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La séance est ouverte à neuf heures trente.
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
M. le Président – L’amendement 267 tombe, car il est incompatible avec l’article 25 adopté hier soir.
M. Jean-Luc Préel – Je voudrais tout de même en dire un mot. Quand le comité d’alerte a été créé, nous avions fait remarquer qu’il se justifiait dans le cadre d’une maîtrise médicalisée, avec un ONDAM établi à un niveau suffisant. Dès lors qu’on revient à une maîtrise comptable avec un ONDAM modeste, il convient de le supprimer et c’est à quoi tendait notre amendement.
M. Jérôme Cahuzac – Cet article concerne le deuxième des cinq éléments qui permettent à la ministre de dire qu’il y a dans ce projet des réformes structurelles permettant d’espérer une croissance de l’ONDAM beaucoup plus faible qu’au cours des années précédentes.
Le premier de ces éléments figurait dans l’article 25 et, à ce propos, Mme Bachelot a tenu des propos lucides et courageux. S’agissant de l’augmentation d’un euro de la consultation des généralistes, promesse faite sans condition par le candidat M. Sarkozy, elle a ainsi indiqué qu’elle était subordonnée au respect d’un certain nombre d’objectifs. Ce faisant, elle a pris le risque de faire passer le Président de la République soit pour un parjure, soit pour un menteur.
De même, en rappelant que les augmentations tarifaires accordées l’an dernier et les années précédentes l’avaient été en contrepartie d’engagements qui n’ont pas été tenus, elle a pris le risque de faire passer M. Bertrand pour naïf ou pour incompétent.
Allons-nous entendre les mêmes propos « décoiffants » s’agissant de l’article 26, qui prévoit la mise sous entente préalable d’un certain nombre de médecins et qui, d’une certaine façon, revient à organiser la défiance ? Ne craignez-vous pas que cela entraîne une certaine forme de bureaucratisation, et que la nécessité pour les caisses de recruter n’ait un coût supérieur aux économies que vous espérez réaliser ? Quand pensez-vous pouvoir transmettre au Parlement une évaluation ? C’est un chèque en blanc qui est signé, et nous ignorons comment le directeur général de l’UNCAM pourra mettre la mesure en application. Enfin, il serait intéressant de connaître le montant des économies réalisées avec l’entente préalable existant déjà pour les indemnités journalières ?
M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l’assurance maladie et les accidents du travail – La réalisation d’actes peut s’imposer dans l’urgence, ce qui ne permet donc pas toujours l’entente préalable. Par l’amendement 47, la commission propose donc de limiter l’accord préalable aux prescriptions.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports – L’accord préalable, Monsieur Cahuzac, n’est pas la défiance. D’une part, les médecins concernés ne sont guère nombreux – environ 150 –, et d’autre part, ce ne sont pas les petits dépassements qui sont visés, mais les grandes dérives. L’accord préalable a permis de réaliser une économie de 23 millions l’an dernier qui pourrait être portée à 50 millions après extension. C’est une procédure tout à fait souhaitable dans le cas, par exemple, des médecins qui pratiquent systématiquement des examens complémentaires ou des actes de seconde intention non justifiés au regard des recommandations faite par la Haute autorité de santé. Cela étant, les raisons liées à la spécialisation ou au profil de la patientèle peuvent être invoquées lors de la procédure contradictoire qui précède toute mise sous accord préalable.
Monsieur le rapporteur, les cas d’urgence étant déjà explicitement exclus du champ de l’article, je suis défavorable à l’amendement.
L'amendement 47, mis aux voix, n'est pas adopté.
L'article 26, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 353 vise à permettre aux directeurs ou directeurs adjoints de laboratoires d’analyses médicales de prescrire les médicaments ou produits nécessaires à la réalisation des analyses.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Avis défavorable. Sauf s’ils sont médecins, les directeurs de laboratoire ne peuvent pas prescrire.
L'amendement 353, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Jérôme Cahuzac – L’article donne la possibilité de subordonner le conventionnement d’un certain nombre d’entreprises de transport sanitaire à une durée d’existence préalable. C’est privilégier les stocks sur les flux dans la mesure où les jeunes qui voudraient s’installer ne pourront plus se tourner vers le transport sanitaire pour assurer la viabilité de leur entreprise.
Madame la ministre, ne craigniez-vous pas une rupture d’égalité entre les professionnels ?
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Je demande une suspension de séance.
La séance, suspendue à 9 heures 45, est reprise à 9 heures 55.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Les amendements 652 à 655 modifient tous l’article L. 355-5 du code de la sécurité sociale, dont la rédaction serait alors la suivante : « Les frais d’un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à un remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d’assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, fixe les tarifs des prestations et les conditions dans lesquelles l’assuré peut être dispensé de l’avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d’existence préalable de l’autorisation de stationnement. »
Les amendements 652, 653, 654 et 655, acceptés par la commission, successivement mis aux voix, sont adoptés.
L'article 27 modifié, mis aux voix, est adopté.
Mme Marisol Touraine – L’article 28 impose aux médecins d’informer leurs patients du montant des dépassements d’honoraires. Nous estimons qu’il conviendrait plutôt d’encadrer ces pratiques, qui n’ont eu que trop tendance à se multiplier ces derniers mois, comme le prouve un rapport de l’IGAS. Elles sont d’autant plus répréhensibles que, compte tenu de la difficulté qu’ils ont à accéder à un médecin, les patients n’ont d’autre choix que de les accepter. Sous couvert de transparence, l’article 28 tend à légitimer les dépassements d’honoraires. Nous demandons donc sa suppression.
M. Patrick Roy – Selon une enquête récente, la moitié des médecins n’affichent pas lisiblement dans la salle d’attente de leur cabinet le montant de leurs consultations et les conditions de remboursement de celles-ci, bien qu’ils y soient tenus par la loi. Quelles sanctions le Gouvernement entend-il imposer à ces fraudeurs, lui qui se dit si attaché à lutter contre la fraude, mais qui a de ce combat une vision sélective – plus on est pauvre, et plus on a de chances d’être poursuivi ?
Beaucoup de nos compatriotes se soignent de moins en moins car le coût de la santé leur est devenu insupportable – et pour cause : le Gouvernement ayant choisi de taxer les pauvres et les malades, les malades pauvres sont condamnés à une double peine, et ce n’est pas la revalorisation des pensions, d’une particulière mesquinerie, qui va améliorer le pouvoir d’achat des retraités. Étant donné ce contexte, envisagez-vous, Madame la ministre, de limiter, voire de supprimer les dépassements d’honoraires ?
M. Philippe Vitel – L’encadrement législatif du secteur dit à honoraires libres est ancien et la loi Kouchner d’avril 2002 l’a encore renforcé, mais il est exact que les obligations ainsi posées ne sont, parfois, pas observées… (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
M. Patrick Roy – « Parfois » ! La moitié des médecins ne les respectent pas !
M. Philippe Vitel – Sur le fond, la réponse consiste, à mon avis, à instaurer d’urgence le secteur optionnel car il est anormal que, dans certains départements, les patients n’aient plus d’autre choix que de consulter des praticiens exerçant en secteur libre.
M. Patrick Roy – Il est bien de le reconnaître.
M. Gérard Bapt – Je me réjouis des propos de notre collègue Vitel car, jusqu’à présent, à chaque fois que nous appelions l’attention du Gouvernement et de la majorité sur cette question ou sur les difficultés d’accès aux soins des bénéficiaires de la CMU complémentaire, on nous répondait qu’il s’agissait de problèmes marginaux, sinon exceptionnels. Pourtant, le rapport de l’IGAS montre qu’il s’agit d’une pratique courante, et encore ne parle-t-on que des dépassements d’honoraires connus, car il y a aussi ce que certains médecins demandent « en plus »…
M. Philippe Vitel – Ceux-là doivent être signalés au Conseil de l’Ordre.
M. Gérard Bapt – C’est une démarche difficile pour les patients, vous le savez…
M. Philippe Vitel – Je les y encourage.
M. Gérard Bapt – …et vous savez aussi que l’Ordre ne réagira que si les plaintes sont vraiment très nombreuses. Voilà pourquoi la rédaction de l’article ne nous convient pas. J’invite donc M. Vitel et ses rares collègues des bancs du groupe UMP à voter les amendements 391 et 443, qui proposent de plafonner les dépassements d’honoraires en pourcentage de la rémunération prévue dans la nomenclature. Je me félicite enfin que Mme la ministre ait cité le nombre de départements dans lesquels, pour certaines spécialités, on ne trouve plus de praticiens appliquant les tarifs opposables.
Mme Martine Billard – Il faut avancer, car il n’est plus supportable que la majorité des assurés se trouvent dans cette situation. « Qu’ils portent plainte », dites-vous. Mais ils n’osent pas !
M. Philippe Vitel – Qu’ils osent ! (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
Mme Martine Billard – Facile à dire quand on est d’un certain milieu social, mais bien difficile pour beaucoup !
M. Philippe Vitel – Seules sont en cause quelques brebis galeuses, qui doivent être sanctionnées.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – La discussion est grave, puisqu’elle porte sur l’accès aux soins, qui ne doit pas être seulement quantitatif et géographique. Chaque assuré social doit en effet pouvoir choisir un praticien exerçant sous le régime des honoraires opposables (« A-ah ! » sur bancs du groupe SRC et du groupe GDR). L’existence d’un secteur libre, à condition qu’il participe de l’offre de soins globale, est par ailleurs parfaitement justifiée.
Je constate que tout le monde s’accorde pour approuver les mesures relatives à l’information des patients, que l’article tend à renforcer pour éviter les dépassements abusifs. Nos concitoyens doivent en effet connaître le coût des consultations et des actes mais aussi les conditions dans lesquelles les frais exposés leur seront remboursés. À cette fin, l’article dispose, comme le recommande le rapport de l’IGAS d’avril dernier, que les praticiens libéraux sont tenus de préciser par écrit le tarif des actes coûteux ainsi que le montant du dépassement pratiqué, qui ne devra pas dépasser un certain seuil. L’absence d’information sera sanctionnée par les caisses d’assurance maladie. Il ne s’agit de jeter l’opprobre sur les praticiens qui fixent le montant de leurs honoraires avec tact et mesure, comme il se doit, mais de rappeler des principes qui ont parfois été oubliés et d’éviter les dépassements abusifs. Ce faisant, le Gouvernement tient compte des conclusions du rapport de l’IGAS précité et de celles de la DGCCRF qui, en 2005, relevait l’absence de l’affichage obligatoire dans les salles d’attente et les tarifs prohibitifs pratiqués par certains médecins… (Interruptions sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
M. Christian Paul – Nous avons lu ces rapports, Madame la ministre, il est inutile de nous en donner le détail !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Quant aux dépassements, ils sont de droit pour certains praticiens, je le rappelle. Cela étant, le surcoût est parfois considérable. Ainsi, un chirurgien sur cinq dépasse de plus de 100 % le tarif conventionnel,… (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
M. Marcel Rogemont – Est-ce possible ?
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – …ce qui peut susciter des malentendus souvent liés à un défaut d’information. Je souligne que ces dépassements élevés n’ayant pas d’incidence sur l’assurance maladie, contrôles et sanctions sont rares. L’article devrait dissuader certains praticiens de demander des honoraires excessifs, qui reviennent à empêcher les patients de recourir au système de santé. Il améliorera donc l’accès aux soins.
S’agissant du volet financier,… (Interruptions sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR) …j’indique que les dépassements d’honoraires représentent 2 milliards, soit près de dix pour cent de l’ensemble des honoraires médicaux (Nouvelles interruptions). Comme je souhaite, Monsieur le président, que la représentation nationale soit complètement informée, (Exclamations sur les mêmes bancs) je rappelle les quatre exemples d’actes courants pour lesquels la plus grande fréquence de dépassements est observée.
72 % des patients ayant bénéficié d’une prothèse totale de hanche ont eu à payer un dépassement…
Plusieurs députés du groupe SRC – La majorité ne viendra pas !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – 42 % des opérés à l’hôpital pour un dépassement moyen de 225 euros, ce qui est considérable, et 89 %...
M. Jérôme Cahuzac – Vous n’allez pas lire le Bottin !
M. le Président – Chers collègues, écoutez bien. Ces informations sont édifiantes. Nos concitoyens devraient être tenus au courtant.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Merci, monsieur le président. 89 % donc – je parle toujours de la prothèse de hanche (Rires sur les bancs du groupe SRC) – des opérés en clinique ont un dépassement de 454 euros, avec un maximum de 964 euros sur l’échantillon étudié.
M. Jean-Luc Préel – Et les dépassements en stomato !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Vous avez raison, Monsieur Préel, il y a des dépassements dans bien d’autres spécialités. Je n’ai parlé que de la prothèse de hanche, mais je pourrais prendre bien d’autres exemples…
M. Jérôme Cahuzac – Inutile, « ils » ne viendront pas !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Je pourrais me référer non seulement aux rapports de l’IGAS, et de la Direction de la concurrence, mais aussi à ceux de mutuelles et d’organismes de couverture complémentaire.
M. Marcel Rogemont – Apportez-lui un verre d’eau !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Cela engendre des inégalités d’accès aux soins.
M. Jérôme Cahuzac – Les députés de la majorité votent avec leurs pieds !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Il y a là un recul de la solidarité. Pour autant, les dépassements ne garantissent pas une meilleure qualité des soins (Brouhaha sur les bancs du groupe SRC).
La croissance résulte donc de la hausse du taux de dépassement des spécialistes en honoraires libres, qui passe de 29 % en 1995…
M. Jean-Claude Viollet – Vous n’allez pas tenir jusqu’à 13 heures !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – …À 47 % en 2004, et de l’augmentation de la part des praticiens en honoraires libres dans certaines spécialités.
La direction de la concurrence et des fraudes avait fait des relevés dans les salles d’attente en 2000 pour vérifier si les praticiens y affichaient les dépassements d’honoraires. Alors que ces dépassements augmentent, le nombre de praticiens qui les affichent est en baisse.
M. Gérard Bapt – Et donc, il faut voter !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Cette affaire exige donc que nous l’examinions au fond. C’est une première étape, certes, et je rejoins M. Bapt quand il dit que c’est insuffisant. Sur ce sujet, il faut ouvrir de nouveau le dialogue. M. Vitel a très bien dit que le sujet devait figurer dans la négociation sur le secteur optionnel.
Un député du groupe SRC – C’est de l’obstruction !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – J’ai appelé fermement à la réouverture de ce dialogue. On ne peut pas procéder « par appartements » : il y a donc l’information sur les dépassements d’honoraires pratiqués avec tact et mesure,…
M. Roland Muzeau – Avec tact, c’est sûr !
Mme Martine Billard – Et mesure !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – …les dérives devant être sanctionnées par les caisses d’assurance maladie. Il y a ensuite la question du secteur 2, de l’accès aux soins. Et bien entendu, il y a la question de la démographie médicale.
M. Christian Paul – Et « ils » ne viennent toujours pas…
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Enfin…
M. Patrick Roy – Mais d’un mot !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – D’un mot, mais je veux que tout soit bien clair… (Rires sur les bancs du groupe SRC) Je reprends ce que disait M. Bur sur le nécessaire encadrement du secteur 2 (Exclamations sur les bancs du groupe SRC).
M. Jean-Claude Viollet – Les députés de la majorité ne veulent pas travailler plus !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Vous avez tort de ne pas écouter mes explications…
Plusieurs députés du groupe SRC – Où sont les UMP ?
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Je vois M. Muzeau lire l’Humanité. Il devrait lire l’ensemble de la presse. Sur cette question intéressante, je recommande aussi le Quotidien du médecin… (Brouhaha sur les bancs du groupe SRC)
M. le Président – Madame la ministre, sans doute avez-vous encore besoin de cinq minutes pour éclairer l’Assemblée. S’il vous fallait plus de temps, cela démontrerait que nos collègues ont vraiment besoin d’aller consulter l’ensemble de la presse, auquel cas je suspendrais la séance (Sourires sur tous les bancs).
M. Jérôme Cahuzac – Mais cela ne suffira pas !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – J’ai rappelé clairement les enjeux du secteur 2, des dépassements d’honoraires, du secteur optionnel, de la démographie médicale. Et il faut analyser la situation non seulement en flux mais en stock. S’agissant de la démographie médicale, les anomalies que nous constatons sont une affaire de génération, ce qui fait que la France a quand même le taux de médecins le plus élevé des pays de l’OCDE, soit 340 médecins pour 100 000 habitants. Il faut se projeter dans l’avenir : les projections, rapporte M. Bur dans le Quotidien du médecin, confortent cette tendance ; 86 % des chirurgiens, 90 % des ORL, les trois-quarts des gynécologues et des ophtalmologistes, les deux tiers des gastroentérologues…
M. Roland Muzeau – Arrêtez, cela tourne au guignol !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – …s’installent en secteur 2.
Dans ce contexte, l’article vise à garantir aux patients l’accès à un médecin pratiquant des honoraires opposables. Je crois vous avoir complètement éclairés (Rires sur tous les bancs) sur cette affaire des dépassements d’honoraires. Elle mérite que nous dépassions les clivages politiques. L’opposition m’a apporté un soutien de principe. Elle nous rejoindra donc pour voter cet article (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et quelques bancs du groupe SRC).
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’article améliore les moyens d’information. Déjà l’arrêté du 11 juin 1996 oblige les praticiens à afficher les tarifs et le montant des dépassements dans leur salle d’attente. Ce n’est pas fait systématiquement. Des recours sont possibles auprès de la DGCCRF ou du Conseil de l’Ordre. La commission a adopté l’amendement 49, à l’initiative de M. Bur, l’amendement 49 qui demande une information écrite préalable du patient. Cependant, le projet de loi limite ce devis aux actes coûteux, cet amendement concerne même les petits actes. Ne faut-il pas s’en tenir aux actes opératoires et à ceux demandant des examens complémentaires, dès lors que l’information générale est renforcée ?...
Mme Marisol Touraine – Nous retirons l’amendement 391 au profit de l’amendement 49.
M. le Président – Mme la ministre va donner son avis.
M. Gérard Bapt – On craint le pire !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Mais non, on ne peut pas craindre le pire de moi (Sourires sur divers bancs). D’ailleurs, j’ai compris dans les propos de M. Bapt et de Mme Touraine qu’il y avait consensus…
M. Marcel Rogemont – Voilà M. Karoutchi, mais un ministre ne vote pas !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Il nous faut agir avec tact et mesure dans ce domaine. M. Bur souhaite accroître les exigences d’information écrite sur les dépassements, pour tous les actes. Le Gouvernement proposait de fixer par arrêté le montant minimum à partir duquel cette information devient obligatoire. Il n’est guère réaliste de demander à un médecin en secteur 2 de faire un devis avant chaque consultation pour un dépassement parfois minime. Cette procédure est trop lourde. Par ailleurs, inscrire dans la loi une obligation qui figure déjà dans l’arrêté du 11 juin 1996 ne convaincra pas les récalcitrants. Mieux vaut rappeler cette obligation et développer les contrôles pour la faire respecter. De plus, un effet pervers de l’amendement serait de priver les agents de la DGCCRF de leur pouvoir de contrôle actuel.
Ce que je vous ai proposé répond bien mieux à vos propres objectifs, sans tous les inconvénients que je viens d’expliquer. Je suis donc au regret de donner un avis défavorable à l’amendement 49.
L'amendement 49, mis aux voix, est adopté.
M. Pierre Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales – Je demande une suspension de séance.
M. le Président – Elle est de droit.
La séance, suspendue à 10 heures 30, est reprise à 10 heures 40.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 50 est rédactionnel. Il s’agit de remplacer les « sanctions » prévues par des « pénalités ».
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – J’invite le rapporteur à retirer son amendement (Rires et exclamations sur divers bancs).
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Je me range à l’avis du Gouvernement.
L'amendement 50 est retiré.
M. Roland Muzeau – Permettez-moi de défendre en même temps les amendements 216 et 217, qui tendent à assortir l’obligation d’information de véritables sanctions, et à la compléter par une véritable obligation d’affichage.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Rejet. Le texte prévoit déjà une pénalité au moins égale au montant des dépassements facturés, ce qui me semble suffisamment dissuasif.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis défavorable.
L'amendement 216, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l’amendement 217.
Mme Martine Billard – La ministre a longuement et excellemment analysé la situation où nous nous trouvons en matière de dépassements d’honoraires, et je suis particulièrement heureuse qu’elle ait cité des passages du rapport de l’IGAS. La démonstration était parfaite ! À nous maintenant d’informer nos concitoyens sur les difficultés d’accès aux soins que posent ces dépassements d’honoraires !
Vous nous avez notamment dit qu’il fallait faire la distinction entre les petits actes et les actes lourds, qui donnent lieu à des dépassements plus importants. L’amendement 184, qui reprend une proposition de l’IGAS, prévoit justement de limiter les dépassements d’honoraires à 15 % pour les actes techniques. L’ensemble de nos concitoyens pourra ainsi avoir accès à une médecine de qualité. Je ne doute pas que vous serez favorable à cet amendement, Madame la ministre !
Mme Marisol Touraine – L’amendement 443 vise à encadrer strictement les dépassements d’honoraires, dont le montant en valeur réelle a doublé en moins de quinze ans. Même si l’on observe de fortes disparités selon les régions et les spécialités, ces dépassements atteignent aujourd’hui un niveau intolérable. Selon l’IGAS, leur montant représenterait 530 millions d’euros sur un total de 3 milliards d’honoraires. Il ne suffit donc plus de renforcer l’information des patients : il faut limiter les dépassements. Vous avez d’ailleurs tout intérêt à une régulation en ce domaine, Madame la ministre. Un comportement plus vertueux des praticiens et des patients nous permettrait en effet d’aller vers une pratique raisonnée des actes médicaux.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission ne conteste pas les conclusions de l’IGAS et du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, mais elle a repoussé cet amendement. Il y a en effet urgence à relancer les négociations conventionnelles, et c’est dans ce cadre qu’il faut résoudre le problème des dépassements d’honoraires excessifs.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis défavorable.
Mme Catherine Génisson – Nous sommes tous d’accord sur le fond. L’amendement que vient de défendre Mme Touraine est fondamental : il s’agit d’assurer l’égal accès de tous à des soins de qualité.
La question des dépassements d’honoraires nous renvoie à la convention du secteur 2, mais aussi à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, qui a autorisé les spécialistes à pratiquer des dépassements d’honoraires inacceptables lorsque le patient ne respecte pas le parcours de soins. Je suis d’accord, la discussion conventionnelle doit avoir lieu. Mais autant on peut concevoir que, dans un souci de responsabilisation, le patient soit moins bien remboursé, autant il n’est pas acceptable qu’il se voie imposer des dépassements indus.
M. Philippe Vitel – Sachons séparer le bon grain de l’ivraie ! Nous parlons des dépassements d’honoraires des praticiens en secteur 2, qui – il faut le rappeler – ne payent pas des cotisations sociales de même niveau que ceux du secteur 1 qui acceptent les tarifs opposables. L’écart est tout de même de 11 %.
Le problème de démographie médicale que nous connaissons rend parfois difficile l’accès à des praticiens qui pratiquent des tarifs opposables. Il faut en tenir compte, et la négociation conventionnelle est faite pour cela. J’ai évoqué tout à l’heure le secteur optionnel, auquel je suis très attaché. Je fais confiance à Mme la ministre pour aller au bout de ses intentions. Mais il y a aussi, c’est vrai, des brebis galeuses dont les pratiques jettent le discrédit sur toute une profession.
M. Gérard Bapt – C’est bien de le dire.
M. Philippe Vitel – Elles doivent être sanctionnées, quel que soit leur niveau dans la hiérarchie médicale. Il revient au ministère de la santé de mener une campagne d’information pour que nos concitoyens comprennent bien la différence entre les honoraires libres des praticiens en secteur 2 et les « dessous de table ». Les uns sont autorisés par la convention, les autres sont interdits et doivent être dénoncés au Conseil de l’Ordre.
Mme Martine Billard – Je me retrouve assez bien dans les propos de notre collègue. Mais il faut rappeler que le choix entre plusieurs praticiens n’est pas toujours possible. Dans certains secteurs, il n’y a que la « brebis galeuse » ! J’ai moi-même eu connaissance de plusieurs cas à Paris. Les victimes ont écrit au Conseil de l’Ordre, mais elles attendent toujours la réponse…
Les amendements 184 et 443, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis de la commission des finances – L’amendement 7 rectifié de la commission des finances et de M. Cahuzac vise à renforcer la transparence et l’information sur les tarifs des praticiens. Il prévoit pour cela une communication semestrielle à la CPAM des dépassements moyens et maxima pratiqués par le médecin. L’article 28 rend obligatoire une information écrite du patient en cas de dépassement supérieur à des tarifs fixés par arrêté ministériel – qui ne correspondent pas nécessairement aux tarifs opposables. La commission des affaires sociales a proposé tout à l’heure des dispositions plus fermes. Notre amendement va plus loin. L’idée serait que les caisses puissent mettre ces informations en ligne. J’espère que le Gouvernement acceptera de nous suivre dans cette voie.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Cette préoccupation est déjà satisfaite. Il existe en effet dans les CPAM un service téléphonique, Infosoins, qui permet aux assurés de connaître la fourchette des tarifs pratiqués par les professionnels de santé, ainsi que leur secteur conventionnel. Le dispositif est opérationnel pour les actes cliniques. Il le sera prochainement pour les actes dentaires et pour les actes techniques. La commission a donc repoussé cet amendement.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Même avis. Cet amendement ne ferait que compliquer les démarches administratives.
L'amendement 7 rectifié, mis aux voix, est adopté.
Mme Marisol Touraine – L’IGAS reconnaît que les dépassements d’honoraires sont très importants. L’amendement 395 ouvre donc aux assurés et à leur organisme complémentaire la possibilité de récupérer les paiements effectués indûment. Ces cas étant identifiés - voire sanctionnés – par les caisses d’assurance maladie, il est important que les organismes complémentaires puissent faire valoir leurs droits.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission a repoussé cet amendement.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Même avis. Le reversement d’un trop-perçu est déjà possible. On peut réfléchir encore à la question, mais c’est aux caisses d’assurance maladie de le faire.
L'amendement 395, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – L’amendement 51 est rédactionnel.
L'amendement 51, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l’équilibre général – L’amendement 52 rouvre le dossier des dépassements d’honoraires, problème crucial à l’heure où nous cherchons à revaloriser le pouvoir d’achat. Si je me réjouis de l’adoption de l’amendement 49, qui vise à renforcer l’information préalable des patients, la mesure ne mettra pas fin aux abus que nous connaissons depuis l’instauration du secteur 2 si nous n’en contrôlons pas le respect. Pourquoi les professions médicales ne seraient-elles pas capables – comme la profession dentaire que j’ai exercée –, de délivrer des devis aux patients dès lors que la tarification de l’acte dépasse le tarif opposable ? Cela serait bien moins délirant, malgré les allégations de responsables de la branche spécialistes d’un grand syndicat médical, qu’une augmentation des dépassements dans l’indifférence générale et avec la complicité du monde politique, alors même que bien des patients nous ont fait part de leurs inquiétudes au cours des six mois de campagne électorale.
J’espère que nous adopterons le plafonnement des franchises à 50 euros par an…
M. Christian Paul – Même votre majorité ne veut pas de ces franchises : vous êtes en minorité, ce matin !
M. Yves Bur rapporteur – Or, ce montant est souvent dépassé pour le supplément d’honoraires au cours d’une seule et même consultation !
Quant aux remarques de M. Vitel sur les « dessous de table », le Haut conseil sur l’avenir de l’assurance maladie a constaté dans son rapport préalable que ces pratiques n’étaient pas limitées à quelques-uns. Elles se développent…
M. Roland Muzeau – Eh oui !
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Hélas !
M. Yves Bur, rapporteur – Nous ne pouvons pas condamner les patients, dans certaines parties du territoire ou dans certaines spécialités médicales, au secteur 2…
M. Patrick Roy – …ou à ne plus se soigner !
M. Yves Bur, rapporteur – …ce qui leur coûte d’autant plus cher que nombre d’assurances complémentaires se refusent désormais à rembourser les dépassements.
Si le Gouvernement ne noue pas un dialogue apaisé avec les représentants des professions médicales, le législateur devra se saisir du problème l’année prochaine, comme le souhaitent nos électeurs.
Cessons d’autre part d’employer l’expression floue de « tact et mesure », qui ne veut plus rien dire (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC).
M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour l’assurance vieillesse – En effet.
M. Yves Bur, rapporteur – Le Conseil de l’Ordre se garde de la définir, et la fixation d’un seuil équivalent à deux ou trois fois le tarif opposable, proposée par le Conseil d’État, risquerait de décourager les dépassements modérés.
Quoi qu’il en soit, la profession doit s’autoréguler, sans quoi nous nous en chargerons – sans doute avec moins de tact ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC)
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Très bien !
M. Philippe Vitel – Depuis soixante ans, nous défendons un système universel et solidaire…
M. Christian Paul – Libéral, surtout !
M. Philippe Vitel – …auquel chacun cotise selon ses moyens et que chacun utilise selon ses besoins. Les personnes aux ressources modestes ont donc droit à la couverture maladie universelle. Or certains praticiens refusent de soigner les bénéficiaires de la CMU (« Mais bien sûr ! » sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR).
M. Roland Muzeau – Vous découvrez la lune !
M. Philippe Vitel – Monsieur Bur, si ces médecins acceptaient d’appliquer les tarifs opposables qu’impose la CMU, il ne serait pas nécessaire d’obliger les praticiens exerçant en secteur 2 à pratiquer une proportion minimale d’actes sans dépassements ! (Protestations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
Mme Martine Billard – Il n’y a pas que la CMU. Pensez aux smicard aussi !
M. Claude Leteurtre – Les travaux de la commission sur les urgences médicales ont montré que c’est parce que la Seine-Saint-Denis ne compte aucun spécialiste en secteur 1 que les urgences y sont si encombrées. Comme l’a très bien dit M. Bur, qui a formulé des propositions salutaires, l’État doit impérativement œuvrer à une moralisation des pratiques en refusant tout dépassement déraisonnable. Il faut donc résoudre le problème du secteur optionnel, objectivement indispensable à certains praticiens – je songe en particulier aux chirurgiens viscéraux. En tout cas, il faut absolument voter l’amendement 52.
M. Patrick Roy – Sans doute est-il est un peu timide, mais c’est un moindre mal ! Je voterai pour cet amendement à titre personnel et je ne doute pas que d’autres membres de l’opposition feront de même.
Quant aux « dessous de table », il est très difficile aux malades, ne serait-ce que pour des raisons psychologiques, de s’y soustraire, d’autant plus que certains ignorent que ces transactions en argent liquide sont illégales – j’en ai eu divers témoignages.
M. Philippe Vitel – Avez-vous dénoncé les médecins concernés ?
M. Patrick Roy – Il faut lancer une grande campagne d’information des patients.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Je suis tout à fait d’accord…
M. Christian Paul – …sur le diagnostic, mais pas sur l’ordonnance !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Il faut informer les patients afin de remédier à ces pratiques frauduleuses. Je partage par ailleurs l’analyse de M. Bur sur le problème de l’accès aux soins, mais je lui suggère de retirer l’amendement 52, car il serait très difficile à mettre en œuvre sans introduire une discrimination entre les patients concernés par les dépassements et ceux qui bénéficieront arbitrairement du quota d’actes facturés au tarif opposable. Dans sa rédaction initiale, l’article 28 permet de mieux surveiller les dépassements et de faire respecter le principe déontologique du « tact et mesure », auxquels seul un petit nombre de médecins déroge, la plupart adaptant les dépassements aux revenus des malades.
M. Roland Muzeau – La santé devient une marchandise !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Un dispositif d’encadrement trop rigide risquerait d’inciter certains médecins à augmenter les dépassements jusqu’au seuil autorisé. En tout cas, la question devra être abordée lors des états généraux de l’organisation des soins (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR).
M. Roland Muzeau – Un jour…
Mme Catherine Génisson – Je remercie M. Bur d’avoir présenté cet amendement, qui témoigne de sa détermination à lutter contre la fraude. Il nous permettra d’entamer des négociations en vue de favoriser l’égal accès aux soins. Si les travers que dénonce l’amendement ne sont pas légion, il convient en revanche de condamner sans appel les fraudeurs.
M. Denis Jacquat, rapporteur – Je suis du même avis que M. Bur. Le problème perdure depuis trop longtemps, et il est temps de le régler. Je ne supporte plus, quant à moi, les mots « tact et mesure » !
L'amendement 52, mis aux voix, est adopté.
L'article 28 modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Christian Paul – Rappel au Règlement sur le fondement de l’article 58-1. Après deux jours pendant lesquels les ministres ont été absents, et où seuls M. Woerth et, – parfois Mme Bachelot – sont venus répondre, de manière d’ailleurs très technocratique, aux questions de la représentation nationale, voilà que ce matin, ce sont les députés de la majorité qui manquent à l’appel (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Ces absences, le subterfuge des suspensions de séance, les errances – assez pathétiques – de M. Copé dans les couloirs pour essayer de trouver des députés (Exclamations sur les bancs du groupe UMP)…
M. Philippe Vitel – C’est un chef responsable !
M. Christian Paul – …troublent le fonctionnement normal de l’Assemblée.
Il convient de s’interroger sur les causes d’une telle désertion. Ce projet suscite-t-il si peu d’enthousiasme parmi vos rangs ? Cela peut se comprendre, après des semaines de grève des internes, tant ce projet manque de sens et de souffle. Et il est difficile de voter une nouvelle taxe sur les malades à la veille d’élections municipales !
M. Jean-François Copé – Rappel au Règlement sur le fondement du même article. Monsieur Paul, la tentation de faire des effets de tribune n’exonère pas d’un minimum de courtoisie. Ne vous méprenez pas : si en tout début de séance, nous avons manqué d’effectifs (Rires sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)…
Mme Martine Billard – Qu’en des termes choisis…Voilà du tact et de la mesure !
M. Jean-François Copé – …cela était dû à des raisons pratiques. Mais nous sommes bien déterminés à voter ces réformes, sur lesquelles nous nous sommes engagés à l’égard des Français.
M. Guy Geoffroy – Absolument !
M. Jean-François Copé – Que vous les combattiez, c’est normal. Ce qui nous intéresserait, c’est que vous fassiez des propositions, car en ce domaine, vous êtes moins bavards ! (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR)
M. Christian Paul – Nous en avons fait, mais vous n’étiez pas là lors de la discussion générale !
M. Jean-François Copé – En tout cas, je remercie notre président de séance pour sa grande courtoisie (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Un exemple pour vous, Monsieur Paul ! (Exclamations sur les bancs du groupe SRC et du groupe GDR).
M. Roland Muzeau – Donneur de leçons !
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’amendement 660 rectifié vise à habiliter les infirmiers à effectuer des vaccinations, en particulier le vaccin anti-grippal. Soutenus par plusieurs syndicats de médecins et de pharmaciens, ainsi que par des associations de patients, les infirmiers ont exprimé ce souhait à de nombreuses reprises. C’est une mesure de bon sens, qui facilitera l’accès aux soins et revalorisera la profession. Elle était envisagée dans la convention signée entre l’assurance maladie et les infirmiers, que les pouvoirs publics se sont engagés à soutenir. Elle permettrait en outre de réaliser 15 millions d’économies chaque année.
L’amendement a été rectifié en vue de prévoir la consultation du Haut conseil de la santé publique – où siège le comité technique des vaccinations – sur les dispositions réglementaires qui seront prises en application de la loi.
Mme Catherine Génisson – L’amendement pose la question fondamentale de la délégation de compétences, qui est nécessaire, compte tenu des problèmes de démographie médicale. Permettre aux infirmiers d’effectuer des vaccins revalorisera en outre la profession.
En revanche, l’exposé des motifs me paraît incohérent. Si le premier paragraphe explique que les infirmiers pourront procéder à des vaccinations sans prescription, il est dit dans le deuxième qu’une visite médicale sera obligatoire pour une primo-injection. Je suis d’accord sur le nécessité d’un avis médical initial, mais le vaccin anti-grippal ne requiert qu’une seule injection !
Du reste, il ne faut pas concevoir cette disposition d’abord comme une mesure d’économie, mais comme une amélioration des soins, qui entraînera éventuellement, ensuite, une économie. Sortons de la logique strictement comptable. De même, avec le plan antibiotiques de M. Kouchner, en luttant contre les excès de l’antibiothérapie, on a permis aux gens d’être mieux soignés, et cela a permis aussi de réaliser des économies.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement prévoit la consultation du Haut conseil de la santé, mais la Haute autorité de santé est parfaitement habilitée pour l’ensemble des pratiques médicales. Pourquoi solliciter des instances différentes selon les secteurs ? Il appartient au Haut Conseil de s’exprimer sur la politique de prévention et à la HAS d’évaluer les pratiques médicales et de donner les orientations.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Madame Génisson, je parle évidemment de la première injection dans la vie du patient. Si aucune allergie à l’œuf n’a été détectée lors de la primo-injection du vaccin contre la grippe, les injections suivantes peuvent être pratiquées chaque année par un infirmier.
Enfin, c’est l’avis du HCSP qu’il convient de recueillir, cette instance comprenant en son sein le comité technique des vaccinations.
Mme Catherine Génisson – Il est possible de développer une allergie lors d’une deuxième ou d’une troisième injection ! Par ailleurs, les antécédents médicaux du patient, l’existence de pathologies associées entrent en compte dans la prescription d’une vaccination par le médecin.
De deux choses l’une : si cet amendement ne porte que sur le vaccin contre la grippe, le sujet relève du caractère règlementaire ; s’il traite du sujet des vaccinations, sa rédaction devrait être revue, ainsi que celle – confuse – de l’exposé des motifs.
L'amendement 660 rectifié, mis aux voix, est adopté.
Mme Martine Billard – Les Verts ont toujours pris position en faveur du principe de médecin traitant et du parcours de soins. Toutefois, nous estimons anormal qu’un assuré qui consulte un spécialiste conventionné hors parcours de soins puisse se voir imposer un dépassement d’honoraires. D’autant que les médecins, de plus en plus, mettent en concurrence leurs patients pour l’obtention d’un rendez-vous, donnant l’avantage à ceux qui acceptent un dépassement d’honoraires. C’est la raison pour laquelle l’amendement 185 vise à supprimer le 18° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.
Je voudrais aussi appeler votre attention, Madame la ministre, sur la question des mammographies chez les femmes de moins de 50 ans, qui ne sont pas intégralement prises en charge par la sécurité sociale. On sait que les consultations gynécologiques se situent en dehors du parcours de soins. Or, les femmes de moins de 50 ans qui se voient prescrire une mammographie par leur gynécologue sont sanctionnées par l’assurance-maladie, au motif qu’elles auraient dû préalablement consulter leur médecin traitant ! Il conviendrait, Madame la ministre, de mettre fin à cette absurdité.
M. Door, rapporteur – Avis défavorable. La question du dépassement d’honoraires doit être abordée dans le cadre du parcours de soins avec les partenaires conventionnels, caisses et représentants de médecins.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé - Nous avons déjà eu ce débat : les assurés ont bien compris l’intérêt du parcours de soins, puisque 85 % d’entre eux ont choisi un médecin traitant. La possibilité de pratiquer un dépassement d’honoraires ne s’applique qu’à l’encontre des assurés n’ayant pas consulté préalablement leur médecin traitant, et permet de compenser le travail supplémentaire qui incombe alors au médecin spécialiste. Le Conseil d’État a validé cette disposition, qui, par ailleurs, ne concerne pas les bénéficiaires de la CMU.
Vous connaissez le combat que je mène pour la prévention et le dépistage du cancer du sein. Il n’y a pas lieu que les femmes de moins de cinquante ans soient pénalisées lorsque, en raison d’antécédents familiaux notamment, elles doivent subir une mammographie prescrite par leur gynécologue – c’est une conception extensive pratiquée par certaines caisses d’assurance-maladie.
Mme Catherine Génisson – L’amendement de Mme Billard, que je soutiens, ne concerne pas les dépassements d’honoraires, mais la possibilité de les appliquer spécialement aux patients hors parcours de soins, disposition votée dans le PLFSS de 2004. Pénaliser les assurés qui ne respectent pas le parcours de soins est légitime, tout comme le fait de rémunérer les spécialistes à leur juste valeur. Mais lier le respect du parcours de soins à la possibilité de dépassement d’honoraires est inique, car cela revient à sanctionner deux fois le patient alors que celui-ci n’est là qu’un acteur passif tenu à l’écart de la négociation conventionnelle. De fait, cette disposition constitue une première attaque contre le principe de solidarité, fondateur de notre système de protection sociale.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Je ne peux laisser dire que la négociation conventionnelle se ferait sans les malades. Les représentants des assurés sont à la tête de la CNAM. Qui, sinon M. Regereau, préside la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés ? Remettez-vous en cause sa représentativité ?
Mme Catherine Génisson – Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit. Sans doute me suis-je mal exprimée. Mon propos était de dénoncer le mécanisme inique consistant à accorder la liberté tarifaire aux praticiens lorsque le patient qui vient les consulter ne respecte pas le parcours de soins.
L'amendement 185, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Luc Préel – La représentation des assurés au sein de la caisse nationale mériterait un débat de fond, car on ne sait qui la dirige vraiment du directeur général de l’UNCAM ou du conseil de surveillance. Sur le fond, je ne suis pas convaincu que les assurés soient les mieux à même de définir les orientations souhaitables ; cette tâche incombe aux parlementaires.
L’article 29 redéfinit les missions de la Haute autorité de santé qui, lors de sa création, a été définie comme un organisme à visée scientifique. Le Gouvernement souhaite lui donner un rôle économique. Cette conception peut se discuter mais, dans tous les cas, il conviendra de dissocier soigneusement les deux missions qui lui seront ainsi confiées.
Mme Génisson remplace M. Le Guen au fauteuil présidentiel.
M. Jean-Marie Le Guen – La confusion règne. D’abord, le choix des stratégies de qualité médicale a été confié au HCSP alors que la Haute Autorité de santé avait vocation à donner des avis sur la qualité des soins. Ensuite, dire que le président de la CNAMTS négocie la convention médicale est d’une inexactitude flagrante, puisque c’est la tâche du directeur de l’UNCAM, le fameux proconsul – c’est si vrai que M. Regereau s’est prononcé contre la convention ! Maintenant, par l’article 29, le Gouvernement veut confier à la Haute Autorité de santé une mission économique, ce que l’Assemblée avait refusé en 2004 en la créant. Il nous paraissait en effet nécessaire que la HAS commence par acquérir une légitimité scientifique, laquelle est encore insuffisante pour lui permettre de s’affirmer. Nous considérions d’autre part que l’autorité morale de la nouvelle instance ne s’imposerait que si l’évaluation des produits et des pratiques médicales ne se doublait pas de considérations d’ordre économique – et la discussion que nous avons eue à propos des vaccins montre qu’il faut en premier lieu parler de qualité. Enfin, nous ne souhaitions pas que la HAS s’arroge un droit d’arbitrage sur le périmètre de soins, car c’est au politique qu’il revient de trancher.
La légitimité de cette approche demeure, et les parlementaires membres de la Mecss ont pu en mesurer la justesse lorsqu’ils ont auditionné le représentant de la HAS après que celle-ci eut exprimé un de ses avis les plus nets, en faveur du déremboursement des médicaments à service rendu dit insuffisant. L’explication avancée a été que la France n’avait pas les moyens de s’offrir de tels médicaments, argument qui disait la dérive de la HAS. Or, dans sa fuite en avant, le Gouvernement propose maintenant une disposition qui ne correspond pas à ce pourquoi la HAS a été créée et qui remettra sa légitimité en cause. C’est un facteur de régression et non de progrès.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Il faut rappeler que si la Haute Autorité de santé est désormais fondée à prendre en compte les données médico-économiques, c’est pour promouvoir les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes, comme le font ses homologues britannique et allemande. Tel est l’objet de l’amendement 53 de la commission.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – L’expression d’avis médico-économiques se fait dans le cadre des missions actuelles de la Haute Autorité. Il n’y a aucune ambiguïté à ce sujet dans l’article. J’invite donc au retrait de l’amendement.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement marque un progrès, mais il n’en reste pas moins que le Gouvernement veut permettre à la HAS de rendre des avis sous-tendus par des considérations économiques alors qu’en 2004 notre Assemblée avait tenu à donner à cet organisme un caractère exclusivement scientifique. Qu’à la suite d’avis scientifiques des décisions d’ordre économique soient prises, soit, mais les deux étapes doivent être distinguées. D’ailleurs, en Grande-Bretagne, le NICE, organisme homologue de notre Haute Autorité de santé, est précisément mis en cause parce qu’il mélange tout.
M. Jean-Pierre Door – À titre personnel, j’ai été convaincu par la précision de Mme la ministre.
L'amendement 53, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jean-Luc Préel – L’amendement 268 précise que la Haute autorité de santé doit prendre ses décisions « après consultation des institutions représentatives des parties intéressées ».
L'amendement 268, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis – Mon amendement 490 est un amendement d’appel. Il demande, par une formule assez générale, que la Haute autorité de santé bénéfice « des moyens nécessaires » à ses missions, désormais plus larges. Or son budget a diminué sensiblement ces deux dernières années. La subvention de l’État a été d’un million en 2007, et l’assurance maladie verse en général le double. La Haute autorité a dû recourir à son fonds de roulement, qui était important. Qu’envisage le Gouvernement pour conforter la Haute autorité de santé dans sa mission ?
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – Je vous rassure. La Haute autorité de santé, organisme public indépendant à caractère scientifique, s’est vu garantir des sources de financement variées par la loi du 13 août 2004 : Outre des financements publics, elle perçoit des produits de redevance pour service rendus, une taxe liée à l’étude de l’inscription d’un médicament ou d’un dispositif médical sur la liste des spécialités, une contribution des établissements dans le cadre de la procédure de certification – le Gouvernement présentera un amendement sur ses modalités de versement.
La Haute autorité dispose de l’autonomie financière. Son collège définit lui-même son budget et son programme de travail à partir des saisines qu’elle reçoit. Elle dispose donc de toute latitude pour définir ses priorités et mobiliser les ressources nécessaires. Son activité s’est développée de façon satisfaisante depuis 2005, avec une augmentation de 37 % des dépenses de personnel et 86 % des dépenses de fonctionnement. Quant aux effectifs, ils sont passés de 341,5 à 400,5 emplois à plein temps.
Toutefois, je désire faciliter l’organisation de la Haute autorité autour d’un programme ambitieux et réaliste, dans un cadre pluriannuel. Nous devrions donc négocier prochainement un cadre stratégique pour définir conjointement les grands axes de travail de la Haute autorité en tenant compte des priorités de santé publique, et mieux organiser nos échanges budgétaires. Dans ces conditions, je vous demande de retirer votre amendement.
Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis – Cette approche pluriannuelle répond en effet à notre souhait.
L’amendement 490 est retiré.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – Selon une comparaison récente de la CNAM, la consommation de médicaments reste plus élevée en France qu’ailleurs, et la dépense est d’autant plus importante que les Français se tournent vers les produits nouveaux, souvent les plus chers. Reprenant une suggestion de M. Bur et de M. Door, l’amendement 661 tend à faire prendre conscience au prescripteur du coût de sa prescription en lui fournissant cet élément au moment de la consultation. Pour qu’il puisse choisir les produits les moins chers à efficacité comparable, il s’agit d’intégrer l’affichage du coût dans la certification des logiciels que met en place la Haute autorité de santé.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission remercie le Gouvernement de l’avoir entendue et donne un avis très favorable.
Mme Catherine Lemorton – J’aimerais qu’on puisse en même temps avertir le patient du montant du ticket modérateur et de la franchise qui resteront à sa charge.
M. Yves Bur, rapporteur – Je remercie le Gouvernement d’avoir repris cet amendement. J’avais demandé également depuis longtemps, que les logiciels de prescription fassent état de façon automatique de la DCI, la dénomination commune internationale : il a fallu deux ou trois ans pour parvenir à une recommandation sur ce point. Nous devons aller plus vite car pour promouvoir les génériques, l’accès à la DCI est indispensable. La responsabilisation des professionnels passe aussi par la connaissance des coûts, et je propose un sous-amendement précisant « ainsi que le montant total de la prescription ».
Mme Martine Billard – Outre le prix, il faudrait indiquer si les médicaments sont ou non pris en charge par l’assurance maladie, pour que les patients n’aient pas de mauvaise surprise. Cette demande avait été acceptée en commission, pourquoi ne la retrouve-t-on pas ici ?
M. Yves Bur, rapporteur – Elle est tombée sous le coup de l’article 40.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – Je suis favorable au sous-amendement de M. Bur. S’agissant des autres suggestions, nous voulons d’abord mettre en place un cadre et voir ensuite comment le compléter.
Mme Catherine Lemorton – Si l’on met un logiciel en place, il n’est vraiment pas difficile d’inclure le calcul sur le ticket modérateur et la franchise.
Mme Martine Billard – Intégrer toutes ces données directement coûterait moins cher que de le faire en plusieurs fois, car il faudra modifier les logiciels.
Le sous-amendement de M. Bur, mis aux voix, est adopté.
L'amendement 661, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – Par l’amendement 412, je propose, à titre personnel, que la Haute autorité distingue, au sein des médicaments à service médical rendu faible ou modéré, qui sont remboursés normalement à 35 %, ceux pour lesquels il serait justifié de maintenir une prise en charge à 100 % dans le cadre du traitement d’une affection de longue durée. Les dépenses à ce titre vont connaître une forte croissance, en raison du progrès médical et aussi parce qu’en 2015, 12 millions de personnes seront prises en charge au titre des affections de longue durée, soit 3 millions de plus qu’actuellement. Je propose également, une nouvelle fois, de fournir le code CIP aux assureurs complémentaires pour qu’ils puissent décider de façon plus responsable de rembourser ou non ces médicaments à 100 %.
Je sais bien que la transmission du code CIP aux assureurs complémentaires fait débat, mais on ne peut pas continuer à leur demander de financer une part de plus en plus importante de notre système de santé, sans leur donner les moyens d’exercer leurs propres responsabilités. Cessons d’en faire des assureurs « secondaires ».
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – Le coût des ALD est certes croissant, mais la commission a rejeté cet amendement. Par leur nature évolutive, les ALD requièrent en effet des traitements qui changent au cours du temps. Il serait donc irréaliste de demander à la HAS de fixer une liste des traitements.
S’agissant ensuite de la transmission du CIP, je suis assez réservé : il faudrait voir avec le Gouvernement et la Caisse si c’est envisageable ou non.
Il me semble enfin normal que les médicaments remboursables à 35 % en droit commun ne soient pris en charge à 100 % que de façon exceptionnelle, mais cette mesure relève du domaine réglementaire.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – Le Gouvernement souhaite, lui aussi, réserver le remboursement à 100 % aux médicaments indispensables au traitement des ALD. Cette forme particulière de solidarité doit en effet être limitée au traitement des ALD, non aux autres affections dont peut souffrir le malade.
Le droit en vigueur prévoit déjà que les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité, et présentant un SMR modéré ou faible, sont remboursés à un taux de 35 %, la prise en charge à 100 % des patients souffrant d’une ALD étant réservée au traitement de l’affection dont le malade est atteint. La prise en charge à 100 % de médicaments normalement remboursés devra donc rester exceptionnelle.
La difficulté d’application de ces règles tient à la détermination des cas d’exception et à la performance insuffisante du système de liquidation des caisses, qui ne permet pas de bloquer à 35 % certains médicaments, ni de prendre en charge à 100 % la minorité de médicaments concernée.
Cet amendement nous encourage à trouver rapidement une solution avec la HAS, les régimes d’assurance maladie et les associations de patients. Le Gouvernement s’y engage. Une réflexion est en cours pour déterminer les modalités les plus justes qui permettront de circonscrire le champ de la prise en charge à 100 % à une liste limitée de produits. S’il y a lieu de modifier le décret en Conseil d’État concerné, nous y veillerons naturellement.
J’en viens à la transmission du CIP, qui apporterait indirectement aux organismes complémentaires les moyens de connaître les pathologies dont souffrent leurs assurés. Les organismes complémentaires risquent alors de proposer des contrats différents selon les risques individuels, ce qui serait peu équitable. Pour toutes ces raisons, avis défavorable.
M. Jérôme Cahuzac – Une question. On peut lire, à l’exposé des motifs de l’article 29, que la Haute autorité de santé pourra compléter son approche par la prise en compte de considérations d’efficience médico-économique des stratégies thérapeutiques à l’instar de ses homologues, notamment le NICE au Royaume-Uni. Or, Mme Bachelot s’est déclarée hier soir « défavorable à ce que l’on intègre, à l’instar du NICE, la notion de quality-adjusting life-years dans les indicateurs d’efficience médico-économique. »
J’aimerais savoir si l’exposé des motifs de l’article 29 est obsolète, ou bien si Mme Bachelot a exprimé une position qui ne correspond pas à celle du Gouvernement
M. Yves Bur, rapporteur – À titre personnel, je suis heureux que les positions commencent à bouger : lorsque j’ai proposé cet amendement pour la première fois, voilà trois ans, je m’étais heurté à un « non » définitif… Mais certains laboratoires contournent le système d’évaluation en proposant des médicaments remboursés théoriquement à 35 %, mais qui le sont de fait à 100 %, car ciblés sur des ALD. Il faudra bien que nous trouvions une solution.
Je vais retirer mon amendement, mais j’aimerais qu’on ne mette pas des années à régler les problèmes informatiques évoqués par la ministre. De grâce, que l’on ne m’oppose plus cette raison l’an prochain ! (Sourires)
L'amendement 412 est retiré.
L'article 29 modifié, mis aux voix, est adopté.
Mme Marisol Touraine – Nous aimerions connaître votre réponse à la question de M. Cahuzac, Madame la ministre.
L’amendement 397 tend à donner à l’UNOCAM la possibilité de se prononcer sur la valeur des tarifs, des actes et des prestations donnant lieu à remboursement. Dans son rapport annuel, la Cour des comptes s’est étonnée que les organismes complémentaires ne soit que peu associés aux décisions de l’Assurance maladie alors qu’ils prennent en charge une partie de plus en plus importante des coûts, compte tenu des déremboursements et de l’augmentation des tarifs pratiqués par les professionnels.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission a repoussé cet amendement, déjà partiellement satisfait par l’amendement 46 rectifié, déposé à l’article 25 : l’UNCAM soumet pour avis à l’UNOCAM toute revalorisation tarifaire.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – Notre objectif, Monsieur Cahuzac, est bien d’optimiser l’efficience : entre deux stratégies aussi efficaces l’une que l’autre, nous devons retenir la moins coûteuse. J’ajoute que notre logique de la prise en charge est globale, car nous ne raisonnons pas produit par produit.
S’agissant de l’amendement 397, l’article L. 162-1-67 du code de la sécurité sociale prévoit déjà que le remboursement d’un acte ou d’une prestation est conditionné par son inscription sur une liste. Le directeur général de l’UNCAM doit prendre l’avis de l’UNOCAM à ce sujet. En revanche, la revalorisation d’actes ou des rémunérations accessoires, qui est visée par votre amendement, ne relève pas de cette liste, car elle entre dans le champ d’accords conventionnels entre l’UNCAM et les organisations syndicales représentatives des professions de santé.
Je suis donc défavorable à l’amendement, car il n’y a pas lieu de modifier l’article L. 162-1-67, mais favorable à une évolution du système dans le sens de l’amendement 46 rectifié.
L'amendement 397 mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis – Je laisse à M. Cahuzac le soin de présenter l’amendement 8, 2e rectification, que la commission a adopté sur sa proposition.
M. Jérôme Cahuzac – Cet amendement tend à encourager à la réalisation d’études post-AMM afin de mieux évaluer les médicaments autorisés. Les études préalables à la délivrance de l’AMM ne suffisent pas. Il faut vérifier, dans la plus grande transparence, si les médicaments doivent rester sur le marché et continuer à être remboursés.
Mme Marie-Hélène Amiable – L’amendement 364 rectifié va dans le même sens. Conformément aux recommandations de la Cour des comptes, il prévoit un mécanisme de sanctions pour les firmes qui ne réalisent pas les études post-AMM réclamées par l’AFSSAPS ou qui le font avec retard.
M. Jean-Marie Le Guen – Le scandale du Vioxx a mis en lumière le caractère fondamental des études post-AMM. Pour obtenir une autorisation de mise sur le marché, un médicament doit faire la preuve qu’il est efficace en vue de combattre telle ou telle maladie et que ses effets secondaires sont maîtrisés. Les tests sont en général menés sur quelques milliers de personnes. Or, leur résultat ne préjuge pas ce qui se passera lorsque le médicament sera utilisé à grande échelle. C’est ainsi que certains médicaments se sont finalement révélés dangereux. Rappelons au passage qu’un médicament est par nature un produit dangereux. Sa commercialisation doit donc être surveillée. Il nous faut être plus modernes, en systématisant comme aux États-Unis les études post-AMM, qui sont un gage de sécurité et de qualité des soins. Tel est l’objet de l’amendement 396 rectifié.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur – La commission a repoussé ces trois amendements. Les études post-AMM étant prévues par l’article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, il lui a paru prématuré d’y revenir dès maintenant. Elle s’est également demandé s’il fallait ou non privilégier le recours à la voie conventionnelle. Le Gouvernement devait tirer le bilan de l’application de ces dispositions. J’attendrai donc son avis pour donner le mien.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité – Le Gouvernement souhaite lui aussi instaurer des sanctions en cas de non-réalisation des études post-AMM, nécessaires pour évaluer correctement les effets des médicaments. Il est donc favorable à l’amendement 8, 2ème rectification, dont la rédaction lui semble préférable à celle des amendements 364 et 396.
Mme Marie-Anne Montchamp, rapporteure pour avis – Je me réjouis de l’avis favorable du Gouvernement. Je rappelle en effet que seules 7 % des études demandées depuis 1997 ont été menées à terme, 54 % d’entre elles n’ayant même pas commencé ! Il y a là un véritable enjeu de santé publique.
M. Yves Bur, rapporteur – Nul ne met en doute la nécessité des études post-AMM. Il est important d’évaluer l’efficacité de la molécule et ses éventuels effets secondaires, notamment dans le cadre de la poly-médication qui est la règle pour les ALD et les personnes âgées.
L’industrie du médicament a certes une responsabilité dans ces retards, mais elle n’est pas la seule. Les instances administratives et gouvernementales ont aussi la leur : elles ont multiplié les exigences quant à la réalisation de ces études post-AMM. Il n’est pas certain que les laboratoires puissent y répondre. Il faut sortir des lourdeurs administratives et responsabiliser davantage les laboratoires. À eux de définir le périmètre et le contenu de ces études ; à eux d’assumer les responsabilités si elles s’avéraient biaisées. Les études post-AMM peuvent coûter jusqu’à 8 ou 10 millions d’euros, il faut qu’elles puissent être réalisées plus rapidement, sans doute dès la mise sur le marché. Nous pourrons alors vérifier que l’innovation et l’amélioration du SMR promises sont bien au rendez-vous. Si c’est le cas, le prix accordé par le comité économique pourra être maintenu ; si ce n’est pas le cas, les laboratoires devraient rembourser à l’assurance maladie les sommes qu’elle a dépensées.
Je suis comme le Gouvernement favorable à l’amendement 8, 2ème rectification.
M. Jean-Marie Le Guen – Mon amendement permettait d’aller plus loin, mais je me rallie à celui de la commission des finances.
M. Roland Muzeau – Si ce n’est pas de la courtoisie… (Sourires)
L'amendement 396 rectifié est retiré.
L'amendement 8, 2ème rectification, mis aux voix, est adopté.
Mme la Présidente - L'amendement 364 rectifié tombe.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi à 15 heures.
La séance est levée à 12 heures 40.
La Directrice du service
du compte rendu analytique,
Marie-Christine CHESNAIS
Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne deux heures après la fin de séance.
Le compte rendu analytique des questions au Gouvernement
est également disponible, sur Internet et sous la forme d’un fascicule spécial,
dès dix-huit heures
Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance.
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