N° 295
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 octobre 2007.
RAPPORT
FAIT
AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n° 284)
TOME I
RECETTES ET ÉQUILIBRE GÉNÉRAL
PAR M. Yves Bur,
Député.
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INTRODUCTION 11
I.- LES RÉFORMES ENGAGÉES SOUS LA PRÉCÉDÉNTE LÉGISLATURE SONT CONFRONTÉES AUX PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION PRÉOCCUPANTES DES FINANCES SOCIALES 13
A. DES RÉFORMES CAPITALES ENTREPRISES DANS TOUTES LES BRANCHES SANS NÉGLIGER POUR AUTANT LA GOUVERNANCE DU SYSTÈME 13
1. La loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites 13
2. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie 14
3. La mise en place de la prestation d’accueil du jeune enfant 16
4. La loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale 17
B. LES DIFFICULTÉS PERSISTANTES DES FINANCES SOCIALES 20
1. Les perspectives à court terme ne sont pas bonnes 20
2. Les perspectives à moyen terme ne sont guère meilleures 21
3. Les perspectives à long terme n’incitent pas davantage à l’optimisme 21
II.- LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 ÉTABLIT LES FONDATIONS DE LA POLITIQUE QUI DEVRA ÊTRE POURSUIVIE TOUT AU LONG DE LA LÉGISLATURE 23
A. UN PROJET DE LOI DE FINANCEMENT FONDATEUR 23
1. Vers une nouvelle architecture institutionnelle 23
a) Le ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique 23
b) De nombreuses interactions entre loi de financement et lois de finances 24
c) La contribution essentielle de la Cour des comptes 25
2. Les grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 27
a) Une vraie politique pour l’emploi des seniors 27
b) Des mesures structurantes pour la médecine de ville 28
c) Une réforme capitale pour les hôpitaux 28
3. Aller plus loin dans la justice sociale 28
a) Réduire les « niches sociales » 29
b) Renforcer les contrôles et la lutte contre la fraude 30
B. POURSUIVRE LES RÉFORMES DE STRUCTURE 31
1. Les chantiers ouverts par le gouvernement 31
a) La réforme du financement de la protection sociale 31
b) La réforme des régimes spéciaux de retraite et le « rendez-vous retraites » 32
c) Le « bouclier sanitaire » 33
d) Le sauvetage du régime des non-salariés agricoles 35
2. Quelques autres pistes 37
a) Les délégations de gestion de l’assurance maladie 37
b) Les cotisations sociales des employeurs publics 38
c) Les combats pour la santé publique 39
TRAVAUX DE LA COMMISSION 41
I. - AUDITIONS 41
A. AUDITION DE M. PHILIPPE SÉGUIN, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES 41
B. AUDITION DE M. XAVIER BERTRAND, MINISTRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES ET DE LA SOLIDARITÉ, DE MME ROSELYNE BACHELOT-NARQUIN, MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS, ET DE M. ÉRIC WOERTH, MINISTRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS ET DE LA FONCTION PUBLIQUE 63
II.- EXAMEN DU RAPPORT 83
III.- EXAMEN DES ARTICLES 85
PREMIÈRE PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2006 85
Article 1e : Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2006 85
Article 2 : Approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités de couverture du déficit constaté de l’exercice 2006 95
DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2007 98
Section 1 : Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale 98
Article 3 : Rectification des prévisions de recettes et des tableaux d’équilibre pour 2007 98
Article 4 : Objectif d’amortissement rectifié de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et prévisions de recettes rectifiées du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) 104
Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses 107
Article 5 : Diminution du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) 107
Article 6 : Prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche 107
Article 7 : Rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 109
TROISIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2008 110
Article 8 : Approbation du rapport fixant un cadrage quadriannuel (annexe B) 110
Après l’article 8 113
Section 1 : Dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des fonds concourant à leur financement 115
Article additionnel avant l’article 9 : Relèvement des droits de perception sur les cigarettes et le tabac 115
Article additionnel avant l’article 9 : Contributions patronale et salariale sur les stock-options et les attributions gratuites d’actions 115
Article 9 : Diverses dispositions relatives aux contributions pharmaceutiques 117
Article additionnel après l’article 9 : Instauration d’une taxe sur le chiffre d’affaires des fabricants de tabac 127
Article 10 : Prélèvement social sur les préretraites et les indemnités de mise à la retraite 128
Après l’article 10 164
Article 11 : Aménagement de l’assiette forfaitaire de cotisation sociale généralisée des non-salariés agricoles 165
Article 12 : Suppression des exonérations pour les organismes d’intérêt général en zone de revitalisation rurale (ZRR) 169
Article 13 : Expérimentation relative à la création de cotisations forfaitaires de sécurité sociale pour les petites activités dans les quartiers défavorisés 178
Article additionnel après l’article 13 : Exonération de cotisations au régime local d’Alsace-Moselle 184
Article 14 : Suppression des exonérations de cotisations accidents du travail- maladies professionnelles 184
Article 15 : Aménagement de l’assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés 189
Après l’article 15 191
Article 16 : Non-compensation de certaines mesures d’exonérations ou d’exclusion de l’assiette sociale 191
Article additionnel après l’article 16 : Conversion du repos compensateur de remplacement en une majoration salariale 197
Article additionnel après l’article 16 : Limitation aux modalités de versement des prestations familiales de l’habilitation permettant au gouvernement d’autoriser certains organismes à les servir 197
Article 17 : Approbation du montant de la compensation des exonérations de cotisations sociales 198
Section 2 : Prévisions de recettes et tableaux d’équilibre 209
Article 18 : Fixation des prévisions de recettes de l’ensemble des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base 209
Article 19 : Approbation du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base 214
Article 20 : Approbation du tableau d’équilibre du régime général 216
Article 21 : Approbation du tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base 222
Article 22 : Objectif d’amortissement de la dette sociale et affectation de recettes au Fonds de réserve pour les retraites (FRR) 223
Après l’article 22 225
Section 3 : Dispositions relatives à la trésorerie et à la comptabilité 225
Avant l’article 23 225
Article 23 : Certification des comptes des organismes et régimes de sécurité sociale 226
Après l’article 23 234
Article 24 : Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt 235
QUATRIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2008 242
Section 1 : Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 242
Avant l’article 25 242
Article 25 : Modifications de la procédure d’alerte et des modalités d’entrée en vigueur des accords conventionnels prévoyant des revalorisations tarifaires 243
Après l’article 25 246
Article 26 : Extension du champ de la procédure de mise sous accord préalable 247
Article 27 : Renforcement de l’encadrement des transports des assurés en taxi 247
Article 28 : Amélioration de l’information des assurés et du contrôle des caisses d’assurance maladie sur les dépassements d’honoraires 248
Après l’article 28 250
Article 29 : Prise en compte du critère médico-économique dans les avis et recommandations de la Haute autorité de santé 250
Après l’article 29 255
Article 30 : Aménagement du champ de la convention nationale des médecins libéraux et introduction de la possibilité pour les caisses primaires d’assurance maladie de conclure des contrats avec les médecins conventionnés 255
Après l’article 30 257
Article additionnel après l’article 30 : Habilitation des pharmaciens d’officine à conclure des accords de bon usage des soins, des contrats de bonne pratique et des contrats de santé publique 257
Après l’article 30 258
Article 31 : Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé (MRS) 258
Après l’article 31 260
Article additionnel après l’article 31 : Contribution forfaitaire des professionnels n’assurant pas une transmission électronique de leurs actes 261
Après l’article 31 262
Article 32 : Répartition des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire 263
Article 33 : Répartition géographique des médecins libéraux sur l’ensemble du territoire 266
Article additionnel après l’article 33 : Participation de l’instance de gestion du régime local d’assurance maladie d’Alsace-Moselle au financement de programmes de santé publique ou d’actions expérimentales relatives aux filières et réseaux de soins 267
Article 34 : Élargissement du dispositif de pénalité financière aux transporteurs sanitaires et aux entreprises de taxis 267
Après l’article 34 268
Après l’article 34 268
Article 35 : Création d’une franchise sur les médicaments, les transports et les actes paramédicaux 268
Après l’article 35 272
Article additionnel après l’article 35 : Rétablissement de la durée du maintien de droits à l’assurance maladie des ayants droit d’un assuré décédé 273
Article additionnel après l’article 35 : Application aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) des règles relatives au parcours de soins coordonnés 273
Après l’article 35 274
Article 36 : Dossier médical personnel 275
Après l’article 36 278
Article additionnel après l’article 36 : Modalités de mise en œuvre du dossier pharmaceutique 279
Après l’article 36 279
Article additionnel après l’article 36 : Subordination à la délivrance de génériques de la prise en charge par l’assurance maladie des dépenses pharmaceutiques des bénéficiaires de la couverture maladie universelle 279
Article 37 : Dispositions diverses visant à l’harmonisation des prestations de maladie et de maternité entre les différents régimes de sécurité sociale 280
Article 38 : Déclaration des produits et prestations remboursables 281
Après l’article 38 282
Article 39 : Restructuration du réseau des officines de pharmacie 284
Article 40 : Montant pour 2008 de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés 287
Article 41 : Contribution financière des établissements de santé à la Haute autorité de santé (HAS) 288
Article 42 : Dispositions diverses relatives à l’application de la tarification à l’activité (T2A) aux établissements de santé 288
Après l’article 42 293
Article 43 : Expérimentation d’une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires 294
Article additionnel après l’article 43 : Mise à la charge des établissements de santé des consultations qu’il n’a pas été possible d’identifier par le répertoire partagé des professionnels de santé 294
Article 44 : Groupements de coopération sanitaire 295
Après l’article 44 295
Article 45 : Financement des établissements sociaux et médico-sociaux 296
Après l’article 45 299
Article 46 : Interruption volontaire de grossesse (IVG) par voie médicamenteuse en centre de planification ou d’éducation familiale 299
Article 47 Dépistage et vaccination gratuits des hépatites virales en centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 300
Article additionnel après l’article 47 : Rapport d’évaluation de la politique de santé publique 300
Article 48 : Fixation du montant de la dotation et du plafond de dépenses du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) 301
Article 49 : Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès 301
Article 50 : Fixation du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 301
Article 51 : Dotation de financement de l’office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) 303
Article 52 : Contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 304
Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses d’assurance vieillesse 304
Article additionnel avant l’article 53 : Revalorisation des pensions de retraites 304
Avant l’article 53 304
Article 53 : Objectifs de dépenses de la branche vieillesse pour 2008 305
Après l’article 53 305
Section 3 : Dispositions relatives aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles 306
Article 54 : Plafonnement de l’indemnisation des accidents du travail successifs 306
Après l’article 54 306
Article additionnel après l’article 54 : Transmission du rapport d’incapacité permanente par les médecins conseils aux caisses d’assurance maladie 307
Article 55 : Clarification juridique du dispositif des rentes de certains ayants droit de victimes d’accidents du travail 307
Article 56 : Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) 308
Article 57 : Montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 308
Après l’article 57 309
Article additionnel après l’article 57 : Ouverture d’un droit de recours contre les décisions des tribunaux des affaires de sécurité sociale portant sur les taux d’incapacité inférieurs à 10 % dans le régime agricole 309
Article 58 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2008 310
Après l’article 58 310
Section 4 Dispositions relatives aux dépenses de la branche famille 311
Article 59 : Modulation du montant de l’allocation de rentrée scolaire en fonction de l’âge de l’enfant 311
Article 60 : Extension aux enfants handicapés de la prestation de compensation du handicap 312
Article 61 : Clarification du droit aux prestations familiales des ressortissants communautaires 313
Après l’article 61 313
Article 62 : Objectifs de dépenses de la branche famille pour 2008 314
Section 5 : Dispositions relatives à la gestion du risque et à l’organisation ou à la gestion interne des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement 314
Article 63 : Mise en place d’une convention d’objectifs et de gestion entre l’Etat et l’Union des caisses nationales de sécurité sociale (UCANSS) 314
Article 64 : Amélioration de la performance des organismes de sécurité sociale 318
Article 65 : Renforcement des moyens de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) 321
Article 66 : Expérimentations concernant les contrôles médicaux des arrêts de travail organisés par les employeurs et les caisses d’assurance maladie 326
Article 67 327
Article additionnel après l’article 67 : Accès des centres communaux et intercommunaux d’action sociale au répertoire national commun relatif aux bénéficiaires des prestations sociales 331
Article 68 : Dispositions relatives à la lutte contre le travail dissimulé 331
Article 69 : Droit de communication 335
Article additionnel après l’article 69 : Droit des organismes de sécurité sociale à agir devant les juridictions pénales ou civiles 339
Article additionnel après l’article 69 : Moyens à la disposition des organismes de sécurité sociale pour rechercher les fraudes 339
Article 70 : Extension du contrôle médical aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) et des soins urgents 339
Après l’article 70 339
Article 71 : Harmonisation du contrôle des arrêts de travail accidents du travail-maladies professionnelles avec les dispositions applicables en assurance maladie 340
Section 7 : Dispositions relatives aux organismes concourant au financement des régimes obligatoires 340
Article 72 : Fixation des prévisions des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de sécurité sociale 340
Article additionnel après l’article 72 : Maisons médicales en milieu rural 341
Après l’article 72 342
Article additionnel après l’article 72 : Regroupement au sein de fédérations médicales interhospitalières de médecine légale des structures d’accueil pour victimes d’infractions pénales 343
ANNEXE : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 345
INTRODUCTION
Le rapporteur ne procédera pas, en guise d’introduction, à un vaste tour d’horizon de la situation des finances sociales, dont l’essentiel serait d’ailleurs redondant avec les commentaires qu’appellent les nombreux articles de rectification, de constatation et de prévision qu’impose la structure des lois de financement depuis qu’elle est régie par la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005. Il préfère en revanche mettre l’accent sur quelques idées fortes qui doivent, selon lui, guider l’action dans ce domaine au cours des années à venir.
La situation rend indispensables des réformes structurelles permettant de se rapprocher de l’équilibre en 2010 et, surtout, de le consolider durablement à l’horizon de la prochaine législature.
Pourtant, la précédente législature n’a pas démérité, traçant les principaux axes qui doivent désormais être approfondis. De ce point de vue, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale peut être qualifié de fondateur, même s’il faudra bien entendu le prolonger de façon tout aussi résolue dans les années à venir.
Le rapporteur se veut raisonnablement optimiste : en effet, non seulement les outils sont en place, mais la volonté politique ne fait pas défaut, tant dans la majorité gouvernementale que chez nos concitoyens, conscients de la nécessité d’agir sans tarder.
I.- LES RÉFORMES ENGAGÉES SOUS LA PRÉCÉDÉNTE LÉGISLATURE SONT CONFRONTÉES AUX PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION PRÉOCCUPANTES DES FINANCES SOCIALES
Courageux et porteur de réformes capitales, le travail considérable accompli sous la précédente législature ne se heurte pas moins à une dégradation préoccupante de la situation des finances sociales.
A. DES RÉFORMES CAPITALES ENTREPRISES DANS TOUTES LES BRANCHES SANS NÉGLIGER POUR AUTANT LA GOUVERNANCE DU SYSTÈME
Retraites, maladie, famille : toutes les branches ont bénéficié de réformes importantes dont l’impact est encore aujourd’hui perceptible. En même temps, la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale a entamé une profonde restructuration de la gouvernance du système.
1. La loi du 21 août 2003 portant réforme des retraites
Dix ans après la loi du 22 juillet 1993, la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites est venue consolider notre système solidaire de retraites. Les estimations présentées par la Commission européenne en témoignent éloquemment : la progression des dépenses de retraite serait de 2 % du PIB entre 2005 et 2050, alors qu’elle aurait atteint 3,6 % de PIB en l’absence de réforme.
La loi a notamment reculé à soixante-cinq ans l’âge légal de départ en retraite à taux plein. Elle a instauré un minimum de retraite garanti ainsi que le plan d’épargne retraite populaire (PERP) et le plan d’épargne pour la retraite collectif (PERCO). Elle a également mis en place un régime de décote et de surcote, tout en autorisant le rachat d’annuités correspondant aux études. Elle a en outre élargi les possibilités de cumul d’une pension et d’une activité professionnelle, tout en permettant à toutes celles et tous ceux ayant commencé à travailler très tôt de partir en retraite de manière anticipée. Longtemps attendue, cette possibilité a constitué un progrès social pour des milliers de salariés.
Enfin, la loi de 2003 a reconnu aux assurés un droit à l’information sur leur retraite : ils peuvent notamment l’exercer au travers du groupement d’intérêt public (GIP) Info-Retraite, qui regroupe tous les organismes de retraite assurant la gestion des régimes légalement obligatoires ainsi que le service des pensions de l’État. Selon le rapport d’activité 2006 du GIP, dès la mise en consultation de son site Internet et de son outil de simulation « ma retraite en ligne » (M@rel), leur fréquentation a été élevée, avec plus de 100 000 connexions dès la première semaine. Elle est demeurée à un niveau élevé, avec notamment 5 000 connexions quotidiennes pour l’outil de simulation. La moitié des visiteurs souhaitent estimer le montant de leur retraite.
Cette évolution est à rapprocher de la forte augmentation des départs en retraite enregistrée au cours des derniers mois : il n’est bien entendu pas ici question de remettre en cause ce droit à l’information, qui constitue l’un des apports significatifs de la loi de 2003, mais simplement de constater la manière dont les assurés ont su s’en servir pour optimiser, en tout cas à leurs yeux, le moment de leur départ de la vie active. La découverte, pour bon nombre d’entre eux, qu’ils pouvaient d’emblée prétendre à une pension d’un niveau élevé a sans nul doute suscité des comportements nouveaux, qui ont été manifestement sous-évalués – mais ce n’est ici que l’un des nombreux exemples des difficultés que les pouvoirs publics ont à mesurer l’impact réel d’un dispositif.
Selon une étude réalisée par la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) sur les départs en retraite anticipée, les écarts entre flux prévus en 2003 et flux constatés au cours des années suivants basculent entre 2004 et 2005 : en 2004, les estimations demeurent plus élevées que la réalisation. En revanche, les années suivantes, les prévisions ont sous-estimé les flux, particulièrement pour les départs des 56-57 ans, pour lesquels les écarts entre prévision et réalisation sont de l’ordre de 40 %, contre 15 % pour les 58-59 ans.
L’ampleur du dépassement appelle des explications. Selon la CNAV, l’erreur d’anticipation tient à l’insuffisante mise à jour des durées d’assurance dans les fichiers de carrières, ces carrières faisant l’objet de compléments par les assurés au moment de la régularisation au cours de l’instruction de leur dossier de retraite. En outre, les régularisations de cotisations arriérées, permettant aux assurés de valider des périodes pour lesquelles ils n’ont pas cotisé, ont progressé. Elles portent essentiellement sur les 14-15 ans, c’est-à-dire des périodes d’apprentissage. Les assurés peuvent donc ainsi satisfaire à la condition de début d’activité exigée dans le dispositif de retraite anticipée.
La CNAV souligne toutefois que ce phénomène avait été identifié dès 2003 comme une cause possible de sous-estimation, mais que la mesure de son effet était délicate. En effet, une durée d’assurance de 160 trimestres était auparavant suffisante pour partir avant 60 ans, de telle sorte que ces personnes n’avaient pas besoin de régulariser ces périodes d’apprentissage.
Au-delà, une enquête de la CNAV sur les motivations des départs à la retraite à 60 ans, en croissance marquée et continue, indique qu’indépendamment des facteurs personnels, cette tendance s’explique par les inquiétudes sur l’avenir des retraites (crainte d’une dégradation des conditions de liquidation et d’un allongement de la durée de cotisation) et la pression du milieu de travail, y compris une insuffisante considération des seniors.
2. La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
La loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a permis de ralentir de façon significative la progression des dépenses sous ONDAM, de + 7,1 % en 2003 à + 3,1 % en 2006. Le rapporteur souligne que cette évolution montre qu’il est possible de maîtriser la consommation des soins sans pour autant que l’on puisse soutenir un tant soit peu sérieusement que les Français ont été moins bien soignés.
Ce sont les mesures en matière de médicament, le renforcement du contrôle des indemnités journalières et la mise en œuvre du parcours de soins qui ont principalement permis de réaliser des économies.
Le Plan médicament a contribué à la maîtrise des dépenses à hauteur de 700 millions d’euros en 2005 et de 1,7 milliard d’euros en 2006. La percée du générique y tient une place significative (250 millions d’euros en 2005, 925 millions d’euros en 2006), loin devant les déremboursements (460 millions d’euros en année pleine) et les baisses de prix ciblées d’une centaine de spécialités (antipyrétiques, statines, antiulcéreux, …) ou dispositifs médicaux, pour 260 millions d’euros et 320 millions d’euros en 2006. L’encadrement des prix des médicaments à l’hôpital a permis de réaliser une économie d’environ 200 millions d’euros. La maîtrise médicalisée (réduction des volumes de prescription et respect de l’ordonnancier bizone) n’a apporté qu’une contribution modeste (50 millions d’euros en 2005, 165 millions d’euros en 2006), de même que les grands conditionnements (10 millions d’euros), dont le rapporteur entend que le développement soit encouragé par la voie d’un amendement qu’il déposera au présent projet de loi.
Le mouvement de diminution des arrêts de travail de courte durée s’est étendu aux arrêts de longue durée, qui ont fait l’objet d’un contrôle systématique à partir de 2005 : 432 millions d’euros et 262 millions d’euros ont été respectivement économisés en 2005 et en 2006, même si la hausse a commencé à reprendre à la mi-2006.
Enfin, à la mi-2007, 85 % des assurés de plus de seize ans avaient déclaré un médecin traitant. La participation forfaitaire de 1 € a rapporté respectivement 410 millions d’euros en 2005 et 440 millions d’euros en 2006.
En revanche, les économies liées au dossier médical personnel (DMP) ou au « web médecin » paraissent pour l’heure plus potentielles que réelles.
Comme l’indiquent les éléments d’information fournis par le gouvernement aux questions du rapporteur, « la procédure d’élaboration du décret d’application nécessaire à la mise en œuvre du DMP poursuit son cours ». Cet humour involontaire ferait sourire le rapporteur s’il n’y voyait une nouvelle illustration d’un travers hélas ô combien caractéristique de notre mode de fonctionnement politico-administratif : ce n’est pas le fait que le dossier médical personnel ne soit pas en place trois ans après la décision tendant à le créer – encore que les délais inhérents à l’intervention de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) posent question – qui est irritant, mais le fait que l’on ait tenté de faire croire qu’il serait opérationnel – et générateur d’économies – à très bref délai.
En réalité, les textes réglementaires nécessaires à la mise en place du DMP ne seraient donc publiés qu’au premier trimestre 2008. Quant à l’article 36 du présent projet de loi, il permettra la mise en place d’un « portail d’accès » unique permettant de s’assurer de l’identité des personnes habilitées à accéder au DMP. Pour l’heure, le groupement d’intérêt général en charge de ce projet, essentiellement financé par le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), a coûté un peu plus de 30 millions d’euros au titre des exercices 2005 et 2006.
En 2007, ses dépenses se monteraient à 43,7 millions d’euros. Dans l’hypothèse d’une montée en charge rapide du dispositif, les dépenses annuelles se situeraient dans une fourchette de 170 millions d’euros à 220 millions d’euros, auxquels s’ajouteraient environ 100 millions d’euros par an pendant quatre ans non pris en charge par le GIP, au titre des besoins non récurrents d’accompagnement du changement.
Ces sommes montrent que la rentabilisation de cet outil est encore lointaine et que les missions menées par l’IGAS, d’une part, sur le pilotage du projet et présidée par M. Jean-Pierre Door, d’autre part, ne seront donc pas de trop pour qu’il soit mené à bien dans les meilleures conditions.
D’ambition plus modeste, le « web médecin » est une base de données médicales de l’assurance maladie qui vise à permettre aux prescripteurs, à l’occasion d’une consultation médicale et avec l’accord du patient, de disposer d’un instantané exhaustif des actes médicaux et paramédicaux pris en charge par l’assurance maladie ainsi que du relevé des prescriptions médicales et des arrêts de travail. Ici encore, le rapporteur déplore que le projet ait mis plus de trois ans pour commencer tout juste à fonctionner, malgré tout l’intérêt qu’il présente, et souhaite donc qu’il soit développé de façon que le médecin puisse être informé du prix des produits et du montant total de la prescription.
3. La mise en place de la prestation d’accueil du jeune enfant
Instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) est entrée en vigueur le 1er janvier 2004. Elle a profondément transformé et simplifié les aides à la petite enfance, se substituant à l’allocation pour jeune enfant (APJE), à l’allocation d'adoption (AAD), à l’allocation parentale d’éducation (APE), à l’aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (AFEAMA) et à l’allocation de garde d’enfant à domicile (AGED).
Au titre de la nouvelle prestation, peuvent être attribués :
– une prime de naissance ou d’adoption, versée sous condition de ressources ;
– une allocation de base, versée sous condition de ressources et visant à compenser le coût lié à l’entretien de l’enfant ;
– un complément de libre choix d’activité, versé, sans condition de ressources, à celui des parents optant de ne plus travailler ou de travailler à temps partiel pour s’occuper d’un enfant ;
– un complément de libre choix du mode de garde, destiné à compenser le coût de la garde d’un enfant.
Le coût de la PAJE a évolué très rapidement : 800 millions d’euros en 2005, 1,5 milliard d’euros en 2006 et 1,8 milliard d’euros en 2007, mais cette croissance devrait se stabiliser en 2008 et en 2009 autour de 2 milliards d’euros.
En effet, la montée en charge des prestations d’entretien (allocation de base, prime de naissance et complément de libre choix d’activité) s’est achevée le 31 décembre 2006 avec l’extinction des anciennes prestations. Dès lors, la montée en charge des compléments de libre choix du mode de garde ne concerne plus à présent que la population des enfants de 3 à 6 ans.
Une fois de plus, le rapporteur constate qu’il n’a pas été possible de prévoir correctement les effets de cette mesure. Selon la CNAF, le dépassement est principalement dû à des modifications des modalités d’attribution de la PAJE intervenues après le calcul des prévisions, le gouvernement ayant choisi de faire bénéficier de cette prestation des ménages à revenus moyens.
Il s’agit d’abord de l’assouplissement des conditions de ressources pour l’éligibilité au socle de la PAJE par rapport à l’ancienne APJE : avec 1 800 000 familles bénéficiaires de l’allocation de base à la fin de 2006, l’objectif initial, qui était de couvrir 200 000 familles supplémentaires, a ainsi largement été atteint. Auraient également contribué à rendre insuffisantes les prévisions, s’agissant du complément de libre choix d’activité, l’éligibilité au premier enfant et la revalorisation de la prestation pour les temps partiels et, s’agissant du complément de libre choix de garde, l’augmentation du montant de la prestation et des seuils de modulation.
La CNAF reconnaît que ses prévisions initiales étaient notamment fondées sur une hypothèse à comportements et à barèmes de ressources inchangés. Or, les incitations financières ont eu des effets sur le recours aux assistantes maternelles ainsi qu’au complément d’arrêt d’activité à temps partiel et, au-delà, sur le nombre des naissances.
4. La loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale
Autre élément à mettre à l’actif de la précédente législature, la loi organique de 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale a clarifié et rationalisé le cadre dans lequel se déroule le débat dans les deux assemblées tout en améliorant la transparence ainsi que l’information et le contrôle parlementaire. Cette lisibilité permet de disposer d’une vision plus globale et plus claire de la situation des finances sociales : il n’est pas – ou plus – possible de prétendre que les chiffres sont dissimulés.
L’approbation des comptes, auquel procède désormais chaque année l’article 1er du projet de loi, appelait une démarche de certification, qui a connu sa première application cette année, au titre de l’exercice de 2006, la Cour des comptes ayant remis en juin dernier son premier rapport de certification. Le rapporteur aura l’occasion d’y consacrer de plus amples développements dans son commentaire de l’article 23.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 marque par ailleurs, après les projets joints aux deux précédents projets de loi de financement, la première présentation de véritables programmes de qualité et d’efficience (PQE). Destinés à introduire une approche en termes de coût et d’efficacité, à l’image des projets annuels de performances (PAP) associés à la loi de finances, les PQE, première des annexes énumérées au III de l’article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale, « comportent un diagnostic de situation appuyé notamment sur les données sanitaires et sociales de la population, des objectifs retracés au moyen d’indicateurs précis dont le choix est justifié, une présentation des moyens mis en œuvre pour réaliser ces objectifs et l’exposé des résultats atteints lors des deux derniers exercices clos et le cas échéant, lors de l'année en cours ».
Constituant un volume à peu près équivalent à celui des huit autres annexes, six PQE sont joints au projet de loi de financement : un pour chacune des quatre branches (maladie, accidents du travail, vieillesse et famille), un pour l’invalidité et les dispositifs gérés par la CNSA, un pour le financement.
Les soixante-dix-huit pages du PQE relatif au financement laissent le rapporteur quelque peu perplexe quant au caractère opérationnel de cet outil, d’autant qu’il n’a été distribué, ainsi que l’ensemble du projet de loi, que la veille de l’examen du texte en commission. Il se félicite certes que bon nombre des remarques et observations qu’il avait formulées l’année dernière dans son avis (n° 3388) présenté au nom de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, aient été reprises.
Le PQE « Financement » est divisé en cinq objectifs, comportant chacun de deux à sept indicateurs.
Sur l’objectif 1 (« Garantir la viabilité financière des régimes de base »), le rapporteur avait jugé que l’indicateur d’adéquation des dépenses avec les recettes n’était pas satisfaisant et sa suggestion de l’étendre à l’ensemble des régimes de base a été retenue, de même que celle de voir définies des valeurs cibles en cohérence avec l’annexe B, l’objectif indiqué renvoyant précisément à cette annexe, même si les valeurs de ces cibles ne peuvent être explicitées dans les PQE, leurs valeurs définitives n’étant pas connues au jour de la diffusion de l’annexe.
Ainsi que le rapporteur l’avait souhaité, un indicateur des taux de croissance des recettes et des dépenses, est traité pour la première fois cette année en partie de cadrage sur le champ des administrations de sécurité sociale, comparant l’évolution des recettes et des dépenses des administrations de sécurité sociale (en parts de PIB) à celles de l’État et des collectivités locales. Parmi les quatre indicateurs, celui relatif à la dette de l’État à l’égard des organismes de sécurité sociale constitue une innovation par rapport au document présenté en 2006. L’indicateur d’évolution comparée des recettes de la sécurité sociale et du PIB, que le rapporteur souhaitait voir étendu à la masse salariale, est également présenté pour la première fois en partie de cadrage sous l’angle « part des salaires dans la valeur ajoutée », le PIB étant en première approximation la somme des valeurs ajoutées produites sur le territoire national. L’indicateur sur le solde structurel des régimes de base est également détaillé en partie de cadrage, l’approche menée à ce stade étant encore assez fruste, de telle sorte qu’il est envisagé de retravailler sa méthodologie.
Sur l’objectif 2 (« Veiller à l’équité du prélèvement social »), le rapporteur avait demandé que l’indicateur rapportant les prélèvements sociaux sur les ménages à l’ensemble de leurs revenus soit différencié par type de revenus (d’activité, de remplacement, financiers, du patrimoine), ce qui n’est pas le cas. Selon le gouvernement, il apparaît techniquement délicat d'obtenir des résultats fiables au niveau aussi fin que présenté actuellement (par décile de niveau de vie des ménages) avec le niveau de détail demandé par le rapporteur quant à la nature des revenus, l’indicateur étant construit à l’aide de données d’échantillon retravaillées à partir de plusieurs sources. Afin d’approfondir l’analyse, il est toutefois présenté un tableau distinguant les taux moyens de prélèvement par statut de la personne de référence du ménage (actif occupé, au chômage, retraité, etc.).
S’agissant de l’indicateur rapportant les exonérations fiscales à la masse salariale, le rapporteur avait considéré qu’il ne saurait se limiter à une comparaison entre les assiettes de la CSG et des cotisations, mais qu’il fallait également tenir compte des réductions d’assiette et de taux de la CSG elle-même ainsi que de l’effet des exonérations sur la progression des rémunérations non salariales et proposer une comparaison avec l’assiette salariale potentielle. Cette préoccupation a été partiellement prise en compte, notamment au travers de l’annexe 5 qui énumère les dérogations avec une évaluation d’assiette.
Sur l’objectif 3 (« Concilier le financement de la sécurité sociale et la politique de l’emploi »), le rapporteur avait suggéré qu’un indicateur de suivi des compensations financières à la sécurité sociale, notamment des exonérations de cotisations, soit mis en place. Cette suggestion est satisfaite par l’indicateur 3-2, qui donne le taux de couverture instantané des allégements généraux et des mesures ciblées. En revanche, sa proposition de création d’un indicateur rendant compte de l’effet de la politique de l’emploi, notamment des baisses de charges, sur le dynamisme induit des recettes sociales n'a pas été retenue. Selon le gouvernement, la construction d’un tel indicateur serait particulièrement complexe à réaliser et ses résultats vraisemblablement soumis à caution. En effet, elle nécessiterait l’utilisation de modèles avec bouclage macroéconomique des effets des exonérations sur l’emploi, dont la méthodologie de calcul serait par nature fragile, donc contestable. Par ailleurs, il serait très délicat de fixer un objectif ciblé à un indicateur de ce type.
Sur l’objectif 4 (« Simplifier les procédures de financement »), le rapporteur avait recommandé que l’indicateur permettant de mesurer la complexité du financement soit différencié par secteurs d’activité. Selon le gouvernement, la définition du ou des indicateurs de complexité n’est pas arrêtée à ce stade. Les travaux sur cet indicateur seraient menés dans les prochains mois, mettant à l’étude la faisabilité d’une différenciation par secteurs d’activité.
Enfin, sur l’objectif 5 (« Améliorer l’efficience de la gestion financière et du recouvrement »), et plus précisément l’indicateur portant sur le taux de restes à recouvrer, le rapporteur avait souhaité en vain qu’il puisse être différencié par secteurs d’activité. En revanche, son souhait de voir l’indicateur relatif à l’évaluation de l’assiette fraudée transféré sous l’objectif d’amélioration de la gestion financière et du recouvrement a été satisfait. Plus généralement, il avait toutefois estimé nécessaire une meilleure séparation de l’évaluation des fonctions de recouvrement et de gestion financière, correspondant à deux métiers très différents : deux sous-objectifs distincts sont désormais distingués.
B. LES DIFFICULTÉS PERSISTANTES DES FINANCES SOCIALES
2007, 2008-2011 ou 2050 : où que se porte le regard du rapporteur, il ne voit guère de perspectives encourageantes.
1. Les perspectives à court terme ne sont pas bonnes
Sans vouloir anticiper sur les développements qu’il y consacrera dans son commentaire de l’article 3, le rapporteur observe que le dérapage des comptes du présent exercice est avéré : au lieu des 10,7 milliards d’euros prévus en loi de financement pour 2007, le déficit serait aggravé de plus de 3 milliards d’euros, pour atteindre 14 milliards d’euros, retrouvant ainsi quasiment le niveau de 2005.
La croissance de la masse salariale demeure pourtant soutenue : sur les douze derniers mois, la hausse du salaire moyen de base s’élève ainsi à 2,7 %, contre 2,9 % un an auparavant. Mais l’accélération des départs à la retraite et la reprise de la progression des dépenses de maladie, en hausse de 3,9 % sur les huit premiers mois de 2007 pour le régime général, expliquent l’essentiel de la détérioration des comptes pour l’année en cours.
La persistance de l’amélioration de la situation de l’emploi permet heureusement d’envisager le rétablissement des comptes du Fonds de solidarité vieillesse et de l’UNEDIC, qui, n’ayant pas vocation à dégager une capacité de financement, pourraient voir une partie de leurs moyens réaffectés à d’autres priorités.
2. Les perspectives à moyen terme ne sont guère meilleures
Le rapporteur commentera ultérieurement l’annexe B, qui décrit pour quatre exercices (2008-2011) l’évolution des grandes masses financières pour les régimes de sécurité sociale et les fonds qui contribuent à son financement (cf. infra article 8). Il se bornera à souligner ici que malgré des hypothèses volontaristes en termes de croissance du PIB et de progression de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), le retour à l’équilibre ne peut être envisagé, toutes choses égales par ailleurs, qu’en toute fin de période.
En d’autres termes, en l’absence de mesures venant contrer cette tendance, les déficits continueraient de s’accumuler pendant trois ou quatre années, posant de manière encore plus aiguë la question du traitement de la dette.
3. Les perspectives à long terme n’incitent pas davantage à l’optimisme
Rien de plus inéluctable que les tendances démographiques. Celle de la France, comme de tous les pays développés, est le vieillissement. Nous savons donc déjà qu’à l’horizon 2050, son impact sur nos finances publiques équivaudra à 3,2 points de PIB : 57 milliards d’euros de 2007, autrement dit l’équivalent de 10 points de TVA ou du montant de l’impôt sur le revenu.
Tel est le diagnostic porté par le Conseil d’orientation des finances publiques dans son premier rapport (février 2007), présenté par M. Gilles Carrez et fondé sur les estimations du Conseil d’orientation des retraites (COR) mais aussi des organisations européennes. Les incidences du vieillissement sur nos systèmes sont donc connues : retraites (2 points de PIB), bien sûr, mais aussi santé (1,8 point) et dépendance (0,2 point), dont l’évolution n’est que peu corrigée par la baisse des dépenses d’éducation (0,5 point) et d’indemnisation du chômage (0,3 point).
Comme l’a fort opportunément rappelé M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, au cours de son audition par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales le 12 septembre dernier, « faire reposer le rééquilibrage spontané des comptes sociaux sur l’amélioration de la croissance économique serait un pari risqué ». Dès lors, pour le rapporteur, la solution s’impose : le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 doit constituer un moment fondateur, destiné à entamer le redressement qui doit conduire, à l’horizon 2012, à un équilibre solide des finances sociales comme des finances publiques en général, afin d’aborder dans les meilleures conditions les défis démographiques et leurs conséquences.
II.- LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 ÉTABLIT LES FONDATIONS DE LA POLITIQUE QUI DEVRA ÊTRE POURSUIVIE TOUT AU LONG DE LA LÉGISLATURE
Le rapporteur s’inscrit en faux contre ceux qui ne verraient dans le présent projet de loi qu’un « PLFSS de transition ». Le volume du texte déposé le 11 octobre dernier (soixante-douze articles, contre soixante et onze l’an passé) et l’ampleur des débats en commission suffiraient à prouver le contraire, mais le contenu et l’ambition de ce texte paraissent tels qu’il convient bien mieux de le qualifier de fondateur, car il trace, pour chacune des branches, les principales orientations qui devront être poursuivies et, bien entendu, complétées afin d’atteindre un équilibre durable au terme de la législature.
A. UN PROJET DE LOI DE FINANCEMENT FONDATEUR
Le présent projet de loi de financement s’inscrit dans un nouvel élan : non seulement il bénéficie d’une organisation institutionnelle renouvelée, mais il traduit le fait que chaque branche est marquée par des évolutions profondes.
1. Vers une nouvelle architecture institutionnelle
Différents éléments concourent à une amélioration de l’élaboration, de la discussion et du contrôle de la loi de financement, montrant une articulation croissante entre lois de financement et lois de finances ainsi que le rôle croissant de la Cour des comptes dans ce domaine.
a) Le ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique
Pour la première fois de son histoire, la Commission des comptes de la sécurité sociale s’est réunie, en septembre dernier, à Bercy. S’il ne souhaite pas nécessairement que toutes ses réunions s’y tiennent, le rapporteur a néanmoins salué cette innovation, non seulement parce qu’il a apprécié le débat mesuré et de qualité qui s’est engagé à cette occasion, mais parce qu’elle est bien évidemment riche de significations.
À la faveur de la nouvelle législature, la responsabilité des comptes publics a en effet été confiée à un seul ministre, chargé à la fois du budget et des finances sociales.
L’article 1er du décret n° 2007-1003 du 31 mai 2007 relatif aux attributions du ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique prévoit qu’outre les attributions dont il dispose traditionnellement, le cas échéant avec d’autres ministres, au titre du budget, des finances (comptabilité publique, domaine, impôts, cadastre, publicité foncière, douanes et droits indirects, contrôle économique et financier, finances locales) ou de la fonction publique (pensions), « il est chargé, en liaison avec le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité et le ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, de la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale et en suit l’exécution. Il est responsable de l'équilibre général des comptes sociaux et des mesures de financement de la protection sociale. »
Le V de l’article 4 du même décret précise que pour l’exercice de ses attributions relatives aux comptes sociaux, il a « autorité conjointe avec le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité et le ministre de la santé, de la jeunesse et des sports sur la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques et sur la direction de la sécurité sociale ».
C’est donc lui qui, au nom du Premier ministre, présente désormais le projet de loi de financement de la sécurité sociale, même si le ministre du travail des relations sociales et de la solidarité, assisté de la secrétaire d’État chargée de la solidarité, d’une part, et la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, d’autre part, continuent donc d’exercer pleinement leurs attributions.
Le rapporteur salue une évolution logique, conséquence d’une appréciation décloisonnée, et donc plus efficace, de l’ensemble de nos finances publiques, consécutive à l’engagement de la France dans l’Union européenne. Il n’est pas surprenant, dès lors, que les interactions entre loi de financement et loi de finances se multiplient.
b) De nombreuses interactions entre loi de financement et lois de finances
Le rapporteur aura l’occasion d’y revenir en détail dans son commentaire des différents articles : un nombre croissant de dispositions des lois de finances intéresse la loi de financement. C’est le cas, cet automne, de la principale mesure de recettes dont bénéficient les finances sociales en 2008, provenant de l’institution de la retenue à la source sur les dividendes au titre de la CSG (article 6 du projet de loi de finances), ou des nouvelles affectations de recettes fiscales à la sécurité sociale afin de compenser la réduction de cotisations sociales sur les heures supplémentaires et complémentaires ainsi que les allégements généraux de cotisations patronales (articles 28 et 29 du projet de loi de finances).
La loi de finances rectificative pour 2007 traduira en outre le remboursement par l’État de ses dettes envers la sécurité sociale au 31 décembre 2006, soit 5,1 milliards d’euros. Cette dette n’est d’ailleurs que la conséquence d’une imbrication étroite entre l’État et la sécurité sociale, certaines politiques étant cofinancées ou partagées entre ces deux entités.
Cela étant, ainsi que le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique le relevait devant la Commission des comptes de la sécurité sociale en septembre dernier, la question de la dette de l’État à l’égard de la sécurité sociale est un « débat stérile, parce que neutre pour nos finances publiques ». Cette approche, tout à fait pertinente au regard des critères européens, doit toutefois être tempérée par le jeu de la responsabilité de deux acteurs autonomes, c’est-à-dire le respect de la démocratie sociale.
Jusque dans son adoption postérieure à celle de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF), la loi organique de 2005 relative aux lois de financement (LOLFSS) illustre en outre le mimétisme traditionnel des lois de financement vis-à-vis des lois de finances et, au-delà, une véritable convergence en termes aussi bien de logique globale que d’instruments.
À la demande du comité des finances publiques, les inspections générales des affaires sociales et des finances ont remis le 23 mars dernier un rapport sur l’articulation entre les finances de l’État et celles de la sécurité sociale. Le constat est d’abord celui d’un progrès dans la coordination de la préparation des deux textes : les prévisions tendancielles des comptes sont élaborées en commun entre les administrations financières et à partir des prévisions des caisses de sécurité sociale ; les hypothèses macro-économiques utilisées sont les mêmes pour les deux exercices budgétaires ; les sujets d’intérêt commun, notamment sur la budgétisation des prestations sociales et de la compensation des exonérations financées par le budget de l’État, sont discutés en amont entre la direction de la sécurité sociale et la direction du budget.
Au-delà, le rapport présente des propositions pour permettre d’améliorer les modes de gouvernance et rapprocher les stratégies et processus entre les finances de l’État et les finances sociales. Bien entendu, l’institution d’un ministère chargé des comptes publics participe de cette orientation, permettant d’assurer une préparation coordonnée des projets de lois de finances et de financement. Les hypothèses de recettes et les mesures sur les prélèvements obligatoires ont ainsi été décidées de manière cohérente et les contenus des annexes 5 (compensation des exonérations de cotisations sociales) et 6 (modification des périmètres d’intervention entre la sécurité sociale et les autres administrations publiques) au présent projet de loi, d’une part, et du « jaune » budgétaire « Bilan des relations financières entre l’État et la protection sociale » annexé au projet de loi de finance, d’autre part, ont été renforcés et élaborés en commun entre la direction du budget et la direction de la sécurité sociale.
Compte tenu de ces différents éléments, faut-il pour autant envisager une fusion de tout ou partie des deux textes ? S’agissant tout du moins des charges, la nature très différente de l’autorisation budgétaire et de la dépense sociale rend sans doute cette perspective encore lointaine. S’agissant en revanche des recettes, le rapporteur constate que la question présente davantage de pertinence.
c) La contribution essentielle de la Cour des comptes
Au fil des années, la mission d’assistance au Parlement que le dernier alinéa de l’article 47-1 de la Constitution assigne à la Cour des comptes dans le contrôle de l’application des lois de financement de la sécurité sociale a pris toute sa signification. Le rapporteur tient à saluer, au-delà de la traditionnelle qualité des travaux de la Cour, l’excellente coopération qui s’est établie avec l’Assemblée nationale et, plus particulièrement, avec la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.
Deux rendez-vous annuels sont désormais fixés entre les deux institutions : la présentation du rapport sur la certification des comptes, en juin, et le rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, en septembre. C’est, à chaque fois, l’occasion, pour le premier président de la Cour des comptes et les commissaires, d’entretenir un échange riche et constructif.
La certification des comptes faisant l’objet de plus amples développements dans le commentaire de l’article 23 (cf. infra), le rapporteur insistera sur le rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, qui frappe peut-être encore davantage cette année par sa capacité à contribuer à éclairer et à enrichir le débat parlementaire. Cette impression tient avant tout à la pertinence des thèmes d’analyse retenus par la Cour. Car loin d’être un exercice comptable ou abstrait, le rapport fournit des informations et une approche très précieuses sur de grands sujets d’actualité : les « niches sociales », l’ONDAM, la fiabilité des comptes des hôpitaux, la gouvernance de l’assurance maladie, la situation des médecins libéraux, la dépense de médicaments, les aides publiques aux familles, l’avenir du régime agricole – la Cour se place au cœur des problématiques les plus sensibles de notre protection sociale.
On comprendra donc aisément que le rapporteur s’y réfère souvent tout au long du présent rapport. Cela étant, il est souvent reproché aux pouvoirs publics de ne pas donner de suites aux recommandations de la Cour des comptes. C’est pourquoi l’article 4 de la loi de financement pour 2003 a prévu que « chaque année avant le 15 juillet, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport qui présente les suites données à chacune des recommandations formulées par la Cour des comptes dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale ».
Le rapport relatif aux suites données aux recommandations de la Cour des comptes sur l’application de loi de financement pour 2005 a ainsi été déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale le 17 septembre dernier. Le rapporteur se félicite que certaines de ces recommandations aient trouvé leur traduction dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (délégation de tâches aux infirmiers libéraux), dans le présent projet de loi (répartition géographique de l’offre de soins infirmiers), dans le projet de loi de finances pour 2008 (modification des règles de prise en compte des aides personnelles au logement dans les ressources des demandeurs de la couverture maladie universelle complémentaire) ou dans d’autres textes (dette de l’État à l’égard de la sécurité sociale, facturation et codage des produits pharmaceutiques rétrocédés).
2. Les grandes lignes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008
Avant même de songer à écoper, il faut s’assurer de la solidité du navire : assainir la situation pour que soit ensuite trouvée une solution au cumul des déficits, c’est ce que fait le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Emploi des seniors, maîtrise des dépenses en médecine de ville et tarification à l’hôpital : ses principales dispositions constituent le point de départ d’évolutions fondamentales dans chacun de ces domaines.
a) Une vraie politique pour l’emploi des seniors
Au cours de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, un amendement du gouvernement au texte élaboré par la commission mixte paritaire avait exonéré de prélèvement social et fiscal jusqu’au 1er janvier 2014 les départs négociés à la retraite pour les seules branches qui ont passé un accord de mise à la retraite d’office avant 65 ans. Le rapporteur, qui était alors rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, s’était opposé à titre personnel à cet amendement, qui lui paraissait aller à l’encontre de plusieurs des éléments de la réforme des retraites de 2003 : le souci que les Français prolongent leur activité au-delà de ce qui est strictement nécessaire à l’heure actuelle pour obtenir sa retraite à taux plein, via le dispositif incitatif de la surcote, mais aussi le plan pour l’emploi des seniors, résultant pourtant d’un consensus entre l’ensemble des partenaires sociaux.
Nonobstant le coût de la prolongation d’un tel avantage, ce nouveau dispositif d’exonérations était en effet porteur d’inégalités, car réservé de facto aux salariés de certaines entreprises – généralement les plus grandes – appartenant à un nombre limité de branches, excluant les salariés des entreprises qui n’avaient pas signé de tels accords de branches.
Le rapporteur ne peut donc que se féliciter que l’article 10 du présent projet de loi – au commentaire duquel il renvoie pour de plus amples précisions – revienne sur la mise à la retraite d’office, même s’il souhaite, plutôt que son maintien de 2010 à 2014 avec un alignement de son régime fiscal et social sur celui des indemnités de départ volontaire à la retraite, que soit purement et simplement supprimé le départ avant 65 ans avec l’accord de l’employeur.
L’article 10 augmente par ailleurs le taux de la contribution patronale sur les avantages de préretraite d’entreprise et en aligne le régime sur celui des revenus d’activité. Enfin, les indemnités de mise à la retraite, seront soumises à une nouvelle contribution patronale.
La voie est donc clairement tracée s’agissant de l’emploi des seniors, donnant toute sa mesure au plan national d’action concerté pour l’emploi des seniors présenté le 6 juin 2006.
b) Des mesures structurantes pour la médecine de ville
Plusieurs dispositions du présent projet de loi constituent autant d’avancées qui devraient contribuer à un redressement structurel des comptes de l’assurance maladie : amélioration des pratiques, incitations à la prescription de génériques, fixation en volume des objectifs de maîtrise des dépenses (article 30), nouveaux modes de rémunération pour les médecins (article 31), négociations sur la répartition géographique des infirmiers libéraux (article 32) et des médecins, auxquelles seront associés, pour ces derniers, les représentants des internes (article 33). Les bases sont ainsi jetées pour une évolution significative de notre système de soins.
Le rapporteur salue en outre le renforcement de la mission médico-économique de la Haute autorité de santé (article 29), même s’il souhaite qu’elle puisse s’investir davantage, par des analyses plus que par de simples avis. Il plaide par ailleurs pour que l’information des patients sur les dépassements d’honoraires (article 28).
c) Une réforme capitale pour les hôpitaux
L’article 42 du présent projet de loi met en place le passage à la tarification intégrale à l’activité. Sans entrer dans les détails d’un dispositif dont la grande complexité ne doit pas dissimuler l’importance essentielle, le rapporteur considère qu’au-delà d’une simple rationalisation des tarifs, il doit permettre la réorganisation du secteur hospitalier et que l’alignement qu’il implique devra se faire sur les établissements les plus performants, quitte à prévoir des adaptations en termes de calendrier de mise en œuvre.
Par ailleurs, il suggère que l’instauration d’une « période d’observation » et le renforcement de la « procédure d’alerte » en médecine de ville (article 25) – toute mesure conventionnelle ayant pour objet une revalorisation des rémunérations n’entre en vigueur qu’au terme d’un délai de six mois – soit transposé aux dépenses des hôpitaux.
3. Aller plus loin dans la justice sociale
Aussi satisfaisant paraisse-t-il au rapporteur, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale peut encore aller plus loin. Il n’est pas illogique de demander à 45 millions de nos concitoyens de contribuer au redressement de l’assurance maladie au travers de la mise en place de franchises (article 35) qui seront précisément « fléchées » – le gouvernement s’y est clairement engagé – vers de grandes causes de santé publique (maladie d’Alzheimer, cancer et soins palliatifs). Dès lors, il n’est pas non plus anormal de demander une plus grande justice, tant dans la participation au financement de la protection sociale que dans le respect par les intéressés des règles en matière d’assujettissement aux prélèvements aussi bien que de versement des allocations ou prestations.
a) Réduire les « niches sociales »
Dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (septembre 2007), la Cour des comptes met en lumière divers dispositifs réduisant l’assiette des prélèvements sociaux. Parmi ceux-ci, les exonérations dont bénéficient les stock-options et les attributions gratuites d’actions ont tout particulièrement retenu l’attention, tant par l’importance des montants en cause – la Cour évalue en effet à 3 milliards d’euros par an la perte de recettes nette pour le régime général – que par le petit nombre de bénéficiaires (100 000) : le coût par salarié concerné s’élèverait ainsi à 30 00 euros par an, avec une très forte concentration sur les cinquante ou cent premiers bénéficiaires.
Au-delà de la controverse sur les chiffres, il reste que la progression de l’assiette des prélèvements sociaux est significativement plus lente que celle des nombreuses modalités de rémunération qui n’y sont pas assujetties. À cet égard, si les stock-options ne sont pas le seul dispositif ayant pour conséquence d’importantes pertes d’assiette pour les régimes sociaux, elles sont en revanche sans nul doute celui qui donne lieu au plus d’abus, lorsque l’on constate par exemple qu’une grande entreprise française de dimension internationale a consenti près de 25 % du total de ses options à un même bénéficiaire.
Bien entendu, le souci de laisser perdurer de telles anomalies doit se concilier avec celui de ne pas porter atteinte à l’attractivité fiscale et sociale de notre pays. Mais les comparaisons internationales montrent que la France est l’un des rares États à ne pas assujettir ces compléments de salaire dans les conditions de droit commun, c’est-à-dire comme une rémunération.
Le rapporteur est donc favorable à une taxation équilibrée des stock-options et des attributions gratuites d’actions, qui soit à la fois socialement juste et économiquement soutenable.
La « vie » d’une stock-option se déroule en trois temps : attribution de l’option par l’employeur, exercice de l’option (c’est-à-dire acquisition des actions) par le salarié et cession des actions. Une solution consisterait à augmenter le prélèvement au moment de la cession du titre, c’est-à-dire à frapper la plus-value. Elle serait cependant brutale et d’un rendement différé, remettant par ailleurs en cause un dispositif qui, à ce stade, paraît équilibré.
Il est en revanche préférable d’intervenir en amont, au moment de l’attribution des options, ce qui présente en outre l’avantage de générer des recettes pour la sécurité sociale dès la première année d’application.
La réflexion sur le régime des stock-options doit être impérativement complétée par un réaménagement du régime des attributions gratuites d’actions, un mécanisme de rémunération annexe plus récent mais qui, en raison de son fonctionnement proche de celui des stock-options, pourrait le remplacer et vider de sa portée l’assujettissement de celles-ci s’il ne faisait pas en même temps l’objet d’une taxation comparable. En effet, ainsi que l’observe la Cour des comptes, l’attribution gratuite d’actions « pourrait à terme se substituer partiellement aux plans d’options à coût identique pour l’entreprise, avec une équivalence d’une action pour quatre ou cinq options ».
Le rapporteur propose donc d’instituer une contribution patronale d’un taux de 2,5 %, affectée aux régimes obligatoires de base d’assurance maladie, calculée sur le prix de souscription des actions sous-jacentes aux options consenties au cours d’une année ou de 10 % sur la valeur des actions attribuées gratuitement.
Les taux de cette contribution, dont le recouvrement, le contrôle et le régime contentieux seraient alignés sur ceux applicables à la taxe sur les versements des employeurs pour le financement de prestations complémentaires de prévoyance, visent à tenir compte de la différence de nature entre les stock-options et les attributions gratuites d’actions.
Mais comme pour toute rémunération, la contribution patronale doit avoir une contrepartie salariale. Il serait bien évidemment excessif d’assujettir la plus-value d’acquisition à la part salariale des cotisations sociales, mais par souci de symétrie, le rapporteur propose la création d’une contribution salariale dont le taux serait également de 2,5 %.
b) Renforcer les contrôles et la lutte contre la fraude
Le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique a reçu, le 11 octobre dernier, une lettre de mission du Président de la République et du Premier ministre lui demandant d’engager une politique de lutte systématique contre toutes les fraudes et pratiques abusives. Le système de protection sociale est l’une des principales victimes de ces pratiques : fraudes aux prélèvements obligatoires, y compris travail dissimulé, mais aussi aux prestations sociales.
À cette fin, une nouvelle organisation administrative sera mise en place. Présidé par le Premier ministre, le Comité national de lutte contre la fraude (CNLF) verra ses attributions, sa composition et son fonctionnement réformés : il aura notamment pour mission de répertorier et d’évaluer les diverses formes de fraude et de faire toutes propositions dans ce domaine. Pour en assurer le secrétariat, une Délégation nationale de lutte contre la fraude (DNLF), placée auprès du ministre, sera créée et héritera des attributions de la Délégation interministérielle de lutte contre le travail illégal (DILTI), qui sera dissoute. La DNLF assurera également le secrétariat de la Commission nationale de lutte contre le travail illégal, présidée par le ministre chargé du travail.
Il n’est donc pas surprenant que le présent projet de loi comprenne un important volet consacré aux contrôles et à la fraude. Le but n’est pas ici de stigmatiser qui que ce soit, mais simplement de faire en sorte que chacun respecte la loi et que l’emploi de ces fonds publics soit d’autant plus irréprochable que la situation des finances sociales n’est pas bonne.
Les mesures proposées portent d’abord sur les prestations proprement dites, leur commentaire figurant par conséquent dans le tome 2 du présent rapport, présenté par M. Jean-Pierre Door :
– renforcement du contrôle des arrêts de travail (article 66) ;
– extension du contrôle médical aux bénéficiaires de l’aide médicale d’État (article 70).
Par ailleurs, trois articles, commentés dans le présent tome 1 (cf. infra), permettent de mieux détecter et réprimer les fraudes : recueil et utilisation par les caisses d’allocations familiales des informations détenues par les administrations fiscales (article 67), assujettissement forfaitaire des employeurs et communication aux organismes de recouvrement des procès-verbaux dressés par les autres services de contrôle en cas de travail dissimulé, autorisant en même temps le recouvrement systématique des redressements ainsi transmis (article 68) ; extension du champ des organismes auprès desquels les caisses de sécurité sociale disposent d’un droit de communication (article 69).
Le rapporteur approuve bien évidemment ces différentes mesures, mais il propose de les compléter par deux amendements portant articles additionnels : l’un tend à reconnaître aux organismes de sécurité sociale le droit d’intenter une procédure devant une juridiction pénale pour la défense des intérêts afférents aux missions que la loi leur confie ; l’autre étend les compétences des caisses nationales d’assurance maladie afin qu’elles puissent agir directement dans la recherche de fraudes ou d’abus ainsi que dans les actions judiciaires en découlant.
B. POURSUIVRE LES RÉFORMES DE STRUCTURE
Première étape, fondatrice, d’un retour à l’équilibre à l’horizon 2010-2012, les réformes engagées par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 devront être prolongées tout au long de la législature. Le gouvernement a déjà annoncé l’ouverture de nombreux chantiers, que le rapporteur souhaiterait voir complétés par quelques autres thèmes de réflexion.
1. Les chantiers ouverts par le gouvernement
Outre la transposition de la réforme de la gouvernance de la branche maladie à la branche famille, tendant à la création d’un conseil d’orientation des politiques familiales, plusieurs axes importants ont d’ores et déjà été tracés : le financement, les retraites et le régime des non-salariés agricoles.
a) La réforme du financement de la protection sociale
2008 sera notamment l’année du débat sur la réforme du financement, après que le Conseil économique et social aura remis son rapport sur cette question.
Le débat sur la « TVA sociale » n’a pas nécessairement permis de clarifier les termes de la remise à plat des mécanismes de financement de la protection sociale qui sera à l’ordre du jour durant les prochains mois. « TVA sociale », « TVA pouvoir d’achat » ou « TVA emploi », le rapporteur, à tout prendre militerait davantage pour une « TVA compétitivité » afin de diminuer les charges des entreprises : en fait, il n’est question que de transferts, l’ordre de grandeur étant que 5 points de TVA permettraient d’effacer les cotisations famille (un peu plus de 30 milliards d’euros), voire une partie des cotisations maladie (65 milliards d’euros) à la charge des entreprises.
Car l’essentiel du problème est ici : il s’agit d’ordonner le financement du système selon ce qui relève du contributif et ce qui relève de la solidarité. Dans cet esprit, schématiquement, les prestations sociales liées au travail (vieillesse, chômage) doivent continuer à être financées par les entreprises. En revanche, la logique voudrait que les prestations relevant de la solidarité (maladie, famille) ne soient plus liées à l’employeur, sinon pour une contribution correspondant à cet effort de solidarité.
Le rapporteur estime donc que l’un des objectifs de la réforme du financement de la protection sociale sera d’introduire des principes simples permettant d’identifier à nouveau clairement les responsabilités.
b) La réforme des régimes spéciaux de retraite et le « rendez-vous retraites »
Discours du Président de la République le 18 septembre, débats à l’Assemblée nationale et au Sénat les 2 et 3 octobre, cycles de concertation menés par le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité : la réforme des régimes spéciaux de retraite est lancée, ni par volonté d’opposer différentes catégories de Français, ni par envie de stigmatiser de quelconques privilèges, mais simplement par souci d’équité. Car il n’était plus tolérable que les réformes de 1993 et de 2003 s’arrêtent à la porte des régimes spéciaux et que l’État et les personnes publiques pour lesquels la plupart de leurs ressortissants travaillent soient les derniers à donner l’exemple.
Le document remis par le ministre le 10 octobre dernier aux partenaires sociaux garantit un « socle de principes communs » d’harmonisation des régimes spéciaux sur le régime de la fonction publique :
– progressivité de l’entrée en vigueur de la réforme ;
– harmonisation de la durée de cotisation, portée de 37,5 ans à 40 ans en 2012, à raison de deux trimestres par an ;
– liberté du choix de l’âge de départ à la retraite ;
– introduction progressive d’une décote et d’une surcote ;
– référence au salaire des six derniers mois pour le calcul de la pension ;
– maintien des dispositions relatives aux bonifications pour les agents recrutés avant le 31 décembre 2008.
D’autres éléments seront en revanche soumis à la négociation de branche ou d’entreprise, comme la prise en compte de la spécificité des métiers, l’emploi des seniors, les compléments de retraite, la réduction des durées minimales de service exigées pour bénéficier du régime spécial, les possibilités de rachat de cotisations, les avantages familiaux et conjugaux, le handicap et l’invalidité. Lorsqu’un accord aura été trouvé sur des thèmes relevant du domaine réglementaire, le gouvernement le traduira dans les textes correspondants.
Avec les mesures pour l'emploi des seniors prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (cf. supra), la réforme des régimes spéciaux constituait l’un des préalables à la tenue du « rendez-vous retraites » fixé par l’article 5 de la loi de 2003. Les discussions avec les partenaires sociaux commenceront début 2008, mais la réforme est préparée dès cet automne par une série de rapports et de réunions : la commission de garantie des retraites, chargée par la d’ajuster la durée de cotisation en fonction des conditions économiques et démographiques, s’est réunie le 3 octobre.
Ainsi que l’a rappelé son président, M Raphaël Hadas-Lebel, entendu par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales le 26 septembre dernier, le Conseil d’orientation des retraites (COR) doit établir un rapport pour éclairer le gouvernement, qui doit remettre au Parlement, au plus tard le 31 décembre prochain, un rapport établissant ses orientations pour le rendez-vous de 2008. Ce document portera essentiellement sur quatre thèmes : l’évolution du taux d’activité, de la situation financière des régimes, de la situation de l’emploi et d’un certain nombre de paramètres de financement de l’assurance vieillesse.
Entre-temps la conférence de revalorisation des pensions se sera réunie afin d’étudier l’évolution du pouvoir d’achat des retraités sur les dernières années.
À l’occasion d’un colloque tenu le 25 septembre dernier à l’occasion des soixante ans de l’AGIRC, le Premier ministre a avancé cinq thèmes de discussion : l’équilibre financier des régimes de retraite, l’âge et le travail, la révision du dispositif pour les carrières longues, l’objectif minimum de pension ainsi que les avantages familiaux et conjugaux. En tout état de cause, conformément à la loi de 2003, la durée de cotisation passera de 40 à 41 ans entre 2009 et 2012.
c) Le « bouclier sanitaire »
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 institue de nouvelles franchises, mais le rapporteur est favorable à des mesures plus structurantes pour l’assurance maladie. En ce sens, il se félicite qu’une mission sur le « bouclier sanitaire » ait été confiée dès le 10 juillet dernier à MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard, qui ont remis leur rapport aux ministres le 28 septembre.
Le « bouclier sanitaire » a pour objectif d’instituer un plafond des restes à charge supportés par les patients sur la dépense remboursable. En dessous du seuil, les tickets modérateurs et participations forfaitaires resteraient à la charge de l’assuré ; au-delà, l’assurance maladie lui garantirait une couverture intégrale. Le bouclier ne s’applique qu’à la dépense remboursable : les restes à charge liés à des dépassements tarifaires n’entrent donc pas dans son champ.
Le rapport met en avant les atouts d’une telle réforme. Elle permettrait une meilleure protection pour certains ménages, notamment de revenus modestes, un ciblage plus équitable de la prise en charge à 100 %, l’amélioration du suivi des malades chroniques et la simplification des prises en charge. Elle serait également susceptible de garantir durablement un meilleur pilotage de l’évolution des dépenses d’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des assurés. S’agissant d’une éventuelle modulation du plafond en fonction du revenu, une telle inflexion des mécanismes actuels de solidarité de l’assurance maladie pourrait être admissible dès lors que pour la grande majorité des assurés (80 % dans le scénario de référence), les conditions de remboursement seraient les mêmes quel que soit le revenu des ménages.
Les effets les plus directs du bouclier sanitaire seraient centrés sur les 8 % de nos compatriotes dépourvus d’une assurance complémentaire, souvent des ménages modestes. Pour les autres, le bouclier n’apporterait pas a priori d’avantages : les risques de reste à charge importants sont davantage centrés sur les dépassements tarifaires et les besoins en dehors du périmètre du remboursable. Le rapport ajoute toutefois que des conséquences indirectes positives seraient envisageables, notamment la réduction de la forte modulation des tarifs des complémentaires en fonction de l’âge.
Le rapport souligne les importants travaux techniques nécessaires à la mise en place du bouclier. Dès lors, ce n’est qu’à partir du 1er janvier 2010 qu’un tel projet pourrait être opérationnel. En outre, faute de données suffisantes précises, il n’a pas été possible d’analyser avec une rigueur suffisante les restes à charge hospitaliers, ce qui confirme la nécessité de mener des expertises complémentaires.
Ces réflexions s’inscrivent dans le travail qu’entend mener le gouvernement, à la suite des orientations fixées par le Président de la République sur la place de la solidarité et de la responsabilité individuelle. D’importants travaux avec l’ensemble des acteurs du système de soin, y compris les complémentaires santé, seront menés au premier semestre de 2008. La question de la modulation du plafond en fonction des revenus pourra ainsi faire l’objet d’une concertation avec les partenaires sociaux, les organismes complémentaires et les associations de patients. Les échanges porteront également sur les alternatives présentées dans le rapport et tendant à assurer une meilleure prise en charge des dépenses de santé des plus modestes. Il s’agit en particulier du renforcement de l’aide à la complémentaire santé ou de la refonte des restes à charge hospitaliers.
d) Le sauvetage du régime des non-salariés agricoles
Les articles 1er, 3, 8, 18, 21, 24 et 72 du présent projet de loi permettent de prendre la mesure des recettes, des dépenses, des soldes et des besoins de trésorerie du Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) en 2006, en 2007 et en 2008 ainsi que de leur évolution pluriannuelle : votre rapporteur renverra donc au commentaire de ces articles. Un seul chiffre suffit d’ailleurs à se convaincre de l’urgence qu’il y a désormais à agir dans ce domaine : le déficit cumulé du fonds atteindrait plus de 18 milliards d’euros en 2011.
Ce n’est pas que le déficit constitue une raison de supprimer un fonds de financement : de tels fonds introduisent en effet par leur existence même des éléments de vertu dans le système de financement de la sécurité sociale, à commencer par la transparence, puisque les déficits sont ainsi rendus plus visibles et que ces fonds sont dotés d’un conseil de surveillance comprenant notamment des parlementaires.
En outre, en assurant l’individualisation de dépenses particulières, ces fonds – et c’est tout particulièrement le cas du FFIPSA à l’égard des agriculteurs – répondent à une logique de solidarité, laquelle constitue l’un des fondements essentiels de notre sécurité sociale.
Cela étant, il n’est pas admissible que l’autorisation de découvert du fonds soit désormais équivalente à la moitié des dépenses du régime des exploitants agricoles. Cet état de fait paraît d’autant moins acceptable que la Cour des comptes, dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre dernier, met en lumière de nombreuses anomalies : la nécessité d’effectuer des gains de productivité et de réformer la tutelle sera évoquée, infra, au moment d’examiner l’article 65 du présent projet de loi, qui renforce les pouvoirs de la Caisse centrale de la MSA. La manière dont le FFIPSA gère sa trésorerie, également contestée par la Cour, sera, quant à elle, abordée au moment d’examiner l’article 24, qui fixe le plafond des ressources non permanentes auxquelles certains régimes sont autorisés à recourir.
Bien entendu, le déséquilibre entre les recettes et les dépenses du régime des exploitants agricoles tient à une démographie et à un niveau de revenu défavorables. Le rapporteur observe cependant que la Cour des comptes, analysant les différents facteurs qui jouent sur l’assiette de ce régime, la qualifie de « minorée » au regard de l’appréciation à porter en termes de parité avec les cotisants des autres régimes.
Parmi les facteurs de « mitage » de l’assiette sociale, la Cour relève les dérogations à des dispositions réglementaires par simple courrier du ministre chargé de l’agriculture aux caisses de MSA, mais aussi l’importance de l’imposition au forfait (42 % des exploitations assujetties), dont la gestion est coûteuse alors même que ce type de système conduit généralement à minorer le niveau d’imposition, et l’évasion du régime réel par le biais de la forme sociétaire. Enfin, certaines déductions (pour investissement, pour aléas, primes communautaires, …) et exonérations, notamment pour les jeunes agriculteurs, viennent encore affaiblir l’assiette, alors même que la Cour note, à propos des actions de recouvrement des caisses de MSA, qu’elles sont « perfectibles ».
Le rapporteur est convaincu que la solidarité nationale doit bien évidemment continuer de jouer en faveur du régime des exploitants agricoles et qu’il n’est pas admissible que l’État s’exonère, malgré les dispositions de l’article L. 731-4 du code rural, du versement de la subvention d’équilibre. Cela étant, l’indispensable réforme de ce régime ne devra pas faire l’impasse sur une augmentation de l’effort contributif de ses ressortissants. En effet, ainsi que l’a bien montré le rapport présenté, en son nom personnel, par M. Jean-François Chadelat en juin 2006, suite à la réunion d’un groupe de travail sur la question, toute solution devra s’appuyer sur trois piliers : l’État, la solidarité, par la voie de la compensation, et les agriculteurs, même si leurs cotisations ne constituent aujourd’hui que 17 % des ressources du régime.
C’est d’ailleurs la voie qu’a choisie le gouvernement : dans un courrier adressé le 3 octobre dernier au président (démissionnaire) du conseil d’administration du FFIPSSA, le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique affirme d’abord son souci de trouver un financement pérenne de la protection sociale des agriculteurs. De fait, les déficits du fonds n’ont pas de valeur par eux-mêmes : ce qu’ils montrent, c’est l’urgence qu’il y a désormais à agir pour le régime agricole.
Soumis à la concertation en 2008, le schéma tracé par le ministre distingue la branche vieillesse de la branche maladie. Pour la première, relevant de la solidarité nationale, « l’État prendra sa responsabilité en assurant l’équilibre par des taxes affectées ». Pour la seconde, relevant de la protection sociale, le Gouvernement dit examiner une solution consistant en un adossement financier de cette branche à la CNAM, en affectant à celle-ci des ressources supplémentaires et « en définissant des règles de gouvernance respectueuses des spécificités du monde agricole ».
Au demeurant, un tel adossement, purement financier, ne remettrait pas nécessairement en cause le rôle local des caisses de MSA, même si leurs coûts de gestion sont sensiblement plus élevés. En revanche, comme le souligne le rapport des inspections générales des affaires sociales, de l’agriculture et des finances sur le régime de protection des non-salariés agricoles (avril 2005), « un éventuel rapprochement du régime de protection sociale des exploitants agricoles avec un autre régime nécessiterait de s’assurer de la parité des contributions ».
Le rapporteur se félicite que l’on semble ainsi enfin sortir d’un statu quo confortable pour l’ensemble des parties prenantes mais observe toutefois qu’il restera par ailleurs à régler, comme pour le régime général, la question du déficit cumulé, lequel se monterait à 7,7 milliards d’euros fin 2008.
2. Quelques autres pistes
Parallèlement à ces grandes réformes, le rapporteur souhaite que quelques autres pistes plus ponctuelles, notamment inspirées de recommandations de la Cour des comptes, soient suivies au cours des prochaines années.
a) Les délégations de gestion de l’assurance maladie
Le rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale présenté en septembre 2006 a notamment examiné la délégation de gestion, par des sociétés d’assurance et ou des mutuelles, des prestations d’assurance maladie obligatoire. Une gestion déléguée dont la place dans le système de prise en charge est loin d’être négligeable : elle emploie environ 10 000 personnes et plus d’un bénéficiaire sur six de l’assurance maladie obligatoire est géré par un assureur ou une mutuelle. Ces particularités tiennent principalement à des raisons historiques (fonctionnaires de l’État, exploitants agricoles, professions indépendantes, étudiants), mais les prestations de plus d’un million d’assurés et ayants droit sont gérées par des groupements mutualistes remplissant certaines conditions et habilités par les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) en qualité de section locale, notamment pour les fonctions publiques territoriale et hospitalière ainsi que les industries électriques et gazières.
La rémunération des organismes délégués se fait à partir du coût moyen des 50 CPAM les plus performantes, duquel est déduit le coût des tâches qu’ils n’assurent pas. Mais d’autres mécanismes, moins adaptés, sont également utilisés et l’absence d’une comptabilité analytique fiable nuit à la transparence des coûts, le mécanisme des remises de gestion ne tenant pas compte des gains de productivité. Globalement, la rémunération des organismes délégués aurait dépassé 550 millions d’euros en 2004, pour un coût par assuré ou bénéficiaire actif allant en moyenne de 45 à 53 euros, mais un coût pour 100 euros de prestations servies s’échelonnant entre 3 euros et 21 euros. Autrement dit, les frais de gestion peuvent atteindre 21 %, ce qui est le cas pour les mutuelles d’étudiants.
Considérant que la délégation offre des avantages limités à l’assuré, dont elle n’accroît pas les possibilités de choix et dont elle n’allège pas toujours les formalités, et qu’elle n’est pas adaptée aux évolutions du pilotage de l’assurance maladie, la Cour des comptes conclut, au vu de l’importance des moyens humains des mutuelles et des CPAM, qu’elle a pour effet « de se priver de gains de productivité majeurs ». La CNAM a évalué l’économie d’une reprise par les CPAM en gestion directe de l’ensemble des assurés se traduirait par une économie nette de 250 millions d’euros, estimation que la Cour considère avec prudence, tout en soulignant que « la dispersion de la gestion entre de multiples structures n’est pas de nature à réduire les dépenses de gestion ».
La Cour conclut que la gestion déléguée « ne devrait être maintenue qu’à la triple condition d’une gestion du risque plus effective, de la levée des obstacles à la certification des comptes et de la réduction des coûts ».
Dans le rapport sur les suites données aux recommandations de la Cour des comptes transmis au Parlement le 17 septembre dernier, le gouvernement indique avoir entamé des négociations avec les mutuelles pour modifier les remises de gestion. Le rapporteur estime qu’il faudra sans doute aller plus loin et remettre en cause certaines de ces délégations.
b) Les cotisations sociales des employeurs publics
Parmi les « niches sociales » identifiées par la Cour des comptes dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, l’État et les employeurs publics figurent hélas en bonne place, pour une perte de recettes qu’elle évalue à près de 4,6 milliards d’euros au titre de leur cotisation patronale famille et maladie.
L’assiette exclut en effet les primes. En outre, en matière de maladie, les employeurs publics bénéficient toujours de taux inférieurs au taux de parité avec le régime général (déduction faite des prestations en espèces). La Cour souligne que « le fondement de cette exclusion paraît incertain, même si le Conseil d’État en a récemment réaffirmé la validité juridique ». Elle préconise donc l’alignement des taux et des assiettes des cotisations patronales famille et maladie du secteur public sur ceux du régime général.
S’agissant de la branche famille, l’assiette, telle que définie au second alinéa l’article D. 712-38 du code de la sécurité sociale, est celle des traitements soumis à retenue pour pension. La perte de recettes à ce titre atteindrait, selon la Cour des comptes, environ 1,3 milliard d’euros, dont 750 millions d’euros pour l’État.
Le second alinéa de l’article L. 212-1 du code de la sécurité sociale habilite certes le Gouvernement à autoriser certains organismes ou services à servir les prestations familiales aux salariés agricoles et aux personnels de l’État, mais ainsi que le Conseil d’État l’a encore récemment rappelé (Union des familles en Europe, 6 septembre 2007), l’habilitation spéciale et générale donnée par ailleurs par l’article L. 711-1 lui permet notamment d’intervenir en matière d’assiette, contrairement à la compétence législative de droit commun qui fonde par ailleurs l’article L. 242-1.
Il conviendrait donc de préciser dans la loi que cette habilitation ne porte pas sur l’assiette des cotisations servant à financer les prestations familiales.
S’agissant de la branche maladie, l’indemnisation des arrêts maladie dans la fonction publique se caractérise par des règles particulières et par un système de gestion spécifique peu efficient. Si elles ne sont pas toujours plus favorables que celles s’appliquant dans le cadre du régime général, elles n’en permettent pas moins au fonctionnaire titulaire d’être maintenu en position d’activité, et de continuer, sans délai de carence, à percevoir son traitement dans des proportions qui dépendent du congé statutaire accordé. Les agents non titulaires bénéficient en principe des indemnités journalières (IJ) du régime général, moyennant l’absence de délai de carence et l’existence d’un complément versé par l’administration en vue du maintien temporaire du traitement, selon la nature du congé (ordinaire ou maladie grave) et l’ancienneté.
Les prestations en espèces sont gérées, qu’il s’agisse de fonctionnaires titulaires ou non, au niveau de chaque administration, par les services en charge de la paye. Les IJ des fonctionnaires non titulaires sont ainsi versées par la CPAM à l’administration, qui les reverse à l’intéressé en ajoutant le complément permettant d’assurer le maintien du traitement.
Le principal inconvénient de ce système est une connaissance insuffisante du phénomène et de son coût pour les finances publiques, à laquelle s’ajoutent une faible responsabilisation des gestionnaires, une lourdeur administrative tenant notamment à l’application du principe de séparation de l’ordonnateur et du comptable ainsi qu’à la faiblesse des procédures de gestion et de contrôle. Le contrôle des comités médicaux ministériels ou départementaux se concentre sur les arrêts de plus de six mois ou sur les cas les plus lourds, tandis que la possibilité de diligenter un professionnel de santé auprès de l’agent pour vérifier la réalité de sa maladie ne semble qu’exceptionnellement utilisée par l’administration. En 2003, 38,1 % des congés maladie ont ainsi duré trois jours ou moins.
Ce relâchement du contrôle va à l’encontre de l’évolution des autres régimes d’assurance maladie qui mènent des politiques actives de suivi et de contrôle des arrêts maladie, qui ont été le principal facteur explicatif du retournement de tendance observé de 2003 à 2005.
La réforme pourrait consister en la création d’une caisse spécifique de sécurité sociale ou, de façon moins ambitieuse, par un transfert de la gestion du risque au régime général.
c) Les combats pour la santé publique
Le rapporteur regrette que des difficultés techniques retardent, pour l’heure, la mise en place de mesures plus radicales contre ces deux véritables fléaux de santé publique que sont les cigarettes aromatisées et ce qu’il est convenu d’appeler la junk food.
S’agissant des premières, elles jouent à l’égard des adolescents, pour les fabricants de tabacs, le même rôle que les premix à l’égard des alcooliers. La perversité de la démarche, visant à conquérir de nouveaux publics, particulièrement les jeunes, rappelle effectivement le combat contre ces boissons auquel le rapporteur avait apporté sa contribution, en proposant avec succès l’instauration d’une taxe spécifique. Il en irait de même avec ces cigarettes – qui, assorties d’une saveur sucrée destinée à flatter le goût des adolescents, n’ont jamais autant mérité leur surnom de « sucettes à cancer » mais auraient pu faire l’objet d’une taxe de santé publique spécifique, conforme au droit communautaire – si la définition de l’assiette ne soulevait des difficultés, les fiscalistes ayant semble-t-il quelque mal à appréhender la notion de « cigarettes aromatisées ».
Le rapporteur, qui reste pleinement motivé par la nécessité de ne pas laisser se créer une accoutumance précoce, pense donc qu’il faut faire porter l’effort sur le domaine réglementaire, en faisant mieux respecter par les buralistes l’interdiction de vente aux moins de seize ans, ou sur la ratification d’une convention de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur la question.
S’agissant d’une taxe « nutrition » destinée à sensibiliser nos concitoyens à la lutte contre l’obésité et à ses risques pour la santé, la difficulté est de bien cerner les aliments à taxer et d’identifier les produits de façon ciblée, afin de ne pas inclure dans l’assiette ceux qui, proches de la junk food, ne mériteraient pas pour autant un tel classement. Ici aussi, le rapporteur restera vigilant et saisira l’occasion, dès qu’elle s’en présentera, de s’attaquer concrètement et résolument à ce problème.
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. - AUDITIONS
A. AUDITION DE M. PHILIPPE SÉGUIN, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, et de Mme Rollande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur le rapport de la Cour relatif à l’application des lois de financement de la sécurité sociale au cours de sa séance du 12 septembre 2007.
Le président Pierre Méhaignerie a indiqué qu’après l’interruption de l’été, le programme de travail de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales s’annonce intense. L’audition du premier président de la Cour des comptes sera, à cet égard, le meilleur moyen de s’y préparer.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a commencé la présentation du rapport de la Cour sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale en soulignant que celui-ci porte sur 2006, première année de mise en œuvre de la loi organique du 2 août 2005. Cette loi comporte pour la Cour deux nouvelles obligations : prononcer un avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre de l’exercice clos et produire un rapport de certification sur les comptes des caisses nationales et les comptes combinés des branches du régime général de l’exercice clos.
Le 19 juin dernier, le rapport de la Cour sur la certification a été présenté. En revanche, conformément à la loi organique, l’avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre prend place dans le présent rapport. La première partie de ce document, dont la présentation et le contenu ont été de ce fait légèrement modifiés, est consacrée aux comptes sociaux, tandis que la deuxième partie rend compte, comme les années précédentes, des autres missions confiées à la Cour sur la gestion des risques.
Le déficit des comptes pour 2006 reste élevé et le total des déficits cumulés ces dernières années continue de progresser de manière inquiétante. Comme l’an dernier à propos des comptes pour 2005, c’est un langage de vigilance inquiète que tiendra la Cour. En dépit d’une nouvelle diminution du déficit annuel global, celui-ci est resté très élevé alors même que la conjoncture économique a généré en 2006 une croissance significative des recettes, elles-mêmes dopées par des hausses de taux de cotisation et des recettes nouvelles non reconductibles. Les produits ont crû de 5,4 % pour l’ensemble des régimes, les charges augmentant de 4,5 %.
Seuls quelques chiffres significatifs seront mis en exergue, les préoccupations générales de la Cour sur la situation des finances sociales ayant déjà été exposées dans son rapport de juin dernier sur la situation et les perspectives des finances publiques.
Le déficit de l’ensemble des régimes obligatoires de base s’établit à 8 milliards d’euros, contre 11 milliards en 2005. Si l’on y ajoute le besoin de financement des fonds – fonds de solidarité vieillesse (FSV) et fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA) –, il atteint 10,3 milliards d’euros, contre 14,4 milliards en 2005. Le seul régime général présente un résultat négatif de 8,7 milliards en 2006, contre 11 milliards en 2005. Toutes les branches du régime général demeurent déficitaires même si les branches maladie, famille et accidents du travail/maladies professionnelles réduisent leur déficit.
La branche maladie présente un déficit de 5,9 milliards. Celui-ci est inférieur aux prévisions de la loi de financement, grâce au dynamisme des recettes qui a plus que compensé le dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM).
La progression des dépenses relevant du champ de l’ONDAM a été, à périmètre constant, de 3,1 % tous régimes confondus – 3,3 % pour le régime général –, soit un taux inférieur à la hausse en valeur du produit intérieur brut. C’est un fait est assez rare pour être noté : ce taux est le plus bas constaté depuis 1997.
Néanmoins, malgré cette décélération et contrairement à ce que la Cour avait constaté pour 2005, l’ONDAM n’a pas été respecté en 2006. Il a été dépassé de 1,2 milliard d’euros, dépassement qui s’explique notamment par la sous-estimation de la base de calcul, la non-réalisation d’économies prévues sur les produits de santé et par l’accélération des dépenses de soins de ville au second semestre. L’ONDAM hospitalier ayant été respecté, le dépassement s’est en effet concentré sur les soins de ville. Il est vrai que l’objectif de dépenses hospitalières avait été fixé de manière plus réaliste que celui des soins de ville. Il faut ajouter que le respect de l’ONDAM hospitalier dissimule des évolutions contrastées, les dépenses des cliniques privées ayant, comme les années précédentes, augmenté plus que prévu.
L’accélération des dépenses au second semestre 2006, insuffisamment prise en compte dans la fixation des bases pour 2007, a rendu dès le départ la réalisation de l’ONDAM 2007 aléatoire. De ce fait, le comité d’alerte a constaté, le 29 juin dernier, un risque de dépassement de l’objectif de deux points sur les soins de ville, chiffré à 2 milliards d’euros. Le déficit de la branche passerait, selon la commission des comptes de juillet, de 3,9 à 6,7 milliards. C’est dire que les mesures de maîtrise en vigueur depuis 2004 ne suffisent pas pour assurer un retour à l’équilibre selon le calendrier prévu par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), qui fixait l’échéance à 2009.
La situation de la branche vieillesse constitue un autre sujet d’inquiétude. Si le déficit pour 2006 s’est établi à un niveau proche de celui constaté en 2005, cette stabilisation est imputable au dynamisme général des recettes précédemment évoqué, la branche ayant bénéficié en outre d’une hausse de cotisations de 0,2 point. La forte progression des dépenses se poursuit : en juillet, la commission des comptes de la sécurité sociale a révisé à la hausse le déficit de la branche pour 2007, le portant de 3,5 à 4,7 milliards d’euros.
Au total, hors déficits repris par la CADES, les déficits inscrits dans les comptes du régime général et des fonds de financement s’élèvent à la fin de 2006 à 15,4 milliards d’euros. À l’horizon 2009, les prévisions inscrites en LFSS conduisent à un déficit cumulé de 40 milliards d’euros dans l’hypothèse économique basse, laquelle, on en conviendra, mérite d’être prise en considération. Ce total doit être majoré de 4 milliards résultant de la hausse de 8 à 12 milliards du déficit prévisionnel pour 2007 du régime général actualisé par la commission des comptes en juillet.
La Cour a insisté à plusieurs reprises sur la situation difficile des fonds de financement – FSV et FFIPSA – et sur le problème bien connu des dettes de l’État. Elle considère que le FSV a pour principal effet de dissimuler optiquement une partie du déficit de la branche vieillesse du régime général, auquel il faut ajouter le déficit du FSV pour avoir une vue exacte de la situation de la branche. L’amélioration de sa situation est conditionnée par la poursuite de la baisse du chômage. Quant au FFIPSA, il ne remplit pas sa mission et rien ne permet de croire à son redressement spontané. L’État ne se reconnaît pas l’obligation de doter ces deux fonds des moyens leur permettant de faire face à leurs obligations légales. Ceux-ci – et tout particulièrement le FFIPSA – sont placés dans une situation juridique que la Cour estime intenable.
Par ailleurs, la Cour prend acte de l’engagement du ministre chargé des comptes publics de payer les dettes de l’État. Le versement de 5,1 milliards d’euros annoncé pour l’automne devrait permettre d’éviter le dépassement du plafond d’autorisation d’emprunt, pourtant fixé par la LFSS pour 2007 à un niveau très élevé : 28 milliards d’euros. En effet, la situation de trésorerie du régime général, déjà fortement dégradée en 2006 puisqu’elle a été négative toute l’année, est tellement difficile en 2007 que, sans cette mesure, le plafond d’avances de 28 milliards aurait été dépassé. C’est dire que ces autorisations d’emprunt n’ont plus rien à voir avec des ajustements de trésorerie infraannuels, ce qui est pourtant leur raison d’être : elles servent à combler des déficits structurels croissants et génèrent une dépense d’intérêts également croissante sur laquelle il faut appeler l’attention. Les frais financiers du régime général, qui ont atteint 271 millions d’euros en 2006, seront ainsi de 700 millions en 2007 et devraient dépasser le milliard en 2008. Lorsque l’on sait le mal que l’on se donne pour réaliser des économies de 400 ou 500 millions, on peut mesurer tout ce que cette situation a de regrettable.
Quelles que soient les solutions que les pouvoirs publics retiendront pour combler ces déficits, la priorité absolue est d’éviter la constitution de nouveaux déficits en fixant des objectifs de dépenses et de recettes équilibrés et réalistes, tenant compte du contexte économique et accompagnés des mesures permettant de les atteindre. Faire reposer le rééquilibrage spontané des comptes sociaux sur l’amélioration de la croissance économique serait un pari risqué.
S’agissant des tableaux d’équilibre, il faut rappeler que, dès 1994, le législateur avait confié à la Cour la mission de présenter « une analyse de l’ensemble des comptes des régimes de sécurité sociale ». Mais cette mission, confirmée en 1996, ne pouvait être véritablement assurée avant la réforme des lois de financement de la sécurité sociale par la loi organique de 2005, dans la mesure où l’on ne disposait pas de données consolidées suffisamment fiables.
La notion de tableau d’équilibre est entièrement nouvelle, si bien que la portée de l’avis de la Cour est, en quelque sorte, sui generis. Il ne s’agit évidemment pas d’un exercice de certification, lequel ne peut porter que sur des comptes présentés par une personne morale, mais de tableaux établis par l’administration à partir des comptes des régimes qui sont agrégés par branche pour suivre le respect des objectifs votés.
Ces tableaux se composent, pour chaque branche de la sécurité sociale dans son ensemble, pour chaque branche du régime général ainsi que pour les deux fonds de financement FSV et FFIPSA, de trois lignes : produits, charges et résultat. Ce sont donc des comptes de résultat extrêmement simplifiés. Pour le même exercice 2006, le Parlement les aura votés trois fois : en prévisionnel dans la LFSS pour 2006, en prévisionnel ajusté dans la LFSS pour 2007 et en réalisé dans la LFSS pour 2008. C’est pour éclairer le vote des parlementaires que la loi organique a prévu l’intervention de la Cour.
Il convient de saluer le progrès incontestable que constitue cette démarche. Elle permet, par-delà la complexité du système de sécurité sociale due à la multiplicité des régimes, de connaître de manière claire la situation de chaque branche et de chaque fonds. Pour la première fois depuis que le Parlement adopte des lois de financement de la sécurité sociale, il a l’assurance que les agrégats votés en réalisation sont cohérents avec ceux qu’il a votés en objectifs. Ces tableaux rassemblent tous les flux répertoriés dans les comptes des organismes de sécurité sociale en neutralisant les écritures interbranches. La certification des comptes de tous les régimes à partir de 2009 renforcera cette assurance apportée au Parlement.
Cela dit, si la Cour a pu vérifier l’absence d’anomalies majeures et la permanence dans le temps des méthodes de construction des tableaux – permanence indispensable si l’on veut effectuer des comparaisons –, elle observe des limites au contrôle et à la traçabilité des processus de consolidation, ainsi que des incertitudes sur la ventilation des données entre les branches dans le cas des régimes gérant plusieurs branches.
La transmission tardive des tableaux d’équilibre qui figureront dans la prochaine LFSS a conduit la Cour à travailler sur des tableaux provisoires légèrement différents des tableaux définitifs. Cette situation constitue une sérieuse limitation à ses diligences et nécessite la mise en place d’un calendrier de transmission très strict, ce qui devrait être possible si les régimes respectent eux-mêmes les dates prévues pour transmettre leurs comptes définitifs et si les tableaux ne font pas l’objet de retraitements non justifiés. La Cour a formulé à ce propos des recommandations précises et sera très attentive à leur mise en œuvre.
Quoi qu’il en soit, la chambre du conseil, qui a voté l’ensemble du rapport ce matin même, a adopté également, par un vote spécial, l’avis consigné dans le rapport.
La deuxième partie du rapport est consacrée à la gestion des risques sociaux.
En ce qui concerne le contrôle des comités régionaux d’examen des comptes des organismes de sécurité sociale (COREC), dont la loi a prévu la suppression en 2008, il convient seulement de préciser que la Cour continuera à rendre compte au Parlement, conformément à la loi organique, des défaillances et des progrès dans la gestion des caisses, grâce à la mise en place d’un système d’alerte dont de premiers résultats sont présentés dans le rapport.
Il faut en revanche évoquer plus longuement l’étude portant sur les mécanismes qui réduisent l’assiette des prélèvements sociaux dans le régime général.
Les exonérations de cotisations sociales patronales font dans leur grande majorité – 24,2 milliards d’euros en 2007 – l’objet d’une compensation, sous forme désormais de recettes fiscales affectées. Outre la fraction des exonérations non compensées, il existe de nombreux autres dispositifs – dispensés de cotisations, de contribution sociale généralisée, etc. – qui amputent l’assiette des contributions sociales et qui ne donnent pas lieu à compensation. L’enjeu n’est pas seulement une perte de recettes pour le régime général, laquelle s’élève selon toute vraisemblance à plusieurs dizaines de milliards d’euros, il est aussi d’efficacité et d’équité : ces dispositifs génèrent de fortes distorsions d’effort contributif entre les entreprises selon leur taille et le bénéfice de certains d’entre eux revient à des catégories peu nombreuses et nullement défavorisées, comme les deux exemples suivants peuvent l’illustrer.
Il en est ainsi de l’exonération de la plus-value d’acquisition des stock-options. Qu’elles constituent un complément de salaire au versement différé ou une incitation à l’actionnariat, celles-ci doivent être considérées comme un revenu lié au travail et taxable à ce titre. La Cour a évalué le montant des stock-options distribuées en 2005 et les a valorisées en se référant au comportement des bénéficiaires, à des données macroéconomiques et à des hypothèses de durée de conservation. Sur la base d’une actualisation finale de la plus-value d’acquisition s’élevant à 8,5 milliards d’euros, la perte de recettes nette s’élèverait à environ 3 milliards d’euros pour 2005. Or les gains réalisés par les bénéficiaires sont souvent importants et concentrés sur un nombre restreint d’individus : les cinquante premiers bénéficiaires reçoivent près de 10 millions d’euros chacun, si bien que pour chacun d’entre eux le montant des cotisations manquantes dépasserait les 3 millions ; les mille premiers bénéficiaires touchent chacun une plus-value de plus de 500 000 euros, ce qui représente à chaque fois une cotisation manquante de près de 200 000 euros.
Autre exemple de ces niches sociales dont il est beaucoup question aujourd'hui, les indemnités de départ à la retraite ou de licenciement : elles sont également exonérées de cotisations, ce qui correspond à une perte de plus de 4 milliards d’euros. Dans ses recommandations, la Cour estime que la suppression peut être envisagée dans certains cas, mais que dans d’autres un plafonnement est souhaitable. La notion d’indemnité de licenciement recouvre des réalités très différentes, selon qu’elle est versée par exemple à un smicard licencié pour raisons économiques ou dans le cadre d’un « divorce à l’amiable » conclu par un cadre de très haut niveau, pour des sommes dont on connaît l’ampleur. Le principe de l’exonération découle de l’idée que l’indemnisation du préjudice moral ne doit pas être taxée, mais les montants accordés, qui sont parfois très élevés, vont souvent au-delà de cette motivation.
Dès lors, la Cour demande de supprimer ou à tout le moins de plafonner les pertes de recettes correspondant à ces deux dispositifs. Le principe devrait être celui de la neutralité du prélèvement social au regard des différentes formes de rémunération, qu’il s’agisse de salaires, de distribution de bénéfices ou d’actions. Enfin, elle réitère sa demande d’alignement des contributions des employeurs publics aux branches maladie et famille, la situation actuelle générant une inégalité de traitement peu justifiable avec les employeurs du secteur privé.
Pour ce qui est des dépenses, il faut évoquer en premier lieu les résultats de deux enquêtes portant sur l’hôpital, prévues dans le plan pluriannuel de contrôle demandé à la Cour par la loi. La Cour et les chambres régionales des comptes ont étudié dans un nombre significatif d’hôpitaux la fiabilité des comptes d’une part, la politique d’achat des médicaments d’autre part. Dans le contexte de la mise en place progressive de la tarification à l’activité (T2A), il s’agit là de deux sujets majeurs.
Les juridictions financières ont constaté que, pour des raisons de contrainte budgétaire, le respect des principes comptables dans les hôpitaux est très inégal. En particulier, la pratique consistant à dissimuler des déficits, voire des excédents, est assez répandue. Il en découle que les résultats comptables sont souvent dépourvus de sens et cette incertitude peut affecter la sincérité des comptes de l’assurance maladie. Enfin, la comptabilité analytique est peu répandue, ce qui est un frein important à la connaissance et à la maîtrise des coûts hospitaliers dans le contexte de la réforme du financement des hôpitaux.
L’achat de médicaments représente 10 % des charges des hôpitaux publics et croît fortement. La Cour constate, s’agissant des médicaments dont les prix sont libres et donc négociés dans le cadre d’appels d’offres, que ce poste n’est pas partout géré avec le professionnalisme nécessaire, les centrales d’achats et de référencements étant insuffisamment utilisées. La question de l’inscription sur une « liste en sus » des médicaments les plus chers soignants des pathologies graves – inscription qui donne lieu à un remboursement à 100 % par l’assurance maladie – doit être abordée avec prudence, l’usage de certains de ces médicaments pouvant être un facteur indirect d’économies. Il n’en demeure pas moins que l’on constate une certaine déresponsabilisation des établissements, d’autant que cette liste est sans doute fixée trop largement par l’administration.
Une partie importante du rapport est consacrée à un premier bilan partiel de la mise en œuvre de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.
S’agissant de la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie, la Cour porte une appréciation positive sur la réorganisation des régimes d’assurance maladie, qu’il s’agisse du régime général ou de la création de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Elle préconise cependant d’accroître la cohérence des pouvoirs respectifs des caisses nationales et de l’UNCAM. Par ailleurs, tout en appréciant la cohérence du schéma de redistribution des responsabilités entre l’État, l’UNCAM et les autres acteurs que sont la Haute autorité de santé (HAS), le comité économique des produits de santé, le comité d’alerte ou le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, elle relève que la portée effective de ces transferts est encore limitée. L’association de l’union des régimes complémentaires à la décision n’est pas encore optimale.
Enfin, la Cour réitère et développe sa critique d’un trop large transfert de compétences aux professions de santé, à travers des conventions dont le champ a été élargi par la loi de 2004 à des questions qui relèvent manifestement de la compétence de l’État. Il s’agit notamment des différents aspects de l’organisation des soins sur le territoire. Le risque existe – et le rapport le démontre à propos de la démographie médicale, du parcours de soins et de la classification commune des actes médicaux – d’une subordination, au sein des négociations conventionnelles, des questions d’organisation des soins à des questions de revenus.
Autre réforme majeure introduite par la loi de 2004, le parcours de soins a fait l’objet d’une analyse approfondie qui a conduit la Cour à examiner au préalable tant les problèmes que pose la démographie médicale que la réalité des revenus des médecins.
En matière de démographie médicale, la Cour récuse toute idée de pénurie globale de médecins, actuelle ou pour un avenir proche. À l’horizon 2025, la densité, aujourd'hui de 340 médecins pour 100 000 habitants, devrait retomber à 283, soit le niveau de 1985. Le problème le plus important est la mauvaise répartition des médecins entre spécialités et entre territoires. La gestion du numerus clausus et des épreuves classantes nationales ne garantit pas la sortie d’un nombre suffisant de médecins généralistes, alors que c’est sur ceux-ci que repose essentiellement le dispositif du médecin traitant. La répartition sur le territoire n’est favorisée que par une multiplicité de dispositifs d’incitation positive à l’installation dans les zones sousmédicalisées, sans grand résultat. La Cour estime que des mesures plus énergiques, comportant jusqu’à des incitations négatives à l’installation dans les zones déjà bien dotées en médecins, devraient être adoptées, comme cela vient d’être prévu dans la convention des infirmières. À défaut, les inégalités d’accès aux soins s’aggraveront inéluctablement.
L’étude des rémunérations a révélé des lacunes importantes dans la connaissance des revenus totaux des médecins. Ces lacunes proviennent de la non-prise en compte dans les statistiques de la diversité de leurs revenus, lesquels peuvent également comprendre des salaires et des rémunérations provenant de leur regroupement, de plus en plus fréquent, au sein de sociétés d’exercice libéral. Si l’on ne considère que le revenu d’activité libérale connu des caisses, il apparaît que le pouvoir d’achat des médecins s’est accru entre 2000 et 2004 de 1,8 % par an pour les omnipraticiens et de 3,3 % pour les spécialistes. Cette évolution, comme l’a démontré l’INSEE, est plus favorable que celle qu’ont connue les salariés des secteurs privé et public.
La Cour a également examiné les dépassements d’honoraires, notamment ceux qui sont pratiqués par les médecins de secteur 2. Leur fréquence est variable selon les spécialités. Elle est par exemple de 80 % chez les chirurgiens, le niveau du dépassement pouvant atteindre entre trois et quatre fois le tarif opposable pour une proportion significative des actes. On peut se demander si l’on est encore ici dans le « tact » et la « mesure » prescrits par le code de déontologie. L’importance de ces dépassements met en cause, dans certaines zones et pour certaines spécialités, le principe fondamental d’égal accès aux soins, car le reste à charge qui en résulte pour les assurés peut être insupportable. Ainsi, en chirurgie urologique, il existe un monopole du secteur 2 dans vingt-sept départements correspondant à 20 % de la population française. Il semble à la Cour qu’une meilleure maîtrise des dépassements pourrait être envisagée.
L’accélération des gains de pouvoir d’achat des médecins ces dernières années s’explique par de nombreuses réformes ayant eu pour effet de majorer les tarifs, ou d’ajouter aux tarifs des rémunérations forfaitaires en contrepartie d’engagements dont la Cour a souligné, dans son rapport de 2005, qu’ils correspondent souvent à des obligations déjà prescrites par le code de déontologie. La Cour recommande à nouveau de s’interroger sur la coexistence des paiements à l’acte et au forfait.
Parmi les réformes expliquant la progression du pouvoir d’achat des médecins figure en premier lieu la refonte de la classification commune des actes médicaux, désormais gérée par les partenaires conventionnels. Alors que cette refonte aurait dû se faire à coût nul par redéploiement entre les spécialités, la Cour ne peut que constater qu’il en est résulté un coût net, les hausses de tarifs de certains actes n’étant pas compensées par des baisses suffisantes sur d’autres actes.
Le parcours de soins coordonné a également permis des augmentations de rémunération des médecins. Partant d’un objectif tout à fait important d’organisation du parcours des assurés dans le système de soins, sous le pilotage d’un médecin traitant désigné par l’assuré, la réforme a été mise en place rapidement et sans dégradation du service rendu par les caisses aux assurés. Cependant, alors que sur le plan des principes elle constituait une novation importante dans le fonctionnement de notre système, elle a dû intégrer des contraintes qui en ont limité l’impact et compliqué la compréhension. Ainsi, elle a dû respecter une stricte application des principes de la médecine libérale, notamment le paiement à l’acte et le libre choix pour le patient, et s’inscrire dans la continuité des pratiques antérieures. Ses modalités d’application ont été déléguées aux partenaires conventionnels, ce qui a eu souvent pour conséquence de faire prévaloir les préoccupations tarifaires des médecins.
Il en est résulté, d’une part, un maquis tarifaire illisible pour l’assuré, en raison de la prise en compte de préoccupations qui n’ont rien à voir avec le parcours de soins, notamment le rééquilibrage des revenus entre généralistes et spécialistes ; d’autre part, un coût non négligeable pour les assureurs publics et privés et pour les ménages : 384 millions d’euros en année pleine, auxquels s’ajoutent les mesures tarifaires de l’avenant de mars 2006, soit au total 755 millions d’euros en 2006.
Pour finir sur l’assurance maladie, la Cour a étudié le partage des données entre les systèmes d’information de santé, condition indispensable à la mise en place du dossier médical personnalisé. Elle en a conclu que les conditions ne sont pas encore réunies et que le ministère chargé de la santé doit mettre en place un pilotage stratégique fort entre les acteurs concernés et régler au plus vite les prérequis de l’identification des patients, des professionnels de santé, des normes et des standards indispensables à l’interopérabilité.
Dans le prolongement de travaux précédents sur la politique familiale, la Cour a par ailleurs examiné un ensemble d’aides publiques aux familles sous l’angle du bon usage des deniers publics et de la cohérence de leur utilisation par rapport aux deux finalités essentielles que sont la compensation partielle du coût de l’enfant et l’aide à la conciliation de la vie familiale et de la vie professionnelle. Elle en a conclu que le système qui combine un impôt familialisé, des prestations familiales universelles ou faiblement modulées et des prestations ciblées peut paraître assez équilibré du point de vue de l’objectif de compensation du coût de l’enfant. Cependant, elle considère que plusieurs dépenses fiscales en faveur des familles, telles certaines demi-parts du quotient familial ou l’exonération d’impôt des majorations de pension pour enfant, peuvent donner matière à réflexion.
S’agissant de l’objectif de conciliation, elle a pointé des effets d’aubaine à l’occasion de la mise en place de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et des distorsions dans les taux d’effort des familles selon le mode de garde retenu. Ces taux d’effort sont souvent, de manière étonnante, inversement proportionnels aux revenus des familles, en raison de la faible amplitude de l’aide financière apportée par la collectivité selon que le ménage dispose par exemple d’un SMIC ou de cinq SMIC. Les données chiffrées figurent dans le rapport.
Enfin, la Cour rend compte de deux enquêtes correspondant à des demandes des assemblées parlementaires : l’une sur la consommation et la prescription des médicaments en ville, remise à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) de l’Assemblée nationale, l’autre sur la protection sociale agricole, remise à la commission des affaires sociales du Sénat.
Partant du constat bien connu que la France présente un niveau de prescription et de consommation de médicaments supérieur à celui de ses voisins européens, générant des risques de iatrogénie et des dépenses fortement croissantes pour l’assurance maladie, elle s’est efforcée d’en déterminer les causes principales. Elle a relevé des critères insuffisamment sélectifs pour l’admission au remboursement, notamment en l’absence d’analyse médico-économique et d’évaluation des médicaments en utilisation réelle. Elle a noté en particulier que cette évaluation est insuffisamment transparente.
Au stade de la consommation, l’action sur les comportements des patients pâtit d’une information publique insuffisante tandis que le contrôle de l’information d’origine privée via l’internet n’est pas encore effectué. Au stade de la prescription par les médecins, la Cour est revenue sur l’absence de base publique et gratuite sur le médicament, sur l’insuffisance de la formation médicale initiale et continue en matière de médicament, cette dernière étant en outre essentiellement financée par l’industrie pharmaceutique. L’information des médecins en exercice passe encore principalement par la « visite médicale », dont l’encadrement prévu par la loi de 2004 est en cours de mise en place. Les efforts déployés par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), la HAS et la CNAMTS pour diffuser une information utilisable par les médecins doivent être à la fois renforcés et rationalisés. Au total, toutes ces insuffisances expliquent que l’action menée pour freiner la croissance de la dépense de médicaments dans le cadre de la démarche de maîtrise médicalisée n’a pas produit les effets souhaités.
Enfin, la Cour s’est penchée sur l’avenir du régime des exploitants agricoles, dont le financement est rendu problématique par l’incapacité du FFIPSA à apporter au régime les ressources dont il a besoin. Si la Cour ne conteste pas que le régime, en raison de sa situation démographique, a fortement besoin de la solidarité nationale et de celle des autres régimes, elle considère aussi que les exploitants agricoles doivent consentir un effort contributif raisonnable. Cela passe sans doute par la suppression des mesures qui ont pour effet de réduire l’assiette des cotisations, par la limitation de l’évasion provoquée par le recours croissant à la forme sociétaire, enfin par des procédures de recouvrement plus dynamiques de la part des caisses de la mutualité sociale agricole. La Cour a enfin estimé que des gains de productivité doivent être recherchés par la poursuite active de la réorganisation d’un réseau de caisses trop éclaté et le renforcement des pouvoirs de la caisse centrale sur le réseau, l’État abandonnant la conception peut-être trop extensive qu’il a actuellement de son rôle dans ce domaine. D’une manière générale, l’allègement des tâches des services de l’État et la responsabilisation des gestionnaires sont deux orientations fortes de la gestion publique.
Les sujets abordés dans ce rapport sont variés. Certains ont déjà fait l’objet, dans les rapports des années précédentes, de recommandations de la Cour, qui accorde beaucoup d’importance à leur suivi. C’est pourquoi, même si dans le rapport de cette année aucun chapitre particulier n’est consacré à ce suivi, pour chacun des thèmes traités sont rappelées, s’il y a lieu, les critiques et recommandations déjà formulées et le sort qui leur a été réservé.
La réflexion de la Cour se situe dans un contexte de forts déficits des comptes sociaux. Ses propositions visent à maîtriser les dépenses et à optimiser les recettes, objectifs qui doivent s’appliquer en permanence, et non par à-coups, à toutes les branches et à tous les régimes. Telles sont, les principales conclusions qui ressortent du rapport annuel sur la sécurité sociale de 2007.
Un débat a suivi l’exposé du premier président de la Cour des comptes.
Le président Pierre Méhaignerie a remercié le premier président de la Cour des comptes d’avoir accepté d’effectuer cette présentation le jour même – et non le lendemain, comme le veut la tradition – de l’adoption du rapport par la Cour.
M. Yves Bur, rapporteur pour l’équilibre général et les recettes, a souligné que cette présentation est un moment très attendu. Il est souhaitable que les conclusions et les recommandations de la Cour permettent aux parlementaires d’améliorer l’équilibre des finances sociales ainsi que le fonctionnement de chacune des branches.
S’agissant des niches sociales, la Cour s’est-elle penchée sur l’évaluation de l’impact des nombreuses exonérations en cause ? Estime-t-elle possible de procéder dans de brefs délais à des suppressions, ou à tout le moins à des plafonnements, ou faut-il considérer qu’un lissage dans le temps serait préférable, eu égard aux conséquences que de telles mesures pourraient avoir ?
La Cour a constaté un déséquilibre structurel des finances sociales. Est-elle en mesure de dresser des projections futures permettant d’envisager un retour à l’équilibre pour la branche famille, voire pour la branche vieillesse si l’on extrapole un transfert des cotisations de l’UNEDIC vers cette branche ? Un équilibre durable est-il possible sans recettes supplémentaires, notamment pour l’assurance maladie, dont on sait que les finances sont très dépendantes de la situation économique ?
La Cour a relevé que l’ONDAM pour 2007, déterminé à partir d’un ONDAM pour 2006 mal rebasé, est d’ores et déjà impossible à respecter, et que l’intervention du comité d’alerte est en quelque sorte déjà inscrite dans les chiffres votés lors de l’examen du dernier PLFSS. Quelles sont les contraintes qu’il conviendrait de se donner pour éviter de telles distorsions à l’avenir ?
Par ailleurs, peut-on conclure de la partie du rapport consacrée au médicament que la maîtrise médicalisée n’a pas répondu aux espoirs que l’on plaçait en elle lors de la réforme de 2004 ?
Enfin, la Cour a-t-elle le sentiment que les réformes de la gouvernance des hôpitaux peuvent apporter une amélioration de la situation dans ce secteur ? Ne convient-il pas, comme certains le recommandent, de revoir le statut de plusieurs acteurs de l’hôpital afin de lever ce qui pourrait constituer un frein à toute réforme ? Comment s’assurer que la tarification à l’activité correspond à son véritable objectif, qui est de permettre aux hôpitaux et aux régulateurs de réorganiser le tissu hospitalier en fonction de l’activité ?
Revenant sur les 23 milliards d’allègements de charges sociales sur les bas salaires, le président Pierre Méhaignerie a demandé si la fixation d’un barème définitif intégrant l’allègement des cotisations patronales sur les bas salaires, la prime pour l’emploi, ainsi que l’allègement futur résultant des mesures relatives aux heures supplémentaires, ne renforcerait pas l’efficacité du dispositif, en termes tant de compétitivité que de pouvoir d’achat. Ces 23 milliards se concentrent en effet sur les salaires compris entre 1 et 1,3 SMIC. Or, si l’on veut favoriser la compétitivité des entreprises soumises à la concurrence internationale, on doit prendre en considération les salaires compris entre 1,2 et 1,6 SMIC. En conséquence, ne conviendrait-il pas de répartir les allègements plus uniformément entre 1 et 1,6 SMIC ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a apporté les réponses suivantes :
– Alors que les exonérations de cotisations au titre des mesures en faveur de l’emploi postérieures à 1994 donnent lieu à une compensation sous la forme d'une affectation d'impôts et taxes, les autres déductions constituent des pertes de recettes sèches pour la sécurité sociale. On en trouvera la liste, ainsi qu’une évaluation de leur incidence, dans le rapport. La critique de la Cour est double.
D’une part, ces dispositifs dont les entreprises bénéficient inégalement en fonction de leur taille sont une source de distorsion : les petites et les grandes entreprises en sont les principaux bénéficiaires potentiels, et les entreprises moyennes sont de ce fait placées dans une situation moins favorable. D’autre part, ces dispositifs sont inéquitables du point de vue des salariés car certains d'entre eux ne s’exercent qu’au profit d’un nombre très réduit de personnes : c'est le cas pour les stock-options, pour les mesures en faveur de certaines professions ou pour les avantages de départ à la retraite ou de licenciement. La Cour estime que ces derniers dispositifs devraient être revus. Cela vaut aussi pour les administrations publiques, dont la Cour a déjà demandé que les obligations sociales soient alignées sur celles du privé.
– La Cour n’est pas encore en mesure de répondre à la question du président Pierre Méhaignerie, car une étude très fine doit être menée sur ce sujet de grande importance, dont les incidences pourraient en effet être fortement positives.
– S’agissant des conditions de l’équilibre à l’avenir, un acte de courage est souhaitable dans l’élaboration de la loi de financement de la sécurité sociale pour que les deux plateaux de la balance – recettes et maîtrise des dépenses – se trouvent au même niveau sans mesures artificielles ou tentatives de dissimulation. La part d’erreur dans les distorsions mentionnées par M. Yves Bur semble assez réduite : on ne s’est pas toujours trompé, mais on a cherché à présenter un dispositif équilibré tout en évitant les mesures susceptibles de « mettre le feu » dans les hémicycles. La question est maintenant d’arriver à une opération de vérité en matière de lois de financement de la sécurité sociale : à défaut, l’effet de la LFSS ne sera que de produire du déficit chaque année. On peut revenir rapidement à l’équilibre, mais à condition de s’en donner les moyens.
– Les mesures de maîtrise comptable ont probablement fait leur temps, et les bienfaits de la maîtrise médicalisée – qui s’apparente parfois à une maîtrise comptable ne disant pas son nom – arriveront bientôt à leur terme. Il faudra alors revenir à un problème structurel essentiel : quelles sont les mesures à prendre pour assurer la compatibilité d’un système de distribution des soins fondé sur le principe de liberté et une prise en charge socialisée ? Des efforts seront nécessaires d’un côté ou de l’autre, à moins que l’on n’accepte qu’une part de la dépense publique se trouve de facto transférée.
– Ce n’est pas la Cour des comptes qui a été chargée d’étudier la TVA sociale, mais le Conseil économique et social. Il faut espérer que celui-ci réussira à produire et à voter un rapport, mais on se souvient du sort qui fut réservé à un projet de réforme de la sécurité sociale renvoyé au CES en 1988 : le Conseil estima au bout de quelques mois qu’il était dans l’incapacité de répondre à la question posée, aucune majorité ne se dégageant sur quelque proposition que ce fût.
Il n’en reste pas moins que nous sommes à un tournant et que l’on peut nourrir paradoxalement plus d’inquiétudes sur la faisabilité des réformes en matière d’assurance maladie qu’en matière de retraites.
Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, a confirmé que la maîtrise médicalisée n’avait pas répondu aux espoirs, d’autant que l’expression elle-même recouvre beaucoup de significations. Si on la considère comme une action sur le comportement des prescripteurs et des consommateurs, l’essentiel des gains en matière de médicament est venu des baisses de prix, du progrès des génériques et des déremboursements. Les éléments dont dispose la Cour laissent à penser que ce sont surtout les pharmaciens qui incitent à la consommation des génériques. Il reste peu de facteurs d’économies imputables à la maîtrise médicalisée dans le secteur du médicament. Le rapport relève que les outils en matière de consommation et de prescription ne sont pas suffisamment développés. Il reste du chemin à faire : toute action sur les comportements demande du temps et de la ténacité, et non pas le stop and go auquel on assiste trop souvent.
La Cour n’a pas encore examiné la réforme de la gouvernance de l’hôpital, mais elle l’a inscrite dans son programme, conformément à la loi, parmi plusieurs sujets qu’elle traitera dans les années à venir et dont elle rendra compte au Parlement. Il faut attendre que les établissements aient mis en place leurs pôles pour pouvoir évaluer les effets de ce dispositif : un rodage est nécessaire.
La Cour n’est pas revenue la question du statut des personnels hospitaliers, qu’elle avait étudiée antérieurement sans toutefois conclure que c’était là un frein à toute réforme. La tarification à l’activité a été traitée en profondeur l’année dernière. La Cour avait formulé des inquiétudes et des recommandations, faisant notamment état de ses doutes sur la convergence dans le délai prévu – sans remettre en cause, bien entendu, les objectifs : la T2A reste une très bonne réforme. Le risque d’inflation ne s’est pas concrétisé dans l’hôpital public, mais cela a été le cas dans les cliniques privées. Il faut donc rester vigilant.
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse, a posé les questions suivantes :
– La loi du 21 août 2003 a entendu dégager les moyens financiers permettant de garantir le maintien des systèmes de retraite par répartition jusqu'en 2020. La Cour des comptes considère-t-elle ces efforts comme insuffisants ? Quels devraient être les axes du rendez-vous de réforme de 2008 pour la Cour des comptes ?
– La Cour des comptes a-t-elle des préconisations quant à l'emploi des fonds placés auprès du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) à partir de 2020 ?
– La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a réformé les régimes d'assurance vieillesse des professions de santé. Il reste à fixer les nouveaux paramètres financiers de chacun de ces cinq régimes. Les décrets ne sont pas encore publiés. Quelles sont les préconisations de la Cour des comptes ? L'application d'une cotisation d'ajustement non créatrice de droits à pension paraît-elle indispensable à la Cour ?
En réponse aux questions, M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a apporté les précisions suivantes.
– S’agissant du troisième point, la Cour a fait part de son analyse dans le rapport d’application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS) pour 2005. Non informée des projets du gouvernement, elle ne peut les commenter. Sachant qu’ils existent, elle ne peut non plus les anticiper.
– S’agissant du premier point, la Cour examinera en vue de prochains rapports certains effets de la loi de 2003. Les mesures que celle-ci comportait allaient dans le bon sens en raison des perspectives démographiques. Mais les scénarios en fonction desquels les mesures ont été calibrées supposaient une baisse importante du chômage à l'horizon de 2010.
Les rendez-vous de 2008, prévus par la loi, permettront sur la base des travaux du Conseil d’orientation des retraites (COR), de définir les mesures nouvelles à prendre. Si l'on veut garder aux retraites un niveau correct, il faudra probablement consentir des efforts sur l'âge de cessation d'activité. Mais pour poursuivre l'activité au-delà de soixante ans, encore faut-il être en activité à cet âge. Or le taux d'activité des seniors n'a pas progressé suffisamment. La mesure de départ anticipé en retraite avant soixante ans se révèle très coûteuse pour les régimes concernés. Elle permet à des personnes ayant des trimestres à faire valider avant l’âge de dix-huit ans accomplis d'anticiper leur départ, même s'il ne s'agit pas de salariés usés.
– Les axes à prévoir restent, d'une part, la prolongation de la durée d'assurance pour bénéficier du taux plein, avec toutes les mesures pour l'encourager et, d'autre part, le renforcement du caractère contributif des régimes, c'est-à-dire de la proportionnalité des droits à l'effort contributif. La Cour a ainsi proposé de revoir certains avantages, tels que les majorations de pension pour enfants. Mais ce n'est qu'un exemple parmi d’autres.
– S’agissant du FRR, la Cour se borne à constater chaque année qu’il n'est pas doté en fonction des objectifs qui ont présidé à sa création. Elle préconise de le doter de ressources plutôt que de consommer ses moyens actuels, ce qui donnerait un signal assez désastreux, car il s’agit du seul effort de prévoyance à long terme. Quant à dire ce qui se passera en 2020…
M. Hervé Féron, rapporteur pour la branche famille, a posé plusieurs questions :
– Le 19 juin 2007, la Cour des comptes a rendu publique sa décision concluant à l'impossibilité de délivrer une opinion quant à la certification des comptes 2006 de la branche famille de la sécurité sociale. Quelles sont les raisons qui ont conduit à cette décision ? Il semble que la Cour ait relevé des insuffisances dans les contrôles internes relatifs aux droits des allocataires, ce qui conduirait les caisses d’allocations familiales (CAF) à verser des prestations indues. Quelles sont les préconisations de la Cour pour remédier à cette situation ? En quoi la création d'un fichier national des allocataires permettrait de limiter les risques de fraude ?
– Dans son rapport sur la certification des comptes, la Cour déplore l'existence de créances de la branche famille sur l'État antérieures à 2002, pour un montant de 332 millions d'euros et relatifs à des exonérations de cotisations sociales, sachant que le montant total des dettes de l'État vis-à-vis de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) atteignait, fin 2006, 1,4 milliard d'euros. Est-il possible de faire le point sur le niveau des dettes actuelles de l'État et sur ses engagements à les honorer ?
– Les dernières réformes de la politique familiale ont porté sur l'accueil du jeune enfant et sur le financement des modes de garde. Par contre, peu de mesures ont été adoptées pour aider les familles ayant des adolescents ou des jeunes adultes à charge. Quelles sont les recommandations de la Cour sur cette question ? Comment pourrait-on passer d’un système d’allocations aux parents de jeunes adultes à un système d’allocations versées au jeune adulte en formation, pour son autonomie et ses ressources ?
– Par ailleurs, la Cour des comptes a souligné à plusieurs reprises la nécessité d'harmoniser le niveau de financement public des différents modes de garde. Quels sont les inconvénients du système actuel ? Selon la Cour, quelles doivent être les responsabilités respectives des collectivités territoriales et des caisses d'allocations familiales pour l'organisation des modes de garde ?
– La Cour a-t-elle commencé à travailler sur le thème du service public de la petite enfance? A-t-elle des recommandations à faire sur l'optimisation des services de garde existants pour préparer la mise en place d'un droit opposable ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a donné les réponses suivantes :
– La Cour a estimé qu'elle était dans l'impossibilité de certifier les comptes. Cela ne veut nullement dire que les comptes sont faux ou dépourvus de fiabilité. Cela signifie que la conjugaison de limitations aux vérifications de la Cour et d'incertitudes qui affectent les comptes ne permet pas à la Cour d'émettre une opinion, quelle qu'elle soit, de certification ou de refus de certification. Comme le prévoient les normes internationales d'audit auxquelles la Cour se réfère, il convient bien de distinguer l'impossibilité d'exprimer une opinion du refus pur et simple de certifier.
Les limitations, qualifiées par la Cour de « substantielles », tiennent aux déficiences importantes du contrôle interne, qui ne permettent pas, en amont de la comptabilisation, de sécuriser totalement les paiements et de détecter des indus. En effet, les informations sur les bénéficiaires et leurs ayants droit qui sont enregistrées dans les systèmes d'information sont lacunaires et les modalités de vérification de l'exacte déclaration de leurs ressources par les bénéficiaires sont loin d'apporter les garanties nécessaires. Le risque de paiements indus est donc fort, probablement plus de 3% des prestations versées, chiffre effectivement reconnu par la CNAF ; au demeurant, les travaux d'audit interne de la CNAF pour permettre de valider les comptes des caisses d'allocations familiales ont été notoirement insuffisants en 2006. Afin d'y remédier, la Cour a notamment recommandé d'améliorer les procédures de recoupement d'informations avec des entités externes, pour s'assurer des conditions d'éligibilité aux prestations légales et de créer un fichier national des allocataires.
Cette situation a enfin des conséquences directes sur la qualité des comptes, qui sont marqués en outre par trop d'incertitudes. Celles-ci concernent, d'une part, les opérations d'inventaire destinées à rattacher l'ensemble des charges à l'exercice, le montant des charges rattachées étant insuffisant, et, d'autre part, les modes de comptabilisation des cotisations d'assurance vieillesse des parents au foyer.
– À l'occasion de l'établissement de son bilan pour 2006, l'État a bien reconnu ses dettes à l'égard du régime général de sécurité sociale et donc notamment de la branche famille comme il est indiqué dans le rapport de certification de juin 2007. La Cour portera une attention toute particulière à la mise en œuvre de l'annonce par le ministre des comptes publics au Sénat en juillet dernier du remboursement par l'État, dès octobre 2007, de 5,1 milliards d’euros de dettes au régime général, et notamment de la quote-part destinée à la branche famille, sachant que dans les droits de la branche famille il faut distinguer les dettes fermes des produits à recevoir.
– La Cour a rappelé une situation vécue par bien des familles : le coût de l'enfant croît à mesure que celui-ci avance en âge, mais ces dépenses croissantes sont actuellement mal prises en compte par les prestations familiales. Il convient cependant de distinguer les améliorations qui pourraient être apportées à la situation des adolescents et celle des aides aux jeunes adultes. La Cour s'est prononcée en faveur d'une modulation de l'allocation de rentrée scolaire pour privilégier les enfants de seize à dix-huit ans, ainsi que pour des majorations pour âge plus fortes des prestations familiales en faveur des adolescents soit à quatorze ans soit à seize ans ; l'ensemble de ces mesures pouvant être financé par redéploiements. S'agissant des jeunes adultes, la Cour a indiqué que le sujet devait être appréhendé dans toute son ampleur, y compris les aides accordées aux étudiants. Le sujet n'a pas été étudié dans le cadre de ce rapport.
– La Cour n'a pas recommandé d'harmoniser le niveau de financement public mais plutôt de procéder à un réexamen du niveau de financement de chaque type de mode de garde. Elle a en effet constaté que les taux d'effort des familles ne correspondent pas à la hiérarchie des coûts pour la collectivité. Plus précisément, elle a préconisé de : moduler le montant de l'aide accordée pour la garde des enfants par les assistants maternels selon les CAF, dans la mesure où les salaires des assistants maternels sont très variables selon les zones géographiques ; relever le montant des participations familiales pour les crèches, afin que les familles acquittent une part plus substantielle du coût de fonctionnement de ces structures extrêmement coûteuses pour la collectivité ; moduler le niveau de financement public des différents modes de garde en fonction du niveau de revenu des ménages y recourant. Il apparaît en particulier que le niveau de financement public de la garde à domicile, toutes aides publiques confondues, peut être jugé excessif : pour les ménages les plus aisés (revenu supérieur à cinq SMIC) le coût pour la collectivité d'un enfant à domicile est supérieur au coût d'un enfant gardé en crèche. La mise en place de la PAJE a incontestablement engendré des effets d'aubaine.
– La Cour n'a pas examiné cette année la question des rôles respectifs de la branche famille et des collectivités territoriales en matière de garde collective, cette appréciation ayant été portée l'an dernier dans le cadre du RALFSS 2006. La Cour concluait les travaux qu'elle avait conduits sur l'action sociale de la branche en recommandant une meilleure maîtrise par les CAF des crédits destinés à financer les structures d'accueil des jeunes enfants soutenus et gérés par les communes ou les associations. Elle posait également la question de la pertinence de l'implication de l'action sociale de la branche famille dans l'organisation des loisirs des enfants et adolescents. Il lui apparaissait que la branche semblait dans ce secteur se substituer aux communes.
M. Jean-Marie Le Guen a souligné que la réforme de 2004 n’avait pas produit les effets escomptés. S’agissant de ce qu’il est convenu d’appeler la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, des éléments structurels ont non pas retardé la mise en œuvre de la réforme, mais empêché son application. La situation des comptes sociaux est catastrophique et la dégradation du résultat, notamment celui de l’assurance maladie, ne saurait être contestée.
S’agissant de la gouvernance, il importe de doter l’assurance maladie d’organismes de pilotage stratégique et de réactivité. Cela étant, il n’était pas besoin d’attendre le rapport de la Cour des comptes pour mesurer l’importance des problèmes. Des signaux d’alerte auraient pu être analysés il y a déjà quelques mois et le comité d’alerte aurait donc pu être saisi en son temps. Certaines décisions prises au printemps dernier tendaient à laisser croire que les comptes de l’assurance maladie et les résultats de la maîtrise médicalisée permettaient des gestes appréciables en direction des professionnels de santé. Si les informations pertinentes avaient été connues en temps et en heure, des mesures plus efficaces auraient pu être prises. Dès lors, le débat électoral, pourtant riche, n’a pas pu porter, faute d’informations, sur la situation gravissime des comptes sociaux.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a rappelé que le comité d’alerte s’était réuni à plusieurs reprises en 2007, et avait lancé une alerte lorsque le seuil de 0,75 % a été franchi. Il convient de laisser à la nouvelle architecture le soin de faire ses preuves.
Il est permis d’être perplexe quant à la contribution que les travaux de la Cour doivent apporter aux débats publics. Il y aurait quelque contradiction, de la part du législateur, à reprocher à la Cour de ne pas avoir suffisamment contribué à un débat national récent tout en prévoyant, d’autre part, de limiter l’expression des chambres régionales sur les comptes des collectivités territoriales. La production des rapports des chambres régionales est suspendue quelques semaines avant les échéances électorales locales. Certains vont même parfois jusqu’à se demander s’il ne conviendrait pas de suspendre les rapports provisoires. Il est vrai que la sécurité sociale n’a pas été au centre du débat qu’a connu le pays au printemps denier, et cela se comprend. Tout le monde ne peut pas être héroïque.
M. Bernard Debré a souligné que des dépenses importantes étaient parfois oubliées. Certains petits hôpitaux de province, même s’ils jouent un rôle important du point de vue de l’emploi, délivrent parfois une médecine qui n’est pas tout à fait à la hauteur de ce que pourraient espérer les patients, faute de disposer du plateau technique nécessaire. Il serait bon que la Cour se penche sur ce grave problème. Les dépenses hospitalières représentent entre 48 et 52 % des dépenses d’assurance maladie. Au vu de la carte hospitalière, il y a à l’évidence des économies à faire. Certains petits hôpitaux pourraient être transformés en hôpitaux de moyen et long séjour, ou accueillir des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
S’agissant de l’établissement des jeunes médecins, des mesures d’incitation négatives ont été évoquées par la Cour. Cependant, des mesures d’incitation positives pourraient être envisagées.
En ce qui concerne les génériques, dont la vente est passée de 3 à 15 % des ventes de médicaments, il conviendrait que la Cour examine attentivement la politique des laboratoires pharmaceutiques, qui réagissent à l’apparition d’un médicament générique en mettant sur le marché d’un « me too », un médicament identique et trois fois plus cher, et ce en disposant d’une force de vente très importante.
S’agissant de la nouvelle gouvernance, l’instauration des pôles a montré son inefficacité. Elle a pour seul effet de confier aux médecins le soin de gérer la pénurie, ce que l’administration ne veut plus faire.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a précisé qu’il n’appartenait nullement à la Cour de porter une appréciation sur la qualité des soins et sur les risques d’accidents dans les petits hôpitaux. Néanmoins, elle a prévu de mener en 2008 une étude approfondie sur la restructuration hospitalière.
La politique des laboratoires a été évoquée dans les précédents rapports de la Cour. Le pays devra bien un jour ou l’autre arbitrer entre l’attention légitime qu’il porte à son industrie pharmaceutique et les besoins de la sécurité sociale.
S’agissant de l’installation des médecins, la Cour ne conteste pas que des mesures d’incitation positives soient possibles, mais celles qui existent n’ont pas produit d’effets. D’autres sont envisageables, mais il est permis de se demander si elles seront plus efficaces. La Cour a préconisé des mesures d’incitation négatives en s’inspirant du précédent que constituent les mesures prises s’agissant de la profession d’infirmier.
Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, a souligné que les incitations positives étaient nombreuses. Sans être négligeables, elles ne sont pas suffisantes, car les motivations des jeunes médecins ne sont pas seulement d’ordre financier. La question de leur installation doit être abordée en amont car il est frappant de constater que la répartition des postes correspond beaucoup plus à la situation des facultés de médecine qu’aux besoins des régions. Des incitations négatives, notamment en région parisienne, sont à l’évidence nécessaires. Il est possible, par exemple, de diminuer la prise en charge par les caisses des cotisations des médecins qui s’installent là où il y a déjà pléthore de médecins. L’idée d’un conventionnement sélectif a également été envisagée par la CNAM.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a insisté sur l’importance capitale que revêt l’installation de médecins dans les régions qui en ont besoin : d’une part, ils répondent à un besoin, et d’autre part, ils ne créeront pas de problèmes supplémentaires dans une zone où exerce déjà un trop grand nombre de médecins. En effet, lorsqu’un médecin s’y installe, il a tendance à vouloir être plus attractif que ses confrères, et il le fait en prenant des initiatives qui auront des conséquences pour l’assurance maladie.
M. Bernard Debré a souligné qu’il n’était pas du tout opposé aux mesures d’incitation. L’efficacité des mesures négatives est cependant incertaine, et il convient de rester attentif à la qualité des soins.
Le président Pierre Méhaignerie a souligné que, dans certains secteurs, la densité du nombre de médecins pose des problèmes inquiétants pour la collectivité.
M. Jean-Marie Le Guen a contesté la pertinence d’une approche quantitative de la démographie médicale. Le corps médical a beaucoup changé par rapport à ce qu’il était dans le passé, ne serait-ce qu’en raison de sa forte féminisation.
M. Marc Bernier a rappelé que la Cour, dans son rapport de certification des comptes du régime général de la sécurité sociale en 2006, avait insisté sur l’insuffisance, et parfois l’inexistence, du contrôle informatique du traitement des feuilles de soins. La création en 2006 par M. Xavier Bertrand, alors ministre chargé de la santé, d’un comité national de lutte contre les fraudes a peut-être porté des fruits. Qu’en est-il exactement ?
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a indiqué que la Cour des comptes entendait contrôler en 2008 les suites qui ont été données aux observations qu’elle a formulées. Elle n’a pas évoqué ce problème dans son rapport de 2007 parce que les solutions demandent nécessairement du temps. Une appréciation portée dès 2007 aurait été sans doute négative, et elle l’aurait été injustement, car elle n’aurait pas donné l’idée du mouvement qui s’est enclenché.
M. Pierre Morange a rappelé que les amendements au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 avaient instauré un fichier informatique national, croisé avec un fichier multiple. Ces dispositions, votées en novembre 2006, devaient faire l’objet d’un décret, qui n’est toujours pas paru.
M. Christian Paul a relevé avec satisfaction la proposition faite par la Cour d’élargir l’assiette des prélèvements sociaux en y incluant les revenus des stock-options. C’est là une piste que le législateur ne pourra ignorer. C’est bien dans un effort de justice dans l’effort de contribution des Français qu’il faut rechercher une partie de la solution, qu’il s’agisse des comptes de l’assurance maladie ou de ceux du régime de retraite.
Un désert médical est en train de s’installer dans un certain nombre de territoires. Le problème ne touche plus seulement les zones rurales, mais aussi des villes, des quartiers, parfois des départements entiers, avec des conséquences sur l’organisation et l’efficience du système de soins, même à dépense constante. L’existence d’un désert médical produit également des effets pervers : on transporte plus de malades, on les soigne plus tardivement. Il est bon que la Cour ait mis l’accent sur l’inefficacité des incitations fiscales et financières, qui sont aujourd’hui totalement inefficaces, car les jeunes médecins s’installent en fonction d’un choix de vie, et non pas de choix fiscaux ou financiers.
La Cour a certes évoqué la possibilité d’introduire des incitations négatives, mais c’est la question de la liberté d’installation totale des médecins qui est aujourd’hui posée. Il sera sans doute nécessaire d’envisager des formes de régulation plus directives, voire une évolution du statut des médecins. La médecine salariée peut, par exemple, une partie de la solution à un problème qui constitue un véritable abandon de certaines populations. Des mesures vigoureuses sont nécessaires.
M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a remercié M. Christian Paul de son appréciation de la position prise par la Cour sur les niches sociales. S’agissant de la démographie médicale, la question de l’adaptation de la liberté d’installation doit être posée. La désertification médicale et les distorsions qui l’accompagnent sont un facteur d’aggravation non seulement de la situation sanitaire, mais aussi de celle des comptes sociaux.
Le président Pierre Méhaignerie a souligné que les maisons de santé, notamment dans les zones rurales, constituent également une solution au problème de la désertification. Puis, il a remercié le Premier président de la Cour des comptes d’avoir, par l’ampleur de ses travaux, fourni à la représentation nationale une base de travail particulièrement appréciable.
B. AUDITION DE M. XAVIER BERTRAND, MINISTRE DU TRAVAIL, DES RELATIONS SOCIALES ET DE LA SOLIDARITÉ, DE MME ROSELYNE BACHELOT-NARQUIN, MINISTRE DE LA SANTÉ, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS, ET DE M. ÉRIC WOERTH, MINISTRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS ET DE LA FONCTION PUBLIQUE
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, et M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 au cours de sa séance du jeudi 11 octobre 2007.
Le président Pierre Méhaignerie et M. Didier Migaud, président de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, ont souhaité la bienvenue aux ministres avant de leur laisser la parole.
M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a estimé que les Français étaient légitimement préoccupés par la situation financière de la sécurité sociale. Le gouvernement apporte des réponses fortes et équilibrées à leurs inquiétudes : des mesures fortes pour moderniser le système de santé et prolonger le travail des seniors ; des mesures équilibrées qui concernent tous les acteurs du système : assurés, entreprises, professionnels de santé en ville et à l’hôpital.
Ce projet vise d’abord à rompre avec la fatalité des déficits : près de 12 milliards en 2007 et de 14 milliards en 2008 si le gouvernement n’agit pas. Or le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ramène le déficit en dessous de 9 milliards par un effort équilibré de maîtrise des dépenses et de nouvelles ressources. Par ailleurs, en 2008, les branches famille et accidents du travail retrouveront l’équilibre ; le déficit de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sera, quant à lui, ramené à 4,3 milliards, soit son niveau le plus faible depuis 2002.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale engage une étape nouvelle en privilégiant quatre axes d’actions.
Premier axe : la maîtrise des dépenses d’assurance maladie et la modernisation du système de santé. Un objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) à 2,8 % est ambitieux mais réaliste : il tient compte de l’impact de la franchise et correspond en fait à une évolution de 3,4 % de l’ONDAM global. C’est par ailleurs un taux suffisant pour répondre aux besoins du système de santé et qui permet de réaliser un effort substantiel en faveur des personnes âgées et handicapées (+ 6,5 %). Cet objectif est réaliste parce que les efforts de maîtrise médicalisée sont renforcés et que des améliorations structurelles sont apportées à l’organisation des soins – financement intégral des hôpitaux par la tarification à l’activité (T2A), mesures visant à améliorer la répartition des professionnels sur le territoire. Ce taux devra être impérativement respecté.
Deuxième axe : une action forte en faveur de l’emploi des seniors, la clé du redressement des comptes résidant dans le prolongement de l’activité. Des mesures sont donc mises en place afin de dissuader les entreprises de faire partir les seniors en retraite ou en préretraite. Ce sont 350 millions de recettes supplémentaires qui sont ainsi attendues. Les recettes supplémentaires prévues dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale seront de 2 milliards pour la sécurité sociale dont près de 1,6 milliard pour le régime général. Elles résultent tout d’abord du réexamen de la pertinence et de l’impact de certains dispositifs d’exonération de cotisations. Une contribution sera également demandée à l’industrie des produits de santé. Enfin, la mise en place du prélèvement à la source sur les dividendes, prévu en projet de loi de finances, devrait rapporter 1,3 milliard.
La Cour des comptes a par ailleurs relancé le débat sur les stock-options et la contribution de ces revenus extrasalariaux au financement de la protection sociale. C’est certes un bon débat, mais posé avec de mauvais chiffres. La Cour surévalue en effet un certain nombre de points en prétendant que la sécurité sociale perd 3 milliards de recettes – elle se livre à des hypothèses par trop générales, voire hasardeuses, sur l’évolution des cours de la bourse et elle fait comme si l’assujettissement à un taux de 38 % ne conduisait pas à réduire le volume des stock-options. Le gouvernement est prêt à discuter d’une mesure permettant de renforcer la contribution des stock-options – mais aussi des actions attribuées gratuitement –au financement de la protection sociale. Leur régime fiscal n’est d’ailleurs pas si avantageux, les salariés acquittant 11 % de prélèvements sociaux : la question se pose plutôt en termes de contribution de l’employeur, mais avec un taux raisonnable qui ne nuise pas à l’attractivité de la France.
Troisième axe : ce projet contient une série de mesures phares visant à rétablir la clarté et la sincérité des relations financières entre l’État et la sécurité sociale. Il met fin au débat stérile, parce que neutre pour les finances publiques, de la dette de l’État à l’égard de la sécurité sociale. L’État a remboursé sa dette de 5,1 milliards à l’endroit du régime général le 5 octobre. Cette opération réduit de 55 millions les charges financières de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) en 2007 et de 220 millions en 2008, ce qui améliore d’autant la situation du régime général. Pour que les mêmes causes ne produisent pas les mêmes effets, le gouvernement a défini dans le projet de loi de finances pour 2008 une budgétisation appropriée pour les dispositifs gérés par la sécurité sociale mais financés par l’État – aide médicale d’État, allocation de parent isolé, etc.
Il sera également imposé aux gestionnaires des différents programmes que les dotations destinées à ces différents dispositifs soient effectivement versées et non pas consacrées à un autre objet en fonction des aléas budgétaires. Enfin, l’impact des mesures relatives aux heures supplémentaires sera intégralement compensé. Le gouvernement est parti de l’évaluation connue à ce jour des heures supplémentaires, pour un coût de 5,1 milliards en année pleine ; l’impact sera réévalué pour réajuster la compensation, si nécessaire. L’État prend ainsi entièrement à sa charge, en 2007 et 2008, le financement des exonérations sur les heures supplémentaires, mais aussi les allégements des charges sur les bas salaires en complétant le panier fiscal actuel par le transfert de nouvelles recettes fiscales, notamment l’intégralité des droits sur les tabacs et de la taxe sur les salaires – dont une fraction restait à l’État – et la TVA brute sur les alcools. Au total, les recettes fiscales transférées au régime général devraient passer de 21 à près de 27 milliards.
Il faut aussi engager rapidement une concertation sur un schéma de redressement durable du Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA).
Quatrième axe : ce projet de loi de financement de la sécurité sociale contient un important volet consacré à la lutte contre la fraude. La première priorité est le développement des échanges d’informations entre les services. La deuxième priorité est le renforcement des pouvoirs de contrôle des agents, qui seront habilités à recueillir des informations vis-à-vis de tiers tels que les banques ou les fournisseurs d’énergie. La troisième priorité est le renforcement des sanctions. Des peines planchers seront mises en place en cas de travail dissimulé : les unions pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (URSSAF) et les caisses de la mutualité sociale agricole (MSA) pourront ainsi procéder à un redressement forfaitaire correspondant à six mois de salaire minimum. Le gouvernement travaille également à une procédure de suspension de certaines prestations en cas de fraude.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale contient des mesures fortes et structurantes répondant aux enjeux de maîtrise des comptes publics. Il faudra les approfondir en prenant le temps de la concertation sur les trois chantiers ouverts : financement de la protection sociale, partage entre assurance collective et responsabilité individuelle et, enfin, rendez-vous sur les retraites.
Le président Pierre Méhaignerie a rappelé s’agissant des fraudes que M. Pierre Morange avait déposé un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 prévoyant l’interconnexion des réseaux. Le Parlement l’avait accepté, mais le décret est toujours attendu.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a indiqué que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est, ainsi que le qualifie M. Yves Bur, fondateur. Il s’agit en effet d’engager des réformes structurelles qui permettront d’assurer la pérennité d’un système solidaire et de répondre aux attentes des Français mais également de faire progresser la qualité des soins et de porter un coup d’arrêt à certains modes de gestion par trop chaotiques de notre système de santé. Il faut être en mesure de prendre en charge de nouveaux besoins de santé – maladie d’Alzheimer, cancer, soins palliatifs – tout en respectant l’exigence de solidarité entre les générations. Il n’est pas possible de grever les comptes de l’assurance maladie et de faire payer aux générations futures le prix d’éventuelles inconséquences. Au préalable, il convient de donner au système les moyens de se réformer. C’est la raison pour laquelle l’ONDAM est équilibré : 2 % pour la médecine de ville, à quoi il faut ajouter 1,2 % par l’effet des franchises, soit 3,2 % ; le taux est identique pour l’hôpital. Cet ONDAM réaliste est conçu pour accompagner la réforme de l’hôpital et tient compte de la progression tendancielle des soins de ville. Il offre en outre des marges de manœuvre qui supposent l’application des mesures d’économies prévues dans ce projet.
Il convient également de donner au système davantage de latitude pour sa réorganisation et sa modernisation. L’hôpital, notamment, attend quelques restructurations utiles, sur le plan tant de l’efficience que de la qualité des soins.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale constitue donc une occasion propice au redéploiement des moyens et à l’amélioration qualitative du système de soins : tel est en particulier le sens de la mesure forte qui consiste à porter la T2A à 100 %. La logique de responsabilité commande l’ensemble de ces mesures : pour mieux soigner, il faut mieux gérer et vice-versa ; tel est le cercle vertueux qu’il faut promouvoir.
L’évolution de la démographie médicale n’est en rien une fatalité mais elle doit être l’occasion de réfléchir aux moyens de mieux assurer la proximité et la permanence des soins. Comment accepter en effet le creusement des inégalités territoriales ? Comment accepter qu’il y ait neuf fois moins de cardiologues en Mayenne qu’en Loire-Atlantique ? Comment concevoir que 4 millions de Français peinent à accéder à un médecin de famille ? Le gouvernement est soucieux de défendre le principe de la liberté d’installation mais il veut tout autant répondre aux préoccupations concrètes des Français qui attendent une répartition plus harmonieuse des professionnels de santé sur le territoire.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité, a tout d’abord rappelé que la branche accidents du travail – maladies professionnelles et la branche famille sont en équilibre cette année, ce qui n’empêche pas de prendre des mesures nouvelles, notamment en faveur de l’amélioration de la situation des ayants droit de personnes décédées d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ; s’agissant de la branche famille, le principe de modulation de l’allocation de rentrée scolaire (ARS) a été acté – une concertation aura lieu puis des décrets seront pris. Son montant, à ce jour, n’est en revanche pas encore fixé. L’enjeu est également de faire en sorte que, pour des familles modestes, le fait de prendre une assistance maternelle n’occasionne pas de charges plus élevées qu’une place en crèche.
S’agissant de la branche vieillesse, un certain nombre de mesures ont été décidées : si les entreprises ne font pas assez de place aux seniors, elles seront sanctionnées, un système de bonus-malus semblant le plus approprié ; les préretraites d’entreprises doivent être quant à elles beaucoup plus taxées ; de même, il faudra changer de politique s’agissant des mises à la retraite d’office en encourageant les entreprises vertueuses.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité, a rappelé que l’ONDAM médico-social progresse de 6,5 %, soit 8,5 % pour les personnes âgées et 5,3 % pour les personnes handicapées. Pour ces dernières, il faut tout d’abord tendre à une amélioration de la situation sur un plan quantitatif avec 2 200 places supplémentaires en établissements et services pour enfants et plus de 4 900 places nouvelles pour adultes handicapés. Sur le plan qualitatif, les places disponibles seront adaptées à des problématiques jusqu’ici insuffisamment prises en compte : polyhandicap, autisme et troubles graves du comportement. Par ailleurs, un plan des métiers du handicap et de la dépendance sera expérimenté dans des régions pilotes, ce qui permettra de disposer d’un outil de gestion prévisionnelle et partenariale.
Il faut également rendre effectives les ambitions de la loi du 11 février 2005. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale y contribuera à travers l’extension de la prestation de compensation du handicap (PCH) aux enfants. Le mécanisme de droit d’option entre le complément d’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) et la prestation compensatoire du handicap (PCH) permettra aux parents d’enfants lourdement handicapés de bénéficier d’une meilleure prise en charge des frais qu’ils engagent pour l’accompagnement de leurs enfants.
Pour les personnes âgées, ce sont 650 millions qui seront débloqués. En permettant aux personnes âgées dépendantes de rester aussi longtemps qu’elles le souhaitent dans leur domicile, le projet de loi de financement de la sécurité sociale poursuit l’effort engagé en termes de places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) – 6 000 places – ainsi que d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, notamment pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Un effort est également accompli à travers le financement de 7 500 places en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) – contre 5 000 en 2007 – et la poursuite de leur médicalisation. Enfin, la nouvelle tarification permettra de prendre en compte non seulement la charge de travail liée à la dépendance mais la charge en soins médicaux et techniques requis par les résidents, avec pour conséquence un renforcement en personnels.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est également l’occasion de mettre en œuvre un plan d’investissement pour lever les blocages au développement des établissements et services médico-sociaux. Les compétences de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) seront élargies pour favoriser l’investissement, non seulement dans le bâti existant mais également dans les places nouvelles des établissements médico-sociaux. Dès l’an prochain, 250 millions seront débloqués sur les réserves de la CNSA, ce qui permettra de diminuer les délais et les coûts restant à charge des familles.
Un débat a suivi l’exposé des ministres.
Le président Pierre Méhaignerie a souligné combien il importe d’avoir des éléments précis en la matière tant les différents acteurs sont nombreux.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a rappelé que l’objectif est de parvenir à l’équilibre des comptes d’ici 2010. Quelles sont donc les pistes envisagées ? En outre, si le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) se porte mieux, le FFIPSA demeure quant à lui un véritable casse-tête. Il importe également d’ouvrir « le coffre des niches sociales » : stock-options, primes de licenciement et de départ à la retraite, attributions d’actions gratuites. Le gouvernement est-il prêt à poursuivre le travail de remise à niveau afin que tous les revenus contribuent à la protection sociale ?
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est bien structuré, la maîtrise médicalisée des dépenses en restant le pivot. Néanmoins, comment la combinaison de mesures sur l’offre de soins et sur une meilleure régulation permettra-t-elle de parvenir à équilibrer structurellement les comptes de l’assurance maladie ?
L’instauration de franchises représente certes un effort pour 45 millions de Français mais ils seront surtout vigilants quant à l’utilisation des 850 millions qu’ils auront contribué à dégager, notamment pour les chantiers sanitaires définis par le Président de la République. Comment une telle transparence peut-elle être garantie ?
Quelles sont, enfin, les propositions du gouvernement afin de calmer « le jeu » des dépassements d’honoraires dans le secteur 2 ? La seule information préalable mais partielle des patients est-elle suffisante ? Ne peut-on faire preuve de plus de rigueur ?
Mme Marianne Montchamp, rapporteure pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, a souligné combien ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est volontariste, réaliste et responsable. Le réalisme, c’est le courage d’un ONDAM pertinent ; la responsabilité, c’est le courage des mesures concernant les franchises mais aussi le développement de la T2A et le renforcement des coopérations hospitalières. Il s’agit, en définitive, de proposer aux Français un véritable contrat de santé et de protection sociale.
Par ailleurs, est-il possible d’avoir des précisions sur l’ARS et les hypothèses de sa modulation ? S’agissant des données qui ont conduit à accepter l’assurabilité des franchises prévue à l’article 36, quelles sont les positions des organismes complémentaires d’assurance santé eu égard aux conditions posées pour bénéficier des avantages réservés aux contrats responsables ? Enfin, l’apurement de la dette de l’État à hauteur de 5,1 milliards est certes considérable mais la question des besoins de trésorerie ne s’en pose pas moins. Le relèvement du plafond d’emprunts de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) en cours d’année constitue-t-il une mesure pérenne ? Comment améliorer la situation de la trésorerie du régime général ?
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a demandé si l’on peut attribuer la dégradation de la situation financière de la sécurité sociale à un échec de la réforme. La réponse à cette question doit être très nuancée car, sans réforme, le déficit aurait été encore plus important. Cette dernière doit donc être amplifiée, notamment s’agissant de la maîtrise médicalisée des dépenses, les postes « inflationnistes » étant connus.
Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale comporte des engagements importants sur le plan structurel, notamment en ce qui concerne l’offre de soins ambulatoires. De nouveaux rapports seront également instaurés entre les médecins et les caisses. Pour réussir tout cela, il importe de poursuivre un partenariat conventionnel positif, constructif et évolutif. Comment le gouvernement conçoit-il le partenariat actuel ? Comment peut-il évoluer ? En outre, le texte prévoit l’unification du tarif, à titre exceptionnel, des prestations d’hospitalisation au niveau des établissements publics, ce qui pourrait avoir pour effet une baisse des tarifs de l’ordre de 3,7 %. Cela n’entraînera-t-il pas une diminution des ressources pour les établissements ? De surcroît, il importe de flécher le produit des franchises sur les trois chantiers sanitaires présidentiels. Quid, enfin, des maisons médicales et des relations entre médecines de ville et hospitalière ? Sera-t-il possible de flécher les financements ?
M. Denis Jacquat, rapporteur pour l’assurance vieillesse, s’est interrogé sur la revalorisation des pensions de retraite prévue à hauteur de 1,1 % en 2008. Ce taux est le résultat de l’application des mécanismes prévus par la loi portant réforme des retraites, mais cela provoque quelques crispations. La loi a prévu qu’un coup de pouce pourra être proposé par la conférence tripartite qui se réunira à la fin du mois de novembre ou au début du mois de décembre alors que le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2008 aura été adopté par le Parlement. Or la loi prévoit qu’une correction de revalorisation ne peut intervenir que dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale suivant. Comment, dans ces conditions, le gouvernement compte-t-il agir ?
En outre, les comptes du régime général témoignent une nouvelle fois du poids financier des départs anticipés à la retraite en raison de carrières longues. Ce sont 430 000 personnes qui ont bénéficié de ce dispositif : si l’on peut certes s’en féliciter, ce mécanisme continuera néanmoins d’accroître les charges de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) de 2,3 milliards par an de 2008 à 2010 et en 2012, la charge sera encore de 2 milliards. Comment le gouvernement juge-t-il cette évolution? Plutôt que de se concentrer sur les départs anticipés pour carrière longue, ne faut-il pas s’interroger sur l’effet très réduit de la surcote ? Ne faut-il pas, de surcroît, renforcer les mesures favorisant le taux d’emploi des seniors – comme le projet de loi de financement de la sécurité sociale le fait en matière de préretraite et de mise à la retraite d’office – et établir un statut interprofessionnel de la pénibilité permettant de mettre en place des compensations ?
Par ailleurs, le bilan de la mise en place du droit d’information des assurés sur leur retraite est positif, l’action du groupement d’intérêt public (GIP) Info-Retraite faisant l’unanimité. Enfin, le rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 consacré à l’assurance vieillesse finalisera quelques propositions d’améliorations, notamment tirées de l’observation du système allemand, mais il semble préférable d’attendre la fin de la montée en charge du système en 2011 pour procéder à des modifications.
M. Hervé Féron, rapporteur pour la famille, a estimé que la branche famille est le parent pauvre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, beaucoup s’interrogeant d’ailleurs sur la stratégie gouvernementale en la matière et a posé les questions suivantes :
– Quid du projet du gouvernement visant à créer un conseil d’orientation de la politique familiale ? Quels seraient son rôle, sa composition, ses missions ? Qu’en sera-t-il de la conférence de la famille en 2007 et du devenir des autres organes de concertation tel le Haut conseil de la population et de la famille ?
– Devant la Commission des comptes de la sécurité sociale, le 24 septembre dernier, un certain nombre de réformes ont été évoquées en matière de prestations familiales. Quel en sera le coût ? En quoi consistera la réforme des majorations pour âge des allocations familiales ? La suppression de la majoration actuelle à l’âge de 11 ans pour la reporter à l’âge de 14 ans permettra-t-elle à la branche famille d’économiser 80 millions ? Serait-il possible d’avoir un chiffrage de la majoration pour âge de l’allocation de rentrée scolaire (ARS) ? Qu’en est-il de la contribution de la branche famille au fonds de financement de la protection de l’enfance ?
– Enfin, les enfants handicapés bénéficiant de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) pourront opter entre le complément à cette allocation et la prestation de compensation du handicap (PCH), mais les maisons départementales de personnes handicapées pourront-elles instruire dans un délai raisonnable les demandes de prestation de compensation alors qu’elles ont déjà beaucoup de mal à instruire dans un délai raisonnable les demandes pour les adultes handicapés ? Quel sera l’impact financier de cette mesure pour les départements ? Fera-t-elle économiser à la branche famille 50 millions, en faisant l’hypothèse que les familles ayant les enfants les plus lourdement handicapés opteront pour la prestation de compensation ?
M. Gilles Carrez, rapporteur général de la commission des finances, de l’économie générale et du Plan, a tout d’abord rappelé que la commission des finances a adopté, hier, à l’unanimité le prélèvement à la source de la CSG sur les dividendes, ce qui entraînera une recette supplémentaire de 1,3 milliard pour les comptes sociaux.
Ne faut-il pas intégrer la gestion de la dette de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) dans la gestion de la dette de l’État ? Comment, s’agissant cette fois de la dette de l’ACOSS, éviter une trop grande vulnérabilité aux variations des taux d’intérêt ? Par ailleurs, s’il est bon que l’État ait remboursé sa dette – à hauteur de 5 milliards – au titre des allégements ciblés et des différentes allocations sociales, une dette d’un milliard apparaît néanmoins dans la gestion de l’exercice 2007. N’en ira-t-il pas de même en 2008 ? Les crédits au titre des exonérations ciblées et des allocations sociales qui sont encore dans le budget de l’État sont-ils provisionnés, afin de ne pas recréer une nouvelle dette ? Les recettes fiscales transférées au régime général devraient donc passer de 21 milliards à près de 27 milliards mais le budget de l’État connaît un déficit de 42 milliards. Si la réforme des heures supplémentaires porte ses fruits, cela coûtera certes plus cher en termes de compensation à l’État mais, en même temps, l’UNEDIC aura des ressources complémentaires. Comment, dans le cadre de la globalisation des comptes, évaluer ces évolutions de compensation ?
La question de l’élargissement de l’assiette des financements sociaux à travers les stock-options a été abordée mais le problème est plus général. Une meilleure articulation entre la réforme fiscale et celle des prélèvements sociaux est en effet nécessaire : pas de paiement de CSG sur les plus-values immobilières au bout de quinze ans ; pas de CSG sur les plus-values de valeurs mobilières en deçà du seuil de 20 000 euros ; pas de CSG non plus sur les plus-values professionnelles jusqu’à hauteur de 500 000 euros.
Il faut absolument protéger les financements sociaux et, pour ce faire, ne pas constituer une série de niches sociales. Un débat de fond doit s’engager en la matière.
Mme Marisol Touraine s’est associée aux propos finaux de M. Gilles Carrez mais a considéré avant tout que le projet de loi de financement de la sécurité sociale témoigne de l’échec de la réforme de 2004, censée ramener l’équilibre des comptes de la sécurité sociale en 2007 : nombre de mesures que le gouvernement propose dans ce projet de loi s’inscrivant dans la lignée de celles préconisées en 2004, il est permis de s’interroger sur leur efficacité. En outre, ce projet repose sur une hypothèse de croissance de 2,25 % alors qu’elle sera sans doute inférieure à 2 %. Dans ces conditions, l’instauration de franchises est fort problématique. Au-delà d’une opposition de principe à cette dernière réforme, c’est l’instauration d’une nouvelle taxation qui est préoccupante. Par ailleurs, comment répondre aux enjeux posés par la démographie médicale alors que le gouvernement ne souhaite pas remettre en cause la liberté d’installation des praticiens ?
Si le gouvernement, comme il semble que cela soit probable, renonce aux mesures prévues par les articles 32 et 33, quelles initiatives compte-t-il prendre pour garantir l’accès aux soins primaires dans un certain nombre de zones déficitaires ? S’il est par ailleurs possible de comprendre l’augmentation des prélèvements sur les dispositifs de préretraites afin de dissuader les employeurs de recourir à ce type de mesures, il est en revanche incompréhensible d’agir de la même manière avec les salariés. Enfin, il est regrettable qu’aucun financement ne soit prévu pour le fonds de réserve des retraites.
M. Jean-Luc Préel a regretté que la discussion de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne soit pas l’occasion de débattre avant tout de l’accès à la santé pour l’ensemble des Français, tout en saluant néanmoins l’effort de transparence et de gestion de l’État s’agissant du remboursement de la dette à l’endroit du régime général et du transfert de recettes fiscales.
La réforme de 2004 prévoyait que l’équilibre des comptes serait atteint en 2007, or comment financer un déficit de 15 milliards ? L’article 8 constitue assurément un progrès puisqu’il décrit les prévisions des dépenses et des recettes jusqu’en 2012. Le total du déficit s’élevant semble-t-il sur cette période à 42 milliards alors que la croissance se situerait entre 2,5 % et 3 %, l’inflation à 1,6 % et l’ONDAM à 1,5 %, comment envisager un financement ? Que penser, par ailleurs, de la ligne de trésorerie de 44 milliards ? Est-ce une ligne pour les « fins de mois » ? Quels en sont, en particulier, les frais financiers ?
L’ONDAM est certes réaliste mais il n’est toujours pas médicalisé. Un affichage à 3,2 %, identique donc pour les médecines de ville et hospitalière, est-il tenable sachant qu’un « effet franchise » est prévu dans le cadre de la médecine de ville ? Quel sera cet effet, sachant que la franchise constitue une moindre dépense pour l’assurance maladie et que son produit sera affecté aux plans Alzheimer et cancer ? Quid du financement des besoins en personnels ?
Concernant l’hôpital et le passage de la T2A à 100 %, que reste-t-il des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ? Les tarifs seront-ils stables ou diminueront-ils si l’activité augmente ? Quid des contrats d’objectifs et de moyens ? Les établissements disposeront-ils d’un budget prenant en compte l’activité réelle ? Existe-t-il un risque de sélection des patients, par exemple dans le cas des affections de longue durée ? Enfin, les franchises médicales seront-elles prises en compte par les organismes complémentaires dans le cadre de contrats responsables ou non ?
Mme Martine Billard a estimé que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne permettra pas de garantir un égal accès aux soins et qu’une fois de plus il est moins question de santé que de finances, la maîtrise des dépenses étant de moins en moins médicalisée et de plus en plus financière. Puis elle a posé les questions suivantes :
– Des décisions seront-elles prises pour limiter les dépassements d’honoraires ?
– Quid du dossier médical personnel (DMP) et de la répartition des sommes qui lui sont dévolues avec celles concernant directement les soins de santé ?
– Quelles seront les conséquences de la généralisation de la T2A sur l’interruption volontaire de grossesse (IVG) chirurgicale dans les hôpitaux, alors que le forfait a très peu été réévalué?
– L’ONDAM de la médecine de ville ayant été dépassé, quels mécanismes mettre en œuvre afin qu’il n’en soit plus de même en 2008?
– Quelles seront les conséquences de l’article 13, prévoyant l’affiliation obligatoire à l’assurance maladie des personnes effectuant des « petits boulots » ?
– S’agissant de la maladie d’Alzheimer, le projet prévoit le libre choix du maintien à domicile ; or c’est bien plutôt le libre choix de l’accès aux différentes structures qui devrait être garanti.
– Enfin, comment l’extension des soins infirmiers à domicile sera-t-elle possible compte tenu de la pénurie de ces personnels et de l’existence de quotas pour ce type de soins ?
Le président Pierre Méhaignerie a demandé si, entre les craintes des internes et de la position de la CNAM sur les déserts médicaux, la clarification du financement des maisons de garde ainsi que le cofinancement des maisons de santé avec les collectivités locales ne constitueraient pas une solution ?
M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a estimé qu’il importe avant tout de ne pas accumuler la dette. Le projet de loi de finances pour 2008 prévoit ainsi une augmentation des dépenses liées aux compensations des prestations de la sécurité sociale – aide médicale d’État, allocation aux adultes handicapés, allocation de parent isolé – pour une hausse globale de plus de 600 millions ; les dispositifs qui relèvent de la gestion de l’Union nationale pour l’emploi dans l’industrie et le commerce (UNEDIC) étant quant à eux augmentés à hauteur de 700 millions, il s’agit de ne pas creuser le décalage entre ce que l’État rembourse à la sécurité sociale et ce que la sécurité sociale ou l’UNEDIC règlent. Les frais financiers s’élèveront en 2008 à 1,1 milliard. La non-augmentation des taux d’intérêt à hauteur de ce qu’elle semblait devoir être a par ailleurs fait gagner à l’ACOSS 4 millions au mois de septembre. L’écart de gestion entre la CADES et France Trésor est aujourd’hui presque inexistant, les conditions d’emprunt de la CADES étant comparables à celles de France Trésor. Par ailleurs, les règles de gestion de la CADES sont assez strictes et il importe de les maintenir. Enfin, chaque niche sociale doit être examinée sans tabou.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a noté que le passage total à la T2A s’accompagne d’un mécanisme de coefficients attribués à chaque établissement visant à majorer ou à minorer les tarifs nationaux. Si l’établissement a un coefficient inférieur à 1, cela signifie que les ressources dont il bénéficie sont inférieures à ce qu’il recevrait avec un coefficient uniquement par tarif ; si le coefficient est supérieur à 1, ces ressources sont supérieures aujourd’hui à ce qu’il recevra avec un financement uniquement par tarif. Dans les deux cas, les coefficients inférieurs ou supérieurs à 1 convergeront progressivement vers 1, cette valeur étant atteinte en 2012 pour tous les établissements. Le passage à 100 % de T2A est complété par une gestion progressive des effets-revenu qui permet aux établissements de prendre les mesures d’adaptation nécessaires. La T2A ne concerne pas les MIGAC, non plus que les missions liées à la recherche et à l’innovation.
La franchise, quant à elle, ne vise pas à combler le déficit des comptes de l’assurance maladie et l’objectif de dépenses des soins de ville hors impact de celle-ci est bien de 3,2 %. Néanmoins, il n’était pas inutile de se poser la question des dépenses les plus dérivantes – dont celles des médicaments – tout en ouvrant de grands chantiers sanitaires. En outre, 15 millions de Français sont exonérés du système de franchises, plafonnées d’ailleurs à 50 euros par an, soit 4 euros par mois.
S’agissant de la démographie médicale, le principe de la liberté d’installation demeure fondamental. Le gouvernement tient à rouvrir la négociation conventionnelle à ce sujet et à y faire participer en particulier les jeunes médecins, internes ou chefs de cliniques. Des mesures incitatives et non coercitives seront proposées.
La nouvelle politique conventionnelle s’exprime tout d’abord à l’article 25 : pour que l’ONDAM soit tenable, le gouvernement a prévu un certain nombre de stabilisateurs : les mesures de revalorisation des honoraires médicaux seront ainsi suspendues en cas de déclenchement de la procédure d’alerte. L’article 29 vise quant à lui à rénover les missions confiées à la Haute autorité de santé (HAS) et indique que la question financière peut être un élément d’évaluation du parcours de soin efficient. L’article 30 permet à des médecins volontaires de faire des efforts supplémentaires de maîtrise médicalisée des dépenses et l’article 33, enfin, rénove profondément la démarche conventionnelle quant à la question de la démographie médicale.
La diminution de la dotation initiale de 70 millions ne remettra pas en question le financement des maisons de garde et des maisons de santé, cette baisse étant liée à la diminution du financement du DMP. Ces maisons permettent non seulement de renforcer la permanence des soins mais elles correspondent aux souhaits des professionnels en faveur d’un développement de l’exercice groupé. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 propose par ailleurs de mettre en œuvre une expérimentation pour financer sur l’ONDAM un certain nombre de structures de ce type.
Le gouvernement, dans le cadre de la T2A, réfléchit à un réexamen de la rémunération des IVG à l’hôpital, afin qu’il soit toujours possible à toutes les femmes d’y recourir.
Enfin, l’affichage des dépassements d’honoraires est obligatoire ; un fléchissement étant constaté dans ce domaine, des sanctions seront établies.
M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a précisé que l’article 13 relatif aux cotisations forfaitaires pour les « petites activités économiques » va dans le sens d’une simplification des déclarations et des formalités.
M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité, a rappelé que le coût de la rentrée scolaire varie du simple au double du primaire au collège et du simple au triple du collège au lycée. Le montant de l’allocation de rentrée scolaire (ARS) étant stable, une modulation s’impose, comme le demandent d’ailleurs les associations familiales. Doit-elle être faite en fonction des tranches d’âge ou du niveau de scolarisation ? Il importe avant tout que le principe en soit voté. Il ne s’agit en rien d’exclure des familles de son bénéfice.
La revalorisation des pensions de retraite est fixée à 1,1 %. C’est moins que l’inflation prévue car cette revalorisation avait été l’an dernier supérieure de 0,5 % à l’inflation. À la fin du mois de novembre, la commission de revalorisation des pensions, composée des partenaires sociaux, se réunira ; elle constatera le maintien ou non du pouvoir d’achat et le gouvernement, alors, prendra ses responsabilités. Même si la loi prévoit en effet qu’une augmentation ne peut avoir lieu que dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, un rendez-vous important sur les retraites aura lieu en 2008, avec des conséquences législatives. Des engagements sur le pouvoir d’achat, en outre, ont été pris pendant la campagne présidentielle.
Les différents plans pour l’emploi des seniors ont jusqu’ici peu fonctionné et c’est toute une philosophie qui est à revoir. La question de la pénibilité, par ailleurs, est cruciale : la différence d’espérance de vie entre un ouvrier et un cadre supérieur est, par exemple, scandaleusement importante. La pénibilité peut aussi être prise en compte à travers un aménagement du temps de travail. Il est aussi possible de s’inspirer de pays comme la Suède. Il était juste de permettre à ceux qui avaient commencé de travailler très jeunes de partir à la retraite avant l’âge de soixante ans. Le droit à l’information, enfin, demeure également essentiel.
Le Conseil de la famille doit être quant à lui une instance permanente permettant d’avoir une vision prospective de la politique familiale, comme le Conseil d’orientation des retraites ou le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie dans leurs domaines respectifs. Le gouvernement réfléchit à sa composition : partenaires sociaux, personnalités qualifiées, associations familiales, etc.
Les 30 millions prévus par la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance seront bien versés. La participation de l’État relève de la médecine scolaire au titre du ministère de l’éducation nationale mais aussi des réseaux d’aide et d’appui à la parentalité avec, dans ce dernier cas, un concours financier des conseils généraux. Les conventions avec les départements sont en cours de rédaction.
La logique des préretraites intéresse nombre d’entreprises mais aussi les salariés ; or ces derniers cotisent au titre de la CSG, à la différence des préretraités. Il importe donc de rétablir l’égalité.
Enfin, le Fonds de réserve pour les retraites sera alimenté à hauteur d’1,7 milliard mais il ne sera toujours pas possible d’y ramener l’argent qui a été détourné pour financer les 35 heures.
Mme Valérie Létard, secrétaire d’État chargée de la solidarité, a rappelé que 72 100 jeunes bénéficient de l’AEEH ; pour 13 500 d’entre eux, les droits arrivent à échéance à la fin de 2008 ; selon les estimations, 6 000 environ choisiront la PCH dès 2008. L’économie d’AEEH à hauteur de 25 millions est fondée sur cette hypothèse de bénéficiaires et par référence au montant moyen versé aujourd’hui aux adultes, soit 1 300 euros. Les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) disposeront en 2008, outre des personnels mis à disposition par l’État – ce qui représente 30 millions ou 1 300 équivalents temps plein –, de 30 millions de la CNSA. Une compensation financière des refus est prévue à hauteur de 8,5 millions. Dans le cadre du comité de suivi de la loi qui sera installé le 23 octobre prochain, un groupe de travail s’attachera aux améliorations à apporter au fonctionnement des MDPH en lien avec les départements. Enfin, le droit d’option entrera en vigueur en avril pour laisser aux maisons le temps de s’organiser.
S’agissant des soins infirmiers à domicile, 6 000 places nouvelles ont été créées –pour un montant de 60 millions – ainsi que 2 000 emplois d’aides-soignantes. Il ne convient pas d’opposer domicile et établissement.
M. Jean-Marie Le Guen a estimé qu’il était discutable qu’il faille un nouveau dispositif gouvernemental avec un ministre des comptes pour présenter le budget de la sécurité sociale et a posé les questions suivantes :
– Aujourd’hui le déficit porté par l’ACOSS n’est plus une facilité ; c’est un déficit structurel critiqué en tant que tel par la Cour des comptes. En 2008 le gouvernement sera obligé de faire reprendre cette facilité de trésorerie par la dette sociale. Quel moyen est-il envisagé pour régler ce problème ?
– Par ailleurs les mesures envisagées pour traiter du problème de la désertification médicale n’apparaissent pas clairement. La rédaction initiale de l’article 1er de la loi du 13 août 2004 avait été amendée pour souligner que les pouvoirs publics devaient garantir un égal accès au soin sur tout le territoire. Or cela ne correspond pas à la réalité, ce qui nous place devant un choix fondamental : cette garantie relève-t-elle de la responsabilité de l’État ou est-elle subordonnée aux négociations conventionnelles ?
M. Georges Colombier a d’abord évoqué la question des maisons médicales de garde et la pérennité des crédits les concernant : M. Xavier Bertrand s’y étant montré favorable, il faudrait l’afficher clairement.
Par ailleurs l’installation de médecins semble bien liée à la nécessaire proximité d’une pharmacie, la question des créations étant traitée par l’article 39. À cet égard le seuil de 2 500 habitants vise-t-il la seule commune d’accueil ou peut-il inclure des communes voisines sans pharmacie comme cela est le cas actuellement ? Le fait d’attendre deux ans après la publication du dernier recensement va encore compliquer l’installation de nouvelles pharmacies. La durée de validité d’une demande étant de six mois, les dossiers en cours d’instruction ne devraient-ils pas être traités au regard de la législation actuellement en vigueur ?
Le président Pierre Méhaignerie a ajouté que l’article 39 n’est pas toujours bien compris. Il ne faudrait pas qu’il soit en contradiction avec l’obligation d’ouverture à la concurrence et les travaux de la commission présidée par M. Jacques Attali.
M. Jérôme Cahuzac s’est en premier lieu interrogé sur la franchise dont seront exonérés les enfants, les femmes enceintes et les personnes éligibles à la CMU. Le produit de cette franchise sera affecté au traitement de patients atteints par la maladie d’Alzheimer, bénéficiant de soins palliatifs ou victimes de maladies néoplasiques. Est-il cohérent que ces patients eux-mêmes soient astreints à cette franchise ? Il a été indiqué que cette franchise avait été instaurée, au vu de la dérive des dépenses liées à certains actes ou produits de santé, afin de responsabiliser les patients. Croit-on vraiment, compte tenu des pathologies citées, que cette responsabilisation aura des effets ?
Le projet de loi modifie la définition de certaines affections de longue durée (ALD), qui étaient jusqu’à présent exonérées de ticket modérateur, en raison du coût particulièrement élevé de leur traitement, en introduisant le caractère de gravité de ces affections. Mais comment va-t-on définir la gravité ?
L’avenant conventionnel à la convention médicale de mars dernier a prévu l’augmentation d’un euro du tarif de la consultation des médecins généralistes au milieu de l’année prochaine. Le gouvernement a-t-il l’intention de respecter cet accord, donc de permettre l’entrée en vigueur de ces mesures de revalorisation tarifaire, ou la remise en cause de cet accord s’inscrit-elle dans sa vision de la modernisation et de la revalorisation des relations entre partenaires conventionnels ?
À propos de l’industrie pharmaceutique, il a été précisé que 90 % des consultations débouchaient sur des prescriptions médicamenteuses. Or chacun connaît l’existence du taux K qui permet d’imposer des pénalités financières aux laboratoires pharmaceutiques dont l’augmentation du chiffre d’affaires aurait trop progressé par rapport aux objectifs fixés par le Parlement. Puisque nous en sommes à responsabiliser les différents acteurs de la santé, pourquoi le projet de loi prévoit-il de porter à 1,4 % le taux K pour 2008, alors qu’il était de 1 % l’an dernier, ce qui donnera comme signal à l’industrie pharmaceutique qu’elle aura une marge supplémentaire de 0,4 % pour augmenter son chiffre d’affaires !
Enfin, quels sont les éléments du projet de loi de financement de la sécurité sociale qui permettent au gouvernement d’affirmer que l’ONDAM sera de 3,4 % contre 4,2 % l’an dernier, ce qui nécessiterait la réalisation de plus d’1,3 milliard d’euros d’économies, tout en prévoyant la revalorisation des tarifs de consultation des médecins et compte tenu du signal donné à l’industrie pharmaceutique ?
M. Gérard Bapt a relevé que M. Éric Woerth avait indiqué que l’intégralité des droits sur le tabac serait désormais transférée sur le budget de la sécurité sociale. Pourquoi une mesure identique n’est-elle pas prévue pour les droits sur l’alcool ?
M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a d’abord répondu à M. Jean-Marie Le Guen que le déficit étant structurel, les réformes mises en œuvre sont également structurelles. Ainsi une réflexion approfondie est menée sur le financement de la protection sociale. Il faut donc attendre le résultat de ce travail et du rendez-vous de 2008 sur les retraites pour élaborer une réponse structurelle et globale au problème. Cela est complexe mais chacun a ses responsabilités.
Actuellement la trésorerie est dans l’ACOSS et elle va y rester. En ce qui concerne le panier fiscal, le gouvernement n’était pas obligé d’affecter immédiatement de nouvelles ressources mais il a préféré le faire. Pour le tabac l’ensemble des droits a été transféré et le maximum a été fait pour ceux sur l’alcool.
M. Marc Bernier est également intervenu sur la démographie médicale et sur les maisons médicales de garde, indiquant que le département de la Mayenne est le dernier de France quant à la densité des médecins.
Il est faux de prétendre que les mesures incitatives n’ont aucun effet. La plupart des propositions du rapport fait en 2003 au nom du groupe Santé sur l’égal accès aux soins sur l’ensemble du territoire ont été reprises dans les lois de financement de la sécurité sociale depuis 2004 ainsi que dans la loi du 23 février 2006 sur le développement des territoires ruraux : encourager et rendre attractifs les stages, accorder des bourses aux étudiants, autoriser la réouverture de cabinets secondaires, décloisonner les secteurs hospitalier et ambulatoire, réaffirmer l’importance des hôpitaux locaux…
Il convient de prendre en compte les spécificités de chaque département et il y a des incitations positives qui produisent leur effet. Ainsi, dans la Mayenne des médecins et des professions paramédicales ont le projet de créer une maison pluridisciplinaire au sein de l’hôpital. Cela permettrait en outre d’assurer les gardes et les urgences. Il faut raisonner par département et par région. On pourrait ainsi envisager un numerus clausus régional et non plus national. Il existe des zones déficitaires même dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. À cet égard, le mot « désertification » est lourd de sens et l’on parlait déjà auparavant de zones « défavorisées ». Il faut faire attention, y compris dans le vocabulaire utilisé, à ne pas stigmatiser le monde rural, d’autant que certaines régions de montagne et zones périurbaines connaissent le même problème, même si les remèdes à mettre en œuvre ne sont pas les mêmes.
M. Étienne Pinte a relevé que la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports avait indiqué qu’il fallait améliorer la gestion des hôpitaux. Or l’une des difficultés auxquelles sont confrontés les hôpitaux, en particulier ceux d’Île-de-France dont les deux tiers sont en déficit, est que le ministère ne leur a pas accordé les crédits nécessaires aux investissements destinés à restructurer et à agrandir certains services. Ainsi, à Versailles, un service de maternité ne peut pas s’agrandir pour honorer les 3 000 demandes annuelles qu’il reçoit – il est actuellement limité à 1 800 accouchements – alors que cela lui permettrait d’améliorer sa gestion et la tarification à l’activité. Quant aux signatures des contrats d’objectifs et de moyens, leur signature est renvoyée de mois en mois. Quand seront-elles effectuées ?
M. Pierre-Christophe Baguet a d’abord demandé s’il est prévu d’adapter la franchise en fonction du coût unitaire du médicament, pensant en particulier aux médicaments homéopathiques.
Il est heureux que la branche famille retrouve un excédent en 2008, mais les besoins en crèches demeurent très importants. Que devient le désir d’amplifier le plan d’investissement dans ce domaine, sachant que la volonté de rééquilibrer entre les départements avait posé quelques problèmes ? La modulation de l’allocation de rentrée scolaire est une excellente idée, mais faut-il faire des propositions à volume financier constant ou l’enveloppe sera-t-elle augmentée ? Le FSV sera également excédentaire en 2008 et cet excédent ira croissant jusqu’en 2012. Cela permettra-t-il de revenir sur ce « hold-up » sur la branche famille ?
M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité, a souligné que, pour toutes les branches, un peu de clarification ne ferait pas de mal. Un débat sur ce sujet est indispensable.
En ce qui concerne les crèches, il faudra être très attentif à la prochaine convention d’objectifs et de gestion, compte tenu de l’engagement pris durant la campagne électorale sur le droit opposable à la garde d’enfant. L’horizon est celui de la fin du quinquennat. Il convient en effet d’agir de manière prospective et de mener un important travail préparatoire pour savoir qui fera quoi et quels seront les modes de garde ; si certains existent déjà il faudra peut-être en promouvoir ou en inventer d’autres. Se posera également la question du financement, et, puisqu’il a été question de l’article 40 de la Constitution, il faut savoir que le gouvernement sera très ouvert aux propositions en la matière.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a renvoyé les députés l’ayant interrogé sur la démographie médicale à l’exposé des motifs de l’article 33. Il démontre que la démarche conventionnelle n’est pas une manière pour l’État d’échapper à ses responsabilités. Réfléchir dans un cadre conventionnel élargi impose de ne s’interdire aucune démarche, en particulier en ce qui concerne les mesures incitatives. Du dialogue approfondi avec les syndicats d’internes il est ressorti que ceux-ci n’ont pas uniquement des préoccupations financières ; ils sont également attachés au cadre de vie et aux conditions d’exercice au service des patients. Il ne faut donc pas isoler la question de la démographie médicale des conditions de l’exercice médical.
Pour ce qui est des franchises il n’y a aucune raison d’en exonérer ceux qui bénéficieront ensuite des mesures financées par les fonds ainsi récoltés. Il y a d’ailleurs un plafond annuel de 50 euros et un fléchage pour la redistribution de ces sommes. Par ailleurs aucune mesure du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne prévoit de revenir sur la définition des ALD, même s’il est possible d’envisager de s’engager dans cette réflexion. Il est vrai que huit millions de malades concentrent 60 % du financement de l’assurance maladie et que certaines dérives ont été pointées. À cet égard on peut attendre beaucoup du débat sur le bouclier sanitaire et sur le reste à charge pour revisiter certains de ces dossiers, le gouvernement comptant beaucoup sur les parlementaires dans cette analyse à la suite du rapport présenté par MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard.
Pour ce qui est du taux K, il demeure calqué sur les hypothèses de croissance de l’ONDAM. Le projet de loi ne prévoit pas de modification du calcul du taux K : il a donc été fixé. Pour autant l’industrie pharmaceutique est toujours mise à contribution puisqu’il y a une pérennisation de la taxe sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques.
La question sur le numerus clausus est étrange car celui-ci a été considérablement relevé à la fin du premier cycle d’études médicales (PCEM1) et le problème de la démographie médicale est une question à la fois quantitative et qualitative. Le numerus clausus a été porté à 7 100 alors qu’il était à 3 ou 4 000 il y a une dizaine d’années en application d’une vision malthusienne regrettable. Il est même adapté selon les facultés de médecine et de pharmacie.
M. Marc Bernier a insisté en soulignant qu’il faudrait profiter des agences régionales de santé dont on veut accroître le rôle car, en fait, il s’agit d’un problème territorial puisque la France n’a jamais compté autant de médecins.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a rétorqué en indiquant que cela n’avait rien à voir avec le numerus clausus qui touche les étudiants à l’entrée et à la sortie des facultés. Ensuite les médecins vont où ils veulent ; c’est plutôt une question d’héliotropisme !
M. Marc Bernier a néanmoins souligné que les étudiants ont tout de même tendance à s’installer ensuite dans les régions où ils ont suivi leur formation.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, l’a admis, tout en considérant que cela renvoie plutôt à l’article 34 qu’à la question du numerus clausus.
M. Jérôme Cahuzac a déclaré ne pas comprendre en quoi une franchise versée par quelqu’un frappé de la maladie d’Alzheimer allait le responsabiliser.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a déclaré avoir entendu les préoccupations de M. Étienne Pinte sur l’hôpital de la commune dont il est maire. La plupart des députés ont la même démarche et il sera possible d’en parler hors du débat en commission.
Il est d’autres médicaments qui sont aussi peu coûteux que les médicaments homéopathiques. Le plafonnement des franchises apportera une garantie aux malades qui se soignent ainsi, mais il n’y a aucune raison pour qu’ils ne soient pas astreints aux franchises. D’ailleurs le fractionnement très important des thérapeutiques homéopathiques permettra au contraire aux intéressés d’atteindre très rapidement le plafond donc de ne plus payer de franchise ! Cette mesure devrait également permettre de donner un nouvel attrait au grand conditionnement.
Les mesures proposées pour la création de pharmacies ont l’avantage d’avoir reçu l’accord de l’Ordre national des pharmaciens et de tous les syndicats représentatifs des pharmaciens. Elles favoriseront un bon maillage sur le territoire.
Le président Pierre Méhaignerie a remercié les ministres.
II.- EXAMEN DU RAPPORT
Après le départ des ministres, constatant qu’aucun commissaire ne demandait à intervenir au titre de la discussion générale, le président Pierre Méhaignerie a indiqué que la prochaine réunion de la commission serait consacrée à l’examen des amendements.
III.- EXAMEN DES ARTICLES
La commission a procédé à l’examen des articles du présent projet de loi au cours de ses séances des mardi 16 octobre et mercredi 17 octobre 2007.
PREMIÈRE PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2006
Article 1er
Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2006
Le présent article propose d’approuver un ensemble de données au titre du dernier exercice clos, conformément aux dispositions organiques relatives aux lois de financement de la sécurité sociale.
D’une part, le 1° du A du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale prévoit que la loi de financement de la sécurité sociale de l’année approuve « les tableaux d’équilibre par branche du dernier exercice clos des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du régime général et des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que les dépenses relevant du champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie constatées lors de cet exercice ».
D’autre part, en vertu du 2° du A du I du même article, la loi de financement « approuve, pour ce même exercice, les montants correspondant aux recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes au profit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et ceux correspondant à l’amortissement de leur dette », c’est-à-dire les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites (FRR) et le montant de la dette amortie par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES).
1. La cohérence des tableaux d’équilibre
C’est la première année que trouve à s’appliquer une innovation introduite par la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) : désormais, le rapport annuel de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS) « comprend l’avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre relatifs au dernier exercice clos présentés dans la partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos ».
Le rapporteur salue cet apport et se félicite que le travail de la Cour vienne ainsi éclairer le débat parlementaire sur cet article de nature comptable. Il ne s’agit évidemment pas ici pour elle de procéder à la certification des comptes du régime général, mais simplement de donner un avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre présentés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Constatant que ces tableaux ne comportent que trois agrégats (charges, produits et résultat net), la Cour les qualifie de « comptes de résultat consolidés […] présentés sous une forme simplifiée ». De fait, faute de personnalité morale du régime général et, a fortiori, de l’entité constituée par l’ensemble des régimes, il n’est pas juridiquement possible de parler de comptes, ce que pallie la notion de tableau d’équilibre. Au demeurant, à la différence du rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale, les tableaux d’équilibre n’aboutissent pas à un chiffre unique consolidant les résultats de l’ensemble des régimes obligatoires de la sécurité sociale (régime général, régime agricole et autres régimes) et des fonds de financement (FSV et FFIPSA).
Cela étant, la Cour exprime des réserves quant au processus de construction de ces tableaux d’équilibre, mettant d’abord en lumière une absence de vérification de la cohérence générale des tableaux de centralisation des données comptables (TCDC), produits par les régimes et organismes de sécurité sociale, avec leurs comptes annuels. En outre, les modalités de ventilation par branche de certains produits et charges que sont contraints d’effectuer les régimes gérant plusieurs branches ne font pas l’objet d’un suivi suffisamment précis.
Si la Cour a pu certifier les comptes du régime général, le cas échéant avec réserves (cf. article 23), les autres régimes de sécurité sociale n’ayant pas fait l’objet d’un audit en 2006 représentent 75 % des charges et produits des régimes de base, étant en outre précisé que le FSV et le FFIPSA ne disposent pas de commissaire aux comptes. Dans ces conditions, il est encore trop souvent impossible de trouver dans des audits externes les éléments d’assurance utiles à la vérification des données utilisées pour la réalisation des tableaux d’équilibre. Enfin, la Cour considère que l’outil de consolidation des comptes de résultat des régimes et branches « ne permet pas de disposer d’états de synthèse comptables et financiers appropriés pour l’analyse et le contrôle des résultats annuels de la sécurité sociale ».
Elle observe par ailleurs que certains retraitements effectués sur les comptes des régimes et branches contreviennent au principe de non-compensation des charges et produits. Les sommes en jeu, si elles n’ont pas d’effets sur les résultats nets des branches, ont toutefois pour effet de minorer substantiellement le montant affiché des charges et produits de certaines branches : 11,4 milliards d’euros pour le régime général et 14,4 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes, tenant pour une grande part au traitement des reprises sur provisions pour prestations sociales et dépréciation des créances sur les prestataires (respectivement 7,8 milliards d’euros et 10,1 milliards d’euros).
Dès lors, la Cour juge que la manière dont sont construits les tableaux d’équilibre fait apparaître des limites susceptibles d’affecter la fiabilité des données financières qui y sont présentées. Elle présente donc dans son rapport ses propres données consolidées pour 2006 (hors FSV et FFIPSA), au regard de celles qui sont soumises à l’approbation du Parlement ainsi que des prévisions initiales ou révisées, d’abord pour l’ensemble des régimes obligatoires de base :
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|
|
|
|
|
|
|
|
Tableau d’équilibre 2006 de l’ensemble des régimes obligatoires de base
(en milliards d’euros)
|
|
|
Réalisé (PLFSS 2008)
|
Réalisé (Cour des comptes)
|
Prévisions en LFSS 2006
|
Prévisions en LFSS 2007
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
Produits
|
Charges
|
Résultat net
|
Maladie
|
160,1
|
166,0
|
– 5,9
|
171,4
|
177,3
|
– 5,9
|
– 7,0
|
– 5,9
|
Vieillesse
|
162,2
|
163,2
|
– 1,0
|
163,9
|
164,9
|
– 1,0
|
– 1,8
|
– 1,6
|
Famille
|
52,9
|
53,7
|
– 0,8
|
53,8
|
54,6
|
– 0,8
|
– 1,1
|
– 1,2
|
AT-MP
|
11,2
|
11,3
|
– 0,1
|
11,8
|
11,9
|
– 0,1
|
– 0,1
|
0,0
|
Transferts internes
|
–
|
–
|
–
|
– 5,1
|
– 5,1
|
–
|
–
|
–
|
Total
|
381,4
|
389,2
|
– 7,8
|
395,8
|
403,6
|
– 7,8
|
– 10,1
|
– 8,8
|
Sources : PLFSS 2008, Cour des comptes (RALFSS septembre 2007)
Pour le seul régime général, le tableau d’équilibre s’établit comme suit :
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|
|
|
|
|
|
|
|
Tableau d’équilibre 2006 du régime général
(en milliards d’euros)
|
|
|
Réalisé (PLFSS 2008)
|
Réalisé (Cour des comptes)
|
Prévisions en LFSS 2006
|
Prévisions en LFSS 2007
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
Produits
|
Charges
|
Résultat net
|
Maladie
|
137,5
|
143,4
|
– 5,9
|
146,7
|
152,6
|
– 5,9
|
– 6,1
|
– 6,1
|
Vieillesse
|
83,0
|
84,9
|
– 1,9
|
83,7
|
85,6
|
– 1,9
|
– 1,4
|
– 2,4
|
Famille
|
52,5
|
53,4
|
– 0,9
|
53,5
|
54,4
|
– 0,9
|
– 1,2
|
– 1,3
|
AT-MP
|
9,8
|
9,9
|
– 0,1
|
10,2
|
10,3
|
– 0,1
|
– 0,2
|
0,0
|
Transferts internes
|
–
|
–
|
–
|
– 5,0
|
– 5,0
|
–
|
–
|
–
|
Total
|
277,8
|
286,6
|
– 8,7
|
289,2
|
298,0
|
– 8,7
|
– 8,9
|
– 9,7
|
Sources : PLFSS 2008, Cour des comptes (RALFSS septembre 2007)
S’agissant enfin du FSV et du FFIPSA, la différence entre les chiffres du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et ceux de la Cour est relativement mineure (100 millions d’euros).
En conclusion, le rapporteur souligne que la Cour des comptes ne remet pas en cause la validité des soldes des tableaux d’équilibre présentés par le projet de loi de financement et qu’elle constate la permanence de leur méthode d’établissement, laquelle autorise donc la comparaison entre différents exercices, en particulier de vérifier dans quelle mesure les objectifs fixés en loi de financement ont été respectés en exécution. Ainsi que le note la Cour, ces tableaux permettent en outre de procéder à une analyse synthétique au sein d’une architecture qui demeure d’une grande complexité.
2. L’analyse des données pour 2006
Ÿ Le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale
Le 1° du présent article porte approbation du tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base, excluant donc les résultats des organismes concourant à leur financement (FSV, FFIPSA).
Le résultat pour 2006 fait apparaître un déficit de 7,8 milliards d’euros, contre 11,6 milliards d’euros en 2005. Cette évolution favorable tient au dynamisme des recettes :
– relèvement du taux des cotisations, dont ont bénéficié les branches vieillesse et accidents du travail à compter du 1er janvier 2006 ;
– taxation, essentiellement non reconductible, des revenus des plans d’épargne-logement de plus de dix ans ;
– progression de l’assiette salariale du secteur privé.
Parallèlement, la hausse des dépenses est demeurée soutenue, tant pour la branche maladie (+ 8,7 % pour les établissements) que pour celles des accidents du travail (principalement en raison de versements au FCAATA et au FIVA), de la vieillesse (enregistrant déjà l’accélération des départs anticipés) et de la famille (consécutive notamment à la montée en charge de la prestation d’accueil du jeune enfant – PAJE).
De ce fait, comme en 2005, toutes les branches continuent d’afficher un solde négatif, même si l’exécution se révèle globalement plus favorable que les prévisions initiales de la LFSS pour 2006 (– 10,1 milliards) ou que les prévisions révisées de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 (– 8,8 milliards).
Le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale permet de disposer de données sur les autres régimes que le régime général. La Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) continue ainsi d’afficher un léger excédent (369 millions d’euros), de même que les différentes branches du RSI (anciennement CANAM, ORGANIC et CANCAVA). En revanche, le solde du régime des exploitants agricoles demeure négatif (221 millions d’euros).
Afin d’appréhender la dimension réelle de la situation des comptes sociaux, il convient d’ajouter au déficit des régimes obligatoires de sécurité sociale celui des organismes concourant à leur financement (FSV et FFIPSA). Le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale fournit les chiffres suivants, révélateurs de la tendance toujours peu satisfaisante des finances sociales en 2006 : 10,5 milliards d’euros de déficit pour le régime général et les fonds, contre 14,2 milliards d’euros en 2005.
Ÿ Le tableau d’équilibre du régime général
Le 2° du présent article porte approbation du tableau d’équilibre du seul régime général, dont le déficit atteint 8,7 milliards d’euros, contre 11,6 milliards d’euros en 2005. Compte tenu de la part qu’occupe le régime général dans l’ensemble des régimes, son évolution n’est pas fondamentalement différente de celle qui vient d’être décrite, les prévisions de déficit ayant été fixées à 8,9 milliards d’euros en loi de financement 2006 puis à 9,7 milliards d’euros en loi de financement pour 2007.
Dans ces conditions, le solde de trésorerie de l’ACOSS (hors reprise de dette de la CADES) s’est élevé à – 11,4 milliards d’euros, contre – 16,9 milliards d’euros en 2005. Cependant, le solde du compte unique de disponibilités courantes (CUDC) ouvert auprès de la Caisse des dépôts et consignations, qui atteignait
– 6,9 milliards d’euros fin d’année 2005, s’élevait à – 12,6 milliards d’euros au 31 décembre 2006.
La dégradation de ce solde (– 5,7 milliards d’euros) a été inférieure au déficit comptable du régime général en 2006 (– 8,7 milliards d’euros), car elle a été atténuée par la reprise du déficit de la branche maladie, effectuée à hauteur de 5,7 milliards d’euros au second semestre. Ont en revanche contribué à l’alourdir l’avance de la CNAM destinée à permettre aux hôpitaux de faire face à la mise en place de la tarification à l’activité (1 milliard d’euros), l’accroissement des dettes de l’État à l’égard du régime général (475 millions d’euros) et la charge du financement du FSV pesant sur la CNAV (300 millions d’euros).
L’amélioration de la situation du régime général a bénéficié à toutes les branches, seule la branche vieillesse n’ayant pas amélioré son solde.
Bien que d’un montant élevé (– 5,9 milliards d’euros), le déficit de la branche maladie recule cependant par rapport à 2005, où il avait atteint 8 milliards d’euros. Outre le dynamisme des recettes, la décélération des dépenses a contribué à cette évolution, tant de l’ONDAM que des dépenses d’invalidité, même si certaines autres charges (intérêts, compensation avec les autres régimes, opérations d’apurement) ont fortement augmenté.
Le déficit de la branche vieillesse est resté stable (– 1,9 milliard d’euros), sous l’effet de la montée en charge de la mesure relative aux retraites anticipées (1,8 milliard d’euros) et de l’arrivée à l’âge de soixante ans de la génération du baby boom, avec plus de 710 000 départs à la retraite, soit 70 000 de plus qu’en 2005. Les charges financières ont atteint près de 260 millions d’euros, en raison de l’absence structurelle de réserve de trésorerie de la CNAV, des insuffisances des remboursements du FSV et de l’État ainsi que du déficit de la CNAV elle-même. Mais le taux de cotisation ayant augmenté de 0,2 point au 1er janvier, l’évolution des produits s’est révélée dynamique (+ 5,3 %).
Le déficit de la branche famille s’est réduit de plus 400 millions d’euros, tenant au dynamisme des prestations légales (+ 4,5 %), sous l’effet de la poursuite de la montée en charge de la PAJE, et de la contribution au FNAL, mais à la quasi-stabilité des dépenses d’action sociale, qui s’explique cependant en grande partie par des régularisations comptables, suite à la surestimation des dépenses au titre de 2005. Parmi les augmentations de ressources bénéficiant spécifiquement à la branche, on relève l’augmentation des frais de gestion payés par l’État au titre de l’APL (avec application rétroactive à l’exercice 2005) et un produit exceptionnel d’environ 200 millions d’euros au titre de l’annulation d’une dette envers les régimes agricoles jusqu’alors indûment comptabilisée par la CNAF.
Malgré la forte augmentation des dotations aux fonds amiante (+ 27 %), la branche des accidents du travail, qui a bénéficié d’une hausse de 0,1 point du taux de cotisation au 1er janvier, a pu ainsi améliorer son résultat de près de 400 millions d’euros, le déficit ne s’élevant finalement qu’à 59 millions d’euros.
Ÿ Tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Le 3° du présent article porte approbation du tableau d’équilibre des deux organismes qui ont concouru en 2006 au financement des régimes obligatoires de base, le FSV et le FFIPSA. En effet, en 2006, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui avait contribué en 2005 au financement des établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées et personnes handicapées, a cessé d’être un organisme concourant au financement des régimes obligatoires de base, l’ONDAM médico-social ayant été intégré aux produits et charges de cette caisse.
– Le FSV
Créé en 1994, le FSV est un établissement public de l’État chargé de financer les avantages vieillesse non contributifs relevant de la solidarité nationale et servis par les régimes de retraite de base de la sécurité sociale : majorations de pensions et validation de périodes assimilées à des périodes d’assurance. Le dernier alinéa de l’article L. 135-3 du code de la sécurité sociale dispose que ses recettes et ses dépenses doivent être équilibrées.
Après un déficit de 2 milliards d’euros en 2005, le solde du fonds est demeuré négatif en 2006 (– 1,3 milliard d’euros), mais en nette régression, quoiqu’un petit peu en retrait par rapport à la prévision révisée en loi de financement pour 2007 (– 1,2 milliard d’euros). De même que pour les régimes de sécurité sociale proprement dits, la hausse de ses charges en 2006 a été plus que largement compensée par celle de ses produits.
Pour la première fois depuis 2002, la contribution du FSV au titre du chômage a diminué, notamment pour les retraites de base du régime général et du régime des salariés agricoles, malgré la forte revalorisation de la cotisation de référence au travers de la dernière étape de l’unification du SMIC et de l’augmentation de 0,2 point du taux de la cotisation vieillesse : la baisse du nombre de personnes concernées par la validation des périodes de chômage (- 7,6 %) traduit mécaniquement l’amélioration de la situation de l’emploi.
Les prestations constitutives du minimum vieillesse ont modérément progressé (+ 2,9 %), du fait de la poursuite de la diminution du nombre de bénéficiaires de l’allocation supplémentaire et de la progression du nombre de bénéficiaires de l’allocation spéciale. Les majorations pour enfants élevés ou pour conjoint à charge, compensées à 60 % par la CNAF, ont augmenté de 4,6 %.
Compte tenu de la forte part de la CSG et du prélèvement social de 2 % sur les revenus du capital dans les ressources du fonds, celui-ci a considérablement bénéficié de la taxation des plans d’épargne-logement de plus de dix ans.
Cela étant, les déficits cumulés depuis 2002 s’élevaient, au 31 décembre 2006, à près de 5 milliards d’euros.
– Le FFIPSA
Créé par l’article 40 de la loi de finances pour 2004, le FFIPSA est un établissement public de l’État chargé de succéder au budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) afin d’assurer le financement du régime des non-salariés agricoles. Le FFIPSA, alimenté par un financement spécifique, comporte trois sections (famille, maladie, vieillesse), est chargé d’effectuer les versements correspondants à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA). Contrairement au FSV, il peut emprunter.
En 2005, première année de son fonctionnement, le fonds a enregistré un déficit de 1,4 milliard d’euros, mais l’article 117 de la loi de finances rectificative pour 2005 a autorisé le transfert à l’État, à hauteur de 2,5 milliards d’euros, des dettes contractées par la CCMSA pour assurer le financement du FFIPSA, laissant néanmoins subsister une créance du FFIPSA sur l’État de 618 millions d’euros, correspondant à l’écart entre le déficit 2004 du BAPSA (3,2 milliards d’euros) et la reprise de dette (2,5 milliards d’euros).
En 2006, la situation du FFIPSA a continué d’être défavorable, avec un déficit de près de 1,3 milliard d’euros. L’article 3 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 avait approuvé un tableau d’équilibre faisant apparaître un solde négatif de 1,9 milliard d’euros. Mais cette amélioration est presque entièrement imputable à un produit exceptionnel au titre des droits sur les tabacs (réforme des faits générateurs des taxes affectées, permettant de rattacher davantage de droits à l’exercice) et à la reprise de la provision pour arrêté tardif en dotation globale hospitalière, qui n’est plus retracée dans les comptes depuis 2006.
À la fin de l’exercice, le déficit cumulé atteignait donc 3,3 milliards d’euros.
Ÿ L’objectif national de dépenses d’assurance maladie
Le 4° du présent article porte approbation du montant des dépenses constatées en 2006 entrant dans le champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Ce montant s’élève à 141,8 milliards d’euros, pour un objectif fixé à 140,6 milliards d’euros en loi de financement pour 2006. Le dépassement constaté par la Commission des comptes de la sécurité sociale correspond à 0,8 % de son montant initial.
En 2005, pour la première fois depuis sa mise en place, l’ONDAM avait été respecté en montant, même si son taux de progression avait été en réalité supérieur à celui que l’on pouvait déduire implicitement de la loi de financement, compte tenu de la réévaluation à la baisse de la base 2004. Tel n’est donc pas le cas en 2006, où l’ONDAM a augmenté globalement de 3,1 %, en raison du dépassement du sous-objectif relatif aux soins de ville (1,4 milliard d’euros), alors que les sous-objectifs des établissements de santé et des établissements médico-sociaux ont chacun réalisé une économie de 100 millions d’euros.
Ÿ Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites
Le 5° du présent article porte approbation du montant de la dotation au titre de 2006 au Fonds de réserve pour les retraites (FRR), soit un peu plus de 1,5 milliard d’euros, en très légère progression par rapport à 2005 (+ 1 %). En l’absence, contrairement à 2005, de reversement d’excédents de la CNAV – et, a fortiori, du FSV –, il s’agit, à hauteur de 99,4 %, de la part réservée au fonds au titre du produit du prélèvement social de 2 % sur les revenus du capital, soit 65 %. L’évolution de ce prélèvement est demeurée particulièrement dynamique en 2005 (+ 21 %), en raison de la bonne tenue des marchés financiers et de la mesure relative aux plans d’épargne-logement de plus de dix ans.
Le produit des placements net de charges financières s’est élevé à 2,2 milliards d’euros, en forte progression par rapport à 2005, où il n’avait atteint que 786 millions d’euros. Au 31 décembre, le FRR avait activé 26,1 milliards d’euros sur ses 31,3 milliards d’euros de réserves (y compris soulte des industries électriques et gazières et plus-values latentes). La répartition des actifs était de 62,2 % en actions, 26,3 % en obligations et 11,5 % en trésorerie.
En fin d’exercice, selon les données fournies par la Cour des comptes, la valeur des capitaux propres s’établit à 27,5 milliards d’euros, par addition du cumul des abondements (21 milliards d’euros) et des résultats (3,9 milliards d’euros) ainsi que des plus-values latentes sur instruments financiers (2,6 milliards d’euros).
Le conseil de surveillance du fonds a arrêté le 16 mai 2006 une nouvelle allocation stratégique de placement, introduisant des « actifs diversifiants » (investissements sur les marchés non cotés, immobilier, indices de matières premières et infrastructures) et réduisant la part des obligations. Cette diversification vise à la fois à réduire le risque global et améliorer le rendement du portefeuille. Le FRR souhaite ainsi porter de 55 % à 60 % les placements en actions (dont 33 % en zone euro et 27 % hors zone euro), ramener à 30 % les obligations (respectivement 21 % et 9 %) et introduire 10 % d’actifs diversifiants.
Par ailleurs, dans le cadre son rôle d’investisseur institutionnel, le FRR a adhéré aux principes d’investissement responsable (PRI) de l’Organisation des Nations unies, traduisant son souci de se comporter en investisseur « socialement responsable », c’est-à-dire menant une politique active d’exercice de ses droits de vote sur la base de lignes directrices publiques et prenant en compte dans la gestion financière des valeurs collectives favorables à un développement économique, social et environnemental équilibré.
Dès 2005, le fonds avait lancé un appel d’offres pour un montant de 600 millions d’euros afin de choisir des gérants spécialisés ayant un processus d’investissement responsable, auxquels il a assigné le respect de cinq principes : respecter les droits de l’homme et les droits fondamentaux au travail ; développer l’emploi en améliorant la qualité de la gestion des ressources humaines ; assumer ses responsabilités en matière d’environnement ; respecter le consommateur et les règles de fonctionnement du marché ; enfin, promouvoir les règles de bonne gouvernance des entreprises. Ces mandats ont été activés dès le second semestre de 2006.
Ÿ La dette amortie par la Caisse d’amortissement de la dette sociale
Le 6° du présent article porte approbation du montant de la dette amortie par la CADES en 2006 : 2,8 milliards d’euros, contre 2,6 milliards d’euros en 2005, soit un montant supérieur à celui fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 (2,4 milliards d’euros) et conforme à l’objectif rectifié en loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
Ce chiffre correspond au principal de la dette sociale remboursé par la CADES en 2006, lui-même égal au résultat brut d’exploitation. Il s’agit du produit annuel des contributions pour le remboursement de la dette sociale (5,5 milliards d’euros) – en augmentation significative (+ 5,8 %) du fait de la croissance économique et de l’assujettissement des revenus des plans d’épargne-logement de plus de dix ans (la CRDS sur les seuls produits de placement a bondi de 31,8 %) – duquel est soustrait le produit net bancaire, c’est-à-dire la charge nette des intérêts (2,7 milliards d’euros).
La progression constatée en 2006 du montant de la dette amortie annuelle doit s’apprécier, comme le précise la Cour des comptes, « compte tenu de la suppression, à partir de 2006, du versement annuel à l’État pour un montant de 3 milliards d’euros au titre du remboursement des charges d’intérêt et de l’amortissement du principal de la dette du régime général reprise par l’État à la fin de 1993 ».
La situation nette négative – c’est-à-dire le montant de la dette restant à amortir – passe de 72,7 milliards d’euros à 75,6 milliards d’euros suite à la reprise de 5,7 milliards d’euros de dette et à l’affectation du résultat positif de l’exercice pour 2,8 milliards d’euros.
Selon l’annexe 8 au présent projet de loi, la CADES a emprunté en 2006 14,9 milliards d’euros sur les marchés de capitaux à moyen et long termes, poursuivant la transformation de l’endettement à court terme résultant de la reprise de dette votée en 2004. L’encours moyen de titres monétaires est ainsi passé de 8,5 milliards d’euros à 3,5 milliards d’euros. Le volume émis est en forte diminution par rapport à 2005 (35,3 milliards d’euros) ; il a été majoritairement (43,5 %) réalisé en obligations en euros, mais la part des financements en devises a augmenté, passant de 15 % à près de 16 %. Les émissions d’obligations indexées viennent ensuite (11 %), tandis que le recours aux produits structurés et placements privés est demeuré stable en volume.
L’endettement à moins d’un an, qui s’élevait à 15 milliards d’euros en 2005, a été ramené à 9,4 milliards d’euros en 2006, au profit de l’endettement de un à cinq ans (28,7 milliards d’euros) et, surtout, de l’endettement à plus de cinq ans (37,2 milliards d’euros).
La CADES a poursuivi sa stratégie d’émission d’emprunts de référence en euros qui garantissent la visibilité de la signature et établissent sa valeur de référence. La proportion importante des émissions en dollars transformées en euros et à taux flottant s’explique par des conditions de liquidité et de financement particulièrement avantageuses sur ce marché tout au long de 2006, la CADES ayant toutefois émis au cours de l’année son emprunt le plus long (dix ans) en dollars. Elle a également poursuivi sa stratégie de diversification, avec la mise en place d’un programme d’émission de droit australien, comprenant deux emprunts à trois et cinq ans, ainsi que le lancement d’un premier emprunt en dollars canadiens.
En juillet 2006, la CADES a remboursé sa première obligation indexée sur l’inflation, pour un montant nominal de 3,7 milliards d’euros. Afin de maintenir une proportion satisfaisante de son passif indexé ainsi que sa présence en tant qu’émetteur de référence sur ce segment de marché, elle a lancé l’émission d’une nouvelle souche à dix ans de maturité pour un montant de 1,25 milliard d’euros. Deux augmentations d’encours de souches existantes de 200 millions d’euros chacune ont par ailleurs été opérées en début d’année.
Enfin, les programmes à court terme (billets de trésorerie, euro-commercial paper et US commercial paper) ont porté sur 19,8 milliards d’euros en 168 transactions, dont 81 % libellées en dollar, limitant ainsi le recours aux financements bancaires à court terme. La ligne de crédit à un an par un groupe de dix banques pour un montant de 10 milliards d’euros a donc pu être reconduite à la baisse (5 milliards d’euros) et elle n’était utilisée, au 31 décembre, qu’à hauteur de 100 millions d’euros.
À cette date, la structure de l’endettement était la suivante : 29 % à taux révisable, 54 % à taux fixe et 17 % à taux indexé, pour un taux d’intérêt global (au 31 juillet) de 3,96 %. Au 30 juin 2006, la performance annuelle de l’actif (trésorerie comprise) était de 11,2 %, contre 12,4 % en 2005.
*
La commission a adopté l’article 1er sans modification.
Article 2
Approbation du rapport figurant en annexe A et décrivant les modalités de couverture du déficit constaté de l’exercice 2006
En vertu du 3° du A du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale « approuve le rapport mentionné au II de l’article L.O. 111-4 et, le cas échéant, détermine, dans le respect de l’équilibre financier de chaque branche de la sécurité sociale, les mesures législatives relatives aux modalités d’emploi des excédents ou de couverture des déficits du dernier exercice clos, tels que ces excédents ou ces déficits éventuels sont constatés dans les tableaux d’équilibre ». Le II de l’article L.O. 111-4 dispose en effet que « le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année est accompagné d’un rapport décrivant les mesures prévues pour l’affectation des excédents ou la couverture des déficits constatés à l’occasion de l’approbation des tableaux d’équilibre relatifs au dernier exercice clos dans la partie de la loi de financement de l’année comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos ».
Ce rapport constitue l’annexe A au présent projet de loi de financement. Il présente les mesures relatives à l’affectation des excédents ou à la couverture des déficits constatés à l’occasion de l’approbation, à l’article 1er, des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2006. Il convient de préciser que le document ne porte que sur un seul exercice, et non sur les excédents ou déficits cumulés de plusieurs exercices.
Comme en 2005, les tableaux d’équilibre montrent que toutes les branches des régimes obligatoires de la sécurité sociale ont été déficitaires en 2006, de même que le FSV et le FFIPSA.
Le rapport annexé au présent article doit donc décrire le mode de couverture des déficits constatés pour l’exercice 2006. Il est divisé en deux parties :
– une première partie consacrée, comme en 2005, au seul régime général et n’évoquant donc pas les résultats des autres régimes de base ;
– une seconde partie consacrée aux organismes concourant au financement de ces régimes, à savoir, en 2006, le FSV et le FFIPSA.
1. Le régime général
Le rapport distingue entre la branche maladie, dont le déficit 2006 fait l’objet d’une reprise par la CADES, et les autres branches, dont la situation, en l’absence de mesures spécifiques, a exercé un impact considérable sur la trésorerie des organismes concernés.
Ÿ La branche maladie
Il s’agit de la principale source du déficit de l’exercice 2006 pour le régime général, dont la branche maladie, avec un montant de 5,9 milliards d’euros, représente plus des deux tiers.
L’article 76 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dispose que la couverture des déficits prévisionnels de la branche maladie « au titre des exercices 2005 et 2006 prévus par les lois de financement de la sécurité sociale de ces mêmes années est assurée par des transferts de la Caisse d’amortissement de la dette sociale à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, dans la limite de 15 milliards d’euros ».
En 2005, la reprise de dette a été effectuée pour un montant de 6,61 milliards d’euros, correspondant au déficit prévisionnel (8,3 milliards d’euros) duquel était soustraite une « avance » de 1,69 milliard d’euros versée à la fin de 2004, résultant d’une moindre reprise au titre de la dette cumulée à fin 2004 (soit 33,31 milliards d’euros au lieu des 35 milliards autorisés par la loi).
En 2006, la reprise de dette a porté sur 5,7 milliards, soit le déficit prévisionnel (6 milliards d’euros) minoré d’une régularisation de 300 millions d’euros au titre de 2005, le déficit constaté étant de 8 milliards d’euros (contre 8,3 milliards d’euros en prévision).
En 2007, l’ACOSS devrait reverser 65 millions d’euros à la CADES afin de prendre en compte le déficit finalement constaté en 2006, légèrement inférieur aux 6 milliards d’euros initialement prévus.
Selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2007, les reprises de dette opérées en 2004, 2005 et 2006 ont permis à l’ACOSS d’économiser respectivement 156 millions, 825 millions et 1,3 milliard d’euros de frais financiers. Au titre du régime général de 2004 à 2006, la CADES aura ainsi repris 47,25 milliards d’euros, pour une autorisation totale qui avait été fixée à 50 milliards d’euros.
Ÿ Les branches vieillesse, famille et accidents du travail–maladies professionnelles
Comme l’an passé, le FRR ne pourra bénéficier de versements de la branche vieillesse, à nouveau déficitaire (– 1,9 milliard d’euros). Ses besoins de financement ont donc été couverts par des avances de trésorerie de la Caisse des dépôts et consignations, occasionnant des frais financiers en forte progression. Le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale indique qu’ils sont passés de 92 millions d’euros en 2005 à 257 millions d’euros en 2006 : au déficit proprement dit de la branche se sont en effet ajoutés l’absence de réserves de trésorerie de la CNAV (ses excédents ayant été reversés au FRR), les dettes du FSV (dans l’impossibilité de rembourser la totalité des sommes qu’il doit à la CNAV, cf. infra) et les retards de paiement de l’État pour les compensations d’exonérations.
La couverture des déficits de la branche famille (900 millions d’euros) et de la branche AT-MP (100 millions d’euros) s’inscrit, avec ceux des autres branches, dans le cadre du plafond de ressources non permanentes du régime général fixé par l’article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, soit 18,5 milliards d’euros.
2. Les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Ÿ Le Fonds de financement des prestations sociales agricoles
Succédant en 2005 au BAPSA, le FFIPSA a pris en charge la dette de ce dernier pour un montant de 3,2 milliards d’euros. En application de l’article 117 de la loi de finances rectificative pour 2005, cette dette a été apurée à hauteur de 2,5 milliards d’euros par un versement de l’Agence France Trésor.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 autorise le FFIPSA à contracter des emprunts pour un montant maximal de 7,1 milliards d’euros. Sur sa délégation, c’est la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) qui a conclu les emprunts de trésorerie rendus nécessaires par l’accroissement du déficit cumulé du fonds, qui s’est accru du solde négatif à nouveau enregistré en 2006 (– 1,3 milliard d’euros), pour atteindre 3,3 milliards d’euros en fin d’exercice.
Compte tenu du versement de 2,5 milliards d’euros susmentionné, qui est intervenu en janvier 2006, l’encours total de dette du FFIPSA est passé de près de 4 milliards d’euros fin 2005 à 3,1 milliards d’euros fin 2006. Les charges financières, qui s’élevaient à 78 millions d’euros en 2005, ont progressé de 10 % en 2006, pour atteindre 86 millions d’euros.
Dans son rapport 2007 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes constate que le FFIPSA ne parvient à financer les prestations qu’en demandant à la CCMSA de procéder à un emprunt pour financer son découvert et relève que « cet emprunt a été garanti par une lettre de confort du FFIPSA alors même que celui-ci présente une situation nette négative justifiant le recours à cet emprunt. Or, le FFIPSA ne dispose ni des actifs ni de ressources propres lui permettant de faire face à ses engagements. »
Ÿ Le Fonds de solidarité vieillesse
Comme le FFIPSA, le FSV a réalisé un déficit de 1,3 milliard d’euros en 2006, portant le déficit cumulé à 5 milliards d’euros en fin d’exercice. Sa problématique demeure identique à celle des années précédentes : contraint de présenter des comptes en équilibre et n’ayant pas le droit d’emprunter, le FSV, par ses retards de paiement, reporte ses difficultés financières sur la branche vieillesse, auprès de laquelle ses dettes s’élèvent à 5,6 milliards d’euros, se traduisant pour la CNAV et la CCMSA par une charge d’intérêts qui s’est élevée à 160 millions d’euros.
*
La commission a adopté un amendement de rectification d’une erreur matérielle présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, puis l’article 2 ainsi modifié.
La commission a ensuite adopté la première partie du projet de loi ainsi modifiée.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2007
Section 1
Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier
de la sécurité sociale
Article 3
Rectification des prévisions de recettes et des tableaux d’équilibre pour 2007
En vertu du 1° du B du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale « rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général par branche, ainsi que des organismes concourant au financement de ces régimes ».
En coordination avec le présent article, l’article 6 du projet de loi propose de rectifier les prévisions pour 2007 des objectifs de dépenses par branche de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du régime général : s’agissant de ces régimes, le commentaire de cet article (cf. infra) permettra de consacrer des développements spécifiques aux rectifications de dépenses pour 2007.
Les articles de la loi de financement pour 2007 sur lesquels portent les rectifications proposées par le présent article sont :
– l’article 33, fixant les prévisions de recettes de l’ensemble des régimes obligatoires de base, du régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base ;
– l’article 34, approuvant le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base ;
– l’article 35, approuvant le tableau d’équilibre du régime général ;
– l’article 36, approuvant le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
1. Les régimes obligatoires de base
Le 1° du présent article porte rectification des prévisions de recettes et du tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base.
Ces prévisions de recettes, telles que fixées par l’article 27 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, et ce tableau d’équilibre, tel qu’approuvé par l’article 34 de la même loi, sont mises en regard, dans le tableau ci-après, des rectifications que propose d’y apporter l’article 3 du présent projet de loi.
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Tableau d’équilibre 2007 de l’ensemble des régimes obligatoires de base
(en milliards d’euros)
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Loi de financement pour 2007
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Projet de loi de financement pour 2008
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Prévisions de recettes
|
Objectifs de dépenses
|
Solde
|
Prévisions de recettes
|
Objectifs de dépenses
|
Solde
|
Maladie
|
166,2
|
170,1
|
– 4,0
|
166,8
|
173,4
|
– 6,6
|
Vieillesse
|
167,7
|
170,6
|
– 2,9
|
168,0
|
172,1
|
– 4,0
|
Famille
|
54,6
|
55,3
|
– 0,7
|
54,7
|
55,1
|
– 0,5
|
AT-MP
|
11,5
|
11,4
|
+ 0,1
|
11,3
|
11,6
|
– 0,3
|
Total (hors transferts)
|
394,8
|
402,3
|
– 7,5
|
395,5
|
406,9
|
– 11,4
|
Sources : LFSS 2007, PLFSS 2008
Il est proposé de rectifier légèrement à la hausse les recettes de l’ensemble des régimes (+ 0,2 %). Par rapport à 2006, elles se caractérisent globalement par leur dynamisme (+ 3,5 %), particulièrement marqué pour la branche maladie.
Il est par ailleurs proposé de rectifier le déficit de l’ensemble des régimes en adoptant une prévision aggravée de près de 4 milliards d’euros. Cette évolution est imputable aux deux tiers à la branche maladie et, pour le reste, à la branche vieillesse et à la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles, dans la mesure où la branche famille s’acheminerait vers un déficit un peu moins important que prévu.
2. Le régime général
Le 2° du présent article porte rectification des prévisions de recettes et du tableau d’équilibre du régime général.
Ces prévisions de recettes, telles que fixées par l’article 27 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, et ce tableau d’équilibre, tel qu’approuvé par l’article 35 de la même loi, sont mises en regard, dans le tableau ci-après, des rectifications que propose d’y apporter l’article 3 du présent projet de loi.
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Tableau d’équilibre 2007 du régime général
(en milliards d’euros)
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Loi de financement pour 2007
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Projet de loi de financement pour 2008
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Prévisions de recettes
|
Objectifs de dépenses
|
Solde
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Prévisions de recettes
|
Objectifs de dépenses
|
Solde
|
Maladie
|
142,8
|
146,7
|
– 3,9
|
143,5
|
149,7
|
– 6,2
|
Vieillesse
|
85,4
|
88,9
|
– 3,5
|
85,4
|
90,0
|
– 4,6
|
Famille
|
54,1
|
54,9
|
– 0,8
|
54,3
|
54,8
|
– 0,4
|
AT-MP
|
10,3
|
10,2
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+ 0,1
|
10,0
|
10,4
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– 0,4
|
Total (hors transferts)
|
287,5
|
295,5
|
– 8,0
|
288,0
|
299,6
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– 11,7
|
Sources : LFSS 2007, PLFSS 2008
Sans surprise, les grandes lignes de ce tableau sont très largement comparables aux tendances que révèle celui de l’ensemble des régimes.
Il est ainsi proposé de rectifier légèrement à la hausse les recettes du régime général (+ 0,2 %). Par rapport à 2006, elles se caractérisent globalement par leur dynamisme (+ 3,5 %), particulièrement marqué pour la branche maladie.
Il est par ailleurs proposé de rectifier le déficit du régime général, en adoptant une prévision aggravée de 3,7 milliards d’euros. Comme pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, cette évolution est imputable aux deux tiers à la branche maladie et, pour le reste, à la branche vieillesse et à la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles, le déficit de la branche famille apparaissant un peu moins important que prévu.
Par rapport à 2006, le déficit du régime général s’accroîtrait de 3 milliards d’euros, presque entièrement imputables à la branche vieillesse, dont le solde négatif serait augmenté de 2,7 milliards d’euros. Après trois exercices au cours desquels les charges ont augmenté moins vite que les produits, 2007 se caractérise par une progression de 3,7 % des recettes (contre 5,8 % en 2006) mais de 4,6 % des dépenses (contre 4,5 % en 2006). Cette inversion des taux de progression des recettes et des dépenses a donc rendu éphémère l’amélioration du solde du régime général constatée l’année passée.
En 2006, la forte augmentation des recettes du régime général tenait à l’évolution favorable de la masse salariale et à l’augmentation des ressources issues des prélèvements sur les produits du capital (assujettissement des plans d’épargne-logement de plus de dix ans). Selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale, le contrecoup des recettes exceptionnelles de 2006 exerce un impact négatif de 0,7 point sur l’évolution globale des produits du régime général en 2007, auquel s’ajoutent une progression moins forte des cotisations des travailleurs indépendants et du secteur public ainsi qu’une diminution du produit du droit sur les tabacs affecté à la CNAM.
En outre, comme en 2006, les cotisations augmentent significativement moins vite (+ 3,2 %) que la masse salariale du secteur privé (+ 4,8 %), traduisant la place prise par les exonérations. Celles-ci étant désormais essentiellement compensées par des recettes fiscales affectées et non plus par des dotations budgétaires, la structure de financement du régime général a connu une évolution profonde qui s’est prolongée en 2007, les impôts et taxes affectés (hors CSG) continuant leur progression, pour atteindre 26,7 milliards d’euros contre 24,2 milliards d’euros en 2006.
S’agissant des dépenses, la situation de l’ensemble des branches se dégrade par rapport à 2006, hormis celle de la branche famille.
Le déficit de la branche maladie augmenterait de près de 300 millions d’euros, en raison d’une réaccélération des dépenses entrant dans le champ de l’ONDAM, avec des prestations maladie-maternité en hausse de 4,5 % contre 3,5 % en 2006, conduisant à un dépassement de l’objectif de l’ordre de 2,9 milliards d’euros. Les dépenses de prestations invalidité continueraient en revanche de ralentir (+ 3 % contre + 4,8 % en 2006), en raison de la diminution de leur revalorisation et d’une moindre croissance des effectifs concernés. En même temps, le dynamisme des recettes s’est quelque peu essoufflé : au-delà de la tendance affectant l’ensemble du régime général, la branche maladie ne bénéficie pas, en 2007, de plusieurs ressources exceptionnelles de 2006 (contributions de l’industrie pharmaceutique ainsi que produits et taxes liés au médicament, enregistrement des produits à payer au titre des remboursements par les États étrangers des soins dispensés à leurs nationaux).
Stable en 2006, le déficit de la branche vieillesse se creuserait fortement, passant de 1,9 milliard d’euros à 4,6 milliards d’euros. Le rythme élevé de départs en retraite constaté en 2006 se maintiendrait, avec en outre une nouvelle progression des charges financières, qui atteindraient 473 millions d’euros. Si les cotisations progressent rapidement (+ 4,8 %), l’évolution globale des ressources serait très ralentie par le recul des transferts du FSV au titre du chômage (– 8,1 %), lié à l’amélioration de la situation de l’emploi et à la moindre progression de la cotisation de référence.
Poursuivant l’évolution constatée en 2006, le solde de la branche famille devrait s’améliorer à nouveau de près de 400 millions d’euros, grâce à la fin de la montée en charge de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et au ralentissement des prestations liées au handicap. Les prestations extralégales s’accroîtraient en revanche fortement (+ 8,8 %), en raison du contrecoup des régularisations de charges opérées en 2006. Parmi les facteurs d’évolution des recettes spécifiques à la branche, il faut relever la progression de l’assiette du secteur public moins rapide que celle du secteur privé, le ralentissement des remboursements de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) et de l’allocation de parent isolé (API) par l’État ainsi que l’absence des écritures exceptionnelles qui avaient amélioré le résultat de 2006 (frais de gestion de l’aide personnalisée au logement (APL), annulation d’une dette).
Avec 400 millions d’euros de déficit, la branche des accidents du travail enregistre l’incidence d’une forte progression des prestations (+ 4,2 %), notamment des indemnités journalières et des soins de ville, de la dotation au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA), du transfert au titre de la sous-déclaration et du provisionnement des déficits de trésorerie 2006 et 2007 du FCAATA.
3. Les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Le 3° du présent article porte rectification des prévisions de recettes et du tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
Ce tableau d’équilibre, tel qu’approuvé par l’article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, est mis en regard, dans le tableau ci-après, des rectifications que propose d’y apporter l’article 3 du présent projet de loi.
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Tableau d’équilibre 2007 des organismes concourant
au financement des régimes obligatoires de base
(en milliards d’euros)
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Loi de financement pour 2007
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Projet de loi de financement pour 2008
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Prévisions de recettes
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Objectifs de dépenses
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Solde
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Prévisions de recettes
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Objectifs de dépenses
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Solde
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FSV
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13,9
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14,5
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– 0,6
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14,0
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14,2
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– 0,3
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FFIPSA
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14,5
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16,6
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– 2,1
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14,2
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16,5
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– 2,3
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Sources : LFSS 2007, PLFSS 2008
2007 serait marqué par un double mouvement d’accélération : celle de l’amélioration de la situation du FSV mais aussi celle de la dégradation de la situation du FFIPSA.
Ÿ L’amélioration de la situation du FSV s’accélère
En raison de la structure de ses produits et de ses charges, les finances du FSV sont très sensibles à la conjoncture économique, particulièrement au nombre de chômeurs indemnisés. Déficitaire de 2 milliards d’euros en 2005, le FSV a ainsi amélioré son solde de 700 millions d’euros en 2006. La tendance s’accélérerait en 2007, avec un déficit ramené à moins de 300 millions d’euros, soit une réduction de près de 1 milliard d’euros. De même, le tableau d’équilibre rectifié pour 2007 traduit-il une amélioration du solde de 300 millions d’euros par rapport au vote de la loi de financement.
En 2007, les produits du FSV s’accroîtraient de 3,5 %, grâce au dynamisme de la CSG – certes moins spectaculaire qu’en 2006 (+ 3,5 % contre 6,6 %) en raison de la disparition de l’incidence positive de la mesure relative aux plans d’épargne-logement – mais aussi à l’évolution de la masse salariale du secteur privé ainsi qu’à l’élargissement de l’assiette de la CSG sur les revenus du patrimoine lié à la réforme de l’impôt sur le revenu.
Corrélativement, les dépenses, en hausse de 1 % en 2006, diminueraient de 3,3 % en 2007, principalement sous l’effet de la baisse des prises en charge de cotisations au titre des validations des périodes de chômage, tenant à la fois à la baisse du chômage et à la poursuite du ralentissement de la progression du coût moyen de la prise en charge par chômeur.
Le déficit cumulé du FSV n’en atteindrait pas moins un pic en 2007, à 5,3 milliards d’euros, soit environ 40 % de ses produits annuels.
Ÿ La dégradation de la situation du FFIPSA s’accélère
Déficitaire de 1,4 milliard d’euros en 2005, le FFIPSA avait très légèrement amélioré son solde en 2006 (– 1,3 milliard d’euros). 2007 marquerait une double détérioration : celle du déficit par rapport à 2006, puisqu’il s’élèverait à 2,3 milliards d’euros ; celle de la réalisation par rapport à la prévision, puisqu’elle traduirait une dégradation de plus de 200 millions d’euros.
L’insuffisance de financement porterait pour 1,2 milliard d’euros sur l’assurance maladie et pour 1,1 milliard d’euros sur l’assurance vieillesse. Elle provient d’une régression de la part des droits sur les tabacs, d’une baisse des produits issus de la compensation démographique et d’une révision à la baisse du versement de la CNSA.
4. Le solde d’ensemble 2007
Pour disposer d’un aperçu de la situation financière prévisionnelle pour l’exercice 2007 de l’ensemble de la sécurité sociale au sens de la loi de financement, il faut consolider les chiffres rectifiés de l’ensemble des régimes obligatoires de base avec ceux des recettes et dépenses des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
Si les dispositions organiques relatives aux lois de financement de la sécurité sociale ne rendent pas obligatoire l’approbation de ces données dans la loi de financement de la sécurité sociale, le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale permet en revanche de disposer d’éléments précis.
Les règles de comptabilisation du régime des exploitants agricoles (qui enregistre un produit à recevoir du FFIPSA) conduisent à ce que le déficit réel du régime agricole n’apparaisse pas dans le solde de l’ensemble des régimes de base. Pour une meilleure évaluation du déficit d’ensemble, il convient donc d’ajouter le solde du FSV (– 0,3 milliard d’euros) et du FFIPSA (– 2,3 milliards d’euros), soit un total de 14 milliards d’euros en 2007, à comparer à 10,5 milliards d’euros en 2006. Cette dégradation de 3,5 milliards d’euros tient pour deux tiers à l’évolution de la branche vieillesse et pour un tiers à la détérioration de la situation du FFIPSA.
*
La commission a adopté l’article 3 sans modification.
Article 4
Objectif d’amortissement rectifié de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et prévisions de recettes rectifiées
du Fonds de réserve pour les retraites (FRR)
Le 3° du B du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale « rectifie l’objectif assigné aux organismes chargés de l’amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et les prévisions de recettes affectées aux fins de mise en réserve à leur profit ». Il s’agit de la CADES et du FRR, pour lesquels le présent article porte rectification de l’objectif et des prévisions qui avaient été fixés par l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
1. La CADES : 2,6 milliards d’euros de dette amortie
L’objectif 2007 d’amortissement de la CADES avait été fixé à 2,5 milliards d’euros. L’objectif rectifié est légèrement supérieur (2,6 milliards d’euros), mais demeure inférieur à l’amortissement réalisé en 2006 (2,8 milliards d’euros).
Moins rapide qu’en 2006, la progression du produit de la CRDS est néanmoins restée soutenue (+ 3,9 %), pour atteindre 5,7 milliards d’euros. L’effet de la mesure sur les plans d’épargne-logement ne se faisant plus sentir, le produit de la contribution sur les revenus de placement recule de 13 %. Le produit de la contribution au titre du patrimoine augmente en revanche de 17,4 %, traduisant l’impact de la généralisation du prélèvement libératoire et de l’augmentation des acomptes de fin d’année prévues par l’article 20 de la loi de financement pour 2007. La croissance du produit de la contribution sur les revenus d’activité et de remplacement se ralentirait légèrement (+ 4,2 % contre + 4,9 % en 2006).
Au total, la CRDS rapportait 74 millions d’euros de plus que prévu en loi de financement pour 2007. En déduisant de ces recettes 3,1 milliards d’euros de frais financiers nets, ce sont bien 2,6 milliards d’euros qui seront amortis en 2007.
L’opération de reprise par la CADES du déficit cumulé de la branche maladie à fin 2004 a été presque entièrement achevée en 2006 (cf. supra article 1er). Il ne subsiste, au titre de 2007, qu’une régularisation, l’ACOSS devant reverser à la CADES 65 millions d’euros, car le déficit de la branche maladie finalement constaté en 2006 s’est révélé légèrement inférieur aux 6 milliards d’euros initialement prévus.
L’amortissement cumulé s’élèverait ainsi à 33,1 milliards d’euros au 30 juin 2007 – auxquels s’ajoutaient 19,3 milliards d’euros d’intérêts payés – et à 34,7 milliards d’euros fin 2007. L’ensemble des dettes sociales reprises par la CADES depuis sa création en 1996 se montant à la même date à 107,6 milliards d’euros, 72,9 milliards d’euros resteraient donc à amortir.
Le programme 2007 de la CADES, assuré par 5,7 milliards d’euros de produit de la CRDS et 8,8 milliards d’euros de financements, prévoit 11,4 milliards d’euros de remboursements (5 milliards d’euros à court terme, 1,3 milliard d’euros à moyen terme et 5,1 milliards d’euros à long terme) et 3,1 milliards d’euros de paiement d’intérêts. Les émissions se décomposeraient en 3 à 6 milliards d’euros d’emprunts de référence en euros à 5, 10 ou 15 ans, 1 à 2 milliards d’euros d’emprunts en devises (dollar et autres devises), 1 à 2 milliards d’euros d’emprunts indexés en euros et 0,5 à 1 milliard d’euros de MTN et placements privés en euros, soit un volume moyen et long termes de 7 milliards d’euros et un encours de papiers commerciaux de 2 milliards d’euros.
Au 31 juillet 2007, les obligations en euros (55,3 %) et les euro medium term notes (EMTN, 23,6 %) étaient toujours les deux principaux instruments auxquels recourt la CADES. La structure de son endettement, s’adaptant aux évolutions des marchés financiers, montrait une moindre préférence pour les taux révisables (22,3 % contre 29 % au 31 décembre précédent) au profit des taux indexés (18,3 %) et, surtout, des taux fixes (59,4 %). À la même date, le taux d’intérêt moyen (4,17 %) était légèrement supérieur à celui constaté un an plus tôt (3,96 %).
L’article 73 de la loi de finances pour 2006 a autorisé l’Etat à émettre des titres au nom de la CADES. Le décret d’application de cette disposition n’a toutefois pas été publié, le gouvernement considérant que rien ne justifie à l’heure actuelle l’usage de cette faculté.
2. Le FRR : 1,6 milliard d’euros de recettes affectées
L’objectif révisé d’affectation de recettes au FRR est identique au montant initial fixé en loi de financement pour 2007, soit 1,6 milliard d’euros (contre 1,5 milliard d’euros en 2006). Les arrondis dissimulent en fait une très légère progression de 2007 par rapport à 2006 (+ 1,8 %).
En 2007, la principale ressource du FRR demeure les 65 % du prélèvement de 2 % sur les revenus du capital, dont le produit serait quasiment stable (1 546 millions d’euros). Ce prélèvement avait bénéficié, en 2006, de la taxation du stock de plans d’épargne-logement de plus de dix ans. Afin de compenser cette perte de recettes, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a modifié les règles relatives aux acomptes versés par les établissements bancaires et a étendu le champ du prélèvement libératoire sur certains produits d’épargne, pour un impact respectif de 51 millions d’euros et 32 millions d’euros, soit au total 83 millions d’euros.
Au produit du prélèvement de 2 % ajoutent 15 millions d’euros au titre de l’assurance vie en déshérence, qui ne seraient versés que début 2008, tout en se rattachant aux comptes de 2007. Comme en 2006, le FRR ne pourra bénéficier de versements ni de la CNAV, ni du FSV, dont les soldes sont déficitaires.
Ces recettes affectées sont complétées, subsidiairement, par le produit de la contribution de 8,2 % sur la part de l’abondement de l’employeur supérieure à 2 300 euros au plan partenarial d’épargne salariale volontaire (PPESV) ainsi que par les montants d’intéressement et de participation reçus par la Caisse des dépôts et consignations et frappés par la prescription trentenaire (2 millions d’euros) et, surtout, par des produits financiers qui s’élèveraient à 1,2 milliard d’euros, en forte baisse par rapport à 2006 (– 1 milliard d’euros).
Non seulement ces prévisions sont particulièrement sensibles à l’évolution des marchés financiers, mais elles ne tiennent pas compte des plus-values latentes que pourrait réaliser le FRR. Estimées à 2,6 milliards d’euros au 31 décembre 2006, elles ne sont pas enregistrées dans ses produits de placement, mais dans ses capitaux propres, conformément à son plan comptable. En effet, s’agissant des mandats de gestion, il convient de distinguer les plus-values réalisées, correspondant à des cessions de titres dont le prix de vente est supérieur au prix d’achat et enregistrées dans les produits financiers ainsi que dans le compte de résultat, des plus-values latentes, correspondant à des titres détenus par des mandataires, ayant des valeurs actuelles supérieures au prix d’achat et enregistrées dans les capitaux propres.
Dans ces conditions, les réserves constituées à fin 2007 devraient atteindre 27,5 milliards d’euros, en excluant les plus-values latentes ainsi que la part de la soulte versée par la Caisse nationale des industries électriques et gazières (IEG) en conséquence de l’adossement au régime général du régime IEG, géré par le FRR pour le compte de la CNAV.
Les règles prudentielles de placement qui encadrent l’activité du fonds n’ont pas fondamentalement évolué, mais l’article 19 de la loi de financement pour 2007 lui a permis de recourir, pour la gestion financière de ses réserves, à la gestion directe quand il décide d’investir dans des parts ou actions d’organismes de placement collectif ou d’organismes de droit étranger ayant un objet équivalent. Le FRR a annoncé en juillet qu’il lancerait à l’automne une procédure de sélection pour l’attribution de mandats de réplication passive d’indices « matières premières ».
Au 30 juin, la structure des actifs consistait pour près de 60 % en des actions (dont 35 % en zone euro et 25 % hors zone euro) et pour 38 % en des obligations, le reste étant réparti entre des actifs de diversification et la trésorerie. Sur le premier semestre, la performance de l’actif (trésorerie comprise) s’est élevée à 6 %, contre 11,2 % en 2006.
*
La commission a adopté l’article 4 sans modification.
Section 2
Dispositions relatives aux dépenses
Article 5
Diminution du montant de la dotation et du plafond de dépenses
du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)
Cet article a pour objet de rectifier le montant de la dotation des régimes d’assurance maladie au fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), auquel s’est substitué cette année le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins.
Il est proposé de diminuer cette dotation de 70 millions d’euros, en raison des retards constatés dans le déploiement du dossier médical personnel (DMP).
*
La commission a adopté l’article 5 sans modification.
Article 6
Prévisions rectifiées des objectifs de dépenses par branche
Le 2° du B du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale « rectifie les objectifs de dépenses par branche [des régimes obligatoires de base et du régime général] ». Le présent article porte donc rectification des objectifs de dépenses par branche pour 2007 de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et du régime général, qui avaient été respectivement fixés par les articles 34 et 35 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
Le I du présent article fixe les prévisions rectifiées pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Le tableau ci-après permet de mesurer l’évolution des objectifs de dépenses, pour chaque branche, depuis le vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
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Tableau d’équilibre 2007 de l’ensemble des régimes obligatoires de base
(en milliards d’euros)
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Objectifs de dépenses
(LFSS 2007)
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Objectifs rectifiés
(PLFSS 2008)
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Evolution
|
(en milliards d’euros)
|
(en %)
|
Maladie
|
170,1
|
173,4
|
+ 3,3
|
+ 1,9
|
Vieillesse
|
170,6
|
172,1
|
+ 1,5
|
+ 0,9
|
Famille
|
55,3
|
55,1
|
– 0,2
|
– 0,4
|
AT-MP
|
11,4
|
11,6
|
+ 0,2
|
+ 1,7
|
Total (hors transferts)
|
402,3
|
406,9
|
+ 4,6
|
+ 1,1
|
Sources : LFSS 2007, PLFSS 2008
Réévalué à la hausse de 3,7 % en 2006, le montant total des dépenses de l’ensemble des régimes a moins « dérapé » en 2007, avec toutefois un dépassement de 1,1 % de l’objectif, imputable à la branche maladie (+ 1,9 %) et à la branche vieillesse (+ 0,9 %), mais aussi, même si les montants en jeu sont moindres, aux accidents du travail (+ 1,7 %). Seule la branche famille n’a pas dépassé l’objectif qui lui avait été fixé.
Le II du présent article fixe les prévisions rectifiées pour le seul régime général, dont les principales tendances sont comparables à celles qui affectent l’ensemble des régimes. Le tableau ci-après permet de mesurer l’évolution des objectifs de dépenses, pour chaque branche, depuis le vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
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Tableau d’équilibre 2007 du régime général
(en milliards d’euros)
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Objectifs de dépenses
(LFSS 2007)
|
Objectifs rectifiés
(PLFSS 2008)
|
Evolution
|
(en milliards d’euros)
|
(en %)
|
Maladie
|
146,7
|
149,7
|
+ 3,0
|
+ 2,0
|
Vieillesse
|
88,9
|
90,0
|
+ 1,1
|
+ 1,2
|
Famille
|
54,9
|
54,8
|
– 0,1
|
– 0,2
|
AT-MP
|
10,2
|
10,4
|
+ 0,2
|
+ 1,7
|
Total (hors transferts)
|
295,5
|
299,6
|
+ 4,1
|
+ 1,4
|
Sources : LFSS 2007, PLFSS 2008
La forte croissance des prestations versées par la CNAV s’est poursuivie, l’objectif de dépenses rectifié pour 2007 étant supérieur de 6,1 % au montant des dépenses constatées en 2006, sous l’effet de l’arrivée à l’âge de soixante ans des générations nées après 1945 (« baby boom » et du succès des retraites anticipées rendues possibles par la réforme de 2003 : de 640 000 en 2005, le nombre des départs à la retraite devrait ainsi atteindre 750 000 en 2007. La montée en charge des départs anticipés se ralentit, car ils ne représenteraient que 0,4 des 6,1 points de croissance des dépenses (contre 1 en 2005 et 0,6 en 2006), le coût de la mesure étant toutefois estimé à 2,2 milliards d’euros en 2007 (contre 1,8 milliard d’euros en 2006).
Forte entre 2004 et 2006, la croissance des prestations familiales s’est ralentie en 2007, du fait de l’achèvement de la montée en charge de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et d’une décroissance en volume des allocations familiales et du complément familial. Les dépenses de la branche progresseraient donc de 2,6 % par rapport à 2006, ce qui permettrait de réviser légèrement à la baisse l’objectif de dépenses pour 2007.
Mais le décalage le plus important entre objectif initial et objectif rectifié provient de la CNAM, puisque ses dépenses seraient supérieures de 3 milliards d’euros au niveau fixé en loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Parallèlement, l’objectif rectifié pour 2007 serait en hausse de 4,4 % par rapport aux dépenses constatées en 2006. La croissance des dépenses d’assurance maladie, supérieure de plus d’un point à celle de 2006, s’accélèrerait donc à nouveau.
De juillet à septembre, le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale a ainsi été contraint de réviser à la hausse ses prévisions de dépenses (+ 300 millions d’euros). Celui de septembre précise que le dépassement porterait intégralement sur les soins de ville, sur lesquels les principaux éléments qui avaient alors contribué à la modération (baisse des indemnités journalières, impact du « plan médicament », participation forfaitaire de 1 euro, mise en place du parcours de soins) semblent avoir épuisé leurs effets depuis la mi-2006. En revanche, les versements de l’assurance maladie aux établissements de santé aussi bien qu’aux établissements médico-sociaux ne donneraient pas lieu à dépassement en 2007.
*
La commission a adopté l’article 6 sans modification.
Article 7
Rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM)
Compte tenu des prévisions de réalisation des dépenses, cet article propose de fixer le montant de l’ONDAM révisé à 147,7 milliards d’euros pour 2007.
*
La commission a adopté l’article 7 sans modification.
Puis la commission a adopté la deuxième partie du projet de loi sans modification.
TROISIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2008
Article 8
Approbation du rapport fixant un cadrage quadriannuel (annexe B)
Conformément au 1° du C du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale « approuve le rapport prévu au I de l’article L.O. 111-4 », lequel dispose que « le projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’année est accompagné d’un rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie », en cohérence « avec les perspectives d’évolution des recettes, des dépenses et du solde de l’ensemble des administrations publiques » présentées dans le rapport économique, social et financier joint au projet de loi de finances de l’année.
Le rapporteur insiste sur l’importance que revêt ce cadrage quadriannuel, qui, derrière une apparence quelque peu technocratique, donne pourtant un éclairage particulièrement utile au Parlement comme au gouvernement sur les conditions nécessaires au retour à l’équilibre de nos finances sociales.
L’annexe B jointe au présent projet de loi se présente sous la forme suivante :
– la présentation des hypothèses sous-tendant les prévisions ;
– une description de l’évolution des finances sociales à l’horizon 2012 en fonction de deux scénarios différents ;
– des prévisions de recettes et de dépenses à l’horizon 2012 pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, pour le régime général et pour les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base.
1. Les hypothèses
Comme l’an passé, le rapport économique, social et financier est fondé sur deux scénarios alternatifs pour la période 2009-2012 : « bas », avec une hypothèse de croissance de 2,5 % par an (l’hypothèse basse avait été fixée à 2,25 % dans le précédent rapport), et « haut », auquel est associée une croissance annuelle moyenne de 3 %. Corrélativement, la masse salariale augmente de 4,4 % ou de 5 % par an selon les scénarios, un peu moins optimistes sur ce point que le rapport approuvé l’an passé. L’hypothèse d’inflation est en revanche fixée à 1,6 % dans les deux scénarios.
Pour l’évolution des dépenses famille et vieillesse, les hypothèses se fondent sur les évolutions tendancielles : moins de 1 % par an pour la famille, un taux diminuant de 4 % à 3,2 % au cours de la période pour la vieillesse. Pour la maladie, le choix est conforme à la stratégie pluriannuelle de finances publiques présentée par le gouvernement lors du débat d’orientation budgétaire, à savoir un ONDAM progressant de 2 % par an. Alors que cet objectif paraît déjà ambitieux, notamment compte tenu des effets du vieillissement de la population, une variante à 1,5 % est par ailleurs présentée pour le régime général.
En recettes comme en dépenses, ces projections sont évidemment construites à droit constant, en l’absence de toute ressource supplémentaire aussi bien que de toute modification des règles applicables aux prestations sociales.
2. Les projections
Ÿ Le régime général
Le seul solde positif du régime général considéré dans son ensemble n’apparaîtrait qu’en 2012, à hauteur de 1,4 milliard d’euros, et encore n’y parviendrait-on qu’en retenant les deux hypothèses les plus « favorables » (croissance de 3 % et ONDAM à 1,5 %). En tout état de cause, le déficit de la branche vieillesse continuerait de se dégrader, atteignant 8,7 à 10,3 milliards d’euros en fin de période.
L’évolution des autres branches serait plus contrastée : compte tenu des taux de progression de l’ONDAM, la branche maladie verrait son déficit diminuer progressivement, mais ne dégagerait pas d’excédent avant 2011, et ce moyennant une croissance « haute » et un ONDAM à 1,5 %. En revanche, même dans le scénario de « basse croissance », le solde de la branche des accidents du travail serait positif (entre 0,9 et 1,2 milliard d’euros).
Il en irait de même pour la branche famille, qui retrouverait l’équilibre dès 2008 et serait excédentaire de 5 milliards d’euros en 2012. Le retour à des excédents durables appellera une réflexion sur les missions de la branche – l’instauration des allocations familiales au premier enfant aurait un coût de 2,6 milliards d’euros par an – ou sur son financement, notamment sur la part (1,1 %) de CSG qui lui est affectée.
Le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 envisageait un excédent du régime général dès 2010, y compris dans son scénario le plus pessimiste. Cette année, il faut recourir à la prévision la plus optimiste pour rencontrer l’équilibre… en 2012.
Dès lors, les déficits continueraient de s’accumuler jusqu’en 2012 et il faudrait encore de nombreuses années pour résorber le stock de dette.
Ÿ L’ensemble des régimes obligatoires de base
Les évolutions sont tout aussi inquiétantes que pour le seul régime général, puisque le retour à l’équilibre ne serait pas possible, en toute hypothèse, d’ici 2012. L’évolution de la branche vieillesse (autour de 10 milliards d’euros de déficit en fin de période) serait, ici aussi, la plus préoccupante, mais même dans le meilleur des cas, la branche maladie ne serait pas encore à l’équilibre en 2012, seule la branche famille dégageant un excédent significatif.
Dans ces conditions, en considérant toujours le scénario le plus favorable, le déficit cumulé du régime général sur la période 2006-2012 dépasserait 40 milliards d’euros.
Ÿ Le Fonds de solidarité vieillesse
Quels que soient les scénarios, le FSV retrouverait l’équilibre dès 2008, et son excédent atteindrait de 1,8 milliard d’euros à 2,4 milliards d’euros en 2012. Cela étant, même en admettant que le scénario « haut » se réalise, l’excédent cumulé de 2008 à 2012, soit 7,2 milliards d’euros, devrait être mis en regard du déficit cumulé à fin 2007, soit 5,3 milliards d’euros. Autrement dit, le passé ne serait pas encore apuré à la fin de 2011.
Ÿ Le Fonds de financement des prestations sociales agricoles
L’évolution du FSV aurait permis de relativiser certaines tendances préoccupantes des régimes obligatoires de base, notamment en matière de retraites, si le FFIPSA ne semblait pas en même temps s’engager sur une pente extrêmement dangereuse. En effet, dans l’hypothèse la plus favorable, le déficit du fonds ne cesserait de croître pour atteindre 3,7 milliards d’euros en 2012, soit un cumul de 18,9 milliards d’euros sur la période 2006-2012.
En conclusion, le rapporteur estime que le message délivré par ce cadrage pluriannuel est on ne peut plus clair : il est grand temps d’agir pour les générations futures.
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La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l’article.
Mme Marie-Hélène Amiable a indiqué que la suppression de cet article constituerait un acte politique fort.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a rappelé la situation difficile des comptes sociaux et souligné la nécessité de projections à moyen terme. En tout état de cause, un débat sur le financement de la protection sociale est prévu au début de l’année 2008.
Sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l’amendement.
La commission a ensuite adopté un amendement de précision rédactionnelle du rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, puis elle a adopté l’article 8 ainsi modifié.
Après l’article 8
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à interdire aux mandataires sociaux de lever ou céder des stock-options ou des actions gratuites tant qu’ils exercent des fonctions dans l’entreprise.
M. Jean-Luc Préel a indiqué qu’il s’agit de moraliser les pratiques de distribution des stock-options et des actions gratuites.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a estimé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale n’était pas le bon vecteur pour envisager une telle réforme qui trouverait mieux sa place dans la discussion d’un projet de loi de nature économique. Le débat concernant les prélèvements sociaux sur les stock-options pourra avoir lieu lors de l’examen d’un amendement du rapporteur pour les recettes et l’équilibre général présenté avant l’article 9.
Sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l’amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à créer une contribution sociale au taux de 4 % sur les stock-options et les actions gratuites.
M. Jean-Luc Préel a souligné que l’amendement prévoit un prélèvement à hauteur de 4 %, soit un taux plus élevé que ce que propose le rapporteur pour l’équilibre général et les recettes.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a émis un avis défavorable à l’amendement.
M. Jean-Marie Le Guen a observé que plus le temps passe, plus les taux proposés ont tendance à augmenter…
Le président Pierre Méhaignerie a considéré qu’il faut veiller à ne pas encourager la délocalisation des sièges sociaux des entreprises.
Sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l’amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à instituer à la charge du salarié ou de l’ancien salarié une contribution sur les stock-options.
Mme Martine Billard a indiqué qu’il convient de considérer les stock-options comme des revenus d’activité et, en conséquence, d’aligner les prélèvements sociaux des premières sur ceux des seconds.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a rappelé que les stock-options sont déjà assujetties à des prélèvements sociaux et fiscaux – CSG, CRDS, prélèvement de 2 % sur les produits de placement – en particulier au moment de la libération des options et de la réalisation des plus-values. Une taxation trop importante des stock-options, qui constituent un moyen de rémunération différé, risquerait de mettre en danger la compétitivité de nos entreprises et l’attractivité de notre pays.
Sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l’amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à créer une contribution sociale sur la valeur ajoutée.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a estimé que l’amendement anticipe sur le débat sur le financement de la protection sociale qui aura lieu au premier semestre 2008.
Sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l’amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à instituer une contribution sociale sur les revenus financiers à la charge des personnes physiques et morales.
Sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l’amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à supprimer l’exonération générale de charges sociales sur les bas salaires.
Mme Martine Billard a indiqué que les Verts sont favorables à ce que les exonérations de charges sociales soient soumises à des conditions sociales et environnementales.
Sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l’amendement.
Puis, sur l’avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard visant à abroger la défiscalisation et l’exonération des heures supplémentaires prévue par l’article 1er de la loi du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat.
Section 1
Dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des fonds concourant à leur financement
Article additionnel avant l’article 9
Relèvement des droits de perception sur les cigarettes et le tabac
La commission a adopté un amendement du rapporteur pour l’équilibre général et les recettes visant à augmenter les minimas de perception sur les cigarettes et le tabac, après qu’il a indiqué qu’il s’agit d’éviter une guerre des prix.
Article additionnel avant l’article 9
Contributions patronale et salariale sur les stock-options et les attributions gratuites d’actions
La commission a examiné un amendement du rapporteur pour l’équilibre général et les recettes visant à instituer des contributions patronale et salariale sur les attributions de stock-options et d’actions gratuites, respectivement au taux de 10 %, versées aux régimes d’assurance maladie, et de 2,5 % versées aux régimes d’assurance vieillesse.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a rappelé que, selon le dernier rapport annuel de la Cour des comptes sur les lois de financement de la sécurité sociale, environ 11 milliards d’euros sont distribués en stock-options et en actions gratuites à près de 100 000 cadres et cadres dirigeants. Actuellement, en moyenne, après six ans de détention, la plus-value s’élève à 85 % et n’est pas assujettie aux cotisations sociales. En revanche, à la revente, ces titres sont assujettis à la fiscalité et à une contribution sociale, respectivement de 16 % et 10 % dans la limite de 152 000 euros de cession, et de 30 % et 20 % au-delà de ce seuil. L’amendement propose une mesure de justice sociale qui n’incite pas les cadres à la fuite et préserve l’attractivité de notre pays.
M. Jean-Luc Préel a demandé quelle serait la ressource annuelle attendue.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a indiqué que, sur la base des données 2005 qui font état d’une distribution de stock-options d’un montant de 11 milliards d’euros, on peut attendre de la contribution patronale de 2,5 % un produit de 250 millions d’euros.
M. Jean-Luc Préel a remarqué qu’on serait donc loin du chiffrage de recettes calculé par la Cour des comptes.
M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, a indiqué qu’il faut également prendre en compte la cotisation salariale et que la Cour des comptes a délibérément écarté le plafonnement des cotisations sociales.
Le président Pierre Méhaignerie a souligné que les cotisations vieillesse sont plafonnées.
M. Bernard Depierre a rappelé que les stock-options sont attribu
Malvoyants
