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Amendements  sur le projet ou la proposition

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N° 2673

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUATORZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 20 mars 2015.

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI relatif à la santé,

PAR M. Olivier VÉRAN, Mme Bernadette LACLAIS,
M. Jean-Louis TOURAINE, Mme Hélène GEOFFROY

et
M. Richard FERRAND

Députés.

——

Voir les numéros :

Assemblée nationale : 2302, 2581 et 2592.

SOMMAIRE

___

Pages

INTRODUCTION 15

I. LA PRÉVENTION COMME ORIENTATION STRATÉGIQUE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ 18

A. UNE POLITIQUE DE SANTÉ MIEUX DÉFINIE, UNE GOUVERNANCE CLARIFIÉE 18

1. La rénovation du cadre général de la politique de santé 18

2. Le renforcement des outils de coordination entre l’État et l’assurance maladie 19

a. L’amélioration de la politique de gestion du risque 19

b. L’affirmation en amont du rôle de l’État dans les négociations conventionnelles 20

3. La rénovation du système des agences et de la veille sanitaires et des agences 20

4. La simplification des outils de planification régionale. 21

B. LA PRÉVENTION, INSTRUMENT DE LUTTE CONTRE LES INÉGALITÉS SOCIALES ET TERRITORIALES DE SANTÉ 22

1. La structuration de la prévention pour l’enfance et la jeunesse 23

2. La prévention, première arme contre les maladies non transmissibles 26

3. De nouveaux outils de prévention pour les publics les plus à risques 29

4. La mise en œuvre du plan national de réduction du tabagisme 30

II. L’AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS 31

A. DES PARCOURS DE SANTÉ DÉCLOISONNÉS 32

1. La nécessaire coopération entre professionnels 32

a. Une coopération mise en œuvre à l’initiative des professionnels de santé 32

b. Le décloisonnement à l’œuvre dans le cadre de la psychiatrie de secteur 34

c. L’appui aux professionnels dans le cas des parcours complexes 36

B. L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS FACILITÉE 37

1. L’enjeu de l’accès aux soins de premier recours 37

2. La modernisation des professions de santé et les délégations d’actes 40

3. L’accompagnement des patients renforcé 42

4. Des outils de coordination au profit des professionnels 43

C. LA RÉNOVATION DE L’HÔPITAL PUBLIC 44

1. La réhabilitation du service public hospitalier (SPH) 44

2. La création des groupements hospitaliers de territoire 45

3. La question de l’attractivité des établissements publics de santé 47

III. L’AFFIRMATION DES DROITS ET L’ACCROISSEMENT DE LA PARTICIPATION DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ 48

1. Des avancées majeures pour la démocratie sanitaire 48

a. Au niveau local 48

b. Au sein des agences sanitaires et des établissements publics de santé 49

2. Des éléments de renforcement et de clarification des droits des usagers 51

a. La mise en place d’une action de groupe dans le domaine de la santé 51

b. La reconnaissance d’un « droit à l’oubli » 53

c. La clarification du droit entourant les prélèvements d’organes 53

3. Le dialogue social, au cœur du fonctionnement des établissements de santé 53

4. La création des conditions d’un accès ouvert aux données de santé 54

IV. LA SIMPLIFICATION DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ 55

TRAVAUX DE LA COMMISSION 61

I. DISCUSSION GÉNÉRALE 61

II. EXAMEN DES ARTICLES 117

TITRE PRÉLIMINAIRE – RASSEMBLER LES ACTEURS DE LA SANTÉ AUTOUR D’UNE STRATÉGIE PARTAGÉE 117

Article 1er (art. L. 1411-1, L. 1411-1-1, L. 1411-2, L. 1411-3, L. 1411-4, L. 1431-2 du code de la santé publique, L. 111-2-1, L. 161-37 et L. 182-2 du code de la sécurité sociale) : Rénovation du cadre général de la politique de santé 117

Article 1er bis (art. L. 1411-9 [nouveau] du code de la santé publique) : Adaptation de la stratégie nationale de santé aux outre-mer 147

Après l’article 1er : bis 148

TITRE PREMIER – RENFORCER LA PRÉVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ 149

Chapitre Ier – Soutenir les jeunes pour l’égalité des chances en santé 149

Avant l’article 2 149

Article 2 (art. L. 121-4-1 du code de l’éducation) : Politique de santé en milieu scolaire 151

Après l’article 2 157

Article 2 bis (art. L. 1111-5 et L. 1111-5-1 [nouveau] du code de la santé publique) : Dérogation au consentement parental pour des actes de prévention et de soins réalisés par les sages-femmes ou les infirmiers 160

Article 2 ter (art. L. 114-3 du code du service national) : Test de dépistage de la surdité 161

Article 3 (art. L. 5134-1 du code de la santé publique) : Accès à la contraception d’urgence des élèves du second degré auprès de l’infirmerie scolaire 162

Après l’article 3 165

Article 3 bis (art.  L. 5134-1 du code de la santé publique) : Droit d’information sur les différentes méthodes contraceptives 166

Après l’article 3 bis 167

Article 4 (art. 225-16-1 et 227-19 du code pénal, L. 3342-1, L. 3353-3 et L. 3353-4 du code de la santé publique) : Lutte contre les pratiques d’alcoolisation massive des jeunes 169

Article 4 bis (art. L. 3323-3 du code de la santé publique) : Définition de la publicité en faveur d’une boisson alcoolique 176

Après l’article 4 bis 179

Article 5 (art. L. 3232-8 [nouveau] du code de la santé publique et L. 112-13 [nouveau] du code de la consommation) : Information nutritionnelle complémentaire par graphiques ou symboles 182

Après l’article 5 194

Article 5 bis (art. L. 2133-1 du code de la santé publique) : Messages publicitaires pour les aliments manufacturés et les boissons sucrées 201

Après l’article 5 : bis 203

Article 5 ter (art. L. 3232-4-1 [nouveau] du code de la santé publique) : Promotion des modes de déplacement actifs par les campagnes d’information menées dans le cadre de la prévention de l’obésité et du surpoids 207

Après l’article 5 ter 207

Article 5 quater (art. L. 3232-9 du code de la santé publique) : Prévention précoce de l’anorexie mentale et lutte contre la valorisation de la minceur excessive 209

Après l’article 5 quater 209

Chapitre Ier bis – Lutter contre le tabagisme 215

Article 5 quinquies 216

Après l’article 5 quinquies 218

Article 5 sexies 228

Article 5 septies 231

Article 5 octies 232

Article 5 nonies 233

Après l’article 5 nonies 235

Article 5 decies 237

Article 5 undecies 239

Article 5 duodecies 242

Article 5 terdecies 243

Article 5 quaterdecies 244

Article 5 quindecies 244

Article 5 sexdecies 244

Après l’article 5 sexdecies 245

Chapitre II – Soutenir les services de santé au travail 251

Article 6 (art. L. 4623-1 du code du travail) : Exercice des fonctions de médecin du travail par un collaborateur médecin 251

Après l’article 6 256

Article 6 bis (art. L. 4612-1 du code du travail) : Mission de prévention du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail 258

Article 6 ter (art. L. 4624-1 du code du travail) : Production de données selon le sexe dans les rapports annuels des médecins du travail 258

Chapitre III – Soutenir et valoriser les initiatives des acteurs pour faciliter l’accès de chacun à la prévention et la promotion de la santé 260

Article 7 (art. L. 3221-2-2 [nouveau] et L. 6211-3 du code de la santé publique) : Facilitation du dépistage des maladies infectieuses transmissibles 260

Après l’article 7 265

Article 8 (art. L. 3121-4 et L. 3121-6 [nouveau] du code de la santé publique) : Réduction des risques en direction des usagers de drogues 266

Après l’article 8 278

Article 9 : Expérimentation de salles de consommation à moindre risque (SCMR) 280

Après l’article 9 295

Chapitre IV – Informer et protéger les populations face aux risques sanitaires liés à l’environnement 295

Article 10 (art. L. 221-6 du code de l’environnement) : Information du public sur les risques sanitaires liés à la pollution de l’air 295

Après l’article 10 299

Article 11 (art. L. 1334-14, L. 1334-15, L. 1334-16-1 [nouveau], L. 1334-16-2 [nouveau] et L. 1334-17 du code de la santé publique) : Renforcement de la protection contre l’exposition à l’amiante 305

Après l’article 11 312

Article 11 bis (art. L. 1311-7 du code de la santé publique) : Plans régionaux Santé et environnement 316

Après l’article 11 bis 317

Article 11 ter (art. L. 1336-1 [nouveau] du code de la santé publique) : Prévention des risques liés au bruit 319

Après l’article 11 ter 320

Article 11 quater (art. L. 5231-2 du code de la santé publique) : Interdiction du Bisphénol A dans les jouets et amusettes 320

Après l’article 11 quater 321

Article 11 quinquies (art. L. 5232-1 du code de la santé publique) : Conception des appareils portables permettant l’écoute de son par l’intermédiaire d’écouteurs ou d’oreillettes 322

Après l’article 11 quinquies 323

TITRE II – FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTÉ 325

Chapitre Ier – Créer un service territorial de santé au public 325

Avant l’article 12 325

Article 12 (art. L. 1431-2, L. 1434-11, L. 1434-12, L. 1434-13, L. 1434-14, L. 1434-15 du code de la santé publique et L. 313-4 du code de l’action sociale et des familles) : Création du service territorial de santé au public 331

Après l’article 12 349

Article 12 bis (art. L. 1431-2, L. 1434-11, L. 1434-12 et L. 6324-4 du code de la santé publique) : Mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé 349

Article 12 ter (art. L. 1434-13 du code de la santé publique) : Pacte national de lutte contre les déserts médicaux 351

Après l’article 12 ter 352

Article 13 (art. L. 3211-1, L. 3211-2-3, L. 3221-1, L. 3221-2, L. 3221-3, L. 3221-4, L. 3221-4-1, L. 3222-1, L. 3222-1-1 A, L. 3311-1 et L. 6143-2 du code de l’action sociale et des familles) : Organisation territoriale de la santé mentale et de la psychiatrie 354

Article 13 bis (art. L. 3211-12-1 du code de la santé publique) : Modification du champ du contrôle judiciaire dans le cadre de l’hospitalisation sans consentement 373

Article 13 ter (art. L. 3211-12-2 du code de la santé publique) : Clarification du lieu de l’audience en cas de transfert de la personne faisant l’objet de soins psychiatriques postérieurement à la saisine judiciaire 374

Article 13 quater : Encadrement des pratiques de placement en chambre d’isolement et de contention 374

Article 13 quinquies : Rapport portant sur l’infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris 375

Article 14 (art. L. 1431-2, L. 6327-1 [nouveau], L. 6327-2 [nouveau] et L. 6327-3 [nouveau] du code de la santé publique) : Mission d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes 375

Après l’article 14 385

Chapitre II – Faciliter l’accès aux soins de premier recours 385

Titre du : chapitre II 385

Article 15 (art. L. 6314-1 du code de la santé publique) : Régulation médicale de la permanence des soins ambulatoires 386

Après l’article 15 392

Article 16 (art. L. 162-5, L. 162-5-3, L. 162-26 du code de la sécurité sociale) : Médecin traitant des patients de moins de seize ans 394

Article 17 (art. L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale) : Clause d’examen des conventions médicales par les accords applicables aux centres de santé et modalités d’élaboration de ces accords 400

Article 17 bis (art. L. 2212-5 du code de la sécurité sociale) : Suppression du délai de réflexion préalable à une interruption volontaire de grossesse 404

Après l’article 17 bis 406

Chapitre III – Garantir l’accès aux soins 409

Article 18 (art. L. 133-4, L. 161-1-4, L. 161-36-3 et L. 161-36-4 [nouveaux], L. 162-5, L. 162-9, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 315-1, L. 322-1, L. 322-2 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale) : Généralisation du tiers payant pour les consultations de ville 409

Après l’article 18 428

Article 19 (art. L. 4122-1 du code de la santé publique) : Évaluation par les conseils nationaux des ordres professionnels médicaux des situations de refus de soin illégitimes 429

Après l’article 19 436

Article 20 (art. L. 162-9 et L. 165-6 du code de la sécurité sociale) : Accès aux soins optiques, audioprothétiques et dentaires des bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé 438

Après l’article 20 444

Chapitre IV – Mieux informer, mieux accompagner les usagers dans leur parcours de santé 446

Article 21 (art. L. 1111-1-1 [nouveau] et L. 1431-2 du code de la santé publique) : Instauration d’un service public d’information en santé 446

Article 21 bis Mise en place d’un dispositif permanent d’accompagnement des personnes handicapées 453

Article 21 ter : Encadrement de la médiation sanitaire et de l’interprétariat linguistique 454

Article 22 : Expérimentation de dispositifs d’accompagnement des patients 455

Article 22 bis : Mise en place d’un dispositif de tiers payant pour certaines aides financées par la prestation de compensation du handicap 463

Après l’article 22 bis 464

Article 23 (art. L. 1111-3-1 [nouveau] du code de la santé publique) : Information du patient sur le coût de son hospitalisation 464

Après l’article 23 469

Article 23 bis : Information préalable des patients faisant l’objet d’une évacuation sanitaire effectuée à l’initiative de l’Agence de santé de Wallis-et-Futuna et de leurs accompagnateurs 470

Après l’article 23 bis 471

Chapitre V – Renforcer les outils proposés aux professionnels pour leur permettre d’assurer la coordination du parcours de leur patient 471

Article 24 (art. L. 1112-1 du code de la santé publique) : Lettre de liaison entre les services de soins en ville et à l’hôpital 471

Article 25 (art. L. 1110-4, L. 1110-4-1 [nouveau], L. 1110-12 [nouveau], L. 1111-8, L. 1111-14, L. 1111-15, L. 1111-16, L. 1111-17, L. 1111-18, L. 1111-19, L. 1111-20, L. 1111-21, L. 1111-22, L. 1111-23 et L. 1521-2 du code de la santé publique et articles, L. 161-36-1 A, L. 162-1-14, L. 162-5-3 et L. 221-1 du code de la sécurité sociale) : Échange, partage de données et dossier médical partagé 477

Après l’article 25 499

Chapitre VI – Ancrer l’hôpital dans son territoire 500

Article 26 A : Garantie apportée à chaque patient d’avoir un accès aux soins, notamment dans les établissements de santé, dans des délais raisonnables 500

Article 26 (art. L. 229-5-1 du code de l’environnement, art. L. 1 121-16-1, L. 1123-14, L. 1435-5-2, L. 1435-8, L. 2131-1, L. 2212-8, L. 4221-10, L. 4381-1, L. 5126-2, L. 5126-9, L. 6111-1, L. 6111-1-1 [nouveau], L. 6111-1-2 [nouveau], L. 6111-1-3 [nouveau], L. 6111-7, L. 6111-8 [nouveau], L. 6112-1, L. 6112-2, L. 6112-3, L. 6112-4, L. 6112-5, L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6122-7, L. 6141-7-3, L. 6143-6, L. 6146-2, L. 6147-2, L. 6147-7, L. 6154-1, L. 6154-2, L. 6155-1, L. 6161-5, L. 6161-8, L. 6161-9, L. 6162-8 et L. 6213-2 du code de la santé publique et L. 162-22-13, L. 162-12-15, L. 162-22-19, L. 174-20 et L. 381-30-5 du code de la sécurité sociale) : Refondation du service public hospitalier 501

Après l’article 26 532

Article 26 bis : Encadrement du recours aux emprunts par les établissements publics de santé 532

Après l’article 26 bis 533

Article 26 ter : Remise d’un rapport portant sur les conditions de la mise en œuvre d’un financement des établissements de santé organisés pour fonctionner sans dépassement d’honoraires 534

Après l’article 26 ter 535

Article 27 (art. L. 1434-7, L. 6211-21, L. 6131-2, L. 6131-3, L. 6132-1, L. 6132-2, L. 6132-3, L. 6132-4, L. 6132-5, L. 6132-6, L. 6132-7, L. 6143-1 et L. 6161-8 du code de la santé publique, L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, et art. 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000) : Création des groupements hospitaliers de territoire 535

Après l’article 27 556

Article 27 bis : Exploitation en commun par tous les membres d’un groupement de coopération sanitaire de moyens d’une autorisation détenue par l’un d’entre eux 557

TITRE III – INNOVER POUR GARANTIR LA PÉRENNITÉ DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ 557

Chapitre Ier – Innover en matière de formation des professionnels 557

Article 28  : (titre II du livre préliminaire de la quatrième partie, art. L. 4021-1, L. 4022-1, L. 4133-1, L. 4133-2, L. 4143-1, L. 4143-2, L. 4153-1, L. 4153-2, L. 4236-1, L. 4236-2, L. 4242-1 et L. 4382-1 du code de la santé publique) Développement professionnel continu des professionnels de santé 557

Après l’article 28 576

Article 28 bis (art. L. 632-2 et L. 632-4 du code de l’éducation) : Faciliter la réorientation des médecins en cours de carrière 576

Après l’article 28 bis 576

Article 29 (art. L. 4311-12 du code de la santé publique) : Diversification des lieux de stage pour les étudiants paramédicaux 577

Après l’article 29 580

Chapitre II – Innover pour préparer les métiers de demain 580

Article 30 (art. L. 4301-1 [nouveau] du code de la santé publique) : Instauration d’un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales 581

Article 30 bis (art. L. 313-26 du code de l’action sociale et des familles) : Délégation d’actes de soins infirmiers à des professionnels des établissements et services médico-sociaux 587

Après l’article 30 bis 588

Article 30 ter (art. L. 4393-8 à L. 4393-15 [nouveaux] et art. L. 4393-4 [nouveau] du code de la santé publique) : Création du statut d’assistants dentaires 588

Article 31 (art. L. 2212-1, L. 2212-2, L. 2212-3, L. 2212-5 à L. 2212-8, L. 2212-10, L. 2213-2, L. 2222-2, L. 4151-1 et L. 4151-2 du code de la santé publique) : Délégation d’actes en faveur des sages-femmes en matière d’IVG médicamenteuse et de politique vaccinale 589

Après l’article 31 598

Article 32 (art. L. 5125-1-1 A et L. 5125-1-1 B [nouveau] du code de la santé publique) : Participation des pharmaciens à la politique vaccinale 599

Après l’article 32 603

Article 33 (art. L. 3511-10 [nouveau], L. 4154-4 et L. 4311-1 du code de la santé publique) : Prescription de substituts nicotiniques 604

Article 34 (art. L. 6143-7, L. 6146-3 [nouveau], L. 6152-1-1 [nouveau] et L. 6152-6 du code de la santé publique et L. 1251-60 du code du travail) : Encadrement du recours à l’intérim médical à l’hôpital 608

Article 34 bis : Assouplissement des règles relatives à la détention du capital des sociétés exploitant une officine 615

Après l’article 34 bis 616

Article 34 ter : Prolongation d’activité des personnels médicaux hospitaliers 616

Article 34 quater : Modification des dispositions relatives au cumul emploi retraite des personnels médicaux hospitaliers 617

Chapitre III – Innover pour la qualité des pratiques, le bon usage des médicaments et la sécurité des soins 617

Article 35 (art. L. 161-37 de la sécurité sociale) : Fiches de bon usage des médicaments 617

Après l’article 35 620

Article 35 bis (art. L. 5132-10 [nouveau] du code de la santé publique) : Lutte contre les résistances aux antibiotiques 621

Article 35 ter (art. L. 5211-4-1 [nouveau], L. 5212-2-1, L. 5112-2-2 [nouveaux], L. 5211-6, L. 5461-4-2 [nouveau], L. 5461-6-1 et L. 5431-6-2 [nouveaux], L. 5461-9 et L. 5471-1 du code de la santé publique) : Amélioration de l’information sur la performance et l’évaluation clinique des dispositifs médicaux 622

Après l’article 35 ter 623

Article 36 (art. L. 5111-4 et L. 5121-29 à L. 5121-34 [nouveaux], art. L. 5124-6, L. 5124-17-2, art. L. 5124-17-3 [nouveau], art. L. 5126-4 et art. L. 5423-8 du code de la santé publique) : Lutte contre les ruptures d’approvisionnement de produits de santé 624

Après l’article 36 632

Chapitre IV – Développer la recherche et l’innovation en santé au service des malades 633

Article 37 (art. L. 1121-13-1 [nouveau], L. 4211-9-1 et L. 5121-1 du code de la santé publique) : Mise en œuvre au sein des établissements de santé de recherches cliniques industrielles et autorisation de fabrication de médicaments de thérapie innovante préparés ponctuellement 633

Après l’article 37 639

Article 37 bis : Dialogue préalable entre la Haute autorité de santé et les entreprises porteuses de produits innovants 639

Après l’article 37 bis 640

TITRE IV – RENFORCER L’EFFICACITÉ DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LA DÉMOCRATIE SANITAIRE 641

Chapitre Ier – Renforcer l’animation territoriale conduite par les ARS 641

Article 38 (art. L. 1434-1 à L. 1434-10, L. 1431-2, L. 1432-1, L. 1432-3, L. 1432-4, L. 1433-2, L. 1435-4-2, L. 1435-5-1, à L. 1435-5-4, L. 3131-7, L. 3131-8, L. 3131-11 du code de la santé publique ; art. 151 ter du code général des impôts ; art. L. 362-6 du code de l’éducation) : Simplification et assouplissement des programmes régionaux de santé 641

Article 38 bis (art. L. 1431-2 du code de la santé publique) : Élargir la qualité des acteurs consultés par les ARS 668

Après l’article 38 bis 668

Article 39 (art. L. 1431-2, L. 1435-12 [nouveau], L. 4001-2 [nouveau] du code de la santé publique) : Renforcement des dispositifs d’alerte sanitaire 671

Après l’article 39 676

Chapitre II – Renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie 677

Article 40 (art. L. 182-2-1-1, L. 182-2-3, L. 182-2-4, du code de la sécurité sociale et L. 1431-2, L. 1433-1 du code de la santé publique) : Rénovation du cadre stratégique de la gestion du risque 677

Après l’article 40 683

Article 40 bis (art. L. 221-1 du code de la sécurité sociale) : Publication par la CNAMTS d’un rapport d’activité comportant des données sexuées 684

Article 41 (art. L. 162-5, art. L. 162-14-4 et L. 162-14-5 [nouveaux], art. L. 182-2-3 du code de la sécurité sociale, et L. 1432-2 du code de la santé publique) : Définition par l’État de principes cadres des négociations des conventions nationales et de leurs adaptations régionales 685

Après l’article 41 690

Chapitre III – Réformer le système d’agences sanitaires 691

Article 42 : Réforme par ordonnances du système d’agences, création d’un institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique, mesures de simplification et d’allégement de procédures 691

Après l’article 42 714

Article 42 bis (art. L. 1340-2 à L. 1340-6 [nouveaux], L. 1341-1, L. 1341-2,  L. 1341-3, L. 1342-1, L. 1413-4, L. 6141-4 du code de la santé publique) : Transfert à l’ANSES du pilotage de la toxicovigilance 715

Après l’article 42 bis 716

Article 42 ter (art. L. 1418-1, L. 5311-1, L. 5311-2 du code de la santé publique) : Transfert à l’agence de biomédecine de missions de biovigilance 716

Chapitre IV  – Associer les usagers à l’élaboration de la politique de santé et renforcer les droits 717

Article 43 A : Mise en place d’un libre choix du patient quant à son mode de prise en charge 717

Article 43 B : Droit à la formation des représentants d’usagers du système de santé 718

Avant l’article 43 718

Article 43 (art. L. 1142-22, L. 1222-5, L. 1413-8, L. 1417-6, L. 1418-3, L. 3135-2, L.5322-1 et L. 6113-10-1 du code de la santé publique) : Représentation des usagers au sein des agences sanitaires 719

Après l’article 43 726

Article 44 (art. L. 1112-3, L. 6144-1 et L. 6161-2 du code de la santé publique) : Remplacement de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge des établissements de santé par la commission des usagers 728

Après l’article 44 735

Article 45 : (chapitre III et chapitre IV du titre IV du livre Ier de la première partie, art. L. 1143-1 à L. 1143-23 [nouveaux] et L. 1144-1 [nouveau] du code de la santé publique) Création de l’action de groupe pour la réparation des dommages causés par des produits de santé 735

Après l’article 45 766

Article 45 bis (art. L. 1142-24-5 du code de la santé publique) : Possibilité de réexamen de certaines demandes d’indemnisation des victimes du benfluorex 766

Article 45 ter (art. L. 1142-28 du code de la santé publique) : Modification des délais de prescription des demandes d’indemnisation présentées à l’ONIAM 767

Article 46 (art. L. 1110-4, L. 1111-5 et L. 1111-7 du code de la santé publique) : Clarification des conditions d’accès au dossier médical 768

Article 46 bis (art. L. 1141-5 et L. 1141-6 [nouveaux] du code de la santé publique) : Accès à l’assurance et à l’emprunt en cas de problème grave de santé 773

Après l’article 46 bis 774

Article 46 ter (art. L. 1232-1 du code de la santé publique) : Prélèvement d’organes sur une personne décédée 774

Chapitre V – Créer les conditions d’un accès ouvert aux données de santé 775

Article 47 (art. L. 1111-8-1, L. 1435-6, L. 1451-1, L. 1460-1 [nouveau], L. 1461-1 à L. 1461-7 [nouveaux], L. 1462-1 [nouveau], L. 5121-28 du code de la santé publique, L. 161-28-1, L. 161-29, L. 161-30, L. 161-36-5 du code de la sécurité sociale, L. 2223-42 du code général des collectivités territoriales, art. 8, 22, 27, 53, 54, 55, 57, 61 et chapitre X de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés) : Amélioration de l’accès aux données de santé médico-administratives 775

Chapitre VI – Renforcer le dialogue social 797

Article 48 (art. L. 6156-1 [nouveau], L. 6156-2 [nouveau], L. 6156-3 [nouveau], L. 6156-4 [nouveau], L. 6156-5 [nouveau], L. 6156-6 [nouveau] et L. 6156-7 [nouveau] du code de la santé publique) : Représentation des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques hospitaliers 797

Après l’article 48 804

Article 49 (art. L. 6143-2-1, L. 6143-7-3, L. 6143-7-5, L. 6144-2, L. 6146-1, L. 6161-1-1 [nouveau], L. 6161-2, L. 6161-2-1 [nouveau] et L. 6161-2-2 [nouveau] du code de la santé publique) : Rénovation de la gouvernance des établissements de santé 804

Après l’article 49 815

TITRE V – MESURES DE SIMPLIFICATION 815

Article 50 : Habilitation à prendre par ordonnance des mesures de modernisation des groupements de coopération sanitaire 815

Article 51 bis (article L. 1435-5 du code de la santé publique) : Association des centres de santé à l’élaboration des modalités de la permanence des soins 846

Article 51 ter (art. L. 4351-1 du code de la santé publique) : Suppression de la condition de présence physique d’un médecin aux côtés du manipulateur d’électroradiologie 846

Après l’article 51 ter 847

Article 51 quater (article L. 6323-1 du code de la santé publique) : Dispositions relatives aux missions des centres de santé et aux conditions d’accès aux soins en leur sein 847

Après l’article 51  quater 849

Article 51 quinquies (art. 25 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière) : Création d’un seul comité consultatif national pour l’ensemble des corps de catégorie A de la fonction publique hospitalière 850

Article 51 sexies : Habilitation à adapter par ordonnance les dispositions du code civil et du code de la santé publique relatives aux personnes protégées 851

Article 51 septies : Habilitation à adapter par ordonnance les dispositions relatives aux ordres des professions de santé 851

Article 52 : Encadrement des soins de conservation et obligation vaccinale du virus de l’hépatite B (VHB) pour les thanatopracteurs en formation et en exercice 852

Article 53 : Habilitation à prendre par ordonnance des mesures d’adaptation du droit national au droit européen et international 856

Article 53 bis (art. L. 1111-3-2 [nouveau] du code de la santé publique) : Information du patient sur l’autorisation d’exercer et l’assurance des professionnels de santé 867

Article 54 (art. L. 5542-6-1 du code des transports) : Mise à disposition des gens de mer d’un exemplaire de leur convention collective 869

Article 54 bis (art. L. 231-2, L. 231-2-1, L. 231-2-2 et L. 231-2-3 du code du sport) : Assouplissement des conditions de renouvellement des certificats médicaux d’aptitude sportive 870

Article 55 : Habilitation du Gouvernement à prendre des mesures législatives favorisant la coopération entre l’offre de soins civile et le service de santé des armées ainsi que l’institution nationale des Invalides 871

Article 56 : Habilitation à adapter par ordonnance les dispositions de la loi à l’outre-mer 885

Article 56 bis : Volet ultramarin des statistiques sanitaires 887

Article 57 : Habilitation à procéder par ordonnance aux coordinations nécessaires 888

Titre du projet de loi 889

ANNEXE : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 890

INTRODUCTION

Très attendu, le projet de loi relatif à la santé a été déposé sur le bureau de l’Assemblée nationale le mercredi 15 octobre 2014.

Il s’inscrit dans la continuité des travaux relatifs à la stratégie nationale de santé (SNS) lancés le 8 février 2013. Sa principale ambition est de définir les contours de la politique de santé pour les années à venir. La réduction des inégalités sociales et territoriales de santé en matière d’accès à la prévention et aux soins, comme l’adéquation aux besoins des patients, en constituent l’épine dorsale. La SNS prend ainsi appui sur les trois axes prioritaires définis dans le rapport remis par M. Alain Cordier au nom du Comité des « sages » en juin 2013 (1) : la prévention, la révolution du premier recours et le renforcement des droits des patients.

Le projet de loi se situe ainsi dans la continuité des consultations lancées en novembre 2013 et organisées par la conférence nationale de santé (CNS) qui se sont traduites par une forte mobilisation : 25 000 participants en métropole et outre-mer, organisation de 160 débats et 600 heures de débats. Des attentes se sont exprimées sur la nécessité de définir une politique lisible et non plus seulement appréhendée au travers d’une juxtaposition d’objectifs. Les débats en région ont ainsi permis de faire progressivement émerger le souci d’élaborer une politique articulée et cohérente : si la dispensation de soins y tient une large part, doivent également y figurer la prévention, l’accompagnement des patients comme la prise en compte des déterminants de la santé. Il en résulte la nécessité de fonder la politique de santé sur une « approche en proximité », articulée autour des besoins des patients et la coordination des acteurs. Et la politique de santé doit également être fondée sur une « démarche populationnelle », destinée à garantir un égal accès aux soins.

Ce projet s’est enfin inspiré d’autres démarches et réflexions telles que le Pacte de confiance pour l’hôpital (2), le rapport remis par Mme Claire Compagnon sur la démocratie sanitaire (3) ou encore le rapport de Mme Bernadette Devictor (4) portant sur l’approche de la santé dans les territoires.

Le projet de loi de santé traduit ces orientations et propose des avancées concrètes. Le vieillissement de la population, l’enjeu de la démographie médicale, le développement des maladies chroniques et l’accroissement des inégalités de santé appellent en effet des orientations résolues et claires. Les attentes de nos concitoyens en la matière sont fortes.

La place transversale et déterminante, dans nos politiques publiques, de la prévention, dès l’enfance, et de l’éducation en santé, en particulier à l’école, est affirmée. Le projet de loi déploie des mesures structurantes pour lutter contre le développement des maladies non transmissibles, liées à l’alimentation ou aux facteurs environnementaux. Il fournit de nouveaux outils de lutte contre la diffusion des maladies infectieuses, au plus près des populations les plus à risques. Il donne un nouvel élan à la politique de lutte contre le tabagisme, qui doit rester une priorité absolue.

Ce projet de loi vise également à fonder le recours aux soins sur la notion de parcours, alliant ainsi proximité, accessibilité et continuité. Il propose à cet effet une approche de la prise en charge basée sur les besoins propres aux patients et organisée à partir de la coordination entre professionnels de santé. L’accessibilité aux soins se caractérise par la mise en place de mesures concrètes pour diminuer le renoncement aux soins, telle que la généralisation du tiers payant ou l’objectivation des refus de soins illégitimes. La proximité des soins se traduit par une refonte de l’organisation de l’hôpital public autour des groupements hospitaliers de territoire et la prééminence d’une approche organique de service public hospitalier.

Le projet de loi contribue à la modernisation des professions de santé, en prévoyant par exemple la création d’un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales. Il modernise également les outils de la planification sanitaire régionale pour les rendre plus cohérents et d’une utilisation plus souple et plus efficace. Il permettra une meilleure organisation du système d’agences sanitaires, avec la création d’un établissement public unique chargé d’un vaste ensemble de missions allant de la veille à l’intervention en santé.

Il ambitionne enfin une politique mobilisatrice, tenant compte tant de l’innovation en santé que du renforcement des droits des patients. Il crée par exemple les conditions d’un accès ouvert aux données de santé médico-administratives, afin d’en tirer pleinement parti en matière de recherche, d’évaluation et d’innovation en santé, tout en offrant les garanties de respect de la vie privée et du secret médical.

Le choix a été fait de transformer notre système en profondeur afin de répondre aux attentes de nos concitoyens. Il ne saurait toutefois être opéré sans lever les inquiétudes qui se sont fait jour. En concertation avec les professionnels de santé et sans remettre en question la cohérence du dispositif et les axes structurants du projet, des évolutions ont été décidées.

Des échanges ont ainsi eu lieu dans le cadre de groupes de travail constitués à l’initiative de la ministre de la santé. Leurs premières conclusions se sont traduites par le dépôt d’amendements gouvernementaux de réécriture des articles relatifs au tiers payant, au service territorial de santé au public, au service public hospitalier et aux groupements hospitaliers de territoire.

Les modalités techniques du tiers payant ont ainsi été précisées et ont abouti à une généralisation progressive à la médecine de ville assortie de garanties pour les professionnels de santé établies par la loi et de l’obligation, pour l’assurance maladie et pour les organismes complémentaires d’élaborer une solution technique commune, transparente pour les utilisateurs.

L’instauration du service territorial de santé au public a également été débattue : rôle du médecin généraliste, place de l’agence régionale de santé ou organisation jugée trop administrative du service territorial. Les échanges ont abouti à la mise en place d’un dispositif gradué reposant d’abord sur le médecin généraliste avec les équipes de soins primaires, puis les professionnels de santé avec les communautés professionnelles territoriales de santé, l’ARS intervenant dans le cadre du territoire de démocratie sanitaire de l’article 38.

Concernant la réinstauration d’un bloc de service public hospitalier, l’amendement déposé par le Gouvernement maintient le principe d’une approche organique et non plus matérielle mais lève toute ambiguïté : la règle aujourd’hui en vigueur selon laquelle l’appartenance au service public hospitalier n’a aucun impact sur les autorisations d’activités de soins figure expressément dans la loi.

Le dispositif des groupements hospitaliers de territoire a enfin fait l’objet du dépôt d’un amendement gouvernemental de rédaction globale. Il précise les modalités de gouvernance ainsi que la place des centres hospitalo-universitaires et des centres hospitaliers spécialisés, de l’hospitalisation à domicile et des établissements privés.

Si le projet répond aux attentes exprimées par les représentants des usagers ou aux questions soulevées par les professionnels de santé, il tient aussi compte du nécessaire travail de co-construction législative dans le cadre de l’examen du texte par les parlementaires.

Aux termes de 77 auditions et tables rondes organisées à l’Assemblée nationale, représentant un peu plus de 170 heures, vos rapporteurs ont souhaité améliorer le texte en plusieurs points. Face aux légitimes attentes exprimées par nos concitoyens, l’immobilisme n’est pas de mise. Il importe de trouver des solutions concrètes et opérantes dans un souci de juste équilibre. Les rapporteurs se félicitent à cet égard de l’accueil qui a été réservé à leurs propositions tant par leurs collègues que par le Gouvernement lors de l’examen par la commission : ils souhaitent approfondir ce travail lors de l’examen du texte en séance publique.

I. LA PRÉVENTION COMME ORIENTATION STRATÉGIQUE DE LA POLITIQUE DE SANTÉ

L’objectif de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé constitue le fil conducteur des différentes mesures du projet de loi. Ce choix politique, manifesté de façon constante depuis le début de la législature au travers des différentes lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), doit permettre de répondre aux nouveaux défis auxquels notre système de santé est confronté. En effet le développement des maladies chroniques et le vieillissement n’ont pas les mêmes incidences selon les situations socio-économiques.

La prévention constitue le premier levier en la matière : elle doit permettre, dès le plus jeune âge, de réduire les facteurs de risques qui pèsent durablement sur la santé tout au long du parcours de vie. La promotion de la santé doit donner de nouveaux outils, en particulier aux plus vulnérables, pour prendre soin de soi et des autres.

Le projet de loi pose les bases d’une orientation stratégique des différents acteurs du système de soins vers la prévention : à cette fin, il définit au préalable un nouveau cadre de gouvernance au moyen d’une « politique de santé » relevant sans ambiguïté de la responsabilité de l’État mais incluant l’ensemble des acteurs.

A. UNE POLITIQUE DE SANTÉ MIEUX DÉFINIE, UNE GOUVERNANCE CLARIFIÉE

1. La rénovation du cadre général de la politique de santé

L’article premier du projet de loi modifie le cadre général de la politique de santé. Comme aujourd’hui, ce cadre continuera de relever du niveau national, mais il ne nécessitera plus la fixation, dans la loi, d’une liste d’objectifs assortis d’indicateurs, à l’instar du « rapport d’objectifs de santé publique » annexé à la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, comportant une centaine d’indicateurs, peu opérationnels et difficiles à adapter aux évolutions des besoins de santé.

La loi de 2004 prévoyait une révision de ces objectifs tous les cinq ans : ceci est rapidement apparu impraticable. L’article premier substitue à cette approche une « stratégie nationale de santé » (SNS) qui associe, de façon continue, consultation des différentes parties prenantes et évaluation au regard de finalités partagées et d’un petit nombre d’indicateurs susceptibles d’être appropriés par l’ensemble des acteurs. L’approche sectorisée « en silos » est remplacée par une définition transversale du contenu de la politique de santé.

Le pilotage de la SNS est confié à l’État : son domaine d’intervention n’est plus restreint à la « santé publique » mais couvre tout le champ de la santé : la prévention, la sécurité sanitaire et les établissements hospitaliers, comme précédemment, mais désormais, sans ambiguïté, également les champs relevant de la gestion du « risque santé », que le code de la sécurité sociale confiait aux organismes gestionnaires de l’assurance maladie, et qui recouvrent le pilotage des soins de ville et la couverture des dépenses des assurés.

En outre, la politique de santé comprendra l’organisation des parcours de santé qui passera par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et visant à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population. Les séparations habituelles entre les différents secteurs ont donc vocation à s’estomper.

Tous ces domaines relèveront désormais de la « politique de santé » dont l’article premier du projet de loi définit les différentes dimensions et prévoit qu’elle est régie, sous l’autorité de l’État, par les principes de concertation et de coordination de l’ensemble des politiques publiques. En outre la SNS donnera lieu, de manière régulière, à une consultation publique, dans des conditions définies par décret.

La Commission a adopté de nombreux amendements enrichissant le contenu de la politique de santé. Elle sera par exemple adaptée aux besoins des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux et la SNS devra comporter des objectifs propres aux outre-mer à partir d’une évaluation des données de santé et des risques sanitaires spécifiques à ces collectivités.

De même, sur proposition du rapporteur, la Commission a expressément prévu la contribution à la politique de santé des différents services de prévention collective, à savoir la protection maternelle et infantile, la santé scolaire et universitaire et la santé au travail, chacun dans le cadre des missions qui leur sont imparties.

2. Le renforcement des outils de coordination entre l’État et l’assurance maladie

Dans la droite ligne des principes établis par l’article premier, les articles 40 et 41 du projet de loi visent à dépasser le double pilotage de notre système de santé entre l’État et l’assurance maladie. En effet, les actions menées par ces deux grands acteurs souffrent d’un manque de coordination, au point de perdre en efficacité ou de conduire à des dépenses inutiles. Il faut donc poursuivre leur mise en cohérence. C’est pourquoi l’article 40 prévoit de rénover le cadre de gestion du risque maladie. Et l’article 41 permet aux ministres chargés de la santé et des affaires sociales de définir en amont les attentes de l’État pour la négociation des conventions nationales entre l’assurance maladie et les professionnels de santé.

a. L’amélioration de la politique de gestion du risque

L’article 40 traite de la gestion du risque par l’assurance maladie et l’État et concerne l’ensemble des mesures concourant à la maîtrise de l’évolution des dépenses de santé. Ces mesures sont destinées à maintenir ou à améliorer l’état de santé de la population. Elles couvrent un champ très vaste : prévenir les maladies, limiter leur aggravation, promouvoir un juste recours aux soins, proposer une offre de soins adaptée, maîtriser le coût de ces soins, etc.

Le projet de loi améliore la conduite des politiques de gestion du risque dans le domaine de la santé, en renforçant la coordination entre les actions menées par l’État et celles conduites par les caisses d’assurance maladie, réunies au sein de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Il propose en particulier de renouveler le cadre contractuel la régissant : les deux parties seront liées par un plan national de gestion du risque. Établi sur une courte durée, de deux ans, ce document aura une visée opérationnelle et sera décliné en programmes nationaux et régionaux.

b. L’affirmation en amont du rôle de l’État dans les négociations conventionnelles

L’article 41 poursuit cette logique en permettant à l’État de formuler ses attentes en amont des négociations conventionnelles entre les caisses d’assurance maladie et les professionnels de santé.

Les trois régimes d’assurance maladie gèrent leurs relations avec les médecins de façon indépendante, dans le cadre de conventions nationales, négociées sous la conduite du directeur de l’UNCAM. Or, à ce jour, les ministres ne disposent d’aucun moyen formel permettant d’orienter a priori la conclusion de ces conventions. Cette situation, dans laquelle le Gouvernement n’intervient qu’a posteriori pour contrôler la légalité des accords une fois qu’ils sont signés, n’est pas satisfaisante. De plus, ces documents s’inscrivent dans le cadre déterminé en amont par le Parlement, notamment dans le cadre des LFSS. Il est donc naturel que le ministre chargé de la santé puisse exprimer les attentes de l’État dès avant la phase de négociation.

Cette logique se vérifie également en ce qui concerne la mise en œuvre de ces conventions, le même article prévoit également que les agences régionales de santé jouent un rôle pilote dans la déclinaison régionale des mesures décidées par les conventions.

Les dispositions de l’article 41 traduisent donc très concrètement l’ambition de rénovation stratégique du projet de loi. Elles clarifient le rôle de chacun et affirment le rôle pilote de l’État, tant au niveau du ministre chargé de la santé que de celui des ARS.

3. La rénovation du système des agences et de la veille sanitaires et des agences

Le système d’alerte sanitaire français souffre d’imperfections liées à la dispersion de ses acteurs. Son architecture s’est constituée par strates successives, bien souvent au rythme des crises. L’article 40 confère davantage de cohérence à l’ensemble. Il améliore la coordination des acteurs au niveau régional en prévoyant que les ARS constituent un réseau régional de vigilance et d’appui. Organisé autour d’un contrat liant ces organismes aux ARS, ce réseau regroupera l’ensemble de ces services régionaux de veille et d’appui et sera coordonné par les ARS.

Ce dispositif devrait permettre de coordonner leur action et d’agir en coordination avec les agences nationales responsables de vigilances spécifiques. En outre, les responsabilités et contributions de chacun des acteurs intervenant en région seront clarifiées.

À l’article 42, le projet de loi réforme le système des agences sanitaires. Il prévoit tout d’abord de renforcer la coordination entre les agences en affirmant le rôle de l’État. Surtout, il habilite le Gouvernement à créer par ordonnance un institut unique, nommé, sur proposition de la rapporteure, Santé publique France, regroupant les missions, moyens et compétences de l’Institut national de veille sanitaire (InVS), de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) et l’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS). Cet établissement public dotera la France d’un organisme à forte visibilité nationale et internationale. Il permettra d’intervenir sur un spectre large, allant de la veille et la prévention à l’intervention en santé. Les synergies générées par le rapprochement permettront d’investir dans des champs nécessitant davantage d’investissements, en particulier l’intervention en santé.

Cet article autorise également le Gouvernement à prendre des mesures de simplification touchant à l’organisation et au fonctionnement des agences sanitaires. Certaines d’entre elles concernent la politique de collecte, de transformation et de distribution des produits sanguins.

4. La simplification des outils de planification régionale.

L’article 38 du projet de loi réforme en profondeur les outils de planification sanitaire et médico-sociale régionale dont l’architecture est issue de la loi dite HPST (5).

Aujourd’hui l’action des ARS s’inscrit dans le cadre d’un « projet régional de santé » (PRS) qui rassemble des documents très différents. En haut de la pyramide, le plan stratégique régional de santé (PSRS) qui se décline en différents schémas couvrant plusieurs champs d’action appelés :

– schéma régional de prévention ;

– schéma régional de l’organisation des soins ;

– schéma régional d’organisation médico-sociale ;

Ces documents donnent lieu ensuite à différents programmes de mise en œuvre (programme régional de gestion de risque, de développement de la télémédecine, etc.).

Cette organisation répond à l’idée très positive de faire des ARS les pilotes et les responsables de la mise en cohérence de ces domaines d’actions interdépendants. Toutefois, la coexistence de documents multiples, et donc d’autant de procédures de définition, d’adoption ou de révision, a rendu le système trop rigide. Le caractère pyramidal partant de la définition d’un cadre stratégique à la déclinaison souple et transversale ne se justifie pas suffisamment. Il est donc proposé de réformer ce dispositif. L’article 38 prévoit de faire du PRS un document véritablement stratégique, fixant des orientations pour une période de dix ans. Il sera décliné en un document unique, transversal, le schéma régional de santé, défini sur cinq ans.

La territorialisation de la politique de santé repose sur la définition de zones et de territoires spécifiques dans lesquelles les ARS mènent leur action de régulation et d’organisation de l’offre de soins. Le projet de loi permettra d’assouplir la politique de territorialisation en simplifiant les conditions dans lesquelles les directeurs généraux d’ARS définissent les territoires de santé, qui correspondent à un bassin de vie sanitaire, ainsi que les zones de régulation de l’offre. Ces zones seront de deux types : celles spécifiques à l’offre en laboratoires de biologie médicale et celles distinguant les zones sous-denses et sur denses en offre de soins et en équipements. Elles seront définies par arrêté et deviendront donc un outil beaucoup plus souple d’emploi.

B. LA PRÉVENTION, INSTRUMENT DE LUTTE CONTRE LES INÉGALITÉS SOCIALES ET TERRITORIALES DE SANTÉ

Dotée de ce nouveau cadre de gouvernance, la politique de santé peut mettre en œuvre l’objectif de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé en accentuant la contribution des différents services de santé vers la prévention.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit la prévention comme « l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ». Or la gravité des maladies s’accroît avec les inégalités sociales : les plus défavorisés sont frappés plus tôt et plus durement par la maladie, les accidents et les handicaps. La précarité sociale est un facteur déterminant d’exposition aux différents risques pour la santé.

Une prévention efficace ne saurait encourager les comportements favorables pour la santé en faisant fi des libertés et des initiatives individuelles : la prévention n’est effective que lorsqu’elle est appropriée par les populations. Aussi, l’article premier du projet de loi définit pour la première fois, la « promotion de la santé » comme une composante de la politique de santé.

La promotion de la santé ne se confond pas avec le suivi sanitaire, ni même avec la prévention. Ce concept, établi par la Charte d’Ottawa adoptée le 12 novembre 1986 sous l’égide de l’OMS désigne les actions qui ont pour « but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer ». Elle constitue donc un levier d’appropriation et de diffusion de la prévention en santé.

Elle doit être prise en compte dans l’ensemble des lieux de vie. Le lieu de travail n’y fait évidemment pas exception : aussi, en complément de l’article 6 du projet de loi qui donne un fondement légal à l’exercice des fonctions de médecin du travail par un collaborateur médecin, la Commission a adopté un article 6 bis qui consacre, à l’article L. 4624-1 du code du travail, la mission de prévention en santé exercée par le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT).

1. La structuration de la prévention pour l’enfance et la jeunesse

Une politique de santé de l’enfance

La prévention en santé doit être précoce et toucher les personnes lors d’une phase décisive du parcours de vie : l’enfance, qui est aussi la période où les personnes sont le plus susceptibles de bénéficier de l’intervention des services de prévention collective. À ce titre, la politique de santé de l’enfant est apparue essentielle à la Commission.

La politique de santé de l’enfant mobilise de nombreux acteurs, placés sous l’autorité de plusieurs ministres : santé et affaire sociales, éducation nationale, sport, agriculture… Elle concerne différentes catégories de collectivités territoriales : les départements pour la protection maternelle et infantile, les communes et intercommunalités pour les activités périscolaires, les établissements d’accueil du jeune enfant, certains centres de santé ; elle relève également des organismes de sécurité sociale pour les branches famille et assurance maladie. Les actions sont de natures différentes : pour certaines individuelles, tels des examens de santé, des consultations de médecine préventive ou de médecine ambulatoire, pour d’autres collectives, en particulier à l’école. Ces actions sont parfois mal coordonnées ou mal actualisées au regard de la politique de santé, ou insuffisamment ciblées.

Aussi, la Commission a adopté plusieurs amendements à l’article premier visant à développer les grands principes d’une politique de santé de l’enfant et à les inscrire au cœur de la politique de santé dont l’État est le garant. Ainsi, la contribution du Haut conseil de la santé publique à la stratégie nationale de santé passera par l’évaluation des politiques de santé de l’enfant existantes et la formulation de propositions pour renforcer et améliorer leur coordination en vue du développement d’une politique de santé de l’enfant globale et concertée.

Cette politique doit prendre en compte les actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans menées par les services de la protection maternelle et infantile (PMI) et organisées par l’exécutif départemental. Or elles varient entre les territoires et ne font parfois l’objet d’aucune coordination avec les autres intervenants en santé publique présents sur un même territoire Ce constat a émergé au fil de nombreux rapports et contributions. Un avis du Conseil économique, social et environnemental du 14 octobre 2014 a notamment considéré que l’action sanitaire des PMI doit s’inscrire dans une stratégie nationale et a proposé « de repositionner la PMI comme un outil de mise en œuvre d’une stratégie nationale de santé qui donne la priorité à la prévention, à la proximité et à la réduction des inégalités ». Aussi, sur proposition du rapporteur, la Commission a établi, à l’article premier, dans le cadre de la politique de santé, une mission d’animation nationale par l’État des actions conduites par les services de la PMI.

Cette démarche s’inscrit en pleine cohérence avec l’article 16 du projet de loi qui prévoit en outre la désignation d’un médecin traitant pour les patients de moins de seize ans, dans un but de coordination des soins à destination de l’enfance et de l’adolescence. Ce médecin traitant pourra être un médecin spécialisé en médecine générale ou un médecin relevant d’une autre spécialité, par exemple un pédiatre. Il se trouvera ainsi dans un positionnement particulièrement adapté pour mettre en œuvre un suivi des parcours de santé des enfants dans un but de prévention et de meilleur accès aux soins, notamment pour les enfants vivant dans les familles les moins favorisées. La définition de ses missions particulières et des rémunérations associées seront précisées par les négociations conventionnelles qui définissent les relations entre l’assurance maladie et les médecins. La Commission a adopté un amendement de la rapporteure prévoyant la prise en compte des nouvelles missions de ce médecin traitant des patients de moins de 16 ans par les services de la protection maternelle et infantile et par les services de santé scolaire : à nouveau, la coordination des services de médecine préventive et des différents services de santé accessibles paraît essentielle.

Le parcours éducatif de santé

L’article 2 du projet visait à formaliser, dans le code de l’éducation, le lien entre la stratégie nationale de santé et les actions de promotion de la santé menées en milieu scolaire. La Commission a souhaité donner plus de portée à cette impulsion nouvelle de la politique de santé scolaire. À l’initiative du rapporteur et de Mme Martine Pinville, la Commission a adopté un amendement de réécriture globale de l’article 2 afin de définir un « parcours éducatif de santé », notion qui ne figure pas dans le code de l’éducation dans sa rédaction actuelle ni dans l’article 2 du projet de loi dans sa rédaction initiale.

Il s’agit d’inscrire l’ensemble des actions de promotion de la santé à l’école dans un cheminement cohérent, défini dans chaque établissement, avec la participation de l’ensemble des acteurs locaux concernés, comme les collectivités territoriales, et en pleine coordination avec les services de santé préventive. Cela permettra de proposer des actions ciblées, au cas par cas, groupées pour des classes d’élèves, mais aussi de permettre aux élèves de développer au cours de leur parcours scolaire des appétences particulières pour les problématiques de santé, afin de les inciter à prendre davantage soin d’eux-mêmes et à ne pas s’inscrire dans des démarches addictives, notamment à l’égard de l’alcool ou du tabac.

À nouveau, les liens entre les services de santé scolaire et ceux de la protection maternelle et infantile ainsi que les autres acteurs locaux dans le domaine de la santé sont renforcés.

Par ailleurs, l’article 3 du projet de loi vise à mieux prévenir les grossesses non désirées, en facilitant l’accès à la contraception d’urgence dans les établissements du secondaire. Les spécificités de cette consultation en matière de contraception doivent être prises en compte : elle permet en effet d’aider une jeune femme à faire le point sur ses pratiques et à prendre conscience des risques éventuels auxquels elle s’expose. Elle peut s’inscrire en cohérence avec des actions de promotion de la santé conduites dans le cadre du parcours éducatif de santé. La Commission a en outre adopté un amendement du rapporteur visant à favoriser la complémentarité de l’intervention des infirmiers scolaires avec celle des centres de planification et d’éducation familiale afin d’assurer l’accompagnement psychologique de l’élève et la mise en œuvre d’un suivi médical.

À l’article 2 bis, la Commission a par ailleurs étendu aux sages-femmes la dérogation, actuellement réservée aux médecins, à l’obligation d’information des titulaires de l’autorité parentale et de recueil de leur consentement, pour des actes pratiqués sur un mineur qui refuse que ses parents en soient informés. Cette dérogation concernera également les actes de prévention et de dépistage, et non plus les seuls traitements. Cette dérogation est également étendue aux infirmiers agissant sous la responsabilité d’un médecin, pour des actes de prévention, de dépistage ou de traitement lorsqu’ils s’imposent pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure de plus de quinze ans.

La prévention de l’alcoolisation des jeunes

La consommation d’alcool a des conséquences importantes sur le développement cérébral : retarder les consommations précoces de l’alcool et réduire les alcoolisations ponctuelles importantes des plus jeunes permet de limiter ces dommages, difficilement réversibles. De même, en cas de grossesses précoces associées à des épisodes d’alcoolisation, les risques de lésions fœtales sont importants, et peuvent entraîner des interruptions médicales de grossesses.

L’article 4 du projet de loi vise donc à mieux lutter contre les phénomènes d’alcoolisation massive, intense et répétée des plus jeunes. Dans ce but, l’éducation, la prévention et la prise en charge précoce et coordonnée des addictions sont les instruments prioritaires. Mais la répression pénale constitue également un outil. L’article 4 réprime cette alcoolisation dans le cadre de la répression du bizutage, redéfinit les différentes infractions en cas d’incitation directe à l’alcoolisation des mineurs et interdit la diffusion auprès des mineurs d’objets incitant directement à la consommation excessive d’alcool.

La Commission a renforcé cette orientation en prévoyant que les campagnes de lutte contre l’alcoolisme doivent également porter sur la prévention de la consommation excessive d’alcool chez les jeunes, en instituant pour la personne qui délivre une boisson alcoolique l’obligation d’exiger du client qu’il établisse la preuve de sa majorité et enfin en renvoyant la définition du contenu du message sanitaire devant figurer dans la publicité des boissons alcooliques à un arrêté du Ministre chargé de la santé : ceci permettra d’adapter le message aujourd’hui défini par la loi (« L’abus d’alcool est dangereux pour la santé ») à l’évolution des politiques de prévention, par exemple en définissant des messages différents et en adaptant leur contenu en fonction des supports de communication, des produits et des publics.

Enfin parmi les mesures visant en particulier à protéger la santé des plus jeunes, la Commission a adopté un article 11 quinquies issu d’un amendement présenté par le Gouvernement renforçant les exigences applicables aux appareils permettant l’écoute de sons au moyen d’écouteurs ou d’oreillettes. Leur utilisation est actuellement en plein essor : plus de dix millions de casques sont vendus chaque année. Le critère actuel de puissance sonore maximale de sortie, qui prend insuffisamment en compte les différents risques, est remplacé par l’obligation pour ces appareils d’être conçus de façon à être sans danger pour l’audition de l’utilisateur dans des conditions normales d’utilisation ou d’utilisation raisonnablement prévisibles. En outre, à l’initiative de M. Gérard Bapt, un article 2 ter prévoit le dépistage de la surdité des jeunes adultes lors des Journées défense et citoyenneté.

2. La prévention, première arme contre les maladies non transmissibles

L’alimentation, outil de prévention

Toute politique de santé doit prendre la mesure de l’explosion du problème du surpoids dans l’ensemble des pays développés ; la France ne fait pas exception à la règle. Le surpoids atteint aujourd’hui près d’un tiers des adultes et 15 % des enfants : il constitue le premier facteur de ce qu’il est convenu d’appeler « l’épidémie des maladies non transmissibles », comme le diabète ou l’hypertension artérielle ou certains cancers, pour lesquelles la prévention primaire au long cours, en adaptant les habitudes alimentaires, constitue pourtant un instrument efficace de protection.

Or les aliments ayant fait l’objet d’une transformation industrielle représentent aujourd’hui plus de 80 % des achats alimentaires. Aussi l’article 5 du projet de loi établit une signalétique simplifiée, complémentaire de la déclaration nutritionnelle, qui constitue un instrument de meilleure information du public, donc de meilleur choix nutritionnel, pour le plus grand nombre. L’affichage d’un score nutritionnel offrira à toutes les familles des repères simples, fondés sur des données scientifiques, solides, issues notamment des travaux du professeur Serge Hercberg, afin de pouvoir les orienter parmi les aliments et de prévenir le surpoids Cette démarche sera volontaire de la part des producteurs et des distributeurs : mais elle ne peut que répondre à une aspiration du plus grand nombre, à laquelle les grandes enseignes seront logiquement amenées à se rallier. Le projet de loi comporte ainsi une grande avancée potentielle dans la lutte contre l’obésité.

La Commission a notablement enrichi les mesures visant à renforcer la contribution de la nutrition à la santé. En cohérence avec la diversification et l’adaptation du message sanitaire figurant sur les publicités en matière d’alcool, la Commission a prévu, à l’article 5, à l’initiative du rapporteur, la révision régulière de l’information à caractère sanitaire figurant dans les messages publicitaires en faveur des boissons avec ajout de sucre et des produits alimentaires manufacturés. Le renouvellement des phrases-clés doit en effet contrer la baisse d’efficacité résultant de l’habitude de les voir. Plusieurs amendements adoptés par la Commission ont en outre établi un article 5 bis afin de soumettre à l’obligation de diffusion de ces messages sanitaires les publicités diffusées sur internet et afin d’augmenter significativement le montant de la contribution acquittée par les fabricants et distributeurs qui choisissent de ne pas afficher un tel message : cette contribution est affectée à l’INPES et contribue au financement des campagnes de prévention.

Un article 5 ter a en outre été adopté par la Commission pour prévoir que les campagnes d’information menées dans le cadre de la prévention de l’obésité et du surpoids doivent encourager l’activité physique régulière en intégrant un volet de promotion des modes de déplacements actifs, notamment le vélo et la marche. La mobilité quotidienne, vers l’école ou le travail, constitue en effet un gisement d’activité physique très important, souvent supérieur à la pratique d’un sport.

Enfin, la prévention en matière d’alimentation doit également prendre en compte les effets de l’anorexie mentale : la France compte 30 000 à 40 000 personnes souffrant de ce trouble du comportement alimentaire. L’anorexie mentale concerne 0,5 % des jeunes filles mais environ 20 % des jeunes filles adoptent des conduites de restriction et de jeûne à un moment de leur vie. Adopté par la Commission à l’initiative du rapporteur, l’article 5 quater établit, dans le code de la santé publique, à la suite des articles consacrés à la prévention de l’obésité et du surpoids, que la politique de santé contribue à la prévention de l’anorexie mentale et que la lutte contre la valorisation de la minceur excessive participe de cet objectif.

Les mesures en matière de santé environnementale

Le développement des affections non transmissibles procède également des effets délétères des expositions d’origines environnementales. La promotion de la santé environnementale doit figurer à la première place dans la politique de santé.

La Commission a ainsi consacré le concept d’exposome en prévoyant, à l’article premier, sa prise en compte pour l’analyse des risques, composante de la politique de santé. Par analogie avec le génome, l’exposome englobe l’ensemble des facteurs de risque non génétique et leurs interactions tout au long de la vie. Les expositions aux substances nocives pour l’organisme ne sont en effet pas seulement dangereuses par elles-mêmes : elles interagissent ce qui peut aggraver leurs effets. Inversement, une multitude de petits pas visant à diminuer l’exposition moyenne à différentes substances peuvent avoir des effets plus favorables et à moindre coût que la suppression de l’exposition à une seule substance. L’exposome constitue donc un guide pour la prévention, particulièrement en matière de santé environnementale. De même, l’exposome permet d’identifier les périodes cruciales du parcours de vie lors desquelles les expositions sont les plus dangereuses.

Le projet de loi prévoit également, à l’article 10, l’amélioration de l’information du public sur les risques sanitaires liés à la pollution de l’air dans le cadre des dispositifs de surveillance de la qualité de l’air et de ses effets sur la santé et sur l’environnement. La Commission a souhaité aller au-delà de cette amélioration de la gestion du dépassement des valeurs limites d’expositions aux substances surveillées et a assigné à l’État et aux collectivités territoriales un objectif d’abaissement de la moyenne annuelle des concentrations journalières des particules atmosphériques. Il devra être pris en compte dans le schéma régional du climat, de l’air et de l’énergie.

La Commission a également établi un article 11 bis qui inscrit dans la loi une déclinaison du plan national santé environnement (PNSE) en plans régionaux (PRSE) et qui en décrit la gouvernance régionale : ceci confortera la continuité de l’action interministérielle tant niveau national qu’au niveau régional.

Concernant les risques d’exposition à l’amiante, la Commission a renforcé le dispositif, établi à l’article 11 du projet de loi, qui donne au Préfet de nouvelles compétences pour faire cesser les expositions dans les immeubles bâtis ou à l’occasion d’activités actuellement non réglementées, telles les opérations « sauvage » de désamiantage conduites par des particuliers.

En outre la Commission a adopté un amendement du Gouvernement, établi à l’article 11 ter, qui pose, dans le code de la santé publique, le principe de la protection de la population contre les expositions sonores pouvant engendrer des dommages pour la santé et notamment celle des jeunes. L’exposition du public à des niveaux sonores de plus en plus élevés en discothèques, concerts ou festivals en plein air par exemple peut engendrer des effets irréversibles sur la santé. Dans un avis de septembre 2013 sur l’exposition aux niveaux sonores élevés, le Haut conseil de la santé publique recommande ainsi d’actualiser la réglementation existante afin de garantir une protection suffisante du public exposé à des hauts niveaux sonores. Il convient en outre de prendre en compte les impacts sanitaires extra-auditifs (hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, troubles psychologiques) en cas d’exposition répétée du voisinage aux troubles occasionnés par le bruit répété. L’action des pouvoirs publics, prévue par voie réglementaire, pourra donc se fonder sur ces nouvelles dispositions légales.

Enfin la Commission a souhaité accentuer les efforts engagés pour limiter les expositions aux perturbateurs endocriniens. Différentes directives européennes prévoient que les jouets peuvent contenir du Bisphénol A en concentration inférieure à 5 % depuis juillet 2013 et inférieure à 3 % à partir de juin 2015. Mais la réglementation européenne autorise la définition, au niveau national, de dispositions plus contraignantes, telles que celles prévues par l’article 2 de la loi n° 2012-1442 du 24 décembre 2012 visant à la suspension de la fabrication, de l’importation, de l’exportation et de la mise sur le marché de tout conditionnement à vocation alimentaire contenant du Bisphénol A, qui a prévu une interdiction complète dans les biberons, tétines et sucettes. Par cohérence et afin de renforcer la protection des enfants en bas âge, la Commission a donc prévu une interdiction complète du Bisphénol A dans l’ensemble des jouets et amusettes.

3. De nouveaux outils de prévention pour les publics les plus à risques

Le projet de loi apporte également des réponses concrètes, au plus près du terrain, pour lutter contre les infections épidémiques – VIH ou hépatites virales notamment – auprès des publics les plus à risque et des usagers de drogue.

L’article 7 du projet de loi vise à faciliter le dépistage précoce des maladies infectieuses, en particulier dans le but d’enrayer « l’épidémie cachée » du VIH : trop de personnes sont en effet dépistées aujourd’hui à un stade avancé de l’infection, ce qui traduit le fait qu’elles ont vécu avec le VIH sans le savoir pendant de nombreux mois ou des années. Or une personne non traitée est particulièrement susceptible de transmettre le virus ; a contrario, les traitements actuels, particulièrement s’ils sont précoces, réduisent considérablement le risque de transmission. Un dépistage précoce constitue la première arme pour casser la dynamique épidémique, en particulier dans les groupes à risque. L’article 7 du projet de loi vise en conséquence à permettre une large utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) du VIH et des hépatites virales, notamment par les associations qui sont au contact des populations les plus concernées.

L’article 7 permettra également la dispensation d’autotests de détection des maladies infectieuses, dans les pharmacies d’officine comme dans les centres de diagnostic et de prévention ou les structures associatives. La Commission a précisé les conditions de délivrance en prévoyant que la personne sera informée non seulement des conditions de réalisation du test et de ses conséquences mais également les conditions d’information et de conseil en matière de prévention, d’accompagnement et, le cas échéant, de prise en charge.

Afin de lever tous les obstacles au dépistage et au traitement précoce des maladies infectieuses, à l’initiative du rapporteur, la Commission a également prévu que l’ayant droit d’un assuré social peut demander que la prise en charge par les organismes d’assurance maladie des dépenses liées à certaines affections, par exemple le VIH, sera protégée par le secret et non visible sur les relevés de paiement du l’assureur. Cette mesure répond à une préconisation du Conseil national du SIDA dans un avis du 15 janvier 2015 qui relevait que, suite à un diagnostic de séropositivité au VIH, certains mineurs ont pu être amenés à différer une initiation de traitement par crainte de ne pas pouvoir, en pratique, conserver le secret sur cette affection à l’égard de leurs parents.

Les articles 8 et 9 du projet de loi visent par ailleurs à conforter la politique de réduction des risques infectieux et des dommages sanitaires et sociaux occasionnés par les produits stupéfiants : il s’agit de permettre aux toxicomanes de ne pas renoncer aux soins ce qui constitue un objectif partagé de l’ensemble des gouvernements depuis les années 1980 dans une logique pragmatique d’adaptation des actions de réduction des risques à l’évolution des besoins de santé. Pour la première fois, avec courage, cet objectif est affiché clairement dans un projet de loi de santé.

L’article 8 vise à clarifier le cadre juridique, actuellement mal établi, de cette politique menée au travers des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogue (CAARUD) et à l’étendre, de manière adaptée, au milieu carcéral. Les amendements adoptés par la Commission ont complété la définition des actions entrant dans le cadre de cette « réduction des risques et des dommages », selon la nouvelle dénomination adoptée sur proposition du rapporteur.

Enfin l’article 9 offre la possibilité d’expérimenter un nouveau mode de prise en charge des usagers de drogue les plus éloignés des soins, en autorisant pendant une durée maximale de six ans, des salles de consommation à moindre risque : dans ces locaux gérés par les professionnels des CAARUD, la consommation des substances illicites sera autorisée, sous la supervision d’une équipe pluridisciplinaire. Mis en œuvre avec succès dans de nombreux pays comparables à la France, ces dispositifs permettront d’accueillir, de manière très encadrée, des personnes particulièrement vulnérables, hautement dépendantes aux stupéfiants, et les plus éloignées des soins. Le nouveau cadre permettra de créer avec ces usagers de drogues un rapport de confiance permettant de les orienter progressivement vers le soin.

4. La mise en œuvre du plan national de réduction du tabagisme

La Commission a enrichi le texte d’origine d’un chapitre entier consacré à la lutte contre le tabagisme, qui est une priorité évidente dans la stratégie nationale de santé. Il faut rappeler que le tabac tue 73 000 personnes par an en France, soit 200 personnes par jour.

Treize des seize amendements à l’origine de ce nouveau chapitre Ier bis ont été déposés par le Gouvernement, et tendent pour l’essentiel à mettre en œuvre certaines des mesures du Programme national de réduction du tabagisme (PNRT), présenté en Conseil des ministres le 25 septembre 2014 par la ministre de la Santé, et qui s’inscrit lui-même dans le cadre du Plan cancer 2014-2019 (6). Le PNRT constitue à cet égard le premier plan ambitieux de lutte contre le tabagisme depuis 2008, et l’extension de l’interdiction de fumer dans les lieux publics fermés ; l’objectif est que les enfants nés dans vingt ans soient la première génération de non-fumeurs.

Quatre des dix mesures phares annoncées dans le PNRT ont ainsi été introduites dans le projet de loi : instauration du « paquet neutre », interdiction de fumer dans un véhicule en présence d’un enfant de moins de douze ans, encadrement du « vapotage » (restriction de la publicité et interdiction de l’usage de la cigarette électronique dans certains lieux publics), renforcement de l’encadrement des activités de lobbying de l’industrie du tabac.

Le nouveau chapitre Ier bis comporte également des mesures de transposition de la dernière directive « tabac » (7), en particulier l’interdiction dans les produits du tabac des arômes et des substances aux vertus supposément tonifiantes. Les autres mesures de cette directive seront transposées par ordonnance, l’article 53 habilitant le Gouvernement à cette fin.

Les initiatives du Gouvernement, qui ont toutes reçu le soutien du rapporteur, ont été complétées par celles des députés, qui ont fait adopter notamment l’interdiction des actions de mécénat de l’industrie du tabac dans le domaine de la santé (amendement du rapporteur), ou encore le renforcement de l’interdiction d’implantation de débits de tabac à proximité de certains lieux (amendement ayant pour première signataire notre collègue Michèle Delaunay).

II. L’AMÉLIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

L’amélioration de la prise en charge des patients constitue une caractéristique du projet de loi. Elle s’articule autour de deux pivots : dans le cadre de la médecine de ville avec la formalisation de parcours de santé et l’accès aux soins de premiers recours d’une part, dans le cadre des établissements de santé d’autre part.

A. DES PARCOURS DE SANTÉ DÉCLOISONNÉS

1. La nécessaire coopération entre professionnels

Les articles 12 à 14 prévoient la mise en place de parcours du patient sans rupture de prise en charge. La coordination entre professionnels et le décloisonnement constituent les traits principaux des évolutions législatives proposées.

a. Une coopération mise en œuvre à l’initiative des professionnels de santé

Dans la version initiale du projet, l’article 12 institue un service territorial de santé au public (STSP) dans les territoires de santé définis par les ARS. Ce service doit permettre d’améliorer la coordination des différents acteurs de la santé en vue d’améliorer l’état de santé de la population concernée. Ces orientations, par trop administratives, ont été modifiées à l’initiative du Gouvernement pour laisser davantage d’initiative aux professionnels de santé, notamment aux médecins généralistes, pour engager une démarche de coopération.

Le service territorial de santé au public dans la version initiale du projet de loi

Le STSP contribue à résorber les inégalités de santé à travers la poursuite d’objectifs définis au niveau du territoire à partir des besoins spécifiques identifiés, au niveau régional dans le cadre du plan régional de santé et au niveau national dans celui de la stratégie nationale de santé.

Le cadre du service territorial repose sur l’élaboration d’un diagnostic partagé. Les actions sont mises en œuvre par l’ARS en coordination avec les autres acteurs de santé sur la base d’un projet territorial et au sein d’un outil contractuel, le contrat territorial de santé.

Cette organisation fait suite au rapport de Mme Bernadette Devictor (8) portant sur l’élaboration d’un service public territorial de santé. Dans ce rapport, Mme Bernadette Devictor préconisait la mise en place d’un véritable service public doté des attributs dégagés par la jurisprudence administrative (égalité, continuité, neutralité et adaptabilité).

Le texte du projet de loi proposé n’a pas retenu ces propositions afin d’éviter toute confusion entre le STSP, qui implique que soit rendu un service à la population afin d’améliorer leur parcours de santé, et la notion de service public définie par la loi de Rolland. En effet, l’objectif est que le STSP puisse être réalisé par tous les acteurs du territoire, quel que soit leur statut (professionnels de santé libéraux, associations, établissements privés …). Il ne s’agit pas de réserver le STSP aux seules personnes morales de droit public, comme une vision restrictive du service public pourrait le laisser craindre.

En dépit de cet objectif, l’architecture retenue présentait quelques difficultés.

Le rapport de Mme Bernadette Devictor préconisait la mise en place d’un service selon une logique de « territorialisation ascendante ». La constitution d’un parcours de soins ne pouvait se comprendre qu’en tenant compte des besoins des usagers, des caractéristiques territoriales ou des données d’observations médicales et sociales. Force est de constater que la rédaction proposée ne traduit pas cette légitime attente. Il laisse place à une structuration de l’offre. Si le diagnostic territorial suppose une analyse des besoins, le dispositif ne propose aucun outil permettant d’y parvenir.

Dans le même ordre d’idée, la mise en place du projet territorial ne repose pas sur la coordination préalable des acteurs territoriaux de santé mais s’appuie sur une organisation « à la main » des ARS, ce qui a pu nourrir quelques craintes chez les professionnels de santé. Si tous les acteurs auditionnés s’accordent sur la nécessaire coordination, ils n’en soulignent pas moins l’application du principe de subsidiarité. La mise en place d’une coordination territoriale passe ainsi par la réflexion préalable des professionnels concernés, la mise en place d’un réseau par leurs soins, à charge ensuite pour l’ARS de s’assurer que l’ensemble du territoire est couvert.

L’infléchissement du dispositif

Quatre amendements déposés par le Gouvernement ont été adoptés par la Commission. Ils ont infléchi le dispositif, suivant en cela les travaux menés dans le cadre du groupe de travail sur l’organisation des soins de proximité dans les territoires animé par le docteur Jean-François Thebaut, membre du collège de la Haute autorité de santé (HAS), et par Mme Véronique Wallon, directrice générale de l’ARS Rhône-Alpes.

L’intitulé du chapitre Ier a fait l’objet d’une modification afin de mettre en évidence le rôle dimensionnant des acteurs de santé dans l’organisation des soins primaires et la structuration des parcours de santé.

La place du médecin généraliste est mieux affirmée avec l’instauration des équipes de soins primaires à l’article 12. Ces équipes contribueront à la structuration du parcours de santé des patients en coordination avec les acteurs du premier recours, dans une optique de prise en charge des besoins de soins non programmés et de coordination des soins.

La Commission a adopté un article 12 bis instituant une coopération entre professionnels avec la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé. Celles-ci seront le fruit de l’initiative de professionnels organisés en équipes de soins primaires, auxquels viendront s’adjoindre, selon les projets des fondateurs de la communauté, des acteurs du premier ou du second recours, ou des acteurs médico-sociaux et sociaux. Elles permettront de concourir à l’amélioration de la prise en charge des patients dans un souci de continuité, de cohérence, de qualité et de sécurité.

Ce double étage remplace le « service territorial de santé au public ». L’initiative de l’organisation des parcours de santé appartiendra en effet aux professionnels de santé eux-mêmes.

Les projets médicaux qui se mettent en place dans les territoires pour faciliter le parcours des patients seront pilotés par les professionnels présents sur le terrain et non par l’État, via les agences régionales de santé (ARS). Conséquence de ces orientations, la mise en place du diagnostic partagé ne se fera plus dans le cadre des « communautés professionnelles territoriales de santé ». Il sera élaboré par les ARS dans le cadre d’un territoire de démocratie sanitaire censé s’articuler avec les « communautés professionnelles territoriales de santé ». Il appartiendra aux ARS de s’assurer de l’accessibilité aux soins de l’ensemble des patients ressortissants de la région. Ces dispositions seront désormais prévues par l’article 38 du projet.

Enfin, afin de lutter contre la désertification médicale, le Gouvernement a également déposé un amendement visant à instituer un pacte national de lutte contre les déserts médicaux (article 12 ter). Partant du constat d’échec des mesures visant à lutter contre le désert médical (dispositifs isolés et sans cohérence), ce plan est articulé autour de trois points :

– changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins ;

– transformer les conditions d’exercice dans le cadre des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles de territoires ;

– investir dans les territoires isolés.

b. Le décloisonnement à l’œuvre dans le cadre de la psychiatrie de secteur

L’amélioration des dispositions relatives à la psychiatrie de secteur

L’article 13 définit la politique de santé mentale à laquelle concourt la psychiatrie et réhabilite, par ailleurs, la psychiatrie de secteur. Dans la continuité des travaux du Pacte de confiance menés en 2013, les professionnels ont souligné la nécessité de concevoir une nouvelle organisation territoriale, prenant davantage en compte les besoins des usagers et favorisant une prise en charge coordonnée et pluri-professionnelle des patients.

Le texte proposé a fait l’objet d’améliorations substantielles. La Commission a ainsi souhaité renforcer le dispositif à l’initiative de la rapporteure sur plusieurs points.

L’organisation de la psychiatrie de secteur repose sur une mission de proximité. Celle-ci gagnera à être mieux remplie si le texte prévoit explicitement la coopération entre acteurs libéraux et hospitaliers. Cette dimension est essentielle pour la mise en œuvre et la réussite d’une politique décloisonnée.

Par ailleurs, l’ensemble des personnes auditionnées a fait part de la nécessité de préserver l’organisation actuelle de santé mentale. Les conseils locaux de santé mentale constituent à cet égard les instances idoines de concertation pour la mise en place des actions de prévention, de soins et d’insertion en termes de santé mentale et de psychiatrie. Il a ainsi été proposé de maintenir la situation existante en préservant les conseils locaux de santé mentale. Pour tenir compte de la diversité des territoires, le dispositif adopté par la Commission prévoit également la mise en place d’une commission spécialisée de santé mentale au sein des conseils territoriaux de santé.

La place de la psychiatrie infanto-juvénile occupe une place particulière au sein de la psychiatrie de secteur. Elle nécessite une prise en charge et une organisation adaptées. C’est la raison pour laquelle la Commission a souhaité lui accorder une attention particulière.

Enfin, la question de la prise en charge des personnes en situation de précarité requérant une réponse idoine, la Commission a souhaité prévoir organisation conforme aux attentes exprimées par nombre d’acteurs.

Des dispositions complémentaires adoptées en Commission

Ces dispositions ont été complétées par l’adoption de quatre amendements portant article additionnel après l’article 13.

L’article 13 bis vise tout d’abord à homogénéiser le traitement des situations des personnes faisant l’objet d’une hospitalisation sans consentement. La poursuite de l’hospitalisation complète est soumise au contrôle du juge des libertés et de la détention qui doit statuer dans un délai de six mois à compter de toute décision judiciaire prononcée à la suite d’un différend entre deux psychiatres et le préfet pour les patients relevant du droit commun de la levée des soins. Cet article tend à prévoir le report de ce délai en cas de décision consécutive au règlement des différends.

L’article 13 ter clarifie, quant à lui, les dispositions de l’article L. 3211-12-2 du code de la santé publique sur le lieu de l’audience en cas de transfert de la personne faisant l’objet de soins.

Par ailleurs, l’article 13 quater prévoit la remise par le Gouvernement d’un rapport consacré à l’organisation de l’infirmerie psychiatrique de la préfecture de Police de Paris.

Enfin, l’article 13 quinquies affirme le caractère de dernier recours que devraient avoir isolement et contention pour répondre à l’importance croissante du recours à l’isolement et à la contention dans les services psychiatriques des hôpitaux généraux et dans les établissements publics de santé mentale (EPSM). ll encadre les mesures et prévoit un registre accessible aux tiers.

c. L’appui aux professionnels dans le cas des parcours complexes

De nombreux patients se retrouvent dans une situation complexe à la fois médicale et psychosociale. L’association de plusieurs pathologies, leur degré de sévérité ou le recours à des hospitalisations répétées d’une part, l’isolement ou la vulnérabilité sociale, la situation de dépendance d’autre part justifient l’organisation d’un parcours adapté et centré sur le patient.

Plusieurs initiatives visant à une meilleure coordination des parcours ont déjà été prises. L’article 14 vise précisément à donner une base législative au concept de plateforme territoriale d’appui développé dans le cadre des expérimentations PAERPA.

Il met en place un service d’appui à la coordination des parcours complexes à destination des professionnels de santé. Piloté par les agences régionales de santé, ce service est institué en collaboration avec les collectivités territoriales, l’assurance maladie et les autres acteurs du territoire de santé.

Ces plateformes territoriales d’appui feront l’objet d’un diagnostic, animé par l’ARS, en concertation avec les acteurs du premier recours, les acteurs de la coordination et les usagers. Ce diagnostic permettra d’identifier les ressources, les points de rupture et les besoins des professionnels en matière d’appui à la coordination.

L’objet de la réforme consiste aussi à mieux structurer les organisations existantes dont la redondance nuit à une coordination optimale de la prise en charge des patients. Des conventionnements permettront d’améliorer les relations entre professionnels, de modifier les périmètres d’intervention des différents acteurs ou d’élargir le champ d’intervention des structures existantes.

Une cible d’environ 130 plates-formes est définie. Leur mise en place est associée à un objectif d’une économie pour l’ONDAM sous 5 ans.

Le Gouvernement a souhaité ajuster ce dispositif par le dépôt d’un amendement visant à définir les fonctions d’appui. Adopté en Commission, cet amendement précise le rôle pivot du médecin traitant dans la médecine de parcours. Point d’entrée du patient dans le système de santé, il lui revient de déclencher l’appui à la coordination. L’amendement précise aussi que l’organisation ressortissant aux ARS doit être pensée en coordination avec les professionnels et les usagers. Il précise enfin que les fonctions d’appui pourront être mises en œuvre par les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé.

Sur l’initiative de la rapporteure, le dispositif a été complété sur deux points.

Convaincue que la prise en compte du handicap relève du parcours complexe, la Commission a entendu préciser le dispositif pour tenir compte de la situation particulière de ces personnes. La prise en charge du handicap nécessite en effet l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux.

La Commission a aussi entériné l’éligibilité des établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) à la participation au fonctionnement d’une ou plusieurs plateformes territoriales d’appui. En effet, sur certains territoires, les établissements d’hospitalisation à domicile disposent d’une réelle compétence en matière de coordination médicale, soignante et psycho-sociale.

B. L’ACCESSIBILITÉ AUX SOINS FACILITÉE

L’accessibilité aux soins se décline de plusieurs manières au sein du projet : l’accès aux soins de premier recours, la délégation d’actes ainsi que l’accompagnement des patients et des professionnels

1. L’enjeu de l’accès aux soins de premier recours

S’agissant de l’accès aux soins de premier recours, le projet de loi prend appui sur une mesure phare, la généralisation du tiers payant pour la médecine de ville. S’y adjoignent d’autres dispositions dont l’objet vise à faciliter l’accès à une prise en charge de proximité.

La généralisation du tiers payant à la médecine de ville

L’article 18 dispense les assurés d’avancer les frais des consultations de médecine de ville à la hauteur des montants appelés à être remboursés par l’assurance maladie et par les organismes complémentaires. Il s’agit d’une technique de paiement du médecin, mais en aucun cas d’une « gratuité » des soins : le tiers payant ne couvre par exemple la part complémentaire au titre du ticket modérateur ou des éventuels dépassements qu’à la hauteur des garanties dont bénéficie l’assuré au titre de son contrat. Le tiers payant ne dispense en outre pas le patient du paiement direct des dépassements supplémentaires éventuellement pratiqués par le médecin : il constitue, à ce titre, un très bon révélateur de cet obstacle à l’accès aux soins, et devrait contribuer à en limiter la pratique. Enfin, il ne dispense pas non plus le patient de l’acquittement de la part des soins prise en charge par l’assurance maladie, au travers de ses cotisations ou des impôts affectés au financement de l’assurance-maladie. Il en est de même pour la part remboursée par les organismes complémentaires lorsqu’il cotise.

Le tiers payant permet de lever une contrainte de trésorerie et de faire régresser les situations de renoncement aux soins utiles. Il doit permettre à un plus grand nombre de nos compatriotes d’être soignés « au bon moment », ce qui évitera les coûts supplémentaires occasionnés par des soins tardifs, souvent effectués à l’hôpital. En outre, les spectres d’un nouveau nomadisme médical ou d’un recours inflationniste aux soins inutiles peuvent être réfutés : le tiers payant ne sera appliqué qu’en cas de respect du parcours de soins.

Les différents avantages de cette modalité de paiement du professionnel de santé expliquent pourquoi le tiers payant est d’ores et déjà très largement appliqué dans de nombreuses situations : il est de droit à l’hôpital, généralisé dans les laboratoires d’analyse médicale ou par les pharmacies d’officines selon le principe « tiers payant contre générique ». Le tiers payant constitue, à ce titre, un des facteurs d’attractivité du recours aux urgences hospitalières : sa généralisation à la médecine de ville sera donc en pleine cohérence avec l’effort engagé pour réussir le « virage ambulatoire » et orienter un plus grand nombre de patients vers les soins ambulatoires de premier recours. Et la « technique de paiement » que constitue le tiers payant n’aura d’incidence ni sur la liberté de prescription ni sur la liberté d’installation des médecins. Elle ne doit avoir aucune incidence sur la pratique médicale ni fragiliser le médecin dans sa relation à l’assurance maladie ou aux organismes complémentaires.

Mais les inquiétudes exprimées par de nombreux médecins sur la mise en œuvre sont légitimes et doivent être prises en compte : le tiers payant ne doit pas se traduire par des charges administratives et des frais supplémentaires ou avances de trésorerie pour les médecins. La rapporteure a affirmé le droit des professionnels de bénéficier du tiers payant en un seul geste : un « clic » doit suffire à garantir au médecin qu’il sera payé en temps et en heure.

Le texte du projet de loi envisageait la généralisation du tiers payant par la voie des conventions conclues entre les différentes professions et l’assurance maladie. Cette approche devait constituer une garantie d’appropriation du dispositif par les professionnels, mais il est apparu nécessaire d’apporter, dans la loi, des clarifications et des garanties supplémentaires. Il s’agit d’éviter tous risques de trésorerie pour les médecins, en raison de délais de paiement excessifs ; toutes difficultés d’identification des droits du patient et tous défauts de paiement des actes dispensés en cas de contestation ultérieure des droits du patient par l’organisme tiers payeur, et enfin les charges administratives liées à la gestion de la relation avec une pluralité d’organismes tiers payeurs.

Aussi, la Commission a adopté un amendement du Gouvernement qui précise le calendrier d’une généralisation par étapes du tiers payant et établit des obligations de résultat pour l’assurance maladie : le paiement au médecin ne pourra excéder sept jours et donnera lieu à des pénalités en cas de retard.

À l’initiative de votre rapporteure, la Commission a prévu la solution technique qui sera retenue conjointement par l’assurance maladie et par les organismes complémentaires assurant aux professionnels de santé, pour l’ensemble des paiements effectués par les tiers, la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement.

Les autres mesures améliorant l’accès aux soins

L’article 15 instaure ainsi un numéro national de permanence des soins ambulatoires (PDSA). Ce numéro simplifiera le maquis téléphonique actuel qui caractérise la régulation médicale de la PDSA. Hormis une amélioration rédactionnelle du dispositif, la Commission a souhaité réaffirmer le principe de la gratuité de l’accès à la PDSA et préciser que la régulation médicale doit être mieux articulée avec la psychiatrie d’urgence.

L’article 17 vise à renforcer la contribution des centres de santé à l’accès aux soins de premier recours. Bien que relevant du champ ambulatoire, les médecins de ces centres y sont salariés ; les tarifs facturés aux patients ne peuvent donner lieu à dépassement d’honoraires et le tiers payant y est d’ores et déjà pratiqué, de droit sur la part relevant de l’assurance maladie, et fréquemment sur la part complémentaire. Or les professionnels de santé des centres de santé ne bénéficient pas d’une équité de rémunération par rapport aux professionnels libéraux : les améliorations de rémunération consenties aux professionnels libéraux dans le cadre des conventions médicales liant l’assurance maladie aux représentants des différentes professions médicales ne sont pas automatiquement applicables aux professionnels exerçant dans les centres de santé. Aussi l’article 17 établit une clause d’examen régulier, lors des négociations des accords applicables aux centres de santé, des aides existantes pour les professionnels libéraux. La commission a souhaité garantir que les accords liant l’assurance maladie et les représentants des centres de santé devront prendre pleinement en compte la diversité de ces derniers en instituant une faculté d’opposition à l’accord, soit par la majorité des organisations représentatives des centres de soins infirmiers, soit par la majorité des organisations représentatives des centres de santé médicaux.

L’article 19 confie par ailleurs aux conseils nationaux de chacun des ordres professionnels médicaux une mission d’évaluation du respect, par les membres de ces ordres, du principe de non-discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins établi par l’article L. 1110-3 du code de la santé publique.

Les pratiques de refus de soins constituent un frein à l’accès aux soins mais sont aujourd’hui mal connues. Il est nécessaire d’objectiver les différentes formes de refus de soins illégitimes auxquels les patients peuvent être confrontés pour l’un des motifs discriminatoires définis par le code pénal ou parce qu’ils bénéficient d’un des dispositifs ne permettant pas au professionnel de santé d’appliquer un dépassement tarifaire.

Les ordres professionnels sont invités à se saisir de ce sujet et leur observation de ces pratiques doit pouvoir s’appuyer notamment sur des tests scientifiques. La Commission a approuvé ce choix de procéder par étapes et de responsabiliser les ordres professionnels. Elle a en outre adopté un amendement de la rapporteure prévoyant expressément la participation d’associations de patients agréés en application de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique aux observatoires professionnels de refus de soins établis par les conseils nationaux des ordres professionnels : il s’agit d’une garantie d’effectivité et d’appropriation par les ordres professionnels de la mission nouvelle qui leur est confiée. Il s’agit également d’une reconnaissance de la contribution des associations pour faciliter l’accès aux soins.

L’article 20 du projet, adopté par la Commission, va en outre permettre d’améliorer l’accès des populations précaires aux soins dentaires prothétiques et orthodontiques ainsi qu’aux dispositifs médicaux optiques et audioprothétiques. Pour ces soins qui occasionnent des restes élevés à charge des patients et des renoncements aux soins importants, un panier de soins à tarifs opposables sera constitué au profit des bénéficiaires de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé (ACS) : les partenaires conventionnels pourront fixer des tarifs maxima applicables, à l’instar de ce qui est déjà appliqué en matière de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Cette mesure visant à lever les barrières financières à l’accès aux soins s’inscrit dans le prolongement de l’extension récente aux bénéficiaires de l’ACS de l’exonération de la participation forfaitaire et de la franchise médicale jusqu’alors prévue, à l’article L. 322-4 du code de la sécurité sociale pour les seuls bénéficiaires de la CMU-C (9).

En outre la Commission a réaffirmé la garantie apportée à chaque patient d’avoir un accès aux soins, notamment dans les établissements de santé, dans des délais raisonnables. L’article 26 A tient ainsi compte des territoires pour lesquels l’accessibilité peut être rendue malaisée en raison de particularités géographiques (montagne) ou touristiques.

2. La modernisation des professions de santé et les délégations d’actes

Le projet de loi comporte des mesures de modernisation des professions de santé qui visent à la fois à adapter l’exercice de certains métiers, et à renforcer l’offre médicale.

La stratégie nationale de santé (SNS) a préconisé d’adapter le statut des auxiliaires médicaux. Il s’agit notamment de prévoir les cas de spécialisation de telle ou telle profession. C’est, par exemple, ce que le Président de la République a annoncé à l’occasion de la présentation du troisième plan Cancer (2014-2019), évoquant la création d’un statut d’infirmier clinicien en cancérologie.

Le projet de loi y pourvoit. Son article 30 instaure un exercice en pratique avancée des auxiliaires médicaux. Il se déroulera dans le cadre d’une équipe de soins en établissements de santé, coordonnée par un médecin. Un décret en Conseil d’État définira les domaines d’intervention ainsi que les conditions et les règles de l’exercice en pratique avancée. Les représentants des professionnels concernés ainsi que de l’Académie de médecine seront consultés pour avis avant la publication du décret de mise en œuvre. Le Gouvernement considère qu’entre un et trois pour cent de la profession sera concerné.

La Commission a aussi inséré un article additionnel après l’article 30. Il prévoit la création d’un statut d’assistant dentaire au sein du code de la santé publique.

L’assistant dentaire exercera sous la responsabilité et le contrôle d’un chirurgien-dentiste ou d’un médecin. Les conditions de diplôme ou de pratique permettant de prétendre à ce statut seront définies par voie réglementaire, en concertation avec les représentants des assistants dentaires ainsi que des médecins et chirurgiens-dentistes.

Le projet de loi permet également de lutter contre les difficultés d’accès à l’interruption volontaire de grossesse (IVG). L’article 31 prévoit que les sages-femmes pourront pratiquer directement l’IVG médicamenteuse. Cette disposition reconnaît l’implication des sages-femmes auprès des gynécologues, et apporte une réponse aux difficultés d’accès à des professionnels pratiquant l’IVG sur tout le territoire. Les sages-femmes seront mobilisées davantage encore dans le cadre de la politique de couverture vaccinale de la population. Le projet de loi les autorise à pratiquer la vaccination au profit de l’entourage de la femme enceinte et du nouveau-né.

Dans le même ordre d’idée, l’article 32 prévoyait d’autoriser les pharmaciens à pratiquer la vaccination, dans des conditions définies par voie réglementaire. Cette disposition n’a pas suscité l’adhésion des professionnels. Intégrée dans un projet de loi portant des réformes particulièrement ambitieuses, elle a donné le sentiment de modifier des équilibres sans fixer d’objectifs précis, ni indiquer clairement les conditions de mise en œuvre (en termes de formation, d’équipement, etc.). Sur proposition du rapporteur, la Commission a donc supprimé cet article.

Certains professionnels de santé verront également leur rôle renforcé dans la lutte contre le tabagisme. L’article 33 du projet de loi élargit la possibilité de prescrire des substituts nicotiniques notamment aux médecinx du travail et permet aux sages-femmes d’en prescrire à l’entourage de la femme enceinte. Les patients bénéficient d’une prise en charge de l’assurance maladie à hauteur de 50 euros, voire de 150 euros pour les femmes enceintes et les jeunes de moins de 25 ans, dans le cadre du forfait sevrage tabagique.

3. L’accompagnement des patients renforcé

L’accessibilité à des soins de qualité passe par un meilleur accompagnement et une plus grande information des patients.

● Tel est l’objet de la mise en place, à l’article 21, du service public d’information en santé, qui consistera en une plateforme multimédia organisée par les ARS. La Commission a complété ce dispositif en insistant sur son accessibilité aux personnes handicapées.

Après l’article 21, ont également été adoptés deux amendements portant article additionnel.

L’article 21 bis prévoit la mise en place, sur décision de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH), d’un groupe opérationnel de synthèse comprenant notamment une équipe pluri-professionnelle. Ce groupe est chargé de mettre en œuvre la réponse à la situation de la personne handicapée sur la base d’un plan d’accompagnement global défini à partir de ses besoins.

L’article 21 ter promeut la médiation sanitaire et l’interprétariat linguistique, qui constituent des outils d’aide à l’accompagnement des publics vulnérables Au regard de pratiques hétérogènes, il s’agit en particulier de donner mission à la Haute autorité de santé d’élaborer ou de valider des référentiels de compétences et de formation et de préciser le cadre déontologique d’intervention.

L’information sur le coût de l’hospitalisation, à l’article 23, constitue un autre aspect de cette orientation avec l’obligation faite à tous les établissements de santé de délivrer au patient un document détaillant le coût de sa prise en charge. Ce dispositif a été complété par l’adoption d’un amendement portant article additionnel après l’article 23. L’article 23 bis précise à cet égard que, pour toute évacuation sanitaire programmée effectuée à l’initiative de l’agence de santé de Wallis-et-Futuna, dont les ressources ne permettent plus la prise en charge des patients, les personnes évacuées et leurs accompagnateurs reçoivent un document informant notamment des conséquences, financières, du transfert. Dans la majeure partie des cas, l’absence d’information laisse ces personnes esseulées, en proie à des difficultés tant financières que d’organisation du parcours de soins.

● L’article 22 instaure enfin une expérimentation visant à mieux accompagner les patients sujets à des maladies chroniques et dont le dispositif a été amélioré par la Commission. La rédaction du projet de loi privilégiant une approche médicalisée, la Commission a entendu davantage insister sur le caractère multidimensionnel de la prise en charge (dimension sanitaire, sociale et administrative) à l’initiative de la rapporteure. Le principe de la mise en place d’un plan personnalisé achevant l’édifice a également été approuvé par la Commission.

Avec l’adoption d’un amendement portant article additionnel après l’article 22, la Commission a entendu davantage faciliter l’accompagnement des personnes handicapées. L’article 22 bis vise à permettre au département de mettre en place un mécanisme de tiers payant pour l’achat des aides techniques, pour les dépenses d’aménagement du logement et du véhicule, ainsi que pour les aides exceptionnelles faisant l’objet d’un financement par la prestation de compensation du handicap, dès la décision d’attribution de l’aide prise par la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées.

4. Des outils de coordination au profit des professionnels

L’accessibilité aux soins se traduit aussi par l’instauration d’outils au profit des professionnels permettant d’assurer une meilleure coordination des soins.

L’article 24 instaure la systématisation des lettres de liaisons entre la médecine de ville, via le médecin traitant, et les établissements de santé. Cette lettre, qui pourra être dématérialisée, comportera les informations nécessaires à une meilleure prise en charge des patients.

Par ailleurs, l’article 25 constitue un virage majeur dans l’échange et le partage de l’information en lien avec l’article 47 relatif aux données de santé. Pour mémoire, ce dernier article prévoit que le numéro d’inscription au répertoire de l’INSEE sera utilisé comme identifiant de santé pour la prise en charge des personnes à des fins sanitaires et médico-sociales. Cette réforme permettra d’améliorer les parcours de soins des patients.

L’article 25 introduit la notion d’équipe de soins, constituée des professionnels de santé et médico-sociaux, au sein de laquelle pourront circuler les données nécessaires à la prise en charge du patient, dont le consentement est présumé. La définition de l’équipe de soins a été complétée par l’adoption d’un amendement visant à inclure les professionnels de santé très investis dans la prise en charge de la douleur.

Cet article refonde par ailleurs le DMP, désormais intitulé « dossier médical partagé » et dont la mise en œuvre ressortira à l’assurance maladie. L’accès permanent au DMP est réaffirmé au côté du possible masquage des données par le patient et de son accès à la liste des professionnels autorisés à le consulter. Plusieurs points ont été améliorés par la Commission parmi lesquels le contenu du DMP : il pourra inclure des volets relatifs aux dons d’organes, aux directives anticipées ou à la personne de confiance.

C. LA RÉNOVATION DE L’HÔPITAL PUBLIC

La rénovation de l’hôpital public est opérée au travers des articles 26 et 27 relatifs à la réintroduction du bloc de service public hospitalier d’une part et à l’instauration de groupement hospitalier de territoire d’autre part. Les articles 34 et 37 complètent ces orientations par des mesures d’attractivité des établissements publics de santé.

1. La réhabilitation du service public hospitalier (SPH)

Dans la continuité du rapport remis par M. Couty (10), l’article 26 propose de renouer avec la tradition française du service public par le biais d’un rétablissement d’un bloc de compétences. Depuis la loi hôpital, patients, santé et territoire (HPST), le service public se caractérise par une approche matérielle résumée au travers de quatorze missions précisées à l’article L. 6112-1. Y concourent les établissements de santé, publics comme privés.

Si l’énumération des missions de service public permet d’identifier les missions principales de service public, elle ne constitue pas une liste exhaustive des obligations qui s’imposent au secteur non lucratif. Toujours selon le rapport Couty, 80 % des missions des activités de soins actuellement assumées par les établissements publics de santé ne sont pas incluses dans le champ de l’article L. 6112–1.

Les principales caractéristiques du SPH

L’article 26 précise les éléments de bases du SPH, tels que les activités de soins, de recherche et d’enseignement. Des obligations au titre du SPH sont par ailleurs définies, parmi lesquelles l’absence de dépassements d’honoraires.

La réaffirmation du SPH n’exclut pas de pouvoir reconnaître la participation du secteur privé dans la mesure où il offre des garanties identiques au secteur public. Pour les actuels établissements de santé privés d’intérêt collectif, une procédure d’habilitation de plein droit est prévue, les ESPIC étant aujourd’hui soumis à des règles très proches de ce que sera demain le SPH. Les établissements privés à but lucratif pourront aussi demander à être habilités.

Une nouvelle rédaction proposée par le Gouvernement en Commission

Le rejet de la rédaction proposée par les cliniques privées s’est traduit par la mise en place d’un groupe de travail sur la rénovation du SPH. Les premières conclusions ont abouti à réaffirmer l’attachement au principe du non-dépassement d’honoraires pour les établissements privés habilités à participer au SPH. A été également réaffirmée, la règle aujourd’hui en vigueur selon laquelle l’appartenance au service public hospitalier n’a aucun impact sur les autorisations d’activités de soins.

Un amendement gouvernemental a ainsi proposé une nouvelle rédaction tenant compte de ces éléments. Cet amendement pérennise également la catégorie des ESPIC que le projet de loi avait initialement supprimée. La nouvelle rédaction réserve une place particulière aux établissements privés disposant d’une autorisation au titre de la médecine d’urgence. Ils se voient associés au SPH sous réserve de ne pas appliquer de dépassement d’honoraires pour les patients pris en charge en situation d’urgence ou dans le cadre de la permanence des soins, y compris pour les soins consécutifs.

Les améliorations apportées par la Commission

L’amendement déposé par le Gouvernement a fait l’objet d’améliorations substantielles à l’initiative des rapporteurs.

La Commission a ainsi précisé que les actions des établissements de santé doivent pouvoir être coordonnées avec les structures telles que les centres de santé ou les maisons de santé. La notion de parcours de soins implique en effet que les actions sanitaires puissent être envisagées de manière complémentaire et non exclusive.

Le développement des soins, notamment palliatifs, sous forme ambulatoire ou à domicile, en substitution à l’hospitalisation avec hébergement, contribue à la qualité et à l’efficience des soins. Dans son dernier rapport, la Cour des Comptes suggère une plus grande intervention des structures d’hospitalisation à domicile (HAD) en la matière. Un amendement a ainsi été adopté à l’initiative de la rapporteure pour tenir compte des modes de prise en charge, centrée autour du maintien au domicile notamment en matière de soins palliatifs et du retour précoce au domicile dès lors que l’état de santé du patient le permet.

2. La création des groupements hospitaliers de territoire

L’article 27 instaure les groupements hospitaliers de territoire (GHT) en lieu et place des communautés hospitalières de territoire.

L’expérience a montré que les dynamiques de convergence les plus fortes entre établissements de santé ne passent pas nécessairement par la création d’une personnalité morale mais plutôt par la mise en place de directions communes selon des modalités conventionnelles. Ainsi, sur les 626 groupements de coopération sanitaires référencés, 22 sont des GCS-établissements de santé dotés de la personnalité morale.

La mise en place d’une coopération conventionnelle obligatoire

Le GHT constitue ainsi une nouvelle forme de coopération conventionnelle fondée sur une adhésion obligatoire des établissements publics de santé.

L’apport majeur de ce dispositif réside ainsi dans le caractère obligatoire, un établissement public ne pouvant par ailleurs être membre que d’un seul GHT. Des exceptions sont toutefois prévues pour tenir compte de la situation particulière des établissements (CHU, psychiatrie).

L’objet de la coopération consiste à définir une stratégie commune. À la différence des actuelles communautés hospitalières de territoire, les GHT devront également élaborer un projet médical partagé. Il convient en effet de garantir une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Elle vise également à rationaliser les modes de gestion soit par une mise en commun de fonctions (achats, informatisation médicale, formation), soit par des transferts d’activités entre établissements. Un établissement support sera désigné pour assurer la gestion des fonctions mutualisées.

Le projet de loi définit également les modalités d’associations des établissements privés qui se voient reconnaître le statut d’établissements partenaires.

Une nouvelle rédaction proposée par le Gouvernement en Commission

Le dispositif proposé a nourri quelques craintes et s’est traduit par le dépôt d’un amendement gouvernemental de rédaction globale de l’article adopté par la Commission. S’il ne remet pas en question le cœur même du dispositif (convention, caractère obligatoire pour les établissements publics, projet médical partagé), l’amendement précise le dispositif en plusieurs points :

– la place spécifique des CHU : tous les GHT seront associés à un CHU (pour les activités H-U que sont l’enseignement, la recherche, la prospective en matière de démographie médicale et le recours. Parallèlement, le CHU pourra être partie à un GHT à raison des soins de proximité qu’il assure. 80 % de l’activité d’un CHU consiste à assurer une prise en charge de proximité ;

– la place spécifique des centres hospitaliers spécialisés en leur permettant d’être associés à d’autres GHT compte tenu de la sectorisation ;

– la spécificité territoriale des établissements et services d’hospitalisation à domicile en leur permettant d’être associés à d’autres GHT compte tenu du principe d’exclusivité territoriale qui les caractérisent ;

– la clarification de la place des établissements privés en leur octroyant un statut de partenaire distinct du statut prévu pour les établissements publics de santé et médico-sociaux ;

– la mise en place de dispositions spécifiques à l’assistance publique- hôpitaux de Paris, aux hospices civils de Lyon ou à l’assistance publique- hôpitaux de Marseille, qui se caractérisent par une implantation multi-site dans des territoires d’une très grande hétérogénéité.

– l’introduction d’une démarche conjointe de certification des comptes.

Les améliorations apportées par la Commission

L’amendement déposé par le Gouvernement a fait l’objet d’améliorations substantielles à l’initiative de la rapporteure. Deux idées peuvent être retenues.

Un sous-amendement a complété la gouvernance du GHT en réservant une place particulière aux élus au sein d’un comité territorial. Composé des représentants des élus des collectivités territoriales aux conseils de surveillance des établissements parties au GHT, il est chargé d’évaluer les actions mises en œuvre par celui. Il peut émettre des propositions en ce sens et est informé des suites qui y ont été données. Ce comité territorial pourra avoir un rôle dans la désignation de l’établissement support de GHT.

Un deuxième sous-amendement précise également la mise en place du système d’information médicale du GHT. Il prévoit la mise en place d’un schéma directeur des systèmes d’information permettant l’interopérabilité des systèmes existants, leur remplacement à raison de l’obsolescence. L’objectif à terme vise à constituer progressivement un système unique pour l’ensemble du GHT.

3. La question de l’attractivité des établissements publics de santé

Les mesures d’attractivité des hôpitaux publics tiennent compte de l’environnement concurrentiel auquel ils se trouvent confrontés. Le projet de loi entend doter les établissements publics des outils nécessaires au maintien d’une certaine activité dans le strict respect des missions de service public qu’ils doivent assumer.

L’article 34 vise ainsi à lutter contre les dérives de l’intérim médical, domaine sur lequel notre collègue Olivier Véran avait largement investigué. La mesure proposée vise à plafonner la rémunération des praticiens intérimaires ainsi que les frais afférents à leurs recrutements. Le système actuel est caractérisé par une concurrence acharnée entre établissements : rémunérations exorbitantes, dispositif réglementaire de rémunération litigieux. L’article prévoit la constitution sur la base du volontariat d’un volant de médecins hospitaliers chargé d’effectuer des remplacements au sein d’une région. Ces personnels seraient placés en position de praticiens remplaçants et relèveraient du centre national de gestion.

À l’article 37, le texte prévoit par ailleurs la mise en œuvre d’une recommandation du conseil stratégique des industries de santé. Il vise à réduire les délais de mise en place des recherches cliniques industrielles au sein des établissements de santé afin de renforcer l’attractivité et l’excellence de la recherche médicale française.

Le texte fait ainsi évoluer le dispositif des matériaux de thérapie innovante préparée ponctuellement (MTI PP). D’une part, il prévoit que les établissements de santé titulaires d’une autorisation au titre des tissus cellulaires et des préparations de thérapie cellulaires puissent obtenir l’autorisation de fabriquer des MTI PP. D’autre part, il autorise l’importation et l’exportation des MTI PP afin de ne pas pénaliser les travaux des chercheurs français dans le cadre de projets européens.

En Commission, le dispositif a été complété par voie d’amendement gouvernemental afin de permettre aux établissements de santé de préparer, dans le cadre des recherches biomédicales, des médicaments de thérapie innovante lorsque ces derniers sont destinés à être mis sur le marché dans les États membres. Ainsi, les établissements de santé déjà titulaires d’une autorisation d’unité de thérapie cellulaire pourront solliciter auprès de l’agence nationale de sécurité du médicament une autorisation complémentaire pour pouvoir préparer ces médicaments dans le cadre des recherches biomédicales.

III. L’AFFIRMATION DES DROITS ET L’ACCROISSEMENT DE LA PARTICIPATION DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ

Ce texte confère une nouvelle portée au principe de l’autonomie de la personne, d’affirmation de droits individuels, mais surtout collectifs, permettant aux représentants d’usagers de peser sur les politiques de santé et ce grâce à des dispositifs tels que l’accès à une information en santé ouverte mais sécurisée, le dispositif de l’action de groupe, l’association des usagers à l’élaboration de la politique de santé et au renforcement des droits.

1. Des avancées majeures pour la démocratie sanitaire

a. Au niveau local

Instaurées par la loi du 21 juillet 2009 précitée, deux enceintes permettent aujourd’hui l’expression des usagers et des professionnels de santé au niveau local.

Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) assurent la représentation des acteurs du domaine de la santé et notamment des usagers. Elles peuvent formuler toute proposition aux directeurs généraux d’ARS et sont consultées sur les principaux documents de planification, dont les PRS. Elles organisent le débat public sur les questions de santé. Chaque CRSA publie un rapport annuel sur le respect des droits des usagers.

Dans les territoires de soins déterminés par les ARS, les conférences de territoire rassemblent des représentants des professionnels de santé, des élus, des représentants associatifs et des usagers. Elles participent à la définition des besoins locaux de santé, peuvent formuler des propositions au directeur général de l’ARS, contribuer à l’élaboration du PRS et signer des contrats locaux de santé avec l’ARS en fonction de problématiques locales.

Dans son rapport annuel sur l’exécution des lois de financement de la sécurité sociale pour 2014, la Cour des comptes a souligné le bon fonctionnement des CRSA mais également mis en avant le relatif échec des conférences de territoire. Elle a relevé le caractère trop limité de ses missions, et une difficulté à mettre en place une organisation efficace.

Dans ce contexte, l’article 38 du projet de loi renforce les dispositifs de démocratie sanitaire. Il prévoit notamment de remplacer les conférences de territoire par des conseils territoriaux de santé (CTS). Il organise au sein d’une formation spécifique l’expression des usagers et pourra être saisi de demandes de médiation en santé. Le CTS participera à la réalisation du diagnostic territorial partagé. Comme la conférence de territoire, il contribue à l’élaboration du PRS, mais également à sa mise en œuvre, à son suivi ainsi qu’à son évaluation. À la suite de l’adoption d’un amendement de votre rapporteure, les CRSA pourront également être saisies de demandes de médiation dans le domaine de la santé.

b. Au sein des agences sanitaires et des établissements publics de santé

Les articles 43 et 44 procèdent à l’amélioration de la place des usagers au sein des agences sanitaires et des établissements publics de santé.

L’article 43 met en œuvre les recommandations de la conférence nationale de santé en prévoyant une obligation légale de représentation des usagers dans les organes de gouvernance de toutes les agences sanitaires nationales. Les représentants devront faire partie des associations disposant d’un agrément en application de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique. Chaque agence procédera à un appel à candidature auprès des associations nationales pour la désignation de représentants. Ces agences prendront en charge le coût du remboursement des frais de déplacement, mais aussi de formation ainsi que les indemnités du congé de représentation.

Il semble cependant nécessaire de conforter davantage encore la présence des usagers.

La loi du 4 mars 2002 (11) a consacré la notion de droit des malades. Dans les auditions menées par vos rapporteurs, de nombreux interlocuteurs ont insisté sur la nécessité de mieux associer les usagers du système de santé à son organisation. Si des avancées ont été opérées, des améliorations substantielles mériteraient d’être adoptées par le législateur en vue d’un « An II de la démocratie sanitaire ». Mme Claire Compagnon, auteure d’un rapport sur la démocratie sanitaire, Mme Bernadette Devictor, auteure du rapport sur le service public territorial de santé ou encore les représentants du collectif interassociatif sur la santé ont tous insisté sur la nécessité de renforcer le dispositif du projet de loi en plusieurs points :

– la diversification des profils de représentants d’usagers nécessite l’instauration d’un statut leur permettant de se préparer à leur mandat : crédits de temps, décharge d’activité, protection au titre du mandat exercé mais aussi généralisation de la formation. La mission des représentants des usagers n’en sera que mieux affirmée ;

– le projet de loi de loi prévoit la généralisation de la participation des usagers dans un certain nombre d’instances de décisions d’autorités ou d’organismes sanitaires. Il serait à cet égard opportun d’en renforcer la présence au sein du comité économique des produits de santé. De même, s’affirme, de manière croissante, la nécessité d’une consultation systématique des usagers du système de santé sur l’accord conclu entre l’État et l’industrie pharmaceutique fixant les cadres de négociation des prix des médicaments et des produits de santé. Abordées en commission, ces questions devraient pouvoir trouver une réponse dans le cadre de l’examen du texte en séance publique ;

– l’idée d’un droit d’alerte des usagers sur les réunions du collège tend à émerger. Il s’agirait de renforcer la publicité de ses réunions sur des thèmes précis.

Les rapports Couty et Compagnon ont tous deux souligné la nécessité de renforcer la place de l’usager au sein des établissements de santé. L’article 44 modifie à cet égard les missions de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) des établissements de santé qui sera dorénavant appelée commission des usagers (CDU).

La commission est aujourd’hui consultée sur la politique de l’établissement en termes d’accueil et de prise en charge. Au terme du projet de loi, elle pourra l’être sur les questions de qualité, de sécurité des soins, d’organisation du parcours de soins et d’information sur les droits des usagers. La nouvelle rédaction introduit aussi la possibilité d’un droit de suite s’agissant des plaintes ou réclamations formées par les usagers.

La Commission a par ailleurs suivi les préconisations des rapporteurs sur ce point en adoptant ainsi trois amendements.

Plus qu’une chambre d’enregistrement des plaintes et des réclamations, la CDU est désormais investie d’un véritable pouvoir d’autosaisine sur tout sujet relatif à la politique de qualité et de sécurité de l’établissement ainsi que d’un véritable droit de suite portant sur les propositions qu’elle établit, sur les plaintes qu’elle instruit et sur les suites données par l’établissement en cas de survenue d’événements indésirables graves.

Pour que leur place et leur rôle soient mieux identifiés et reconnus, les CDU auront aussi vocation à être présidées par un représentant des usagers.

Enfin, un dernier amendement adopté vise à rétablir une disposition supprimée par le texte de loi. Le principe de la transmission du rapport présenté par la CDU portant sur les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge sera comme aujourd’hui transmis à la CRSA et à l’ARS.

2. Des éléments de renforcement et de clarification des droits des usagers

a. La mise en place d’une action de groupe dans le domaine de la santé

Renforcer les droits des usagers, c’est aussi leur faciliter l’accès à la justice. À cette fin, l’article 45 propose la création d’une action de groupe en santé, sur le modèle prévu en matière de consommation par la loi du 17 mars 2014 (12).

Jusqu’alors, les dommages corporels sériels causés par des produits de santé, qu’il s’agisse par exemple du Mediator ou des prothèses PIP, étaient réparés soit à l’issue de procédures juridictionnelles individuelles, soit par la mise en place de mécanismes ad hoc, faisant appel au moins transitoirement à la solidarité nationale, via l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). L’instauration d’une procédure d’action de groupe doit permettre aux victimes d’unir leurs forces, afin que les responsables des dommages sériels, fort heureusement rares, assument directement la réparation des préjudices.

Les associations agréées d’usagers du système de santé, au niveau national comme au niveau régional, pourront introduire une action de groupe afin d’obtenir réparation de l’intégralité des préjudices résultant d’un dommage corporel causé par un produit de santé, entendu au sens large des produits soumis au contrôle de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Afin d’éviter tout conflit d’intérêts, la Commission a adopté un amendement de la rapporteure, qui ferme l’action de groupe aux associations ayant une activité annexe de commercialisation de produits de santé.

La procédure se déroulera en deux phases.

Dans une première phase, le juge saisi de la demande devra s’assurer de sa recevabilité, constater la responsabilité du producteur, du fournisseur ou de l’utilisateur du produit de santé, et définir les critères permettant aux usagers de rejoindre l’action de groupe. Le délai de rattachement pourra atteindre cinq ans après mise en œuvre, par les responsables, des mesures de publicité décidées par le juge. Le fond du droit de la responsabilité n’étant pas modifié, les responsables devront avoir commis un manquement à leurs obligations légales ou réglementaires. Le texte ne désignant pas de juridiction spécifique, le juge saisi devra donc être celui qui est territorialement et sectoriellement compétent (juge judiciaire lorsque le responsable supposé est une personne privée, juge administratif lorsqu’il est une personne publique).

À l’initiative de la rapporteure, la Commission a prévu, comme dans l’action de groupe en consommation, la possibilité pour le juge de phase 1 de condamner les responsables au paiement d’une provision pour frais de justice, permettant à l’association d’assumer les coûts induits par la phase 2, notamment les frais de conseil.

Car, sur la base du jugement de phase 1, les usagers ayant décidé de rejoindre l’action de groupe solliciteront dans une seconde phase l’indemnisation des préjudices auprès des responsables. S’ils n’obtiennent pas satisfaction à l’amiable, la question pourra être portée devant un second juge, différent du premier. La spécificité de cette phase 2, en matière de santé, réside dans la nécessaire individualisation de l’indemnisation, les préjudices variant presque systématiquement d’une victime à l’autre.

Le texte prévoit la possibilité d’une médiation, décidée par le juge saisi en phase 1. À l’initiative de la rapporteure, la Commission a décidé que la médiation ne pourra intervenir qu’à la demande de l’ensemble des parties, et non d’une seule, comme prévu par le droit commun de la médiation, et dans le cadre de l’action de groupe en consommation. Le recours à la médiation doit en effet rester pleinement choisi : d’une part, pour en garantir les chances de succès ; d’autre part, car ses conséquences ne sont pas neutres. Ainsi, la convention de médiation peut déterminer les conditions de l’indemnisation sans pour autant désigner de responsable. Or, l’association à l’origine de l’action de groupe peut tenir à ce que le responsable soit jugé comme tel par un tribunal.

Contre l’avis du Gouvernement, la Commission a sensiblement modifié les modalités d’entrée en vigueur du dispositif. Le texte d’origine prévoyait que les dispositions introduites dans le code de la santé publique par l’article 45 ne soient pas applicables aux manquements ayant cessé avant leur entrée en vigueur. Cela signifie que des dommages nés ou à naître, mais résultant de produits qui ne seraient plus fabriqués, distribués ou prescrits à la date d’entrée en vigueur, ne pourraient pas faire l’objet d’une action de groupe. Cela nuirait à l’efficacité du dispositif, et c’est la raison pour laquelle il convenait de supprimer cette disposition. L’action de groupe entrera donc en vigueur au plus tard le 1er juillet 2016, ou à une date antérieure fixée par décret en Conseil d’État. Pourront faire l’objet d’une action de groupe les dommages non couverts par les règles classiques de prescription, qui ne sont pas modifiées par le projet de loi.

Enfin, la Commission a demandé que le Gouvernement remette au Parlement un rapport faisant le bilan de l’action de groupe en santé, trente mois au plus tard après son entrée en vigueur (soit le 1er janvier 2019).

b. La reconnaissance d’un « droit à l’oubli »

La Commission a complété ces dispositions en adoptant article 46 bis visant à améliorer l’accès à l’assurance et à l’emprunt des personnes ayant eu un problème grave de santé : il instaure, pour les candidats à l’emprunt ayant eu des pathologies cancéreuses, un « droit à l’oubli », c’est-à-dire un délai au-delà duquel ils ne pourront se voir exiger aucune majoration de tarifs d’assurance ni d’exclusion spécifique de garanties.

La mise en place de ce droit a été annoncée par le Président de la République lors de la présentation du troisième plan Cancer. Le projet de loi permet de la concrétiser.

c. La clarification du droit entourant les prélèvements d’organes

Un article 46 ter a également été intégré au projet de loi par la Commission. Sur proposition du rapporteur, il clarifie le droit applicable au prélèvement d’organes.

Cet article vise la clarification. Trop souvent en effet, les familles se trouvent désemparées, ne sachant que répondre aux équipes soignantes qui leur demandent si le défunt s’était opposé au prélèvement d’organes de son vivant. Cela la conduit bien naturellement à répondre avec prudence, empêchant la plupart du temps le prélèvement. Il convient donc de mieux organiser le traitement de cette question.

En premier lieu, il convient de rappeler que ce choix est un choix personnel qui relève de chacun. Il doit donc être formulé du vivant et le projet de loi prévoit son enregistrement sur un fichier national unique. Cela rend le droit clair et évite de faire des interrogations douloureuses sur les familles endeuillées.

Il est prévu ensuite de garantir le droit à l’information des proches qui doivent être informés des prélèvements envisagés.

Ces modifications préservent l’équilibre actuel de la législation. Elles se contentent de clarifier le dispositif, de le centrer sur les mineurs, et de décrire précisément les rôles et droits de chacun : patients, proches d’un patient décédé, équipes médicales.

3. Le dialogue social, au cœur du fonctionnement des établissements de santé

Les articles 48 et 49 visent à améliorer la place du dialogue social au sein des établissements de santé.

L’article 48 dote les personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques hospitaliers d’une instance consultative nationale chargée d’examiner les projets de textes afférents à ces catégories de personnel. Il définit par ailleurs les critères de représentativité des organisations syndicales représentant ces personnels.

L’article 49 réintroduit le caractère médical de la gouvernance hospitalière. Il rénove l’organisation en pôle en la concentrant sur des établissements au-delà d’un seuil d’effectif exprimé en équivalent temps plein. Il réaffirme la possibilité de s’organiser au sein des pôles en services, unités ou départements. Il organise par ailleurs la concertation interne de pôles et prévoit que les grands principes du fonctionnement du pôle soient inscrits dans le règlement intérieur de l’établissement. Il renforce enfin la place du président de la conférence médicale d’établissement dans la désignation des chefs de pôles, dans la conclusion des contrats de pôles (cohérence avec le projet médical), dans la gouvernance (mise en place d’une charte) ou dans la désignation des médecins au sein du directoire de l’établissement.

4. La création des conditions d’un accès ouvert aux données de santé

L’article 47 du projet de loi définit un nouveau cadre d’accès aux données à caractère personnel figurant dans les bases dites « médico-administratives »  qui comportent l’ensemble des informations à caractère personnel sur les usagers des services de santé, recueillies dans le cadre du soin.

Les contenus de ces bases sont particulièrement riches : elles concernent l’ensemble des patients, sur tout le territoire et rassemblent les informations figurant, chaque année, dans 1,2 milliard de feuilles de soins, 500 millions d’actes médicaux et 11 millions de séjours hospitaliers. Ces informations doivent être valorisées à des fins de recherches, d’études et d’évaluations en santé mais dans le strict respect de la vie privée et du secret médical.

L’établissement d’un cadre juridique clair, ouvert à l’ensemble des acteurs publics comme privés est nécessaire, et appelle des modifications importantes des règles disparates actuellement définies dans le code de la santé publique et dans la loi Informatique et Libertés.

L’accès aux données de l’assurance maladie (le SNIIRAM) est par exemple interdit aujourd’hui aux opérateurs privés ; il sera désormais possible pour les entreprises, dans des conditions encadrées, par la constitution d’un « système national des données de santé », géré par la CNAM, et regroupant différentes bases médico-administratives existantes ou à créer.

Le texte initial du projet visait à transcrire les conclusions de la commission « open data » mais comportait de trop nombreuses imprécisions. Le Gouvernement a donc engagé un dialogue nourri et constructif avec les membres de la commission « open data » afin de clarifier la rédaction et de tenir compte d’attentes nouvelles apparues avec le dépôt du projet de loi.

La Commission a donc adopté plusieurs amendements du Gouvernement, confortés par des amendements ou des sous-amendements de la rapporteure, qui ont eu pour but d’améliorer l’équilibre entre la protection des données à caractère personnel et un accès ouvert et effectif aux bases de données et qui ont proposé de nombreuses mesures de simplification, sans affaiblissement du contrôle.

Ces différentes modifications ont conduit à mieux définir les principes fondamentaux de l’accès aux données et à mieux affirmer les obligations de respect de la vie privée. Deux finalités particulières sont identifiées, emportant une interdiction d’utiliser les données ; la prospection commerciale en direction des professionnels de santé ou d’établissements en santé et la sélection du risque en matière d’assurance. La mise à disposition en « open data » des données insusceptibles d’identifier les personnes sera gratuite. L’obligation, envisagée initialement, pour les acteurs privés de passer par des bureaux d’études pour traiter les données à caractère personnel est supprimée : cette obligation de recours à un intermédiaire n’est maintenue que pour les seuls acteurs susceptibles de poursuivre les finalités interdites par la loi.

Les conditions d’utilisation du numéro de sécurité sociale, le NIR, dans le cadre de recherches sont clarifiées : un tiers de confiance possédera les tables de correspondances afin de préserver l’anonymat, et le droit d’utiliser le NIR pour des recherches dans le domaine de la santé est confirmé.

Les missions de l’Institut national des données de santé (INDS) sont clairement définies : associant les différentes parties prenantes qui seront soumises à des obligations nouvelles de transparence, l’INDS constituera un « guichet unique » pour orienter les demandes d’autorisation d’accès aux données de santé.

Enfin des simplifications importantes sont apportées concernant les procédures d’autorisation par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) : elle pourra désormais accorder pour les données de santé, des autorisations dite « unique », valables pour plusieurs demandeurs, pour les traitements qui répondent à une même finalité ; de même elle pourra homologuer et publier des « méthodologies de référence » permettant de dispenser de l’autorisation des traitements des données personnelles de santé conformes à ces méthodologies. À toutes les étapes, la compétence d’avis de la CNIL est renforcée.

IV. LA SIMPLIFICATION DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ

La complexité de notre système de santé appelle d’importantes mesures de simplification et d’harmonisation. Le titre V du projet de loi entend y procéder, essentiellement en habilitant le Gouvernement à prendre par ordonnances des mesures relevant du domaine de la loi.

Si chacune des mesures ouvertes à l’habilitation devait faire l’objet d’une ordonnance spécifique (13), ce sont environ cinquante ordonnances qui pourraient être prises sur le fondement de ce projet de loi. Il n’est donc pas inutile de rappeler à ce stade quelques grands principes découlant de l’article 38 de la Constitution.

Article 38 de la Constitution

« Le Gouvernement peut, pour l’exécution de son programme, demander au Parlement l’autorisation de prendre par ordonnances, pendant un délai limité, des mesures qui sont normalement du domaine de la loi.

Les ordonnances sont prises en Conseil des ministres après avis du Conseil d’État. Elles entrent en vigueur dès leur publication mais deviennent caduques si le projet de loi de ratification n’est pas déposé devant le Parlement avant la date fixée par la loi d’habilitation. Elles ne peuvent être ratifiées que de manière expresse.

À l’expiration du délai mentionné au premier alinéa du présent article, les ordonnances ne peuvent plus être modifiées que par la loi dans les matières qui sont du domaine législatif ».

Il résulte de cet article que seul le Gouvernement peut solliciter l’habilitation, le Parlement n’étant pas autorisé à se dessaisir lui-même de sa propre compétence. Le Conseil constitutionnel a confirmé cette interprétation évidente du texte de l’article 38 (14).

La demande d’habilitation doit comporter deux délais : le délai d’habilitation (le temps de rédaction de l’ordonnance) et le délai de ratification (le temps de préparation du projet de loi demandant en quelque sorte au Parlement de « valider » l’ordonnance).

La demande d’habilitation ne peut être formulée par le Gouvernement que « pour l’exécution de son programme ». Le Conseil constitutionnel a jugé que « ce texte doit être entendu comme faisant obligation au Gouvernement d’indiquer avec précision au Parlement, lors du dépôt d’un projet de loi d’habilitation et pour la justification de la demande présentée par lui, quelle est la finalité des mesures qu’il se propose de prendre » (15; il vérifie dans son contrôle que « les précisions requises […] ont été dûment fournies par le Gouvernement au soutien de sa demande d’habilitation ».

Le Conseil a jugé que l’urgence à légiférer (16) ou encore l’encombrement de l’ordre du jour parlementaire (17) peuvent justifier, sous réserve des conditions de précision précitées, le recours aux ordonnances. En pratique, les ordonnances ont souvent pour objet des mesures d’une grande technicité.

Dans l’examen des articles du titre V sollicitant une habilitation à légiférer par ordonnance, le rapporteur a souhaité s’assurer que le Parlement ne se dessaisisse pas systématiquement de ses compétences :

– lorsque les mesures envisagées par ordonnance peuvent être directement inscrites dans la loi, notamment parce que leur niveau de technicité n’est pas très élevé ;

– lorsque d’autres vecteurs législatifs, annoncés ou réguliers, peuvent permettre au Gouvernement l’exécution de son programme ;

– lorsque ni l’exposé des motifs, ni l’étude d’impact, ni les réponses fournies aux questionnaires adressés au Gouvernement, ne permettent de comprendre les enjeux de la demande d’habilitation. À cet égard, les exigences du rapporteur sont modestes : il suffit, pour chaque mesure envisagée, de rappeler brièvement l’état du droit, la nécessité de le modifier, la substance générale des mesures envisagées et les raisons qui conduisent à privilégier pour ce faire le recours aux ordonnances.

Les deux derniers articles du texte ne posent à cet égard aucune difficulté. L’article 56 habilite le Gouvernement à adapter ou étendre par ordonnance les dispositions de la loi à l’outre-mer. L’article 57 l’habilite à prendre les mesures législatives de coordination qui s’imposeront.

L’article 50 habilite le Gouvernement à modifier la législation applicable aux groupements de coopération sanitaire (GCS). Il s’agit de mesures très générales, (par exemple adapter les conditions de création, d’organisation et de fonctionnement des GCS), mais aussi de mesures plus précises (par exemple pour faciliter la mise à disposition des fonctionnaires hospitaliers auprès des GCS).

L’article 51 est le plus composite de tous, impossible à présenter de manière synthétique. Il permet de simplifier et moderniser : le régime des établissements de santé ; le régime d’autorisations des pharmacies à usage intérieur ; la gestion des ressources humaines du système de santé ; la législation en matière de sécurité sanitaire ; le traitement des données personnelles de santé ; la législation sur les substances vénéneuses ; les régimes de sanction en matière de toxicovigilance ; la législation relative aux conditions d’implantation d’activités de soins et de matériels lourds ; l’accès aux soins de premier recours.

À l’initiative du rapporteur, la Commission a supprimé deux des habilitations prévues par l’article 51, afin d’inscrire « en dur » dans le projet de loi les dispositions que le Gouvernement entendait prendre par ordonnance :

– suppression de l’obligation, devenue obsolète de présence physique d’un médecin aux côtés du manipulateur d’électroradiologie (article 51 ter) ;

– création d’un seul comité consultatif national pour l’ensemble des corps de catégorie A de la fonction publique hospitalière, contre un par corps en l’état du droit (article 51 quinquies).

À l’initiative du Gouvernement, la Commission a également élargi le champ de l’habilitation à simplifier la législation relative aux implantations d’officines pharmaceutiques, dont le rapporteur a eu l’occasion de déplorer la complexité dans un récent rapport publié en qualité de parlementaire en mission (18).

La Commission a également adopté plusieurs amendements portant articles additionnels après l’article 51, dont deux sont destinés, à l’initiative du rapporteur, à préciser et renforcer les missions des centres de santé (articles 51 bis et 51 quater).

L’article 52 a pour objet de permettre au Gouvernement de mieux encadrer l’activité de thanatopraxie : en la définissant de manière plus précise, en prévoyant qu’elle ne puisse être réalisée ailleurs que dans des lieux dédiés, et en obligeant les praticiens à être vaccinés contre l’hépatite B. Cette dernière condition est un préalable à la levée de l’interdiction de soins sur les défunts de cette infection – et du VIH –, qui pourra donc être opérée par voie réglementaire.

Les dispositions envisagées étant peu complexes sur le plan technique, la Commission a décidé, à l’initiative du rapporteur, de les inscrire « en dur » dans le projet de loi.

L’article 53 habilite le Gouvernement à mettre notre droit en cohérence avec le droit international et européen. Il s’agit d’abord de transposer quatre directives : protection contre l’exposition aux rayonnements ionisants ; fabrication, présentation et vente des produits du tabac ; reconnaissance des qualifications professionnelles ; niveau minimal de formation des gens de mer. Il s’agit également d’adapter la législation nationale relative aux recherches biomédicales à un récent règlement européen. Cette demande d’habilitation n’est d’ailleurs pas justifiée de manière très précise. L’article prévoit enfin, entre autres mesures, d’adapter notre législation à certaines exigences du règlement sanitaire international.

À l’initiative du rapporteur, la Commission a inscrit « en dur » dans le projet de loi certaines des modifications envisagées en matière de reconnaissance des qualifications professionnelles au sein de l’Union européenne (article 53 ter).

L’article 55 concerne quant à lui le service de santé des armées (le SSA) et l’institution nationale des Invalides (INI). Il habilite le Gouvernement à prendre des mesures de nature législative sur un champ très large, visant à modifier l’ensemble des codes concernés pour insérer ces organismes aux dispositifs du projet de loi qui les concernent.

En effet, dans le cadre de la loi de programmation militaire (LPM) 2014-2019, le SSA est engagé dans des restructurations importantes, qui comportent la poursuite de la déflation de ses effectifs et la réduction de ses capacités hospitalières. Ce plan se traduira notamment par la fermeture de l’hôpital d’instruction des armées (HIA) du Val-de-Grâce dès 2017. Les HIA restants seront organisés en deux catégories d’établissements, présentant tous deux un fonctionnement civilo-militaire : les hôpitaux-plateformes, qui concentreront un grand spectre de capacités et armeront directement les troupes en opération ; les hôpitaux hors plateformes seront plus en retrait des activités opérationnelles et s’intégreront davantage encore dans l’offre de soins locale.

Dans tous les cas, le SSA ne conçoit désormais plus l’avenir de ses emprises hospitalières qu’intégrées dans l’offre de soins civile. Cet objectif supposera de conférer aux ARS un pouvoir de pilotage de leur offre et de leur organisation. Il supposera également, en contrepartie, d’attribuer aux services du ministère de la santé et notamment aux ARS une responsabilité dans le domaine sanitaire de défense. Le recours aux ordonnances permettra au Gouvernement de mettre en place les outils juridiques pour y parvenir rapidement.

Des évolutions de la gouvernance et du statut de l’INI sont également envisagées. L’Institution trouvera une place plus importante dans la planification sanitaire et médico-sociale régionale et pourrait voir son activité explicitement centrée sur des missions en aval de celles assumées par le SSA.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. DISCUSSION GÉNÉRALE

La Commission des affaires sociales examine le présent projet de loi au cours de ses séances des mardi 17, mercredi 18 et jeudi 19 mars 2015.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Mes chers collègues, nous voici réunis pour l’examen d’un texte particulièrement attendu par tous et depuis longtemps : le projet de loi relatif à la santé. Déposé le 15 octobre dernier, ce texte de 57 articles, représentant 113 pages de dispositif, sera examiné en séance publique à partir du 31 mars prochain.

Mille sept cent soixante amendements ont été déposés, ce chiffre pouvant encore varier en fonction des retours des amendements que nous avons envoyés en recevabilité financière au titre de l’article 40. Il nous faudra donc, si nous voulons achever l’examen de ce texte dans des délais raisonnables, limiter nos interventions à ce qui est strictement nécessaire. Je me suis entretenue de ce sujet avec les responsables des différents groupes politiques et j’y reviendrai au moment où nous commencerons l’examen des articles : nous nous sommes entendus sur une méthode de travail. Pour l’heure, nous allons procéder à l’audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, que je remercie de sa présence et à qui je souhaite la bienvenue.

Après l’intervention de la ministre, interviendront les cinq rapporteurs pour cinq minutes chacun ; puis, les porte-parole des groupes pour sept minutes – le groupe UMP, qui a désigné deux orateurs, m’ayant demandé deux minutes supplémentaires, j’ai décidé d’accéder à cette demande et d’accorder le même temps à tous les groupes ; enfin, les autres orateurs auront droit à deux minutes chacun.

Je lèverai notre séance au plus tard à vingt heures et la ministre répondra à la reprise de nos travaux ce soir à vingt et une heures trente.

Une question d’actualité a été posée tout à l’heure, dénonçant le recours à la procédure accélérée.

Je rappelle que la loi HPST, qui est un parallèle de ce texte, avait été également examinée dans le cadre de la procédure accélérée. Il n’est pas non plus prévu de temps programmé pour ce texte : nous aurons donc le temps d’en débattre dans l’hémicycle.

Enfin, je tiens à dire quelque chose qui me tient vraiment à cœur. Nous vivons en démocratie et dans ce système, chacun a le droit d’avoir ses opinions et dispose de la liberté de les exprimer. Mais j’estime qu’il y a des limites à tout et je considère que toutes les insultes et injures à l’égard de la ministre sont scandaleuses. On peut avoir le droit de manifester ou d’être en désaccord, mais certains des propos tenus depuis des mois sur les réseaux sociaux ou affichés sur les banderoles des professionnels de santé sont inadmissibles. Madame la ministre, je crois pouvoir le dire au nom de la Commission : personne ici ne les accepte. (Applaudissements.) Merci, mes chers collègues, d’être au moins d’accord là-dessus. Notre démocratie mérite autre chose, surtout lorsqu’il est aussi question de causes aussi nobles que la santé de nos concitoyens et le bien-être des patients.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Madame la présidente, je vous remercie pour vos propos, et je remercie aussi tous ceux qui viennent de se manifester pour souhaiter que le débat, qui est légitime, nécessaire et toujours utile, se déroule de façon sereine.

Votre Commission entame aujourd’hui l’examen d’un texte particulièrement attendu par nos concitoyens. Parce qu’ils sont attachés à notre système de santé et savent combien il est devenu nécessaire de le moderniser pour lui permettre de répondre aux nouveaux défis auxquels il est confronté. Les cinq rapporteurs que vous avez désignés – dont je veux saluer le travail remarquable et que je veux remercier pour la qualité du dialogue que nous avons eu ensemble – ont mené des centaines d’auditions et préparé de nombreux amendements qui vont permettre d’aller de l’avant et d’enrichir ce texte.

Cet enrichissement passe d’abord par la consolidation de nos objectifs ; il suppose aussi, évidemment, de la souplesse et de la clarification lorsque c’est nécessaire et partout où c’est possible. Des amendements ont donc été déposés par le Gouvernement à cette fin.

Certains ont regretté que ce texte ne prenne pas d’engagement financier. Mais cette loi de modernisation de notre système de santé n’est pas un projet de loi de financement de la sécurité sociale, seul habilité à prévoir des mesures de ce type. Je recommanderai à ceux qui s’inquiètent des dérives financières de regarder les résultats de leurs propres pratiques et ne pas être trop impatients, d’autant que, dans quelques jours, nous aurons l’occasion de rendre publics les chiffres sur les comptes de la sécurité sociale pour 2014, qui montreront une amélioration plus importante que prévu. C’est donc une bonne nouvelle dont je ne doute pas que chacune et chacun ici ne manquera pas de se réjouir.

Les défis auxquels nous devons faire face ne sont pas nouveaux pour vous. Les débats qui nous ont rassemblés depuis trois ans ont montré qu’ils donnaient lieu à un consensus. Le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques et l’accroissement des inégalités de santé appelaient de notre part des réponses résolues. Les Français vivent ces réalités au quotidien et attendent des réponses concrètes.

Face à cela, je veux dire ma conviction : notre système doit se transformer en profondeur pour continuer à répondre aux attentes de nos concitoyens. L’immobilisme n’est pas une solution. Parce que ce choix-là a déjà été fait pendant trop longtemps, conduisant à une politique d’ajustements à la marge et de rustines.

Je n’ignore rien du contexte dans lequel se déroule le débat qui va nous occuper. S’il y a eu encore dimanche dernier l’expression d’inquiétudes, de doutes ou de préoccupations, je crois que c’est aussi parce que les professionnels de santé, les médecins en particulier, doutent de leur place dans le système de soins et la société et ont pour beaucoup le sentiment que l’immobilisme ne peut être la réponse aux transformations qu’ils rencontrent. Et ceux qui imaginent que le statu quo serait la meilleure façon d’aller de l’avant non seulement se trompent, mais ils induisent nos concitoyens dans l’erreur.

Si ces inquiétudes dépassent largement le cadre de ce projet de loi, une réforme offre une occasion de revendication, ce que j’entends.

Je veux le dire à nouveau : le Gouvernement prend en compte les inquiétudes des professionnels de santé et des jeunes en formation. Qu’elles portent sur certains articles du projet de loi ou sur la question – infiniment plus large – de leur rôle et de leur formation.

Sur le projet de loi, d’abord, les inquiétudes des médecins se concentrent sur quatre points. Non seulement je les ai entendues, mais j’y réponds précisément. J’ai eu l’occasion de m’exprimer la semaine dernière sur le sens des évolutions apportées au texte. J’aurai l’occasion d’y revenir en répondant à vos questions, puis en vous présentant les amendements qui viennent matérialiser ces changements.

Mais, concrètement, il y avait d’abord la crainte d’une étatisation du système de santé, avec un pouvoir de décision unilatéral, descendant des agences régionales de santé (ARS). Cela n’a jamais été mon intention. Les amendements déposés à l’article 12 apporteront toutes clarifications à cet égard. Ainsi, l’amendement AS972 créera un nouveau chapitre au projet de loi, intitulé « Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé ». Cela permettra de répondre à l’attente d’une meilleure identification, dans la loi, du rôle des médecins traitants, des équipes de soins primaires et des médecins spécialistes. L’amendement AS975 indiquera que l’organisation des parcours sur le territoire est pilotée par les équipes de soins primaires, constituées autour des médecins généralistes de premier recours. L’amendement AS976 matérialisera cette évolution en remplaçant le terme de « service territorial de santé au public » par celui de « communauté professionnelle territoriale de santé ».

Il y avait ensuite la crainte que le rétablissement du service public hospitalier ne vienne remettre en cause la règle, actuellement en vigueur, selon laquelle l’appartenance ou non au service public conditionne les autorisations de soins ou d’équipements. L’amendement AS977, déposé à l’article 26, inscrit clairement cette règle dans la loi. Au-delà, la nature des obligations du service public hospitalier, notamment l’absence de dépassement d’honoraires, est réaffirmée.

Des craintes ont également été émises autour du métier médical.

Sur la question des pratiques avancées, l’amendement AS1505 réaffirmera le rôle du médecin en qualité de coordonnateur de l’équipe au sein de laquelle exercera le professionnel paramédical en pratique avancée ; il clarifiera les champs d’activité et précisera que les mesures réglementaires d’application seront mises en œuvre après concertation des représentants des professionnels concernés.

Quant à la possibilité donnée aux pharmaciens de pratiquer la vaccination, elle a fait craindre un démantèlement du métier du médecin. J’ai déjà annoncé que cette mesure ferait l’objet d’une expérimentation dans le cadre des dispositions existantes du code de la santé publique relatives à la coopération entre professionnels de santé. La mission confiée à votre collègue Sandrine Hurel permettra par ailleurs d’élaborer des pistes innovantes pour renforcer la couverture vaccinale, qui est ma préoccupation majeure.

Il y a la crainte, enfin, que l’extension du tiers payant à tous les Français ne se traduise par une charge administrative et des frais supplémentaires pour les médecins, ainsi que par une mainmise des organismes complémentaires sur leurs pratiques.

L’amendement AS1725, déposé à l’article 18, indiquera clairement les garanties apportées. Le paiement au médecin ne pourra excéder sept jours et donnera lieu à des pénalités en cas de retard.

J’ai pris en outre des engagements fermes sur le dispositif technique : les médecins n’auront à faire qu’un seul geste pour déclencher le paiement. L’amendement précise par ailleurs que l’extension du tiers payant inclut nécessairement le déploiement d’une solution technique commune à l’assurance maladie et aux organismes complémentaires. Ce dispositif, j’y insiste, permettra d’adresser aux médecins un flux unique de paiement. Le Gouvernement s’est engagé à ce que ce soit simple, la loi y répond.

Enfin, je veux redire explicitement qu’il ne s’agit en aucun cas de donner des leviers aux organismes complémentaires pour encadrer la pratique des médecins d’une quelconque manière. Je rappelle que ces organismes remboursent d’ores et déjà une partie des actes et que leur part de remboursement n’a cessé d’augmenter entre 2007 et 2012 au détriment de l’assurance maladie. Depuis 2012, au contraire, cette part n’a cessé de diminuer au profit de celle-ci, ce qui marque bien une orientation et une volonté de ce Gouvernement. Je veux le dire à nouveau clairement : ni la liberté de prescription ni la liberté d’installation ne sont et ne seront remises en cause par ce Gouvernement.

Vous le voyez : les évolutions annoncées il y a une semaine font l’objet d’amendements que je vous présente aujourd’hui. J’ai pris des engagements et je les tiens. Il y aura un avant et un après-commission des affaires sociales, puisque ces garanties seront, si vous les adoptez, inscrites dans le texte dont nous débattrons.

Sur la question plus large de la place des médecins dans notre système de santé, notamment des jeunes, le projet de loi n’a jamais eu pour objet de définir une réforme des études médicales. Les représentants des différentes organisations de jeunes eux-mêmes en conviennent. Cela étant, ils ont fait part de leurs inquiétudes et de leurs attentes quant à la réforme du troisième cycle des études médicales, dernière étape de leur formation initiale, qu’ils souhaitent voir encadrée et définie. Avec Najat Vallaud-Belkacem, nous leur avons formellement répondu hier.

D’abord, nous leur avons confirmé que le projet de réforme du troisième cycle consacrerait les internes comme des praticiens en formation. Ensuite, que cette réforme serait prise en charge par une commission unique commune aux étudiants en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique – c’était aussi l’une de leurs demandes. Enfin, que la réforme s’attacherait clairement à préciser les conditions de la formation pratique en stage, qui est une de leurs préoccupations.

Au-delà de la formation, les représentants des médecins, et particulièrement des plus jeunes, ont souhaité une réflexion plus large sur l’avenir du métier médical et du mode d’exercice. Le Premier ministre a donc annoncé la semaine dernière la tenue, avant la fin de l’année, d’une grande conférence de la santé, dont il précisera prochainement les modalités de préparation et de mise en œuvre. Les travaux préparatoires débuteront très prochainement, en associant l’ensemble des acteurs. L’agenda de la conférence et sa feuille de route seront élaborés main dans la main avec les représentants des médecins, en particulier des jeunes.

Ce projet de loi est une étape majeure pour la modernisation du système de santé, qui s’inscrit dans la politique d’ensemble menée depuis trois ans. Le fil rouge de l’action que je mène est de faire reculer par tous les moyens les inégalités sociales et territoriales en matière de santé et de permettre une prise en charge coordonnée des patients : permettre à chacun de pouvoir se soigner, quel que soit son âge, son milieu social ou son territoire, est une politique de progrès et de justice.

Cette politique s’est d’abord traduite dans le Pacte Territoire-Santé, avec un investissement considérable dans les soins de proximité et le travail en équipe, pour lequel je viens de mettre en place une rémunération spécifique. Les résultats sont là : nous devons les amplifier – le débat parlementaire permettra sans doute de le rappeler.

Cette politique s’est ensuite traduite par la mise en place d’un dispositif de tarification adapté aux établissements de proximité, pour sortir du « tout T2A » et ne pas en rester à une tarification à l’activité qui pénalise nombre de nos hôpitaux locaux. Plus de 300 établissements seront concernés en 2015 par cette réorientation.

Mais pour aller plus loin dans la réduction des inégalités et dans la prise en charge coordonnée des Français, il faut une nouvelle étape. C’est le sens du projet de loi de modernisation du système de santé. Sa cohérence est forte : il met l’accent sur la prévention, qui est la meilleure arme pour faire reculer les inégalités sociales de santé ; il met l’accent sur le renforcement du rôle du médecin traitant, pour garantir un accompagnement de qualité aux patients sur tout le territoire ; il met l’accent enfin sur de nouveaux droits pour les malades.

Cette cohérence, il nous faut la préserver. L’examen du texte permettra évidemment de l’enrichir. Mais j’ai déjà eu l’occasion de dire que toute disposition relative à la santé n’a pas vocation à y figurer, ce projet poursuivant des objectifs spécifiques.

Prévention, proximité du médecin traitant et des soins primaires, droits des patients : les débats de ces dernières semaines et les inquiétudes légitimes des professionnels ne peuvent occulter les enjeux qui sont devant nous. J’ai entendu une partie de l’opposition appeler au retrait du projet de loi. Outre le fait que cette position n’est pas responsable, elle ne répond pas aux besoins des Français. Ceux qui font vivre notre système de santé au quotidien savent qu’il y a dans ce texte des mesures concrètes et attendues, dont certaines depuis trop longtemps.

Premièrement, des mesures pour renforcer la prévention.

Nous devons en effet encourager les comportements favorables à la santé. Parce que nombre de maladies pourraient être évitées et que les inégalités sociales pèsent. Moins on est riche, plus on risque d’être frappé tôt et durement par la maladie. Et plus on est précaire, plus on est exposé au risque.

Au cours de nos débats, je vous proposerai donc d’adopter par amendements les mesures issues du programme national de réduction du tabagisme, entre autres la mise en place du paquet neutre de cigarettes ou l’interdiction de fumer en voiture en présence d’enfants. Cette stratégie coordonnée a été saluée unanimement par l’ensemble des associations antitabac.

Celle-ci viendra compléter les grands axes de prévention prévus dans le texte. Je pense notamment à la lutte contre l’obésité, avec la mise en place d’un logo nutritionnel sur les aliments, ou à la santé des jeunes, avec la création d’un délit d’incitation à l’alcoolisation excessive et la mise en place d’un parcours éducatif en santé ; mais aussi à la lutte contre les infections sexuellement transmissibles, en favorisant le dépistage, ainsi qu’à la santé environnementale, dont nous savons qu’il s’agit d’un enjeu majeur – vital même – pour les générations à venir. Le texte prévoit déjà plusieurs mesures à cet égard, notamment en termes d’information sur l’impact sanitaire de la pollution. À l’occasion de la conférence environnementale, j’ai indiqué ma volonté d’aller plus loin. Un travail a été engagé avec un certain nombre d’entre vous – dont votre rapporteur Olivier Véran et Jean-Louis Roumegas. Il doit se matérialiser par des amendements en commission puis en séance publique.

Deuxièmement, des mesures pour garantir la proximité des soins autour du médecin traitant et des équipes de soins primaires.

C’est une transformation majeure : il s’agit de passer d’un système centré sur l’hôpital à une médecine de proximité coordonnée par le médecin traitant autour du patient. C’est ce qu’attendent les Français et, là aussi, le projet de loi prévoit des mesures concrètes. Je pense par exemple à l’instauration du médecin traitant, généraliste ou pédiatre, pour les enfants de moins de seize ans, à la création d’un numéro national d’appel de garde et d’un service public d’information en santé, ou à l’obligation d’une lettre de liaison adressée par l’hôpital au médecin traitant le jour même de la sortie d’hospitalisation.

Je rappelle en outre les dispositions de l’article 12 relatives à l’organisation territoriale des soins, qui permet de mieux coordonner le parcours des patients et évoluera dans le sens que j’ai indiqué tout à l’heure.

Troisièmement, des mesures pour faire progresser les droits des patients. Parce que moderniser notre système de santé consiste aussi à faire progresser les droits des usagers, sachant qu’on ne peut se contenter de renforcer les droits existants. Il nous faut aller plus loin et ouvrir des champs nouveaux.

Nous renforçons ainsi le rôle des associations de patients et valorisons leurs initiatives sur le terrain. Nous instaurons aussi l’action de groupe en santé, qui va permettre aux patients de se défendre collectivement en cas de dommages subis.

Je vous présenterai par ailleurs un amendement visant à instaurer un droit à l’oubli pour d’anciens malades. L’objectif est de faire évoluer la convention AERAS, qui définit les dispositions applicables aux patients confrontés à des risques de santé aggravés, sachant que si, dans les jours qui viennent, un avenant à la convention devait être signé, cet amendement n’aurait plus lieu d’être ; mais si tel n’était pas le cas, il serait maintenu et le droit à l’oubli inscrit dans la loi.

Enfin, nous permettons à notre pays de rejoindre le large mouvement de l’open data. Il est de notre responsabilité de valoriser les données de santé pour l’intérêt collectif, dans le strict respect de la vie privée.

Ce projet de loi représente donc un ensemble de mesures très concrètes pour nos concitoyens et les professionnels de santé. Il s’agit de ne pas céder à la facilité, celle de l’immobilisme ou du statu quo.

Notre système doit être modernisé pour faire face aux défis qui bouleversent les équilibres sur lesquels il a été construit.

Je souhaite qu’au cours des prochains jours, nous parvenions à travailler ensemble pour enrichir ce projet de loi, avec détermination, en tout cas pour les ambitions qui sont les miennes, et évidemment beaucoup de souplesse partout où c’est nécessaire et possible.

Ces objectifs de justice et de progrès, qui animent le Gouvernement, feront en tout cas de ma part l’objet d’une détermination sans faille.

M. Olivier Véran, rapporteur. Ce texte a en effet donné lieu à de nombreux échanges et réflexions depuis trois ans : nous sommes ravis de pouvoir enfin l’examiner.

La stratégie nationale de santé a proposé pour la première fois de construire une loi de santé, non en la sectorisant « en silos », mais en la faisant reposer sur des objectifs de santé publique, tendant à mieux soigner les malades et à organiser l’ensemble du système de santé à cette fin.

Le titre premier du texte, dont j’ai l’honneur d’être le rapporteur, porte sur la santé publique, la prévention, la promotion de la santé et l’éducation à la santé. Ce volet, très attendu par les Français et les professionnels de santé, est particulièrement dense en propositions.

Mais le Parlement sera aussi une force de proposition. J’en veux pour preuve notre souhait de prévoir, à l’article 2, l’instauration, à côté du parcours de santé scolaire, d’un parcours éducatif en santé à l’école, afin d’inscrire l’ensemble des actions de promotion de la santé à l’école dans un cheminement cohérent, défini dans chaque établissement, avec la participation de l’ensemble des acteurs locaux concernés, comme les collectivités territoriales, et en pleine coordination avec les services de santé préventive. Il s’agira de proposer des actions ciblées, au cas par cas, groupées pour des classes d’élèves, mais aussi de permettre aux élèves de développer au cours de leur parcours scolaire des appétences particulières pour les problématiques de santé, afin de les inciter à prendre davantage soin d’eux-mêmes et à ne pas s’inscrire dans des démarches addictives, notamment à l’égard de l’alcool ou du tabac.

Ce parcours éducatif devra être un levier déterminant de la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé.

La loi permettra également de mieux prévenir les grossesses non désirées dans les établissements scolaires, en facilitant l’accès à la contraception d’urgence dans les établissements du secondaire.

Madame la ministre, vous avez également souhaité mettre en place des mesures pour lutter contre ce fléau qu’est l’alcoolisation massive, intensive, voire chronique, de nos jeunes, notamment les mineurs ou les jeunes adultes – je pense notamment au binge drinking ou à la propension plus élevée de développer des pathologies addictives à l’alcool.

On ne peut aussi que constater l’explosion du problème du surpoids dans les civilisations occidentales ; la France ne fait pas exception à la règle. L’affichage d’un score nutritionnel autorisé offrira à toutes les familles des repères simples, fondés sur des données scientifiques, solides, issues notamment des travaux du professeur Serge Hercberg, afin de pouvoir les orienter parmi les aliments ayant fait l’objet d’une transformation industrielle - c’est-à-dire plus de 80 % des achats alimentaires. Si cette démarche sera volontaire de la part des producteurs et des distributeurs, elle ne peut que répondre à une aspiration du plus grand nombre, à laquelle il me semble que les grandes enseignes seront logiquement amenées à se rallier.

La loi apportera également des réponses concrètes, au plus près du terrain, aux besoins des associations qui s’engagent sans relâche, quotidiennement, pour lutter contre les infections épidémiques – VIH ou hépatites virales notamment – auprès des publics les plus à risque et des usagers de drogue. Je souhaite que nous puissions faire d’un consensus scientifique un consensus politique concernant la politique de réduction des risques à l’égard de ces usagers. Cette politique, qui s’est mise en place progressivement au cours des années 1990 et 2000, souvent avec retard par rapport à nos voisins européens, résulte généralement de l’intervention très pragmatique d’associations de terrain. Nous avons aujourd’hui la possibilité d’expérimenter un nouveau mode de prise en charge des usagers de drogue, notamment par voie intraveineuse, avec des salles de consommation à moindre risque. Je suis convaincu qu’un débat parlementaire serein permettra de trouver la voie d’un consensus.

Des mesures proposeront en outre une extension de la réduction des risques aux lieux de privation de liberté notamment.

De plus, nous proposerons de sécuriser le cadre juridique des acteurs de la prévention et de la réduction des risques, même si cette question est des plus délicates.

Par ailleurs, on ne peut que se féliciter de présenter dans cette loi le plan le plus ambitieux en matière de lutte contre le tabac – en dehors de mesures budgétaires qui ne relèvent pas de ce texte. La mise en place du paquet anonyme ou neutre dérange, c’est certain, mais elle permettra d’enregistrer des résultats significatifs dans ce domaine. J’ai déposé d’ailleurs un amendement faisant suite à la proposition du plan tabac, tendant à lever une contribution pour financer des actions de prévention.

Enfin, la santé environnementale est un sujet d’ampleur qui, j’espère, nous mobilisera sur tous les bancs au cours des débats à venir.

Mme la présidente Catherine Lemorton. On vient de me signaler un tweet qui vient d’être envoyé de la commission par un des porte-parole des groupes d’opposition. Cela va à totalement à l’encontre de ce que j’ai dit tout à l’heure sur le respect que nous devons à la ministre et n’est pas à la hauteur de la fonction que les Français nous ont confiée. Je vous demande donc d’arrêter ce genre de pratique. Sinon, je ferai connaître le nom de son auteur ainsi que son contenu, car c’est un pur scandale.

Mme Bernadette Laclais, rapporteure. Le titre II du projet de loi, que j’ai l’honneur de rapporter, est consacré à des mesures tendant à simplifier le parcours de santé des patients.

Quatre des seize articles qu’il comporte ont mobilisé toutes les attentions. Ils se sont traduits par des évolutions qui ne remettent pas en question l’objectif principal : l’amélioration de l’accès aux soins.

À l’article 18, le tiers payant a suscité bien des débats ainsi que des oppositions. Certains ont évoqué le risque de la gratuité et d’un recours inflationniste aux soins inutiles. On sait pourtant que le tiers payant ne sera appliqué qu’en cas de respect du parcours de soins. Il vise à faire diminuer les renoncements aux soins et à permettre à un plus grand nombre de nos compatriotes d’être soignés « au bon moment ».

Les inquiétudes sur la mise en œuvre sont légitimes et doivent être prises en compte. Vous avez, madame la ministre, entendu la demande des professionnels qui ont le droit de bénéficier du tiers payant en un seul geste : un « clic » doit suffire à garantir au médecin qu’il sera payé en temps et en heure. Vous avez par ailleurs déposé un amendement qui institue des obligations de résultat pour l’assurance maladie. Mais je souhaiterais savoir quelle sera la situation du côté des organismes complémentaires. Le tiers payant n’est transparent que si le professionnel n’a pas à se soucier de la différence entre les deux. Les mêmes obligations doivent être appliquées à tous les payeurs : simplicité de l’utilisation, lisibilité des droits et garantie du paiement.

À l’article 12, l’instauration du service territorial de santé au public a également été beaucoup débattue. Si tous s’accordent sur la nécessité de décloisonner les pratiques et de mieux se coordonner, des inquiétudes ont été soulevées sur le rôle du médecin généraliste, la place de l’agence régionale de santé (ARS) au regard du principe de subsidiarité ou l’architecture trop administrative du service territorial. Les amendements déposés par le Gouvernement ont donc infléchi le dispositif. La place du médecin généraliste est mieux affirmée, avec l’instauration des équipes de soins primaires, et la coopération entre professionnels consacrée avec la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé. Le rôle de l’ARS est, quant à lui, mieux identifié : l’agence doit s’assurer de l’égalité et de la continuité de la prise en charge des patients, en liaison avec les acteurs du système de santé, dans le cadre du territoire démocratique sanitaire de l’article 38. Les améliorations que je souhaite apporter à l’article 12, notamment la question de la prise en compte des soins palliatifs sur le territoire, seront donc logiquement discutées au titre IV.

La réinstauration d’un bloc de service public hospitalier (SPH) à l’article 26 a aussi beaucoup été commentée. L’approche matérielle du service public répartie entre quatorze missions a vécu. Le service public, dont la quintessence relève des fameuses lois de Rolland, ne saurait se réduire à un choix à la carte. Je rappelle que le rapport Couty évaluait à 80 % l’activité de service public assurée par les hôpitaux et ne relevant pas des quatorze missions décrites par le code de la santé publique. Alors qu’elle fait l’objet d’exigences exorbitantes du droit commun, il ne m’apparaît pas anormal de considérer que la mission de SPH relève avant tout de l’hôpital public. Mais parce que notre tradition de service public autorise aussi l’association du secteur privé, il ne m’apparaît pas non plus anormal d’y associer ce dernier dans le respect des mêmes exigences. L’amendement déposé par le Gouvernement réaffirme ce principe et procède à des améliorations bienvenues. Je propose cependant d’aller plus loin afin que l’accès à des soins palliatifs puisse être amélioré par la mise en place de solutions sans hébergement via l’hospitalisation à domicile. La coopération des établissements de santé du SPH avec les centres de santé gagnerait aussi à être davantage soulignée.

Dernier enjeu, et non des moindres : la mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Le GHT constitue une nouvelle forme de coopération conventionnelle fondée sur une adhésion obligatoire des établissements publics de santé, un projet médical partagé et une mutualisation de fonctions. Or le dispositif proposé a nourri quelques craintes et s’est traduit par le dépôt d’un amendement gouvernemental de rédaction globale. Celui-ci précise l’architecture sur plusieurs points : gouvernance, place des centres hospitaliers universitaires (CHU) et des centres hospitaliers spécialisés, de l’hospitalisation à domicile, et clarification de la place des établissements privés. Pour ma part, je considère que le dispositif pourrait être amélioré en précisant notamment la place particulière des élus au sein de la gouvernance. J’ajoute qu’il aurait paru pertinent que la loi permette, par option, d’aller plus loin, c’est-à-dire, pour ceux qui le souhaitent, jusqu’à la fusion.

Les douze autres articles de ce titre du projet de loi ont été beaucoup moins commentés. Ils n’en sont pas moins importants, car ils visent à améliorer l’accessibilité aux soins.

Celle-ci passe par une meilleure organisation des soins. L’article 13 vise ainsi à définir la politique de santé mentale, dont la psychiatrie de secteur constitue un volet important. Tous les professionnels ont souligné la nécessité de concevoir une nouvelle organisation territoriale de proximité fondée sur les besoins des usagers. Je proposerai quelques améliorations à la commission, comme la prise en compte du caractère pluriprofessionnel de la prise en charge des patients ou la préservation des conseils locaux de santé mentale, dont l’apport est largement reconnu.

Enfin, l’article 25 constitue un virage majeur dans l’échange et le partage de l’information. Il introduit la notion d’équipe de soins, constituée des professionnels de santé et médico-sociaux, au sein de laquelle pourront circuler les données nécessaires à la prise en charge du patient, dont le consentement est présumé. La définition de l’équipe de soins pourrait être complétée afin d’inclure les professionnels de santé, très investis dans la prise en charge de la douleur. Cet article refonde par ailleurs le DMP, désormais intitulé « dossier médical partagé » et dont la mise en œuvre relèvera de l’assurance maladie. L’accès permanent au DMP est réaffirmé à côté du possible masquage des données par le patient et de son accès à la liste des professionnels autorisés à le consulter. Plusieurs points mériteraient d’être améliorés, parmi lesquels le contenu du DMP – dons d’organes et directives anticipées pourraient figurer dans ce dossier – ou le droit à l’oubli, dont je ne méconnais pas les difficultés que son instauration peut poser pour les professions médicales.

M. Jean-Louis Touraine, rapporteur. Je vais vous présenter les dispositions du titre III « Innover pour garantir la pérennité de notre système de santé ». Il porte sur la modernisation des formations et des métiers, sur la qualité des pratiques et des soins, ainsi que sur le bon usage des médicaments, la recherche et l’innovation.

L’article 28 a pour objet de fixer les grandes lignes d’une réforme du développement professionnel continu (DPC) des professionnels de santé.

La loi HPST a unifié les divers dispositifs de formation continue préexistants et centralisé la gestion en une entité unique, l’Organisme gestionnaire du développement professionnel continu. Or, à l’occasion d’un contrôle récent de cet organisme, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a pointé de nombreux dysfonctionnements du DPC et de sa gestion : contenu imprécis de l’obligation de formation ; absence de sanction en cas de manquement à cette obligation ; financements insuffisants ; évaluation insatisfaisante des organismes formateurs et du contenu des formations.

L’article 28 prévoit donc de recentrer les objectifs du DPC sur le cœur de métier, d’associer les universités à la dimension pédagogique et de mettre en place un cadre plus adapté au contrôle de la qualité des formations.

Mais ces dispositions restent très générales, l’essentiel relevant du domaine réglementaire. Par ailleurs, depuis le dépôt du projet de loi, une vaste concertation a été organisée, afin de définir plus précisément le contenu de l’obligation du DPC, les moyens de le rendre contraignant et les outils d’évaluation adaptés. La ministre pourra sans doute nous informer des conclusions de cette concertation.

L’article 29 participe également à la rénovation des professions de santé en élargissant les cadres dans lesquels les étudiants infirmiers peuvent effectuer leurs stages : opérer le virage ambulatoire, c’est aussi favoriser la diffusion d’une culture commune, y compris pendant la période des études.

Surtout, l’article 30 comporte des dispositions très attendues : il permet de créer un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales. Annoncée par le Président de la République, la création de ce statut modernisera les pratiques et permettra d’adapter au mieux l’offre de prise en charge proposée aux patients. Il concernera 1 à 3 % de ces professionnels. Je proposerai un sous-amendement pour compléter le dispositif du Gouvernement afin de garantir la consultation des professionnels concernés avant la mise en place réglementaire de ce statut.

L’article 31 prévoit des délégations d’actes pour les sages-femmes en matière de pratique d’interruption volontaire de grossesse (IVG) et de vaccination.

L’article 32 a quant à lui suscité de nombreux débats : il prévoit la possibilité pour les pharmaciens d’officine de pratiquer la vaccination. Après un travail de concertation, le Gouvernement propose un cadre plus clair et limité, pendant les quatre prochaines années, avec une expérimentation dans certaines pharmacies. Je soutiens le retrait de cet article 32 afin de procéder à cette expérimentation par voie réglementaire.

L’article 33 me tient particulièrement à cœur : il porte sur la prescription de substituts nicotiniques, qui seront ouverts à la prescription des médecins, des sages-femmes et des infirmiers. Mais, avec de nombreux collègues, nous jugeons pertinent d’élargir cette faculté aux chirurgiens-dentistes : le Gouvernement pourrait-il appuyer cette proposition ? Nous pourrions alors proposer de l’introduire en séance publique.

En ce qui concerne les pharmaciens, il existe désormais un consensus pour que l’Académie nationale de pharmacie devienne une personne morale de droit public à statut particulier, à l’exemple de l’Académie nationale de médecine. Le soutien du Gouvernement est là encore nécessaire à cet égard.

S’agissant du tabac enfin, je sollicite également l’avis du Gouvernement sur le fait de proposer systématiquement à toute femme enceinte une consultation en tabacologie afin de lui proposer un accompagnement vers le sevrage.

Le titre III comporte d’autres mesures de modernisation des professions de santé, comme la publication par la Haute autorité de santé de fiches pratiques sur les stratégies thérapeutiques ainsi que sur le bon usage des médicaments. Il renforce et inscrit aussi dans la partie législative du code de la santé, à l’article 36, des dispositions ambitieuses de lutte contre les ruptures d’approvisionnement.

L’article 34 vise à lutter contre les dérives de l’intérim médical, domaine sur lequel notre collègue Olivier Véran avait largement travaillé et proposé des solutions. La mesure prévue vise à plafonner la rémunération des praticiens ainsi que les frais afférents à leur recrutement. Le système actuel est en effet caractérisé par des rémunérations exorbitantes, une concurrence acharnée et un dispositif réglementaire litigieux. L’article prévoit par ailleurs la constitution, sur la base du volontariat, d’un corps de médecins hospitaliers chargé d’effectuer des remplacements au sein d’une région.

Enfin, le texte prévoit à l’article 37 la mise en œuvre d’une recommandation du Conseil stratégique des industries de santé. Il vise à réduire les délais de mise en place des recherches cliniques industrielles au sein des établissements de santé, ce qui devrait renforcer l’attractivité et l’excellence de la recherche médicale française. Il fait également évoluer le dispositif des matériaux de thérapies innovantes préparées ponctuellement (MTIPP).

En dehors du titre III, je soutiendrai plusieurs amendements qui me tiennent à cœur.

Je vous présenterai d’abord une série d’amendements de lutte contre le tabagisme, visant à prévoir un message de prévention anti-tabac avant la diffusion de toute œuvre cinématographique contenant une séquence de promotion du tabac et à interdire la vente de tabac à proximité des établissements scolaires.

Surtout, je souhaite vous proposer de proscrire à partir du 1er janvier 2017 la distribution de tabac aux jeunes nés à compter du 1er janvier 2001. Il s’agit d’une disposition audacieuse permettant d’espérer des résultats significatifs contre ce fléau.

Enfin, je vous proposerai un amendement visant à simplifier le don d’organes afin de répondre à la crise que nous connaissons et qui requiert des mesures urgentes.

Mme Hélène Geoffroy, rapporteure. Le titre IV rassemble différentes mesures visant à renforcer l’efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire. Progressivement, la participation des citoyens, qu’ils soient professionnels de santé, usagers ou patients, aux côtés des institutions devient une nécessité, afin d’élaborer, de partager ou d’évaluer les politiques publiques. C’est bien l’enjeu de ce titre IV : redonner à nos politiques publiques de santé toute leur crédibilité.

La législation a progressivement reconnu le droit du consentement au soin. À travers ce texte, il est donné une nouvelle portée au principe d’autonomie de la personne, d’affirmation de droits individuels, mais aussi collectifs, permettant aux représentants d’usagers de peser sur les politiques de santé, grâce à des dispositifs tels que l’accès à une information en santé ouverte et sécurisée, l’action de groupe et l’association des usagers à l’élaboration de la politique de santé.

Faire vivre la démocratie sanitaire, c’est promouvoir la concertation, mais aussi améliorer l’efficacité du système de santé. Il faut donc renforcer la démocratie locale à travers les conseils territoriaux de santé, qui réunissent les parties prenantes du territoire.

L’article 38 permet de réformer les outils de planification sanitaire et médico-sociale dans les régions, mais comporte également des mesures touchant à la démocratie locale ainsi qu’à l’organisation sanitaire dans des situations exceptionnelles. Compte tenu de la nouvelle rédaction proposée par le Gouvernement afin d’enrichir la version initiale de l’article, je proposerai de sous-amender ce projet pour consolider notamment le fonctionnement des futurs conseils territoriaux de santé.

Faisant notamment suite au rapport de Jean-Yves Grall, l’article 39 renforce les dispositifs d’alerte sanitaire. Madame la ministre, pourriez-vous nous donner quelques précisions sur le portail de déclaration simplifiée que le Gouvernement entend mettre en place ?

Les articles 40 et 41 rénovent le cadre stratégique de la gestion de risque pour renforcer la cohérence des objectifs et des actions que partagent l’État et l’assurance maladie, tout en permettant à l’État de formuler ses attentes en amont des négociations conventionnelles.

L’article 42 vise quant à lui à réformer le système d’agences par voie d’ordonnances. Il prévoit notamment de créer un institut national de veille, de prévention et d’intervention en santé publique ainsi qu’une demande d’habilitation pour réformer la politique de collecte, de transformation et de distribution des produits sanguins. Compte tenu de la complexité de cette question ainsi que des évolutions récentes du secteur, je souhaiterais, madame la ministre, appeler votre attention sur le fait que ce projet de loi doit être l’occasion pour nous de réaffirmer notre attachement aux principes éthiques qui ont fait la force du système français.

Je souhaiterais aussi interroger le Gouvernement sur la possibilité de prendre des engagements pour mettre fin aux dispositions réglementaires malheureuses qui posent a priori une interdiction de don du sang à l’encontre des hommes déclarant une pratique homosexuelle.

S’agissant de la démocratie sanitaire, deux volets peuvent être soulignés : la place des usagers et l’amélioration du dialogue au sein des établissements de santé.

Les articles 43 et 44 procèdent à l’amélioration de la place des usagers et prévoient notamment une obligation légale de représentation dans les organes de gouvernance. La place de l’usager au sein du système de santé doit, à mon sens, être davantage reconnue, notamment en travaillant à l’instauration d’un statut lui permettant de mieux préparer son mandat et offrant un profil plus divers.

Il serait aussi opportun de s’interroger sur sa présence au sein du comité économique des produits de santé. Nous sommes à cet égard favorables à l’idée d’un droit d’alerte des usagers sur les réunions du collège de la Haute autorité de santé.

Les missions de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) des établissements de santé, qui sera dorénavant appelée commission des usagers (CDU), seront modifiées par ce texte. Or plusieurs points mériteraient toutefois d’être approfondis, comme l’instauration d’un véritable pouvoir d’auto-saisine sur tout sujet relatif à la politique de qualité et de sécurité de l’établissement ou la prise en compte de son rôle dans le suivi des événements indésirables graves.

L’article 45, quant à lui, propose une disposition nouvelle qui témoigne de l’ambition de ce texte : pouvoir permettre à des associations agréées d’introduire une action de groupe. Je vous proposerai plusieurs amendements afin de renforcer l’efficacité de la procédure prévue. L’un d’eux concerne le régime d’entrée en vigueur, puisque le texte prévoit que la procédure ne s’applique pas aux manquements ayant cessé avant cette entrée en vigueur – ce qui amoindrirait sensiblement l’intérêt du dispositif. Quel est votre avis à ce sujet ?

Par ailleurs, le titre IV traite, à l’article 47, de l’open data en santé. La réalisation de ce « système national des données de santé » est attendue par nos entreprises : je rappelle que l’accès aux données de l’assurance maladie est aujourd’hui interdit aux opérateurs privés et que la réforme que vous proposez supprime cette anomalie.

Madame la ministre, vos services ont engagé un dialogue nourri et constructif avec les membres de la commission « open data » afin de clarifier la rédaction de cet article, ce dont je me félicite. Mais il nous sera peut-être possible d’améliorer l’équilibre entre la protection des données à caractère personnel et un accès ouvert et effectif aux bases de données.

Enfin, les deux derniers articles du titre IV visent à améliorer la place du dialogue social au sein des établissements de santé et à rénover la gouvernance hospitalière.

Si les droits des malades et la qualité du système de santé ont été modifiés par la loi du 4 mars 2002, reconnaître des droits individuels et collectifs à l’usager, qui devient un véritable acteur du système de santé, est l’objectif vers lequel tend ce texte. Je pense que nous pourrions être ensemble au rendez-vous de l’an II de la démocratie sanitaire.

M. Richard Ferrand, rapporteur. Le titre V du projet de loi est consacré à des mesures de simplification et d’harmonisation de la législation sanitaire.

Sept des huit articles qu’il comporte proposent d’habiliter le Gouvernement à légiférer par ordonnance. Et le seul article « en dur » devra être supprimé, car il a déjà été adopté dans le cadre d’un amendement au projet de loi pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques : il s’agit de l’article 54, qui prévoit que les gens de mer puissent disposer à bord des navires d’un exemplaire de leur convention collective. Cet article n’avait du reste pas sa place dans un texte relatif à la santé.

Sur la base des autres articles du titre V, ce sont environ cinquante ordonnances qui pourraient être prises, même s’il est vraisemblable que plusieurs mesures seront rassemblées dans la même ordonnance.

Il est donc important que le Parlement, avant de se dessaisir de sa compétence, puisse prendre la bonne mesure de la portée des habilitations. Le Conseil constitutionnel vérifie d’ailleurs dans son contrôle que « les précisions requises […] ont été dûment fournies par le Gouvernement au soutien de sa demande d’habilitation ».

Les exigences en la matière ne sont d’ailleurs pas très élevées. Il suffit en effet au Gouvernement de présenter brièvement le droit existant, les problèmes qu’il pose, les modifications envisagées pour y remédier et les raisons pour lesquelles il est souhaitable de procéder par ordonnance.

Mais force est de constater que la lecture de l’exposé des motifs et de l’étude d’impact ne permet pas toujours de répondre parfaitement à ces questions simples. J’ai donc adressé une série de questionnaires au Gouvernement, auxquels j’ai obtenu des réponses, au moins partielles.

Par ailleurs, je vous proposerai de rédiger « en dur » dans le projet de loi un certain nombre de mesures qui, à mon sens, ne justifient pas le recours aux ordonnances.

Après ces questions de méthode, j’en viens à une brève présentation des articles.

Je commencerai par les deux derniers articles du texte, qui ne posent aucune difficulté. L’article 56 tend à habiliter le Gouvernement à adapter ou étendre par ordonnance les dispositions de la loi à l’outre-mer et l’article 57, à prendre les mesures législatives de coordination qui s’imposeront.

L’article 50 vise, quant à lui, à habiliter le Gouvernement à modifier la législation applicable aux groupements de coopération sanitaire (GCS). Il s’agit de mesures très générales – par exemple adapter les conditions de création, d’organisation et de fonctionnement des GCS –, mais aussi de mesures plus précises, destinées par exemple à faciliter la mise à disposition des fonctionnaires hospitaliers auprès de ces groupements.

L’article 51 est le plus composite de tous. Il est impossible de le présenter de manière synthétique ici. Il permet de simplifier et moderniser le régime des établissements de santé, le régime d’autorisation des pharmacies à usage intérieur, la gestion des ressources humaines du système de santé, la législation en matière de sécurité sanitaire, le traitement des données personnelles de santé, la législation sur les substances vénéneuses, les régimes de sanction en matière de toxicovigilance, la législation relative aux conditions d’implantation d’activités de soins et de matériels lourds et l’accès aux soins de premier recours.

L’article 52 est à l’inverse très circonscrit : il s’agit de mieux encadrer l’activité de thanatopraxie en la définissant de manière plus précise, en prévoyant qu’elle ne puisse être réalisée ailleurs que dans des lieux dédiés et en obligeant les praticiens à être vaccinés contre l’hépatite B. Cette dernière condition est un préalable à la levée de l’interdiction de soins sur les défunts de cette infection – et du VIH –, qui pourra donc être opérée par voie réglementaire. Les dispositions envisagées étant peu complexes sur le plan technique, je vous proposerai là encore de les inscrire « en dur » dans le texte.

L’article 53 habilite le Gouvernement à mettre notre droit en cohérence avec le droit international et européen.

Il s’agit d’abord de transposer quatre directives relatives respectivement à la protection contre l’exposition aux rayonnements ionisants, à la fabrication, la présentation et la vente des produits du tabac, à la reconnaissance des qualifications professionnelles et au niveau minimal de formation des gens de mer.

Il s’agit également d’adapter la législation nationale relative aux recherches biomédicales à un récent règlement européen. Cette demande d’habilitation n’est d’ailleurs pas justifiée de manière très précise.

Il est enfin prévu, entre autres mesures, d’adapter notre législation à certaines exigences du règlement sanitaire international.

L’article 55 concerne quant à lui des acteurs de santé fort anciens et relevant d’autres ministères : le service de santé des armées (SSA) et l’Institution nationale des Invalides (INI). Il y est proposé d’habiliter le Gouvernement à prendre des mesures législatives sur un champ très large, visant à modifier l’ensemble des codes concernés pour insérer ces organismes aux dispositifs du projet de loi qui les concernent.

Il s’agit surtout de permettre au Gouvernement de modifier le droit encadrant leur activité afin de mieux les insérer dans l’offre de soins civile. Il sera notamment prévu des évolutions de gouvernance et de statut pour l’INI, l’insertion de ces organismes dans les documents de planification sanitaire régionale, le changement de statut des hôpitaux d’instruction militaires et l’attribution aux services du ministère de la santé, notamment aux ARS concernées, d’une responsabilité dans le domaine sanitaire de défense.

Mme Catherine Coutelle, présidente de la Délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes. Je remercie Mme la présidente d’avoir accepté que la Délégation aux droits des femmes se saisisse de ce texte. En effet, deux dispositions concernent directement les femmes et les jeunes filles, l’une sur la contraception, l’autre sur l’interruption volontaire de grossesse (IVG), qui confortent les mesures que vous avez prises depuis 2012, madame la ministre, en particulier le remboursement à 100 % de l’IVG. La Délégation proposera plusieurs amendements visant à renforcer l’offre de l’IVG, tant sur le plan quantitatif que sur le plan qualitatif, et à lever les freins qui obligent encore aujourd’hui des femmes à partir à l’étranger pour avoir accès à l’IVG. Le programme d’action que vous avez présenté le 15 janvier avec Mme Boistard prévoit la formalisation d’un plan pour l’accès à l’avortement dans chaque région, sur le modèle du projet FRIDA (Favoriser la réduction des inégalités d’accès à l’avortement) de l’Ile-de-France ; je pense qu’il s’agit d’une bonne voie.

Mais au-delà de ces dispositions liées à la santé sexuelle et reproductive, la Délégation a souhaité adopter une approche globale sur la santé des femmes, comme l’y invite ce texte. La santé des femmes offre un portrait contrasté et des enjeux spécifiques : leur espérance de vie est supérieure à celle des hommes, mais elles perçoivent leur santé de manière plus négative que les hommes. L’obésité progresse chez les femmes, tout comme le tabagisme, si bien que la courbe descendante des cancers du sein va rejoindre, pour la première fois cette année, la courbe ascendante du cancer du poumon chez les femmes. Les femmes présentent une vulnérabilité plus grande face aux accidents du travail. Surtout, elles sont victimes d’inégalités sociales en matière santé, inégalités que vous souhaitez combattre, madame la ministre. En effet, la précarité concerne davantage les femmes, en particulier les familles monoparentales, qui sont surreprésentées parmi les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et plus nombreuses à renoncer aux soins. En outre, de fortes inégalités territoriales existent en termes de suivi de grossesse, d’obésité et de dépistage du cancer féminin. C’est pourquoi la Délégation soutient le tiers payant, qui devrait être mis en place le plus rapidement possible. Si les inégalités face à la santé reculent, les femmes en seront les premières bénéficiaires.

Par ailleurs, le projet de loi conforte des mesures qui n’apparaissent pas comme spécifiques aux femmes, mais qui auront un impact très positif, comme vous l’avez souligné lors de votre audition devant notre Délégation, madame la ministre.

Je vous renvoie donc, chers collègues, aux 21 recommandations du rapport de la Délégation aux droits des femmes, présenté par Catherine Quéré et moi-même, intitulé « L’égalité réelle passe aussi par la santé », en référence à la loi fondatrice du 4 août 2014 « pour l’égalité réelle entre les femmes et des hommes ».

La Délégation aux droits des femmes attend beaucoup de ce projet de loi important et de ses trois axes : prévenir avant d’avoir à guérir, faciliter la santé au quotidien, innover pour conforter l’excellence du système de santé.

Mme Monique Orphé, rapporteure pour la Délégation aux outre-mer. Madame la ministre, la santé est un problème majeur qui concerne aussi les territoires d’outre-mer où il se pose parfois de façon particulière. Malgré les efforts déployés, de graves et persistantes inégalités y demeurent par rapport à l’hexagone. Ce disant, je m’appuie sur un rapport de la Cour des comptes de juin 2014, qui met en avant les nombreuses disparités et les retards importants, mais également sur les indices de développement humain des territoires d’outre-mer, en particulier l’indice santé : on relève des écarts de douze à vingt-huit ans entre les territoires ultramarins et ceux de la Métropole.

Malgré quelques rattrapages, le chantier reste vaste. Quatre exemples sont particulièrement illustratifs du chemin qui reste à parcourir.

D’abord, les taux de mortalité infantile, de grossesses précoces et de recours à l’IVG dans les outre-mer sont deux fois plus élevés que dans la Métropole, et les causes restent non identifiées en raison d’un manque de données sur ces sujets.

Ensuite, certaines pathologies sont inconnues en métropole, donc spécifiques aux territoires ultramarins – dengue, chikungunya, paludisme… D’autres ont une prévalence particulière, telles que l’infection à VIH, les hépatites virales, le diabète ou encore l’obésité. Or ces pathologies méritent une prévention accrue ou un dépistage précoce pour une meilleure prise en charge.

Le troisième exemple est celui des conduites addictives spécifiques. En effet, le plan de lutte contre les drogues 2013-2017 a noté dans les DOM une précocité de consommation, notamment de l’alcool, chez les jeunes et une polyconsommation des différentes substances. Lors de la présentation de mon rapport sur la santé à la Délégation aux outre-mer, de nombreux députés ultramarins m’ont fait part de leurs inquiétudes sur ce sujet. Nous devons prévenir plus efficacement ces conduites addictives, qui sont souvent source de violences diverses. Madame la ministre, vous êtes engagée dans la lutte contre le tabac, mais l’alcool, qui tue beaucoup plus dans nos territoires, doit aussi être un combat que vous devez mener à nos côtés.

Enfin, le dernier exemple est celui de la faible densité médicale dans les DOM. Ce constat est valable pour les praticiens hospitaliers, mais aussi pour les médecins exerçant la médecine libérale.

Face à l’ensemble de ces fléaux, le projet de loi relatif à la santé apporte un certain nombre de réponses.

Il convient d’observer, tout d’abord, que la plupart des mesures contenues dans le projet de loi, même si elles ne visent pas expressément les DOM, ont vocation à s’y appliquer. Il s’agit des articles 3, 4, 7, 26, 37 et 56, ce dernier visant spécialement les outre-mer. Néanmoins, ces mesures peuvent paraître générales et insuffisamment ciblées sur les questions spécifiques qui se posent dans les collectivités ultramarines.

Plusieurs de mes amendements sont de nature à apporter des remèdes aux problèmes rencontrés dans les territoires. La plupart ont été repris par mon groupe, ce dont je me félicite.

Le premier amendement prévoit l’intégration, de manière expresse, des problèmes ultramarins dans la stratégie nationale de santé.

Le deuxième tend à créer des pôles d’excellence en matière de recherche et de médecine tropicale dans les territoires ultramarins. Je propose que le Gouvernement favorise l’émergence de pôles d’excellence en matière de recherche et de médecine tropicale dans une ou deux zones géographiques concernant tout particulièrement les outre-mer.

Troisièmement, je propose de favoriser l’essor de la télémédecine à Wallis-et-Futuna. Compte tenu de l’éloignement du territoire et de sa faible densité médicale, il s’agirait là d’un moyen très opérant pour améliorer tant la prévention que l’offre de soins. Avec mon collègue Napole Polutélé, je propose également que l’ARS de Wallis-et-Futuna, en cas d’évacuation sanitaire du patient, transmette un document à sa signature et à la personne accompagnante, les informant des modalités et des conséquences, notamment financière, de ce transfert.

Le cinquième amendement prévoit l’obligation de faire figurer des données chiffrées concernant les départements ou collectivités d’outre-mer dans toute statistique déclinée au niveau local.

Le sixième amendement propose la remise d’un rapport par le Gouvernement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, indiquant les modalités selon lesquelles il serait possible d’instaurer à Mayotte la CMU-C.

Enfin, un amendement prévoit la possibilité pour les centres hospitaliers de développer des actions de santé visant à améliorer l’accès et la continuité des soins, ainsi que des actions liées à des risques spécifiques, dans les territoires de santé isolés ultramarins.

Je souhaite par ailleurs, madame la ministre, insister sur trois amendements d’appel sur lesquels j’aimerais que nous débattions.

Le premier tend à limiter la taille des surfaces publicitaires en faveur de l’alcool.

Le deuxième vise à améliorer les études statistiques concernant la santé dans les DOM.

Le troisième concerne l’interdiction de l’affichage publicitaire en faveur des boissons alcoolisées à moins de deux cents mètres des établissements scolaires.

Je souhaiterais conclure mon propos en vous demandant, madame la ministre, de prendre un engagement solennel en promettant à la représentation nationale que le Gouvernement procédera bien prochainement par ordonnance pour mettre en place un plan de rattrapage décliné dans chaque territoire ultramarin.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Je vais maintenant donner la parole aux orateurs des groupes.

Mme Martine Pinville. Je tiens tout d’abord à souligner le travail important réalisé par nos collègues rapporteurs, mais aussi à saluer les propos de Mme la ministre, qui nous a permis de resituer l’objet de ce projet de loi avec la cohérence politique qui l’a porté, en se basant sur les conclusions de la stratégie nationale de santé.

Le travail parlementaire qui est désormais le nôtre est attendu. Il est attendu d’abord par tous les Français dont une des principales préoccupations est la santé. Ils attendent de nous des réponses capables de préserver l’avenir de notre système de santé, qui présentent des difficultés importantes. Il est très attendu aussi par les professionnels de santé, en particulier les médecins. Nous connaissons leurs inquiétudes concernant certaines dispositions prévues initialement dans ce projet de loi. Une large concertation a eu lieu, des groupes de travail ont été constitués, dont les conclusions ont été prises en compte par le Gouvernement, qui a déposé de nombreux amendements dont nous aurons à débattre.

Le malaise perçu ces derniers mois, je pense notamment aux médecins généralistes, va bien au-delà du texte abordé aujourd’hui. Sans doute une plus ample réflexion sur la définition des conditions d’exercice de leurs professions s’impose-t-elle. L’annonce d’une conférence sur la santé va dans ce sens ; cela nous permettra d’apporter des réponses complémentaires aux professions concernées.

Pour en venir plus précisément au fond du projet de loi, je tiens à souligner la volonté politique forte qui s’exprime pour mener à bien la réduction des inégalités sociales et territoriales que subissent de trop nombreux Français en matière de santé. Compte tenu de la nécessaire maîtrise des finances publiques, dont personne ici ne peut nier l’évidence et le bien-fondé, il nous a fallu imaginer de nouvelles formes d’organisation et d’intervention, toujours plus efficientes, pour mener à bien cet ambitieux projet. Je pense bien évidemment à la généralisation du tiers payant qui constituera, à terme, une avancée sociale pour tous les assurés sociaux, à commencer par les plus en difficulté. C’est tout à l’honneur du Gouvernement et de la majorité réunie de porter ce marqueur de gauche à son terme. Nous ne pouvons pas laisser de nombreuses familles renoncer aux soins pour des raisons financières : renoncer à une consultation de 23 euros pour son enfant, c’est tout à la fois inacceptable et intolérable.

Par ailleurs, nous allons, pour la première fois, mettre en avant et donner corps dans la loi à la mise en œuvre d’une véritable politique de prévention en santé publique. La prévention doit intervenir tout au long de la vie, et c’est le sens que nous allons lui donner dans ce projet de loi. Ainsi, tous les acteurs, que ce soit la protection maternelle et infantile, la médecine scolaire, la santé au travail, la médecine de ville, la médecine hospitalière, doivent être concernés. Nous le savons, les politiques de prévention – faire attention à soi, à sa santé, à celles des autres – évitent, dans la plupart des cas, le recours aux soins, à l’intervention, aux actes curatifs. Pour ne citer qu’un seul exemple, j’évoquerai la prévention contre le tabagisme, qui génère chaque année plusieurs milliers de décès et contre lequel une mobilisation générale est nécessaire.

Enfin, le développement des soins de proximité, en recentrant le système autour du médecin traitant et en engageant le virage ambulatoire, la création de nouveaux droits pour les patients ou encore une meilleure prise en charge des maladies chroniques, sont également des axes forts de ce texte.

Ainsi, au nom des députés du groupe SRC, je tiens à saluer l’esprit dont a fait preuve le Gouvernement dans l’élaboration de ce projet de loi. Je forme le vœu que l’ensemble des députés travaillent à enrichir ce texte : c’est cet esprit constructif que les Français attendent de nous.

M. Jean-Pierre Door. Depuis des semaines, voire des mois, un conflit grave oppose, comme jamais auparavant, le Gouvernement à la quasi-totalité du monde médical. Madame la ministre, nous étions ensemble il y a une semaine face à un auditoire d’un millier d’étudiants et d’internes ; vous aviez annoncé des assouplissements sur les points les plus contestés du texte, ainsi que de nouvelles propositions issues des groupes de travail orchestrés dans votre ministère. Quel fut le résultat ? La surdité gouvernementale a déclenché la grande manifestation de dimanche dernier. Même le président du conseil de l’ordre est en colère, si bien qu’il vous a demandé de réécrire le texte, sinon de le reporter, ce que vous avez refusé.

Aujourd’hui, nous nous apprêtons à travailler sur un texte qui n’est plus d’actualité, puisque vous avez décidé d’y apporter nombre d’amendements, qui sont apparus ce week-end et dont vous venez de nous donner la primeur. Notre travail de député est bafoué, madame la ministre, ce qui ne s’est jamais vu – même certains collègues de votre majorité sont abasourdis, m’ont-ils confié. Et que dire du choix de la date d’examen de ce texte, à quelques jours d’un scrutin national ? Était-ce un choix délibéré, afin de faire passer en force ce projet de loi ? La question est posée. Quant à la procédure accélérée annoncée hier, il s’agit ni plus ni moins d’un déni de démocratie.

Madame la ministre, le groupe UMP s’opposera à la généralisation du tiers payant, par des amendements que nous défendrons à l’article 18.

Nous refuserons la création d’un service territorial de santé au public, centré sur un modèle étatisé, quelle que soit la réécriture de l’article 12.

Nous discuterons avec vous de l’accès aux données de santé – l’open data –, mal maîtrisé techniquement, tel qu’il est prévu à l’article 47.

Nous nous opposerons à votre réforme de la médecine de ville, à l’article 38, parce qu’elle néglige la crise profonde que traverse la médecine générale sur tout le territoire.

Enfin, nous nous opposerons évidemment à l’expérimentation des salles de shoot, prévue à l’article 9.

D’autres points seront abordés par mes collègues.

En définitive, non seulement ce projet de loi n’est pas crédible, mais il est, contrairement à ce que vous prétendez, totalement irresponsable. Beaucoup mieux que cet entêtement du Gouvernement, il aurait mérité de prendre la forme d’une réforme structurelle, élaborée en concertation avec tous les acteurs de la santé. Au surplus, il est pour le moins paradoxal que ce texte soit examiné avant la mise en place d’une « conférence de la santé » annoncée récemment. Voilà pourquoi de nombreux amendements seront soumis par mon groupe à la commission dès ce soir.

M. Arnaud Robinet. Madame la ministre, le groupe UMP souhaite soulever trois questions.

Où est le respect du Parlement ? Chacun le sait, le Parlement est le parent pauvre de la Ve République. Dans le Parlement rationalisé, le Gouvernement détient les clés de la discussion des projets de loi. Ici, cette logique est malheureusement poussée à l’extrême, d’une part, parce que des amendements ont été déposés par le Gouvernement à la veille du week-end dernier sur les articles majeurs du texte, alors que les députés n’avaient plus la possibilité de proposer des modifications, et, d’autre part, parce que la procédure accélérée a été annoncée hier dans les médias, soit la veille de l’examen de ce texte en commission. Quelle leçon de démocratie pour un texte qui comporterait, aux dires du Gouvernement, une avancée citoyenne avec l’article 47 sur l’open data santé !

Où est le dialogue ? La rigidité gouvernementale s’explique par votre sens du dialogue très limité. On ne compte plus les interlocuteurs privés ou associatifs qui n’ont pas été reçus par votre cabinet uniquement par principe. Et il y aurait beaucoup à dire sur l’écoute du Gouvernement face aux travaux de la commission « open data santé » ou encore face aux professionnels. Si le Gouvernement était si ouvert au dialogue, pourquoi n’avez-vous pas décidé de convoquer une « conférence de la santé » pour relancer la concertation sur les professions médicales, après l’examen de cette loi censée traiter cette question ? Madame la ministre, votre idée du dialogue est malheureusement dépassée.

Où est la vision du Gouvernement ? Cette rigidité s’explique par l’absence de cap du Gouvernement sur sa politique de santé. Pas de réforme de fond, pas de réforme structurelle ; alors qu’elle était promise au tout début du quinquennat, le Gouvernement a d’abord reporté la loi de santé, avant de naviguer sur des sujets aussi majeurs que le tiers payant, l’open data, la réforme de l’hôpital, la démographie médicale, l’information nutritionnelle, les paquets neutres, etc. Ainsi, quelques jours avant les élections départementales, le Gouvernement a besoin de généraliser le tiers payant pour afficher un marqueur supposément de gauche. On peut se demander où sont les vraies convictions et la vraie stratégie du Gouvernement sur la santé. Avec des mesures démagogiques, coûteuses et relevant souvent du domaine réglementaire, ce projet de loi fourre-tout est en deçà des attentes des professionnels de santé. Cette improvisation est dangereuse. Nous avons besoin de réponses, notamment sur la notion de droit à la santé.

Concernant le tiers payant, sur lequel nous n’avons pas de position dogmatique, comment comptez-vous procéder pour mettre en place sa généralisation, madame la ministre ?

Au chapitre de l’offre de soins, que deviennent l’assurance maladie et les professionnels de santé, en particulier le médecin traitant, dans le cadre de la refonte du parcours de soins ou encore de la gestion de crise ? Quelle est votre vision de l’hôpital, alors que vous envisagez à la fois une reprise en main par les ARS et des suppressions de postes massives ?

Par ailleurs, à quel moment la punition prend-elle le relais de la prévention dans le domaine notamment de l’alimentation ?

Enfin, pouvez-vous nous éclairer sur la position du Gouvernement à propos de la législation sur le vin ?

Telles sont, parmi d’autres, les questions pour lesquelles nous attendrons des réponses au cours des débats de la commission.

M. Arnaud Richard. Madame la ministre, c’est avec stupéfaction que j’ai pris connaissance de ce projet de loi relatif à la santé et de ses évolutions.

Stupéfaction d’abord, parce que cette « grande loi de santé publique » ne répond que partiellement, pour parler en langage diplomatique, à nombre des enjeux cruciaux auquel le système de santé français est confronté, alors que nous nous sommes attachés depuis deux ans dans cette enceinte à formuler des propositions, en particulier sur le « virage » ambulatoire, la sécurité sanitaire ou encore la démographie médicale.

Stupéfaction ensuite, parce que vous parvenez à cette prouesse de déposer plus de cinquante amendements sur un texte que vous préparez depuis maintenant deux ans… Sans parler du titre V qui fera l’objet de cinquante ordonnances.

Comment une telle absence de méthode est-elle possible au sein d’un gouvernement ? Comment une réforme aussi majeure peut-elle faire l’objet d’une concertation improvisée, en urgence, et après le dépôt du projet de loi à l’Assemblée nationale ? Je tiens à vous décerner un satisfecit, madame la ministre : vous êtes le premier ministre de la santé, depuis bien longtemps, à avoir réussi à mobiliser l’ensemble des professionnels de santé contre un projet de loi, alors que celui-ci n’a pourtant rien de révolutionnaire…

Le groupe UDI attendait, pour sa part, une réforme ambitieuse, s’attaquant de front aux questions aussi essentielles que la désertification médicale, le rapprochement entre le secteur public et le secteur privé, la carte hospitalière, la répartition territoriale équitable des établissements de santé et leur nécessaire modernisation, la sécurité sanitaire, l’innovation et la recherche. Au surplus, nous venons d’apprendre que vous comptez mettre en œuvre, après l’examen de ce texte, une « grande conférence de la santé » ! Autrement dit, pardonnez-moi l’expression, on est cul par-dessus tête !

Avec ce projet de loi, vous faites du tiers payant l’étendard de votre combat en faveur de l’accès aux soins. Or la généralisation du tiers payant ne peut constituer la seule réponse à la question fondamentale de l’accès aux soins, car elle ne résoudra en rien le problème du reste à charge qui atteint parfois des niveaux insoutenables pour les familles de ce pays.

Néanmoins, je tiens à souligner – car qui aime bien châtie bien ! – les points positifs de ce projet de loi : le renforcement de la prévention, avec des actions en faveur de la jeunesse, le soutien au service de santé au travail, l’information et la protection du public face aux risques sanitaires liés à l’environnement. J’ajoute que le droit à l’oubli permettra aux anciens malades contractant un prêt immobilier ou un crédit à la consommation, de ne plus mentionner dans leurs antécédents médicaux le cancer dont ils ont souffert.

Nous vous ferons, madame la ministre, plusieurs propositions fortes pour dessiner les contours d’un système de santé organisé autour du patient et de son intérêt. Nous porterons notamment un amendement visant à défendre la convergence tarifaire entre le public et le privé – à l’encontre de votre décision de baisser les tarifs du privé de 2,5 %, ce qui aboutira à mettre 15 % des cliniques en déficit et menacera 10 000 emplois.

Nous proposerons également une véritable refonte de la carte hospitalière, plus ambitieuse que le hasardeux service public hospitalier que vous proposez de mettre en œuvre.

Enfin, je proposerai un amendement qui me tient particulièrement à cœur, visant à affirmer le principe – qui a fait l’objet d’un engagement du candidat François Hollande – selon lequel nul ne peut être exclu du don de sang en raison de son orientation sexuelle.

M. Gérard Sebaoun. Très bien.

M. Arnaud Richard. En conclusion, les timides avancées de ce texte ne masquent pas le manque d’ambition du Gouvernement quant à la nécessaire réforme de notre système de santé. C’est pourquoi nous nous engageons sans réserve afin d’amplifier les quelques avancées qu’il contient et de répondre aux nombreuses carences qui le caractérisent.

M. Jean-Louis Roumegas. Madame la ministre, au terme de deux années de travail et de concertation avec les associations d’usagers, de professionnels ou de victimes, les écologistes sont plus que jamais attentifs aux questions de santé, qui constituent un droit fondamental en particulier en période de crise.

En nous appuyant, en particulier, sur le troisième plan national santé environnement (PNSE 3), pour lequel, au sein du groupe de travail santé environnement présidé par notre collègue Gérard Bapt, nous nous sommes mobilisés pour rétablir le socle de discussions santé environnement au sein de la conférence environnementale. Dans ce cadre, nous avons apprécié que la France soit à l’avant-garde dans l’interdiction du bisphénol A dans les contenants alimentaires et dans la définition d’une stratégie nationale en matière de perturbateurs endocriniens. Nous devons persévérer dans cette voie, et c’est d’ailleurs l’engagement qui a été pris lors de la conférence environnementale. Nous attendons des réponses concrètes à nos propositions.

La notion d’« exposome », c’est-à-dire ce qui ne relève non pas du patrimoine génétique, mais de l’exposition à un environnement dégradé et à la prolifération de substances chimiques, porte un nouveau modèle sanitaire. Il s’agit d’imposer une véritable mutation des politiques de santé, à l’heure où les maladies chroniques explosent. Le coût de l’inaction représente des chiffres astronomiques : pour les perturbateurs endocriniens en Europe, par exemple, il a été chiffré à 150 milliards d’euros par an.

Les inégalités d’accès aux soins s’amplifient, et le renoncement aux soins est patent. Le non-recours aux soins s’établit autour de 6 milliards par an. Certains pourraient y voir une économie, mais c’est un phénomène inquiétant, surtout s’il se conjugue avec des comportements de refus de soins : il y a là un risque majeur de voir des pans entiers de la population renoncer à se soigner et une dette sanitaire incompressible se profiler.

Nous sommes donc confrontés à un défi de société. Il s’agit de garantir les soins malgré des budgets contraints et simultanément de faire face à une crise sanitaire majeure.

Comment préserver le socle de solidarité issu du consensus hérité du Conseil national de la Résistance ? « Chacun contribue en fonction de ses moyens et reçoit en fonction de ses besoins. » À cet égard, nous saluons un certain nombre d’avancées de la loi.

La première est la généralisation du tiers payant, en commençant par les plus démunis, avec une application progressive à l’horizon de janvier 2017. Nous soutenons cette option en souhaitant son accélération. Nous veillerons à ce que le panier de soins, déjà très contraint – surtout pour l’optique et les soins dentaires – ne soit pas dégradé. Nous contestons en outre l’hypothétique report sur les mutuelles complémentaires. Cela mérite des arbitrages forts.

Les agences sanitaires sont en voie de réorganisation, leur mission est clarifiée et la maîtrise des conflits d’intérêts avance. Mais il convient d’aller aller plus loin, en irriguant l’ensemble des dispositifs d’expertise, de veille sanitaire, d’alerte et de qualification des professionnels de santé au regard des enjeux de la santé environnementale. Une avancée claire et ferme sur ces sujets serait un message fort.

Assainir les rentes des industries pharmaceutiques, sortir du tout-médicament, bonifier les conditions de production des bases alimentaires en réduisant la part de la chimie et donc de la mal-bouffe, appliquer le principe pollueur-payeur aux industries du tabac, autant de voies à explorer pour nous donner des marges et restaurer la démocratie sanitaire. Nous avons déposé de nombreux amendements dans ce sens.

L’ambition de fédérer les professionnels de la santé de nos territoires, au plus près des populations et de manière décentralisée via de nouvelles missions confiées aux ARS, en favorisant la multidisciplinarité, va dans le bon sens.

Nous souscrivons au développement de l’ambulatoire. Ce virage doit s’appuyer en amont sur une meilleure maîtrise des risques et une politique de santé primaire affirmée, en même temps que sur la prise en compte des aidants et accompagnateurs polyvalents et multidisciplinaires et sur leur juste reconnaissance. L’innovation thérapeutique et technologique ne peut se substituer à la force et au soutien de la relation humaine.

Nous prenons acte de l’institution d’une action de groupe. Nous avons été entendus dans la poursuite de nos arguments lors de l’examen de la loi Hamon, mais limiter cette action de groupe aux dommages corporels liés aux produits de santé, comme le prévoit l’article 45 du projet de loi, nous semble restrictif. Nous vous proposerons de l’étendre.

En effet, nous souhaitons sortir d’une société ou les contentieux se multiplient. Nous devons tirer les leçons des crises sanitaires. L’amiante doit devenir une grande cause nationale, tout comme la lutte contre les pesticides, les particules fines du diesel, et l’ensemble des expositions nocives qui dégradent, par leurs effets délétères, nos comptes publics tout autant que la santé de la population.

La loi sur la biodiversité, en débat actuellement, nous rappelle l’équilibre fragile qui existe entre l’état de nos écosystèmes et la santé de ceux qui y vivent. De nombreux citoyens se tournent vers des médecines complémentaires et préventives : il faut entendre ces choix comme le droit et le devoir de chacun à se ressaisir de son capital santé par des voies douces privilégiant la prévention.

Nous approuvons le choix de sécuriser les comportements addictifs, avec l’expérimentation de salles de consommation. Il s’agit de prendre en charge, de façon sanitaire et sociale, ce qu’il faut bien considérer comme des pathologies. D’autre part, le cannabis thérapeutique ne doit plus être un sujet tabou dans la mesure où il peut soulager des douleurs chroniques et que de nombreux pays l’ont adopté avec succès.

Enfin, le libre choix thérapeutique dans le domaine de la vaccination doit mieux prendre en compte la voix des victimes des adjuvants à base d’aluminium, face au déni des industriels en particulier.

En conclusion, la loi de santé proposée doit marcher sur deux jambes : le curatif, mais aussi un socle de prévention primaire fort. Ce choix fondera les marges d’économies de demain et nous amènera vers une société de plus grand bien-être, sans exclusive. Nous sommes prêts, madame la ministre, à enrichir le débat de manière constructive et pragmatique. Nous attendons vos réponses.

Mme Dominique Orliac. Madame la ministre, le texte que vous présentez à la représentation nationale était attendu depuis très longtemps. Nous avions nourri beaucoup d’espoir à son sujet, mais il suscite aujourd’hui de nombreuses craintes, alors que la santé devrait faire l’objet d’un consensus national.

La santé, telle qu’elle est définie aujourd’hui par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), est un état général de bien-être mental et physique ; c’est probablement ce que nous avons de plus précieux.

Et pourtant, pour des raisons économiques, certains de nos concitoyens sont amenés à renoncer aux soins. D’autres, toxicomanes, pour des raisons liées au poids du regard, à la stigmatisation, y renoncent, faute de salles de consommation à moindres risques. D’autres encore, praticiens comme usagers ou associations de patients, comptent sur la mise en œuvre tant attendue d’expérimentations pour élaborer, dans les meilleures conditions, notamment de sécurité juridique, les bonnes pratiques de demain et des prises en charge spécifiques.

Il faut reconnaître que tant l’organisation que la complexité du système de soins - disons-le, sa « technocratisation » – transforment trop souvent le parcours de soins en parcours du combattant, excluent certains de ses acteurs, pourtant indispensables, et épuisent les professionnels de santé en faisant d’eux des agents administratifs alors que ce n’est ni leur métier ni leur vocation.

Madame la ministre, le système de santé doit être pensé autour de trois piliers : les usagers, les professionnels et les structures de soins et d’accueil. Pour cela, il faut une loi qui apporte un nouveau souffle, un souffle fort et ambitieux. Une loi pragmatique, résolument orientée vers le développement des soins primaires, le dépistage, la prévention et l’éducation à la santé.

Oui, la santé a besoin d’un souffle nouveau, mais pas d’un vent qui risque de tout déraciner et arracher ; il nous faut un vent porteur pour la prévention et la santé publique, sans tabou, sans préjugés, qui apportent enfin les outils de cohérence qui lui manquent tant. C’est tout le sens des amendements que j’ai déposés, notamment celui qui propose un grand plan de prise en charge de l’enfant et de l’adolescent, pour insuffler une stratégie de santé de l’enfant et de l’adolescent. C’est souvent à cet âge que se déterminent les addictions à l’alcool, au tabac, aux produits stupéfiants, ainsi que les « addictions sans substance » comme les jeux vidéo. Là aussi, il y a des enjeux de santé majeurs qu’il nous faut courageusement prendre en charge.

Les plus vulnérables doivent être aidés et soignés, car les virus, les bactéries, la souffrance ne connaissent pas les passeports. Ainsi, en fusionnant les régimes de l’AME et de la CMU, comme je vous le propose, c’est une meilleure protection des plus faibles au bénéfice de la santé de tous que nous réaliserons.

De même, et c’est tous le sens de certains de mes amendements que je porte pour le groupe Radical, républicain, démocrate et progressiste, à l’heure où les médias relaient le rôle stratégique des conditions de détention dans la réinsertion des personnes détenues, condition nécessaire pour lutter contre la récidive et pour la paix publique, il est indispensable que les lieux de privation de libertés soient une cible prioritaire des campagnes de prévention, d’éducation à la santé et de réduction des risques. Les radicaux de gauche y tiennent.

Il faut ensuite de l’air pour les professionnels de santé, surtout les médecins. Ils en ont besoin. La loi doit avant tout simplifier leur exercice, leur permettre de dégager du temps médical, du temps de soins, du temps de formation continue, et non les noyer dans des démarches administratives. Cet air nouveau doit leur permettre de retrouver une confiance dans ce système dont ils sont la cheville ouvrière. Ce système doit être élaboré et gouverné avec eux, et non contre eux. Cet air nouveau doit aussi éclaircir l’avenir des étudiants et internes qui, aujourd’hui, sont plus que pessimistes.

Il faut réconforter les médecins généralistes, qui sont la porte d’entrée dans le parcours de soins, le socle de notre médecine, les artisans des soins primaires et du dépistage. Ils se sentent mal-aimés, peu entendus, quelquefois même méprisés. Quand on sait leur temps de travail hebdomadaire, leur implication pour la santé de leurs patients, le niveau de leur qualification, madame la ministre, leur rôle pour la qualité de notre médecine doit être consacré.

La généralisation du tiers payant, qui fait tant parler, si elle est un des leviers d’accès aux soins, ne doit pas détruire le temps médical. Pourquoi ne pas proposer un serveur unique de paiement, qui rémunère le professionnel en une fois, lui garantit le règlement immédiat, et assure ensuite le recouvrement des sommes avancées auprès du régime obligatoire et du régime complémentaire ? En tout état de cause, il faudra veiller à ce que le nouveau dispositif ne se traduise pas par une augmentation des cotisations des patients, notamment auprès des organismes complémentaires.

Je pense aussi aux pharmacies d’officine. Elles sont souvent, surtout dans les territoires ruraux ou à faible densité médicale, une étape déterminante de la prise en charge. Ainsi, je vous propose d’encadrer et de développer la médication officinale de premier recours. Celle-ci permettra de reconnaître la place stratégique de ces acteurs de santé, de simplifier la vie du patient et de sécuriser la dispensation des médicaments sans prescription, car rien ne saurait remplacer le conseil du professionnel de santé.

Le service public hospitalier, qui repose sur des établissements tant publics que privés, ne doit exclure aucun de ses acteurs. Il n’en a pas les moyens. Plus encore, exclure certains de ces établissements en raison de leur caractère privé ou public, voire de leur politique de tarification, c’est remettre en cause le libre choix du médecin par le patient. Or ce choix, les Françaises et les Français y sont viscéralement attachés.

Il faut, en outre, un espoir pour l’organisation de la santé à l’échelon territorial, laquelle a tendance à ne plus bouger, souffrant de son obésité administrative. Ainsi, pour les ARS et les super-ARS à venir, notre système doit être effectivement piloté sur un territoire, et le pilote disposer des pouvoirs qui lui permettent de mener à bien sa mission. Mais dans une démocratie comme la nôtre, il n’existe pas de pouvoir sans contre-pouvoir.

Cette loi devra donc aménager un véritable contre-pouvoir au sein des territoires. Je vous propose donc de mettre en place une représentation effective de tous les acteurs de la démocratie sanitaire : les patients, les médecins libéraux comme hospitaliers, les pharmaciens, les autres professionnels de santé, les structures de soins. Ce système ne doit pas privilégier un tel ou un tel. Il ne doit pas opposer, mais réunir, fédérer. Ce système ne doit pas organiser des féodalités tenues par les directeurs généraux des ARS. Il ne s’agit pas de créer un contre-pouvoir simplement pour un contre-pouvoir ; il s’agit de mettre en place une représentation de tous, dotée de pouvoirs effectifs, pour accompagner les directeurs généraux d’ARS avec un seul objectif : une meilleure gouvernance de la santé dans les territoires.

Oui, madame la ministre, nous ne pouvons pas faire l’économie du savoir empirique de ceux qui vivent la santé au quotidien, et laisser son pilotage à quelques hauts fonctionnaires, entourés de quelques directeurs de CHU. Les ARS, si elles impulsent la stratégie de santé dans nos territoires, doivent avant tout accompagner les acteurs de soins, être un véritable soutien logistique.

Cette loi devra aussi, et il s’agit du respect des libertés fondamentales, s’assurer que l’exercice indispensable de la santé mentale puisse reposer sur des textes clairs, et c’est l’objet de certains des amendements que je porte au nom de mon groupe.

Plus encore, dans une démocratie moderne comme la République française, on ne peut plus tolérer l’existence de vestiges de structures honteuses, comme l’infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris. Cette zone de quasi-non-droit est insoutenable, et c’est malheureusement en vain que les associations de patients et des associations de défense des droits de l’Homme demandent sa suppression. C’est l’objet d’un amendement que j’ai déposé, pour que soient détaillées rapidement les conditions de son retour dans le régime du droit commun. Madame la ministre, une ministre de gauche, défenseure des droits de l’Homme, doit s’engager avec conviction dans cette nécessaire transformation et elle a, à cet égard, une obligation de résultat.

Madame la ministre, les Radicaux de gauche seront vigilants et exigeants. Au nom des valeurs d’humanisme et de liberté qui fondent leur engagement politique, ils font des points que j’ai soulevés les conditions de leur vote. Comme je vous l’ai dit, il faut tenir compte des trois piliers, les usagers, les professionnels et les structures de soins, qui sont intimement liés. Cette grande loi de santé publique, faisons-la ensemble, faisons-la avec tous et pour tous.

En conclusion, je citerai Nelson Mandela qui disait : « Tout ce qui est fait pour moi, sans moi, est fait contre moi ».

Mme Jacqueline Fraysse. Le groupe GDR partage l’ambition déclarée de ce projet de loi : moderniser notre système de santé pour en garder l’excellence et affronter les nouveaux enjeux. Pas d’immobilisme, pas de statu quo, avez-vous dit, madame la ministre ; nous partageons cette volonté. Mais force est de constater que le contenu de ce texte est loin de répondre aux objectifs affichés. Ce n’est pas vraiment une surprise dans la mesure où ce projet de loi s’inscrit dans un contexte de réduction du budget de la santé, de 10 milliards d’euros d’ici à deux ans, dont 3 milliards pour les hôpitaux. Ce qui, bien sûr, interdit une « grande loi de santé », audacieuse, c’est-à-dire à la mesure des enjeux de notre pays et de notre temps. C’est donc un texte qui aménage à la marge ce qui existe déjà, et cela est fort dommage.

Certaines mesures sont indiscutablement positives, comme le renforcement de la prévention, la généralisation du tiers payant ou encore la possibilité d’initier des actions de groupe. Mais au-delà du manque d’ambition, ce qui nous frappe et nous préoccupe, c’est l’accentuation de l’autoritarisme des agences régionales de santé, véritables instruments de réduction drastique des moyens.

Dans le domaine de la prévention, on peut s’étonner que le texte ne dise pas un mot sur la protection maternelle et infantile, surtout au moment où s’accentue la précarité de tant de familles et de femmes seules avec des enfants. Quant à la santé scolaire, si elle est abordée, rien n’est proposé pour la revaloriser, la renforcer et la moderniser, alors que chaque médecin a en charge plus de 10 000 élèves.

La démocratie sanitaire est le point qui nous préoccupe le plus. Certes, à l’article 1er, une consultation publique est prévue préalablement à l’adoption ou à la révision de la stratégie nationale de santé. Nous souhaiterions d’ailleurs savoir qui sera consulté et sous quelle forme. Mais ce qui frappe tout au long de ce texte, c’est le rôle considérable, sinon démesuré, qu’il attribue aux agences régionales de santé. Cela est tellement flagrant que, pour rassurer, vous avez décidé de remplacer « service territorial de santé au public » par « communautés professionnelles territoriales de santé ». Certes, la terminologie est meilleure. Mais cela change-t-il les choses sur le fond, sachant que, aux termes la loi HPST, à laquelle vous vous étiez opposée mais que désormais vous confortez, ce sont les ARS qui in fine disposent de tous les pouvoirs ?

Si le texte prévoit, à l’article 12, que le projet territorial de santé sera élaboré sur la base d’un diagnostic partagé, ce qui est très bien, je note cependant que – comme d’habitude – c’est l’ARS qui arrête le diagnostic et le projet de santé – certes, après avis, mais seulement avis, d’un conseil territorial dont on ignore la composition. Plus encore, le texte précise que diagnostic et projet pourront être, à tout moment, modifiés par le seul directeur de l’ARS. C’est donc bien l’ARS qui, comme d’habitude, décidera seule quelle activité sera pratiquée ou refusée et par quel établissement.

C’est la même chose à l’article 27, à propos duquel on peut s’interroger sur les critères qui régiront la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT). Intérêt des patients ou économies financières à tout prix ? Qui participera à ces choix ? Qui rédigera les conventions portant création des GHT : les directeurs d’établissement, les présidents de commission médicale d’établissement (CME) ? Quelle place auront les usagers et les représentants des collectivités territoriales ? Jusqu’où l’ARS sera-t-elle légitime pour imposer un GHT ? Qui autorisera les dérogations ? De quelle nature et de quels critères s’agira-t-il ? Autant de questions auxquelles le texte ne répond pas et qui, de toute évidence, seront tranchées autoritairement, on peut le craindre, par les ARS.

Par ailleurs, concernant l’article 42, madame la ministre, pouvez-vous clarifier ce que vous entendez par la décision, je cite, de « fluidifier le fonctionnement de l’établissement français du sang au regard des exigences de l’Union européenne » ?

À l’article 47, concernant la création d’un système national des données de santé (SNDS), s’il est utile que les données anonymes puissent servir à la recherche, nous nous interrogeons sur les modalités d’accès offertes au privé, notamment aux entreprises pharmaceutiques, au prétexte ou par le biais de recherches menées par les laboratoires.

Enfin, concernant le tiers payant, je note qu’aucune obligation n’est mentionnée dans le texte à l’égard des médecins. Pourront-ils refuser de l’appliquer ? Dans ce cas, on pourrait s’interroger sur le terme de « généralisation ».

En conclusion, nous défendrons des amendements avec la volonté d’améliorer le projet de loi sur toutes ces questions.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Je vais maintenant donner la parole aux orateurs inscrits, pour deux minutes chacun.

M. Philip Cordery. Cette grande loi de santé publique se fixe un triple objectif : améliorer la prévention, réorganiser le système de soins pour le rendre plus accessible, garantir de nouveaux droits aux malades grâce à l’innovation. À mon tour, je tiens à saluer le travail réalisé par Mme la ministre et les rapporteurs.

L’une des avancées majeures de ce texte est la généralisation du tiers payant, qui sera effective dès 2017. Cette mesure est un immense soulagement pour nombre de nos concitoyens, qui n’ont pas les moyens d’attendre les remboursements. Le tiers payant ne s’appliquera pas au détriment des médecins, puisqu’il sera mis en place progressivement. S’il suscite des craintes, il suffit pour se rassurer de constater que vingt-quatre des vingt-huit pays de l’Union européenne le pratiquent déjà.

Je souhaite évoquer la problématique des zones transfrontalières, au sujet de laquelle j’ai déposé des amendements. Le projet de loi a pour but d’améliorer l’accès aux soins de proximité, de répondre au problème de la démographie médicale et d’élever le niveau de qualité des soins par la mise en place d’un projet régional de santé décliné au niveau des territoires et des groupements hospitaliers de territoire. Afin que ces avancées bénéficient de manière optimale aux habitants des bassins de vie transfrontaliers, ces derniers doivent être en mesure d’accéder à l’offre de soins la plus proche, même si celle-ci se situe de l’autre côté de la frontière. C’est pourquoi les nouveaux outils mis en place par la loi devraient comporter cette dimension transfrontalière, en prenant en compte l’offre et la demande de soins disponibles de l’autre côté de la frontière, ainsi que les coopérations existantes. Il existe de nombreuses coopérations hospitalières qui fonctionnent très bien, comme celle entre Tourcoing et Mouscron, à la frontière franco-belge. Ces coopérations répondent à une demande de la population, et le projet de loi devrait par conséquent les accompagner et les favoriser.

M. Bernard Perrut. Prévu en janvier, repoussé jusqu’à ce jour, et non achevé - puisque les amendements du Gouvernement vont encore le modifier –, ce texte suscite les inquiétudes, le désaccord et la colère. Après la manifestation de dimanche, le Syndicat national des jeunes médecins généralistes vient d’annoncer que les jeunes généralistes feront grève jeudi prochain.

La généralisation du tiers payant n’est pas acceptable pour les médecins car, malgré vos engagements, Madame la ministre, sa mise en œuvre, avec plus de 500 complémentaires, est impossible. Le paiement au médecin ne pourra excéder sept jours, les médecins n’auront qu’un seul geste à faire pour déclencher le paiement, promettez-vous. Mais quel dispositif efficace permettra réellement de respecter votre vœu ? Et nous ne pouvons ignorer l’inflation des soins et des coûts qui découlera de cette mesure.

L’inquiétude porte aussi sur l’organisation des soins dans les territoires. On peut voir dans l’article 12, qui crée un service territorial de santé au public, une étatisation de la médecine libérale, en donnant des pouvoirs accrus aux ARS. Une bureaucratisation et une suradministration de notre système de santé sont à craindre, l’article 41 renforçant ce sentiment.

Au titre de la prévention, on peut s’interroger sur l’étiquetage nutritionnel prévu à l’article 5. Nous y reviendrons.

Enfin, prenons garde de ne pas accepter des amendements qui remettraient en cause l’équilibre trouvé entre la protection des consommateurs et des publics à risque, d’un côté, et le développement économique et la promotion de nos territoires viticoles, de l’autre. Car si nous sommes favorables à la consommation responsable, à l’éducation et à la prévention, nous nous opposerons aux atteintes qui seraient portées à la communication sur internet, à la publicité, à l’information journalistique. Nous préférons la responsabilité, l’éducation et la prévention à toute prohibition.

Mme Michèle Delaunay. La loi de santé est très attendue des Français. Si la maladie relève d’abord des soignants, la santé est avant tout politique. Nous devons savoir politiser la santé pour ne pas avoir, demain, à privatiser la maladie.

La prévention constitue désormais la clé du système de santé. L’impact financier, sanitaire et social des addictions sous toutes leurs formes, du tabac aux drogues, est très lourd. Nous risquons, si nous ne prévenons pas fortement les cancers évitables, de ne pas pouvoir demain payer les molécules et les techniques innovantes qui guérissent de plus en plus de cancers.

C’est pourquoi nous soutenons l’application du principe pollueur-payeur à l’écologie de l’homme aux fabricants et consommateurs de produits de mort, tels que le tabac.

Nous vous accompagnerons, madame la ministre, dans l’ensemble de ces actions.

M. Élie Aboud. Madame la présidente, nous ne proférerons pas d’insultes. Nous souhaitons un débat apaisé, même si mon groupe est opposé à ce projet de loi.

Nous allons adopter une opposition pragmatique. Mes collègues ont parlé de la prévention, de la santé durable, du droit à l’oubli, autant d’avancées sur lesquelles nous pourrons vous accompagner. Mais pour ce qui est de l’esprit du texte, nous y sommes opposés pour trois raisons.

Pour commencer, les vrais sujets – formation, installation, démographie médicale, consolidation de l’hospitalisation à domicile et de la télésanté, etc. – ne sont pas traités.

Ensuite, alors que nous étions parvenus à apaiser le climat entre l’hospitalisation privée et l’hospitalisation publique en mettant en place une organisation et même des passerelles, on sent revenir, que vous le vouliez ou non, un clivage et une stigmatisation d’une partie des acteurs de santé.

Enfin, vous n’avez de cesse de répéter aux médias que 55 % des Français sont pour le tiers payant généralisé ; je suis étonné qu’ils ne soient pas plus nombreux ! Qui serait opposé à la gratuité de l’eau ou de l’électricité ? S’ils ne sont pas à 100 % pour le tiers payant, c’est parce qu’ils savent que votre loi pose problème. Le tiers payant n’est que la partie émergée de l’iceberg : ce texte ne fait que complexifier les choses et renforcer le caractère administratif de la santé de ce pays.

M. Gérard Sebaoun. Madame la ministre, je soutiens la direction que vous proposez pour rénover notre système de santé et en réduire les inégalités.

Je dis oui à l’affirmation de la place primordiale de la prévention, au-delà des vœux pieux trop longtemps réitérés. Oui à la mise en place progressive du tiers payant d’ici à 2017, même si j’entends la nécessité pour les professionnels de disposer d’un outil simple et fiable.

Mais soyons clairs : l’instrumentalisation du texte par ceux qui hurlent pour dénoncer la fin de la liberté d’installation ou de prescription n’a qu’un seul but : jouer sur les peurs de nos concitoyens et, plus grave, jouer sur les peurs des jeunes professionnels en formation. J’y vois surtout un immobilisme extrêmement néfaste et un conservatisme dangereux.

Je dis oui encore à la définition de territoires de santé inclusifs.

Néanmoins, le dépôt d’un amendement gouvernemental à l’article 6 suscite mon inquiétude. Cet amendement vise à légiférer par ordonnance sur le vaste champ de la médecine du travail, avec dans le viseur les notions d’aptitude et d’inaptitude. Il reprend l’énoncé de l’article 90 du projet de loi Macron, article retiré avant la tenue de la commission spéciale. Dans le droit fil de l’excellent rapport d’information de Michèle Delaunay et Guy Lefrand sur la mise en œuvre de la loi du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail, et dans l’attente de la mission de Michel Issindou, je souhaite que nous laissions la loi prendre son essor. Comme l’ensemble des syndicalistes du champ médical, je ne suis pas favorable à ce que le Parlement soit dessaisi, du fait de la procédure des ordonnances, sous prétexte de simplification.

Celles et ceux qui suivent ces dossiers connaissent bien la genèse de la demande : elle vient de la volonté de l’organisme central qui regroupe les services de santé au travail interentreprises, le CISME (Centre interservices de santé et de médecine du travail en entreprise). Madame la ministre, j’en appelle à votre sagesse. Vous avez su proposer aux soignants la concertation dans le cadre de la loi santé ; j’espère que vous aurez la même attitude sur ce sujet.

M. Rémi Delatte. Madame la ministre, l’examen d’une loi de santé engendre toujours beaucoup d’intérêt. L’annonce et le dépôt, déjà ancien, de votre projet de loi attisent encore cette attente, d’autant que les défis liés à la santé publique sont nombreux.

Ainsi, compléter certaines dispositions de la loi HPHT, six ans plus tard, est fort utile.

Adapter notre système de soins aux évolutions technologiques et aux attentes des patients, personne ne conteste cette nécessité.

Lutter contre les déserts médicaux, contre les difficultés d’accès aux soins, relève du bon sens.

Amplifier l’effort de prévention et accroître la part des crédits de prévention dans le budget de santé est tout à fait indispensable.

En revanche, notre engouement disparaît au vu du contenu de votre projet de loi, tant il est à l’opposé de ce que nous pouvions en attendre. Personne ne s’y résout : la mobilisation exceptionnelle des professionnels de santé de dimanche dernier en est la preuve.

Au fond, l’idéologie domine une nouvelle fois : d’abord avec la généralisation du tiers payant, et son improbable gestion par les médecins et la déresponsabilisation des patients ; ensuite, avec l’opposition du public et du privé, alors qu’il faut au contraire développer leur convergence. Quant à l’expérimentation des salles de shoot, cela va à l’inverse des ambitions et des exigences éducatives d’une société moderne. Enfin, votre organisation territoriale a des relents d’étatisation d’un autre temps.

Bref, ce débat s’engage sous de curieux auspices, d’autant que le Premier ministre vient d’annoncer une « grande conférence de la santé » pour jeter les bases d’une véritable réforme de notre système de santé. Or vous nous dites qu’il ne faut pas retirer ce projet de loi. Tout cela n’est pas clair et sonne comme une défiance à notre endroit.

Mme Sylviane Bulteau. Madame la ministre, je me réjouis, comme mes collègues de la majorité, de ce projet de loi relatif à la santé.

Vous avez souligné que l’un des défis sera de faire reculer les inégalités, en particulier les inégalités territoriales dont on a le sentiment qu’elles ne cessent d’augmenter. Les élus ruraux mais aussi urbains, les usagers, les associations et les syndicats de médecins s’inquiètent de la désertification médicale qui touche 2 millions de Français. Certes, depuis votre arrivée, beaucoup de choses ont été mises en place, comme le Pacte territoire santé. Ce dispositif commence à porter ses fruits, mais il faudra les amplifier.

Quelles sont les grandes avancées de ce texte dans le domaine de la lutte contre les déserts médicaux ?

M. Gilles Lurton. Madame la ministre, vous avez dit dans tous les médias que le présent projet de loi a fait l’objet d’une large concertation ; or les principaux concernés soutiennent qu’il n’y en avait pas eu. Qui a tort, qui a raison ? M. Macron, à qui je faisais la même remarque sur le projet de loi pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques, m’avait répondu que ce n’est pas parce que les intéressés n’ont pas obtenu satisfaction qu’il n’y a pas eu de concertation. J’imagine que vous me ferez la même réponse aujourd’hui… Cela devrait peut-être conduire le Gouvernement à revoir sa méthode de concertation.

Depuis maintenant deux ans et demi, nous avons vu se créer des groupes de travail sur les sages-femmes, les greffes d’organes, les personnes dialysées, les soins palliatifs, etc. Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, tant en commission qu’en séance publique, vous nous avez à chaque fois répondu que ces sujets seraient examinés dans le cadre du projet de loi relatif à la santé. Or nous ne retrouvons rien, hormis l’extension des compétences des sages-femmes en matière de vaccination.

Le sujet qui me semble provoquer le plus de débats – mais nous verrons au cours de la discussion qu’il y en a beaucoup d’autres – reste la généralisation du tiers payant dont les professionnels contestent fortement la mise en place prévue à l’article 18 du chapitre III. Vous venez de nous dire qu’un seul geste suffira pour déclencher le paiement ; le Gouvernement s’était engagé à mettre en place un dispositif simple et la loi devait répondre à cette nécessité. Permettez-moi une question très concrète : nous avons tous une carte Vitale que nous rechargeons régulièrement. Que se passera-t-il quand un patient ira consulter un médecin sans avoir mis à jour sa carte Vitale ? Comment le médecin sera-t-il remboursé ? Le fait de ne plus avoir à régler une somme d’argent au médecin déresponsabilisera les patients qui ne se sentiront plus obligés de mettre régulièrement à jour leur carte Vitale.

M. Michel Liebgott. Je me félicite que le Gouvernement recherche en permanence l’égalité des citoyens devant la mort. Je rappelle que nous venons de voter par 436 voix la proposition de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. L’égalité doit se faire également devant la maladie. Malheureusement, un tiers de la population n’a pas accès aux soins les plus élémentaires, en particulier aux spécialités tout simplement parce qu’elle ne peut pas faire l’avance de fonds. Aussi le débat autour de la généralisation du tiers payant est-il complètement tronqué et particulièrement injuste quand on sait la précarité de nos populations, dans certaines régions en particulier. Il est absolument nécessaire de tenir bon et de faire en sorte que le tiers payant soit étendu. Comme l’a dit M. Cordery, cela n’a rien d’exceptionnel. En Allemagne, par exemple, cela fonctionne très bien. Je crois d’ailleurs que cela rendra plus visibles certains dépassements d’honoraires, pas forcément justifiés. Il nous faut être au service de la santé pour le plus grand nombre.

En tant qu’élu d’une région industrielle, la Lorraine, je veux également relever les actions nécessaires en direction des maladies professionnelles comme la silicose, les cancers liés à l’amiante, etc. et saluer l’introduction des actions de groupe, qui seront tout à fait bienvenues.

Enfin, il me paraît indispensable que les ARS jouent tout leur rôle, comme cela a été fait dans le bassin sidérurgique où certains hôpitaux locaux qui étaient en déficit ont été rattachés à un centre hospitalier régional qui a rétabli la situation sur le plan financier et ouvert l’offre de santé.

Quelles mesures spécifiques proposez-vous au niveau transfrontalier ?

M. Dominique Dord. Madame la ministre, vous avez su nous dire ce que votre texte n’était pas : que ce n’était pas une loi de financement de la sécurité sociale. Mais il est plus difficile de dire ce qu’il est vraiment, d’autant que son titre est général et ambitieux. Notre commission des affaires sociales a toute une série de demandes plus ponctuelles qui ne figurent pas nécessairement dans le texte. Pour ma part, j’en ajouterai trois.

Premièrement, vous donnez des responsabilités supplémentaires aux sages-femmes, mais votre texte n’apporte rien de nouveau quant à leur statut.

Deuxièmement, nous venons d’avoir un débat très intéressant sur les soins palliatifs. On aurait pu penser trouver dans ce projet de loi un chapitre visant à garantir les orientations prises en matière de généralisation des soins palliatifs. Mais ce n’est pas le cas.

Ma dernière question sera un plaidoyer pro domo. Le titre premier concerne le renforcement de la prévention. Un chapitre est dédié aux actions en faveur de la jeunesse. Mais il ne faut pas oublier non plus un autre problème de santé publique important, celui du vieillissement de la population. Peut-être aurions-nous pu trouver dans ce titre premier une nouvelle orientation en matière de thermalisme…

Mme Fanélie Carrey-Conte. Madame la ministre, pour ma part, je reviendrai sur la lutte contre les inégalités sociales de santé par le développement de l’accès aux soins. Ce texte porte en effet plusieurs dispositions concrètes pour favoriser l’accès aux soins de nos concitoyens. J’insisterai plus particulièrement sur trois points.

La généralisation progressive du tiers payant tout d’abord. Les questions réelles de mise en œuvre technique ne sauraient servir de prétexte pour refuser l’application de ce nouveau droit. Les craintes d’inflation des soins ne sont pas fondées, comme l’ont démontré plusieurs études : il a ainsi été prouvé que l’élévation des plafonds des bénéficiaires de la CMU-C et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) n’a pas entraîné une surconsommation des soins des personnes qui entraient dans ces dispositifs.

L’appui aux centres de santé ensuite : ceux-ci jouent un rôle majeur dans les territoires en termes d’accès aux soins mais également de développement de la prévention et de l’éducation à la santé, en particulier en direction de nos concitoyens les plus fragiles. Le texte vise à renforcer leur place en permettant la transposition aux centres de santé des modes de rémunération prévus par les conventions des professionnels libéraux.

La lutte contre les refus de soins enfin. On sait que ceux-ci existent, notamment pour les patients bénéficiant de la CMU, CMU-C ou de l’aide médicale d’État (AME). Il est temps de mettre en œuvre des dispositions permettant une objectivation et une lutte efficace contre ces pratiques. Il est très bien que l’article 19 s’empare du sujet, même si j’estime qu’il le fait de façon insuffisante et qu’il faudra très certainement aller plus loin. J’aurai l’occasion d’y revenir dans la suite de la discussion.

Mme Véronique Massonneau. Je partage, bien évidemment, les remarques de mon collègue Roumegas. Je présenterai plusieurs amendements afin d’enrichir le projet de loi, notamment en faveur des personnes en situation de handicap dont l’adaptation de nos parcours de soins ne tient pas toujours compte, en insistant notamment sur les spécificités qui sont les leurs.

Lutter contre les discriminations est un engagement des écologistes qui se traduira par des amendements pour mettre fin à certaines d’entre elles qui persistent envers les homosexuels et les personnes atteintes du sida – je pense aux dons du sang et aux soins funéraires.

Je défendrai aussi plusieurs propositions afin de renforcer la prise en charge de la lutte contre la douleur dans nos politiques de santé publique. J’espère ainsi renforcer la place des soins palliatifs qui doivent s’étendre à l’ensemble des professions médicales et mieux informer le public sur l’importance des directives anticipées en écho au texte qui vient d’être voté.

Je tiens enfin, madame la ministre, à vous faire part de ma satisfaction en apprenant l’initiative du Gouvernement de soutenir une modification de notre droit afin de reconnaître le droit à l’oubli, proposition qui figure parmi celles que nous défendons.

J’attends de ce débat un véritable dialogue et j’espère que nous saurons répondre aux attentes des personnels de santé, des usagers et de tous nos concitoyens et faire reculer, grâce à ce projet de loi, des inégalités qui sont d’autant plus insupportables qu’elles concernent la santé.

M. Fernand Siré. On ne fait pas la médecine sans les médecins. Sur le terrain, on s’aperçoit que les vieux médecins ne veulent plus exercer et qu’ils se dépêchent de cesser leur activité, que les jeunes médecins ne veulent plus s’installer, et que les étudiants en médecine sont très inquiets et peu motivés pour poursuivre leurs études. Qui plus est, à cause d’un numerus clausus totalement absurde, nos enfants qui ont vraiment la vocation sont obligés de partir faire leurs études en Roumanie, en Belgique ou en Espagne. Le système est complètement dépassé.

Si tout cela arrive, c’est à cause d’un manque total de confiance dans les politiques menées jusqu’à présent. Les conventions médicales n’ont été respectées par aucun gouvernement et le montant des honoraires est ridicule.

Cela fait très longtemps que le tiers payant est utilisé par les médecins pour les allocataires de la CMU, pour ceux qui bénéficient d’une prise en charge à 100 %, etc. Avant de préparer une loi sur la santé, il aurait fallu voir ce que les médecins proposaient. Mais cela n’a pas été le cas. Et vous essayez maintenant de négocier avec eux. Bref, vous avez fait les choses à l’envers. Vous ne ferez jamais un texte de loi sur la santé sans les médecins ni les autres professionnels de santé.

M. Denys Robiliard. Madame la ministre, lorsque j’ai vu arriver vos amendements, en bon Français qui se respecte, j’ai râlé. Mais quand on est dans l’opposition, je ne vois pas comment on peut à la fois mettre en avant les reproches que font les professionnels de santé à ce projet de loi et se plaindre que des amendements viennent concrétiser la reprise de la concertation dans le cadre des groupes de travail.

Le présent projet est intéressant en matière de prévention, de renforcement de la démocratie sanitaire et de lutte contre les inégalités.

S’agissant de la santé mentale, je me réjouis que l’article 13 réaffirme le secteur qui avait été contesté, notamment lors du vote de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) – quand on supprime deux tiers des occurrences du mot « secteur » dans le code de la santé publique, ce n’est pas un hasard… Le secteur reste nécessaire compte tenu de la chronicité de la maladie, de l’importance de ne pas déraciner le patient, de la nécessité de mobiliser des moyens médicaux mais aussi médico-sociaux et sociaux.

Au cours de la discussion, nous reviendrons sans doute sur la gouvernance du secteur, ou sur la question de la santé mentale dans le cadre du territoire de santé de façon plus générale, à travers la notion de Conseil local de santé mentale (CLSM) dans lequel sont représentés les usagers et présents les élus du territoire, ce qui est important pour mobiliser les moyens du droit commun et comme facteur de déstigmatisation en matière de santé mentale.

Enfin, je veux insister sur l’importance en matière psychiatrique des pratiques avancées, bien évidemment pour les infirmiers, mais peut-être également pour d’autres personnels.

M. Gérard Bapt. Contrairement à M. Siré, j’estime qu’une loi est nécessaire car il faut adapter notre législation – il n’y a pas eu de loi de santé publique depuis 2004 –, prendre en compte notamment la dimension nouvelle très prégnante de la santé environnementale et adapter notre offre de soins au virage ambulatoire.

Je souhaiterais, madame la ministre, vous interroger sur l’article 47 relatif à l’accès aux données de santé, encore communément appelées open data. C’est un des articles sur lesquels vous avez rouvert la concertation. Les amendements que vous proposez répondent amplement aux préoccupations dont je m’étais fait parfois le messager auprès de vos collaborateurs.

Je poserai deux questions précises.

Premièrement, le comité des experts sera-t-il situé dans l’Institut national des données de santé ou au sein du ministère ?

Ma seconde question vise à relayer une préoccupation de l’Association des journalistes de l’information sociale. Ces journalistes bénéficieront-ils toujours d’un accès aisé aux données compte tenu du caractère d’intérêt public de leurs fonctions, bien entendu dans le respect du code de déontologie journalistique et des règles imposées par la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ?

M. Jacques Krabal. Je ne reviendrai pas sur l’excellente intervention de Mme Orliac au nom du groupe RRDP.

Mon propos concernera plus particulièrement l’article 4 et la lutte contre l’alcoolisme. Vous formulez des propositions qui s’appuient sur un constat édifiant : la consommation de vin a baissé tandis que les ivresses sont en hausse. Vous reconnaissez que la législation n’est peut-être pas adaptée. Mieux réprimer, condamner les infractions, protéger la jeunesse contre les addictions à travers un parcours éducatif de santé, par l’intermédiaire du Programme national nutrition santé (PNNS), autant de propositions intéressantes.

Pour autant, vous n’abordez pas la question de la publicité en faveur de l’alcool qu’il nous apparaît nécessaire aujourd’hui de remettre sur le métier. Il n’y a pas de sujets tabous, il faut faire bouger les choses, dites-vous ; et lorsque l’on voit les condamnations des journalistes qui traitent de l’œnotourisme alors qu’il s’agit du vin en tant que produit culturel, cela paraît effectivement s’imposer… Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas lutter contre l’alcoolisme, mais il ne faut surtout pas tout mélanger. L’œnotourisme, comme le disent Matthias Fekl, Laurent Fabius et Stéphane le Foll, est une forme de tourisme qu’il faut promouvoir. Nous défendrons donc un amendement qui vise à définir précisément ce qu’est la publicité au regard de la filière viti-vinicole. En même temps, le groupe RRDP a par ailleurs déposé un amendement tendant à promouvoir les jus de fruit et les jus de légume afin de développer les circuits courts.

M. Bernard Accoyer. Ce texte est un saut dangereux vers l’étatisation de notre système de santé avec notamment le tiers payant généralisé pour les médecins, l’étranglement de l’hospitalisation privée, le monopole donné à grands frais à l’hôpital public et le pouvoir exorbitant confié aux ARS.

Vous conduisez, madame la ministre, un véritable coup de force contre la quasi-unanimité des professionnels de santé, avec une procédure qui est une insulte aux professionnels, aux malades et aux parlementaires : faux-semblant de concertation, calendrier d’examen calé au lendemain même d’une manifestation majeure, procédure accélérée, cinquante amendements du Gouvernement déposés à la dernière minute.

Contre 90 % des médecins, vous voulez imposer le tiers payant à marche forcée. Un sondage annonçant la gratuité en quoi que ce soit sera toujours positif ; cela n’a pas de sens. Le tiers payant est ingérable pour les médecins – d’ailleurs, ceux-ci sont au bord de la désespérance. Il est coûteux pour l’assurance maladie par l’inflation de la consommation, comme on l’a observé lors de l’instauration du tiers payant en pharmacie. Il interdit les franchises, l’utilisation d’un ticket modérateur, bref tout mécanisme responsabilisant et permettant de maîtriser les dépenses de santé. Vous n’avez prévu aucun financement de ce dispositif.

Les attaques contre l’hospitalisation privée et les professionnels qui y exercent sont insupportables. Elles correspondent à votre volonté de donner un monopole à l’hôpital public. Quand vous aurez tué l’hospitalisation privée, où sera la liberté de choix, où sera la qualité des soins et comment pourrez-vous vous étonner des files d’attente ?

Madame la ministre, on ne réforme pas un domaine tel que la santé contre ceux qui en sont au cœur. Or tel est bien le cas de ce texte auquel nous ne pourrons que nous opposer.

M. Jean-Louis Bricout. Madame la ministre, un comité interministériel auquel vous avez assisté, consacré aux ruralités s’est tenu vendredi dernier à Laon dans mon département, l’Aisne, tant prisé d’ailleurs par le Front national. D’importantes mesures y ont été mises en œuvre afin de lutter contre les déserts médicaux.

Je voudrais saluer les médecins qui s’engagent, aux côtés des collectivités, dans les maisons de santé pluridisciplinaires, outil indispensable à la ruralité, ce qui prouve une certaine conscience territoriale. Le travail s’y effectue en réseau, on mutualise les moyens, on met en place de vrais projets de santé et des actions de prévention.

Pourtant, comment peut-on attirer des médecins dans des maisons de santé lorsqu’on est à proximité d’une zone franche, avec tous les avantages fiscaux qui en découlent ?

Pour aller plus loin en matière de services, il est nécessaire d’organiser des consultations avancées de spécialistes et même d’y installer la télémédecine, à condition d’avoir accès au haut débit. Comment comptez-vous mettre en place ces contrats entre les hôpitaux de proximité et les maisons de santé pour permettre des consultations avancées ?

Malgré cet outil qui paraît indispensable pour nos territoires, on peut se heurter au problème de fond du manque d’attractivité. Faut-il songer à des méthodes plus coercitives ? Pour ma part, je n’y suis pas favorable. Que pensez-vous d’un dispositif sur le modèle des anciennes écoles normales qui viserait à créer un ascenseur social permettant aux enfants des familles modestes de ces territoires d’accéder aux professions médicales tout en s’engageant à exercer sur le territoire ?

Mme Annie Le Houerou. À mon tour, je tiens à vous féliciter, madame la ministre, pour le travail que vous avez réalisé depuis plusieurs mois avec votre ministère, mais également les parlementaires. Ce texte très attendu est riche et dense.

Ce travail a permis de rechercher les meilleures réponses aux objectifs que vous avez cités dans votre présentation, aux enjeux de la promotion de la santé mais aussi aux défis à relever de l’accessibilité aux soins et aux services de prévention pour tous. Tenez bon sur le tiers payant, les Français vous soutiennent ! Quand j’entends les députés de l’opposition parler de mesure qui déresponsabiliserait les patients, je ne comprends pas : ce sont les médecins qui prescrivent, et eux seuls sont les prescripteurs.

Je m’interroge toutefois – mais je ne demande qu’à être convaincue – sur la pertinence de vos propositions pour résoudre le problème du manque de médecins et plus largement de personnels de santé dans certains territoires. C’est une angoisse pour de nombreux habitants de ma circonscription qui n’ont plus de médecin traitant, et la moyenne d’âge des médecins est élevée.

S’agissant de l’exercice de la médecine en zone sous-dense, vous avez pris de bonnes mesures mais je crains que, sans politique plus volontariste de formation, d’obligation de stage en zone sous-dense, nous ayons du mal à bien répartir l’offre de soins en fonction des besoins et les maisons de santé resteront dépourvues de médecins.

Toujours sur cette question des zones géographiques dépourvues d’un nombre suffisant de professionnels de santé spécialisés, vous proposez de développer des coopérations entre les établissements de santé et les groupements hospitaliers de territoire. Ceux-ci sont incontournables. Cette coopération et importante, y compris avec les établissements médico-sociaux, mais je ne souhaite pas que cet objectif de mutualisation des équipes et des outils se traduise par une centralisation de tous les services autour d’un seul pôle de référence au détriment d’une bonne répartition de l’offre sur le territoire, accentuant encore les déserts médicaux. Le développement de l’ambulatoire va aussi de pair avec un bon maillage sur le territoire.

Mme Martine Carrillon-Couvreur. Je tiens à saluer le travail qui a permis d’avancer sur ce texte très attendu et qui répond à de nombreuses et très fortes demandes.

J’aborderai deux sujets.

Le premier concerne les parcours de santé scolaire qui proposent des actions ciblées sur les problématiques de santé. C’est une première étape dans le parcours de santé qui permettra de lutter contre les inégalités dès le plus jeune âge. Je veux insister sur l’importance de mettre en place des dépistages le plus tôt possible, afin d’éviter des handicaps et des pathologies quelques années plus tard. Comment s’organiseront les concertations et les coopérations dans les territoires entre les différents acteurs, en particulier avec l’éducation nationale ?

Le second concerne l’amélioration de l’accès aux soins des personnes handicapées, suite au rapport de Pascal Jacob qui vous a été remis l’année dernière. Quelles missions seront confiées aux ARS pour que la logique de parcours soit privilégiée en associant secteur sanitaire et médico-social afin d’éviter les ruptures, les retards ou les renoncements aux soins ? Un certain nombre d’amendements reviendront sur ces sujets, mais aussi sur d’autres, qui compléteront ainsi les propositions de ce texte.

M. Dominique Tian. Les cinquante-sept articles de ce projet de loi sont rejetés par les professionnels de santé alors que c’est un système conventionnel. Les 40 000 personnes qui ont manifesté dimanche dernier ont bien montré que le monde médical ne voulait pas de votre texte.

La généralisation du tiers payant représenterait une mise sous tutelle des médecins libéraux. Cette décision est d’autant plus absurde que les populations fragiles, en l’occurrence les allocataires de la CMU et de l’ACS, bénéficient déjà du tiers payant. Les médecins ont raison de s’inquiéter d’une telle décision. On est parfaitement soigné en France, même quand on n’a pas de revenus.

Les hôpitaux vont voir leur prix de journée baisser de 1 % dans quelques jours et les cliniques de 2,5 %. Beaucoup d’hôpitaux vont donc voir leur situation s’aggraver et beaucoup de cliniques seront carrément en péril. Autrement dit, une grande casse va se produire dans le monde de la santé. Cette situation est vécue difficilement par les professionnels.

L’article 34 montre bien vos incohérences. Vous proposez l’introduction d’une plus grande transparence dans le recrutement des praticiens temporaires en plafonnant leur rémunération. Le but, dites-vous, est de limiter le coût de l’intérim médical à l’hôpital, ce qui veut dire que vous allez empêcher le recrutement des médecins. Pourquoi avoir pris cette décision absurde de renoncer au jour de carence qui avait permis, aux dires mêmes des directeurs d’hôpitaux publics, d’économiser 70 millions d’euros ? Cette maltraitance des établissements publics et privés de notre pays et les mesures absurdes que vous prenez laissent augurer une situation extrêmement difficile dans les mois qui viennent.

M. Christian Hutin. Mon intervention est empreinte d’un certain nombre de discussions que j’ai pu avoir avec mes confrères.

Un certain nombre de médecins pratiquent le refus de soins, et c’est dramatique. Je ne pense pas qu’ils fassent partie de la majorité du genre, comme eût dit Michel Audiard dans les films où l’on fumait beaucoup, mais ils existent.

Il y a aussi des médecins, et ils sont plus nombreux qu’on le croit, qui pratiquent les actes gratuits. Or on a tendance à les oublier totalement alors que c’est une pratique traditionnelle, et même un usage en médecine. Ces actes gratuits sont réalisés quand le patient n’a pas les moyens de payer ou lorsque le médecin considère que son acte ne mérite pas paiement – et c’est tout à son honneur – ou qu’il est pris d’un délire hippocratique, ce qui peut encore arriver.

Autrefois, ces actes étaient répertoriés par les caisses d’assurance maladie car le médecin écrivait sur la feuille de soins papier « acte gratuit ». Mais ce n’est plus le cas aujourd’hui. Pourtant, il me paraît essentiel de répertorier ces actes gratuits, ne serait-ce que pour en avoir connaissance en matière de santé publique et pour la reconnaissance du travail d’un médecin et ses qualités professionnelles et humaines.

Aussi, j’ai déposé un amendement visant à ce que le relevé SNIR, système national inter-régimes, que reçoivent les médecins comptabilise les actes gratuits. Il ne s’agit pas de rechercher une récompense, mais une connaissance. Il faut savoir que toutes les études sont complètement faussées car 80 % des certificats médicaux sont délivrés sans acte médical. Un clic pour être payé, oui, mais un « clic hippocratique » pour les actes gratuits ce serait bien aussi.

Mme la ministre. Je vais commencer par répondre aux interpellations politiques, car la santé est bel et bien un sujet politique.

La question de l’organisation de notre système de soins, la manière dont nous prenons en charge la situation de nos concitoyens sont des enjeux éminemment politiques. C’est parce que notre système de santé a besoin d’être modernisé que ce projet de loi vous est proposé. D’ailleurs, un amendement vous sera présenté afin d’en modifier le titre qui deviendrait « projet de loi de modernisation de notre système de santé » : ainsi les enjeux apparaîtront clairement et de manière identifiée.

Je comprends qu’il y ait des discussions car nous pouvons avoir des appréciations différentes. Au sein même d’une famille politique, la manière de hiérarchiser les priorités peut varier. Mais il est une chose que je comprends mal : le ton sur lequel certaines contestations sont formulées. Je veux bien que des excuses me soient faites ici. Mais quand on a une responsabilité en tant que parlementaire ou, en tant que professionnel de santé, à l’égard de ses patients, il y a des formulations, des slogans, des banderoles à éviter. Je reçois les professionnels de santé. Ceux avec lesquels j’échange, je parle sont des femmes et des hommes qui défendent des idées, des perspectives. À l’exception de quelques-uns, leur discours est mesuré. Je ne vois pas ce que nous avons à gagner à employer des formulations dont la violence qui me sidère. Si un responsable gouvernemental se permettait le dixième, le centième de la virulence des propos qui sont tenus à mon égard, on dirait qu’il perd le nord, qu’il perd le sens des responsabilités, que la responsabilité d’un ministre impose de ne pas insulter, de ne pas ajouter de la violence à l’inquiétude, de ne pas ajouter des reproches ou des formulations inadaptées au débat de fond. Et l’on aurait raison.

Pour ma part, je me suis toujours obligée à la plus grande retenue. Par moments, je me suis demandé comment il était possible d’employer certaines formulations. Certains courriels qui ont été adressés étaient d’une virulence qui renvoie à des époques que l’on croyait révolues ou à des démarches partisanes que l’on ne voudrait plus jamais revoir.

Jusqu’à présent, je ne me suis pas exprimée sur ce point. Si je le fais maintenant, c’est que, parfois, la coupe est pleine. Je tourne la page. Je me suis exprimée avec de la colère. Par moments, j’ai aussi ressenti une forme d’émotion. Car, au fond, qui sont ceux qui se permettent de parler de moi de cette manière ? J’ai droit, en tant que personne, en tant que femme, en tant que ministre, au respect, comme toute personne y a droit dans ce pays. (Applaudissements.)

J’ai beau être décrite comme froide et glaciale, imperméable à tout ce qui se dit, à tout ce qui s’écrit, je ne suis ni imperméable, ni sourde, ni aveugle sur ce qui circule, se dit et se fait dans les manifestations. Lorsque cela gagne le Parlement, j’en suis estomaquée, même si je prends acte des excuses qui me sont adressées.

Revenons maintenant au fond du débat.

Certains s’interrogent sur la cohérence de ce projet de loi. Je réaffirme que l’on ne peut pas y trouver l’ensemble des dispositions qui peuvent, à un moment ou un autre, se rattacher aux enjeux de santé. D’abord parce que son organisation, sa structuration doit nous donner le plus de leviers possible pour faire reculer les inégalités de santé et d’accès aux soins. Le premier levier, et vous avez été nombreux à le dire, c’est la prévention. Et c’est la raison pour laquelle la prévention figure dans le titre premier.

La deuxième manière de faire reculer les inégalités de santé, c’est de garantir l’accès à des soins de proximité, ce qui implique de les réorganiser pour que le médecin traitant soit la porte d’entrée de notre dispositif et que l’accès à ce médecin traitant ne soit pas entravé par des obstacles, y compris financiers. D’où des mesures de réorganisation territoriale et de garanties d’accès financier aux professionnels de santé.

Faire reculer les inégalités, c’est aussi valoriser, favoriser – les deux mots sont valables et s’ajoutent – les droits des patients, les droits des représentants des patients, d’où des mesures de démocratie sanitaire.

C’est cela, je le répète, la cohérence de cette loi. Et si certaines mesures n’y figurent pas, c’est qu’elles ne s’inscrivent pas dans cette démarche centrale, ou qu’elles sont de nature réglementaire. C’est le cas du statut des sages-femmes, monsieur Dord : le décret relatif à l’organisation du nouveau statut des sages-femmes a été publié. Il ne manque qu’un volet, celui qui organise les fonctions d’encadrement auxquelles pourront accéder certaines sages-femmes. Il avait été annoncé et les dispositions vont être prises prochainement.

J’ai, une fois de plus, entendu l’opposition reprocher au Gouvernement de dépenser sans compter, d’engager des mesures irresponsables sur le plan financier. On nous propose de revoir la carte hospitalière – ce qui, en français courant, veut dire supprimer des hôpitaux de proximité ou des plateaux techniques. Il faut que ceux qui défendent ce genre de mesures, monsieur Richard, les assument : « refondre la carte hospitalière de manière plus vigoureuse » signifie supprimer des capacités à l’hôpital. Et c’est là un choix que nous ne faisons pas.

À ceux qui me disent que le Gouvernement propose des mesures qui entraînent des dépenses supplémentaires, ou qui voudraient introduire dans le texte des dispositions à caractère financier, je rappelle que ce projet de loi n’est pas une loi de financement de la sécurité sociale. Cela étant, je soutiens que l’on peut moderniser, réformer, améliorer les droits de nos concitoyens tout en faisant diminuer le déficit de la sécurité sociale. Je vous ai dit tout à l’heure que les chiffres seraient bons ; très concrètement, les dépenses d’assurance maladie devraient sans doute être inférieures de 300 millions à ce qui avait été envisagé, alors que nous n’avons renoncé à aucune mesure, que nous avons garanti une meilleure prise en charge des patients à travers le remboursement de l’hépatite C, mis en place des dispositifs améliorant la santé des femmes notamment, qui ont exigé des financements complémentaires, et garanti nos structures hospitalières. De manière générale, le déficit de la sécurité sociale va repasser sous la barre des 10 milliards d’euros, ce que nous n’espérions pas nécessairement en préparant le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année prochaine. Ce sont des bonnes nouvelles alors que, dans le même temps, nous avons mis en place des mesures positives en direction de la population.

Que me propose l’UMP ? M. Door, de manière très courtoise, comme il le fait toujours, s’est déclaré d’accord pour transformer un certain nombre de choses, mais contre la réorganisation territoriale, contre la généralisation du tiers payant, contre une partie des mesures de prévention. On se demande donc ce qu’il reste… Si ce n’est pas de l’immobilisme ou du refus de toute réforme, je ne sais pas ce que c’est. Je regrette qu’en dehors de mesures visant à supprimer une partie des hôpitaux ou des services hospitaliers, l’opposition n’ait fait aucune proposition tendant à améliorer la prise en charge et la santé de nos concitoyens.

Les autres interpellations que j’ai entendues portaient principalement sur la prévention et l’organisation des soins et les droits des patients en matière de données de santé. Je n’ai, sauf erreur de ma part, entendu aucune remise en cause majeure de la partie « démocratie sanitaire ».

Madame Orliac, le système de santé repose en effet sur le triptyque : usager, professionnel, établissement. Je ne sais pas si l’on peut présenter les choses uniquement de cette façon, mais la loi est faite pour les usagers, elle ne peut pas se faire sans les professionnels, ce qui suppose aussi une évolution des pratiques des professionnels. La loi doit se faire également dans la reconnaissance de la diversité des modes d’exercice. C’est ce que j’entends derrière le terme « établissement » : établissements publics, établissements privés, pratique libérale, pratique publique. Cette diversité des pratiques doit rester une réalité d’avenir pour les jeunes générations. Il n’est pas question, je le répète, de remettre en cause l’exercice libéral. Au contraire, le titre II a pour ambition de favoriser et de renforcer l’exercice libéral de premier recours dans nos territoires. Quant à la réaffirmation du service public hospitalier, elle ne peut en aucun cas être interprétée comme une négation du service rendu par les établissements privés. Des obligations particulières pèsent sur les épaules, si j’ose dire, du service public hospitalier ; il est normal de le reconnaître. Mais pour le reste, il n’y a aucune remise en cause des établissements privés.

Au demeurant, la préoccupation avancée par les représentants de la fédération des établissements privés ne porte pas sur le projet de loi en lui-même, puisque celui-ci va jusqu’à affirmer, ce qui jusqu’à présent n’était pas fait, que l’appartenance au service public hospitalier ne conditionne pas l’accès à des autorisations de soins ou de matériels. Je comprends que le débat porte sur les tarifs hospitaliers et sur la différence des tarifs hospitaliers ; il me paraît légitime, je le redis, que les baisses de cotisations sociales dont bénéficient les établissements privés au titre du pacte de responsabilité et du CICE soient répercutées dans les tarifs pratiqués – on ne me fera pas croire que les établissements de soins sont en compétition avec des établissements à l’étranger, alors que les baisses de cotisations avaient pour but de favoriser la compétitivité de nos entreprises sur le marché international et sur le marché national face à des concurrents étrangers qui pourraient bénéficier de situations plus favorables. Grâce à cette politique, même si certains ici la contestent, notre niveau de compétitivité est redevenu équivalent à celui de l’Allemagne ; mais cet enjeu de compétitivité ne peut évidemment être invoqué pour les cliniques privées. Les tarifs de départ étant strictement équivalents pour l’hôpital public et pour les cliniques privées, il était logique que les baisses de cotisations dont celles-ci auront bénéficié donnent lieu à compensation. Si nous les avions répercutés intégralement et immédiatement, on aurait abouti à une diminution supplémentaire de 1,76 % du prix de journée ; nous l’avons limitée à 1,5 %. Si les établissements privés contestent cette démarche, c’est à regretter d’avoir cherché à l’étaler dans le temps !

S’agissant de la prévention, je suis d’accord, madame Orliac, pour que soit mieux identifié le parcours de l’enfant. Le lien avec le parcours éducatif est l’une des portes d’entrée de la loi. C’est, entre autres, ce qui explique que certaines mesures de prévention figurent dans la loi tandis que d’autres n’y sont pas : l’idée de départ est qu’il faut donner le plus de chances possible aux enfants et aux jeunes en cherchant à améliorer leurs conditions de vie et d’environnement dès le plus jeune âge.

Comme je l’ai dit lors de la conférence environnementale, la notion d’exposome me paraît plus qu’intéressante en ce qu’elle représente un changement de perspectives et amène à réfléchir, à penser différemment la manière dont s’articulent les relations entre des facteurs environnementaux et la prise en charge sanitaire. Je vous confirme donc que je suis favorable à ce que la notion d’exposome et sa prise en compte implique figurent dans la loi, en particulier pour ce qui touche à la composition d’un certain nombre de produits en direction des enfants. La question de la présence de certains produits dans les jouets, bisphénol A et autres, a été évoquée. Je considère que tout ce que vient améliorer, favoriser l’environnement des enfants est doublement nécessaire. Les enfants doivent être protégés encore plus que les autres car on sait qu’ils accumulent un certain nombre de facteurs de risques dès le plus jeune âge.

Je suis sensible à la préoccupation exprimée par M. Sebaoun sur la médecine du travail. L’amendement qui introduisait la réorganisation ou les évolutions de la médecine du travail sera retiré afin de répondre à sa demande.

Je vois bien comment la question de l’alcool pourrait donner lieu à une avalanche d’interventions, d’interpellations, d’amendements dans tous les sens : il y aura ceux qui voudront durcir la réglementation actuelle et ceux qui voudront l’adapter, autrement dit l’assouplir… Je veux vous livrer la position que j’aimerais qui prévale lors de la discussion, en laissant de côté la question ultramarine, tout à fait spécifique. L’équilibre réglementaire doit être absolument préservé : on ne comprendrait pas ce qui serait perçu comme un assouplissement. Si le texte prévoit deux grandes avancées en ce qui concerne les plans globaux de santé publique s’agissant du tabac et la lutte contre l’obésité, il ne comporte aucune disposition tendant à durcir la réglementation sur l’alcool, si ce n’est sur un point : le phénomène de l’alcoolisation rapide excessive des jeunes, tout à fait préoccupant. Le texte propose des mesures spécifiques qui paraissent rassembler assez largement les parlementaires. C’est cela qui est mis en débat, rien d’autre.

Un mot sur le tabac. Certains amendements étaient attendus depuis longtemps. Lorsque j’ai présenté le programme national de réduction du tabagisme, j’avais indiqué que les articles législatifs qui le composent figureraient dans la loi de santé. D’ailleurs, j’ai vu que certains amendements visent à supprimer certaines mesures de lutte contre le tabac. Il faudra bien à un moment ou un autre que chacun assume ses responsabilités vis-à-vis des jeunes et des moins jeunes générations, sachant que l’enjeu est de leur éviter d’entrer dans le tabac, et de tout faire pour que ceux qui fument puissent en sortir. Lorsque l’on sait que chaque année 73 000 personnes meurent à cause du tabac, donner le sentiment que l’on peut aménager, adoucir, assouplir les règles en la matière ne me semble pas de bonne politique.

Mme Orphé a mis en avant plusieurs demandes pour l’outre-mer, notamment dans le domaine de la prévention. Un article d’habilitation prévoit, bien sûr, d’adapter aux territoires ultramarins les dispositions de la loi. Je réaffirme par ailleurs mon engagement et celui de la ministre chargée des outre-mer quant à la mise en place d’une stratégie nationale de santé spécifique à l’outre-mer. Le travail a été engagé et il se poursuivra. Je serai attentive, tout au long de la discussion, à ce que des amendements spécifiques puissent trouver dès maintenant leur place dans la loi afin de répondre à des préoccupations immédiates.

Madame Coutelle, le projet de loi comporte des dispositions spécifiques en direction des femmes, notamment pour ce qui touche à la contraception d’urgence. J’appelle votre attention sur le fait qu’il est souhaitable de ne pas faire des propositions qui aboutiraient à multiplier des évaluations ou des approches catégorie par catégorie. Les femmes ne sont pas une catégorie. Nous disposons déjà d’analyses statistiques sur la situation des femmes par rapport à celle des hommes en matière de santé ; j’appelle à ne pas alourdir chaque article ou chaque démarche en introduisant systématiquement une classification homme-femme. Par définition, il s’agit d’une démarche transversale qui est portée par les politiques publiques.

Plusieurs interventions ont porté sur l’organisation dans les territoires. Un orateur a indiqué ne pas comprendre l’organisation que je propose. Je ne dis pas qu’elle est simple, mais elle vient bouleverser la réalité d’aujourd’hui. Actuellement, le système est structuré autour de l’hôpital, ce qui a constitué l’une des grandes avancées du système de santé français que nous devons conserver pour ce qu’il est : il s’agit de définir un premier recours, un deuxième recours et un troisième recours, même si les choses ne sont pas nécessairement inscrites avec ces mots-là.

Nous devons faire en sorte que le premier recours soit clairement identifié : c’est le médecin traitant, principalement le médecin généraliste, avec les équipes de soins primaires. La coopération entre le médecin généraliste et les professions paramédicales est le centre de notre dispositif. Bien sûr, ils travaillent intimement, si j’ose dire, avec le deuxième recours que sont les médecins spécialistes auxquels sont adressés les patients et avec lesquels les médecins de premier recours travaillent très régulièrement. L’hôpital, amené lui-même à se structurer pour tenir compte des réalités de territoire, ne doit pas être la porte d’entrée première. C’est en quelque sorte le troisième recours : on se rend à l’hôpital en cas d’urgence réelle et lorsqu’on présente des pathologies qui ne peuvent pas être prises en charge par les médecins libéraux en ambulatoire. Le tiers payant a aussi pour but de faire en sorte que les femmes et des hommes ne soient plus incités à aller aux urgences pour ne pas faire l’avance des frais, et qu’ils soient orientés dorénavant vers leur médecin de premier recours.

Cette organisation des soins se trouvera structurée avec d’un côté les communautés hospitalières de santé dans les territoires, et de l’autre les groupements hospitaliers de territoire. Ces derniers, les GHT ont pour ambition de faire travailler ensemble des établissements hospitaliers qui interviennent sur un même territoire de santé à partir d’un projet de santé structuré. Il s’agit de favoriser les coopérations entre ces établissements, de faire en sorte que l’on puisse, là encore, identifier l’hôpital de proximité, l’établissement de premier recours si j’ose dire, qui est essentiel, notamment dans les territoires ruraux, comme j’ai eu l’occasion de le dire il y a quelques jours dans le département de l’Aisne ; nous avons absolument besoin de ces hôpitaux de proximité, qui restent des établissements de premier recours où personne ne s’attend à trouver des plateaux techniques comparables à ceux des établissements hospitalo-universitaires. Ce sont deux réalités différentes.

Les groupements hospitaliers de territoire améliorent l’organisation du système de soins. Madame Fraysse, il ne s’agit pas d’un enjeu financier mais d’organisation territoriale. Dès lors que la référence de l’organisation est le territoire, il est normal que cela vaille à la fois pour les soins ambulatoires et les soins hospitaliers. Et c’est là qu’interviennent les agences régionales de santé (ARS).

Que ceux qui ont toujours été opposés aux ARS continuent de l’être, c’est normal, c’est cohérent. Mais lorsque ceux qui les ont proposées expliquent maintenant que les ARS sont le bras armé de l’étatisation du système de santé, j’ai un peu de mal à comprendre ! Je rappelle que c’est la majorité précédente qui a créé les ARS – ce qui me pose d’autant moins de difficulté que c’est le seul chapitre de cette loi que nous avons approuvé. Les agences régionales de santé doivent permettre une meilleure organisation dans les territoires de l’offre de soins. Il s’agit maintenant de faire évoluer ces agences qui existent depuis six ans – elles ont bientôt l’âge de raison – pour tenir compte de l’évolution de notre système de santé. Les ARS sont en quelque sorte les animatrices des territoires et elles n’ont à intervenir qu’en cas de défaillance d’une offre de soins : elles sont là pour s’assurer que l’égalité de l’offre de soins est bien respectée sur le territoire. Mais la réécriture de l’article 12 a précisément pour but de lever toute ambiguïté sur le sujet : l’organisation des soins sur le territoire ne vient pas des agences régionales de santé, mais des professionnels eux-mêmes. Il appartient aux ARS pour ce qui est de leur responsabilité, en lien avec l’assurance maladie pour ce qui est de sa responsabilité et du réseau des caisses primaires, de garantir que l’offre de soins est équilibrée, bien répartie sur les territoires. Les maisons de santé sont créées en lien avec les ARS qui apportent des financements avec les collectivités – la région, le conseil général, parfois les communautés de communes –, et l’assurance maladie. Si deux projets de maisons de santé se montent à cinq kilomètres de distance, il est normal que l’agence régionale de santé demande à leurs promoteurs de réfléchir à leur articulation : c’est cela, le rôle d’animateur du territoire. J’ai souhaité, à travers la nouvelle rédaction de l’article 12 que je propose, désamorcer les inquiétudes qui ont pu se faire jour à ce sujet.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Une question d’ordre général, souvent posée par l’opposition, a porté, de façon faussement ingénue, sur la place de la Conférence nationale de la santé qui a été annoncée : pourquoi la réunir seulement une fois la loi votée ? Il y a deux ans a été lancée la stratégie nationale de santé, à laquelle il est fait référence dans l’article 1er du projet de loi ; elle porte sur l’ensemble des évolutions nécessaire à notre système de santé. Un certain nombre d’actions ont été engagées dans ce cadre : le pacte territorial de santé, la réorganisation du financement hospitalier, et maintenant les dispositions du présent projet qui visent à mettre un terme à l’aggravation constatée des inégalités devant la santé.

D’autres problématiques demeurent, qui n’ont cependant pas vocation à être traitées par ce texte. Elles concernent notamment la pratique de l’exercice médical dans quelques années, le mode de rémunération des professionnels, y compris hors hôpital, l’articulation de la formation avec les différentes formes d’activité. C’est pourquoi, à la demande des jeunes professionnels en particulier, la Conférence nationale de la santé sera organisée.

Mme Fraysse a souligné l’importance de la protection maternelle et infantile (PMI) et relevé l’absence de sa mention dans le texte. Nous avons souhaité combler cette lacune : trois amendements ont été déposés concernant la contribution de la PMI à la politique de santé, son lien avec le médecin traitant, la clarification de son rôle dans le parcours scolaire, particulièrement dans le primaire, et je donnerai un avis favorable à l’adoption de ces amendements.

Mme Geoffroy s’est interrogée sur le dispositif public d’information sur la santé. Nous envisageons la création d’un portail public d’information qui rassemble les renseignements existants, facilite l’orientation des citoyens, et ce dans un langage accessible à tous, car ce qui existe aujourd’hui est trop souvent rédigé dans une langue soit administrative, soit technique. Nos concitoyens attendent quelque chose qui épouse leur point de vue ; à cet égard, je vous renvoie au site de l’Institut national du cancer (INCa), qui est un exemple à suivre.

D’autres préoccupations ont été exprimées, par des acteurs d’horizons très divers, sur l’open data, visé à l’article 47 ; plusieurs amendements de réécriture, déposés par M. Gérard Bapt notamment, y répondent. Le comité d’experts sera nommé par le ministère dans des conditions qui garantiront son indépendance, et sera installé dans les locaux de l’Institut des données de santé (IDS) afin de faciliter son travail. La question a été posée aussi de savoir si les organes de presse, généralistes ou spécialisés, qui publient régulièrement des « palmarès » auront toujours les moyens de le faire. L’accès des journalistes, particulièrement ceux qui sont impliqués dans le domaine social, aux données hospitalières, sera maintenu, dans des conditions déterminées par le projet de loi. Le comité d’experts sera saisi de toute nouvelle demande d’accès et émettra un avis qui sera transmis à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL). Je précise en revanche, notamment à l’attention de Mme Fraysse qui s’en était inquiétée, qu’aucun laboratoire pharmaceutique, ni d’ailleurs quiconque, ne pourra consulter de renseignements nominatifs. Il s’agit de données confidentielles, déjà protégées par la loi au titre de la protection de la vie privée.

Plusieurs questions importantes ont été posées quant aux conditions dans lesquelles on peut donner son sang. Dès mon arrivée au ministère, j’ai clairement indiqué que l’orientation sexuelle ne saurait constituer un critère d’exclusion. Je rappelle que les conditions du don du sang, la qualité des donneurs, les questions qui leur sont posées, ne relèvent pas de la loi mais d’un simple arrêté. Le Conseil de l’Europe a formulé un certain nombre de recommandations, dont celle de collecter des données épidémiologiques relatives à l’incidence et à la prévalence des infections sexuellement transmissibles parmi les donneurs, notamment parmi les personnes ayant des comportements sexuels à risque, l’objectif étant de s’appuyer sur les informations recueillies pour définir des critères de sélection des donneurs de sang.

J’ai saisi le Comité consultatif national d’éthique quant à la pertinence, de son point de vue, de faire évoluer les formulaires, et à la pratique – dont je rappelle qu’il s’agit d’une pratique et non d’une règle de droit – de restrictions pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes au vu des données scientifiques disponibles et du débat existant au sein de la société. Dans ce contexte, où le risque sanitaire, la responsabilité individuelle et sociale des donneurs, les pratiques potentiellement discriminatoires sont en cause, le Comité doit me rendre son avis dans les prochains jours.

Par ailleurs, j’ai mis en place un groupe de travail composé d’experts de l’Institut de veille sanitaire (InVS), de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et de l’Établissement français du sang (EFS) pour étudier les risques liés à une éventuelle ouverture du don du sang aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. La question porte aussi sur l’évolution du risque liée à une exclusion temporaire du don lié à des comportements sexuels dans la période précédant celui-ci. Les premières conclusions du groupe ont abouti à un accord pour modifier le questionnaire en supprimant la mention de l’orientation sexuelle et en ne retenant que les comportements sexuels à risque. Il appartient désormais aux experts – qui devront se prononcer dans les prochains jours – d’évaluer la modification du risque transfusionnel résiduel selon la période d’exclusion du don : portera-t-elle sur douze mois, six ou quatre mois après un rapport sexuel à risque ?

En résumé, le dispositif ne relève pas de la loi mais d’un arrêté, et la décision est d’ores et déjà prise de modifier les termes du questionnaire préalable au don et, le cas échéant, de fixer le nombre minimum de mois devant s’être écoulés entre un comportement à risque et le don – point sur lequel nous attendons encore que les experts se prononcent. Voilà la position du Gouvernement ; j’espère avoir répondu aux attentes et aux préoccupations. Si le débat devait avoir lieu dans l’hémicycle, je demanderais le retrait des amendements éventuels, ce sujet ne ressortissant pas au domaine législatif.

À Jean-Louis Touraine, je réponds que je suis favorable à la prescription des substituts nicotiniques par les chirurgiens-dentistes. Je suis également favorable à l’évolution du recueil du consentement au don d’organes, mais il reste à préciser la proposition ; à cet égard, les travaux conduits avec l’Agence de la biomédecine ont permis de progresser de façon significative.

À Philip Cordery et à d’autres, enfin, je précise que les amendements relatifs aux coopérations transfrontalières recevront un avis favorable du Gouvernement.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Mes chers collègues, je vous rappelle que de plus 1 700 amendements ont été déposés, et tiens à remercier au passage les rapporteurs ainsi que les services de la Commission, qui ont accompli un travail considérable afin de nous permettre de travailler dans les meilleures conditions possible. Au titre de l’article 40 de la Constitution, j’ai transmis au président de la Commission des finances, M. Gille Carrez, 246 de ces amendements, dont 145 ont été déclarés irrecevables. Par ailleurs, j’ai moi-même déclaré irrecevables neuf amendements qui visaient à étendre le champ des ordonnances prévues par le projet de loi, pratique que le Conseil constitutionnel censure avec constance.

Ce très grand nombre d’amendements nous oblige à organiser un peu plus strictement nos débats. C’est pourquoi j’ai convenu avec les responsables des différents groupes de recourir aux dispositions de l’article 100, alinéa 7, de notre Règlement, qui s’appliquent à la séance publique. Ainsi, pour chaque amendement, ne pourront intervenir, outre l’auteur ou l’un des auteurs, le seul rapporteur et un orateur contre, et ce pour deux minutes chacun ; le Gouvernement interviendra sur ses propres amendements. C’est la seule solution que nous avons trouvée pour, tout en laissant la place aux échanges nécessaires, terminer l’examen du texte dans des délais permettant à chacun d’être présent sur son territoire pour les échéances électorales de dimanche prochain.

La Commission en vient à l’examen des articles

II. EXAMEN DES ARTICLES

TITRE PRÉLIMINAIRE
RASSEMBLER LES ACTEURS DE LA SANTÉ
AUTOUR D’UNE STRATÉGIE PARTAGÉE

Article 1er
(art. L. 1411-1, L. 1411-1-1, L. 1411-2, L. 1411-3, L. 1411-4, L. 1431-2 du code de la santé publique, L. 111-2-1, L. 161-37 et L. 182-2 du code de la sécurité sociale)

Rénovation du cadre général de la politique de santé

Le titre liminaire du projet de loi comporte un article unique destiné à rénover le cadre de général de l’action publique en affirmant la responsabilité de l’État, en définissant le domaine de la politique de santé et sa mise en œuvre autour d’une « stratégie nationale de santé » (SNS).

Le contenu de la politique de santé

Le I de l’article premier modifie plusieurs articles du livre quatrième, relatif à l’administration générale de la santé, de la première partie du code la santé publique. Le du I modifie l’intitulé du premier chapitre de ce titre et y substitue l’appellation de « politique de santé » à celle de politique de santé publique.

Le modifie l’article L. 1411-1 qui définit actuellement le domaine de cette politique de santé publique de façon cloisonnée : soit trop détaillée, soit trop restreinte, et insuffisamment transversale pour prendre en compte les différents déterminants de l’état de santé ou les différents intervenants des parcours de soins tout au long de la vie.

L’affirmation actuelle selon laquelle « la Nation définit sa politique de santé » est reprise mais associée à une finalité : « garantir le droit à la protection de la santé de chacun ». Il est indiqué que cette « politique de santé » relève de la responsabilité de l’État.

Le troisième alinéa de l’article L. 1411-1, dans sa nouvelle rédaction, détaille les finalités de cette politique : « assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et garantir la meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins ».

Votre rapporteur relève que la prise en compte des inégalités sociales et territoriales de santé est appréhendée comme une dimension intrinsèque de toute politique de santé. L’approche diffère nettement du droit existant qui ne la distingue pas en tant que telle : le 7° de l’article L. 1411-1 dans sa rédaction actuelle vise certes la « réduction des inégalités de santé » mais sans en identifier la dimension sociale et uniquement sous l’angle de la promotion de la santé et du développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire. En outre, la loi de 2004 précitée a mentionné, à l’article L. 1411-2, « l’accès à la prévention et aux soins des populations fragilisées » comme un objectif prioritaire pris en compte par les programmes de santé publique mis en œuvre par l’État ainsi que par les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie. Mais cette mention spécifique avait pour effet de scinder la définition d’une politique de santé d’ordre « sanitaire » et une politique de réduction des inégalités ou de « prise en compte » des populations défavorisées, d’ordre social. La nouvelle rédaction supprime cette séparation.

Les dix alinéas suivants de l’article L. 1411-1 listent les différents domaines d’action publique qui sont compris dans la politique de santé.

Il s’agit ainsi d’abord de la compétence historique de surveillance et l’observation de l’état de santé de la population : une part est faite à l’identification des principaux déterminants de santé liés aux conditions de vie et de travail.

Le 2° de l’article L. 1411-1 mentionne la « promotion de la santé », dans tous les milieux de vie, aux côtés des actions visant la réduction des risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement et des conditions de vie susceptibles de l’altérer.

Cette dimension se traduit en premier lieu dans l’éducation pour la santé, qui ne figure pas à l’article L. 1411-1 dans sa rédaction actuelle mais qui est désormais consacrée au 3° qui mentionne l’éducation pour la santé au titre de la prévention collective et individuelle.

Il est précisé que la prévention doit concerner non seulement les maladies mais également les traumatismes et les pertes d’autonomie, ce qui traduit une approche large de la santé, au-delà des barrières habituelles entre les secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.

Dans le même esprit, le 4° identifie de façon novatrice, dans le domaine de la politique de santé, l’organisation de « parcours de santé coordonnés », visant à combattre les cloisonnements et à éviter les ruptures de soins. Il est indiqué qu’ils doivent assurer l’accessibilité, la qualité, la sécurité des soins et des services et produits de santé, ainsi que l’efficience de leur utilisation en médecine ambulatoire et en établissement, pour la population sur l’ensemble du territoire.

Le rapporteur estime cependant cette rédaction perfectible : la coordination des acteurs et la continuité des prises en charges ne sont pas mentionnées de façon explicite et les trois secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux ne sont pas identifiés en tant que tels alors que leurs acteurs concourent à la prise en charge des patients.

Le 5° de l’article L. 1411-1 acte le fait que la politique de santé inclue désormais également la gestion du « risque santé » par l’assurance maladie, donc « la prise en charge collective des conséquences financières et sociales de la maladie et de l’accident par le système de protection sociale ». La référence à la « protection sociale » et non à la seule « sécurité sociale » permet d’englober les organismes de couverture maladie complémentaire.

Aussi, la contribution des organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie est précisée dans la nouvelle rédaction de l’article L. 1411-2 établi par le du I de l’article premier : ils concourent à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l’État, ce qui renvoie aux conventions d’objectif et de gestions établies avec les caisses nationales.

Cette action se décline, au niveau territorial, par la poursuite des objectifs, définis par l’État et précisés par les agences régionales de santé, visant la continuité, la coordination et la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’une répartition territoriale homogène de l’offre de services de prévention et de soins. 

Par coordination avec les dispositions figurant dans le code de la sécurité sociale, le II de l’article premier modifie l’article L. 111-2-1 de ce code qui définit les missions des organismes gestionnaires des régimes d’assurance-maladie : un renvoi est opéré à l’article L. 1411-2 du code de la santé publique. Il est en outre précisé que ces organismes concourent à la mise en œuvre de la politique nationale de santé « en partenariat avec les professionnels de santé et les associations agréées dans le domaine de la santé ».

Les 6° à 8° de l’article L. 1411-1 recoupent les autres domaines d’intervention de la politique de santé : la préparation et la réponse aux alertes et crises sanitaires ; la production, l’utilisation et la diffusion des connaissances utiles à son élaboration et à sa mise en œuvre ; la promotion des activités de formation, de recherche et d’innovation dans le domaine de la santé.

Enfin le 9° vise l’information de la population et consacre le principe de sa participation, directe ou par l’intermédiaire d’associations, aux débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires ainsi qu’aux processus d’élaboration et de mise en œuvre de la politique de santé.

Une définition des objectifs stratégique plus souple et mieux concertée.

En établissant les dispositions déjà mentionnées relatives aux régimes d’assurance maladie, le du I de l’article premier supprime la rédaction actuelle de l’article L. 1411-2 du code de la santé publique selon laquelle la loi est censée définir tous les cinq ans les objectifs de la politique de santé publique sur la base d’un rapport annexé au projet de loi précisant les objectifs de sa politique et les principaux plans d’action qu’il entend mettre en œuvre.

Les limites de cette approche ne font aujourd’hui pas de doute : le renvoi à une « future loi de santé publique » a freiné, pendant dix années, toutes démarches de concertation sur les objectifs.

On peut également mesurer la fragilité de certains des indicateurs retenus en 2004. Par exemple, en matière de prévention des risques liés à l’alcool, la loi a fixé un objectif de santé publique qui visait une consommation annuelle moyenne d’alcool pur de 11,5 litres par habitant âgé de 15 ans ou plus à partir de 2008 : d’une part l’objectif n’a pas été atteint puisque la consommation est de 11,7 litres en 2013 mais surtout l’indicateur lui-même n’est pas le plus pertinent. Il ne distingue pas les différents modes de consommation et ne renseigne pas sur leurs effets : une baisse de la consommation moyenne par habitant, tous âges et toutes catégories socio-professionnelles confondues, peut ainsi être constatée sur la longue durée, mais elle masque de nouveaux risques sanitaires, à l’exemple de la pratique d’alcoolisation massive chez les plus jeunes. Cet indicateur ne renseigne pas sur l’évolution de la morbidité, qui indique la part de la population atteinte de maladies liées à l’alcool, ou l’évolution de la mortalité directement ou indirectement liée à l’alcool.

Figure au demeurant à l’article L. 1411-2, dans sa rédaction actuelle, la mention de « l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé » reconnu compétent pour faire « à tout moment » une « évaluation globale ou partielle » de la mise en œuvre de ces objectifs. Or cet office parlementaire, anciennement défini à l’article L. 2214-5 du code de la santé publique, a été supprimé par la loi n° 2009-689 du 15 juin 2009 tendant à modifier l’ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires. Ses missions sont désormais exercées directement par les commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat.

Ainsi, le troisième alinéa de l’article L. 1411-1 dans sa nouvelle rédaction prévoit que la politique de santé est désormais « conduite dans le cadre d’une stratégie nationale de santé définie par le Gouvernement dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État ». La stratégie nationale de santé détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d’action prioritaires et des objectifs d’amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie.

Dans ce cadre, il pourra être prévu que le Haut conseil de la santé publique (HCSP) évaluera, en continu, les effets de la SNS au regard d’un petit nombre d’objectifs plus lisibles, comme le décrit l’encadré ci-après.

En février 2014, la ministre de la santé a chargé le HCSP d’élaborer un tableau de bord synthétique de l’état de santé de la population et du fonctionnement du système de santé, à l’intention des acteurs du pilotage interministériel de la SNS mais également d’une communication annuelle auprès du public.

Le HCSP a proposé un tableau de bord synthétique avec un choix restreint d’indicateurs de processus et de résultats, permettant le suivi régulier des domaines d’action ou reflétant les principaux déterminants de santé, selon les sept dimensions suivantes :

1– État de santé ou résultat de santé (mesuré en moyenne et en dispersion) ;

2– Réactivité du système en réponse aux attentes de la population ;

3– Réduction des disparités sociales, géographiques et financières en santé ;

4– Qualité et sécurité des soins délivrés aux patients (dans un sens technique) ;

5– Coordination et continuité des prises en charges, notamment des soins de proximité (dans un sens organisationnel) ;

6– Participation des usagers ;

7– Qualité de la prévention et de l’action sur les déterminants la santé au sens large (dont la santé dans toutes les politiques).

Les quinze indicateurs envisagés sont les suivants :

– Taux de mortalité prématurée « évitable » par la prévention ;

– Espérance de vie sans incapacité à 50 ans ;

– Temps d’attente moyen dans les services hospitaliers d’accueil des urgences ;

– Taux de renoncement aux soins (soins courants) ;

– Taux de familles vivant dans des logements indignes ;

– Accessibilité des soins de ville ;

– Taux de prescriptions inadéquates de psychotropes chez le sujet âgé ;

– Maintien et retour à l’emploi des personnes souffrant de maladie chronique ;

– Prévalence du surpoids et de l’obésité des enfants et des adolescents ;

– Prévalence du tabagisme quotidien ;

– Délai d’attente avant un traitement spécifique suite au diagnostic d’un cancer ;

– Prescription médicamenteuse appropriée après un infarctus du myocarde ;

– Suivi approprié du diabète de type I et II ;

– Nombre de personnes exposées à des dépassements des seuils réglementaires annuels pour les polluants atmosphériques majeurs ou à défaut niveaux moyens annuels de ces polluants (PM10, PM2,5, NO2 et ozone) ;

– Exposition aux conditions de travail favorisant les troubles musculo-squelettiques.

Ce meilleur partage d’une information mieux définie constitue une garantie d’effectivité du principe de concertation affirmé à l’avant dernier alinéa de l’article L. 1411-1 selon lequel « préalablement à l’adoption ou à la révision de la stratégie nationale de santé, le Gouvernement procède à une consultation publique (qui) porte sur les objectifs et les priorités du projet de stratégie nationale de santé. »

Les modalités de cette consultation seront définies par un décret en Conseil d’État.

En outre, à l’article L. 1411-1-1 par le  du I de l’article premier il est prévu que « les actions de promotion de la santé reposent sur la concertation et la coordination de l’ensemble des politiques publiques ». Ce principe vise à favoriser « à la fois le développement des compétences individuelles et la création d’environnements physiques, sociaux et économiques favorables à la santé ».

Par ailleurs, différentes dispositions d’harmonisation et de coordination figurent à la fin du II de l’article premier : le supprime la référence à la « préparation du projet de loi définissant les objectifs de la politique de santé publique », à l’article L 1411-3 du code de la santé publique relatif aux compétences de la Conférence nationale de santé, organisme consultatif de concertation placé auprès du ministre chargé de la santé. Et le opère une coordination du même ordre concernant le Haut conseil de la santé publique désormais chargé de contribuer à l’élaboration, au suivi annuel et à l’évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé.

Enfin, le actualise des références figurant à l’article L. 1431-2 du code de la santé publique relatif aux agences régionales de santé ; le du II modifie en ce sens le treizième alinéa de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale qui définit les missions de la Haute autorité de santé (HAS), et le du II fait de même à l’article L. 182-2 concernant les compétences de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).

*

Lors de l’examen du texte du projet de loi, la Commission a adopté vingt-cinq amendements à l’article premier visant à enrichir la définition du contenu de la politique de santé, ainsi que trois amendements de portée rédactionnelle.

Plusieurs amendements du rapporteur, de Mme Martine Pinville et des commissaires SRC ainsi que des commissaires du groupe RRDP, ont établi à l’article premier les grands principes d’une politique globale de santé de l’enfant : ils prévoient qu’un volet de la stratégie nationale de santé détermine les priorités de la politique de santé de l’enfant ; ils identifient, au 3° de l’article L. 1411-1, « un parcours éducatif de santé de l’enfant » distinct de l’éducation pour la santé tout au long de la vie ; enfin ils précisent à l’article L. 1411-4 du code de la santé publique que la contribution du Haut conseil de la santé publique à la stratégie nationale de santé passe également par l’évaluation des politiques de santé de l’enfant existantes et la formulation de propositions pour renforcer et améliorer leur coordination en vue du développement d’une politique de santé de l’enfant globale et concertée. De même, le 2° de l’article L. 1411-1 a été complété afin d’identifier l’éducation parmi les principaux déterminants de l’état de santé de la population, en cohérence avec la définition d’une politique de santé de l’enfant.

Sur proposition de M. Bapt et de Mme Errante, à l’article L. 1411-1, l’identification des risques pour la santé, composante de la politique de santé, pourra s’appuyer le concept d’exposome entendu comme l’intégration de l’ensemble des expositions pour la vie entière, donc l’ensemble des facteurs non génétiques qui peuvent influencer la santé humaine. Un amendement des commissaires du groupe Écolo a en outre ajouté, à l’article L. 2111-1 du code de la santé publique, que les services de la protection maternelle et infantile mènent des actions de prévention et d’information sur les risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement sur la base de ce concept d’exposome.

Sur proposition du rapporteur et des commissaires du groupe RRDP, la Commission a indiqué, à l’article L. 1411-1, que parmi les « lieux de vie » dans lesquels la santé doit être promue, figurent les établissements d’enseignement et les lieux de travail. La Commission a en outre rappelé que la politique de santé comprend la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Sur proposition de Mme Véronique Massonneau et des commissaires du groupe Ecolo, la prévention de la douleur a été incluse dans le champ de la politique de santé, au même titre que la prévention des maladies.

Sur proposition de Mme Valérie Fourneyron et des commissaires du groupe SRC, le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives à tous les âges a été identifié comme un instrument de prévention collective et individuelle.

Sur proposition du rapporteur, la Commission a établi, dans le cadre de la politique de santé, une mission d’animation nationale par l’État des actions conduites par les services de la protection maternelle et infantile (PMI). De même, un article L. 1411-9, nouveau, a été inséré dans le code de la santé publique afin de prévoir que les différents services de prévention collective mentionnés à l’article L. 1411-8, à savoir la protection maternelle et infantile, la santé scolaire et universitaire et la santé au travail, contribuent, chacun dans le cadre des missions qui leur sont imparties, à la politique de santé.

Un amendement du Gouvernement a mieux défini les contours de l’organisation des parcours de santé, au 4° de l’article L. 1411-1 en prévoyant que celle-ci passe par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et qu’elle vise à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population.

La Commission a également adopté un amendement des commissaires des groupes UMP et UDI prévoyant que la politique de santé implique l’adéquation entre la formation initiale des professionnels de santé et leurs exercices ultérieurs en responsabilité propre.

Enfin, la Commission a adopté un amendement des commissaires du groupe Ecolo prévoyant que la politique de santé doit être adaptée aux besoins des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux.

*

La Commission examine en discussion commune les amendements identiques AS662 de M. Bernard Accoyer et AS1040 de Mme Valérie Boyer, ainsi que l’amendement AS394 de M. Dominique Tian.

M. Bernard Accoyer. Cet amendement touche au cœur du problème posé par le projet de loi : l’étatisation forcenée. Au lieu d’écrire au quatrième alinéa de l’article 1er : « La politique de santé relève de la responsabilité de l’État », nous privilégions la coopération des professions de santé, des hôpitaux publics et privés et des associations d’usagers.

Mme Valérie Boyer. Tous les acteurs du système de santé contribuent à la politique de santé de la nation. Je crois qu’il est important de faire vivre la démocratie sanitaire, de développer la concertation et le débat public, d’améliorer la participation de tous les acteurs de santé et des usagers dans la gouvernance du système de santé et de promouvoir les droits individuels et collectifs des usagers. Toutes les parties prenantes du système de santé, usagers comme professionnels, sont concernées ; je suis donc surprise que, dans ce titre préliminaire, ils ne soient même pas évoqués et que l’on se contente d’une vision étatisée de la santé, alors même qu’on prétend l’ouvrir à la société civile. La loi doit renforcer la cohésion de notre système de santé et favoriser l’efficacité de la réponse aux besoins de santé de l’ensemble de la population tout en garantissant la liberté de choix.

M. Élie Aboud. Il existe aujourd’hui un système en réseau dont tous les acteurs de terrain favorisent l’émergence. Le législateur doit encourager ce mouvement en reconnaissant que d’autres acteurs que l’État sont susceptibles de jouer un rôle majeur dans le domaine de la santé publique.

M. Olivier Véran, rapporteur pour le titre préliminaire et le titre premier. Ces amendements sont pleinement satisfaits par la rédaction du projet de loi. C’est d’ailleurs la première fois que les associations de patients sont érigées par la loi en composante à part entière de la construction de la politique de santé publique. Si vous lisez l’article jusqu’au bout, vous constaterez que la Conférence nationale de santé et les conférences régionales de santé participent à la conception, à l’élaboration, mais aussi à la révision des structures nationales de santé, et que les territoires pourront participer à l’établissement des projets régionaux de santé. Je suis donc défavorable à ces amendements.

La Commission rejette successivement les amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS395 de M. Dominique Tian.

M. Élie Aboud. Il s’agit de préciser que ce sont les établissements de santé publics et privés ainsi que les professionnels de santé libéraux qui contribuent à la mise en œuvre de la politique de santé pour assurer l’équilibre de l’offre de soins dans les territoires.

M. Olivier Véran, rapporteur. Ce serait restreindre la participation des acteurs aux seuls professionnels et établissements de santé. Il faut les citer tous ou n’en citer aucun. En l’occurrence, ils sont tous inclus dans les conférences de santé mentionnées dans cet article. Avis défavorable, donc.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS369 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. Le terme « promotion » n’appartient pas au vocabulaire de la santé. Nous faisons de la protection, non de la promotion.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je me bornerai à vous remémorer l’intitulé de la Charte d’Ottawa, adoptée le 21 novembre 1986 à l’issue de la première Conférence internationale pour la promotion de la santé. Avis défavorable par conséquent.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle étudie l’amendement AS1075 de M. Arnaud Richard.

M. Arnaud Richard. Cet article vise à déterminer le périmètre de la politique de santé, le rôle des acteurs, les conditions dans lesquelles elle est élaborée, ainsi que ses objectifs. Nous considérons que la rédaction est étriquée et ne répond pas à nos conceptions.

Nous proposons, pour notre part, cinq finalités : garantir des taux de prise en charge des soins satisfaisant pour toutes et tous, sans conditions de revenus ; assurer aux professionnels et aux professionnelles de santé des revenus attractifs, sans lesquels le niveau d’excellence de recrutement et les obligations liées à ce domaine d’activité ne pourraient être maintenus ; définir cette prise en charge de manière à ce qu’elle soit financièrement supportable ; revenir à un déficit nul de l’assurance maladie ; favoriser la recherche et l’innovation et l’accès au progrès thérapeutique et répondre à l’exigence d’efficacité et de proximité.

M. Gérard Bapt. Je suis surpris par cet amendement. La finalité d’une politique de santé est-elle d’obtenir un déficit nul de l’assurance maladie ? Ce sont deux choses différentes que l’équilibre des comptes et la politique de santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Nous pourrions en débattre. Toutefois, la partie de l’article qu’il nous est proposé de modifier a pour objet non pas de décrire un monde idéal, mais de détailler l’objectif d’amélioration de l’état de santé de la population. Je suis donc défavorable à cet amendement.

La Commission rejette l’amendement.

La Commission examine les amendements identiques AS1212 de Mme Dominique Orliac, AS1483 de Mme Martine Pinville et AS1563 du rapporteur.

Mme Dominique Orliac. La politique de santé est tellement transversale qu’elle mobilise de nombreux acteurs sur le terrain. Beaucoup d’enfants ne bénéficient aujourd’hui ni de dépistage ni de soins. Il est donc important que la stratégie nationale de santé prenne en compte et détermine les priorités de la politique de santé de l’enfant.

Mme Martine Pinville. Il serait utile de compléter cet article en rappelant que la santé de l’enfant doit demeurer prioritaire, et la politique qui s’y attache plus cohérente. On sait que c’est dans les premières années de la vie que se déterminent les comportements psychosociaux et que beaucoup d’acteurs sont susceptibles d’intervenir : la sécurité sociale, l’Éducation nationale, ou encore les collectivités territoriales à travers les services de PMI.

M. Olivier Véran, rapporteur. Trois amendements ont été déposés, qui tendent à définir les principes d’une politique de santé de l’enfant dans sa globalité afin d’inscrire ceux-ci au cœur des politiques publiques dont l’État est garant. Ce premier amendement prévoit qu’un volet de la stratégie nationale de santé détermine les priorités de la politique de santé de l’enfant.

La Commission adopte les amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS140 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Il s’agit d’inscrire dans la politique de santé un objectif de réduction du taux de maladies chroniques, qui ne cesse de croître, au point que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a lancé l’alerte en 2011. Or on ne fait jamais référence à cet objectif, sauf dans des plans spécifiques, comme pour le cancer, mais pas de façon globale. Pour nous, une des façons de réduire ces taux est de développer la santé environnementale. Les maladies chroniques sont le problème de santé numéro un, qui pèse sur les comptes de la sécurité sociale et que la politique de santé ne parvient toujours pas à enrayer.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je partage pleinement cette préoccupation, mais il serait très compliqué de définir un taux de réduction, et c’est pourquoi je suis défavorable à l’amendement. Mieux vaut donner de vraies compétences et de vrais moyens aux systèmes de santé, car l’objectif de la stratégie nationale de santé est de mieux soigner les maladies chroniques et, en agissant sur la prévention, de réduire leur évolution.

M. Jean-Pierre Door. Je m’interroge sur la pertinence de cet amendement. Les maladies chroniques sont diverses et multiples, trente et une sont répertoriées ; comment résoudre un tel problème en fixer un taux de réduction arbitraire de 25 % ?

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle passe à l’amendement AS370 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. Il convient de ne pas s’arrêter à l’identification des déterminants, notamment ceux qui sont liés aux conditions de vie et de travail, mais d’engager des initiatives concrètes agissant sur l’ensemble des conditions environnementales ou socio-économiques.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je ne suis pas favorable à votre proposition, qui supprimerait la mission d’identification des politiques de santé, notamment celles liées aux conditions de vie et à l’âge. Cela signifierait, en quelque sorte, que l’on agirait à l’aveugle, et je ne pense pas que ce soit ce que vous souhaitez.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS239 de Mme Martine Pinville et AS1213 de Mme Dominique Orliac.

Mme Martine Pinville. Le huitième alinéa de cet article mentionne « la surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et l’identification de ses principaux déterminants, notamment ceux liés aux conditions de vie et de travail ». Nous proposons d’y ajouter l’éducation, puisqu’il s’agit de l’ensemble du parcours de vie des personnes.

Mme Dominique Orliac. L’éducation constitue en effet l’un des principaux déterminants de l’état de santé de la population.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte ces amendements.

Elle aborde ensuite l’amendement AS371 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. Cet amendement, dans la ligne des précédents, complète l’alinéa concerné par la mention des conditions socio-économiques, car la santé ne s’arrête pas aux conditions de vie et de travail.

M. Olivier Véran, rapporteur. Votre proposition sera tout à l’heure satisfaite par l’amendement AS241 qui mentionne, parmi les « lieux de vie », les établissements d’enseignement et les lieux de travail, et donc, par ricochet, les conditions socio-économiques.

L’amendement est retiré.

La Commission examine l’amendement AS373 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. L’aspect environnemental est-il, lui aussi, mentionné dans l’amendement AS241, monsieur le rapporteur ? Si tel est le cas, je suis prêt à retirer le mien.

L’amendement est retiré.

La Commission est ensuite saisie de l’amendement AS736 de M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Je propose, par cet amendement, de changer de paradigme en ce qui concerne l’analyse de la prévalence de nombreuses maladies chroniques, en prenant en considération l’ensemble de l’exposome, c’est-à-dire des facteurs non génétiques, notamment environnementaux et comportementaux, qui peuvent influer sur la santé humaine tout au long de la vie.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le principe de reconnaissance du risque, notamment à des âges sensibles de la vie, comme l’exposition à des substances ou à des polluants, constitue un concept intéressant, d’ailleurs retenu par l’OMS. Je m’interroge cependant : quelle garantie avons-nous que l’exposome ne sera pas utilisé à des fins de sélection du risque, par exemple par des sociétés d’assurances ? Nous demandera-t-on un jour de produire notre « carte d’exposome » ?

M. Bernard Accoyer. Je suis défavorable à cet amendement. M. Bapt devrait se méfier de cette sienne tendance à se défier de tout ce qu’il respire, de tout ce qu’il voit, de tout ce qu’il côtoie et, finalement, de tout ce qu’il redoute.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je suis pour ma part, somme toute, favorable à l’amendement, et je salue au passage le combat extrêmement utile de notre collègue Gérard Bapt contre les phtalates et les bisphénols. On ne saurait lui reprocher d’avoir été toujours vigilant sur ces sujets de santé publique extrêmement importants pour nos concitoyens !

La Commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS241 du rapporteur et AS1214 de Mme Dominique Orliac.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cet amendement, dont j’ai parlé voici un instant, précise que, parmi les « lieux de vie » dans lesquels la santé doit être promue, figurent notamment les établissements d’enseignement et les lieux de travail. La définition du parcours éducatif en santé sera évoquée plus loin.

Mme Dominique Orliac. L’amendement, en outre, évoque la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé, ce qui est essentiel pour une approche globale de la politique de santé.

La Commission adopte les amendements.

Elle adopte l’amendement rédactionnel AS240 du rapporteur.

Elle est saisie de l’amendement AS758 de M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. Il s’agit de mentionner les liens pouvant exister entre notre état de santé et la préservation des écosystèmes dont font partie les éléments relevant de la biodiversité. Cette novation apparaît dans le troisième Plan national santé environnement (PNSE 3), adopté par le Gouvernement et actuellement débattu dans l’hémicycle s’agissant de ses dispositions relatives à la biodiversité.

M. Olivier Véran, rapporteur. La notion de biodiversité pouvant se retrouver dans celle de « facteurs d’environnement » qui figure au neuvième alinéa de l’article, votre proposition paraît restrictive, et je vous suggère de retirer l’amendement.

L’amendement est retiré.

La Commission examine l’amendement AS141 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. La notion d’exposome a été reconnue par des scientifiques de nombreux pays et figure dans le PNSE 3, auquel d’aucuns gagneraient à participer. Il s’agit de maîtriser les risques liés aux expositions et de préciser ceux-ci : alimentation ; mode de vie et risque chimique.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je suis défavorable à cet amendement, car la notion d’exposome vient justement d’être introduite dans le texte par l’amendement AS736 de M. Bapt. Une nouvelle mention, redondante, nuirait à la lisibilité du texte.

L’amendement est retiré.

Puis la Commission étudie l’amendement AS1442 de Mme Catherine Coutelle.

Mme Catherine Quéré. L’article 1er du projet de loi bâtit le cadre de la politique nationale de santé ; cet amendement vise à y intégrer des objectifs spécifiques à la santé des femmes. Si ces dernières bénéficient d’une espérance de vie supérieure à celle des hommes, la comparaison de leur santé respective offre un tableau contrasté, avec des enjeux spécifiques ainsi que la persistance d’inégalités sociales devant la santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cette précision n’a pas sa place à cet endroit du texte, où il est question des domaines d’intervention des politiques de santé. À la rigueur pourriez-vous, puisque la politique de santé de l’enfant a été introduite à l’alinéa 6, retirer votre amendement et le redéposer en séance à cet alinéa ?

Mme Catherine Quéré. Nous le redéposerons, mais je ne vois pas pourquoi on nous mélange avec les enfants.

M. Olivier Véran, rapporteur. Il ne s’agit pas de mélanger les femmes avec les enfants. L’alinéa 6 définit le cadre global dans lequel est construite la stratégie nationale de santé, tandis que nous sommes après l’alinéa 9, qui vise à identifier les domaines d’intervention de la politique de santé.

L’amendement est retiré.

La Commission est saisie de l’amendement AS527 de M. Fernand Siré.

M. Bernard Perrut. L’exposé des motifs du projet de loi souligne la nécessité de donner la priorité à la prévention et à l’action sur les déterminants de la santé. En effet, les maladies chroniques non transmissibles constituent la première cause de mortalité à l’échelle de la planète. Leur prévalence ne cesse d’augmenter et leurs conséquences sont graves non seulement pour les individus, mais également en termes de dépenses de santé et de productivité. Je vous épargnerai les chiffres, et insisterai seulement sur les coûts causés par la prise en charge du diabète, de l’obésité et des maladies cardio-vasculaires. Ces maladies chroniques, dans lesquelles des facteurs nutritionnels sont impliqués, constituent des enjeux majeurs de santé publique. L’amendement précise qu’il convient de promouvoir l’équité dès le départ, et à ce titre, de mettre l’accent sur les actions auprès des jeunes.

M. Olivier Véran, rapporteur. Votre amendement est satisfait, et j’y suis donc défavorable, puisque la politique de santé de l’enfant est désormais prise en compte. Si nous limitions la prévention en y adjoignant l’adjectif « précoce », nous exclurions de son champ les personnes âgées qui, elles aussi, ont besoin d’une politique de prévention, qui inclut notamment la vaccination annuelle, obligatoirement proposée, contre la grippe.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS142 de Mme Véronique Massonneau.

M. Jean-Louis Roumegas. Dans le prolongement de nos débats sur la fin de vie et le manque de soins palliatifs, nous demandons que les grands principes de la politique de santé incluent le traitement de la douleur.

M. Arnaud Robinet. L’amendement est précisément satisfait par le projet de loi relatif aux nouveaux droits des personnes en fin de vie que l’Assemblée a adopté cet après-midi.

M. Olivier Véran, rapporteur. Mon avis est favorable. Il faut prévenir la douleur au même titre qu’on prévient la maladie, les traumatismes et les pertes d’autonomie. C’est une question très importante.

La Commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS1564 du rapporteur, AS1566 de Mme Dominique Orliac et AS1568 de Mme Martine Pinville.

M. Olivier Véran, rapporteur. Ce troisième et dernier amendement auquel j’ai fait allusion tout à l’heure tend à instituer, à côté du parcours de santé scolaire de l’enfant, un parcours éducatif en santé, élaboré de façon concertée, avec une réflexion générale sur les compétences à acquérir à chaque étape de l’enseignement. L’objectif est que l’enfant puisse apprendre à prendre soin de lui-même au cours de sa scolarité, et qu’il sorte de celle-ci avec un bagage de connaissances qui permettra notamment de prévenir le risque d’addiction à l’alcool, au tabac, etc.

M. Dominique Tian. Cette disposition ne tombe-t-elle pas sous le coup de l’article 40 de la Constitution ? Il s’agit en effet de dépenses supplémentaires. Nous connaissons la situation catastrophique de la médecine scolaire française, qui est la pire d’Europe, et qui est due au fait qu’il n’y a pas de médecins scolaires. Cela se traduit notamment, hélas, par un taux de suicide parmi les plus élevés d’Europe. Il n’est pas acceptable de voter de telles mesures d’affichage en l’absence de moyens.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Cet amendement, monsieur Tian, a été déclaré recevable par le président de la Commission des finances.

Mme Martine Pinville. Je souhaite préciser que, dans la loi de refondation de l’école, nous avions fait adopter des dispositions relatives à l’éducation à la santé et la promotion de celle-ci. Cela est déjà inscrit dans la loi et nous devons préciser ici ce que peut être le parcours éducatif de santé.

M. Bernard Accoyer. Alors que nous sommes censés écrire la loi, nous nous contentons en réalité de rédiger un catalogue de bonnes intentions. Je redoute que les puristes, parmi lesquels le Conseil constitutionnel, n’émettent quelques critiques, car cela ne relève pas du domaine législatif. Il est singulièrement préoccupant que nous ajoutions encore d’innombrables pages au code de la santé publique, qui n’ont pas de portée normative.

M. Dominique Tian. Si nous devions prendre une décision utile, ce serait de confier la médecine scolaire aux collectivités territoriales. Lors de l’adoption des lois de décentralisation, l’État a reçu cette charge qu’il n’assume absolument plus. Voilà qui, au moins, ne serait pas du verbiage.

La Commission adopte les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS1477 de Mme Valérie Fourneyron.

Mme Valérie Fourneyron. Merci, madame la présidente, de m’accueillir dans cette Commission dont je ne suis pas membre et de me donner la parole. Je propose de compléter cette partie du texte, qui a trait à la prévention collective et individuelle des maladies, par la mention de la pratique physique et sportive à tous les âges et de sa contribution à la santé publique. Toutes les études épidémiologiques démontrent en effet que cette pratique constitue un facteur de prévention primaire, secondaire et tertiaire à tous les âges de la vie. Il suffit de se rappeler le coût du traitement de l’obésité en France ou le nombre des chutes des personnes âgées.

M. Guillaume Larrivé. Merci, madame la présidente, de laisser également le membre de la Commission des lois que je suis participer à cette discussion. La manière dont ce projet de loi est rédigé et amendé sera digne d’être enseigné dans les cours de droit, particulièrement à Sciences po. Vous êtes en train de vous payer de mots, et pourriez aussi bien écrire que l’eau bout à cent degrés et que la gymnastique doit être pratiquée le matin par les hommes, les femmes et les enfants. Tout cela n’a aucun sens, et je m’étonne que la ministre laisse faire autant de malfaçons législatives, dénoncées par toutes les autorités légistiques depuis trente ans.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Vous n’avez pas à vous adresser ainsi à la ministre : le débat se déroule entre députés, sur un amendement d’origine parlementaire. Monsieur Accoyer, je ne puis vous redonner la parole, car M. Larrivé s’est déjà exprimé contre l’amendement.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je rappelle que nous parlons de politique de santé, de prévention collective et individuelle, et d’objectifs de prévention que nous reconnaissons tous comme très importants. Or, à entendre certains, on ne devrait pas parler d’éducation à la santé parce que cela coûterait cher, ni d’éducation physique et sportive comme facteur de maintien en bonne santé. Les critiques de forme que je viens d’entendre me paraissent mal venues, et je suis très favorable à l’amendement de Mme Fourneyron.

La Commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS242 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. Il est proposé de créer une animation nationale des actions conduites dans le cadre des services de PMI. Chaque territoire peut établir sa politique de santé et de suivi des enfants dans ce domaine sans que cela remette en cause la coordination nationale que nous appelons de nos vœux. Celle-ci serait fondée sur l’expertise du Haut Conseil de la santé publique et du futur Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique. Il ne s’agit pas de retirer aux départements la possibilité d’organiser la PMI comme ils le souhaitent, mais d’en avoir une vision appuyée sur une expertise nationale.

M. Bernard Accoyer. Je souhaite sous-amender l’amendement précédent puisque je n’ai pas eu la parole. Je proposerais donc qu’il soit précisé qu’il faut faire de la gymnastique le matin et de la gymnastique d’assouplissement. La qualité du texte que nous rédigeons doit nous rappeler que les Français ont un problème avec le travail qu’effectuent les élus de la République et que nous avons le devoir de nous interroger sur ce que nous faisons.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Monsieur Accoyer, je mets cet instant à profit pour vous rappeler les règles dont nous sommes convenus avec les responsables des groupes quant au déroulement de nos débats. Chaque amendement est défendu par l’un de ses signataires, après quoi, outre le rapporteur, une personne et une seule peut s’exprimer contre. Notre collègue Larrivé ayant exprimé cette position défavorable, vous n’aviez plus la possibilité de prendre la parole sur l’amendement.

La Commission adopte l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS1654 du Gouvernement.

Mme la ministre. Il est nécessaire de préciser que les parcours de santé ont pour enjeu la mise en œuvre de la coordination des acteurs non seulement sanitaires, mais aussi sociaux et médico-sociaux, et ce en lien avec les usagers.

M. Olivier Véran, rapporteur. J’y suis favorable, car la rédaction initiale ne mentionne pas les acteurs sociaux et médico-sociaux, non plus que les usagers et la continuité de la prise en charge.

La Commission adopte l’amendement.

Mme la présidente Catherine Lemorton. L’adoption de l’amendement du Gouvernement fait tomber les amendements identiques AS936 et AS1076.

Mme Valérie Boyer. Je souhaite cependant transformer mon amendement AS936 en sous-amendement à l’amendement du Gouvernement. Il s’agit de faire en sorte que l’organisation du parcours de santé, qui repose par définition sur une approche transversale aux champs sanitaire, social et médico-social, assure non seulement l’accessibilité et la qualité des soins, mais encore celles de l’accompagnement social et médico-social, et que le domicile soit visé comme lieu de soins et d’accompagnement à prendre en compte dans le parcours de santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Et dire que l’on nous reproche de faire des lois bavardes !

Mme la présidente Catherine Lemorton. Ces amendements ne peuvent s’inscrire dans la nouvelle rédaction qui vient d’être adoptée à l’initiative du Gouvernement.

Les amendements identiques AS936 de Mme Valérie Boyer et AS1076 de M. Arnaud Richard tombent, de même que l’amendement AS696 de Mme Martine Pinville.

La Commission examine l’amendement AS776 de M. Rémi Delatte.

M. Rémi Delatte. Cet amendement prend en compte le cas particulier des malades handicapés et des personnes dépendantes, car, pour que l’égalité devant la santé soit effective, il est nécessaire que chaque axe de la politique de santé soit décliné au regard des besoins spécifiques des publics considérés. Or, leur mention est absente du projet de loi.

M. Olivier Véran, rapporteur. Si j’étais taquin, j’aurais presque envie d’entendre la réaction de M. Accoyer, car l’amendement est pleinement satisfait par les objectifs généraux de la stratégie de santé mentionnés à cet article. Mon avis est donc défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Ensuite, elle examine l’amendement AS466 de M. Yves Daniel.

M. Yves Daniel. L’égalité de traitement des citoyens, où qu’ils soient sur le territoire, est l’un des fondements de la politique de santé, comme le rappelle l’alinéa 6 de cet article. En inscrivant clairement la lutte contre les déserts médicaux dans le texte, notre amendement garantit la mise en œuvre effective et la traduction concrète de ce principe, dans la continuité des efforts déjà entrepris par le Gouvernement.

M. Élie Aboud. Nous voulons tous lutter contre les déserts médicaux, mais quelle est l’action concrète proposée ? Et le sujet doit-il être abordé ici, ou dans la partie du texte consacrée à la stratégie territoriale ?

M. Olivier Véran, rapporteur. La nouvelle rédaction de l’alinéa 11 devrait satisfaire les auteurs de l’amendement, notamment en termes d’accessibilité et de continuité des soins. Je leur suggère donc de le retirer.

L’amendement est retiré.

La Commission examine l’amendement AS384 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. L’alinéa 12 mentionne la prise en charge collective des conséquences financières et sociales de la maladie et de l’accident par le système de l’assurance sociale. Qu’est-ce que cela veut dire ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Si je comprends bien l’amendement, il s’agit de remettre en cause la notion même de loi de financement de la sécurité sociale et, au-delà, la sécurité sociale elle-même… Mon avis ne peut donc être que défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

La Commission examine, en discussion commune, les amendements AS386 de M. Élie Aboud et AS762 de Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse. Il faut rappeler que notre système de santé est fondé sur la solidarité puisqu’il restitue à tous, en fonction de ses besoins, ce qui a été mis en commun en fonction des moyens de chacun.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le premier des deux amendements tend à supprimer cette notion de solidarité, le second à la réaffirmer. J’ai tendance à en conclure que la rédaction actuelle du texte est équilibrée, et à émettre, par conséquent, un avis défavorable à l’un comme à l’autre.

La Commission rejette successivement les deux amendements.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS763 de Mme Jacqueline Fraysse.

Mme Jacqueline Fraysse. Le présent amendement a pour objet de mentionner explicitement la prise en charge du handicap par le système de protection sociale, la réécriture proposée de l’article L. 14-11-1 du code de la sécurité sociale ne le mentionnant plus.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cette précision n’est pas utile à cet endroit du texte, car la prise en charge collective du handicap par la nation est solennellement affirmée par la loi de 2005. Je vous propose de vous rallier à l’amendement 144 qui devrait vous satisfaire, faute de quoi, mon avis sera défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

La Commission examine l’amendement AS143 de Mme Véronique Massonneau.

Mme Véronique Massonneau. Il s’agit de prendre en compte la douleur dans la recherche en santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Nous souhaitons tous lutter contre la douleur et améliorer la recherche comme les thérapeutiques, mais nous risquerions, en énumérant tous les thèmes de recherche possibles, de produire plus de confusion que de clarté. Avis défavorable.

M. Dominique Tian. Nous attachons beaucoup d’importance, pour notre part, à la lutte contre la douleur.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS438 de M. Jean-Pierre Door, AS473 de M. Bernard Accoyer, AS680 de M Guillaume Larrivé et AS1077 de M. Arnaud Richard.

M. Jean-Pierre Door. Les futurs jeunes médecins ont noté une absence de coopération entre le ministère de l’enseignement supérieur et le ministère de la santé. Or, une telle coopération est fondamentale. Nous souhaitons donc créer les conditions favorables à la familiarisation de ces futurs praticiens avec l’activité professionnelle de médecin.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable. Cette précision est utile, compte tenu des difficultés qui existent lorsque l’on souhaite s’informer sur les différents métiers de la santé.

La Commission adopte les amendements.

Elle adopte l’amendement rédactionnel AS244 du rapporteur.

Elle aborde ensuite l’amendement AS374 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. À l’alinéa 5, nous souhaitions garantir que les associations d’usagers agréées par les agences régionales de santé (ARS) soient davantage impliquées dans la gestion de la politique de santé, ce que le rapporteur a refusé. Or, à l’alinéa 16 sont évoquées l’information de la population et sa participation, directe ou par l’intermédiaire des associations. De deux choses l’une : soit ces associations sont impliquées avec l’État dans la gestion de la politique de santé publique, soit elles ne le sont pas.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Ce que nous souhaitons, c’est faire participer la population et assurer sa pleine information, et non pas seulement garantir la transparence des décisions prises par l’administration ou par les médecins. Notre rédaction va donc plus loin que la vôtre.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS145 de M. Éric Alauzet.

M. Éric Alauzet. Les médecines dites complémentaires jouent un rôle significatif dans le dispositif de santé. D’ailleurs, une grande majorité des Français y a recours. Cet amendement a donc pour objectif de mieux les intégrer dans le panier de soins.

Ces médecines, qui complètent l’offre de soins apportée par la médecine conventionnelle, répondent à plusieurs objectifs : prévention, responsabilisation du patient, alternative en cas d’intolérance ou d’échec des traitements classiques, limitation des effets secondaires, réduction des coûts de notre système de soins. Nous proposons que l’observation de ces médecines complémentaires soit l’un des objectifs de notre politique de santé, afin de mieux connaître leurs indications, leurs usages, leur évaluation, la formation de leurs praticiens et la cotation de leurs actes et de leur donner la place qui leur revient.

M. Élie Aboud. Comment définissez-vous ces « médecines complémentaires » ?

M. Éric Alauzet. Ce terme désigne les médecines alternatives telles que l’acupuncture, l’homéopathie, l’ostéopathie, la phytothérapie, etc.

M. Olivier Véran, rapporteur. Votre amendement est satisfait dans la mesure où nous avons introduit à l’alinéa 9 la notion d’innovation et de recherche sur les pratiques. Les médecines complémentaires, en outre, sont étudiées par un groupe d’appui technique créé il y a quelques années et géré directement par le directeur général de la santé. L’une des missions de ce groupe est la coordination de l’évaluation scientifique de ces pratiques. À partir de ces évaluations et d’une revue complète de la littérature internationale, il est prévu que la direction de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) formule des propositions afin d’intégrer ces pratiques dans le système de santé et réfléchisse au moyen d’améliorer l’articulation entre les différentes formes de médecine sur la base de résultats scientifiques dûment validés.

M. Bernard Accoyer. Nous voterons contre cet amendement. On fait naître beaucoup d’espérances et l’on trompe bien du monde avec ce type de médecines prétendument alternatives ou douces. La réponse du rapporteur n’apaise nullement nos craintes et ne manquera pas d’inquiéter les médecins, les professionnels et les universitaires.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle étudie les amendements identiques AS72 de M. Jean-Pierre Door, AS849 de Mme Bérengère Poletti, AS890 de M. Dominique Tian et AS1398 de Mme Valérie Boyer.

M. Arnaud Robinet. Le présent projet de loi, en modifiant la définition de la politique de santé, a fait disparaître les mentions du handicap figurant actuellement à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique. Or, l’accès aux soins des personnes handicapées ne va pas de soi, car le monde de la santé s’y adapte difficilement. Par ailleurs, plus de huit millions d’aidants non professionnels, souvent familiaux, jouent aujourd’hui un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant pour les actes de la vie quotidienne. La fatigue physique et psychique, les enjeux affectifs, l’isolement et le stress qu’implique cette fonction majeure, ont de vives répercussions sur leur propre santé. Pour que l’égalité des chances en matière de santé soit effective, il est nécessaire que chaque axe de la politique de santé soit décliné au regard des besoins spécifiques de ces publics.

M. Jean-Pierre Door. Aujourd’hui, en effet, plus de huit millions d’aidants familiaux non professionnels jouent un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant de son entourage pour les actes de la vie quotidienne, en raison d’un handicap ou d’une maladie. Ces aidants familiaux subissent une fatigue physique et psychique certaine.

M. Olivier Véran, rapporteur. Si l’objectif est louable, je vous propose de retirer vos amendements au profit de l’amendement AS144 du groupe écologiste, plus général car il vise la politique de santé dans sa globalité.

La Commission rejette les amendements.

Elle en vient à l’amendement AS144 de Mme Véronique Massonneau.

Mme Véronique Massonneau. Il est essentiel que la situation des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux soit prise en compte dans chaque dispositif. La réécriture proposée par le projet de loi faisant disparaître du droit l’objectif de prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap, nous souhaitons le réintroduire.

M. Jean-Pierre Door. Cet amendement allant dans le même sens que nos précédents amendements, nous le soutenons, et demandons même à le cosigner.

M. Olivier Véran, rapporteur. Vous ne m’avez pas fait confiance lorsque je vous ai dit que cet amendement satisferait à votre objectif, et voilà que vous voulez le cosigner ! J’émets un avis favorable, sous réserve d’une rectification visant à supprimer les mots « l’ensemble de », qui sont superflus.

La Commission adopte l’amendement AS144 ainsi rectifié.

Puis elle aborde l’amendement AS375 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. Dans la discussion générale, il a été affirmé que le Premier ministre et la ministre de la santé allaient organiser une Conférence nationale de santé. Or, à l’alinéa 17 est annoncée une stratégie nationale de santé sans contenu, sous prétexte qu’il faudra par la suite organiser une consultation afin d’en définir les objectifs et les priorités. Il me semble que cela aurait pu être fait auparavant.

M. Olivier Véran, rapporteur. Sont d’abord définis à l’article 1er les domaines compris dans la politique de santé puis ensuite la manière de procéder pour élaborer notre stratégie nationale de santé. Cela me paraît plus réaliste et plus responsable que la démarche d’affichage retenue dans la loi du 9 août 2004, qui énonçait de multiples objectifs et prévoyait la révision des lois de santé publique tous les cinq ans – révision qui ne s’est jamais produite. J’émets donc un avis défavorable à la suppression de l’alinéa 17.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine en discussion commune les amendements identiques AS436 de M. Jean-Pierre Door et AS681 de M. Guillaume Larrivé, ainsi que l’amendement AS500 de M. Bernard Accoyer.

M. Jean-Pierre Door. Nous souhaitons que la consultation prévue à l’alinéa 17, préalable à la révision de la stratégie nationale de santé, implique également le Conseil national consultatif des personnes handicapées.

M. Guillaume Larrivé. Vous prévoyez, madame la ministre, que les modalités de la consultation publique prévue à cet article seront précisées par décret en Conseil d’État. Or, nous estimons que cette consultation doit impliquer des représentants des usagers, des professionnels de santé et du Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH). Si vous vous engagez à ce que tel soit bien le cas, nous pourrons retirer notre amendement.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Je crains fort qu’en énumérant une liste de personnes ou d’instances à consulter, on n’en oublie certaines.

M. Olivier Véran, rapporteur. Que diront en effet celles qui ne seront pas citées ? C’est au décret de définir les modalités de cette consultation publique, non à la loi. Avis défavorable.

Mme la ministre. Puisque M. Larrivé se dit prêt à retirer son amendement, je veux le rassurer : les personnalités et instances citées dans son amendement sont évidemment incontournables dans le cadre de la consultation qui sera organisée en vue de la mise en place et du déploiement, étape par étape, de la stratégie nationale de santé. En revanche, je ne puis affirmer à ce stade que ces groupes seront les seuls à être consultés.

Je rappelle que la stratégie nationale de santé est le cadre d’ensemble dans lequel seront définies les grandes orientations de la politique de santé. Au sein de cette stratégie nationale s’intègrent des actions publiques, de nature réglementaire ou législative, et il appartiendra aux différentes parties prenantes de lui assigner régulièrement de nouveaux objectifs. Ainsi nous donnons-nous aujourd’hui pour priorités, par exemple, la prévention ou la réorganisation des soins en territoire autour du médecin traitant. La consultation sera publique et associera en particulier les représentants des usagers, ce qui est une grande nouveauté.

M. Jean-Pierre Door. C’est un sujet sensible, au point que des amendements ultérieurs proposeront également la consultation obligatoire du CNCPH, conformément au souhait exprimé par les associations de personnes handicapées lorsque nous les avons auditionnées. Puisque vous vous engagez à ce que le CNCPH participe à la révision de la stratégie nationale de santé, je suis prêt à retirer celui-ci.

Les amendements sont retirés.

Les amendements identiques AS231 de M. Jean-Pierre Door, AS887 de Mme Martine Carrillon-Couvreur, AS889 de Mme Bérengère Poletti et AS891 de M. Dominique Tian sont également retirés.

La Commission en vient à l’amendement AS1215 de Mme Dominique Orliac.

Mme Dominique Orliac. Les associations d’usagers du système de santé ont été mises à l’écart du processus d’élaboration de la stratégie nationale de santé. Il paraît donc indispensable que la loi apporte des garanties quant à l’inclusion de l’ensemble des parties prenantes dans la consultation publique, le suivi annuel et l’évaluation annuelle de cette stratégie.

M. Olivier Véran, rapporteur. Pour toutes les raisons évoquées précédemment, et parce que la notion d’« ensemble des parties prenantes » me paraît sans portée juridique, je vous propose de retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

La Commission examine l’amendement AS146 de Mme Véronique Massonneau.

Mme Véronique Massonneau. Cet amendement a pour objet d’assurer que la stratégie nationale de santé publique prendra bien en compte les besoins des personnes en situation de handicap. C’est pourquoi nous avons souhaité associer le CNCPH à la consultation publique préalable.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je formulerai la même demande que précédemment.

Mme la présidente Catherine Lemorton. L’amendement est en effet satisfait.

L’amendement est retiré.

La Commission examine, en discussion commune, l’amendement AS892 de M. Dominique Tian, les amendements identiques AS73 de M. Jean-Pierre Door, AS850 de Mme Bérengère Poletti et AS888 de Mme Martine Carrillon-Couvreur, et l’amendement AS147 de Mme Véronique Massonneau.

M. Jean-Pierre Door. Je retirerai les amendements AS73 et AS850, compte tenu des engagements pris par Mme la ministre.

Mme Martine Carrillon-Couvreur. J’insiste sur la nécessité de faire appel à l’expertise des associations représentant les personnes handicapées dans l’élaboration de notre politique de santé. Cela étant, je retire mon amendement.

Mme Véronique Massonneau. Le système de santé est parfois peu accessible aux personnes en situation de handicap. Faire appel à l’expertise des associations de personnes handicapées pour définir, réviser, suivre ou évaluer les politiques de santé publique est donc l’une des conditions préalables à l’adaptation du système de santé aux besoins spécifiques des personnes handicapées. L’amendement AS147 vise donc à prendre en compte l’avis du CNCPH.

M. Olivier Véran, rapporteur. Dans la mesure où nous avons créé un volet handicap et où le CNCPH est un acteur essentiel en la matière, ces amendements sont redondants avec l’état actuel des pratiques, ou du moins avec les nouvelles pratiques instaurées dans le cadre de la stratégie nationale de santé.

Les amendements AS892, AS73, AS850 et AS888 sont retirés.

La Commission rejette l’amendement AS147.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements identiques AS74 de M. Jean-Pierre Door et AS851 de Mme Bérengère Poletti, ainsi que l’amendement AS148 de Mme Véronique Massonneau.

M. Jean-Pierre Door. La nouvelle rédaction de l’article L. 1411-1 du code de la santé publique fait disparaître toute mention de la prise en compte des populations fragilisées parmi les actions de promotion de la santé. Cela va à l’encontre de l’objectif annoncé, qui vise à promouvoir l’accès de tous aux soins.

M. Bernard Perrut. Afin de renforcer l’égalité des chances des personnes handicapées, notamment scolarisées, en matière de santé, je propose de rendre obligatoire la prise en compte de ces populations fragilisées.

Mme Véronique Massonneau. Les actions de promotion de santé doivent prendre en compte les spécificités requises afin d’en assurer la bonne compréhension par les personnes en situation de handicap, et notamment de handicap mental.

M. Olivier Véran, rapporteur. Nous venons d’adopter un amendement précisant que la politique de santé tout entière est adaptée aux personnes en situation de handicap et que les actions de promotion de la santé recouvrent le développement des compétences individuelles. Ces amendements sont donc satisfaits et je vous propose de les retirer.

Les amendements sont retirés.

Puis la Commission examine l’amendement AS708 de Mme Martine Pinville.

Mme Martine Pinville. Cet amendement définit, en cohérence avec le projet de loi, la logique inhérente à la coopération sanitaire, sociale et médico-sociale des personnes malades, des personnes handicapées, des personnes âgées et des personnes en situation d’exclusion sociale. En ce sens, il conforte la mission du service public territorial de santé au public dans sa mission de coordination de l’offre territoriale, extraterritoriale, voire extrarégionale.

M. Olivier Véran, rapporteur. Il est satisfait par la nouvelle rédaction de l’alinéa 11 que nous venons d’adopter par amendement.

L’amendement est retiré.

La Commission en vient à l’amendement AS452 de Mme Chaynesse Khirouni.

Mme Chaynesse Khirouni. La prévention et la promotion de la santé doivent être abordées de manière transversale et pluridisciplinaire. Je vous propose donc que tout projet de loi fasse l’objet d’une réflexion préalable sur l’insertion de dispositions relatives à la prévention en matière de santé. Ainsi, un projet de loi relatif au logement pourrait-il comprendre des éléments concernant la prévention en matière d’intoxication, d’accidents domestiques ou de pollution intérieure. L’objectif est de renforcer l’efficacité de la loi en obligeant l’administration, le Gouvernement et le Parlement à y prévoir des dispositions spécifiques en matière de prévention.

M. le rapporteur. Avis défavorable : si cette disposition était adoptée, cela fragiliserait la consultation publique ad hoc envisagée, alors que de nombreux pays ont recours à cette méthode. Et, surtout, cela ne lierait pas le législateur, qui ne pourrait l’être que par une loi organique ou constitutionnelle. Prévoir que chaque loi doit envisager son objet sous l’angle sanitaire paraît à la fois trop compliqué et inadapté ; en revanche, l’article 1er prévoit déjà de favoriser systématiquement la promotion de la santé dans le cadre de l’élaboration des politiques publiques.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle aborde l’amendement AS387 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. L’alinéa 23, qui dispose que les organismes gestionnaires de l’assurance maladie poursuivent les objectifs déclinés par les ARS visant à garantir la continuité des soins, est-il compatible avec la liberté d’installation des médecins ?

Mme la présidente Catherine Lemorton. La notion de continuité des soins s’entend du point de vue du patient, non du médecin.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable à l’amendement. Les ARS ont pour mission de décliner dans les territoires les politiques publiques déterminées par l’État après consultation de tous les acteurs concernés.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Si la question est de savoir si les ARS exerceront une forme de coercition sur les médecins souhaitant s’installer, la réponse est non.

M. Olivier Véran, rapporteur. Il ne s’agit en effet nullement d’exercer une coercition ni d’imposer un Gosplan médical, mais simplement de rappeler que l’ARS est l’organe déconcentré de l’État qui a compétence en matière d’organisation des soins.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Quant à la liberté d’installation des médecins, elle n’est nullement remise en cause. N’est-ce pas, monsieur le rapporteur ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Nous la réaffirmons en effet.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS437 de M. Jean-Pierre Door, AS474 de M. Bernard Accoyer, AS682 de M. Guillaume Larrivé et AS1078 de M. Arnaud Richard.

M. Arnaud Robinet. Le projet de loi prévoit la création d’un « service territorial de santé au public » afin d’organiser de manière administrée la coopération entre les professionnels libéraux dans les territoires. Il est donc indispensable de réaffirmer avec fermeté le principe de la liberté d’installation mentionnée dans le code de la santé publique.

M. Bernard Accoyer. Les déclarations et propositions de plusieurs membres de la majorité vont dans le sens d’une restriction de la liberté d’installation des médecins, qui ne seraient autorisés à s’installer que dans les zones en tension. Il convient donc de réaffirmer le principe de liberté d’installation.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Une proposition de loi en ce sens avait été déposée par votre groupe…

M. Bernard Accoyer. Je ne l’ai pas signée !

Mme la présidente Catherine Lemorton. Certes, mais cela montre que, tout comme au sein de votre groupe, des membres de la majorité peuvent très bien prendre des positions qui leur sont propres. La ministre, en revanche, a réaffirmé à maintes reprises le maintien du principe de libre installation, ce que vous confirmera le rapporteur.

M. Guillaume Larrivé. Le projet de loi prévoit que les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie doivent poursuivre les objectifs définis par l’État et déclinés par les ARS, visant à assurer plusieurs objectifs, dont ceux de continuité, de coordination, de qualité des soins ainsi qu’une répartition territoriale homogène de l’offre de services de prévention et de soins. Ces objectifs m’agréent, notamment en tant que député rural. Mais il me paraît important de prévoir expressément que c’est dans le respect du principe de libre installation des médecins qu’il convient de les atteindre. Si les engagements qui viennent d’être rappelés sont fermes, j’imagine que le Gouvernement sera favorable aux amendements du groupe UMP sur cette question importante.

M. Arnaud Richard. Notre groupe, madame la ministre, vous accordera le bénéfice du doute, considérant qu’il s’agit là d’une distraction de plume, mais il ne nous paraît pas normal que, dans cette rédaction nouvelle des dispositions relatives aux schémas régionaux d’organisation des soins (SROS), la mention de la liberté d’installation ait été supprimée. Cette erreur matérielle pourra donc être corrigée grâce à notre amendement.

Mme la ministre. Il est vrai que, dans la rédaction des dispositions relatives aux SROS, la référence à la liberté d’installation a été, selon le terme consacré, « écrasée ». Nous proposerons donc un amendement afin de la rétablir, mais à l’article 38 qui a précisément trait aux SROS.

M. Olivier Véran, rapporteur. La vigilance de l’opposition était donc manifestement utile.

M. Arnaud Richard. Je remercie Mme la ministre pour la précision qu’elle vient de nous apporter. Cela dit, il est inquiétant que ce point précis ait été « écrasé » dans la réécriture du dispositif en vigueur, et c’est pourquoi nous maintenons nos amendements.

La Commission rejette les amendements.

Puis elle aborde l’amendement AS1443 de Mme Catherine Coutelle.

Mme Catherine Coutelle. Pour assurer le pilotage et le renforcement de l’action publique, il faut posséder des données précises. Or, les données sexuées relatives à la santé des femmes sont éparses et parfois anciennes : celles relatives à la situation contraceptive des femmes ayant recours à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) datent de 2007, celles relatives aux femmes qui renoncent aux soins remontent à 2006. Nous demandons donc qu’un baromètre de la santé des femmes soit publié tous les deux ans, afin de mener une politique qui soit au plus près de leurs besoins en matière de santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Tout d’abord, pourquoi prévoir dans la loi des priorités spécifiques aux femmes, alors même que l’élaboration de la stratégie nationale de santé permettra de les mettre en lumière ? En outre, figer des priorités assorties d’objectifs et d’indicateurs serait une erreur, comme le montre l’expérience de la loi du 9 août 2004. Enfin, le Haut Conseil de la santé publique a déjà compétence pour réaliser des études et suivre des indicateurs « genrés » lorsque c’est nécessaire.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine les amendements identiques AS1208 du rapporteur, AS1565 de Mme Dominique Orliac et AS1567 de Mme Martine Pinville.

M. Olivier Véran, rapporteur. Comme deux amendements précédemment adoptés, l’amendement AS1208 vise à mieux structurer la politique de santé de l’enfant. Après avoir défini celle-ci comme une composante de la stratégie de santé et identifié un parcours éducatif de santé, je propose de préciser que le Haut Conseil de la santé publique, lorsqu’il contribue à la stratégie nationale de santé, pourra également contribuer à l’élaboration d’une politique de santé de l’enfant qui soit globale et concertée. Il pourra notamment évaluer les politiques de santé de l’enfant aujourd’hui conduites par différents acteurs et formuler des propositions pour renforcer et améliorer leur coordination.

Mme Dominique Orliac. L’amendement AS1565 vise à prendre en compte la politique de santé de l’enfant dans les politiques publiques menées par l’État.

Mme Martine Pinville. Le parcours éducatif en santé de l’enfant visera à ce que, dans chaque établissement, soit élaborée de façon concertée une réflexion globale sur les compétences à acquérir à chacune des étapes de la scolarité.

M. Dominique Tian. Encore une fois, vous rendez la loi inutilement bavarde. Le vrai problème est un problème de compétences respectives de l’État et des collectivités territoriales. Mieux vaudrait prévoir des dispositions précises, visant les rectorats, voire le ministère de l’éducation nationale.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Je suis étonnée, monsieur Tian, que vous souhaitiez étatiser à ce point le système de santé…

La Commission adopte les amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1609 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cet amendement de cohérence vise à établir un lien entre la PMI, la santé scolaire et universitaire et la santé au travail.

La Commission adopte l’amendement.

Elle aborde ensuite l’amendement AS152 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Cet amendement vise à insister sur l’importance des actions de prévention et d’information sur les questions environnementales, et de leur impact sur la petite enfance. En effet, ce sont les femmes enceintes et les enfants en bas âge qui sont les plus vulnérables aux facteurs environnementaux. Je pense bien sûr aux perturbateurs endocriniens, mais aussi à certains produits alimentaires. Il existe d’ailleurs parfois déjà des affichages volontaires pour déconseiller aux femmes enceintes la consommation de certains produits.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je n’étais pas sûr d’avoir compris l’amendement, mais, à l’écoute de votre argumentation et compte tenu des enjeux de santé publique en la matière ainsi que des études, réalisées partout dans le monde, qui montrent bien que l’exposition à des perturbateurs endocriniens peut, à ces âges fragiles, avoir des conséquences sévères et parfois désastreuses sur la santé, j’émets un avis favorable.

M. Dominique Tian. Je note que le rapporteur se dit favorable à un amendement qu’il n’a pas compris – et qui est effectivement incompréhensible. Visiblement, certains de doute nos collègues du groupe écologiste se sont rendus à des colloques à New York et au Japon… Je n’ai pas très bien compris, en particulier, en quoi cet amendement pourrait nous faire économiser 20 milliards d’euros !

M. Jean-Louis Touraine. Vous confondez avec l’amendement suivant !

La Commission adopte l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS151 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Cet amendement vise à prolonger le délai d’entrée en application du troisième Plan national santé environnement (PNSE 3), le PNSE 2 n’ayant pas encore trouvé à s’appliquer pleinement.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je viens de comprendre que l’intervention de M. Tian ne portait pas sur l’amendement précédent, mais sur celui que nous examinons à présent. Monsieur Roumegas, les objectifs du PNSE 3 contribueront à la stratégie nationale de santé en fonction de la consultation qui sera organisée. Par ailleurs, pourquoi mentionner la date de 2020, alors que l’on ne fixe généralement de date qu’une fois connue celle de fin du plan précédent ? En outre, l’alinéa 20 prévoit aussi la coordination de l’ensemble des politiques publiques. J’émets donc un avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine l’amendement AS475 de M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer. Cet amendement vise à préciser que le Gouvernement doit traiter avec les organisations représentatives des professions de santé et non pas choisir les interlocuteurs qui l’arrangeraient pour conduire des politiques publiques qui l’arrangeraient également.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le texte vise les professionnels de santé en général, ce qui n’exclut nullement les organisations représentatives. Par contre, votre amendement restreindrait le champ du partenariat, en excluant notamment la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle adopte l’amendement rédactionnel AS245 du rapporteur.

Elle en vient à l’amendement AS940 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Il s’agit de faire en sorte que les centres de santé puissent être pleinement acteurs de la politique nationale de santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Si l’on cite les centres de santé, il faut aussi mentionner les réseaux de santé, les pôles de santé, les maisons de santé, les établissements publics de santé et les établissements privés de santé, tous essentiels au fonctionnement de notre système sanitaire. Lorsque l’on mentionne les « professionnels », cela n’exclut en rien les centres de santé.

Mme Valérie Boyer. Dans ce cas, pourquoi vise-t-on explicitement les associations agréées ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Il s’agit des associations de patients.

La Commission rejette l’amendement.

Elle adopte ensuite l’article 1er modifié.

*

Article 1er bis
(art. L. 1411-9 [nouveau] du code de la santé publique)

Adaptation de la stratégie nationale de santé aux outre-mer

Sur proposition de Mme Monique Orphée et des commissaires du groupe SRC, la Commission a adopté un article additionnel prévoyant que la stratégie nationale de santé prévue à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique comporte des objectifs propres aux outre-mer à partir d’une évaluation des données de santé et des risques sanitaires spécifiques aux collectivités d’outre-mer. L’État pourra en outre proposer à la Polynésie française et la Nouvelle-Calédonie de s’associer, par convention et dans le respect de leurs compétences, aux actions conduites dans le cadre de la stratégie nationale de santé.

*

La Commission examine l’amendement A1458 de Mme Monique Orphé.

Mme Monique Orphé. Malgré les efforts déployés par le Gouvernement, la situation sanitaire outre-mer se caractérise par des difficultés persistantes. Si nombre de problèmes sont communs à ceux de la métropole, d’autres y sont spécifiques. Il apparaît donc nécessaire d’adopter une stratégie qui tienne compte de ces spécificités. On peut regretter cependant que l’article 1er du projet de loi ne vise pas les outre-mer. Pour corriger cette situation, le présent amendement prévoit que la stratégie nationale de santé se décline en des programmes spécifiques destinés aux collectivités ultramarines. Le texte précise également que la politique de santé doit prévoir une approche des spécificités propres aux collectivités ultramarines sur la base de données d’évaluation spécifiques.

Dans l’amendement que j’avais rédigé initialement, j’avais proposé que soit mentionné Wallis-et-Futuna. Ce territoire ne figurant pas dans la rédaction que nous examinons, je vous propose de l’y rajouter.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte l’amendement ainsi rectifié.

*

Après l’article 1er bis

La Commission examine l’amendement AS435 de Mme Chaynesse Khirouni.

Mme Chaynesse Khirouni. La loi du 9 août 2004 prévoit la consultation des acteurs majeurs de notre système de santé, tels que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM), l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) et l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS). Or, nous souhaitons renforcer la participation des usagers et de leurs représentants. Je propose donc, d’une part, d’intégrer l’organisation représentative des associations d’usagers agréées conformément à l’article L. 1114-1 du code de la sécurité sociale – ce qui satisferait à l’une des dix-neuf propositions du Comité des sages, qui tend à accroître le rôle et l’implication des usagers dans l’amélioration du système de santé ainsi que leur participation à la définition des politiques publiques – et, d’autre part, d’améliorer le cadre de la concertation et la méthode retenue pour l’organisation de celle-ci, sur le modèle de la concertation organisée avec les partenaires sociaux.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Si l’on élabore une loi relative au médicament, il ne sera peut-être pas indispensable d’auditionner l’UNOCAM au préalable. Surtout, lorsqu’une loi ou un dispositif traite de la santé, il est évident que les principaux organismes sont consultés. Ce fut le cas s’agissant de la stratégie nationale de santé, mais aussi de la rédaction du présent projet de loi. Enfin, le cadre de la consultation publique prévue à cet article sera défini par décret. Bref, non seulement votre amendement est satisfait, mais il est restrictif au regard de ce que nous avons proposé précédemment.

La Commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS921 de Mme Martine Carrillon-Couvreur.

Mme Martine Carrillon-Couvreur. Il a été constaté à différentes reprises une aggravation de la situation des jeunes enfants. L’UNICEF explique les difficultés rencontrées par les enfants qui vivent sous le seuil de pauvreté. Quant au SAMU social de Paris, il a reconnu que plus de 80 % des familles sont aujourd’hui en grande difficulté. Ces différents constats rendent nécessaire la conduite d’actions à l’égard des parents et des enfants avant leur scolarisation. Ces actions doivent être reconnues et soutenues en tant que telles, ce à quoi vise cet amendement.

M. le rapporteur. Cet amendement est satisfait, la PMI étant reconnue à l’article 1er. Quant à la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), il s’agit d’un organisme de sécurité sociale. Or tous les organismes de protection sociale sont désormais rattachés à la stratégie nationale de santé et tous interviennent dans le champ dont vous parlez. Je vous invite donc à retirer votre amendement.

L’amendement est retiré.

*

TITRE PREMIER
RENFORCER LA PRÉVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ

Chapitre Ier
Soutenir les jeunes pour l’égalité des chances en santé

Avant l’article 2

La Commission aborde l’amendement AS663 de M. Fernand Siré.

M. Fernand Siré. Cet amendement vise à assurer la prévention pendant les neuf mois de grossesse des femmes enceintes et les deux premières années de la vie de l’enfant. On sait en effet que dans cette période, la façon d’alimenter les enfants a des répercussions toute leur vie sous forme de maladies chroniques, de diabète, de maladies cardiovasculaires et de troubles métaboliques.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Cet amendement n’apporte aucune précision utile par rapport à l’article L. 2111-1 du code de la santé publique, qui prévoit déjà que les services de protection maternelle et infantile (PMI) conduisent des actions de prévention pendant les phases cruciales du développement de l’enfant au travers de mesures de prévention en faveur des futurs parents, des enfants de moins de six ans, des femmes enceintes et des jeunes mères. Je ne sais pas ce qu’est la période « périconceptionnelle » mais j’imagine qu’elle est incluse dans les dispositions de l’article que je viens de citer.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS153 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Cet amendement vise à permettre aux caisses d’allocations familiales (CAF) et aux services départementaux de PMI de réaliser une expérimentation de promotion de la santé avant l’âge de la préscolarisation, pour les enfants de moins de trois ans. Un décret précisera les conditions d’application de cette disposition. On vise un âge où l’information sur les questions de santé et d’environnement est essentielle au bon développement des enfants.

M. Olivier Véran, rapporteur. Même argumentaire que précédemment : c’est déjà la mission de la PMI et des centres sociaux relevant des CAF. L’amendement est donc satisfait.

L’amendement est retiré.

La Commission examine l’amendement AS697 de Mme Martine Pinville.

Mme Martine Pinville. Je propose que, dans les douze mois suivant la promulgation de la loi, le Gouvernement remette au Parlement un rapport visant à expliciter les principaux déterminants des inégalités en matière de santé chez les enfants et les jeunes, et à évaluer l’ampleur de ces inégalités en France.

En effet, nous constatons, lorsque nous voulons mener une politique de santé de l’enfant, que les données disponibles en matière d’inégalités sociales de santé n’intègrent que rarement une perspective différentielle par groupes d’âge. Or, dans le cas de l’enfance et de l’adolescence, une telle perspective est indispensable. En effet, la façon dont s’organisent les déterminants macroéconomiques et environnementaux à ce moment du parcours de vie est particulière. L’impact de certains de ces déterminants y est plus fort mais aussi plus durable. Pour renforcer les mesures visant à repérer et à protéger les enfants et les adolescents les plus à risque et adapter la politique nationale de santé de l’enfant en conséquence, il faut disposer de données précises et globales sur le sujet.

M. Olivier Véran, rapporteur. La stratégie nationale de santé comprendra une analyse des déterminants de santé, mais elle peut difficilement constituer le cadre de l’analyse de déterminants socio-économiques et des inégalités. Si je comprends et approuve la motivation de votre amendement, je vous suggère de le retirer afin d’en retravailler la rédaction d’ici à l’examen du texte en séance publique ?

Mme Martine Pinville. Volontiers.

L’amendement est retiré.

*

Article 2
(art. L. 121-4-1 du code de l’éducation)

Politique de santé en milieu scolaire

L’article 2 s’inscrit dans le prolongement des acquis de la loi n° 2013-595 du 8 juillet 2013 d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République qui a cherché à mieux définir, dans le code de l’éducation, les contours des actions de promotion de la santé conduites à l’école.

L’école est en effet un lieu essentiel de la promotion de la santé à destination des plus jeunes. Les actions menées vont des visites médicales et des dépistages, pour certains obligatoires, à l’acquisition de savoirs fondamentaux et aux gestes et comportements promus par des activités collectives. Les champs de la santé concernés sont nombreux : hygiène de vie et éducation nutritionnelle, éducation à la sexualité – de l’accès à la contraception à la prévention des infections –, prévention des différentes conduites addictives, prévention ou identification du mal-être, formation aux gestes de premier secours.

Les effets favorables interviennent à un moment décisif du parcours de vie. Et il est établi que les actions de promotion de la santé des enfants conduites à l’école sont susceptibles de produire des effets sur l’ensemble d’une famille. La promotion de la santé à l’école contribue donc à réduire les inégalités sociales de santé.

La mise en œuvre relève principalement des équipes enseignantes, au premier rang desquelles figurent les médecins et infirmiers scolaires, mais elle mobilise également de nombreux autres acteurs au niveau de l’État ainsi que différents niveaux de collectivités et des organismes de sécurité sociale. Elle est une composante de la politique de santé, dont l’article premier a redéfini le cadre national de gouvernance. L’article 2 vise donc à formaliser, dans le code de l’éducation, le lien des actions menées à ce titre en milieu scolaire avec la coordination de l’ensemble des politiques publiques par la stratégie nationale de santé.

1.  La promotion de la santé à l’école définie par la loi du 8 juillet 2013

L’article 12 de la loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école précitée a introduit, à la suite du I de l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation consacré à la mission d’éducation à la citoyenneté, un II qui définit le champ de la mission de promotion de la santé à l’école. Ces dispositions couvrent de façon large les différentes missions susceptibles d’être menées en la matière par les établissements d’enseignement.

Elles comprennent tout d’abord, au 1° du II de l’article L. 121-4-1, la mise en place d’un environnement scolaire favorable à la santé, ce qui recouvre tant les obligations de sécurité sanitaire pour les chefs d’établissement que la promotion du bien-être des élèves dans l’exercice même des missions d’enseignement.

Le 2° prévoit des programmes d’éducation à la santé visant à développer les connaissances des élèves à l’égard de leur santé et également de celle des autres. Le 3° assigne une mission de participation à la politique de prévention sanitaire. Le 4° se rapporte à la réalisation d’examens médicaux et de bilans de santé. Le 5° mentionne la détection précoce des problèmes de santé ou des carences de soins pouvant entraver la scolarité. Le 6° envisage l’accueil, l’écoute, l’accompagnement et le suivi individualisé des élèves. Enfin le 7° attribue à l’école une mission de participation à la veille épidémiologique par le recueil et l’exploitation de données statistiques.

Le dernier alinéa de l’article L. 121-4-1 indique que ces différentes composantes de la promotion de la santé à l’école relèvent en priorité des médecins et infirmiers de l’éducation nationale.

La description des actions de promotion de la santé figure à l’article L. 541-1 du code de l’éducation, modifié par l’article 6 de la loi du 8 juillet 2013.

Au nombre des actions de promotion de la santé des élèves, dont il est précisé qu’elles font partie des missions de l’éducation nationale et sont en priorité assurées par les médecins et infirmiers de l’éducation nationale, cet article cite « les actions de prévention et d’information, de visites médicales et de dépistage obligatoires, qui constituent leur parcours de santé dans le système scolaire ». Ces actions doivent favoriser la réussite scolaire des élèves et la réduction des inégalités en matière de santé. L’article L. 541-1 confie ensuite au pouvoir réglementaire la définition de la périodicité et du contenu de l’examen médical de prévention et de dépistage, à l’exception d’une visite obligatoire au cours de la sixième année, prévue par la loi, comprenant un dépistage des troubles spécifiques du langage et de l’apprentissage.

Ces dispositions sont reproduites à l’article L. 2325-1 code de la santé publique

Enfin l’article 11 de la même loi a précisé, à l’article L. 121-5 du code de l’éducation, que l’éducation physique et sportive et le sport scolaire et universitaire contribuent non seulement à la rénovation du système éducatif, à la lutte contre l’échec scolaire et à la réduction des inégalités sociales et culturelles mais également à « l’éducation à la santé et à la citoyenneté ».

Les apports de la loi du 8 juillet 2013 sont donc importants mais ils n’indiquent pas les conditions de conduite, dans chaque établissement, d’actions de promotion de la santé liées à des orientations stratégiques et coordonnées avec les actions conduites par d’autres acteurs. Le code de l’éducation définit donc aujourd’hui le contenu de la mission de promotion de la santé de l’école, à l’article L. 121-4-1, mais sans préciser les modalités de son pilotage ; il définit également un « parcours de santé dans le système scolaire », mais au détour de dispositions largement consacrées aux seuls bilans de santé obligatoires.

2.  Définir l’articulation avec la stratégie nationale de santé afin de développer un véritable « parcours éducatif en santé »

L’article 2 du projet de loi articule donc les dispositions du code de l’éducation avec le nouveau cadre de la politique de santé dans le but de leur conférer une plus grande effectivité.

Cette démarche se fonde sur de nombreux travaux qui ont cherché à améliorer la contribution de l’école à la politique de santé de l’enfant : ainsi du rapport d’information sur la médecine scolaire déposé par les députés Gérard Gaudron et Martine Pinville en novembre 2011 (19) dans le cadre du comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques et comportant une contribution de la Cour des comptes ; ou des premières conclusions, communiquées à votre rapporteur, de la mission sur la santé des enfants et des adolescents en milieu scolaire confiée par les ministres chargés de la santé et de l’éducation nationale aux professeurs Didier Jourdan et Pierre Lombrail.

Il s’agit de définir le cadre de la conduite des missions de promotion de la santé, afin d’identifier le niveau de la mise en œuvre et les autorités responsables du pilotage.

Les deux alinéas de l’article 2 complètent l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation et indiquent que la promotion de la santé à l’école « est conduite, dans tous les établissements d’enseignement conformément aux priorités de la politique de santé ».

Cet article précise que les actions sont conduites « par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé (ARS) » : un lien est donc formalisé entre les autorités relevant du ministère de l’éducation nationale (ou, pour l’enseignement agricole, du ministère de l’agriculture) et des services rattachés au ministère de la santé.

Un renvoi direct est opéré à l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, établi par l’article premier du projet de loi, qui prévoit que « les actions de promotion de la santé reposent sur la concertation et la coordination de l’ensemble des politiques publiques pour favoriser à la fois le développement des compétences individuelles et la création d’environnements physiques, sociaux et économiques favorables à la santé ». Il s’agit donc bien d’envisager, au niveau de l’État, une action conduite de façon interministérielle, et de proposer, sur les territoires, la participation des différents acteurs concernés par la politique de santé scolaire.

Le rapporteur considère donc que la loi pourrait mentionner un plus grand nombre d’acteurs avec lesquels les autorités académiques pourraient être amenées à formaliser des liens, au regard de leurs compétences respectives : ainsi des organismes locaux d’assurance maladie ou des collectivités territoriales.

Le rapport précédemment mentionné des députés Gérard Caudron et Martine Pinville sur la médecine scolaire préconisait par exemple la création, au niveau rectoral, d’observatoires régionaux d’épidémiologie scolaire réunissant tous les acteurs, notamment les ARS et les collectivités territoriales, pour élaborer des diagnostics et engager des actions communes.

L’apport de l’article 2 consiste également à identifier clairement « l’établissement » comme le lieu de mise en œuvre. Chaque chef d’établissement devra donc rendre compte de la mise en œuvre de ces actions.

Mais l’ambition semble plus importante : l’exposé des motifs ainsi que l’étude d’impact joints au projet de loi évoquent l’émergence d’un « parcours éducatif en santé », au niveau de chaque établissement.

Il s’agirait d’associer l’ensemble de l’équipe éducative, en complément des actions menées par les services de santé scolaire, afin de définir les compétences à acquérir à chacune des étapes de la scolarité et au moyen d’actions individuelles et collectives de promotion de la santé.

Par exemple, à partir d’un diagnostic de la situation propre à un établissement ou à certaines classes d’âge, la communauté éducative pourra se saisir d’une question spécifique : alcoolisation, prévention de l’obésité… Aux différents stades de ce parcours éducatif, pourraient par exemple être définies les conditions de participation des élèves, ainsi que des intervenants extérieurs, à la promotion de l’activité physique et du « bien manger ». Ces actions peuvent ainsi compléter et renforcer les interventions des médecins et infirmiers de l’éducation nationale. Or la notion de « parcours éducatif en santé » ne figure pas dans le code de l’éducation dans sa rédaction actuelle ni dans l’article 2 du projet de loi.

Si l’article 2 du projet de loi vise à inscrire la mission de promotion de la santé à l’école en relation avec la stratégie nationale de santé et prévoit sa définition par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé, le rapporteur propose de donner plus de portée à l’impulsion que le Gouvernement donne, depuis le début de la législature, à la politique de santé scolaire.

Le rapporteur estime donc nécessaire d’indiquer sans ambiguïté que l’établissement doit définir un parcours éducatif en santé qui ne se réduit pas aux dépistages obligatoires et auquel participera l’ensemble de la communauté éducative. Il considère que les actions de promotion de la santé à l’école doivent être conduites par les autorités académiques non seulement en lien avec les agences régionales de santé mais également avec les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie concernés. Le rapporteur propose également de mieux définir dans le code de l’éducation les modalités de promotion des liens entre les services de santé scolaire et les différents acteurs locaux dans le domaine de la santé, en particulier, pour les enfants de moins de six ans, les services de la protection maternelle et infantile.

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Sur propositions du rapporteur, de Mme Martine Pinville et des commissaires du groupe SRC, ainsi que des commissaires du groupe RRDP, la Commission des affaires sociales a adopté des amendements identiques de réécriture globale de l’article 2 du projet de loi.

Ces amendements, indiquent, à l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation que les programmes d’éducation à la santé doivent également développer les connaissances des élèves à l’égard des services de santé. Ils prévoient également la promotion des liens entre les services de santé scolaire, les services de la protection maternelle et infantile ainsi que les autres acteurs locaux dans le domaine de la santé. Au même article, la modification apportée par l’article 2 dans sa rédaction initiale est maintenue mais la conduite de la promotion de la santé à l’école par les autorités académiques se fera en lien non seulement avec les ARS mais également avec les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie concernés.

Enfin, à l’article L. 541-1 du code de l’éducation, et à l’article L. 2325-1 du code de la santé publique qui en reproduit les dispositions, l’article 2 indique désormais que certaines des actions de promotion de la santé constitueront un « parcours éducatif de santé ».

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La Commission est saisie des amendements identiques AS246 du rapporteur, AS1217 de Mme Dominique Orliac et AS1484 de Mme Martine Pinville.

M. Olivier Véran, rapporteur. À la suite des auditions menées à l’Assemblée nationale, et inspirés par nos collègues Martine Pinville et Gérard Gaudron ainsi que par les conclusions de la mission confiée aux professeurs Didier Jourdan et Pierre Lombrail, nous proposons de réécrire l’article 2 de façon à faire émerger un parcours éducatif de santé au niveau de chaque établissement
– dans le cadre d’une réflexion concertée sur les compétences à acquérir à chacune des étapes de la scolarité. Il s’agit d’apprendre aux enfants à prendre soin d’eux-mêmes et d’autrui et à prévenir les conduites à risque dans le cadre des actions individuelles et collectives de promotion de la santé qui vont être menées et auxquelles seront associés l’ensemble de la communauté éducative ainsi que des intervenants extérieurs.

Cette notion ne figurant pas en tant que telle dans le code de l’éducation ni dans la rédaction actuelle de l’article 2, nous proposons de l’y introduire. La modification apportée par l’article 2 dans sa rédaction initiale est maintenue, mais la promotion de la santé à l’école par les autorités académiques se fera en lien avec les ARS, les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladies concernés. Il s’agit d’un projet ambitieux qui nous permettra de mener des actions de prévention et de promotion de la santé et d’éducation à tous les âges de la scolarité. Il importe de permettre aux jeunes de mieux prendre soin d’eux-mêmes et d’acquérir davantage de connaissances en matière de santé. Cela évitera aussi que se développent à l’adolescence certaines conduites à risque – addictives, notamment. Il est plus efficace, par exemple, d’expliquer pourquoi fumer tue que d’adopter une position moraliste. Et si, dans une classe, on identifie par exemple une prévalence très élevée de l’obésité, on pourra mener des actions en lien avec les parents, les enseignants et des intervenants extérieurs – tels que des professionnels de santé – de façon à sensibiliser tout le monde au problème et à éviter chez les élèves concernés l’apparition de problèmes de santé par la suite.

Mme Dominique Orliac. Cette nouvelle rédaction globale de l’article 2, à laquelle se trouvera intégrée la notion de parcours éducatif en santé, vise à prendre en compte la lutte contre les inégalités de santé à différents échelons de l’éducation, à renforcer les liens entre les services de santé scolaire, ceux de la PMI et les autres acteurs locaux dans le domaine de la santé, et à préciser que les élèves pourront bénéficier d’actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif en santé.

Mme Martine Pinville. Cette réécriture de l’article 2 est l’aboutissement de travaux ayant donné lieu à plusieurs rapports, dont celui que j’ai publié avec Gérard Gaudron et celui réalisé par les professeurs Jourdan et Lombrail dans le cadre d’une mission relative à la santé des enfants et des adolescents en milieu scolaire. C’est une avancée importante que d’organiser ce parcours éducatif en santé et de préciser en quoi consistera la promotion de la santé à l’école en lien avec la stratégie nationale de santé et avec tous les acteurs de santé.

Tout à l’heure, M. Tian nous interpellait en réclamant des dispositions précises. Or, nous énonçons ici comment sera organisé ce parcours avec tous les acteurs, qu’il s’agisse des professionnels, de la PMI ou des acteurs de santé qui interviennent à l’école. Sachant que les comportements psychosociaux des enfants se déterminent avant l’âge de dix ans, c’est à ce moment-là qu’il faut intervenir.

M. Dominique Tian. Nous sommes sur la même longueur d’ondes. Je faisais simplement remarquer que la médecine scolaire française est très pauvre et très en retard sur celles de nos voisins européens.

Je suis d’autant plus favorable à cet amendement qu’il permettra aux collectivités locales d’intervenir. J’aurais certes préféré qu’on leur confie entièrement cette compétence puisqu’elles s’occupent déjà des collèges et des lycées, mais il s’agit d’une avancée, puisque les collectivités pourront apporter des financements qui nous permettront peut-être de disposer enfin d’une médecine scolaire digne de ce nom. La catastrophe actuelle est notamment due au fait que l’on n’arrive plus à recruter de médecins ni d’infirmières, les salaires proposés étant trop faibles.

La Commission adopte les amendements et l’article 2 est ainsi rédigé.

En conséquence, deviennent sans objet les amendements AS513 de M. Fernand Siré, AS467 de M. Yves Daniel, AS372 de M. Denis Baupin, AS1079 de M. Arnaud Richard, AS1349 et AS1350 de M. Francis Vercamer, les amendements identiques AS234 de M. Jean-Pierre Door et AS476 de M. Bernard Accoyer, les amendements AS388 de M. Élie Aboud, AS730 de Mme Anne-Yvonne Le Dain, AS340 de Mme Chantal Guittet, AS154 de M. Jean-Louis Roumegas, les amendements identiques AS953 de M. Gérard Bapt, AS986 de M. Arnaud Robinet et AS1216 de Mme Dominique Orliac, les amendements AS1205 de M. Serge Letchimy et AS389 de M. Élie Aboud, ainsi que les amendements identiques AS156 de M. Jean-Louis Roumegas et AS339 de Mme Chantal Guittet.

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Après l’article 2

La Commission examine les amendements identiques AS532 de M. Fernand Siré et AS807 de M. Bernard Accoyer.

M. Fernand Siré. Cet amendement vise à prendre en compte, dans le cadre de la prévention, la période de conception de l’enfant ainsi que les deux premières années de sa vie. Vous semblez affirmer, monsieur le rapporteur, que ces missions de prévention sont assurées par la PMI et par les CAF, mais, compte tenu la manière dont elles procèdent pour donner des conseils de prévention aux femmes et du faible nombre d’enfants suivis par la PMI, permettez-moi d’être suspicieux à l’égard de leurs actions de prévention. Celles-ci sont plus souvent menées par les pédiatres et les généralistes que par la PMI.

M. Olivier Véran, rapporteur. Monsieur Siré, nous nous trouvons après l’article 2, une vingtaine d’amendements étant tombés à la suite de l’adoption de nos amendements de réécriture globale de l’article. L’amendement que vous auriez dû présenter insistant sur l’hydratation, j’y suis défavorable car cette notion est incluse dans celle d’alimentation.

La Commission rejette les amendements.

Puis elle examine les amendements identiques AS531 de M. Fernand Siré et AS806 de M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Perrut. Il s’agit de rétablir l’association des mots « hydratation » et « alimentation » dans l’article L. 312-7-3 du code de l’éducation, afin que les deux puissent être intégrés au « parcours éducatif en santé » prévu dans l’article 2 du projet de loi.

Nous voulons prémunir les enfants et les adolescents contre les risques liés à la déshydratation, encore trop fréquente en milieu scolaire : selon une étude du Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (CREDOC), 90 % des enfants et 86 % des adolescents français ne boivent pas assez d’eau.

M. Olivier Véran, rapporteur. Vous évoquez dans l’exposé sommaire « l’indissociable association des termes hydratation et alimentation » ; or, le mot « alimentation » inclut déjà l’hydratation. Avis défavorable.

La Commission rejette les amendements.

Elle examine ensuite l’amendement AS157 de Mme Brigitte Allain.

M. Jean-Louis Roumegas. L’amendement vise à ce que le code de l’alimentation insiste bien sur le lien de l’alimentation avec la santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Votre amendement étant déjà satisfait, je vous invite à le retirer.

L’amendement AS157 est retiré.

Puis la Commission examine l’amendement AS155 de Mme Laurence Abeille.

M. Jean-Louis Roumegas. Il arrive que des groupes d’intérêts privés participent à des actions de sensibilisation et d’éducation en promouvant la consommation de certains produits : c’est ainsi que le Centre d’études du sucre (CEDUS), lobby de l’industrie sucrière, a participé à de telles actions.

Notre amendement vise à ce que de tels partenariats soient validés par les ARS lorsqu’ils sont conclus avec un établissement d’enseignement et par le ministère de la santé lorsqu’ils sont conclus avec le ministère de l’éducation nationale.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Je vous remercie, monsieur Roumegas, d’avoir rappelé ce partenariat conclu entre le CEDUS et l’éducation nationale en 2013, c’est-à-dire, hélas, sous la présente majorité.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le premier alinéa de l’amendement est satisfait par la nouvelle rédaction de l’article 2, qui prévoit que les actions de promotion de la santé à l’école seront conduites par les autorités académiques en lien avec les ARS.

Le second alinéa de l’amendement me paraît plus relever de la coordination ministérielle que de la loi. Avis défavorable, donc.

Mme la ministre. Je comprends votre préoccupation, monsieur Roumegas. Je ne pense pas, toutefois, qu’il appartienne au ministère de la santé d’évaluer l’ensemble des partenariats : ce serait un travail gigantesque.

L’exigence de transparence me paraît préférable puisqu’elle conduit à interroger les pratiques : on peut légitimement douter qu’un partenariat similaire à celui que vous avez évoqué soit de nouveau conclu.

Votre amendement ne me paraît pas apporter la bonne réponse.

M. Arnaud Robinet. Les collectivités locales jouent déjà un rôle en la matière : les contrats locaux de santé signés avec l’ARS et la caisse d’assurance maladie permettent de conduire, notamment dans le cadre des nouveaux rythmes scolaires, des actions de sensibilisation des jeunes à l’équilibre alimentaire ou à l’hydratation. N’en demandons pas trop au ministère de la santé !

La Commission rejette l’amendement.

Elle passe ensuite à l’amendement AS381 de Mme Véronique Louwagie.

M. Gilles Lurton. Cet amendement consiste à introduire l’éducation à l’alimentation, à la santé et aux règles essentielles d’hygiène de vie dans l’élaboration des programmes scolaires dès la maternelle et à les intégrer dans le cadre des projets éducatifs territoriaux, afin notamment de lutter contre l’obésité dès le premier âge.

À l’occasion de la journée de l’enseignement agricole lors du salon international de l’agriculture, le 24 février dernier, Mme Vallaud-Belkacem, ministre de l’éducation nationale, et M. Le Foll, ministre de l’agriculture, ont réaffirmé l’importance de l’éducation à l’alimentation des jeunes.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’amendement est satisfait par la nouvelle rédaction de l’article 2.

L’amendement est retiré.

Puis la Commission examine l’amendement AS1459 de Mme Seybah Dagoma.

Mme Fanélie Carrey-Conte. L’amendement vise à permettre aux élèves présentant des signes d’addiction à l’alcool ou à la drogue de bénéficier d’une aide psychologique appropriée en créant une disposition du code de l’éducation prévoyant que tous les membres du personnel des établissements d’enseignement et d’éducation devront orienter ces élèves vers le médecin scolaire.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Bien que j’aie cosigné l’amendement, je m’aperçois seulement maintenant que sa rédaction n’est pas satisfaisante, le mot « drogue » étant trop imprécis : il conviendrait plutôt de parler de « substances psychoactives ».

M. Olivier Véran, rapporteur. J’ai également cosigné cet amendement : or j’ai désormais un doute sur la mesure même qu’il vise à instaurer.

En effet, l’orientation vers le médecin scolaire d’élèves soupçonnés de conduite addictives relève de l’attention qui est due à chaque élève par l’ensemble des personnels chargés de leur éducation : ajouter que cela constitue une obligation légale ne laisse pas de m’interroger, puisque le code de l’éducation prévoit déjà que le médecin scolaire travaille en lien avec l’équipe éducative, les professionnels de santé et les parents pour chaque enfant et non pour les seuls enfants suspects de conduite addictive.

Il convient de revoir la rédaction de l’amendement.

Mme la présidente Catherine Lemorton. L’erreur est humaine !

M. Dominique Tian. Cet amendement est dangereux pour les libertés individuelles. Il faut non pas dénoncer un enfant en le signalant à la médecine scolaire, mais avertir ses parents de ses problèmes supposés.

Mme Fanélie Carrey-Conte. Je retire l’amendement pour le retravailler d’ici à la séance publique.

L’amendement AS1459 est retiré.

La Commission examine ensuite AS1017 de M. Arnaud Robinet.

M. Arnaud Robinet. Il s’agit d’insérer pleinement les programmes et la vie scolaires dans la prévention des comportements alimentaires à risque en tenant compte du contexte local : les collectivités territoriales doivent être pilotes de cette mobilisation pour l’éducation alimentaire, en lien avec le corps professoral et avec les ARS dans le cadre des contrats locaux de santé.

M. Olivier Véran, rapporteur. La nouvelle rédaction de l’article 2 satisfait votre amendement.

L’amendement AS1017 est retiré.

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Article 2 bis
(art. L. 1111-5 et L. 1111-5-1 [nouveau] du code de la santé publique)

Dérogation au consentement parental pour des actes de prévention et de soins réalisés par les sages-femmes ou les infirmiers

Établi par un amendement présenté par Mme Annie Le Houerou et les commissaires du groupe SRC, l’article 2 bis modifie l’article L. 1111-5 du code de la santé publique afin d’étendre aux sages-femmes la dérogation, actuellement réservée aux médecins, à l’obligation d’information des titulaires de l’autorité parentale et de recueil de leur consentement, pour des actes pratiqués sur un mineur qui refuse que ses parents en soient informés. Cette dérogation est en outre étendue aux actes de prévention et de dépistage, et non plus aux seuls traitements.

Dans le même but de faciliter l’accès aux soins et à la prévention, cet article additionnel établit un article L. 1111-5-1, nouveau, qui étend cette même dérogation aux infirmiers agissant sous la responsabilité d’un médecin, pour des actes de prévention, de dépistage ou de traitement lorsqu’il s’imposent pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure de quinze ans ou plus.

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La Commission examine l’amendement AS1485 de Mme Annie Le Houerou.

Mme Annie Le Houerou. S’agissant des jeunes filles mineures, l’article L. 1111-5 du code de la santé publique comporte déjà une dérogation à l’information et au recueil du consentement parental, prévus à l’article 371-2 du code civil, pour la prescription de la contraception et la réalisation d’une interruption volontaire de grossesse. Dans ces deux cas, la jeune fille n’a pas à obtenir le consentement de ses parents et le secret médical doit être gardé.

Ces dispositions ne couvrant pas toutes les situations auxquelles sont confrontés aujourd’hui les professionnels de santé, l’amendement AS1485 vise à étendre cette dérogation aux sages-femmes ainsi qu’aux actes de prévention et de dépistage pratiqués chez un mineur et à permettre que cette dérogation soit étendue aux infirmiers, agissant sous la responsabilité d’un médecin, pour la réalisation d’actes de prévention, de dépistage, voire l’administration d’un traitement, lorsqu’il s’impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure de quinze ans et plus.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable à cet amendement, qui permet d’améliorer la prévention et les soins en direction des personnes mineures qui souhaitent conserver le secret vis-à-vis de leurs parents, notamment en matière de santé sexuelle et reproductive.

La Commission adopte l’amendement.

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Article 2 ter
(art. L. 114-3 du code du service national)

Test de dépistage de la surdité

Établi par un amendement présenté par M. Gérard Bapt et Mme Sophie Errante, sur avis de sagesse du rapporteur, l’article 2 ter instaure, à l’article L. 114-3 du code du service national, un test de la surdité lors des Journée défense et citoyenneté (JDC). Votre rapporteur observe que ce test interviendrait sans doute de façon trop tardive, car postérieurement à la période des apprentissages. Une information des jeunes participant aux JDC sur les risques liés au bruit paraît, en tous les cas, opportune.

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La Commission examine l’amendement AS738 de M. Gérard Bapt.

M. Gérard Bapt. La surdité risque d’être le problème de la jeune génération. C’est pourquoi l’amendement prévoit la réalisation, au cours de la Journée défense et citoyenneté (JDC), d’un test de dépistage de la surdité.

M. Olivier Véran, rapporteur. Les jeunes sont convoqués à la JDC vers dix-huit ans : c’est trop tard pour dépister chez eux de tels troubles et trop tôt pour les dépister chez les personnes âgées. Il conviendrait de réaliser ce dépistage plus tôt dans le parcours éducatif : les troubles de l’audition doivent en effet être dépistés avant et non pas après la période des apprentissages.

Je m’en remets à la sagesse de la Commission.

M. Élie Aboud. Nous sommes favorables à l’amendement de M. Bapt. Des consultations de psychiatrie sont liées à des déficits auditifs qui n’ont pas été détectés. Le contexte de la JDC se prête bien à un tel dépistage.

La Commission adopte l’amendement.

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Article 3
(art. L. 5134-1 du code de la santé publique)

Accès à la contraception d’urgence des élèves du second degré
auprès de l’infirmerie scolaire

L’article 3 vise à faciliter l’administration de contraceptifs d’urgence dans les lycées, auprès des infirmiers scolaires, en levant les restrictions actuellement définies à l’article L. 5134-1 du code de la santé publique.

Il s’agit d’une mesure de prévention des grossesses non désirées ainsi que des interruptions volontaires de grossesses, qui complète celles prises depuis le début de la législature afin de faciliter la maîtrise par les jeunes femmes de leur fécondité : l’article 52 de la loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 a ainsi prévu la gratuité de la contraception pour les assurées mineures de plus de 15 ans à l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, et l’a complétée par une garantie de secret à l’article L. 5134-1 du code de la santé publique ; de même l’article 55 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 a mis en place le tiers-payant pour les consultations et examens préalables à la contraception chez les mineures d’au moins 16 ans, aux articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale.

La contraception d’urgence ne saurait se substituer à une contraception régulière : elle constitue une méthode de rattrapage en cas d’échec ou d’absence de contraception exposant au risque d’une grossesse non désirée. La contraception d’urgence relève donc de la prévention secondaire et permet d’éviter le recours éventuel à l’interruption volontaire de grossesse.

Une première contraception d’urgence est constituée par la pose d’un dispositif intra-utérin dans les cinq jours après la date estimée de l’ovulation. Cette méthode, très efficace, peu connue et peu utilisée, fournit ensuite une couverture contraceptive fiable pendant plusieurs années. Mais elle suppose une intervention médicale.

La forme la plus connue de la contraception d’urgence est la contraception d’urgence hormonale, la « pilule du lendemain ». Son efficacité dépend de sa rapidité d’utilisation : elle est estimée à 95 % dans les 24 heures suivant le rapport, à 85 % entre 24 heures et 48 heures, à 58 % entre 49 heures et 72 heures. À la différence de la contraception hormonale régulière, la contraception hormonale d’urgence est accessible sans prescription médicale. La France est le premier pays à avoir autorisé sa délivrance en pharmacie sans ordonnance, dès 1999.

Un tiers des jeunes femmes de 15 à 24 ans sexuellement actives déclaraient l’avoir utilisée au moins une fois, contre un sur sept dans l’ensemble des femmes de 15 à 54 ans.

La progression du nombre de boîtes remboursées par l’assurance maladie s’explique essentiellement par celle des boîtes délivrées gratuitement aux mineures en pharmacie qui constituent aujourd’hui 90 % du total des remboursements.

Dans sa rédaction actuelle, issue de l’article 1er de la loi n° 2000-1209 du 13 décembre 2000 relative à la contraception d’urgence, et de l’article 24 de la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception, l’article L. 5134-1 du code de la santé publique autorise les infirmiers des établissements du second degré à administrer aux élèves mineures et majeures une contraception d’urgence mais sous plusieurs réserves : « si un médecin, une sage-femme ou un centre de planification ou d’éducation familiale n’est pas immédiatement accessible », « à titre exceptionnel » et en cas de « détresse caractérisée ».

Un protocole national sur la contraception d’urgence en milieu scolaire annexé au décret n° 2001-258 du 27 mars 2001 pris en application de la loi du 13 décembre 2000 précitée prévoit que l’infirmier doit proposer à l’élève d’entrer en contact avec ses parents mais que l’élève peut refuser.

Ces dispositions restrictives expliquent largement le constat de l’augmentation des contraceptifs d’urgence délivrés dans les pharmacies d’officines par contraste avec une stabilité de la délivrance par les infirmiers scolaires depuis 2003. Les jeunes filles scolarisées ont moins recours à l’infirmier scolaire, alors même qu’il est susceptible d’offrir un accompagnement dans une situation difficile.

L’article L. 5134-14 précise en effet que les infirmiers s’assurent, après avoir administré la contraception d’urgence, de l’accompagnement psychologique de l’élève et veillent à la mise en œuvre d’un suivi médical. La consultation médicale ou paramédicale à visée contraceptive constitue en effet un moment privilégié pour aider une jeune femme à faire le point sur ses pratiques et à prendre conscience des risques éventuels auxquels elle s’expose : il peut s’agir tout autant de sa santé sexuelle que de la prise en charge d’addictions éventuelles. Cette démarche peut en outre s’inscrire dans la continuité des actions qui doivent être conduites à l’école, conformément à l’article L. 312-16 du code de l’éducation qui prévoit « qu’une information et une éducation à la sexualité sont dispensées dans les écoles, les collèges et les lycées à raison d’au moins trois séances annuelles et par groupes d’âge homogène ».

L’alinéa unique de l’article 3 modifie donc le troisième alinéa de l’article L. 5134-1 du code de la santé publique afin de prévoir que les infirmiers scolaires peuvent, dans les cas d’urgence, administrer aux élèves, mineures et majeures, une contraception d’urgence. Leur compétence n’est plus subordonnée à la double condition d’absence d’accessibilité immédiate d’un médecin, d’une sage-femme ou d’un centre de planification ou d’éducation familiale et de situation de détresse caractérisée.

Le rapporteur se félicite de cette nouvelle avancée. Il s’agit au demeurant d’une indéniable mesure de clarification du droit. L’exigence d’absence d’un professionnel médical ou d’un centre de planification ou d’éducation familiale « immédiatement accessible » est une source manifeste de disparités d’application sur le territoire et l’appréciation de la condition « détresse caractérisée » paraît propice à l’arbitraire.

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Lors de l’examen du texte du projet de loi, la Commission a adopté un amendement du rapporteur complétant l’intitulé de la deuxième partie du code de la santé publique afin d’y reprendre, la formule complète préconisée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : « santé sexuelle et reproductive » et de souligner l’importance, en matière de promotion de la santé maternelle et infantile, de la continuité des questions de santé dans le domaine de la sexualité et dans celui de la reproduction.

De même, la Commission a adopté un amendement du rapporteur visant à favoriser la complémentarité de l’intervention des infirmiers scolaires avec celle des centres de planification et d’éducation familiales prévoyant, à l’article L. 5134-1 du code de la santé publique, que lorsque les infirmiers « s’assurent de l’accompagnement psychologique de l’élève et veillent à la mise en œuvre d’un suivi médical », ils peuvent le faire « notamment en orientant l’élève vers un centre de planification ou d’éducation familiale ».

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La Commission examine l’amendement AS1610 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. La modification que je propose constitue le point d’aboutissement de la réforme engagée par l’article 23 de la loi du 4 août 2014 pour l’égalité réelle entre les femmes et les hommes, qui a modifié une première fois la dénomination : « Santé de la famille, de la mère et de l’enfant ».

La deuxième partie du code de la santé publique sera intitulée : « Santé sexuelle et reproductive, droits de la femme et protection de la santé de l’enfant ».

La Commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1708 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’article 3 vise à faciliter l’accès à la contraception d’urgence au sein de l’établissement scolaire en autorisant l’infirmier scolaire à l’administrer. Or l’administration de la contraception d’urgence doit constituer la première étape d’un accompagnement, notamment psychologique, de l’élève.

C’est pourquoi l’amendement AS1708 prévoit que l’infirmier scolaire, après avoir administré une contraception d’urgence, peut orienter l’élève vers un centre de planning familial.

M. Dominique Tian. La disposition prévue par l’amendement peut difficilement passer pour un progrès puisqu’elle sanctionne l’absence de médecins scolaires.

Cet amendement est un aveu du triste état dans lequel se trouve la médecine scolaire en France.

La Commission adopte l’amendement.

Puis elle adopte l’article 3 modifié.

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Après l’article 3

La Commission examine l’amendement AS1150 de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. Quelque 36 % des femmes sont fumeuses avant le début de leur grossesse, dont la moitié continuera de fumer durant la grossesse : ainsi près de 20 % des enfants sont soumis in utero au tabagisme de leur mère.

Cet amendement vise à introduire l’évaluation de l’addiction tabagique, le sevrage et l’accompagnement à l’arrêt, dans le cadre de l’examen prénatal et lors du suivi postnatal. Cet accompagnement pourra également être proposé au père.

Il convient d’éviter que l’enfant, avant ou après sa naissance, soit exposé au tabagisme passif.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’amendement est déjà satisfait dans les textes.

Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

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Article 3 bis
(art.  L. 5134-1 du code de la santé publique)

Droit d’information sur les différentes méthodes contraceptives

L’article 3 bis a été inséré par un amendement présenté par Mme Maud Olivier et plusieurs commissaires SRC.

Il vise à améliorer l’information sur les méthode contraceptive en établissant, à l’article L. 5134-1 du code de la santé publique, relatif à la délivrance des contraceptifs, le droit de toute personne d’être informée sur les méthodes contraceptives et de voir sa liberté de choix préservée. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Il est précisé que seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

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La Commission examine ensuite l’amendement AS1176 de Mme Maud Olivier.

Mme Catherine Coutelle. Cet amendement vise à assurer une information exhaustive sur les méthodes contraceptives, condition sine qua non d’un choix libre et éclairé.

Un rapport remis par Mme Poletti sous la précédente législature indiquait que les femmes ne recevaient le plus souvent, en la matière, qu’une information orientée vers la seule pilule.

M. Gérard Bapt. Ne conviendrait-il pas de préciser que toute personne a le droit d’être informée non seulement sur les méthodes contraceptives, mais également sur leurs risques ?

Mme la présidente Catherine Lemorton. Un professionnel de santé doit présenter à ses patients les effets secondaires de ses prescriptions.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cela fait partie de ses obligations médico-légales. Avis favorable.

La Commission adopte l’amendement.

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Après l’article 3 bis

La Commission examine l’amendement AS158 de M. Éric Alauzet.

M. Éric Alauzet. Afin de favoriser la prévention en matière de santé reproductive et de répondre aux questions des adolescents en matière de sexualité, nous demandons que soit obligatoirement proposée à tout jeune de seize ans – âge moyen des premiers rapports sexuels – une consultation auprès d’une sage-femme, qui porte notamment sur la contraception, la prévention, les infections sexuellement transmissibles et le fonctionnement de l’appareil reproducteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable.

L’âge de seize ans est un âge moyen : cette consultation interviendrait donc dans de nombreux cas en aval des premiers rapports sexuels. C’est pourquoi un tel âge ne me paraît pas pertinent pour une consultation systématique de prévention.

De plus, la prévention en matière de santé reproductive fait partie des missions intégrantes des médecins gynécologues ou généralistes, des sages-femmes ainsi que des intervenants médicaux et paramédicaux. Elle s’inscrit déjà dans la pratique courante du suivi de la santé des femmes.

De nombreuses structures, qui existent sur tout le territoire – centres de planification et d’éducation familiale, établissements d’information, centres gratuits de dépistage et de diagnostic – remplissent déjà des missions en termes de programmes de préparation et d’accompagnement à la sexualité, dans le cadre notamment de consultations gratuites pour adolescentes.

Les consultations systématiques de prévention n’ont jamais eu, de manière générale, le succès escompté.

Mme la présidente Catherine Lemorton. L’âge de seize ans auquel l’amendement se réfère est peut-être lié au fait que c’est également à cet âge que les jeunes reçoivent leur première carte Vitale.

M. Dominique Tian. Il s’agit d’un excellent amendement permettant de favoriser la prévention en milieu scolaire en direction des garçons comme des filles, dans le cadre d’un rendez-vous personnalisé obligatoire, qu’il serait même possible d’avancer à quinze ans. N’oublions pas le taux de suicide élevé des adolescents !

M. Arnaud Richard. Comment un tel amendement a-t-il pu franchir la barrière de l’article 40 de la Constitution ?

Mme la présidente Catherine Lemorton. M. Carrez, président de la Commission des finances, a considéré qu’il était recevable.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS1444 de Mme Catherine Coutelle.

Mme Catherine Coutelle. L’amendement AS1444 demande à la Haute Autorité de santé (HAS) de réaliser une étude sur la pertinence d’une éventuelle mise en vente libre des microprogestatifs dans les pharmacies. Il convient d’y voir clair, compte tenu des avis divergents sur la question.

M. Olivier Véran, rapporteur. Les microprogestatifs sont des médicaments hormonaux qui ne sont pas dénués d’effets indésirables : leur prescription requiert le passage chez le médecin ou la sage-femme pour notamment détecter les contre-indications.

Les conditions de prescription et de délivrance de ces produits doivent relever des compétences de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qui est chargée de la pharmacovigilance.

Mme Catherine Coutelle. Il convient alors de demander cette étude à l’ANSM.

M. Olivier Véran, rapporteur. Une telle demande n’est pas d’ordre législatif. La ministre peut au demeurant saisir l’Agence si elle le souhaite. Avis défavorable, donc.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS555 de Mme Bérengère Poletti.

M. Jean-Pierre Door. Par cet amendement, nous demandons au Gouvernement de remettre au Parlement avant le 30 juin 2016 un rapport évaluant les conséquences à court, moyen et long terme des traitements liés à l’assistance médicale à la procréation (AMP) sur la santé des femmes et sur leur environnement professionnel.

Il faut savoir en effet que 23 800 enfants sont nés en 2012 grâce à l’AMP : or il s’agit là d’un parcours difficile et éprouvant à la fois pour la femme et son conjoint.

M. Olivier Véran, rapporteur. La loi prescrit déjà à l’Agence de la biomédecine d’assurer l’information permanente du Parlement et du Gouvernement sur ces sujets : je vous invite à aller visiter son site internet très complet à l’adresse suivante : procreation-medicale.fr.

Avis défavorable.

Mme Catherine Coutelle. Vous ne répondez pas à la préoccupation de l’amendement qui vise la protection des femmes qui ont recours à l’AMP.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’Agence de la biomédecine rend déjà accessibles les informations visées par l’amendement aux publics qui souhaitent les obtenir.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS814 de Mme Monique Orphé.

Mme Monique Orphé. Les études statistiques concernant la santé outre-mer et publiées de manière régulière sont actuellement fort peu nombreuses. Les études explicatives sur les particularismes des questions sanitaires et sociales dans les départements d’outre-mer sont même tout à fait déficientes.

C’est pourquoi l’amendement AS814 a pour objet d’améliorer non seulement la connaissance statistique des questions sanitaires et sociales outre-mer, mais aussi la connaissance des causes liées aux phénomènes ainsi quantifiés : mortalité infantile ou grossesses précoces dans les territoires ultramarins. Celles-ci, en effet, qui constituent une donnée extrêmement préoccupante, doivent être précisément documentées.

Les ARS, par leur connaissance des collectivités où elles opèrent, paraissent compétentes pour procéder à de telles études.

M. Olivier Véran, rapporteur. Les ARS sont déjà compétentes, y compris outre-mer, pour organiser l’observation de la santé : elles s’appuient à cette fin sur les observatoires régionaux de la santé.

Si je partage l’objectif de votre amendement, je tiens à souligner qu’il est déjà satisfait.

L’amendement AS814 est retiré.

*

Article 4
(art. 225-16-1 et 227-19 du code pénal, L. 3342-1, L. 3353-3 et L. 3353-4
du code de la santé publique)

Lutte contre les pratiques d’alcoolisation massive des jeunes

L’article 4 vise à moderniser les dispositions pénales figurant dans le code pénal et dans le code de la santé publique afin de mieux lutter contre les phénomènes d’alcoolisation massive, intense et répétés des plus jeunes.

La répression de l’alcoolisation par la qualification de bizutage

Le I de l’article 4 apporte des modifications au livre II du code pénal relatif aux crimes et délits contre les personnes.

Le 1° modifie l’article 225-16-1 figurant dans le chapitre V consacré aux atteintes à la dignité des personnes dans la section 3 bis qui réprime spécifiquement le bizutage.

Cette pratique, distincte des cas de violences, de menaces ou d’atteintes sexuelles, est définie comme le fait pour une personne d’amener autrui, contre son gré ou non, à subir ou à commettre des actes humiliants ou dégradants, lors de manifestations ou de réunions liées aux milieux scolaire et socio-éducatif.

Elle est punie de six mois d’emprisonnement et de 7 500 euros d’amende.

Le 1° de l’article 4 complète la définition du bizutage : le fait d’amener autrui, contre son gré ou non, « à consommer de l’alcool de manière excessive » lors de manifestations ou de réunions liées aux milieux scolaire et socio-éducatif, est désormais également réprimé au titre du bizutage et passible d’une peine de six mois d’emprisonnement et de 7 500 euros d’amende.

Le législateur est donc invité à affirmer qu’amener autrui à consommer de l’alcool de manière excessive, dans ce cadre, est de même nature et emporte la même sanction pénale que le fait de faire subir ou commettre des actes humiliants ou dégradants.

Conformément à l’article 225-16-2 du code pénal, la peine est aggravée et passible d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende lorsque l’infraction est commise sur une personne dont la particulière vulnérabilité, due à son âge, à une maladie, à une infirmité, à une déficience physique ou psychique ou à un état de grossesse, est apparente ou connue de son auteur.

Si, dans le cadre de la répression du bizutage, la qualité de mineur n’emporte pas, par elle-même, aggravation de la sanction, la vulnérabilité due à l’âge peut avoir, pour des victimes mineures, le même effet.

Les cas de provocation directe à l’alcoolisation des mineurs

Les autres dispositions de l’article 4 visent spécifiquement la situation des mineurs. Elles modernisent les qualifications pénales et adaptent les sanctions définies à la fois dans le code pénal, dans le chapitre précédemment mentionné mais dans sa section visant la « mise en péril des mineurs », et dans le code de la santé publique, aux articles L. 3342-1 et suivants relatifs à la protection des mineurs par la prévention de l’alcoolisme.

Deux infractions pénales sont actuellement définies. L’article L. 3353-4 du code de la santé publique, vise « le fait de faire boire jusqu’à l’ivresse un mineur » et le punit de 7 500 euros d’amende. L’article 227-19 du code pénal réprime par ailleurs l’infraction consistant à « provoquer directement un mineur à la consommation habituelle et excessive de boissons alcooliques » : elle est punie de deux ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende.

Or l’une et l’autre de ces infractions ont un champ excessivement restreint.

Pour être constituée, l’infraction définie par le code pénal nécessite de satisfaire deux conditions cumulatives : le caractère excessif et le caractère habituel de la consommation de boissons alcooliques. De même, le fait de faire boire jusqu’à l’ivresse un mineur implique la présence constante et la participation directe, active et décisive, d’une autre personne.

Ces qualifications pénales ne peuvent pas saisir les différentes formes d’incitation à l’alcoolisation des jeunes qui se développent, par exemple sur internet, par la diffusion de vidéos d’alcoolisation massive et de défis adressés aux membres d’un réseau social, appelés « net nominations ».

L’article 4 substitue à ces deux infractions : d’une part la provocation directe à la consommation excessive, punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ; et, d’autre part, la provocation directe à la consommation habituelle, dont la peine est plus lourde : deux ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende.

Le du I opère cette modification à l’article 227-19 du code pénal et le du II, au dernier alinéa de l’article 4, modifie dans le même but l’article L. 3353-4 du code de la santé publique, en y opérant au demeurant un renvoi à l’article 227-19 du code pénal (20).

La hiérarchie des peines envisagée paraît justifiée à votre rapporteur, la provocation directe à la consommation habituelle traduisant le caractère répété de l’infraction ou manifestant l’intervention de l’entourage de la victime mineure, donc de la famille.

Mais votre rapporteur relève que l’article 4 ne modifie pas le dernier alinéa de l’article 227-19, qui vise les situations dans lesquelles la victime est un mineur de quinze ans ou des faits commis dans des établissements d’enseignement ou d’éducation ou dans les locaux de l’administration, ainsi que lors des entrées ou sorties des élèves ou du public ou dans un temps très voisin de celles-ci, aux abords de ces établissements ou locaux.

Une aggravation de sanction est justifiée dans ce cas : or le dernier alinéa de l’article 227-19, dans sa rédaction actuelle, vise « l’infraction définie par le présent article » sans coordination avec le fait que le 2° de l’article 4 a établi deux infractions distinctes. Dans la rédaction actuelle, la peine, unique, est portée à trois ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende. L’aggravation de la sanction ne distingue donc pas entre les deux infractions différentes établies par le projet de loi alors qu’une hiérarchie est établie entre elles.

Afin de maintenir la hiérarchie des peines projetée par l’article 4, votre rapporteur propose donc de remplacer la peine unique de trois ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende par le fait de porter au double le maximum des peines encourues, donc au maximum à deux ans d’emprisonnement et 30 000 euros d’amende en cas de provocation directe à la consommation excessive et au maximum quatre ans d’emprisonnement et 90 000 euros d’amende en cas de provocation directe à la consommation habituelle, sous réserve que soient réunies les conditions de cette aggravation.

Les objets incitant directement à la consommation excessive

Le du II complète l’article L. 3342-1 du code de la santé publique dont l’alinéa premier définit la première, et principale, mesure de protection instituée à l’intention des mineurs : l’interdiction de vente des boissons alcooliques à des mineurs et l’interdiction de l’offre de ces boissons à titre gratuit dans les débits de boissons et tous commerces ou lieux publics, assortis de la faculté pour la personne qui délivre la boisson d’exiger du client qu’il établisse la preuve de sa majorité.

Un alinéa 2, nouveau, est inséré qui interdit « la vente à des mineurs de tout objet incitant directement à la consommation excessive ». Les types et caractéristiques de ces objets seront définis par un décret en Conseil d’État. Il s’agirait par exemple de jeux de société dont les règles prévoient que les joueurs rivalisent de consommations d’alcool ainsi que de logos ou de slogans qui ont le même effet.

La répression de cette infraction nouvelle est établie par le a) du du III du présent article qui la mentionne à l’article L. 3353-3 du code de la santé publique qui prévoit, pour les infractions définies à l’article L. 3342-1, une peine de 7 500 euros d’amende.

Votre rapporteur relève que, pour ces objets, seul le cas de la vente est envisagé, alors que pour les boissons alcooliques, l’article L. 3342-1 interdit également l’offre à titre gratuit. Votre rapporteur propose donc d’opérer le même élargissement et d’interdire l’offre à un mineur de ces objets, à titre onéreux ou gratuit.

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Lors de l’examen du texte du projet de loi, la Commission a adopté deux amendements du rapporteur découlant des observations figurant au commentaire du présent article: l’article 227-19 du code pénal est modifié afin de maintenir, en cas de circonstances aggravantes, la hiérarchie des peines distinguant l’incitation directe à la consommation habituelle et l’incitation à la consommation excessive ; et, à l’article L. 3342-1 du code de la santé publique, la mise disposition des mineurs de tout objet incitant directement à la consommation excessive d’alcool est interdite à titre onéreux comme à titre gratuit.

En outre, la Commission a adopté un amendement présenté par Mme Seybah Dagoma qui précise, à l’article L. 3311-3 du code de la santé publique, que les campagnes de lutte contre l’alcoolisme doivent également porter sur la prévention de la consommation excessive d’alcool chez les jeunes.

La Commission a également adopté un amendement présenté par plusieurs commissaires du groupe UMP prévoyant, à l’article L. 3342-1 du code de la santé publique, une obligation pour la personne qui délivre la boisson alcoolique d’exiger du client qu’il établisse la preuve de sa majorité.

Enfin la Commission a adopté un amendement du rapporteur qui modifie l’article L. 3323-4 du code de la santé publique afin de mieux adapter le contenu du message sanitaire devant figurer dans la publicité des boissons alcooliques à l’évolution des politiques de prévention : alors que ce message est aujourd’hui défini par la loi (« L’abus d’alcool est dangereux pour la santé »), la définition de son contenu est renvoyée à un arrêté du Ministre chargé de la Santé qui pourra ainsi définir des messages différents et adapter leur contenu en fonction des supports de communication, des produits et des publics.

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M. Arnaud Richard. L’article 4 vise à lutter contre les nouvelles pratiques de la jeunesse en matière d’alcoolisation massive. Il faut se rappeler, en effet, que l’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable en France.

L’article crée une infraction générale visant la provocation à la consommation excessive d’alcool, infraction qui concerne à la fois les majeurs et les mineurs avec une majoration de peine pour les mineurs.

Le fait de provoquer directement un mineur à la consommation excessive d’alcool est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. Le fait de provoquer directement un mineur à la consommation habituelle d’alcool est puni de deux ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende.

Les amendements AS1082 et AS1083 visent à doubler ces amendes.

M. Olivier Véran, rapporteur. Vos amendements vont à l’encontre du principe de proportionnalité des peines. La vente d’alcool à un mineur est déjà punie, en effet, d’une amende de 7 500 euros. Avis défavorable aux deux amendements.

La Commission rejette successivement les deux amendements.

Elle passe ensuite à l’examen de l’amendement AS1305 de M. Serge Letchimy.

Mme Monique Orphé. L’amendement AS1305 tend à compléter l’arsenal répressif visé à l’article 4 par un versant éducatif, en favorisant, d’une part, la prise de conscience des conséquences potentiellement dramatiques associées à la consommation d’alcool, et en permettant, d’autre part, au juge de mobiliser un dispositif alternatif à la prison ou à la sanction pécuniaire dans le cas de personnes sans ressources.

Les travaux d’intérêt général s’effectuant au profit soit d’une personne morale de droit public, soit d’une personne morale de droit privé chargée d’une mission de service public ou d’une association habilitée à mettre en œuvre des travaux d’intérêt général, il pourrait être envisagé de réaliser cette peine au sein de centres de cure ambulatoire en alcoologie, de centres conventionnés de soins spécialisés en alcoologie, d’associations de victimes agréées et de centres de désintoxication alcoolique.

Nous proposons d’inscrire cette possibilité dans la loi pour rappeler au juge que cette alternative est disponible.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’article 131-8 du code pénal prévoyant déjà la mesure que vous préconisez, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement.

L’amendement AS1305 est retiré.

Puis la Commission adopte l’amendement de cohérence AS798 du rapporteur.

M. Arnaud Richard. J’observe que l’amendement AS798 revient à doubler les peines, comme le proposaient les amendements AS1082 et AS1083, qui ont été rejetés.

M. Olivier Véran, rapporteur. Contrairement à vos amendements, il ne prévoit ce doublement qu’en cas de circonstances aggravantes.

La Commission examine ensuite l’amendement AS1167 de Mme Seybah Dagoma.

Mme Fanélie Carrey-Conte. L’amendement AS1167 vise à renforcer la dimension de prévention de l’article 4 en proposant que, dans le cadre des campagnes d’information prévues à l’article L. 3311-3 du code de la santé publique, un volet soit systématiquement dédié à la prévention en direction des jeunes.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’amendement est redondant avec la rédaction initiale de l’article, mais la lutte contre la consommation excessive d’alcool chez les jeunes justifie une telle insistance. En effet, 28 % des jeunes de dix-sept ans déclaraient avoir déjà été ivres trois fois au moins dans l’année en 2011 contre 26 % en 2008, et 10 % de ces mêmes jeunes sont des consommateurs réguliers d’alcool.

Avis favorable.

La Commission adopte l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS247 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. C’est la loi qui définit aujourd’hui le contenu du message sanitaire devant figurer dans la publicité des boissons alcooliques : « L’abus d’alcool est dangereux pour la santé ».

Afin de mieux adapter le contenu du message à l’évolution des politiques de prévention, l’amendement AS247 renvoie la définition de son contenu à un arrêté de la ministre de la santé.

L’arrêté pourra ainsi définir des messages différents : leur alternance et leur diversité seront plus efficaces en matière de prévention.

M. Arnaud Robinet. L’UMP est totalement opposée à l’amendement du rapporteur, tout d’abord parce qu’il remet en cause le message fixé par le législateur en 1991, qui est en totale cohérence avec l’objectif de la loi Evin : la lutte contre l’excès.

De plus, il supprime le message actuel qui est simple, lisible et compréhensible par tous et qui fait autorité dans l’esprit des consommateurs.

Il laisse en outre, au détriment du législateur, toute latitude à l’administration pour fixer le message, avec le risque d’aboutir à la remise en cause de toute notion de modération. Il risque d’enfermer la politique de santé dans une logique prohibitionniste, en écho à la volonté de l’administration de supprimer les repères de consommation et de stigmatiser la consommation elle-même et non plus l’excès de consommation.

Il ouvre enfin la possibilité de modeler le message sanitaire sur la lutte contre le tabagisme en ouvrant la boîte de Pandore des avertissements visuels et de l’étiquette neutre sur les bouteilles. Il rendra inaudibles pour les consommateurs les messages auxquels ils pourront être confrontés.

S’il est adopté, il conviendrait, en tout état de cause, de prévoir une campagne d’information d’ampleur nationale et d’associer notamment les filières à la définition des messages.

Cet amendement, j’y insiste, brouille totalement le message relatif à l’excès de la consommation d’alcool.

La Commission adopte l’amendement.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS235 de M. Jean-Pierre Door et AS478 de M. Bernard Accoyer.

M. Jean-Pierre Door. La vente de boissons alcooliques aux mineurs étant interdite, notre amendement vise à rendre obligatoire en France le contrôle de l’âge des acheteurs.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable. Trop nombreux sont les débitants qui délivrent des boissons à des mineurs. Si les contrôles doivent s’accroître, l’obligation de présenter un document prouvant la majorité est nécessaire.

Je tiens personnellement à saluer les débitants qui prennent au sérieux leur rôle en la matière.

La Commission adopte les amendements.

Puis la Commission examine les amendements identiques AS248 du rapporteur et AS1460 de Mme Françoise Dumas.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’article 4 interdit la vente à des mineurs de tout objet incitant directement à la consommation excessive d’alcool.

L’amendement AS248 vise à interdire également la mise à disposition de ces objets à titre gratuit.

M. Dominique Tian. Qu’est-ce qu’un objet faisant l’apologie de l’ivresse ?

Mme la présidente Catherine Lemorton. Il peut s’agit de tee-shirts, bien sûr, mais aussi de verres en plastique faisant la promotion d’une boisson alcoolique : ils sont parfois offerts à des mineurs par des débitants.

La Commission adopte les amendements.

Puis elle adopte l’article 4 modifié.

*

Article 4 bis
(art. L. 3323-3 du code de la santé publique)

Définition de la publicité en faveur d’une boisson alcoolique

Établi par un amendement présenté par M. Denys Robiliard et plusieurs commissaires SRC, adopté par la Commission des affaires sociales malgré les avis défavorables du rapporteur et du Gouvernement, l’article 4 bis modifie l’article L. 3323-3 du code de la santé publique afin de réduire le champ d’application de l’article L. 3323-4 qui définit de manière limitative le contenu de la publicité autorisée en faveur d’une boisson alcoolique. Il s’agit de préciser le champ d’application de cette règlementation afin d’éviter une interprétation extensive par les tribunaux, par exemple élargie aux publications de presse faisant référence au vin et à sa culture.

La publicité directe est donc définie comme tout « acte de promotion effectué en faveur d’un produit ou service, relevant de l’activité d’une personne ayant un intérêt à la promotion dudit produit ou service et susceptible d’être perçu comme un acte de promotion par un consommateur d’attention moyenne » et l’article 4 bis prévoit que les restrictions définies à l’article L. 3323-4 ne s’appliquent qu’aux éléments de publicité indirecte qui « rappellent effectivement ou ont pour but de rappeler une boisson alcoolique».

*

La Commission examine, en discussion commune, l’amendement AS1218 de M. Jacques Krabal et l’amendement AS1207 de M. Denys Robiliard.

M. Jacques Krabal. Loin de nous la volonté d’ouvrir la boîte de Pandore, comme l’a redouté Mme la ministre. Toutefois, un bilan de la loi Evin relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, qui a vingt-cinq ans, nous permettrait d’aborder en toute quiétude la question de la publicité dans la lutte contre l’alcoolisme.

Cette loi avait en effet pour objectif de lutter contre les excès de consommation d’alcool et de protéger les populations à risques, notamment les jeunes. Or les jeunes continuent de consommer de l’alcool, mais dans des conditions différentes – cela a déjà été souligné.

Si la consommation d’alcool a été réduite de plus de moitié ces dernières années - elle est passée de 26 à 11,9 litres par an et par habitant –, c’est la consommation du vin qui s’est écroulée – elle n’est plus que de 6,9 litres –, en raison du raccourcissement du temps des repas et du changement du statut du vin – de vin-aliment il est devenu vin-plaisir –, sans oublier l’engagement de la filière en faveur de la modération et de la consommation responsable – les jeunes exceptés, 17 % des Français en sont aujourd’hui consommateurs.

S’il faut continuer de lutter contre l’alcoolisme, notamment chez les jeunes, force est de reconnaître que la loi Evin est construite sur un vide juridique qui va s’amplifiant. En l’absence de définition claire de la publicité applicable aux boissons alcooliques, les juges se sont substitués au législateur et ont défini cette publicité comme : « Tout acte en faveur d’un organisme, d’un service, d’une activité, d’un produit ou d’un article ayant pour effet, quelle qu’en soit la finalité, de rappeler une boisson alcoolique », selon l’arrêt de la Cour de Cassation du 3 novembre 2004.

Cette assimilation d’un contenu journalistique, culturel ou artistique à de la « publicité » a entraîné une forte autocensure des médias et lorsqu’ils traitent de sujets liés au vin, c’est dans le cadre d’une insécurité juridique permanente.

Il convient donc de clarifier les frontières entre ce qui relève, d’une part, de la publicité et, d’autre part, de l’information journalistique, de la création artistique et culturelle, en définissant ce qu’est la publicité.

Tel est l’objet de l’amendement AS1218.

M. Denys Robiliard. Il faut rappeler que la loi Evin n’entendait pas interdire toute publicité. Du reste, le Conseil constitutionnel a jugé le 8 janvier 1991 que l’objectif de cette loi est de « lutter contre les excès de consommation d’alcool et de protéger les populations à risque », ajoutant que « le législateur, qui a entendu prévenir une consommation excessive d’alcool, s’est borné à limiter la publicité en ce domaine, sans la prohiber de façon générale et absolue ».

Les problèmes existants proviennent du fait que la loi du 10 janvier 1991 n’a pas défini ce qu’elle entendait par la publicité. Face à ce vide, les juges se sont substitués au législateur et ont donné leur propre interprétation de ce qui relevait de la publicité. C’est ainsi qu’en 2004 la Cour de Cassation a défini la publicité de manière très large : « Tout acte en faveur d’un organisme, d’un service, d’une activité, d’un produit ou d’un article ayant pour effet, quelle qu’en soit la finalité, de rappeler une boisson alcoolique. »

Une définition aussi large entraîne de fait l’assimilation d’un contenu journalistique, culturel ou artistique à de la publicité, la jurisprudence faisant tomber sous le coup de la loi de simples articles rédactionnels écrits en dehors de toute commande intéressée.

C’est ainsi qu’en 2007 le journal Le Parisien a été condamné pour un article sur l’exportation du champagne illustré par la photographie d’une bouteille de champagne. De même, en 2013, le journal Paris Match était condamné pour un article de critique cinématographique faisant état d’un lien entre l’alcool et le film, au motif suivant : « Il suffit que l’article mette en valeur une boisson alcoolisée […] en associant l’alcool à un contexte festif ou à des personnalités valorisantes pour que l’infraction aux dispositions légales soit constituée ». Or à aucun moment le législateur de la loi Evin n’avait envisagé qu’une critique cinématographique puisse tomber sous le coup de la loi !

Ma circonscription comprend la commune et le château de Cheverny : si je fais de la publicité pour l’une ou l’autre, je peux tomber sous le coup de la loi puisque je rappellerai ipso facto le vin de Cheverny. Ce n’est pas acceptable.

Il est donc nécessaire de définir le champ d’application de la loi et donc la notion de publicité au sens strict du terme. Tel est l’objet de l’amendement AS1207.

M. Olivier Véran, rapporteur. Ces deux plaidoiries ne peuvent pas laisser insensible.

Nous avons auditionné des représentants des lobbies alcooliers venus se plaindre de cette insécurité juridique : ils fondaient leurs propos sur des exemples.

La loi doit-elle définir un cadre total tenant compte de toutes les situations pour éviter des jurisprudences aberrantes, sur lesquelles, toutefois, il ne nous appartient pas de porter un jugement puisqu’il s’agit de décisions de justice ? Devons-nous ouvrir la publicité ou au contraire la supprimer totalement en revenant sur les dispositions de la loi Bachelot dont l’examen avait soulevé de nombreux débats ?

Modifier la loi Evin sur ce point risquerait de menacer un équilibre qui, tout imparfait qu’il soit, a le mérite d’exister. Je ne suis pas certain du reste qu’une modification de la loi n’engendre pas d’autres difficultés.

Avis défavorable à ces deux amendements.

Mme la ministre. Ce débat est récurrent.

Le Gouvernement ne souhaite pas une remise en cause du cadre de la loi Evin. Si tel était le cas, en effet, c’est tout un ensemble de dispositions qui serait menacé.

À cette heure tardive de la nuit, je me refuse à engager un débat de fond sur le sujet. Nous l’aurons ultérieurement.

La loi Evin constitue un cadre protecteur qui garantit un point d’équilibre. À ceux qui le jugent insatisfaisant car trop rigide, je tiens à rappeler que d’autres souhaitent encore le durcir. Nous avons collectivement intérêt à ne pas y toucher.

M. Arnaud Richard. Je suis défavorable à ces deux amendements, qui ne sont pas bienvenus dans le texte.

Il conviendra de procéder à un bilan de la loi Evin, c’est indéniable. Les difficultés juridiques qu’elle soulève ont été très bien soulignées par M. Robiliard. Toutefois, il ne me paraît pas concevable d’adopter ce type de disposition dans le cadre de ce texte.

La Commission rejette l’amendement AS1218.

Elle adopte ensuite l’amendement AS1207.

*

Après l’article 4 bis

La Commission, suivant l’avis défavorable du rapporteur, rejette l’amendement AS893 de M. Dominique Tian.

Elle examine ensuite l’amendement AS1089 de M. Arnaud Richard.

M. Arnaud Richard. L’amendement AS1089 vise à interdire la pratique du free refill qui consiste, pour une enseigne, à proposer des sodas à volonté.

Cette pratique, qui commence à se développer en France, va à l’encontre des préconisations en matière de santé publique et met en danger les populations, souvent les plus défavorisées, qui sont touchées par l’obésité.

Les calories nombreuses de ces sodas favorisent en effet le surpoids, l’obésité et les pathologies nutritionnelles comme le diabète et l’hypertension.

Je rappelle que notre pays a été pionnier dans le monde en matière de politique de santé publique nutritionnelle effective et durable au travers du lancement, en 2001, du premier Programme national nutrition-santé (PNNS).

M. Olivier Véran, rapporteur. Si je suis favorable à l’objet poursuivi par votre amendement, s’agissant des sodas notamment, je note toutefois qu’il vise toute l’offre de boissons en libre-service, y compris l’eau.

M. Arnaud Richard. Vous avez raison, monsieur le rapporteur : sa rédaction mérite d’être précisée.

M. Olivier Véran, rapporteur. La disposition sera de toute façon très difficile à appliquer.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Cet amendement se justifie par un problème réel : lorsque les boissons sont en libre-service, les enfants ne se jettent pas sur l’eau minérale, mais sur les boissons sucrées !

Quant aux boissons recourant aux édulcorants, elles posent un problème équivalent, puisqu’elles habituent au goût sucré et éloignent de l’eau. Il en est de même des jus de fruits donnés aux très jeunes enfants.

M. Arnaud Richard. Je retire l’amendement pour le récrire d’ici à la séance publique avec, je l’espère, le concours bienveillant de Mme la ministre.

L’amendement AS1089 est retiré.

La Commission examine ensuite les amendements AS815 et AS816 de Mme Monique Orphé.

Mme Monique Orphé. L’article 4 du projet de loi vise à lutter contre la consommation excessive d’alcool, notamment de la part des plus jeunes.

Or l’on constate actuellement dans les agglomérations, notamment ultramarines, la présence de très nombreux panneaux publicitaires vantant les mérites de l’alcool.

À La Réunion, l’alcool cause un grand nombre de dégâts, dont sont victimes les populations les plus fragiles. C’est la deuxième cause de mortalité. Il est également impliqué dans plus de 60 % des accidents mortels, contre 30 % dans l’Hexagone. Il est présent dans une proportion importante des faits délictueux et criminels, notamment dans les cas de violences intrafamiliales. Le taux d’arrestation pour ivresse sur la voie publique est le plus élevé du territoire national. Qui plus est, les campagnes publicitaires sont souvent attractives et judicieuses : des slogans aguicheurs cherchent à ancrer les produits fabriqués localement dans l’identité réunionnaise. La publicité est aujourd’hui un des moyens les plus puissants pour inciter les personnes à modifier leur comportement.

Je tiens également à rappeler que la publicité pour l’alcool à proximité des établissements scolaires ou d’autres établissements spécifiquement destinés à la jeunesse n’est pas interdite en France.

Pour accroître la portée de l’article 4 du projet de loi et éviter la multiplication des affiches de quatre mètres sur trois mètres vantant les mérites de l’alcool, l’amendement AS815 vise à réduire de moitié les surfaces autorisées en matière d’affichage, lorsque la publicité a trait à des boissons alcoolisées.

Il vise également à interdire la présence d’enfants ou d’adolescents mineurs comme faire-valoir sur les affiches publicitaires ayant trait à l’alcool, comme a pu en voir notre collègue Gabriel Serville en Guyane.

Quant à l’amendement AS816, il prévoit l’interdiction de tout affichage publicitaire en faveur des boissons alcoolisées à moins de 200 mètres d’une école.

M. Bernard Perrut. Nous ne sommes pas favorables à l’amendement AS815 qui ne repose sur aucune étude d’impact, alors que, sous l’égide de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives, différents opérateurs de l’État et différents professionnels travaillent actuellement sur le sujet.

Prendre une décision en la matière serait donc prématuré. De plus, la disposition prévue est inapplicable, du fait que les entreprises de publicité extérieure ne commercialisent pas un réseau spécialement destiné à l’alcool et au vin. Les formats ne sauraient donc dépendre du contenu du message publicitaire diffusé d’une semaine à l’autre.

Cette mesure durcirait par ailleurs considérablement la loi Evin en excluant la publicité pour les boissons alcoolisées du droit commun de la publicité par affichage. Elle ne pourrait pas être prise en compte dans le code de l’environnement, qui ne permet pas de réglementer les dispositifs publicitaires en fonction du message qu’ils diffusent.

Elle nuirait enfin à l’image de la filière viticole, qui a pris des engagements responsables en matière de modération de la consommation, et à l’œnotourisme, développé par un grand nombre de communes : l’affichage publicitaire lie très souvent la vision d’une collectivité locale, d’un château et d’un paysage au vin, qui fait aussi partie du patrimoine culturel de la France.

Attendons les résultats des études en cours.

M. Élie Aboud. Madame Orphé, la loi Evin interdit déjà la présence d’enfants ou d’adolescents mineurs sur des affiches publicitaires ayant trait à l’alcool.

Au plan technique, les entreprises d’affichage, qui sont généralistes, ne pourraient pas appliquer la mesure que prévoit l’amendement.

Enfin, une telle disposition nuirait aux politiques locales en matière d’œnotourisme et de culture identitaire.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je confirme que la loi interdit déjà la présence de mineurs sur les affiches publicitaires visant les boissons alcooliques.

Le principal est de veiller à ce que le message d’avertissement rappelant que l’abus d’alcool est dangereux pour la santé ne soit pas dissimulé ou parasité par d’autres éléments publicitaires.

Enfin, l’emplacement des débits de boisson à proximité des écoles est déjà encadré. Il conviendrait peut-être de s’en inspirer, s’agissant de l’affichage publicitaire.

Je vous propose de retirer vos amendements pour les retravailler d’ici à la séance publique : il convient de mieux les intégrer dans les politiques existantes de prévention et de limitation de la publicité.

Les amendements AS815 et AS816 sont retirés.

*

Article 5
(art. L. 3232-8 [nouveau] du code de la santé publique
et L. 112-13 [nouveau] du code de la consommation)

Information nutritionnelle complémentaire par graphiques ou symboles

L’article 5 du projet de loi établit dans les codes de la santé publique et de la consommation une disposition du règlement (UE) n° 1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011 concernant l’information des consommateurs sur les denrées alimentaires, dit « règlement INCO », entré en vigueur le 14 décembre 2014.

Les articles 9, 16 et 30 de ce règlement définissent les mentions devant obligatoirement figurer sur la plupart des denrées alimentaires faisant l’objet d’une transformation industrielle : dénomination de la denrée, liste et quantité des ingrédients, durabilité et déclaration nutritionnelle obligatoire. Cette dernière inclut la valeur énergétique ainsi que la quantité de graisses, acides gras saturés, glucides, sucres, protéines et de sel. Les articles 32 à 34 du règlement listent différentes modalités de présentation de la déclaration nutritionnelle obligatoire : préférentiellement sous forme de tableau, exprimées pour 100 grammes ou 100 millilitres ou exprimées par portion ou par unité de consommation.

L’article 35 de ce règlement accorde aux producteurs et distributeurs la possibilité, de faire figurer, sur l’emballage des denrées alimentaires, des « formes d’expression et de présentation » complémentaires de la déclaration nutritionnelle obligatoire, « au moyen de graphiques ou symboles ». Elles doivent « faciliter la compréhension par le consommateur de la contribution de la denrée alimentaire à l’apport en énergie et en nutriments » de son régime alimentaire.

L’article 35 définit également une compétence, pour l’État membre, de recommandation aux exploitants du secteur alimentaire d’utiliser un ou plusieurs de ces graphiques ou symboles nutritionnels.

Sur le fondement de ces dispositions, l’article 5 du projet de loi traduit l’intention du Gouvernement de procéder à une telle recommandation et de faire de la signalétique simplifiée un instrument de meilleure information du public, donc de meilleur choix nutritionnel, pour le plus grand nombre, afin de lutter contre le surpoids.

Un droit nouveau pour les exploitants du secteur alimentaire, encadré par le règlement européen

Le I de l’article 5 établit, dans le code de la santé publique, un article L. 3232-8, nouveau, dans le titre unique, consacré à la nutrition et à la santé, du livre II bis sur la lutte contre les troubles du comportement alimentaire, de la troisième partie, relative à la maladie et aux dépendances.

Cet article indique qu’« afin de faciliter l’information du consommateur et pour l’aider à choisir en toute connaissance de cause », la déclaration nutritionnelle obligatoire prévue par le règlement européen « peut être accompagnée d’une présentation ou d’une expression complémentaires au moyen de graphiques ou symboles, dans les conditions prévues par l’article 35 du même règlement ».

Le II de l’article 5 établit une disposition-miroir dans le code de la consommation, au chapitre II, relatif aux modes de présentation et inscriptions, du titre Ier et du livre Ier, consacrés à l’information des consommateurs : un article L. 112-13, nouveau, qui autorise les producteurs et distributeurs, auxquels la déclaration nutritionnelle obligatoire prévue par le règlement européen est applicable, à accompagner cette dernière « d’une présentation ou d’une expression complémentaire », dans les conditions fixées à l’article L. 3232-8 du code de la santé publique.

Mais l’article 35 du règlement définit précisément les conditions de validité de ces formes d’expression complémentaires : elles ne sont pas retranscrites dans les codes de la santé publique et de la consommation, mais le I de l’article 5 y renvoie sans ambiguïté. Elles sont reproduites dans l’encadré ci-après.

Article 35 du règlement européen
Formes d’expression et de présentation complémentaires

1) (…) la valeur énergétique et les quantités de nutriments (…) peuvent être exprimées sous d’autres formes et/ou présentées au moyen de graphiques ou symboles en complément des mots ou chiffres, pour autant que les exigences suivantes soient respectées :

a) ces formes se fondent sur de solides études auprès des consommateurs, scientifiquement valides, et n’induisent pas le consommateur en erreur ;

b) leur mise au point est le résultat de la consultation d’un large éventail de groupes d’intérêts ;

c) elles visent à faciliter la compréhension par le consommateur de la contribution de la denrée alimentaire à l’apport en énergie et en nutriments d’un régime alimentaire, ou de l’importance, à cet égard, de la denrée considérée ;

d) elles sont étayées par des éléments scientifiquement valides prouvant que le consommateur moyen comprend la façon dont l’information est exprimée ou présentée ; (…)

f) elles sont objectives et non discriminatoires ; et

g) leur mise en œuvre ne fait pas obstacle à la libre circulation des marchandises.

Des producteurs ou distributeurs sont donc habilités à prendre l’initiative d’élaborer une signalétique nutritionnelle simplifiée, moyennant le respect de l’ensemble des critères établis par le règlement.

L’article 35 du règlement européen prévoit en conséquence que les États membres assurent un suivi approprié des formes d’expression ou de présentation complémentaires de la déclaration nutritionnelle qui sont utilisées sur le marché de leur territoire. À cette fin, ils peuvent demander aux exploitants du secteur alimentaire qui mettent sur le marché des denrées alimentaires sur lesquelles sont apposées de telles informations, de démontrer qu’ils respectent les exigences fixées par le règlement.

La possibilité pour l’État membre de recommander une forme d’information complémentaire

Le 2 de l’article 35 du règlement européen autorise les États membres à recommander aux exploitants du secteur alimentaire d’utiliser une ou plusieurs formes d’expression ou de présentation complémentaires de la déclaration nutritionnelle « dont ils estiment qu’elles satisfont le mieux aux exigences fixées au paragraphe 1 ».

Les États membres doivent communiquer à la Commission les modalités de ces formes d’expression ou de présentation complémentaires et « sur la base de l’expérience acquise », la Commission devra présenter au Parlement européen et au Conseil, au plus tard le 13 décembre 2017, un rapport sur l’utilisation des formes d’expression et de présentation complémentaires, sur leur effet sur le marché intérieur et sur l’opportunité de poursuivre leur harmonisation.

Le I de l’article 5 établit également un deuxième alinéa de l’article L. 3232-8, nouveau, qui indique que « les modalités selon lesquelles les recommandations de l’autorité administrative prévues au 2 de l’article 35 sont établies et font l’objet d’une évaluation, sont définies, après avis de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), par décret en Conseil d’État ».

Le vecteur du « score » nutritionnel

La recommandation de l’autorité publique pourrait prendre, selon les intentions du Gouvernement, la forme d’une échelle simple, compréhensible par tous, colorielle, indiquant cinq classes de qualité nutritionnelle (par exemple vert-jaune-orange-rose-rouge), à partir du score obtenu par chaque aliment. Ce score nutritionnel est promu en particulier par le Professeur Serge Hercberg, Président du programme national nutrition santé. La recommandation devra en tout état de cause être confirmée par un avis de l’ANSES qui devra notamment vérifier la pertinence de la méthode de cotation des aliments ainsi que des seuils et des frontières entre les couleurs.

La recommandation ne saurait être contraignante : l’État membre ne peut, aujourd’hui, imposer un affichage nutritionnel complémentaire de la déclaration obligatoire, ni interdire sur son territoire une forme complémentaire alternative qui respecterait les conditions établies par le règlement. La concertation avec les opérateurs du secteur est donc nécessaire.

Mais le pari peut également être fait de l’attractivité du score nutritionnel, qui répond à une demande réelle de la population et à un enjeu majeur de santé publique. Les aliments ayant fait l’objet d’une transformation industrielle représentent aujourd’hui plus de 80 % des achats alimentaires. Leur consommation contribue au surpoids qui atteint aujourd’hui près d’un tiers des adultes et 15 % des enfants. L’offre de repères simples, mais fondés sur des données scientifiques solides et bénéficiant d’une recommandation des pouvoirs publics, ne peut que répondre à une aspiration du plus grand nombre, à laquelle les distributeurs et producteurs seront logiquement amenés à se rallier.

Outre un guide simple et fiable, pour aider à équilibrer son alimentation, le « score nutritionnel » a également pour ambition d’orienter le choix des consommateurs, à produits identiques, vers ceux dont le contenu nutritionnel serait le meilleur : ainsi, deux plats de lasagnes surgelées, de prix comparables, peuvent présenter des scores différents, en fonction de leurs ingrédients. On pourrait donc en attendre une amélioration progressive la qualité nutritionnelle de l’ensemble des aliments faisant l’objet d’une transformation industrielle.

Le Gouvernement a par ailleurs indiqué à votre rapporteur qu’il fera examiner les conséquences de l’étiquetage nutritionnel complémentaire sous forme d’un symbole tant en terme d’impact social, sur les comportements d’achat, qu’au regard des effets économiques et de l’évolution des prix des aliments par type de logo.

Enfin, votre rapporteur estime que la mise en place de l’information nutritionnelle complémentaire devra être articulée avec des campagnes de santé publique en matière d’alimentation : or celles-ci sont devenues rares, depuis plusieurs années, en raison des diminutions de crédits alloués à l’Institut national de prévention et d’éducation en santé (INPES) tant par le budget de l’État que par les concours de l’assurance maladie.

*

Lors de l’examen du texte du projet de loi, la Commission a adopté, outre un amendement de précision du rapporteur, un amendement présenté par le rapporteur ainsi que par Mme Dominique Orliac et les commissaires RRDP modifiant l’article L. 2133-1 du code de la santé publique afin de prévoir la révision régulière de l’information à caractère sanitaire figurant dans les messages publicitaires en faveur des boissons avec ajout de sucre et des produits alimentaires manufacturés.

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La Commission est saisie de l’amendement AS817 de M. Bernard Accoyer.

M. Bernard Accoyer. L’information nutritionnelle pourrait paraître un sujet simple, appelant de nombreuses initiatives. Mais les bonnes intentions peuvent avoir des effets pervers.

Aucun consensus scientifique véritable n’existe sur l’étiquetage supplémentaire. Une habile stratégie médiatique, même mise en œuvre par des personnalités qui ont un passé scientifique significatif, ne doit pas suffire à imposer une législation. En instaurant un système graphique supplémentaire, la France imposerait à ses seules entreprises et à ses seuls salariés des contraintes insupportables sans qu’elles aient d’effet sur la nutrition : en réalité, l’état de santé dépend de l’éducation de chacun. Tant que nous ne l’aurons pas compris, toute mesure sera vouée à l’échec.

Accepterons-nous, encore une fois, de sur-transposer les obligations imposées par les directives européennes ? Cette attitude entraîne une montée du chômage en France et met en danger la survie de notre économie dans un monde de concurrence !

Supprimons cet article : il n’apporte rien sur le plan de la santé, il empêche au contraire la poursuite de l’éducation à la santé, et il ne manquerait pas d’avoir des conséquences désastreuses pour notre secteur agricole et agro-alimentaire, qui reste l’un des rares dont la balance commerciale est positive, et qui emploie près d’un million de personnes.

M. Jean-Louis Roumegas. Les consommateurs, monsieur Accoyer, sont inondés d’informations fausses sur l’alimentation, et la publicité les incite tous les jours à consommer de façon complètement déséquilibrée. Pour une fois, ils pourront bénéficier d’une information lisible : cet article est donc très utile, et peut-être même insuffisant !

M. Olivier Véran, rapporteur pour le titre Ier. Avis défavorable. Le surpoids est un problème majeur dans notre société : un tiers des adultes et 15 % des enfants souffrent de troubles nutritionnels. Monsieur Accoyer, il y a non seulement un consensus scientifique – je vous renvoie à l’excellent rapport du professeur Serge Hercberg –, mais aussi un consensus politique à l’échelle européenne pour nous encourager à développer des signalétiques alimentaires.

Nous avons auditionné des industriels du secteur agro-alimentaire, mais aussi des représentants de la grande distribution ; un grand nombre d’entre eux, et pas les moindres, se sont dits très partants pour expérimenter, voire généraliser ce système.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS249 du rapporteur et AS1219 de Mme Dominique Orliac.

M. Olivier Véran, rapporteur. À l’instar de ce que nous avons voté pour l’alcool hier, cet amendement introduit la possibilité de réviser régulièrement l’information à caractère sanitaire qui, notamment, accompagne les spots publicitaires en faveur des boissons sucrées et des produits alimentaires manufacturés. En effet, des études sociologiques montrent qu’un message toujours identique perd de sa force. En l’adaptant, on gagnerait certainement en efficacité.

M. Dominique Tian. C’est tout le contraire, monsieur le rapporteur ! Un message martelé systématiquement sera bien plus efficace : cette instabilité marketing va, tous les professionnels le disent, provoquer des difficultés économiques et diminuer l’efficacité de ces messages. Ceux qui sont diffusés aujourd’hui ont été réfléchis, par le Gouvernement comme par les publicitaires : ils sont marquants. Il serait dommage de les modifier.

M. Jacques Krabal. Je rejoins le rapporteur pour dire qu’il serait judicieux de revoir régulièrement ces messages, non pas pour les remettre en cause mais pour prendre en considération des éléments nouveaux.

M. Arnaud Robinet. J’approuve entièrement les arguments de M. Tian.

Les amendements sont adoptés.

La Commission est saisie de l’amendement AS530 de M. Fernand Siré.

M. Fernand Siré. Notre corps est formé à 80 % d’eau. Nous avons besoin d’en boire, et c’est un produit très peu cher, surtout pris au robinet. Il serait donc bon de délivrer un message sur la quantité minimale d’eau que doivent boire les enfants, les adultes et les personnes âgées pour une bonne hydratation. Nous avons vu les ravages que peut causer en période de canicule une mauvaise hydratation.

M. Olivier Véran, rapporteur. Parlez-vous d’eau avec ou sans bulles ?

Plus sérieusement, votre amendement propose de remplacer l’ensemble de la déclaration nutritionnelle prévue par le texte par une information sur la quantité d’eau qu’il faut boire. Avis nécessairement défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS390 de M. Élie Aboud.

M. Élie Aboud. Cet amendement vise à clarifier la différence entre l’information nutritionnelle obligatoire – sur les calories, notamment – et l’information complémentaire. Il ne faut pas perdre le consommateur dans un océan de chiffres.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je comprends, en lisant votre amendement, l’inverse de ce que vous dites. Quoi qu’il en soit, la présentation graphique complémentaire prévue par le texte vise à faciliter la compréhension des informations déjà données, et non à apporter de nouvelles informations, sur d’autres nutriments par exemple.

J’ajoute que l’Union européenne nous invite à mettre en place une signalétique nutritionnelle, mais n’autorise pas les affichages complémentaires, encore moins à les rendre obligatoires.

La Commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement de précision AS1313 de M. Olivier Véran, rapporteur.

M. Bernard Accoyer. Nous sommes en train d’imposer des charges supplémentaires à nos PME, qui n’en peuvent plus. Je souhaite proposer un sous-amendement qui consisterait à ajouter au texte de l’amendement les mots suivants : « la totalité du coût de ces mesures sera prise en compte par la grande distribution ».

M. Olivier Véran, rapporteur. Le dispositif proposé ici est facultatif, même si nous espérons qu’il rencontrera une large adhésion chez les industriels. Il ne coûtera rien aux PME qui décident de ne pas l’utiliser.

Avis défavorable au sous-amendement.

La Commission rejette le sous-amendement.

Puis elle adopte l’amendement AS1313.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements AS1220 de Mme Dominique Orliac et AS341 de Mme Chantal Guittet.

M. Jacques Krabal. Pour que la déclaration nutritionnelle soit efficace, la présentation complémentaire sous forme de graphiques ou de symboles doit être obligatoire et non facultative.

M. Olivier Véran, rapporteur. La déclaration nutritionnelle elle-même est déjà obligatoire. Le règlement européen prévoit la possibilité d’un affichage complémentaire par un logo ou un symbole, mais cette présentation graphique est obligatoirement facultative. Le projet de loi est donc conforme au droit européen, tout en confortant la déclaration obligatoire qui existe déjà en droit français.

Je propose le retrait de ces amendements.

L’amendement AS341 est retiré.

La Commission rejette l’amendement AS1220.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements identiques AS379 de Mme Véronique Louwagie et AS1018 de M. Arnaud Robinet, et l’amendement AS1351 de M. Francis Vercamer.

M. Gilles Lurton. L’amendement AS379 vise à prévoir une expérimentation des graphiques et symboles qui seront utilisés, afin que les producteurs n’aient pas à changer les étiquettes en permanence. Il sera ainsi possible de vérifier l’absence d’effets contraires aux objectifs de santé publique, notamment en matière de peurs alimentaires, d’interdits alimentaires et de troubles du comportement alimentaire.

Le Fonds français pour l’alimentation et la santé (FFAS) a recommandé cette démarche : il faut d’abord vérifier l’efficacité de notre système. Toutes les étiquettes ont dû être changées après le vote de la loi sur la consommation ; veillons aux charges que nous imposons à nos entreprises.

M. Élie Aboud. De même qu’on parle de « médecine fondée sur des preuves », il doit s’agir ici d’un affichage fondé sur des preuves et sur une vraie étude d’impact. La vérité est très labile en ces domaines : il faut d’autant plus nous appuyer sur des bases scientifiques solides que certaines entreprises utilisent un affichage fantaisiste, complètement faux.

M. Francis Vercamer. Si nous soutenons l’idée d’une meilleure information des consommateurs, à défaut d’une éducation à l’alimentation, il nous semble important d’expérimenter d’abord ce dispositif, qui pourrait entraîner des conséquences financières importantes pour les entreprises françaises. Les entreprises étrangères, elles, ne sont pas soumises à ce même dispositif. Nous demandons donc une étude d’impact solide, pour mesurer le coût et la réalité des effets d’une telle mesure.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable à ces amendements.

Tout d’abord, de nombreux travaux scientifiques, en France comme à l’étranger, montrent qu’un système graphique a un impact extrêmement favorable sur les comportements alimentaires et réduit le risque de présenter des troubles nutritionnels, et en particulier de devenir obèse. Les études sociologiques sur ce point sont très intéressantes et nous fournissent une base solide – la loi précise d’ailleurs que le dispositif doit s’appuyer sur une base scientifique solide.

Ensuite, le système n’étant pas obligatoire, prévoir une simple expérimentation n’aurait pas vraiment de sens.

L’État émet une recommandation, mais n’interdit pas sur son territoire une forme différente d’expression de la signalétique nutritionnelle, dès lors que le règlement européen est respecté. La concertation est de toute façon nécessaire.

Enfin, l’article prévoit bien une évaluation du dispositif.

La Commission rejette successivement les amendements.

Elle examine ensuite, en discussion commune, les amendements AS1352 de M. Francis Vercamer et AS441 de M. Jean-Pierre Door.

M. Francis Vercamer. J’entends bien que cette signalétique sera facultative, mais en pratique, la pression des médias et des grandes surfaces la rendront obligatoire. Vous ne voulez pas d’expérimentation : appuyons-nous au moins sur les études des agences françaises et non des agences étrangères. Nous demandons donc que l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) se prononce sur la pertinence et l’intérêt scientifique d’une telle mesure.

M. Jean-Pierre Door. Il n’y a pas de dispositif idéal, et celui-ci, qui propose un code très simplifié, présente évidemment des biais importants. Il faut les analyser, et cet amendement propose de préciser clairement les étapes d’évaluation des différents systèmes et leur intérêt respectif pour le consommateur. Il faut aller plus loin que la simple saisine de l’ANSES qui a précédé nos travaux.

M. Olivier Véran, rapporteur. Chers collègues de l’opposition, vous me semblez bien frileux sur cette question de l’étiquetage : vous êtes passés de la tentative de suppression à la tentative d’expérimentation, et maintenant à la tentative de sur-évaluation.

Les travaux de l’ANSES permettront de juger de la capacité globale du système à permettre une estimation de la qualité nutritionnelle. Le Haut Conseil de la santé publique a, pour sa part, été saisi pour évaluer la pertinence des différents systèmes de différenciation.

Avis défavorable.

La Commission rejette successivement les amendements.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Je ne reviendrai pas ici sur l’intérêt du logo nutritionnel, qui a été démontré par de nombreux travaux scientifiques, notamment français – ces derniers, qui sont nos bases de travail, servant d’ailleurs souvent de référence à l’étranger. Ce débat est tranché.

S’agissant de la procédure de mise en place et du choix du logo nutritionnel, je réunirai les scientifiques qui proposent le logo qui a été vu dans la presse, avec différentes couleurs, mais aussi les distributeurs et producteurs, qui peuvent avoir d’autres idées, ainsi que les associations de consommateurs, qui sont très fortement mobilisées sur ces questions. Nous essaierons ainsi de forger un consensus. C’est ensuite évidemment l’ANSES qui se prononcera définitivement, dans des délais courts, car nous espérons aboutir rapidement.

Encore une fois, l’intérêt du logo nutritionnel est clair ; nous devons maintenant nous interroger sur sa nature exacte.

La Commission en vient aux amendements identiques AS443 de M. Jean-Pierre Door et AS685 de M. Guillaume Larrivé.

M. Arnaud Robinet. Je rappelle que le règlement européen relatif à l’information des consommateurs sur les denrées alimentaires, adopté il y a trois ans et destiné à éclairer les choix des consommateurs, est entré en vigueur depuis le 13 décembre dernier.

Au-delà de ce rappel, l’amendement AS443 vise à demander, en sus de l’avis de l’ANSES, celui du Conseil national de l’alimentation, qui développe une approche socio-économique tout à fait intéressante.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Mme la ministre vient de décrire la procédure de concertation sur la signalétique, qui vise à aboutir à un consensus. Qui plus est, le Conseil national de l’alimentation est certes une instance reconnue, mais pas scientifique.

La Commission rejette les amendements.

Puis elle est saisie de l’amendement AS377 de Mme Véronique Louwagie.

M. Gilles Lurton. Cet amendement vise à rappeler dans la loi l’importance du modèle alimentaire français. Reconnu sur le plan de la santé publique, fondé sur la diversité, la convivialité et le plaisir, il se caractérise par un équilibre nutritionnel et il est construit sur les principes de quatre repas par jour, de portions raisonnables, d’un équilibre sur plusieurs jours. Il mérite d’être préservé.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Ni l’excellence du modèle alimentaire français ni notre filière alimentaire ne sont menacés. Il ne s’agit pas ici d’imposer des normes d’alimentation et de convivialité ou de modifier le cours des repas dans les familles françaises, mais seulement de délivrer une information claire, lisible, importante pour ceux qui font leurs courses. Ils pourront ainsi constater, devant deux marques de céréales dont l’une se présente comme faisant presque maigrir si l’on en mange beaucoup alors que l’autre paraît calorique et sucrée, qu’elles ont un score nutritionnel identique. De tels exemples ne manquent pas, Mme la ministre en a cité, et l’UFC-Que choisir a publié sur ce thème un article récent. La filière alimentaire française ne sera absolument pas pénalisée, et chacun, je crois, en est d’ailleurs conscient.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS520 de M. Fernand Siré.

M. Fernand Siré. Cet amendement tend à demander une comparaison entre les différents systèmes d’information nutritionnelle existant en France et dans le monde, ainsi qu’une expérimentation sur certains produits. Une mauvaise alimentation peut être à l’origine de diabète, d’obésité, de cancers et autres, et ce phénomène touche notamment les populations défavorisées.

Le dispositif proposé ici est très attendu des consommateurs, mais il devra être simple et compréhensible par tous. Il faut donc s’inspirer des modèles déjà utilisés, en gardant notamment à l’esprit la question des populations défavorisées. Par ailleurs, ce système ne sera efficace que si l’ensemble des parties prenantes – industriels, distributeurs, consommateurs, scientifiques et sociologues – travaillent ensemble de façon transparente et sur la base des recommandations faites par l’ANSES en toute indépendance.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS162 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Nous soutenons l’article 5. Cet amendement, conforme aux possibilités ouvertes par la réglementation européenne, vise à étendre les informations complémentaires aux additifs alimentaires. C’est là une demande de certains distributeurs, qui nous semble intéressante. Il s’agit d’une information très importante pour les consommateurs : aujourd’hui, beaucoup d’études montrent le rôle, dans la propagation de l’obésité, des additifs, et notamment de certains édulcorants, qui peuvent par exemple dérégler les systèmes hormonaux.

M. Élie Aboud. L’amendement vise-t-il à rendre ces informations obligatoires ? Elles figurent déjà souvent sur les emballages.

M. Jean-Louis Roumegas. Il s’agirait d’une information facultative.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le score nutritionnel porte sur les informations déjà présentes – et essentielles : c’est une façon d’exposer de façon simple et intelligible pour le grand public des informations dont la déclaration est déjà obligatoire.

Vous parlez ici plutôt d’allégations nutritionnelles, sans que ce terme revête une valeur péjorative. Ces informations ne peuvent pas s’intégrer au score nutritionnel tel qu’il existe, ni dans le cadre du règlement européen, ni dans ce projet de loi.

Les additifs sont, du reste, déjà réglementés et les informations nécessaires à leur identification doivent déjà être présentes. Avis défavorable.

M. Jean-Louis Roumegas. Votre réponse n’est pas correcte, monsieur le rapporteur. Nous proposons un système tout à fait parallèle au vôtre, mais pour les additifs. Le règlement européen permet, comme pour les valeurs nutritionnelles, un étiquetage complémentaire plus simple. Encore une fois, certains fabricants souhaitent simplifier l’étiquetage.

M. Olivier Véran, rapporteur. Vous pouvez juger que ma réponse n’est pas correcte, mais le lancement d’une opération « coccinelle » sur les produits alimentaires ne me paraît pas une bonne idée : la juxtaposition de multiples codes couleurs, même compatibles avec le dispositif que promeut la loi, ne ferait que rendre l’information moins lisible.

La Commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS1461 de Mme Monique Orphé.

M. Serge Letchimy. Il nous semble très important de mettre l’accent sur la sensibilisation en milieu scolaire, et en particulier sur le rôle du sucre dans la propagation du diabète. Le développement d’une pédagogie efficace est nécessaire pour former les enfants, futurs consommateurs. Cela permettrait aussi de toucher les familles.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cet amendement est, je crois, satisfait par l’article 2, examiné hier soir, qui crée un parcours éducatif de santé.

L’amendement AS1461 est retiré.

La Commission adopte l’article 5 modifié.

*

Après l’article 5

La Commission examine l’amendement AS523 de M. Fernand Siré.

M. Fernand Siré. Bien qu’il soit la première pierre de l’édifice qui mène à l’équilibre alimentaire et nutritionnel, le petit-déjeuner est de plus en plus négligé, notamment par les enfants, les adolescents et les personnes défavorisées. À cet égard, la dernière étude du Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (CREDOC) est inquiétante. En dix ans, deux fois plus d’adultes et trois fois plus d’enfants ont cessé de prendre un petit-déjeuner chaque jour, 29 % des enfants sautent au moins un petit-déjeuner par semaine contre 11 % il y a encore dix ans.

Le petit-déjeuner rompt le jeûne de la nuit, reconstitue les réserves glucidiques épuisées et contribue aux apports énergétiques de la journée à hauteur de 20 à 25 % en moyenne. Il permet aussi de se réhydrater et d’apporter une part significative de plusieurs nutriments nécessaire pour la matinée et même le début de l’après-midi. Les nutritionnistes rappellent qu’il apporte en moyenne 25 % des besoins en calcium et qu’il représente la première source de vitamine C pour les enfants et la deuxième pour les adultes.

C’est pourquoi la prise d’un petit-déjeuner équilibré, associée à un régime alimentaire de qualité et varié, améliore les capacités cognitives – mémorisation et concentration – et la résistance à la fatigue de nos enfants. Cette habitude favorise leur croissance.

M. Olivier Véran, rapporteur. C’est l’ami Siré, l’ami du petit-déjeuner ! Le petit-déjeuner est extrêmement important et, de la même façon, on pourrait sans doute préciser que bien mâcher est essentiel pour commencer correctement sa digestion. Mais traiter du rôle du petit-déjeuner dans la loi ne me semble pas une bonne idée. Avis défavorable.

M. Fernand Siré. C’est la deuxième fois que vous vous moquez de moi ! J’ai soixante-dix ans. Je suis un vieux médecin. Soyez un rapporteur honnête et veuillez ne pas vous moquer d’un député !

M. Olivier Véran, rapporteur. Telle n’était pas mon intention, mon cher collègue, et, si vous l’avez compris ainsi, je vous prie de m’en excuser.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS524 de M. Fernand Siré.

M. Fernand Siré. La loi d’avenir pour l’agriculture, l’alimentation et la forêt définit de nouvelles priorités pour le programme national pour l’alimentation (PNA). Le présent amendement propose que ce programme s’appuie sur le modèle alimentaire français qui doit être protégé et valorisé, alors même qu’il est remis en question par des habitudes de consommation qui se déstructurent.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le PNA contient déjà des objectifs de politique de l’alimentation, et il me semble superflu de rajouter cette précision dans la loi. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, l’amendement AS522 de M. Fernand Siré et l’amendement AS444 de M. Jean-Pierre Door.

M. Fernand Siré. Comme les précédents, cet amendement vise à promouvoir une alimentation saine et répartie en trois repas, en particulier auprès des populations défavorisées qui sont les plus concernées par les mauvaises habitudes alimentaires : elles remplacent des repas par des jus de fruit, des sodas, des barres chocolatées, etc. La prise de repas normaux et équilibrés favorise le bien-être de la population et limite les risques de maladies cardio-vasculaires et coronariennes et de diabète.

M. Arnaud Robinet. L’étiquetage que souhaite développer Mme la ministre est inspiré de modèles anglo-saxons. Or les Français s’alimentent d’une manière bien spécifique, très ritualisée, autour de repas structurés et pris à heures fixes. Au moment d’aborder le débat sur les moyens d’améliorer l’information du consommateur, il semble judicieux de rappeler l’importance et les atouts du modèle alimentaire français.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Le programme national nutrition santé (PNNS) traite de la structuration de l’alimentation, de façon très globale. Rien ne va l’encontre de la signalétique alimentaire, bien au contraire : plus on éclaire les consommateurs sur le choix des aliments, plus on participe à la promotion d’un modèle alimentaire français équilibré qui favorise la bonne santé des consommateurs.

La Commission rejette successivement les amendements.

Puis elle passe à l’amendement AS517 de M. Fernand Siré.

M. Fernand Siré. L’idée est toujours la même : inciter les gens à prendre un bon petit-déjeuner.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS525 de M. Fernand Siré.

Elle en vient ensuite à l’amendement AS133 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement vise à donner un caractère obligatoire aux recommandations relatives à la nutrition en restauration scolaire, afin d’améliorer, à coût constant, la qualité nutritionnelle des repas servis. Rappelons quelques chiffres : 6 millions d’élèves fréquentent la cantine ; de la maternelle au lycée, 1 milliard de repas sont servis chaque année dans les restaurants scolaires ; au terme de sa scolarité, un demi-pensionnaire pourra y avoir mangé plus de 2 000 fois. La restauration scolaire peut et doit jouer un rôle important dans l’éducation nutritionnelle des enfants, surtout si cette dernière est également présente dans les enseignements obligatoires, comme la mission d’information le propose. Pour beaucoup d’enfants, quel que soit leur milieu social, le déjeuner à la cantine est le seul repas équilibré de la journée.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Madame Boyer, je voudrais rappeler le travail que vous aviez fait sous la précédente législature sur ce problème de santé publique.

M. Olivier Véran, rapporteur. J’approuve votre objectif de privilégier le bio, les circuits courts, les produits locaux, la bonne alimentation. J’appelle toutefois votre attention sur une loi de juillet 2010 qui modifie le code rural et de la pêche maritime, et qui fixe déjà des obligations de fonctionnement aux services de restauration collective, y compris scolaire, en matière de qualité nutritionnelle des repas. L’article L.230-5 de ce code précise donc que les gestionnaires doivent « privilégier, lors du choix des produits entrant dans la composition de ces repas, les produits de saison » et que « les règles relatives à la qualité nutritionnelle des repas sont publiées sous la forme d’une charte affichée dans les services concernés. » Il est aussi prévu que « les ingénieurs du génie sanitaire, les ingénieurs d’études sanitaires, les techniciens sanitaires, les inspecteurs et les contrôleurs des agences régionales de santé veillent au respect des règles fixées en application du présent article ».

Mme la présidente Catherine Lemorton. Le code rural et de la pêche maritime ne fait pas forcément l’objet d’une discussion continue dans notre commission.

Mme Valérie Boyer. Pourquoi ces dispositions ne figurent-elles pas dans le code de la santé publique ? Ne pourrait-on pas les transposer dans le chapitre que nous sommes en train d’examiner ? Le code rural et de la pêche maritime ne semble pas forcément le plus indiqué pour régir les cantines scolaires.

M. Olivier Véran, rapporteur. Tout ce qui a trait à l’alimentation – qui vient de la terre, des paysans – figure dans le code rural.

L’amendement est retiré.

La Commission est saisie de l’amendement AS163 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Depuis le début de l’examen de ce texte, nous y avons introduit des principes de santé environnementale. Cet amendement vise à passer à des mesures concrètes, tout en tenant compte du rythme d’élaboration de la législation en la matière. En ce qui concerne les perturbateurs endocriniens, la France a adopté une stratégie nationale tandis que des règles européennes sont en cours d’élaboration.

Sur la base de la stratégie nationale française et des expertises menées notamment par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), nous pouvons commencer à agir de façon concrète.

Dans cet amendement, nous proposons d’introduire un avertissement pour protéger un public particulièrement vulnérable aux perturbateurs endocriniens : les femmes enceintes. L’ANSES construisant son expertise et continuant à évaluer des substances, nous souhaitons mettre en place une signalétique qui tienne compte de ces évaluations. Il s’agit de déconseiller aux femmes enceintes les produits contenant ces substances identifiées comme perturbatrices endocriniennes.

Une telle mesure serait conforme à la réglementation européenne qui autorise des signalétiques supplémentaires quand elles s’appuient sur des expertises scientifiques.

M. Élie Aboud. Comme vous, mon cher collègue, je me préoccupe de santé environnementale. J’ai déposé une proposition de loi sur l’indice PBT (persistance, bioaccumulation et toxicité), qui classe les médicaments en fonction de leur dangerosité pour le milieu aquatique quand ils s’y retrouvent sous forme de résidus : le groupe écologiste n’a pas voulu la signer. La mesure proposée part d’une intention louable, mais elle est difficile à concrétiser dans la mesure où la science n’a pas encore identifié toutes les molécules qui peuvent entraîner des perturbations. Comment faire pour que la loi puisse s’adapter ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Les produits cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques avérés sont déjà interdits. Les produits cancérogènes, mutagènes, reprotoxiques suspectés font l’objet d’un étiquetage réglementaire défini au niveau européen : le règlement classification, étiquetage et emballage (CLP 1272/2008) qui reprend des dispositions harmonisées au niveau international par l’Organisation des nations unies (ONU), notamment en ce qui concerne les pictogrammes, phrases de danger et conseils de prudence.

Les perturbateurs endocriniens reconnus comme tels sont déjà classés parmi les cancérogènes ou les reprotoxiques, et ils ne sont pas autorisés dans les produits destinés à la vente au grand public.

Pour les produits cosmétiques, les critères d’étiquetage et les symboles utilisés sont définis par le règlement CE 1223/2009. Les mentions d’avertissement destinées aux populations fragiles – femmes enceintes, enfants de moins de trois ans – peuvent être apposées après évaluation par un comité scientifique européen pour la sécurité des consommateurs, qui prend spécifiquement en compte le risque d’exposition via les produits cosmétiques.

Il n’est donc pas nécessaire d’avoir une réglementation nationale spécifique au regard de la législation européenne. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle passe à l’amendement AS255 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Cet amendement propose un étiquetage volontaire portant la mention « sans perturbateur endocrinien », ce que demandent certains distributeurs et fabricants. Cet étiquetage s’appuierait sur la liste de l’ANSES, qui est appelée à évoluer au fur et à mesure des évaluations. J’admets que la liste ne sera jamais complète, mais, si l’on attend qu’elle le soit, on n’agira jamais. Des dizaines de perturbateurs endocriniens vont être expertisées tous les ans, mais l’industrie va en fabriquer des milliers au cours des années à venir. Veut-on agir au moins par le biais d’un étiquetage volontaire pour informer les populations, en attendant des réglementations interdisant certains produits ?

M. Bernard Accoyer. Notre collègue Roumegas multiplie les initiatives dans un domaine où les preuves scientifiques font défaut. Rappelons qu’aucun travail scientifique de grande ampleur n’a démontré ce qui est redouté pour le bisphénol A, même si certains points doivent être éclaircis.

M. Gérard Bapt. C’est incroyable d’entendre cela !

M. Bernard Accoyer. Rappelons aussi que la peur qui est entretenue à l’égard de certains produits conduit à des remplacements hasardeux. Pour le bisphénol A, la preuve scientifique est en train d’éclater. J’appelle à une certaine prudence tant que la communauté scientifique n’est pas unanimement convaincue qu’il faut lancer des alertes et procéder à des changements de pratiques.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable pour les raisons que vous avez évoquées vous-même, monsieur Roumegas. Mettons-nous à la place du consommateur. Comment peut-on lui garantir un produit « sans perturbateur endocrinien » alors que personne n’est capable de dresser la liste des substances qu’il cherche à éviter ? Ce serait quasiment de l’information trompeuse.

Dans le cadre de la stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens, la France a demandé l’adoption d’une définition harmonisée au niveau européen. À l’initiative de la France, un travail a été engagé pour les identifier et permettre de les signaler. Comme vous, monsieur Roumegas, je pense qu’il faut davantage les identifier et les signaler, voire les traquer quand ils risquent de toucher les personnes les plus fragiles. Tout le monde s’accorde à reconnaître qu’il était sage d’interdire les biberons au bisphénol. Mais il reste beaucoup de choses à découvrir et il faut sans doute avoir un peu plus de gages scientifiques avant de pouvoir se déclarer totalement rassuré sur un produit.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS109 de Mme Valérie Boyer et AS813 de M. Bernard Accoyer.

Mme Valérie Boyer. Je propose qu’il soit porté dans le carnet de santé une mention sur les repères quantitatifs de consommation d’eau. D’une manière générale, le carnet de santé ne comporte pas assez d’indicateurs nutritionnels à destination des parents. Il faudrait aller plus loin que les courbes de poids et de taille.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Il est déjà indiqué, dans le carnet de santé, qu’il faut boire de l’eau à volonté et limiter la consommation de boissons sucrées. Cela a été établi par l’ANSES au terme d’une concertation scientifique qui n’a pas fixé de repères quantitatifs. Les législateurs que nous sommes ne disposent pas des éléments scientifiques qui permettraient de déterminer le niveau de consommation idéal pour la santé.

M. Bernard Accoyer. En même temps que cet amendement AS813, je défendrai toute une série d’amendements sur l’importance de l’éducation sanitaire et diététique à l’hydratation. Il faut insister sur le volume, mais aussi sur la nature du liquide, et apprendre aux enfants à boire de l’eau. Je ne dis pas cela pour faire plaisir à mes amis – dont certains sont cosignataires de cet amendement – qui sont élus de régions où il y a des sources thermales. Il faut éduquer les enfants à la saveur de l’eau et ne pas leur donner l’habitude des boissons sucrées ou aromatisées qui ont des conséquences néfastes sur la santé publique : elles favorisent le surpoids, l’obésité, le diabète, mais aussi l’addiction et, d’une certaine façon, une attitude qui, à terme, peut conduire à l’alcoolisme.

La Commission rejette les amendements.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements identiques AS111 de Mme Valérie Boyer et AS810 de M. Bernard Accoyer, et les amendements identiques AS110 de Mme Valérie Boyer et AS812 de M. Bernard Accoyer.

Mme Valérie Boyer. L’amendement AS111 propose d’introduire dans le programme national nutrition santé (PNNS) un repère quantitatif en matière de consommation quotidienne d’eau.

M. Bernard Accoyer. Mes deux amendements sont défendus.

Mme Valérie Boyer. Mon second amendement tend aussi à remplacer le repère nutritionnel actuel du PNNS – boire de l’eau à volonté – par un indicateur quantitatif précis.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Permettez-moi d’apporter une précision concernant la recommandation de boire de l’eau à volonté. Une personne atteinte de potomanie trouve normal d’absorber trois ou quatre litres d’eau par jour pendant des jours, voire des semaines ou des mois. En fait, c’est le signe d’un début de diabète.

M. Bernard Accoyer. La potomanie, c’est tout autre chose : c’est un besoin irrépressible de boire constamment, sans pouvoir se maîtriser.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette successivement les amendements.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS802 de M. Bernard Accoyer.

Elle examine ensuite les amendements identiques AS533 de M. Fernand Siré et AS809 de M. Bernard Accoyer.

M. Fernand Siré. Il s’agit d’associer l’hydratation à la nutrition. La promotion de l’hydratation n’est pas assez présente dans les politiques de santé publique, alors qu’une consommation d’eau insuffisante peut être grave pour les enfants, les adolescents et surtout les vieillards.

M. Bernard Accoyer. Mon amendement est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette les amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS114 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. La mesure proposée s’inscrit dans le cadre du plan d’action de lutte contre l’obésité infantile de l’Union européenne. L’amendement vise à améliorer l’information des parents et des personnels médicaux sur l’importance du dépistage précoce de l’obésité ou du risque d’obésité. Les pédiatres soulignent le rôle crucial du dépistage précoce pour éviter que l’obésité ne s’installe à plus ou moins long terme. Il est donc essentiel de mieux informer les parents, les enfants et les professionnels de santé sur cet enjeu.

La priorité absolue est de réduire la prévalence de la surcharge pondérale chez les enfants et les jeunes, sachant que 80 % des enfants obèses à dix ans le resteront à l’âge adulte. Cela passe par des actions coordonnées, cohérentes et durables d’éducation à la santé et d’enseignement nutritionnel pratique – cours de cuisine, activité physique –, par un dépistage systématique pendant toute la scolarité, et par une prise en charge rapide lorsque cela est nécessaire.

À l’heure actuelle, la notion de rebond d’adiposité ne figure pas dans le carnet de santé, alors que les spécialistes de l’obésité et du surpoids estiment qu’il s’agit d’une information nécessaire. C’est au moment du rebond d’adiposité que l’information des parents et la prise en charge médicale sont primordiales.

M. Olivier Véran, rapporteur. À nouveau, madame Boyer, je vous retrouve pleinement sur le fond. Cependant, s’agissant du carnet de santé, ce qui relève de la loi, c’est : la délivrance gratuite d’un carnet aux parents à la naissance de l’enfant ; la fixation, par arrêté ministériel, du modèle et du mode d’utilisation de ce carnet ainsi que la mention des examens médicaux obligatoires. Tout le reste relève de l’arrêté ministériel, notamment ce qui concerne l’information donnée aux parents par les professionnels de santé. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis, suivant l’avis défavorable du rapporteur, elle rejette l’amendement AS803 de M. Bernard Accoyer.

*

Article 5 bis
(art. L. 2133-1 du code de la santé publique)

Messages publicitaires pour les aliments manufacturés et les boissons sucrées

L’article L. 2133-1 du code de la santé publique prévoit que les messages publicitaires en faveur de boissons avec ajouts de sucres, de sel ou d’édulcorants de synthèse ou de produits alimentaires manufacturés doivent contenir une information à caractère sanitaire mais que les annonceurs et les promoteurs peuvent déroger à cette obligation sous réserve du versement d’une contribution dont le produit est affecté à l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES). L’article L. 2133-1 prévoit que le montant de cette contribution est égal à 1,5% du montant annuel des sommes destinées à l’émission et à la diffusion de ces messages hors remise, rabais, ristourne et taxe sur la valeur ajoutée, payées par les annonceurs.

Inséré par un amendement de Mme Valérie Boyer, sur avis favorable du rapporteur, l’article 5 bis porte le montant de la contribution à 5 % du montant annuel des sommes consacrés aux messages dépourvus de message sanitaire.

En outre, un amendement présenté par Mme Chaynesse Khirouni, adopté par la Commission sur avis favorable du rapporteur étend le champ d’application de cette obligation aux messages publicitaires diffusés sur internet.

Le produit de cette contribution s’est élevé, en 2014, à 0,4 million d’euros. Le rapporteur estime que la hausse importante du taux de la contribution pourra avoir un effet direct de rendement, bienvenu pour financer les campagnes de prévention de l’INPES, qui sera éventuellement compensé par une baisse du nombre de redevables, s’il incite un plus grand nombre d’annonceurs à se soumettre à l’obligation de diffuser un message sanitaire, ce qui correspond également à un des buts recherchés par la mesure.

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La Commission examine ensuite, en discussion commune, les amendements AS1223 de Mme Dominique Orliac, AS205 et AS138 de Mme Valérie Boyer.

Mme Dominique Orliac. La surcharge pondérale et l’obésité sont de réels problèmes de santé publique. Afin de financer des actions de prévention, que ce soit par de l’information ou de l’éducation au « bien et mieux manger », cet amendement introduit le principe d’une contribution sur l’ensemble des messages de mercatique concernant les produits pouvant mener au surpoids et à l’obésité.

Mme Valérie Boyer. L’amendement AS205 vise à supprimer la possibilité laissée aux annonceurs de messages publicitaires concernant les aliments manufacturés et les boissons sucrées, de s’exonérer de l’obligation d’ajouter une information à caractère sanitaire – « manger, bouger », « cinq fruits et légumes par jour » – moyennant le versement d’une taxe de 1,5 % qui est affectée à l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), et à rendre obligatoire l’assujettissement à cette taxe.

La suppression de la possibilité de déroger à l’obligation d’information sanitaire permettra de renforcer l’information en matière d’équilibre nutritionnel, d’éducation à la santé et de prévention de l’obésité. Cela contribuera à rééquilibrer l’information sur les produits alimentaires transformés. Dans ce même esprit, l’obligation d’acquitter la taxe permettra d’accroître les moyens d’information et de prévention de l’INPES.

Quant à l’amendement AS138, il vise à porter de 1,5 % à 5 % le taux de la taxe sur les messages publicitaires concernant les aliments manufacturés et les boissons sucrées, qui est affectée à l’INPES pour financer des actions de prévention.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je suis défavorable aux deux premiers amendements qui veulent imposer à la fois les messages sanitaires et une contribution financière qui serait, en fait, une taxe nouvelle. En revanche, je suis favorable à l’amendement AS138 qui propose de tripler le taux de la taxe en cas de non-application du message de prévention sanitaire. En effet, notre but n’est pas de prélever la taxe, mais de conduire les industriels à diffuser le message sanitaire, ce qu’une hausse du taux peut les inciter à faire davantage.

La Commission rejette successivement les amendements AS1223 et AS205 puis adopte l’amendement AS138.

Puis elle en vient à l’amendement AS507 rectifié de Mme Chaynesse Khirouni.

Mme Chaynesse Khirouni. Nous savons aujourd’hui qu’en classe de CM2 les enfants d’ouvriers sont dix fois plus victimes d’obésité que les enfants de cadres. Les messages publicitaires en faveur de boissons avec ajout de sucres, de sel, d’édulcorants de synthèse ou de produits alimentaires manufacturés doivent contenir une information à caractère sanitaire. Le présent amendement vise à étendre aux messages diffusés en ligne cette obligation qui s’applique déjà aux messages télévisés et radiodiffusés, à l’instar de ce qui est déjà en vigueur pour le contrôle de la publicité pour l’alcool.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte l’amendement.

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Après l’article 5 bis

La Commission passe à l’amendement AS125 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement vise aussi à lutter contre l’obésité.

Dans son dernier rapport de février 2015, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) alerte une fois de plus sur les effets néfastes pour l’enfant du marketing d’aliments hautement énergétiques, riches en matières grasses, en sucre ou en sel, qui entraînent une propension à préférer les aliments et modes d’alimentation peu sains et favorisent l’obésité.

L’influence de ces publicités, dont le PNNS recommande la limitation, doit être régulée par la loi. Il convient d’éloigner les enfants des messages publicitaires qui nuisent à leur santé, comme on les éloigne de la pornographie ou des images violentes. La France n’est en effet plus épargnée par la pathologie de l’obésité qui constitue une menace pour notre système de protection sociale et une souffrance pour les personnes qui en sont victimes.

Rappelons que l’obésité infantile reste la plus problématique, à une époque où 60 % des enfants regardent le petit écran tous les jours en rentrant de l’école, les trois quarts d’entre eux avouant préférer les produits promus à la télévision plutôt que ceux ne bénéficiant d’aucune publicité. Plus de 80 % des parents achètent des produits vus à la télévision et réclamés par les enfants. La charte d’engagement des régies publicitaires n’offre aucune protection pour les enfants : elle ne propose que des spots de sensibilisation à caractère très général sans imposer la moindre limitation aux publicités pour les produits les plus caloriques.

Cet amendement vise à renforcer la protection des enfants et des adolescents par l’encadrement strict de la publicité en faveur des produits à forte teneur en sucres ou en matières grasses. Cet encadrement sera bénéfique à la fois pour les enfants qui seront encouragés à manger des produits plus sains, pour l’industrie alimentaire qui sera fortement incitée à améliorer les recettes des produits les plus déséquilibrés, et pour les chaînes de télévision qui verront une pérennisation de leurs recettes publicitaires issues de l’agroalimentaire.

Cet amendement ne cherche en aucun cas à opposer l’agroalimentaire aux consommateurs ; son but est de promouvoir les produits qui n’obèrent pas la santé des plus jeunes.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Sur le fond, je suis tout à fait favorable à l’idée de limiter l’exposition des enfants aux publicités pour des produits qui peuvent entraîner des troubles alimentaires, en tout cas du surpoids et de l’obésité. En revanche, le passage à la pratique me semble compliqué. Il existe une charte de bonnes pratiques, mais je ne sais pas si l’on sait définir dans la loi ce que sont les émissions « dont une part importante du public est constituée d’enfants ou d’adolescents ».

Mme Valérie Boyer. On le sait parfaitement : certains programmes sont ainsi qualifiés par le Conseil supérieur de l’audiovisuel (CSA) et les « écrans jeunesse » sont précisément définis.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Il y a quelques années, madame la députée, vous aviez été amenée à retirer les amendements que vous aviez présentés, au profit de la mise en place d’une charte signée par les industries de l’agroalimentaire et les chaînes de télévision. Christine Kelly, qui était alors membre du CSA, a beaucoup œuvré en faveur de cette charte, dont une nouvelle version, qui vient d’être signée, comporte des engagements et des développements nouveaux. Il me semble qu’il faut laisser prospérer cette démarche, qui porte ses fruits.

Mme la présidente Catherine Lemorton. À titre personnel, je voterai en faveur de cet amendement. D’une part, il me semble possible d’identifier les programmes, puisque la charte nouvellement révisée indique un pourcentage d’enfants de moins de douze ans qui regarderaient certaines émissions. D’autre part, cette charte n’étant pas opposable, les industriels font ce qu’ils veulent.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS1206 de Mme Maud Olivier.

Mme Catherine Coutelle. Cet amendement vise à combattre les troubles alimentaires tels que l’anorexie – qui touche des femmes dans 90 % des cas – en encadrant les photographies de mannequins utilisées dans la publicité et dans la mode. M. le rapporteur a déposé un amendement un peu équivalent au nôtre sur l’incitation à la maigreur.

L’amendement propose que les photographies de mannequins dont l’apparence corporelle a été modifiée par un logiciel de traitement d’image soient accompagnées de la mention « photographie retouchée ».

Mme Valérie Boyer. Cet amendement reprend quasiment mot pour mot une proposition de loi que j’avais déposée en 2008, à la suite d’un rapport sur l’obésité. J’en approuve l’esprit, mais pas la forme : il faudrait le compléter pour élargir le champ des images retouchées. On ne combat pas l’anorexie avec ce genre de mesure, mais il est important d’informer les gens quand la photographie d’un mannequin a été retouchée par logiciel, parce qu’ils n’en ont pas toujours conscience.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’enjeu est important. Mais comment détermine-t-on en aval que la photographie a été retouchée et qu’il aurait fallu le signaler ? Y aura-t-il un comité de censure en amont ? Je ne crois pas que ce soit possible. Qui va faire l’évaluation a posteriori et sur quels critères ? Il faut aussi que nous précisions la taille du message. Un consensus peut se dessiner, si j’en juge par l’implication des uns et des autres sur ce sujet depuis des années. Nous pouvons donc reprendre le texte et présenter en séance une formulation qui soit inattaquable sur la forme.

L’amendement est retiré.

La Commission est saisie de l’amendement AS130 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement concerne l’allaitement maternel dont il est établi qu’il présente de nombreux avantages : qualité du lien mère-enfant, réduction de la fréquence des infections chez les nourrissons, gratuité. L’allaitement maternel prolongé, pendant au moins six mois, a également un rôle protecteur contre l’obésité. Il est donc essentiel de développer l’allaitement maternel dès la naissance et de le prolonger aussi longtemps que possible. C’est pourquoi je propose qu’une information sur les vertus de l’allaitement maternel soit systématiquement délivrée aux parents dans les maisons d’enfants à caractère sanitaire.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’allaitement maternel a progressé de 50 % en vingt ans en France : le pourcentage des mères qui le pratiquent est passé de 50 % à 74 %. Nous pouvons en déduire que l’information sur les vertus de l’allaitement maternel ne circule pas mal. Votre amendement, madame Boyer, me pose deux problèmes : d’une part, vous restreignez la mesure à des maisons d’enfants à caractère sanitaire ; d’autre part, vous insérez cette disposition dans un code de la santé publique qui traite des lactariums. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS129 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement vise à créer une obligation pour les crèches de nourrir les nourrissons au lait maternel lorsque les parents le souhaitent. Il s’agit de favoriser la poursuite de l’allaitement le plus longtemps possible, autant que les parents le souhaitent, en particulier dans les structures d’accueil collectif. Il faut faire en sorte que le règlement intérieur de ces établissements n’interdise pas, comme cela a malheureusement été bien souvent le cas, le recours à l’allaitement maternel.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Une telle mesure est inapplicable, car elle suppose que toutes les crèches et tous les conseils généraux de France soient équipés de moyens de stockage de lait maternel en quantité suffisante. Je suis surpris que l’amendement n’ait pas été déclaré irrecevable en application de l’article 40.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS463 de Mme Chaynesse Khirouni.

Mme Chaynesse Khirouni. La politique nutritionnelle nécessite la mobilisation des acteurs majeurs de la santé que sont les organismes complémentaires de l’assurance maladie, même si l’État en reste le pilote. Cet amendement, qui tend à renforcer la démocratie sanitaire, propose la concertation préalable de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) dans l’établissement du PNNS.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. La proposition est redondante avec les dispositions prévues dans la stratégie nationale de santé.

La Commission rejette l’amendement.

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Article 5 ter
(art. L. 3232-4-1 [nouveau] du code de la santé publique)

Promotion des modes de déplacement actifs par les campagnes d’information menées dans le cadre de la prévention de l’obésité et du surpoids

Établi par un amendement présenté par M. Denis Baupin et les commissaires du groupe Écolo, l’article 5 ter insère dans le titre unique relatif à la nutrition et à la santé du livre II bis consacré à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire de la troisième partie du code de la santé publique un article L. 3232-4-1, nouveau, qui prévoit que les campagnes d’information menées dans le cadre de la prévention de l’obésité et du surpoids doivent encourager l’activité physique régulière en intégrant un volet de promotion des modes de déplacement actifs, notamment le vélo et la marche. 

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La Commission examine l’amendement AS376 de M. Denis Baupin.

M. Jean-Louis Roumegas. Cet amendement vise à promouvoir le vélo et la marche comme une activité physique régulière, notamment lors des mobilités quotidiennes. Cette mesure permet de faire d’une pierre deux coups : on évite de rejeter dans l’air des polluants qui sont nocifs pour la santé ; on améliore sa condition physique et donc son état de santé, comme le démontrent de nombreuses études de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM).

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable sous réserve d’en modifier quelque peu la rédaction en remplaçant « modes actifs » par « modes de déplacement actifs ».

L’amendement rectifié est celui-ci : « Après l’article L. 3232-4 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 3232-4-1 ainsi rédigé : « Art. L. 3232-4-1. – Ces campagnes doivent intégrer un volet de promotion des modes de déplacement actifs, notamment le vélo et la marche, dans l’encouragement de l’activité physique régulière. »

M. Jean-Louis Roumegas. J’approuve cette modification.

La Commission adopte l’amendement ainsi rectifié.

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Après l’article 5 ter

La Commission examine l’amendement AS1673 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cet amendement vise à interdire aux agences d’employer sur le territoire français des mannequins dont la santé serait mise en danger par un état de dénutrition tel que défini par l’OMS.

L’exercice d’une activité de mannequin serait interdit à « toute personne dont l’indice de masse corporelle (IMC), établi en divisant son poids par sa taille élevée au carré, serait inférieur à un niveau défini par arrêté des ministres chargés de la santé et du travail, après avis de la Haute autorité de santé (HAS). » En dessous de ce niveau, l’état de santé du mannequin serait jugé incompatible avec l’exercice d’un travail.

Les employeurs qui ne veilleraient pas au respect de cette interdiction pourraient encourir une peine allant jusqu’à six mois de prison et 75 000 euros d’amende.

Nous reviendrons plus tard sur les troubles du comportement alimentaire, notamment l’anorexie. Cet amendement, qui a suscité beaucoup de commentaires, ne vise pas à punir, à guérir ou à empêcher l’anorexie. Mais nous constatons que l’anorexie est malheureusement fréquente dans un milieu professionnel où elle résulte souvent de pressions très fortes sur les mannequins. À l’instar de ce qui a été fait en Espagne, en Italie, en Israël ou en Belgique, nous voulons modifier le code du travail pour mettre fin à ces pratiques.

M. Élie Aboud. J’approuve l’esprit de cet amendement, mais sa rédaction me gêne, car l’anorexie mentale ne se définit pas que par l’IMC. Sur le plan scientifique, cela me dérange beaucoup que l’on en vienne à associer le diagnostic d’anorexie mentale à un chiffre précis.

M. Olivier Véran, rapporteur. En fait, je voulais proposer de remplacer « un niveau » par « des niveaux ». Le début de l’article L. 712321 serait donc ainsi rédigé : « L’exercice d’une activité de mannequin est interdit à toute personne dont l’indice de masse corporelle, établi en divisant son poids par sa taille élevée au carré, est inférieur à des niveaux définis par arrêté des ministres chargés de la santé et du travail, après avis de la Haute autorité de santé. » Le niveau de l’IMC peut en effet varier selon les âges.

Monsieur Aboud, nous parlons d’état nutritionnel mettant en danger la santé, voire la vie, des personnes qui travaillent, pas d’anorexie. L’OMS définit trois stades de dénutrition qui correspondent à des niveaux d’IMC ; ce sont des indicateurs reconnus dans de nombreux pays pour déterminer l’état de santé.

M. Bernard Accoyer. Cet amendement m’inquiète, car il établit une discrimination morphologique dans le droit du travail. Nous avons tous dans notre entourage des personnes d’une grande maigreur. Imaginez l’effet d’un tel amendement sur cette catégorie de nos compatriotes. La loi va définir un poids, un tour de taille et bientôt une longueur de fémur. Revenons sur terre !

La Commission rejette l’amendement.

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Article 5 quater
(art. L. 3232-9 du code de la santé publique)

Prévention précoce de l’anorexie mentale
et lutte contre la valorisation de la minceur excessive

Établi par un amendement du rapporteur et de Mmes Coutelle, Olivier et Doucet, l’article 5 quater insère, dans le livre II bis consacré à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire de la troisième partie du code de la santé publique, un article L. 3232-9, nouveau, qui prévoit que la politique de santé contribue à la prévention et au diagnostic précoce de l’anorexie mentale et des troubles des conduites alimentaires. Il précise en outre que la lutte contre la valorisation de la minceur excessive participe de cet objectif.

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La Commission examine l’amendement AS1674 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. Il s’agit d’affirmer dans le code de la santé publique, à la suite des articles consacrés à la prévention de l’obésité et du surpoids, que la politique de santé contribue à la prévention de l’anorexie mentale et que la lutte contre la valorisation de la minceur excessive participe de cet objectif.

M. Jean-Pierre Door. J’interviens sur cet amendement faute d’avoir pu le faire sur le précédent. On ne peut que s’opposer à l’emploi de jeunes femmes anorexiques, extrêmement maigres, par les agences de mannequins, mais les mesures proposées dans ces amendements ne relèvent pas de la loi. En revanche, la HAS pourrait définir précisément l’anorexie mentale et le morphotype secondaire lié à cette maladie, se prononcer sur sa compatibilité avec l’exercice d’un travail, et nous conseiller sur la marche à suivre.

La Commission adopte l’amendement.

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Après l’article 5 quater

La Commission examine l’amendement AS1179 de Mme Maud Olivier.

Mme Catherine Coutelle. L’UMP avait déposé une proposition de loi sur le sujet en 2008, mais le texte est resté dans les tiroirs de l’Assemblée nationale, n’allant même pas jusqu’au Sénat. Rien ne nous empêche d’y revenir aujourd’hui pas le biais d’amendements à ce projet de loi sur la santé. Cet amendement vise à combattre l’incitation ou la provocation à la maigreur excessive via tout type de supports, notamment ces sites internet connus sous le nom de « pro-ana ». Il s’agit de créer un nouveau délit dans le code pénal, permettant de faire condamner ceux qui incitent à la maigreur excessive.

M. Bernard Accoyer. Chacun sait que l’anorexie mentale est une maladie psychogène grave, voire fatale. Lutte-t-on contre une maladie par la loi ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Tout le monde est conscient de l’importance de l’enjeu : il s’agit de lutter contre toutes les formes de pression sociale qui peuvent entraîner les adolescents – des adolescentes dans 90 % des cas – dans des troubles de dénutrition qui peuvent mettre leur vie en danger. On estime que 30 000 à 40 000 personnes souffrent d’anorexie.

Nous venons d’adopter un amendement très important qui intègre la lutte contre l’anorexie dans les objectifs de santé publique. Tout ce qui peut permettre de protéger des personnes en situation de fragilité face au risque de survenue de troubles des conduites alimentaires doit être examiné. En revanche, les études sociologiques montrent que s’attaquer à des sites internet ou à des blogs – tenus pour la plupart par des jeunes filles qui souffrent d’anorexie et qui y trouvent en moyen d’expression – n’est pas une solution adaptée.

L’amendement que nous venons d’adopter nous permet d’identifier les vecteurs de communication qui pourraient être dangereux en termes de signaux envoyés au jeune public et il nous offre la possibilité d’agir. L’amendement sur le mannequinat, qui sera rediscuté en séance, prévoit de sanctionner des employeurs qui pousseraient à la dénutrition excessive des personnes sous contrat.

Celui dont nous débattons s’établit dans un article du code pénal qui contient une disposition sur le délaissement d’une personne hors d’état de se protéger. Continuons à y travailler, sur la forme et sur le fond, afin de parvenir à une situation d’équilibre qui nous permettrait d’avancer.

L’amendement est retiré.

La Commission examine l’amendement AS261 rectifié de Mme Brigitte Allain.

M. Jean-Louis Roumegas. Cet amendement porte sur un problème qui concerne encore plus de personnes que le précédent : la dénutrition des personnes âgées. La dénutrition est un état pathologique qui touche près de 800 000 personnes en France et constitue l’un des principaux facteurs de perte d’autonomie chez les personnes âgées. Il s’agit d’inscrire clairement cette priorité dans la politique de santé publique et de commencer à y travailler sérieusement.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avec cet amendement, nous courons encore le risque d’additionner les déclarations de caractère prioritaire dans une thématique donnée. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS128 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. L’amendement vise à prévoir l’indication du contenu calorique des produits alimentaires transformés dans les messages publicitaires. Il s’agit d’améliorer l’information des consommateurs, afin de leur permettre d’effectuer des choix éclairés favorables à l’équilibre nutritionnel. C’est un moyen de renforcer la prévention en matière de santé en portant sa part dans les dépenses de santé de 6,5 % à 10 %, et de faire de la lutte contre l’obésité une priorité de santé publique.

Je propose donc que soient insérés les mots « et l’indication dans les messages publicitaires du contenu calorique des produits pour les produits alimentaires transformés » après le mot « publicité » dans l’article 27 de la loi du 30 septembre 1986 relative à la liberté de communication. Dans un autre amendement, qui s’inscrit dans la même logique, je propose que le contenu calorique des produits transformés soit indiqué sur le devant du paquet et pour 100 grammes.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’apport énergétique d’un aliment n’est que l’une des composantes de l’impact sur la santé, et le score nutritionnel paraît plus pertinent. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS132 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. L’amendement prévoit l’obligation pour l’ensemble des chaînes publiques et privées de radio et de télévision de diffuser gratuitement les messages de l’INPES.

M. Arnaud Robinet. C’est déjà le cas. Les messages de prévention de l’INPES, sur l’alimentation notamment, sont diffusés sur les chaînes jeunesse.

Mme Valérie Boyer. Mais cette diffusion est payante.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS150 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. L’amendement prévoit que les conventions conclues entre le Conseil supérieur de l’audiovisuel (CSA) et les opérateurs privés comportent des dispositions en faveur du respect de la diversité corporelle. Les médias valorisent parfois de manière excessive un idéal de minceur qui peut induire des troubles du comportement alimentaire et accentuer le mal-être des personnes obèses.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS137 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Les conventions conclues entre le CSA et les opérateurs privés doivent également porter sur les mesures en faveur de l’information, l’éducation à la santé, l’équilibre nutritionnel ainsi que la lutte contre l’obésité et le surpoids.

Je reviens sur l’amendement précédent. Je ne comprends pas pourquoi l’INPES est obligé de payer pour que ses messages de santé publique à l’adresse des jeunes soient diffusés sur les chaînes publiques. Les moyens de l’INPES sont très loin d’égaler ceux dont dispose l’industrie agroalimentaire pour vanter ses produits.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Elle est ensuite saisie de l’amendement AS149 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement impose aux sociétés du secteur public de la communication audiovisuelle de mettre en œuvre des actions en faveur de la diversité corporelle.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

La Commission examine l’amendement AS136 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Ces sociétés doivent également mener des actions en faveur de l’information, l’éducation à la santé, l’équilibre nutritionnel ainsi que la lutte contre l’obésité et le surpoids.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS134 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. L’amendement prévoit l’utilisation d’une partie du temps d’antenne libéré par la suppression de la publicité sur les chaînes de télévision publiques pour diffuser des messages ou programmes d’information et d’éducation à la santé relatifs à la lutte contre l’obésité et le surpoids, l’équilibre nutritionnel et la promotion de l’activité physique. Ces messages pourraient faire l’objet d’une labellisation par l’INPES. Cette mesure, qui n’occasionne aucun coût supplémentaire, permettrait de faire connaître au public les objectifs de santé publique et de valoriser le travail de l’INPES.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Elle examine l’amendement AS1221 de M. Jacques Krabal.

M. Jacques Krabal. La consommation de fruits et légumes par les enfants et les adolescents demeure insuffisante. La suppression des distributeurs automatiques de boissons sucrées et de barres chocolatées dans les établissements scolaires était une mesure judicieuse pour lutter contre l’obésité. Mais, afin de favoriser la consommation de fruits et légumes, il est proposé d’autoriser les distributeurs pour la vente de ces derniers, entiers ou transformés, sans adjonction de sucre ni d’additifs ou de conservateurs.

M. Arnaud Robinet. En la matière, les collectivités locales peuvent agir. Dans le cadre de la réforme des rythmes scolaires, la mairie de Reims a ainsi décidé d’offrir à tous les enfants un goûter, établi avec une nutritionniste et composé de produits régionaux.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Les distributeurs ont été supprimés en 2004 pour lutter contre le grignotage des élèves. Il ne semble pas opportun de les réintroduire, quel que soit le produit consommé.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS139 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Cet amendement entend faire de la lutte contre l’épidémie d’obésité et de surpoids la grande cause nationale 2016.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cela ne relève pas de la loi. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS161 de Mme Valérie Boyer.

Mme Valérie Boyer. Aux termes de cet amendement, la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE) doit mener des études sur les discriminations à l’égard des personnes obèses.

Cette question n’est pas marginale puisqu’un Français adulte sur deux, soit environ 25 millions de personnes, est en surcharge pondérale, et que plus d’un adulte sur six est obèse, soit environ 8 millions de personnes. Or les représentants d’associations de personnes obèses qui ont été auditionnés par la mission d’information ont fait état de nombreuses discriminations dans l’emploi et dans l’accès au crédit, à l’assurance, aux soins, aux transports, aux salles de sport.

Malgré quelques travaux universitaires, il est encore difficile de prendre la mesure réelle des discriminations dont sont victimes les personnes obèses ou en surpoids. Il serait souhaitable que la HALDE les étudie.

M. Olivier Véran, rapporteur. Il est difficile de demander à une institution qui a été supprimée de se mobiliser. Le Défenseur des droits, qui a pris sa succession, est déjà compétent à l’égard de toutes les discriminations, y compris celles liées à l’obésité.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS258 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. L’amendement prévoit la remise par le Gouvernement d’un rapport sur l’application de la réglementation européenne sur les nanomatériaux. Ces matériaux sont massivement utilisés dans l’industrie
– 400 000 tonnes en 2014 –, y compris dans des produits de consommation quotidienne, comme les cosmétiques. L’obligation d’information des consommateurs n’est, semble-t-il, pas toujours respectée par les fabricants. Nous souhaitons que le Gouvernement s’engage à étudier ce problème.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Le recours aux nanomatériaux est déjà soumis à des obligations déclaratives.

La Commission rejette l’amendement.

Mme la ministre. Avant d’en venir aux articles relatifs au développement du dépistage et à la lutte contre les addictions, je souhaite répondre à la question posée par M. Accoyer : peut-on lutter contre la maladie par la loi ? Après l’examen de dizaines d’amendements, je tiens à rappeler la logique dans laquelle s’inscrit le Gouvernement. Le Gouvernement s’engage avec force à faire de la prévention un axe majeur de la politique de santé. Et, monsieur Accoyer, cela passe par la loi.

Contrairement à la loi de 2004, le Gouvernement n’entend pas multiplier les objectifs, plus ou moins louables, au risque de perdre de vue les priorités. La priorité réside dans la lutte contre les inégalités de santé dès le plus jeune âge. C’est la raison pour laquelle nous mettons l’accent sur la lutte contre le tabagisme, l’alcoolisation excessive, l’obésité et l’exposition aux risques environnementaux.

Il ne s’agit pas de nier l’existence d’autres objectifs susceptibles d’être poursuivis. Mais nous avons délibérément choisi de restreindre leur nombre et de nous concentrer sur les politiques, les outils et les systèmes d’évaluation qui doivent être mis en place.

La série d’amendements qui viennent d’être présentés, pour certains très intéressants, obéit à la logique de la loi de santé publique de 2004 consistant à établir des plans – plus d’une centaine sont répertoriés aujourd’hui. J’ai souhaité rompre avec cette logique pour mieux afficher nos priorités. Ce choix justifie les avis que j’exprimerai en séance publique sur les amendements. À partir de la colonne vertébrale que constitue la lutte contre les inégalités, je privilégie l’efficacité des outils plutôt que la richesse des objectifs.

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Chapitre Ier bis
Lutter contre le tabagisme

La Commission des affaires sociales a adopté seize amendements portant articles additionnels après l’article 5, constituant désormais un chapitre Ier bis au sein du titre Ier, intitulé « Lutter contre le tabagisme ».

Treize de ces amendements ont été déposés par le Gouvernement, et tendent pour l’essentiel à mettre en œuvre certaines des mesures du Programme national de réduction du tabagisme (PNRT), présenté en Conseil des ministres le 25 septembre dernier par la ministre de la Santé, et qui s’inscrit lui-même dans le cadre du Plan cancer 2014-2019 (21). Il faut rappeler que le tabac tue 73 000 personnes par an en France, soit 200 personnes par jour. Le PNRT constitue à cet égard le premier plan ambitieux de lutte contre le tabagisme depuis 2008, et l’extension de l’interdiction de fumer dans les lieux publics fermés ; l’objectif est que les enfants nés dans vingt ans soient la première génération de non-fumeurs.

Quatre des dix mesures phares annoncées dans le PNRT ont ainsi été introduites dans le projet de loi : instauration du « paquet neutre », interdiction de fumer dans un véhicule en présence d’un enfant de moins de douze ans, encadrement du « vapotage » (restriction de la publicité et interdiction de l’usage de la cigarette électronique dans certains lieux publics), renforcement de l’encadrement des activités de lobbying de l’industrie du tabac.

Le nouveau chapitre Ier bis comporte également des mesures de transposition de la dernière directive « tabac » (22), en particulier l’interdiction dans les produits du tabac des arômes et des substances aux vertus supposément tonifiantes. Les autres mesures de cette directive seront transposées par ordonnance, l’article 53 habilitant le Gouvernement à cette fin.

Les initiatives du Gouvernement, qui ont toutes reçu le soutien du rapporteur, ont été complétées par celles des députés, qui ont fait adopter notamment l’interdiction des actions de mécénat de l’industrie du tabac dans le domaine de la santé (amendement du rapporteur), ou encore le renforcement de l’interdiction d’implantation de débits de tabac à proximité de certains lieux (amendement ayant pour première signataire notre collègue Michèle Delaunay).

Article 5 quinquies

● L’article 5 quinquies, introduit à l’initiative du Gouvernement, transpose en droit interne l’article 7 de la directive 2014/40 sur les produits du tabac. Il s’agit pour l’essentiel d’interdire les arômes dans les cigarettes, le tabac à rouler, les filtres et le papier à cigarettes.

Sera également interdite la présence de colorants et de composants aux vertus énergisantes (vitamines, taurine), qui laissent croire que le tabac peut avoir un effet bénéfique.

Ces dispositions entreront en vigueur le 20 mai 2016, date limite de transposition de la directive. Cette date est toutefois repoussée de quatre ans pour les produits aromatisés représentant plus de 3 % des ventes dans leur catégorie (c’est-à-dire le menthol).

Sur le plan légistique, cela se traduit par la suppression du dernier alinéa de l’article L. 3511-2 du code de la santé publique – qui interdit les cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients donnant une saveur sucrée ou acidulée dépasse des seuils fixés par décret – et le rassemblement en un nouvel article L. 3511-2-3 des nouvelles dispositions, beaucoup plus ambitieuses.

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La Commission examine, en présentation commune, les amendements AS1402, AS1406 et AS1408 du Gouvernement.

Mme la ministre. La lutte contre le tabagisme est l’une de nos priorités de santé publique, et j’ai présenté au mois de septembre dernier le programme national de réduction du tabagisme (PNRT).

Je ne reviens pas ici sur les chiffres, même s’ils justifieraient que l’on s’y arrête. Mais je veux insister sur le fait que la France est l’un des plus mauvais élèves de l’Europe en matière de lutte contre le tabagisme. Les arguments que j’entends aujourd’hui reviennent pourtant à laisser perdurer une situation à laquelle nous ne pouvons pas nous résoudre. De fait, 73 000 morts par an, cela peut paraître abstrait. Disons alors très concrètement que ce sont 200 personnes qui meurent chaque jour : si, chaque matin, la radio et la télévision annonçaient la mort de 200 personnes dans un accident quelconque, l’émotion serait immense. C’est exactement ce qui se passe.

Le paquet neutre, que nous voulons introduire en France, entraînera des changements significatifs. Il s’inscrit dans le cadre d’une politique d’ensemble : nous ne lutterons pas contre le tabac par une seule mesure, mais nous devons changer de braquet.

L’Australie a lancé le paquet neutre avec, contrairement à ce que j’entends, des résultats tout à fait significatifs. En Grande-Bretagne, le Parlement a adopté hier le paquet neutre, et la notification européenne a été faite. L’Irlande a également notifié aux institutions européennes sa volonté de passer au paquet neutre. D’autres pays qui ne sont pas membres de l’Union, comme la Norvège, vont adopter la même démarche. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) devrait faire connaître dans les tout prochains jours son intérêt.

Je suis évidemment prête à répondre à des questions précises sur les résultats de l’introduction du paquet neutre, notamment en Australie.

M. Denis Jacquat. Pourquoi, madame la ministre, introduire cette mesure par amendement plutôt que par des articles du projet de loi ? Le sujet est important.

Nous souhaitons, pour notre part, une transposition des directives européennes : pourquoi aller plus loin quand la loi Évin est encore mal appliquée dans notre pays ? Il est interdit de fumer dans les gares, et l’on y voit pourtant des employés de la SNCF même fumer…

On peut également s’étonner que les excellentes propositions des deux rapports que Jean-Louis Touraine et moi-même avons rédigés, et qui ont été adoptés à l’unanimité, ne soient pas reprises par le Gouvernement. En particulier, notre pays détient le record d’Europe de femmes enceintes qui fument, surtout au dernier trimestre de grossesse, alors que l’on sait parfaitement que des pathologies graves peuvent en découler.

S’agissant enfin du paquet neutre, le second de ces rapports estimait qu’il fallait plus de recul, afin d’analyser cette mesure et ses conséquences de la façon la plus objective possible.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Si je puis me permettre, si ces amendements sont votés, ils deviendront des articles de la loi.

M. Olivier Véran, rapporteur. Mme la ministre a donné toutes les explications nécessaires. Avis favorable aux trois amendements.

M. Élie Aboud. Nous sommes tous pour la santé publique. Mais il existe une directive européenne : respectons-la. Nous manquons de recul sur l’expérience australienne : pourquoi nous différencier des autres pays européens ?

Nous estimons même, pour notre part, que les surtaxes sur le tabac devraient être fléchées et leur recette aller à la prévention en matière de santé publique, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.

La Commission adopte successivement les amendements (23).

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Après l’article 5 quinquies

La Commission est saisie de l’amendement AS113 de M. Dino Cinieri.

M. Dino Cinieri. Cet amendement vise à transposer les nouvelles exigences imposées par la directive 2014/40/UE concernant l’aspect et le contenu des paquets de cigarettes et de tabac à rouler.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je pense que vous pourriez retirer cet amendement : nous venons d’adopter le paquet neutre, ce qui devrait combler vos attentes, puisque cela va au-delà de ce que vous proposez.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS5 de M. Dino Cinieri.

M. Dino Cinieri. Cet amendement vise à réécrire l’article L. 3511-6 du code de la santé publique, afin de prendre en compte les modifications apportées par la directive européenne 2014/40/UE déjà citée, et donc de supprimer l’étiquetage relatif aux teneurs en goudron, nicotine et monoxyde de carbone sur les paquets.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable, comme à toute la série d’amendements visant à transposer cette même directive.

M. Jean-Louis Roumegas. Il faut repousser cet amendement, qui se retranche derrière la directive, laquelle ne nous interdit pas les étiquetages complémentaires, pour réduire l’information sur les dangers du tabac. Je le dis au nom d’un groupe de travail réunissant des députés de tous bords politiques qui se sont penchés sur ces questions. On se demande d’ailleurs d’où viennent ces amendements.

Mme Bérengère Poletti. Madame la ministre, vous dites que le paquet neutre a fait ses preuves en Australie. Cette mesure a-t-elle été accompagnée par d’autres ? De plus, l’Australie est un pays très isolé, ce qui n’est pas le cas du nôtre. Quelles que soient les mesures que vous prendrez en France, elles seront vaines si elles ne s’inscrivent pas dans un mouvement européen. Élue d’un département frontalier, je peux vous assurer que les gens iront acheter leurs cigarettes hors de nos frontières. C’est au niveau européen qu’il faut agir.

Mme la ministre. Je ne voudrais pas caricaturer vos propos, mais si l’on vous suit, alors il ne faudrait rien faire ! Oui, l’Australie a accompagné l’introduction du paquet neutre d’autres mesures, tout comme nous le faisons. Nous agissons notamment contre les trafics et contre l’achat frauduleux de cigarettes sur internet. Les douanes font leur travail. Contrairement à la recommandation de la Commission européenne, d’ailleurs, nous avons plafonné le nombre de cartouches de cigarettes qui peuvent être importées pour la consommation individuelle. Notre politique tient compte de la situation de notre pays. La Grande-Bretagne, la Norvège, l’Irlande vont s’engager dans la même démarche, dont nous pensons qu’elle s’imposera progressivement en Europe.

Nous pouvons être pionniers et montrer la voie en matière de santé publique.

M. Denis Jacquat. J’ajoute aux propos de Mme la ministre que l’Australie a augmenté de façon extrêmement importante le prix du paquet de cigarettes.

M. Dominique Tian. Je ne suis pas favorable au paquet neutre, qui n’est pour moi qu’une façon pour la ministre de faire du marketing sanitaire, de faire croire qu’elle agit. En vérité, nous sommes face à un échec français : celui de la prévention et de la médecine scolaire. Les adolescents boivent de plus en plus et fument de plus en plus. Les mineurs n’ont pas le droit d’acheter des cigarettes, mais ils envoient un adulte : celui-ci saura déjà quelle marque il doit acheter ! Notre politique de prévention est lamentable, notre médecine scolaire est l’une des plus mauvaises d’Europe, et l’on veut maintenant faire porter le chapeau de cet échec aux buralistes. La France est la lanterne rouge de l’Europe pour l’information et la prévention. Rien ou presque n’est fait pour les adolescents. Ce n’est pas aux buralistes de payer le prix de l’échec de la médecine scolaire !

M. Jean-Louis Touraine. J’irai dans le sens de M. Tian : nous constatons ici l’échec du mandat précédent, durant lequel la politique de lutte contre le tabac s’est effondrée dans notre pays, avec des résultats pitoyables.

S’agissant du paquet neutre, j’entends ici quelques arguments que j’avais déjà entendu développer par l’industrie du tabac lorsque j’ai présenté une proposition de loi sur le paquet neutre, il y a un peu plus de quatre ans. À ce moment, nous aurions véritablement été des pionniers. Or l’argument de l’industrie du tabac, et de ceux qui relayent ses arguments, c’est qu’il ne fallait pas être le premier pays au monde : l’expérience devait d’abord être menée ailleurs. Aujourd’hui, l’Australie s’est lancée, nous allons le faire en même temps que l’Irlande et la Grande-Bretagne. Je suis très fier que nous soyons tout de même dans le peloton de tête des pays qui prennent des mesures responsables.

M. Bernard Accoyer. Je souhaite proposer un sous-amendement à l’amendement AS5 de M. Cinieri, qui consisterait à ajouter : « Toute mesure allant au-delà des dispositions de la directive européenne visée ne sera mise en œuvre qu’après que la France ait entrepris des démarches auprès de la Commission pour viser à l’harmonisation européenne dans la lutte contre le tabagisme. » Nous constatons tous les jours les conséquences sur notre économie, sur nos entreprises de la sur-transposition des directives européennes. Nous faisons comme si nous n’appartenions pas maintenant à une communauté ! La France s’honorerait à mener un combat qui irait bien au-delà de ses frontières contre la consommation de tabac.

Nombre d’entre nous sont élus dans des départements frontaliers : nous constatons que les trafics deviennent un vrai problème, et que la consommation augmente du fait même de la multiplication des restrictions – les plus jeunes veulent souvent braver les interdits. La France s’honorerait en cessant de donner des leçons au monde entier et en entraînant l’Europe dans une démarche commune, qui serait évidemment beaucoup plus puissante.

M. Jean-Louis Roumegas. Je suis opposé à ce sous-amendement. Il faut, c’est vrai, travailler à une harmonisation européenne, mais celle-ci doit se faire par le haut. Aujourd’hui, elle n’existe pas, et les différences de prix sont importantes – or c’est contre celles-ci qu’il faudrait lutter pour défendre les buralistes. Le principal problème qu’ils rencontrent, en effet, ce n’est pas la contrefaçon, qui n’existe quasiment pas, mais la contrebande, c’est-à-dire la revente de paquets de cigarettes achetés moins chers dans d’autres pays européens. Or le paquet neutre rendra la vente de produits de contrebande beaucoup plus visible : c’est donc plutôt une bonne nouvelle pour les buralistes français.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le débat est riche et intéressant. Toutefois, j’ai du mal à déterminer si certains arguments visent à défendre la santé publique et les consommateurs ou plutôt une industrie et l’économie. Nous sommes en commission des affaires sociales pour débattre d’une loi relative à la santé : fixons-nous l’objectif d’améliorer la santé de nos concitoyens, et concentrons-nous là-dessus au lieu de nous intéresser à la santé économique des cigarettiers ou des buralistes – même si ces derniers, vous le savez bien, monsieur Tian, sont l’objet de toutes les attentions.

Le commissaire européen à la santé a exprimé son plus vif intérêt pour le paquet neutre tel que le propose la France, et notre pays peut s’enorgueillir d’être innovant, à la pointe de la lutte contre le tabac, rejoint d’ailleurs par la Grande-Bretagne. Le paquet neutre fait consensus sur le plan scientifique. Parlons de santé, et soyons attentifs à nos propos, car les Français nous écoutent.

Je ne crois pas qu’il soit nécessaire de débattre plus longtemps de la mesure que nous venons d’adopter sur le paquet neutre.

La Commission rejette le sous-amendement.

Puis elle rejette l’amendement AS5.

Elle en vient à l’amendement AS6 de M. Dino Cinieri.

M. Dino Cinieri. Cet amendement propose une standardisation des paquets telle qu’elle est prévue par la directive européenne déjà citée, qui devra être transposée dans les législations nationales avant le 20 mai 2016.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Elle examine l’amendement AS12, également de M. Dino Cinieri.

M. Dino Cinieri. Cet amendement important vise à inscrire dès à présent dans la loi les principales caractéristiques du paquet de tabac dit « paquet directive », des précisions pouvant ensuite être apportées par ordonnance.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette cet amendement.

Elle est ensuite saisie des amendements identiques AS323 de Mme Martine Carrillon-Couvreur, AS334 de M. Jean-Pierre Door et AS502 de M. Dominique Tian.

Mme Martine Carrillon-Couvreur. Les contrebandes et trafics divers constituent effectivement un problème important. Dans un département voisin du mien, je sais qu’il existe des transports réguliers de cigarettes de contrebande.

Depuis plusieurs années, la France a mené des politiques de lutte contre le tabagisme ; elles ont permis d’avancer, mais tout n’est pas résolu. L’éducation, la prévention, l’accompagnement, à destination des jeunes en particulier, sont essentiels. Nous devons nous demander comment établir un compromis entre les exigences de santé publique et la protection des libertés fondamentales. Sur la question du paquet neutre, les photos et dessins que l’on y voit m’ont choquée, car ils sont terribles. Le paquet européen me paraît une bonne idée. Nous devons également nous demander comment faire prendre conscience, notamment aux jeunes, des risques reconnus par tous du tabac consommé avec excès.

M. Jean-Pierre Door. Mon amendement est identique. La lutte contre le tabagisme est évidemment une nécessité – et nous avons été confrontés pendant des dizaines d’années au tabagisme dans le milieu professionnel. En revanche, madame la ministre, la raison doit prévaloir lorsque des mesures ne s’appuient pas sur des démonstrations scientifiques solides. Même Mme Carrillon-Couvreur signale dans l’exposé des motifs de son amendement que les résultats australiens sont trop mal connus pour dire que tout va bien du côté du Pacifique. Hier, le parlement belge a refusé la mise en place du paquet neutre pour privilégier le paquet « directive », c’est-à-dire transposer purement et simplement la directive. Vous avez d’ailleurs signé, je crois, madame la ministre, un arrêté qui confirme que la France mettra en place ce paquet dès mai 2016, comme tous les pays de l’Union. C’est une alternative au paquet neutre, et ce sera un pas décisif.

M. le secrétaire d’État au budget a, hier, présenté les résultats du travail des douanes en 2014 et noté que le programme national de réduction du tabagisme va porter atteinte aux efforts français en augmentant la contrefaçon et le marché parallèle. Ce n’est pas moi qui le dis ! Même en Australie, le marché parallèle a augmenté, atteignant près de 15 %. Nous sommes à 25 %. Or c’est un véritable fléau.

À mon sens, le paquet neutre n’est pas la solution. Je suis en revanche favorable au paquet « directive ». Nous voterons donc l’amendement de Mme Carrillon-Couvreur.

M. Dominique Tian. Je retire bien volontiers mon amendement, pour m’associer à celui de Mme Carrillon-Couvreur, qui est à mon sens un amendement d’équilibre, qui peut recueillir un vote unanime.

L’amendement AS502 est retiré.

Mme Michèle Delaunay. Je suis choquée que l’on évoque les libertés fondamentales quand le seul but des fabricants de cigarettes est de faire entrer les consommateurs en addiction et de les y maintenir. De plus, ces deux amendements nous font perdre la possibilité de traçabilité par l’identification du paquet neutre français, différent de celui de nos voisins européens. Ne reculons sur aucun point : nous serons un jour comptables de ce que nous avons et n’avons pas fait !

M. Bernard Accoyer. Le sous-amendement que je propose pourrait mettre tout le monde d’accord. Il viendrait compléter le II de l’amendement de Mme Carillon-Couvreur, par les mots suivants : « après que la France ait engagé des démarches auprès de la Commission pour qu’elle aille plus loin dans un plan européen de lutte contre le tabagisme ». Ainsi se trouveraient réunis l’objectif du Gouvernement, qui souhaite aller plus loin que la directive européenne, les exigences de réalisme qui viennent d’être rappelées par les déclarations du ministre chargé du budget, mais aussi les problèmes de contrebande ou d’achats légaux à l’étranger.

Dans mon département, la Haute-Savoie, un habitant peut ramener, à chaque passage de la frontière – quotidien pour 100 000 d’entre eux – trois cartouches de cigarettes. Cette pratique, qui relève de la libre circulation des biens et des personnes, n’a rien d’un trafic illégal. Il est dommage que le Gouvernement choisisse d’ignorer la démarche européenne alors que c’est à ce niveau que nous pourrons franchir, dans bien des domaines, y compris celui de la santé publique, des obstacles qui handicapent notre pays.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Mon département, frontalier de l’Espagne, fait face au même problème. Le paquet neutre révèlera si les cigarettes ont été achetées en contrebande ou chez un buraliste.

M. Bernard Accoyer. Non, l’achat à l’étranger est légal !

M. Jean-Louis Roumegas. S’il faut rechercher une harmonisation par le haut en Europe, utiliser cet argument pour négliger les possibilités que nous offre la législation nationale constitue une erreur. Le paquet neutre permettra bel et bien de mieux lutter contre les ventes illégales : s’il est permis d’acheter les cigarettes à la frontière, il est interdit de les revendre, ce qui est pourtant une pratique très courante. Le paquet neutre rendra plus visible l’origine des paquets achetés, et les buralistes l’ont bien compris.

M. Olivier Véran, rapporteur. Un arrêté datant d’il y a quinze jours se met en conformité avec l’exigence de recouvrir 65 % de la surface du paquet par les avertissements sanitaires. Avec la mise en place du paquet neutre, la taille de ces informations de signalétique évoluera ; vous pouvez donc, Mme Carillon-Couvreur, retirer votre amendement.

Mme Martine Carillon-Couvreur. Compte tenu des explications du rapporteur, je retire l’amendement. J’espère toutefois que la présentation du paquet neutre ne sera pas aussi traumatisante que ce que l’on a pu voir. Ce n’est pas ainsi que l’on aidera les jeunes à arrêter de fumer.

L’amendement AS323 est retiré.

M. Jean-Pierre Door. Le groupe UMP maintient l’amendement AS334. Outre la rectification proposée par M. Bernard Accoyer, il faudrait d’ailleurs également mentionner une harmonisation de la fiscalité et des prix à l’échelle européenne, afin d’aller le plus loin possible.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable au sous-amendement.

La Commission rejette le sous-amendement.

Puis elle rejette l’amendement AS334.

Elle en vient à l’amendement AS9 de M. Dino Cinieri.

M. Dominique Dord. Il s’agit de transposer dans la législation française les nouvelles exigences relatives à l’étiquetage, prévues par la directive européenne 2014/40/UE. Certes, les dispositions de l’amendement se rapprochent de mesures réglementaires tant elles vont dans le détail, mais nous souhaitons les livrer au débat.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je m’étonne de la vigueur avec laquelle l’opposition lutte contre le programme de réduction du tabagisme introduit dans la loi. Si, hier, certains d’entre vous ont défendu la loi Évin, aujourd’hui vous combattez tous ce programme de toutes vos forces.

Avis défavorable à l’amendement.

M. Jean-Pierre Door. Depuis hier, le climat de nos débats était serein, l’opposition tombant d’accord avec la majorité sur certains points ; aussi le groupe UMP est-il surpris des propos du rapporteur. Pour franchir ainsi la ligne jaune, a-t-il perdu ses nerfs ou cherchait-il à provoquer la suspension de séance pour passer des coups de téléphone en vue de retrouver une majorité ? Monsieur Véran, vous n’étiez pas là sous les précédentes législatures, mais l’ex-majorité a beaucoup fait pour la lutte contre le tabac. C’est d’ailleurs l’un de ses membres qui a mis en œuvre l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Vous n’avez donc pas le droit de tenir ce genre de propos déplacés, et devriez les regretter ; n’instaurez pas un climat délétère dans cette commission !

Mme la présidente Catherine Lemorton. Les propos proférés hier à l’encontre de Mme la ministre étaient d’une toute autre ampleur que ceux du rapporteur. Ayant accompli un travail important sur ce texte, comprenez que nous puissions être émus par certains amendements de l’opposition derrière lesquels se trouvent les lobbies de la viticulture ou de l’industrie de la cigarette.

La Commission rejette l’amendement AS9.

Elle discute ensuite de l’amendement AS8 de M. Dino Cinieri.

M. Dominique Dord. Je ne comprends pas en quoi l’amendement précédent irait à l’encontre du programme national de réduction du tabagisme (PNRT). Les réponses du rapporteur relevant de la mauvaise foi, il ne faut pas vous étonner de notre réaction. En effet, l’amendement propose de rappeler, sur les paquets de cigarettes : « Fumer tue », « La fumée du tabac contient plus de 70 substances cancérigènes », de donner à ces avertissements une visibilité totale et d’obliger à ce que le message d’information couvre plus de 50 % des surfaces. Chacun devrait modérer ses propos afin de ne pas dégrader le climat de travail de notre commission.

Mme Michèle Delaunay. L’émotion ne vient pas seulement de la pression des lobbies, mais également de la gravité des problèmes sanitaires en question. M. Véran est médecin et très engagé dans ce combat.

M. Olivier Véran, rapporteur. Restons-en aux faits : le PNRT introduit le paquet neutre ; une série d’amendements que vous défendez visent, directement ou non, à en amoindrir l’effet. En proposant de diminuer la taille des messages sanitaires et de sortir du mode d’application du paquet neutre, ils s’opposent aux objectifs du plan.

Pour les mêmes raisons que j’ai émis et émettrai un avis défavorable aux amendements de cette teneur, je donne un avis défavorable à l’amendement AS8.

La Commission rejette l’amendement.

Elle est saisie de l’amendement AS10 de M. Dino Cinieri.

M. Dino Cinieri. Je ne pensais pas que mes amendements allaient déclencher une tempête ! L’amendement AS10 vise à introduire les nouvelles règles d’étiquetage prévues par la directive européenne 2014/40/UE sur les produits du tabac autres que les cigarettes, le tabac à rouler et le tabac pour pipe à eau.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Puis elle en vient à l’amendement AS112, également de M. Dino Cinieri.

M. Dino Cinieri. Cet amendement tend à transposer dans notre droit, conformément à la même directive, les règles relatives à la présentation des produits du tabac.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cet amendement est satisfait par ceux du Gouvernement qui interdisent d’évoquer les arômes ou de mettre en avant les propriétés énergisantes, ainsi que par l’instauration du paquet neutre qui empêchera la ressemblance entre un paquet de cigarettes et un produit cosmétique. Peut-être pourriez-vous le retirer.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine, en discussion commune, les amendements AS1084 de M. Arnaud Richard, AS1318 de M. Jean-Louis Touraine, AS236 de M. Jean-Pierre Door et AS1156 de Mme Michèle Delaunay.

M. Arnaud Richard. Le tabagisme est responsable de la mort de 73 000 personnes chaque année en France, soit 200 personnes par jour. La politique de lutte contre ce fléau est un échec avéré et passer de 65 à 100 % de la surface du paquet dévolue aux avertissements n’y changera rien, les succès du paquet neutre étant liés à des mesures budgétaires.

L’objet de l’amendement, comme d’ailleurs celui du programme national de réduction du tabagisme, est de protéger les jeunes en les empêchant d’entrer dans le tabagisme. Il est l’expression d’un compromis entre les exigences de santé publique et la protection des libertés fondamentales. Considérant que le meilleur moyen d’arrêter de fumer est de ne pas commencer, nous proposons d’interdire aux mineurs de fumer et d’obliger les vendeurs de tabac à exiger un justificatif de l’âge de l’acheteur.

M. Jean-Louis Touraine. Nous proposons d’interdire aux personnes nées après le 1er janvier 2001 d’acheter du tabac. Si cette substance avait été découverte aujourd’hui, sa vente libre aurait été illicite puisqu’il n’existe aucun autre poison aussi mortel. Les derniers chiffres publiés dans la presse scientifique internationale de haut niveau montrent qu’il est responsable non de 73 000, mais de 90 000 morts chaque année en France, car il accroît l’incidence des cancers du sein ou de la prostate en plus de ceux du poumon et de la sphère ORL, sans parler de l’infarctus du myocarde ou des accidents vasculaires cérébraux. Aux États-Unis, ce sont près de 500 000 personnes qui meurent chaque année du tabac. Les deux tiers – et non la moitié – des fumeurs de longue durée mourront des conséquences de leur tabagisme : il n’y a donc pas de cause plus importante pour la santé publique que sa réduction.

L’OMS et la Ligue nationale contre le cancer ont formulé des propositions pour une évolution vers un monde sans tabac. Pour atteindre cet objectif, il est difficile, malgré les aides au sevrage, d’amener les fumeurs actuels à sortir de l’addiction ; en revanche, ceux qui n’ont pas commencé pourraient échapper à cette dépendance regrettable. N’ayant pas connu le tabac, ils ne seront pas privés du fait de son interdiction et continueront à rester à l’écart du maléfice que représente le tabagisme.

À ceux qui jugeraient cette mesure utopique, je rappelle que c’est ainsi qu’avait été qualifiée la proposition de loi sur le paquet neutre que j’avais déposée il y a quatre ans ; depuis, l’Australie a légiféré, l’Irlande, la Grande-Bretagne et aujourd’hui notre commission en font de même. La Chambre des communes anglaise discute d’une proposition identique ; quant aux Américains, ils envisagent de relever la majorité du tabac de dix-huit à vingt et un ans. L’utopie devient donc réalité. Cette mesure serait de nature à atteindre les objectifs du PNRT qui propose de réduire, dans un avenir proche, la part des jeunes fumeurs à 5 %.

M. Arnaud Robinet. M. Touraine évoque le recul de l’âge de la majorité pour acheter du tabac aux États-Unis, mais son amendement tel qu’il est rédigé tend purement et simplement à interdire la vente du tabac en France dans les années à venir. S’il ne s’agit pas d’un problème de rédaction, la majorité actuelle doit assumer sa volonté de prohiber totalement le tabac !

M. Élie Aboud. Si les amendements présentés en discussion commune visent tous à protéger les jeunes, ils sont très différents. Ainsi, la proposition d’Arnaud Richard d’inclure les cigarettes électroniques parmi les articles qu’il serait interdit de vendre aux mineurs mérite un débat. Pour ce qui est de l’amendement AS236, il propose que le jeune doive prouver sa majorité dans un bureau de tabac.

Mme Michèle Delaunay. Selon l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), 62 % des buralistes vendent du tabac aux mineurs, ce qui constitue un chiffre spectaculaire. L’amendement AS1156 vise à leur retirer l’excuse de la difficulté à évaluer l’âge du client : seule la carte d’identité fera désormais foi. Il permettra, en outre, de responsabiliser le consommateur : alors que deux fumeurs sur trois meurent des conséquences de leur tabagisme, cet achat ne peut pas être considéré comme anodin.

M. Dominique Tian. Monsieur Richard, interdire la vente de cigarettes électroniques à des mineurs alors qu’elles constituent un moyen d’éviter ou de diminuer la consommation de tabac ne me semble pas constituer une bonne mesure.

M. Olivier Véran, rapporteur. Les sanctions prévues par l’amendement AS1084 à l’encontre d’un mineur surpris à fumer me semblent difficiles à mettre en œuvre ; je doute de leur pertinence. Indépendamment du fond, la rédaction de l’amendement en appelle le rejet : vous avez, sans doute par erreur, réécrit l’article L. 3511-2 en reproduisant les dispositions de l’article L. 3511-2-1, ce qui a pour effet mécanique d’écraser le L. 3511-2 qui comporte des dispositions importantes relatives à l’interdiction de certains produits ou certains modes de débit de tabac. Je vous suggère donc de le retirer.

Au-delà de la question de principe et des enseignements à tirer de l’expérience de la prohibition aux États-Unis, l’amendement AS1318 se heurte sans doute à une question de constitutionnalité, la différence de traitement selon la date de naissance étant difficilement justifiable. Avis défavorable.

Quant aux deux amendements suivants, je rejoins l’objectif de conditionner la vente de tabac au principe de contrôle de majorité. En effet, 80 % des fumeurs ont commencé à fumer avant l’âge de dix-huit ans, alors même que la vente de tabac est interdite aux mineurs. En revanche, il faudrait retravailler la rédaction afin de la rendre compatible avec le droit ; en l’occurrence, il conviendrait de préciser que c’est le vendeur qui exige du client qu’il prouve sa majorité, afin de ne pas faire porter la charge de la preuve sur le mineur. Si leurs auteurs acceptaient de les retirer, nous pourrions tous tomber d’accord sur une version consensuelle.

M. Arnaud Richard. Avoir présenté ces quatre amendements très différents en discussion commune ne favorise pas la compréhension mutuelle et le débat éclairé. Quoi de commun entre la proposition de M. Touraine de prohiber totalement le tabac en France, la mienne d’interdire aux mineurs de fumer et d’instaurer le contrôle de majorité, et celle de Mme Delaunay, qui insiste uniquement sur ce dernier point ?

Les arguments de M. Tian relatifs à la cigarette électronique m’apparaissent fondés, tout comme ceux du rapporteur sur la réécriture de l’article du code de la santé publique en question. Je retire donc mon amendement tout en insistant sur la nécessité de ne pas nous interdire, sachant que 80 % des fumeurs ont commencé à fumer avant dix-huit ans, d’explorer cette piste.

M. Jean-Louis Touraine. Les arguments du rapporteur sur l’inégalité entre générations ne tiennent pas : différentes générations ne jouissent pas de la même longévité, ni ne bénéficient des mêmes taux de pension de retraite. Néanmoins, je retire l’amendement pour le réécrire en insistant sur sa compatibilité avec notre droit, de façon à pouvoir le présenter en séance avec le soutien du rapporteur.

Les amendements AS1084, AS1318 et AS1156 sont retirés.

La Commission rejette l’amendement AS236.

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Article 5 sexies

● L’article 5 sexies apporte trois dispositions nouvelles, rassemblées pour des raisons légistiques en un article unique, car elles modifient toutes l’article L. 3511-3 du code de la santé publique.

Le et le a du du I, introduits à l’initiative du Gouvernement, étendent l’interdiction générale de publicité et de distribution gratuite des produits du tabac à la cigarette électronique et à ses recharges, qu’elles contiennent ou non de la nicotine. Cette interdiction connaîtra les mêmes exceptions que les autres produits du tabac (publicité permise dans la presse spécialisée, notamment). S’agissant pour l’essentiel (24) de la transposition du point 5 de l’article 20 de la directive, ces dispositions entreront en vigueur le 20 mai 2016 (III).

Le du I, introduit à l’initiative du Gouvernement, modifie le deuxième alinéa de l’article L. 3511-3, qui autorise les affichettes à l’intérieur des débits de tabac, par exception au principe général d’interdiction de la publicité pour les produits du tabac. Il s’agit ici de supprimer cette dérogation, qui peut inciter à la consommation les clients des débits de tabac, potentiellement venus acheter d’autres produits (presse, confiserie, etc.). Par coordination, le II abroge l’article 573 du code général des impôts, qui fonde la réglementation de la publicité à l’intérieur des débits de tabac. L’entrée en vigueur est immédiate, et non à la date du 20 mai 2016 ; cela résulte du fait que la réglementation de la publicité par affichage est laissée à l’appréciation des États membres, et donc non régie par la directive.

Le b du du I, introduit à l’initiative de notre collègue Michèle Delaunay et d’une trentaine de députés membres de la majorité (avec un avis de sagesse du rapporteur), modifie le 1° de l’article L. 3511-3 du code de la santé publique, qui prévoit que l’interdiction générale de propagande en faveur du tabac ne s’applique pas aux publications professionnelles. Il s’agit ici de supprimer cette dérogation pour les publications diffusées ou accessibles au-delà du réseau professionnel, ou ne respectant pas les avertissements sanitaires en vigueur. L’introduction de cette disposition est nourrie de l’expérience partagée des parlementaires, qui reçoivent régulièrement les publications des industries du tabac, bien que n’appartenant nullement à leur réseau professionnel.

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La Commission en vient à l’amendement AS1404 du Gouvernement.

Mme la ministre. Une des propositions du programme national de réduction du tabagisme, qui transpose pour l’essentiel la directive européenne, propose d’interdire la publicité pour la cigarette électronique à l’intérieur et à l’extérieur des points de vente. Un encadrement, que j’ai mis en application l’année dernière, interdit d’ores et déjà toute comparaison entre la cigarette électronique et le tabac ; il s’agit maintenant d’aller plus loin.

M. Dominique Tian. Cette proposition me paraît étonnante : alors que le tabac fait des ravages, le corps médical voit dans la cigarette électronique une bonne solution pour les fumeurs. Pourquoi en interdire la publicité ? Si les chiffres du tabagisme sont si mauvais en France, essayons toutes les pistes susceptibles d’en favoriser l’arrêt.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable. Il ne s’agit pas de statuer sur le caractère bénéfique ou nuisible du vapotage dans l’aide au sevrage, mais d’interdire des campagnes de publicité qui risquent d’en faire un mode d’entrée dans le tabagisme. On ne parle pas là d’un produit de consommation courante, mais d’une substance qui reste psychoactive, car la plupart des cigarettes électroniques contiennent de la nicotine. En autoriser la publicité pose un problème.

La Commission adopte l’amendement.

Elle examine, en discussion commune, les amendements AS1405 du Gouvernement et AS1149 de Mme Michèle Delaunay.

Mme la ministre. L’amendement AS1405 tend à interdire la publicité du tabac à l’intérieur des lieux de vente afin de lutter contre les achats impulsifs.

Pour revenir à la cigarette électronique, certains suggèrent en effet, puisqu’elle peut aider à sortir du tabac, de faire preuve d’une liberté totale à son égard. Cependant, si la plupart des experts français et internationaux considèrent qu’il faut en encourager l’utilisation par ceux qui souhaitent arrêter de fumer, ils pointent également la possibilité d’entrer dans le tabac par ce biais. Une étude de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) est en cours sur le sujet. En somme, la cigarette électronique est certes meilleure que le tabac, mais mieux vaut encore ne rien utiliser. Qui plus est, on peut supposer que les fumeurs majeurs savent comment se procurer des cigarettes électroniques, qu’elles fassent ou non l’objet de publicité.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Les experts du Réseau français de réduction des risques soulignent que le geste compte beaucoup dans l’addiction. On parle ainsi d’injecteurs compulsifs pour les héroïnomanes qui s’administrent des substances de substitution : le geste est consubstantiel de leur comportement et de leur addiction chimique au produit, faisant partie d’un même cercle infernal. Dans cette perspective, le fait d’utiliser des cigarettes électroniques constitue déjà un pas vers un tabagisme plus nocif.

M. Bernard Accoyer. Nous voterons contre cet amendement en espérant ne pas être traités de suppôts d’un prétendu lobby du tabac ! En l’absence de résultats dans d’autres domaines, le Gouvernement veut faire croire qu’il lutte efficacement contre tel ou tel problème de santé publique. Or sa proposition d’interdire de communiquer à l’intérieur même des bureaux de tabac nous fait glisser vers une politique de prohibition. Si vous accordiez la même attention à la lutte contre les drogues dures ou le cannabis – dont le paquet est par définition neutre –, nous pourrions comprendre votre démarche. Mais tel n’est pas le cas, et nous ne nous laisserons pas abuser par ce semblant de politique sanitaire.

La Commission adopte l’amendement AS1405.

En conséquence, l’amendement AS1149 tombe.

La Commission est saisie de l’amendement AS1160 de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. Monsieur Accoyer, il n’est pas question de prohibition, mais il est important d’assumer d’ores et déjà un objectif de sortie du tabac.

L’amendement AS1160 part du constat que les revues et magazines spécialisés négligent régulièrement d’afficher les mentions sanitaires indispensables et qu’ils sont largement diffusés en dehors du milieu professionnel, en particulier auprès des parlementaires. Je suggère que cette diffusion soit désormais prohibée.

M. Dominique Tian. Interdire la publicité à l’intérieur même des débits de tabac est absurde ! Pourquoi ne pas bander les yeux au client ? Certes, les débitants n’arrivant plus à gagner leur vie, on leur a permis de vendre d’autres produits ; on peut donc craindre que des clients venant acheter autre chose ne s’aperçoivent qu’ils sont entrés dans un débit de tabac. Quel danger, en effet !

M. Olivier Véran, rapporteur. Replaçons le débat sur l’amendement de Mme Delaunay. Le code de la santé publique prévoit que l’interdiction générale de propagande en faveur du tabac ne s’applique pas aux publications professionnelles. L’amendement propose de supprimer cette dérogation pour les publications diffusées en dehors du réseau professionnel ou ne respectant pas les avertissements sanitaires en vigueur.

Cette précision me paraît redondante s’agissant des avertissements sanitaires. La loi est déjà très claire puisque leur non-respect constitue une infraction réprimée par le droit commun. En revanche, la mise à disposition des revues professionnelles du tabac en dehors du réseau de distribution professionnel classique est plus problématique. Il nous arrive, en effet, d’en recevoir au Parlement.

Par conséquent, je donne un avis de sagesse.

La Commission adopte l’amendement.

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Article 5 septies

● L’article 5 septies, introduit à l’initiative de notre collègue Michèle Delaunay et des mêmes cosignataires, interdit d’ouvrir ou de transférer un débit de tabac à proximité de certains lieux « protégés ».

L’article L. 3511-2-2 du code de la santé publique prévoit que les dispositions de l’article L. 3335-1, encadrant l’installation de débits de boissons à proximité de certains lieux, sont applicables aux débits de tabac. L’article 5 septies introduit dans le code de la santé publique un nouvel article L. 3511-2-4, qui reprend et adapte les dispositions de l’article L. 3335-1, rendant de ce fait inutile le L. 3511-2-2.

Le nouvel article L. 3511-2-4 prévoit que le représentant de l’État dans le département détermine par arrêtés les distances minimales entre les débits de tabac et une liste d’édifices et établissements. Comme dans le droit existant, en matière de débit de boissons comme de tabac, le préfet ne peut porter atteinte aux droits acquis. Pour le dire clairement, un débit de tabac déjà installé ne sera pas interdit, même s’il se situe trop près de l’un des lieux concernés.

La principale nouveauté réside dans la compétence liée du préfet, qui devra nécessairement prendre les arrêtés ; la rédaction retenue impose bien une obligation, alors que le texte de l’article L. 3335-1 fait état d’une simple faculté. Le texte précise par ailleurs la distance minimale entre un débit de tabac et l’un des lieux protégés, prévue par voie réglementaire s’agissant des débits de boisson. Cette distance est, bien logiquement, croissante selon la taille de la commune (de 25 mètres dans les communes de moins de 1 000 habitants à 150 mètres dans celles de plus de 20 000 habitants).

La liste des lieux protégés est la même que celle prévue pour les débits de boisson, à l’exception des cimetières, qui ne figurent pas dans le nouvel article : lieux de culte ; établissements de santé et assimilés ; écoles, collèges et lycées ; installations sportives ; établissements pénitentiaires ; bâtiments militaires ; bâtiments affectés au fonctionnement des entreprises publiques de transport.

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La Commission en vient à l’amendement AS1162 de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. Cet amendement pondéré vise à appliquer à tout nouveau débit de tabac les mêmes règles qu’aux établissements vendant de l’alcool en matière d’installation à proximité des établissements scolaires.

M. Dominique Tian. Ce que vous proposez n’est tout simplement pas possible. Marseille compte, par exemple, plus de 800 établissements scolaires : aucun débit de tabac n’existerait plus si l’on devait appliquer votre amendement ! Vous ne tenez compte ni de l’histoire de ces commerces présents depuis longtemps sur notre territoire ni du droit de propriété !

Mme la présidente Catherine Lemorton. Monsieur Tian, l’amendement ne vise que les nouveaux débits de tabac.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable. Dans la mesure où nous mettons en place un plan très offensif de lutte contre le tabac, il est difficile de s’opposer à un amendement visant à empêcher l’installation de nouveaux bureaux de tabac à proximité des écoles. Sa rédaction méritera sans doute d’être revue, notamment en ce qui concerne la définition des périmètres.

La Commission adopte l’amendement.

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Article 5 octies

● L’article 5 octies, introduit à l’initiative du rapporteur, complète l’article L. 3511-3 du code de la santé publique, afin d’interdire aux fabricants, importateurs et distributeurs de produits du tabac de pratiquer le mécénat dans le domaine de la santé.

Le dernier alinéa de cet article du code interdit toute opération de parrainage « lorsqu’elle a pour objet ou pour effet la propagande ou la publicité directe ou indirecte en faveur du tabac ». Mais ces dispositions n’interdisent pas aux industriels du tabac d’effectuer des dons sans contrepartie sous couvert de « responsabilité sociale des entreprises », y compris dans le secteur de la santé. Les dommages sanitaires causés par l’industrie du tabac doivent lui interdire de prétendre soutenir ou influencer la moindre initiative dans ce domaine ; il est dès lors logique d’empêcher par la loi leurs actions de mécénat.

Par coordination, l’article L. 3512-2 est également modifié, afin de rendre applicables, en cas de manquement à cette nouvelle interdiction, les sanctions prévues par cet article (amende de 100 000 euros pouvant être portée à 50 % du montant des dépenses consacrées à l’opération illégale).

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La Commission examine, en discussion commune, les amendements AS955 du rapporteur et AS1158 de Mme Michèle Delaunay.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le PNTR et les amendements déposés par le Gouvernement prévoient d’interdire la publicité par les fabricants, importateurs et distributeurs de tabac, ainsi que les opérations de parrainage. Je propose d’interdire également les activités de mécénat lorsqu’elles ont trait au domaine de la santé.

Mme Michèle Delaunay. Notre amendement va dans le même sens, mais élargit l’interdiction à toute forme de mécénat. En effet, celui-ci permet aux cigarettiers de se refaire une virginité et de se donner un visage honorable.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Autant interdire les activités de mécénat de la part des industries de tabac dans le domaine de la santé constitue un message fort mais acceptable, autant les prohiber dans tous les domaines me semble excessif.

La Commission adopte l’amendement AS955.

En conséquence, l’amendement AS1158 tombe.

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Article 5 nonies

● L’article 5 nonies, introduit à l’initiative du Gouvernement, crée dans le code de la santé publique un nouvel article L. 3511-3-1, inspiré du « Sunshine Act » instaurant la transparence entre les professionnels de santé et les industries pharmaceutiques (25).

Les industriels du tabac (fabricants, importateurs et distributeurs) et les personnes morales les représentant (entreprises, organisations professionnelles ou associations) devront remettre chaque année au ministre de la santé un rapport détaillant :

– d’une part, l’ensemble de leurs dépenses de publicité, de propagande et de promotion réalisées en France ou à l’égard de personnes résidant en France, telles qu’elles sont définies par les articles L. 3511-3 et L. 3511-4 (26) du code de la santé publique (même si ces dépenses sont résiduelles du fait du principe général d’interdiction) ;

– d’autre part, et c’est là l’avancée principale, l’ensemble de leurs dépenses de lobbying (« dépenses liées à des activités d’influence ou de représentation d’intérêts »).

La liste de ces dépenses est fixée de manière précise et extensive, sachant que tous les bénéficiaires devront être nommément désignés :

– rémunérations du personnel employé directement par l’entreprise ;

– prestations de conseils payées à des cabinets extérieurs ;

– avantages en nature ou en espèces excédant dix euros, procurés aux membres du Gouvernement et des cabinets ministériels, et aux personnes (y compris aux experts) intervenant dans la prise de décision publique relative aux produits du tabac. À l’initiative du rapporteur et avec l’avis favorable du Gouvernement, cette liste a été élargie aux parlementaires, qui n’y figuraient pas dans l’amendement originel ;

– contributions au financement de l’activité politique.

Les conditions d’application de cet article sont renvoyées à un décret en Conseil d’État, auquel reviendra notamment le soin de définir précisément les conditions de publicité des informations contenues dans les rapports. Devant la Commission des affaires sociales, la ministre de la Santé a évoqué clairement leur publication sur un site Internet dédié, administré par le Gouvernement.

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La Commission est saisie de l’amendement AS1410 du Gouvernement.

Mme la ministre. Les amendements relatifs au mécénat marquent une orientation forte de la Commission. Il faudra veiller aux modalités de l’application de ces dispositions, qui risque de s’avérer délicate.

À l’occasion de la présentation du programme national de réduction du tabagisme, j’avais annoncé vouloir mieux connaître et encadrer les pratiques de promotion et de lobbying des industriels du tabac afin de contrer plus efficacement leur influence dans la définition et la conduite des politiques publiques liées au tabac. Ce n’est faire injure à personne que de dire que les industriels cherchent à faire pression sur les auteurs des politiques publiques susceptibles de les affecter ; l’enjeu est de connaître les personnes concernées. Nous proposons, par l’amendement AS1410, de mettre en place pour les industriels du tabac l’équivalent du Sunshine Act instauré pour l’industrie pharmaceutique. Il s’agit ici de définir le principe – un décret en Conseil d’État devant en préciser les modalités – de la transmission par l’industrie du tabac des informations qui doivent être rendues publiques. Le Gouvernement entend créer un site internet accessible à tous sur lequel ces industriels devront indiquer l’ensemble des actions de promotion qu’ils mènent et des financements qu’ils engagent. Cet amendement nous semble de nature à garantir une transparence absolue sur les agissements de l’industrie du tabac, condition de l’efficacité des politiques publiques.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable. Les parlementaires font-ils partie des personnes concernées par la mesure ?

Mme la ministre. Ils ne figurent pas dans le texte de l’amendement, mais il serait logique qu’ils soient concernés.

M. Olivier Véran, rapporteur. Dans ce cas, je propose d’ajouter, après les mots « des membres des cabinets ministériels ; », les mots « les parlementaires ; ».

Mme la ministre. Avis favorable.

La Commission adopte l’amendement AS1410 ainsi rectifié.

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Après l’article 5 nonies

La Commission en vient à l’amendement AS1159 de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. C’est un amendement de repli par rapport à la proposition précédente. Il stipule que si un organisme ou une action bénéficiant d’un financement public ou parapublic reçoit le soutien de l’industrie du tabac, le financement public devient caduc.

M. Élie Aboud. Qu’entendez-vous par financement parapublic ?

Mme Michèle Delaunay. Il peut s’agir du financement par une collectivité, une association relevant d’une collectivité ou une fondation.

M’avisant que la rédaction manque de précision, je retire l’amendement pour le retravailler en vue de la séance.

L’amendement est retiré.

La Commission examine l’amendement AS1161 de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. Cet amendement important vise également à éliminer toute possibilité de conflit d’intérêt, ou de rendre celui-ci transparent. Nous proposons que les fabricants, importateurs, distributeurs et détaillants de tabac communiquent chaque année au ministère des affaires sociales et au ministère des finances toutes les sommes et affectations effectuées de nature à contrevenir aux dispositions du code de la santé publique ou susceptibles de les placer en conflit d’intérêt. Les subventions et les soutiens que les buralistes reçoivent de la part des industriels du tabac doivent être connus du grand public et de nos services.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Je partage l’objectif de l’amendement, mais celui-ci répond aux mêmes intentions que l’équivalent du Sunshine Act proposé par le Gouvernement, que nous venons de voter et qui me paraît, en outre, juridiquement plus solide.

Mme Michèle Delaunay. Mon amendement concerne un autre problème et ne cible pas la même population. Les distributeurs de tabac doivent eux aussi faire œuvre de transparence et rendre publiques toutes les subventions qu’ils reçoivent.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine l’amendement AS1157 également de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. Le code de la santé publique permet aux chaînes de télévision française de retransmettre des compétitions sportives qui se déroulent dans des pays où la publicité pour le tabac est autorisée. En n’interdisant pas la retransmission d’événements qui le valorisent, je pense en particulier aux compétitions de sports mécaniques, nous nous privons d’une arme dans la lutte contre le tabac. L’amendement tend donc à supprimer cette autorisation.

M. Arnaud Robinet. En arriver à interdire les retransmissions d’événements sportifs, c’est totalement absurde ! Quand ciblerez-vous internet et la publicité pour l’alcool ?

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Avant d’adopter une telle mesure, il faudrait mener une concertation avec l’ensemble des acteurs concernés. Il semble difficile de priver les téléspectateurs français de tout accès à la retransmission de compétitions sportives qui se dérouleraient dans des pays n’ayant pas adopté la même législation que la nôtre en matière de tabac.

La Commission rejette l’amendement.

Elle discute ensuite de l’amendement AS1319 de M. Jean-Louis Touraine.

M. Jean-Louis Touraine. Mon amendement ne vise pas à nuire à la liberté de création : il ne saurait être question d’empêcher qu’au cinéma Churchill fume son cigare ou Gainsbourg ses Gitanes. Nous savons, en revanche, que l’industrie du tabac finance des producteurs de films, de séries télévisées et de pièces de théâtre. En France, aucune poursuite judiciaire n’est jamais engagée contre eux alors qu’aux États-Unis, des producteurs, des metteurs en scène et des acteurs ayant fait la promotion du tabac ont été très lourdement condamnés.

Je ne propose pas d’en arriver là, mais seulement de rendre obligatoire la diffusion d’un message préventif anti-tabac, avant toute œuvre cinématographique, théâtrale et télévisuelle comportant une séquence de valorisation du tabac.

Mme Michèle Delaunay. Dans 80 % des films français, des séquences de tabagisme ne se justifient pas ! La loi Évin n’est pas appliquée !

M. Élie Aboud. Tout cela est surréaliste ! Comment appliquer une telle mesure aux films étrangers ? Voulez-vous vraiment diffuser un message dès lors qu’une cigarette apparaît à l’écran ? Comment comptez-vous faire ? Quel sera le contenu de ce message ?

Mme Michèle Delaunay. C’est la loi Évin !

M. Olivier Véran, rapporteur. La notion de valorisation du tabac dans une série, un film ou une pièce de théâtre me paraît difficile à définir avec précision : lorsque Frank Underwood, le personnage principal d’une célèbre série américaine, fume à sa fenêtre, le tabac est-il valorisé ou dénigré ? Quelle forme prendrait un message sanitaire concernant une pièce de théâtre ? L’objectif général de l’amendement est louable, mais la mesure semble difficilement applicable. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

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Article 5 decies

● L’article 5 decies, introduit à l’initiative du Gouvernement, instaure ce qu’il est convenu d’appeler le « paquet neutre », par la création dans le code de la santé publique d’un nouvel article L. 3511-6-1.

La France ne serait pas le premier pays à instaurer le paquet neutre, déjà en vigueur en Australie depuis le 1er décembre 2012. Les premiers résultats, évoqués dans le PNRT, sont encourageants, la prévalence du tabac étant passée de 15,1 % en 2010 à 12,8 % en 2013. La même source relève également qu’ « une étude observationnelle avant/après a montré qu’après l’introduction du paquet neutre, les clients fumeurs des cafés avaient moins tendance à fumer en extérieur et à laisser leurs paquets en évidence à la vue de tous ». L’un des objectifs du paquet neutre est en effet d’ôter le caractère « identitaire » aux conditionnements des produits du tabac, que l’industrie tend à renforcer depuis l’interdiction générale de la publicité. En effet, comme le souligne encore le PNRT, « à travers ses logos, ses couleurs (rose, blanche, noire etc.), ses visuels (paquet phosphorescent, paquets collector…), sa forme (d’étui à rouge à lèvres ou de cigarettes « slim »), les mentions qui y sont écrites, le paquet véhicule une image attractive qui incite à fumer, en particulier les jeunes et les femmes très sensibles au design du produit, induit en erreur les consommateurs sur la nocivité des produits, et entretient l’image de la marque de tabac » (27).

Ce nouvel encadrement des produits du tabac impose en fait, comme le montre le texte, non seulement la neutralité (pas de signe distinctif autre que la marque), mais aussi l’uniformité (identité de taille, de forme et de texture). Seront concernés toutes les unités de conditionnement des cigarettes et du tabac à rouler, mais également le papier lui-même. La définition précise des notions de neutralité et d’uniformité est renvoyée à un décret en Conseil d’État.

Si la directive du 3 avril 2014 n’impose pas le paquet neutre, elle en permet néanmoins l’instauration. Le point 2 de son article 24 permet en effet aux États membres d’ « instaurer de nouvelles exigences [...] en ce qui concerne la standardisation des conditionnements des produits du tabac, lorsque cela est justifié pour des motifs de santé publique ». Le dispositif prévu va donc au-delà des stipulations de la directive, qui exige des mesures d’uniformisation – par exemple l’interdiction des paquets de cigarettes imitant des produits cosmétiques – sans aller jusqu’à la neutralité. À ce titre, le dispositif a été notifié à la Commission européenne, comme le prévoit le droit de l’Union. Il entrera en vigueur le 20 mai 2016.

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La Commission est saisie de l’amendement AS4 de M. Dino Cinieri.

Mme Bérengère Poletti. Cet amendement propose que, « dans un délai d’un an suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement présente au Parlement un rapport sur l’efficacité du paquet neutre sur la prévalence tabagique ».

M. Olivier Véran, rapporteur pour le titre I. Les amendements tabac, c’est tabou, et nous en viendrons à bout dans les délais. Il existe déjà une dizaine de rapports sur l’évaluation du plan tabac et il n’est pas nécessaire d’en prévoir d’autres. Le dispositif présenté par le Gouvernement en matière de lutte contre le tabac prévoit une évaluation à laquelle le Parlement pourra participer. Avis défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle examine les amendements identiques AS15 de M. Dino Cinieri et AS338 de M. Jean-Pierre Door.

Mme Bérengère Poletti. Il s’agit aussi d’une demande de rapport au Gouvernement, cette fois-ci pour établir « un bilan des effets induits par l’interdiction d’achat de tabac sur internet et des moyens qui pourraient être mis en place pour lutter contre la vente et l’achat de tabac en ligne ».

M. Jean-Pierre Door. Il s’agit de lutter contre le développement du marché parallèle, c’est-à-dire les achats frontaliers ou sur internet et la contrebande. La vente et l’achat de tabac sur internet sont interdits en France, mais la réaffirmation de ce principe, à l’occasion des débats budgétaires en 2014, n’a pas été suivie d’effets.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette les amendements.

Puis, elle examine les amendements AS195 et AS160 de M. Jean-Louis Roumegas, qui peuvent faire l’objet d’une présentation commune.

M. Jean-Louis Roumegas. Ces amendements de repli demandent des rapports relatifs au commerce illicite des produits du tabac, l’un sur l’amélioration de la traçabilité et l’autre sur les soupçons d’entente illicite entre fabricants.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette successivement les amendements.

Puis elle examine les amendements identiques AS13 de M. Dino Cinieri et AS335 de M. Jean-Pierre Door.

Mme Bérengère Poletti. Par l’amendement AS13, nous demandons que, dans un délai de six mois suivant la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur l’opportunité de modifier les modes de calcul de la richesse nationale par l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), afin qu’ils intègrent le commerce illicite de tabac et définisse les modalités selon lesquelles ces informations pourraient être prises en compte.

M. Élie Aboud. Notre amendement AS335 est défendu.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette les amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS556 de Mme Bérengère Poletti.

Mme Bérengère Poletti. Des prix élevés permettent d’obtenir une baisse significative de la consommation de tabac, mais il faut compter avec une concurrence qui joue sur les différences de fiscalités entre pays. C’est pourquoi nous demandons un rapport sur les différences de fiscalités appliquées au tabac dans l’Union européenne et sur les initiatives que la France pourrait prendre afin de tendre vers une harmonisation fiscale.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette l’amendement.

Article 5 undecies

● L’article 5 undecies, introduit à l’initiative du Gouvernement, interdit l’usage de la cigarette électronique dans certains lieux publics, par la création d’un nouvel article L. 3511-7-1 dans le code de la santé publique.

Sont concernés par cette interdiction : les établissements scolaires et plus généralement les établissements d’accueil des mineurs ; les transports collectifs ; les lieux de travail fermés à usage collectif. Des emplacements réservés aux vapoteurs devront être mis à disposition dans les lieux concernés. Leurs modalités d’aménagement, comme du reste les conditions d’application de cet article, sont renvoyées à un décret en Conseil d’État.

On relèvera que l’interdiction ainsi posée n’est pas aussi générale que celle de fumer, compte tenu de l’absence de certitude sur les méfaits sanitaires du vapotage passif. Il s’agit plutôt, comme le soulignait l’exposé sommaire de l’amendement du Gouvernement, d’éviter l’incitation à fumer que peut représenter le geste de vapoter, et plus généralement de « maintenir l’acceptation sociale de l’interdiction de fumer dans les lieux publics ».

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La Commission examine, en discussion commune, les amendements AS1148 de Mme Michèle Delaunay, AS1393 de M. Jean-Louis Touraine et AS1413 du Gouvernement.

Mme Michèle Delaunay. L’usage de la cigarette électronique doit être limité dans les mêmes conditions que celui de la cigarette, car le geste lui-même peut être inducteur.

M. Jean-Pierre Door. Avec votre amendement, qui interdit de simuler l’acte de fumer, on n’aurait plus le droit de faire quoi que ce soit à l’extérieur. Aurai-je encore le droit de porter la main à mon visage ou à la bouche ? Est-ce cela que vous réglementez ? C’est grotesque !

Mme Michèle Delaunay. Je retire mon amendement au profit de celui défendu par le Gouvernement.

L’amendement AS1148 est retiré.

M. Jean-Louis Touraine. L’un des objectifs du programme national de réduction du tabagisme est de protéger les jeunes et d’éviter l’entrée dans le tabagisme. En introduisant l’interdiction de fumer aux abords des enceintes scolaires et sportives, mon amendement contribuerait à préserver les enfants et les adolescents du tabac.

Sachant qu’il y a 32 % de fumeurs chez les 15-19 ans et que la majorité des fumeurs commence à fumer au moment de l’entrée au collège, éviter que les jeunes puissent fumer à proximité des collèges, s’entraînant les uns les autres, et ne plus voir non plus les enseignants leur donner un très mauvais exemple enverrait un bon signal.

Le périmètre visé par cette interdiction serait déterminé par décret en Conseil d’État.

Mme la ministre. L’amendement du Gouvernement tend à encadrer la pratique du vapotage en l’interdisant dans certains lieux à usage collectif.

Je ne reviens pas sur le débat relatif à la pertinence de l’interdiction de la cigarette électronique, car rien ne démontre aujourd’hui que son usage pourrait entraîner des dommages de santé publique collatéraux. En revanche, il est apparu clairement que l’imitation du geste du fumeur constituait un risque de voir se développer ce geste considéré comme valorisant. Par ailleurs, dans un certain nombre de lieux publics, la distance rend parfois difficile de faire la différence entre cigarette et cigarette électronique, notamment dans les transports en commun.

Le Gouvernement a consulté le Conseil d’État, lui demandant sur quels principes pouvait être fondée l’interdiction du vapotage sans qu’il y ait entrave aux libertés individuelles. Dans son avis, qui a été rendu public, le Conseil propose que l’interdiction soit mise en œuvre dans les établissements scolaires et les établissements destinés à l’accueil, à la formation et à l’hébergement des mineurs, dans les moyens de transport collectifs fermés, et sur les lieux de travail fermés et couverts à usage collectif. L’amendement s’en tient à ces préconisations.

M. Gérard Sebaoun. S’agissant des lieux de travail couverts, les grandes entreprises disposent parfois de patios où les salariés peuvent fumer. S’ils sont couverts, sera-t-il interdit d’y vapoter ?

Mme la ministre. Il n’y aura aucun problème dans un patio ouvert, mais cela sera plus difficile pour un lieu couvert.

Mme Sylviane Bulteau. Monsieur Touraine, en prohibant la cigarette dans les lieux où les jeunes rencontrent des adultes qui peuvent discuter avec eux, notamment des méfaits de la cigarette, ne craignez-vous pas qu’ils continuent de fumer mais en s’isolant loin des éducateurs, des adultes ou des parents ?

M. Jean-Louis Touraine. Nous voulons éviter que les jeunes s’agglutinent aux portes des collèges, pour limiter l’effet d’attraction en particulier sur les non-fumeurs. En ce sens, l’amendement ne peut qu’avoir un effet bénéfique. Qu’ils puissent fumer ailleurs, c’est une autre affaire. J’ajoute qu’il n’est pas utile d’attendre de les voir fumer pour leur parler des dangers du tabac. Des cours dispensés par des professionnels sont d’ailleurs prévus à cet effet, qui s’adressent à tous les élèves, qu’ils soient fumeurs ou non.

M. Dominique Tian. Le message de prévention touchera mieux les jeunes s’ils sont visibles à proximité des établissements que s’ils sont obligés de se cacher. En posant un interdit supplémentaire, vous incitez à la transgression qui est le propre des adolescents. En traitant les fumeurs en pestiférés, vous en faites des héros !

M. Olivier Véran, rapporteur. J’étais, à l’origine, favorable à l’amendement de M. Touraine, mais nos échanges m’amènent à réviser mon jugement, car l’interdiction de fumer à proximité des enceintes scolaires et sportives pourrait avoir des conséquences sur le comportement des jeunes. Je suis donc défavorable à l’amendement AS1393 et favorable à l’amendement AS1413 du Gouvernement.

La Commission rejette l’amendement AS1393.

Puis elle adopte l’amendement AS1413.

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Article 5 duodecies

● L’article 5 duodecies, introduit à l’initiative du Gouvernement, interdit à tous les occupants d’un véhicule de fumer en présence d’un enfant de moins de douze ans (nouvel article L. 3511-7-1 du code de la santé publique).

Cette interdiction concernerait donc tous les occupants du véhicule, pas seulement le conducteur. L’âge de douze ans a été retenu car le Gouvernement considère qu’au-delà, la question de l’usage du tabac peut faire l’objet d’une discussion entre enfants et adultes.

Cette mesure forte de lutte contre les ravages du tabagisme passif a déjà été mise en œuvre, depuis 2007, dans plusieurs États d’Australie, du Canada et des États-Unis.

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La Commission examine l’amendement AS1415 du Gouvernement.

Mme la ministre. Cet amendement vise à interdire de fumer dans un véhicule en présence d’un enfant de moins de douze ans. Il s’agit d’une mesure de bon sens pour éviter le tabagisme passif.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis favorable, mais il me semble que la référence de l’article inséré dans le code de la santé publique devrait être rectifiée.

M. Élie Aboud. Le groupe UMP adhère à l’esprit de l’amendement, mais il s’interroge sur les sanctions que vous entendez mettre en place. Surtout, comment pourrez-vous sanctionner un comportement donné dans un lieu privé ? Pourquoi ne pas interdire de fumer au domicile tant que l’on y est ?

Mme la ministre. Les sanctions prises seront celles qui s’appliquent déjà dans les lieux où il est interdit de fumer.

M. Bernard Accoyer. Quelle différence juridique faites-vous entre le domicile et la voiture, les deux étant des lieux privés ?

Mme la ministre. La disposition s’insérera dans le code de la route, qui contient déjà des mesures permettant d’intervenir dans l’espace privé que constitue un véhicule. Elle n’a pas été considérée comme non conforme à la Constitution ou comme attentatoire aux libertés individuelles.

Mme la présidente Catherine Lemorton. De fait, on ne contrôle pas l’alcoolémie des personnes à leur domicile mais on le fait quand elles sont au volant.

M. Jean-Louis Touraine. De même, il est interdit d’utiliser le téléphone portable en voiture.

Madame la ministre, accepteriez-vous de modifier votre amendement en portant de douze à quatorze ans l’âge des mineurs concernés ? Le tabagisme passif est aussi particulièrement dangereux pour les jeunes de treize et quatorze ans, âges auxquels ils sont par ailleurs particulièrement séduits par la cigarette.

Mme la ministre. Je préfère que nous en restions à la rédaction de l’amendement. Il s’agit surtout d’un moyen de faire prendre conscience aux adultes qu’on ne fume pas en présence d’un enfant. La référence à un âge précis compte moins que l’interdiction qui se veut dissuasive.

Par ailleurs, il convient, en effet, de rectifier l’amendement en précisant que l’article additionnel doit être inséré dans le code de la santé publique sous la référence L. 3511-7-2 et non pas L. 3511-7-1.

La Commission adopte l’amendement AS1415 ainsi rectifié.

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Article 5 terdecies

● L’article 5 terdecies, introduit à l’initiative du Gouvernement, assortit d’une sanction le fait de ne pas respecter l’obligation de neutralité du paquet.

L’article L. 3512-2 du code de la santé publique sanctionne les infractions aux règles prévues en matière d’interdiction de vente de certains produits du tabac, d’interdiction de publicité et de teneurs maximales en substances toxiques. Dans la généralité des cas, la peine prévue est une amende de 100 000 euros. Cet article ajoute à la liste des infractions ainsi réprimées le fait de ne pas respecter l’obligation de paquet neutre. L’entrée en vigueur est donc prévue pour le 20 mai 2016.

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La Commission en vient à l’amendement AS1403 du Gouvernement.

Mme la ministre. Cet amendement tend à prévoir une sanction en cas d’infraction aux règles relatives au paquet neutre.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte l’amendement.

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Article 5 quaterdecies

● L’article 5 quaterdecies, introduit à l’initiative du Gouvernement, sanctionne le défaut de remise du rapport exigé par le Sunshine Act, ou le caractère incomplet des données fournies. Le nouvel article L. 3512-2-1 du code de la santé publique punit ces infractions d’une amende de 45 000 euros.

Article 5 quindecies

● L’article 5 quindecies, introduit à l’initiative du Gouvernement, complète le premier alinéa de l’article L. 3512-3 du code de la santé publique, afin de prévoir la responsabilité pénale des personnes morales ne respectant pas le Sunshine Act. Ces personnes pourraient donc se voir appliquer les dispositions du nouvel article L. 3512-2-1.

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La Commission est saisie des amendements AS1412 et AS1411, tous deux du Gouvernement, qui peuvent faire l’objet d’une présentation commune.

Mme la ministre. Il s’agit d’introduire les sanctions pour infraction au Sunshine Act à la française. Le premier amendement concerne les personnes physiques, le second les personnes morales.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte successivement les amendements.

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Article 5 sexdecies

● L’article 5 sexdecies rassemble deux mesures introduites à l’initiative du Gouvernement, pour des raisons légistiques (deux modifications apportées à l’article L. 3512-4 du code de la santé publique).

Le est une mesure de coordination, qui confie aux agents chargés de s’assurer du respect de l’interdiction de fumer le soin de s’assurer du respect de l’interdiction de vapoter.

Le a pour objet d’asseoir les pouvoirs de la police municipale en matière de contrôle des infractions à la législation sur le tabac. Les policiers municipaux et assimilés (gardes-champêtres, agents de surveillance de Paris) ne sont pas mentionnés dans la liste des agents chargés de constater les infractions à l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Seul le règlement les y habilite. Il s’agit ici de porter cette habilitation au niveau législatif, mais aussi de permettre à ces agents de contrôler le respect de l’interdiction de vente aux mineurs (au besoin en demandant la production d’une pièce d’identité). Par coordination, ils seraient également chargés de contrôler le respect de l’interdiction de vapoter. Aucun acte d’enquête ne doit cependant être nécessaire, ces agents n’étant pas officiers de police judiciaire.

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La Commission examine ensuite l’amendement AS1409 du Gouvernement.

Mme la ministre. Celui-ci prévoit que les policiers municipaux pourront constater les infractions à la législation du tabac et produits connexes, en particulier le fait de fumer dans des aires de jeux pour enfants ou en voiture, ou de vapoter dans certains lieux publics. Il s’agit de démultiplier les corps habilités à pratiquer ces contrôles.

M. Bernard Accoyer. Les polices municipales sont déjà débordées en essayant d’assurer la sécurité de nos concitoyens. Cette nouvelle tâche nous paraît superfétatoire.

Suivant l’avis favorable du rapporteur, la Commission adopte l’amendement.

Suivant un avis similaire du rapporteur, elle adopte également l’amendement de coordination AS1414 du Gouvernement.

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Après l’article 5 sexdecies

La Commission est saisie de l’amendement AS1151 de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. La vente au public des produits destinés au sevrage tabagique, non soumis à prescription médicale, doit être autorisée afin que les buralistes puissent s’en saisir.

M. Dominique Tian. Madame Delaunay, vous avez déjà permis que soit accordé un avantage exceptionnel aux propriétaires de bureau de tabac en créant, en leur faveur, une sorte de numerus clausus. Dès lors qu’il sera désormais quasiment impossible d’ouvrir un débit de tabac, la valeur des fonds de commerce va exploser. Et vous voulez maintenant en rajouter ? Vous devriez réfléchir aux effets secondaires des mesures que vous proposez.

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. Les substituts nicotiniques destinés au sevrage tabagique restent des médicaments. Introduire une dérogation signifierait que leur mauvais usage n’aurait pas d’impact sanitaire. Pour la santé et la sécurité des Français, il est plus sage de conserver le monopole pharmaceutique pour tous les produits de santé, au premier titre desquels se rangent les médicaments.

La Commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS194 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Le commerce illicite du tabac nuit aux politiques de lutte contre le tabagisme, mais aussi aux buralistes qui devraient être considérés comme nos alliés dans ce combat. À partir du moment où ils jouent le jeu de la vente légale, nous devrions les protéger. L’amendement propose que l’enregistrement et la traçabilité des données liées aux opérations d’importation et de commercialisation de produits du tabac soient contrôlés par un tiers indépendant. Cette proposition est conforme à la convention-cadre pour la lutte anti-tabac de l’OMS, signée par la France.

M. Dominique Tian. Il est temps que l’on défende les buralistes dont la profession est autorisée par l’État !

M. Olivier Véran, rapporteur. Avis défavorable. L’administration des douanes exerce aujourd’hui le contrôle qu’évoque M. Roumegas. Devons-nous demander à un évaluateur externe d’apprécier le travail des douanes ? Je n’en suis pas certain. Sur quels critères le ferait-il ?

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite l’amendement AS196 de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Il s’agit d’améliorer la traçabilité des produits du tabac et d’établir un reporting afin de lutter contre la fraude.

M. Olivier Véran, rapporteur. L’idée de traquer les éventuels transferts de bénéfices d’un pays à l’autre par les entreprises françaises implantées à l’étranger me plaît. Il semble toutefois difficile d’introduire une disposition aussi importante pour l’ensemble de l’industrie au détour d’un amendement au projet de loi relatif à la santé. Je suis, en conséquence, défavorable à l’amendement.

La Commission rejette l’amendement.

Elle en vient à l’amendement AS159 également de M. Jean-Louis Roumegas.

M. Jean-Louis Roumegas. Chaque augmentation des droits de perception donne lieu à une entente illicite des fabricants qui opèrent un lissage des prix afin d’atténuer les effets de la hausse. L’amendement vise à empêcher ce phénomène.

M. Olivier Véran, rapporteur. Le prix du tabac n’est pas fixé par le Gouvernement, contrairement à ce que laisse entendre le dispositif de votre amendement qui n’est pas très clair. Je crains surtout qu’il ne produise pas l’effet recherché. À défaut d’un retrait, mon avis sera défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Puis elle est saisie de l’amendement AS1088 de M. Arnaud Richard.

M. Arnaud Richard. En février 2014, lors de la présentation du troisième plan cancer, le Président de la République indiquait que l’expérience « nous enseigne que les seules baisses significatives – elles ont été rares – de la consommation de tabac, se sont produites après des augmentations fortes du prix des cigarettes ». Cet amendement propose, en conséquence, de créer un fonds dédié aux actions de lutte contre le tabagisme, ce qui est prévu par le programme national de réduction du tabagisme, et de le financer grâce à une augmentation des taxes sur le tabac.

M. Olivier Véran, rapporteur. D’une façon générale, je demande le retrait des amendements tendant à augmenter la fiscalité sur le tabac. Bien qu’ils visent un objectif de santé publique partagé par tous, ils devraient s’inscrire dans un texte budgétaire, comme le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) que nous examinons tous les ans. Je signale d’ailleurs que le PNTR ne comporte pas de mesures portant augmentation de la fiscalité. À défaut d’un retrait de l’amendement, j’y serai défavorable.

La Commission rejette l’amendement.

Elle examine ensuite, en présentation commune, les amendements AS1152 et AS1153 de Mme Michèle Delaunay.

Mme Michèle Delaunay. M. Richard a eu raison de citer le Président de la République. Seule une augmentation significative et rapide des prix peut entraîner une diminution notable de la consommation, ce que confirme la tribune de l’épidémiologiste Catherine Hill, publiée le mois dernier par le journal Le Monde. En même temps qu’elle introduisait le paquet neutre, l’Australie procédait à cette autre mesure forte qu’est l’augmentation notable du prix.

Par ailleurs, pour avoir consulté sur le sujet, j’affirme qu’une mesure fiscale peut parfaitement être prise en dehors des textes budgétaires lorsqu’elle correspond à l’objet du texte dans laquelle elle est votée. Plusieurs amendements du Gouvernement au projet de loi Macron avaient un caractère fiscal, et personne n’y a rien trouvé à redire parce qu’ils étaient opportuns dans ce texte.

L’amendement AS1152 vise à alourdir la fiscalité sur le tabac ; l’amendement AS1153 vise spécifiquement le tabac à rouler dont le prix pousse les jeunes à la consommation.

M. Bernard Accoyer. Madame la ministre, nous allons clairement vers la prohibition du tabac. Assumez-le ! Avec ces hausses et les mesures que vous proposez, seuls ceux qui ont des moyens pourront continuer de fumer. Dès lors, nous nous interrogeons sur la sincérité de votre discours, vous qui en appelez en permanence à la justice sociale.

M. Olivier Véran, rapporteur. Je suis défavorable aux deux amendements. J’ai déjà dit ce que je pensais d’une évolution de la fiscalité dans un texte non budgétaire. Madame Delaunay, j’appelle par ailleurs votre attention sur le fait qu’en augmentant uniquement les droits proportionnels sans toucher aux droits fixes, vous augmenterez le prix des cigarettes les plus chères, ce qui amènera seulement les consommateurs à acheter des produits meilleur marché. De nombreuses études considèrent que l’effet d’une telle mesure serait neutre.

Mme la ministre. Ne faisons pas dire au Président de la République ce qu’il n’a pas dit. Il a surtout indiqué que les nouvelles augmentations éventuelles devraient être affectées à des politiques de santé publique. Cela nécessiterait l’élaboration d’un fonds spécifique, ce à quoi nous travaillons.

Il est possible d’introduire dans une loi non financière des mesures fiscales, si le Gouvernement le souhaite et non sans avoir obtenu un accord de dérogation au plus haut niveau, validé par le conseil des ministres. L’objectif est de conserver aux lois financières leur spécificité, et d’éviter que soit modifié en permanence l’équilibre des finances publiques, sans pouvoir le maîtriser. Oui, l’augmentation de la fiscalité est un facteur important pour empêcher la diffusion du tabac ; elle l’a été et le sera encore probablement en France. Néanmoins, le programme national de réduction du tabagisme a été élaboré pour être un ensemble cohérent de mesures équilibrées parmi lesquelles ne figurent pas de dispositions fiscales. Dans le cadre de ce projet de loi relatif à la santé, je défends ce PNTR tel que je l’ai présenté au mois de septembre dernier, et je ne souhaite pas l’introduction de mesures fiscales.

La Commission rejette successivement les amendements AS1152 et AS1153.

Elle examine ensuite les amendements AS1154 et AS1155, tous deux de Mme Michèle Delaunay, qui peuvent faire l’objet d’une présentation commune.

Mme Michèle Delaunay. Afin de rester cohérent en matière de lutte contre les ventes illicites et la contrebande, il importe d’harmoniser la fiscalité du tabac applicable à la Corse. Les cigarettes y sont 30 % moins chères que sur le continent ; les cancers du poumon et les décès liés au tabac y sont 30 % plus nombreux.

Suivant l’avis défavorable du rapporteur, la Commission rejette successivement les amendements.

Puis elle en vient à l’amendement AS979 du rapporteur.

M. Olivier Véran, rapporteur. Cet amendement tend à introduire un mécanisme inédit dans ce domaine mais qui existe dans d’autres secteurs. Il consiste à assigner chaque année un taux de décroissance pour la consommation de tabac. Si la décroissance n’était pas constatée en fin d’exercice, une contribution sur le chiffre d’affaires des cigarettiers serait fixée, à lever dans le cadre d’un prochain texte budgétaire, projet de loi de finances ou PLFSS.

Je propose de fixer ce taux à 3 %. Si la baisse de la consommation de tabac constatée est moindre, alors nous aurons une contribution à lever dans le prochain exercice budgétaire, que nous pourrons consacrer au financement des campagnes de prévention contre le tabagisme, devenues rares ces dix dernières années. Celles-ci seraient conduites par l’Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique, créé dans un article ultérieur.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Le dispositif peut être rapproché de la régulation pour les innovations thérapeutiques, que nous avons adoptée dans le PLFSS pour 2015.

Mme la ministre. Nous ne sommes pas exactement dans le même domaine.

Le Gouvernement est défavorable à l’amendement. Comme je l’ai déjà indiqué, nous ne souhaitons pas que ce projet de loi donne lieu à la mise en place de nouvelles taxes. Par ailleurs, nous nous interrogeons sur ce qui serait taxé. Le siège social des entreprises concernées ne se trouvant pas en France, il serait vain de vouloir taxer leur chiffre d’affaires.

M. Arnaud Richard. Si la démarche du rapporteur me paraît innovante, la position de la ministre m’inquiète, car elle renvoie aux calendes grecques les augmentations de taxes et la création d’un fonds. Ce dernier sera-t-il créé dans le prochain PLFSS ?

Mme la ministre. Le fonds ne doit pas nécessairement être créé par la loi ; il peut être identifié au sein du budget de l’État. Pour l’alimenter, nous sommes nombreux à avoir l’idée de mettre à contribution le chiffre d’affaires des fabricants. Mais à partir du moment où les sièges sociaux et les chiffres d’affaires ne sont pas localisés en France, la base de contribution est extrêmement difficile à identifier – pour ceux qui sont en France, elle pourrait être considérée comme confiscatoire au sens que donne à ce terme le Conseil constitutionnel. Nous cherchons à constituer ce fonds au sein du budget de la sécurité sociale et à l’alimenter par des recettes liées au tabac.

M. Olivier Véran, rapporteur. Nous n’envisageons pas de taxer les bénéfices des fabricants ; nous souhaitons prélever une contribution sur le chiffre d’affaires. Dans le dispositif applicable à l’industrie pharmaceutique adopté dans le PLFSS, le taux L s’applique aux laboratoires fussent-ils anglo-saxons ou allemands.

Je relève également que le financement des campagnes de prévention représente des coûts minimes en comparaison d’une évolution de la fiscalité du tabac. D’un côté, on parle d’une vingtaine de millions d’euros, de l’autre, de milliards. Les montants relativement faibles de la contribution ne pèseraient ni sur les ménages ni sur les buralistes.

J’entends néanmoins que le Gouvernement ne souhaite pas de nouvelle mesure fiscale, aussi je retire l’amendement.

L’amendement est retiré.

La Commission est saisie des amendements AS1086 et AS1085, tous deux de M. Arnaud Richard, qui peuvent faire l’objet d’une présentation commune.

M. Arnaud Richard. Ces amendements visent à alourdir les sanctions prévues en cas de fabrication illicite de tabac ou de vente frauduleuse, y compris à distance, pour le premier, et en cas de contrebande pour le second.

M. Olivier Véran, rapporteur. La contrebande de produits dangereux pour la santé est déjà punie de dix ans de prison et d’une amende pouvant atteindre cinq fois la valeur du produit concerné. L’amendement AS1085 porte la peine de prison à vingt ans, et l’amende à cinquante fois la valeur, ce qui paraît excessif. Quant à l’amendement AS1086, il quintuple la peine de prison prévue en cas de fabrication illicite ou de vente à distance. Le trop est peut-être l’ennemi du bien.

Avis défavorable.

M. Arnaud Richard. Je retire les deux amendements.

Les amendements AS1086 et AS1085 sont retirés.

La Commission examine les amendements identiques AS337 de M. Jean-Pierre Door et AS504 de M. Dominique Tian.

M. Jean-Pierre Door. Le marché parallèle du tabac est un véritable fléau contre lequel il faut lutter en renforçant les missions de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude. Celle-ci devra publier un bilan annuel chiffré rendant compte de la réalisation des objectifs de saisie afin que nous soyons régulièrement informés.

Mme Michèle Delaunay. Je rappelle que les buralistes reçoivent tous les ans une compensation de 300 millions d’euros par an, soit la moitié de la somme consacrée au vieillissement.

Mme la présidente Catherine Lemorton. Le versement aux buralistes est inéquitable. Ceux qui ne sont pas touchés par l’existence des marchés parallèles reçoivent les mêmes montants que ceux qui sont les plus exposés : on a vu des chiffres d’affaires dans la Creuse bondir de 143 % alors que, dans les zones frontalières, les buralistes voient les leurs baisser de 15 %. Peut-être les débitants de tabac devraient-ils mieux se répartir ces compensations.

M. Dominique Tian. D’autant qu’en interdisant aux buralistes de s’installer un peu partout, Mme&nbs