| Accueil > Travaux en séance > Les comptes rendus > Les comptes rendus analytiques de la session > Compte rendu analytique de la séance |
La séance est ouverte à dix-huit heures.
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
M. Roland Muzeau – Rappel au règlement. Madame la ministre, vous avez déclaré vendredi que les chiffres prouvaient l’échec du système du médecin référent – affirmation intenable, d’une part parce que ce système a suscité en sept ans à peine l’adhésion de 8 000 médecins généralistes, soit 15 % des membres de la profession, d’autre part parce que ses avantages économiques sont manifestes : selon la seule étude dont nous disposions, qui émane de la direction des statistiques et études de la Caisse nationale d’assurance maladie, le forfait référent équivaut en moyenne à 7 070 euros par an et par médecin référent, ce qui représente une économie de 18 960 euros sur les seules prescriptions médicamenteuses.
Vous avez en outre fait état du soutien à votre projet de contrat individuel de l’Association nationale des médecins référents – l’AMEDREF –, qui s’en est étonnée dans un communiqué de presse, relevant qu’elle ignorait jusqu’à la rémunération et aux engagements prévus. Il semblait indispensable de rétablir la vérité sur ces deux points.
M. le Président – Ce n’était pas un rappel au règlement…
M. Jérôme Cahuzac – Le dossier médical personnalisé – DMP –, sur lequel porte l’article 36, et sur lequel le Gouvernement fonde beaucoup d’espoirs, a pris beaucoup de retard puisqu’il aurait dû entrer en vigueur en 2007. Madame la ministre, dans quel délai le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales dont vous avez fait état la semaine dernière sera-t-il disponible ? D’autre part, lors des deux appels d’offres qui détermineront le choix du portail commun, puis des hébergeurs, qui choisira, et selon quels critères – le prix ou la qualité ? Qui, de l’État ou de l’assurance maladie, assurera le financement du DMP et, dans la première hypothèse, à partir de quels fonds et selon quelle annualisation budgétaire ? S’agira-t-il d’un engagement pluriannuel ?
En outre, quels sont les avantages du DMP par rapport au « web-médecin », à l’exception du double masquage qu’il rend possible – en permettant de dissimuler non seulement les informations que le patient ne souhaite pas communiquer, mais aussi l’existence même d’informations cachées – et de l’ajout des radiographies, des examens de biologie, voire, le cas échéant, d’un résumé d’hospitalisation ? Justifiait-il une opération de mise en place si complexe que la majorité a échoué à la mener à bien au cours des trois dernières années et a dû confier à l’IGAS un rapport sur le sujet ?
Cette complexité et ce retard risquent d’être aggravés par un appel à la concurrence qui surprend dans une situation de monopole naturel : un pays qui ouvrirait le monopole sur le transport ferroviaire ne confierait pas à deux entreprises différentes l’administration de voies ferroviaires distinctes !
Mme Martine Billard – Si le DMP fait en lui-même l’objet d’un accord unanime, sa mise en place soulève des difficultés à propos desquelles nous avions alerté la majorité dès 2004, au moment de l’examen du projet de loi sur l’assurance maladie. Le ministre de l’époque avait opposé un indéfectible enthousiasme à l’inquiétude que nous inspirait une échéance peu réaliste et à notre proposition de renvoyer plutôt à un décret la date de mise en œuvre. L’entrée en vigueur prochaine du DMP avait même conduit à modifier le texte de la loi. Depuis lors, plus de nouvelles !
Aux questions soulevées à juste titre par M. Cahuzac s’ajoute cette interrogation : le Gouvernement cherche-t-il à protéger la santé des patients, comme le permet le DMP, outil de coordination évitant des examens redondants ou des prescriptions iatrogènes, ou se replie-t-il sur un objectif strictement comptable – que ce soit en recourant à d’autres instruments ou en limitant les ambitions du DMP ?
M. Jean-Marie Le Guen – Mme la ministre pourra le confirmer : contrairement à ce qu’affirme la CNAM, les ambitions du DMP sont sans commune mesure avec celles du « web-médecin », extrêmement pauvre puisqu’il ne renseigne que sur les médicaments, et non sur les pathologies.
Mme Catherine Génisson – Dossier médical partagé, personnalisé, personnel ? Les interprétations varient ; quoi qu’il en soit, peut-être nous sommes-nous collectivement trompés en faisant du DMP le fondement de l’organisation du système de soins, dont il est bien plutôt la conséquence.
En outre, n’oublions pas que ce dossier, instauré dans le sillage de la loi relative aux droits des malades, est d’abord celui du patient. Celui-ci est-il fondé à en organiser lui-même la composition, ou le périmètre du dossier correspond-il à l’ensemble de son histoire médicale, sans sélection possible ? Cette question a suscité des débats irréductibles aux clivages politiques.
D’autre part, l’informatisation des dossiers médicaux est très en deçà de ce que l’on pourrait espérer. Si elle est à peu près correcte dans le système libéral – bien que seuls 80 % des cabinets soient informatisés – elle a pris beaucoup de retard à l’hôpital. Or le parcours d’un patient peut passer très vite de l’hôpital à la médecine ambulatoire et inversement. Au moment où nous mettons en place une mission d’information parlementaire sur le DMP, il faut plus que jamais maintenir l’objectif d’un dossier médical, sans céder à la tentation d’une approche comptable du suivi médical. Le DMP doit maintenant être mis en place rapidement.
M. le Président – La parole est à M. Muzeau.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports – Encore !
M. Roland Muzeau – Cet article poursuit la mise en œuvre du dossier médical partagé, instauré en 2004 par M. Douste-Blazy. Son secrétaire d'État M. Bertrand vantait alors devant l'Assemblée nationale une « innovation majeure », « un des piliers de notre action de préservation et de modernisation de notre système de santé ». Dans son élan, il promettait même que le DMP serait accessible début 2005 dans certains sites pilotes et généralisé en 2006 et 2007, voire plus tôt. Mais trop d'optimisme tue l'optimisme. Depuis, le DMP a reçu plusieurs surnoms – de « dossier mal parti » à « Douste m'a planté » – et sa mise en œuvre est reportée à un horizon lointain.
Ce n'est pas le DMP que nous critiquons, mais son pilotage et le flou qui entoure notamment son coût. Le DMP n’est en effet pas une mauvaise idée, d'autant que vous avez confirmé sa confidentialité. Cet article autorise ainsi les patients à masquer certaines données et à masquer ce masquage même. Cette possibilité somme toute naturelle a fait bondir certains syndicats de médecins. Ils ont même trouvé des relais dans cette Assemblée, puisqu'un amendement a été déposé pour revenir sur cette garantie de confidentialité. M. Préel – c’est son auteur – nous expliquera tout à l’heure – s’il finit par arriver – que cette disposition va à l’encontre des malades eux-mêmes, puisqu'elle risque d'induire le médecin en erreur, et qu'elle met à mal la relation entre celui-ci et son patient. Mais le fait de taire certaines données intimes est la conséquence – et non la cause – d'une mauvaise relation entre le patient et son médecin. Je mets donc solennellement en garde le Gouvernement et mes collègues contre cet amendement.
Autre problème : la mise en oeuvre et le coût du DMP. Vous vous êtes trop avancés en prétendant pouvoir faire en deux ou trois ans – et à l'économie – ce que les Anglais ont mis dix ans à mettre au point pour 9 milliards d'euros. Aujourd'hui, le DMP est toujours à l'état de projet. Mais il a déjà englouti des sommes considérables. Les prévisions sur sa mise en place étaient erronées. Dans son dernier rapport, la Cour des comptes estime que « le pilotage des systèmes d'information en santé par le ministère n'était pas satisfaisant ». Je souhaite donc que vous nous disiez où nous en sommes, Madame la ministre, et à quelle date le DMP pourra être mis en œuvre.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – D’abord un point de sémantique. Il convient de parler de dossier médical personnel, et non de dossier médical partagé, ce qui laisse supposer qu’il est partagé entre le médecin et le malade : le dossier médical personnel est bien une propriété du malade.
Le DMP a pour principal objectif d’améliorer la qualité des soins. En assurant une meilleure coordination de ces soins, il permet au patient d’être mieux soigné et réduit les risques d’interaction médicamenteuse. J’ai demandé à l’IGAS, à l’Inspection des finances et au conseil général des technologies de l’information, de procéder ensemble à une revue de projet. La tâche était complexe, Monsieur Cahuzac, mais ils me rendront leurs conclusions dans les prochains jours.
La création d’un portail sécurisant l’accès aux DMP commun à tous les professionnels et tous les patients répond à un double objectif de simplicité et de sécurité. Pour ne pas mélanger les genres, ce portail ne pourra exercer aucune fonction d’hébergement. La priorité est de sécuriser les données des patients. Le portail pourra être mis au service d’autres réseaux de santé, comme le dossier communicant de cancérologie, afin d’éviter les doublons et de réaliser des économies.
La question du masquage des données et du masquage du masquage est fondamentale. Nous nous inscrivons ici dans la droite ligne de la loi Kouchner et de la loi du 13 août 2004. La France est en pointe sur la protection des données personnelles et doit le rester. La solution présentée reprend la proposition consensuelle avancée par M. Fieschi en 2005. L’identifiant de santé a été créé pour sécuriser l’identification des patients, donc les conditions d’accès au DMP. Il est donc logique que son régime soit le même que celui du DMP.
Nous profitons de ce texte pour modifier la loi du 5 mars 2007, qui prévoyait d’autoriser l’accès des tiers bailleurs au DMP, ce qui est contraire à son esprit et plus que contestable.
Je serai évidemment très attentive aux conclusions qui vont m’être remises par l’IGAS, l’Inspection des finances et le conseil général des technologies de l’information. M. Muzeau a rappelé à bon escient que la mise en place d’un DMP exigeait beaucoup de temps. Je pense que sa finalisation prendra facilement une décennie. Cela ne nous empêchera pas de conduire des expérimentations sur certains secteurs géographiques et sur certaines catégories de patients, voire dans le cadre des ARS. J’attends aussi avec intérêt les conclusions de la mission d’information parlementaire. Nous devons en tout cas prendre le temps nécessaire pour que le DMP soit véritablement une opportunité pour les malades.
M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles pour les recettes et l’équilibre général – Le DMP a déjà une longue histoire. Le mieux serait de s’en affranchir en partie. Croire que le DMP permettra d’économiser rapidement de l’argent est en effet un leurre : il est d’abord au service de la qualité des soins et de la santé des patients. Croire qu’il peut être mis en place en quelques années est aussi un leurre : vous avez raison de ne pas vous fixer de calendrier précis et de vous donner le temps de l’expérimentation. Ce que nous avons fait en la matière n’est en effet pas raisonnable.
Je crains d’autre part que nous ne finissions par bâtir un système trop complexe : là où d’autres pays sanctionnent simplement les atteintes à la confidentialité, nous multiplions les verrous et les barrières.
Enfin, il faudra discuter de la mise en œuvre du DMP avec les professionnels de santé…
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – C’est très important.
M. Yves Bur, rapporteur – …qui voudront certainement être rémunérés pour la saisie des données.
L’amendement 83 de la commission – que M. Door, qui nous rejoindra tout à l’heure, aurait souhaité vous présenter lui-même – vise à clarifier la rédaction de l’article : le portail a vocation à assurer le contrôle des accès aux DMP, non à connaître de leur contenu.
L'amendement 83, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 84 de MM. Préel et Jardé, que la commission a adopté, vise à permettre la mise en œuvre du dossier pharmaceutique – qui semble être prêt – et à l’intégrer dans la démarche du DMP lorsque celui-ci le sera à son tour.
L'amendement 84, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
L'article 36 modifié, mis aux voix, est adopté.
Mme Catherine Lemorton – Si la politique du générique est maintenant lancée en France, le répertoire des médicaments génériques reste limité. Par l’amendement 429, nous demandons donc que soit établie une liste des équivalents thérapeutiques. Rappelons que les laboratoires pharmaceutiques ont l’art de contourner le répertoire des médicaments génériques, comme le montrent les travaux de la MECSS sur la prescription et la consommation de médicaments.
M. Yves Bur, rapporteur – Vous avez tout à fait raison sur le constat. Il est vrai que les laboratoires développent des stratégies de contournement du répertoire – c’est tout le débat sur les « mee-too ».
Cet amendement a cependant été repoussé, parce qu’il existe déjà un guide des équivalents thérapeutiques, mis en ligne par la Caisse nationale d’assurance maladie, et que c’est par la voie conventionnelle qu’il faut inciter les médecins à prescrire au sein du répertoire. Une solution préférable serait de veiller à ce que les logiciels d’aide à la prescription certifiés comportent un accès au guide des équivalents thérapeutiques.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis défavorable. Cette disposition paraît certes séduisante, mais il n’existe pas de définition juridique des équivalents thérapeutiques, à la différence des produits biosimilaires tels que les érythropoïétines ou bioéquivalents tels que les génériques. Il serait donc prématuré d’établir un tel répertoire. La politique des génériques est un des axes forts de notre action, et le taux de délivrance des génériques par rapport aux princeps avait atteint 74 % fin août : même s’il y a encore des marges de progression, nous sommes déjà parvenus à une masse critique. Par ailleurs, le comité économique des produits de santé met en œuvre dès que possible une politique de cohérence des prix par catégorie de médicaments, ce qui revient à la régulation médico-économique que vous souhaitez.
L'amendement 429, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 85 concerne le dossier pharmaceutique. Il est défendu.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis favorable.
Mme Catherine Lemorton – Ce dossier pharmaceutique doit être intégré dans le DMP – qui est, ainsi que l’a dit Mme Génisson, une conséquence plutôt qu’un fondement de l’organisation du système de soins. Vous voulez, Madame la ministre, développer l’automédication familiale. Or, les médicaments conseil ne sont pas dénués d’effets secondaires. Quelle sera donc la place de l’automédication familiale, dans le dossier pharmaceutique d’abord, puis dans le DMP, sachant que celui-ci avait été envisagé pour lutter contre la iatrogénie ?
L'amendement 85, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Marie Le Guen – Les amendements 427 et 428 sont défendus.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Même avis.
L'amendement 427, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l’amendement 428.
M. Jacques Myard – La solidarité est un principe de notre République qui doit être partagé. Or, un sentiment d’injustice se propage dans le pays en matière de remboursement de médicaments. En effet, si la plupart des assurés se voient exclus du bénéfice du tiers payant s’ils refusent un médicament générique, ce n’est pas le cas des titulaires de la CMU. Au nom de la solidarité et afin de mieux promouvoir les génériques, et sauf avis médical contraire, il me semble que les bénéficiaires de la CMU devraient être incités au même titre que les autres à accepter les génériques. C’est l’objet de l’amendement 245.
M. Yves Bur, rapporteur – Nous avons déjà eu ce débat à propos de l’article 35. Avis défavorable pour les mêmes raisons.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Même avis. Les titulaires de la CMU qui refusent la substitution sont déjà privés du tiers payant depuis 2006. Il n’y a aucune raison, et ce serait même discriminatoire, de leur refuser l’accès au remboursement.
M. Jacques Myard – Il ne s’agit pas de cela !
L'amendement 245, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Jérôme Cahuzac – Actuellement, lorsqu‘un patient est reconnu comme atteint d’une maladie non inscrite sur la liste des affections de longue durée et comportant un traitement prolongé, le coût de ce traitement est pris en charge sur décision des caisses primaires. Vous souhaitez durcir le système, de sorte que le seul fait qu’un traitement soit coûteux ne suffirait plus à justifier sa prise en charge à 100 %. Certes, le coût des affections de longue durée pour l’assurance maladie est important, mais ne pensez-vous pas que le seul fait qu’un traitement soit coûteux justifie qu’il continue à être pris en charge ? Que le seul fait qu’une maladie serait jugée non grave – selon quels critères, par qui, pendant combien de temps ? – ne suffit pas à l’exclure du remboursement à 100 % ? C’est une restriction de taille que vous êtes en train d’introduire. Les caisses primaires n’avaient-elles pas raison jusqu’à maintenant de prendre en charge ces traitements coûteux, même si la maladie est peu grave ? Certes le débat sur le bouclier sanitaire n‘aura probablement pas lieu, et je le regrette, mais j’attire votre attention sur la fait que cet article est tout à fait contraire à la fois aux perspectives qu’avait tracées un de vos collègues, Madame la ministre, c’est-à-dire Martin Hirsch, et aux conclusions du rapport Briet-Fragonard – on connaît le rôle que ces éminents personnages jouent aujourd’hui auprès du Président de la République – sur le bouclier sanitaire.
Mme Martine Billard – Le nombre de personnes prises en charge au titre des ALD augmente d’année en année. Essayer de réduire l’accès à ce dispositif pose un problème de santé publique et d’égalité. Certes, l’alinéa 13 comporte une avancée, en acceptant de prendre en compte les cas où plusieurs affections entraînent un état pathologique invalidant ; cependant les affections très invalidantes et coûteuses mais pouvant être considérées comme peu graves vont être exclues du dispositif. Se pose aussi un grave problème d’inégalité selon la caisse dont on dépend. La Haute autorité de santé a proposé de créer un comité national inter-régimes qui permettrait d’homogénéiser les réponses aux demandes de prise en charge des ALD, et mon amendement 198 reprend cette proposition. Cela éviterait des conflits autour des refus de prise en charge et limiterait aussi peut-être les conséquences de la restriction que vous voulez introduire. Mais pour l’instant, qui va décider si l’affection est grave ou pas ? Comment éviter des différences d’appréciation selon les régions, et notamment selon le nombre de malades atteints d’ALD qu’elles comptent ?
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Le dispositif de prise en charge des ALD non inscrites sur la liste de trente maladies – appelées « trente-et-unième maladie » – n’a pas été modifié depuis sa création en 1968. Or, depuis quarante ans, la prise en charge de ces pathologies a énormément évolué, de même que la pratique des organismes d’assurance maladie, qui doivent concilier une prise en charge optimale et la maîtrise des dépenses de santé. Le fait que cette pratique ne repose sur aucune base législative fragilise le dispositif. Cette disposition vise donc à mettre en conformité la législation avec la pratique des caisses, pour en assurer la pérennité. Ce sera bien sûr le médecin conseil qui se prononcera : il ne s’agira pas d’une décision administrative, mais fondée sur des critères médicaux.
L’amendement 656 vise à améliorer la prise en charge des grossesses pathologiques en cas d’exposition in utero au Distilbène. Je rends hommage à Bérengère Poletti, qui a été à l’origine de cette disposition. Jusqu’à présent, le dispositif particulier de prise en charge était réservé aux salariées. L’article 37 en prévoyait l’extension aux seules exploitantes agricoles. Cet amendement l’étend encore aux non salariées, c’est-à-dire aux travailleuses indépendantes et aux praticiennes et auxiliaires médicales. Il permet ainsi une égalité entre ces femmes, quel que soit leur régime d’assurance maladie. Je pense qu’il fera l’unanimité.
L'amendement 656, accepté par la commission, mis aux voix, est adopté.
M. le Président – Il est adopté à l’unanimité.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission a adopté l’amendement 87 contre mon avis personnel. Il vise à ce que le médecin conseil, lorsqu’il décide d’attribuer une exonération de ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste, demande préalablement l’avis du comité national inter-régimes, en vue de garantir un traitement équitable des demandes. S’il est vrai que la Haute autorité de santé a recommandé cette évolution dans son avis sur les maladies rares, il me semble prématuré de l’introduire alors que la prise en charge des patients chroniques va être réformée prochainement. En effet, les conclusions des travaux sur le bouclier sanitaire et sur le reste à charge amèneront sans doute à modifier les conditions de suivi sanitaire et de prise en charge financière de ces patients. En outre, il semble peu réaliste de demander au nouveau comité national de rendre un avis sur tous les dossiers, ses interventions devant être limitées aux cas les plus délicats.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’avis du Gouvernement est également défavorable. Le comité national inter-régimes a été créé pour améliorer la prise en charge des maladies rares. Des progrès ont d’ores et déjà été accomplis, puisque 132 centres de référence ont été labellisés. Cela ne permet cependant pas d’élaborer des protocoles de traitement pour les quelque 5 000 à 8 000 maladies rares actuellement recensées, dont le nombre ne cesse de progresser. Le comité national sera chargé d’exercer une veille sur la prise en charge des maladies rares par les caisses primaires et de fournir un appui aux services médicaux locaux afin de répondre aux besoins des patients. J’ai indiqué à la CNAMTS que je souhaitais qu’il soit installé le plus rapidement possible et que ses travaux démarrent au plus tard début 2008. Je veillerai aussi à ce que son fonctionnement corresponde aux besoins des malades. Ces éléments me semblent de nature à répondre aux préoccupations des auteurs de l’amendement, et la création de ce comité par la loi ne s’impose donc pas.
L’article 37 se borne à refonder la base juridique de toutes les ALD non inscrites dans la liste, ce qui va bien au-delà des maladies rares et concerne notamment toutes les poly-pathologies dont souffrent fréquemment les personnes âgées, dans des conditions strictement conformes à la pratique du service médical, et qui ne modifieront donc aucunement l’accès aux soins des malades. C’est pourquoi je ne suis pas favorable à cet amendement.
M. Jean-Marie Le Guen – Nous aurions apprécié que le Gouvernement prenne en compte le vote de la commission et réécrive le texte de manière plus sécurisante. Martine Billard a relevé que le texte pouvait comporter des avancées pour ce qui concerne les poly-pathologies, même si la notion doit encore être précisée. Nous redoutons le risque d’éviction et nous regrettons que le Gouvernement ne donne pas suite au vote de notre commission.
Je garde la parole pour dire que nous approuvons l’amendement précédent sur les problèmes liés au Distilbène : c’est peu de choses par rapport aux drames vécus, et cela nous renforce dans notre conviction qu’il faut encore renforcer la sécurité des médicaments. Le drame du Distilbène est, dans un registre différent, comparable à celui de l’amiante au travail et nous devons l’avoir toujours à l’esprit lorsque nous légiférons sur le médicament.
Quant à notre amendement 455, il est identique au 87.
Les amendements 87 et 455, mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. le Président –Mme Billard a déjà défendu son amendement 198.
L'amendement 198, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
L'article 37 modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Marie Le Guen – Il s’agit d’un article important, puisqu’il concerne le secteur des dispositifs médicaux, auquel il étend les prérogatives existant déjà pour les médicaments.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 88 de M. Door a été adopté par la commission.
L'amendement 88, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
L'article 38 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Marie Le Guen – Les amendements 431 et 432 sont défendus.
Les amendements 431 et 432, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Georges Colombier –J’ai défendu en commission un amendement de suppression de cet article qui n’a pas été adopté. Je souhaitais le redéposer pour le présenter en séance publique mais une erreur matérielle m’en a empêché. Je souhaite cependant m’exprimer pour appeler l’attention de Mme la ministre sur la situation de trois communes de ma circonscription, où l’on ne peut pas créer d’officine malgré une forte augmentation de la population, au motif qu’elles se situent en zone périurbaine.
La législation actuelle en matière de création, transfert ou regroupement de pharmacies est déjà très contraignante et ne permet pas de répondre rapidement et efficacement aux besoins de notre pays, en particulier de certains territoires comme les zones rurales ou périurbaines en expansion démographique rapide. Ainsi, la répartition des pharmacies ne correspond pas toujours aux besoins et les inégalités entre zones rurales et urbaines sont parfois importantes.
Toute nouvelle disposition tendant à durcir les conditions d'installation de pharmaciens et la création d'officines créerait un obstacle supplémentaire contraire aux attentes des populations et des élus locaux, lesquels expriment souvent des exigences fortes quant à l'offre de services à la personne. Par ailleurs, cette mesure s'inscrirait à contre-courant de la volonté du Président de la République, qui souhaite réformer l'exercice de certaines corporations bénéficiant de numerus clausus. Je rappelle aussi que la commission Attali souhaite déverrouiller certaines professions bloquées.
Tel qu’il est rédigé, l’article 39 crée de nouvelles barrières, en particulier pour les plus jeunes pharmaciens qui souhaitent s'installer. En cas de création de grandes officines, le prix du rachat d'une pharmacie deviendrait inaccessible. Enfin, à l’échelle européenne, la tendance est à l'ouverture du marché des pharmacies, puisqu’en 2008, la Commission européenne pourrait lancer une injonction contre les situations de monopole dans ce domaine.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – La France compte 2 500 habitants par officine, ce qui constitue l’un des taux les plus élevés d’Europe, puisqu’il y a en moyenne une pharmacie pour 3 300 personnes en Europe et même 4 000 en Allemagne. Un rapport récent du Haut conseil de l’assurance maladie montre que la distribution pharmaceutique présente un coût élevé dans notre pays – à peu près 30 % du prix public HT des médicaments hors marges arrières. La rémunération des pharmaciens est supérieure à celle de nombreux médecins, même spécialistes et notre réseau est particulièrement dense puisque la France est le pays européen qui compte le plus de pharmacies. Dans certaines villes, les officines sont extrêmement nombreuses et inciter au regroupement des plus petites ne priverait en rien la population. Cela permettrait en outre à ces petites pharmacies de supporter d’éventuelles variations de marges.
Lorsqu’un besoin apparaît dans une commune ou dans une zone du fait d’une augmentation de la population, il faut inciter le plus possible de pharmaciens à opérer des transferts ou des regroupements n’importe où sur le territoire, alors qu’en l’état actuel du droit, les transferts ne peuvent intervenir que dans un champ géographique limité.
La création d’une nouvelle officine ne doit être envisagée qu’en dernier recours, lorsque ne se dégage aucune possibilité de transfert ou de regroupement. Le présent article, cher Georges Colombier, vise à limiter les créations aux seules zones où existe un besoin manifestement non couvert, à revoir le quota de population nécessaire pour l’ouverture d’une pharmacie supplémentaire – le dispositif ne visant pas l’ouverture de la première pharmacie d’un territoire – et à faciliter regroupements et transferts.
Cette mesure risque-t-elle de faire monter le prix des officines à des altitudes inaccessibles pour les jeunes pharmaciens ? Non ! Seulement 15 officines ont été créées l’an dernier, sans pour autant que le prix des fonds n’explose. Par contre, la publication de nouveaux chiffres de recensement en 2008 et 2009 pourrait, à législation inchangée, ouvrir de nombreuses possibilités.
En favorisant les transferts et les regroupements, la mesure qui vous est proposée permettra de limiter l’impact sur la viabilité des officines et l’équilibre du secteur. Elle s’accompagne de dispositions relatives à l’exercice libéral, lequel permet aux jeunes pharmaciens de monter progressivement dans le capital d’une officine. L’exercice en association concerne désormais la moitié de l’effectif et il augmente régulièrement, d’environ 4 % par an. La loi MURCEF – dont les décrets sont en cours – permet également aux pharmaciens adjoints d’accéder progressivement au statut de titulaire et l’impact social de cette dernière disposition me semble digne d’intérêt.
Certaines officines peu rentables vont devenir vendables, pour être ensuite reprises, transférées ou regroupées. Elles constituent souvent un capital pour les pharmaciens au moment de leur départ en retraite et ce rééquilibrage permettra de réduire l’écart existant entre les grosses officines attractives et les petites affaires : il ne peut qu’être favorable à un lissage des niveaux de marges et à l’harmonisation des implantations.
La répartition homogène des officines constitue à l’évidence un élément essentiel de la bonne coordination des soins. À côté d’une perspective de libéralisation du capital, évoquée par la Commission européenne et par certains membres de la commission Attali, l’incidence de la présente mesure sur le prix des officines semblera bien dérisoire. Les forces à l’œuvre en la matière dépassent de loin les pressions que pourraient exercer les officinaux. Le nombre élevé de départs à la retraite de pharmaciens dans les années à venir va plutôt entraîner une baisse des prix par abondance d’offres. Pour agir efficacement sur le coût de la distribution, il importe de procéder de manière méthodique, en réduisant d’abord le nombre de points de vente ; décider de baisser les marges sans avoir donné préalablement aux pharmaciens les moyens des les assumer conduirait certains à déposer le bilan, ce qui serait très dommageable pour la santé publique.
Le texte proposé maintient les possibilités d’ouverture d’officines dans les zones rurales, tout en facilitant les transferts vers ces zones. La nécessité d’ouvrir des officines dans certaines zones urbaines en croissance est donc pleinement prise en considération, Monsieur Colombier. Et nous avons veillé à ce que le dispositif soit eurocompatible. En outre, on ne peut pas comparer les taxis et les pharmacies, puisqu’il n’y a pas assez des premiers et trop des secondes. L’article répond à votre préoccupation, en donnant aux officines peu rentables la possibilité d’irriguer les secteurs où les officines ne sont pas en nombre suffisant.
M. Pierre Méhaignerie, Président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales – Je tiens tout d’abord à rendre hommage à la profession des pharmaciens, qui offre un service professionnalisé et de qualité, et je n’entends nullement remettre en cause son monopole. Cela étant dit, cet article appelle trois réserves de ma part. La première tient à un souci de cohérence : la commission Attali entendant mettre fin à certains systèmes excessivement réglementés, j’ai cru comprendre que cela concernait entre autres la pharmacie. La deuxième réserve tient à la qualité du service public : comme notre pays vieillit, la proximité est une attente de plus en plus forte de la population. Et si la France figure au quatrième rang européen pour la densité des officines, il faut bien voir que, le week-end, certains patients doivent faire plus de vingt kilomètres pour trouver des médicaments.
M. Jean-Marie Le Guen – C’est l’application des 35 heures dans les pharmacies ! (Sourires)
M. Pierre Méhaignerie, Président de la commission – Elle gagne en effet les professions libérales.
Enfin, le problème des marges est aussi celui du coût des transferts, et la rareté conduit rarement à une baisse des prix. Quand je souhaite ouvrir une pharmacie dans un quartier de ma ville, on me dit qu’il faut 2 000 habitants de plus. Quelle que soit la sympathie que j’ai pour Mme la ministre et pour la profession, je suis extrêmement réservé sur cet article.
M. Jean-Marie Le Guen – Nous passons beaucoup de temps à discuter, moins de la profession de pharmacien, que des problèmes des propriétaires de pharmacies. N’oublions pas que nous sommes confrontés tant à une crise financière qu’à une crise sanitaire, et qu’il faudra nécessairement à la fois que le coût du médicament diminue et que les compétences des pharmaciens soit utilisées dans l’organisation des soins, par exemple pour les premiers soins. Il n’est pas possible de garder en l’état des systèmes qui ont fait leur temps. Les principes avancés, certes de manière provocatrice, par la commission Attali, ne sont pas inintéressants à cet égard.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Cessons de mettre à toutes les sauces la commission Attali, car je n’ai rien vu concernant les pharmaciens dans ses comptes rendus !
Avec le numerus clausus, nous avons obtenu un maillage relativement satisfaisant pour les officines, comparé à d’autres professions médicales ou paramédicales. S’il y a un problème avec les gardes, repensons plutôt leur organisation.
Les trois pays qui ont, en Europe, une densité d’officines supérieure à celle de la France – l’Espagne, la Grèce et le Portugal – n’ont pas les systèmes de soins les plus modernes. La pharmacie devient un métier de plus en plus technique, qui nécessite des équipements toujours plus complexes et assume des charges salariales importantes. En donnant la possibilité à des officines peu rentables de réaliser des transferts, nous faisons un pas dans la bonne direction, pour optimiser le dispositif.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 629 est de précision.
L'amendement 629, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – Les amendements 630 et 631 sont des amendements de coordination.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Favorable.
L'amendement 630, mis aux voix, est adopté, ainsi que l’amendement 631.
M. Yves Bur, rapporteur – Les amendements 89 et 90 sont rédactionnels.
Les amendements 89 et 90, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 91 est un amendement de coordination.
L'amendement 91, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 632 rectifié remet en forme le dispositif du Gouvernement concernant les ouvertures d’officines.
Une ouverture est possible selon trois procédés : création, transfert ou regroupement. Dans les communes d’au moins 2 500 habitants dépourvues d’officine, une ouverture ne peut être autorisée que par voie de transfert. Dans les communes de même taille disposant d’au moins une officine, une ouverture peut se faire par transfert ou regroupement, à raison d’une autorisation par tranche de 3 500 habitants. Dans les communes de moins de 2 500 habitants qui viennent de perdre leur dernière officine en raison d’une cessation d’activité, une installation peut être autorisée par voie de transfert, à condition que la population desservie soit au moins égale à 2 500 habitants.
Une création n’est autorisée que dans les communes dépourvues d’officine et dans les zones franches urbaines, les zones urbaines sensibles, les zones de redynamisation urbaine ou de revitalisation rurale. Les seuils de population devront avoir été vérifiés depuis au moins deux ans à compter d’un recensement, et aucune décision d’autorisation ne devra avoir été prise dans ce délai par transfert ou regroupement.
Enfin, la période de deux ans à compter du 1er janvier 2008 pour le gel des créations d’officines pourra être mise à profit pour évaluer le dispositif.
L'amendement 632 rectifié, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
L'amendement 92 tombe.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 93 est défendu.
L'amendement 93, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
L'amendement 161 tombe, ainsi que l’amendement 162.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 94 corrige une erreur matérielle.
L'amendement 94, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 95 est de précision.
L'amendement 95, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 633 est défendu.
L'amendement 633, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – À la suite d’un regroupement dans la même commune ou dans des communes limitrophes, les licences libérées doivent être prises en compte au sein de la commune où s’effectue le regroupement. Par l’amendement 634, la commission précise que le représentant de l’État dans le département peut mettre fin à cette prise en compte à l’issue d’un délai de cinq ans à compter de la délivrance de l’autorisation de regroupement si les conditions prévues par le premier alinéa de l’article L. 5125-3 ne sont plus remplies.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis favorable, à condition que soit adopté le sous-amendement 684, qui prévoit un délai de dix ans.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission s’est déclarée défavorable à toute proposition portant le délai de cinq à dix ans. Avis, donc, défavorable au sous-amendement.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Si le sous-amendement n’est pas adopté, je serai contrainte de demander le rejet de l’amendement.
Le sous-amendement 684, mis aux voix, n'est pas adopté.
L'amendement 634, mis aux voix, est adopté.
M. Jean-Marie Le Guen – Il y a du tirage au sein de l’UMP !
M. le Président – L’amendement 96 tombe.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 638 est un amendement de coordination qui reprend pour Mayotte les modifications introduites par le projet.
L'amendement 638, adopté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – Les amendements 98 et 99 précisent le texte.
Les amendements 98 et 99, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.
M. Georges Colombier – Par l’amendement 100, nous précisions que « tout dossier complet déposé avant le 1er janvier 2008 bénéficie d’un droit d’antériorité et sera examiné selon les critères prévus par la loi alors en vigueur ». En effet, le nouveau dispositif ne doit pas pénaliser les pharmaciens qui ont déposé un dossier de création de pharmacie en cours d’instruction. L’investissement humain et financier que demande un projet d’ouverture d’officine ne doit pas être réduit à néant par une modification des règles que les intéressés ignoraient nécessairement lors du dépôt de leur dossier.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis défavorable à un amendement qui, en prévoyant un droit d’antériorité – pour des dossiers parfois déposés de longue date – créerait des difficultés juridiques.
M. Yves Bur, rapporteur – À titre personnel, je ne suis pas favorable à l’amendement, mais la commission l’a adopté.
L'amendement 100, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 642 est défendu.
L'amendement 642, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
L'article 39, modifié, mis aux voix, est adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – L’amendement 102 est rédactionnel.
L'amendement 102, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.
L'article 40 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – La Haute autorité de santé dispose de financements variés fixés par loi, au nombre desquels une subvention de l’État, une dotation des régimes d’assurance maladie, et une contribution financière due par les établissements de santé qu’elle certifie. Cette contribution est estimée à 8,9 millions pour 2007. Dans un souci de simplification administrative, le Gouvernement propose par l’amendement 657 de supprimer le recouvrement de la contribution auprès des établissements de santé et de compenser cette suppression par l’augmentation de la dotation de l’assurance maladie. Ce dispositif n’augmente nullement la dotation globale de l’assurance maladie au fonctionnement de la HAS, puisque c’est déjà l’assurance maladie qui finance aujourd’hui cette contribution des établissements, via l’ONDAM hospitalier.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission n’a pas examiné l’amendement. J’y suis favorable à titre personnel, comme à tout ce qui permet des simplifications administratives.
M. Jean-Marie Le Guen – Je ne porte aucun jugement sur le dispositif technique mais je m’interroge. On dispose ici qu’une autorité indépendante, la HAS, n’est plus financée pour partie par ceux auxquels elle a presté service ; ne conviendrait-il pas, alors, de généraliser cette philosophie et de l’appliquer aussi à l’AFSSAPS, par exemple, qui reçoit une contribution des laboratoires pharmaceutiques ?
L'amendement 657, mis aux voix, est adopté et l’article 41 est ainsi rédigé.
M. Jean-Marie Le Guen – Sur la tarification à l’activité – la T2A – et sur la convergence, nos positions sont connues, mais je tiens à les réaffirmer car j’ai le sentiment de ne pas avoir été entendu. Nous étions, je le rappelle, favorables au principe de la T2A. Cela étant dit, je ne comprends pas que l’on ne soit toujours pas parvenu à faire évoluer les tarifs pour prendre en compte les actes socio-psychologiques et, bien davantage que maintenant, les prestations intellectuelles des médecins. Telle qu’elle est actuellement conçue, la tarification favorise outrageusement les pratiques chirurgicales et techniques, avec les effets iatrogènes qu’ils induisent parfois, au détriment de la clinique. Par ailleurs, la T2A intervient à un moment de si grande pénurie budgétaire pour les établissements de santé que cela crée des tensions dans les CHU et dans les hôpitaux de proximité, et que l’on en vient à douter de l’avenir de l’hôpital public.
S’agissant de la convergence entre hôpitaux publics et hôpitaux privés, j’avais cru comprendre que le Gouvernement avait pris la sage décision de ne pas aller plus loin mais un de vos amendements, Madame la ministre, semble tendre à relancer la procédure. Nos collègues doivent pourtant prendre la mesure de la situation ! La France est le pays européen où, en matière de santé, le secteur privé lucratif est le plus développé, notamment pour la chirurgie programmée ou l’hémodialyse. Il n’y a rien de comparable ni dans les pays scandinaves, ni en Grande-Bretagne, ni en Allemagne. Par ailleurs, on assiste à une restructuration capitalistique sans précédent dans le secteur des cliniques privées ; le schéma ancien, dans lequel un médecin ou un chirurgien, ayant créé sa clinique, la faisait prospérer, a volé en éclats. Aujourd’hui, des fonds de pension anglo-saxons entrent massivement sur le marché. Après de nombreux rachats, ils représentent déjà près de 30 % des lits, qu’il s’agisse de la Générale de santé, mais aussi du groupe Apax Partners ou encore de Blackstone, qui s’apprêterait à acquérir 40 établissements supplémentaires, après avoir déjà acheté 3 200 lits. Or, ces groupes demandent des taux de retour sur investissement à deux chiffres. Je comprends bien que les impératifs financiers ne doivent pas être mis de côté, mais l’État ne doit pas accepter que ce secteur devienne essentiellement un lieu de profit. En accélérant la convergence, cet article ne fera qu’aggraver la situation actuelle, au risque de la rendre irrécupérable.
Mme Martine Billard – Le groupe GDR est totalement hostile à cet article. En dépit de certaines insuffisances, notre système de santé fonctionne assez bien ; bien des pays l’envient. Pourquoi généraliser une course à la rentabilité qui obligera certains patients, comme c’est souvent le cas à l’étranger, à attendre ou à se soigner au rabais parce qu’ils n’auront pas les moyens d’être traités en fonction de leurs besoins ?
De la même façon que le système des franchises, la formule retenue par l’article 42 aura pour effet de détruire l’équilibre hérité de la Libération : chacun pouvait être soigné au mieux, par un médecin de ville, dans un dispensaire ou à l’hôpital. Pour des raisons purement idéologiques, vous allez livrer au seul jeu de la concurrence une organisation qui avait fait la preuve de son efficacité depuis soixante ans. Après quoi il nous faudra envisager, dans quelques années, l’instauration de systèmes semblables à Medicaid, à l’image des États-Unis...
Cet article porte un bien mauvais coup à notre système républicain de santé, car il ne fera qu’aggraver les difficultés financières de nos établissements de santé. Il en résultera une régression sanitaire qui sera difficile à rattraper.
Mme Catherine Génisson – Un tel sujet mérite un vrai débat de fond. Tous les systèmes destinés à évaluer le coût de l’hospitalisation, publique ou privée, connaissent des limites. La tarification à l’activité ne prend pas suffisamment en compte la dimension intellectuelle des actes médicaux, pas plus que l’environnement social du patient – le rapport de la MECSS l’a bien montré. Il existe bien une dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, mais elle ne suffit pas. J’ajoute que la convergence entre les établissements publics et privés reste délicate.
On constate en outre une évolution notable dans le secteur privé, dont la dimension « familiale » tend à disparaître : avec l’intervention croissante des grands groupes financiers dans ce secteur, l’émulation entre les structures privées et publiques est en train de perdre son sens, et l’augmentation des coûts technologiques est un frein à l’initiative individuelle. Face à cela, pourquoi ne pas envisager l’instauration de barrières, notamment au plan communautaire ? Reconnaissons que la santé n’est pas un bien commercial comme les autres.
Comme l’avait indiqué M. Couanau au cours de la discussion générale, nous devons également réformer l’hôpital public, qui ne peut plus se battre à armes égales avec le secteur privé – je pense notamment aux contraintes imposées par la législation sur les marchés publics. Il faut certes favoriser les coopérations entre le public et le privé, mais n’oublions pas celles qui unissent les hôpitaux publics. Nous avons besoin de dispositions incitatives en la matière. Veillons à préserver l’hôpital public.
M. Dominique Tian – Le principe de la T2A est de comparer les coûts. Puisque l’on cite souvent les rapports de la Cour des comptes, il ne faut pas oublier celui qui porte sur la gestion des hôpitaux. Il existe des marges de manœuvre immenses, compte tenu de certains gaspillages…
M. Roland Muzeau – Il n’y a pas que cela dans le rapport !
M. Dominique Tian – Ne reculons pas devant la vérité des prix. Que l’acte soit effectué dans le secteur privé ou public, c’est toujours la sécurité sociale, donc le contribuable, qui paie. Pourquoi ne pas maintenir à 2009 la date de la convergence, comme le demande un amendement de M. Door ? Ne reculons pas sans cesse la date, de PLFSS en PLFSS. Sans opposer le privé et le public, il faut inciter chacun à pratiquer la vérité des prix, et à se poser certaines questions…
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Évitons les procès d’intention : il n’y a nulle arrière-pensée idéologique, Madame Billard, derrière le passage à la T2A. Je remercie M. Jean-Marie Le Guen d’avoir bien voulu indiquer qu’il ne s’y opposait pas dans son principe. Faut-il également rappeler que c’est une mesure réclamée par la fédération hospitalière de France ? Je ne sache pas que M. Evin, son président, ou M. Vincent, son directeur général, soient les apôtres d’un libéralisme forcené (Sourires). La T2A permettra d’améliorer la gestion de l’hôpital public et d’améliorer ses marges de manœuvre. Il faut rétablir la vérité : ce sont les gestionnaires de l’hôpital public qui réclament le passage à la T2A intégrale.
L’article 42 actualise tout d’abord certaines dispositions techniques en vigueur : les modalités de valorisation de l’activité par les ARH prendront fin au 31 décembre 2008, au moment du passage à la facturation directe, tout en prévoyant le mode de calcul de la participation des assurés jusqu’à cette date.
Afin d’accompagner les établissements dans l’application de la réforme, l’article 42 établit un nouveau mode de montée en charge de la T2A dans le secteur public : elle sera identique à celle qui est appliquée dans les cliniques privés pour l’ensemble des prestations d’hospitalisation à l’exception de l’hospitalisation à domicile et des prélèvements d’organes. La valorisation de l’activité s’effectuera sur la base du tarif national, majoré ou minoré par un coefficient correcteur.
Ce coefficient prend en compte la situation de chaque établissement afin de garantir que son niveau de recettes sera initialement maintenu. Le coefficient brut s’applique aux tarifs entrant en vigueur au 1er janvier 2008, qui seront calculés de façon à instaurer une équivalence entre les charges de l’assurance maladie antérieures au passage à un financement de l’activité à 100 % et celles qui résulteront de la réforme. Le coefficient de transition commencera à converger à compter du 1er mars 2008 vers la valeur 1, qui devra être atteinte au plus tard en 2012. Il y aura donc un lissage de la réforme pendant une durée de cinq ans.
J’ajoute que les modalités de convergence suivront les principes déjà appliqués aux cliniques privées. En attendant la facturation directe, les établissements transmettront aux caisses les informations relatives aux séjours des patients pour permettre la répartition des charges de l’assurance maladie entre les différents régimes et les différents risques.
Toujours afin d’aider les établissements à mettre en œuvre la réforme, un mécanisme d’avance de trésorerie par l’assurance maladie permettra de compenser le décalage entre la date des soins et celle de leur remboursement aux établissements. La prévision des recettes et des dépenses tiendra donc compte du coefficient de transition.
En outre, l’article prend soin d’adapter le dispositif aux situations particulières : un régime propre au service de santé des armées – pour l’instant soustrait à la T2A – sera défini par voie réglementaire ; l’application de la réforme en Guyane sera différée jusqu’en 2009, à moins que des conditions favorables en permettent avant cette date l’alignement sur la métropole ; enfin, le texte propose de revenir sur l’objectif de convergence tarifaire de 50 % en 2008, puisque les résultats des travaux portant sur les écarts de coût entre secteur public et privé ne seront pas disponibles à la date initialement prévue – même si, dans un souci d’information et de transparence, le Gouvernement s’engage à fournir un bilan d’étape au Parlement avant la fin octobre 2008.
En outre, la loi de décentralisation du 13 août 2004 ayant transféré aux régions le financement de la formation de certains personnels paramédicaux, le texte en supprime le financement par les crédits MIGAC de l’assurance maladie. D’autre part, pour s’adapter aux spécificités du régime de comptabilité publique du service de santé des armées et assouplir le versement des forfaits et des dotations MIGAC, l’article met fin à l’étalement sur douze mois de ce versement et en renvoie les modalités de mise en œuvre à la voie réglementaire. De plus, un établissement de santé en difficulté financière qui bénéficierait d’une aide du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation au titre de la dotation MIGAC devra s’engager à prendre les mesures nécessaires au retour à l’équilibre que prévoit son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Enfin, en modifiant les compétences du conseil de tutelle de l’assistance publique-hôpitaux de Paris, le texte adapte la réforme à la spécificité de l’APHP. Il s’agit donc d’un article à la fois dense et cohérent.
Sans attendre les résultats des études en cours sur les différences entre secteur public et secteur privé, les représentants de l’hôpital public nous ont confirmé qu’ils attendent le passage à la T2A, propre à faciliter la gestion du secteur hospitalier public.
M. Roland Muzeau – L’amendement 210 propose de supprimer l’article, car la T2A ne permet pas une rémunération suffisante des missions de service public qui incombent à l’hôpital – formation des médecins, urgences, mais aussi prise en charge suivie de patients âgés, souffrant de problèmes sociaux ou psychiatriques ou encore de polypathologies – et dont se détournent les cliniques privées au profit des seuls actes techniques. En outre, la T2A est porteuse de graves risques inflationnistes…
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Non, il s’agit d’autres crédits !
M. Roland Muzeau – …que souligne une étude de l’IGAS publiée en 2005, avant que le dernier rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale n’attire l’attention sur la disparition de la régulation budgétaire qui s’appliquait aux établissements bénéficiant de la dotation globale. L’application de la T2A aux cliniques privées explique du reste les dépenses croissantes, déjà constatées en 2006, d’un secteur dont les dérives – marges bénéficiaires considérables ou cotation en Bourse de la Générale de santé, entre autres – ne sauraient laisser les parlementaires indifférents.
Du reste, si, comme vous l’avez affirmé tout à l’heure, MM. Evin et Vincent approuvent l’extension de la T2A à l’hôpital public, ce n’est qu’à certaines conditions, notamment le ralentissement du rythme de convergence prévu par le texte.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable. Comme l’a rappelé Mme la ministre, les représentants de la fédération hospitalière de France m’ont fait part, ainsi qu’à M. le président de la commission, de leur intérêt pour le passage à la T2A à 100 %, à condition, bien entendu, que nous les aidions à converger vers les établissements les plus efficients.
Il y a quatre ans, contre l’avis de ceux qui cherchaient à temporiser, j’avais déposé un amendement proposant la convergence à 50 % afin d’adresser un message fort au secteur hospitalier public : si difficile dût-il être, le passage à la T2A était indispensable. Depuis lors, l’hôpital public a compris que ce n’était pas le changement qui le mettait en péril, mais bien le conservatisme : c’est faute d’avoir su répondre aux attentes des patients, notamment en raison de contraintes statutaires, que nombre de ces derniers se sont tournés vers le secteur privé – ainsi dans le domaine de la chirurgie ambulatoire, comme nous l’a confirmé M. Evin.
Quant à l’échéance de 2012, en imposant à l’hôpital public un rythme de modernisation soutenu, elle n’a d’autre but que de le défendre en le rendant plus réactif et plus efficace. Le texte en fournit les moyens.
J’insiste en outre sur la nécessité d’une simplification des procédures, qui posent des difficultés même aux spécialistes les plus compétents et expliquent que deux ou trois ans aient été nécessaires à l’élaboration des rapports sur les conditions et les moyens de la convergence qui seront disponibles en octobre 2008. La modernisation des systèmes d’information est en particulier indispensable et devrait permettre d’éviter la coexistence de systèmes différents, difficilement compatibles.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Même avis.
Mme Catherine Génisson – L’article porte d’une part sur le passage de l’hôpital public à la T2A à 100 %, d’autre part sur la convergence entre secteur public et secteur privé. Favorable à la première mesure, la fédération hospitalière de France rappelle à juste titre que la T2A ne représente que 50 % du budget de l’hôpital, la partie restante, en particulier les missions de service public, revenant aux MIGAC…
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – …et aux mairies.
Mme Catherine Génisson – Il n’en est pas moins indispensable, comme l’a dit M. Le Guen, que la T2A elle-même prenne davantage en considération l’environnement social et psychiatrique du patient et la dimension d’acte intellectuel.
D’autre part, M. Muzeau a souligné à juste titre l’effet inflationniste de la T2A et la logique de rentabilité qui a présidé au redressement du secteur privé, dans des conditions qu’a rappelé M. Le Guen et dont souffrent parfois les praticiens auxquels leur direction impose un fort retour sur investissement. Il ne s’agit pas là de morale, seulement de réalisme ! Il est donc essentiel de distinguer les différentes interventions – rentables ou moins rentables – pratiquées au sein d’un même service.
Le premier aspect de l’article ne pose donc pas de problème à condition que la qualification de la T2A soit enrichie en conséquence. Mais sur le second aspect – la convergence –, nous allons droit dans le mur à moins d’une réforme accordant davantage d’initiative à l’hôpital public. Je vous renvoie à l’excellent rapport Couanau, qui date de 2003 mais n’a entraîné aucune mesure concrète !
L'amendement 210, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Dominique Tian – Les amendements 584 et 585 sont défendus.
M. Yves Bur, rapporteur – Avis défavorable à ces deux amendements, car il n’est pas possible d’œuvrer plus rapidement en faveur des gagnants de la T2A sans pénaliser les perdants, sauf à accroître excessivement les dépenses de l’assurance maladie.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Même avis, pour les mêmes raisons.
Les amendements 584 et 585, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
L'amendement 414 est retiré.
M. Dominique Tian – L’amendement 574 est défendu.
L'amendement 574, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Yves Bur, rapporteur – La convergence des tarifs entre le secteur des établissements anciennement sous dotation globale et le secteur des cliniques privées est l’un des fondements du système de tarification à l’activité. Il est donc essentiel pour la crédibilité de la réforme de maintenir une étape intermédiaire. L’amendement 103 de la commission et de M. Tian, auquel je suis opposé à titre personnel, propose simplement de la reporter à 2009, au lieu de 2008. Il serait en effet difficile de faire en un an ce que nous n’avons pas été capables de faire dans les quatre dernières années.
L'amendement 103, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Catherine Génisson – L’amendement 459 est défendu.
M. Yves Bur, rapporteur – Défavorable. Cet amendement revient à supprimer la convergence.
L'amendement 459, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Nous sommes très attachés à la convergence entre les tarifs des établissements antérieurement financés par dotation globale et ceux des établissements antérieurement financés sous objectif national quantifié. Pour des raisons techniques objectives, les données scientifiques sur les écarts de coût ne sont pas disponibles. La référence à l’étape intermédiaire de 2008 doit donc être supprimée. Cela ne signifie pas l’arrêt du processus : le principe d’une convergence achevée en 2012 demeure, et le Gouvernement poursuivra les études économiques en ce sens avec les deux secteurs hospitaliers. Nous nous engageons à transmettre au Parlement avant le 15 octobre 2008 un bilan des travaux menés sur les écarts de coût observés entre les secteurs public et privé. Je fixe d’autre part une cible : l’amendement 658 rectifié affirme explicitement le principe d’une convergence orientée vers les établissements les plus efficients, ceux du secteur privé à but lucratif, comme le recommandent différents corps de contrôle et autorités.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission n’a pas examiné cet amendement. Mais il vise à ce que la convergence s’opère vers les tarifs des établissements les plus efficients ou les plus performants, comme le recommandaient le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, la MECSS ou l’IGAS. On ne peut donc qu’y être favorable.
L'amendement 658 rectifié, mis aux voix, est adopté.
M. Dominique Tian – L’amendement 586 rectifié est défendu. Mais à la vérité, je ne sais que dire, car l’amendement de la commission qui repoussait l’étape intermédiaire de la convergence à 2009, auquel je m’étais associé, a été très mollement défendu par le rapporteur.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Je souhaite que vous retiriez cet amendement. L’amendement 659 propose en effet que les tarifs des deux secteurs soient désormais identiques pour toute prestation nouvellement créée, ceci après ajustement des périmètres de tarifs propres à chaque secteur. L’alignement des tarifs se fera dans la limite des écarts constatés par les études en cours sur la mesure des écarts de coût entre public et privé.
L'amendement 586 rectifié est retiré.
M. le Président – Quel est l’avis de la commission sur l’amendement du Gouvernement ?
M. Dominique Tian – À titre personnel ! (Sourires)
M. Yves Bur, rapporteur – La commission n’a pas examiné cet amendement. À titre personnel, j’y suis en effet favorable, car il permet de mieux expliciter la démarche de convergence intersectorielle – ce qui répond à votre objectif, Monsieur Tian.
L'amendement 659, mis aux voix, est adopté.
M. Dominique Tian – Les amendements 579, 589 et 582 sont défendus.
Les amendements 579, 589 et 582, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission a adopté l’amendement 105 rectifié pour appeler l’attention sur la situation des hôpitaux locaux – dont tous les services ne sont pas financés à l’activité – et permettre un financement partiel à l’activité de ces hôpitaux pour la HAD. Le rapporteur, Jean-Pierre Door, a cependant exprimé des réserves, car beaucoup d’hôpitaux locaux n’ont pas encore la capacité de passer à la T2A.
J’indique dès à présent que la commission est défavorable à l’amendement 456 rectifié, très proche de celui-ci.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Avis défavorable sur les deux amendements. Ils partent d’une bonne intention, mais ils supposent des adaptations législatives et réglementaires qui réclament un certain délai. Un certain nombre d’hôpitaux locaux pratiquent déjà l’hospitalisation à domicile, mais ils n’ont hélas pas les moyens de passer à la T2A.
M. Yves Bur, rapporteur – Je retire l’amendement de la commission.
L'amendement 105 rectifié est retiré.
Mme Catherine Génisson – Cet amendement est pourtant présenté par tous les groupes politiques de notre Assemblée, puisque M. Leonetti avait déposé un amendement 241 rectifié identique à notre 456 rectifié.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – On peut être plusieurs sur un mauvais coup ! (Rires sur divers bancs)
Mme Catherine Génisson – Vous avez raison, il suppose des adaptations législatives et réglementaires. Mais il y a là un vrai sujet. Comment font, par exemple, les hôpitaux locaux qui font de l’hémodialyse ? Votre réponse n’est pas satisfaisante : il faut que le Gouvernement se penche sur le problème !
L'amendement 456 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté.
M. Dominique Tian – L’amendement 577 vise simplement à rappeler que les rémunérations – sur lesquelles ils ont peu de prise – représentent une grande partie des charges des hôpitaux.
M. Yves Bur, rapporteur – La commission n’a pas examiné cet amendement. À titre personnel, j’y suis plutôt défavorable, avec regret (Sourires) …
L'amendement 577, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – L’AP-HP représente 10 % des dépenses d’assurance maladie des établissements publics et privés antérieurement financés par dotation globale pour la France entière, et 50 % pour la région Île-de-France. La tutelle financière sur l’AP-HP est exercée par un conseil de tutelle composé des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget et du directeur de l’ARH. Pour prendre en compte ces spécificités, l’amendement 664 prévoit que chaque année, l’effort de convergence appliqué au coefficient de transition de l’AP-HP est égal au taux moyen régional de convergence, et que ce coefficient lui est notifié par le conseil de tutelle. Compte tenu du poids financier de l’AP-HP, des difficultés de gestion ne manqueraient en effet pas de se produire si l’établissement était intégré au même titre que les autres dans le champ de la modulation régionale opérée par le directeur de l’ARH. Cette disposition permet également de lisser dans le temps l’effet revenu pour l’AP-HP de la mise en œuvre de la TAA à la vitesse moyenne retenue pour l’ensemble des établissements.
M. Yves Bur, rapporteur – Je remercie Mme la ministre d’avoir éclairé notre Assemblée sur les modalités techniques de la convergence. Nous avons tous compris ce que cela signifiait pour l’AP-HP. Je puis donc y donner un avis favorable ! (Rires sur divers bancs)
Mme Catherine Génisson – Je n’ai pas l’intelligence de notre rapporteur : je n’ai malheureusement rien compris à vos explications, et j’en aurais aimé une traduction simple ! (Rires sur divers bancs)
Mme Danièle Hoffman-Rispal – Membre du conseil d’administration de l’AP, je n’ai pas davantage compris que ma collègue ! L’AP est certes une énorme machine, mais elle soigne des patients venus de la France entière. Elle n’a d’ailleurs pas seulement des établissements en Île-de-France… Pouvez-vous préciser à nouveau l’objet de l’amendement ?
Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé – Il s’agit d’une disposition purement administrative, rendue nécessaire par le fait que l’administration de l’AP-HP est très différente des autres hôpitaux publics. Elle n’influe en rien sur le taux de convergence. Il s’agit simplement de préciser les missions du Conseil de tutelle, qui n’existe que dans l’AP-HP.
M. Roland Muzeau – N’ayant pas mieux compris cet amendement que mes infortunées collègues, j’avais posé la question à l’AP-HP… qui m’a répondu qu’elle n’en savait pas plus et comptait sur le débat parlementaire pour l’éclairer. J’imagine que vos services pourront adresser une note explicative au conseil d’administration de l’AP-HP.
L'amendement 664, mis aux voix, est adopté.
L'article 42, modifié, mis aux voix, est adopté.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce soir à 21 h 30.
La séance est levée à 20 h 15.
La Directrice du service
du compte rendu analytique,
Marie-Christine CHESNAIS
© Assemblée nationale