N° 3739 -- ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 DOUZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 20 février 2007 RAPPORT D'INFORMATION DÉPOSÉ en application de l'article 145 du Règlement PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES
en conclusion des travaux de la mission d'évaluation et de contrôle
des lois de financement de la sécurité sociale sur l'action sociale du régime général de sécurité sociale
et l'action sociale des collectivités territoriales ET PRÉSENTÉ par Mme Martine CARRILLON-COUVREUR Députée. ________ INTRODUCTION 7 I. - L'ACTION SOCIALE : UN DOMAINE COMPLEXE DE L'ACTION PUBLIQUE 11 A. L'ACTION SOCIALE REGROUPE DES INTERVENTIONS SOCIALES DIVERSIFIÉES ET EN FORTE CROISSANCE 11 1. La notion d'action sociale est mal définie et le cadre juridique est instable 11 a) La notion d'action sociale est mal définie 11 b) Le cadre juridique de l'action sociale a été renouvelé mais reste instable 13 2. Le champ des interventions d'action sociale est très vaste 14 a) Les objectifs et les publics de l'action sociale sont divers 14 b) Les aides sociales légales sont nombreuses 15 c) Les actions sociales facultatives sont très diversifiées 16 3. Les dépenses d'action sociale sont en forte croissance 19 a) L'action sociale représente 13 % des dépenses de protection sociale 19 b) L'information sur l'action sociale des collectivités territoriales est insuffisante 20 c) Les départements ont consacré, en 2005, 23,1 milliards d'euros à l'action sociale 20 d) Les communes de plus de 10 000 habitants ont affecté près de 1,6 milliard aux dépenses d'action sociale et de santé 23 e) Le régime général de sécurité sociale a affecté 4,3 milliards d'euros à son action sociale facultative 24 4. La décentralisation a entraîné une forte progression des personnels dédiés à l'action sanitaire et sociale 25 B. L'ÉCLATEMENT DES COMPÉTENCES EN MATIÈRE D'ACTION SOCIALE REND SON PILOTAGE DIFFICILE 26 1. Les compétences en matière d'action sociale sont éclatées et enchevêtrées : le principe de déspécialisation est poussé à l'extrême 27 a) La compétence de droit commun du département est désormais clairement affirmée 27 b) Les communes conservent des compétences d'action sociale importantes 30 c) La sécurité sociale continue à gérer ses compétences historiques 32 2. La pluralité des réseaux entraîne des difficultés de pilotage et de mise en cohérence des actions sociales menées par les différents acteurs 35 a) Le pilotage du réseau des collectivités territoriales n'est pas possible 35 b) Les branches du régime général de sécurité sociale éprouvent des difficultés pour repositionner leur action sociale et pour piloter le réseau des caisses locales 36 c) La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie s'insère difficilement dans un dispositif institutionnel déjà très complexe 41 d) L'État est relativement peu actif au plan local 42 e) Les associations jouent un rôle important 42 II. - AMÉLIORER LA COORDINATION ET DÉCLOISONNER LE SOCIAL ET LE MÉDICO-SOCIAL AVEC LE SANITAIRE POUR MIEUX RÉPONDRE AUX NOUVEAUX BESOINS 45 A. ÉLARGIR LA MAÎTRISE D'œUVRE DU DÉPARTEMENT SUR L'ACTION SOCIALE ET COORDONNER CELLE-CI AVEC LE SANITAIRE 45 1. Le département s'affirme comme chef de file de l'action sociale 45 a) Les départements poursuivent leur montée en charge 45 b) Les communes continuent de jouer un rôle important 47 c) La sécurité sociale souhaite demeurer un acteur de l'action sociale 48 2. La coexistence de deux réseaux pose des problèmes de coordination 49 a) Les légitimités et les logiques d'organisation sont différentes 49 b) Des tensions apparaissent et les arrangements passés entre les acteurs sont plus ou moins coopératifs 50 c) L'efficacité de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie est incertaine 50 d) Les dispositifs de coordination sont insuffisants 51 e) Des aménagements sont nécessaires pour affirmer la compétence du département et assurer la coordination des actions 52 f) Renforcer la planification sociale et médico-sociale au vu d'un diagnostic partagé 55 g) Inciter au développement de l'action sociale communautaire 55 3. Le cloisonnement avec le sanitaire est préjudiciable aux personnes et à l'efficacité du dispositif 56 a) Décloisonner le sanitaire, le social et le médico-social afin d'améliorer la qualité de l'accompagnement des personnes dans leur projet de vie 56 b) Instaurer le réseau santé-social régional 58 c) Expérimenter le transfert des services de soins infirmiers à domicile au département 60 d) Organiser la sortie de l'hôpital 60 e) Prévoir une obligation de coordination dans les autorisations des établissements 60 B - DONNER UN NOUVEAU SENS À L'ACTION SOCIALE ET ADAPTER L'OFFRE AUX NOUVEAUX BESOINS 61 1. De l'action sociale au développement social territorial 61 a) Promouvoir une conception renouvelée et plus large de l'action sociale par le développement social territorial 61 b) Privilégier la réponse personnalisée et globale autour du projet de vie 62 c) Mobiliser les intervenants sociaux et anticiper les besoins de recrutement 62 d) Développer le partage de l'information 64 e) Favoriser la concertation, l'évaluation, les échanges de bonnes pratiques et la recherche 66 2. Adapter les prestations d'action sociale aux nouvelles demandes et assurer la continuité de l'accompagnement des personnes dans leur projet de vie 67 a) Définir une politique globale d'accompagnement de la perte d'autonomie 67 b) Maintenir l'effort d'insertion 71 3. Prévoir les financements nécessaires et renforcer la péréquation 71 a) Prendre la mesure des besoins de financements croissants de l'action sociale 72 b) Réfléchir à des solutions de financement 73 c) Renforcer la péréquation pour corriger les inégalités territoriales 74 PRINCIPALES ORIENTATIONS 75 PROPOSITIONS 77 TRAVAUX DE LA COMMISSION 83 ANNEXES 87 ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION 87 ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 89 ANNEXE 3 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS 93 ANNEXE 4 : LISTE DES SIGLES UTILISÉS 271 ANNEXE 5 : RAPPORTS DE L'INSPECTION GÉNÉRALE DES AFFAIRES SOCIALES À LA MECSS 275 - Contribution à la cartographie de l'action sociale............
277 - L'action sociale locale en direction des personnes âgées et des personnes handicapées dans les départements du Lot-et-Garonne, du Nord, du Rhône et du Val-de-Marne
449 INTRODUCTION La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a demandé à la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), sur sa proposition, de consacrer son dernier rapport thématique de la législature à « l'action sociale du régime général de sécurité sociale et l'action sociale des collectivités territoriales ». Le choix d'un sujet aussi large correspond à la volonté constante de la MECSS d'appréhender, autant que possible, les questions de protection sociale de manière décloisonnée. Cette approche est particulièrement justifiée s'agissant de l'évaluation de la politique d'action sociale, domaine de l'action publique qui a été fortement réformé depuis vingt ans et dans lequel les acteurs sont très nombreux. Le choix de ce thème s'inscrit aussi dans le souhait de la MECSS de prolonger et d'approfondir sa réflexion pour améliorer l'organisation de notre système de protection sociale, déjà abordé dans son premier rapport1, ou le financement des établissements d'hébergement des personnes âgées, qui a fait l'objet d'un rapport plus récent2. Chaque jour, l'actualité nous rappelle l'impérieuse nécessité de l'action sociale, cet « ancêtre de la protection sociale ». Cela justifie amplement le choix de la MECSS. Les problèmes sociaux auxquels il nous faut apporter une réponse satisfaisante pour les personnes concernées sont nombreux et même se multiplient. À côté des besoins permanents, de nouveaux besoins d'action sociale apparaissent liés à la pauvreté, à la précarité, à l'isolement et à la solitude, à la multiplication des ménages monoparentaux, au développement du travail des femmes, aux difficultés d'éducation et d'autorité, au développement des problèmes psychiques, au vieillissement de la population... Les besoins nouveaux, individuels et sociétaux, en ce qu'ils nécessitent souvent un investissement humain important, prévenance et humanité, sont plus difficiles à satisfaire. Mais de la qualité des réponses apportées dépend l'insertion et, finalement, la cohésion nationale mais aussi territoriale. Cela nous oblige à questionner à nouveau le social pour l'adapter, sans cesse, à la demande de personnes qui sont souvent en situation de faiblesse et qu'il nous faut aider. Il s'agit au fond de revisiter la façon dont nous assurons notre devoir de solidarité. C'est aussi pour ces raisons que la MECSS a fait ce choix. Pour mener ses investigations et son travail de réflexion sur l'action sociale, la MECSS a pu s'appuyer sur des expertises extérieures. Elle a d'abord bénéficié de l'assistance de la Cour des comptes, désormais habituelle mais toujours aussi précieuse, et dont il convient de la remercier. La Cour, à la demande de la Mission, a effectué une enquête préalable sur l'action sociale du régime général de sécurité sociale, laquelle a fait l'objet d'une insertion dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, publié au mois de septembre 2006. Grâce à l'autorisation donnée par le ministre de la santé et des solidarités, la MECSS a également bénéficié, pour la première fois, du concours de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) qui s'est concrétisé par la remise à la MECSS de deux contributions écrites. La première, de portée générale, réalisée par deux inspecteurs, vise à établir une « cartographie de l'action sociale ». La seconde contribution, plus ciblée, concerne l'action sociale locale en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées menée dans quatre départements représentatifs de la diversité des territoires : le Nord, le Lot-et-Garonne, le Rhône et le Val-de-Marne. Quatre inspecteurs se sont rendus sur le terrain pour rencontrer, pendant un mois et demi, entre début novembre et mi-décembre 2006, les principaux acteurs locaux concernés des collectivités territoriales, de la sécurité sociale, des services de l'État, des associations d'opérateurs et d'usagers. Ce travail a fait l'objet d'un rapport d'étape puis d'un rapport final, qui sont publiés en annexe au présent rapport. La MECSS remercie le ministre d'avoir autorisé cette collaboration ainsi que les chefs successifs de l'IGAS et les inspecteurs pour leur disponibilité : ils ont en effet réalisé ces travaux très instructifs et utiles à la Mission dans des délais brefs. Grâce aux travaux préalables de la Cour des comptes et concomitants de l'IGAS, la MECSS a pu croiser les approches et approfondir ses analyses. Les investigations menées par l'IGAS ont notamment permis d'avoir « un retour » du terrain très utile. La MECSS a, pour sa part, pendant quatre mois, auditionné les principaux acteurs nationaux et locaux de l'action sociale, notamment des quatre départements sélectionnés : la Cour des comptes pour la présentation de ses travaux, l'IGAS, trois fois, pour la présentation de ses rapports concernant l'action sociale, le directeur général de l'action sociale, à deux reprises, le directeur de la sécurité sociale, les directeurs des caisses nationales de sécurité sociale qui gèrent un fonds d'action sociale destiné au public, le directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, le directeur de la Mutualité sociale agricole, le président de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale, des représentants de l'Assemblée des départements de France et de l'Association des maires de France, des présidents de conseils généraux, des directeurs de services d'action sociale de collectivités territoriales, des directeurs de caisses régionales d'assurance maladie et des directeurs de caisses locales de sécurité sociale. Le rapport examine tout d'abord la complexité de l'action sociale et les conséquences de l'éclatement des compétences (I). Il formule ensuite une série de propositions visant à améliorer la coordination et à décloisonner le social et le sanitaire mais aussi à donner un nouveau sens à l'action sociale et à améliorer l'effectivité des droits (II). * I. - L'ACTION SOCIALE : UN DOMAINE COMPLEXE DE L'ACTION PUBLIQUE L'action sociale est le résultat d'une série d'évolutions intervenues depuis plus de deux siècles. Depuis ce que l'on a appelé « la charité », dans laquelle les Eglises jouaient un grand rôle, et qui recouvrait notamment les soins aux pauvres, en passant par la proclamation du droit des pauvres à l'assistance publique en 1789, la création d'un bureau de bienfaisance dans chaque commune en 1796, les lois sociales de la troisième République qui ont notamment prévu la création d'un bureau d'assistance dans chaque commune puis, en 1953, la fusion des bureaux d'assistance et des bureaux de bienfaisance en un bureau d'aide sociale, lequel sera transformé, en 1986, en centre communal d'action sociale et, enfin, les transferts de compétences issus des lois de décentralisation de 1982 et 2004, nombreux ont été les changements jalonnant l'histoire de l'action sociale. L'ancienneté de ce secteur de l'action publique souligne la permanence des besoins à satisfaire. Et ce n'est pas le moindre des paradoxes de le rappeler aujourd'hui, cinquante ans après la création de la sécurité sociale, laquelle aurait dû permettre de réduire, sinon de supprimer, le besoin d'une action sociale complémentaire aux prestations de solidarité nationale alors mises en oeuvre. Au contraire, force est de constater que l'action sociale a continué de se développer, en même temps que la sécurité sociale et l'ensemble de la protection sociale. La volonté d'améliorer la réponse sociale aux besoins de la population explique cette évolution. A. L'ACTION SOCIALE REGROUPE DES INTERVENTIONS SOCIALES DIVERSIFIÉES ET EN FORTE CROISSANCE 1. La notion d'action sociale est mal définie et le cadre juridique est instable a) La notion d'action sociale est mal définie M. Edward Jossa, directeur général des collectivités locales au ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire, remarquait lors de son audition par la MECSS, le 11 janvier 2007 que : « La notion d'aide sociale est de plus en plus difficile à cerner, les distinctions historiques entre action sociale et aide sociale ou entre prestations légales et facultatives s'effaçant progressivement. Depuis 1984, les prestations facultatives peuvent compléter les prestations obligatoires et, depuis 2002, le code de l'action sociale et des familles donne une définition très large de l'action sociale, qui s'étend désormais à l'aide à la citoyenneté, à la prévention et à la lutte contre l'exclusion - le champ est tellement étendu que l'on peut se demander s'il existe toujours une véritable définition. » On ne peut mieux exprimer la difficulté d'appréhender une réalité mutltiforme et mouvante. On distingue traditionnellement trois techniques de protection sociale : les assurances sociales, l'aide sociale et l'action sociale. L'aide sociale vise à apporter des aides complémentaires aux assurances sociales. L'action sociale constitue le troisième niveau de protection qui a vocation à pallier les insuffisances des deux premiers. Les assurances sociales sont obligatoires et contributives, c'est-à-dire attribuées en contrepartie de cotisations sociales. L'aide sociale et l'action sociale ne sont pas contributives. La première est obligatoire, alors que la seconde est facultative. Les spécificités de ces notions se sont peu à peu estompées et les frontières qu'elles délimitaient sont devenues moins étanches. Des prestations hybrides ont été créées qui croisent les critères juridiques et les modes de financement habituels, ce qui rend la classification plus difficile, brouille les repères et complique l'analyse. Dans la période récente, ont ainsi été créées des prestations qui mélangent les logiques d'assurance sociale, d'aide sociale et d'action sociale. Par exemple, l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et la prestation de compensation du handicap (PCH) qui ne peuvent pas faire l'objet de recours en récupération (ce qui est un des critères distinctifs classiques d'une prestation d'aide sociale), mélangent la logique d'assurance et la logique de l'aide sociale. Par ailleurs, des prestations d'aide sociale (obligatoire) décidées par l'État peuvent être complétées par des prestations d'aide sociale extralégale attribuées par les départements. Ou encore, les fonds de solidarité pour le logement ou les fonds d'aide aux jeunes, dont la gestion a été transférée aux départements, peuvent être classés dans l'action sociale extralégale. Le nouveau code de l'action sociale et des familles qui s'est substitué, en 2001, à l'ancien code de l'aide sociale tient compte de cette évolution en traitant tout à la fois de prestations d'aide sociale et de l'action sociale au sens classique. C'est sur la base de cette conception large de l'action sociale (qui englobe donc l'action sociale et l'aide sociale) que la MECSS a organisé ses investigations. En outre, cette approche permet de procéder à une évaluation plus complète des différents dispositifs, notamment ceux créés ces dernières années, et de leur articulation. Ce choix traduit également la volonté de prendre en compte les conditions concrètes de mise en œuvre de la politique d'action sociale, les deux notions d'aide et d'action sociale étant largement confondues par les acteurs de terrain. b) Le cadre juridique de l'action sociale a été renouvelé mais reste instable À la suite de la décentralisation de l'action sociale, initiée en 1982, de nombreuses réformes sont intervenues dans ce domaine, au cours des quinze dernières années. La contribution de l'IGAS à la cartographie de l'action sociale présente une liste des 28 principales lois relatives à l'aide et à l'action sociale promulguées depuis 1982. Mais de nombreuses autres lois, notamment les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale, modifient régulièrement les règles de droit. Encore devrait-on ajouter à cette énumération, les projets de loi tout récemment examinés par le Parlement concernant la protection de l'enfance ou les tutelles. On peut aussi évoquer la prolifération des textes règlementaires et des circulaires d'application. Au total, force est de constater que le droit de l'action sociale est particulièrement foisonnant. Cette tendance à la multiplication et à l'accélération du rythme des réformes pose des problèmes de mise en œuvre, comme les auditions organisées par la MECSS ont permis de le constater. De nombreux acteurs de terrain se plaignent en effet de l'instabilité et du changement trop rapide des règles à appliquer. Les intervenants sociaux peinent à s'adapter. Que dire alors des difficultés de compréhension que peuvent éprouver les personnes, souvent fragilisées, auxquelles les dispositifs d'action sociale s'adressent. Cette instabilité est source de complexités et de confusions. Le nouveau code de l'action sociale et des familles regroupe des dispositions qui étaient autrefois dispersées. Il constitue donc un progrès dans la lisibilité et l'accessibilité aux droits. Encore faut-il observer, que devant l'importance des changements démographiques à venir et des enjeux financiers qu'ils représentent, il est vraisemblable que le rythme des adaptations législatives à effectuer ne ralentira pas. Les lois récentes relatives à l'aide sociale visent à concrétiser deux orientations majeures de la politique sociale : l'universalité des prestations et le droit à compensation des besoins des personnes pour leur laisser le libre choix de leur mode de vie. On peut notamment citer la loi du 27 juillet 1999 créant la couverture maladie universelle (CMU) qui consacre le droit de chacun à une couverture de base en matière d'assurance maladie, la loi du 20 juillet 2001 qui a instauré l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), initiée par Mme Paulette Guinchard alors secrétaire d'État aux personnes âgées, la loi du 18 décembre 2003 qui crée, dans le cadre du dispositif du revenu minimum d'insertion, le contrat insertion-revenu minimum d'activité (CIRMA), ou encore la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qui crée, notamment, une prestation de compensation du handicap (PCH) remplaçant l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP). En outre, la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, qui reformule le droit des établissements et services sociaux et médico-sociaux, consacre la reconnaissance des droits des usagers et leur participation à la conception et à l'élaboration de leur projet de vie. 2. Le champ des interventions d'action sociale est très vaste a) Les objectifs et les publics de l'action sociale sont divers La loi du 2 janvier 2002 a aussi introduit dans le code de l'action sociale et des familles des dispositions qui précisent le champ de l'action sociale : « L'action sociale et médico-sociale tend à promouvoir, dans un cadre interministériel, l'autonomie et la protection des personnes, la cohésion sociale, l'exercice de la citoyenneté, à prévenir les exclusions et à en corriger les effets. Elle repose sur une évaluation continue des besoins et des attentes des membres de tous les groupes sociaux, en particulier des personnes handicapées et des personnes âgées, des personnes et des familles vulnérables, en situation de précarité ou de pauvreté, et sur la mise à leur disposition de prestations en espèces ou en nature. Elle est mise en oeuvre par l'État, les collectivités territoriales et leurs établissements publics, les organismes de sécurité sociale, les associations ainsi que par les institutions sociales et médico-sociales. » (article L. 116-1). L'ambition de l'action sociale est donc importante. Plus précisément, les missions d'intérêt général et d'utilité sociale dans lesquelles s'inscrivent les actions sociale et médico-sociale ont ainsi été définies : - l'évaluation et la prévention des risques sociaux et médico-sociaux, l'information, l'investigation, le conseil, l'orientation, la formation, la médiation et la réparation ; - la protection administrative ou judiciaire de l'enfance et de la famille, de la jeunesse, des personnes handicapées, des personnes âgées ou en difficulté ; - les actions éducatives, médico-éducatives, médicales, thérapeutiques, pédagogiques et de formation adaptées aux besoins de la personne, à son niveau de développement, à ses potentialités, à l'évolution de son état ainsi qu'à son âge ; - les actions d'intégration scolaire, d'adaptation, de réadaptation, d'insertion, de réinsertion sociales et professionnelles, d'aide à la vie active, d'information et de conseil sur les aides techniques ainsi que d'aide au travail ; - les actions d'assistance dans les divers actes de la vie, de soutien, de soins et d'accompagnement, y compris à titre palliatif ; - les actions contribuant au développement social et culturel, et à l'insertion par l'activité économique. L'action sociale traditionnelle, au même titre d'ailleurs que la sécurité sociale ou l'assurance chômage, assume deux fonctions principales : - une fonction compensatrice, qui peut être durable (attribution d'une aide ménagère à une personne âgée) ou temporaire (secours attribué à une personne sans ressources) ; - une fonction réparatrice, en vue de réinsérer socialement une personne marginalisée ou à réinsérer professionnellement une personne éloignée du monde du travail. Mais l'action sociale cherche aussi, de plus en plus, à donner une dimension préventive à ses interventions, individuelles ou collectives, afin d'éviter la survenue d'un risque ou la détérioration d'une situation. Cela incite à un diagnostic et à un accompagnement précoces. Le champ de l'action sociale est donc très large. Les trois catégories d'acteurs que sont l'État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale délivrent, en particulier avec le concours des associations, un très large éventail de prestations destinées à répondre à une diversité de besoins relevant de cinq grandes politiques concernant la protection de l'enfance, la famille, les personnes handicapées, les personnes âgées et la lutte contre l'exclusion. L'action sociale vise à apporter des réponses concrètes aux besoins des personnes. Les prestations sont donc nombreuses et très variées. Elles sont souvent expérimentées avant d'être étendues, voire généralisées et légalisées. La multiplication des dispositifs et les insuffisances d'articulation des dispositifs entre eux, de même que la fragmentation des approches et la pluralité des intervenants peuvent d'ailleurs poser des problèmes de cohérence dans le traitement des difficultés des personnes. b) Les aides sociales légales sont nombreuses Les aides sociales se répartissent en quatre grands postes de dépenses. L'aide sociale aux personnes âgées recouvre les dépenses relatives à l'aide à domicile (aides ménagères, APA et ACTP pour les personnes de 60 ans ou plus), ainsi que les dépenses liées aux prises en charge en hébergement (accueil en établissement, au titre de l'aide sociale à l'hébergement ou de l'APA, et accueil chez des particuliers). L'aide sociale aux personnes handicapées comprend les dépenses d'aides à domicile (aides ménagères ou auxiliaires de vie, ACTP pour les moins de 60 ans), ainsi que les aides à l'hébergement (accueil en établissement, accueil familial et accueil de jour). L'aide sociale à l'enfance (ASE) regroupe les dépenses destinées aux enfants placés (confiés à l'ASE ou placés directement par le juge), de même que les frais inhérents à ce placement. Elle intègre également les mesures d'aide éducative - actions éducatives en milieu ouvert (AEMO) et actions éducatives à domicile (AED) -, les aides financières et celles concernant les travailleuses familiales. Les dépenses liées au RMI comprennent les versements de l'allocation, lesquels s'ajoutent aux charges d'insertion qui retracent l'effort fourni par les départements dans ce domaine. c) Les actions sociales facultatives sont très diversifiées ● L'action sociale facultative des départements L'action sociale non obligatoire des départements recouvre une grande diversité d'interventions. Il s'agit d'abord d'aides extralégales qui complètent les interventions obligatoires des conseils généraux dans les domaines de l'aide sociale aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à l'enfance. Ces actions prennent le plus souvent la forme d'aides financières aux personnes ou de soutien à des actions ou des services mis en place par les départements eux-mêmes, les communes ou les associations. D'autres actions facultatives, qui ne relèvent pas directement du champ de l'aide sociale, sont par ailleurs développées dans les domaines de la santé, de l'emploi ou de la formation professionnelle. Ces actions ont parfois un caractère ponctuel mais s'inscrivent généralement dans la durée après une phase d'expérimentation. Elles visent à répondre à des besoins non satisfaits ou non couverts par l'aide sociale légale. Elles correspondent aussi à la volonté des conseils généraux de développer des actions spécifiques à leur département. Ces orientations impliquent le développement de partenariats avec diverses institutions, des efforts de formation et de professionnalisation des intervenants et une organisation territoriale qui vise une couverture de l'ensemble du département. Il ressort des résultats, récemment publié par la DREES3, d'une étude qualitative sur l'action sociale facultative menée dans quatre départements que celle-ci s'adresse, pour l'essentiel, aux catégories de population visées par l'aide sociale obligatoire. ● Les actions sociales facultatives des départements peuvent être classées en six catégories - Les aides aux personnes âgées concernent principalement la téléalarme, l'adaptation du logement, la formation des intervenants à domicile, la formation aux métiers d'assistants de vie, la compensation lors du passage de la PSD à l'APA, le financement des centres locaux d'information et de coordination (CLIC), la prise en charge des frais d'obsèques, l'accueil de jour, l'accueil familial et l'hébergement temporaire... - Les aides aux personnes handicapées ont pour objet la mise en place de services d'information et de conseil (conseils techniques, conseils sur l'accessibilité...), d'accompagnement de malades mentaux, d'autistes, l'organisation de vacances, d'actions d'insertion professionnelle, d'accueil de jour, d'accueil familial, d'accueil transitoire... ; - L'aide sociale à l'enfance recouvre les relais enfance-famille, l'hébergement des jeunes majeurs, les contrats jeunes majeurs, la prévention spécialisée, les missions locales, les foyers de jeunes travailleurs, les bourses d'étude, les associations d'insertion, l'organisation de vacances, d'activités sportives... ; - Les aides à l'enfance et à la famille regroupent diverses aides relatives à la garde des jeunes enfants, le soutien à la fonction parentale, les réseaux d'écoute, d'appui et d'accompagnement des parents (REAAP), les assistantes maternelles, l'accompagnement scolaire, les centres sociaux... ; - Les aides aux personnes en difficulté consistent en des secours d'urgence, des actions au titre de la politique de la ville ou en faveur des demandeurs d'asile, des jeunes errants, des actions pour l'emploi, le fonctionnement de centres sociaux, la formation des bénévoles... ; - Les actions en matière de santé concernent la mise en œuvre des programmes territoriaux de santé, l'éducation et la prévention en santé, la santé des jeunes majeurs, la lutte contre l'alcoolisme, l'aide ménagère à titre médical, le dépistage du cancer du sein... ● L'origine des actions est variable Il peut s'agir de la prise en compte de besoins non satisfaits par l'aide sociale légale ou par les politiques de l'État, de la volonté de corriger une couverture inégale du territoire départemental, d'initiatives d'associations ou d'organismes mutualistes, ou encore d'orientations affichées par le conseil général dans le cadre de son projet politique. ● Les modalités des aides sont diverses Il peut s'agir d'aides directes aux personnes, mais plus fréquemment d'aides à des projets ou à des opérateurs, ou d'aides financières mobilisant des moyens humains du conseil général (travailleurs sociaux...). Les aides financières peuvent être des subventions ponctuelles ou régulières, des financements de postes, de formations, des mises à disposition de personnel et, plus rarement, des aides à des investissements. ● Les partenariats sont fréquents Les partenaires du département peuvent être des communes ou des structures intercommunales, des organismes de sécurité sociale (CAF, CRAM...), des associations gestionnaires de services ou d'équipements... ● Le support de l'aide est varié Il peut s'agir d'aides à un projet ponctuel, de conventions annuelles, voire, plus rarement, pluriannuelles, de conventions signées seulement entre le conseil général et un opérateur ou signées avec les autres institutions apportant un concours financier et/ou humain, ou encore de la création d'une entité juridique ad hoc. Les dispositifs le plus souvent mis en oeuvre en faveur des personnes âgées ou handicapées sont la téléalarme et l'adaptation du logement, les aides techniques ainsi que l'aide au transport et le soutien à la vie autonome à domicile. Les aides alimentaires et les secours financiers sont les principales aides en direction des personnes en situation de précarité. Les subventions aux structures d'accueil de la petite enfance et le soutien à la parentalité constituent les aides les plus fréquentes à destination des familles. Enfin, concernant l'action en faveur des jeunes, les aides le plus souvent mises en oeuvre sont les aides à la formation et à l'insertion sociale des jeunes, et celles qui s'insèrent dans le cadre scolaire et extrascolaire (loisirs de proximité ou vacances). ● L'action sociale facultative des communes À la différence des départements qui attribuent l'aide sociale légale et peuvent allouer des aides sociales complémentaires, extralégales ou facultatives, les communes développent une action sociale qui leur est propre et relève exclusivement de l'aide facultative. Il ressort des résultats de l'enquête qualitative réalisée par la DREES, en 2002, sur l'action sociale des communes de 5 000 à moins de 200 000 habitants4 -qui sont environ 1 900, soit 5 % des 36 679 communes que compte le territoire français, mais où réside 53 % de la population française (plus de 32 millions de personnes) -, que les actions mises en œuvre s'adressent en majorité aux personnes âgées, puis aux personnes en difficulté sociale et aux enfants ou adolescents ainsi que, pour une minorité d'entre elles, aux personnes handicapées. Les deux actions les plus souvent proposées aux personnes âgées sont le portage de repas à domicile (66 %) et les services d'aide à domicile (52 %). L'aide apportée aux personnes en difficulté sociale est d'autant plus importante et fréquente que la commune est importante. Les actions privilégient le plus souvent les services (apurement d'impayés, fonds d'aide aux jeunes, logements d'urgence...), plutôt que l'accueil dans des structures ou des établissements spécifiques. Le nombre d'actions réalisées pour les enfants et les adolescents varie peu avec la taille des communes. Sept communes sur dix gèrent des structures d'accueil collectif (crèches, haltes-garderies, centres de loisirs). Les communes de grande taille ont aussi mis en place des prestations en nature, le plus souvent sous forme de tarifs réduits. Enfin, un quart des communes met en œuvre une action à destination des personnes handicapées. Il s'agit le plus souvent de transports (deux sur dix) ; par contre, elles sont peu nombreuses à gérer un établissement ou un service pour enfants ou adultes handicapés. La DREES a réalisé une autre enquête qualitative portant sur l'action sociale menée par les petites communes, de 100 à moins de 5 000 habitants5 qui sont environ 30 844, soit 84 % du total des communes, et représentent 40 % de la population (environ 23,5 millions de personnes y résident). Il ressort de cette enquête que 16 % des communes enquêtées ont déclaré ne mener aucune politique d'action sociale. Il s'agit, pour la plupart, de communes rurales et faiblement peuplées. À l'inverse, les communes urbaines et plus peuplées diversifient leur action sociale et développent en moyenne près de quatre types d'action. Les publics auxquels s'adressent le plus souvent ces communes sont, en premier lieu, les personnes âgées auxquelles un tiers des communes se consacre exclusivement, puis les personnes en difficulté sociale ainsi que les enfants et adolescents auprès desquels intervient près d'une commune sur deux. Trois groupes de communes de 100 à moins de 5 000 habitants, peuvent être distingués : - le premier, le plus important, regroupe les petites communes qui concentrent leurs actions sur les personnes âgées ; - le second, regroupant des communes de plus grande taille, se caractérise par une politique d'action sociale à la fois intense et diversifiée ; - le troisième réunit des communes petites et moyennes dont les interventions sont à la fois moins fréquentes et moins systématiquement orientées vers les personnes âgées. 3. Les dépenses d'action sociale sont en forte croissance a) L'action sociale représente 13 % des dépenses de protection sociale En 2005, dans l'ensemble des dépenses de protection sociale, qui s'élèvent à 483 milliards d'euros, les assurances sociales représentaient 87 % des dépenses et l'action sociale 13 %, soit 61,3 milliards d'euros, c'est-à-dire l'équivalent des dépenses hospitalières, lesquelles représentent près de 40 % de l'ONDAM6. L'aide sociale représente 4,7 % des dépenses de protection sociale, soit 22,5 milliards d'euros, l'action sociale 4,6 %, soit 22,2 milliards d'euros, et les minima sociaux 3,4 %, soit 16,6 milliards d'euros. Les dépenses d'action sociale se répartissent entre l'État pour 25,6 milliards d'euros, les collectivités territoriales (23,1 milliards d'euros), les associations (9 milliards d'euros) et la sécurité sociale (4,3 milliards d'euros). Les dépenses comptabilisées au titre des associations correspondent, pour l'essentiel, à des dépenses en faveur des personnes handicapées (des prestations médico-sociales financées par la CNAMTS et des frais d'hébergement et d'aide sociale financés par les départements). Les départements et la sécurité sociale représentent 45 % du total des dépenses d'action sociale, le reste des dépenses étant le fait de l'État et des associations. b) L'information sur l'action sociale des collectivités territoriales est insuffisante Actuellement, les informations disponibles ne permettent d'avoir qu'une vision parcellaire et imprécise des dépenses d'action sociale des collectivités territoriales. Les seules données collectées au niveau national concernent l'action sociale - au sens large - des départements. Mais les comptes administratifs des départements ne permettent pas d'identifier les dépenses extralégales et facultatives en tant que telles. On retrouve la même difficulté avec les communes. c) Les départements ont consacré, en 2005, 23,1 milliards d'euros à l'action sociale Selon les dernières données publiées par la DREES, les dépenses nettes (c'est-à-dire après déduction des récupérations, recouvrements et remboursements) d'aide et d'action sociale des départements se sont élevées, en 2005, à 23,1 milliards d'euros (dont 19,3 milliards pour la métropole). Elles représentent près des deux tiers (65 % en 2005) de leurs dépenses de fonctionnement. L'action sociale mobilise une part croissante des budgets départementaux. Cette part a ainsi augmenté de 2 points par rapport à 2004. Les dépenses nettes des départements ont augmenté, en euros constants, de 3 % en 2005. Elles retrouvent ainsi une évolution modérée après avoir fortement augmenté en 2002 (+ 20 %) et 2003 (+ 12 %) avec la mise en place de l'APA et encore davantage en 2004 (+ 38 %) du fait de la décentralisation du RMI (revenu minimum d'insertion). En cinq ans, les dépenses d'aide sociale des départements ont plus que doublé. Les dépenses d'aide sociale se répartissent en cinq principaux postes : l'aide sociale aux personnes âgées, l'aide sociale aux personnes handicapées, l'aide sociale à l'enfance, les dépenses afférentes au RMI et les autres postes (dépenses de personnel, services communs et autres interventions sociales). Les quatre premières catégories représentent 90 % des dépenses. Depuis la décentralisation intervenue en 2004, l'aide sociale aux allocataires du RMI est devenue, et reste en 2005, le principal poste de dépense nette des départements ; il représente désormais 30 % du total des quatre grandes catégories de dépenses. L'aide sociale à l'enfance et celle destinée aux personnes âgées sont les deuxième et troisième postes des dépenses (respectivement 26,5 % et 25,5 %), suivies par les dépenses relatives aux personnes handicapées (18 %). ● L'aide sociale liée au RMI constitue le premier poste de dépenses Les dépenses liées au RMI sont passées de 5,4 milliards en 2004 à 5,8 milliards en 2005, soit une augmentation de 6 %. En 2005, 5 milliards d'euros ont été consacrés à l'allocation et 800 millions aux actions d'insertion. ● Les dépenses en faveur de l'aide sociale à l'enfance représentent plus de 5 milliards d'euros Ces dépenses sont stables par rapport à 2004, alors que le nombre moyen de bénéficiaires (environ 270 000 en 2005) s'est légèrement accru. L'essentiel des financements est consacré à l'hébergement en établissement (50 %) ou en famille d'accueil (25 %). Les allocations mensuelles, secours, bourses et autres aides financières représentent 5,2 % des dépenses ; les actions éducatives, à domicile et en milieu ouvert 6,7 %, et les mesures de prévention spécialisée 4,3 %. ● Les dépenses d'aide sociale en faveur des personnes âgées approchent 5 milliards d'euros Elle sont en augmentation de 4 % par rapport à 2004 et bénéficient à environ 1 050 000 personnes. Outre l'accompagnement de la dépendance, les départements financent les dépenses d'hébergement des personnes âgées dans le cadre de l'aide sociale à l'hébergement (ASH) et, plus marginalement, les aides ménagères, ainsi que divers services. Parmi l'ensemble des dépenses des départements en faveur des personnes âgées, 52 % des dépenses brutes (avant récupération) sont consacrées aux personnes vivant en établissement ou dans des familles d'accueil, que ce soit au titre de la prise en charge de l'hébergement ou de la dépendance (3,1 milliards d'euros). Parallèlement, les effectifs des personnes âgées bénéficiaires d'une aide à domicile ont fortement progressé depuis 2002 et sont supérieurs depuis 2004 à ceux des personnes bénéficiant d'une aide sociale à l'hébergement ou à l'accueil. La part des dépenses liées à l'accueil des personnes âgées a de ce fait fortement diminué entre 2001 et 2003 (passant de 72 % à 53 %) au profit du développement de l'aide à domicile, mais elle est restée stable depuis. Les dépenses brutes d'APA (1,3 milliard d'euros) représentent 42 % de l'ensemble des dépenses destinées aux personnes âgées en établissement ; ces dépenses ont augmenté de 6 %. En moyenne annuelle, 377 300 personnes en ont bénéficié en 2005, soit 5 % de plus que l'année précédente. Les autres dépenses d'aide sociale à l'hébergement en établissement (essentiellement l'ASH) ont quant à elles diminué de 2 % en 2005, marquant une rupture avec les évolutions observées précédemment (+ 7 % en 2003 et + 5 % en 2004), alors que le nombre de bénéficiaires de l'ASH se stabilise (113 000 bénéficiaires en moyenne). Les dépenses au titre de l'hébergement en établissement se sont élevées à 1,8 milliard d'euros en 2005. Pour l'accompagnement à domicile, les dépenses brutes des départements ont atteint 2,7 milliards d'euros, soit une augmentation de 4 % par rapport à 2004. L'essentiel de ces dépenses concerne l'APA à domicile et s'élève à 2,5 milliards d'euros (soit 65 % des dépenses totales d'APA). En 2005, en moyenne annuelle, 511 500 personnes ont bénéficié de l'APA à domicile, soit 14 % de plus que l'année précédente. Au total, en 2005, les dépenses brutes consacrées par les départements à l'accompagnement de la perte d'autonomie (ACTP pour les personnes de 60 ans ou plus, APA et PSD) en établissement et à domicile, se sont élevées à 4 milliards d'euros et ont augmenté au même rythme qu'entre 2003 et 2004 (+ 6 %) . C'est l'APA qui concentre maintenant l'essentiel de ces dépenses (3,9 milliards d'euros). Du fait de son ouverture à des personnes âgées moins dépendantes (classées en GIR 4) et qui auparavant n'avaient pas accès à la PSD, le nombre moyen de bénéficiaires de l'APA a connu une montée en charge importante depuis sa création, pour atteindre 888 700 personnes en moyenne annuelle en 2005 (contre 809 700 en 2004). Il reste 18 700 bénéficiaires de l'ACTP de 60 ans ou plus qui percevaient déjà cette allocation avant 60 ans et en ont conservé le bénéfice depuis, ce qui représente 15 % de l'ensemble des bénéficiaires de l'ACTP. Cette allocation ne représente plus que 2 % de l'ensemble des dépenses d'aide sociale destinées aux personnes âgées. ● Les dépenses d'aide sociale consacrées à l'accueil des personnes handicapées totalisent 3,5 milliards d'euros et poursuivent leur progression Bien que la part relative des dépenses nettes d'aide sociale consacrées aux personnes handicapées soit stable par rapport à 2004, ces dépenses ont encore progressé de 2 % en 2005. Elles concernent environ 232 400 personnes. Cette hausse traduit pour l'essentiel l'augmentation des dépenses d'accueil qui constituent le poste le plus important des dépenses engagées par les départements en faveur des personnes handicapées (quatre cinquièmes des dépenses brutes). Elles ont augmenté de 4 % en 2005, dépassant 3,2 milliards d'euros. Cette évolution s'inscrit dans un engagement de long terme des conseils généraux pour développer l'accueil des personnes handicapées en établissement ou chez des particuliers. Leur effort dans ce domaine s'est accru, en euros constants, de 28 % depuis 2001 (soit + 6,4 % en moyenne annuelle). Depuis 2001, le nombre de bénéficiaires d'une aide à l'hébergement a ainsi augmenté de 20 %, soit 4,5 % en moyenne annuelle. Concernant l'aide à domicile, les dépenses brutes d'ACTP pour les personnes de moins de 60 ans (107 000 bénéficiaires) ont continué d'augmenter, atteignant 606 millions d'euros en 2005. Ces dépenses, de même que le nombre moyen de bénéficiaires de l'allocation augmentent constamment depuis 2000. Par ailleurs, les dépenses de personnel des départements pour l'aide sociale (hors RMI), se sont élevées à près de 2 milliards d'euros en 2005, en hausse de 5 % en euros constants par rapport à 2004. ● Des évolutions différenciées selon les départements Si l'ensemble des dépenses d'aide sociale des départements a augmenté, en moyenne, en France métropolitaine de 4 % en euros constants entre 2004 et 2005, les départements ont connu des évolutions différenciées. Un quart des départements a ainsi connu en 2005 une progression de ses dépenses nettes inférieure à 2 %, tandis que pour un autre quart d'entre eux, celle-ci a été supérieure à 7 %. Les évolutions constatées, notamment pour ce qui concerne les dépenses relatives au RMI, dépendent en partie de la conjoncture démographique et économique locale. En 2005, une partie du financement des dépenses d'aide et d'action sociale des départements a été assurée grâce à une contribution du Fonds de financement de l'APA (FFAPA) et à l'affectation d'une part de la taxe intérieure de consommation sur les produits pétroliers (TIPP). d) Les communes de plus de 10 000 habitants ont affecté près de 1,6 milliard aux dépenses d'action sociale et de santé Il n'existe pas de données agrégées sur l'action sociale menée par l'ensemble des communes. Lors de son audition par la MECSS, le 7 décembre 2006, Mme Françoise Descamps-Crosnier, membre du bureau de l'Association des maires de France (AMF), indiquait : « Il est très difficile d'estimer les sommes consacrées à l'action sociale car il s'agit d'un domaine extrêmement vaste et qui est financé dans des cadres divers : centres communaux d'action sociale (CCAS), intercommunalités, communes, associations financées par les communes... La collecte de l'information est difficile dans la majorité des communes, dont je rappelle que 32 000 d'entre elles ont moins de 2 000 habitants ». Selon la direction générale des collectivités territoriales (DGCL), les seules données disponibles concernent l'action sociale et de santé des communes de plus de 10 000 habitants. Les comptes des communes de moins de 10 000 habitants et des groupements de communes ne permettent pas de répartir les dépenses par fonctions. Les interventions sociales et de santé dans les dépenses de fonctionnement des communes de plus de 10 000 habitants se sont élevées, en 2004, à environ 1,6 milliards d'euros, soit 5,4 % des dépenses de fonctionnement. La proportion varie entre 4,5 % et 6 % selon la taille des communes. Par ailleurs, la DREES a publié quelques études qualitatives sur la politique d'action sociale des communes mais qui ne donnent pas d'informations quantitatives et financières. e) Le régime général de sécurité sociale a affecté 4,3 milliards d'euros à son action sociale facultative L'évolution des dépenses des fonds d'action sanitaire et sociale des caisses du régime général de sécurité sociale est encadrée par les conventions d'objectifs et de gestion (COG) des caisses nationales. En 2005, les caisses du régime général de sécurité sociale ont consacré à l'action sanitaire et sociale facultative près de 4,3 milliards d'euros. Les dépenses d'action sociale représentent 11 % des dépenses de la branche famille, et environ 0,5 % des dépenses des branches vieillesse et maladie. Évolution des dépenses d'action sociale du régime général de sécurité sociale (M€)
|
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
ÉVOLUTION |
BRANCHE FAMILLE |
2 110 |
2 428 |
2 560 |
2 967 |
3 420 |
+ 62% |
BRANCHE MALADIE |
457 |
539 |
637 |
647 |
661 |
+ 45% |
BRANCHE VIEILLESSE |
396 |
348 |
285 |
366 |
344 |
- 13% | Source : CNAF, CNAMTS, CNAVTS. Les dépenses d'action sociale des caisses de sécurité sociale ont augmenté de 6 % en 2005, après une hausse de 15 % en 2004. ● Le Fonds national d'action sociale de la branche famille La Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), avec 3,2 milliards d'euros, représente l'essentiel des financements. Les dépenses du Fonds national d'action sociale (FNAS) de la CNAF se décomposent essentiellement en trois catégories : les dotations d'action sociale, qui sont des crédits dont l'utilisation est laissée à la discrétion des caisses ; les dépenses de prestations de service, qui sont notamment affectées au financement du fonctionnement et du développement de l'offre d'accueil en matière de petite enfance et de temps libre ; enfin les dépenses d'investissement liées aux différents plans crèches gouvernementaux et regroupées dans les fonds d'investissement petite enfance. Les dépenses du FNAS ont doublé en dix ans et progressé de 62 %, de 2001 à 2005. Les dotations d'action sociale représentent environ 25 % des dépenses du FNAS (812 millions d'euros en 2005), les prestations de service 65 % (2,2 milliards d'euros) et les dépenses d'investissement 3 % (103 millions d'euros). ● Le Fonds national d'action sanitaire et sociale de la branche maladie La Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a, par l'intermédiaire de son Fonds national d'action sanitaire et sociale (FNASS) consacré près de 700 millions d'euros à des dépenses d'action sanitaire et sociale qui recouvrent des dépenses de fonctionnement (435 millions d'euros), des dépenses en capital sous forme d'avances (115 millions d'euros) et des dépenses liées aux actions conventionnelle (114 millions d'euros). Sur la période 2001-2005, les dépenses d'action sanitaire et sociale de la CNAMTS ont augmenté de 45 %. En 2005, elles ont augmenté de 6,8 %. ● Le Fonds national d'action sanitaire et sociale en faveur des personnes âgées de la branche vieillesse La Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) a, par l'intermédiaire du Fonds national d'action sanitaire et sociale en faveur des personnes âgées (FNASSPA), consacré 345 millions d'euros à l'action sociale. Les dépenses du Fonds ont diminué de 6 % en 2005 et de 13 % de 2001 à 2005. Les dépenses consistent en des aides individuelles pour 83 % et des aides immobilières destinées aux structures d'accueil pour 17 %. À titre de comparaison, on peut indiquer que la mission de l'IGAS relative à la cartographie de l'action sociale a évalué les dépenses d'action sociale de l'État à environ 24,4 milliards d'euros (avec les minima sociaux relevant de l'action sociale et financés par l'État). 4. La décentralisation a entraîné une forte progression des personnels dédiés à l'action sanitaire et sociale Le rapport de la mission d'audit de modernisation sur l'impact de la décentralisation sur les administrations du ministère de l'emploi et de la cohésion sociale et du ministère de la santé et des solidarités, qui a été rendu public au mois de février 2007, indique que : « la décentralisation a eu pour conséquence une augmentation nette de l'effectif des administrations de l'État et des départements en charge de l'action sanitaire et sociale ». Les effectifs ont plus que doublé, puisqu'ils sont passés de 53 573 en 1984 à 101 547 en 2003 (+ 106 %). Effectif global (État + départements) affecté à l'action sanitaire et sociale au niveau territorial (hors administrations centrales) - 1984-2003
|
1984 |
2003 |
|
ÉTAT |
DÉPARTEMENTS |
TOTAL |
ÉTAT |
DÉPARTEMENTS* |
TOTAL* |
EFFECTIFS |
14 722 |
53 573 |
68 295 |
11 573 |
101 547 |
113 120 | Source : DAGPB, INSEE, calculs de la mission d'audit sur données DGCP et DGCL. (*) : estimations. Alors que leurs missions ont été réduites, les effectifs des services centraux (en 2006 : 208 personnes à la DGAS et 62 personnes à la CNSA) en charge de l'action sociale ont augmenté de 22,7 % de 1982 à 2005. La création de la CNSA n'a pas été accompagnée d'une réduction de l'effectif de la DGAS. À l'inverse, l'effectif des services déconcentrés en charge de l'action sociale - les DRASS et les DDASS, a été fortement réduit depuis 1984 : respectivement de - 21,8 % et de - 30,8 %, en tenant compte des mises à disposition réalisées à la suite des lois de 2003 confiant la gestion du RMI et le revenu minimum d'activité (RMA) aux départements et du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. La rapport de la mission d'audit ajoute que : « la modification de la structure des effectifs des administrations de l'État qui a suivi la décentralisation a été relativement limitée. Cette relative inertie de la structure des emplois des administrations d'État reflète l'absence de redéfinition des fonctions transférées : le poids persistant des tâches de gestion a limité la capacité des services à se recentrer sur des fonctions de veille, de contrôle, d'animation ou d'évaluation des politiques ». B. L'ÉCLATEMENT DES COMPÉTENCES EN MATIÈRE D'ACTION SOCIALE REND SON PILOTAGE DIFFICILE Dans le secteur de l'action sociale, les acteurs sont nombreux et les compétences sont éclatées, ce qui pose des problèmes de pilotage et de mise en cohérence des interventions sociales. 1. Les compétences en matière d'action sociale sont éclatées et enchevêtrées : le principe de déspécialisation est poussé à l'extrême Le dispositif institutionnel d'action sociale est complexe. De fait, compte tenu du caractère subsidiaire, extralégal et facultatif de l'action sociale, au sens classique des termes, tout le monde (acteurs publics ou privés, associations, individus) peut mener des actions sociales pour compléter les dispositifs légaux de sécurité sociale et d'aide sociale. En ce qui concerne l'aide sociale, juridiquement plus précisément encadrée, les compétences sont réparties entre l'État et les collectivités territoriales. a) La compétence de droit commun du département est désormais clairement affirmée · Les compétences du département sont très larges Durant les vingt dernières années, la compétence du département en matière d'action sociale a été progressivement étendue. Après le premier transfert de compétences concernant l'aide sociale de l'État vers le département, intervenu en 1982-1983, et après d'autres lois qui ont confié au département de nouvelles responsabilités, notamment les lois du 20 juillet 2001 relative à l'APA et du 18 décembre 2003 relative au RMI, l'acte II de la décentralisation a prolongé et amplifié le mouvement engagé. Ainsi, la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a confirmé le département dans son rôle de chef de file de l'action sociale, laquelle dépasse largement, on l'a vu, le seul champ de l'aide sociale. Alors que l'État ne dispose plus que d'une compétence d'attribution, le département dispose d'une compétence de droit commun. Le rôle fondamental du département en matière d'action sociale est donc désormais pleinement reconnu. L'article L. 121-1 du code de l'action sociale et des familles confie au département une mission très large. Le département définit et met en oeuvre la politique d'action sociale, en tenant compte des compétences confiées par la loi à l'État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu'aux organismes de sécurité sociale. Il coordonne les actions menées sur son territoire qui y concourent. Il organise la participation des personnes morales de droit public et privé à la définition des orientations en matière d'action sociale et à leur mise en oeuvre. Le département définit, organise, coordonne. Il finance, dispense des prestations d'aide et d'action sociale et dispose, d'une part, d'un pouvoir réglementaire pour l'exercice de ses compétences, dans les conditions prévues par la loi, d'autre part, d'un pouvoir de contrôle. Le département agit, d'une part, dans le cadre, juridiquement encadré, de l'aide sociale légale (protection maternelle et infantile, protection judiciaire de la jeunesse, aide sociale à l'enfance, RMI, APA, PCH) et de l'action sociale obligatoire (fonds de solidarité pour le logement - FSL -, fonds d'aide aux jeunes - FAJ), d'autre part, dans le cadre, qui relève de ses décisions politiques propres, de l'aide sociale extralégale (prestations accordées selon des conditions et des montants plus favorables que ceux prévus par les lois et règlements) et de l'action sociale facultative (actions et prestations mises en place à l'initiative du conseil général). Le département peut, à ces différents titres, attribuer des aides directes en espèces ou en nature (aides humaines, matérielles ou techniques), des subventions aux structures, pour l'investissement ou le fonctionnement. Aussi, depuis la loi du 2 janvier 2002 de rénovation de l'action sociale et médico-sociale, les schémas d'organisation sociale et médico-sociale sont opposables. L'autorisation de création n'est accordée aux établissements que si le projet est compatible avec les objectifs et répond aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma. Par ailleurs, des clarifications positives de nature à renforcer le rôle du département ont été récemment apportées. D'une part, la loi du 18 décembre 2003 portant décentralisation en matière de revenu minimum d'insertion et créant un revenu minimum d'activité a supprimé la cogestion de l'insertion des Rmistes ; les départements sont maintenant seuls responsables de l'ensemble de la gestion du RMI qui comprend le versement de l'allocation et l'insertion. D'autre part, la loi du 13 août 2004 a supprimé le copilotage par l'État et les départements des FSL et des FAJ. La gestion de ces fonds, dont la compétence a été élargie aux aides aux impayés d'eau, d'énergie et de téléphone, relève désormais de la responsabilité des seuls départements. · Les compétences du département sont fortement encadrées Les compétences du département en matière d'action sociale sont donc très larges. Mais l'exercice de ces compétences est très encadré par des dispositions législatives et des dispositions réglementaires nationales nombreuses et parfois excessivement précises, au point que l'on peut s'interroger sur leur compatibilité avec la décentralisation et le principe constitutionnel de libre administration des collectivités territoriales. L'article 72 de la Constitution dispose que « dans les conditions prévues par la loi, les collectivités territoriales s'administrent librement par des conseils élus et disposent d'un pouvoir réglementaire pour l'exercice de leurs compétences ». L'encadrement légal et réglementaire de l'exercice des compétences transférées constitue la règle générale dans un État unitaire. En outre, dans le champ social, le principe de libre administration des collectivités territoriales doit être concilié avec d'autres principes constitutionnels, que le Conseil constitutionnel rappelle régulièrement7, notamment lorsque sont en cause des droits constitutionnellement garantis, tels que l'égalité de traitement, la protection de la santé, la sécurité matérielle et le repos des vieux travailleurs (onzième alinéa du Préambule de 1946). Cependant, les lois et règlements du champ social offrent plusieurs exemples d'encadrement étroit de l'exercice des compétences transférées, voire même de l'organisation des services des collectivités territoriales, qui ne paraissent pas toujours fondés sur des considérations d'ordre strictement juridique. M. Edward Jossa, directeur général des collectivités locales au ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire, a ainsi remarqué, lors de son audition par la MECSS, le 11 janvier 2007 : « Une partie des malentendus entre les différents intervenants tiennent au fait que, dans les domaines transférés vers les collectivités locales, la décentralisation est insuffisamment prise en compte : chacun continue à faire comme si l'État restait compétent, à tel point que l'on parle de « déconcentralisation », particulièrement pour l'action sociale. Un tiers de la réglementation française concerne le social, qui est donc l'objet d'une sur-réglementation massive. La loi va jusqu'à fixer la taille, le format et le contenu des notices de demande d'agrément pour l'adoption ! De même, contrairement aux principes de la décentralisation et de l'autonomie locale, l'organisation de certaines structures départementales, comme les services de protection maternelle et infantile (PMI), est fixée par décret en Conseil d'État. Enfin, dans le domaine de la tarification, il me paraît indispensable de laisser davantage de marge de manœuvre aux collectivités locales. Je ne pense pas aux trente prestations légales comme le RMI, encore que celui-ci pourrait être décentralisé et modulé par rapport à un tarif de base ». Est ainsi posée la question de la marge laissée au pouvoir réglementaire des collectivités territoriales dans l'application des règles nationales relatives à l'action sociale. La MECSS souhaite que le Gouvernement engage, en concertation avec les associations représentatives des élus des collectivités territoriales, une réflexion sur l'articulation entre le pouvoir réglementaire national et celui des collectivités territoriales. b) Les communes conservent des compétences d'action sociale importantes Longtemps, la commune a constitué le cadre territorial d'organisation et de gestion de l'ancienne assistance publique, avant qu'une loi de 1934 confie la compétence de mise en œuvre des prestations légales à l'échelon départemental. Aujourd'hui, les compétences des communes sont réduites en matière d'aide sociale légale. Elles consistent, pour l'essentiel, dans la participation à la mise en œuvre de l'aide sociale départementale. Les communes sont ainsi chargées de l'instruction des dossiers d'aide sociale légale pour le compte du département. Cependant, l'article L. 121-6 du code de l'action sociale et des familles prévoit que : « Par convention passée avec le département, une commune peut exercer directement les compétences qui, dans le domaine de l'action sociale, sont attribuées au département. Les services départementaux correspondants sont mis à la disposition de la commune. La convention précise les conditions financières du transfert. » En raison du caractère ambigu de la notion d'action sociale, il semble que cette possibilité de délégation de compétence du département à la commune pourrait également concerner des compétences en matière d'aide sociale. En tout état de cause, la commune détient, au-delà de l'aide sociale légale, des compétences obligatoires et facultatives nombreuses qui en font un échelon important de mise en œuvre de l'aide et de l'action sociale. Les compétences des communes concernent des sujets très divers (la politique de mixité du logement, les aides relatives à la petite enfance, aux jeunes, à l'insertion, aux personnes âgées, la prévention sociale) et peuvent s'exercer sous des formes différentes (l'instruction des demandes d'aide sociale, l'admission d'urgence en établissement, la présidence d'établissements, les autorisations de création d'établissement, la gestion par délégation...). En ce qui concerne les modes de gestion de l'action sociale par les communes on peut observer que le code de l'action sociale et des familles prévoit que chaque commune doit créer un centre communal d'action sociale (CCAS), soit pour son propre compte, soit en s'intégrant à un établissement public intercommunal. En pratique, en 2003, seulement 7 157 communes, sur un peu plus de 36 000, avaient créé un CCAS, c'est-à-dire une sur cinq. La proportion de communes ayant créé un CCAS augmente avec le nombre d'habitants : 7 % des communes de moins de 500 habitants ; 22 % des communes de 500 à moins de 2 000 habitants ; 48 % des communes de 2 000 à moins de 3 500 habitants ; 63 % des communes de 3 500 à moins de 5 000 habitants ; 80 % des communes de 5 000 à moins de 10 000 habitants. Cela signifie que la plupart des communes, surtout les petites communes, préfèrent gérer directement leurs actions sociales. Les compétences obligatoires et facultatives des communes en matière d'aide sociale 1. Les compétences obligatoires La commune détient des compétences obligatoires qui sont énumérées dans le code de l'action sociale et des familles, dans celui de la sécurité sociale et dans celui de la santé publique. Certaines de ces compétences sont partagées avec d'autres organisations, d'autres relèvent exclusivement de la compétence de la commune : - l'instruction des demandes d'aide sociale parmi lesquelles les demandes relatives à l'aide à l'enfance, à l'aide médicale de l'État et à l'allocation de RMI ; - l'admission d'urgence des personnes âgées ou handicapées dans un établissement d'hébergement ou pour l'attribution d'une aide ménagère ; - la domiciliation des personnes sans domicile fixe ; - la présidence des établissements sociaux et médico-sociaux par le maire ou un représentant ; - l'autorisation de création, extension ou transformation des établissements d'accueil des jeunes enfants ; - l'accueil et l'habitat des gens du voyage ; - la politique du logement locatif favorisant la mixité sociale. 2. Les compétences facultatives Les compétences facultatives des communes sont définies par le code de l'action sociale et des familles et le code de la sécurité sociale - la compétence générale en matière d'aide sociale par délégation du département, suite à convention entre le département et la commune ; - la compétence générale du centre communal d'action sociale (CCAS) de prévention et de développement social dans la commune qui peut intervenir sous forme de prestations et créer des établissements sociaux et médico-sociaux ; - le schéma pluriannuel de développement des services d'accueil des enfants de moins de six ans dans le cadre de l'accueil de la petite enfance ; - les actions en faveur des personnes âgées : création de foyers, mise en œuvre de l'APA par convention avec le département ; - en matière de logement, à titre transitoire, des personnes défavorisées ; - en matière de RMI, mise en œuvre du plan local d'insertion par délégation du département et suite à une convention entre le département et la commune, nomination des référents, élaboration et suivi des contrats d'insertion ; - contribution au FAJ et gestion du fonds par délégation du département après convention en matière d'aide aux jeunes en difficulté. c) La sécurité sociale continue à gérer ses compétences historiques Depuis la création de la sécurité sociale, les branches famille, maladie et vieillesse du régime général de sécurité sociale mènent une action sociale qui vise à compléter les prestations légales de sécurité sociale qu'elles versent (prestations familiales, remboursements de frais médicaux, pensions de retraites). À la différence de l'action sociale conduite par les collectivités territoriales, l'action sociale des caisses est facultative et subsidiaire et ne concerne pas les aides sociales. Les fondements de l'action sociale des caisses du régime général sont fixés par des dispositions du code de la sécurité sociale qui se limitent à poser le principe d'une action sociale. Les domaines d'action et la nature des actions à conduire sont précisés par des arrêtés programmes. Les enveloppes pluriannuelles de crédits des fonds d'action sociale sont fixées par les conventions d'objectifs et de gestion (COG), après négociation avec la tutelle des caisses nationales. · L'action sociale de la branche famille Le cadre général de l'action sociale de la branche famille est fixé par les articles : - L. 223-1 du code de la sécurité sociale : « La caisse nationale des allocations familiales a pour rôle... de gérer un fonds d'action sanitaire et sociale dans le cadre d'un programme fixé par arrêté ministériel après avis de son conseil d'administration » - et L. 263-1: « Les caisses d'allocations familiales exercent une action sanitaire et sociale en faveur de leurs ressortissants et des familles de ceux-ci dans le cadre du programme mentionné... » La Cour des comptes souligne, dans son rapport annuel sur la sécurité sociale de septembre 2006, que l'arrêté actuellement en vigueur, daté du 3 octobre 2001, « définit de manière particulièrement large le champ de compétence de l'action sociale de la branche ». De fait, l'action sociale familiale de la branche vise notamment « à l'amélioration de la qualité de vie des familles...à la prévention des exclusions ». ● L'action sociale de la branche famille concerne cinq domaines d'intervention - l'action en faveur de la petite enfance (développement du nombre de places pour l'accueil individuel ou collectif, aides financières aux familles...) ; - le soutien aux familles et à la fonction parentale (médiation, réseau d'écoute, d'appui et d'accompagnement des parents - REAAP...) ; - la prévention des exclusions (accès aux droits, aides financières, animation sociale, centres sociaux...) ; - l'appui aux jeunes adultes (insertion sociale, accès au logement...) ; - le temps libre et les vacances des enfants et famille (éducation des adolescents, lutte contre l'échec scolaire, temps libre périscolaire, vacances...). Les CAF doivent mener une action sociale territorialisée et partenariale en veillant à une répartition équilibrée des équipements et services et à la coordination avec les autres dispositifs locaux. L'action sociale des CAF s'exerce dans les domaines d'intervention énumérés par l'arrêté et précisés par instruction pluriannuelle de la CNAF. Chaque CAF adopte ensuite un schéma directeur d'action sociale qui en définit les conditions de mise en œuvre. La nature des aides financières et les conditions générales d'attribution de ces aides sont définies par le règlement intérieur des caisses. Le FNAS qui regroupe les crédits d'action sociale de la branche famille est alimenté par une fraction du produit des cotisations d'allocations familiales qui fait l'objet d'un cadrage pluriannuel par la COG. Les dépenses d'action sociale de la branche famille en métropole et dans les départements d'outre-mer, sur la période 2000-2005
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Accueil de jeunes enfants |
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| Source : Direction générale de l'action sociale (DGAS) L'accueil du jeune enfant représente la moitié des dépenses, loin devant le temps libre et les loisirs (22 %), l'accompagnement social (14 %) et l'animation de la vie sociale (8 %). La COG 2005-2008 prévoit une augmentation de 33,5 % des crédits d'action sociale sur l'ensemble de la période. · L'action sanitaire et sociale de la branche maladie L'action sanitaire et sociale de la caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS) et celle des caisses locales (CRAM et CPAM) ont respectivement pour fondement les articles : - L. 221-4 du code de la sécurité sociale : « La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés a pour rôle...d'exercer une action sanitaire et sociale et de coordonner l'action sanitaire et sociale des caisses régionales et des caisses primaires d'assurance maladie », - et L. 262-1 : « Les caisses primaires et les caisses régionales exercent une action de prévention, d'éducation et d'information sanitaires ainsi qu'une action sanitaire et sociale destinées en priorité aux populations exposées au risque de précarité dans le cadre de programmes définis par l'autorité compétente de l'État, après avis et proposition du conseil de la caisse nationale de l'assurance maladie et compte tenu de la coordination assurée par celle-ci... ». La Cour des comptes rappelle, dans son rapport annuel sur la sécurité sociale de septembre 2006, que les arrêtés programmes relatifs aux caisses locales datent du 27 octobre 1970 et « sont en grande partie obsolètes ». L'action sanitaire et sociale se déploie à tous les niveaux géographiques de la branche et emprunte diverses formes, notamment le financement d'investissements dans le secteur sanitaire et médico-social, le travail social, les subventions au secteur associatif ou l'offre directe de soins par le biais de centres dentaires. L'essentiel de l'action sanitaire et sociale reste néanmoins l'attribution d'aides individuelles visant à faciliter l'accès aux soins des assurés sociaux en situation de précarité, et à favoriser le maintien à domicile des assurés malades et handicapés. Le FNASS est alimenté par une fraction du produit des cotisations d'assurance maladie. · L'action sociale de la branche vieillesse Le cadre général de l'action sociale de la branche vieillesse est fixé par les article L. 222-1 du code de la sécurité sociale : « La caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés...exerce une action sanitaire et sociale en faveur de ces derniers dans le cadre d'un programme fixé par arrêté ministériel après consultation de son conseil d'administration ». En 2005, les dépenses du FNASSPA ont consisté en des aides individuelles pour 83 % et des aides immobilières aux structures d'accueil pour 17 %. L'essentiel des aides individuelles est constitué par la prestation d'aide ménagère à domicile (86 %). Les compétences de la branche vieillesse en matière d'action sociale sont anciennes, limitées, spécialisées et désormais subsidiaires par rapport à la compétence générale des départements. 2. La pluralité des réseaux entraîne des difficultés de pilotage et de mise en cohérence des actions sociales menées par les différents acteurs Le fait que deux réseaux, celui des collectivités territoriales et celui de la sécurité sociale, soient chargés de l'action sociale n'est pas nécessairement un gage d'efficacité. D'autant que chacun des réseaux, pris isolément, est difficile à piloter. a) Le pilotage du réseau des collectivités territoriales n'est pas possible Les chevauchements de responsabilités en matière d'action sociale entre les collectivités territoriales, et en particulier les communes et les départements, rendent difficile la mise en cohérence des actions. Les principes de l'organisation territoriale la compliquent encore. L'action sociale, nous l'avons vu, est un domaine où n'a pas été appliqué le principe de « bloc de compétence » qui a prévalu le plus souvent pour la répartition des compétences dans le cadre de la décentralisation. En matière d'action sociale, il n'y a pas de compétence exclusive d'un niveau de collectivité territoriale. Les communes, les départements mais aussi les régions (en matière de formations aux métiers sociaux) détiennent une part de la compétence, et cela même si les départements se sont vu donner, progressivement depuis vingt ans, un rôle prééminent. Des avancées en matière de pilotage, ou plutôt de maîtrise d'œuvre, de l'action sociale par le département ont bien été accomplies mais les principes de la décentralisation que sont le principe de libre administration des collectivités territoriales et celui de non subordination entre les régions, les départements et les communes, empêchent en réalité tout pilotage clair de l'action sociale. M. Edward Jossa, directeur général des collectivités locales au ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire, remarquait lors de son audition par la MECSS, le 11 janvier 2007 que : « Dans le domaine de l'action sociale, tout le monde peut intervenir : l'État, les collectivités locales, les établissements publics, les organismes de sécurité sociale, les associations financées par l'État. C'est le domaine dans lequel le principe de non-spécialisation s'est le plus généralisé. Les relations entre les communes et les intercommunalités sont à cet égard significatives : l'existence d'un centre communal d'action sociale (CCAS) n'interdit pas à la commune d'intervenir directement et la création d'un centre intercommunal d'action sociale (CIAS) n'entraîne pas le dessaisissement des CCAS des communes membres. Il existe bien d'autres exemples : personne n'accepterait d'abandonner son pré carré au profit d'une structure mutualisée. Se pose par conséquent la question du pilotage, et l'article 49 de la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales confère au département la qualité de « chef de file numéro un ». Cette mesure est néanmoins d'une portée effective relative puisqu'elle n'autorise pas un département à intervenir directement pour imposer des orientations aux autres acteurs : c'est un chef de file passablement virtuel, dont le rôle, en l'état de la réglementation, ne peut aller au-delà de l'animation et de la coordination locales. » De ce fait, les départements doivent, pour être efficaces, privilégier l'approche partenariale avec les autres collectivités territoriales. b) Les branches du régime général de sécurité sociale éprouvent des difficultés pour repositionner leur action sociale et pour piloter le réseau des caisses locales Le pilotage des caisses locales (CRAM, CPAM, CAF) par les caisses nationales n'est pas tellement plus aisé. En effet, en raison de la tradition d'autonomie de gestion des caisses locales, les caisses nationales et leur tutelle ont encore des difficultés à imposer leurs vues. La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a permis d'apporter des améliorations à la gouvernance de la branche maladie mais celles-ci n'ont pas concerné les autres branches. Toutefois, de réels progrès ont été faits (instructions des caisses nationales fixant des règles communes, conditions et barèmes, réunions des directeurs de caisses locales...) pour rapprocher, sinon harmoniser, les pratiques des caisses. Mais les caisses locales et leur conseil d'administration veillent toujours à préserver une certaine marge d'autonomie. ● Des critiques sévères sur l'action sociale de la branche famille À la suite des dépassements importants de l'enveloppe de crédits d'action sociale de la branche famille et des difficultés éprouvées par la branche vieillesse dans la réorientation de son action sociale après la création de l'APA, le gouvernement a demandé à l'IGAS d'étudier les causes de ce dépassement et de réfléchir au nouveau positionnement de la branche vieillesse en matière d'action sociale. Les résultats de ces investigations ont fait l'objet de deux rapports qui ont été communiqués à la MECSS. Parallèlement, la Cour des comptes a mené, à la demande de la MECSS, une enquête préalable aux propres travaux de la Mission, sur l'action sociale des branches maladie, famille et vieillesse du régime général de sécurité sociale, enquête dont les conclusions ont été publiées dans le rapport annuel 2006 de la Cour sur la sécurité sociale. Ces rapports dressent, dans l'ensemble, un constat sévère de l'action sociale des branches du régime général de sécurité sociale, et en particulier des politiques d'action sociale menées par les branches famille et vieillesse. Les rapports soulignent la très vive progression des dépenses d'action sociale de la branche famille qui s'est accélérée en fin de période : 11,3 % par an, en moyenne de 2001 à 2003, 15,9 % en 2004 et 15,2 % en 2005. La Cour des comptes indique que, en 2005, l'augmentation des dépenses a été plus de deux fois supérieure à l'objectif (15,2 % au lieu de 7,5 %), ce qui s'est traduit par un dépassement important (241 millions d'euros) de l'objectif de dépenses fixé par la COG 2005-2008. Le rapport souligne « la croissance des dépenses non maîtrisée par la Caisse nationale » en raison « d'importants défauts de conception » des nouveaux systèmes d'aide aux structures (crèches, halte-garderie, centres de loisirs). En outre, « les moyens n'ont pas été répartis de manière équitable et rationnelle » mais « dans une logique de guichet ouvert et non dans une logique sélective ». Cela a conduit à « de grandes inégalités ». Ainsi pour les contrats enfance, les écarts constatés en terme de dépenses par enfant, par an et par CAF sont importants. Les financements assurés par les CAF varient de 30 euros à 330 euros. Le rapport critique aussi le fait que les aides financières visent à prendre en charge des coûts de fonctionnement pérennes, plutôt que des besoins ponctuels et qu'elles bénéficient d'un financement sur crédits évaluatifs et non limitatifs. De fait, les prestations de service versées par les CAF se sont écartées de la logique facultative et subsidiaire qui caractérise, en principe, les dépenses d'action sociale. Le rapport de la Cour conclut que ces dérives ont été rendues possible par la faiblesse de la réflexion stratégique et du contrôle de gestion de la CNAF, ainsi que par l'insuffisante vigilance du ministère chargé de la famille. Le rapport de l'IGAS sur le fonds national d'action sociale de la CNAF souligne « la fragilité des outils de financement » de la petite enfance (prestations de service ordinaire et prestations de service contractuelle) qui ne permettent ni de maîtriser la dépense (entre 2001 et 2005, le coût d'un place en crèche pour la branche famille a augmenté de 58 %), ni de cibler les communes prioritaires. Il regrette aussi la faiblesse de l'animation du réseau et les retards pris dans la mise en place d'un système d'information performant. Le rapport évoque aussi « un dysfonctionnement global de la gouvernance de la branche famille en matière d'action sociale » et le retard pris par la CNAF dans la définition d'un cadre de gestion à la hauteur des enjeux financiers du FNAS et dans la mise en place des solutions visant à freiner la dépense. La CNAF a pris en 2006 diverses mesures pour tenter de remédier à cette situation. Une première série de mesures vise à assigner aux caisses des enveloppes limitatives de crédits dans l'attribution des nouveaux contrats mais aussi pour honorer les engagements contractuels passés. En outre, est mise en place une sélectivité dans l'attribution des contrats, les aides étant ciblées sur les territoires présentant un déficit en structures et places de garde d'enfant et dont les populations sont plus défavorisées. Le nouveau dispositif de financement du fonctionnement des crèches prend la forme d'un contrat dit « enfance et jeunesse » qui réunit les anciens contrats « temps libre » et le financement des crèches. Il fixe un cadre temporel plus strict, puisqu'il s'agit désormais de contrats de quatre ans. Les dépenses sont prévues dès l'origine sans qu'il soit possible d'opérer des dépassements, comme cela était autorisé auparavant, et les dépenses éligibles dans ces contrats sont définies de façon plus rigoureuse, en privilégiant notamment les dépenses de garde proprement dite, c'est-à-dire affectées à la place de crèche, et en cantonnant les dépenses de coordination qui ont trait à la fabrication même des contrats et à leur suivi. Par ailleurs, des prix plafond pour chaque action financée ont été fixés qui doivent permettre de maîtriser la dépense et de respecter les objectifs fixés par la COG. Il est encore trop tôt pour apprécier l'impact de ces nouvelles mesures. ● Le problème du positionnement de l'action sociale de la CNAVTS Encore aujourd'hui, la CNAVTS consacre l'essentiel (68 % en 2005, soit 235 millions d'euros) de ses dépenses d'action sociale au financement de l'aide ménagère à domicile dont bénéficient plus de 300 000 retraités du régime général. La Caisse attribue aussi des aides techniques (aménagement de l'habitat pour permettre le maintien à domicile) pour un montant limité (23 millions d'euros) et finance des aides à la création et à la modernisation des établissements à but non lucratif d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (63 millions d'euros). Dans son rapport 2006 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes précise « qu'au total, la contribution de la branche retraite au financement des établissements d'hébergement des personnes âgées est relativement marginale », puisqu'en 2003 et 2004, la CNAVTS n'a cofinancé que respectivement 10,3 % et 7,8 % des investissements sanitaires et sociaux en faveur des personnes âgées. A la suite de la création de l'APA, la CNAVTS a entamé une réorientation de son action sociale. Le rapport de l'IGAS relatif à la politique de maintien à domicile des personnes âgées relevant de l'action sociale de la CNAVTS rappelle tout d'abord que la décision de recentrage de la politique d'action sociale de la branche a été prise sous la contrainte de la montée en charge des départements et dans un but de remobilisation de la branche. La réflexion qui a été alors menée, purement interne, s'est placée dans une logique de détermination d'un territoire d'action où la branche pourrait être reconnue, voire incontestée. Le rapport de l'IGAS ajoute que la CNAVTS « craint que l'essentiel des crédits du FNASSPA lui soit retiré et que les conseils généraux prennent la responsabilité de l'ensemble de la politique gériatrique, si elle continue d'incarner une conception traditionnelle de l'action sociale, orientée à l'excès sur une unique prestation : l'aide ménagère ». La CNAVTS a ensuite fixé, avec l'accord de la tutelle, comme objectif de son action sociale, de développer une démarche de prévention de la dépendance et de diversification de l'offre de services. La Caisse nationale a défini une nouvelle cible. Elle concentre désormais l'aide ménagère sur les personnes âgées les moins dépendantes relevant des GIR 5 et 6. Par ailleurs, depuis 2003, elle expérimente de nouvelles prestations destinées à offrir des alternatives à l'hébergement permanent : l'aide à l'hébergement temporaire et l'aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH). La CNAVTS a également décidé de développer une nouvelle procédure d'évaluation globale des besoins qui doit déboucher sur l'élaboration de plans d'actions personnalisés (PAP). Par ailleurs, afin de mieux encadrer l'action des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), la CNAVTS a décidé l'élaboration de schémas directeurs régionaux d'action sociale devant comporter une analyse prospective des besoins régionaux. Le partenariat local entre les CRAM et les départements fait en général l'objet de la signature d'une convention de coordination gérontologique pour assurer la continuité de l'accompagnement des bénéficiaires de l'APA et pour organiser la mise en œuvre de la politique gérontologique au sein des réseaux et des centres locaux d'information et de coordination (CLIC), au financement desquels les CRAM participent de manière variable. Les rapports de l'IGAS et de la Cour des comptes font état d'insuffisances dans la réflexion préalable et la définition des objectifs de la réorientation, et d'importantes difficultés dans sa mise en oeuvre. La Cour indique que la CNAVTS ne s'est pas suffisamment interrogée sur les besoins réels de son nouveau public cible, c'est-à-dire les retraités les moins dépendants. Elle souligne que le développement de l'aide à l'hébergement temporaire bute sur la rigidité de l'offre qui tient à la difficulté de trouver des opérateurs et de parvenir à l'équilibre financier. La Cour estime aussi qu'avec l'aide au retour à domicile après une hospitalisation il y a un risque avéré de redondance avec l'APA d'urgence. La Cour regrette enfin que le partenariat local entre les départements et les CRAM ne soit pas, dans de nombreux cas, suffisamment approfondi. L'IGAS note même que l'impréparation de la réforme a conduit à une crise. Elle souligne que la mise en œuvre de la réforme a été insuffisamment préparée, concertée et expliquée et qu'elle peine à entrer dans les faits. L'IGAS estime enfin que les mesures prises dans le cadre de la COG en vigueur portent en filigrane la création d'une « petite APA » au profit des personnes relevant des GIR 5 et 6. Face à la montée en charge du rôle du département en matière de politique gérontologique et compte tenu des difficultés rencontrées par la CNAVTS dans la réorientation de sa politique d'action sociale, les deux rapports posent la question de la légitimité du maintien d'une action sociale de la branche vieillesse. L'IGAS propose deux voies possibles d'évolution : - soit unifier les modes d'accompagnement des personnes dépendantes en prévoyant un seul mode d'évaluation de leurs besoins, une unique autorité compétente, dont on voit mal que ce ne soit pas le département, et une prestation de type APA dont le contenu et le coût serait modulé en fonction des besoins d'aide ; - soit, au contraire, creuser l'écart entre les personnes relevant de l'APA, et qui continueraient d'en relever, et les autres pour lesquelles la CNAVTS serait compétente. La Cour des comptes suggère de supprimer les redondances et d'améliorer la complémentarité de l'action sociale de la CNAVTS avec celle des collectivités territoriales. A défaut, ajoute la Cour, c'est la légitimité même d'une action sociale autonome de la branche qui serait remise en cause. ● Les dépenses d'action sociale de la branche maladie sont limitées Près de la moitié (52 % en 2004) des dépenses du Fonds national d'action sanitaire et social (FNASS) de la branche maladie, qui s'élevaient à 661 millions d'euros en 2005, est consacrée au financement de dépenses obligatoires qui ne correspondent pas à la définition d'action sociale facultative des caisses de sécurité sociale. Ces prestations à caractère obligatoire concernent la prise en charge : - des frais d'hébergement et de transport dans le cadre du thermalisme ; - des tickets modérateurs applicables aux malades atteints de certaines maladies graves hors liste, ou de plusieurs affections invalidantes nécessitant des soins de longue durée ; - de la surveillance post professionnelle des salariés ayant été exposés à des agents pathogènes ; - du ticket modérateur sur les soins de prévention bucco-dentaire pour les enfants âgées de 13 à 18 ans. Ces prestations obligatoires sont distribuées, au niveau départemental et local, par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer. Depuis 2001, le Conseil de la CNAMTS demande le transfert, sur le risque maladie des dépenses obligatoires imputées sur le Fonds d'action sanitaire et sociale (FNASS) de la branche maladie. Une note transmise par le directeur général de la CNAMTS, avant son audition, précise : « Il est rappelé qu'au regard de la nature des pathologies en cause, du caractère obligatoire et, partant, de l'évolution exponentielle de ces prestations, des difficultés de gestion rencontrées chaque année par les caisses pour l'exécution des opérations d'arrêté des comptes, le transfert de ces prestations sur le risque maladie est demandé par le Conseil depuis 2001 ». La Cour des comptes a demandé, à plusieurs reprises, que toutes les dépenses à caractère obligatoire soient exclues du FNASS. Dans le même sens, la MECSS souhaite que les dépenses à caractère obligatoire ne soient plus imputées sur le FNASS et qu'elles soient transférées sur la gestion du risque maladie. Par ailleurs, elle souhaite que les pratiques des caisses locales dans l'attribution des aides facultatives soient harmonisées. c) La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie s'insère difficilement dans un dispositif institutionnel déjà très complexe La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) doit être évoquée, puisqu'elle participe, pour le compte de l'État, à la mise en œuvre des politiques publiques en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées. La CNSA, créée en 2004 et dont les missions ont été étendues en 2005, est, en effet, chargée de gérer et de répartir l'essentiel des crédits dédiés à la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, lorsque ces dotations relèvent du champ de compétences des ministres chargés de l'action sociale et de la sécurité sociale. La CNSA est un organisme d'un genre nouveau qu'il est difficile de classer dans une des catégories préexistantes. Les dispositions qui la régissent ont été insérées dans le code de l'action sociale et des familles et non dans le code la sécurité sociale, comme celles concernant les caisses nationales des branches maladie, famille, vieillesse et recouvrement du régime général de sécurité sociale. La CNSA, comme son nom l'indique, peut être considérée comme une caisse puisqu'elle répartit des financements mais aussi, ainsi que l'indique le premier rapport annuel 2006 de la CNSA, comme une agence technique et d'appui. Quel sera l'avenir de ce nouvel acteur inclassable, ce « Janus » de la protection sociale ? Il est encore difficile de le préciser aujourd'hui. La CNSA est une instance en devenir qui est prise entre deux logiques : d'une part, la logique originaire d'agence de répartition de moyens, d'expertise, de concertation, d'organisation de l'offre et d'évaluation, d'autre part, la logique administrative classique. On sent en effet la volonté de la CNSA de ne pas être en reste par rapport au modèle traditionnel de caisse nationale. Dans son rapport annuel 2006, la CNSA indique envisager de créer son propre réseau d'antennes régionales. Des préoccupations pratiques relatives à la difficulté pour la CNSA d'animer directement un réseau de cent départements depuis le siège parisien explique sans doute ce projet. On ne peut toutefois s'empêcher de se demander si la puissance du modèle de caisse ne joue pas aussi - déjà, pourrait-on dire - un rôle dans l'affirmation de cette orientation. L'avenir de la CNSA et l'éventuelle organisation d'un réseau régional ou local sont évidemment totalement dépendants des décisions qui seront prises en matière d'accompagnement de la perte d'autonomie. d) L'État est relativement peu actif au plan local L'État assure sa fonction normative, de conception et de contrôle de l'action sociale. Sur un plan plus opérationnel, d'une part, il exerce ses compétences résiduelles en matière d'aide sociale, d'autre part, il assure une fonction de mise en œuvre de l'aide et de l'action sociale, en partage avec les collectivités territoriales, les organismes de sécurité sociale et les organismes privés (associations, fondations et entreprises). L'État intervient notamment dans la gestion des dispositifs financés par l'assurance maladie par le biais de la définition du contenu de l'ONDAM et de sa répartition entre les volets sanitaire et médico-social, après le vote du Parlement. De plus en plus, la direction générale de l'action sociale (DGAS) s'efforce de développer des actions d'animation et d'information des réseaux, notamment afin d'encourager la coordination des acteurs. Dans cette logique, la DGAS rencontre tous les mois les grandes associations d'élus locaux et va régulièrement dans les départements et régions pour expliquer la politique d'action sociale de l'État. Cependant, du fait de la décentralisation mais aussi en raison de moyens insuffisants, les services déconcentrés de l'action sociale (DRASS et DDASS) semblent désormais en retrait. En dépit du maintien de compétences dans ce domaine, notamment la compétence tarifaire des établissements d'hébergement, la tendance au désengagement des DDASS et des DRASS a même été plusieurs fois évoquée lors des auditions organisées par la MECSS. e) Les associations jouent un rôle important Les associations jouent un rôle essentiel en matière d'action sociale. Elles constituent des relais et des opérateurs déterminants dans la mise en œuvre de l'action sociale de proximité, en particulier en matière d'aide à la petite enfance, de service à domicile, d'aide aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Leur souplesse leur permet de rechercher les réponses les mieux adaptées, notamment aux besoins nouveaux, le plus rapidement possible. Elles interviennent dans l'aide et l'action sociale, soit comme gestionnaires d'établissement ou de services sociaux, soit comme réalisateurs d'actions de terrain. Les statistiques concernant les associations sont encore lacunaires. L'INSEE a toutefois récemment estimé que les 34 000 associations mobilisées sur le thème de l'action sociale emploient 747 000 salariés. L'action sociale représenterait 45 % du PIB associatif et la valeur ajoutée de ces associations dans le domaine de l'action sociale est estimé à 20,5 milliards d'euros, dont près de 17 milliards de coûts salariaux. Les collectivités territoriales recherchent le concours des associations pour bénéficier de leur expertise, de leur connaissance du terrain, de leur capacité d'innovation, de leur savoir-faire et de leur réactivité. Souvent l'intervention des associations fait l'objet d'une contractualisation avec la collectivité territoriale. Cependant, les modalités de contractualisation ne donnent pas toujours la garantie de la meilleure efficacité ou en tout cas du meilleur rapport coût-efficacité, comme cela a été signalé lors des auditions organisées par la MECSS. M. Pierre Jamet, directeur général des services du conseil général du Rhône, a ainsi indiqué, le 14 décembre 2006, que s'agissant de l'aide à domicile : « Dans les zones agglomérées, arrivent sur le marché des sociétés privées à but lucratif qui effectuent souvent du travail de qualité et facturent paradoxalement leurs prestations beaucoup moins cher que certaines associations historiques et politiquement influentes - l'écart correspond à des différences dans les coûts de gestion... Le versement de subventions publiques, notamment de la part des communes, à des associations qui pratiquent des tarifs excessifs risque de susciter, dans l'avenir, des contentieux sur la liberté de la concurrence ». La MECSS souhaite la généralisation de la contractualisation avec les associations qui oeuvrent dans le domaine de l'action sociale et le renforcement des conditions du conventionnement (fixation d'objectifs), du suivi et de l'évaluation des résultats. II. - AMÉLIORER LA COORDINATION ET DÉCLOISONNER LE SOCIAL ET LE MÉDICO-SOCIAL AVEC LE SANITAIRE POUR MIEUX RÉPONDRE AUX NOUVEAUX BESOINS La complexité de l'organisation actuelle peut être assumée à condition de clarifier les compétences, de coordonner les actions et de développer le partage d'information. A. ÉLARGIR LA MAÎTRISE D'œUVRE DU DÉPARTEMENT SUR L'ACTION SOCIALE ET COORDONNER CELLE-CI AVEC LE SANITAIRE 1. Le département s'affirme comme chef de file de l'action sociale a) Les départements poursuivent leur montée en charge Les départements, dont les compétences ont été progressivement étendues depuis vingt ans, s'affirment comme les véritables chefs de file de l'action sociale sur les territoires et adaptent leur organisation pour assumer leurs nouvelles responsabilités. Les présidents de conseil général et les responsables de services d'action sociale départementaux auditionnés par la MECSS ont bien montré le fort engagement des départements dans ce champ de l'action publique. Les informations recueillies par l'IGAS sur le terrain vont dans le même sens, confirmant une volonté affirmée des départements d'être les responsables d'un développement territorial solidaire. Les résultats des investigations de l'IGAS indiquent toutefois que certains départements éprouvent des difficultés à assimiler les réformes qui se sont succédé à un rythme soutenu ces dernières années dans le champ de l'action sociale. L'IGAS note en particulier la mise en œuvre lente et partielle de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Ces observations concernent plus particulièrement les retards constatés dans la mise en place des maisons départementales du handicap (MDPH), notamment en raison de problèmes liés à la diversité de statuts des personnels, et des fonds de compensation du handicap (FCH), du fait des difficultés rencontrées pour réunir les financements. Le recul de trois années dont on dispose concernant la mise en œuvre de la décentralisation complète de la gestion du RMI permet de percevoir les logiques d'évolution des départements. Face à leurs nouvelles responsabilités en matière d'action sociale, les conseils généraux adoptent soit une logique qui traduit la volonté de maîtriser le nouveau dispositif, soit une logique qui privilégie la territorialisation et le partenariat. Ces approches différenciées tiennent aux histoires et aux contextes locaux. La territorialisation des dispositifs se traduit en général par le maillage du territoire en instances départementales plus ou moins spécifiques (circonscriptions d'action sociale, maisons départementales de la solidarité...). Ainsi, le département du Nord a créé (pour les six arrondissements qu'il comporte) huit directions territoriales de l'action sociale et quarante-deux unités territoriales (ne correspondant pas exactement aux cantons, afin de prendre en compte les différences de population) qui sont les interlocuteurs des élus locaux et des relais locaux des organismes de sécurité sociale, ainsi que 29 centres locaux d'information et de coordination (CLIC). Le département du Rhône a créé une unité territoriale par canton qui est placée sous l'autorité d'un directeur et dispose de responsables pour chaque secteur d'action, médecine, enfance, personnes âgées et personnes handicapées, intégration sociale, auxquels s'ajoutent un responsable voirie, un responsable administratif et un responsable bâtiments. L'inventivité des départements, à laquelle incite la décentralisation des compétences, se traduit par une grande diversité des structures et une grande variété de missions. Les configurations départementales qui en résultent peuvent donc être très différentes. Sur un champ plus restreint, comme celui du RMI, on observe par exemple des évolutions différenciées concernant les commissions locales d'insertion (CLI). Selon la loi, ces dernières sont désormais conçues comme des instances visant à organiser localement l'offre d'insertion et non plus à statuer sur les situations individuelles. L'intégration de cette dimension s'est faite de multiples façons. Dans certains départements, les CLI exercent désormais un double rôle de suivi individuel et de réflexion sur l'offre d'insertion, tandis que dans d'autres, des instances de gestion des situations individuelles ont été créées, modifiant ainsi l'activité des anciennes CLI. À l'inverse, certains conseils généraux ont maintenu le rôle des CLI mais créé des structures spécifiques pour organiser l'offre d'insertion. D'autres encore ont conservé les CLI telles qu'elles existaient et gèrent l'offre d'insertion au niveau des services du conseil général lui-même. On observe des pratiques différentes des départements concernant la politique en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées. Depuis le 1er janvier 2005, l'autorisation de la création des CLIC relève du président du conseil général. Dans le but d'améliorer les réponses apportées aux personnes âgées et aux personnes handicapées, le département de l'Isère a décidé de réunir ces deux volets de son action sociale en une seule politique de « l'autonomie » et de territorialiser son organisation. À compter du 1er janvier 2007, sont créés des services « autonomie » au sein des maisons du conseil général et de nouvelles instances de coordination pour l'autonomie sont mises en place sur chacun des 13 territoires. Les CLIC sont, en conséquence, supprimés et leurs personnels intégrés dans les nouveaux services. b) Les communes continuent de jouer un rôle important ● L'action sociale communautaire est très peu développée Selon la DREES, 16 % des 36 579 communes, essentiellement les petites communes rurales en raison de la faiblesse de leurs moyens, ne mènent aucune action sociale. Les autres communes, de taille plus importante, développent une action sociale plus ou moins dense et diversifiée en fonction de leurs propres capacités. Huit petites communes sur dix (de 100 à 5 000 habitants) sont dotées d'un centre communal d'action sociale (CCAS). Dans certains cas l'ensemble de l'action sociale est confiée au CCAS, dans d'autres cas la responsabilité de la mise en œuvre de l'action sociale est partagée entre le CCAS et les services de la mairie. Dans la plupart (85 %) des grandes communes (de 25 000 à 200 000 habitants), la gestion de l'action sociale est directement assurée par les services communaux et la création d'un CCAS est exceptionnelle (2 %). La coopération intercommunale en matière d'action sociale est très peu développée : seulement 5 % des petites communes sont membres d'un centre intercommunal d'action sociale (CIAS). Les communes qui sont dans ce cas cumulent d'ailleurs souvent la participation à un CIAS et le maintien d'un CCAS. ● L'action sociale des communes est complémentaire de celle des départements L'action sociale des communes s'adresse aux mêmes grandes catégories de publics que celle des départements, mais les actions conduites peuvent être identiques, complémentaires ou différentes de celles des départements. Il ressort d'une enquête réalisée par la DREES, en 2002, auprès d'un échantillon de communes qu'en termes de publics, l'aide sociale facultative des départements concerne les mêmes catégories de populations que l'aide sociale des communes (les personnes âgées, les personnes handicapées, les personnes en difficulté, les familles et les jeunes) mais l'implication des communes et des départements apparaît différente selon les publics auxquels ils s'adressent. Les communes interviennent le plus souvent en direction des personnes âgées et très peu en direction des personnes handicapées, alors que les départements interviennent, dans leur aide extralégale ou facultative, de façon significative en faveur des personnes handicapées et âgées et de façon moindre en direction des personnes en difficulté, des familles et des jeunes. Dans certains cas, les départements et les communes mettent en oeuvre des actions de même nature comme le portage de repas, le service de téléalarme et des services d'aide ménagère pour les personnes âgées ; l'aide au transport des personnes handicapées ; les secours en nature ou en espèces à destination des personnes en difficulté ou enfin la participation aux modes de garde à destination des familles. Cependant, certaines actions semblent propres aux départements, notamment celles qui viennent en complément des aides sociales légales comme le complément d'ACTP ou le prolongement d'aides dans le cadre de l'aide sociale à l'enfance. Les autres actions s'adressent aux personnes âgées, comme les mesures liées à l'amélioration ou à l'adaptation du logement, les matériels techniques nécessaires à l'autonomie de la personne âgée, les aides au déplacements ou aux transports, le soutien financier à des associations d'aide à domicile, la garde de nuit, l'accueil de jour..., mais aussi aux familles à travers l'aide à la parentalité ainsi que le soutien à la formation et à l'insertion des jeunes. En ce qui concerne l'aide aux personnes handicapées, les départements ont une implication beaucoup plus forte en faveur de ce public, aussi bien en termes de prestations versées que de participation financière auprès des associations du secteur. Par contre, une plus grande complémentarité semble exister entre les deux types de collectivités dans le secteur des personnes en difficulté. En effet, les communes sont très actives dans le domaine de l'urgence sociale, grâce à la mise en oeuvre de services d'accueil d'urgence, de logements d'urgence ou de boutiques de solidarité (qui proposent des services, tels que des repas, un point d'hygiène, une laverie, une aide aux démarches administratives) ainsi que de dispositifs mobiles. Elles proposent aussi des services de proximité comme les banques alimentaires, les épiceries sociales ou solidaires, des cours d'alphabétisation, les services d'un écrivain public. Par contre les départements évoquent d'autres types d'aides concernant le transport des personnes en difficulté ou à la recherche d'un emploi, des heures d'aide ménagère pour les personnes sortant d'une hospitalisation ou présentant des problèmes de santé, la prise en charge de soins ou de protection complémentaire en matière de santé ainsi qu'une participation au logement social. Enfin, il faut souligner la participation des communes dans la gestion d'établissements comme les maisons de retraite, les MAPAD (maisons d'accueil des personnes âgées dépendantes de la MSA), mais aussi les dispensaires, les centres de soins ou d'hygiène alimentaire et d'alcoologie ou, enfin, les centres sociaux ou les services sociaux spécialisés ou polyvalents. ● La demande d'une pause dans les transferts et d'une stabilisation des financements L'Association des maires de France (AMF), ainsi que cela a été rappelé devant la MECSS, demande une pause dans la décentralisation et une stabilisation des financements afin de permettre aux acteurs locaux d'assimiler les réformes, et de procéder aux réorganisations nécessaires pour assurer la complémentarité entre les acteurs et la mise en cohérence des actions. c) La sécurité sociale souhaite demeurer un acteur de l'action sociale Les auditions ont conduit la MECSS à s'interroger sur l'opportunité de maintenir une action sociale des caisses de sécurité sociale qui, au moins en partie, semble redondante avec les actions sociales menées par les collectivités territoriales. La Mission a pu noter que ses interrogations étaient aussi partagées par les dirigeants des caisses nationales et que le souhait du maintien d'une action sociale de la sécurité sociale était davantage le fait des directeurs de caisses locales auditionnés que des dirigeants nationaux. La prise de conscience du fait que la décentralisation a changé le panorama de l'action sociale et qu'il convient de s'y adapter est réelle. Face à cette situation les branches ont tenté de procéder à certaines adaptations et réorientations tout en continuant d'augmenter leurs dépenses d'action sociale, sans réelle maîtrise, et parfois, il est juste de le reconnaître, à l'incitation de la tutelle. Au total, force est de constater que les évolutions récentes de l'action sociale des caisses de sécurité sociale du régime général n'apparaissent pas vraiment concluantes. Celle-ci a, pour l'essentiel, perdu sa spécificité et, en conséquence, la valeur ajoutée de l'action sociale des caisses apparaît désormais réduite, de même que sa pertinence. Lors de son audition par la MECSS, le 7 décembre 2006, M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale a davantage défendu l'intérêt de l'action sociale que celui de maintenir une action sociale des caisses de sécurité sociale. Il a mis en avant l'attachement des administrateurs des caisses à l'action sociale et le rôle joué par l'action sociale pour compléter les aides légales et expérimenter de nouvelles aides pour répondre aux besoins sociaux. Il paraît à la MECSS que les collectivités territoriales sont désormais au moins autant fondées à développer des expérimentations que la sécurité sociale, puisque ce droit leur est constitutionnellement reconnu. Il lui semble aussi que le seul intérêt des conseils d'administration des caisses de sécurité sociale à l'action sociale ne saurait suffire à justifier la pertinence de son maintien, alors que les compétences des collectivités territoriales ont été renforcées. 2. La coexistence de deux réseaux pose des problèmes de coordination a) Les légitimités et les logiques d'organisation sont différentes Les deux réseaux d'action sociale des caisses et des collectivités territoriales sont organisés selon des logiques différentes. Le réseau des caisses est animé par les conseils d'administration qui sont l'émanation de la démocratie sociale alors que les collectivités territoriales sont dirigées par les présidents de conseils généraux et les maires élus par le suffrage universel. Cette concurrence des légitimités s'est exprimée à plusieurs reprises, plus ou moins explicitement, pendant les travaux de la MECSS. M. Patrick Kanner, président de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale (UNCCAS) a ainsi indiqué, lors de son audition, le 23 novembre 2006 : « Aujourd'hui, les caisses n'apportent plus aucune valeur ajoutée, et elles n'ont aucune représentativité démocratique ». En outre, l'organisation des réseaux répond à des logiques différentes. Les caisses de chaque branche sont organisées selon une logique thématique verticale, en fonction de leur spécialisation par risques, alors que les collectivités territoriales sont organisées selon une logique horizontale d'opérateur territorial pluri-compétent et doté d'une responsabilité générale de cohésion sociale locale. L'approche segmentée des problèmes sociaux qui résulte de l'organisation actuelle de l'action sociale de la sécurité sociale ne paraît pas de nature à apporter la meilleure réponse globale à nos concitoyens en difficulté. Au contraire, la vision transversale des collectivités territoriales paraît mieux à même d'apporter des réponses pertinentes et globales. b) Des tensions apparaissent et les arrangements passés entre les acteurs sont plus ou moins coopératifs La coexistence de deux réseaux ne facilite pas la lisibilité d'ensemble. Les acteurs de terrain s'en plaignent souvent et demandent que des clarifications et des simplifications soient apportées. Les éléments d'information recueillis par la MECSS laissent penser que les organisations locales, la coopération, la coordination et le partenariat entre les acteurs sont variables selon les territoires. Les dynamiques à l'œuvre dépendent des contextes et de la volonté des acteurs locaux. Cette diversité est inhérente à la décentralisation et au développement des responsabilités locales. Toutefois, les rapports entre les collectivités territoriales et les caisses locales de sécurité sociale (CRAM, CPAM et CAF), de même d'ailleurs qu'avec les services déconcentrés de l'État (DRASS et DDASS), semblent ne pas être toujours optimaux. Des responsables de collectivités territoriales ont le sentiment d'un certain désengagement, voire d'une marginalisation des caisses locales et des services déconcentrés. Des tensions peuvent également exister entre collectivités territoriales. Le leadership du département en matière d'action sociale n'est ainsi pas toujours bien accepté par certaines grandes villes ou agglomérations qui disposent de moyens humains et financiers importants et souhaitent définir et conduire leur politique d'action sociale sans interférences excessives. Le climat des relations peut en être affecté et les arrangements qui en résultent sont plus ou moins coopératifs. c) L'efficacité de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie est incertaine La CNSA est un organisme encore jeune dont l'avenir est incertain. Des interrogations subsistent en effet sur son efficacité et sa pérennité. La CNSA peut certes apporter une réelle valeur ajoutée pour promouvoir l'équité territoriale grâce à sa fonction de péréquation en matière d'APA et de PCH, ainsi que de répartition des enveloppes de crédits pour les établissements et services. Mais la CNSA qui est sans pouvoir sur le réseau des collectivités territoriales entretient des rapports parfois difficiles avec les départements. Le rapport de la Cour des comptes de juillet 2006 sur les conditions de mise en place et d'affectation des ressources de la CNSA souligne, d'une part, les difficultés que rencontre la Caisse dans ses rapports avec les départements, d'autre part, les lacunes dans la coordination des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale (SDOSMS) avec les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) établis par les agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Le rapport de la Cour évoque aussi des difficultés de suivi, dans l'animation du réseau et dans l'harmonisation des pratiques des départements. L'avenir de la CNSA dépendra notamment des décisions qui pourraient être prises concernant l'éventuelle création d'une cinquième branche de sécurité sociale. Mme Hélène Gisserot doit remettre prochainement au gouvernement un rapport sur ce sujet. La MECSS souhaite que, sans attendre, la compétence de la CNSA concernant la qualité de l'accompagnement actuellement prévu pour les seules personnes handicapées soit étendue aux personnes âgées et que la Caisse soit mobilisée sur ce thème. d) Les dispositifs de coordination sont insuffisants L'intérêt pour la coordination n'est certes pas nouveau dans le domaine social et médico-social puisque la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales avait érigé le principe de coordination en objectif central. De fait, cette logique a été bien peu mise en œuvre et on a longtemps continué à raisonner en termes d'équipements autosuffisants et de cloisonnements entre les publics et les structures d'hébergement. La culture du décloisonnement, du travail en réseau et de la coordination a certes un peu progressé, au cours des dernières années, sous l'effet de la décentralisation et des modifications législatives, mais encore insuffisamment. Les dispositions en vigueur relatives à la coordination en matière d'action sociale et médico-sociale sont prévues par le code de l'action sociale et des familles. Les schémas d'organisation sociale et médico-sociale sont établis pour une durée maximum de cinq ans et adopté par le conseil général après concertation avec le représentant de l'État et avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale. Ils évaluent les besoins sociaux et médico-sociaux, dressent le bilan de l'offre existante, déterminent les objectifs d'évolution, lesquels sont assortis d'une éventuelle programmation pluriannuelle, et enfin « précisent le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services...ainsi qu'avec les établissements de santé » (articles L. 312-4 et L. 312-5). Par ailleurs, afin de coordonner la mise en œuvre des actions, une convention pluriannuelle doit être conclue entre le département, l'État et les centres communaux d'action sociale gestionnaires d'établissements sociaux ou médico-sociaux (article L. 312-6). Enfin, les établissements et services, dans le cadre de réseaux sociaux ou médico-sociaux coordonnés, « peuvent » conclure des conventions avec des établissements de santé, créer des groupements d'intérêt économique ou des groupements d'intérêt public, ou encore des groupements de coopération sociale ou médico-sociale auxquels peuvent être associés des professionnels libéraux (article L. 312-7). Un décret du 6 février 2006 précise les conditions d'application de ces dernières dispositions. Lors de son audition par la MECSS, M. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale au ministère de la santé et des solidarités, a fait état de tous les efforts d'information déployés auprès des associations d'élus et des départements pour promouvoir la coordination et l'utilisation des dispositifs proposés. Face au sentiment de confusion en matière d'action sociale, souvent affirmé par les acteurs, la demande de clarification et de simplification apparaît ambiguë. En effet, le risque est grand que les habitudes du passé, du « chacun chez soi », renforcées par certaines positions divergentes des acteurs sur l'avenir et la conduite de l'action sociale, l'emportent et que la complexité soit finalement assumée. La MECSS considère qu'il faut tenir compte des enseignements tirés d'une expérience déjà ancienne et estime que cette démarche d'incitation à la coordination est intéressante mais insuffisante pour impulser une réelle dynamique qui puisse déboucher sur des avancées tangibles. Il lui paraît que les outils actuellement proposés ne permettront d'obtenir qu'un minimum de coordination dans des délais importants et dans des conditions de disparités discutables. La MECSS considère que la mise en cohérence des acteurs pour améliorer la qualité du service rendu aux personnes et l'efficience d'ensemble de l'action sociale ne peut attendre. e) Des aménagements sont nécessaires pour affirmer la compétence du département et assurer la coordination des actions ● Coordonner les acteurs du « service public de la petite enfance » Le rapport sur le service public de la petite enfance que le Centre d'analyse stratégique vient de remettre au premier ministre8 apporte des éléments d'information intéressants, notamment sur deux points : la création d'un service public de la petite enfance et l'instauration d'un droit opposable au mode de garde pour les très jeunes enfants. Le rapport écarte la création d'un droit opposable au mode de garde en raison de l'importance du coût que représenterait la mise en place d'une telle mesure. Compte tenu de la diversité des acteurs intervenants dans le champ de l'accueil de la petite enfance, il ne propose pas non plus la création d'un véritable service public avec instauration d'une compétence obligatoire. Il rappelle d'abord que le coût global (incluant notamment les prestations familiales, les réductions d'impôt et l'action sociale) pour la collectivité de l'accueil de la petite enfance s'élève à 19,3 milliards d'euros, ce qui correspond à 1 % de PIB. Puis, il chiffre l'impact financier d'une augmentation de 10 % du nombre d'enfants de 0 à 3 ans couverts par un mode de garde collectifs par rapport à la situation d'accueil en 2006 et compte tenu des créations de places déjà programmées sur la période 2007-2011. Cela correspondrait à la création additionnelle de 79 000 places de crèche et de 60 000 places d'assistantes maternelles. Avec une montée en charge de cinq ans, ce programme additionnel coûterait tous financeurs confondus, 3,8 milliards d'euros d'ici à 2011 pour les places en accueils collectifs (dont 2,1 milliards d'euros à la charge de la CNAF) et 1,3 milliard d'euros pour les places chez les assistantes maternelles (dont 1 milliard d'euros pour la CNAF). Au total, l'impact financier d'un tel accroissement de l'offre d'accueil peut être évalué à environ 5 milliards d'euros sur cinq ans, puis 1,3 milliard d'euro chaque année en fonctionnement. Le rapport du Centre d'analyse stratégique ajoute que : « Ces montants permettent de mesurer le défi que représenterait la généralisation d'une offre collective d'accueil, pour les finances publiques, aussi bien locales que nationales ». Il est donc seulement proposé d'améliorer le recensement des besoins et la structuration de l'offre territoriale. La MECSS souhaite que soit instauré un schéma départemental d'organisation de la petite enfance. Ce schéma serait arrêté par le président du conseil général, après concertation avec l'ensemble des acteurs participant à l'accueil de la petite enfance (communes, établissements publics de coopération intercommunale, caisses d'allocations familiales). Par ailleurs, elle souhaite que le référentiel d'agrément des assistants maternels (contenu de la formation, normes standards de qualité, conditions d'agrément, de suivi et de contrôle) soit renforcé. ● Recentrer la branche vieillesse sur son cœur de mission Comme cela a déjà été souligné, la prise de conscience de la nécessité de s'adapter au nouveau panorama de l'action sociale issu de la décentralisation est bien réelle mais les réorientations n'apparaissent pas toutes concluantes, en particulier celles accomplies par la branche vieillesse. En conséquence, la MECSS préconise donc de transférer au département la pleine maîtrise de l'action sociale en faveur des personnes âgées. La MECSS considère en effet que le partage actuel des responsabilités entre les CRAM, pour les aides aux GIR 5 et 6 et les départements pour les aides - notamment l'APA - pour les GIR 1 à 4, n'est pas pertinent et optimal. Il lui apparaît qu'il convient de privilégier, autant que possible, la logique de bloc de compétence qui a présidé à la décentralisation. La MECSS estime que dans un but de cohérence, de simplification et d'efficacité, la reconnaissance du département comme pilote sur les territoires de la politique en faveur des personnes âgées doit conduire à lui transférer l'action sociale menées par les CRAM. La gestion de l'ensemble de l'aide ménagère serait ainsi confiée au département. Cette mesure serait de nature à permettre au département d'avoir enfin une vision globale sur les problèmes rencontrés par les personnes âgées et d'y apporter des réponses globales dans la continuité. Les départements seraient mieux à même d'organiser l'ensemble de l'offre, en particulier l'offre d'aide à domicile, de procéder à l'unification de l'évaluation des besoins des personnes, d'harmoniser les plans d'aide et le suivi. Une telle solution présenterait également l'intérêt d'impliquer davantage les départements dans la politique de prévention de la perte d'autonomie et d'organiser sur les territoires la solidarité intergénérationnelle dans le cadre du programme « bien vieillir ». Dans ce nouveau partage des compétences, la branche vieillesse de la sécurité sociale seraient recentrée sur la liquidation des prestations de sécurité sociale. Elle pourrait notamment se consacrer à la charge croissante de liquidation des pensions et la mise en œuvre du droit à l'information sur la retraite. Les effectifs des CRAM et des CPAM affectés à l'action sociale en direction des personnes âgées pourraient notamment être redéployés sur les fonctions d'accueil et de contrôle. ● Instaurer une obligation de coordination Par ailleurs, la MECSS estime que la simple incitation à la coordination ne suffit pas. Il convient de renforcer les dispositions dans ce domaine et d'instaurer une obligation de coordination pour tous les acteurs de l'action sociale et médico-sociale qui reçoivent des financements publics directs ou indirects. f) Renforcer la planification sociale et médico-sociale au vu d'un diagnostic partagé Les insuffisances de la connaissance en matière de besoins, d'offre et d'activités d'action sociale ont souvent été soulignées lors des auditions. La MECSS estime qu'il convient, afin de pallier ces insuffisances, de généraliser la création d'observatoires départementaux des besoins sociaux. Ces observatoires viendraient compléter les travaux menés par les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale. En application de l'article R. 123-1 du code de l'action sociale et des familles, issue d'un décret du 6 mai 1995, les CCAS ont l'obligation de procéder chaque année à une analyse des besoins sociaux (ABS) de la commune. Cet outil de recensement et d'analyse des besoins sociaux est très peu utilisé. La MECSS, considère que l'ABS est un moyen essentiel pour améliorer la connaissance des besoins sociaux et pour développer la prévention sociale et, autant que possible, traiter les problèmes avant qu'ils ne prennent une ampleur telle qu'ils deviennent plus difficiles à résoudre. Elle regrette que cet outil de diagnostic territorial partagé, créé il y a plus de dix ans, soit encore si peu utilisé. En conséquence, la MECSS souhaite que l'obligation d'analyse annuelle des besoins sociaux soit respectée par les CCAS. Elle préconise aussi l'extension de cet outil de diagnostic social local aux communes de plus de 5 000 habitants qui ne sont pas dotées de CCAS. Les résultats des ABS réalisés par les CCAS ou les communes devraient contribuer à alimenter les observatoires départementaux. Par ailleurs, afin de donner une plus grande effectivité aux schémas départementaux d'action sociale et médico-sociale, il serait souhaitable de mieux articuler la programmation budgétaire des schémas avec les objectifs qu'ils prévoient. La MECSS souhaite également que l'approche objectifs-moyens-résultats soit appliquée aux schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale. g) Inciter au développement de l'action sociale communautaire Le département détient la responsabilité de la coordination des acteurs de l'action sociale. Toutefois, il peut déléguer cette compétence aux communes (article L. 121-6 du code de l'action sociale et des familles). Mais cette pratique de délégation par convention aux communes paraît peu développée. Lors de son audition, le 7 décembre 2006, Mme Marie-Claude Serres-Combourieu, responsable du département action sociale, éducative, sportive et culturelle de l'AMF, a ainsi rappelé : « Il est également possible de passer des conventions avec les conseils généraux, mais elles sont à ce jour peu nombreuses ». Et Mme Françoise Descamps-Crosnier, membre du bureau de AMF a ajouté : « Si le maire est le fédérateur de l'action sociale au niveau local, il n'a pas pour autant toujours la possibilité de mobiliser l'ensemble des acteurs et des partenaires, y compris parfois le conseil général. Les membres de l'AMF expriment donc le souhait de pouvoir mobiliser beaucoup plus facilement l'ensemble des partenaires ». La MECSS estime qu'il serait souhaitable d'inciter les départements, qui doivent continuer à détenir la compétence de coordination en matière sociale et médico-sociale, à déléguer, en application du principe de subsidiarité, cette compétence aux communes lorsque cette solution apparaît plus efficace. Par ailleurs, la MECSS souhaite que l'action sociale communautaire, encore peu développée, soit encouragée. Il pourrait notamment être envisagé, soit de faire figurer la compétence d'action sociale d'intérêt communautaire dans la liste des compétences obligatoires des communautés de communes ou des communautés d'agglomérations, soit de créer des incitations financières à l'intégration de la compétence optionnelle d'action sociale dans les compétences exercées par les établissements publics de coopération intercommunale. 3. Le cloisonnement avec le sanitaire est préjudiciable aux personnes et à l'efficacité du dispositif a) Décloisonner le sanitaire, le social et le médico-social afin d'améliorer la qualité de l'accompagnement des personnes dans leur projet de vie Le constat de la perte d'efficacité et d'efficience en raison du cloisonnement des secteurs sanitaire et social n'est pas nouveau, mais il est de plus en plus partagé. M. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale au ministère de la santé et des solidarités, indiquait ainsi lors de son audition, le 21 décembre 2006 que : « Le système atteint aujourd'hui ses limites car il est parcellisé, segmenté et verticalisé, avec des financeurs divers ». Dans le cadre de la nouvelle organisation régionale de la santé prévue par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, les comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS) qui comportaient deux sections, une section sanitaire et une section sociale, ont été éclatés entre : - la composante sanitaire qui est devenue une section spécialisée du conseil général de santé (dénommé à nouveau conférence régionale de santé depuis la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé) ; - et la composante médico-sociale qui a été placée en dehors du conseil régional de santé. La mission de la section sociale des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale a alors été confiée à de nouvelles instances dénommées « comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale ». La loi du 4 mars 2002 a ainsi réalisé un « découplage » du social et du médico-social par rapport au sanitaire, solution qui présente des inconvénients. Ce découplage ne garantit pas une bonne articulation entre le sanitaire, le social et le médico-social. En outre, alors que la planification sanitaire relève du niveau régional et de l'ARH, la planification sociale et médico-sociale relève du département. Des dispositions prévoient toutefois un minimum d'articulation entre les secteurs. D'une part, le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) « tient compte de l'articulation des moyens des établissements de santé avec la médecine de ville et le secteur social et médico-social... » (article L. 6212-1 du code de la santé publique). D'autre part, les schémas d'organisation sociale et médico-sociale sont établis « en cohérence » avec les SROS (article L. 312-4 du code de l'action sociale et des familles). Cette situation est la conséquence du choix qui a été fait de répartir les compétences sanitaires et sociales entre deux niveaux de collectivités territoriales. Elle pose cependant des problèmes de coordination des planifications et ne permet pas d'assurer la cohérence optimale de l'ensemble des actions. Or le travail en réseau décloisonné est le gage d'une amélioration de la qualité du service rendu aux personnes et d'une meilleure efficience. La transversalité doit se substituer, autant que possible à la verticalité. Les résultats obtenus par les réseaux gérontologiques de la Mutualité sociale agricole (MSA) démontrent la pertinence de cette approche et sa plus grande efficacité par rapport à une organisation classique. Un rapport d'évaluation de la MSA concernant une expérimentation de réseau gérontologique montre ainsi l'intérêt d'un mode d'organisation qui permet de privilégier le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, grâce à un dispositif d'accompagnement global qui coordonne et articule les interventions des différents acteurs sanitaires et sociaux. La mise en réseau permet de renforcer l'attractivité du territoire concerné tant pour les personnes âgées que pour les professionnels de santé et d'assurer la continuité des prises en charge, si importante pour les personnes âgées. La comparaison entre un groupe de personnes accompagnées par le réseau gérontologique et un autre groupe de personnes prises en charge de manière classique permet de mettre en évidence : - une plus faible mortalité pour les personnes dans le réseau ; - un recours moindre aux urgences hospitalières ; - une diminution des hospitalisations (moins nombreuses et moins longues) ; - une qualité de vie améliorée pour les personnes âgées ; - un effet d'entraînement positif sur l'offre de soins ambulatoires ; - une plus grande satisfaction de l'ensemble des acteurs ; - une dépense d'hospitalisation inférieure d'un tiers, une dépense ambulatoire équivalente mais comprenant moins de médicaments et, au total, des dépenses médicales, hospitalières et ambulatoires, inférieures de 16 %. Le bilan global est donc « gagnant-gagnant ». Le réseau gérontologique permet d'améliorer l'efficience et la qualité des prises en charges, d'éviter la grabatisation des personnes âgées et de réduire les coûts d'ensemble. b) Instaurer le réseau santé-social régional La MECSS considère que les différentes mesures visant à coordonner les acteurs de chaque secteur, sanitaire et social et médico-social, de même que les dispositions actuelles qui visent à organiser des réseaux de santé ou d'urgence, sont positives mais insuffisantes. Elle estime que le décloisonnement des secteurs et la mise en réseau des acteurs des deux secteurs constituent des enjeux prioritaires. Elle préconise en conséquence la création d'un « réseau santé-social » régional permettant d'articuler précisément l'ensemble des acteurs sanitaires sociaux et médico-sociaux. Cela suppose de mettre en place un schéma régional commun à l'organisation sociale, médico-sociale et à l'organisation sanitaire qui permettrait d'optimiser l'organisation des deux secteurs, d'assurer des services polyvalents et coordonnés, et de faciliter la continuité de l'accompagnement. En outre, il convient de prévoir une obligation de coordination et d'insertion dans le réseau santé-social pour tous les organismes concourant à l'action sociale médico-sociale et sanitaire recevant des financements publics. Il serait aussi souhaitable de mettre en place un réseau de « pôles santé-social » organisé à partir de la généralisation d'un maillage de centres locaux d'information et de coordination (CLIC) aux compétences élargies à l'ensemble des champs social, médico-social et sanitaire. Il s'agirait de réaliser le maillage du territoire en plates-formes multiservices permettant d'apporter de premières réponses concrètes en matière sociale, médico-sociale et sanitaire, ainsi que de développer le partenariat médecine de ville-travail social. Les pôles auraient des missions transversales d'information, d'orientation, d'évaluation, d'attribution d'aides et d'accompagnement. La circonscription des CLIC élargis devrait correspondre au bassin de vie9 qui est le territoire de premier recours en matière sanitaire. Les caisses de la sécurité sociale devraient y être associées. Les pôles d'accueil en réseau pour l'accès aux droits sociaux (PARADS) devraient y être intégrés. Il conviendrait en outre de mettre en place un accueil téléphonique régional et départemental unique en matière d'action sociale et sanitaire, regroupant les partenaires principaux et permettant de donner les premières réponses aux demandeurs et de les orienter. Aujourd'hui, le CLIC est un guichet d'accueil de proximité, d'information, de conseil et d'orientation destiné aux personnes âgées et à leur entourage. Il rassemble toutes les informations susceptibles d'aider les personnes âgées dans leur vie quotidienne et répond à une triple logique : - logique de proximité ; - logique d'accès facilité aux droits ; - logique de réseau. Il évalue les besoins des personnes, élabore avec elles un plan d'aide individualisé, coordonne la mise en œuvre du plan d'aide par une mise en réseau des professionnels de santé, d'accompagnement à domicile, de l'habitat et les acteurs locaux. Il initie et développe dans le cadre de son réseau les actions de prévention du vieillissement, de soutien aux aidants naturels, de formation qui contribuent à la qualité de la vie à domicile des personnes âgées. Il existe 3 niveaux de label : Niveau 1 : il correspond aux missions d'accueil, d'écoute, d'information et de soutien aux familles. Il suppose un local de permanence, un standard téléphonique, une base de données, des actions de formation/information. Il doit proposer à la fois une information sur les aides et prestations disponibles ainsi que, chaque fois que possible, les dossiers de demande nécessaires à leur obtention. Niveau 2 : il prolonge le niveau 1 par les missions d'évaluation des besoins et d'élaboration d'un plan d'aide personnalisé. Il propose une palette de services partielle, comme des groupes de paroles, et le suivi de la mise en œuvre du plan d'aide, s'il existe, n'est pas systématique. Niveau 3 : il prolonge le niveau 2 par les missions de mise en œuvre du plan d'aide et de suivi. Il aide à la constitution des dossiers d'accompagnement, et permet d'actionner les services de soins infirmiers à domicile, les services d'aide à domicile, l'accueil de jour, le portage de repas, les aides techniques, les travaux d'aménagement du domicile ... Le partenariat avec les établissements sanitaires et médico-sociaux est formalisé par convention. La palette des services est alors complète et le suivi organisé. Le réseau des CLIC est important, puisque 541 CLIC ont déjà été créés, dont près de 100 de niveau 2 et 300 de niveau 3. Dans sa seconde contribution à la MECSS, l'IGAS souligne le rôle majeur joué par les CLIC dans la coordination des acteurs : « Dans les zones géographiques où ils ont été mis en place, les CLIC jouent un rôle essentiel pour décloisonner les différents secteurs, public et privé, sanitaire et social. Dans les départements visités par la mission, les CLIC se sont imposés comme des acteurs majeurs en matière de coordination entre les différents intervenants et leur présence semble favoriser le développement de dynamiques locales très fortes ». c) Expérimenter le transfert des services de soins infirmiers à domicile au département Il serait par ailleurs souhaitable de développer les expérimentations de transfert aux départements de la responsabilité des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Cela permettrait de renforcer le rôle de pilotage du département en matière de politique gérontologique. Le Plan solidarité-grand âge de juin 2006 a prévu d'expérimenter avec quelques départements volontaires une gestion départementale de l'ensemble des budgets relatifs à l'accompagnement des personnes âgées : « les départements sont aujourd'hui compétents pour toute l'action sociale en direction des personnes âgées mais certains leviers leur échappent : - l'attribution des aides à domicile pour les personnes âgées les moins dépendantes, qui relève de la CNAV ; - la création de places médicalisées dans les maisons de retraite et les services de soins à domicile, qui relève de l'État avec des financements de l'assurance maladie. Cet enchevêtrement de compétences est source de complexité, aussi bien pour les personnes âgées que pour les maisons de retraite qui doivent tenir des budgets séparés. Il est proposé de transférer pour 2007 à plusieurs départements, à titre expérimental, l'ensemble de ces budgets ». La MECSS souhaite que les expérimentations de transfert de SSIAD à quelques départements soient rapidement organisées. d) Organiser la sortie de l'hôpital Toujours dans la logique du décloisonnement, la prise de conscience de l'importance de l'organisation de la sortie de l'hôpital et de l'aval de l'hôpital s'affirme. Il apparaît en effet de plus en plus évident qu'une bonne organisation de la sortie de l'hôpital peut réduire les retours prématurés aux urgences ou en hospitalisation et favorise un retour rapide à l'autonomie. Il est donc souhaitable que, lorsque la sortie de l'hôpital est susceptible d'entraîner des difficultés de retour à l'autonomie, de désigner une personne responsable au sein de l'hôpital pour organiser la sortie. Cela peut consister à prévoir le transport sanitaire, l'aide à domicile, l'hébergement en établissement de moyen séjour, EHPAD...A cet effet, il serait souhaitable d'améliorer la répartition des tâches à l'intérieur de l'hôpital entre le service social et le personnel médical. e) Prévoir une obligation de coordination dans les autorisations des établissements Toujours dans le même esprit de décloisonnement et de coordination, il serait opportun que les autorisations ou les conventions qui les accompagnent relatives aux établissements sociaux et médico-sociaux comportent un volet concernant la coordination (nature des liens, actions mises en œuvre...) avec les organismes à caractère social, médico-social et sanitaire dans le respect du schéma régional. B - DONNER UN NOUVEAU SENS À L'ACTION SOCIALE ET ADAPTER L'OFFRE AUX NOUVEAUX BESOINS La demande d'action sociale est forte et elle évolue. Il faut donc adapter l'offre et prévoir les financements nécessaires pour répondre aux besoins croissants d'action sociale. 1. De l'action sociale au développement social territorial L'offre d'action sociale peine à satisfaire une demande croissante et à s'adapter aux nouveaux besoins. a) Promouvoir une conception renouvelée et plus large de l'action sociale par le développement social territorial L'organisation des collectivités territoriales est confrontée à deux évolutions complémentaires qui modifient profondément le rapport aux territoires et renouvellent la notion de projet porté par les exécutifs locaux : d'une part, la déconcentration qui vise à rendre l'action de l'État plus efficace, d'autre part, la coopération intercommunale et la multiplication des communautés de projet qui conduisent à penser le développement des espaces infra départementaux. Sous l'effet de ces évolutions, des dynamiques de développement territorial naissent qui donnent une place centrale à l'action sociale. Les responsables institutionnels sont appelés à décloisonner le social et à le placer au cœur des autres politiques locales. Il s'agit d'impulser une nouvelle démarche susceptible de mobiliser l'ensemble des acteurs locaux sur un projet global de développement territorial et, ainsi, d'apporter une réponse sociale adaptée aux besoins du territoire. Cela suppose de dépasser la vision classique de l'action sociale et de développer une nouvelle approche territoriale et partenariale. Il s'agit aussi de concilier la prévention, l'éducation, l'intégration, les aides et l'accompagnement des personnes. Cela nécessite de rechercher de nouvelles réponses de qualité et de définir des formes d'intervention de plus en plus diversifiées et sophistiquées. Cette mutation de l'action sociale est déjà engagée. b) Privilégier la réponse personnalisée et globale autour du projet de vie Force est de constater que le service rendu aux personnes en difficulté ou simplement confrontées à des besoins qu'elles ne peuvent elles-mêmes satisfaire n'est pas toujours optimal. Les besoins et la demande d'action sociale sont en constante progression. Les attentes sont fortes et le niveau d'exigence augmente. Il faut donc développer une nouvelle approche mais les acteurs sociaux rencontrent des difficultés à trouver les réponses aux nouveaux besoins d'action sociale. Il faut aussi élaborer de nouveau concepts et étendre la gamme des prestations. Mais les nouvelles prestations, plus personnalisées, peuvent être coûteuses. La nouvelle action sociale passe en effet par l'affirmation du droit à compensation et l'intégration des aides et soutiens divers dans un projet de vie. La nouvelle demande d'action sociale suppose l'individualisation de la réponse et la proximité des intervenants sociaux. Il s'agit de replacer la personne au centre du dispositif et cela suppose de désigner un référent pour chaque personne qui puisse l'aider à définir son projet de vie. Cela nécessite notamment d'améliorer le dépistage et le recensement des nouveaux besoins d'action sociale liés au développement de la précarité, de l'isolement et de la solitude, à la multiplication des ménages monoparentaux, au développement du travail des femmes, à la concurrence des médias dans la gestion de la famille, aux difficultés d'éducation et d'autorité, aux développement des problèmes psychiques, au vieillissement de la population... Les besoins nouveaux, individuels et sociétaux, sont plus difficiles à satisfaire. Mais de la qualité des réponses apportées dépend l'insertion et, finalement, la cohésion nationale mais aussi territoriale. Il y a lieu de privilégier l'approche globale des besoins de la personne et d'articuler, en conséquence, les réponses. Il faut aussi assurer la cohérence des dispositifs, lutter contre leur fragmentation et assurer le continuum d'accompagnement. Dans cette logique, la gamme des prestations doit encore s'enrichir. c) Mobiliser les intervenants sociaux et anticiper les besoins de recrutement Ce nouvel âge du social et cette refondation de l'action sociale implique de redonner du sens aux actions concrètes et de mettre en place les outils nécessaires. Cela suppose aussi de remobiliser les intervenants sociaux qui doivent faire face à une charge et une complexité croissante liées à l'augmentation de la demande, à l'imbrication et au cumul des difficultés à résoudre, aux difficultés à trouver des réponses adaptées, et parfois à l'insuffisance des moyens. Ces contraintes peuvent faire perdre aux intervenants sociaux le sens de leur action. Ils se sentent parfois dépassés et démotivés. Ils se disent souvent sous pression et expriment leur mal-être, voire leur épuisement. Lors de son audition par la MECSS, le 14 décembre 2006, M. Jean-Michel Moynié, directeur du centre communal d'action sociale de la ville d'Agen, a ainsi indiqué : « avec la montée de la précarité, les personnes isolées sont de plus en plus nombreuses et la charge de nos travailleurs sociaux est donc de plus en plus lourde, ce qui fait que nous en arrivons à une logique de guichet. C'est d'ailleurs la conclusion à laquelle parvient le rapport annuel 2005 de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui parle de « guichétisation » et de solitude croissante des personnes en difficulté. Compte tenu de la nécessité de plus en plus fréquente de faire face à l'urgence, il devient difficile d'accomplir le travail en profondeur pourtant indispensable et nous nous rendons également compte que ce traitement sous la forme d'un guichet ne favorise guère la socialisation de ces personnes isolées, qui sont à l'extrême limite de la marginalisation, mais aussi en souffrance psychique, ce qui pose problème aux travailleurs sociaux. Dans ces conditions, les élus agenais ont cherché à redéfinir la mission des travailleurs sociaux de la ville en l'orientant vers l'accueil collectif ainsi que vers des ateliers consacrés en particulier au problème du logement ». On le voit, il est difficile de faire évoluer les cultures et les pratiques de l'intervention sociale quand il faut faire face à l'urgence et aux demandes liées à la précarité et à la pauvreté. Les difficultés d'adaptation sont donc réelles et les besoins de formation des intervenants sociaux sont très importants. Le secteur de l'emploi social est un de ceux qui progressent le plus vite et cette croissance n'est pas appelée à se ralentir, bien au contraire. Les besoins à satisfaire, notamment pour assurer l'accompagnement du grand âge et de la perte d'autonomie, vont fortement augmenter. Ainsi, par exemple, on estime les besoins de recrutement dans les métiers du grand âge à 40 000 professionnels par an durant les dix prochaines années. Les métiers du social sont très diversifiés : auxiliaires de vie sociale, aides à domicile, aides médico-psychologiques, aides soignants, éducateurs techniques spécialisés, techniciens de l'intervention sociale et familiale, conseillers en économie sociale et familiale, assistants familiaux, moniteurs éducateurs, ergothérapeutes, kinésithérapeutes, psychologues... De nouveaux métiers vont apparaître. Il y a ainsi un besoin de former des professionnels qui maîtrisent l'ingénierie sociale. Lors de son audition par la MECSS, le 21 décembre 2006, M. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale au ministère de la santé et des solidarités, observait ainsi : « Un nouveau métier apparaît : l'« ingénierie sociale ». En collaboration avec l'Éducation nationale, nous avons créé un diplôme spécifique, sanctionnant une formation durant laquelle on apprend à construire des projets complexes autour de la logique de coopération ». La MECSS souhaite qu'un vaste plan de formation soit engagé afin de permettre la formation des personnels qui devront être recrutés dans les prochaines années ainsi que la requalification des intervenants sociaux en fonction. Dans cet esprit, il a lieu de renforcer l'attractivité des métiers du social et de favoriser la valorisation des acquis de l'expérience (VAE) qui est maintenant ouverte à la plupart de ces métiers. d) Développer le partage de l'information La MECSS a pu, une fois de plus, faire le constat de l'éclatement et du cloisonnement des systèmes d'information. Les acteurs en sont également conscients qui demandent des améliorations dans ce domaine. La MECSS considère que le partage de l'information constitue un enjeu majeur. Elle souhaite que le répertoire commun aux organismes soit mis en place rapidement. ● Accélérer la mise en oeuvre du répertoire national commun aux organismes chargés d'un régime obligatoire de sécurité sociale À l'initiative de M. Pierre Morange, coprésident de la MECSS, le Parlement a, lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, adopté un amendement qui a pour objet de systématiser le partage d'informations concernant l'attribution et la gestion des prestations de sécurité sociale et d'action sociale entre les organismes de sécurité sociale et les collectivités territoriales. Cette disposition traduit une des préconisations figurant dans le premier rapport de la MECSS, présenté par M. Jean-Pierre Door, sur l'organisation et le coût de gestion des branches du régime général de sécurité sociale. Ainsi, l'article 138 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 crée un répertoire national commun aux organismes chargés d'un régime obligatoire de sécurité sociale, aux caisses assurant le service des congés payés ainsi qu'aux Assedic. Ce répertoire national est relatif aux bénéficiaires des prestations et avantages de toute nature qu'ils servent. Il sera notamment utilisé pour les échanges d'informations entre les organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale et avec les administrations fiscales. Les URSSAF et les CGSS auront aussi accès aux données de ce répertoire dans le cadre de leurs missions ainsi que les collectivités territoriales pour les procédures d'attribution d'une aide sociale. Ce répertoire contiendra les données communes d'identification des individus, les informations relatives à leur affiliation aux différents régimes concernés, à leur rattachement à l'organisme qui leur sert les prestations ou avantages, à la nature de ces derniers, ainsi qu'à l'adresse déclarée aux organismes pour les percevoir. Le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques (NIR) sera l'identifiant utilisé. La création de ce répertoire est subordonnée à la parution d'un décret en Conseil d'État précisant le contenu et les modalités de gestion et d'utilisation pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL). Lors de son audition par la MECSS, le 11 janvier 2007, le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, a précisé qu'un groupe de travail, piloté par la direction de la sécurité sociale, est déjà en place. Il réunit les caisses nationales de sécurité sociale, l'Union nationale pour l'emploi dans l'industrie et le commerce (UNEDIC), la direction générale des impôts (DGI) ainsi que tous les organismes concernés par la création, l'utilisation et la gestion de ce répertoire. Ce groupe de travail doit transmettre ses propositions au ministre, au cours du mois de février 2007. Sur cette base sera finalisé le projet de décret qui sera ensuite soumis à la CNIL, aux conseils d'administration des caisses nationales de sécurité sociale et au Conseil d'État. Il faut souligner que, lors de leur audition par la MECSS sur l'action sociale, tous les dirigeants des caisses nationales de sécurité sociale (CNAMTS, CNAVTS, CNAF) et le directeur de la CNSA ont été unanimes pour approuver cette mesure de simplification et d'efficience. ● La mise en œuvre du répertoire commun doit permettre d'améliorer la qualité du service rendu La MECSS considère que la création de ce répertoire commun constitue une avancée majeure qui s'inscrit dans le développement de l'administration électronique. Elle permettra de renforcer la fiabilité des prestations versées et facilitera le partage d'informations ainsi que les actions de contrôle et la lutte contre la fraude. La mise en place du répertoire commun devrait aussi permettre d'alléger les formalités administratives à accomplir par les bénéficiaires, notamment en cas de déménagements et de changements de situation (absence de ré-immatricualtion, simplification des pièces justificatives à fournir, centralisation des démarches...). Le partage des informations avec le fisc devrait aussi permettre de supprimer les déclarations de ressources aux CAF. Pour les caisses, les échanges d'information (ressources, situation familiale, situation professionnelle...) entre organismes de sécurité sociale et avec les autres partenaires seront allégés et le transfert de dossier lors d'un déménagement facilité, de même que la lutte contre la fraude (faux états civils, faux documents, multiples immatriculations...). La création du répertoire commun sera donc facteur de gains de productivité. On estime notamment que pour une CAF qui gère 150 000 allocataires (parmi les 20 plus importantes CAF), l'activité d'immatriculation représente 3 à 4 équivalents temps plein sur un effectif de 450 agents, soit près de 1 %. Les gains de productivité réalisés pourraient permettre d'améliorer la qualité de service dans les fonctions de liquidation, d'accueil téléphonique et physique ou pour renforcer la politique de maîtrise des risques, la prévention et le contrôle. La MECSS attache une grande importance à la mise en œuvre rapide de cette mesure. Elle veillera tout particulièrement au respect de la protection de la vie privée, à la sécurisation des données et à la réglementation des accès ; chaque acteur doit n'avoir accès qu'aux données strictement nécessaires à son activité. e) Favoriser la concertation, l'évaluation, les échanges de bonnes pratiques et la recherche Par ailleurs, la MECSS souhaite que soient mis en place les outils de concertation, d'échanges de bonnes pratiques, d'évaluation et d'analyses partagées. Dans cet esprit, elle sera attentive aux travaux menés par la nouvelle Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux qui devrait permettre d'améliorer la qualité de l'accompagnement dans les établissements d'hébergement des personnes âgées et des personnes handicapées. La MECSS préconise de définir de manière concertée des concepts communs, des définitions et des nomenclatures homogènes en matière d'action sociale, applicables à tous les acteurs. Il conviendrait aussi de renforcer les obligations en matière d'information et d'améliorer les procédures de remontée d'information aux différents échelons (niveau central, régional, départemental, communal). La MECSS préconise d'établir, pour chaque dispositif d'aide sociale, un référentiel d'information et d'évaluation (méthodes, tableau de bord et indicateurs), opposables à tous les acteurs. La Mission souhaite aussi que, pour améliorer la connaissance de l'aide et de l'action sociale dans les comptes de la protection sociale, la DGAS et la DREES soient mobilisées sur ce thème afin d'établir, en concertation avec les différents acteurs de l'action sociale, un référentiel commun. Par ailleurs, la MECSS préconise la mise en place d'une instance de concertation et de partage des bonnes pratiques. La MECSS souhaite également que les efforts de recherche sur le champ social ainsi que sur les réponses à apporter aux besoins actuels et futurs soient amplifiés. Elle demande en particulier que soit mis en œuvre un grand plan de recherche sur les maladies du grand âge, les maladies neuro-dégénératives (maladies d'Alzheimer et de Parkinson) et les maladies apparentées, dont il faut rappeler qu'elles sont à l'origine de 70 % des hébergements en établissements et de 72 % des demandes d'APA. 2. Adapter les prestations d'action sociale aux nouvelles demandes et assurer la continuité de l'accompagnement des personnes dans leur projet de vie La MECSS n'a pas souhaité se limiter à proposer des améliorations à l'organisation des secteurs social et médico-social et sanitaires. Elle a souhaité examiner les voies d'une adaptation des prestations d'action sociale aux nouvelles demandes et d'une amélioration de l'effectivité des droits. Lors de son audition par la MECSS, le 7 décembre 2007, M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des solidarités, a ainsi indiqué : « beaucoup de réflexions menées actuellement sur le social vont vers l'idée d'assurer un service public effectif, ce que certains appellent le système des « droits opposables ». Et l'on peut donc se demander en quoi l'action sociale peut y contribuer ». La MECSS souhaite, dès lors que la question du droit opposable au logement est posée, que la réflexion sur ce sujet sensible se poursuive. Elle rappelle toutefois que celle-ci doit intégrer les contraintes de financement de plus en plus fortes qui existent en matière de politiques sociales. a) Définir une politique globale d'accompagnement de la perte d'autonomie Le défi du vieillissement de la population doit être relevé sans attendre. Il va même s'amplifier et constitue un des enjeux majeurs de l'avenir. Encore faut-il rappeler que si le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans doit passer de 1,1 million en 2005 à 1,9 million en 2015 (+ 800 000 en dix ans), actuellement seulement 6 à 7 % des personnes de plus de 60 ans sont touchées par la perte d'autonomie, 70 % des hommes de 90 ans sont encore autonomes, et que le gain d'espérance de vie s'accompagne d'un raccourcissement de la période d'incapacité. Autrement dit, le vieillissement n'est pas forcément synonyme de dépendance et la dépendance n'est donc pas une fatalité. Cependant, les besoins à satisfaire iront croissants. Les adaptations profondes de nos modes de pensée et de nos dispositifs d'accompagnement doivent être réalisées en temps réel. Elles doivent être concomitantes à l'évolution rapide des problèmes à résoudre. Sur ce point, les pouvoirs publics ont déjà beaucoup fait, mais beaucoup reste encore à faire. À cet égard, notamment en raison de l'augmentation du nombre de personnes handicapées vieillissantes, les problématiques relatives à l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées se rapprochent. ● Accélérer la mise en œuvre du droit à compensation des personnes handicapées La MECSS souhaite en premier lieu que la réalisation du droit à compensation des personnes handicapées soit accélérée. L'IGAS, dans sa seconde contribution à la MECSS, indique que la mise en œuvre de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées est lente et partielle. La MECSS, sans nier certaines difficultés de mise en œuvre, souhaite que ces retards soient rattrapés. Elle estime que la création du réseau santé-social appuyé sur les CLIC aux compétences élargies qu'elle préconise serait de nature à accélérer la mise en œuvre de la prestation de compensation du handicap. Elle souhaite également qu'une attention particulière soit portée à la mise en place rapide des fonds de compensation du handicap. ● Accélérer la convergence personnes âgées-personnes handicapées La MECSS souhaite que les travaux visant à assurer la convergence des politiques en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées, prévue pour 2010, soient accélérés. A cet effet, il conviendrait de supprimer la barrière d'âge, d'instituer des équipes pluridisciplinaires d'évaluation unique et une grille commune d'évaluation aux personnes âgées et aux personnes handicapées. ● Développer une offre de services permettant l'exercice effectif du libre choix du mode d'hébergement pour les personnes âgées Les plans successifs en faveur des personnes âgées ont permis de développer sensiblement le nombre de places en établissements d'hébergement des personnes âgées, notamment pour les personnes âgées dépendantes. La MECSS préconise d'accélérer l'effort de créations de places et de leur médicalisation. Elle souhaite que, comme le prévoit le plan « solidarité-grand âge », soit assuré, aussi rapidement que possible, le respect du ratio d'un professionnel pour un résident pour les résidents les plus dépendants, comme dans les établissements pour personnes handicapées. Cela suppose notamment de renforcer la présence de personnels médicaux. Elle souhaite également une amplification de l'effort de développement d'une offre de services permettant l'exercice effectif du libre choix du mode d'hébergement pour les personnes âgées. ● Assurer la continuité de l'accompagnement La MECSS souhaite que l'ensemble de l'offre de soins, d'hébergement et de services soit organisé de manière décloisonnée de façon à assurer la continuité de l'accompagnement des personnes âgées et des personnes handicapées. Éviter les ruptures dans l'accompagnement, tel est l'axe central de la réflexion de la Mission. Ce doit être un des objectifs fondamentaux des réformes à réaliser. ● Décloisonner les établissements d'hébergement Dans la même logique, la MECSS souhaite le décloisonnement de l'offre d'établissements afin d'apporter une réponse adaptée aux différents degré de dépendance sans changer d'établissement au fur et à mesure que l'état de la personne se dégrade. A cet effet, elle demande que des incitations tarifaires soient prévues pour le développement d'établissements multiservices proposant une offre globale d'hébergement, d'accueil de jour, d'hébergement temporaire et offrant un service de soins infirmiers à domicile. ● Favoriser le libre choix et améliorer les services favorisant le maintien à domicile Dans le même esprit visant à assurer la continuité de l'accompagnement, la MECSS souhaite que l'offre des services favorisant le maintien à domicile soit étendue et rendue plus accessible. Elle demande aussi le développement d'équipes mobiles gérontologiques et de soins palliatifs ainsi que l'accroissement du nombre de places d'hospitalisation à domicile. ● Améliorer la qualité de l'accompagnement : soigner et prendre soin La MECSS soutient les actions qui ont été engagées visant à favoriser le « bien vieillir », le vieillissement actif, le vieillissement en santé fondé sur l'adaptation des comportements favorables à un vieillissement réussi (sessions de préparation à la retraite, passeport pour une retraite active, alimentation équilibrée, activités physiques et sociales...). Elle souhaite leur renforcement et la généralisation de la prévention médicale et sociale du vieillissement. La MECSS souhaite notamment que soit développée l'animation sociale dans et hors des établissements d'hébergement, laquelle constitue un puissant levier pour retarder le vieillissement et la perte d'autonomie. Ces actions peuvent apporter des contributions déterminantes à la réalisation du droit à une vie autonome le plus longtemps possible. ● Adapter l'hôpital aux personnes âgées Depuis le début de ses travaux, la MECSS a été impressionnée par les déclarations de professionnels de la gériatrie qui indiquent que l'hospitalisation contribue souvent à la « grabatisation » des personnes âgées. Il est fréquent que des personnes parmi les plus âgées entrent autonomes à l'hôpital et en ressortent médicalement guéris mais dépendantes. L'exemple le plus courant concerne l'usage de couches pour les personnes âgées dès leur entrée à l'hôpital. Cela conduit en général à la perte définitive d'une fonction naturelle essentielle à l'autonomie. Ce type de réponse ou plutôt d'expédient frise la maltraitance. La MECSS estime que le traitement infligé à ces personnes et les conséquences qui en résultent est inacceptable. Il y urgence à développer une culture du « soigner et prendre soin ». Le deuxième volet du diptyque du bon accompagnement et de la « bientraitance » est tout aussi important que le premier. Cela renvoie aux difficultés qu'il y eu à faire reconnaître la prise en charge de la douleur et à réaliser l'humanisation des hôpitaux. La MECSS souhaite donc qu'un grand effort de sensibilisation et de formation soit organisé concernant ce changement culturel profond qu'il convient d'accomplir rapidement. Ces actions doivent concerner tous les professionnels Dans cet esprit, la MECSS souhaite aussi que le développement de la médecine gériatrique, qu'il convient d'amplifier, intègre bien cette nécessité. ● Approfondir la question du reste à charge des personnes La seconde contribution de l'IGAS concernant l'action sociale menée dans quatre départements en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées évoque la question du reste à charge des personnes âgées dans le cadre de l'APA. L'APA n'est pas soumise à condition de ressources mais une participation financière qui varie en fonction de ses revenus est demandée à la personne âgée. L'IGAS note que le reste à charge peut, dans certains cas - que les systèmes d'information ne permettent pas de chiffrer et d'expliquer - entraîner des refus de plans d'aide. La MECSS souhaite que cette question soit approfondie pour rechercher les causes des refus de plans d'aide et en mesurer les effets sur les personnes. Dans la même logique, la MECSS souhaite que la question du reste à charge des personnes handicapées, en particulier dans les cas les plus lourds qui nécessitent la mobilisation d'un volume d'aide important, soit précisément étudiée, sans attendre la complète montée en charge de la prestation de compensation du handicap (PCH). ● Développer l'aide aux aidants La MECSS se félicite de la création du congé de soutien familial qui permet aux personnes qui souhaitent s'occuper d'un membre de leur famille, âgé ou handicapé, de bénéficier d'un congé d'une durée d'un an, pendant lequel leur contrat de travail est suspendu et les droits sociaux - assurance maladie et retraite - sont maintenus et à l'issue duquel elles ont la garantie de retrouver leur poste ou un poste équivalent. Ce congé constitue un début de statut pour les aidants familiaux. La MECSS considère qu'il faut encore progresser dans la reconnaissance du rôle irremplaçable des aidants familiaux. Elle souhaite qu'un droit à la formation soit prévu (il n'est actuellement reconnu que pour les seuls aidants de personnes handicapées), notamment pour apprendre les gestes les plus efficaces pour aider leurs proches, voire un droit à la validation des acquis de l'expérience. Il conviendrait aussi de prévoir un accompagnement psychologique et d'améliorer l'articulation entre aide professionnelle et aide familiale. Il serait également souhaitable de saisir les partenaires sociaux de la question de l'indemnisation du congé de soutien familial, à l'instar de ce qui se fait en matière de congé parental. Les entreprises peuvent, dans ce dernier cas maintenir, au moins partiellement, la rémunération. Dans cette perspective, le crédit d'impôt famille pourrait être élargi au congé de soutien familial. b) Maintenir l'effort d'insertion La MECSS souhaite que les départements maintiennent un effort d'insertion soutenu en faveur des Rmistes. Par ailleurs, elle estime qu'il faut prendre en compte une des conséquences de l'allongement de la durée de la vie qui conduit souvent, en dépit de possibilités de faire des donations de son vivant, à retarder la transmission du patrimoine aux descendants. Ce phénomène cumulé avec le coût croissant du logement et la précarité de l'emploi font que les jeunes rencontrent souvent des difficultés au démarrage dans la vie active. Le Centre d'analyse stratégique a suggéré, dans son rapport annuel, de corriger les nouvelles inégalités intergénérationnelles et de réformer l'État providence dans le sens d'un État « d'investissement social », investissant en priorité dans le capital humain, l'enfance et la formation. Il évoquait ensuite la possibilité de créer une dotation universelle ou ciblée réservée aux enfants élevés dans des familles pauvres, sorte de droit de tirage permettant à chaque jeune de bâtir un projet d'entrée dans la vie professionnelle et de corriger une inégalité de départ. Le prêt avenir jeunes de 5 000 euros, à taux zéro et remboursable en cinq ans, a été récemment créé à la suite de la dernière conférence de la famille. Cela constitue une première réponse. La MECSS souhaite que la mission confiée au Centre d'analyse stratégique pour évaluer l'opportunité et les modalités techniques de création d'un dispositif d'épargne, ouvert à la naissance de l'enfant, afin de permettre à ses proches de lui constituer un pécule, pour le moment où il entrera dans la vie active soient rapidement menée. Enfin, la MECSS souhaite que soit également étudiée la proposition présentée par l'Union nationale des centres d'action sociale (UNCCAS), lors de son audition, consistant à augmenter les minima sociaux en contrepartie d'une réduction des droits connexes. 3. Prévoir les financements nécessaires et renforcer la péréquation L'augmentation des financements consacrés à l'action sociale devrait se poursuivre. De fait, alors que les besoins d'action sociale sont en forte croissance, les financements peinent à suivre et ne sont pas toujours bien répartis. a) Prendre la mesure des besoins de financements croissants de l'action sociale On l'a vu les moyens consacrés à l'action sociale sont en augmentation continue. Les dispositifs d'aide se multiplient et sont progressivement renforcés, le nombre de bénéficiaires est en augmentation quasi-constante. Les personnels sociaux employés sont de plus en plus nombreux et qualifiés. Cette tendance devrait se poursuivre, voire s'accentuer. En conséquence, les financements consacrés à l'action sociale suivent une courbe ascendante, tant pour ce qui concerne les fonds d'action sociale des caisses de sécurité sociale que pour les collectivités territoriales. Encore ne faut-il pas désespérer de l'avenir, lequel demeure incertain, potentiellement porteur du meilleur comme du pire. L'Observatoire de l'action sociale décentralisée (ODAS) rappelait ainsi, dans une publication récente sur l'action sociale des départements en 2005, la tendance à l'allongement de la durée de séjour des personnes âgées en établissements, l'impact de la vague démographique à venir liée au « papy boom », mais aussi l'espoir de la poursuite de la tendance à l'allongement de la durée de vie autonome. Cependant, le nombre de bénéficiaires de l'APA a toujours été dans le haut de la fourchette des prévisions. Pour l'avenir, la DREES a procédé à une évaluation de l'évolution du coût de l'APA basée sur l'hypothèse d'une répartition constante des bénéficiaires entre domicile et établissements de même qu'entre GIR, et d'une évolution du coût moyen des plans d'aide de 3,7 % pour les premières années, puis de 1,6 % pour les années suivantes. Elle estime que le coût de l'APA pourrait passer de 3,9 milliards d'euros en 2005 (2,55 milliards à la charge des départements et 1,35 à la charge de la CNSA, soit 34,6 %) à 5,9 milliards d'euros en 2020, soit une augmentation de 2 milliards d'euros. Si l'on tient compte du coût de la mise aux normes, de la modernisation des établissements d'hébergement et du rattrapage des besoins non couverts, le supplément de dépenses pourrait augmenter de 1 milliard d'euros soit un surcoût total de 3 milliards d'euros. La Cour des comptes soulignait dans son rapport sur les personnes âgées dépendantes, publié en 2005 que : « ces besoins posent un problème crucial de mobilisation des financements ». S'agissant de la prestation de compensation du handicap, les estimations sur l'évolution de sa montée en charge et de son coût sont très différentes. Pour 2006, selon les services du ministère de la santé et des solidarités, le coût prévisible de la prestation de compensation est estimé à 1,1 milliard d'euros, alors que l'Assemblée des départements de France évalue le coût pour 150 000 bénéficiaires à 750 millions d'euros. Compte tenu de la montée en charge assez lente de la prestation, les moyens consacrés, en 2006, à son financement devraient être excédentaires. L'Assemblée des départements de France estime que, en 2010, le coût de la PCH pourrait être de 2 milliards d'euros pour un nombre de 400 000 bénéficiaires, ce qui représente un quasi-doublement du coût de la prestation. La direction générale de l'action sociale estime que le nombre de bénéficiaires pourrait se situer entre 127 000 et 152 000. En cas de montée en charge plus rapide que prévu, il resterait à déterminer la répartition du surcoût entre la CNSA et les départements. La MECSS souhaite que soit assuré, dans le cadre du dispositif légal de suivi des dépenses, un suivi précis de l'évolution du coût de la PCH. Le transfert, depuis 2005, de l'insertion des bénéficiaires du RMI aux départements a également entraîné des surcoûts qui ont été compensés par une dotation exceptionnelle aux départements et la création du Fonds de mobilisation départementale pour l'insertion, doté de 100 millions d'euros en 2006. Le fonds est reconduit pour 2007 et 2008. Les prévisions d'évolution du coût de l'insertion des bénéficiaires du RMI établies par le Gouvernement et l'Assemblée des départements de France sont également divergentes. Les estimations diffèrent sur le nombre de bénéficiaires. La question qui reste posée est bien celle du financement de la perte d'autonomie et, plus largement, des dépenses sociales à moyen et long terme. La MECSS souhaite que soit assurée la juste compensation des compétences transférées en matière d'action sociale aux collectivités territoriales. Face aux incertitudes de l'avenir, les acteurs de l'action sociale sont confrontés à la nécessaire mais difficile maîtrise des coûts et contraints de rechercher de nouvelles voies de financement pour répondre à la demande croissante. b) Réfléchir à des solutions de financement La question des moyens à dégager pour faire face à l'augmentation prévisible des besoins et pour financer les nouvelles prestations est donc posée. En dehors des économies très substantielles pouvant résulter d'une meilleure gestion du dispositif institutionnel d'ensemble, et de l'amélioration des conditions de mise en œuvre qu'il faut absolument réaliser, ainsi que la MECSS le propose, des solutions visant à définir de nouvelles sources de financement doivent être recherchées. Plusieurs solutions ont été évoquées, en particulier pour financer l'augmentation des dépenses liées à la perte d'autonomie : - l'augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG) avec, éventuellement, une part de CSG départementale ; - la création d'une couverture complémentaire solidaire obligatoire, également financée par une nouvelle contribution ; - l'incitation à l'assurance individuelle dépendance ; - la création d'une cinquième branche de sécurité sociale dédiée au financement de la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées, avec création d'une cotisation spécifique. Comme cela a été souligné, un rapport sur ce sujet devrait être remis par Mme Hélène Gisserot au gouvernement à la fin du mois de février 2007. c) Renforcer la péréquation pour corriger les inégalités territoriales Le récent rapport d'information de la commission des finances présenté par MM. Marc Laffineur et Augustin Bonrepaux sur les transferts de compétences de l'État aux collectivités territoriales et leur financement10 souligne les insuffisances des mécanismes de péréquation. Il indique notamment, s'agissant de l'APA, que malgré les mécanismes complexes de péréquation à trois niveaux (péréquation par le concours de la CNSA en fonction de quatre critères, puis application d'un critère correctif et, enfin, répartition d'un concours spécifique) les écarts entre les départements restent importants et que les situations des départements sont très disparates. La fourchette des taux d'effort fiscal, quoique réduite, reste large : de 2,1 % à 21 %, soit un rapport de 1 à 10. Les rapporteurs de la commission des finances indiquent que : « les dépenses transférées soulignent les inégalités territoriales et justifient une relance de la péréquation ». Ils ajoutent que : « l'impact financier des transferts de compétences n'est pas homogène et peut s'avérer un facteur de creusement des inégalités entre collectivités » et proposent : « la création d'un ou plusieurs outils de péréquation entre les ressources dont disposent les collectivités territoriales, dans la limite des prélèvements existants ». A ce titre, il suggèrent notamment qu'une réflexion soit engagée concernant la création d'un mécanisme d'écrêtement des produits des droits de mutation à titre onéreux perçus par les départements. La MECSS partage ce diagnostic et souhaite que des solutions soient rapidement trouvées afin de corriger les inégalités dans les financements sociaux entre les départements, grâce à la création de nouveaux mécanismes de péréquation. La MECSS souhaite que l'ensemble des sujets relatifs à la politique nationale d'action sociale (orientations, prestations, personnels, financements, péréquation...) fassent l'objet de la fixation d'objectifs pluriannuels lors d'une conférence nationale annuelle de l'action sociale. PRINCIPALES ORIENTATIONS 1. Améliorer la connaissance en matière d'action sociale 2. Adapter l'offre d'action sociale aux nouveaux besoins 3. Décloisonner le social et le médico-social, et le sanitaire 4. Privilégier l'approche individualisée et transversale des besoins 5. Personnaliser et coordonner les réponses autour du projet de vie de la personne 6. Développer la prévention sociale 7. Mettre l'accent sur la qualité du « prendre soin » 8. Rétablir et prolonger l'autonomie 9. Assurer l'égalité d'accès et la péréquation des financements 10. Veiller à l'efficacité de l'action sociale PROPOSITIONS I - Améliorer la qualité du service rendu aux personnes en rendant l'organisation de l'action sociale plus efficiente 1. Fixer des objectifs pluriannuels à la politique nationale d'action sociale lors d'une conférence nationale annuelle de l'action sociale Simplifier 2. Transférer au département l'action sociale de la branche vieillesse en faveur des personnes âgées Décloisonner 3. Instaurer un schéma régional d'organisation sanitaire, sociale et médico-sociale (SROSSMS) 4. Créer le réseau santé-social et médico-social régional (RSS) à partir des CLIC dont les compétences seraient élargies à l'ensemble des champs social, médico-social et sanitaire, et qui seraient dénommées « Maison de la protection sociale » 5. Prévoir une obligation de coordination et d'intégration dans un réseau santé-social régional pour tous les organismes concourant à l'action sociale et sanitaire bénéficiant d'un financement public 6. Prévoir une obligation de contractualisation entre les caisses de sécurité sociale du régime général et les départements 7. Articuler les schémas départementaux avec le schéma régional : calendrier commun, respect des objectifs régionaux et contractualisation 8. Harmoniser les zonages des politiques sociales et sanitaires Clarifier 9. Transférer sur la gestion du risque les dépenses du Fonds national d'action sanitaire et sociale (FNASS) de l'assurance maladie consacrées au financement de dépenses obligatoires liées au risque maladie 10. Harmoniser les pratiques des caisses locales d'assurance maladie dans l'attribution des aides facultatives d'action sociale Coordonner 11. Inciter les départements à déléguer aux maires le pouvoir de coordonner les acteurs locaux de l'action sociale 12. Inciter au développement de l'action sociale communautaire 13. Expérimenter le transfert des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) au département 14. Développer l'aide à la sortie de l'hôpital 15. Mettre en place un accueil téléphonique départemental unique en matière d'action sociale et sanitaire Connaître 16. Instaurer une conférence annuelle de l'action sociale 17. Améliorer le dépistage et le recensement des besoins d'action sociale 18. Généraliser le partage d'informations entre les acteurs de l'action sociale et accélérer la mise en place du répertoire commun avec le numéro d'identification au répertoire (NIR) de l'INSEE comme code d'accès 19. Prévoir une obligation d'analyse annuelle des besoins sociaux (ABS) pour les communes de plus de 5 000 habitants 20. Généraliser la création d'observatoires régionaux et départementaux des besoins sociaux, outils du diagnostic social local 21. Améliorer la connaissance de l'aide et de l'action sociale dans les comptes de la protection sociale : mobiliser la Direction générale de l'action sociale (DGAS) et la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) sur ce thème afin d'établir, en concertation avec les différents acteurs de l'action sociale, un référentiel commun 22. Mettre en place une instance de concertation et de partage des bonnes pratiques 23. Accroître l'effort de recherche sur le social Évaluer 24. Développer l'approche objectifs-moyens-résultats dans l'application des schémas départementaux d'organisation sociale et médico-sociale 25. Établir, pour chaque dispositif d'aide sociale, un référentiel d'information et d'évaluation (méthodes, tableau de bord et indicateurs), opposables à tous les acteurs 26. Généraliser la contractualisation des départements et des communes avec les associations qui oeuvrent dans le domaine de l'action sociale et renforcer les conditions du conventionnement (fixation d'objectifs), du suivi et de l'évaluation des résultats Prévenir 27. Développer la prévention sociale Former 28. Développer un important effort de formation des intervenants sociaux et la valorisation des acquis de l'expérience (VAE) pour répondre aux besoins de recrutement 29. Développer la formation aux nouvelles dimensions de l'action sociale : « le prendre soin », l'approche individualisée et globale des besoins, la prévention et l'ingénierie sociale Financer 30. Assurer la juste compensation des transferts de charges en matière d'action sociale 31. Renforcer la péréquation entre les départements Redéployer 32. Redéployer les effectifs mobilisés par la branche vieillesse sur les compétences d'action sociale transférées aux départements vers les fonctions d'information, d'accueil personnalisé et de contrôle II - Adapter les prestations d'action sociale aux nouvelles demandes et améliorer l'effectivité des droits Principe 33. Privilégier la réponse personnalisée et globale autour du projet de vie L'action sociale en faveur de la petite enfance 34. Instaurer un schéma départemental d'organisation de la petite enfance 35. Renforcer le référentiel d'agrément des assistants maternels (contenu de la formation, normes standards de qualité, conditions d'agrément, de suivi et de contrôle) L'action sociale en faveur des jeunes 36. Confier au Centre d'analyse stratégique une mission d'étude sur un dispositif d'épargne ouvert à la naissance de l'enfant, afin de permettre à ses proches de lui constituer un pécule, pour le moment où il entrera dans la vie active L'action sociale en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées Mesures communes et Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) 37. Harmoniser l'accompagnement de la perte d'autonomie : accélérer la convergence personnes âgées-personnes handicapées, supprimer la barrière d'âge et établir une grille commune d'évaluation 38. Étendre la compétence de la CNSA à la qualité de l'accompagnement des personnes âgées et mobiliser la caisse sur ce thème 39. Assurer la continuité de l'accompagnement Personnes âgées 40. Développer une offre de services permettant l'exercice effectif du libre choix du mode d'hébergement pour les personnes âgées 41. Accroître l'effort de créations de places médicalisées en établissements d'hébergement des personnes âgées dépendantes et dans ce sens, prévoir une programmation pluriannuelle 42. Prévoir des incitations tarifaires au développement d'établissements multiservices d'hébergement, d'accueil de jour et d'hébergement temporaire 43. Atteindre, aussi rapidement que possible, le ratio, prévu par le plan « solidarité-grand âge », de un professionnel pour un résidant pour les résidants les plus dépendants, à l'instar de ce qui est prévu pour les établissements d'hébergement de personnes handicapées 44. Élargir l'offre des services à domicile et les rendre plus accessibles, notamment en développant l'hospitalisation à domicile ainsi que les équipes mobiles gérontologiques et de soins palliatifs 45. Accélérer le déploiement de l'aide au retour à domicile après hospitalisation 46. Assurer le suivi et l'adaptation des plans d'aide 47. Améliorer la qualité de l'accompagnement en sensibilisant et en formant au « soigner et prendre soin » 48. Généraliser la prévention du vieillissement en développant la politique du « bien vieillir » 49. Développer l'aide aux aidants en instituant un droit à la formation professionnelle et à la valorisation des acquis de l'expérience, un accompagnement psychologique, l'indemnisation du congé de soutien familial et en prévoyant l'élargissement du crédit d'impôt famille 50. Développer l'animation sociale dans et hors des établissements d'hébergement 51. Étudier les effets du « reste à charge » des personnes sur les refus de plans d'aide d'allocation personnalisée d'autonomie (APA) 52. Développer la recherche sur le « soigner et prendre soin », et la qualité de l'accompagnement 53. Accroître l'effort de recherche sur les maladies du grand âge Personnes handicapées 54. Accélérer la mise en oeuvre du droit à compensation des personnes handicapées 55. Assurer un suivi précis du coût de la prestation de compensation du handicap (PCH) 56. Étudier les effets du « reste à charge » sur les personnes handicapées 57. Développer les équipes mobiles d'intervention en faveur des personnes handicapées L'action sociale en faveur des bénéficiaires du RMI 58. Veiller au maintien d'un effort d'insertion soutenu en faveur des Rmistes 59. Étudier la possibilité d'augmenter les minima sociaux en contrepartie d'une réduction des droits connexes TRAVAUX DE LA COMMISSION La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné le rapport d'information présenté par Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure de la mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), sur l'action sociale du régime général de sécurité sociale et l'action sociale des collectivités territoriales, au cours de sa séance du mardi 20 février 2007. Un débat a suivi l'exposé de la rapporteure. M. Georges Colombier, président, a remercié la rapporteure et souligné que certaines orientations recoupaient certaines de celles proposées par la mission d'information sur les urgences médicales. Mme Paulette Guinchard, coprésidente de la MECSS, a relevé que les montants dépensés au titre de l'action sociale sont équivalents à ceux des dépenses hospitalières. Il faut aussi souligner l'importance de la proposition visant à transférer l'ensemble de l'action sociale de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) au département et de celle concernant la nouvelle organisation d'un réseau décloisonné, regroupant les compétences sociale, médico-sociale et sanitaire, à partir des centres locaux d'information et de coordination (CLIC). Par ailleurs, il faut souligner l'intérêt des collaborations de l'IGAS et de la Cour des comptes aux travaux de la MECSS et remercier également les départements concernés pour leur accueil et leur participation. M. Pierre Morange, coprésident de la MECSS, a remercié la rapporteure pour son travail et insisté sur le fait que la MECSS avait osé aborder un domaine, peu étudié jusqu'à présent, complexe et où les compétences sont éclatées. Il est pourtant tout à fait légitime de s'assurer de la bonne utilisation de l'argent public, notamment dans le domaine social. Afin de relever les défis démographiques auxquels la France est confrontée, tant en ce qui concerne l'accompagnement des personnes âgées dépendantes que la prise en charge des personnes handicapées, les préconisations du rapport s'inscrivent dans une logique de décloisonnement des secteurs sanitaire, social et médico-social, au niveau régional et départemental. Elles visent aussi à améliorer le partage d'information et à développer un important effort de formation de professionnels pour répondre aux besoins de recrutement dans ce secteur. Les besoins d'action sociale sont nombreux puisqu'ils concernent aussi d'autres populations, comme les personnes en situation de précarité, les familles et les jeunes. Sur le terrain, il convient donc que l'ensemble des acteurs se coordonne. Les citoyens ont souvent l'impression de devoir suivre un parcours difficile à comprendre. L'action sociale doit être organisée de manière plus claire et plus lisible pour être plus réactive et plus efficace. M. Frédéric Reiss a remarqué que l'intercommunalité pouvait entraîner des difficultés de mise en œuvre de l'action sociale. Les compétences des centres communaux d'action sociale (CCAS) sont souvent reprises par les centres intercommunaux d'action sociale (CIAS) et, sur le terrain, il se peut que les personnes ne soient pas motivées. Entre communes, intercommunalités et départements, il faudrait savoir qui fait quoi, ce qui est obligatoire et ce qui est facultatif. Dans sa commune, l'adjointe au maire en charge de ces questions se plaint d'être isolée au sein de l'intercommunalité, parmi des élus qui ne se donnent pas vraiment les moyens d'agir. Il faut donc féliciter la rapporteure pour les idées très intéressantes contenues dans le rapport. M. Maxime Gremetz a insisté sur l'importance des questions de financement ainsi que sur la nécessité de mettre en place un autre mode de financement de la protection sociale et déploré que ces questions n'aient pas été abordées, ou fort peu, à la différence de ce qui se passe au Conseil d'orientation des retraites (COR). Comment doter la sécurité sociale d'une vraie gouvernance ? Comment la financer ? On parle beaucoup, en ce moment, de démocratie participative ; parmi les nombreux sujets qu'il faudrait remettre à l'ordre du jour, figure celui de l'élection des administrateurs des caisses de sécurité sociale. Estimant que sur tous ces sujets, les propositions contenues dans le rapport sont insuffisantes, M. Maxime Gremetz a indiqué qu'il s'abstiendrait. La rapporteure, a indiqué que le rapport met en évidence l'importance des dépenses d'action sociale, présente la répartition de celles-ci et, surtout, souligne certaines inégalités territoriales dans les capacités de financement des départements. Quand aux considérations sur la gouvernance et la démocratie participative, ils sont hors sujet : ce n'était pas l'objet du rapport. M. Pierre Morange, coprésident de la MECSS, a rappelé que l'objectif de la MECSS était de dresser un état des lieux et de formuler des propositions afin d'optimiser et de rationaliser l'utilisation des deniers publics. Des pistes ont été dégagées concernant les financements, mais l'objectif premier était de faire un bilan et de dégager des marges de manœuvre. La question de la gouvernance a déjà été traitée dans le premier rapport de la MECSS, dont certaines préconisations visaient d'ailleurs à rétablir les élections aux conseils d'administration des caisses des différentes branches du régime général de sécurité sociale, en prenant pour modèle le système en vigueur à la Mutualité sociale agricole (MSA). Mme Paulette Guinchard, coprésidente de la MECSS, a estimé que le rapport est très clair, bien que bref, sur la question du financement et souligné que le thème de la gouvernance avait en effet été abordé dans un précédent rapport. Reste que les questions de démocratie sociale sont appelées à devenir de plus en plus brûlantes, à commencer par celle du lien entre la sécurité sociale et les collectivités locales. M. Georges Colombier, président, a souhaité qu'une suite soit donnée à ce rapport lors de la prochaine législature. La commission a décidé, en application de l'article 145 du Règlement, le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication. ANNEXES ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION Présidents Mme Paulette Guinchard M. Pierre Morange Membres Mme Martine Carrillon-Couvreur Mme Marie-Françoise Clergeau M. Georges Colombier M. Jean-Pierre Door M. Pierre-Louis Fagniez Mme Jacqueline Fraysse Mme Cécile Gallez Mme Catherine Génisson M. Gaëtan Gorce M. Maxime Gremetz Mme Muguette Jacquaint M. Olivier Jardé M. Jean-Marie Le Guen M. Claude Leteurtre M. Jean-Luc Préel M. Jean-Marie Rolland ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES
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5 octobre 2006 |
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9 h 30 |
- M. Michel Cretin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, Mme Rollande Ruellan, et M. Michel Braunstein, conseillers maîtres, et M. Benoît Guerin, conseiller référendaire..................................................... |
93 |
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11 heures |
- M. Michel Duraffourg, inspecteur général des affaires sociales (IGAS)......................................................................................................... |
102 |
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19 octobre 2006 |
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9 h 30 |
- M. Patrick Hermange, directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS).................................................... |
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10 h 30 |
- M. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale (DGAS) au ministère de la santé et des solidarités.................................................. |
119 |
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11 h 30 |
- M. Philippe Georges, directeur de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF)............................................................................................... |
131 |
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9 novembre 2006 |
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9 h 30 |
- M. Denis Piveteau, directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)....................................................................................... |
137 |
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10 h 30 |
- M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAVTS)........................... |
144 |
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11 h 30 |
- M. Jean-Louis Sanchez, délégué général de l'Observatoire national de l'action sociale décentralisée (ODAS)................................................. |
150 |
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23 novembre 2006 |
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9 heures |
- M. Dominique Giorgi, inspecteur général des affaires sociales, et Mme Bérénice Delpal, inspectrice des affaires sociales, membres de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS)................................... - Mme Nicole Roth, sous-directrice de l'observation de la solidarité à la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé et des solidarités, et M. Laurent Caussat, sous-directeur synthèses, études économiques et évaluations ....................... |
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10 h 30 |
- M. Patrick Kanner, président de l'Union nationale des centres communaux d'action sociale (UNCCAS)......................................................................... |
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11 h 30 |
- M. Yves Humez, directeur général de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA)................................................................... |
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7 décembre 2006 |
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9 h 30 |
- M. François Scellier, secrétaire général adjoint de l'Association des départements de France (ADF), président du conseil général du Val-d'Oise.... |
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10 h 30 |
- Mme Françoise Descamps-Crosnier, membre du bureau de l'Association des maires de France (AMF), et Mme Marie-Claude Serres Combourieu, responsable du département action sociale, éducative, sportive et culturelle de l'AMF ...................................................................................... |
188 |
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11 h 30 |
- M. Dominique Libault, directeur de la sécurité sociale au ministère de la santé et des solidarités .................................................................... |
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14 décembre 2006 |
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9 h 30 |
- M. Bernard Derosier, député, président du conseil général du Nord........................................................................................ - M. Michel Diefenbacher, député, président du conseil général du Lot-et-Garonne, et M. Philippe Jamet, directeur général des services du conseil général du Lot-et-Garonne, en charge de la vie sociale............
- M. Pierre Jamet, directeur général des services du conseil général du Rhône......................................................................................
- M. Yves Talhouarn, directeur général adjoint des services du conseil général du Val-de-Marne, en charge du pôle prévention et action sociale....... |
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11heures |
- M. Jean-François Benevise, directeur général adjoint des services de la ville de Lyon, et Mme Véronique Fages, directrice de l'action sociale......................................................................................
- M. Jean-Michel Marige, directeur général de l'action sociale de la ville de Créteil, et Mme Isabelle Blondin, responsable du service des prestations sociales.....................................................................................
- M. Jean-Michel Moynié, directeur du centre communal d'action sociale de la ville d'Agen............................................................................
- Mme Marielle Boyer-Schaeffer, directrice générale adjointe du centre communal d'action sociale de la ville de Lille, et M. Rodolphe Dumoulin, directeur de l'action sociale et de l'insertion......................................... |
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21 décembre 2006 |
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9 heures |
- M. Guy Magal, directeur de la Caisse d'allocations familiales d'Agen.......
- M. Daniel Forafo, directeur de la Caisse d'allocations familiales de Lille...
- M. Philippe Simonnot, directeur de la Caisse d'allocations familiales de Lyon, et M. Jean-Michel Sérouart, directeur de l'action sociale..............
- M. Christian Moutier, directeur de la Caisse d'allocations familiales de Créteil....................................................................................... |
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10 h 15 |
- M. Jacques Tonner, directeur général de la Caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France, et M. Jean-Claude Poirier, directeur adjoint chargé du secteur action sociale............................................................... - Mme Maria Doumeingts, directrice de la Caisse régionale d'assurance maladie d'Aquitaine........................................................................
- Mme Christiane Flouquet, directrice de l'action sociale pour l'Île-de-France à la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés ....
- M. Yves Corvaisier, directeur de la Caisse régionale d'assurance maladie de Nord-Picardie.............................................................................. - Mme Éliane Delorme, directrice adjointe et directrice de l'action sociale de la Caisse régionale d'assurance maladie de Rhône-Alpes........................ |
230 |
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11 h 30 |
- M. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale au ministère de la santé et des solidarités, et Mme Annick Bony, chef du bureau des personnes âgées............................................................................ |
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11 janvier 2007 |
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9 heures |
- M. Christophe Lannelongue, inspecteur général des affaires sociales, M. Pierre Sardou, inspecteur général des affaires sociales, Mme Stéphanie Dupays, inspectrice des affaires sociales, et M. Thierry Leconte, inspecteur des affaires sociales, membres de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS)....................................................................................... |
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10 h 30 |
- M. Philippe Bas, ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille ........................................... |
257 |
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11 h 30 |
- M. Edward Jossa, directeur général des collectivités locales au ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire, M. Jean-Luc Heller, chef du département des études et des statistiques locales, et M. Jérôme Teillard, attaché au bureau des services publics locaux ........................................ |
264 | ANNEXE 3 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS
AUDITIONS DU 5 OCTOBRE 2006
Audition de M. Michel Cretin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, ainsi que Mme Rolande Ruellan et M. Michel Braunstein, conseillers maîtres, et M. Benoît Guerin, conseiller référendaire. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Monsieur le président, madame, messieurs, je vous souhaite la bienvenue à cette audition, première de celles que notre Mission entend consacrer au très vaste sujet qu'est l'action sociale. Nous vous entendrons avec intérêt nous présenter les grandes lignes du rapport de la Cour des comptes sur l'action sociale des branches du régime général de sécurité sociale, et sommes conscients de la complexité de la matière, liée au grand nombre d'intervenants - l'action sociale des caisses s'ajoutant à celle des collectivités territoriales. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Notre calendrier d'auditions est assez serré, puisque nous avons prévu de finir nos travaux à la fin du mois de janvier 2007. Avant de recevoir, tout à l'heure, les inspecteurs de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), nous souhaitons examiner avec vous la problématique générale de l'action sociale, et vous poser quelques questions après votre exposé. M. Michel Cretin : Je vous remercie de nous accueillir pour ouvrir ce cycle d'auditions consacré à votre thème d'étude. Nous avions indiqué, voici quelques mois, que, pour le traiter dans toute son ampleur, c'est-à-dire en incluant l'action sociale des collectivités locales, une enquête commune de la Cour et des chambres régionales des comptes serait nécessaire. Or, celles-ci établissent leur programme de façon indépendante, de sorte qu'une éventuelle coopération devrait être planifiée très longtemps à l'avance. Ce fut le cas pour l'hôpital, mais, s'agissant de l'action sociale, vos propres délais ne l'auraient pas permis. C'est pourquoi nous avons limité notre travail à l'action sociale des branches du régime général. Le premier président de la Cour des comptes a présenté le 14 septembre dernier le rapport annuel de la Cour sur la sécurité sociale. La Cour travaille également, à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat, sur la protection sociale agricole - qui comporte un volet « action sociale » - et doit remettre son rapport au début de l'année prochaine. L'action sociale des caisses de sécurité sociale intervient en principe de manière facultative et subsidiaire par rapport au versement des prestations légales. Elle vise à mieux prendre en compte les cas individuels et à corriger les inéquités pouvant résulter de l'application de règles générales. Elle prend la forme d'aides individuelles, soumises à conditions de ressources ou modulées en fonction de la situation des demandeurs. Elle représente donc des montants modestes par rapport au volume des prestations servies. C'est le cas dans la branche vieillesse et dans la branche maladie, où elle est inférieure à 0,5 % du total des dépenses, soit, en 2005, 661 millions d'euros pour la branche maladie et 344 millions pour la branche vieillesse. L'exception est constituée par la branche famille, où elle atteignait, en 2005, 3,42 milliards d'euros, soit 11 % des dépenses de la branche. Sur ces 3,42 milliards, 11,6 % seulement des dotations étaient consacrées à des situations individuelles difficiles, le reste servant à financer diverses structures gérées par des communes ou des associations - crèches, haltes-garderies, centres de loisirs... Il s'agit d'une situation très particulière, sur laquelle je reviendrai plus tard. L'action sociale de la branche maladie n'est pas celle qui appelle le plus de commentaires. Parmi les dépenses retracées dans le Fonds national d'action sanitaire et sociale (FNASS), certaines sont étrangères à son objet, ce que la Cour a critiqué. En fait, sur 661 millions d'euros, 250 millions seulement correspondent à la définition de l'action sociale telle que je l'ai esquissée voici un instant. Le reste recouvre notamment : des engagements pris par l'assurance maladie auprès des professions de santé, dont la formation est subventionnée à hauteur de 114 millions d'euros ; des dépenses d'assurance maladie à caractère obligatoire, comme la prise en charge des tickets modérateurs applicables aux malades atteints de certaines affections de longue durée, pour 238 millions d'euros ; des actions d'aide à domicile qui sont normalement du ressort de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), pour 59 millions d'euros. Il y a eu, toutefois, une évolution positive en 2006, puisque ces dépenses ont été transférées vers le Fonds national d'action sociale (FNAS) de la branche famille. S'agissant du « cœur de métier » de l'action sociale de l'assurance maladie, c'est-à-dire les aides individuelles, on observe une grande hétérogénéité entre les caisses primaires, qui disposent d'une grande autonomie. L'essentiel est constitué par l'aide légale à l'acquisition d'une couverture complémentaire par les personnes se situant légèrement au-dessus du plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). M. Pierre Morange, coprésident : À combien s'élève-t-elle ? Mme Rolande Ruellan : À l'origine, 70 millions d'euros avaient été mis en réserve, mais le dispositif n'est pas encore monté en puissance. M. Pierre Morange, coprésident : Avez-vous pu mesurer le nombre de bénéficiaires de cette mesure destinée à corriger l'effet de seuil ? Mme Rolande Ruellan : Le rapport de la Cour comporte cette année une insertion relative à la CMUC, où elle traite notamment du crédit d'impôt qui a remplacé le dispositif conventionnel précédent. M. Pierre Morange, coprésident : Justement, combien y a-t-il de bénéficiaires ? M. Benoît Guerin : Il y en avait 200 000 à la fin de 2005, alors que la Direction de la sécurité sociale (DSS) avait évalué leur nombre potentiel à 2 millions. M. Pierre Morange, coprésident : Ce n'est pas un grand succès... Mme Rolande Ruellan : Nous avons observé que le dispositif est inopérant, soit que l'aide et le crédit d'impôt se superposent, soit qu'une partie de la population concernée ne bénéficie d'aucun des deux. M. Pierre Morange, coprésident : Le fait qu'il n'y ait que 200 000 énéficiaires sur 2 millions nous interpelle. Pourquoi l'objectif n'est-il pas atteint ? Est-ce un simple problème d'information ? M. Michel Cretin : Peut-être, mais la complexité même du dispositif peut dissuader les demandeurs d'aller jusqu'au bout de leur démarche. M. Benoît Guerin : Certains renoncent parce que, même avec l'aide, le reste à charge est trop élevé. M. Michel Braunstein : Le premier président de la Cour a qualifié le dispositif d'« énorme machinerie », qui n'est pas toujours lisible par ceux-là mêmes qui ont à l'appliquer. M. Pierre Morange, coprésident : Nous avons néanmoins vu, en étudiant les coûts de gestion des caisses de sécurité sociale, que l'informatisation et la dématérialisation permettaient de simplifier les circuits, voire d'unifier les guichets. M. Michel Cretin : La pluralité des guichets est une autre question, mais il est de fait que la complexité du dispositif est aujourd'hui telle que tout le monde s'y perd. J'en viens à la branche retraite. Il est certain que le vieillissement de la population entraîne un accroissement des besoins d'action sociale. Tous les acteurs, qu'il s'agisse de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), des caisses régionales d'assurance maladie (CRAM) ou des collectivités locales, s'y intéressent, mais dans des conditions assez mal connues, et qui posent un problème de coordination de leurs actions. Les caisses du régime général de sécurité sociale cherchent, certes, à agir en complémentarité avec les collectivités, et c'est pourquoi elles ciblent surtout les personnes en groupe iso-ressources (GIR) 5 ou 6, qui n'ont pas droit à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) versées par les départements, et privilégient par ailleurs les actions de prévention de la dépendance et d'adaptation des lieux de vie. Mais le contenu de la convention d'objectifs et de gestion (COG) pour 2005-2008, qui confirme sur ce point celui de la COG pour 2002-2004, illustre la difficulté qu'il y a à mettre ces orientations en pratique. Certaines actions de la branche maladie paraissent en effet plus adaptées aux personnes en GIR 4, voire plus dépendantes encore, et d'autre part il n'est pas facile d'identifier, parmi les dépenses immobilières, celles qui bénéficient à telle ou telle catégorie de personnes. Pourtant, une meilleure identification des actions est nécessaire, si l'on veut les articuler de façon plus rationnelle avec celles des collectivités. A défaut, c'est la légitimité même de l'action sociale autonome des caisses qui pourrait être mise en cause. Mais c'est à propos de l'action sociale de la branche famille que le jugement de la Cour est le plus sévère. Le contexte est le suivant : 12 milliards d'euros de prestations familiales sont versés sans condition de ressources, ou sous des conditions très peu discriminantes, puisque la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) est servie à 90 % des familles. On pourrait donc s'attendre à ce que l'action sociale soit réservée aux situations les plus difficiles, afin de compenser la faible sélectivité des prestations légales. Or, ce n'est pas le cas. Les fonds servent surtout à financer diverses structures communales ou associatives, sous la forme de subventions de fonctionnement - accordées, il faut le souligner, sur crédits évaluatifs - appelées « prestations de service », et qui sont de deux sortes. Les prestations de service dites « ordinaires » sont une contribution financière, réglementée par la CNAF et versées à un certain nombre de services et équipement sociaux limitativement énumérés : crèches, haltes-garderies, centres de loisirs sans hébergement, centres sociaux, foyers de jeunes travailleurs... Leur volume est passé, entre 2001 et 2005, de 790 millions à 1,4 milliard d'euros, soit une augmentation de plus de 75 %. Les prestations de service dites « contractuelles » sont celles qui appellent de notre part le jugement le plus critique. Elles couvrent les contrats enfance et les contrats temps libre. Il s'agit de compenser le fait que la dépense restant à la charge des communes demeure trop élevée après déduction de la prestation de service ordinaire. Le dispositif est très attractif pour elles, puisque les caisses peuvent cofinancer les dépenses nouvelles à hauteur de 50 ou 70 %, qu'il s'agisse d'accroître la capacité d'accueil ou - cas de plus en plus fréquent - de créer des emplois. Ces dépenses sont passées, entre 2001 et 2005, de 440 millions à 1,056 milliard d'euros, soit une augmentation de 140 %, qui explique en partie le déficit de la branche famille constaté à partir de 2004. Les dysfonctionnements liés aux prestations contractuelles sont nombreux. Tout d'abord, une sorte de confusion s'est installée dès l'origine entre l'aide au développement, c'est-à-dire à la création de structures nouvelles, et l'aide au fonctionnement. Ensuite, les modalités de gestion retenues par les caisses d'allocations familiales (CAF) et par la CNAF ont été telles que le taux d'effort de la CNAF s'est accru à mesure que les dépenses se développaient, ce qui aboutit à faire assumer par les caisses le coût de fonctionnement des places existantes et non pas seulement celui des nouvelles places. Enfin, la branche famille est incitée à « faire du chiffre » : la COG pour 2002-2004 fixait un nombre très élevé d'enfants pris en charge par les contrats enfance ou temps libre, si bien que les caisses n'ont pas limité leurs engagements, ni mis en place des outils de prévision ou de suivi, alors même que ces engagements étaient pluriannuels. Réduites au rôle de financeur passif, elles n'ont pas opéré de sélection selon la taille ou la situation financière des communes, de sorte que les moyens ne sont pas répartis de façon équitable et rationnelle pour aider les collectivités ayant les besoins les plus pressants et les moyens les plus faibles. Ainsi, les dépenses par enfant et par an vont, selon les caisses, de 30 à 330 euros. M. Pierre Morange, coprésident : Comment cela s'explique-t-il ? Ne s'agit-il que d'inégalités de richesse entre départements, ou est-ce la conséquence de stratégies différentes d'un département à l'autre ? M. Michel Braunstein : Il y a des caisses qui se sont beaucoup investies, qui ont démarché un grand nombre de communes ... M. Pierre-Louis Fagniez : Pourquoi ? M. Michel Braunstein : Pour « faire du chiffre ». Pour respecter le taux fixé par la COG en termes d'enfants couverts - taux qui a d'ailleurs été dépassé. M. Pierre Morange, coprésident : Cela ne relève sans doute pas de la seule philosophie du « chiffre ». Il ne s'agit pas d'entreprises, mais de structures publiques ou parapubliques, qui veulent répondre à un besoin réel, dans une société où 80 % des femmes de moins de 40 ans travaillent. Quelles étaient les priorités fixées par la COG ? Quelle était la stratégie ? M. Michel Braunstein : C'était de privilégier les petites communes. Et l'objectif a été atteint. Mme Rolande Ruellan : Comme nous l'avons écrit, il n'y a pas eu d'évaluation comparative des besoins. Les choix ont été opérés en fonction du contexte local, du dynamisme plus ou moins grand des communes. Une commune qui n'a pas de moyens du tout ne songera même pas à investir, tandis qu'une commune qui en a déjà un peu plus cherchera à obtenir le complément de la CAF. Il faut aussi savoir que cette forme d'action sociale constitue une part importante de la marge de liberté laissée aux conseils d'administration des caisses. M. Pierre Morange, coprésident : Quelle part des besoins réels a pu être couverte grâce à cela ? 50 %, 70 % ? Quelle est votre estimation ? M. Michel Braunstein : Nous connaissons le nombre de communes couvertes, ainsi que le taux d'enfants concernés, qui est de 76 % pour les contrats enfance et de 62 % pour les contrats temps libre, soit davantage que l'objectif fixé par la COG. Cela montre l'efficacité des mécanismes incitatifs... Mme Rolande Ruellan : Par contre, les CAF n'ont pas fait d'études sur le taux d'utilisation des équipements. Il est donc possible qu'il y ait de nombreuses places vides dans de petites communes, alors que le déficit est criant en région parisienne. Il faut également rappeler que la crèche est le mode de garde le plus coûteux, compte tenu des normes d'équipement et d'encadrement. D'où la nécessité, sans doute, de compléter cette politique par l'encouragement à d'autres modes de garde. M. Pierre Morange, coprésident : Le tout-collectif n'est pas forcément l'idéal, tant pour le développement psychomoteur des enfants que pour le bon usage des finances publiques... M. Benoît Guerin : Il existe un critère assez fruste, qui est le nombre d'enfants par rapport au nombre de places, mais ce critère ne permet pas une appréciation très fine des besoins. M. Pierre Morange, coprésident : Pouvez-vous nous présenter vos principales recommandations pour améliorer le rapport coût-efficacité et rationaliser l'emploi des deniers publics ? M. Michel Cretin : Nous avons formulé des recommandations de deux ordres, qui n'entrent cependant pas forcément autant dans les détails que vous pourriez le souhaiter. Nous préconisons tout d'abord de cantonner l'action sociale de la branche famille aux aides individuelles, la réorienter de l'indifférencié vers le différencié. Cela ne se fera pas du jour au lendemain, naturellement. Nous souhaitons, en second lieu, que l'on étudie les avantages éventuels qui pourraient résulter, en matière d'aide à la garde des jeunes enfants, d'une fusion des prestations de service avec les prestations légales, la nouvelle aide ainsi instituée étant versée directement aux familles, indépendamment du mode de garde. M. Pierre Morange, coprésident : Un mode de financement qui aboutit à financer l'offre pour amener la demande est plus que contestable. Vos recommandations tendent à inverser cette logique, en finançant d'abord la demande. Mais ce sera difficile, compte tenu des engagements pris auprès des collectivités locales. Mme Rolande Ruellan : N'est-il pas légitime de solvabiliser les familles de la même façon, quel que soit le mode de garde choisi ? Actuellement, la partie « garde » de la prestation d'accueil du jeune enfant rémunère les assistantes maternelles ou les aides à domicile, tandis que le financement des crèches suit d'autres canaux. Les masses en jeu s'élèvent, au total, à quelque 4 milliards d'euros, sans même compter les aides à l'investissement. M. Michel Braunstein : Sur 3,4 milliards d'euros, il y a seulement 400 millions d'aides individuelles et 200 millions d'aides à l'investissement. Tout le reste est affecté à l'aide au fonctionnement, et notamment aux dépenses de personnel. M. Pierre Morange, coprésident : C'est une véritable spirale, qui plombe les comptes de gestion et génère un déficit préjudiciable à la capacité d'intervention de la CNAF. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Avez-vous des éléments sur les incitations possibles à la réalisation d'aménagements nécessaires, par exemple pour l'accueil des enfants handicapés ? Mme Rolande Ruellan : Non. Nous sommes partis du constat que les dépenses d'action sociale de la CNAF, dont les comptes sont pourtant déjà plombés par la PAJE, augmentaient de 15 % par an. Mais nous n'avons pas fait d'étude sociale, faute d'avoir les éléments pour cela. Vous pourrez interroger plus à loisir les représentants de la CNAF lorsque vous les recevrez. Cela dit, on ne peut leur tenir rigueur de cette évolution : ils ont fait ce que les pouvoirs publics leur ont imposé de faire par le biais de la COG. M. Michel Cretin : Une des principales critiques que nous avons adressées à la CNAF, et auxquelles elle est en train de répondre, tient au fait que les crédits des prestations de service étaient évaluatifs. Depuis, toutefois, ils sont devenus limitatifs : c'est une première réaction de la CNAF à l'explosion de ses dépenses d'action sociale en 2005 et à l'apparition d'un déficit. M. Michel Braunstein : En outre, la nouvelle COG définit des publics et des territoires prioritaires, ce que ne faisait pas l'ancienne. Mais toute la difficulté réside dans le phasage financier, compte tenu des nombreuses opérations déjà lancées. Mme Rolande Ruellan : Vous pourrez demander à la CNAF comment elle entend répondre aux engagements qu'elle a pris depuis plusieurs années, tout en maîtrisant les dépenses. Pour les nouvelles prestations de services, il y a un ciblage, mais les trains qui sont déjà partis ne pourront être stoppés... Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Depuis la création de l'APA, comment l'action sociale de la CNAVTS a-t-elle évolué ? Comment expliquer qu'il y ait d'énormes différences dans le montant de l'aide ménagère d'une région à l'autre ? Faut-il privilégier l'aide individuelle ou l'aide immobilière aux structures d'accueil ? Mme Rolande Ruellan : Nos réponses seront sommaires, car nous ne sommes pas allés très au-delà des éléments résultant d'une enquête antérieure de la Cour en 2004-2005, résultats que nous avons exploités dans le rapport sur les personnes âgées dépendantes que nous vous avons transmis pour éclairer vos propres travaux. Nous n'avons pas d'éléments sur la façon dont la CNAVTS gère son aide sociale. Elle n'a plus en charge que les GIR 5 et 6, mais comme elle n'a plus beaucoup d'aides ménagères à financer, nous n'avons guère d'éléments sur ce point. L'IGAS, en revanche, a fait un rapport sur l'action sociale de la branche retraite. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : C'est un sujet sur lequel nous allons travailler avec l'IGAS, car il est extrêmement sensible sur le terrain. Compte tenu de la compétence des départements en matière d'action sociale et de politique gériatrique, la question est de savoir s'il faut redéfinir l'action sociale de la branche vieillesse. Mme Rolande Ruellan : Nous avons posé la question, sans y apporter de réponse. Il y a sûrement une place pour une action sociale des caisses de retraite, mais encore faut-il que celles-ci sachent trouver quel est leur créneau. Les besoins vont croître dans les années qui viennent, étant donné l'augmentation attendue du pourcentage de personnes très âgées. Est-il légitime que l'argent public se disperse dans des actions moins prioritaires ? « Prévenir le vieillissement », c'est très bien, mais le contenu de cette action reste en grande partie à définir. Quant aux « structures de vie », elles ne s'adressent pas aux personnes encore valides, qui souhaitent surtout rester chez elles. Un créneau possible serait donc l'amélioration et l'adaptation de l'habitat individuel ou familial. M. Michel Braunstein : Un autre problème tient au fait que le nombre de personnes affectées à l'action sociale dans la branche vieillesse peut varier du simple au triple d'une caisse à l'autre, sans qu'il y ait d'explication à cela, et sans que l'on puisse dire non plus quel est le nombre optimal. M. Pierre Morange, coprésident : Nous avions abordé cette question dans notre premier rapport sur les coûts de gestion des caisses. La dématérialisation et l'informatisation peuvent aider à résoudre ce problème. Etant donné l'importance des besoins, la dispersion des énergies ne peut plus être admise. Mme Rolande Ruellan : Il se noue des partenariats locaux très intéressants, mais la COG est très vague à ce sujet... M. Pierre Morange, coprésident : Notre collaboration avec l'IGAS nous permettra d'avoir enfin une idée claire de la répartition des aides selon les départements, notamment dans le domaine de la prise en charge de la dépendance. Mme Rolande Ruellan : La Cour des comptes travaille actuellement sur les personnes âgées dépendantes. Elle n'a encore rien publié, mais il existe des monographies départementales. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Pourquoi PARNASS, l'outil commun de gestion de l'action sanitaire et sociale des caisses primaires d'assurance maladie, a-t-il été abandonné ? M. Benoît Guerin : C'est un échec cuisant. Nous n'avons pas eu le fin mot de l'histoire, mais je crois qu'il était trop complexe et ne répondait pas aux besoins des utilisateurs en raison d'une mauvaise conception du cahier des charges. On songe à le remplacer par une sorte d'Intranet, mais qui n'est pas encore lancé. Mme Rolande Ruellan : Rien n'est envisagé au niveau national : il semble qu'on veuille laisser aux caisses primaires quelque chose à faire. M. Benoît Guerin : Un modèle économétrique central a été mis au point, qui paraît très intéressant, mais qui n'est pas nourri par les remontées des caisses. M. Pierre Morange, coprésident : Nous avons constaté de grandes variations dans les taux de consommation des dotations globales libres d'emploi, qui vont de 30 % à 60 % selon les caisses. Pouvez-vous expliquer ces disparités ? M. Benoît Guerin : Il n'y a pas vraiment d'explication à cela. Dans la branche maladie, les caisses répondent aux demandes. Le crédit d'impôt, en outre, a perturbé les prévisions budgétaires des caisses. M. Pierre Morange, coprésident : Si vous aviez à donner un avis sur le périmètre de l'action sociale de l'assurance maladie, quel serait-il ? M. Michel Braunstein : La première chose à faire serait d'exclure les dépenses à caractère obligatoire. Mme Rolande Ruellan : Les « 31e et 32e maladies », qui sont en fait des polypathologies, doivent être incluses dans l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), mais le décret n'a pas encore été publié. On semble avoir renoncé à isoler les engagements conventionnels entre les caisses et les professions de santé au sein d'un fonds d'action conventionnelle, car ils n'ont rien à faire dans un fonds d'action sociale - non plus, d'ailleurs, que le coût de fonctionnement de l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES). Lorsque tout ce qui n'a rien à voir avec l'action sociale sera enlevé, il restera 200 millions d'euros, moins 70 millions pour le crédit d'impôt, soit 130 millions pour accorder des secours. M. Benoît Guerin : Et des subventions aux établissements. Mme Rolande Ruellan : Les caisses ont été perturbées par l'entrée en vigueur de l'APA et de la CMU. Il faut leur laisser le temps nécessaire pour s'adapter. M. Michel Braunstein : Ce sont quelque 120 entités qui ont à mettre en place et à appliquer des dispositifs difficiles à comprendre, et certaines se débrouillent mieux que d'autres... Mme Rolande Ruellan : Si le crédit d'impôt n'a aujourd'hui que 200 000 « clients », c'est parce que le reste à charge est encore trop élevé pour un grand nombre de bénéficiaires potentiels. M. Benoît Guerin : D'autant plus que, contrairement aux bénéficiaires de plein droit de la CMU, ils ne peuvent invoquer les tarifs opposables. M. Pierre Morange, coprésident : La forfaitisation de l'aide est tout de même assez attractive, et le reste à charge limité. Comment se fait-il qu'il n'y ait que 200 000 bénéficiaires sur un public potentiel de 2 millions de personnes ? Mme Rolande Ruellan : Je ne sais pas comment a été calculé ce chiffre de 2 millions... M. Pierre Morange, coprésident : Peut-être a-t-on, il est vrai, surestimé leur nombre, et l'effet de seuil ne joue-t-il, en fait, que pour 300 000 ou 400 000 personnes ? M. Benoît Guerin : Peut-être y avait-il aussi, parmi les 2 millions de bénéficiaires potentiels, des personnes déjà couvertes. Mais on peut s'étonner qu'elles n'aient pas profité de l'effet d'aubaine pour réduire le coût de leur couverture. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Comment remédier aux disparités de traitement entre assurés en matière d'action sociale ? Mme Rolande Ruellan : La Cour des comptes, au risque d'être taxée de jacobinisme, demande à la CNAF, année après année, de fixer des critères et de créer des outils pour encadrer une forme d'égalité - et aussi pour faire remonter l'information. Lorsque ce sera fait, il faudra laisser aux caisses locales, au terrain, le soin d'aider les individus, avec une marge de manœuvre. On comprend mal, cependant, que ni les conditions de ressources ni les montants d'aide ne soient harmonisées, et qu'un cinquième des caisses seulement se soient alignées sur les conditions de ressources de la CMU. Mais il est vrai que c'est un peu de cette façon que fonctionne l'aide sociale des collectivités locales... M. Pierre Morange, coprésident : Cette comparaison est contestable, car chaque collectivité a une capacité contributive différente, alors que les caisses fonctionnent selon un principe de mutualisation des risques et des ressources au niveau national. Que pensez-vous des aides apportées par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) pour le paiement des factures d'eau, d'énergie ou de loyer ? Cela fait partie de l'action sociale, certes, mais en quoi cela relève-t-il de la branche maladie ? Mme Rolande Ruellan : Nous avons écrit, en effet, que cela n'entrait pas normalement dans son champ de compétences. M. Pierre Morange, coprésident : Quels sont les montants financiers en cause ? M. Michel Braunstein : C'est tout à fait marginal. M. Michel Cretin : Mais c'est très important pour les conseils d'administration, qui peuvent montrer à cette occasion qu'il y a un examen individuel des dossiers. Et les élus aux conseils s'impliquent beaucoup dans leur examen. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : De quels moyens dispose-t-on pour évaluer l'action sociale, le ciblage des aides et ses effets ? Mme Rolande Ruellan : C'est difficile, car les caisses nationales elles-mêmes ne le font pas. La COG de la branche maladie comporte, en tout et pour tout, une demi-page sur l'aide sociale. C'est très bien de dire qu'on va redéfinir les priorités, mais comment se passer, pour cela, d'une véritable évaluation sur le terrain ? Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Quelles voies suivre, selon vous, pour redéfinir les objectifs et les publics ? Mme Rolande Ruellan : Il faut, comme pour la CNAF, cibler le créneau sur lesquels la caisse peut agir utilement et n'a pas de concurrents. La CNAMTS s'est beaucoup impliquée, par exemple, en faveur des handicapés, mais le partage des rôles avec la CNSA est encore mal défini. Or, si une liberté tarifaire supérieure à ce qu'elle est actuellement apparaît et qu'une partie de la population ne peut pas suivre, le besoin d'aide sociale ne va-t-il pas se développer au-delà de son niveau actuel ? Actuellement, de nombreux besoins des handicapés ne sont toujours pas couverts ; il y a donc un champ important pour l'action sociale de la branche maladie. En revanche, elle finance des centres de santé dont beaucoup sont très déficitaires, et il serait opportun de rationaliser cette offre, qui plombe ses comptes et qui, en outre, est excédentaire par endroits. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Comment déterminer quels sont les centres à supprimer et ceux à maintenir ? Vise-t-on les centres généralistes, en tant que gros consommateurs de crédits ? Mme Rolande Ruellan : Pas seulement : il y a aussi des centres spécialisés, dentaires par exemple. Si certains centres mutualistes sont indispensables, par exemple dans les quartiers de Paris où presque tous les praticiens sont en secteur 2, il est d'autres zones où ils sont trop nombreux. Il faut que les communes, les caisses et les mutuelles travaillent ensemble à définir, secteur par secteur, les besoins et la meilleure façon d'y répondre. Je crains que l'évolution du système de soins, avec l'éventuelle création d'un secteur optionnel notamment, n'aboutisse à accroître les besoins de couverture de la population en difficulté, mais c'est une raison de plus pour dynamiser la gestion de ces centres et améliorer la répartition de l'offre. M. Pierre Morange, coprésident : Ces centres ne peuvent s'exonérer de la nécessité d'une gestion rigoureuse, car il s'ensuivraient des inégalités préjudiciables à ceux qui ont besoin de s'adresser à eux. Madame, messieurs, nous vous remercions, et n'hésiterons pas, si besoin est, à faire de nouveau appel à vous pour éclairer nos travaux. * Audition de M. Michel Duraffourg, inspecteur général des affaires sociales, membre de l'IGAS. M. Pierre Morange, coprésident : Je vous remercie, monsieur Duraffourg, d'avoir répondu à notre convocation. Je vous donne la parole pour une présentation synthétique du rapport de l'IGAS sur l'action sociale de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) en faveur du maintien à domicile des personnes âgées. M. Michel Duraffourg : Le rapport a été commandé par le ministre de la santé et des solidarités et le ministre délégué à la sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille pour faire le point sur la politique d'action sociale de la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAVTS) au titre de l'application de la convention d'objectifs et de gestion (COG) pour les années 2005-2008. L'objectif principal de l'enquête que j'ai menée avec mon collègue M. Stéphane Paul dans un certain nombre de caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), après un long travail avec la direction de l'action sociale de la CNAVTS, était de répondre aux interrogations de nombreuses associations ainsi que des ministres sur la mise en place des alternatives à l'aide ménagère, proposées pour la première fois au titre de l'exercice 2005. Le rapport se situe donc dans le cadre d'une évaluation, sans doute plus critique que celles que l'on mène habituellement, de la nouvelle manière d'aborder le maintien à domicile des personnes âgées prévue dans la convention d'objectifs et de gestion. Cette nouvelle approche s'exprimait autour de deux axes principaux. Le premier est le maintien d'un volet aide ménagère pour le soutien à domicile des personnes âgées relevant des groupes iso-ressources (GIR) 5 et 6 du fait de la répartition opérée entre les ressortissants de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) - en GIR 1 à 4 - et les ressortissants d'une action sociale facultative des caisses - en GIR 5 et 6. Le second axe consistait à s'interroger, d'une part, sur les mécanismes mis en œuvre pour évaluer les besoins des personnes et, en particulier, sur les propositions faites par la CNAVTS pour sortir de la prescription par les associations des heures d'aide ménagère, propositions qui consistaient en un dispositif dit d'évaluation globale se rapprochant du mode d'appréciation pour l'attribution de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et, d'autre part, sur le rythme de mise en place des alternatives à l'aide ménagère, encore peu développées, et qui étaient encore considérées il y a peu comme très théoriques et ne s'appliquant pas sur le terrain. Mais les choses ont un peu changé. Nous nous sommes rendus dans quatre caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), ce qui me permettra de répondre à d'éventuelles questions sur l'action sociale de proximité et la compétence gérontologique des caisses, qui peuvent varier d'une caisse à l'autre : la région Nord-Pas-de-Calais, la région Rhône-Alpes, la région Centre-Ouest - qui, pour la CNAVTS, regroupe Limousin et Poitou-Charente -, et la région Île-de-France qui obéit à une logique particulière parce qu'elle n'a pas de service social adapté à ses missions. Tel est, très vite résumé comme vous le souhaitiez, le contexte dans lequel s'est déroulée la mission. J'en exposerai maintenant les objectifs. Le constat est critique, comme il l'est souvent, mais mesuré. Nous avons considéré que les administrations, les ministères ou les gouvernements avaient sans doute été trop volontaristes par rapport au rythme de progression des alternatives à l'aide ménagère et avons estimé nécessaire, en accord avec la CNAVTS, de lisser ce rythme. Par ailleurs, il nous est apparu particulièrement important de maintenir une « compétence » gérontologique à la CNAVTS pendant cette période transitoire. La loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées est, en effet, l'occasion à la fois de remettre en cause les méthodes dites de GIR, c'est-à-dire l'évaluation des besoins des personnes âgées, au regard de ce qui va se faire dans la politique du handicap et de s'interroger, comme l'a fait la Cour des comptes dans un autre contexte, sur la scission sans doute très artificielle, non pas en elle-même mais au regard de l'instrument de classement, entre GIR 1 à 4 relevant de l'APA et GIR 5 et 6. J'ai relevé un dernier point important pour votre information : sur les ressortissants du régime général, les retraités représentent 11 millions de personnes, les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans 4,2 millions de personnes et le nombre des personnes aidées par la CNAVTS n'excède pas 300 000. Cela montre que l'action sociale de la CNAVTS au profit de ses ressortissants recouvre à l'heure actuelle une population relativement limitée et que son impact, sans être mineur, reste modeste. L'aide ménagère, par exemple, ne dépasse pas 12 heures par mois pour les personnes non dépendantes relevant des GIR 5 et 6. Le maximum d'heures pouvant être octroyées est de 20 par mois et il n'y a pas plus de 20 % de cette population aidée qui en bénéficient. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Comment peut-on expliquer qu'en dépit de la création de l'APA, la CNAVTS doive continuer de financer quasiment le même nombre d'heures d'aide ménagère ? Par ailleurs, quel sens faut-il donner à la nouvelle mission, donnée à la CNAVTS, de prévention de la dépendance ? M. Michel Duraffourg : Concernant la première question, c'est un peu compliqué. Il y a eu un moment dans la mise en place de l'APA où la demande d'aide ménagère auprès de la CNAVTS a décru au motif que les services prescripteurs avaient fait le plein de leurs capacités et n'étaient donc pas en mesure de distribuer des heures pour d'autres catégories de personnes. Ce qui nous a un peu impressionné - d'ailleurs, le rapport l'indique et la CNAVTS le souligne également dans sa réponse -, c'est que la demande d'aide ménagère pour les personnes relevant du champ de l'action sociale de la CNAVTS a connu un rebond après la mise en œuvre de l'APA, c'est-à-dire en fait au moment où la mission a été conduite, c'est-à-dire sur la période 2004-2005. Quant à la prévention de la dépendance, elle est fondamentale. Il serait faux de dire que l'on ne peut pas prévenir la dépendance. Par contre, on s'aperçoit que les outils que l'on utilise sont parfois les mêmes que ceux que l'on met en œuvre pour compenser une dépendance. C'est tout d'abord l'action sociale de type aide ménagère. Cette dernière sert à tout : à prévenir la dépendance d'une personne âgée sans manifestation d'invalidité parce qu'elle lui permettra d'avoir une fatigue moindre, comme à maintenir à domicile des personnes identifiées comme dépendantes. Les actions alternatives mises en œuvre par la CNAVTS, dont aucune n'est inintéressante, sont relativement marginales : il peut s'agir d'ateliers mémoire - pour lesquels il faut trouver des financeurs -, ou encore de l'aménagement du domicile, que l'on sait être un point faible dans l'offre de services. En résumé, la prévention de la dépendance est importante et relativement bien définie. Par contre, les outils qui existent et qui sont adaptés, soit sont les mêmes que pour les aides habituelles, soit ont un contenu relativement limité. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Comment expliquez-vous qu'ils aient un contenu mal défini ? M. Michel Duraffourg : C'est une question qui a malheureusement pris une tournure idéologique. C'est, en fait, tout le problème de l'aide ménagère. Certaines personnes disent que l'aide ménagère est coûteuse - ce qui n'est pas faux - et qu'elle devrait être réservée aux personnes dépendantes. Mais que fait-on pour les personnes âgées socialement fragiles si on ne leur donne plus d'aide ménagère ? Qui va intervenir au domicile de ces personnes, avec quels moyens et avec quel impact sur la prévention ? Toute la difficulté est là. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Cela rejoint une question qui revient constamment à la MECSS et qui est celle des services à offrir et du contenu de l'accompagnement. Je recevais hier le responsable d'une association appelée Ciel Bleu, qui s'était placée initialement sur le marché pour aider à l'accompagnement physique des personnes âgées, c'est-à-dire pour leur permettre de récupérer une certaine autonomie. Avec un certain nombre de caisses de retraite, elle a mis en place une offre de services pour permettre aux personnes âgées qui sortent de l'hôpital dans des situations de grande fragilité de récupérer rapidement leurs capacités et d'être à nouveau en mesure de sortir de chez elles. Or ces dispositifs se trouvent dans un no man's land, aussi bien en termes de reconnaissance que de financement. Les caisses de retraite les reconnaissent mais pas les CRAM ni la sécurité sociale. Vous avez raison de dire que c'est une question idéologique mais il y a surtout une absence de définition du contenu thérapeutique ou de l'accompagnement et une non-reconnaissance de certains systèmes. Un autre exemple est donné par la livraison du repas à domicile. Elle est intéressante à la fois sur le plan de la diététique et de la nutrition, et comme aide pour s'en sortir et se reprendre en charge. Je suis impressionnée de voir à quel point nous sommes restés à des offres de services et de contribution de l'accompagnement qui datent de trente ans, même si on note des évolutions très fortes dans un certain nombre d'associations. C'est une des questions de fond qui se posent à nous. M. Pierre Morange, coprésident : Nous aimerions connaître votre sentiment sur les conclusions du rapport sur l'unification de la responsabilité de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. En clair, nous voulons savoir qui fait quoi. Quelle est, selon vous, la meilleure formule ? Faut-il placer le dispositif sous l'égide des départements ou répartir la responsabilité entre ces derniers et la CNAVTS ? Dans ce dernier cas, la répartition de la responsabilité doit-elle être fonction de l'histoire locale, ou du degré de dépendance avec la distinction entre les personnes relevant de GIR 1 à 4 ou de GIR 5 et 6 ? M. Michel Duraffourg : Votre question doit être abordée sous deux aspects importants : d'une part, ce qui se passe sur le terrain et, d'autre part, ce qui se passe pour l'usager et sa famille, car ces derniers se retrouvent souvent confrontés aux structures. Sur le terrain, se pose un vrai problème. Les missions du service social régional, c'est-à-dire des assistantes sociales travaillant dans le réseau de l'assurance maladie et de l'assurance vieillesse, sont réparties, depuis une circulaire de 2001, selon trois axes : faciliter l'accès aux soins, lutter contre la désinsertion des personnes - par exemple, tenter de remettre au travail des personnes qui sont en invalidité - et favoriser l'accès des personnes âgées aux soins et aux aides. Du fait de cette répartition, il n'y a pas plus de 20 % des missions des assistantes sociales qui sont consacrées à l'action sociale vieillesse. Cela signifie, concrètement, que le réseau de la sécurité sociale pour l'assistance sociale aux personnes âgées est extraordinairement limité. Je reviens du département de l'Eure, où il doit y avoir une assistante sociale pour 40 000 personnes. Quand on sait qu'elle ne va consacrer que 20 % de son temps aux personnes âgées, on voit que l'assurance sociale n'a pas de services de proximité dans le domaine de la vieillesse. Ils ont des gens très dévoués qui font un travail considérable, mais pas de services, ce qui a d'ailleurs conduit la CNAVTS à dire que, si elle mettait en place une évaluation des besoins des personnes, elle serait obligée, puisqu'elle ne pouvait pas compter sur le service social régional pour la réaliser, de la confier à des tiers, et le cas échéant à des évaluateurs habituels de l'APA, qu'elles devraient payer. La CNAVTS paie 60 euros -100 euros à Paris - par évaluation. Mon premier souhait serait donc qu'une telle situation n'existe pas. On aurait pu envisager - et le rapport le fait remarquer - que la CNAVTS ait un réseau de proximité propre d'assistantes sociales travaillant sur ses orientations. Mais ce n'est pas le cas. Elle utilise le réseau commun à l'assurance maladie. En Île-de-France, par exemple, la caisse qui gère les pensions de retraite n'a pas d'assistantes sociales dédiées à l'action sociale. Elle les demande à la CRAMIF, qui est une caisse d'assurance maladie. Cela signifie que, sur le terrain, les 250 assistantes sociales sont très peu auprès des personnes âgées. La seconde chose qui nous a frappés - et cette information n'est pas strictement dans le rapport -, c'est que les personnes âgées n'y comprennent rien. Le premier interlocuteur de la personne âgée, dans beaucoup de domaines, est sa voisine : 20 % des personnes qui ont eu accès au dispositif ont été informées par quelqu'un de leur entourage, au premier rang desquels leur voisine. Le deuxième interlocuteur est le centre communal d'action sociale (CCAS). D'ailleurs, lorsqu'il y a eu un flottement concernant l'aide ménagère, les gens sont allés voir le maire et lui ont reproché de ne pas avoir déclenché l'action sociale, le CCAS étant censé le faire. Les équipes sociales des départements sont plus ou moins connues. Le département n'a pas, comme dans le Rhône, maillé son territoire. Les assistantes sociales ne se rapprochent des personnes âgées que lorsqu'on les leur a signalées ou lorsqu'elles les connaissent au titre d'une maladie de longue durée invalidante. Le fait d'avoir des assistantes sociales qui s'occupent de personnes âgées à la fois dans le cadre de la prévention de la dépendance et parce qu'elles sont malades n'est pas mauvais en soi, mais ces deux éléments conjugués montrent la faiblesse de l'action sociale en termes d'action auprès des personnes. Cela ne veut pas dire pour autant que des compétences gérontologiques n'existent pas au sein des caisses d'assurance vieillesse, mais ces dernières n'ont pas la capacité d'être des acteurs de proximité, sauf dans des partenariats où elles jouent leur rôle en tant que partie prenante des équipes d'évaluation, comme cela a été le cas pour la prestation expérimentale dépendance, qui avait permis de lier équipes sociales du conseil général et équipes sociales des caisses. M. Pierre Morange, coprésident : Il ressort de ce que vous dites qu'il y a une concurrence entre les deux équipes sociales... M. Michel Duraffourg : Les acteurs qui ont un peu d'expérience, comme moi, se rendent compte que les décentralisations successives emportent des morceaux entiers du social en ce moment. On le voit avec les maisons du handicap : il ne s'agit pas d'une vraie décentralisation au sens étroit et juridique du terme, mais cela a des conséquences fondamentales sur le travail de proximité. Si on souhaite offrir le meilleur service possible aux personnes, et à la condition que les départements aient des CCAS - parce qu'un département n'est pas proche de l'assuré -, il est certain qu'il y a une proximité à créer. Que ce soit sous l'égide d'une collectivité territoriale, pourquoi pas ? Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Il faut la récupérer, cette proximité ! Cela fait longtemps que la loi permet au département de signer des conventions avec les CCAS. Or je ne connais qu'un seul département, l'Ille-et-Vilaine, qui utilise ce dispositif, qui doit dater, pourtant, des années 1950. Je suis toujours étonnée par cette incapacité à utiliser les dispositifs législatifs existants ! M. Pierre Morange, coprésident : Ce n'est malheureusement pas le seul exemple d'inapplication de la loi. Pour faire référence à une mission d'information récente, il en est de même de l'interdiction de l'exposition au tabagisme passif dans les lieux à usage collectif. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : La CNAVTS est-elle en mesure de diversifier son offre de services d'action sociale, de développer une évaluation globale des besoins des personnes âgées et de mettre en œuvre des plans d'actions personnalisés (PAP)? Si oui, à quelles conditions et dans quels délais ? M. Michel Duraffourg : La COG était très ambitieuse sur les points que vous avez indiqués, et qui sont liés. Pour le développement de l'évaluation globale, des enveloppes importantes ont été prévues, de l'ordre de plusieurs dizaines de millions d'euros. Si l'on fait de l'évaluation globale, on peut recréer un dispositif qui ne repose plus simplement sur l'aide ménagère mais sur ce que l'on appelle des plans d'actions personnalisés. Je ferai à ce sujet deux remarques. Premièrement, les informations sur 2006 laissent penser qu'une partie des caisses régionales sont en train de s'y mettre et commencent également à réaliser des évaluations globales, dans un climat apaisé entre les caisses et les associations. En effet, au début, les caisses niaient aux associations le droit de faire des évaluations pour éviter qu'elles ne retrouvent leur qualité d'autoprescripteur. Dans un certain nombre de cas, les choses se sont apaisées, ce qui permet de confier aux services qui ont des compétences, notamment à ceux qui sont habilités à effectuer des évaluations APA, les mêmes capacités pour l'évaluation globale. Seconde remarque : si on fait de l'évaluation globale, on fera des PAP. Reste ensuite à regarder le contenu de ces derniers. Beaucoup tournent autour du déploiement de deux ou trois types d'actions. Il peut s'agir d'ateliers mémoire : ceux-ci ne fonctionnent que si des gens se déplacent mais c'est possible dans le cas des GIR 5 et 6. Il peut s'agir aussi du refinancement de repas à domicile. On retrouve des aides classiques qui sont refinancées par la CNAVTS là où elle n'était pas présente. Mais nous trouvons très peu d'alternatives importantes. Il y a parfois des cotisations à des clubs. Cela me conduit à deux observations. La première, c'est que la CNAVTS ne s'est pas vraiment inquiétée - alors que les services avaient senti le danger - du coût de gestion des PAP. La CNAVTS, qui est une grande et belle institution, est un excellent prestataire de masse - en matière de retraite par répartition, le système français de report aux comptes individuels est devenu le modèle européen car la CNAVTS a d'excellentes techniques informatiques - et elle a beaucoup piloté l'aide ménagère en action sociale. Par contre, pour les PAP, elle sera obligée de refaire du crayon et du papier, parce que ce sont de petites aides. Il existe des aides un peu coûteuses - je n'ose pas dire superficielles devant votre mission, car leur contenu n'est jamais inutile - pour lesquelles on peut trouver des alternatives. Quand nous étions dans le Nord, nous nous sommes interrogés, par exemple, sur la légitimité de porter des courses à une personne âgée là où le supermarché le fait contre une toute petit charge. Est-ce là qu'il faut solvabiliser le besoin ? Je pose la question car, en fait, pourquoi pas ? Rien n'est mauvais dans cet univers. Mais on est obligé de faire des choix. La seconde observation, c'est qu'une aide d'un contenu nouveau - dont vous avez parlé, madame la coprésidente - va se développer, à savoir l'aide au retour à domicile pour les personnes hospitalisées. Ce n'est plus simplement de l'action sociale vieillesse, mais devrait être une politique générale. Quand une personne âgée est hospitalisée, il y aurait tout intérêt, pour éviter qu'elle le soit à nouveau - surtout maintenant que les hôpitaux font sortir les patients un peu plus vite - à diligenter très rapidement une enquête sociale, comme dans le cadre de l'APA d'urgence, afin que les services spécialisées en ce domaine mettent en place l'aide au retour de la personne dans son domicile - parce que c'est là qu'elle est quand même le mieux -, après l'hospitalisation. Cette aide, qui fait partie de la réorganisation des aides de la caisse vieillesse, est en train de se développer fortement et il faut l'encourager. Elle est cependant relativement marginale par rapport à l'action sociale vieillesse traditionnelle. Elle fait partie en fait de l'action sociale des caisses d'assurance maladie, et elle ne peut que leur faire faire des économies si elles savent la gérer de manière optimum. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : La répartition des effectifs de travailleurs sociaux des services régionaux entre les activités d'action sociale de la branche maladie et celles de la branche vieillesse vous paraît-elle satisfaisante ? Quelles évolutions seraient souhaitables ? M. Michel Duraffourg : Vous posez là une question importante, que nous n'avons fait qu'effleurer en remarquant que la proximité n'était pas très bien gérée dans certaines circonstances. Ce qui est sûr, c'est que la circulaire de 2001 qui unit ces deux branches doit être actualisée. Par ailleurs, le fait, pour la CNAVTS, de ne pouvoir compter que marginalement sur ses assistantes sociales est un point faible dans le développement d'une politique d'action sociale pertinente. Faudrait-il scinder les services sociaux ? Dans le département de l'Eure, dont j'ai l'exemple en tête, sur la vingtaine d'assistantes sociales qu'il compte, il n'en resterait que cinq ou six. Fait-on de l'action sociale sur un département avec cinq ou six assistantes sociales en proximité ? Où les met-on ? Dans les agences locales de santé, puisque les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) sont de plus en plus décentralisées sur leurs anciens points d'accueil ou leurs agences de paiement ? Cela pose vraiment un problème car on perd la masse critique. Or, comme vous l'avez dit, monsieur le coprésident, il faut une certaine masse critique pour avoir de l'action et de la visibilité. On le voit avec les maisons du handicap, qui sont un succès. Lorsque les conseils généraux les ont mises en place, il y a eu une visibilité qui n'existait pas dans nos anciennes COTOREP. Les CGSS fonctionnaient peut-être un peu mieux... En tout cas, la question que vous avez posée est un chantier entre les deux branches. Je pense que celles-ci sont conscientes qu'elles doivent avoir un service social, non pas plus efficace, mais aux missions redéfinies, parce que le monde a changé et qu'on ne doit pas rester figés sur des objectifs de 2001. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Vous nous parlez de l'organisation de l'action sociale entre les différents organismes : assurance maladie, CNAVTS et départements. Nous devons nous interroger également sur les services offerts. Avez-vous le sentiment qu'ils font l'objet d'une réflexion suffisante ? J'ai toujours été très frappée par la grande difficulté de faire émerger de nouveaux services pour les personnes âgées. Il y en a eu dans le champ du handicap car les associations de handicapés en ont réclamés et étaient porteuses de nouveaux services. Mais il y en a moins dans le champ des personnes âgées. Le dispositif antérieur de l'aide ménagère, qui consistait à verser une masse financière aux associations, avait un côté pervers car, ces dernières disposant de leur financement annuel, cela ne leur permettait pas de faire évoluer vers de nouveaux services. Avez-vous le sentiment qu'une évaluation en commun de l'offre de services dans le but de la faire évoluer soit possible, voire qu'elle soit déjà en train de se mettre en place ? M. Michel Duraffourg : Je précise d'abord que les associations sont le « produit » de la CNAVTS. L'action sociale « aide ménagère » de la CNAVTS a créé ce couple qui a rendu d'énormes services. Avant l'APA et la mise en place d'un dispositif large, tout reposait, au fond, sur l'action sociale vieillesse. C'est pourquoi les caisses ont une compétence gérontologique reconnue, dont elles ont, d'ailleurs, eu du mal à faire leur deuil. Ensuite, les services ont acquis une professionnalisation avec le certificat d'aptitude aux fonctions d'aide à domicile (CAFAD) et tout ce qui a suivi, et qui est une excellente chose. On voit bien, de toute façon, que, pour beaucoup d'associations, l'intervention auprès des personnes âgées ne se résume pas à du service ménager. Elles œuvrent au maintien à domicile, avec tout ce que cela implique de polyvalence des tâches : conduire la personne faire des courses, l'aider pour les papiers administratifs, sont des tâches extraordinairement utiles dans la vie quotidienne et essentielles pour des personnes âgés. Par ailleurs, les associations, à qui l'on reproche souvent de ne pas se redéployer suffisamment vite, sont à l'heure actuelle particulièrement entraînées par la concurrence qui existe sur les services aux personnes. Celles qui, de par leur structure, leur histoire ou la nature des emplois proposés, avaient le plus de difficultés, sont très conscientes de la nécessité de renouveler leur offre. Avec son offre de prestations nouvelles, la CNAVTS réclame de nouveaux services. Elle va, de ce fait, jouer un rôle dans le champ économique, puisqu'elle a de l'argent à mettre. Elle demande de nouveaux services, en faisant valoir qu'elle pourra les solvabiliser. Les choses sont en train de changer. M. Pierre-Louis Fagniez : En résonance avec ce qu'a dit Mme Paulette Guinchard dans sa première intervention, je reviendrai sur ce qui se passe sur le terrain. Nous voyons bien que, en ce moment, les actions sont à la conjonction de la CNAVTS et de la CNAMTS. Je prendrai l'exemple des personnes âgées qui sont dans les hôpitaux, et qui y sont de plus en plus nombreuses. Il est à craindre qu'il y ait pour elles une médecine à deux vitesses. Souvent, elles y viennent pour subir des interventions simples - je ne parle pas des grands opérés, pour lesquels on peut faire l'hospitalisation à domicile. Le plus embêtant c'est, par exemple, une personne de quatre-vingts ans qui vient se faire opérer d'une hernie inguinale : l'hôpital peut la faire ressortir le jour-même. Donc, pour l'assurance maladie, cela correspond à un jour d'hospitalisation. Mais, en pratique, si les médecins ne font pas ce pour quoi ils ne sont pas formés, c'est-à-dire l'organisation du suivi et du social, un patient âgé entré le lundi risque d'y être encore le mercredi, parce que, comme vous l'avez dit, le service à domicile est polyvalent et comporte beaucoup de services. Il n'y a pas beaucoup de soins mais il y a toute une série d'actes indispensables, ne serait-ce que monter quatre étages. Or, la CNAVTS et l'assurance maladie vont payer deux ou trois jours d'hospitalisation au lieu d'un - parce qu'on ne peut pas mettre la personne à la porte. Cela coûte très cher. Vous avez dit que l'aide au retour à domicile pour les personnes hospitalisées serait source de grandes économies pour l'assurance maladie. Au regard de celles-ci, pouvez-vous nous indiquer les besoins de ces métiers - puisque ce sont bien des métiers nouveaux ? Ces besoins seraient-ils largement ou pas suffisamment pourvus par les économies réalisées ? Il ne s'agit, évidemment, pas de la même caisse mais, pour nous, ce qui compte, c'est l'argent qui est dépensé puisque, de toute façon, c'est l'assuré qui paie. Allons-nous continuer, par défaut d'imagination et parce que c'est plus facile, à garder nos vieilles dames deux ou trois jours ou allons-nous tous nous mobiliser pour qu'elles puissent rentrer chez elles, monter leurs quatre étages, être nourries et vivre comme quelqu'un de vingt ans de moins ? Il faut que la vieillesse soit identique à la jeunesse pour l'accès aux soins. Sinon, il y a une médecine à deux vitesses. On parle d'une fausse médecine à deux vitesses. Or, c'est là qu'elle est ! Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Je partage complètement ce point de vue. J'ai été très marquée par ce que nous ont dit les médecins gériatres que nous avons entendus : ils ont insisté sur le fait que c'était l'hôpital qui « grabatisait » les personnes âgées. On voit toute l'importance d'un travail en commun entre l'assurance maladie, la CNAVTS et les départements ! M. Pierre Morange, coprésident : Nous nous heurtons toujours à la même problématique : le cloisonnement des organismes. M. Pierre-Louis Fagniez : Eh oui ! Mme Paulette Guinchard, coprésidente : Nous le dénonçons depuis le début ! M. Pierre Morange, coprésident : Il est totalement absurde de se retrouver dans une logique où les uns et les autres s'ignorent alors que l'objectif est commun et qu'il faut, par définition, une mutualisation des ressources pour l'atteindre. Cela est sans doute dû à l'inertie de l'histoire et à la lourdeur des systèmes et des organisations, mais il n'est pas envisageable, face aux tendances démographiques de notre société, d'avoir une demande de « toujours plus » pour chaque compartiment, chaque zone de compétences, chaque structure organisationnelle. Il faut mettre les ressources en commun afin de fournir des réponses. Mme Paulette Guinchard, coprésidente : J'ai eu la chance de participer à une journée d'études sur l'évolution du système de santé danois. Le Danemark a fait le choix de confier aux collectivités locales l'organisation de la prise en charge après l'hospitalisation, qu'il s'agisse de maladies chroniques, de handicaps, de dépendance ou de personnes âgées. Et le système de financement a suivi. Il serait intéressant de faire des comparaisons entre les systèmes des pays européens. M. Pierre Morange, coprésident : Cela inciterait à une deuxième décentralisation, à un échelon encore plus local, alors que les choses ne sont déjà pas très claires... Il me paraît préférable d'avancer dans l'ordre, au titre de la bonne utilisation des deniers publics ! Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Dans le cadre d'une autre mission actuellement à l'œuvre à l'Assemblée touchant les urgences médicales, nous avons eu hier exactement la même discussion. C'est donc une question qui mérite que nous y regardions de près. Comme Mme Paulette Guinchard, je suis partante pour comparer les réponses qui y sont données par nos partenaires européens. Cela ne peut qu'enrichir nos travaux. M. Pierre Morange, coprésident : Comme à toutes les personnes que nous entendons, je vous demanderai, de bien vouloir faire parvenir par écrit à notre mission toutes propositions concrètes et précises visant à améliorer à court, moyen et long termes l'ensemble du dispositif. Nous aurons à cœur de les intégrer à notre rapport. Je vous remercie. AUDITIONS DU 19 OCTOBRE 2006 Audition de M. Patrick Hermange, directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS), M. Claude Périnel, directeur de l'action sociale nationale de la CNAVTS, et M. Laurent Tarrieu, chargé d'études. M. Pierre Morange, coprésident : Je vous remercie, messieurs, d'avoir répondu à notre invitation. M. Patrick Hermange : Je vous présente, tout d'abord, les personnes qui m'accompagnent. M. Claude Périnel est directeur de l'action sociale nationale, et M. Laurent Tarrieu est son collaborateur, spécialiste des questions budgétaires et financières. Vous me demandez d'intervenir sur un domaine très large. Je commencerai par deux questions préliminaires qui peuvent aider à structurer notre réflexion dès lors qu'il y a eu de nombreux rapports de missions de contrôle - de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de la Cour des comptes - sur la politique d'action sociale des différentes branches de la sécurité sociale et, en l'occurrence, de la caisse vieillesse. La première question à se poser est la suivante : est-il légitime qu'un régime de retraite, qui concerne 11 millions de retraités, s'occupe d'autre chose que de verser des pensions ? Peut-il s'intéresser, par exemple, au mode de vie des retraités et à leur accès à divers services ? La direction et le conseil d'administration de la CNAVTS considèrent, quant à eux, que oui. Un autre acteur est fortement monté en puissance depuis 1997, les départements, au regard de la mise en place de la prestation spécifique dépendance (PSD), puis de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Le nombre de personnes prises en charge à ce titre est estimé à un million. Nous considérons que nous avons quelques responsabilités à l'égard à la fois de ce million de personnes, quoique indirectement puisqu'il y a un autre opérateur, et des dix millions restants dans le contexte actuel - et durable - de vieillissement de la population et d'alourdissement des dépenses collectives de santé face à ce vieillissement. La seconde question qui mérite d'être posée est de savoir s'il est légitime ou non d'avoir une politique de prévention à côté de dispositifs destinés à répondre à un certain nombre de besoins. Depuis une dizaine d'années, notre pays a fait de grands progrès avec la mise en place de la PSD et de l'APA. Ces prestations contribuent, certes, à la prévention mais nous considérons, quant à nous, qu'elles ne suffisent pas pour développer une politique de prévention. Au regard du partage des compétences qui a été instauré par le législateur, nous considérons que les caisses de retraite et, en particulier, le régime général peuvent, aux côtés d'autres opérateurs comme l'action sociale facultative des collectivités locales, jouer un rôle en matière de prévention, dès lors qu'il a une légitimité en amont à ne pas se contenter de distribuer des prestations. C'est dans ce contexte que s'inscrit la politique d'action sociale de la branche retraite. Elle est modeste, depuis de nombreuses années. Rappelons que la branche a été le principal acteur et opérateur, à côté de l'État et des départements, à avoir contribué, par le biais de prestations initialement destinées aux handicapés versées largement aux personnes âgées, à bâtir, depuis le rapport de la Commission d'étude des problèmes de la vieillesse, présidée par M. Pierre Laroque, la politique d'aide et d'accompagnement à domicile des personnes âgées. Des évolutions ont eu lieu en 1996 et 2001 : nous avons dû nous repositionner dans un panorama qui avait substantiellement changé. La période 2001-2004 a été à la fois une phase de transition, liée à la mise en place de l'APA, et un temps d'expérimentation et de réflexion pour redéfinir notre politique d'action sociale. Cette réorientation a été principalement mise en œuvre par le biais de notre nouveau cadre de gestion qui est la convention d'objectifs et de gestion (COG) 2005-2008. Les départements prenant en charges les groupes iso-ressources (GIR) 1 à 4, il s'agit pour nous de voir comment répondre au mieux aux besoins des personnes qui ne sont pas encore atteintes par une perte d'autonomie, c'est-à-dire les GIR 5 et 6. Il y a une trentaine d'années, la politique d'action sociale de la CNAVTS était consacrée principalement à la mise en œuvre de la prestation majeure qu'est l'aide ménagère à domicile. Cette prestation, qui constitue encore la partie la plus importante de nos dépenses, a été très largement déléguée au milieu associatif et aux centres communaux d'action sociale (CCAS). Les besoins des personnes âgées, dans une optique de prévention, ne pouvant se limiter à la distribution d'heures d'aide ménagère, il nous est apparu indispensable de diversifier les prestations offertes, d'adapter notre politique et de reprendre en mains la façon dont elle était mise en œuvre sur le terrain. La délégation de services qui a été accordée aux associations avait donné d'assez bons résultats, mais il nous semblait que la caisse nationale et les caisses régionales pouvaient être plus présentes dans ce dispositif, d'autant que des inflexions avaient été demandées par les corps de contrôle, en particulier par l'IGAS en 2004 lorsqu'elle avait fait le point sur la convention d'objectifs et de gestion 2001-2004. C'est en fonction de ces éléments que nous avons travaillé sur la réorientation vers les GIR 5 et 6 et sur l'aménagement des modes de réponse. Entre 2003 et 2004, nous avons procédé à un certain nombre d'expérimentations pour aboutir à une meilleure évaluation des besoins des personnes âgées. Jusque là - et c'est encore très largement le cas - on faisait une évaluation des besoins en heures d'aide ménagère, et pas tellement des besoins globaux des personnes. Il nous est apparu nécessaire de regarder de plus près l'environnement familial, les conditions de logement, les moyens à mettre en œuvre pour rendre ces personnes plus mobiles afin qu'elles puissent sortir et, quand elles ne pouvaient pas sortir, d'avoir des portages de repas, l'équipement nécessaire en téléalarmes là où la collectivité locale n'offrait pas ce type de prestations. Bref, nous voulions une évaluation la plus complète possible. Nous avons fait monter en puissance ces nouveaux dispositifs, qui ont vocation à se déployer sur les quatre années de la convention d'objectifs et de gestion. Rappelons que les caisses régionales ont également un volet de compétences sanitaires. C'est donc l'occasion de faire le point là aussi. Nous mettons également en place des plans d'actions personnalisés (PAP) qui ont vocation à ne pas seulement répondre aux besoins avec un volume d'heures d'aide ménagère mais avec des prestations diversifiées alors que, concomitamment, monte en puissance la politique de services d'aide à la personne mise en place et impulsée fortement par le ministre de l'emploi. Voilà la situation. En 2005, elle a été un peu délicate car nous avons été confrontés, dans le cadre de ces réorientations, à une baisse relativement importante et vive du volume d'heures d'aide ménagère, qui a pris de court les associations et les CCAS. La convention d'objectifs et de gestion, qui avait été signée en mai 2005, s'est en effet appliquée dès l'été. Moyennant des redéploiements budgétaires, nous avons pu faire face à ces difficultés et remonter le volume d'heures d'aide ménagère et, à ce jour, nous n'avons pas de problèmes particuliers avec le monde de l'aide à domicile quant à la mise en œuvre de cette prestation. S'agissant de la politique d'évaluation des besoins, l'IGAS a visité au printemps un certain nombre de caisses régionales. Les dispositifs d'évaluation et de montée en puissance des plans d'actions personnalisés lui ont paru relativement lents. Ils pourraient nécessiter des adaptations dans les prochaines années. Nous suivons cela mois par mois. Les crédits alloués dans le budget 2006 pour les nouveaux dispositifs d'évaluation des besoins devraient être consommés à hauteur de 86 %, ceux destinés aux plans d'actions personnalisés à hauteur de 90 % et ceux prévus pour l'aide ménagère à hauteur de 93 %. Le mouvement n'était donc peut-être pas complètement engagé au printemps lorsque l'IGAS a mené ses investigations, car la caisse considère qu'il monte actuellement assez bien en puissance et répond aux objectifs recherchés. Je rappelle que l'un des objectifs était de mieux maîtriser les volumes et les enveloppes d'heures d'aide ménagère. Avec une prévision d'exécution de 93 %, le dispositif semble le permettre. Concomitamment, nous ne percevons pas de réactions négatives ni de difficultés particulières avec le monde de l'aide à domicile, qu'il soit associatif ou qu'il appartienne aux CCAS, si ce n'est peut-être quelques difficultés ponctuelles qui font l'objet d'un examen avec les caisses et pour lesquelles il y a des réajustements d'enveloppes. Là où nous avons un peu plus de difficultés, c'est dans l'autre champ de notre politique d'action sociale, c'est-à-dire l'aide à l'investissement et à l'équipement des établissements pour personnes âgées. M. Pierre Morange, coprésident : Dans une audition précédente, vous vous êtes interrogé sur la légitimité de pérenniser le dispositif d'aide à l'investissement dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Si je me souviens bien, vous envisagiez de le voir s'éteindre pour vous concentrer sur un partage des compétences entre vos services qui s'occuperaient des GIR 5 et 6 - en gros le secteur ambulatoire - et les départements qui s'occuperaient des GIR 1 à 4, avec des moyens plus institutionnels. En simplifiant, c'est bien cela ? M. Patrick Hermange : En simplifiant, oui, avec la nécessité de mettre en place des systèmes d'évolution progressive. M. Pierre Morange, coprésident : C'était mon premier point. Je voulais m'assurer que nous avions bien compris la philosophie : chacun se concentre sur un domaine de compétences particulier. Deuxième point : dans votre introduction, vous avez rappelé la diversité des acteurs et la richesse des actions entreprises et, par là même, la complexité de ces dernières et le problème de la coordination des premiers. A votre sens, quel dispositif pourrait réaliser cette coordination et assurer la rationalisation des moyens ? Troisième point : la répartition des compétences en matière de prévention de la dépendance. Le sujet n'est pas neutre car se pose, là aussi, la question de la frontière entre le sanitaire, le médico-social et le social pur puisque l'assurance maladie est chargée de mettre en œuvre la consultation gratuite de prévention des maladies neuro-dégénératives, pour les personnes âgées de plus de 70 ans, prévue par l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, et que la branche vieillesse aura la compétence, ou à tout le moins, participera à la prévention de la dépendance. Ne risque-t-on pas d'avoir, là aussi, un problème de coordination et de bonne utilisation des deniers publics ? Dernier point : ne pensez-vous pas qu'un numéro identifiant unique à l'ensemble des organismes chargés de délivrer des prestations sociales, sanitaires et médico-sociales sur tous les établissements publics qui interviennent dans le domaine de la solidarité nationale ainsi qu'un croisement des informations avec les fichiers du fisc permettraient de s'assurer de la légitimité et de la qualité des soins ainsi que de l'égalité de traitement sur tout le territoire ? Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : En lien avec la troisième question de M. Pierre Morange, coprésident, pouvez-vous nous dire comment vous comptez articuler votre action de prévention de la dépendance avec la consultation gratuite qui est prévue par l'article 47 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ? M. Patrick Hermange : Concernant la coordination des différents acteurs, je dois avouer qu'à ce jour, celle-ci n'est pas optimale. M. Pierre Morange, coprésident : C'est joliment dit ! M. Patrick Hermange : Une investigation a été menée récemment pour regarder ce qui se passait entre nos caisses régionales et les départements. La situation n'est ni noire, ni complètement rose. Dans certaines zones géographiques, des partenariats se nouent aisément et sont constructifs. Dans d'autres, des départements considèrent qu'ils sont les seuls habilités à intervenir et ne sont pas spontanément ouverts à des collaborations. Nous le regrettons beaucoup. Chaque directeur a été missionné pour rencontrer le président du conseil général ou le responsable de la politique sociale. Les choses évoluent, mais pas à l'optimum. On pourrait, à mon sens, faire mieux. Nous avons un bilan complet de la nature des conventions qui existent et de la façon dont elles fonctionnent. Il y a des départements dans lesquels nos personnels participent aux équipes médico-sociales de l'APA, d'autres où il y a une reconnaissance mutuelle des évaluations. Certains y sont réticents parce qu'ils estiment qu'il y aurait des risques en termes de dépenses s'ils acceptaient des évaluations venant, par exemple, de nos équipes médico-sociales. Je rappelle que le service social des caisses est quand même impliqué, même si c'est inégalement, c'est vrai, dans les dispositifs d'évaluation que nous mettons en œuvre. La situation est assez contrastée. Il existe néanmoins des coordinations structurelles dans le fonctionnement et d'autres plus ponctuelles pour le financement de certains projets. Conviendrait-il d'aller plus loin ? Oui ! Quels types de formules faut-il envisager ? Je crois qu'il faudrait réactiver ce qui existe dans la loi de 2001 qui a créé l'APA, à savoir l'obligation d'une convention de coordination nourrie, et surtout la faire vivre. C'est ce dernier point qui pose problème. De ce point de vue, le législateur pourrait peut-être aller plus loin pour rendre plus actives ces coordinations. Nous regrettons beaucoup, pour notre part, de ne pas plus travailler avec certains départements. Il y a sans doute des responsabilités de part et d'autre, mais nous constatons quelquefois une fermeture de la part de certains départements qui considèrent que des financeurs et des acteurs extérieurs ne sont pas pleinement légitimes pour intervenir. Nous considérons, quant à nous, que nous avons une responsabilité à l'égard des onze millions de retraités, dont le million qui bénéficient actuellement de l'APA. Je pense qu'au niveau local, on pourrait envisager une coordination plus forte, et donc plus contrainte. Au niveau national, nous sommes en train de travailler à une coordination avec la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) par le biais d'une convention - ainsi qu'il est prévu dans le dispositif législatif et réglementaire en cours de construction. Cela devrait faciliter un certain nombre de choses. Nous avons un peu plus de mal à nouer un dialogue plus construit avec l'Association des départements de France (ADF). Il convient donc déjà, avant de multiplier les structures nouvelles, de faire vivre, et bien vivre, celles qui existent et les dispositifs de coordination qui, d'ores et déjà, sont prévus. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : La CNAVTS pourra-t-elle nous communiquer le bilan des coordinations ? M. Patrick Hermange : Bien sûr ! Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Vous avez dit qu'il faudrait que le législateur puisse permettre d'aller plus loin. Comment ? M. Patrick Hermange : Peut-être faudrait-il une rédaction un peu plus contraignante de l'article de la loi sur l'APA qui traite de la coordination et qui a été codifié dans l'article L. 232-13 du code de l'action sociale et des familles. Ensuite, tout dépend de la bonne volonté des acteurs. Cela touche de fait à la problématique de l'évolution des esprits. Compte tenu de la rareté des moyens et de la situation financière globale de notre pays, il convient d'optimiser les savoirs, les ressources disponibles pour essayer de faire la meilleure politique possible. Nous considérons que, actuellement, elle n'est pas optimisée, qu'il s'agisse des coordinations de financements ou des ressources humaines. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Au vu des expériences qui fonctionnent, avez-vous des pistes à nous soumettre pour activer ces conventions ? M. Patrick Hermange : Nous allons vous en adresser. M. Pierre Morange, coprésident : Pourriez-vous répondre aux deux autres questions : l'articulation de l'action de la prévention de la dépendance de la CNAVTS avec la consultation de dépistage des maladies neuro-dégénératives prévue dans le PLFSS 2007, et la création d'un numéro identifiant unique avec un fichier central ? M. Patrick Hermange : La CNAVTS ne peut que plaider en faveur du dispositif que vous préconisez, étant considéré qu'elle est d'ores et déjà un des grands acteurs de la constitution de bases de données. Nos fichiers comportent des renseignements intéressant plus de 60 millions de Français puisqu'ils concernent les retraités, les bénéficiaires de pensions de réversion et un certain nombre de personnes décédées pour lesquelles il peut y avoir des ayants droit. Nous gérons également le répertoire national pour l'assurance maladie. Cela, nous savons le faire et nous avons tout à fait conscience de tous les gains et tous les avantages de ce type d'information centralisée. Donc, nous sommes tout à fait ouverts à cette idée. Reste à convaincre les autres acteurs et à réfléchir, également, à la meilleure exploitation possible d'un tel fichier. Il ne s'agit pas de se faire plaisir en regroupant toute une série de flux d'informations. Il faut que ce soit un élément favorisant la coordination de l'action. M. Pierre Morange, coprésident : Je note que vous êtes d'accord avec cette idée et vous annonce que j'ai déposé deux amendements en ce sens. M. Patrick Hermange : Je vous remercie de l'information que vous nous communiquez. La CNAVTS ne peut que souhaiter à ce titre que l'on ne multiplie pas les identifiants. Il existe un identifiant sécurité sociale. Cela vaut la peine de voir s'il peut être utile. M. Pierre Morange, coprésident : L'objectif est d'avoir un seul identifiant. M. Patrick Hermange : S'agissant de la mise en synergie des différents acteurs de la prévention de la dépendance dans le contexte particulier de la nouvelle mesure de dépistage des maladies neuro-dégénératives, nous avons prévu une mention dans notre support d'évaluation et je vais laisser le soin à mon collaborateur, directeur de l'action sociale nationale, de vous en parler. Je rappelle que nous avons toujours plaidé pour que la sécurité sociale joue un rôle important dans la prise en charge de la dépendance dès lors qu'elle a, avec les caisses régionales d'assurance maladie, la double compétence sanitaire et sociale. Mais je laisse le soin à M. Périnel de vous expliquer comment nous allons intégrer la visite médicale qui est proposée gratuitement aux assurés. M. Claude Périnel : Nous mettons actuellement en place un dossier national de référence pour l'évaluation des retraités, lequel dossier prend en compte, comme il a été indiqué tout à l'heure, non seulement les conditions de vie mais également l'état de santé des personnes, dans la mesure où les problèmes de santé créent souvent une rupture, en tout cas une période difficile à vivre pendant laquelle les personnes ont besoin d'aide. Nous avons une approche plutôt sociale. Nous nous en tenons donc au départ à l'état de santé déclaré par la personne. Pour autant, en raison de la mise en place de cette consultation de prévention, il est prévu que l'évaluateur informe le retraité et l'oriente vers des médecins généralistes de façon qu'il puisse en bénéficier. M. Pierre Morange, coprésident : Pourquoi cela ne relève-t-il pas de la compétence de l'assurance maladie ? Ce n'est pas une critique. C'est une question. M. Patrick Hermange : Je comprends bien et je ne suis pas là pour défendre tel ou tel territoire mais pour réfléchir à ce qui est, en termes de politique générale, le plus performant et le mieux adapté aux besoins. Les zones sur lesquelles nous intervenons actuellement sont l'aide ménagère ou l'aide au maintien des personnes à domicile. Cela n'est pas évident de considérer que cela relève de la maladie. Il en est de même de la téléalarme, du portage de repas, de l'aide au transport et, d'une façon générale, de tout ce qui facilite le maintien de la personne âgée dans son environnement. M. Pierre Morange, coprésident : Ma question porte sur l'articulation entre le champ sanitaire spécifique et une logique de prévention et de santé publique, à mettre d'ailleurs en cohérence avec la loi relative à la politique de santé publique votée en 2004. Il n'est pas absurde d'imaginer que, dans le cadre de la prévention puis de la prise en charge de la curation, c'est-à-dire dans un mécanisme de prévention primaire, secondaire et tertiaire - avant, pendant et après la maladie - il y ait une continuité des acteurs et des compétences au titre assurantiel, dans le but de rationaliser, et non de rationner, et d'optimiser les moyens financiers, techniques et humains au service de l'assuré. À votre sens, cette logique est-elle respectée ? M. Patrick Hermange : Elle n'est pas pleinement atteinte puisque, dans le cas des personnes vieillissantes, il y a une très forte interpénétration entre la dimension sanitaire et la dimension sociale, et celle-ci mériterait d'être mieux prise en compte. La CNAVTS a toujours été très critique sur le choix qui a été fait en 1997 et en 2001 de confier aux départements la responsabilité des cas de dépendance les plus lourds. Il aurait été plus légitime que la sécurité sociale s'en occupe, quitte à créer un cinquième risque et qu'on laisse le soin aux collectivités locales de mettre en œuvre des politiques de prévention. Elles avaient d'ailleurs depuis de nombreuses années des actions sociales facultatives qui s'inscrivaient dans ce contexte. À ce jour, je ne peux pas dire que la branche vieillesse assure pleinement la fonction de prévention de la dépendance - à cette nuance près que, nous appuyant sur des caisses régionales qui mettent en œuvre des politiques de prévention en matière sanitaire et qui s'appuient elles-mêmes sur un service social assuré par des assistantes sociales qui sont installées dans les caisses primaires d'assurance maladie, nous considérons que les caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), qui sont notre relais sur le terrain, auraient les moyens de mettre en œuvre plus facilement cette coordination entre le sanitaire et le social. Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Dans le cadre de la consultation prévue pour les personnes âgées de plus de 70 ans, comment allez-vous faire le recensement des personnes ? M. Patrick Hermange : Nous n'avions pas en tête qu'il nous revenait de faire ce recensement. La consultation gratuite offerte à la population demandera manifestement un suivi. Est-ce qu'il revient à la branche retraite de s'en charger ou de veiller à ce que la branche maladie le fasse ? Nous n'en avons pas, à ce jour, discuté avec nos collègues de la branche maladie. Cela étant, entre le médecin traitant et la caisse de sécurité sociale, il y aura un flux d'échanges qui permettra de connaître les personnes de plus de 70 ans qui accèdent à cette consultation et, moyennant les habilitations par la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), nos fichiers retraite, pour les assurés du régime général, nous permettraient de faire un peignage pour voir à quelle hauteur les populations bénéficient de ce service. Les caisses maladie pourraient également le faire puisqu'elles constituent, elles aussi, des fichiers. M. Pierre Morange, coprésident : Où en est la refonte du système de collecte de l'information de l'action sociale de la CNAVTS ? M. Patrick Hermange : Elle est en cours. M. Périnel suit cette question de très près et peut donc vous donner plus de détails. M. le Président : Pourriez-vous nous faire un état des lieux des moyens informatiques actuellement en place pour le recueil des informations et nous indiquer ceux que vous souhaiteriez voir se développer afin de permettre cette fameuse coordination-harmonisation des systèmes ? M. Claude Périnel : Le système d'information de l'action sociale de la branche retraite est, comme vous l'avez dit, en pleine refonte. Comme nous avons changé l'essentiel des dispositifs, nous devons à la fois piloter et suivre les nouveaux et disposer d'une remontée de l'information qui nous permette de connaître les bénéficiaires, leurs besoins et leurs caractéristiques. M. Pierre Morange, coprésident : Quelle était la situation l'année dernière et les deux années précédentes, et à quelle date est prévue le mise en œuvre du nouveau dispositif ? M. Claude Périnel : Le calendrier devrait être tenu. Nous sommes actuellement au milieu du gué pour ce qui est des études techniques. Les premières phases s'étant passées de manière satisfaisante, nous pourrions être en situation, début 2008, de livrer aux caisses régionales un dispositif entièrement repensé. M. Pierre Morange, coprésident : Repensé ou fonctionnel ? M. Claude Périnel : Repensé et fonctionnel ! M. Patrick Hermange : Repensé et complètement revalidé ! M. Claude Périnel : Dans la période de transition, nous nous attachons à livrer des « lots intermédiaires », pour reprendre l'expression consacrée, qui permettent d'accompagner les caisses régionales dans la montée en charge des nouveaux dispositifs. Les perspectives nouvelles de vision d'ensemble et de coordination que vous ouvrez constituent un enjeu supplémentaire qu'il va nous falloir intégrer dans notre système, conçu essentiellement en termes de facilitation de gestion et surtout de « pilotage », qui est un problème particulier dans le cadre de la politique d'action sociale. M. Pierre Morange, coprésident : Si je comprends bien, il est heureux qu'il reste encore un peu de temps avant la mise en œuvre du dispositif en 2008 ! Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Ne faudrait-il pas également envisager une simplification du schéma d'organisation ? M. Patrick Hermange : Il n'est nullement illégitime de se demander s'il ne devrait pas y avoir un seul opérateur sur tout le champ, c'est-à-dire du GIR 1 au GIR 6. Ce n'est pas le choix qui a été fait en 2000 et 2001, mais je ne trouverais pas illégitime que cet opérateur unique soit le département, à cette nuance près que la CNAVTS ne lui reconnaît pas la faculté de bien emboîter le sanitaire et le social. C'est pourquoi j'ai dit tout à l'heure qu'il aurait été peut-être plus normal que les plus dépendants soient confiés à la sécurité sociale et donc que le spectre soit inversé. Ces sujets ont été abordés dans le rapport de la mission de préfiguration de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) de MM. Raoul Briet et Pierre Jamet. Les choses sont restées en l'état. Nous avons cru comprendre également que les départements n'aspiraient pas forcément à prendre tout le spectre, soucieux qu'ils sont de digérer d'autres très gros dossiers qui leur ont été confiés. Mais c'est une question qui méritera d'être posée à nouveau. Nous ne considérons pas que nous ayons seuls vocation à nous occuper de la prévention de la dépendance. La branche maladie s'en occupe déjà. Est-ce que cela rend les choses complexes pour l'assuré ? Ce n'est pas ce qui nous revient du terrain. Quand les assurés sont confrontés à un problème d'aide à domicile, ils prennent contact avec les associations ad hoc et les CCAS ; les acteurs de terrain les guident et les orientent dans le montage de leur dossier et les démarches à faire. Nous ne percevons donc pas une complexification pour l'assuré. Ce que l'on peut craindre, c'est que la montée en puissance des besoins sur les GIR 1 à 4 en raison du vieillissement de la population se fasse au détriment des GIR 5 et 6 et qu'il y ait moins de choses qui se fassent pour ces populations qui ne sont pas encore en situation de perte d'autonomie. C'est pourquoi la CNAVTS avait réagi à l'annonce du ministère, en juin dernier, d'une expérimentation de transferts de crédits des caisses de retraite vers le département dans une perspective d'unification. Là où il y a encore des acteurs sur tout le spectre GIR 1 à 6, le fait de confier à un seul opérateur qui, lui-même, a des problèmes pour gérer les cas les plus lourds, pourrait conduire celui-ci à reconcentrer ses moyens sur ces cas au détriment des autres. Nous considérons que ce serait dommage car, moyennant une politique d'accompagnement social et sanitaire dans une optique de prévention, on peut retarder la survenue de phénomènes de perte d'autonomie et permettre à des gens de demeurer à domicile et d'éviter ainsi des placements en hébergements qui, pour les personnes, sont plus traumatisants, et pour la collectivité, plus coûteux. M. Pierre Morange, coprésident : Je vous remercie. Nous vous serions reconnaissants de faire parvenir à la mission les informations et les propositions précises qui viendraient compléter notre échange de ce matin. * Audition de M. Jean-Jacques Trégoat, directeur général de l'action sociale au ministère de la santé et des solidarités, Mme Claire Descreux, sous-directrice des politiques d'insertion et de lutte contre les exclusions, et M. Guy Janvier, chargé de mission. M. Pierre Morange, coprésident : Je vous remercie, madame, messieurs, d'avoir répondu à notre invitation. Avant de vous donner la parole, monsieur Trégoat, pour une brève présentation, j'informe la mission que nous avons le plaisir d'accueillir une délégation de fonctionnaires du Parlement du Liban, actuellement à l'Assemblée nationale dans le cadre du programme des Nations Unis pour le développement - PNUD - pour étudier le fonctionnement des commissions. Soyez les bienvenus, mesdames, messieurs. Vous avez la parole, monsieur Trégoat. M. Jean-Jacques Trégoat : Le sujet est très vaste et relativement complexe. En matière d'action sociale, l'État travaille avec un certain nombre de partenaires, que vous avez auditionnés ou que vous allez auditionner. Les premiers sont les grandes caisses de protection sociale que sont la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (CNAVTS) et la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) et, d'une certaine façon, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) : l'action sociale de cette dernière caisse, vue de la direction générale de l'aciton sociale (DGAS), est, en effet, beaucoup plus réduite sur nos publics que celle des deux autres caisses. La CNAMTS est importante sur les sujets de santé et moins sur l'action sociale, tandis que nous participons activement, avec mon collègue de la direction de la sécurité sociale (DSS), à la préparation des conventions d'objectifs et de gestion (COG) de la CNAVTS et de la CNAF puisqu'il y a un volet action sociale extrêmement important. Depuis la loi du 13 août 2004, un autre partenaire très important intervient dans le domaine de l'action sociale : les collectivités territoriales. De tous temps, les départements ont mené des actions en matière sociale, mais, avec la décentralisation du RMI, des fonds d'aide aux jeunes, des fonds de solidarité pour le logement, des comités départementaux des retraités et personnes âgées (CODERPA) et d'un certain nombre d'autres dispositifs, on a renforcé la place de ceux-ci dans le domaine de l'action sociale ou de l'aide sociale - nous reviendrons sur ce problème de terminologie - en faveur des personnes âgées, des jeunes et des publics en voie d'exclusion. Bien que l'État conserve l'essentiel de la politique en faveur de la grande exclusion, des publics que l'on appelle à la marge - jeunes errants, publics issus de l'immigration, étrangers, grands précaires -, la loi du 13 août 2004 donne aux départements un rôle de pilotage en matière sociale dans ces domaines aussi. On voit se profiler un problème de frontière et nous aurons à revenir sur un mot clé : la coordination. M. Pierre Morange, coprésident : Face à cette complexité, existe-t-il un compte national de l'action sociale qui récapitule de façon exhaustive l'ensemble des actions en ce domaine tant sur le plan humain que sur le plan financier ? M. Jean-Jacques Trégoat : Répondre oui serait ambitieux, mais des démarches ont lieu. Je pense que vous aurez aussi l'occasion d'entendre la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé et des solidarités, qui vous parlera de ce qu'elle fait. La troisième grande catégorie de partenaires de l'État, ce sont depuis quelques années - l'installation de l'Agence nationale pour la cohésion sociale et l'égalité des chances par le Premier ministre le prouve - les opérateurs, au sens large : ce peuvent être des groupements d'intérêt public (GIP) au niveau local pour les handicapés. Au niveau national, ils peuvent, comme les deux que j'ai dans ma responsabilité, s'occuper de l'adoption ou de la maltraitance. On pourrait citer bien d'autres exemples. Pour résumer, les partenaires de l'État en matière d'action sociale sont : premièrement, les grandes caisses de protection sociale ; deuxièmement, les collectivités territoriales - non seulement les départements, mais aussi les communes au titre de l'aide facultative, et les régions au titre de la formation - ; troisièmement, les opérateurs. Pour répondre à la question centrale qu'est la coordination, nous avons entrepris, sur le thème de la lutte contre les exclusions - devenue la lutte pour l'inclusion sociale dans la terminologie bruxelloise ce qui nécessite de changer le titre d'un certain nombre de documents - la rédaction d'un document de politique transversale, que nous appelons dans notre jargon le DPT. Dans ce document qui a été remis au Parlement l'année dernière et qui le sera à nouveau cette année, nous essayons d'identifier, dans les 27 ou 28 programmes de mes collègues des autres ministères au titre de la loi organique relative aux lois de finance (LOLF), tous ceux qui concourent financièrement à la lutte contre les exclusions - ou pour l'inclusion sociale - en faisant attention aux programmes qui, par définition, ne visent pas que nos publics. Pour ce qui concerne l'accès au droit, par exemple, nous ciblons avec nos amis de la justice tout ce qui relève de nos publics. Nous avons identifié à peu près 33 milliards d'euros de crédits rien que pour l'État, alors que notre programme d'inclusion sociale, y compris le dispositif d'intégration par l'emploi et de soutien contre l'exclusion des rapatriés (DIESE), pèse grosso modo un milliard. Donc, quand nous donnons lecture au Parlement ou à l'extérieur de nos crédits en termes de LOLF, nous donnons le chiffre d'un milliard d'euros. Quand nous parlons de ce que font en faveur des publics en situation d'exclusion l'ensemble des autres ministères - en faisant des règles de trois pour calculer ce qui relève, dans leurs programmes, assez clairement de nos publics -, cela fait 33 milliards d'euros. Nous sommes donc dans un rapport de un à trente-trois. Le DPT résulte d'une décision du comité interministériel de lutte contre les exclusions (CILE), prise à la demande du Premier ministre en 2004. Ce document permet d'avoir des informations - je ne sais pas si on peut les appeler « comptes de l'inclusion », mais cela y ressemble un peu - pour que, moi-même, directeur du programme « Inclusion sociale » et responsable du DPT, je puisse avoir un pouvoir de conviction, ou de persuasion, vis-à-vis de mes collègues pour les inciter à bien identifier leurs programmes d'action afin que, année après année, au bénéfice - ou au détriment - d'arbitrages de leurs propres programmes, la notion de lutte contre les exclusions reste prégnante dans leur problématique. Cela vaut pour les ministères de la culture et de la jeunesse et des sports. Nous avons identifié près de trente programmes et, chaque année, nous progressons. Nous essayons d'identifier les programmes d'autres ministères. Je pense à un ministère qui n'est pas encore avec nous mais qui fait des actions en matière d'aide contre les exclusions et que l'on devrait raccrocher à nos travaux. J'ai un rôle à la fois ministériel et interministériel. Au niveau interministériel, je suis responsable du comité permanent du CILE, c'est-à-dire la réunion des directeurs de l'administration centrale sur ces sujets. Le Premier ministre préside tous les deux ans un CILE avec l'ensemble des ministères concernés mais cette action du Premier ministre et des ministres doit être normalement relayée par nous au niveau des administrations pour que les décisions prises aux CILE 2004-2006 soient mises en œuvre. Nous avons toute une batterie d'outils et d'indicateurs - cela complète ma réponse à votre question, monsieur le président - qui nous permettent de savoir, d'une part, où en sont les programmes et, d'autre part, dans un esprit LOLF, d'évaluer les performances. Je donnerai un exemple : pour répondre à la question : « Est-ce qu'on réduit la pauvreté ? », un seul indicateur ne suffit pas, il faut toute une batterie d'indicateurs - accès aux soins, lutte contre l'illettrisme, etc. Nous ne nous contentons pas d'identifier les chiffres, mais nous construisons des indicateurs de résultat ou de performance. C'est une grande innovation que, sur un sujet aussi complexe, nécessitant la coopération d'un grand nombre d'administrations, on puisse rendre au Parlement, chaque année, un document qui permette à la représentation nationale de se rendre compte des actions, des évolutions, des indicateurs et des outils, lesquels sont aussi, d'une certaine façon, nous le verrons, des outils de coordination. M. Pierre Morange, coprésident : En inversant la question précédente, j'aimerais savoir quelles sont les zones d'ombre en termes de recueil de l'information qu'il serait nécessaire d'éclairer pour que vous ayez une vision vraiment transversale vous permettant de définir une stratégie optimale ? Mme Martine Carrillon-Couvreur, rapporteure : Les rapports récents de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'Inspection générale des finances (IGF) sur l'action sociale soulignent de graves insuffisances dans les systèmes d'information. Quelles propositions pouvez-vous faire ? M. Jean-Jacques Trégoat : Les comptes de la protection sociale au sens large, que l'on évalue à 483 milliards d'euros, globalisent ce qui relève - la terminologie est toujours compliquée - de la sécurité sociale, de l'aide sociale, de l'action sociale et des minima sociaux. Ces derniers peuvent relever, en effet, de techniques, de problématiques ou d'approches s'apparentant un peu à l'aide sociale ou à l'action sociale et beaucoup sont importants pour nous - le revenu minimum d'insertion (RMI), l'allocation aux adultes handicapés (AAH), l'allocation de parent isolé (API), l'allocation spécifique de solidarité (ASS) - qui se chiffrent en plusieurs milliards d'euros : l'AAH s'élève à 5,5 milliards, le RMI également, sinon plus. Donc, pour répondre à votre question, il faudrait, rien que sur l'inclusion sociale, agréger à l'action de l'État, dont l'estimation n'est déjà pas simple, un certain nombre d'actions conduites par les départements et les communes et un peu par les régions - elles sont un peu à la marge en la matière -, ainsi que, comme je le fais et comme cela est fait en application de la LOLF, l'action sociale des caisses. La convention d'objectifs et de gestion de la CNAF et de la CNAVTS nous donne à peu près les ordres de grandeur : cela représente un peu moins de 500 millions d'euros. Il faudrait y inclure également un peu d'action sociale de la CNAMTS et même un peu d'ONDAM, à savoir sa partie « précarité » qui finance les lits « halte soins santé », lieux d'hébergement où sont dispensés de petits soins pour des gens qui sont dans la rue, ainsi que les permanences d'accès aux soins de santé (PASS). | 
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