N^° 1212

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 23 octobre 2008.

AVIS

PRÉSENTÉ

AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L’ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU PLAN SUR LE PROJET de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (n° 1157),

PAR Mme Marie-Anne MONTCHAMP,

Députée.

Voir le numéro : 1211.

SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION 9

CHAPITRE PREMIER : UN PLFSS VOLONTARISTE, À INSCRIRE DANS UN EFFORT DE LONG TERME 13

I.– FACE À LA DÉGRADATION DES COMPTES SOCIAUX, LES MOYENS D’UN PILOTAGE GLOBAL DU RISQUE FINANCIER RESTENT À INVENTER 13

A.– UNE SITUATION PRÉOCCUPANTE QUI APPELLE DES EFFORTS IMPORTANTS DE REDRESSEMENT DES COMPTES 13

B.– L’URGENCE DE LA MISE EN PLACE D’UN AUTHENTIQUE PILOTAGE DU RISQUE FINANCIER PESANT SUR LES COMPTES SOCIAUX 15

1.– Le cadrage pluriannuel des comptes sociaux : les premiers éléments d’un travail de prospective 16

2.– Une certification des comptes dont la portée doit être réelle 18

3.– Un contexte de crise financière qui exige de renforcer sensiblement le pilotage du « risque financier » 19

II.– DANS L’IMMÉDIAT, UN PLFSS RÉSOLUMENT VOLONTARISTE, DONT L’EFFORT PORTE SUR PLUS DE 6 MILLIARDS D’EUROS 21

A.– LES PRÉVISIONS DE RECETTES POUR 2009 21

1.– Un panorama général des recettes 21

2.– Une compensation des exonérations de charges en nette amélioration 23

B.– UN PLFSS POUR 2009 DÉTERMINÉ À RÉDUIRE LE DÉFICIT 26

1.– Recettes nouvelles et transferts financiers : améliorer et clarifier le financement de la sécurité sociale 27

a) 1,3 milliard d’euros de recettes nouvelles au profit de l’assurance maladie 27

b) 2,2 milliards d’euros de transferts financiers au bénéfice de la branche retraite 28

2.– 3 milliards d’euros d’économies pour la sécurité sociale 29

CHAPITRE II : UNE GESTION ACTIVE DES DÉFICITS ET DE LA DETTE, CONDITION INDISPENSABLE POUR RENOUER AVEC L’ÉQUILIBRE 31

I.– LE PROBLÈME DU RÉGIME DES EXPLOITANTS AGRICOLES TROUVE UNE SOLUTION PARTIELLE 31

A.– UN DÉSÉQUILIBRE CROISSANT DU RÉGIME DES EXPLOITANTS AGRICOLES 31

B.– UN RÈGLEMENT PARTIEL DU PROBLÈME DE FINANCEMENT DU RÉGIME 32

II.– LE CHOIX DE LA RÉOUVERTURE DE LA CADES SANS PROLONGEMENT DE SA DURÉE DE VIE 34

A.– LA CADES, UNE GESTION DYNAMIQUE DE LA DETTE SOCIALE 34

B.– LA RÉOUVERTURE DE LA CAISSE : UNE DÉCISION INSPIRÉE PAR LA SAGESSE 35

III.– LA CRISE FINANCIÈRE POURRAIT PESER LOURDEMENT SUR LA TRÉSORERIE DE L’ACOSS 37

CHAPITRE III : LE DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE APPARAÎT EN LÉGER RETRAIT 43

I.– LE DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE DÉCROÎT DEPUIS LE PIC DE 2004 MALGRÉ LE NON-RESPECT RÉCURRENT DE L’ONDAM 43

A.– L’ONDAM N’A ÉTÉ RESPECTÉ NI EN 2007 NI EN 2008 43

1.– Des hypothèses irréalistes de construction de l’ONDAM expliquent le non respect de l’ONDAM en 2007 43

2.– Le taux de progression de l’ONDAM pour 2008 serait supérieur de 0,5 point à la prévision 44

B.– L’ONDAM POUR 2009 APPARAÎT VOLONTARISTE ET CRÉDIBLE 45

C.– LE PROJET DE MÉDICALISATION DE L’ONDAM OUVRE DES PERSPECTIVES INTÉRESSANTES POUR COMPRENDRE LA DYNAMIQUE DE LA DÉPENSE 48

D.– LA MULTIPLICATION DES FONDS DE FINANCEMENT NE FACILITE PAS LE PILOTAGE FINANCIER DE L’ASSURANCE MALADIE 48

II.– LA DYNAMIQUE DES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE DEMEURE DANS LA TENDANCE DE MOYEN TERME 51

A.– LES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE ONT FORTEMENT AUGMENTÉ EN 2007 51

B.– LA PROGRESSION DE LA DÉPENSE DE SOINS DE VILLE POUR 2008 EST PLUS LIMITÉE 52

C.– LE RESPECT DE L’ONDAM POUR 2009 PASSE PAR LA RÉALISATION D’ÉCONOMIES D’UN MONTANT DE 1,7 MILLIARD D’EUROS SUR LES SOINS DE VILLE 52

1.– Les économies pour 2009 dans le champ des soins de ville, hors produits de santé, sont évaluées à 730 millions d’euros 52

a) La réalisation des deux tiers de ces économies dépendra de l’action de l’UNCAM 52

b) La problématique de la meilleure répartition des professionnels de la santé sur le territoire constitue un enjeu pour les finances publiques 54

2.– Les produits de santé concentrent la plus grande part des économies attendues en 2009, à hauteur de 990 millions d’euros 55

a) Les mesures sur les produits de santé devraient permettre une économie de 990 millions d’euros 55

b) Les succès de la politique de promotion des génériques en font une source d’économies importante 56

D.– LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE PÂTIT DE RÉSULTATS DÉCEVANTS 57

III.– LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DEVRONT ACCROÎTRE LEUR PRODUCTIVITÉ POUR QUE L’ONDAM SOIT TENU EN 2009 59

A.– LA RÉALISATION DE L’ONDAM HOSPITALIER POUR 2009 NÉCESSITERA LA RÉALISATION D’ÉCONOMIES SUBSTANTIELLES 59

1.– Les années 2007 et 2008 se caractérisent par une sous-réalisation des objectifs hospitaliers de l’ONDAM 59

2.– Le sous-objectif ambitieux pour 2009 se justifie par l’existence de gisements de productivité au sein des établissements de santé 59

B.– LA GÉNÉRALISATION ANTICIPÉE DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ POURRAIT PERMETTRE DES GAINS D’EFFICIENCE 60

C.– LES DISPOSITIONS DU PRÉSENT PROJET DE S’INSCRIVENT DANS LA LOGIQUE DU PROJET DE LOI « HÔPITAUX, PATIENTS, SANTÉ, TERRITOIRE » 62

1.– La loi HPST vise à moderniser les établissements de santé en favorisant les regroupements 62

2.– Le présent projet de loi prévoit des dispositions s’inscrivant dans la logique de cette loi 62

D.– LE DÉVELOPPEMENT DE LA COMPTABILITÉ DOIT CONTRIBUER À UNE MEILLEURE GESTION DES HÔPITAUX 63

1.– La comptabilité analytique se développe au sein des hôpitaux 63

2.– Plusieurs opérateurs essaient de promouvoir la comptabilité analytique 63

E.– L’AMBITION AFFICHÉE PAR LE SOUS-OBJECTIF HOSPITALIER NE REMET PAS EN CAUSE LE PLAN HÔPITAL 2012 64

CHAPITRE IV : LES AUTRES POLITIQUES DE SÉCURITÉ SOCIALE 67

I.– LE REDRESSEMENT DE LA BRANCHE AT-MP SE CONSOLIDERAIT EN 2009 67

A.– LA BRANCHE AT-MP MAINTIENDRAIT SON EXCÉDENT EN 2009 68

1.– L’année 2008 a vu le retour à l’équilibre de la branche après plusieurs années de déficit 68

2.– L’excédent se maintiendrait en 2009 68

3.– La maîtrise des dépenses d’AT-MP passe par le développement de la prévention 69

B.– LES FONDS AMIANTE AMPUTENT LA CAPACITÉ DE FINANCEMENT DE LA BRANCHE 69

1.– Le FCAATA verrait son déficit se réduire en 2008 et 2009 70

2.– Le FIVA pourrait connaître un déficit important en 2009 en raison d’une forte hausse de son activité 71

II.– LA BRANCHE FAMILLE RESTE STRUCTURELLEMENT EXCÉDENTAIRE EN DÉPIT D’UN LÉGER DÉFICIT PRÉVISIONNEL EN 2009 72

A.– LA BRANCHE FAMILLE CONNAÎT EN 2009 UN LÉGER DÉFICIT APRÈS DEUX ANNÉES D’EXCÉDENT 74

1.– La branche famille a connu des excédents en 2007 et 2008 74

2.– La branche famille devrait connaître à nouveau un déficit en 2009 74

B.– LA BRANCHE FAMILLE DOIT CONCILIER MAÎTRISE DES DÉPENSES ET DÉVELOPPEMENT DE NOUVELLES PRESTATIONS 75

1.– La PAJE est à l’origine d’un surcoût important pour la CNAF 75

2.– L’offre de garde en matière de petite enfance reste insuffisante en dépit des efforts réalisés 76

3.– Les nouvelles modalités de revalorisation des aides au logement devraient permettre, à long terme, une meilleure maîtrise de la dépense 77

C.– LES CAISSES D’ALLOCATIONS FAMILIALES SONT ENGAGÉES DANS UNE DÉMARCHE D’AMÉLIORATION DE LEUR PERFORMANCE 77

1.– La performance passe par la mise en place de nouvelles pratiques 77

2.– L’amélioration de la gestion se traduit par la maîtrise des dépenses de fonctionnement et notamment de personnel 78

3.– L’amélioration de la gestion est d’autant plus nécessaire que les CAF gèrent le service de prestations pour le compte de tiers, et notamment de l’État 79

III.– LE RETOUR À L’ÉQUILIBRE DE LA BRANCHE VIEILLESSE PASSERA PAR LE DÉVELOPPEMENT DE L’EMPLOI DES SENIORS 79

A.– LA BRANCHE VIEILLESSE RESTE EN DÉFICIT STRUCTUREL 81

1.– Les comptes de la CNAV sont en situation de déficit structurel en raison du « papy-boom » 81

2.– La prévision de déficit pour 2009 suppose la réalisation d’un redressement de 2,2 milliards d’euros par rapport à la tendance 82

3.– Le développement de l’emploi des seniors trouve une traduction dans le présent projet de loi 83

4.– Des mesures de revalorisation pour les petites pensions sont prises conformément à l’engagement du Président de la République 83

5.– Les effets pervers de la majoration du minimum contributif sont corrigés 84

6.– Le poids du dispositif de départs anticipés pour carrières longues devrait s’atténuer 85

B.– LE FONDS DE SOLIDARITÉ VIEILLESSE VOIT SA SITUATION FINANCIÈRE SE DÉGRADER FORTEMENT EN 2009 86

1.– Les comptes du FSV se dégradent fortement en 2009 en raison du transfert d’une partie de ses ressources de CSG à la CADES 87

2.– La mise en œuvre de l’ASPA accompagne la revalorisation du minimum vieillesse 88

C.– LA PERFORMANCE DU FONDS DE RÉSERVE DES RETRAITES PÂTIT À COURT TERME DE LA CRISE FINANCIÈRE 89

1.– La nécessité d’apprécier sur le long terme la performance du FRR fait relativiser les pertes récentes 90

2.– Des voies d’évolution sont à explorer pour adapter le fonds aux défis actuels 91

3.– Quelles perspectives de versements aux régimes de retraite à partir de 2020 ? 92

IV.– LA CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITÉ POUR L’AUTONOMIE DISPOSE DE CRÉDITS EN HAUSSE CONSTANTE DEPUIS PLUSIEURS ANNÉES 93

A.– UN MODE DE FINANCEMENT ORIGINAL A ACCOMPAGNÉ L’ÉLARGISSEMENT DES MISSIONS DE LA CAISSE 94

1.– Le financement de la CNSA mêle affectation de taxes et dotations de l’assurance maladie 94

a) Les recettes propres de la CNSA ne représentent qu’un cinquième de son budget 94

b) L’ONDAM médico-social assure 80 % du financement de la CNSA 96

2.– Initialement destinée aux personnes âgées, la Caisse a élargi ses missions aux personnes handicapées 96

B.– LES PRÉCÉDENTS BUDGETS ONT ÉTÉ CARACTÉRISÉS PAR UNE SOUS-EXÉCUTION CHRONIQUE 98

C.– LE MAINTIEN À DOMICILE CONSTITUE LA « NOUVELLE FRONTIÈRE » DU RISQUE DÉPENDANCE 99

D.– LES CONTOURS DU CINQUIÈME RISQUE COMMENCENT À SE DESSINER 100

EXAMEN EN COMMISSION 103

AMENDEMENTS ADOPTÉS PAR LA COMMISSION 141

LISTE DES AUDITIONS RÉALISÉES PAR VOTRE RAPPORTEURE POUR AVIS 147

INTRODUCTION

« Est-ce vraiment ici

que vous avez perdu votre porte-monnaie ? »

« Non, mais la lumière de cette lanterne

me permet au moins de continuer à chercher ! »

Ulrich Beck

L’entrée en vigueur de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) a considérablement amélioré la visibilité du Parlement sur l’évolution des comptes de la sécurité sociale. Depuis 2006, le vote de la loi de financement de la sécurité sociale à l’automne constitue chaque année l’aboutissement d’un travail d’évaluation de l’état des finances sociales, mais également de prospective sur l’évolution prévisionnelle des comptes sociaux dans une perspective pluriannuelle. Il faut se réjouir de ce changement profond, qui donne réellement les moyens d’orienter les politiques menées par la sécurité sociale, en tenant compte tant du contexte conjoncturel que des données structurelles relatives aux différents régimes de sécurité sociale.

La LOLFSS traduit ainsi la volonté des pouvoirs publics d’« être à la manœuvre » dans le champ des finances sociales, volonté qui est aujourd’hui transposée, pour l’ensemble des finances publiques, par le projet de loi de programmation des finances publiques présenté par le Gouvernement en octobre 2008. La mise en place d’un véritable pilotage des comptes part en fait d’un double constat.

Premier constat. Le redressement des finances publiques n’est envisageable qu’à la condition de fixer une trajectoire volontariste de retour à l’équilibre : la mise en place d’un cadrage pluriannuel des finances publiques répond à cette exigence, que le projet de loi de programmation traduit à travers la prévision pluriannuelle qu’il propose pour la période 2009-2012. Or, dans le champ des finances sociales, la LOLFSS a d’ores et déjà entériné la nécessité de faire reposer les actions menées sur des perspectives pluriannuelles.

Second constat. Le rétablissement de l’équilibre des finances publiques implique une vision consolidée des comptes publics, donc de l’État et de la sécurité sociale aussi bien que des collectivités territoriales, en cessant de considérer isolément chaque acteur. Transposé dans le champ des finances sociales, un pilotage efficient implique de dépasser l’évaluation de la situation propre à chaque branche ou à chaque régime. C’est sur ce point que les efforts devront continuer à porter dans le champ de la protection sociale. En effet, une vision entièrement consolidée des comptes reste aujourd’hui à instaurer, le retour à l’équilibre n’étant à l’heure actuelle le plus souvent envisagé que pour une branche prise isolément.

Le ministre du Budget, des comptes publics et de la fonction publique a lui-même souligné, lors de son audition par la commission des comptes de la sécurité sociale en septembre dernier, la nécessité d’« avoir enfin une vision globale des finances sociales, pour s’adapter aux évolutions structurelles des besoins sociaux ». De ce point de vue, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 va clairement dans le bon sens. Ainsi, la branche famille sera appelée à financer progressivement l’intégralité des majorations de pensions pour enfants qui pèse aujourd’hui sur la branche vieillesse. De la même manière, la hausse envisagée des cotisations retraite, de l’ordre d’un point sur trois ans, a vocation à être compensée par la baisse à due concurrence des cotisations chômage. Telles sont, parmi d’autres, les mesures du projet de loi qui permettent d’adopter progressivement une approche consolidée de la question de l’équilibre des comptes sociaux. Ce pilotage global des comptes est également en voie d’être élargi aux relations financières entre la sécurité sociale et l’État : l’apurement de la dette de l’État vis-à-vis du régime général intervenu en 2007 est ainsi relayé par la reprise, en 2009, par l’État, de la dette du fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA). L’assainissement des relations financières entre l’État et la sécurité sociale passe également par une amélioration de la compensation des exonérations de charges sociales, qui continue aujourd’hui à peser partiellement sur la sécurité sociale.

Ces exemples montrent que la démarche est bien initiée. Le but est néanmoins loin d’être atteint. Et l’urgence de la mise en place d’un pilotage global des finances sociales se fait d’autant plus sentir que le risque financier pesant sur les comptes sociaux est en grande partie un risque endogène, propre au système lui-même, si l’on considère les niveaux atteints par la dette sociale et les conditions de son extinction, qui ne pourra en tout état de cause intervenir avant 2021.

L’effort d’ajustement structurel des dépenses est, par ailleurs, poursuivi. L’ensemble des leviers à disposition pour contenir la dynamique de la dépense de l’assurance maladie est utilisé. Les dépenses de soins de ville sont contenues en raison notamment d’une politique du médicament ambitieuse. Pour réaliser les gains de productivité qui leur sont demandés, les établissements de santé se voient doter des outils nécessaires dès le présent projet de loi, en prélude du projet de loi « Hôpitaux, patients, santé, territoires » qui a été présenté en conseil des ministres le 13 octobre dernier.

Des mesures de long terme sont également prises en application des décisions adoptées à l’occasion du « rendez-vous des retraites ». L’emploi des seniors devient une priorité absolue pour permettre le retour à l’équilibre de la branche vieillesse. Structurelle, cette politique publique produira ses effets dans le temps et devra s’accompagner d’une réflexion sur les conditions et l’organisation du travail.

La conjoncture rend, certes, incertain le niveau des recettes en 2009. Mais, en portant l’effort sur la dépense, le présent projet de loi travaille sur la structure des comptes de la sécurité sociale. Il prépare les excédents de demain qui permettront de construire de nouveaux équilibres.

CHAPITRE PREMIER : UN PLFSS VOLONTARISTE, À INSCRIRE DANS UN EFFORT DE LONG TERME

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 s’inscrit dans un contexte économique difficile : la dynamique des dépenses – en particulier des branches maladie et retraite – reste forte, tandis que la crise financière, qui a éclaté à l’été 2007, et dont les conséquences sont devenues réellement mesurables au cours du second semestre 2008, perturbe les fondamentaux de notre économie. Les prévisions de soldes des régimes de sécurité sociale affichent en conséquence une détérioration sensible, certes aggravée par la situation conjoncturelle, mais dont les causes demeurent plus que jamais structurelles.

Dans ces conditions, il est indispensable d’instituer un authentique pilotage du risque financier, devenu un risque endogène pour les comptes sociaux, pilotage qui suppose une réactivité suffisante face aux aléas de la conjoncture économique, mais qui ne se limite pas à un pilotage à vue. Un travail de prospective sur les évolutions de l’ensemble des comptes sociaux doit également être mené.

I.– FACE À LA DÉGRADATION DES COMPTES SOCIAUX, LES MOYENS D’UN PILOTAGE GLOBAL DU RISQUE FINANCIER RESTENT À INVENTER

L’exercice en cours est relativement conforme aux prévisions associées au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, qui tablaient sur un déficit du régime général de l’ordre de 8,8 milliards d’euros. C’est un point important, qu’il convient de souligner, car il traduit l’effectivité des mesures votées par le Parlement. Ainsi, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie, réuni le 30 mai dernier, n’a pas déclenché d’alerte comme ce fut le cas en 2007. Toutefois, la situation des comptes sociaux demeure plus que préoccupante : il convient donc de maintenir l’effort ; il doit même être redoublé si l’objectif n’est pas seulement de maintenir le niveau du déficit de la sécurité sociale ou d’éviter son dérapage, mais bien de le résorber à terme.

A.– UNE SITUATION PRÉOCCUPANTE QUI APPELLE DES EFFORTS IMPORTANTS DE REDRESSEMENT DES COMPTES

Les données fournies par le présent projet de loi et ses annexes font apparaître des résultats et des perspectives préoccupants pour les comptes sociaux. Le déficit du régime général s’établirait à 8,9 milliards d’euros pour 2008, et la tendance au creusement du déficit se poursuivrait en 2009, puisque celui-ci atteindrait 15 milliards d’euros, soit une dégradation de l’ordre de 6 milliards d’euros, en l’absence de mesures de redressement.

SOLDES DES RÉGIMES DE BASE ET DES FONDS DE FINANCEMENTS
AVANT PLFSS POUR 2009

(en milliards d’euros)

	2006	2007	2008 (p)	2009 (p)
Régime général	– 8,7	– 9,5	– 8,9	– 15
Autres régimes de base	0,9	0,4	0,3	0,2
Ensemble des régimes de base	– 7,8	– 9,1	– 8,7	– 14,7
FSV	– 1,3	0,2	0,9	1,3
FFIPSA	– 1,3	– 2,2	– 2,6	– 2,8
Ensemble des régimes de base et des fonds	– 10,4	– 11,1	– 10,4	– 16,2

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

L’annexe B au présent projet de loi présente les hypothèses macroéconomiques qui fondent les prévisions relatives à l’évolution du solde des comptes sociaux. Pour 2009, les hypothèses retenues sont les suivantes :

– une croissance du produit intérieur brut (PIB) limitée à 1 % ;

– une progression de la masse salariale du secteur privé en infléchissement net, puisqu’elle passe de 4,5 % en 2008 à 3,5 % en 2009 ;

– ainsi qu’un taux d’inflation hors tabacs qui reviendrait à 2 % en 2009, contre 2,9 % en 2008.

Ce contexte économique expliquerait la profonde dégradation des comptes en 2009. En effet, les dépenses d’assurance maladie progresseraient spontanément à un rythme de 4,7 %, tandis que les charges de la branche retraite continueraient à s’alourdir. Or, une moindre progression de la masse salariale en 2009 diminuerait sensiblement les produits tirés des cotisations sociales, des remboursements d’exonérations ainsi que de la contribution sociale généralisée (CSG). Par ailleurs, 2009 verrait également une baisse des prélèvements sur les revenus du capital, contrastant avec le dynamisme de ces recettes en 2008, qui est principalement lié à la mise en place d’un prélèvement à la source sur les dividendes, dont l’effet n’est donc automatiquement enregistré que pour une seule année.

Le tableau suivant présente les évolutions respectives des soldes des quatre branches du régime général avant l’intervention des mesures contenues dans le présent projet de loi.

SOLDES DES BRANCHES DU RÉGIME GÉNÉRAL AVANT PLFSS POUR 2009

(en milliards d’euros)

	2006	2007	2008 (p)	2009 (p)
Maladie	– 5,9	– 4,6	– 4	– 7,6
Accidents du travail	– 0,1	– 0,5	0,4	0,4
Vieillesse	– 1,9	– 4,6	– 5,7	– 8
Famille	– 0,9	0,2	0,4	0,3
Total régime général	– 8,7	– 9,5	– 8,9	– 15

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Ces perspectives exigent bien entendu de freiner la dynamique des dépenses et de mettre en place des mesures ambitieuses permettant de limiter les déficits, en particulier s’agissant de la branche maladie et de la branche retraite. Ces exigences sont aujourd’hui accrues dans un contexte économique qui conduit à souligner l’urgence de telles mesures.

De ce point de vue, et sans préjuger de la poursuite inlassable des efforts entrepris pour redresser les comptes, le présent projet de loi se fixe d’être à la hauteur des enjeux, puisque l’effort de redressement doit permettre de réduire le déficit du régime général de plus de 6 milliards d’euros.

DÉTAIL DE L’EFFORT DE REDRESSEMENT DU RÉGIME GÉNÉRAL EN PLFSS POUR 2009

(en milliards d’euros)

	Solde avant mesures	Nouvelles mesures	Solde après mesures
	CCSS septembre 2008	PLFSS 2009	PLFSS 2009
Maladie	– 7,6	+ 4,3	– 3,4
Vieillesse	– 8	+ 3	– 5,0
Famille	0,3	– 0,5	– 0,2
AT-MP	0,4	– 0,4	0
Total régime général	– 15	+ 6,3	– 8,6

Source : commission des comptes de la sécurité sociale et projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009

L’effort porte principalement sur les branches maladie et retraite, qui accusent en effet, mécaniquement, la dégradation la plus importante : le déficit de la branche retraite doit, en 2009, être réduit de 3 milliards d’euros, tandis que l’effort de résorption du déficit de la branche maladie s’établira à 4,3 milliards d’euros. Avant d’étudier dans le détail les mesures proposées à cet effet, votre Rapporteure pour avis souligne d’ores et déjà l’ampleur des actions initiées : le présent projet de loi entend porter un coup d’arrêt à la tendance naturelle à la détérioration des comptes sociaux.

B.– L’URGENCE DE LA MISE EN PLACE D’UN AUTHENTIQUE PILOTAGE DU RISQUE FINANCIER PESANT SUR LES COMPTES SOCIAUX

La prise de conscience de la nécessité d’instituer un véritable pilotage des comptes de la sécurité sociale s’est matérialisée à travers l’adoption des ordonnances « Juppé » de 1996 et de la loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996 : cette dernière a entériné le principe d’un vote du Parlement sur les objectifs de dépenses et les prévisions de recettes de la sécurité sociale. Moins de dix ans après cette première avancée, la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS) a considérablement amélioré l’information du Parlement ainsi que les modalités du pilotage des comptes sociaux. Par le biais de l’intégration au projet de loi de financement de la sécurité sociale des soldes des différents régimes, mais également par la décomposition de l’ONDAM en sous-objectifs, la LOLFSS a enrichi et partant, renforcé, la portée du vote du Parlement. L’introduction d’une logique d’évaluation de la performance des différents acteurs est également venue confirmer la volonté résolue d’améliorer l’efficacité des organismes concernés. Plus encore, la LOLFSS a conféré une dimension pluriannuelle aux prévisions financières relatives aux régimes de sécurité sociale. Elle a enfin confirmé la nécessité d’une sincérité des comptes, en confiant à la Cour des comptes le soin de certifier ceux du régime général. Ces avancées, majeures, ne sauraient occulter la nécessité d’aller aujourd’hui plus loin en termes de pilotage des comptes sociaux. En effet, l’appréhension du « risque financier » reste aujourd’hui bien partielle. Et le contexte actuel ne fait que rendre plus urgents le renforcement et l’élargissement d’une telle gouvernance.

1.– Le cadrage pluriannuel des comptes sociaux : les premiers éléments d’un travail de prospective

Le principe d’un cadrage pluriannuel des comptes sociaux, sous la forme d’une annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale, a été institué par l’article 2 de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (article LO. 111-4 du code de la sécurité sociale). Votre Rapporteure pour avis souligne l’importance de ce document, qui oblige les pouvoirs publics et les organismes gestionnaires à renoncer à une vision de court terme sur l’évolution des comptes sociaux. Cela apparaît d’autant plus nécessaire que le financement de la sécurité sociale renvoie essentiellement à des enjeux structurels et donc de long terme, tels que le vieillissement démographique, l’évolution de la natalité, le potentiel de croissance de notre économie, mais également l’évolution de la structure même des rémunérations, celles-ci ne se limitant plus à la seule part salariale.

Le principe d’un cadrage pluriannuel des comptes se voit d’ailleurs transposé en 2009 au champ des finances de l’État, puisque le projet de loi de finances inclut les prévisions relatives aux dépenses de l’État, par mission du budget général, sur la période 2009-2012. Le calendrier budgétaire parlementaire est ainsi marqué, à l’automne 2008, par la discussion préalable du projet de loi de programmation des finances publiques, qui intègre les prévisions relatives à l’État et à la sécurité sociale, dans un cadrage pluriannuel de l’ensemble des finances publiques, incluant également les collectivités territoriales. Votre Rapporteure pour avis approuve pleinement cette démarche initiée par le Gouvernement, qui définit une véritable stratégie de retour à l’équilibre des comptes. Cette approche consolidée n’est sans doute pas étrangère à l’existence d’un ministère unique dédié aux comptes publics, dont votre Rapporteure pour avis avait déjà eu l’occasion de souligner les vertus l’an passé.

L’annexe B du présent projet de loi, retient, outre les prévisions déjà détaillées pour 2009, des hypothèses macroéconomiques qui doivent permettre de renouer avec l’excédent à l’horizon de 2012 : la hausse du produit intérieur brut (PIB) atteindrait 2,5 % en volume sur la période 2010-2012, tandis que l’inflation hors tabacs resterait limitée à 1,75 % par an. Par ailleurs, la masse salariale du secteur privé progresserait de 4,6 % par an, alors que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) serait contenu à 3,3 % par an.

Le cadrage pluriannuel proposé tient compte du relèvement progressif du taux des cotisations patronales à l’assurance vieillesse à hauteur d’un point à l’horizon de 2011 – hausse qui doit être compensée par la baisse concomitante des cotisations d’assurance chômage –, ainsi que de la prise en charge intégrale par la caisse nationale des allocations familiales (CNAF) des majorations de pensions pour enfants à la même échéance. Enfin, on soulignera un pas important accompli par le projet de loi de programmation des finances publiques, qui encadre les dispositifs d’exonération, de réduction ou d’abattement d’assiette s’appliquant aux cotisations et contributions sociales, par le biais de trois règles :

– l’évaluation systématique de ces dispositifs trois ans après leur création ;

– la fixation d’un objectif annuel de coût des dispositifs concernés ;

– ainsi qu’une règle de gage en cas de création ou d’augmentation de ces dispositifs, qui suppose leur compensation par la suppression ou la diminution concurrente d’autres réductions, exonérations ou abattements d’assiette.

Ces hypothèses conduisent à fixer une véritable trajectoire de retour à l’équilibre, que présente le tableau suivant.

PRÉVISIONS DE RÉSULTATS DES RÉGIMES DE BASE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

(en milliards d’euros)

	2007	2008 (p)	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)	2012 (p)
Régime général	– 9,5	– 8,9	– 8,6	– 5,4	– 1,5	0,7
Maladie	– 4,6	– 4	– 3,4	– 2,3	– 1,2	0,1
AT-MP	– 0,5	0,4	0	0,4	0,1	1,1
Vieillesse	– 4,6	– 5,7	– 5	– 3,6	– 1,7	– 2,3
Famille	0,2	0,4	– 0,2	0,2	0,6	1,7
Tous régimes	– 9,1	– 8,7	– 9,6	– 7,3	– 4	– 1,7
Maladie	– 5	– 3,9	– 2,6	– 2,3	– 1,2	0,2
AT-MP	– 0,5	0,4	0,1	0,5	0,8	1,2
Vieillesse	– 3,9	– 5,6	– 7	– 5,7	– 4,3	– 4,8
Famille	0,2	0,5	– 0,2	0,2	0,7	1,7
FSV	0,2	0,9	– 0,8	– 0,8	– 0,4	0
FFIPSA	– 2,2	– 2,6

Source : annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009

Le cadrage proposé indique, à l’horizon de 2012, un retour à l’équilibre du régime général, avec un excédent de 700 millions d’euros ; seule la branche vieillesse resterait déficitaire à cette échéance à hauteur de 2,3 milliards d’euros. On regrettera toutefois que les prévisions pluriannuelles ne reposent que sur une seule hypothèse macroéconomique moyenne, contrairement au cadrage effectué lors du précédent exercice, qui comportait un double scénario économique, soit une hypothèse haute et une hypothèse basse. En effet, plus que jamais dans un contexte de crise financière et d’incertitudes sur les fondamentaux de l’économie, il eût été souhaitable d’envisager un cadrage plus large, reposant sur la prise en compte d’une éventuelle dégradation des principaux déterminants de la croissance et partant, de l’évolution des comptes sociaux. Ces prévisions font l’objet d’une approbation par l’article 9 du présent projet de loi.

2.– Une certification des comptes dont la portée doit être réelle

L’un des apports essentiels de la LOLFSS – article 12 de la loi organique du 2 août 2005, codifié à l’article LO. 132-2-1 du code des juridictions financières – aura été de confier à la Cour des comptes la mission de certifier les comptes du régime général, qui représentent environ 80 % des dépenses de sécurité sociale, soit 323 milliards d’euros. Cette mission a pour vocation d’apporter au Parlement une assurance raisonnable que les comptes du régime général ne comportent pas d’anomalies significatives, qui seraient susceptibles de modifier son jugement sur la situation et le résultat du régime général. Elle constitue donc un outil indispensable à un pilotage efficient des comptes sociaux. Si cette mission ne recouvre que le régime général, on soulignera qu’aux termes de l’article L. 114-8 du code de la sécurité sociale, les comptes des régimes autres que le régime général de sécurité sociale font l’objet d’une certification par des commissaires aux comptes, au plus tard pour l’exercice 2008. En 2009, le Parlement disposera donc, pour les comptes de l’ensemble des régimes de sécurité sociale, d’un avis délivré par un certificateur, soit par la Cour s’agissant du régime général, soit par des commissaires aux comptes s’agissant des autres régimes. Cet élargissement va également dans le sens d’une gouvernance globale des comptes sociaux.

Pour 2008, le champ d’application reste celui du seul régime général : c’est donc sur les comptes de 2007 qu’ont porté les travaux de la Cour. Celle-ci souligne le travail important fourni, en particulier par les caisses nationales, afin de rendre effective l’opération de certification. La Cour a toutefois été amenée à refuser de certifier les comptes de la branche recouvrement et de l’ACOSS, en raison de trois désaccords persistants, qui portent sur un montant total de 980 millions d’euros et minorent donc d’autant le déficit du régime général :

– Près de 490 millions d’euros de CSG sur les revenus de placement, perçus en 2008, ont été comptabilisés au titre de 2007, conduisant à majorer d’autant les recettes du régime général ;

– Des recettes affectées à hauteur de 150 millions d’euros au titre de la compensation des exonérations de cotisations sur les heures supplémentaires, ont été, de la même manière, rattachées à l’exercice 2007 ;

– Enfin, certaines erreurs relatives à des écritures anciennes, n’ont pas fait l’objet des rectifications requises : elles minorent ainsi artificiellement le déficit de 340 millions d’euros.

Certes, le refus de la Cour de certifier les comptes de la branche recouvrement et de l’ACOSS relève strictement d’une exigence de rigueur comptable. Il n’en demeure pas moins que les montants en jeu sont importants, puisqu’ils représentent près d’un milliard d’euros : la Cour estime donc que le déficit du régime général s’en trouve minoré d’autant, et qu’il s’établirait en réalité à 10,5 milliards d’euros au lieu des 9,5 milliards d’euros qui figurent, à l’article 1^er du présent projet de loi, dans le tableau d’équilibre du régime général pour 2007. Outre le montant très élevé sur lequel porte la régularisation de la Cour, il importe de s’interroger sur la portée réelle de la mission de certification des comptes telle qu’elle lui a été confiée, dès lors que la présentation des tableaux d’équilibre retenue dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne tient pas compte des opérations de régularisation effectuées par la Cour. Votre Rapporteure pour avis juge essentiel qu’une rectification des données soumises au Parlement intervienne, conformément à l’avis émis par le certificateur, dans la mesure même où la mission de certification des comptes confiée à la Cour se donne comme une garantie pour le Parlement de la régularité, de la sincérité et de la fidélité des comptes du régime général, et partant, de l’objectivité de sa situation financière.

La prise en compte de l’avis du certificateur dans la présentation des tableaux d’équilibre par branche du dernier exercice clos suppose une modification des dispositions afférentes contenues dans la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale. À défaut de pouvoir procéder à une telle modification, il convient que le Gouvernement s’engage pour l’avenir à étudier les modalités d’une prise en compte effective de l’avis du certificateur pour la construction des tableaux d’équilibre soumis à l’approbation du Parlement.

3.– Un contexte de crise financière qui exige de renforcer sensiblement le pilotage du « risque financier »

Aujourd’hui, le « risque financier » pesant sur les comptes sociaux n’est appréhendé ni dans sa globalité, ni dans le long terme.

Certes, diverses structures existent, qui sont chargées de réaliser un travail de prospective souvent important : ainsi, chacun dans son champ, le Conseil d’orientation des retraites (COR) et le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) mènent des travaux et établissent des projections à long terme consacrées à l’évaluation des risques pesant sur la viabilité du régime concerné, et devant déboucher sur des propositions opérationnelles de réformes destinées à maintenir ou – mais c’est malheureusement plus souvent le cas – rétablir cet équilibre. Il n’existe toutefois aucun acteur qui soit chargé d’un travail de prospective couvrant l’ensemble du champ de la protection sociale, qu’il s’agisse des diverses branches ou des différents régimes de sécurité sociale. L’absence d’un tel pilotage global est regrettable, car elle s’accompagne d’un manque important de lisibilité des politiques menées dans le champ de la sécurité sociale, et particulièrement sur le plan financier. Certes, de nombreuses avancées ont été permises dans les dix dernières années, et en particulier avec l’encadrement fourni par la LOLFSS. Votre Rapporteure pour avis reconnaît volontiers l’ampleur du chemin parcouru. Toutefois, une vision consolidée des comptes sociaux reste à construire : celle-ci constitue en effet le socle indispensable à l’élaboration de prévisions financières à long terme, qui doivent elles-mêmes guider et inspirer les réformes dans le champ de la sécurité sociale.

Dans cet ordre d’idées, il convient de réfléchir dès maintenant à la mise en place d’un tel pilotage global du risque financier. Celui-ci passe avant tout par une connaissance adéquate de la situation financière des organismes de sécurité sociale, et en particulier de la gestion de leurs déficits et de leur dette éventuels. En effet, l’annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale se contente de faire état des prévisions de trésorerie pour le régime général et les autres régimes de base. Afin d’obtenir une telle vision consolidée, votre Rapporteure pour avis propose, à travers le dépôt d’un amendement, de renforcer l’information du Parlement sur les politiques de financement ou de placement menées par l’ensemble des institutions relevant de la sphère de la loi de financement de la sécurité sociale. Le rapport annuel demandé au Gouvernement en amont de la discussion du PLFSS intégrera ainsi les caisses de sécurité sociale de l’ensemble des régimes obligatoires de base, mais également les établissements de santé, les établissements médico-sociaux, la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), le fonds de réserve pour les retraites (FRR) ainsi que la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Une telle présentation globalisée constituerait un outil efficace en vue d’optimiser la gestion financière des organismes de sécurité sociale : elle offre ainsi les moyens de mettre en place un authentique pilotage du risque financier sur un périmètre sensiblement élargi.

Toutefois, au-delà d’une approche consolidée de la situation financière des organismes de sécurité sociale que votre Rapporteure pour avis appelle de ses vœux, il conviendra de réfléchir aux conditions d’élaboration d’un outil globalisé de prospective, qui en est indissociable. Afin d’optimiser la gestion financière de la sécurité sociale, il est en effet indispensable de disposer d’un instrument de prévision et de prospective élargi, qui ne se cantonne pas à un raisonnement interne à chaque branche. Il ne s’agit pas bien entendu de remettre en cause l’autonomie de gestion de chaque branche, mais de rendre possible une réflexion consolidée afin de rétablir, dans les meilleures conditions et sous les meilleurs délais, l’équilibre des comptes de la sécurité sociale, dont chaque branche pourra tirer profit. On peut à cet égard s’interroger sur l’opportunité d’une éventuelle modification des missions de la Commission des comptes de la sécurité sociale. Ses missions pourraient en effet être élargies à l’élaboration des prévisions financières à long terme dans le champ de la sécurité sociale. Leur clarification et leur recentrage sur une dimension de prévision financière aurait également l’avantage d’éviter toute confusion quant à la répartition actuelle des rôles entre la Commission des comptes de la sécurité sociale d’une part, et la Cour des comptes de l’autre. En effet, comme le remarque la Cour dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2008, la Commission des comptes reçoit communication des comptes tels qu’ils ont été élaborés par les directions ministérielles concernées, ainsi que des prévisions financières afférentes. La Cour des comptes est quant à elle chargée de valider les comptes, par le biais de sa mission de certification, tandis que le Gouvernement, en aval et sur la base de ces contributions, présente au Parlement le projet de loi de financement pour l’année à venir ainsi que ses annexes. Une clarification des missions des uns et des autres pourrait également passer par un renforcement corollaire du rôle de la Commission des comptes en matière de prévisions financières, à plus long terme, relatives aux organismes de sécurité sociale.

II.– DANS L’IMMÉDIAT, UN PLFSS RÉSOLUMENT VOLONTARISTE, DONT L’EFFORT PORTE SUR PLUS DE 6 MILLIARDS D’EUROS

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 s’engage résolument sur la voie tracée par la trajectoire pluriannuelle de retour à l’équilibre des comptes sociaux à l’horizon de 2012. L’ensemble des leviers d’action se trouvera à cet égard sollicité. Toutefois, un premier constat peut être dressé face aux mesures engagées : l’effort de redressement mis en œuvre se trouve équitablement réparti entre la mise en place de recettes nouvelles d’une part, et la maîtrise des dépenses de l’autre.

A.– LES PRÉVISIONS DE RECETTES POUR 2009

1.– Un panorama général des recettes

Après l’année 2007, caractérisée par une dynamique soutenue des produits des régimes obligatoires de base, qui ont augmenté de 5,5 %, un ralentissement assez net caractérise le rythme de progression des recettes en 2008 – à hauteur de 2,8 %. En 2009, celles-ci devraient afficher une hausse de 3,4 %, comme l’indique le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES RECETTES DES RÉGIMES DE BASE DE 2007 À 2009

(en millions d’euros)

	2007	2008 (p)	%	2009 (p)	%
Cotisations	207 167	213 518	3,1	221 594	3,8
Cotisations « fictives » des employeurs	36 435	38 213	4,9	40 599	6,2
CSG	68 336	71 538	4,7	72 699	1,6
Impôts et taxes affectés (hors CSG)	36 927	40 766	10,4	42 010	3,1
Contributions de l’État	17 219	17 722	2,9	17 721	0
Exonérations compensées	4 232	4 488	6	3 966	– 11,6
Prises en charge de prestations	6 994	6 937	–0,8	7 359	6,1
Subventions d’équilibre	5 836	6 139	5,2	6 241	1,7
Transferts reçus d’organismes tiers	29 131	30 947	6,2	32 791	6
FSV	13 754	13 899	1,1	14 168	1,9
CNSA	12 308	13 554	10,1	14 905	10
Contribution du FFIPSA	2 218	2 573	16	2 778	8
Autres	22 668	17 582	– 22,4	18 243	3,8
Total consolidé	417 883	430 287	3	445 658	3,6
Transferts internes aux régimes de base	24 788	24 855	0,3	25 077	0,9
Total produits	442 670	455 142	2,8	470 735	3,4

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Le produit des cotisations, qui représentent la moitié des recettes des régimes de base, s’est élevé à 207,2 milliards d’euros en 2007 ; il devrait s’établir à 213,5 milliards d’euros en 2008 – soit une hausse de 3,1 % – et à 221,6 milliards d’euros en 2009 – en progression de 3,8 % –, dont 176 milliards d’euros pour le seul régime général. Votre Rapporteure pour avis tient à cet égard à souligner le renversement de tendance qui s’opérera en 2009 : en effet, alors que la progression des recettes tirées des cotisations s’avère inférieure à la progression de la masse salariale en 2007 et 2008, respectivement de 4,8 % et 4,5 %, – en raison principalement du dynamisme des exonérations de cotisations sociales avec notamment la montée en charge en 2008 des exonérations liées aux heures supplémentaires –, cette situation s’inverserait en 2009, où, malgré un ralentissement de la croissance de la masse salariale, qui s’établirait à 3,5 %, on assisterait à une accélération du produit des cotisations (+3,8 %), en raison du ralentissement des exonérations.

Les impôts et taxes affectés constituent 25 % des recettes des régimes de base : leur dynamisme ne s’est pas démenti en 2007 et 2008, puisqu’elles ont progressé respectivement de 5,7 %, puis de 6,6 %, portées par les recettes fiscales affectées à la compensation des exonérations de cotisations. Parmi ces recettes :

– La contribution sociale généralisée (CSG), dont le rendement s’établit à 84,2 milliards d’euros pour 2008, verrait sa progression fortement limitée en 2009, à hauteur de 1,7 % seulement, en raison d’une part du ralentissement estimé de la masse salariale du secteur privé, qui a un impact sur le produit de la CSG sur les revenus d’activité, mais également de la forte diminution de la CSG sur les revenus du capital (–8,1 %), dont l’assiette stagne en 2009 et qui subit le contrecoup négatif de la mesure prise en 2008 relative au prélèvement à la source de la CSG sur les dividendes.

Le tableau suivant présente le ralentissement global prévu du rendement de la CSG pour 2009.

ÉVOLUTION DU PRODUIT DE LA CSG PAR TYPE D’ASSIETTE
ET POUR L’ENSEMBLE DES RÉGIMES DE BASE

(en millions d’euros)

	2006	2007	%	2008 (p)	%	2009 (p)	%
Contribution sociale généralisée	76 441	80 489	5,3	84 210	4,6	85 651	1,7
Sur les revenus d’activité	54 019	56 294	4,2	58 914	4,7	60 697	3
dont secteur privé	35 896	37 616	4,8	39 420	4,8	40 916	3,8
Sur les revenus de remplacement	11 910	12 411	4,2	12 938	4,2	13 511	4,4
Sur les majorations et pénalités	201	207	2,9	212	2,5	217	2
Sur les revenus du capital	9 792	11 025	12,6	11 598	5,2	10 662	– 8,1
sur les revenus du patrimoine	4 550	5 570	22,4	5 670	1,8	4 560	– 19,6
sur les revenus de placement	5 243	5 455	4,1	5 928	8,7	6 102	2,9
Sur les jeux	518	552	6,6	548	– 0,8	564	2,9

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

– Le produit des autres impôts et taxes affectés a crû de 10,4 % en 2008, à hauteur de 40,8 milliards d’euros, après une progression déjà importante enregistrée en 2007. Ce dynamisme est lié à la fiscalisation croissante des compensations d’exonérations de cotisations.

Le tableau suivant retrace leur évolution sur les trois dernières années et les prévisions afférentes pour 2009.

ÉVOLUTION DU PRODUIT DES IMPÔTS ET TAXES AFFECTÉS AUX RÉGIMES DE BASE (HORS CSG)

(en millions d’euros)

	2006	2007	%	2008 (p)	%	2009 (p)	%
Taxes alcools, boissons non alcoolisées	2 705	2 864	5,9	4 690	++	4 699	0,2
Taxes tabacs	11 553	11 894	2,9	12 122	1,9	12 327	1,7
Taxes médicaments	3 969	3 858	– 2,8	3 941	2,1	4 096	3,9
ITAF acquittés par des personnes morales	15 300	16 698	9,1	18 389	10,1	19 296	4,9
Autres ITAF	1 563	1 613	3,2	1 625	0,7	1 592	– 2
Ensemble des ITAF (hors CSG)	35 091	36 927	5,2	40 766	10,4	42 010	3,1

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Les contributions de l’État, qui représentent 4 % des recettes des régimes de base, ont notablement progressé en 2007, à hauteur de 7,6 % : la compensation par l’État, sous forme de dotations budgétaires, de certaines exonérations spécifiques de cotisations, ainsi que la hausse des subventions d’équilibre versées aux régimes spéciaux, sont les principaux facteurs de cette évolution. Toutefois, cette augmentation ne serait plus que de 2,9 % en 2008, et 2009 verrait une stabilisation de ces contributions, à hauteur de 17,7 milliards d’euros.

2.– Une compensation des exonérations de charges en nette amélioration

Fruit d’un intérêt croissant pour l’assainissement des relations financières entre l’État et la sécurité sociale, la question de l’efficacité et du poids financier des exonérations de cotisations sociales a fait récemment l’objet de plusieurs travaux, parmi lesquels on citera l’excellent rapport de la mission d’information commune sur les exonérations de cotisations sociales présenté par notre collègue Yves Bur en juin dernier ⁽¹⁾.

C’est à l’article 2 de la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale que figure le principe d’une annexe au projet de loi de financement, retraçant l’ensemble des mesures d’exonérations existantes ainsi que « les modalités de la compensation financière à laquelle elles donnent lieu ». Le Parlement est ainsi tenu informé depuis 2006 du montant global des mesures d’exonérations et peut assurer le suivi de la réalité de leur compensation.

Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2008, la Cour des comptes évalue à plus de 27,8 milliards d’euros le coût global des exonérations de charges sociales pour le régime général. Si le poids des dispositifs ne faisant l’objet d’aucune compensation peut sembler faible au regard des sommes globales en jeu, ceux-ci demeurent importants, puisqu’ils portent en 2007 sur près de 2,7 milliards d’euros. Les allègements généraux de cotisations sur les bas salaires dits allègements « Fillon » représentent le coût le plus important, à hauteur de 20,6 milliards d’euros en 2007, tandis que les dispositifs d’exonérations ciblées avoisinent 3,9 milliards d’euros en 2007. Le tableau suivant retrace l’évolution du montant global de ces mesures d’exonérations.

ÉVOLUTION DU MONTANT DES MESURES D’EXONÉRATIONS
AFFECTANT LE RÉGIME GÉNÉRAL

(en millions d’euros)

		1993	1997	2000	2003	2005	2006	2007
Mesures compensées	Exonérations à vocation générale	614	6 977	10 961	15 039	16 360	18 369	20 629
	Exonérations heures supplémentaires							614
	Exonérations ciblées	1 272	2 519	2 308	2 330	2 609	3 303	3 867
	Total mesures compensées	1 886	9 496	13 269	17 369	18 970	21 672	25 110
Mesures non compensées	Total mesures non compensées	1 313	2 024	2 390	2 167	2 073	2 353	2 692
Coût total des exonérations		3 199	11 520	15 659	19 536	21 043	24 025	27 802

Source : cour des comptes / agence centrale des organismes de sécurité sociale

L’annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale évalue quant à elle à 32,6 milliards d’euros le montant des exonérations de cotisations pour 2009, hors dispositifs d’exemptions d’assiette : c’est donc une progression de plus de 17 % en deux ans qui caractérise ces pertes de recettes pour la sécurité sociale.

Les allègements généraux sont financés, depuis le 1^er janvier 2006, par des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale, à travers la mise en place d’un « panier fiscal », tandis que les exonérations ciblées font l’objet d’une compensation par une dotation budgétaire de l’État. Le dispositif d’exonération des heures supplémentaires mis en place par la loi n° 2007-1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat a conduit à l’affectation d’un second « panier fiscal » destiné à compenser les pertes de recettes afférentes pour les organismes de sécurité sociale. Si l’on peut se réjouir de l’obligation de compensation ainsi mise en place, les deux modalités de compensation retenues peuvent se révéler problématiques, comme l’ont relevé la Cour des comptes et la mission d’information sur les exonérations de cotisations sociales :

– S’agissant des exonérations ciblées, qui sont le plus souvent orientées en faveur de publics fragiles, de certaines zones géographiques ou de certains secteurs spécifiques d’activité, leur compensation prend la forme de dotations inscrites sur les missions afférentes du budget de l’État. L’insuffisance chronique de ces dotations au fil des années a conduit à l’accumulation d’une dette de l’État envers les régimes sociaux, dont l’apurement au 31 décembre 2006, à hauteur de 3,1 milliards d’euros, est intervenu fin 2007. Toutefois, cette dette s’est partiellement reconstituée au cours de l’année 2007 : elle s’établit ainsi à 2,1 milliards d’euros au titre des exonérations ciblées au 31 décembre 2007. Le tableau suivant retrace le décalage important entre les pertes de recettes des régimes sociaux et les montants réellement et finalement compensés par l’État.

ÉVOLUTION DU COÛT DES EXONÉRATIONS CIBLÉES
ET DU MONTANT DE LEUR COMPENSATION PAR L’ÉTAT

(en millions d’euros)

	2007	2008 (p)	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)
Coût des exonérations ciblées	4 135	4 446	3 391	3 446	3 372
Total des mesures compensées	2 766,8	3 191	3 391,4	3 446,3	3 515,1

Source : annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale

– S’agissant des allègements généraux, leur compensation est essentiellement assurée par l’affectation de recettes fiscales, qui ont été progressivement élargies à mesure de la montée en charge des dispositifs concernés. Outre la nécessité de procéder à des régularisations permanentes pour adapter le « panier fiscal » aux pertes de recettes enregistrées par les organismes de sécurité sociale, ce type de compensation présente l’inconvénient non négligeable de peser sur la trésorerie des régimes concernés : en effet, le rythme d’encaissement des impôts ne correspond pas à celui des exonérations, de sorte que la neutralité financière n’est pas assurée par ce mode de compensation. Le tableau suivant présente l’évolution du coût des deux dispositifs principaux d’allègements généraux.

ÉVOLUTION DU COÛT DES ALLÈGEMENTS GÉNÉRAUX
ET DU MONTANT DE LEUR COMPENSATION PAR L’ÉTAT

(en milliards d’euros)

	2007	2008 (p)	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)
Coût des allègements généraux	21,424	22,846	23,403	23,702	24,005
Total des compensations allègements généraux	21,617	23,039	23,717	24,42	25,15
Coût des allègements heures supplémentaires	0,263	3,072	3,143	3,239	3,344
Total des compensations allègements heures supplémentaires	0,26	3,072	3,143	3,239	3,344

Source : annexe 5 au projet de loi de financement de la sécurité sociale

L’ensemble constitué par les divers dispositifs d’allègements généraux de cotisations patronales sur les bas salaires représente, pour 2008, un coût de 22,8 milliards d’euros, qui devrait continuer à croître, pour s’établir à 24 milliards d’euros en 2011. Le constat d’un déséquilibre potentiel entre le montant du « panier fiscal » et les pertes subies par la sécurité sociale a nécessité l’intervention de mesures de régularisation, par voie de collectif budgétaire pour 2007 et en loi de finances pour 2008, avec le transfert de nouvelles recettes ou la majoration de la part de recettes fiscales déjà transférées – en l’occurrence, la taxe sur les salaires et les droits de consommation sur les tabacs.

Les exonérations de cotisations salariales et patronales sur les heures supplémentaires et complémentaires, entrées en vigueur le 1^er octobre 2007, ont, quant à elles poursuivi une montée en charge progressive : leur coût passerait ainsi de 263 millions d’euros au titre de 2007 à 3,1 milliards d’euros en 2008 et 3,3 milliards d’euros à l’horizon de 2011. Le « panier fiscal » affecté à leur compensation s’est vu élargi en 2008 : il est aujourd’hui constitué par une fraction égale à 50,57 % de la taxe sur les véhicules de société, par la contribution sociale sur l’impôt sur les sociétés ainsi que par la TVA brute collectée par les producteurs de boissons alcoolisées. Le produit de ces recettes, évalué à 3,9 milliards d’euros, devrait en 2008 se révéler supérieur aux besoins à couvrir, à hauteur de 3,1 milliards d’euros. À cet égard, votre Rapporteure pour avis considère qu’il serait bienvenu d’affecter le surplus de recettes constaté à l’apurement des dettes de l’État vis-à-vis des régimes de sécurité sociale. Pour 2009, au vu des prévisions relatives aux exonérations de charges sociales sur les heures supplémentaires et complémentaires, la part de la taxe sur les véhicules de sociétés sera affectée au financement de la branche maladie du régime des exploitants agricoles : en effet, le rendement des deux autres taxes – environ 3,3 milliards d’euros – devrait être suffisant pour assurer la compensation du coût des exonérations. Un éventuel excédent devrait, en toute rigueur, contribuer à l’effacement des dettes de l’État vis-à-vis des régimes de sécurité sociale.

L’assainissement des relations financières entre l’État et la sécurité sociale implique que l’apurement des dettes existantes devienne une priorité : ainsi, au 31 décembre 2007, les sommes dues au titre de l’ensemble des exonérations de cotisations – allègements généraux comme exonérations ciblées – atteignent 2,5 milliards d’euros au total. Pour 2008, les insuffisances de financement seraient importantes, et pourraient porter la dette au titre des exonérations à 3,5 milliards d’euros. Si l’on ne peut qu’approuver l’apurement intervenu en octobre 2007, force est de constater que la dette s’est partiellement reconstituée : il convient dès lors d’aller plus loin, par une extinction de la dette au titre des exercices passés, mais qui intègre également l’exercice en cours. Seule une telle mesure permettra de repartir sur une base assainie : elle devra bien entendu être assortie de l’inscription de dotations budgétaires à la hauteur des besoins à couvrir, afin d’éviter de faire peser sur les régimes de sécurité sociale le coût d’une politique initiée et mise en œuvre par l’État.

B.– UN PLFSS POUR 2009 DÉTERMINÉ À RÉDUIRE LE DÉFICIT

Face à une dégradation des comptes sociaux dont les causes sont foncièrement structurelles, le présent projet de loi prend véritablement la mesure de la gravité de la situation. L’effort de réduction du déficit du régime général porte en effet sur 6,4 milliards d’euros : il ferait ainsi passer le solde du régime général de – 15 milliards d’euros à – 8,6 milliards d’euros. Les mesures prises reposent principalement sur :

– la création de recettes nouvelles pour près de 1,4 milliard d’euros, au bénéfice de la branche maladie du régime général ;

– des transferts financiers pour un montant de 2,2 milliards d’euros, à destination de la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) ;

– et enfin, des économies estimées à 3 milliards d’euros, dont un milliard d’euros au titre des frais financiers, grâce à une reprise des déficits du régime général et du FSV par la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES).

1.– Recettes nouvelles et transferts financiers : améliorer et clarifier le financement de la sécurité sociale

Le présent projet de loi traduit la volonté résolue du Gouvernement de mettre fin au dérapage des comptes de la sécurité sociale, d’une part, par la création de nouvelles recettes, qui représentent plus de 1,3 milliard d’euros, et dont la quasi-totalité est affectée à l’assurance maladie, et d’autre part, par des transferts financiers, permettant un apport de ressources à prélèvements constants pour un montant de 2,2 milliards d’euros. Le tableau suivant retrace l’effort ainsi fourni.

IMPACT DES MESURES NOUVELLES DE 2009 SUR LES COMPTES 2009 DU RÉGIME GÉNÉRAL

(en millions d’euros)

Régime général	Maladie	AT-MP	Vieillesse	Famille	Total RG
Augmentation des cotisations vieillesse			1 809		1 809
Transfert à la CNAV de 15 points du prélèvement social de 2 % sur le capital			391		391
Forfait social de 2 %	400				400
Fixation à 1 % du taux de la taxe sur le chiffre d’affaires de l’industrie pharmaceutique	100				100
Transfert à la CNAM de recettes en provenance du fonds CMUc (droits tabacs et contribution sur les alcools de plus de 25°)	836				836
Assujettissement des dividendes excédentaires des gérants majoritaires de société				25	25
Total	1 336	0	2 200	25	3 561

Source : annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009

a) 1,3 milliard d’euros de recettes nouvelles au profit de l’assurance maladie

● L’article 12 du présent projet de loi prévoit une augmentation du taux de la taxe sur le chiffre d’affaires « santé » des organismes complémentaires, qui doit passer de 2,5 % à 5,9 % en 2009, pour un rendement de 1 milliard d’euros. Le produit de cette hausse sera intégralement affecté au fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (fonds CMUc), qui était déjà affectataire de la fraction initiale de 2,5 %. En contrepartie, la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) bénéficiera désormais de la part de la contribution sur les alcools de plus de 25 ° et de la fraction de 4,34 % des droits de consommation sur les tabacs qui finançaient le fonds CMUc, cette dernière disposition figurant dans le projet de finances pour 2009.

Votre Rapporteure pour avis considère que cette réaffectation de recettes à travers la création d’une nouvelle source de financement constitue une saine mesure : en effet, il semble naturel que les organismes complémentaires contribuent directement à la couverture complémentaire des assurés ne disposant pas de suffisamment de moyens pour y accéder. Par ailleurs, le fonds CMUc ne sera plus seulement gestionnaire de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), il en assurera directement le financement, ce qui correspond également à une clarification importante, puisque la CNAMTS pourra par ce biais se consacrer exclusivement à la protection maladie de base, la couverture maladie universelle (CMU) elle-même. On soulignera que le dispositif prévoit également que les excédents du fonds CMUc seront systématiquement affectés à la CNAMTS : celui-ci devrait d’ailleurs s’établir à 100 millions d’euros en 2009.

En réalité, le transfert opéré du fonds CMUc vers la CNAMTS de la contribution sur les alcools de plus de 25 ° ainsi que de la fraction de 4,34 % des droits de consommation sur les tabacs porterait sur un produit de 0,8 milliard d’euros en 2009. La neutralité de l’opération de transfert semble garantie pour l’assurance maladie par le reversement déjà évoqué des excédents éventuels du fonds CMUc à la branche maladie, ainsi que par le financement direct par le fonds de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), pour laquelle la CNAMTS versait traditionnellement une dotation au fonds, dotation qui s’est établie à 86 millions d’euros en 2008.

En tout état de cause, il incombera au Parlement de s’assurer à terme de la neutralité financière de ce redéploiement pour le régime général, au regard du caractère relativement peu dynamique des recettes liées aux droits sur les tabacs et à la contribution sur les alcools.

● L’article 13 du présent projet de loi propose la mise en place d’un « forfait social », sous la forme d’une contribution patronale de 2 % sur certaines « niches sociales », en l’occurrence les sommes versées au titre de l’intéressement et de la participation, les abondements de l’employeur aux plans d’épargne d’entreprise (PEE) ainsi que les contributions de l’employeur au financement des régimes de retraite supplémentaire. Son rendement, estimé à 400 millions d’euros en 2009, serait entièrement affecté à la CNAMTS.

● Enfin, l’article 14 du présent projet de loi entreprend de pérenniser le taux de contribution, qui passera de 0,6 % à 1 %, de la taxe sur le chiffre d’affaires des laboratoires pharmaceutiques. Cette mesure devrait rapporter 0,1 milliard d’euros en 2009.

b) 2,2 milliards d’euros de transferts financiers au bénéfice de la branche retraite

● L’annexe B au présent projet de loi prévoit l’augmentation sur trois ans de la part patronale déplafonnée des cotisations retraite, qui doit être compensée par une baisse corollaire des cotisations chômage – 0,3 % en 2009, 0,4 % en 2010, et 0,3 % en 2011. Cette hausse affectée à la caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) devrait rapporter 1,8 milliard d’euros en 2009, montant qui pourrait atteindre, à mesure des relèvements projetés, 6,5 milliards d’euros à l’horizon de 2011. Il convient toutefois de manier avec prudence ces prévisions : en effet, la dégradation de la situation économique pourrait conduire les partenaires sociaux, qui travaillent actuellement à l’élaboration de la future convention, à renoncer, dès 2009, à la diminution des cotisations d’assurance chômage. On peut dès lors s’interroger sur l’effectivité, à l’avenir, du calendrier fixé pour le relèvement progressif des cotisations retraite. Le principe d’une augmentation prévue en 2009 devrait toutefois être maintenu.

● L’article 11 du présent projet de loi transfère à la CNAV une fraction supplémentaire de 15 % du prélèvement de 2 % sur les revenus du patrimoine et les produits de placement, attribués jusqu’alors au fonds de solidarité vieillesse (FSV). Cette mesure, qui permettrait l’octroi de 400 millions d’euros de recettes supplémentaires à la branche retraite, se justifie par la participation supplémentaire demandée à la branche famille, en 2009, au financement des majorations de pensions enfants, jusqu’alors supportées par le FSV.

2.– 3 milliards d’euros d’économies pour la sécurité sociale

Si l’ampleur des déficits prévisionnels du régime général milite en faveur de mesures ambitieuses en matière de recettes nouvelles, il convient tout autant de ne pas relâcher l’effort, soutenu depuis plusieurs années, en matière de limitation des dépenses. Ainsi, l’ambition du présent projet de loi consacre également le maintien d’un effort soutenu sur les dépenses : leur limitation s’avère plus que jamais nécessaire, face au dérapage constaté. Au total, près de 3 milliards d’euros d’économies sont prévues au titre du régime général.

● Le présent projet de loi prévoit, pour la branche maladie, des mesures d’économies qui devraient s’établir à 2,2 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, dont 1,9 milliard d’euros pour le seul régime général. Ces mesures seront détaillées dans la partie du présent rapport consacrée aux dépenses de la branche maladie ⁽²⁾.

● Par ailleurs, deux opérations de transfert de dettes, également détaillées par le présent rapport ⁽³⁾, de l’ACOSS vers la CADES d’une part, et du FFIPSA vers l’État d’autre part, permettront de réaliser une économie globale de frais financiers de 1,4 milliard d’euros, dont 1,1 milliard d’euros pour le régime général. Ces opérations s’avèrent particulièrement vertueuses, dans un contexte de tensions importantes sur les marchés financiers. Toutefois, votre Rapporteure pour avis se permet de souligner que ces transferts, pour vertueux qu’ils soient, ne règlent pas le problème du financement de la dette et des charges d’intérêt supportées en conséquence. En effet, la reprise par l’État de la dette du FFIPSA se fera au prix d’un alourdissement de l’ordre d’un milliard d’euros de la dette publique.

CHAPITRE II : UNE GESTION ACTIVE DES DÉFICITS ET DE LA DETTE, CONDITION INDISPENSABLE POUR RENOUER AVEC L’ÉQUILIBRE

Au-delà de l’impératif de renouer avec l’équilibre des comptes, les niveaux atteints par les déficits cumulés de la sécurité sociale ont fait de la gestion de la dette un élément majeur du pilotage des comptes sociaux. Le présent projet de loi traduit à double titre la volonté d’améliorer la gestion de la trésorerie et le financement de la dette de la sécurité sociale. Il prévoit d’une part un nouveau transfert de dette à la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES), afin de ne pas faire supporter de manière excessive à la trésorerie du régime général la charge d’un financement qui relève en réalité de besoins à long terme. Il confirme d’autre part l’assainissement des relations financières entre l’État et la sécurité sociale, dont l’apurement des dettes de l’État au 31 décembre 2006 avait constitué l’an passé un premier pas capital. Cette année, le régime des non salariés agricoles voit, au nom de la solidarité nationale, sa dette reprise par l’État.

Cependant, ces mesures dont la vertu doit être soulignée, ne règlent pas le problème du niveau de la dette : en effet, la reprise de la dette du FFIPSA par l’État contribuera à l’alourdissement de la dette publique, tandis que le transfert de dette à la CADES, s’il améliore la gestion de la trésorerie du régime général, pèsera également sur la gestion de la dette sociale, en vue de son extinction.

I.– LE PROBLÈME DU RÉGIME DES EXPLOITANTS AGRICOLES TROUVE UNE SOLUTION PARTIELLE

Le fonds de financement des prestations sociales des non salariés agricoles (FFIPSA) assure depuis 2005 la gestion du régime de protection sociale des exploitants agricoles, en remplacement du budget annexe des prestations sociales des non salariés agricoles (BAPSA). C’est principalement la structure démographique du régime qui explique son déficit structurel : en effet, il n’y a qu’un cotisant pour trois retraités et les trois quarts de ces cotisants ont un revenu inférieur au SMIC.

A.– UN DÉSÉQUILIBRE CROISSANT DU RÉGIME DES EXPLOITANTS AGRICOLES

Le déséquilibre structurel du régime des exploitants agricoles conduit à une situation préoccupante, comme l’indique le tableau suivant.

ÉVOLUTION DU SOLDE DU RÉGIME DES EXPLOITANTS AGRICOLES

(en milliards d’euros)

	2006	2007	2008 (p)
Déficit	– 1,3	– 2,2	– 2,6
Dette cumulée	– 2,7	– 4,9	– 7,5

Source : annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale et données du FFIPSA

Le déficit du FFIPSA atteint 2,6 milliards d’euros en 2008, dont 1,4 milliard d’euros au titre de la branche maladie et 1,2 milliard d’euros au titre de la branche vieillesse. Parallèlement, son déficit cumulé prévisionnel s’établit à 7,5 milliards d’euros pour 2009, dont 4 milliards d’euros au titre de la branche maladie et 3,5 milliards d’euros au titre de la branche vieillesse.

La croissance rapide de la dette cumulée du fonds a conduit le FFIPSA à recourir plus massivement à l’emprunt pour financer ses déficits sur les trois derniers exercices, situation qui est allée de pair avec un alourdissement important des charges d’intérêts supportées, qui sont passées de 86 millions d’euros en 2006 à 186 millions d’euros en 2007, pour atteindre plus de 300 millions d’euros pour 2008.

L’aggravation préoccupante de la situation financière du fonds a conduit la Cour des comptes à préconiser, à plusieurs reprises depuis 2006, la suppression du FFIPSA. Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2007, la Cour indiquait d’ailleurs que « dans la mesure où l’État n’entend pas faire jouer la possibilité prévue par la loi d’accorder au FFIPSA une subvention budgétaire, seul un apport de ressources fiscales est de nature à apurer la situation actuelle et à assurer un équilibre durable des comptes du régime des exploitants agricoles ».

B.– UN RÈGLEMENT PARTIEL DU PROBLÈME DE FINANCEMENT DU RÉGIME

Prenant acte des préconisations réitérées par la Cour, et dans la droite ligne du principe du maintien de la solidarité nationale envers le régime de protection sociale des exploitants agricoles, le Gouvernement initie pour 2009 une profonde réforme du mode de son financement ainsi que de la gestion de sa dette.

L’article 27 du projet de loi de finances pour 2009 prévoit en premier lieu un transfert de la dette cumulée du FFIPSA à l’État, pour un montant total de 7,5 milliards d’euros. Dans un second temps, est prévue l’affectation à la branche maladie du régime de la totalité de la taxe sur les véhicules de société, soit 1,2 milliard d’euros pour 2009. Cette taxe était jusqu’alors affectée pour moitié au budget de l’État, et pour l’autre moitié au financement des allègements de charges sur les heures supplémentaires. Or, comme on l’a vu, le « panier fiscal » destiné à la compensation de ce dispositif d’exonérations de charges devrait se révéler suffisant pour 2009, permettant ainsi un redéploiement du produit de la taxe sur les véhicules de société pour couvrir en grande partie le déficit de la branche maladie du régime des exploitants agricoles. La nouvelle répartition des recettes tirées des droits sur les tabacs opérée par l’article 55 du projet de loi de finances, dont 29,13 % seront désormais destinés au financement de la branche maladie du régime des exploitants agricoles, doit permettre de compléter le dispositif de financement de la branche. Au vu des prévisions, cette fraction des droits sur les tabacs pourrait représenter une recette de 287 millions d’euros pour 2009. Ces deux mesures permettraient donc de garantir la neutralité financière du basculement de la branche maladie du régime des non salariés agricoles sur le régime général.

Car c’est en effet l’article 16 du présent projet de loi qui vient apporter une garantie de financement pérenne à la branche maladie du régime des exploitants agricoles via son intégration financière à la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), laquelle se verra donc affecter les recettes supplémentaires prévues en projet de loi de finances évoquées précédemment. Le transfert de la branche maladie du régime des exploitants agricoles au régime général conduit à la suppression du FFIPSA, tandis que la gestion de la trésorerie du régime se voit transférée à la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA), dont le plafond d’emprunt est fixé à 3,2 milliards d’euros pour 2009 (article 30 du présent projet de loi), contre 8,4 milliards d’euros pour le FFIPSA en 2008. Le niveau de ce plafond peut sembler relativement important au vu d’une part de l’intégration de la branche maladie au régime général assortie d’une affectation de recettes, et d’autre part, du niveau prévisionnel du déficit de la branche vieillesse du régime, qui devrait s’établir à 1,2 milliard d’euros pour 2009. La nécessité de fixer un plafond aussi élevé renvoie en réalité au caractère tardif de la perception de la taxe sur les véhicules de société, qui a lieu au mois de novembre. Ce retard ne manquera pas de peser sur la trésorerie du régime.

Votre Rapporteure pour avis se réjouit néanmoins de l’allègement conséquent des charges d’intérêt qui sera permis par la reprise de la dette du FFIPSA par l’État : l’économie réalisée pourrait ainsi s’élever à 200 millions d’euros en 2009. La suppression du FFIPSA améliore également la lisibilité de la situation financière du régime des exploitants agricoles. Toutefois, deux problèmes demeurent irrésolus :

– d’une part, aucune solution n’a été trouvée s’agissant de la branche vieillesse du régime, dont la gestion est transférée à la CCMSA : son déficit prévisionnel pourrait s’établir à 1,2 milliard d’euros en 2009, tandis que les mesures de revalorisation des petites retraites et des pensions de réversion annoncées par le Premier ministre représenteraient une charge supplémentaire de l’ordre de 116 millions d’euros pour 2009, puis de l’ordre de 40 millions d’euros pour 2010 comme pour 2011. Or, la nouvelle répartition des droits tabacs prévue par l’article 55 du projet de loi de finances conduit à affecter une fraction de 23,23 % du produit de ces droits à la branche vieillesse du régime des non salariés agricoles, soit une recette qui pourrait s’établir à 229 millions pour 2009. La branche vieillesse devrait également bénéficier de la mesure d’indexation sur l’inflation des droits indirects sur les boissons et les alcools prévue par l’article 15 du présent projet de loi. Cette mesure ne représenterait toutefois qu’un produit de 15 millions d’euros en 2009. Il va sans dire que la question du financement de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles devra impérativement être traitée dans le cadre du « point d’étape » sur le financement des retraites qui doit avoir lieu en 2010 ;

– d’autre part, et de façon concomitante, l’absence d’affectation de recettes supplémentaires au titre de la branche vieillesse conduira à faire peser les charges de trésorerie correspondantes sur la CCMSA. Le contexte financier actuel conduit, de ce point de vue, à appeler à la plus grande prudence. La remontée des taux courts liée à une raréfaction des liquidités milite en faveur d’une solution rapide pour le financement de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles. En effet, lors de son audition par votre Rapporteure pour avis, M. François Gin, directeur de la CCMSA, a indiqué que la Caisse n’avait vraisemblablement pas vocation à assurer de façon définitive la gestion de la trésorerie du régime des exploitants agricoles. On peut d’ailleurs s’interroger sur les conditions dont pourra bénéficier le CCMSA pour l’émission de ses emprunts. Certes, l’article 16 du présent projet de loi introduit un nouvel article L. 731-5 dans le code rural, disposant que « la convention conclue entre la caisse centrale de la mutualité sociale agricole et les établissements financiers » pour le recours à des ressources non permanentes « est approuvée par les ministres chargés de l’agriculture, de la sécurité sociale et du budget ». Cette solution transitoire, qui répond aux inquiétudes de la Caisse, n’assure toutefois pas, à ce stade, que la Caisse soit assimilée, pour ses émissions d’emprunts, à une signature publique. De ce point de vue, un transfert de la gestion de la trésorerie du régime des non salariés agricoles à l’ACOSS pourrait s’imposer, à partir du moment où une solution pérenne aura été trouvée pour le financement de la branche vieillesse du régime.

II.– LE CHOIX DE LA RÉOUVERTURE DE LA CADES SANS PROLONGEMENT DE SA DURÉE DE VIE

Mise en place par l’ordonnance du 24 janvier 1996 en vue de financer et d’éteindre les dettes du régime général de la sécurité sociale, la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) s’est vue confier plusieurs reprises de dettes successives, qui ont sensiblement allongé sa durée de vie.

A.– LA CADES, UNE GESTION DYNAMIQUE DE LA DETTE SOCIALE

Les ressources de la CADES sont essentiellement constituées par le produit de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS), dont l’assiette, très large, est assise sur la quasi totalité des catégories de revenus. Le financement des reprises de déficits successives a reposé d’une part sur l’allongement de la durée de vie de la Caisse, et d’autre part, sur l’élargissement de l’assiette de la CRDS sur les revenus salariaux. Toutefois, depuis l’entrée en vigueur de la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), tout nouveau transfert de charges à la CADES doit être accompagné d’une augmentation des recettes, et cela, afin, de ne pas repousser indéfiniment la durée d’amortissement de la dette sociale. Pour amortir la dette qui lui est confiée, la Caisse est autorisée à emprunter sur les marchés financiers, à travers notamment l’émission d’emprunts obligataires, mais également d’obligations indexées sur l’inflation ou d’emprunts en devises.

Depuis 1996, la CADES a repris un total de 107,6 milliards d’euros de dette, comme l’indique le tableau suivant, qui récapitule les opérations qui lui ont été successivement confiées. Le montant global de l’amortissement s’établit, fin 2008, à 35,8 milliards d’euros.

REPRISES DE DETTES PAR LA CADES DEPUIS L’ORIGINE

(en milliards d’euros)

Année de reprise de dette	1996	1998	2003	2004	2005	2006	2007	Sous-total au 31/12/2008	2009	31/12/2009
Régime général	20,89	13,26		35,00	6,61	5,70	- 0,06	81,40	26,60	108,00
État	23,38							23,38		23,38
CANAM	0,46							0,46		0,46
Champ FOREC	–		1,28	1,097				2,38		2,38
Total	44,73	13,26	1,28	36,097	6,61	5,70	- 0,06	107,61	26,60	134,21

Source : annexe 8 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009

B.– LA RÉOUVERTURE DE LA CAISSE : UNE DÉCISION INSPIRÉE PAR LA SAGESSE

L’an passé, la décision de ne pas rouvrir la CADES avait lourdement pesé sur la gestion de trésorerie de l’ACOSS, dont le plafond d’emprunt avait dû en conséquence se voir très sensiblement relevé. Or, il pouvait sembler contestable qu’incombe à la trésorerie du régime général la mission de gérer ce qui était en réalité une dette de long terme, ce qu’avait d’ailleurs noté la Cour des comptes. La détérioration de la situation des comptes du régime général en 2008, ainsi que les doutes émis sur la soutenabilité des déficits supportés par l’ACOSS, ont conduit à faire le choix, pour 2009, d’une réouverture de la CADES.

L’article 10 du présent projet de loi opère donc un nouveau transfert de dettes à la CADES, à hauteur de 27 milliards d’euros, dont :

– 8,6 milliards d’euros au titre du déficit cumulé de la branche maladie du régime général pour les exercices 2007 et 2008 ;

– 14 milliards d’euros au titre du déficit cumulé de la branche vieillesse du régime général pour les exercices 2005 à 2008 ;

– et enfin, 3,9 milliards d’euros correspondant au déficit cumulé du fonds de solidarité vieillesse (FSV).

Conformément aux dispositions de la LOLFSS du 2 août 2005, ce nouveau transfert de dettes s’accompagne de l’affectation d’une fraction de 0,2 point de contribution sociale généralisée (CSG), jusqu’alors destinée au financement du fonds de solidarité vieillesse (FSV). Comme a pu l’indiquer M. Patrice Ract-Madoux lors de son audition, l’affectation de 0,2 point de CSG permettra, selon les estimations, de couvrir en intégralité le financement du transfert sans prolonger la durée de vie de la Caisse, qui est actuellement de douze ans. En effet, la Caisse estime qu’une reprise de 27 milliards d’euros de dette supposerait le transfert de 0,189 point de CRDS, qui représenterait pour 2009 un produit de 2,29 milliards d’euros. Cette somme correspond également à 0,2 point de CSG, ce qui assure donc la couverture intégrale de la reprise de ce niveau de dette par la Caisse. On rappellera également que la CSG constitue une ressource dont la dynamique est équivalente à la CRDS.

Votre Rapporteure pour avis approuve pleinement cette opération de transfert : celle-ci assure en premier lieu la neutralité financière pour le fonds de solidarité vieillesse (FSV), dans la mesure où la CADES reprend la dette cumulée de ce dernier. En second lieu, la réouverture de la Caisse permettra un allègement conséquent des charges financières du régime général, de l’ordre de 1,1 milliard d’euros. Il convient toutefois de souligner que le contexte financier actuel risque de peser lourdement sur la stratégie d’amortissement de la dette mise en œuvre par la CADES : en effet, la Cour des comptes estime à 3,1 milliards d’euros les charges d’intérêt supportées par la Caisse pour 2007, soulignant que ce montant s’avère pour la première fois supérieur à l’amortissement annuel de la dette. Cette situation pourrait s’aggraver en 2008 et 2009, au vu des tensions importantes existant sur les marchés financiers : en effet, si le surcoût représenté par les emprunts de la Caisse par rapport aux emprunts du Trésor est traditionnellement de l’ordre de dix points de base, ce surcoût s’établit aujourd’hui à une trentaine de points de base.

Le transfert de 27 milliards d’euros supplémentaires risque ainsi de peser plus lourdement sur les charges d’intérêt supportées par la Caisse. En effet, si les prévisions tablent sur un amortissement cumulé de la dette à hauteur de 41,5 milliards d’euros à la fin de l’année 2009, le montant de la dette à amortir s’établirait quant à lui à 92,7 milliards d’euros pour 2009, contre 70 milliards d’euros environ en 2008.

Le graphique suivant rend compte des évolutions de la situation financière de la CADES, à travers les reprises de dette successives et les prévisions relatives à l’amortissement de la dette : la conjugaison des divers paramètres permet d’envisager une extinction de la dette à l’horizon de 2021, soit dans un délai de treize ans, dans l’hypothèse où la situation demeurerait inchangée, c’est-à-dire en l’absence de nouvelles reprises de dettes ou de mutation sensible des conditions de financement de la dette.

Source : caisse d’amortissement de la dette sociale

III.– LA CRISE FINANCIÈRE POURRAIT PESER LOURDEMENT SUR LA TRÉSORERIE DE L’ACOSS

L’ampleur des déficits prévisionnels du régime général ainsi que les incertitudes, tant macroéconomiques que relatives au calendrier de la gestion de la trésorerie du régime général, ont conduit à relever à 36 milliards d’euros le plafond d’emprunt de l’agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) pour 2008. Le solde du compte de l’ACOSS s’établirait à -27,6 milliards d’euros au 31 décembre 2008, contre – 20,1 milliards d’euros au 31 décembre 2007. L’article 30 du présent projet de loi ramène ce plafond à 17 milliards d’euros pour 2009 : votre Rapporteure pour avis, qui s’est inquiété l’an passé du montant exorbitant des ressources non permanentes ainsi consenties, juge salutaire cette diminution conséquente, qui est en réalité rendue possible par la reprise, par la CADES, des déficits cumulés de la branche vieillesse et de la branche maladie du régime général ainsi que du fonds de solidarité vieillesse (FSV).

En effet, l’accroissement des besoins de financement, à l’origine du relèvement exceptionnel du plafond d’emprunt de l’ACOSS en 2008, ainsi que la hausse des taux d’intérêt à court terme, se traduisent par une montée rapide des charges d’intérêt supportées par le régime général : celles-ci sont ainsi passées de 648 millions d’euros en 2007 à 940 millions d’euros en 2008.

Pour la gestion des découverts de trésorerie du régime général, l’ACOSS fait appel à son partenaire historique, la Caisse des dépôts et consignations (CDC), à laquelle elle est liée par une convention financière qui couvre actuellement la période allant de 2006 à 2010. Les différents types d’avances consenties par la Caisse sont présentés dans le tableau suivant.

CONDITIONS DE FINANCEMENT DES DÉFICITS DE L’ACOSS AUPRÈS DE LA CDC

	Convention en vigueur depuis le 1^er octobre 2006
Avances mobilisables à 24 h
Entre 0 et 3 milliards d’euros	Eonia^(1) +0,15 %
Entre 3 milliards d’euros et le plafond	Eonia +0,15 %
Avances prédéterminées
De 7 à 13 jours	Eonia +0,115 %
De 14 à 29 jours	Eonia +0,10 %
Au-delà de 30 jours	Eonia +0,05 %

(1) Euro overnight index average

Source : commission des comptes de la sécurité sociale et agence centrales des organismes de sécurité sociale

Outre les avances consenties par la Caisse des dépôts, l’ACOSS est également autorisée, depuis 2007, à émettre des titres de créances négociables à hauteur de 5 milliards d’euros, dont l’encours moyen a représenté 2,2 milliards d’euros au cours de cette première année d’émission.

Toutefois, alors même que le déclenchement de la crise financière en août 2007 avait conduit l’ACOSS à réduire les objectifs d’encours de billets de trésorerie, la Caisse des dépôts a annoncé un durcissement de ses conditions financières pour 2008, en cas de découvert dépassant 25 milliards d’euros. La demande initiale de financement de l’ACOSS s’établissant à 31 milliards d’euros, cette nouvelle situation a renchéri le prix des avances de la Caisse pour les 6 milliards d’euros restants, qui est fixé au taux EURIBOR 2 mois (Euro interbank offered rate), soit l’équivalent, au mois d’août 2008, du taux EONIA +45 points de base.

Le contexte financier éclaire ici les risques propres à la gestion d’une trésorerie dont les montants sont aussi élevés : un précédent, en 2004, avait déjà conduit la CDC à refuser de s’engager pour la totalité du montant fixé pour le plafond d’avances de trésorerie de l’ACOSS, à hauteur de 33 milliards d’euros. Les conditions de gestion de la trésorerie en 2008 marquent, de ce point de vue et sans nul doute possible, la limite de la soutenabilité des déficits du régime général. L’annexe 9 au présent projet de loi de financement précise ainsi que, compte tenu des conditions de marché particulièrement tendues en 2008, l’ACOSS a dû adapter sa politique d’émission : toutefois, « ces actions pourraient ne pas suffire pour rester en deçà de la limite de 25 milliards d’euros » à partir de laquelle les conditions fixées par la CDC sont durcies. « Dans ces conditions, l’État pourrait être amené à acheter lui-même pour une période courte d’une dizaine de jours des billets de trésorerie émis par l’ACOSS pour environ 3 milliards d’euros en octobre et novembre 2008 ».

Votre Rapporteure pour avis souligne la gravité de la situation pour le financement de la trésorerie du régime général. La crise financière conduit en effet à solliciter la Caisse des dépôts sur plusieurs fronts, en l’occurrence le renflouement de la banque Dexia, la participation au programme de rachat de logements ainsi que l’apport en fonds propres aux petites et moyennes entreprises (PME). Par ailleurs, dans le cadre du collectif budgétaire pour le financement de l’économie définitivement adopté le 17 octobre dernier, l’État s’est engagé à garantir les prêts interbancaires et à consacrer jusqu’à 40 milliards d’euros pour recapitaliser les banques en difficulté. Dans un tel contexte, il semblait inenvisageable de reconduire au même niveau le plafond d’emprunt de l’ACOSS : on ne peut donc que se rallier à la solution de sagesse qui a prévalu, à travers un transfert de dette à la CADES à hauteur de 27 milliards d’euros, qui doit permettre de soulager de façon conséquente la trésorerie du régime général pour 2009. Cette décision va dans le sens des préconisations réitérées de la Cour des comptes, qui a, à de nombreuses reprises, critiqué le détournement des plafonds d’emprunt, relevés chaque année à concurrence des déficits prévisionnels du régime, et qui sont donc utilisés pour couvrir ce qui est en réalité une dette de long terme, et non un besoin de trésorerie courant.

En effet, la situation économique demeure plus que jamais incertaine : la reprise de dette permet donc de ramener le plafond des ressources non permanentes de l’ACOSS à 17 milliards d’euros pour 2009, avec toutefois une dérogation pour le premier trimestre, pour lequel le plafond est fixé provisoirement à 35 milliards d’euros, en raison de l’échelonnement de la reprise de dette. Dans ces conditions, la variation de trésorerie s’établirait à + 12,6 milliards d’euros et le solde au 31 décembre 2009 à 13,5 milliards d’euros. Le point bas se situerait à – 30,6 milliards d’euros le 13 janvier, dans l’hypothèse d’une première tranche de reprise de dette par la CADES au 15 janvier, tandis qu’il s’établirait à – 15,3 milliards d’euros au cours des trois derniers trimestres, point bas qui serait atteint le 13 novembre, comme l’indique le graphique suivant.

Source : agence centrale des organismes de sécurité sociale

La marge de 1,5 milliard d’euros entre le point bas et le plafond serait conforme aux marges accordées les années précédentes. Dans ces conditions, les charges d’intérêt pour l’ACOSS pourraient être ramenées entre 320 et 350 millions d’euros pour 2008, soit une diminution de plus de 60 % par rapport à 2007 : en effet, comme il a déjà été indiqué, la reprise de dette par la CADES permettra au régime général de réaliser une économie de 1,1 milliard d’euros en termes de charges d’intérêt.

Auditionné par votre Rapporteure pour avis, M. Pierre Burban, président de l’ACOSS, a toutefois fait part de ses inquiétudes relatives au niveau des déficits chroniques du régime général. Si le transfert d’une partie de la dette à la CADES est particulièrement bienvenu pour l’ACOSS, le plafond de ressources non permanentes ne pourra être respecté en 2009 qu’à la condition que les perturbations économiques et financières actuelles n’aient pas un impact trop négatif sur l’évolution de la masse salariale et de l’ONDAM. Il faut également rappeler que la Caisse des dépôts annoncera au début du mois de décembre 2008 les conditions applicables aux avances consenties à l’ACOSS pour l’année 2009 : les nombreuses sollicitations dont fait l’objet la Caisse dans le contexte financier actuel pourraient laisser présager un nouveau resserrement de ces conditions, qui pourraient donc avoir un impact non négligeable sur la stratégie de gestion de trésorerie de l’ACOSS.

Enfin, c’est une avancée importante que consacre l’article 29 du présent projet de loi, qui élargit les compétences de l’ACOSS en matière de gestion de trésorerie pour le compte de tiers. Il s’agit de permettre aux régimes et organismes de sécurité sociale de placer leurs excédents de trésorerie auprès de l’ACOSS, afin de générer ainsi une réduction des besoins d’emprunts globaux. Une telle possibilité sera donc ouverte, par exemple, à la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). Cette mesure va dans le sens de la recherche d’une meilleure efficience de la gestion de trésorerie des régimes de sécurité sociale.

Elle pose plus largement la question de l’opportunité de l’émergence d’un opérateur unique en matière de gestion de la trésorerie des comptes sociaux. En effet, l’ACOSS semble d’ores et déjà naturellement s’imposer comme le recouvreur social de référence. En effet, dans la perspective de la fusion de l’Unedic et de l’ANPE, il est prévu que le réseau des URSSAF assure le recouvrement des cotisations d’assurance chômage dès le 1^er janvier 2012. Dans le prolongement de ces nouvelles missions, il s’avère indispensable d’engager dès aujourd’hui une réflexion autour de la mise en place d’un opérateur unique, chargé du recouvrement et de la gestion de trésorerie. L’ACOSS pourrait également se voir transférer dès 2010 la gestion de la trésorerie du régime des non salariés agricoles, que le présent projet de loi confie de façon transitoire à la CCMSA : votre Rapporteure pour avis considère que les conditions de financement du déficit du régime des exploitants agricoles seraient plus favorables dans l’hypothèse d’une prise en charge par l’ACOSS, qui dispose d’une « signature » reconnue, puisque l’agence est assimilée à un émetteur public. Un tel transfert ne ferait que confirmer le rôle prééminent de l’ACOSS en matière de gestion de trésorerie des comptes sociaux. Toutefois, faire de l’ACOSS un opérateur unique supposera bien entendu de résoudre préalablement le problème de la pérennisation du financement de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles. Le transfert de la gestion de la trésorerie du régime des exploitants agricoles doit être envisagé dès maintenant, dans l’esprit d’une gestion satisfaisante par l’ACOSS de cette trésorerie pour compte de tiers, et non dans la perspective d’un adossement pur et simple du régime des non salariés agricoles au régime général.

CHAPITRE III : LE DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE APPARAÎT EN LÉGER RETRAIT

La branche maladie pâtit de déficits récurrents. En 2008, elle accuserait un déficit de 3,9 milliards d’euros, dû au solde négatif de 4 milliards d’euros du régime général.

L’objectif est le retour à l’équilibre en 2012. Les hypothèses de construction de la trajectoire supposent une croissance de 1 % en 2009 et de 2,5 % en 2010 et 2011. Les tableaux ci-dessous montrent la trajectoire prévue pour atteindre ce but.

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA BRANCHE MALADIE DU RÉGIME GÉNÉRAL

(en milliards d’euros)

	2007	2008	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)	2012 (p)
Recettes	144,4	151	157,3	163,9	171,1	178,6
Dépenses	149	155	160,7	166,3	172,3	178,5
Total	-4,6	-4	-3,4	-2,4	-1,2	0,1

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe B

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA BRANCHE MALADIE DE L’ENSEMBLE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE

(en milliards d’euros)

	2007	2008	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)	2012 (p)
Recettes	167,6	175,4	183	189,8	197,8	206,3
Dépenses	172,7	179,4	185,6	192	198,9	206,1
Total	-5,1	-3,9	-2,6	-2,2	-1,1	0,2

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe B

I.– LE DÉFICIT DE LA BRANCHE MALADIE DÉCROÎT DEPUIS LE PIC DE 2004 MALGRÉ LE NON-RESPECT RÉCURRENT DE L’ONDAM

A.– L’ONDAM N’A ÉTÉ RESPECTÉ NI EN 2007 NI EN 2008

1.– Des hypothèses irréalistes de construction de l’ONDAM expliquent le non respect de l’ONDAM en 2007

En 2007, le dépassement de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), fixé à 144,8 milliards d’euros, atteint 3 milliards d’euros, pour s’élever à 147,8 milliards d’euros. À périmètre constant, son taux de progression atteint 4,2 %, contre un objectif de 2,6 %. Ce dépassement est dû à la hausse de 4,5 % des soins de ville, dont le montant s’établit à 69,7 milliards en 2007. Le dépassement de l’ONDAM constaté en 2007 est le plus élevé depuis 2002.

Cette hausse s’explique par l’épuisement progressif des mesures d’économies adoptées en 2005 et 2006 – le plan médicament, la participation forfaitaire de 1 euro et la mise en place du parcours de soins. Dès lors, une forte reprise des dépenses a été constatée, concernant les prescriptions des produits de santé, des transports de malades, et des actes d’auxiliaires médicaux, mais également sur le plan des indemnités journalières et des honoraires médicaux.

Par ailleurs, la détermination de l’ONDAM pour 2007 n’a pas pris en compte l’intégralité du dépassement de 2006. En effet, la fixation de l’ONDAM pour l’année à venir peut passer par une opération de « rebasage » de l’ONDAM de l’année en cours, la révision étant destinée à prendre en compte le dépassement tel qu’il est prévu au moment de l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale. Cette minoration a fragilisé d’emblée l’engagement au respect de l’objectif de dépenses.

À la suite de la procédure d’alerte déclenchée pour la première fois par le comité d’alerte, un plan de redressement a été adopté, dont les économies ont été évaluées à 1,2 milliard d’euros en année pleine. Les principales mesures en sont récapitulées dans le tableau suivant.

LE PLAN DE REDRESSEMENT DU 4 JUILLET 2007

(en millions d’euros)

	Économies prévues pour 2007	Rendement en année pleine
Responsabilisation des assurés ne passant pas par le médecin traitant	50	150
Évolution du plafonnement journalier	80	200
Gel du Fonds d’intervention pour la qualité des soins de ville (FOQSV) au titre du dossier médical personnel (DMP)	70	70
Baisse des tarifs d’actes ciblés de radiologie	22	190
Baisse des tarifs d’actes ciblés de biologie	25
Incitation des établissements hospitaliers à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire	0	150
Généralisation du « tiers payant contre générique »	15	60
Baisse de prix ciblée de dispositifs médicaux	15	50
Baisse de prix ciblée de médicaments	40	160
Mobilisation des professionnels sur la maîtrise médicalisée	50	100
Lutte contre la fraude	50	95
Total	417	1 225

Source : ministère de la Santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative

2.– Le taux de progression de l’ONDAM pour 2008 serait supérieur de 0,5 point à la prévision

L’ONDAM pour 2008 s’établirait à 152,8 milliards d’euros, contre une prévision de 152,1 milliards d’euros. Ce montant correspond à une progression de 3,3 %, contre 2,8 % prévus initialement.

Le dépassement de 750 millions d’euros est la résultante de tendances à sens contraires. On constate notamment un dérapage de 920 millions d’euros des soins de ville. Au sein de ce dépassement, un montant de 300 millions du dépassement est imputable à un effet de base, la mauvaise exécution en 2007 venant peser sur l’année 2008. Le solde est dû principalement à l’accroissement des dépenses en matière paramédicale, à 7,9 %, à celui des indemnités journalières, à 4,5 %, et à celui des dispositifs médicaux, à 10 %. On enregistre, en revanche, une sous-exécution de 200 millions d’euros sur les établissements de santé.

Le dépassement de l’ONDAM étant inférieur à 0,75 point, la procédure d’alerte n’a pas été déclenchée. Des mesures d’économies ont toutefois été adoptées pour un montant total de 654 millions d’euros. Le tableau ci-dessous détaille ces économies.

MESURES D’ÉCONOMIES ANNONCÉES EN 2008 (HORS CONSTRUCTION ONDAM 2009)

(en millions d’euros)

Mesure	Impact régime général sur 2008	Estimation impact régime général année pleine
Économies supplémentaires non budgétées dans la LFSS pour 2008
– Baisse des marges arrière des pharmaciens en métropole	71	85
– Baisses des marges des pharmaciens dans les DOM	10	15
– Report de la revalorisation du C à 23 euros des médecins	147	–
– Report de l’entrée en vigueur de la revalorisation des infirmières	66	–
Économies supplémentaires décidées lors de la commission des comptes de la sécurité sociale du 18 juin 2008
– Économies supplémentaires au titre de la maîtrise médicalisée (recours à la mise sous accord préalable)	50	–
– Économies supplémentaires de baisses de prix de médicaments	50	–
– Gel de crédits du FIQCSV	70
– Gel de crédits du FMESPP	100
Total économies supplémentaires en 2008	564	–

Source : ministère de la Santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative

B.– L’ONDAM POUR 2009 APPARAÎT VOLONTARISTE ET CRÉDIBLE

Pour 2009, la progression de l’ONDAM est fixée à 3,3 % alors que la tendance de hausse des dépenses serait de l’ordre de 4,7 %. Cet objectif paraît atteignable. Il suppose la réalisation d’économies à hauteur de 2,3 milliards d’euros.

MONTANTS ET TAUX D’ÉVOLUTION DE L’ONDAM POUR 2009

(en millions d’euros)

	Base 2009	Sous objectifs	Taux d’évolution (en %)
Dépenses soins de villes	71	73,2	3,1
Total ONDAM établissements de santé	67,6	69,6	3,1
Dépenses établissements tarifés à l’activité	49,2	50,9	3,5
Autres dépenses établissements de santé	18,4	18,7	2
Total ONDAM médico-social	13,1	13,9	6,3
Personnes âgées	5,7	6,2	8,3
Personnes handicapées	7,4	7,7	4,7
Autres prises en charge	0,9	0,9	-0,9
ONDAM Total	152,6	157,6	3,3

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe 7

En valeur absolue, l’ONDAM de base s’élève à 152,57 milliards d’euros, compte tenu des transferts et des opérations sur base. Les versements des laboratoires au titre du dépassement du taux K sont notamment comptabilisés, non pas en recettes, mais en moindres dépenses pour 344 millions d’euros. Au-delà de ces évolutions de périmètre, le rebasage prend en compte le dérapage des dépenses de 2008. Votre Rapporteure pour avis salue cet effort de sincérité.

Les 2,3 milliards d’économies attendues se répartissent en 730 millions sur les soins de ville, 300 millions sur les hôpitaux, 990 millions sur les produits de santé, 85 millions du fait d’un renforcement de la lutte contre la fraude, le solde étant assuré par la régulation des fonds. Le tableau suivant détaille la répartition des sources d’économies.

IMPACT DES MESURES NOUVELLES SUR LES COMPTES 2009 DU RÉGIME GÉNÉRAL ET DE TOUS LES RÉGIMES

(en millions d’euros)

	Régime général	Tous régimes
Mesures sur les dépenses d’assurance maladie	2 149	2 473
Mesures d’économies intégrées à l’ONDAM 2009	1 860	2 168
Majoration de la modulation du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soin	129	150
Fixation d’un nombre de séances pour les actes en série sur référentiels HAS	56	65
Maîtrise médicalisée mise en œuvre par l’assurance maladie et économies sur les aides à la télétransmission	450	525
Baisses de tarifs ciblées sur certains actes médicaux et analyses de biologie	215	250
Plan médicament : baisses de prix de médicaments sous brevet et convergence des prix par classe	292	340
Plan médicament : accroissement des baisses de prix des médicaments génériques	34	40
Baisse de prix sur les dispositifs médicaux	43	50
Gestion médicalisée de la liste des produits de santé remboursables et suites des recommandations médico-économiques de la HAS	112	130
Marges de distribution des médicaments en ville et en rétrocession	86	100
Développement de l’utilisation des grands conditionnements	26	30
Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis	34	40
Économies sur les établissements de santé	166	193
Lutte contre les fraudes et contrôle des droits	73	85
Ajustement des dotations des fonds surdotés de l’ONDAM	146	170
Mesures hors ONDAM	289	305

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe 9

Les centres et réseaux thématiques de recherche et de soins

Créés par la loi de programme pour la recherche du 18 avril 2006, les centres et réseaux thématiques de recherche et de soins pourraient être à l’origine d’une évolution importante dans les liens entre recherche et soins. Ils associent en effet recherche fondamentale et recherche clinique autour d’un objectif scientifique et médical commun.

Les progrès potentiels liés à ces centres pourraient être entravés dans leur mise en œuvre. Ils requièrent en effet une action interministérielle soutenue et un financement approprié.

Votre Rapporteure pour avis restera attentive aux évolutions de ces centres et réseaux qui contribuent à améliorer la qualité de la santé publique ainsi que le développement de la recherche clinique et fondamentale.

C.– LE PROJET DE MÉDICALISATION DE L’ONDAM OUVRE DES PERSPECTIVES INTÉRESSANTES POUR COMPRENDRE LA DYNAMIQUE DE LA DÉPENSE

Au cours de son audition par votre Rapporteure pour avis, le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) a évoqué un projet, mené par ses services, de médicalisation de l’ONDAM. L’objectif est d’arriver à décomposer la dépense d’assurance-maladie par pathologie, et non plus selon les sous-objectifs utilisés actuellement. En d’autres termes, ce projet vise à atteindre une décomposition de l’ONDAM selon la « fonction » de la dépense – pathologies cardiovasculaires, diabète, affections psychiatriques… – et non plus selon sa « nature » – soins de ville, établissements de santé, médico-social.

La méthode consiste à évaluer le nombre de personnes concernées par chaque pathologie ainsi que la dépense moyenne par personne et par pathologie. L’obtention de ces informations nécessite un lourd travail d’analyse des données disponibles.

L’aboutissement de ce projet vise un double objectif. D’une part, il permettrait de mieux comprendre la dynamique de la dépense, de façon à agir sur elle de façon plus efficace. D’autre part, il pourrait amener à fixer les objectifs de dépenses selon les pathologies et non plus selon les sous-objectifs actuels.

Votre Rapporteure pour avis encourage fortement les différents acteurs à poursuivre cette démarche. Celle-ci pourrait en effet impliquer, pour les finances sociales, une évolution aussi importante que celle découlant de la mise en œuvre de la LOLF pour les finances de l’État.

D.– LA MULTIPLICATION DES FONDS DE FINANCEMENT NE FACILITE PAS LE PILOTAGE FINANCIER DE L’ASSURANCE MALADIE

Les fonds existant au sein de la branche maladie connaissent des sous-exécutions chroniques. Si leur existence s’inscrit dans une logique louable de lisibilité des financements, elle contribue néanmoins à ne pas allouer de manière optimale les crédits. Leur affectation ne peut être modifiée que par la loi, ce qui entrave la bonne allocation des ressources au sein de la branche maladie.

Les fonds financés par l’assurance maladie

Au sein de la branche maladie, les principaux fonds concourant au financement d’actions particulières sont les suivants.

Fonds médicaux et hospitaliers gérés par la CNAM

– Le Fonds national d’action sanitaire et sociale (FNASS) participe à la formation continue des professionnels de santé et subventionne des associations sanitaires et médico-sociales. Ses dépenses s’élèvent à 420 millions d’euros en 2007.

– Le FNPEIS (Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires) finance des actions de prévention. Ses dépenses s’élèvent à 394 millions d’euros en 2007.

Fonds médicaux et hospitaliers inter-régimes intégrés au sein de l’ONDAM

– Le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FICQS) participe à l’amélioration de la qualité des soins de ville. Il contribue à la mise en place des réseaux de soins liant les professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé. Il fusionne la quasi-totalité du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) et la dotation nationale au développement des réseaux (DNDR). Ses dépenses s’élèvent à 98 millions d’euros en 2007.

– Le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) finance des dépenses de fonctionnement et d’investissement des établissements de santé. Ses dépenses s’élèvent à 183 millions d’euros en 2007.

– L’EPRUS est l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. Ses dépenses prévisionnelles s’élèvent à 85 millions pour 2009.

Autres fonds

– L’ONIAM est l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des maladies nosocomiales. Ses dépenses d’élèvent à 82 millions en 2007.

– Le Fonds d’actions conventionnelles (FAC), opérationnel depuis le 1^er janvier 2008, contribue au financement de la formation professionnelle conventionnelle. Il succède en cette tâche au FAQSV. Il succède également au Fonds de réorientation et de modernisation de la médecine libérale (FORMMEL), dont la mission principale était l’aide à la cessation d’activité des médecins de plus de 60 ans.

Comme le montre le tableau ci-après, les taux d’exécution de ces fonds sont relativement faibles.

TAUX D’EXÉCUTION ET CRÉDITS NON CONSOMMÉS ENTRE 2005 ET 2007

(en millions d’euros)

	2005		2006		2007
	Taux d’exécution (%)	Montants non consommés	Taux d’exécution (%)	Montants non consommés	Taux d’exécution (%)	Montants non consommés
FNASS	85,4	96,5	72,3	181,5	74,4	144,3
FNPEIS	87,5	45,2	90,3	38	75,3	129,2
FAQSV	111	-7	88	7	Nd	Nd
FMESPP	100	0	84,3	51,5	48,8	192,5

Source : caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, caisse des dépôts et consignations et direction de la sécurité sociale

Ces fonds bénéficient donc d’excédents cumulés importants, comme le montre le tableau suivant.

SOLDES CUMULÉS NETS AU 31 DÉCEMBRE 2007

(en millions d’euros)

FMESPP	552,1
FIQCS	132,5
EPRUS	140
ONIAM	65,8
Total des 4 fonds	890,4

Source : commission des comptes de la sécurité sociale et annexe 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale

Les mesures de régulation proposées par le présent projet de loi apparaissent donc nécessaires. Le FMESPP, le FIQCS et l’EPRUS voient leurs dotations au titre de l’exercice 2008 diminuer respectivement de 100 millions, 70 millions et 20 millions d’euros. En 2009, leurs crédits poursuivent leur baisse. Le FMESPP est doté de 190 millions d’euros contre 201 millions en 2008 après régulation. Le FIQCS est doté de 44 millions d’euros contre 55 millions d’euros en 2008 après régulation. Seul le FIQCS voit ses crédits s’accroître par rapport à leur niveau de fin 2008, à 240 millions d’euros contre 231 millions. Cette dotation reste largement inférieure à celle votée dans la loi de financement pour 2008, qui s’élevait à 301 millions d’euros.

Si l’ajustement des dotations à l’utilisation qui en est faite paraît justifié au vu des besoins financiers de l’assurance maladie, elle ne constitue toutefois pas une incitation à la performance. Les crédits sont en effet réduits s’ils ne sont pas utilisés, ce qui correspond à une logique de moyens. La mise en place d’une évaluation plus systématique de la performance de ces fonds permettrait de mieux calibrer les crédits qui leur sont octroyés et de créer les incitations permettant leur bonne gestion.

II.– LA DYNAMIQUE DES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE DEMEURE DANS LA TENDANCE DE MOYEN TERME

Près de la moitié des dépenses de soins de ville concernent les honoraires des médecins libéraux et environ un tiers la consommation de médicaments. Le tableau ci-dessous détaille la répartition de ces dépenses au sein du régime général qui regroupe environ 82 % des dépenses de ce type sur l’ensemble de la branche.

ÉVOLUTION DES SOINS DE VILLE DU RÉGIME GÉNÉRAL

(en millions d’euros)

Dépenses remboursées (en valeur)	Année 2007	ÉVOLUTION 07/06 (en %)	Prévisions 08/07 (en %)
Soins de ville	55 143	4,9	2,8
Honoraires libéraux	25 777	4,7	3,3
dont
honoraires privés	15 168	3,9	2,1
généralistes	4 915	5,2	1
spécialistes	7 644	3,4	2,9
sages femmes	101	5,9	10,1
dentistes	2 509	3,1	1,5
honoraires paramédicaux	5 550	8,2	6,7
infirmières	2 855	9,4	5,7
orthophonistes	377	5	7,5
orthoptistes	40	5,1	4,8
laboratoires	2 681	1,4	-0,1
transports des malades	2 378	5,1	3,4
Autres soins de ville	29 366	5	2,7
dont médicaments	17 749	4,6	0,5
dont indemnité journalières	7 502	3,7	4,7
dont IJ maladie	5 382	2,9	4,7
dont IJ maladie -3 mois	3 189	4,9	5,4
dont IJ maladie +3 mois	2 192	0	3,7
dont IJAT	2 120	6	4,7
dont dispositifs médicaux	3 259	11,1	9,7

Source : direction de la sécurité sociale

À l’exception d’un pic à 4,9 % en 2007, les dépenses de soins de ville restent dans une tendance de hausse d’environ 3 % par an depuis 2005. Ce sont les mesures d’économies successivement adoptées qui ont permis cette maîtrise.

Pour 2009, le sous-objectif reste dans la tendance, à 3,1 %, et nécessitera la réalisation d’économies pour un montant de 1,7 milliard d’euros.

A.– LES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE ONT FORTEMENT AUGMENTÉ EN 2007

Après deux années de croissance modérée à 2,9 % en 2005 et 2006, les soins de ville ont connu une forte augmentation en 2007, à 4,9 %. Les postes responsables de cette évolution sont principalement les indemnités journalières (IJ) qui ont connu une progression de 5,6 % sur la période considérée et les médicaments qui ont vu leurs dépenses croître de 4,1 %.

Par ailleurs, les soins des auxiliaires médicaux affichent une hausse de 7,5 %, liée aux revalorisations accordées aux infirmiers et aux kinésithérapeutes et au dynamisme des actes de cette catégorie. L’augmentation des dépenses de transports de malades s’établit quant à elle à 9,1 %. Dans une moindre mesure, on assiste à une progression de 3,8 % des honoraires médicaux, en raison des deux revalorisations tarifaires actées en 2006 et 2007, qui ont porté la consultation à 22 euros à partir du 1^er juillet 2007.

B.– LA PROGRESSION DE LA DÉPENSE DE SOINS DE VILLE POUR 2008 EST PLUS LIMITÉE

La progression des dépenses de soins de ville, en 2008, s’établit à 2,8 %, dans la tendance de moyen terme, contre une prévision de 1,9 %. En dehors des indemnités journalières dont la croissance s’accélère d’un point, à 6,6 %, la plupart des postes de soins de ville connaissent une progression inférieure à 2007.

Les « franchises » notamment ont permis une économie de 800 millions d’euros sur l’ensemble des régimes, en ligne avec la prévision de 850 millions faite initialement. Cette économie a surtout pesé sur la consommation de médicaments, dont la dépense augmente de seulement 0,5 %.

C.– LE RESPECT DE L’ONDAM POUR 2009 PASSE PAR LA RÉALISATION D’ÉCONOMIES D’UN MONTANT DE 1,7 MILLIARD D’EUROS SUR LES SOINS DE VILLE

Le taux d’évolution du sous-objectif « soins de ville » de l’ONDAM est fixé à 3,1 % pour 2009. Ses dépenses passeraient de 71 milliards d’euros en 2008 à 73,2 milliards.

Pour réaliser cet objectif, 1,7 milliard d’euros d’économies devra être réalisé. Près d’un tiers de ces économies devrait être réalisé par la maîtrise médicalisée de la dépense. Pour atteindre cet objectif, une plus grande efficacité dans la mise en œuvre de ces mesures devra donc être recherchée.

1.– Les économies pour 2009 dans le champ des soins de ville, hors produits de santé, sont évaluées à 730 millions d’euros

a) La réalisation des deux tiers de ces économies dépendra de l’action de l’UNCAM

Un objectif de 730 millions d’euros d’économies dans le champ des soins de ville, hors produits de santé, a été fixé pour atteindre l’ONDAM. Le tableau suivant récapitule les économies envisagées.

IMPACT DES MESURES NOUVELLES CONCERNANT LES SOINS DE VILLE HORS PRODUITS DE SANTÉ SUR LES COMPTES 2009 DU RÉGIME GÉNÉRAL ET DE TOUS LES RÉGIMES

(en millions d’euros)

	Régime général	Tous régimes
Mesures d’économies intégrées à l’ONDAM 2009	584	730
Majoration de la modulation du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soin	129	150
Fixation d’un nombre de séances pour les actes en série sur référentiels HAS	56	65
Maîtrise médicalisée mise en œuvre par l’assurance maladie et économies sur les aides à la télétransmission	150	225
Baisses de tarifs ciblées sur certains actes médicaux et analyses de biologie	215	250
Encadrement des transports sanitaires effectués par les taxis	34	40

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe 9

150 millions d’euros seront économisés par la hausse de 20 points du ticket modérateur en cas de sortie du parcours de soin.

220 millions d’économies sont attendus de la maîtrise médicalisée. La CNAM est chargée d’obtenir un accord permettant d’atteindre cet objectif. La hausse d’un euro des tarifs des médecins généralistes pourrait venir en contrepartie de ce nouvel engagement de maîtrise de la dépense.

65 millions d’euros sont attendus du développement des avis médico-économiques de la Haute autorité de santé (HAS). La loi de financement pour 2008 prévoit, en outre, à l’article 34, que la HAS valide des référentiels pour les actes en série, lesquels devront être suivis par le prescripteur sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie. Cette mesure concerne les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, ainsi que l’orthophonie et l’orthoptie.

250 millions d’euros d’économies devraient être réalisés grâce à la baisse des tarifs des radiologues, pour 100 millions d’euros, et des biologistes, pour le même montant. D’autres baisses de tarifs ciblées, comme sur l’anesthésie pour les opérations de la cataracte, devraient rapporter 50 millions d’euros.

La convention de l’assurance maladie avec les taxis assurant le transport de malades permettra une économie de 40 millions d’euros.

Enfin, 5 millions d’euros sont à attendre des pénalités imposées en cas d’utilisation des feuilles de soin en format papier.

Au total, 64 % des économies attendues seront le fait des négociations que mènera la UNCAM sur la maîtrise médicalisée et les baisses de tarifs.

b) La problématique de la meilleure répartition des professionnels de la santé sur le territoire constitue un enjeu pour les finances publiques

Le problème majeur auquel est aujourd’hui confrontée l’organisation du système de soins serait celui de la pénurie des médecins et donc, plus largement, la question de la démographie médicale, souvent à l’origine des craintes suscitées quant aux possibles « déserts de santé » sur le territoire.

De fortes disparités territoriales persistent, liées au principe de libre installation reconnue aux médecins, tandis que les déséquilibres entre spécialités s’accroissent, principalement en raison de la désaffection dont souffre la médecine générale.

Pour répondre à cette répartition inégale des praticiens sur le territoire, diverses mesures ont été prises dans les dernières années, telles que :

– la majoration de 20 % de la rémunération des médecins généralistes dans les zones déficitaires, qui a été négociée au début de l’année 2007, en application de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ;

– les aides à l’installation ou au maintien des professionnels de santé et les aides aux étudiants en médecine prévues par la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux ;

– des dispositifs d’exonération fiscale dans les zones déficitaires définies par les missions régionales de santé (MRS), mais également en zone franche urbaine (ZFR), ainsi que de taxe professionnelle en zone de revitalisation rurale (ZRR) ;

– un dispositif de dérogation au parcours de soins pour les consultations auprès d’un médecin généraliste s’installant en zone déficitaire, mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 ;

– les aides du fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) en vue de faciliter l’installation des professionnels de santé dans des zones sous-médicalisées ;

– sans compter les nombreuses mesures incitatives à l’initiative des collectivités locales.

Dans son discours de Bletterans du 18 septembre 2008, le Président de la République a annoncé sa volonté de renforcer l’égalité dans l’accès aux soins. À cet effet, les négociations conventionnelles pourraient déboucher sur un accord permettant d’assurer une meilleure répartition des médecins sur le territoire. Cet accord ne serait sans doute pas sans conséquence sur les finances sociales. En raison de l’opposition ferme des syndicats aux mesures de désincitation à l’installation en zone sur-dense qui pourraient être envisagées, cet accord impliquerait probablement de nouvelles mesures incitatives à l’installation en zone peu dense.

L’accord du 4 septembre 2008 sur la régulation de l’installation des infirmiers libéraux

Le 4 septembre dernier, la CNAM et les syndicats d’infirmiers libéraux ont signé un accord visant à réguler l’installation des infirmiers sur le territoire. Il pourrait constituer une référence dans le cadre des futures négociations sur l’installation des médecins.

L’accord prévoit de geler les installations dans 250 bassins de vie surdotés situés principalement en région Languedoc-Roussillon et Provence-Alpes-Côte d’Azur. Il faudra, à l’avenir, attendre le départ d’une infirmière – retraite ou changement de lieu de vie – pour prétendre s’installer dans l’un de ces bassins de vie.

En contrepartie, les infirmiers installés dans 250 zones sous-dotées bénéficieront d’une prise en charge de leurs cotisations d’allocations familiales et d’une aide annuelle à l’investissement de 3 000 euros. Enfin, une revalorisation des actes de 6 % a été décidée pour l’ensemble des 56 000 infirmiers libéraux. Elle prendra effet au 1^er avril 2009 pour un montant de 200 millions d’euros.

La question de l’égal accès aux soins renvoie également à celle des dépassements d’honoraires et de l’instauration d’un secteur optionnel. Cette évolution ne devrait, en principe, pas emporter de conséquences pour les finances de l’assurance maladie.

2.– Les produits de santé concentrent la plus grande part des économies attendues en 2009, à hauteur de 990 millions d’euros

a) Les mesures sur les produits de santé devraient permettre une économie de 990 millions d’euros

Les produits de santé concentrent 43 % des économies attendues en 2009, soit 990 millions d’euros. Ils constituent le premier contributeur à la maîtrise de la dépense de l’assurance maladie. Le tableau suivant récapitule l’ensemble de ces mesures.

IMPACT DES MESURES NOUVELLES SUR LES PRODUITS DE SANTÉ SUR LES COMPTES 2009 DU RÉGIME GÉNÉRAL ET DE TOUS LES RÉGIMES

(en millions d’euros)

	Régime général	Tous régimes
Mesures d’économies intégrées à l’ONDAM 2009	893	990
Maîtrise médicalisée mise en œuvre par l’assurance maladie et économies sur les aides à la télétransmission	300	300
Plan médicament : baisses de prix de médicaments sous brevet et convergence des prix par classe	292	340
Plan médicament : accroissement des baisses de prix des médicaments génériques	34	40
Baisse de prix sur les dispositifs médicaux	43	50
Gestion médicalisée de la liste des produits de santé remboursables et suites des recommandations médico-économiques de la HAS	112	130
Marges de distribution des médicaments en ville et en rétrocession	86	100
Développement de l’utilisation des grands conditionnements	26	30

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale, annexe 9

300 millions d’économies sont attendus des efforts de maîtrise médicalisée de la dépense de médicaments. La CNAM est chargée d’obtenir un accord permettant d’atteindre cet objectif.

Le comité économique des produits de santé (CEPS) devrait prendre des mesures diverses permettant une économie de 240 millions d’euros ainsi qu’une économie de 40 millions d’euros via la politique de promotion des génériques.

100 millions d’euros sont attendus de la gestion médicale des listes de produits et de prestations. La prise en compte des évaluations de la haute autorité de santé (HAS) ainsi que de ses recommandations permettrait d’atteindre cet objectif.

Enfin, la réduction des marges des pharmaciens devrait rapporter 100 millions d’euros.

b) Les succès de la politique de promotion des génériques en font une source d’économies importante

Le développement des médicaments génériques a fait l’objet d’une politique suivie depuis plusieurs années. Celle-ci s’est révélée être à l’origine d’économies substantielles pour l’assurance maladie. En 2009 encore, 40 millions d’économies en sont attendus.

Le développement des médicaments génériques en France

Depuis 1999, une politique suivie de promotion des médicaments génériques a été menée avec succès. Les principales mesures adoptées sont les suivantes.

1999 : la loi de financement de la sécurité sociale confère aux pharmaciens le droit de substitution. Ceux-ci peuvent désormais substituer un médicament générique au princeps prescrit par le médecin. Les pharmaciens voient en outre leurs marges sur médicament générique alignées sur les marges sur princeps. Ils se voient accorder la possibilité d’obtenir des marges de leurs grossistes de 17 %, contre 2,5 % pour les autres médicaments.

2002 : les médecins peuvent prescrire en dénomination commune. Un accord entre la CNAM et les syndicats prévoit que, en contrepartie de l’augmentation du tarif de la consultation à 20 euros, la totalité des lignes d’ordonnance doive être rédigée en médicaments génériques ou en dénomination commune. Cet accord a été un échec puisque seulement 12 % des médicaments sont prescrits aujourd’hui en dénomination commune, contre 35 % en Allemagne par exemple.

2003 : les tarifs forfaitaires de responsabilité (TFR) sont institués. L’assuré est remboursé sur la base du prix du générique, même s’il paie pour un princeps.

2007 : la généralisation du dispositif « générique contre tiers-payant » est décidée. Elle a permis une progression de la substitution de l’ordre de 15 % dans les départements où elle a été expérimentée.

À ces mesures, se sont ajoutées plusieurs campagnes d’information ainsi que des baisses successives de prix décidées par le comité économique des produits de santé.

En 2008, certaines spécialités génériques « coûteuses » ont vu leur prix baisser. Cette économie a été obtenue en contrepartie d’un plafonnement à 17 % du taux de remise commerciale applicable aux génériques, comme le prévoit la loi du 3 janvier 2008 pour le développement de la concurrence au service des consommateurs. Le gain ainsi accordé aux fabricants de génériques par la « loi Châtel » a donc été compensé par une diminution du prix de certaines spécialités.

Au total, la politique visant à promouvoir les médicaments génériques s’est révélée globalement satisfaisante. Le taux de pénétration des génériques a atteint 81,7 % fin 2007, en hausse de 11 points par rapport à 2006. L’objectif a été fixé à 82,9 % pour 2008, avec un répertoire élargi. En juillet 2008, le taux de pénétration atteignait 80,2 %, en léger retrait en raison de l’élargissement du répertoire.

La part des génériques dans le marché global s’établit, en 2007, à 19,9 %, contre 11,1 % en 2003. Les économies cumulées depuis le 1^er janvier 2005 sont de l’ordre de 1,27 milliard d’euros. Comme le montre le tableau ci-dessous, les principales économies proviennent des baisses des prix des médicaments, génériques ou princeps, pour un montant de 695 millions d’euros.

MONTANT DES ÉCONOMIES RÉALISÉES DU FAIT DU DÉVELOPPEMENT DES MÉDICAMENTS GÉNÉRIQUES

(en millions d’euros)

	2005		2006		2007
	Impact 2005 des mesures 2005	Effet report sur 2006 des mesures 2005	Impact 2006 des mesures 2006	Effet report sur 2007 des mesures 2006	Impact 2007 des mesures 2007	Effet report sur 2008 des mesures 2007	Total
Pénétration	150	-20	-90	-20	-50	-35	-365
Baisse de prix générique	-25	-10	-130	-80	0	0	-245
Baisses de prix princeps	0	0	-210	-150	-65	-25	-450
TFR	-30	-20	-30	-20	-20	-85	-205
Total	-205	-50	-460	-270	-135	-145	-1 265

Source : direction de la sécurité sociale

D.– LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE PÂTIT DE RÉSULTATS DÉCEVANTS

La maîtrise médicalisée de la dépense constitue un outil dont l’utilisation récurrente vise à réduire les dépenses de soins de ville, produits de santé inclus. En 2009 encore, 550 millions d’économies en sont attendus, comprenant 220 millions pour les soins de ville et 330 millions pour les produits de santé.

Or, les économies prévues à ce titre se situent régulièrement en deçà des objectifs attendus. Pour l’année 2007, 378 millions d’euros ont été économisés, pour un objectif de 623 millions d’euros, soit un taux d’atteinte de l’objectif de 60,6 %. Cette réalisation inférieure aux prévisions est due principalement à un manque de maîtrise des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) ainsi qu’à la non réalisation des économies liées aux médicaments génériques et aux actes et dispositifs médicaux.

Pour 2008, le taux d’atteinte de l’objectif devrait s’élever à 62 %, en hausse de 1,4 point. Cette légère amélioration serait due à des résultats satisfaisants sur les antibiotiques et les transports notamment.

Pour 2009, les objectifs sont fixés en volume, et non en variation par rapport à une tendance, conformément à l’article 43-III de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Le montant des économies attendues atteint 550 millions d’euros. À taux d’atteinte de l’objectif inchangé, le montant des économies réalisées pourrait s’établir à 340 millions d’euros.

Lors de la présentation du présent projet de loi, le ministre chargé des Comptes publics a annoncé la volonté du Gouvernement d’améliorer le taux d’atteinte des objectifs en matière de maîtrise médicalisée. Votre Rapporteure pour avis se satisfait de cet engagement qui permettra, s’il se réalise, une meilleure maîtrise de la dépense. La maîtrise médicalisée est en effet un vecteur essentiel dans le dispositif de maîtrise de la dépense et son efficacité conditionne une grande partie des économies prévues.

La critique de la Cour des comptes sur l’absence de liens entre ONDAM et négociations conventionnelles

Dans son rapport de septembre 2009 sur l’exécution de la loi de financement pour 2008, la Cour des comptes a remarqué le manque de liaison entre l’ONDAM voté et les négociations conventionnelles qui impliquent des dépenses supplémentaires.

Les dérapages de dépenses liées aux négociations seraient dus notamment à une trop grande marge de manœuvre laissée aux partenaires conventionnels. Celle-ci s’expliquerait par un défaut d’encadrement préalable de l’ONDAM et par un suivi a posteriori peu rigoureux.

La Cour recommande de renforcer le caractère opposable de l’ONDAM et de mieux le lier au programme de négociations. Le cadrage pluriannuel pourrait notamment fournir à l’UNCAM une trajectoire de moyen terme des revalorisations.

En 2009, plusieurs négociations pourraient avoir un impact sur l’ONDAM des soins de ville. L’éventuelle revalorisation d’un euro des honoraires des médecins coûterait 250 millions d’euros en année pleine et 120 millions en 2009 dans l’hypothèse d’une entrée en vigueur au 1^er juillet. Des négociations avec les kinésithérapeutes s’ouvriront en début d’année pour une éventuelle conclusion en fin d’année, le coût étant donc limité pour 2009. Les négociations pour l’année 2009 seront donc à l’origine d’une dépense limitée. À noter toutefois que les revalorisations des honoraires des infirmiers ayant été reportées, elles entreront en vigueur au 1^er avril 2009 et coûteront 200 millions d’euros en 2009.

III.– LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DEVRONT ACCROÎTRE LEUR PRODUCTIVITÉ POUR QUE L’ONDAM SOIT TENU EN 2009

Alors que les déficits cumulés des établissements publics de santé atteignent le milliard d’euros, le Président de la République a fixé comme objectif le retour à l’équilibre des comptes des hôpitaux à horizon 2012. À titre principal, une plus grande efficacité sera recherchée dans l’utilisation des moyens mis à leur disposition. Dans cette optique, la tarification à l’activité a été généralisée dès 2008 alors que l’objectif initial était 2012. Le présent projet de loi prévoit également des dispositions préfigurant la future loi « Hôpitaux, patients, santé, territoire », qui incitera au regroupement des hôpitaux. Le développement de meilleures pratiques de gestion au sein des établissements, et notamment de la comptabilité analytique, constitue enfin un dernier outil permettant d’accroître la productivité.

Les dépenses hospitalières pour 2009 devraient s’élever à 69,6 milliards d’euros. Le taux de progression, à 3,1 %, se situe dans la continuité des objectifs, respectés, des années précédentes.

TAUX DE PROGRESSION DES SOUS-OBJECTIFS HOSPITALIERS DE L’ONDAM

(en pourcentage)

	2007	2008 (p)	2009 (p)
ONDAM hospitalier	3,3	3,2	3,1

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

A.– LA RÉALISATION DE L’ONDAM HOSPITALIER POUR 2009 NÉCESSITERA LA RÉALISATION D’ÉCONOMIES SUBSTANTIELLES

1.– Les années 2007 et 2008 se caractérisent par une sous-réalisation des objectifs hospitaliers de l’ONDAM

En 2007, cette sous-réalisation porte sur 160 millions d’euros. Elle est due à une exécution 2006 inférieure aux prévisions ayant guidé la construction de l’ONDAM.

En 2008, elle sera de 100 millions d’euros, montant des crédits du FMESPP gelés.

2.– Le sous-objectif ambitieux pour 2009 se justifie par l’existence de gisements de productivité au sein des établissements de santé

Pour 2009, le taux de progression des dépenses hospitalières est fixé à 3,1 %. Cet objectif implique la réalisation d’un effort important des établissements publics dans l’optimisation des moyens qui leur sont alloués.

Les coûts entre établissements de santé apparaissent très variables, tant au sein de chaque catégorie qu’entre les catégories. Des gains d’efficience pourraient donc être réalisés dans ceux dont les coûts sont les plus élevés. En 2006, la fourchette des tarifs entre établissements s’établit de 1 à 3,2. Elle est de 1 à 1,4 entre la moyenne des hôpitaux publics et les cliniques privées. Cette différence entre établissements privés et publics doit toutefois être relativisée. Les hôpitaux publics subissent des contraintes qui ont un impact sur leurs coûts. Ceux-ci, par exemple, augmentent quand la part des patients d’âges extrêmes est plus élevée ou quand l’éventail des cas traités est plus large.

Il reste qu’au sein des établissements publics, de fortes variations de coûts demeurent, comme le montre le tableau ci-dessous.

PRIX MOYEN DU SÉJOUR PONDÉRÉ EN 2006 PAR CATÉGORIE D’ÉTABLISSEMENT

(en euros)

Catégorie	Nombre d’établissements	Coût moyen pondéré pour l’assurance maladie
Centres hospitaliers	399	2 307
Établissements privés non lucratifs	111	2 421
CHRU (yc AP-HP)	31	2 479
Centres de lutte contre le cancer	20	2 813
Total / Moyenne	561	2 505

Source : caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

Plusieurs dispositions du présent projet de loi visent la recherche d’une plus grande efficacité dans l’utilisation des moyens des établissements de santé. Elles s’inscrivent dans le mouvement enclenché par la généralisation de la T2A et qui va être poursuivi avec le projet de loi « Hôpitaux, patients, santé, territoire » (HPST).

Outre les gains d’efficience, une meilleure maîtrise de la dépense des médicaments onéreux est également recherchée par l’article 36 du présent projet de loi. Ces médicaments, dits spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation, représentent 4 milliards d’euros, soit 6 % des dépenses hospitalières. Leur croissance atteint 15 % par an, soit un besoin de financement annuel de 400 millions d’euros. Le dispositif proposé par le présent projet de loi permet, en cas d’évolution trop brusque de la consommation de tels médicaments, la signature d’un contrat d’un an avec l’établissement visant à ralentir cette croissance. Si les objectifs ne sont pas atteints, l’assurance maladie pourra ne plus prendre en charge la totalité du coût de ces produits.

B.– LA GÉNÉRALISATION ANTICIPÉE DE LA TARIFICATION À L’ACTIVITÉ POURRAIT PERMETTRE DES GAINS D’EFFICIENCE

La réforme de la tarification à l’activité (T2A) a été mise en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 mais n’a été réellement déployée qu’à partir du 1^er mars 2005. Elle opte pour une allocation des ressources fondée sur l’activité de soins, et qui a pour finalités la rémunération des établissements en fonction de l’activité effectivement réalisée et la limitation des dépenses occasionnées par chaque prise en charge.

Les tarifs sont fixés à partir des groupes homogènes de séjours (GHS) eux-mêmes déterminés par les groupes homogènes de malades (GHM). Certains éléments, qui ne ressortissent pas au tarif des GHS, font l’objet de dotations séparées :

– les missions d’intérêt général ;

– les produits et actes facturés en sus, comme certains dispositifs médicaux implantables et les molécules onéreuses (DMI-MO), mais également les séances de radiothérapie ou de dialyse, ainsi que les suppléments liés à la réanimation et aux cas extrêmes ;

– et enfin, les soins d’urgence et l’activité des greffes, qui font l’objet de forfaits annuels.

Par ailleurs, les disparités régionales liées au différentiel de coût de la main-d’œuvre ou de l’immobilier sont prises en compte à travers des coefficients correcteurs géographiques. Un financement complémentaire sera établi en 2009 pour prendre en compte la précarité de certains patients ainsi que la sévérité des traitements nécessités par d’autres, éléments qui contribuent à augmenter les dépenses des hôpitaux.

Le financement des hôpitaux par la T2A a été généralisé en 2008, en avance de quatre ans sur le programme prévu initialement. Des coefficients de transition sont appliqués pour éviter une modification trop brusque, à la hausse ou à la baisse, des recettes des hôpitaux. L’effet de ces coefficients devrait s’atténuer puis disparaître à horizon 2012. En 2008, 19 % des établissements ont terminé leur convergence avec un coefficient de transition fixé à 1. 90 % des établissements ont un coefficient compris entre 0,95 et 1,04.

Le système de financement ainsi étendu pourrait se traduire par des gains d’efficience, à condition que la convergence des tarifs ne se fasse pas à la hausse. Le principe a été adopté d’une convergence vers la moyenne observée. En l’absence de gains de productivité toutefois, cette convergence se traduirait par une aggravation des déficits.

Les effets de cette généralisation de la T2A sont opposés, selon la productivité actuelle des hôpitaux. Les hôpitaux les plus productifs bénéficieront de cette évolution puisque les recettes issues de la tarification à l’activité seront supérieures à la dotation perçue jusqu’à présent. À l’inverse, les hôpitaux moins productifs pourraient voir les recettes obtenues pour chaque acte ne pas couvrir leurs coûts. La généralisation de la T2A peut donc inciter au regroupement des structures hospitalières. Elle favorise en effet les établissements bénéficiant d’économies d’échelle. La recherche d’une taille critique pourrait donc devenir cruciale pour certains établissements qui n’arrivent pas à équilibrer leur budget. En ce sens, la loi « Hôpitaux, patients, santé, territoire », présentée au Conseil des ministres le 22 octobre dernier, s’inscrit dans la continuité du mouvement engagé depuis plusieurs années.

C.– LES DISPOSITIONS DU PRÉSENT PROJET DE S’INSCRIVENT DANS LA LOGIQUE DU PROJET DE LOI « HÔPITAUX, PATIENTS, SANTÉ, TERRITOIRE »

1.– La loi HPST vise à moderniser les établissements de santé en favorisant les regroupements

La loi devrait permettre un suivi de la dépense de santé sur l’ensemble de la « chaîne de valeur », par les agences régionales de santé (ARS). Outre les établissements de santé, les ARS ont en effet compétence sur les soins ambulatoires en amont et sur le secteur médico-social en aval. Cette vue globale devrait permettre d’articuler de manière plus satisfaisante les différents secteurs entre eux et de mieux adapter l’offre de soins à la demande. Le maintien en hôpital de personnes relevant du secteur médico-social constitue, par exemple, un surcoût qu’une meilleure organisation réduirait.

La loi vise également à faciliter les regroupements de structures hospitalières. Elle promeut la définition de projets médicaux communs sur un territoire, dirigés par un nouveau type de structure. Celle-ci, au contraire des actuels groupements de coopération sanitaire (GCS), disposerait de la compétence de gestion de droit commun, à la place des établissements de santé. Créée par les ARS ou les directeurs d’hôpitaux, elle aurait vocation à piloter notamment l’investissement et les fonctions supports.

2.– Le présent projet de loi prévoit des dispositions s’inscrivant dans la logique de cette loi

Le présent projet de loi comporte plusieurs dispositions incitant les établissements de santé à la modernisation. Il constitue donc un prélude à la loi HPST.

L’article 39 prévoit, entre autres dispositions, la possibilité d’une régulation infra-annuelle des enveloppes hospitalières. Cette évolution permet de faciliter les restructurations.

Le présent projet de loi rénove, à l’article 40, les procédures de traitement des situations de déséquilibre financier dans les établissements hospitaliers. Dans un premier temps, un plan de redressement est adopté. En cas d’échec du plan de redressement, la mise sous administration provisoire peut être réalisée via la nomination d’un administrateur à partir d’un vivier plus large qu’antérieurement. Une gradation est donc instituée dans la procédure de redressement des comptes.

La création de l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), à l’article 41, doit également permettre l’accès des hôpitaux à une expertise en matière d’optimisation de la performance et d’élaboration des outils nécessaires à ce but. L’ANAP regroupe des compétences en matière d’architecture, d’organisation et de systèmes d’information, en fusionnant la Mission pour l’appui à l’investissement hospitalier (MAINH), la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) et le Groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitaliers (GMSIH).

À l’article 42 enfin, la procédure de mise sous accord préalable n’est plus limitée à la chirurgie ambulatoire. Elle est étendue à l’ensemble des prestations d’hospitalisation dont l’évolution est atypique.

D.– LE DÉVELOPPEMENT DE LA COMPTABILITÉ DOIT CONTRIBUER À UNE MEILLEURE GESTION DES HÔPITAUX

En permettant d’obtenir une vision fine de la décomposition des coûts, la comptabilité analytique constitue un élément essentiel de la bonne gestion. Elle permet d’identifier les activités se caractérisant par des surcoûts. Le diagnostic ainsi réalisé conduit à la réduction de ces poches d’inefficience et à la réalisation de gains de productivité.

1.– La comptabilité analytique se développe au sein des hôpitaux

La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) a mené une enquête sur l’utilisation des outils d’analyse des coûts en avril 2008. Au vu des résultats, on constate que, hors hôpitaux locaux, 65 % des établissements publics de santé ont déclaré avoir mis en place des outils de comptabilité analytique. 100 % des centres hospitaliers universitaires (CHU) l’ont fait.

En revanche, les outils tels que le « tableau coût case-mix » (TCCM), ou le compte de résultat analytique (CREA) sont moins utilisés : 20 % des établissements publics de santé utilisent un TCCM, et 35 % un CREA. Le TCCM est un outil pourtant intéressant car il permet de comparer les grands chapitres de dépenses d’un établissement aux mêmes chapitres de dépenses d’un hôpital fictif qui traiterait les mêmes cas, mais en étant muni des coûts de référence par GHM issus de l’échelle nationale des coûts (ENC). Il constitue donc un bon indicateur pour mesurer le chemin à parcourir pour atteindre un niveau d’efficacité satisfaisant.

2.– Plusieurs opérateurs essaient de promouvoir la comptabilité analytique

La Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) a conduit trois chantiers sur la comptabilité analytique hospitalière :

– un premier chantier « pilote », de 2003 à 2005, a permis de développer et d’appliquer la comptabilité analytique hospitalière sur la base du calcul des coûts par séjour de patients et de GHM. 15 établissements ont été volontaires pour l’utilisation de deux types d’outils, le TCCM et les coûts par activité ;

– un second chantier d’ « approfondissement » a été lancé, en mai 2006, auprès de huit établissements pour analyser l’utilisation d’instruments permettant de repérer les sources de productivité. Dans cette optique, le TCCM et le CREA semblent particulièrement stratégiques ;

– un chantier de « déploiement » a débuté en octobre 2006 auprès de 50 établissements publics de santé.

Les systèmes d’information étant au cœur de la mise en place de la comptabilité analytique, le groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH) a recensé les systèmes d’information décisionnels et publié sur son site Internet un « kit de base des tableaux de bord pour les établissements de santé ».

Par ailleurs, depuis 1992, un groupe pour l'amélioration de la comptabilité analytique hospitalière (GACAH) est missionné par le ministère de la Santé pour promouvoir le développement de la comptabilité analytique et du contrôle de gestion dans les établissements de santé. Chaque année, les données d'un échantillon d'environ 130 établissements sont, après traitement, consolidées. Elles permettent d’élaborer des fiches d'analyse d'écarts de coûts par activité
– "support", logistique, médicale et médico-technique. Le GACAH publie un rapport annuel sur les coûts de ces activités, auxquels les établissements de santé peuvent se comparer.

L’Agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) intervient enfin avec l’élaboration des indices de productivité médico-économiques (IPME) ⁽⁴⁾ et l’échelle nationale des coûts. Celle-ci est essentielle à un double titre. Elle fournit, d’une part, un outil important pour la régulation du secteur hospitalier et permet d’éclairer les choix stratégiques au niveau central. Elle est, d’autre part, un outil pour les établissements de santé, qui peuvent comparer leur situation aux résultats de l’ENC et ainsi améliorer leur gestion interne.

E.– L’AMBITION AFFICHÉE PAR LE SOUS-OBJECTIF HOSPITALIER NE REMET PAS EN CAUSE LE PLAN HÔPITAL 2012

Après un premier plan Hôpital 2007 consacré à la modernisation des établissements de santé, le plan Hôpital 2012 est principalement destiné à améliorer l’efficience hospitalière. Il s’inscrit donc dans l’objectif fixé par le présent projet de loi et par le projet de loi HPST.

Ses principales composantes sont les suivantes :

– les opérations de recomposition hospitalière et de mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), destinées à assurer l’égalité d’accès aux soins ainsi que la modernisation des sites d’accueil des urgences et des SAMU ;

– l’informatisation du processus de soins à travers la mise en œuvre des systèmes d’information hospitaliers (SIH).

Sur la période 2008-2012, l’effort d’investissement devrait représenter 10 milliards d’euros, financés à hauteur de 5 milliards par des aides directes de l’assurance maladie, de 2 milliards d’euros par des prêts à taux préférentiels de la caisse des dépôts et consignations (CDC), les 3 milliards d’euros restants devant être apportés par les établissements à partir de leurs fonds propres ou par recours à l’emprunt.

Le plan est mis en œuvre en deux tranches : la première, correspondant à 50 % de l’effort global du volume d’investissement, a été répartie dès 2007 entre les régions sur la base des perspectives démographiques à horizon 2020, corrigées d’une part du coefficient géographique et d’autre part d’un coefficient d’insularité pour les départements d’outre-mer et la Corse. La seconde tranche sera ventilée au premier semestre 2009 sur la base des mêmes critères, mais après déduction d’une enveloppe calculée sur la base des surcoûts des projets des mises aux normes à caractère exceptionnel préalablement identifiés.

Le sous-objectif devrait permettre la réalisation de ce plan. L’effort d’économies ne repose donc pas sur l’investissement mais sur les dépenses de fonctionnement et de personnel des établissements.

CHAPITRE IV : LES AUTRES POLITIQUES DE SÉCURITÉ SOCIALE

I.– LE REDRESSEMENT DE LA BRANCHE AT-MP SE CONSOLIDERAIT EN 2009

Les dépenses engagées au titre de la branche accidents du travail – maladies professionnelles (AT-MP) correspondent :

– à des prestations légales : indemnités journalières pour maternité et paternité, prestations de décès, pensions d’invalidité et prestations d’incapacité permanente dues au titre d’accidents du travail et de maladies professionnelles ;

– au financement des fonds liés à l’amiante.

Pour 2009, le régime général serait à l’équilibre, avec des dépenses de l’ordre de 11,4 milliards d’euros. À moyen terme, la branche devrait bénéficier du poids décroissant des charges d’indemnisations liées à l’amiante. Après une hausse de 87 % entre 2003 et 2009, les dotations au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) devraient connaître une augmentation plus modérée.

Les tableaux ci-dessous montrent les perspectives pluriannuelles du régime général et de la branche.

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA BRANCHE AT-MP DU RÉGIME GÉNÉRAL

(en milliards d’euros)

	2007	2008	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)	2012 (p)
Recettes	10,2	11,0	11,4	11,9	12,5	13,2
Dépenses	10,6	10,6	11,4	11,6	11,8	12,1
Total	-0,4	0,4	0	0,3	0,7	1,1

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe B.

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA BRANCHE AT-MP DE L’ENSEMBLE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
DE BASE

(en milliards d’euros)

	2007	2008	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)	2012 (p)
Recettes	11,7	12,6	13,1	13,7	14,3	15
Dépenses	12	12,2	13	13,2	13,5	13,8
Total	-0,3	0,4	0,1	0,5	0,8	1,2

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe B.

A.– LA BRANCHE AT-MP MAINTIENDRAIT SON EXCÉDENT EN 2009

1.– L’année 2008 a vu le retour à l’équilibre de la branche après plusieurs années de déficit

Après un déficit de 500 millions d’euros en 2007, la branche AT-MP devrait connaître un excédent de l’ordre de 400 millions d’euros en 2008. Cette amélioration du solde est due notamment à la disparition de charges exceptionnelles pesant sur l’année 2007, notamment une provision de 150 millions pour la reprise des déficits du FCAATA. Dans le même temps, les recettes gardent un rythme de croissance élevé, avec une hypothèse de croissance de la masse salariale de 4,5 % en 2008.

Ce retour à l’excédent met fin à six années consécutives de déficit. Le retour à l’équilibre a été permis par la forte augmentation des ressources et notamment des cotisations qui augmentent de 34 % entre 2003 et 2009, soit 7 points de plus que les charges nettes. Celles-ci connaissent également une croissance importante. D’une part, les reversements à la branche maladie sont passés de 330 millions en 2003 à 710 millions en 2009. D’autre part, les dotations aux fonds amiante ont augmenté de 87 % sur la période pour atteindre 1,2 milliard d’euros en 2009.

2.– L’excédent se maintiendrait en 2009

En 2009, l’évolution des dépenses et des recettes se situerait dans le même ordre de grandeur. Le solde ne connaîtrait donc pas d’évolution significative. Avant dotations aux fonds « amiante », l’excédent de la caisse nationale d’assurance maladie AT-MP s’établirait à 1,2 milliard d’euros. Ce niveau, bien qu’inférieur à 2008, reste élevé en comparaison des années précédentes.

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA CNAM AT-MP ENTRE 2003 ET 2009

(en millions d’euros)

	2003	2004	2005	2006	2007	2008 (p)	2009 (p)	Évolution 2003/2009 (en %)
Charges nettes	9	8,99	9,42	9,85	10,63	10,59	11,37	26
Prestations légales (y.c. dotations nettes aux provisions)	6,33	6,49	6,63	6,75	7,26	7,39	7,72	22
Dotations aux fonds amiante	0,64	0,6	0,8	1,02	1,12	1,17	1,20	87
Reversement branche maladie	0,33	0,33	0,33	0,33	0,41	0,41	0,71	115
Autres charges	1,07	0,95	1,01	1,15	1,14	1,09	1,14	6
Produits nets	8,53	8,8	8,98	9,8	10,17	10,98	11,36	33
Cotisations (y.c. exonérations compensées intégralement par l’État ou par affectation recettes fiscales)	8,13	8,4	8,6	9,29	9,79	10,51	10,88	34
Autres produits	0,4	0,4	0,38	0,51	0,38	0,47	0,48	22
Résultat	-0,48	-0,18	-0,44	-0,06	-0,45	0,39	-0,01
Résultat avant dotations aux fonds amiante	0,16	0,42	0,36	0,96	0,66	1,55	1,19

Source : direction de la sécurité sociale

En 2009, les dépenses de prestations légales, particulièrement dynamiques, devraient être en progression de 4,5 %, alors qu’elles n’ont progressé que de 1,8 % en 2008. La tendance depuis 2003 se situe aux alentours de 3,3 %. Cet accroissement est lié notamment à la revalorisation des pensions d’invalidité.

Le présent projet de loi prévoit deux mesures, aux articles 65 et 66, ayant un coût total de 30 millions d’euros. D’une part, il est prévu d’améliorer la prise en charge des dispositifs médicaux pour les victimes d’AT-MP. D’autre part, le versement des indemnités journalières est maintenu entre la reconnaissance de l’inaptitude du salarié victime d’une AT-MP et la décision de reclassement ou de licenciement. Ces mesures répondent aux attentes des partenaires sociaux exprimées dans le cadre de l’accord signé le 25 avril 2007.

3.– La maîtrise des dépenses d’AT-MP passe par le développement de la prévention

Le développement de la prévention se fait par voie contractuelle.

Des « conventions d’objectifs » nationale ou régionales, conclues pour une durée de quatre ans, définissent des programmes d’actions de prévention, spécifiques à chaque branche professionnelle. Sur la base du volontariat, les entreprises peuvent y souscrire et signer avec les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) des contrats de prévention. Celles-ci transposent et mettent en œuvre au niveau local les objectifs généraux fixés à la branche par la convention.

Au niveau national ou régional, 44 conventions sont aujourd’hui en vigueur, dont 7 ont été signées au cours de l’année 2008 et 17 sont susceptibles d’être renouvelées en 2009.

Au niveau des entreprises, 1 455 contrats de prévention ont été conclus. Ils concernent, à plus de 80 %, le bâtiment, la métallurgie et l’industrie du bois.

B.– LES FONDS AMIANTE AMPUTENT LA CAPACITÉ DE FINANCEMENT DE LA BRANCHE

La prise en charge des maladies liées à l’amiante a donné lieu à la création de fonds spécifiques : le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) créé en 1999 et le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) créé en 2001.

Les dotations de ces fonds « amiante » ont largement amputé le résultat de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), comme le montre le graphique suivant.

COMPARAISON DU RÉSULTAT DE FIN D’EXERCICE ET DU RÉSULTAT AVANT PRISE EN COMPTE DES DOTATIONS AUX FONDS AMIANTE SUR LA PÉRIODE 1999-2009

(*) Résultat en encaissement – décaissement pour l’exercice 1999

Source : direction de la sécurité sociale.

1.– Le FCAATA verrait son déficit se réduire en 2008 et 2009

Mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, le dispositif de cessation anticipée d’activité est ouvert aux salariés de plus de 50 ans atteints de maladies professionnelles liées à l’amiante ou ayant travaillé dans des établissements de fabrication de matériaux contenant de l’amiante. Ainsi, au 31 mai 2007, 49 358 personnes ont bénéficié de ce dispositif.

Initialement alimenté par un versement de la branche accidents du travail et une contribution de l’État, le fonds a vu cette dernière remplacée par une fraction égale à 0,39 % du produit des droits de consommation sur les tabacs.

Par ailleurs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a institué une contribution à la charge des entreprises dont les salariés ou anciens salariés bénéficient de l’allocation de cessation anticipée d’activité. Toutefois, il s’est avéré que le recouvrement présente de grandes difficultés d’identification des entreprises redevables et est source de multiples contentieux. Ces éléments ont contribué en outre à minorer le rendement attendu de la taxe. L’article 67 du présent projet de loi prévoit la suppression de la taxe et son remplacement par une hausse de 30 millions d’euros de la contribution de la branche AT-MP. Celle-ci bénéficierait, en contrepartie, d’une hausse des cotisations à la charge de l’ensemble des employeurs. Ce dispositif simplifie le financement du FCAATA. Il dispense toutefois les entreprises responsables des dommages subis par les travailleurs victimes de l’amiante d’un effort spécifique.

Comme le montre le tableau ci-dessous, les charges du FCAATA atteignent, en 2009, un niveau historique, à près de 950 millions d’euros, qui devrait être un pic. Dès 2009, le nombre de personnes sortant du dispositif de cessation anticipée d’activité sera plus important que celui des nouveaux bénéficiaires.

COMPTES DU FCAATA

(en millions d’euros)

	2006	2007	2008 (p)	2009 (p)
Charges	872	918	931	946
Produits	753	863	910	912
Dont :
Contribution de la branche AT/MP	700	800	850	880
Droits sur les tabacs	32	30	28	30
Contribution employeurs	21	33	32	0
Résultat net	-118	-55	-20	-36
Taux de consommation de la dotation (en %)	116	106	102	107
Solde cumulé depuis 2000	-204	-260	-280	-315

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Après un déficit de 118 millions d’euros en 2006, le solde devrait rester négatif à 19 millions en 2008 et 34 millions en 2009. Mais l’équilibre ne paraît pas hors d’atteinte à moyen terme. En effet, le nombre de bénéficiaires de la cessation anticipée d’activité décroît progressivement. En 2009, le solde entre les nouveaux allocataires et ceux qui sortent du dispositif pour partir à la retraite deviendrait négatif, à raison de -1,2 % en volume. L’effet des revalorisations, à un taux de 2,6 %, ne permettra toutefois pas aux charges de diminuer.

2.– Le FIVA pourrait connaître un déficit important en 2009 en raison d’une forte hausse de son activité

Créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 dans le but de limiter les recours juridictionnels des victimes de l’amiante, le fonds est chargé de la prise en charge de l’indemnisation des personnes atteintes de maladies liées à l’amiante, contractées ou non dans un cadre professionnel. Le fonds est alimenté par une contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) du régime général et par une contribution de l’État, comme le montre le tableau ci-dessous.

COMPTES DU FIVA

(en millions d’euros)

	2005	2006	2007	2008 (p)	2009 (p)
Charges	432	392	356	302	665
Indemnisations (dont provisions)	426	387	350	296	667
Autres charges	6	6	6	6	8
Produits	347	402	399	399	399
Contribution de la branche AT-MP	200	315	315	315	315
Contribution de l’État	52	48	50	50	50
Autres produits (dont reprise sur provisions)	95	40	39	34	34
Résultat net	-85	10	45	97	-266
Résultat cumulé depuis 2001	251	261	306	403	136
Taux de consommation des dotations annuelles État/AT-MP (en %)	169	107	97	81	183

Source : commission des comptes de la sécurité sociale

Le FIVA ne peut faire face au stock de demandes d’indemnisation qu’il doit traiter, en raison notamment au développement des contentieux et au manque d’effectifs. L’année 2007 a connu un afflux de dossiers nouveaux en raison de la date de prescription fixée à fin 2006 pour le dépôt des demandes d’indemnisation des victimes dont la maladie avait été constatée avant le 31 décembre 2003. La lenteur de traitement des dossiers explique l’apparition d’excédents en 2007 et 2008, mais aussi la faiblesse des indemnisations octroyées.

À la suite d’un audit réalisé en 2008, l’IGAS et l’IGF ont préconisé la mise en place d’une cellule d’urgence ainsi qu’un renforcement des effectifs. Si cette cellule était mise en place en 2009, l’activité du fonds connaîtrait un pic, avec une hausse des dépenses d’indemnisation de l’ordre de 120 % et à un déficit de 266 millions d’euros. Celui-ci pourrait toutefois être absorbé par les excédents accumulés qui s’élèvent à 403 millions d’euros à fin 2008.

II.– LA BRANCHE FAMILLE RESTE STRUCTURELLEMENT EXCÉDENTAIRE EN DÉPIT D’UN LÉGER DÉFICIT PRÉVISIONNEL EN 2009

La branche famille se caractérise par une tendance structurelle à dégager des excédents.

Ses dépenses se caractérisent en effet par une croissance tendancielle modérée, en ligne avec l’inflation. Le nombre de bénéficiaires reste stable. Si l’augmentation du taux de natalité depuis 2000 contribue à alourdir les charges liées à la petite enfance, les dépenses pour les adolescents s’érodent du fait de l’existence de classes creuses à cet âge. Alors que les recettes augmentent de l’ordre de 4 % par an contre environ 2 % par an pour les dépenses, la branche ne devrait toutefois pas voir son déficit se résorber en 2009 en raison du transfert de nouvelles charges non compensées.

Malgré les transferts de charges, la branche famille devrait demeurer en excédent dans les prochaines années, comme le montre le tableau suivant.

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA BRANCHE FAMILLE DU RÉGIME GÉNÉRAL

(en milliards d’euros)

	2007	2008	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)	2012 (p)
Recettes	54,6	56,9	58,6	61,1	63,7	66,3
Dépenses	54,5	56,4	58,9	60,9	63	64,6
Total	0,1	0,5	-0,3	0,2	0,7	1,7

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe B.

ÉVOLUTION DES COMPTES DE LA BRANCHE FAMILLE DE L’ENSEMBLE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE

(en milliards d’euros)

	2007	2008	2009 (p)	2010 (p)	2011 (p)	2012 (p)
Recettes	55,1	57,3	59,1	61,6	64,2	66,9
Dépenses	54,9	56,9	59,3	61,5	63,5	65,2
Total	0,2	0,4	-0,2	0,1	0,7	1,7

Source : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, annexe B.

Les prestations légales versées concernent les allocations familiales, à 30 %, et la Prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE), à 29 %. Les prestations concernant le plus grand nombre de familles restent les allocations familiales, comme le montre le tableau ci-dessous.

FAMILLES BÉNÉFICIAIRES DE PRESTATIONS FAMILIALES LÉGALES (TOUS RÉGIMES)

(effectifs au 31 décembre 2007)

	2005	2006	Variation (en %)	2007	Variation (en %)
Prestations d’entretien
Allocations familiales	4 838 573	4 853 450	0,3	4 860 174	0,1
Complément familial	898 804	878 534	–2,3	859 064	–2,2
Allocation pour jeune enfant	321 795	49	–100,0
Allocation d’adoption	39	25	–35,9	13	–48,0
Allocation de soutien familial	695 481	698 638	0,5	724 676	3,7
Allocation de parent isolé	206 240	217 487	5,5	205 395	–5,6
Allocation de présence parentale	4 094	4 589	12,1	4 853	5,8
Prestations pour la garde des enfants (hors PAJE)
Allocation parentale d’éducation	191 825	389	–99,8	213	–45,2
AFEAMA	391 363	226 717	–42,1	108 561	–52,1
AGED	35 214	23 495	–33,3	15 077	–35,8
Prestations d’accueil du jeune enfant	1 487 019	2 101 683	41,3	2 198 810	4,6
Prestations en faveur de l’éducation (ARS)	3 074 926	3 021 671	–1,7	4 835 082	60,0
Prestations en faveur du logement (ALF)	1 257 099	1 245 102	–1,0	1 261 157	1,3
Prestations en faveur des handicapés
AAH	800 130	802 945	0,4	813 169	1,3
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé	137 999	153 841	11,5	151 930	–1,2

Source : caisse nationale des allocations familiales

Le défi pour la branche famille est, d’une part, de concilier l’offre de nouvelles prestations et de nouveaux services avec la nécessaire maîtrise de la dépense et, d’autre part, d’insuffler au sein des organismes gestionnaires une culture de la performance.

A.– LA BRANCHE FAMILLE CONNAÎT EN 2009 UN LÉGER DÉFICIT APRÈS DEUX ANNÉES D’EXCÉDENT

1.– La branche famille a connu des excédents en 2007 et 2008

La branche famille a dégagé un excédent de 156 millions d’euros en 2007. Cette année s’est notamment distinguée par le ralentissement de la croissance des dépenses d’action sociale, à 4,1 %, contre une prévision initiale de plus de 8 %.

La branche devrait connaître un excédent de 430 millions d’euros en 2008. Si les charges augmentent de 3,6 %, la croissance des prestations se ralentit, à 2,8 %, en raison de la fin de la montée en charge de la PAJE et les produits progressent de 4,1 %. La principale mesure adoptée en cours d’année 2008 est la modulation de l’allocation de rentrée scolaire pour le secondaire. Elle engendre un coût supplémentaire de 50 millions d’euros.

2.– La branche famille devrait connaître à nouveau un déficit en 2009

En 2009, le régime général devrait connaître un léger déficit, de 200 millions d’euros, pour un total de dépenses de 58,6 milliards d’euros.

Ce déficit est dû à un dynamisme des dépenses plus important, à +3,5 %, soit 1,5 point de plus qu’en 2008. Elle est liée à une revalorisation de la BMAF ⁽⁵⁾ de 3,5 %. Celle-ci se décompose en 2 % d’inflation pour 2009, et en un rattrapage de 1,3 point au titre de l’année 2008 et de 0,2 point au titre de l’année 2007.

Le déficit prévu pour 2009 s’explique également par les nouvelles charges transférées à la branche par le présent projet de loi.

L’article 70 du présent projet de loi prévoit que la branche famille prenne en charge progressivement l’intégralité du coût lié aux majorations de pensions de 10 % servies aux assurés ayant élevé au moins 3 enfants. Le taux de prise en charge par la CNAF passe de 60 % à 70 % en 2009, pour un coût supplémentaire de 415 millions d’euros. Le taux sera porté à 85 % en 2010 et 100 % en 2011. Le surcoût en 2009 s’établit à 415 millions d’euros, pour une dépense totale de l’ordre de 2,8 milliards d’euros. Ces dépenses sont toutefois appelées à diminuer sur le long terme en raison de la baisse du nombre de familles de trois enfants ou plus.

Le présent projet de loi prévoit deux mesures d’un coût total de 80 millions d’euros, aux articles 71 et 72. D’une part, le complément de mode de garde est modulé en fonction de l’horaire de travail des parents. D’autre part, le nombre d’enfants pouvant être gardés par une assistance maternelle passe de 3 à 4.

La modification des règles de récupération des indus, réalisée par voie réglementaire, permettra notamment le recouvrement de la créance sur d’autres prestations familiales que celle concernée par l’indu. Elle devrait enfin rapporter 15 millions d’euros à la branche.

B.– LA BRANCHE FAMILLE DOIT CONCILIER MAÎTRISE DES DÉPENSES ET DÉVELOPPEMENT DE NOUVELLES PRESTATIONS

1.– La PAJE est à l’origine d’un surcoût important pour la CNAF

La montée en charge de la PAJE est proche de son aboutissement. Fin 2009, elle aura totalement remplacé l’allocation de garde d’enfant à domicile (AGED). En 2010, la PAJE aura achevé sa montée en charge.

La prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE)

La prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE), ouverte au titre des naissances postérieures au 1^er janvier 2004, remplace progressivement les allocations destinées à la petite enfance. Elle comporte trois volets :

– la prime de naissance assortie d’une allocation forfaitaire, qui remplace l’allocation pour jeune enfant (APJE) ;

– l’aide à la garde, qui se substitue à l’aide à la famille pour l’emploi d’une assistante maternelle agréée (AFEAMA) et à l’allocation de garde d’enfant à domicile (AGED) ;

– un complément de libre choix d’activité, qui succède à l’allocation parentale d’éducation (APE), destiné aux parents qui cessent ou réduisent leur activité professionnelle à la naissance d’un enfant. À partir du 1er juillet 2006, les familles de trois enfants et plus peuvent opter également pour un complément optionnel de libre choix d’activité (COLCA) pour un congé parental plus court, mais mieux rémunéré.

La PAJE est apparue plus coûteuse que prévu initialement. Son surcoût par rapport aux anciennes prestations atteint, en 2007, 1 975 millions d’euros et devrait s’établir à 2 021 millions d’euros en 2009. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait prévu un surcoût de seulement 800 millions d’euros et la CNAF avait, à l’époque, évalué les dépenses supplémentaires entre 900 et 1 200 millions d’euros. Cette mauvaise anticipation est due principalement, selon la Cour des Comptes, à des hypothèses d’évaluation irréalistes. Celles-ci n’avaient pas pris en compte notamment les changements de comportements liés à la mise en place de la nouvelle allocation.

Cette dépense supplémentaire est davantage concentrée sur les ménages aisés que sur les ménages modestes. Selon une étude de la CNAF de juin 2007, 86 % des ménages bénéficiant du complément de mode de garde « garde à domicile » sont dans la catégorie « revenus très élevés » (premier quintile). Plus généralement, la part des ménages à « revenus très élevés » dans les bénéficiaires des compléments de la PAJE est proportionnellement supérieure à celle des autres ménages.

2.– L’offre de garde en matière de petite enfance reste insuffisante en dépit des efforts réalisés

L’efficacité de l’action de la branche famille en matière de petite enfance se mesure notamment à l’offre de garde.

L’évaluation couramment faite de la demande de garde, à 350 000 nouvelles places, est sujette à caution. Si le nombre d’enfants gardés hors structures officielles est connu, la part de ceux-ci pouvant être à l’origine d’une demande de nouvelles places est incertaine. On manque en effet d’indicateurs fiables permettant d’évaluer la demande. À titre d’exemple, les parents peuvent s’inscrire plusieurs fois sur les listes d’attente en crèche, ce qui gonfle artificiellement la demande.

La garde en crèche ne concerne que 10 % des enfants de moins de trois ans et nécessite des efforts d’investissement importants. Le soutien au développement de l’accueil des jeunes enfants a connu depuis 2000 une progression importante avec la mise en place de cinq dotations spécifiques visant à soutenir l’investissement dans les structures d’accueil de la petite enfance. Le montant total de l’investissement atteint 866 millions d’euros, pour un nombre de places – créées ou rénovées – financées de plus de 173 000, soit un coût par place d’environ 5 000 euros.

Par ailleurs, on constate une inadéquation géographique entre l’offre et la demande d’assistantes maternelles. Environ 100 000 sont inscrites à l’Agence nationale pour l’emploi (ANPE), ce qui ne correspond pas au nombre exact de chômeurs dans la catégorie professionnelle mais donne un ordre de grandeur du sous-emploi existant. Ce chômage serait dû à la présence d’une offre dans certains secteurs où la demande est faible. A contrario, les zones où la demande est forte pâtiraient d’un manque d’assistantes maternelles.

Au total, il apparaît que le maintien des enfants de 2 à 3 ans à l’école maternelle permet, à l’évidence, une garde au moindre coût, comme la Cour des comptes l’a montré dans son rapport de septembre 2008 sur l’exécution de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007. Le tableau suivant l’illustre. Or, entre 2003 et 2006, 105 000 places pour enfants entre deux et trois ans ont été supprimées en écoles maternelles et jardins d’enfant. La poursuite de ce mouvement pourrait conduire, dans les années à venir, à un transfert de charges important sur la branche famille.

COÛT MENSUEL MOYEN PAR ENFANT
DES DIFFÉRENTS MODES DE GARDE

(en euros)

Crèche collective	1 296
Assistante maternelle	819
Garde à domicile	2 094
Garde partagée entre 2 familles	1 083
École maternelle	409

Source : caisse nationale des allocations familiales

3.– Les nouvelles modalités de revalorisation des aides au logement devraient permettre, à long terme, une meilleure maîtrise de la dépense

Les modalités de revalorisation des barèmes des aides personnelles au logement ont évolué dans un sens plus favorable aux finances publiques. La revalorisation est fixée sur l’évolution de l’indice de référence des loyers (IRL), en application de l’ordonnance du 8 juin 2005. Depuis l’entrée en vigueur de l’article 9 de la loi n° 2008-111 du 8 février 2008, l’IRL correspond à la moyenne, sur les douze derniers mois, de l’évolution des prix à la consommation, hors tabac et hors loyers.

Ce nouveau mode de calcul, basé sur l’inflation devrait, à long terme, contribuer à ralentir la progression des dépenses liées aux aides personnelles au logement. En 2009 toutefois, le taux de revalorisation de ces aides devrait être supérieur à 3 %, ce qui correspond à une dépense supplémentaire de 435 millions d’euros.

C.– LES CAISSES D’ALLOCATIONS FAMILIALES SONT ENGAGÉES DANS UNE DÉMARCHE D’AMÉLIORATION DE LEUR PERFORMANCE

1.– La performance passe par la mise en place de nouvelles pratiques

L’amélioration de la gestion est devenue un enjeu pour les caisses d’allocations familiales (CAF). Plusieurs initiatives ont été engagées pour réduire les coûts.

L’utilisation des nouvelles technologies, comme la numérisation des courriers, constitue un premier outil. La création d’une plate-forme téléphonique, en apportant des gains de productivité, permet aussi d’améliorer le service rendu à l’usager. Seuls 30 % des appels aboutissent ainsi à un opérateur, ce qui permet de réduire le personnel affecté cette mission, et 70 % des appels trouvent satisfaction via le filtre mis en place. Le développement des sites Internet s’inscrit dans la même logique.

La principale source de gains de productivité réside dans les mutualisations, qui permettent des économies d’échelle. À titre d’exemple, un centre régional de ressources pour la région Languedoc-Provence a été mis en place pour maximiser les économies d’échelle. La prise en charge par une CAF d’une fonction support pour l’ensemble des caisses de la région peut ainsi permettre d’obtenir une mutualisation sans création d’une nouvelle structure.

2.– L’amélioration de la gestion se traduit par la maîtrise des dépenses de fonctionnement et notamment de personnel

Les efforts de gestion se traduisent par une maîtrise des coûts de fonctionnement des CAF. Entre 2002 et 2007, ceux-ci ont augmenté de 2,6 % comme le montre le tableau ci-dessous. Cette faible évolution masque des variations importantes liées aux développements de programmes immobiliers.

ÉVOLUTION DES DÉPENSES NETTES DE GESTION ADMINISTRATIVE
DE LA BRANCHE FAMILLE ENTRE 2003 ET 2006

(en millions d’euros)

	2003	2004	2004/ 2003	2005	2005/ 2004	2006	2006/ 2005	2007	2007/ 2006
Total net (Champs LFSS) ^(1)	1 603	1 680	4,8 %	1 563	-7,0 %	1 622	3,8 %	1 644	1,4%

(1) Ce total est net des recettes dégagées par la CNAF.

Source : caisse nationale des allocations familiales

Les dépenses de personnel sont maîtrisées. Après une hausse de 1,5 % en 2005, elles ont augmenté de 0,4 % en 2006 et de 1,8 % en 2007. Outre la modération salariale, le non-remplacement de 30 % des départs en retraite entre 2005 et 2008 permet de contenir les dépenses de personnel, comme le montre le tableau ci-dessous.

OBJECTIFS D’EFFECTIFS EN TERMES D’ETP BUDGÉTAIRES FIXÉS PAR LA CONVENTION D’OBJECTIFS ET DE GESTION 2005-2008

	2005	2006	2007	2008	Total COG
Départs en retraite	462