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Assemblée nationale

Compte rendu
analytique officiel

Séance du mardi 29 janvier 2008

3ème séance
Séance de 21 heures 30
112ème séance de la session
Présidence de Mme Catherine Génisson, Vice-Présidente

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La séance est ouverte à vingt et une heures trente.

PERSONNELS ENSEIGNANTS DE MÉDECINE GÉNÉRALE

L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi, adoptée par le Sénat, relative aux personnels enseignants de médecine générale.

Mme Valérie Pécresse, ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche – La présente proposition de loi, déposée par M. Francis Giraud, sénateur, et adoptée à l’unanimité par le Sénat le 12 décembre dernier, correspond à la fois, comme le rappelle M. Door dans son rapport, à une nécessité et à une urgence. Il était en effet nécessaire de créer une filière de médecine générale digne de ce nom, afin d’offrir aux futurs médecins une formation de très haut niveau leur permettant d’endosser les lourdes responsabilités auxquelles ils sont promis. En outre, il était urgent de doter d’un cadre juridique clair les emplois que j’ai décidé de créer dans ce secteur.

Enfin, le texte vient parachever un ensemble de réformes entamé de longue date. En 1958 furent créés, à l'initiative du professeur Robert Debré, les centres hospitaliers et universitaires – CHU. En associant étroitement enseignement, recherche et soins, universités et hôpitaux, cette réforme a permis de former d’excellents praticiens et de faire progresser la recherche médicale. Mais, pour les futurs médecins généralistes, qu’elle laissait de côté, l’accès à la recherche s’est longtemps réduit à des stages de courte durée au sein de services souvent peu formateurs.

En 1982, la loi relative aux études médicales et pharmaceutiques, destinée à améliorer la formation des médecins généralistes, a instauré une formation pratique hospitalière, une formation théorique de troisième cycle et une spécialisation en médecine générale sous la forme du résidanat. Mais, constatant l’insuffisance des mesures adoptées, MM. Mattéi et Étienne, professeurs de médecine et députés, ont notamment préconisé, dans un rapport publié en 1996, d’adjoindre au concours d’internat une filière de médecine générale.

Avant d’inspirer la présente proposition de loi, leurs recommandations ont donné lieu, en 2000, à un arrêté réorganisant le deuxième cycle des études médicales, puis, en 2002, à l'introduction dans la loi de modernisation sociale d'une disposition réformant le troisième cycle. Ainsi, désormais, tous les étudiants qui souhaitent poursuivre un troisième cycle d'études médicales sont tenus de se présenter aux épreuves de l'examen national classant et de choisir une discipline en fonction de leur rang de classement. La médecine générale est donc devenue une discipline universitaire sanctionnée, au même titre que les autres spécialités, par un diplôme d'études spécialisées – DES.

Cependant, certaines mesures, faute de moyens, restaient sans effet. Plusieurs colloques et rapports, issus d’instances très diverses – de la Conférence des présidents d'universités aux inspections en passant par des comités d’experts – ont donc conclu à la nécessité de renforcer la filière médecine générale pour encourager les vocations et dynamiser la recherche scientifique comme le transfert de ses résultats – en d’autres termes, pour faire du troisième cycle d’études de médecine générale une véritable formation à et par la recherche, à l'instar de tous les troisièmes cycles universitaires.

Il devient d’autant plus urgent de renforcer l’attractivité de ces formations que la demande de soins ne cesse de s’accroître, grâce à l’allongement de la durée de vie et au progrès des thérapies. Les quelque 2 600 étudiants qui, animés par une vocation sincère, choisissent chaque année la médecine générale ne doivent plus le faire par défaut, mais en vertu de leurs compétences scientifiques et de leur ambition.

Or, si la médecine générale attire plus de la moitié de chaque promotion, de nombreux postes ne sont pas pourvus – 13 % l’an dernier, 40 % l'année précédente, selon le rapporteur. Ces chiffres s’expliquent certes par les modalités d'organisation de l'examen national classant et par la nouveauté de la filière, mais il n’est plus acceptable, compte tenu des besoins, que le nombre de médecins installés ne représente que 20 à 40 % des postes ouverts au concours.

Face à cette situation, nous devons offrir aux étudiants concernés une formation de même qualité que leurs collègues. Voilà pourquoi, dès ma prise de fonctions, j'ai souhaité, conformément aux vœux de la communauté médicale, que 48 nouveaux postes soient créés – 20 emplois de chefs de clinique de médecine générale, 14 de maîtres de conférences associés et 14 autres emplois de médecine générale. Mais cela suppose de créer de nouveaux corps de personnels enseignants en médecine générale, puisque les médecins généralistes, qui n'effectuent pas leur activité de soins à l'hôpital, mais en ville, ne peuvent donc relever du statut des personnels enseignants et hospitaliers.

Tel est l’objet de la présente proposition de loi : offrir aux 6 000 étudiants qui suivent une formation de médecine générale un encadrement de qualité, à la mesure de nos ambitions ; faire profiter la médecine générale d'une organisation qui a fait ses preuves ; permettre aux étudiants de nourrir leur cursus des dernières avancées de la recherche, elle-même enrichie par le contact quotidien avec les malades. Ainsi nos concitoyens bénéficieront-ils rapidement des progrès scientifiques les plus récents et des innovations thérapeutiques qui en résultent.

Cette continuité entre enseignement, recherche et valorisation de la recherche est conforme à l’esprit des réformes initiées par le pacte pour la recherche – créant les centres thématiques de recherche et de soins, les CTRS – et poursuivies par la loi relative aux libertés et responsabilités des universités. Ainsi, l'intégration renforcée des formations médicales à l'université, que vous avez votée au mois d'août dernier, doit permettre d’associer les UFR de médecine à la stratégie globale de l'établissement, ce qui les fera bénéficier des dernières avancées scientifiques obtenues dans d'autres disciplines. En somme, il s’agit de décloisonner les savoirs pour enrichir la connaissance.

À cette fin, le nouveau statut conserve ce qui fait la force de celui des personnels enseignants et hospitaliers – les trois missions d'enseignement, de recherche et de soins, qui s’enrichissent mutuellement – tout en l’adaptant à l’exercice des activités de soins hors de l'hôpital.

Le texte qui vous est soumis, judicieusement modifié par le Sénat, définit des principes, renvoyant à un décret en Conseil d'État le soin d’arrêter les modalités d'application de la disposition. L’avant-projet dont ce décret a fait l’objet, rédigé par mes services, a été transmis au rapporteur, auquel je sais gré de saluer dans son rapport une démarche « exemplaire » – démarche naturelle, en vérité, tant elle améliore la qualité du travail législatif et la rapidité du travail gouvernemental sans enfreindre pour autant le principe de la séparation des pouvoirs. Cette méthode, également utilisée lors de l'examen de la proposition de loi au Sénat, y a aussi présidé à la discussion du projet de loi relatif aux opérations spatiales, qui vous sera soumis prochainement.

La commission n'a pas souhaité amender un texte urgent dont la rédaction équilibrée est conforme aux objectifs fixés, mais a soulevé, au terme d'un remarquable travail d'analyse, quelques questions auxquelles je répondrai précisément.

Enfin, le texte relève d’une action plus large visant à adapter la formation de nos futurs médecins aux enjeux que constituent la demande croissante de soins et les progrès de la recherche. L’université et les étudiants y sont essentiels ; de fait, les disciplines médicales bénéficieront de l'ensemble des dispositions que vous avez votées cet été, porteuses d’ambitions nouvelles pour notre enseignement supérieur. En outre, parce que les études médicales doivent obéir au principe d’égalité républicaine, l’épreuve de lecture critique d’articles de l’examen classant national, diversement préparée selon les universités et qui a suscité l’inquiétude parmi les candidats au moment de l’inscription, sera reportée à 2008-2009. D’autre part, afin de tirer les conséquences des dysfonctionnements de l’organisation du concours de première année à Lille, j'ai réuni au ministère, le 1er octobre dernier, les doyens des facultés de médecine et les présidents de leurs universités respectives. En effet, les formations médicales, particulièrement exigeantes, sélectives et décisives pour des milliers d'étudiants animés par une vocation profonde et sincère, doivent se dérouler, à tous les niveaux, dans des conditions irréprochables.

Dans le même esprit de dialogue et de concertation, j'ai demandé au professeur Jean-François Bach, secrétaire perpétuel de l'Académie des sciences, de formuler des propositions permettant d'accroître les débouchés de la première année de médecine et d’ouvrir des passerelles aux candidats recalés, aujourd’hui dans l’impasse. Son rapport devrait m'être remis dans les jours qui viennent ; je m’engage à en tirer, sur le plan législatif et réglementaire, les conclusions qui s'imposeront.

Comme votre rapporteur, je souhaite que ce texte, adopté à l'unanimité par le Sénat et par l'ensemble des groupes qui composent la commission, le soit dans les mêmes termes par votre Assemblée, afin d’être rapidement appliqué.

Enfin, je remercie la commission de ses analyses rigoureuses, dont la rédaction des mesures d'application sortira enrichie (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe NC).

M. Jean-Pierre Door, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales – Comme l’a rappelé Mme la ministre, cette proposition de loi a été adoptée à l’unanimité par le Sénat le 12 décembre 2007.

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a adopté, elle aussi à l’unanimité, la rédaction issue du Sénat. Ce texte est en effet, selon l’ensemble des consultations que nous avons menées, très attendu, et répond pleinement, tant d’un plan pratique que juridique, aux attentes de la communauté médicale.

Il répond en premier lieu à une nécessité. Il permet d’installer une filière universitaire de médecine générale digne de ce nom, qui n’existait pas jusqu’à présent, la médecine générale étant restée à l'écart de l'organisation mise en place par les ordonnances de 1958 créant les centres hospitaliers et universitaires et le statut de médecins hospitalo-universitaire. Ce n'est que progressivement que la filière de médecine générale s'est structurée et c’est la loi de modernisation sociale de janvier 2002 qui en a fait une spécialité médicale à part entière, une discipline universitaire sanctionnée par un diplôme d'études spécialisées. La dernière pierre de l’édifice consiste donc à créer les corps de personnel enseignant. Pour l’instant, le caractère inachevé de la filière constitue un obstacle au renforcement de son encadrement. Quelque 49 recrutements ont été annoncés, mais la création des postes – de titulaires en tout cas – est subordonnée à celle des corps, ce qui impose d'édicter au préalable un statut. On ne peut plus se satisfaire des 131 enseignants associés à mi-temps qui assurent aujourd’hui la formation dans un cadre relevant du bricolage.

Cette proposition répond aussi à une urgence. La filière de médecine générale attire en effet plus de 2 000 étudiants par an. Il faut s’en réjouir, car nous avons besoin de bons médecins généralistes. C’est le pivot de notre système de soins, qui assure notamment 71 % des premiers recours. On constate cependant une certaine désaffection envers cette discipline, désaffection qui, conjuguée avec le départ des médecins de la génération du baby-boom, risque d’entraîner une crise démographique. La filière est donc en péril, et le caractère inachevé de la discipline ne peut qu’aggraver les choses. C'est pourquoi il faut renforcer de toute urgence son attractivité, en offrant aux étudiants la meilleure formation possible ainsi que des modèles d'identification, ce qui suppose de créer des corps d'enseignants spécialisés. Par ailleurs, il est indispensable que les formateurs en médecine générale pratiquent une recherche de haut niveau et que le statut valorise donc cette activité. J'insiste sur ce point : la médecine générale doit s'appuyer sur des équipes de recherche puissantes. Elle doit être un domaine d'excellence scientifique.

Le contenu du texte est très simple : il ne fait que fixer les grands principes du statut des enseignants de médecine générale, et renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de fixer le statut lui-même, les modalités de recrutement des enseignants titulaires et les conditions d'intégration des actuels enseignants associés. La proposition de loi énonce deux principes fondamentaux. En premier lieu, le statut s'appuiera, comme pour les autres spécialités médicales, sur le triptyque enseignement–recherche–soins, formule qui fait la force du statut hospitalo-universitaire. Ensuite, afin de tenir compte de la spécificité des médecins généralistes, il est prévu que l'activité de soins devra être effectuée exclusivement en médecine ambulatoire : créer un statut de « bi-appartenant » aurait été oublier que les hôpitaux n'ont pas pour mission de développer la médecine générale.

Restent quelques points pratiques qui devront être réglés par le décret d'application. Ainsi, il faudra prévoir une période d'intégration des enseignants associés suffisamment longue, et encadrer l’activité de soins. Mais je souhaiterais surtout, Madame la ministre, connaître l'effort budgétaire que prévoit l’État pour le recrutement des enseignants de médecine générale. Le collège national des enseignants généralistes et le Syndicat national des enseignants de médecine générale estiment les besoins à 100 à 120 enseignants titulaires et 250 enseignants associés. Des contacts ont-ils été pris avec les doyens des facultés de médecine et les présidents d'université ? Quel budget est prévu pour l'organisation des stages des étudiants ? Enfin, l'exercice des fonctions d'enseignement et de recherche entraîne une baisse de la rémunération. Vous avez évoqué au Sénat, Madame la ministre, une convention entre l'assurance maladie et les praticiens. Sera-t-elle calquée sur les contrats conclus entre les caisses primaires et les médecins chefs de clinique associés de médecine générale, ou adaptée à la situation de chaque catégorie d'enseignants ?

Cette proposition de loi ne vise en aucune façon à traiter le problème de la démographie médicale ou de l’organisation territoriale des soins. Tous les interlocuteurs que nous avons rencontrés souhaitent qu’elle soit très vite adoptée, ne serait-ce que pour que soient nommés au plus vite les premiers enseignants titulaires. Sachant qu'un projet de décret est déjà rédigé et compte tenu de la suspension prochaine de nos travaux, il est souhaitable qu’elle soit adoptée conforme par l’Assemblée. C’est pourquoi la commission n’a déposé aucun amendement (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP, du groupe NC et du groupe SRC).

M. Olivier Jardé – La médecine générale est le pivot de notre système de santé. Le médecin généraliste ne soigne ni une affection ni un organe, mais un malade, souvent dans une relation durable. Nous comptons 101 000 médecins généralistes, et 2 000 étudiants en médecine générale par an. La loi de 2004 en instituant le parcours de soins, en a fait des acteurs essentiels. Toutefois, la médecine générale est confrontée à une crise de reconnaissance et d’attractivité. Sur les 2 300 postes ouverts l’an dernier, seulement 1 600 ont été pourvus, dont on sait que 30 % n’exerceront pas la médecine générale. Or les besoins ne font que croître, du fait de l’augmentation de l’espérance de vie, et la France compte déjà des déserts médicaux : ainsi, quatre cantons de la Somme n’ont aucun généraliste. Certes, la situation n’est pas catastrophique, puisque le nombre des étudiants en médecine augmente depuis 2004, mais il y a un médecin pour 300 habitants dans certaines zones et un pour 3 000 en Picardie ! Nous avons déjà discuté des solutions envisageables, notamment de l’idée de régir de façon autoritaire l’installation des médecins. Pour ma part, je préférerais un système d’incitation forte, passant par des bourses, des maisons médicales et une action sur les honoraires. Il faudra aussi résoudre le problème de la permanence des soins, afin de désencombrer les services d’urgences.

Il convenait de rendre la médecine générale plus attractive et de la développer, et je me réjouis que la loi du 17 janvier 2002 en ait fait une spécialité. S’agissant de l’enseignement, sa spécificité en matière d’exercice des soins empêche de retenir le cadre défini par les ordonnances de 1958 pour les autres spécialités, mais il n’en est pas moins indispensable d’attirer des postulants ; le décret que vous avez annoncé, Madame la ministre, apportera les précisions nécessaires sur le recrutement, le statut et les fonctions de ces professeurs des universités.

Au-delà de cette précieuse avancée, il faudra revoir le problème de la première année de médecine, dont 80 % des étudiants sortent sans aucune qualification. J’avais proposé de faire en quelque sorte deux années en une, c’est-à-dire d’organiser un premier concours en mars et une session de rattrapage l’été, ce qui permettrait de désengorger les amphithéâtres. Le système LMD devra également être adopté tôt ou tard.

Par ailleurs – c’est un député de la Somme qui vous parle –, il faudrait sans doute, pour le stage généraliste, instaurer un passage obligatoire à la campagne : on ne peut pas s’y installer si on ne la connaît pas.

Au nom du Nouveau centre, je voterai sans hésitation ce texte ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP)

M. Élie Aboud – Un récent rapport de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé souligne le manque d'attractivité de la médecine générale. La sortie de cette activité est en outre encouragée, puisqu'on propose aux diplômés un grand nombre de formations complémentaires – dont le contenu n'est d’ailleurs pas homogène d'un endroit à l’autre ; et chez les jeunes générations, on constate un attrait nouveau pour l'activité salariée.

La formation en médecine générale est et doit demeurer le socle de notre enseignement en matière médicale. Il est particulièrement étonnant que notre pays ne dispose pas d'une filière de médecine générale véritablement reconnue au sein de nos universités, et c’est la raison pour laquelle vous avez souhaité, Madame la ministre, que la proposition de loi du sénateur Giraud soit examinée dans les plus brefs délais.

La création en janvier 2004, déjà par notre majorité, du diplôme d'études spécialisées en médecine générale a exprimé une volonté politique ; nous avons aujourd’hui à la confirmer en créant une filière universitaire dédiée à cette discipline non hospitalière.

Ce texte consensuel et de bon sens, qui a été soutenu sur tous les bancs au Sénat, est une chance pour la médecine générale et pour le système de soins français. Il va contribuer à améliorer l'image et l'attractivité de la discipline, tout en permettant d'offrir à la population française des soins de qualité. Bien entendu, nous le voterons, et j’invite tous mes collègues à faire de même (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe NC).

M. Gérard Bapt – Madame la ministre, je suis un peu déçu de vous voir seule au banc du Gouvernement (« Oh ! sur les bancs du groupe UMP)  : je pensais que votre collègue en charge de la santé serait là.

Le groupe socialiste votera cette proposition de loi (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP), mais pourquoi avoir si longtemps attendu pour créer une filière universitaire de médecine générale, après avoir élevé celle-ci au niveau de spécialité en 2002 et avoir créé le diplôme d’études spécialisées en janvier 2004 ?

Les questions concernant le décret d'application vous ayant déjà été posées par notre excellent rapporteur Jean-Pierre Door, je voudrais resituer le texte dans un cadre plus général, en évoquant les questions de la démographie médicale et des inégalités territoriales et financières d'accès aux soins. Au-delà des experts, les assurés sociaux et les élus locaux sont de plus en plus nombreux à s’en alarmer.

Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, vous avez ressuscité le « médecin référent » à travers les conventions individuelles avec l’assurance maladie et remis à l'ordre du jour, à côté du paiement à l'acte, le forfait et la capitation. C'est ainsi que les dimensions de santé publique et de prévention, qui concernent au premier chef la médecine générale, seront vraiment prises en compte.

Il faut aussi aller plus loin et plus vite quant aux transferts de compétences. Les résistances corporatistes, que l’on a pu constater dans les domaines de l’optique, de l'imagerie et de la radiologie, doivent être vaincues ; nous espérons que la ministre de la santé en aura la volonté.

Transferts de compétences et transferts de données sont des impératifs. Il faut libérer du temps pour le médecin généraliste, valoriser le rôle de l'infirmière, notamment en lui reconnaissant la durée de ses études ; il faut favoriser un exercice de groupe, enrichi, notamment en zone rurale ou enclavée, par la télémédecine.

Il faut aussi, bien entendu, augmenter le nombre d'étudiants qui se destinent à exercer en médecine générale. À cet égard, les données chiffrées, malgré l'augmentation du numerus clausus, sont inquiétantes. Le nombre de médecins généralistes exerçant réellement la médecine générale est inférieur à 50 000 – c’est moins de la moitié des diplômés – et diminue depuis trois ans ; la densité des médecins généralistes en exercice est inférieure à 85 pour 100 000 habitants, contre 100 à 150 pour 100 000 dans des pays voisins ; l’âge moyen des généralistes actuels est de 52 ans, et d’ici dix ans la moitié d’entre eux, soit 25 000 praticiens, n'exerceront plus. Alors que l’on compte 2 500 départs à la retraite chaque année, il n’y a eu en 2004 que 370 installations…

Avec une augmentation du numerus clausus, on peut espérer, dans six ans, l'entrée en DES de médecine générale de 3 500 étudiants par an – si une réelle parité avec le nombre d'entrées en spécialité est respectée. Ces chiffres pourraient paraître rassurants si tous les étudiants choisissant le troisième cycle de médecine générale se destinaient à l'exercer. Or un tiers seulement des étudiants en médecine générale pratiqueront cette spécialité. Certains empruntent cette voie pour acquérir ensuite une compétence en gériatrie, angiologie, nutrition ou médecine du travail ; d'autres exerceront en entreprise ou dans l'administration. Si les déterminants du choix ne changent pas, le nombre des installations en médecine générale ne devrait pas dépasser 1 100 dans six ans, à mettre en regard des 2 500 départs prévus. Nous sommes donc engagés sur la voie d’une disparition de la médecine de proximité, notamment en zone rurale ou en banlieue.

Pour conjurer ce danger, il faut prendre des mesures permettant que 80 % des étudiants entrant dans cette filière – soit 2 800 par an, chiffre qui permettrait de stabiliser le déficit à partir de 2014 – s'installent en médecine générale ambulatoire.

Il faut d'abord que les étudiants rencontrent la médecine générale avant l'heure du choix. En fin de second cycle, il faut qu’ils aient tâté non seulement des spécialités hospitalières et de la médecine technicienne – si ce n’est techniciste – mais aussi de la médecine générale et de la pratique ambulatoire. Or le stage d'externat en médecine générale de second cycle n’existe que sur le papier. En 2007, seuls 400 étudiants ont suivi un stage de médecine générale en second cycle. Aucun financement spécifique n’est d’ailleurs prévu.

Il faut aussi assurer la parité à 50 % de la cohorte d'étudiants dirigés vers la filière de médecine générale, sans comptabiliser les postes ouverts en spécialité complémentaire. Il faut généraliser, sans attendre, la durée minimale de formation ambulatoire en médecine générale à deux semestres, conformément aux engagements pris.

Il faut porter à quatre ans la durée de la spécialité de médecine générale, à l’instar de la majorité des autres spécialités, sans allonger les études, ce qui implique une durée de cinq ans au lieu de six pour les deux premiers cycles, sur le format « mastère ». Cela permettrait de consacrer l'année supplémentaire à des remplacements dans des zones en difficulté.

Mais valoriser l'exercice de la médecine générale, c'est aussi agir pour en accroître l’attractivité – exercice de groupe, diversification des modes de rémunérations, transfert des compétences, télémédecine – dans le cadre d'une nouvelle organisation des soins assurant la continuité des soins, articulée sur des hôpitaux locaux. Nous espérons que les États généraux de la santé permettront de progresser dans cette direction.

Enfin, il faudra mettre la médecine générale au rang des acteurs de base de la santé publique dans le cadre d'une réorientation de notre système de santé vers une approche sociétale nouvelle, un concept de « santé durable » faisant davantage de place à la prévention, à l'éducation sanitaire, à la santé environnementale, à la santé au travail, dont la médecine de proximité constituera un instrument décisif.

Parce que c’est un pas dans la bonne direction, nous voterons pour la création d'une filière universitaire de médecine générale.

Mme Jacqueline Fraysse – Six ans après la décision de faire de la médecine générale une spécialité, ce texte entend enfin donner un statut aux enseignants de médecine générale. Nous nous en félicitons. Dommage cependant qu'il ait fallu une si longue attente et le mouvement de grève des internes pour que le Gouvernement se décide enfin à sortir du discours et commence à passer aux actes...

Si élogieux qu’ils soient, les discours ne peuvent en effet suffire à régler les problèmes. Il y a urgence à enseigner la médecine générale au même titre que les autres spécialités, comme il y a urgence à surmonter le déficit démographique de médecins, déjà préoccupant dans certaines régions et certains quartiers des grandes villes. Ce déficit concerne toutes les spécialités, mais il touche plus particulièrement la médecine générale. En 2007, 866 postes n'ont pas été pourvus en médecine générale. C’est plus de 3 000 en quatre ans, soit près d'un tiers des postes. Encore tous les internes optant pour la médecine générale à l'issue des épreuves nationales ne l'exerceront-ils pas. Certains prépareront des DES complémentaires pour se consacrer à un secteur d'activité précis – gériatrie, urgences ; d’autres s’orienteront vers le journalisme spécialisé, les laboratoires pharmaceutiques ou l’administration.

Le problème est donc bien lié au nombre de médecins formés. Certes, le numerus clausus passera de 7 100 à 7 300 cette année. Mais ce n'est pas suffisant. De nombreux médecins formés dans les années 1970, quand près de 9 000 étudiants étaient admis en deuxième année, vont partir à la retraite. Or beaucoup de retard a été pris – on a été jusqu’à former seulement 3 500 médecins par an sous prétexte de réduire les dépenses de santé !

Le progrès des connaissances scientifiques techniques exige d’ailleurs que les jeunes soient mieux formés dans tous les domaines, y compris dans le domaine médical.

La question de la démographie médicale a été abordée à nouveau lors de la discussion du PLFSS pour 2008. Mme Bachelot n’a malheureusement rien trouvé de mieux à proposer que de sanctionner les médecins s'installant dans des secteurs suffisamment pourvus en médecins ! La profession a bien entendu réagi, obligeant la ministre à renoncer et à convoquer – ce sont il faut se réjouir – les États généraux de l'organisation de la santé...

Le problème ne pourra être résolu qu'en s’attaquant à ses causes. La question de la répartition des professionnels de santé ne peut être envisagée qu’en prenant en compte celle de l'aménagement du territoire. Peut-on reprocher aux médecins de ne pas vouloir s'installer dans des régions ou des quartiers que la fermeture des services publics a transformés en déserts administratifs, puis en zones économiquement sinistrées ?

On ne peut non plus faire l'économie d'une réflexion sur les conditions d'exercice des médecins, notamment des généralistes, trop souvent isolés et tenus de multiplier les astreintes, sans possibilité de travailler avec des hôpitaux de proximité.

Il y a enfin la dévalorisation de la médecine générale à laquelle ce texte commence à répondre. Il constitue en effet un pas important, dans la mesure où il crée pour l'enseignement de la médecine générale le même cadre de formation que pour les autres spécialités. Il reprend en effet les trois axes – enseignement, recherche, soins – auxquels tiennent les médecins généralistes enseignants. Il ouvre également la voie à un mode de rémunération plus adapté aux objectifs affichés : par-delà le paiement à l'acte, une convention entre les UFR de médecine et la CNAM pourrait être établie afin que les médecins enseignants perçoivent sous forme de traitement la part de rémunération correspondant à leur exercice ambulatoire de la médecine. Je m’associe sur ce point aux questions du rapporteur.

Beaucoup d’autres questions restent posées. Nous nous sommes abstenus de déposer des amendements pour ne pas retarder l’adoption définitive du texte. Nous tenons donc à ce que les décrets d'application soient publiés rapidement. Vous nous avez dit que vos services avaient déjà commencé à y travailler : sans doute pourrez-vous nous apporter quelques précisions. Tout d'abord, combien de postes seront créés au-delà des 48 annoncés ? La filière de médecine générale compte aujourd'hui 131 enseignants associés. À quel rythme seront-ils intégrés ?

Vous avez annoncé la création de 48 nouveaux postes d'enseignants en médecine générale. Les syndicats d'enseignants réclament la nomination d'au moins 120 titulaires et 250 enseignants associés pour faire fonctionner correctement la filière. Leur demande nous semble légitime au vu des plus de 2 000 étudiants qui choisissent chaque année cette filière, et responsable eu égard aux 5 200 enseignants hospitalo-universitaires que comptent les autres spécialités. Quelle suite allez-vous lui donner et dans quels délais ?

Comment ces postes seront-ils répartis sur le territoire, puisqu’il s’agit de corriger un déséquilibre ? Comment la filière sera-t-elle organisée ? À terme, il faudra lui appliquer le format LMD, avec deux premiers cycles en cinq ans et un troisième en quatre ans, soit le même niveau de formation que les autres spécialités.

Enfin, il faut revoir l'organisation et le financement des stages, si importants dans le choix de la spécialité et du lieu d'exercice. Un premier stage en médecine générale dès le deuxième cycle devrait permettre de faire découvrir cette discipline au moment où se déterminent les choix professionnels. Un troisième cycle en trois ans pourrait s’achever par un dernier stage d'un an, sous la forme d'un remplacement « tutoré » dans les zones où l'on manque de médecins généralistes.

Tout cela demande des moyens importants ; nous aimerions donc, Madame la ministre, des précisions chiffrées sur vos intentions.

Le médecin généraliste est le médecin de premier recours, le coordinateur des soins aux malades qu’il prend en charge globalement. Jouant un rôle central en matière de prévention, c’est un acteur de la santé publique. Tout cela doit être reconnu.

Pour conclure, cette proposition constitue une étape importante vers la revalorisation de la médecine générale et c'est pourquoi nous la voterons, mais comptez sur nous, Madame la ministre, pour rester vigilants afin que cette première étape ne soit pas la dernière (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC).

Mme Dominique Orliac – Cette proposition de loi permet de combler un vide et de répondre à une revendication aussi pressante que légitime des professionnels de santé et des étudiants en médecine générale. En effet, en instaurant un nouveau corps de personnels enseignants, elle consolide la filière universitaire de médecine générale au moment où l'exercice de cette spécialité a particulièrement besoin d'être encouragé. Son adoption complétera la réforme inachevée des études de médecine générale. Depuis l’apparition, en 1982, d'une spécialisation en médecine générale, cet enseignement a connu de sérieuses modifications, notamment lorsque, en 1997, le troisième cycle s'allongea d'un semestre en cabinet. À cette occasion, les recrutements de médecins généralistes comme enseignants associés commencèrent à se développer à l'Université. II faudra attendre la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 pour que la médecine générale soit soumise au même régime que les autres spécialités d'internat. Elle devient alors une discipline universitaire à part entière, sanctionnée par un diplôme d'études spécialisées de médecine générale.

La loi de 2002 tendait à revaloriser les médecins généralistes, trop souvent sélectionnés par l'échec, en les hissant au rang de leurs collègues spécialistes et, déjà, à permettre à la médecine générale de retrouver son attrait dans un contexte démographique préoccupant. La reconnaissance universitaire permise par ce texte rendait indispensable la création d'une filière universitaire spécifique mais, à ce jour, elle n’existe toujours pas, et aucun généraliste enseignant n'a pu être titularisé, les dispositions législatives et réglementaires ne permettant pas aux universités de recruter des enseignants titulaires pour assurer ces formations.

Une telle situation pèse sur la qualité de l'enseignement de la médecine générale en France car elle ne permet pas le recrutement d'excellence nécessaire à la formation des futurs spécialistes en médecine générale. De plus, le risque existe de voir remise en cause la validité des diplômes puisque, pour être attribués, ils doivent être avalisés par des enseignants titulaires. En parachevant la réforme de la filière de médecine générale, la présente proposition mettra un terme à cette situation insatisfaisante. Mais, Madame la ministre, pouvez-vous nous assurer la présence, dès la rentrée prochaine, d'au moins un titulaire par UFR ou faculté de médecine, soit une quarantaine en France ?

Les enseignants disposeront d’un statut identique à celui des autres spécialités médicales ; la proposition suit ainsi les recommandations du rapport conjoint de l'Inspection générale de l'enseignement supérieur et de la recherche et de l'Inspection générale des affaires sociales. Ce statut tiendra compte des spécificités de la médecine générale, en imposant que l'activité de soins soit réalisée en médecine ambulatoire. En effet, le cadre des CHU n'apparaît pas adapté à l'enseignement de la médecine générale, dont l'exercice s'effectue hors l’hôpital, impliquant la prise en charge continue du patient. Le rôle du médecin généraliste est primordial en matière de prévention.

L'enjeu de ce texte est donc important, car la création d'une filière universitaire complète de médecine générale contribuera à rendre à la médecine générale tout son attrait. Les nouveaux généralistes doivent recevoir une formation de haut niveau, et prendre toute la mesure de leur rôle essentiel dans notre système de santé publique.

Parce que cette proposition participe de cette revalorisation indispensable et urgente des études de médecine générale, les députés radicaux de gauche l'approuveront sans réserve (Applaudissements sur les bancs du groupe SRC).

M. Jean-Frédéric Poisson – Le texte qui nous est soumis devrait contribuer à revaloriser l’exercice de la médecine générale, qui connaît, en France, une relative désaffection. Beaucoup ayant été dit par les orateurs précédents, je me garderai d’allonger inutilement le débat. Je soulignerai cependant que les exigences croissantes des patients, de l’administration et des collectivités locales à l’égard des généralistes, désormais conduits à travailler en réseau, compliquent singulièrement leur exercice, ce qui n’est pas sans lien avec le désintérêt des étudiants pour cette filière.

D’autre part, je me dois d’insister sur un point qui n’entre pas directement dans le champ de ce texte mais qui me préoccupe : le contenu des enseignements de médecine générale. Je souhaite en particulier, Madame la ministre, que l’accent soit mis sur l’enseignement, le plus tôt possible, de l’éthique médicale. Actuellement, il n’est qu’optionnel et presque expérimental, chaque professeur faisant à sa manière et du mieux qu’il peut, à partir du deuxième cycle seulement. Il en résulte qu’un généraliste peut exercer sans avoir reçu d’enseignement structuré d’éthique médicale, ce qui n’est pas satisfaisant. De plus, la place des sciences « dures » est toujours aussi importante dans la formation des futurs médecins, et l’on se prend à douter de la validité d’un tel cursus. Ce n’est pas, je le sais, l’objet de la proposition, mais dans le cadre des discussions que vous aurez certainement avec l’Ordre national des médecins, Madame la ministre, il serait intéressant de revenir sur le passage des « Réflexions sur les études de médecine » publié en mai 2007 par les professeurs Degos et Roland et par le docteur Déau, qui s’inquiètent de ce que « manifestement les notions d’anthropologie, de sociologie, de psychologie d’éthique, d’économie de la santé ont été oubliées ».

M. Olivier Jardé – C’est inexact !

M. Jean-Frédéric Poisson – C’est pourtant leur opinion. Il faut, en tout cas, encourager toutes les initiatives qui tendent à développer l’éthique médicale, comme ce fut le cas lors des Journées universitaires francophones de pédagogie médicale qui ont eu lieu à la faculté de médecine de Nancy en 2003. Il faut, aussi, adopter la proposition de loi (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

Mme Valérie Pecresse, ministre de l’enseignement supérieur – Je répondrai, bien sûr, aux orateurs, mais je ne pourrai me substituer à Mme Bachelot pour les questions qui portent sur l’organisation de notre système de santé.

M. Door et Mme Fraysse m’ont interrogée sur le nombre de postes qui seront consacrés à la médecine générale. Je rappelle que le Gouvernement a lancé un signal fort en attribuant à la discipline quarante-huit emplois nouveaux dès 2007. Cet effort inédit sera poursuivi jusqu'au rétablissement d’un rapport équilibré entre le nombre d'enseignants et le nombre d'étudiants suivant leurs formations, mais nous ne pourrons pas combler en un an le retard accumulé. L'augmentation du nombre de postes en médecine générale sera constante mais raisonnable, car s'il convient de renforcer la médecine générale, d'autres spécialités ont aussi besoin de postes supplémentaires. De plus, sur les vingt emplois de chefs de clinique créés en 2007, seize seulement ont été occupés ; il ne suffit donc pas de créer des postes, encore faut-il s'assurer qu'ils puissent être pourvus.

Comme il faudra aussi tenir compte de l'intégration des enseignants contractuels dans le nouveau statut, une montée en puissance progressive du dispositif, permettant à la fois d'intégrer les enseignants les plus méritants et de sélectionner les meilleurs diplômés de la nouvelle génération, assurera la plus grande qualité de recrutement. Sur ce point, et suivant la recommandation de votre rapporteur, je suis favorable à l’idée de laisser une période de transition suffisamment longue – quatre ans par exemple – pour permettre à tous les enseignants contractuels qui le souhaitent de faire reconnaître leur ancienneté et d'être titularisés.

Je rappelle aussi le rôle pivot qu'ont en cette matière les doyens des unités de formation et de recherche de médecine, en lien avec les présidents de leurs universités, pour faire connaître au ministère leurs besoins en enseignants de médecine générale. Le ministère veillera ensuite très attentivement à ce que ces emplois soient justement répartis sur le territoire national.

Le rapporteur s’est fait l’écho d’inquiétudes sur le déroulement de la formation. Je vous rassure en ce qui concerne la validité des diplômes de la première promotion de médecine générale. Dès décembre, j’ai demandé au directeur de l’enseignement supérieur d’adresser aux recteurs d’académie, chanceliers des universités, présidents d’université et doyens des UFR de médecine une circulaire précisant les conditions de validation de ces diplômes.

Mme Bachelot et moi cherchons à assurer la meilleure formation possible aux étudiants. C’est pourquoi le ministère de la santé a décidé de revaloriser les indemnités de maîtres de stage de 12,6 % en 2008, pour un montant de 7 millions, et d’augmenter le nombre de stages en médecine générale. Dès cette année, en plus des stages offerts en troisième cycle, 25 % de étudiants de deuxième cycle se verront offrir un stage en médecine ambulatoire, et ce pourcentage passera à 50 % en 2009. Comme l’a souhaité M. Jardé, ces stages seront offerts également en zone rurale.

Les deux ministères mènent également une réflexion concertée sur l’amélioration du contenu de la formation des médecins, dans le cadre du passage au schéma LMD, des travaux des États généraux de la santé et du plan « Réussir en licence ». Je peux assurer M. Bapt et M. Poisson que les conclusions du rapport de la commission pédagogique nationale d’études médicales qui travaille depuis un an sur la refonte du programme pédagogique éclaireront ce travail. Alors que les généralistes deviennent des médecins traitants, l’ouverture sur les sciences humaines et sociales et la dimension éthique de la profession sont essentielles.

Votre commission a également soulevé la question de la rémunération des personnels enseignants de médecine générale, en particulier pour compenser la réduction de leurs activités de soins. Le ministère de la santé a mis en place des conventions avec les caisses d’assurance maladie et certains chefs de clinique pour assurer cette compensation. Le mécanisme est un peu complexe et engendre un coût pour les caisses, mais il est expérimental et sera soigneusement évalué par le ministère de la santé afin d’être généralisé dans les meilleures conditions (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe NC).

La discussion générale est close

Mme la Présidente - J’appelle les articles de la proposition de loi dans le texte du Sénat.

ART. 1 ET 2

L'article 1er et l’article 2, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L’ensemble de la proposition de loi , mis aux voix, est adopté à l’unanimité.

Prochaine séance demain, mercredi 30 janvier, à 15 heures.

La séance est levée à 22 heures 50.

La Directrice du service
du compte rendu analytique,

Marie-Christine CHESNAIS

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