N° 1994 tome II - Rapport de M. Jean-Pierre Door sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 (n°1976)

N^°1994

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 22 octobre 2009.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2010 (n° 1976)

TOME II

ASSURANCE MALADIE ET ACCIDENTS DU TRAVAIL

Par M. Jean-Pierre DOOR,

Député.

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INTRODUCTION 11

I.- LE PROJET DE LOI PROPOSE POUR 2010 UN OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE (ONDAM) RÉALISTE, AMBITIEUX ET ÉQUILIBRÉ 13

A. DEPUIS 2008, L’ONDAM EST DE MIEUX EN MIEUX RESPECTÉ 13

1. En 2008, le dépassement de l’ONDAM a été modéré 13

a) Un dépassement de 900 millions d’euros 13

b) Des évolutions contrastées selon les différentes composantes de l’ONDAM 14

2. L’ONDAM 2009 est quasiment respecté 16

a) Un ONDAM réaliste et quasiment respecté 16

b) Une évolution différente selon les composantes de l’ONDAM 18

B. POUR 2010, UN ONDAM RÉALISTE, AMBITIEUX ET ÉQUILIBRÉ 21

1. Un ONDAM raisonnable et équilibré, signe de la priorité accordée par les pouvoirs publics au financement solidaire de notre système de santé 21

a) Un ONDAM fixé à un niveau raisonnable 21

b) Un ONDAM équilibré entre ses différentes composantes 23

2. Un ONDAM préservé des conséquences financières d’une possible pandémie grippale 25

a) Hors périmètre de l’ONDAM, le projet de loi consacre des ressources supplémentaires à l’EPRUS pour financer la préparation et la réponse à une possible pandémie grippale 26

b) Dans le champ de l’ONDAM, le projet de loi prévoit de neutraliser les dépenses induites par une éventuelle pandémie grippale 26

3. Un ONDAM ambitieux, qui suppose de poursuivre les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses 27

a) Une croissance tendancielle des dépenses de santé très soutenue 27

b) 2,2 milliards d’euros d’économies nécessaires au respect de l’ONDAM pour 2010 28

II.- LES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE 29

A. POURSUIVRE ET APPROFONDIR NOTRE POLITIQUE DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE 29

1. La politique de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie a fait la preuve de son efficacité 30

a) Les outils de la maîtrise médicalisée 30

b) Les résultats de la maîtrise médicalisée 33

2. Le projet de loi tend à renforcer certains outils de la maîtrise médicalisée 34

a) La procédure actuelle de mise sous accord préalable et sa place dans la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie 34

b) L’aménagement de la procédure de mise sous accord préalable proposée par le projet de loi 36

B. OUVRIR LA VOIE À DES RÉFORMES STRUCTURANTES DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ 37

1. Le projet de loi comporte des mesures visant à accompagner ou à ouvrir la voie à des réformes structurantes 37

a) La mise en place des agences régionales de santé (ARS) 37

b) La création d’un régime spécifique d’exonération du ticket modérateur post-affection de longue durée (ALD) 38

2. Pour aller plus loin dans la réforme du financement solidaire de notre système de santé, d’autres réformes structurantes sont à envisager pour maîtriser le « reste à charge » des assurés 41

a) Instituer un « secteur optionnel » 41

b) L’institution d’un « bouclier sanitaire » 45

III.- L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES 51

A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES 51

1. Les dépenses hospitalières dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie 53

2. Le contexte financier des établissements de santé publics et privés est en voie d’amélioration 55

a) La situation financière des cliniques à but lucratif reste, malgré une forte hétérogénéité, généralement satisfaisante 55

b) La situation des établissements publics de santé s’améliore en 2008 58

B. LA LOI « HÔPITAL, PATIENTS, SANTÉ ET TERRITOIRES » APPORTE LE CADRE NÉCESSAIRE POUR RELEVER LES DÉFIS ET POURSUIVRE LA MODERNISATION DU SECTEUR HOSPITALIER 60

1. La modernisation et le soutien du secteur hospitalier ont déjà été engagés 60

a) La tarification à l’activité s’applique depuis 2008 à 100 % dans les deux secteurs 60

b) Le plan « Hôpital 2007 » a relancé l’investissement 62

c) La maîtrise médicalisée des dépenses a été introduite à l’hôpital 66

2. Les établissements restent confrontés à de nombreux défis 72

a) Il existe des marges importantes d’amélioration exploitables dans l’organisation des hôpitaux publics 72

b) Le nouveau plan « Hôpital 2012 » doit tirer les enseignements du plan « Hôpital 2007 » 73

c) Les opérations de coopérations ou de regroupements internes demeurent limitées 75

d) Malgré certains progrès, les modalités de la convergence intersectorielle ne sont toujours pas établies sur un constat objectif et partagé 76

3. La loi dite « HPST » a posé les bases d’une organisation plus efficiente du système hospitalier 78

a) Les missions des établissements de santé ont été précisées 78

b) La gouvernance des établissements publics de santé a été profondément remaniée 79

c) Les défis managériaux auxquels sont confrontés les établissements publics de santé ont été relevés 80

d) La coopération territoriale entre établissements et professionnels de santé a été renforcée 80

C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2010 AMÉLIORE L’EFFICIENCE DU SECTEUR HOSPITALIER ET RENFORCE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES 81

1. La maîtrise médicalisée est renforcée dans le secteur dynamique des transports sanitaires 81

a) Un nouveau dispositif de régulation des dépenses 82

b) Un nouveau cadre d’expérimentations 82

2. L’aboutissement de la convergence intersectorielle est repoussé à 2018 83

a) Il est nécessaire de reporter la date d’achèvement du processus de convergence intersectorielle 83

b) Les efforts de convergence ne seront pas pour autant abandonnés 84

3. Le financement des fonds médicaux et hospitaliers est assuré 84

a) Le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins recevra 228 millions des régimes obligatoires d’assurance maladie 84

b) le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés recevra 264 millions d’euros des régimes obligatoires d’assurance maladie 85

IV.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES 86

A. LA PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS DEMEURE LA MISSION PREMIÈRE DE LA BRANCHE 86

1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles continuent de connaître des évolutions divergentes 86

a) Le nombre d’accidents du travail diminue en 2008 86

b) Après avoir notablement diminué, les accidents de trajet continuent d’augmenter 88

c) Le nombre de maladies professionnelles reconnues continue d’augmenter 90

2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs au sein desquels les partenaires sociaux sont étroitement impliqués 92

a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles 92

b) Le gouvernement a décidé d’élaborer un second plan Santé au travail 93

c) L’AFSSET, mesure phare du plan Santé au travail 2005-2009 est aujourd’hui opérationnelle 97

d) Deux conférences sociales ont permis de relancer le dialogue social 99

B. LE RÉSULTAT DE LA BRANCHE AT-MP S’AMÉLIORE EN 2008 MAIS DEVRAIT REDEVENIR TRÈS DÉFICITAIRE EN 2009 99

1. L’amélioration du solde de la branche en 2008 100

2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante constituent toujours une part importante des charges de la branche 100

3. Le solde de la branche devrait devenir très déficitaire en 2009 101

C. LA RÉFORME DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES A ÉTÉ AMORCÉE 102

1. La gouvernance de la branche AT-MP a été repensée 102

a) L’accord interprofessionnel portant sur la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du 5 avril 2006 102

b) Les évolutions législatives et réglementaires 102

2. Des réflexions sur une évolution des règles de tarification ont été engagées 104

a) Les orientations du protocole d’accord du 12 mars 2007 104

b) Le projet de simplification des règles de tarification et de rénovation des incitations financières 104

D. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2010 RENFORCE LES INCITATIONS À LA PRÉVENTION 106

1. Le régime juridique des cotisations supplémentaire s’est amélioré 106

2. Le système expérimental des subventions est généralisé 107

3. Le financement des fonds destinés aux victimes de l’amiante est assuré 108

4. Le phénomène de sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles continue à être mieux pris en compte 108

ANALYSE DES DISPOSITIONS DU PROJET DE LOI RELATIVES À L’ASSURANCE MALADIE ET AUX ACCIDENTS DU TRAVAIL 109

DEUXIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2009 109

Section 2 Dispositions relatives aux dépenses 109

Article 6 : Dotations au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et à l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) 109

Article 8 : Rectification du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 116

QUATRIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2010 121

Section 1 Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie 121

Avant l’article 28 121

Article 28 : Non prise en compte des dépenses liées à la pandémie grippale pour l’évaluation du risque de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour 2010 123

Après l’article 28 126

Article 29 : Exonération du « ticket modérateur » pour les examens de suivi réalisés après la sortie du régime des affections de longue durée 128

Article additionnel après l’article 29 : Médicaments génériques présentant la même forme galénique que le priceps 135

Article additionnel après l’article 29 : Transparence des tarifs et honoraires des professionnels de santé exerçant en établissements 136

Article additionnel après l’article 29 : Transmission aux organismes complémentaires du code identifiant de présentation des médicaments 137

Après l’article 29 138

Article additionnel après l’article 29 : Compétence des sages-femmes pour la surveillance et le suivi biologique d’une contraception 139

Article additionnel après l’article 29 : Obligation, pour les praticiens exerçant à honoraires libres, d’effectuer au moins un tiers de leurs actes à tarifs opposables 140

Article additionnel après l’article 29 : Développement de la prescription dans le répertoire des génériques 142

Après l’article 29 146

Article 30 : Procédure de mise sous accord préalable 147

Après l’article 30 155

Article additionnel après l’article 30 : Information des assurés par les organismes complémentaires d’assurance maladie 157

Après l’article 30 157

Article additionnel après l’article 30 : Contrôle des arrêts de travail dans les collectivités publiques 159

Article 31 : Régulation des dépenses de transport sanitaires 160

Après l’article 31 172

Article additionnel après l’article 31 : Expérimentation relative à la chirurgie extra-hospitalière 173

Article additionnel après l’article 31 : Développement de la dialyse à domicile 173

Article 32 : Report à 2018 de la convergence tarifaire intersectorielle des établissements de santé et prise en charge des soins effectués dans des hôpitaux établis hors de France 174

Après l’article 32 196

Article additionnel après l’article 32 : Intéressement financier dans les établissements publics de santé 196

Article additionnel après l’article 32 : Expérimentations relatives à l’annualisation du temps de travail des praticiens hospitaliers en Outre-mer 197

Après l’article 32 198

Article additionnel après l’article 32 : Objectifs quantifiés nationaux relatifs aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation 198

Après l’article 32 198

Après l’article 33 200

Article 34 : Modalités de versement des contributions des régimes obligatoires d’assurance maladie aux agences régionales de santé (ARS) pour 2010 201

Article 35 : Dotations des régimes obligatoires de sécurité sociale pour 2010 à divers établissements publics 204

Après l’article 35 220

Article additionnel après l’article 35 : Affiliation des conjoints-collaborateurs des professionnels libéraux aux régimes d’assurance invalidité-décès 222

Après l’article 35 223

Article 36 : Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès 224

Article 37 : Fixation du montant et de la ventilation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 229

Section 3 Dispositions relatives aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles 236

Article 42 : Dispositions d’incitation financière en matière de tarification des accidents du travail 236

Après l’article 42 247

Article 43 : Contribution au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) et au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA) 251

Article additionnel après l’article 43 : Modification du système d’accès au FCAATA 260

Article additionnel après l’article 43 : Création d’une filière individualisée d’accès au FCAATA 261

Article 44 : Versement au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles 261

Article additionnel après l’article 44 : Rapport au Parlement sur l’évolution des tableaux des maladies professionnelles 270

Article 45 : Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour 2010 270

ANNEXE : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES PAR LE RAPPORTEUR 273

Les commentaires et les débats en commission sur les articles 1 à 5, 7,
9 à 27 et 48 à 54 figurent dans le rapport de M. Yves Bur, sur les recettes et l’équilibre général (n° 1994, tome I).

Les commentaires et les débats en commission sur les articles 38 à 41 figurent dans le rapport de M. Denis Jacquat, sur l’assurance vieillesse (n° 1994, tome III).

Les commentaires et les débats en commission sur les articles 46 et 47 figurent dans le rapport de Mme Marie-Françoise Clergeau, sur la famille (n° 1994, tome IV).

Les commentaires et les débats en commission sur l’article 33 figurent dans le rapport de Mme Isabelle Vasseur, sur le médico-social (n° 1994, tome V).

Le tableau comparatif et l’annexe consacrée aux amendements examinés en commission figurent dans le fascicule n° 1994, tome VI.

INTRODUCTION

Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale marque la priorité que les pouvoirs publics accordent au financement solidaire de notre système de santé.

Dans le contexte économique particulièrement difficile que l’on prévoit pour 2010, la France consacrera en effet 3 % de plus qu’en 2009 au financement des dépenses de santé. Ce projet de loi garantit ainsi le maintien d’un haut niveau de protection sociale.

Il s’inscrit en aval de la profonde réforme de l’organisation de la santé opérée par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – dite « HPST ». Avec la mise en place des agences régionales de santé et de la nouvelle gouvernance hospitalière, il s’agit d’une réforme majeure qui contribuera sans aucun doute à renforcer l’efficience de notre système de santé.

Le présent texte tend également à poursuivre la politique de santé mise en œuvre depuis 2004. Son équilibre repose en effet sur un effort d’approfondissement de notre politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé – qui a fait la preuve de son efficacité –, et en aucun cas sur une politique de rigueur ou de maîtrise comptable des dépenses.

Ainsi, ce projet de loi définit les mesures nécessaires à l’avancée des grands chantiers de notre système de santé pour l’année 2010 : négociation d’une nouvelle convention médicale, déploiement du secteur optionnel, développement des actions de maîtrise médicalisée à l’hôpital, renforcement des incitations à la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Il ouvre aussi la voie à d’autres réformes structurelles, qui devront être engagées une fois l’économie française revenue à un rythme de croissance plus proche de sa tendance de long terme. Ces nouveaux chantiers pourront concerner par exemple le financement de notre système de santé : comment se satisfaire d’un système qui repose principalement sur les cotisations sociales, au détriment de la compétitivité de nos entreprises ? De même, la maîtrise des restes à charges des assurés sociaux constitue un chantier incontournable, dans le cadre duquel l’idée d’instaurer un bouclier sanitaire méritera un examen approfondi.

I.- LE PROJET DE LOI PROPOSE POUR 2010 UN OBJECTIF NATIONAL DE DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE (ONDAM) RÉALISTE, AMBITIEUX ET ÉQUILIBRÉ

A. DEPUIS 2008, L’ONDAM EST DE MIEUX EN MIEUX RESPECTÉ

1. En 2008, le dépassement de l’ONDAM a été modéré

Alors que l’année 2007 avait connu un dérapage significatif des dépenses incluses dans le champ de l’ONDAM, conduisant à un dépassement de cet objectif d’un montant de 2,8 milliards d’euros, l’année 2008 a été marquée par le retour des dépenses à un rythme de croissance plus proche de celui de l’ONDAM.

a) Un dépassement de 900 millions d’euros

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 à fixé l’ONDAM pour 2008 à 152 milliards d’euros, ce qui représentait un rythme de progression de 2,8 %, par rapport aux dépenses de l’année 2007 telles qu’elles étaient estimées au moment de la construction de l’objectif de dépenses pour 2008.

Comme le souligne le rapport de la Cour des comptes sur l’application de cette loi de financement, fait en septembre 2009, ce taux était supérieur au taux d’inflation anticipé – 1,6 % selon le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour 2008 –, mais il s’est avéré égal au taux d’inflation finalement évalué par l’INSEE, soit 2,8 %. Ainsi, l’ONDAM pour 2008 correspondait, en euros constants, à une progression nulle des dépenses de santé.

En outre, compte tenu de l’évolution tendancielle des dépenses de santé du champ de l’ONDAM, le respect de l’objectif fixé pour 2008 supposait la réalisation de 3,3 milliards d’euros d’économies, dont 2,9 milliards d’euros dans le champ des soins de ville et 400 millions d’euros au titre des dépenses de soins en établissements de santé.

Finalement, les réalisations au titre de l’ONDAM se sont élevées à 152,9 milliards d’euros au cours de l’année 2008, soit 900 millions d’euros de plus que l’objectif fixé, ce qui correspond à une croissance de 3,4 % des dépenses du champ de l’ONDAM.

Toutefois, contrairement à ce qui a eu lieu au cours de l’année 2007, le dépassement est resté inférieur au seuil de déclenchement de la procédure d’alerte instituée par l’article 40 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, dont les dispositions sont codifiées à l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale. En effet, s’il avait évalué le risque de dépassement à un niveau supérieur à 0,75 % de l’ONDAM voté, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie aurait dû mettre en œuvre cette procédure qui aurait conduit le gouvernement et les caisses d’assurance maladie à prendre des mesures de régulation des dépenses en cours d’année.

Ainsi, la croissance des dépenses a été relativement modérée en 2008 par rapport aux années précédentes – notamment les années 2002-2005 – et l’ONDAM a été moins dépassé que les deux années précédentes, comme le montre le tableau ci-dessous.

Source : rapport de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, septembre 2009

b) Des évolutions contrastées selon les différentes composantes de l’ONDAM

Le dépassement modéré qu’a connu l’ONDAM en 2008 est le résultat d’évolutions contrastées entre ses différentes composantes, comme le montre le tableau ci-dessous.

Source : rapport de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, septembre 2009

● L’ONDAM ambulatoire est dépassé de 800 millions d’euros

Selon le rapport précité de la Cour des comptes, 800 des 900 millions d’euros de dépassement de l’ONDAM pour 2008 portent sur le sous-objectif relatif aux soins de ville, souvent appelé l’« ONDAM ambulatoire ». Ce dépassement a deux explications :

– un manque de base à hauteur de 300 millions d’euros : les dépenses de soins de ville au titre de l’année 2007 ayant été sous-évaluées dans la construction de l’ONDAM pour 2008, il manquait 300 millions d’euros à la base de référence du sous-objectif. En effet, la base à laquelle on applique un taux prévisionnel de progression des dépenses pour construire le sous-objectif est fixée en fonction des réalisations prévues pour l’année en cours : le fait de s’appuyer sur des prévisions expose au risque d’une divergence entre la base ainsi évaluée et le montant définitif des réalisation, qui n’est connu que plus tard. Du fait d’une telle divergence, le taux-cible d’évolution des dépenses de soins de ville pour 2008 passait ainsi de 1,9 % à 1,4 % ;

– une atteinte seulement partielle des économies prévues, comme le montre le tableau ci-dessous.

Source : rapport de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, septembre 2009

● L’ONDAM hospitalier est dépassé de 130 millions d’euros, malgré un effet de base favorable

Les deux sous-objectifs relatifs, pour l’un, aux dépenses des établissements de santé tarifés à l’activité et, pour l’autre, aux dépenses des autres établissements de santé, constituent ensemble l’« ONDAM hospitalier ». Il avait été construit à partir d’une base de référence surévaluée, en raison de provisions trop importantes pour un montant que la Cour des comptes évalue à 200 millions d’euros, soulignant que « cet état de fait ne pouvait rendre que plus aidé le respect de l’objectif ». En effet, le taux-cible de progression des dépenses hospitalières passait ainsi de 3,2 % à 3,4 %.

En outre, un gel a été pratique sur les crédits du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) à hauteur de 100 millions d’euros, ce qui aurait dû rendre plus aisé le respect de l’ONDAM hospitalier.

Pourtant, l’ONDAM hospitalier a fait l’objet d’un dépassement de 130 millions d’euros.

● L’ONDAM médico-social et le sous-objectif de dépenses relatives aux autres modes de prise en charge sont respectés

Les deux sous-objectifs de l’ONDAM consacrés aux dépenses médico-sociales – formant ensemble l’« ONDAM médico-social » – comprennent des contributions des régimes d’assurance maladie aux dépenses de soins en établissements et services pour personnes âgées et pour personnes handicapées. Or ces prestations sont encadrées par un objectif global de dépenses, qui constitue une enveloppe fermée. L’ONDAM médico-social n’est donc susceptible d’aucun dépassement.

Quant au sous-objectif de l’ONDAM consacré aux autres modes de prise en charge, comprenant notamment le financement du Fonds d’investissement pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et les dépenses de soins des Français à l’étranger, il a été respecté en 2008.

2. L’ONDAM 2009 est quasiment respecté

Le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale du 1^er octobre 2009 fait le constat d’une progression des dépenses du champ de l’ONDAM quasi-conforme à l’objectif voté.

a) Un ONDAM réaliste et quasiment respecté

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a fixé l’ONDAM à 157,6 milliards d’euros, soit 3,3 % de plus que l’ONDAM pour l’année précédente à structure constate.

● En 2009, l’ONDAM est plus réaliste que les années précédentes

Le taux-cible de croissance des dépenses ainsi retenu pour 2009 (3,3 %) correspond à la progression des réalisations pour l’année 2008, telle qu’elle était estimée au moment du vote de l’ONDAM pour 2009.

En outre, le sous-objectif de dépenses relatif aux soins de ville, qui avait été largement dépassé les années précédentes, a été fixé à 73,2 milliards d’euros pour 2009, ce qui devait permettre une progression de 3,1 % des dépenses de soins ambulatoires. Ce taux était nettement plus réaliste que ceux fixés pour 2007 (1,1 %) et 2008 (1,9 %). Il était même supérieur à la croissance des dépenses de soins de ville, prévue pour 2008 au moment de la construction de l’ONDAM (2,5 %).

● L’ONDAM pour 2009 a été quasiment respecté

Selon le rapport précité à la Commission des comptes de la sécurité sociale, les réalisations prévisionnelles pour l’année 2009 font apparaître un très faible dépassement de l’ONDAM, évalué à 300 millions d’euros, qui s’explique, pour plus des deux tiers, par un manque de base dans le sous-objectif relatif aux soins de ville. Il est d’ailleurs à noter que ce dépassement prévisionnel s’est réduit de 100 millions d’euros par rapport aux estimations présentées dans le précédent rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, datant de juin 2009. Les dépenses du champ de l’ONDAM augmenteraient ainsi de 3,4 % en 2009.

Le graphique ci-après met en évidence deux phénomènes à l’œuvre dans l’évolution des dépenses du champ de l’ONDAM :

– après des années de forte accélération jusqu’en 2002, puis de décélération progressive jusqu’en 2006 et malgré une rechute en 2007, la croissance des dépenses tend à se stabiliser à un niveau raisonnable, légèrement supérieur à 3 % ;

– l’ONDAM est de mieux en mieux respecté, après d’importants dépassements dans les années 2000 à 2002 et hormis le dérapage de 2007.

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, 1^er octobre 2009

b) Une évolution différente selon les composantes de l’ONDAM

L’ONDAM pour 2009 reprend la même ventilation en sous-objectifs que l’ONDAM pour 2008, avec des modifications de périmètre très limitées.

Comme en 2008 mais dans une bien moindre mesure, le dépassement de l’ONDAM porte principalement sur le sous-objectif de dépenses relatives aux soins de ville.

● Un dépassement modéré de l’ONDAM ambulatoire

Selon le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale précité, le sous-objectif de dépenses relatives aux soins de ville pour 2009 serait dépassé de 350 milliards d’euros, sous l’effet conjugué d’une progression des dépenses de soins de ville supérieure à la croissance prévue (3,7 % au lieu de 3,1 %) et d’un manque de base représentant les deux tiers du dépassement.

Ce dynamisme est nourri par la croissance des honoraires paramédicaux, qui avoisine 6,5 % en 2009 contre 5,4 % en 2008, pour atteindre un montant total de 5,85 milliards d’euros. Cette évolution s’explique par deux facteurs :

– les tarifs des soins infirmiers ont été revalorisés en avril 2009 ;

– les franchises sur les actes paramédicaux, dont l’instauration en 2008 a mécaniquement infléchi la croissance des dépenses concernées, ne produit plus d’effet sur le rythme de progression des dépenses en 2009.

La dynamique des dépenses de soins de ville s’explique aussi par la progression des dépenses de biologie : + 2,5 % en 2009, après + 0,4 % en 2008, pour atteindre 2,7 milliards d’euros. En effet, la forte croissance du volume des actes – près de 5 % en 2009 – a plus que compensé les baisses de tarifs opérées en 2009, pour un rendement attendu de 100 millions d’euros.

De plus, les frais de transport sanitaire retrouvent, en 2009, un rythme de croissance soutenu, proche de 7 %, après deux ans de progression plus contenue. Comme pour les dépenses de soins paramédicaux, cette dynamique trouve son explication dans la conjugaison de deux facteurs :

– les hausses des tarifs des transports en ambulance, intervenues en octobre 2008 et en juin 2009 ;

– le fait que le dispositif des franchises sur les transports sanitaires n’agisse quasiment plus en 2009 sur le rythme de croissance de ces dépenses.

Enfin, après un infléchissement marqué entre 2003 et 2006, avec une baisse de 0,8 % par an en moyenne, les dépenses d’indemnités journalières connaissent de nouveau des taux de croissance élevés, à 5,8 % en 2008 et en 2009. Toutefois, l’évolution prévisionnelle de ce poste de dépense est contrastée entre :

– d’une part, les indemnités journalières pour maladie, qui devraient légèrement ralentir, à 4,6 % de croissance en 2009 après 5,7 % en 2008, sous l’effet de la dégradation du marché du travail ;

– d’autre part, les indemnités journalières d’accidents du travail, dont la croissance tend à s’accélérer, à 7,6 % en 2009 contre 6,1 % en 2008.

Votre rapporteur souligne qu’en revanche, les dépenses d’honoraires médicaux ont tendance à stagner, avec une progression de seulement 1,1 % en 2009. Cette croissance est particulièrement faible pour les généralistes, dont les honoraires remboursés par les régimes obligatoires connaissent une évolution quasi-nulle, à 0,2 %.

Le tableau ci-dessous présente ces disparités dans l’évolution des différents postes de dépenses au sein de l’ONDAM ambulatoire.

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, 1^er octobre 2009

● Un dépassement modeste de l’ONDAM hospitalier

Selon le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, la construction de l’ONDAM hospitalier pour 2009 repose sur une base sous-évaluée de 250 millions d’euros : de ce fait, le respect des sous-objectifs concernés suppose une croissance des dépenses n’excédant pas un rythme de 2,7 %, soit nettement moins que le taux-cible retenu lors de la construction de l’ONDAM (3,1 %).

Grâce à une évolution modérée des dépenses, à un rythme proche de 2,9 %, ainsi qu’à un gel de 25 millions d’euros sur les dotations de missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC), le dépassement de l’ONDAM hospitalier est limité à 150 millions d’euros.

● Un gel de 150 millions d’euros sur l’ONDAM médico-social

L’ONDAM médico-social est composé de deux enveloppes fermées et déléguées à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) : en théorie, son montant réalisé ne diffère pas du montant prévu.

On observe toutefois un phénomène de sous-consommation des crédits destinés au financement des établissements et services pour personnes âgées, qui conduit la CNSA à accumuler des excédents chaque année plus importants : selon le rapport précité de la Cour des comptes, ils s’élevaient à 142,7 millions d’euros en 2005, à 289,7 millions d’euros en 2006, à 487,7 millions d’euros en 2007 et à 539 millions d’euros en 2008, soit plus de 8 % de l’objectif global de dépenses. Cette sous-consommation récurrente, qui s’accentue, conduit la CNSA à constituer d’importantes réserves.

Aussi, il a été procédé à un débasage de 150 millions d’euros sur le sous-objectif de dépenses relatives aux établissements et services pour personnes âgées. Compte tenu de l’importance des excédents accumulés par la CNSA, cette opération ne met en péril aucun projet.

● Une légère sous-consommation des crédits affectés aux autres modes de prise en charge

Au sein du sous-objectif de dépenses relatives aux autres modes de prise en charge, les crédits du FIQCS ont été gelés pour 50 millions d’euros. Cette évolution est compensée en partie par le niveau plus élevé que prévu de dépenses de soins des Français à l’étranger. Il résulte de ces deux mouvements que le sous-objectif concerné pourrait présenter une sous-consommation de quelques dizaines de millions d’euros.

B. POUR 2010, UN ONDAM RÉALISTE, AMBITIEUX ET ÉQUILIBRÉ

1. Un ONDAM raisonnable et équilibré, signe de la priorité accordée par les pouvoirs publics au financement solidaire de notre système de santé

L’article 37 du projet de loi fixe l’ONDAM pour 2010 à 162,4 milliards d’euros, soit 4,8 milliards d’euros de plus qu’en 2009 à champ constant.

a) Un ONDAM fixé à un niveau raisonnable

Le montant proposé pour l’ONDAM permet une progression de 3 % de nos dépenses de soins.

Certes, ce taux-cible est légèrement inférieur à la croissance des dépenses constatée en 2008 et prévue pour 2009, qui atteint 3,4 %. Cependant, deux motifs conduisent votre rapporteur à estimer que l’ONDAM pour 2010 pourra ne pas être dépassé – et, pour cette raison, à le juger réaliste.

D’une part, l’évolution des réalisations de l’ONDAM depuis 2002 fait apparaître une décélération tendancielle de la croissance des dépenses concernées, comme le montre le graphique ci-après. Ainsi, avec un rythme de progression proche de celui constaté en 2006, l’ONDAM proposé pour 2010 s’inscrit dans cette tendance.

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, 1^er octobre 2009

Commentant le taux de progression de l’ONDAM pour 2010, l’annexe 7 au projet de loi souligne d’ailleurs que « les politiques structurantes menées en matière de promotion des soins les plus efficients, passant notamment par la montée en puissance des outils de maîtrise médicalisée et de révision régulière du panier de soins, tant en termes de prix que de taux de remboursement », crédibilisent l’ONDAM proposé. Elle ajoute que la mise en oeuvre de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – dite « HPST » – permettra, « au travers notamment des agences régionales de santé, une action efficace sur l’offre de soins et son organisation, génératrice d’économies structurelles ».

D’autre part, l’article 28 du projet de loi prévoit que le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie ne tiendra pas compte des conséquences d’une éventuelle pandémie grippale sur les dépenses du champ de l’ONDAM. En effet, la construction de l’objectif pour 2010 n’intègre pas les dépenses supplémentaires d’honoraires médicaux, de médicament et d’indemnités journalières – d’ailleurs très difficiles à évaluer – qu’une telle pandémie induirait. La neutralisation de ces dépenses dans la procédure de suivi de l’ONDAM contribue à limiter les risques d’un dépassement de l’objectif.

Votre rapporteur souligne aussi que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale s’inscrit dans un contexte de dégradation sans précédent de nos finances publiques, et dans un environnement économique général marqué par une importante récession en 2009 et une reprise faible en 2010, avec des taux d’évolution du produit intérieur brut évalués respectivement à – 2,25 % et + 0,75 %. Dans ces conditions, une progression de 3 % des dépenses du champ de l’ONDAM permet de placer notre système de santé à l’abri des effets de la crise, comme le montre le graphique ci-après. Ainsi, l’ONDAM proposé par le projet de loi témoigne de la priorité que les pouvoirs publics accordent au financement solidaire de notre système de santé.

Source : rapport de la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) sur les charges et les produits de l’assurance maladie pour l’année 2010, juillet 2009

b) Un ONDAM équilibré entre ses différentes composantes

Pour la deuxième année consécutive, le taux de progression de l’ONDAM ambulatoire est identique à celui de l’ONDAM hospitalier, atteignant 2,8 % comme l’indique le diagramme ci-dessous.

Décomposition de l’ONDAM pour 2010
tel qu’il est proposé par l’article 37 du projet de loi

Cette progression équilibrée constitue une attente particulièrement forte des acteurs du système de santé.

Elle va aussi dans le sens d’un rééquilibrage de notre système de santé, marqué par ce que l’on appelle souvent son « hospitalo-centrisme ». Des travaux récents de l’OCDE ont en effet montré que 64 % des dépenses françaises de soins curatifs et de réadaptation sont produites par le secteur hospitalier, contre 46 % en moyenne pour les pays de l’OCDE ⁽¹⁾.

Le rapport de la CNAMTS sur les produits et les charges de l’assurance maladie pour 2010 met d’ailleurs en évidence « une déformation des modes de prise en charge vers les soins ambulatoires », qui traduit un rééquilibrage de notre système de santé entre la ville et l’hôpital. Les projections de la CNAMTS pour les années 2009-2012 indiquent ainsi une croissance des besoins de financement plus forte pour les soins de ville que pour les soins hospitaliers, comme le montre le tableau ci-dessous.

Évolution prévisionnelle des besoins de financement
par mode de prise en charge, 2009-2012

Source : rapport de la CNAMTS sur les charges et les produits de l’assurance maladie pour l’année 2010, juillet 2009

2. Un ONDAM préservé des conséquences financières d’une possible pandémie grippale

Le projet de loi tend à placer en dehors du périmètre de l’ONDAM les dépenses de préparation et de réponse à une pandémie de grippe A (H1N1).

Dès le 20 février 2009, le Secrétariat général à la défense nationale (SGDN) a actualisé le plan national de prévention et de lutte contre une pandémie grippale (dit « plan pandémie »), afin de l’adapter aux données épidémiologiques spécifiques au virus A (H1N1).

L’acquisition par ce virus d’une capacité de transmission interhumaine a fait l’objet d’une alerte lancée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) le 24 avril 2009. Depuis lors, conformément au plan pandémie, le gouvernement constitue des stocks de produits de santé nécessaires à la protection de la population contre une possible pandémie. L’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) a ainsi été chargé d’acquérir 94 millions de vaccins contre le virus A (H1N1), ainsi que les produits consommables (seringues, masques et containers de gestion des déchets) nécessaires à l’organisation d’une campagne de vaccination de masse.

Aujourd’hui, le niveau d’alerte en France est fixé à la « situation 5A » du plan pandémie, caractérisée par l’extension géographique de la transmission interhumaine du virus qui marque le « démarrage d’une pandémie ».

a) Hors périmètre de l’ONDAM, le projet de loi consacre des ressources supplémentaires à l’EPRUS pour financer la préparation et la réponse à une possible pandémie grippale

L’article 6 du projet de loi rectifie le montant de la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’EPRUS au titre de l’année 2009.

En effet, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 avait fixé le montant de cette contribution à 44 millions d’euros. L’EPRUS bénéficiait aussi d’un important report de crédits des exercices précédents, ainsi que d’une dotation de l’État permettant, comme le prévoit l’article L. 3135-4 du code de la santé publique, de financer 50 % de ses dépenses d’acquisition de produits de santé. Au total, il disposait de 421,9 millions d’euros en autorisations d’engagement et de 365,1 millions d’euros en crédits de paiement pour l’année 2009.

Néanmoins, ces ressources sont insuffisantes pour couvrir les dépenses programmées par l’établissement en vue d’une pandémie de grippe A (H1N1), soit 1,136 milliard d’euros.

C’est pourquoi l’article 6 du projet de loi propose d’augmenter la contribution des régimes d’assurance maladie à son financement au titre de l’année 2009, en la portant de 44 à 414,8 millions d’euros. Toutefois, ce montant est imputé sur les dépenses d’assurance maladie placées hors du champ de l’ONDAM.

b) Dans le champ de l’ONDAM, le projet de loi prévoit de neutraliser les dépenses induites par une éventuelle pandémie grippale

Si une large part des dépenses qu’induirait une pandémie grippale seront prises en charge par l’EPRUS, conformément à ses missions, il n’en reste pas moins qu’une telle pandémie occasionnerait aussi des consultations et des visites médicales, des consommations de médicaments et des indemnités journalières d’arrêt de travail supplémentaires. Ces postes de dépenses entrent dans le champ de l’ONDAM au titre des soins de ville.

Pourtant, il paraît difficile de réguler ces dépenses, qui auraient un caractère ponctuel, lié à une situation épidémiologique exceptionnelle. Or, comme le souligne la Cour des comptes dans son rapport sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, l’ONDAM n’a pas pour vocation de comprendre des dépenses non régulées.

En outre, les dépenses de soins de ville induites par une pandémie grippale dans les premiers mois de l’année 2010 pourraient conduire le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie à évaluer le risque de dépassement de l’ONDAM à plus de 0,75 % du montant de l’objectif voté et, en application de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, à déclencher une procédure d’alerte qui conduirait notamment :

– à la mise en œuvre de « mesures de redressement » proposées par les caisses nationales d’assurance maladie ;

– à la suspension de toute convention ou de tout avenant prévoyant une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des professionnels de santé.

Ces règles constituent des « stabilisateurs automatiques » destinés à corriger, en cours d’année, des tendances incompatibles avec l’ONDAM dans l’évolution des dépenses d’assurance maladie. En revanche, elles ne sont pas adaptées aux cas de hausse ponctuelle des dépenses d’assurance maladie liée à une situation exceptionnelle, comme une pandémie.

C’est pourquoi l’article 28 du projet de loi vise à neutraliser les dépenses induites par la pandémie grippale dans le suivi de l’ONDAM. Il est ainsi proposé que le comité d’alerte ne tienne pas compte de ces dépenses dans l’appréciation des risques de dépassement de l’ONDAM pour 2010.

Ainsi, les stabilisateurs automatiques précités ne seront pas mis en œuvre pour compenser, par des restrictions en fin d’année, des dépenses liées à une situation épidémiologique exceptionnelle.

3. Un ONDAM ambitieux, qui suppose de poursuivre les efforts de maîtrise médicalisée des dépenses

a) Une croissance tendancielle des dépenses de santé très soutenue

Le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale d’octobre 2009 précité évalue à 4,4 % en 2010 le taux de croissance tendancielle des dépenses de santé du champ de l’ONDAM, c’est-à-dire la progression de ces dépenses avant toute mesure nouvelle.

Dans son rapport précité sur les produits et les charges du régime général pour 2010, la CNAMTS explique cette dynamique par deux facteurs :

– une croissance rapide du nombre d’assurés souffrant de pathologies sévères, notamment des bénéficiaires du régime des affections de longue durée (ALD) ;

– une intensification des soins se traduisant par une augmentation des volumes de consommation par assuré.

Ainsi, la population traitée pour des pathologies sévères, qui représente 15 % des assurés relevant de la CNAMTS, concentre 62 % des dépenses du régime général, comme le montre le tableau ci-après. De plus, les projections de la CNAMTS indiquent une augmentation des effectifs de ces patients au rythme de 3,6 % par an en moyenne pour les trois prochaines années.

Ventilation des dépenses d’assurance maladie

Source : rapport de la CNAMTS sur les charges et les produits de l’assurance maladie pour l’année 2010, juillet 2009

b) 2,2 milliards d’euros d’économies nécessaires au respect de l’ONDAM pour 2010

Compte tenu de l’évolution spontanée des dépenses de santé, le respect de l’ONDAM proposé par le projet de loi suppose de réaliser 2,2 milliards d’euros d’économies, soit, selon l’annexe 7, un montant comparable aux économies réalisées en 2008 et 2009.

Pour réaliser de telles économies sans remettre en cause le caractère solidaire du financement de notre système de santé ni augmenter exagérément les prélèvements obligatoires, il n’y a d’autre solution que de poursuivre et d’approfondir la politique de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie, qui a fait la preuve de son efficacité (cf. infra).

Pour 2010, les principales mesures d’économies envisagées consistent à :

– poursuivre les programmes conventionnels de maîtrise médicalisée, en mettant en œuvre les référentiels de la Haute Autorité de santé (HAS) sur la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA), en menant des campagnes de mise sous accord préalable des médecins « surprescripteurs », en diffusant les contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) et en renforçant le contrôle des dépenses d’indemnités journalières ;

– développer la lutte contre la fraude ;

– baisser le prix de certains médicaments et promouvoir certains nouveaux génériques, notamment pour le clopidrogel (équivalent du Plavix ®) ;

– réduire à 15 % le taux de remboursement de certains médicaments dont le service médical rendu est faible ;

– augmenter le forfait hospitalier, pour le porter de 16 à 18 euros.

On notera d’ailleurs que l’année 2010 verra l’entrée en vigueur de certaines mesures d’économies votées précédemment, comme l’extension de la « clause de sauvegarde » aux médicaments remboursés par l’assurance maladie en sus des tarifs hospitaliers (cf. commentaire de l’article 11), prévu par l’article 15 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

II.- LES DÉPENSES DE SOINS DE VILLE

Les mesures proposées par le présent projet de loi s’inscrivent dans le prolongement de notre politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santé, telle que le législateur l’a définie :

– la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie en a refondé les principes ;

– les lois de financement de la sécurité sociale successives en ont renforcé les outils – notamment par la première de la présente législature, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ;

– la loi du 21 juillet 2009 dite « HPST » en a modifié les circuits de mise en œuvre sur le terrain, avec la création des agences régionales de santé (ARS).

Ainsi, le présent projet de loi propose des mesures qui s’inscrivent dans le prolongement des outils de maîtrise médicalisée existants, et qui peuvent ouvrir la voie à des réformes structurantes.

A. POURSUIVRE ET APPROFONDIR NOTRE POLITIQUE DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE

Bien que la politique de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie n’ait pas de définition ni législative ni règlementaire, elle est au centre de nos politiques de santé depuis plus de quinze ans et son efficacité est désormais largement reconnue.

Le concept de maîtrise médicalisée des dépenses a été élaboré lors de la discussion de la loi n°93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie, dite « loi Teulade ». Il se définit comme un ensemble d’actions visant à optimiser les pratiques médicales, notamment en améliorant la qualité des soins et en veillant au respect des bonnes pratiques professionnelles (cf. l’encadré ci-après). Cette politique recouvre donc un large éventails d’actions visant notamment à :

– mieux prévenir les pathologies chroniques ;

– optimiser le recours au système de soins en favorisant, à efficacité thérapeutique équivalente, les prises en charge les moins coûteuses ;

– accroître l’efficience des offreurs de soins.

La principale spécificité de la maîtrise médicalisée tient à ce qu’elle s’appuie sur les professionnels de santé ; c’est sur ce critère qu’on la distingue de la maîtrise « comptable » des dépenses, cette dernière pouvant ne relever que des pouvoirs publics.

Définition de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

La maîtrise médicalisée ayant toujours été située dans un contexte économique de ressources rares, on pense souvent que le résultat attendu de sa mise en œuvre est la réalisation d’économies. En fait, ce qui est en cause, c’est l’efficience du système. Si la maîtrise médicalisée apparaît alors comme un des éléments constitutifs de régulation des dépenses, l’impératif de qualité de la prise en charge doit prévaloir, même s’il conduit à leur augmentation.

Définition de la maîtrise médicalisée par les partenaires conventionnels a évolué comme suit :

– en 1993 : « adapter la pratique médicale, en particulier par la mise en œuvre du dispositif de coordination des soins et de continuité des soins dans le but d’améliorer la qualité des soins et la maîtrise des dépenses »

– en 1998 : « La maîtrise médicalisée (…) a pour finalité d’infléchir les comportements dans une recherche constante d’amélioration de la qualité. Elle contribue ainsi à améliorer l’efficience du système de soins. »

– en 2005 : « Les parties s’engagent ensemble sur la voie d’une régulation médicalisée des dépenses de santé, s’appuyant sur des référentiels médicaux scientifiquement validés. Conscient de la gravité de la situation financière de l’assurance maladie, leur objectif est d’améliorer l’efficience de notre système de soins. ».

Source : Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), rapport annuel 2009

1. La politique de maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie a fait la preuve de son efficacité

a) Les outils de la maîtrise médicalisée

C’est le législateur qui a établi la base légale des principaux outils de la politique de maîtrise médicalisée des dépenses, élaborés ensuite dans le cadre de la négociation conventionnelle.

● Le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI)

L’article 43 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a fixé le cadre législatif dans lequel le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) a été créé.

Ses dispositions, codifiées à l’article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale, permettent en effet aux organismes locaux d’assurance maladie de proposer aux médecins conventionnés d’adhérer à un contrat, conforme à un contrat-type élaboré par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, comportant des engagements individualisés en matière de prescription (UNCAM), de participation à des actions de dépistage et de prévention, à des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, de participation à la permanence des soins, de contrôle médical, ainsi que toute action d’amélioration des pratiques, de la formation et de l’information des professionnels.

En application de ces dispositions, une décision de l’UNCAM du 9 mars 2009 a défini un contrat-type destiné aux médecins libéraux conventionnés. Ce contrat, qui décline en neuf indicateurs – dont sept visant à optimiser la prescription – les priorités de santé publique et les référentiels élaborés par la Haute Autorité de santé (HAS), porte sur la prévention, la consolidation de la qualité de prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques et l’efficience des prescriptions.

En contrepartie, le médecin souscripteur du contrat perçoit un complément de rémunération, dont le montant est défini en fonction de ses résultats constatés au regard d’objectifs fixés sur trois ans.

Selon les informations dont dispose votre rapporteur, on compte à ce jour environ 10 000 souscripteurs de contrats d’amélioration des pratiques individuelles.

● Les référentiels de prescription pour les actes en série

L’article 42 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a modifié l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, pour prévoir la possibilité, lorsque sont définies les conditions dans lesquelles des actes réalisés en série sont admis au remboursement, de fixer un nombre maximal d’actes au-delà duquel la poursuite de la prise en charge du traitement est soumise à un accord préalable du service du contrôle médical fondé sur un référentiel élaboré par la HAS ou validé par celle-ci sur proposition de l’UNCAM.

A ce jour, cette dernière a élaboré et transmis à la HAS pour validation, six référentiels concernant des actes de masso-kinésithérapie.

Trois d’entre eux – concernant respectivement la rééducation de l’entorse externe récente de cheville, de la main après chirurgie pour syndrome du canal carpien et la rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur du genou – ont été validés par la HAS le 28 avril 2009, dès lors que celle-ci a considéré qu’aucun argument scientifique n’était de nature à s’opposer à la validation des seuils proposés.

Les trois autres sont en cours d’expertise à la HAS. Ils concernent la rééducation après arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche, après arthroplastie du genou par prothèse totale du genou, et après chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple ou du tendon rompu de la coiffe des rotateurs.

● Les référentiels médico-économiques de la Haute autorité de santé

L’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a donné compétence à la HAS pour rendre des recommandations et des avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes. Il vise à ce que les médecins disposent de recommandations hiérarchisées en fonction de l’efficience et présentées de façon pratique.

Selon les informations fournies à votre rapporteur, la HAS s’est dotée en septembre 2008 d’une nouvelle commission, intitulée « commission économie et santé publique », afin de répondre à cette nouvelle mission. De plus, son projet stratégique 2009-2011 lui fixe comme objectif de publier dix recommandations médico-économiques par an.

La HAS a fait usage de sa nouvelle compétence, notamment en publiant deux fiches de bon usage pour des médicaments dont les prix ou les volumes de remboursement sont particulièrement élevés, et pour lesquels des alternatives existent. L’une vise à éclairer le choix entre inhibiteurs de l’enzyme de conversion et sartans pour le traitement de l’hypertension artérielle ; une autre concerne les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte ; sous peu, une troisième traitera du bon usage des statines.

Selon le cabinet de la ministre de la santé et des sports, ces recommandations seraient bien suivies par les prescripteurs. En effet, à la suite de la publication des recommandations de la HAS recommandant un usage plus fréquent des inhibiteurs de l’enzyme de conversion au détriment des sartans, plus chers sans être plus efficaces, on observerait un affaiblissement de la croissance des prescriptions de sartans au profit des premiers : de janvier à avril 2009, la croissance du chiffre d’affaires des sartans s’est établie à 1 % seulement, contre 11 % en 2007 et 9 % en 2008.

On rappellera en outre que l’article 53 de la loi dite « HPST » a prévu la possibilité pour l’UNCAM de soumettre à la HAS tout projet de référentiel de pratique médicale, ainsi que sur tout projet de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l’assurance maladie d’un type particulier de soins.

● Les objectifs conventionnels de maîtrise médicalisée

Pour réaliser chaque année les économies nécessaires au respect de l’ONDAM, l’UNCAM et les organisations représentatives des professionnels de santé concluent des avenants aux conventions nationales, qui fixent en effet des objectifs d’économies et définissent les actions de diffusion de bonnes pratiques et de bon usage des soins et biens médicaux nécessaire pour les atteindre.

Dans le cadre de la négociation conventionnelle, ils ont aussi défini progressivement :

– des objectifs globaux de maîtrise médicalisée, définis en 2005, sur la base desquels les caisses d’assurance maladie ont développé des actions d’accompagnement individuel des médecins ;

– des objectifs de qualité des soins en complément de ces objectifs de maîtrise des dépenses ;

– des objectifs individualisés de maîtrise des dépenses ont été déclinés pour certains thèmes en 2007, à partir des objectifs collectifs.

b) Les résultats de la maîtrise médicalisée

Aujourd’hui, chacun reconnaît l’efficacité de notre politique de maîtrise médicalisée. Les objectifs établis chaque année en la matière par les partenaires conventionnels, dans le cadre des objectifs de dépenses établis par la loi, font en effet l’objet de taux d’atteinte importants.

Ainsi, pour 2008, l’annexe n° 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 fixait comme objectif à l’UNCAM et à ses partenaires d’économiser 635 millions d’euros au moyen des actions de maîtrise médicalisée des dépenses. Selon les évaluations de la CNAMTS, les économies réalisées atteignent 344 millions d’euros pour les médecins libéraux, 101 millions d’euros pour les pharmaciens et 48 millions d’euros pour les efforts de maîtrise des prescriptions de transports par les établissements hospitaliers financées sur le sous-objectif de l’ONDAM relatif aux soins de ville. Le taux d’atteinte des objectifs fixés s’élève ainsi à 76 % (cf. tableau ci-après).

Le programme de qualité et d’efficience (PQE), annexé au présent projet de loi, juge favorablement les résultats atteints. Seules seraient « nulles ou modestes » les économies réalisées en matière de prescription d’arrêts de travail, de recours aux médicaments génériques et de respect de l’ordonnancier « bizone » – qui permet aux médecins de distinguer ce qui, dans leurs prescriptions, peut être pris en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée (ALD) de ce qui, pour le même patient, ne relève pas de la dite affection.

Atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée
des dépenses d’assurance maladie

	2005	2006	2007	2008
*Convention avec les médecins libéraux*	*721*	*581*	*383*	*334*
Antibiotiques	35	46	27	56
Statines	122	135	131	55
IPP	-	13	27	71
Psychotropes	11	20	8	5
Arrêts de travail (IJ)	432	262	0	0
Transport	-	0	24	57
ALD	-88	80	73	44
Prescription dans le répertoire générique	33	25	0	0
AcBUS	0	0	24	15
IEC-sartans	-	-	62	25
Actes	-	-	-	5
Dispositifs médicaux	-	-	-	0
*Accord avec les pharmaciens d’officine (pénétration génériques)*	33	25	*107*	*101*
Total	754	606	490	435
*Objectif*	-	*816*	*683*	*635*
*Taux d’atteinte de l’objectif*	-	*74 %*	*69 %*	*68 %*

Source : annexe n° 1 au projet de loi, programme de qualité et d’efficience (PQE) relatif à la branche maladie

Dans son rapport sur les charges et produits de l’assurance maladie pour l’année 2010, la CNAMTS considère que c’est grâce aux actions de maîtrise médicalisée qu’« en moyenne, au cours des cinq dernières années, la croissance des dépenses d’assurance maladie a été contenue au niveau de la croissance du PIB - croissance qui n’a pas été exceptionnellement élevée au regard des tendances de long terme », soulignant que cette évolution relativement maîtrisée des dépenses d’assurance maladie ne résulte pas pour autant de transferts massifs de charges sur les autres ménages et les assurances complémentaires.

2. Le projet de loi tend à renforcer certains outils de la maîtrise médicalisée

L’article 30 du présent projet de loi propose d’aménager la procédure de mise sous accord préalable que tout directeur d’organisme local d’assurance maladie peut mettre en œuvre quand un médecin prescrit ou réalise un nombre excessif d’actes, de produits ou de prestations.

a) La procédure actuelle de mise sous accord préalable et sa place dans la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie

L’article 25 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a institué une procédure de mise sous accord préalable, qui permet au directeur d’un organisme local d’assurance maladie de soumettre, pour une période ne pouvant excéder six mois, les prescriptions d’un médecin à l’accord préalable du service médical, s’il constate des pratiques manifestement excessives au regard de la moyenne régionale.

L’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a étendu cette procédure à toute prescription d’un acte, d’un produit ou d’une prestation significativement supérieure à la moyenne.

Sur le fondement de ces dispositions, les caisses d’assurance maladie ont mené, à partir de 2006, des campagnes de détection des cas de « surprescription » d’arrêts de travail donnant lieu au versement d’indemnités journalières, qui les ont conduites à appliquer la procédure de mise sous accord préalable à 44 médecins en 2006, puis 159 en 2007 et 146 en 2008. De plus, à partir de 2008, les caisses ont organisé d’autres campagnes de mise sous accord préalable, ciblées sur les prescriptions de transports sanitaires et d’actes de kinésithérapie, puis, en 2009, sur la part transports en ambulance plutôt qu’en véhicule sanitaire léger (VSL) parmi l’ensemble des transports sanitaires prescrits.

L’assurance maladie tire un bilan positif de ces campagnes : la CNAMTS évalue ainsi à 47,7 millions d’euros les dépenses d’indemnités journalières évitées depuis 2006 et observe qu’après avoir fait l’objet d’une procédure de mise sous accord préalable, les médecins ne reviennent pas à leurs habitudes de « surprescription ».

Selon plusieurs organisations représentatives des médecins libéraux rencontrés par votre rapporteur, l’efficacité de la procédure de mise sous accord préalable tient aussi à son effet dissuasif. Ces organisations observent en effet que lorsqu’un médecin fait l’objet d’une décision de mise sous accord préalable pour un volume excessif de prescriptions d’actes de masso-kinésithérapie, l’ensemble des praticiens exerçant dans le même bassin de vie ont tendance à moins prescrire ces actes.

Ainsi, la procédure de mise sous accord préalable constitue un outil important dans l’orientation des comportements des professionnels de santé, au-delà même du nombre relativement restreint des médecins auxquels cette procédure est appliquée.

La mise en œuvre de cette procédure en a toutefois fait apparaître plusieurs limites, qui en réduisent l’efficacité :

– les caisses sont contraintes à mettre en place un dispositif de liquidation spécifique aux prestations soumises à accord préalable, ce qui constitue pour elles une charge administrative lourde ;

– la mise sous accord préalable peut avoir un effet stigmatisant pour le médecin qui en fait l’objet ;

– le dispositif de ciblage des médecins « surprescripteurs » présente un biais, car il prend en compte les volumes de prescriptions de chaque médecin en valeur absolue, sans que les rapporter au niveau total d’activité du praticien concerné ni à la taille de sa patientèle : ainsi, les médecins exerçant à temps partiel ou présentant un faible volume d’activité échappent à ce ciblage, sans que leurs pratiques soient toujours meilleures que celles de leurs confrères ;

– ce dispositif de ciblage ne tient pas non plus compte des spécificités sociales ou épidémiologiques de la patientèle du médecin, ces spécificités variant considérablement d’un territoire à l’autre.

En effet, dans l’application des règles en vigueur, un praticien est d’autant plus susceptible d’être repéré comme un « surprescriteur » – c’est-à-dire de prescrire significativement plus d’actes, de produits et de prestations que la moyenne régionale – qu’il a une patientèle nombreuse et un fort volume d’activité.

À l’inverse, un praticien est d’autant plus susceptible d’échapper à ce repérage que son volume d’activité est faible : or, un médecin peut prescrire trop d’arrêts de travail par rapport à ses confrères, sans pour autant que son volume de prescriptions d’arrêts de travail soit supérieur à la moyenne régionale s’il exerce à temps partiel.

b) L’aménagement de la procédure de mise sous accord préalable proposée par le projet de loi

L’article 29 du projet de loi propose un double aménagement de la procédure de mise sous accord préalable, d’une part en modifiant les critères de ciblage des médecins « surprescripteurs » et, d’autre part, en instituant une procédure alternative à la mise sous accord préalable.

● Les critères de ciblage des médecins « surprescripteurs »

Pour remédier aux biais de sélection des médecins « surprescripteurs » évoqués plus haut, l’article 29 du projet de loi propose deux mesures :

– d’une part, il prévoit la possibilité de comparer le niveau d’activité des médecins non plus à des moyennes régionales, mais à des moyennes élaborées à l’échelle du ressort d’un organisme local d’assurance maladie. Le régime général ayant mené une politique de restructuration de ses caisses primaires autour de 101 caisses au 1^er janvier 2010, cette nouvelle échelle correspondra le plus souvent au périmètre d’un département ;

– d’autre part, cet article fixe le principe selon lequel les volumes d’actes et de prescriptions de chaque praticien doivent être considérés non en valeur absolue, mais au regard de son volume d’activité total : il vise à corriger ainsi les biais de sélection mentionnés supra.

● Une procédure alternative à la mise sous accord préalable

Pour limiter les charges administratives découlant pour les caisses de la mise en place de circuits spécifiques de liquidation pour les actes, produits et prestations dont la prise en charge est mise sous accord préalable, et en vue d’éviter aux patients les retards dans les remboursements qui découlent de la mise en place de cette procédure, l’article 29 du projet de loi crée une procédure alternative à la mise sous accord préalable.

Cette procédure sera plus souple à mettre en œuvre : en effet, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie concerné et le service du contrôle médical pourront proposer conjointement au médecin, qui encourt une telle décision, de souscrire un engagement à atteindre un objectif de réduction de ses volumes de prescription ou de réalisation d’actes en cause.

Il s’agit donc d’une procédure contractuelle, souple mais assortie de certaines garanties d’efficacité :

– si le médecin refuse de souscrire des engagements de correction de ses pratiques de « surprescription », il est prévu que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie poursuivra la procédure de mise sous accord préalable ;

– si le médecin n’atteint pas les objectifs d’amélioration de ses pratiques qu’il a souscrits, il encourra une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie et fixée à un montant inversement proportionnel à l’atteinte de ces objectifs, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 5 718 euros.

Assortie de ces sanctions, la procédure alternative à la mise sous accord préalable est crédible, et devrait donc permettre de corriger efficacement les pratiques des médecins « surprescripteurs » sans induire les mêmes charges administratives pour la caisse, les mêmes risques de stigmatisation pour les médecins, ni les mêmes délais de remboursement pour les patients que la procédure classique de mise sous accord préalable.

B. OUVRIR LA VOIE À DES RÉFORMES STRUCTURANTES DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ

Le projet de loi propose des mesures qui ouvrent la voie ou accompagnent certaines réformes structurantes de notre système de santé, comme la création des agences régionales de santé (ARS) ou la mise en place d’un dispositif de suivi post-affection de longue durée (ALD) attractif. De telles mesures sont utiles dans le contexte actuel de crise économique, mais elles ne sauraient être suffisantes pour réformer notre système de santé. Notamment, le secteur optionnel mérite d’être mis en place rapidement et une réflexion approfondie sur le principe d’un « bouclier sanitaire » mériterait d’être engagée.

1. Le projet de loi comporte des mesures visant à accompagner ou à ouvrir la voie à des réformes structurantes

a) La mise en place des agences régionales de santé (ARS)

L’article 118 de la loi dite « HPST » a institué des agences régionales de santé (ARS), chargées, dans chaque région :

– de mettre en œuvre la politique de santé publique ;

– de réguler, d’orienter et d’organiser l’offre de services de santé et de services médico-sociaux.

Les ARS seront ainsi chargées de piloter les actions de santé publique et de prévention, d’organiser les soins hospitaliers, de réguler l’offre de soins de ville, de piloter une partie du secteur médico-social et d’exercer certaines missions de veille et de sécurité sanitaires.

Dans ces missions, les ARS seront substituées aux caisses primaires et régionales d’assurance maladie, aux unions régionales des caisses d’assurance maladie, aux directions régionales du service médical du régime général et, le cas échéant, d’autres régimes d’assurance maladie, aux agences régionales de l’hospitalisation, aux groupements régionaux de santé publique et aux missions régionales de santé. Cette recomposition vise à unifier le pilotage territorial de nos politiques de santé, pour le rendre plus efficient.

Elles se verront transférer les agents de ces organismes qui exercent leurs fonctions dans les domaines de compétences des agences, ainsi que les budgets de fonctionnement afférents à ces missions.

En outre, leurs mise en place induit des dépenses d’installations d’autant plus importantes qu’elles sont appelées à se substituer aux organismes précités, et non à s’y ajouter. C’est pourquoi l’article 34 du projet de loi prévoit que les régimes obligatoires d’assurance maladie verseront, en 2010, deux dotations aux ARS, dont une visant à financer une partie de leurs dépenses d’installation.

En principe, les contributions des régimes d’assurance maladie aux ARS devraient être fixées par la loi de financement de la sécurité sociale, comme le prévoit l’article L. 1432-6 du code de la santé publique tel qu’il ressort de l’article 118 précité de la loi dite « HPST ». Toutefois, le montant des crédits de fonctionnement, dont auront besoin les ARS pour l’année 2010 dépend de la date à laquelle elles reprendront les personnels et les missions des divers organismes auxquels elles se substituent. Or, cette date n’est pas encore connue avec certitude, l’article 131 de la loi précitée laissant au gouvernement jusqu’au 31 juillet 2010 pour y procéder.

Aussi, le texte propose que la contribution de l’assurance maladie au financement des ARS pour 2010 comprenne, outre la dotation précitée visant à couvrir une partie de leurs frais d’installation, une dotation compensant les dépenses afférentes aux emplois et aux missions qui leur sont transférés, dont le montant sera fixé par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de l’agriculture.

b) La création d’un régime spécifique d’exonération du ticket modérateur post-affection de longue durée (ALD)

● Le régime actuel des affections de longue durée (ALD)

Le régime des affections de longue durée (ALD) constitue une exception au principe, fixé par l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, suivant lequel un « ticket modérateur », c’est-à-dire une fraction du tarif servant de base au calcul des remboursements d’assurance maladie, est laissé à la charge de l’assuré.

Cette exonération bénéficie à deux catégories d’assurés :

– ceux qui sont reconnus atteint d’une des 30 affections (dites « ALD 30 ») dont la liste est fixée par l’article D. 322-1 du même code et qui se caractérisent par la nécessité d’un traitement prolongé et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

– ceux qui sont atteints soit d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois (communément désignée comme la « 31^èmemaladie »), soit d’une polypathologie invalidante (souvent appelée « 32^èmemaladie »).

L’exonération prévue pour ces personnes vise à neutraliser le « reste à charge » qui serait particulièrement élevé pour eux, dans la mesure où ils ont besoin de soins plus fréquents et plus coûteux que la moyenne des assurés.

Pour être admis au bénéfice du régime des ALD, l’assuré doit signer un « protocole de soins » établi conjointement par son médecin traitant et par le médecin conseil de la caisse concernée, en application de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Dans le cadre de recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), ce protocole est établi pour une durée déterminée, périodiquement révisable et doit préciser les actes et prestations pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.

● La forte croissance des dépenses liées aux ALD

Fin 2008, on estime l’effectif total de bénéficiaires du régime des ALD à 8,3 millions pour le régime général, et à 9,7 millions pour l’ensemble des régimes, soit 15 % des assurés. Selon les précisions fournies à votre rapporteur, le flux d’entrées dans le régime des ALD a connu une croissance soutenue, de 5,9 % par an en moyenne entre 2006 et 2008. En outre, les progrès thérapeutiques ont accru l’espérance de vie des personnes malades, ce qui a pour effet d’allonger la durée moyenne du bénéfice du régime des ALD.

Ainsi, les dépenses liées aux patients en ALD progressent à un rythme de 5,9 % par an en moyenne entre 2006 et 2008. Comme l’indique la CNAMTS dans son rapport de juillet 2009 sur les charges et les produits de l’assurance maladie pour 2010, on observe une intensification des soins destinés aux malades chroniques : ainsi, par exemple, les volumes de médicaments s’accroissent de 13 % par an, pour les patients atteints d’un cancer.

En conséquence, comme votre rapporteur l’a noté dans un récent rapport d’information sur les ALD ⁽²⁾, ces affections absorbent une part de plus en plus prépondérante des dépenses d’assurance maladie : les dépenses d’ALD concentrent en effet 65 % des remboursements, et leur progression explique la quasi-totalité de la croissance des dépenses d’assurance maladie.

● Vers une redéfinition des critères d’admission et de maintien au bénéfice du régime des ALD

Compte tenu de la place de plus en plus importante des dépenses d’ALD dans nos dépenses d’assurance maladie, il convient de veiller à ce que le régime des ALD soit appliqué de façon pertinente. Dans cette optique, les pouvoirs publics ont engagé des réflexions sur le bien-fondé des critères d’admission et de maintien dans ce régime.

Ainsi, la HAS a publié deux séries de recommandations sur les ALD en décembre 2007 et en juin 2009. Ces recommandations procèdent à une actualisation des critères scientifiques d’admission et de maintien au bénéfice du régime des ALD, et proposent une harmonisation des durées d’exonération à deux ans pour certaines affections et à cinq ans pour d’autres. Ces nouveaux critères visent à ce que les patients guéris sortent du régime des ALD, afin que l’effort de la collectivité en faveur des malades nécessitant les thérapeutiques les plus coûteuses soit utilisé à bon escient. Ainsi, la HAS recommande de ne pas accepter le maintien des assurés en ALD s’ils n’ont plus besoin ni de thérapeutiques lourdes, ni d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements.

D’après les estimations produites par le gouvernement, l’application de ces critères conduirait 218 000 des 1,8 million d’assurés bénéficiant du régime des ALD au titre d’un cancer (ALD n° 30) à sortir de ce régime, au motif que leur affection est soit stabilisée, soit complètement guérie.

● La sortie du régime des ALD doit être organisée de façon à ce que les patients guéris puissent bénéficier des soins et examens de suivi de leur maladie

L’article 29 du projet de loi tend instituer un régime spécial d’exonération du ticket modérateur doublement ciblé sur :

– les seuls assurés qui ne sont plus admis à bénéficier du régime d’exonération lié à une des 30 ALD énumérées à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale ;

– les seuls actes médicaux et examens biologiques nécessaires au suivi de l’affection au titre de laquelle ces assurés ont bénéficié du régime des ALD.

Comme le précise l’exposé des motifs, ces actes et examens seront déterminés par des référentiels de la HAS, qui aurait commencé sur ce point des travaux conjoints avec l’Institut national du cancer (INCA).

Votre rapporteur se félicite de la mesure proposée par l’article 29 du projet de loi, qui va dans le sens d’un meilleur ciblage du régime des ALD sur les affections aiguës, longues et coûteuses, ainsi que d’un meilleur suivi des patients.

Toutefois, les acteurs rencontrés par votre rapporteur ont soulevé plusieurs difficultés que poserait l’application de cette mesure :

– d’abord, si le dispositif de l’article vise l’ensemble des 30 ALD de la liste établie à l’article D. 322-1 précité, l’exposé des motifs du projet de loi ne fait allusion qu’aux cancers. Pourtant, un système facilitant la sortie du régime des ALD et améliorant le suivi des affections stabilisées serait tout aussi utile pour d’autres pathologies, notamment les maladies cardiovasculaires. En outre, on peut s’interroger sur les raisons qui ont conduit le gouvernement à ne pas rendre possible la prise en charge à 100 % des soins de suivi des ALD « hors liste » ;

– ensuite, si la sortie du régime des ALD est censée éviter aux assurés l’effet discriminant lié à ce régime, qui complique notamment leur accès au crédit bancaire, on peut craindre que l’institution d’un autre régime d’exonération post-ALD n’aille pas dans le sens d’une moindre « stigmatisation » de ces assurés ;

– par ailleurs, en l’état des systèmes d’information des caisses d’assurance maladie, le nouveau dispositif d’exonération ne pourra être appliqué que si les médecins prescripteurs continuent à utiliser un ordonnancier bizone pour distinguer les soins de suivi pris en charge à 100 % des autres soins, ce qui alourdit les charges administratives pesant sur eux.

Les conditions d’application de la mesure proposée, qui doivent être définies par décret en Conseil d’État, devraient tenir compte ces préoccupations.

a) Instituer un « secteur optionnel »

● Les dépassements d’honoraires auxquels sont confrontés les assurés

Les textes régissant l’exercice de l’art médical permettent à certains praticiens de pratiquer des honoraires différents des tarifs dits « opposables », c’est-à-dire ceux qui servent de base aux remboursements de l’assurance maladie.

D’ailleurs, même les médecins qui exercent dans le cadre de tarifs opposables, c’est-à-dire dans le « secteur 1 », peuvent facturer certains dépassements des tarifs opposables :

– le « DE », dépassement que tout praticien peut facturer en cas d’exigence particulière du patient concernant le temps ou le lieu de consultation ;

– le « DA », dépassement que les spécialistes de secteur 1 sont autorisés à facturer en cas de consultation directe, en dehors du parcours de soins coordonné, dans la limite de 17,5 % de la valeur de l’acte et de 30 % de leur volume d’actes ;

– le dépassement de 15 % sur les actes techniques que les spécialistes exerçant habituellement à honoraires libres ont le droit de pratiquer dans le cadre de l’option conventionnelle dite « de coordination », en application de laquelle ils doivent respecter le tarif opposable sur leurs actes cliniques pour les patients qui respectent le parcours de soins coordonné.

Selon le rapport annuel 2009 du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), ces dépassements « n’atteignent pas en masse globale des montants importants ».

En revanche, les médecins de secteur 2 et ceux de secteur 1 auxquels est reconnu un droit permanent à dépassement (DP) sont libres de fixer le tarif de leurs actes, dans le respect du principe déontologique du tact et de la mesure, dont les dispositions d’un décret n° 2008-1527 du 30 décembre 2008 codifiées à l’article R. 147-6 du code de la sécurité sociale ont précisé la portée. Le droit à dépassement permanent était accordé, avant 1980, aux praticiens inscrits sur une liste de notoriété ; depuis 1980, les praticiens justifiant de certains titres universitaires et de certaines fonctions hospitalières peuvent opter pour le secteur 2 lors de leur installation.

Le rapport précité du Haut conseil évalue le montant total de ces dépassements à 1,7 milliard d’euros en 2006.

● Les difficultés d’accès aux soins engendrées par les dépassements d’honoraires

Le rapport 2009 du Haut conseil montre que l’installation en secteur 2 devient de plus en plus fréquente pour les médecins qui peuvent y prétendre, atteignant par exemple 86 % pour les chirurgiens.

De plus, comme le note ce rapport, « certaines régions qui apparaissent nettement défavorisées en termes d’offres médicale à tarifs opposables » comme l’Ile-de-France, l’Alsace, Rhône Alpes ou la région Provence-Alpes-Côte d’Azur : « dans certaines spécialités, comme la chirurgie, la liberté tarifaire est même la quasi-règle en certains endroits : neuf chirurgiens d’activité libérale sur dix sont en secteur 2 dans le Gard, la Gironde, l’Isère et le Rhône ».

Les dépassements d’honoraires auxquels sont confrontés les patients alourdissent leur reste à charge, d’autant que selon les dernières études de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la santé et des sports, ces dépassements ne sont pas pris en charge par les deux tiers des contrats d’assurance maladie complémentaire ⁽³⁾.

● L’orientation et les délais fixés par le législateur

L’article 53 de la loi dite « HPST », inséré à l’initiative conjointe de MM. Yves Bur, Jean-Luc Préel et du rapporteur, laissait aux partenaires conventionnels jusqu’au 15 octobre 2009 pour instituer, par un avenant à la convention nationale organisant les rapports des médecins avec les organismes d’assurance maladie, un « secteur optionnel » dans le cadre duquel les praticiens seraient autorisés à « pratiquer de manière encadrée des dépassements d’honoraires pour une partie de leur activité ».

Cet article précise certaines conditions d’accès des médecins à un tel secteur optionnel :

– il serait réservé à « certaines spécialités » ;

– les médecins n’y accèderaient que « sous des conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l’information des patients sur leurs honoraires ».

À défaut de conclusion d’un tel avenant, cet article donne compétence aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pour instituer ce secteur optionnel, en modifiant par arrêté la convention médicale du 12 janvier 2005. Il est précisé que cet arrêté modifiera aussi les tarifs et rémunérations applicables aux médecins spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements, afin que lorsque aucun dépassement n’est facturé, ils soient égaux aux tarifs applicables aux médecins qui ne sont pas autorisés à pratiquer de dépassements d’honoraires.

● Des avancées récentes

Les partenaires conventionnels – c’est-à-dire l’UNCAM, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) et les syndicats représentatifs des médecins –, n’ont pas signé d’accord conventionnel avant la date fixée par la loi. Toutefois, il n’en demeure pas moins que leurs discussions ont permis de progresser vers la création d’un secteur optionnel.

Ainsi, le 15 octobre 2009, ils ont signé un protocole d’accord tripartite fixant le cadre de leurs travaux en vue de « mettre en place un nouveau secteur conventionnel, qui améliore l’accès de nos concitoyens à des soins de qualité et la lisibilité des tarifs ».

Ce protocole définit le champ de ce secteur, qui serait ouvert, au moins dans un premier temps, aux médecins libéraux conventionnés relevant de spécialités de chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, qui exercent actuellement soit en secteur 2 – c’est-à-dire à honoraires libres –, soit en secteur 1 DP. « A titre exceptionnel », le secteur optionnel pourrait aussi être ouvert aux médecins exerçant en secteur 1, mais titulaires des titres qui leur auraient permis d’opter pour le secteur 2.

Les parties signataires sont également convenues que les médecins qui s’installent pour la première fois en exercice libéral et qui sont titulaires de certains titres pourraient adhérer au secteur optionnel.

Pour être éligibles au secteur optionnel, les médecins devraient également réaliser un volume annuel d’actes suffisant, « permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ».

Le médecin adhérent s’engagerait alors à :

– réaliser 30 % ou plus de ses actes au tarif opposable, y compris les soins délivrés en situation d’urgence médicale et ceux dispensés aux assurés en situation de précarité ;

– ne pas facturer, pour les autres actes, de dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % des tarifs opposables, suppléments conventionnels compris ;

– s’engager dans une démarche d’accréditation.

En contrepartie, les régimes obligatoires d’assurance maladie s’engageraient à :

– prendre en charge une partie des cotisations sociales dues par le praticien au titre de ses actes effectués aux tarifs opposables ;

– fixer, pour les actes des médecins du secteur optionnel, des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur 1 (aujourd’hui en effet, ces tarifs peuvent être supérieurs aux bases de remboursement applicables dans le cadre du secteur 2, notamment en chirurgie).

Pour sa part, l’UNOCAM et ses membres ont pris l’engagement d’« inciter les organismes d’assurance maladie complémentaire à prendre en charge ce nouveau secteur » et, « sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s’assurer dans leurs offres de la prise en charge préférentielle des compléments d’honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre ».

Le protocole d’accord est conclu pour trois ans et précise que la pérennisation et une extension du secteur optionnel ne pourront être envisagées que si le bilan de ces trois années établit le succès du dispositif. Indiquant que « l’objectif est que l’attractivité du secteur optionnel permette d’entraîner à terme l’adhésion d’une grande majorité de praticiens du secteur 2 », ce protocole fixe des objectifs ambitieux de montée en charge du nouveau secteur : l’offre en secteur 1 et en secteur optionnel « pourrait atteindre dans les trois ans :

– 80 % pour l’anesthésie

– 55 % pour la chirurgie ».

Pour votre rapporteur, ce protocole d’accord va dans le bon sens. Il est, en effet, urgent de garantir aux patients une offre de soins comportant pour eux un reste à charge limité.

Votre rapporteur observe toutefois que l’UNOCAM, constituée en association, n’a pas la capacité juridique requise pour engager l’ensemble des organismes complémentaires. Or, pour que le secteur optionnel contribue effectivement à réduire les difficultés financières d’accès aux soins rencontrées par nos concitoyens, il faut que les organismes complémentaires remboursent les dépassements autorisés dans le cadre du secteur optionnel.

Pour orienter les garanties offertes par les contrats de ces organismes, l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale instaure un mécanisme dit des « contrats responsables » par lequel les organismes dont les contrats d’assurance maladie complémentaire ne suivent pas certaines règles – comme la non-prise en charge des franchises – sont exclus du bénéfice de certains avantages fiscaux.

Pour que le secteur optionnel constitue un instrument efficace d’amélioration de l’accès aux soins, il serait utile d’en inscrire le principe dans les règles définissant les « contrats responsables ».

b) L’institution d’un « bouclier sanitaire »

● Malgré un haut niveau de prise en charge solidaire des dépenses de santé, les « restes à charge » ont tendance à s’accroître

En dépit de difficultés de financement récurrentes, aggravées par le fort mouvement de repli de la masse salariale à partir de 2008, le taux de prise en charge de la dépense de santé totale par la solidarité nationale reste élevé. En effet, selon le rapport de la CNAMTS sur les charges et les produits de l’assurance maladie pour 2010, ce taux s’élève en 2007 à 66,5 % des dépenses de soins ambulatoires et de produits de santé, et à 92,4 % des dépenses de soins hospitaliers. En outre, l’impact des franchises sur le taux de prise en charge des dépenses de soins de ville n’excéderait pas une baisse de 0,5 %.

Pourtant, on observe que les dépenses restant à la charge des assurés (ou : « restes à charge ») ont tendance à croître et créent de véritables difficultés d’accès aux soins pour certains de nos concitoyens. Le rapport précité de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les ALD évalue le montant total des restes à charge à 12 milliards d’euros par an pour les soins de ville et à 2,5 milliards d’euros pour les soins hospitaliers, ce qui représente, pour chaque assuré, 200 euros par an pour les soins de ville et 45 euros pour les soins hospitaliers.

Ces restes à charge sont constitués des tickets modérateurs payés par les 8,5 % des assurés sociaux qui n’ont pas de couverture complémentaire, ainsi que de plusieurs mécanismes de « copaiement » institués pour responsabiliser les patients en vue de maîtriser l’évolution des dépenses d’assurance maladie.

En effet, les organismes complémentaires d’assurance maladie ne peuvent pas prendre en charge ces participations forfaitaires, sauf à déroger aux règles des « contrats responsables » et, de ce fait, perdre le bénéfice de certaines incitations fiscales. Ces règles, que rappelle l’encadré ci-dessous, ont été établies par l’article 57 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, dont les dispositions sont codifiées à l’article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.

Les contrats responsables d’assurance maladie complémentaire

L’article 57 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé les contrats responsables d’assurance maladie complémentaire. Un décret du 29 septembre 2005 en a défini les critères dans un cahier des charges.

Celui-ci comporte à la fois des interdictions et des obligations de prise en charge que les contrats complémentaires doivent respecter pour bénéficier des incitations fiscales et sociales qui s’y attachent.

1. Interdictions de prendre en charge :

– la participation forfaitaire de 1 € par acte médical et de biologie, introduite en 2005 ;

– les pénalisations pour non-respect du parcours de soins coordonné, appliquées à partir de 2006 ;

– les franchises sur les boîtes de médicaments, les transports sanitaires hors urgence et les actes d’auxiliaires médicaux, appliquées depuis 2008.

2. Obligations de prendre en charge :

– les consultations chez le médecin traitant : 30 % du tarif opposable (AMO + AMC = 100 % du tarif opposable) ;

– les médicaments remboursés à 65 % par l’assurance maladie obligatoire : 30 % au moins du tarif de responsabilité si prescrit par le médecin traitant (minimum AMO + AMC = 95 % du tarif opposable) ;

– les analyses médicales : 35 % du tarif de responsabilité si prescrites par le médecin traitant (minimum AMO + AMC = 95 % du tarif opposable) ;

– les prestations de prévention : au moins deux prestations à hauteur de 100 % du ticket modérateur parmi les prestations définies dans l’arrêté du 8 juin 2006.

Source : rapport d’information n° 1271 fait en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les affections de longue durée par M Jean-Pierre Door.

Il est à noter que les restes à charge sont plus élevés pour les patients en ALD que pour les autres, en dépit de l’exonération du ticket modérateur dont ils bénéficient pour les soins en lien avec leur ALD.

Ainsi, selon un rapport sur le bouclier sanitaire fait en septembre 2007 par MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard, le taux de personnes ayant un reste à charge annuel supérieur à 500 euros pour les soins de ville s’élève à 15,9 % parmi les assurés en ALD, contre 8,8 % pour les autres assurés. Ce montant atteint près de 1 500 euros en moyenne pour les 5 % des assurés en ALD qui ont les restes à charge les plus élevés, soit environ 500 000 personnes, et dépasse 2 700 euros par an pour le dernier centile des personnes en ALD, soit près de 100 000 personnes.

Ce rapport montre aussi que de surcroît, 1,5 million de personnes, en ALD ou non, ont des restes à charge hospitaliers supérieurs à 500 euros.

Or, ces restes à charge touchent les patients à raison du volume des soins dont ils ont besoin, mais pas en fonction de leurs revenus. Certes, sous certaines conditions de ressources (7 272 euros par an pour une personne seule depuis juillet 2007), les assurés sont éligibles à la protection complémentaire de la couverture maladie universelle (CMU-C) qui leur ouvre droit à une exonération du ticket modérateur et des franchises – le rapport 2007 du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (dit « fonds CMU ») ⁽⁴⁾ évalue le nombre d’assurés concernés à 4,9 millions, soit 7,6 % de la population nationale.

Toutefois, comme le montrent MM. Raoul Briet et Bertrand Fragonard dans leur rapport précité, ceux des ménages, dont les revenus se situent légèrement au-dessus de ce plafond de ressources, ne bénéficient d’aucune atténuation de leurs tickets modérateurs ou participations forfaitaires, si ce n’est de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé « dont la mise en œuvre effective est au demeurant très lente ». Ils observent en conséquence que « le reste à charge soins de ville ne varie guère avec le revenu et que le reste à charge hospitalier diminue avec le revenu ».

C’est pourquoi la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, lors de ses travaux précités sur les ALD, a jugé favorablement l’idée de créer un bouclier sanitaire, c’est-à-dire à plafonner les restes à charge et à établir ce plafond en fonction du revenu des assurés. Certains mécanismes de bouclier sanitaire mis en place à l’étranger, notamment en Allemagne, paraissent d’ailleurs donner satisfaction (cf. encadré ci-après).

Pour la mission, « cette solution permettrait à la fois de rendre la prise en charge financière plus équitable qu’actuellement et de simplifier et rendre plus lisible le système complexe de la trentaine d’exonérations du ticket modérateur existantes ». Par ailleurs, une telle solution ne constituerait en rien une rupture du « pacte de 1945 » ; au contraire, le principe d’une participation de chacun en fonction de ses moyens est au cœur des préoccupations des fondateurs de notre système de santé solidaire.

Le système du plafonnement du reste à charge en Allemagne

1. Le système de franchises avec plafonnement du reste à charge a été instauré en 2004

Avant 2004, les patients pouvaient n’avoir à avancer aucun frais de soins de ville grâce à un système généralisé de tiers payant et à une prise en charge totale des frais courants. Un système de ticket modérateur existait toutefois déjà pour les soins hospitaliers.

Face à une augmentation importante des dépenses de santé (avec un déficit de 3,5 milliards d’euros en 2003), l’Allemagne a adopté en 2004, un plan de réforme de la sécurité sociale dans le cadre duquel ont été instaurées des franchises sur les remboursements du régime légal d’assurance maladie. Afin d’en limiter l’impact sur les populations les moins favorisées, ce système a été assorti d’un dispositif de plafonnement de la participation des assurés.

2. Les franchises prévues

Le reste à charge correspond pour l’essentiel à des franchises, applicables seulement aux adultes :

– 10 euros par trimestre pour la médecine de ville et les soins dentaires de base, sauf pour les consultations de prévention ;

– 10 euros par jour dans la limite de 28 jours pour les soins hospitaliers ;

– 10 % du prix des médicaments, des prothèses et des frais de transport, dans une limite comprise entre 5 et 10 euros ;

– 10 % du prix des soins à domicile, auxquels s’ajoutent 10 euros par prescription ;

– 50 % des prothèses dentaires selon le tarif unifié, ou 30 % ou 20 % en cas de suivi régulier des consultations de prévention ;

– 25 % des frais d’optique dans la limite de 37,50 euros.

3. Le plafond du reste à charge est fixé à 2 % des revenus bruts et à 1 % pour les malades chroniques

Les revenus de l’activité et du capital ainsi que les allocations de remplacement sont pris en compte après l’application d’abattements de 4 470 euros sur le revenu du conjoint, de 2 980 euros pour chaque autre membre du ménage percevant des revenus et de 3 648 euros par enfant à charge.

Ainsi, pour un assuré vivant seul et sans enfant avec un revenu de 25 000 euros, le plafond s’élève à 500 euros. Pour un couple marié, ayant deux enfants, dont le revenu de l’assuré est de 35 000 euros et celui du conjoint de 15 000 euros, le plafond s’élève à 765 euros.

Si l’assuré est atteint d’une maladie chronique reconnue par sa caisse d’assurance maladie, le plafond de reste à charge est abaissé à 1 % des revenus pour l’ensemble de son ménage. En outre, les malades chroniques peuvent participer à des « programmes bonus » permettant un meilleur suivi et bénéficier, à ce titre, d’une exonération du ticket modérateur pour les consultations de médecine de ville.

4. La mise en œuvre du plafonnement s’effectue à la demande du patient

Il revient, en effet, au patient d’exercer son droit au plafonnement du reste à charge. Pour cela, il doit conserver l’ensemble des reçus des tickets modérateurs, franchises et compléments (pour les soins dentaires) qu’il a versés. Une fois que le montant total de ces frais déboursés correspond au plafond, il doit en informer sa caisse d’assurance maladie en lui fournissant les preuves. Après vérification, celle-ci établit un certificat d’exonération que le patient doit présenter aux professionnels (médecins, pharmaciens, administration hospitalière…) afin de ne pas se voir facturer de franchise ou ticket modérateur supplémentaire.

Les patients peuvent également verser le montant du plafond annuel à leur caisse pour obtenir sans délai le certificat d’exonération.

5. L’offre privée d’assurance maladie complémentaire reste modeste et essentiellement centrée sur l’optique et les soins dentaires

Les réformes de la sécurité sociale allemande de 2004 et de 2007 ont prévu des dispositions visant à favoriser le développement d’une offre d’assurance complémentaire par les caisses d’assurance maladie du régime obligatoire. Ces assurances optionnelles permettent une prise en charge jusqu’à 75 % du tarif unifié pour les prothèses dentaires et 80 % pour l’optique. En aucun cas elles ne sont censées couvrir les franchises.

Parallèlement, l’assurance maladie complémentaire auprès des opérateurs privés, mutuels ou compagnies à structure capitalistique, assureurs par ailleurs des personnes bénéficiant de la liberté d’affiliation, est très peu développée. Selon la fédération professionnelle qui les regroupe, seulement 1 million d’Allemands a souscrit ce type de contrats, pour 40 millions d’assurés sociaux.

Selon les acteurs de l’assurance maladie, publics comme privés, ce phénomène est essentiellement dû à la faiblesse du reste à charge, hors optique et prothèse dentaire, et plus encore à la perception qu’en a la population. La situation antérieure à 2005 et la lenteur de l’adaptation aux nouvelles données de la prise en charge expliquent aussi cette situation.

Votre rapporteur considère qu’une réflexion approfondie sur la création d’un bouclier sanitaire en France est plus que jamais nécessaire.

III.- L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES

Les établissements de santé occupent en France une place primordiale dans la réponse aux besoins de santé de la population.

Un personne sur six est en effet hospitalisée chaque année, soit en « hospitalisation complète » (séjour avec hébergement dans l’un des 220 000 lits de « médecine-chirurgie-obstétrique » (MCO), soit en « hospitalisation partielle » (chirurgie ambulatoire ou hôpital dit « de jour », dans l’une des 20 000 places de MCO). À ces chiffres, il convient d’ajouter les soins d’urgence (environ 16 millions de passages par an), les séances et les cures (dialyse, radiologie et chimiothérapies) ainsi que les 33 millions d’actes externes. Il convient également d’y ajouter toutes les hospitalisations qui ne concernent pas les soins aigus, qu’il s’agisse des soins de suite, de la psychiatrie ou des soins de longue durée.

L’hôpital est d’autre part un employeur très important puisqu’il regroupe près de 1,2 million de personnes (environ 1 million d’équivalent temps plein), les charges de personnel représentant près de 70 % des dépenses des établissements.

Le haut niveau des dépenses hospitalières justifie pleinement que l’on optimise le recours aux hospitalisations.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, s’appuyant sur la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi dite « HPST ») qui a doté le secteur hospitalier des réformes structurelles dont il avait besoin, poursuit les réformes entreprises depuis la loi fondatrice n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 mettant en place la tarification à l’activité (T2A).

En renforçant la maîtrise médicalisée et les efforts d’efficience à l’hôpital, il vise à mieux réguler les dépenses de l’hôpital, à optimiser l’organisation générale du système et à accompagner les établissements dans leurs efforts de modernisation.

A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES

Le poids de la dépense hospitalière dans le produit intérieur brut (PIB) est en France parmi les plus élevés de l’OCDE, même si sa part dans les dépenses de santé a constamment baissé depuis vingt ans. On constate ainsi que la France connaît historiquement une part élevée des dépenses publiques hospitalières de court séjour dans le PIB.

Source : Eco-Santé

Il convient toutefois de rester prudent en ce qui concerne les comparaisons de dépenses hospitalières entre différents pays, car malgré l’adoption d’une nomenclature commune, les spécificités de financement de chaque pays ne sont pas toujours prises en compte dans les statistiques de l’OCDE.

D’après les statistiques des comptes de la santé, la consommation de soins hospitaliers a été de 72,7 milliards de francs en 2007, soit 3,84 % du PIB.

Elle représente 44 % de la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM ⁽⁵⁾).

La consommation de soins hospitaliers a progressé de 3,6 % en moyenne sur la période 1995-2007, soit un peu moins que la progression du PIB en valeur (3,9 %), que celle de la CSBM (4,4 %) et des autres postes qui la composent (4,4 % pour les soins ambulatoires, 5,1 % pour la pharmacie et 8,2 % pour les autres biens médicaux).

La part de l’hospitalisation dans la CSBM diminue nettement de 1995 à 2001, passant de 48,6 % à 45 %, la diminution devenant ensuite plus modérée (44,3 % en 2007).

Poids de la dépense hospitalière dans le PIB (échelle de gauche)
et dans la CSBM (échelle de droite) entre 1995 et 2007

Sources : DREES, Comptes nationaux de la santé 2007, Insee pour le PIB, calculs : secrétariat général du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie

1. Les dépenses hospitalières dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie

Les dépenses hospitalières font l’objet de deux sous-objectifs au sein de l’ONDAM.

Le premier sous-objectif, qui concerne les « dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité », comprend deux sous-objectifs régulés, d’une part, l’Objectif de dépenses d’assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique – MCO, c’est-à-dire les dépenses de l’ensemble des établissements de santé, publics ou privés (à l’exception des hôpitaux locaux) et, d’autre part, la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

Le deuxième sous-objectif vise les « autres dépenses relatives aux établissements de santé ». Il comprend :

– l’objectif des dépenses d’assurance maladie pour les activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation, les activités des hôpitaux et des unités de soins de longue durée ;

– l’objectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé privés ;

– les dépenses publiques et privées affectées aux autres modes de prise en charge ;

– la dotation de l’assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Le terme d’ONDAM hospitalier correspond à l’ensemble que constituent ces deux grands sous-objectifs et retrace ainsi les dépenses d’assurance maladie correspondant aux versements aux hôpitaux et aux cliniques privées.

Sur le long terme, on constate que l’ONDAM hospitalier a crû à un rythme inférieur à celui de l’ONDAM maladie sur la période 1996-2007. L’ONDAM maladie a en effet progressé de 61,4 % (4,4 % en moyenne par an) contre 45,7 % (3,5 % en moyenne par an) pour l’ONDAM hospitalier.

Évolution du PIB en valeur, de l’ONDAM hospitalier et de l’ONDAM
total réalisés entre 1996 et 2007 (1996 = 100)

Sources : Commission des comptes de la sécurité sociale pour l’ONDAM, Insee pour le PIB, Calculs : secrétariat général du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait fixé l’ONDAM hospitalier à 67,7 milliards d’euros, soit 44,3 % de l’ONDAM.

Elle avait fixé le taux de progression de l’ONDAM hospitalier à + 3,1 %, compte tenu des prévisions de dépenses des hôpitaux et cliniques privées et d’économies prévisionnelles à réaliser par les établissements de santé pour un montant de 404 millions d’euros.

Économies attendues – ONDAM hospitalier 2008

en M€

Objectifs	Montants attendus
ODMCO (Objectif de dépenses d’assurance maladie commun aux activités MCO)	292
– dont hôpitaux	166
– dont molécules onéreuses	109
– dont cliniques	17
MIGAC (Mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation)	36
ODAM (Objectif des dépenses d’assurance maladie)	67
OQN (Objectif quantifié national)	9
Total	404

Sources : DSS et DHOS

Dans son rapport sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale de septembre 2009, la Cour des comptes prévoyait que l’ONDAM hospitalier pour 2008 ferait l’objet d’un dépassement à hauteur de 130 millions d’euros, malgré un gel pratiqué sur une partie des dépenses du FMESPP à hauteur de 100 millions d’euros.

Le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale d’octobre 2009 revoit ces prévisions légèrement à la hausse en indiquant que « les dernières données disponibles laissent prévoir une sous-estimation des provisions à hauteur de 20 millions d’euros, qui porte le taux d’évolution des dépenses hospitalières à 3,9 % et le dépassement correspondant à environ 150 millions d’euros ».

Ce même rapport précise également que « cet écart à l’objectif est concentré sur les établissements de santé tarifiés à l’activité et s’explique par un plus grand dynamisme des dépenses. Il concerne aussi bien le secteur public que le secteur privé mais porte davantage sur le second en termes relatifs ».

En 2009, les dépenses d’assurance maladie consacrées au secteur hospitalier devraient représenter 69,5 milliards d’euros, soit 44 % de l’ONDAM.

2. Le contexte financier des établissements de santé publics et privés est en voie d’amélioration

a) La situation financière des cliniques à but lucratif reste, malgré une forte hétérogénéité, généralement satisfaisante

Compte tenu des systèmes d’information existants et de la date de clôture des comptes, traditionnellement effectuée en mars, les résultats consolidés de la situation économique des cliniques en 2008 ne sont pas encore disponibles.

Il est néanmoins possible de donner quelques premières tendances ainsi que l’évolution du chiffre d’affaires des cliniques.

● Les résultats 2007

En 2007, le chiffre d’affaires des cliniques privées a augmenté de 4,4 %, soit un ralentissement de 2,3 points par rapport à 2006. Leur rentabilité économique ⁽⁶⁾ a légèrement diminué par rapport à 2006, atteignant 3,1 % du chiffre d’affaires (soit - 0,1 point).

La situation économique des cliniques privées, généralement satisfaisante, est marquée comme en 2006 par une forte hétérogénéité : un quart des cliniques subit des pertes alors qu’une sur dix affiche une rentabilité économique supérieure à 11,4 %. Les cliniques de petite taille et du secteur hors médecine-chirurgie et obstétrique (MCO) sont les plus rentables : la rentabilité économique moyenne atteint 2,9 % du chiffre d’affaires pour les cliniques ayant une activité en MCO et à 4,5 % hors MCO.

Ce fléchissement de la croissance du chiffre d’affaires des cliniques privées est essentiellement imputable au ralentissement de la croissance du chiffre d’affaires des « grandes cliniques » (chiffre d’affaires supérieur à 12 millions d’euros), traditionnellement très dynamiques, entre 2007 et 2006 (+ 4,8 % après + 9,2 %). Dans le même intervalle, la croissance du chiffre d’affaires des établissements de plus petite taille, traditionnellement moins dynamiques, s’est accélérée : les petites (chiffre d’affaires inférieur à 6 millions d’euros) et moyennes (chiffre d’affaires compris entre 6 millions et 12 millions d’euros) cliniques enregistrent une croissance de leur chiffre d’affaires de respectivement + 3,7 % (après + 3,5 % en 2006) et de + 3,4 % (après + 1,8 %).

Alors qu’elle avait progressé continûment depuis 2003, la rentabilité économique des cliniques diminue de 0,1 point en 2006 comme en 2007, avec des taux s’élevant respectivement à 3,2 % et 3,1 % du chiffre d’affaires. La moitié des cliniques privées à but lucratif enregistre une rentabilité économique supérieure à 3,1 % du chiffre d’affaires en 2007, valeur médiane légèrement supérieure à celle de 2006 (2,9 %). Un dixième des établissements a un taux de rentabilité économique supérieur à 11,4 %, ce qui reste assez stable par rapport à 2006 (11,3 %).

Évolution de la rentabilité économique des établissements privés entre 1994 et 2007

Source : Ministère de la santé

En 2007, le secteur MCO réalise des bénéfices moindres par rapport à 2006 (- 0,1 point), avec une rentabilité équivalente à 2,9 % du chiffre d’affaires, tandis que la rentabilité des établissements de psychiatrie, soins de suite et réadaptation s’améliore (+ 0,5 point), avec 4,5 % du chiffre d’affaires. Le secteur hors MCO demeure toujours le plus rentable.

Au sein du secteur MCO, les cliniques spécialisées en chirurgie et en dialyse affichent une hausse de leurs bénéfices rapportés à leur chiffre d’affaires de + 1,3 point, soit 3,4 %, pour les premières et de + 8 points, soit 17,3 % pour les secondes. En revanche, la rentabilité économique des cliniques monodisciplinaires de médecine diminue de 0,6 point en 2007 et s’établit à 3,6 % et celle des cliniques spécialisées en obstétrique baisse de 0,1 point, s’établissant à 3,4 %. De même, les polycliniques réalisent des bénéfices moindres en 2007 (- 0,6 point), avec 2,3 % du chiffre d’affaires. Les taux de rentabilité des grandes et petites polycliniques diminuent, respectivement de 0,9 et 2,2 points, s’établissant ainsi à 2,7 % et 0,9 % du chiffre d’affaires.

Par ailleurs, le taux de rentabilité des cliniques du secteur hors MCO augmente de 0,6 point pour les établissements de psychiatrie (avec 5,7 % du chiffre d’affaires) et celui des établissements de soins de suite et de réadaptation se stabilise à 4 % ⁽⁷⁾.

● Les perspectives 2008

À ce jour, il n’existe pas de donnée financière disponible permettant d’annoncer des résultats quant à l’évolution du chiffre d’affaires et de la rentabilité économique des cliniques privées pour 2008.

Cependant, les premiers résultats issus des différentes sources de données ministérielles, de la CNAMTS et de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée donnent une première tendance de l’évolution des dépenses d’assurance maladie afférente aux établissements de santé en 2008.

L’évolution globale des dépenses relatives à l’activité MCO en 2008 calculée par rapport aux réalisations pour l’exercice 2007 est ainsi estimée à + 4,0 %. D’après les estimations des données brutes, l’activité des établissements du champ hors MCO évoluerait de + 6,4 %.

S’il n’est pas possible de déduire de ces chiffres des éléments financiers, tout indique néanmoins que l’activité des cliniques privées progresse et que le secteur reste dynamique.

b) La situation des établissements publics de santé s’améliore en 2008

Alors que la période 2002-2005 se caractérisait par un résultat net comptable globalement positif pour les établissements publics de santé, les résultats sont devenus globalement déficitaires à partir de 2006.

En fait, les situations déficitaires existaient dès avant 2006, mais du fait de la règle des crédits limitatifs, ces déficits se traduisaient par des reports de charges sur les exercices suivants et étaient peu lisibles dans les comptes. Cette situation a été apurée en 2006 grâce à la mise en place de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD).

Cette mise en place de l’EPRD, qui s’est substitué à l’ancien budget des hôpitaux, a permis d’assurer une plus grande sincérité des comptes. En effet, s’il constitue un acte de prévision et d’autorisation budgétaire, il présente la particularité de fonctionner, sauf exception (charges de personnels permanents médicaux et non médicaux par exemple) sur la base de crédits évaluatifs, en dépenses comme en recettes. Ce mode de fonctionnement est donc particulièrement adapté à l’une des caractéristiques de la réforme du financement des hôpitaux à l’activité (T2A), qui est d’introduire une incertitude sur la part des recettes basée sur l’évolution de l’activité.

En 2008, le compte de résultat principal s’établit, au niveau national, à - 592 millions d’euros et s’améliore donc de 87 millions d’euros par rapport à 2007, où il s’établissait à – 679 millions d’euros.

Résultat compte prévisionnel de résultat prévisionnel principal
des établissements publics de santé de 2006 à 2008

En millions d’euros


CRPP	2006	2007		2008
Type EPS ⁽⁸⁾	Résultat	Déficit	Résultat	Déficit	Résultat
CHRU	- 87	- 398	- 393	- 454	- 450
CH	- 356	- 430	- 338	- 318	- 187
CHS	9	- 16	23	- 10	21
HL	16	- 9	24	- 14	20
Autres publics	4	- 6	5	- 8	3
Total	- 413	- 859	- 679	- 803	- 592

Nb : la colonne « déficit » retrace la somme des résultats des seuls établissements déficitaires, la colonne « résultat » retrace la somme des résultats de tous les établissements.

Source : Direction générale des finances publiques

40 % des établissements réalisent ainsi un déficit sur leur compte de résultat principal pour un montant total de 803 millions d’euros et 60 % des établissements un excédent à hauteur de 211 millions d’euros. Le déficit total sur le compte de résultat principal est concentré à hauteur de 45 % sur un petit nombre d’établissements.

Cette amélioration s’explique en partie par une progression plus modérée des charges de personnel à hauteur de 3,4 % en 2008, contre 4 % en 2007 et par une progression plus importante des recettes (+ 4,8 % en 2008 contre + 3,4 % en 2007).

Les comptes de résultats annexes permettent de minorer le résultat déficitaire et de le ramener à - 367 millions d’euros en 2008. Seul environ un tiers des établissements de santé sont ainsi déficitaires en 2008 sur leur résultat global.

Résultat global des établissements publics de santé de 2006 à 2008

En millions d’euros


Résultat Global	2006	2007		2008
Type EPS	Résultat	Déficit	Résultat	Déficit	Résultat
CHRU	- 7	- 333	- 325	-378	- 371
CH	- 264	- 397	- 255	-293	- 103
CHS	21	-14	36	- 9	38
HL	65	-12	64	- 13	64
Autres publics	4	- 6	4	- 8	4
Total	- 182	- 763	- 475	- 701	- 367

Source : Direction générale des finances publiques

Par ailleurs, la capacité d’autofinancement des établissements de santé s’améliore également en 2008.

Capacité d’autofinancement des établissements publics de santé de 2006 à 2008

En millions d’euros


CAF des EPS	2006		2007		2008
Type EPS	CAF	CAF % recettes	CAF	CAF % recettes	CAF	CAF % recettes
CHRU	1 108	4,9 %	846	3,6 %	990	4,1 %
CH	1 449	4,9 %	1 497	4,9 %	1 817	5,6 %
CHS	246	4,6 %	254	4,6 %	294	5,1 %
HL	224	6,8 %	239	7,1 %	257	7,5 %
Autres publics	24	5,1 %	30	5,7 %	35	6,2 %
Total	3 052	5,0 %	2 865	4,5 %	3 393	5,1 %

Source : Direction générale des finances publiques

La capacité d’autofinancement s’établit à 3,39 milliards d’euros en 2008, en augmentation de l’ordre de 530 millions d’euros par rapport à 2007, soit +18 %, et représente 5,1 % du total des recettes. Cette augmentation s’explique principalement par l’amélioration du résultat d’exploitation en 2008, ainsi que par la dynamique insufflée par le plan « Hôpital 2007 ».

Ainsi, si la dégradation de la situation financière des établissements de santé jusqu’en 2007 montrait la difficulté de certains établissements de santé à produire les efforts d’économies importants (pour un montant annuel de l’ordre de 280 millions d’euros depuis 2006) demandés depuis 2005 dans le cadre du plan de retour à l’équilibre de l’assurance maladie, l’analyse des résultats montre, en 2008, que les établissements publics de santé ont intégré les nouvelles exigences de la T2A et de l’état des prévisions de recettes et de dépenses et peuvent ainsi commencer à absorber partiellement les efforts d’économies demandés.

B. LA LOI « HÔPITAL, PATIENTS, SANTÉ ET TERRITOIRES » APPORTE LE CADRE NÉCESSAIRE POUR RELEVER LES DÉFIS ET POURSUIVRE LA MODERNISATION DU SECTEUR HOSPITALIER

Si les établissements de santé se sont engagés dans un vaste mouvement de réformes dont beaucoup ont déjà porté leurs fruits depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 mettant en place la tarification à l’activité (T2A), ils restent confrontés à de nombreux défis, que la loi dite « HPST » procédant à une réforme structurelle profonde de la gouvernance des établissements de santé, devrait les aider à relever dans les meilleures conditions.

1. La modernisation et le soutien du secteur hospitalier ont déjà été engagés

a) La tarification à l’activité s’applique depuis 2008 à 100 % dans les deux secteurs

Appliqué depuis le 1^er mars 2005 dans le secteur des cliniques privées antérieurement sous objectif quantifié national, le « 100 % T2A » concerne également depuis le 1^er janvier 2008 ⁽⁹⁾ les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) dans les établissements antérieurement sous dotation globale, c’est-à-dire les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public hospitalier.

Ce choix d’un financement de 100 % de l’activité par les tarifs (hors MIGAC) pour les établissements publics de santé simplifie et harmonise les modalités de financement des établissements de santé des deux secteurs.

En particulier, le mécanisme de la montée en charge de la T2A jusqu’en 2012 (convergence intrasectorielle) est identique depuis le 1^er janvier 2008 pour les établissements de santé publics et privés. La transition vers l’application des tarifs nationaux propres à chaque secteur s’effectue en effet, tant dans le secteur public que privé, par l’application d’un coefficient de transition qui vient augmenter ou diminuer les tarifs. Celui-ci, calculé pour chaque établissement, mesure la sur ou sous-dotation initiale d’un établissement par rapport au financement de son activité aux tarifs nationaux. D’ici 2012, fin de la période de convergence intrasectorielle, chaque coefficient doit se rapprocher progressivement de 1, de sorte qu’à cette date, tous les établissements d’un même secteur recevront, pour une activité identique, une ressource équivalente.

Le financement de 100 % de l’activité par les tarifs présente des avantages indéniables. En effet, la tarification à l’activité à 100 % permet en premier lieu aux établissements les plus dynamiques de poursuivre la recherche de gains d’efficience en bénéficiant de ressources nouvelles. Elle favorise ainsi le développement de nouvelles activités et induit une plus grande réactivité de l’hôpital public.

Par ailleurs, la tarification à l’activité à 100 % constitue, du fait du mode de construction des tarifs sur la base d’un coût moyen, une incitation forte à accélérer la restructuration de l’offre de soins nationale et régionale, les tarifs n’étant pas adaptés au financement des activités des établissements qui n’ont pas une taille critique suffisante, c’est-à-dire dont le volume d’activité n’est pas comparable au volume d’activité moyen des établissements de l’échantillon participant à la constitution de l’échelle nationale des coûts.

La tarification à l’activité à 100 % permet ainsi désormais aux établissements publics de s’adapter plus rapidement à l’évolution de leur activité, les incite à redéployer des moyens et introduit au sein du secteur hospitalier un levier puissant de restructuration.

b) Le plan « Hôpital 2007 » a relancé l’investissement

● Bilan du plan « Hôpital 2007 »

Le plan « Hôpital 2007 » a engagé une démarche globale de changement pour moderniser la gestion hospitalière, renforcer le potentiel d’innovation des hôpitaux universitaires et donner plus de facilités aux professionnels pour la réalisation de leurs projets. Pour atteindre ces objectifs, plusieurs axes d’action ont été définis, dont la relance de l’investissement qui constitue un des supports majeurs du plan.

Le volet investissement du plan « Hôpital 2007 », lancé en 2003, visait un objectif d’augmentation du niveau d’investissement hospitalier de plus de 30 % sur 5 ans (2003-2007). Son champ d’application concernait l’ensemble des établissements de santé, publics et privés participant ou non au service public hospitalier.

En volume d’investissements sur cinq ans, l’objectif cible était de 10 milliards d’euros d’investissements à réaliser par les établissements publics et privés avec un soutien financier portant sur 6 milliards d’euros d’investissements, soit sous forme de subventions en capital versées par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) à hauteur de 1,5 milliard d’euros, soit sous forme d’aides en fonctionnement destinées à couvrir les charges générées par le recours à 4,5 milliards d’euros d’emprunts.

L’accompagnement financier ainsi apporté par le plan « Hôpital 2007 » avait pour but de concerner des investissements venant s’ajouter à ceux réalisés par les établissements de santé de chaque région en dehors du plan et pour lesquels le niveau de réalisation devait être au moins égal à celui constaté avant l’intervention du plan.

Les opérations entrant dans le cadre du plan devaient correspondre à des objectifs qualitatifs tels que la contribution à la restructuration de l’offre de soins (complémentarités entre établissements de santé, mutualisation de ressources), d’une part et à la facilitation de la mise en œuvre de programmes nationaux de santé publique, notamment la lutte contre le cancer, le plan urgences et le plan périnatalité, d’autre part.

Le pilotage opérationnel de ce plan a été assuré par la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) qui dispose à cet effet de chargés de mission auprès des agences régionales de l’hospitalisation (ARH). Ceux-ci suivent, en lien avec les établissements de santé de la région, les modalités de réalisations des opérations inscrites dans le plan « Hôpital 2007 ».

La nécessité d’un outil de suivi des opérations, tant au niveau de leur conformité au calendrier qu’au niveau de l’accompagnement financier, a donné lieu à la mise en place d’un système d’information (appelé SIDONIH ⁽¹⁰⁾) devant permettre de disposer des données en temps réel.

La base ainsi constituée devait fournir, pour chaque opération inscrite dans le plan, des informations relatives aux coûts prévisionnels et constatés, aux aides financières octroyées, au calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération et aux écarts entre la prévision et la réalisation.

S’agissant du bilan financier de la réalisation du plan « Hôpital 2007 », les éléments fournis par le ministère de la santé indiquent que le montant total des investissements est aujourd’hui estimé à 16,8 milliards d’euros, dont 10,8 milliards ont été réalisés sur la période 2003-2008. Les 6 milliards d’euros restant à mandater concernent certaines opérations immobilières de grande envergure qui sont encore en cours.

Les opérations immobilières représentent près de 95 % de ce plan. Les opérations d’équipements et de systèmes d’information hospitaliers se caractérisent par des opérations de faible montant et en nombre important. Elles représentent ainsi un peu plus de 40 % du nombre d’opérations mais seulement 5 % des montants. Ces opérations sont quasiment toutes terminées.

Le tableau ci-dessous détaille par nature d’investissement, le montant total des opérations estimé, les dépenses d’investissement réalisées et le restant à mandater.

*État au 31 décembre 2008*	*Montant total en M€*	*Investissement réalisé en M€*	*Restant à mandater en M€*
Immobilier	15 866	9 968	5 898
Systèmes d’information	394	304	90
Équipement	490	467	23
Mixte*	16	12	4
Total	*16 766*	*10 751*	*6 015*

* opérations couplant à la fois des investissements de SIH et d’équipement.

Source : MAINH, 2009.

S’agissant de l’accompagnement du plan, l’aide de 6 milliards d’euros se décompose en un peu plus de 1 milliard d’euros du FMESPP (aides en capital) et un peu moins de 5 milliards d’euros d’aides d’exploitation versées sur une période de 20 ans :

– les subventions en capital attribuées au titre du FMESPP, dont le rythme de financement initialement prévu se montant à 300 millions d’euros par an pendant cinq ans, a été revu en cours de plan. Dès l’année 2006, il y a eu substitution partielle entre les deux modes de financement et 428 millions d’euros ont été convertis du FMESPP vers l’ONDAM. Au total, le soutien financier attribué depuis le lancement du plan « Hôpital 2007 » s’élève, en capital versé par le FMESPP, à 1,061 milliard d’euros.

*FMESPP (en M€)*	*2003*	*2004*	*2005*	*2006*	*2007*	*Total des aides*	*Montant d’investissements financés par les aides octroyées*
Prévisionnel	300	300	300	300	300	1 500	1 500
Réalisé	300	301,853	261,2	100	97,99	1 061	1 061

– les aides en exploitation, reconductibles sur 20 ans, et versées sous forme d’aides à la contractualisation, imputées sur l’enveloppe MIGAC, pour la participation au remboursement des emprunts, s’élèvent au terme de la montée en charge du plan à 446,55 millions d’euros. Elles permettent de financer un volume d’investissement évalué à 4,67 milliards d’euros.

Aides en fonctionnement (en M€)	2003	2004	2005	2006	2007	Total des aides	Montant d’investissements financés par les aides octroyées
Prévisionnel	70	90	90	90	90	430,21	4 500
Réalisé	72,02	90,4	85,28	104,72	94,08	446,548	4 670

L’accompagnement financier s’est déroulé dans des conditions sensiblement différentes de la prévision, pour ce qui concerne la nature de l’aide. Cependant, les montants d’investissements financés ont été maintenus à un niveau très proche des engagements initiaux.

La nature de l’aide diffère selon la catégorie d’établissement. Les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier ont été subventionnés majoritairement par de l’aide en fonctionnement tandis que les cliniques privées à but lucratif ont été aidées par de l’aide en capital du FMESPP, conformément à la circulaire du 20 mars 2003.

Le taux d’accompagnement diffère selon la nature de l’investissement et selon la catégorie d’établissement :

Le taux de subventionnement ressort ainsi à 33 % pour les opérations immobilières, 64 % pour les systèmes d’information et 66 % pour les équipements.

	*Nombre d’opérations*	*Montant en M€*	*Aides en M€*	*Taux d’accompagnement*
*Immobilier*	1 012	15 866	5 210	33 %
Systèmes d’information	515	394	250	64 %
Équipement	313	490	326	66 %
Mixte	28	16	8	50 %
Total	*1 868*	*16 766*	*5 795*	*35 %*

Source : MAINH, 2009.

L’effet levier du plan a été apprécié de 2003 à 2007 à partir du croisement des données comptables des établissements et de l’outil de suivi des investissements spécifiques « Hôpital 2007 ». Il a été mesuré sur le champ des établissements publics de santé uniquement.

Investissement des Établissements Publics de Santé de 2001 à 2007 (en Md€)

Source : DGCP et Sidonih 2008

L’objectif du plan « Hôpital 2007 » était de créer un effet levier de 30 %. Les données ci-dessus communiquées par le ministère de la santé montrent que la dynamique enclenchée a généré un accroissement de l’ordre de 40 % des investissements hors plan, entre 2002 et 2007.

● Les critiques de la Cour des comptes

Dans son rapport de septembre 2009 sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes, en même temps qu’elle constatait que la relance de l’investissement opérée par le plan « Hôpital 2007 » avait contribué à améliorer la qualité des infrastructures hospitalières et à les adapter à l’évolution des techniques médicales, a formulé un certain nombre de critiques sur les conditions dans lesquelles ce plan a été mené.

Elle a ainsi critiqué « le lancement rapide du plan et la poursuite d’objectifs multiples qui ont conduit à retenir un trop grand nombre de projets dont la viabilité économique n’était pas toujours assurée ».

Les modalités de sélection peu discriminantes, ne prenant notamment pas en compte la rentabilité économique des projets (rapport coût/bénéfice), l’absence de gestion rigoureuse du plan, se traduisant par exemple par la non-application du principe de restitution des aides en cas d’abandon d’une opération ou de retard d’engagement supérieur à un an, ainsi que l’insuffisance des outils de suivi ont fait l’objet de sévères critiques.

En conséquence, la Cour des comptes appelait de ses vœux que le pilotage du plan « Hôpital 2012 » par le niveau national soit revu et qu’une méthodologie de suivi des projets importants soit instaurée.

c) La maîtrise médicalisée des dépenses a été introduite à l’hôpital

La maîtrise médicalisée dans les établissements de santé a été progressivement introduite à l’hôpital via différents dispositifs prévus notamment par la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004.

● Les accords de bonnes pratiques hospitalières

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie et son décret d’application du 23 décembre 2004 prévoyaient la possibilité d’accords-cadres nationaux conclus entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les fédérations représentatives des établissements de santé, en vue d’améliorer les pratiques hospitalières et de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie. Ces accords fixent des objectifs de bon usage et notamment des objectifs relatifs aux prescriptions hospitalières. Ils peuvent comporter des objectifs quantifiés d’évolution des dépenses d’assurance maladie. Si les actions conduites amènent une diminution des dépenses de l’assurance maladie, les établissements concernés peuvent bénéficier d’un intéressement allant jusqu’à 50 % des dépenses évitées. Ces accords-cadres nationaux sont ensuite déclinés au niveau local par les agences régionales de l’hospitalisation. Il s’agit alors d’accords locaux conclus entre le directeur de l’agence et le directeur de l’union régionale des caisses d’assurance maladie. Les agences ont également la possibilité de fixer des objectifs propres à la région et de conclure ainsi des accords d’initiative locale.

S’agissant des accords-cadres nationaux, un premier accord cadre concernant le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé a été signé le 26 janvier 2006. L’objectif principal de cet accord est d’améliorer la prescription des antibiotiques dans les établissements de santé et de préserver leur efficacité. L’objectif cible national est la diminution de 10 % en trois ans de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé. Les établissements concernés par cet accord sont ceux qui ont une prescription importante d’antibiotiques dans le cadre d’hospitalisations ou de consultations externes, le plus souvent en liaison avec une activité de médecine-chirurgie-obstétrique, mais parfois aussi en liaison avec une activité de soins de suite et de réadaptation. Au 31 décembre 2008, parmi les 637 établissements concernés, 536 ont conclu un accord local, soit un taux de 84 %.

L’accord cadre prévoit les conditions de reversement aux établissements de 50 % du montant des dépenses évitées à l’assurance maladie grâce au bon usage des antibiotiques. L’intéressement des établissements de santé est calculé en se fondant sur les économies réalisées par l’assurance maladie liées aux prescriptions effectuées en établissement et exécutées en officine de ville. Pour l’année 2007, 133 établissements de santé ont bénéficié d’un intéressement pour un montant total de 281 475 euros au titre des accords locaux portant sur le bon usage des antibiotiques.

S’agissant des accords d’initiative locale, la circulaire du 4 juillet 2006 a notamment encouragé les missions régionales de santé à promouvoir la signature d’accords d’initiative locale sur tout sujet susceptible de dégager des gains en termes de santé publique et d’économies, et notamment sur les transports sanitaires. En effet, l’amélioration des prescriptions de transports, en ville comme à l’hôpital, constitue un enjeu de maîtrise médicalisée majeur puisque, au niveau national, les dépenses de transports sont en forte augmentation depuis 3 ans. Au 31 décembre 2008, 461 accords d’initiative locale relatifs au bon usage des prescriptions de transport ont été signés, soit un taux de 71 %.

Les accords d’initiative locale portant sur les transports prévoient les conditions de reversement aux établissements du montant des dépenses évitées à l’assurance maladie. Le taux de reversement aux établissements des dépenses évitées varie de 20 % à 30 % entre les régions. Pour l’année 2008, 26 établissements de santé ont bénéficié d’un intéressement pour un montant total de 259 124 euros. Ces accords présentent un potentiel d’économie important, même si peu d’établissements en 2007 sont bénéficiaires, ces accords ayant été signés en majorité à la fin de l’année 2007.

● Les contrats de bon usage des médicaments et des produits et prestations

Depuis le 1^er janvier 2006 et conformément au décret du 24 août 2005 relatif au contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations mentionné à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale (dite « liste en sus »), modifié par le décret n° 2008-1121 du 31 octobre 2008, les établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie ainsi que les structures d’hospitalisation à domicile et dialyse doivent conclure avec l’agence régionale de l’hospitalisation, et l’assurance maladie pour les prochains contrats, un contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations pour une durée de 3 à 5 ans.

Dans le cadre des contrats de bon usage (CBU), les établissements doivent souscrire à :

– des engagements généraux (sécurisation du circuit du médicament et des produits et prestations, développement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseaux…) ;

– des engagements spécifiques aux médicaments et dispositifs médicaux facturables en sus des prestations d’hospitalisation (conformité aux référentiels de bon usage, gestion de ces produits par les pharmacies hospitalières…).

Le remboursement intégral de la part prise en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie est accordé en contrepartie du respect des engagements souscrits par l’établissement de santé. En revanche, lorsqu’un ou plusieurs engagements ne sont pas remplis, l’ARH peut fixer, pour l’année suivante, le taux de remboursement de ces produits dans une fourchette comprise entre 70 % et 100 % de la part prise en charge par l’assurance maladie.

En vue de la fixation du taux de remboursement pour l’année n + 1, l’agence régionale évalue en fin d’année n le respect des engagements souscrits par l’établissement sur la base de son rapport d’étape annuel, dont le modèle est établi au niveau régional.

Afin d’évaluer les mesures prises en matière de fixation des taux de remboursement appliqués, le gouvernement a mené, en 2008 et 2009, une enquête auprès des agences régionales. Les résultats de cette enquête peuvent être résumés ainsi :

– pour l’année 2007, les 25 agences concernées ont signé 1 385 contrats de bon usage avec leurs établissements de santé ; 79 établissements ont fait l’objet de sanctions, soit un taux de 6 % des établissements signataires ; 13 agences ont appliqué une modulation du taux de remboursement des produits de la liste en sus pour un montant qui s’élève à 1,8 million d’euros ;

– pour l’année 2008, les premiers résultats de l’enquête montrent que 22 agences ont signé 1296 contrats de bon usage avec leurs établissements de santé ; 74 établissements ont fait l’objet de sanctions, soit un taux de 5,7 % des établissements signataires ; 17 agences ont appliqué une modulation du taux de remboursement des produits de la liste en sus, pour un montant qui s’élève à 1,3 million d’euros.

● Le suivi des consommations de médicaments et des dispositifs médicaux facturables en sus

Depuis 2007, il est possible de suivre les consommations de médicaments par codes UCD ⁽¹¹⁾ et de les rattacher aux séjours des malades rendant possible des analyses qualitatives par pathologie dans un but d’analyse comparative. Ces données permettront également un meilleur ciblage des contrôles sur la pertinence des prescriptions des médicaments de la liste en sus. L’extension de cette procédure de facturation a été mise en œuvre pour les dispositifs médicaux.

La norme B2 (télétransmission des informations de consommations par patient et par UCD) permet de disposer des mêmes données, à compter de l’automne 2009 pour les autres établissements, qui étaient antérieurement sous objectifs quantifiés nationaux.

La maîtrise des dépenses des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations inscrits sur la liste financée en sus des prestations d’hospitalisation fait partie des thèmes d’action coordonnée pour 2009 dont la Direction de la sécurité sociale est pilote.

Ce plan d’action comporte différents thèmes et objectifs :

– un objectif quantifié de performance : dans le cadre du I de l’article 47 de la loi de financement pour 2009, l’arrêté du 18 février 2009 a fixé un taux prévisionnel de 10 % d’évolution nationale des dépenses de médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus pour 2009. La circulaire de mise en œuvre de cet article a été publiée en juin 2009 ;

– une meilleure prescription des produits de la liste en sus sur la base de référentiels qui passe par l’encadrement des prescriptions initiales des médicaments orphelins, l’identification au sein de l’hôpital des médecins prescrivant des médicaments de la liste en sus, l’élaboration des référentiels de bon usage (tous les référentiels de bon usage des médicaments hors cancérologie ont été publiés ; pour la cancérologie, reste à publier le référentiel relatif aux cancers pédiatriques et tumeurs rares) et une meilleure mobilisation des contrats de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux (contrôles des établissements) ;

– la mise en place d’un système efficient de recueil des données pour une meilleure connaissance de l’utilisation des produits de la liste en sus.

● La maîtrise médicalisée des dépenses prises depuis 2007 relatives aux transports sanitaires

– la mise en œuvre du référentiel de prescription médicalisée des transports (décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006)

La maîtrise des dépenses de transport sanitaires a été renforcée par le décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006, relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés, qui s’inscrit dans le cadre de la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie, notamment des prescriptions hospitalières effectuées en ville.

Le code de la sécurité sociale subordonne désormais la prise en charge des frais de transport à des conditions médico-administratives et au respect du référentiel médical de prescription des transports, arrêté le 23 décembre 2006 par le ministre chargé de la sécurité sociale. Ce référentiel définit les critères médicaux et de dépendance pour la prescription d’un transport en ambulance, d’un transport assis professionnalisé ou d’un autre moyen. Il est désormais opposable à tous les prescripteurs, médecins libéraux et salariés, y compris hospitaliers.

La prise en charge du transport de patients est soumise à une prescription médicale préalable dans laquelle sont mentionnés les éléments d’ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le moyen de transport prescrit. Cette prescription est soumise à un principe général d’économie, selon lequel les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du patient.

Suite à la publication de ce nouveau référentiel, une campagne d’information passant notamment par des rencontres entre les délégués d’assurance maladie et les prescripteurs libéraux a été initiée.

– L’agrément des entreprises de taxi agréées par une caisse primaire d’assurance maladie

Les frais de transports pris en charge par l’assurance maladie et effectués par des entreprises de taxi agréées par une caisse primaire sont remboursés aux assurés selon les conditions prévues dans la convention locale conclue entre la caisse et la ou les fédération(s) locale(s) de taxi.

Le principe d’une régulation du conventionnement est logique et nécessaire, les dépenses de transport en taxi ayant par ailleurs crû pendant plusieurs années de plus de 10 % par an occasionnant ainsi de lourdes et croissantes dépenses pour l’assurance maladie. Cette régulation existe d’ailleurs de longue date sous la forme de quotas pour les véhicules de transport sanitaire.

La réglementation relative à la prise en charge par l’assurance maladie des transports effectués en taxis a été modifiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Le régime conventionnel antérieur était facultatif et concernait principalement le tiers payant.

Le nouveau régime rend obligatoire le conventionnement avec un organisme local d’assurance maladie pour la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport. Il s’agit d’une mesure de bonne gestion qui aligne le cadre des relations de l’assurance maladie avec les taxis sur celui appliqué aux autres prestataires de service dont elle prend en charge les prestations, et notamment celui des transports sanitaires.

La convention locale doit être conforme à la convention-type, établie par l’UNCAM après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur. Elle a été publiée au Journal officiel du 23 septembre 2008.

Le régime conventionnel organise la dispense d’avance de frais et prévoit la négociation d’une décote tarifaire par rapport aux tarifs préfectoraux, variable en fonction de la zone géographique et du type de tarif.

Par ailleurs, il conditionne l’accès au conventionnement à une durée d’exercice préalable de deux ans pour les entreprises créées après le 1^er juin 2008, comme le prévoit la loi. Les entreprises de taxi qui souhaitent bénéficier du conventionnement avec l’assurance maladie doivent donc remplir cette condition d’ancienneté d’exercice, fixée dans la convention-type. En revanche, les entreprises de taxi qui exerçaient déjà une activité avant cette date, quelle qu’en soit l’ancienneté, sont exemptées de cette obligation.

L’entrée en vigueur du dispositif est complète depuis le 1^er avril 2009.

Le premier bilan de ce dispositif indique que la proportion d’entreprises concernées ayant signé des accords locaux ou d’initiative locale traduit l’implication des acteurs de terrain dans ces démarches.

● Les perspectives d’avenir

Les perspectives d’avenir s’inscrivent dans un contexte institutionnel en pleine mutation avec la création des agences régionales de santé (ARS) en 2010 et de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), créée par la loi dite « HPST ».

S’agissant des futures ARS, il est prévu que celles-ci puissent poursuivre les actions auprès des établissements de santé à travers un contrat ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination des soins. Ce contrat pourra porter sur l’amélioration des pratiques, la formation et l’information des professionnels qui exercent au sein des établissements de santé. Ce contrat fixera la contrepartie financière associée à l’atteinte des objectifs par l’établissement de santé.

S’agissant de l’ANAP, elle sera chargée d’aider les établissements à améliorer leur efficience, d’optimiser leurs projets d’investissement et d’organisation interne et externe dans un souci de performance du système de santé, en identifiant les bonnes pratiques en matière notamment de gestion, d’organisation, de systèmes d’information et de politique immobilière et, par l’intermédiaire des ARS, en aidant les établissements à les mettre en place. Ainsi son action contribuera, en liaison avec les ARS, à améliorer la maîtrise des dépenses hospitalières et la qualité des soins.

2. Les établissements restent confrontés à de nombreux défis

a) Il existe des marges importantes d’amélioration exploitables dans l’organisation des hôpitaux publics

Le chapitre du rapport de septembre 2009 de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale dédié à « l’organisation de l’hôpital » fait le constat de disparités importantes au sein de l’hôpital et d’un hôpital à l’autre pour des services de même nature qui traduisent une allocation non optimale des ressources et mettent en évidence des marges de progression importantes.

D’après la Cour des comptes, les différences observables dans l’organisation de la production des soins dans les hôpitaux publics sont « d’une diversité qu’on ne soupçonne pas ». À partir d’un échantillon de cinq CHU et d’une quarantaine de centres hospitaliers, la Cour et six chambres régionales ont mis en évidence, pour trois types de services (maternité, pneumologie et chirurgie orthopédique) des résultats très hétérogènes, le coût du passage dans les urgences variant par exemple de un à cinq pour les établissements de l’échantillon.

Ces différences sont révélatrices d’un besoin d’organisation et de rationalisation. La Cour des comptes regrette à cet égard que la diffusion des bonnes pratiques repérées et analysées par la Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH) n’ait pas réussi à apporter des solutions aux problèmes d’organisation et d’efficience médico-économique des hôpitaux.

Elle souligne également que « les acteurs ne se donnent pas les moyens de connaître objectivement la performance de leur organisation et de leurs pratiques ». En particulier, elle pointe que la mise en place de la comptabilité analytique est restée à un stade embryonnaire dans de nombreux établissements, notamment ceux de taille petite et moyenne, et que les établissements qui ont développé des tableaux de bord par pôles tels que mis au point par la MEAH demeurent trop rares. De façon générale, « l’information des pilotes de l’hôpital est affectée de multiples faiblesses et les progrès réalisés depuis le rapport de la Cour ⁽¹²⁾ sur les systèmes d’information sont encore partiels ».

À cet égard, on ne peut que partager l’analyse du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie dans son avis du 23 avril 2009 sur la situation des établissements de santé lorsqu’il affirme que les établissements de santé « doivent se doter de meilleurs instruments de pilotage et de suivi pour achever la trop lente montée en charge de la comptabilité analytique et développer de façon plus systématique l’analyse des moyens de production et des moyens de leur optimisation ».

La conclusion que tire la Cour des comptes de son étude sur l’incidence des facteurs organisationnels sur les coûts est que des progrès sont possibles dans tous les établissements.

Il convient de souligner que la réussite de la future ANAP, qui regroupe la Mission nationale d’appui à l’investissement Hospitalier (MAINH), la Mission nationale d’expertises et d’audits hospitaliers (MEAH) et le Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH) avec pour objectif de fournir aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux les services et les outils leur permettant de perfectionner la qualité des soins et leur gestion, est un enjeu majeur dans l’amélioration de l’efficience du système hospitalier.

b) Le nouveau plan « Hôpital 2012 » doit tirer les enseignements du plan « Hôpital 2007 »

Les circulaires du 15 juin 2007 et du 12 décembre 2007 définissent les modalités de mise en œuvre du plan « Hôpital 2012 ». Celui-ci s’inscrit dans la continuité du volet investissement du plan « Hôpital 2007 » et a pour objet de maintenir durant la période 2008-2012 un niveau d’investissement nécessaire à la réalisation des schémas régionaux d’organisation des soins, aux recompositions hospitalières, aux développements des systèmes d’informations et à certaines mises aux normes de sécurité.

Si l’objectif principal du plan « Hôpital 2007 » était la modernisation immobilière, celui du programme d’investissement « Hôpital 2012 » est principalement centré sur l’amélioration de l’efficience hospitalière.

Cinq grandes orientations sont retenues par le plan « Hôpital 2012 » :

– le maintien d’un haut niveau d’investissement

L’effort d’investissement visé par le plan est de 10 milliards d’euros sur cinq ans. Ce montant plafond s’entend comme un effort supplémentaire s’ajoutant aux investissements courants. Il permettra de maintenir, sur la période 2008-2012, un niveau comparable à celui du plan précédent.

– l’appui à la mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation des soins

L’accompagnement des opérations de recomposition hospitalières, des regroupements de plateaux techniques, des coopérations inter-établissements, de la finalisation de la modernisation des sites d’accueil des urgences et des SAMU constitue l’une des priorités du plan.

– le soutien des opérations répondant aux critères d’efficience

Les opérations immobilières doivent satisfaire à des critères d’efficience dans les domaines sociaux, de sécurité, de qualité environnementale et d’organisation des soins. De même, sur le plan financier, tout projet doit intégrer la recherche de l’efficience par la mobilisation de ressources propres et par une programmation budgétaire réaliste et cohérente avec les enjeux d’équilibre financier d’exploitation. En particulier, il est systématiquement demandé aux établissements de mesurer le retour sur investissement généré par les projets présentés.

– le développement des systèmes d’information hospitaliers

L’accélération de la mise en œuvre des systèmes d’information, orientés sur l’informatisation des processus de soins, constitue un axe fort du plan. À ce stade, 15 % des enveloppes régionales doivent lui être réservés. Elle vise à corriger le niveau trop modéré des investissements informatiques hospitaliers.

– la mise aux normes de sécurité à caractère exceptionnel

Cet objectif vise en particulier les travaux qui, par leur ampleur, dépassent la capacité normale de financement des établissements de santé, comme les mises aux normes antisismiques et les opérations majeures de désamiantage. Une enveloppe spécifique est réservée au financement de ces opérations.

S’agissant des modalités de financement du plan « Hôpital 2012 », l’objectif de 10 milliards d’euros d’investissements fixé par le plan fait l’objet d’un soutien spécifique de l’assurance maladie à hauteur de 5 milliards d’euros d’investissements.

Celui-ci prend la forme d’une part, d’une subvention d’investissement assurée par la voie du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), à hauteur de 1,2 milliard d’euros et d’autre part, d’une subvention de fonctionnement couvrant le coût du recours à l’emprunt, à hauteur de 3,8 milliards d’euros. Les hypothèses de taux, calées sur les simulations de la Caisse des dépôts et consignations, retiennent un taux de 5 % pour les emprunts à 20 ans.

Ce dispositif est complété, à hauteur de 2 milliards d’euros, par des prêts à taux préférentiels de la Caisse des dépôts et consignations. La circulaire rappelle que « le volume global d’investissement supplémentaire susceptible de bénéficier du plan est de 10 milliards d’euros. Ce montant est un plafond. ».

Comme le note la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2009, « la sélection des projets entend remédier aux principales faiblesses constatées pour le plan hôpital 2007. Ainsi l’accent a été mis sur la recherche de l’efficience, sur l’opportunité stratégique des projets, sur leur cohérence avec l’équilibre financier d’exploitation, ainsi que sur l’exigence de retours sur investissement. L’accompagnement des projets de restructuration est une priorité. ». Pourtant, elle note que la relance effectuée par le plan « Hôpital 2012 » « s’est effectuée sans que le pilotage par le niveau national soit clarifié et que les modalités de suivi soient revues ».

Il apparaît donc essentiel de mettre en place une méthodologie de suivi des projets et de clarifier les modalités de pilotage du plan « Hôpital 2012 », pour ne pas réitérer les difficultés rencontrées lors du plan « Hôpital 2007 ».

c) Les opérations de coopérations ou de regroupements internes demeurent limitées

D’après les informations obtenues par le rapporteur auprès du ministère de la santé, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) auront mené, sur la période 1996 à fin 2008, près de 600 opérations (594) de restructurations et 660 à fin 2009/début 2010.

Sur les 600 opérations menées à fin 2008, 314 concernent la chirurgie et 212 l’obstétrique.

Dans son rapport précité, la Cour des comptes souligne le faible nombre d’opérations de coopérations ou de regroupements internes qui ont été effectués dans ce cadre.

La Cour rapporte ainsi que selon la Mission d’appui à l’investissement hospitalier, seulement 235 opérations, dont 170 immobilières, auraient permis de regrouper des établissements sur un seul site ou d’initier des complémentarités entre secteurs public et privé et indique que « ces regroupements sont intervenus pour plus de la moitié dans le secteur privé, ce qui conforte le constat fait par la Cour sur le retard pris par les établissements publics de santé en matière de restructurations ».

Dans son rapport de septembre 2008 sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes soulignait déjà, en effet, que les résultats obtenus en matière d’opérations de restructuration restaient encore en dessous des ambitions affichées et très inégaux selon les régions, les disciplines et les secteurs (privé ou public). Mettant en évidence une interruption progressive de la dynamique de restructuration, la Cour appelait de ses vœux une relance de la politique de restructuration hospitalière.

La fermeture de petites unités (maternité et unités de chirurgie) dont la taille ne garantissait ni la qualité ni l’économie a certes été bien amorcée. Mais il convient toutefois de poursuivre cette tendance.

À cet égard, les dispositions relatives à la formule de la communauté hospitalière de territoire et de groupement de coopération sanitaire prévues par la loi dite « HPST » devraient être de nature à permettre une action plus efficace en matière de restructuration.

d) Malgré certains progrès, les modalités de la convergence intersectorielle ne sont toujours pas établies sur un constat objectif et partagé

La rédaction actuelle du VII de l’article 33 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2004 précise que les tarifs de chaque secteur sont fixés, pour les années 2005 à 2012, en tenant compte du processus de convergence des tarifs des établissements du secteur public et du secteur privé, avec un objectif de convergence devant être atteint en 2012.

Aux termes de la loi, cette convergence doit s’effectuer « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs », c’est-à-dire que les tarifs ne seront à terme identiques entre les deux secteurs que dans la mesure où les établissements sont soumis à des conditions identiques. En conséquence, l’écart entre les tarifs des deux secteurs doit se réduire progressivement jusqu’à 2012 sans pour autant aboutir à un tarif unique.

La cible de la convergence a été précisée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 qui dispose que « (le) processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements mentionnés au d de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale », c’est-à-dire vers les tarifs des cliniques privées que le rapport de janvier 2006 de la mission d’appui sur la convergence tarifaire public-privé (IGAS) a considéré comme ceux des établissements les plus efficients.

Si la loi fixait initialement une étape intermédiaire en 2008 prévoyant une réduction de 50 % des écarts entre les tarifs du secteur public et ceux du secteur privé, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a supprimé cette échéance intermédiaire au regard du manque d’éléments d’informations sur les écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par les tarifs. En contrepartie, la loi a disposé que le gouvernement remettrait avant le 15 octobre 2008 un rapport au Parlement sur le bilan des travaux sur la mesure de ces écarts.

La convergence intersectorielle suppose en effet une connaissance précise du contenu et de l’étendue des prestations prises en charge par chacun des secteurs et une évaluation approfondie des coûts de production, en distinguant ceux qui sont justifiés par des missions ou des sujétions spécifiques, qui n’étaient pas encore disponibles à l’époque.

Plusieurs avancées significatives ont certes été réalisées récemment et des travaux ont commencé à éclairer quelle part de l’écart facial entre les tarifs des deux secteurs est explicable par la différence de charges qui pèsent sur chacun d’eux.

En premier lieu, l’avis sur la situation des établissements de santé adopté le 23 avril 2009 par le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a noté que l’on a progressé sur l’analyse des différences de champ, qui résultent du fait que le périmètre des tarifs n’est pas le même dans les deux secteurs (c’est tout particulièrement le cas du financement des honoraires médicaux qui est en sus des tarifs des groupes homogènes de séjour – GHS – dans le secteur privé commercial) et que l’on pourrait rapidement stabiliser cette analyse

Par ailleurs, un effort a été réalisé, dès la campagne tarifaire 2009, pour retirer des tarifs la part consacrée à la permanence des soins hospitalière et rémunérer spécifiquement les établissements qui la réalisent effectivement, qu’ils soient publics ou privés. L’exercice budgétaire 2009 a constitué ainsi une première étape dans l’évolution du modèle de financement de la permanence des soins hospitalière. L’objectif des travaux menés était d’identifier les coûts liés à la prise en charge de ces missions, de retirer des tarifs la part correspondante, et de rémunérer spécifiquement de manière ciblée au travers des dotations « missions d’intérêt général » (MIG) les établissements qui les prennent effectivement en charge.

D’autre part, les campagnes budgétaires 2008 et surtout 2009 ont permis de restructurer les modalités d’allocation financière, notamment par la mise en œuvre le 1^er mars 2009 de la version V11 de la classification des séjours dans les deux secteurs, qui a eu pour objectif d’améliorer l’homogénéité de la classification des séjours et de permettre de les valoriser plus justement. La V11 a ainsi permis, par la création de quatre niveaux de sévérité pour chaque groupe de séjours, une meilleure prise en compte des sévérités des prises en charge.

De même, le basculement de certains tarifs vers les MIGAC, afin de rémunérer spécifiquement les établissements plus particulièrement exposés à l’accueil et à la prise en charge des populations en situation de précarité, a également constitué un progrès.

Enfin, des travaux de rapprochement des échelles de coût ont récemment abouti dans le cadre de l’étude nationale des coûts à méthodologie commune.

La mise en œuvre de ces mesures a déjà contribué à la réduction de l’écart tarifaire intersectoriel. Ces avancées ont en effet permis, d’après l’avis sur la situation des établissements de santé adopté le 23 avril 2009 par le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie de ramener en 2009 l’écart facial à 26 %, contre 37 % en 2008.

Pour autant, on ne sait toujours pas avec précision à quel niveau s’établirait l’écart résiduel une fois qu’auraient été prises en compte toutes les différences dans la nature des charges et il convient donc de poursuivre la réalisation d’études robustes et crédibles éclairant les écarts de coûts entre les établissements compte tenu des missions exercées.

Le travail entrepris est loin d’être terminé, comme l’atteste l’annexe 10 du rapport de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins d’octobre 2008 ⁽¹³⁾ qui définit le calendrier des travaux complémentaires à mener et qui donne la mesure de la complexité du sujet et de la nécessité d’affiner l’éclairage de la mise en œuvre de la convergence intersectorielle.

D’après les informations recueillies, et dans l’attente du rapport d’octobre 2009 sur la convergence intersectorielle, les travaux qui restent à faire demeurent nombreux. Des études sont, en effet, actuellement réalisées ou envisagées pour analyser les écarts de coûts entre les établissements publics et privés et permettre une meilleure comparabilité des activités. Elles visent à éclairer les écarts de coûts entre les établissements en prenant en compte les activités et les missions exercées et portent sur des sujets variés comme la précarité, la permanence des soins, la charge en soins, l’activité non programmée, les effets de gamme et de taille, le coût du travail ou la fiscalité par exemple.

3. La loi dite « HPST » a posé les bases d’une organisation plus efficiente du système hospitalier

À la suite d’engagements fermes du Président de la République, notamment lors de son discours du 17 avril 2008 à l’hôpital de Neufchâteau, et d’une vaste concertation avec l’ensemble des acteurs de la santé au travers de la Commission de concertation relative aux missions de l’hôpital présidée par M. Gérard Larcher dont les conclusions ont été rendues le 10 avril 2008, la loi dite « HPST » a relevé le défi de moderniser les établissements de santé et de leur permettre de fonctionner de manière plus souple et réactive.

Dans une certaine continuité avec les réformes déjà engagées au travers du plan « Hôpital 2007 » qui avait introduit la tarification à l’activité (T2A) dans le financement des hôpitaux et amorcé une réforme de la gouvernance interne des établissements de santé, la loi dite « HPST » a doté le secteur hospitalier des réformes structurelles dont il a besoin pour améliorer son organisation et son efficience globale, en prenant le parti pris de placer le malade au cœur du système afin de répondre au mieux à ses attentes en terme de qualité et d’accessibilité des soins.

Sa mise en œuvre, au travers notamment des agences régionales de santé devrait permettre une action efficace sur l’offre de soins hospitaliers et son organisation, génératrice d’économies structurelles.

a) Les missions des établissements de santé ont été précisées

La loi s’est attachée à recentrer les établissements de santé sur leur cœur de métier en définissant plus précisément leurs missions. Les établissements ne se définissent désormais plus tant par leur statut que par les services qu’ils apportent à la population.

De même, les missions de service public ont été mieux définies et pourront désormais être assurées « à la carte » par tout établissement de santé, quel que soit son statut, public ou privé. L’examen des conditions d’accès aux soins montrait, en effet, que sur certains territoires, aucun établissement n’assurait de missions de service public tandis que, dans d’autres, l’exercice de ces missions était parfois redondant. L’enjeu était donc de définir précisément ces missions de service public pour que les autorités sanitaires puissent mieux les répartir.

Par ailleurs, les garanties et les obligations attachées aux missions de service public ont été soigneusement inscrites dans la loi, qu’il s’agisse de la garantie d’un égal accès à des soins de qualité, d’un accueil et d’une prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou d’une prise en charge sans dépassement d’honoraires.

Cette meilleure définition des missions des établissements de santé, et tout particulièrement des missions de service public, devrait permettre d’assurer à l’avenir une couverture territoriale optimale en offre de soins hospitaliers et garantir ainsi l’accès à l’ensemble de la population à des soins de qualité.

b) La gouvernance des établissements publics de santé a été profondément remaniée

La loi a tiré toutes les conséquences du constat formulé par le professeur Guy Vallancien dans son rapport de juillet 2008 sur la gouvernance hospitalière, dans lequel il soulignait qu’« en 2008, l’hôpital était administré, mais il n’était toujours pas gouverné ».

Afin de doter enfin l’hôpital d’une chaîne hiérarchique claire et responsable, d’approfondir le principe du pilotage médico-administratif et d’introduire un réel management de proximité via les pôles, la gouvernance des établissements publics de santé a été clarifiée par la mise en place de nouvelles instances de pilotage.

L’arbitrage ultime appartient désormais clairement à un directeur renforcé dans ses attributions et ses responsabilités, entouré d’un directoire resserré à majorité médicale chargé des fonctions exécutives, le conseil de surveillance étant recentré sur ses fonctions de contrôle.

Ainsi, le conseil de surveillance remplace le conseil d’administration. Ses missions sont recentrées sur les orientations stratégiques de l’établissement et des missions de contrôle. Sa composition est resserrée tout en s’articulant en trois collèges, afin d’assurer la représentation des élus, des personnels et des personnalités qualifiées.

Le rôle du directeur est parallèlement renforcé. Il a désormais pleine responsabilité, en tant que président du directoire, pour mettre en œuvre le projet d’établissement et fixer l’état des prévisions de recettes et de dépenses. Le directoire est consulté sur les principales décisions, comme l’approbation du projet médical et la préparation du projet d’établissement. Au sein du directoire, le président de la commission médicale d’établissement aura un rôle tout particulier en tant que vice-président du directoire pour élaborer le projet médical, avec le directeur.

Dans le même temps les instances consultatives sont repensées. Ainsi, la commission médicale d’établissement est recentrée sur des objectifs de qualité et de sécurité des soins.

Enfin, la modernisation de la gouvernance va au-delà des instances. Ainsi, la gestion des établissements se trouvera assouplie. La seule structure interne de référence est désormais le pôle. Le rôle du chef de pôle est renforcé, celui-ci étant doté d’une autorité fonctionnelle sur les équipes du pôle et conforté par son rôle dans la négociation du contrat de pôle, principal outil de pilotage du pôle. Les autres structures internes (services, unités fonctionnelles…), relèvent de la liberté d’organisation des établissements, qui renvoie à leur autonomie de gestion.

Via ces organes décisionnels rénovés, la réforme engagée devrait permettre à chacun d’assurer un meilleur exercice de ses responsabilités.

c) Les défis managériaux auxquels sont confrontés les établissements publics de santé ont été relevés

En ouvrant le recrutement des personnels de direction à de nouveaux profils, en facilitant le recrutement des personnels médicaux par la création d’un nouveau contrat de droit public de « cliniciens hospitaliers » plus attractif et en modernisant les modalités de gestion, la loi a également entendu répondre aux défis managériaux auxquels sont confrontés les établissements publics de santé afin de rendre l’hôpital plus attractif et compétitif.

L’objectif était de simplifier les organisations et les procédures, de mettre en œuvre une culture de résultats notamment au travers de la fixation d’objectifs de qualité et de sécurité pour impliquer l’ensemble du personnel dans une démarche de qualité des soins, et de doter les établissements de santé d’outils plus performants de gestion, qu’il s’agisse de la clarification des situations de déséquilibres financiers, de la gestion de leur patrimoine immobilier, de la mise en place de procédures fiables, comme la certification des comptes des établissements ou de la création d’une Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).

d) La coopération territoriale entre établissements et professionnels de santé a été renforcée

Dans un contexte marqué par des difficultés d’accès à une prise en charge de proximité, par les contraintes de la démographie médicale, par les difficultés de recrutement que connaissent les établissements de santé, en particulier dans certaines spécialités médicales, ou par la nécessité d’adapter l’offre de soins aux besoins de la population en développant en particulier des structures de soins de suite et de réadaptation et des structures pour personnes âgées dans le cadre de filières gériatriques, il était plus que nécessaire de renforcer les dispositifs de coopération.

Dans cet esprit, la loi a favorisé, notamment au moyen d’incitations financières, la création de nouvelles communautés hospitalières de territoire, qui devraient constituer, à l’avenir, la forme de droit commun des nécessaires futures recompositions hospitalières publiques. En favorisant le développement de complémentarités et les rapprochements entre hôpitaux publics autour de projets pertinents en termes d’activité médicale, de taille des établissements et de flux de population, la création de communautés hospitalières de territoire constitue une avancée indispensable pour la structuration de l’offre publique de soins et la coordination des acteurs hospitaliers sur le terrain. Elle devrait faire disparaître à terme toute forme de concurrence néfaste entre établissements publics de santé qui cherchent trop souvent tous à exercer des missions similaires sans mutualisation des hommes ni des moyens logistiques.

La loi s’est également attachée à favoriser les nécessaires coopérations entre les établissements de santé publics et privés en améliorant le cadre juridique du recours aux groupements de coopération sanitaire, qui permettront également les coopérations indispensables avec les professionnels de santé libéraux et le secteur médico-social, gage du perfectionnement de notre système de santé.

La loi dite « HPST », par les profondes réformes structurelles qu’elle apporte, pose ainsi les bases d’une organisation plus efficiente du système hospitalier que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 vient encore renforcer.

C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2010 AMÉLIORE L’EFFICIENCE DU SECTEUR HOSPITALIER ET RENFORCE LA MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES DÉPENSES

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 poursuit la mise en œuvre des politiques visant à améliorer l’efficience du système de soins par une maîtrise médicalisée des dépenses.

1. La maîtrise médicalisée est renforcée dans le secteur dynamique des transports sanitaires

La forte progressivité des dépenses de transports sanitaires, avec un taux d’évolution moyen de près de 8 % par an au cours de la dernière décennie, et la reprise d’une progression soutenue des dépenses au début de l’année, avec une augmentation de 8,2 % fin mai 2009 par rapport à la période de janvier à mai 2008, expliquent que la maîtrise médicalisée des transports de malades soit devenue un enjeu majeur d’économies potentielles.

S’inscrivant dans la continuité des efforts déjà réalisés pour maîtriser le poste dynamique des dépenses de transport, qu’il s’agisse de la mise en œuvre en 2006 d’un référentiel de prescription médicalisée des transports, de l’instauration d’une procédure de mise sous accord préalable du service médical, de la mise en œuvre d’accords d’amélioration de pratiques hospitalières ou de l’agrément des entreprises de taxi par une caisse primaire d’assurance maladie, le projet de loi met en place deux nouvelles mesures destinées à optimiser la régulation des dépenses de transport.

a) Un nouveau dispositif de régulation des dépenses

En premier lieu, l’article 31 instaure un nouveau dispositif de régulation des dépenses de frais de transport des établissements de santé, inspiré du dispositif de régulation des spécialités pharmaceutiques financées en sus des groupes homogènes de séjour prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et destiné à inciter à la mise en place d’une organisation plus efficace des transports sanitaires.

Lorsque l’agence régionale de santé estimera qu’un établissement de santé n’a pas respecté le taux prévisionnel d’évolution des prescriptions de transport fixé annuellement par l’État et le référentiel de prescription de 2006, elle pourra décider de conclure avec l’établissement de santé concerné et l’organisme local d’assurance maladie un contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins portant sur les transports. Des pénalités financières sont prévues en cas de non-respect par l’établissement de l’objectif de réduction du taux d’évolution des dépenses de transport inscrit dans le contrat. En sens inverse, un intéressement de l’établissement de santé aux économies réalisées est destiné à assurer au dispositif toute son efficacité.

b) Un nouveau cadre d’expérimentations

En second lieu, l’article 31 met en place un nouveau cadre d’expérimentations en matière de gestion des dépenses de transport liées aux prescriptions hospitalières, ayant pour objet de développer des modes de transports plus efficients, comme les transports partagés et permettant de créer par voie conventionnelle des centres de régulation chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état de santé.

Ce dispositif devrait favoriser une meilleure affectation de la ressource de transports et permettre ainsi la régulation économique d’un secteur fortement inflationniste.

2. L’aboutissement de la convergence intersectorielle est repoussé à 2018

a) Il est nécessaire de reporter la date d’achèvement du processus de convergence intersectorielle

Comme le soulignait l’avis sur la situation des établissements de santé adopté le 23 avril 2009 par le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, le sujet de la convergence intersectorielle laisse aujourd’hui encore subsister « des zones où la connaissance et la compréhension des données économiques restent insuffisantes » et justifie « des études complémentaires et leur diffusion sur un mode qui permette concrètement la mise en œuvre de leurs conclusions ».

Ces études complémentaires nécessaires sont en cours et il convient donc de les poursuivre, pour arriver à éclater plus finement l’écart résiduel entre les tarifs publics et privés et faire la part entre des différences dans la nature des charges qui justifient des écarts de tarifs et des différences de productivité qui ne peuvent fonder une différence de tarifs.

Par ailleurs, l’achèvement du calendrier de la convergence tarifaire intrasectorielle, qui reste fixé à 2012, impose d’ores et déjà un effort de restructuration important pour certains établissements publics de santé dans un contexte financier marqué par l’existence de situations déficitaires, 40 % des établissements réalisant un déficit sur leur compte de résultat pour un montant total de 803 millions d’euros.

Le rapport d’octobre 2008 au Parlement sur la convergence intersectorielle indique ainsi, au sujet du secteur public, qu’« il faut souligner que l’évolution du tarif, dès lors qu’elle est inférieure à celle des charges consécutives à des contraintes exogènes pour les établissements de santé, conduit à un effet de restructuration fort du secteur public. Un tel constat met en évidence l’ampleur de l’effort à réaliser pour le secteur public dans le double objectif de la convergence intersectorielle pour 2012 et du plan de redressement des comptes de l’assurance maladie ».

Dès lors, la soutenabilité des ajustements exigés pour les établissements publics exige également de ne pas réaliser une convergence intersectorielle à marche forcée.

C’est pourquoi, le projet de loi propose, afin de tenir compte de l’insuffisance des données et en raison de la nécessité de conforter la soutenabilité de la convergence intrasectorielle, de repousser l’achèvement de la convergence intersectorielle à 2018, en confirmant d’ailleurs ce que le Parlement avait déjà implicitement décidé lors du vote de l’article 1^er de la loi dite « HPST » prévoyant la transmission du rapport au Parlement sur le bilan du processus de convergence « jusqu’en 2018 ».

Les calendriers d’atteinte des objectifs respectifs de convergence intrasectorielle et de convergence intersectorielle sont ainsi différenciés pour permettre de faire de la convergence intrasectorielle un préalable, qui rendra plus facile la mise en œuvre de la convergence intersectorielle, et de mener dans le même temps les travaux permettant d’éclairer le sujet de cette dernière.

b) Les efforts de convergence ne seront pas pour autant abandonnés

Si le report à 2018 de l’achèvement de la convergence intersectorielle se justifie pleinement et permettra d’étaler dans le temps les efforts d’efficience à réaliser par les établissements publics de santé, il a également pour conséquence de retarder les économies attendues pour l’assurance maladie d’une convergence orientée vers les tarifs du secteur privé, qui pourraient profiter à l’ensemble du secteur hospitalier.

À cet égard, il ne faudrait pas que le report la date d’achèvement du processus de convergence intersectorielle mette en difficulté le secteur des établissements privés de santé qui jouissent de l’estime des Français comme en témoigne, par exemple, la part de marché des cliniques privés en matière de chirurgie.

Les efforts visant la convergence intersectorielle ne doivent donc pas pour autant être interrompus et reportés à 2018.

C’est pourquoi il faut se féliciter que Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, ait indiqué lors de son audition par la commission des affaires sociales que, afin de ne pas interrompre le processus de convergence, des rapprochements tarifaires seront réalisés dès 2010 sur quelques dizaines de GHS pour une économie de 150 millions d’euros, concernant plus particulièrement les activités de chirurgie ambulatoire et de chirurgie légère.

3. Le financement des fonds médicaux et hospitaliers est assuré

L’article 35 du projet de loi de financement de la sécurité sociale assure la continuité des missions des deux fonds médicaux et hospitaliers que sont le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) et le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) dont le rôle est primordial pour les établissements de santé.

a) Le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins recevra 228 millions des régimes obligatoires d’assurance maladie

La fixation à 228 millions d’euros de la participation de l’assurance maladie au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) pour 2010, qui tient compte de l’important fonds de roulement dont dispose encore ce fonds, représente une augmentation de 20 % par rapport à la dotation pour 2009, qui s’élevait à 190 millions d’euros au terme de l’article 6 du projet de loi.

Cette augmentation significative de la dotation pour 2010 devrait utilement permettre d’assurer le développement des relations des agences régionales de santé avec les professionnels de santé libéraux.

Elle devrait notamment assurer les conditions de la réussite des contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins créés par la loi dite « HPST » qui se sont substitués à des dispositifs peu lisibles localement et peu incitatifs à un exercice décloisonné des soins, et qui constitueront désormais un outil de contractualisation simplifié permettant à l’agence régionale de santé de s’engager avec les acteurs locaux en matière d’organisation et de qualité des soins.

b) le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés recevra 264 millions d’euros des régimes obligatoires d’assurance maladie

La participation à hauteur de 264 millions d’euros des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement du FMESPP représente une augmentation de près de 39 % par rapport à la participation fixée pour 2009.

Cette hausse significative est de nature à favoriser la réussite du plan « Hôpital 2012 », centré sur l’amélioration de l’efficience hospitalière.

IV.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES PROFESSIONNELLES

Avec 12,2 milliards d’euros en 2008, la branche accidents du travail - maladies professionnelles (AT-MP) pèse d’un poids modeste dans l’ensemble des dépenses des régimes de base de sécurité sociale, puisqu’elle représente moins de 3 % de l’ensemble des dépenses consolidées de ces régimes.

La branche couvre néanmoins près de 19 millions de salariés (soit environ 70 % de la population active), qui travaillent dans plus de deux millions d’établissements de l’industrie, du commerce et des services, les travailleurs du secteur agricole, les indépendants, les fonctionnaires des trois fonctions publiques et les marins relevant de régimes spécifiques.

Au travers de ses trois missions complémentaires qui sont la prévention des risques, leur tarification et la réparation des risques, la branche développe une gestion du risque professionnel au sein de laquelle la prévention tient une place toute particulière.

A. LA PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS DEMEURE
LA MISSION PREMIÈRE DE LA BRANCHE

La prévention des risques professionnels est au cœur de la gestion du risque AT-MP. Elle vise à diminuer la fréquence et la gravité des accidents de travail et de trajet, ainsi que les maladies professionnelles.

1. Les accidents du travail et les maladies professionnelles continuent de connaître des évolutions divergentes

L’analyse des statistiques technologiques des accidents du travail et des maladies professionnelles de l’année 2008 publiées par la direction des risques professionnels de la CNAMTS, relatives au seul régime général, met en évidence une diminution des accidents du travail qui s’inscrit dans une baisse tendancielle de long terme et une croissance significative des maladies professionnelles.

a) Le nombre d’accidents du travail diminue en 2008

L’accident du travail désigne « quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise » (article L. 411-1 du code de la sécurité sociale). Il se caractérise notamment par son lien avec le travail, sa soudaineté et l’existence d’une lésion corporelle.

Sous l’effet d’importantes évolutions structurelles de la population active, qui comporte notamment de moins en moins de salariés et de personnes travaillant dans les industries lourdes ou l’agriculture, le nombre d’accidents du travail déclarés et reconnus a fortement décru au cours des trente dernières années. Il a ainsi diminué de plus d’un tiers entre 1970 et 2000. Après une baisse du nombre d’accidents du travail survenus en 2000, confirmée de 2001 à 2005, et une orientation à la hausse sur les années 2005 à 2007, on note aujourd’hui un retour à une diminution du nombre des accidents du travail.

Évolution du nombre d’accidents du travail en 1^er règlement et de leur fréquence pour mille salariés sur la période 1998-2008

Source CNAMTS- Direction des risques professionnels/ Statistiques technologiques

L’année 2008 enregistre, en effet, à la fois une diminution de 2,2 % du nombre d’accidents du travail avec arrêt par rapport à l’année 2007 et une augmentation de l’activité salariée, avec une hausse des effectifs de 1,3 %, ce qui conduit à une diminution de l’indice de fréquence, qui atteint un niveau inédit de 38 accidents avec arrêt pour 1000 salariés en 2008.

Après plusieurs années à la hausse, le nombre de nouvelles incapacités permanentes s’inscrit à la baisse depuis 2006, avec une diminution de 5,1 % en 2008 par rapport à l’année précédente.

De même, le nombre de décès est aussi en baisse après une augmentation en 2006 et 2007, avec une diminution de 8,5% en 2008 par rapport à l’année précédente.

Évolution du nombre d’accidents de travail pour les années

2004 à 2008*

	2004	2005	2006	2007	2008
Nombre d'accidents avec arrêt	692 004	699 217	700 772	720 150	703 976
Nombre d'accidents avec arrêt	-4,1%	1,0%	0,2%	2,8%	-2,2%
Nombre d'accidents avec incapacités permanentes	51 771	51 938	46 596	46 426	44 037
Nombre d'accidents avec incapacités permanentes	6,1%	0,3%	-10,3%	-0,4%	-5,1%
Nombre de décès	626	474	537	622	569
Nombre de décès	-5,3%	-24,3%	13,3%	15,8%	-8,5%
Indice de fréquence	39,5	39,1	39,4	39,4	38,0
Indice de fréquence	-3,5%	-1,0%	0,7%	0,1%	-3,5%

* en italique, taux d’évolution annuelle

Source CNAMTS-Direction des risques professionnels/Statistiques technologiques

Les accidents de plain-pied, les chutes de hauteur et les accidents liés à la manutention manuelle sont à l’origine de plus de 70 % des accidents du travail avec arrêt sur les trois dernières années. La manutention manuelle est la principale source d’accident : elle génère plus d’un tiers des accidents du travail avec arrêt (34,2 % en 2008) ; au sein des nouvelles incapacités permanentes, elle reste au premier plan, avec une proportion de 31,7 % de l’ensemble des nouvelles incapacités permanentes en 2008.

Les accidents de travail routiers demeurent toujours la principale cause de décès et leur part relative au sein des accidents mortels est en augmentation depuis 2007 (23,2 % des décès en 2008 et en 2007, contre 21,6 % en 2006).

Le secteur du bâtiment et des travaux publics est le secteur qui enregistre encore en 2008, le plus d’incapacités permanentes et de décès, cependant l’orientation de leurs nombres est à la baisse, avec une diminution des incapacités permanentes de 6,3 % et une diminution des décès de 15,8 % (155 décès en 2008, contre 184 en 2007).

b) Après avoir notablement diminué, les accidents de trajet continuent d’augmenter

L’accident survenu à un salarié lors d’un déplacement entre son domicile et son lieu de travail est, sous certaines conditions, considéré comme un accident de trajet. Il doit être intervenu au cours d’un déplacement professionnel entre le domicile et le lieu de travail, dans un temps normal, en principe sans détours ni interruptions.

Après avoir notablement diminué en 2003 et 2004, le nombre d’accidents de trajet avec arrêt est en augmentation pour les années 2005 à 2008, avec, en 2008, une augmentation de 2,8 % par rapport à 2007.

Évolution du nombre d’accidents de trajet en 1^er règlement et de leur fréquence

pour mille salariés sur la période 1998-2008

Source CNAMTS- Direction des risques professionnels/Statistiques technologiques

Toutefois, le nombre d’incapacités permanentes consécutives aux accidents de trajet est orienté à la baisse depuis 2005, et enregistre en 2008 une nouvelle diminution de 7,2 % par rapport à l’année précédente. Après une augmentation en 2007, les accidents mortels retrouvent une orientation à la baisse en 2008 (- 4,9 % par rapport à 2007).

Évolution du nombre d’accidents de trajet pour les années

2004 à 2008*

	2004	2005	2006	2007	2008
Nombre d'accidents avec arrêt	78 280	82 965	83 022	85 442	87 855
Nombre d'accidents avec arrêt	-5,5%	6,0%	0,1%	2,9%	2,8%
Nombre d'accidents avec incapacité permanente	10 089	9 593	8 856	8 646	8 022
Nombre d'accidents avec incapacité permanente	2,9%	-4,9%	-7,7%	-2,4%	-7,2%
Nombre de décès	486	440	384	407	387
Nombre de décès	-4,3%	-9,5%	-12,7%	6,0%	-4,9%

* en italique, taux d’évolution annuelle

Source CNAMTS – Direction des risques professionnels/Statistiques technologiques

Le secteur des services enregistre encore en 2008 le plus grand nombre d’accidents de trajet avec arrêt (21 210 accidents), de nouvelles incapacités permanentes et de décès.

c) Le nombre de maladies professionnelles reconnues continue d’augmenter

Une maladie est dite professionnelle lorsqu’elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique ou si elle résulte des conditions dans lesquelles il exerce d’une façon habituelle son activité professionnelle.

Le nombre de maladies professionnelles (MP) reste en augmentation en 2008, avec une hausse maintenue de 3,6 % par rapport à 2007.

Évolution du nombre de maladies professionnelles sur la période 1998-2008

Source CNAMTS- Direction des risques professionnels/ Statistiques technologiques

Les nouvelles incapacités permanentes liées aux maladies professionnelles sont en augmentation en 2008, avec une hausse de 2,2 % par rapport à l’année précédente. Après une forte augmentation du nombre de décès en 2004, ceux-ci ont diminué sur les années 2005 à 2007, mais sont en augmentation en 2008 (+ 1,2 % par rapport à 2007).

Évolution du nombre de maladies professionnelles pour les années 2004 à 2008

	2004	2005	2006	2007	2008
Nombre de MP réglées	36 871	41 347	42 306	43 832	45 411
Nombre de MP réglées	6,4%	12,1%	2,3%	3,6%	3,6%
Nombre de MP avec incapacité permanente	19 155	21 507	22 763	22 625	23 134
Nombre de MP avec incapacité permanente	21,9%	12,3%	5,8%	-0,6%	2,2%
Nombre de décès	581	493	467	420	425
Nombre de décès	19,8%	-15,1%	-5,3%	-10,1%	1,2%

* en italique, taux d’évolution annuelle

Source CNAMTS- Direction des risques professionnels/ Statistiques technologiques

Les affections articulaires représentent 74,2 % des maladies professionnelles de l’année 2008 (avec une part représentative au sein des maladies professionnelles croissante d’année en année). Les affections et cancers dus à l’inhalation de poussières d’amiante représentent 12,1 % des maladies professionnelles en 2008 (contre 14,4 % en 2007). Les affections chroniques du rachis lombaire occupent toujours une part relativement importante, mais décroissante, des maladies professionnelles (5,9 % des maladies professionnelles de l’année 2008).

Dénombrement des maladies professionnelles en 1^er règlement pour les principaux tableaux de maladies professionnelles
(en italique, part représentative dans la colonne)

n° tableau et intitulé	2004	2005	2006	2007	2008
57 Affections articulaires	24 848	28 278	29 379	30 968	33 682
57 Affections articulaires	67,4%	68,4%	69,4%	70,7%	74,2%
30 Affections provoquées par les poussières d'amiante	4 831	5 715	5 864	5 336	4 597
30 Affections provoquées par les poussières d'amiante	13,1%	13,8%	13,9%	12,2%	10,1%
98 Affections chroniques du rachis lombaire charges lourdes	2 313	2 260	2 251	2 406	2 338
	6,3%	5,5%	5,3%	5,5%	5,1%
42 Affections provoquées par les bruits	980	1 198	1 126	1 214	1 076
42 Affections provoquées par les bruits	2,7%	2,9%	2,7%	2,8%	2,4%
30 bis Cancers broncho-pulmonaires dus à l'amiante	818	821	867	956	914
30 bis Cancers broncho-pulmonaires dus à l'amiante	2,2%	2,0%	2,0%	2,2%	2,0%
97 Affections chroniques du rachis lombaire vibrations	410	422	411	392	377
97 Affections chroniques du rachis lombaire vibrations	1,1%	1,0%	1,0%	0,9%	0,8%
79 Lésions chroniques du ménisque	292	299	316	360	372
79 Lésions chroniques du ménisque	0,8%	0,7%	0,7%	0,8%	0,8%
65 Lésions eczématiformes de mécanisme allergique	351	351	315	341	298
65 Lésions eczématiformes de mécanisme allergique	1,0%	0,8%	0,7%	0,8%	0,7%
25 Pneumoconioses consécutives à l'inhalation de silice	307	288	320	347	274
25 Pneumoconioses consécutives à l'inhalation de silice	0,8%	0,7%	0,8%	0,8%	0,6%
66 Rhinites et asthmes professionnels	315	292	259	249	244
66 Rhinites et asthmes professionnels	0,9%	0,7%	0,6%	0,6%	0,5%
69 Affections dues par les vibrations machines-outils	185	182	161	154	157
69 Affections dues par les vibrations machines-outils	0,5%	0,4%	0,4%	0,4%	0,3%
47 Affections provoquées par les poussières de bois	104	108	101	87	99
47 Affections provoquées par les poussières de bois	0,3%	0,3%	0,2%	0,2%	0,2%
76 Maladies liées agents infectieux en milieu d'hospitalisation	58	93	52	64	98
	0,2%	0,2%	0,1%	0,1%	0,2%
08 Affections causées par les ciments	147	160	111	118	97
08 Affections causées par les ciments	0,4%	0,4%	0,3%	0,3%	0,2%
Autres tableaux de MP	912	880	773	840	788
Autres tableaux de MP	2,5%	2,1%	1,8%	1,9%	1,7%
Ensemble des maladies professionnelles	36 871	41 347	42 306	43 832	45 411
Ensemble des maladies professionnelles	100%	100%	100%	100%	100%

Source CNAMTS-Direction des risques professionnels/Statistiques technologiques

2. La gestion du risque requiert une politique cohérente édifiée et appliquée par tous les acteurs au sein desquels les partenaires sociaux sont étroitement impliqués

a) L’assurance maladie définit et met en œuvre les mesures de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

Certes spécifique, la branche AT-MP entretient pourtant et de longue date des liens très étroits avec la branche maladie. La CNAMTS a la responsabilité d’animer tout un réseau d’organismes et de coordonner les actions pour assurer la cohérence du dispositif.

● Au niveau national

Au sein de la CNAMTS, c’est la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles (CATMP) qui oriente les actions de la branche en s’appuyant sur les travaux et études juridiques, techniques, statistiques et médicaux réalisés par la direction des risques professionnels (DRP).

C’est la commission qui définit les orientations des politiques de prévention et d’assurance des risques professionnels. Il lui revient également d’assurer l’équilibre financier de la branche, en votant chaque année son budget prévisionnel et en fixant le barème de cotisations applicables aux entreprises sur la base des propositions des neufs comités techniques nationaux (CTN), composés à parts égales de représentants des employeurs et des salariés et constitués par activité.

Outre leur rôle dans l’élaboration de la tarification, les neufs comités techniques nationaux assistent également la commission pour la définition des actions de prévention dans leur secteur d’activité. Ils élaborent ainsi des recommandations à partir des bonnes pratiques professionnelles qu’ils valident.

Sous l’autorité de la direction générale de la CNAMTS, la direction des risques professionnels élabore et met en œuvre la politique de gestion des risques. Elle apporte son concours à la direction déléguée aux opérations pour l’animation et le pilotage des réseaux du service médical, des caisses régionales et des caisses primaires d’assurance maladie.

Financé en quasi-totalité par la branche AT-MP, l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) apporte à celle-ci son expertise (études et recherche, assistance, formation et information).

● Au niveau régional

Les conseils d’administration des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), lesquelles caisses deviendront les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) le 1^er janvier 2010 en vertu de la loi dite « HPST », sont assistés, pour la gestion des risques AT-MP par des comités techniques régionaux composés à parts égales de représentants des employeurs et des salariés qui développent et coordonnent la prévention des risques professionnels, concourent à l’application des règles de tarification et à la fixation des taux et coordonnent les actions de réinsertion professionnelle.

Au niveau régional, le directeur coordonnateur de la gestion du risque pilote les actions du réseau local dans le domaine de la réparation en s’appuyant sur la direction régionale du service médical et les services de la caisse régionale.

● Au niveau local

Les caisses primaires d’assurance maladie et le service médical instruisent les déclarations d’accidents du travail, d’accidents de trajet et de maladies professionnelles, assurent l’indemnisation des victimes et des ayants-droit et développent des actions de réinsertion professionnelle en liaison avec le service social et le service prévention de la caisse régionale.

b) Le gouvernement a décidé d’élaborer un second plan Santé au travail

Préoccupation majeure des acteurs du monde du travail, la santé au travail demeure également un axe prioritaire de l’action gouvernementale qui s’inscrit dans le cadre de la « Stratégie communautaire de santé et de sécurité au travail » pour les années 2007 à 2012, adoptée le 21 février 2007 par la Commission européenne, et fixant un objectif de réduction de 25 % du taux d’incidence des accidents du travail.

● Le plan Santé au travail 2005-2009

Le Gouvernement a poursuivi la mise en œuvre du plan Santé au travail 2005-2009, qui, présenté le 17 février 2005, marquait la volonté de faire de la santé au travail une priorité dans une logique de prévention et visait à mettre en place les structures et moyens nécessaires à une meilleure prévention.

Ce plan d’organisation définit 23 mesures concrètes et prioritaires, qui visent à structurer l’action des pouvoirs publics, en concertation avec les partenaires sociaux. Ces mesures s’ordonnent principalement autour de quatre objectifs : développer la connaissance des dangers, des risques et des expositions en milieu professionnel ; renforcer l’effectivité du contrôle ; refonder les instances de concertation du pilotage de la santé au travail et encourager les entreprises à être acteurs de la santé au travail.

Le plan Santé au travail constitue ainsi un plan d’action gouvernementale d’envergure, qui engage toutes les ressources nécessaires à la réduction des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il fait suite à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, au plan national Santé environnement, qui comporte des objectifs de réductions des expositions professionnelles aux agents cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques, au plan national de lutte contre le cancer, qui fixe des objectifs en matière de connaissances des cancers professionnels, et au plan national de sécurité routière engagé depuis 2002, dont un important volet visait à réduire les accidents routiers du travail, qui sont devenus la première cause d’accidents mortels du travail.

Il a permis d’adapter les structures de pilotage de la santé au travail aux mutations socio-économiques, afin de renforcer la concertation entre les pouvoirs publics, qui fixent les normes, et les partenaires sociaux, qui demeurent les acteurs privilégiés de la prévention des risques professionnels.

La gouvernance de la prévention des risques professionnels a ainsi été refondée, d’abord au niveau national en adaptant aux nouvelles réalités et aux nouvelles formes d’actions le Conseil supérieur de la prévention des risques professionnels (CSPRP), qui constitue un élément central du système de reconnaissance de l’origine professionnelle des risques. Le décret du 25 novembre 2008 a ainsi créé le Conseil d’orientation sur les conditions de travail (COCT), qui a été installé le 30 avril 2009 par le ministre chargé du travail. Cette structure permanente a pour objet de formuler des recommandations et des propositions d’orientation en matière de conditions de travail, en disposant d’un large pouvoir d’initiative. Par ailleurs, un Observatoire de la pénibilité dans les secteurs public et privé a été adossé à ce conseil.

Au niveau local, la réforme des instances de pilotage de la prévention des risques professionnels s’est concrétisée par la création, dans chaque région, des comités régionaux de prévention des risques professionnels (CRPRP-décret n° 2007-761 du 10 mai 2007).

Ces comités constituent, au niveau régional, une instance de dialogue et d’échanges au sein de laquelle l’ensemble des acteurs régionaux et locaux impliqués dans la prévention en milieu de travail, rassemblés pour la première fois, coordonnent leurs actions et bâtissent une politique relayant ou complétant la politique nationale, articulée avec la politique de santé publique.

● Le second plan Santé au travail (PST 2)

Lors de l’installation, le 30 avril 2009, du Conseil d’orientation sur les conditions de travail, le ministre chargé du travail a annoncé l’élaboration d’un plan Santé au Travail 2 dans un cadre largement concerté avec la branche AT-MP et les partenaires sociaux.

Ce plan constituera la feuille de route 2010-2014 de la stratégie nationale en santé et sécurité au travail et portera l’effort sur les risques existants et émergents et en particulier sur les grandes catégories de risques que sont le risque cancérogène ⁽¹⁴⁾, les troubles musculo-squelettiques (TMS) ⁽¹⁵⁾ et le stress et les violences au travail ⁽¹⁶⁾. Ce plan tiendra compte des actions du premier plan et ses résultats seront mesurés par un tableau de bord assorti d’indicateurs chiffrés.

Il devrait comporter quatre axes principaux :

– l’amélioration de la recherche et de la connaissance ;

– la poursuite d’une politique active de prévention des risques professionnels en développant une approche prioritaire par risques (risques chimiques et CMR ⁽¹⁷⁾, troubles musculo-squelettiques, risques psychosociaux), par catégories de publics (jeunes, travailleurs vieillissants) et par secteurs d’activité confrontés à un niveau de sinistralité élevé ;

– les démarches de prévention dans les entreprises, et notamment les PME et TPE ;

– le pilotage et l’animation du plan.

Ce plan devra assurer une bonne articulation avec les autres plans gouvernementaux (plan national santé environnement 2, plan cancer 2) comprenant des mesures touchant à la prévention des risques professionnels et avec les priorités de la branche AT-MP de la CNAMTS fixées dans la convention d’objectifs et de gestion pour la période 2009-2012. Il prendra en compte les résultats de la négociation sur la médecine du travail et comprendra une déclinaison régionale des objectifs nationaux, dans le cadre des comités régionaux de prévention des risques professionnels.

Avec ce second plan Santé au travail, le Gouvernement ambitionne d’une part, de rénover la démocratie sociale, en confiant au Conseil d’orientation sur les conditions de travail un rôle primordial dans le cadre de la construction du plan, et d’autre part, d’améliorer la qualité de vie au travail dans une perspective d’augmentation des taux d’activité de la population à tous les âges de la vie.

Des groupes de travail du comité permanent du Conseil d’orientation sur les conditions de travail se réuniront au dernier trimestre 2009 pour construire ce nouveau plan.

Le ministre du travail, M. Xavier Darcos, a par ailleurs récemment annoncé le 9 octobre 2009, à l’issue d’une réunion exceptionnelle du conseil d’orientation, organisée à la suite des suicides chez France Télécom, un plan d’action d’urgence pour la prévention du stress au travail destiné à mobiliser les employeurs des secteurs privé et public sur la problématique des risques psychosociaux et a indiqué que ces mesures seraient reprises par le plan Santé au travail pour 2010-2014.

Le plan d’urgence pour lutter contre les risques psychosociaux

Le ministre du travail a demandé aux 2 500 entreprises de plus de 1 000 salariés d’ouvrir des négociations sur la prévention du stress au travail, en transposant l’accord national interprofessionnel du 2 juillet 2008 conclu par les partenaires sociaux visant à « augmenter la prise de conscience et la compréhension du stress au travail par les employeurs, les travailleurs et leurs représentants ; attirer leur attention sur les signes susceptibles d’indiquer des problèmes de stress au travail et ce le plus précocement possible ; fournir aux employeurs et aux travailleurs un cadre qui permette de détecter, de prévenir, d’éviter et de faire face aux problèmes de stress au travail ».

L’accord de 2008 transpose l’accord européen du 8 octobre 2004 mettant l’accent sur les moyens de prévention, notamment par l’établissement d’une liste d’indicateurs à recueillir et de facteurs de stress à identifier dans les entreprises.

À défaut d’accord sur la transposition de l’accord national interprofessionnel du 2 juillet 2008, les entreprises devront réaliser un diagnostic et un plan d’action d’ici le 1^er février 2010.

Le ministre a également demandé aux directions régionales des entreprises, de la concurrence et de la consommation, du travail et de l’emploi d’organiser dans chaque région un séminaire pour permettre aux entreprises, repérées pour leurs bonnes pratiques, d’exposer ces dernières aux partenaires sociaux. L’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail (ANACT) et ses agences régionales pourraient y participer, tout comme les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail pour la branche AT-MP.

Concernant les PME et les TPE, le ministre a annoncé qu’une politique d’information sur les risques psychosociaux sera mise en œuvre et des outils de diagnostic et des indicateurs d’action mis à leur disposition avec l’appui de l’ANACT, de l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) et des services de santé au travail.

En outre, les directions régionales devront veiller à ce que, pour toutes les entreprises engagées dans un processus de restructuration, la prévention des risques psychosociaux soit bien prise en compte.

Enfin, une cellule de veille dédiée aux questions relatives aux risques psychosociaux sera placée auprès du directeur général du travail.

c) L’AFSSET, mesure phare du plan Santé au travail 2005-2009 est aujourd’hui opérationnelle

La mise en place de l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET) constitue l’une des mesures phares du premier plan Santé au travail 2005-2009. Il s’agit d’une avancée significative, dans la mesure où les pouvoirs publics ne disposaient pas auparavant d’une expertise publique indépendante en matière de risques professionnels alors que les milieux de travail sont exposés à certains risques, notamment biologiques ou chimiques.

L’ordonnance n° 2005-1087 du 1^er septembre 2005 a étendu les compétences de l’Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE), en lui donnant une nouvelle attribution dans le domaine de la santé au travail. Sa dénomination a été modifiée pour devenir l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET), qui doit fournir une expertise scientifique indépendante sur l’évaluation des risques en milieu professionnel. L’agence a un statut d’établissement public de l’État, placé sous la tutelle des ministères en charge du travail, de la santé et de l’environnement. Les modalités de la nouvelle gouvernance de l’agence ont été définies par le décret n° 2006-676 du 8 juin 2006.

L’AFSSET est chargée de l’évaluation des risques sanitaires liés à l’environnement et au travail, notamment des risques liés à l’exposition des populations et des travailleurs à certains produits et substances susceptibles de comporter un danger pour l’homme. Elle fournit aux pouvoirs publics toutes les informations sur ces risques, une expertise scientifique indépendante et l’appui technique nécessaires à l’élaboration des dispositions législatives et réglementaires et des mesures de gestion de ces risques.

L’ordonnance du 1^er septembre 2005 a confirmé le rôle de l’agence comme coordonnateur de l’expertise en matière de santé environnementale et de santé au travail. En tant que tête de réseau, elle s’appuie sur l’expertise des autres établissements publics et organismes compétents, dont elle mobilisera les compétences. Pour mener à bien ses missions, elle prend ainsi appui sur un réseau d’organismes experts ou de recherche (21 au total dont l’Institut de veille sanitaire, l’INRS, l’Agence française de sécurité des aliments, l’INSERM, le CNRS…) avec lesquels elle a noué des relations contractuelles de partenariat.

Par ailleurs, l’agence a vu ses moyens renforcés et confirmés. Outre la poursuite de la politique de recrutement de scientifiques de haut niveau (40 agents auront ainsi été recrutés au titre des années 2005-2008), un contrat d’objectifs et de moyens a été signé le 17 avril 2007 entre l’agence et ses trois ministères de tutelles.

Ce contrat fixe et consolide les orientations stratégiques de l’agence sur la période 2008-2011, en lui assignant des objectifs détaillés, auxquels sont annexés des indicateurs qui permettront d’en assurer le suivi.

Concernant le champ des risques professionnels, l’AFSSET a, depuis 2005, notamment pour mission :

– d’assurer une veille scientifique et technique sur les dangers (propriété intrinsèque d’un agent susceptible d’avoir un effet nuisible) et sur les risques (probabilité que le potentiel de nuisance soit atteint dans les conditions d’utilisation ou d’exposition) en milieu professionnel ;

– de procéder à une évaluation des risques pour l’homme, en s’appuyant sur une expertise intégrée concernant la connaissance des dangers et des expositions ;

– d’organiser l’expertise nécessaire à la fixation des valeurs limites d’exposition professionnelles des substances dangereuses, en prenant en compte les aspects « effets sur la santé » et « métrologie », et la substitution des produits cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques ;

– de répondre à toute demande d’avis des ministères concernés sur les dangers et les risques en milieu professionnel.

L’AFSSET est aujourd’hui désormais opérationnelle et a rendu publics, entre 2007 et 2009, les résultats de ses premiers travaux, parmi lesquels des expertises portant sur l’azote liquide, l’évaluation de l'exposition aux fibres céramiques réfractaires et aux fibres de verre à usage spécial, l’exposition au formaldéhyde dans l’air intérieur, l’exposition des travailleurs de l’industrie et de la recherche aux nanomatériaux. Elle poursuit ses travaux d’évaluation des risques sur l’ensemble des saisines qui lui ont été confiées par ses trois ministères de tutelle, et a été sollicitée dans le cadre de nouveaux dossiers tels que l’évaluation de l’efficacité des combinaisons de protection contre les produits chimiques.

Des avis sont également parus sur les risques liés à l’utilisation de l’azote liquide dans le cadre des activités d’assistance médicale à la procréation, sur les éthers de glycol et sur les impacts sanitaires du bruit généré par les éoliennes. Des recommandations pour limiter l’exposition de la population générale au formaldéhyde ont aussi été publiées, ainsi qu’une évaluation du risque sanitaire lié à l’utilisation d’additifs facilitant la fabrication de la neige de culture.

De manière plus générale, l’AFSSET accorde une attention très particulière aux dangers et aux risques liés à l’exposition aux substances chimiques en milieu professionnel. Sa contribution au dispositif français de mise en œuvre du règlement européen REACH (enregistrement, évaluation, autorisation et restrictions relatifs aux substances chimiques) a ainsi été définie dans une communication interministérielle du 13 décembre 2006. Un protocole d’accord approuvé par le conseil d’administration de l’agence du 25 septembre 2007 a défini les modalités d’organisation de l’expertise à cette fin et a précisé les rôles respectifs de l’AFSSET et du Bureau d’évaluation des risques des produits et agents chimiques. À la mi-2009, l’AFSSET a repris les activités du bureau d’évaluation, avec les 20 postes budgétaires correspondants. À la suite de cette réforme, le dispositif d’expertise des produits chimiques, notamment dans le cadre du règlement européen REACH, voit sa cohérence renforcée.

Il convient de souligner que la loi dite « HPST » a habilité le Gouvernement à créer par ordonnance un nouvel établissement public reprenant les missions exercées par l’AFSSET et par l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments.

d) Deux conférences sociales ont permis de relancer le dialogue social

Pour la première fois, tous les acteurs de la prévention se sont mobilisés autour de l’amélioration des conditions de travail.

En effet, les conférences sur les conditions de travail du 4 octobre 2007 et du 27 juin 2008 ont permis de prolonger les objectifs du plan Santé au travail, en renforçant les mesures de coordination des acteurs de la prévention et en déterminant, sur la base des travaux de groupes de travail et de concertations élargies, des priorités d’actions.

Deux documents d’orientation élaborés par les pouvoirs publics ont ainsi été transmis aux partenaires sociaux en matière de réforme de la médecine du travail ainsi que sur les missions et des moyens du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), les dispositifs d’alerte et le cadre d’un dialogue social sur les conditions de travail dans les TPE-PME.

Enfin, le rapport sur la détermination, la mesure et le suivi des risques psychosociaux (mars 2008) de MM. Philippe Nasse, magistrat honoraire, et Patrick Légeron, médecin psychiatre, examiné lors de la deuxième conférence sur les conditions de travail du 27 juin 2008, fait actuellement l’objet de travaux en vue d’en transposer les principales propositions (élaboration d’une enquête nationale confiée à l’INSEE, diffusion des bonnes pratiques, recensement des suicides...).

B. LE RÉSULTAT DE LA BRANCHE AT-MP S’AMÉLIORE EN 2008 MAIS DEVRAIT REDEVENIR TRÈS DÉFICITAIRE EN 2009

Le fait caractéristique majeur de l’exercice 2008 réside dans l’amélioration significative du solde de la branche AT-MP, qui se traduit par l’existence, pour la première fois depuis 2001, d’un solde excédentaire de la branche. Toutefois, les prévisions font état d’un résultat très déficitaire pour l’exercice 2009.

1. L’amélioration du solde de la branche en 2008

Le compte de résultat de la branche AT-MP de l’exercice 2008 se caractérise par un excédent de 241 millions d’euros, faisant suite à un déficit de 455 millions d’euros en 2007.

Comme le souligne le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale d’octobre 2009, l’exercice 2008 a été marqué par un recul des charges nettes (- 1,4 %, soit 150 millions d’euros, après la forte hausse de + 9,8 % en 2007) et des recettes dynamiques (+ 5,3 % en 2008).

La contraction des charges résulte en premier lieu de l’atténuation des facteurs exceptionnels de charges constatés en 2007. Ainsi, la provision au titre du déficit du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (FCAATA) représente 23 millions d’euros en 2008, contre 150 millions d’euros inscrits en 2007. En second lieu, cette contraction s’explique par un recul marqué des dépenses en établissements sanitaires qui chutent de près d’un tiers en 2008, ce qui représente une diminution de charges de 190 millions d’euros. Par ailleurs, la progression des autres charges a été plus contenue en 2008 qu’en 2007. Les soins de ville hors indemnités journalières n’ont augmenté que de 0,3 %. De même, les prestations d’incapacité permanente ont poursuivi leur ralentissement (+ 1,9 % en 2008 après + 2,9 % en 2007) et la croissance des indemnités journalières, qui représente 22 % des charges nettes de la branche, s’est infléchie, même si elle reste forte (+ 5,6 % contre + 7,3 % en 2007).

S’agissant des produits, une masse salariale encore dynamique (+ 3,6 %) et la suppression des exonérations ciblées ont porté la hausse des produits nets qui ont progressés de 5,3 % en 2008.

2. Les fonds destinés à la prise en charge des victimes de l’amiante constituent toujours une part importante des charges de la branche

La prise en charge des maladies liées à l’amiante a donné lieu à la mise en place de deux fonds spécifiques :

– le Fonds de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante (FCAATA), créé par l’article 41 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, dont la vocation est de permettre un départ anticipé en préretraite à certains salariés dont l’espérance de vie est potentiellement réduite par leur exposition à l’amiante ;

– le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (FIVA), créé par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, afin d’indemniser les victimes de maladies professionnelles liées à l’amiante.

Les allocations servies par ces deux fonds n’entrent pas dans le champ des prestations du régime général, mais la branche AT-MP en est le principal financeur et celles-ci pèsent de plus en plus lourdement sur son équilibre, comme l’indique le tableau ci-après.

Le poids du financement des deux fonds continue, en effet, de s’accroître tendanciellement.

Les dotations de la CNAM-AT-MP aux fonds liés à l’amiante

(En millions d’euros)

	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009
au FCAATA	450	500	600	700	800	850	880
au FIVA	190	100	200	315	315	315	315
Total annuel	640	600	800	915	1 115	1 115	1 165
Total cumulé	1 867	2 467	3 267	4 182	5 297	6 412	7 577

Source : Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale

Les dotations de la branche AT-MP au FIVA et au FCAATA sont ainsi passées de 103 millions d’euros en 2000 à 600 millions d’euros en 2004 et 1 115 millions d’euros en 2008. Le poids du financement de ces deux fonds pèse globalement sur la branche AT-MP, qui supporte environ 90 % des dépenses.

Une part croissante des ressources de la branche (18,1 % en 2008) est ainsi utilisée à l’indemnisation des victimes de l’amiante. Les seuls transferts au profit des deux fonds ont représenté, en 2008, plus de 10 % de l’ensemble des ressources de la branche, contre 7 % en 2001. La progression observée se traduit par un poids croissant de la majoration forfaitaire appliquée aux taux de cotisation supportés par les entreprises pour couvrir ces charges.

D’après le rapport du gouvernement au Parlement présentant l’impact financier de l’indemnisation des victimes de l’amiante pour l’année en cours et pour les vingt années suivantes (2003), les besoins de financement devraient continuer de croître au cours des prochaines années.

Pour l’année 2010, l’article 43 du projet de loi propose en conséquence de fixer le montant de la contribution de la branche AT-MP au FCAATA à 880 millions d’euros (inchangé par rapport à 2009) et celle versée au FIVA à 315 millions d’euros (inchangé par rapport à 2009).

3. Le solde de la branche devrait devenir très déficitaire en 2009

D’après le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale d’octobre 2009, le résultat de la branche AT-MP devrait fortement se dégrader en 2009, pour s’établir à un déficit de 605 millions d’euros.

Les charges nettes retrouveraient une forte croissance en 2009 (+ 5,9 %) et les recettes marqueraient un recul de 2,1 %. En conséquence, le solde se dégraderait de 846 millions d’euros.

La hausse des charges serait largement imputable à l’augmentation de 300 millions d’euros du transfert à la CNAMTS au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles, ainsi qu’aux indemnités journalières, en hausse de 6,1 %, qui conserveraient une progression très rapide.

Du côté des produits, les recettes de la branche seraient significativement dégradées en 2009 en raison d’un contexte économique très défavorable. Le produit des cotisations, en baisse de 2,1 %, reculerait à un rythme voisin de celui de la masse salariale et les produits nets reproduiraient la baisse des cotisations.

C. LA RÉFORME DE LA BRANCHE ACCIDENTS DU TRAVAIL – MALADIES PROFESSIONNELLES A ÉTÉ AMORCÉE

L’article 54 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, a invité les organisations professionnelles d’employeurs et les organisations syndicales de salariés, représentatives au plan national et interprofessionnel, « dans le délai d’un an après sa publication, à soumettre au Gouvernement et au Parlement des propositions de réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles ainsi que, le cas échéant, d’évolution des conditions de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et maladies professionnelles ».

1. La gouvernance de la branche AT-MP a été repensée

a) L’accord interprofessionnel portant sur la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du 5 avril 2006

Dans le cadre de l’article 54 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, les partenaires sociaux (MEDEF, UPA, CGPME, CFDT, FO, CFTC) ont signé le 5 avril 2006 un accord interprofessionnel portant sur la gouvernance de la branche, qui consacre la volonté d’identifier mieux cette branche au sein de la CNAMTS et d’affirmer le rôle des partenaires sociaux.

La traduction de cette volonté les a ainsi conduits à proposer que la Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose de pouvoirs renforcés par rapport à la CNAMTS, à institutionnaliser la fonction de directeur des risques professionnels tout en déterminant les règles de sa nomination et à organiser l’articulation entre les deux branches par le biais d’une convention d’objectifs et de gestion.

b) Les évolutions législatives et réglementaires

Compte tenu de l’importance du sujet, le ministre chargé du travail a demandé, en janvier 2008, au directeur de la sécurité sociale de procéder à une consultation des partenaires sociaux en vue de la transposition de l’accord interprofessionnel de 2006. Elle a donné lieu à un rapport remis en juin 2008, qui conclut que l’ensemble des partenaires sociaux considèrent que, si quelques mesures relèvent d’une transposition législative, la plupart sont déjà traduites en termes législatifs ou réglementaires ou relèvent de mesures internes à la branche.

Ont ainsi été intégrées dans la convention d’objectifs et de gestion de la branche AT-MP (2009-2012) signée entre l’État et le CNAMTS le 28 décembre 2008, les mesures relatives :

– au renforcement des synergies entres branches maladie et AT-MP, à la clarification de leurs relations et à la transparence sur les moyens alloués ;

– au renforcement de la coordination du réseau, notamment par la formalisation des relations avec l’Institut national de recherche et de sécurité ;

– au développement de partenariats avec les acteurs de la prévention.

Certaines des évolutions de la gouvernance de la branche prévues par l’accord interprofessionnel appellent des mesures législatives. Il s’agit en particulier de la définition des missions du directeur des risques professionnels, des conditions de sa nomination ou encore de l’organisation régionale et locale des caisses.

À ce titre, deux mesures ont déjà été introduites dans la loi dite « HPST ». En effet, l’article 128 (4°et 5°du II) de cette loi qui réaffirme le rôle des caisses régionales d’assurance maladie (qui deviendront les caisses d’assurance retraite et de santé au travail à compter du 1^er janvier 2010) dans la gestion de la branche AT-MP institue un strict paritarisme au niveau régional et met en place une commission régionale associant des membres du conseil d’administration et des membres des comités techniques nationaux.

Deux autres mesures pourraient, en outre, être envisagées afin de répondre plus complètement à la demande des partenaires sociaux :

– l’institutionnalisation de la fonction de directeur des risques professionnels qui pourrait être choisi par la Commission des AT-MP sur la base d’une liste de trois noms proposés par l’État ;

– le directeur général de la CNAMTS pourrait, en vue d’assurer une meilleure coordination de la branche AT-MP avec la branche maladie, soumettre à l’accord de la Commission des AT-MP un protocole permettant une déclinaison de la Convention d’objectifs et de gestion de la CNAMTS et définissant des engagements précis à l’égard de la branche AT-MP.

Toutefois, au regard de la jurisprudence du Conseil constitutionnel relative aux cavaliers sociaux, ces mesures doivent être considérées comme étrangères au domaine des lois de financement de la sécurité sociale.

2. Des réflexions sur une évolution des règles de tarification ont été engagées

Le système de tarification AT-MP fait l’objet de critiques récurrentes et de propositions plus ou moins radicales de modification.

La Cour des comptes a consacré, dès février 2002, un rapport public particulier aux accidents du travail et aux maladies professionnelles ⁽¹⁸⁾ qui soulignait la complexité d’un dispositif dont la justification pouvait être la recherche de l’individualisation des cotisations, mais qui ne se traduisait pas dans les faits, en raison de la forte mutualisation de ce dispositif.

D’autres propositions de réforme profonde du système de tarification sont intervenues depuis, qu’il s’agisse du rapport de l’IGAS de 2004 ⁽¹⁹⁾ complété par celui du groupe d’appui présidé par M. Bras en 2007 ⁽²⁰⁾ ou du rapport Fouquet relatif aux cotisations sociales de juillet 2008.

a) Les orientations du protocole d’accord du 12 mars 2007

En matière de tarification, les signataires du protocole d’accord du 12 mars 2007 sur la prévention, la réparation et la tarification ont décidé de se situer dans le cadre du système actuel pour l’améliorer et non de le réformer.

Ainsi, ce protocole d’accord prévoit de baisser à 150 salariés le seuil d’application de la tarification individuelle des entreprises actuellement fixé à 200 salariés.

Le système du « bonus-malus » consistant à moduler les cotisations en fonction du nombre de sinistres, préconisé par M. Gérard Larcher dans le cadre du plan Santé au travail 2005-2009 et défendu par les organisations syndicales de salariés a été en revanche écarté. Le dispositif finalement retenu par le protocole d’accord est celui d’une surtaxe (cotisation supplémentaire) des entreprises confrontées à un risque « exceptionnel ou répété », « révélé par une infraction constatée aux règles de santé et de sécurité au travail prévues par la réglementation ».

b) Le projet de simplification des règles de tarification et de rénovation des incitations financières

Conformément aux orientations de la Commission des accidents du travail et des maladies professionnelles et à la convention d’objectifs et de moyen AT-MP, un projet de simplification des règles de tarification et de rénovation des incitations financières à la prévention des risques professionnels a été élaborée, après concertations approfondies avec les membres de la commission et les organisations qu’ils représentent. C’est à l’unanimité des partenaires sociaux que ce projet a invité la branche à aller plus loin que l’accord des partenaires sociaux de 2007, en modifiant notamment les conditions d’imputation au compte employeur.

Ce projet est sous tendu par la volonté de mettre les caisses à l’abri des nombreux contentieux auxquels elles ont à faire face actuellement sachant qu’on estime à 400 millions d’euros de remboursement ou de pertes de cotisations le coût des contentieux liés à la complexité du dispositif actuel de tarification. À cet égard, un décret publié le 29 juillet 2009 est venu récemment clarifier les « règles du contradictoire », que devront désormais respecter les caisses primaires et devrait être de nature à réduire les contentieux.

Le projet proposé a pour objectif une tarification simplifiée et plus lisible. Il est en effet de la responsabilité de la branche AT-MP de s’interroger sur l’optimisation du dispositif de tarification, dans le but de concilier l’impératif de financement, l’objectif d’incitation à la prévention et la simplicité de gestion du système, tant pour les entreprises que pour les organismes de sécurité sociale chargés de le mettre en œuvre.

Cet objectif de simplification et de lisibilité de la tarification passe en premier lieu par la simplification des modes d’imputations aux comptes employeurs, en prévoyant des imputations par catégorie de sinistres selon des tarifs calculés sur la base de coûts moyens. Le principe consiste à imputer une fois pour toute, après chaque accident ou maladie, un montant choisi dans une grille de tarifs estimés en fonction du degré de gravité du sinistre. Le cas échéant (moins de 5 % des cas), une seconde imputation aura lieu selon le même principe (en une seule fois et en fonction de la gravité) si la personne après consolidation a des séquelles permanentes durables et reçoit, à ce titre, une prestation d’incapacité permanente (capital ou rente).

Il s’appuie également sur le resserrement des seuils d’effectif pour la tarification mixte. Il prévoit, enfin, la modification du mode de calcul des taux des sections d’établissements pour les entreprises multi-établissements, afin d’offrir à l’entreprise l’option d’un calcul sur la valeur du risque de l’ensemble de ses sections rattachées à un même risque.

Les évolutions proposées par ce projet de simplification des règles de tarification et de rénovation des incitations financières à la prévention des risques professionnels ont pour principal objectif le renforcement du caractère incitatif de la tarification à la prévention et vise :

– une répercussion plus rapide dans la tarification de l’entreprise du coût des AT-MP, grâce à l’utilisation d’une grille de coûts moyens en fonction de la gravité. Cela permettra dès l’année qui suit le sinistre, de fixer une fois pour toutes les conséquences de celui-ci sur la tarification ;

– une augmentation de la part individuelle du taux pour les entreprises de taille intermédiaire qui sont celles dont la sinistralité est la plus élevée, au moyen d’un resserrement des seuils de tarification mixte, conformément à l’accord inter-professionnel de 2007 ;

– la facilitation, pour les entreprises multi-établissements, du développement d’une politique globale de prévention sur l’ensemble de leurs sites d’activité ;

– une simplification et une plus grande lisibilité des évolutions du taux de cotisation pour les entreprises ; elles favorisent la prévisibilité de la tarification et réduisent l’incertitude sur les conséquences financières des sinistres, par exemple en cas de reprise d’entreprises.

En pratique, ces évolutions seront mises en œuvre progressivement : ce sont les AT-MP reconnus en 2010 qui seront les premiers concernés par les nouvelles règles d’imputation avec une prise en compte dans le taux de cotisation à partir de 2012, le plein effet de la réforme n’intervenant qu’en 2014.

D. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2010 RENFORCE LES INCITATIONS À LA PRÉVENTION

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 met délibérément l’accent sur la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles.

1. Le régime juridique des cotisations supplémentaire s’est amélioré

L’article 42 du projet de loi prend acte des limites actuelles des cotisations supplémentaires que les caisses régionales d’assurance maladie peuvent imposer, aux termes de l’article L. 242-7 du code de la sécurité sociale aux entreprises, lorsque l’exploitation présente des risques exceptionnels révélés notamment par une infraction aux règles d’hygiène et de sécurité ou lorsqu’elle n’observe pas les mesures de prévention édictées par les caisses régionales de sécurité sociale.

En effet, si les cotisations supplémentaires sont un outil qui favorise une accélé

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