et de maîtrise d'ouvrage et la DHOS n'avait, en conséquence, pas la responsabilité du pilotage de la réforme. En réalité, la DHOS a très rapidement repris le contrôle du pilotage de la réforme au détriment de la MT2A. Cela s'explique en partie par la capacité d'expertise de la direction, que n'avait pas la MT2A en raison de l'insuffisance de ses moyens, pour la rédaction des très nombreux textes à publier dans des délais brefs. Cet empiètement de la DHOS sur les missions de la T2A paraît plus encore d'actualité. La MECSS n'a pas manqué d'être frappée par le fait qu'il n'a pas été possible d'auditionner la MT2A hors la présence de la DHOS. Encore peut-on ajouter que lors des deux auditions communes de la DHOS et de la MT2A, les représentants de cette dernière n'ont guère eu le loisir de s'exprimer. Au-delà de l'anecdote, cela illustre le rôle désormais secondaire, voire subsidiaire, de la MT2A. La MT2A, dotée de moyens insuffisants et intégrée de fait à la DHOS, paraît avoir perdu sa spécificité et sa justification. On peut d'ailleurs ajouter que le comité de pilotage de l'accompagnement des réformes hospitalières - créé en 2005 et chargé de l'explication, de la communication, de la formation et des missions d'audit et de suivi personnalisés des établissements en difficulté - empiète aussi sur les compétences de la MT2A. L'intégration formelle de la MT2A au sein de la DHOS serait une prise d'acte de l'entrée dans une nouvelle phase de gestion de l'application de la T2A et aurait le mérite de la clarté. Le rôle de pilote de la DHOS serait en conséquence pleinement reconnu. · Le renforcement de l'expertise À l'inverse, l'ATIH, qui est chargée d'élaborer les outils informatiques nécessaires au fonctionnement du système partagé d'information hospitalier (PMSI) et du traitement des données qui en sont issues, paraît devoir être confortée dans ses missions et ses moyens. Les travaux menés par l'ATIH, d'apparence technique, sont importants, et même essentiels, pour le bon fonctionnement du nouveau mode de financement à l'activité. Cela est d'autant plus vrai que la classification est désormais tarifante. L'ATIH est également chargée de l'élaboration de l'échelle nationale des coûts (ENC) qui a une importance majeure dans la fixation des tarifs. L'IGAS et l'IGF ont souligné dans le rapport commun, déjà évoqué, les défauts méthodologiques du modèle développé par l'ATIH à ce sujet, lesquels résultent notamment de l'insuffisance des moyens de l'Agence. En outre, là encore, la tendance de la DHOS est de réduire l'autonomie de l'ATIH alors qu'il faudrait, au contraire, la conforter pour lui permettre de garantir la qualité scientifique de ses travaux, lesquels doivent pouvoir être menés sans interférence politique ou pressions excessives. Il apparaît par ailleurs que les autres directions du ministère de la santé et des solidarités concernées par la réforme (direction de la sécurité sociale et direction générale de la santé) sont insuffisamment impliquées dans le processus de décision et dans la mise en œuvre de la T2A alors qu'elles devraient, au contraire, être davantage associées aux différents travaux concernant la réforme. Par ailleurs, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) a, certes, produit quelques travaux de recherche sur la tarification à l'activité, mais elle paraît insuffisamment mobilisée sur ce thème. Eu égard au poids croissant des dépenses hospitalières et plus généralement des dépenses de santé ainsi que de l'intérêt des enseignements qui peuvent être tirés des expériences étrangères, il serait souhaitable que la DREES mette en place un observatoire des pratiques étrangères de tarification à l'activité. La MECSS considère que la relégation de la MT2A, sans doute inopportune dans la phase de démarrage de la réforme, peut aujourd'hui se justifier dans la mesure où l'on entre maintenant davantage dans une phase de gestion et d'accompagnement du dispositif, même si des évolutions devront encore être apportées au modèle et aux outils de financement dans les années à venir. Il lui semble, en conséquence, que la Mission T2A pourrait être intégrée à la DHOS. Le rôle de pilotage de la DHOS serait ainsi clairement affirmé et l'organisation administrative serait plus lisible pour les acteurs concernés. La MECSS souhaite cependant que le recentrage du pilotage de la réforme sur la DHOS ne se traduise pas par un retour à la culture ancienne de la dotation plutôt qu'à l'expression de la logique de la tarification qui sous-tend la T2A. La MECSS souhaite en outre que les missions de production de données et d'expertise de l'ATIH soient précisées dans un contrat d'objectifs et de moyens, que son autonomie soit assurée afin de garantir la qualité de ses travaux et que, dans cet esprit, ses moyens soient renforcés. La MECSS demande aussi que la DREES coordonne mieux ses activités de recherche sur la base des données du PMSI avec l'ATIH, mette en place un observatoire des pratiques étrangères de tarification à l'activité, réalise des études sur la typologie des établissements de santé et se mobilise sur des travaux d'études de moyen terme. Par ailleurs, la MECSS, consciente des difficultés de la période de démarrage, regrette les retards accumulés dans la réalisation de certaines études pourtant indispensables à la bonne application de la réforme, et demande que celles-ci soient menées à leur terme dans les meilleurs délais et en particulier celles concernant l'échelle nationale commune des coûts, les écarts de coûts public-privé et l'évaluation des missions d'intérêt général. b) La nécessaire concertation ne doit pas servir de prétexte à un retard dans la mise en œuvre de la réforme Fin 2002, a été créé le comité de suivi et de concertation et, en 2004, le comité d'évaluation de la T2A. Parallèlement, ont été également créés ou constitués un grand nombre de comités et de groupes de travail plus ou moins spécialisés auxquels sont toujours associés les représentants des organisations professionnelles. Ceux-ci ne se limitent d'ailleurs pas à participer aux réflexions et travaux collectifs, mais souvent président ces instances. L'expertise technique et la concertation sont évidemment nécessaires à la réussite de la réforme. Mais le mélange des genres n'est pas souhaitable car il est susceptible de créer des conflits d'intérêts, de freiner la recherche de l'intérêt général et d'engendrer des retards qui peuvent être préjudiciables à la bonne application de la réforme. Il convient d'éviter que, au prétexte de travaux de nature technique, la confrontation des intérêts n'en vienne à obérer la décision politique ou provoquer l'enlisement. La MECSS souhaite donc que les travaux d'expertise et la concertation, nécessaires, soient organisés dans un cadre qui permette d'assurer la bonne application de la réforme. Elle demande, en conséquence, que la présidence des groupes de travail et des instances de concertation et de suivi soit confiée à des personnalités indépendantes des organisations professionnelles. 2. Le développement du contrôle et de l'évaluation constitue un enjeu majeur Toute réforme d'un mode de financement provoque des réactions nombreuses de la part des différents acteurs, des peurs et des craintes, rationnelles ou irrationnelles, ainsi que des effets vertueux ou pervers qu'il convient de mesurer. Une réforme de l'ampleur de la T2A ne peut, évidemment, y échapper. L'importance du contrôle de l'application et l'évaluation continue de ses effets est d'autant plus importante que la réforme est d'application progressive. a) Le contrôle se généralise en 2006 et commence à donner des résultats Les contrôles sont nécessaires pour assurer la crédibilité de la T2A. Ils sont également indispensables pour vérifier la bonne application du nouveau dispositif et le bon usage de l'argent public. Ils doivent notamment permettre de détecter des comportements de maximisation des ressources, voire des comportements frauduleux. Il s'agit de s'assurer que l'assurance maladie n'effectue pas de paiements injustifiés. Cela suppose de vérifier que les codages qui génèrent le paiement des tarifs ou, pour le secteur public, de la fraction des tarifs (35 % en 2006) correspondent bien à des activités réelles. Les contrôles ont commencé dans toutes les régions au mois de février 2006. Enfin, pourrait-on dire, car deux années s'étaient écoulées depuis le début de la réforme. Il avait été prévu que, dans un premier temps, les contrôles se feraient « à blanc » avec une finalité pédagogique, le contrôle coercitif étant organisé, dans un second temps. Ce contrôle est organisé au niveau régional par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation (COMEX), avec l'aide de l'unité technique de coordination régionale (UCR) à laquelle participe l'assurance maladie. Chaque année est établi un programme de contrôle au sein des établissements, par ciblage, à partir des premières observations issues d'un logiciel de recherche des anomalies de codages (DATIM : dépistage des atypies de l'information médicale), des données du système d'informations inter-régimes de l'assurance maladie (SNIRAM) et des relevés de séjours transmis aux ARH par les établissements. Les contrôles sont effectués par les médecins de santé publique et les médecins conseils de l'assurance maladie (environ 300) et c'est la commission exécutive de l'ARH qui, sur proposition de l'unité de coordination régionale, décide des sanctions. En cas de manquement aux règles de facturation, d'erreur de codage ou d'absence de réalisation d'une prestation facturée, les établissements sont passibles de sanctions financières dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement ou de 50 % si le contrôle a porté sur une activité donnée. Pour 2006, le contrôle a été centré sur les facturations de prestations délivrées sans autorisation et les facturations d'actes frontières (actes externes, hospitalisation partielle, séjours de courte durée) dans les 1 400 établissements ayant une activité de MCO. La CNAMTS a fait connaître, au mois de juin 2006, les premiers résultats des contrôles effectués depuis le mois de février de la même année à partir du logiciel de détection des anomalies de facturation et du SNIRAM. Il est estimé que, sur 1 400 établissements concernés par la T2A, 1 100 sont exempts d'anomalie de facturation, tandis que 300 en ont commis (des hôpitaux dans la moitié des cas et des cliniques dans l'autre). Certains établissements auraient par exemple facturé des hospitalisations partielles pour des interventions n'en nécessitant pas. Les indus représenteraient 50 millions d'euros (25 millions d'euros pour les cliniques et 25 millions pour les hôpitaux). Ces premiers résultats provisoires doivent être analysés avec prudence. Ils laissent apparaître que les anomalies dans la facturation sont proportionnellement plus importantes dans les cliniques (25 millions d'euros sur six milliards de financement T2A, soit environ 0,4 %) que dans le secteur public. Encore faut-il observer que cette surreprésentation des cliniques semble résulter d'une différence dans les conditions de transmission des données entre les deux secteurs (différence dans l'exhaustivité et les délais). Ces données doivent maintenant être vérifiées par des contrôles dans les établissements. Une soixantaine d'établissements ont fait l'objet d'un contrôle sur site au mois de juin. 300 établissements devraient être contrôlés au deuxième semestre 2006. Les résultats des contrôles sont centralisés par la CMAMTS tous les mois. La MECSS s'était, depuis le début de ses travaux sur la T2A, inquiétée des retards pris dans le lancement des contrôles. Elle considère qu'il n'y a pas lieu, à ce stade, de jeter l'anathème sur tous les établissements. Néanmoins, au vu des premiers résultats, elle s'estime d'autant mieux fondée à demander la généralisation rapide des contrôles et le développement des contrôles au sein des établissements. Elle demande par ailleurs qu'une obligation de contrôle interne du codage soit fixée. La MECSS souhaite aussi que chaque ARH tienne un tableau de bord et des indicateurs permettant d'assurer le suivi des contrôles effectués par l'assurance maladie. b) Les retards de l'évaluation La T2A doit monter en charge progressivement. Encore convient-il de rappeler qu'en réalité la T2A s'applique intégralement. Toutefois, dans le secteur public, le tarif ne fait l'objet que d'un versement partiel, le reste étant encore versé sous forme d'une dotation. La montée en charge progressive rend d'autant plus importante l'évaluation. Les interrogations, légitimes, sur les effets de la réforme sont, on l'a dit, nombreuses. L'évaluation doit donc permettre, le cas échéant, d'apporter au fur et à mesure les correctifs nécessaires en fonction des effets observés. Dans ce but, un comité d'évaluation a été créé au mois de mai 2004. Celui-ci a entamé très lentement ses premières réflexions. Les réunions du comité d'évaluation ont été jusqu'à présent peu nombreuses. Des groupes de travail ont été constitués dont la plupart sont dirigés par des représentants de fédérations professionnelles, ce qui n'est pas forcément la meilleure solution pour aboutir à des résultats rapides sur des sujets sensibles. Force est d'ailleurs de constater que les travaux péniblement engagés ne se sont pas encore traduits par des résultats tangibles. Il faut ajouter que, selon la DREES qui participe au comité d'évaluation, celle-ci ne pourra vraiment commencer qu'en 2008. Autrement dit, avant de disposer des premiers résultats des évaluations réalisées en 2008, il faudra attendre au moins 2009... C'est, on en conviendra, un peu tard pour une réforme entrée en vigueur cinq ans auparavant. Dès lors, on voit mal - c'est une litote - comment, si cela s'avérait nécessaire, on pourrait corriger le dispositif de la tarification à l'activité. Sans vouloir nier certaines difficultés méthodologiques réelles, la réforme de la T2A, compte tenu de son ampleur et des enjeux importants et multiples qu'elle recouvre (financier, d'organisation des établissements, de l'offre et de la qualité des soins) aurait dû conduire à davantage de célérité dans la préparation des outils et la mise en œuvre de l'évaluation. À tout le moins, puisque l'évaluation a pour objet de mesurer et d'expliquer des évolutions, il aurait été opportun d'établir un état des lieux, dès le lancement de la T2A. De même, les critères d'appréciation de la qualité d'application de la réforme et des indicateurs de mesure ex post (productivité, surcodage, fractionnement des séjours, évolution des pratiques médicales, déport des patients et des actes, situation financière des établissements, restructuration, réorganisation, performance...) même imparfaits, auraient dû être définis au démarrage. Il est regrettable que tant de capacités d'expertise rassemblée au sein du comité d'évaluation n'aient encore rien produit d'utilisable. La MECSS souhaite que des indicateurs de productivité soient définis qui permettent d'apprécier les effets de redistribution et de réduction des inégalités ainsi que des indicateurs de performance et de qualité. Elle demande également que les moyens d'évaluation soient mieux coordonnés et que les groupes d'études et de travail ne soient pas placés sous la direction des représentants des établissements. Elle souhaite enfin que soit précisés, sans tarder, la programmation et l'échéancier des travaux et leur réalisation accélérée. CONCLUSION La T2A n'est plus aujourd'hui un pari mais une réalité. La tarification à l'activité fonctionne et fonctionne plutôt bien. Sans vouloir se cacher les difficultés qui peuvent exister, ici ou là, on constate que les personnels hospitaliers se sont bien appropriés la réforme et que, à ce stade, même s'il faut encore rester prudent, les attentes ne sont pas déçues. La qualité des soins, qui fut évidemment la préoccupation principale de la MECSS tout au long de ses travaux, ne paraît pas en pâtir, bien au contraire. Parvenu au tiers de la période de montée en charge, c'est un premier constat qui mérite d'être remarqué. Il n'était en effet pas si facile de conduire une réforme de financement de cette ampleur. Cela doit être souligné. Les investigations de la MECSS ont également permis, même si ce n'étaient pas leur objet principal, de mettre en évidence la cohérence des différents volets du plan Hôpital 2007. Si la réforme du financement des hôpitaux paraît aujourd'hui en bonne voie, c'est très probablement, au moins en partie, en raison de l'effort massif d'investissement que ce plan a rendu possible (plus de 900 opérations financées, 6 milliards d'euros d'aides et plus de 10 milliards d'investissements). Les différentes missions d'accompagnement (MT2A, MEAH, MAINH...), qui sont de nouvelles modalités efficaces de mener l'action publique, auront aussi permis de faciliter l'acceptation de la réforme ainsi que sa mise en œuvre. Si le malade est bien évidemment au centre du système hospitalier, ce système doit lui garantir la meilleure qualité des soins. La qualité des soins et la qualité de la gestion exigent des efforts constants de tous les acteurs du monde hospitalier. S'agissant de financements publics nous avons l'obligation d'utiliser au mieux chaque euro dépensé. Dès lors, la T2A n'est pas seulement une réforme financière, mais une réforme structurante qui vise à l'amélioration du système hospitalier dans son ensemble. La T2A est une vraie révolution culturelle qui doit conduire à changer bien des habitudes. Dynamiser les équipes des nouveaux pôles sur des projets et des objectifs de qualité et d'efficience, tel est l'enjeu. Le mouvement est déjà engagé. Cette réforme, on l'a dit, est moderne en ce qu'elle doit aider, en dépensant mieux, à faire face au défi du vieillissement de la population et aux croissants besoins de soins, eux même de plus en plus coûteux. Elle l'est aussi car elle s'inscrit dans la logique du parcours de soins et de la prise en charge globale de la personne. Cela doit conduire le système hospitalier lui-même à se restructurer et se redéployer pour mieux répondre à la demande de nos concitoyens. Le plan Hôpital 2012 que prépare le Gouvernement devrait y contribuer. Au-delà, c'est l'ensemble du système de santé qui est concerné et qui doit se réorganiser de manière décloisonnée. Les frontières entre les secteurs (ville, hôpital, social et médico-social) n'ont aujourd'hui plus beaucoup de sens. Il convient d'élargir le champ et d'avoir une vision globale. Si l'on partage cette approche, il faudrait alors étudier une forme de financement par capitation du parcours de soins de la personne. Nous n'en sommes pas encore là, il faut d'abord réussir la T2A, mais cela ne doit pas nous empêcher d'engager, tranquillement, sereinement, sans hâte excessive, la réflexion sur le prochain mode de financement. C'est ainsi que nous préparerons au mieux l'avenir de la future offre globale de soins, c'est-à-dire un système de soins mieux coordonné et axé sur le parcours de soins de la personne. L'amélioration continue de la qualité des soins offerte au patient est de nature à conforter la bonne opinion qu'ont les Français pour l'hôpital. Un sondage TNS Sofres du mois de mai 2006 rappelait ainsi que 82 % des français ont une bonne opinion des hôpitaux. * La MECSS, comme le prévoit l'article LO 111-9-3 du code de la sécurité sociale, notifiera les préconisations, nombreuses (125), du présent rapport, fruits d'intenses et intéressantes réflexions, au Gouvernement et aux organismes de sécurité sociale concernés, lesquels seront tenus d'y répondre dans un délai de deux mois, et assurera le suivi de ses conclusions. PROPOSITIONS PRINCIPALES ORIENTATIONS 1. Assurer la crédibilité et la réussite de la T2A 2. Respecter l'objectif de dépenses hospitalières 3. Privilégier le financement par les tarifs 4. Valoriser les éléments de financement conformément aux objectifs fixés 5. Veiller à la bonne utilisation des aides à la contractualisation 6. Faire la transparence sur les paramètres de financement 7. Assurer la lisibilité du dispositif 8. Veiller à la qualité des soins 9. Renforcer l'information et le contrôle du Parlement 10. Améliorer le suivi, le contrôle et l'évaluation LA MAÎTRISE DE L'ÉQUILIBRE DES FINANCEMENTS ONDAM hospitalier 2006 : 63,8 milliards d'euros (+ 3,44 %)
dont 45,8 pour les établissements tarifés à l'activité
(40,2 pour l'ODMCO et 5,6 pour les MIGAC) 1. Respecter les objectifs de dépenses et, le cas échéant, faire jouer la régulation tarifaire 2. Éviter les stratégies de contournement de la réforme 3. Confier au Parlement la fixation des sous-enveloppes du sous-objectif de dépenses des établissements tarifés à l'activité (objectif de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique - ODMCO - et dotations des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - MIGAC) ou Présenter et justifier dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), l'évolution des sous-enveloppes et des composantes de financement 4. Interdire les transferts entre les sous-enveloppes de l'ODMCO 5. Traduire en tarifs la plus grande partie possible de l'activité de soins LES MIGAC 5,6 milliards d'euros en 2006 (+ 12,6 %) A. Définition, valorisation et contrôle des MIGAC 6. Mieux définir les missions d'intérêt général (MIG) et les missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI) 7. Accélérer les études sur la définition et la valorisation des MERRI 8. Assurer la transparence sur la définition et la valorisation des MERRI et des MIG 9. Fournir le bilan annuel d'application concernant les MIGAC (MERRI, MIG, AC) 10. Justifier chaque année dans le PLFSS l'évolution des MIGAC et de leurs composantes 11. Contractualiser l'attribution des MERRI B. Tarifer autant que possible les MERRI et les MIG 12. Sortir des MIGAC les mesures des plans de santé publique (urgences ou cancer par exemple) qui peuvent être intégrées dans les tarifs 13. Sortir des MIGAC les équipes pluridisciplinaires mobiles qui doivent être intégrées dans les tarifs ou faire l'objet de suppléments (cf. réanimation) 14. Sortir des MIGAC les SMUR (services médicaux d'urgence) qui pourraient être financés par un financement type urgence (part fixe + part variable) C. Encadrer et contrôler l'utilisation des crédits d'aide à la contractualisation 15. Préciser la finalité et l'ampleur à donner à l'enveloppe d'aide à la contractualisation (AC) 16. Préciser les conditions d'attribution des aides à la contractualisation, en particulier au titre de l'atténuation des effets « revenu » 17. Fournir au Parlement un rapport annuel sur l'utilisation de l'enveloppe d'aide à la contractualisation ou l'insérer dans l'annexe 7 au projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) LA PART TARIFÉE À L'ACTIVITÉ 28,4 milliards d'euros en 2006 et baisse des tarifs de 1 % A. Principes 18. Assurer autant que possible le financement des activités de soins par les tarifs 19. Faire la transparence sur la définition et l'évolution des tarifs 20. Actualiser la classification des séjours 21. Stabiliser le nombre de groupes homogènes de malades et de groupes homogènes de séjours (GHM/GHS) à environ un millier 22. Étudier la possibilité de différencier les tarifs par catégories d'établissements (cf. art 162.22.10 du code de la sécurité sociale) en prenant en compte les missions et les spécialisations (disciplines, programmation, populations accueillies...) B. Dans le secteur public 23. Fixer la fraction tarifée à l'activité dans le secteur public à 50 % en 2007 24. Confier au Parlement la fixation du taux de la fraction tarifée des facturations dans le secteur public 25. Annoncer chaque année, au moment de l'examen du PLFSS, la programmation pluriannuelle actualisée de la montée en charge de la part tarifée à l'activité dans le secteur public 26. Procéder à une évaluation à mi-parcours, fin 2007 27. Interdire les transferts entre dotations dotation annuelle de financement (DAF), dotation annuelle complémentaire (DAC) et MIGAC C. Les activités d'urgences 28. Extraire des GHS la valorisation des passages aux urgences suivis d'une hospitalisation et rémunérer par un ATU (forfait d'accueil et de traitement des urgences) chaque passage aux urgences suivi ou non d'une hospitalisation 29. Unifier le financement des services d'urgences autorisés dans les secteurs public et privé 30. Supprimer le forfait de petit matériel (FFM) D. Les activités de courte durée 31. Préciser les règles et limites des activités de courte durée : publier l'« arrêté frontières » (précisant l'ouverture du droit aux tarifs de GHS ou forfaits) E. Les dispositifs médicaux implantables et les médicaments onéreux (DMI-MO) 32. Intégrer autant que possible les médicaments et les DMI dans les tarifs 33. Définir des critères objectifs économiques (médicaments coûteux par exemple) et médicaux (référentiels de bonnes pratiques définis par la Haute Autorité de santé) pour l'inscription sur les listes de DMI-MO facturables en sus des tarifs de GHS 34. Unifier pour les deux secteurs les listes de DMI-MO facturables en sus 35. Contrôler l'évolution des dépenses de produits facturables en sus et évaluer les effets du dispositif de ristourne concernant les médicaments 36. Évaluer les contrats de bon usage des médicaments et utiliser les outils de la régulation (réduction du taux de remboursement en cas de non respect des engagements souscrits) F. L'extension de la T2A 37. Accélérer les travaux préparatoires à l'extension de la T2A aux soins de suite et de réadaptation, à la psychiatrie et à la chirurgie ambulatoire LES COEFFICIENTS GÉOGRAPHIQUES 600 millions d'euros en 2006 38. Évaluer (recenser et valoriser) précisément les facteurs géographiques de surcoûts compensés par les coefficients géographiques 39. Réactualiser régulièrement les coefficients géographiques LA VALORISATION DES ÉLÉMENTS DE FINANCEMENT A. Les mesures de portée générale 40. Adapter régulièrement la valorisation des tarifs en fonction de l'activité de soins et des techniques en veillant à prendre en compte les innovations 41. Faire la transparence sur les méthodes et calculs de valorisation des vecteurs de financement 42. Mettre en place dans les deux secteurs un échantillon statistiquement représentatif d'établissements et définir des normes d'analyse comptable permettant le calcul fiable des coûts complets par vecteur tarifaire B. Le partage financier assurance maladie/assuré 43. Réformer le dispositif de participation de l'assuré pour l'adapter à la T2A (réduction d'assiette résultant du nouveau découpage des vecteurs de financement) : redéfinir les modes de calcul du ticket modérateur et du forfait hospitalier journalier 44. Dans l'attente de cette réforme et de la facturation individuelle dans le secteur public, appliquer aux dépenses encadrées des taux de conversion (utilisés pour le passage des dépenses encadrées aux dépenses d'assurance maladie) actualisés, différenciés et transparents selon les vecteurs de financement T2A (MIGAC, DMI, tarifs, forfaits annuels) pour calculer les remboursements dus par l'assurance maladie aux établissements C. Les mesures concernant les établissements antérieurement financés par prix de journée et forfaits 45. Mettre en place un outil fiable de calcul des tarifs à partir des coûts dans le secteur privé (exploitation de la comptabilité analytique sur un échantillon représentatif d'établissements privés afin de disposer d'une décomposition des charges imputées par GHS) 46. Mettre en place une échelle de coûts des GHM dans le secteur privé 47. Intégrer les honoraires des praticiens et auxiliaires libéraux dans les tarifs 48. Supprimer le « coefficient de haute technicité » pour soins particulièrement coûteux en chirurgie et redéployer les moyens correspondants entre les tarifs D. Les mesures concernant les établissements anciennement financés par la dotation globale 49. Valoriser les MIGAC au coût réel LA CONVERGENCE A. Principes 50. Éviter que la convergence se traduise in fine par un surcoût global 51. Définir précisément les conditions d'octroi des mesures d'accompagnement qui doivent être exceptionnelles, ponctuelles, justifiées et contrôlées notamment par la présentation d'un rapport annuel au Parlement 52. Veiller à l'emploi rationnel du surcroît de moyens par les établissements « gagnants » en prévoyant un compte rendu annuel des établissements aux ARH 53. Étudier la possibilité de mettre en place des dispositifs de mutualisation partielle ou de plafonnement des gains B. La convergence intrasectorielle ▪ Dans le secteur public 54. Poursuivre la convergence selon l'échéancier prévu 55. Accompagner les établissements les plus perdants : prévoir la possibilité pour les ARH d'attribuer des aides exceptionnelles, justifiées et contrôlées par contractualisation selon des conditions précisément définies 56. Présenter un rapport au Parlement ou insérer un compte rendu dans l'annexe 7 du PLFSS sur l'emploi de ces aides 57. Faire converger vers les tarifs des plus performants ▪ Dans le secteur privé 58. Poursuivre la convergence selon l'échéancier prévu 59. Faire converger vers les tarifs des plus performants 60. Mettre en place une échelle de coûts qui soit la référence pour la convergence 61. Éviter que le coefficient de haute technicité neutralise la redistribution C. La convergence intersectorielle ▪ Préciser le scénario 62. Confier au Parlement la définition précise du scénario de la convergence intersectorielle 63. La convergence doit : a) s'effectuer vers une échelle unique de tarifs ; b) s'opérer vers les tarifs des établissements les plus performants ; c) s'appliquer à des tarifs homogènes, après élimination des facteurs exogènes et des disparités tenant à la nature des prestations délivrées par chacun des secteurs 64. Le législateur devrait être appelé à préciser le moyen de compenser les « écarts de coûts justifiés » : surtarifs, tarifs différenciés, convergence partielle ou dotations ▪ Les modalités de réalisation 65. Reprendre la convergence en 2008 et, si possible, de manière mesurée, dès 2007, après neutralisation des écarts de coûts de personnel 66. Mener rapidement les études nécessaires au cadrage de la convergence, en particulier pour mesurer l'ampleur des écarts de coûts « justifiés » et l'écart de coût résiduel entre les secteurs 67. Doter les instances chargées de mener ces travaux des moyens nécessaires 68. Mener des études sur les modalités de financement des « écarts de coûts justifiés » 69. Confier à l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (ATIH) la définition et le contrôle de la qualité des méthodologies utilisées pour réaliser les études, en particulier concernant l'élaboration de l'échelle commune des coûts 70 Mener rapidement des études d'impact de la convergence sur les établissements et communiquer les résultats au Parlement 71. Harmoniser les règles de financement des deux secteurs 72. Intégrer les honoraires médicaux dans les tarifs du secteur privé 73. Intégrer dans les tarifs les prestations actuellement externalisées (actes pratiqués en amont ou en aval de l'hôpital : biologie et radiologie par exemple), les remboursements de prestations versées à l'établissement par les régimes obligatoires, les remboursements de l'ensemble des honoraires sans dépassement et la participation de l'assurance maladie aux cotisations des praticiens 74. Harmoniser les méthodes de valorisation des tarifs dans les deux secteurs 75. Harmoniser les listes de DMI-MO facturables en sus dans les deux secteurs 76. Intégrer dans les tarifs du secteur privé les suppléments tarifaires de SPC (coefficients de haute technicité pour les soins particulièrement coûteux en chirurgie) 77. Faire la transparence sur l'articulation entre les études de coûts constatés et la fixation des tarifs 78. Assurer la représentativité des échantillons d'établissements utilisés pour établir les échelles de coûts 79. Mettre en place une échelle commune des coûts 80. Combler l'important déficit de connaissance des coûts hospitaliers en définissant un programme de recherches et d'études sur les données de l'activité hospitalière des deux secteurs à réaliser dans un calendrier précis 81. Conduire sans tarder une étude sur l'incidence des conditions d'emploi sur les coûts 82. Définir des indicateurs homogènes et fiables de réalisation et de suivi de la convergence LES MOYENS HUMAINS DE CONCEPTION
ET DE PILOTAGE DE LA RÉFORME Principes 83. Clarifier la répartition des compétences entre les acteurs et les adapter à la nouvelle phase de gestion du dispositif de tarification à l'activité 84. Respecter les objectifs, renforcer les moyens et éviter les retards La MT2A 85. Intégrer la Mission à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) La DHOS 86. La DHOS doit être clairement désignée comme pilote de la réforme de la T2A L'ATIH 87. Préciser les missions de l'ATIH : production de données et expertise 88. Affirmer l'autonomie de l'ATIH 89. Élaborer rapidement le contrat d'objectifs et de moyens prévu entre l'ATIH et la tutelle 90. Renforcer les moyens de l'ATIH 91. Veiller à maintenir le caractère technique de l'ATIH LA DSS 92. Impliquer davantage la direction de la sécurité sociale (DSS) dans le processus de décision La DRESS 93. Mobiliser davantage la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DRESS) sur des travaux de moyen terme 94. Mieux coordonner les activités de recherche sur la base de données du programme médicalisé des systèmes d'information (PMSI) de la DRESS et de l'ATIH 95. Demander à la DRESS de réaliser des études sur la typologie des établissements 96. Mettre en place au sein de la DRESS un observatoire des pratiques étrangères de tarification à l'activité Les comités et la concertation 97. Éviter l'empiètement des comités techniques sur la sphère décisionnelle 98. Éviter les retards et les dévoiements dans la mise en œuvre de la réforme 99. Confier la présidence des groupes de travail et des instances de concertation à des personnalités indépendantes des organisations professionnelles LES SYSTÈMES D'INFORMATION ET LE SUIVI FINANCIER Les systèmes d'information 100. Développer des systèmes d'information médico-économique performants et fiables 101. Accélérer la préparation de la généralisation de la télétransmission des données en 2007 102. Mobiliser les crédits du plan Hôpital 2012 pour renforcer les moyens humains, matériels et logiciels mobilisés par les systèmes d'information 103. Organiser des actions de formation des personnels au codage et à l'utilisation des systèmes d'information 104. Instaurer une obligation de tenue de comptabilité analytique médicalisée, de tableaux de bord et d'indicateurs de suivi Le suivi financier 105. Interdire la correction rétroactive des codages 106. Mettre en place la facturation individuelle dans le secteur public 107. Encadrer les procédures de transmission des données d'activité et réduire les délais de transmission de celles-ci 108. Fiabiliser la mesure de la dépense et de son évolution 109. Demander aux ARH de veiller à la bonne application de l'état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD) et prévenir les déséquilibres financiers durables LE CONTRÔLE ET L'ÉVALUATION Le contrôle 110. Accélérer la mise en place du contrôle interne de qualité du codage en temps réel 111. Instaurer une obligation de contrôle interne du codage selon des normes à fixer 112. Généraliser les contrôles externes et, en particulier, développer les contrôles sur place 113. Demander aux ARH de tenir un tableau de bord et des indicateurs permettant d'assurer le suivi des contrôles effectués par l'assurance maladie. 114. Étudier la possibilité de transférer des ARH à l'assurance maladie la pleine responsabilité du contrôle externe des facturations L'évaluation 115. Mesurer l'évolution de la productivité des établissements à partir d'indicateurs (des points ISA affinés rapportant les moyens alloués à la production) pour apprécier les effets de redistribution et de réduction des inégalités 116. Évaluer le rapport coût/efficacité des MIG-MERRI 117. Définir des indicateurs ciblés de performance et de qualité 118. Assurer une meilleure coordination des moyens de l'évaluation 119. Préciser sans tarder la programmation et l'échéancier des travaux d'évaluation 120. Veiller à ce que la participation des professionnels ne freine pas l'évaluation LA QUALITÉ DES SOINS 121. Confier à la Haute Autorité de santé la définition des indicateurs de qualité des soins 122. Instaurer une obligation de suivi de la qualité des soins au niveau national et dans les établissements 123. Veiller à la prise en compte de la prévention dans les tarifs LE PILOTAGE RÉGIONAL 124. Veiller à la bonne articulation des objectifs quantifiés fixés par les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) avec la T2A 125. Développer les expérimentations d'agences régionales de santé TRAVAUX DE LA COMMISSION La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné le rapport d'information présenté par M. Jean-Marie Rolland, rapporteur de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), sur la tarification à l'activité dans les établissements de santé, au cours de sa séance du mardi 11 juillet 2006. Un débat a suivi l'exposé du rapporteur. Le président Jean-Michel Dubernard a remercié le rapporteur pour la qualité de son travail et les membres de la MECSS pour leurs efforts, soulignant que les travaux de la MECSS doivent constituer le pivot des travaux de contrôle de la commission. En France, on s'intéresse à la tarification à l'activité (T2A) depuis une vingtaine d'années, alors que de nombreux pays étrangers réfléchissent à un tel mode de financement depuis quarante ans, voire cinquante, et que les États-Unis utilisent depuis longtemps déjà un système équivalent à la T2A. La France avait néanmoins engagé un programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Il faut s'interroger sur la lenteur des pouvoirs publics français à mettre en œuvre une réforme financière comme celle de la T2A dans le milieu hospitalier. Existe-t-il des facteurs internes ou extérieurs à l'hôpital qui expliqueraient ces difficultés ? Cette lenteur s'observe sur la question de la convergence entre les établissements publics et privés : le législateur a décidé qu'en 2008 le taux de convergence devrait atteindre 50 %. Or le processus est aujourd'hui interrompu. Cela n'est pas normal. Lors du prochain débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le gouvernement devra expliquer les raisons de cet arrêt du processus : existe-t-il des empêchements techniques, politiques, ... ? Y a-t-il des prises de position de fédérations hospitalières qui anticiperaient sur ce qui pourrait se passer à la suite des échéances électorales du printemps 2008 ? De même, concernant les agences régionales de santé, il faudra expliquer pourquoi la réforme est aussi lente à se mettre en place. Si l'on peut convenir qu'il est nécessaire d'aller progressivement, aucune explication n'a été fournie sur les absences de démarrage des expérimentations prévues en Poitou-Charentes et en Alsace. Le rapport présenté par M. Jean-Marie Rolland mériterait d'être repris par les médias car il permet de s'interroger sur les raisons pour lesquelles le système hospitalier français, public et privé, est aussi lent à s'adapter à l'évolution des besoins des patients. La T2A a en fait été conçue pour améliorer l'efficience du système hospitalier et la qualité des soins pour le plus grand nombre. Il faut être conscient que si le déficit continue à augmenter, la qualité des soins baissera, sauf pour ceux qui peuvent se prévaloir d'un « piston ». Mme Jacqueline Fraysse a regretté de n'avoir pu participer davantage aux réunions de la MECSS. Le travail qui a été effectué est de qualité. Il est vrai que le mode de financement de l'hôpital par la dotation globale était très critiquable et critiqué. Mais le groupe communiste s'est toujours opposé à la philosophie qui sous-tend la réforme de la T2A. Le rapport de la MECSS pose donc un problème de fond majeur : il ne présente pas une évaluation rigoureuse des effets de la T2A sur la qualité des soins, ni ne discute de la pertinence du choix de ce mode de financement ; il expose la façon dont on va pouvoir accélérer l'application de cette réforme. Cette démarche explique l'invitation qui est faite de tarifer davantage les activités de soins, en particulier les mesures contenues dans les plans de santé publique. Le rapport ne pointe pas certaines difficultés de financement : l'existence de disparités de coûts ; les écarts de coûts entre les hôpitaux publics et les structures privées. Or il est important de montrer que la T2A est une source de désorganisation et peut mettre en cause l'accès aux soins. Sous certains aspects, le rapport pointe ces dérives. Cependant, le rapport de la MECSS, en raison de son a priori positif sur la T2A, se limite à proposer de simples ajustements. Il est indiqué que le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) et les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) sont là pour limiter les effets pervers de la T2A. Or ces outils sont contraires aux orientations mêmes de gestion de la T2A. Les informations recueillies lors des auditions du groupe communiste pour préparer l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 sont alarmantes. La Fédération hospitalière de France (FHF) a tenu des propos sévères sur la T2A, qui correspondent à une dure réalité ; selon ses termes, la fédération « se prépare à une vraie poudrière ». Elle estime que les trois quarts des hôpitaux connaissent des difficultés financières majeures et demande plus d'un milliard d'euros de crédits supplémentaires. Selon FO, « le chaudron de l'hôpital public est en train de bouillir ; il va exploser ». La CGT va dans le même sens : « les directeurs des hôpitaux sont très inquiets. ». À titre d'exemple, une dotation exceptionnelle a dû être versée à l'hôpital de Nanterre pour lui permettre de payer les salaires de décembre 2005. La T2A ne permettra pas de surmonter ces difficultés financières. Il faut trouver des ressources nouvelles pour l'hôpital. Parmi les 125 propositions du rapporteur, il est difficile d'indiquer celles auxquelles le groupe communiste peut souscrire. La transparence des paramètres financiers et l'amélioration de la lisibilité ne sont pas critiquables mais les propositions sont conçues pour amplifier l'application de la T2A, ce à quoi le groupe communiste est totalement opposé. En particulier, les propositions 12, 13 et 14 sur les MIGAC et la proposition 43 sur la réforme du dispositif de participation de l'assuré soulèvent une forte inquiétude. Si la convergence entre le secteur public et le secteur privé vise à harmoniser le secteur hospitalier et à établir une meilleure équité entre les établissements, il n'est pas possible de mettre sur le même plan des établissements commerciaux et des établissements publics. Pour toutes ces raisons, le groupe communiste votera contre ce rapport, sans état d'âme. Le président Jean-Michel Dubernard a souligné que les hôpitaux publics et les hôpitaux privés sont financés par une même source de financement et que la T2A à pour objectif que l'argent des Français soit dépensé de la meilleure façon possible dans tous les hôpitaux. M. Jean-Luc Préel a indiqué que, globalement, le groupe UDF approuve le rapport et ses orientations. Toutefois, le rapport aurait dû affirmer, dès le début et la fin, le principe selon lequel l'objectif de la T2A est d'accueillir et de soigner dans de bonnes conditions les malades. Or il se donne comme objectif d'assurer la crédibilité de la réforme. Les propositions de la MECSS devraient avoir comme objectif la meilleure affectation des recettes qui, en France, sont socialisées. La mise en œuvre de la tarification à l'activité est un progrès important au regard notamment des insuffisances présentées par le dispositif antérieur du budget global, qui conduisait, de façon peu satisfaisante, à conforter les établissements de santé dont l'activité était modeste et à entraver le développement des établissements les plus dynamiques. S'il est positif que la T2A fasse l'objet d'une montée en charge progressive dans les hôpitaux publics, avec pour objectif d'atteindre l'application des tarifs à 100 % en 2012 aux activités de MCO, la question demeure toutefois de savoir ce que recouvre précisément cet objectif. Le président de la Fédération hospitalière de France (FHF), M. Claude Evin, estime en effet qu'il est possible que la part du financement par la T2A atteigne 50 % des dépenses hospitalières, si l'on considère que les MIGAC représentent plus de la moitié de l'activité des établissements de santé. Dès lors, on peut se demander quelle sera en définitive la part consacrée à la T2A, compte tenu des dépenses prises en charge au titre des MIGAC ? Le groupe UDF souhaite que la montée en charge de la T2A soit plus rapide et que l'objectif de 100 % soit atteint avant 2012. En outre, il apparaît nécessaire d'étendre la T2A aux services de soins de suite et de réadaptation et aux activités de psychiatrie, même s'il est vrai que dans ce dernier cas l'activité est plus difficile à mesurer. Par ailleurs, contrairement à ce qui avait été annoncé par l'ancien ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, M. Jean-François Mattei, la mise en œuvre de la T2A ne facilite pas la préparation par les établissements hospitaliers de leur budget, loin s'en faut. La situation actuelle se caractérise à l'inverse par un niveau de complexité budgétaire, qui semble cette année avoir atteint un paroxysme, s'agissant notamment des différents modes de tarification, lesquels ne sont pas toujours fondés sur l'activité réelle des établissements. Alors que le budget prévu pour 2006 a été partiellement utilisé pour financer des reports de charges intervenues 2005, mais aussi que des incertitudes demeurent sur le montant des recettes mises en réserve, qui pourraient être utilisées le cas échéant d'ici la fin de l'année, on ne peut que s'inquiéter des conditions d'élaboration des états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) alors que les établissements ignorent la totalité des recettes qui leur seront affectées en 2006 ! Par ailleurs, il faut déplorer le contrôle tatillon exercé par la tutelle et le peu de marge de manœuvre des conseils d'administration des établissements en matière budgétaire. L'autonomie des établissements hospitaliers devrait au contraire être significativement renforcée, afin qu'ils puissent effectivement élaborer leur budget en fonction de leur activité. En effet, le risque est grand aujourd'hui de porter atteinte à la crédibilité de la T2A, si l'on n'arrive pas d'une façon ou d'une autre à la simplifier. Cette question rejoint d'ailleurs celle de la construction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), qui doit à l'évidence être davantage médicalisé, afin de mieux prendre en compte l'ensemble des besoins de santé de la population. S'agissant, d'autre part, de la question de la convergence, il apparaît prioritaire de corriger les inégalités actuelles entre les hôpitaux publics, en particulier au niveau régional, et donc de concentrer les efforts sur la convergence « public-public », d'autant qu'il existe aujourd'hui un certain nombre de lourdeurs et de complexités, liées notamment au fait que près de 70 % des charges des hôpitaux sont constituées par les dépenses en personnel. La convergence entre les cliniques privées doit également être recherchée et seulement ensuite, la convergence intersectorielle « public-privé » car, comme le président Jean-Michel Dubernard l'a souligné, il est vrai que les établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, sont financés, indistinctement, par l'ensemble de la nation. Il s'agit là cependant d'une question complexe, dans la mesure où les honoraires des médecins ne sont pas actuellement pris en compte dans les tarifs applicables au secteur privé. Par ailleurs, ainsi qu'il a été rappelé par le président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP), les établissements de santé privés ont tout leur rôle à jouer dans la mise en œuvre des MIGAC. C'est notamment le cas pour la prise en charge des urgences ainsi que la formation des professionnels de santé, en particulier les chirurgiens, dans la mesure où ces derniers exercent dans leur très grande majorité dans le secteur privé, mais sont aujourd'hui uniquement formés dans les hôpitaux publics. S'agissant des retards regrettables dans la mise en œuvre des agences régionales de santé (ARS), ceux-ci s'expliquent en grande partie, comme ce fut le cas pour les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), par les résistances très fortes au sein du ministère de la santé, certains services souhaitant conserver le pouvoir qu'ils détiennent actuellement, bien que celui-ci soit sans doute en grande partie utopique. À cet égard, il n'est pas sans intérêt de rappeler que, lors de son audition dans le cadre de la préparation du rapport pour avis de la commission sur les crédits de la santé pour 2003, le président de l'Association du corps préfectoral, qui a également exercé d'éminentes responsabilités au sein du gouvernement, avait alors estimé que la meilleure des solutions était de confier la direction des ARH aux préfets ! Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé qu'en 1996 la question de la présidence des ARH avait également été posée par le Haut conseil pour la réforme hospitalière. M. Gérard Bapt a rappelé l'opposition du groupe socialiste à l'adoption du rapport, en raison notamment de ses dispositions relatives à la convergence intersectorielle, et non pas intrasectorielle, puisqu'il n'y a pas d'opposition au principe même à la tarification à l'activité. C'est d'ailleurs à très juste titre que le rapporteur a souligné « la nécessité d'assurer la crédibilité de la réforme du financement des hôpitaux qui a été engagée », alors qu'il n'y a sans doute jamais eu autant de complexités et surtout d'inquiétudes, au sein notamment des personnels hospitaliers, dans la mesure où l'emploi tend aujourd'hui à devenir la variable d'ajustement, comme le souligne la FHF. Le président Jean-Michel Dubernard a fait observer que l'indépendance de la FHF paraît parfois mal assurée, à tel point que l'on pourrait se demander, dans certaines circonstances, qui lui donne des directives ? M. Gérard Bapt a objecté que si politisation il y a, celle-ci s'effectue néanmoins dans le respect de l'alternance, puisque l'ancien président de la FHF, alors sénateur, exerce aujourd'hui des responsabilités ministérielles au sein du gouvernement et que l'actuel président en exerçait au sein d'un précédent gouvernement. Cela confirme ainsi la continuité et le bien-fondé des positions défendues par la FHF concernant tant les conditions de la sauvegarde de l'hôpital public, que ses prévisions en matière budgétaire, puisqu'en 2005, l'augmentation réelle des dépenses hospitalières a correspondu très exactement à l'estimation de la FHF, contrairement à celle fixée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. En particulier, les orientations actuelles en matière de convergence intersectorielle doivent être combattues, et ce d'autant plus qu'un moratoire a été préconisé par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et que le gouvernement a suivi cette position lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Surtout, lors de son audition par la MECSS, la Cour des comptes a pointé les très nombreuses insuffisances actuelles de la T2A, en allant jusqu'à dénoncer le lancement à l'aveugle et le pilotage hasardeux de la réforme, ainsi que le contrôle hypothétique des ARH et l'absence de prise en compte des expérimentations réalisées, en concluant à la nécessité de lancer des études complémentaires sur l'échelle nationale des coûts, en collaboration avec l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et sur les MIGAC. En définitive, le gouvernement semble avancer beaucoup trop vite sur cette question, alors qu'il serait au contraire nécessaire d'avancer à pas comptés, afin que la réforme de la T2A entre dans les faits, mais aussi dans les esprits. Par ailleurs, certaines propositions figurant dans le rapport, s'agissant en particulier de l'exclusion des MIGAC des mesures des plans de santé publique, concernant par exemple les urgences ou le cancer, sont difficilement compréhensibles, voire contradictoires avec les positions adoptées par la majorité parlementaire lors de l'examen de précédents textes législatifs dans le domaine de la santé. Il est en effet essentiel de remettre à plat le fonctionnement des urgences dans le secteur public, et ce d'autant plus que les personnes atteintes de troubles psychiatriques représentent parfois jusqu'à 20 % des personnes accueillies dans ces services. Certaines propositions de ce rapport sont toutefois intéressantes, concernant notamment l'intégration de la mission sur la T2A à la DHOS et la désignation de celle-ci comme pilote de la réforme. Comme l'a souligné le rapport récent de la mission d'information de la commission des finances sur la mise en œuvre du plan cancer, qui propose notamment la fusion de l'Institut national du cancer (InCa) et de la direction générale de la santé (DGS) en une Agence nationale de santé, qui serait à la tête des agences régionales de santé (ARS), il s'avère nécessaire de regrouper, autant qu'il est possible, les différents acteurs concernés par la mise en œuvre d'une réforme, mais aussi de désigner un responsable clairement identifié. Il est également primordial de renforcer les moyens de l'ATIH, comme le préconise le rapporteur, mais l'on pourrait aller plus loin, en proposant son intégration dans une structure commune avec la DHOS. En conclusion, alors que plusieurs réformes d'envergure ont été engagées dans le domaine de la santé au cours de ces dernières années - qu'il s'agisse de la loi relative à la politique de santé publique, de la réforme de la gouvernance hospitalière ou encore des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) de troisième génération - la mise en œuvre de la tarification à l'activité, qui a été engagée à l'aveugle et d'une façon que l'on pourrait qualifier de « casse-cou », ne peut aujourd'hui que susciter de profondes inquiétudes, de nature à remettre en cause la crédibilité même de cette réforme. Le président Jean-Michel Dubernard s'est interrogé sur les raisons qui rendent toute réforme ou adaptation difficiles dans notre pays. Mme Cécile Gallez a félicité le rapporteur pour la qualité de son travail. Les hôpitaux sont effectivement conscients que des évolutions sont nécessaires pour limiter les coûts liés au fonctionnement des établissements hospitaliers. Ainsi, dans la région Nord-Pas-de-Calais, 25 hôpitaux se sont regroupés pour organiser leurs achats de médicaments et ont ainsi économisé plus de 300 000 euros. Malgré tout, les charges fixes sont lourdes dans un hôpital, notamment en raison des grilles indiciaires des personnels et il convient également de tenir compte des spécificités de certaines zones géographiquement ou socialement défavorisées. On ne peut que se féliciter des propositions visant à exclure les urgences des MIGAC et de celles visant à donner davantage de responsabilités aux ARH et à favoriser le pilotage des SROS par les ARH. Enfin, certains hôpitaux ont exprimé leur crainte concernant l'objectif de réalisation de la T2A en 2012, même s'ils ont bien conscience qu'à prestation égale, il faut tendre vers un coût identique. En réponse aux différents intervenants, le rapporteur a apporté les précisions suivantes : - l'ensemble des personnes auditionnées s'est accordé pour dénoncer les insuffisances de l'ancien système de financement des établissements hospitaliers. Si la dotation globale a permis une certaine maîtrise des dépenses, elle a eu des effets très pervers, notamment pour les établissements les plus actifs, alors que d'autres se constituaient des rentes injustifiées. M. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), a estimé, lors de son audition par la MECSS le 18 mai dernier, que la T2A est une bonne réforme mais a souligné les difficultés de mise en œuvre. - la qualité des soins doit être un objectif permanent, car la « non-qualité » est coûteuse (maladies nosocomiales, hospitalisations trop longues, etc.). Un hôpital bien géré est synonyme de qualité. Cela nécessite une prise de conscience et une certaine évolution des habitudes de chacun, mais cela permettra au patient d'être mieux soigné. Le risque de dégradation lié à la mise en place du nouveau modèle de tarification est faible, comme le montrent les expériences étrangères. Il convient cependant d'éviter que, comme on a pu le constater dans certains pays qui ont mis en place la tarification à l'activité, les établissements ne se replient sur le curatif au détriment de la prévention. Ce serait une politique à courte vue qui entraînerait, à terme, des effets pervers pour les établissements. La prévention qui fait partie des missions de l'hôpital doit en réalité permettre de réduire les hospitalisations non programmées et plus coûteuses et d'assurer un meilleur état de santé général de la population. Dans les pays étrangers, qui ont mis en place la tarification à l'activité, on note une diminution de la durée des séjours, une levée des goulets d'étranglement et une amélioration des processus de production de l'hôpital Les missions d'appui-conseil conduites par la mission d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) ont permis d'obtenir des résultats tangibles tant en termes d'amélioration de l'efficience que d'amélioration de la qualité des soins. Ainsi, au centre hospitalier du Mans, une meilleure gestion du bloc opératoire a permis d'augmenter de 10 % le nombre des interventions pratiquées, de diminuer largement le taux de débordement des horaires de travail et de passer de 23 % à 3 % d'interventions non programmées à J - 1, tout en améliorant la gestion du personnel. De même, au centre hospitalier de Saint-Avold, les économies générées par une meilleure organisation du temps de travail des médecins sont de l'ordre de 350 000 euros par an. De fait, la T2A permet d'améliorer, tout à la fois, la qualité du service rendu au patient, l'efficience économique et les conditions de travail du personnel et, finalement d'améliorer le respect des obligations de service public et l'accessibilité aux soins. - s'agissant des propositions n° 12 à 14 concernant les MIGAC, l'objectif est d'éviter une double facturation au titre des urgences lorsque celles-ci sont suivies d'une hospitalisation mais il faut effectivement veiller à ne pas les encombrer. Le président Jean-Michel Dubernard a cité en exemple l'hôpital Édouard Herriot du CHU de Lyon, qui compte aujourd'hui 59 salles d'opération sous-équipées en matériel et en personnel et qui ne fonctionnent que 2 heures et demi par jour en moyenne ! Pourquoi n'arrive-t-on pas à faire bouger les choses plus vite ? Il conviendrait de déceler les points de blocage qui empêchent les adaptations nécessaires. Le rapporteur a ensuite poursuivi ses réponses : - S'agissant de la montée en charge progressive de la réforme, aucune des personnalités auditionnées par la MECSS n'a demandé l'arrêt ou le ralentissement du processus engagé. Le rapport suggère cependant d'accompagner les établissements perdants afin de faciliter leur adaptation. - Il est nécessaire d'étendre rapidement la T2A aux soins de suite et de réadaptation. - Il conviendra d'être vigilant afin d'éviter que l'application de la T2A à la chirurgie ambulatoire ne conduise à un déport d'activité. - La création de l'EPRD va dans le sens d'une responsabilisation des établissements. - S'agissant des MIGAC, il est important de permettre aux cliniques de participer aux activités d'urgence dans des conditions de financement équitable et d'évaluer la part qu'elles prennent dans l'accueil des urgences et les efforts de formation des personnels médicaux et paramédicaux. - L'audition de la Cour des Comptes puis celle du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ont permis aux membres de la mission de constater des différences de perception et d'appréciation des problèmes en ce qui concerne la convergence des tarifs. - Le rapport suggère d'accélérer les études concernant la prise en compte dans les financements de la taille, de la spécialité ainsi que de l'environnement géographique et social des établissements. Il existe déjà des coefficients géographiques appliqués à certaines régions. - La T2A peut inciter à développer les achats groupés. C'est une évolution qu'il faut encourager, notamment pour les plus petits hôpitaux. Les ARH qui ont, avec la T2A, des responsabilités nouvelles, doivent développer de nouvelles relations avec les établissements et veiller à la cohérence des SROS avec la T2A. - Il est, somme toute, normal que la T2A qui constitue une vraie révolution culturelle et comptable suscite des inquiétudes et des interrogations. Le rapport formule de nombreuses propositions de nature à y répondre. Mme Jacqueline Fraysse a souhaité revenir sur les propos du rapporteur affirmant que le passage d'un patient aux urgences ne devait pas être comptabilisé au titre de la T2A lorsqu'il était suivi par une hospitalisation. Dans la mesure où il y a une prise en charge, il est pourtant normal qu'elle donne lieu à une facturation. Le groupe communiste ne conteste pas l'objectif poursuivi par la réforme de la T2A, à savoir une meilleure utilisation des ressources publiques, mais la philosophie purement financière et comptable qu'elle sous-tend et qui conduit à privilégier la pratique des actes qui rapportent au détriment d'autres, pourtant tout aussi justifiés en matière de santé publique. Au nom de cette logique, l'hôpital Foch de Suresnes, hôpital privé participant au service public hospitalier, a ainsi supprimé les emplois de diététiciennes dans son service de cardiologie. À l'évidence, la T2A porte atteinte à la qualité des soins et comporte des effets pervers puisqu'elle tend à favoriser le curatif sur le préventif alors même que la France est d'ores et déjà très en retard sur ses voisins en matière de prévention. Le rapporteur a indiqué que la proposition de la MECSS concernant les urgences vise à éviter de payer deux fois un passage aux urgences suivi d'une hospitalisation, par le forfait urgence et par le tarif de séjour d'hospitalisation. Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé que la mission de la MECSS est d'éclairer les choix du Parlement dans le cadre de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et a invité tous les commissaires à se mobiliser lors de l'examen du PLFSS pour 2007 et à faire référence aux travaux de la mission lors du débat de l'automne prochain. Mme Jacqueline Fraysse a indiqué que le groupe communiste désapprouvait le contenu du rapport mais que, par respect de la démocratie, il était favorable à sa publication. En application de l'article 145 du Règlement, la commission a décidé le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication. CONTRIBUTION
DU GROUPE DES DÉPUTÉ-E-S COMMUNISTES
ET RÉPUBLICAINS (CR) Présentée par Mme Jacqueline Fraysse,
Députée des Hauts-de-Seine, membre de la MECSS Pour tous ceux qui attendaient une évaluation sérieuse et rigoureuse des effets de la mise en place de la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé, ce rapport est une cruelle désillusion. Le document qui est soumis à l'approbation des membres de la MECSS est un document partial tout entier bâti sur un parti pris fondamentalement favorable à la T2A. Puisque « il convient de veiller à ce [que la T2A] ne perde pas, sous l'effet de pressions diverses, sa pertinence et son efficacité », puisque « la MECSS sera vigilante afin d'éviter les tentations de contourner la réforme et d'assurer sa crédibilité », visiblement, tenter de discuter de la pertinence de la T2A devenait hors de propos. D'ailleurs, ce parti pris est assorti de recommandations destinées à faciliter la montée en charge de la réforme. Pourtant, le rapport, sauf à perdre toute crédibilité, ne peut faire totalement l'impasse sur les difficultés liées à la réforme du financement des établissements de santé même s'il s'emploie à en atténuer la portée (I). Or, ces difficultés, dont la réalité ne saurait donc être niée, attestent du bien fondé des mises en garde émises par les député-e-s du groupe Communistes et Républicains dès le début de la législature. Préserver et développer l'offre et la qualité des soins dispensés par les établissements de santé suppose de ne pas continuer à suivre le chemin emprunté par ce rapport. Au contraire, cela exige de sortir de la logique de restriction comptable, à laquelle contribue la T2A, et de régler, enfin, le problème de l'insuffisant dynamisme des recettes au moyen d'une réforme ambitieuse et progressiste du financement de la protection sociale (II). I. Un plaidoyer en faveur de la T2A plus qu'une évaluation rigoureuse des effets de la réforme, en général, et sur l'offre et la qualité de soin, en particulier. Dès le chapeau introductif de la première partie du rapport, l'accent est mis sur « la nécessité d'assurer la crédibilité de la réforme du financement des hôpitaux ». Cette crédibilité doit être assurée, lit-on : comment mieux signifier qu'elle ne l'est pas ? En effet, si le principe d'une réforme du financement par enveloppe globale était largement partagé, il n'en reste pas moins que de vives critiques sur la T2A et le plan hôpital 2007 avaient été et demeurent formulées par des acteurs aussi différents que la Fédération hospitalière de France (FHF), le Syndicat national des praticiens hospitaliers (SNPH), la Fédération CGT de la Santé et de l'Action sociale... Aussi, faire référence à « un large consensus » est peut-être rassurant pour la majorité mais en aucun cas conforme à la réalité. Ce parti pris favorable à la T2A a, au moins, le mérite d'être clairement affiché. Le vocabulaire utilisé promeut la vision d'un hôpital-entreprise, ou plus exactement centre de profits, tout entier orienté vers les impératifs d'efficience, de productivité et de rentabilité. « Inciter à développer des outils de gestion dans un but d'efficience médico-économique » mais aussi « inciter à la productivité et à l'optimisation des ressources pour améliorer les prises en charge » tels sont les objectifs assignés à la T2A et rappelés par le rapport. En fait, rarement un rapport traitant d'un élément central de notre système de santé n'aura autant donné l'impression de faire abstraction de la vocation première des hôpitaux et cliniques, à savoir exercer les missions définies à l'article L. 6111-1 du code de la santé publique (complétées par l'article L. 6112-1 du même code, en ce qui concerne les établissements, publics ou non, assurant le service public hospitalier). Ce parti pris est tel que le rapport devient rapidement un véritable plaidoyer en faveur de l'accélération de la mise en place de la réforme. La volonté de tarifer un nombre accru de prestations de santé (les mesures des plans de santé publique, notamment) ou encore de hâter les convergences intra et intersectorielle (convergence dite « public-privé ») participent de cette ambition. Il convient toutefois de se demander si cette ambition ne relève pas de l'aveuglement. Le rapport fait état - même si le recensement établi est loin d'être exhaustif, et pour cause - d'une série de difficultés. Ces dernières tiennent aux modalités d'application de la T2A avec par exemple : - le problème à déterminer des paramètres de financement qui poussent à l'efficience sans dégrader la qualité médicale ; - la nécessité de maintenir (hors T2A) de nombreuses activités faisant l'objet de financements spécifiques ; - les différences dans les missions et les spécialisations (disciplines, programmation, populations accueillies...) entraînant des disparités de coûts justifiées (ce qui suscite des interrogations sur la pertinence de la fixation des tarifs au niveau national à partir de la base nationale des coûts) ; - les écarts de coûts importants - dont la connaissance est imparfaite - entre le secteur public et le secteur privé... Elles mettent également en question le principe même de la T2A, car pointant : - la désorganisation d'établissements devenus soit « perdants », soit « gagnants », suite à la réforme de leur financement ; - l'existence d'un risque inflationniste ; - la modification de la structure d'activité liée au fait que les établissements se portent sur les GHS les plus rentables pour eux ; - les effets pervers quant à l'accessibilité aux soins et au respect des obligations de service public ; - l'insuffisante valorisation des activités de prévention... Ne doutant pas un instant de la pertinence de la réforme, le rapport assimile ces difficultés à de petits couacs tenus pour inévitables compte tenu de l'ampleur du bouleversement induit dans le financement, la gestion, l'organisation des hôpitaux et qualifié de « changement culturel profond » voire de « vraie révolution culturelle ». La plupart des recommandations visent donc à corriger le tir au moyen de mesures ponctuelles susceptibles de mettre un terme à ces regrettables désajustements. Les moyens au service de la réforme méritent d'être adaptés tandis que le principe de la réforme est fondamentalement bon : tel est le leitmotiv de ce rapport. Pourtant, peut-on aussi facilement esquiver les questions soulevées par toutes ces difficultés, qu'elles soient recensées par le rapport ou relayées par les acteurs hospitaliers ? Le rapporteur, lui-même, semble en douter, si bien qu'il en est réduit à formuler, à de nombreuses reprises, des appréciations résolument contradictoires qui, par leur accumulation, viennent saper la cohérence interne du document proposé. Il est utile de faire état de quelques unes de ces incohérences, véritables maladresses qui traduisent l'embarras des défenseurs les plus ardents de la T2A. Une première incohérence renforce nos doutes quant au sérieux de l'analyse des effets de l'augmentation de la part tarifée du financement. Elle consiste à louer sans vergogne les vertus de la T2A, dans un premier temps, pour, ensuite, expliquer qu'il convient de maintenir des outils incompatibles (ou pour le moins contradictoires) avec la dynamique propre à la T2A, à savoir les SROS, afin de limiter les effets pervers de cette dernière sur la qualité des soins ! Il s'agit bien là de reconnaître, d'une façon euphémisée, les limites de la T2A. Une deuxième incohérence tient à l'appréciation des MIGAC. D'un côté, elles sont sévèrement critiquées, ce qui conduit le rapport à proposer de les redéfinir et d'en réduire le périmètre. De l'autre, leur rôle dans le maintien des activités de prévention, menacées par la T2A, est valorisé. Avec les SROS, les MIGAC contribuent donc à prévenir les effets dévastateurs de la T2A. Ce n'est pas là le moindre paradoxe pour deux outils par ailleurs voués aux gémonies car répondant à une logique contradictoire à la T2A. On le voit, la T2A, y compris à la lecture d'un rapport aussi flatteur que possible pour le Gouvernement, n'est pas la solution à la crise financière de l'hôpital. Les arguments apportés par ce rapport ne parviennent pas à convaincre du contraire. D'ailleurs, il est préconisé d'étudier le passage à une forme de financement par capitation du parcours de soins de la personne. Après avoir brossé un exposé dithyrambique sur la réforme en cours, il nous est maintenant expliqué que « réussir la T2A [...] ne doit pas nous empêcher d'engager, tranquillement, sereinement, sans hâte excessive, la réflexion sur le prochain mode de financement. » ! II. Sortir de la logique comptable à laquelle la T2A participe et engager une réforme ambitieuse et progressiste du financement de la protection sociale. Les député-e-s du groupe Communistes et Républicains (CR) avaient, dès le début de la législature, attiré l'attention de leurs concitoyens sur les dangers de la réforme du financement des établissements de santé proposée par le Gouvernement. Les débats parlementaires successifs leur ont donné l'occasion de prendre date. « Nous faisons le constat de l'insuffisance des ressources. Le système proposé [la T2A] s'inscrit dans ce contexte, mais sans envisager une nouvelle donne. », déclarait Maxime Gremetz2. L'année suivante, Jacqueline Fraysse dénonçait les effets pervers de la T2A en ces termes : « Le groupe homogène de séjour a vocation à s'appliquer sur tout le territoire à n'importe quel établissement de santé. [...] La concurrence incitera les établissements à optimiser leurs coûts. Seuls les établissements obtenant un coût de revient de leurs prestations inférieur au tarif national pourront dégager une marge bénéficiaire, et s'engager alors dans une politique de développement. La finalité de ce nouveau mode de tarification est claire. [...] Il s'agit pour vous [le Gouvernement et sa majorité] tout à la fois de poursuivre une politique de restriction des dépenses de santé [...] et de faire entrer l'économie, en tant que méthode de gestion, dans le fonctionnement de l'hôpital ! [...] Nous considérons que cela va transformer la nature même de l'activité médicale des établissements de santé en calquant leur mode de gestion sur celui des entreprises privées. Ils deviendront des centres de profit qui chercheront à dégager des bénéfices en effectuant des choix de maximisation sous contrainte, comme disent les économistes. Pour toutes ces raisons, le principe même d'une tarification à l'activité nous paraît extrêmement dangereux. [...] Enfin, dernier point qui n'est pas un détail, le personnel. La nouvelle tarification va introduire une concurrence par les coûts entre hôpitaux publics et privés, ce qui aura une incidence directe sur les personnels et les conventions collectives. En effet, les dépenses de fonctionnement sont essentiellement des dépenses de personnel. La mise en concurrence entre établissements, voire entre services, risque dès lors de peser très lourdement sur les personnels de santé et sur les personnels administratifs alors que leur nombre insuffisant nuit déjà au respect de la convention collective de la santé. La systématisation de la logique que vous introduisez pèsera inéluctablement sur leur rémunération et leur qualité. »3. Pour les député-e-s du groupe CR, sortir de la T2A demeure plus que jamais indispensable. C'est pourquoi, ils ne sauraient voter ce rapport ni même s'associer à l'une de ses 125 propositions. Évidemment, certaines d'entre elles - en particulier celles visant à Faire la transparence sur les paramètres de financement ou encore à Assurer la lisibilité du dispositif -ne sont pas en soi critiquables. Cependant, étant donné qu'elles répondent à la volonté de poursuivre et d'assurer la réussite de la T2A, les député-e-s du groupe CR ne peuvent, en aucun cas, les faire leurs. Ils tiennent, par ailleurs, à pointer l'extrême dangerosité d'une partie des préconisations soumises aux membres de la MECSS. Ils souhaitent, notamment, exprimer leurs plus vives inquiétudes concernant les recommandations : - n° 12 à 14 proposant d'appliquer la T2A aux mesures des plans de santé publique (urgences ou cancer, par exemple) ; - n°43 visant à modifier le partage financier assurance maladie/assuré. Le rapport insiste sur la nécessité « de réformer le dispositif de participation de l'assuré pour l'adapter à la T2A » et préconise « de redéfinir les modes de calcul du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier. ». Cette redéfinition n'est pas neutre : « La solution la plus logique [...] consisterait à augmenter le taux du ticket modérateur. » ; - n° 62 à 82 portant l'accélération de la convergence intersectorielle dite «public-privé». Il est inconcevable de mettre sur le même plan de financement les établissements de santé, indépendamment du fait qu'ils soient commerciaux ou non. Tout d'abord, les tarifs de chacun des deux secteurs ne sont pas bâtis selon les mêmes critères : l'une des différences fondamentales et pénalisantes pour l'hôpital, dans ce mode de financement, concerne la rémunération des médecins. Ensuite, la répartition d'activité entre le public et le privé diverge considérablement et n'est pas neutre sur le plan tarifaire. Par ailleurs, il faut prendre en compte l'action sociale de l'hôpital qui échappe à l'activité commerciale. Enfin, la participation des hôpitaux à de multiples actions de santé publique est également fortement consommatrice de temps et sous-estimée. Tous ces éléments échappent au mode de calcul des budgets des hôpitaux dans le cadre de la T2A, et ne sont manifestement pas pris en compte dans le rapprochement public-privé que le rapport propose, à la suite du Gouvernement, d'entériner. *** ** Sortir de la T2A ne signifie pas pour autant revenir au statu quo ex ante. En effet, la situation des hôpitaux n'a jamais été aussi préoccupante dans toute l'histoire de notre système de santé. La FHF, rencontrée dans le cadre des auditions du groupe CR en préalable à l'examen du PLFSS pour 2006, souligne que 75 % des établissements publics ou participant au service public sont dans le rouge. Les reports de charges des hôpitaux - c'est-à-dire les dépenses non financées - atteignaient plus d'un milliard d'euros en fin d'année dernière. Le délégué général de la FHF ajoutait, alors, que « les Français ne se rendent pas toujours compte de la situation budgétaire inédite des hôpitaux car ceux-ci tournent normalement. On soigne les gens comme avant. Pourtant, on est en train de préparer une vraie poudrière. » Les organisations syndicales n'étaient pas moins inquiètes. Pour FO, « le chaudron de l'hôpital public est en train de bouillir, c'est en voie d'explosion bien que les personnels hospitaliers fassent preuve d'une conscience professionnelle aiguë. » Selon la CGT, « les hôpitaux sont dans un cercle vicieux épouvantable du point de vue financier. Les directeurs sont très inquiets, certains expliquent même qu'ils vont devoir emprunter pour pouvoir payer les salaires. » À ce bilan s'ajoutent les dizaines de milliers de lits supprimés depuis 1990, les centaines de fermeture (passées ou à venir, si l'on en juge par le rapport Vallencien) d'établissements de proximité, les difficultés de recrutement pour les emplois vacants en raison du manque d'attractivité mais aussi des effets du numerus clausus... Les patients sont déjà confrontés à l'encombrement des urgences, aux délais accrus pour prendre rendez-vous et se voient imposer des dépenses nouvelles (augmentations du forfait hospitalier ; ticket modérateur de 18 euros pour les actes supérieurs à 91 euros...). L'échec de la politique de santé menée depuis deux décennies est patent. Pourtant la réforme de la sécurité sociale, dite réforme Douste-Blazy, et le plan Hôpital 2007 n'en tirent pas les conséquences. Au contraire, ils ont accentué la gestion comptable des actes médicaux, ont misé sur une logique de concurrence et non de complémentarité entre l'hôpital public et le secteur privé... Il s'agit là de mesures qui ne sauraient répondre à l'insuffisance structurelle des moyens de notre système de protection sociale. Sauf à vouloir asphyxier l'hôpital public, ce sont de toutes autres orientations qui doivent être préconisées et mises en œuvre. Dans l'immédiat, les députés du groupe CR réclament l'instauration d'un moratoire sur les opérations de restructurations et de fermetures d'établissements de santé ainsi que la suspension de l'application de la T2A. À l'occasion de la discussion du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2007, ils considèrent que le taux de progression de l'ONDAM hospitalier, notoirement insuffisant lors des exercices précédents, devra être adapté aux besoins des établissements. Par ailleurs, d'autres mesures d'urgence (suppression de la taxe sur les salaires, de la TVA sur les investissements et l'entretien du patrimoine, reconnaissance de la possibilité de contracter des emprunts à taux zéro) sont indispensables et mériteraient d'être inscrites dans le Projet de loi de finances (PLF) pour 2007. Enfin, ils réclament que, le plus rapidement possible, l'examen sérieux de la réforme du financement de la protection sociale soit engagé. Il s'agit de la question à régler en priorité au regard de l'état des comptes de la sécurité sociale. Restreindre les remboursements et réduire la prise en charge sont des choix répondant à une ambition politique très précise (saper les bases du système de protection sociale assis sur un financement socialisé pour permettre le transfert d'une partie des fonds vers des formes de protection individualisée, au premier rang desquelles l'assurance privée) portant gravement atteint au pacte républicain et social. Tout le monde sait que la Sécurité sociale souffre avant tout d'un manque de recettes lié à la fois au refus de réviser l'assiette de financement et à la persistance du chômage de masse. 100 000 chômeurs de moins, c'est 2,5 milliards d'euros de plus pour la sécurité sociale. 1 % d'augmentation de la masse salariale, représente immédiatement 3 milliards d'euros de ressources supplémentaires. Or, l'entêtement dans la logique d'exonération de charges sociales patronales (autour de 20 milliards d'euros annuels) et d'encouragement à la modération salariale par la mise en œuvre de la précarité économique et sociale, est contraire à l'intérêt de la population. Les député-e-s du groupe CR demandent la suppression de ces exonérations ainsi que l'abandon de la course au moins-disant social. Tout en étant parfaitement conscients de la nécessité d'une réforme, ils n'acceptent pas le mensonge récurrent sur la situation financière prétendument insurmontable de la Sécurité sociale, ni la stratégie de privatisation qui sous-tend les mesures proposées, y compris dans le présent rapport. Ils estiment possible d'engager une politique volontariste et progressiste de réduction des déficits de la Sécurité sociale, et notamment de la branche maladie. Pour ce faire, ils défendent une reforme structurelle de financement qui consiste à moduler la cotisation sociale des entreprises en fonction du rapport entre la masse salariale et la valeur ajoutée afin d'encourager les entreprises créatrices d'emplois de qualité et bien rémunérés. Ils proposent également une reforme conjoncturelle de financement, à savoir la création d'une cotisation sociale additionnelle sur les produits financiers, exonérés, à l'heure actuelle, de toute contribution sociale. Avec 165 milliards d'euros en 2002, par exemple, cette mesure aurait pu rapporter 20 milliards d'euros à la Sécurité sociale. Ces réformes, combinées à la suppression des exonérations de cotisations sociales, permettraient de faire rentrer chaque année des ressources largement suffisantes pour assurer le retour à l'équilibre, éponger progressivement le déficit cumulé de la Sécurité sociale et assurer la satisfaction de besoins de santé insuffisamment pris en charge. Les député-e-s du groupe CR considèrent donc que les moyens existent pour préserver et développer notre système de sécurité sociale, en général, et le service public hospitalier, en particulier. Cependant, les utiliser suppose de faire des choix radicalement inverses à ceux qui sont imposés et dont la T2A est l'une des expressions les plus abouties. ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION Présidents Mme Paulette Guinchard M. Pierre Morange Membres Mme Martine Carrillon-Couvreur Mme Marie-Françoise Clergeau M. Georges Colombier M. Jean-Pierre Door M. Pierre-Louis Fagniez Mme Jacqueline Fraysse Mme Cécile Gallez Mme Catherine Génisson M. Gaëtan Gorce M. Maxime Gremetz Mme Muguette Jacquaint M. Olivier Jardé M. Jean-Marie Le Guen M. Claude Leteurtre M. Jean-Luc Préel M. Jean-Marie Rolland ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES
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9 mars 2006 |
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10 heures |
- Mme Mireille Elbaum, directrice de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) au ministère de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement, et M. Philippe Cunéo, chef de service à la DREES............................................................................................................ |
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11 heures |
- M. Jean Castex, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) au ministère de la santé et des solidarités, Mme Martine Aoustin, directeur opérationnel de la Mission tarification à l'activité (MT2A) au ministère de la santé et des solidarités, et M. Patrick Olivier, sous-directeur chargé des affaires financières au pôle « Organisation des soins, établissements et financement » de la DHOS......................................... |
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16 mars 2006 |
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9 h 30 |
- MM. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale (DSS) au ministère de la santé et des solidarités et Jean-Philippe Vinquant, sous-directeur du financement du système de soins à la DSS, et Mme Sonia Beurier, chef du bureau établissements de santé et médico-sociaux à la DSS............................................................................................................... |
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11 heures |
- MM. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et Jean-Marc Aubert, directeur délégué à la gestion et à l'organisation des soins de la CNAMTS................. |
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30 mars 2006 |
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9 h 30 |
- M. Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales................. |
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10 h 30 |
- Mme Marguerite Bérard, et MM. Gilles Clavreul et Guillaume Sarlat, inspecteurs des finances, M. François Mercereau, inspecteur général des affaires sociales, et M. Gautier Maigne, inspecteur des affaires sociales........ |
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11 h 30 |
- Mme Claude-Anne Doussot-Laynaud, directrice des finances et du contrôle de gestion du Centre hospitalier de Saint-Malo, M. Serge Bernard, directeur du Centre hospitalier de la région annecienne, et M. Michel Perrot, directeur du Centre hospitalier d'Auxerre............................................. |
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6 avril 2006 |
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9 h 30 |
- M. Philippe Ritter, directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de l'Île-de-France, et M. Michel Ballereau, directeur de l'ARH de Bourgogne.................................................................................. |
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10 h 30 |
- M. Paul Castel, président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires, M. Jean-Pierre Dewitte, vice-président de la conférence et président de la commission des affaires financières, M. Angel Piquemal, président de la Conférence nationale des directeurs de centre hospitalier, M. Jean Schmid, référent du bureau de la CNDCH pour la commission financement........................................................ |
167 |
11 h 30 |
- Mme Rose-Marie Van Lerberghe, directrice générale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et M. David Schajer, directeur-adjoint chargé des finances à la direction économique et financière de l'AP-HP......... |
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4 mai 2006 |
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- M. le Professeur Laurent Degos, président de la Haute autorité de santé (HAS), et M. Alain Coulomb, directeur de la HAS................................. |
180 |
10 h 30 |
- M. Yves Humez, directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), M. le Professeur Dominique Bertrand, médecin national à la CCMSA, et M. Jacques Portier, directeur de la santé à la CCMSA.............................................................................................................. |
187 |
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11 h 30 |
- M. Dominique Maigne, délégué général de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLDD), Mme Delphine Caron, responsable du secteur « Stratégie et gestion hospitalière » de la Fédération, M. le professeur Jean-Claude Horiot, directeur du Centre de lutte contre le cancer Georges-François Leclerc de Dijon et M. Gilbert Leroux, secrétaire général...................................................................................... |
192 |
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18 mai 2006 |
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9 h 30 |
- M. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), M. Yves Gaubert, responsable des budgets-finances à la FHF, et M. le docteur Bernard Garrigues.................................................... |
200 |
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10 h 30 |
- M. le docteur Roger Ken Danis, président de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP)........................................................... |
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11 h 30 |
- M. Jean-Yves Dupuis, directeur général de la Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (FEHAP), et M. Jérôme Antonini, directeur du secteur sanitaire de la FEHAP.............................. |
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31 mai 2006 |
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9 heures |
- M. Olivier Toma, président du Syndicat des cliniques spécialisées (SCS).... |
220 |
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10 heures |
- Mme Isabelle Millet-Caurier, chargée des missions d'appui et de coordination, responsable de la cellule politique sanitaire et sociale à la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF), M. Mathieu Cousineau, responsable du département information de santé et analyse de santé à la direction des garanties mutualistes et de l'assurance santé de la FNMF, et Mme Jacqueline Hubert, directrice de la clinique mutualiste Jules Verne à Nantes........................................................................... |
229 |
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1er juin 2006 |
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9 heures |
- M. Michel Cretin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, M. Christian Cardon, président de la 3e section de la sixième chambre, et Mme Anny Golfouse-Buet, rapporteure à la sixième chambre.................... |
239 |
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10 h 30 |
- Mme Maryse Chodorge, directrice de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH)............................................................. |
250 |
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11 h 30 |
- M. Jean Castex, directeur de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) au ministère de la santé et des solidarités, M. Patrick Olivier, sous-directeur chargé des affaires financières au pôle « organisation des soins, établissements et financement » de la DHOS, M. Jean Pinson, adjoint au directeur opérationnel de la MissionT2A au ministère de la santé et des solidarités, et M. Roland Cash, responsable scientifique de la Mission T2A......................................................... |
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15 juin 2006 |
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9 heures |
- M. Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAM) et M. Pierre-Jean Lancry, secrétaire général du HCAAM................................................................................ |
262 |
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10 h 30 |
- Mme Élisabeth Beau, directrice de la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH)............................................................ |
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11 h 30 |
- Mme Odile Corbin, directeur général du Syndicat national de l'industrie des technologies médicales (SNITEM)................................................ |
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28 juin 2006 |
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16 heures |
- M. Xavier Bertrand, ministre de la santé et des solidarités..................... |
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17 h 30 |
- M. François Carayon, sous-directeur de la 6° sous-direction du budget au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie et Mme Florence Gérard-Chalet, directrice d'hôpital, en poste au bureau des comptes sociaux et de santé à la sixième sous-direction du budget....................................... |
291 | ANNEXE 3 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS AUDITIONS DU 9 MARS 2006 Audition de Mme Mireille Elbaum, directrice de la recherche, des études,
de l'évaluation et des statistiques (DREES) au ministère de l'emploi,
de la cohésion sociale et du logement et de M. Philippe Cunéo, chef de service
à la DREES M. Pierre Morange, coprésident : Nous avons le plaisir d'accueillir, pour cette première audition consacrée à la tarification à l'activité, Mme Mireille Elbaum, directrice de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement, ainsi que M. Philippe Cuneo, chef de service à la DREES. Je leur souhaite la bienvenue, ainsi qu'à Mme Anny Golfouse-Buet, rapporteure à la 6e chambre de la Cour des comptes, qui participera aux travaux de la MECSS consacrés à la tarification à l'activité. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : La tarification à l'activité (T2A) est une réforme à la fois ambitieuse et complexe. Pouvez-vous nous présenter le modèle économique qui la sous-tend et nous expliquer le rôle joué par la DREES dans sa conception, sa mise en œuvre, son suivi et son évaluation ? Mme Mireille Elbaum : Un point très important est que notre système hospitalier a fait l'objet, indépendamment de la mise en œuvre de la T2A et avant même celle-ci, d'évolutions profondes, qui correspondent à des tendances de fond, notamment dans le secteur privé : diminution du nombre d'établissements, diminution continue du nombre de lits, diminution de l'hospitalisation à temps plein, vive progression des alternatives à l'hospitalisation et de l'hospitalisation à temps partiel. Ces évolutions conduisent à une spécialisation très forte des établissements hospitaliers, notamment dans la prise en charge, tant en fonction des clientèles - les nourrissons et les personnes âgées sont surtout pris en charge par le secteur public - que des disciplines - les deux tiers des actes de médecine se font dans le public, les deux tiers des actes de chirurgie dans le privé. On observe même une spécialisation très fine par type de prise en charge et par pathologie, le privé réalisant une forte proportion des examens et des interventions programmées. Il est très important d'avoir en tête ces tendances de fond quand on étudie la tarification à l'activité, et de se demander si celle-ci est de nature à les amplifier encore. Les critiques que l'on pouvait adresser à la dotation globale sont bien connues, la principale étant qu'elle tendait à consacrer des situations acquises - voire, dans certains cas, des « rentes » de situation - et prenait insuffisamment en compte le dynamisme des établissements. Elle avait en revanche l'avantage de constituer, dans le secteur public, un couvercle budgétaire efficace, freinant l'évolution des dépenses hospitalières et incitant donc à la restructuration des lits. Dans le secteur privé, cependant, il était impossible de continuer ainsi, car le financement des soins était lié à un ensemble de forfaits : une appendicectomie faisait ainsi intervenir six forfaits, 29 prestations différentes, d'où une extrême complexité et des effets pervers. Pourquoi a-t-on instauré la tarification à l'activité - qui s'est d'abord appelée, d'ailleurs, tarification à la pathologie ? Elle repose sur des analyses économiques - et je vous renvoie, à ce propos, à l'article de Dominique Henriet, auquel a contribué Philippe Cuneo, ici présent, à partir d'un colloque que la DREES avait organisé. Nous sommes, comme souvent dans le domaine de la santé, en situation d'incertitude économique. Le régulateur manque d'informations : il ne sait pas si les prix correspondent à un effort réel de productivité. Le nouveau système est un système de paiements forfaitaires prospectifs, dans lequel la rémunération est censée être indépendante du coût individuel observé, d'où une incitation à rechercher des gains d'efficacité et de productivité, d'où aussi une concurrence par comparaison, qui permet au régulateur de confronter les coûts des établissements entre eux. Toute la difficulté est de fixer les tarifs et les prix. Le système est efficace quand on raisonne en termes de séjours ou de segments de soins homogènes, sur lesquels l'établissement peut intervenir. Mais quand il s'agit d'une variable d'environnement dont il n'est pas maître, des prix trop bas peuvent conduire à des effets pervers importants, d'où des discussions sur les différentes obligations, les forfaits, les variables régionales. Dans le public, les dépenses de personnel constituent les deux tiers des charges. Peut-on considérer, compte tenu des règles - notamment d'affectation - de la fonction publique hospitalière, que les établissements sont maîtres de cette variable ? L'avantage essentiel du système, au vu de l'expérience des pays qui l'ont adopté, les États-Unis en particulier, est de révéler un effort qui serait inobservable autrement, et de provoquer une accélération des gains - à condition toutefois que l'ensemble des acteurs de l'établissement aient bien perçu l'enjeu, et que l'établissement lui-même trouve intérêt à ces gains. Mais il y a aussi des effets pervers, sur lesquels l'évaluation doit également porter. Le premier est le risque de sélection des patients : un établissement pourrait avoir intérêt à accueillir les patients les moins atteints, voire à multiplier les soins pour ceux-ci et à les diminuer pour les plus atteints. Il y a également un risque de sur-classement et de dérive du codage, de fragmentation des séjours, ainsi que d'« exportation » des patients vers la médecine de ville ou vers l'hospitalisation de longue durée, qui ne sont pas soumises à la T2A. Se pose aussi le vaste problème de la qualité des soins et de la diffusion de l'innovation. Ce sont autant de clignotants que l'on doit surveiller. Les pays qui sont allés le plus loin dans la tarification à l'activité sont les États-Unis et la Suède - où elle est maximale dans le comté de Stockholm, mais où il y a tout de même une certaine modulation, à la fois régionale et selon le coût des soins. La tarification n'est donc jamais totalement pure, elle est toujours mixte à des degrés divers. Là où on est allé le plus loin, on peut observer un effet de « marches d'escalier » sur l'activité, avec un retour aux tendances antérieures. Quant aux effets sur la qualité des soins, ils ne sont jamais très perceptibles dans les études internationales. Un paradoxe est que les objectifs, selon les pays, sont extrêmement différents, voire opposés. Dans certains pays, comme les pays scandinaves ou au Royaume-Uni, l'idée est de développer l'activité, afin d'éviter les listes d'attente dans les hôpitaux, et de redynamiser les établissements en collant à la demande. En Belgique ou en Allemagne, inversement, il s'agissait surtout de maîtriser les coûts. En France, le débat reste ouvert... Il faut aussi tenir compte du contexte institutionnel. Le rôle et l'identité du régulateur sont très variables selon les pays. Dans certains, le régulateur est un véritable acheteur de soins : c'est le cas au Royaume-Uni, avec les Primary Care Trusts, pour lesquels la tarification à l'activité est un instrument de comparaison. C'est aussi le cas des agences régionales dans les pays scandinaves. En France, où ce rôle est partagé entre l'assurance maladie et les agences régionales de l'hospitalisation (ARH), on compte en fait sur le système pour fonctionner tout seul. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Avez-vous un observatoire pour les comparaisons avec l'étranger ? Mme Mireille Elbaum : Nous n'avons pas d'observatoire, mais nous avons les moyens de suivre ce qui se passe. Nous avons organisé un colloque il y a quelque temps, et la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) a fait un encadré plus technique. Dans les pays dont le système est proche du nôtre, le degré d'avancement est à peu près le même qu'en France : 20 à 30 %, avec des échéances reportées à 2009-2010. En Scandinavie même, il y a des différences entre pays : la Suède a été très loin, mais sur une base régionalisée ; en Norvège, c'est moitié-moitié ; au Danemark, la tarification à l'activité représente moins de 10 % des budgets. Or, les performances des trois systèmes hospitaliers sont très voisines, ce qui fait réfléchir. Il y a des tendances lourdes à la restructuration, à la productivité, et en tout état de cause la tarification est un élément parmi d'autres. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Je crois savoir qu'il y a tout de même un peu moins de listes d'attente au Danemark ? Mme Mireille Elbaum : Oui. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Et aux États-Unis ? Mme Mireille Elbaum : Je n'ai pas de fiches actualisées, mais je pourrai vous en fournir. Il est intéressant de noter que, dans le système américain, le nombre des DRG - Diagnosis Related Groups, c'est-à-dire l'équivalent de nos GHM, les groupes homogènes de malades - est très stable. On risque d'évoluer, à mesure qu'on affine le système, vers une tarification à l'acte, qui ferait gagner en précision mais perdre en incitation. Les études américaines s'intéressent à l'effet d'« exportation » des patients hors du système hospitalier, effet qu'il ne faut pas négliger, car nous sommes dans une tendance où le séjour à l'hôpital, de plus en plus bref, devient un élément parmi d'autres d'une filière de soins, elle-même de plus en plus longue. Se pose donc, de plus en plus, le problème du pourtour. M. Pierre Morange, coprésident : Vous avez dit, à propos des pays scandinaves, que les résultats sont similaires quel que soit le système de tarification retenu. Pouvez-vous nous en dire davantage ? Mme Mireille Elbaum : Il faudrait y regarder d'un peu plus près, mais les indicateurs du système hospitalier danois ont évolué parallèlement à ceux du système suédois, malgré l'absence de tarification à l'activité. M. Pierre Morange, coprésident : Mais les comparaisons portent sur des segments, par sur des filières. Mme Mireille Elbaum : Personne, que je sache, n'a fait de comparaisons portant sur des filières - sauf peut-être aux États-Unis pour certains aspects du HMO (Health maintenance organisation), mais je n'en suis pas sûre. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Vous nous avez dit que même en Suède, à l'exception du comté de Stockholm, on est encore, du fait de la progressivité de la mise en place, au milieu du gué. Décèle-t-on ici ou là une tentation de revenir en arrière ? Mme Mireille Elbaum : Le système britannique se trouve aussi au milieu du gué, le passage est prévu en 2005-2006, ils veulent passer de trois types de contrat à un contrat unique. M. Pierre Morange, coprésident : Quelle est la durée moyenne du passage à la tarification à l'activité ? Mme Mireille Elbaum : Elle est généralement prévue sur cinq ans, mais finit par s'étendre sur une durée pouvant atteindre une dizaine d'années. L'Allemagne a commencé en 2003 sur une base volontaire, avec une extension Land par Land jusqu'en 2008 - mais aussi avec des reports. M. Philippe Cuneo : C'est moins vrai aux États-Unis, mais la mise en place s'est faite dans le cadre du système Medicare, où la tarification à l'activité ne représente qu'une fraction des ressources des établissements. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Peut-être la complexité de la mise en place explique-t-elle que les délais ne puissent être tenus. Mme Mireille Elbaum : En gros, ça ne marche que si les établissements connaissent leurs coûts. C'est donc, d'abord, une incitation à connaître ses coûts. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Nous y reviendrons, mais auparavant je voudrais que vous nous parliez du rôle joué par la DREES dans la mise en œuvre de la réforme. Mme Mireille Elbaum : Nous n'avons pas fait de simulations nous-mêmes : c'est l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, l'ATIH, qui les a faites. Nous avons contribué à éclairer les autorités et nos collègues sur l'analyse économique et sur les comparaisons internationales. Nous avons fourni les statistiques de base sur le système hospitalier et sur son évolution afin d'éclairer certains points, notamment la spécialisation des établissements de santé, la variabilité du point ISA - l'indice synthétique d'activité -, la typologie des établissements dans leur environnement - pour voir, notamment, si les catégories juridiques sont pertinentes -, la situation économique et financière des cliniques privées - étude que nous sommes sur le point d'étendre à l'hôpital public - et la comparaison - toutes choses égales par ailleurs - des rémunérations entre le public et le privé. Nous avons fait des études préalables sur tous ces points, et mis en évidence à la fois de grandes régularités et des disparités entre établissements. Parallèlement, notre rôle est essentiel au moment de l'évaluation. Un comité d'évaluation, présidé par le directeur général de la Haute Autorité de santé, a été créé par l'arrêté du 25 mai 2004. Nous avons publié un projet de cahier des charges, qui figure dans le dossier que nous vous avons fait parvenir. Cinq groupes de travail se mettent en place, avec trois grandes rubriques : l'impact sur l'activité et l'offre de soins ; l'efficacité économique de la réforme ; l'équité du système et la qualité des soins. Il reste à alimenter ces groupes de travail, en réalisant une série d'études sur les indicateurs économiques et financiers, sur les indicateurs de productivité, sur la dérive du codage, sur la performance et la qualité des soins, ainsi qu'une vingtaine de monographies d'établissement permettant de suivre leur réorganisation interne, des monographies régionales sur l'articulation - peu claire du point de vue de la théorie économique - entre tarification et planification, et des études de modélisation. Nous nous efforçons enfin de répondre aux études de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur la convergence tarifaire public-privé, sur les salaires et sur la précarité. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Quand aurez-vous les premiers résultats ? Mme Mireille Elbaum : La tarification à l'activité commence à peine à se mettre en place : nous serons à 35 % cette année, et nous étions à 10 % seulement en 2004. J'espère que nous allons bientôt pouvoir publier, mais il ne faut pas non plus évaluer trop tôt, car on attend de la réforme qu'elle rétroagisse sur les comportements des acteurs, et que ceux-ci l'intègrent et se l'approprient. Les premiers résultats seront disponibles à l'horizon 2007-2008, mais je dirais que c'est presque prématuré. Je comprends que l'on soit pressé de mesurer les effets de la réforme, mais il y a aussi des effets structurels : le dépassement de l'ONDAM hospitalier la première année, par exemple, n'était pas lié à la T2A. M. Pierre Morange, coprésident : J'ai bien compris qu'un temps de latence est nécessaire, mais ne peut-on, au vu des expériences étrangères, déjà tirer des conclusions sur les incidences budgétaires et sur les capacités d'accueil ? Vous avez dit, par ailleurs, que tout était lié à la connaissance des coûts. Or, il n'y a guère d'interopérabilité informatique entre les établissements : on en est aux balbutiements. Mme Mireille Elbaum : S'agissant des expériences étrangères, j'ai un peu résumé le processus. Il y a des efforts d'efficacité, de modernisation, mais aussi un net accroissement de l'activité dans les premières années, suivi dans un deuxième temps d'une « exportation » hors de l'hôpital, comme le montre l'exemple des États-Unis. Mais les contextes sont très différents selon que l'objectif recherché est d'accroître l'activité ou de réduire les coûts. M. Pierre Morange, coprésident : Mais, au-delà, peut-on observer l'esquisse d'une réduction, d'une maîtrise, d'une rationalisation des coûts ? Mme Mireille Elbaum : Nous avons des évaluations disponibles pour Medicare. M. Pierre Morange, coprésident : Et pour des systèmes plus proches du nôtre ? Mme Mireille Elbaum : Non, parce qu'on est partout au milieu du gué - sauf peut-être en Belgique, sous réserve de vérifications. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Vous avez dit que le dépassement de l'ONDAM hospitalier n'était pas lié à la nouvelle tarification. À quoi est-il dû, selon vous ? Mme Mireille Elbaum : Au fait que la dotation globale n'a pas suffi à financer l'activité des établissements. D'un autre côté, un effet potentiel de la T2A, ainsi que la mission IGF-IGAS sur le pilotage des dépenses hospitalières l'a d'ailleurs souligné, est de dynamiser et d'accroître l'activité des établissements qui sont déjà les plus dynamiques - sauf recalage prix-volume en début d'année, conduisant à baisser les tarifs. Cela laisse entier le problème des « perdants ». Les études nationales sur les coûts portent sur une cinquantaine d'établissements publics seulement. Tous les établissements, en effet, ne disposent pas d'une comptabilité analytique qui leur permettrait de connaître leurs coûts, notamment fixes, et de savoir ce sur quoi ils ont réellement prise. Et dans le privé, il n'y a pas d'étude nationale des coûts, puisque les tarifs sont fixés à partir du prix de journée antérieur et non des coûts. La DHOS, dont vous entendrez le directeur tout à l'heure, est en train de lancer une étude, dont le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie était très demandeur. M. Pierre Morange, coprésident : Vous évoquiez le rôle de la DREES dans l'évaluation de la T2A. Quels sont vos liens avec la DHOS, et notamment avec la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers (MEAH) ? Mme Mireille Elbaum : C'est très simple : nous intervenons en amont, eux en aval, mais nous avons entre nous une coopération de tous les instants. Nous assumons ensemble le secrétariat de la commission d'évaluation, en nous répartissant les études, sachant que la DREES n'intervient pas dans le suivi de la mise en œuvre. L'articulation n'est pas toujours parfaite, notamment par manque de moyens, mais nous avons plutôt bien fonctionné. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Je voudrais revenir sur le système de collecte des données. Mme Mireille Elbaum : Sur l'ATIH et sur le programme de médicalisation des systèmes d'information, le PMSI, vous serez davantage éclairés par le directeur de la DHOS. M. Pierre Morange, coprésident : Si le rapporteur en est d'accord, nous demanderons à vous réentendre, car je crains que nous n'ayons pas le temps d'approfondir tous les sujets ce matin. Mme Mireille Elbaum : Nous avons essayé d'harmoniser les outils en ce qui concerne la description d'activité. Nous avons revu notre enquête statistique annuelle des établissements (SAE) pour ne pas doublonner avec le PMSI et pour mettre l'accent, au contraire, sur les personnels, les moyens, l'organisation des établissements. Nous faisons nos statistiques d'activité à partir du PMSI. Pour la tarification elle-même, ce sont le PMSI et l'ATIH qui recueillent les données. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Et pour la normalisation des données médicales et financières que vous recueillez, le résultat est-il satisfaisant ? Mme Mireille Elbaum : Pour les données financières, les choses progressent, mais nous avons un peu de mal à rapprocher les notions entre le public et le privé, en raison d'une nomenclature comptable différente. Nous avons aussi commencé un travail sur l'investissement. Nous avons un problème pour les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH). Pour le PMSI, nous en sommes à la version 10 de la classification GHM, avec environ 780 groupes. La difficulté est de savoir jusqu'où aller dans l'affinement des tarifs, qui est judicieux d'un certain point de vue, mais qui peut poser un problème de stabilité. M. Pierre Morange, coprésident : Quels sont les critères de sélection des 52 établissements qui composent l'échantillon d'analyse des coûts ? Mme Mireille Elbaum : Le volontariat et l'existence d'une comptabilité analytique. M. Pierre Morange, coprésident : Et l'existence de systèmes informatiques opérationnels ? Mme Mireille Elbaum : C'est moins cet aspect qui a compté que, tout simplement, l'existence d'une comptabilité analytique elle-même. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Je voudrais encore revenir sur la mise en place de la T2A. Avez-vous le sentiment que les données produites par le PMSI sont suffisantes ? Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a émis des critiques à ce sujet. Mme Mireille Elbaum : Ces données permettent de suivre l'activité des établissements et leur spécialisation. Elles sont également très intéressantes en matière de santé publique, bien plus que les enquêtes de morbidité hospitalière. Par contre, elles sont moins parlantes quant à la performance et à la qualité des soins, puisque certains indicateurs sont, par nature, des approximations : certes, le nombre de césariennes ou d'appendicectomies est éclairant, mais il ne s'agit pas d'indicateurs de qualité des soins à proprement parler. Il en existe, comme par exemple le temps d'attente aux urgences, mais, par définition, ils ne sont pas dans le PMSI, puisque celui-ci repose sur des échantillons de séjours. Ces nouveaux indicateurs requièrent des systèmes d'information spécifiques, et on ne peut pas reprocher au PMSI de ne pas les inclure. Il faut aussi disposer de certains indicateurs sur l'environnement, notamment familial et social - la précarité, ou l'isolement, qui joue sur la durée des séjours, naturellement -, indicateurs qui n'ont pas leur place non plus dans le PMSI. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Avez-vous, sinon une explication, du moins un sentiment sur les écarts de coûts entre public et privé ? Mme Mireille Elbaum : Nous avons une bonne connaissance de l'écart des salaires, à la fois nets et horaires, selon la qualification, mais non pas du coût complet du travail, de la masse salariale. Des études sont en cours sur l'impact de l'environnement, mais qui ne sont encore que de premières estimations. Il est évident, et divers rapports l'ont d'ailleurs dit, qu'on mesure relativement mal les charges liées à l'obligation de permanence des soins, à celle de dispensation des premiers secours, ou encore aux activités d'enseignement et de recherche - lesquelles représentent un coût pour les centres hospitalo-universitaires (CHU), mais ce coût a pour contrepartie le fait que les internes assurent des soins et des gardes. Tout cela mériterait une comptabilité analytique. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Pensez-vous que le rythme de mise en place de la T2A soit trop rapide ou, au contraire, trop lent ? Mme Mireille Elbaum : Je ne pense pas qu'il soit trop lent. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Y a-t-il un risque inflationniste ? Avez-vous des exemples de surcroît d'activité lié à la T2A ? Mme Mireille Elbaum : On observe une petite reprise, mais d'une part je n'ai comme base que les chiffres de 2004, et d'autre part la T2A ne joue pas encore à plein, puisqu'on rajuste les tarifs chaque année pour « coller » à l'ONDAM hospitalier. Après, tout dépendra de la façon dont les tarifs seront régulés, et de la crédibilité de cette régulation. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Avez-vous des retours sur la situation budgétaire des petits hôpitaux ? Mme Mireille Elbaum : Non. S'il en existe, c'est la DHOS qui en est destinataire. M. Pierre Morange, coprésident : Nous vous remercions et, comme je vous l'ai dit, il faudra que nous vous réentendions, car nous aurions encore beaucoup de questions à vous poser. * Audition de M. Jean Castex, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) au ministère de la santé et des solidarités, de Mme Martine Aoustin, directeur opérationnel de la Mission tarification à l'activité (MT2A) au ministère de la santé et des solidarités, et de M. Patrick Olivier, sous-directeur chargé des affaires financières au pôle « Organisation des soins, établissements et financement » de la DHOS M. Pierre Morange, coprésident : Nous avons le plaisir d'accueillir M. Jean Castex, directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère de la santé et des solidarités, Mme Martine Aoustin, directeur opérationnel de la Mission tarification à l'activité au ministère de la santé et des solidarités, et M. Patrick Olivier, sous-directeur chargé des affaires financières au pôle « organisation des soins, établissements et financement » de la DHOS, auxquels je souhaite la bienvenue. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Nous souhaitons vous entendre exposer les objectifs de la tarification à l'activité et les avantages que vous en attendez. M. Jean Castex : La très lourde réforme du financement des établissements de santé tend à passer du financement forfaitaire de l'activité hospitalière à un financement davantage fondé sur cette activité. Elle suscite, par son ampleur et par la difficulté de sa mise en œuvre, une attention légitime. Au prix de journée, qui incitait les établissements à garder les patients le plus longtemps possible, a succédé, pour éviter cet écueil, la dotation globale, rapidement apparue inadaptée à l'activité hospitalière. À la suite d'autres pays, nous sommes donc en train de basculer vers un financement à la pathologie mais le législateur, considérant que certaines missions n'entrent pas dans ce cadre, a voulu que la tarification à l'activité ne soit pas la seule modalité de financement des établissements. Nous allons donc vers une tarification à la pathologie qui, parce qu'elle est plus fine et plus précise, est beaucoup plus complexe que la tarification forfaitaire - et j'insiste sur ce qualificatif, car si ce mode de tarification était seulement compliqué, on pourrait le simplifier, mais sa complexité est inhérente au système - et avec cette tarification intrinsèquement complexe on va faire coexister d'autres types de financement. Autant dire que l'architecture globale ne sera pas simple. Cela étant, si la tarification à l'activité est une réforme importante, elle a été préparée de longue date, puisqu'elle trouve sa genèse dans le programme de médicalisation des systèmes d'information, le PMSI, au début des années 1980. Cela permet au demeurant de mesurer le temps qui a été nécessaire pour que la réforme entre en application. Certes, dès la fin des années 1990, des projets importants avaient vu le jour, mais ils n'avaient pas abouti sur le plan politique. Toutefois, le plan Hôpital 2007 a été défini en 2003. On le voit, la réforme est davantage fondée sur la continuité que sur la rupture. Aujourd'hui, beaucoup s'inquiètent des modalités de sa mise en oeuvre mais, même si des voix discordantes se font entendre, la communauté hospitalière dans son ensemble est favorable au principe. Alors que la tarification à l'activité suscitait critiques et réticences il y a quelques mois encore, on observe que, finalement, le monde de l'hospitalisation publique s'est déclaré favorable à l'accélération du rythme de son application. Je reçois ainsi régulièrement des demandes tendant à l'application de la réforme aux soins de suite et de réadaptation (SSR) et j'ai même été le destinataire d'un courrier de la Fédération des hôpitaux locaux demandant que soit étudiée l'extension de la tarification à l'activité à ce secteur. Il faut donc relativiser certains commentaires. Il s'agit d'une réforme structurante, dont l'objectif est la modernisation de notre système hospitalier. Nous souhaitions depuis longtemps le développement de la comptabilité analytique dans les hôpitaux. Les instructions de la direction des hôpitaux à cet effet n'ont pas manqué, mais leur mise en œuvre a été inégale. Pour autant, les hôpitaux n'ont pas un grand retard, en cette matière, sur d'autres administrations publiques. Chacun sait qu'il ne suffit pas de dire ou d'affecter des crédits pour que les choses se fassent parfaitement. Cela vaut particulièrement pour une administration qui regroupe des entités aussi différentes que l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris et de multiples hôpitaux locaux de toutes tailles. Mais maintenant, avec la tarification à l'activité, il y a un intérêt à agir car les médecins et tous les acteurs de l'hôpital, désormais obligés de s'intéresser aux recettes et de les mettre en regard avec les coûts, ressentiront de plus en plus la nécessité de disposer d'indicateurs performants. J'ai entrepris une tournée des centres hospitalo-universitaires (CHU) pour voir comment se met en place la nouvelle gouvernance, puisque la réforme de la tarification s'inscrit dans une réforme plus vaste. J'ai été frappé de constater que lorsque la tarification à l'activité monte en puissance, les établissements font état de grands problèmes d'adaptation des systèmes d'information, et demandent de l'aide. Aura-t-on les moyens nécessaires ? C'est un autre débat. Mais l'on voit qu'une comptabilité analytique performante s'installe bien plus vite grâce à ce nouveau schéma que par décrets ou objurgations. Je souhaite appeler l'attention de votre mission sur le nombre et l'ampleur des réformes qui s'abattent sur l'hôpital. Outre la tarification à l'activité, il y a le plan Hôpital 2007 en ses trois volets - relance considérable de l'investissement, allocation des ressources et gouvernance, tous évidemment liés. Alors qu'en 2002 le flux d'investissement à l'hôpital était de 2,5 milliards, il est passé à quelque 5 milliards en 2005 et, en 2006, il sera légèrement supérieur encore. En ce domaine, le terme d'«accélération » est faible. Ce volet du plan a une importance capitale car c'est un acte de foi en l'avenir, d'autant que les travaux ne se limitent pas à la réfection des peintures ou à la mise aux normes mais donnent l'occasion de réfléchir à l'organisation des établissements. Mais les réformes en cours ne se limitent pas à cela. Il faut mentionner aussi l'élaboration des schémas régionaux de l'organisation sanitaire de troisième génération, dits « SROS 3 », ainsi que tout ce qui a trait à la qualité, l'évaluation des pratiques professionnelles des médecins, le volet de la loi de 2004 relatif au parcours de soins et au dossier médical partagé, et la participation de l'hôpital public au redressement des comptes de l'assurance maladie. C'est beaucoup. Si l'on veut que ces réformes aboutissent, il faut assumer le fait qu'elles prendront un peu de temps. Vouloir en engranger les fruits immédiatement, c'est dire qu'on ne veut pas la réforme. Il peut y avoir, au début, quelques effets pervers, et quelques difficultés qu'il faudra régler une par une, sereinement, mais qui ne doivent pas détourner de l'objectif visé, qu'il est indispensable d'atteindre pour faire face au défi que pose une population vieillissante qui restera chez elle mais sera amenée à faire des séjours récurrents à l'hôpital. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Quel est, selon vous, le rythme idéal d'application de la tarification à l'activité ? La proportion de 35 % prévue pour 2006 sera-t-elle atteinte ? M. Jean Castex : Le sur-mesure est compliqué, et faire simple ne donne pas toujours de bons résultats. Il existe 800 tarifs différents à l'hôpital. Il arrive que l'on me dise que tel tarif, inadapté, doit être recalculé mais, dans le même temps, les gestionnaires, qui ont besoin de stabilité, se plaignent que le système bouge sans cesse. Actuellement, la tarification à l'activité ne concerne que le court séjour, ce qui représente 40 milliards d'euros, mais elle ne concerne pas l'ensemble des établissements. Toutes les cliniques privées à but lucratif sont passées à la tarification à l'activité parce que leur mode de financement facilitait le basculement. Mais, là comme ailleurs, la réforme a fait apparaître des iniquités. Un travail de convergence intra-sectoriel entre cliniques bien dotées et cliniques mal dotées est donc nécessaire, selon un calendrier qui fait curieusement l'objet de divergences selon la situation respective des établissements considérés. Pour ce qui concerne les établissements de santé privés à but lucratif, le passage à la tarification à l'activité a donc eu lieu d'un coup en 2005 et, l'un dans l'autre, même si des problèmes techniques demeurent, même si certains tarifs doivent être revus à la hausse ou à la baisse, la réforme est faite dans ce secteur. M. Pierre Morange, coprésident : Quel premier bilan pouvez-vous tirer de l'application de la réforme ? M. Jean Castex : Pour les établissements qui relevaient de la dotation globale, le choix politique a été fait d'un basculement progressif, à raison de 25 % en 2005 et de 35 % en 2006. Le ministre a annoncé 50 % pour 2007, avec certaines réserves, ainsi qu'une innovation, le passage à la tarification à l'activité à 100 %, dès 2006, pour l'hospitalisation à domicile. Le but recherché est d'obtenir la tarification la plus juste possible, ce qui renvoie à des coûts objectifs qu'il convient donc de mesurer, non sans avoir défini si l'on vise le coût moyen ou le coût le plus faible pour une activité donnée. Mais, en s'éloignant sciemment de la structure de coût, on peut aussi déterminer les tarifs en fonction des politiques de santé publique. C'est ce que nous avons fait pour l'hospitalisation à domicile, et que nous comptons faire pour multiplier les alternatives à l'hospitalisation complète. C'est un champ d'intervention très intéressant mais techniquement très compliqué car il faut se garder des effets pervers. Cela nous oblige à une bonne articulation avec la planification et l'organisation de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire. Comme vous le savez, l'objectif fixé par la loi est de parvenir à 100 % de tarification à l'activité en 2012. Mais, je le rappelle, il ne s'agit pas de 100 % du financement des établissements de santé, puisqu'une enveloppe séparée demeurera pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). M. Pierre Morange, coprésident : Il est indispensable de décloisonner le secteur sanitaire et le secteur médico-social pour rationaliser le dispositif d'ensemble et optimiser la qualité des soins. À cet égard, avez-vous une idée des capacités d'accueil qui pourraient être potentiellement réaffectées à la prise en charge de la dépendance ? M. Jean Castex : Les SROS 3 vont être arrêtés sous peu. Ils réalloueront les moyens des services de court séjour. Étant donné le vieillissement de la population, il est vraisemblable qu'en de nombreux points du territoire la réallocation pourrait se faire au bénéfice des services de médecine, de psychiatrie, de soins de suite, et du long séjour sanitaire. La dépendance n'est pas autre chose que l'impact du vieillissement de la population sur nos systèmes médico-social et sanitaire. Il se peut donc que les SROS 3 fassent apparaître un fort impact sanitaire de la dépendance, dont rien n'autorise à dire qu'il pourra être financé par le redéploiement d'autres activités. L'augmentation inéluctable des besoins et donc des dépenses entraîne l'impérieuse nécessité d'optimiser l'offre de soins, soit dans sa distribution territoriale soit au sein des établissements de santé afin que chaque euro dépensé le soit au mieux. Les réformes en cours, dont la tarification à l'activité même si ce n'est pas son objectif premier, auront incontestablement cet effet, puisque tous les acteurs de l'hôpital devront s'interroger sur leur organisation et leur efficacité. Comme le mode de financement antérieur n'y incitait pas, certains le faisaient, mais la pratique n'était pas systématisée. À présent, il faut agir avec détermination, mais sans confondre vitesse et précipitation. Il faut aussi se garder de généraliser. Il y a des problèmes, c'est vrai, mais il n'y a pas de corrélation directe, pour tous les établissements, entre un faible nombre de points ISA - indice synthétique d'activité - et un déficit ou un report de charges, ce qui signifie qu'il existe des possibilités d'amélioration de la gestion et de la prise en charge des patients. On en a eu un exemple lorsque le ministre a souhaité, par souci de transparence, que soit établi un classement des établissements en fonction du taux d'infections nosocomiales, car on a constaté des disparités qui avaient peu à voir avec l'allocation des moyens en personnel des établissements. Cela étant, mieux vaudrait pouvoir passer à la tarification à la pathologie avec un peu d'aisance financière. Il se trouve en effet que l'on resserre l'ONDAM hospitalier car il faut améliorer les comptes de l'assurance maladie et que cette coïncidence peut favoriser l'amalgame selon lequel les problèmes tiendraient au nouveau mode de tarification. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Après deux ans d'application de la réforme, savez-vous qui sont les perdants et qui sont les gagnants ? M. Jean Castex : La réforme a été conçue pour que le nombre de perdants et celui des gagnants s'équilibre. En 2005, les gagnants ont été plus nombreux que les perdants, ce qui s'explique pour partie par la revalorisation du point fonction publique. Pour le reste, on observe couramment que, au cours des premières années où un tel système se met en place, l'activité mesurée dans les établissements augmente fortement. Cela s'explique par le fait que l'activité a pu augmenter dans certains établissements devenus plus dynamiques, et parce que les besoins eux-mêmes ont augmenté. Mais c'est aussi, les premières années, l'effet du codage : les médecins mesurent leur activité puisque c'est à l'activité qu'on les paie. À cette occasion, certains peuvent se tromper, ce pourquoi nous allons augmenter les contrôles. La tendance à l'augmentation de l'activité dans ce cadre n'est pas propre à la France, elle a été constatée dans tous les pays où la tarification à la pathologie a été introduite. Une fois le codage mis au point, la stabilisation se fait. Nous en avons tiré les conséquences pour 2006 en anticipant un volume d'activité supérieur à ce qui avait été initialement prévu, ce qui a conduit à la réduction de 1 % des tarifs. On touche là du doigt ce qui a pu faire critiquer la tarification à l'activité : elle a un effet restructurant qui la fait rejeter par ceux qui ne veulent pas de restructuration ; par ailleurs, étant donné le dépassement constaté en 2005, certains ont jugé le système inflationniste, alors que la tendance ne durera pas et que des mesures ont été prises pour que le dépassement ne se renouvelle pas en 2006. Non seulement les deux sujets sont déconnectés, mais le dépassement de l'ONDAM hospitalier, qui pourrait signifier une mauvaise gestion, se partage entre établissements privés et établissements publics. Il faut donc raison garder. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Quel a été le montant du dépassement en 2005 ? M. Jean Castex : Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, le législateur a procédé à un rebasage de 625 millions d'euros. À l'époque de la dotation globale, les choses étaient très simples : le budget voté était délégué aux agences régionales de l'hospitalisation (ARH), qui déléguaient elles-mêmes les crédits aux établissements. On constatait certes quelques reports de charges, mais il s'agissait bien d'enveloppes fermées. Elles demeurent pour le moyen et pour le long séjour. Des progrès doivent être faits en matière de prévision, mais une partie de l'enveloppe budgétaire est désormais ouverte. Il nous revient de mettre en œuvre un mécanisme de régularisation tel que la réforme du mode de tarification ne contredise pas celle de l'assurance maladie. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Quand connaîtra-t-on le montant total du dépassement constaté en 2005 ? M. Jean Castex : Le secteur privé arrête ses comptes en juin ou en juillet, et la commission des comptes de la sécurité sociale sécurité sociale donnera son estimation en juin. M. Pierre Morange, coprésident : Les reports de charge sont-ils appelés à perdurer ? M. Jean Castex : Le report de charges, procédure insatisfaisante, résulte de ce que le budget des établissements de santé était nécessairement voté à l'équilibre. Nous avons modifié leur régime budgétaire et comptable, avec effet au 1er janvier 2006, ce qui leur donne un outil de gestion plus moderne. Désormais, les établissements publics de santé n'auront plus aucun intérêt à afficher des reports de charge, puisqu'ils seront autorisés à afficher un déficit. Mais on ne peut garantir que, dès l'exercice 2006, tous les établissements de santé du territoire se seront complètement approprié le nouvel outil qu'est l'état des prévisions de recettes et de dépenses, l'EPRD. De gros efforts de formation ont été faits à ce sujet au cours du deuxième semestre 2005, mais nous enregistrons encore de nombreuses demandes de précision. Nous considérons donc que le rythme de croisière sera atteint en 2007-2008. Nous savons que l'utilisation de cette nouvelle procédure comptable rendra les comparaisons avec le budget 2005 malaisées pour les élus qui siègent au conseil d'administration des établissements et qu'il y aura sans doute du tangage. De grâce, assumons-le, et admettons que tout ne sera pas parfait du premier coup. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Vous avez évoqué une certaine dérive dans le codage. Est-elle importante ? De quels moyens de contrôle disposez-vous ? M. Jean Castex : Les moyens de contrôle ont un peu tardé à se mettre en place. Nous avions prévu, à l'origine, des contrôles « à blanc », effectués par des médecins-conseil de la CNAMTS. Nous tenions à ces contrôles pédagogiques, pour laisser aux acteurs le temps de s'habituer aux nouvelles procédures. Mais la confiance n'exclut pas le contrôle et, maintenant que la tarification à l'activité a démarré, nous allons très vite passer à la phase de sanction et de recouvrement des indus. Ces contrôles ont commencé, et ils feront l'objet d'un rapport. Ils sont indispensables car ils crédibilisent la réforme. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Est-on en mesure de faire des contrôles efficaces à l'échelon régional ? M. Jean Castex : Rien ne me permet d'en douter. M. Pierre Morange, coprésident : J'ai puissamment poussé à la mobilisation de l'ensemble des ressources humaines du contrôle médical, et plusieurs centaines de médecins contrôleurs jusqu'à présent occupés à d'autres fonctions vont revenir sur le terrain. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Madame Aoustin, pourriez-vous nous décrire la tâche de la mission « Tarification à l'activité » ? Mme Martine Aoustin : La mission a été créée fin 2002. L'année 2003 a été consacrée au débat sur le modèle souhaitable, à la collecte des éléments nécessaires à sa définition et à des simulations. Fin 2003, nous avons proposé au Parlement les éléments législatifs permettant à la réforme d'entrer en vigueur le 1er janvier 2004. Si, contrairement à ce qui se pratique ailleurs, nous avons d'emblée choisi un modèle mixte, c'est parce que nous souhaitions respecter les spécificités des établissements, le secteur de l'hospitalisation privée étant très développé en France, et aussi parce que nous tenions à mettre en exergue le volet « enseignement et recherche » de l'activité hospitalière. Tous les travaux ont été menés en étroite concertation avec l'ensemble des acteurs, réunis tous les quinze jours au sein d'un comité de liaison. Un comité de suivi et de concertation a ensuite été installé, qui visait à ce que l'ensemble des professionnels soit régulièrement tenus informés de l'avancée des travaux. En 2004, la réflexion s'est poursuivie sur la réforme comptable, financière et tarifaire définitive du modèle, voué, on le sait, à entrer en vigueur progressivement. Les liens étroits établis avec les établissements dans la phase préparatoire perdurent. En 2005, des raisons exclusivement techniques ont conduit à repousser au 1er mars la mise en œuvre de la réforme, calée avec le financement des missions d'intérêt général. Les huit cents tarifs sont entrés en vigueur, l'engagement étant pris d'une réforme de la classification en groupes homogènes de malades, ou GHM. Nous souhaitions de longue date faire évoluer la comptabilité analytique dans les établissements hospitaliers mais, comme l'a indiqué M. Jean Castex, nous n'y étions parvenus qu'avec un succès inégal. Il en allait de même pour la classification GHM. Or, alors que nous en étions à la version 9 de la classification lorsque la réforme est entrée en vigueur, l'intérêt à coder qu'elle a induit fait que nous en sommes à la version 10 et que nous sommes sollicités de passer à la version 11 pour favoriser une répartition plus équitable des financements en tenant compte des évolutions technologiques et médicales. Au 1er mars 2006, le modèle est définitivement calé, sans avoir été modifié. Nous nous attachons cette année à analyser le contenu des champs financés, notamment les missions d'intérêt général, car les informations remontées des établissements font apparaître d'importantes disparités qui justifient un regard plus précis et un cadrage. Nous réfléchirons également au financement des missions d'enseignement et de recherche pour tirer vers le haut les enseignements les plus dynamiques, sur la base de grands indicateurs dont la faisabilité doit être assurée. M. Jean Castex : Je précise qu'outre la mission « Tarification à l'activité » ont aussi été créées une mission « Appui à l'investissement hospitalier » et une mission « Expertise et audit hospitaliers », dite MEAH. Toutes jouent un rôle essentiel. C'est un enjeu institutionnel que ces missions, créées pour porter la réforme, soient pérennisées dans le cadre du plan « Hôpital 2012 ». Je saisis l'occasion pour souligner le remarquable travail accompli par Mme Aoustin. M. Pierre Morange, coprésident : Je sais que des expérimentations ont été menées avec succès par la mission « Expertise et audit hospitaliers ». J'ai ainsi entendu dire qu'à l'hôpital Beaujon, à Paris, le temps d'attente au service des urgences a été réduit de quelque 40 %. Les bonnes pratiques doivent être généralisées. Selon quel calendrier cela se fera-t-il ? Une réforme n'a de valeur que si tous les acteurs se l'approprient. M. Jean Castex : Nous savons opérer les restructurations à l'échelle d'un territoire ou d'un établissement de santé. Incidemment, nous avons su restructurer les maternités et, dans ce domaine, notre situation est meilleure que celle de nos voisins. En revanche, nous n'avons pas l'habitude de décomposer les activités. Ainsi, la MEAH a comparé vingt plateaux techniques de chirurgie et la comparaison a montré des résultats étonnamment disparates. La décomposition des procédés est un gisement d'enseignements. Cela vaut aussi pour les services d'urgence, et cette approche a donné des résultats spectaculaires. On s'est ainsi rendu compte qu'à nombre de patients et de professionnels égal, les choses diffèrent du tout au tout selon que les soignants voient la salle d'attente où qu'ils ne la voient pas. Ce sont donc des questions d'organisation, et la manière dont les malades sont accueillis participe de la qualité de la prise en charge. Les hôpitaux doivent se faire aider par des professionnels, mais les cabinets d'audit n'ont pas toujours eu bonne réputation dans le secteur, si bien qu'ils ne l'ont pas investi. La MEAH a réuni des panels d'établissements volontaires. En 2006, nous entrons dans la phase de généralisation, et de 40 à 60 services seront concernés, toujours sur la base du volontariat, mais nous avons demandé aux ARH de susciter le volontariat des services qui sont le plus en difficulté. Nous avons aussi mis au point des missions d'appui qui jouent un rôle majeur d'accompagnement des services en difficulté. Des équipes constituées de professionnels hospitaliers se rendent sur place pour expliquer à leurs collègues comment, avec le même budget et pour la même activité, on peut obtenir des résultats très différents. De cet audit partagé ressort un plan d'action. Enfin, nous avons mis au point des outils d'autodiagnostic qui visent, par une sorte d'introspection, à la décomposition des processus. Tout cela se fait en partenariat avec l'ensemble des acteurs de l'hôpital. Les établissements de santé sont des organisations parmi les plus complexes qui soient, car on y constate un entrecroisement de pouvoirs à nul autre pareil. Il faut donc permettre l'émergence de l'intérêt à agir pour tous les acteurs, ce qui suppose un dispositif d'accompagnement où chacun puisse se retrouver et agir avec détermination. Ce n'est pas simple. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : L'horaire nous empêche de vous interroger plus avant. Nous vous réentendrons donc, car la liste de nos questions n'est pas épuisée. M. Pierre Morange, coprésident : Je vous remercie. AUDITIONS DU 16 MARS 2006 Audition de M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale (DSS)
au ministère de la santé et des solidarités,
accompagné de M. Jean-Philippe Vinquant, sous-directeur
du financement du système de soins à la DSS, et de Mme Sonia Beurier,
chef du bureau établissements de santé et médico-sociaux à la DSS M. Pierre Morange, coprésident : Nous recevons ce matin M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des solidarités, accompagné de M. Jean-Philippe Vinquant, sous-directeur du financement du système de soins à la DSS, et de Mme Sonia Beurier, chef du bureau établissements de santé et médico-sociaux à la DSS. Madame, Messieurs, je vous souhaite la bienvenue. Notre rapporteur va vous poser ses premières questions sur ce sujet éminemment stratégique qu'est la tarification à l'activité. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Nous avons commencé nos auditions sur ce thème la semaine dernière, et nous en sommes donc encore à planter le décor. Je propose que vous nous exposiez la façon dont la T2A s'est mise en place, quels sont ses objectifs, quel rôle a joué la DSS, et que vous nous disiez quelques mots sur les exemples étrangers, dont les représentants de la DREES nous ont également parlé la semaine dernière. Nous souhaitons en particulier que vous nous expliquiez la mise en œuvre de l'expérimentation, les données recueillies pendant la phase expérimentale, les perspectives quant au taux d'application de la nouvelle tarification, le système d'information et de contrôle, ainsi que vos propositions pour développer les bonnes pratiques hospitalières, notamment en matière d'achat de médicaments et de matériels. M. Pierre Morange, coprésident : Nous sommes aussi, bien entendu, intéressés de savoir ce que la DSS attend de l'application de la T2A. M. Dominique Libault : Le passage à la T2A, comme vous le savez, a été décidé par M. Jean-François Mattéi dès son arrivée au ministère en 2002. Nous y avons été associés, mais c'est la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, la DHOS, qui est en charge des hôpitaux. Notre rôle est d'assurer l'adéquation entre la réforme et l'objectif au respect duquel nous devons veiller, c'est-à-dire l'Objectif national de dépenses de l'assurance maladie, l'ONDAM, auquel le Parlement, toutes tendances confondues, est particulièrement attentif. Notre angle d'approche ne couvre donc pas forcément la totalité de la T2A. La T2A, en tant que telle, a d'abord pour objet d'assurer une plus grande équité dans l'affectation des ressources. Le système de dotation globale de financement figeait la répartition entre établissements, indépendamment de leur niveau de développement. La T2A vise également à responsabiliser les acteurs, et les incite à s'adapter, s'agissant notamment des établissements réputés plus coûteux que la moyenne. La T2A peut-elle servir aussi à la maîtrise des dépenses ? Oui, par la recherche de l'efficience. Pour autant, elle pose en termes nouveaux la question de la cohérence par rapport à l'objectif voté par le Parlement et celle de la maîtrise de l'objectif. Ce qui est nouveau, c'est que la dépense finale de l'hôpital dépend du tarif de chaque acte et de l'activité. De ce fait, la T2A introduit une incertitude qui n'existait pas auparavant dans le respect de l'ONDAM hospitalier, à savoir l'activité. Les tarifs, on les connaît, mais la construction de l'ONDAM hospitalier se fait à partir de l'activité anticipée ; si l'activité réelle est plus élevée, il y a dépassement. C'est cela qui est nouveau, et qui n'est d'ailleurs pas critiquable en soi, mais qu'il faut gérer dans l'application de la T2A. M. Pierre Morange, coprésident : Quid des systèmes d'information permettant de suivre l'application de la réforme ? Sont-ils suffisamment exhaustifs, crédibles et opérationnels pour connaître l'activité réelle ? M. Dominique Libault : Il existe des outils d'information crédibles, mais il faut encore améliorer la réactivité, afin de disposer d'informations en cours d'année. Nous sommes informés plus rapidement sur les soins de ville, tous les mois, par la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), que sur l'hôpital. C'est sur ce point qu'il faut progresser. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Mais les systèmes d'informations sont-ils suffisants pour suivre la mise en place de la T2A ? M. Dominique Libault : Je ne suis pas un grand spécialiste des systèmes d'information hospitaliers, qui sont propres à chaque établissement, mais je sais qu'on cherche à les améliorer, notamment en ce qui concerne leur connexion, afin de disposer plus rapidement de données synthétiques. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a fait des observations à ce sujet. M. Dominique Libault : C'est exact. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : La DHOS suit-elle ces systèmes d'information ? M. Dominique Libault : Oui. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Quel est le lien entre la T2A et les procédures de planification de l'offre de soins ? À terme, quelles sont les conséquences prévisibles pour les hôpitaux à faible activité, d'une part, et pour ceux qui ont un dynamisme important, d'autre part ? M. Dominique Libault : La T2A ne tranche pas la question de l'organisation hospitalière. Il y a plusieurs stratégies possibles. Soit les établissements parviennent, grâce à une meilleure gestion, à s'adapter, soit, dans le contraire, on procède, le cas échéant, à des restructurations, mais la T2A n'entraîne pas de conséquences automatiques. Il faut donc qu'il y ait, à côté, une politique de planification de l'offre de soins. Certains très gros hôpitaux ont certes besoin d'optimiser leur gestion, mais n'ont pas vocation à faire l'objet de restructurations. Nous avons toujours dit que la pression de l'allocation budgétaire ne suffit pas : il faut donner des éléments de bonnes pratiques et d'amélioration de la gestion. Nous comptons sur la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitaliers, la MEAH, pour fournir ces outils aux établissements. M. Pierre Morange, coprésident : Dans les pays ayant opté pour des schémas similaires, quels résultats peut-on déjà observer ? Par ailleurs, a-t-on déjà pu faire des extrapolations permettant d'envisager des redéploiements de potentiels d'accueil afin d'améliorer l'offre de soins là où elle est insuffisante ? M. Dominique Libault : Ce qui me frappe, c'est de constater que la part de l'hôpital dans les dépenses de santé est plus grande en France que dans les autres pays comparables, où il y a davantage d'ambulatoire, y compris en chirurgie. On pourrait sans doute envisager des reconversions, mais je reste prudent, car les comparaisons internationales sont complexes. S'agissant de la mise en œuvre de la tarification à la pathologie dans les autres pays, on constate partout où elle est en vigueur une meilleure description de l'activité, ce qui est logique. Il y a un risque inflationniste au départ, puisqu'on constate, comme on l'a fait en France en 2005, une augmentation de l'activité décrite, mais il est transitoire et devrait se résorber. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Comment ? M. Dominique Libault : Dans la mesure où il s'agit en fait d'une révélation de l'activité réelle, cela n'a lieu qu'une fois. Nous avons souhaité qu'il y ait, sous l'égide de la CNAMTS - et c'est le cas à partir de cette année -, des contrôles portant sur la description de l'activité de l'hôpital. M. Jean-Luc Préel : J'observerai au passage que la France est l'un des seuls pays où les spécialistes sont nombreux à exercer en libéral. C'est une spécificité française. S'agissant de la réforme elle-même, je rappelle que le budget global était très critiqué, et que la philosophie de base de la T2A, à laquelle tout le monde adhérait, était que chaque établissement, chaque service, chaque pôle construise son budget en fonction de son activité. On savait cependant que cela poserait des problèmes de trois ordres : le caractère inflationniste du nouveau système ; la difficulté de respecter l'ONDAM ; celle, non moins grande, de faire converger le public et le privé. Quand la T2A sera en place, nous serons bien loin, à mon avis, de la philosophie de départ. Nous sommes en effet en train de préparer les schémas régionaux d'organisation sanitaire de troisième génération, les SROS 3, qui enserrent dans des fourchettes l'activité prévue ; chaque établissement signera en outre un contrat d'objectifs et de moyens, et ceux qui dépasseront leur activité seront pénalisés. La tarification sera-t-elle bien liée, demain, à l'activité, ou bien le système ne sera-t-il en fait qu'un nouvel avatar de l'ancien budget global ? À voir la façon dont les choses se présentent, il y aura des dotations particulières, l'activité réelle ne sera guère prise en compte, et les SROS interdiront, en pratique, le développement de l'activité. Je voudrais, au passage, savoir pourquoi la circulaire budgétaire n'est parue que le 27 février dernier, et pourquoi elle est d'une telle complexité. Quant à la convergence entre public et privé, atteindra-t-elle vraiment 50 % en 2008, étant donné que les règles de rémunération ne sont pas les mêmes ? Les rémunérations, les ratios de personnel convergent-ils ? Les honoraires seront-ils intégrés dans la T2A des établissements privés ? Je voudrais, enfin, quelques éclaircissements sur les derniers arrêtés relatifs aux dispositifs médicaux implantables, les DMI, qui étaient intégrés dans les budgets des hôpitaux publics, mais pas dans ceux des établissements privés. Les responsables de ces derniers, chirurgiens ou directeurs, sont très inquiets. M. Dominique Libault : Je ne suis pas sûr d'être capable de répondre à toutes vos questions, et laisserai à M. Jean-Philippe Vinquant le soin de développer certains points particuliers. La T2A s'inscrit dans une réforme plus globale, englobant la planification hospitalière, la gestion des ressources humaines et le système budgétaire et comptable. Nous ne sommes plus dans le budget global, la notion de budget fait place à l'état prévisionnel de recettes et de dépenses, l'EPRD, fondé sur une logique de recettes et non plus de dépenses. Il est vrai que la date du 27 février est tardive, mais c'est tout de même trois mois de moins que l'an dernier. La circulaire est très complexe, j'en conviens, mais la matière est elle-même complexe, et on nous demande de toutes parts de bien prendre garde à tel ou tel aspect particulier. Cela dit, il faut indéniablement aller vers plus de simplicité et de lisibilité, c'est un enjeu majeur. Pour ce qui est de la convergence, nous en sommes pour l'instant à la recherche d'un diagnostic partagé sur les écarts entre public et privé, avant de savoir quel objectif on se donne. Le calendrier sera fonction de celui-ci : s'il est ambitieux, il est naturel qu'on se donne un peu de temps, mais si la convergence consiste simplement à tout aligner sur le plus cher et à faire payer l'assurance maladie, c'est nettement moins intéressant. Il faut que les travaux en cours se poursuivent, ne serait-ce que pour que tout le monde s'accorde au moins sur les comparaisons. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Sans doute avez-vous tout de même tiré certaines conclusions de l'expérimentation, notamment sur les écarts entre public et privé - à moins que la durée de l'expérimentation ait été insuffisante, ou que l'échantillon d'établissements ait été insuffisamment représentatif ? M. Dominique Libault : Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a fait le point, et écrit que l'expérimentation n'avait pas permis d'avancer beaucoup sur cette question. On n'a pas encore d'échelles de coûts comparables. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Parmi les établissements, qui sont les perdants et les gagnants dans l'affaire ? En avez-vous une idée, ou est-il encore trop tôt pour le dire ? M. Dominique Libault : La DHOS le sait à peu près, et nous aussi, avec toutefois quelques nuances, liées à la prise en compte des MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation. Cela dit, il peut aussi y avoir des évolutions de la tarification, et la mise en place de la T2A peut conduire, en cas de sous-cotation avérée, à des revendications assez légitimes. Le tableau n'est donc ni figé ni immuable. M. Jean-Philippe Vinquant : L'élaboration, en cours, des EPRD constitue un exercice tout à fait nouveau, les recettes étant liées à l'activité pour 35 %, à quoi s'ajoutera une dotation compensant l'ancienne dotation globale, et dont les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) sont en train de préparer la répartition entre établissements. Les EPRD feront apparaître une différence entre des établissements qui dégageront des recettes parce qu'ils étaient antérieurement sous-dotés, et d'autres qui seront perdants parce qu'ils étaient, au contraire, mieux dotés. Il faudra que le dialogue entre les établissements et l'ARH permette de résoudre le problème des seconds, mais aussi de maîtriser la progression de l'activité des seconds, en s'assurant qu'elle est justifiée au regard des besoins et qu'il n'y a pas d'effet d'aubaine. Comment orienter l'activité des établissements ? L'outil essentiel est le contrat d'objectif et de moyens, que chacun d'eux signera avec l'ARH. La carte sanitaire a disparu pour faire place aux SROS ; ceux de troisième génération comprendront une annexe fixant les besoins d'une population donnée sur un territoire donné. Il reviendra à l'ARH de faire le lien entre le SROS et les contrats d'objectifs et de moyens des différents établissements, afin de piloter finement l'activité en fonction des besoins, et en tenant compte des très fortes disparités qui peuvent exister au sein d'une région. C'est l'ARH, en effet, qui tient les deux bouts de la chaîne, puisque c'est elle qui valide les EPRD, lesquels intègrent à la fois la composante prix et la composante développement de l'activité. Pour ce qui est des dispositifs implantables, il est exact que certains étaient déjà inclus dans les tarifs des hôpitaux publics, alors que ce n'était pas le cas, dans le privé, de certains matériels ou fournitures comme les agrafes et les sutures en chirurgie orthopédique ou viscérale. Au lieu qu'ils soient facturés en sus à l'assurance maladie, la rémunération du groupe homogène de séjours (GHS) est augmentée de façon à permettre aux cliniques d'acquérir ces matériels sans qu'il leur en coûte davantage que lorsqu'ils figuraient sur la liste dite « en sus ». Le nouveau système est même avantageux pour elles en matière de greffons cornéens, dont les tarifs sont alignés sur ceux pratiqués par la banque des yeux. Deux arrêtés sont parus : le premier modifie la liste des DMI « en sus », l'autre retire les produits concernés de la liste des produits et prestations. M. Jean-Luc Préel : Vous préparez donc la convergence... M. Jean-Philippe Vinquant : Nous allons, en tout cas, dans le sens d'un traitement cohérent et homogène entre public et privé. M. Pierre Morange, coprésident : Quel est le calendrier prévu pour la présentation des EPRD ? M. Jean-Philippe Vinquant : Il faudrait poser la question à la DHOS, car le seul établissement avec qui nous ayons des contacts directs est l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui a présenté son projet d'EPRD début mars à son conseil de tutelle et à l'ARH. Je pense toutefois, pour avoir rencontré le président du CHU de Grenoble, que les autres établissements suivront sans trop tarder. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : L'EPRD fait-il partie de la réforme budgétaire ? M. Jean-Philippe Vinquant : Oui, car le système de la dotation globale obéissait à une logique de coûts historiques, dans lequel la dotation évoluait de 2 à 3 % chaque année et où l'établissement n'avait pas à faire de prévisions pour bâtir un budget à l'équilibre. L'EPRD est donc complètement lié à la T2A. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : La DSS est-elle associée à la réforme budgétaire et à la mise en place des EPRD ? M. Jean-Philippe Vinquant : Oui. M. Jean-Luc Préel : Si l'activité augmente plus que prévu, baisserez-vous les tarifs ? M. Jean-Philippe Vinquant : Les tarifs sont fixés au niveau national et non pas établissement par établissement, mais s'il apparaît que c'est par les volumes que le revenu global des établissements a progressé, il est normal d'ajuster les tarifs. C'est la règle du jeu. M. Dominique Libault : Cela dit, notre objectif n'est pas d'ajuster systématiquement les tarifs en cours d'année. Les établissements ont besoin de visibilité. Nous recherchons plutôt une bonne gestion de l'activité, afin de ne pas avoir à ajuster les tarifs trop souvent. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : S'agissant des appareillages dont la tarification diffère entre le public et le privé, l'expérimentation a-t-elle fait apparaître de fortes différences de prix entre une clinique qui implanterait, par exemple, 30 pacemakers par an, et un hôpital qui en implante 500 ? M. Jean-Philippe Vinquant : Nous n'avons pas eu d'éléments en ce sens, mais il ressort notamment de nos contacts avec le Comité économique des produits de santé que l'inclusion de certains dispositifs dans les GHS incite les établissements à mieux négocier avec les fabricants, ce qui tend donc plutôt à tirer les tarifs vers le bas. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Comment être certain que le prix n'est pas le seul élément pris en compte, et que l'on continue de veiller à la qualité des produits ? M. Jean-Philippe Vinquant : Je crois qu'aucun établissement ne passerait de commandes de DMI sans avoir consulté ses chirurgiens et ses chefs de service sur la réputation des sociétés qui les fabriquent et s'être assuré que les normes sont respectées. Mme Anny Golfouse-Buet, rapporteure à la 6e chambre de la Cour des comptes : Les arrêtés tarifaires ne sont, je crois, pas encore parus. Or, une circulaire budgétaire faisant simplement état d'une baisse moyenne de l'ordre de 1 % ne permet pas à un établissement de faire son compte d'exploitation en fonction de sa propre activité. Je pose la question parce que j'avais cru comprendre, à la lecture de ladite circulaire, qu'il y avait des différences assez importantes entre les tarifs de GHS, par exemple pour les accouchements dans le privé. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Nous n'avons toujours pas reçu les arrêtés, et certains conseils d'administration, dont celui dont je fais partie, ont été repoussés, faute de disposer d'éléments suffisants pour voter les budgets. Mme Sonia Beurier : Les arrêtés relatifs à la classification des prestations sont parus, mais les arrêtés tarifaires n'ont pas encore été publiés. M. Pierre Morange, coprésident : Il faudrait que le ministère publie un document écrit permettant aux conseils d'administration d'établir les budgets. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Je voudrais revenir sur le problème des informations médicales, tant du point de vue du recueil des données que de leur contrôle. Quels sont les dispositifs existants de contrôle de la tarification à l'activité ? Les avez-vous renforcés ? La CNAMTS a-t-elle un système de contrôle médical suffisant pour suivre la mise en place de la T2A ? Les actions de contrôle sont-elles coordonnées ? M. Dominique Libault : Ce contrôle du respect de la tarification est essentiel, et nous avons beaucoup insisté pour qu'il soit mis en place. La CNAMTS dispose de moyens très importants, et si son service médical doit faire face à des tâches multiples, une partie de ce service a toujours suivi de très près les aspects hospitaliers. Il y avait toutefois des éléments nouveaux à appréhender, d'où la nécessité d'une formation spécifique, mais M. Van Roekeghem a veillé à ce qu'elle soit bien dispensée aux agents. J'espère donc que nous aurons les premiers retours d'ici un mois ou deux. J'ajoute que les établissements eux-mêmes étaient demandeurs. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : On nous a dit, dans certaines ARH, que ces contrôles avaient déjà permis de constater certaines dérives. M. Pierre Morange, coprésident : Parmi ces dérives, y a-t-il pu y avoir, dans certains cas, sélection des risques, multiplication artificielle d'actes, voire manipulation des codages ? M. Dominique Libault : Ma réponse sera prudente, car nous n'avons pas encore énormément d'éléments, mais je ne crois pas à la sélection des risques. Je crois davantage à la manipulation des codages, mais certains codages inadéquats peuvent avoir été faits de bonne fois. Il peut aussi arriver qu'il y ait un peu moins de consultations externes et un peu plus d'hospitalisation de jour parce que les établissements y ont intérêt. Si l'on constate ce genre de phénomènes, il faut poser des limites. M. Jean-Marie Rolland, rapporteur : Pour reprendre la question sous une autre forme, les établissements peuvent-ils être tentés d'éviter certaines pathologies qui sont à la limite des GHS, de ne pas prolonger, par exemple, le séjour des personnes âgées et d'encourager plutôt leur retour précoce à domicile ? Certains responsables d'établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes nous disent avoir vu arriver des patients qui étaient sortis un peu prématurément de l'hôpital. Vous a-t-on signalé des effets pervers de ce type ? M. Dominique Libault : Il est encore un peu tôt pour avoir des données synthétiques sur ce genre de sujets. Auparavant, les établissements se plaignaient plutôt de devoir, faute de lits d'aval, garder des gens qui ne nécessitaient plus de soins aigus et qui auraient été mieux ailleurs. Ce qui est certain, c'est que la T2A amène certains acteurs à changer de comportement, avec des conséquences qui peuvent être positives ou négatives. Cela dit, les tarifs de GHS ne sont pas figés ; si l'on constate des effets pervers, il faudra les modifier. M. Pierre Morange, coprésident : Les questions du rapporteur montrent la pertinence de notre choix de la T2A comme thème d'études, après celui du mode de prise en charge des personnes âgées dépendantes, qui nous a permis de constater que la T2A pouvait avoir pour effet de modifier les comportements hospitaliers. Il faudrait intégrer cette perception et établir des passerelles entre les modes d'accueil afin de répondre aux besoins de l'ensemble de la population. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Vous avez dit qu'il était difficile d'évaluer et d'identifier les risques potentiels. L'avez-vous fait pourtant, et si oui, quels sont-ils ? M. Dominique Libault : À ce stade, la démarche est encore un peu conceptuelle. Si un établissement trouve intérêt à telle ou telle tarification, il en tiendra compte dans ses choix. Pour une même pathologie, par exemple, il peut y avoir le choix entre des pratiques chirurgicales ou non chirurgicales. Si la tarification incite à l'un ou à l'autre choix, cela peut faire problème - encore qu'il faille faire confiance à la déontologie des praticiens. En outre, une tarification peut être adéquate à un certain moment, puis cesser de l'être à cause du progrès médical. Il est évident que, si nous voyions les établissements renoncer à telle ou telle pratique à cause de la tarification, nous devrions en tenir compte. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Êtes-vous dotés de moyens d'analyse permettant d'évaluer ce risque ? M. Dominique Libault : Il existe des moyens, mais tout système d'allocation budgétaire peut avoir des conséquences de ce type. Ce n'est pas propre à la T2A. Le budget global pouvait ainsi dissuader les établissements de développer telle ou telle activité coûteuse. Mme Catherine Génisson : On a évoqué le risque de surcotation,
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