N° 295 tome II - Rapport de M. Jean-Pierre Door sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n°284)

N° 295

______

ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 octobre 2007.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n° 284)

TOME II

ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL

PAR M. Jean-Pierre Door,

Député.

——

INTRODUCTION 11

I.- CRÉDIBLE ET ÉQUILIBRÉ, L’ONDAM POUR 2008 PERMET D’ACCOMPAGNER LES NÉCESSAIRES RÉFORMES STRUCTURELLES DE L’ASSURANCE MALADIE 13

A. LA DÉGRADATION DES COMPTES APPELLE UNE RÉACTION RAPIDE ET DÉTERMINÉE DES POUVOIRS PUBLICS 13

1. La décélération des dépenses a marqué un coup d’arrêt en 2007 13

a) L’embellie de 2006 13

b) La rechute de 2007 15

2. Les mesures d’urgence annoncées en juillet dernier ont permis d’infléchir sensiblement l’évolution des dépenses 16

a) La procédure d’alerte a été déclenchée pour la première fois en 2007 16

b) Un plan d’économies a rapidement été engagé, en s’appuyant sur les propositions présentées par les caisses d’assurance maladie 18

B. LE PROJET DE LOI DONNE UNE NOUVELLE IMPULSION DÉCISIVE POUR REDRESSER DURABLEMENT LES COMPTES DE LA BRANCHE MALADIE 19

1. Plus réaliste, l’ONDAM est aussi réparti plus équitablement entre les principaux postes de dépenses 19

a) Les objectifs de dépenses nécessitent la réalisation de près de deux milliards d’euros d’économies en 2008 19

b) L’ONDAM est rééquilibré au profit de la médecine de ville 21

2. La maîtrise des dépenses doit être la priorité pour replacer la branche sur une trajectoire de retour à l’équilibre 23

a) Les programmes de qualité et d’efficience marquent la volonté d’améliorer le suivi, la gestion et la performance de la dépense 23

b) Le rythme de progression des dépenses doit retrouver un niveau plus soutenable à moyen terme 24

II.- LES SOINS DE VILLE : TROIS PRIORITÉS POUR 2008 27

A. CONFORTER ET APPROFONDIR LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE 27

1. Le partenariat conventionnel avec les professionnels de santé est un socle puissant de modernisation de la médecine de ville 28

a) Le dépassement prévisible du sous-objectif de dépenses des soins de ville s’élèverait à 2,8 milliards d’euros en 2007 28

b) Le projet de loi propose en conséquence de renforcer l’efficacité de la procédure d’alerte et de la maîtrise médicalisée des dépenses 30

2. Des marges de progrès existent pour garantir une prise en charge médicalement justifiée et lutter contre les abus 32

a) L’amélioration de la régulation des transports est un enjeu majeur pour la maîtrise des dépenses de ville 32

b) Le renforcement du contrôle des arrêts de travail se poursuit 33

B. MODERNISER L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS 33

1. Les professionnels de santé auront la possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération et d’exercice 33

a) Les médecins pourront adhérer à des contrats comportant des objectifs individualisés d’amélioration des pratiques 33

b) Les missions régionales de santé joueront un rôle stratégique dans la mise en œuvre des expérimentations 34

2. La qualité, la coordination et l’efficience des soins doivent être accrus 35

a) La Haute autorité de santé pourra émettre des recommandations de nature médico-économiques 35

b) De nouveaux instruments seront développés pour améliorer la coordination des soins 35

C. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES ASSURÉS ET COUVRIR DE NOUVEAUX BESOINS DE SANTÉ PUBLIQUE 36

1. Promouvoir la santé des femmes 36

a) En améliorant les droits des professionnelles indépendantes et des agricultrices en matière de congé maternité 36

b) En permettant aux centres de planification de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse 36
2. L’institution de la franchise permettra de répondre à des nouveaux besoins de santé prioritaires 37

a) La franchise contribuera aux investissements consacrés à la maladie d’Alzheimer, aux soins palliatifs et au cancer 37

b) La situation des assurés les plus fragiles sera prise en compte 38

3. Favoriser l’égal accès de tous aux soins 38

a) Renforcer l’information des assurés sur les dépassements d’honoraires 38

b) Garantir une répartition plus équilibrée des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire 39

III.- L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES : LE RENFORCEMENT DES MÉCANISMES DE RÉGULATION STRUCTURELLE 43
A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES REPRÉSENTENT ENVIRON LA MOITIÉ DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE 43
1. Les dépenses hospitalières pèsent moins dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie 43
2. Le contexte financier des établissements de santé est variable et de plus en plus difficile à appréhender 44
a) La situation financière des cliniques privées à but lucratif continue de s’améliorer dans un contexte de progression des dépenses 45
b) Les hôpitaux publics font face à une situation financière critique 45
B. LES RÉFORMES HOSPITALIÈRES SE POURSUIVENT : DE « HÔPITAL 2007 » À « HÔPITAL 2012 » 46
1. Les établissements de santé se sont déjà modernisés sous l’effet du plan hôpital 2007 46
a) La tarification à l’activité a réformé le financement des établissements de santé et connaît une montée en charge rapide 46
b) L’investissement hospitalier a été relancé 49
c) L’organisation interne de l’hôpital a été réformée 49
d) La planification hospitalière a été simplifiée 50
e) La maîtrise médicalisée a été introduite à l’hôpital 50
2. Les établissements de santé restent confrontés à certaines difficultés 53
a) Les modalités des convergences intra et intersectorielles ne sont pas totalement satisfaisantes 53
b) Les conséquences de l’instauration des 35 heures doivent être aménagées 55
3. Le choix de la poursuite de la réforme hospitalière a clairement été fait 55
a) Une concertation sur les missions de l’hôpital va être lancée 55
b) Un nouveau plan « Hôpital 2012 » va être mis en œuvre 55
C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 ENGAGE DES RÉFORMES STRUCTURANTES POUR L’HÔPITAL 57
1. La crédibilité de la tarification à l’activité est restaurée 57
a) Le processus de convergence intersectorielle s’appuiera désormais sur un constat partagé des écarts de coûts 57
b) Les hôpitaux publics seront désormais financés intégralement par la tarification à l’activité comme les cliniques privés 58
2. Les restructurations sont davantage favorisées par la mise en commun des moyens au sein des groupements de coopération sanitaire (GCS) 59
3. La maîtrise médicalisée à l’hôpital est étendue 60
a) Le secteur des dispositifs médicaux sera mieux connu 60
b) Des expérimentations d’optimisation des dépenses de transport sanitaire vont être menées 61
IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES ET MÉDICO-SOCIALES 63
1. Les dépenses relevant de la compétence de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) 63
a) L’ONDAM médico-social délégué à la CNSA 72
b) L’action en faveur des personnes âgées 73
c) L’action en faveur des personnes handicapées 75
2. Les dépenses de l’ONDAM médico-social hors champ de la CNSA 76
V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES 79
A. LA PRÉVENTION RESTE UN IMPÉRATIF FORT 79
1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles continuent de connaître des évolutions divergentes 79
a) Le nombre d’accidents du travail diminue tendanciellement 79
b) Le nombre des maladies professionnelles reconnues continue d’augmenter 80
2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs 81
a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 81
b) L’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) est désormais opérationnelle 81
c) Le gouvernement poursuit la mise en œuvre du plan « Santé au travail » 83
d) La conférence sociale sur les conditions du travail relance le dialogue social 84
B. LE DÉFICIT DE LA BRANCHE S’EXPLIQUE PAR LA MONTÉE EN CHARGE DES FONDS LIÉS À L’AMIANTE 85
1. Le déficit de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 2007 devrait se résorber en 2008 85
2. Le traitement comptable de la créance de la Caisse nationale d’assurance maladie sur le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) a dû être amélioré 86
3. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche 86
C. LES RÉFLEXIONS SUR LA RÉFORME DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES (AT-MP) ONT PROGRESSÉ 87
1. Le diagnostic sur la nécessaire évolution des fonds amiante est désormais posé 88
2. Les partenaires sociaux ont souhaité mieux définir la gouvernance de la branche AT-MP 89
a) Les pouvoirs de la commission des accidents du travail et maladies professionnelles (CATMP) devraient être renforcés 89
b) Un droit de regard sur le financement de la branche serait revendiqué 90
3. Les partenaires sociaux souhaitent mettre l’accent sur le caractère préventif du système AT-MP 90
a) La prévention devrait être renforcée 90
b) La tarification devrait devenir plus incitative 91
c) La réparation forfaitaire pourrait être personnalisée et améliorée 91
D. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 APPORTE DES AMÉLIORATIONS NOTABLES EN MATIÈRE D’ACCIDENTS DU TRAVAIL 92
1. La situation de certains ayants droit de victimes d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle est améliorée 92
2. Le contrôle des arrêts de travail AT-MP est harmonisé avec les dispositions applicables en matière d’assurance maladie 93
ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L’ASSURANCE MALADIE ET AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL 95
DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2007 95
Section 2 Dispositions relatives aux dépenses 95
Article 5 : Diminution du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) 95
Article 7 : Rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 98
QUATRIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2008 101
Section 1 Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 101
Article 25 : Modifications de la procédure d’alerte et des modalités d’entrée en vigueur des accords conventionnels prévoyant des revalorisations tarifaires 101
Article 26 : Extension du champ de la procédure de mise sous accord préalable 104
Article 27 : Renforcement de l’encadrement des transports des assurés en taxi 107
Article 28 : Amélioration de l’information des assurés et du contrôle des caisses d’assurance maladie sur les dépassements d’honoraires 109
Article 29 : Prise en compte du critère médico-économique dans les avis et recommandations de la Haute autorité de santé 111
Article 30 : Aménagement du champ de la convention nationale des médecins libéraux et introduction de la possibilité pour les caisses primaires d’assurance maladie de conclure des contrats avec les médecins conventionnés 113
Article 31 : Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins par les missions régionales de santé (MRS) 115
Article 32 : Répartition des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire 120
Article 33 : Répartition des médecins libéraux sur l’ensemble du territoire 123
Article 34 : Élargissement du dispositif de pénalité financière aux transporteurs sanitaires et aux entreprises de taxis 124
Article 35 : Création d’une franchise sur les médicaments, les transports et les actes paramédicaux 126
Article 36 : Dossier médical personnel 131
Article 37 : Dispositions diverses visant à l’harmonisation des prestations de maladie et de maternité entre les différents régimes de sécurité sociale 134
Article 38 : Déclaration des produits et prestations remboursables 139
Article 39 : Restructuration du réseau des officines de pharmacie 144
Article 40 : Montant pour 2008 de la participation des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés 157
Article 41 : Contribution financière des établissements de santé à la Haute autorité de santé (HAS) 163
Article 42 : Dispositions diverses relatives à l’application de la tarification à l’activité (T2A) aux établissements de santé 167
Article 43 : Expérimentation d’une enveloppe hospitalière pour les transports sanitaires 181
Article 44 : Groupements de coopération sanitaire 184
Article 45 : Financement des établissements sociaux et médico-sociaux 186187199
Article 46 : Interruption volontaire de grossesse (IVG) par voie médicamenteuse en centre de planification ou d’éducation familiale 205
Article 47 : Dépistage et vaccination gratuits des hépatites virales en centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) 208
Article 48 : Fixation du montant de la dotation et du plafond de dépenses du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) 209
Article 49 : Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès 210
Article 50 : Fixation du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 213
Article 51 : Dotation de financement de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) 216
Article 52 : Contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 220
Section 3 Dispositions relatives aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles 222

Article 54 : Plafonnement de l’indemnisation des accidents du travail successifs 222
Article 55 : Clarification du régime des rentes de certains ayants droit de victimes d’accidents du travail 224
Article 56 : Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) 227
Article 57 : Montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 233
Article 58 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2008 239
Section 6 Dispositions relatives à la lutte contre la fraude 240
Article 66 : Expérimentations concernant les contrôles médicaux des arrêts de travail organisés par les employeurs et les caisses d’assurance maladie 240
Article 70 : Extension du contrôle médical aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) et des soins urgents 243
Article 71 : Harmonisation du contrôle des arrêts de travail AT/MP avec les dispositions applicables en assurance maladie 249
ANNEXES 253
ANNEXE 1 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 253255
ANNEXE 2 : ÉTUDE COMPARATIVE SUR LA PARTICIPATION FINANCIÈRE DES ASSURÉS AUX DÉPENSES DE SANTÉ EN EUROPE 255

INTRODUCTION

À plus d’un titre, la maîtrise des dépenses d’assurance maladie apparaît comme un défi exigeant, et parfois même vertigineux.

En cinquante-cinq ans, la part de la consommation de soins et de biens médicaux dans le produit intérieur brut (PIB) est en effet passée de 2,5 % en 1950 à 8,8 % en 2005 ⁽¹⁾, et en 2006, le montant total des dépenses de santé en France s’est élevé à 198,3 milliards d’euros, soit 3 138 euros par habitant. Surtout, selon des projections récentes de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), réalisées sur la base des tendances observées sur la période 1998-2004, les dépenses pourraient atteindre 210 milliards d’euros à l’horizon 2015, soit une augmentation de 50 %, du fait notamment du progrès médical et du vieillissement de la population⁽²⁾.

Compte tenu du niveau de prélèvements obligatoires dans notre pays, ces projections montrent clairement que la soutenabilité de notre système d’assurance maladie ne pourra être assurée que par une action déterminée et un effort collectif sur la maîtrise de la dépense ainsi que sur l’organisation et l’efficience du système de soins. Dès lors, qui pourrait sérieusement contester que l’assurance maladie n’est pas aujourd’hui « le défi le plus urgent compte tenu de la dérive des dépenses », comme l’a affirmé avec force le Premier ministre lors de son discours de politique générale à l’Assemblée nationale, le 3 juillet 2007 ?

Malgré la dégradation des comptes de la sécurité sociale constatée cette année, la réforme de l’assurance maladie engagée en 2004 par l’ancien ministre chargé de la santé, M. Philippe Douste-Blazy, et poursuivie par M. Xavier Bertrand, loin d’être un coup d’épée dans l’eau, a marqué au contraire une première étape décisive dans le redressement des comptes de l’assurance maladie.

En effet, si le déficit prévisionnel de la sécurité sociale atteint près de 12 milliards d’euros pour 2007, soit un niveau proche de celui de 2004, il convient toutefois d’observer que contrairement à 2004 où il s’expliquait en quasi-totalité par la branche maladie, le déficit de la sécurité sociale ne résulte plus uniquement aujourd’hui de déficit de celle-ci (6,2 milliards d’euros pour le régime général en 2007), mais aussi de la dégradation des comptes de la branche vieillesse (4,6 milliards d’euros).

Par ailleurs, sans la mise en œuvre de la réforme de 2004, et si l’évolution tendancielle de 5,5 % avait été effectivement constatée depuis lors, les dépenses à fin 2006 auraient été supérieures de plus de 6 milliards d’euros aux dépenses constatées ⁽³⁾.

Enfin, pour redresser durablement les comptes, la loi du 13 août 2004 a fait le pari de changer durablement les comportements, ce qui requiert par définition un minimum de temps, et ce d’autant plus que les instruments d’amélioration de la qualité des soins, tels que l’évaluation des pratiques médicales (EPP), la certification des établissements de santé, la formation continue des professionnels de santé ou encore les missions régionales de santé – et a fortiori l’expérimentation des agences régionales de santé (ARS), déjà prévue par la réforme de 2004 – n’ont pas tous été mis en place immédiatement et ne pourront produire leurs pleins effets que progressivement au cours des prochaines années.

C’est pourquoi le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne remet pas en cause les orientations de la réforme de l’assurance maladie, fondées sur la maîtrise médicalisée des dépenses et le refus d’un rationnement des soins et de la maîtrise comptable. Il est proposé en effet de les consolider et de les approfondir, par exemple dans le domaine des transports sanitaires, et de les compléter par un volet plus structurel sur l’organisation du système de soins.

Pour préparer l'examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, vingt-deux auditions ont été organisées par le rapporteur, dont la liste figure en annexe du rapport. Un déplacement a également été organisé à Berlin, les dimanche 30 septembre et lundi 1^er octobre, avec le rapporteur pour l’équilibre général et les recettes, M. Yves Bur. Que l’ensemble des personnes rencontrées dans ce cadre en soient ici remerciées.

I.- CRÉDIBLE ET ÉQUILIBRÉ, L’ONDAM POUR 2008 PERMET D’ACCOMPAGNER LES NÉCESSAIRES RÉFORMES STRUCTURELLES DE L’ASSURANCE MALADIE

A. LA DÉGRADATION DES COMPTES APPELLE UNE RÉACTION RAPIDE ET DÉTERMINÉE DES POUVOIRS PUBLICS

1. La décélération des dépenses a marqué un coup d’arrêt en 2007

a) L’embellie de 2006

● Malgré un dépassement de 1,2 milliard d’euros par rapport à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté pour 2006…

En 2006, les dépenses relevant du champ de l’ONDAM ont atteint 141,8 milliards d’euros, soit 1,2 milliard d’euros de plus que l’objectif initial fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Ce dépassement, résultant d’un écart de 1,4 milliard d’euros des dépenses de soins de ville par rapport au montant du sous-objectif voté par le Parlement, trouve son origine dans plusieurs facteurs.

En premier lieu, comme l’a souligné la Cour des comptes, dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre dernier, le sous-objectif de l’ONDAM consacré aux soins de ville a été fixé à un niveau particulièrement ambitieux, puisqu’il correspondait à un taux d’évolution de 0,9 % nettement inférieur à celui retenu pour les autres postes de dépenses. Aussi la Cour a-t-elle estimé que ce sous-objectif « paraît avoir été fixé de manière irréaliste au regard des instruments permettant d’en assurer le respect ».

En outre, un certain nombre d’économies prévues au titre du Plan médicament n’ont pas été réalisées en 2006 : alors que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 avait retenu l’hypothèse d’une diminution de 3,3 % des dépenses de produits de santé, ces dépenses ont en définitive augmenté de 2 %. Les dépenses de soins de ville ont par ailleurs connu une accélération, qui n’avait pas été prévue, au cours du second de semestre 2006.

Enfin, la base prise en référence pour la construction de l’ONDAM, c’est-à-dire le montant total des dépenses tel qu’il avait été estimé pour 2005, a été finalement inférieure au montant effectif des réalisations pour cet exercice.

● … les dépenses d’assurance maladie se sont caractérisées par un taux de progression particulièrement bas en 2006.

Le dépassement des dépenses par rapport aux objectifs prévus par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ne saurait toutefois occulter plusieurs évolutions positives intervenues par rapport aux années précédentes, qui sont autant de confirmations de la pertinence des orientations adoptées lors de la réforme de l’assurance maladie en 2004.

En effet, après les taux de croissance très élevés enregistrés en 2002 (+ 7,1 %) et 2003 (+ 6,4 %), l’augmentation des dépenses d’assurance maladie s’est ralentie chaque année jusqu’en 2006, où elle a atteint un point bas avec une hausse de 3,1 %, grâce notamment à la décélération des dépenses de soins de ville, comme l’illustre le graphique ci-dessous.

Évolution du taux de croissance des dépenses relevant du champ de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 1999

(p) prévisions

Source : rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 2007)

Il convient par ailleurs de replacer l’évolution de ces dépenses dans une perspective de moyen terme. En effet, sur très longue période, la consommation de soins et de biens médicaux a progressé à un rythme annuel moyen supérieur de 2,5 points à celui du produit intérieur brut (PIB) de 1950 à 2005. Cet écart annuel a connu un fléchissement sur les dernières décennies, mais est resté largement positif, plus proche de 1,5 point.

Or, depuis 2004, la croissance moyenne des dépenses de santé a sensiblement décélérer par rapport à celle de la richesse nationale, comme l’illustre le graphique présenté ci-après. Ainsi, pour la première fois depuis 1998, les dépenses de santé en valeur ont augmenté moins que le PIB⁽⁴⁾, selon une étude très récente de Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).

b) La rechute de 2007

Selon les dernières prévisions présentées à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) de septembre dernier, le taux de croissance des dépenses relevant du champ de l’ONDAM pourrait atteindre 4,2 % en 2007, alors que le montant de l’objectif prévu par la loi de financement correspondait à une augmentation de 2,6 % par rapport aux dépenses estimées pour 2006.

L’augmentation prévisionnelle de ces dépenses correspondrait ainsi à un dépassement de l’ONDAM de l’ordre de 2,9 milliards d’euros, imputable en quasi-totalité aux dépenses de soins de ville, qui seraient supérieures de 2,8 milliards d’euros au montant du sous-objectif fixé par le Parlement.

En effet, après un ralentissement remarquable de la consommation des soins de ville entre 2004 et 2006, ce poste de dépenses augmenterait de 4,1 %, en 2007, contre un sous-objectif fixé, particulièrement bas, à 1,1 %. En revanche, les dépenses des établissements de santé progressaient à un rythme conforme avec les objectifs prévus en loi de financement (+ 3,6 %). Il convient par ailleurs de rappeler que les deux sous-objectifs des dépenses relatives aux établissements et services médico-sociaux (+ 7 %) ne peuvent faire l’objet d’un dépassement car il s’agit désormais d’une dotation de l’assurance maladie à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).

Décomposition de l’évolution des dépenses relevant du champ de l’objectif
national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) depuis 2001

	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007 (p)
Soins de ville	7,2 %	8,0 %	6,2 %	4,3 %	3,1 %	2,6 %	4,1 %
Établissements de santé	3,6 %	6,3 %	5,5 %	4,6 %	4,4 %	2,9 %	3,6 %
Médico-social	6,3 %	7,9 %	9,0 %	9,3 %	7,8 %	6,1 %	7,0 %
ONDAM	5,6 %	7,1 %	6,4 %	4,9 %	4,0 %	3,1 %	4,2 %

Source : rapport présenté à la CCSS en septembre 2007

Plusieurs facteurs expliqueraient ce dépassement prévisionnel pour 2007.

– D’une part, la révision à la hausse des prévisions de réalisations des dépenses d’assurance maladie pour 2006 (soit la majoration de la base utilisée pour la construction de l’ONDAM pour 2007) a rendu d’emblée très difficile le respect de l’objectif fixé par le Parlement. Dans ce sens, le rapport présenté à la CCSS en septembre dernier note que « les sous-objectifs étant fixés en montants, la révision à la hausse des provisions passées au titre de l’année 2006 a pour conséquence que seule une évolution nulle des dépenses en 2007 était compatible avec le respectif du sous-objectif des soins de ville ».

– Hormis cet « effet de base », la reprise à la hausse des soins de ville s’expliquerait, d’autre part, par le fait que les principaux éléments ayant contribué à la modération observée depuis 2004 (la baisse des indemnités journalières, l’impact du Plan médicament, la participation forfaitaire de un euro, la mise en place du parcours de soins) semblent avoir épuisé leurs effets vers la mi-2006, entraînant une accélération des dépenses depuis un an. Sur les huit premiers mois de l’année 2007, la croissance des dépenses de remboursements particulièrement forte sur certains postes, notamment les produits de santé (4,1 % pour les médicaments), les transports (9,1 %) ainsi que les actes paramédicaux (7,5 %).

Afin de prendre en compte ce dépassement prévisionnel dans la construction de l’objectif de dépenses pour 2008, le projet de loi rectifie en conséquence à 147,7 milliards d’euros le montant de l’ONDAM pour 2007 (article 7), contre 144,8 milliards d’euros prévus par la précédente loi de financement de la sécurité sociale.

2. Les mesures d’urgence annoncées en juillet dernier ont permis d’infléchir sensiblement l’évolution des dépenses

a) La procédure d’alerte a été déclenchée pour la première fois en 2007

Dès le début du mois d’avril dernier et en dépit du manque de données disponibles et de la marge d’incertitude subséquente sur les dépenses de l’année 2007, le comité d’alerte s’est inquiété d’un risque de dépassement de l’ONDAM, en estimant que le maintien des dépenses en deçà du seuil d’alerte, fixé par décret à 0,75 % de l’ONDAM (soit 1,1 milliard d’euros pour 2007) nécessiterait que « les économies prévues lors de la construction de l’ONDAM soient intégralement réalisées ⁽⁵⁾ », ce qui, à la lumière de l’expérience acquise, constituait une condition pour le moins exigeante.

Malgré cette première mise en garde, la procédure d’alerte n’a pu qu’être déclenchée le 29 mai dernier, en raison de l’existence d’un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM, qui était alors estimé par le comité d’alerte à 2 milliards d’euros pour le seul sous-objectif des soins de ville.

Ainsi, contrairement à ce qu’ont pu affirmer certains de ses détracteurs, cette instance créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, le comité d’alerte a bel et bien fait la preuve de son indépendance et de son efficacité en tant que « vigie » de la branche maladie, en permettant tout à la fois de renforcer le suivi infraannuel des dépenses par les gestionnaires mais aussi d’assurer toute la transparence nécessaire pour nos concitoyens sur la situation de l’assurance maladie.

Il est toutefois préoccupant que les délais de remontée d’information sur les dépenses soient significativement plus longs pour les établissements de santé que pour la médecine ambulatoire, au point même de priver parfois le comité d’alerte de la possibilité d’émettre un avis sur l’exécution de l’ONDAM hospitalier, comme s’en est également ému le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Les observations du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie sur la mise en œuvre de la procédure d’alerte en 2007

« Pour beaucoup d’intervenants, c’est le manque de réalisme de l’ONDAM fixé qui explique la survenance de l’alerte. D’autant plus qu’elle n’intervient qu’au–delà de la marge de tolérance de 0,75 % qui permet normalement d’étaler des aléas (épidémies par exemple). Constater au bout de quelques mois un dépassement aussi important laisse perplexe. Afin de « serrer » plus la procédure d’établissement de l’ONDAM, il conviendrait qu’on explicite de façon plus rigoureuse les éléments de prévision de la dépense et les mesures de maîtrise envisagée.

Certains intervenants regrettent que les mesures à décider portent sur les seules dépenses remboursées et pas sur d’éventuelles recettes. La majorité du Conseil pense cependant qu’il est de la nature des lois de financement et de l’ONDAM que ce soit des mesures concernant des dépenses qui doivent être proposées. On a constaté que le comité d’alerte n’était pas en mesure, à la date limite fixée par la loi [soit au plus tard le 1^er juin de chaque année] de porter une appréciation sur l’exécution de l’ONDAM hospitalier. Le Conseil souhaite que cette situation s’améliore. »

Source : rapport annuel du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (juillet 2007)

b) Un plan d’économies a rapidement été engagé, en s’appuyant sur les propositions présentées par les caisses d’assurance maladie

Afin de limiter l’ampleur du dépassement de l’ONDAM pour 2007, le gouvernement a annoncé, le 4 juillet 2007, la mise en œuvre d’un plan d’économies représentant près de 1,2 milliard d’euros en année pleine, en s’appuyant sur les propositions présentées par les caisses nationales d’assurance maladie, conformément aux dispositions prévues par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

Équitablement répartis entre les différents acteurs, ces mesures de redressement des comptes prévoyaient notamment la hausse du ticket modérateur pour les assurés ne respectant pas le parcours de soins coordonnées autour du médecin traitant, le relèvement du plafond journalier de la participation forfaitaire de un euro, des baisses ciblées des tarifs d’actes de radiologie et de biologie ainsi que des prix de certains médicaments, la généralisation du dispositif conditionnant le bénéfice du tiers payant à l’acceptation des génériques ainsi que le renforcement des mesures de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude.

Ce plan prévoyait également la diminution des crédits du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) à hauteur de 70 millions d’euros pour 2007, mesure qui figure dans le présent projet de loi (article 5), en raison des retards constatés dans le déploiement du dossier médical personnel (DMP), ce qui ne remet cependant en rien en cause la nécessité absolue de relancer ce chantier prioritaire.

Les mesures de redressement des comptes de l’assurance maladie retenues par le gouvernement en juillet 2007

(en millions d’euros)

	Économies en 2007	En année pleine
Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant	50	150
Évolution du plafonnement journalier de la contribution de un euro	80	200
Gel des crédits du FAQSV	70	70
Baisse des tarifs d’actes ciblés de radiologie	22	190
Baisse des tarifs d’actes ciblés de biologie	25	190
Incitations des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire	0	150
Généralisation du dispositif « tiers payant » contre générique	15	60
Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux	15	50
Baisse de prix ciblée de médicaments	40	160
Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée	50	100
Lutte contre la fraude	50	95
Total	417	1 225

Source : dossier de presse du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports et du ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique (4 juillet 2007)

À cet égard, l’avis émis par le comité d’alerte le 29 juin 2007 a permis d’apporter des précisions intéressantes sur l’impact financier mais aussi sur les modalités d’application des mesures de redressement proposées par les caisses d’assurance maladie, en soulignant en particulier les délais de mise en œuvre de nature à diminuer le rendement financier estimé pour 2007, selon notamment qu’il s’agit d’une mesure de gestion des caisses, d’un texte législatif ou réglementaire ou encore de la négociation entre les partenaires conventionnels.

En tout état de cause, cette nouvelle gouvernance de l’assurance maladie, où chacun prend ses responsabilités, est un apport incontestable de la réforme engagée en 2004. Il est donc particulièrement positif que le projet de loi prévoit de mieux y associer l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM), qui pourra elle aussi proposer des mesures de redressement des comptes en cas de déclenchement de la procédure d’alerte (article 25).

De manière plus générale, le rapporteur se félicite à cette occasion de l’organisation prochaine d’un grand débat national sur le financement de la santé, afin de notamment de distinguer ce qui doit être financé par la solidarité nationale de ce qui doit relever de la responsabilité individuelle, à travers une couverture complémentaire. En d’autres termes, comme l’a souligné avec force le Président de la République ⁽⁶⁾, il s’agit de rechercher l’équilibre le plus juste entre la responsabilité et la solidarité, qui doit naturellement rester le principe fondateur de notre système d’assurance maladie.

B. LE PROJET DE LOI DONNE UNE NOUVELLE IMPULSION DÉCISIVE POUR REDRESSER DURABLEMENT LES COMPTES DE LA BRANCHE MALADIE

1. Plus réaliste, l’ONDAM est aussi réparti plus équitablement entre les principaux postes de dépenses

a) Les objectifs de dépenses nécessitent la réalisation de près de deux milliards d’euros d’économies en 2008

Le projet de loi propose de fixer l’ONDAM à 152,1 milliards d’euros pour 2008 (article 50), ce qui correspondrait à une augmentation de 2,8 % par rapport au niveau des dépenses attendues pour 2007.

Cet objectif s’inscrit clairement en progression par rapport aux objectifs de dépenses votés pour 2006 (2,5 %) et 2007 (2,6 %), et ce d’autant plus que si l’on excepte les effets de la franchise qu’il est proposé d’instituer (article 35), le montant de l’ONDAM proposé permet en fait une progression de la dépense remboursable de 3,4 % en 2008.

Il s’agit donc d’un objectif pleinement réaliste, au regard tant du rythme de croissance des dépenses d’assurance maladie depuis plusieurs années (cf. le graphique présenté page 7) que du plan d’économies sur lequel il s’adosse.

En effet, le montant de l’objectif proposé pour 2008 prend à la fois en compte le dépassement prévisionnel de l’ONDAM en 2007 mais aussi l’impact des mesures de redressement annoncées en juillet dernier (avec un effet report estimé à 865 millions d’euros pour 2008) ainsi que les mesures nouvelles proposées dans le cadre de ce projet de loi afin d’optimiser la dépense et l’organisation des soins, concernant tant les soins de ville que l’hôpital.

Selon le gouvernement, la mise en œuvre de ces mesures nouvelles, qui sont détaillées dans l’annexe n° 9 du projet de loi, devraient générer près de deux milliards d’euros en 2008. Une partie d’entre elles sont directement liées à des dispositions prévues par le présent projet de loi, s’agissant en particulier de :

– l’instauration d’une franchise sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports (article 35) ;

– de l’extension du dispositif de mise sous entente préalable, actuellement limitée aux médecins prescrivant un nombre anormalement élevé d’arrêts de travail ou de transports, à d’autres domaines de la prescription (article 26) ;

– des mesures structurelles, dont certaines proposées par l’UNCAM, visant à améliorer l’organisation de l’offre de soins, en particulier par la voie de contrats individuels conclus entres les caisses locales et les médecins conventionnés de leur ressort (article 30), par l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération (article 31) ou encore les mesures visant à favoriser une répartition plus équilibrée des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire (articles 32 et 33).

À ces mesures législatives, s’ajoutent des économies liées :

– à la poursuite de la maîtrise médicalisée prévue par les partenaires conventionnels, dans le cadre notamment de l’avenant n° 23 à la convention nationale des médecins libéraux conclu en mars 2007, dont sont attendus 635 millions d’euros ;

– à la poursuite du Plan médicament, le comité économique des produits de santé (CEPS) étant chargé de procéder à des baisses de prix sur les produits inscrits au répertoire des groupes génériques (médicaments de référence et génériques) depuis plus de vingt-quatre mois, à hauteur de 90 millions d’euros, ainsi que des baisses de prix sur les médicaments qui sont encore sous brevet ;

– aux mesures relatives aux personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), pour lesquelles « les règles de remboursement seront appliquées avec plus de rigueur » selon l’annexe n° 9 précitée. En particulier, les médicaments normalement remboursables à 35 % ne seront plus remboursés qu’à un taux de 35 %, sauf exceptions médicalement justifiées.

Le tableau ci-après récapitule l’ensemble de ces mesures nouvelles d’économies pour 2008.

Impact des mesures nouvelles d’économies sur les dépenses d’assurance maladie en 2008

(en millions d’euros)

	Régime général	Tous régimes
Mesures d’économies intégrées à l’ONDAM	1 644	1 925
Franchise sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux Maîtrise médicalisée (avenant n° 23 de la convention) Mesures structurantes proposées par l’UNCAM Calcul des indemnités journalières Plan médicament : baisse de prix des génériques Plan médicament : baisse de prix des médicaments sous brevet Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis Dispositif d’entente préalable Remboursement médicalisé des médicaments à 35 % pour les ALD	723 543 86 60 77 43 26 43 43	850 635 100 70 90 50 30 50 50
Mesures d’économies hors ONDAM	100	100
Participation de l’État au financement de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS)	100	100
Total	1 744	2 025

Source : annexe 9 du projet de loi

Alors que l’ONDAM a été systématiquement dépassé chaque année depuis sa création, sauf en 1997 et en 2005, le montant de l’objectif proposé pour 2008 traduit ainsi la volonté du gouvernement de rapprocher l’évolution des dépenses remboursées d’une norme à la fois suffisante pour répondre aux besoins de système de santé et compatible avec le nécessaire redressement des comptes.

Dès lors, il est clair qu’il devra impérativement être respecté, comme l’a souligné le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, M. Éric Woerth, lors de la présentation des grandes lignes du présent projet de loi à la CCSS, le 24 septembre dernier.

b) L’ONDAM est rééquilibré au profit de la médecine de ville

Conformément aux dispositions prévues par la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, le montant global de l’ONDAM est subdivisé en sous-objectifs.

Au nombre de six, ces sous-objectifs de dépenses sont consacrés respectivement aux soins de ville, aux établissements de santé tarifés à l’activité (publics et privés), aux autres dépenses relatives aux établissements de santé, à la contribution de l’assurance maladie à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour les établissements et services pour personnes âgées et handicapées, et enfin aux autres modes de prise en charge.

Pour 2008, les moyens alloués à chacun de ces postes de dépense se répartissent de la façon suivante.

La décomposition de l’ONDAM pour 2008

(en milliards d’euros)

Source : graphique réalisé d’après l’article 50 du projet de loi

Les taux de progression correspondant aux montants prévus pour chacun des sous-objectifs de l’ONDAM appellent deux séries d’observations.

– En premier lieu, le rapporteur tient à saluer le fait qu’après la fixation du sous-objectif des soins de ville à un niveau particulièrement bas en 2007, le présent projet de loi prévoit un rythme de progression identique (3,2 %) pour les dépenses des établissements de santé, publics et privés, et celles des soins de ville, étant toutefois précisé que dans ce dernier cas, la progression s’élève en fait à 2 %, en intégrant l’impact de l’instauration de la franchise, évalué à 1,2 %.

Du reste, la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) avait également convenu de la nécessité d’opérer un tel rééquilibrage si l’on en juge par les propositions relatives à l’ONDAM pour 2008, figurant dans le rapport de l’UNCAM au Parlement de juillet dernier sur l’évolution des charges et des produits de la CNAMTS, du Régime social des indépendants (RSI) et de la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA).

La construction de l’ONDAM pour 2008


	2007		2008
Dépenses	ONDAM voté	ONDAM réalisé	Prop. CNAMTS*	Projet de loi
Soins de ville	1,1 %	4,1 %	3 %	3,2 %**
Hospitalières	3,5 %	3,6 %	3 %	3,2 %
Médico-sociales	6,7 %	7,0 %	6,5 %	6,5 %
Total	2,6 %	4,2 %	3,3 %	3,4 %***

* Propositions de la CNAMTS, dans le rapport précité de l’UNCAM au Parlement de juillet 2007

** Taux incluant l’effet des franchises (1,2%)

*** Taux incluant l’effet des franchises (0,6 %)

Source : UNCAM et dossier de presse du ministère de la santé, de la jeunesse et des sports

– Dans la continuité des précédents projets de loi de financement de la sécurité sociale, l’ONDAM pour 2008 permet également une progression importante des crédits consacrés aux établissements et services pour personnes âgées et handicapées, qui sont gérés par la CNSA, avec une hausse de 6,5 % prévue pour ces deux sous-objectifs de dépenses, communément appelés « ONDAM médico-social ».

2. La maîtrise des dépenses doit être la priorité pour replacer la branche sur une trajectoire de retour à l’équilibre

a) Les programmes de qualité et d’efficience marquent la volonté d’améliorer le suivi, la gestion et la performance de la dépense

Alors que les dépenses de la branche maladie devraient atteindre plus de 170 milliards euros en 2007 et, au-delà, concernent la vie quotidienne de millions de nos concitoyens, qui pourrait sérieusement contester aujourd’hui la nécessité de leur assigner des objectifs précis, de les évaluer régulièrement et de responsabiliser leurs gestionnaires, en d’autres termes, de garantir une véritable gestion par la performance de la dépense sociale ?

C’est précisément pourquoi la loi organique du 2 août 2005 a prévu qu’il est adjoint chaque année aux lois de financement de la sécurité sociale, à compter du présent projet de loi, une annexe sur les programmes de qualité et d’efficience (PQE) relatifs aux dépenses et aux recettes de chaque branche de sécurité sociale.

Directement inspirés des projets annuels de performance (PAP), prévus par la loi organique du 1^er août 2001 relative aux lois de finances (LOLF), ces programmes doivent comporter un diagnostic de situation appuyé notamment sur les données sanitaires et sociales de la population ; des objectifs assortis d’indicateurs, dont le choix doit être justifié ; une présentation des moyens mis en œuvre pour atteindre ces objectifs et l’exposé des résultats atteints lors des deux derniers exercices et, le cas échéant, lors de l’année en cours.

S’agissant la branche maladie, le PQE identifie tout d’abord les cinq objectifs principaux assignés à la politique publique de la couverture maladie : l’égal accès aux soins ; le développement des politiques de prévention ; l’amélioration de la prise en charge des patients ; le renforcement de l’efficience du système de soins et le développement de la maîtrise médicalisée ; la garantie de la viabilité financière de la branche maladie.

Ces objectifs sont par ailleurs assortis de 28 indicateurs, qui permettent de mesurer la performance du système à travers des indicateurs de résultats tels que le taux de pénétration des génériques, la productivité des établissements de santé ou encore le taux d’atteinte des objectifs de la convention médicale.

Si le rapporteur tient à souligner la qualité du programme maladie, qui comporte au surplus un certain nombre d’informations particulièrement utiles pour la représentation nationale, et saluer aussi, à travers elle, l’incontestable progrès constitué par la loi organique d’août 2005, en termes tout à la fois de transparence et de contrôle démocratique de la dépense, plusieurs points n’en méritent pas moins d’être soulignés.

– Il est tout d’abord permis de s’interroger sur le périmètre de l’objectif n° 2 relatif au développement des politiques de prévention, dont la responsabilité relève principalement de l’État, dès lors que les indicateurs retenus recoupent ceux déjà fixés par le PAP de la mission ministérielle « Santé » annexée au projet de loi de finances (c’est le cas par exemple de l’indicateur relatif au taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein) mais aussi par les objectifs pluriannuels prévus par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique (tel que la couverture du dépistage du col de l’utérus).

– Tous les indicateurs ne présentent pas le même intérêt en termes d’évaluation de l’efficience : c’est particulièrement le cas des treize indicateurs figurant dans la première partie du PQE relative aux données de cadrage.

– Enfin, sur la méthode, et sans méconnaître les spécificités de la dépense sociale liées notamment à la multiplicité des acteurs concernés et à l’importance de facteurs conjoncturels tels que des épisodes épidémiques, il semble toutefois opportun que les indicateurs soient plus souvent accompagnés de la définition de valeur cible (c’est-à-dire qu’ils prévoient un objectif précis, en pourcentage ou en valeur absolue, plutôt qu’un objectif général du type « augmentation » ou « réduction des écarts ») afin de pouvoir mesurer réellement la performance de la dépense et donc de la politique publique engagée.

b) Le rythme de progression des dépenses doit retrouver un niveau plus soutenable à moyen terme

En 2008, les nouvelles mesures d’économies et de recettes devraient permettre de ramener le déficit de la branche maladie à moins de 4,3 milliards d’euros, alors que son déficit tendanciel était évalué à 7,1 milliards d’euros lors de la dernière réunion de la CCSS en septembre dernier.

Pour les prochaines années, conformément à la loi organique du 2 août 2005, le projet de loi prévoit par ailleurs l’approbation par le Parlement (article 8) d’une annexe présentant le cadrage quadriennal des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses par branche des régimes de sécurité sociale.

Ces projections sont construites, en l’absence de recettes supplémentaires, autour de deux scénarios économiques reprenant les hypothèse d’évolution du PIB (2,5 % – 3 %), de la masse salariale (4,4 % – 5 %) et de l’inflation (1,6 %), retenues dans le rapport sur la situation et les perspectives économies, sociales et financières de la nation, annexé au projet de loi de finances pour 2008.

S’agissant de la branche maladie, les comptes ne sont pas présentés à partir d’une évolution tendancielle des dépenses comme pour les autres branches, mais avec un objectif national de dépenses d’ « au plus 2 % en volume » par an sur la période, soit environ 3,5 % en euros courants, comme l’avait annoncé le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, M. Éric Woerth, lors du débat d’orientation budgétaire de juillet dernier.

Le rapport annexé, dont on peut d’ailleurs regretter qu’il ne consacre pas de développements plus nourris à la description de la stratégie et des moyens de redressement de la branche maladie au cours des prochaines années, comporte également un scénario « alternatif » fondé sur une ONDAM fixé à 1,5 % en volume.

Évolution prévisionnelle du solde du régime général
de la branche maladie sur la période 2007-2012

(en milliards d’euros)


	2007	2008	2009	2010	2011	2012
	Avec un ONDAM à 2 % en volume
Scénario bas	- 6,6	- 4,3	- 4,8	- 4,3	- 3,7	- 3,1
Scénario haut	- 6,2	- 4,3	- 4,2	- 3,0	- 1,6	- 0,1
	Variante avec un ONDAM à 1,5 % en volume à partir de 2009
Scénario bas	-6,2	-4,3	-4,2	-2,9	-1,6	-0,1
Scénario haut	-6,2	-4,3	-3,5	-1,6	0,6	2,9

Source : tableau réalisé d’après l’annexe B du projet de loi

S’il n’est pas contraire à la lettre de la loi organique du 2 août 2005 et vise naturellement à renforcer l’information du Parlement, on peut toutefois se demander si l’existence de quatre scénarios distincts, selon que la situation économique est plus ou moins favorable et selon que l’ONDAM est plus ou rigoureux, n’est pas in fine contraire aux objectifs poursuivis, à savoir donner aux lois de financement un cadre d’évolution lisible et une véritable profondeur temporelle.

Par ailleurs, le rapporteur note que le retour à l’équilibre du régime général ne serait possible en 2011 que dans le scénario économique haut, avec un ONDAM à 1,5 % en volume, ce qui supposerait des efforts accrus de maîtrise des dépenses d’assurance maladie mais aussi d’amélioration de l’organisation du système de santé, qu’il s’agisse des soins de ville, des établissements de santé ou encore des établissements et services médico-sociaux.

II.- LES SOINS DE VILLE : TROIS PRIORITÉS POUR 2008

Chacun le sent bien, le caractère universel et solidaire de l’assurance maladie ne pourra perdurer qu’au prix d’une action déterminée de tous afin de promouvoir la qualité et le bon usage des soins mais aussi le respect des règles de prise en charge par la collectivité.

La réforme de l’assurance maladie engagée en 2004 a permis de poser les jalons indispensables vers cette modernisation du système de soins, tout particulièrement dans le domaine de la médecine de ville, en impulsant une dynamique nouvelle de maîtrise médicalisée des dépenses, s’appuyant sur un partenariat rénové avec les professionnels de santé, sans qui rien évidemment ne se fera.

Il apparaît cependant aujourd’hui nécessaire d’aller plus loin. Aussi le projet de loi prévoit-il d’approfondir tout d’abord les axes directeurs de cette réforme mais aussi de les compléter par un ensemble de mesures structurelles.

Les défis exigeants auxquels notre système d’assurance maladie est confronté ne sauraient toutefois se résumer à la seule maîtrise des dépenses, aussi nécessaire, aussi morale soit-elle, car il n’est plus supportable de reporter indéfiniment la charge de nos déficits sur les générations futures. Dans un souci d’équité et de justice sociale, il nous appartient en effet dès à présent d’anticiper les besoins de demain, liés par exemple au vieillissement de la population ou aux disparités territoriales, et de veiller à garantir le respect de l’ambition première de notre système de sécurité sociale : un égal accès de tous aux soins.

A. CONFORTER ET APPROFONDIR LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE

La maîtrise médicalisée consiste à exploiter les gisements d’économies qui peuvent être mobilisés dans le système en optimisant l’emploi des ressources, par l’augmentation du rapport coût-efficacité du système de soins, c’est-à-dire soigner aussi bien ou mieux, en évitant les dépenses inutiles ou faiblement utiles.

Depuis 2004, cette approche a été systématisée et développée, en empruntant principalement deux voies : la définition et le suivi d’objectifs contractualisés avec les professionnels de santé, s’appuyant sur des référentiels médicaux, d’une part, et la mise en œuvre d’actions visant à garantir que la prise en charge des prestations est toujours justifiée, en luttant notamment contre les fraudes et les abus, d’autre part.

Ces deux principes majeurs doivent plus que jamais être soutenus mais il n’en demeure pas moins nécessaire, comme le propose le projet de loi, de les compléter et de les enrichir par la mise en place de nouveaux instruments permettant d’en accroître encore davantage l’efficacité.

1. Le partenariat conventionnel avec les professionnels de santé est un socle puissant de modernisation de la médecine de ville

a) Le dépassement prévisible du sous-objectif de dépenses des soins de ville s’élèverait à 2,8 milliards d’euros en 2007

Pour réaliser des gains d’efficience, qui nécessitent de changer les comportements des acteurs, au premier rang desquels les prescripteurs de soins, l’adhésion des professionnels de santé est une condition sine qua non pour améliorer profondément et durablement les pratique des pratiques.

Partant de ce constat, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les syndicats représentatifs des professionnels concernés se sont engagés résolument dans cette direction, en concluant, depuis janvier 2005, un certain nombre d’accords conventionnels fixant des objectifs quantifiés de diminution des dépenses sur certains postes de dépenses stratégiques.

Certes, les résultats sont peut-être en deçà des attentes, mais ils n’ont pas moins été tangibles, s’agissant tout particulièrement de la prescription des statines, des arrêts de travail ou encore des antibiotiques. Ainsi, les économies générées au titre de la maîtrise médicalisée ont représentées plus de 1,3 milliard d’euros pour 2005 et 2006, comme l’indique le tableau présenté ci-après.

La fixation et le suivi régulier des objectifs conventionnels, relayée par des actions d’accompagnement des professionnels sur le terrain, à travers notamment les délégués de l’assurance maladie, a donc eu un impact effectif sur les comportements de prescription. C’est tout particulièrement le cas pour les dépenses de médicament, qui ont évidemment été impactées par les baisses de prix intervenues, mais pour lesquelles un réel impact sur les volumes a été observé.

Source : rapport de l’UNCAM au Parlement sur l’évolution des charges et produits des régimes d’assurance maladie (juillet 2007)

Les résultats de la maîtrise médicalisée depuis 2005

(montants exprimés en millions d’euros)


	2005			2006			2007
Année	Objectifs	Réalisations	Atteinte des objectifs	Objectifs	Réalisations	Atteinte des objectifs	Objectifs
Antibiotiques	91	35	38 %	63	52	82,5 %	40
Statines	161	122	76 %	93	132	141,9 %	90
Psychotropes	33	11	33 %	13	22	169,2 %	13
Arrêts de travail	150	432	288 %	190	277	145,8 %	80
ALD – médecins libéraux	340	88	26 %	292	80	27,4 %	146
ALD – établissements	115	–	–	–			–
Médicaments génériques ⁽⁷⁾	55	33	60 %	25		100,0 %	20
Accords de bon usage des soins (AcBUS)	53	0	0 %	49	0	0,0 %	59
Transports	–	–	–	38	0	0,0 %	30
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)	–	–	–	28	13	46,4 %	20
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sartans	–	–	–	–			80
Actes	–	–	–	–			30
Dispositifs médicaux	–	–	–	–		–	20
TOTAL	998	721	72 %	791	601	76 %	623

Source : rapport annuel du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (juillet 2007)

Toutefois, après une décélération continue depuis 2002, l’enveloppe des soins de ville devrait progresser de 4,1 % en 2007, comme l’illustre le graphique ci-dessous, soit un dépassement de plus de 2,8 milliards d’euros par rapport à l’objectif fixé par le Parlement.

Évolution des soins de ville du régime général depuis 2002

Source : rapport de la CCSS de septembre 2007

Selon le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) en septembre dernier, cette reprise à la hausse des dépenses est notamment portée par quelques postes en croissance particulièrement vive depuis les huit premiers mois de l’année, en particulier les transports de malades (+ 9 %) et les honoraires paramédicaux (+ 8 %). Les honoraires médicaux connaîtraient quant à eux une évolution plus modérée, quoique soutenue (+ 3,3 %), et si les dépenses de médicaments repartent à la hausse, avec une évolution prévisionnelle de 3,5 %, il est à noter cependant que ce niveau est en deçà de celui de 2005.

b) Le projet de loi propose en conséquence de renforcer l’efficacité de la procédure d’alerte et de la maîtrise médicalisée des dépenses

Alors que la hausse tendancielle des soins de ville est aujourd’hui comprise entre 5 et 6 % par an, la fixation d’un objectif à 1,1 % pour 2007 ne peut qu’inciter à réfléchir sur les moyens d’améliorer les conditions d’élaboration de l’ONDAM afin notamment d’éviter une intervention prévisible du comité d’alerte. À cet égard, il est donc particulièrement positif et encourageant que le projet de loi fixe un objectif crédible, donc responsabilisant, de 3,2 % pour 2008, soit 2 % si l’on excepte les effets de la franchise (article 50).

Toutefois, si le niveau de dépassement de l’ONDAM entre 2003 et 2005 (c’est-à-dire l’écart entre l’objectif fixé par le Parlement et les dépenses effectivement réalisées) s’est fortement réduit, depuis 2006, ce dépassement tend à retrouver le niveau qu’il connaissait entre 2000 et 2002.

Afin de restaurer la crédibilité de l’ONDAM et donc son efficacité en tant qu’instrument de pilotage des dépenses prises en charge par l’assurance maladie, il apparaît dès lors nécessaire de lui donner un caractère plus contraignant en renforçant l’efficacité de la procédure d’alerte, ce qui constitue également la contrepartie d’un objectif de dépenses fixé à niveau plus réaliste.

Dans cet objectif, le projet de loi prévoit que les mesures de revalorisations tarifaires ne puissent entrer en vigueur qu’au terme d’une période d’observation de six mois après la conclusion des accords conventionnels conclus en ce sens (article 25). Ces dispositions visent, d’une part, à veiller à ce que la compatibilité des revalorisations avec l’objectif de dépenses voté soit mieux assurée et, d’autre part, à prendre en compte l’incidence de ces revalorisations lors de la construction de l’ONDAM pour l’année à venir.

Il est par ailleurs proposé de suspendre l’entrée en vigueur des revalorisations tarifaires en cas de dérapage des dépenses entraînant le déclenchement de la procédure d’alerte, étant précisé que ces mesures de revalorisation pourront être différées ou confirmées par un nouvel avenant conventionnel si l’UNCAM les juge compatibles avec le respect de l’ONDAM. En l’absence d’un tel avenant, ces mesures entreront en vigueur au plus tard le 1^er janvier de l’année suivante afin de garantir la mise en œuvre des accords conventionnels.

Il apparaît cependant nécessaire de mieux associer les partenaires conventionnels à la mise en œuvre de ces dispositions et de veiller à ce qu’en tout état de cause, l’entrée en vigueur des mesures de revalorisations tarifaires ne puissent être reportées si le risque sérieux de dépassement de l’ONDAM ayant motivé le déclenchement de la procédure d’alerte n’est pas imputable à l’évolution des soins de ville, ainsi que le prévoit un amendement adopté par la commission, à l’initiative du rapporteur.

Le projet de loi prévoit également que les objectifs conventionnels de maîtrise médicalisée soient désormais fixés en volume (par exemple, en nombre de boîtes de médicaments prescrites) et non en valeur, afin de neutraliser les effets des baisses de prix intervenues le cas échéant en cours d’année et ainsi d’améliorer le suivi des engagements pris par les professionnels de santé. Il est par ailleurs prévu que les engagements conventionnels de maîtrise portent notamment sur une prescription plus importante au sein du répertoire des groupes génériques, afin de conserver toute leur place dans la stratégie thérapeutique à des médicaments, moins coûteux, dont l’efficacité et la tolérance sont établis (article 30).

2. Des marges de progrès existent pour garantir une prise en charge médicalement justifiée et lutter contre les abus

Ce projet de loi comporte un important volet de lutte contre les abus, la fraude et, plus largement, les dépenses inutiles car non justifiées d’un point de vue médical. En effet, comme l’a souligné récemment le Président de la République, on ne peut pas demander aux Français d’être solidaires s’ils ne sont pas assurés que chacun est responsable et même irréprochable dans le respect des règles.

Il y a là incontestablement d’importantes économies à réaliser dans ce domaine. Ainsi, selon les premiers résultats du plan de contrôle national de l’assurance maladie présentés en décembre dernier ⁽⁸⁾, six fois plus de fraudes et d’abus ont été détectés en 2006 qu’en 2005, pour un montant total de 120 millions d’euros, qui correspond par exemple au coût de 91 appareils d’IRM ou encore au coût de fonctionnement annuel de quatre hôpitaux publics moyens !

a) L’amélioration de la régulation des transports est un enjeu majeur pour la maîtrise des dépenses de ville

Les dépenses remboursables de transports représentent 2,2 milliards d’euros pour le régime général et la croissance de ces dépenses reste particulièrement vive (entre 8 et 10 % en moyenne sur les dix dernières années), en dépit des actions engagées afin de renforcer la médicalisation de la prescription de transports, à travers notamment l’élaboration d’un référentiel, des accords d’amélioration des pratiques hospitalières et de la mise en place de la procédure de mise sous accord préalable pour les plus gros prescripteurs.

Afin de renforcer les moyens de contrôle de l’assurance maladie et responsabiliser davantage l’ensemble des acteurs concernés, qu’ils soient prescripteurs, assurés ou transporteurs, le projet de loi prévoit notamment :

– l’extension de la procédure de mise sous accord préalable aux médecins pour lesquels le taux moyen de prescription de transports en ambulance est significativement supérieur à la moyenne régionale ; cette procédure sera également étendue aux autres domaines de la prescription, notamment les médicaments (article 26) ;

– le renforcement de l’encadrement de l’offre de transports en taxi, en prévoyant l’obligation pour ces entreprises de conclure une convention avec la caisse d’assurance maladie pour que leurs frais soient remboursés (article 27) ;

– l’application aux transporteurs sanitaires et aux taxis du dispositif de pénalité financière prévu par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie (article 34) ;

– l’expérimentation de la gestion par les établissements de santé d’une enveloppe budgétaire de transports leur permettant d’organiser et de gérer ces prestations à travers une procédure d’appel d’offres (article 43).

b) Le renforcement du contrôle des arrêts de travail se poursuit

Les arrêts de travail pour cause de maladie ont représenté 7,3 milliards d’euros en 2006. Depuis la réforme engagée en 2004, les contrôles des caisses d’assurance maladie ont été significativement renforcés, en particulier sur les arrêts de courte durée. Au total, près de 600 000 arrêts de travail ont ainsi été contrôlés en 2006, dont plus de 272 000 sur les arrêts de courte durée.

En particulier, la mise sous accord préalable de certains professionnels prescrivant un nombre anormalement élevé d’arrêts de travail, si elle n’a concerné qu’un nombre très limité de médecins (180 généralistes sur 54 000 au total), n’en a pas moins permis de réaliser de substantielles économies, estimées à 35 millions d’euros pour 2006 et 2007, et surtout de faire évoluer les comportements dans ce domaine, par une action d’accompagnement des professionnels concernés.

Entre 2004 et 2006, un net infléchissement des prescriptions d’indemnités journalières, le nombre d’arrêts de travail prescrits ayant baissé de près de 4 % en 2006. Toutefois, depuis l’année dernière, ces dépenses semblent repartir sur une tendance haussière, s’agissant notamment des indemnités versées en cas d’accident du travail, dont la hausse est estimée à 7,7 % pour 2007.

Afin de conforter les progrès enregistrés dans ce domaine, il est tout d’abord proposé de renforcer la coordination entre les actions du service du contrôle médical des caisses d’assurance maladie et les contrôles mandatés par l’employeur en application de la loi n° 78-49 du 19 janvier 1978 relative à la mensualisation (article 66).

Le projet de loi permet également d’aligner certaines règles relatives aux arrêts de travail en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles avec les dispositions applicables pour l’assurance maladie en renforçant les moyens de contrôle des arrêts du travail consécutifs à un accident du travail et en rendant opposable aux caisses les avis du contrôle médical (article 71).

B. MODERNISER L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS

1. Les professionnels de santé auront la possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération et d’exercice

a) Les médecins pourront adhérer à des contrats comportant des objectifs individualisés d’amélioration des pratiques

Ainsi qu’il a déjà été souligné, la convention nationale, conclue le 12 janvier 2005, entre l’UNCAM et plusieurs syndicats représentatifs, ainsi que ses différents avenants constituent un vecteur important d’amélioration de l’offre de soins, par une action sur les pratiques de prescription dans le cadre de la maîtrise médicalisée ainsi que par l’institution du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant. Elle constitue à ce titre le cadre privilégié des relations entre l’assurance maladie et les médecins libéraux.

En s’appuyant sur ces fondations, le projet de loi ouvre la possibilité aux médecins qui le souhaitent en d’adhérer des contrats avec les caisses primaires d’assurance maladie, qui devront être conformes à un contrat-type élaboré par l’UNCAM (article 30).

Ce contrat pourra notamment comporter des engagements individualisés concernant la prescription du professionnel, sa participation à des actions de dépistage et de prévention, ou encore, plus largement, à toute action d’amélioration des pratiques professionnelles. En contrepartie, les médecins bénéficieront d’une rémunération forfaitaire complémentaire, qui pourra être liée à l’atteinte des objectifs par le professionnel et qui sera directement par les caisses d’assurance maladie.

Il apparaît cependant nécessaire de mieux associer les partenaires conventionnels à la mise en œuvre de ces dispositions, en prévoyant leur consultation sur le contrat-type élaboré par l’UNCAM, comme le prévoit un amendement adopté par la commission, à l’initiative du rapporteur.

b) Les missions régionales de santé joueront un rôle stratégique dans la mise en œuvre des expérimentations

Afin notamment de mieux répondre aux aspirations des professionnels de santé, en particulier les jeunes médecins, le projet de loi prévoit tout d’abord d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération complétant le paiement à l’acte ou s’y substituant, par exemple pour le suivi des personnes atteintes d’une affection chronique (article 31).

La conduite de ces expérimentations sera confiée aux missions régionales de santé (MRS), créées par la loi du 13 août 2004 et constituées entre les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM). En outre, pour améliorer la coordination des soins entre les professionnels de exerçant à titre libéral et les établissements de santé et s’adapter au plus près des besoins locaux, les MRS pourront également d’expérimenter de nouvelles formes de financement et d’organisation de la permanence des soins.

Il apparaît cependant nécessaire, là encore, que les partenaires conventionnels soient consultés sur la définition des modalités de mise en œuvre de cette expérimentation. En particulier, la commission a adopté un amendement du rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, M. Yves Bur, prévoyant que les projets des MRS soient transmis au collège des directeurs de l’UNCAM, chargé notamment veiller à ce que ces rémunérations soient bien compatibles avec le respect des objectifs de dépenses votés par le Parlement.

Ces dispositions s’inscrivent ainsi dans la double perspective du nécessaire décloisonnement du système de santé, mais aussi de sa régionalisation, dès lors que les MRS pourraient, d’une certaine manière, préfigurer les agences régionales de santé (ARS), dont le périmètre et les missions restent encore à définir.

2. La qualité, la coordination et l’efficience des soins doivent être accrus

a) La Haute autorité de santé pourra émettre des recommandations de nature médico-économique
Instituée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, la Haute autorité de santé (HAS) est une autorité publique indépendante à caractère scientifique, qui est principalement chargée de procéder à l’évaluation régulière du service rendu par les produits et prestations de santé et de contribuer par ses avis aux décisions prises par les pouvoirs publics concernant leur remboursement par l’assurance maladie. La Haute autorité de santé est également chargée de formuler des recommandations relatives à la prise en charge des assurés, s’agissant notamment des personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD).

L’article 29 du projet de loi vise à lui permettre d’émettre des avis sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes, c’est-à-dire, en quelque sorte d’évaluer leur rapport coût-bénéfice. En effet, comme l’avait déjà souligné le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport de janvier 2004, « l’exercice de la recherche d’efficience constitue, pour peu qu’on s’y arrête, l’expression même de la solidarité financière des assurés sociaux : c’est dans l’arbitrage réalisé sur des bases médico-économiques que se formulent les priorités d’emploi des fonds collectifs. C’est cet arbitrage qui est au cœur du mécanisme de mutualisation de l’assurance maladie. »

L’élargissement des missions de la HAS permettra ainsi de mettre à la disposition des pouvoirs publics des outils scientifiques pour leur prise de décision et de promouvoir des parcours de soins efficients, comme le font déjà plusieurs de ses homologues en Europe, en particulier le National institute for clinical excellence (NICE).

b) De nouveaux instruments seront développés pour améliorer la coordination des soins

La création d’un dossier médical personnel (DMP) constitue l’un des apports majeurs de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. S’il convient naturellement de tirer tous les enseignements nécessaires des retards observés dans son déploiement, ce chantier prioritaire n’en doit pas moins d’être rapidement relancé.

Il importe en effet dès à présent de favoriser les conditions de son déploiement. Dans cette perspective, le projet de loi prévoit la création d’un portail unique, qui permettra d’assurer le contrôle et la traçabilité des accès aux DMP (article 37). Plus largement, les travaux en cours de la mission d’information de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l’Assemblée nationale sur le DMP permettront de formuler des recommandations et d’ouvrir largement le débat sur l’ensemble des aspects soulevés par cette question.

D’ores et déjà, le rapporteur se félicite de la mise en place d’instruments permettant d’améliorer sensiblement la coordination des soins, à commencer par l’historique des remboursements, dit « web médecin », qui est actuellement géré par la CNAMTS et qui était également prévu par la loi, décidément fondatrice, du 13 août 2004. En outre, le dossier pharmaceutique, préparé par l’ordre national des pharmaciens et autorisé à titre expérimental par la Commission nationale pour l’informatique et les libertés (CNIL) depuis le 15 mai 2007 dans six départements, apparaît dès maintenant opérationnel. Il permettra en particulier de mieux lutter contre les interactions médicamenteuses ou les redondances de traitements.

C. AMÉLIORER LA PRISE EN CHARGE DES ASSURÉS ET COUVRIR DE NOUVEAUX BESOINS DE SANTÉ PUBLIQUE

1. Promouvoir la santé des femmes

« Il y a des combats auxquels on ne renonce jamais, des combats qui n’en finissent pas ». C’est par ces quelques mots que la ministre de la santé, de la jeunesse et des sports a annoncé sa volonté d’engager une politique volontariste en faveur de l’amélioration de la santé des femmes, dans un discours fondateur prononcé le 11 septembre 2007. Dans l’immédiat, cette volonté forte trouve sa traduction dans deux mesures proposées par le projet de loi.

a) En améliorant les droits des professionnelles indépendantes et des agricultrices en matière de congé maternité

Pour permettre aux femmes exerçant une profession indépendante, comme les chefs d’entreprise ou les artisans, de mieux concilier vie familiale et professionnelle mais aussi pour limiter le risque de naissances prématurées, le gouvernement prévoit tout d’abord d’allonger de quatorze jours la durée du congé prénatal les concernant.

Dans le même sens, le projet de loi prévoit d’aligner sur le régime général la durée du congé maternité des agricultrices en cas de naissance multiple ou de grossesse pathologique (article 37).

b) En permettant aux centres de planification de pratiquer des interruptions volontaires de grossesse
La possibilité donnée aux médecins exerçant dans les centres de planification ou d’éducation familiale de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse vise à répondre aux difficultés rencontrées par les femmes qui souhaitent avorter, liées aux délais d’attente souvent longs dans les établissements de santé et du nombre, mais aussi de limiter les risques liées aux IVG pratiquées par voie chirurgicale (article 46).

Les centres de planification sont en effet très accessibles et bien connus des femmes, en particulier les plus fragiles d’entre elles, et le dispositif proposé comporte également toutes les garanties nécessaires en termes de sécurité, les centres devant notamment conclure une convention spécifique avec un établissement de santé, mais aussi en termes d’accompagnement social.

2. L’institution de la franchise permettra de répondre à des nouveaux besoins de santé prioritaires

a) La franchise contribuera aux investissements consacrés à la maladie d’Alzheimer, aux soins palliatifs et au cancer

Compte tenu de la situation financière de la sécurité sociale, la couverture de nouveaux besoins de santé nécessite de nouveaux financements, sauf à en reporter la charge sur les générations futures.

Le projet de loi propose en conséquence la création d’une franchise annuelle ayant vocation à contribuer au financement des trois grands chantiers prioritaires de santé publique identifiés par le Président de la République : le plan cancer, les soins palliatifs et la maladie d’Alzheimer (article 35). Comme le gouvernement l’a déjà annoncé, l’effort de solidarité demandé sera fixé par voie réglementaire à 50 centimes d’euros par boîte de médicament et par acte paramédical, et à 2 euros par transport sanitaire. Il s’agit là en effet de postes de dépenses dont la croissance est particulièrement dynamique.

Ainsi, la franchise permettra également d’accroître la responsabilisation des assurés dans la consommation des soins, ce souci ayant également présidé à la l’institution de participations forfaitaires dans d’autres pays européens, en particulier en Allemagne (cf. l’étude comparée sur les modalités de participation financière en Europe, présenté en annexe 3 du présent rapport), comme le rapporteur a pu le constater lors d’un déplacement à Berlin, les 30 septembre et 1^er octobre dernier, avec le rapporteur pour les recettes et l’équilibre général.

Cette volonté de responsabilisation est aussi l’une des raisons pour lesquelles le gouvernement n’a pas jugé souhaitable d’ouvrir aux contrats qui proposeraient la prise en charge de la franchise l’ensemble des avantages fiscaux qui soutiennent le développement de l’assurance complémentaire santé, dans le cadre des contrats dits « responsables ».

Afin d’assurer toute la transparence nécessaire, la commission a par ailleurs adopté un amendement du rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail prévoyant qu’un rapport soit présenté chaque année au Parlement afin de préciser les conditions d’utilisation du montant de la franchise, correspondant à une moindre dépense pour les régimes d’assurance maladie.

b) La situation des assurés les plus fragiles sera prise en compte

Le projet de loi comporte également plusieurs dispositions visant à préserver la situation des personnes les plus démunies ou malades. Ainsi :

– Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, de l’assurance maternité ainsi que les enfants mineurs seront exonérés, soit 15 millions de nos concitoyens.

– Le montant de la franchise ne pourra excéder un plafond global de 50 euros par an, pour protéger les plus malades.

– Il est prévu également un plafonnement journalier lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours d’une même journée.

Au-delà de la question de la franchise, il apparaît nécessaire dans le cadre de la concertation à venir sur le financement de la santé, d’engager une réflexion approfondie sur la question du reste à charge des assurés, c’est-à-dire sur les conditions de leur participation financière des assurés aux dépenses de santé, et en particulier sur l’opportunité d’envisager la création d’un « bouclier sanitaire », dans le prolongement de l’excellent rapport de MM. Bertrand Fragonard et Raoul Briet de septembre dernier.

3. Favoriser l’égal accès de tous aux soins

a) Renforcer l’information des assurés sur les dépassements d’honoraires

L’ensemble des médecins qui pratiquent des dépassements sont tenus de respecter la règle du « tact et de la mesure » posée par l’article 53 du code de déontologie. Il n’est par ailleurs pas inutile de rappeler que l’article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale précise par ailleurs que « les médecins sont tenus dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ».

Les professionnels de santé sont également tenus d’afficher leurs tarifs dans leur salle d’attente et d’informer le patient, avant l’exécution d’un acte, sur son coût et sur les conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie. Toutefois, dans la pratique, cette obligation n’est qu’imparfaitement respectée. Ainsi, une enquête réalisée par la Direction générale de la concurrence et de la répression des fraudes (DGCCRF) à la fin de l’année 2005 a montré que moins de la moitié des médecins affichaient leurs honoraires dans leur salle d’attente, cette proportion étant en diminution par rapport à 2000.

C’est pourquoi le projet de loi vise à renforcer l’information des assurés, en prévoyant qu’un devis écrit soit présenté préalablement à la réalisation d’un acte dépassant un montant fixé par arrêté.

À l’initiative du rapporteur pour les recettes et l’équilibre général, M. Yves Bur, la commission a adopté un amendement visant à renforcer l’obligation d’affichage des tarifs par les professionnels et ayant pour effet d’étendre cette obligation d’information aux actes effectués dès lors que les honoraires du professionnel dépassent le tarif opposable. La commission a également adopté un amendement du même auteur prévoyant que les partenaires conventionnels définissent les modalités selon lesquelles les médecins spécialistes autorisés à pratiquer des honoraires différents s’engagent à pratiquer une proportion minimale d’actes sans dépassements d’honoraires.

Le rapporteur souligne cependant la nécessité de relancer les négociations conventionnelles en vue de la création d’un secteur optionnel.

b) Garantir une répartition plus équilibrée des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire

Si la France se situe parmi les pays de l’OCDE où la densité médicale est la plus élevée, la répartition géographique des médecins se caractérise par l’existence d’importantes inégalités territoriales, qui posent un problème préoccupant en termes d’accès aux soins, et pas uniquement en zone rurale.

En effet, alors que la densité départementale de médecins spécialistes libéraux était en moyenne de 86,2 médecins pour 100 000 habitants, il existe des disparités territoriales fortes allant de 29 pour la Haute-Loire et la Lozère jusqu’à 272 à Paris. C’est également le cas pour d’autres professions de santé, en particulier les infirmiers, où l’écart de densité entre les départements varie de 1 à 7, contre par exemple 1 à 4 pour les kinésithérapeutes. Au total, 4 millions de Français auraient ainsi des difficultés pour accéder à un médecin généraliste et cela à court terme. Or deux facteurs sont susceptibles à court terme de renforcer les inégalités territoriales et de pénaliser l’accès aux soins et la permanence des soins : l’accélération des départs en retraite liée à l’arrivée à la retraite des générations de l’après-guerre et l’accroissement des besoins de soins, notamment du fait de l’allongement de la durée de vie et des progrès techniques.

Afin d’y remédier, un certain nombre de dispositifs incitatifs d’aides à l’installation ont été mis en place au cours des dernières années, dans le cadre notamment du plan sur la démographie engagé par M. Xavier Bertrand, dont certains sans doute trop récemment pour avoir pu produire encore leurs pleins effets. Ainsi, l’avenant n° 20 à la convention médicale, entré en vigueur en mars 2007, propose une majoration de 20 % des actes des médecins exerçant dans les zones déficitaires en offre de soins, identifiées par les missions régionales de santé, et qui exercent en cabinet en groupe.

Les aides à l’installation prévues pour les médecins libéraux

« 1. Quels sont les secteurs concernés ? Les zones de revitalisation rurale, dont la liste est fixée chaque année par arrêté, les zones franches urbaines (ZFU) mises en place par la loi du 14 novembre 1996 relative à la mise en œuvre du « Pacte de relance pour la ville », les zones déficitaires en offre de soins, qui sont définies par les missions régionales de santé.

2. En quoi consistent ces aides financières ?

A. Les aides fiscales : la loi relative au développement des territoires ruraux du 23 février 2005 accorde des exonérations fiscales aux praticiens sous certaines conditions.

– Exonération de l’impôt sur le revenu (article 7) : Les professions libérales qui se sont installées dans une ZRR après le 1^er janvier 2004 bénéficient d’une exonération totale de l’impôt sur les revenus pendant cinq ans ; puis l’exonération devient dégressive durant neuf ans.

– Exonération de l’impôt sur le revenu au titre de la permanence des soins (article 109) : Les médecins ou leur(s) remplaçant(s) exerçant dans une zone déficitaire en offre de soins sont exonérés de l’impôt sur le revenu pour les rémunérations perçues au titre de la permanence des soins, dans la limite de 60 jours par an.

– Exonération de la taxe professionnelle (article 114) : Les praticiens qui s’installent ou se regroupent dans une commune de moins de 2 000 habitants ou dans une ZRR sont exonérés de la taxe professionnelle à compter de l’année qui suit l’installation, pendant deux à cinq ans, selon la délibération de la collectivité territoriale concernée.

– L’article 108 de cette loi permet aussi aux collectivités locales de verser divers types d’aides aux professionnels de santé pour favoriser leur maintien ou leur installation dans les zones déficitaires en offre de soins (prime à l’installation, prime d’exercice forfaitaire, mise à disposition d’un logement...).

B. L’aide à l’exercice en groupe : le médecin généraliste qui adhère à l’option conventionnelle, définie par l’arrêté du 23 mars 2007 approuvant l’avenant n° 20 à la convention nationale des médecins libéraux, dans une zone déficitaire en offre de soins, perçoit une aide forfaitaire annuelle représentant 20 % de son activité (C + V) dans cette zone. Le versement de ces aides est soumis à plusieurs conditions, dont l’exercice en groupe (SEL, SCP, contrat de collaboration libérale, avec l’exercice dans les mêmes locaux), pendant au moins trois ans ; le généraliste doit aussi réaliser les deux tiers de son activité dans ce secteur et respecter une série d’engagements allant dans le sens de la permanence des soins. Cette aide s’accompagne aussi d’un soutien administratif : accompagnement personnalisé par un correspondant de la CPAM, étude de marché, aide au choix du lieu d’installation, etc.

C. Les aides au remplacement

– Le médecin qui signe un contrat de bonnes pratiques relatif aux spécificités de l’exercice de la médecine générale en milieu rural peut bénéficier d’une aide de 300 euros par jour de remplacement, dans la limite de 10 jours. Son cabinet doit être éloigné de plus de 20 minutes d’un service d’urgence et se situer dans un canton faiblement médicalisé.

– Le médecin signataire d’un contrat de bonnes pratiques en zones franches urbaines bénéficie notamment d’une aide de 300 euros par jour de remplacement dans la limite de 18 jours par an. »

Source : bulletin de l’ordre des médecins, septembre 2007

C’est pourquoi le projet de loi vise à inviter les partenaires conventionnels mais aussi l’ensemble des acteurs concernés, à définir de nouveaux dispositifs visant à promouvoir une répartition plus équilibrée des médecins sur l’ensemble du territoire (articles 32 et 33). À cette fin, les missions régionales de santé seront chargées de déterminées des zones de recours aux soins ambulatoires, à partir de critères objectifs – démographiques, géographiques, liés à l’activité économique ou à l’existence d’infrastructures de transports – et après consultation des syndicats représentatifs des professionnels de santé concernés.

Alors que des inquiétudes se sont exprimées sur ces dispositions, le rapporteur souhaite tout d’abord souligner l’attachement profond qui est le sien, mais aussi celui de gouvernement, au principe fondamental de la liberté d’installation.
De plus, l’ouverture de négociations entre les partenaires conventionnels ne pourra avoir lieu qu’après la tenue des États généraux de l’offre de soins, qui seront organisés au début de l’année prochaine afin d’aborder, avec tous les acteurs concernés par le sujet, l’ensemble des questions relatives aux conditions d’exercice et d’installation, à la formation et à l’aménagement du territoire. Il apparaît en effet nécessaire de prendre en compte les aspirations légitimes des jeunes médecins qui s’installent à une pratique rénovée et à une meilleure qualité de vie. Dans ce sens, le projet de loi prévoit d’ailleurs plusieurs dispositions visant à expérimenter de nouveaux modes d’exercice et de rémunération.

Par ailleurs, comme s’y est engagé le Président de la République, lors de son déplacement au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Bordeaux, le 16 octobre dernier, il n’y aura pas de déconventionnement, ni de conventionnement sélectif pour les personnes actuellement en internat, afin de ne pas changer les règles du jeu au cours de la formation initiale.

Enfin, l’adoption par la commission d’un amendement du rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail et du rapporteur pour les recettes et l’équilibre général a permis de poser clairement le principe selon lequel les représentants des internes et des étudiants en médecine seront étroitement associés aux négociations portant sur le volet relatif à la démographie de la convention médicale.

Ces dispositions permettent ainsi de donner une base législative à l’organisation des États généraux de la démographie, c’est-à-dire d’une très large concertation avec l’ensemble des acteurs concernés, en particulier les chefs de clinique, les étudiants en médecine et les internes, et de prévoir leur consultation avant l’ouverture des négociations conventionnelles, dans la volonté de répondre aux préoccupations exprimées par leurs représentants.

III.- L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES : LE RENFORCEMENT DES MÉCANISMES DE RÉGULATION STRUCTURELLE

Depuis la loi fondatrice n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 mettant en place la tarification à l’activité (T2A), l’hôpital public et les cliniques privées sont engagés dans un vaste mouvement de réformes dont beaucoup ont déjà porté leurs fruits.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 s’inscrit dans la continuité des mesures déjà mises en place pour moderniser le secteur hospitalier, qu’il s’agisse de la relance des investissements hospitaliers, de la gouvernance de l’hôpital ou de la simplification des nouvelles règles de planification, et s’inspire utilement des retours d’expérience des réformes déjà engagées, notamment en matière de tarification à l’activité.

Ce projet engage plus profondément les réformes structurelles de grande ampleur dont le secteur hospitalier a besoin.

A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES REPRÉSENTENT ENVIRON LA MOITIÉ DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE

La part relative des dépenses hospitalières dans l’ensemble des dépenses remboursées par les régimes de l’assurance maladie reste importante et constitue environ la moitié de ces dépenses.

1. Les dépenses hospitalières pèsent moins dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie

Les dépenses hospitalières font l’objet de deux sous-objectifs au sein de l’ONDAM.

Le premier sous-objectif, qui concerne les « dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité », comprend, d’une part, l’ODMCO (Objectif de dépenses d’assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique – MCO), c’est-à-dire les dépenses relatives aux activités MCO de l’ensemble des établissements de santé, publics ou privés (à l’exception des hôpitaux locaux) et, d’autre part, la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

Le deuxième sous-objectif vise les « autres dépenses relatives aux établissements de santé » et concerne les dépenses d’assurance maladie afférentes aux activités de soins de suite de réadaptation et de psychiatrie, les unités de soins de longue durée (USLD), les hôpitaux locaux et quelques établissements spécifiques (service de santé des armées ; Institut national des Invalides ; établissements de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon ; établissements dispensant des soins aux détenus) ainsi que la dotation de l’assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Le terme d’ONDAM hospitalier correspond à l’ensemble que constituent ces deux sous-objectifs.

Comme le note le rapport de septembre 2007 de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS), le constat est « globalement satisfaisant pour 2006 : l’ONDAM hospitalier a été respecté ».

Alors qu’en 2006, un dispositif de régulation de type prix-volume avait été mis en œuvre au mois de mars au vu de la prévision d’augmentation des dépenses (baisse homothétique des tarifs de 1 % dans les deux secteurs) et que les tarifs des cliniques privées avaient été de même baissés de 2,6 % en moyenne du 1^er octobre au 31 décembre 2006 au regard d’un risque de dépassement, on constate, en 2007, que le poids des dépenses hospitalières dans la dynamique des dépenses maladie est en diminution.

Si une accélération des dépenses de soins de ville a été enregistrée en 2007, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2007 indique clairement qu’« aucun dépassement n’est en revanche prévu à ce stade pour les versements de l’assurance maladie aux établissements de santé qui représentent l’autre grande composante des dépenses. La révision à la baisse des réalisations de 2006 pour les cliniques privées et l’évolution de l’activité sur les premiers mois de l’année donnent à penser que l’objectif fixé à 65,6 milliards d’euros (soit une augmentation de 3,6 %) pourrait être respecté ».

Les mesures relatives au secteur de l’hôpital prises en juillet 2007 dans le cadre du plan gouvernemental de redressement de l’assurance maladie après l’avis du comité d’alerte du mois de juin ont ainsi été limitées à l’incitation des hôpitaux à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire pour une économie escomptée de 150 millions d’euros en année pleine.

En 2007, les dépenses d’assurance maladie consacrées au secteur hospitalier devraient représenter 65,6 milliards d’euros, soit 44,4 % de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

2. Le contexte financier des établissements de santé est variable et de plus en plus difficile à appréhender

La situation financière de l’hôpital public et des cliniques privées recouvre des situations variées. Comme le note la Cour des comptes dans le RALFSS de septembre 2007, « le constat de modération, fondé sur la seule observation des réalisations globales de 2006, doit toutefois être modulé, car il recouvre deux situations différentes ». Les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale sont inférieures de 187 millions d’euros à l’objectif, alors que celles des cliniques privées dépassent l’objectif de 168 millions d’euros.

a) La situation financière des cliniques privées à but lucratif continue de s’améliorer dans un contexte de progression des dépenses

Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) de juillet 2007 indique qu’en 2005, le chiffre d’affaires des cliniques privées à but lucratif, dont les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) sont entièrement soumises à la T2A depuis le 1^er mars 2005, a augmenté de 8,7 %.

Cette augmentation est due en partie à l’accroissement de l’activité mais aussi à une hausse des tarifs.

Le nombre d’entrées et venues réalisées par les cliniques privées à but lucratif représente en 2005 environ 30 % des entrées en hospitalisation complète et 25 % des venues en hospitalisation partielle.

D’après cette étude, « la hausse du chiffre d’affaires et l’amélioration de la rentabilité économique des cliniques indiquent que la situation économique et financière continue de s’améliorer », même si 18 % des cliniques restent encore déficitaires.

Par ailleurs, la Cour des comptes s’inquiète dans son rapport annuel sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale (RALFSS) de septembre 2007 que la très forte progression des dépenses constatée depuis l’introduction de la T2A (+ 4,9 % en moyenne annuelle en 2005 et 2006) « constitue une accélération par rapport aux tendances antérieures et traduit une durable absence de maîtrise de ce secteur ».

b) Les hôpitaux publics font face à une situation financière critique

Malgré une progression des dépenses mieux maîtrisée (+ 3,6 % en moyenne annuelle en 2005 et 2006), un nombre important d’hôpitaux public demeure dans un état financier délicat. Entendus par le rapporteur, les représentants de la Fédération des hôpitaux de France (FHF) ont précisé que le déficit de nombre des établissements publics reste important quoiqu’il soit en partie masqué par une ponction importante dans les ressources que constituent les dotations aux amortissements, pratique qui ne pourra évidemment pas être indéfiniment reconduite.

Le RALFSS pour 2006 mentionne d’autre part clairement que la régularité des comptes des hôpitaux publics reste contrariée par une contrainte budgétaire qui prohibait tout déficit.

La Cour des comptes note ainsi que les pratiques d’occultation des déficits ou des excédents, qui se sont multipliées, ont souvent privé de sens les résultats comptables affichés.

Les reports de charges sur l’exercice suivant, par une utilisation laxiste du compte de charges à payer relatives à un exercice antérieur, semblent des pratiques fréquentes. De la même façon, certaines dettes ne seraient pas constatées. Enfin, l’absence ou l’insuffisance des dotations aux amortissements et aux provisions, bien que contraire au principe comptable de prudence, serait une pratique répandue, notamment pour les provisions liées au compte épargne-temps (CET) mis en place à l’occasion du passage aux 35 heures.

Enfin, alors même que la réforme de la tarification des soins hospitaliers suppose une connaissance fine, par services et par activités, des coûts internes, les outils d’analyse et de ventilation de ces coûts restent le plus souvent embryonnaires ou insuffisamment fiables. La Cour note ainsi que « la comptabilité analytique hospitalière reste à un faible niveau de développement dans un très grand nombre d’établissements en dépit de ses aspects stratégiques ».

À cet égard, la mise en place en 2006 de l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD), qui s’est substitué à l’ancien budget des hôpitaux, devrait assurer une plus grande sincérité des comptes. En effet, si l’EPRD constitue certes un acte de prévision et d’autorisation budgétaire, il présente la particularité de fonctionner, sauf exception (charges de personnels permanents médicaux et non médicaux par exemple) sur la base de crédits évaluatifs, en dépenses comme en recettes. Ce mode de fonctionnement est particulièrement adapté à l’une des caractéristiques de la réforme du financement des hôpitaux à l’activité (T2A), qui est d’introduire une incertitude sur la part des recettes basée sur l’évolution de l’activité.

B. LES RÉFORMES HOSPITALIÈRES SE POURSUIVENT : DE « HÔPITAL 2007 » À « HÔPITAL 2012 »

L’hôpital a entamé depuis quelques années un mouvement de profondes mutations qu’il convient à présent de poursuivre et d’approfondir.

1. Les établissements de santé se sont déjà modernisés sous l’effet du plan hôpital 2007

Depuis le lancement, en novembre 2002, du plan de modernisation « Hôpital 2007 », l’hôpital poursuit un profond mouvement de réformes dont beaucoup ont déjà porté leurs fruits.

a) La tarification à l’activité a réformé le financement des établissements de santé et connaît une montée en charge rapide

Introduisant une rupture fondamentale dans la logique du financement des établissements de santé, la T2A, introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, met en place un nouveau mode de financement des établissements de santé qui se substitue au financement par la dotation globale de fonctionnement (DGF) pour les établissements publics ou participant au service public hospitalier (PSPH) et à la tarification à la journée ou à la prestation pour les cliniques privées.

La T2A a pour finalités et d’introduire plus d’équité dans l’allocation des ressources financières, d’unifier les modalités de cette allocation entre les secteurs publics et privés et de responsabiliser les acteurs.

Néanmoins, ce changement de mode de financement entraîne automatiquement des effets de transferts de ressources importants entre établissements. Pour le secteur anciennement sous dotation globale, ce changement de mode de financement, à activité constante, devrait conduire à transférer à la fin du processus environ 1,3 milliard d’euros entre les établissements pour lesquels la réforme est défavorable et ceux pour lesquels elle est favorable. Pour le secteur antérieurement sous objectif quantifié national (OQN), le montant du transfert correspondant devrait être de l’ordre de 143 millions d’euros.

Ces transferts ont conduit à organiser une période de convergence visant à lisser les effets de la réforme pour rapprocher progressivement les ressources des établissements de celles résultant de l’application des tarifs nationaux propres à chaque secteur.

Dès l’origine, la mise en œuvre de la T2A a donc été conçue comme progressive sur une période de huit ans s’échelonnant jusqu’en 2012, avec à la fois une convergence des tarifs à l’intérieur de chacun des secteurs, public et privé (convergence intrasectorielle) visant à amortir les effets revenu mentionnés ci-dessus, et une convergence des tarifs entre les deux secteurs (convergence intersectorielle), visant à ce qu’à terme et pour des raisons d’équité, une même activité soit rémunérée dans chacun des secteurs, public et privé, de façon uniforme sur la base d’une même référence tarifaire.

Cette montée en charge devait être rythmée par certaines étapes symboliques qui prévoyaient notamment que le 1^er mars 2005 le secteur privé basculerait intégralement dans le nouveau système de financement T2A et, qu’en 2008, le taux de la part facturée à l’activité dans le secteur public serait fixé au minimum à 50 % d’une part et que la convergence intersectorielle atteindrait 50 % d’autre part.

Au regard de ces objectifs, des avancées notables ont déjà été réalisées, notamment pour ce qui concerne la convergence intrasectorielle qui s’opère jusqu’à aujourd’hui par deux mécanismes différents selon le secteur considéré.

● La convergence intrasectorielle des établissements privés s’effectue par le biais de coefficients de transition

Les cliniques privées antérieurement sous objectif quantifié national (OQN) sont entrées dans la T2A à 100 % depuis le 1^er mars 2005.

Pour ces établissements, la convergence intrasectorielle s’appuie sur un mécanisme de coefficients correcteurs de transition qui majorent (pour les établissements dont les tarifs sont historiquement supérieurs à la moyenne) ou minorent (pour les établissements dont les tarifs sont historiquement inférieurs à la moyenne) le tarif national pour définir le tarif applicable à l’établissement.

Ce coefficient de transition, inférieur ou supérieur à 1, est propre à chaque établissement et permet d’étaler sur 7 ans l’écart de recettes calculé en appliquant à l’activité produite en 2002 les nouveaux tarifs. L’écart entre le coefficient de transition de chaque établissement et la valeur 1 doit être réduit progressivement et ramené à terme à zéro, de sorte que les tarifs nationaux soient applicables en 2012.

● La convergence intrasectorielle des établissements publics substitue progressivement un financement à l’activité à une dotation complémentaire

Les établissements publics de santé qui recevaient auparavant une dotation globale de fonctionnement (DGF) sont désormais soumis à la T2A et reçoivent depuis le 1^er janvier 2005 plusieurs sources de financement :

– une part de financement à l’activité, qui finance les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) via la valorisation de groupes homogènes de séjours (GHS) ;

– une dotation annuelle complémentaire (DAC) qui finance forfaitairement de façon transitoire une partie de l’activité MCO et dont le montant doit progressivement diminuer pour s’annuler en 2012 ;

– des forfaits annuels pour certaines activités MCO (urgences, prélèvements d’organes et transplantations de greffes de moelle osseuse par exemple) ;

– une dotation spécifique de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), qui finance les dépenses correspondant aux engagements des établissements de santé relatifs aux missions d’intérêt général.

Dans ce secteur, la convergence intrasectorielle mise en place dès le démarrage de la tarification à l’activité s’appuyait à l’origine sur un mécanisme de financement partiel par les tarifs (fraction tarifaire) complété par une dotation (dotation annuelle complémentaire). La fraction tarifaire a été fixée à 10 % en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006 et 50 % en 2007, soit avec un an d’avance par rapport à l’obligation de 50 % en 2008 prévue par la loi.

Ce dispositif de montée en charge de la T2A pour les établissements du secteur public est modifié par le présent projet de loi dans les conditions décrites ci-dessous qui s’inspirent à la fois du passage à la tarification à 100 % dans le secteur privé et de deux dérogations à la montée en charge progressive de la T2A dans le secteur public (depuis 2006, l’hospitalisation à domicile – HAD – est en effet financée à 100% à l’activité tandis que le taux de 100 % est également appliqué à compter du 1^er janvier 2007 à certains GHS de chirurgie ambulatoire).

b) L’investissement hospitalier a été relancé

Afin d’enrayer la dégradation du patrimoine immobilier des établissements et d’accélérer leur processus d’informatisation, le plan « Hôpital 2007 -volet investissement », lancé en 2003, visait un objectif d’augmentation du niveau d’investissement hospitalier de plus de 30% sur 5 ans (période 2003-2007). Son champ d’application concernait l’ensemble des établissements de santé, publics et privés participant ou non au service public hospitalier.

En volume d’investissements sur cinq ans, l’objectif visé par le plan Hôpital 2007 était de 10 milliards d’euros d’investissements à réaliser par les établissements publics et privés avec un soutien financier de 6 milliards d’euros soit sous forme de subventions en capital versées par le FMESPP à hauteur de 1,5 milliard d’euros, soit sous forme d’aides en fonctionnement destinées à couvrir les charges générées par le recours à 4,5 milliards d’euros d’emprunts.

À l’issue de la revue des opérations faite au premier trimestre 2007, il apparaît que les dépenses d’investissements réalisées dans le cadre des opérations Hôpital 2007, pour les années 2003 à 2006 s’élèvent à 6,069 milliards d’euros, soit 60 % de l’objectif prévisionnel de réalisation fixé pour la période du plan et 85,06 % de l’objectif fixé pour les quatre premières années du plan (2003-2006). Pour la seule année 2006, le total des dépenses d’investissement des établissements publics de santé comprenant à la fois les investissements réalisés dans le cadre du plan Hôpital 2007 et ceux réalisés en dehors du plan Hôpital 2007, s’élève à 5,314 milliards d’euros, soit une augmentation de 89,92 % par rapport au niveau moyen annuel des investissements hospitaliers avant « Hôpital 2007 », qui se situait aux alentours de 2,8 milliards d’euros.

Il est envisagé que la réalisation soit de l’ordre de 80/85 % à la fin de l’année 2007 et l’ensemble des travaux financés par le plan devrait être achevé en 2009.

Dans le cadre du rapport au Parlement établi en octobre 2005 sur la mise en œuvre du plan Hôpital 2007, une enquête réalisée sur un échantillon de 166 opérations donne certaines indications sur l’amélioration qualitative apportée par le plan. Les moyens disponibles ont été optimisés par le regroupement des structures : dans les opérations majeures d’investissement, on constate un regroupement physique des sites géographiques jusque-là distincts. D’autre part, la mise aux normes de sécurité des établissements de santé a connu une progression certaine.

c) L’organisation interne de l’hôpital a été réformée

La « nouvelle gouvernance », autre mesure phare du plan Hôpital 2007, a renforcé sensiblement la direction administrative des établissements et les équipes médicales et a permis de rénover la gestion interne de l’hôpital en lui donnant plus de souplesse, de réactivité et d’efficacité.

La répartition interne des pouvoirs au sein des hôpitaux a été clarifiée. Le conseil d’administration est recentré sur ses missions de définition des orientations stratégiques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre. Le directeur est confirmé dans ses responsabilités de gestionnaire de l’établissement et les praticiens sont mieux associés à la gestion et à la mise en œuvre des orientations fondamentales de l’établissement grâce à la création d’un conseil exécutif (instance composée à parité de médecins et de responsables administratifs et présidée par le directeur de l’hôpital), à l’institution de pôles d’activité (unités de taille suffisante pour être dotées d’autonomie et de responsabilité, qui doivent contribuer à la déconcentration de la gestion et s’engager dans une démarche de contractualisation interne) et à la révision des compétences des principales instances.

d) La planification hospitalière a été simplifiée

L’outil de planification sanitaire a été transformé par l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 « portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation » afin de favoriser les complémentarités et les collaborations entre les établissements.

La carte sanitaire a été supprimée et le régime des autorisations en matière de création, suppression, transformation et reconversion d’activités a été simplifié.

e) La maîtrise médicalisée a été introduite à l’hôpital

Plusieurs mesures de maîtrise médicalisée à l’hôpital ont déjà été introduites avec l’objectif d’inscrire la maîtrise des dépenses de santé dans un effort collectif et équilibré entre l’hôpital et la médecine de ville. Elles s’appuient notamment sur le constat national que l’hôpital est devenu un grand producteur de soins externes. Les dépenses remboursées des prescriptions des médecins hospitaliers délivrées en ville s’élevaient ainsi à 9,1 milliards d’euros en 2006 (+ 23,6 % depuis 2003) ; près d’un médicament remboursé sur quatre (23 %) est prescrit par un médecin hospitalier ou en centres de santé tandis que deux tiers des dépenses de transports sanitaires sont liées à des prescriptions (+ 34 % entre 2001 et 2004).

● Les contrats de bon usage des médicaments coûteux

Dans le cadre de la tarification à l’activité, la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que les médicaments et les dispositifs médicaux onéreux financés en sus des tarifs des groupes homogènes de séjours (GHS) ne continueraient à être remboursés à 100 % aux établissements de santé qu’à condition que ceux-ci respectent un contrat de bon usage.

Ces contrats de bon usage des médicaments et des produits et prestations, mentionnés à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale sont destinés à limiter les prescriptions des médicaments et des dispositifs médicaux les plus coûteux et sont négociés entre les établissements de santé et les agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

● Les accords-cadres de bonnes pratiques professionnelles

Une disposition d’ordre général a complété la mesure concernant le dispositif de bonne conduite relatif aux médicaments et produits de santé facturés en sus d’un GHS. L’article 13 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dispose en effet que des accords-cadres peuvent être conclus entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé en vue d’améliorer les pratiques hospitalières. Des accords peuvent également être conclus sur les mêmes sujets, à l’échelon local, par l’agence régionale de l’hospitalisation et un établissement de santé.

Un premier accord cadre d’amélioration des pratiques hospitalières a été signé le 23 janvier 2006 et vise à promouvoir le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé, à améliorer la qualité de prescription et à préserver leur efficacité et se fonde sur le référentiel d’accréditation approuvé par la Haute autorité de santé. Il fixe un objectif national en volume de diminution de 10 % en trois ans de la consommation d’antibiotiques au sein des établissements de santé.

La diminution de consommation des antibiotiques devrait permettre de maîtriser les résistances bactériennes aux antibiotiques et de générer ainsi des économies pour l’assurance maladie autres que les seules économies mesurables liées à la baisse de consommation des antibiotiques prescrits en établissements et délivrés en ville (ces médicaments totalisent 8,4 % des dépenses de l’assurance maladie pour les prescriptions hospitalières délivrées en ville).

D’autres accords-cadres sont actuellement en cours d’élaboration sur les statines (médicaments destinés à réduire le taux de cholestérol), la prescription en dénomination commune internationale (DCI), l’utilisation des génériques et sur les antiagrégants plaquettaires.

Ces accords-cadres permettent à la fois l’amélioration des pratiques et la réalisation des économies d’échelle par l’assurance maladie. Il s’agit donc d’un mode de régulation alliant qualité et économie, qui favorise une véritable implication des praticiens dans la maîtrise des dépenses des établissements de santé et qui doit être encouragé à ce titre.

● Le développement de la chirurgie ambulatoire

Le plan d’action 2007 de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) « Elargir la maîtrise médicalisée à l’hôpital » comporte un volet destiné à favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. On constate en effet en France un recours traditionnellement important à l’hospitalisation complète aux dépens de la chirurgie ambulatoire, alors que celle-ci permet à la fois d’optimiser la gestion des dépenses publiques et l’efficience des soins avec notamment une diminution des risques d’infections nosocomiales et opératoires, qui sont cinq fois moins importants en chirurgie ambulatoire qu’en hospitalisation complète.

Le plan gouvernemental de redressement de l’assurance maladie annoncé dans le cadre de la procédure d’alerte par le gouvernement le 4 juillet 2007 reprend d’ailleurs une proposition des caisses en prévoyant une incitation des hôpitaux à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire par adaptation des tarifs, après concertation et dans le cadre de la campagne tarifaire 2008, pour inciter au recours à cette technique. Cette mesure devrait permettre des économies de 150 millions d’euros en année pleine.

● L’identification individuelle des médecins hospitaliers

Pendant longtemps, l’assurance maladie obligatoire ne disposait pas d’un répertoire des médecins hospitaliers lui permettant de suivre leurs prescriptions. Les caisses géraient bien un répertoire des établissements de santé (Fichier national des établissements sanitaires et sociaux), mais il n’existait pas pour les médecins hospitaliers d’équivalent au numéro ADELI ⁽⁹⁾ et la CNAMTS identifiait ainsi des établissements et non des personnes.

Cette absence d’identification individuelle des médecins hospitaliers s’est révélée un frein à l’effectivité des dispositifs de coordination et d’optimisation des soins mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie pour parvenir à la maîtrise médicalisée des dépenses, qu’il s’agisse du médecin traitant, du dossier médical partagé (DMP), du renforcement des contrôles sur la délivrance des arrêts de travail et la rédaction des protocoles de soins destinés aux assurés souffrant d’une affection de longue durée ou des mécanismes de sanction des assurés, des employeurs, des médecins ou des établissements de santé en cas d’inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge indue.

C’est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a introduit dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-5-15 mettant en place un dispositif de traçabilité des prescriptions à l’intérieur de l’hôpital. À l’occasion des débats en commission mixte paritaire, M. Jean-Pierre Door avait souligné que « le souci exprimé par cet article est logique : 20 % des dépenses de la médecine de ville sont prescrites à l’hôpital ».

L’intérêt de cette mesure simple, susceptible de favoriser la diffusion de la maîtrise médicalisée des dépenses devant, dans un souci d’équité, s’appliquer à l’hôpital comme à la médecine de ville, reste entier. Le rapporteur réaffirme son attachement à sa mise en œuvre rapide sur le terrain, notamment par le déploiement de logiciels adaptés.

2. Les établissements de santé restent confrontés à certaines difficultés

Les profondes mutations du secteur hospitalier laissent subsister un certain nombre de difficultés qui justifient la poursuite de réformes structurantes.

a) Les modalités des convergences intra et intersectorielles ne sont pas totalement satisfaisantes

Des interrogations, notamment de la Cour des comptes, ont été exprimées sur la faisabilité du calendrier retenu (convergence intrasectorielle) et sur la possibilité d’appréhender la réalité (convergence intersectorielle).

● La convergence intrasectorielle du secteur public est peu lisible

L’enquête de la Cour des comptes sur la mise en œuvre de la réforme du financement des établissements de santé publics et privés réalisée en mai 2006 pour la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECCS) met clairement en évidence que « la lisibilité du mécanisme de progressivité appliquée au secteur public est insuffisante puisque la « fraction » [c’est-à-dire la dotation annuelle complémentaire –DAC-, part historique dans les recettes liées à l’activité MCO des établissements destinée à décroître et à disparaître en 2012] ne permet pas d’appréhender réellement le basculement des établissements dans le système tarifaire ».

En effet, comme le souligne le rapport d’information n° 3265 « Réussir la T2A » (juillet 2006) présenté par M. Jean-Marie Rolland au nom de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, « compte tenu des MIGAC, des forfaits et dotations spécifiques, la substitution porte sur environ 80 % du budget des établissements. C’est à cette fraction que sont appliqués les taux de T2A et de dotation annuelle complémentaire (DAC). Ainsi en 2005, alors que la fraction tarifée en T2A était de 25 %, les recettes facturées sur la base des tarifs des GHS représentaient, en moyenne, seulement près de 20 % des financements de l’établissement (80 % x 25 %), la DAC représentant les 60 % restants. On le voit, la différence de processus de basculement dans la T2A pour les deux secteurs (basculement intégral la première année pour le privé et progressif sur huit ans pour le public) tend à favoriser le développement des nouvelles activités dans le privé. L’évolution du volume d’activité pour les établissements de ce secteur est en effet totalement prise en compte, alors que celle-ci est limitée à la fraction facturée en T2A pour les établissements du secteur public ».

De son côté, le rapport de septembre 2006 de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale souligne que le mécanisme de convergence fixé par le A du paragraphe V de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, mécanisme que le présent projet de loi entend réviser, est « peu compréhensible ».

● La réussite de la convergence intersectorielle se heurte à des difficultés méthodologiques

Le principe de la convergence des tarifs public-privé a été prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qui prévoit que les tarifs nationaux des deux secteurs doivent converger durant la période 2005-2012, la convergence devant être réalisée à 50 % en 2008 et « achevée, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012 ».

Toutefois, comme le souligne le rapport d’information précité de M. Jean-Marie Rolland, « la convergence public-privé est un sujet sensible qui soulève de nombreuses questions encore non résolues aujourd’hui » du fait notamment que le législateur « n’a pas fixé toutes les modalités de réalisation de l’objectif ». Le processus de convergence intersectorielle bute ainsi sur « l’insuffisance de connaissances des écarts de coûts entre les deux secteurs et sur l’insuffisante précision de l’objectif de la convergence ».

Le rapport de janvier 2006 de la mission d’appui sur la convergence tarifaire public-privé (IGAS) souligne explicitement que « le texte législatif ne précise pas les modalités de la convergence. (…) Il ouvre par ailleurs la possibilité d’écarts de tarifs liés à la « différence dans la nature des charges » sans que la nature de ces « différences » ne soit précisée. Il n’indique pas enfin le sens de la convergence : vers le plus efficient, vers le moins efficient ou vers une cible intermédiaire ».

Le rapport de septembre 2006 de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale partage la même analyse lorsqu’il regrette que « la mise en œuvre de la convergence intersectorielle, enfermée dans un calendrier très contraint, n’est cependant pas définie dans ses principes essentiels : amplitude de l’écart à réduire, définition du périmètre des tarifs à faire converger, sens de la convergence (vers les tarifs les plus bas, moyens ou les plus hauts) ».

À plusieurs reprises, la Cour des comptes a ainsi souligné « les difficultés méthodologiques de la convergence et l’actuelle carence d’informations objectives sur les disparités des deux secteurs ». Cette carence est d’autant plus problématique que la convergence intersectorielle doit s’appuyer sur une transparence totale des différentiels de coûts entre secteurs.

b) Les conséquences de l’instauration des 35 heures doivent être aménagées

L’instauration des 35 heures s’est traduite dans les hôpitaux par une multiplication des heures supplémentaires. Ces heures supplémentaires, stockées dans les comptes épargne temps (CET), représenteraient un million de jours pour les médecins et 1,25 million pour le reste du personnel soignant à l’hôpital, soit 550 millions d’euros, et peut-être bien plus encore selon certains observateurs, qui n’hésitent pas à qualifier ce dispositif de véritable bombe à retardement.

En visite au centre hospitalier de Dunkerque dans le Nord, le Président de la République, M. Nicolas Sarkozy s’est engagé à assurer leur paiement selon des modalités qui restent à définir.

3. Le choix de la poursuite de la réforme hospitalière a clairement été fait

Les succès déjà enregistrés, comme les difficultés qui demeurent, justifient plus que jamais la poursuite de réformes structurelles.

a) Une concertation sur les missions de l’hôpital va être lancée

Le 22 mai 2007, lors de son déplacement au centre hospitalier de Dunkerque, le Président de la République a annoncé le lancement d’une vaste concertation sur les missions de l’hôpital public.

La présidence de la mission chargée d’organiser cette concertation a été confiée à M. Gérard Larcher, ancien ministre et ancien président de la Fédération hospitalière de France. Elle sera composée, outre M. Larcher, de personnalités qualifiées issues notamment du monde hospitalier, des autres domaines de l’offre de soins, du secteur médico-social et des systèmes de financement.

b) Un nouveau plan « Hôpital 2012 » va être mis en œuvre

Annoncée par le précédent ministre de la santé et des solidarités, la prolongation du volet investissement du plan « Hôpital 2007 » par le plan « Hôpital 2012 » a été reprise comme objectif prioritaire par Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Ce plan, qui doit permettre de maintenir sur les cinq années à venir le haut niveau d’investissements qu’avait permis d’atteindre, sur la période 2003/2007, le plan Hôpital 2007, a pour objectif d’améliorer l’efficience de l’offre hospitalière et de poursuivre la modernisation technique des établissements de santé.

Il s’agit en premier lieu d’accompagner la recomposition hospitalière et de mettre en œuvre les schémas régionaux d’organisation des soins de troisième génération (SROS III), au regard notamment de l’objectif d’égalité d’accès aux soins au sein du territoire de santé et de la finalisation du plan de modernisation des sites d’accueil des urgences et des SAMU.

Le plan « Hôpital 2012 » a en second lieu pour objet d’accélérer la mise en œuvre des systèmes d’information hospitaliers, orientés sur l’informatisation des processus de soins, et privilégiant les échanges d’informations tant internes qu’externes aux établissements ».

Enfin, il est destiné à financer dans le cadre d’une enveloppe nationale, les travaux de mise aux normes de sécurité dont le coût dépasse la capacité normale de financement des établissements de santé, qu’il s’agisse par exemple de mises aux normes antisismiques ou de certaines opérations majeures de désamiantage.

L’objectif de 10 milliards d’euros d’investissements fixé par ce plan, et qui, comme pour le plan « Hôpital 2007 » s’entend comme un effort supplémentaire s’ajoutant aux investissements qui auraient été réalisés sans nouveau plan, fait l’objet, pour un montant de 5 milliards d’euros d’investissements, d’un soutien spécifique de l’assurance maladie.

Le soutien financier prévu dans le cadre de ce plan repose à la fois sur des aides en capital du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) attribuées sous forme de subventions ou d’avances remboursables et sur des aides en fonctionnement attribuées sous forme de dotations de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ou de dotation annuelle forfaitaire (DAF), permettant de compenser des surcoûts liés au recours à l’emprunt pour le financement des investissements, ou à l’utilisation de montages juridiques tels que le bail emphytéotique hospitalier (BEH), le partenariat public privé (PPP), ou le contrat de services partagés pour les systèmes d’information.

Par ailleurs des prêts à taux préférentiels seront accordés par la Caisse des dépôts et Consignations.

C’est la direction des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS) qui assurera la conduite globale du plan, assistée par la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) qui préparera et coordonnera techniquement ces travaux en lien, pour les aspects organisationnels, avec la Mission d’expertise et d’audits hospitaliers (MEAH).

La circulaire N° DHOS : F2/2007/248 du 15 juin 2007 relative à la mise en œuvre du plan Hôpital 2012 attire l’attention des directeurs des agences régionales de l’hospitalisation chargés de la mise en œuvre de ce plan sur « l’effet levier que doit produire ce plan d’investissement pour accompagner la modernisation des établissements de santé ». Ces responsables sont ainsi chargés, en particulier, de veiller « à privilégier les projets qui impliquent des restructurations et concernent, par conséquent, plusieurs établissements ».

Le choix délibéré de la poursuite des réformes hospitalières s’illustre particulièrement dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 ENGAGE DES RÉFORMES STRUCTURANTES POUR L’HÔPITAL

Le projet de loi vise à poursuivre la modernisation de l’organisation des soins hospitaliers, à restructurer l’offre hospitalière et à mieux réguler les dépenses à l’hôpital.

1. La crédibilité de la tarification à l’activité est restaurée

Comme le soulignait en juillet 2005 le rapport d’enquête de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’inspection générale des finances (IGF) sur le pilotage des dépenses hospitalières, « la T2A suscite une attente forte. Toutefois, sa crédibilité et sa légitimité paraissent aujourd’hui entamées, du fait notamment de la complexité des règles et de leur manque de lisibilité et de transparence. L’un des enjeux est donc de restaurer la confiance, en renforçant la fiabilité, la stabilité et la transparence de la T2A et en définissant précisément un schéma cible et un calendrier crédibles ».

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 vise clairement à affermir la crédibilité de la réforme et à remédier à la complexité des règles et à leur manque de lisibilité.

a) Le processus de convergence intersectorielle s’appuiera désormais sur un constat partagé des écarts de coûts

La poursuite du processus de convergence intersectorielle ne peut être menée à bien que dans le cadre d’un constat objectif et partagé des écarts entre les deux secteurs avec une méthodologie acceptée par tous. La fixation a priori d’un objectif chiffré n’a de sens que dans un contexte de transparence des différentiels de coûts qui n’existe pas aujourd’hui.

Le rapport de janvier 2006 de la mission d’appui sur la convergence tarifaire public-privé (IGAS) indiquait déjà ainsi explicitement que « quant à l’objectif d’une convergence de 50 % en 2008, il est proprement inaccessible car, dans la meilleure des hypothèses, il sera possible seulement en 2008 de connaître l’ampleur de l’écart, objet de la convergence. Pour l’instant, la question « 50 % de quoi ? » n’a pas de réponse ». Le constat n’a pas évolué sensiblement depuis, d’autant plus que l’ampleur de l’écart n’est toujours pas déterminée de façon incontestée.

C’est pourquoi, prenant acte de cette situation de fait, le 5° du paragraphe I de l’article 42 du présent projet de loi supprime la dernière phrase du VII de l’article 33 de la loi de financement pour 2004 qui prévoit que la convergence doit être achevée en 2008, pour la remplacer par une disposition prévoyant la transmission au Parlement avant le 15 octobre 2008 d’un bilan des travaux sur la mesure des écarts qui existent entre les tarifs du public et ceux du privé.

Des travaux engagés en 2006 se poursuivent en effet pour mettre en place une étude de coût à méthodologie commune sur les deux secteurs et pour avancer sur un certain nombre d’études complémentaires visant à éclairer les différences d’activités, de structure de population ou de dépenses. Par ailleurs, une étude portant sur le différentiel de coût du travail a été menée en 2007 entre le secteur public et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH). Sur un modèle analogue, une comparaison secteur public/secteur privé libéral devrait être menée en 2008. Enfin, des études complémentaires visant à éclairer les différences d’activités (caractère programmé des activités) ou de dépenses (prise en charge de la précarité) se poursuivent.

Les orientations de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 rejoignent ainsi les préconisations de la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2006 sur le pilotage de la politique hospitalière, qui préconisait que « les principes de la convergence intersectorielle (…) devraient (…) être rapidement explicités ».

b) Les hôpitaux publics seront désormais financés intégralement par la tarification à l’activité comme les cliniques privés

Le choix d’un financement de 100 % de l’activité par les tarifs (hors MIGAC) a été fait pour les hôpitaux. Il s’agit par ce moyen de poursuivre et de simplifier les modalités de financement des établissements de santé des deux secteurs en favorisant les éléments les plus dynamiques et en incitant les moins efficients à se réformer.

● La demande d’une montée en charge plus rapide de la T2A dans le secteur public fait l’objet d’un assez large consensus

Le rapport d’information précité de M. Jean-Marie Rolland relève ainsi qu’« aucune des personnalités auditionnées par la MECCS n’a demandé que la montée en charge de la T2A dans le secteur public soit interrompue ou ralentie. Au contraire, de nombreux responsables d’établissements ont demandé une accélération du rythme de montée en charge de la T2A et une augmentation plus rapide de la fraction tarifiée ».

Les auditions réalisées par le rapporteur ont permis de confirmer cette analyse. La Fédération des hôpitaux de France (FHF) s’est notamment montrée favorable, sous réserve de mesures d’accompagnement idoines, à un financement intégral par la T2A.

● Cette montée en charge de la T2A dans le secteur public présente des avantages indéniables

En premier lieu, la tarification à l’activité à 100 % permettra aux établissements les plus dynamiques de poursuivre la recherche de gains d’efficience en bénéficiant de ressources nouvelles. Elle favorisera ainsi le développement de nouvelles activités et induira une plus grande réactivité de l’hôpital public.

Ces effets bénéfiques attendus ont d’ailleurs déjà été expérimentés concrètement dans certains secteurs. Ainsi, depuis le 1^er janvier 2006, la tarification à l’activité s’applique à 100 % à l’hospitalisation à domicile. Le choix de facturer dans leur intégralité sur la base des tarifs nationaux les prestations réalisées en hospitalisation à domicile s’expliquait déjà par la volonté de développer cette alternative à l’hospitalisation en établissement.

Avec la tarification à l’activité à 100 %, l’hôpital public va obtenir les moyens de s’adapter plus rapidement à l’évolution de son activité face au développement du secteur privé lucratif qui a déjà la possibilité d’être plus réactif.

La tarification à l’activité à 100 % constituera en second lieu une incitation forte à accélérer la restructuration de l’offre de soins nationale et régionale.

En effet, par leur mode de construction, les tarifs ne sont pas adaptés au financement des activités des établissements qui n’ont pas une taille critique suffisante, c’est-à-dire dont le volume d’activité n’est pas comparable au volume d’activité moyen des établissements de l’échantillon participant à la constitution de l’échelle nationale des coûts.

Porter la T2A à 100 % dans le secteur public devient ainsi l’occasion propice de redéployer des moyens et d’améliorer qualitativement le système de soins. Il s’agit d’introduire un levier puissant de restructuration du secteur hospitalier, réorganisation qui est en outre favorisée par une autre mesure du PLFSS pour 2008 qui consiste à favoriser la mise en commun des moyens au sein des Groupements de coopération sanitaire (GCS).

2. Les restructurations sont davantage favorisées par la mise en commun des moyens au sein des groupements de coopération sanitaire (GCS)

La restructuration hospitalière, trop lente, n’a pas encore atteint ses objectifs. Cela nuit au fonctionnement de beaucoup d’hôpitaux dont les moyens sont insuffisants par rapport à leur activité et aux besoins en soins hospitaliers de la zone considérée.

Pourtant, les établissements de santé ont besoin de quelques restructurations utiles qui sont à la fois vertueuses en terme d’efficience économique et bénéfiques aux patients qui pourront ainsi bénéficier de soins de meilleure qualité.

En visite le 5 mai 2007 dans des établissements de santé messins, Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a ainsi mis en avant la nécessité des restructurations et des recompositions hospitalières en déclarant notamment que « certaines pratiques, comme la chirurgie ou plus généralement les activités interventionnelles, ont fortement évolué. Elles requièrent un matériel coûteux et des équipes pluridisciplinaires ; elles doivent être regroupées pour en garantir l’excellence et la sécurité. D’autres activités, comme la médecine, les soins de suite, la gériatrie, les soins non programmés… doivent au contraire être assurés au plus près de nos concitoyens dans un souci constant de proximité ».

La réorganisation hospitalière doit ainsi conduire, s’il le faut, à fermer, à regrouper ou à transformer certains hôpitaux dont l’activité très réduite ne garantit pas toujours la sécurité des soins et entraîne d’onéreux sous-emplois.

Dans cet objectif de mieux coordonner l’efficacité de l’offre de soins et de développer les modes de coopérations entre les établissements de santé, l’article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 renforce la possibilité donnée aux directeurs des agences régionales de structurer, le cas échéant de manière contraignante, la coopération au niveau d’un territoire de santé en créant des groupements de coopération sanitaire (GCS) de territoires qui pourront désormais être érigés en établissements de santé et dotés de compétences obligatoires.

La qualité des soins et la sécurité des patients ne pourront qu’en sortir renforcées.

3. La maîtrise médicalisée à l’hôpital est étendue

Les mesures de maîtrise médicalisée à l’hôpital améliorent la qualité et l’efficience du système de soins, consolident les pratiques professionnelles et assurent un meilleur accès aux soins. Elles doivent donc être encouragées.

Le rapporteur appelle l’attention sur le fait que ces mesures sont d’autant plus nécessaires dans une optique de maîtrise des dépenses de santé qu’il convient de ne pas oublier que l’hôpital est un terrain privilégié d’action puisqu’il est le lieu de formation d’un grand nombre de médecins.

À cet effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 présente des avancées significatives qui visent à réguler deux secteurs en forte expansion : celui des dispositifs médicaux et celui des transports sanitaires.

a) Le secteur des dispositifs médicaux sera mieux connu

Le secteur des dispositifs médicaux est un secteur qui connaît depuis plusieurs années une forte croissance (+ 6 % en 2006) mais pour lequel les dispositifs de régulation des dépenses sont encore assez lacunaires, du fait notamment de la méconnaissance des entreprises qui commercialisent ces produits remboursés par l’assurance maladie.

L’article 38 du projet de loi étend le périmètre de l’obligation de déclaration par les fabricants et distributeurs de leurs dispositifs médicaux auprès de l’AFSSAPS et modifie ses modalités en l’assortissant désormais d’une sanction financière en cas de non-déclaration.

Ce nouveau dispositif plus contraignant pour les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux devrait conduire à une meilleure connaissance du marché de ces produits. Il devrait faciliter à la Haute autorité de santé (HAS) la tâche de révision des lignes génériques en radiant de la liste les produits dont le service rendu est insuffisant et qui sont donc à l’origine de dépenses inutiles. Enfin, il devrait également permettre au comité économique des produits de santé d’effectuer le cas échéant des baisses tarifaires, ce qui permettra à terme à l’assurance maladie de réaliser des économies.

b) Des expérimentations d’optimisation des dépenses de transport sanitaire vont être menées

L’article 43 du présent projet de loi prévoit d’autoriser, à titre expérimental et à compter du 1^er janvier 2008, de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l’assurance maladie des frais de transport prescrits au sein des établissements de santé.

Les dépenses de l’assurance maladie liées au remboursement des frais de transports connaissent en effet depuis une dizaine d’années un rythme de progression très rapide (+ 8,4 % en moyenne depuis 2000) et il convient donc d’essayer de les maîtriser.

Tirant les leçons du système actuel qui est particulièrement déresponsabilisant pour les établissements de santé puisque les deux tiers des prestations de transport prises en charge par l’assurance maladie sur les soins de ville sont en fait prescrits par des praticiens exerçant dans un établissement de santé et ne devraient donc logiquement pas être imputées sur l’enveloppe soins de ville, l’expérimentation vise à confier à ces établissements de santé la gestion des transports prescrits par les professionnels qui y exercent.

Les établissements se verront dotés en échange d’une enveloppe budgétaire sous forme de dotation annuelle leur permettant d’organiser et de gérer les prestations de transports dans les meilleures conditions d’efficience (mise en concurrence, émission d’appels d’offres, passation de marchés).

IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES
ET MÉDICO-SOCIALES

La redéfinition par loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a modifié le cadre de gestion des dépenses de prestations sociales et médico-sociales. Doivent désormais être distinguées, d’une part, les dépenses des établissements et services pour personnes âgées dépendantes et pour personnes handicapées qui relèvent du champ de compétence de la CNSA et, d’autre part, les dépenses des autres établissements médico-sociaux, à savoir les centres de cure ambulatoire en alcoologie, les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, les appartements de coordination thérapeutique, les centres de centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue et les lits halte soins santé. Ces deux catégories de dépenses relèvent de deux objectifs de dépenses distincts.

Le cadre de gestion défini par la loi du 11 février 2005 a lui-même été modifié par les deux lois de financement de la sécurité sociale pour 2006 (article 51) et pour 2007 (articles 85, 86, 89 et 125).

1. Les dépenses relevant de la compétence de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA)

Depuis le 1^er janvier 2006 la CNSA est sortie du périmètre de la loi de financement de la sécurité sociale. Ses crédits et son activité sont simplement retracés dans un rapport annexe du projet de loi.

Le montant des dépenses autorisées des établissements et services médico-sociaux relevant du champ de compétence de la CNSA et financées par l’assurance maladie est arrêté chaque année, par arrêté ministériel, sur la base d’un objectif de dépenses. Cet objectif est fixé en fonction, d’une part, de la contribution des régimes d’assurance maladie déterminée par les sous-objectifs de l’ONDAM voté en loi de financement de la sécurité sociale et, d’autre part, d’une partie des recettes prévisionnelles de la contribution sociale pour l’autonomie affectée au financement de ces établissements et services médico-sociaux. Ce montant est ensuite réparti en dotations régionales limitatives, fixées par la CNSA à partir de l’objectif de dépenses, et dotations départementales limitatives arrêtées sur proposition des préfets par la CNSA. Sur cette base, le préfet de département, qui fixe le niveau de tarif pour l’assurance maladie, arrête les budgets des établissements et services et fixe leurs tarifs (prix de journée, dotation globale ou forfaits journaliers). La CNSA a procédé à la première répartition en dotations limitatives le 15 février 2006.

L’article 58 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 a, par ailleurs, mis en place les programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) afin de donner un outil à la CNSA pour accomplir sa mission de répartition en faisant remonter les besoins exprimés par les acteurs de terrain porteurs de projets en termes de places d’établissements et de services et de nature de prestations de service.

En outre, l’ordonnance de simplification n° 2005-1477 du 1^er décembre 2005 a permis de délivrer des autorisations de création de places par anticipation. Une gestion par anticipation des enveloppes financières tirées de l’ONDAM médico-social permet ainsi de dépasser le cadre de l’annualité budgétaire et faire connaître aux autorités départementales ou préfectorales les dotations minimales qui seront accordées sur les deux exercices suivants afin de faire valider les plans de financement et permettre la délivrance des autorisations.

Sur ces deux points, l’article 45 du projet de loi apporte des compléments.

Les interventions de la CNSA peuvent être résumées dans le tableau de définition de ses charges et ressources (article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles).

Définition des charges de la CNSA et affectation de ses ressources

	Charges financées par la section	Ressources affectées à la section ou sous-section
Section I	Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux à tarification fixée par l’État soumis à l’objectif de dépenses arrêté par la CNSA au travers de dotations départementales limitatives en application du III de l’article 314-3 du code de l’action sociale et des familles
Sous-section I-1	Financement des établissements accueillant principalement des personnes handicapées	Une fraction au moins égale à 10 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
()*		Une fraction au moins égale à 10 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité) ()*
		Une part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée à financer ces établissements et services, arrêtée au sein de l’ONDAM par le gouvernement
Sous-section I-2	Financement des établissements accueillant principalement des personnes âgées dépendantes	40 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
		40 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité)
	Financement de la dotation globale de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (art.85, LFSS 2007)	Une part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée à financer ces établissements et services, arrêtée au sein de l’ONDAM par le gouvernement
	Financement des groupes d’entraide mutuelle (art.51, LFSS 2006)	Contribution d’un fonds de concours de l’État (art.51, LFSS 2006)
Section II	Financement, dans la limite des ressources, des concours versés aux départements pour couvrir une partie du coût de l’APA. Remboursement à la CNAF des cotisations dues au titre de l’affiliation obligatoire au régime général d’assurance vieillesse des bénéficiaires du congé de soutien familial et des travailleurs non salariés ou conjoints collaborateurs qui interrompent leur travail ou pour s’occuper d’un proche handicapé ou en perte d’autonomie grave, lorsque leurs ressources ne dépassent pas le plafond du complément familial et que la personne aidée est une personne âgée (art.125, LFSS 2007).	20 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
		20 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité)
		Une participation des régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse
		Une fraction de 0,1 point du produit de la contribution sociale généralisée (CSG) diminuée du montant affecté à la 4^e section
Section III	Financement, dans la limite des ressources, des concours versés aux départements pour couvrir tout ou partie du coût de la prestation de compensation instituée au bénéfice des personnes handicapées par l’article 12 de la loi du 11 février 2005. Subvention due à la CNAF pour le financement de la majoration spécifique de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (art.51, LFSS 2006).	Une fraction au moins égale à 30 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
		Une fraction au moins égale à 30 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité)
Section IV	Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service (art.89, LFSS 2007)
Sous-section IV-1	Actions en faveur des personnes âgées : – dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes âgées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie ; – dépenses de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services.	5 à 12 % de la fraction de 0,1 point du produit de la CSG, fixée par arrêté ministériel (6 % ont été arrêtés) (art.89, LFSS 2007)
Sous-section IV-2	Actions en faveur des personnes handicapées : – dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes handicapées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie ; – dépenses de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services d’enseignement ou d’éducation spéciale, d’action médicale précoce, de réadaptation et rééducation professionnelle et d’accueil, y compris en foyer médicalisé, de personnes handicapées.	Au maximum 12 % des deux fractions allouées à la sous-section I-1 sur le produit des contributions dues au titre de la journée de solidarité (contribution de solidarité pour l’autonomie), la part affectée étant fixée par arrêté ministériel (art.89, LFSS 2007)
Section V	Financement des autres dépenses de la caisse.
	Financement d’opérations d’investissement et d’équipement (LFSS 2007 : équipement immobilier) pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et services dont les dépenses relèvent de l’objectif géré par la CNSA (art.51, LFSS 2006 et art.86, LFSS 2007)	Crédits non dépensés fin 2005 de 500 millions d’euros, répartis en 350 millions pour les établissements et services pour personnes âgées et 150 millions pour ceux destinés aux personnes handicapées (art.51, LFSS 2006) Une part des crédits reportés en 2007 au titre des excédents 2006 (art.86, LFSS 2007)
Sous-section V-1	Dépenses de la caisse en faveur des personnes âgées dépendantes (dépenses d’animation et de prévention dans les domaines de la CNSA en faveur des personnes âgées)	Une fraction, fixée par arrêté des ministres de la sécurité sociale et du budget, des ressources de la 2^e sous-section de la 1^re section
Sous-section V-2	Dépenses de la caisse en faveur des personnes handicapées (concours versés aux départements pour l’installation ou le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées)	Une fraction, fixée par arrêté des ministres de la sécurité sociale et du budget, des ressources de la 1^re sous-section de la 1^re section
Section VI	Frais de gestion	Prélèvement sur les contributions affectées à la CNSA et les participations des régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie
Reports	Affectés, en tout ou partie, par arrêté interministériel.	Crédits excédentaires d’un exercice

Le budget de la CNSA pour 2006 a été exécuté comme suit.

Budget définitif (exécuté) de la CNSA pour 2006

(en millions d’euros)


Charges		Ressources
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux
*Total des charges de la section 1*	*11 094,21*	*Total des ressources de la section 1*	*11 094,21*
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées
Dépenses des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	6 738,37	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	6 607,00
Fonds de concours GEM	20,00	Fraction de contribution solidarité autonomie (12,74 %)	265,62
Diverses charges techniques	1,77	dont apport de l’OGD :	227,1
Contribution pour la section VI	4,42
Mise en réserve (excédent)	108,06
*Total des charges sous-section I-1*	*6 872,62*	*Total des ressources sous-section I-1*	*6 872,62*
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes
Dépenses des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	4 692,07	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	4 369,00
Prélèvement pour dépenses section V	10,00	Fraction contribution solidarité autonomie (40 %)	833,96
Contribution pour la section VI	3,34	dont apport de l’OGD :	594,09
Diverses charges techniques	5,56	Utilisation de l’excédent 2005 de la section IV	18,64
Mise en réserve (excédent)	510,62
*Total des charges sous-section I-2*	*5 221,60*	*Total des ressources sous-section I-2*	*5 221,60*
Section II : Financement de l’APA
Concours aux départements	1 436,56	Fraction CSG	960,64
Diverses charges	9,78	Fraction contribution solidarité autonomie (20 %)	416,98
Contribution pour la section VI	0,93	Participation des régimes vieillesse	63,37
		Produits financiers	5,86
*Total des charges section II*	*1 447,27*	*Total des ressources section II*	*1 447,27*
Section III : Financement de la prestation de compensation
Concours au titre de la PCH	523,31	Fraction contribution solidarité autonomie (27,26 %)	568,34
Concours au titre des MDPH	20,00	Produits financiers	5,86
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH	16,33
Diverses charges	4,20
Contribution pour la section V	10,00
Contribution pour la section VI	0,36
*Total des charges section III*	*574,20*	*Total des ressources section III*	*574,20*
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service en faveur des personnes âgées
Dépenses de modernisation	45,08	Fraction CSG	61,32
Diverses charges	0,52	Produits exceptionnels	1,00
Contribution pour section VI	0,04
Mise en réserve (excédent)	16,68
*Total des charges section IV*	*62,32*	*Total des ressources section IV*	*62,32*
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie
*Total des charges section V*	*532,94*	*Total des ressources section V*	*532,94*
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses d’animation, prévention et études	2,37	Prélèvement sur la sous-section II de la section I	10,00
Plan d’aide à la modernisation des établissements	349,62	Utilisation des excédents 2004 et 2005 de la CNSA	349,62
Mise en réserve (excédent)	7,63
*Total des charges sous-section V-1*	*359,62*	*Total des ressources sous-section V-1*	*359,62*
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses d’animation, prévention et études	0,91	Prélèvement sur la section III	10,00
Plan d’aide à la modernisation des établissements	150,00	Utilisation des excédents 2004 et 2005 de la CNSA	163,32
Financement STAPS	2,52
Autres actions : étudiants handicapés	2,94
Mise en réserve (excédent)	16,95
*Total des charges sous-section V-2*	*173,32*	*Total des ressources sous-section V-2*	*173,32*
*Section VI : Frais de gestion*
Dépenses de fonctionnement	3,73	Prélèvements sur les sections I à IV	9,09
Charges de personnel	5,14	Divers produits sur opération de gestion	0,4
Immobilisations	0,26
*Total des charges section VI*	*9,13*	*Total des ressources section VI*	*9,13*
TOTAL DES CHARGES	14 030,74	TOTAL DES RECETTES	14 690,97
Excédent 2006	188,83

Nota : OGD = objectif global de dépenses (addition des crédits de l’ONDAM médico-social et de la fraction des ressources propres de la CNSA affectées).

Source : CNSA.

Le budget de la CNSA pour 2007 est, en l’état, le suivant.

Budget de la CNSA pour 2007 (au 3 juillet 2007)

(en millions d’euros)


Charges		Ressources
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux
*Total des charges de la section 1*	*12 903,97*	*Total des ressources de la section 1*	*12 903,97*
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées
Remboursements aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM (dont contribution CSA nette : 236,00 M€)	7 211,00	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (12,74 %)	277,48
Fonds de concours pour groupes d’entraide mutuelle (GEM)	20,00	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	6 975,00
Agence nationale d’évaluation des établts et services médico-sociaux	0,56	Utilisation excédent 2006	0,56
Contribution pour la section IV-2	11,88
Contribution pour la section VI	6,82
Atténuation de recettes	1,62
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %)	1,15
*Total des charges sous-section I-1*	*7 253,03*	*Total des ressources sous-section I-1*	*7 253,03*
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes
Remboursement aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM (dont contribution CSA nette : 894,00 M€)	5 626,00	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA)	871,20
Agence nationale d’évaluation des établts et services médico-sociaux	0,94	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	4 732,00
Prélèvement pour dépenses section V-1	10,00	Utilisation de l’excédent 2006 de la CNSA	47,74
Contribution pour la section VI	5,27
Atténuation de recettes	5,10
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %)	3,63
*Total des charges sous-section I-2*	*5 650,94*	*Total des ressources sous-section I-2*	*5 650,94*
Section II : Financement de l’APA
Concours aux départements	1 451,35	Fraction contribution solidarité autonomie	435,60
Congé de soutien familial	5,71	Fraction de CSG	969,14
Contribution pour la section 6	1,39	Participation des régimes vieillesse	64,51
Atténuation de recettes	10,78	Produits financiers	6,05
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %)	6,07
*Total des charges section II*	*1 475,30*	*Total des ressources section II*	*1 475,30*
Section III : Financement de la prestation de compensation
Concours versés au titre de la PCH	513,48	Fraction contribution solidarité autonomie	593,72
Concours versés au titre des MDPH	50,00	Produits financiers	6,05
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH	15,00
Congé de soutien familial	4,79
Contribution pour la section V-2	10,00
Contribution pour la section VI	0,56
Atténuation de recettes	3,48
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %)	2,47
*Total des charges section III*	*599,77*	*Total des ressources section III*	*599,77*
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service
*Total des charges section IV*	*90,42*	*Total des ressources section IV*	*90,42*
Sous-section IV-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	77,69	Utilisation de l’excédent 2006 de la section IV	16,68
Contribution pour la section VI	0,06	Fraction de CSG (6 %)	61,86
Atténuation de recettes	0,52
Contribution pour frais de collecte ACOSS de la CSA (0,5 %)	0,27
*Total des charges sous-section IV-1*	*78,54*	*Total des ressources sous-section IV-1*	*78,54*
Sous-section IV-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	11,88	Prélèvement sur la sous-section 1 de la section I	11,88
*Total des charges sous-section IV-2*	*11,88*	*Total des ressources sous-section IV-2*	*11,88*
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie
*Total des charges section V*	*229,57*	*Total des ressources section V*	*229,57*
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses d’animation, prévention et études	17,63	Prélèvement sur la sous-section 2 de la section I	10,00
Plan d’aide à la modernisation	129,49	Utilisation de l’excédent des sous-sections I-2 et sous-section V-1	137,12
*Total des charges sous-section V-1*	*147,12*	*Total des ressources sous-section V-1*	*147,12*
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses d’animation, prévention et études	19,28	Prélèvement sur la section III	10,00
Plan d’aide à la modernisation	55,50
Financement STAPS (convention CNASEA)	4,67	Utilisation de l’excédent des sous-sections I-1 et sous-section V-2	72,44
Etudiants handicapés	3,00
*Total des charges sous-section V-2*	*82,44*	*Total des ressources sous-section V-2*	*82,44*
*Section VI : Frais de gestion*
Dépenses de fonctionnement	6,73	Prélèvements sur les sections I à IV	14,10
Charges de personnel	7,07
Immobilisations	0,30
*Total des charges section VI*	*14,10*	*Total des ressources section VI*	*14,10*
TOTAL DES CHARGES	15 266,86	TOTAL DES RECETTES	14 992,61
		Excédent 2007	274,25

Source : CNSA (budget 2007 rectifié par le conseil de la CNSA réuni le 3 juillet 2007).

Le projet de budget primitif pour 2008 s’établit comme suit. Il fait apparaître l’affectation de 200 millions d’euros à des dépenses de fonctionnement pour la création de places de services ou en établissements (sous-section I-2). Des ressources propres de la CNSA sont ainsi mobilisées pour le financement de dépenses courantes relevant de l’ONDAM ; les 200 millions seront « remboursés » à la CNSA sur les crédits de l’ONDAM 2008. Le montant des crédits 2007 non consommés sera arrêté à la fin mars 2008.

Le projet de budget montre également la montée en puissance de la section V, conformément aux nouvelles missions qui lui sont assignées par l’article 45 du projet de loi. 250 millions d’euros de mesures nouvelles s’ajoutant aux 305 millions de reprises sur les crédits non consommés en 2007 sont affectés au financement de ces opérations. Ces 250 millions sont là encore financés, avant remboursement, par les ressources propres de la CNSA.

Projet de budget primitif de la CNSA pour 2008 (octobre 2007))

(en millions d’euros)


Charges		Ressources
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux
*Total des charges de la section 1*	*14 223,6*	*Total des ressources de la section 1*	*14 223,6*
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées
Remboursements aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	7 644,9	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (14 %)	320,6
Fonds de concours pour groupes d’entraide mutuelle (GEM)	24,0	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	7 367,0
Agence nationale d’évaluation des établts et services médico-sociaux	0,6	Déficit	4,0
Opérations diverses	22,1
*Total des charges sous-section I-1*	*7 691,6*	*Total des ressources sous-section I-1*	*7 691,6*
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes
Remboursement aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	6 505,6	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (40 %)	916,0
Agence nationale d’évaluation des établts et services médico-sociaux	0,9	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	5 416,0
Opérations diverses	25,5	Déficit	200,0
*Total des charges sous-section I-2*	*6 532,0*	*Total des ressources sous-section I-2*	*6 532,0*
Section II : Financement de l’APA
Concours aux départements	1 554,9	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (20 %)	458,0
Congé de soutien familial	5,7	Fraction de CSG (94 %)	1 030,2
Opérations diverses	18,1	Contribution des régimes vieillesse	65,5
		Produits financiers	25,0
*Total des charges section II*	*1 578,7*	*Total des ressources section II*	*1 578,7*
Section III : Financement de la prestation de compensation
Concours versés au titre de la PCH	551,9	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (26 %)	595,4
Concours versés au titre des MDPH	30,0	Produits financiers	25,0
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH	16,7
Congé de soutien familial	4,8
Opérations diverses	17,0
*Total des charges section III*	*620,4*	*Total des ressources section III*	*620,4*
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service
*Total des charges section IV*	*77,7*	*Total des ressources section IV*	*77,7*
Sous-section IV-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	64,9	Fraction de CSG (6 %)	65,8
Opérations diverses	0,9
*Total des charges sous-section IV-1*	*65,8*	*Total des ressources sous-section IV-1*	*65,8*
Sous-section IV-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	11,9	Prélèvement sur la sous-section 1 de la section I	11,9
*Total des charges sous-section IV-2*	*11,9*	*Total des ressources sous-section IV-2*	*11,9*
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie
*Total des charges section V*	*575,0*	*Total des ressources section V*	*575,0*
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses d’animation, prévention et études	10,0	Prélèvement sur la sous-section 2 de la section I	10,0
Plan d’aide à la modernisation 2006-2007	215,0	Utilisation de l’excédent des sous-sections I-2 et sous-section V-1	215,0
Plan d’aide à la modernisation 2008	75,0	Déficit	175,0
*Total des charges sous-section V-1*	*400,0*	*Total des ressources sous-section V-1*	*400,0*
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses d’animation, prévention et études	10,0	Prélèvement sur la section III	10,0
Plan d’aide à la modernisation 2006-2007	90,0	Reprise de provision du plan d’aide à la modernisation	90,0
Plan d’aide à la modernisation 2008	75,0	Déficit	75,0
*Total des charges sous-section V-2*	*175,0*	*Total des ressources sous-section V-2*	*175,0*
*Section VI : Frais de gestion*
Dépenses de fonctionnement	6,9	Prélèvements sur les sections I à IV	14,3
Charges de personnel	7,3	Produit exceptionnel	0,1
Excédent	0,2
*Total des charges section VI*	*14,4*	*Total des ressources section VI*	*14,4*
TOTAL DES CHARGES	17 043,3	TOTAL DES RECETTES	16 589,5
		Déficit 2008	453,8

Nota : les déficits mentionnés en ressources correspondent à des dotations sont encore affectées (ressources propres de la CNSA mobilisés sur des emplois de crédits de l’ONDAM et qui devront être restituées par l’assurance maladie à la CNSA.

Source : CNSA (projet établi en application de la circulaire du 31 juillet 2007 de la direction du budget).

Le tableau ci-après dresse l’état des recettes propres affectées à la CNSA. En sus des trois produits de la contribution de solidarité pour l’autonomie (0,3 % sur les salaires, traitements et revenus de remplacement, 0,3 % sur les revenus du patrimoine, 0,3 % sur les produits de placement) figurent dans le tableau la participation des régimes obligatoires d’assurance vieillesse et la fraction de 0,1 % de la CSG perçue sur les produits des jeux précédemment affectées au fonds de financement de l’allocation personnalisée d’autonomie.

Produits des contributions affectées à la CNSA


	2006 (réalisé)		2007 (prévisions)		2008 (prévisions)
	M €	variation	M €	variation	M €	variation
CSG	1 022	+ 8,7 %	1 049	+ 2,6 %	1 093	+ 4,2 %
Sur les revenus d’activité et de remplacement	897	+ 7,3 %	935	+ 4,2 %	978	+ 4,6 %
Sur les revenus du patrimoine	55	– 1,8 %	64	+ 16,4 %	67	+ 4,7 %
Sur les produits de placement	64	+ 60,0 %	56	– 12,5 %	54	– 3,7 %
Sur les produits des jeux	6	– 25,0 %	6	0,0 %	7	+ 16,7 %
Déduction de charges et de frais	0	–	12	–	13	+ 4,6 %
Contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA)	2 085	+ 7,0 %	2 191	+ 5,1 %	2 247	+ 2,6 %
Sur les revenus d’activité et de remplacement	1 777	+ 5,3 %	1 859	+ 4,6 %	1 914	+ 3,0 %
Sur les revenus du patrimoine	160	– 0,6 %	193	+ 20,6 %	202	+ 4,7 %
Sur les produits de placement	148	+ 48,0 %	163	+ 10,1 %	156	– 4,3 %
Déduction de charges et de frais	0	–	24	–	25	+ 3,0 %
Participation des régimes d’assurance vieillesse	63	+ 1,8 %	64	+ 1,7 %	65	+ 0,9 %
Produits totaux CNSA	3 170	+ 7,5 %	3 304	+ 4,2 %	3 405	+ 3,1 %

Source : ministère du travail, des relations sociales et des solidarités.

Ces recettes propres de la CNSA ont été affectées comme suit en 2007.

Emploi du produit des contributions affectées à la CNSA


2007	CSG		CSA		Participation des régimes de retraite		TOTAL
	répartition	M€	répartition	M€	répartition	M€	M€
Section I			52,19 %	1 168,2			1 168,2
Personnes handicapées			12,2 %	282,2			282,2
Personnes âgées dépendantes			40 %	886,0			886,0
Section II	94 %	997,3	20 %	443,0	100 %	64,5	1 504,8
Section III			27,27 %	603,8			603,8
Section IV	6 %	63,7	0,54 %	11,9			75,5
Personnes handicapées			0,54 %	11,9			11,9
Personnes âgées dépendantes	6 %	63,7					63,7
TOTAL	100 %	1 061,0	100 %	2 226,9	100 %	64,5	3 352,4
*Financement de la section V*				20,0
Personnes handicapées			Fraction de la section I	10,0
Personnes âgées dépendantes			Fraction de la section III	10,0

Source : ministère du travail, des relations sociales et des solidarités.

a) L’ONDAM médico-social délégué à la CNSA

Pour 2007, l’objectif de dépenses délégué à la CNSA est fixé à 12 921 millions d’euros compte tenu d’une contribution des régimes d’assurance maladie de 11 791 millions et de 1 130 millions de produits prévisionnels tirés la contribution de solidarité pour l’autonomie affectée à la CNSA (+ 37,6 % par rapport à 2006). Ces produits de la contribution sont affectés à hauteur de 894 millions d’euros pour les personnes âgées et de 236 millions pour les personnes handicapées ; ils incluent 52 millions de report de l’excédent prévisionnel 2006. Le montant des dépenses encadrées est quant à lui fixé à 13 179 millions. Le montant de l’ONDAM médico-social et des dépenses encadrées ont évolué comme suit :

Evolution du montant de l’ONDAM médico-social délégué à la CNSA
et des dépenses encadrées

(en millions d’euros courants)


	Objectif de dépenses		Dépenses encadrées
Année 1999	6 696	–	7 258
Année 2000	7 195	+ 7,5 %	7 654
Année 2001	7 703	+ 7,1 %	8 189
Année 2002	8 293	+ 7,7 %	8 769
Année 2003	9 041	+ 9,0 %	9 565
Année 2004	9 827	+ 8,7 %	10 229
dont contribution de la CNSA			145
Année 2005	10 939	+ 11,3 %	11 179
dont contribution de la CNSA			524
Année 2006	11 856	+ 8,4 %	12 098
dont contribution de la CNSA			821
Année 2007	12 921	+ 9,0 %	13 179
dont contribution de la CNSA			1 130

Source : ministère du travail, des relations sociales et des solidarités

L’article 50 du projet de loi fixe à 12,8 milliards d’euros l’ONDAM personnes âgées et personnes handicapées pour 2008. Il est de 11,7 milliards dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Ces crédits pour 2008 seront affectés à la CNSA selon la clef de répartition suivante : 7 367 millions pour les personnes handicapées et 5 416 millions pour les personnes âgées.

b) L’action en faveur des personnes âgées

Pour 2007, une enveloppe d’un montant de 663,4 millions d’euros est prévue. Elle vise à :

– poursuivre la médicalisation des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) conformément au plan solidarité grand âge de juin 2006 ;

– mener à bien l’achèvement du processus conventionnel et couvrir les engagements pris dans le cadre des conventions tripartites (158,9 millions d’euros) ;

– poursuivre la mise en œuvre des plans pluriannuels de créations de places et de structures au titre de 2007 et, dans le cadre des enveloppes anticipées respectivement au titre de 2008 et 2009 ;

– mettre en œuvre le plan solidarité grand âge 2007-2012 qui comporte l’instauration de nouvelles règles tarifaires (notamment actualisation annuelle du GIR moyen pondéré et les modalités d’utilisation de l’outil Pathos), la diversification de l’offre (créations de places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire), le développement des SSIAD pivots d’une politique active du maintien à domicile fondée sur le libre choix.

En 2007, le plan solidarité grand âge a permis le financement de la création de :

– 5 000 places nouvelles d’EHPAD ;

– 2 125 places d’accueil de jour ;

– 1 125 places d’hébergement temporaire ;

– 6 000 places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD).

L’objectif global de dépenses d’assurance maladie concernant les personnes âgées a progressé d’environ 13 % par an en 2006 et 2007. En 2008, la progression, hors excédent de la CNSA, devrait encore être de 8,07 %.

L’effort financier de l’État permettra en 2008 de relever le nombre de places nouvelles d’EHPAD financées par la CNSA, qui passera à 7 500, avec en accompagnement le financement d’environ 10 000 emplois de personnels soignants supplémentaires. En outre, le coût de la place en EHPAD sera revalorisé pour être porté de 7 500 euros à 8 700 euros. Le processus de conventionnement tripartite qui entraîne une réforme de la tarification des EHPAD s’est en outre accompagné de dotations permettant d’accroître les crédits de fonctionnement des établissements ; au total près 1,4 milliards d’euros ont été alloués aux EHPAD depuis la mise en œuvre de la réforme.

En matière de SSIAD, d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, l’effort budgétaire est maintenu à son niveau de 2007, ce qui, compte tenu, des crédits non consommés en 2007 permet d’accroître le nombre de places nouvelles financées.

Au total, l’ONDAM 2008 permettra de dégager 650 millions d’euros de mesures nouvelles bénéficiant aux personnes âgées dont 250 millions seront financées par la nouvelle franchise médicale et seront spécifiquement destinées à l’accompagnement des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (accueil de jour, hébergement temporaire, places en EHPAD, prise en charge de frais de transport,…). Cette dotation fléchée sur la maladie d’Alzheimer bénéficie en fait au secteur médico-social (on estime que 70 % des places des EHPAD sont occupées par des personnes démentes ou atteintes de la maladie d’Alzheimer).

c) L’action en faveur des personnes handicapées

Des crédits de 61,9 millions d’euros pour les enfants et adolescents handicapés et de 165,3 millions d’euros pour les adultes handicapés sont prévus pour l’achèvement et le renforcement du programme pluriannuel de créations de places 2005-2007. Ils permettent de réaliser les opérations suivantes :

1° dans le cadre des plans pluriannuels enfants handicapés ou spécifiques (plans périnatalité, autisme ou santé mentale, notamment), la création de :

– 1 250 places de services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) ;

– 180 places en établissement pour polyhandicapés ;

– 250 places en établissement pour autistes ;

– 120 places d’instituts thérapeutiques éducatifs et pédagogiques (ITEP) ;

– 22 centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) ;

– 22 centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP).

2° dans le cadre des plans adultes handicapés, la création de :

– 2 500 places de SSIAD et de services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) ;

– 2 600 places en maisons d’accueil spécialisé (MAS) et foyers d’accueil médicalisé (FAM) ;

– en outre, une enveloppe complémentaire de 11 millions d’euros est affectée à l’accueil temporaire (9 millions) et au handicap rare.

Pour 2008, le projet de loi de financement de la sécurité sociale dégage 410 millions d’euros pour financer des mesures nouvelles en direction des personnes handicapées. Ces mesures nouvelles sont en augmentation de 5,7 % par rapport à celles votées pour 2007 (378 millions).

L’ONDAM personnes handicapées pour 2008 permettra de financer les mesures suivantes.

1° Pour les enfants handicapés, l’accent est mis sur la prévention et l’accompagnement :

– création de 22 centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) pour la scolarisation des enfants handicapés en milieu ordinaire ;

– création de 12 centres médico-psycho pédagogique (CMPP) ;

– création de 1 250 places de services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) ;

– création de 300 places pour les enfants autistes ;

– création de 150 places pour les enfants polyhandicapés ;

– création de 300 places dans les Instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) ;

– création de 200 places pour les enfants déficients intellectuels.

2° Pour les adultes handicapés, les crédits sont prioritairement destinés à la résorption des listes d’attente et éviter que de jeunes adultes ne soient maintenus dans des établissements pour enfants (mise en application des mesures prévues par l’article 67 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour mettre un terme au régime dérogatoire prévu par l’article 22 de la loi du 22 janvier 1989 dit « amendement Creton ») :

– création de 2 600 places de MAS et de FAM : les crédits pour 2007 seront loin d’être consommés ; le maintien du nombre de nouvelles places donne donc la possibilité d’accroître le nombre des créations effectives en 2008 ;

– création de 225 places d’accueil temporaire visant à fournir un répit aux aidants familiaux ; ces places seront en priorité destinées aux handicapés autistes, polyhandicapés et handicapés psychiques ;

– médicalisation de 500 places de foyers de vie et de foyers occupationnels : ces structures permettent de maintenir les personnes concernées dans leurs lieux de vie habituels mais d’améliorer la qualité de leur prise en charge ;

– création de 2 100 places de SAMSAH et de SSIAD afin de favoriser le maintien à domicile des personnes qui le souhaitent : la réduction du nombre de places nouvelles doit être interpréter comme le maintien de l’effort budgétaire car beaucoup de crédits pour 2007 ne seront pas consommés.

2. Les dépenses de l’ONDAM médico-social hors champ de la CNSA

Le montant des dépenses autorisées des centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA), des centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST), des appartements de coordination thérapeutique (ACT), des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD) et des lits halte soins santé (LHSS), qui sont hors du champ de compétence de la CNSA, est arrêté chaque année sur la base d’un objectif de dépenses spécifique médico-social fixé en fonction de l’ONDAM voté par le Parlement. Cet objectif a été créé à partir du 1^er janvier 2006 afin de tirer les conséquences de la mise en place de l’objectif délégué à la CNSA qui exclut de son champ ces établissements médico-sociaux. Ce montant est ensuite réparti en dotations régionales limitatives, elles-mêmes réparties par le préfet de région, après avis du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation et des préfets des départements, en dotations départementales limitatives.

Cet objectif spécifique avait été fixé à 262 millions d’euros en 2006, soit 282 millions de dépenses autorisées. Ces montants ont permis de financer le développement de la capacité d’accueil des CCAA et ACT. Les crédits destinés aux CAARUD s’élèvent à 14,9 millions d’euros en 2006 et à 20,96 millions si l’on retient le montant des dépenses médico-sociales autorisées par la circulaire du 2 janvier 2006.

Pour 2007, l’objectif spécifique a été fixé à 298 M d’euros, soit 315 M d’euros de dépenses autorisées. Ces montants doivent permettre de financer en 2007 :

– la création de 150 places nouvelles d’appartements de coordination thérapeutique notamment en vu d’améliorer la couverture de l’ensemble du territoire compte tenu de l’évolution des besoins dans le domaine du SIDA et des maladies chroniques tel que prévu pour celles-ci dans le plan du 24 avril 2007 annoncé par le ministre de la santé,

– le renforcement et/ou la création des structures d’addictologie : CAARUD, centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) qui se substitueront d’ici 2009 aux CSST et aux CCAA et communautés thérapeutiques,

– la poursuite du plan de création de 1 000 places sur cinq ans dans le cadre des « lits halte soins santé » ayant pour objet de dispenser aux personnes sans domicile fixe des soins médicaux et paramédicaux qui leur seraient dispensés à domicile si elles en disposaient.

V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES

A. LA PRÉVENTION RESTE UN IMPÉRATIF FORT

1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles continuent de connaître des évolutions divergentes

L’analyse des statistiques met en évidence une baisse tendancielle des accidents du travail et une croissance rapide des maladies professionnelles. Au-delà de ces chiffres, le phénomène de sous-déclaration et de sous-reconnaissance par les caisses d’assurance maladie des accidents du travail et des maladies professionnelles persiste et justifie un reversement forfaitaire annuel à la charge de la branche AT-MP afin de compenser les dépenses indûment supportées par la branche maladie.

a) Le nombre d’accidents du travail diminue tendanciellement

L’accident du travail désigne « quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise » (article L. 411-1 du code de la sécurité sociale). Il se caractérise notamment par son lien avec le travail, sa soudaineté et l’existence d’une lésion corporelle.

Sous l’effet d’importantes évolutions structurelles de la population active, qui comporte notamment de moins en moins de salariés et de personnes travaillant dans les industries lourdes ou l’agriculture, le nombre d’accidents du travail déclarés et reconnus a fortement décru au cours des trente dernières années. Il a ainsi diminué de plus d’un tiers entre 1970 et 2000. Après une baisse du nombre d’accidents du travail survenus en 2000, confirmée de 2001 à 2005, on note aujourd’hui une certaine stabilité des accidents du travail.

D’après les statistiques technologiques des accidents du travail et des maladies professionnelles de l’année 2006 publiées par la Caisse nationale de l’assurance maladie, le nombre des accidents du travail avec arrêt (700 772) demeure en effet assez stable (+ 0,2 %) par rapport à 2005.

La fréquence des accidents du travail avec arrêt est également assez stable. Ainsi, l’estimation de l’indice de fréquence des accidents du travail avec arrêt passe de 39,1 accidents avec arrêt pour 1000 salariés en 2005 à 39,4 en 2006, en légère augmentation. Les données font apparaître une importante hétérogénéité sectorielle puisque l’indice de fréquence varie de 10,3 pour 1000 dans le secteur des activités de service (banques, assurances...) à près de 85,4 pour 1 000 dans le secteur du BTP.

S’agissant des accidents graves, on dénombre 46 596 accidents ayant entraîné une incapacité permanente, en baisse de 10,3 %, et le nombre de décès s’établit à 537, en hausse de 13,3 %. Les indicateurs les plus remarquables sont donc la baisse importante du nombre d’accidents avec incapacité permanente tandis que les accidents mortels, après une forte baisse en 2005, progressent fortement en 2006. Cette progression entre 2005 et 2006 des accidents mortels est perceptible pour les accidents dus aux chutes de hauteur, aux manutentions manuelles et à l’électricité. À l’inverse, les décès dus aux véhicules diminuent entre 2005 et 2006.

Avec 83 022 accidents en 2006, le nombre d’accidents de trajet reste stable (+ 0,1 %) par rapport à 2005. Les accidents du trajet ayant entraîné une incapacité permanente diminuent de 7,7 % en 2006 et les décès, au nombre de 384, reculent de 12,7 %.

Il n’en demeure pas moins qu’au total, depuis vingt ans, le nombre des accidents graves a été divisé par 2, et celui des accidents mortels par 3.

b) Le nombre des maladies professionnelles reconnues continue d’augmenter

Une maladie est dite professionnelle lorsqu’elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique ou si elle résulte des conditions dans lesquelles il exerce d’une façon habituelle son activité professionnelle.

En 2006, on dénombre 42 306 maladies professionnelles, nombre en hausse de 2,3 % par rapport à 2005. La hausse est due en grande partie à une meilleure reconnaissance des droits du salarié (inscription de nouvelles pathologies au tableau des maladies susceptibles d’être reconnues comme d’origine professionnelle et plus grande sensibilisation du corps médical à l’origine potentiellement professionnelle de certaines pathologies).

Les affections périarticulaires ont été les plus fréquentes : avec 29 379 cas reconnus, elles représentent 69,4 % des maladies professionnelles constatées. Les lombalgies, dont la reconnaissance demeurait marginale avant la création des tableaux n° 97 (411 cas) et 98 (2 251 cas), sont devenues la 3^ème cause de maladies professionnelles. Au total, les troubles musculosquelettiques (TMS) représentent les trois quarts des maladies professionnelles reconnues. Les affections liées à l’amiante – tableaux n° 30 et 30 bis (respectivement 5 864 et 867 cas) – constituent aussi une part importante (16 %) du nombre des maladies professionnelles, reflet d’expositions anciennes.

2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs

a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

Les orientations relatives à la politique de prévention et d’assurance des risques professionnels sont déterminées par la Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles (CATMP) de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Des comités techniques nationaux et régionaux (CTN et CTR), composés à parts égales de représentants des employeurs et des salariés, assistent les partenaires sociaux pour la définition des actions de prévention dans les différents secteurs d’activité.

La politique de prévention est ensuite mise en œuvre par la direction des risques professionnels (DRP) de la CNAMTS, les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) et l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS).

La branche « accidents du travail et maladies professionnelles » (AT-MP) de la CNAMTS a défini ses orientations à moyen terme dans le domaine de la prévention des risques professionnels pour la période 2004/2007. Quatre thèmes d’actions prioritaires au niveau national ont ainsi été identifiés :

– les cancers professionnels, car ils représentent un risque différé mal évalué et sont une priorité nationale de santé publique ;

– les troubles musculo-squelettiques, qui sont en progression constante ;

– le risque routier, qui constitue un risque important dans l’ensemble des secteurs d’activité ;

– l’offre de formation, qui doit être structurée et promue, car elle constitue un levier fondamental de l’action de prévention.

b) L’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) est désormais opérationnelle

La capacité de mieux traiter les risques actuels et d’anticiper les risques nouveaux est étroitement liée à une bonne connaissance des risques professionnels afin de pouvoir les anticiper, les identifier et, ainsi, mieux les prévenir. C’est l’objet de la mission qui a été confiée à l’AFSSET dont la mise en place est aujourd’hui achevée.

L’ordonnance n° 2005-1087 du 1^er septembre 2005 a en effet étendu les compétences de l’Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE) en lui donnant une nouvelle attribution dans le domaine de la santé au travail. Sa dénomination a été modifiée pour devenir l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET), qui doit fournir une expertise scientifique indépendante sur l’évaluation des risques en milieu professionnel. L’agence a un statut d’établissement public de l’État, placé sous la tutelle des ministères en charge du travail, de la santé et de l’environnement. Les modalités de la nouvelle gouvernance de l’agence ont été définies par le décret n° 2006-676 du 8 juin 2006.

L’AFSSET est chargée de l’évaluation des risques sanitaires liés à l’environnement et au travail, notamment des risques liés à l’exposition des populations et des travailleurs à certains produits et substances susceptibles de comporter un danger pour l’homme. Elle fournit aux pouvoirs publics toutes les informations sur ces risques, une expertise scientifique indépendante et l’appui technique nécessaires à l’élaboration des dispositions législatives et réglementaires et des mesures de gestion de ces risques.

L’ordonnance du 1^er septembre 2005 a confirmé le rôle de l’agence comme coordonnateur de l’expertise en matière de santé environnementale et de santé au travail. En tant que tête de réseau, elle s’appuie sur l’expertise des autres établissements publics et organismes compétents dont elle mobilisera les compétences. Elle conclut ainsi des conventions avec une vingtaine d’établissements publics et organismes compétents dans ces domaines.

Des rapprochements et des synergies étroites sont ainsi recherchés entre l’AFSSET et l’Institut de veille sanitaire (InVS) qui dispose d’une compétence générale de surveillance épidémiologique de la santé des populations et des travailleurs. Dans le champ professionnel agricole, une coopération est aussi engagée avec l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), notamment en ce qui concerne l’évaluation des risques liés aux produits phytosanitaires confiée à cette agence par la loi du 5 janvier 2006 d’orientation agricole.

Concernant le champ des risques professionnels, depuis 2005 l’AFSSET a notamment pour mission :

– d’assurer une veille scientifique et technique sur les dangers (propriété intrinsèque d’un agent susceptible d’avoir un effet nuisible) et sur les risques (probabilité que le potentiel de nuisance soit atteint dans les conditions d’utilisation et/ou d’exposition) en milieu professionnel ;

– de procéder à une évaluation des risques pour l’homme en s’appuyant sur une expertise intégrée concernant la connaissance des dangers et des expositions ;

– d’organiser l’expertise nécessaire à la fixation des valeurs limites d’exposition professionnelles (VLEP) des substances dangereuses en prenant en compte les aspects « effets sur la santé » et « métrologie ») et la substitution des produits CMR (cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques) ;

– de répondre à toute demande d’avis des ministères concernés sur les dangers et les risques en milieu professionnel.

L’AFSSET dispose depuis novembre 2006 d’un conseil scientifique et d’un nouveau conseil d’administration, nommé en février 2007. Ses crédits ont par ailleurs été augmentés, ce qui devrait lui permettre de devenir chef de file d’un réseau national d’expertise publique de référence dans les domaines de l’environnement et du travail.

L’AFSSET est donc désormais opérationnelle et a déjà produit d’importantes études. Le 12 avril 2007, elle a ainsi rendu un avis capital sur les fibres minérales artificielles, dans le cadre des actions inscrites dans le « Plan santé au travail » ainsi que dans le plan national santé environnement (PNSE).

D’autre part, des études ciblées concernant l’exposition des travailleurs à des agents susceptibles de comporter un danger pour l’homme, tels que les éthers de glycol, les fibres minérales artificielles, le formaldéhyde et les fibres courtes d’amiante sont actuellement en cours. Des travaux sont également engagés sur l’éventuelle nocivité des nanomatériaux pour les travailleurs et la population générale, afin de proposer des mesures de prévention.

Une étude visant à réaliser un état des lieux de l’effectivité de la substitution, en milieu professionnel, des substances cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR 1 et 2) et le recensement des bonnes pratiques a été lancée en 2006. Elle s’échelonnera sur plusieurs années suivant un calendrier de travail établissant un ordre de priorité.

De manière plus générale, l’AFSSET accorde une attention très particulière aux dangers et aux risques liés à l’exposition aux substances chimiques en milieu professionnel.

En 2007, la subvention pour charges de service public à l’AFSSET versée par le ministère chargé du travail s’est élevée à 10,03 millions d’euros. Le plan « Santé au travail » prévoit qu’à son terme fin 2009, l’agence atteindra un effectif de 50 chercheurs dans le champ de la santé au travail. Il est prévu de recruter, chaque année, 10 scientifiques de haut niveau spécialisés sur ces questions, dont des experts en toxicologie et en épidémiologie.

c) Le gouvernement poursuit la mise en œuvre du plan « Santé au travail »

Préoccupation majeure des acteurs du monde du travail, la santé au travail reste également un axe prioritaire de l’action gouvernementale. Le nouveau gouvernement a ainsi manifesté son choix de continuer résolument la mise en œuvre du plan santé au travail 2005-2009, qui, présenté le 17 février 2005, marquait la volonté de faire de la santé au travail une priorité dans une logique de prévention et visait à mettre en place les structures et moyens nécessaires à une meilleure prévention et santé au travail.

Ce plan a modernisé le Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels qui constitue un élément central du système de reconnaissance de l’origine professionnelle des risques et a lancé plusieurs chantiers pour promouvoir la culture de prévention en entreprise en concertation étroite avec ses acteurs et les partenaires sociaux.

Le plan santé au travail constitue ainsi un plan d’action gouvernementale d’envergure qui engage toutes les ressources nécessaires à la réduction des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il fait suite à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, au plan national santé environnement, qui comporte des objectifs de réductions des expositions professionnelles aux agents cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques (CMR), au plan national de lutte contre le cancer, qui fixe des objectifs en matière de connaissances des cancers professionnels, et au plan national de sécurité routière engagé depuis 2002, dont un important volet visait à réduire les accidents routiers du travail qui sont devenus la première cause d’accidents mortels du travail.

Il s’inscrit directement dans la nouvelle « Stratégie communautaire de santé et de sécurité au travail » pour les années 2007 à 2012 adoptée le 21 février 2007 par la Commission européenne, dans laquelle se trouve fixé un objectif européen d’une diminution de 25 % des accidents du travail d’ici 2012.

Le « Plan santé au travail » a également été enrichi par la conférence sociale sur les conditions de travail.

d) La conférence sociale sur les conditions du travail relance le dialogue social

Pour la première fois, tous les acteurs de la prévention se sont mobilisés autour de l’amélioration des conditions de travail.

Les travaux de la conférence sociale sur les conditions de travail qui s’est ouverte le 4 octobre 2007 se sont articulés autour de deux groupes de réflexion, réunissant près de 60 personnes (organisations syndicales et patronales, État et agences spécialisées), l’un sur l’amélioration de la prise en compte des risques professionnels, l’autre sur une meilleure efficacité des acteurs de la prévention au sein et à l’extérieur de l’entreprise.

Cette mobilisation exceptionnelle devrait permettre de mieux lutter contre trois grandes familles de risques bien identifiées : les risques psycho-sociaux, avec l’enjeu de la transposition des accords européens sur le stress au travail, la violence et le harcèlement, les troubles musculo-squelettiques (TMS), souvent mal soignés car identifiés trop tard et la question des substances cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR).

Cette conférence marque ainsi le point de départ de négociations patronat-syndicats dans le cadre de la loi de janvier 2007 sur le dialogue social et devrait être suivie d’une deuxième conférence de suivi au premier trimestre 2008.

B. LE DÉFICIT DE LA BRANCHE S’EXPLIQUE PAR LA MONTÉE EN CHARGE DES FONDS LIÉS À L’AMIANTE

1. Le déficit de la branche accidents du travail et maladies professionnelles de 2007 devrait se résorber en 2008

Après avoir connu un déficit de 438,1 millions d’euros en 2005, la branche AT-MP améliore en 2006 son résultat puisque le déficit n’est plus que de 58,7 millions d’euros. Cette évolution positive s’explique par une augmentation des produits (+ 9,1 %) plus rapide que celle des charges (+ 4,9 %).

Près de la moitié de l’accroissement des charges s’explique désormais par la progression des dotations aux fonds amiante (FIVA et FCAATA). Le solde négatif de la branche AT-MP est ainsi principalement dû à la montée en charge des fonds amiante et à l’accroissement des maladies professionnelles indemnisées. Le rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2007 indique ainsi que « la croissance des charges en 2006 résulte principalement de l’augmentation des dotations. Les dotations de la branche AT-MP au FIVA et au FCAATA ont progressé de 215 millions d’euros (dont 100 millions d’euros pour le FCAATA et 115 millions d’euros pour le FIVA) pour atteindre 1,015 milliard d’euros. Les dotations représentent désormais 10 % des charges de la branche, soit 2 points de plus qu’en 2005 ».

Parmi les charges de la branche AT-MP figure également le reversement annuel dû depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 par la branche à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et surtout des maladies professionnelles, dont le montant est fixé à 410 millions d’euros pour 2008 par l’article 57 du présent projet. Ce montant est identique à celui de l’année 2007 et se situe dans le cadre de l’évaluation effectuée en juin 2005 par la commission instituée par l’article L. 176-2 du code de la sécurité sociale et présidée par M. Noël Diricq, conseiller maître à la Cour des comptes, qui retenait pour évaluer le coût réel pour la branche maladie de cette sous-déclaration une fourchette située entre 355 et 750 millions d’euros (hors IJ en ce qui concerne les maladies).

Dans les autres charges, les « diverses charges techniques » ont vu leur montant doubler en 2006 de 99,5 millions d’euros à 201,6 millions d’euros. Cette augmentation de 102 millions d’euros s’explique principalement par une correction demandée par la Cour visant à enregistrer au compte de résultat la part des charges directement supportées par la branche au titre du FCAATA.

Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2007 indique toutefois que si le déficit de la branche devrait encore s’établir en 2007 à – 366 millions d’euros en raison d’une croissance des charges plus rapide qu’en 2006 associée à un net ralentissement des produits, le solde devrait redevenir positif en 2008. En effet, « les charges n’augmenteraient que de 0,7 % en 2008. Dans le même temps, les produits accéléreraient sensiblement avec une croissance de + 4,8 % (…). En conséquence, le solde s’établirait à 63 millions d’euros, soit une amélioration de 429 millions d’euros par rapport au solde 2007 ».

2. Le traitement comptable de la créance de la Caisse nationale d’assurance maladie sur le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) a dû être amélioré

La Cour des comptes, dans le cadre de son rôle d’assistance au Parlement pour le contrôle des finances de la Sécurité sociale, a adopté, le 19 juin 2007, son premier rapport de certification des comptes du régime général de la Sécurité sociale, conformément à la mission qui lui a été confiée par la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

Au terme de ses vérifications, la Cour a certifié qu’au regard des principes et règles comptables qui leur sont applicables, les comptes de la branche AT-MP sont réguliers, sincères et donnent dans leurs aspects significatifs une image fidèle de la situation financière et du patrimoine de la branche sous certaines réserves.

La Cour des comptes a néanmoins estimé que le traitement comptable de la créance de la CNAMTS sur le FCAATA n’était pas approprié.

En effet, en 2006, le montant des versements effectués par la branche AT-MP à travers le réseau des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) a dépassé le budget alloué au FCAATA, ce qui s’est traduit par une charge supplémentaire de 90 millions d’euros pour la branche AT-MP, le versement des allocations de préretraite ne pouvant pas être interrompue.

La CNAMTS a considéré que cette charge était indue et a comptabilisé dans ses comptes une créance de près de 90 millions d’euros sur le FCAATA. Une créance d’un même montant a été inscrite dans les écritures du Fonds tenues par la Caisse des dépôts. Or, comme le FCAATA n’est pas doté de la personnalité morale et que l’État n’a aucun engagement spécifique au-delà des ressources fiscales qu’il lui affecte, il n’était pas possible de considérer que la CNAMTS avait un débiteur. Faute de débiteur, cette créance dénuée de valeur aurait donc dû être provisionnée pour dépréciation, ce qui n’a pas été fait.

Le déficit de la branche, qui était de 58,7 millions en 2006, a donc été sous-estimé à hauteur de 90 millions d’euros, ce qui explique la réserve formulée par la Cour.

3. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante contribuent pour une part importante au déficit de la branche.

La prise en charge des maladies liées à l’amiante a donné lieu à la mise en place de deux fonds spécifiques :

– le Fonds de cessation anticipée des travailleurs amiante (FCAATA), créé par l’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dont la vocation est de permettre un départ anticipé en préretraite à certains salariés dont l’espérance de vie est potentiellement réduite par leur exposition à l’amiante ;

– le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA), créé par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 afin d’indemniser les victimes de maladies professionnelles liées à l’amiante.

Les allocations servies par le FCAATA et le FIVA n’entrent pas dans le champ des prestations du régime général mais la branche AT-MP en est le principal financeur et celles-ci pèsent de plus en plus lourdement sur l’équilibre de cette branche, comme l’indique le tableau ci-après.

Le poids du financement des deux fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante continue de s’accroître tendanciellement.


*Les dotations de la CNAM AT-MP aux fonds liés à l’amiante*
(en millions d’euros)
	2002	2003	2004	2005	2006	2007
au FCAATA	300	450	500	600	700	800
au FIVA	180	190	100	200	315	315
Total annuel	480	640	600	800	915	1 115
Total cumulé	1 227	1 867	2 467

Navigation

Accueil

Connaître l'Assemblée nationale

Organisation et travaux

Les députés

Informations pratiques