N° 303 - Avis de Mme Marie-Anne Montchamp sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n°284)

N^°303

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 18 octobre 2007.

AVIS

PRÉSENTÉ

AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L’ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU PLAN SUR LE PROJET de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n° 284),

PAR Mme Marie-Anne MONTCHAMP,

Députée.

Voir le numéro : 295.

INTRODUCTION 9

CHAPITRE I : POUR PRÉPARER LA RÉSORPTION DU DÉSÉQUILIBRE : DES MESURES DE RECETTES CIBLÉES, UN CONTRÔLE RENFORCÉ 11

I.– LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX APPELLE DES MESURES DE REDRESSEMENT 11

A.– FACE À UNE TENDANCE PRÉOCCUPANTE, L’IMPACT VERTUEUX DU PLFSS 11

B.– UNE ANALYSE DE LA STRUCTURE DES DÉFICITS QUI DOIT PERMETTRE D’IDENTIFIER LES ÉLÉMENTS DE FRAGILITÉ DU SYSTÈME 13

II.– LES MESURES DE RECETTES SONT CIBLÉES ET COUPLÉES AU RENFORCEMENT DE LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE 14

A.– LES PRÉVISIONS DE RECETTES : UNE CROISSANCE RALENTIE 14

1.– La classique vue d’ensemble par catégorie de recettes 14

2.– Les éléments d’une revue de détail 16

a) Les droits sur le tabac et l’alcool font l’objet d’une rationalisation 17

b) Les taxes pesant sur l’industrie pharmaceutique forment un ensemble à six composantes 20

3.− Une vue d’ensemble prospective par régime de base 21

B.– LE CHOIX DE LA MESURE POUR LES RECETTES NOUVELLES, LE SOUCI DE L’EFFICACITÉ DANS LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE 22

1.− 2 milliards d’euros de recettes nouvelles en 2008 22

2.− Le renforcement de la lutte contre la fraude 24

a) Une meilleure détection de la fraude 25

b) Un renforcement du contrôle des arrêts de travail et de certaines dépenses d’assurance maladie 25

c) Des sanctions plus dissuasives 25

CHAPITRE II : DES RELATIONS FINANCIÈRES ASSAINIES ENTRE L’ÉTAT ET LA SÉCURITÉ SOCIALE : VERS UN VÉRITABLE PILOTAGE DU « RISQUE FINANCIER » 27

I.– L’APUREMENT DE LA DETTE DE L’ÉTAT À L’ÉGARD DU RÉGIME GÉNÉRAL À FIN 2006 MARQUE UNE CONFIANCE RETROUVÉE 27

A.– UN APUREMENT HISTORIQUE DU PASSÉ, DES GARDE–FOUS POUR L’AVENIR 27

1.− L’apurement de dettes parfois anciennes pour 5,08 milliards d’euros 27

2.− D’importants moyens pour empêcher la reconstitution de dettes de l’État 28

B.– LA SUBSISTANCE D’UNE DETTE EN 2007, CREUSÉE PAR LES « NICHES SOCIALES » 29

II.– LA DETTE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE NON TRANSFÉRÉE À LA CADES PÈSE SUR LA TRÉSORERIE DE L’ACOSS 30

A.– LA FIN EN 2007 DU TRANSFERT AUTOMATIQUE DE DETTE À LA CADES 30

1.– Les reprises de déficit par la CADES résultent en dernier lieu de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie 30

2.– Les opérations de transfert ont cessé en 2007 30

B.– LE RELÈVEMENT À 36 MILLIARDS D’EUROS DU PLAFOND D’EMPRUNT DE L’ACOSS EN COURS D’ANNÉE, UNE PREMIÈRE 32

III.– PROGRAMME DE QUALITÉ ET D’EFFICIENCE ET PLURIANNUALITÉ SONT LES OUTILS DU PILOTAGE DU « RISQUE FINANCIER » 35

A.– LE PQE « FINANCEMENT », PLUS LARGE QUE LA CONVENTION D’OBJECTIFS ET DE GESTION 35

1.− Une présentation définitive et un cadrage enrichi 35

2.− Une performance mieux mesurée 36

B.– LA PLURIANNUALITÉ ET LA RÉFLEXION SUR LE RAPPROCHEMENT ENTRE PLF ET PLFSS 38

IV.− L’AVENIR PASSE PAR UNE RÉFLEXION APPROFONDIE SUR LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE 39

A.− DEUX RAPPORTS RÉCENTS TÉMOIGNENT DE LA VOLONTÉ DU GOUVERNEMENT DE PRENDRE À BRAS–LE–CORPS LA RÉFORME DU FINANCEMENT 40

1.− Le rapport de M. Éric Besson éclaire le lien entre financement et gouvernance 40

2.− La note d’étape de Mme Christine Lagarde souligne les contraintes techniques de la réforme 43

B.− VOTRE RAPPORTEURE POUR AVIS ENTEND PARTICIPER À LA RÉFLEXION QUI SE POURSUIT 43

CHAPITRE III : L’AGGRAVATION PRÉOCCUPANTE DU DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE 45

I.– L’AGGRAVATION CONTINUE DU DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE ENTRE 2006 ET 2008 45

A.– DES HYPOTHÈSES DE CONSTRUCTION DE L’ONDAM QUI ONT ENTRAÎNÉ UN DÉRAPAGE DES DÉPENSES 45

1.– L’ONDAM pour 2006 : un dépassement de 1,2 milliard d’euros 45

2.– L’ONDAM pour 2007 : le dérapage des dépenses a appelé des mesures de redressement 46

3.– Des hypothèses discutées de construction de l’ONDAM 47

B.– L’ONDAM POUR 2008 : UN GAGE DE CRÉDIBILITÉ 48

C.– LES PROJECTIONS PLURIANNUELLES DOIVENT DEVENIR UN VÉRITABLE OUTIL DE PILOTAGE 49

II.– 2008 SERA L’ANNÉE D’UNE ATTENTION RENOUVELÉE AUX DÉPENSES DE SOINS DE VILLE 50

A.– DES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE EN 2006 QUI RESTENT CONTENUES 50

B.– 2007 : LE DÉRAPAGE DES DÉPENSES 51

1.– Le bilan mitigé du plan médicament 2005-2007 52

2.– Des dépenses d’indemnités journalières qui repartent à la hausse 53

C.– L’EFFORT POUR 2008 : DES MESURES À SALUER, MAIS DES RÉFORMES STRUCTURELLES ENCORE À INITIER 54

1.– Le principe de responsabilité est réaffirmé à travers la mise en place des franchises médicales 54

2.– Bilan de la maîtrise médicalisée 54

3.– Une meilleure régulation doit être recherchée face au poids croissant des ALD dans les dépenses de soins de ville 56

4.– La responsabilisation des professionnels de santé / Le problème de la répartition territoriale des médecins libéraux 57

a) La question des revalorisations tarifaires doit être replacée dans le contexte du pilotage général de l’ONDAM 57

b) L’enjeu crucial de la répartition territoriale des praticiens 58

III.– LE SECTEUR HOSPITALIER FACE AU DÉFI DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ (T2A) 60

A.– UN RESPECT GLOBAL DE L’OBJECTIF DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES EN 2006 ET 2007 60

B.– L’ENJEU DE LA CONVERGENCE DANS LA MISE EN œUVRE DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ 61

1.– La médicalisation du financement des établissements hospitaliers 61

2.– Le choix d’une avancée dans la convergence intrasectorielle et d’une pause dans la convergence intersectorielle 61

C.– LE RENFORCEMENT DE L’INVESTISSEMENT HOSPITALIER EST CONFIRMÉ PAR LE PLAN HÔPITAL 2012 64

D.– LA DIVERSITÉ DES FONDS FINANCÉS PAR L’ASSURANCE MALADIE 66

1.– L’indemnisation des accidents médicaux : l’ONIAM 67

2.– Un nouvel établissement chargé de la réponse aux urgences sanitaires : l’EPRUS 67

3.– Le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) 68

CHAPITRE IV : LES AUTRES POLITIQUES DE SÉCURITÉ SOCIALE 71

I.– LE REDRESSEMENT BIEN ENGAGÉ DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES 71

A.– LE RETOUR PROGRAMMÉ À L’EXCÉDENT EN 2008 72

1.– Une amélioration des comptes en 2006 qui s’est trouvée interrompue en 2007 72

2.– Un retour à l’équilibre de la branche reporté à 2008 73

B.– LE POIDS CROISSANT DES CHARGES LIÉES AUX CONSÉQUENCES DE L’AMIANTE 74

1.– Le fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) 74

2.– Le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) 76

II.– LA BRANCHE FAMILLE : UN EXCÉDENT QUI SERA RAPIDEMENT CONVOITÉ 76

A.– LA BRANCHE FAMILLE SUR LE CHEMIN DE L’ÉQUILIBRE 78

1.– Le déploiement de la PAJE 79

2– Une décélération de la croissance des prestations liées au handicap 80

3.– Les aides au logement 80

B.– LA MAÎTRISE DES DÉPENSES D’ACTION SOCIALE PASSE PAR UNE RÉFORME DÉJÀ BIEN ENGAGÉE, MAIS QUI DOIT ÊTRE POURSUIVIE 82

1.– La dérive des dépenses d’action sociale 82

a) L’action à destination de la petite enfance 83

b) Les aides relatives au temps libre des enfants et des familles 84

2.– La nécessaire réforme de l’action sociale de la branche passe également par une meilleure évaluation 84

III.– LE DÉFICIT STRUCTUREL DE LA BRANCHE RETRAITE REND INDISPENSABLE LA POURSUITE DES RÉFORMES 85

A.– UN DÉFICIT QUI SE CREUSE : – 4,9 MILLIARDS D’EUROS EN 2007 86

1.– Des causes structurelles : le vieillissement démographique 88

2.– Le succès du départ anticipé à la retraite agit comme un révélateur 89

3.– Le poids conséquent des pensions de réversion : 10 % des dépenses de la branche 90

4.– Le coût de l’intégration et de l’adossement des régimes spéciaux au régime général 91

B.– LA LENTE RÉSORPTION DU DÉFICIT DU FONDS DE SOLIDARITÉ VIEILLESSE (FSV) 92

C.– L’AVENIR DU FONDS DE RÉSERVE POUR LES RETRAITES (FRR) 94

1.– Malgré des sources financement taries, les résultats du fonds témoignent du succès de sa politique de placements 94

2.– Quelles perspectives de versements aux régimes de retraite à partir de 2020 ? 96

IV.– LA CNSA : UN MODÈLE EN DEVENIR 97

A.– UN MODE DE FINANCEMENT ORIGINAL QUI A ACCOMPAGNÉ L’ÉLARGISSEMENT DES MISSIONS DE LA CAISSE 98

1.– Une évolution nette de la structure des recettes de la CNSA 98

a) Les ressources propres 98

b) La mise en place et la progression de l’ONDAM médico-social 98

2.– Initialement destiné aux personnes âgées, le financement de la caisse s’est élargi aux personnes handicapées 99

3.– Les premiers résultats 100

B.– UNE VOCATION QUI S’ÉLARGIT 102

1.– La possibilité pour la caisse de financer dès 2008 de nouvelles places en établissements 102

2.– Une source d’enseignements pour la conception d’un cinquième risque 104

EXAMEN EN COMMISSION 107

A.– AUDITION DES MINISTRES 107

B.– EXAMEN DU PROJET DE LOI 126

AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION 149

AUDITIONS RÉALISÉES PAR VOTRE RAPPORTEURE POUR AVIS 151

L’article L.O. 111-8 du code de la sécurité sociale fixe au 8 octobre la date limite pour le retour des réponses aux questionnaires parlementaires sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale.

À cette date, seules 59 % des réponses étaient parvenues à votre Rapporteure pour avis, qui a pu in fine travailler avec quelque 90 % d’entre elles.

INTRODUCTION

Qu’est-ce qu’un « bon » projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Voilà qui est sans doute aussi difficile à définir qu’un « bon budget » pour votre commission des Finances ! Chaque observateur aura probablement sa propre réponse, orientée selon ses propres préférences, voire son propre intérêt… le « bon » PLFSS serait alors celui qui se hisse au-dessus de toutes ces conceptions particulières pour chercher le meilleur équilibre compte tenu des contraintes existantes. Il serait un texte où le structurel prime le conjoncturel, où l’avenir n’est pas préempté par des mesures trop drastiques, sans pour autant que l’attentisme l’emporte, où les mesures de responsabilisation sont équitablement réparties entre tous les acteurs.

Et le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est un peu tout cela : un texte volontaire et réaliste, qui prépare les réformes à venir. Un PLFSS non pas de « réforme » mais de « refondation » pour reprendre la formule de Mme la ministre de la Santé, de la jeunesse et des sports.

Le présent rapport entend aborder tous ces thèmes et pointer les mesures les plus significatives du texte, car votre Commission s’est, comme de coutume, saisie de l’ensemble du projet de loi, mais à travers quelques prismes bien particuliers, pour poser dans toutes ses dimensions la question de l’avenir de notre système de protection sociale, qu’il s’agisse de son périmètre, de son financement, de son organisation, des modèles qu’il se donne.

Dans ce travail, les outils du PLFSS tel qu’il se présente depuis l’entrée en vigueur de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale ⁽¹⁾, sont très précieux. C’est la troisième année que le projet de loi de financement répond aux exigences de la LOLFSS ; un rythme de croisière est donc atteint et il est possible aujourd’hui de constater, dans la durée, les apports de cette loi organique du point de vue du Parlement, au nombre desquels il faut citer notamment la vision plus large et plus équilibrée des finances sociales à travers le vote de tableaux d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes de base et du régime général, à travers l’inclusion de l’ensemble des fonds de financement dans le périmètre de la LFSS, ainsi qu’à travers des annexes davantage « financières » que par le passé, et orientées vers le pilotage pluriannuel des recettes et des dépenses.

Le Parlement peut aussi s’appuyer sur l’expertise toujours plus aiguisée de la Cour des comptes, dans son rapport annuel relatif à l’application des lois de financement qui, à certains égards, donne le « la », au tout début de l’automne, sur l’état de nos finances sociales. Son apport s’est considérablement enrichi et il est également devenu davantage « financier » depuis l’entrée en vigueur de la loi organique relative aux LFSS qui prévoit, à l’instar de ce que la LOLF prescrit dans le champ du budget de l’État, une certification des comptes du régime général de sécurité sociale. Dans le temps très bref requis pour la production de son premier rapport de certification en juin dernier, la Cour a su mobiliser son expertise propre et s’adjoindre les compétences nécessaires pour bâtir un corpus de normes cohérent, applicable à une mosaïque d’organismes, et aboutir à de premières observations riches d’enseignements.

Ainsi « armées », votre commission des Finances et votre Rapporteure pour avis pourront prendre toute leur part dans les grands rendez-vous de 2008 pour les finances sociales – retraite et dépendance –, qui sont probablement la variable clé du pilotage global de nos finances publiques et de nos prélèvements obligatoires à moyen terme. Que ce rapport pour avis sur le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la législature serve donc, en quelque sorte, de brevet de pilote !

CHAPITRE I : POUR PRÉPARER LA RÉSORPTION DU DÉSÉQUILIBRE : DES MESURES DE RECETTES CIBLÉES, UN CONTRÔLE RENFORCÉ

I.– LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX APPELLE DES MESURES DE REDRESSEMENT

Le Gouvernement, éclairé par la Commission des comptes de la sécurité sociale, n’a pas entendu nier la réalité d’une situation dégradée, et on peut mettre au crédit de « l’esprit de la LOLFSS » et de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ce souci de sincérité toujours plus grand dans la construction du projet de loi de financement.

A.– FACE À UNE TENDANCE PRÉOCCUPANTE, L’IMPACT VERTUEUX DU PLFSS

Les tableaux d’équilibre figurant aux articles 1^er (pour 2006), 3 (pour 2007) et 19 (pour 2008) font apparaître le caractère préoccupant de la tendance à l’œuvre dans le champ des régimes obligatoires de base et des fonds de financement, avant l’intervention des mesures contenues dans le présent projet de loi de financement :


SOLDES DES RÉGIMES DE BASE ET DES FONDS AVANT PLFSS 2008
en milliards d’euros
	2005	2006	2007 (p)	2008 (p)
Régime général	– 11,6	– 8,7	– 11,7	– 12,7
Autres régimes de base	0,2	0,9	0,3	1
Ensemble des régimes de base	– 11,4	– 7,8	– 11,4	– 11,6
Fonds de solidarité vieillesse (FSV)	– 2	– 1,3	– 0,3	0,5
Fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA)	– 1,4	– 1,3	– 2,3	– 2,7
Ensemble des régimes de base et des fonds	– 14,2	– 10,5	– 14	– 13,9
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale.

Le constat vaut tout particulièrement pour le régime général (toujours avant PLFSS 2008) :


SOLDES PAR BRANCHES DU RÉGIME GÉNÉRAL AVANT PLFSS 2008
en milliards d’euros
	2005	2006	2007 (p)	2008 (p)
Maladie	– 8	– 5,9	– 6,2	– 7,1
Accidents du travail	– 0,4	– 0,1	– 0,4	0,1
Vieillesse	– 1,9	– 1,9	– 4,6	– 5,7
Famille	– 1,3	– 0,9	– 0,5	0
Total régime général	– 11,6	– 8,7	– 11,7	– 12,7
Source : Commission des comptes de la sécurité sociale.

Dans ce contexte, le redressement ne pouvait être différé, et tel est bien l’un des objectifs du présent projet de loi de financement ; tel était d’ailleurs l’objet exclusif, dès le début de l’été dernier, du plan d’économies pour l’assurance maladie consécutif à la procédure d’alerte déclenchée par le Comité ad hoc (cf. infra).

Le tableau suivant recense les mesures de redressement que porte le projet de loi de financement, et dont le caractère à la fois ambitieux et vertueux ne peut objectivement être nié :


DÉTAIL DE L’EFFORT DE REDRESSEMENT DU RÉGIME GÉNÉRAL EN PLFSS POUR 2008
en milliards d’euros
	Solde avant mesures	Solde après mesures
Maladie	– 7,1	– 4,3
AT/MP	0,1	0,3
Famille	0	0,3
Vieillesse	– 5,7	– 5,1
Régime général	– 12,7	– 8,9
Source : ministère du Budget, des comptes publics et de la fonction publique.

Sur ces fondations plus stables, il est possible de prévoir, comme le retrace l’annexe B au projet de loi, une évolution quadriennale des prévisions de recettes et de dépenses pour le régime général et l’ensemble des régimes obligatoires de base. On y constate évidemment la grande élasticité des résultats à la conjoncture (« scénario économique haut » avec croissance du PIB à 3 % par an et croissance de la masse salariale à 5 %, ou « bas » avec des taux respectifs de 2,5 % et 4,4 %), et à la norme de progression de l’ONDAM en volume.

Ainsi, le solde du régime général pourrait, selon les hypothèses, s’établir à – 7,6 milliards d’euros en 2012 ou en excédent de 1,4 milliard d’euros. Plus qu’une prévision scientifique, votre Rapporteure pour avis veut voir dans ces chiffres le « taux d’effort » à consentir pour infléchir les tendances en matière de pilotage financier.

B.– UNE ANALYSE DE LA STRUCTURE DES DÉFICITS QUI DOIT PERMETTRE D’IDENTIFIER LES ÉLÉMENTS DE FRAGILITÉ DU SYSTÈME

L’approche en tendance présentée par l’annexe B est un réel progrès dans l’appréhension des équilibres de moyen terme qui relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cependant, votre Rapporteure pour avis estime utile d’explorer cette tendance selon une segmentation qui n’épouse pas classiquement les contours exacts des différentes branches et régimes mais qui établit une typologie d’un autre genre.

Selon cette analyse dynamique, il serait possible de distinguer entre plusieurs évolutions, plusieurs catégories de soldes, comme par exemple :

– les tendances lourdes qui appellent des réformes majeures, comme dans le cas de la branche vieillesse dans l’attente du « rendez-vous » de 2008 ou dans le cas de la branche maladie, symptomatique du besoin d’une réforme du financement et se situant au cœur de la réflexion sur les périmètres respectifs de la prise en charge collective ou individuelle ;

– les problèmes identifiés en attente de traitement, comme dans le cas du Fonds de financement des prestations sociales agricoles (FFIPSA), sur lequel le diagnostic posé est consensuel, le remède ne nécessitant pas de réformes d’une ampleur comparable aux défis de la première catégorie. À cet égard, le ministre du Budget, des comptes publics et de la fonction publique a annoncé, lors de la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale du 24 septembre dernier, l’intention du Gouvernement de rembourser, en projet de loi de finances rectificative à la fin de cette année, 619 millions d’euros de dette ancienne de l’État, avec la préparation d’un « schéma de financement pérenne » de la protection sociale des exploitants agricoles en 2008 ;

– les équilibres actuels porteurs d’incertitudes pour l’avenir, dont une illustration est l’article 16 du présent projet de loi de financement relatif à cinq mesures de non-compensation d’exonérations de cotisations. En effet, à partir d’un chiffrage modeste la première année, certaines exonérations pourraient se révéler très dynamiques dans un proche avenir. On peut ici songer au II de l’article 16 ayant trait aux distributions d’actions gratuites, ou au IV du même article relatif au chèque emploi-service universel (CESU) préfinancé. Ces deux régimes d’exonération dont le coût est évalué à seulement 30 millions d’euros en 2008, pourraient fort, au fil du temps, priver la sécurité sociale de recettes bien supérieures. À l’inverse, des exonérations nettement moins dynamiques, telle celle visée au III de l’article 16, relative aux professeurs de l’enseignement privé, présentent un manque à gagner initial plus élevé (140 millions d’euros en l’espèce) mais un « risque de soutenabilité » assez faible ;

– les excédents potentiels qui posent la question de leur éventuelle utilisation… dès qu’ils auront été constatés, pour la branche famille ou pour la branche AT-MP, par exemple.

Cette brève réflexion prospective sur l’analyse « structurelle » des déficits peut être complétée en faisant appel à la notion de solde structurel utilisée dans le programme de qualité et d’efficience « Financement » annexé au présent projet de loi de financement et que votre Rapporteure pour avis commente plus loin. Il est possible, par conséquent, d’envisager que des outils de pilotage financier du système soient élaborés pour déceler ses forces et faiblesses, et cerner au plus près les réformes nécessaires.

D’ores et déjà, ce projet de loi de financement s’attaque aux déficits tendanciels existants pour préparer au mieux les réformes de l’an prochain, grâce à des mesures qui, pour être parfois des mesures de rendement, tendent toujours à privilégier l’effet structurel – par exemple en direction des « seniors » ou dans le domaine des dépenses d’assurance maladie –, ou l’organisation plus efficiente des régimes – par exemple en renforçant leur coordination ou en luttant contre la fraude.

II.– LES MESURES DE RECETTES SONT CIBLÉES ET COUPLÉES AU RENFORCEMENT DE LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE

Échapper aux « recettes de poche » est toujours une gageure pour un Gouvernement à qui il échoit de présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale dans un contexte financier tendu. Voilà un autre aspect vertueux du texte de cette année.

A.– LES PRÉVISIONS DE RECETTES : UNE CROISSANCE RALENTIE

1.– La classique vue d’ensemble par catégorie de recettes

Avec un taux de croissance prévisionnel de 3,7 % en 2007 et de 3,9 % en 2008, les produits du régime général ne bénéficieront plus du rythme soutenu des années 2005 et 2006 au cours desquelles la progression atteignait 5,3 et 5,8 %, notamment sous l’effet de recettes exceptionnelles, telle la taxation anticipée des plans d’épargne logement, mais aussi du fait de mesures plus structurelles comme celles relatives à l’accroissement du rendement de la CSG votées dans la loi du 13 août 2004 ⁽²⁾.

D’après l’annexe C au présent projet de loi, les cotisations affectées aux régimes de base s’établissaient à 198 milliards d’euros en 2006 ; elles devraient représenter 204,1 milliards d’euros en 2007 – soit une hausse de 3,1 % – et 211,5 milliards d’euros en 2008 – en hausse de 3,6 % –, dont 168,1 milliards d’euros pour le régime général. Cette croissance sera donc sensiblement inférieure à celle de la masse salariale (estimée à 4,8 % en 2007 comme en 2008), pour l’essentiel en raison de la place sans cesse plus importante des exonérations de cotisations.

Les cotisations effectives fourniront, en 2008, 51 % des recettes des régimes de base (et 61,1 % en y ajoutant les cotisations fictives et celles prises en charge par l’État), contre 51,6 % en 2007 et 51,9 % en 2006, autre signe tangible de la croissance des exonérations, et en parallèle, de la poursuite de la fiscalisation du financement de la sécurité sociale. Le poids relatif des cotisations est légèrement plus important lorsque l’on limite l’analyse au régime général.

Deuxième catégorie de recettes par les montants concernés, les impôts et taxes affectés à l’ensemble des régimes obligatoires de base représentaient 99,9 milliards d’euros en 2006 et s’établiraient à 104,4 milliards d’euros en 2007 puis 112,6 milliards d’euros en 2008, soit des taux de progression de 4,5 % de 2006 à 2007 et 7,9 % de 2007 à 2008.

Au sein de cet ensemble, la contribution sociale généralisée verrait son rendement passer de 64,9 milliards d’euros en 2006 à 67,3 milliards d’euros en 2007 puis 70,8 milliards d’euros en 2008, sans que sa clef d’affectation ait été modifiée au cours de la période. Tous affectataires confondus (donc y compris le FSV et la CNSA), les encaissements de CSG, qui représentaient 76,4 milliards d’euros en 2006, s’élèveront à 79,3 milliards d’euros en 2007 et à 82,5 milliards d’euros en 2008. Votre Rapporteure pour avis souligne à cet égard que la réforme de l’impôt sur le revenu a eu pour corollaire une amélioration du rendement de la CSG sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, ce dont certains contempteurs de cette réforme omettent trop facilement de parler.

Les autres impôts et taxes affectés croîtraient de 130 % entre 2005 et 2008, sous l’effet de la fiscalisation croissante des compensations d’exonérations de cotisations.

En contrepoint, les contributions publiques se réduisent sur la période : les crédits budgétaires financent désormais les seules exonérations ciblées ; ils continuent aussi de pourvoir au financement des prestations à la charge de l’État (AAH, API, prestations logement en particulier) et des subventions d’équilibre versées aux régimes structurellement déficitaires. Les contributions publiques représenteraient, en 2008, 16 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes de base, dont 7,2 milliards d’euros pour le régime général.

2.– Les éléments d’une revue de détail

Par niveau plus fin de nomenclature, les prévisions de recettes en 2007 et en 2008 sont retracées dans le tableau suivant :


PRÉVISIONS DE RECETTES DE L’ENSEMBLE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE POUR 2007 ET 2008 (en milliards d’euros)
	2007	2008
PRODUITS NETS	395,5	414,8
Cotisations effectives	204,1	211,8
Cotisations sociales des actifs	203,6	211
Cotisations des inactifs	0,7	0,6
Autres cotisations sociales	1,1	1,2
Majorations et pénalités	0,7	0,7
Reprises nettes de provisions	– 0,1	0,1
Pertes sur créances irrécouvrables	– 1,9	– 1,8
Cotisations fictives d’employeurs	36,3	37,8
Cotisations prises en charge par l’État	4,2	3,9
Cotisations prises en charge par la Sécurité sociale	0	0
Impôts et taxes affectés	104,4	112,6
C.S.G.	67,3	70,8
Taxe tabacs	11,6	11,6
Taxes sur les produits alimentaires	0,2	0,2
C.S.S.S.	3,3	3,8
Contribution additionnelle à la C.S.S.S.	0,9	1
Taxes à la charge de l’industrie pharmaceutique	0,9	1
Droits de plaidoirie	0	0
Redevance sur les hydrocarbures	0	0
Contribution tarifaire d’acheminement (IEG)	1	1
Prélèvement social de 2 %	0,3	0,4
Contributions au financement du FCATA	0	0
Taxes alcools, boissons non alcoolisées	2,6	2,6
Cotisations et contributions sur les primes d’assurance automobile	1	1
Taxe sur les contributions à la prévoyance	0,6	0,7
Taxe sur les salaires	10,5	10,9
TVA brute collectée par les commerçants de gros en produits pharmaceutiques	3,1	3,3
Taxe sur les véhicules de société	0,8	0,6
TVA alcools	0,2	2
Contribution sur les préretraites	0	0,1
Taxation des indemnités de mise à la retraite	0	0,3
Contribution sociale sur les bénéfices	0	1,3
Contributions publiques	15,3	16
Transferts entre organismes	26,9	28,4
Produits financiers	0,3	0,3
Autres produits	4	3,9
Source : direction de la Sécurité sociale.

Votre Rapporteure pour avis souhaite faire le point, en particulier, sur trois recettes caractéristiques du financement de la sécurité sociale : les droits tabac et alcool d’une part, et les taxes sur l’industrie pharmaceutique, d’autre part.

a) Les droits sur le tabac et l’alcool font l’objet d’une rationalisation

Clarification bienvenue des relations financières entre l’État et la sécurité sociale, l’augmentation des recettes fiscales affectées à cette dernière est organisée, par le projet de loi de finances pour 2008, de façon cohérente : c’est à l’achèvement de la fiscalisation des comportements à risque pour la santé qu’aboutit, deux ans après l’affectation totale des droits alcool, celle des droits tabac aux organismes de sécurité sociale.

− Des droits tabac désormais entièrement affectés à la sécurité sociale

Le rendement total du droit de consommation sur les tabacs pour 2006 s’est établi à 9 437 millions d’euros, soit – 3,7% par rapport à l’exécution 2006, dont 8 350 millions d’euros au profit des organismes de sécurité sociale.

Le rendement total du droit de consommation sur les tabacs devrait s’établir pour 2007 à 9 400 millions d’euros, dont 8 751 millions d’euros au profit des organismes de sécurité sociale, soit un niveau très proche de celui prévu dans le PLF et le PLFSS pour 2007. Ces prévisions prennent en compte :

– l’impact du décret portant interdiction de fumer dans les lieux publics (interdiction partielle en 2007) ;

– une augmentation du prix des cigarettes de 6 % au 6 août 2007.

Par ailleurs, la prévision pour 2007 tient compte d’un schéma d’encaissement de la recette en fin d’année 2007, similaire à celui de 2006, marqué par une mesure d’anticipation des versements auprès des redevables.

Pour 2008, les droits sur les tabacs devraient s’élever à 9 150 millions d’euros, soit -2,7 % par rapport à 2007, entièrement affectés aux organismes de sécurité sociale en application du projet de loi de finances pour 2008 (cf. infra). Cette évaluation tient compte :

– d’une baisse de la consommation induite par la hausse des prix en août 2007 ;

– de l’interdiction totale de fumer dans les lieux publics.

La répartition du produit des droits par organisme affectataire sera profondément modifiée en 2008, et le serait même dès 2007 à titre rétroactif. Alors que, selon le rapport général de notre collègue Gilles Carrez sur le projet de loi de finances pour 2008 ⁽³⁾, le prochain collectif de fin d’année procéderait à une nouvelle ventilation des droits tabac pour l’année en cours, il est d’ores et déjà possible de décrire, en vertu de l’article 29 du projet de loi de finances pour 2008, la clef de répartition prévue à compter de l’an prochain :


ÉVOLUTION DE LA RÉPARTITION DU DROIT DE CONSOMMATION SUR LES TABACS
	en %			en millions d’euros
	2006	LFI 2007	LFI 2008	2006	LFI 2007	PLF 2008
FFIPSA	52,36	52,36	52,36	4 941	4 948	4 791
CNAMTS	32,46	30	30	3 063	2 835	2 745
Budget général	11,51	6,43	–	1 086	608	–
dont budget général hors FUP (a)	–	–	–	972	494	–
Fonds CMUc	1,88	4,34	4,34	177	410	397
FCCATA	0,31	0,31	0,31	29	29	28
Caisses L. 131–8 CSS (b)	–	3,39	10,26	–	320	939
Régime général (frais financiers)	–	1,69	–	–	160	–
FUP (a)	–	–	1,25	114	114	114
Total	100	100	100	9 437	9 450	9 150
(a) En 2006 et 2007, les 114 millions d’euros du FUP s’imputent sur la part revenant de l’État (b) Caisses affectataires des compensations liées aux allègements généraux de cotisations (CNAMTS, CNAF, CNAVTS, CCMSA, ENIM, CRPCN, CANSSM, SNCF et RATP). Source : rapport général de M. Gilles Carrez sur le projet de loi de finances pour 2008.

Ainsi, la répartition du produit des droits tabac sera triplement modifiée :

− plus aucune fraction des droits tabac n’alimentera le budget de l’État ;

− la fraction de 1,69 % destinée à prendre en charge les frais financiers exposés par les caisses au titre de la dette accumulée par l’État à leur égard sera supprimée, en raison du remboursement, au début du mois d’octobre de cette année, de ladite dette vis-à-vis du régime général constatée au 31 décembre 2006 ;

− le Fonds unique de péréquation (FUP), acteur du financement de la formation professionnelle, bénéficiera d’une fraction dorénavant exprimée en pourcentage et non plus en montant, pour un niveau cependant inchangé en 2008.

Ces changements en valeur relative trouvent, en valeur absolue, la traduction suivante entre 2007 et 2008 :


EFFETS DE LA MODIFICATION DE LA CLEF DE RÉPARTITION DES DROITS TABAC (en millions d’euros)
	Clé LFI 2007 (a)	Clé PLF 2008 (b)	Différence (b – a)
FFIPSA	4 791	4 971
CNAMTS	2 745	2 745
Budget général (hors FUP)	474	0	– 474
Fonds CMUc	397	397
FNAL	135	135
FCCATA	28	28
Caisses L. 131–8 CSS	310	939	+ 629
Régime général (frais financiers)	155	0	– 160
FUP	114	114
Total	9 150	9 150
(a) Application de la clé actuelle au produit 2008 des droits sur les tabacs. (b) Application de la clé proposée au présent article au produit 2008 des droits sur les tabacs. Source : rapport général de M. Gilles Carrez sur le projet de loi de finances pour 2008.

À la différence des droits sur le tabac, l’évolution des autres accises affectées à la sécurité sociale, les droits sur l’alcool, se caractérise par la stabilité.

− Des droits stabilisés sur les boissons alcooliques

Le montant global au titre des recettes tirées de la fiscalité sur les alcools et autres boissons a atteint 2 993 millions d’euros en 2006, soit une hausse de 3,5 % par rapport à 2005. Les recettes se répartissent de la façon suivante :


ÉVOLUTION DU MONTANT DES RECETTES ISSUES DES DROITS ALCOOL DE 2006 À 2008 (en millions d’euros)
	2006	2007	2008
Droit de consommation sur les alcools (art. 403 CGI)	1 954	1 990	2 020
Droit de consommation sur les produits intermédiaires (art. 402 bis CGI)	119	105	105
Droit de circulation, sur les vins, cidres, poirés, hydromels (art. 438 CGI)	119	113	110
Droit spécifique sur les bières et eaux minérales (art. 520 CGI)	396	385	385
Cotisation sur les alcools de plus de 25 ° (art. L 245–7 CSS)	403	415	421
Taxe “premix” (art. 1613 bis CGI)	1,55	0	0
TOTAL	2 993	3 008	3 041
Source : direction de la Sécurité sociale.

L’évolution observable d’une année sur l’autre est très minime. La stabilité est de mise également concernant l’affectation du produit de ces différents droits : depuis le 1^er janvier 2006, en application de l’article 56 de la loi de finances pour 2006, les droits sur les alcools (hors alcools de plus de 25° et « premix ») sont affectés au financement des allègements généraux de cotisations sociales. La cotisation sur les alcools de plus de 25° est affectée, depuis le 1^er janvier 2005, au Fonds de la Couverture maladie universelle complémentaire. Quant à la taxe « premix », elle est affectée, depuis sa création, à la CNAMTS.

b) Les taxes pesant sur l’industrie pharmaceutique forment un ensemble à six composantes

Outre la fiscalité normale applicable aux sociétés, l’industrie pharmaceutique fait l’objet de six contributions spécifiques.

Deux contributions sont assises sur les dépenses de promotion des médicaments (articles L. 245–1 à L. 245–5–1 A du code de la sécurité sociale) et des dispositifs médicaux (articles L. 245–5–1 à L. 245–5–6 du code de la sécurité sociale).

Trois contributions visent à réguler le marché et les prix dans le secteur médical. Il s’agit de la contribution sur les ventes directes (articles L. 138–1 à L. 138–9 du code de la sécurité sociale), de la contribution dite « clause de sauvegarde » (I de l’article L. 138–10 et articles L. 138–11 à L. 138–19 du code de la sécurité sociale, applicable aux médicaments commercialisés dans les officines de ville) et de la contribution dite « clause de sauvegarde sur la rétrocession » (II de l’article L. 138–10 et articles L. 138–11 à L. 138–19 du code de la sécurité sociale, dispositif similaire applicable aux médicaments vendus au public par les pharmacies hospitalières) instaurée lors de la LFSS pour 2006.

Enfin, une contribution sur le chiffre d’affaires a été instaurée lors de la LFSS pour 2004 et a été pérennisée lors de la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 (article L. 245–6 du code de la sécurité sociale).

En 2008, le produit de cet ensemble de taxes sera de l’ordre de 1 milliard d’euros, ce qui démontre aux yeux de votre Rapporteure pour avis le caractère très substantiel de la mise à contribution d’une industrie par ailleurs florissante, mais également motrice dans la recherche, et dont une analyse fine par sous-secteur indique la diversité. C’est tout l’enjeu des relations conventionnelles entre la sécurité sociale et la filière du médicament que de placer le curseur à son juste niveau pour que l’industrie pharmaceutique prenne toute sa part, mais rien que sa part, à l’effort collectif de rééquilibrage des comptes de l’assurance maladie. Cette remarque vaut d’autant plus que le présent projet de loi de financement comprend deux mesures de recettes touchant les laboratoires et les grossistes-répartiteurs.

3.− Une vue d’ensemble prospective par régime de base

Au-delà des évolutions retracées recette par recette, au-delà des flux qu’elles recouvrent, et toujours dans l’optique de la préparation des réformes majeures qui s’annoncent, votre Rapporteure pour avis souhaite rappeler quel est le panorama actuel en matière de recettes des régimes de base. Trop souvent en effet, cette vision synthétique fait défaut et empêche d’acquérir une claire conscience des équilibres ou des disparités qui caractérisent le système actuel, longue construction par strates successives. Or sans cette connaissance minimale du point de départ, comment se fixer collectivement un point d’arrivée pour la meilleure réforme possible ?

Le graphique suivant fournit une illustration pertinente du point de départ :

LA STRUCTURE DES RECETTES DES RÉGIMES DE BASE EN 2006

(échelle de droite : recettes en millions d’euros)

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, rapport de septembre 2007.

Ce graphique présente le mérite de faire ressortir les caractéristiques de certains régimes très particuliers ; il « écrase » cependant, optiquement, les différences gigantesques entre régimes, par le nombre de cotisants et d’ayants droit, tout comme par leur démographie.

B.– LE CHOIX DE LA MESURE POUR LES RECETTES NOUVELLES, LE SOUCI DE L’EFFICACITÉ DANS LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE

Le choix de la mesure en matière de recettes, c’est tout d’abord le choix d’être mesuré, le refus de procéder à des relèvements de taxes excessifs ; c’est aussi le choix de la bonne mesure : celle qui, par son ciblage, aura, en plus du rendement escompté, l’effet attendu sur les comportements des acteurs. Quant aux dispositions relatives au renforcement de la lutte contre les abus et la fraude, elles témoignent, là encore, du sérieux du projet.

1.− 2 milliards d’euros de recettes nouvelles en 2008

Comme le détaille l’annexe 9 au présent projet de loi, en matière de recettes, plusieurs mesures de redressement, indispensables, sont prévues pour 2008. Classées par branche, ces mesures sont les suivantes :

– au profit de la branche maladie, la pérennisation au taux de 1 % de la contribution sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques, initialement fixée à 0,6 %, pour un gain de 100 millions d’euros, ainsi que la majoration exceptionnelle du taux de la taxe sur le chiffre d’affaires hors taxes des grossistes. Le calcul de la taxe continuera à reposer sur une distinction entre le chiffre d’affaires (avec un taux de 0,22 %) et l’accroissement de celui-ci (taxé à 1,5 %). Le gain attendu est de 50 millions d’euros, dont 43 millions d’euros pour le régime général ;

− au profit de la branche vieillesse, votre Rapporteure pour avis veut insister sur le caractère structurel de deux mesures emblématiques de l’engagement du Gouvernement et de la majorité en faveur de l’emploi des « seniors », qui allient le rendement pour la sécurité sociale à la recherche d’une orientation des comportements des employeurs. Les entreprises seront ainsi, davantage qu’aujourd’hui, dissuadées de recourir aux préretraites par une augmentation de la contribution sur les préretraites d’entreprise créée par la loi de réforme des retraites de 2003 ⁽⁴⁾. Le taux de cette contribution passera de 24,15 % en 2007 à 50 %. Son produit, jusqu’alors affecté au Fonds de solidarité vieillesse (FSV), ira désormais à la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV), pour un rendement en 2008 estimé à 80 millions d’euros. La seconde mesure consiste à augmenter le coût des mises à la retraite d’office pour les entreprises par la création d’une contribution sur le montant des indemnités de mise à la retraite, dont le produit sera également affecté à la CNAV. Son taux sera fixé à 25 % en 2008 et à 50 % en 2009, pour un rendement en 2008 estimé à 300 millions d’euros ;

– au profit de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la suppression d’une exonération de cotisations au 1^er janvier prochain pour un rendement estimé à 180 millions d’euros en année pleine.

S’ajoute à ces mesures nouvelles la substantielle revalorisation, en projet de loi de finances pour 2008 (à l’article 29) du « panier de recettes fiscales » destiné à compenser les allègements généraux de charges sur les bas salaires, ainsi que la compensation des exonérations prévues par la loi du 21 août 2007 en faveur du travail, de l’emploi et du pouvoir d’achat ⁽⁵⁾ (cf. infra), le prochain projet de loi de finances rectificative pour 2007 devant également comporter des mesures de compensation à la charge de l’État.

Enfin, l’article 6 du projet de loi de finances pour 2008 − qui aurait pu, dans son volet « social », figurer dans le présent projet de loi de financement −, institue un prélèvement à la source des dividendes, dans le droit fil du prélèvement du même type introduit en LFSS pour 2007 s’agissant des contributions sociales sur les produits de taux et d’assurance-vie, pour un gain attendu de 1,3 milliard d’euros en 2008. Ce gain se répartit comme suit : 870 millions d’euros pour le régime général, 170 millions d’euros pour le FSV, 156 millions d’euros pour le fonds de réserve pour les retraites, 47 millions d’euros pour la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et 60 millions d’euros pour la CADES.

Le tableau suivant récapitule ces différentes recettes nouvelles :


LES RECETTES NOUVELLES PRÉVUES EN PLFSS POUR 2008 (en millions d’euros)
Prélèvement sur les indemnités de mise à la retraite d’office	300
Hausse de la contribution sur les préretraites d’entreprises	50
Maintien à 1 %de la taxe sur le chiffre d’affaires des laboratoires	100
Maintien à 1 %de la taxe sur le chiffre d’affaires des grossistes	50
Suppression de l’exonération de cotisations AT-MP	180
Prélèvement à la source des contributions sociales sur les dividendes	1 300
Total	1 980
Source : ministère du Budget, des comptes publics et de la fonction publique.

Quant à l’impact par branche de ces mesures, il est retracé dans le tableau suivant :


IMPACT PAR BRANCHE DES MESURES NOUVELLES DE 2008 SUR LES COMPTES 2008 DU RÉGIME GÉNÉRAL (en millions d’euros)
Régime général	Maladie	AT-MP	Vieillesse	Famille	Total RG
Suppression de l’exonération AT-MP		180			180
Maintien du taux de la taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique à 1 %	100				100
Taxe exceptionnelle sur le chiffre d’affaires des grossistes	43				43
Prélèvement à la source sur les dividendes (mesure PLF)	702		35	130	867
Instauration d’une contribution sur les indemnités de mise à la retraite et de départ à la retraite			300		300
Augmentation de la contribution sur les préretraites et affectation de tout le produit de la taxe à la CNAV			80		80
Affectation de nouvelles recettes fiscales pour compenser les allègements généraux de charges sociales (mesure PLF)	195	40	142	82	459
Mesures nouvelles 2008 en recettes	1 040	220	557	212	2 029
Source : ministère du Budget, des comptes publics et de la fonction publique.

2.− Le renforcement de la lutte contre la fraude

Le Conseil des prélèvements obligatoires, organisme rattaché à la Cour des comptes comme l’était son prédécesseur, le Conseil des impôts, a publié en mars dernier son premier rapport, intitulé La fraude aux prélèvements obligatoires et son contrôle, et l’on peut voir dans les mesures du présent projet de loi de financement sur ce thème – qui ne sont certes pas une nouveauté en PLFSS – un écho à sa mission élargie. Par ailleurs, votre Rapporteure pour avis veut saluer, dans le même ordre d’idées et de façon plus ciblée sur la sécurité sociale, le travail accompli par le Comité national de lutte contre la fraude en matière de protection sociale, créé par un décret du 23 octobre 2006, placé auprès du ministre chargé de la sécurité sociale et présidé par M. Bernard Cieutat. Ce comité est notamment chargé :

– de centraliser et analyser les cas de fraude recensés par les organismes de sécurité sociale, notamment à travers les rapports et les synthèses annuelles établis en application de l’article L. 114-9 du code de la sécurité sociale ;

– d’animer la coopération entre ces organismes pour lutter contre les fraudes et de participer aux travaux interministériels, notamment en vue de mettre en place des échanges d’informations entre l’ensemble des organismes en charge de la prévention et de la détection des fraudes ;

– d’établir chaque année un rapport d’analyse du phénomène de fraude ;

– de faire toutes propositions de nature à prévoir ou détecter les cas de fraude ;

– de sensibiliser l’ensemble des acteurs du système de protection sociale aux phénomènes de fraude.

Mentionner ces instances est une façon de donner un peu de profondeur de champ à la description des mesures contenues dans l’avant-dernière section du présent projet de loi, composée des articles 67 à 71.

a) Une meilleure détection de la fraude

Des échanges d’informations sont prévus entre les agents de contrôle des caisses primaires d’assurance maladie ou des caisses d’allocations familiales, ou encore les inspecteurs des URSSAF, et des tiers tels que les banques, les opérateurs de téléphonie ou les fournisseurs d’accès à l’Internet dans le but de faciliter les contrôles, par exemple, sur les niveaux de ressources déclarées.

b) Un renforcement du contrôle des arrêts de travail et de certaines dépenses d’assurance maladie

Sur deux points dont l’expérience des années récentes a montré combien il était nécessaire de renforcer les contrôles, le projet améliore les outils disponibles. Concernant les indemnités journalières, la contre-visite médicale effectuée sur demande de l’employeur verra, à titre expérimental, ses effets renforcés, avec la suspension du versement des IJ.

Concernant l’aide médicale de l’État, pour laquelle par ailleurs le projet de loi de finances pour 2008 remet à niveau les crédits de la mission Solidarité, insertion et égalité des chances, avec 51 millions d’euros supplémentaires pour une dotation globale de 413 millions d’euros, le service du contrôle médical acquerra la même compétence que dans le champ des autres prestations servies par l’assurance maladie.

c) Des sanctions plus dissuasives

Dans le cadre de la lutte contre le travail dissimulé, deux nouveaux leviers seront confiés aux URSSAF déjà très impliquées sur ce point : une coordination plus poussée entre services compétents (URSSAF et MSA d’une part, services de police et inspection du travail notamment, d’autre part). De surcroît, les sanctions applicables en cas de travail illégal seront rendues plus sévères par l’instauration d’une peine plancher forfaitaire équivalant à six mois de salaire minimum, soit près de 3 500 euros, lorsqu’il n’est pas possible de déterminer le niveau de rémunération d’une activité non déclarée découverte suite à un contrôle. Enfin, un droit de communication élargi au bénéfice des enquêteurs permettra d’accélérer leur travail.

CHAPITRE II : DES RELATIONS FINANCIÈRES ASSAINIES ENTRE L’ÉTAT ET LA SÉCURITÉ SOCIALE : VERS UN VÉRITABLE PILOTAGE DU « RISQUE FINANCIER »

I.– L’APUREMENT DE LA DETTE DE L’ÉTAT À L’ÉGARD DU RÉGIME GÉNÉRAL À FIN 2006 MARQUE UNE CONFIANCE RETROUVÉE

A.– UN APUREMENT HISTORIQUE DU PASSÉ, DES GARDE–FOUS POUR L’AVENIR

1.− L’apurement de dettes parfois anciennes pour 5,08 milliards d’euros

La dette de l’État à la fin de 2006 à l’égard de la sécurité sociale s’élevait à 6,92 milliards d’euros dont 5,08 milliards d’euros au titre du régime général, comme le montre de façon indiscutable − quoique d’aucuns essaient d’entretenir une certaine confusion sur le sujet − la situation nette telle qu’elle apparaît dans l’état semestriel au 31 décembre 2006 actualisé au 30 juin 2007. Compte tenu de versements complémentaires (hors loi de finances rectificative) effectués entre le 1^er février et le 30 juin 2007, le montant global de la dette de l’État au 31 décembre 2007 actualisé au 30 juin 2007 serait légèrement diminué (6,89 milliards d’euros).

S’agissant de la dette vis-à-vis du régime général, le Gouvernement s’est engagé, le 24 juillet dernier, à apurer la dette de l’État contractée avant le 31 décembre 2006, soit les 5,08 milliards d’euros précités. Pour la mise en œuvre opérationnelle de cet apurement de dette, l’État s’est appuyé sur la Caisse de la dette publique (CDP) : celle–ci a souscrit des titres de créance émis par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) pour un montant égal aux dettes de l’État envers le régime général, soit 5 079 087 586,22 euros, le 1^er octobre dernier. En vertu de ses compétences fixées par la loi (article 125 de la loi de finances pour 2003), la Caisse de la dette publique a annulé le 5 octobre les titres qu’elle détenait sur l’ACOSS. Par voie conventionnelle entre l’État, l’ACOSS, la CNAM, la CNAV, la CNAF et la Caisse de la dette publique, l’annulation des titres par la CDP a pour contrepartie la remise des créances détenues par les organismes de sécurité sociale sur l’État. Cette opération permettra au régime général de diminuer ses charges d’intérêt d’au moins 200 millions d’euros en 2008. En effet, une partie de cette dette, qui remontait à l’époque du plan textile mis en œuvre il y a une dizaine d’années, représentait un coût de portage important ⁽⁶⁾.

S’agissant de la dette vis-à-vis du FFIPSA, il faut rappeler que celui-ci a repris en 2004 la mission exercée jusqu’alors par le BAPSA, tout en intégrant, dans son bilan d’ouverture, un montant de 3,16 milliards d’euros correspondant à l’insuffisance de financement à la fin de 2004. L’État a effectué en janvier 2006 la reprise d’une partie de cette dette, pour un montant de 2,5 milliards d’euros (article 117 de la loi de finances rectificative pour 2005). L’État a par ailleurs reconnu, dans son bilan d’entrée, la dette représentée par le solde résultant de cette opération (660 millions d’euros), sous déduction d’une créance correspondant à des avances consenties au BAPSA, également retracées dans les comptes du FFIPSA pour 40 millions d’euros, soit une dette nette de 619 millions d’euros. Le Gouvernement a annoncé, le 24 septembre dernier, que cette dette ferait également l’objet d’un apurement à la fin de 2007.

Après cette seconde opération, la dette de l’État auprès des organismes de sécurité sociale, au titre des exercices 2006 et antérieurs sera ramenée à un montant de 1,2 milliard d’euros.

2.− D’importants moyens pour empêcher la reconstitution de dettes de l’État

De façon parfaitement cohérente et avec une ampleur inédite, l’État met en œuvre des mesures de bonne gestion destinées à garder saine la situation créée en cette fin d’année.

La sécurité sociale bénéficiera ainsi, dans le cadre de dispositions figurant dans le projet de loi de finances pour 2008, d’une majoration du panier de recettes fiscales destiné à compenser les allègements généraux de cotisations sociales à hauteur de 1,5 milliard d’euros. Cette affectation de nouvelles recettes permettra notamment de financer l’impact, sur le calcul de la « réduction Fillon », de la neutralisation des heures supplémentaires votée dans le cadre de la loi relative au travail, à l’emploi et au pouvoir d’achat. La prévision tendancielle des comptes du régime général intégrait déjà une compensation intégrale des différentes mesures prises dans cette loi du 21 août 2007 (dont les mesures d’exonérations de cotisations salariales et patronales qui seront financées par une affectation de recettes fiscales en loi de finances, à hauteur de 4,1 milliards d’euros pour 2008 en plus de l’abondement du panier actuel pour 1,5 milliard d’euros). Sur ce montant d’1,5 milliard d’euros, ce sont donc uniquement 459 millions qui viennent en amélioration du solde du régime général et correspondent au différentiel entre les pertes de cotisations au titre des allègements de charges (hors impact sur les heures supplémentaires) et le rendement des recettes fiscales affectées en lois de finances initiales pour 2006 et 2007.

L’État prend également ses responsabilités en tant que financeur de prestations puisqu’il met à niveau les crédits budgétaires consacrés à cette politique, à hauteur de 600 millions d’euros supplémentaires en 2008 pour couvrir les besoins en matière d’allocation aux adultes handicapés, d’allocation de parent isolé et d’aide médicale de l’État.

B.– LA SUBSISTANCE D’UNE DETTE EN 2007, CREUSÉE PAR LES « NICHES SOCIALES »

D’après les informations recueillies par votre Rapporteure pour avis au cours de l’audition du directeur de l’ACOSS et de son directeur financier, la dette nouvelle accumulée par l’État à l’égard du régime général après la date retenue pour l’apurement intervenu ces dernières semaines, s’élèverait à 700 millions d’euros en 2007 et à 400 millions d’euros en 2008, soit un total de 1,1 milliard d’euros ; le sujet n’est donc pas clos. Il ne le serait vraisemblablement qu’au terme d’une réforme plus globale des fondements de la relation financière entre l’État et la sécurité sociale.

Cette situation renvoie à la question des « niches sociales », très justement remise en lumière avec pertinence et acuité par la Cour des comptes dans son rapport de septembre dernier sur l’application des lois de financement. Dans le chapitre VI de ce rapport, consacré à l’assiette des prélèvements sociaux finançant le régime général, la Cour note la prolifération de dispositifs d’exonérations non compensées et la difficulté d’évaluer les pertes afférentes pour la sécurité sociale, tout en se livrant à cet exercice délicat avec le sérieux qui est le sien. Le tableau suivant retrace le résultat chiffré de son travail d’analyse contradictoire :


PERTES DE RECETTES DU RÉGIME GÉNÉRAL À RAISON DE DISPOSITIFS D’EXONÉRATION DE COTISATIONS ET CONTRIBUTIONS SOCIALES (en milliards d’euros)
Dispositif	Enjeu pour le régime général
Mesures emploi	2,1
Dispositifs d’entreprise :	19,8 / 19,53
Association des salariés au résultat	8,3 / 6
Protection sociale en entreprise	5,1 / 3,6
Indemnités de départ	3,9 / 3,2
Salaires affectés	2,5
Populations spécifiques	0,9
Revenus de remplacement et de complément	8,4
Revenus de capitaux mobiliers et fonciers	0,8
Cotisations des employeurs publics	4,6
Source : Cour des comptes

Les montants en cause, ainsi que l’estimation de la Cour portant sur des montants estimés d’exonérations par bénéficiaires de certains dispositifs comme les stock options ont légitimement suscité l’intervention de la commission saisie au fond ainsi qu’un débat devant votre commission des Finances, comme en témoigne le compte rendu de sa réunion. Votre Rapporteure pour avis juge indispensable un débat en séance publique sur ce point et pense qu’une taxation « à l’entrée » dans ce type de dispositif, au stade de l’attribution, est sans doute la solution la plus praticable et la plus logique au problème soulevé, et celle qui doit prévaloir sur une taxation « à la sortie », via une taxe spécifique sur les plus-values de cessions réalisées par les bénéficiaires.

Sur cette question des exonérations et de leur compensation (ou de leur absence de compensation), l’annexe 5 au présent projet de loi, autre avancée permise par la LOLFSS, donne une vision très étayée des dispositifs existants, de leur évolution et de leur coût.

II.– LA DETTE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE NON TRANSFÉRÉE À LA CADES PÈSE SUR LA TRÉSORERIE DE L’ACOSS

A.– LA FIN EN 2007 DU TRANSFERT AUTOMATIQUE DE DETTE À LA CADES

1.– Les reprises de déficit par la CADES résultent en dernier lieu de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a prévu la reprise par la CADES du déficit cumulé de la branche maladie à la fin de 2006. Le dispositif prévu par l’article 76 de cette loi précitée a posé le principe d’une double opération, échelonnée sur les années 2004 à 2006 :

– en 2004, la reprise du déficit cumulé de l’assurance maladie au 31 décembre 2004 (exercices 1999 à 2004) dans la limite de 35 milliards d’euros ;

– en 2005 et 2006, la reprise des déficits prévisionnels des exercices concernés dans une limite de 15 milliards d’euros pour l’ensemble de ces deux exercices.

Le financement de ce dispositif repose sur deux fondements :

– un allongement de la durée de vie de la CADES, cette durée n’étant plus explicitement définie mais subordonnée à la fin de ses missions ainsi qu’à l’amortissement complet de la dette sociale ;

– un élargissement de l’assiette de la CRDS sur les revenus salariaux (à l’instar de la CSG) à 97 % du salaire (au lieu de 95 % antérieurement).

Enfin, votre Rapporteure pour avis veut évidemment rappeler que la loi organique du 2 août 2005 a, en son article 20, sur amendement parlementaire, encadré strictement les possibilités de nouveau transfert de dette à la CADES en imposant que toute nouvelle opération de ce type soit accompagnée de l’affectation à cette caisse de recettes nouvelles permettant de ne pas allonger la durée d’amortissement de la dette sociale… autrement dit : afin de ne pas reporter indéfiniment la dette de la sécurité sociale, due à un déficit de fonctionnement, sur les générations futures, pas de nouveau transfert de dette à la CADES sans augmentation de la CRDS.

2.– Les opérations de transfert ont cessé en 2007

La reprise de dette effectuée en 2004 correspondait au déficit prévisionnel cumulé de la CNAM à la fin de 2004. Cette opération a porté sur un montant total de 35 milliards d’euros. La reprise de dette effectuée en 2005 s’est élevée à 6,61 milliards d’euros. Ce montant correspondait, pour 8,3 milliards d’euros, à la reprise du déficit prévisionnel 2005 et pour – 1,69 milliard d’euros, à la régularisation de la reprise de dette opérée en 2004 (le déficit cumulé réellement constaté à fin 2004 s’étant élevé à 33,31 milliards d’euros au lieu des 35 milliards d’euros initialement prévus). En 2006, la reprise de dette a porté sur 5,7 milliards d’euros. Ce montant représente la reprise du déficit prévisionnel de 2006 pour 6 milliards d’euros et, pour – 300 millions d’euros, la régularisation de la reprise de dette opérée en 2005.

En dernier lieu, une ultime opération, en 2007, permettra de tenir compte du déficit réellement constaté en 2006. L’ACOSS devrait reverser 64,72 milliards d’euros à ce titre à la CADES. Les dettes reprises par la CADES en application de la loi du 3 août 2004 s’établiront alors à 47,3 milliards d’euros (dont 36,6 milliards d’euros au titre de la période 2003-2006) sur un total de 107,61 milliards d’euros depuis la création de la caisse.

Le déficit cumulé des quatre branches du régime général après reprise du déficit de l’assurance maladie par la CADES pour les exercices 2006 et antérieurs s’élève à 6,5 milliards d’euros. Il devrait atteindre, à fin 2007, le montant de 18,2 milliards d’euros.


DETTES DU RÉGIME GÉNÉRAL (en milliards d’euros)
Branches	2005	2006	2007	TOTAL
Maladie			– 6,2	– 6,2
Accidents du travail	– 0,4	– 0,1	– 0,4	– 0,9
Vieillesse	– 1,9	– 1,9	– 4,6	– 8,4
Famille	– 1,3	– 0,9	– 0,5	– 2,7
TOTAL	– 3,6	– 2,9	– 11,7	– 18,2
Source : direction de la Sécurité sociale.

Le choix a été fait par le Gouvernement de ne pas rouvrir la CADES et c’est un choix stratégique que votre Rapporteure pour avis comprend ; le sujet ne pourra pas être éludé dans le cadre de la réflexion à mener sur le financement de la protection sociale dans son ensemble.

Dans cette attente, les frais financiers exposés par l’ACOSS pour porter en trésorerie la dette non transférée sont, ainsi qu’il a été dit, évalués à 1,1 milliard d’euros. Mais rappelons également que les frais financiers exposés par l’agence auraient été de 200 millions d’euros plus élevés en 2008 sans l’apurement de la dette de l’État à l’égard du régime général constatée au 31 décembre dernier. Il reste que la gestion de la trésorerie de l’ACOSS mérite attention.

B.– LE RELÈVEMENT À 36 MILLIARDS D’EUROS DU PLAFOND D’EMPRUNT DE L’ACOSS EN COURS D’ANNÉE, UNE PREMIÈRE

En réponse à sa question relative au montant des intérêts financiers dus, par régime, par les organismes de sécurité sociale gestionnaires, votre Rapporteure pour avis a obtenu le tableau suivant, courant sur la période 2005-2008, où les montants négatifs indiquent que le régime concerné supporte des charges d’intérêt :


PRODUITS FINANCIERS NETS PAR RÉGIME DE 2005 À 2008 (en millions d’euros)
	2005	2006	2007	2008
CNAM – Maladie	– 56	– 120	– 258	– 397
CNAM – AT MP	5	– 5	– 12	– 1
CNAF	93	68	43	65
CNAV	– 91	– 253	– 473	– 681
Salariés agricoles	17	20	20	20
Exploitants agricoles	– 62	– 69	– 169	– 273
CNRACL	3	12	16	16
FSPOIE	4	8	8	8
CANSSM	2	4	4	– 2
IEG	– 16	– 8	– 13	– 11
SNCF	– 3	– 9	– 15	– 6
ENIM	1	2	0	0
RATP	0	0	0	0
CRPCEN	54	29	13	10
Banque de France	113	113	117	117
RSI–CANAM	5	16	15	15
RSI–ORGANIC	6	7	7	7
RSI–CANCAVA	9	8	8	8
CNAVPL	8	10	16	20
CNBF	15	32	6	1
Autres régimes	9	3	3	3
Ensemble des régimes de base	114	– 132	– 664	– 1 082
Source : direction de la Sécurité sociale.

Pour la gestion des découverts de trésorerie du régime général, l’ACOSS fait traditionnellement appel au « partenaire historique » avec lequel elle est liée par une convention, dont l’actuelle version a été signée pour les années 2006 à 2009. Cette nouvelle convention comporte deux parties : l’une relative aux comptes et à la tenue de ceux–ci, l’autre relative aux avances de trésorerie et aux placements. Concernant la tenue de compte, la CDC facture depuis 2001 à l’ACOSS le coût lié à la tenue de compte. Cette facturation est maintenue dans la nouvelle convention et s’élève à 3,7 millions d’euros par an.

S’agissant des avances accordées à l’ACOSS pour les besoins de sa gestion, il faut souligner que les conditions de financement à 24 heures sont plus favorables dans la nouvelle convention que dans la précédente et que la facturation des avances prédéterminées reste inchangée. De plus, de nouveaux modes de financement, à savoir l’émission de billets de trésorerie, ou des avances prédéterminées sur 7 à 13 jours, sont également possibles depuis le 1^er octobre 2006. Le tableau suivant résume les conditions de financement prévues dans la convention entre l’ACOSS et la Caisse des dépôts, en les comparant à celles qui prévalaient sous l’empire de la convention précédente :


CONDITIONS DE FINANCEMENT DES DÉFICITS DE L’ACOSS AUPRÈS DE LA CDC
	1^ère convention (16 octobre 2001 – 30 septembre 2006)	2^ème convention (depuis le 1^er octobre 2006)
Avances mobilisables à 24h
entre 0 et 3 milliards d’euros	Eonia + 0,165 %	Eonia + 0,15 %
entre 3 milliards d’euros et plafond d’emprunt	Eonia + 0,215 %	Eonia + 0,15 %
Avances prédéterminées
de 7 à 13 jours	-	Eonia + 0,115 %
de 14 à 29 jours	Eonia + 0,1 %	Eonia + 0,1 %
au-delà de 30 jours	Eonia + 0,05 %	Eonia + 0,05 %
Avances exceptionnelles	Eonia + 0,05 %	conditions négociées à l’ouverture
Source : ACOSS.

En 2006, les avances consenties par la Caisse des dépôts ont atteint, en montant annuel cumulé de mouvements journaliers, 3 367,7 milliards d’euros. Les financements ont été opérés à 84 % sous forme d’avances prédéterminées et les avances à 24 heures ont représenté 16 % des encours. Au 22 août 2007, l’ACOSS avait emprunté 2 968,7 milliards d’euros d’encours auprès de la CDC. Ces avances se répartissaient en 92 % d’avances prédéterminées et 8 % d’avances mobilisables à 24 heures.

En outre, l’article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a modifié le code monétaire et financier (article L. 213-3) afin que l’ACOSS puisse émettre des titres de créances négociables. Une première émission de billets de trésorerie a ainsi été opérée en fin d’année 2006 à hauteur de 5 milliards d’euros. Au cours du 1^er trimestre de 2007, l’ACOSS a poursuivi l’utilisation de ce mode de financement : l’encours moyen de billets de trésorerie émis a été de 2 milliards d’euros. Ce mode de financement présente l’avantage de réduire substantiellement les coûts de financement puisque la marge payée au–dessus de l’Eonia est de 1 point de base.

Toutefois, la soudaine crise monétaire d’août, dont l’issue est incertaine à ce stade, a eu pour conséquence une forte hausse de la marge des billets de trésorerie émis par l’ACOSS : ainsi, la marge payée par elle a progressivement augmenté à 6, puis 15 points de base et jusqu’à 25 points de base au-dessus de l’Eonia, en raison de la crise de liquidités constatée sur le marché. Ce prix extrême est équivalent à celui que l’ACOSS aurait acquitté sur ses avances à 24 heures auprès de la Caisse des dépôts (15 points de base de marge et 10 points de base de pénalité). Face à cette situation nouvelle, l’ACOSS a décidé d’augmenter, dès septembre, les volumes d’avances prédéterminées mobilisées auprès de la Caisse des dépôts et de réduire concomitamment les objectifs d’encours de billets de trésorerie.

L’évaluation du coût de la crise pour l’ACOSS est à ce jour de l’ordre de 300 000 euros, mais la décision de la Banque centrale européenne du 6 septembre de reporter la hausse des taux de 25 points de base du fait de cette crise implique une économie qui était estimée à 4,5 millions d’euros pour le seul mois de septembre. Malgré la crise, la signature de l’ACOSS reste recherchée par les investisseurs et votre Rapporteure pour avis est convaincue que l’Agence n’a aucune difficulté à emprunter les fonds nécessaires ; la compétition entre émetteurs exige néanmoins que le prix payé soit satisfaisant pour les investisseurs. Surtout, l’épisode de la crise de liquidité sur les marchés mondiaux révèle l’existence d’une forme de « risque financier » inhérent à la gestion d’un volant de trésorerie aussi important, un risque toujours présent en 2008 avec le relèvement, au-delà du précédent « record » de 2004, du plafond d’emprunt de trésorerie du régime général en cours d’année à 36 milliards d’euros (article 24 du projet de loi de financement).

Le graphique suivant montre jusqu’à quels niveaux les soldes journaliers du compte de l’ACOSS seraient portés en 2008 :

Source : annexe 9 au PLFSS pour 2008.

Il y a donc bien, aux yeux de votre Rapporteure pour avis, une marge à exploiter dans la gestion et le pilotage de ce « risque » au mieux des intérêts de la collectivité. Pour nuancer ce propos, il convient cependant de souligner que le dérapage reste maîtrisé puisque le taux de couverture des dépenses par les recettes – indicateur figurant dans le programme de qualité et d’efficience « financement » annexé au présent projet de loi –, qui était de 96,9 % en 2006, s’établirait à 96,1 % en 2007 et à 97,2 % en 2008, ce qui demeure largement plus satisfaisant que la performance de l’État, qui connaît un déficit de fonctionnement beaucoup plus élevé.

III.– PROGRAMME DE QUALITÉ ET D’EFFICIENCE ET PLURIANNUALITÉ SONT LES OUTILS DU PILOTAGE DU « RISQUE FINANCIER »

Alors que se pose la question − évoquée en seconde partie du présent rapport − de la configuration du « cinquième risque » à intégrer au système de la sécurité sociale, votre Rapporteure pour avis a acquis la conviction, au cours de ses auditions préparatoires à l’examen du présent projet de loi de financement, que l’ensemble du pilotage financier est tributaire d’un « risque » moins souvent abordé : celui lié aux ressources et à la trésorerie des régimes. Parmi les outils permettant de le piloter et d’éclairer le Parlement sur ce point, prévus par la LOLFSS du 2 août 2005, figurent le programme de qualité et d’efficience (PQE) « financement » et l’annexe replaçant le cadrage du projet de loi de financement dans une perspective pluriannuelle.

A.– LE PQE « FINANCEMENT », PLUS LARGE QUE LA CONVENTION D’OBJECTIFS ET DE GESTION

L’annexe 2 au projet de loi de financement consacrée aux « objectifs et moyens des organismes de sécurité sociale » est un suivi de la mise en œuvre des conventions d’objectifs et de gestion signées depuis 1996 entre l’État et les caisses nationales des principaux régimes de sécurité sociale. Le PQE s’inscrit dans une démarche similaire − et de ce point de vue, la démarche de performance en matière sociale préexiste à la LOLF dans le champ du budget de l’État −, mais dans un cadre beaucoup plus vaste.

1.− Une présentation définitive et un cadrage enrichi

Pour sa première année d’existence « en vraie grandeur », le PQE « financement » a gagné en présentation et en précision du contenu. On peut notamment souligner, en y voyant un rapprochement bienvenu avec les projets annuels de performances prévus par la LOLF pour le budget de l’État, l’ajout d’une « présentation stratégique » qui est en fait une synthèse préliminaire des objectifs retracés dans le programme, avec mention nominative des « responsables administratifs portant à titre principal les politiques sous–jacentes au programme », pendant des responsables de programme au sens de la LOLF.

Par rapport à la version provisoire présentée l’an dernier, le PQE « financement », est toujours scindé, à l’instar des autres programmes, en deux parties présentant respectivement des « données de cadrage » et des « objectifs / résultats ». La première partie a beau avoir reçu un intitulé meilleur que le « diagnostic d’état des lieux » de l’an dernier, elle demeure d’une importance relative par rapport à la seconde partie, opérationnelle.

Cependant, cette première partie comporte, à côté de données parfois redondantes avec d’autres annexes au présent projet de loi − par exemple les pertes d’assiette et leur compensation, étudiées dans l’annexe 5 − ou avec le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale − par exemple le « partage du fardeau » entre les différents financeurs, ou encore la valeur d’un point de CSG et d’un point de cotisations −, des données plus rares, et utiles à une bonne appréhension de la soutenabilité financière du système, comme la construction théorique d’un solde structurel des administrations de sécurité sociale et du régime général, c’est–à–dire leur besoin de financement corrigé des effets de la conjoncture. Ce solde figurait l’an dernier dans la partie objectifs / résultats ; il ne faudrait pas que son basculement dans la partie « cadrage » signifie une renonciation à toute velléité de pilotage global du solde.

Signalons aussi l’intérêt que présentent, dans une perspective d’évaluation de l’impact des allègements de cotisations, les deux indicateurs de taux d’exonération apparent des entreprises, par secteur d’activité et par taille d’établissements.

2.− Une performance mieux mesurée

La partie proprement consacrée à la performance comprend désormais un objectif supplémentaire (mais un nombre stable d’indicateurs) qui ambitionne rien de moins qu’une simplification des procédures de déclaration ou de calcul des cotisations sociales. Cinq objectifs assortis de dix–sept indicateurs composent l’ensemble. Ils sont récapitulés dans un tableau qui rappelle la cible à atteindre (plus souvent une tendance qu’un chiffre) ainsi que l’entité productrice de données et le « responsable administratif » principalement concerné parmi les trois qui figurent dans la présentation stratégique.

La poursuite de l’objectif « Garantir la viabilité financière des régimes de base » est mesurée par un objectif de soutenabilité financière, le taux d’adéquation des dépenses avec les recettes du régime général ainsi que − nouveauté appréciable − des régimes de base dans leur ensemble. Trois autres objectifs ont trait à la dette sociale : dette non reprise, dette portée par la CADES et dette de l’État vis–à–vis des organismes de sécurité sociale. Aux données ici reprises, généralement déjà disponibles, pourraient être ajoutés deux éléments : d’une part, des cibles chiffrées au lieu d’une tendance (la « limitation » de la dette est une cible notoirement imprécise), appréciées à un horizon plus lointain que 2008, et d’autre part, un indicateur permettant de comparer le coût du financement de la dette par la CADES et hors CADES. Sur l’après 2008, à défaut de présenter un montant de recettes et de dépenses, pourrait être indiquée une tendance en pourcentage de progression des unes et des autres.

À l’objectif « Veiller à l’équité du prélèvement social » sont associés deux indicateurs : l’importance des prélèvements sociaux en fonction du revenu des ménages, affinée cette année par décile de revenu et par statut de la personne de référence du ménage (activité, chômage, retraite, autre type d’inactivité), et le montant des exonérations de cotisations rapporté à la masse salariale. Là encore, ces informations sont précieuses, mais un véritable pilotage politique nécessitera la détermination de cibles plus précises. Par ailleurs, comme le relevait l’an dernier notre collègue Yves Bur dans son avis sur le projet de loi de financement pour 2007 au nom de la commission des Finances, se contenter de comparer l’assiette des cotisations et celle de la CSG est une limite qui devrait être dépassée par le recours à l’assiette salariale potentielle comme terme plus large de comparaison.

L’objectif « Concilier le financement de la sécurité sociale et la politique de l’emploi » est assez ambigu dans sa formulation ; mesurer le taux de cotisation global à la charge de l’employeur et le suivi des compensations à la sécurité sociale des exonérations de charges en affichant une cible de « limitation » des allègements vise plutôt à mettre en œuvre la politique de l’emploi sans trop dégrader les comptes de la sécurité sociale. De fait, afficher la vérité des taux de cotisations employeurs au niveau du SMIC et du plafond de la sécurité sociale, en fonction de la taille de l’entreprise, présente un intérêt certain ; il ne s’agit pas cependant d’une politique menée par la sécurité sociale, qui ne fait qu’en constater les effets. La performance à évaluer est celle de l’État. Quant au taux de couverture des exonérations par des compensations, sa scission entre allègements généraux et mesures ciblées est tout à fait pertinente.

L’objectif « Simplifier les procédures de financement » est, contrairement au précédent, pleinement de la responsabilité de l’ACOSS, du moins s’agissant du degré d’utilisation des procédures simplifiées ou dématérialisées de déclaration par les employeurs. Toutefois, des valeurs absolues, si elles sont instructives, ne sont pas suffisantes pour rendre compte de la performance réalisée, ce qui ne peut être atteint qu’au moyen de pourcentages. Les indicateurs de complexité − une gageure ! − sont encore en construction mais séduisants : l’un concerne la complexité du calcul des cotisations par les entreprises (en nombre d’opérations à effectuer et en nombre d’erreurs de calcul commises par les entreprises en leur propre défaveur) ; l’autre se propose de mesurer la complexité globale du financement de la sécurité sociale − pour autant qu’il ressortisse aux comptes de la branche du recouvrement. Il suivra le nombre global de comptes comptables nécessaires en stock et en flux.

Enfin, l’objectif « Améliorer l’efficience de la gestion financière et du recouvrement », entièrement opérationnel cette année (sauf sur la mesure de la fraude), comprend sept indicateurs, dont les deux premiers sont d’une importance cruciale pour apprécier le « risque financier » porté par l’ACOSS : tandis que le deuxième fournit, classiquement, l’écart entre le taux d’intérêt des emprunts de l’agence et le taux du marché, avec cette fois–ci une cible chiffrée (et ambitieuse, à 3,9 points de base), le premier évalue la neutralité des relations financières des relations financières entre la sécurité sociale et ses partenaires (État, départements, FSV). Par année et par partenaire, sont indiqués le montant de la créance de la sécurité sociale, le nombre moyen en jours du délai de paiement, son coût pour la trésorerie de l’ACOSS, et l’impact ainsi provoqué sur le besoin de financement quotidien moyen de celle–ci.

Les cinq autres indicateurs mesurent l’efficacité et l’efficience de l’activité de recouvrement et de contrôle, avec des cibles chiffrées également, mais insuffisamment prospectives (sauf lorsque la COG le prévoit) :

− pour le recouvrement, il s’agit du taux de restes à recouvrer, en métropole et dans les DOM, ainsi que par secteur d’activité, et du coût de 100 euros recouvrés par le régime général, assorti d’informations sur les coûts de la branche par grande fonction ;

− pour le contrôle, il s’agit du taux de redressement dans le cadre de la lutte ciblée contre le travail dissimulé, et du taux de couverture du fichier des employeurs par l’activité de contrôle. La recherche d’un indicateur permettant « une évaluation non biaisée de l’assiette des cotisations et contributions éludée du fait du recours à la fraude » est en cours, afin de donner une assise pérenne et fiable à des estimations ponctuelles telles que celle du Conseil des prélèvements obligatoires dans son rapport de 2007 (5,1 à 10,2 milliards d’euros).

D’une façon générale, votre Rapporteure pour avis veut saluer le sérieux d’une démarche qui démontre, si besoin était, la qualité de la gestion des organismes de sécurité sociale et la possibilité, en particulier dans le domaine du financement, de fixer des objectifs mesurables, outils d’une gestion par la performance.

B.– LA PLURIANNUALITÉ ET LA RÉFLEXION SUR LE RAPPROCHEMENT ENTRE PLF ET PLFSS

En continuant à se placer dans la perspective d’une réflexion à conduire à moyen terme et puisque ce projet pose des actes fondateurs, votre Rapporteure pour avis souhaite aborder la question du rapprochement entre projets de lois de finances et de financement, en examinant à ce stade les procédures existantes de coordination dans la préparation de ces deux textes par le Gouvernement, compte tenu des recommandations du rapport présenté le 23 mars 2007 par l’Inspection générale des finances et l’Inspection générale des affaires sociales sur cette question.

Il appert que depuis 2005, date d’une précédente mission IGAS–IGF relative à l’élaboration du PLFSS, des progrès sont intervenus dans la coordination de la préparation des lois de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale : les prévisions tendancielles des comptes sont élaborées en commun entre les administrations financières et à partir des prévisions des caisses de sécurité sociale ; les hypothèses macro-économiques utilisées sont les mêmes pour les deux exercices budgétaires ; les sujets d’intérêt commun, notamment sur la budgétisation des prestations sociales et de la compensation des exonérations financées par le budget de l’État, sont discutés en amont entre la direction de la sécurité sociale et la direction du budget.

Le rapport de la mission IGAS–IGF de mars 2007 a élaboré de nouvelles propositions pour permettre d’améliorer les modes de gouvernance et rapprocher les stratégies et processus entre les finances de l’État et les finances sociales. D’ores et déjà, la constitution d’un ministère chargé des comptes publics a permis la mise en œuvre de plusieurs de ces recommandations et d’assurer une préparation coordonnée du PLFSS et du PLF. Les hypothèses de recettes et les mesures sur les prélèvements obligatoires ont ainsi été décidées de manière cohérente sur l’État et la sécurité sociale et les contenus des annexes 5 (compensation des exonérations de cotisations sociales) et 6 (modification des périmètres d’intervention entre la sécurité sociale et les autres administrations publiques) au PLFSS 2008 d’une part et du jaune Bilan des relations financières entre l’État et la protection sociale annexé au PLF 2008 d’autre part ont été renforcés et élaborés en commun entre la direction du Budget et la direction de la Sécurité sociale. Un autre sujet de rapprochement, sinon de travail en commun, concerne l’engagement du Gouvernement d’un meilleur calibrage et d’une meilleure exécution des crédits destinés à rembourser la sécurité sociale.

La mise en œuvre d’un éventuel rapprochement plus poussé entre les parties « recettes » des deux textes demeure donc en chantier. Pour autant, rien n’est moins sûr que sa mise en œuvre pratique car il existe aussi des raisons de plaider pour le statu quo et pour l’existence d’un projet de loi de financement autonome au sein duquel les équilibres peuvent se compenser d’une branche à une autre selon les époques, donnant l’image d’une sphère sociale à même de s’auto-réguler – mais est-ce le cas aujourd’hui ?

Quoi qu’il en soit, cette réflexion ne peut se concevoir hors du cadre plus large d’une modification du financement de la protection sociale, objet de rapports désormais si nombreux et nourris qu’ils laissent augurer un aboutissement proche.

IV.− L’AVENIR PASSE PAR UNE RÉFLEXION APPROFONDIE SUR LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE

Les développements précédents relatifs à l’existence d’un « risque financier » doivent s’inscrire dans le vaste chantier de la refonte du financement de la protection sociale, thème qui a continué d’être intensément débattu en 2007, après l’avoir été en 2006, comme en témoignent les travaux menés par et pour le Conseil d’orientation pour l’emploi sur le sujet. Les deux derniers rapports en date, davantage ciblés, ont été remis en septembre dernier par M. Éric Besson, secrétaire d’État à la prospective et à l’évaluation, et par Mme Christine Lagarde, ministre de l’Économie, des finances et de l’emploi.

A.− DEUX RAPPORTS RÉCENTS TÉMOIGNENT DE LA VOLONTÉ DU GOUVERNEMENT DE PRENDRE À BRAS–LE–CORPS LA RÉFORME DU FINANCEMENT

Le présent rapport n’est pas le lieu de commenter les effets macroéconomiques ou l’impact en termes de création d’emplois de telle ou telle piste de réforme, mais de souligner ce qui, au sein de ce chantier, a traité spécifiquement aux ressources de la sécurité sociale et aux relations de celle–ci avec l’État.

1.− Le rapport de M. Éric Besson éclaire le lien entre financement et gouvernance

Le rapport de M. Éric Besson comporte notamment une cinquième partie intitulée « La TVA sociale au regard des enjeux de la gouvernance du système de protection sociale » qui a retenu l’attention de votre Rapporteure pour avis.

On y lit notamment ⁽⁷⁾ que « la substitution d’un impôt à une cotisation sociale représente un changement dans la nature des prélèvements choisis pour financer la protection sociale, qui emporte trois conséquences essentielles en matière de gouvernance :

« − une nouvelle répartition des responsabilités institutionnelles et des leviers d’action susceptibles d’être mobilisés pour moduler les coûts de financement de la protection sociale ;

« − un nouveau découpage des circuits de financement susceptible d’en modifier la complexité et les coûts de gestion ;

« − une modification dans le dispositif institutionnel susceptible d’agir sur la responsabilité individuelle des usagers et la maîtrise des dépenses. »

Le rapport insiste notamment sur une distinction fondamentale dans les choix à opérer entre, d’une part, le remplacement par l’impôt de cotisations sociales prélevées à un taux uniforme à tous les niveaux de salaire, et d’autre part, le changement du profil des cotisations sociales, allant dans le sens d’une plus grande progressivité du taux de prélèvement avec le salaire, de sorte que la baisse des cotisations sur les bas salaires soit financée par une hausse des cotisations sur les hauts salaires.

L’un des postulats de départ de la réflexion sur le financement de la protection sociale étant le coût du travail peu qualifié dans le contexte d’une économie mondialisée, la question est posée d’un remplacement des cotisations employeurs par une autre forme de prélèvement. Or pour les bas salaires, ces cotisations ont déjà été quasiment annulées dans le cadre de la politique des allègements généraux de charge.

En effet, le tableau est le suivant, depuis le 1^er juillet dernier :


TAUX DE COTISATIONS EMPLOYEURS AU NIVEAU DU SMIC (en %)
	Entreprises de moins de 20 salariés (en %)	Entreprises de plus de 20 salariés (en %)
Taux de cotisations employeurs maladie–retraite–famille	0	2,1
Taux de cotisations accidents du travail–maladies professionnelles (en moyenne)	2,3	2,3
Taux de cotisations retraites complémentaires	5,7	5,7
Taux de cotisations chômage	4	4
Autres contributions des employeurs	5,8	6,3
– solidarité-autonomie	0,3	0,3
– contruction	0	0,45
– aide au logement	0,1	0,5
– transports	2,6	2,6
– formation professionnelle	1,05	1,6
– apprentissage	0,68	0,68
– fonds de garantie des salaires	0,15	0,15
Source : ministère de l’Économie, des finances et de l’emploi.

Hormis les 2,1 points de cotisations maladie, retraite et famille dans les entreprises de plus de 20 salariés, les cotisations restant dues peuvent difficilement être réduites. En effet :

− les cotisations à la branche accidents du travail–maladies professionnelles varient d’une entreprise à l’autre, en fonction du nombre et de la gravité des accidents survenus au cours des dernières années, ce qui explique que l’on les exclue habituellement des réflexions sur une baisse du taux ;

− les cotisations aux régimes complémentaires obligatoires de retraite et à l’assurance chômage sont fixées par les partenaires sociaux eux–mêmes en fonction d’un équilibre entre ressources et charges qu’il pourrait être imprudent de bouleverser en introduisant une compensation fiscale des exonérations et par conséquent l’intervention directe de l’État ;

− les autres cotisations relèvent moins directement (sauf peut–être, bientôt, s’agissant de la cotisation solidarité–autonomie), du champ de la protection sociale, et font parfois l’objet de modulations géographiques ou sectorielles, à la différence des allègements généraux, par définition uniformes.

Dès lors, une solution pour baisser encore le taux de cotisations pourrait consister, sur le modèle de la prime pour l’emploi qui est une forme d’impôt négatif, des cotisations sociales négatives. Il faut cependant souligner que, comme le relève la branche recouvrement du régime général, des cotisations négatives poseraient d’importantes difficultés de gestion, en obligeant à opérer des versements aux entreprises pour lesquelles les réductions de cotisations seraient supérieures aux cotisations dues. C’est d’ailleurs précisément afin d’éviter de telles situations que, lors de la discussion de la loi relative au travail, à l’emploi et au pouvoir d’achat (TEPA) mettant en place de nouvelles réductions de cotisations sociales, une disposition a été votée afin de limiter le niveau de l’allégement patronal au montant des cotisations patronales dues par l’entreprise.

Sans vouloir, à ce stade, entrer dans un tel détail pour les options à envisager, votre Rapporteure pour avis note que les enjeux, dans ce rapport ⁽⁸⁾, sont à la fois simplement posés et font apparaître l’ampleur du changement qui est devant nous :

« La budgétisation d’une partie de la protection sociale dans le cadre du budget général de l’État a pour conséquence de placer le Gouvernement et les parlementaires dans une position d’arbitrage qui porte pour l’essentiel sur le choix des dépenses à couvrir. Selon cette logique, le système de financement par la fiscalité apparaît bien adapté à des branches où la responsabilité des assurés sociaux joue un faible rôle (la famille par exemple). En revanche, la nécessité de séparer les comptes et d’individualiser parallèlement les prélèvements et des dépenses constitue un objectif particulièrement important dans les branches où les raisons et les conséquences d’éventuels déséquilibres peuvent être clairement identifiés, de sorte que les gestionnaires de fonds soient en mesure d’effectuer un arbitrage entre une augmentation des prélèvements ou une diminution des dépenses. »

Voilà qui vient rappeler l’inéluctable question à poser dans toute réflexion ambitieuse sur la soutenabilité du financement de la protection sociale. Car pour citer de nouveau ce rapport ⁽⁹⁾ :

« Pour qu’un prélèvement fiscal acquière un réel effet régulateur sur les dépenses sociales, il est nécessaire que la décision d’y recourir s’insère dans le prolongement d’un débat public qui aurait pour vertu de mettre clairement en évidence le caractère indispensable du besoin de financement à couvrir. Dans cette optique, on peut considérer que les ajustements effectués par voies législative ou réglementaire sont de nature à susciter une large adhésion des usagers et une responsabilité individuelle accrue de leur part, lorsqu’ils s’inscrivent dans le cadre d’une réflexion d’ensemble sur le choix des risques sociaux que la collectivité se propose de prendre en charge. »

2.− La note d’étape de Mme Christine Lagarde souligne les contraintes techniques de la réforme

Concernant l’impact d’une « TVA sociale » sur les finances sociales et sur leur gouvernance, l’argumentation de Mme le ministre de l’Économie, des finances et de l’emploi n’est pas différente de celle qui vient d’être évoquée. Le même constat est dressé d’un niveau d’allègements de cotisations employeurs ayant atteint un plafond difficile à augmenter encore, sauf à créer des cotisations négatives (éventuellement imputables en trésorerie sur les cotisations salariales), à modifier profondément la gestion des régimes paritaires de protection sociale (retraites complémentaires et assurance chômage), ou bien à réduire les autres contributions des employeurs (solidarité–autonomie, formation professionnelle, logement,…), « ce qui, souligne cette note ⁽¹⁰⁾, nécessiterait alors d’ouvrir, contribution par contribution, une réflexion sur les modalités et les circuits de financement. »

Sur la problématique de l’affectation de recettes nouvelles à la sécurité sociale, ou d’une budgétisation de certaines de ses dépenses, la note demeure prudente, ce qui est une autre manière d’indiquer l’ampleur de l’enjeu : l’affectation de TVA en substitution de l’actuel panier de recettes fiscales pour financer les allègements généraux de cotisations permettrait d’élargir l’assiette du financement de la sécurité sociale et de clarifier ses relations financières avec l’État… tout en créant des tensions potentielles au tour du partage d’un même impôt dynamique. Quant à la budgétisation partielle de la dépense sociale, elle « devrait concerner des dépenses sociales qui n’ont pas a priori de raison d’être financées sur les seuls salaires. À ce titre, la budgétisation des aides au logement, dont le financement est assuré par l’État d’un côté et la CNAF de l’autre, pourrait par exemple être étudiée. » ⁽¹¹⁾

B.− VOTRE RAPPORTEURE POUR AVIS ENTEND PARTICIPER À LA RÉFLEXION QUI SE POURSUIT

Peu après avoir reçu les rapports de M. Besson et de Mme Lagarde, M. le Premier ministre a saisi le Conseil économique et social d’une demande d’avis conçue de manière large et destinée à aboutir d’ici à la fin de l’année ; il lui demande notamment de se prononcer « sur les possibilités de diversification du financement de la protection sociale et d’allègement des charges qui pèsent sur le travail, sans perdre de vue le lien entre les différents modes de financement et les prestations, seul susceptible de favoriser la maîtrise des dépenses. »

Enfin, par lettre du 9 octobre dernier, le Président de la République et le Premier ministre ont donné mission à Mme Christine Lagarde d’engager une revue générale des prélèvements obligatoires.

Si l’on ajoute à cette liste non exhaustive le regain de la fiscalité écologique dans la mouvance du « Grenelle de l’environnement » actuellement en cours, la « boîte à idées » aura sans doute rarement été aussi largement ouverte qu’aujourd’hui, avec la ferme volonté de déboucher rapidement sur une mise en œuvre concrète d’un financement renouvelé de la protection sociale.

Basculement de recettes issues des cotisations employeurs et/ou salariés vers la CSG et/ou la TVA, ou encore vers un nouveau prélèvement de type « contribution patronale généralisée » ou une taxe environnementale, financement de la sécurité sociale par un prélèvement sur les recettes de l’État dans le cadre d’une modification des lois organiques relatives aux lois de finances et aux lois de financement qui rapprocherait le PLF du PLFSS… Votre Rapporteure pour avis entend, à la place qui est la sienne, prendre part à cette vaste réflexion qui engage l’avenir du modèle français de protection sociale. C’est la raison pour laquelle elle souhaite organiser prochainement une table ronde sur ce thème, afin de verser sa propre contribution au débat avant que des options arrêtées hors du Parlement ne lui soient présentées dans des délais contraints, vraisemblablement dans le courant de l’année prochaine, lorsqu’il sera appelé à se prononcer sur une réforme d’ampleur.

Ainsi, à bien des égards, le présent projet de loi de financement, s’il n’est pas encore le lieu de la réforme globale, pose, en matière de recettes et d’équilibre général, les jalons d’une refondation. Ces jalons sont également visibles dans le champ des dépenses.

CHAPITRE III : L’AGGRAVATION PRÉOCCUPANTE DU DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE

Après une nette réduction de son déficit passé de 8 milliards d’euros en 2005 à 5,9 milliards d’euros en 2006, la solde de la branche maladie se détériore fortement en 2007, le déficit atteignant 6,2 milliards d’euros. En l’absence des mesures nouvelles d’économies présentées au titre du présent projet de loi, le déficit de la branche maladie s’aggraverait encore en 2008, où il s’établirait à 7,1 milliards d’euros.

I.– L’AGGRAVATION CONTINUE DU DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE ENTRE 2006 ET 2008

A.– DES HYPOTHÈSES DE CONSTRUCTION DE L’ONDAM QUI ONT ENTRAÎNÉ UN DÉRAPAGE DES DÉPENSES

1.– L’ONDAM pour 2006 : un dépassement de 1,2 milliard d’euros

Fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 à 140,7 milliards d’euros, soit 2,5 %, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie a fait l’objet d’un dépassement de 1,2 milliard d’euros, correspondant à des dépenses qui ont finalement représenté 141,8 milliards d’euros, soit une progression de 3,1 %.

Ce dépassement est imputable aux soins de ville, qui ont augmenté de 2,6 % en 2006 pour un objectif initial fixé à 0,9 %. La surconsommation, qui sur ce poste de dépenses s’élève à 1,4 milliard d’euros, est liée à plusieurs paramètres :

– tout d’abord, la sous-évaluation de la base des dépenses de l’année 2005 ayant servi de référence à la construction de l’objectif de dépenses pour 2006 ;

– ensuite, des prévisions de baisse des dépenses de produits de santé, avec la mise en œuvre du plan médicament, qui se sont en réalité soldées par une nette progression ;

– et enfin, une accélération globale des dépenses de soins de ville au second semestre.

Quant au secteur hospitalier, il a enregistré des dépenses inférieures aux prévisions, en croissance de 2,9 % contre un objectif de dépenses initialement arrêté à 3,5 %. Toutefois, ce respect global de l’objectif recouvre des situations plus contrastées : en effet, l’écart s’avère favorable d’environ 200 millions d’euros pour les établissements publics de santé, tandis qu’il s’avère défavorable de l’ordre de 70 millions d’euros pour les cliniques privées.

2.– L’ONDAM pour 2007 : le dérapage des dépenses a appelé des mesures de redressement

Le dépassement prévisionnel de l’ONDAM pour l’année 2007 s’établit à 2,9 milliards d’euros, correspondant à une croissance des dépenses de l’ordre de 4,2 %, contre un objectif initial de 2,6 %. Les écarts constatés sont retracés dans le tableau suivant.

PRÉVISION D’ÉVOLUTION DES DÉPENSES DANS LE CHAMP DE L’ONDAM POUR 2007

(en milliards d’euros)


	Construction			Prévision (septembre 2007)			Écart à l’objectif
	Sous-objectifs arrêtés	Taux d’évolution LFSS	Taux cibles actualisés	Base 2007 actualisée	Montant 2007	Taux d’évolution	Écart à l’objectif
Soins de ville	66,7	1,1 %	0 %	66,7	69,4	4,1 %	2,8
Total ONDAM hospitalier	65,6	3,5 %	3,6 %	63,3	65,6	3,6 %	0
Total ONDAM médico-social	11,8	6,7 %	7 %	11	11,8	7 %	0
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	4,8	8,3 %	9,2 %	4,4	4,8	9,2 %	0
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	7	5,6 %	5,6 %	6,6	7	5,6 %	0
Autres prises en charges	0,7	7,6 %	-3,5 %	0,7	0,8	13,3 %	0,1
ONDAM TOTAL	144,8	2,6 %	2,1 %	141,8	147,7	4,2 %	2,9

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Le décrochage auquel nous confrontent aujourd’hui les résultats de la branche résulte principalement de l’évolution suivie par les dépenses de soins de ville.

En effet, le dépassement du sous-objectif des soins de ville, fixé à 1,1 % en loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, devrait être très important, de l’ordre de 2,8 milliards d’euros, avec une progression de l’enveloppe qui s’établirait à 4,1 %. A l’origine de ce phénomène, l’effet des principaux éléments de la décélération des dépenses enregistrée en 2005 et 2006, - la baisse des indemnités journalières, le plan médicament, la participation forfaitaire de 1 euro et la mise en place du parcours de soins – qui s’épuise progressivement depuis la mi-2006. Dès lors, c’est à une forte reprise des dépenses que l’on assiste, principalement concernant les prescriptions des produits de santé, des transports de malades, et des actes d’auxiliaires médicaux, mais également sur le plan des indemnités journalières et des honoraires médicaux.

Face aux risques que fait peser un tel dépassement des objectifs de dépenses, et à la suite de la procédure d’alerte déclenchée pour la première fois le 29 mai dernier par le comité d’alerte, le Gouvernement a annoncé le 4 juillet dernier, la mise en place d’un plan de redressement, dont les économies attendues devraient atteindre 1,2 milliard d’euros en année glissante, soit 400 millions d’euros pour le reste de l’année 2007, le reste au titre de l’année 2008. Les principales mesures en sont récapitulées dans le tableau suivant.

LE PLAN DE REDRESSEMENT DU 4 JUILLET 2007

(en millions d’euros)

	Économies prévues pour 2007	Rendement en année pleine
Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant	50	150
Évolution du plafonnement journalier	80	200
Gel du Fonds d’intervention pour la qualité des soins de ville (FOQSV) au titre du dossier médical personnel (DMP)	70	70
Baisse des tarifs d’actes ciblés de radiologie	22	190
Baisse des tarifs d’actes ciblés de biologie	25	190
Incitation des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire	0	150
Généralisation du « tiers payant contre générique »	15	60
Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux	15	50
Baisse de prix ciblée de médicaments	40	160
Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée	50	100
Lutte contre la fraude	50	95
Total	417	1 225

Source : ministère de la Santé, de la jeunesse et des sports

3.– Des hypothèses discutées de construction de l’ONDAM

Pour 2006 comme pour 2007, qui ont connu un dépassement important des objectifs fixés à l’enveloppe des soins de ville, les hypothèses qui ont présidé à la construction de l’ONDAM ont conduit à sous-évaluer assez nettement les prévisions de dépenses.

Ainsi, la base retenue pour déterminer l’objectif correspond aux réalisations prévues pour l’année en cours, et dans les deux cas, elle a eu pour conséquence l’adoption de taux supérieurs à ceux qui auraient dû prévaloir pour un respect des montants votés en loi de financement de la sécurité sociale.

Par ailleurs, la fixation de l’ONDAM pour l’année à venir peut passer par une opération de « rebasage » de l’ONDAM de l’année en cours, la révision étant destinée à prendre en compte le dépassement tel qu’il est prévu au moment de l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale : ainsi, en 2007, la détermination de l’ONDAM n’a pas pris en compte l’intégralité du dépassement de 2006. Cette minoration fragilise d’emblée l’engagement au respect de l’objectif de dépenses.

Le construction de l’ONDAM pour 2008 repose sur une rectification de l’ONDAM au titre de l’année 2007, avec une réévaluation de 2,9 milliards d’euros, soit le dépassement estimé par la commission des comptes de la sécurité sociale. Votre Rapporteur pour avis relève l’effort de sincérité fourni pour retenir les perspectives de réalisation des dépenses. Compte tenu de l’importance de l’exactitude de la base retenue pour la construction de l’ONDAM pour l’année à venir, il est indispensable de procéder au rebasage le plus fidèle de l’ONDAM de l’année en cours. Si l’on peut déplorer le recours même à cette technique de « révision » de l’ONDAM, peu orthodoxe au regard des règles de discipline budgétaire, il n’en demeure pas moins qu’une sous-évaluation récurrente des dépassements conduira immanquablement à la fixation d’objectifs trop élevés au regard des exigences de réduction des déficits.

B.– L’ONDAM POUR 2008 : UN GAGE DE CRÉDIBILITÉ

Le présent projet de loi retient l’objectif d’une progression de 2,8 % des dépenses d’assurance maladie pour 2008. Sans la prise en compte de l’impact des franchises médicales, cet objectif aurait été fixé à 3,4 %. La commission des comptes de la sécurité sociale estime par ailleurs que sans les mesures d’économie du PLFSS, l’augmentation des dépenses serait de 4,2 %, en tenant toutefois compte du rebasage de l’ONDAM de 2007, ainsi que des mesures déjà engagées, c’est-à-dire des revalorisations des honoraires médicaux et du plan de redressement présenté en juillet 2007.

ONDAM POUR 2008 : CONSTRUCTION PAR SOUS-OBJECTIFS

(en milliards d’euros)

	Base 2008	Objectif de dépense	Taux d’évolution
Dépenses de soins de ville	69,3	70,7	2 %
Total ONDAM hospitalier	65,6	67,7	3,2 %
Établissements de santé tarifés à l’activité	47,4	48,9	3,2 %
Autres dépenses relatives aux établissements de santé	18,2	18,8	3 %
Total ONDAM médico-social	12	12,8	6,5 %
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	5	5,4	8,1 %
Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	7	7,4	5,3 %
Autres modes de prise en charge	0,9	0,9	2 %
ONDAM TOTAL	147,9	152,1	2,8 %

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale, annexe 7

La construction de l’ONDAM requiert donc des économies de l’ordre de 2 milliards d’euros, dont 1,6 milliard d’euros pour le seul régime général : outre les 800 millions d’euros au titre du plan de redressement de juillet 2007, les principales mesures d’économies prises dans le cadre du présent projet de loi et que présente l’annexe 9, sont retracées dans le tableau suivant :

IMPACT DES MESURES NOUVELLES 2008 SUR LES COMPTES 2008 DE LA BRANCHE MALADIE

(en millions d’euros)

	Régime général	Tous régimes
Mesures d’économie sur les dépenses d’assurance maladie	1 744	2 025
Mesures d’économie intégrées à l’ONDAM 2008	1 644	1 925
Franchise sur les médicaments, transports sanitaires et actes paramédicaux	723	850
Maîtrise médicalisée avenant n° 23	543	635
Mesures structurantes proposées par l’UNCAM	86	100
Calcul des indemnités journalières	60	70
Plan médicament : baisses de prix génériques	77	90
Plan médicament : baisses de prix médicaments sous brevet	43	50
Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis	26	30
Dispositif d’entente préalable	43	50
Remboursement médicalisé des médicaments à 35 % pour les ALD	43	50
Mesures d’économies hors ONDAM	100	100
Participation de l’État au financement de l’EPRUS	100	100

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale, annexe IX

C.– LES PROJECTIONS PLURIANNUELLES DOIVENT DEVENIR UN VÉRITABLE OUTIL DE PILOTAGE

Introduit par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) du 2 août 2005, le cadrage financier pluriannuel des différentes branches constitue un outil indispensable de prévision, facteur de lisibilité de la construction des objectifs de dépenses, mais surtout de visibilité quant aux évolutions à attendre respectivement des recettes et des dépenses. Les projections relatives à la branche maladie sont rappelées par le tableau suivant.

PRÉVISIONS PLURIANNUELLES DE RECETTES ET DE DÉPENSES DE LA BRANCHE MALADIE DU RÉGIME GÉNÉRAL

(en milliards d’euros)


	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012
Scénario économique bas ⁽¹⁾
Recettes	137,5	143,5	150,9	157,8	164,8	172,2	179,8
Dépenses	143,4	149,7	155,2	162,6	169,1	175,9	182,9
Solde	–5,9	–6,2	–4,3	–4,8	–4,3	–3,7	–3,1
Variante avec un ONDAM à 1,5 % en volume à partir de 2009
Solde	–5,9	–6,2	–4,3	–4,2	–2,9	–1,6	–0,1
Scénario économique haut ⁽²⁾
Recettes	137,5	143,5	150,9	158,4	166,1	174,2	182,6
Dépenses	143,4	149,7	155,2	162,6	169,1	175,8	182,8
Solde	–5,9	–6,2	–4,3	–4,2	–3	–1,6	–0,1
Variante avec un ONDAM à 1,5 % en volume à partir de 2009
Solde	–5,9	–6,2	–4,3	–3,5	–1,6	0,6	2,9

(1) En moyenne annuelle sur la période, PIB en volume +2,5 %, masse salariale +4,4 %, ONDAM +2 %, et inflation hors tabac +1,6 %.

(2) En moyenne annuelle sur la période, PIB en volume +3 %, masse salariale +5 %, ONDAM +2 %, et inflation hors tabac +1,6 %

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale, annexe B

Seul un scénario économique optimiste conjugué à une évolution de l’ONDAM limitée à 1,5 % à partir de 2009, permettraient d’envisager un retour à l’excédent de la branche à partir de 2011. Avec un ONDAM dont la croissance annuelle serait de 2 %, un contexte économique favorable est indispensable pour opérer une résorption du déficit de la branche. Un solde proche de l’équilibre pourrait toutefois être atteint à horizon 2012 dans des conditions économiques moins favorables, mais toujours dans l’hypothèse où la progression de l’ONDAM reste contenue à 1,5 % à partir de 2009.

Quoi qu’il en soit, au vu des hypothèses retenues en matière de progression de l’ONDAM, on ne peut que souscrire aux commentaires qui accompagnent les prévisions présentées, qualifiant l’objectif d’« ambitieux », en confirmant qu’il demandera « des efforts à l’ensemble des acteurs du système de santé ». Ce travail de cadrage doit néanmoins être poursuivi et approfondi, afin de faire l’objet d’une réelle appropriation pour la construction des objectifs de dépenses. En effet, par comparaison avec les projections présentées l’an passé, le cadrage financier sur la période 2009-2012 s’avère beaucoup moins audacieux. Ce dernier tablait en effet sur un retour à l’excédent de la branche dès 2009 pour le régime général, et cela, quel que soit le scénario économique retenu, et sur la base d’une évolution de l’ONDAM de 2,2 % à 2,5 %.

II.– 2008 SERA L’ANNÉE D’UNE ATTENTION RENOUVELÉE AUX DÉPENSES DE SOINS DE VILLE

Après une nette décélération des dépenses de soins de ville remboursées par le régime général entre 2004 et 2006, celles-ci semblent connaître un nouveau rebondissement en 2007, puisqu’elles devraient progresser de 4,1 %.

Cet infléchissement est lié à l’essoufflement des principales mesures d’économie relatives aux médicaments, à la mise en place du parcours de soins, et au contrôle des indemnités journalières, qui ont porté leurs fruits sur les trois dernières années.

Pour 2008, l’enveloppe des soins de ville est dotée de 70,7 milliards d’euros, une progression de 2 %, qui prend en compte l’impact de l’instauration de nouvelles franchises médicales, sans lesquelles le sous-objectif soins de ville aurait atteint une progression de 3,2 %.

A.– DES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE EN 2006 QUI RESTENT CONTENUES

Si les dépenses se sont maintenues en 2006, avec un rythme de progression de l’ordre de 2,8 % par rapport à 2005, une reprise des dépenses est amorcée à partir du second semestre, qui se confirme en 2007, en particulier pour les indemnités journalières et les honoraires médicaux, qui augmentent de 2,9 % en 2006. Le tableau suivant rend compte des principales évolutions constatées.

ÉVOLUTION DES SOINS DE VILLE REMBOURSÉS PAR LE RÉGIME GÉNÉRAL

(en millions d’euros)

	2005	2006	2006/2005 (en %)
Soins de ville	51 064	52 475	2,8
Honoraires libéraux	23 956	24 594	4,2
dont Honoraires privés	14 161	14 572	2,9
Généralistes	4 554	4 664	2,4
Spécialistes	7 174	7 383	2,9
Sages femmes	84	95	13,4
Dentistes	2 350	2 430	3,4
dont Honoraires paramédicaux	4 795	5 123	6,9
Infirmières	2 431	2 610	7,4
Kinésithérapeutes	1 989	2 116	6,4
Orthophonistes	339	358	5,8
Orthoptistes	36	38	5,7
Laboratoires	2 568	2 641	2,8
Transports des malades	2 071	2 257	9
Autres soins de ville	26 672	27 077	1,5
Médicaments	16 679	16 934	1,5
dont remboursés à 100 %	9 354	9 935	4,2
dont remboursés à 35 % et 65 %	7 137	6 977	–2,3
dont remboursés à 65 %	5 884	5 931	0,8
dont remboursés à 35 %	1 253	1 046	–16,5
Indemnités journalières	7 275	7 217	–0,8
dont IJ maladie	5 335	5 222	–2,1
dont IJ maladie -3 mois	3 052	3 059	0,2
dont IJ maladie +3 mois	2 283	2 165	–5,2
dont IJ AT	1 940	1 995	2,8
Dispositifs médicaux	2 718	2 926	7,7

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Les économies attendues au titre de la maîtrise médicalisée s’élevaient à 890 millions d’euros, tandis que la mise en œuvre du plan médicament tablait sur des économies de l’ordre de 2,1 milliards d’euros. Si, au total, 60 % seulement des économies prévues au titre de ces deux dispositifs auraient été réalisées, comme l’indique la Cour des comptes dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2007, le maintien des dépenses globales de soins de ville en deçà de 3 % pour la seconde année consécutive, mérite d’être noté et confirme l’efficacité des mesures axées sur la maîtrise des dépenses.

Toutefois, au vu de l’orientation à la hausse des dépenses prévue pour 2007, l’essoufflement de ce train de mesures milite en faveur de nouveaux dispositifs, dont certains, comme on le verra, seront mis en œuvre dès 2008.

B.– 2007 : LE DÉRAPAGE DES DÉPENSES

En 2007, au cours des huit premiers mois de l’année, les remboursements des soins de ville ont progressé de 5,1 %, la croissance des dépenses sur l’année étant évaluée à 4,1 %. Les principaux postes responsables de cette évolution sont les suivants :

– les indemnités journalières (IJ) ; leur progression, qui est de 5,6 % sur la période considérée, témoigne des limites de la politique de contrôle qui a été initiée. On notera en particulier le rythme haussier des IJ accidents du travail ;

– les médicaments ; les dépenses croissent de 4,1 % sur la période, marquant ainsi que les effets du plan médicament arrivent à leur terme.

Par ailleurs, les soins des auxiliaires médicaux affichent une hausse de 7,5 %, liée aux revalorisations accordées aux infirmiers et aux kinésithérapeutes et au dynamisme des actes de cette catégorie. L’augmentation des dépenses de transports de malades s’établit quant à elle à 9,1 %. Dans une moindre mesure, on assiste à une progression de 3,8 % des honoraires médicaux, en raison des deux revalorisations tarifaires actées en 2006 et 2007, qui portent la consultation à 22 euros à partir du 1^er juillet 2007.

Le dépassement prévisionnel de l’ONDAM est ainsi évalué à 2,8 milliards d’euros.

1.– Le bilan mitigé du plan médicament 2005-2007

Le plan médicament 2005-2007 a connu une montée en charge difficile : ainsi, pour 2006, sur 2,1 milliards d’euros prévus, 1,24 milliard d’euros d’économies seulement ont pu être réalisées, réparties comme suit :

– La politique du générique a permis d’économiser 610 millions d’euros en 2006. L’impact global de cette politique, centrale pour le plan médicament, est récapitulé dans le tableau suivant.

ÉCONOMIES RELATIVES AUX MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUÉS
DANS LE CADRE DU PLAN MÉDICAMENT 2005-2007

(en millions d’euros)


	2005	2006		2007	Total
	Impact 2005 des mesures 2005	Effet report sur 2006 des mesures 2005	Impact 2006 des mesures 2006	Effet report sur 2007 des mesures 2006	Total
Pénétration	–150	–20	–85	–20	–275
Baisse de prix générique	–25	–10	–170	–110	–315
Baisse de prix princeps	0	0	–325	–165	–490
TFR	–30	–20	–30	–20	–100
Total	–205	–50	–610	–315	-1 180

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

– Les baisses de prix ciblées sur certains médicaments, notamment des statines, des antihypertenseurs, des traitements antiostéoporétiques, ainsi que des antiulcéreux, ont induit une économie de 105 millions d’euros en 2006.

– Le déremboursement de médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant représente un rendement de 345 millions d’euros.

– La modération des prescriptions sur certaines classes de médicaments et un meilleur respect de l’ordonnancier bizone utilisé pour les prescriptions de patients atteints d’affections de longue durée (ALD), tous deux par la convention médicale du 3 février 2006 dans son avenant n° 12, a généré une moindre dépense de l’ordre de 120 à 200 millions d’euros pour la moindre prescription et de 45 millions d’euros sur le poste médicament des ALD.

– Le rendement de la mise sur le marché des grands conditionnements reste pour le moment très faible, de l’ordre de 10 millions d’euros pour 2006.

– La baisse des tarifs des dispositifs médicaux, prévue dès 2005, mais mise en œuvre principalement en 2006, a permis d’économiser 80 millions d’euros.

L’année 2008 verra néanmoins la poursuite de ce plan, qui prévoit des économies de l’ordre de 90 millions d’euros, au titre des baisses de prix sur les produits dans le répertoire depuis plus de 24 mois, auxquelles s’ajouteront 50 millions d’euros de baisses de prix sur les médicaments encore sous brevet.

2.– Des dépenses d’indemnités journalières qui repartent à la hausse

Depuis 2003, un net infléchissement avait été constaté sur le poste des prescriptions d’indemnités journalières (IJ). En effet, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a d’une part soumis à un accord préalable du service du contrôle médical les médecins prescrivant le nombre d’arrêts de travail le plus important ; d’autre part, elle a renforcé les contrôles sur les bénéficiaires d’IJ de courte durée, et a instauré un contrôle systématique des IJ de longue durée.

Toutefois, à partir de la mi-2006, on constate une reprise généralisée des dépenses sur ce poste : ainsi, après une baisse de –0,7 % sur 2006, la progression pourrait être de 3,2 % en 2007, avec principalement une forte accélération des indemnités journalières au titre des accidents du travail (IJ AT).

L’essoufflement de l’effet des dispositifs de contrôle instaurés plaide en faveur de nouvelles mesures : le présent projet de loi satisfait à cette exigence, d’une part, en étendant les procédures de contrôle des IJ aux IJ AT (article 71 du présent projet), et d’autre part, en lançant une expérimentation de coopération entre le service du contrôle médical et les entreprises en matière de contrôle de l’ensemble des indemnités journalières (article 66 du présent projet).

C.– L’EFFORT POUR 2008 : DES MESURES À SALUER, MAIS DES RÉFORMES STRUCTURELLES ENCORE À INITIER

1.– Le principe de responsabilité est réaffirmé à travers la mise en place des franchises médicales

L’article 35 du présent projet de loi instaure une franchise sur certains postes de dépenses de santé très dynamiques, à hauteur de :

– 50 centimes d’euro par boîte de médicament ;

– 50 centimes d’euro par acte effectué par un auxiliaire médical ;

– et deux euros par transport sanitaire, hors transports d’urgence.

Loin de constituer une sanction du patient, le fondement des franchises s’inscrit pleinement dans la continuité du système de participation déjà existant, à savoir d’une part, le ticket modérateur, qui représente une participation proportionnelle aux dépenses de soins et pour lequel une majoration est intervenue en août 2007, puisqu’il a été porté à 20 % en cas de non respect du parcours de soins, et d’autre part, la participation forfaitaire de 1 euro prélevée sur les actes médicaux de ville et sur les analyses de biologie depuis le 1^er janvier 2005.

Ces franchises ont vocation à financer les investissements à destination de la maladie d’Alzheimer, des soins palliatifs et du cancer. Compte tenu du plafond annuel fixé à 50 euros par personne, et de l’exonération des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc), des enfants et des femmes enceintes du dispositif, votre Rapporteure pour avis considère que la mise en place de ces franchises répond à l’impératif de responsabilisation des citoyens face aux dépenses de santé qui relèvent de la solidarité nationale. Toutefois, et notamment en raison du caractère limité de ces franchises, la possibilité de prise en charge de leur coût par les organismes complémentaires d’assurance santé ne semblait pas souhaitable. Votre Rapporteure pour avis regrette l’option choisie, mais estime tout à fait légitime l’exclusion des contrats qui prévoiront la prise en charge des franchises médicales des avantages, notamment fiscaux, réservés aux contrats dits « responsables ».

Cette mesure doit permettre une économie de l’ordre de 850 millions d’euros en année pleine.

2.– Bilan de la maîtrise médicalisée

La convention nationale du 3 février 2006 et son avenant n° 12 ont fixé les principaux objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses pour les médecins libéraux sur la période courant de 2005 à 2007. Elle a été complétée par un avenant n° 23 signé le 29 mars 2007, destiné à préciser les objectifs pour l’année 2008. Le tableau suivant récapitule les efforts fournis à ce titre.

OBJECTIFS DE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES DE SANTÉ


	2006				2007		2008
	Objectif / Tendance	Montant	Économies réalisées	Taux d’atteinte de l’objectif	Objectif / Tendance	Montant	Objectifs	Montant
Antibiotiques	–8 %	63	46	73 %	–5 %	40	–5 %	40
Statines	–8,1	93	135	145 %	–7,1 %	20	0 %	50
Psychotropes	–5 %	13	20	153 %	–5 %	13	–5 %	13
Arrêts de travail (IJ)	–2,6 %	190	262	138 %	–1,3 %	80	–1 %	81
Transport	–3,9 %	38	0	0 %	–4,8 %	30	–5 %	29
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)	–3 %	28	13	46 %	0 %	20	–5 %	76
ALD	–4 points	292	80	27 %	–2 points	146	–2,5 points	170
Médicaments génériques	8,4 points	25	25	100 %	20 millions	20	IPP : 75 % de prescriptions dans le répertoire	30
ACBUS	–59 millions	59	0	0 %	–59 millions	59
-anti-agrégants	–34 millions				–34 millions			54
-coloscopie après polypectomie	–15 millions				–15 millions
IEC-sartans					–80 millions	80
Actes					–30 millions	30		30
Dispositifs médicaux					–20 millions	20
Antihypertenseurs							–2 %	50
Location de lits médicalisés								12
Total		791	581	73 %		623		635

Source : ministère de la Santé, de la jeunesse et des sports

L’effort sera, on le voit, poursuivi en 2008 sur le champ des prescriptions d’arrêts de travail et de médicaments génériques, et renforcé en matière d’affections de longue durée (ALD), avec une meilleure application de l’ordonnancier bizone, qui prévoit une prise en charge de droit commun pour les prescriptions sans rapport avec l’ALD. Enfin, de nouveaux postes d’économies sont identifiés, comme la prescription de lits médicalisés.

3.– Une meilleure régulation doit être recherchée face au poids croissant des ALD dans les dépenses de soins de ville

Les dépenses remboursées aux patients atteints d’une affection longue durée (ALD) représentent 60 % des dépenses totales remboursées par l’assurance maladie, niveau qui s’explique par un taux de prise en charge plus élevé, lié à l’exonération du ticket modérateur et à une consommation de soins individuelle en moyenne sept fois supérieure à celle des personnes qui ne sont pas en ALD.

En 2006, le nombre des nouvelles admissions en ALD a été de 1 018 648 personnes pour le régime général, soit une augmentation de 5,7 % par rapport à 2005. En conséquence, les dépenses à ce titre ont progressé de 6,3 %, en décélération toutefois par rapport aux années précédentes. En effet, la convention nationale du 3 février 2006 et son avenant n° 12 ont fixé pour les médecins libéraux l’objectif d’un meilleur respect de l’ordonnancier bizone utilisé dans le cadre des prescriptions aux personnes atteintes d’une ALD, et qui consiste à isoler la consommation médicale non liée à l’affection et qui doivent être assujetties au ticket modérateur. Ces dispositions auraient permis de réaliser une économie de 80 millions d’euros en 2006, ce qui explique la modération de l’évolution de la dépense observée. Toutefois, ces montants restent très en deçà des objectifs conventionnels, qui visaient à une économie de 292 millions d’euros en 2006. C’est pourquoi les objectifs de la maîtrise médicalisée sont renforcés pour 2008, avec, pour les prescriptions non liées à l’ALD, la volonté de rembourser réellement au taux de 35 % les médicaments qui le sont normalement à ce niveau. Cette mesure, d’ordre réglementaire, devrait permettre une économie de l’ordre de 43 millions d’euros.

En outre, votre Rapporteure pour avis note avec satisfaction la consolidation du contrôle médical préalable à l’entrée en ALD aux affections non inscrites sur la liste des ALD, prévue par l’article 37 du présent projet. Toutefois, en raison de la part importante représentée par les dépenses d’ALD, une réflexion plus structurelle gagnerait à être menée sur les conditions d’entrée mais également de sortie de ce dispositif. En effet, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie avait confié à la Haute autorité de santé le soin d’émettre des recommandations destinées à faire évoluer le régime des ALD : dans ses premiers travaux rendus publics le 18 mai 2006, la Haute autorité préconisait un renforcement du suivi des patients atteints, afin d’envisager davantage de sorties du dispositif en cas de rémission de la maladie. Votre Rapporteure pour avis estime que cette dimension revêt une importance majeure : au-delà de la meilleure régulation de la dépense qu’elle implique, elle peut également s’avérer positive pour les patients atteints d’affections graves, en marquant à travers des critères objectifs, la sortie du régime de l’ALD, le diagnostic de la guérison. Cette évolution doit néanmoins être accompagnée d’une facilité de réactivation du régime de l’ALD en cas de rechute ou de réapparition de la maladie. Une réflexion structurelle s’avère d’autant plus indispensable sur ce sujet que selon le directeur de l’UNCAM, auditionné par votre Rapporteure pour avis, à horizon 2015, les ALD entreront pour 75 % dans les dépenses totales remboursées par la branche maladie du régime général.

4.– La responsabilisation des professionnels de santé / Le problème de la répartition territoriale des médecins libéraux

a) La question des revalorisations tarifaires doit être replacée dans le contexte du pilotage général de l’ONDAM

D’importantes revalorisations tarifaires ont été accordées aux médecins sur les deux dernières années : au 1^er août 2006, le tarif de la consultation du médecin généraliste est passée de 20 à 21 euros, en application de l’avenant n° 12 à la convention médicale du 3 mars 2006, qui a également prévu la hausse du tarif de la visite. Au 1^er juillet 2007, une nouvelle revalorisation de la consultation est intervenue, la portant à 22 euros, à la suite de l’entrée en vigueur de l’avenant n° 23 à la même convention. D’autre majorations et revalorisations ont été décidées en 2007, notamment pour la psychiatrie. L’ensemble de ces mesures représenterait un coût de 134 millions d’euros en 2007, et de 332 millions d’euros en année pleine. Or, la dernière hausse du tarif de la consultation en juillet 2007 est intervenue alors même que le Gouvernement annonçait un plan de redressement de l’assurance maladie, en réaction à la procédure d’alerte qui avait été déclenchée au titre du dépassement excessif de l’ONDAM. Cette concomitance est particulièrement regrettable.

Dès lors, votre Rapporteure pour avis observe avec satisfaction l’effort d’articulation entre la politique conventionnelle de négociation tarifaire et la réalisation de l’ONDAM, fourni par le présent projet de loi : l’article 25 prévoit en effet la suspension pour six mois de toute revalorisation des tarifs des honoraires en cas de déclenchement de la procédure d’alerte en raison d’un risque sérieux de dépassement de l’ONDAM de plus de 0,75 %.

Les revendications de revalorisations tarifaires des médecins libéraux doivent être évaluées à l’aune de l’évolution de leurs revenus. Or, comme le constate la Cour des comptes dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, dont un chapitre entier est consacré aux médecins libéraux, leur pouvoir d’achat s’est accru entre 2000 et 2004. Ainsi, les revenus des généralistes ont progressé de 1,8 % par an grâce à la hausse de leurs tarifs opposables, tandis que les spécialistes, qui ont accru leur volume d’activité, ont bénéficié d’une hausse de 3,3 % par an de leurs revenus. Sur la période, cette évolution est donc plus favorable que celle qui a été enregistrée par les salariés, à hauteur de 0,4 %. Le tableau suivant retrace les revenus nets de charges professionnelles des médecins en 2004.

REVENUS DES MEDECINS LIBERAUX EN 2004

(en euros)

Honoraires moyens par médecin	159 800
Revenu libéral moyen net de charges professionnelles	80 600
dont omnipraticiens	61 800
dont spécialistes	103 000
dont radiologues	197 800
dont anesthésistes	156 600
dont pédiatres	61 100
dont psychiatres	58 500

Source : direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques

Par ailleurs, la Cour signale la faiblesse des outils d’évaluation des revenus médicaux, et notamment l’impossibilité de distinguer les revenus des médecins du secteur 1 de ceux du secteur 2. Votre Rapporteure pour avis se range à l’avis de la Cour et préconise une amélioration de la connaissance des revenus des professionnels libéraux.

S’agissant des médecins libéraux, le présent projet s’inscrit pleinement dans la démarche de responsabilisation des acteurs du système de santé, dont témoigne l’instauration de nouvelles franchises à la charge du patient. En effet, de nouveaux efforts sont attendus des professionnels de santé. En dehors de l’article 25 déjà cité, l’article 26 prévoit l’extension à l’ensemble des prescriptions de la procédure de mise sous accord préalable appliquée dès 2006 aux surprescripteurs d’indemnités journalières (IJ), tandis qu’une nouvelle obligation d’information écrite aux patients relative aux tarifs des actes coûteux et au montant du dépassement pratiqué est également prévue par l’article 28.

b) L’enjeu crucial de la répartition territoriale des praticiens

Le problème majeur auquel est aujourd’hui confrontée l’organisation du système de soins serait celui de la pénurie des médecins, et donc plus largement, la question de la démographie médicale, souvent à l’origine des craintes suscitées quant aux possibles « déserts de santé » sur le territoire. Or, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2007 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, l’enjeu n’est pas tant celui des effectifs de praticiens que de leur répartition sur le territoire. Certes, dès 2008, le nombre des médecins devrait commencer à baisser, en raison du départ à la retraite de nombreux médecins et de l’entrée en exercice de promotions beaucoup moins nombreuses. À l’horizon 2025, la densité médicale globale devrait reculer d’environ 15 %, pour rejoindre un niveau équivalent à celui de 1985.

En revanche, de fortes disparités territoriales persistent, liées au principe de libre installation reconnue aux médecins, tandis que les déséquilibres entre spécialités s’accroissent, principalement en raison de la désaffection dont souffre la médecine générale.

Pour répondre à cette répartition inégale des praticiens sur le territoire, diverses mesures ont été prises dans les dernières années, telles que :

– la majoration de 20 % de la rémunération des médecins généralistes dans les zones déficitaires, qui a été négociée au début de l’année 2007, en application de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ;

– les aides à l’installation ou au maintien des professionnels de santé et les aides aux étudiants en médecine prévues par la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux ;

– des dispositifs d’exonération fiscale dans les zones déficitaires définies par les missions régionales de santé (MRS), mais également en zone franche urbaine (ZFR), ainsi que de taxe professionnelle en zone de revitalisation rurale (ZRR) ;

– un dispositif de dérogation au parcours de soins pour les consultations auprès d’un médecin généraliste s’installant en zone déficitaire, mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ;

– des contrats de bonne pratique (CBP) une majoration des honoraires, mis en œuvre en 2005 par l’assurance maladie pour favoriser le regroupement des praticiens dans les zones déficitaires ;

– les aides du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) en vue de faciliter l’installation des professionnels de santé dans des zones sous-médicalisées ;

– sans compter les nombreuses mesures incitatives à l’initiative des collectivités locales.

Ces mesures foisonnantes ne parviennent toutefois pas à endiguer le problème de la sous-médicalisation chronique de certaines zones. C’est pourquoi votre Rapporteure pour avis approuve pleinement les dispositions prévues au titre du présent projet de loi, dans ses articles 32 et 33.

S’agissant des infirmiers libéraux, un protocole d’accord relatif à la démographie, signé entre les syndicats infirmiers et l’UNCAM le 22 juin 2007, vise à rééquilibrer leur répartition sur le territoire. Il prévoit notamment que dans les zones de sur-densité, seuls les départs ouvriront l’accès à de nouveaux conventionnements, tandis que les installations en groupe doivent être favorisées et des mesures d’incitation à l’installation doivent être développées par les caisses dans les zones de sous-densité. L’article 32 du présent projet de loi approuve cet accord et lui donne une consécration législative ; ce faisant, il étend le champ de la négociation conventionnelle aux conditions de conventionnement en fonction de la densité non seulement pour les infirmiers, mais également pour les chirurgiens dentistes, les sages femmes et les masseurs kinésithérapeutes.

S’agissant des médecins, l’article 33 entend soumettre à la négociation conventionnelle la question de la répartition territoriale des praticiens, en particulier les conditions de leur conventionnement en fonction de la densité de leur zone d’exercice. Votre Rapporteure pour avis se félicite de cette initiative qui entend permettre aux professionnels de santé eux-mêmes de se saisir des enjeux de la répartition territoriale des médecins. En effet, à défaut d’une prise de responsabilité par les praticiens, des mesures plus contraignantes seraient susceptibles de devoir être envisagées : dans son dernier rapport, la Cour des comptes se prononçait ainsi en faveur d’une baisse importante ou de la suppression de la prise en charge des cotisations sociales par l’assurance maladie, voire d’autres pénalités financières. L’incitation à la négociation sur ce sujet apparaît primordiale et présenterait l’avantage de la souplesse. Toutefois, il ne doit pas être exclu que l’État reprenne la main en cas d’échec des négociations sur ce sujet.

III.– LE SECTEUR HOSPITALIER FACE AU DÉFI DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ (T2A)

A.– UN RESPECT GLOBAL DE L’OBJECTIF DES DÉPENSES HOSPITALIÈRES EN 2006 ET 2007

Fixé à 63,7 milliards d’euros par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, l’ONDAM hospitalier, qui devait contenir les dépenses à une progression de 3,5 %, a été respecté, malgré une sous-estimation initiale des dépenses finalement constatées pour 2005. Il convient toutefois de nuancer le propos, car si les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale sont inférieures de 200 millions d’euros aux prévisions, en revanche, les cliniques privées enregistrent un dépassement de l’objectif d’environ 70 millions d’euros. Cette situation contrastée est liée à la fixation initiale du sous-objectif des dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité à 3,3 %, tandis que le sous-objectif des autres dépenses relatives aux établissements de santé a quant à lui été établi à 4 %.

En 2007, pour la seconde année consécutive, l’ONDAM hospitalier, dont la progression devait s’établir à 3,6 %, pour un montant de 65,6 milliards d’euros, devrait être respecté.

Pour 2008, la progression de l’ONDAM hospitalier a été fixée à 3,2 %, qui se décline en un objectif de 3,2 % pour les établissements de santé tarifés à l’activité, et de 3 % pour les autres dépenses des établissements de santé.

B.– L’ENJEU DE LA CONVERGENCE DANS LA MISE EN œUVRE DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ

1.– La médicalisation du financement des établissements hospitaliers

La réforme de la tarification à l’activité (T2A), mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, mais qui n’a été réellement déployée qu’à partir du 1^er mars 2005, opte pour une allocation des ressources fondée sur l’activité de soins, et qui a pour finalités la rémunération des établissements en fonction de l’activité effectivement réalisée et la limitation des dépenses occasionnées par chaque prise en charge.

Elle concerne initialement et spécifiquement les secteurs de médecine, chirurgie, et obstétrique (MCO), mais a également été étendue à l’hospitalisation à domicile (HAD) En revanche, les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de psychiatrie demeurent gérées comme antérieurement, soit en dotation globale pour les établissements publics et privés sous contrat, et sous la forme de remboursement des prestations d’hospitalisation pour le secteur privé lucratif (prix de journée et forfaits). Toutefois, l’extension d’un modèle transitoire de tarification à l’activité aux grandes disciplines des SSR est envisagée pour 2009.

Les tarifs sont fixés à partir des groupes homogènes de séjours (GHS) eux-mêmes déterminés par les groupes homogènes de malades (GHM), à l’exception de certains éléments, qui ne ressortissent pas au tarif des GHS :

– les missions d’intérêt général ;

– les produits et actes facturés en sus, comme certains dispositifs médicaux implantables et les molécules onéreuses (DMI-MO), mais également les séances de radiothérapie ou de dialyse, ainsi que les suppléments liés à la réanimation et aux cas extrêmes ;

– et enfin, les soins d’urgence et l’activité des greffes, qui font l’objet de forfaits annuels.

Par ailleurs, les disparités régionales liées au différentiel de coût de la main d’œuvre ou de l’immobilier sont prises en compte à travers des coefficients correcteurs géographiques.

2.– Le choix d’une avancée dans la convergence intrasectorielle et d’une pause dans la convergence intersectorielle

Outre l’objectif de médicalisation du financement, l’ambition de la réforme de la tarification à l’activité réside dans la réduction des disparités de ressources entre les établissements de santé, à travers deux mécanismes : la convergence intrasectorielle et la convergence intersectorielle.

La convergence intrasectorielle vers des tarifs nationaux moyens doit s’achever en 2012 et être réalisée à hauteur de 50 % en 2008 :

– Dans le secteur privé à but lucratif, les activités sont financées à 100 % par la T2A ; dès lors, la convergence passe de façon assez simple par l’application d’un coefficient de transition propre à chaque établissement.

– Dans les secteurs public et privé sous contrat, elle doit être obtenue à travers une montée en charge progressive de la fraction du budget des établissements financée par les tarifs, tandis qu’est maintenue, mais de façon dégressive, une dotation annuelle complémentaire (DAC). De ce mécanisme complexe, analysé par la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2006 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, elle concluait que si en théorie, la part tarifée devait progresser de 10 % en 2004 à 25 % en 2005, 35 % en 2006 et 50 % en 2007, en réalité, la part réellement tarifée à l’activité était inférieure, puisqu’elle représentait environ 19,4 % en 2005 et 28,6 % en 2006.

Au total, et en dépit du fait que l’évolution de l’activité n’est facturée que pour une fraction dans le secteur anciennement sous dotation globale, l’effort à fournir y est globalement plus soutenu, dans la mesure où la redistribution qu’implique ce mode de financement y est beaucoup plus élevée que pour les cliniques privées. Ainsi, les établissements de santé initialement surdotés sont confrontés à une exigence de gains de productivité difficilement compatible avec leurs contraintes propres, si l’on considère que les personnels représentent 70 % de leurs charges, et que leur activité est moins spécialisée et programmée que celles du secteur privé lucratif.

Or, l’article 42 du présent projet de loi propose d’aligner dès 2008 leur système de tarification sur celui des cliniques privées : ainsi, la dotation annuelle complémentaire (DAC) est supprimée, et les activités seront valorisées à 100 % des tarifs, après application d’un coefficient de transition calculé pour chaque établissement, qui doit faire aboutir la convergence à horizon 2012. Le calcul des coefficients correcteurs sera élaboré à l’échelon national pour 2008, mais il a vocation à relever à terme des agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

Cette accélération du rythme d’application de la T2A peut paraître surprenante au regard des contraintes qui pèsent sur les établissements de santé auparavant financés par la dotation globale. Des craintes des professionnels de santé du secteur ont d’ailleurs été exprimées à ce sujet : en effet, ceux-ci évaluent à près de 4 % le taux d’évolution budgétaire des établissements de santé publics, en reconduction, soit hors mesures nouvelles qui seraient liées au financement de différents plans d’ores et déjà annoncés. Rappelons que la progression de l’ONDAM hospitalier a été fixée à 3,2 % pour 2008, contre 3,4 % pour 2007.

Votre Rapporteure pour avis considère pour sa part qu’est louable la démarche volontariste aujourd’hui engagée dans le cadre du passage complet à la tarification à l’activité pour l’ensemble des dépenses relevant de la tarification en groupements homogènes de séjours (GHS) des hôpitaux. Toutefois, au vu des inquiétudes formulées, des précautions doivent être prises afin que ce passage complet à la T2A ne se manifeste pas par des baisses nettes des ressources de certains établissements : à cet égard, on ne peut que se féliciter de la disposition prévoyant que l’assurance maladie versera des avances de trésorerie pour compenser le décalage induit par la disparition de la dotation annuelle complémentaire (DAC). Un accompagnement transitoire du secteur s’avère en effet indispensable pour que celui-ci s’engage résolument sur la voie de la médicalisation du financement.

Le principe de la convergence intersectorielle a quant à lui été posé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, qui fixe son échéance à 2012, ainsi qu’une étape de réalisation à 50 % en 2008. Ce calendrier a été jugé impraticable par la Cour des comptes, pour diverses raisons. En effet, d’une part, aucune évaluation de l’écart à résorber n’a été initiée en amont. D’autre part, différents scenarii peuvent être élaborés pour la mise en place de la convergence :

– un alignement pur et simple des tarifs des cliniques privées sur ceux du secteur public coûterait une somme importante à l’assurance maladie, estimée autour de 4,7 milliards d’euros ;

– une convergence de chaque secteur vers la moyenne supposerait une baisse des tarifs du secteur public et une hausse tarifaire pour le secteur privé lucratif, engendrant une redistribution de l’ordre de 3,7 millions d’euros ;

– enfin, un alignement des tarifs du secteur public sur ceux du secteur privé, soit une convergence vers les tarifs des établissements les plus performants, en envisageant le versement d’une enveloppe complémentaire de compensation de l’ordre de 9,3 milliards d’euros, ne représenterait qu’une convergence apparente.

En raison de l’impréparation de la réforme, en particulier liée au manque de connaissances disponibles relatives aux spécificités des activités de chaque secteur, ainsi qu’à leurs méthodes de valorisation des tarifs, le volet de la convergence intersectorielle a été de facto ajourné au cours de l’année 2006. Ainsi, l’article 42 du présent projet de loi ne fait qu’entériner cet état de fait, en supprimant l’étape de convergence des tarifs des cliniques privées et des hôpitaux, tout en maintenant la cible finale de 2012. C’est un point qui avait déjà été souligné en 2006 par la Cour des comptes, qui avait préconisé une telle modification du calendrier de la convergence intersectorielle.

Le présent article prévoit ainsi le lancement d’études nationales de coût destinées à évaluer précisément les écarts tarifaires entre les secteurs public et privé, ainsi que leurs facteurs explicatifs ; les résultats de ces travaux, qui doivent aboutir à la mi-2008, feront l’objet d’un bilan qui sera présenté au Parlement avant le 15 octobre 2008.

Certes, cette pause prescrite à la convergence intersectorielle paraît regrettable et trahit surtout l’insuffisante préparation de la réforme en amont. Toutefois, l’ampleur de la tâche nécessite une évaluation précise, sans laquelle les différences de coûts et leurs justifications ne pourraient être connues : ainsi, pour une évaluation rigoureuse des tarifs des cliniques, est-il nécessaire de procéder à la réintégration des honoraires médicaux. Votre Rapporteure pour avis juge en effet que ce n’est qu’au prix d’un examen rigoureux des écarts de coûts, une fois connus, que pourront être appréciés précisément la spécialisation de l’activité des cliniques privées, les coûts salariaux liés au statut de la fonction publique, la moindre programmation de l’activité des hôpitaux publics ou le caractère plus hétérogène des populations qui les fréquentent, mais également le surcoût représenté par la permanence des soins. Toutefois, elle souhaite que ce rapport soit l’occasion de pleinement s’engager dans la voie de la convergence intersectorielle, qui est une condition indispensable à la coopération hospitalière.

Les dispositions présentées au titre de la politique hospitalière témoignent ainsi de la volonté d’approfondir les réformes initiées depuis quatre ans, qui sont indéniablement vertueuses. Néanmoins, et de façon plus structurelle, le passage à la tarification à l’activité des établissements de santé ne peut être opéré en marge de la planification de l’offre de soins, aujourd’hui organisée par les schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération (SROS III). Or, ceux-ci précisent les objectifs quantifiés de l’offre de soins par territoire de santé ainsi que les évolutions nécessaires à la réalisation de ces objectifs, et notamment les coopérations entre établissements, regroupements ou suppression d’activités qu’elles rendent indispensables. À cet égard, on ne peut que se féliciter du renforcement des compétences des groupements de coopération sanitaire (GCS) prévu par l’article 44 du présent projet. Ces dispositions plaident néanmoins pour une meilleure articulation entre l’organisation générale de l’offre de soins et le pilotage de la politique hospitalière à travers la tarification à l’activité. La coopération et la complémentarité entre les hôpitaux et les cliniques privées prônées par l’une ne doivent pas être mises en danger par l’autre. Pour cette raison, votre Rapporteure pour avis demeurera attentif à la réalisation effective de la convergence intersectorielle qui demeure une exigence primordiale.

C.– LE RENFORCEMENT DE L’INVESTISSEMENT HOSPITALIER EST CONFIRMÉ PAR LE PLAN HÔPITAL 2012

L’investissement hospitalier a été relancé massivement sous l’effet conjugué du plan Hôpital 2007 et du plan santé mentale 2005-2010, qui génèrent 12 à 15 milliards d’euros supplémentaires sur la période 2003-2011.

Lancé en 2003, le plan Hôpital 2007 visait en effet à augmenter le niveau d’investissement hospitalier de 30 % sur 5 ans, avec un objectif de 10 milliards d’euros supplémentaires avec un accompagnement financier de l’État à hauteur de 6 milliards d’euros.

Outre des aides en fonctionnement destinées à compenser les coûts liés au recours à l’emprunt des établissements de santé pour un montant de 4,5 milliards d’euros soumis à l’ONDAM, le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) sert de support à ces financements, via des aides en capital à hauteur de 1,5 milliard d’euros sur 5 ans. Il est également engagé dans la mise en œuvre du plan santé mentale, dans le cadre duquel il apporte des aides en capital prévues pour un montant de 50 millions d’euros sur la période 2006-2010 pour le renforcement des moyens d’investissement en psychiatrie. Sur ce volet, les aides en fonctionnement en crédits ONDAM devraient représenter 700 millions d’euros sur 5 ans.

Néanmoins, les retards qui avaient été accumulés en raison du manque d’investissement dont ont souffert pendant longtemps les établissement de santé, n’ont pas tous été comblés. Si l’objectif central en 2003 était la modernisation hospitalière, le plan Hôpital 2012 est principalement destiné à améliorer l’efficience hospitalière, en particulier :

– les opérations de recomposition hospitalière et de mise en œuvre des SROS, destinées à assurer l’égalité d’accès aux soins ainsi que la modernisation des sites d’accueil des urgences et des SAMU ;

– et l’informatisation du processus de soins à travers la mise en œuvre des systèmes d’information hospitaliers (SIH).

Sur la période 2008-2012, l’effort d’investissement devrait représenter 10 milliards d’euros, financés pour 5 milliards d’euros d’opérations par des aides directes de l’assurance maladie, tandis que 2 milliards d’euros bénéficieront de prêts à taux préférentiels de la Caisse des dépôts et consignations, les 3 milliards d’euros restants devant être financés par les établissements sur leurs fonds propres ou par recours à l’emprunt.

Le plan sera mis en œuvre en deux tranches : la première, correspondant à 50 % de l’effort global du volume d’investissement, a été répartie dès 2007 entre les régions sur la base des perspectives démographiques à horizon 2020, corrigées d’une part du coefficient géographique et d’autre part d’un coefficient d’insularité pour les départements d’outre-mer et la Corse. La seconde tranche sera ventilée au premier semestre 2009 sur la base des mêmes critères, mais après déduction d’une enveloppe calculée sur la base des surcoûts des projets des mises aux normes à caractère exceptionnel préalablement identifiés.

Outre le soutien direct à l’investissement hospitalier, le FMESPP finance également les nouvelles missions qui ont été mises en place en marge du plan Hôpital 2007 pour un montant supérieur à 40 millions d’euros en 2007 :

– la mission pour l’expérimentation et la mise en place de la tarification à l’activité (MT2A) ;

– la mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH), également chargée de la rénovation du patrimoine ;

– et enfin, la mission d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH), chargée des audits de gestion et d’organisation des établissements hospitaliers.

Si, depuis 2006, la dotation du FMESPP aux missions a été intégrée à l’ONDAM, il est permis de douter de la cohérence de la prise en charge par l’assurance maladie de missions qui constituent un prolongement de l’activité de l’État, autant que du financement de ces moyens par un fonds dédié en théorie exclusivement aux établissements de santé eux-mêmes.

Le tableau suivant récapitule l’évolution de la dotation du Fonds depuis 2003.

SUIVI DU FONDS POUR LA MODERNISATION DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS ET PRIVÉS

(en millions d’euros)

	2003	2004	2005	2006
Dotation	450	470	405	327
Dotation cumulée	1 021,7	1 491,7	1 896,7	2 223,7
Consommation annuelle	374,1	458,5	406,1	274,8
Consommation cumulée	720,3	1 178,8	1 584,9	1 844,6
Taux de réalisation annuelle	83,1 %	97,6 %	100,3 %	84 %
Taux de réalisation cumulée	70,6 %	79,1 %	83,8 %	83 %
Solde cumulé	–	312,9	311,8	379,1

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

En 2007, la dotation au fonds s’est élevée à 376 millions d’euros ; elle s’inscrirait en baisse pour 2008, à 310 millions d’euros.

D.– LA DIVERSITÉ DES FONDS FINANCÉS PAR L’ASSURANCE MALADIE

Outre le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), l’assurance maladie apporte sa contribution à divers fonds médicaux et hospitaliers dédiés. La création de ces fonds répond à une logique louable de lisibilité des financements. Elle ne doit toutefois pas se traduire par une segmentation excessive de l’action publique dans le domaine de la santé.

1.– L’indemnisation des accidents médicaux : l’ONIAM

Depuis 2002, date de sa création, les dotations de l’assurance maladie à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) ont été de 70 millions d’euros par an jusqu’à 2004, puis de 30 millions d’euros en 2005. L’importance du fonds de roulement de l’Office, qui s’élevait à 200 millions d’euros fin 2005, a justifié qu’aucun abondement ne soit intervenu en 2006 et 2007.

Toutefois, une croissance des dépenses d’indemnisation a été observée en 2007, liée à :

– une augmentation du montant moyen des indemnisations ;

– la clôture par l’office d’un plus grand nombre de dossiers par mois, qui donne lieu au versement du solde, soit les trois quarts de l’indemnisation ;

– et enfin, une augmentation du montant des indemnisations versées par l’Office à l’issue de contentieux, qui n’est que peu compensé par le taux de récupération des indemnisations versées par l’Office substitué dans les droits de la victime contre l’assureur de l’auteur du dommage.

En conséquence, le fonds de roulement a été sollicité à hauteur de 100 millions d’euros en 2007, et pour cette raison, en 2008, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) devrait être bénéficiaire d’une contribution de l’assurance maladie de 50 millions d’euros.

2.– Un nouvel établissement chargé de la réponse aux urgences sanitaires : l’EPRUS

En application de la loi n°2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires a pour missions d’une part, d’acheter, stocker et livrer les traitements nécessaires à la protection de la population face aux menaces sanitaires graves, auparavant assumée par la direction générale de la santé (DGS), mais également d’assurer la gestion administrative et financière du corps de réserve sanitaire.

L’Établissement hérite des crédits alloués au fonds de prévention des risques sanitaires (FOPRIS) créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, et qui regroupait :

– le fonds de concours « participation de la CNAMTS à l’achat, au stockage et à la livraison des traitements pour les pathologies résultant d’actes terroristes ou de menaces sanitaires graves » ;

– le fonds de « participation à une action de prévention épidémiologique », destiné à l’achat de vaccins contre la méningite ;

– et le « fonds d’urgence créé par la loi de santé publique (article 18) », mais qui n’a pas mobilisé de financement de l’assurance maladie à ce jour.

Le principe du partage du financement de l’Établissement entre l’assurance maladie et l’État permet à celle-ci de réaliser une économie de 100 millions d’euros par rapport à la dotation définie pour 2007 : en effet, pour 2008, la contribution de l’assurance maladie s’établit à 75 millions d’euros, tandis que l’État apportera 55 millions d’euros.

Votre Rapporteur pour avis se félicite de la création de cet Établissement ainsi que de la place – qui doit être essentielle - qu’y occupe l’État, à qui il incombe de définir et organiser la politique de santé publique. Il convient toutefois de s’interroger sur les moyens alloués à cette nouvelle entité, qui bénéficiait en 2007, au titre du FOPRIS auquel elle succède, d’un budget de 354 millions d’euros, dont 179 millions d’euros de crédits de l’État et 175 millions d’euros en provenance de l’assurance maladie. Si la montée en charge progressive de l’Établissement justifie que sa dotation représente 130 millions d’euros pour 2008, il semble logique qu’à terme, les moyens qu’il nécessitera augmentent sensiblement. C’est pourquoi il y a lieu dès maintenant de s’interroger sur la légitimité ainsi que sur les limites à une sollicitation de l’assurance maladie pour financer la politique de réponse aux urgences sanitaires.

3.– Le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS)

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), qui opère la fusion entre le fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et la dotation nationale des réseaux (DNDR), est consacré au financement des initiatives rapprochant la médecine de ville de l’hôpital et aux réseaux de santé, ainsi qu’à la mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP).

Doté de 165 millions d’euros en 2006 et de 178 millions d’euros en 2007 sous la forme du FAQSV, le nouveau fonds devrait bénéficier de 301 millions d’euros en 2008, une hausse qui s’explique d’une part par l’adjonction de la dotation nationale des réseaux, mais également par la mise en place, réaffirmée encore récemment par le Gouvernement, du dossier médical personnel (DMP). Le montant maximal des dépenses du fonds est par ailleurs fixé à 355 millions d’euros. La plus grande prudence s’impose néanmoins quant à l’évolution du financement de ce fonds. En effet, en 2006 comme en 2007, il a fait l’objet de reprises importantes de sa dotation :

– Sur un montant maximal de dépenses fixé à 165 millions d’euros pour 2006, la dotation s’est élevée en réalité dans un premier temps à 110 millions d’euros en complément des réserves issues des années antérieures. Dans un second temps, les mesures de redressement annoncées par le Gouvernement le 5 septembre 2006 ont conduit à une reprise de 50 millions d’euros sur la dotation du fonds, qui s’est ainsi trouvé réduite à 60 millions d’euros.

– Pour 2007, sur un montant maximal de dépenses de 178 millions d’euros, la dotation réellement ouverte s’est établie à 120 millions d’euros. Le plan de redressement annoncé le 4 juillet 2007 réitère la reprise de 50 millions d’euros, qui réduit donc les fonds disponibles à 80 millions d’euros.

À travers la présentation de l’évolution du budget du fonds depuis 2003, le tableau suivant retrace le ralentissement des financements d’une entité qui n’avait d’ailleurs initialement pas vocation à être pérenne.

SUIVI DU FONDS D’AIDE À LA QUALITÉ DES SOINS DE VILLE

(en millions d’euros)

	2003	2004	2005	2006
Dotation	20	15	60	60
Dotation cumulée	425,2	440,2	500,2	560,2
Consommation annuelle	54,5	59,4	67	53
Consommation cumulée	240,3	299,7	366,7	419,7
Solde annuel	–34,5	–44,4	–7	7,1
Solde net cumulé	108,3	63,9	56,9	64

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Il convient d’ailleurs de noter que cette sous-consommation persiste même en tenant compte des reprises de dotation effectuées en cours d’année. Elle est principalement liée au retard accumulé pour la mise en place du dossier médical partagé (DMP). La relance imminente de celui-ci suppose certes un redimensionnement du fonds ; toutefois, il conviendra d’évaluer rigoureusement l’engagement des dépenses en 2008, afin d’ajuster la dotation à la montée en charge progressive du DMP.

En effet, les dépenses du groupement d’intérêt public « dossier médical partagé » sont demeurées très faibles au regard des dotations grandissantes sur les trois dernières années, comme le montre le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES DÉPENSES DU GIP « DMP »

(en millions d’euros)

	2005	2006	2007
Premier budget voté	18,14	103,85	119,82
Budget définitif	16,56	36,3
Exécuté	6,1	24,46	43,7⁽¹⁾
Total des recettes	6,25	26,26
dont financement FAQSV / FIQCS	5,33	25,98
dont Prêt Caisse des dépôts	0,9	0

(1) Prévision au 1^er juillet 2007 (liée au décalage du calendrier nécessaire pour la mise en œuvre d’un nouvel identifiant de santé).

Dans l’hypothèse d’un redémarrage rapide des travaux de mise en place du DMP et d’une montée en charge rapide sur l’ensemble du territoire, les estimations actuelles sont comprises dans une fourchette de 170 millions d’euros à 220 millions d’euros par an. Toutefois, dans la mesure où son déploiement sera nécessairement progressif et sera en priorité ciblé sur les catégories de patients et de professionnels de santé pour lesquelles il sera le plus utile, en particulier concernant les affections de longue durée (ALD), il conviendra de rester plus qu’attentif à l’utilisation de cette dotation pour l’année 2008.

CHAPITRE IV : LES AUTRES POLITIQUES DE SÉCURITÉ SOCIALE

I.– LE REDRESSEMENT BIEN ENGAGÉ DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a invité les partenaires sociaux à émettre des propositions de réforme concernant la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Un premier accord, signé le 5 avril 2006 relatif à la gouvernance de la branche consacre la volonté d’identifier plus clairement la branche au sein de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et d’affirmer le rôle des partenaires sociaux en son sein.

Un second accord, portant sur la prévention, la tarification et la réparation des risques professionnels, a été conclu le 25 avril 2007 : il prévoit notamment des mesures destinées à rendre la tarification plus incitative à la prévention, afin de responsabiliser les entreprises. Ces dispositions rejoignent d’ailleurs pleinement les objectifs fixés par le plan santé au travail pour la période 2005-2009. À cet égard, l’article 14 du présent projet de loi entérine cette proposition, en supprimant les exonérations de cotisations AT-MP, dans la mesure où le taux de ces cotisations reflète les efforts des entreprises en matière de prévention. Le supplément de recettes attendu s’élève à 180 millions d’euros pour 2008.

Votre Rapporteure pour avis se félicite de la prise en compte grandissante des aspects préventifs dans l’appréhension du problème que constituent les accidents du travail et les maladies professionnelles : on peut ainsi rejoindre la question plus générale de la pénibilité au travail, qui s’avère aujourd’hui cruciale. C’est ce dont témoigne la difficulté à juguler le flux des indemnités journalières (IJ), qui accusent une nouvelle recrudescence en 2007, et ce, malgré les efforts fournis en matière de contrôle. Le problème de la pénibilité au travail doit également être mis en relation avec le constat dressé parallèlement pour la branche retraite, celui du goût prononcé de nos compatriotes pour un départ anticipé à la retraite.

Dès lors, il faut considérer que les enjeux en la matière sont structurels, et qu’il convient davantage d’interroger les comportements au travail ou vis-à-vis du travail, afin de pouvoir influer sur ceux-ci, plutôt que d’adopter une vision myope, court-termiste, qui serait uniquement centrée sur les dépenses liées aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. Votre Rapporteure pour avis se félicite de la tenue le 4 octobre dernier de la « conférence sociale tripartite sur les conditions de travail », qui a réaffirmé la volonté de mettre en place une authentique culture de la prévention en la matière.

A.– LE RETOUR PROGRAMMÉ À L’EXCÉDENT EN 2008

La branche accidents du travail – maladies professionnelles (AT-MP) présente une nette amélioration de sa situation financière, puisque d’une situation encore légèrement déficitaire en 2006, à hauteur de –100 millions d’euros, le branche renouerait avec l’excédent en 2008, après avoir toutefois vu son solde se détériorer en 2007, puisque le déficit s’établirait à –366 millions d’euros.

Les dépenses engagées correspondent d’une part à des prestations légales – indemnités journalières en maternité et paternité, prestations de décès, pensions d’invalidité et prestations d’incapacité permanente en accidents du travail et maladies professionnelles – et d’autre part au financement des fonds liés à l’amiante.

Le tableau suivant rend compte de l’évolution des comptes de la branche depuis 2005.

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA CNAM AT-MP

(en millions d’euros)

	2005	2006	%	2007 (p)	%	2008 (p)	%
Charges	9 788	10 265	4,9	10 919	6,4	10 917	0
Prestations légales	6 613	6 744	2	7 018	4,1	7 249	3,3
Dotation au FCAATA	600	700	16,7	800	14,3	850	6,3
Dotation au FIVA	200	315	57,5	315	0	315	0
Reversement à la branche maladie	330	330	0	410	24,2	410	0
Autres charges	2 045	2 174	6,3	2 178	0,2	2 092,6	–3,9
Produits	9 350	10 204	9,1	10 552	3,4	10 980	4
Cotisations	7 060	7 519	6,5	7 646	1,7	8 004	4,7
Cotisations prises en charge par l’État	1 478	259	–82,5	315	21,6	314	–0,2
Autres produits	813	2 427	198	2 592	6,8	2662	2,7
Résultat net	–438,2	–58,7	–86,6	–366,3	++	62,8	--

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

1.– Une amélioration des comptes en 2006 qui s’est trouvée interrompue en 2007

En 2006, l’amélioration du résultat de la branche est liée à une augmentation des produits de 9,1 %, plus importante que celle des charges, en progression de 4,9 % : en effet, la bonne tenue de la masse salariale conjuguée à la hausse de 0,1 point du taux de cotisation au 1^er janvier 2006 ont plus que compensé l’alourdissement des charges principalement imputable aux fonds d’indemnisation dédiés à l’amiante.

Cette amélioration est toutefois interrompue en 2007, année marquée par une forte progression des charges de l’ordre de 6,5 % qui contraste avec le ralentissement des produits.

Ainsi, les prestations légales accusent-elles une augmentation de 4,2 % en 2007, à laquelle contribuent principalement les prestations d’incapacité temporaire tirées par la dynamique des indemnités journalières AT-MP et des soins de ville, déjà constatée par le présent rapport.

On constate également en 2007 un nouvel accroissement, de 100 millions d’euros, de la dotation au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA), dont le déficit de trésorerie, qui atteint 169 millions d’euros au titre de 2006 et 2007, pèse également sur les comptes de la branche. Enfin, le résultat de la branche est marqué par un relèvement de l’ordre de 80 millions d’euros du transfert à la branche maladie des dépenses qu’elles a engagées au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles.

En comparaison, les produits ne progresseraient que de 3,5 % en 2007, un ralentissement toutefois moins prononcé que prévu initialement : en effet, le dynamisme des exonérations générales, qui pèse fortement sur les cotisations, serait compensé par une progression plus rapide que prévue des recettes du panier fiscal¹².

2.– Un retour à l’équilibre de la branche reporté à 2008

Pour 2008, l’excédent escompté par le présent projet de loi pour la branche AT-MP s’établit à près de 300 millions d’euros, avec un objectif de dépenses fixé à 1,7 % pour l’ensemble des régimes et à 1 % pour le seul régime général. Ce serait principalement la faible croissance des charges, à hauteur de 0,7 %, qui rendrait possible cette amélioration : en effet, le retour à l’équilibre du fonds de cessation anticipée des victimes de l’amiante (FCAATA) en 2008 atténuerait sensiblement le montant des dotations pour provisions exigées pour son déficit de trésorerie. Une légère décélération des prestations d’incapacité temporaire ainsi qu’une baisse du niveau des transferts contribueraient également à une modération des charges.

Cette dernière prévision peut a priori sembler fragile, au vu du rythme de progression, à hauteur de 7,7 %, constaté au titre des indemnités journalières pour accidents du travail (IJ-AT) en 2007, contre une croissance de 2,9 % en 2006. Par ailleurs, les projections pluriannuelles qui figurent dans l’annexe B au présent projet reposent sur l’hypothèse d’une progression des prestations d’incapacité temporaire de l’ordre de 2,2 % par an sur la période 2009-2012, et de 1 % en volume pour les prestations d’incapacité permanente. À cet égard, il faut toutefois souligner que l’extension aux IJ-AT des contrôles actuellement en vigueur sur les IJ pour cause de maladie, prévue par l’article 71 du présent projet, devrait permettre de juguler la forte tendance haussière qui a prévalu en 2007.

La bonne tenue de la masse salariale devrait quant à elle expliquer le dynamisme des produits, dont la croissance devrait être de 4,8 %. L’article 14 du présent projet prévoit également, comme il l’a déjà été précisé, que la branche bénéficiera, dès 2008, de la sortie des cotisations AT-MP du champ des exonérations totales de cotisations sociales : le surplus de recettes qui en est attendu s’élève à 180 millions d’euros. C’est l’impact de cette mesure qui explique le niveau d’excédent prévisionnel retenu, que la commission des comptes de la sécurité sociale évaluait, quant à elle, en l’absence de cette mesure, à 63 millions d’euros.

B.– LE POIDS CROISSANT DES CHARGES LIÉES AUX CONSÉQUENCES DE L’AMIANTE

La prise en charge des maladies liées à l’amiante a donné lieu à la création de fonds spécifiques : le fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) créé en 1999 et le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) créé en 2001. On constate une progression importante – de 250 millions d’euros en 2006 et de 100 millions d’euros en 2007 – de la contribution de la branche AT-MP à ces fonds, qui explique près de la moitié de la croissance totale des charges de la branche en 2006. Cette évolution devrait se poursuivre en 2008 comme le montre le tableau ci-après.

ÉVOLUTION DES DOTATIONS DE LA CNAM AT-MP AUX FONDS DÉDIÉS À L’AMIANTE

(en millions d’euros)

	2005	206	2007	2008
Dotation au FCAATA	600	700	800	850
Dotation au FIVA	200	315	315	315
Total annuel	800	1 015	1 115	1 165
Total cumulé	3 267	4 282	5 397	6 562

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

1.– Le fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA)

Mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, le dispositif de cessation anticipée d’activité est ouvert aux salariés de plus de 50 ans atteints de maladies professionnelles liées à l’amiante ou ayant travaillé dans des établissements de fabrication de matériaux contenant de l’amiante. Ainsi, au 31 mai 2007, 49 358 personnes ont bénéficié de ce dispositif.

Le tableau suivant retrace l’évolution des comptes du fonds.

COMPTES DU FCAATA

(en millions d’euros)

	2005	2006	2007 (p)	2008 (p)
Charges	787	872	913	874
Produits	697	753	859	906
Contribution de la branche AT-MP	600	700	800	850
Droits sur les tabacs	29	32	29	28
Nouvelle contribution employeurs	68	21	30	28
Résultat net	–90	–118	–54	32
Taux de consommation de la dotation	113 %	116 %	107 %	–
Solde cumulé depuis 2000	–84	–203	–256	–224

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Initialement alimenté par un versement de la branche accidents du travail et une contribution de l’État, le fonds a vu cette dernière remplacée par une fraction égale à 0,39 % du produit des droits de consommation sur les tabacs. Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a institué une contribution à la charge des entreprises dont les salariés ou anciens salariés bénéficient de l’allocation de cessation anticipée d’activité.

Cette contribution est plafonnée à 2,5 % de la masse salariale et ne peut excéder un plafond fixé à 4 millions d’euros par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, contre 2 millions d’euros précédemment. Les entreprises concernées doivent prendre à leur charge 15 % du coût total de l’allocation de leurs salariés ou anciens salariés qui entrent dans le dispositif. Elle n’est pas due pour le premier bénéficiaire admis au cours de l’année civile, tandis que les entreprises placées en redressement ou en liquidation judiciaire en sont exemptées.

Le rendement attendu de cette contribution a néanmoins été largement surévalué : en effet, comme indiqué dans le tableau précédent, il n’a représenté que 21 millions d’euros en 2006. D’une part, la recette d’un montant de 68 millions d’euros en 2005 intègre le produit de la contribution au titre de 2004, ce qui conduit à une diminution facialement très importante du rendement pour 2006. D’autre part, les règles de plafond conduisent à exclure un grand nombre d’entreprises de l’acquittement de la contribution : ainsi, sur 476 entreprises concernées en 2006, seules 295 entreprises ont finalement été appelées à contribuer. Enfin, parce que les faits sont parfois anciens, les contestations sont nombreuses pour des entreprises ayant fait l’objet d’une reprise de leurs activités.

Votre Rapporteure pour avis approuve pleinement la hausse du plafond qui a été initiée l’an passé : outre la majoration de recettes qu’elle implique pour le fonds, il apparaît légitime de mettre plus particulièrement à contribution, dans des limites économiquement raisonnables, les entreprises dont les salariés ou anciens salariés bénéficient de l’allocation.

2.– Le fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA)

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 dans le but de limiter les recours juridictionnels des victimes de l’amiante, le fonds est chargé de la prise en charge de l’indemnisation des personnes atteintes de maladies liées à l’amiante, contractées ou non dans un cadre professionnel. Le fonds est alimenté par une contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) du régime général et par une contribution de l’État, dont les évolutions sont retracées dans le tableau suivant.

COMPTES DU FIVA

(en millions d’euros)

	2004	2005	2006	2007 (p)	2008 (p)	2009 (p)
Charges	462	432	392	455	507	553
Indemnisations (dont provisions)	456	427	387	448	501	547
Autres charges	6	5	5	6	6

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