N° 1211 tome II - Rapport de M. Jean-Pierre Door sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (n°1157)

N^°1211

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 23 octobre 2008.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2009 (n° 1157)

TOME II

ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL

Par M. Jean-Pierre DOOR,

Député.

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INTRODUCTION 9

I.- UN OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE (ONDAM) 2009 RAISONNABLE, CRÉDIBLE ET RÉÉQUILIBRÉ 11

A. ASSURER UNE ÉVOLUTION DES DÉPENSES DE SANTÉ PLUS CONFORME À L’ONDAM 11

1. L’année 2007 a connu un dérapage significatif des dépenses de santé incluses dans le champ de l’ONDAM 11

2. L’évolution des dépenses de santé s’est rétablie en 2008 à un niveau proche de l’ONDAM 14

B. PROPOSER POUR 2009 UN ONDAM RAISONNABLE, RÉALISTE ET ÉQUILIBRÉ 17

1. L’ONDAM est raisonnable et réaliste 17

2. La réalisation de l’ONDAM suppose d’approfondir la politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé 20

II.- LES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE 25

A. POURSUIVRE LA MISE EN œUVRE DES INSTRUMENTS DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE CRÉÉS EN 2008 25

1. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a créé de nouveaux instruments de régulation des dépenses de soins de ville, dont la mise en œuvre a parfois connu des retards 25

2. Le projet de loi aménage les conditions de mise en œuvre de certaines mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 26

B. APPROFONDIR LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE PAR UNE GOUVERNANCE PLUS EFFICACE DU SYSTÈME DE SANTÉ 29

1. Les organismes d’assurance maladie complémentaire pourront prendre part aux négociations conventionnelles 29

2. L’information du Parlement et du Gouvernement sur les négociations conventionnelles sera améliorée 31

C. AMÉLIORER LA QUALITÉ ET L’EFFICIENCE DES SOINS DE VILLE 31

1. La prescription d’actes paramédicaux en série sera guidée par des référentiels de la Haute autorité de santé (HAS) 31

2. L’instauration d’une rémunération stable et attractive pour les enseignants de médecine générale contribuera à la structuration d’une filière universitaire de médecine générale 32

D. FACILITER L’INDEMNISATION DES VICTIMES D’UNE INFECTION POST-TRANSFUSIONNELLE PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C 36

III.- L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES 39

A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES 39

1. Les dépenses hospitalières pèsent moins dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie 40

2. Le contexte financier des établissements de santé publics et privés se dégrade 41

B. LES RÉFORMES HOSPITALIÈRES SE POURSUIVENT : DU PLAN « HÔPITAL 2007 » AU PROJET DE LOI PORTANT RÉFORME DE L'HÔPITAL ET RELATIF AUX PATIENTS, À LA SANTÉ ET AUX TERRITOIRES 46

1. La modernisation et le soutien du secteur hospitalier ont déjà été engagés 46

2. Les établissements de santé restent confrontés à des difficultés persistantes 59

3. L’année 2008 a été une année de grande réflexion sur l’hôpital 65

C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2009 RENFORCE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE ET LES EFFORTS D’EFFICIENCE À L’HÔPITAL 68

1. Le volume des soins dont la justification médicale est discutable sera infléchi 68

2. Le coût de la prise en charge de certains médicaments administrés en consultation externe sera réduit 70

3. Les outils de traitement des situations de déséquilibre financier seront mieux articulés dans une logique de gradation 70

4. La création de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) favorisera l’amélioration de la performance des établissements de santé 71

IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES ET MÉDICO-SOCIALES 73

A. LES DÉPENSES RELEVANT DE LA COMPÉTENCE DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L’AUTONOMIE (CNSA) 73

1. L’ONDAM médico-social délégué à la CNSA 83

2. L’action en faveur des personnes âgées 85

3. L’action en faveur des personnes handicapées 87

B. LES DÉPENSES DE L’ONDAM MÉDICO-SOCIAL HORS CHAMP DE LA CNSA 89

V.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES 91

A. LA PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS DEMEURE LA MISSION PREMIÈRE DE LA BRANCHE 91

1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles continuent de connaître des évolutions divergentes 91

2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs au sein desquels les partenaires sociaux sont étroitement impliqués 97

B. LE DÉFICIT DE LA BRANCHE AT-MP S’EST FORTEMENT CREUSÉ EN 2007 102

1. La forte dégradation du solde de la branche AT-MP en 2007 est imputable à des corrections demandées par la Cour des comptes 102

2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante constituent toujours une part importante des charges de la branche 104

3. Le solde de la branche devrait devenir excédentaire en 2008 pour la première fois depuis 2001 105

C. LES RÉFLEXIONS SUR LA RÉFORME DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES ONT PROGRESSÉ 106

1. Les partenaires sociaux ont souhaité mieux définir la gouvernance de la branche AT-MP 106

2. Les partenaires sociaux ont souhaité mettre l’accent sur le caractère préventif du système AT-MP 108

3. Le groupe de travail sur la cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante a formulé des propositions pour une réforme de l’allocation de cessation anticipée d’activité 110

D. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2009 APPORTE DES AMÉLIORATIONS NOTABLES EN MATIÈRE D’ACCIDENTS DU TRAVAIL 111

1. D’importantes propositions de l’accord des partenaires sociaux du 12 mars 2007 relatif à la prévention, à la tarification et à la réparation des risques professionnels sont transposées dans la loi 111

2. Le dispositif en faveur de la réinsertion professionnelle est renforcé 112

3. Le financement des fonds destinés aux victimes de l’amiante est assuré 112

4. Le phénomène de sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles est mieux pris en compte 113

ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L’ASSURANCE MALADIE, AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL ET AUX MALADIES PROFESSIONNELLES 115

DEUXIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2008 115

Section 2 : Dispositions relatives aux dépenses 115

Article 5 : Rectification des montants des dotations du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et de l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 115

Article 8 : Rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 123

QUATRIÈME PARTIE : DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2009 126

Section 1 Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 126

Article 31 : Participation de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) aux négociations conventionnelles – Expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins 126

Article 32 : Suivi des propositions formulées par le rapport annuel sur l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie 132

Article 33 : Rémunération des enseignants de médecine générale 133

Article 34 : Référentiels de prescription et procédure d’accord préalable pour certains actes en série 136

Article 35 : Groupement d’intérêt public chargé du développement des systèmes d’information de santé partagés 138

Article 36 : Dispositif de régulation des prescriptions de spécialités pharmaceutiques financées en sus des groupes homogènes de séjour et validation de la prescription des médicaments orphelins 143

Article 37 : Clarification des prises en charge de certains médicaments administrés en consultation externe à l’hôpital 153

Article 38 : Prise en charge des actes et dispositifs médicaux innovants au sein de la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) 157

Article 39 : Dispositions diverses relatives au financement des établissements de santé 160

Article 40 : Clarification du traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé et harmonisation des mises sous administration provisoire 169

Article 41 : Création de l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 174

Article 42 : Extension du champ des mises sous accord préalable à des prestations d’hospitalisation atypiques 180

Article 43 : Récupération sur les tarifs soins des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes des dépenses d’assurance maladie indûment prises en charge à titre individuel par un organisme d’assurance maladie 182

Article 44 : Tarification à la ressource des établissements sociaux et médico-sociaux 185

Article 45 : Réintégration des dépenses de médicaments dans le tarif soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes 192

Article 46 : Financement de la formation des aidants et accueillants familiaux 194

Article 47 : Procédure d’indemnisation à l’amiable par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) pour les victimes d’une infection par le virus de l’hépatite C résultant d’une transfusion sanguine – Dotation pour 2009 à l’ONIAM 200

Article 48 : Dotations pour 2009 au fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), au fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et à l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 207

Article 49 : Fixation des objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès 211

Article 50 : Fixation du montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et de sa ventilation 214

Section 3 : Dispositions relatives aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles 218

Article 65 : Amélioration de la prise en charge des frais paramédicaux 218

Article 66 : Maintien des indemnités journalières et prévention de la désinsertion professionnelle 221

Article 67 : Contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) 224

Article 68 : Montant du versement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles à la branche maladie au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 234

Article 69 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2009 241

ANNEXE : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LE RAPPORTEUR 243

INTRODUCTION

« Assurer le financement des dépenses de santé, c'est un défi
pour demain qui se joue aujourd'hui ».

Discours de M. Nicolas Sarkozy, président de la République,

sur la politique de la santé et de la réforme du système de soins

18 septembre 2008

La pérennité de notre système social dépend pour une large part du retour de nos régimes obligatoires d’assurance maladie à une situation financière soutenable.

En effet, sous le double effet du vieillissement de la population et des progrès thérapeutiques, nos dépenses d’assurance maladie ont tendance à augmenter spontanément de 2 milliards d’euros par an. D’après les projections de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)⁽¹⁾, le déficit de l’assurance maladie aurait atteint 22 milliards d’euros en 2008 pour le seul régime général si des mesures d’économies et de réformes structurelles n’avaient pas été prises dès 2004.

Grâce à ces premiers efforts, le déficit du régime général devrait s’établir cette année à seulement 4 milliards d’euros environ selon les dernières estimations publiées. On ne saurait certes se contenter d’une seule réduction du déficit, fût-elle significative, tant il est vrai que, comme le souligne le Gouvernement dans la présentation du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012 ⁽²⁾, « les dépenses de sécurité sociale sont fondamentalement des dépenses de transfert, qui n’ont pas vocation à être financées par les générations futures ». A cet égard, l’objectif de retour à l’équilibre de l’assurance maladie en 2011 fixé le 18 septembre 2008 par le président de la République dans son discours de Bletterans sur la politique de la santé et la réforme du système de soins doit susciter un engagement résolu de tous les acteurs de notre système de santé pour poursuivre l’effort de retour à l’équilibre.

Il faut donc se féliciter qu’une véritable dynamique de redressement ait été engagée qui, selon la CNAMTS, s’explique en partie par des recettes nouvelles, mais également, pour moitié, par une véritable inflexion dans l’évolution des dépenses de santé, résultat tangible d’une politique volontariste de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Compte tenu du niveau déjà élevé en France de prélèvements obligatoires, notamment pour ce qui concerne les charges sociales pesant sur les salaires, et de la volonté délibérée de l’exécutif de ne pas pénaliser le pouvoir d’achat des Français dans un contexte économique dégradé, qui risque de peser sur les finances sociales sans que l’on puisse encore dès à présent en estimer les conséquences exactes, c’est moins dans la recherche de recettes nouvelles que dans la poursuite et l’approfondissement de cette maîtrise médicalisée des dépenses qu’il faut faire converger tous nos efforts pour contribuer de façon substantielle à la réduction des déficits.

Cela ne nous exonère pas pour autant d’une réflexion globale sur la nécessaire réforme du financement de la protection sociale que le rapporteur appelle de ses vœux depuis plusieurs années.

Profondément renouvelée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, les grandes orientations de notre politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé ont déjà fait la preuve de leur efficacité.

Deux traits caractéristiques de cette politique méritent ici d’être soulignés :

– elle vise à optimiser nos dépenses de santé dans une recherche constante d’efficience, c’est à dire à soigner mieux et non à soigner moins ;

– elle ne s’applique pas « contre » les professionnels de santé, mais elle les associe à sa définition et à sa mise en œuvre.

Le présent projet de loi s’inscrit parfaitement dans cette logique. Il repose sur des objectifs de dépenses réalistes, dont le respect suppose des économies ambitieuses mais nullement hors de notre portée. Il met en place une réforme de la tarification des prestations des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, afin que les forfaits de soins correspondent aux véritables besoins sanitaires des populations hébergées et que les établissements rationalisent leurs achats et la fourniture de médicaments aux résidents.

Dans quelques semaines, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires proposera une modernisation globale du système de santé français en apportant des réponses aux grands enjeux que sont l’accès de tous aux soins, le décloisonnement entre l’ambulatoire, l’hôpital et le médico-social, l’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques, la santé des jeunes et, d’une manière générale, la coordination du système de santé et complétera ainsi utilement les mesures ambitieuses du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale.

I.- UN OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE (ONDAM) 2009 RAISONNABLE, CRÉDIBLE ET RÉÉQUILIBRÉ

A. ASSURER UNE ÉVOLUTION DES DÉPENSES DE SANTÉ PLUS CONFORME À L’ONDAM

1. L’année 2007 a connu un dérapage significatif des dépenses de santé incluses dans le champ de l’ONDAM

En 2007, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) a été dépassé de 2,9 milliards d’euros. Ce dérapage s’explique autant par le caractère irréaliste de l’ONDAM que par la forte croissance des dépenses de santé.

a) Un ONDAM peu réaliste

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour une année ainsi que ses sous-objectifs sont construits sur la base d’une estimation des dépenses de santé de l’année précédente, à laquelle est appliqué un taux de croissance prévisionnel de ces dépenses. S’agissant de l’ONDAM pour 2007, tant sa base de construction que le taux de croissance choisi étaient irréalistes, notamment pour les soins de ville.

● Des dépenses de soins de ville sous-estimées pour 2006

Dans son rapport de septembre 2008 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes montre que la base retenue pour le sous-objectif des dépenses de soins de ville pour 2007 avait sous-estimé d’environ 800 millions d’euros les dépenses réalisées en 2006 : d’abord évaluées à 65,9 milliards d’euros, elles ont été revues depuis à 66,7 milliards d’euros. Au contraire, la base des deux sous-objectifs de dépenses relatives aux établissements de santé avait été surévaluée de 120 millions d’euros, mais cela ne suffisait pas à compenser, au sein de l’ONDAM, l’insuffisance de la base des soins de ville.

● Un taux de progression des dépenses fixé de façon irréaliste

Alors que l’évolution tendancielle des dépenses était estimée à 4,5 %, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 proposait de fixer le taux de progression de l’ONDAM à 2,5 % et celui des dépenses de soins de ville au niveau manifestement irréaliste de 0,8 %.

C’est pourquoi la Commission, à l’initiative du rapporteur, a majoré le montant de ce sous-objectif de façon à porter son taux de progression à 1,1 %. Lors de son audition par la Commission ⁽³⁾, M. Philippe Séguin, premier président de la Cour des comptes, a souligné le caractère inédit de cette démarche.

Néanmoins, même rectifié par le Parlement, ce sous-objectif correspondait en fait à une progression nulle des dépenses de soins de ville par rapport à 2006, compte tenu de la sous-estimation de ces dépenses pour cette année. Comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport précité, le sous-objectif des soins de ville « paraissait dès lors impossible à respecter, du moins à législation constante ».

En outre, comme le montre le tableau ci-dessous, la progression des dépenses de santé prévue par l’ONDAM était inégalement répartie entre ses sous-objectifs, au détriment des soins de ville.

Évolution de l’ONDAM entre 2007 et 2008


Milliards d’euros courants	Construction		Données après constat 2006		Constat 2007 semi-définitif
Arrondis à 100 M €	Sous-objectifs arrêtés	Taux d’évolution LFSS (III)	Base 2007 réactualisée (I)	Taux cibles actualisés (II)	Montant	Taux d’évolution	Écart à l’objectif
ONDAM Soins de ville	66,7	1,1 %	66,7	0,0 %	69,7	4,5 %	3,1
ONDAM hospitalier	65,625	3,5 %	63,4	3,6 %	65,5	3,3 %	- 0,2
ONDAM médico-social Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	11,8 4,8 7,0	6,7 % 8,3 % 5,6 %	11,0 4,4 6,7	6,7 % 9,3 % 5,1 %	11,8 4,8 7,0	6,7 % 9,3 % 5,0 %	0,0 0,0 0,0
Autres prises en charge	0,7	7,6 %	0,7	-3,5 %	0,8	3,6 %	0,1
ONDAM TOTAL	144,8	2,6 %	141,8	2,1 %	147,8	4,2 %	2,9

(à champ constant)

NB : La base 2007 (colonne I) présente les dépenses de 2006 ramenées au périmètre de l’ONDAM 2007 et tient compte des dernières données comptables disponibles. Les différences d’évolution entre les colonnes II et III proviennent du fait que les objectifs de chaque sous-enveloppe sont fixés en valeur et non en taux d’évolution. Le constat des dépenses pour l’année 2006 modifie donc le taux de croissance que doit respecter chacune des sous-enveloppes en 2007

Source : rapport de septembre 2008 à la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS)

b) Des dépenses très dynamiques

La quasi-totalité du dépassement de l’ONDAM en 2007 est due au dépassement du sous-objectif des dépenses de soins de ville, à tel point que la procédure d’alerte instaurée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a dû être déclenchée pour la première fois.

● Une croissance très dynamique des dépenses de soins de ville

Les dépenses de soins de ville ont augmenté de 4,5 % en 2007, ce qui a porté leur montant à 3,1 milliards d’euros de plus que leur sous-objectif. Outre le caractère irréaliste du taux de progression prévisionnel qui avait été retenu, ce dépassement s’explique par :

– la non-réalisation des économies prévues : d’après la Cour des comptes, les deux milliards d’euros d’économies prévus pour que l’ONDAM soit respecté portaient notamment sur les dépenses de produits de santé, mais celles-ci ont augmenté de 4,6 % pour les médicaments et de 11,3 % pour les dispositifs médicaux ;

– une dynamique de croissance très soutenue de l’ensemble des postes de dépenses de soins de ville, notamment des honoraires paramédicaux et des frais de transport des malades, comme l’indique le tableau ci-dessous.

Évolution des dépenses de soins de ville du régime général en 2007

(en milliards d’euros)

	Montants en 2007	Évolution par rapport aux dépenses constatées en 2006
Honoraires médicaux – dont généralistes – dont spécialistes	15,1 4,9 7,6	+ 3,9 % + 5,2 % + 3,4 %
Honoraires paramédicaux – dont infirmières	5,5 2,8	+ 8,3 % + 9,5 %
Indemnités journalières	7,4	+ 3,6 %
Transports des malades	2,3	+ 5,2 %
Laboratoires	2,6	+ 1,4 %
Médicaments – dont remboursés à 100 %	17,7 10,5	+ 4,6 % + 6,2 %
Dispositifs médicaux	3,2	+ 11,3 %
Total soins de ville	55,1	+ 4,9 %

Source : Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale, septembre 2008

● La mise en œuvre de la procédure d’alerte

L’article 40 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie (codifié à l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale) a institué une procédure d’alerte en cas d'évolution des dépenses d'assurance maladie incompatible avec le respect de l'ONDAM : lorsqu’il constate un risque de dépassement de cet objectif supérieur à 0,75 %, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie met en œuvre une procédure dans le cadre de laquelle les régimes d’assurance maladie proposent des mesures de redressement.

Constatant un risque de dépassement de l’ONDAM alors évalué à deux milliards d’euros, ce comité a déclenché la procédure d’alerte le 29 mai 2007, conduisant le gouvernement à prendre en juillet 2007 des mesures d’économies pour un montant estimé à 417 millions d’euros au titre de l’année 2007. Cet effort a été réparti équitablement entre :

– les assurés, avec une modification du calcul du plafond journalier de la participation forfaitaire d’un euro, et une hausse du ticket modérateur pour les consultations effectuées hors du parcours de soins ;

– les professionnels de santé, avec des baisses de tarifs pour certains actes de radiologie et de biologie, et de nouveaux efforts de mobilisation autour des actions de maîtrise médicalisée des dépenses ;

– les entreprises pharmaceutiques, avec des baisses de prix ciblées sur certains médicaments et certains dispositifs médicaux, ainsi que l’extension du dispositif « tiers-payant contre générique ».

S’il y a lieu de regretter le dérapage de dépenses observé en 2007, il faut se féliciter du bon fonctionnement de la procédure d’alerte : le comité d’alerte a fait la preuve de son indépendance, et le mécanisme de suivi des dépenses tout au long de l’année institué par la loi du 9 août 2004 précitée y a gagné en crédibilité.

2. L’évolution des dépenses de santé s’est rétablie en 2008 à un niveau proche de l’ONDAM

D’après les prévisions présentées à la commission des comptes de la sécurité sociale en septembre 2008, le dépassement de l’ONDAM se réduirait considérablement en 2008, passant de 2,9 à 0,75 milliard d’euros, comme l’illustre le graphique ci-après. Ce progrès résulte à la fois d’une construction plus réaliste de l’ONDAM et d’un infléchissement de la croissance des dépenses de santé, sous l’effet des mesures prises en 2007.

Les dépassements de l’ONDAM de 1998 à 2008

(en milliards d’euros)

(p) : prévision

Source : direction de la sécurité sociale (DSS), rapport de septembre 2008 à la commission des comptes de la sécurité sociale

a) Un ONDAM crédible, qui traduit l’amorce d’un rééquilibrage entre les soins de ville et les autres sous-objectifs de dépenses

● Un ONDAM plus réaliste

Le niveau de l’ONDAM initialement voté pour 2008 s’établit à 152 milliards d’euros, ce qui représente une progression de 2,8 % par rapport aux dépenses constatées, à champ constant, au titre de l’année 2007.

Contrairement à celui de 2007, l’ONDAM 2008 a été construit sur la base d’une estimation globalement juste des dépenses réalisées l’année précédente. Ainsi, l’actualisation de cette estimation au cours de l’exercice 2008 n’a pas eu pour effet de réduire le taux de progression des dépenses auquel correspond l’ONDAM voté par le Parlement, alors qu’en 2007, la réévaluation des dépenses réalisées en 2006 avait eu pour conséquence de ramener ce taux cible de 2,6 à 2,1 %.

Si ce constat vaut pour l’ONDAM 2008 pris globalement, il ne vaut pas pour chacun de ses sous-objectifs. Ainsi, le rapport précité de la Cour des comptes montre que le sous-objectif des dépenses de soins de ville pour 2008 a été construit sur la base de dépenses pour 2007 sous-évaluée de 330 millions d’euros : il en résulte un « manque de base » qui a pour effet de réduire le taux-cible de progression de ces dépenses de 1,9 à 1,4 %. À l’inverse, il ressort du rapport de septembre 2008 à la commission des comptes de la sécurité sociale que la base retenue pour fixer les sous-objectifs de dépenses relatifs aux établissements de santé a été légèrement surévaluée, de sorte que ces dépenses peuvent croître non pas de 3,1 % comme prévu au moment du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 208, mais de 3,4 %.

Quoi qu’il en soit, le taux-cible de progression des dépenses de soins de ville est moins restrictif pour 2008 (1,9 % initialement prévu, 1,4 % après réactualisation de la base de construction de l’ONDAM) qu’en 2007 (1,1 % initialement prévu, 0 % après réactualisation).

● Une amorce de rééquilibrage entre la ville et l’hôpital dans la ventilation de l’ONDAM

Votre rapporteur souligne que l’écart entre les taux-cible de progression des dépenses de soins de ville et de soins hospitaliers s’est réduit en 2008. Une telle évolution marque un début de rééquilibrage de l’ONDAM entre ces deux secteurs.

b) Une décélération de la croissance des dépenses de santé

● Une décélération de la progression des dépenses de soins de ville

Selon le rapport de septembre 2008 à la commission des comptes de la sécurité sociale, les dépenses de soins de ville progresseraient en 2008 de 2,8 %, contre 4,5 % en 2007. Ces dépenses excéderaient leur sous-objectif de 900 millions d’euros, contre 3,1 milliards d’euros en 2007. Il est à noter que ce dépassement inclut entre 300 millions d’euros de « manque de base » lié à la sous-estimation des dépenses réalisées en 2007.

Ce dépassement porte principalement sur les postes de dépense suivants : les indemnités journalières, le transport de malades et les soins paramédicaux, comme le montre le tableau ci-après pour les comptes du régime général.

Évolution des soins de ville dans les comptes du régime général

Dépenses remboursées, en valeur	Année 2007 Montants (en M €)	Évolution 07/06 %	Prévision 08/07 %
Soins de ville	55 143	4,9 %	2,8 %
Honoraires libéraux Dont honoraires privés Généralistes Spécialistes Sages femmes Dentistes	25 777 15 168 4 915 7 644 101 2 509	4,7 % 3,9 % 5,2 % 3,4 % 5,9 % 3,1 %	3,3 % 2,1 % 1,0 % 2,9 % 10,1 % 1,5 %
Honoraires paramédicaux Infirmières Kinésithérapeutes Orthophonistes Orthoptistes	5 550 2 855 2 278 377 40	8,2 % 9,4 % 7,5 % 5,0 % 5,1 %	6,7 % 7,5 % 5,7 % 7,5 % 4,8 %
Laboratoires	2 681	1,4 %	- 0,1 %
Transports des malades	2 378	5,1 %	3,4 %
Autres soins de ville Dont médicaments Dont indemnités journalières Dont IJ maladie Dont IJ maladie – 3 mois Dont IJ maladie + 3 mois Dont IJ AT Dont dispositifs médicaux	29 366 17 749 7 502 5 382 3 189 2 192 2 210 3 259	5,0 % 4,6 % 3,7 % 2,9 % 4,9 % 0,0 % 6,0 % 11,1 %	2,7 % 0,5 % 4,7 % 4,7 % 5,4 % 3,7 % 4,7 % 9,7 %

Source : direction de la sécurité sociale (DSS), rapport de septembre 2008 à la commission des comptes de la sécurité sociales

● Les autres sous-objectifs de l’ONDAM sont respectés

Le rapport de septembre 2008 à la commission des comptes de la sécurité sociale estime que les sous-objectifs de dépenses relatifs aux établissements de santé sont en sous-consommation de 100 millions d’euros environ. En effet, le gel de 100 millions d’euros sur le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), ainsi que l’impact pour 2008 de la sur-estimation des dépenses de 2007 dans la base de construction de ces sous-objectifs, compensent la dynamique de certains postes de dépense.

Quant aux deux sous-objectifs de dépense relatifs aux établissements médico-sociaux – concernant, pour l’un, la prise en charge des personnes âgées et, pour l’autre, celle des personnes handicapées –, ils constituent une dotation de l’assurance maladie à la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Ces « enveloppes fermées » ne sont donc pas susceptibles de dépassements.

En conséquence, la croissance des dépenses du champ de l’ONDAM renoue en 2008 avec la tendance au ralentissement amorcée en 2003, comme le montre le graphique ci-dessous.

Évolution des dépenses dans le champ de l’ONDAM de 1998 à 2008

(p) : prévision

Source : direction de la sécurité sociale (DSS), rapport de septembre 2008 à la commission des comptes de la sécurité sociale

B. PROPOSER POUR 2009 UN ONDAM RAISONNABLE, RÉALISTE ET ÉQUILIBRÉ

Le présent projet de loi propose un ONDAM compatible avec la stratégie de retour à l’équilibre des comptes sociaux à l’horizon 2012, fixé à un niveau réaliste et ventilé de façon équilibrée entre le secteur des soins ambulatoires et hospitaliers.

1. L’ONDAM est raisonnable et réaliste

a) Un ONDAM conforme à la tendance des années passées comme à la programmation pluriannuelle des finances publiques

● Un ONDAM réaliste au regard de la tendance observée depuis 2003

Le projet de loi propose de fixer l’ONDAM à un niveau qui permet aux dépenses de santé de conserver en 2009 le même rythme de croissance que celui observé au cours de l’exercice 2008, à savoir : 3,3 %. Il est ainsi proposé de consacrer aux dépenses du champ de l’ONDAM 5,6 milliards d’euros de plus que ce qui était prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Compte tenu du contexte économique dégradé dans lequel s’inscrit l’exercice de programmation des dépenses sociales pour 2009, il faut saluer cet objectif ambitieux, qui laisse au système de santé les marges de manœuvre nécessaires pour mettre en œuvre les profondes réformes annoncées dans le cadre d’un projet de loi relatif à l’hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires.

Le projet de loi prévoit notamment de fixer le sous-objectif des dépenses de ville à 73,2 milliards d’euros, contre 71 milliards d’euros en 2008 à structure constante, ce qui représente un taux-cible de progression de 3,1 %. Votre rapporteur souligne que ce taux de progression est nettement supérieur à ceux fixés pour 2007 (1,1 %) et 2008 (1,9 %), ainsi qu’au taux observé en 2008 (2,8 %).

L’ONDAM proposé pour 2009 est donc réaliste, d’autant que si l’on considère à part les 170 millions d’euros qu’il est prévu d’économiser sur le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) et sur le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins de ville (FIQCS), son taux de progression atteint 3,4 %.

● Un ONDAM conforme à la programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012

Pour ramener les finances publiques à l’équilibre à l’horizon 2012, l’article 7 du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012 (n° 1128), prévoit que l’ONDAM de l’ensemble des régimes obligatoires de base évolue chaque année de 3,3 % en valeur, à périmètre constant, comme l’indique l’encadré ci-dessous.

Projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012

Article 7

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base évolue chaque année de 3,3 % en valeur, à périmètre constant, selon les modalités décrites dans le rapport annexé à la présente loi.

Rapport annexé au projet de loi (extrait)

D’ici à 2012, la poursuite du redressement de l’assurance maladie implique le maintien d’une maîtrise réaliste des dépenses, dont l’évolution devra rester inférieure à la croissance du produit intérieur brut (PIB) associée à une consolidation des recettes de la branche. L’amélioration de la qualité des services de santé n’en sera pas affectée si l’ensemble des acteurs du système s’accorde pour mobiliser les marges de manœuvre existantes en termes d’efficience. En particulier, les hôpitaux publics devront maîtriser leurs déficits à travers une gestion plus efficace.

Ainsi il est proposé de fixer pour les exercices 2009 à 2012 une progression de l’ONDAM de 3,3% en valeur.

Cet objectif pourrait être atteint sans remettre en cause l’effort de l’assurance-maladie en faveur des prestations médico-sociales pour les personnes âgées et handicapées, à condition que le taux de progression des dépenses de soins de ville en valeur soit identique à celui de l’ONDAM global et supérieur à celui des dépenses en établissements de santé.

Ceci permettrait de maintenir constant le poids des soins de ville au sein de l’ONDAM tandis que la diminution progressive du poids des dépenses hospitalières (d’environ 0,6 point entre 2009 et 2012) correspondrait à l’accroissement de la part des dépenses médico-sociales.

Cette évolution rapprocherait la France de la moyenne des pays comparables s'agissant de la part des dépenses hospitalières dans les dépenses d'assurance maladie, et favoriserait le développement de types de prises en charge moins lourds, plus conformes aux besoins de santé et aux aspirations des patients, que l'hospitalisation en structure sanitaire.

En fixant l’ONDAM à 3,3 % pour 2009, le présent projet de loi s’inscrit dans le cadre de cette programmation pluriannuelle des finances publiques.

b) Un ONDAM équilibré entre ses sous-objectifs

Le projet de loi fixe la ventilation de l’ONDAM de telle sorte que le taux de progression du sous-objectif des dépenses de soins de ville soit identique à celui des deux sous-objectifs de dépenses relatives aux établissements de santé, à savoir : 3,1 % (3,5 % pour les établissements tarifés à l’activité et 2 % pour les autres établissements de santé, comme le montre le diagramme ci-dessous).

Décomposition de l’ONDAM pour 2009
tel qu’il est proposé par l’article 49 du projet de loi

Pour le rapporteur, il y a lieu de se féliciter de ce rééquilibrage, qui va dans le sens des orientations de la programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012 (cf. supra) et du consensus qui s’est dégagé des Etats généraux de l’organisation des soins pour corriger l’« hospitalo-centrisme » qui marque notre système de santé : selon l’organisation pour la coopération et le développement économiques (OCDE), 64 % des dépenses françaises de soins curatifs et de réadaptation soient produites par le secteur hospitalier, contre 46 % en moyenne pour les pays de l’OCDE ^(4).

2. La réalisation de l’ONDAM suppose d’approfondir la politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé

D’après les annonces faites par le gouvernement à la commission des comptes de la sécurité sociale du 29 septembre 2008, il faut réaliser près de 2,2 milliards d’euros d’économies pour respecter l’ONDAM tel qu’il est proposé de le fixer. Cela suppose de mobiliser des marges d’efficience dans le système de santé, en approfondissant la politique de maîtrise des dépenses, qui fait la preuve de son efficacité dès lors que les professionnels de santé y ont été associés.

a) La maîtrise médicalisée des dépenses produit depuis plusieurs années des résultats significatifs

Le politique de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville vise à réaliser des gains d’efficience, c'est-à-dire à soigner mieux et à meilleur coût, en agissant sur deux leviers :

– le volume d’actes, prestations et produits prescrits, que l’on peut maîtriser en modifiant les comportements des professionnels et des assurés sociaux ;

– le prix de ces actes, prestations et produits, que l’on peut réduire.

Ainsi, qu’il s’agisse de jouer sur le volume des soins ou sur le prix des produits, la politique de maîtrise médicalisée a permis d’importantes économies, grâce à la mobilisation des professionnels de santé.

● Les résultats de la maîtrise médicalisée négociée avec les médecins

Les objectifs de maîtrise des poursuivis par l’assurance maladie ont été fixés pour chaque année de façon concertée, dans le cadre de négociations conventionnelles qui ont abouti à la conclusion :

– pour 2007, de l’avenant n° 12 à la convention médicale (approuvé par un arrêté du 23 mars 2006) ;

– pour 2008, de l’avenant n° 23 à cette convention (approuvé par un arrêté du 2 mai 2007).

Les objectifs d’économies ainsi fixés portaient en 2007 sur un montant de 623 millions d’euros, et en 2008, sur 613 millions d’euros. D’après les informations fournies au rapporteur par le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, le taux d’atteinte des objectifs fixés est évalué à 60,6 % pour 2007 – comme le montre le tableau ci-dessous –, et estimé à 62 % environ pour 2008.

Maîtrise médicalisée des dépenses : objectifs fixés pour les médecins
et résultats obtenus en 2007


Thème	Objectifs de la maîtrise médicalisée			Économies tous régimes 2007	Taux d’atteinte de l’objectif
Thème	Tendance	Objectif / tendance	Montant en M€	Montant en M€
Antibiotiques	0 %	– 5,0 %	40	27	67,5 %
Statines	7,6 %	– 7,1 %	20	131	655,0 %
Psychotropes	0,0 %	– 5,0 %	13	8	61,5 %
Arrêts de travail (IJ)	1,3 %	– 1,3 %	80	0	0 %
Transport	5,0 %	– 4,8 %	30	24	80 %
IPP	1,9 %	0 %	20	27	135,0 %
ALD	0,7 point	– 2 points	146	73	50 %
ACBUS : - anti-agrégants - coloscopie après polypectomie		– 59 millions – 34 millions – 15 millions	59	24 0	40,6 % 70,5 % 0 %
IEC Sartans		– 80 millions		64	80 %
Actes		– 30 millions		0	0 %
Dispositifs médicaux		– 20 millions		0	0 %
Total			623	378	60,6 %

Source : ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative

La mise en œuvre de l’accord national relatif à la fixation d’objectifs de délivrance de spécialités génériques (approuvé par un arrêté du 30 juin 2006 et modifié par plusieurs avenants) illustre également l’efficacité des mesures de maîtrise médicalisée des dépenses dans lesquels les professionnels sont impliqués : le taux de pénétration des génériques dans le répertoire (c'est-à-dire les parts de marché des génériques dans les catégories de médicaments pour lesquelles il en existe) atteint 81,7 % fin 2007, ce qui a engendré 610 millions d’euros d’économies en 2006, et 405 millions d’euros d’économies supplémentaires en 2007.

● Les résultats d’une gestion active du prix des médicaments

Le comité économique des produits de santé (CEPS) est chargé de négocier avec les entreprises pharmaceutiques le prix des médicaments encore protégés par un brevet. Dans ce cadre, il veille à négocier régulièrement des baisses de prix. En outre, il réduit de 15 % le prix des médicaments princeps lorsque des génériques arrivent sur le marché.

D’après le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, ces deux types de baisse ont engendré des économies estimées à 268 millions d’euros en 2007, et 230 millions d’euros supplémentaires en 2008.

De plus, les vagues successives de déremboursement de médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisant ont permis des économies importantes :

– en septembre 2003, 82 spécialités pharmaceutiques ont été déremboursées, pour une économie de 50 millions d’euros en année pleine ;

– en mars 2006, 152 médicaments ont été déremboursés, avec une prise en charge transitoire des « veinotoniques » au taux de 15 % jusqu’en 2008 ; selon le ministère de la santé, cette mesure représente une économie de 115 millions d’euros en 2007, et de 460 millions d’euros en année pleine ;

– en octobre 2006, à la suite d’un avis de la Haute autorité de santé (HAS), 41 médicaments ont été déremboursés après une prise en charge transitoire au taux de 15 % en 2007 ; il en résulte une économie de 20 millions d’euros en 2007, et de 80 millions d’euros en année pleine.

b) Respecter l’ONDAM 2009 suppose de poursuivre et d’approfondir la politique de maîtrise médicalisée des dépenses

● Une croissance tendancielle très dynamique des dépenses de santé

Le rapport de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) sur les charges et produits de l’assurance maladie pour 2009 estime que l’évolution tendancielle des dépenses de santé conduirait les dépenses du champ de l’ONDAM, si aucune mesure nouvelle n’est prise, à croître de 4,7 %.

Cette croissance tendancielle est tirée notamment par les dépenses médico-sociales, qui augmenteraient de 6,5 %, ainsi que par les soins de ville, qui progresseraient de 5,5 % en valeur du fait notamment de la dynamique prévisible des produits de santé, dont la croissance tendancielle s’établirait à 7,1 %. Quant au secteur hospitalier, ses dépenses auraient tendance à progresser de 3,5 %.

● Un ONDAM dont le respect suppose 2,168 milliards d’euros d’économies

Comme l’indique l’annexe 9 au présent projet de loi, contenir l’évolution de l’ONDAM à 3,3 % en 2009 suppose de réaliser 2,168 milliards d’euros d’économies par rapport au niveau des dépenses de santé qui résulterait de leur croissance tendancielle. Plusieurs mesures sont prévues à cette fin.

Les actions conventionnelles de maîtrise médicalisée doivent doit permettre en 2009 720 millions d’euros d’économies, qui résulteraient :

– pour 520 millions d’euros, des programmes annuels de maîtrise médicalisée conclus, sous forme d’avenants aux conventions, entre les professionnels de santé et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ;

– pour 5 millions d’euros, de la contribution forfaitaire aux frais de gestion des caisses d’assurance maladie, acquittée en application de l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale par les professionnels de santé qui ne transmettent pas les feuilles de soins par voie électronique ;

– pour 65 millions d’euros, de la réduction du nombre d’actes paramédicaux inutiles prescrits en série, que l’article 33 du présent projet de loi propose d’encadrer par des référentiels validés par la Haute Autorité de santé (HAS) ;

– pour 130 millions d’euros, d’une « gestion médicalisée de la liste des produits remboursables » tirant les conséquences, selon l’annexe 9 précitée, de l’évaluation du service médical rendu par les produits de santé et des avis médico-économiques de la HAS prévus par l’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (codifié à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale).

Une majoration de 20 points du ticket modérateur, instaurée afin de responsabiliser les patients qui ne respectent pas le parcours de soins, produirait en outre 150 millions d’euros d’économies en 2009.

De plus, il est envisagé d’ajuster les tarifs de certains actes pour faire bénéficier l’assurance maladie des gains de productivité réalisés dans leur production, de façon à économiser 250 millions d’euros, dont :

– 100 millions d’euros par des baisses de tarifs de radiologie ;

– la même somme par des baisses de tarifs de biologie ;

– 50 millions d’euros par des baisses de tarifs ciblés sur divers actes spécialisés parmi lesquels pourraient figurer les anesthésies générales pratiquées pour la chirurgie de la cataracte.

Il est également prévu d’économiser 40 millions d’euros dans le cadre du conventionnement d’entreprises de taxis permis par l’article 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (codifié à l’article L. 322-5 du code de la sécurité sociale).

En parallèle, 560 millions d’euros d’économies sont prévus sur les dépenses de médicaments et de produits de santé, dont :

– 340 millions d’euros résultant de baisses de prix des médicaments les moins innovants ou les plus onéreux au sein de classes pharmaceutiques homogènes ;

– 40 millions d’euros liés à des baisses de prix prévues pour certains médicaments génériques ;

– 30 millions d’euros grâce au développement des grands conditionnements, que les pharmaciens doivent délivrer pour les traitements de plus de trois mois, conformément à l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (article L. 5125-23 du code de la santé publique) ;

– 50 millions d’euros liés à des baisses de prix de dispositifs médicaux

– 100 millions résultant de la réduction des marges des distributeurs de produits de santé, principalement les pharmaciens (pour 75 millions d’euros), mais aussi les grossistes-répartiteurs de médicaments et les centres hospitaliers qui dispensent des spécialités pharmaceutiques à des patients ambulatoires, au titre de la « rétrocession hospitalière ».

303 millions d’euros d’économies sont également prévus sur les dépenses relatives aux établissements de santé. Ces économies y seront possibles :

– en développant les prises en charge ambulatoires, que l’article 41 du présent projet de loi vise à favoriser en permettant de subordonner les prestations des hôpitaux qui en pratiquent trop peu à l’accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance maladie ;

– en régulant la consommation de médicaments onéreux, pris en charge en sus des forfaits d’hospitalisation, suivant le dispositif proposé par l’article 35 du présent projet de loi.

En outre, l’article 47 du présent projet de loi propose de réduire la dotation pour 2009 du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) de 60 millions d’euros, et celle du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) de 110 millions d’euros, par rapport aux dotations fixées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

II.- LES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007) a renforcé les outils à la disposition des pouvoirs publics pour réguler les dépenses de soins de ville. Mais l’élaboration des textes d’application de certaines dispositions de cette loi, et la mise en œuvre d’autres mesures prévues par elle, ont pris en 2008 un retard conséquent. Aussi certaines mesures prises pour 2008 ne produiront ainsi leurs effets qu’en 2009.

Le présent projet de loi précise les modalités d’application de certaines de ces mesures et en propose de nouvelles, tendant à rendre la gouvernance de notre système de santé plus cohérente et à promouvoir un meilleur usage des soins de ville.

A. POURSUIVRE LA MISE EN œUVRE DES INSTRUMENTS DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE CRÉÉS EN 2008

1. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a créé de nouveaux instruments de régulation des dépenses de soins de ville, dont la mise en œuvre a parfois connu des retards

a) Des instruments nouveaux de maîtrise médicalisée des dépenses

La dernière loi de financement de la sécurité sociale a créé ou renforcé une large gamme d’outils visant à maîtriser les dépenses de santé. C’est le cas, par exemple, des mesures suivantes :

– Son article 37 permet de soumettre à l’accord préalable du service médical de l’assurance maladie les prescriptions d’actes, de produits ou de prestations divers (notamment des transports en ambulance) des médecins qui prescrivent le plus.

– L’article 41 charge la Haute autorité de santé (HAS) d’émettre des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes.

– L’article 43 permet à l’assurance maladie de proposer aux médecins et aux centres de santé des contrats comportant des engagements individualisés de bon usage des soins.

– L’article 44 permet d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé, complétant le paiement à l’acte ou s’y substituant.

– Le même article 44 permet d’expérimenter également de nouveaux modes d’organisation et de financement de la permanence des soins.

b) Des retards dans la mise en œuvre de ces instruments

L’article 67 de la loi n° 2004-1343 du 9 décembre 2004 de simplification du droit dispose qu’à l’issue d’un délai de six mois suivant la date d’entrée en vigueur d’une loi, le gouvernement présente au Parlement un rapport sur la mise en application de cette loi. Le rapport présenté en application de ces dispositions indique qu’au 1^er juillet 2008, 13 décrets d’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avaient été pris, et 24 restaient à prendre.

En outre, comme les rapporteurs du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 l’ont rappelé dans un récent rapport d’information sur la mise en application de cette loi ⁽⁵⁾, si 67 des 101 articles de cette loi étaient directement applicables, « il ne faut en effet pas perdre de vue que l’applicabilité directe ne constitue nullement une garantie de la mise en oeuvre effective d’une disposition ».

Il est en effet à regretter que certaines mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ne soient toujours pas mises en œuvre, comme c’est le cas par exemple de la possibilité donnée à la HAS d’émettre des avis médico-économiques. Pourtant, l’annexe 9 du présent projet de loi indique que par une lettre du 7 avril 2008 au président du collège de la HAS, le gouvernement a souhaité que la Haute autorité émette de tels avis sur le traitement de l’hypertension artérielle, de l’ulcère et de l’hypercholestérolémie, ainsi que des recommandations sur les antihypertenseurs, les statines et les inhibiteurs de la pompe à protons.

De même, les expérimentations rendues possibles par l’article 44 précité de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n’ont pas encore été mises en œuvre, et pour l’heure, les caisses d’assurance maladie n’ont pas encore proposé aux médecins les contrats individualisés prévus par l’article 43 de cette loi.

2. Le projet de loi aménage les conditions de mise en œuvre de certaines mesures de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008

a) Les conditions d’expérimentation, d’évaluation et de généralisation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et de financement de la permanence des soins sont précisées

L’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a prévu la possibilité pour les missions régionales de santé (MRS), constituées entre les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé « complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant », ainsi que de nouveaux modes d’organisation et de financement de la permanence des soins, reposant par exemple sur des maisons médicales de garde et pouvant faire intervenir, aux côtés des médecins libéraux, des centres de santé voire des établissements de santé.

L’article 31 du présent projet de loi précise les modalités de mise en œuvre et de généralisation de ces expérimentations.

S’agissant des expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé dérogeant au principe du paiement à l’acte, qui prévaut pour les professionnels libéraux, cet article prévoit que les expérimentations entreprises doivent être évaluées chaque année. Cette évaluation, transmise au Parlement, devra notamment comporter des informations sur le nombre de professionnels, centres ou maisons de santé impliqués, sur le volume des dépenses de soins concerné et sur la qualité des soins.

Afin de dépasser dans les meilleurs délais le stade de l’expérimentation, cet article prévoit aussi que quand une de ces évaluations annuelles jugera envisageable la généralisation de ces expérimentations, le gouvernement devra transmettre au Parlement un rapport comportant une étude d’impact et des propositions sur les conditions, les modalités et le calendrier de cette généralisation, après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) et des syndicats représentatifs des professionnels de santé concernés.

S’agissant des expérimentations de nouveaux modes d’organisation et de financement de la permanence des soins, l’article 31 du présent projet de loi transfère leur financement du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) aux enveloppes de soins de ville dans des limites fixées par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, qui recevront aussi les rapports d’évaluation faits sur ces expérimentations.

Ces dispositions vont dans le sens d’un pilotage plus efficace de ces expérimentations, d’une meilleure information du Parlement sur leurs résultats et d’une généralisation plus rapide de ces dispositifs expérimentaux.

b) Le pilotage du projet de dossier médical personnel (DMP) sera renforcé

L’article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a institué « un service unique d'accueil dématérialisé, dénommé « portail du dossier médical personnel » », pour permettre aux assurés sociaux de :

– confier à l’opérateur de leur choix l’hébergement des données de santé à caractère personnel que contient leur DMP ;

– accéder à leur DMP et, le cas échéant, compléter ses informations ;

– gérer les droits d’accès des professionnels de santé.

Or, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2008 sur la sécurité sociale, le choix d’une telle architecture, articulée autour d’un portail d’accès unique et d’une pluralité d’hébergeurs de données choisis par les assurés, appelle « une maîtrise d’ouvrage très robuste, dont toutes les conditions n’ont pas été réunies ». Aussi, conformément aux recommandations faites par le rapporteur dans un récent rapport d’information sur le DMP ⁽⁶⁾, l’article 35 du présent projet de loi vise à renforcer cette maîtrise d’ouvrage.

À cette fin, il est proposé d’instituer une agence des systèmes d’information de santé (ASIP), regroupant les moyens et les missions aujourd’hui éclatés entre :

– le groupement d’intérêt public qui pilote le projet de DMP (GIP-DMP) ;

– le groupement d’intérêt public qui gère les cartes de professionnels de santé (GIP-CPS) au moyen desquelles les professionnels pourront accéder au DMP ;

– le service du groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH) compétent en matière d’interopérabilité des systèmes d’information entre la ville et l’hôpital.

De plus, l’article 35 propose aussi de créer un conseil supérieur des systèmes d’information de santé (CSSIS).

Rassemblant l’ensemble des acteurs de ce secteur sous la présidence du ministre chargé de la santé, le conseil supérieur sera chargé de définir une stratégie nationale de développement de ces systèmes, dont le rapport précité de la Cour des comptes déplore l’absence.

La mission pour l’informatisation du système de santé (MISS), appartenant au secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales, verra ses moyens renforcés afin d’assurer le secrétariat de ce conseil.

Ces dispositions sont de nature à renforcer le pilotage des systèmes d’information de santé, à permettre l’élaboration d’une véritable stratégie nationale en la matière et, dans l’immédiat, d’accélérer la mise en œuvre du DMP.

B. APPROFONDIR LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE PAR UNE GOUVERNANCE PLUS EFFICACE DU SYSTÈME DE SANTÉ

1. Les organismes d’assurance maladie complémentaire pourront prendre part aux négociations conventionnelles

Les organismes complémentaires prennent en charge une part importante de la consommation de soins et de biens médicaux, notamment en matière de soins dentaires et de matériel optique, comme le montre le tableau ci-dessous.

Les catégories de dépenses de la consommation de soins et de biens médicaux en 2006 :
parts et contributions des financeurs

Source : Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale, septembre 2008

Aujourd’hui, les tarifs des soins et des dispositifs médicaux sont fixés par différentes conventions, accords, contrats et avenants prévus par le code de la sécurité sociale. Pour ces négociations, les organismes d’assurance maladie sont représentés par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) créée par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

La même loi a aussi créé une Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) pour assurer une représentation unifiée des différentes mutuelles, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance qui offrent des prestations d’assurance maladie complémentaire.

Elle a permis à l’UNCAM d’associer l’UNOCAM aux négociations conventionnelles, mais dans des conditions très restrictives qui n’ont jamais été réunies jusqu’à présent : l’UNCAM seule peut prendre l’initiative d’une telle association, qui est soumise à l’accord des organisations syndicales concernées.

Pourtant, les conventions fixant les tarifs des actes professionnels ont un impact direct sur les charges des organismes complémentaires, qui remboursent le « ticket modérateur » fixé de façon proportionnelle à ces tarifs.

L’article 31 du présent projet de loi propose donc de permettre à l’UNOCAM de prendre part de plein droit à la négociation et à la conclusion des conventions prévues par le code de la sécurité sociale pour organiser les rapports entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.

Le principe de cette mesure, ainsi que celui du versement par les organismes complémentaires d’une contribution d’un milliard d’euros en 2009, a fait l’objet d’un accord entre le Gouvernement et la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) puis formalisé par un protocole signé le 28 juillet dernier.

Le dispositif proposé prévoit de rendre obligatoire la signature de l’UNOCAM pour les accords, conventions ou avenants qui concernent des professions ou des prestations que l’assurance maladie obligatoire finance pour moins de la moitié : il s’agit surtout des secteurs optique et dentaire.

Cependant, deux dispositions sont proposées pour éviter tout blocage des négociations qui serait lié à l’UNOCAM.

D’abord, au sein du conseil de l’UNOCAM, la décision de signer une convention pour laquelle la signature de l’Union est obligatoire sera prise à la majorité qualifiée de 60 %. Or ce conseil est composé de représentants :

– des mutuelles, pour plus de 50 % mais moins de 60 % des sièges ;

– des sociétés d’assurance, pour 20 à 25 % des sièges ;

– des institutions de prévoyance, pour 20 à 25 % des sièges ;

– du régime local d’assurance maladie complémentaire d’Alsace et de Moselle, pour un siège.

Ainsi, l’UNOCAM pourra signer une convention en dépit de l’opposition des sociétés d’assurance ou des institutions de prévoyance, mais pas à la seule initiative de la mutualité.

Ensuite, même si l’UNOCAM refuse de conclure une convention pour laquelle sa signature est requise, cette convention pourra être transmise pour approbation aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après un délai qui sera fixé par décret.

2. L’information du Parlement et du Gouvernement sur les négociations conventionnelles sera améliorée

La Cour des comptes relève dans son rapport 2008 sur la sécurité sociale qu’alors que les engagements que signent l’UNCAM et les représentants des professionnels de santé ne sont pas nécessairement cohérents avec l’ONDAM, « les modalités de suivi des accords conventionnels ou d’information du Parlement ou du Gouvernement ne font l’objet d’aucune obligation précise ».

La seule obligation faite à l'UNCAM en la matière consiste à transmettre au Parlement et au ministre chargé de la sécurité sociale, avant le 15 juin de chaque année, un rapport comportant des propositions relatives à l'évolution des charges et des produits du régime général d’assurance maladie, du régime social des indépendants (RSI) et de la mutualité sociale agricole (MSA) au titre de l'année suivante, et aux mesures nécessaires pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie.

Pour permettre un suivi a posteriori des résultats de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et des accords conventionnels, l’article 32 du présent projet de loi prévoit que les propositions faites par l’UNCAM dans son rapport précité seront accompagnées de bilans détaillés de la mise en œuvre des négociations conventionnelles et des propositions qui avaient été émises par l’UNCAM l’année précédente et ont été retenues par la loi de financement de la sécurité sociale.

De telles dispositions iraient dans le sens d’une meilleure articulation entre l’Etat, qui définit les orientations stratégiques de notre système de santé et fixe chaque année des objectifs de dépenses d’assurance maladie, et l’UNCAM, qui doit mener ses négociations conventionnelles dans le respect de ces orientations.

C. AMÉLIORER LA QUALITÉ ET L’EFFICIENCE DES SOINS DE VILLE

1. La prescription d’actes paramédicaux en série sera guidée par des référentiels de la Haute autorité de santé (HAS)

D’après le rapport présentant les propositions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) relatives à l'évolution des charges et des produits des régimes obligatoires d’assurance maladie en 2009, on constate des pratiques très hétérogènes en matière de prescription d’actes paramédicaux en série. Ce rapport indique par exemple que d’un département à l’autre, le nombre de séances de masso-kinésithérapie prescrites à des fins de rééducation aux patients porteurs d’une prothèse de hanche varie du simple au triple, de 10 à 30. Il est probable que certaines séances ainsi prescrites sont inutiles, alors qu’elles représentent une charge pour l’assurance maladie. Dans le dossier de presse présentant le présent projet de loi, le ministère des comptes publics et de la fonction publique considère que « le système de soins présente ainsi d’un potentiel d’efficience sans doute non négligeable ».

Aussi, pour rendre plus homogènes les pratiques des prescripteurs, l’article 34 du présent projet de loi propose d’encadrer les prescriptions d’actes paramédicaux en série par des référentiels fixant notamment le nombre maximal de séances recommandé. Ces référentiels seront proposés par l’UNCAM à la Haute autorité de santé (HAS) puis, une fois validés par elle, seraient opposables aux assurés. Ainsi, l’assurance maladie ne rembourserait plus (ou plus au même taux) les séances de soins paramédicaux prescrites en sus du nombre maximal prévu par le référentiel, sauf sur l’accord préalable du service du contrôle médical. Pour l’UNCAM, la mise en œuvre d’un tel dispositif ne pourrait être que progressive et commencer par des expérimentations dans les années 2009 et 2010.

Le dossier de presse précité souligne qu’ainsi, « la situation du patient sera au cœur du référentiel que devra suivre le prescripteur, sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie. L’état de santé des patients pourra bien évidemment justifier que le professionnel de santé aille au-delà du nombre de séances prévu par le référentiel et adapte au cas par cas l’application des référentiels ».

Un mécanisme comparable a été mis en place en 2007 pour le traitement des complications podologies liées au diabète. En effet, l’UNCAM a saisi la HAS d’une demande d’inscription à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) de soins préventifs des lésions des pieds chez le patient diabétique effectués par un pédicure-podologue. En juillet 2007, la HAS a émis des recommandations précises en la matière, indiquant notamment la fréquence souhaitable de ces soins selon la gravité des affections dont souffrent les diabétiques. Conformément à ces recommandations, l’UNCAM et les pédicures-podologues ont signé en décembre 2007 leur première convention nationale, qui prévoit la prise en charge d’un nombre précis de séances de soins podologiques pour chaque patient diabétique, fixé en fonction de la gravité de sa pathologie.

2. L’instauration d’une rémunération stable et attractive pour les enseignants de médecine générale contribuera à la structuration d’une filière universitaire de médecine générale

Le rapport précité de l’UNCAM sur les produits et les charges de l’assurance maladie pour 2009 montre que l’institution d’un « médecin traitant » a constitué une étape importante dans l’évolution de l’offre de soins de ville vers une organisation plus efficiente, car elle a permis la montée en puissance d’« une logique de responsabilité du médecin généraliste par rapport à une population, et par rapport à l’ensemble du processus de soins ». Or 99,5 % des assurés ont choisi un médecin généraliste comme médecin traitant ⁽⁷⁾, dont le préambule de la convention médicale de 2005 indique qu’« il devient le spécialiste du premier recours ».

Ainsi, pour une organisation des soins de ville plus efficiente, il faut développer le rôle « pivot » des médecins généralistes qui exercent les fonctions de médecins traitants – on pourrait les qualifier de médecins généralistes « de premier recours » à l’instar de notre collègue M. Marc Bernier dans un récent rapport d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire ⁽⁸⁾. Pour M. Marc Bernier, il s’agit de « promouvoir une logique de prise en charge globale de la santé d’une population plutôt qu’une logique de distribution de soins », comme l’explique l’encadré ci-dessous.

Le rôle du médecin généraliste de premier recours

Faire évoluer le métier de médecin généraliste d’une fonction de production d’actes pour une clientèle, à une fonction de gestion globale de la santé d’une patientèle (…) suppose d’articuler deux approches dans les missions de santé publique des médecins :

– une approche individuelle, dans le cadre du colloque singulier du patient avec son médecin, qui permet de personnaliser les actions de prévention ;

– une approche collective, épidémiologique, dans laquelle le médecin aurait la charge d’une patientèle, c’est-à-dire des patients qui l’ont choisi comme médecin traitant. Il serait ainsi responsable de la diffusion des actions de prévention parmi l’ensemble de ses patients – c’est-à-dire en veillant à un bon taux de couverture vaccinale.

En confiant aux médecins généralistes de premier recours la charge de suivre de façon globale et continue la santé d’une population, un tel système valorise leur spécificité par rapport aux autres spécialistes. (…) Ainsi, une définition des compétences du médecin généraliste de premier recours pourrait inclure notamment les missions suivantes :

– contribuer à l’offre de soins ambulatoires sur un territoire donné, en assurant la prise en charge médicale de premier recours, y compris dans les hôpitaux locaux et dans les structures d’hospitalisation à domicile ;

– orienter le patient dans le parcours de soins coordonnés en fonction de son besoin de soins ;

– assurer ou organiser le dépistage et la prévention des risques évitables, le suivi et l’éducation des patients dont il est le médecin traitant et participer à des actions de prévention et dépistage ;

– veiller à l’application des protocoles concernant les soins de longue durée et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres intervenants participant à la prise en charge du patient ;

– assurer la synthèse des informations médicales transmises par les différents intervenants et la tenir à leur disposition ;

– participer à la permanence des soins du territoire de santé.

Source : « L'égal accès de tous aux soins de premiers recours : une priorité de santé publique », rapport d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire déposé par la Commission des affaires culturelles, familiales et sociales et présenté par M. Marc Bernier.

Le rapporteur ajoute que pour structurer une offre de soins de premier recours de façon efficiente, les médecins généralistes devront coopérer avec d’autres professionnels de santé, notamment les pharmaciens. Le maillage du territoire en officines pharmaceutiques permet aux Français d’avoir accès à un professionnel de santé de haut niveau, sans rendez-vous, à proximité immédiate de chez eux. Il importe que leurs compétences soient mises à profit dans l’aménagement territorial de l’offre de soins de premier recours dont les futures agences régionales de santé (ARS) seront chargées, dans le cadre des futurs schémas régionaux d’organisation des soins ambulatoires.

Faire du médecin généraliste le pivot de cette organisation est cohérent avec la reconnaissance de la médecine générale comme une spécialité à part entière par la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 ⁽⁹⁾et organisée comme telle par le décret du 16 janvier 2004 ⁽¹⁰⁾. Mais pour que le médecin généraliste devienne effectivement le pivot d’un système de santé plus efficient, il faut que la médecine générale se structure comme une discipline scientifique à part entière, ce qui suppose que soit constitué un véritable corps d’enseignants-chercheurs en médecine générale.

Dans son rapport précité, M. Marc Bernier montre en effet que « sans une filière universitaire structurée et produisant des travaux de recherche de qualité, les facultés continueront de former de très nombreux diplômés de médecine générale mais, in fine, trop peu de véritables médecins généralistes de premier recours ».

Récemment encore, le rapporteur soulignait en séance publique ⁽¹¹⁾ que la médecine générale est « une filière en péril », en partie du fait du caractère inachevé de la discipline, ce qui appelle à « renforcer de toute urgence l’attractivité de cette discipline en offrant aux étudiants de médecine générale la meilleure formation possible, ainsi que des modèles d’identification ».

La loi n° 2008-112 du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine générale, précisée par le décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008, a permis de titulariser des professeurs et des maîtres de conférences des universités de médecine générale, et a clarifié le statut des chefs de clinique des universités de médecine générale.

Toutefois, comme tous les enseignants de médecine, ces personnels sont régis par un statut qui présente la caractéristique d’articuler obligatoirement deux fonctions conjointes : une activité universitaire (l’enseignement et la recherche), et une activité de soins, exercée en ville pour la médecine générale, qui n’est pas exercée dans des services hospitaliers. Comme le rapporteur le soulignait dans le rapport fait sur la proposition de loi relative aux personnels enseignants de médecine générale, dont la loi du 8 février 2008 précitée est issue, il a été choisi de reprendre, pour les enseignants de médecine générale, « la formule qui fait la force du statut du personnel hospitalo-universitaire, car elle associe trois grandes missions qui se renforcent les unes et les autres et contribuent ainsi à la qualité globale de l’enseignement et de la recherche ».

Cependant, le temps consacré à leurs fonctions universitaires par les enseignants de médecine générale limite d’autant le volume de leur activité de soins. Or celle-ci étant principalement rémunérée à l’acte, il peut en résulter pour eux une perte de revenus conséquente. C’est pourquoi, lors de l’examen de la proposition de loi précitée, le gouvernement avait indiqué qu’il étudierait les moyens de compenser cette perte de revenu.

À la suite de cette annonce, l’article 33 du présent projet de loi prévoit que les caisses d’assurance maladie leur proposent des rémunérations complémentaires à leurs revenus libéraux, moyennant des engagements portant sur la qualité des soins. Ce dispositif permet de parachever la constitution d’une véritable filière de médecine générale.

Ainsi, le statut d’enseignant de médecine générale pourra gagner en attractivité, ce qui est nécessaire pour que les étudiants de médecine générale bénéficient d’une formation adaptée à leur rôle de pivots d’un système de santé grâce à eux plus efficient. Le rapporteur salue l’effort qui a été consenti depuis plusieurs années pour revaloriser la médecine générale.

Un effort comparable serait nécessaire pour revaloriser la chirurgie française, dont les praticiens expriment depuis plusieurs années déjà les profondes difficultés. Un récent rapport d’information ⁽¹²⁾ décrit ainsi la crise de ce secteur : « praticiens vieillissants, jeunes générations désireuses de mieux équilibrer vie familiale et vie professionnelle, rémunération jugée insuffisante au regard des risques pris et des sacrifices consentis : les chirurgiens français doutent de l’avenir de leur profession ».

Les raisons de cette crise ont été analysées avec précision dès 2003, par un rapport de MM. Jacques Domergue et Henri Guidicelli ⁽¹³⁾: des rémunérations moins attractives que dans les spécialités médicales, une pénibilité « incompatible avec la qualité de vie », la « judiciarisation » de la profession, une « hyper-spécialisation » des pratiques et, à l’hôpital, des carrières peu attractives et des structures éclatées.

Depuis cette date, des travaux approfondis ont abouti à des recommandations détaillées, comme c’est le cas par exemple des récents rapports de M. Guy Vallancien sur la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins chirurgicaux dans les petits hôpitaux publics ⁽¹⁴⁾ et sur les modes de rémunération des chirurgiens ⁽¹⁵⁾, dont les recommandations ont été largement reprises par le rapport de la Commission de concertation sur les missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher ⁽¹⁶⁾. Il est désormais urgent de mettre en œuvre les propositions issues de ces rapports, car la revalorisation de la chirurgie française doit constituer une véritable priorité de nos politiques de santé.

D. FACILITER L’INDEMNISATION DES VICTIMES D’UNE INFECTION POST-TRANSFUSIONNELLE PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C

Jusqu’au début des années 1990, les modalités d’organisation des transfusions de sang et des injections de produits dérivés du sang n’ont pas permis d’éviter des cas d’infection par les virus de l’immuno-déficience humaine (VIH) et de l’hépatite C (VHC).

Si, depuis cette époque, l’hématovigilance a fait des progrès qui permettent d’éviter désormais de telles contaminations, l’infection par transfusion explique encore entre 20 % et 40 % des cas d’hépatite C découverts aujourd’hui, du fait d’un temps de latence pouvant durer plusieurs années avant que les symptômes de cette maladie apparaissent.

Or, contrairement aux personnes contaminées par le VIH lors d’une transfusion sanguine, les victimes d’une infection par le VHC dans les mêmes circonstances ne sont éligibles à aucune procédure d’indemnisation à l’amiable.

En effet, les victimes d’une infection post-transfusionnelle par le VIH sont indemnisées par le fonds d’indemnisation des transfusés et hémophiles (FITH) institué par l’article 47 de la loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d’ordre social (codifié à l’article L. 3122-2 du code de la santé publique). La procédure d’indemnisation amiable ainsi mise en place évite aux victimes les délais et les frais d’une procédure contentieuse. Depuis la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, l’Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) a remplacé le FITH dans cette mission.

S’agissant en revanche des patients infectés par le VHC lors d’une transfusion sanguine ou d’une injection de produits dérivés de sang, aucun régime d’indemnisation comparable n’a été institué : ils ne peuvent recevoir une réparation de leur préjudice qu’à l’issue d’une procédure contentieuse, consistant à rechercher la responsabilité sans faute de l’Établissement français du sang (EFS).

En application de l’article 18 de la loi n° 98-535 du 1^er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme (codifié à l’article L. 1222-1 du code de la santé publique), l’ensemble des établissements de transfusion sanguine, publics ou privés, ont en effet été transférés à l’EFS, y compris leurs droits et obligations, créances et dettes liés à leurs activités de transfusion sanguine.

Dès les années 1990, les tribunaux ont reconnu la responsabilité sans faute des établissements de transfusion sanguine pour les dommages résultant d’une infection par le VHC lors d’une transfusion sanguine. D’ailleurs, pour faciliter la preuve que la victime devait établir du lien entre sa contamination et la transfusion sanguine, l’article 102 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a prévu que lorsque celle-ci apporte des « éléments qui permettent de présumer » que cette contamination a pour origine une transfusion de produits sanguins labiles ou une injection de médicaments dérivés du sang, sans qu’elle ait à en établir la preuve, il incombe à l’EFS de prouver que cette transfusion ou cette injection n'est pas à l'origine de la contamination, le doute profitant au demandeur.

Mais malgré cet aménagement des règles de preuve favorable aux victimes, l’indemnisation d’une contamination transfusionnelle par le virus de l’hépatite C n’est toujours pas de plein droit, et expose les malades aux délais et aux frais liés à une procédure judiciaire.

L’article 47 du présent projet de loi propose donc d’instaurer une procédure d’indemnisation à l’amiable par l’ONIAM des victimes d’une contamination par le VHC résultat d’une transfusion sanguine ou d’injection de produits dérivés du sang. Cette procédure s’inspire largement de celle applicable en cas de contamination par le VIH dans les mêmes circonstances.

III.- L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES

Depuis la loi fondatrice n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 mettant en place la tarification à l’activité (T2A), l’hôpital public et les cliniques privées sont engagés dans un vaste mouvement de réformes dont beaucoup ont déjà porté certains fruits.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 s’inscrit dans le prolongement des réformes déjà entreprises tout en renforçant la maîtrise médicalisée et les efforts d’efficience à l’hôpital. Il vise à mieux réguler les dépenses de l’hôpital et à optimiser l’organisation générale du système en accompagnant les établissements de santé dans leurs efforts de modernisation

Ces dispositions trouveront par ailleurs très prochainement un prolongement naturel avec le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, qui dotera le secteur hospitalier des réformes structurelles dont il a besoin et qui s’inspire largement de la vaste réflexion qui a eu lieu tout au long de l’année 2008 sur les missions de l’hôpital.

A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES

Le poids des dépenses hospitalières en France demeure relativement élevé.

Ainsi, selon l’annexe 7 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la France consacre sur le champ de la dépense individuelle de santé ⁽¹⁷⁾ 48 % des dépenses de santé en 2005 en dépenses hospitalières, alors que l’Allemagne présente un taux nettement plus faible (41 %) bien qu’elle enveloppe un champ de dépenses plus large puisqu’elle inclut dans ses dépenses les consultations externes. Il convient toutefois de rester prudent en ce qui concerne les comparaisons de dépenses hospitalières entre différents pays, car malgré l’adoption d’une nomenclature commune, les spécificités de financement de chaque pays ne sont pas toujours prises en comptes dans les statistiques de l’OCDE.

Le personnel hospitalier constitue la composante principale des dépenses hospitalières et représente ainsi près de trois quarts des charges de fonctionnement de l’hôpital public en France. À champ comparable, le nombre de personnel hospitalier par habitant a augmenté en France entre 2000 et 2006 alors qu’il a diminué en Allemagne. La mise en place de la réduction du temps de travail (RTT) en France en 2002 explique la progression particulièrement dynamique des effectifs. La France emploie en effet 17 ETP ⁽¹⁸⁾ de personnel hospitalier contre 11 ETP en Allemagne pour 1 000 habitants. Le lien entre les capacités d’accueil et le nombre de personnel hospitalier n’est pas direct mais suggère plutôt que des modes alternatifs à la prise en charge en hospitalisation complète peuvent être développés, créant des capacités plus étendues avec un effectif de personnel comparable.

1. Les dépenses hospitalières pèsent moins dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie

Les dépenses hospitalières font l’objet de deux sous-objectifs au sein de l’ONDAM.

Le premier sous-objectif, qui concerne les « dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité », comprend, d’une part, l’ODMCO (Objectif de dépenses d’assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique – MCO), c’est-à-dire les dépenses relatives aux activités MCO de l’ensemble des établissements de santé, publics ou privés (à l’exception des hôpitaux locaux) et, d’autre part, la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

Le deuxième sous-objectif vise les « autres dépenses relatives aux établissements de santé » et concerne les dépenses d’assurance maladie afférentes aux activités de soins de suite de réadaptation et de psychiatrie, les unités de soins de longue durée (USLD), les hôpitaux locaux et quelques établissements spécifiques (service de santé des armées ; Institut national des Invalides ; établissements de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon ; établissements dispensant des soins aux détenus) ainsi que la dotation de l’assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Le terme d’ONDAM hospitalier correspond à l’ensemble que constituent ces deux sous-objectifs.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 avait fixé l’ONDAM hospitalier à 65,7 milliards d’euros, soit 47,4 milliards d’euros pour le sous-objectif des dépenses relatives aux établissements de santé tarifiés à l’activité et 18,2 milliards pour le sous-objectif des « autres dépenses » de ces établissements. Elle avait fixé le taux de progression de l’ONDAM hospitalier à 3,5 %, comme en 2006, compte tenu d’une évolution tendancielle des dépenses hospitalières estimée à + 4,2 % et d’un montant de 460 millions d’euros d’économies à réaliser par les établissements de santé.

S’appuyant sur le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de juin 2008 estimant que les dépenses de l’assurance maladie au profit des établissements s’établiraient à 65,5 milliards d’euros, soit une progression de 3,3 %, la Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2008 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS), souligne ainsi que « l’ONDAM hospitalier resterait ainsi inférieur de 170 millions d’euros à l’objectif assigné pour 2007 ».

La Cour des comptes tempère cependant son constat du respect de l’ONDAM hospitalier par deux considérations.

En premier lieu, la Cour souligne que l’estimation à + 4,2 % de l’évolution tendancielle des dépenses hospitalières a été surestimé et que « cette surestimation de la tendance a facilité le respect de l’objectif ».

En second lieu, elle appelle l’attention sur le fait que « ce résultat provisoire doit être toutefois apprécié avec précaution en raison de la réforme du mode de calcul des versements de l’assurance maladie aux hôpitaux au titre de la T2A d’une part, de la dégradation des comptes des établissements de santé d’autre part. En effet, l’année 2007 a été marquée par des retards de transmission de données d’activité de la part des hôpitaux ».

Le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2008 confirme ces données faisant état d’une sous-consommation des objectifs hospitaliers qu’elle chiffre à 160 millions d’euros en indiquant que « cette sous-exécution s’explique essentiellement par une réalisation 2006 inférieure à la prévision qui prévalait au moment de l’élaboration des objectifs relatifs aux établissements de santé ».

En 2008, les dépenses d’assurance maladie consacrées au secteur hospitalier devraient représenter 67,5 milliards d’euros, soit 44,2 % de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

2. Le contexte financier des établissements de santé publics et privés se dégrade

a) La situation financière des cliniques à but lucratif se traduit par un ralentissement de la croissance

Compte tenu des systèmes d’information existants et de la date de clôture des comptes, traditionnellement effectuée en mars, les résultats consolidés de la situation économique des cliniques en 2007 ne sont pas encore disponibles.

Seules quelques premières tendances existent, mais l’évolution de la situation financière peut être estimée par l’analyse des données des années précédentes, ainsi que par la prise en compte des décisions récentes des pouvoirs publics et des acteurs économiques.

● Les résultats 2006

Contrairement aux deux années précédentes (2004 et 2005), le chiffre d’affaires des cliniques privées connaît un ralentissement de sa croissance entre 2005 et 2006 ⁽¹⁹⁾, avec un taux d’évolution de 7 % contre 9,4 % en 2005.

Ce ralentissement de la croissance concerne principalement le secteur de la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) même si celle-ci reste élevée (+ 7,4 % pour le secteur MCO contre + 5 % pour le hors MCO en 2006). Cette diminution du taux de croissance s’explique principalement par la baisse des tarifs de l’ordre de - 1% au 1^er mars 2006 dans le secteur MCO alors que ceux-ci avaient augmenté de l’ordre de 2 % en 2005.

Au sein du secteur MCO, les évolutions du chiffre d’affaires les plus marquées sont celles des cliniques mono-disciplinaires spécialisées en médecine (+ 8,8% en 2006 contre 10,8 % en 2005), puis des polycliniques (+ 7,7 % en 2006 contre 10,4 % en 2005). Les cliniques spécialisées en dialyse voient leur chiffre d’affaires nettement moins évoluer qu’en 2005 (+ 3,3 % en 2006 contre + 13,8 % en 2005), tendance également constatée mais dans une moindre mesure pour les cliniques obstétricales (+ 3,2 % en 2006 contre 6,9 % en 2005).

Concernant le secteur hors MCO, le chiffre d’affaires évolue de façon plus modérée en 2006 (+ 5 %) qu’en 2005 (+ 5,9 %). Au sein de ce champ, le secteur des soins de suite et de réadaptation (SSR) reste le plus dynamique en termes de croissance de chiffre d’affaires (+ 5,9 % pour le SSR contre + 2,7 % pour la psychiatrie), bien qu’il soit constaté un ralentissement au sein du SSR par rapport à l’année précédente (6,7 % en 2005).

Tous secteurs confondus, en 2006, le chiffre d’affaires des cliniques les plus grandes (chiffre d’affaires > 12 millions) est celui qui progresse le plus (+ 9,5 %). Ce sont les cliniques de taille moyenne (chiffre d’affaires entre 6 à 12 millions) qui connaissent la plus faible progression (+ 2,2 %).

Quant à la rentabilité économique ⁽²⁰⁾ des cliniques, elle se situe à 3 % en moyenne en 2006.

Alors qu’elle avait progressé très nettement depuis 2004, la rentabilité économique diminue de 0,3 point par rapport à 2005. Un dixième des cliniques connaît un taux de rentabilité économique supérieur à 10,5 % (pourcentage en stabilité par rapport à 2005). En revanche, 22 % des cliniques sont en déficit contre 17% en 2005, et 10 % de l’ensemble des cliniques affichent une rentabilité économique inférieure à - 3,7 %.

Source : Ministère de la santé

La rentabilité économique du secteur MCO diminue de 0,2 point (2,8 % en 2006 contre 3 % en 2005). Au sein de ce secteur, les cliniques qui affichent les niveaux de rentabilité économique les plus élevés sont celles spécialisées en dialyse (8,8 %), en médecine (4,2 %) et en obstétrique (3,5 %).

En termes d’évolution, la hausse la plus importante des bénéfices rapportés au chiffre d’affaires est de 2,4 point pour la dialyse et de 2,2 point pour l’obstétrique.

Les cliniques monodisciplinaires de médecine réalisent des bénéfices moindres qu’en 2005 (- 1,3 point).

Quant aux cliniques spécialisées en chirurgie, elles ont une rentabilité économique deux fois plus faible qu’en 2005 (1,4 % en 2006 contre 2,8 % en 2005).

Les cliniques hors MCO voient également leur taux de rentabilité diminuer, quelle que soit l’activité, pour s’établir à 4,3 % au total (contre 4,9 % en 2005).

Enfin, si le taux de rentabilité des grandes cliniques stagne entre 2005 et 2006, celui des moyennes et petites cliniques diminue par rapport à 2005 (respectivement de - 0,8 point et - 0,7 point).

La rentabilité financière ⁽²¹⁾ des cliniques diminue également, pour se situer, en moyenne, à 13,5 % en 2006 (soit une baisse de 2,1 points par rapport à 2005).

Le secteur MCO a un taux de rentabilité financière de 12,8 %, inférieur à celui du secteur hors MCO (16,8 %). Néanmoins, en 2006, l’écart est beaucoup plus faible qu’en 2004 (taux de rentabilité financière de 8,1 % en MCO contre 21,6 % dans le secteur hors MCO).

● Les perspectives 2007 et 2008

Selon les professionnels du secteur, les premiers résultats disponibles quant à l’évolution du chiffre d’affaires en 2007 mettraient en avant un net ralentissement de la croissance par rapport aux années précédentes au sein du secteur MCO (3 % en 2007 contre 7,4 % en 2006).

La même tendance serait, de fait, observée sur le taux de rentabilité économique qui se situerait autour de 2,2 % (données à confirmer au vu des résultats consolidés pour 2007).

Cette dégradation de la situation économique des cliniques s’expliquerait par l’évolution limitée des tarifs en 2007 (+1 % en moyenne pour les activités MCO et +1,10 % pour celles de SSR et de psychiatrie), mais également par une croissance de l’activité nettement moins soutenue que les années précédentes, années impactées par la mise en place de la tarification à l’activité dans ce secteur (soit 2005).

Les effets liés à cette réforme se sont atténués dès 2006 mais surtout en 2007, entraînant une diminution du rythme de croissance de l’activité du secteur MCO.

En conséquence, les perspectives 2008 en termes d’évolution du volume d’activité pourraient être sensiblement équivalentes à celles observées en 2007. Le taux d’évolution des tarifs ayant été fixé à 0,5 % pour le secteur MCO et 1,2 % pour le SSR et la psychiatrie, le niveau de rentabilité économique des cliniques pourrait au mieux stagner, voire diminuer en 2008.

b) Les hôpitaux publics continuent de faire face à une situation critique

L’analyse de la situation financière des hôpitaux en 2008 met en évidence une dégradation financière de 2005 à 2007.

Le résultat financier des établissements de santé publics et participant au service public hospitalier s’est dégradé depuis 2005

En effet, l’estimation du résultat au niveau national sur le compte de résultat principal s’élève à - 745 millions d’euros, soit - 1,2 % des recettes totales des établissements publics de santé ; 45% des établissements réalisent un déficit d’un montant total de 960 millions d’euros et 55 % des établissements sont à l’origine d’un excédent à hauteur de 215 millions d’euros.

Résultats par catégories d’établissements (en millions d’euros)

Catégories	Résultats 2006	Résultats 2007	Évolution	% résultat /produits en 2006	% résultat /produits en 2006
AP-HP	107	- 43	- 149	1,8 %	- 0,7 %
CHR	- 193	- 353	- 160	- 1,3 %	- 2,3 %
CH	- 336	- 339	- 3	- 1,4 %	- 1,4 %
CHS	10	11	0	0,3 %	0,3 %
CLCC	- 8	- 11	- 3	- 0,6 %	- 0,9 %
Hôpitaux locaux	15	15	- 1	1,4 %	1,3 %
EBNL	- 3	- 24	- 21	0,0 %	- 0,4 %
Privés hors PSPH	1	0	- 1	0,5 %	0,0 %
Total catégorie	- 406	- 745	- 339	- 0,7 %	- 1,2 %

Source : ministère de la santé

Le déficit total sur le compte de résultat principal (soit 960 millions d’euros) est concentré à hauteur de 50% sur seulement 25 établissements de santé dont 14 CHU.

Le déficit est principalement concentré (à 95 %) sur les établissements pratiquant au moins une activité MCO.

Les établissements financés par dotation globale (établissements ayant une activité de psychiatrie, soins de suite et réadaptation, hôpitaux locaux…) enregistrent un résultat positif de plus de 60 millions d’euros.

Le déficit national tous comptes de résultat confondus s’élève à 573 millions d’euros, soit 0,8 % des recettes totales des établissements de santé. Les comptes de résultats annexes contribuent ainsi à la diminution du déficit global, en partie grâce aux cessions d’immobilisations, leurs résultats étant excédentaires à hauteur de 190 millions d’euros.

Globalement, la situation financière des établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier s’est ainsi dégradée entre 2005 et 2008 :

– en 2005, la situation financière était excédentaire de près de 15 millions d’euros ⁽²²⁾;

– depuis 2005, les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier ont enregistré des résultats déficitaires à hauteur de 406 millions d’euros en 2006 et de 745 millions d’euros en 2007, soit respectivement 0,7 % et 1,2 % des recettes générées par ces établissements.

B. LES RÉFORMES HOSPITALIÈRES SE POURSUIVENT : DU PLAN « HÔPITAL 2007 » AU PROJET DE LOI PORTANT RÉFORME DE L’HÔPITAL ET RELATIF AUX PATIENTS, À LA SANTÉ ET AUX TERRITOIRES

1. La modernisation et le soutien du secteur hospitalier ont déjà été engagés

a) La tarification à l’activité s’applique désormais à 100 % dans les deux secteurs

Introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 dans le cadre du plan « Hôpital 2007 », la réforme de la tarification à l’activité (T2A) a mis en place un nouveau mode de financement des établissements de santé, qui s’est substitué au financement de la dotation globale de financement (DGF) pour les établissements publics ou participant au service public hospitalier (PSPH) et à la tarification à la journée ou à la prestation pour les cliniques privées.

Cette nouvelle tarification présente d’indéniables atouts :

– L’allocation des ressources est plus équitable car les budgets évoluent en fonction du volume et du contenu de l’activité médicale réalisée par les établissements et non plus selon des bases uniquement historiques. Assis sur des tarifs par groupe homogène de séjours (GHS) fixés au plan national, les financements sont davantage médicalisés et plus justes.

– L’allocation des ressources est plus dynamique. Le montant des ressources allouées aux établissements et l’activité produite évoluant de manière parallèle et simultanée, il est plus aisé d’accompagner le développement de l’offre de soins et de financer les projets qui ont fait la preuve de leur pertinence au regard du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS).

– Les missions d’intérêt général et certaines spécialités médicales sont financées spécifiquement. Certaines des missions réalisées dans les établissements de santé n’ont pas vocation à être rémunérées à l’activité ou ne peuvent pas être décrites, uniquement, par des groupes homogènes de séjours. La réforme prévoit, par conséquent, des modalités spécifiques de financement destinées à l’enseignement, la recherche, l’innovation, l’accueil des urgences, les prélèvements d’organes et les dépenses supplémentaires engagées pour des prises en charge particulières (réanimation par exemple).

– Les acteurs hospitaliers sont davantage responsabilisés. En effet, la tarification à l’activité offre un avantage budgétaire aux établissements efficients, c’est-à-dire ceux qui proposent des prises en charge de qualité mais à un coût inférieur aux tarifs nationaux. La recherche d’une meilleure organisation et d’une utilisation des ressources plus rationnelle est encouragée. Pour tirer tous les bénéfices de cette réforme, les gestionnaires hospitaliers doivent perfectionner leurs outils de pilotage (comptabilité analytique, information médicale) afin d’évaluer au mieux leur performance.

L’année 2008 s’est révélé être une année charnière pour le financement des établissements de santé. En effet, l’article 62 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 a posé le principe du passage à 100 % de la part tarifiée à l’activité dans le secteur public au 1^er janvier 2008.

Appliqué depuis le 1^er mars 2005 dans le secteur des cliniques privées antérieurement sous objectif quantifié national (OQN), le « 100 % T2A » concerne également depuis le 1^er janvier 2008 les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) dans les établissements antérieurement sous dotation globale (dits ex-DG), c’est-à-dire les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier.

Il convient de rappeler que le dispositif de montée en charge de la T2A dans ce secteur reposait jusqu’à cette date sur la valorisation d’une fraction croissante des tarifs (10 % en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006 et 50 % en 2007) et le maintien, au prorata, d’une dotation annuelle complémentaire (DAC) faisant l’effet d’une sorte d’amortisseur, mais présentant l’inconvénient majeur de freiner le développement des établissements particulièrement dynamiques.

Depuis le 1^er janvier 2008, le mécanisme de montée en charge de la T2A dans le secteur ex-DG est aligné sur celui du secteur privé. Les activités de MCO sont valorisées à 100 % des tarifs et la DAC est supprimée.

Cependant, afin de tenir compte des effets sur les revenus qu’implique cette modification pour les établissements de santé, un mécanisme de transition est mis en place. En effet, avec des tarifs à 100 %, certains établissements reçoivent des ressources de l’assurance maladie plus élevées, tandis que c’est l’inverse pour d’autres établissements. C’est la raison pour laquelle chaque établissement se voit attribuer un coefficient de transition qui vient augmenter ou diminuer les tarifs. Ce coefficient a été calculé de façon à permettre de garantir des ressources équivalentes à ce que l’établissement recevait en 2007. D’ici 2012, fin de la période de convergence intrasectorielle, chaque coefficient va se rapprocher progressivement de 1, de sorte qu’à cette date, tous les établissements du secteur public recevront, pour une activité identique, une ressource équivalente.

Pendant la période de transition jusqu’en 2012, une redistribution de moyens financiers va ainsi avoir lieu au sein de chaque secteur. Pour le secteur privé, la réforme implique, toutes choses égales par ailleurs, une redistribution de 140 millions d’euros sur la période. Pour le secteur public, cette réallocation des moyens concernera 1,3 milliard d’euros sur la période 2005-2012, dont 540 millions d’euros de 2008 à 2012.

Le choix d’un financement de 100 % de l’activité par les tarifs (hors MIGAC) a ainsi été fait pour les établissements de santé du secteur public. Ce choix simplifie et harmonise les modalités de financement des établissements de santé des deux secteurs en favorisant les éléments les plus dynamiques et en incitant les moins efficients à se réformer.

Cette montée en charge de la T2A dans le secteur public présente des avantages indéniables.

En premier lieu, la tarification à l’activité à 100 % permet aux établissements les plus dynamiques de poursuivre la recherche de gains d’efficience en bénéficiant de ressources nouvelles. Elle favorise ainsi le développement de nouvelles activités et induit une plus grande réactivité de l’hôpital public. Avec la tarification à l’activité à 100 %, l’hôpital public obtient les moyens de s’adapter plus rapidement à l’évolution de son activité face au développement du secteur privé lucratif qui disposait déjà de cette possibilité d’être plus réactif.

La tarification à l’activité à 100 % constitue en second lieu une incitation forte à accélérer la restructuration de l’offre de soins nationale et régionale. En effet, par leur mode de construction, les tarifs ne sont pas adaptés au financement des activités des établissements qui n’ont pas une taille critique suffisante, c’est-à-dire dont le volume d’activité n’est pas comparable au volume d’activité moyen des établissements de l’échantillon participant à la constitution de l’échelle nationale des coûts.

Porter la T2A à 100 % dans le secteur public a ainsi été l’occasion propice de redéployer des moyens et d’améliorer qualitativement le système de soins. Il s’agit d’introduire un levier puissant de restructuration du secteur hospitalier.

L’extension de la T2A au champ de la psychiatrie est en cours d’étude. En effet, un financement cohérent entre les différents champs sanitaires apparaît un gage de lisibilité en terme de programmation et de régulation budgétaire. De plus, les professionnels de la psychiatrie attachent de l’importance à ne pas rester en dehors de la réforme du financement.

Par ailleurs, conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 qui avait prévu une entrée en vigueur de la T2A au plus tard le 1^er juillet 2009, et un peu en avance sur ce calendrier, le service de santé des armées (SSA), actuellement financé par dotation globale, va passer à la T2A à compter du 1^er janvier 2009 pour ses activités MCO.

b) Le régime budgétaire et comptable des établissements a été réformé

Depuis 2006, le régime budgétaire et comptable des établissements a été profondément modifié par le passage d’un budget limitatif à un état prévisionnel des recettes et des dépenses et une évolution profonde de la tutelle budgétaire des ARH.

Cette mise en place de l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD), qui s’est substitué à l’ancien budget des hôpitaux, doit assurer une plus grande sincérité des comptes. En effet, si l’EPRD constitue certes un acte de prévision et d’autorisation budgétaire, il présente la particularité de fonctionner, sauf exception (charges de personnels permanents médicaux et non médicaux par exemple) sur la base de crédits évaluatifs, en dépenses comme en recettes. Ce mode de fonctionnement est particulièrement adapté à l’une des caractéristiques de la réforme du financement des hôpitaux à l’activité (T2A), qui est d’introduire une incertitude sur la part des recettes basée sur l’évolution de l’activité.

c) Le plan « Hôpital 2007 » a réformé l’organisation interne de l’hôpital et relancé l’investissement hospitalier

Le plan « Hôpital 2007 » a engagé une démarche globale de changement pour moderniser la gestion hospitalière, renforcer le potentiel d’innovation des hôpitaux universitaires et donner plus de facilités aux professionnels pour la réalisation de leurs projets. Pour atteindre ces objectifs, plusieurs axes d’action ont été définis, dont la réforme de la gouvernance et la relance de l’investissement.

● L’organisation interne de l’hôpital a été profondément réformée.

La « nouvelle gouvernance », mesure phare du plan « Hôpital 2007 », a renforcé sensiblement la direction administrative des établissements et les équipes médicales et a permis de rénover la gestion interne de l’hôpital en lui donnant plus de souplesse, de réactivité et d’efficacité.

La réforme de la gouvernance conduite dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » ambitionnait de :

– corriger le cloisonnement dans le pilotage des établissements entre responsables administratifs et médicaux, avec la mise en place du conseil exécutif ;

– recentrer les missions du conseil d’administration sur des questions stratégiques et un rôle d’évaluation et de contrôle ;

– créer des entités internes de masse critique (les pôles) pilotées par des responsables médicaux en lien avec l’administration hospitalière ;

– déconcentrer la gestion plus près des structures de prise en charge des patients à travers la contractualisation interne et les délégations de gestion.

À cet effet, la répartition interne des pouvoirs au sein des hôpitaux a été clarifiée. Le conseil d’administration a été recentré sur ses missions de définition des orientations stratégiques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre. Le directeur a été confirmé dans ses responsabilités de gestionnaire de l’établissement et les praticiens ont été mieux associés à la gestion et à la mise en œuvre des orientations fondamentales de l’établissement grâce à la création d’un conseil exécutif (instance composée à parité de médecins et de responsables administratifs et présidée par le directeur de l’hôpital), à l’institution de pôles d’activité (unités de taille suffisante pour être dotées d’autonomie et de responsabilité, qui doivent contribuer à la déconcentration de la gestion et s’engager dans une démarche de contractualisation interne) et à la révision des compétences des principales instances.

L’enquête conduite en avril 2008 par la DHOS auprès de 620 établissements publics de santé a montré des progrès sensibles dans la mise en œuvre de cette réforme : conseil exécutif fonctionnant dans 97 % des établissements enquêtés, découpage en pôles effectué intégralement dans 81 % des cas, développement des délégations de gestion et d’outils de gestion, particulièrement dans les grands établissements : la comptabilité analytique est déclinée par pôles dans 100 % des CHU.

Pour autant, la montée en charge des outils de gestion n’est pas achevée, en particulier dans les établissements de taille moyenne et les petits établissements, qui ont peiné à mettre en place une réforme dont certains aspects, comme l’organisation des élections aux conseils de pôles, étaient particulièrement lourds et complexes.

La réforme de la gouvernance introduite par l’ordonnance du 2 mai 2005 n’a ainsi constitué qu’une étape dans l’amélioration de l’efficience des établissements de santé. Loin de remettre en cause ces orientations, la réforme qui sera conduite par Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, dans le cadre du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, vise à poursuivre la dynamique enclenchée, à clarifier et simplifier le pilotage des établissements en transformant le conseil exécutif en directoire et le conseil d’administration en conseil de surveillance, à conférer à la fois plus de pouvoirs et de responsabilités aux directeurs, à doter les chefs de pôles de vraies responsabilités de gestion, et à donner une plus grande visibilité et une plus grande marge de manœuvre aux agences régionales de santé dans le pilotage des établissements, notamment à travers les communautés hospitalières de territoires.

● L’investissement hospitalier a été relancé

Le plan volet investissement du plan « Hôpital 2007 », lancé en 2003, visait un objectif d’augmentation du niveau d’investissement hospitalier de plus de 30 % sur cinq ans (2003-2007). Son champ d’application concernait l’ensemble des établissements de santé, publics et privés participant ou non au service public hospitalier.

En volume d’investissements sur cinq ans, l’objectif ciblait 10 milliards d’euros d’investissements à réaliser par les établissements publics et privés avec un soutien financier portant sur 6 milliards d’euros d’investissements, soit sous forme de subventions en capital versées par le FMESPP à hauteur de 1,5 milliard d’euros, soit sous forme d’aides en fonctionnement destinées à couvrir les charges générées par le recours à 4,5 milliards d’euros d’emprunts.

L’accompagnement financier ainsi apporté par le plan « Hôpital 2007 » avait pour but de concerner des investissements venant s’ajouter à ceux réalisés par les établissements de santé de chaque région en dehors du plan et pour lesquels le niveau de réalisation doit être au moins égal à celui constaté avant l’intervention du plan.

Les opérations entrant dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » répondent à des objectifs qualitatifs qui sont, d’une part de contribuer à la restructuration de l’offre de soins (complémentarités entre établissements de santé, mutualisation de ressources), et d’autre part de faciliter la mise en œuvre de programmes nationaux de santé publique notamment la lutte contre le cancer, le plan urgences et le plan périnatalité.

Le pilotage opérationnel de ce plan a été assuré par la mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) qui dispose à cet effet de chargés de mission auprès des ARH. Ceux-ci suivent, en lien avec les établissements de santé de la région, les modalités de réalisation des opérations inscrites dans le plan « Hôpital 2007 ».

La nécessité d’un outil de suivi des opérations, tant au niveau de leur conformité au calendrier qu’au niveau de l’accompagnement financier, a donné lieu à la mise en place d’un système d’information (SIDONIH) permettant de disposer des données en temps réel.

La base ainsi constituée et actualisée par les chargés de missions de chaque région fournit, pour chaque opération inscrite dans le plan, des informations relatives aux coûts prévisionnels et constatés, aux aides financières octroyées, au calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération et aux écarts entre la prévision et la réalisation.

Une évaluation partagée et réalisée lors d’une rencontre annuelle DHOS-MAINH-ARH a permis de faire le point sur l’avancement des projets.

Le bilan des investissements réalisés en 2007 dans le cadre des objectifs régionaux du plan « Hôpital 2007 » s’établit à 2,2 milliards d’euros.

Sur l’ensemble de la période 2003-2007, le plan a généré 8,270 milliards d’euros de dépenses d’investissements (dépenses réellement mandatées par les établissements), soit 85 % de l’objectif d’investissement retenu dans les plans cibles régionaux.

Taux de réalisation des objectifs régionaux du plan « Hôpital 2007 » de 2003 à 2007

(unités : milliers d’euros et %)

Source : Ministère de la santé

Il est envisagé que la réalisation soit totale, à la fin de l’année 2009.

L’effet levier du plan peut être apprécié à partir du croisement des données de la direction générale des finances publiques (DGFIP) du ministère du Budget, des comptes publics et de la fonction publique et de l’outil de suivi des investissements spécifiques Hôpital 2007. Il est mesuré sur le champ des établissements publics de santé.

Investissement des établissements publics de santé de 2001 à 2007
(unité : milliards d’euros)

Source : DGCP et Sidonih 2008

L’objectif du plan « Hôpital 2007 » était de créer un effet levier de 30 %. Les données ci-dessus montrent que la dynamique enclenchée par le plan a généré un accroissement de l’ordre de 40 % des investissements hors plan, entre 2002 et 2007.

d) Le plan « Hôpital 2012 » améliore l’efficience de l’offre hospitalière et poursuit la modernisation technique des établissements de santé

Le gouvernement poursuit son soutien aux projets d’investissement pour moderniser les établissements de santé dans le cadre du plan « Hôpital 2012 ». En effet, annoncée par le précédent ministre de la santé et des solidarités, la prolongation du volet investissement du plan « Hôpital 2007 » par le plan « Hôpital 2012 » a été reprise comme objectif prioritaire par Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Les circulaires DHOS/F2/248 du 15 juin 2007 et DHOS/F2/2007/438 du 12 décembre 2007 ont défini les modalités de mise en œuvre et de validation du « plan Hôpital » 2012. Celui-ci s’inscrit dans la continuité du volet investissement du plan « Hôpital 2007 » et permettra de maintenir durant la période 2008-2012 un niveau d’investissement nécessaire à la réalisation des schémas régionaux d’organisation des soins de troisième génération (SROS III), aux recompositions hospitalières, aux développements des systèmes d’informations et à certaines mises aux normes de sécurité.

Si l’objectif principal du plan « Hôpital 2007 » était la modernisation immobilière, celui du programme d’investissement « Hôpital 2012 » est principalement centré sur l’amélioration de l’efficience hospitalière.

Ce plan s’articule autour de cinq orientations principales :

– Il s’agit en premier lieu d’un plan pour le maintien d’un haut niveau d’investissement. L’effort d’investissement visé par le plan est de 10 milliards d’euros sur cinq ans. Ce montant plafond s’entend comme un effort supplémentaire s’ajoutant aux investissements courants. Il permettra de maintenir, sur la période 2008-2012, un niveau comparable à celui du plan précédent.

– Ce plan est également un plan d’appui à la mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation des soins de troisième génération (SROS III). En conséquence, l’accompagnement des opérations de recomposition hospitalières, de regroupements de plateaux techniques, de partenariats inter-établissements, de développement de l’égalité d’accès aux soins, de finalisation de la modernisation des sites d’accueil des urgences et des SAMU constitue une priorité.

– Il recouvre aussi d’un plan de soutien pour des opérations répondant à des critères d’efficience. Les circulaires susmentionnées prévoient que les opérations immobilières doivent satisfaire aux critères d’efficience dans les domaines sociaux, de sécurité, de qualité environnementale et d’organisation des soins. De même, sur le plan financier, tout projet devra intégrer la recherche de l’efficience par la mobilisation de ressources propres et par une programmation budgétaire réaliste et cohérente avec les enjeux d’équilibre financier d’exploitation.

– Le développement des systèmes d’information hospitaliers est également recherché. L’accélération de la mise en œuvre des systèmes d’information, orientés sur l’informatisation des processus de soins, constitue un axe fort du plan. À ce stade, 15 % des enveloppes régionales doivent lui être réservés. Elle vise à corriger le niveau trop modéré des investissements informatiques hospitaliers.

– Enfin, le plan « Hôpital 2012 » est un plan assurant les mises aux normes de sécurité à caractère exceptionnel. Cela vise en particulier les travaux qui, par leur ampleur, dépassent la capacité normale de financement des établissements de santé, comme les mises aux normes antisismiques et les opérations majeures de désamiantage.

S’agissant des modalités de financement du plan « Hôpital 2012 », l’objectif de 10 milliards d’euros d’investissements fixé fait l’objet d’un soutien spécifique de l’assurance maladie à hauteur de 5 milliards d’euros d’investissements.

Celui-ci prend la forme d’une part, d’une subvention d’investissement assurée par la voie du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), à hauteur de 1,2 milliard d’euros et d’autre part, d’une subvention de fonctionnement couvrant le coût du recours à l’emprunt, à hauteur de 3,8 milliards d’euros. Ce dispositif est complété, à hauteur de 2 milliards d’euros, par des prêts à taux préférentiels de la Caisse des Dépôts et Consignations.

Les circulaires rappellent que « le volume global d’investissement supplémentaire susceptible de bénéficier du plan est de 10Mds€. Ce montant est un plafond. ».

e) La maîtrise médicalisée des dépenses a été introduite à l’hôpital

La maîtrise médicalisée dans les établissements de santé a été progressivement introduite à l’hôpital via différents dispositifs prévus notamment par la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004.

● Les accords de bonnes pratiques hospitalières

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie et son décret d’application du 23 décembre 2004 ont prévu la possibilité d’accords-cadres nationaux conclus entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les fédérations représentatives des établissements de santé, en vue d’améliorer les pratiques hospitalières et de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie. Ces accords fixent des objectifs de bon usage et notamment des objectifs relatifs aux prescriptions hospitalières. Ils peuvent comporter des objectifs quantifiés d’évolution des dépenses d’assurance maladie. Si les actions conduites amènent une diminution des dépenses de l’assurance maladie, les établissements concernés peuvent bénéficier d’un intéressement allant jusqu’à 50 % des dépenses évitées. Ces accords-cadres nationaux sont ensuite déclinés au niveau local par les agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Il s’agit alors d’accords locaux conclus entre le directeur de l’ARH et le directeur de l’union régionale des caisses d’assurance maladie. Les ARH ont également la possibilité de fixer des objectifs propres à la région et de conclure ainsi des accords d’initiative locale.

S’agissant des accords-cadres nationaux, un premier accord cadre concernant le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé a été signé le 26 janvier 2006. L’objectif principal de cet accord est d’améliorer la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé et de préserver leur efficacité. L’objectif cible national est la diminution de 10 % en trois ans de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé. La mesure des dépenses évitées à l’assurance maladie porte sur les antibiotiques prescrits en établissements et délivrés en officine de ville. Une mesure d’intéressement des établissements de santé aux économies réalisées est prévue et se traduira par le reversement aux établissements de 50 % des dépenses évitées. Les établissements concernés par cet accord sont ceux qui ont une prescription importante d’antibiotiques dans le cadre d’hospitalisations et/ou de consultations externes, le plus souvent en liaison avec une activité de médecine-chirurgie-obstétrique mais parfois aussi en liaison avec une activité de soins de suite et de réadaptation. Au 31 décembre 2007, 488 établissements ont conclu un accord local, soit un taux de 67 %.

S’agissant des accords d’initiative locale, la circulaire du 4 juillet 2006 a notamment encouragé les missions régionales de santé (MRS) à promouvoir la signature d’accords d’initiative locale sur tout sujet susceptible de dégager des gains en termes de santé publique et d’économies, et notamment sur les transports sanitaires. En effet, l’amélioration des prescriptions de transports, en ville comme à l’hôpital, constitue un enjeu de maîtrise médicalisée majeur puisque, au niveau national, les dépenses de transports sont en forte augmentation depuis trois ans. Au 31 décembre 2007, 284 accords d’initiative locale relatifs au bon usage des prescriptions de transport sanitaire ont été signés, soit un taux de 39 %. On note une progression très nette au cours de l’année 2007 du nombre de signatures pour les accords d’initiative locale relatifs au bon usage des prescriptions de transport notamment grâce à la diffusion par la CNAMTS d’un modèle type d’accord. La proportion d’établissements concernés ayant signé des accords locaux ou des accords d’initiative locale traduit l’implication des acteurs de terrain dans ces démarches.

● Les contrats de bon usage des médicaments et des produits et prestations

Depuis le 1^erjanvier 2006 et conformément au décret du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale (« liste en sus »), les établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie ainsi que les structures HAD et dialyse doivent conclure avec l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH), et l’assurance maladie pour les prochains contrats, un contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations pour une durée de trois à cinq ans.

Dans le cadre des contrats de bon usage (CBU), les établissements doivent souscrire à :

– des engagements généraux (sécurisation du circuit du médicament et des produits et prestations, développement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseaux…) ;

– des engagements spécifiques aux médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus des prestations d’hospitalisation (conformité aux référentiels de bon usage, gestion de ces produits par les pharmacies hospitalières…).

Le remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie est accordé en contrepartie du respect des engagements souscrits par l’établissement de santé. En revanche, lorsqu’un ou plusieurs engagements ne sont pas remplis, l’ARH peut fixer, pour l’année suivante, le taux de remboursement de ces produits dans une fourchette comprise entre 70 % et 100 % de la part prise en charge par l’assurance maladie.

En vue de la fixation du taux de remboursement pour l’année n+1, l’ARH évalue en fin d’année n le respect des engagements souscrits par l’établissement sur la base de son rapport d’étape annuel dont le modèle est établi au niveau régional.

Afin d’évaluer les mesures prises par les ARH en matière de fixation des taux de remboursement appliqués, le Gouvernement a mené, début 2008, une enquête d’évaluation auprès des ARH.

L’ensemble des ARH a répondu à l’enquête dont les résultats peuvent être résumés ainsi :

– les 25 ARH concernées ont signé 1 385 contrats de bon usage avec leurs établissements de santé (ES) ;

– 13 ARH ont appliqué une modulation du taux de remboursement des produits de la liste en sus ;

– 79 ES ont fait l’objet de sanctions, soit un taux de 6 % des établissements de santé (ES) signataires (45 ES MCO ex-DG, 32 ES MCO ex-OQN, 1 structure HAD, 1 structure de dialyse) ;

– les taux de remboursements issus des sanctions sont variables d’une région à l’autre et s’échelonnent de 70 % à 99,58 % ;

– l’impact financier des mesures prises par les ARH s’élève à 1,8 million d’euros par an.

● Le suivi des consommations de médicaments et des dispositifs médicaux facturables en sus

Depuis 2007, il est possible de disposer des codes UCD (unité commune de dispensation) des molécules prescrites dans le fichier « Fichcomp » que les établissements antérieurement financés par dotation globale transmettent sur la plate-forme e-PMSI. Ces consommations (volume par code UCD) peuvent être rattachées aux séjours des malades rendant possible des analyses qualitatives par pathologie dans un but de benchmarking. Ces données permettront également un meilleur ciblage des contrôles sur la pertinence des prescriptions des médicaments de la liste en sus. L’extension de cette procédure de facturation (à savoir relier les données individuelles de consommation aux données de séjour des patients) est en cours de mise en œuvre pour les dispositifs médicaux.

La norme B2 (télétransmission des informations de consommations par patient et par UCD) permettra de disposer des mêmes données, à compter de l’automne 2008 pour les autres établissements (ex-OQN).

● Les objectifs régionaux de développement de la chirurgie ambulatoire

La chirurgie ambulatoire est une chirurgie qualifiée et substitutive à l’hospitalisation classique permettant la délivrance de prestations sur une durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures.

Il existe en France un potentiel important de développement de la chirurgie ambulatoire, source de satisfaction pour les patients, de qualité de prise en charge, d’optimisation de l’organisation et des ressources. Ce mode de prise en charge impose aux professionnels un niveau d’exigence élevé, lié à la brièveté du séjour hospitalier et à l’enjeu permanent de qualité et de sécurité des soins. La chirurgie ambulatoire nécessite une organisation centrée sur le patient, y compris en amont et en aval de l’hospitalisation ainsi que des équipes rigoureusement organisées. Les études publiées concernant ces procédures chirurgicales montrent que les patients peuvent être pris en charge en ambulatoire avec la même qualité, sans risque de complications supplémentaires et en mobilisant moins de ressources.

Différents outils de développement de la chirurgie ambulatoire ont été mis en place depuis 2003, notamment dans le cadre de la réforme du financement des établissements de santé, afin d’inciter au développement de l’ambulatoire, en particulier dans le secteur public, et sur la base de lettre cadre DHOS-CNAM de janvier 2005.

Ainsi, une revalorisation des tarifs de la prise en charge ambulatoire a été mise en œuvre dès 2004, concomitante à la mise en place de la T2A. Cette rémunération est devenue identique que le patient passe une nuit en hospitalisation ou pas, et établie à la moyenne de ces séjours, ce qui mécaniquement revalorise la rémunération des séjours sans nuit passée sur place.

Cette politique incitative s’est poursuivie en 2007, les lois de financement de la sécurité sociale ayant prévu un rapprochement entre les tarifs des séjours en chirurgie complète de ceux en chirurgie ambulatoire afin de favoriser l’incitation à la pratique de la chirurgie ambulatoire. En 2007, le financement à l’activité, à hauteur de 100 %, de cinq GHM (groupes homogènes de malades) a été prévu, ainsi qu’une réduction de 50 % de l’écart des tarifs en ambulatoire et en hospitalisation à temps complet pour 15 GHS (groupes homogènes de séjour) dans le secteur public.

Lors de la campagne tarifaire de 2008, le développement de la chirurgie ambulatoire a encore été encouragé par la diminution des tarifs de 15 GHM d’hospitalisation complète afin de les rapprocher des tarifs de leurs homologues d’hospitalisation de courte durée.

Enfin, les conditions d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement de l’activité de soins de chirurgie au sein des établissements publics et privés de santé sont en cours de rénovation. La chirurgie ambulatoire sera l’une des modalités de fonctionnement pour tous les établissements autorisés à pratiquer l’activité de chirurgie.

● Le plan de maîtrise médicalisée à l’hôpital de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)

Mené en collaboration avec le ministère de la santé, la CNAMTS a lancé en mars 2007 un plan de maîtrise médicalisée à l’hôpital organisé autour de trois objectifs : renforcer le respect de la tarification à l’activité, améliorer l’efficience du système de soins en garantissant un juste recours à l’hôpital et mieux maîtriser l’évolution des prescriptions hospitalières en ville.

Dans le cadre des missions régionales de santé, les praticiens conseils ont développé des actions de sensibilisation auprès des Commissions médicales d’établissements sur les six thèmes suivants : antibiotiques, statines, prescription en dénomination commune internationale (DCI), utilisation de l’ordonnancier bi-zones, arrêts de travail et transports. Des actions d’information dédiée aux médecins traitants, et aux assurés ont été mises en place.

Par ailleurs, dans le domaine de la chirurgie ambulatoire, la CNAMTS a défini un objectif de 85 % des actes chirurgicaux réalisables en ambulatoire effectivement réalisés en ambulatoire en 2008. Pour y parvenir, différentes actions ont été lancées depuis 2007 auprès des établissements de santé, des professionnels de santé pour les sensibiliser à cette prise en charge et les avantages qu’elle peut offrir aux patients éligibles ainsi qu’auprès des assurés (via la lettre aux assurés). Enfin, la chirurgie ambulatoire est inscrite dans les thèmes de formation conventionnelle continue 2009 que pourront suivre les médecins.

Malgré ce choix de la poursuite de l’amélioration de l’efficience hospitalière, les établissements de santé restent confrontés à certaines difficultés.

2. Les établissements de santé restent confrontés à des difficultés persistantes

a) Les modalités de la convergence intersectorielle ne sont toujours pas établies sur un constat objectif et partagé

Le VII de l’article 33 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2004 a fixé le principe de la convergence des tarifs des établissements du secteur public et du secteur privé, avec un objectif de convergence devant être atteint en 2012.

Aux termes de la loi, cette convergence doit s’effectuer « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs », c’est-à-dire que les tarifs ne seront à terme identiques entre les deux secteurs que dans la mesure où les établissements sont soumis à des conditions identiques. La cible de la convergence a été précisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 qui dispose que « (le) processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements mentionnés au d de l’article L. 162-22-6 du [code de la sécurité sociale] », c’est-à-dire vers les tarifs des cliniques privées qu’un rapport de l’IGAS de janvier 2006 a considéré comme ceux des établissements les plus efficients.

Si la loi fixait initialement une étape intermédiaire en 2008 prévoyant une réduction de 50 % des écarts entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a supprimé cette échéance intermédiaire au regard du manque d’éléments d’informations sur les écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par les tarifs. En contrepartie, la loi dispose que le gouvernement remet avant le 15 octobre 2008 un rapport au Parlement sur le bilan des travaux sur la mesure de ces écarts.

En effet, la convergence intersectorielle suppose une connaissance précise du contenu et de l’étendue des prestations prises en charge par chacun des secteurs et une évaluation approfondie des coûts de production, en distinguant ceux qui sont justifiés par des missions et/ou des sujétions spécifiques qui n’étaient pas encore disponibles à l’époque.

D’après les éléments d’information communiqués au rapporteur, plusieurs avancées ont été réalisées sur ce sujet parmi lesquelles l’élaboration puis la mise en œuvre d’une étude nationale de coûts (ENC) privée transitoire dès mi-2005, portant sur les années comptables 2004 et 2005, dans l’attente de la mise en place d’une ENC commune 2006 ; la détermination d’une méthodologie et la mise en œuvre d’une ENC à méthodologie commune aux deux secteurs, portant sur les données comptables 2006 ainsi que des études dites complémentaires visant à expliquer des écarts de coûts observés.

Si Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a indiqué lors de son audition par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales que les premiers résultats pourraient être exploités dès la campagne 2009, en particulier la mise en œuvre de la version 11 de la classification des séjours et la prise en compte d’une partie des charges liées à la permanence des soins hospitalière et à la prise en charge de patients en situation de précarité, il semble bien que ces travaux doivent encore être poursuivis et complétés dans les mois à venir. Quoi qu’il en soit, le rapporteur regrette que le rapport au Parlement sur le bilan des travaux sur la mesure de ces écarts de coût entre le secteur public et le secteur privé ne lui ait pas été communiqué avant le 15 octobre 2008 comme le prévoyait la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Il est en effet primordial, comme le notait déjà la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2006 que les principes de la convergence intersectorielle soient rapidement explicités.

b) Les contrats de retour à l’équilibre n’ont pas rempli leur objectif

Les contrats de retour à l’équilibre financier ont été conçus comme un moyen d’assainissement des situations financières des établissements de santé.

Or, les premiers contrats mis en place en 2004 ont récemment fait l’objet d’une évaluation sévère, notamment par un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) consacré au contrôle des contrats conclus par des hôpitaux « perdants » à la T2A ⁽²³⁾.

La critique des contrats de retour à l’équilibre financier (Cref)

Un objectif mal défini

Pour la mission de l’Igas, la mise en place d’une enveloppe non reconductible au motif qu’il y avait nécessité d’apurer les reports de charges, n’était pas adaptée à l’objectif de redressement durable des établissements. Elle a en effet plutôt émis un signal négatif en donnant l’assurance que les reports de charges des années antérieures seraient couverts sans pour autant rendre obligatoire des efforts de productivité.

Le rapport de l’Igas estime qu’il aurait été préférable « d’accorder, par exemple au sein de l’enveloppe Migac, une enveloppe annuelle destinée à financer les restructurations et les mesures d’amélioration de l’efficience de l’hôpital. Le calibrage de cette enveloppe aurait été revu chaque année en fonction des résultats obtenus dans chaque région, notamment dans le domaine des contrats de retour à l’équilibre ».

Une mise en oeuvre souvent tardive et mal ciblée

Les constatations faites par l’Igas montrent que, parfois, les aides ont été versées en l’absence de tout contrat, que, souvent, la procédure du Cref a été utilisée tardivement alors que de tels contrats auraient été nécessaires, que souvent aussi le critère de l’efficience T2A n’a pas été suffisamment pris en compte. En effet, il aurait été plus pertinent d’utiliser les Cref pour, à titre prioritaire, accompagner les établissements perdants à la T2A et non l’ensemble des hôpitaux en déficit.

Un contenu insuffisant

Beaucoup de mesures nécessaires au redressement durable des établissements semblent fréquemment absentes des contrats, par exemple un diagnostic sur la performance médico-économique des services ou encore des objectifs de restructuration des sites, d’amélioration des outils de gestion, de rétablissement de la capacité d’autofinancement.

Par ailleurs, les mesures d’économies prévues sont généralement peu ambitieuses, en particulier en ce qui concerne la maîtrise de la masse salariale.

La mission de l’Igas dénonce même le fait que six des dix-huit contrats qu’elle a examinés ne comportent pas explicitement d’objectif de retour à l’équilibre financier à l’échéance du contrat.

La non-prise en compte de programmes d’investissement souvent conséquents

Les Cref n’ont généralement pas tenu compte de l’impact sur les charges d’exploitation des importants programmes d’investissement engagés par les hôpitaux.

La mission de l’Igas estime que le rétablissement de la situation financière aurait dû être un préalable au lancement des opérations d’investissement et que la préparation des contrats aurait dû s’accompagner d’une révision en profondeur des programmes d’investissement envisagés.

Des prévisions de recettes irréalistes

Le principal reproche fait par la mission de l’Igas aux contrats est celui d’avoir misé sur un développement peu réaliste de l’activité pour redresser la situation financière. Il est même arrivé que l’optimisme affiché ait eu pour seul but de justifier des équipements surdimensionnés par rapport à l’activité de l’hôpital.

Ces objectifs d’activité ont en outre été parfois adoptés en contradiction avec l’évolution de l’offre de soins sur le territoire et même des objectifs quantifiés fixés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

La non-réalisation des objectifs financiers

En conséquence de prévisions de recettes irréalistes et de mesures d’économies insuffisantes ou non réalisées, les Cref n’ont pas atteint leurs objectifs financiers. Ils ont seulement permis, dans la majorité des cas, une amélioration apparente de la situation financière du seul fait des aides exceptionnelles consenties. Pour le long terme, la correction durable des situations difficiles est beaucoup plus incertaine.

Source : Rapport d'information « Pour une gestion responsable de l’hôpital n° 403 (2007-2008) de MM. Alain Vasselle et Bernard Cazeau, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 18 juin 2008)

Pour le rapport de l’IGAS, « tout se passe comme si certains établissements s’étaient durablement installés dans une culture du déficit ».

c) La dynamique des restructurations hospitalières reste insuffisante

L’impératif de la restructuration de l’offre hospitalière fait généralement l’objet d’un assez large consensus tant la nécessité de rationaliser l’offre existante et d’adapter l’appareil de soins aux besoins de la population tout en garantissant à tous les patients la sécurité et la qualité des soins apparaît comme un enjeu majeur pour le secteur hospitalier.

D’après les informations obtenues par le rapporteur auprès du ministère de la santé, on a dénombré, depuis 10 ans, 550 opérations de recompositions hospitalières, modifiant la structure de l’offre locale de soins. Ces opérations ont concerné au total plus de 1 100 établissements de santé, publics et privés. Certaines de ces opérations sont achevées, d’autres sont encore en cours de réalisation.

Ces 550 opérations représentent 550 suppressions d’autorisations d’activités de soins, essentiellement de chirurgie (277) et d’obstétrique (203). Elles se sont traduites sur le terrain par 198 fermetures de sites, 229 fusions d’établissements et 320 regroupements d’activités.

Les directeurs des ARH mettent actuellement en œuvre les opérations de restructurations identifiées dans les schémas régionaux de l’organisation des soins (SROS III), arrêtés en mars 2006. Les opérations les plus complexes font de plus l’objet d’un contrat entre l’Etat et l’ARH.

Une centaine d’opérations de restructuration significatives sont ainsi en cours de réalisation effective. La plupart de ces restructurations concernent de petits plateaux techniques chirurgicaux (moins de 2000 actes par an), qui doivent se renforcer, notamment dans le cadre de coopérations ou de regroupements, ou être reconvertis, afin de répondre aux exigences de qualité et de sécurité des soins et en adéquation avec les besoins de santé de la population, dans le cadre d’une approche graduée de l’organisation des soins.

Dans la majorité des situations, les territoires de santé concernés disposent de deux plateaux chirurgicaux, l’un public l’autre privé ; la fermeture de l’un d’eux ne prive donc pas la population de l’accès à une prise en charge de proximité alors que parallèlement, le regroupement des équipes médicales et paramédicales permet d’assurer la permanence et la qualité des soins.

Les complémentarités, organisées localement entre secteur public et secteur privé, constituent une voie privilégiée permettant de créer les conditions d’une production de soins plus efficiente, le cas échéant, dans le cadre de pôles hospitaliers publics/privés, autour d’un plateau technique unique.

De tels pôles peuvent être organisés aujourd’hui sous forme de groupements de coopération sanitaires (GCS) ou plus simplement consister en un rapprochement géographique de deux établissements, permettant à chaque structure de recourir à des prestations médico-techniques assurées par l’autre.

Par ailleurs, des démarches territoriales se mettent progressivement en place entre les établissements publics de santé, sous forme de « mutualisation » des ressources médicales par conventions, création de fédérations médicales interhospitalières, ou groupements de coopération, dans l’objectif de mieux structurer la gradation des soins, tout en assurant une couverture de l’ensemble du territoire.

Ces recompositions de l’offre ont visé avant tout un objectif d’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins, notamment grâce au regroupement d’activités autour de plateaux techniques plus performants et plus attractifs. La mise en œuvre de ces opérations a été favorisée par le plan « Hôpital 2007 », qui a accéléré le rythme des investissements hospitaliers.

Une grande partie de ces opérations résulte également des contraintes de la démographie médicale et des difficultés de recrutement que connaissent les établissements de santé, en particulier dans certaines spécialités médicales.

Les restructurations sont aussi portées par la nécessité d’adapter l’offre de soins aux besoins de la population en développant en particulier des structures de soins de suite et de réadaptation (SSR) et des structures pour personnes âgées dans le cadre de filières gériatriques qui n’entrent pas encore dans le champ d’application de la tarification à l’activité.

Si les résultats des opérations de restructurations déjà réalisées ne doivent pas être minimisés, la Cour des comptes, dans son rapport de septembre 2008 sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale, souligne néanmoins que les résultats obtenus restent encore en dessous des ambitions affichées et restent très inégaux selon les régions, les disciplines et les secteurs (privé ou public).

Mettant en évidence une interruption progressive de la dynamique de restructuration, la Cour appelle de ses vœux une relance de la politique de restructuration hospitalière.

d) Les systèmes d’information dans les établissements de santé présentent des lacunes

Les systèmes d’information hospitaliers sont au cœur de la réforme de l’hôpital et sont notamment essentiels pour assurer dans de bonnes conditions le financement des établissements de santé dans le cadre de la tarification à l’activité.

Pourtant, dans son rapport de septembre 2008 sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes a dressé un bilan décevant de l’utilisation des outils informatiques dans les établissements publics de santé.

Celle-ci relève ainsi que la mobilisation des équipes de direction sur les questions relatives aux systèmes d’information est assez faible, que leur utilisation pour la gestion économique et financière est décevante et met également en évidence le fait que la multiplicité des organismes chargés du développement des systèmes d’information (MAINH, GMSIH, ATIH, …) empêche de développer une véritable politique d’accompagnement des établissements de santé.

Le pilotage national des systèmes d’information Hospitaliers :
une multiplicité d’acteurs insuffisamment coordonnés

« Le pilotage des systèmes d’information hospitaliers fait intervenir un grand nombre d’organismes insuffisamment coordonnés.

« La direction de l’hospitalisation et de l’offre de soins (DHOS) a délégué le développement des systèmes d’information hospitalier à plusieurs structures, et notamment au groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH)343, à la mission d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et à l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH). Or, les missions de ces organismes ont été insuffisamment précisées par le ministère en charge de la santé. Le premier contrat d’objectifs et de moyens du GMSIH est en voie de finalisation. L’intégration de ce GIP dans une future « agence de l’efficience » (avec la MAINH et la MEAH) devrait permettre d’amplifier l’appui aux ARH et aux établissements sur les choix techniques, fonctionnels et les bonnes pratiques de développement informatique et de déploiement des systèmes d’information médicaux.

« Quant à la MAINH, initialement créée pour accompagner le programme de rénovation du patrimoine hospitalier prévu dans le plan « Hôpital 2007 » , sa compétence a été étendue aux systèmes d’information hospitaliers en juillet 2005. Son champ d’intervention a toutefois été limité à l’accompagnement technique et méthodologique de programmes nationaux et à la constitution et l’animation d’un réseau de chargés de mission à compétence SI auprès des ARH. Ce n’est que dans un second temps, de manière informelle, que la MAINH s’est vu confier un rôle d’appui au pilotage des investissements SIH.

« De son côté, la DHOS, au nom de l’autonomie des établissements et dans un contexte où le SIH n’était pas une priorité nationale, a considéré que la maîtrise d’ouvrage ne relevait pas de son ressort mais de celui des établissements. A la suite du lancement de plusieurs chantiers (DMP, T2A) et des critiques formulées par de nombreux rapports sur la faiblesse du pilotage exercé par la DHOS, celle-ci s’est progressivement réinvestie sur le sujet SIH. Au cours de l’année 2007, le bureau E3 (« Systèmes d’information hospitaliers et PMSI ») a ainsi récupéré la mission « déploiement » (animation et suivi des programmes nationaux), qui incombait jusqu’alors au pôle SIH de la MAINH. Ce transfert s’est toutefois effectué avec des moyens limités : 5 ETP en 2008.

« Surtout, le positionnement de ce bureau par rapport aux autres instances susceptibles de jouer un rôle de coordination, comme la mission d’informatisation des systèmes de santé (MISS), n’a pas été clairement défini. La MISS, désormais rattachée au secrétariat général du ministère de la santé, est en effet censée coordonner la démarche d’informatisation du système de santé afin notamment de garantir la cohérence des choix stratégiques et techniques, mais n’a pas disposé, jusqu’à maintenant, de l’autorité suffisante pour remplir sa mission ».

Source : Rapport de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale, septembre 2008.

Au regard des enjeux organisationnels et financiers induits par la tarification à l’activité, ces lacunes du système d’information hospitalier sont préoccupantes pour l’avenir.

3. L’année 2008 a été une année de grande réflexion sur l’hôpital

a) La Commission de concertation relative aux missions de l’hôpital a rendu ses propositions

Le 16 octobre 2007 à Bordeaux, M. Nicolas Sarkozy, président de la République, a demandé à l’ensemble des professionnels de santé de réfléchir aux changements nécessaires pour que le système de santé français réponde avec qualité et égalité aux besoins des patients ; à cet effet, il a confié à une Commission de concertation relative aux missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, le soin de faciliter cette réflexion et de formuler des propositions. Le 10 avril 2008, à l’issue de nombreuses auditions, analyses de rapports et contributions et débats dans six régions, M. Larcher a remis au président de la République le rapport de la Commission de concertation sur les missions de l’hôpital, qui formule un certain nombre de réformes nécessaires pour réformer les urgences et la permanence des soins, recomposer l’offre de soins, améliorer la performance de l’hôpital public et développer l’enseignement et la recherche.

Synthèse des propositions de la commission

– Aménager les relations entre le monde hospitalier et son environnement pour mieux répondre aux besoins des patients et assurer la continuité des prises en charge

L’importance des besoins sociaux notamment en termes de gériatrie et de handicap impose de revoir l’organisation de la chaîne de soins autour du parcours du malade. La mission de l’hôpital en termes de coordination des soins doit être réaffirmée.

1. Favoriser l’adéquation des prises en charge en développant une offre d’aval adaptée : redéploiement de l’offre vers le moyen séjour et le médico-social.

2. Assurer la continuité du parcours de soins entre hôpital, médecine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales : affirmer cette mission de l’hôpital dans les référentiels (certification, EPP) et faciliter la communication entre acteurs (messageries, secrétariat…) ; mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hospitalisation (aménagement du retour au domicile, organisation de la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles).

3. Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : en fonction des réalités locales, permettre aux hôpitaux, notamment aux hôpitaux locaux, d’apporter un support aux formes d’exercice innovantes.

4. Améliorer l’organisation des soins non programmés : confier à la future ARS une mission d’organisation globale (régulation, transport, PDS, urgences) ; améliorer la régulation ; mutualiser la permanence entre les praticiens des différents établissements de santé ; organiser les consultations non programmées à l’hôpital ; veiller à l’égalité des chances dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC).

– Au niveau des territoires, organiser l’offre de soins hospitalière pour offrir qualité de service au meilleur coût

L’importance majeure de l’organisation des soins au niveau des territoires doit être affirmée pour permettre un égal accès à des soins de qualité et garantir l’efficience des financements publics. La planification doit promouvoir des rapprochements d’activité entre hôpitaux publics sur la base d’exigences de qualité et de pertinence économique et prendre en compte le rôle de l’hospitalisation privée.

5. Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics sous la forme de communautés hospitalières de territoire : projet médical commun intégrant le court séjour, le moyen et long séjour ; incitation forte à des rapprochements volontaires.

6. Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins par les cliniques privées : développer de nouvelles formes contractuelles pour la participation aux missions de service public, garanties par un cadre ferme et intégrant l’accessibilité financière, préciser les conditions d’adhésion des médecins à ces missions (convention tripartite ; nouvelle compétence pour la CME) et mieux objectiver les coûts de ces missions ; veiller au respect du droit de la concurrence lors des opérations de concentration par une meilleure définition des segments de marché.

– Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant son dynamisme

L’hôpital public a besoin de plus de souplesse et de responsabilité pour lui permettre d’améliorer significativement sa performance.

7. Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital public pour améliorer son pilotage : transformer le conseil d’administration en conseil de surveillance ; dans le cadre d’ARS compétentes sur la globalité de la gestion du risque, diversifier sa composition en intégrant notamment un directeur de caisse d’assurance maladie ; resserrer le conseil exécutif et le transformer en directoire dont le président serait le directeur et le président de la CME le vice-président.

8. Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux : diversification des viviers de recrutement, accompagnement des carrières, nomination par le directeur d’ARS (sauf pour les DG de CHU) après sélection par le CNG sur des critères managériaux.

9. Moderniser le statut de l’hôpital public : liberté d’organisation, assouplissement des procédures (en matières de marchés publics, application du régime de l’ordonnance du 6 juin 2005, fin de la séparation des fonctions d’ordonnateur et de comptable).

10. Développer l’efficience : centrer le contrôle des hôpitaux sur l’efficience et la qualité en valorisant les outils de la performance, certifier les comptes.

11. Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valorisants : outre le statut actuel, développer un cadre statutaire aménagé (rémunération tenant compte de l’activité et de valences) et unifier le cadre contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exercices mixtes.

12. Développer les perspectives des professionnels non médicaux : dans le cadre du statut, mise en place du LMD, développement de nouveaux métiers (coordination), délégation d’actes. Développer l’intéressement.

– Développer l’enseignement et la recherche

L’enseignement et la recherche conditionnent le dynamisme du système de demain. Ils sont également un puissant facteur d’attractivité pour l’hôpital public. Ils doivent être confortés et dynamisés.

13. Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche : pilotage national par un comité interministériel, mise en place d’une agence de moyens et évaluation par l’AERES ; pilotage interrégional en lien avec les ARS ; articulation entre les conventions hospitalo-universitaires et les conventions quadriennales des universités et directeur scientifique au niveau local.

14. Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y compris des équipes exerçant hors des CHU.

15. Adapter la formation médicale et paramédicale : passerelles entre filières par le biais du LMD ; adaptation des flux aux besoins régionaux ; enrichissement des contenus et diversification des profils des étudiants ; renforcer la formation médicale continue hospitalière.

16. Conforter le dynamisme de la recherche : développer l’appui à la recherche ; simplifier son cadre juridique ; développer les collaborations avec l’industrie ; élargir les champs de la recherche.

Source : État des lieux réalisé par la Commission de concertation relative aux missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher.

b) Le président de la République a fixé les grandes orientations de la réforme de l’hôpital qui figurent dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

Dès son discours du 17 avril 2008 à l’hôpital de Neufchâteau, le Président de la République a annoncé qu’il faisait sienne la plupart des propositions du rapport Larcher et a fixé les grands traits du contenu de la réforme en insistant notamment sur l’évolution de la gouvernance, l’ouverture du recrutement des directeurs, l’extension du contrat pour les praticiens, le regroupement des hôpitaux publics au sein de communautés hospitalières de territoire et la souplesse de gestion en matière de marchés publics ou de gestion immobilière. Il a fixé à cette occasion l’objectif de 2012 pour que tous les hôpitaux soient à l’équilibre d’exploitation.

À l’occasion d’un déplacement à la maison médicale de Bletterans, dans le Jura, le président de la République a ensuite tracé le 18 septembre 2008 les grandes lignes de sa politique en matière de santé, en précisant notamment, s’agissant du secteur hospitalier, que les situations de déficit ne devaient plus être tolérées, que les comptes des établissements pourraient désormais être certifiés et en proposant aux personnels des établissements qui disposent d’excédents budgétaires de les redistribuer au travers d’une politique d’intéressement.

Il a par ailleurs présenté les grandes lignes du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, qui devrait être soumis prochainement au Parlement. Ce projet de loi vise à apporter une réponse transversale aux principaux enjeux de la santé et traitera en conséquence de la modernisation des établissements de santé, de l’accès de tous à des soins de qualité, à la prévention et la santé publique, ainsi que de l’organisation territoriale du système de santé.

Il devrait comporter ainsi plusieurs mesures concernant très directement les établissements de soins.

En particulier, la gouvernance des hôpitaux devrait être profondément remaniée. Les directeurs des hôpitaux seront désormais nommés par l’agence régionale de santé (ARS) – créée par le projet de loi en remplacement des agences régionales de l’hospitalisation et avec des compétences plus étendues – et non plus par le ministre. Ils présideront un directoire – chargé de la gestion au quotidien de l’établissement –, dont le vice-président sera le président de la commission médicale d’établissement (CME). Pour sa part, l’actuel conseil d’administration sera remplacé par un conseil de surveillance, chargé de se prononcer sur les grandes orientations stratégiques. Les pouvoirs du directeur d’hôpital seront globalement renforcés. Celui-ci pourra notamment signer un contrat d’objectif et de moyens avec le directeur de l’ARS et pourra recruter de manière contractuelle les médecins. De leur côté, les chefs de pôle devraient voir leur rôle renforcé.

Par ailleurs, des « communautés hospitalières de territoire » seront créées, qui permettront de mettre en réseau des hôpitaux autour d’un projet médical commun, afin de mutualiser un certain nombre de fonctions ou de moyens de façon à définir de nouvelles modalités de coopération entre les établissements pour répondre à la nécessaire gradation des soins.

Enfin, la future loi devrait fluidifier et améliorer la coordination de l’hôpital avec le secteur ambulatoire en aval et les établissements médico-sociaux en aval.

Ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires devrait ainsi, par les profondes réformes structurelles qu’il va apporter, être un utile complément aux dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 qui visent à renforcer l’efficience du secteur hospitalier.

C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2009 RENFORCE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE ET LES EFFORTS D’EFFICIENCE À L’HÔPITAL

Le projet de loi vise à mieux réguler les dépenses de l’hôpital et à optimiser l’organisation générale du système en accompagnant les établissements de santé dans leurs efforts de modernisation.

1. Le volume des soins dont la justification médicale est discutable sera infléchi

Il existe parfois entre les établissements de santé des écarts très importants dans la prescription des traitements ou dans les profils de facturation de prestations d’hospitalisation pour des patients qui présentent pourtant un diagnostic semblable.

Le système hospitalier offre ainsi des marges d’efficience qu’il convient de mobiliser en infléchissant la consommation de soins dont la justification médicale n’est pas avérée. L’objectif est de parvenir à homogénéiser les prescriptions et à inciter les établissements de santé à se réorganiser quand ils présentent un profil atypique.

a) Les prescriptions de spécialités pharmaceutiques financées en sus des groupes homogènes de séjour seront mieux régulées

Si le principe de la tarification à l’activité (T2A) dans les établissements de santé est de mettre en place le paiement d’un tarif global et forfaitaire par séjour, dit groupe homogène de séjour (GHS) qui englobe en général le coût des médicaments administrés durant un séjour hospitalier, il arrive parfois que certains médicaments, du fait de leur caractère onéreux ou de l’hétérogénéité qu’ils introduisent dans les tarifs de séjour, soit inscrits sur une liste dite « liste en sus » car ils font l’objet d’un remboursement par les organismes d’assurance maladie en sus du financement à l’activité.

La croissance des dépenses de ces spécialités pharmaceutiques souvent très innovantes est particulièrement dynamique puisque les statistiques de la DREES font état d’une augmentation de 18,4 % entre 2006 et 2007 pour les établissements publics de santé ayant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO).

C’est pourquoi l’article 36 du projet de loi propose à la fois d’améliorer la connaissance des prescriptions dans les établissements de santé des médicaments pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour par le biais d’une analyse nationale permettant de réaliser des comparaisons entre régions et établissements sur l’évolution de ces dépenses et de mettre en place un dispositif de régulation destiné à infléchir la consommation de celles de ces spécialités pharmaceutiques dont la justification médicale n’est pas avérée.

Sur la base de cette analyse nationale, ainsi que des recommandations émises par la Haute autorité de santé (HAS), l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et l’Institut national du cancer (INCa), les agences régionales de l’hospitalisation devront conclure avec les établissements présentant un taux d’évolution anormalement élevé sans justification valable et un écart significatif par rapport aux profils de prescription, un plan d’action d’une durée d’un an visant à maîtriser l’évolution des dépenses par l’amélioration des pratiques hospitalières. En cas de refus de le signer ou de non respect de ce plan, le remboursement de l’assurance maladie à l’établissement sera réduit.

Par ailleurs, l’article 36 dispose également qu’à compter de 2012, l’assurance maladie ne prendra plus en charge les factures présentées par l’hôpital au titre des spécialités pharmaceutiques facturées en sus des prestations d’hospitalisation en l’absence du numéro personnel identifiant du médecin.

b) Le champ des mises sous accord préalable est étendu à des prestations d’hospitalisation atypiques

L’article 42 du projet de loi étend, dans le secteur hospitalier, la procédure de mise sous accord préalable, qui se définit comme la possibilité de subordonner la couverture de certains frais engagés à l’accord préalable du service médical de l’assurance maladie, au-delà du dispositif prévu par la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008.

Celle-ci avait procédé à un premier renforcement substantiel du dispositif d’accord préalable en ouvrant la possibilité de mise sous accord préalable pour les établissements qui ont anormalement facturé des prestations d’hospitalisation complète qui auraient pu être réalisées en chirurgie ambulatoire.

L’article 42 étend encore cette procédure de mise sous accord préalable en l’appliquant désormais à l’ensemble des établissements de santé qui réalisent une proportion élevée de prestations d’hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la HAS ou un nombre de prestations d’hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies, pour une activité comparable, à partir des données que les praticiens exerçant dans les établissements de santé publics et privés ont transmis au médecin responsable de l’information médicale pour l’établissement.

Ce dispositif devrait être de nature à inciter les établissements ayant une facturation atypique à des prises en charge plus adaptées.

2. Le coût de la prise en charge de certains médicaments administrés en consultation externe sera réduit

La situation qui prévalait jusqu’ici laissait subsister un vide juridique autour de la prise ne charge par l’assurance maladie de médicaments réservés à l’usage hospitalier mais parfois prescrits lors de consultations externes hospitalières, comme la toxine botulique par exemple, dans la mesure où le droit actuel ne prévoit leur remboursement que dans le cadre d’une hospitalisation.

Plutôt que de continuer à se satisfaire d’une modalité de prise en charge au sein des GHS résultant d’une simple tolérance administrative qui entraînait un surcoût pour l’assurance maladie, l’article 38 pose le principe d’une prise en charge par des tarifs en sus des prestations d’hospitalisation pour cette catégorie de spécialités pharmaceutiques.

Avec un tel dispositif, le mode de financement par l’assurance maladie de cette catégorie particulière de médicaments est clairement défini et devrait entraîner d’importantes économies pour l’assurance maladie (de l’ordre de six à huit millions d’euros rien que pour la toxine botulique).

3. Les outils de traitement des situations de déséquilibre financier seront mieux articulés dans une logique de gradation

L’article 40 a pour objet de mieux articuler les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier des établissements publics de santé (plan de redressement et mise sous administration provisoire), de transposer ces procédures aux établissements de santé privés et d’étendre aux centres de lutte contre le cancer les règles applicables aux établissements de santé relatives à la certification, au redressement et à la mise sous administration provisoire et au devenir en cas de fermeture définitive de l’établissement.

Le dispositif nouveau prévoit notamment une meilleure articulation de la procédure de mise sous administration préalable avec celle du plan de redressement. En effet, les mesures de redressement deviennent désormais un préalable à la procédure de mise sous administration provisoire alors que dans le dispositif issu de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008, les deux procédures étaient juridiquement autonomes l’une de l’autre.

4. La création de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP) favorisera l’amélioration de la performance des établissements de santé

Tirant les leçons des critiques récurrentes sur l’insuffisante coordination du pilotage des systèmes d’information et d’aide à la performance hospitaliers, l’article 41 du projet de loi prévoit , afin de mieux accompagner les établissements de santé dans leurs projets d’investissement ou de réorganisation, de regrouper en une seule agence d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux des missions d’expertise actuellement dispersées entre la mission pour l’appui à l’investissement hospitalier (MAINH), la mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH) et le groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitaliers (GMSIH).

Cette agence a pour objet de mettre à disposition des ARH et de l’État une expertise globale et spécialisée à même de fournir des outils d’amélioration de la performance, un appui et un conseil opérationnel aux établissements ainsi qu’une contribution à la stratégie d’efficience et à la mise en œuvre d’un système fiable de pilotage de la performance.

Destinée à intensifier la diffusion et la mise en œuvre de bonnes pratiques au sein des établissements, cette nouvelle agence devrait permettre aux établissements de mieux utiliser leurs ressources et contribuer à améliorer l’efficience des établissements.

IV.- LES DÉPENSES DE PRESTATIONS SOCIALES
ET MÉDICO-SOCIALES

La redéfinition par loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a modifié le cadre de gestion des dépenses de prestations sociales et médico-sociales.

Doivent désormais être distinguées, d’une part, les dépenses des établissements et services pour personnes âgées dépendantes et pour personnes handicapées qui relèvent du champ de compétence de la CNSA et, d’autre part, les dépenses des autres établissements médico-sociaux, à savoir :

– les centres de cure ambulatoire en alcoologie ;

– les centres spécialisés de soins aux toxicomanes ;

– les appartements de coordination thérapeutique ;

– les centres de centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue ;

– les lits halte soins santé.

Ces deux catégories de dépenses relèvent de deux objectifs de dépenses distincts.

Le cadre de gestion défini par la loi du 11 février 2005 a lui-même été modifié par les trois lois de financement de la sécurité sociale pour 2006 (article 51), pour 2007 (articles 85, 86, 89 et 125) et pour 2008 (article 69).

A. LES DÉPENSES RELEVANT DE LA COMPÉTENCE DE LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L’AUTONOMIE (CNSA)

Depuis le 1^er janvier 2006 la CNSA est sortie du périmètre de la loi de financement de la sécurité sociale. Ses crédits et son activité sont simplement retracés dans un rapport annexe du projet de loi.

Le montant des dépenses autorisées des établissements et services médico-sociaux relevant du champ de compétence de la CNSA et financées par l’assurance maladie est arrêté chaque année, par arrêté ministériel, sur la base d’un objectif de dépenses.

Cet objectif est fixé en fonction, d’une part, de la contribution des régimes d’assurance maladie déterminée par les sous-objectifs de l’ONDAM voté en loi de financement de la sécurité sociale et, d’autre part, d’une partie des recettes prévisionnelles de la contribution sociale pour l’autonomie affectée au financement de ces établissements et services médico-sociaux.

Ce montant est ensuite réparti en dotations régionales limitatives, fixées par la CNSA à partir de l’objectif de dépenses, et dotations départementales limitatives arrêtées sur proposition des préfets par la CNSA.

Sur cette base, le préfet de département, qui fixe le niveau de tarif pour l’assurance maladie, arrête les budgets des établissements et services et fixe leurs tarifs (prix de journée, dotation globale ou forfaits journaliers).

La CNSA a procédé à la première répartition en dotations limitatives le 15 février 2006.

L’article 58 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 a, par ailleurs, mis en place les programmes interdépartementaux d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC), afin de donner un outil à la CNSA pour accomplir sa mission de répartition en faisant remonter les besoins exprimés par les acteurs de terrain porteurs de projets en termes de places d’établissements et de services et de nature de prestations de service.

En outre, l’ordonnance de simplification n° 2005-1477 du 1^er décembre 2005 a permis de délivrer des autorisations de création de places par anticipation.

Une gestion par anticipation des enveloppes financières tirées de l’ONDAM médico-social permet ainsi de dépasser le cadre de l’annualité budgétaire et faire connaître aux autorités départementales ou préfectorales les dotations minimales qui seront accordées sur les deux exercices suivants afin de faire valider les plans de financement et permettre la délivrance des autorisations.

Ces deux dispositifs ont été complétés par le VIII de l’article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 qui a chargé la CNSA de répartir en dotations régionales limitatives les dotations indicatives pour les deux années à venir figurant en annexe des PRIAC et qui sont fixées par arrêté interministériel.

Les interventions de la CNSA peuvent être résumées dans le tableau de définition de ses charges et ressources (article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles).

Définition des charges de la CNSA et affectation de ses ressources

	Charges financées par la section	Ressources affectées à la section ou sous-section
Section I	Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux à tarification fixée par l’État soumis à l’objectif de dépenses arrêté par la CNSA au travers de dotations départementales limitatives en application du III de l’article 314-3 du code de l’action sociale et des familles
Sous-section I-1	Financement des établissements accueillant principalement des personnes handicapées	Une fraction au moins égale à 10 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
()*		Une fraction au moins égale à 10 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité) ()*
		Une part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée à financer ces établissements et services, arrêtée au sein de l’ONDAM par le gouvernement
Sous-section I-2	Financement des établissements accueillant principalement des personnes âgées dépendantes	40 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
		40 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité)
	Financement de la dotation globale de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (art.85, LFSS 2007)	Une part de la contribution des régimes d’assurance maladie destinée à financer ces établissements et services, arrêtée au sein de l’ONDAM par le gouvernement
	Financement des groupes d’entraide mutuelle (art.51, LFSS 2006)	Contribution d’un fonds de concours de l’État (art.51, LFSS 2006)
Section II	Financement, dans la limite des ressources, des concours versés aux départements pour couvrir une partie du coût de l’APA. Remboursement à la CNAF des cotisations dues au titre de l’affiliation obligatoire au régime général d’assurance vieillesse des bénéficiaires du congé de soutien familial et des travailleurs non salariés ou conjoints collaborateurs qui interrompent leur travail ou pour s’occuper d’un proche handicapé ou en perte d’autonomie grave, lorsque leurs ressources ne dépassent pas le plafond du complément familial et que la personne aidée est une personne âgée (art.125, LFSS 2007).	20 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
		20 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité)
		Une participation des régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse
		Une fraction de 0,1 point du produit de la contribution sociale généralisée (CSG) diminuée du montant affecté à la 4^e section
Section III	Financement, dans la limite des ressources, des concours versés aux départements pour couvrir tout ou partie du coût de la prestation de compensation instituée au bénéfice des personnes handicapées par l’article 12 de la loi du 11 février 2005. Subvention due à la CNAF pour le financement de la majoration spécifique de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (art.51, LFSS 2006).	Une fraction au moins égale à 30 % du produit de la contribution de 0,3 % acquittée par les employeurs publics et privés (au titre de la journée de solidarité)
		Une fraction au moins égale à 30 % du produit de la contribution de 0,3 % sur les revenus du patrimoine et les revenus de placement (dispositif lié à la journée de solidarité)
Section IV	Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service (art.89, LFSS 2007)
Sous-section IV-1	Actions en faveur des personnes âgées : – dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes âgées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie ; – dépenses de formation et de qualification des personnels soignants recrutés dans le cadre des mesures de médicalisation des établissements et services.	5 à 12 % de la fraction de 0,1 point du produit de la CSG, fixée par arrêté ministériel (6 % ont été arrêtés) (art.89, LFSS 2007)
Sous-section IV-2	Actions en faveur des personnes handicapées : – dépenses de modernisation des services ou de professionnalisation des métiers qui apportent au domicile des personnes handicapées dépendantes une assistance dans les actes quotidiens de la vie ; – dépenses de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services d’enseignement ou d’éducation spéciale, d’action médicale précoce, de réadaptation et rééducation professionnelle et d’accueil, y compris en foyer médicalisé, de personnes handicapées.	Au maximum 12 % des deux fractions allouées à la sous-section I-1 sur le produit des contributions dues au titre de la journée de solidarité (contribution de solidarité pour l’autonomie), la part affectée étant fixée par arrêté ministériel (art.89, LFSS 2007)
Section V	Financement des autres dépenses de la caisse.
	Financement d’opérations d’investissement et d’équipement (LFSS 2007 : équipement immobilier) pour la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et services dont les dépenses relèvent de l’objectif géré par la CNSA (art.51, LFSS 2006 et art.86, LFSS 2007)	Crédits non dépensés fin 2005 de 500 millions d’euros, répartis en 350 millions pour les établissements et services pour personnes âgées et 150 millions pour ceux destinés aux personnes handicapées (art.51, LFSS 2006) Une part des crédits reportés en 2007 au titre des excédents 2006 (art.86, LFSS 2007)
Sous-section V-1	Dépenses de la caisse en faveur des personnes âgées dépendantes (dépenses d’animation et de prévention dans les domaines de la CNSA en faveur des personnes âgées)	Une fraction, fixée par arrêté des ministres de la sécurité sociale et du budget, des ressources de la 2^e sous-section de la 1^re section
Sous-section V-2	Dépenses de la caisse en faveur des personnes handicapées (concours versés aux départements pour l’installation ou le fonctionnement des maisons départementales des personnes handicapées)	Une fraction, fixée par arrêté des ministres de la sécurité sociale et du budget, des ressources de la 1^re sous-section de la 1^re section
Section VI	Frais de gestion	Prélèvement sur les contributions affectées à la CNSA et les participations des régimes obligatoires de base d’assurance vieillesse et d’assurance maladie
Reports	Affectés, en tout ou partie, par arrêté interministériel.	Crédits excédentaires d’un exercice
	Opérations d’investissement immobilier portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services recevant des financements de la CNSA et des établissements de santé assurant soit des soins de courte durée ou concernant des affections graves ou des soins de suite ou de réadaptation, soit des soins de longue durée avec hébergement	Affectation des crédits aux deux sous-sections de la section V (article L. 14-10-9) (art.69-I, LFSS 2008)
	Actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services médico-sociaux recevant des financements de la CNSA, à l’exception des établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées qui n’ont pas conclu de convention tripartite ou ont opté pour la dérogation à l’obligation de passer cette convention.	Affectation des crédits aux deux sous-sections de la section V (article L. 14-10-9) (art.69-I, LFSS 2008)

Le budget de la CNSA pour 2007 a été exécuté comme suit (voir les rapports sur l’assurance maladie des précédents projets de loi de financement de la sécurité sociale pour l’exécution des budgets précédents et le projet de budget primitif pour 2007). L’exercice s’est traduit par un excédent de 298 millions d’euros alors qu’un déficit de 274 millions était prévu par le budget primitif.

Budget définitif (exécuté) de la CNSA pour 2007

(en millions d’euros)


Charges		Ressources
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux
*Total des charges de la section 1*	*13 014,075*	*Total des ressources de la section 1*	*13 014,075*
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées
Remboursements aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	7 289,760	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (12,74 %)	282,778
Fonds de concours pour groupes d’entraide mutuelle (GEM)	20,000	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	6 996,000
Agence nationale d’évaluation des établts et services médico-sociaux	0,557	Reprise de provision pour les groupes d’entraide mutuelle (GEM)	20,000
Opérations diverses (a)	20,914	Déficit	32,452
*Total des charges sous-section I-1*	*7 331,230*	*Total des ressources sous-section I-1*	*7 331,230*
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes
Remboursement aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	5 200,547	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (40 %)	887,844
Agence nationale d’évaluation des établts et services médico-sociaux	0,943	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	4 795,000
Opérations diverses (b)	24,827
Excédent	456,527
*Total des charges sous-section I-2*	*5 682,844*	*Total des ressources sous-section I-2*	*5 650,94*
Section II : Financement de l’APA
Concours aux départements	1 521,389	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (20 %)	443,922
Congé de soutien familial	5,714	Fraction de CSG (94 %)	1 013,710
Opérations diverses (c)	17,298	Participation des régimes vieillesse	64,509
		Produits financiers	18,439
		Reprise de provision APA 2004	3,822
*Total des charges section II*	*1 544,402*	*Total des ressources section II*	*1 544,402*
Section III : Financement de la prestation de compensation
Concours versés au titre de la PCH	530,490	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (27,26 %)	605,066
Concours versés au titre des MDPH	50,000	Produits financiers	18,439
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH	18,966
Congé de soutien familial	4,786
Opérations diverses (d)	19,263
*Total des charges section III*	*623,505*	*Total des ressources section III*	*623,505*
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service
*Total des charges section IV*	*105,425*	*Total des ressources section IV*	*105,425*
Sous-section IV-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	53,401	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (6 %)	64,705
Opérations diverses (e)	0,634	Reprise de provision 2006	24,162
Excédent	39,286	Produits exceptionnels	4,455
*Total des charges sous-section IV-1*	*93,322*	*Total des ressources sous-section IV-1*	*93,322*
Sous-section IV-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	5,273	Prélèvement sur la sous-section 1 de la section I	12,103
Excédent	6,830
*Total des charges sous-section IV-2*	*12,103*	*Total des ressources sous-section IV-2*	*12,103*
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie
*Total des charges section V*	*273,445*	*Total des ressources section V*	*273,445*
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses d’animation, prévention et études	7,500	Prélèvement sur la sous-section 2 de la section I	10,000
Plan d’aide à la modernisation 2006	50,107	Reprise de provision 2006	52,194
Plan d’aide à la modernisation 2007	128,882	Produits exceptionnels	0,040
		Déficit	124,255
*Total des charges sous-section V-1*	*186,489*	*Total des ressources sous-section V-1*	*186,489*
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses d’animation, prévention et études	4,295	Prélèvement sur la section III	10,000
Plan d’aide à la modernisation 2006	26,136	Reprise de provision 2006	27,922
Plan d’aide à la modernisation 2007	53,247	Produits exceptionnels	1,348
Financement STAPS (convention CNASEA)	1,783
Etudiants handicapés	1,494	Déficit	47,685
*Total des charges sous-section V-2*	*86,955*	*Total des ressources sous-section V-2*	*86,955*
*Section VI : Frais de gestion*
Dépenses de fonctionnement	5,140	Prélèvements sur les sections I à IV	11,328
Charges de personnel	6,210	Produit exceptionnel pour remboursement MAD	0,151
Immobilisations	0,130	Reprise de provision 2006	0,001
*Total des charges section VI*	*11,480*	*Total des ressources section VI*	*11,480*
TOTAL DES CHARGES	15 025,974	TOTAL DES RECETTES	15 324,507
Excédent 2007	298,381

(a) : Opération diverses de la section I-1 : contributions pour la section IV-2 et la section VI, atténuation de recettes et contribution pour frais de collecte ACOSS de la contribution de solidarité pour l’autonomie (0,5 %).

(b) : Opération diverses de la section I-2 : contributions pour la section V-1 et la section VI, atténuation de recettes et contribution pour frais de collecte ACOSS de la contribution de solidarité pour l’autonomie (0,5 %).

(c) : Opération diverses de la section II : contributions pour la section VI, atténuation de recettes et contribution pour frais de collecte ACOSS de la contribution de solidarité pour l’autonomie (0,5 %).

(d) : Opération diverses de la section III : contributions pour la section V-2 et la section VI, atténuation de recettes et contribution pour frais de collecte ACOSS de la contribution de solidarité pour l’autonomie (0,5 %).

(e) : Opération diverses de la section IV : contributions pour la section VI, atténuation de recettes et contribution pour frais de collecte ACOSS de la contribution de solidarité pour l’autonomie (0,5 %).

Le total des frais de collecte ACOSS de la contribution de solidarité pour l’autonomie et de la CSG s’élève à 13,513 millions d’euros et le total des atténuations de recettes à 25,991 millions.

Source : CNSA.

Le budget prévisionnel pour 2008 et le projet de budget primitif pour 2009 (adopté par le conseil d’administration réuni le 14 octobre 2008) s’établissent comme suit. Le projet de budget pour 2009 fait apparaître, comme pour l’exercice 2008, l’affectation de 265 millions d’euros à des dépenses de fonctionnement pour la création de places de services ou en établissements (sous-section I-2) (200 millions dans le budget pour 2008). Des ressources propres de la CNSA sont ainsi mobilisées pour le financement de dépenses courantes relevant de l’ONDAM ; ces sommes seront « remboursés » à la CNSA sur les crédits de l’ONDAM de l’exercice suivant, le montant des crédits d’une année non consommés étant arrêté à la fin mars suivant la fin de l’exercice.

Une nouveauté est introduite dans le projet de budget pour 2009 : la prise en charge par le budget de la CNSA des dépenses engagées par l’Etat au titre des contrats de plan Etat-régions 2007-2013 pour la reconversion des structures hospitalières en établissements de moyen et long séjour pour personnes âgées et l’adaptation des structures spécialisées pour personnes handicapées. Sur sept ans, les contrats de plan Etat-régions financeront 210 millions d’euros de dépenses d’investissement.

Le projet de budget confirme la montée en puissance de la section V, conformément aux nouvelles missions qui lui ont été assignées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et que renforcent l’article 46 du présent projet de loi.

Budget prévisionnel de la CNSA pour 2008 (septembre 2008)

(en millions d’euros)


Charges		Ressources
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux
*Total des charges de la section 1*	*14 174,0*	*Total des ressources de la section 1*	*14 174,0*
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées
Remboursements aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	7 504,0	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (14 %)	328,2
Fonds de concours pour groupes d’entraide mutuelle (GEM)	24,0	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	7 376,0
Agence nationale d’évaluation des établissemts et services médico-sociaux	0,6	Reprise de provision (Agence nationale d’évaluation des ESM)	0,7
Opérations diverses	22,1	Régularisation 2006-2007	8,0
Excédent	162,2
*Total des charges sous-section I-1*	*7 712,9*	*Total des ressources sous-section I-1*	*7 712,9*
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes
Remboursement aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	6 237,0	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (40 %)	937,70
Agence nationale d’évaluation des établissemts et services médico-sociaux	0,9	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	5 523,0
Opérations diverses	25,6	Reprise de provision ANESM	0,5
Excédent	197,6
*Total des charges sous-section I-2*	*6 461,1*	*Total des ressources sous-section I-2*	*6 461,1*
Section II : Financement de l’APA
Concours aux départements	1 607,4	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (20 %)	468,8
Congé de soutien familial	0,5	Fraction de CSG (94 %)	1 056,6
Opérations diverses	16,0	Contribution des régimes vieillesse	65,5
Excédent	0,2	Reprise de provision (congé de soutien familial)	5,7
		Produits financiers	25,0
*Total des charges section II*	*1 624,2*	*Total des ressources section II*	*1 624,2*
Section III : Financement de la prestation de compensation
Concours versés au titre de la PCH	556,5	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (26 %)	609,5
Concours versés au titre des MDPH	45,0	Produits financiers	27,5
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH	22,7	Reprise de provision (congé de soutien familial)	4,8
Congé de soutien familial	0,5
Opérations diverses	17,0
Excédent	0,1
*Total des charges section III*	*641,8*	*Total des ressources section III*	*641,8*
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service
*Total des charges section IV*	*101,5*	*Total des ressources section IV*	*101,5*
Sous-section IV-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	55,0	Fraction de CSG (6 %)	67,4
Opérations diverses	0,7	Reprise de provision	18,0
Excédent	29,8
*Total des charges sous-section IV-1*	*85,4*	*Total des ressources sous-section IV-1*	*85,4*
Sous-section IV-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	7,0	Prélèvement sur la sous-section 1 de la section I	11,9
Excédent	9,1	Reprise de provision	4,2
*Total des charges sous-section IV-2*	*16,19*	*Total des ressources sous-section IV-2*	*16,1*
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie
*Total des charges section V*	*447,2*	*Total des ressources section V*	*447,2*
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses d’animation, prévention et études	10,0	Prélèvement sur la sous-section 2 de la section I	10,0
Plan d’aide à la modernisation (PAM) 2006-2007	80,0	Reprise de provision (plan d’aide à la modernisation)	80,0
Provisions plan d’aide à l’investissement (PAI) 2008 + régularisation PAM 2007	225,7	Reprise de provision 2007	4,2
Plan Alzheimer	9,2	Déficit	230,7
*Total des charges sous-section V-1*	*324,9*	*Total des ressources sous-section V-1*	*324,9*
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses d’animation, prévention et études	10,0	Prélèvement sur la section III	10,0
Plan d’aide à la modernisation 2006-2007	37,0	Reprise de provision (plan d’aide à la modernisation)	80,0
Provisions PAI 2008 + régularisation PAM 2007	75,3	Reprise de provision 2007	4,2
		Déficit	230,7
*Total des charges sous-section V-2*	*122,3*	*Total des ressources sous-section V-2*	*122,3*
*Section VI : Frais de gestion*
Dépenses de fonctionnement	6,9	Prélèvements sur les sections I à IV	14,3
Charges de personnel	7,3	Produit exceptionnel	0,1
Excédent	0,2
*Total des charges section VI*	*14,4*	*Total des ressources section VI*	*14,4*
TOTAL DES CHARGES	16 557,7	TOTAL DES RECETTES	16 653,1
Excédent 2008	95,4

Nota : les déficits mentionnés en ressources correspondent à des dotations sont encore affectées (ressources propres de la CNSA mobilisés sur des emplois de crédits de l’ONDAM et qui devront être restituées par l’assurance maladie à la CNSA.

Source : CNSA (projet établi en septembre 2008).

Le tableau ci-après dresse l’état des recettes propres affectées à la CNSA. En sus des trois produits de la contribution de solidarité pour l’autonomie (0,3 % sur les salaires, traitements et revenus de remplacement, 0,3 % sur les revenus du patrimoine, 0,3 % sur les produits de placement) figurent dans le tableau la participation des régimes obligatoires d’assurance vieillesse et la fraction de 0,1 % de la CSG perçue sur les produits des jeux précédemment affectées au fonds de financement de l’allocation personnalisée d’autonomie.

Projet de budget primitif de la CNSA pour 2009 (14 octobre 2008)

(en millions d’euros)


Charges		Ressources
Section I : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux
*Total des charges de la section 1*	*15 412,4*	*Total des ressources de la section 1*	*15 412,4*
Sous-section I-1 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes handicapées
Remboursements aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	8 003,0	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (14 %)	331,5
Fonds de concours pour groupes d’entraide mutuelle (GEM)	24,0	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	7 719,0
Agence nationale d’évaluation des établissemts et services médico-sociaux	0,7
Opérations diverses	23,4	Déficit	0,6
*Total des charges sous-section I-1*	*8 051,0*	*Total des ressources sous-section I-1*	*8 051,0*
Sous-section I-2 : Financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées dépendantes
Remboursement aux régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	7 333,0	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (40 %)	947,0
Agence nationale d’évaluation des établissemts et services médico-sociaux	1,1	Crédits des régimes d’assurance maladie au titre de l’ONDAM	6 152,0
Opérations diverses	27,2	Déficit	262,3
*Total des charges sous-section I-2*	*7 361,3*	*Total des ressources sous-section I-2*	*7 361,3*
Section II : Financement de l’APA
Concours aux départements	1 631,4	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (20 %)	473,5
Congé de soutien familial	0,5	Fraction de CSG (94 %)	1 078,2
Opérations diverses	16,7	Contribution des régimes vieillesse	67,0
		Produits financiers	30,0
*Total des charges section II*	*1 648,7*	*Total des ressources section II*	*1 648,7*
Section III : Financement de la prestation de compensation
Concours versés au titre de la PCH	561,4	Fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (26 %)	615,6
Concours versés au titre des MDPH	45,0	Produits financiers	30,0
Remboursement CNAF au titre de la majoration AEEH	21,4
Congé de soutien familial	0,5
Opérations diverses	17,3
*Total des charges section III*	*645,6*	*Total des ressources section III*	*645,6*
Section IV : Promotion des actions innovantes et renforcement de la professionnalisation des métiers de service
*Total des charges section IV*	*90,7*	*Total des ressources section IV*	*90,7*
Sous-section IV-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	68,1	Fraction de CSG (6 %)	68,8
Plan métier	7,0	Déficit	7,0
Opérations diverses	0,7
*Total des charges sous-section IV-1*	*75,8*	*Total des ressources sous-section IV-1*	*75,8*
Sous-section IV-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses de modernisation, professionnalisation et formation	11,9	Prélèvement sur la sous-section 1 de la section I	11,9
Plan métier	3,0	Déficit	3,0
*Total des charges sous-section IV-2*	*14,9*	*Total des ressources sous-section IV-2*	*14,9*
Section V : Autres dépenses en faveur des personnes en perte d’autonomie
*Total des charges section V*	*566,0*	*Total des ressources section V*	*566,0*
Sous-section V-1 : Financement des actions en faveur des personnes âgées dépendantes
Dépenses d’animation, prévention et études	10,0	Prélèvement sur la sous-section 2 de la section I	10,0
Plan d’aide à la modernisation (PAM) 2006-2007 et plan d’aide à l’investissement (PAI) 2008	195,0	Reprise de provision (PAM et PAI)	195,0
Plan d’aide à l’investissement 2009	180,0
Plan Alzheimer - expérimentation	6,0
Contrats de plan Etat-régions	20,0	Déficit	206,0
*Total des charges sous-section V-1*	*411,0*	*Total des ressources sous-section V-1*	*411,0*
Sous-section V-2 : Financement des actions en faveur des personnes handicapées
Dépenses d’animation, prévention et études	10,0	Prélèvement sur la section III	10,0
PAM 2006-2007 et PAI 2008	85,0	Reprise de provision (PAM et PAI)	85,0
Plan d’aide à l’investissement 2009	50,0
Contrats de plan Etat-régions	10,0	Déficit	60,0
*Total des charges sous-section V-2*	*155,0*	*Total des ressources sous-section V-2*	*155,0*
*Section VI : Frais de gestion*
Dépenses de fonctionnement	8,1	Prélèvements sur les sections I à IV	17,0
Charges de personnel	8,5	Produit exceptionnel (remboursement MAD)	0,1
Excédent	0,6
*Total des charges section VI*	*17,1*	*Total des ressources section VI*	*17,1*
TOTAL DES CHARGES	18 330,8	TOTAL DES RECETTES	17 792,5
		Déficit 2009	538,3

Source : CNSA (projet établi en application de la circulaire n° 2MPAP-08-1823 du 11 août 2008 de la direction du budget, adopté par le conseil d’administration de la CNSA réuni le 14 octobre 2008).

Produits des contributions affectées à la CNSA


	2006 (réalisé)		2007 (réalisé)		2008 (prévisions)		2009 (prévisions)
	M €	variation (%)	M €	variation (%)	M €	variation (%)	M €	variation (%)
CSG	1 022	*+ 8,7*	1 073	*+ 5,0*	1 119	*+ 4,2*	1 142	*+ 2,1*
Sur les revenus d’activité et de remplacement	897	+ 7,3	938	+ 4,5	976	+ 4,1	1 011	+ 3,5
Sur les revenus du patrimoine	55	– 1,8	68	+ 23,2	69	+ 2,0	56	– 19,6
Sur les produits de placement	64	+ 60,0	67	+ 4,4	72	+ 8,1	74	+ 2,9
Sur les produits des jeux	6	– 25,0	6	–3,1	6	– 0,7	6	+ 2,9
Déduction de charges et de frais	0	–	5	0,0	5	+ 4,1	5	+ 3,5
Contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA)	2 085	*+ 7,0*	2 210	*+ 6,0*	2 333	*+ 5,6*	2 358	*+ 1,1*
Sur les revenus d’activité et de remplacement	1 777	+ 5,3	1 844	+ 3,8	1 918	+ 4,0	1 977	+ 3,1
Sur les revenus du patrimoine	160	– 0,6	202	+ 25,9	208	+ 3,5	168	– 19,6
Sur les produits de placement	148	+ 48,0	174	+ 17,6	216	+ 24,4	223	+ 2,9
Déduction de charges et de frais	0	–	9	–	10	+ 11,1	10	+ 3,1
Participation des régimes d’assurance vieillesse	63	*+ 1,8*	65	*+ 1,8*	66	*+ 1,5*	67	*+ 2,3*
Produits financiers	—	—	37	–	55	+ 48,6	60	+ 9,1
Produits totaux CNSA	3 170	*+ 7,5*	3 385	*+ 6,4*	3 572	*+ 5,5*	3 627	*+ 1,5*

Source : ministère du travail, des relations sociales, de la famille et des solidarités.

1. L’ONDAM médico-social délégué à la CNSA

En application de l’article L. 314-3-4 du code de l’action sociale et des familles, le montant indicatif des crédits de fonctionnement prévisionnels des établissements médico-sociaux relevant du champ de compétence de la CNSA ou de certaines catégories d’entre eux peut être fixé par arrêté, conformément aux objectifs figurant pour les quatre années à venir dans le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale. Le montant des enveloppes anticipées pour créations de places a été fixé pour les exercices 2009 et 2010 à des montants identiques pour ces deux années : 36,7 millions d’euros au titre des établissements pour personnes âgées et 70 millions d’euros au titre des établissements pour personnes handicapées.

Concernant plus particulièrement les établissements et services relevant du champ de compétence de la CNSA, la caisse doit, depuis le 1^er janvier 2006, assurer la répartition équitable sur le territoire national du montant total des dépenses servant à la tarification des établissements et services après analyse des propositions interdépartementales.

Cette répartition est intervenue pour le secteur des personnes handicapées et des personnes âgées le 15 février 2008.

Une convention d’objectifs et de gestion signée en décembre 2005 a précisé les missions de la caisse à ce titre en établissant les obligations respectives de l’Etat et de la CNSA.

En particulier, la CNSA est chargée de mettre en place, avec le concours de l’Etat et de l'assurance maladie, un système d’information qui permette de mesurer et de suivre l’évolution des dépenses et d'analyser les écarts entre les objectifs et les réalisations (objectif 1-5 de la convention).

Un tel système d'information est indispensable dans un contexte d'évolution très dynamique des dépenses d’assurance maladie en faveur du secteur médico-social par rapport au rythme de progression des recettes afin de répondre à l’évolution quantitative et qualitative des besoins de la population.

La CNSA produit à ce titre mensuellement les données relatives à la dynamique des dépenses médico-sociales ainsi que celles relatives à l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et à la prestation de compensation du handicap.

Pour 2008, l’objectif de dépenses délégué à la CNSA est fixé à 14 266 millions d’euros compte tenu d’une contribution des régimes d’assurance maladie de 12 899 millions (11 791 millions pour 2007) et de 1 367 millions de produits prévisionnels de la CNSA (1 130 millions pour 2007).

Le montant des dépenses encadrées est quant à lui fixé à 14 524 millions d’euros.

Le montant de l’ONDAM médico-social et les dépenses encadrées ont évolué comme indiqué dans le tableau suivant.

Evolution du montant de l’ONDAM médico-social délégué à la CNSA
et des dépenses encadrées

(en millions d’euros courants)


	Objectif de dépenses		Dépenses encadrées
Année 1999	6 696	–	7 258
Année 2000	7 195	+ 7,5 %	7 654
Année 2001	7 703	+ 7,1 %	8 189
Année 2002	8 293	+ 7,7 %	8 769
Année 2003	9 041	+ 9,0 %	9 565
Année 2004	9 827	+ 8,7 %	10 229
dont contribution de la CNSA			145
Année 2005	10 939	+ 11,3 %	11 179
dont contribution de la CNSA			524
Année 2006	11 856	+ 8,4 %	12 098
dont contribution de la CNSA			821
Année 2007	12 921	+ 9,0 %	13 179
dont contribution de la CNSA			1 130
Année 2008	14 266	+ 10,4 %	14 524
dont contribution de la CNSA			1 367

Source : ministère du travail, des relations sociales, de la famille et des solidarités

L’article 50 du projet de loi fixe à 6,2 milliards d’euros l’ONDAM personnes âgées et 7,7 milliards d’euros l’ONDAM personnes handicapées pour 2008. L’ONDAM personnes âgées et personnes handicapées s’élève à 12,8 milliards dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (7 367 millions pour les personnes handicapées et 5 416 millions pour les personnes âgées) et 11,7 milliards dans celle pour 2007.

2. L’action en faveur des personnes âgées

Pour 2008, une enveloppe d’un montant 655,6 millions d’euros – en baisse de 1,2 % par rapport à la dotation de 663,4 millions prévue pour 2007 – a été dégagée. Elle a notamment permis de mener les actions suivantes :

– poursuivre la médicalisation des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

– mener à bien l’achèvement du processus conventionnel et couvrir les engagements pris dans le cadre des conventions tripartites (122 millions d’euros) ;

– poursuivre la mise en œuvre des plans pluriannuels de créations de places et de structures au titre de 2008 et au titre de 2009 et 2010 dans le cadre des enveloppes anticipées ;

– poursuivre la mise en œuvre du plan Solidarité grand âge 2007-2012 lancé en juin 2006 qui comporte l’instauration de nouvelles règles tarifaires (notamment l’actualisation annuelle du groupe iso-ressources moyen pondéré et les modalités d’utilisation de l’outil Pathos), la diversification de l’offre (créations de places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire), le développement des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) qui constituent les pivots d’une politique active du maintien à domicile fondée sur le libre choix. A ce titre, les créations de places suivantes ont été financées en 2008 :

• environ 5000 places nouvelles d’EHPAD, soit le double des créations prévues par le plan Vieillissement et solidarités ;

• 2 125 places d’accueil de jour ;

• 1 125 places d’hébergement temporaire ;

• 6 000 places de services de SSIAD.

Ces créations représentent 1 750 places supplémentaires par rapport à la dernière tranche du plan « vieillissement et solidarités ». Le volume des créations de places financées en 2008 dans chacune de ces quatre catégories est identique à celui financé en 2007.

Pour 2009, la signature des conventions tripartite de deuxième génération se traduira par une hausse de 30 % en moyenne des effectifs médicaux et paramédicaux dans ces EHPAD. Cette augmentation représente 10 000 personnels soignants supplémentaires en 2009.

L’ONDAM personnes âgées de 2009 augmentera de 8,3 % (6,2 milliards d’euros par rapport à une base 2008 de 5,7 milliards). Il permettra de dégager 570 millions d’euros de mesures nouvelles bénéficiant aux personnes âgées (contre 650 millions en 2008 dont 250 millions financés par la nouvelle franchise médicale et spécifiquement destinés à l’accompagnement des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer).

Pour la troisième tranche annuelle du plan « solidarité grand âge », l’objectif général de dépenses (OGD) pour 2009, qui englobe l’ONDAM et l’apport de la CNSA au titre de la contribution solidarité autonomie, permet de créer le nombre de places suivant :

– 7 500 places nouvelles en EHPAD (dépense de 75 millions d’euros) ;

– 2 125 places d’accueil de jour intégrant la prise en charge du transport du domicile au service d’accueil de jour (dépense de 10,7 millions d’euros sur six mois) ;

– 1 125 places d’hébergement temporaire (dépense de 5,78 millions d’euros sur six mois).

– 6 000 nouvelles places de SSIAD (32 millions d’euros sur 6 mois).

En outre, 10 000 emplois supplémentaires de personnels soignants seront financés, ce qui représente une dépense de plus de 300 millions d’euros.

Des aides à l’investissement continueront d’être financées par la CNSA (cf. projets de budget ci-dessus) afin de contribuer à la mise en œuvre des créations de places ou de la médicalisation des EHPAD. Deux types de financements coexistant jusqu’en 2008 seront réunifiés à partir de 2009 : les contrats de plan Etat-régions et le plan d’aide à l’investissement de la CNSA.

3. L’action en faveur des personnes handicapées

Des crédits de 78,6 millions d’euros pour les enfants et adolescents handicapés (contre 61,9 millions pour 2007) et de 153,7 millions pour les adultes handicapés (165,3 millions pour 2007) sont prévus pour 2008 pour la mise e

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