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N°1351

 

N°80

ASSEMBLÉE NATIONALE

 

SÉNAT

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

 

SESSION ORDINAIRE 2018 - 2019

Enregistré à la présidence de l’Assemblée nationale

 

Enregistré à la présidence du Sénat

le 25 octobre 2018

 

le 25 octobre 2018

RAPPORT

au nom de

L’OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION

DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES

sur

L’évaluation de l’application de la loi n° 2011-814

du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique

par

M. Jean-François Eliaou, député et Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice


Déposé sur le Bureau de l’Assemblée nationale

par M. Cédric VILLANI,

Premier vice-président de l'Office

 


Déposé sur le Bureau du Sénat

par M. Gérard LONGUET

Président de l’Office

Composition de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques
et technologiques

Président

M. Gérard LONGUET, sénateur

Premier vice-président

M. Cédric VILLANI, député

Vice-présidents

M. Didier BAICHÈRE, député M. Roland COURTEAU, sénateur

M. Patrick HETZEL, député M. Pierre MÉDEVIELLE, sénateur

Mme Huguette TIEGNA, députée Mme Catherine PROCACCIA, sénateur

DÉputés

SÉnateurs

M. Julien AUBERT

M. Didier BAICHÈRE

M. Philippe BOLO

M. Christophe BOUILLON

Mme Émilie CARIOU

M. Claude de GANAY

M. Jean-François ELIAOU

Mme Valéria FAURE-MUNTIAN

M. Jean-Luc FUGIT

M. Thomas GASSILLOUD

Mme Anne GENETET

M. Pierre HENRIET

M. Antoine HERTH

M. Patrick HETZEL

M. Jean-Paul LECOQ

M. Loïc PRUD’HOMME

Mme Huguette TIEGNA

M. Cédric VILLANI

M. Michel AMIEL

M. Jérôme BIGNON

M. Roland COURTEAU

Mme Laure DARCOS

Mme Annie DELMONT-KOROPOULIS

Mme Véronique GUILLOTIN

M. Jean-Marie JANSSENS

M. Bernard JOMIER

Mme Florence LASSARADE

M. Ronan LE GLEUT

M. Gérard LONGUET

M. Rachel MAZUIR

M. Pierre MÉDEVIELLE

M. Pierre OUZOULIAS

M. Stéphane PIEDNOIR

Mme Angèle PRÉVILLE

Mme Catherine PROCACCIA

M. Bruno SIDO

SOMMAIRE

___

Pages

INTRODUCTION 7

I. LES EXAMENS ET LE CONSEIL GÉNÉTIQUES 9

II. LE PRÉLÈVEMENT ET LA GREFFE D’ORGANES 31

III. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION INTRACONJUGALE 43

IV. L’AUTOCONSERVATION DES GAMÈTES 53

V. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION AVEC DON DE GAMÈTES 57

VI. L’EMBRYON HUMAIN IN VITRO 71

VII. LES CELLULES SOUCHES HUMAINES 81

VIII. LES NEUROSCIENCES 95

IX. LA LOI RELATIVE À LA BIOÉTHIQUE ET LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES 103

RECOMMANDATIONS 115

EXAMEN DU RAPPORT PAR L’OFFICE 125

LISTE DES PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURS 169

COMPTES RENDUS DES AUDITIONS 171

INTRODUCTION

Aux termes de son article 47, la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique fait l’objet d’une évaluation de son application par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques.

▪ Les principales dispositions de cette loi visent :

– l’examen des caractéristiques génétiques à finalité médicale, notamment en ce qui concerne l’information de la parentèle du porteur d’une anomalie génétique grave ;

– les greffes d’organes, en particulier l’autorisation du don « croisé » en cas de greffes à partir de donneurs vivants ;

– l’unification du régime juridique applicable aux cellules souches hématopoïétiques, quelle que soit leur origine : moelle osseuse, sang périphérique ou sang de cordon, et l’interdiction de la conservation de cellules du sang de cordon à des fins autologues ;

– la possibilité d’une conservation d’ovocytes en vue de préserver la fertilité, mais assortie d’une condition de don ;

– la pérennisation du principe de l’interdiction de la recherche sur l’embryon assortie de dérogations et l’application de ce même principe aux recherches sur les lignées de cellules souches embryonnaires ;

– les neurosciences et l’imagerie médicale, essentiellement en confiant à l’Agence de la biomédecine une compétence d’information sur les évolutions en ce domaine.

▪ La loi du 7 juillet 2011 a également confirmé, après débat, plusieurs solutions de principe, retenues depuis les premières lois dites de bioéthique adoptées en 1994 et maintenues dans la loi du 6 août 2004 :

– l’anonymat du donneur de gamètes, la loi adoptée ne reprenant pas le dispositif prévu dans le projet initial du gouvernement, qui tendait à admettre une possibilité d’accéder à des informations non identifiantes ou même à l’identité du donneur, avec l’accord de ce dernier ;

– les indications du diagnostic préimplantatoire ;

– l’indication médicale de l’assistance à la procréation ;

– l’interdiction du transfert d’embryon post mortem.

▪ Plusieurs dispositions de la loi du 7 juillet 2011 ont d’ores et déjà fait l’objet d’une révision :

– la loi du 6 août 2013 a substitué un dispositif d’autorisation sous conditions au régime d’interdiction avec dérogations applicables à la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires ;

– la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a précisé les modalités de prise en compte du refus d’un prélèvement d’organes post mortem. Cette même loi a également défini un régime encadrant les recherches biomédicales au titre de l’assistance médicale à la procréation, par renvoi au dispositif protecteur des recherches impliquant la personne humaine.

Tel est le champ de loi du 7 juillet 2011, dont il convient aujourd’hui d’évaluer l’application.

▪ Il s’impose de garder à l’esprit que les interrogations bioéthiques sont la conséquence de l’avancée des connaissances et des réalisations techniques. Par exemple, pas de greffes d’organes sans la maîtrise des traitements immunosuppresseurs. Pas de questionnement sur le don et la conservation d’ovocytes sans la maîtrise de la vitrification de ceux-ci.

Ce constat ne doit être source ni d’un quelconque enthousiasme pour la technologie ni, à l’inverse, d’une diabolisation de l’esprit de recherche et des avancées de la connaissance. En revanche, aucune réflexion bioéthique désireuse d’avoir prise sur le réel ne peut ignorer l’état mouvant des connaissances et des technologies.

Bien sûr, cela ne signifie pas qu’il n’existe pas des principes intangibles. Ils sont au cœur même de l’exercice médical, qui ne se résume pas à un savoir scientifique et pratique. Au-delà de la progression inéluctable des connaissances et des technologies, demeure le respect de l’autonomie du patient, le respect de la bienfaisance à son égard et de son corollaire, la non-malfaisance, enfin le respect de la justice. Le colloque singulier entre le médecin et son patient, même avec l’impact de la pluridisciplinarité dans l’établissement du diagnostic et le choix de la thérapeutique, demeure bien la pierre de touche de l’exercice de la médecine à dimension humaine voire humaniste.

I. LES EXAMENS ET LE CONSEIL GÉNÉTIQUES

BREF RAPPEL DE GÉNÉTIQUE HUMAINE

• La génétique est, au sein de la biologie, la science qui étudie l’hérédité et les gènes. Elle analyse les caractères héréditaires des individus, leur transmission au fil des générations et leurs variations (ou mutations).

• La compréhension de la génétique humaine a progressé très rapidement : en 1944, l’ADN* est identifié comme étant la molécule support de la transmission génétique héréditaire ; en 1953, la structure de la molécule d’ADN est découverte ; en 1956, le nombre des chromosomes de l’être humain est déterminé ; en 1959, les premières maladies chromosomiques sont décrites.

• La cellule est la plus petite unité fonctionnelle du monde vivant. Elle naît, elle vit, elle meurt. Le corps humain en comprend environ 10 000 milliards. Au terme du processus de différenciation qui assigne à chacune d’entre elles une fonction particulière, les cellules forment les organes et les tissus.

• Chaque cellule du corps humain comporte un noyau, qui contient son « programme génétique » et un cytoplasme, qui contient les éléments nutritifs nécessaires à la vie de la cellule.

• Le noyau de chaque cellule somatique renferme l’intégralité de l’information génétique héréditaire de la personne, quel que soit le tissu analysé. Cette information est répartie sur 46 chromosomes (23 paires) et constitue le génome. Les cellules sexuelles ou germinales, ovocytes ou spermatozoïdes, ne contenant que 23 chromosomes fusionnent avec les cellules de l’autre parent biologique au moment de la conception et constituent ainsi une cellule à 46 chromosomes. L’enfant reçoit donc 23 chromosomes de son père et 23 chromosomes de sa mère.

• Chaque chromosome est formé d’une longue molécule complexe : l’ADN, composée d’un enchaînement de 4 séquences chimiques spécifiques, appelées bases ou nucléotides dont la combinaison donne lieu à des milliards de possibilités et qui constituent le support du patrimoine génétique.

• La structure de l’ADN, en double hélice, lui permet de se dupliquer en deux molécules filles, identiques entre elles et identiques à la molécule mère lors du phénomène de réplication qui précède la division cellulaire. Ainsi, l’information génétique n’est jamais perdue et peut se transmettre aux nouvelles générations de cellules somatiques ou germinales.

• La molécule d’ADN peut être comparée à un livre d’instructions écrit à partir de quatre nucléotides : l’adénine (A), la thymine (B), la cytosine (C) et la guanine (G). L’ADN humain est ainsi composé d’une suite de 3,3 milliards de bases, dont l’ordre d’enchaînement (la séquence) est essentiel parce qu’il constitue l’information génétique.

• Au sein de la molécule d’ADN se trouvent des segments particuliers, les gènes. Le génome humain en contient 35 000. Ils peuvent être considérés comme des séries de consignes codées, que la cellule peut lire afin de fabriquer des molécules actives : les protéines (par exemple, des anticorps, des hormones).

• Une protéine est constituée d’une suite d’acides aminés* qui en sont les briques élémentaires. Cette suite est codée par le gène après des processus enzymatiques complexes. À une suite de lettres A, T, C, G de l’ADN correspond une suite d’acides aminés selon le code génétique.

• La séquence de l’ADN constitue ainsi le « véhicule de l’hérédité » en ce sens que tout changement effectué dans sa composition (modification, incorporation ou suppression de nucléotides) a une incidence sur la séquence et donc la fonction de la protéine ainsi codée et, par là, sur l’ensemble de l’organisme. De même que pour l’ordre des lettres qui donne du sens aux mots et aux phrases, de très légères différences dans la séquence des bases de l’ADN peuvent avoir d’importantes conséquences.

• À côté de l’ADN du noyau (nucléaire), il existe, dans le cytoplasme des cellules, une autre catégorie d’ADN : l’ADN mitochondrial. Alors que le premier est transmis pour moitié par chacun des parents biologiques, l’ADN mitochondrial, lui, n’est transmis que par la mère (dans le cytoplasme de l’ovocyte), si bien que toutes les personnes nées d’une même mère disposent du même patrimoine génétique mitochondrial. L’ADN mitochondrial est beaucoup plus petit (37 gènes chez l’homme) et donc moins varié que l’ADN nucléaire, mais il a une grande résistance au temps et se trouve dans des tissus qui n’ont pas d’ADN nucléaire (par exemple, les cheveux).

• Les génomes des êtres humains sont identiques à près de 99 %, le 1 % restant correspondant à des variations génétiques, très importantes du fait de la grande taille de l’ADN et de la multiplicité des combinaisons possibles. On parle de « mutation génétique » dès qu’il y a modification irréversible de la composition de l’ADN d’une cellule, que ce soit à la suite d’une erreur de duplication de l’ADN ou de l’action d’un agent extérieur. Ces mutations peuvent se traduire par la modification ou l’arrêt de la production d’une protéine. Elles peuvent être sans incidence ou au contraire responsables d’une pathologie plus ou moins grave ou, enfin, dans de rares cas, être bénéfiques pour l’organisme. Elles peuvent être transmises aux enfants.

• Les maladies génétiques peuvent prendre plusieurs formes : certaines résultent de la mutation d’un seul gène (on parle de maladies monogéniques) ; d’autres, beaucoup plus fréquentes, sont liées à l’association de plusieurs anomalies génétiques et de facteurs environnementaux (par exemple, le diabète, l’épilepsie, l’asthme). L’altération d’un gène est généralement localisée, mais certaines maladies sont la conséquence de variations du nombre de chromosomes (par exemple, la trisomie 21). Enfin, certaines maladies s’expliquent par des gènes altérés par des substances chimiques toxiques, des rayonnements ou des virus.

• Les principes de la génétique valent pour toutes les formes de vie : virus, bactéries, espèces végétales et animales, dont l’homme. Les outils et les technologies sont plus ou moins facilement transposables d’une espèce à l’autre pour des raisons pratiques, techniques… et éthiques.

* Acide aminé : molécule organique composant les protéines. Il en existe vingt différents.

* ADN : molécule constituée d’un assemblage de nucléotides.

* ARN : molécule chimiquement proche de l’ADN. Dans les cellules, on trouve des molécules d’ARN qui sont des copies partielles de l’ADN et qui servent de support à la synthèse des protéines.

* Phénotype : ensemble des caractères observés chez un individu, par opposition à la composition génétique (le génotype). Le phénotype relève de traits morphologiques, physiologiques, voire comportementaux.

Source : CNIL, Les données génétiques, 2017 et OPECST.

• L’évolution des outils d’examen génétique

La caractéristique des techniques actuelles est de permettre les études sur une partie ou l’intégralité du génome.

Source : Agence de la biomédecine

L’analyse et la méthode utilisée varient selon la structure génétique à étudier et les éventuelles indications médicales.

– Le caryotype permet d’analyser et de quantifier les chromosomes du noyau cellulaire. Après culture des cellules, les chromosomes sont observés au moment de leur division (ou mitose) au microscope. Ils sont classés par paire, leur nombre est vérifié ainsi que leur forme et leur structure. Selon les données de l’Agence de la biomédecine, 62 255 examens de caryotype ont été pratiqués en 2017. La principale indication est celle des « troubles de la reproduction » (68 % des examens, parmi lesquels 96 % aboutissent au constat d’absence d’anomalies), suivie des indications de « déficience intellectuelle, malformation, anomalies du développement » (17 % des examens, parmi lesquels 86 % aboutissent au constat d’absence d’anomalies) ;

– L’hybridation in situ (Fluorescent In Situ Hybridation FISH) permet d’observer une zone spécifique d’un chromosome. Elle est réalisée lorsque les signes cliniques orientent l’examen vers un chromosome précis. Le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine fait état de 14 053 examens de ce type en 2017 pour les indications de « troubles de la reproduction » (44 % des examens, parmi lesquels 83 % concluent à l’absence d’anomalies) et pour des indications de « déficience intellectuelle, malformation, anomalies du développement » (34 % des examens, pour lesquels l’absence d’anomalies est constatée dans 77 % des cas).

En cas de suspicion de mutation d’un gène, le séquençage de l’ADN consiste à « lire » les bases pour repérer les mutations, après amplification de fragments d’ADN en plusieurs millions de copies identiques par la technique de Polymerase Chain Reaction (PCR). Les séquenceurs dits de nouvelle génération (New generation sequencing, NGS) permettent une lecture beaucoup plus rapide et simultanée d’un grand nombre de fragments d’ADN différents amplifiés par PCR. Ainsi il est possible d’obtenir très rapidement la séquence des parties des gènes codants pour les protéines (exomes) des individus. En 2017, environ 65 736 examens par séquenceurs de nouvelles générations ont été réalisés, soit 15,8 % de l’ensemble des analyses du génome. Cette proportion était de 9,3 % en 2015. En 2013, 55 laboratoires utilisaient des séquenceurs de nouvelle génération ; on en comptait 94 en 2017.

En 2017, 388 300 patients ont bénéficié d’analyse de leur ADN, pour 3 133 maladies différentes. Les deux indications d’« hématochromatose de type 1 » et de « thrombophilie non rare » représentent près de 41 % des examens réalisés en 2017. L’Agence de la biomédecine relève que la liste des 50 indications les plus fréquemment réalisées en France le sont pour des maladies multifactorielles pour lesquelles l’analyse porte sur des gènes de susceptibilité et non sur des pathologies héréditaires directement causées par des mutations de gènes, et conclut qu’« Une réflexion globale sur l’intérêt de tels examens devra être menée. À titre d’exemple, 72 224 examens (soit 17,3 % d’entre eux) ont porté sur les gènes HLA, qui sont des gènes de susceptibilité à certaines maladies multifactorielles, en 2017 (hors indication de greffe et de pharmacogénétique). »

Des analyses mixtes des chromosomes et des gènes sont possibles au moyen :

– des puces à ADN (analyse chromosomique par puce à ADN, ACPA, aussi dénommée CGH array) qui permet de repérer des anomalies chromosomiques dix à cent fois plus petites que celles visibles sur un caryotype ou les délétions ou insertions de grands fragments d’ADN. Le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine fait état de 18 000 analyses de ce type en 2017, dont les principales indications sont relatives à la « déficience intellectuelle ou trouble des apprentissages dans un cadre syndromique » (33 % des dossiers rendus dont 20,7 % d’entre eux positifs), la « déficience intellectuelle ou trouble des apprentissages isolés » (19 % des dossiers rendus, dont 16 % d’entre eux positifs) et les « troubles envahissants du développement/Autisme/Épilepsie » (17 % des dossiers rendus dont 12 % d’entre eux positifs) ;

– des séquenceurs de nouvelle génération. Ces analyses permettent de compter le nombre de chromosomes pour mettre en évidence les cas de monosomie (chromosome en moins) ou de trisomie (chromosome en plus). Le séquençage de première génération est le séquençage selon la méthode mise au point par Frederick Sanger, dont la limite est principalement son faible débit et sa lourdeur d’exécution. Le séquençage de nouvelle génération est, lui, réalisé en parallèle et à haut débit. La troisième génération, qui est en développement, tend à permettre le séquençage direct d’une seule molécule d’ADN sans étape d’amplification par PCR.

Les trois étapes du séquençage dit de nouvelle génération

Il est essentiel de distinguer trois étapes : l’acquisition, l’assemblage, l’annotation/interprétation de la séquence.

Acquisition de la séquence : il s’agit de purifier l’ADN de cellules puis de l’amplifier par PCR générant ainsi des fragments d’ADN de taille relativement importante (supérieure à 1 kilobase (kb) généralement). On détermine ensuite automatiquement la séquence de ces fragments d’ADN par des méthodes différant selon les machines et les firmes. L’avancée technique majeure de ces dernières années réside dans la possibilité d’analyser en même temps la séquence de millions de fragments (massive parallel sequencing) appartenant au génome d’un ou de plusieurs individus (chaque individu étant reconnu par un code barre spécifique), ce qui réduit considérablement le temps (et le coût) du séquençage.

Assemblage : cette étape consiste à aligner les séquences de ces fragments d’ADN pour déterminer leur enchaînement, et ainsi reconstruire le génome du ou des individus. On pourrait comparer cette étape à l’assemblage d’un puzzle. Elle est réalisée par des programmes informatiques d’alignement de séquences.

Annotation/Interprétation : il s’agit de rechercher des informations pertinentes dans la séquence obtenue. L’annotation du génome se déroule principalement en deux temps : l’annotation (bio-informatique) et un contrôle « humain » des résultats obtenus. En clinique, il s’agit de repérer les différences entre la séquence obtenue et une séquence de référence ou canonique, et de déterminer la signification de ces différences.

Source : Comité consultatif national d’éthique, avis n° 124, Réflexion éthique sur l’évolution des tests génétiques liée au séquençage de l’ADN humain à très haut débit, 21 janvier 2016 et OPECST.

L’utilisation de plus en plus répandue des techniques de séquençage haut débit, dont le coût a très fortement décru, a pour conséquence la création de masses de données considérables, qu’il faut gérer, stocker et interpréter. Cette partie la plus complexe et coûteuse de ces nouvelles approches nécessite l’implication permanente des bio-informaticiens et des informaticiens et l’utilisation de moyens informatiques, statistiques et mathématiques considérables.

• L’impact de la génétique en médecine

Les domaines d’utilisation de la génétique en médecine sont ceux de la pathologie et de la thérapeutique.

a) En pathologie, le champ ouvert à la génétique est celui :

– des maladies héréditaires pour lesquelles les anomalies d’un seul gène sont suffisantes pour provoquer un état pathologique. Sur environ 2 000 maladies dont le gène responsable a été identifié, plus d’une centaine peuvent être reconnues en raison de leur relative fréquence au moyen de tests génotypiques courants ;

– et celui des maladies multifactorielles liées à l’interaction de plusieurs facteurs génétiques et de facteurs dits environnementaux. Il s’agit de maladies communes comme les maladies cardiovasculaires, les cancers, la maladie d’Alzheimer, la maladie de Crohn, la dégénérescence maculaire liée à l’âge.

« La génomique des cellules cancéreuses a permis d’identifier des listes de gènes, dont il faut maintenant étudier précisément le rôle au niveau du fonctionnement global de la cellule et des tissus au sein desquels la cellule maligne prolifère.

La question centrale qui demeure est la compréhension des liens existant entre génotype et phénotype. Sur des informations génomiques, peut-on prédire l’agressivité de certaines cellules tumorales et leur résistance aux traitements ? Pourquoi différentes signatures moléculaires pour différents cancers ? Pourquoi des gènes d’expression ubiquitaire, comme APC ou BRCA 1, n’ont-ils des incidences que dans certains cancers, en l’occurrence, le cancer du côlon et le cancer du sein, respectivement ? Quelle est l’origine et quelles sont les conséquences de l’hétérogénéité intra-tumorale ? » (Bruno Goud, Daniel Louvard Mettre la cellule au cœur de la recherche contre le cancer, Médecine/science, janvier 2018.)

b) En thérapeutique, la pharmaco-génomique tend à utiliser les connaissances du génome pour la mise au point de nouveaux médicaments, tandis que la pharmacogénétique vise à prendre en compte la variabilité génétique de l’individu dans la réponse aux médicaments.

Dans l’organisme, la réponse du médicament suit trois étapes : le transport et le métabolisme, l’action sur la cible et la réponse de l’organisme. La réponse à certains médicaments varie selon les individus, se mesure et trouve sa base génétique dans le polymorphisme des gènes. Les études pharmacogénétiques peuvent permettre d’anticiper la réponse thérapeutique. Selon le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine, 22 235 personnes ont bénéficié d’un examen de pharmacogénétique en 2017. L’examen le plus réalisé porte sur la toxicité de l’abacavir, médicament utilisé dans le traitement de l’infection par le VIH, la majorité des autres médicaments associés à un examen de pharmacogénétique correspondant à des anticancéreux.

Le Plan d’action France médecine génomique 2025 vise à mettre en œuvre un parcours de soins générique en médecine génomique, commun à tous les patients, quelle que soit leur pathologie (cancers, maladies rares et maladies communes). Le parcours de soins est conçu autour du couple patient/médecin depuis la demande d’examen jusqu’au rendu des conclusions :

▪ Étape 1 : prescription établie par le praticien après dialogue avec son patient et consentement écrit préalable de ce dernier ;

▪ Étape 2 : prélèvement des échantillons ;

▪ Étape 3 : traitement des échantillons pour le séquençage suivi d’une première exploitation fondée sur l’alignement et la comparaison des séquences d’ADN du patient sur un génome de référence pour identifier et qualifier d’éventuelles différences ;

▪ Étape 4 : analyse in silico des données issues des plateformes au moyen d’outils de classification, modélisation et interprétation avec l’intervention d’un expert biologiste qui valide leur signification biologique et physiopathologique ;

▪ Étape 5 : transmission du résultat au médecin prescripteur qui délivre les conclusions à son patient.

Source : Plan France génomique 2025

En ce qui concerne les maladies rares, dont 85 % d’entre elles sont d’origine génétique, l’identification de la mutation à l’origine de la maladie, par séquençage de l’ADN, permet une certitude évitant « l’errance diagnostique », la mise en place d’une prise en charge adaptée au patient ainsi que l’organisation du conseil génétique à la famille, qu’il s’agisse de détection précoce et de prévention pour les sujets porteurs ou qu’il s’agisse, au contraire, de permettre de lever l’inquiétude et la surveillance médicale inappropriée du sujet non porteur.

En ce qui concerne les cancers, l’impact médical le plus important des analyses génétiques tient aux thérapies ciblées : anticorps monoclonaux ou molécules pharmacologiques ciblant des voies biologiques anormalement activées dans les cellules cancéreuses. « Le séquençage de très haut débit pourrait modifier le traitement du cancer, en particulier chez les patients métastatiques/réfractaires au traitement, en provoquant le passage d’une chimiothérapie standardisée spécifique d’une localisation tumorale à une chimiothérapie personnalisée trans-organe. L’autre apport (…) sera de pouvoir identifier, pour chaque cancer, plusieurs mutations actionnables et d’envisager chez le patient une combinaison de thérapies ciblées pour réduire le risque de résistance secondaire » (Plan France génomique 2025).

En ce qui concerne les maladies communes, il s’agit encore de procéder à une caractérisation de leur composant génétique éventuel dans des programmes de recherche qui n’en sont pas encore arrivés au stade de la pratique médicale.

• La prescription des examens et le conseil génétique

Aux termes de l’article R 1131-1 du code de la santé publique, l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne consiste à analyser ses caractéristiques héritées ou acquises à un stade précoce du développement prénatal. Cette analyse a pour objet :

– soit de poser, de confirmer ou d’infirmer le diagnostic d’une maladie à caractère génétique chez une personne ;

– soit de rechercher les caractéristiques d’un ou plusieurs gènes susceptibles d’être à l’origine du développement d’une maladie chez une personne ou les membres de sa famille potentiellement concernés ;

– soit d’adapter la prise en charge médicale d’une personne selon les caractéristiques génétiques.

L’arrêté du 27 mai 2013 définissant les règles de bonnes pratiques applicables à l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales rappelle que l’individu doit rester au centre des préoccupations des acteurs du diagnostic des maladies génétiques. C’est pourquoi l’information, le consentement et les modalités de rendu d’un résultat doivent tenir une place centrale dans la conduite de l’étude génétique. Les examens de génétique ne doivent être prescrits que lorsqu’ils ont une utilité clinique et qu’ils sont souhaités par la personne. Le seul fait que l’examen soit disponible et réalisable ne justifie ni de sa prescription ni de sa réalisation.

Le prescripteur doit être capable de délivrer au demandeur une information préalable complète et compréhensible. Il vérifie notamment que la personne a compris les conséquences potentielles des résultats à la fois pour lui-même et pour sa famille. L’information doit être appropriée, adaptée au degré de maturité de la personne concernée et à son niveau de compréhension. Elle doit notamment porter sur :

– le cadre de l’examen (visée diagnostique, étude familiale, thérapeutique, conseil génétique) ;

– les spécificités de la maladie recherchée (caractéristiques, variabilité d’expression, évolution) ;

– les possibilités de prévention, de traitement, de diagnostic prénatal ;

– les limites des examens génétiques (limites techniques des connaissances et risque de n’obtenir aucun résultat) ;

– le risque éventuel d’identification de caractéristiques génétiques sans relation directe avec la prescription (découvertes incidentes) ;

– la liberté et le droit de chacun de recourir ou non à l’examen et d’en connaître ou non les résultats ;

– les conséquences familiales du résultat de l’examen génétique et l’information de la parentèle. Une information particulière doit être donnée sur le caractère familial des maladies génétiques et des risques pour la famille si le patient garde le silence sur ses propres résultats.

• Le droit de ne pas savoir

Le droit de ne pas savoir recouvre deux aspects : les découvertes incidentes et l’information de la parentèle.

a) Les découvertes incidentes

L’exploration large permise par les nouvelles techniques de séquençage augmente la probabilité de découvertes d’anomalies génétiques qui n’étaient pas recherchées.

Comme le rappelle le Comité consultatif national d’éthique : « l’information génétique donne lieu à une série d’informations de nature et de pertinence différentes. Il y a les informations désirées, pour lesquelles l’examen a été prescrit et sollicité ; il y a les informations pertinentes, mais non sollicitées (incidentes et/ou secondaires) ; il y a les informations disponibles dont la pertinence et l’utilité cliniques ne sont pas encore établies mais qui le seront peut-être à terme. Or, le séquençage à haut-débit, qui lit l’ensemble du génome, générera nécessairement un nombre élevé d’informations non ciblées. Par ailleurs, parmi ces informations, il en est qui ne sont pas strictement individuelles mais familiales, et qui sont donc utiles à l’entourage familial du patient. » (Avis n° 124 du 21 janvier 2016).

L’article 16-10 du code civil prévoit que la personne, informée sur la nature et la finalité de l’examen des caractéristiques génétiques, donne un consentement qui mentionne la finalité de l’examen. Ce consentement est donc exprimé en vue d’une question posée dans un contexte clinique et d’une réponse spécifiquement liée à ce contexte. C’est la raison pour laquelle l’article
L. 1131-1-3 du code de la santé publique habilite logiquement le seul médecin prescripteur de l’examen génétique à communiquer ses résultats à la personne concernée.

Selon l’arrêté précité du 27 mai 2013 relatif aux bonnes pratiques applicables à l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales, il appartient au médecin, s’agissant du rendu des résultats au patient lorsque l’examen génétique conduit à révéler fortuitement d’autres informations que celles recherchées, de déterminer, au cas par cas et dans le cadre du colloque singulier avec son patient, la conduite à tenir, étant entendu que le droit en vigueur, pour protéger le patient d’informations inutiles, angoissantes ou dont la révélation n’est pas désirée, n’est pas en faveur de la transmission d’informations autres que celle initialement recherchée et pour laquelle le patient a consenti à la réalisation de l’examen.

La formalisation écrite du consentement est requise pour une analyse génétique constitutionnelle portant sur les caractéristiques héréditaires d’une personne. Elle ne l’est pas pour une analyse génétique somatique, par exemple portant sur les gènes des cellules tumorales en vue du diagnostic et de l’adaptation des traitements aux caractéristiques de la tumeur. Or, de la même façon, une analyse génétique somatique peut conduire à révéler incidemment la présence d’anomalie(s) génétique(s) ou de gène(s) de prédisposition présent(s) dans toutes les cellules saines de l’organisme du patient (donc de nature constitutionnelle) sans lien direct avec la pathologie ayant motivé la prescription et la réalisation de l’analyse.

La question se pose donc d’une adaptation éventuelle du régime du consentement en cas d’examen génétique somatique, dès lors que l’analyse tumorale peut apporter incidemment des informations de nature constitutionnelle.

Dans son avis n° 124 du 21 janvier 2016, le Comité consultatif national d’éthique doutait du sens que pourrait avoir la connaissance d’une prédiction ou d’un risque génétique qui ne conduit à aucune proposition thérapeutique.

Dans son étude du 28 juillet 2018, le Conseil d’État, fait également sienne la conclusion selon laquelle ne doivent en principe être communiquées aux patients que les informations ayant une valeur informative scientifiquement avérée et un intérêt médical. Le Conseil d’État considère qu’une telle approche ne nécessite pas de modification législative.

b) L’information de la parentèle

La loi du 7 juillet 2011 oblige à informer le patient des risques qu’un silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés si une anomalie génétique grave, dont les conséquences sont susceptibles de mesures de prévention, y compris de conseil génétique, et de soins, est diagnostiquée. La personne est tenue d’informer les membres de sa famille potentiellement concernés. Si la personne a demandé à être tenue dans l’ignorance du diagnostic, elle peut soit informer elle-même en remettant « un document rédigé de manière loyale, claire et appropriée » aux personnes concernées ou bien en demandant au médecin prescripteur de procéder à cette information (article L. 1131-1-2 du code de la santé publique).

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine a fait état de difficultés rencontrées par les médecins dans la mise en œuvre de l’information de la parentèle, en raison de la chronologie prévue, notamment pour le recueil de la liste et des coordonnées des personnes potentiellement concernées à un stade où les modalités de transmission de la maladie sont souvent inconnues.

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Recommandations

Votre rapporteur fait siennes les conclusions de l’étude du Conseil d’État du 28 juin 2018 et des avis n° 124 du 21 janvier 2016 et n° 129 du 18 septembre 2018 du Comité national consultatif d’éthique. Ne devraient être communiquées aux patients que les informations portant sur les caractéristiques génétiques relevant du motif de la consultation et de l’objet de la prescription, ainsi que la réalisation de l’analyse génétique, qu’elle soit de nature constitutionnelle (ce qui est le cas actuellement) ou somatique (ce qui n’est pas le cas actuellement).

L’information délivrée au patient doit être particulièrement explicite quand l’analyse génétique porte sur plusieurs gènes pouvant participer à des degrés divers à la causalité de la pathologie considérée.

Votre rapporteur est réservé quant à la réalisation d’analyses des caractéristiques génétiques des personnes dans le but d’établir un « profil génétique » comportant un panel de gènes dont les mutations connues sont directement responsables de maladies monogéniques héréditaires. Ce type de pratique, d’une part, serait en désaccord avec le principe consistant à délivrer au patient uniquement les informations sur les caractéristiques génétiques en lien avec la pathologie ayant motivé la consultation médicale, d’autre part, pourrait instituer une inégalité si l’analyse de ce panel de mutations n’était pas autorisée pour la population générale.

Votre rapporteur est opposé à la réalisation d’analyses génétiques dans le but d’établir un « profil génétique de prédisposition (ou de prédiction) » portant sur une liste, d’ailleurs non exhaustive par nature, de gènes de susceptibilité ou de prédisposition associés à des maladies multifactorielles pour lesquelles le composant génétique joue un rôle partiel dans la survenue de la maladie. Un cas particulier qu’il est nécessaire de mettre à part est l’analyse des gènes BRCA 1 et BRCA 2 associés à une susceptibilité accrue à la survenue de cancers du sein et de l’ovaire chez les parentes des patientes porteuses de ces pathologies.

Votre rapporteure estime envisageable de réexaminer la notion de finalité de l’examen génétique pour permettre l’information du patient sur une anomalie génétique découverte incidemment, dès lors qu’elle pourrait faire l’objet de mesures de prévention ou de soins, tout en respectant le droit de ne pas savoir.

Vos rapporteurs insistent sur la nécessité que les analyses portant sur les caractéristiques génétiques des personnes soient prescrites par un médecin généticien agréé, que celles-ci soient réalisées dans des laboratoires et structures techniques accrédités et que les résultats de ces analyses soient communiqués aux patients, qui devront faire l’objet d’un suivi, dans le cadre d’un environnement pluridisciplinaire (médecin généticien, conseiller en génétique, psychologue, médecins spécialistes…).

Enfin, vos rapporteurs soulignent l’absolue nécessité de maintenir un encadrement très strict de l’accessibilité aux données génétiques, qu’elles soient de nature constitutionnelle ou somatique. Aucune discrimination d’une personne sur la base de ses caractéristiques génomiques ou génétiques ne saurait être tolérée notamment, mais pas seulement, dans les domaines de l’assurance ou de la vie professionnelle.

• Les examens génétiques à des fins diagnostiques sur une personne décédée

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine souligne que l’accès aux caractéristiques génétiques d’une personne après son décès n’est possible que si cette personne a donné préalablement son autorisation. Cela peut faire obstacle à des diagnostics post mortem, notamment dans le cas de maladies cardiaques génétiques, causes de mort subite de sujets jeunes.

Le Sénat a adopté, en première lecture, une proposition de loi permettant la réalisation de tels examens à la demande d’un membre de la famille potentiellement concerné, en l’absence d’opposition exprimée de son vivant par la personne décédée. Ces examens seraient effectués à des fins médicales dans l’intérêt des ascendants, descendants et collatéraux de cette personne et sur la prescription d’un médecin qualifié en génétique.

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Recommandations

Votre rapporteure a approuvé la proposition de loi sénatoriale le prévoyant lors de son examen par le Sénat.

Votre rapporteur n’est pas défavorable à cette proposition de loi adoptée en première lecture par le Sénat et reprise par le Comité consultatif national d’éthique dans son avis n° 129 du 18 septembre 2018. La question de la source cellulaire à partir de laquelle l’ADN serait extrait pour la réalisation de l’analyse génétique reste posée : cellules stockées avant le décès de la personne ? Cellules prélevées lors d’une éventuelle autopsie ? Dans tous les cas, une réflexion sur l’éventualité d’une absence de consentement de la personne décédée doit être menée.

• Les tests à des fins de recherche scientifique

Les chercheurs ont fait état d’interrogations quant à l’utilisation secondaire d’échantillons biologiques pour l’examen des caractéristiques génétiques à des fins de recherche scientifique.

L’article 16-10 du code civil, issu de la loi du 29 juillet 1994, a fixé le régime de l’examen en vue de l’étude génétique des caractéristiques d’une personne en retenant, comme il a été rappelé précédemment :

– une finalité restreinte : uniquement médicale ou de recherche scientifique ;

– et un régime de consentement exprès préalablement à la réalisation de l’étude.

La loi du 1er juillet 1994 relative au traitement des données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé (l’une des lois dites de bioéthique de 1994) a complété la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 en créant un chapitre consacré aux traitements informatisés de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé. Au sein de ce nouveau chapitre, le dispositif prévoyait l’obligation de recueillir le consentement éclairé et exprès des personnes préalablement à la mise en œuvre d’un traitement automatisé de données ayant pour fin la recherche dans le domaine médical, dans le cas où cette recherche nécessite le recueil de prélèvements biologiques identifiants.

La loi du 6 août 2004 a complété le régime juridique des prélèvements d’éléments du corps humain ou de collecte de ses tissus (régime de consentement préalable) prévu à l’article L. 1211-2 du code de la santé publique, en encadrant juridiquement l’utilisation en vue d’une fin médicale ou scientifique autre que celle pour laquelle les éléments ou produits ont été prélevés ou collectés. Le régime juridique ainsi prévu est fondé non plus sur le principe de l’autorisation expresse mais sur la possible opposition exprimée par la personne préalablement informée de cette nouvelle finalité.

Dans son étude du 6 mai 2009 préparatoire à la révision de la loi de bioéthique de 2004, le Conseil d’État avait constaté que les dispositions précitées de l’article L. 1211-2 du code de la santé publique n’étaient pas applicables dans le cas d’une utilisation ultérieure portant sur les caractéristiques génétiques des éléments conservés, utilisation qui demeurait soumise aux dispositions de l’article 16-10 du code civil, de l’article L. 1131-1 du code de la santé publique (régime du consentement exprès préalable) et à l’exigence particulière du consentement pour le traitement automatisé de données dans le cas d’utilisation de prélèvements biologiques identifiants (loi Informatique et libertés).

Eu égard aux conséquences dommageables d’une telle situation pour la recherche, le Conseil d’État avait alors suggéré d’instituer un régime propre à l’utilisation ultérieure des éléments portant sur les caractéristiques génétiques des éléments conservés : régime d’information avec possibilité d’opposition auquel il ne pourrait être dérogé qu’en cas d’impossibilité de retrouver les personnes concernées (décès par exemple), marqué par l’interdiction de recueillir des données génétiques permettant d’identifier les donneurs à leur insu, et fixation de modalités d’informations appropriées dans le cas où les résultats de la recherche devraient être portés à la connaissance des intéressés. Il s’agissait ainsi de transposer l’article L. 1211-2 du code de la santé publique. Concernant le traitement automatisé des données, le Conseil d’État recommandait de ne déroger à l’exigence de consentement exprès qu’en cas de recherche ne permettant pas d’obtenir des données à caractère identifiant sur les personnes concernées.

Cette suggestion du Conseil d’État n’a pas trouvé sa traduction juridique dans la loi du 7 juillet 2011, mais dans la loi du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine (dite Loi Jardé). Cette loi a inséré dans le code de la santé publique l’article L. 1131-1-1 aux termes duquel : « Par dérogation à l’article 16-10 du code civil et au premier alinéa de l’article L. 1131-1 [du code de la santé publique], l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne à des fins de recherche scientifique peut être réalisé à partir d’éléments du corps de cette personne à d’autres fins lorsque cette personne, dûment informée de ce projet de recherche, n’a pas exprimé son opposition. (…) Il peut être dérogé à l’obligation d’information (…) lorsque la personne concernée ne peut pas être retrouvée (…). Le présent article n’est pas applicable aux recherches dont les résultats sont susceptibles de permettre la levée de l’anonymat des personnes concernées ».

La Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) semble avoir considéré que l’interprétation selon laquelle le consentement ne serait désormais requis qu’en cas de recueil, à des fins de recherche, d’un nouvel échantillon ne va pas de soi et que les dispositions de l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique doivent être interprétées conformément à la Loi Informatique et libertés qui prévoit un consentement éclairé et exprès avant tout recueil de prélèvements biologiques identifiants (CNIL, Les données génétiques, La documentation française 2017, p. 115 et 116).

Une telle interprétation contredisait celle figurant dans les travaux préparatoires à la loi du 5 mars 2012 et celle du Conseil d’État dans son étude de 2009.

La loi du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles a expressément prévu que pour les recherches réalisées en application de l’article L. 1131-1-1 du code de la santé publique, le principe du consentement préalable ne s’applique plus.

En l’état, la Commission nationale de l’Informatique et des libertés ne disposerait plus du fondement juridique qu’elle retenait pour restreindre la portée du régime dérogatoire prévu à l’article L. 1311-1-1 du code de la santé publique, dans le cas des traitements automatisés de données ayant pour fin la recherche dans le domaine médical.

Une telle interprétation nécessaire à l’utilisation secondaire d’échantillons biologiques pour l’examen des caractéristiques génétiques à des fins de recherche scientifique nécessiterait, en tant que de besoin, d’être confirmée.

• Les tests en accès libre

Les tests en libre accès réalisés pour convenance personnelle (direct to consumer genetic testing), en particulier ceux accessibles au moyen d’Internet, peuvent être des tests généalogiques, des tests de paternité et des tests de susceptibilité d’être atteint d’une maladie particulière.

La loi du 4 août 2004 relative à la bioéthique prohibe le recours aux tests génétiques à des fins autres que médicales ou de recherche scientifique. La prohibition de principe figure à l’article 16-10 du code civil. La loi du 7 juillet 2011 n’a pas modifié cette interdiction de principe, ni la sanction pénale de sa méconnaissance.

Dès avant les travaux préparatoires de la loi du 7 juillet 2011, l’étude du Conseil d’État réalisée en 2009 appelait à un encadrement rigoureux des tests génétiques commercialisés sur Internet avec un régime d’autorisation de leur mise sur le marché similaire à celui applicable aux médicaments et l’élaboration d’un référentiel de qualité. Plus lucidement peut-être, l’Académie nationale de médecine constatait, dans le rapport de son groupe de travail sur la diffusion et la validation des tests génétiques en France, présenté le 8 décembre 2009, que : « les progrès techniques en génétique, la diminution du coût des examens, les facilités de communication et le désir croissant des individus de mieux connaître leurs origines et leur avenir font qu’il est illusoire de s’opposer à la diffusion des tests génétiques et à un marché en pleine expansion. »

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État, prenant acte d’une telle banalisation, retient l’alternative suivante :

– soit le maintien de l’interdit pour des motifs tenant à l’importance symbolique de l’interdit, « plus que par son effectivité », ainsi que pour empêcher les individus de se prévaloir d’éventuels droits fondés sur les résultats de ces tests ;

– soit la levée de l’interdit pour des motifs pratiques tenant à l’ineffectivité de celui-ci et à raison de l’autonomie de la personne d’où il ressort que : « rien ne s’oppose à ce qu’un individu (…) puisse avoir accès à ses caractéristiques génétiques si tel est son souhait ». Pour le Conseil d’État, une telle levée emporterait le caractère commercial du contrat conclu entre le client et le prestataire, l’application des règles de protection des données à caractère personnel du lieu de stockage des données, l’application du régime applicables aux dispositifs médicaux in vitro pour les tests à finalité médicale.

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Recommandations

Vos rapporteurs sont favorables au maintien de l’interdit du libre accès aux analyses génétiques pour la population générale, tout en reconnaissant son manque d’effectivité et la facilité avec laquelle ces tests peuvent être réalisés. Ils soulignent également l’incohérence de telles pratiques, si elles étaient autorisées, eu égard à l’absence d’encadrement, de contrôle de la qualité des tests génétiques et de règles de protection des données personnelles, alors que ceux pratiqués dans le cadre médical ou scientifique exigent un encadrement strict et l’intervention de professionnels qualifiés.

• Le conseil génétique prénatal

Les maladies chromosomiques ont pour origine des aberrations numériques (aussi appelées aneuploïdies) en raison d’une disjonction anormale des chromosomes durant la division des cellules germinales (méiose). La plupart du temps, les aneuploïdies entraînent la mort avant la naissance, sauf, par exemple, dans certains cas comme la trisomie 21, aneuploïdie non létale la plus connue.

Les anomalies chromosomiques structurales correspondent à des variations par rapport à la structure normale des chromosomes : la perte (délétion) ou le dédoublement (duplication) d’un segment de chromosome ; l’introduction (insertion) d’une séquence d’ADN dans un fragment de chromosome ; l’inversion d’un fragment de chromosome ; l’échange partiel de chromosomes non homologues (translocation).

Les maladies héréditaires monogéniques recouvrent :

– les maladies autosomiques récessives : les deux parents du couple sont hétérozygotes pour la maladie (ils possèdent un allèle1 muté et un allèle normal). Le risque, pour l’enfant, d’hériter de deux allèles mutés et d’être atteint de la maladie est de 25 %. La mucoviscidose ou l’amyotrophie spinale infantile sont des maladies de ce type ;

– les maladies autosomiques dominantes : pour les porteurs, le risque de transmettre le gène muté à leurs enfants atteint 50 %. La dystrophie myotonique ou les maladies neurodégénératives comme la maladie de Huntington sont des exemples de ces maladies ;

– les maladies récessives liées au chromosome X : les mutations génétiques récessives localisées sur le chromosome X affectent les hommes et les jeunes garçons, les femmes et les jeunes filles étant des porteurs sains, parce qu’elles possèdent deux chromosomes X. Pour elles, le risque de transmettre la mutation à leurs enfants est de 50 %, les garçons étant atteints de la maladie et les filles « porteurs sains ». Les hommes atteints de maladie récessive liée au chromosome X ne peuvent transmettre la mutation qu’à leurs filles. Les jeunes garçons souffrant d’une maladie récessive létale liée au chromosome X meurent avant d’atteindre l’âge de se reproduire. Les maladies de ce type se transmettent par les femmes ou résultent de mutation spontanée. La dystrophie musculaire de Duchenne ou la myopathie myotubulaire sont des maladies de ce type.

Pour détecter une maladie héréditaire monogénique, il faut diagnostiquer la mutation du gène responsable chez les parents.

• Le diagnostic préconceptionnel généralisé

La diminution du coût et des délais de réalisation des examens génétiques conduit à envisager la possibilité pour des couples, avant de concevoir un enfant, de réaliser un test génétique pour rechercher si chacun des partenaires est porteur ou non d’une ou plusieurs mutations pathogènes sur un ou plusieurs gènes donnés et dont la combinaison entraînerait la transmission, selon un mode récessif, à la descendance, d’une maladie monogénique, grave et incurable au moment du diagnostic. La seule solution alternative serait alors l’interruption thérapeutique de grossesse.

Ce dépistage généralisé, réalisé a priori, n’est pas autorisé en France, restant prescrit, dans le cadre du conseil génétique, aux seuls couples pour lesquels une telle maladie a été diagnostiquée dans la famille.

Le Comité consultatif national d’éthique a évoqué à deux reprises, dans ses avis n° 120 du 25 avril 2013 et n° 124 du 21 janvier 2016, la perspective d’une telle généralisation.

Dans le deuxième avis précité, le Comité consultatif national d’éthique a donné des exemples d’offres de diagnostic préconceptionnel en accès direct au consommateur. Il concluait : « dans l’état actuel des réflexions se pose donc non plus la possibilité de proposer des tests préconceptionnels car ils sont déjà pratiqués, mais plutôt la question des conditions de leur réalisation ».

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État, s’il n’a pas identifié d’obstacle conventionnel ou constitutionnel de principe à l’instauration d’un tel diagnostic, estime son déploiement injustifié au regard des risques potentiels de catégorisation des parents y ayant recours ou de stigmatisation de ceux qui n’y auraient pas recours. En outre, les couples ont la possibilité de réaliser des tests génétiques en présence de signes d’appel.

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Recommandations

Vos rapporteurs ne sont pas favorables à un tel diagnostic, reprenant à leur compte l’avis du Conseil d’État, dans son étude du 28 juin 2018.

Ils posent également la question du nombre de gènes étudiés : ceux responsables des pathologies héréditaires les plus fréquentes ? Ou bien l’ensemble des gènes connus pour lesquels une mutation pathogène a été démontrée (alors que plus de 2 000 maladies monogéniques sont recensées) ?

Se pose également les questions de la prise en charge financière, des conditions de réalisation de ces analyses et de l’encadrement médical indispensable exigeant des ressources importantes.

• Le diagnostic préimplantatoire

Le diagnostic préimplantatoire consiste à analyser les cellules d’un embryon in vitro (donc à un stade très précoce), conçu après fécondation in vitro afin de sélectionner, parce qu’il ne présente pas la maladie héréditaire préalablement recherchée, l’embryon destiné à être implanté.

Autorisé, à titre exceptionnel, depuis la loi du 29 juillet 1994, sa finalité est strictement définie :

– soit le couple a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ; soit il a déjà donné naissance à un enfant porteur de ce type de pathologie. Dans ce cas, le diagnostic préimplantatoire permet aux parents d’éviter de recourir au diagnostic prénatal conduisant à une interruption thérapeutique de grossesse. En 2015, 582 prescriptions ont été réalisées sur 766 demandes ;

– le couple a donné naissance à un enfant atteint d’une maladie d’une particulière gravité pour laquelle l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques constitue une thérapeutique curative. Dans ce cas, la sélection des embryons permet de retenir et d’implanter celui qui présente avec l’enfant malade une compatibilité HLA totale et dont les cellules souches hématopoïétiques, prélevées à partir soit du sang placentaire, soit de la moelle osseuse après la naissance de l’enfant, donneront la possibilité de soigner de façon définitive l’enfant du couple atteint de la maladie. Cette pratique du DPI-HLA, dit également du « bébé médicament » ou plus élégamment « bébé double espoir » est autorisée, après une expérimentation prévue dans la loi du 6 août 2014, par la loi du 7 juillet 2011. Dans les faits, elle n’est plus réalisée en France depuis 2014.

Pour la femme, le diagnostic préimplantatoire impose toutes les contraintes de la fécondation in vitro, dont la stimulation ovarienne.

La réalisation du diagnostic préimplantatoire consiste, trois jours après la fécondation, à perforer l’embryon composé de six à dix cellules pour en prélever une ou deux. Cela n’affecte pas la suite du développement de l’embryon en l’état des connaissances. L’examen des mutations génétiques se fait nécessairement dans un temps très court, sur un matériau en très faible quantité, avant d’implanter l’embryon indemne.

En 2016, les centres autorisés à pratiquer le diagnostic préimplantatoire ont accepté 694 demandes sur les 918 présentées. Les motifs de refus sont d’abord la difficulté ou l’impossibilité de mettre en œuvre l’assistance médicale à la procréation (50,4 % des refus), suivis par l’absence d’indication du diagnostic (22,8 %). 199 enfants sont nés vivants, issus de 180 accouchements après un diagnostic préimplantatoire.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine mentionne la demande de certains professionnels d’étendre les indications du diagnostic préimplantatoire à la recherche concomitante de certaines aneuploïdies (DPI-A) chez l’embryon, responsables d’échecs d’implantation utérine ou d’anomalies du développement embryonnaire et de fausses couches. Pour d’autres professionnels, l’absence de données scientifiques suffisamment fortes pour démontrer l’intérêt médical d’une telle extension, quelle qu’en soit l’indication, ne la justifie aucunement.

Une autre approche pourrait consister à mener une étude biomédicale pour apprécier les effets du diagnostic des aneuploïdies rendant l’embryon non viable, afin d’éviter les échecs répétés d’implantation de l’embryon.

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Recommandations

Votre rapporteur est favorable à la réalisation d’études biomédicales préalablement à une éventuelle modification législative. Au cours de celles-ci, certains paramètres devraient être pris en considération tels que l’innocuité pour l’embryon de l’élargissement du DPI au DPI-A (besoin d’un nombre de cellules garantissant l’obtention de résultats informatifs incompatible avec la survie de l’embryon ; durée de réalisation de la recherche de mutations concomitamment à celle d’aneuploïdies risquant d’imposer une vitrification de l’embryon et ses risques inhérents d’échec de grossesse ultérieure) et médico-économique.

Votre rapporteure est favorable à l’élargissement du DPI au DPI-A.

Vos rapporteurs sont défavorables au maintien dans la loi du DPI-HLA compte tenu du questionnement éthique qu’il pose, des difficultés techniques qu’il sous-tend. En tout état de cause, cette pratique n’existe plus en France depuis 2014.

• Le diagnostic prénatal non invasif

Aux termes de l’article L. 2131-1 du code de la santé publique, le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité.

Toute femme enceinte reçoit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d’imagerie permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement de sa grossesse ou soit porteur d’une maladie grave et incurable au moment du diagnostic.

À compter des années 1970, les femmes enceintes ont eu la possibilité d’un dépistage génétique prénatal. L’indication pour un test diagnostique génétique invasif (amniocentèse) était un âge supérieur à 35 ans, en relation avec l’augmentation, à partir de cet âge, du risque de naissance d’un enfant atteint de trisomie 21.

Depuis le début des années 1990, le test du premier trimestre non invasif de la morphologie du fœtus et l’analyse de marqueurs biochimiques dans le sang de la mère permettent d’augmenter le taux de détection des anomalies en réduisant le nombre de tests diagnostiques invasifs (amniocentèse, choriocentèse). En outre, les malformations fœtales graves peuvent être dépistées au premier trimestre, une échographie faisant partie de ce test. La valeur prédictive du test du premier trimestre restant assez faible, un grand nombre de tests diagnostiques génétiques invasifs demeurent cependant nécessaires.

Depuis 2010, l’évolution des techniques a offert la possibilité de pratiquer un examen génétique non invasif, pour le dépistage prénatal des aneuploïdies (par exemple, la trisomie 21).

Environ 10 % de l’ADN libre circulant dans le plasma maternel est d’origine fœtale. Le test génétique fœtal sur le sang maternel, basé sur le séquençage de l’ADN fœtal, rend possible un test pouvant être effectué à partir de la dixième semaine de grossesse.

Si ce test ne peut être considéré comme un test diagnostique, en raison de ses faux positifs structurels, il ne rend plus nécessaire, comme deuxième test de dépistage, les tests diagnostiques génétiques invasifs chez les femmes avec un résultat normal au test non invasif. En revanche, si ce test non invasif montre la présence d’aneuploïdie, il devra être confirmé par une amniocentèse ou une choriocentèse.

Par la combinaison du test du premier trimestre et du test non invasif, une valeur prédictive positive d’environ 99 % peut être atteinte : il s’agira dans 99 cas sur 100 réellement d’un diagnostic de trisomie 21 chez le fœtus.

La fiabilité de la détection prénatale des trisomies 21, 18 et 13 est donc améliorée, ce qui permet de réduire le nombre de tests génétiques invasifs, et en conséquence le nombre de fausses couches.

Le décret du 5 mai 2017 a ajouté ce test à la liste des examens de diagnostic prénatal. La Haute autorité de santé a recommandé qu’il soit proposé à toutes les femmes dont la probabilité d’attendre un enfant trisomique est comprise entre 1/51 et 1/1000.

S’agissant de sa généralisation, dans son avis du n° 120 du 25 avril 2013, le Comité consultatif national d’éthique recommande d’autoriser le dépistage des seules maladies d’une particulière gravité. Plus on augmenterait le nombre de tests à partir d’un prélèvement, plus on risquerait une augmentation proportionnelle du nombre de faux positifs. En conséquence, un grand nombre de femmes enceintes devraient subir un examen invasif afin de vérifier le résultat obtenu sur le sang maternel, au rebours de la justification initiale insistant sur la possibilité d’éviter les tests diagnostiques invasifs.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État considère que l’utilisation du diagnostic prénatal pour dépister les anomalies d’ores et déjà recherchées avec les techniques existantes apparaît légitime, la liberté du couple de choisir de recourir ou non à ce diagnostic devant cependant être garantie.

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Recommandations

Vos rapporteurs n’émettent aucun commentaire particulier.

II. LE PRÉLÈVEMENT ET LA GREFFE D’ORGANES

Jusqu’à une période encore proche, le cadavre humain, hormis les impératifs de respect dû aux morts, n’avait pas en médecine d’usage légitimant sa sauvegarde, sauf dans les cas, assez peu nombreux, de la dissection comme élément de formation des médecins et chirurgiens.

Première innovation : les médicaments immunosuppresseurs, qui bloquent le rejet, par le corps, des organes et tissus transplantés, ont permis de faire des greffes un traitement efficace pour certains malades. Les phénomènes de rejet de l’organe transplanté sont de mieux en mieux maîtrisés. En 2016, plus de 59 000 personnes étaient, en France, porteuses d’un greffon fonctionnel.

Deuxième innovation : les progrès techniques ont permis le prélèvement d’organes à cœur arrêté. Longtemps, les organes n’ont été prélevés que sur des personnes dont la fonction hémodynamique avait pu être artificiellement conservée. L’arrêt du cœur, stoppant l’irrigation des organes par le sang et les privant d’un apport en oxygène et en nutriments, rendait toute greffe impossible. Aujourd’hui, des procédés de sauvegarde des organes sont mis en œuvre dans les minutes qui suivent le décès.

Les innovations techniques : les machines à perfusion

D’excellents résultats français ont été rapportés avec des machines à perfusion où le rein, au lieu d’être simplement conservé dans le froid, est perfusé et irrigué par une solution protectrice.

L’industrialisation et le transport possible de ces machines ont relancé leur utilisation et la France est pour le rein plutôt leader, grâce à un programme national définissant les indications du recours à ces machines et dont les premiers résultats publiés sont encourageants.

Il est désormais démontré que la machine à perfusion permet d’améliorer la reprise de la fonction et la survie à un an des greffons sur donneur décédé (mort encéphalique ou décédé après arrêt cardiaque), par rapport à une simple conservation à froid. Par ailleurs, la machine à perfusion paraît être le seul outil qui permette la sélection des greffons et l’évaluation de leur viabilité à partir des paramètres de perfusion (débit, pression de perfusion, index de résistance et pH de l’effluent veineux, biomarqueurs ou taux de lactate), permettant ainsi d’écarter précocement de la greffe des organes destinés à ne pas fonctionner. À l’inverse, en cas de greffons prélevés sur des donneurs jugés non optimaux, le recours à la machine à perfusion permet d’augmenter le taux de greffons prélevés et finalement greffés, grâce aux effets bénéfiques de la perfusion dynamique, mais aussi grâce à la présence d’indicateurs de viabilité rassurants pour l’équipe médicale.

Le concept de perfusion ex vivo, désormais établi comme efficace en greffe rénale, est en train d’être développé pour les organes thoraciques, en particuliers pour les poumons.

Source : Agence de la biomédecine, rapport d’information sur le développement des connaissances et des techniques, décembre 2017.

Comme le rappelle le plan 2017-2021 pour la greffe d’organes et de tissus, la greffe d’organes reste le traitement de dernier recours en cas de défaillance terminale d’un organe vital (poumon, foie, cœur, intestin, pancréas). Par exemple, la greffe constitue, en termes de coût/efficacité, le traitement de suppléance procurant la meilleure qualité de vie pour un patient en insuffisance rénale chronique terminale.

Créée par la loi du 6 août 2004, l’Agence de la biomédecine a succédé à l’Établissement français des greffes en tant qu’opérateur du circuit de la greffe. À ce titre, ses missions consistent à :

– gérer la liste nationale d’attente de greffe et le registre national des refus ;

– coordonner les prélèvements d’organes, les répartir et attribuer les greffons en France et à l’international ;

– gérer le registre des dons croisés d’organes entre personnes vivantes ;

– garantir l’attribution des greffons prélevés aux personnes en attente de greffe dans le respect de règles qui prennent en compte des critères médicaux et des principes d’équité.

En outre, l’Agence de la biomédecine organise le travail des comités d’experts autorisant le prélèvement sur donneur vivant, assure le suivi de la santé des donneurs vivants d’organes, évalue les activités médicales qu’elle encadre.

Enfin, elle a en charge la promotion et le développement de l’information sur le don, le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules.

Le prélèvement et la transplantation des organes nécessitent une organisation complexe : coordination des équipes hospitalières, transport des greffons, accueil des donneurs et des receveurs. Il s’agit donc d’une chaîne dont tous les maillons sont importants : l’équipe qui en a posé l’indication et qui assurera le suivi du patient greffé ; l’équipe de coordination des greffes, l’équipe du prélèvement, l’équipe de transplantation, le tout dans les conditions de sécurité, notamment sanitaire, propres à l’activité médicale.

Cette maîtrise du processus des greffes et leur succès ont pour conséquence une augmentation de la demande de greffes. Le nombre d’organes prélevés et pouvant être transplantés demeure très inférieur au nombre annuel des patients inscrits sur les listes d’attente de greffon, qui cumulent le nombre des inscrits des années antérieures qui n’ont pas bénéficié d’une greffe et celui des nouveaux inscrits.

DEMANDES DE GREFFES À LA FIN DE L’ANNÉE 2017

 

Greffes

Malades en attente*

Malades décédés en attente

Cœur

467

874

43

Cœur-Poumons

6

17

1

Poumons

378

535

16

Foie

1 374 (25)

3 245

176

Rein

3 782 (611)

18 793

352

Pancréas

96

358

2

Intestin

2

6

0

Total

6 105

23 828

590

() dont donneurs vivants

*inscrits au 1er janvier + inscrits de l’année

Source : Agence de la Biomédecine, rapport médical et scientifique 2017

● Le prélèvement d’organes post mortem

Le code de la santé publique (article R 1232-1 et suivants) fixe le critère de la mort encéphalique comme étant la cessation irréversible de l’activité cérébrale. Il s’agit de l’unique critère, que la mort encéphalique précède ou suive l’arrêt cardiaque.

Le constat de la mort résulte de l’absence totale et simultanée de conscience et d’activité motrice spontanée, de tous réflexes du tronc cérébral et de ventilation spontanée. Des explorations paracliniques sont de surcroît obligatoires pour attester de la mort encéphalique : deux électro-encéphalogrammes réalisés à distance ou une angiographie. (2)

Jusqu’en 2005, les prélèvements intervenaient seulement sur les personnes en mort encéphalique à hémodynamique conservée, c’est-à-dire à cœur battant. Compte tenu de l’effet conjugué de la réduction du nombre des accidents de voiture et des morts encéphaliques d’origine traumatique, le prélèvement d’organes et de tissus à cœur arrêté a été autorisé (décret n° 2005-949 du 2 août 2005) pour le rein et le foie.

L’arrêt cardiaque peut être classé, selon les circonstances de survenues, en quatre catégories appelées critères de Maastricht :

– catégorie I : arrêt cardiaque survenant en dehors de tout secours médical et s’avérant immédiatement ou secondairement irréversible,

– catégorie II : arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés et immédiats, dont la réanimation après massage cardiaque et respiration artificielle est vouée à l’échec,

– catégorie III : arrêt cardiaque d’une personne hospitalisée faisant suite à la décision d’arrêt des traitements ;

– catégorie IV : arrêt cardiaque irréversible survenant au cours d’un état de mort encéphalique primitive pendant la prise en charge en réanimation de la personne hospitalisée.

En 2017, 186 sites ont une activité de prélèvement d’organes sur personne décédée en état de mort encéphalique. Le nombre de sujets en état de mort encéphalique déclarés à l’Agence de la biomédecine s’est élevé à 3 959, soit un taux national de 52,7 donneurs recensés par million d’habitants. 1 796 donneurs ont été prélevés, soit une augmentation de 2,5 % par rapport à 2016. Selon l’Agence de la biomédecine, l’augmentation du nombre de greffes est en rapport avec la baisse du taux d’opposition et avec, conjointement, l’augmentation du nombre de donneurs et celle, minime, du nombre d’organes prélevés par donneur. Les causes de décès des donneurs sont principalement les causes vasculaires, essentiellement les accidents vasculaires cérébraux (57,6 %), puis les causes traumatiques (21,2 %), en baisse régulière depuis le début des années 2000. En 2017, le taux national brut d’opposition parmi les sujets en état de mort encéphalique s’est élevé à 33,7 %, soit 1 081 donneurs non prélevés pour ce motif.

RECENSEMENT ET PRÉLÈVEMENT DES SUJETS EN ÉTAT DE MORT ENCÉPHALIQUE

 

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Nombre de sujets recensés

3 301

3 336

3 547

3 579

3 676

3 959

Nombre de donneurs prélevés

1 589

1 627

1 655

1 769

1 770

1 796

Nombre de prélèvements multi-organes (au moins deux organes prélevés)

1 474

1 501

1 536

1 622

1 639

1 660

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2017

En 2017, 10 sites hospitaliers ont procédé effectivement à des prélèvements sur les quinze ayant déclaré l’activité de prélèvement sur donneur décédé après arrêt circulatoire suite à un arrêt cardiaque inopiné. Sur les 89 donneurs recensés, 38 ont fait l’objet de prélèvements de reins. L’extension au prélèvement du foie a été suspendue provisoirement à la suite d’une décision du comité médical et scientifique de l’Agence : les résultats post-greffe sont marqués par un taux d’échec précoce comparé aux greffes hépatiques issues de donneurs en état de mort encéphalique ou de donneurs de la catégorie III de Maastricht.

Seule la catégorie III se rapporte à une situation d’arrêt cardiaque contrôlé. Bien que cette situation ait déjà représenté, dans certains pays, la source de prélèvements la plus importante et la plus facile à organiser, les prélèvements à ce titre n’étaient pas autorisés en France pour éviter toute confusion entre une décision d’arrêt de soins et l’intention de prélèvement d’organes.

Les prélèvements sur les personnes décédées après un arrêt circulatoire consécutif à la limitation ou à l’arrêt des thérapeutiques soulèvent le problème éthique majeur de l’interrogation sur l’influence de la possibilité de prélèvement d’organes dans la décision d’arrêter le traitement de suppléance. La décision de limitation ou d’arrêt de ce traitement « doit être irréprochable pour couper court à toute possibilité de conflits d’intérêt » (Agence de la biomédecine, protocole sur le prélèvement d’organes Maastricht III).

Le pas a été franchi en décembre 2014, sur la base du protocole établi par l’Agence de la biomédecine en application de l’article R. 1232-6 du code de la santé publique, disposition lui donnant compétence pour édicter les protocoles afférents aux prélèvements sur les personnes présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant. Les personnes qui entrent potentiellement dans le champ du protocole sont des patients en réanimation pour lesquels une limitation ou un arrêt des thérapeutiques a été décidé du fait de la gravité de leur pronostic vital, en conformité avec les recommandations des sociétés savantes et qui ne réunissent pas les critères de la mort encéphalique. Des conditions d’âge (pas plus de 65 ans), d’antécédents médicaux et de résultats du bilan d’évaluation permettent d’apprécier la compatibilité avec le don d’organes. Le décès par arrêt cardio-circulatoire est considéré comme imminent après l’arrêt des supports. Ces personnes ne doivent pas avoir exprimé une opposition au prélèvement auprès de leurs proches et n’être évidemment pas inscrites sur le registre des refus. Les patients en état végétatif chronique ne sont pas concernés.

Ce programme a démarré en novembre 2014 au centre hospitalier d’Annecy. Dans son rapport précité de janvier 2018, l’Agence de la biomédecine souligne que les très bons résultats de ce type de prélèvements et de greffes ont conduit à l’extension progressive du programme, 18 centres étant autorisés à la fin de 2017. Aujourd’hui, la majorité des prélèvements sur donneurs décédés par arrêt cardiaque appartiennent à la catégorie Maastricht III.

PRÉLÈVEMENTS SUR DES PERSONNES DÉCÉDÉES ENTRANT DANS LES CATÉGORIES

DE MAASTRICHT II ET DE MAASTRICHT III

 

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

 

Maastricht II

M. II

M. III

M. II

M. III

M. II

M. III

M. II

M. III

Recensées

112

119

115

110

1

113

30

111

88

78

199

Prélevées

58

53

53

40

 

40

15

42

47

34

99

Greffes de rein

65

81

78

54

 

62

27

59

86

57

178

Greffes de foie

5

3

2

4

 

2

6

1

22

0

47

Greffes de poumon

-

-

-

-

 

-

0

-

6

-

17

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2017

Comparaison avec les pays voisins

Le prélèvement sur des personnes décédées après arrêt circulatoire est autorisé en Belgique, en Espagne, aux Pays-Bas, au Portugal, au Royaume Uni et en Suisse.

L’Allemagne ne l’autorise pas.

Source : Agence de la biomédecine, Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018

En 2016 et 2017, le nombre d’organes non greffés est stable à 298. La raison la plus fréquente reste la mauvaise qualité du greffon. En 2017, le nombre d’organes prélevés par donneur s’est très légèrement accru (+0,03 %). Pour l’Agence de la biomédecine, « il est difficile de savoir qui, de l’amélioration de l’évaluation, de l’amélioration des techniques de conservation (machines), de la baisse constante des durées d’ischémie, et/ou des modifications des pratiques des équipes de greffe (élargissement des indications, aide à la décision) est responsable de cette évolution. Pour certains organes (reins, poumons), les techniques de réhabilitation sont probablement la cause de cette évolution favorable ».

● Le consentement présumé au prélèvement post mortem

Le principe du consentement présumé au prélèvement d’organes et de tissus post mortem a été réaffirmé par les lois de bioéthique en 1994, 2004 et 2011. À l’occasion des débats préparatoires à la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, les modalités concrètes d’application du consentement présumé ont été critiquées en tant qu’elles conduisaient à laisser entendre aux proches de la personne décédée qu’elles devaient être consultées sur le projet de prélèvement. Une proposition de clarification tendait à faire de l’inscription au registre du refus la seule possibilité de s’opposer au prélèvement d’organes. Elle a suscité l’émotion, en particulier des personnels des coordinations hospitalières de prélèvement et des associations en faveur de la greffe. Le dispositif définitivement adopté tend à faire de l’inscription au registre national des refus le moyen principal d’expression de l’opposition au prélèvement.

Le décret n° 2016-1118 du 11 août 2016 précise donc que le refus s’exprime principalement par l’inscription sur le registre national des refus géré par l’Agence de la biomédecine, qu’il peut toutefois être exprimé par un écrit de la personne concernée, rédigé de son vivant et confié à un ou plusieurs de ses proches et qu’un proche de la personne décédée peut faire valoir le refus de prélèvement que la personne a manifesté expressément de son vivant, un tel refus étant alors transcrit avec la mention précise du contexte et des circonstances de son expression.

Ce dispositif s’applique depuis 2017, après qu’un arrêté du 16 août 2016 a homologué les bonnes pratiques relatives à l’entretien des proches en matière de prélèvement d’organes et de tissus. L’accueil des proches constitue le premier temps de l’entretien. La compréhension et l’acceptation de la réalité du décès sont un préalable à la suite de l’entretien. L’annonce du décès vient après l’annonce de la gravité précédemment faite par l’équipe de réanimation. Elle est assurée par le médecin en charge du défunt en présence autant que possible de la coordination hospitalière de prélèvement. En l’absence d’expression connue du refus, l’information sur la nature, la finalité et les modalités des prélèvements constitue le troisième temps de l’entretien. L’équipe de coordination reste à la disposition des proches jusqu’à la restitution du corps et après, si telle est leur attente. Aux termes des règles de bonnes pratiques : « le prélèvement constitue une possibilité ouverte par la loi ; toute décision de prélèvement comme de non-prélèvement doit tenir compte du contexte dans lequel il est envisagé et doit être analysée tant qualitativement que quantitativement ».

Dans son étude, le Conseil d’État considère que la prise en compte du contexte – les considérations d’opportunité et le principe de solidarité – permet, même s’il ne figure pas dans la loi, d’atteindre un équilibre et laisse une marge d’appréciation aux équipes de transplantation.

Comparaison avec les pays voisins

Le consentement présumé a été choisi en Espagne (1979), en Italie (1999), au Luxembourg (1982), aux Pays-Bas (2018) et au Portugal (1994).

Le consentement explicite a été choisi en Allemagne (1987), en Irlande, au Royaume-Uni (2006) et en Suisse (2007).

Source : Agence de la biomédecine, Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018

*

* *

Recommandations

L’équilibre atteint apparaît satisfaisant.

Vos rapporteurs insistent sur l’importance de l’information et de la sensibilisation au don d’organes. Ils préconisent, à côté des campagnes de communication déjà réalisées et à renforcer, notamment dans les régions où le taux de refus est important, d’informer sur le don d’organes au collège et au lycée.

● Les greffes pratiquées à partir de donneurs vivants

Le pronostic à court, moyen et long terme des greffes pratiquées à partir de donneurs vivants est meilleur que celui des greffes avec prélèvement sur sujet décédé. Pour le rein, pour l’ensemble de la cohorte (1993-2016), le taux de survie à dix ans du greffon est de 76,3 % contre 61,4 % pour un greffon prélevé post mortem.

La France a traditionnellement privilégié le prélèvement post mortem, après l’Espagne et se situe très en retrait en comparaison de certains pays nordiques, des Pays-Bas et du Royaume-Uni en ce qui concerne les greffes de rein à partir de donneurs vivants.

LA GREFFE À PARTIR DE DONNEURS VIVANTS

 

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Foie

17

16

12

15

5

25

En % du nombre total de greffes

1,46 %

1,29 %

0,94 %

1,11 %

0,38 %

4,09 %

Rein

357

401

514

547

576

611

En % du nombre total de greffes

11,73 %

13 %

15,90 %

15,69 %

15,93 %

16,15 %

Source : Agence de la biomédecine, Rapport médical et scientifiques 2017

En 2016, 11 029 nouveaux patients ont été traités pour insuffisance rénale chronique terminale, 10 590 en dialyse et 439 par une greffe de rein. Sur les 84 683 patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale en 2016, 46 872 étaient en dialyse, leur âge médian étant de 70,7 ans et 37 811 étant porteurs d’un greffon (dont 11 % d’un donneur vivant), avec un âge médian de 57,5 ans.

Le déséquilibre entre les besoins exprimés par la liste d’attente et les greffons disponibles, de même que le désir des proches souhaitant, en pleine autonomie de décision, donner un rein à la personne qui leur est chère, ont conduit à élargir les possibilités de don dans les lois relatives à la bioéthique successives.

La loi du 29 juillet 1994 limitait la possibilité de don aux membres de la famille au premier degré du receveur et, en cas d’urgence, au conjoint.

La loi du 6 août 2004 a défini le périmètre autorisé, outre le père et la mère du receveur, par dérogation son conjoint, ses frères et sœurs, ses fils et filles, ses grands-parents, ses oncles et tantes, ses cousins germains et cousines germaines, le conjoint de son père ou de sa mère et toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur. La durée de deux ans a pour but d’empêcher toute fraude consistant à recruter des donneurs rémunérés se présentant comme des proches du receveur.

● Le don dit « croisé »

La principale innovation de la loi du 7 juillet 2011 est l’autorisation, entre couples de donneurs/receveurs présentant des incompatibilités génétiques importantes difficilement traitables par des immunosuppresseurs, du don dit « croisé » destiné à améliorer la compatibilité entre donneurs et receveurs de chaque couple. Ainsi, dans le cas où le donneur D1 ne peut donner à son proche, le receveur R1, mais qu’il est compatible avec le receveur D2, et que le donneur D2 est compatible avec le receveur R1, le don croisé est réalisé de D1 à R2 et de D2 à R1. Le don n’est autorisé qu’entre deux paires donneur vivant-receveur potentiel, les deux greffes rénales étant réalisées de façon rigoureusement simultanée et l’anonymat respecté entre les couples concernés.

Le programme du don croisé a débuté en octobre 2013 mais n’a permis qu’un faible nombre de greffes rénales : 4 en 2014, 2 en 2015 et 4 en 2016. Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine insiste sur la nécessité de disposer d’au moins cinquante paires de donneur/receveur pour des appariements efficaces, comme le prédit la modélisation mathématique et comme le corrobore la pratique dans d’autres pays. De même, le rapport souligne qu’étendre la transplantation simultanée à plus de deux paires augmenterait les taux de compatibilité.

Aux États-Unis, la pratique a consisté à passer de deux à un plus grand nombre de couples, ce qui rompt la parfaite simultanéité de la pratique des greffes mais facilite l’appariement donneur/receveur. Il a ainsi été proposé de désynchroniser les opérations de prélèvement et de greffe, voire de faire intervenir, en début de « chaîne », un donneur supplémentaire, spontanément volontaire : « le bon samaritain ».

L’expérience française de don croisé stricto sensu entre deux couples compatibles n’ayant pas donné les résultats attendus, le souhait est apparu de transposer la pratique américaine : allonger la chaîne des couples et desserrer la contrainte de la simultanéité des greffes rénales en faisant intervenir un donneur supplémentaire, qu’il s’agisse d’un « bon samaritain » ou plutôt d’un prélèvement d’organe post mortem.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État a formulé un avis réservé sur cette proposition d’autoriser un « don solidaire » sans aucun lien affectif y compris pour induire une « chaîne de dons » sous la forme de dons croisés. Selon lui, permettre l’initiation d’une chaîne de dons par un prélèvement post mortem soulève moins d’objections de principe que l’introduction d’un donneur vivant solidaire dépourvu de tout lien affectif avec l’un des receveurs.

Comparaison avec les pays voisins

La pratique des dons croisés a été développée en Allemagne, en Belgique, en Espagne, en Italie, aux Pays-Bas, au Portugal, au Royaume-Uni et en Suisse.

Le don altruiste et le don du « bon samaritain » sont possibles en Espagne, au Luxembourg, en Irlande, en Italie, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni.

Source : Agence de la biomédecine, Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018

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Recommandations

Vos rapporteurs sont favorables à l’extension de la chaîne de dons croisés à titre expérimental, par exemple sur trois ans, avec une organisation et une évaluation confiées à l’Agence de la biomédecine. Au cours de cette période d’expérimentation, il serait souhaitable que soient évaluées : l’efficacité globale de l’approche en termes de greffes réalisées, mais également la comparaison des résultats en fonction de l’ajout ou non, en début de chaîne, d’un don à partir d’un prélèvement post mortem. Bien entendu, ce type de don concerne uniquement le rein. Enfin, vos rapporteurs ne sont pas favorables à l’intervention, en début de chaîne, d’un donneur vivant qu’il soit apparenté à un des couples donneur-receveur de la chaîne ou non.

● L’expression du consentement

Le don d’organes entre vivants peut aisément donner prise au soupçon de possibles pressions exercées sur le donneur. C’est la raison pour laquelle une procédure spécifique donne les moyens de vérifier l’autonomie de décision du donneur (consentement libre et éclairé).

Il est ainsi prévu qu’un comité d’experts reçoive le donneur pour s’assurer du caractère complet et pertinent de l’information qu’il a reçue de la part des équipes médicales : risques et conséquences du don sur sa santé, taux de succès et d’échec du type de transplantation envisagée, évolution de l’état de santé du receveur en l’absence de greffe. Le comité d’experts s’assure de la bonne compréhension de cette information par le donneur.

Le consentement est ensuite exprimé devant un magistrat du tribunal de grande instance, l’autorité judiciaire vérifiant la réalité du consentement libre et éclairé et le respect des conditions légales mises au don.

Enfin, saisi de la demande d’autorisation du donneur, le comité d’experts prend, collégialement, la décision d’autoriser ou non le prélèvement. Cette décision n’est pas motivée.

Jusqu’au moment du prélèvement, le donneur peut revenir sur le consentement qu’il a donné.

L’Agence de la biomédecine assume le secrétariat des neuf comités d’experts répartis sur le territoire et organise des échanges de bonnes pratiques entre eux. Dans son rapport, l’Agence de la biomédecine considère que, nonobstant la charge importante de travail, pour elle, d’une telle organisation, « les comités d’experts offrent aux donneurs potentiels un indispensable lieu d’expression libre et indépendant, échappant à toute pression, qu’elle émane de la famille du malade ou de l’équipe médicale. »

Les professionnels de la greffe et les associations souhaiteraient un allégement de la procédure.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État préconise de maintenir l’intervention du magistrat du tribunal de grande instance.

*

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Recommandations

Vos rapporteurs considèrent qu’en raison de l’absence de fait de l’anonymat entre le donneur vivant et le receveur, anonymat qui garantirait l’absence de toute possibilité de pression, il est indispensable, malgré la lourdeur possible de la procédure, que le consentement libre et éclairé du donneur soit exprimé devant le président ou un magistrat du tribunal de grande instance.

● La mise en œuvre des plans greffes

Le plan greffe 2 (2012-2016), lancé en mars 2012, est arrivé à échéance en décembre 2016. Il visait à :

– augmenter le nombre de greffes d’organes et de tissus réalisées à partir de prélèvements post mortem ;

– favoriser le développement de la greffe de rein à partir de donneurs vivants ;

– améliorer dans le long terme le suivi des patients greffés et des donneurs vivants.

Un objectif de 5 700 greffes annuelles à la fin de 2016 était fixé. Il a été atteint dès 2015, avec 5 746 organes greffés.

Le plan greffe 3 (2017-2021) vise à nouveau à augmenter le nombre de greffes d’organes et de tissus réalisés à partir de prélèvements post mortem. Un objectif global de 6 800 greffes en 2021 est retenu, dont 500 greffes à partir de prélèvements dans les catégories II et III de la classification de Maastricht. À la même date, le plan retient l’objectif de recenser 4 000 donneurs éligibles par an et de ramener le taux de refus à 25 % (ce taux était de 32 % en 2015).

En ce qui concerne la greffe de rein à partir de donneurs vivants, l’objectif retenu est de 1 000 greffes en 2021, soit 14,7 par million d’habitants. Ce taux était de 8,9 par million d’habitants en 2016.

Comparaison avec les pays européens

En 2016, pour les prélèvements post mortem, la France était en sixième position (28,7 pmh) après l’Espagne (43,8 pmh), la Croatie (39,5 pmh), le Portugal (32,7 pmh), la Belgique (30,8 pmh), l’Islande (30 pmh).

Pour la greffe de rein à partir d’un prélèvement post mortem, la France (47 pmh) suivait l’Espagne (57,6 pmh).

Pour la greffe de rein à partir de donneur vivant, la France se trouvait en huitième position (8,9 pmh) après les Pays-Bas (33,2 pmh), le Danemark (19,1 pmh), l’Islande (16,7 pmh), le Royaume-Uni (15,6 pmh), la Suisse (14,3 pmh), la Suède (13,6 pmh), l’Irlande (10,6 pmh).

pmh : par million d’habitants

Source : Global Observatory on Donation and Transplantation, Newsletter Transplant 2017

III. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION INTRACONJUGALE

L’assistance médicale à la procréation recouvre les méthodes permettant d’induire une grossesse en dehors de l’union naturelle de l’homme et de la femme. Elle dissocie, comme la contraception, la sexualité de la procréation.

Le processus de « médicalisation » de l’infertilité a été rendu possible par les développements scientifiques et techniques : l’amélioration des explorations et interventions peu ou pas invasives (échographie et laparoscopie) (3) , la production industrielle des hormones sexuelles, la compréhension des mécanismes biologiques de la reproduction ainsi que la génétique.

Aux termes de l’article L. 2141-1 du code de la santé publique : « L’assistance médicale à la procréation s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle, ainsi que toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. »

L’assistance médicale à la procréation recouvre l’ensemble des techniques d’aide à la procréation qui nécessitent la manipulation d’au moins l’un des deux gamètes (4) :

– la manipulation des spermatozoïdes pour l’insémination artificielle ;

– la manipulation des spermatozoïdes et des ovocytes pour la fécondation in vitro.

Dans la fécondation in vitro classique, les ovules sont mis en présence des spermatozoïdes dans le milieu de culture. Avec la technique d’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde (Intracytoplasmic sperm injection ICSI), un seul spermatozoïde est injecté directement dans l’ovule. Cette technique permet d’obtenir des embryons, des grossesses et des naissances d’enfants quand les spermatozoïdes sont très peu nombreux, immatures ou anormaux. Elle a pris une importance croissante car, outre qu’elle rend l’évaluation de la santé reproductive de l’homme moins urgente, elle permet au couple dont la difficulté à procréer tient à l’infertilité de l’homme de ne plus recourir au don. Pour la femme, cette technique impose néanmoins la stimulation ovarienne avec ses contraintes et ses risques.

Pour 97 %, les tentatives d’assistance médicale à la procréation sont réalisées avec les gamètes des deux membres du couple. 95 % des enfants nés d’assistance médicale à la procréation le sont d’assistance médicale intraconjugale.

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ D’ASSISTANCE MÉDICALE

À LA PROCRÉATION INTRACONJUGALE

 

2012

2013

2014

2015

2016

Inséminations artificielles

Nombre

Nombre d’enfants nés vivants

54 390

5 952

53 555

5 875

52 731

5 838

50 714

5 544

49 498

5 688

Fécondation in vitro

Nombre de tentatives

Nombre d’enfants nés vivants

81 304

16 734

82 474

13 084

84 310

17 998

88 112

18 041

92 328

17 330

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2016 et 2017

N’entrent pas dans le champ des pratiques d’assistance médicale à la procréation, au sens de la loi, et donc dans le champ du contrôle de l’Agence de la biomédecine, les traitements destinés à corriger un trouble de l’ovulation sans autre intervention.

L’article L. 2142-2 du code de la santé publique prévoit que la réalisation du désir d’enfant puisse trouver une assistance médicale dans deux cas :

– pour remédier à l’infertilité dont le caractère pathologique a été diagnostiqué ;

– pour éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité.

Dans ce dernier cas, il s’agit, soit de permettre le dépistage d’un risque génétique de l’embryon qui conduira à éliminer les embryons porteurs d’anomalies, soit d’une assistance médicale à la procréation dans un contexte viral. Dans son rapport médical et scientifique pour 2017, l’Agence de la biomédecine fait état d’une activité d’autoconservation de gamètes à raison des risques liés au virus Zika (185 autoconservations ovocytaires et 102 autoconservations spermatiques). Pour sa part, l’activité dans un contexte de VIH diminue progressivement, en lien avec les nouvelles thérapeutiques et répond plus souvent à un problème d’infertilité qu’au risque de transmission du virus au conjoint ou à l’enfant (209 tentatives de fécondation in vitro déclarées en 2016).

Comparaison avec les pays voisins

L’Allemagne, l’Italie et la Suisse limitent l’assistance médicale à la procréation aux couples de personnes de sexe différent pour lutter contre l’infertilité.

Source : Agence de la biomédecine, Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018.

● L’infertilité

L’infertilité se définit par l’incapacité, pour un homme, une femme ou un couple, d’obtenir une naissance vivante souhaitée.

La définition médicale la plus fréquente de l’infertilité est le fait de n’avoir pas obtenu de conception après douze, voire vingt-quatre mois de tentative. Cette définition recouvre les situations de stérilité totale, sans espoir de conception naturelle, et une majorité de cas d’hypofertilité, c’est-à-dire la situation des couples ayant des chances réduites, mais non nulles, d’obtenir une grossesse.

Parfois l’infertilité résulte non de difficultés à concevoir mais de l’impossibilité de mener une grossesse à terme. La mortalité fœtale (ou mortalité intra-utérine) affecte 10 % à 15 % des grossesses cliniquement décelables. Le taux augmente fortement avec l’âge, au point d’être considéré comme la cause principale de hausse de la stérilité avec l’âge.

Dans son rapport remis au Parlement le 18 décembre 2012 en application de l’article 51 de la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, le groupe de travail de l’INSERM et de l’Agence de la biomédecine sur les troubles de la fertilité relevait que : « les couples sont peu informés sur le fait que, même avec une fertilité normale, il faut en moyenne plusieurs mois pour obtenir une conception ; le sentiment d’échec dépend donc fortement du degré d’impatience des couples. »

Le même rapport a analysé les causes avérées ou suspectées de l’infertilité.

Dans le cas des femmes, l’insuffisance ovarienne débutante se définit par une diminution du nombre de follicules ovariens. Au cours de sa vie, la réserve de follicules d’une femme est constituée dès le cinquième mois de la vie intra-utérine et atteint environ 6 millions. Cette réserve diminue progressivement au cours de la vie. À l’âge de cinquante ans, il existe en moyenne moins de 1 000 follicules ovariens. La perte de fertilité est la conséquence d’un processus de mort cellulaire programmée (apoptose). La fertilité est optimale entre 18 ans et 31 ans, la moitié des femmes ne peuvent concevoir au-delà de 40 ans et la fonction de reproduction est quasi nulle après 45 ans. L’âge de la conception reculant, de plus en plus de femmes se trouvent dans une situation de diminution physiologique de la réserve en follicules. Cette diminution s’accompagne le plus souvent d’une altération de la qualité ovocytaire avec une augmentation du taux de fausses couches spontanées et d’anomalies chromosomiques fœtales. L’insuffisance ovarienne débutante est la première cause d’infertilité après l’âge de 35 ans. L’impact sur la fécondité du recul de l’âge de la première maternité est reconnu comme l’une des causes de recours à l’assistance médicale à la procréation.

Dans le cas des hommes, les perturbations de la spermatogénèse sont les causes les plus fréquentes d’infertilité masculine : azoospermie, perturbations du nombre, de la mobilité, de la morphologie, des aptitudes fonctionnelles des spermatozoïdes.

Parmi les causes majeures des altérations de la fertilité se trouvent les pathologies infectieuses, essentiellement les infections sexuellement transmissibles.

L’exposition à certains facteurs environnementaux physiques ou chimiques a un impact avéré sur la fertilité humaine (métaux lourds, solvants, polluants organiques persistants comme le PCB (5) et pesticides organochlorés, solvants). Pour d’autres (phtalates, composés perfluorés), cet effet est suspecté en raison d’éléments issus de l’expérimentation animale. Les données sur l’exposition aux facteurs environnementaux en population générale et sur leur impact sont trop limitées pour quantifier précisément la proportion des cas de trouble de la fertilité liés aux facteurs environnementaux.

● Les progrès attendus des techniques

Dans son rapport sur le développement des connaissances et des techniques, l’Agence de la biomédecine souligne la substitution progressive de la vitrification aux techniques classiques de la congélation. La vitrification, technique de congélation ultrarapide, diminue le temps d’exposition à une variation de température traumatisante pour l’ovocyte. Elle consiste à plonger en quelques secondes les ovocytes dans l’azote liquide à -196 °C, ce qui évite la formation de cristaux intra-ovocytaires. Développée depuis 1995 en recherche fondamentale pour la conservation des ovocytes, elle est entrée dans la pratique de l’assistance médicale à la procréation au milieu des années 2000 dans de nombreux pays.

La loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique a permis son déploiement en France. Elle offre plusieurs intérêts :

– dans l’activité du don d’ovocytes, l’intérêt de permettre de dissocier l’acte de don et celui de l’utilisation de tout ou partie des ovocytes, grâce aux bonnes conditions de conservation ;

– dans la préservation de la fertilité, l’intérêt de permettre la cryoconservation des ovocytes si la stimulation ovarienne est possible. Il s’agit d’une nouvelle possibilité de cryoconservation à côté de celle du tissu ovarien ou de la congélation embryonnaire ;

– dans la réalisation de la fécondation in vitro, la vitrification d’une partie des ovocytes permettrait de limiter le nombre des embryons surnuméraires conservés.

● Les résultats de l’assistance médicale à la procréation

Les données figurant dans le rapport médical et scientifique de l’Agence de la biomédecine font apparaître, pour un volume global d’activité maintenu depuis 2013, une augmentation du nombre des transferts d’embryons congelés, passant de 22 133 en 2013 à 31 693 en 2016 (+ 43 %). L’Agence y voit l’effort engagé pour faire évoluer les pratiques avec le développement du transfert mono-embryonnaire et la technique de la vitrification embryonnaire. Le taux d’accouchement par transfert d’embryons décongelés est de 19,2 %. L’objectif est de limiter le nombre de grossesses multiples. Le taux de transferts mono-embryonnaires (6) est plus important après fécondation in vitro ou ICSI.

Les inséminations artificielles diminuent, passant de 53 555 cycles en 2013 à 49 498 en 2016 (- 7,6 %). Elles gardent une large place dans l’assistance médicale à la procréation intra-conjugale. Le recours à l’ICSI est stable.

Le nombre total d’enfants nés par assistance médicale à la procréation oscille autour de 23 000 par an, soit environ 18,5 % de l’ensemble des tentatives (inséminations et fécondation in vitro). Le pourcentage d’enfants vivants nés par insémination est d’environ 11 % du nombre des tentatives. Il varie entre 22 % et 25 % après fécondation in vitro sur la période 2012-2016. Ces résultats sont relativement faibles par rapport à ceux observés dans certains pays voisins ; en ce qui concerne la FIV, en 2015, le taux de grossesse par prélèvement ovocytaire s’élevait à 30,9 % aux Pays-Bas, 28 % en Espagne, 26,4 % en Allemagne et 22,9 % en France.

● Le suivi des femmes et des enfants

Aux termes de l’article L. 1418-1 du code de la santé publique, l’Agence de la biomédecine doit évaluer les conséquences éventuelles de l’assistance médicale à la procréation sur la santé des personnes qui y ont recours et sur celle des enfants qui en sont issus.

Dans ses rapports sur le développement des connaissances et des techniques de décembre 2017 et sur l’application de la loi de bioéthique de janvier 2018, l’Agence de la biomédecine indique avoir validé la possibilité d’utiliser le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) pour mener des études épidémiologiques de suivi de cohortes de femmes ayant eu accès à la fécondation in vitro. L’autorisation d’accéder aux données du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) accordée en 2017 permettra de compléter l’analyse avec les femmes ayant eu recours à l’insémination, de décrire le parcours des femmes et le suivi à long terme des donneuses d’ovocytes. L’Agence précise que « les premières analyses ont confirmé les données de la littérature qui montrent que la morbidité maternelle et infantile sont augmentées dans cette cohorte par rapport aux femmes n’ayant pas eu recours à la FIV. L’interprétation de ces résultats fait l’objet de discussions pour ce qui concerne le lien avec le statut d’infertilité des patients ou la pratique d’AMP par elle-même. L’accès aux données du SNIIRAM devrait permettre d’identifier un groupe de femmes infertiles n’ayant pas eu recours à l’AMP et de quantifier leurs risques de morbidités. »

L’Agence de la biomédecine a engagé une réflexion sur la prise en compte des données individuelles du registre national de l’assistance médicale à la procréation, dont elle a la responsabilité, qui a pris le relais du registre FIVNAT (7), conjointement avec les données du programme de médicalisation des systèmes d’information et du Système national des données de santé.

● La condition d’âge pour accéder à l’assistance médicale à la procréation

Dès la loi du 29 juillet 1994, une condition d’âge a été mise à l’accès à l’assistance médicale à la procréation. Sa formulation n’a pas été modifiée par les lois du 6 août 2004 ou du 7 juillet 2011 : le couple doit être « en âge de procréer ». Le législateur n’a pas fixé précisément d’âge limite.

Dans son avis du 8 juin 2017 relatif à l’âge de procréer, le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine indique qu’en majorité, les centres d’assistance médicale à la procréation ont inscrit dans leur référentiel de fonctionnement une limite concernant l’âge maximum de l’homme et que leur pratique montre une limite de prise en charge à 43 ans pour la femme et à 60 ans pour l’homme.

Comme il a été rappelé précédemment, la femme a une réserve définitive d’ovocytes à la naissance et ses capacités reproductives diminuent avec l’âge à partir de 35 ans et drastiquement à partir de 40 ans. Le pourcentage de grossesses non menées à terme s’accroît avec l’âge (12 % vers 25 ans, 20 % à 37 ans et 30 % à 43 ans). Les grossesses tardives sont causes de morbidité et le risque de naissances multiples augmente avec l’âge, le risque de mort fœtale in utero est multiplié par 2 pour la tranche d’âge 40-44 ans, comparée à celle des 20-29 ans et le risque de prématurité sévère est augmenté d’un facteur de 1,5 à 4.

La gamétogénèse est continue chez l’homme en bonne santé, mais de nombreux travaux montrent une atteinte quantitative et qualitative de la spermatogénèse chez l’homme âgé.

Pour la femme, une limite d’âge pour procréer avec ses propres gamètes résulte du constat qu’au-delà de 42 ans, les méthodes d’assistance médicale à la procréation ne sont pas efficaces. L’ouverture d’une possibilité de conserver ses ovocytes aux fins de prévention de l’infertilité liée à l’âge permettrait de s’affranchir des risques liés à l’âge du gamète, mais demeureraient les risques maternels des grossesses tardives (fausse-couche, hypertension artérielle, diabète gestationnel, troubles cardiaques et dysfonctionnement thyroïdien).

Pour l’homme, la majorité des centres d’assistance médicale à la procréation ont posé une limite d’âge à 60 ans.

Au total, le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine insiste sur la nécessité d’expliciter aux couples, en amont de leur prise en charge, une limite d’âge de 43 ans pour les femmes, portée à 45 ans dans le cas d’utilisation d’ovocytes préalablement conservés, et à 60 ans pour les hommes.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État ne préconise pas de faire figurer ces limites d’âge dans la loi, mais suggère qu’une recommandation de l’Agence de la biomédecine puisse les reprendre et insiste sur l’importance d’une application homogène sur l’ensemble du territoire.

Comparaison avec les pays voisins

L’âge maximum de prise en charge de la femme est fixé dans la loi à 50 ans en Espagne, à 45 ans en Belgique et en Irlande, 43 ans au Luxembourg et à 40 ans aux Pays-Bas.

La loi vise l’âge naturel de procréation de la femme sans précision d’âge maximum en Allemagne, au Portugal et au Royaume-Uni.

Aucune limite d’âge n’est fixée en Italie.

Source : Agence de la biomédecine, Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018.

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Recommandations

Vos rapporteurs estiment qu’il n’y a pas lieu d’indiquer dans la loi une limite d’âge pour la femme et pour l’homme à la réalisation de l’AMP, les bonnes pratiques édictées par l’Agence de la biomédecine étant suffisantes. En revanche, ils insistent sur la nécessité d’une information précise donnée aux couples en amont de la prise en charge sur la probabilité de grossesse et les risques materno-fœtaux des grossesses tardives et ce, de manière homogène sur tout le territoire.

● L’insémination et le transfert d’embryon post mortem

Aux termes de l’article L. 2141-2 du code de la santé publique, le décès d’un des membres du couple fait obstacle à l’insémination ou au transfert des embryons.

Dans l’étude publiée par le Conseil d’État en 1988, souvent dénommée « rapport Braibant », étude de laquelle l’équilibre consacré par les lois de bioéthique de 1994 est en grande partie issu, l’opposition au transfert d’embryon post mortem ne se fonde pas sur l’opposition au modèle familial qu’il suggère de retenir comme fondateur de l’assistance médicale à la procréation – celui d’une famille plénière suivant le principe : « deux parents, pas un de plus, deux parents, pas un de moins » – mais sur le rejet d’un absolutisme de la volonté individuelle qualifiée de patriarcale. Selon ses termes mêmes : « À la racine, on peut douter qu’il soit sain d’offrir à des parents le pouvoir de programmer la naissance, à titre posthume, d’un orphelin de père. Le désir de se perpétuer est un sentiment infiniment respectable, mais il l’est surtout de la part de celui qui peut espérer assumer ses responsabilités. L’est-il encore de la part de celui qui sait à coup sûr ne pouvoir y faire face ? La paternité devient alors comme un legs avec charge, et même si la femme l’accepte (condition évidente), on peut se demander s’il est de l’intérêt de l’enfant d’être par avance voué à être élevé sans père. Refermé sur lui-même, le désir de postérité n’est pas un projet parental, mais un fantasme patriarcal. »

Pour sa part, le Comité consultatif national d’éthique a continûment estimé, dans quatre avis successifs de 1993, 1998, 2001 et 2011, que :

– l’utilisation post mortem du sperme cryoconservé n’apparaissait pas opportune, en raison du caractère difficilement vérifiable du consentement du père au moment même de la procréation et de l’absence d’embryon issu des deux membres du couple et concrétisant le projet parental ;

– mais que le transfert d’embryon post mortem devrait être, lui, autorisé, la loi ne laissant à la femme que le choix de détruire l’embryon, le donner à la recherche, ce qui signifie également sa destruction, ou de consentir à son accueil par un autre couple. Selon les termes mêmes du Comité : « cette éventualité peut paraître particulièrement cruelle si le transfert de l’embryon est son ultime chance d’être mère, notamment en raison de son âge ou de son infertilité » (avis n° 113 du 10 février 2011).

Le Comité suggérait de subordonner la possibilité de transfert d’embryons post-mortem au respect de plusieurs conditions : l’homme aura dû, de son vivant, exprimer sa volonté en donnant son consentement exprès au transfert après son décès d’un embryon cryoconservé ; un délai de réflexion devra être laissé après le décès sans qu’il ait pour conséquence de rendre la naissance éventuelle d’un enfant trop éloignée du décès du père ; la filiation paternelle de l’enfant devra être assurée.

Les différentes tentatives d’ouvrir la possibilité d’un transfert d’embryon post mortem qui ont été faites lors des travaux préparatoires à l’adoption des lois du 6 août 2004 et du 7 juillet 2011 n’ont jamais abouti.

En formation contentieuse, le Conseil d’État a commencé d’évoluer. Par une décision d’assemblée du 31 mai 2016, tout en considérant que la législation française ne méconnaissait pas l’article 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, en tant qu’elle interdit de pouvoir réaliser une insémination post mortem ou d’exporter des gamètes pour y procéder dans un autre pays, la haute juridiction a accepté d’exercer un contrôle in concreto pour déterminer si, dans la situation indiquée ci-dessous, la mise en œuvre de la loi française ne constituerait pas une atteinte excessive aux droits garantis par la convention précitée. Il a considéré que tel était le cas en l’espèce et autorisé l’exportation de gamètes vers l’Espagne aux fins d’insémination post mortem, la requérante étant de nationalité espagnole, vivant en Espagne, pays qui autorise l’insémination post mortem.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État considère que sur la question de l’assistance médicale à la procréation post mortem – c’est-à-dire l’insémination ou le transfert d’embryon – aucun argument juridique n’oriente le législateur, qui devra se prononcer en opportunité et en cohérence avec l’ensemble des règles applicables à l’assistance médicale à la procréation, en ce sens que : « l’ouverture de l’AMP aux femmes seules, rendrait difficilement justifiable de refuser une AMP post mortem à celle dont le conjoint vient de décéder alors que les embryons ou les gamètes du couple ont été conservés. (…) Si la conception d’un enfant sans père est autorisée, il paraîtrait difficile de refuser l’utilisation des embryons du couple, ou des gamètes de l’homme, alors qu’ils ont été conservés dans le cadre d’un projet parental ».

Ce cheminement de 1988 à 2018 montre donc le glissement d’une appréciation fondée sur un point de vue originellement masculin, à une appréciation mettant en avant le choix de la femme, lequel doit être pris en compte par référence au modèle, non plus d’une famille plénière au sens de l’étude de 1988, mais d’une famille telle qu’elle ressort des choix actuels de société.

Comparaison avec les pays voisins

L’assistance médicale à la procréation post mortem est interdite en Allemagne, en Italie et au Portugal. Elle est autorisée en Belgique, en Irlande, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et en Suisse.

Source : Agence de la biomédecine, Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018

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Recommandations

Sur la possibilité d’AMP post-mortem, que ce soit par insémination ou par transfert d’embryon, le législateur devra se prononcer en cohérence avec l’ensemble des dispositions qui seront prises lors de la révision des lois de bioéthique et, notamment, avec le choix qui sera fait d’ouvrir ou non l’AMP aux femmes seules.

Si la décision était prise d’autoriser l’AMP aux femmes seules, alors, pour ce qui concerne l’AMP post-mortem il conviendrait de prendre en compte le délai entre le décès du conjoint et la réalisation de l’AMP et de de conserver la filiation paternelle, ainsi que de s’assurer qu’avant son décès, le conjoint décédé avait exprimé sa volonté de voir poursuivre le projet parental.

IV. L’AUTOCONSERVATION DES GAMÈTES

On peut relever trois types d’indications pour l’autoconservation des gamètes :

▪ Les autoconservations de gamètes au cours d’une prise en charge d’assistance médicale à la procréation répondent à différentes situations médicales, distinctes ou non de la préservation de la fertilité. Cette activité est stable au cours des dernières années. En 2016, 5 507 patients ont bénéficié d’une autoconservation de spermatozoïdes, 812 patientes d’une autoconservation d’ovocytes et 818 enfants sont issus d’une assistance médicale à la procréation intraconjugale réalisée avec des gamètes ou des tissus germinaux conservés en cours de prise en charge.

▪ Toute personne dont la fertilité risque d’être altérée prématurément ou par un traitement médical peut bénéficier du recueil et de la conservation, à usage autologue, de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, soit en vue de la réalisation ultérieure d’une assistance médicale à la procréation, soit en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité. Au 31 décembre 2016, 53 545 patients bénéficiaient d’une conservation de spermatozoïdes 3 292 patientes d’une conservation d’ovocytes, 637 patients d’une conservation des tissus testiculaires et 2 845 patientes d’une conservation de tissus ovariens. En 2016, 192 enfants sont issus d’une assistance médicale à la procréation intraconjugale avec des gamètes ou des tissus germinaux conservés en vue de préserver la fertilité.

▪ La possibilité technique de vitrifier des ovocytes sans dommage pour ceux-ci – les ovocytes vitrifiés ayant une qualité semblable aux ovocytes frais, même si des études divergent sur le taux de survie ovocytaire après réchauffement – a conduit à soulever la question d’une autorisation d’autoconservation aux fins de se prémunir contre l’infertilité liée à l’âge. Cette pratique est acceptée dans de nombreux pays européens, notamment en Espagne, au Royaume-Uni, en Belgique.

La loi du 7 juillet 2011 a permis l’autoconservation des gamètes du donneur n’ayant pas procréé (article L. 1244-2 du code de la santé publique). En pratique, l’intérêt de la mesure concerne les ovocytes : une femme majeure n’ayant pas procréé peut conserver pour elle-même une partie des ovocytes destinés à un don, si leur nombre le permet. Aux termes de l’arrêté du 24 décembre 2015, jusqu’à cinq ovocytes matures obtenus, la totalité est destinée au don intégral ; de six à dix ovocytes matures obtenus, cinq sont destinés au don. Pour plus de dix ovocytes matures obtenus, au moins la moitié d’entre eux seront donnés. Ce don est actuellement autorisé entre dix-huit et trente-huit ans. La loi actuelle favorise donc le don aux dépens de l’autoconservation, la donneuse étant informée de l’éventualité d’une impossibilité de conservation d’ovocytes à son bénéfice en cas d’obtention d’un nombre insuffisant de gamètes.

Il est important de noter que, bien qu’il n’y ait pas de corrélation absolue, la probabilité de grossesse dépend du nombre d’ovocytes fécondés après réchauffement.

Dans son rapport du 13 juin 2017, l’Académie nationale de médecine porte un jugement sévère sur ce dispositif, considérant qu’il peut être perçu « comme un chantage ou un leurre au détriment des donneuses motivées prioritairement par le projet de conserver des ovocytes pour elles-mêmes ». Il constate que la loi oblige « les femmes qui souhaitent conserver des ovocytes pour elles-mêmes à subir, à cause du don obligé, deux, trois, voire quatre cycles d’hyperstimulation ovarienne, là où un cycle devrait normalement suffire. ».

L’Académie nationale de médecine a donc recommandé que l’autorisation de conserver des ovocytes soit accordée dans trois circonstances : la préservation de la fertilité pour raison médicale, le don d’ovocytes et la prévention de l’infertilité liée à l’âge.

Dans son avis n° 126 du 15 juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique a émis un avis défavorable à la proposition d’autoconservation ovocytaire des femmes pour toutes les femmes jeunes qui le demandent. Il craint de voir l’autoconservation ovocytaire présentée comme une « solution magique » au décalage de l’âge de la grossesse, c’est-à-dire comme une garantie de maternité une fois le déclin de la fertilité installé. Il souligne que, parmi les femmes jeunes, seules concernées par cette proposition, une infime minorité, celles qui n’auraient pas procréé spontanément, aura finalement besoin des ovocytes cryoconservés.

Plusieurs membres du Comité ont porté une appréciation différente de celle retenue par la majorité des membres en soulignant que la proposition d’autoconservation pourrait ne pas concerner toutes les femmes, mais seulement une minorité de femmes de plus de 35 ans ayant un désir d’enfant qu’elles ne peuvent réaliser dans un avenir proche.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État recommande en toute hypothèse de supprimer l’autoconservation liée au don, instituée par la loi du 7 juillet 2011, et de traiter la question de l’autoconservation ovocytaire indépendamment de la question du don.

Dans son avis n° 129 du 18 septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique a une position moins tranchée que celle exprimée dans son avis n° 126. Après les résultats des États généraux de la Bioéthique, il considère que, dans les conditions actuelles, la notion de « don gratuit » et uniquement altruiste n’existe pas, puisqu’il s’accompagne, d’une part, de la possibilité d’une autoconservation des ovocytes de la donneuse, d’autre part, qu’il n’est pas possible d’estimer à l’avance le nombre et la qualité (ovocytes capables d’être fécondés) des ovocytes. C’est la raison pour laquelle le Comité, dans son avis n° 129, préconise de « séparer les deux démarches : un don gratuit et la prise en charge d’une conservation ovocytaire de précaution sous conditions. »

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Recommandations

Plusieurs facteurs peuvent expliquer le désir tardif de grossesse : la volonté de privilégier une vie personnelle et/ou professionnelle sans charge de famille ; le fait de pas avoir trouvé le compagnon qui soit également père ; d’éventuelles difficultés financières ou matérielles chez les femmes jeunes ; une organisation inadéquate de la société en termes de charge de travail, de possibilité de garderie ou de crèches, etc.

On peut considérer que la législation actuelle incite les femmes jeunes n’ayant pas eu d’enfant, pour lesquelles la probabilité d’obtenir des ovocytes fécondables est élevée, à faire un don avec autoconservation alors qu’elles ont des chances non négligeables de pouvoir procréer naturellement. Ainsi deux facteurs poussent les femmes jeunes vers le don d’ovocytes : d’une part, l’âge qui est un critère déterminant de la qualité de leurs ovocytes et de la possibilité d’obtenir des embryons implantables, d’autre part, des raisons de carrière professionnelle ou de difficultés matérielles momentanées.

Toutes ces raisons poussent vos rapporteurs à suggérer de bien distinguer le don altruiste et gratuit d’ovocytes de la possibilité d’autoconservation d’ovocytes chez la femme n’ayant pas eu d’enfant.

Vos rapporteurs insistent également sur l’absolue nécessité d’encadrer la pratique de l’autoconservation ovocytaire par certaines conditions : l’âge de la femme au moment de l’autoconservation ; ses motivations en termes de projet parental ; le risque lié à la pratique du recueil d’ovocytes ; la chance relativement faible à l’heure actuelle d’obtenir une grossesse après réchauffement des ovocytes et fécondation par ICSI ; le risque des grossesses tardives pour la mère et l’enfant. En outre, le consentement à poursuivre l’autoconservation des ovocytes devrait faire l’objet d’une confirmation périodique.

Enfin, vos rapporteurs considèrent qu’une information précise, et ceci dès l’école, sur la physiologie de la reproduction humaine et la fertilité de la femme est indispensable, car celles-ci sont trop souvent méconnues.

V. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION AVEC DON DE GAMÈTES

L’assistance médicale à la procréation avec don de gamètes dissocie la sexualité de la procréation et la procréation de la filiation biologique.

En l’état actuel de la législation, elle n’est accessible qu’aux couples composés d’une femme et d’un homme.

Comme l’assistance médicale à la procréation intraconjugale, elle a pour objet :

– soit de remédier à une infertilité dont le caractère pathologique a été médicalement constaté ;

– soit d’éviter la transmission à l’enfant ou à un membre du couple d’une maladie d’une particulière gravité.

L’insémination artificielle et la fécondation in vitro demandées par un couple consistent en un don unique de gamètes : spermatozoïdes dans le premier cas, spermatozoïdes ou ovocytes dans le second. Dans le cas d’accueil d’un embryon, en revanche, la conception est réalisée sans aucun gamète du couple receveur, car il s’agit des embryons surnuméraires produits dans le cadre des fécondations in vitro demandées par un autre couple.

5 % des naissances après une assistance médicale à la procréation sont obtenues avec un don de gamètes, soit de l’ordre de 1 000 à 1 300 enfants chaque année. Près de 80 % de ces naissances interviennent après un don de spermatozoïdes.

ÉVOLUTION DE L’ACTIVITÉ D’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION AVEC DON

 

2012

2013

2014

2015

2016

Nombre d’inséminations artificielles

Nombre d’enfants nés vivants

4 088

789

3 797

737

3 737

748

3 453

644

2 870

590

Fécondation in vitro

Nombre de transferts :

Avec don de spermatozoïdes

Nombre d’enfants nés vivants

Avec don d’ovocytes

Nombre d’enfants nés vivants

Avec accueil d’embryons

Nombre d’enfants nés vivants

1 641

352

1 060

164

135

29

1 399

330

1 099

212

199

45

1 396

359

1 216

239

141

26

1 339

327

1 176

256

145

27

1 269

345

1 276

231

154

25

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2016 et 2017

• Le don de gamètes

Le don est anonyme et gratuit. Ces principes repris de la pratique des centres d’étude et de conservation des œufs et du sperme humains (Cecos) n’ont pas été remis en cause depuis 1994.

La loi du 7 juillet 2011 a permis le don de gamètes d’une personne n’ayant pas procréé. Aux termes de l’article L. 1244-2 du code de la santé publique, tel qu’il résulte de l’article 29 de la loi du 7 juillet 2011, il est proposé à cette personne de conserver une partie de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue d’une éventuelle assistance médicale à la procréation.

Si le donneur fait partie d’un couple, le consentement de l’autre membre du couple est recueilli par écrit avec celui du candidat au don. Le consentement de l’un ou l’autre peut être révoqué à tout moment jusqu’à l’utilisation des gamètes.

L’arrêté du 30 juin 2017, pris sur proposition de l’Agence de la biomédecine en application de l’article L. 2141-1 du code de la santé publique dans ses termes résultant de l’article 28 de la loi du 7 juillet 2011, a fixé les règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation. Les critères médicaux d’acceptabilité des donneurs de gamètes comprennent notamment :

– l’âge au moment du recueil des gamètes : de dix-huit ans à moins de trente-huit ans, s’il s’agit d’une donneuse et à moins de quarante-cinq ans s’il s’agit d’un donneur ;

– un bon état de santé général évalué par l’équipe médicale, ainsi qu’un contexte personnel compatible avec la démarche de don ;

– l’absence de risque connu de transmission de pathologies liées à des antécédents personnels ou familiaux dont la gravité fait récuser le don ;

– les conclusions satisfaisantes de l’examen clinique ;

– les résultats satisfaisants des marqueurs d’infection ;

– pour les donneurs, les caractéristiques spermatiques, initiales et après préparation spermatique et congélation, jugées satisfaisantes ;

– pour les donneuses, les résultats du bilan gynécologique avec au minimum une évaluation de la fonction ovarienne dont les résultats permettent d’envisager le don dans de bonnes conditions et l’absence d’éléments de contre-indication à la stimulation ovarienne et au prélèvement ovocytaire.

Aux donneurs n’ayant pas encore procréé, une proposition est systématiquement faite d’un entretien avec un psychiatre ou un psychologue.

La donneuse d’ovocytes est particulièrement informée des contraintes, des effets secondaires et des risques liés à la stimulation ovarienne et au prélèvement ovocytaire.

En application de l’article L. 1244-4 du code de la santé publique, il ne peut délibérément naître plus de dix enfants issus du don d’un même donneur ou d’une même donneuse.

DONS DE GAMÈTES DE 2012 À 2016

 

2012

2013

2014

2015

2016

Don de spermatozoïdes

 

Nombre de donneurs acceptés dont le sperme a été congelé

244

268

242

255

363

Nombre de paillettes (**) congelées issues de donneurs acceptés dans l’année

13 490

11 837

11 316

12 038

17 841

Nombre de paillettes utilisées dans l’année

8 796

8 142

8 409

7 554

6 710

Nombre de paillettes en stock au 31 décembre de l’année

92 138

113 219

90 363

87 660

89 896

Couples receveurs

         

Nombre de demandes d’AMP avec spermatozoïdes dans l’année

2 381

2 427

2 278

2 530

2 209

Nombre de couples ayant effectué au moins une tentative d’AMP avec les spermatozoïdes d’un donneur dans l’année

2 636

2 459

2 450

2 382

1 760

Don d’ovocytes

 

Donneuses

 

Ponctions réalisées dans l’année

420

454

500

540

746*

Couples receveurs

 

Nouvelles demandes acceptées

897

1 035

871

801

931

Couples ayant bénéficié d’une AMP avec dons d’ovocytes

712

756

861

818

968

Couples en attente de don d’ovocytes au 31 décembre de l’année

2 110

2 673

2 452

2 516

2 152

(*) En 2016, parmi les 746 ponctions en vue de don, 32 ont été faites dans le cadre d’une fécondation in vitro associée à un don.

(**) Les paillettes sont de petits tubes fins dans lesquels sont conservés les échantillons de sperme après congélation.

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2016 et 2017

Le Plan 2017-2021 pour la procréation, l’embryologie et la génétique humaine retient l’objectif d’adapter l’activité de don de gamètes pour atteindre l’autosuffisance nationale à sa date d’échéance. Parmi les actions prévues à cette fin, figurent l’évaluation des conséquences de l’ouverture du don aux personnes n’ayant pas procréé sur le recrutement des donneurs ainsi que la poursuite, le développement et l’évaluation de l’information du public sur le don de gamètes.

Les activités cliniques et biologiques relatives aux gamètes en vue de don, à la conservation d’embryons destinés à être accueillis et à la mise en œuvre de la procédure d’accueil d’embryons ne peuvent être pratiquées que dans des organismes et établissements de santé publics ou privés à but non lucratif. 29 Cecos, implantés dans des centres hospitaliers universitaires, sont répartis sur tout le territoire.

• Le consentement au don de la part de l’autre membre du couple

Comme il a été rappelé, le consentement du partenaire de vie doit être recueilli par écrit pour permettre le don de gamètes d’une personne vivant en couple. Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine considère que « cette condition ne paraît plus d’actualité. »

L’insuffisance de gamètes issus de dons en regard du nombre des couples en attente d’une assistance médicale à la procréation avec don ne peut manquer de conduire à considérer tout formalisme comme une source d’inefficacité et à le juger « d’un autre âge ».

Toutefois, l’efficacité de tout dispositif de prélèvement ou de don d’éléments ou produits du corps humain tient pour une part au caractère irréprochable de la démarche suivie, afin d’éviter tout incident de nature à affecter son image éthique dans l’opinion. On peut penser que le don de gamètes n’y fait pas exception.

Que la personne ait procréé ou non, un donneur célibataire et un donneur vivant en couple ne se trouvent pas dans la même situation. En n’imposant plus de recueillir l’accord de l’autre membre du couple, quel surcroît d’efficacité viserait-on ? S’agirait-il de retenir le candidat au don dont le partenaire s’opposerait à sa démarche ? Si, lors de son entretien préalable au don, le candidat demande conseil sur la démarche à tenir vis-à-vis de l’information et du consentement de son partenaire, on n’imagine pas qu’il lui soit répondu, soit de taire son intention à son partenaire de vie, soit de ne pas tenir compte de son désaccord. En éludant cette question au moment de la sélection des candidats, ne risque-t-on pas de la voir surgir plus tardivement dans le processus de don, le consentement à ce dernier étant révocable à tout moment jusqu’à l’utilisation des gamètes ? Il reste sans doute de meilleure pratique de rechercher l’accord du partenaire de vie en tant que critère d’éligibilité du donneur vivant en couple.

*

* *

Recommandations

Vos rapporteurs sont favorables au maintien du consentement du conjoint ou du partenaire de vie comme préalable au don de gamètes d’une personne vivant en couple. En revanche, ce consentement ne saurait être révocable quel que soit le devenir de ce couple.

Vos rapporteurs sont également favorables à permettre, le cas échéant et sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine, d’habiliter les centres privés à recueillir et stocker les gamètes à condition que ce soit dans les mêmes conditions matérielles, de qualité, et financières que pour les centres publics.

Vos rapporteurs estiment indispensable l’établissement d’un registre national des donneurs, voire des receveurs de gamètes. Ce registre pourrait être géré par l’Agence de la biomédecine.

Dans la mesure où des couples infertiles peuvent accueillir des embryons surnuméraires conçus par d’autres couples dans le cadre d’un projet parental avec leur consentement, il apparaît difficile et incohérent à votre rapporteur de maintenir dans la loi l’interdiction du double don de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes).

• L’anonymat du don et l’accès de l’enfant aux informations relatives à la part de ses origines génétiques liée au don de gamètes

Aux termes de l’article 16-8 du code civil, issu de la loi du 29 juillet 1994, « Aucune information permettant d’identifier à la fois celui qui a fait un don d’un élément ou d’un produit de son corps et celui qui l’a reçu ne peut être divulguée. Le donneur ne peut connaître l’identité du receveur ni le receveur celui du donneur. En cas de nécessité thérapeutique, seuls les médecins du donneur et du receveur peuvent avoir accès aux informations permettant l’identification de ceux-ci. »

Des dispositions similaires figurent à l’article L. 1 211-5 du code de la santé publique.

Les gamètes entrent dans le champ de cette prohibition et de son exception pour nécessité thérapeutique.

Avant l’intervention du législateur – loi du 27 juillet 1994, pour les dispositions figurant dans le code civil, et loi du 29 juillet 1994 pour celles insérées dans le code de la santé publique – l’encadrement et l’organisation de l’activité de recueil et de don de gamètes ont été le fait des Cecos. Ces centres avaient transposé les règles suivies pour la collecte et le don du sang : anonymat et gratuité. En outre, l’anonymat garantissait au couple bénéficiaire du don de gamètes son libre choix de révéler ou non à l’enfant les conditions de sa conception.

Dans son étude de 1988 « De l’éthique au droit », le Conseil d’État considérait que : « Le don de forces génétiques est doublement marqué par le fait – positif – qu’il est destiné à contribuer au projet parental d’un autre et par le fait – négatif – que le donneur n’a pas, à leur sujet, de projet parental personnel. Il devient alors essentiel de poser que le don de gamètes n’a pas, pour son auteur, de conséquences parentales relativement à l’enfant qui en est issu. L’établissement de telles relations serait l’effet d’un double contresens sur le don et, à certains égards, un double abus de confiance : la négation du projet parental auquel le don entend contribuer ; la violation de l’absence de projet parental de la part du donneur ; le don est abandon à autrui sans repentir ni risque de retour. Cette considération est le fondement de l’exclusion de l’établissement de tout lien de filiation entre le donneur et l’enfant issu de la procréation et, jointe à d’autres considérations, la justification du principe d’anonymat. L’anonymat est donc tout à la fois le gage de l’autonomie et de l’épanouissement de la famille qui se fonde et la protection loyale du désintéressement qui y contribue. La convergence de ces deux considérations, dont la première joue également en faveur de l’enfant, explique que, dans la hiérarchie des valeurs, elles l’emportent ensemble sur le prétendu droit à la connaissance de ses origines. »

En 1988, l’étude précitée reprenait donc à son compte les modalités retenues par les Cecos. Celles-ci visent :

– à l’égard du donneur : sa protection en tant que tel, son comportement altruiste ne devant induire aucune conséquence négative pour lui, ce que consacre l’article 311-19 du code civil aux termes duquel aucun lien de filiation ne peut être établi entre l’auteur du don et l’enfant issu de la procréation et aucune action en responsabilité ne peut être exercée à l’encontre du donneur ;

– à l’égard du couple : son autonomie. Il s’agit de préserver son choix de révéler ou non « un secret de famille », choix qui relève de sa vie privée ;

– à l’égard de l’enfant : son intérêt, alors compris comme résultant du bon épanouissement de sa famille – c’est-à-dire de lui-même et de ses parents et non de lui seul – sans admettre un droit propre à obtenir des informations sur la part de ses origines biologiques liée au don de gamètes qui a permis sa naissance.

Ce choix fut aussi celui du législateur, même si des critiques soulignaient le caractère pathogène, à l’égard de l’enfant, du secret relatif aux conditions de sa conception et le choix d’autorité opposant d’office une fin de non-recevoir au souhait éventuel de l’enfant d’éclairer une part de son histoire génétique.

Ce choix fut discuté lors des travaux préparatoires de la loi du 7 juillet 2011. Le projet de loi reprenait, en l’adaptant, la préconisation de l’étude du Conseil d’État intitulée « La révision des lois de bioéthique » et adoptée le 9 avril 2009. Le projet de loi tendait à permettre, à la majorité de l’enfant, l’accès, sur sa demande :

– à un premier ensemble de données non identifiantes (l’âge, l’état de santé, les caractéristiques physiques du donneur) ;

– et, sous réserve de l’accord de ce dernier, à une deuxième catégorie de données non identifiantes (sa situation familiale, sa catégorie socioprofessionnelle, sa nationalité, la motivation de son don) ou bien à des données identifiantes.

Si l’étude du Conseil d’État prévoyait une application de ce régime aux seuls dons effectués à compter de la promulgation de la loi, le projet de loi permettait, de plein droit, l’application rétroactive pour l’accès aux données non identifiantes ne requérant pas l’accord du donneur et la possibilité d’accéder, avec l’accord de celui-ci, aux données non identifiantes de la deuxième catégorie ou aux données identifiantes.

Au cours des débats, cette proposition a été supprimée et maintenu le régime d’anonymat absolu à l’égard, tant du couple ayant bénéficié du don que de l’enfant. La possibilité de lever l’anonymat à l’égard du médecin pour nécessité thérapeutique a également été maintenue.

Diverses considérations ont été avancées à l’appui de ce rejet. Il s’agissait de considérations :

– de nature éthique : le refus d’un primat donné à la dimension génétique de la filiation, « les parents ne sont pas des gamètes » ;

– et d’efficacité pratique : un risque de diminution du nombre des donneurs pouvant résulter d’une telle remise en cause des principes régissant le don.

Dans quelle mesure cette solution devrait-elle être reconsidérée aujourd’hui et pour quelles raisons ?

En premier lieu, il est techniquement possible de contourner la protection de l’anonymat du donneur, en raison de l’existence des tests génétiques en libre accès, basés sur le séquençage partiel ou complet du génome, réalisés pour convenance personnelle, notamment les tests récréatifs à visée généalogique. Ces analyses génétiques sont réalisées dans plusieurs pays, notamment aux États-Unis. Même si la pratique est interdite en France, en l’état actuel de la législation, la possibilité de séquencer le génome d’un individu à partir de l’ADN de ses cellules buccales rend ces tests très faciles à réaliser et peu coûteux.

Ainsi, paradoxalement, l’interdit contribue à récompenser ceux qui méconnaissent la loi protégeant l’anonymat du donneur et interdisant l’utilisation de tests génétiques hors du cadre qu’elle a fixé. Devant une même aspiration à disposer d’informations sur la part de ses origines génétiques liée au don de gamètes, celui qui respecte la loi ne pourra obtenir de réponse, à l’inverse de celui qui s’en affranchira.

En second lieu, on ne peut exclure une évolution du contexte juridique dans lequel s’inscrit cette question. Cette incertitude tient moins aux conséquences des stipulations de la Convention relative aux droits de l’enfant qu’à celles de l’article 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, qui consacre le droit de toute personne au respect de sa vie privée et familiale.

Dans sa formation contentieuse, contrairement à ce qu’il avait admis pour la conception d’un embryon avec les gamètes de l’homme décédé, le Conseil d’État a refusé, par un arrêt du 28 décembre 2017, d’examiner in concreto les conséquences pour le demandeur du refus de lui communiquer des informations relatives au donneur de gamètes à l’origine de sa conception. Même si cet arrêt justifie un tel refus par l’éthique qui s’attache à toute démarche de don d’éléments ou de produits du corps et qui traduit la conception française de respect du corps humain, l’interprétation qu’a donné le Conseil d’État lui-même de cette décision n’exclut pas « la possibilité de faire valoir des circonstances particulières, propres à la situation du demandeur, qui conduiraient à regarder la mise en œuvre des dispositions législatives interdisant d’accéder à ses origines comme portant une atteinte excessive aux droits protégés par la Convention ». (Conseil d’État, étude du 28 juin 2018, page 97).

On peut donc légitimement s’interroger sur la solidité désormais du régime d’anonymat absolu face aux évolutions techniques et juridiques.

Quels pourraient être les paramètres de la révision d’un tel régime et de son application aux dons (postérieurs à son entrée en vigueur) ?

La première considération tient à l’effectivité de la garantie apportée au donneur et au respect qui lui est dû. Il n’apparaît pas équitable de faire peser sur le seul donneur la charge psychologique de la réponse qu’appelle une demande de l’enfant, devenu majeur, né grâce au don de gamètes ayant permis sa conception. Seul le donneur « aurait le mauvais rôle » en cas de refus. L’accord exprès à la fourniture d’informations identifiantes à la demande de l’enfant issu du don devrait donc figurer parmi les conditions mises à la sélection des donneurs, un refus sur ce point devant entraîner la possibilité, toujours maintenue, d’une communication des données non identifiantes. Ce n’est qu’en cas de refus de celles-ci que la candidature au don serait rejetée. En cas de donneur appartenant à un couple, cet accord figurerait parmi les conditions soumises aux deux partenaires de vie.

La deuxième considération tient au respect de l’autonomie du couple bénéficiaire du don dans ses choix de vie privée. Leur décision de recourir à une assistance médicale à la procréation avec don de gamètes ne doit pas les priver de leur liberté de révéler ou non les conditions de sa conception à leur enfant. Les couples qui ont recours à l’assistance médicale à la procréation souhaitent une naissance, et, celle-ci obtenue, la liberté d’être des parents « comme les autres », assumant leur devoir mais aussi leur libre choix de déterminer ce qui est nécessaire au bon épanouissement de leur enfant et non celui de la médecine ou de la science. En ce domaine, il ne saurait exister un impératif d’ordre public sanitaire (obligation de vaccination, par exemple) ou éducatif (obligation de scolarité).

La troisième considération tient à l’enfant qui, ayant eu connaissance des conditions dans lesquelles sa conception a été rendue possible, souhaiterait accéder aux informations disponibles sur la part de son histoire génétique liée au don de gamètes. Cet accès ne pourrait intervenir qu’à sa majorité pour ne pas fragiliser et la famille de l’enfant, et la famille du donneur et l’image dans le public de l’assistance médicale à la procréation avec don de gamètes.

Un tel régime ne vaudrait que pour l’avenir.

Du point de vue éthique, la difficulté tient, en revanche, à la situation faite aux donneurs et aux couples qui avaient reçu l’assurance de l’anonymat absolu et définitif. La moins mauvaise solution serait vraisemblablement d’interroger le donneur, et son partenaire au sein du couple, pour obtenir l’autorisation de répondre à la demande d’information. Comme le souligne le Conseil d’État dans son étude du 28 juin 2018 : « Même le simple fait de réinterroger les anciens donneurs – et ainsi de les informer que leur don a permis la naissance d’un enfant devenu majeur – n’est pas dénué d’impact, alors qu’il leur avait été garanti que leur don n’emporterait aucune conséquence pour eux. »

Une telle évolution mettrait nécessairement l’accent sur une part irréductible de la dimension génétique ou biologique de la filiation. N’est-il d’ailleurs pas prévu dans les bonnes pratiques relative à l’assistance médicale à la procréation qu’« outre l’appariement résultant d’un facteur de risque relatif présent chez le donneur et le receveur, un appariement entre le couple receveur et le donneur ou la donneuse de gamètes prenant en compte les caractéristiques physiques et les groupes sanguins du couple receveur est proposé, dans la mesure du possible et si le couple le souhaite » ? Cette proposition diminue d’ailleurs de facto la probabilité de trouver parmi les donneuses et donneurs de gamètes, dont le nombre n’est pas suffisant pour satisfaire toutes les demandes, celle ou celui présentant un appariement phénotypique avec le couple receveur.

Enfin, on peut s’interroger sur les conséquences d’un tel accès aux informations identifiantes relatives aux origines génétiques quant à la possibilité même de l’accueil d’embryon. Aux termes de l’article L. 2141-5 du code de la santé publique, les couples dont les embryons sont conservés peuvent consentir à ce que ces derniers soient accueillis par un autre couple.

En 2016, les données de l’Agence de la biomédecine font état de 154 transferts d’embryons réalisés pour 138 couples receveurs ayant conduit à la naissance de 25 enfants. Dans son rapport médical et scientifique 2017, l’Agence de la biomédecine souligne que l’activité d’accueil d’embryon reste modeste, en raison notamment de « la difficulté de la démarche pour les couples concernés, au plan psychologique, à la hauteur de la représentation qu’ils ont de ces embryons conservés, qu’ils soient en situation de donner comme d’accueillir des embryons, et au plan des démarches administratives imposées au couple. »

S’agissant de frères ou sœurs génétiques de l’enfant ou des enfants du couple, issus des embryons créés pour l’assistance médicale à la procréation et ayant permis la naissance d’un ou de plusieurs enfants, « recueillis » par un autre couple, quel pourrait être le « ressenti » psychologique des parents génétiques auxquels l’un de ceux-ci, devenu majeur, issu de l’un de ces embryons « abandonnés », demanderait l’accès aux données identifiantes ?

Comparaison avec les pays voisins

En Belgique, en Espagne, au Portugal et en Italie, l’anonymat du don est opposable à l’enfant et l’accès aux données identifiantes est refusé.

En Allemagne, au Royaume-Uni et en Suisse, l’anonymat n’est pas opposable à l’enfant et l’accès aux données identifiantes est accordé.

Source : Agence de la biomédecine, encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018

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Recommandations

Votre rapporteur est favorable au principe d’anonymat de la donneuse ou du donneur au moment du don MAIS avec deux possibilités :

– soit la donneuse ou le donneur accepte que toute son identité soit révélée à la majorité de l'enfant à naître, si celui-ci a été averti par ses parents et s’il en formule la demande ;

– soit la donneuse ou le donneur refuse et l’enfant à naître au moment de sa majorité, ayant été averti par ses parents et s’il le demande, pourra avoir uniquement accès aux données non identifiantes (couleur des yeux, des cheveux, antécédents médicaux…) de la donneuse ou du donneur.

Votre rapporteure estime nécessaire de conditionner la recevabilité de la candidature d’un donneur à son acceptation d’une communication des données identifiantes à la majorité de l’enfant né grâce au don.

Vos rapporteurs insistent également sur la nécessité d’accompagner de façon opérationnelle les dispositions législatives si elles devaient être modifiées dans le sens indiqué ci-dessus. Dans ce cadre, il pourrait être proposé de mettre en place un registre national qui serait l’outil permettant la coordination et la gestion des donneurs de gamètes et qui pourrait contenir également les données identifiantes et non identifiantes de ces donneurs. C’est vers ce registre, géré par une structure publique nationale, que se tourneraient les personnes nées d’un don de gamètes pour obtenir les informations identifiantes ou non identifiantes de leur parent biologique en fonction du choix du donneur.

Une préoccupation importante est le suivi ou plutôt la quasi-absence de suivi, notamment médical, des donneurs. À l’heure actuelle, le signalement d’une pathologie survenant après le don au cours de la vie du donneur est fondé sur sa seule volonté de délivrer l’information. Ce sont les Cecos qui recueillent et qui collectent ce type d’information, à charge pour eux d’avertir les enfants issus de ce donneur. Cette situation n’est pas satisfaisante, notamment en termes de santé publique et un suivi médical des donneurs devrait être la règle, sans pour autant accroître la charge des Cecos et donc sans nécessiter de moyens supplémentaires.

• L’extension du champ de l’assistance médicale à la procréation avec don de gamètes

Cet aspect peut être considéré comme étant hors du champ de la mission de l’OPECST, tel que prévu à l’article 47 de la loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011. Cependant, il a semblé important à vos rapporteurs de l’aborder rapidement, sans entrer dans le cœur des débats sociétaux, mais en restant sur une approche scientifique ou médicale.

Dans son étude de 1986, « De l’éthique au droit », le Conseil d’État avait proposé de retenir le modèle d’une famille plénière comme représentation de l’objectif au service duquel l’assistance médicale à la procréation devait être mise en œuvre pour contourner les obstacles résultant de l’infertilité médicalement constatée : « deux parents et pas un de plus, deux parents et pas un de moins. »

Cependant, cette même étude qui retenait l’assistance médicale à la procréation, par mesure de prudence eu égard à sa nouveauté, comme un remède à la stérilité d’un couple, n’excluait pas que, dans un avenir non nécessairement éloigné, la possibilité d’accéder à l’assistance médicale à la procréation puisse être étendue aux femmes seules. « Dans une période d’apparition d’une institution nouvelle, sans doute est-il plus raisonnable d’adopter la philosophie d’une procréation médicalement assistée réservée aux couples stériles. La solution contraire serait irréversible. La solution conservatoire ménage l’avenir et n’exclut pas le changement qu’une autre génération pourrait, un jour, préférer. »

Après trente ans, ce que les rédacteurs de l’étude de 1986 considéraient comme le futur est devenu, pour nous, le présent.

Sur le plan pratique, il est question d’une extension de l’assistance médicale à la procréation réalisée essentiellement par insémination artificielle. Il n’apparaît donc aucune difficulté particulière, dès lors que les gamètes offerts au don seraient disponibles en quantité suffisante, sauf un possible effet d’allongement de la liste d’attente pour bénéficier du don.

Sur le plan juridique, dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État constate que : « le droit ne commande (…) a priori aucune réponse à la question de la modification des critères d’accès à l’assistance médicale à la procréation ; les choix en la matière relèvent de l’appréciation souveraine du législateur. »

Quelle démarche adopter ?

Une première considération pourrait tenir à la nécessité de s’affranchir d’une démarche a priori, cherchant à catégoriser, pour s’attacher à la traduction concrète d’un tel élargissement. Il s’agira toujours d’une décision individuelle, prise dans un contexte personnel, irréductible à tout autre. Dans le colloque singulier, le praticien n’aura pas affaire aux « femmes seules voulant accéder à l’assistance médicale à la procréation », mais bien, dans chaque cas particulier, à une femme avec un contexte et une histoire, qui lui sont propres. Toute décision de recourir à l’assistance médicale à la procréation est prise dans le respect de l’autonomie du patient, c’est-à-dire après que le praticien a pu jouer pleinement son rôle d’information et de conseil. Il n’en irait pas différemment dans un champ élargi de l’assistance médicale à la procréation.

Une deuxième considération pourrait tenir à l’impossibilité de hiérarchiser les souffrances tenant au désir d’enfant non réalisé. S’il résulte d’une infertilité de caractère pathologique, l’assistance médicale à la procréation ne soignera pas, mais tendra à permettre de contourner le « blocage » physiologique, en utilisant le procédé le mieux adapté à la situation. S’il tient aux choix de vie, le « blocage » pourrait être également contourné en utilisant le procédé le mieux adapté, qui serait utilisé d’une façon identique à ce que son utilisation aurait été dans le cas d’une infertilité pathologique.

Une troisième considération pourrait tenir à la difficulté qu’il y aurait à prétendre catégoriser l’accès à l’assistance médicale à la procréation en se fondant sur l’opposition entre le désir d’enfant des parents et le bien-être de l’enfant, selon une plus ou moins grande proximité avec une norme de parenté présentée comme idéale. Il s’agit ici du « curseur » tenant aux conceptions de la vie en société, dont les auteurs de l’étude du Conseil d’État de 1986 anticipaient qu’elles évolueraient.

Ces considérations conduiraient donc à poser la question dans les termes suivants : faut-il intégrer dans le champ de l’assistance médicale à la procréation réalisée en France, une pratique d’insémination artificielle, qui peut s’exercer aujourd’hui de façon « officieuse » ou pour celles qui en ont les moyens en se rendant dans un pays limitrophe dont le régime applicable à l’assistance médicale à la procréation le permet officiellement ?

Au Royaume-Uni, selon les données de la Human Fertilisation and Embryology Authorithy, l’assistance médicale à la procréation pour les femmes seules et les couples de femmes au moyen de l’insémination artificielle représente 58 % de l’ensemble des cycles de traitement selon cette méthode : 41 % pour des femmes vivant en couple avec une autre femme, permettant 318 naissances (44 % de l’ensemble des naissances à la suite d’une insémination artificielle) et 17 % pour des femmes sans partenaire, permettant la naissance de 80 enfants (11 % de l’ensemble des naissances à la suite d’une insémination artificielle). En revanche, s’agissant de la fécondation in vitro, 2,5 % de l’ensemble des cycles de traitements ont bénéficié à des femmes déclarant une partenaire de vie féminine et 1,9 % pour des femmes sans partenaire.

Comparaison avec les pays voisins

L’Allemagne et la Suisse limitent l’accès à l’assistance médicale à la procréation aux couples de personnes de sexes différents pour cause d’infertilité diagnostiquée. En Italie, les célibataires n’ont pas accès à l’assistance médicale à la procréation avec don de gamètes.

Au Royaume-Uni et en Belgique, il n’existe pas de limitation légale au recours à l’assistance médicale à la procréation, les centres élaborant leurs propres critères d’accès.

L’Espagne, le Portugal et les Pays-Bas ouvrent l’assistance médicale à la procréation aux femmes célibataires ou aux couples de femmes.

Source : Agence de la biomédecine, encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018

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Recommandations

Parce qu’elle est essentiellement de motivation sociétale et non principalement scientifique, cette question sort du cadre spécifique des objectifs du présent rapport, tel que le prévoit l’article 47 de la loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011. Cependant, vos rapporteurs ne peuvent ignorer le contexte actuel des débats dans la société autour de ce sujet et ont relevé certains points qui leur paraissent, à ce stade, mériter l’attention du législateur.

Si l’accès de l’AMP est élargi par la loi aux couples de femmes, voire aux femmes seules, il sera nécessaire d’anticiper puis de prendre en compte un certain nombre de conséquences sur les plans législatif et juridique (secret entourant la conception de l’enfant, anonymat ou non du donneur ou de la donneuse, filiation, etc.) mais également médical et sociétal (accompagnement de la mère ou des mères d’intention, gratuité ou non de l’AMP et prise en charge par l’Assurance maladie, risque de pénurie ou non des donneurs de gamètes avec allongement de la liste d’attente, gestion de cette liste entre couples hétérosexuels infertiles, femmes seules ou en couple, etc.).

En tout état de cause, se posera la question de l’accès à l’AMP pour les couples de femmes dont l’une des partenaires est stérile, comme l’illustre le débat sur le refus par le Conseil d’État, par son arrêt du 28 septembre 2018, de renvoyer au Conseil constitutionnel une question prioritaire de constitutionnalité sur le fondement de l’atteinte à l’égalité résultant de la différence de traitement entre un couple formé d’un homme et d’une femme et un couple de personnes du même sexe au regard de l’accès à l’assistance médicale à la procréation.

Pour toute demande d’AMP avec don de gamètes ou d’embryons, votre rapporteure insiste sur la nécessité de prévoir un entretien préalable avec une équipe pluridisciplinaire, comprenant des psychologues et pédopsychiatres, en vue de prendre en considération l’intérêt de l’enfant dont la naissance est souhaitée, de la même façon qu’en vue d’obtenir l’agrément dans la procédure d’adoption plénière.

VI. L’EMBRYON HUMAIN IN VITRO

La fécondation, c’est-à-dire la rencontre d’un spermatozoïde avec l’ovocyte (ovule), donne lieu au zygote, cellule qui comprend le patrimoine génétique des deux parents. À partir de cet état cellulaire, l’embryon est soumis à une série de divisions cellulaires donnant lieu à un doublement de la quantité de cellules ; leur nombre augmente ainsi de façon exponentielle.

L’embryogénèse est décrite par plusieurs stades majeurs :

– le stade zygote unicellulaire ;

– l’embryon devient multicellulaire par division : il est composé de deux, quatre, huit, puis seize blastomères (8), et est appelé morula au stade de seize cellules, quatre jours après la fécondation. Le diagnostic préimplantatoire, en cas de fécondation in vitro, est réalisé sur un embryon de six à dix cellules. Jusqu’au stade de huit cellules, chaque cellule est totipotente, c’est-à-dire qu’elle peut se développer, si elle est isolée, en un organisme entier. Les blastomères sont de taille similaire et occupent tout le volume initial du zygote (l’embryon ne croît pas pendant ces stades) ;

– au stade de la morula, au quatrième jour suivant la fécondation, il existe au moins seize cellules ;

– le blastocyste, au cinquième jour suivant la fécondation, a vu apparaître une couche cellulaire externe et une masse cellulaire interne. Les cellules prélevées sur cette dernière peuvent produire presque tous les types de cellules : ce sont des cellules souches pluripotentes. Leur prélèvement conduit à la destruction de l’embryon ;

– la nidation dans la muqueuse utérine intervient au septième jour après la fécondation. En son absence, l’embryon meurt ;

– la différenciation des feuillets (9) embryonnaires commence quinze jours après la fécondation, les trois types de cellules dont est constitué l’organisme humain sont présents, parmi lesquels l’ectoderme qui donnera le système nerveux central et périphérique. Le système cardio-vasculaire apparaît autour de la troisième semaine après la fécondation et se constitue à partir d’un des trois feuillets : l’ectoderme.

Ces phénomènes ne constituent pas, à proprement parler, des critères scientifiques marqueurs du « commencement de la personne humaine ».

Dans le premier avis qu’il a rendu, le 22 mai 1984, le Comité consultatif national d’éthique, a constaté que : « l’utilisation des embryons humains à des fins thérapeutiques ou scientifiques suscite de profondes et graves divergences éthiques. »

Une première conception proscrira toute intervention sur l’embryon, au nom du respect dû au processus naturel, le propre d’un embryon étant de se développer jusqu’à l’état d’être humain. Sa dignité devra donc être reconnue dès la fécondation. Pour le Comité consultatif national d’éthique, si cette conception doit être respectée, elle ne saurait justifier une interdiction générale et absolue de toute utilisation de l’embryon. En revanche, elle rend légitime l’invocation d’une clause de conscience de la part de ceux qui auraient à manipuler des embryons humains. L’article 53 de la loi du 7 juillet 2011 a ainsi institué une clause de conscience spécifique à la recherche sur l’embryon aux termes de laquelle : « Aucun chercheur, aucun ingénieur, technicien ou auxiliaire de recherche quel qu’il soit, aucun médecin ou auxiliaire médical n’est tenu de participer à quelque titre que ce soit aux recherches sur des embryons humains (…). »

À l’inverse, une deuxième conception considérera l’embryon comme « un amas cellulaire » offrant un champ d’utilisations scientifiques et thérapeutiques. Pour le Comité consultatif national d’éthique, une telle approche « maximaliste » heurterait certaines convictions représentatives du désaccord éthique persistant dans l’opinion publique, lequel ne doit pas être ignoré. C’est la raison pour laquelle il est indispensable d’encadrer l’utilisation des embryons selon les finalités poursuivies. Pour l’embryon vivant, l’expérimentation in utero sera interdite, seules des actions thérapeutiques destinées à favoriser le développement et la naissance de l’enfant seront légitimes. La mort de l’embryon ne rendra pas pour autant légitimes des utilisations industrielles ou de commerce. Seules des finalités scientifiques ou thérapeutiques seront admissibles.

Suivant une troisième conception, le régime applicable à l’embryon devra se fonder sur la reconnaissance de son caractère humain : l’embryon est ou a été une personne humaine potentielle, ce qui impose de le respecter, selon des modalités qui peuvent varier en fonction des fins poursuivies : « l’embryon ou le fœtus doit être reconnu comme une personne humaine potentielle qui est ou a été vivante et dont le respect s’impose à tous » (Comité consultatif national d’éthique, avis du 22 mai 1984).

● L’encadrement législatif

Le législateur ne s’est jamais attaché à définir juridiquement l’embryon. Il n’a jamais inscrit dans le droit positif la qualification de personne humaine potentielle.

La législation relative à l’embryon résulte d’une conciliation entre le respect dû à la dignité humaine et celui dû à la liberté individuelle, qui comprend la liberté de la recherche, compte tenu d’un état donné de la connaissance scientifique et des techniques.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État a récapitulé l’évolution de l’encadrement législatif de la recherche sur l’embryon extracorporel. Cette évolution est à mettre en relation avec l’avancée des connaissances sur le développement embryonnaire.

En premier lieu, la loi du 29 juillet 1994 a interdit la recherche sur l’embryon sans aucune dérogation.

La mise en évidence des propriétés des cellules souches embryonnaires humaines puis des possibilités offertes par les cellules souches pluripotentes induites (iPSC), considérées, en l’état des connaissances, comme n’appelant pas la charge éthique liée à l’embryon, a conduit à poser la question de la réalisation de ce type de recherche en France.

Si la loi du 6 août 2004 a autorisé, à titre dérogatoire et temporaire, les recherches sur l’embryon surnuméraire conçu dans le processus de réalisation de l’assistance médicale à la procréation et donné à la recherche par le couple à l’origine de sa conception, elle l’a soumise à des conditions strictes : la possibilité de progrès thérapeutiques majeurs et l’impossibilité de les mener par une autre méthode d’efficacité comparable en l’état des connaissances scientifiques.

La loi du 7 juillet 2011 a pérennisé la dérogation autorisant les recherches sur l’embryon. La finalité de ces recherches a été étendue aux progrès médicaux majeurs et non plus seulement thérapeutiques. L’impossibilité de parvenir au résultat escompté par une recherche ne recourant pas aux embryons doit être établie.

En raison de contentieux apparus sur l’appréciation de la pertinence des méthodes alternatives permettant de ne pas avoir recours à l’embryon, la loi du 6 juillet 2013 a institué un régime d’autorisation encadrée de la recherche sur les embryons non transférables. À ce titre, il revient à l’Agence de la biomédecine d’autoriser les protocoles de recherche qui répondent à quatre conditions :

– la pertinence scientifique ;

– la finalité médicale, le critère des progrès médicaux majeurs ayant été abandonné. Dans son avis n° 112 du 21 octobre 2010, le Comité consultatif national d’éthique avait relevé que sur le plan scientifique et médical, une telle restriction risquait d’avoir paradoxalement pour effet de freiner les avancées de la recherche : « Une recherche en génétique qu’on aurait décidé de limiter durant les cinquante dernières années qui ont suivi la découverte de l’ADN aux seules approches présumées prévisibles et utiles de thérapie génique, n’aurait probablement pas pu donner naissance aux bouleversements en matière de connaissances et d’applications imprévisibles que nous avons connus » ;

– l’absence d’alternative en l’état des connaissances ;

– le respect des principes éthiques protégeant l’embryon.

L’Agence de la biomédecine a donc la responsabilité d’autoriser les protocoles de recherche après vérification du respect des conditions scientifiques et éthiques. Elle a créé un collège d’experts scientifiques en charge d’évaluer les aspects scientifiques des dossiers de demandes d’autorisation, en particulier au regard des conditions posées par le législateur.

Parallèlement à l’expertise scientifique, la mission d’inspection de l’Agence de la biomédecine établit un rapport sur les conditions matérielles et techniques de la recherche envisagée : qualification du personnel, conditions de transport, modalités de conditionnement et sécurité des personnes.

Le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine donne son avis sur la demande d’autorisation.

Les autorisations sont publiées au Journal Officiel.

S’agissant de l’objet, de la pertinence et de la finalité de la recherche, le dossier de demande d’autorisation impose au candidat de préciser :

– l’existence d’autorisations délivrées préalablement à la demande en cause ;

– le positionnement de la recherche par rapport à l’état des connaissances scientifiques, son originalité, sa valeur ajoutée ;

– le programme dans lequel s’inscrit le protocole de recherche ;

– la méthodologie et les techniques envisagées, en précisant notamment le nombre et les caractéristiques des embryons utilisés ;

– les objectifs fixés et les résultats attendus ;

– les échéances prévues, la durée envisagée et les principales étapes ;

– la faisabilité compte tenu de la durée, des ressources techniques et humaines, et également compte tenu de la pérennité de l’organisme et de l’équipe de recherche et de son financement ;

– la bibliographie relative au projet ;

– le devenir envisagé des embryons au terme de la recherche.

Le dossier de demande d’autorisation doit comporter en outre tout élément permettant de justifier que la recherche s’inscrit dans une finalité médicale et qu’en l’état des connaissances scientifiques elle ne peut être menée sans recourir à des embryons.

L’Agence de la biomédecine assure la tenue d’un registre des embryons utilisés à des fins de recherche : tous les embryons utilisés sont identifiés.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine indique avoir autorisé 18 protocoles de recherche sur l’embryon depuis la fin de leur interdiction en 2004. Parmi ces recherches, certaines avaient notamment pour objet :

– l’établissement de modèles d’études physiopathologiques des hémopathies malignes liées à des déséquilibres et instabilités génétiques constitutionnelles (recherche de 2006 à 2012) ;

– l’étude des relations entre l’épigénome et la qualité embryonnaire et le milieu environnemental (recherche autorisée en 2016) ;

– l’identification des biomarqueurs moléculaires impliqués dans la régulation des embryons préimplantatoires humains : approche transcriptomique (recherche achevée) ;

– les caractéristiques génétiques de l’embryon humain préimplantatoire : analyse du profil de méthylation de gènes soumis à empreinte parentale (recherche de 2008 à 2011) ;

– l’étude de la dynamique des changements épigénétiques au cours du développement préimplantatoire de l’embryon humain en utilisant l’inactivation du chromosome X comme processus modèle (recherche de 2007 à 2011) ;

– l’étude de la compensation de dose entre les sexes au cours du développement embryonnaire humain dans des contextes physiologiques et pathologiques (recherche autorisée en 2017) ;

– l’investigation des conséquences d’un dysfonctionnement mitochondrial sur le développement embryo-fœtal humain, les moyens de les prévenir et de les traiter (recherche autorisée en 2016) ;

– l’analyse des effets du peptide FEE cyclique sur le développement préimplantatoire des embryons dans l’espèce humaine (recherche autorisée en 2017).

● La limite temporelle pour la culture de l’embryon in vitro

Dans son avis n° 112 du 21 octobre 2010, le Comité consultatif national d’éthique avait regretté à nouveau l’absence de fixation, par le législateur, d’une quelconque limite temporelle à la culture de l’embryon in vitro aux fins de recherche. Il relevait qu’au Royaume-Uni, pays ouvert aux possibilités de recherches sur l’embryon, la loi a fixé le délai maximum de quinze jours de développement in vitro, stade auquel apparaissent les premiers phénomènes de différenciation cellulaire qui vont conduire à l’émergence du système nerveux.

Dès 2001, le Comité consultatif national d’éthique avait proposé de retenir le délai maximal de sept jours, stade auquel l’embryon est devenu capable, s’il est transféré, de s’implanter dans le corps de la mère. Il concevait la fixation d’une telle limite comme une marque de respect pour l’embryon en tant que personne humaine potentielle. Il appelait le législateur à retenir cette limite.

Du point de vue technique, les recherches récentes menées au Royaume-Uni ont démontré la possibilité de cultiver l’embryon in vitro pour une durée d’au moins treize jours, à l’occasion de recherches relatives à la dynamique de l’embryogénèse et aux pathologies de l’implantation.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État suggère de fixer une durée maximale de culture in vitro et considère qu’il serait plus efficient que le législateur s’en saisisse plutôt que l’Agence de la biomédecine sous le contrôle, in fine, du juge administratif.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine estime que « cette question de la durée de culture autorisée pourrait se poser bientôt en France, des équipes de recherche étant en capacité de mettre en œuvre les techniques précédemment décrites. L’enjeu de connaissance sur le développement embryonnaire est considérable ».

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Recommandations

Vos rapporteurs sont favorables à élargir dans la loi le délai de culture in vitro des embryons destinés à la recherche à 14 jours, correspondant approximativement au début de la différenciation du système nerveux central et périphérique à partir de l’ectoderme.

La recherche ne devra pouvoir être entreprise et réalisée que sur des embryons surnuméraires conçus par AMP dans le cadre d’un projet parental puis cédés, à la suite d’un renoncement de celui-ci, par les parents dans un but de recherche.

Ces embryons destinés à la recherche ne pourront aucunement être réimplantés et seront donc détruits une fois atteint le délai autorisé.

Situation dans les pays voisins

Au Royaume-Uni, les recherches sur les embryons surnuméraires jusqu’à quatorze jours de développement sont autorisées ainsi que la création d’embryons pour la recherche ne pouvant être réalisée avec des embryons surnuméraires.

En Belgique, la recherche ne peut intervenir que sur des embryons de moins de quatorze jours de développement. La création d’embryons pour la recherche est permise lorsque l’objectif poursuivi ne peut être atteint avec des embryons surnuméraires.

Aux Pays-Bas, la recherche sur l’embryon permet leur développement in vitro jusqu’à quatorze jours. La création d’embryon pour la recherche sur l’infertilité, l’assistance médicale à la procréation ou les maladies héréditaire est admise.

En Espagne, la recherche sur l’embryon est possible jusqu’à quatorze jours, la création d’embryon pour la recherche étant interdite.

En Allemagne, en Suisse, en Irlande, la recherche sur l’embryon est interdite. Elle est autorisée au bénéfice de l’embryon au Portugal et en Italie.

Source : Agence de la biomédecine, Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique, 2018

● Les embryons surnuméraires

La mise au point de la cryoconservation a permis un transfert différé de l’embryon dans le corps de la mère. Cela a répondu au souhait de ne pas imposer une hyperstimulation ovarienne avant un nouveau transfert d’embryon suite à l’échec d’une grossesse, compte tenu des taux de réussite de la fécondation in vitro, qui demeurent faibles.

Les embryons congelés sont :

– soit des embryons en attente d’un transfert ultérieur pour un nouveau recours à l’assistance médicale à la procréation, en cas d’échec de la première grossesse ou afin de répondre au souhait d’un autre enfant ;

– soit des embryons « surnuméraires » au sens strict, les membres du couple ne manifestant plus de désir d’enfant ou ne remplissant plus les conditions mises au bénéfice de la fécondation in vitro.

Quant à leur devenir, les embryons en attente d’un transfert ultérieur seront :

– après décongélation : soit développés in vitro et implantés dans l’utérus, soit détruits avant l’implantation, dans l’hypothèse où une anomalie grave apparaîtrait ou en cas d’interruption de développement in vitro, soit détruits après un diagnostic préimplantatoire révélant la présence des mutations génétiques justifiant la réalisation de ce diagnostic ;

– ou bien deviendront des embryons surnuméraires.

La loi autorise la cessation de la conservation des embryons qui ne sont pas transférés.

La responsabilité de décider du sort des embryons surnuméraires appartient aux deux membres du couple génétiquement à leur origine.

Ils peuvent accepter d’offrir les embryons surnuméraires ou une partie d’entre eux pour la réalisation d’une fécondation in vitro au bénéfice d’un autre couple. Si ces embryons n’ont pas été accueillis dans un délai de cinq ans, il est mis fin à leur conservation.

S’ils ne sont pas donnés en vue de leur accueil par un autre couple, il est mis fin à la conservation des embryons :

– soit à la suite de la volonté expresse des deux membres du couple ;

– soit après une demande en ce sens en réponse à l’interrogation annuelle du centre ayant réalisé la fécondation in vitro ;

– soit à la suite d’un don d’embryons à la recherche, ce qui entraînera nécessairement leur destruction au terme de la recherche et, en tout état de cause, du délai légal.

En pratique, les membres du couple peuvent choisir de ne pas prendre une position expresse en ne répondant pas au questionnement annuel. Ce silence entraînera la cessation de la conservation des embryons par le centre en charge de celle-ci après une durée de conservation d’au moins cinq ans. La cessation de la conservation interviendra également si le couple se sépare ou si l’un de ses membres décède, les conditions mises à la réalisation d’une assistance médicale à la procréation n’étant plus remplies.

Au 31 décembre 2016, 223 836 embryons congelés étaient conservés dans les centres d’assistance médicale à la procréation en France. 72,5 % des couples avaient alors confirmé par écrit leur projet parental.

CONSERVATION D’EMBRYONS AU 31 DÉCEMBRE 2016

 

Total

Dont projet parental en cours

Dont abandon du projet parental

Dont défaut de réponse ou désaccord du couple

Embryons conservés

223 836

160 442

29 620

33 774

Couples dont les embryons étaient en conservation

74 387

53 947

9 447

10 993

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2017

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine souligne l’absence de disposition législative relative à la cessation de la conservation des embryons proposés à la recherche, lorsqu’ils n’ont pas été inscrits ou utilisés dans un protocole à cette fin. Moins de 10 % des 20 000 embryons proposés à la recherche et conservés dans les centres d’assistance médicale à la procréation sont effectivement utilisés.

Les centres d’assistance médicale à la procréation souhaiteraient pouvoir mettre fin à leur conservation, passé un délai de cinq ans, comme il est prévu pour les embryons ne s’inscrivant plus dans un projet parental ou destinés à l’accueil sans avoir pu être accueillis.

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Recommandations

Il apparaît nécessaire à vos rapporteurs de se préoccuper dans le cadre de la loi du devenir des embryons congelés qui n’ont pas été réimplantés au cours d’un projet parental et, en particulier, de fixer un délai maximal de conservation de ces embryons.

● Les recherches biomédicales au titre de l’assistance médicale à la procréation

L’article 155 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a rétabli un régime d’encadrement des recherches menées dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation : « des recherches biomédicales menées dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation peuvent être réalisées sur des gamètes destinés à constituer un embryon ou sur l’embryon in vitro vivant ou après son transfert à des fins de gestation, si chaque membre du couple y consent ». Ces recherches sont régies par les dispositions relatives aux recherches impliquant la personne humaine prévues aux articles L. 1121-1 et suivants du code de la santé publique.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine indique qu’aucune recherche n’a encore été autorisée à ce titre.

Cependant des explorations préimplantatoires réalisées aux fins d’amélioration de l’implantation des embryons pourraient être envisagées au regard de ce dispositif.

En effet, le taux d’anomalies chromosomiques prédictives d’échec de la fécondation in vitro augmente également avec l’âge maternel : faible de vingt-six à trente ans, il est multiplié par 3 entre trente et un ans et trente-quatre ans, par 4 entre trente-cinq et trente-sept ans, par 5 de trente-huit ans à quarante ans et par 10 de quarante et un ans à quarante-deux ans.

La possibilité de réaliser un caryotype (comptage des chromosomes) préimplantatoire, afin d’écarter de l’implantation ou de la conservation les embryons comptant plus ou moins de quarante-six chromosomes, permettrait de réduire les échecs de la fécondation in vitro. Les modalités de celle-ci ne seraient pas changées, sauf le prélèvement cellulaire sur l’embryon pour analyse au troisième ou au cinquième jour.

Cet élargissement de l’indication du diagnostic préimplantatoire à la détection des aneuploïdies (nombre supérieur ou inférieur à 46 chromosomes) pourrait être soumis à des conditions d’âge de la femme, ou d’antécédents de fausses couches ou d’échecs d’implantation.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine suggère qu’une évaluation scientifique de l’efficacité de ce type de diagnostic et de son innocuité devrait guider la réflexion.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État estime nécessaire de conduire une étude biomédicale aux fins d’apprécier l’opportunité médicale d’une extension du champ du diagnostic préimplantatoire, faute de travaux suffisamment randomisés.

Une telle étude pourrait porter sur le diagnostic des seules aneuploïdies affectant la viabilité de l’embryon, afin d’éviter les échecs répétés d’implantation.

Recommandations

Dans l’attente des résultats des études biomédicales menées actuellement, votre rapporteur ne voit aucune raison de légiférer immédiatement.

VII. LES CELLULES SOUCHES HUMAINES

Une cellule totipotente permet le développement d’un individu complet et de ses annexes (placenta et membranes) indispensables à la survie intra-utérine. Ainsi en est-il de l’œuf fécondé (zygote) et des cellules de l’embryon jusqu’au stade de huit cellules. Au-delà, la totipotence disparaît.

Une cellule souche est une cellule indifférenciée, issue de l’embryon, du fœtus ou de l’adulte. Elle est capable :

– dans certaines conditions, de se différencier en cellules plus spécialisées ;

– et d’autre part, de se multiplier à l’identique (auto-renouvellement), capacité qui permet de maintenir en permanence une réserve de cellules de même type.

Les différents types de cellules souches sont caractérisés par les types cellulaires auxquels elles peuvent donner naissance :

– les cellules souches pluripotentes permettent de former tous les tissus de l’organisme. Il s’agit des cellules souches embryonnaires (Embryonic Stem Cells ESC) présentes dans la masse cellulaire interne de l’embryon au stade blastocyste (du cinquième au septième jour après la fécondation) ;

– les cellules souches pluripotentes induites (Induced Pluripotent Stem Cells iPSC) sont obtenues en reprogrammant une cellule somatique (c’est-à-dire non germinale) différenciée vers un état de pluripotence. Les lignées cellulaires ainsi obtenues présentent des propriétés très proches de celles des cellules souches embryonnaires et sont capables de se différencier in vitro en tout type cellulaire ;

– les cellules souches multipotentes, dans les tissus fœtaux ou adultes, peuvent donner naissance à plusieurs types de cellules, mais sont déjà engagées dans un programme tissulaire spécifique. Par exemple, les cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse adulte et du sang de cordon fœtal sont à l’origine des cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) ;

– les cellules unipotentes forment un seul type de cellules différenciées, par exemple les kératocytes de la peau ou les hépatocytes du foie.

● Les cellules souches embryonnaires

Ces cellules peuvent s’auto-renouveler indéfiniment et donner naissance à l’ensemble des types cellulaires de l’organisme. Elles proviennent d’embryons congelés obtenus au cours d’une fécondation in vitro, puisqu’il est interdit de créer un embryon aux fins de recherche (article L. 2151-2 du code de la santé publique).

Dans son avis n° 112 du 21 octobre 2010, le Comité consultatif national d’éthique relevait : « À ce jour, la plupart des recherches sur les cellules souches d’origine embryonnaire menées en France dans le cadre de la loi de 2004 n’ont pas été réalisées sur des cellules isolées d’embryons surnuméraires détruits dans notre pays après échec de l’AMP. Elles ont été menées – en vertu de la dérogation d’importation apportée par le législateur – sur des lignées de cellules en culture, isolées à partir d’embryons détruits plusieurs années auparavant dans d’autres pays, dans des conditions correspondant aux conditions requises en France pour la destruction d’embryons conçus dans le cadre de l’AMP, et pour lesquelles le couple a donné son consentement libre et informé à une utilisation des cellules pour la recherche. »

Il est donc possible d’explorer les caractéristiques des cellules embryonnaires et de les utiliser pour les recherches scientifiques sans être obligé de les extraire de nouveaux embryons.

Cette possibilité ne trouve pas de traduction dans le régime encadrant la recherche sur les cellules souches embryonnaires, laquelle relève expressément depuis la loi du 7 juillet 2011, d’un régime unique des recherches sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires.

Comme dans le cas de la recherche sur l’embryon, les protocoles de recherche sont autorisés par l’Agence de la biomédecine après vérification du respect des conditions posées par la loi. Ainsi qu’il a été indiqué précédemment, depuis la loi du 6 août 2013, ces conditions visent :

– la pertinence scientifique de la recherche ;

– la finalité médicale de la recherche fondamentale ou appliqué ;

– en l’état des connaissances scientifiques, l’impossibilité de mener la recherche sans recourir aux cellules souches embryonnaires ;

– le respect des principes éthiques relatifs à la recherche sur l’embryon.

Pour être importées, les lignées de cellules souches embryonnaires doivent avoir été obtenues dans le respect des principes éthiques fondamentaux prévus aux articles 16 à 16-8 du code civil, relatifs à la primauté de la personne et à l’interdiction de toute atteinte à sa dignité, à l’inviolabilité du corps humain, au consentement de la personne, à l’interdiction de toute atteinte à l’intégrité de l’espèce humaine, à la non-patrimonialité du corps humain, à la gratuité du don, à l’interdiction de la maternité de substitution, au respect de l’anonymat.

Le dossier de demande d’autorisation d’importation à des fins de recherche impose au demandeur de répondre à plusieurs questions relatives aux aspects éthiques : à sa connaissance, les cellules souches embryonnaires humaines, pour lesquelles la demande d’importation est faite, ont-elles été obtenues dans le respect des principes éthiques fondamentaux des articles 16 à 16-8 du code civil ? Le don de ces cellules à la recherche est-il gratuit ? Est-il anonyme ? Le pays qui exporte les cellules importées en France dispose-t-il d’une législation encadrant l’assistance médicale à la procréation ? Dans l’affirmative, ce pays permet-il le don à des fins de recherche de cellules souches embryonnaires humaines issues d’une assistance médicale à la procréation et ne faisant plus l’objet d’un projet parental ? Les lignées de cellules souches embryonnaires objet de la demande d’importation sont-elles issues d’embryons conçus in vitro dans le cadre d’une assistance médicale à la procréation ? Le consentement du couple ou du membre survivant de ce couple à ce que l’embryon, dont sont issues les cellules, fasse l’objet de recherches a-t-il été obtenu au préalable ? Les lignées objet de la demande d’importation sont-elles inscrites au registre des National Institutes of Health (NIH) ou UK Stem Cells Bank ?

Les autorisations sont publiées au Journal Officiel.

Dans son avis du 16 février 2016 relatif aux cellules souches pluripotentes induites, le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine indiquait qu’à cette date, 65 protocoles de recherche avaient été autorisés à partir de lignées cellulaires issues de cellules souches embryonnaires humaines produites en France ou importées.

Ces recherches visent à caractériser les cellules souches embryonnaires normales, à comprendre les mécanismes de l’acquisition ou de la perte de la pluripotence cellulaire, à modéliser des pathologies en comparant des cellules souches embryonnaires issues d’embryons malades et des cellules souches embryonnaires issues d’embryons sains, à proposer des stratégies de « criblage médicamenteux » et à améliorer les techniques de cultures cellulaires.

Exemples de recherches autorisées par l’Agence de la biomédecine actuellement en cours sur les cellules souches embryonnaires humaines

▪ L’étude de la différenciation hématopoïétique avec modélisation in vitro d’hémopathies malignes à partir de cellules souches embryonnaires humaines.

▪ L’étude des potentialités des cellules épithéliales respiratoires issues de cellules souches embryonnaires humaines dans le traitement de la mucoviscidose.

▪ L’étude des anomalies génétiques des cellules souches embryonnaires humaines (inventaire, marqueurs et facteurs favorisants).

▪ La différenciation de la lignée de cellules souches embryonnaires humaines H9 pour l’étude de la permissivité des hépatites humaines.

▪ La maîtrise de la différenciation des cellules souches embryonnaires humaines en cellules souches hémangioblastiques et l’étude de leurs potentialités dans le cadre des greffes et à des fins transfusionnelles.

▪ La spécification cardiaque des cellules souches embryonnaires humaines : vers une thérapie cellulaire de l’insuffisance cardiaque.

▪ L’étude de la reprogrammation des cellules sénescentes vers la pluripotence.

▪ La signature des origines de réplication et la compétence à la réplication des cellules souches embryonnaires humaines en auto-renouvellement ou induites en différenciation.

▪ La thérapie cellulaire des maladies du foie avec des hépatocytes générés à partir de cellules souches embryonnaires humaines de grade GMP (10).

▪ L’étude des mécanismes impliqués dans la dystrophie myotonique de type 1 (ou maladie de Steinert) et l’identification de composés permettant un intérêt thérapeutique potentiel pour cette maladie.

▪ La modélisation in vitro de la neurofibromatose de type 1 à des fins d’études physiopathologiques et thérapeutiques.

▪ L’étude de l’utilisation de la progénie neurale des cellules souches embryonnaires humaines pour la compréhension et le traitement des troubles neuro-développementaux de l’enfant et de l’adolescent.

▪ Les cellules souches embryonnaires humaines pour l’exploration des mécanismes de toxicité chronique : application aux lignages musculaires et neuraux.

▪ L’étude de la thérapie cellulaire de l’épiderme à partir de kératinocytes dérivés de cellules souches embryonnaires humaines.

▪ L’étude de la dérivation de cellules souches embryonnaires humaines en photorécepteurs : applications thérapeutiques pour les pathologies rétiniennes.

▪ L’étude des rôles physiopathologiques de la protéine APC (Adenomatous Polyposis Coli) à l’aide de cellules souches embryonnaires humaines.

▪ La translation vers l’application clinique de la thérapie cellulaire de la maladie de Huntington à partir de cellules striales dérivées de cellules souches embryonnaires humaines.

▪ L’étude des mécanismes physiopathologiques de la maladie de Huntington et de vecteurs de thérapie génique ou composés présentant un intérêt thérapeutique potentiel pour cette maladie.

▪ L’étude des cellules musculaires précurseurs dérivées de cellules souches embryonnaires humaines pour définir de nouvelles stratégies thérapeutiques pour les pathologies musculaires génétiques et acquises.

▪ Les mécanismes génétiques de la spécification cardiaque des cellules souches embryonnaires humaines : étude de l’inactivation du chromosome X.

▪ L’étude comparative des mécanismes de régulation de la pluripotence naïve dans les cellules souches embryonnaires humaines et les iPSC.

▪ L’identification de cellules souches mésodermiques, produites à partir de cellules souches embryonnaires humaines, capables de générer des cellules endothéliales et mésenchymateuses fonctionnelles.

▪ L’étude de l’industrialisation de la bio-production et de la qualification de cellules souches embryonnaires humaines pour la création de médicaments de thérapie cellulaire.

Source : Agence de la biomédecine, 2018

Des essais de thérapies cellulaires à partir de cellules souches embryonnaires humaines différenciées en d’autres types cellulaires sont en cours en ce qui concerne :

– les cellules de la rétine pour lutter contre la dégénérescence maculaire liée à l’âge (essais aux États-Unis et au Royaume-Uni) et les cellules épithéliales pigmentaires de la rétine pour lutter contre la dystrophie maculaire de Stargardt ;

– les kératinocytes pour traiter les ulcères cutanés associés à la dépranocytose (travaux précliniques en France) ;

– les cellules cardiaques : une greffe de ce type de cellules a été réalisée en France en 2014 ;

– les cellules du pancréas pour restaurer la production d’insuline à long terme.

Il est cependant difficile, même après plus de quinze ans d’efforts de recherche, d’obtenir à partir de cellules souches embryonnaires humaines des cellules différenciées de type « adulte » fonctionnelles.

Certaines publications récentes dans des journaux à fort point d’impact rapportent des résultats d’intérêts thérapeutiques majeurs :

– démonstration que des cardiomyocytes issus de cellules souches embryonnaires humaines sont fonctionnels in vivo (activité électrique), succès de la différenciation de cellules souches embryonnaires humaines en neurones auditifs (surdité), premiers résultats de différenciation en cellules épithéliales respiratoires ;

– confirmation de l’obtention de neurones moteurs capables d’envoyer des prolongements axonaux sur de très longues distances et de s’intégrer dans un réseau fonctionnel (un espoir pour les lésions de la moelle épinière). Il faut noter que trois de ces quatre études ont utilisé exclusivement des cellules souches embryonnaires humaines et non des iPSC.

Insistons sur le fait qu’il s’agit là d’études pré-cliniques et que plusieurs étapes de faisabilité et de tests seront nécessaires avant l’utilisation de ces produits cellulaires en clinique.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État admet la préoccupation tendant à distinguer le régime applicable aux recherches conduites sur l’embryon surnuméraire et, en vue de son assouplissement, celui encadrant les recherches conduites sur les lignées de cellules souches embryonnaires humaines déjà existantes « qui résultent de dérivations successives et sont souvent communes à de nombreux laboratoires dans le monde afin de faciliter la comparabilité des résultats ».

Un assouplissement vers un régime déclaratif, assorti de la traçabilité des lignées de cellules souches embryonnaires et des cellules différenciées qui en sont dérivées, ainsi que de la transparence garantie par une publication au Journal Officiel permettrait de tenir compte de la différence entre, d’une part, la recherche sur l’embryon ou la création de nouvelles lignées de cellules souches embryonnaires, qui conduisent à la destruction de l’embryon et d’autre part, les recherches menées à partir de lignées de cellules souches embryonnaires existantes et établies ne disposant pas des propriétés leur permettant de reproduire un nouvel organisme.

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Recommandations

Vos rapporteurs rejoignent les conclusions de l’étude menée par le Conseil d’État sur le sujet à savoir la distinction nette entre :

– d’une part, la recherche sur l’embryon vivant ou l’obtention de lignées cellulaires à partir des embryons surnuméraires, conçus dans le cadre d’un projet parental et proposés par les parents avec une visée de recherche, pour laquelle un encadrement strict est indispensable ;

– d’autre part, la recherche sur des lignées embryonnaires connues et établies, pour laquelle un assouplissement des procédures de contrôle serait bienvenu.

Même si des retards ont été accumulés ces dernières années par la France dans le domaine de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires, il semble actuellement crucial, étant donné les enjeux en termes de connaissances scientifiques mais également de potentiel thérapeutique, d’établir les conditions promouvant ce type de recherche dans notre pays. Bien entendu les protocoles de recherche, toujours encadrés, devront être soumis aux principes bioéthiques du respect de la dignité humaine et n’auront en aucun cas une finalité reproductive ou de clonage.

● Les cellules souches pluripotentes induites (Induced Pluripotent Stem Cells iPSC)

Selon le rapport de l’Agence de la biomédecine et de l’Académie des technologies sur la production de cellules souches à usage thérapeutique du 5 décembre 2017, trois domaines d’utilisation apparaissent prometteurs :

– la création de modèles in vitro de maladies humaines pour de nouveaux médicaments. L’utilisation de cellules iPSC obtenues à partir de cellules facilement accessibles (peau, sang), dont les tissus sont capables de s’auto-renouveler, ouvre deux voies nouvelles : la médecine personnalisée, les cellules d’un malade donné pouvant être étudiées, et l’obtention de modèles in vitro des maladies génétiques ;

– la production d’organoïdes en trois dimensions pour modéliser les interactions entre différents types cellulaires ;

– la thérapie régénératrice. Une utilisation à titre autologue évite toute réponse immunitaire de rejet. Elle permet donc de faire l’impasse sur le traitement par les immunosuppresseurs. Les risques potentiels tiennent aux possibles altérations génétiques en rapport avec la reprogrammation et la longue période de mise en culture. Le champ principal d’application concerne les maladies génétiques, comme alternative à la thérapie génique. En médecine régénératrice à titre allogénique, l’avantage principal tient également à la possibilité d’une source illimitée de cellules « réparatrices ». Les risques d’altération génétique et de mutation tenant à la durée de culture sont identiques à ceux rencontrés dans l’utilisation des cellules iPSC autologues. Cependant, le caractère allogénique entraînant cette fois une réponse immunitaire nécessite l’apport d’immunosuppresseurs.

En 2014, un essai clinique autologue a été engagé au Japon, puis arrêté en raison de mutations génétiques, dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge, des cellules prélevées chez le patient étant reprogrammées, redifférenciées en cellules de la rétine avant de lui être réinjectées. Cet essai a repris en 2016 en utilisant des cellules iPSC allogéniques.

En France, l’infrastructure nationale d’ingénierie des cellules souches et des tissus INGESTEM, coordonnée par l’INSERM, réunit cinq équipes de chercheurs dont l’objectif est d’utiliser les techniques de reprogrammation cellulaire pour construire des modèles de pathologies humaines et de médecine régénérative. Deux axes sont développés :

– les études physiopathologiques et pharmaco-génomiques pour tester les nouvelles thérapies ;

– le potentiel thérapeutique des iPSC en immuno-oncologie et en médecine régénératrice via la greffe de cellules, de tissus ou d’organes construits par bio-ingénierie.

Le régime juridique applicable aux cellules iPSC est celui des cellules issues du corps humain. La recherche fondamentale relève d’un régime déclaratif, les prélèvements doivent avoir été consentis préalablement et leur finalité de recherche n’avoir suscité aucune opposition après information. La recherche clinique relève évidemment du régime des recherches organisées et pratiquées sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales. Ce régime repose sur le respect des principes éthiques, dont la primauté de l’intérêt des personnes qui se prêtent à la recherche, sur des conditions d’expérience du médecin assurant la direction de la recherche, après avis favorable du comité de protection des personnes et une autorisation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

● Les cellules multipotentes

Les cellules souches utilisées en thérapeutique sont les cellules de la moelle osseuse. Ces cellules sont de deux types :

– les cellules souches hématopoïétiques (CSH) qui se différencient en chacune des variétés de cellules sanguines ;

– les cellules souches stromales mésenchymateuses (Mesenchymal Stem Cells MSC), capables de se différencier en d’autres types cellulaires que les cellules du sang.

Les CSH ont été également retrouvées dans le sang périphérique, dans le sang de cordon ombilical et dans le sang placentaire. Dans le sang périphérique, les CSH sont mobilisables pour une utilisation thérapeutique après induction par des facteurs de croissance hématopoïétique.

a) Les CSH

Les CSH peuvent produire les cellules sanguines : globules rouges, globules blancs et plaquettes et sont capables d’auto-renouvellement.

Les principales indications de la greffe des CSH sont les leucémies, les myélomes et les lymphomes non hodgkiniens.

Les greffes autologues, pour lesquelles les cellules du patient sont prélevées avant son traitement anti-cancéreux et lui sont réinjectées après celui-ci, n’entrent pas dans le champ de compétence de l’Agence de la biomédecine. Malgré l’absence d’exhaustivité du recueil des données d’activité de greffe autologue – un quart des activités ne sont pas saisies – il apparaît qu’en 2016, 3 322 greffes réalisées ont été déclarées pour 3 198 patients. Dans la presque totalité des cas, le greffon a été constitué de cellules souches hématopoïétiques issues du sang périphérique. L’âge moyen des patients est de 53 ans, les myélomes et les lymphomes demeurant les indications majeures d’autogreffes.

L’allogreffe de CSH obtenues à partir d’un donneur sain HLA (11)-compatible avec le patient receveur vise deux objectifs :

– le remplacement du système hématopoïétique et du système immunitaire du patient ;

– un effet anti-tumoral.

Le donneur HLA compatible est d’abord recherché dans la fratrie. La probabilité de le trouver est d’une chance sur quatre.

En l’absence d’un tel donneur, l’équipe médicale de greffe peut choisir un donneur non apparenté parmi ceux inscrits sur le registre international de volontaires au don de CSH géré par l’Agence de la biomédecine pour la France. La probabilité d’y trouver un donneur HLA totalement compatible avec le receveur est très variable, allant de 1 sur 10 000 à 1 sur plusieurs dizaines de millions en fonction du génotype HLA du patient receveur.

Moins de 27 000 donneurs étaient inscrits sur le registre français des donneurs volontaires de CSH fin 2016 alors que l’Allemagne en comptait près de 3,5 millions et que le nombre total de donneurs volontaires inscrits sur les registres internationaux est de près de 31 millions.

Si un donneur volontaire de CSH non apparenté totalement HLA compatible avec le patient receveur n’est pas disponible sur les registres internationaux, il est possible de s’orienter, en fonction de l’âge du patient et de sa pathologie, vers :

– soit un donneur volontaire avec un taux de compatibilité plus faible avec le receveur ;

– soit une allogreffe de sang placentaire, dont la naïveté immunologique autorise un certain degré d’incompatibilité HLA entre le donneur et le receveur ;

– soit enfin une allogreffe à partir d’un donneur familial à moitié compatible (greffe haplo-compatible) assortie d’un traitement post-greffe particulier pour détruire les lymphocytes les plus agressifs du greffon. Le prélèvement est effectué chez un membre de la famille présentant au moins un des deux haplotypes HLA du patient (frères ou sœurs non HLA identiques, parents, oncles ou tantes, cousins ou cousines germains).

L’activité d’allogreffe en 2017

En 2017, 1 902 greffes de cellules souches hématopoïétiques (moelle osseuse, sang périphérique ou sang placentaire) ont été réalisées chez 1 872 patients : 904 greffes avec un donneur apparenté et 998 greffes avec un donneur non apparenté.

Les greffes non apparentées, majoritaires depuis 2007, sont passées de 58,2 % à 52,5 % des allogreffes réalisées entre 2013 et 2017. Le développement des greffes haplo-identiques (375 greffes en 2017, soit 41,5 % des greffes apparentées) explique l’augmentation progressive du nombre total des greffes apparentées.

Le nombre de greffes dites géno-identiques (donneur identique de la fratrie du patient) est en baisse constante (de 700 en 2014 à 522 en 2017), probablement en partie en raison du vieillissement des patients greffés, et donc de leur fratrie, dans lesquelles les contre-indications au don sont plus fréquentes.

Parmi les greffes non apparentées, la proportion de greffes réalisées à partir d’un donneur adulte volontaire est en progression depuis 2009, tandis que la proportion de greffes réalisées à partir de sang placentaire diminue.

Depuis dix ans, la source principale de greffons allogéniques reste le sang périphérique : 71,8 % en 2017 contre 53,6 % en 2008.

L’âge moyen des patients est en augmentation (52 ans en 2017 contre 48 ans en 2012, hors prise en compte des patients de moins de dix-huit ans). 51,2 % des patients adultes allogreffés en 2017 ont plus de 55 ans, contre 40,1 % en 2012.

Les indications d’allogreffes sont globalement identiques, que le donneur soit apparenté ou non. Les hémopathies malignes représentent 91,9 % des indications de greffe familiale et 94,4 % des indications de greffe non apparentée. Les quatre principales indications restent la leucémie aiguë myéloblastique (41,3 %), la leucémie aiguë lymphoblastique (14,5 %), la myélodysplasie (10 %) et les lymphomes non hodgkiniens (8,3 %)

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2017

En France, le traitement par CSH est placé sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine. L’Agence de la biomédecine gère le registre France Greffe de Moelle.

Ce registre comprend trois fichiers :

– le fichier des donneurs volontaires de cellules souches hématopoïétiques et de cellules mononucléées du sang périphérique ;

– le fichier des unités de sang placentaire ;

– le fichier des patients en attente d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques sur le territoire français ou à l’étranger.

LE REGISTRE NATIONAL FRANCE GREFFE DE MOELLE

 

2012

2013

2014

2015

2016

2017

Donneurs inscrits

206 471

221 460

235 486

248 671

263 343

278 125

dont nouveaux donneurs inscrits dans l’année

20 455

20 256

21 591

22 621

23 506

20 866

Unités de sang placentaire enregistrées

35 103

31 230

33 519

34 115

35 103

36 191

Patients devant recevoir une greffe ayant fait l’objet d’une recherche de donneur compatible

20 602

22 396

23 408

24 426

25 349

26 071

dont pris en charge en France (patients nationaux)

1 681

1 870

1 817

1 805

1 843

1 818

dont pris en charge à l’étranger (patients internationaux)

18 921

20 526

21 591

22 621

23 506

24 253

Patients nationaux greffés avec des donneurs non apparentés

967

897

927

929

967

926

Dont avec des donneurs nationaux

137

133

144

115

137

122

Dont avec des donneurs internationaux

830

764

783

814

830

804

Source : Agence de la biomédecine, rapport médical et scientifique 2016 et 2017

Le plan pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques 2012-2016 avait retenu plusieurs objectifs : l’augmentation du nombre de prélèvements et d’allogreffes, l’inscription de 10 000 nouveaux donneurs non apparentés nets par an sur le registre ; un nombre de donneurs inscrits à la fin de 2015 de 240 000 ; un taux de couverture de 35 % des besoins en greffons nationaux. L’objectif de 240 000 donneurs a été atteint à la mi-2015, tandis que le nombre de donneurs inscrits au registre n’a pas permis d’atteindre le taux de couverture de 35 % des besoins en greffons nationaux.

Le plan pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques 2017-2021 retient un objectif global de 310 000 donneurs volontaires inscrits sur le registre à la fin de 2021, soit un recrutement de l’ordre de 18 000 donneurs par an, afin d’obtenir 10 000 donneurs nets inscrits, compte tenu du taux de retrait du registre observé ces dernières années. Pour répondre aux besoins exprimés par les professionnels, l’objectif est, en 2021, un recrutement de donneurs jeunes (75 % de nouveaux donneurs de moins de trente ans), pour 50 % de sexe masculin, d’origine géographique variée et pour 40 % d’entre eux présentant de nouveaux phénotypes HLA.

Le plan prévoit le typage HLA des nouveaux donneurs et des patients inscrits sur le registre France greffe de moelle systématiquement par séquençage de l’ADN.

● L’encadrement du prélèvement de cellules souches hématopoïétiques

La loi du 7 juillet 2011 a aligné le régime applicable au prélèvement de CSH issues du sang périphérique sur celui applicable aux cellules prélevées de la moelle osseuse.

L’article L. 1241-1 du code de la santé publique prévoit que le prélèvement en vue de don à des fins thérapeutiques est soumis aux conditions suivantes :

– le donneur est informé des risques qu’il encourt et des conséquences éventuelles du prélèvement ;

– le donneur exprime son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou le magistrat désigné par lui qui s’assure que le consentement est libre et éclairé ;

– son consentement est révocable sans forme et à tout moment.

Par dérogation à l’interdiction de tout prélèvement de cellules en vue de don sur une personne vivante mineure prévue à l’article L. 1241-2 du code de la santé publique, l’article L. 1241-3 du même code permet, en l’absence d’autre solution thérapeutique :

– un prélèvement de CSH de la moelle osseuse ou du sang périphérique sur un mineur au bénéfice de son frère ou de sa sœur ;

– un prélèvement de CSH de la moelle osseuse, à titre exceptionnel, sur un mineur au bénéfice de son cousin germain ou de sa cousine germaine, de son oncle ou de sa tante, de son neveu ou de sa nièce.

Les conditions du prélèvement sont les suivantes :

– chacun des titulaires de l’autorité parentale reçoit une information préalable sur les risques encourus et les conséquences éventuelles du prélèvement ;

– chacun des titulaires de l’autorité parentale exprime son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou un magistrat désigné par lui ;

– le consentement est révocable sans forme à tout moment ;

– un comité d’experts délivre l’autorisation, après s’être assuré au préalable que tous les moyens ont été mis en œuvre pour trouver un donneur majeur compatible pour le receveur et que le mineur a été informé du prélèvement envisagé en vue de lui permettre d’exprimer sa volonté, s’il y est apte. Le refus du mineur fait obstacle au prélèvement.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine suggère plusieurs adaptations de ce dispositif :

– une mise en cohérence entre l’article L. 1221-6 du code de la santé publique, prohibant toute modification des caractéristiques du sang d’un mineur en vue de don, et l’article L. 1241-3 du même code, permettant le prélèvement de CSH sur un mineur à partir du sang périphérique, principale modalité, aujourd’hui, des prélèvements. Or, dans ce cas, comme on l’a vu plus haut, le prélèvement est précédé de l’injection de facteurs de croissances hématopoïétiques afin de mobiliser les cellules souches de la moelle osseuse pour qu’elles passent dans le sang ;

– un élargissement du prélèvement sur mineur au bénéfice de la mère et du père, non visés actuellement à l’article L. 1241-3 du code de la santé publique. Or, le développement de la greffe intrafamiliale haplo-identique peut conduire à des situations de don au bénéfice des parents ;

– un réexamen de la règle qui impose que tout donneur de CSH, majeur ou mineur, apparenté ou non apparenté, exprime son consentement devant le président du tribunal de grande instance qui s’assure au préalable du caractère libre et éclairé de cette expression. L’Agence de la biomédecine suggère de supprimer ce passage pour les donneurs non apparentés, qui représentent plus de la moitié des dons, s’agissant de donneurs exclusivement majeurs, engagés dans une démarche volontaire et altruiste, sans lien avec le receveur, ce qui exclut le risque d’éventuelles pressions existant dans un don intrafamilial.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État reconnaît l’intérêt de permettre un don de CSH d’un mineur vers l’un de ses parents, compte tenu du développement de la greffe intrafamiliale haplo-identique et admet qu’en cas de don d’un donneur inscrit au registre France Greffe de moelle, l’expression du consentement devant le président du tribunal de grande instance n’est pas indispensable, en raison de l’impossibilité d’exercer une pression à l’égard de ce donneur.

*

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Recommandations

Vos rapporteurs sont favorables à l’assouplissement des conditions d’expression du consentement du donneur de CSH adulte non apparenté inscrit sur le registre national. En effet, la démarche volontaire et altruiste ainsi que l’absence totale d’interaction entre le donneur et le receveur rendent superflue l’expression du consentement du donneur devant le président du tribunal de grande instance.

En revanche, l’extension de la possibilité de don de CSH par un mineur à tous ses parents, même si elle se conçoit parfaitement sur le plan médical, étant donné l’efficacité thérapeutique des allogreffes haplo-identiques, pose un problème juridique. En effet, le parent (mère ou père) malade est également un des détenteurs de l’autorité parentale qui doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance. Il est ainsi en quelque sorte « juge et partie » et dans ce cas l’absence de pression vis-à-vis du donneur pourrait être difficile à prouver.

b) Les cellules souches stromales mésenchymateuses (Mesenchymal Stem Celles MSC)

Les cellules souches mésenchymateuses sont des cellules multipotentes capables d’auto-renouvellement et pouvant se différencier en plusieurs types cellulaires comme les cellules de cartilage, les cellules osseuses ou les cellules musculaires.

Des essais cliniques de thérapie cellulaire utilisant des cellules souches mésenchymateuses autologues ou allogéniques sont en cours, notamment pour la réparation des tissus lésés du myocarde après un infarctus ou de la peau après brûlure.

Depuis 2012, la plateforme EcellFrance a pour mission le développement de thérapies cellulaires fondées sur l’utilisation des cellules souches mésenchymateuses adultes. Les maladies ciblées sont l’arthrose, la sclérose en plaques, la nécrose de la tête fémorale, les accidents vasculaires cérébraux, l’infarctus du myocarde, les brûlures radio-induites, la sclérodermie, l’insuffisance cardiaque, les lésions du cartilage, la discopathie dégénérative, le choc septique, la polyarthrite rhumatoïde, l’ischémie critique des membres inférieurs, l’ulcère veineux de la jambe et la maladie de Crohn.

VIII. LES NEUROSCIENCES

Au sein du système nerveux, le cerveau assure l’ensemble des fonctions cognitives. Avec de l’ordre de 85 milliards de neurones chez l’humain, le cerveau produirait de l’ordre de cent millions de milliards de signaux par seconde. Il comporte des cellules gliales ne véhiculant pas d’information mais essentielles au fonctionnement des neurones, en nombre similaire à celui des neurones. L’ensemble neurones-cellules gliales-vaisseaux est indissociable du point de vue anatomique et fonctionnel.

L’apparition des techniques d’imagerie cérébrale a permis de passer d’une étude uniquement post mortem à une étude du cerveau vivant. Jusqu’aux années 1970, l’étude de l’activité neuronale était permise grâce au recueil des signaux électriques (électro-encéphalogramme) ou au suivi des modifications du débit sanguin cérébral. En 1971, le scanner cérébral a permis de visualiser les structures cérébrales avec une bonne résolution en reconstruisant son image par des programmes informatiques en trois dimensions à partir de données recueillies en coupes axiales. En 1981, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a permis de visualiser les structures cérébrales avec une meilleure résolution que le scanner et, à la différence de ce dernier, ne nécessite pas une exposition aux rayons X. L’IRM peut, pour une région cérébrale définie, via l’étude des variations du débit sanguin, renseigner sur l’activité neuronale, laquelle correspond à une hausse du débit. On parle d’IRM fonctionnelle (IRMf). La tomographie à émission de positrons (PETscan), première technique d’imagerie fonctionnelle découverte dans les années 1970, a trouvé une utilisation plus récente qui consiste à étudier spécifiquement les taux de neurotransmetteurs permettant la communication inter-neuronale, comme la sérotonine et la dopamine.

Les neurosciences ont montré qu’il existait une relation entre certaines fonctions cognitives et la topographie anatomique du cerveau. En outre, le cerveau est capable d’adaptation et de réorganisation, par exemple pour suppléer des neurones défaillants, d’où l’importance de considérer d’éventuels « effets collatéraux » de la mise en œuvre des dispositifs invasifs.

La neuro-imagerie est un outil dont la finalité vise, à la fois, la recherche pour le développement des connaissances sur le fonctionnement du cerveau, mais aussi des applications diagnostiques et thérapeutiques.

Présentant les enjeux scientifiques des neurosciences, l’Institut multi-organismes (ITMO) « Neurosciences, sciences cognitives, neurologie, psychiatrie » de l’Alliance pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan) met en avant le défi majeur des neurosciences consistant à analyser et intégrer la complexité du système nerveux afin de comprendre les bases neurales des fonctions cognitives supérieures et des comportements. Modéliser le « code neural » permettra de comprendre la manière dont l’interaction fonctionnelle des neurones entre eux et avec leur environnement produit les fonctions supérieures telles que la perception et la cognition.

L’étude des interactions entre gènes et environnement, qui interviennent également à toutes les étapes du fonctionnement du système nerveux et contribuent à sa plasticité au cours du temps, est intégrée à la compréhension et la modélisation du « code neural ». Cette approche intégrée vise prioritairement à :

– établir le rôle respectif des facteurs génétiques et épigénétiques dans le développement du système nerveux ;

– analyser les caractéristiques des cellules souches neurales ;

– comprendre la dynamique et la plasticité du neurone, de la synaptogénèse et des assemblées neuronales au cours du développement, à l’âge adulte, au cours du vieillissement et dans les pathologies neuropsychiatriques.

Quant à la traduction thérapeutique des découvertes fondamentales, des choix de stratégies médicales apparaissent à mesure de l’évolution technologique. Étant donné l’absence de molécules efficaces dans le domaine des maladies neurodégénératives, il a pu être constaté que « devant les difficultés qu’implique la recherche de nouveaux médicaments contre la maladie d’Alzheimer, il est tentant de soutenir essentiellement des travaux sur la description biologique de la maladie et la mise au point de biomarqueurs, y compris pour prédire son avènement chez des personnes non encore touchées. Cette dernière option n’est pas sans poser une question importante : quel serait l’impact sur ces personnes à qui l’on sera peut-être en mesure, dans un délai plus ou moins court, d’indiquer qu’elles ont une très forte probabilité de développer une maladie d’Alzheimer dans les dix prochaines années de leur vie, tout en sachant qu’il n’existe pas de traitement efficace au moment de cette annonce ? Il serait plus raisonnable de porter les efforts sur la recherche de nouveaux médicaments avant de faire du prédictif. La plupart des médicaments conçus pour traiter les maladies psychiatriques ont été découverts entre 1950 et 1980 alors que notre connaissance du fonctionnement cérébral était encore très rudimentaire. » (Bernard Meunier, L’innovation thérapeutique : évolutions et tendances, Leçon inaugurale prononcée au Collège de France le 6 novembre 2014).

• Les outils dans le champ scientifique et médical

a) Les outils non invasifs

Le retour neuronal (neurofeedback) réalisé en utilisant l’électro-encéphalogramme ou l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) consiste à rendre l’individu conscient de son activité cérébrale en vue d’apprendre à la modifier en fonction des situations ou de sa pathologie. Les champs thérapeutiques sont les troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité (TDAH), les troubles de l’apprentissage, les affections psychiatriques ou neurologiques, comme les déficits après accident vasculaire cérébral, la maladie de Parkinson, l’épilepsie, etc.

Les techniques d’interface cerveau-ordinateurs non invasives (dites brain-computer interfaces, BCIs) consistent en des dispositifs enregistrant l’activité du cerveau et la traduisant en signaux, captés et analysés par des programmes informatiques. Ces techniques sont utilisées notamment pour permettre de communiquer au moyen de la commande d’un ordinateur à des personnes paralysées ou souffrant de syndrome d’enfermement (locked-in syndrome).

Les techniques dites de stimulation magnétique transcrânienne (transcranial magnetic stimulation, TMS) consistent à créer un champ magnétique autour du crâne, qui influe sur l’activité électrique des neurones corticaux jusqu’à une profondeur d’environ 3,5 centimètres à l’intérieur du crâne, affectant des fonctions cognitives et motrices. La stimulation électrique transcrânienne directe consiste, elle, à appliquer de faibles courants électriques sur le crâne. Selon la polarité du courant, on obtient une augmentation ou une diminution de l’excitabilité neuronale. Les applications thérapeutiques concernent, en psychiatrie, la dépression, la schizophrénie, en neurologie, le traitement de la douleur.

b) Les outils invasifs

La stimulation cérébrale profonde consiste à implanter des microélectrodes profondément dans certaines zones du cerveau et à les relier à un stimulateur réglable placé sous la peau. Elle est utilisée pour traiter les mouvements anormaux dans la maladie de Parkinson, la maladie de Gilles de la Tourette ou certains cas d’épilepsie. Après avoir été expérimenté pour des affections psychiatriques, comme les dépressions majeures ou les troubles obsessionnels compulsifs, le procédé a été étendu aux situations d’addiction ou d’état végétatif chronique.

Les techniques d’interface cerveau-ordinateurs (BCIs) peuvent devenir invasives dans le cas d’un enregistrement intracrânien de l’activité du cerveau.

La thérapie cellulaire consiste à greffer des cellules souches embryonnaires afin qu’elles se différencient en cellules neuronales et remplacent les neurones atteints. Le champ thérapeutique concerne la maladie d’Alzheimer ou la maladie de Parkinson ou les suites d’accidents vasculaires cérébraux.

La mise en œuvre de ces techniques, dès lors qu’elles sont utilisées dans le cadre de la recherche appliquée à des personnes, relève d’abord de la loi relative à la protection des personnes qui se prêtent à la recherche, fondée sur l’adaptation du régime de protection selon que la recherche comporte :

– soit une intervention lourde sur la personne, non réalisée dans le cadre de la prise en charge habituelle de la pathologie considérée ;

– soit des interventions ne comportant que des risques et des contraintes minimes ;

– soit des techniques non interventionnelles qui ne comportent aucun risque ni contrainte ;

– soit des situations au cours desquelles tous les actes sont pratiqués et les produits utilisés de manière habituelle.

Aucune recherche ne peut être effectuée si elle ne se fonde pas sur des connaissances scientifiques solides et argumentées et sur une expérimentation préclinique suffisante, si le risque prévisible encouru par la personne qui se prête à la recherche est hors de proportion avec le bénéfice escompté pour elle ou l’intérêt de la recherche ou encore si la recherche ne vise pas à étendre la connaissance scientifique de l’être humain et les moyens susceptibles d’améliorer sa condition.

La recherche ne peut être mise en œuvre qu’après l’avis favorable d’un comité de protection des personnes.

Comme l’a rappelé le Comité consultatif national d’éthique dans son avis du 12 décembre 2013, la façon la plus rigoureuse et la plus objective d’évaluer le rapport bénéfices/risques à long terme du recours aux techniques de neuro-amélioration serait de conduire des études prospectives en double aveugle et avec allocation aléatoire versus placebo.

• L’utilisation en dehors du champ médical

Deux aspects différents sont à prendre en considération quant à l’utilisation des outils précités en dehors du champ médical : la question du détournement de la finalité d’utilisation de l’outil et, en matière d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, la surinterprétation des résultats.

– Le détournement de finalité recouvre la question de l’utilisation des dispositifs non invasifs pour l’augmentation de la performance, le jeu ou la relaxation et même l’utilisation des dispositifs pour augmenter la perception sensorielle.

Dans son avis du 12 décembre 2013, le Comité consultatif national d’éthique a insisté sur le fait que l’utilisation de techniques biomédicales en vue d’une neuro-amélioration peut d’abord consister en la prise de médicaments. Il peut s’agir d’anxiolytiques, d’antidépresseurs ou d’inhibiteurs de la cholinestérase, mais surtout de stimulants cognitifs, tels que le méthylphénidate ou le modafinil. Leurs indications médicales respectives sont, pour le premier, le traitement du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité de l’enfant et de l’adolescent, pour le second, l’hypersomnie diurne de la narcolepsie. Chez les personnes en bonne santé, leur effet permet, pour le premier, une consolidation de la mémoire à long terme, sans effet sur l’attention, l’humeur ou les fonctions exécutives et, pour le second, une amélioration de l’attention, le maintien de l’éveil, la mémoire.

Les dispositifs de retour neuronal (neurofeedback) sont accessibles, en ce qui concerne l’utilisation d’électroencéphalogramme, en dehors d’indications médicales, pour le jeu ou la relaxation. Selon le Comité consultatif national d’éthique, les études chez les sujets non malades ont montré une augmentation de certaines capacités cognitives, comme la mémoire à court terme, l’apprentissage, les capacités visio-spatiales, les performances sportives.

Si l’utilisation des dispositifs neuro-améliorateurs invasifs à des fins autres que médicales est en théorie concevable, elle ne paraît pas du domaine de la mise en œuvre effective dans un futur proche.

– La surinterprétation des résultats est un risque particulièrement dénoncé en ce qui concerne l’IRMf. Celle-ci permet de visualiser l’activation de certaines zones du cerveau lors de l’exécution de diverses tâches motrices, sensorielles, cognitives et émotionnelles. Elle ne mesure pas directement l’activité des neurones, mais un signal correspondant aux modifications métaboliques associées à cette activité, dit signal BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent). « Le signal BOLD sur lequel repose la méthode d’IRMf est un reflet indirect de l’activité neuronale, ne se détachant du bruit de fond [de l’activité cérébrale] qu’après des mesures répétées et nécessitant des manipulations complexes pour être transformé en image. Il en résulte que l’image finale n’est pas une photographie de l’activité neuronale et que sa signification individuelle est faible. » (Comité consultatif national d’éthique, avis n° 112 du 23 février 2012).

Aux fins d’encadrer les usages des outils techniques dans le domaine des neurosciences, l’article 45 de la loi du 7 juillet 2011 a prévu que : « les techniques d’imagerie cérébrale ne peuvent être employées qu’à des fins médicales ou de recherche scientifique, ou dans le cadre d’expertises judiciaires. Le consentement exprès de la personne doit être recueilli par écrit préalablement à la réalisation de l’examen, après qu’elle a été dûment informée de sa nature et de sa finalité. Le consentement mentionne la finalité de l’examen. Il est révocable sans forme et à tout moment. »

Si ce dispositif se voulant protecteur – il résulte de la transposition à l’emploi des techniques d’imagerie cérébrale de l’encadrement strict prévu pour les examens des caractéristiques génétiques – a été critiqué, c’est en raison de son incohérence, en tant qu’il autorise également l’utilisation des techniques d’imagerie cérébrale dans les expertises judiciaires. La volonté de donner aux résultats de ces techniques une valeur de preuve scientifique – alors qu’elles en sont dépourvues ou que des doutes sérieux existent quant à leur fiabilité – à l’appui d’une atténuation de responsabilité ou d’une présomption de culpabilité, apparaît critiquable dès lors que les résultats d’imagerie ne peuvent être directement extrapolés en termes d’état psychologique ou mental, par exemple au moment des faits ayant motivé l’accusation.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État n’estime pas nécessaire de revenir sur les dispositions précitées. Elles n’ont pas donné lieu à des dérives et ont été utiles dans les procédures pénales pour abus de faiblesse ou de vulnérabilité. Selon lui, une modification pourrait éventuellement consister à retenir une définition large « des techniques d’enregistrement de l’activité cérébrale » pour tenir compte des évolutions technologiques et à préciser les finalités de leur utilisation à titre judiciaire : évaluer un préjudice, établir l’existence d’un trouble psychique ou neuropsychique.

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Recommandations

Vos rapporteurs estiment qu’en l’état actuel de la législation, il demeure un risque d’emploi abusif, quant à leur valeur prédictive réelle et étayée, des techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle dans le cadre des expertises judiciaires et que le texte actuel de la loi manque de cohérence.

Ils incitent à ce que soient mieux précisés le cadre et la finalité de ces explorations à l’occasion de la prochaine révision des lois de bioéthique en reprenant, notamment, les conclusions des travaux de l’OPECST de 2012 ainsi que le texte adopté en première lecture par la commission spéciale de l’Assemblée nationale dans le cadre de la procédure d’examen parlementaire de ce qui est devenu la loi de juillet 2011.

Les techniques utilisées dans les recherches en neurosciences, eu égard à leur impact potentiel sur le corps et sur la personnalité, relèvent évidemment du questionnement éthique et de ses principes traditionnels – absence de malveillance et respect de l’autonomie.

S’agissant d’un domaine de recherche parvenu désormais au stade des essais sur les personnes, il entre, comme il a été souligné précédemment, dans le champ de la loi relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales.

Ce double constat n’a pas dissuadé le législateur de 2011 de vouloir ajouter à cet encadrement une disposition qui témoignerait solennellement de sa reconnaissance des potentialités ouvertes par les neurosciences et, partant, de leur indispensable encadrement par la loi relative à la bioéthique. La difficulté de l’exercice tenait nécessairement à l’anticipation de ce qui pourrait devenir une pratique « de routine » dans un domaine encore marqué par une grande part de recherche en vue de l’acquisition des connaissances, eu égard à la complexité du cerveau.

C’est la raison pour laquelle, outre la disposition mal comprise et critiquée relative à l’utilisation de l’imagerie médicale hors du champ médical et de la recherche, la loi du 7 juillet 2011 n’a pu traduire son intention qu’au moyen de trois dispositions « organisationnelles » :

– l’extension de la mission de veille éthique du Comité consultatif national d’éthique au progrès des neurosciences (article 48 de la loi). À ce titre, deux avis ont été rendus, respectivement, sur les enjeux éthiques de la neuroimagerie fonctionnelle (avis n° 116 du 23 février 2012) et sur le recours aux techniques biomédicales en vue de « neuro-amélioration » chez la personne non malade (avis n° 122 du 12 décembre 2013) ;

– le renvoi à un arrêté du ministre chargé de la santé de la définition des bonnes pratiques applicables à la prescription et à la réalisation des examens d’imagerie cérébrales à des fins médicales en tenant compte des recommandations de la Haute autorité de santé (article 45 de la loi). La prise d’une telle mesure réglementaire est subordonnée à un travail préalable des sociétés savantes ;

– l’élargissement, aux questions de neurosciences, de la mission d’information permanente du Parlement et du Gouvernement confiée à l’Agence de la biomédecine, avec la possibilité donnée aux responsables de celle-ci de demander à être entendus par l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques si le développement des connaissances et des techniques dans le domaine des neurosciences est susceptible de poser des problèmes éthiques nouveaux (article 50 de la loi). L’Agence de la biomédecine a constitué un comité de pilotage composé d’experts français pour définir les axes de réflexion autour desquels articuler un rapport annuel. Les thèmes retenus furent en 2013, l’imagerie cérébrale : information du patient ; en 2014, l’état des connaissances sur le développement des traitements pharmacologiques de l’autisme ; en 2015-2016, la correction du handicap par les interfaces cerveau-machine. Ces contributions ont été intégrées dans les rapports annuels d’activité de l’Agence de 2013 et 2014 et dans le rapport sur le développement des connaissances et des techniques de 2017.

Dans son rapport sur l’application de la loi de bioéthique, l’Agence de la biomédecine a émis le souhait d’être déchargée « de domaines plus éloignés de ses compétences techniques et sans lien direct avec les produits du corps humain, telles l’évaluation des activités liées aux nanobiotechnologies ou l’information sur le développement des connaissances et des techniques dans le domaine des neurosciences ou l’élaboration d’un référentiel permettant d’évaluer la qualité des tests génétiques en accès libres ».

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Recommandations des rapporteurs

Prenant en compte les arguments développés par l’Agence de la biomédecine ainsi que l’information sur les conséquences éthiques du développement des connaissances et des techniques dans le domaine des neurosciences, qu’elle fournit, force est de constater leur faible valeur ajoutée ou spécificité par rapport à la veille éthique confiée au Comité consultatif national d’éthique dans ce même domaine. Il serait en conséquence possible de décharger l’Agence de la biomédecine de cette tâche, que l’on peut considérer comme redondante par rapport à celle confiée au Comité précité.

IX. LA LOI RELATIVE À LA BIOÉTHIQUE ET LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES

L’encadrement des activités médicales et de recherche par la loi relative à la bioéthique peut être conçu de différentes façons. Le choix d’un tel « modèle » peut ainsi opposer :

– une approche empirique, qui laisse toute sa place à la dynamique propre à la recherche et aux différences dans les conceptions de vie, au nom de l’autonomie de l’individu. Dans une telle approche, la solution apportée aux questionnements éthiques intervient plutôt au cas par cas, en dernier ressort sous le contrôle du juge.

– une autre approche, qui consistera en un modèle plus « directif », fixant a priori des limites, modèle témoignant en quelque sorte d’une forme de suspicion à l’égard des risques de dérive de l’autonomie de l’approche empirique précitée.

Dans la pratique, aucun modèle n’est idéal et chacun comporte une part d’encadrement a priori et une marge d’initiative laissée aux différentes parties prenantes. En pratique, il s’agit plutôt de fixer l’emplacement du « curseur » entre ces conceptions extrêmes.

L’encadrement des activités médicales et de recherche relève donc de plusieurs démarches complémentaires.

Il est nécessaire d’en distinguer trois niveaux.

Une première démarche consiste dans la fixation de principes fondamentaux qui traduisent une vision de l’individu et de la vie en société.

Ce socle de principes est voué à durer, étant entendu que sa force tient sans doute moins à la solennité de sa proclamation même qu’à la profondeur réelle de l’adhésion qu’il suscite dans la société, pour la plus grande part possible de ses membres. Mais même une proclamation solennelle peut recouvrir une indifférence manifeste à son égard dans les réflexions et les conduites individuelles.

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État met en évidence « le point d’équilibre actuel du système français : ce dernier apparaît reposer sur une conception particulière du corps humain, découlant de l’importance accordée au principe de la dignité de la personne humaine. Cette conception s’incarne dans les principes de respect, d’inviolabilité et d’extra-patrimonialité du corps, qui visent à protéger l’individu indépendamment même de sa volonté. Pour autant, la liberté personnelle inspire également le cadre national : elle se retrouve dans l’importance accordée à l’expression du consentement et dans la valeur croissante attachée au droit au respect de la vie privée. Enfin, ce cadre juridique est également marqué par la place nodale occupée par le principe de solidarité, au travers notamment de la mutualisation des dépenses de santé ».

Une deuxième démarche tient à la capacité d’anticiper les questionnements éthiques liés aux innovations techniques. Dans le meilleur des cas, il conviendrait de pouvoir faire preuve « d’imagination » pour s’abstraire de la facilité et du confort des visions routinières. La difficulté tient au fait qu’on ne se rend vraiment compte qu’après coup des dommages de la routine. La voie la plus adaptée consisterait sans doute à confier cette part de réflexion aux comités d’éthique, qu’il s’agisse d’instances placées au plus près des chercheurs et des praticiens, comme les comités d’établissements ou d’instituts de recherche, sans dévaluer le rôle primordial du Comité consultatif national d’éthique. La considération déterminante tient sans doute à la garantie qu’une large palette de compétences et de philosophies puisse s’exprimer au sein de ces instances.

Une troisième démarche s’attachera à la prise en compte des conséquences concrètes de l’innovation scientifique et technique à une échéance de temps cohérente avec un horizon réaliste d’anticipation, de mise en œuvre et d’évaluation. Cet horizon peut être raisonnablement estimé à une dizaine d’années, ce qui semble le plus pertinent pour servir de support scientifique et technique à l’élaboration d’un encadrement législatif précis, tout en laissant une marge suffisante à l’édiction complémentaire de règles de bonnes pratiques.

Bien sûr, une telle approche conduit inévitablement à affirmer des conceptions et des façons de procéder qui seront peut-être bousculées en cas d’innovations de rupture, qui par leur nature même sont assez peu appréhendables, mais aussi de possibles lenteurs à traduire dans les faits des promesses attendues, en raison, entre autres, de la complexité qui croît à mesure de l’avancée des connaissances.

Cette dernière démarche doit être celle du législateur en charge de la révision de la loi bioéthique. Deux exemples permettront de l’illustrer.

Premier exemple : les dispositions relatives aux neurosciences inscrites dans la loi du 7 juillet 2011, qui montrent peut-être, suivant une forme de pédagogie paradoxale, ce qu’il convient de ne pas faire. Elles témoignent d’une impatience à se saisir d’un thème « nouveau », alors que le dispositif protecteur des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales est le bon angle pour appréhender au mieux les neurosciences au moment de leur évolution auquel elles se situent.

Deuxième exemple : les craintes soulevées par l’ingénierie du génome (genetic engineering) consistant à ajouter, ôter, modifier une ou plusieurs bases dans la séquence d’un gène, permettant sa « réparation ». L’interdiction de modifier la lignée germinale, imposée par la loi, suffit sans doute à l’encadrement en matière de biologie humaine et laisse la possibilité d’utiliser ces approches et les avantages qu’elles apportent à la recherche.

Suivant cette approche, dans quel contexte pourrait s’inscrire la révision de la loi relative à la bioéthique ? On relèvera successivement la prise en compte des innovations probables à une échelle de temps d’une dizaine d’années, l’autonomie de la personne et du patient, la place et le rôle du médecin ainsi que les données de santé et leur traitement.

• La prise en compte des innovations probables à une échelle de temps de dix à quinze ans.

Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie s’est utilement interrogé à ce sujet dans son rapport Innovation et système de santé, paru en 2016. La réponse qu’il a apportée est récapitulée dans le tableau ci-après, qui vise à mettre en évidence une sorte de « vivier technologique » et détaille les principaux instruments qui seront mis en œuvre dans un avenir relativement proche.

En outre, il ne faut pas perdre de vue la dimension démographique, aussi importante que la dimension technologique, essentiellement caractérisée par l’allongement de la durée de la vie et la concentration des « problèmes de santé », en particulier les maladies chroniques, dans la dernière période de la vie.

Source : Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, Rapport innovation et système de santé, 2016

• L’autonomie de la personne et du patient

Le fait est difficilement contestable que les innovations technologiques contribuent à améliorer l’efficacité de la prise en charge globale du patient par la prise en compte de la dimension spécifiquement individuelle de l’expression de la maladie.

Les traitements du cancer consistent de plus en plus à proposer aux patients des thérapies ciblées en fonction de la signature moléculaire de la tumeur, mais également de son environnement et de l’état, notamment immunitaire, du patient : quelle chimiothérapie ou radiothérapie ? quels bio-médicaments et avec quelle séquence auront la plus grande efficacité ? Ailleurs, la plateforme IMR (Intelligent microplate reader) permet de cultiver les cellules cancéreuses sur un réseau de capteurs pour mesurer leurs réponses à des médicaments ou des substances nocives afin de préparer le mélange de principes actifs le mieux adapté aux patients.

Autre exemple : l’essai d’une application Internet qui permet au patient qui a été atteint d’un cancer du poumon de rapporter, chaque semaine, ses symptômes et son poids, dans le but de détecter une récidive dès ses premiers signes. L’algorithme qui définit les règles de déclenchement de l’alerte a permis une avancée de celle-ci de six semaines en moyenne avant les dates prévues des scanners et des visites systématiques, rendant possibles des traitements précoces.

L’un des aspects éthiques reposant sur le principe d’autonomie de l’individu qui est impacté par l’évolution technologique est celui de l’observance : elle consiste à apprécier la régularité de la prise des médicaments pendant la durée du traitement prescrit. Les études montrent une forte non-observance thérapeutique.

Une innovation à la croisée des chemins entre soins et contrôle

En novembre 2017, la Food and drug administration (FDA) a autorisé la mise sur le marché américain de l’Abilify MyCite, le premier médicament en voie de commercialisation contenant un micro-capteur, qui permet, à distance, de savoir si un patient a ingéré ou non son traitement. L’aripiprazole est le principe actif, prescrit dans le traitement de la schizophrénie et des troubles bipolaires. Une puce informatique est insérée dans le comprimé, qui émet un signal lorsqu’elle entre en contact avec le suc gastrique et celui-ci est recueilli par le récepteur d’un patch collé sur la peau du patient. Ce récepteur transmet les informations par un signal bluetooth à un smartphone et celles-ci peuvent être recueillies par le médecin et centralisées dans des banques de données.

Source : Grégoire Moutel, Guillaume Grandazzi, Nathalie Duchange, Sylviane Darquy, Le médicament connecté entre bienveillance et surveillance, médecine/sciences, août septembre 2018

De tels dispositifs affectent déjà la relation entre le médecin et le patient. Ils tendent à objectiver une question qui relevait jusqu’à présent de la consultation médicale, le médecin appréciant l’efficacité globale du traitement en tenant compte de la part spécifique d’inefficacité pouvant être liée à l’inobservation de la prescription.

Mais ce type d’outil dédié au contrôle de l’observance devra faire l’objet d’une évaluation, pour « étudier en quoi son usage améliore ou non la qualité du suivi et, in fine, la qualité de vie du patient et analyser si des risques ne viendraient pas contrebalancer ces bénéfices potentiels (atteinte ou non à des libertés fondamentales, impact psychologique de la crainte ou de la peur de la surveillance, majoration d’une anxiété, etc. » (Le médicament connecté, entre bienveillance et surveillance. Analyse des enjeux éthiques. médecine/science, août-septembre 2018).

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État témoigne d’une réticence manifeste à l’égard de la tentation de mettre les outils de l’e-médecine au service de l’observance pour en tirer des conséquences en termes de prise en charge par l’Assurance-maladie. Après avoir constaté que le droit actuel ne permet pas de subordonner cette prise en charge à l’observance effective, il souligne les dangers d’une démarche consistant à faire peser sur le seul patient la responsabilité de l’observance, sans prendre en compte la multiplicité des causes qui peuvent l’expliquer, avec pour conséquence un potentiel accroissement des inégalités en matière de santé et, à terme, le développement de contrôles lourds d’atteintes au respect de la vie privée.

Au-delà des conséquences des innovations dans le suivi du parcours de soins au sens strict, il convient de considérer les possibilités d’accès, au moyen des smartphones ou des objets connectés (Internet of things, IoT(12)) à toute une gamme de services, qu’il s’agisse de sites ou de dispositifs dédiés à des applications médicales. Cette évolution comporte au moins deux risques.

Le premier peut tenir à une modification de la relation au médecin. Le patient peut être tenté de solliciter un avis sur les sites Internet, soit avant d’entrer éventuellement dans le circuit médical classique, soit tout au long de son parcours dans celui-ci. Il s’agit au mieux d’un patient informé sur sa maladie, au pire d’un patient « noyé », y compris psychologiquement, par les informations qu’il recevra sans filtre. Ainsi une part du temps médical gagné grâce à la dématérialisation des formalités administratives devra être consacrée à tenter de neutraliser l’impact de ce flot d’informations.

Le second a trait à la qualité des dispositifs médicaux. Lorsque le fabricant leur attribue explicitement une finalité médicale, la réglementation européenne s’applique à leur égard. Telle n’est pas nécessairement la démarche suivie par les fabricants. Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État en appelle à compléter la réglementation européenne par un volet portant sur les dispositifs et objets connectés en santé qui ne relèvent pas du régime des dispositifs médicaux, en y incluant un mécanisme de certification.

La Haute Autorité de santé a déjà émis des recommandations de bonnes pratiques, qu’il s’agisse, en 2004, des sites Internet dédiés à la santé et, en 2016, des applications et des objets connectés en santé. Pour sa part, le juge européen a refusé qu’un mécanisme de label national spécifique puisse s’ajouter à la certification européenne.

Un dernier aspect concernant les relations entre l’autonomie de la personne et les innovations numériques vise l’utilisation, à d’autres fins que médicales, des outils offerts par ces innovations. Une aspiration à « l’amélioration de l’humain » (human enhancement) s’affirme de plus en plus, selon laquelle l’utilisation des outils de soins dans une perspective simplement réparatrice du corps humain et de ses fonctions pourrait dévier vers des programmes d’augmentation des capacités naturelles. La frontière entre ce qui relève de l’un et ce qui relève de l’autre n’est pas facile à tracer.

En tout cas, en l’état des technologies, vouloir inscrire une condamnation de principe dans la loi ne pourrait vraisemblablement intervenir qu’en termes très généraux, plus déclaratoires qu’opératoires.

PRATIQUES SOCIOTECHNIQUES NOUVELLES OU DÉJÀ CONNUES
DANS LE DOMAINE MÉDICAL ET EN DEHORS

Perspective NBIC (nanotechnologies, biotechnologie, informatique et sciences cognitives)

Dans le domaine de la médecine et de la recherche médicale

Hors du domaine de la médecine ou de la recherche médicale

Biologie

- intervention sur le corps

Intervention sur le corps au moyen de matériaux corporels

- amélioration humaine et sociale

- auto-tests génétiques

Neurologie : neurodispositifs invasifs et non invasifs

- intervention sur le cerveau

- consommation de neurodispositifs non invasifs pour le jeu, la détente ou pour améliorer ses performances

Nanotechnologies : médecine moléculaire, appareils plus miniaturisés et moins coûteux, capteurs

- compréhension et suivi des maladies au niveau moléculaire-

- diagnostic et interventions précoces

- utilisation de dispositifs médicaux chez soi (exemple des labopuces)

- biocapteurs dans des produits de consommation comme des chaussures ou des smartphones

Information : étude de masses de données, technologie persuasive

- recherches fondées sur d’importants volumes de données biomédicales (biobanques)

- intensité croissante de la collecte de données biomédicales, de leur mise en rapport, de leur analyse, de leur utilisation et de leur conservation (science des mégadonnées)

- volumes croissants de données sur la biologie et le mode de vie (y compris en accès libre) (données générées/publiées par l’utilisateur, mouvement de la quantification de soi, données sur les réseaux sociaux, réseaux de biocapteurs)

 

- santé électronique, santé mobile, coaching électronique, suivi et soins à distance, robotique de santé

- technologie persuasive, coaching électronique

Source : Institut Rathenau et Comité de Bioéthique du Conseil de l’Europe, De la bio à la convergence NBIC. De la pratique médicale à la vie quotidienne, 2014

• La place et le rôle du médecin

Les apports bénéfiques des nouvelles technologies sont réels pour l’exercice médical. L’intelligence artificielle et le numérique en général recouvrent presque tous les champs de l’activité médicale, par exemple :

– l’analyse et l’interprétation multiparamétriques de grandes masses de données ;

– l’aide précise au diagnostic issue également des données de masses ;

– l’imagerie médicale avec des gains en termes de transmission et d’analyse des images ;

– la chirurgie avec les robots associés à la chirurgie endoscopique ;

– la télé-médecine et la télé-expertise assistée par ordinateur ;

– la prévention, avec les données de grandes masses au service de l’épidémiologie et de la pharmacovigilance.

NOUVELLES TENDANCES ET NOUVEAUX USAGES
INDUITS PAR L’INNOVATION NUMÉRIQUE EN SANTÉ

Utilisateurs

Principaux exemples actuels de technologies numériques en santé

Nouveaux usages induits

Patient usager

Sites internet d’information santé

Forums et réseaux sociaux patients

Outils de prévention numérique « serious games »

Information et partage de connaissances en santé

 

Applications pour smartphones

Objets connectés

Dossier médical en ligne

Suivi par le patient de sa santé et de son bien-être

     

Professionnels de santé

Télé-expertise

Télé-assistance médicale

Collaboration entre professionnels à distance

   

Dossier patient électronique

Partage d’information entre professionnels

   

Télé-consultation

Télé-surveillance

Relation à distance entre professionnel et patient

   

Portails d’information

Services en ligne (annuaires, agendas, formulaires de contact…)

Gestion en ligne des tâches administratives et logistiques

   

Applications mobiles et sites d’information en santé destinés aux professionnels

Simulation numérique

Réalité augmentée

Formation des professionnels

Source : Réalités et défis de l’organisation du système de santé de premier recours, médecine et santé, juin-juillet 2018

La crainte du médecin de se trouver dépossédé de son rôle n’est pas à négliger : à l’expérience professionnelle socialement valorisée, alliant un savoir scientifique, un approfondissement de ce savoir à mesure de l’exercice médical et de la formation continue obligatoire ainsi qu’une capacité de jugement, le tout concourant à un choix engageant l’humain, pourrait se substituer, de la part du patient, une fascination pour la machine qui « sait » les secrets de la santé, de la maladie et de la mort et, de la part du médecin, un rôle réduit à un simple « outil de ses outils. »

Une première réponse se trouve dans l’éthique de l’intelligence artificielle.

La Commission nationale de l’informatique et des libertés comme la Haute autorité de santé ont mis en avant deux principes pour réguler l’utilisation des algorithmes et de l’intelligence artificielle :

– la loyauté, principe selon lequel, en premier lieu, le système doit se comporter en cours d’exécution comme le concepteur a déclaré qu’il le ferait et, en second lieu, l’information doit être accessible, notamment en termes de compréhension, qu’il s’agisse des critères de classement ou de la logique de fonctionnement de l’algorithme ;

– la vigilance, c’est-à-dire le suivi des systèmes d’algorithmes pour repérer l’apparition des phénomènes non voulus ou non envisagés initialement.

Cette question relève d’une attention le plus en amont possible et suppose sans doute l’institution de comités d’éthique en sciences et technologies du numérique.

Il s’agit de garantir au médecin la capacité de comprendre le raisonnement algorithmique suivi pour décider si et quand il doit s’en écarter en vue d’établir un diagnostic qui soit de sa propre responsabilité.

Néanmoins, il serait vain de croire que la crainte d’une remise en question du médecin disparaîtra facilement avec la banalisation de l’approche algorithmique. La pire des solutions serait pourtant, de la part du médecin, la tentation de repliement sur la « vraie médecine », celle d’autrefois, d’avant les algorithmes. D’ailleurs, une partie de la solution se trouve dans la pyramide des âges des médecins actuellement en activité. Par le seul effet de la démographie médicale, interviendra un effet générationnel : les outils de l’intelligence artificielle ne seront « révolutionnaires » que pour ceux qui ont longtemps exercé avant leur développement. Pour les générations suivantes, leur présence ira de soi. Ces instruments feront partie de l’exercice du métier.

La question principale est donc d’organiser la transition pour les nouvelles générations afin que l’aspect technique ne soit pas le seul privilégié, mais aussi ce que le Conseil d’État qualifie dans son étude du 28 juin 2018 de dimension humaine du colloque singulier entre le médecin et le malade.

« Prendre soin de quelqu’un, c’est le traiter comme un sujet de raison, de valeurs et de droits, de besoins, de vulnérabilité et d’affects. Cette approche de la philosophie du soin vise à alerter sur le risque d’opposer l’objectif et le subjectif, la technique et l’humain. Le rationnel et le relationnel font partie intégrante du soin et nous invitent à les articuler dans la pratique clinique, en fonction des pathologies et des situations. » (Le médicament connecté, entre bienveillance et surveillance. Analyse des enjeux éthiques. médecine/science, août-septembre 2018).

Cette dimension humaine ne relève pas d’une proclamation ou d’une disposition législative.

• Les données de santé et leur traitement

Dans son étude du 28 juin 2018, le Conseil d’État s’attache aux enjeux éthiques et juridiques de ce qu’il qualifie de « prolifération des données de santé ». Il s’agit de données sensibles en tant qu’elles offrent à leur détenteur une appréhension de la santé des personnes en cause, mais aussi, le cas échéant, de leur personnalité et de leur environnement social. Techniquement, l’interconnexion possible et la compatibilité entre les systèmes de recueil, de stockage et de transfert de données permettent de constituer des ensembles de données à caractère personnel incluant de nombreux aspects de la vie privée.

Les données de santé correspondent d’abord aux données relatives aux patients, recueillies tout au long d’un parcours de soins par les différents praticiens ou professionnels intervenant dans son déroulement.

Le système national d’information inter-régimes d’assurance maladie (SNIIRAM) dispose des informations détaillées des feuilles de soins, complétées par les données de facturation hospitalière (programme de médicalisation des systèmes d’information PMSI). Ce dispositif permet de retracer le parcours de soins de la population sous forme de données pseudonymisées (les informations relatives à l’identité de la personne sont remplacées par un numéro d’anonymat unique pour un individu). Ces données relèvent du Système national des données de santé (SNDS).

Les jeux de données « anonymisées » – c’est-à-dire pour lesquelles le retour à l’identité des individus est impossible – sont destinés à un accès en open data, permettant une réutilisation sans autorisation. Les données pouvant permettre de retrouver l’identité des individus sont accessibles sur autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés pour les utilisateurs autres que les organismes publics ou chargés d’une mission de service public.

À côté de ces données de santé au sens strict, une masse importante d’informations sur les personnes est recueillie en dehors d’un parcours de soins, à l’occasion de tout ce qui relève de la « médecine d’Internet » et des applications pour smartphones, dont le serveur utilisé renvoie les données recueillies au site du fournisseur des services. Celui-ci en dispose pour les analyses statistiques nécessaires à son activité ou à titre de sources de profits en cas de vente du fonds documentaire à d’autres acteurs.

Le Règlement général relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation des données (RGPD) du 27 avril 2016 retient une définition large des données de santé : « les données à caractère personnel relatives à la santé physique et mentale d’une personne physique, y compris les prestations de service de soins de santé, qui révèlent des informations sur l’état de santé de cette personne ». Le Règlement précise que cette définition s’entend de « toute information concernant, par exemple, une maladie, un handicap, un risque de maladie, les antécédents médicaux, un traitement clinique ou l’état physiologique ou biomédical de la personne concernée, indépendamment de sa source, qu’elle provienne, par exemple d’un médecin ou d’un autre professionnel de la santé, d’un hôpital, d’un dispositif médical ou d’un test diagnostic in vitro. »

En cas de recueil de telles données à des fins commerciales, le responsable du traitement doit obtenir le consentement préalable de la personne dont les données sont collectées après que la finalité du traitement aura été précisée et dans la mesure où seules seront traitées les données strictement nécessaires à la poursuite de la finalité en cause (principe de minimisation).

Un risque sous-jacent tient à la possibilité, ouverte par la puissance des dispositifs d’intelligence artificielle, d’analyser et de reconstituer les liens entre les données anonymisées ou pseudonymisées et les individus à l’origine de celles-ci.

*

* *

Recommandations

Vos rapporteurs soulèvent la question de l’interdiction aux sociétés d’assurance santé complémentaire de l’accès aux données de santé, patronymisées ou anonymisées, qu’elles ont les moyens de rapprocher des données individuelles en leur possession. Une telle interdiction avait été souhaitée par le Sénat lors des travaux préparatoires de la loi du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles, sans qu’il ait pu convaincre l’Assemblée nationale de son bien-fondé. L’importance de l’enjeu est telle que cette question mériterait d’être à nouveau examinée.

RECOMMANDATIONS

I. LES EXAMENS ET LE CONSEIL GÉNÉTIQUES

• Le droit de ne pas savoir

Votre rapporteur fait siennes les conclusions de l’étude du Conseil d’État du 28 juin 2018 et des avis n° 124 du 21 janvier 2016 et n° 129 du 18 septembre 2018 du Comité national consultatif d’éthique. Ne devraient être communiquées aux patients que les informations portant sur les caractéristiques génétiques relevant du motif de la consultation et de l’objet de la prescription, ainsi que la réalisation de l’analyse génétique, qu’elle soit de nature constitutionnelle (ce qui est le cas actuellement) ou somatique (ce qui n’est pas le cas actuellement).

L’information délivrée au patient doit être particulièrement explicite quand l’analyse génétique porte sur plusieurs gènes pouvant participer à des degrés divers à la causalité de la pathologie considérée.

Votre rapporteur est réservé quant à la réalisation d’analyses des caractéristiques génétiques des personnes dans le but d’établir un « profil génétique » comportant un panel de gènes dont les mutations connues sont directement responsables de maladies monogéniques héréditaires. Ce type de pratique, d’une part, serait en désaccord avec le principe consistant à délivrer au patient uniquement les informations sur les caractéristiques génétiques en lien avec la pathologie ayant motivé la consultation médicale, d’autre part, pourrait instituer une inégalité si l’analyse de ce panel de mutations n’était pas autorisée pour la population générale.

Votre rapporteur est opposé à la réalisation d’analyses génétiques dans le but d’établir un « profil génétique de prédisposition (ou de prédiction) » portant sur une liste, d’ailleurs non exhaustive par nature, de gènes de susceptibilité ou de prédisposition associés à des maladies multifactorielles pour lesquelles le composant génétique joue un rôle partiel dans la survenue de la maladie. Un cas particulier qu’il est nécessaire de mettre à part est l’analyse des gènes BRCA1 et BRCA2 associés à une susceptibilité accrue à la survenue de cancers du sein et de l’ovaire chez les parentes des patientes porteuses de ces pathologies.

Votre rapporteure estime envisageable de réexaminer la notion de finalité de l’examen génétique pour permettre l’information du patient sur une anomalie génétique découverte incidemment, dès lors qu’elle pourrait faire l’objet de mesures de prévention ou de soins, tout en respectant le droit de ne pas savoir

Vos rapporteurs insistent sur la nécessité que les analyses portant sur les caractéristiques génétiques des personnes soient prescrites par un médecin généticien agréé, que celles-ci soient réalisées dans des laboratoires et structures techniques accrédités et que les résultats de ces analyses soient communiqués aux patients, qui devront faire l’objet d’un suivi, dans le cadre d’un environnement pluridisciplinaire (médecin généticien, conseiller en génétique, psychologue, médecins spécialistes…).

Enfin, vos rapporteurs soulignent l’absolue nécessité de maintenir un encadrement très strict de l’accessibilité aux données génétiques, qu’elles soient de nature constitutionnelle ou somatique. Aucune discrimination d’une personne sur la base de ses caractéristiques génomiques ou génétiques ne saurait être tolérée notamment, mais pas seulement, dans les domaines de l’assurance ou de la vie professionnelle.

• Les examens génétiques à des fins diagnostiques sur une personne décédée

Votre rapporteure a approuvé la proposition de loi sénatoriale le prévoyant lors de son examen par le Sénat.

Votre rapporteur n’est pas défavorable à cette proposition de loi adoptée en première lecture par le Sénat et reprise par le Comité consultatif national d’éthique dans son avis n° 129 du 18 septembre 2018. La question de la source cellulaire à partir de laquelle l’ADN serait extrait pour la réalisation de l’analyse génétique reste posée : cellules stockées avant le décès de la personne ? Cellules prélevées lors d’une éventuelle autopsie ? Dans tous les cas, une réflexion sur l’éventualité d’une absence de consentement de la personne décédée doit être menée.

• Les tests en accès libre

Vos rapporteurs sont favorables au maintien de l’interdit du libre accès aux analyses génétiques pour la population générale, tout en reconnaissant son manque d’effectivité et la facilité avec laquelle ces tests peuvent être réalisés. Ils soulignent également l’incohérence de telles pratiques, si elles étaient autorisées, eu égard à l’absence d’encadrement, de contrôle de la qualité des tests génétiques et de règles de protection des données personnelles, alors que ceux pratiqués dans le cadre médical ou scientifique exigent un encadrement strict et l’intervention de professionnels qualifiés.

• Le diagnostic préconceptionnel généralisé

Vos rapporteurs ne sont pas favorables à un tel diagnostic, reprenant à leur compte l’avis du Conseil d’État, dans son étude du 28 juin 2018.

Ils posent également la question du nombre de gènes étudiés : ceux responsables des pathologies héréditaires les plus fréquentes ? Ou bien l’ensemble des gènes connus pour lesquels une mutation pathogène a été démontrée (alors que plus de 2 000 maladies monogéniques sont recensées) ? Se pose également les questions de la prise en charge financière, des conditions de réalisation de ces analyses et de l’encadrement médical indispensable exigeant des ressources importantes.

• Le diagnostic préimplantatoire

Votre rapporteur est favorable à la réalisation d’études biomédicales préalablement à une éventuelle modification législative. Au cours de celles-ci, certains paramètres devraient être pris en considération tels que l’innocuité pour l’embryon de l’élargissement du DPI au DPI-A (besoin d’un nombre de cellules garantissant l’obtention de résultats informatifs incompatible avec la survie de l’embryon ; durée de réalisation de la recherche de mutations concomitamment à celle d’aneuploïdies risquant d’imposer une vitrification de l’embryon et ses risques inhérents d’échec de grossesse ultérieure) et médico-économique.

Votre rapporteure est favorable à l’élargissement du DPI au DPI-A.

Vos rapporteurs sont défavorables au maintien dans la loi du DPI-HLA compte-tenu du questionnement éthique qu’il pose, des difficultés techniques qu’il sous-tend. En tout état de cause, cette pratique n’existe plus en France depuis 2014.

II. LE PRÉLÈVEMENT ET LA GREFFE D’ORGANES

● Le consentement présumé au prélèvement post mortem

L’équilibre atteint apparaît satisfaisant.

Vos rapporteurs insistent sur l’importance de l’information et de la sensibilisation au don d’organes. Ils préconisent, à côté des campagnes de communication déjà réalisées et à renforcer, notamment dans les régions où le taux de refus est important, d’informer sur le don d’organes au collège et au lycée.

● Le don dit « croisé »

Vos rapporteurs sont favorables à l’extension de la chaîne de dons croisés à titre expérimental, par exemple sur trois ans, avec une organisation et une évaluation confiées à l’Agence de la biomédecine. Au cours de cette période d’expérimentation, il serait souhaitable que soient évaluées : l’efficacité globale de l’approche en termes de greffes réalisées, mais également la comparaison des résultats en fonction de l’ajout ou non, en début de chaîne, d’un don à partir d’un prélèvement post mortem. Bien entendu, ce type de don concerne uniquement le rein. Enfin, vos rapporteurs ne sont pas favorables à l’intervention, en début de chaîne, d’un donneur vivant qu’il soit apparenté à un des couples donneur-receveur de la chaîne ou non.

● L’expression du consentement

Vos rapporteurs considèrent qu’en raison de l’absence de fait de l’anonymat entre le donneur vivant et le receveur, anonymat qui garantirait l’absence de toute possibilité de pression, il est indispensable, malgré la lourdeur possible de la procédure, que le consentement libre et éclairé du donneur soit exprimé devant le président ou un magistrat du tribunal de grande instance.

III. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION INTRACONJUGALE

● La condition d’âge pour accéder à l’assistance médicale à la procréation

Vos rapporteurs estiment qu’il n’y a pas lieu d’indiquer dans la loi une limite d’âge pour la femme et pour l’homme à la réalisation de l’AMP, les bonnes pratiques édictées par l’Agence de la biomédecine étant suffisantes. En revanche, ils insistent sur la nécessité d’une information précise donnée aux couples en amont de la prise en charge sur la probabilité de grossesse et les risques materno-fœtaux des grossesses tardives et ce, de manière homogène sur tout le territoire.

● L’insémination et le transfert d’embryon post mortem

Sur la possibilité d’AMP post-mortem, que ce soit par insémination ou par transfert d’embryon, le législateur devra se prononcer en cohérence avec l’ensemble des dispositions qui seront prises lors de la révision des lois de bioéthique et, notamment, avec le choix qui sera fait d’ouvrir ou non l’AMP aux femmes seules.

Si la décision était prise d’autoriser l’AMP aux femmes seules, alors pour ce qui concerne l’AMP post-mortem il conviendrait de prendre en compte le délai entre le décès du conjoint et la réalisation de l’AMP et de conserver la filiation paternelle, ainsi que de s’assurer qu’avant son décès, le conjoint décédé avait exprimé sa volonté de voir poursuivre le projet parental.

IV. L’AUTOCONSERVATION DES GAMÈTES

Plusieurs facteurs peuvent expliquer le désir tardif de grossesse : la volonté de privilégier une vie personnelle et/ou professionnelle sans charge de famille ; le fait de pas avoir trouvé le compagnon qui soit également père ; d’éventuelles difficultés financières ou matérielles chez les femmes jeunes ; une organisation inadéquate de la société en termes de charge de travail, de possibilité de garderie ou de crèches, etc.

On peut considérer que la législation actuelle incite les femmes jeunes n’ayant pas eu d’enfant, pour lesquelles la probabilité d’obtenir des ovocytes fécondables est élevée, à faire un don avec autoconservation alors qu’elles ont des chances non négligeables de pouvoir procréer naturellement. Ainsi deux facteurs poussent les femmes jeunes vers le don d’ovocytes : d’une part, l’âge qui est un critère déterminant de la qualité de leurs ovocytes et de la possibilité d’obtenir des embryons implantables, d’autre part, des raisons de carrière professionnelle ou de difficultés matérielles momentanées.

Toutes ces raisons poussent vos rapporteurs à suggérer de bien distinguer le don altruiste et gratuit d’ovocytes de la possibilité d’autoconservation d’ovocytes chez la femme n’ayant pas eu d’enfant.

Vos rapporteurs insistent également sur l’absolue nécessité d’encadrer la pratique de l’autoconservation ovocytaire par certaines conditions : l’âge de la femme au moment de l’autoconservation ; ses motivations en termes de projet parental ; le risque lié à la pratique du recueil d’ovocytes ; la chance relativement faible à l’heure actuelle d’obtenir une grossesse après réchauffement des ovocytes et fécondation par ICSI ; le risque des grossesses tardives pour la mère et l’enfant. En outre, le consentement à poursuivre l’autoconservation des ovocytes devrait faire l’objet d’une confirmation périodique.

Enfin, vos rapporteurs considèrent qu’une information précise, et ceci dès l’école, sur la physiologie de la reproduction humaine et la fertilité de la femme est indispensable, car celles-ci sont trop souvent méconnues.

V. L’ASSISTANCE MÉDICALE À LA PROCRÉATION AVEC DON DE GAMÈTES

• Le consentement au don de la part de l’autre membre du couple

Vos rapporteurs sont favorables au maintien du consentement du conjoint ou du partenaire de vie comme préalable au don de gamètes d’une personne vivant en couple. En revanche, ce consentement ne saurait être révocable quel que soit le devenir de ce couple.

Vos rapporteurs sont également favorables à permettre, le cas échéant et sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine, d’habiliter les centres privés à recueillir et stocker les gamètes à condition que ce soit dans les mêmes conditions matérielles, de qualité, et financières que pour les centres publics.

Vos rapporteurs estiment indispensable l’établissement d’un registre national des donneurs, voire des receveurs de gamètes. Ce registre pourrait être géré par l’Agence de la biomédecine.

Dans la mesure où des couples infertiles peuvent accueillir des embryons surnuméraires conçus par d’autres couples dans le cadre d’un projet parental avec leur consentement, il apparaît difficile et incohérent à votre rapporteur de maintenir dans la loi l’interdiction du double don de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes).

• L’anonymat du don et l’accès de l’enfant aux informations relatives à la part de ses origines génétiques liée au don de gamètes

Votre rapporteur est favorable au principe d’anonymat de la donneuse ou du donneur au moment du don MAIS avec deux possibilités :

– soit la donneuse ou le donneur accepte que toute son identité soit révélée à la majorité de l'enfant à naître, si celui-ci a été averti par ses parents et s’il en formule la demande ;

– soit la donneuse ou le donneur refuse et l’enfant à naître au moment de sa majorité, ayant été averti par ses parents et s’il le demande, pourra avoir uniquement accès aux données non identifiantes (couleur des yeux, des cheveux, antécédents médicaux…) de la donneuse ou du donneur.

Votre rapporteure estime nécessaire de conditionner la recevabilité de la candidature d’un donneur à son acceptation d’une communication des données identifiantes à la majorité de l’enfant né grâce au don.

Vos rapporteurs insistent également sur la nécessité d’accompagner de façon opérationnelle les dispositions législatives si elles devaient être modifiées dans le sens indiqué ci-dessus. Dans ce cadre, il pourrait être proposé de mettre en place un registre national qui serait l’outil permettant la coordination et la gestion des donneurs de gamètes et qui pourrait contenir également les données identifiantes et non identifiantes de ces donneurs. C’est vers ce registre, géré par une structure publique nationale, que se tourneraient les personnes nées d’un don de gamètes pour obtenir les informations identifiantes ou non identifiantes de leur parent biologique en fonction du choix du donneur.

Une préoccupation importante est le suivi ou plutôt la quasi-absence de suivi, notamment médical, des donneurs. À l’heure actuelle, le signalement d’une pathologie survenant après le don au cours de la vie du donneur est fondé sur sa seule volonté de délivrer l’information. Ce sont les Cecos qui recueillent et qui collectent ce type d’information, à charge pour eux d’avertir les enfants issus de ce donneur. Cette situation n’est pas satisfaisante, notamment en termes de santé publique et un suivi médical des donneurs devrait être la règle, sans pour autant accroître la charge des Cecos et donc sans nécessiter de moyens supplémentaires.

• L’extension du champ de l’assistance médicale à la procréation avec don de gamètes

Parce qu’elle est essentiellement de motivation sociétale et non principalement scientifique, cette question sort du cadre spécifique des objectifs du présent rapport, tel que le prévoit l’article 47 de la loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011. Cependant, vos rapporteurs ne peuvent ignorer le contexte actuel des débats dans la société autour de ce sujet et ont relevé certains points qui leur paraissent, à ce stade, mériter l’attention du législateur.

Si l’accès de l’AMP est élargi par la loi aux couples de femmes, voire aux femmes seules, il sera nécessaire d’anticiper puis de prendre en compte un certain nombre de conséquences sur les plans législatif et juridique (secret entourant la conception de l’enfant, anonymat ou non du donneur ou de la donneuse, filiation, etc.) mais également médical et sociétal (accompagnement de la mère ou des mères d’intention, gratuité ou non de l’AMP et prise en charge par l’Assurance maladie, risque de pénurie ou non des donneurs de gamètes avec allongement de la liste d’attente, gestion de cette liste entre couples hétérosexuels infertiles, femmes seules ou en couple, etc.).

En tout état de cause, se posera la question de l’accès à l’AMP pour les couples de femmes dont l’une des partenaires est stérile, comme l’illustre le débat sur le refus par le Conseil d’État, par son arrêt du 28 septembre 2018, de renvoyer au Conseil constitutionnel une question prioritaire de constitutionnalité sur le fondement de l’atteinte à l’égalité résultant de la différence de traitement entre un couple formé d’un homme et d’une femme et un couple de personnes du même sexe au regard de l’accès à l’assistance médicale à la procréation.

Pour toute demande d’AMP avec don de gamètes ou d’embryons, votre rapporteure insiste sur la nécessité de prévoir un entretien préalable avec une équipe pluridisciplinaire, comprenant des psychologues et pédopsychiatres, en vue de prendre en considération l’intérêt de l’enfant dont la naissance est souhaitée, de la même façon qu’en vue d’obtenir l’agrément dans la procédure d’adoption plénière.

VI. L’EMBRYON HUMAIN IN VITRO

● La limite temporelle pour la culture de l’embryon in vitro

Vos rapporteurs sont favorables à élargir dans la loi le délai de culture in vitro des embryons destinés à la recherche à 14 jours, correspondant approximativement au début de la différenciation du système nerveux central et périphérique à partir de l’ectoderme.

La recherche ne devra pouvoir être entreprise et réalisée que sur des embryons surnuméraires conçus par AMP dans le cadre d’un projet parental puis cédés, à la suite d’un renoncement de celui-ci, par les parents dans un but de recherche.

Ces embryons destinés à la recherche ne pourront aucunement être réimplantés et seront donc détruits une fois atteint le délai autorisé.

● Les embryons surnuméraires

Il apparait nécessaire à vos rapporteurs de se préoccuper dans le cadre de la loi du devenir des embryons congelés qui n’ont pas été réimplantés au cours d’un projet parental et, en particulier, de fixer un délai maximal de conservation de ces embryons.

● Les recherches biomédicales au titre de l’assistance médicale à la procréation

Dans l’attente des résultats des études biomédicales menées actuellement, votre rapporteur ne voit aucune raison de légiférer immédiatement.

VII. LES CELLULES SOUCHES HUMAINES

● Les cellules souches embryonnaires

Vos rapporteurs rejoignent les conclusions de l’étude menée par le Conseil d’État sur le sujet à savoir la distinction nette entre :

– d’une part, la recherche sur l’embryon vivant ou l’obtention de lignées cellulaires à partir des embryons surnuméraires, conçus dans le cadre d’un projet parental et proposés par les parents avec une visée de recherche, pour laquelle un encadrement strict est indispensable ;

– d’autre part, la recherche sur des lignées embryonnaires connues et établies, pour laquelle un assouplissement des procédures de contrôle serait bienvenu.

Même si des retards ont été accumulés ces dernières années par la France dans le domaine de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires, il semble actuellement crucial, étant donné les enjeux en termes de connaissances scientifiques mais également de potentiel thérapeutique, d’établir les conditions promouvant ce type de recherche dans notre pays. Bien entendu les protocoles de recherche, toujours encadrés, devront être soumis aux principes bioéthiques du respect de la dignité humaine et n’auront en aucun cas une finalité reproductive ou de clonage.

● L’encadrement du prélèvement de cellules souches hématopoïétiques

Vos rapporteurs sont favorables à l’assouplissement des conditions d’expression du consentement du donneur de CSH adulte non apparenté inscrit sur le registre national. En effet, la démarche volontaire et altruiste ainsi que l’absence totale d’interaction entre le donneur et le receveur rendent superflue l’expression du consentement du donneur devant le président du tribunal de grande instance.

En revanche, l’extension de la possibilité de don de CSH par un mineur à tous ses parents, même si elle se conçoit parfaitement sur le plan médical, étant donné l’efficacité thérapeutique des allogreffes haplo-identiques, pose un problème juridique. En effet, le parent (mère ou père) malade est également un des détenteurs de l’autorité parentale qui doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance. Il est ainsi en quelque sorte « juge et partie » et dans ce cas l’absence de pression vis-à-vis du donneur pourrait être difficile à prouver.

VIII. LES NEUROSCIENCES

• L’utilisation en dehors du champ médical

Vos rapporteurs estiment qu’en l’état actuel de la législation, il demeure un risque d’emploi abusif, quant à leur valeur prédictive réelle et étayée, des techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle dans le cadre des expertises judiciaires et que le texte actuel de la loi manque de cohérence.

Ils incitent à ce que soient mieux précisés le cadre et la finalité de ces explorations à l’occasion de la prochaine révision des lois de bioéthique en reprenant, notamment, les conclusions des travaux de l’OPECST de 2012 ainsi que le texte adopté en première lecture par la commission spéciale de l’Assemblée nationale dans le cadre de la procédure d’examen parlementaire de ce qui est devenu la loi de juillet 2011.

Prenant en compte les arguments développés par l’Agence de la biomédecine ainsi que l’information sur les conséquences éthiques du développement des connaissances et des techniques dans le domaine des neurosciences, qu’elle fournit, force est de constater leur faible valeur ajoutée ou spécificité par rapport à la veille éthique confiée au Comité consultatif national d’éthique dans ce même domaine. Il serait en conséquence possible de décharger l’Agence de la biomédecine de cette tâche, que l’on peut considérer comme redondante par rapport à celle confiée au Comité précité.

IX. LA LOI RELATIVE À LA BIOÉTHIQUE ET LES INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES

• Les données de santé et leur traitement

Vos rapporteurs soulèvent la question de l’interdiction aux sociétés d’assurance santé complémentaire de l’accès aux données de santé, patronymisées ou anonymisées, qu’elles ont les moyens de rapprocher des données individuelles en leur possession. Une telle interdiction avait été souhaitée par le Sénat lors des travaux préparatoires de la loi du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles, sans qu’il ait pu convaincre l’Assemblée nationale de son bien-fondé. L’importance de l’enjeu est telle que cette question mériterait d’être à nouveau examinée.

EXAMEN DU RAPPORT PAR L’OFFICE

Jeudi 18 octobre 2018

Présidence de M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Mes chers collègues, je vous souhaite la bienvenue au Palais-Bourbon, qui accueille ce matin notre réunion de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, sur un sujet important, puisque nous avons à examiner collectivement le travail de nos deux rapporteurs sur l'évaluation de l’application de la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique.

Nous sommes au cœur de nos responsabilités, puisque c'est en application de son article 47 que l'Office doit évaluer l'application de cette loi. Cet article est issu d'un amendement qui avait été voté en son temps à l'unanimité par le Sénat et repris par l'Assemblée nationale. Cette volonté convergente d’évaluer l'application de la loi de bioéthique n’est pas nouvelle, puisqu’en novembre 2008, l’Opecst a déjà évalué l’application de la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique. Cet examen, conduit par Alain Claeys et Jean-Sébastien Vialatte, avait permis d'éclairer les débats préparatoires à la loi du 7 juillet 2011.

Nous avons nommé rapporteurs, le 8 février dernier, Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour le Sénat, et M. Jean-François Eliaou pour l’Assemblée nationale. Ils nous ont transmis leur projet de rapport hier après-midi, ce qui ne nous a pas donné suffisamment de temps pour que nous puissions nous l’approprier avant d’en délibérer pour parvenir à un consensus. Pourquoi un consensus ? La vocation de l’Office parlementaire est d’évaluer des dispositions législatives d’un point de vue scientifique. Autant nous pouvons avoir des points de vue très différents sur les aspects sociétaux, ce qui est normal, compte tenu de nos comportements plus innovants ou plus conservateurs, plus ouverts ou plus prudents, plus « partageux » ou, au contraire, privilégiant l'effort personnel qui conduit à la réussite individuelle dont on pense qu'elle tirera la totalité du « chariot collectif ».

Bref, la politique, cela existe et la politique est faite de différences. Rien de choquant à cela.

Me tournant vers mon voisin, scientifique confirmé, j’ajouterai que la science tente, elle, d'échapper à ces polémiques, essaie de parvenir à des lois communes. Cet état d'esprit doit être celui de notre Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques : il s’agit de dresser l’état de l’art à un moment déterminé pour nos commanditaires, c’est-à-dire les parlementaires, chacun pouvant en tirer des conséquences, en termes de comportement et d’organisation de la société.

C’est la raison pour laquelle notre débat est très important. Et se donner le temps de réfléchir ne serait pas complètement inutile pour s’approprier ce rapport et pouvoir défendre le travail de nos rapporteurs, qui, ils vont nous l'expliquer, se sont astreints à une approche scientifique rigoureuse.

Disant cela, j’espère ne pas avoir trahi le point de vue des sénateurs. Le premier vice-président va exprimer son point de vue et celui des députés.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Depuis le début de notre binôme à la présidence de l’Office, nous avons toujours trouvé sans difficulté des points d'accord et des façons de procéder qui nous conviennent parfaitement. Cette fois-ci ne fera pas exception.

Quelques précisions qu'il importe de bien avoir à l’esprit.

En premier lieu, la loi de bioéthique est une matière excessivement sensible, mais aussi excessivement technique. Le projet de rapport qui vous a été communiqué, long, délicat, mérite une vraie attention. Le projet de rapport vous a été diffusé hier, en tout début d'après-midi, dès que cela a été possible. Je sais que nos rapporteurs ont travaillé de façon acharnée pour rendre leur copie à temps. Hier matin encore, à 11 heures, ils se voyaient au Sénat pour de derniers échanges qui ont été, en fait, une longue réunion permettant de passer en revue les derniers arbitrages

En second lieu, j’insiste sur le fait que nous nous situons à deux croisements délicats.

Premier croisement, dans la notion même de loi bioéthique, puisqu’il s’agit presque d’un oxymore. D’un côté, la loi qui définit une norme commune de la société et, de l’autre, l’éthique qui renvoie aux convictions et aux choix personnels. La loi de bioéthique est déjà en soi une espèce d'être un peu singulier, qui traduit bien l'hésitation de la société, lorsqu’elle doit adopter des lois sur des sujets qui nous renvoient à nos convictions personnelles.

Second croisement délicat, dans le point de rencontre entre l'expert et le politique, la science nous apportant des faits autant que possible, des analyses qui doivent toujours éclairer le politique, mais en aucun cas s'imposer à lui. La parole scientifique est très importante pour éclairer des questions délicates, mais ne dispense en rien du travail de conviction, d’éthique, ce que chacun d'entre nous porte en lui sur ces sujets. Je suis entièrement d'accord avec le président Gérard Longuet. Après notre discussion d’aujourd’hui, il conviendra de nous donner quelques jours de réflexion, afin que chacun, chacune puisse méditer, réfléchir et se dire, en son âme et conscience, voilà où nous en sommes.

Enfin, je rappellerai deux choses. D’une part, l'examen de ce type de rapport par l’Office ne conduit pas à l'adoption du rapport à proprement parler, mais seulement à l'autorisation de sa publication. La version officielle du rapport publié comprendra le compte-rendu de nos réunions et fera clairement apparaître les positions des uns et des autres. Il ne s’agit pas, sur ces sujets, d’imposer une version qui convienne à tout le monde. Chacun doit se faire entendre, s'il y a lieu. D’autre part, je vous rappelle que ce rapport constitue l'une des nombreuses étapes du processus de révision de la loi de bioéthique. L’ont précédé un rapport du Conseil d'État, un débat public, les deux avis du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), le rapport de l’Agence de biomédecine. À l’Assemblée nationale, la Conférence des présidents a décidé, au printemps dernier, de constituer une mission d'information sur cette révision des lois de bioéthique. Notre collègue rapporteur, Jean-François Eliaou, est membre du bureau de cette mission d'information. Les auditions sont encore en cours jusqu'au début novembre. Je serai moi-même auditionné par la mission au titre de personnalité impliquée dans les sujets liés à la bioéthique et à l’intelligence artificielle, qui constituent aussi l'un des axes de ces travaux sur la bioéthique.

Au total, nous devons veiller, d'abord, à disposer de tous les éclairages possibles, ensuite, à ne franchir aucune étape à la légère, mais à chaque fois à tout bien peser.

M. Patrick Hetzel, député, vice-président de l’Office : Je m’exprimerai dans la continuité du premier vice-président Cédric Villani. Sur un sujet comme celui dont nous nous saisissons aujourd’hui, objectivement nous n’avons pas pu lire le rapport en détail pour notre réunion de ce matin. Or, un tel sujet le mérite. Ce serait effectivement une bonne chose que nous nous donnions quelques jours avant de nous prononcer formellement.

Cela pose éventuellement la question du nombre de présents lorsque nous délibérons, sur quelque rapport que ce soit d'ailleurs, et je me demande s'il ne conviendrait pas de réfléchir à la fixation d’un éventuel quorum. Même si le vote porte uniquement sur l’autorisation de publication du rapport, il engage tout de même l'institution.

Pour finir, je saluerai le travail des rapporteurs qui sont vraiment restés sur cette ligne consistant, ce qui est extrêmement important, à distinguer deux aspects. En matière de bioéthique, des sujets ont trait à la recherche et d’autres aspects sont sociétaux. Vous avez eu une position courageuse, je dois le dire, non que les questions sociétales ne soient pas importantes et pertinentes, mais simplement elle ne relèvent pas de l'Office. Vous êtes demeurés sur cette ligne-là, ce qui mérite d'être salué, parce que, par voie de conséquence, vous contribuez à assurer la crédibilité de l'Office. Nous n’avons pas à franchir cette « ligne rouge », au-delà de laquelle nous pourrions susciter des controverses sur le travail de l'Opecst.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Ni la loi qui régit l’Office ni notre règlement intérieur ne prévoient de quorum, mais rien ne nous interdit de considérer, s’agissant d’une question aussi emblématique, qu’un effort particulier d’expression, sans exiger forcément la présence physique au moment de la délibération, puisse prendre la forme de commentaires écrits éventuellement transmis au préalable ou d’une délégation confiée à un collègue pour s'exprimer en son nom.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Je partage totalement ce point de vue. Quelle que soit la façon que pourraient choisir pour s’exprimer nos collègues, membres de l'Office, je tiendrai compte de leur expression et je m’efforcerai de l'intégrer dans la mesure où elle est formalisée, dans le travail de notre Office. Je comprends très bien l'attente de l'opinion. Je comprends très bien également l'émotion, les interrogations, les passions parfois, que suscite cet oxymore : « loi de bioéthique ». En tant que parlementaires, nous devons garder notre sang-froid et travailler, individuellement et collectivement, dans un esprit de responsabilité.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Ce rapport a nécessité dix mois de travail, une trentaine d'heures d'audition d'experts, de médecins, de chercheurs et de hauts fonctionnaires, comme Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la biomédecine, de même que les anciens rapporteurs dans le processus ayant conduit à l’adoption de la loi de 2011, MM. Alain Claeys et Jean Leonetti.

Jean-François Eliaou et moi-même avons été heureux de travailler sur ces sujets essentiels, à un double titre. En tant que parlementaires des deux chambres du Parlement, mais aussi en tant que médecins avec des expériences de la médecine différentes mais complémentaires, étant donné que Jean-François Eliaou est professeur de médecine, médecin chef de service d'un grand CHU et que je suis moi-même médecin généraliste médico-social d'une banlieue peut être un peu difficile, mais un médecin de terrain. Notre mission, au-delà des postures, a été une mission d'écoute, de transparence, de recherche de consensus. Nous sommes des humanistes et nous croyons en la médecine au service de l'humain, en une déontologie qui protège des excès et qui met l'humain à la place centrale.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : La motivation de ma collègue sénatrice et de moi-même a consisté à tenir compte du fait que nous venions après un certain nombre de rapports et de travaux. Pour rechercher quelle valeur ajoutée apporterait la contribution de l'Office, il n’était pas question pour nous de reproduire ce qui avait été déjà énoncé par l'excellent travail du Conseil d'État ou du CCNE ou les États généraux. Nous avons cherché ce qu’on pourrait appeler « une niche », et, s’agissant de l’Opecst, il ne pouvait s’agir que d’une niche scientifique.

Nous nous sommes attachés, vous verrez par vous-même si c'est le cas ou non, à rendre un rapport aussi précis que possible sur le plan scientifique, pour pouvoir justement établir les bases, éventuellement, d'une construction de la révision des lois de bioéthique en 2019.

Je voudrais rendre hommage au président Gérard Longuet pour sa volonté de mettre un peu de distance entre ce que l'on va dire ce matin, qui sera d’abord un exposé, et même un exposé d’explications, et l’expression de la position finale de l'Opecst. Ces questions sont compliquées, ne se résument pas à l’AMP (assistance médicale à la procréation). Nous devrons, d’abord en tant que membres de l’Opecst, puis en tant que législateurs, avoir une position forte pour finalement trancher ces questions. La meilleure des positions est de trancher après avoir été informé, le plus précisément possible, des données scientifiques et médicales.

Il y faut une discipline intellectuelle qui ne va pas de soi, parce que chacun de nous a ses convictions, sa façon d'aborder les choses, mais, en tant que législateur, nous devons nous astreindre à cet exercice difficile consistant à ne pas mettre en avant nos convictions, mais à travailler à une loi faite pour le plus grands nombre.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Nous avons été amenés à examiner différentes thématiques : les examens et conseils génétiques, le prélèvement et la greffe d'organes, les dons de gamètes, l’assistance médicale à la procréation intra-conjugale, post mortem par exemple, l'auto-conservation des ovocytes, les recherches sur l'embryon et les cellules souches, les neurosciences et les innovations technologiques, comme l’intelligence artificielle.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Ce rapport commence par un important chapitre sur les examens et le conseil génétiques. Après un rappel sur les bases de la génétique, si tant est qu'on puisse donner des bases génétiques dans un rapport de l'Opecst, sous forme de quelques éléments lexicaux si je puis dire, nous avons abordé les différents thèmes qui sont ceux de la loi de 2011.

Je ne ferai pas la lecture des conclusions, vous les avez, mais je vais m’attacher à préciser un certain nombre de points.

Avec les technologies les plus récentes, et en particulier le séquençage du génome humain, nous sommes parfois confrontés à ce qu'on appelle les découvertes incidentes, c'est-à-dire que, pour un patient donné, l’analyse génétique, à côté du motif de la consultation, du motif de la prescription, pourra déterminer et définir d'autres éléments d’information génétique qui n'étaient pas le motif initial de celle-ci. Que faire de ces découvertes incidentes ? Doit-on les communiquer au patient ou ne doit-on pas les communiquer au patient, puisque ce n’était pas le motif initial de la consultation ? Un certain nombre de travaux ont envisagé cette question, en particulier ceux du Conseil d'État et du CCNE. Nous nous sommes inscrits dans la ligne de leurs avis qui consistent à dire que, normalement, le principe de base est de ne communiquer les informations génétiques que lorsqu’elles correspondent exactement au motif de la prescription.

Ceci dit, en face de découvertes incidentes, la loi, qu’il ne nous semble pas nécessaire de modifier sur ce point, insiste sur l’importance de préciser aux patients les risques de ne pas savoir et notamment les risques au niveau familial. Imaginons qu'il y ait, lors de ces découvertes incidentes, un gène qui s’accompagne d’un risque de maladie héréditaire : il est alors normal que le médecin puisse alerter son patient sur ce risque. On se situe toujours sur la ligne de crête entre le fait de donner des informations à certaines personnes qui bénéficient de ces analyses sans les donner à la population générale. Si l'on ouvre cette porte, on risque de se voir confronté à la différence de traitement juridique avec la population générale qui dira : « pourquoi eux et pas nous ? ».

Il faut faire attention à un certain nombre de conclusions que l'on pourrait tirer, parce que justement il existe toujours cette volonté, de la part de nos concitoyens, de savoir. Or, ils ne le peuvent pas en l'état actuel de la législation.

Deuxième point, il faut donner au patient l'information de la façon la plus explicite possible, pour recueillir son consentement éclairé, et j'insiste sur le mot : « éclairé ». Lorsqu’un patient est atteint d’une maladie pour laquelle l'analyse génétique ne porte pas sur un seul gène, mais sur une série de gènes qui peuvent intervenir dans la causalité de cette pathologie à des degrés divers, nous insistons sur le fait qu’en vue de recueillir son consentement éclairé, il importe de lui expliquer pourquoi on analysera non pas un mais plusieurs gènes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : À cette occasion, si on découvre une anomalie lors de l'étude des gènes, à part pour l’étude en cause, on ne donne pas l'information.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Nous ne sommes pas dans la position du législateur, nous formulons seulement des préconisations. Choisir de donner l’information ou pas appartient au législateur. En tout cas, si on communique une information liée à une découverte incidente, il convient de dire au patient : attention, cela peut avoir un impact sur vous et vos descendants.

Il existe deux types de génétique, si je puis dire. En premier lieu, la génétique pour laquelle les gènes sont directement responsables de la survenue de la maladie. Par exemple, une délétion d'un gène peut entraîner une mucoviscidose : quand la mutation du gène est présente, la maladie se développe, mais en l’absence de délétion du gène, non. Il s’agit d’une maladie monogénique, à transmission récessive dominante. En second lieu, il y a ce qu'on appelle des gènes de susceptibilité, qui sont nombreux. Ils sont associés à une susceptibilité accrue à la maladie : l'asthme, le diabète, le cancer, etc., les maladies auto-immunes, bien entendu. Le mot : « association » recouvre le fait qu’un certain nombre de gènes ne présentent pas de mutation, mais sont sur-représentés dans la population de patients par rapport à la population témoin. On parle alors d’association.

Nous émettons un avis défavorable à ce que des recherches génétiques portent sur une série de gènes, permettant de définir ce qu'on pourrait appeler « un profil de susceptibilité » ; dans ce cas, ce profil signifie que les personnes concernées pourront peut-être un jour développer la dite pathologie. Nous exprimons notre opposition à ce qu'on appelle « la génétique prédictive », car, en réalité, elle ne prédit pas grand-chose. Il s’agit seulement de gènes qui sont associés.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Avec la possibilité, cependant, de revenir sur ce dispositif en fonction de l'évolution scientifique.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Nous nous inscrivons dans une cinétique législative. Nous travaillons aujourd’hui en prévision de la loi de 2019. Mais il y aura une nouvelle loi en 2026, etc. Il sera possible de revenir sur ce point à plus long terme.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Je pense néanmoins que si on débouche sur la découverte d'une anomalie génétique sans en informer le patient, s’il n’existe pas d’option curative en l’absence actuelle de traitements, on peut peut-être garder en réserve le diagnostic et le révéler quand on aura trouvé le traitement adéquat. En revanche, si on dispose déjà d’un traitement, je m’interroge tout de même sur la possibilité d'en informer le patient.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : À cette génétique de susceptibilité, il existe une exception mentionnée dans le rapport : la susceptibilité au cancer du sein et au cancer de l'ovaire, portés par des gènes de susceptibilité et non de responsabilité, en l’espèce les gènes BRCA1 (Breast cancer 1) et BRCA2. C'est une exception permise par la loi. Il est clair qu'on ne remet pas en cause le fait que, dans une famille dans laquelle une femme est atteinte d'un cancer du sein ou d'un cancer de l'ovaire, on connaît déjà le sujet porteur de cette pathologie. Par dérogation, on réalise dans ce cas une analyse génétique sur des gènes de susceptibilité, dans la parentèle féminine de ces patientes. Nous ne remettons pas cela en cause, même s'il s'agit de gènes de susceptibilité.

Nous sommes en revanche opposés à l'utilisation des analyses génétiques dans la population générale. Toute analyse génétique doit être prescrite par un médecin généticien agréé, les analyses génétiques étant réalisées dans des structures et des laboratoires qui sont accrédités. Les mots ont une importance : l’accréditation est donnée par les agences régionales de santé (ARS) pour une durée de cinq ans, dans un contexte multidisciplinaire, où il n'y a pas que le seul médecin mais aussi des psychologues, des pédiatres, des gynéco-obstétriciens, c’est-à-dire un contexte d’annonce et d’encadrement du patient qui doit être absolument préservé, parce que le patient ne peut pas être laissé seul face à ses résultats.

Enfin, nous insistons sur le fait qu'aucune discrimination ne peut être tolérée entre les personnes au prétexte de leurs caractéristiques génétiques, que ce soit dans le monde professionnel, assurantiel, familial, etc. D’où l’interdiction d'une d'accessibilité aux données génétiques, qu’elles soient disponibles à la suite d’un examen réalisé dans un contexte constitutionnel ou somatique, je vous renvoie au rapport pour le détail de la différence.

Dernière chose relative aux examens génétiques, à propos de laquelle nous avons une différence de vue avec ma collègue rapporteure du Sénat : les examens génétiques à des fins diagnostiques sur une personne décédée. En tant que rapporteur de l'Assemblée nationale, les examens génétiques post mortem me posent le problème de la source de cellules à partir de laquelle on extrait l'ADN. Il existe deux sources : soit des cellules qui ont été congelées avant le décès de la personne, soit des cellules issues d’une autopsie, ce qui n’est quand même pas le plus fréquent.

Je pose la question du consentement éclairé de la personne au fait que des tissus, des cellules ou des morceaux de son corps, en cas d'autopsie, soient utilisés dans une vision, ou dans un but diagnostique, alors qu’a priori elle n'en était pas informée. Cette situation conduit à devoir accepter de dire : cette personne n'était pas informée mais nous prenons un certain nombre de mesures dérogatoires. Personnellement, je n’y suis pas favorable.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Nous avons approuvé une proposition de loi au Sénat, qui prévoyait justement les examens génétiques à des fins diagnostiques sur une personne décédée. Au Sénat, il existe un groupe d’études sur le cancer, en lien avec de nombreux cancérologues. Ils nous ont parlé de leur difficulté à pouvoir utiliser des tissus prélevés sur une personne décédée, à des fins diagnostiques, pour d'autres problèmes découverts dans la famille et de façon à disposer d'autres possibilités thérapeutiques pour les descendants et le reste de la famille. Le Sénat a approuvé cette proposition de loi. J’en ai fait mention dans le rapport.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice, vice-présidente de l’Office : Vous avez raison de le dire, parce que la ministre de la santé était favorable à la proposition, au fond, mais a indiqué que c’était prématuré compte tenu de l’examen du projet de loi de bioéthique qui était alors attendu.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Pour bien comprendre la nature du débat, quand on pratique une autopsie, c’est-à-dire une action invasive sur l'enveloppe charnelle du défunt, quelle est la différence, dans la nature de l'information, entre ce diagnostic génétique et un diagnostic qui serait réalisé avec des moyens plus classiques, différence qui justifierait toute la prudence dont fait preuve notre rapporteur de l'Assemblée nationale ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Dans le cas du prélèvement d’organes en vue de greffes, le consentement est présumé, sauf si le refus d’un tel prélèvement a été exprimé. Cela ne rejoint-il pas cette problématique : « qui ne dit rien consent » ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Les motivations de mon opposition, qui reste ouverte à la discussion, tiennent à la cohérence de la notion de consentement éclairé. Toute personne à qui on prescrit une analyse, surtout une analyse génétique, s’en est vu expliquer les raisons pour y consentir en toute connaissance de cause. Si vous avez déjà vu les formulaires du consentement éclairé, ils comportent dix à quinze pages. On y explique tous les risques, les raisons de l’examen, etc. À partir de ce moment-là, la personne est éclairée, et j'insiste sur ce terme, sur ce qu'on va lui faire, auquel elle consent ou non.

Il ne s’agit pas d’une question de source des prélèvements, ni de distinguer entre ce qui est invasif ou non, car disposer de cellules ou de morceaux de tissus n'est pas un souci. Il s’agira vraisemblablement de tissus issus d’anapathologie. Ce qui est en cause, c’est la question du consentement et de sa cohérence juridique. Il faudra prévoir des mesures dérogatoires et ces mesures dérogatoires peuvent en effet être du même type que celles prévoyant que toute personne est présumée donneur d’organes ou de tissus jusqu'à preuve du contraire. C’est une voie possible, puisqu'on dispose de ce substrat juridique, sur lequel fonder éventuellement la possibilité de dérogations pour des analyses post-mortem.

Mme Florence Lassarade, sénatrice : Une découverte incidente, lors d'un examen génétique, peut être mise en parallèle avec une découverte incidente lors d'un examen médical clinique…

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur :…ou d’imagerie…

Mme Florence Lassarade, sénatrice :… en effet. À l'heure actuelle, le médecin n'a plus cette vision paternaliste consistant à ne pas donner l'information. Ne reprocherait-on pas au médecin de ne pas donner une information clinique, radiologique ou biologique ? Je considère qu'on se doit de donner l'information. La génétique en est encore à un stade où l’on ne dispose pas forcément des solutions. Dans ce cas-là, effectivement, on peut ne pas donner l'information. Mais cette information doit-elle rester le secret du seul médecin ? Cela me paraît un peu lourd à porter.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Dans la même perspective, afin de bien comprendre les tenants et aboutissants, si le médecin découvre par hasard une configuration génétique qui demande un traitement préventif, sans gravité, n’est-ce pas son devoir de le signaler ? Pour l'instant, les informations génétiques n’aboutissent guère à des situations comme celle-ci. Le jour où cela se présentera, et de la même façon que pour l’imagerie, pour une pathologie qui n'était pas prévue, mais qu'il faut soigner et qu'on peut soigner, n’est-ce pas le devoir du médecin de s'en charger ? Quelle est la pratique, la doctrine du médecin, qui, j'imagine, détient une marge de latitude pour apprécier son devoir ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Depuis 2011, avons-nous observé, pour le séquençage de gènes et les analyses, des révolutions ou des évolutions technologiques fortes qui facilitent la réalisation de ces analyses, les rendent plus rapides, au plan national ou international ? Je perçois très bien toute la dimension éthique, mais ce qui m'intéresse, comme homme politique, c'est l’implication pour le « grand nombre », les « gros bataillons ». Jean François Eliaou a insisté sur le risque d’une société clivée entre, si je veux faire un peu de provocation, ceux qui ont « la chance d'être malades » et qui vont être analysés et tous ceux qui « n'ont pas la chance d'être malades au bon moment », et vont demeurer porteurs sans pouvoir se soigner à ce moment-là. Mais est-ce que les gros bataillons sont gérables aujourd'hui et si non, le seront-ils demain ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Ils le seront de plus en plus demain, en raison de l’évolution de la médecine.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Depuis 2011, il ne faut pas parler d’évolution, mais de révolution. Actuellement, la mise à disposition de séquenceurs de troisième génération est devenue commune. En 2011, seuls quelques séquenceurs existaient. Le séquençage coûte de moins en moins cher. La partie technique dure quelques heures, la partie interprétative est plus longue, mais il existe aujourd’hui suffisamment de programmes notamment d'intelligence artificielle pour aider au diagnostic. La lecture des séquences est extrêmement simple. Cela se pratique au niveau national et au niveau international. La seule différence tient au fait qu’il n’est pas possible, en France, en l’état actuel de la législation, de s'auto-prescrire des analyses génétiques. Mais, dans le même temps, BFM TV diffuse des publicités, pour une démarche coûtant une quinzaine de dollars, consistant à envoyer un écouvillonnage de cellules de l'intérieur de la bouche, aux États-Unis. Le séquençage est réalisé dans la nuit. Évidemment, une avalanche d'informations vous arrive. C’est la raison pour laquelle je pense que l'encadrement doit être prévu afin que l'analyse, et surtout le rendu des informations, soient réalisés dans le cadre d’un colloque singulier, ou pluriel, avec le patient, le généticien, le psychologue, etc.

S’agissant des découvertes incidentes, je me suis fondé, avec une petite différence avec ma collègue sénatrice, sur la loi de 2011. Pour l'instant, en l'état actuel des connaissances en 2018-2019, il y a très peu de chance que, pour des raisons techniques, l'on fasse des découvertes incidentes lorsqu'on réalise une analyse génétique, par exemple, sur des cellules tumorales, donc de génétique somatique. Pourquoi ? Tout simplement, parce qu’en réalisant un séquençage, on ne fait pas un séquençage du génome entier, on cible les portions du génome que l'on veut analyser. Dans ce ciblage et donc dans ce séquençage, lorsqu'on obtient la séquence des gènes, même s’il y en a une grande quantité, il existe très peu de chance, voire même pas de chance du tout, que l'on trouve un gène dont la mutation ou dont le variant n’est pas simplement associé, mais corrélé à la survenue de la maladie.

Il peut exister des cas où l’on est porteur d'une mutation qui, si son compagnon ou sa compagne a la même mutation, peut aboutir chez l’enfant à une maladie héréditaire. Mais c'est exceptionnel, parce qu'on ne regarde pas suffisamment de gènes. Bien entendu, avec un séquençage extensif, on pourrait trouver des variantes, par exemple pour la mucoviscidose. Sinon, non.

Personnellement, si on devait informer le patient d’une découverte incidente et lui indiquer qu'il existe un risque, il devrait s’agir d’un risque présent en raison d’une mutation d'un gène causal et dont on est sûr que si son compagnon ou sa compagne présente la même mutation d’un gène causal, alors leur descendance développera la pathologie. Mais je suis opposé, parce que j'ai beaucoup travaillé là-dessus, à « donner la frousse » à un patient, en lui disant qu'il a peut-être un risque de développer une maladie d’Alzheimer demain, en considération de la présence de gènes de susceptibilité, qui ne sont pas mutés, mais qui sont simplement présents plus fréquemment dans la population malade que dans la population témoin. Si l’on informe de la présence de simples gènes de susceptibilité, on peut « prédire » un certain nombre de pathologies et si cette information tombe entre des mains malveillantes, le risque est réel que cette personne soit stigmatisée pour un profil génétique auquel n’est associé qu’un risque.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Je suis résolument optimiste par rapport à l'évolution de la science. La révolution des techniques a concerné aussi les possibilités de réparation, au niveau génétique, avec la découverte des ciseaux moléculaires, pour une utilisation qui vise préférentiellement l’ARN. Je suis tellement enthousiasmée par ces découvertes nouvelles que je me dis qu’il serait dommage d’éviter une perte de chance pour le patient.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Nous sommes ici au cœur de la responsabilité de l'Office parlementaire. Annie Delmont-Koropoulis se dit confiante dans les possibilités de réparation. Jean-François Eliaou nous appelle à la prudence : entre les hypocondriaques et les « marchands de rêves », il existe un danger de commercialisation, de marchandisation de toute une série de choses. On n'a pas la certitude qu’ouvrir le marché soit possible, parce qu’on n'a pas la certitude que la réparation fonctionne. En même temps, si on ne se pose pas la question, on risque de ne pas mobiliser les moyens disponibles.

Mme Anne Genetet, députée : Je suis très sensible au propos de Jean-François Eliaou sur la différence entre gène de susceptibilité et gène de causalité. Cela me semble vraiment fondamental. On touche à la rigueur du raisonnement. Il me semble extrêmement dangereux de partir de la notion de susceptibilité. En me plaçant uniquement sur le fondement de la rigueur du raisonnement, je rejoindrais la position exprimée par Jean-François Eliaou.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Nous sommes au cœur du sujet en effet. Pour donner leur avis respectif, le rapporteur et la rapporteure invoquent la pratique, des espoirs, une différence d'appréciation sur les cas qui pourraient se présenter aujourd’hui ou dans le futur. Le regard est très différent selon qu’on se place dans le futur hypothétique, ou que l’on considère les cas réels, qui n’arrivent guère en pratique aujourd’hui.

Ce débat souligne aussi les nuances entre possibilité, susceptibilité, probabilité, causalité, c’est-à-dire des questions de statistiques et d'interprétation des résultats pour lesquels bien des médecins ne seront pas eux-mêmes à l'aise. Dans un monde parfait, on laisserait au praticien le soin d'apprécier en son âme et conscience ce qui est dans l'intérêt du patient, en faisant la balance entre l'inquiéter pour rien ou le soigner. Dans le monde réel, peut-être est-il plus prudent d'avoir un filet de sécurité plus déterministe ? Cela me rappelle exactement les commentaires entendus à l'Académie nationale de médecine dans un débat consacré à l’intelligence artificielle et à la médecine. Un collègue de l'Académie de médecine disait que le vrai danger avec la médecine prédictive sur le génome est de « donner la frousse », à propos de ce qui va pouvoir nous arriver, les gens passant leur temps à se demander si telle ou telle pathologie à laquelle ils sont peut-être prédisposés, va se réaliser.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice : Pourquoi faire une exception pour les seuls gènes de susceptibilité aux cancers du sein et des ovaires ? Il existe d’autres gènes de susceptibilité, notamment pour le cancer du côlon. Le diabète peut-être ? En toute logique, ou on n’accepte aucune exception ou on en accepte quelques autres, qui doivent être déterminées par les instances médicales.

Sur la médecine prédictive, je me souviens avoir assisté à une réunion organisée au Sénat, où effectivement les médecins, en matière de médecine prédictive en oncologie, évoquaient une assez grande précision, même si l’information devait être encadrée et transiter pas des généticiens, capables d'analyser les résultats et les risques de développer certaines maladies au regard des gènes considérés.

S’il suffit d'envoyer un coton-tige aux États-Unis pour obtenir cette analyse, la mondialisation, le développement des transports et l'Internet ont pour conséquence que des lois uniquement applicables en France ne sont plus très utiles. Pour ma part, j’estime qu’il vaudrait mieux que cela soit bien encadré en France, notamment par un médecin généticien. Il me semble préférable de franchir ce pas que de tout interdire. Sinon, lorsque les gens feront réaliser une analyse ADN, ils consulteront leur médecin généraliste qui aura bien du mal à leur donner des explications et ils ressortiront de leur consultation peut-être encore plus inquiets.

Mme Émilie Cariou, députée : Ce débat est aussi intéressant que technique. Si l’on est confronté à des analyses visant à rechercher des maladies rares, le dossier « qui tombe du scanner » comporte nombre de données médicales qui n’ont finalement aucune incidence et le médecin, courageusement, ne vous dit donc pas tout. Je trouverais étonnant que le législateur décide de ce qui doit, ou pas, être dit. C’est le propre du métier de médecin de déterminer ce qu’il doit dire, parce que des conséquences peuvent en être tirées. Il faut lui laisser une latitude de décision, au lieu de lui imposer, par la loi, de communiquer le résultat de la seule analyse prescrite.

M. Bertrand Jomier, sénateur : La question de l’information se pose du fait des progrès fantastiques de la science. Lors d’une audition récente, le professeur Dominique Stoppa-Lyonnet nous a dit qu’il y a encore deux ans, il fallait un mois et des dizaines de milliers d'euros pour séquencer 2000 gènes alors qu’aujourd’hui, trois jours et 2000 euros suffisent. Il s’agit donc d’une accélération considérable de l'accès à l'information. La question principale demeure cependant : « à qui appartient l'information ? ». C’est la question de base, à partir de laquelle s'articulent toujours les mêmes arguments. Quand j’étais étudiant à la faculté de médecine, externe, on disait : « Monsieur Untel a un cancer du pancréas, on ne le lui dit pas parce qu’il va mourir dans six mois. » L’information appartenait aux médecins. Aujourd’hui, il est inimaginable de procéder ainsi. Ces comportements existent peut-être encore, mais ne sont plus d'actualité. La société a évolué. L'information médicale appartient à la personne concernée. La politique, c’est sa noblesse, doit organiser le fait que délivrer l’information médicale ne génère pas d'angoisse excessive au niveau individuel, sans, pour autant, dissimuler l'information.

Si le Sénat a adopté la proposition de loi sur les tests post mortem sur les prélèvements – et il est exact qu’il s’agit d’une dérogation au consentement –, c’est parce que les généticiens ont appelé notre attention sur le cas de personnes décédées relativement jeunes, brutalement, et pour lesquelles on découvre qu’ils étaient porteurs d’une maladie génétique, avec des conséquences sur leur entourage. En vérité, les médecins donnent déjà l'information, alors que c’est illégal. Ils nous l’ont dit. Ils nous ont demandé de légiférer pour « légaliser » une pratique qui existe de fait, non pas de façon anecdotique, mais récurrente. C’est le sens de la proposition de loi déposée par M. Alain Milon, le président de notre commission des affaires sociales. Les généticiens ont cette information et estiment qu'ils n’ont pas à la garder pour eux-mêmes, parce qu’elle ne leur appartient pas.

Sur la question de l’autopsie, nous avions estimé, lors de l’examen de cette proposition de loi, qu’il ne fallait pas que cela débouche sur des exhumations. Quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, il s’agit de prélèvements et de tissus disponibles. Nous avons considéré qu’une demande d’exhumation pour procéder au test causerait un trouble beaucoup plus important. Il appartient au législateur d’assumer des responsabilités qui sont éminemment politiques, qu’il ne doit reporter ni sur les professionnels, ni sur d’autres.

Dans le projet de rapport, vous proposez, par exemple sur la question de la fixation de l’âge maximum d'accès aux techniques d’assistance médicale à la procréation, de confier la décision à l’Agence de la biomédecine. Je considère qu’il s’agit d’une responsabilité politique, qui appartient éminemment au législateur. Du point de vue scientifique, il n’y a pas de limite réelle. C’est alors à la société, dans ses choix politiques, qu’il incombe de fixer la limite. J’appartiens, comme quelques collègues parlementaires, au conseil de surveillance de l’Agence, et n’ai pas envie de devoir y traiter ce sujet. Il me paraît plus légitime que les députés et les sénateurs se saisissent de la question.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Les sujets les plus complexes et difficiles ne sont pas ceux dont les médias se sont volontiers fait écho à l'envi.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : C’est absolument passionnant, à l'articulation de la science, de la technique et de la déontologie. Les médecins suivent leur devoir déontologique face aux attentes de la société, balayée par le grand vent du large, puisque aujourd’hui plus aucun pays ne peut revendiquer le splendide isolement de l'Albanie d'Enver Hodja.

M. Antoine Herth, député : Sur le point qui nous occupe, je distinguerai deux familles de problèmes, entre les informations corrélées, et les informations de susceptibilité. Il convient d’avoir un regard différent sur chacune. Pour les informations corrélées, dès lors qu’il existe un traitement disponible, il convient évidemment de donner l'information, même si la collecte de cette information intervient à l'occasion d'une découverte incidente. Dès lors qu’il n’existe pas de traitement, je pense personnellement qu'il faut néanmoins donner l'information, tout en l’entourant de précaution, avec une procédure qui permette d'accompagner la personne afin qu’elle soit capable de supporter cette information et de gérer son partage éventuel avec son entourage familial. C’est un processus compliqué.

S’agissant des informations de susceptibilité, ne pourrait-on pas imaginer un processus spécifique ? Il est possible aujourd’hui de déposer chez son notaire des informations qui ne seront révélées que sous certaines conditions. Ne pourrait-on pas imaginer une banque sécurisée d'informations, qui pourraient être examinées par un comité d'experts, de façon à déterminer leur communication ou non en fonction de l'évolution des connaissances ? Le statut de l'information évoluera avec le temps. Une information de susceptibilité deviendra peut-être une information de corrélation, avec l’avancée des connaissances. Il existera alors peut-être des traitements envisageables.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Le risque existe d’être bousculés, voire dans certains cas, balayés, par l'information de masse et le traitement de masse d'informations qui ne peuvent être, en fait, vraiment comprises que par des médecins, par de vrais professionnels qualifiés, mais qui peuvent être exploitées par d'autres, dont les objectifs seront de nature très différente.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Nous avons bien différencié les deux cibles distinctes que sont les gènes de susceptibilité et les gènes de responsabilité. Les généticiens auditionnés ont unanimement défendu l’approche suivante : « Accord pour les maladies monogéniques, pour les gènes directement causes de la pathologie, des gènes étiologiques pourrait-on dire ; refus pour les gènes de simple susceptibilité ».

Un gène de susceptibilité n’est associé à une pathologie que dans une approche probabiliste. Quand on passe de la probabilité, des grands nombres, au cas individuel, il ne s’agit plus d’un risque relatif, mais d’un risque absolu. Et le risque absolu de développer la maladie, en raison de la présence d’un gène de susceptibilité dans son génome, n’a rien à voir avec le risque relatif. La question pour l’individu est binaire : ayant le gène de susceptibilité, ai-je ou développerai-je la pathologie, oui ou non ?

Pour répondre à notre collègue à propos du diabète et d’autres maladies, prenons le cas de deux vrais jumeaux, totalement identiques sur le plan génétique, non seulement sur leur gène de susceptibilité mais sur l'ensemble du génome. L’un d’entre eux développe un diabète, par exemple un diabète de type 1. On se pose la question de savoir quelle est la probabilité ou le risque pour le second jumeau de développer cette pathologie. En fonction des études, la réponse est seulement de 30 % à 40 %. Le composant génétique du diabète n’est que de 30 % à 40 %, le reste tient à l'environnement. Le gène ou les gènes de susceptibilité resteront toujours des gènes de susceptibilité, ils ne vont pas, à cause des progrès de la médecine, passer du statut de gène de susceptibilité à un statut de gène de causalité. Pour des pathologies telles que le diabète, les maladies auto-immunes, éventuellement le cancer, l’important est l'interaction du composant génétique – qui ne compte que pour 30 %, et encore s’agit-il d’une maladie qui est fortement pénétrante –, avec l'environnement et les mécanismes de cette interaction.

Le gène ne fait pas tout, surtout dans les maladies complexes ou multifactorielles. Comptent aussi, par exemple, l'expression des gènes, l’interaction des gènes avec leur environnement, les mécanismes au niveau moléculaire.

En ce qui concerne BRAC 1, les études ont montré que, dans un contexte familial, il s’agit de gènes que l'on peut considérer comme oncogènes et que, dans ce contexte familial, la susceptibilité, le risque de développer cette pathologie est très grand. On ne demande pas pour autant à toutes les femmes concernées de subir des mastectomies. On leur demande seulement une surveillance. On renforce la surveillance pour BRAC 1 et BRAC 2. C’est tout et c’est bien. Mais cela pose la question de savoir pour quelles raisons on ne ferait pas la même chose dans la population générale. Si on le décide pour la population générale, il n'y a pas de raison de ne pas le faire prendre en charge par l'assurance maladie, ce qui signifie augmenter le nombre de médecins, augmenter le nombres de structures, etc. On répondra que les considérations d’argent n’ont pas à intervenir dans la santé. L’impact budgétaire doit pourtant être pris en considération, ne serait-ce que parce qu’à partir du moment où on ouvre une possibilité, il faut le faire correctement. Je précise que j’ai évoqué la notion d’agrégation familiale dans les cas de cancer du sein ou de l’ovaire, mais on ne procède dans ces cas, bien sûr, au « screening » que de la parentèle féminine.

Je voudrais à ce stade poser la question de savoir si on apporte en France une réponse « à la française » à ce sujet. Nous sommes des législateurs et chacun s'exprime comme il veut. Nous avons cependant un corpus bioéthique, spécifique à notre pays. Certains pensent que nous sommes en retard, d’autres que nous sommes en avance, d'autres encore que nous sommes un modèle, d'autres que nous sommes rétrogrades. Toujours est-il que nous avons un corpus bioéthique, considéré traditionnellement comme spécifique à notre pays. La question qu'il faut se poser, de façon générale, est de savoir si la loi doit « courir après » toutes les découvertes scientifiques, la concurrence internationale ou la mondialisation, ou bien si nous devons, en tant que législateur, définir des limites. Mais je ne donne pas de réponse.

Mme Anne Genetet, députée : Le propos de Jean-François Eliaou me laisse perplexe. Prenons l'exemple d'un gène de susceptibilité. Si ce gène de susceptibilité devient beaucoup plus facile à diagnostiquer, à un coût moindre, et qu’on découvre qu’il constitue un moyen de « screener » une partie de la population, si on dispose ultérieurement d’un nouveau marqueur, coûteux à mettre en place, mais qui, corrélé avec le gène de susceptibilité, donne une plus grande certitude sur le fait de conclure à une association ou une vraie responsabilité à raison du couple gène-marqueur, la loi nous permettrait-elle d’ouvrir le diagnostic du gène de susceptibilité à un plus grand nombre, de façon à pouvoir ensuite recibler, au sein de cette population, ceux pour lesquels on pourrait trouver ce marqueur plus spécifique ? Dans un certain contexte, il ne faudrait pas que la loi nous empêche d'avoir accès à ce premier filtre, pour aller plus loin.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : En l’occurrence, nous n’avons pas décidé de ce que devrait selon nous être la future loi de bioéthique. Je rappelle que nous sommes seulement chargés d’évaluer l’application de la loi de 2011.

S’agissant des données incidentes, nous proposons d’apporter au patient une information claire lui permettant de donner un consentement éclairé. Les données incidentes sortent actuellement du champ du consentement éclairé, mais le législateur a la liberté de les y intégrer, comme de trouver des dérogations. Pour l’instant, et c'est très important, lorsqu'on prescrit une analyse génétique, c’est l'information complète qui est donnée. On a évidemment le droit de changer les règles, je n’y suis personnellement pas opposé. En tant que médecin, cependant, comme ma collègue, je pense que c’est compliqué de « camoufler » les choses.

La loi de bioéthique permet de réaliser des études biomédicales avant de prendre une décision d’évolution législative. Si l’on considère que « le jeu en vaut la chandelle », il est loisible de prévoir dans la loi la réalisation d’une étude bioclinique qui permettra, après trois ans, de tirer un certain nombre de conclusions permettant, à ce moment-là, d’appuyer la décision du législateur.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Quelle serait une proposition de synthèse ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Dans un premier temps, permettre la réalisation d’études biocliniques.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Est-il envisageable, et si oui à quel horizon, qu’on puisse passer d’un gène de susceptibilité à un gène de causalité ?

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Les associations entre les gènes peuvent-elles être susceptibles de découvertes ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Je vais prendre l’exemple du gène de susceptibilité à une maladie appelée la narcolepsie – une baisse de tonus suivi d’un endormissement. C’est un gène dit HLA, comme pour les gènes de transplantation. L’allèle, c’est-à-dire le variant d’un des gènes HLA – en l’espèce, le variant DR 15, mais cela importe peu ici – va se trouver chez pratiquement tous les patients atteints de narcolepsie. En revanche, dans cette salle de réunion, il y sans doute cinq ou six personnes qui « sont DR 15 ». Il s’agit d’un gène de susceptibilité : manifestement personne ne s’est endormi !

Un gène de susceptibilité signifie que, dans la population, des gens « DR 15 » ne sont pas narcoleptiques, mais que pratiquement la totalité des patients narcoleptiques sont « DR 15 ».

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Pour ces gènes de susceptibilité, maintenant que nous nous sommes techniquement outillés pour travailler dessus, pourquoi ne pas évoquer cette possibilité ? Cela me semble être l’avenir.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : S’agissant du diagnostic préconceptionnel, qui consiste à faire une analyse génétique des gamètes des deux partenaires, un certain nombre de nos auditions témoignent du souhait de pouvoir faire un diagnostic préconceptionnel généralisé sur un certain nombre de gènes de causalité. Il ne s’agit plus de gènes de susceptibilité, mais de causalité, pour savoir si un enfant issu des deux partenaires risque d'être porteur d'une pathologie héréditaire non traitable.

La question qui se pose est celle de savoir quel gène analyser. L’audition des généticiens a été claire là-dessus : il faut analyser les plus fréquents. Mais il s’agit d’une notion relative. S’agit-il de tous les gènes des près de 2 000 maladies génétiques ? Se pose également un problème de limite à la prise en charge et à la capacité d’encadrement médical, indispensable pour donner la réponse issue du diagnostic. Il s’agit tout de même de dire à ces personnes qu’elles ne pourront pas forcément avoir d'enfant indemne de la maladie ou que, pour un certain nombre de ces enfants, les grossesses se termineront par une interruption thérapeutique. Je ne dis pas qu’il ne faut pas le faire, mais c’est un risque grave.

Mme Catherine Proccacia, sénatrice : Je ne comprends pas l’intérêt de ce type de test. On pourrait le limiter au cas où un des parents ou les deux parents ont des maladies génétiques déjà identifiées. Mais alors, ils peuvent recourir à la fécondation in vitro avec un diagnostic préimplantatoire.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Dans un tel couple, qui va faire appel à l’assistance médicale à la procréation, et c’est notamment le cas des couples infertiles, il s’agirait avant de concevoir un embryon in vitro, de savoir si les parents sont indemnes de maladies.

Cela pose la question de la généralisation à la population, mais aussi à l’égard des personnes qui ne connaissent pas un ou leurs deux parents. Si on ouvre une telle possibilité, les personnes nées sous X ou après une assistance médicale à la procréation avec don de gamètes pourront se sentir discriminées. Au regard du principe d'égalité, on risque toujours de rencontrer quelqu’un qui dira : « vous nous avez oubliés. ».

S’agissant du diagnostic préimplantatoire (DPI) pour une pathologie donnée présente dans la famille, réalisé sur un embryon de 16 ou 32 cellules, on doit prélever deux ou trois cellules, sans que cela ait a priori de conséquences sur la vie de l'embryon. On pourrait ajouter, au cours de cette analyse, la recherche d'aneuploïdies, des anomalies du nombre de chromosomes, pouvant conduire à des pathologies de l'embryon, puis du fœtus, des pathologies qui vont empêcher la nidation et donc susciter des fausses couches, ou conduire à des malformations qui ne sont pas forcément létales.

La question de notre collègue est légitime. Mais, dans ce cas également, on retrouvera la problématique des personnes « qui ont la chance d’être malades » et donc d’avoir recours au diagnostic préimplantatoire d’aneuploïdies (DPI-A). Si un diagnostic préimplantatoire d’aneuploïdies montre que la grossesse n'ira pas jusqu'au bout, on introduit une inégalité entre les populations, celles qui sont pathologiques et pour lesquelles il y a une exploration concomitante et celles qui ne le sont pas et pour lesquelles l’aneuploïdie est aussi grave et ne permettra pas à la grossesse d’aboutir.

Nous sommes tous les deux favorables à ce diagnostic préimplantatoire, à condition de garantir son innocuité, c'est-à-dire d’avoir l’assurance que la réalisation d’un DPI et d’un DPI-A ne porte pas préjudice à l'embryon ni au succès de la grossesse.

Lorsqu'on fait de la recherche, on réalise un caryotype, ce qui prend du temps, pendant lequel l'embryon passe de 16 à 32, puis à 64 cellules. À un moment donné, il va falloir vitrifier l'embryon pour attendre le résultat. La vitrification puis le réchauffement de l'embryon ont un impact sur le pronostic de la grossesse. Sur le plan législatif, cela ne soulève pas de difficultés, alors que, techniquement, il existe un risque pour l'embryon, pour la grossesse. Il faudra effectivement prévoir un encadrement dans la loi, peut-être une explication destinée au couple, très précise, bien comprise et contrôlée parce qu’expliquer est toujours faisable, mais pas suffisant : il faut aussi que cela soit compris.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Que peut faire le couple actuellement ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Aujourd’hui, le DPI-A ne peut pas être proposé au couple. Il s’agit d’une demande des associations et des spécialistes, ce qui est logique sur le plan médical.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Cette demande ne s’appuie sur aucun changement scientifique qui garantisse que sa réalisation soit sans risque ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Toute intervention médicale présente un risque.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Mais il n’y a pas eu de changement notable ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Non.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice : La vitrification est-elle autorisée ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Oui.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Je pense aussi aux femmes, qui, dans le parcours d’assistance médicale à la procréation, doivent subir une stimulation ovarienne, avec des heures de préparation, beaucoup de difficultés aussi parfois, avec le risque de thromboses. Ce n’est pas anodin. Mais éviter des fausses couches à répétition liées aux aneuploïdies a du sens.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Le diagnostic préimplantatoire tend à vérifier qu'il existe toutes les chances de survie de l’embryon, pas de pathologie incurable. En cas d’introduction du DPI-A, apparaît un rapport coûts/bénéfices, avec la possibilité de nouvelles connaissances, mais aussi d'autres risques. En quoi cela diffère-t-il fondamentalement du choix d’un médecin entre deux traitements, chacun avec ses avantages et ses inconvénients, si la finalité est d'obtenir un embryon en bonne santé. Pourquoi se préoccuper en particulier de ce cas de figure ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Parce que le risque n'est pas nul et que, comme l'a rappelé notre collègue, aboutir à un embryon de 16 ou 32 cellules est un parcours compliqué pour un certain nombre de couples, et, dans un certain nombre de cas, le DPI est fait parce que, dans ce couple infertile, une pathologie présente justifie d’y recourir. Réaliser un DPI n’est pas systématique. Certains médecins souhaiteraient d'ailleurs la recherche systématique des aneuploïdies, mais prélever 3 ou 4 cellules serait prendre un risque supplémentaire pour les couples pour lesquels aboutir à un embryon de 32 cellules est déjà compliqué. C’est pourquoi nous n’y sommes pas défavorables. Nous appelons simplement l’attention sur ce point. Dans leurs préconisations, le Conseil d'État, comme le CCNE, sont favorables à ce que l'on mette en place des études biomédicales d'expérimentation avant de légiférer de façon définitive. Au niveau médical, il existe encore vraisemblablement des aspects à affiner. Nous sommes donc favorables à une expérimentation de trois ou quatre ans pour évaluer l’apport d’une combinaison DPI/DPI-A.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office : Il s’agit toujours de questions génétiques et diagnostiques. Dans les sujets précédents, la question centrale était d’informer ou non. Dans ce cas-ci, en revanche, il s’agit d’un point médical plus classique, mais aussi plus technique, qui a trait à la génétique, à l’implantation, et qui entre donc bien, de ce fait, dans l’évaluation de l’application de la loi de bioéthique.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Dernier aspect, la loi prévoit aujourd’hui la possibilité de réaliser le DPI-HLA. De quoi s’agit-il ? Par exemple, prenons le cas d’une famille dont un enfant est atteint d’une leucémie. La chimiothérapie constitue un traitement de la leucémie, mais le traitement effectivement curatif est l'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, c’est-à-dire la greffe de cellules sanguines. Une telle greffe ne peut se faire qu’en cas de compatibilité HLA entre le donneur et le receveur.

Le DPI-HLA consiste donc, et j'insiste sur le fait que j’y suis défavorable, à trier les embryons jusqu'à obtenir celui qui a le bon HLA pour donner ses cellules, quand l’enfant sera né, à son frère ou à sa sœur. Cette pratique avait été expérimentée en application de la loi de bioéthique du 6 août 2004, puis confirmée en 2011. On l’a appelée « le bébé-médicament », ou plus hypocritement « le bébé double espoir », celui d’avoir un deuxième enfant et de guérir le premier, malade, grâce à lui. La charge psychologique dans ce cas est hallucinante. Techniquement, la réalisation en est très complexe. En réalité, depuis 2014, plus personne ne le pratique en France.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice : Des naissances sont-elles intervenues après un DPI-HLA ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Quelques-unes, notamment à l’hôpital Antoine Béclère à Clamart. C'est techniquement très compliqué, parce qu'on ne dispose que de deux cellules pour l'analyse HLA.

En ce qui concerne les prélèvements et les dons d’organes, dans la législation française, toute personne est présumée donneur sauf mention contraire. La loi est bien appliquée, mais les résultats sont variables selon les régions. Globalement, le taux de refus est de 30 %, ce qui n’est pas négligeable. Des différences existent selon les régions. Par exemple, en Vendée, le taux de refus est très faible. En Île-de-France, il est beaucoup plus important. Dans le sud, en Provence-Alpes-Côte d’Azur, le taux de refus est beaucoup plus important que de l’autre côté de la frontière, en Espagne. On ne comprend pas très bien quelles en sont les raisons.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : L'attitude des professionnels de santé qui entourent les décès joue peut-être un rôle. Lorsque quelqu'un est décédé et que ses organes ont la possibilité d'être prélevés, on vérifie d’abord l’absence d’expression contraire par la personne décédée, puis on demande à la famille ou à l’entourage s’ils auraient eu connaissance, même verbalement, d’un refus de prélèvement de la part de la personne décédée. Je pense que c’est la raison pour laquelle on atteint encore 30 % de refus. Ceci dit, les prélèvements dits de la catégorie de Maastricht III, sur les personnes après un arrêt cardiaque contrôlé à la suite d’une décision d’arrêter les traitements, ont permis d’augmenter le nombre de greffes.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : On n’arrive pas à greffer toutes les personnes en attente et cela varie selon les organes. On ne comble pas les besoins avec les prélèvements après mort encéphalique. Depuis quelques années, la France a travaillé sur d’autres alternatives, notamment en effet sur les prélèvements relevant de la catégorie dite de Maastricht III, qui nécessitent cependant une logistique importante ; ainsi que sur les donneurs vivants.

Mme Catherine Proccacia, sénatrice : N’y a-t-il pas des recherches pour reconstituer des organes à partir de cultures cellulaires ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Oui, des recherches sont en cours.

Les équipes de coordination de transplantation, parce qu'elles sont très bien entraînées, ont permis de faire baisser le taux de refus et la loi laisse, à l'appréciation de l'équipe de transplantation, une certaine latitude en l'absence manifeste d’expression d’un consentement ou d’un refus. Si la personne n'a rien dit, elle est présumée consentante, mais le fait est que des membres de la famille s'y opposent. Dans ces cas-là, c’est à l'équipe de transplantation de prendre la décision.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Les membres de la famille peuvent toujours dire qu’ils ont entendu la personne manifester son opposition de son vivant.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Le don croisé, tel que la législation le prévoit actuellement, consiste à ce qu’un receveur de rein trouve un donneur dans sa famille, quelque part en France, par exemple à Lille. Un autre receveur a également un donneur dans sa famille, par exemple à Nice. Si le donneur de Nice n’est pas compatible avec le receveur de Nice et si le donneur de Lille n’est pas compatible avec le receveur de Lille, on regarde, sous le contrôle de l'Agence de la biomédecine, si le donneur de Lille serait compatible avec le receveur de Nice et le donneur de Nice avec le receveur de Lille. Si la réponse est positive, la législation actuelle impose que la greffe, le transport, l'intervention se fassent de façon simultanée entre Nice et Lille. La synchronisation est absolument fondamentale dans la loi actuelle.

Compte tenu du taux de refus des prélèvements sur personnes décédées, les spécialistes et l’Agence de la biomédecine préconisent d'augmenter le nombre de couples donneur/receveur concernés. Au lieu de deux couples, on passerait à dix, vingt, voire trente couples.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : On mutualise ainsi les risques.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Augmenter significativement le nombre de couples concernés signifie cependant, dans le même temps, qu’il devient impossible d’imposer la simultanéité des gestes interventionnels. La question que doit se poser le législateur est celle de la synchronisation. Si les interventions ne sont plus réalisées de façon simultanée, cela soulève un vrai problème médical, et un vrai problème d'éthique. Il existe en effet des moyens opérationnels de conserver le rein sous perfusion, avec des machines à cet effet. Mais lorsque l’on met un rein sous perfusion, même si la perfusion est très opérationnelle, il existe un risque d’impact sur le pronostic.

Les bons résultats des transplantations entre receveur et donneur vivant, tiennent au fait que la personne étant prélevée dans le bloc A, on apporte le rein dans le bloc B, à dix mètres de distance. Le rein est toujours vivant. À partir du moment où on place le rein dans une machine à perfusion, on augmente le risque de rejet.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : J’ai lu que le passage dans le liquide de perfusion améliorait parfois la qualité du rein.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Des calculs ont été faits pour déterminer le nombre minimal de couples qu’il serait utile de considérer, six ou dix, par exemple, sachant qu’on ne peut pas dépasser un certain nombre, même si aux États-Unis, le nombre de couples est beaucoup plus important, jusqu'à 50.

Le deuxième élément à introduire, selon l’Agence de la biomédecine, consisterait à amorcer la chaîne soit par un donneur altruiste, qu’on appelle « le bon samaritain », soit plutôt au moyen d’un prélèvement post mortem.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure : Depuis 2011, l’évolution a tenu à la pratique des prélèvements dits Maastricht III, c'est-à-dire après arrêt circulatoire suite à la décision de l'arrêt des traitements. Le débat éthique consiste à s'assurer qu'il n’y a pas de pression pour arrêter les traitements. Un protocole de l'Agence de biomédecine encadre totalement cette pratique, ce qui évite tout conflit d’intérêts.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Enfin, je soumettrai à votre sagacité, mes chers collègues, un problème soulevé par l'Agence de la biomédecine et un certain nombre de médecins néphrologues et de chirurgiens transplanteurs. En France, prévaut le principe de l’étanchéité totale entre le donneur et le receveur, étanchéité absolue liée au principe du don anonyme, gratuit et volontaire. Dans le cas des donneurs familiaux, l'étanchéité n'est, par définition, pas respectée. La loi impose actuellement au donneur de passer devant le président du tribunal de grande instance ou son représentant pour garantir l’absence de pression et rétablir en quelque sorte l'étanchéité entre le donneur et le receveur. La justice apporte cette garantie. Des demandes se font cependant jour pour alléger la procédure, en supprimant l’étape de l’expression devant le juge. Je ne suis pas favorable à une telle remise en cause, le décloisonnement entre le donneur et le receveur pouvant recouvrir des formes de pression, voire de marchandisation.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice : N’y a-t-il pas cependant un problème d’urgence, compte tenu de l’encombrement de la justice ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Il s’agit d’un cas de donneur vivant, il n’y a pas d’urgence.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Le consentement du donneur vivant est consolidé après un entretien avec le juge ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Le consentement est exprimé devant le juge.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : Pour tout donneur familial ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur : Il faut comprendre la charge émotionnelle qui se créé lorsque quelqu'un donne un organe à une autre personne, à qui il donne d’une certaine manière à nouveau naissance. Le receveur lui en est éternellement reconnaissant, peut-être de façon un peu exagérée d’ailleurs. Le donneur fait effectivement un sacrifice parce qu’il sait que s’il a ultérieurement un accident par exemple, n’ayant plus qu’un rein, il devra passer en dialyse si ce rein restant ne fonctionne plus. Le poids émotionnel est intense, même dans le cas où le receveur a rejeté le rein de son donneur. Une double culpabilité peut s’installer dans ce dernier cas, consistant à ce que le receveur se dise : « je n'ai pas été capable de garder le rein », et le donneur : «  je n’ai pas été capable de sauver mon frère », par exemple. Il faut absolument s’assurer du fait que le donneur a pris toutes ses responsabilités. Le passage devant le tribunal me semble sacraliser ce moment, la justice impartiale apportant sa caution.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office : je vous propose de poursuivre l’examen de ce projet de rapport lors de notre prochaine réunion, jeudi prochain, à 8h30, et vous propose que cette seconde réunion se tienne au Sénat.

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Jeudi 25 octobre 2018

Présidence de M. Gérard Longuet, sénateur, président de l'Office -

Suite de l'examen du rapport sur l'évaluation de l'application de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique – Rapporteurs : Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, et M. Jean-François Eliaou, député

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous poursuivons l’examen du rapport sur l’évaluation de l’application de la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique de nos deux collègues, Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, et Jean-François Eliaou, député.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Concernant l’assistance médicale à la procréation (AMP), nous avons opéré une distinction selon que le donneur appartient ou non au cercle intraconjugal.

S’agissant de l’AMP intraconjugale, présentée au chapitre III de notre rapport, nous ne préconisons pas d’inscrire dans la loi un âge limite autorisé, aussi bien pour la femme que pour l’homme. En effet, les pratiques évoluant sans cesse, il vaut mieux faire confiance aux organismes mettant en œuvre les bonnes pratiques dans le choix de l’âge, d’autant qu’une décision législative a priori ne permet pas de prendre en considération les différences individuelles.

Sur la possibilité d’AMP post-mortem, que ce soit par insémination ou par transfert d’embryon, le législateur devra se prononcer en cohérence avec l’ensemble des dispositions qui seront prises lors de la révision des lois de bioéthique. Nous ne prenons pas parti sur l’extension ou non de l’assistance médicale à la procréation aux femmes homosexuelles en couple ou aux femmes seules. Mais si nous décidons d’ouvrir l’AMP aux femmes seules, il sera ensuite délicat de l’interdire aux veuves. Nous préconisons alors un encadrement très important du transfert post-mortem d’un embryon qui a été conçu avant le décès du partenaire. Actuellement, l’embryon fabriqué in vitro peut, soit rester dans un congélateur – il y en a 220 000 en France –, soit être utilisé par le couple vivant, soit, après l’abandon du projet parental, être donné à une famille qui l’« accueille ».

Selon le droit en vigueur, une veuve qui a conçu un embryon in vitro avec son partenaire peut, après le décès de celui-ci, le confier à une famille ou le donner à la recherche, mais ne peut pas l’utiliser pour elle-même. Toutefois, si on élargit aux femmes seules la possibilité de recourir à l’AMP, pourquoi interdire à une veuve d’utiliser un embryon, voire les spermatozoïdes de son conjoint congelés avant son décès, en vue de poursuivre le projet parental ? Sur cette question très sensible, la mère potentielle doit observer une distanciation par rapport au décès et ne subir aucune pression de la part de sa belle-famille.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Dans les deux sens !

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – La filiation est également problématique.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Les techniques ont-elles évolué depuis 2011 ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Pas vraiment.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Il s’agit donc d’une question sociétale.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Il y a tout de même eu une amélioration sur la qualité de la conservation des embryons, afin que, une fois dévitrifiés, ils puissent reprendre vie.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – C’est notre rôle de rappeler cette évolution depuis 2011. Néanmoins, les inséminations et les FIV n’aboutissent pas à chaque tentative et font appel à des pratiques très intrusives.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Oui, mais elles sont médicalement encadrées.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Le risque de dégradation d’un embryon conservé est moins fort. Mais il faut s’assurer que le conjoint avait exprimé avant son décès sa volonté ou son refus de la poursuite du projet.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – L’Office n’a pas à se prononcer juridiquement sur la question de savoir à qui appartiennent les spermatozoïdes congelés avant la maladie et le décès de la personne, car a priori, selon le droit actuel, ces spermatozoïdes sont la propriété du de cujus, donc ils ne sont à personne. L’Office doit suggérer un encadrement juridique, médical, psychologique, etc. pour ce type de pratiques, car nous nous focalisons sur les aspects scientifiques de l’AMP.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Nous ne voulons pas que l’Office soit prisonnier de tous les débats sociétaux. Chaque fois, nous devons questionner notre légitimité pour aborder tel ou tel sujet, en tenant compte des évolutions scientifiques depuis 2011 et des points à mettre en cohérence. En l’espèce, il s’agit d’une combinaison des deux : d’une part, les techniques ont progressé, au point qu’un transfert d’embryons congelés est possible des années après, d’autre part, ce cas de figure est un peu particulier. Je me demande d’ailleurs si des demandes explicites ont été enregistrées.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Cela s’est produit en Espagne.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Et pour les militaires ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Vous soulevez le cas d’un militaire qui, avant de partir en Opex – opération extérieure – donne son consentement pour la congélation des embryons ou pour un projet parental. Que se passe-t-il s’il saute sur une mine ? Florence Parly n’a pas répondu à ma question. Pourtant, techniquement, aucun obstacle ne s’oppose au transfert post-mortem.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Ce cas s’est-il déjà présenté ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Le Conseil d’État s’est penché sur le cas d’une Espagnole vivant en France et mariée à un Italien qui était malade. Au décès de son conjoint, elle a demandé une autorisation française pour exporter les gamètes en Espagne aux fins d’une insémination post-mortem. Saisi du refus fondé sur la loi française, le Conseil d’État a autorisé l’exportation, car la loi espagnole autorise l’insémination post-mortem.

Mme Émilie Cariou, députée. – Nous ne pourrons faire l’économie d’une réforme en profondeur du code civil, notamment du droit de la famille, qui s’imposait pourtant lors de la discussion de la loi sur le mariage pour tous. Une collaboration du ministère de la santé et de la Chancellerie est attendue en ce sens.

M. Michel Amiel, sénateur. – Ma question concerne la méthode : nos travaux sont-ils scientifiques, éthiques ou juridiques ? Où est leur limite ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nos travaux sont scientifiques, car nous nous efforçons de savoir ce qui est techniquement possible, avant d’aborder les autres aspects d’une question. Mais il ne nous appartient pas de les trancher, car les solutions relèvent de l’organisation de la santé, du droit ou de convictions plus personnelles. Je suis d’ailleurs en désaccord avec certains de mes collègues libéraux, qui estiment que chacun peut disposer librement de son corps, car la vie est collective.

M. Michel Amiel, sénateur. – Ce n’est pas tout à fait le sujet !

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Notre rôle est d’exposer à nos collègues les différentes pratiques, d’en apprécier la possibilité technique. Pour le reste, la compétence relève des commissions de l’Assemblée nationale et du Sénat, ainsi que du Gouvernement, conformément aux engagements qui ont été pris.

M. Michel Amiel, sénateur. – La congélation des gamètes et des embryons est aujourd’hui monnaie courante, et les seuls problèmes qui se posent ne sont pas techniques, mais éthiques. Les embryons peuvent être congelés ; qu’a-t-on le droit d’en faire ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Cette question implique autant l’éthique que la technique. En effet, les inséminations ne réussissent qu’une fois sur cinq, et le don de gamètes n’est pas une partie de plaisir ! Quant aux expérimentations sur embryon, pendant combien de temps sont-elles autorisées ?

M. Patrick Hetzel, député, vice-président de l’Office. – L’aspect juridique porte plus précisément sur le droit de la filiation. Selon moi, il faudrait soit deux textes, soit deux parties dans un seul texte, car en réalité, des sujets relèvent du ministère de la santé comme les lois de bioéthique, et d’autres incombent très clairement à la Chancellerie.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous sommes d’accord.

M. Bernard Jomier, sénateur. – On ne peut totalement dissocier les enjeux scientifiques des enjeux éthiques, car nos explications doivent éclairer les parlementaires et leur donner une grille de lecture. Toutefois, il est inutile de trancher sur ce qu’il faut faire ou non, car cela relève du Comité consultatif national d’éthique (CCNE). Quant aux questions purement techniques, je vous renvoie à l’Agence de la biomédecine ou à d’autres structures compétentes. Il faut juste identifier les enjeux, sans les purger.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Comme indiqué dans le rapport, « si la décision était prise d’autoriser l’AMP aux femmes seules, alors pour l’AMP post-mortem, il conviendrait de prendre en compte le délai entre le décès du conjoint et la réalisation de l’AMP et de conserver la filiation paternelle, ainsi que de s’assurer qu’avant son décès, le conjoint décédé avait exprimé sa volonté de voir poursuivre le projet parental ».

La conclusion de l’Office est rigoureuse : il n’a pas à trancher les points qui ne relèvent pas de sa compétence, mais il incite ceux qui en sont responsables à les trancher au lieu de bricoler…

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Monsieur Hetzel, madame Cariou, sachez que trois ministres porteront les lois de bioéthique : le ministère de la santé, le ministère de la justice pour le droit de la famille, en particulier le droit de la filiation, et le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche pour les expérimentations sur embryon.

Par ailleurs, même si l’on est ultralibéral, on ne peut qu’approuver la notion d’extrapatrimonialité du corps humain énoncée par le Conseil d’État : nous avons la propriété de notre enveloppe charnelle, mais nous ne pouvons pas en faire ce que nous voulons. La seule exception est le donneur d’organe, qui peut disposer de son corps dans un but bien précis et après avoir émis son consentement devant un juge.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Il est interdit de vendre une partie de son corps !

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Je n’ai pas parlé de marchandisation du corps humain, mais d’extrapatrimonialité.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Notre devoir est d’effectuer la synthèse des auditions et d’en extraire tous les questionnements auxquels le législateur devra répondre.

Concernant l’autoconservation des ovocytes, la loi de bioéthique du 6 août 2004 relative à la bioéthique avait limité cette possibilité à des fins thérapeutiques et visait notamment les femmes souffrant d’affections cancéreuses et contraintes de suivre un traitement toxique pour les ovaires. La loi du 7 juillet 2011 a autorisé le don de gamètes par des personnes n’ayant pas encore procréé. L’arrêté du 24 décembre 2015 a prévu que, jusqu’à cinq ovocytes matures obtenus, tous les ovocytes devaient être destinés au don ; de six à dix ovocytes, au moins cinq ovocytes devaient être donnés, et le reste pouvait être conservé par la donneuse. D’après les spécialistes, il faut au minimum quinze ovocytes pour une grossesse. En définitive, ces mesures favorisaient le don aux dépens de l’autoconservation et ne tenaient pas compte du projet parental de la donneuse, qui pouvait avoir besoin d’ovocytes supplémentaires.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Depuis 2011, avons-nous amélioré l’efficience de la fertilité par fécondation des ovocytes et implantation de l’embryon ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Depuis 2011, la fertilité fait l’objet d’une attention beaucoup plus soutenue. Au demeurant, il est temps de faire de la lutte contre l’infertilité une grande cause nationale.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – La procréation médicalement assistée n’est pas satisfaisante, car le pourcentage de réussite n’est que de 20 % à 25 % en France. Le nombre d’ovocytes est insuffisant en cas de don couplé à une autoconservation, d’où notre préconisation d’établir une distinction plus nette entre les deux pratiques. La recherche sur embryon a pour objet de comprendre les mécanismes de la nidation de l’embryon entre le septième et le quatorzième jour. C’est pourquoi nous suggérons d’étendre à 14 jours la période des expérimentations possibles, à l’instar de l’Espagne, pourtant très catholique, qui affiche un taux de réussite de PMA supérieur de 10 points à celui de la France.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Pour quelles raisons ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Nos méthodes de choix concernant le bon embryon sont seulement visuelles, alors que certains marqueurs biologiques utilisés à l’étranger permettraient d’améliorer la sélection.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – L’embryon devient un être vivant au septième jour avec l’apparition du système nerveux.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Au vingtième jour, le cœur bat.

En 2011, les recherches sur embryon étaient interdites, sauf exception. En 2013, elles deviennent possibles en France, mais sont très encadrées. Sur le nombre de centres, peu sont agréés. Une déclaration doit être effectuée au Journal officiel, et les expérimentations peuvent porter sur l’embryon in vitro jusqu’à 7 jours lorsque les parents ont consenti à donner leur embryon à la recherche. Il est évidemment hors de question de réimplanter un embryon qui a déjà été manipulé pour la recherche ou de faire du clonage.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Les deux projets sont bien distincts : les embryons surnuméraires visés par la recherche sont destinés dès l’origine à la destruction.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Il faut alors considérer que l’on détruit des êtres vivants.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – En France, on a trop souvent tendance à confondre la recherche sur les lignées de cellules embryonnaires avec les expérimentations portant sur l’embryon vivant.

Mme Anne Genetet, députée. – La recherche vise à développer des méthodes qui favoriseront la réussite de la réimplantation embryonnaire.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – En rédigeant le rapport, j’ai trouvé que nous étions hypocrites de ne pas prévoir l’extension jusqu’au quatorzième jour, qui précède immédiatement les battements du cœur et la différenciation du système nerveux central. L’amas de cellules est potentiellement un être humain.

Mme Florence Lassarade, sénatrice. – L’embryon est au cœur de deux enjeux majeurs : la fertilité et les expérimentations sur les cellules souches embryonnaires. Les spécialistes de la recherche sur la cellule souche embryonnaire, notamment Marc Peschanski, ont souligné qu’ils auraient besoin d’une autorisation jusqu’à 14 jours, avant la formation du tube neural. Ces recherches sont très utiles pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ou la régénération des cellules myocardiques en cas d’infarctus du myocarde. Bien que les chercheurs français en la matière soient reconnus pour leur expertise, ils ne disposent pas des mêmes moyens que nos voisins européens, car l’eugénisme est encore sous-jacent dans le débat public.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Tout cela figure dans notre rapport.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – C’est écrit noir sur blanc !

M. Michel Amiel, sénateur. – « Qu’est-ce que la vie ? » C’est la vraie question, le point de départ de toutes nos préoccupations. Les expérimentations sur embryons surnuméraires ne me choquent nullement, pas plus que l’extension du délai pour les pratiquer en faveur des chercheurs. Néanmoins, il faudrait distinguer le clonage reproductif, qui doit être interdit, et le clonage thérapeutique. Et les questions scientifiques qui nous occupent débouchent sur les questions sociétales.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice, vice-présidente de l’Office. – J’ai rédigé avec le député Jean-Yves Le Déaut un rapport sur les enjeux économiques, environnementaux, sanitaires et éthiques des biotechnologies à la lumière des nouvelles pistes de recherche. La majorité des pays, hormis l’Allemagne, autorisent les recherches jusqu’à 14 jours, y compris l’Angleterre qui essaie pourtant de respecter le délai de 7 jours.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – C’est hypocrite.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Notre rapport indiquait que le législateur devait se prononcer sur le délai limite légal des expérimentations sur embryon. De plus, il précisait l’importance des recherches sur les mitochondries, qui jouent un rôle essentiel pour la production d’énergie dans les cellules. Cela a permis outre-Manche de sauver des enfants souffrant de leucémies incurables, en dépit des critiques virulentes de certaines associations, telles que Alliance Vita. Je souhaiterais que cet élément figure dans la future loi.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Il est indispensable de conserver la mémoire des travaux de l’Office !

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Les mitochondries sont la centrale énergétique de la cellule et, en cas de fécondation, celles de la mère sont les seules qui restent dans le futur embryon. Elles ont donc un ADN propre, ce qui a stoppé le législateur français dans son élan. En Angleterre au contraire, les dons d’ovocyte, auquel a été associé le noyau de la future mère, ont permis le bon déroulement de la fécondation.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Dans le cas d’une gestion pour autrui, la mère biologique et la mère génétique pourraient-elles se retrouver ?

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Pas du tout : l’objectif est uniquement thérapeutique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Certains sujets particulièrement sensibles comme la réalisation de chimères sont abordés au sein de l’Agence de la biomédecine, car les répercussions thérapeutiques pourraient être intéressantes. Nous avons préféré laisser la science avancer au lieu de nous prononcer sur ces chimères, mais nous pourrions éventuellement les intégrer dans une prochaine loi.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Sur l’autoconservation des gamètes, vous suggérez dans votre rapport « de bien distinguer le don altruiste et gratuit d’ovocytes de la possibilité d’autoconservation d’ovocytes chez la femme n’ayant pas eu d’enfant ». Ces dispositions seraient innovantes par rapport à la loi de 2011.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Absolument !

M. Bernard Jomier, sénateur. – Vous mentionnez dans le rapport les grossesses tardives. Aucune limite ne figure dans la loi, comme l’appelle de ses vœux le Conseil d’État. En réalité, l’âge limite pour les femmes varie selon les centres, entre quarante-trois et quarante-cinq ans. Or les résultats sont meilleurs quand la PMA est réalisée avec des ovocytes autoconservés, ce qui incite certains centres à accepter un âge un peu plus tardif pour les femmes. C’est la porte ouverte à des inégalités de traitement ; je souhaite bien du plaisir aux tribunaux pour régler ensuite cette question, compte tenu du vide juridique. Pour l’heure, l’Agence de la biomédecine se débrouille, avec une seule injonction du Conseil d’État : que la limite d’âge soit la même pour toutes les femmes. Mais quelle est la légitimité de l’Agence à édicter un tel principe ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Ce principe d’égalité nous a beaucoup occupés, car il doit être intangible. On peut considérer que, quels que soient les bénéficiaires de l’AMP – couples stériles, femmes seules désireuses d’utiliser leurs propres ovocytes autoconservés –, nous devrons veiller à garantir une égalité de traitement. Toutefois, en tant que législateur et médecin, j’estime qu’il est compliqué de poser une limite, de surcroît avec les risques liés à des grossesses tardives : éclampsie, hypertension artérielle, diabète, etc. Il convient par ailleurs de ne pas cautionner certaines tromperies : au lieu de congeler leurs ovocytes à vingt-huit ou trente ans, les jeunes femmes devraient avoir des enfants naturellement, sans que cela les empêche de mener normalement leur carrière professionnelle.

Mme Florence Lassarade, sénatrice. – Il faudrait commencer par là !

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – L’autoconservation des ovocytes implique la vitrification. S’il s’agit d’une avancée technologique importante, elle suppose de passer par l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde, l’ICSI, qui consiste à injecter directement le spermatozoïde dans l’ovocyte. Or les résultats de cette technique ne sont pas très probants. Il ne faut pas faire croire aux femmes qu’en ayant congelé leurs ovocytes à vingt-huit ou trente ans, elles se retrouveront forcément enceinte à la quarantaine.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Il est très important que l’Office parlementaire rappelle ces réalités scientifiques.

Mme Laure Darcos, sénatrice. – Une femme sur huit aura un cancer dans sa vie. Or les traitements de chimiothérapie ont des répercussions hormonales variables chez les femmes, de sorte qu’il devient impossible de cataloguer une femme en fonction de son âge biologique. À ce propos, est-il possible d’imposer à l’équipe médicale de proposer le prélèvement d’ovocytes lors d’un traitement médical ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – C’est déjà le cas !

Mme Laure Darcos, sénatrice. – Je puis vous assurer que cela ne figure pas encore dans la loi. Et les femmes ne sont pas forcément au courant des conséquences de leur traitement et des méthodes pour les surmonter. Peut-être ce sujet entre-t-il dans le champ de compétence de l’Office que j’ai l’honneur de rejoindre.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – N’y a-t-il pas une ambiguïté à proposer l’autoconservation des ovocytes et à interdire celle du sang de cordon, qui doit obligatoirement être donné ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Madame Darcos, l’équipe médicale doit obligatoirement informer les patients, femme ou homme, y compris pour la conservation des gamètes. Cela étant, le don des spermatozoïdes est plus simple que celui des ovocytes, qui suppose une stimulation hormonale importante et une intervention pour recueillir les ovocytes.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Cela s’apparente à un don d’organe.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Pour certains cancers, les stimulations ovariennes sont interdites.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Par exemple pour le cancer du sein ou de l’ovaire. Monsieur Amiel, certains chercheurs ont déclaré que nous n’arriverons jamais à atteindre le très haut niveau étant donné le retard accumulé dans les expérimentations sur l’embryon en France. Concernant l’autoconservation des cellules souches hématopoïétiques, les CSH, contenues dans le sang de cordon, aucun changement scientifique n’est intervenu depuis 2011. Quant à l’utilisation médicale de ses propres cellules souches, sur lesquelles j’ai beaucoup travaillé, à quoi sert-il de les conserver ? Autrement dit, chacun doit-il conserver son « moi » quelque part ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Certains s’y sont essayés avec les pyramides !

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – La différenciation d’un certain nombre de souches pour permettre des autogreffes biocardiques a été tentée, sans grand succès. De surcroît, cela supposerait la congélation de plus de 65 millions de sangs de cordon…

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Cela se pratique pourtant en Angleterre et en Suisse, entre autres.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Oui, mais contre rétribution.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Je n’ai pas parlé de gratuité en France.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Je voudrais revenir sur l’âge limite pour bénéficier de la PMA, car si l’on retient ce critère, les inégalités sont grandes entre les femmes : certaines sont plus aptes que d’autres, pourtant plus jeunes. Il peut donc sembler discutable d’inscrire dans la loi bioéthique un critère aussi fluctuant. En revanche, l’égalité en fonction du statut matrimonial devra faire l’objet d’un débat de société pour que nous puissions ensuite prendre les mesures de coordination et de cohérence nécessaires.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Sur l’AMP avec don de gamètes, l’anonymat a été modifié, je crois.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Nous sommes aussi favorables au maintien de l’obligation de recueillir le consentement du conjoint. Nous ajoutons que ce consentement doit être irrévocable, quel que soit le devenir du couple.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – La loi de 2011 rappelait les trois grands principes du don : consentement, gratuité, anonymat. Un arrêté du 30 juin 2017, pris sur proposition de l’Agence de la biomédecine, fixe des règles de bonnes pratiques, comme l’âge des donneurs – 18 à 38 ans pour les femmes, 18 à 45 ans pour les hommes –, le bon état général de santé ou l’absence de risque de transmission d’une pathologie génétique. La difficulté majeure est le respect de l’anonymat. Déjà, tant de tests sont disponibles sur Internet qu’il devient difficile de le garantir absolument au donneur. De plus, il peut être nécessaire de consulter les données génétiques du donneur, notamment si l’enfant déclare une pathologie d’origine génétique. Nous recommandons donc de maintenir l’anonymat entre donneur et receveur au moment du don, pour éviter les dérives eugénistes ou la marchandisation, mais nous préconisons d’instaurer la possibilité de communiquer au médecin traitant des données non identifiantes sur le donneur quand l’enfant est mineur, s’il déclare une pathologie d’origine génétique. Puis, nous avons une divergence : je propose la levée de l’anonymat à la majorité de l’enfant si celui-ci en fait la demande – mesure qui ne serait pas rétroactive, et qui comporterait, désormais, l’information préalable de tout nouveau donneur, ce qui est bien naturel. Dans dix-huit ans, de toute façon, tout le monde pourra tout savoir sur tout le monde…

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Ce sujet est passionnant…

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Le principe de l’anonymat est intangible en France, et permet un cloisonnement absolu entre donneur et receveur au moment du don. Pour autant, nous devons réfléchir aux droits de l’enfant qui, lorsqu’il atteint sa majorité, ne doit pas être stigmatisé par la loi en fonction de la manière dont il a été conçu.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Pourquoi l’enfant serait-il « stigmatisé » ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – C’est une considération du Conseil d’État, qui s’est récemment demandé si le mode de conception devrait figurer sur l’acte de naissance dans le cas où l’on étendrait la PMA aux femmes seules ou en couple.

Quoi qu’il en soit, l’enfant peut souhaiter connaître son origine. Il y a des divergences entre nous : j’estime, pour ma part, que ce n’est pas parce qu’on a des chances d’être cambriolé qu’il faut légaliser le vol.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Qu’on a des chances, ou qu’on risque…

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – La loi française doit faire face à l’évolution de la société, pas l’institutionnaliser. Je propose donc une distinction entre données identifiantes et non identifiantes. Les donneurs seraient désormais informés qu’ils doivent donner, a minima, leur consentement à la communication des données non identifiantes – et qu’ils peuvent aussi consentir à celle des données identifiantes. S’ils refusent la communication des données non identifiantes, ils seront exclus du don.

Par ailleurs, il n’existe aucun registre centralisé des donneurs ou des receveurs en France. Il serait pourtant judicieux d’en créer un, au moins pour des raisons médicales. Actuellement, un donneur n’est aucunement obligé de signaler à qui que ce soit les pathologies qu’il peut déclarer après son don. Un registre de suivi médical des donneurs et de recueil des données, identifiantes et non identifiantes, serait donc tout indiqué.

Enfin, les questions de paternité et de succession sont évidemment exclues de cette réflexion.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous allons prendre le temps de débattre.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Certains pays ont supprimé l’anonymat. On a observé une diminution du nombre de donneurs dans les deux premières années. Puis, les choses sont rentrées dans l’ordre – mais l’âge moyen est passé de 25-35 ans à 35-45 ans. Quant aux données non identifiantes, leur communication est déjà obligatoire.

Mme Emilie Cariou, députée. – Merci pour ce rapport très éclairant. Le droit à connaître ses origines est déjà reconnu par la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH), et il commande d’autres droits, en matière de succession…

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Celui de revendiquer le nom, aussi.

Mme Emilie Cariou, députée. – Et le droit à assistance. Cela nous contraindra à revoir complètement notre droit de la filiation. Notre code civil considère que la paternité, c’est le mariage. 

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Un acte de foi…

Mme Emilie Cariou, députée. – Il prévoit, pour les enfants nés hors mariage, la reconnaissance de paternité. Pouvons-nous définir une catégorie d’enfants qui ne pourraient se prévaloir de ce droit ? Notre rapport doit signaler que c’est un vrai problème, qui touche aux droits de l’Homme.

M. Patrick Hetzel, député. – Pourquoi le consentement du conjoint au don serait-il irrévocable ? En cas de divorce, cela pose un problème juridique, puisque la filiation potentielle ouvrira un droit à succession. On voit bien comment, en partant d’un problème médical, on tire un fil qui conduit à des questions juridiques…

Mme Florence Lassarade, sénatrice. – La psychiatrie n’est pas une science exacte, mais les secrets de famille sont bien connus des psychanalystes pour causer des dégâts irréversibles.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – En l’occurrence, ce n’est pas de notre ressort !

Mme Florence Lassarade, sénatrice. – Si, nous pouvons donner le droit de connaître ses origines.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Les parents peuvent choisir de dire à leur enfant de quelle manière il a été conçu.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – En somme, Mme Lassarade souhaite créer un droit d’accès à ses origines.

Mme Florence Lassarade, sénatrice. – L’origine doit figurer sur le livret de famille.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – L’anonymat est une chose, le secret de famille en est une autre, qui dépend de la décision des parents d’expliquer, ou non – les psychiatres s’accordent pour dire que le bon âge pour cela est 7 ou 8 ans. Le droit français fait en sorte qu’on puisse protéger le secret de famille, puisque rien n’est inscrit sur l’acte de naissance. Si on étend la PMA aux femmes seules ou en couple homosexuel, conserverons-nous cette pratique ? Le Conseil d’État s’y oppose.

M. Michel Amiel, sénateur. – En somme, le droit de l’enfant s’oppose au droit à l’enfant. Faut-il supprimer l’anonymat ? La Convention internationale des droits des enfants, que nous avons ratifiée, crée un droit à connaître ses origines, dès avant la majorité. Et quid de l’accouchement sous X, spécificité française, si l’on supprime l’anonymat ?

M. Bernard Jomier, sénateur. – Le développement des connaissances sur les gènes de causalité pose la question de l’accès à ses propres données héréditaires, y compris après un accouchement sous X. Nous ne pouvons pas créer une inégalité entre adultes, de ce point de vue, selon qu’ils sont nés d’un don de gamètes ou non. Pourquoi les adultes nés d’un donneur, ou d’un parent anonyme, ne pourraient-ils bénéficier des progrès médicaux en ce domaine ? L’anonymat est en effet un principe important. Pourra-t-il être maintenu ? Le rapporteur propose de dévoiler des données non identifiantes, mais je ne suis pas convaincu que des informations comme la couleur des yeux ou des cheveux intéressent réellement les enfants issus du donneur, car la quête des origines répond, à mon sens, à une motivation psychologique plus profonde. Je salue les efforts de nos rapporteurs, mais dans dix ans, nous aurons de gros problèmes avec le cadre actuel, qui sera pulvérisé. Il nous faut en inventer un nouveau sans délai.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – L’exigence de connaître ses origines est une demande forte, déstabilisante, et en même temps constructive – comme on le voit avec les secrets de famille. Techniquement, il est quasiment certain qu’à brève échéance il sera très facile de retrouver son géniteur. Ce sera donc au Parlement de débattre de cette question, et de poser un cadre. En tous cas, il n’y a pas de verrou scientifique. Je crois pour ma part que la recherche de ses origines est un élément constituant pour chaque personnalité. Si elle peut se révéler paralysante dans certains cas, elle débouche parfois sur la production de grandes œuvres littéraires !

Mme Emilie Cariou, députée. – La CEDH condamnera la France si nous ne prenons pas des mesures pour éviter des inégalités selon le mode de conception. Ce que vous dites sur les possibilités futures signifie-t-il que tout le monde sera génétiquement fiché ? Ce serait angoissant.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Au fond, il va devenir incohérent que tout don soit anonyme, sauf celui de gamètes. Peut-être faudra-t-il supprimer totalement l’anonymat du don.

Mme Angèle Préville, sénatrice. – Oui, le droit de l’enfant percute le droit à l’enfant. On sait les dégâts que font les secrets de famille sur les adultes – dégâts qui durent toute une vie.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – La valeur ajoutée de l’Office est d’éclairer le législateur sur les possibilités techniques et scientifiques.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – C’est une question de fond : les lois de bioéthique doivent-elles systématiquement entériner les progrès médicaux ? Nous avons tous une chance d’être cambriolés. Est-ce une raison pour institutionnaliser le cambriolage ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Je dirais plutôt qu’il s’agit d’un risque ! Pour reprendre votre exemple, l’Office est là pour dire qu’en effet, nous avons tous un risque d’être cambriolés et pour renvoyer au législateur la question de décider quoi faire face à ce constat. Est-on sûr, au fond, que l’accès au donneur sera si facile ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Oui, tout est possible. Encore faut-il savoir de quelle identification on parle. Anecdote : M. Arthur Kermalvezen, né d’un don au Cecos de Necker, a rencontré une femme qui lui a expliqué être née dans les mêmes conditions. Peut-il avoir des enfants avec elle, ou sont-ils demi-frère et demi-sœur ? Il est indispensable d’avoir accès à des informations sur son origine : l’anonymat absolu est impossible. Heureusement, la loi française limite à dix le nombre de fécondations autorisées par donneur…

De toute façon, quand on séquence le génome humain, cela n’indique pas le nom ni l’adresse du donneur ! Un film récent montrait, un 24 décembre, un père de famille submergé par des enfants biologiques venant frapper à la porte… Le législateur doit éviter de telles situations. Et la mise en place d’un registre obligera les donneurs à être suivis : il n’est pas indifférent de savoir ce que l’on porte dans son génome. Mais cela est parfaitement possible avec des données non identifiantes.

En tant qu’homme, je serais d’accord pour donner mon sperme, avec l’accord de ma compagne – mais pas mon nom. De toute façon, l’enfant né d’un don ne peut pas revendiquer une succession. Quant à l’accord du conjoint, il est effectivement essentiel qu’il soit irrévocable, même en cas de séparation.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Je crois que nous sommes tous d’accord pour dire que l’évolution des techniques posera des problèmes majeurs, et que le cadre actuel d’anonymat ne résistera pas.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Ma proposition est de permettre à l’enfant d’avoir accès à ses origines à la majorité, sur sa demande. Je suis aussi favorable à ce qu’il ait accès, avant la majorité, aux données non identifiantes.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Reprenons votre texte. Vous écrivez : « Votre rapporteur est favorable au principe d’anonymat de la donneuse ou du donneur au moment du don, mais avec deux possibilités : soit la donneuse ou le donneur accepte que toute son identité soit révélée à la majorité de l’enfant à naître, si celui-ci a été averti par ses parents et s’il en formule la demande ; soit la donneuse, ou le donneur, refuse et l’enfant à naître au moment de sa majorité, ayant été averti par ses parents et s’il le demande, pourra avoir uniquement accès aux données non identifiantes – couleur des yeux, des cheveux, antécédents médicaux... – de la donneuse ou du donneur. Votre rapporteure estime nécessaire de conditionner la recevabilité de la candidature d’un donneur à son acceptation d’une communication des données identifiantes à la majorité de l’enfant né grâce au don.

Vos rapporteurs insistent également sur la nécessité d’accompagner de façon opérationnelle les dispositions législatives si elles devaient être modifiées dans le sens indiqué ci-dessus. Dans ce cadre, il serait nécessaire de mettre en place un registre national (…). C’est vers ce registre, géré par une structure publique nationale, que se tourneraient les personnes nées d’un don de gamètes pour obtenir les informations identifiantes ou non identifiantes de leur parent biologique en fonction du choix du donneur. »

Je vous propose d’insérer avant les deux dernières phrases les mots : « Nous considérons que l’état de la science entraîne la possibilité d’accès aux données identifiantes… »

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – « Entraînera » !

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Oui : « entraînera vraisemblablement », même ; « …et que le Parlement devra en tenir compte dans ses débats. »

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Ce qui pose problème, c’est moins l’évolution des techniques que la question du fichier. Pour la France, traumatisée par les fichiers, il est toujours difficile d’accepter un nouveau fichier. Sur ce point, il y a un vrai verrou, suffisant pour résister longtemps aux évolutions techniques.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Ces deux dernières phrases sont-elles indispensables ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Oui.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Certaines personnes se détourneront du don si cela doit les faire inscrire sur un fichier. Cette remarque vaut d’ailleurs pour certains receveurs.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Les Cecos n’ont pas les moyens de faire ce travail de suivi.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous pouvons signaler la difficulté, sans trancher.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Nous avons besoin de ce registre.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Ma proposition consiste à donner accès aux données à la majorité, c’est-à-dire dans dix-huit ans.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Il y aura eu bien d’autres lois sur la bioéthique !

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Il existe bien des cas naturels où le géniteur n’est pas le père de famille. Mon grand-père, par exemple, a appris tardivement qu’il n’était pas le fils de son père. Dans ce cas, le test de paternité est soumis au consentement du père présumé. Si nous faisons sauter cette condition, nous ouvrons une boîte de Pandore…

Mme Emilie Cariou, députée. – Déjà, l’ouverture du fichier de l’état civil ouvre d’immenses perspectives !

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Cela rendra nos aïeux plus sympathiques, en montrant qu’ils n’étaient pas exempts de nos difficultés… La moitié des rois de France ne sont pas les enfants de leur père : les Capet sont une famille recomposée !

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – La pratique médicale indique que 5 % des pères ne sont pas les pères de leur enfant, et l’ignorent.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Je croyais que la proportion était de 8 % – et de 17 % pour le troisième enfant !

Mme Anne Genetet, députée. – Ne pourrions-nous écrire que nos rapporteurs attirent l’attention sur un outil particulier, tout en renvoyant la décision au législateur ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Supprimons ces deux phrases, car elles font l’unanimité contre elles.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Pour ma part, je suis de l’avis du rapporteur.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous devons laisser la décision au législateur.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Nous pourrions les faire précéder des mots : « On pourrait proposer… ».

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Oui. Ou des mots : « Il pourrait être proposé… ». Et nous remplaçons les mots : « de façon opérationnelle les dispositions législatives », par les mots : « par des dispositions législatives opérationnelles ».

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Les sociétés savantes réclament ce registre.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Sur l’extension du champ de l’AMP à la procréation avec don de gamètes, nous ne nous prononçons pas. Mais si un couple homosexuel de femmes est stérile, doivent-elles être ramenées au cas d’infertilité classique, qui en France ne concerne que les couples hétérosexuels ? Le Conseil d’État a refusé de transmettre une question prioritaire de constitutionnalité sur le sujet au Conseil constitutionnel.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – J’ai voté contre le mariage pour tous, mais la loi existe désormais et ces couples sont des couples à part entière.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – La ministre de la santé a annoncé qu’elle intégrerait ce problème à la loi de bioéthique. Il serait dommage que nous ne nous prononcions pas.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Un donneur peut être motivé par le désir d’aider des couples hétérosexuels à surmonter leur infertilité, mais pas plus.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Actuellement, il ne peut y avoir de consentement éclairé sur ce point, puisque la loi sur le mariage pour tous n’existait pas lors de la précédente loi de bioéthique. Et celle-ci ne saurait être rétroactive. Il faudra donc reprendre les dons à zéro.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous pouvons écrire que la loi sur le mariage pour tous exige des adaptations plus complexes que ce qui avait été prévu.

M. Bernard Jomier, sénateur. – Maintenez-vous votre premier paragraphe sur l’extension du champ de l’AMP à la procréation avec don de gamètes ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Oui.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Si l’AMP est étendue aux femmes seules et en couple, il faudra protéger les droits de l’enfant, à qui on aura imposé de naître dans un monde sans figure paternelle. Il faudra aussi garder la maîtrise des techniques, car actuellement le marché gris de la procréation crée une inégalité d’accès aux gamètes, qui n’est pas exempte de risques sanitaires, et qui repose sur l’inégalité des moyens financiers. Je propose aussi au législateur de s’interroger sur l’alignement des procédures d’autorisation d’AMP sur celles de l’adoption plénière pour les femmes seules ou en couple.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Vous remettez en cause la crédibilité de nos travaux ! L’Office s’est toujours limité à des analyses scientifiques et techniques ayant pour objectif d’éclairer le législateur.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Le professeur Lévy-Soussan, pédopsychiatre, nous a donné des informations intéressantes…

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous devons rédiger un rapport. Votre premier paragraphe est très bon. Je propose d’y ajouter une phrase signalant que la grande complexité du sujet exige un travail pluridisciplinaire approfondi.

M. Bernard Jomier, sénateur. – Quid du paragraphe suivant ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Je le supprimerais, en renvoyant au Parlement la responsabilité d’approfondir le débat, et en signalant la question spécifique de la stérilité d’une des deux femmes en couple homosexuel. Nous n’avons pas la légitimité pour traiter ce problème, car hors du champ scientifique, nos opinions divergent !

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Je suis d’accord. En revanche, le sujet ne me semble pas particulièrement complexe au regard des avancées technologiques discutées dans le cadre de la loi relative à la bioéthique.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Dans ce cas, il conviendrait peut-être de modifier le premier paragraphe de la recommandation, en soulignant que cette question ne soulève pas de problème scientifique particulier.

M. Bernard Jomier, sénateur. – Quid du deuxième paragraphe ? Est-il supprimé ?

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Je pense que nous pouvons conserver l’intégralité du texte, en précisant qu’il ne s’agit pas d’un sujet de nature scientifique.

M. Bernard Jomier, sénateur. – En effet, tout comme la levée de l’anonymat, ce n’est pas une question à proprement parler scientifique. C’est en revanche le rôle de l’Office de rappeler quelles seraient les conséquences d’une modification de la loi. La rédaction actuelle, moyennant la précision suggérée par Gérard Longuet, me convient.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Je suggère donc de rédiger le premier paragraphe de la manière suivante : « Parce qu’elle est essentiellement de motivation sociétale et non principalement scientifique, cette question sort du cadre spécifique des objectifs du présent rapport, tel que le prévoit l’article 47 de la loi relative à la bioéthique du 7 juillet 2011. Cependant, vos rapporteurs ne peuvent ignorer le contexte actuel des débats dans la société autour de ce sujet et ont relevé certains points qui leur paraissent, à ce stade, mériter l’attention du législateur ».

Les points suivants ne soulevant pas de problème particulier, nous passons à la question des cellules souches humaines.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Il faut clairement distinguer le travail sur les cellules souches embryonnaires obtenues dans des laboratoires français à partir d’embryons vivants, qui doit être strictement encadré, et le travail sur des lignées de cellules embryonnaires déjà établies, pour lequel les procédures de contrôle doivent être assouplies.

S’agissant du prélèvement de cellules souches hématopoïétiques, nous sommes favorables aux recommandations formulées par l’Agence de la biomédecine. L’étanchéité entre donneur et receveur étant parfaite, nous souscrivons en particulier à la suppression de l’expression du consentement du donneur devant le président du TGI, afin de simplifier la procédure. L’amélioration des techniques médicales et des traitements permet également d’envisager aujourd’hui des allogreffes de CSH, y compris en cas de semi-identité des marqueurs génétiques. Actuellement, un mineur peut, par dérogation à la loi et après avis d’un comité d’experts, donner des CSH à son frère, sa sœur ou son cousin, mais pas à ses parents. L’Agence de la biomédecine serait favorable à l’élargissement du prélèvement sur mineur au bénéfice de la mère et du père. Cela pose toutefois un problème juridique. En effet, le parent malade est également l’un des détenteurs de l’autorité parentale qui doit exprimer son consentement au don de l’enfant mineur, et il serait dans ce cas juge et partie. Nous ne tranchons pas cette question, mais nous pointons ce problème juridique dans le rapport.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Y a-t-il des applications concrètes ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Oui, par exemple un parent atteint de leucémie qui pourrait bénéficier d’un don de son enfant mineur.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice. – Tout dépend de l’âge de l’enfant, mais pour un adolescent de 15 ans, ce doit être très dur de savoir qu’il pourrait sauver l’un de ses parents et que la loi le lui interdit.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Nous passons aux neurosciences.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Les neurosciences sont en plein développement. Les chercheurs souhaitent en particulier pouvoir travailler sur l’embryon jusqu’à 14 jours, espérant de grandes avancées dans le traitement des maladies neurodégénératives.

Nous souhaitons en revanche revenir sur le recours aux techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle dans le cadre des expertises judiciaires, autorisé par la loi de 2011. Outre que cette technique soulève des questions éthiques, des doutes sont émis sur sa pertinence et sa fiabilité scientifiques. Nous pensons également qu’il convient de décharger l’Agence de la biomédecine de sa mission d’information en la matière, une veille éthique sur les neurosciences étant déjà assurée par le Comité consultatif national d’éthique.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Le dernier point concerne les innovations technologiques.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – L’intelligence artificielle connaît des avancées majeures, et il convient de fixer un cadre au développement des objets connectés, qui comportent un risque d’atteinte à la vie privée et de rupture de l’anonymat.

Lors de l’examen de la loi du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles, le Sénat avait souhaité, à l’unanimité, interdire aux sociétés d’assurance santé complémentaire l’accès aux données agrégées de santé, en raison de la facilité avec laquelle elles pouvaient, à partir de leurs fichiers personnels, les « désanonymiser », avec la tentation ensuite de moduler la prise en charge de leurs assurés en fonction de leur état de santé. L’Assemblée nationale ne nous avait pas suivis, mais je pense qu’il faudrait revenir sur cette disposition.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – De quel registre de santé parlez-vous ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Le système national d’information interrégimes de l’assurance maladie, ou SNIIRAM, qui contient des milliers de données agrégées.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Je ne suis pas sûr que ce point doive figurer dans le rapport de l’Office. Un rapport vient d’être présenté à la ministre Agnès Buzyn sur la manière d’organiser à l’avenir les données de santé, et il est prévu de créer une plateforme nationale des données de santé.

Le Président de la République a en outre annoncé en mars l’ouverture des données de santé à des fins de recherche, et quid si une petite équipe de recherche installée au sein d’une mutuelle souhaite accéder aux données agrégées de santé pour mener des recherches médicales ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – Cet accès est d’ores et déjà possible aux termes de la loi.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Quoi qu’il en soit, on ne peut pas apporter une réponse simple à cette question.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. – Il faudrait interdire aux complémentaires santé l’accès aux données qu’elles ont les moyens de rapprocher de leurs fichiers individuels. Faut-il examiner ces questions lors de la révision de la loi relative à la bioéthique ? Je n’en suis pas certain, surtout si un projet de loi de loi spécifique est déposé par la suite.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Il y aura une loi, c’est certain.

Mme Annie Delmont-Koropoulis, sénatrice, rapporteure. – On soulève une question, on ne demande pas de légiférer maintenant.

M. Cédric Villani, député, premier vice-président de l’Office. – Le projet de rapport évoque néanmoins la « nécessité d’interdire ». Il me semble que ces termes sont excessifs. Il est vrai que l’évolution des algorithmes rend la désanonymisation plus facile, mais l’on pourrait se contenter de souligner l’importance et la complexité de cette question sensible.

M. Gérard Longuet, sénateur, président de l’Office. – Sous réserve de ces modifications, et après vous avoir félicités, chers collègues membres de l’Office, pour la qualité de vos interventions, je vous propose d’autoriser la publication de ce rapport.

La publication du rapport sur l’évaluation de l’application de la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique est autorisée à l’unanimité.

LISTE DES PERSONNES ENTENDUES PAR LES RAPPORTEURS

(présentée par ordre chronologique des auditions)

– M. le professeur Patrick Niaudet, président du conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine

– M. le professeur Didier Houssin, président de AP-HP International

– M. le docteur Hervé Chneiweiss, directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique, président du comité d’éthique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale

– Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la bio-médecine et Mme le docteur Évelyne Marry, directrice de la direction Prélèvement Greffe Cellules souches hématopoétiques

– M. Frédéric Séval, chef de la division et Mme Isabelle Erny, chargée des questions éthiques, à la division des droits des usagers et des affaires juridiques et éthiques du secrétariat général de la direction générale de la santé et Mme Céline Perruchon, sous-directrice et Mme le docteur Suzanne Scheidegger, chargée de mission du bureau bioéthique de la sous-direction de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins de la direction générale de la santé

– Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la biomédecine et M. le professeur Olivier Bastien, directeur de la direction Prélèvement Greffe d’organes

– M. Philippe de Bruyn, directeur général-adjoint chargé des ressources et Mme Isabelle Mery, directrice des systèmes d’information de l’Agence de la biomédecine.

– Mme Alice René, responsable du pôle éthique et de la cellule réglementation et bioéthique de l’Institut des sciences biologiques du Centre national de la recherche scientifique (CNRS) et ancien membre du Comité consultatif national d’éthique en science de la vie et de la santé

– M. le professeur Emmanuel Hirsch, professeur des universités, directeur de l’Espace régional éthique d’Île-de-France, de l’Espace national de réflexion éthique Maladies neuro-dégénératives, président du conseil pour l’éthique de la recherche et l’intégrité scientifique de l’Université Paris-Saclay

– M. le docteur Pierre Lévy-Soussan, pédopsychiatre, praticien en centre médico-psychologique pour l’enfant et la famille, membre du conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine, ancien membre du Conseil national d’accès aux origines personnelles

– Mme le professeur Dominique Stoppa-Lyonnet, professeur de génétique médicale à l’Université Paris-Descartes, chef du service de génétique oncologique de l’Institut Curie, ancien membre du Comité consultatif national d’éthique

– M. Alain Claeys, ancien député, rapporteur de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques pour la bioéthique et rapporteur du projet de loi de révision de la loi relative à la bioéthique

– M. le professeur Benoît Vallet, ancien directeur général de la santé, conseiller-maître à la Cour des comptes

– M. Jean Leonetti, ancien député, rapporteur de la mission d’information parlementaire sur la révision des lois de bioéthique et de la commission spéciale en charge de l'examen du projet de loi de révision de la loi relative à la bioéthique

– Mme le professeur Claudine Bergoignan-Esper, professeur honoraire de droit de la santé et de droit médical, et M. le professeur Jean-Noël Fiesinger, professeur émérite de médecine, membres de l’Académie nationale de médecine

– M. le Docteur Jean-Marie Faroudja, président de la section éthique et déontologie du Conseil national de l’ordre des médecins et M. le professeur Serge Uzan, conseiller du président de Sorbonne Université et directeur délégué de l’Institut universitaire de cancérologie

– M. le Professeur Stéphane Viville, responsable de l’Unité de génétique de l’infertilité du centre hospitalier et universitaire de Strasbourg

– M. le Professeur Samir Hamamah, professeur des hôpitaux, chef du département de biologie de la reproduction et de l’équipe médicale biologie de la reproduction et diagnostic préimplantatoire du centre hospitalier universitaire de Montpellier

– Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la biomédecine, et M. le professeur Philippe Jonveaux, directeur de la direction Procréation, embryologie et génétique humaines, Mme le docteur Françoise Merlet, médecin référent de cette direction et M. Samuel Arrabal, responsable du pôle recherche à la direction générale adjointe médicale et scientifique

– M. le docteur Olivier Caron, généticien, responsable de l’équipe d’oncogénétique de l’Institut Gustave Roussy

– M. le professeur Vincent Lévy, oncologue, spécialiste en hématologie et maladie du sang à l’hôpital Avicennes à Bobigny

– M. le professeur Alain Luciani, chef du service d’imagerie médicale du centre hospitalier universitaire Henri Mondor à Créteil

COMPTES RENDUS DES AUDITIONS

Audition de Monsieur le Professeur Patrick Niaudet, Président du conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine – Mercredi 24 janvier 2018.

M. Jean-François Eliaou : Professeur Patrick Niaudet, vous présidez le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine depuis la fin 2011, c’est-à-dire pendant toute la période de mise en œuvre de la loi relative à la bioéthique dont l’évaluation, par notre Office bicaméral, commence aujourd’hui, avec votre audition. Votre expérience, pendant six années, à la présidence de l’instance éthique, et pas seulement éthique, de l’Agence de la biomédecine donne un grand prix à l’appréciation que vous portez sur le dispositif français de bioéthique.

S’agissant du fondement juridique de cette audition, la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique prévoit qu’elle fait l’objet d’une évaluation de son application par l’Office (II de l’article 47), disposition à laquelle l’Office a décidé de donner une traduction effective. Cette mission sera distincte du débat public sous forme d’états généraux organisé à l’initiative du Comité consultatif national d’éthique (CCNE), au titre de l’article L. 1412-1-1 du code de la santé publique. Au terme des états généraux, c’est le CCNE qui présentera un rapport devant l’Office aux fins d’évaluation.

Depuis sa création en mai 2005, en application de la loi relative à la bioéthique du 6 août 2004, l’agence de la biomédecine est au cœur de la mise en œuvre du dispositif français de bioéthique, avec des compétences dans les domaines des greffes, de la reproduction, de l’embryologie et de la génétique humaines.

Au sein de l’agence, le conseil d’orientation a une place particulière, puisqu’il veille à la qualité de l’expertise médicale et scientifique de celle-ci, en prenant en considération les questions éthiques susceptibles d’être soulevées.

Il est obligatoirement consulté sur les demandes d’autorisation :

– des protocoles de recherche sur l’embryon humain ou sur les cellules souches embryonnaires humaines, de l’importation ou l’exportation de cellules souches embryonnaires aux fins de recherche, de la conservation des embryons ou des cellules souches embryonnaires à des fins de recherche,

– d’activité des établissements pouvant pratiquer le diagnostic préimplantatoire et des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal.

Le conseil d’orientation définit les critères d’appréciation de la formation et de l’expérience nécessaires à l’agrément :

– soit des praticiens procédant à des examens des caractéristiques génétiques d’une personne ou à son identification par empreintes génétiques à des fins médicales,

– soit des praticiens procédant au diagnostic biologique à partir des cellules prélevées sur l’embryon in vitro.

Le conseil d’orientation est obligatoirement consulté sur les questions intéressant la recherche médicale ou scientifique relevant de la compétence de l’agence de la biomédecine.

Professeur Patrick Niaudet, vous êtes le président en exercice du conseil d’orientation, je vous propose de présenter votre ressenti, votre expérience, avant que nous ne vous posions quelques questions en complément.

Pr Patrick Niaudet : Pour me présenter, j’ajouterai juste qu’avant d’occuper cette fonction au conseil d’orientation de l’agence de la biomédecine, j’étais chef de service de néphrologie pédiatrique à l’hôpital Necker. Dans ces fonctions, je me suis occupé des greffes de reins chez l’enfant, lesquelles relèvent du domaine de l’agence. C’est probablement du fait de cette expérience que j’ai été proposé pour cette mission. Ma nomination est intervenue au moment où j’ai quitté mes fonctions hospitalières. J’ai poursuivi des consultations, en tant que consultant, pendant trois ans. La présidence du conseil d’orientation a été assez prenante, environ un tiers de mon temps.

Le conseil d’orientation a été amené à donner un certain nombre d’avis. Je précise que les autorisations en matière de diagnostic prénatal sur lesquelles le conseil d’orientation donne son avis visent les centres de diagnostic prénatal, mais non chaque demande de diagnostic préimplantatoire. Le conseil d’orientation a pu analyser les demandes de diagnostic préimplantatoire avec typage HLA, les « bébés médicament ». Il s’agit de choisir l’embryon qui serait HLA compatible et ne serait pas atteint de la pathologie. Cette activité était réalisée à l’hôpital Necker, et uniquement à l’hôpital Necker. Elle a cessé depuis trois ans, la charge de travail apparaissant considérable pour des résultats extrêmement décevants quant à la possibilité d’obtenir des embryons à la fois compatibles HLA et indemnes de pathologie. Sur une trentaine d’examens, une seule greffe a été réalisée.

M. Jean-François Eliaou : De cordon ?

Pr Patrick Niaudet : Oui, des greffes de cordon HLA compatibles. Pour des pathologies comme l’anémie de Franconi, il s’agit pratiquement de la seule possibilité pouvant donner un espoir de survie, parce qu’avec une greffe non HLA identique, le traitement immunosuppresseur nécessaire pour éviter une réaction de greffon contre l’hôte expose à un haut risque de développer des néoplasies.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Comment procédiez-vous ?

Pr Patrick Niaudet : Les dossiers étaient présentés au conseil d’orientation par un expert médical membre du conseil. Des questions étaient posées. Généralement, les propositions qui venaient de l’hôpital Necker ne soulevaient aucun problème quant à l’indication et à la justification du recours à ce procédé. Demain, nous analyserons une demande présentée par une famille en vue d’obtenir une prise en charge par la sécurité sociale pour procéder à ces examens en Belgique, ces examens n’étant plus réalisés en France.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est dommage.

Pr Patrick Niaudet : Les centres de diagnostic préimplantatoires – il en existe un à Paris, un à Strasbourg, un à Montpellier et un à Nantes – ne demandent absolument pas à réaliser de tels diagnostics.

M. Jean-François Eliaou : J’ai été chef de service du département d’immunologie. J’ai pratiqué le typage HLA avant la transplantation. Nous l’avons fait une fois ou deux. C’est techniquement très difficile. On dispose de quelques cellules. On fait le typage HLA. Sur le plan éthique, il s’agit de parents qui ne peuvent avoir d’enfant sans la certitude qu’il soit indemne de la pathologie Un typage HLA qui est fait dans ces conditions a pour issue le choix de garder ou non l’embryon.

Pr Patrick Niaudet : Les embryons sont conservés. Il ne peut y avoir de nouveau diagnostic préimplantatoire tant que ces embryons n’ont pas été implantés. Si à la première recherche, il ne se trouve pas d’embryon compatible, il n’y aura pas de nouvelle stimulation. Il s’agit de fécondations in vitro.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : À quel stade, le diagnostic intervient-il ?

Pr Patrick Niaudet : Au stade blastocyste. On prélève une ou deux cellules sur lesquelles on procède à ces examens. D’où la difficulté de réaliser un typage HLA sur une ou deux cellules.

J’aborderai en premier lieu le domaine de la greffe d’organes.

Le conseil d’orientation a beaucoup réfléchi sur un nouveau type de prélèvements : le prélèvement d’organes sur des personnes décédées par un arrêt cardiaque survenant à la suite d’une décision d’arrêt des traitements chez une personne hospitalisée lorsque les soins apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Cet arrêt de traitement aboutit le plus souvent au décès du patient. La loi Leonetti, si elle ne légitime pas le prélèvement post-mortem des organes, le rend possible et éthiquement admissible. C’est le cas des donneurs dits de la catégorie III de Maastricht, la catégorie II visant le cas des accidents sur la voie publique avec arrêt cardiaque, puis prélèvement. Les prélèvements comme ceux de la catégorie III précitée se pratiquaient dans plusieurs pays d’Europe et en Amérique. En France, une certaine réticence prévalait à leur égard, en raison de questionnements éthiques, c’est-à-dire la crainte que des décisions d’arrêt de traitement soient un peu « poussées » pour permettre un éventuel prélèvement. Un protocole a été institué par l’Agence de la biomédecine avec le concours des sociétés savantes, des équipes de greffe et de réanimation. Le programme a débuté en 2015. Dix-huit centres ont été autorisés, 15 donneurs prélevés en 2015, 47 en 2016 et 87 en 2017. Les résultats sont tout à fait favorables, équivalant, en termes de survie de greffes, aux résultats des transplantations à partir de donneurs vivants. Au total, il y a eu 157 greffes de rein, 43 greffes de foie et, plus récemment, des greffes de poumons.

M. Jean-François Eliaou : Quelle était la crainte éthique ?

Pr Patrick Niaudet : La crainte de pressions auprès de la famille. Le protocole a consisté à confier aux seuls réanimateurs le soin de s’entretenir avec la famille pour lui expliquer les termes de la loi Leonetti, l’arrêt des traitements. Dans un deuxième temps, les réanimateurs abordent la possibilité éventuelle d’un don, les coordonnateurs de la transplantation n’intervenant qu’à partir de ce moment. Tout est expressément prévu, par écrit et bien défini. Le retour d’expérience témoigne d’une pratique sans anicroche.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La communication autour de ce protocole est très importante. Il importe que les gens soient au courant du fait qu’il n’y a pas de pression pour procéder au don d’organes. Si davantage de personnes le savaient, elles adhéreraient au don d’organes.

Pr Patrick Niaudet : Désormais, le régime applicable est celui du registre des refus.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Demande-t-on tout de même son avis à la famille lorsqu’il n’y a pas eu d’explicitation d’adhérer ou de refuser ?

Pr Patrick Niaudet : Dans le cas de Maastricht III, il s’agit d’un décès après que les traitements ont été interrompus. Dans ce cas, au moment où survient le décès, l’équipe se renseigne auprès de l’Agence de la biomédecine pour savoir si la personne n’avait pas exprimé un refus que ses organes soient prélevés. Avant d’en arriver à ce stade, c’est bien sûr auprès de la famille que la question peut être évoquée. On ne peut pas interroger le registre en l’absence de décès. Depuis qu’il a démarré, le programme Maastricht III fonctionne très bien. À mon avis, il s’agit d’un énorme progrès parce que les prélèvements dans les cas visés par le programme Maastricht II sont extrêmement complexes à mettre en œuvre, avec des résultats quelque peu décevants.

Le conseil d’orientation a également beaucoup réfléchi aux règles de répartition des organes. Il s’agit d’un problème considérable, qui a fait l’objet de rapports, en particulier de l’Inspection générale des affaires sociales. Quand j’ai pris mes fonctions au conseil d’orientation, j’ai œuvré pour qu’une réflexion à ce sujet soit engagée, en insistant pour que les jeunes qui sont inscrits sur la liste de transplantation – il ne s’agit pas des mineurs, mais des jeunes après 18 ans – puissent bénéficier plus largement des greffons, et d’abord des greffons issus de personnes plus jeunes et que prévale une certaine adéquation, en termes d’âge, entre le donneur et le receveur.

De même, pour favoriser les prélèvements, en présence de deux reins, la règle était auparavant de donner un rein à la communauté et d’en garder un localement, le fameux « rein local ». Tout cela a été repensé. De nouvelles règles ont été retenues permettant d’obtenir une amélioration de la répartition. Il s’agit d’un point important.

M. Jean-François Eliaou : À l’occasion de cette réforme, la crainte fut très forte de l’effet d’aspiration exercé par la région Île-de-France, qui a été réel : tous les organes étant remis à la communauté, le poids de l’Île-de-France se fait mécaniquement sentir.

Pr Patrick Niaudet : Oui, mais une dimension régionale demeure. Dans la plupart des cas, le deuxième rein reste dans la région. Mais il est vrai que certaines régions ont exprimé de fortes craintes.

Quant aux donneurs vivants, si les évolutions apportées par la loi de 2011 ont permis les dons croisés, ceux-ci sont limités à un seul échange, c’est-à-dire entre deux couples. Ceci limite beaucoup les possibilités de ce type de greffes. Or, une demande existe. Elle existe en particulier dans le système ABO incompatible. Pour les paires ABO incompatibles, il existe des protocoles de désimmunisation. Comme le programme de dons croisés ne fonctionnait pas bien, de nombreuses équipes ont suivi des protocoles de désensibilisation dans le cas des paires ABO incompatibles. Il serait possible d’améliorer le dispositif en augmentant le nombre de paires pour lesquelles l’échange est possible, éventuellement en initiant les échanges à partir d’un donneur décédé ou d’un donneur altruiste.

M. Jean-François Eliaou : Le « bon samaritain ».

Pr Patrick Niaudet : Oui, le donneur altruiste. C’est un sujet sur lequel il importe de réfléchir à l’occasion de cette révision de la loi bioéthique, parce que, dans les pays pour lesquels les chaînes sont plus importantes, ce type de programme fonctionne beaucoup mieux.

M. Jean-François Eliaou : Plusieurs questions se posent dans le cas du don d’organes à partir de donneurs vivants.

Il y a la question du foie. Y a-t-il toujours embargo ou non ? Faut-il réfléchir à une reprise ? Cela relève sans doute plus de la pratique que de la loi.

Pour les dons croisés et l’effet « cascade » d’un premier don altruiste, comme aux États-Unis, considérez-vous que l’incompatibilité donneur-receveur dans le couple initial est basée sur une incompatibilité ABO ou sur une incompatibilité ABO et HLA ? En outre, votre constat est celui de centres qui préfèrent désensibiliser plutôt que de faire appel à une compatibilité plus importante en cas de couples plus nombreux.

La question logistique est importante, puisque, théoriquement, en France, les transplantations doivent se faire au même moment afin qu’aucun couple ne soit lésé.

Enfin, quid de l’Europe ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et quid du monde ?

M. Jean-François Eliaou : Mais commençons par l’Europe. Pensez-vous qu’il y aurait une possibilité bénéfique pour la France à élargir au-delà du territoire national vers des pays européens sous le label Euro-Transplant ?

Pr Patrick Niaudet : Pour le don croisé ?

M. Jean-François Eliaou : Pour le don croisé, pour le don d’organes en général et pour toutes les pratiques de don d’organes : don à partir de mort encéphalique, don de proximité, don croisé.

Pr Patrick Niaudet : Je répondrai d’abord à cette dernière question. S’agissant du don croisé, des accords existent déjà avec la Suisse : les Suisses participent au programme et entrent dans les cycles d’appariement. Pour les autres pays européens, lorsqu’un organe ne trouve pas de receveur en France, il est proposé aux autres pays européens.

M. Jean-François Eliaou : Vous visez le don à la suite de mort encéphalique ?

Pr Patrick Niaudet : Oui, de mort encéphalique. Des échanges se font lorsqu’il ne se trouve pas de receveur approprié sur le territoire national.

M. Jean-François Eliaou : La différence de nationalité entre donneur et receveur n’est-elle pas un souci dans le cas de don de donneur vivant ?

Pr Patrick Niaudet : Non, le patient et son donneur doivent présenter certaines caractéristiques en termes de lien familial et/ou affectif.

M. Jean-François Eliaou : En France, le receveur a le droit de recevoir un organe de son donneur dans le respect des exigences imposées par la loi. Existe-t-il un problème de législation si le donneur, par exemple, ou le receveur ne sont pas de même nationalité ?

Pr Patrick Niaudet : Non, à ma connaissance il n’existe pas de souci à cet égard.

Jean-François Eliaou : Pour des problèmes légaux ou réglementaires ?

Pr Patrick Niaudet : Pour des raisons légales ou réglementaires.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Existe-t-il dans les autres pays européens les mêmes agences que l’agence de la biomédecine, dotées des mêmes pouvoirs de contrôle.

Pr Patrick Niaudet : Vous poserez la question quand vous auditionnerez l’agence. Des organismes existent dans d’autres pays, mais l’organisation française est très particulière parce que sa compétence ne se limite pas uniquement aux greffes d’organes ou de cellules souches hématopoïétiques, mais concerne également l’assistance médicale à la procréation, la génétique. L’agence se trouve donc dans une situation particulière.

S’agissant du don croisé, un problème HLA existe essentiellement quand les receveurs sont hyperimmunisés. Il n’existe pas plus de chance de trouver un donneur dans un échantillon de quinze personnes que dans la population de donneurs décédés qui est beaucoup plus large. Le programme de dons croisés est très peu efficace pour transplanter les hyperimmunisés. Il concerne plus des incompatibilités ABO, où l’on trouvera un donneur du même groupe sanguin ou les sujets ayant une faible immunisation HLA.

Mme Anne Delmont-Koropoulis : Vous donnez la priorité au système ABO, le système HLA ne pouvant pas être utilisé dans ce cas.

Pr Patrick Niaudet : Beaucoup de transplantations se font entre conjoints et fonctionnent parfaitement, indépendamment de la compatibilité HLA.

M. Jean-Louis Eliaou : L’immunologiste ne peut pas accepter cette approche.

Pr Patrick Niaudet : À quel égard ?

M. Jean-François Eliaou : À partir du moment où la potentialité d’avoir des anticorps anti-HLA post-greffe est importante (30 % à 40 %), cela rend le receveur beaucoup moins compatible pour la survie de son greffon. Il faut donc tenter d’être en plus grande compatibilité HLA. En outre, et surtout, quand le donneur est un donneur vivant que l’on a amputé de son rein.

Pr Patrick Niaudet : Nous sommes d’accord. Ce que je voulais signifier, c’est que le programme a peu de chances d’être efficace pour greffer des personnes hyperimmunisées pour lesquelles le donneur vivant ne peut pas donner parce qu’il y a des anticorps dirigés contre ses groupes HLA. Il n’a donc pas plus de chance de trouver un donneur parmi un groupe de quinze personnes que parmi la population des donneurs décédés.

M. Jean-François Eliaou : Tout à fait.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On donne plus facilement un organe entre conjoints. On ne peut pas demander à quelqu’un de donner un organe pour une personne qu’il ne connaît pas.

Pr Patrick Niaudet : Pour une personne qu’il ne connaît pas, la loi l’interdit. Ce serait un donneur altruiste. Pour le moment, ce n’est pas autorisé.

M. Jean-François Eliaou : Vous seriez donc favorable à un élargissement des possibilités de dons croisés.

Pr Patrick Niaudet : À augmenter le nombre de paires.

M. Jean-François Eliaou : Y compris pour les dons transfrontaliers avec la Suisse ou d’autres pays ?

Pr Patrick Niaudet : Tout dépend des accords internationaux. Cela ne relève pas de la loi. À augmenter le nombre de paires et, éventuellement, autoriser le recours à un donneur décédé pour amorcer la chaîne.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : N’est-ce pas déjà le cas ? Lors d’une audition au Sénat, la directrice de l’agence de la biomédecine a évoqué le cas de dons croisés à six couples.

Pr Patrick Niaudet : Il y a eu 72 paires incluses et il n’y a eu que six échanges possibles aboutissant à douze greffes. Sur plusieurs années, c’est très peu.

M. Jean-François Eliaou : Et du point de vue logistique ?

Pr Patrick Niaudet : Cela demande un effort logistique considérable de la part des équipes médicales et chirurgicales – toutes les interventions – et pour le transport des organes. Il conviendrait éventuellement de revenir sur l’obligation de simultanéité. On peut imaginer qu’il y ait un prélèvement et que le greffon attende quelques heures avant que l’autre personne ne le reçoive. On pourrait admettre un décalage.

M. Jean-François Eliaou : Plus de simultanéité, mais seulement un léger décalage.

Pr Patrick Niaudet : Oui.

Un dernier point me paraît important : la lourdeur que représente une greffe de donneur vivant par rapport à une greffe de donneur décédé, dans le cas du rein. Les démarches pour le donneur, la charge de travail pour l’équipe qui prépare la transplantation sont considérables.

M. Jean-François Eliaou : Dans le cas du donneur vivant.

Pr Patrick Niaudet : Le donneur vivant doit être entendu par un comité d’experts, puis par un magistrat devant le tribunal de grande instance. Il pourrait être envisagé de remettre l’autorisation au comité d’experts en supprimant le passage devant le tribunal de grande instance.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ne pourrait-on inclure un magistrat parmi les membres du comité d’experts ?

Pr Patrick Niaudet : Vous ne trouverez pas beaucoup de magistrats ayant la disponibilité nécessaire.

M. Jean-François Eliaou : Exactement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Du moins peut-on prévoir la présence d’un juriste.

M. Jean-François Eliaou : Lorsque l’on rompt le dogme, typiquement français, du don librement consenti, anonyme et gratuit, c’est la présence de la justice qui garantit l’absence de pression, de la part de qui que ce soit, à mesure même de l’indépendance du pouvoir judiciaire. Supprimer la garantie apportée par un juge poserait un problème. Je suis d’accord avec ma collègue, un magistrat pourrait être intégré au comité d’experts pour apporter toute garantie sur l’authenticité de la volonté du donneur.

Pr Patrick Niaudet : C’est vraiment ce que fait déjà le comité d’experts.

M. Jean-François Eliaou : Je n’en disconviens pas, mais ils ne sont pas indépendants comme l’est un juge.

Pr Patrick Niaudet : Ils sont indépendants de l’équipe de greffe.

M. Jean-François Eliaou : Institutionnellement, je veux dire.

Pr Patrick Niaudet : L’exemple de la greffe de moelle osseuse va dans le même sens : les donneurs adultes doivent passer devant un magistrat.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce n’est pas la même situation. Il y a reconstitution de la moelle.

Pr Patrick Niaudet : Dans l’idée, il s’agit de diminuer les démarches à la fois pour le donneur, qui fait un geste altruiste, et pour les tribunaux qui sont surchargés.

M. Jean-François Eliaou : Nous le notons.

Pr Patrick Niaudet : Un donneur de moelle adulte qui fait un geste altruiste, qui ne connaît pas son receveur, doit se présenter au tribunal.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On ne lui enlève pas un organe.

M. Jean-François Eliaou : Et il y a un cloisonnement.

Pr Patrick Niaudet : Mais il doit passer devant le tribunal. Si ma première proposition ne vous paraît pas adéquate, une autre pourrait consister à prévoir qu’un donneur de moelle osseuse, qui ne connaît pas son receveur, qui fait un don parfaitement altruiste, ne soit pas contraint de se présenter au tribunal.

M. Jean-François Eliaou : Lorsqu’il y a proximité du donneur et du receveur, la justice garantit qu’aucune pression n’a été subie.

Pr Patrick Niaudet : Eu égard à la surcharge des tribunaux, il conviendrait de trouver une autre formule.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il existe des avocats commis d’office.

Pr Patrick Niaudet : J’ai vécu le parcours d’un donneur de rein. Il s’agit d’un parcours extrêmement long et difficile.

M. Jean-François Eliaou : Et décourageant.

Pr Patrick Niaudet : Et décourageant. Il peut s’écouler des mois entre le moment où le donneur commence son parcours et le moment où la greffe intervient. L’organisation est extrêmement complexe : il faut effecteur toute une batterie d’examens, il faut revenir à l’hôpital, il faut rencontrer le comité d’experts, il faut se rendre au tribunal. Toutes ces démarches sont prises sur le temps de vie du donneur, même s’il est indemnisé. D’une façon ou d’une autre, s’il apparaissait possible de raccourcir ce délai et d’assouplir la procédure, ce serait une avancée.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il pourrait bénéficier d’un arrêt de maladie.

Pr Patrick Niaudet : Il ne faudrait pas qu’il perde son travail.

M. Jean-François Eliaou : Avez-vous une perception des cas de désengagement de la part de donneurs, volontaires au début du parcours et qui cessent de l’être à la fin de celui-ci ? Vont-ils jusqu’au bout de leur élan généreux, quoi qu’il arrive ? Ou bien la lassitude peut-elle tenir à la longueur de ces démarches ?

Pr Patrick Niaudet : Je ne dispose pas de données chiffrées à cet égard. Il revient à l’équipe, au psychologue en son sein, de se rendre compte si, à partir d’un certain moment, il faut constater une contre-indication, liée à la perte d’adhésion profonde du futur donneur. Je doute que les démarches puissent être un frein majeur. Lorsqu’on entre dans ce processus, il existe une volonté de le faire.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il existe souvent des liens familiaux.

Pr Patrick Niaudet : J’ai vécu ces expériences avec des parents donneurs pour leurs enfants. Souvent, ils se sentaient obligés d’être donneurs. Je me souviens d’une mère qui avait commencé les examens, mais au fond d’elle-même ne souhaitait pas le faire. Elle se sentait obligée, mais elle prenait un diurétique avant les examens, d’où une hypokaliémie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est une fraude.

Pr Patrick Niaudet : Non, cette femme voulait probablement trouver une contre-indication médicale. J’ai suggéré au néphrologue de rechercher la présence de diurétique dans les urines. C’est ce qu’il a trouvé. La nature humaine est compliquée.

S’agissant de la greffe de moelle osseuse, une amélioration serait envisageable. Le prélèvement d’un mineur est possible au bénéfice d’un membre de sa famille. Le père ni la mère ne figurent sur la liste des apparentés. Il serait souhaitable de les y ajouter.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Parce que le don doit être altruiste.

M. Jean-François Eliaou : Non, c’est parce qu’il y a des systèmes d’immuno-incompatibilité, liés à des HLA non transmis. Des greffes haplo-identiques sont faites : le greffon est à moitié identique au père, à moitié identique à la mère. Actuellement, dans le cas des greffes haplo-identiques, on recherche des anticorps anti-HLA. Si un enfant donne à sa mère, la mère peut avoir des anticorps anti-HLA dirigés contre la partie paternelle du greffon. Chez le père, il n’existera pas d’anticorps anti-HLA dirigés contre la mère. Encore faut-il qu’il y ait eu des études cliniques pour démontrer l’absence de risques supplémentaires, que l’enfant soit mineur ou majeur.

Pr Patrick Niaudet : Il est question du cas des donneurs mineurs, il n’y a pas de restrictions pour les enfants majeurs.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela manque de logique.

M. Jean-François Eliaou : Il conviendra de considérer la situation du donneur de cellules souches hématopoïétiques humaines mineur. Ce peut n’être pas un problème d’immunologie, mais de pression exercée sur le donneur.

Pr Patrick Niaudet : Pour un enfant majeur, il n’existe pas de restriction.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Compte tenu des problèmes HLA, ne pourrait-on pas justifier l’extension du don au bénéfice du père et de la mère, à condition de procéder aux tests indispensables ?

Pr Patrick Niaudet : De toute façon, il est procédé aux tests.

M. Jean-François Eliaou : Cela se fait dans les greffes haplo-identiques. Mais il est vrai qu’un enfant de treize ans qui voit son père malade donnera plus facilement qu’un enfant de dix-sept ans, qui a plus de recul. Il est plus soumis à la pression.

Pr Patrick Niaudet : La loi prévoit qu’il peut donner à certains membres de sa famille, par exemple un frère ou une sœur.

Je vous propose d’envisager la reproduction.

Le conseil d’orientation a rendu plusieurs avis, l’un en particulier, en 2012, sur la procréation médicalement assistée pour les couples de femmes. Il récapitule toutes ses implications. Il peut vous intéresser au moment où l’on évoque l’élargissement aux couples de femmes et aux femmes célibataires.

Plus récemment, le conseil d’orientation a rendu un avis sur l’âge limite de procréer. Jusqu’à présent, la loi autorise l’assistance médicale à la procréation pour les couples confrontés à un problème d’infertilité, les membres du couple étant en âge de procréer, sans définir cet âge. Le conseil d’orientation a proposé de fixer cet âge à 43 ans pour les femmes et à 60 ans pour les hommes. Pour les femmes, l’explication tient aux risques beaucoup plus importants, à la fois pour la femme et pour l’enfant, au-delà de 43 ans. Pour les hommes, il existe des risques de transmission de maladies, en raison des mutations de gamètes dont la fréquence augmente avec l’âge, et pour le devenir de l’enfant. Par exemple, on peut s’interroger sur la légitimité, pour un homme de 70 ans, qui a bénéficié d’une conservation de spermatozoïdes après une opération, de procréer à cet âge : son garçon, lorsqu’il aura 15 ans aura un père qui pourrait être son grand-père.

Le conseil d’orientation propose donc de fixer un âge limite pour pouvoir bénéficier de l’assistance médicale à la procréation. L’avis pose un certain nombre de questions sur l’assistance médicale à la procréation des couples en dehors d’une indication médicale, au regard de l’enfant, au regard de la prise en charge par la société, etc.

M. Jean-François Eliaou : Quelle était la teneur générale de l’avis ?

Pr Patrick Niaudet : Nombre de ces avis ne répondent pas par oui ou par non, mais analysent les implications et les différents aspects à envisager. Par exemple, lorsqu’il s’est agi d’étendre la possibilité de conserver des ovocytes aux femmes qui n’avaient pas eu d’enfant, mais qui feraient un don d’ovocytes – la loi le prévoit désormais – le conseil d’orientation a longuement réfléchi et a pris une position assez critique. Finalement, les implications d’une telle disposition sont : 1°/ L’existence d’une contrepartie au don. Les ovocytes sont conservés : ils pourront servir ultérieurement s’il apparaît un problème de fécondité. 2°/ En même temps, cette conservation permet de reculer l’âge de la grossesse. Cela favorise les grossesses plus tardives, alors qu’il serait important que la communauté incite les femmes à ne pas reculer l’âge de leur grossesse. Pourquoi ce recul ? Souvent pour des questions de carrière. Il faut plutôt encourager les jeunes femmes à procréer à un moment où elles auront moins de problèmes de grossesse.

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : Ne pensez-vous pas que les femmes sont assez intelligentes pour choisir, elles-mêmes, de ne pas avoir d’enfants trop tardivement ? La conservation des ovocytes leur permet d’avoir un enfant, en cas de stérilité.

Pr Patrick Niaudet : Il n’est pas question de stérilité. À 38 ou 39 ans, la probabilité, sans être stérile, d’une grossesse est plus faible qu’à 26 ans.

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : C’est après avoir fait un don.

Pr Patrick Niaudet : D’autres bénéficient du don, non elles.

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : Mais après un don, il est normal qu’elles aient la possibilité de bénéficier d’une conservation d’ovocytes.

Pr Patrick Niaudet : Vous avez entendu parler de grandes entreprises américaines qui donnent à leurs employées les moyens de conserver leurs gamètes, car, ce faisant, elles n’interrompent pas leur activité. Il existe une pression de la société. Il n’est pas du tout dans mon esprit d’affirmer qu’il ne faut pas avoir d’enfant après 40 ans. Ce n’est pas la question. La question est qu’actuellement la société met la pression sur les femmes pour ne pas arrêter de travailler.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Plutôt qu’une interdiction, ne conviendrait-il pas mieux de conserver les ovocytes et de prévoir un entretien avec un comité d’éthique qui s’attacherait aux motivations ?

Pr Patrick Niaudet : Avant de prendre la décision de conserver les ovocytes ?

Mme Chantal Delmont-Koropoulis : Non. Les ovocytes seraient conservés, sinon vous pénalisez des femmes qui n’ont pas choisi de reporter leur grossesse, mais dont la vie, le couple, le divorce ou d’autres raisons expliquent qu’elles n’ont pas essayé d’avoir d’enfant.

Pr Patrick Niaudet : Une procédure devant un comité est difficilement envisageable. À quel titre, un comité d’experts déciderait-il qu’une femme n’y aurait pas droit ?

M. Jean-François Eliaou : Il existe une véritable interrogation quant à la légitimité d’un corps constitué – une agence – et quant à son indépendance pour statuer sur la façon dont on dispose de sa vie. Comme le dit ma collègue, c’est un vrai problème et un vrai débat de société. C’est la raison pour laquelle on discute actuellement de la famille, de l’assistance médicale à la procréation, de la gestation pour autrui. « J’ai le droit, je n’enlève par de droits aux autres – quoi que, dans le cas de la gestation tardive, il puisse exister des conséquences financières pour la société, avec la question de la prise en charge – mais comme j’ai le droit, comme je dispose des outils technologiques – des avancées technologiques que l’on ne peut pas arrêter – j’ai le droit et j’exige ». Nous sommes dans cette situation.

Pr Patrick Niaudet : Je suis tout à fait d’accord avec vous. Le problème va sûrement surgir dans les débats citoyens. Actuellement, pour conserver les ovocytes, il faut faire un don. C’est uniquement s’il y en a suffisamment qu’on en gardera pour la donneuse. En outre, il faut considérer les chances réelles, dix ans ou même cinq ans après le don, qu’on aboutisse à une grossesse évolutive et une naissance en utilisant ces ovocytes. Les chances de grossesse sont assez faibles. Globalement, après une fécondation in vitro le nombre de grossesses est relativement faible.

M. Jean-François Eliaou : De l’ordre de 18 % ?

Pr Patrick Niaudet : Oui, de cet ordre.

Autre interrogation : les nouvelles techniques d’exploration du génome vont permettre de réaliser des tests génétiques chez les donneurs de gamètes. Jusqu’où faut-il aller ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Comment l’entendez-vous ?

Pr Patrick Niaudet : Faut-il faire des tests génétiques sur les donneurs de gamètes ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Dans quel but ?

Pr Patrick Niaudet : Un sujet hétérozygote pour la mucoviscidose donne ses gamètes à une femme également hétérozygote.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est un grand sujet, parce que c’est une ségrégation terrible. Cela demande énormément de réflexion.

Pr Patrick Niaudet : Oui, mais je pense qu’il s’agit d’une réflexion importante parce que les intervenants des CECOS ont dû mener ce type de réflexion. La question doit leur être posée.

M. Jean-François Eliaou : Quelle est la position du conseil d’orientation sur l’éthique du don de gamètes ?

Pr Patrick Niaudet : Nous n’avons pas travaillé sur ce sujet, mais un collègue m’a demandé si l’on pouvait y réfléchir.

M. Jean-François Eliaou : Avec, proches, des souvenirs liés à la vision nazie de l’eugénisme, et pas forcément nazie d’ailleurs.

Pr Patrick Niaudet : La question se pose aussi, par exemple, pour le dépistage de la trisomie 21 avec l’ADN circulant fœtal. Ne faut-il pas étendre la recherche à d’autres anomalies chromosomiques ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mozart était atteint du syndrome de Gilles de La Tourette…

Pr Patrick Niaudet : Il n’était pas trisomique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Non, mais il existe désormais des moyens d’aller plus loin et pas seulement dans les trisomies.

M. Jean-François Eliaou : Outre la question de l’eugénisme, l’analyse génétique des donneurs de gamètes implique obligatoirement une disparité entre les donneurs de gamètes et ceux qui ne le sont pas, quant à une exhaustivité dans la connaissance des données génétiques. Cela pose un problème.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Où mettra-t-on le curseur ?

Pr Patrick Niaudet : Sur les pathologies les plus fréquentes.

M. Jean-François Eliaou : Traitables ou non traitables ? Curables ou non curables ? À déclenchement rapide ou à déclenchement tardif ?

Pr Patrick Niaudet : Effectivement.

Jean-François Eliaou : La chorée de Huntington ? La maladie d’Alzheimer, lorsqu’on disposera d’un profil génétique ? C’est de la responsabilité du Politique. Que penser de l’anonymat ou de la levée de l’anonymat du donneur de gamètes ?

Pr Patrick Niaudet : À mon sens, le problème se pose pour un nombre très faible d’enfants issus d’un don de gamètes. La grande majorité d’entre eux ne cherchent absolument pas à retrouver leur père biologique. Il est vrai que des associations œuvrent, dans lesquelles des avocats sont très impliqués.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La recherche génétique sur les gamètes permettrait d’apporter une réponse sans pour autant lever l’anonymat. Si l’anonymat est levé, il n’y aura plus de donneurs.

Pr Patrick Niaudet : Cela pose des problèmes pour le donneur, pour les couples qui ont déjà des enfants. Les tests génétiques ne concernent pas tout l’ADN, mais ciblent des mutations ponctuelles, des pathologies. On ne peut pas identifier le donneur a posteriori en faisant ce genre de tests.

M. Jean-François Eliaou : C’est le souhait de connaître le père. Le professeur Stéphane Viville ne suggère pas une levée d’anonymat ayant un caractère rétroactif. Cela ne concernerait que des donneurs de gamètes qui auraient exprimé leur accord. Un registre consignant l’accord des donneurs et qui serait consultable par un enfant en faisant la demande. Y seriez-vous opposé ?

Pr Patrick Niaudet : Non.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avec la possibilité de revenir sur l’accord ?

Pr Patrick Niaudet : Oui.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des enfants recherchent aussi leurs parents parce qu’ils ont besoin d’un don de moelle osseuse en cas de leucémie.

Pr Patrick Niaudet : Effectivement.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Dans ce cas, il conviendrait de stipuler dans l’accord avec le donneur des possibilités de réponse humaine aux besoins de l’enfant.

Pr Patrick Niaudet : Oui, les conditions dans lesquelles on pourrait revenir vers les donneurs.

Dans le domaine de la génétique, il convient de réfléchir au problème difficile, lié aux avancées constantes, des découvertes incidentes et de l’information donnée dans ces situations.

M. Jean-François Eliaou : Absolument. Le conseil d’orientation a-t-il pris position sur cette question ?

Pr Patrick Niaudet : Non, je dis simplement que la question est ouverte.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : De quelle manière ?

Pr Patrick Niaudet : À l’occasion de la réalisation de tests génétiques, on découvre une autre anomalie, non liée à la recherche d’intention initiale. Doit-on informer la personne ? Selon que la maladie est incurable ou non, qu’il s’agit d’une mutation hétérozygote, que la pathologie est susceptible d’être traitée ou pas, doit-on informer la personne ? Doit-on informer les membres de sa famille, car cela peut avoir des implications pour eux ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je considère qu’il convient de demander à la personne, avant de procéder au test, la conduite à tenir en cas de découverte incidente.

Pr Patrick Niaudet : Cela est fait. Mais considérez la situation où l’on identifie une pathologie chez la personne soumise au test, pathologie qui peut avoir des implications extrêmement importantes pour ses frères et sœurs.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut le révéler aux frères et sœurs.

Pr Patrick Niaudet : Oui, mais si la personne ne veut pas, elle, le savoir ? Quelle conduite tenir à l’égard des frères et sœurs ?

M. Jean-François Eliaou : Il n’y a pas d’obligation à leur égard. Le problème de l’incidence est très important. Il ne se pose pas seulement en génétique. Avec les techniques actuelles, il existe aussi en imagerie, même en cytologie. On trouve quelque chose qui n’est pas en lien avec l’intention initiale de la recherche. Il y a le consentement préalable. Sans rallier la conception du médecin tout puissant qui décide de tout, il appartient à ce dernier d’apprécier la situation quant au choix d’informer, même si un patient ne veut pas savoir.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le médecin traitant peut être l’intermédiaire avisé quant au contact avec la fratrie. Il est plus proche de la famille.

Pr Patrick Niaudet : Pas plus que le généticien ayant fait le test, le médecin traitant n’a la possibilité de le faire. Il revient au législateur de trancher.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut détailler le contenu de l’accord préalable.

Pr Patrick Niaudet : Je voudrais terminer par la question de la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires humaines. Il existe un encadrement réglementaire très strict. Ces recherches sont soumises à autorisation. Tous les projets de recherche sont évalués par le conseil d’orientation, après évaluation par des experts scientifiques. Le conseil d’orientation donne un avis, que l’agence de la biomédecine suit généralement pour autoriser ces recherches. La loi du 6 août 2013 est intervenue suite à des actions engagées devant les tribunaux par une association célèbre contre tous les projets de recherche. En outre, désormais, les cellules couches induites (iPS), sont de plus en plus stables et peuvent apparaître comme un substitut à l’utilisation des cellules souches embryonnaires humaines.

Les chercheurs ressentent une grande frustration de ne pouvoir continuer à travailler sur les lignées de cellules souches embryonnaires humaines, qui ne sont pas du tout équivalentes aux cellules souches induites, pour des raisons d’instabilité de ces dernières ou de modifications épigénétiques. Les cellules souches embryonnaires humaines demeurent la référence incontournable.

La loi traite de la même façon la recherche sur l’embryon et la recherche sur les cellules souches embryonnaires humaines. À mon avis, ce n’est pas du tout équivalent. Lorsqu’on réalise une recherche sur l’embryon, on détruit l’embryon. Le questionnement éthique n’est pas du tout le même lorsqu’il s’agit de travailler sur une lignée de cellules souches qui est déjà établie, qui circule d’un laboratoire à l’autre. À travers le monde, des laboratoires utilisent la même lignée. Il conviendrait de différencier les deux situations, afin d’autoriser plus facilement les travaux sur les lignées de cellules souches qui sont déjà établies.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Jusqu’à quel point ? Tout de même pas jusqu’au transhumanisme ?

Pr Patrick Niaudet : Non. La loi dispose que la recherche dont la pertinence scientifique est établie doit avoir une finalité médicale ; ce point ne soulève pas de difficultés. Mais, en l’état des connaissances scientifiques, il ne doit pas exister d’autre moyen de mener la recherche que de recourir aux cellules souches embryonnaires humaines. Les opposants rétorquent qu’il n’y a qu’à recourir aux iPS. Ces mots : « En l’état des connaissances scientifiques, cette recherche ne peut être menée sans recourir à la recherche sur (…) les cellules souches embryonnaires » freinent les chercheurs.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : De quelle façon ?

M. Jean-François Eliaou : C’est tout le système de la recherche médicale. Les iPS sont-elles de très bons substituts (« surrogates » en anglais) ? Si la réponse est positive, il n’est pas nécessaire de travailler sur les cellules souches embryonnaires humaines en lignées. Si la réponse est négative, parallèlement au travail sur les cellules iPS, il convient de travailler sur les cellules souches embryonnaires humaines. Actuellement, tout le débat scientifique porte sur le point de savoir si les iPS sont de bons substituts (« surrogates »), car il faut prendre en compte le système épigénétique des cellules embryonnaires en lignées. Tout autre est une cellule que l’on a redifférenciée pour qu’elle soit pluripotente. Dans le cas des iPS, il s’agit de pluripotence et non de totipotence embryonnaire.

Pr Patrick Niaudet : Les cellules souches embryonnaires sont un outil absolument fabuleux pour la recherche. Si l’on se place du point de vue des retombées médicales, il y a eu, au Japon, un essai thérapeutique, avec des iPS, pour la rétine et les dégénérescences maculaires liées à l’âge. Un effet secondaire – un œdème – est apparu qui a contraint d’enlever le transplant.

En France, plusieurs essais, à partir de cellules souches embryonnaires, vont commencer, pour le cœur, pour la peau, pour la rétine.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour la peau ? Mais les laboratoires de cosmétique fabriquent déjà leur peau !

Pr Patrick Niaudet : Pas à partir de cellules souches embryonnaires.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quant aux manipulations génétiques, que pensez-vous de l’outil CRISPER-Cas9 ?

Pr Patrick Niaudet : Beaucoup de bien, parce que c’est un outil absolument fabuleux. Mais il faut être extrêmement prudent sur l’utilisation à but thérapeutique sur les gamètes ou l’embryon. Là, il faut une barrière.

En revanche, certaines évolutions sont possibles, en particulier, en ce qui concerne les chimères. On peut imaginer utiliser des souris auxquelles on injecte une petite quantité de cellules humaines à un stade précoce et étudier comment elles se développent, par exemple des iPS mutées pour un gène précis. Cela peut ouvrir des possibilités aux chercheurs en ce qui concerne les premiers stades de l’embryogénèse et sur le rôle des gènes mutés.

Dans la loi, la définition des chimères et des embryons transgéniques manque de précision. Il conviendrait d’y réfléchir, car cette imprécision constitue un frein, compte tenu des évolutions extrêmement importantes de la recherche.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Oui, il importe d’accompagner le dernier état de la recherche.

Pr Patrick Niaudet : Je voudrais appeler votre attention sur la question de la culture d’embryons in vitro.

M. Jean-François Eliaou : Des embryons délaissés ?

Pr Patrick Niaudet : Qui sont donnés à la recherche. Il n’existe pas de date limite fixée dans la loi. Seul le conseil consultatif national d’éthique (CCNE), dans un avis en 2001, recommandait de ne pas entreprendre de recherches impliquant de conserver des embryons au-delà de sept jours. À l’époque, on ne parvenait pas à conserver d’embryons in vitro au-delà et cela correspond au moment de l’implantation de l’embryon dans l’utérus. Des équipes de chercheurs au Royaume-Uni et aux États-Unis ont publié des résultats portant sur une conservation jusqu’au quatorzième jour.

M. Jean-François Eliaou : Pour la culture in vitro ?

Pr Patrick Niaudet : Pour la culture in vitro. Ces pays ont retenu la barrière de quatorze jours car c’est à cette date que l’embryon s’individualise (il n’y a plus de possibilité de gémellité à ce stade) et il apparaît les premières ébauches du système nerveux. Douze pays ont intégré cette limite dans leur loi et cinq l’ont recommandé.

Cette question va nous être posée à l’occasion de demandes d’autorisation de programmes de recherche. La loi étant muette sur ce point, nous réfléchissons actuellement à une possible autorisation de ce type de recherche.

M. Jean-François Eliaou : Je voudrais vous interroger sur une recherche qu’aurait autorisée l’agence de la biomédecine relative à la transplantation d’utérus. Il s’agirait de six transplantations.

Pr Patrick Niaudet : L’agence de la biomédecine n’autorise pas ces programmes. C’est l’ANSM, après avis de l’agence de la biomédecine, qui donne les autorisations dans le cadre d’essais cliniques.

M. Jean-François Eliaou : Vous avez tout de même dû être contactés.

Pr Patrick Niaudet : Nous avons été contactés. Il est question de Limoges.

M. Jean-François Eliaou : Limoges a toujours été en pointe.

Pr Patrick Niaudet : Limoges a été en pointe.

La transplantation d’utérus a obtenu des résultats, en particulier en Suède.

M. Jean-François Eliaou : À partir de donneuses vivantes, non dans le cas de donneuses après mort encéphalique ?

Pr Patrick Niaudet : À partir de donneuses vivantes. L’équipe de Limoges s’est focalisée sur les donneuses décédées. Nous avons auditionné l’équipe et ils ont commencé à procéder à des prélèvements chez des donneuses décédées pour tester la phase de prélèvement. Après avoir prélevé le cœur, le foie et les reins, ils prélevaient l’utérus pour s’assurer de la technique et de la conservation. Aujourd’hui, ils ont une liste d’attente. À ma connaissance, il n’y a pas eu de greffe.

M. Jean-François Eliaou : À Limoges, s’agira-t-il de greffes à partir de donneuses décédées ?

Pr Patrick Niaudet : À partir de donneuses décédées.

M. Jean-François Eliaou : Les publications font état d’un taux de grossesse significativement augmenté, de l’ordre au maximum de 18 %, en cas de greffe d’utérus de donneuse vivante par rapport à la greffe d’utérus de donneuse après mort encéphalique. Donc, d’une possibilité raisonnable de grossesse, si la donneuse est une donneuse vivante.

Pr Patrick Niaudet : Il y a surtout l’expérience suédoise et le fait qu’il doit y avoir très peu de greffes à partir de donneuses décédées.

M. Jean-François Eliaou : Bien sûr.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qui sont les donneuses vivantes ?

Pr Patrick Niaudet : Des mères essentiellement. Les demandes viennent de femmes qui n’ont pas d’utérus fonctionnel, mais qui peuvent avoir des enfants, une fois l’utérus greffé, après une fécondation in vitro.

Il faut bien considérer qu’il s’agit d’interventions extrêmement longues, chez la donneuse, pour le prélèvement, avec des risques de complications significatives, chez la receveuse. De plus, la receveuse doit recevoir un traitement immunosuppresseur alors même qu’il n’existe aucune pathologie d’ordre vital.

M. Jean-François Eliaou : Une grossesse sous traitement immunosuppresseur, une fécondation in vitro et, une fois la grossesse aboutie, le retrait de l’utérus.

Pr Patrick Niaudet : Il a pu y avoir jusqu’à deux grossesses.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et les bébés ?

Pr Patrick Niaudet : Les bébés vont bien. Lors de la grossesse, il y a eu un cas de pré-éclampsie.

M. Jean-François Eliaou : Quelle est la position du conseil d’orientation ?

Pr Patrick Niaudet : Le programme de Limoges a recueilli notre accord, nous n’avons pas été interrogés sur le programme avec donneuse vivante.

M. Jean-François Eliaou : Et Foch ?

Pr Patrick Niaudet : Je ne sais pas où ils en sont.

M. Jean-François Eliaou : Limoges et Foch ont-ils seuls des projets ?

Pr Patrick Niaudet : Rennes souhaite s’y adjoindre.

M. Jean-François Eliaou : J’ai évoqué la question avec des juristes. Dans ces cas, il existe évidemment une indication pathologique. J’en faisais néanmoins l’exemple d’une interrogation qui se rapproche de celle accompagnant la gestation pour autrui, sans qu’il y ait mutilation dans ce dernier cas. Vous utilisez l’utérus d’une personne…

Pr Patrick Niaudet : L’utérus d’une femme qui ne va pas être enceinte. J’ai du mal à faire le parallèle avec la gestation pour autrui.

M. Jean-François Eliaou : dans une situation non vitale, pour le droit à l’enfant par rapport à l’adoption, il s’agit d’utiliser les techniques médicales jusqu’à leur point ultime. Pour les juristes, les deux situations ne sont pas identiques. À partir du moment où vous prenez un organe chez un donneur et où vous le transplantez chez un receveur, cet organe appartient désormais au receveur. Dans le cas de la gestation pour autrui, vous louez.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est une marchandisation.

M. Jean-François Eliaou : C’est possible, même si je suis convaincu que l’agence de la biomédecine a l’expérience suffisante pour mettre toutes les barrières indispensables.

Pr Patrick Niaudet : Je ne pense pas que la question de la gestation pour autrui soit à l’ordre du jour.

M. Jean-François Eliaou : Non, mais nous y serons confrontés, à partir du moment où l’on s’engage dans une assistance médicale à la procréation sans indication médicale.

Pr Patrick Niaudet : Il se crée un amalgame entre l’assistance médicale à la procréation et la gestation pour autrui qui me semble extrêmement délétère. Ce sont vraiment deux questions différentes.

M. Jean-François Eliaou : D’une certaine façon, je suis d’accord avec vous. Sur le plan physiologique, les femmes d’un couple de femmes ou la femme célibataire, en tant que telles, bien qu’ayant un utérus, n’auront pas d’enfant. Elles pourront en avoir parce qu’interviendra une équipe médicale. Un couple d’hommes, physiologiquement, ne peut pas avoir d’enfant. Mais si l’on raisonne en termes de droit à l’enfant, il n’y a aucune justification de le respecter pour des raisons médicales, et uniquement médicales, dans le cas des couples de femmes par rapport aux couples d’hommes. Le droit à l’enfant, si droit à l’enfant il y a, est universel. Il n’est pas soumis à des considérations médicales. « J’ai le droit à l’enfant ». Si vous posez la question : « pourquoi n’adoptez-vous pas ? » à des couples homosexuels, la réponse tient au droit de porter un bébé dans ses bras.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il convient de considérer aussi le droit de l’enfant, qui doit être primordial.

M. Jean-François Eliaou : Je n’ai pas dit que j’étais favorable à la gestation pour autrui.

Pr Patrick Niaudet : Le droit de l’enfant sera exactement le même dans le cas d’un couple d’hommes ou dans celui d’un couple de femmes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je n’en disconviens pas. Mais, dans le cas de la gestation pour autrui, quelques études ont été conduites considérant que les enfants nés ainsi présentaient, psychologiquement, un problème lié à un syndrome d’abandon. Cela soulève tout de même des problèmes éthiques, sans compter la dimension de marchandisation. Mais nous n’en sommes pas là.

Pr Patrick Niaudet : Je vous invite à lire Pierre Lévy-Soussan.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.

Audition de M. le professeur Didier Houssin, président de AP-HP International – Mercredi 7 février 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Monsieur le professeur, je suis ravie de vous accueillir et je vous remercie de votre présence. Vous avez d'ailleurs l'habitude de participer aux auditions et à la réflexion sur les révisions successives de la loi relative à la bioéthique.

Vous présidez la société AP-HP International, filiale de l'Assistance Publique Hôpitaux de la Paris, qui fournit des expertises et des services (formation, audit, conseil, gestion de services de santé) au niveau international.

Vous êtes chirurgien, vous avez été chef de service de chirurgie, directeur général de l'Établissement français des greffes et directeur général de la santé. À ce titre, vous avez assisté à la création et aux premières années de fonctionnement de l'Agence de la biomédecine. Votre expérience de médecin, de responsable d'un établissement public, puis d’une direction d’administration centrale dans le domaine de la santé donne beaucoup de prix à votre appréciation, à la fois, du dispositif français de bioéthique, de sa mise en œuvre et du rôle et des pouvoirs dévolus à une agence comme l'Agence de la biomédecine, du point de vue de l'exercice de ses compétences, par l'État, dans le domaine de la santé.

Pr Didier Houssin : Madame la sénatrice, Monsieur le député, je vous remercie de m’avoir invité à cette audition, qui me fait revenir sur un sujet que je pensais avoir, non pas définitivement quitté, mais, en tout cas, dont je pensais m'être éloigné, de façon nette.

En tant que chirurgien, spécialiste de la greffe du foie, j'avais souhaité la loi de 1994. En tant que directeur général de l'Établissement français des greffes, j’en ai appliqué certaines dispositions, à titre de responsable d'une agence sous tutelle du ministère de la santé.

Ensuite, directeur général de la santé, j’ai appliqué la loi de 2004 à l’élaboration de laquelle je n'avais pas participé, même si j'ai dû être auditionné en tant qu'ancien directeur de l'Établissement français des greffes.

Enfin, directeur général de la santé, j'ai préparé largement la loi de 2011, qui, en fait, a été publiée au moment où j’ai quitté mes fonctions. Depuis cette date, si j'ai suivi les évolutions en termes de bioéthique, elles ne m’ont pas mobilisé directement dans mes activités professionnelles.

Le dispositif français de bioéthique me semble bien construit, en cohérence et en phase avec les principes de notre République, par exemple, s'agissant des règles qui prévalent pour le consentement en matière de don d’organes et de greffes.

Je voudrais insister dès le départ sur une première considération importante : je ne suis pas sûr qu’aujourd’hui, s’agissant d’un tel sujet, compte tenu de la mobilité des personnes, compte tenu de la diffusion de certaines techniques, notamment dans l'espace européen, il soit opportun de limiter ce cadre législatif à une dimension purement française. N’y aurait-il pas lieu, sous réserve des possibilités d’accords politiques, de s'interroger sur la bioéthique à l'échelon européen ? Un certain nombre de difficultés actuelles sont liées aux écarts entre les règles qui s'appliquent dans les différents États membres. Il ne s’agit pas forcément d’incohérences : ces écarts peuvent traduire des contextes différents, sur le plan politique, sur le plan religieux, sur le plan culturel. Mais ces écarts sont sources de difficultés. Aujourd'hui, il conviendrait vraiment de rechercher une dimension européenne de la bioéthique, dans le cadre de notre Union.

Cela me paraît être un point extrêmement important. Bien sûr, et depuis longtemps, existe au sein du Conseil de l'Europe une réflexion importante sur la bioéthique. Mais le Conseil de l'Europe n'est pas l'Union européenne, c'est un espace beaucoup plus large qui inclut toute une série de pays, y compris jusqu'à Vladivostok.

Bien sûr, la question de la bioéthique au sein de l'Union européenne n’entre pas dans le champ de la révision de la loi française, mais il conviendrait tout de même, à cette occasion, de s'interroger sur les moyens d’envisager la bioéthique à l'échelon de l'Union européenne.

Deuxième remarque : une des caractéristiques importantes de cette loi, peut-être même est-ce une des seules où cela soit aussi systématique, tient à son évaluation et à son réexamen régulier, que l’on retienne, en pratique, un intervalle de cinq ans ou de sept ans. Ce caractère à la fois législatif – c'est-à-dire s'imposant – et transitoire – parce que susceptible d'être réexaminé et modifié – est tout à fait propre à la loi de bioéthique. Je ne suis pas sûr que cette dimension soit bien perçue par la population. Le rythme de cinq ans à sept ans imprègne bien l'esprit du législateur et de tous ceux qui suivent le sujet de près. Le public a-t-il pour autant conscience qu’il s’agit d’une particularité de cette loi ? Je n'en suis pas absolument certain.

Troisième remarque : cette loi est finalement une loi d'adaptation aux progrès des techniques, ce dont certains juristes sont un peu outragés. Il n’est cependant pas illégitime de considérer qu’une telle loi doit s’appuyer sur des principes constitutionnels, des principes d’une nature telle qu’ils comporteraient une part d’intangibilité à laquelle il reviendrait à la technique, aux pratiques de se conformer. Dans le cas présent, l'inverse prévaut. La technique détermine fortement l'évolution de la loi.

Par qui la technique est-elle portée ? Dans le domaine de la bioéthique, elle a longtemps été portée par les professionnels, essentiellement les médecins ou les biologistes ou les pharmaciens. C'est aussi une particularité des lois de bioéthique. Leur évolution est motorisée par le progrès des techniques et les chercheurs sont les moteurs de l'évolution des techniques. C’est tout l’accent mis aujourd'hui sur l'innovation, c’est-à-dire la volonté des professionnels d’innover, de rechercher et de publier. Mais, derrière, il peut y avoir aussi des moteurs économiques, à travers la mise au point de produits, à travers la mise au point de tests, à travers différentes évolutions technologiques. Il faut être bien conscient des moteurs qui se trouvent derrière l'évolution des techniques qui, elles-mêmes, déterminent l'évolution de la loi.

De ce point de vue, une particularité a émergé au cours des années récentes : les professionnels de la recherche, les médecins ne sont plus les seuls moteurs de cette évolution. De façon croissante, d’autres parties prenantes se sont insérées dans le débat : les patients à travers les associations de patients, à la suite de la loi sur la démocratie sanitaire. Aujourd'hui une association comme Renaloo, une association de greffés rénaux ou de patients souffrant d’une insuffisance rénale, se mobilise très fortement sur le sujet de la loi de bioéthique, au nom des patients et en exprimant les attentes des patients. Elle va parfois bien au-delà de ce que les professionnels de la greffe pourraient souhaiter ou considérer comme souhaitable. C’est encore plus net dans un domaine comme celui de l’assistance médicale à la procréation où les parties prenantes sont des représentants de populations qui sont porteuses de particularités en termes, soit de comportement, soit de croyance, et qui interviennent non plus pour des motifs liés à l’évolution des techniques, mais au nom véritablement de croyances ou de la liberté d’avoir certains comportements. Vous en êtes évidemment très conscients ainsi que du décalage qui en résulte par rapport à l'esprit initial de la loi de bioéthique, consistant à essayer d'apporter une réponse à des évolutions techniques.

Le rôle du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a suivi la même évolution, ce qui doit conduire à s'interroger sur le format de ce dernier et son adaptation en termes de missions et de représentation des parties prenantes. Une réflexion existe de même sur le Conseil économique, social et environnemental. Peut-être conviendrait-il de lier ces deux réflexions.

Ma dernière remarque introductive portera sur la question importante du champ de la loi. Devant une liste de thèmes qui ne cesse de s’allonger, il conviendrait de distinguer les plus importants d’entre eux, ceux qu’il conviendrait de ne pas oublier, de ne pas laisser occulter par un thème « à la mode » ou qui seraient portés par des acteurs particulièrement vocaux. La loi de bioéthique de 1994 portait sur le don d'organes – les prélèvements et les greffes – la procréation et, pour une petite part, la génétique. Aujourd'hui, derrière les données génétiques figurent la question de la médecine prédictive et de la médecine préventive – les ciseaux génétiques – et la question des données de santé. Les données de santé relèvent-elles véritablement du champ de la bioéthique ? Je n'en suis pas sûr.

En revanche, des sujets me paraissent importants, en termes d'évolution technique, et ont potentiellement un lourd impact du point de vue bioéthique : les neurosciences, c'est-à-dire l'intelligence artificielle, l'imagerie fonctionnelle, et même la robotique. Il s’agit d’un domaine qu'il ne faudrait surtout pas oublier. À mon sens, et je l’avais dit au Conseil d'État lors d’une audition préparatoire à une précédente révision, il s’agit d’un thème qui devrait relever d’un chapitre spécial de la loi, compte tenu des interrogations et des réponses particulières à apporter sur certains points.

À l’inverse, des sujets du type santé-environnement ne me paraissent absolument pas relever de la loi de bioéthique, même si je n’ignore pas les raisons politiques avancées pour les inclure dans son champ. Tout le thème de la santé-environnement a d’ailleurs tendance à prendre une place très supérieure à celle des questions les plus lourdes de santé publique (tabac, alcool, nutrition…), et, à mon sens, de façon injustifiée.

Enfin le sujet de la fin de vie est mis en avant, même s’il n’est pas lié à des évolutions techniques.

Dans ce champ très large, des choix devraient être faits pour ne pas oublier des thèmes importants et rester fidèle à l'esprit initial de la loi de bioéthique, qui est malgré tout centré sur l'évolution des techniques.

M. Jean-François Eliaou : Merci pour ces propos liminaires extrêmement synthétiques et qui permettent de cadrer le sujet.

La question de la bioéthique au niveau européen me semble effectivement pertinente. Pourquoi avons-nous besoin, compte tenu de nos différences, politiques, sociétales, religieuses, etc., d’une harmonisation au niveau européen, sinon par un geste politique qui pourrait se comprendre ? Mais qu’en est-il, en termes pratiques, c’est-à-dire en termes de retombées médicales ou biomédicales ? Si je considère le champ de la greffe de cellules souches hematopoïétiques et celui de la transplantation d’organes, quelles sont les difficultés ? La greffe de cellules souches hematopoïétiques se fait à partir de donneurs internationaux. Il n’existe donc pas de souci dans ce domaine. Quant à la transplantation d’organes, et notamment la transplantation rénale, des échanges sont possibles entre la France et la Suisse, mais visiblement pas au-delà. Tout demeure organisé dans les limites du territoire national. Suggérez-vous qu’il faille élargir ce champ de la transplantation et du don d’organes au-delà des frontières nationales ?

Vous avez également évoqué les clauses de réexamen de la loi. Le législateur a pour rôle non seulement de légiférer, mais également de contrôler et d'évaluer les politiques publiques. Dans la pratique, le législateur, qu’il soit député ou sénateur, fait la loi mais ne contrôle pas les politiques publiques. Nous nous efforcerons en tout cas de faire en sorte que soient inscrites dans la loi les clauses de réexamen et les paramètres de ce réexamen. La loi relative à la bioéthique est l’exemple de ce qu’il convient de faire. Plus récemment, la loi sur la sécurité contient une clause de réexamen dans trois ans. Il s’agit d’un point important, non pas pour suivre l’opinion publique, mais pour tenir compte du fait que le législateur ou le gouvernement ne sont pas infaillibles. Il est nécessaire de réexaminer les dispositifs appliqués, en fonction de l'évolution des besoins. Il conviendrait donc de maintenir la clause de réexamen dans la future loi de bioéthique, mais en précisant les domaines et les critères de ce réexamen.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La notion de don éthique en France, qu'il s'agisse du don d'organes, de tissus, de moelle osseuse ou de gamètes, repose sur les principes de l’anonymat, de la gratuité et du libre consentement. Ces principes vous semblent-ils trop stricts par rapport à ce qui peut exister sur le plan européen ?

S’agissant du réexamen de la loi de bioéthique, l’opinion publique, ou une ou des fractions de l’opinion publique peuvent aussi souhaiter un tel réexamen. La médiatisation accrue fait connaître les évolutions, les découvertes qui seraient susceptibles d'améliorer la vie des gens. Dans certains cas, on leur oppose la lettre d’une loi qui ne tient pas compte de ces évolutions. Cette pression de l’opinion publique ou de certains secteurs de l’opinion publique sera sensible à l’occasion du processus de révision de la loi de bioéthique qui s’engage.

Pr Didier Houssin : Deux raisons m'ont conduit à évoquer la question de la dimension européenne.

La première raison tient au constat des conséquences, à mon sens négatif, des écarts existant entre pays au sein de l'Union européenne. Il est vrai, assez peu dans le domaine des greffes, encore que, s'agissant du donneur vivant, on pourrait s'interroger sur les règles qui prévalent en matière de consentement, de rôle du juge etc., dans un pays par rapport à un autre. Mais c’est très important dans le domaine de l'assistance médicale à la procréation. Aujourd'hui, des pratiques sont interdites en France et pourtant des femmes ou des hommes franchissent la frontière et les mêmes pratiques sont alors autorisées. Et lorsque ces femmes ou ces hommes reviennent en France, les conséquences de ces comportements doivent être prises en compte. À mon avis, c'est extrêmement dommageable, parce que cela donne le sentiment d’une loi impuissante, incapable de véritablement imposer les choix qui sont à son origine. Il ne s’agit pas de considérer que l’on aurait raison d'un côté et tort de l'autre. Il ne s’agit pas du tout de cela. Mais il me semble qu’en parvenant à élargir notre espace de consensus, ou du moins d’un cadre législatif commun, nous apporterions un véritable progrès.

La deuxième raison pour laquelle la loi de bioéthique doit servir à la construction européenne, tient à notre ambition commune de fonder une société sur la connaissance. Or, la loi de bioéthique est typiquement une loi qui est liée au progrès des connaissances et au progrès des techniques. Elle peut donc constituer un des moteurs qui peuvent conduire à ce que notre société européenne se construise sur la connaissance. La loi de bioéthique pourra d’autant plus être ce vecteur que son périmètre sera adéquat. Il ne faut pas sous-estimer les difficultés. Par exemple, entre les Irlandais, les Polonais et les Français, l’accord ne sera pas aisé à trouver en ce qui concerne les questions relatives à la procréation. De même, les règles du recueil du consentement sont marquées, en France, de l'esprit de solidarité, autour de la notion de consentement présumé. En Angleterre, et dans d'autres pays aussi, l’approche est marquée par l'esprit de liberté autour de la notion de consentement explicite. Il s’agit d’une différence importante. Mais on ne parviendra pas à construire une société européenne, si on n'essaye pas d'affronter ces écarts pour, soit constater qu’ils sont insurmontables, soit parvenir à trouver des solutions transactionnelles.

S’agissant de la clause de réexamen, celle-ci est effectivement indispensable, compte tenu de l’intensité de l'évolution des techniques, sauf à risquer de se trouver en porte-à-faux avec des évolutions très importantes. De ce point de vue, il n’y a pas l'ombre d'un doute. La véritable question porte, à mon sens, sur le contenu même de la démarche d’évaluation. Pendant cinq ans, j’ai été en charge de l'évaluation de la recherche et de l'enseignement supérieur en France, à la tête de l'agence, puis du Haut conseil d'évaluation de la recherche et l'enseignement supérieur. En matière d’évaluation, y compris d’évaluation des politiques publiques, des questions de méthodes se posent. Qu’il s’agisse de la Cour des comptes ou de l'Opecst, la première réponse à apporter concerne l’adoption d’une méthode d'évaluation, de nature scientifique, dont la mise en œuvre permettrait une véritable évaluation de la loi bioéthique, au terme d’une certaine période d’application. Il ne s’agirait alors pas seulement d’auditionner des personnalités, de recueillir leur avis de façon qualitative, ce qui est déjà très bien, mais, au-delà, de retenir une approche plus en phase avec les méthodes modernes d'évaluation, sans se priver de recourir à des indicateurs, pas uniquement quantitatifs parce que ce serait absurde sur un sujet qui ne s'y prêterait pas, mais sans renoncer pour autant à un effort méthodologique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : En ce qui concerne les dons d'organes de personnes vivantes, notre attention a été appelée sur le formalisme dans l’expression du consentement du donneur, qui conduit à allonger le délai entre l’acceptation du don et la réalisation du prélèvement.

Pr Didier Houssin : Dans la loi de bioéthique, des aspects ne sont pas identifiés en tant que tels, parce qu'ils sont considérés comme étant de portée réglementaire, ou même procédurale. Par exemple, la loi de bioéthique retient la notion de liste d'attente, mais tout ce qui concerne la gestion de la liste d'attente, les règles de répartition des greffons, tout ce domaine est considéré comme étant de portée réglementaire. Un arrêté définit ainsi les règles de répartition des greffons. Dans ce contexte, sont évoquées les questions de justice, de justice distributive, de priorités, etc. Certains s’interrogent sur le point de savoir s'il ne faudrait pas porter au niveau législatif les réponses aux questions de répartition des greffons. Cela me semble difficile, parce qu’il s’agit d’un sujet malgré tout excessivement technique, même s’il comporte des considérations éthiques. Doit-on prioriser le sauvetage ? Doit-on prioriser les considérations tenant à la préservation du greffon ? Les modalités suivant lesquelles on prend en compte ces priorités et ces contraintes techniques ne me paraissent pas devoir être portées au niveau législatif.

Une autre question est celle du rôle du juge du tribunal de grande instance, dans le cas du donneur vivant. Il m'a toujours semblé qu’il s’agissait d’un garde-fou important. En matière de don du vivant, même si les équipes de greffes sont désireuses de bien faire et sont attentives à ne pas être induites en erreur sur l’absence effective de pression entre personnes ayant des liens familiaux, le caractère rituel, un peu officiel, de la présentation devant un juge pour signifier son accord, me paraît un élément important dans la sécurisation du processus. Peut-être le processus est-il, en pratique, trop long à finaliser, compte tenu de l’encombrement des tribunaux. Mais il s’agit d’une question d’une autre nature, qui a trait à la charge de travail des tribunaux de grande instance.

M. Jean-François Eliaou : Comment évaluez-vous, compte tenu de la pénurie de greffons, l’application du programme Maastricht III ?

Pr Didier Houssin : Sans qu’il soit besoin d’être au fait des tout derniers développements, le constat qui s’impose est celui de résultats médiocres dans le cas des prélèvements intervenant à la suite d’un décès brutal, du type de l’arrêt cardiaque sur la voie publique. Et la question peut légitimement se poser de savoir jusqu'où il faut aller dans cette direction, compte tenu de la lourdeur des contraintes que cela impose. En revanche, dans le contexte d'une fin de vie annoncée, d'une forme de programmation, les choses me semblent au contraire se passer beaucoup mieux avec de très bons résultats.

M. Jean-François Eliaou : Le risque de dérive dans la pratique médicale tient à la possible pression en considération des receveurs, pour une accélération de cette programmation.

Pr Didier Houssin : Vous avez raison, il faut y être extrêmement attentif. Il me semble que les garde-fous législatifs tiennent à la séparation des responsabilités entre « donneur et receveur », c’est-à-dire entre l'équipe en charge du donneur et l'équipe en charge du receveur. Il faut certainement être le plus précis possible dans cette séparation, d'autant qu’aujourd'hui, les aspects techniques peuvent contribuer à la brouiller. Il s’agit donc d’un point tout à fait essentiel.

Le deuxième garde-fou résulte de la dimension collégiale. Il faut éviter que les décisions résultent des réflexions d’une seule ou de deux personnes, même si une telle dimension collégiale n’est pas aisée à organiser, dans des contextes qui relèvent de l’urgence. Mais il faut s’attacher à garantir cette collégialité.

En troisième lieu, il y a l’exigence de transparence et de publicité. Il est extrêmement important de faire en sorte que tour le processus soit connu de son environnement.

L’ensemble me paraît garantir l’existence de réels garde-fous.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Une interrogation apparaît sur les correspondances établies entre l’assistance médicale à la procréation et l’adoption. Dès lors qu’on accepte l’adoption par une femme seule, est-il logique de refuser son souhait de pouvoir bénéficier de l’assistance médicale à la procréation ?

Pr Didier Houssin : J'aurais tendance à dire que l’on sort quelque peu du champ de la loi de bioéthique. Votre question relève d’une interrogation plus générale sur nos conceptions de la vie en société, interrogation d'une autre nature que celle purement liée aux progrès des techniques. Il convient de prendre prioritairement en considération l'intérêt de l'enfant à venir, de son éducation, de sa vie future. La science peut-elle nous apporter des réponses précises sur les enfants de personnes seules, les enfants de couples homosexuels ? Je ne suis pas sûr que nous disposions d’informations scientifiques très précises à cet égard. Il faut certainement interroger des personnes très au fait de la vie des enfants et de leur éducation, leur bien-être. Cela me paraît essentiel, mais, à nouveau, je doute que cela relève vraiment de la loi de bioéthique. En tout cas, je ne suis pas personnellement en mesure de vous apporter une réponse.

M. Jean-François Eliaou : Si vous le voulez bien, nous allons aborder les aspects d’organisation. Tout à l'heure, lorsque nous nous sommes salués, j’ai dit vous avoir rencontré lorsque vous étiez directeur général de l’Établissement français des greffes, et j’ai ajouté, en tant qu’immunologiste greffeur, le regretté Établissements français des greffes. Les choses sont dites. À ce titre, pourriez-vous nous donner votre avis et votre appréciation sur le périmètre actuel de l'Agence de la biomédecine et l'idée selon laquelle ce périmètre serait trop important ? Je ne mets pas du tout en cause le professionnalisme de l’Agence, je suis un lecteur assidu de ses rapports et ses recommandations. Mais la question peut légitimement être posée de savoir si une agence qui s'occupe de domaines qui sont extrêmement différents, extrêmement variés peut les prendre également en compte, même si des spécialistes ont chacun la responsabilité d’un de ces domaines. Ces domaines relèvent de processus de décisions extrêmement divers : la transplantation, la greffe, l'étude sur les cellules embryonnaires et l'embryon, les manipulations génétiques, l’assistance médicale à la procréation. On constate qu’il s’agit de questions de biomédecine, on crée donc une agence de biomédecine… Disant cela, je suis un peu iconoclaste, mais je souhaiterais connaître votre appréciation, d’abord en tant que participant à la création de l'Agence de la biomédecine, ensuite, en tant qu'ancien directeur général de la santé. Compte tenu de l'évolution des technologies et des approches, une telle question est légitime.

Pr Didier Houssin : Il s’agit d’une très importante question d'ingénierie administrative, mais qui, en même temps, intéresse le législateur puisque les structures de ce type sont créées par la loi.

Un court rappel historique permettra de situer la façon dont est né l'engagement de l'État en matière de régulation de ces activités. Au départ, elles étaient gérées par des associations de médecins. Au début des années 1990, le développement de ces activités, leur caractère très contraignant du point de vue temporel, les questions de répartition des greffons, un certain nombre de dérives ont conduit l’État à considérer qu’il lui fallait s’engager dans ce domaine. D'où la création de l'Établissement français des greffes en 1994. Il s’agissait pour l’État de répondre aux difficultés résultant de l’insuffisance du statut associatif lié au système de régulation d’alors France-Transplant.

M. Jean-François Eliaou La question s’est également posée pour France Greffe de moelle.

Pr Didier Houssin : Et également pour FIVNAT. Le statut associatif ayant atteint ses limites, en France, en général, l'État s'engage dans un tel contexte. Dans certains pays, comme en Allemagne, on aura tendance à considérer que l’impartialité ne sera garantie que par une instance privée. En France, il s’agira plutôt d’une instance publique. L’Établissement français des greffes s'est donc concentré sur les questions de prélèvement et de greffe. Lorsqu'on a pris conscience, dans le domaine de la procréation, qu’il s’était passé « des choses quelque peu étonnantes », comme le développement de l’ICSI sans contrôle, la réaction a donc été d’envisager la création d’une instance de même type pour encadrer l’assistance médicale à la procréation. Je me souviens avoir été interrogé sur la pertinence de marier le secteur des greffes et le secteur de la procréation. Pensant un tel processus inéluctable, je m’étais efforcé de présenter de bons arguments pour le défendre. J’en avais trouvé un certain nombre, j'avais même parlé de fertilisation croisée du secteur des greffes et du secteur de la procréation. Beaucoup de liens apparaissaient. D’abord un même cadre législatif, une même problématique du vivant, nombre de techniques, des domaines transversaux, comme l'information du public, comme la promotion, comme les questions de tolérance et de vigilance. Bref, tout un ensemble d’éléments transversaux peuvent apparaître dans le domaine des greffes et dans celui de la procréation. Je considère que l'Agence de biomédecine fonctionne très bien et qu'elle a réussi cette fusion entre le secteur des greffes et le secteur de la procréation, même s’il s’agissait de mondes un peu distincts : d'un côté, des biologistes de la reproduction, des généticiens, de l'autre, des greffeurs. Je le dis d'autant mieux que je n'ai pas été, en fait, à l'origine de la décision et qu'ensuite je n'ai pas été en charge de l’Agence, même si j’ai évidemment été attentif à son fonctionnement.

Lorsque j’assumais les responsabilités de directeur général de la santé, la question s’est évidemment posée de savoir s’il convenait de poursuivre sur cette lancée. Cette question se posait d’autant plus que le législateur lui-même nous y incitait, devant ce qu’il considérait comme un paysage des agences complexe, difficile à appréhender et justifiant des solutions de rapprochement et de rationalisation. Il y eut, par exemple, la création de l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), puis la création de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES) par le rapprochement de trois agences dans les domaines de la santé, de l’environnement et de l’alimentation : l’AFSSA précitée, l’Agence nationale du médicament vétérinaire (ANMV) et l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET). Plus récemment, est intervenue la création de Santé publique France, rapprochement de l'Institut de veille sanitaire (InVS), de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) et de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes).

La question s’était posée de l’opportunité du rapprochement de l'Agence de la biomédecine et de son interlocuteur, je dirais le plus naturel, qui était soit l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) soit l’Établissement français du sang (EFS). La réflexion à ce sujet a été la suivante : 1°/ Des arguments économiques peuvent être mis en avant, mais, s’agissant de petites structures, les économies seraient faibles. 2°/ La cohérence des métiers peut être avancée. Dans ce cas, le rapprochement avec l'EFS unirait des structures de tailles très inégales : l’EFS est un gros établissement, très opérationnel, avec des milliers d'employés. L'Agence de la biomédecine est une petite structure qui fait plutôt de la régulation et du suivi. La conclusion à laquelle nous étions arrivés tenait aux constats suivants : 1°/ L’Agence de la biomédecine serait « noyée » dans cet établissement ; 2°/ Il était important de disposer d’une instance médico-administrative qui soit porteuse de la loi de bioéthique, qu’elle en soit le vecteur dans beaucoup d'aspects. Avec l’Établissement français du sang, cette agence risquait de perdre cette visibilité opérationnelle et administrative de la loi de bioéthique.

La deuxième option envisageable tendait au rapprochement de l'AFSSAPS et de l’Agence de la biomédecine au nom de la sécurité sanitaire, parce qu’apparaissent également des points communs : tout ce qui a trait au produit biologique. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) incorpore toute la partie relative aux produits biologiques. Finalement, le drame qu’a traversé l’AFSSAPS n’a plus rendu opportun de poursuivre dans cette voie. L’Agence de la biomédecine est demeurée en l’état. Cette agence remplit bien son office et sans redondance. Mais il faut toujours demeurer attentif aux failles qui peuvent devenir sources de difficultés.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Récemment, la compétence en matière de biovigilance d’organes, tissus cellulaires et lait maternel à usage thérapeutique a été transférée de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé à l’Agence de la biomédecine.

Pr Didier Houssin : Si la loi de bioéthique fixait des orientations importantes dans le domaine des neurosciences, en matière d'intelligence artificielle, un nouveau secteur pourrait éventuellement s’ajouter aux compétences de l’Agence de la biomédecine.

M. Jean-François Eliaou : Selon vous, nous avons besoin « d'un bras armé » qui corresponde parfaitement au périmètre de la loi de bioéthique.

Pr Didier Houssin : Vous avez soulevé tout à l'heure la question de l'évaluation de l’application de la loi de bioéthique. Quelle est aujourd'hui la meilleure évaluation quantitative de la loi de bioéthique ? Il s’agit malgré tout de l'analyse conduite par l'Agence de la biomédecine. Grâce à ses rapports d'activité, le nombre des greffes est exactement connu, la part relative des greffes à partir de donneurs vivants, etc. Dans le domaine de la santé, les secteurs ne sont pas nombreux pour lesquels on dispose d’autant de données et pour lesquels on puisse corréler donneur-receveur de façon aussi précise. En tant qu’Office parlementaire d’évaluation, vous disposez avec l’Agence de la biomédecine d’un instrument d’évaluation de l’application de la loi de bioéthique extrêmement intéressant et important.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelles sont les évolutions scientifiques, technico-médicales qui pourraient soulever des interrogations éthiques justifiant une modification législative.

Pr Didier Houssin : Je ne suis pas assez au fait des développements en matière d'intelligence artificielle, de robotisation pour en mesurer précisément les impacts. Néanmoins, je subodore l’opportunité qu’il existerait à interroger des spécialistes de ce domaine. En revanche, par exemple dans le domaine des greffes ou de la reproduction, deux thèmes me paraissent devoir émerger, s’ils ne l’ont déjà fait.

Premièrement, l'impact de la technique de ciseaux génomiques et tout ce qu’elle va peut-être rendre possible. Nous connaissons le diagnostic préimplantatoire. Sera-t-on capable de véritablement corriger le génome, de modifier le génome d'un embryon ? Il y a là un impact important de cette technique, soit pour la recherche, soit pour le soin des malades, soit dans le domaine de la procréation. Il faut certainement être très attentif à cette question de l'utilisation des ciseaux génomiques, de la chirurgie du génome pour dire les choses simplement.

À la lecture de quelques revues scientifiques, pourrait possiblement réémerger la question des xenogreffes, la transplantation inter-espèces qui serait une solution au manque de greffons. Le domaine de la xenogreffe est un peu un « serpent de mer », il plonge, puis ressurgit. Avec les ciseaux génomiques, apparaît peut-être la possibilité de produire des porcs dépourvus de rétrovirus endogène, point qui a bloqué la xenogreffe. Si cette question ressurgit, comment notre société régirait-elle à l'idée de l'utilisation de greffons de porc, par exemple, ou de babouins ? Mais, en l'occurrence, il s’agirait du porc, avec toutes les implications possibles de ce genre d'interrogations.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il est possible de distinguer consommation et transplantation. Mais la question de la xenogreffe pourrait donc ressurgir.

M. Jean-François Eliaou : Notre attention a été attirée sur l’intérêt de distinguer, dans la loi, les études sur les cellules embryonnaires des études sur l’embryon. Si la loi exclut le travail sur l’embryon, les chercheurs revendiquent la possibilité de travailler à partir de lignées de cellules embryonnaires, les cellules différenciées de parties épithéliales adultes ne constituant pas des substituts stricto sensu. Qu’en pensez-vous ?

Vous avez également parlé de thérapeutique préimplantatoire chez l’embryon au moyen de ciseaux génomiques. Qu’en est-il pour vous ? Serait-ce rédhibitoire ou est-il envisageable d’accepter des opérations chirurgicales sur le génome en préimplantatoire ?

S’agissant de l’anonymat du don de gamètes, maintient-on le principe de l’anonymat ou peut-on envisager, pour un certain nombre de donneurs de gamètes, sur la base du volontariat, de lever l'anonymat avec comme justification le respect de l'enfant à naître et le droit de rechercher ses origines, et, d’un point de vue plus médical, la possibilité d’accéder à une connaissance quelque peu approfondie de son patrimoine génétique ? Par exemple, avoir une mère inconnue, en prenant le cas d’un don d'ovocytes, et s'apercevoir malheureusement trop tard d’une susceptibilité accrue au cancer du sein (BRCA 1 positif) à raison d’une donneuse de gamètes.

Pr Didier Houssin : Sur toutes ces questions, je crains de vous décevoir, parce qu’il s’agit d’aspects assez « pointus » de l'évolution des techniques.

Sur le premier point – distinguer la recherche sur l’embryon de la recherche sur les cellules embryonnaires – on perçoit bien la volonté d'essayer de contourner la difficulté ou l'obstacle. Il conviendrait d'interroger les chercheurs qui aujourd'hui travaillent sur ces questions pour pouvoir apprécier l’enjeu véritable. S’agit-il d’un véritable obstacle à l’avancée des connaissances et des perspectives thérapeutiques ou s’agit-il d’une position idéologique ? Sincèrement, je ne peux pas, personnellement, vous apporter une réponse. Il en va de même pour la question de l'utilisation des ciseaux génomiques en matière de thérapeutique préimplantatoire. C’est un sujet que je ne connais pas suffisamment bien. Sur l'anonymat donneur-receveur, il est intéressant de s'interroger sur les raisons pour lesquelles, nous avons été aussi soucieux, en France, de cette question. Cela vaut pour la greffe ou pour la procréation. Il s’agit d’une question qui peut véritablement être reconsidérée. D'abord, de nombreux pays n’ont pas du tout cette attention à la question de l'anonymat donneur-receveur. Selon moi, l'anonymat donneur-receveur a été très lié à l'hyper-valorisation de l'esprit du don en matière de greffons, comme de gamètes, comme une copie parfaite des choix faits en matière de fonctionnement du système de transfusion.

On perçoit bien la cohérence de cet esprit du don avec la notion de solidarité qui nous est chère : Liberté, égalité, fraternité. On perçoit bien ici toute une cohérence. En même temps, certains soulignent, pas forcément à tort, que la notion de don d'organes, par exemple, est un peu un habillage. Il s’agit en réalité d’un prélèvement qu'on a qualifié en don et, au total, cette invocation de l'esprit du don pour tout ce qui a trait à l'organisation du prélèvement est peut-être un peu abusive.

À mon sens, la question de l'anonymat donneur-receveur devrait être considérée d'une façon un peu plus générale : savoir s'il faut maintenir ce principe et quels en sont les avantages et les inconvénients et essayer de dresser une sorte de liste (liste des avantages, liste des inconvénients) et voir laquelle est la plus longue. Le choix ne serait plus alors fondé sur un présupposé – il s’agit d’un don – mais serait réellement appuyé sur l'analyse des avantages et des inconvénients de la notion d'anonymat donneur-receveur. Un article récent insistait sur le fait que, pour l'enfant, le plus important n’est pas véritablement de savoir qui est son père biologique, mais plutôt de savoir qu’il a été conçu de telle manière, dans tel contexte particulier. En ce domaine, il vous faut interroger les personnes qui s'occupent des enfants, y compris des adolescents, cette question commençant souvent à se poser, pour eux, à cet âge.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il serait envisageable d’organiser un sas entre le donneur et le receveur, permettant de conserver l’anonymat du donneur qui le souhaite, tout en offrant la possibilité d’accéder aux données génétiques.

Pr Didier Houssin : Des trois principes du consentement, de la gratuité et de l’anonymat donneur-receveur, ce dernier m’a toujours paru être le principe le plus faible, en tout cas, le plus susceptible d'être reconsidéré.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.

Audition de M. le docteur Hervé Chneiweiss, directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique, Président du comité d’éthique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale – Mercredi 7 février 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Neurologue et neurobiologiste, vous êtes directeur de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS). Vous dirigez le laboratoire de plasticité gliale et tumeurs cérébrales au centre de psychiatrie et de neurosciences (Inserm-Université Paris Descartes-Hôpital Sainte-Anne). Depuis 2013, vous présidez le comité d’éthique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), auquel vous appartenez depuis 2003. Vous avez été membre du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé de 2013 à 2017.

Votre expérience de médecin et de chercheur, ainsi que votre participation à plusieurs instances éthiques, donnent un grand prix à l’appréciation que vous portez sur le dispositif français de bioéthique.

Les principes généraux du dispositif français de bioéthique ont été fixés en 1994 sur la base d’une réflexion engagée par le Comité consultatif national d’éthique au début des années 1980. Alors que commence le parcours devant aboutir à une troisième révision de la loi relative à la bioéthique, il est légitime de s’interroger sur la pertinence du compromis sur lequel elle se fonde, compromis réalisé entre les exigences de la sauvegarde de la dignité humaine, de la liberté – liberté individuelle, mais aussi liberté de la recherche – en tenant compte de l’état des connaissances scientifiques.

Que convient-il de maintenir dans notre dispositif bioéthique ? Que faut-il se résoudre à revoir et pour quelles raisons ? Des raisons tenant aux avancées des connaissances ? Si oui, lesquelles ? Des raisons tenant au changement de représentations individuelles et collectives ou aux modes de vie ?

Dr Hervé Chneiweiss : Madame la sénatrice, Monsieur le député, je vous remercie de cette invitation à laquelle je réponds avec beaucoup d’honneur et de plaisir. Je ferai une petite rectification : depuis 2014, j’ai changé d'université. J’appartiens désormais à ce qui s’appelle, depuis quelques jours, Sorbonne-Université, où je dirige le département de neurosciences, c’est-à-dire le laboratoire Neuroscience Paris-Seine qui est le regroupement de tous les laboratoires de neurosciences de ce qui était l’université Pierre-et-Marie-Curie, il y a encore quelques semaines, et qui est maintenant la faculté des sciences et ingénierie de l’université Sorbonne-Université.

Vous avez posé une vaste question et j’essayerais d'y répondre, d’abord, en écoutant votre questionnement et, surtout, à partir du point de vue du médecin et du chercheur que je suis, et en laissant de côté, pour l’instant, si vous le voulez bien, les questions dites « sociétales ».

Comme vous l’avez rappelé, j’ai déjà eu à m’occuper des lois de bioéthique. D’abord, au cabinet du ministre de la recherche Roger-Gérard Schwartzenberg, entre 2000 et 2002, où j’ai été en charge, à l’époque, pour la partie recherche, de la révision des lois de bioéthique qui aurait dû intervenir en 1999, mais s’est réalisée, pour une première étape, en 2002, puis, pour une deuxième étape, en 2004. J’ai appartenu au conseil scientifique de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et techniques et, à ce titre, j'ai effectivement eu le privilège de participer avec Alain Claeys, puis avec Alain Claeys et Jean-Sébastien Vialatte, à différents travaux de préparation des révisions ultérieures.

Beaucoup de choses ont avancé, sur le plan scientifique. Beaucoup d’aspects qui paraissaient impossibles sont devenus possibles et, effectivement, questionnent non pas les principes fondamentaux – je crois que les principes fondamentaux restent les mêmes, restent inscrits de façon quasi constitutionnelle : la dignité humaine, l’indisponibilité du corps sur lequel vous aurez à beaucoup réfléchir, mais qui me paraît un principe intangible. Vous l’avez rappelé, la liberté de la recherche, la liberté de la recherche pour quelqu’un qui est, comme vous, Monsieur le député, médecin et chercheur, c’est aussi la liberté de pouvoir apporter aux patients une aide dont ils ont besoin, c’est-à-dire des traitements, c’est-à-dire des solutions.

Bien sûr, tout commence avec le début de la vie. Michel Foucault, dans l’un de ses cours au Collège de France, rappelait que l’une des grandes caractéristiques de la modernité, tenait au basculement entre l’ancien pouvoir du suzerain de faire mourir ou de laisser vivre à un nouveau pouvoir qui est celui de faire vivre ou de laisser mourir.

Vous aurez sûrement à discuter aussi des questions de la fin de vie.

Commençons par les questions du faire vivre. Il va de soi qu’en des temps maintenant presque anciens, lorsqu’on n’était pas capable de cultiver ou d’observer des embryons in vitro plus de trois ou quatre jours, il était simple d’interdire tout ce qui prétendait aller au-delà de cette limite. C’est une pratique qui n’est pas rare, dans différentes instances, lorsqu’on ne sait pas faire, on interdit en se disant qu’on verra bien le jour où…

Les choses ont beaucoup évolué ces dernières années, avec des travaux en embryologie qui se sont déroulés en Grande-Bretagne ou aux États-Unis. Ils ne se sont évidemment pas déroulés en France, parce qu’ici les chercheurs y étaient limités en moyens financiers et largement bridés par les autorisations de recherche qui sont extrêmement difficiles à obtenir. Ces travaux ont porté sur différents aspects. Par exemple, ils ont montré la capacité de cultiver in vitro des embryons jusqu’à treize jours après leur fécondation, c’est-à-dire au-delà de la limite, actuellement tacite, de sept jours, qui correspond à l’implantation naturelle de l’embryon, quand il est fécondé de façon naturelle et par les voies naturelles. En général, les centres de fécondation in vitro implantent l’embryon à quatre ou cinq jours dans l’utérus de la future mère.

Quant aux possibilités d’intervention sur l’embryon, aux termes des premières lois de 1994, il n’était même pas réellement possible de faire le diagnostic pré-implantatoire. Il a fallu attendre 1998 pour que les décrets paraissent et qu’il soit enfin possible, dans les cas d’une maladie d’une particulière gravité, de pratiquer ce diagnostic pré-implantatoire.

Des travaux de recherche récents, mais qui semblent de plus en plus convergents et convaincants, montrent que la possibilité de diagnostiquer, sur des embryons in vitro, les anomalies du nombre de chromosomes, ce que nous appelons dans notre langage les aneuploïdies, permettrait de mieux distinguer les embryons viables, qui se développeront donc dans le ventre de la mère, et les embryons qui ont peu de chance de se développer. Or la loi n’autorise pas actuellement ce diagnostic qui est appelé diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (DPI-A). De même, la loi actuelle interdit le dépistage de la trisomie 21 lors de tests de l'embryon in vitro alors que ces tests seront faits chez la mère, quelques jours ou semaines plus tard, et pourront conduire à une interruption médicale de grossesse, si elle le souhaite. Des connaissances scientifiques, qui sont nouvelles et récentes – capacité de cultiver des embryons de façon prolongée, nouvelles capacités de disposer de biomarqueurs de viabilité, peut-être d’implantabilité si on étudie les caractéristiques d’implantation sur des matrices artificielles ou des caractéristiques de développement possible, en tout cas de meilleur développement possible – pourraient grandement améliorer nos connaissances sur l’embryon humain, en termes de recherche fondamentale, mais surtout la performance de la procréation médicalement assistée. Ces performances restent aujourd’hui modestes, puisqu’un cycle de tentatives produit 20 % de succès et que 40% environ des couples, après de multiples tentatives, aujourd’hui limitées à quatre, ne pourront pas procréer, malgré un parcours de deux ou trois ans particulièrement éprouvant.

À mon sens, nos lois méritent un réexamen. Aujourd'hui, la recherche sur l’embryon, fait l'objet de deux lois distinctes : l’une, sur la recherche sur l’embryon, elle-même, qui est la loi de 2013, laquelle a donc été promulguée après la révision de 2011, autorise la recherche sur l’embryon, sous contrôle total d’un protocole de recherche, approuvé par le conseil d’orientation de l'Agence de la biomédecine. Mais toutes les recherches de ce type doivent conduire à la destruction de l’embryon, à la fin de la recherche.

Une deuxième disposition, promulguée au début de l’année 2016, dans la loi de modernisation de notre système de santé, porte sur la recherche en matière de procréation médicalement assistée. Sont visées les techniques, y compris de fécondation in vitro, au titre des recherches biomédicales, c’est-à-dire sous l’égide de l’Agence nationale de la santé et du médicament (ANSM), mais cette dernière, puisqu’il s’agit d’embryons, considère ces recherches comme relevant de l’Agence de la biomédecine.

Il existe donc une « zone grise » : les recherches sur l’embryon au bénéfice de l’embryon – le développement de l’embryon, l’amélioration des techniques d’assistance médicale à la procréation – étant « prises entre deux feux », entre la loi de 2013 et la loi de 2016, entre les deux agences ne sachant pas très bien comment se positionner l’une par rapport à l’autre. Cela mériterait certainement un réexamen et une simplification, de façon à clairement déterminer les responsabilités de chacun. Il en va de l’intérêt de la recherche fondamentale, comme vous pouvez le constater aujourd’hui, comme nous l’avons constaté au comité d’éthique de l’INSERM, en auditionnant les quelques équipes de recherche qui travaillent sur l’embryon, qui sont excellentes mais peu nombreuses en France. Nous comptons moins d’équipes en France qu'en Belgique, malgré la différence de taille entre les deux pays.

En France, il s’agit non seulement de recherches très difficiles, insuffisamment financées mais aussi sous le feu d’une attaque juridique, par certaines fondations, qui systématiquement mettent en cause à tous les niveaux, depuis le tribunal administratif jusqu’au Conseil d'État, les décisions prises par l’Agence de la biomédecine autorisant des recherches, recherches qui sont pourtant permises par la loi de 2013. Il y a donc matière à un réexamen pour simplifier et sécuriser.

Il n’existe aucun doute sur la qualité et l’importance des recherches qui sont menées, mais des chercheurs qui sont réellement de très haut niveau sont entravés car sous « un feu critique constant ». Il s’agit d’équipes qui publient dans Nature, dans Science, donc que nous devrions soutenir pour la qualité de leurs travaux. En conséquence, nous sommes obligés aujourd’hui, par exemple pour cette question de dépistage des aneuploïdies, de nous fier aux travaux faits à l’étranger – en Italie, en Grande-Bretagne, en Belgique – c’est-à-dire sans savoir, dans nos conditions de pratique, si réellement, ce qui est publié peut-être reproduit, sécurisé, confirmé ou non en France.

J’en profite pour rappeler que la loi de 2011 avait ouvert la possibilité, pour l’Agence de la biomédecine, à travers un rapport annuel, de proposer au Parlement des évolutions. Dans certains cas, les lois de bioéthique, par exemple pour les dons d'organes entre donneurs vivants, ouvraient une possibilité d’expérimentation. De même, les transplantations d’organes dans le cadre de ce qu’on appelle « Maastricht III », c’est-à-dire à partir de donneurs décédés après arrêt circulatoire par arrêt des thérapeutiques actives, ont d’abord été pratiquées dans le contexte d’une expérimentation, suivie d’une évaluation, avant validation. J’en appelle donc à une meilleure dynamique de la loi pour mieux accompagner les avancées scientifiques.

La dynamique de la recherche française et la dynamique de la médecine française dans des domaines d’excellence gagneraient beaucoup à voir reconnue une possibilité d’expérimentation, pendant deux ou trois ans, pour voir si réellement, par exemple, ce diagnostic des aneuploïdies permet une amélioration des taux de naissances, non pas des taux de grossesse, mais réellement des taux de naissance. Après cette période expérimentale, en cas de succès, on validerait, et, en cas d’échec, on reviendrait au statu quo ante. En tout cas, cela permettrait de ne pas entièrement nous fier à ce que nous tenons des publications extérieures. J’ajouterai que ne pas permettre la recherche, c’est aussi perdre l’expertise, parce qu’un certain nombre de chercheurs vont trouver des postes à l’étranger. L’un de nos plus tristes exemples de ces brillants chercheurs qui vont faire leur découverte à l’étranger, parce qu’ils ne trouvent pas les conditions matérielles et morales de le faire en France, c’est l’exemple d’Emmanuelle Charpentier dont nous serons très, très fiers quand elle recevra le prix Nobel pour CRISPR Cas 9, mais qui est partie à Vienne, puis au Danemark et maintenant en Allemagne afin de mener des recherches qui ne lui étaient pas réellement ouvertes en France.

Sur l’embryon, la question essentielle aujourd'hui est celle de la recherche fondamentale, par exemple, les techniques de modifications ciblées du génome qui posent un certain nombre de questions. Vous trouverez sur le site de l’INSERM des notes de son comité d’éthique, très argumentées, très circonstanciées sur la recherche sur l’embryon, sur la recherche sur les modifications ciblées du génome, sur notre implication dans le plan Médecine Génomique 2025. Je n’aurai pas le temps de vous dresser ici le panorama de travaux, qui ne m’appartiennent pas en propre, qui sont ceux d’un comité de seize personnes garantissant toute l’expertise de l’INSERM.

Si un jour, je dis bien si un jour, ces techniques de modifications ciblées du génome devaient être appliquées, des maladies d’une particulière gravité chez l’embryon, si un jour ces techniques étaient praticables et nous n’en sommes pas à la veille malheureusement, pour quelles raisons se l’interdire ? On peut légitimement se poser la question de savoir si ce serait une atteinte à la dignité humaine que d’éradiquer la maladie de Huntington ou d’éliminer la mucoviscidose ou la cinquantaine de maladies rares qui, aujourd’hui, font l’objet du diagnostic préimplantatoire. Bien sûr, il faut se prémunir de tout ce qui pourrait être une dérive cosmétique, voire d’augmentation de l’humain, de sélection des yeux bleus ou de la taille, ce qui serait tout à fait inadmissible et tout à fait ridicule.

Pour un jour avoir le choix, il faut aussi posséder les experts dans nos laboratoires et une recherche de haut niveau qui puisse s’y développer.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Des travaux de l’IFOP montrent qu’à vrai dire, la population va dans votre sens. Le regard et le jugement de la population sur la modification génétique des embryons humains, dans différentes situations, montrent qu’elle y est favorable, sauf pour des raisons aussi futiles que l’obésité ou la couleur des yeux.

Dr Hervé Chneiweiss : Les gens sont sensés. Nous pouvons acquérir de nouvelles connaissances, mais où nous mènent-elles ? Il faut que nos travaux fassent sens, et c’est tout l’enjeu de l’éthique et des lois de bioéthique. Dans les cas de CRISPR Cas 9, qui aurait dit que l’étude du mécanisme de défense des bactéries contre les virus nous mènerait à une révolution technologique, qui va bouleverser l’environnement, l’agriculture et nos manières de soigner dans les années qui viennent ? Je pense que le domaine de l’immunothérapie des cancers va rapidement bénéficier des premiers essais menés grâce aux modifications ciblées du génome utilisant ces techniques, en particulier CRISPR Cas 9.

La question qu’il faut toujours se poser est celle du but poursuivi. Hannah Arendt suggérait de toujours revenir au sens de notre modernité ou au sens de l’utilisation de nos outils techniques.

Une telle considération nous conduit à la question des avancées dans le domaine de la génomique. Le Plan Médecine Génomique 2025 devrait permettre de faire bénéficier le plus grand nombre des avancées de la génomique. Mais il faut y parvenir dans des conditions où les données qui vont être observées, non seulement bénéficient aux patients, mais ne remettent pas en cause le droit à la vie privée ou le droit des personnes de choisir de savoir ou de ne pas savoir. Le comité d’éthique de l'INSERM a travaillé sur les données non sollicitées (parfois appelées données secondaires ou incidentales). Plusieurs milliers de génomes sont séquencés chaque année, dans les centres anti-cancer – et pour ne prendre que les deux grands ensembles parisiens que sont Curie et Gustave Roussy, environ 7 000 séquences y sont faites chaque année de l’exome, c'est-à-dire de l’ensemble des gènes. Cela ira en s’accélérant grâce aux séquenceurs encore plus performants, avec les technologies « nano-pore » qui commencent à être matures.

Les connaissances qu’on peut acquérir, sont importantes, non seulement sur les modifications de certains gènes, à l’origine de certaines maladies, mais aussi sur d’autres variants qui ne sont pas des mutations, qui sont des variations naturelles de certains gènes et qui peuvent agir comme des modificateurs du gène qui, lui, entraîne la maladie, et qui dans certains cas accélèrent ou aggravent la maladie, mais qui, dans d'autres cas, peuvent même aboutir à une protection. Nous avons quelques cas célèbres. Par exemple, un grand chercheur en génétique, l’un des pionniers de la génétique à grande échelle, qui s’appelle Leroy Hood, a voulu découvrir le secret des super-centenaires, qui vivent jusqu’à 110 ans. Il a donc comparé des génomes de super-centenaires avec des génomes de centenaires, dont une dame âgée de 109 ans, et il lui trouve la mutation du gène qui donne des troubles du rythme, qu’on appelle le QT long. Si cette personne avait eu le même diagnostic à vingt ou trente ans, on lui aurait implanté un pacemaker, parce qu’elle était en très fort risque d’arrêt cardiaque dans l’instant. Ceci montre que les gènes modificateurs ont un rôle essentiel.

Ces séquençages, et le Big Data, et l’intelligence artificielle qui vont les accompagner, nous apporteront énormément d’informations permettant de mieux soigner. Mais nous allons aussi disposer de beaucoup d’informations non sollicitées, source d’importants questionnements. Doit-on en informer la personne ? Les Américains ont commencé à faire des listes de certaines modifications qui doivent conduire à une information automatique des personnes. Mais la personne doit-elle être ou non sollicitée ? Doit-on donner le choix de savoir ou ne pas savoir ? Dans le premier cas, faut-il informer directement la personne, mais est-elle en capacité de comprendre ce qu’est le génome ? Ou faut-il passer par l’intermédiaire du médecin ou d’une autre personne ?

Aujourd'hui, tout un ensemble de questionnements impose de repenser le consentement éclairé, le choix individuel par rapport au bénéfice pour la collectivité, et qui peuvent nous conduire à réexaminer, dans quelles conditions de sécurisation nous menons nos travaux, ou en tout cas de bonne information des personnes – au-delà de l’autorisation de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL), de la sécurisation, de l’anonymisation, de la sécurité des serveurs, etc. – de telle sorte que ces travaux puissent bénéficier au plus grand nombre, tout en protégeant la vie privée et le libre choix individuel.

Même si la loi de bioéthique l’interdit déjà, et je pense qu’il faudra maintenir cette interdiction, on imagine bien ce que les assureurs privés ou certaines sociétés privées pourraient faire de cette connaissance du génome. Aujourd’hui, quand vous contractez un emprunt, par exemple pour l’achat d’un bien immobilier, on vous pose un certain nombre de questions qui, d’une certaine façon, permettent de connaître votre risque génétique. On ne vous demande pas si vous avez une mutation BRCA 1, mais on vous demande si l’un de vos parents ou l’un de vos frères et sœurs a développé un cancer. Demain grâce au Big Data, ce sont des sociétés privées du type Google ou Amazon ou Apple qui, en collectionnant les informations sur votre smartphone – combien de pas vous faites, dans quel magasin vous vous rendez, comment vous mangez – obtiendront un certain nombre d’informations qui peuvent être utiles pour vous et pour vous dire : « vous feriez mieux de faire un peu plus de sport, de manger un peu moins sucré », ou qui mettent en cause la vie privée et la liberté individuelle. Quelle est notre capacité d’agir, quelle est la bonne part du développement à promouvoir en ce qui concerne ces données massives et quelle protection garantir aux individus ? Tout ce questionnement va apparaître dans les lois de bioéthique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Permettez-moi de vous citer : « Notre Constitution et la Charte de droits fondamentaux à l’échelle de l’Europe consacrent les principes généraux de dignité, de liberté, d’égalité, de solidarité et de citoyenneté, de justice, d’intégrité et d’inviolabilité de la personne, en mettant l’accent sur le consentement éclairé et la protection des données à caractère personnel ». C'est une bonne base.

Dr Hervé Chneiweiss : C’est essentiel. Si l’on considère l’évolution des lois de bioéthique successives, la première préoccupation a porté sur la justice à l’échelle de la société, puis, avec la Charte d’Helsinki, on est revenu à la justice à l’échelle de l’individu, également avec le rapport Belmont et la naissance des comités d’éthique. Aujourd’hui, nous avons trouvé de nouveaux compromis entre l’intérêt de la société, par exemple, le coût des dépenses de santé, l’allocation des ressources qui sont des ressources rares et la liberté de l’individu. Il convient désormais de chercher comment, d’une certaine façon, protéger l’individu contre une fausse liberté, qui serait cette apparence de liberté que propose le GAFAM en vous disant : « cliquer ici et vous aurez droit à tout ce que vous voulez, gratuitement ». En fait, cette gratuité se paye autrement.

Avec la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM), nous disposons d’une structuration particulière : la plus grande base de données de santé, le principe de solidarité dans la prise en charge des maladies, laquelle peut être une prise en charge par anticipation, par prévention. Il faut en tirer parti au bénéfice de notre population, en essayant de trouver probablement un nouveau modèle, qui ne soit pas le seul modèle commercial de ces grands groupes privés, mais qui soit un modèle à la française, conjuguant l’intérêt collectif – c’est-à-dire qui utilise ces grandes bases de données, utilise l’intelligence artificielle et le Big Data – mais protège l’individu à la fois dans sa vie privée, mais aussi dans ses choix de vie, dans sa capacité de comprendre, par exemple ces différentes variations génétiques, dans sa capacité de choisir s’il veut savoir ou ne pas savoir. Des individus souhaitent tout savoir parce que cela leur permet de mieux se préparer. Mais que signifie savoir, aujourd'hui, vingt-cinq ans à l'avance, qu’un processus de développement de la maladie d'Alzheimer a commencé ? Alors qu’il n'existe pas encore de traitement, on a la capacité de dire, avec une probabilité de vérité de 95 %, que la maladie est déjà là, grâce à de nouveaux biomarqueurs qui conjuguent à la fois des biomarqueurs biologiques et des biomarqueurs d’imagerie cérébrale. Inversement, n’est-il pas du devoir de la société de dépister les personnes à risque, de mettre en place des solutions pour retarder la maladie : pratiquer plus de sport, augmenter le quotient cognitif, prévenir le diabète et l’hypertension qui sont des facteurs aggravants du développement de la maladie ? N'est-ce pas au bénéfice, cette fois-ci encore de la personne, qu’une médecine d’anticipation pourrait se mettre en place ? Il faut mettre en balance la liberté individuelle et la capacité de mettre en évidence des populations à risque et de permettre d’améliorer, sur le long cours, cette liberté individuelle : liberté individuelle immédiate versus plus grande liberté sur la longue durée.

M. Jean-François Eliaou : Je souhaiterais que nous revenions à la question de la recherche sur l’embryon. Vous avez dit que cette recherche est encadrée par trois lois : 2011, 2013 et 2016.

Dr Hervé Chneiweiss : La loi de 2011 est la loi de bioéthique. Elle interdisait la recherche sur l’embryon, sauf dérogation. La loi de 2013 a autorisé la recherche sur l’embryon sous condition d’avoir obtenu l’accord de l’Agence de la biomédecine sur un protocole de recherche. La loi de 2016 de modernisation de notre système de santé a autorisé les recherches biomédicales sur les gamètes destinés à constituer un embryon ou sur un embryon in vitro avant ou après son transfert à des fins de gestation.

M. Jean-François Eliaou : Quelle est actuellement, du point de vue législatif, la revendication des chercheurs, en ce qui concerne à la fois la recherche sur l’embryon à visée thérapeutique et la recherche plus fondamentale sur le développement – embryogénèse, cancer éventuellement, immaturité cellulaire. Ces deux recherches portent sur l’embryon, mais suivant des visées qui ne sont pas du tout les mêmes, en termes de temporalité. Dans un cas, pour rendre la médecine efficace ou potentiellement efficace, y compris d’ailleurs pour améliorer les techniques ou les performances de l’assistance médicale à la procréation, dans l’autre cas, pour des motifs de recherche plus fondamentale. Dans cette dernière hypothèse, considérez-vous que la recherche française se contenterait de travailler sur des lignées embryonnaires stabilisées, qui sont disponibles dans un certain nombre de laboratoires, ou bien faut-il aller au-delà, et travailler sur l’embryon constitué ?

Ces questions, sans être scientifiquement complexes, sont importantes et notre attention a été attirée sur l’imprécision de la loi de bioéthique.

Dr Hervé Chneiweiss : En ce qui concerne la recherche à visée thérapeutique, il est proprement incroyable, quarante ans après la naissance de Louise Brown, que les spécialistes de la biologie de la reproduction, comme les chercheurs, ne connaissent pas encore les marqueurs de la viabilité ou du développement embryonnaire. L’an dernier, nous avons organisé une journée « Recherche et santé ». Nos collègues britanniques, nos collègues belges, hollandais ont présenté leurs travaux. Des recherches sont conduites sur le métabolisme de l’embryon précoce : on peut recueillir le milieu, l’analyser par spectroscopie de masse, recueillir le milieu interne : à partir du quatrième jour une cavité se forme, le blastocèle, elle peut être prélevée pour analyse – analyse du nombre de chromosomes, analyse de l’aneuploïdie ou de la normoploïdie. Ces recherches visent à comprendre, à disposer des biomarqueurs de la viabilité de l’embryon et, si l’on cultive des embryons au-delà du septième jour, à comprendre ce qui permet ou ne permet pas l’implantation dans la muqueuse utérine.

Tous ces travaux ne sont pas autorisés actuellement en France, parce qu’ils sont considérés comme interventionnels. Ils ressortent donc à la recherche biomédicale, qui relève de l’Agence nationale de la sécurité du médicament (ANSM), qui n’a pas de compétence d’autorisation ou ne se sent pas autorisée à statuer sur l’embryon.

M. Jean-François Eliaou : Est-ce d’ordre législatif ou réglementaire ?

Dr Hervé Chneiweiss : Il faudrait interroger les responsables.

M. Jean-François Eliaou : Quel est le ressenti des chercheurs ?

Dr Hervé Chneiweiss : Leur ressenti est qu’on ne s’en sort pas avec les dossiers administratifs. Ils envoient un dossier à l’Agence de la biomédecine, qui leur répond que cela ne relève pas de sa compétence. Ils envoient un dossier à l’ANSM qui ne leur répond pas. C’est un cercle vicieux : pour obtenir des crédits de l’Agence nationale de la recherche, ils doivent disposer des autorisations préalables. N’ayant pas les autorisations préalables, ils ne peuvent obtenir les crédits. N’ayant pas de crédits, ils n’ont pas de résultats préliminaires pour argumenter des demandes d’autorisation. Ils regardent leurs collègues étrangers travailler, ils collaborent avec eux, vont parfois à l’étranger pour travailler sur telle ou telle technique. En tout cas, aujourd’hui, ils regardent passer les publications.

M. Jean-François Eliaou : Je m’adresse au responsable de l’éthique de l’INSERM. Quel risque de dérive éthique pourrait-on craindre de ce type de recherche, interdite en France ?

Dr Hervé Chneiweiss : Pour aller droit au but, notre première constatation est qu’il ne semble pas possible de continuer à ne pas chercher à améliorer l’efficacité de nos techniques. Continuer à faire souffrir des couples, qui finissent sans enfant, peut-être écarter des embryons qui seraient viables – puisque tout se fait à l’évaluation sous le microscope par le biologiste – et donc également écarter des embryons viables et implanter des embryons non viables à cause du manque de marqueurs fiables, tout cela nous paraît scientifiquement et éthiquement infondé. Il ne peut pas exister d’éthique sans une bonne science. Si l’on ne possède pas la bonne science, on ne peut pas avoir un raisonnement éthique.

Quant à la question de l’atteinte potentielle à un futur être humain, il faut considérer, dans un tel cas, qu’on se situe dans le parcours de l’assistance médicale à la procréation : l’embryon n'est pas détruit à la fin de la recherche. Il va de soi que les professionnels, chercheurs, médecins ou biologistes de la procréation médicalement assistée ne veulent en rien altérer la viabilité de l’embryon. Après vingt ans de pratique du diagnostic préimplantatoire, on sait aujourd’hui que retirer une ou deux cellules pour faire l’analyse chromosomique, l’analyse de mutation de certains gènes, n’altère en rien le développement futur de l'embryon. Des études multiples montrent que le développement se poursuit, les compensations se font. Il n’y a pas d’altération.

Ensuite, s’agissant de l’information du couple, il va de soi que le consentement du couple est essentiel : Que fait-on ? Que va-t-on faire ? Quel type de recherche ? Les conditions éthiques sont respectées et les couples sont les premiers à nous interroger. Certains chercheurs nous consultent avant tout début de recherches. Je dirais que, d’une façon générale, il est paradoxal d’être aujourd'hui contraint de détruire des embryons, plutôt que d’essayer de les faire vivre.

M. Jean-François Eliaou : Tant au Sénat qu'à l’Assemblée nationale, nos collègues parlementaires débattent, s’informent, comme il est normal de le faire. Sans entrer dans un grand détail technique, il n’est pas besoin d’être un scientifique chevronné pour comprendre qu’il s’agit, dans ce cadre très précis, de travaux sur l’embryon en vue de l’amélioration de l’assistance médicale à la procréation. Quelles en sont les modalités pratiques ? Il faut des modèles in vitro pour pouvoir développer les marqueurs et être sûr de leur fiabilité, sachant qu’on nous opposera le fait qu’il n’est pas question de classer les embryons en fonction de leurs anomalies biologiques ou de leurs anomalies chromosomiques, de les implanter au hasard et puis de considérer le résultat : absence d’implantation ou implantation, grossesse et naissance. Il faut donc des modèles in vitro de simulation. Ces modèles in vitro existent-ils ? Ou bien est-ce que l’on fait « du double aveugle », comme dans un certain nombre de recherches biomédicales. On implante, on sait ce qu’on implante, on sait qu'il y a des embryons qui ont des anomalies, comme on en a implanté jusqu’à présent, et des embryons qui n’ont pas d’anomalies. On regarde le résultat. Il ne faut pas être diplômé de Harvard pour poser cette question, qui tombe sous le sens.

Dr Hervé Chneiweiss : Si l’on prend l’exemple des diagnostics des anomalies chromosomiques, le diagnostic préimplantatoire des aneuploïdies
(DPI-A) est interdit aujourd’hui. Seul le DPI est autorisé. Il faut qu’il y ait déjà eu une naissance avec une maladie génétique, dans la même famille, pour qu’on autorise la recherche de cette maladie dans un nouvel embryon.

Si l’on considère le cas des pays où est pratiqué le DPI-A, et les résultats en termes d’amélioration, du taux de grossesse, d’après des études étrangères, on pourrait imaginer un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) dans lequel, après information des familles, seraient tirés au sort un nombre équivalent de couples avec ou sans DPI-A et après deux ou trois ans, les résultats montreront s’il existe une différence ou non. Il faut un programme national, parce qu’il ne faut pas seulement impliquer un centre ou deux. Il convient d’impliquer dix ou quinze centres avec randomisation. Dans un cas, on appliquerait le protocole habituel, sans recherche d’anomalies chromosomiques, dans l’autre cas, on rechercherait des anomalies chromosomiques pour implanter les seuls embryons ne présentant pas ces anomalies.

Sur le plan éthique, il ne s’agit pas d’une discrimination ou d’une stigmatisation. Il m’est d'ailleurs toujours impossible à comprendre en quoi faire naître un enfant en bonne santé serait stigmatiser des enfants, malheureusement nés avec des problèmes médicaux. Le fait de chercher à éviter de faire naître un enfant avec une trisomie 21 n’est pas stigmatiser un enfant déjà né avec une trisomie 21. C’est important de le dire. Vous le rencontrerez également dans le domaine « sociétal » avec la question des droits de l’enfant. Ces droits sont mis en avant par les personnes qui promeuvent la grossesse pour autrui et qui, ayant fait réaliser une grossesse par autrui à l’étranger, souhaitent la faire approuver en France en se prévalant des droits de l’enfant qui doivent être reconnus. Il y a l’enfant, qu’il faut protéger, avec les droits de cet enfant. Et il y a le comportement du couple, c’est-à-dire un couple qui s’est rendu coupable d’une infraction. On ne peut pas se prévaloir du droit de l’enfant pour se justifier d’avoir commis soi-même un acte illicite. Il convient de distinguer, d’une part, le fait de chercher à faire naître des enfants en bonne santé, sans aucun a priori sur ce que signifient d’ailleurs les termes « bonne santé » – ils seront en bonne santé au regard d’une anomalie chromosomique, mais cela ne voudra pas dire qu’ils seront indemnes de diabète ou d’hypertension ou un jour d’un cancer, lesquels tiennent essentiellement à des facteurs d’environnement, plutôt qu’à des facteurs de seule susceptibilité génétique – et, d’autre part, stigmatiser des personnes existantes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il importe de penser aux droits de l’enfant, parce qu’il existe tout de même des conséquences psychologiques à la gestation pour autrui.

Dr Hervé Chneiweiss : L'INSERM n’a pas présenté d’avis sur ces questions, qui ne sont pas des questions de recherche. Réaliser une gestation pour autrui ne nécessite pas de recherche biomédicale.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cela peut faire partie de la réflexion.

Dr Hervé Chneiweiss : En ce qui concerne les sujets transversaux, la préservation des ovocytes en constitue un. Une question claire est celle de la frontière, à 35 ans, au-delà de laquelle diminue la fertilité de la femme, et au-delà de laquelle l’assistance médicale à la procréation devient de plus en plus difficile. Plus on avance en âge : 37 ans, 39 ans, moins le succès est grand et à partir de 40 ans, dans moins d’un pour cent des cas. En termes de médecine d’anticipation, il conviendrait d’offrir aux femmes un bilan de fertilité, un bilan ovarien quand elles approchent de 35 ans. En tout cas, leur en laisser le choix, de façon à ce qu’elles puissent éventuellement envisager une préservation ovocytaire, en tant que préservation de la fertilité, c’est-à-dire à titre médical. De ce point de vue, des améliorations des techniques de vitrification sont encore nécessaires. Il ne suffit pas de permettre de prélever les ovocytes, de les vitrifier et de les décongeler pour obtenir des fécondations de bonne qualité. Des travaux sont encore nécessaires dans ce domaine. On se situe ici à la limite entre le sociétal et le médico-scientifique, ce qui n’est clairement pas du tout le cas dans la gestation pour autrui.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : S’agissant de la conservation des ovocytes, dans le cas d’une donneuse d’ovocytes, quel serait l’âge limite auquel il faudrait lui permettre de récupérer et d’utiliser ses propres ovocytes ?

Dr Hervé Chneiweiss : La durée maximale de conservation des ovocytes est aujourd’hui de cinq ans. Les travaux actuels sur la qualité de la vitrification, de la conservation montrent qu’il devient très aléatoire de proposer des décongélations au-delà de ces cinq ans. La réglementation actuelle autorise une femme qui fait un don d’ovocytes à conserver la moitié d’entre eux. Il semble qu’avec des ovocytes « jeunes », donc prélevés avant 35 ans, la femme puisse porter une grossesse même tardivement. Mais il s’agira d’une grossesse avec les risques plus élevés liés à une grossesse tardive provoquant même des remaniements physiologiques : hypertension, risque plus élevé d’éclampsie, troubles de la grossesse. Selon nos collègues belges, jusqu'à 50 ans, il serait envisageable d’obtenir une grossesse en utilisant les ovocytes prélevés avant 35 ans, l’âge de l'ovocyte ne correspondant plus à l’âge physiologique de la mère.

M. Jean François Eliaou : Je voudrais revenir encore une fois sur la recherche sur l'embryon, puisque nous n’en avons évoqué qu’un aspect. L’autre aspect, qui demeure interdit en France, concerne la recherche sur l’embryon à visée fondamentale, avec éventuellement destruction de l’embryon, dont les capacités d’implantation ne sont pas la finalité. Qu’en est-il et quelle est la demande justifiée et quels sont les risques ? Je m’adresse au responsable du comité d’éthique de l’INSERM.

Dr Hervé Chneiweiss : Après les travaux de Magadalena Zernicka-Goetz, plusieurs chercheurs nous ont interrogés sur la possibilité de travailler sur des embryons in vitro de plus de sept jours, puisqu’aujourd’hui la loi est muette sur la limite d’étude des embryons, en sorte qu’une forme de « jurisprudence » du CCNE prévaut, prenant comme limite les sept jours qui sont le moment normal de l’implantation naturelle. L’Agence de la biomédecine n’autorise pas de recherche au-delà de sept jours.

Jean-François Eliaou : L’Agence de la biomédecine n’autorise pas à travailler sur des embryons qui sont laissés en culture plus de sept jours ?

Dr Hervé Chneiweiss : Non. Or, il faut travailler sur des questions comme les conditions de l’implantation, en utilisant des matrices artificielles, en utilisant de la microfluidique, pour comprendre les interactions entre les différents feuillets qui sont les éléments du développement précoce et qui sont parfaitement spécifiques à l'homme. Les travaux de Magdalena Zernicka-Goetz ont montré que l’organisation des feuillets, l’endroit où se trouvent les cellules souches les plus naïves, n’a pas du tout la même architecture dans l’embryon de souris et dans l’embryon humain. Dès le troisième jour de développement, il s’agit clairement d’une embryologie humaine à connaître et aujourd’hui encore largement ignorée. Il existe une véritable « boîte noire » entre treize jours embryonnaires, treize jours après la fécondation, travaux de Magadalena Zernicka-Goetz, et sept semaines de gestation, travaux d’Alain Chedotal et de son équipe sur la transparentisation des embryons, travaux ayant donné lieu à une publication dans la revue Cell, et sur lesquels Alain Chedotal nous avait interrogés avant leur publication en ce qui concerne leur impact potentiel. Or entre ces deux périodes – deux semaines et sept semaines – on ne sait rien du développement humain.

Il est déjà essentiel de le comprendre, pour comprendre comment l’être humain se développe. Les travaux d’Alain Chedotal remettent en question par exemple le développement du tractus urogénital, tel qu’il était conçu, et comment il va falloir le réexaminer, mais également le développement des vaisseaux, qui peuvent aboutir à mieux comprendre certaines anomalies vasculaires ou certains vieillissements de la paroi. Comprendre le développement précoce, c’est comprendre la physiologie à son état initial et comprendre beaucoup de ce qui peut être perturbé dans des malformations ou des maladies à révélation tardive, mais dont l’origine se trouve dans le développement embryonnaire précoce.

Des chercheurs français de réputation internationale, qui ont acquis des connaissances à l'étranger, souhaiteraient développer la compréhension des interactions entre les différents feuillets primitifs. On sait aujourd’hui que, contrairement à ce qu’on croyait il y a quelques années à peine – c’est-à-dire tous les organes du corps provenant de la masse cellulaire – le trophoblaste ou le liquide amniotique y contribuent pour un certain nombre de cellules. Par exemple, toutes les cellules immunitaires qui colonisent notre cerveau lors de la vie embryonnaire, ce qu’on appelle les microglies, sont issues du trophoblaste et du liquide amniotique et colonisent de façon secondaire le cerveau, un peu plus tard donc. Comprendre ces interactions entre les différents feuillets est vraiment essentiel et les équipes françaises aujourd’hui ne savent pas si elles peuvent s’engager dans ces recherches ou non. Nous avons essayé d’en discuter avec l’Agence de biomédecine. Ils craignent les attaques de certaines fondations. Ils craignent l’insécurité juridique. Cela conduit à des insuffisances de financement de la part de l’Agence nationale de la recherche.

M. Jean-François Eliaou : Mais la loi ne l’interdit pas ?

Dr Hervé Chneiweiss : À mon sens, la loi ne l’interdit pas, parce qu’il n’y pas de durée expresse fixée dans la loi et parce que, depuis 2013, la recherche est possible, après approbation du protocole par le conseil d’orientation de l’Agence de la biomédecine. Lors d’une discussion avec le conseil d’orientation, certains conseillers d’État ont en revanche considéré que certaines jurisprudences pouvaient prévaloir, le CCNE s’étant prononcé à plusieurs reprises en faveur d’une limite de sept jours, d’où le risque d’insécurité juridique pour l’Agence de la biomédecine.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : S’agissant des neurosciences, quelles évolutions scientifiques pourraient soulever des interrogations ou justifieraient d’adapter la loi de bioéthique ?

Dr Hervé Chneiweiss : Depuis 2011, les neurosciences entrent dans le champ de la loi de bioéthique. Aujourd’hui se pose plus particulièrement la question de découvertes non sollicitées, en neurosciences en lien avec l’imagerie cérébrale ou à raison de certains biomarqueurs. Ces questionnements peuvent ressembler à ceux rencontrés en matière de génétique. Je vous ai parlé tout à l’heure du diagnostic anticipé de la maladie d’Alzheimer.

L’un des points également à envisager, notamment sous l’aspect juridique, est celui des nouveaux implants. Il s’agit d’une technique inventée en France, avec les travaux de Bernard Bioulac à Bordeaux et ceux d’Alim-Louis Benabid à Grenoble. La stimulation cérébrale profonde dans la maladie de Parkinson est aujourd’hui possible grâce à des implants. Jusqu’à présent, il s’agissait d’implants contrôlés par la personne, avec un petit aimant sous la peau permettant d’activer ou d’éteindre le système, par exemple, la nuit. Aujourd’hui, il s’agit de systèmes dits closed loop, c’est-à-dire avec de l’intelligence artificielle et des possibilités d’émettre des informations vers un serveur médical et d’en recevoir des informations. À partir du moment où le système est relié à un serveur, la question de sa maîtrise par l’individu se pose et celle de la protection de cette communication entre l’appareil et le serveur. Des pacemakers ont déjà pu être piratés. Mais il s’agit d’un progrès réel pour le patient. La boucle créée avec de l’intelligence artificielle permet d’adapter la stimulation, en temps réel, à l’activité de la personne, selon qu’elle est au repos, selon qu’elle est en activité, selon qu’elle bouge plus ou moins vite. Le bénéfice est réel pour le patient. Mais l’ouverture de l’équipement sur un logiciel ou un algorithme pose de nouvelles questions. Qui maîtrise l’équipement ? Qui en a la responsabilité ?

M. Jean-François Eliaou : De l’ouverture sur un serveur.

Dr Hervé Chneiweiss : Qui est responsable en cas de bug du serveur ou de l’algorithme ? De nouveaux problèmes se posent aujourd’hui avec ces implants, qui n’existaient pas avec les implants fermés. Tout ce qui est ouvert sur un serveur et qui implique des algorithmes soulève un certain nombre de questionnements nouveaux.

Nous débattons, soit au comité d’éthique de l’INSERM, soit dans les comités de protection des personnes, de l’utilisation de ces techniques de stimulation cérébrale pour d’autres troubles que des troubles moteurs comme le Parkinson. Par exemple, l’épilepsie est encore un trouble qu’on maîtrise bien au sens du foyer épileptique. Il s’agit maintenant des maladies psychiatriques. Avec les troubles obsessionnels compulsifs, les résultats paraissent très intéressants, en particulier, l’un des membres de mon laboratoire est impliqué dans une étude qui a montré l’efficacité des stimulations à haute fréquence dans des dizaines de cas qui étaient totalement résistants aux autres traitements. On s’attaque maintenant aux dépressions résistantes ou à certains troubles bipolaires. Se pose aussi la question de l’utilisation d’autres technologies qui permettent d’intervenir sur le cerveau. De grands espoirs sont mis dans la manière dont on pourra utiliser certains ultrasons. Le questionnement relève plutôt de l’éthique médicale classique. Je n’aperçois rien qui concernerait directement les lois de bioéthique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On a longtemps pensé qu’à partir du moment où les neurones étaient détruits, ils l’étaient définitivement. Il existerait néanmoins des cellules souches neuronales. Où en est-on en ce domaine ?

Dr Hervé Chneiweiss : Les cellules souches neuronales existent, mais peu nombreuses. Elles ne se divisent pas beaucoup et sont très difficiles d’accès, parce que situées au centre du cerveau. Pour les atteindre, il faudrait une neurochirurgie importante. On cherche donc d’autres stratégies. Par exemple, pour des réparations de la moelle épinière, il existe probablement des possibilités à partir de cellules reprogrammées, donc des cellules iPSC. Il faut les faire se redifférencier en moto-neurones. Grâce à la convergence entre des technologies qui font appel à des biomatériaux, comme des biogels pour créer un support, avec des techniques de la micro-fluidique, on est capable aujourd’hui de reconstituer, à l’échelle du laboratoire, des petits circuits nerveux, donc de mixer des cellules qui ont été réorientées vers la production de neurones. Avec des biogels, on essaye de reconstituer des circuits, en particulier au niveau des traumatismes de la moelle épinière. Dans ce cas également, je n’aperçois pas de véritables interrogations bioéthiques. Il s’agit de questions de recherche biomédicale et, particulièrement, de soutien au développement de la recherche biomédicale.

En ce qui concerne les maladies neurodégénératives, l’actualité de la recherche s’attache à la compréhension de ces maladies et aux possibles nouvelles stratégies d’intervention. Sans tomber dans le plaidoyer pro domo, une équipe de mon laboratoire a publié, il y a quelques jours, une contribution d’où il ressort que la perte neuronale en jeu dans la maladie d'Alzheimer est surtout une perte fonctionnelle plutôt qu’une perte matérielle, structurale.

D’autres questions éthiques se posent alors : comment arriver à être préventif, si on est capable, réellement, de faire le diagnostic vingt-cinq ans avant et s’il faut faire des interventions assez lourdes et risquées, par exemple, les traitements actuels avec des anticorps monoclonaux dirigés contre la substance amyloïde, qui peuvent provoquer des troubles cérébraux, comme des micro-saignements à l’échelle du cerveau ? Comment faire la balance entre le bénéfice et le risque ? Comment réellement prévenir les personnes et obtenir leur consentement ? Comment prévoir la participation à un essai clinique d’une personne qui est encore en bonne santé, pour essayer de prévenir une maladie qui arrivera plusieurs années plus tard ?

On en revient à la nécessité de stratifier, c’est-à-dire de caractériser des populations à risque et cette fois-ci, suivant un principe de proportionnalité, au cœur du principe de précaution, proposer à ces personnes à risque d’entrer dans des essais cliniques, parce qu’elles ont, justement, un plus grand risque que d’autres de développer la maladie – par exemple, les personnes qui ont un double allèle epsilon 4 de l’apolipoprotéine E ont, dans la maladie d’Alzheimer, un risque augmenté de plus de 10 fois par rapport à la population normale. Mais il faudra plusieurs années avant d’apprécier les résultats de l’essai préventif. Pour nous, médecins et chercheurs, il s’agirait donc d’une toute nouvelle manière de concevoir les essais cliniques dans cette médecine de prévention par rapport à la prédiction. Je ne suis pas sûr que cela ressortisse aux lois de bioéthique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.

Audition de Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la bio-médecine et de Madame le docteur Évelyne Marry, directrice de la direction Prélèvement Greffe Cellules souches hématopoïétiques – Jeudi 8 février 2018

M. Jean-François Eliaou : Mme Anne Courrèges, vous êtes conseillère d’État. Vous êtes directrice générale de l’agence de la biomédecine depuis 2015 et vous venez d’être reconduite dans ces fonctions pour les trois prochaines années.

Nous vous remercions pour votre disponibilité et celle de vos collaborateurs, car vous avez répondu favorablement à notre souhait de conduire plusieurs auditions thématiques.

Docteur Évelyne Marry, vous œuvrez au sein du registre France Greffe de Moelle depuis 1990. Vous avez pris la direction du registre en 2006, lors de son intégration au sein de l’agence de la biomédecine. Depuis 2012, vous assumez la responsabilité de la direction Prélèvement Greffe Cellules souches hématopoïétiques de l’agence.

Cette audition intervient au titre de l’article 47 de la loi du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique, aux termes duquel elle fait l’objet d’une évaluation de son application.

À l’occasion de cette révision, une consultation citoyenne, sous forme d’états généraux, est organisée à l’initiative du Comité consultatif national d’éthique (CCNE). Des consultations interviendront également via le site Internet du CCNE. Les espaces éthiques régionaux se sont également saisis de la révision de la loi bioéthique. Ils n’ont pas de liens institutionnels avec le CCNE, même si son président souhaiterait que l’on puisse parvenir à la plus grande cohérence possible, sans que des thèmes ne soient imposés aux intervenants régionaux.

Pour notre part, nous avons décidé de mener nos propres auditions, en nous attachant aux stricts aspects d’application de la loi du 7 juillet 2011,
c’est-à-dire aux questionnements bioéthiques résultant d’éventuels sauts technologiques. Le débat public est, lui, quelque peu accaparé par deux thèmes, sans lien avec des avancées technologiques, thèmes qui se situent aux extrêmes de la vie : d’une part, tout ce qui a trait à l’assistance médicale à la procréation pour les couples de femmes et les femmes seules, avec un possible glissement vers la gestation pour autrui, d’autre part, la fin de vie avec la question de l’euthanasie et du suicide assisté.

Autre observation : la loi du 7 juillet 2011, qui prévoit l’évaluation de son application, ne fixe aucun élément pertinent, quant au contenu et à la méthodologie de cette évaluation. Nous aimerions promouvoir, dans la prochaine loi de bioéthique, à la fois, la reprise d’une clause d’évaluation, telle qu’elle a déjà été prévue à plusieurs reprises, mais, en outre, une définition du champ de cette évaluation et de sa méthodologie.

L’agence de la biomédecine doit être remerciée pour la qualité de ses contributions au processus de révision de la loi relative à la bioéthique :

̶ le rapport sur le développement des sciences et des techniques,

̶ le rapport sur l’encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique,

̶ le rapport sur l’application de la loi de bioéthique.

Plus généralement, la qualité de l’information accessible sur le site de l’agence ne peut qu’être saluée, à la fois par les professionnels et par le public.

Depuis sa création en mai 2005, en application de la loi relative à la bioéthique du 6 août 2004, l’agence de la biomédecine se trouve au cœur de la mise en œuvre du dispositif français de bioéthique, avec des compétences dans les domaines des greffes, de la reproduction, de l’embryologie et de la génétique humaines.

Cette audition s’attachera au prélèvement et à la greffe de cellules souches hématopoïétiques.

Mme Anne Courrèges : Je vous remercie, Monsieur le député, Madame la sénatrice. Comme vous le disiez, nous sommes au début d'une série d'auditions des rapporteurs – et il y aura, en outre, une audition publique sur le rapport d'activité de l'agence. Nous avons souhaité mettre à votre disposition, à la disposition du CCNE et de tous ceux qui vont participer aux débats les documents utiles pour nourrir la réflexion, pour guider aussi le Conseil d'État, qui rendra une étude très attendue par ses éclairages juridiques sur plusieurs questions extrêmement pointues.

L'agence de la biomédecine s’intéresse par définition au sujet bioéthique. Mais elle ne s’y intéresse pas sous l’angle sociétal. S’agissant d’un débat de société qui implique tout le monde, un établissement public sous tutelle, comme l'agence de la biomédecine, n’a pas à prendre parti. Nous sommes très heureux du choix qui est le vôtre de faire porter vos travaux sur l’évaluation et l’amélioration de la loi pour tenir compte de l’évolution des pratiques médicales ou plus simplement de sauts technologiques, comme dans les problématiques de génétique.

Il est extrêmement précieux de conduire une telle réflexion, qui, dans le cas de l’agence, ne peut embrasser tout le champ de la loi de bioéthique dans l’acception étendue retenue par le CCNE. L’agence n’a pas de compétence particulière dans les domaines et les problématiques de la fin de vie, de l’intelligence artificielle ou de santé-environnement.

En ce qui concerne les cellules souches hématopoïétiques (CSH), la compétence de l'agence s'exerce sur l’allogreffe, non sur les autogreffes, tout au plus compile-t-elle quelques statistiques dans ce dernier cas.

Je ciblerai donc mon propos sur la problématique de l'allogreffe.

Comme vous le savez éminemment, une évolution a affecté ces dernières années le positionnement des différentes sources de greffons, les unes par rapport aux autres.

Concrètement, lorsqu’un patient en attente de greffe a besoin de trouver et d'identifier une source de CSH, il va se tourner d’abord vers la fratrie, avec une chance sur 4 de trouver, quelqu'un de compatible. Il va ensuite aller éventuellement chercher un donneur extérieur à la fratrie, avec une chance sur un million de trouver un donneur compatible 10/10 sur les registres interconnectés – dont le registre France Greffe de Moelle, pour ce qui concerne la France, registre qui s'est beaucoup développé ces dernières années. On compte 73 registres nationaux. Aucun pays n'est autosuffisant, d'où l'importance de cette solidarité internationale, qui est vraiment au cœur de l'activité de l’agence. Si, par malheur, on ne trouve pas de donneur compatible 10/10, on en arrive aux sources, ce qu'on appelait jusqu'alors les sources alternatives : le mismatch 9/10, le sang placentaire.

Tel était le tableau qui prévalait lors de la précédente révision de la loi de bioéthique. Cela explique qu’en 2011, le législateur se soit principalement intéressé aux CSH sous deux aspects.

Le premier aspect a consisté à aller au bout de la logique d'individualisation du régime applicable aux CSH, avec la création d'un régime propre, en mettant fin à l’assimilation avec les organes. Et d’un régime commun aux CSH.

Le second aspect portait sur le sang placentaire. À l’époque, certains fondaient beaucoup d'espoirs sur le sang placentaire. Cela avait conduit à garantir les conditions de son développement. Il s’agissait néanmoins d’un aspect assez peu législatif. Par ailleurs, les espoirs mis dans la médecine régénérative ont suscité des demandes assez forte d'intérêts privés pour constituer des banques de conservation autologue. Ce sujet a beaucoup occupé le législateur, à la fois lors de la discussion générale et par voie d'amendements, en vue de permettre l’institution de banques privées de conservation autologue de sang placentaire.

Quels ont été les changements depuis 2011 ?

Fondamentalement, l'activité a continué de se développer. Cela signifie que le cadre législatif, qui avait été établi, a permis ce développement de l'activité dans l'intérêt des patients. Développement de l’activité de registre d’abord : ce dernier compte près de 280 000 donneurs inscrits. Croissance de l'activité de greffe elle-même, qui sollicite au maximum les équipes. En mars 2017, le ministère a validé un nouveau plan pour le prélèvement et la greffe de CSH. Pour la première fois, ce plan ministériel présente la particularité d'être distinct du plan organes et tissus. Cette individualisation témoigne de tout l'intérêt qui est porté à la problématique des CSH. Du point de vue symbolique, cette volonté de réaffirmation, de légitimation, de priorité donnée à l'activité de greffe de CSH est d’autant plus importante que le contexte général est marqué par la tendance à ne pas multiplier les plans de santé publique. Dans ses objectifs, ce plan vise à améliorer l'accès des patients au traitement dont ils ont besoin, avec des exigences de qualité, de sécurité et d'éthique. L’objectif qui nous a été fixé, sur cinq ans jusqu'en 2021, est d'arriver à 310 000 donneurs inscrits sur le registre d'ici cette date. C’est un objectif ambitieux en soi, mais qui nous paraît atteignable. Plus ambitieux encore est l'objectif sous-jacent à la fois de rajeunissement du registre, ce qui est en cours, mais aussi de diversification du registre, ce qui sera plus délicat, c’est-à-dire concrètement de disposer de plus d’hommes inscrits et d'origine plus diverses, à l'image de la population française.

J’insiste sur ces points, même s’ils ne sont pas fondamentalement législatifs, car il convient de les avoir à l’esprit lors de la discussion et de l’adoption des dispositions à prendre pour accompagner ces évolutions, à la fois naturelles et souhaitables.

L’autre objectif du plan est de disposer de toutes les sources de greffons dont les greffeurs ont besoin. Cet aspect est important et potentiellement législatif à certains égards. Une évolution s’est produite depuis 2011. D’une part, le sang placentaire n’a pas répondu à tous les espoirs que d’aucuns avaient placés en lui à l'époque. Cela ne signifie pas que le sang placentaire a disparu de la thérapeutique. Il garde une place dans les indications thérapeutiques, notamment pédiatriques, mais c'est une place qui est encore à définir, qui est en train d'évoluer, notamment parce que l’haplo-identique, le semi-compatible, est en train de prendre une place très importante dans la stratégie thérapeutique. Une place dont il n’est pas possible de dire aujourd’hui avec précision laquelle elle sera en définitive. Mais la société francophone de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGMTC) vient de mettre en place cinq protocoles pour évaluer et mieux situer l’haplo-identique dans les différentes stratégies, à la fois par rapport aux autres greffes alternatives – vis-à-vis du sang placentaire et des mismatch 9/10 – mais aussi, de façon plus neuve et plus inattendue, à l'égard du donneur compatible 10/10.

Bien évidemment, ceci peut avoir, à terme, un impact sur l'activité registre. Compte tenu de ce qui s'est passé, depuis 2011, dans le périmètre des CSH, notre préoccupation s’attache aux mesures législatives dont le besoin se fait sentir. Il existe un sujet transversal, dont je vous reparlerai dans les autres thématiques, qui un sujet donneur : celui de la neutralité financière et des moyens de lui donner son plein effet. Par rapport aux précédentes révisions de la loi bioéthique, nous nous heurtons à moins de problématiques de discrimination en ce qui concerne le droit à l'assurance. Un énorme progrès a été réalisé dans ce domaine. En revanche, la question des délais de remboursement devient, elle, problématique. Peut-être conviendrait-il, sans forcément fixer un délai, ce qui ne relève pas de la loi, d'insister sur l’effectivité en temps et en heure de la neutralité.

M. Jean-François Eliaou : Vis-à-vis du donneur ?

Mme Anne Courrèges : La neutralité financière pour le donneur : il fait un don généreux, altruiste et il ne doit pas, de ce fait, se retrouver pénalisé financièrement. Tous ses frais, bien évidemment médicaux, sont pris en charge, mais aussi les frais extra-médicaux : frais de garde d'enfants ou des aspects de rémunération, avec une difficulté bien connue pour les professions libérales, les agriculteurs, les commerçants, etc.

Il y a aussi, bien évidemment, tout ce qui a trait aux aspects relevant de la sécurité sociale, en termes de congés de maladie et d'arrêts de travail. Certes, les donneurs ne sont pas des malades, mais, dans le parcours qui va être le leur, il leur faut pouvoir bénéficier de tous les droits accordés à un malade. Il s’agit de la contrepartie de la solidarité nationale qui joue à leur endroit. Aujourd'hui, cela n’est pas toujours évident, en raison, non seulement, je vous l’ai dit, des délais de remboursement pour les frais qu’ils ont directement engagés, mais aussi, simplement, quant à la possibilité de demander un arrêt maladie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Qui rédige l’arrêt de maladie ?

Mme Anne Courrèges : C'est le médecin préleveur qui rédige l'arrêt de maladie. Le donneur peut être obligé de s’absenter de son travail pour la réalisation d’un examen biologique. Dans le cas du don d’ovocytes, un dispositif a été prévu, par une lettre-réseau de la sécurité sociale. Il fonctionne bien. Peut-être conviendrait-il de s’en inspirer pour le donneur vivant de rein et pour le donneur de CSH. Il conviendrait d’harmoniser les dispositifs, afin que, quel que soit le type de don altruiste, une couverture existe, de façon commune et convergente. Cela ne signifie pas nécessairement apporter la même réponse dans tous les cas. Il va de soi que, pour un donneur vivant de rein, la durée de prise en charge sera plus longue que pour un donneur de CSH ou même une donneuse d'ovocytes. En tout cas, il convient qu’aucun type de donneur ne se trouve pénalisé par rapport à un autre.

S’agissant de sujets plus spécifiquement CSH, et même si la loi ne soulève pas de difficulté majeure d’application, nous avons identifié trois types de mesures qui nous paraissent importantes : le problème éthique du suivi des donneurs, une question de périmètre d’intervention de l’agence et une suggestion de simplification.

D’abord, le problème éthique du suivi des donneurs. Aujourd'hui, la loi organise le suivi des donneurs de gamètes, le suivi des donneurs d'organes. La loi n'organise pas le suivi des donneurs de CSH.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est-à-dire ?

Mme Anne Courrèges : Permettre de s’assurer à court, moyen, long terme que le don de CSH n'a pas d'effets négatifs sur la santé des personnes, compte tenu, encore une fois, de la considération qu’il s’agit d’un geste de solidarité. Ce suivi est expressément prévu pour les deux autres types de dons dont l’agence s’occupe, mais pas pour le don de CSH. A fortiori avec le développement des nouvelles pratiques médicales, il existe un vrai besoin de ce suivi, à moyen et long terme, des donneurs.

Quant à la question du périmètre de compétences de l’agence, il me semblerait pertinent et utile, à raison même du développement de l’haplo-identique, et puisque l’haplo-identique est de l’apparenté, qu’une réflexion s’engage sur les prélèvements en apparenté visant, non pas à normaliser les pratiques – ce qui n’est ni l’ambition ni le rôle de l’agence – mais à combler l’absence de règles de bonne pratiques. Comme il s’agit d’apparentés, chacun fait un peu comme il l’entend. Des règles de bonnes pratiques, qui pourraient être minimales, sans réglementer complètement l’activité, en permettant au moins de disposer de quelques références communes, voire des contre-indications qui soient communes, pourraient être récapitulées, en lien, évidemment, avec la société savante. Il n’est pas question pour l’agence de se substituer aux médecins.

M. Jean-François Eliaou : Encore une agence qui veut étendre ses compétences.

Mme Anne Courrèges : Qui veut accompagner un secteur qui se développe. L’agence veut l'évolution des pratiques, compte tenu du fait, encore une fois, que l’apparenté, qui est déjà très important, va encore se développer. L’agence veut accompagner les professionnels qui se posent beaucoup de questions. Nous le voyons bien dans les discussions que nous avons avec la SFGMTC. De nombreuses questions se posent aujourd'hui sur la pratique. L’agence veut seulement accompagner. Encore une fois, elle ne souhaite pas réglementer dans le détail. Il s’agirait d’une harmonisation, de définir un cadre minimal, avec les professionnels, parce que l’agence travaille toujours avec les professionnels. Il s’agit toujours de co-construction, dans nos groupes de travail, avec les sociétés savantes. Nous y tenons. C’est notre méthode de travail. Nous n’entendons pas travailler autrement.

Le troisième sujet a trait à la simplification. Il s’agit d’un sujet important. L’activité se développe et doit continuer à se développer. Il nous apparaît qu’elle a gagné en maturité, qu’elle est bien établie et ne pose pas difficulté majeure. Parmi les mesures de simplification, qui, d’ailleurs, consisterait à revenir à la situation antérieure, figure le point de savoir s’il est vraiment nécessaire d’imposer le passage du donneur devant le tribunal de grande instance.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Cette question a été évoquée lors de l’audition du président du conseil d’orientation de l’agence.

Mme Anne Courrèges : Elle se pose avec encore plus de justification pour le don de CSH. Il s’agit d’un don moins invasif qu'un don d'organe. À tout le moins, il faut la poser pour le non-apparenté. On ne voit pas, s’agissant d’un don altruiste de cette nature, quels types de pressions pourraient être exercées sur le donneur non apparenté. Dans le cas d’un donneur apparenté, on peut toujours craindre le risque de pression familiale – il n'est pas toujours facile de dire non pour son frère pour sa sœur, etc. Dans le cas d’un donneur non apparenté, la nature de la pression, pour un don altruiste, encore une fois, qui n'est pas dirigé n’apparaît pas. C'est une vraie question qui n’est pas sans effets. Il peut s’agir d’effets de procédure, même si les juges sont bien conscients des enjeux.

M. Jean-François Eliaou : En simplifiant, on peut considérer que le tribunal de grande instance remplace la cloison de l'anonymat. Il y a ces principes français, qui sont notre ADN ou notre exception : un don volontaire, anonyme et gratuit. À partir du moment où le don n’est plus anonyme, la justice se substitue à l'anonymat et au volontariat du don.

Mme Anne Courrèges : Dans quelle mesure ?

M. Jean-François Eliaou : Parce que ce qui est très important, c'est l'étanchéité. Dès lors que cette étanchéité d’identités n'existe plus, dès lors qu'entre apparentés des pressions sont toujours potentiellement possibles, supprimer l’intervention du juge, comme cela est préconisé par un certain nombre de personnes, dont des personnes de l’agence, me gêne. L’intervention du juge indépendant garantit l’absence de pressions.

Dans le cas des donneurs de CSH non apparentés, dès lors que le don n’est plus ciblé, cette présence devient superflue.

Mme Anne Courrèges : C’est l’approche défendue dans le rapport de l’agence. Cela s’est fait auparavant sans passer devant le tribunal de grande instance et nous n’avons pas connaissance d’un seul refus de sa part.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est comparable au don du sang.

Mme Anne Courrèges : Exactement. On ne passe pas devant le tribunal de grande instance pour un don du sang. Et dans le cas de cellules du sang périphérique, on n’est plus dans le dispositif applicable à une opération. Dans le cas de l’apparenté, la discussion reste ouverte. Au sein de l’agence, nous ne sommes pas tous sur la même position. Dans le cas du non-apparenté, nous ne trouvons aucune justification. La simplification permettrait de gagner un peu de temps et d'éviter un aspect dissuasif, parce qu’on n'a pas forcément envie d'aller au tribunal.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Le don est en lui-même suffisamment lourd, il n’est pas nécessaire d’augmenter les contraintes.

Mme Anne Courrèges : Un dernier sujet est en lien avec le développement de l’haplo-identique. Dans la loi, deux dispositions mériteraient, à notre sens, d'être réexaminées. La première tient au champ des dérogations pour le prélèvement sur les mineurs. Aujourd'hui, un prélèvement sur mineur peut être effectué au bénéfice d’un certain nombre de receveurs, parmi lesquels les parents ne figurent pas. Ceci était logique, à l’époque, en l’état des pratiques médicales. Désormais, pour des raisons techniques, la question se pose et va se poser de plus en plus fréquemment. Nous y avons été confrontés. Nous avons raisonné dans l'intérêt du donneur et du receveur. Nous aimerions sécuriser notre approche. Le législateur doit s’en saisir. À notre sens, il n’y a pas de justification à ne pas ajouter le père et la mère aux dérogations, dès lors que les garanties prévues s’appliquent : saisine obligatoire du comité donneur vivant et garantie de la sécurité du don. Dans tous les cas de don de personne vivante, la première préoccupation concerne le donneur et ensuite le receveur.

M. Jean-François Eliaou : Bien sûr.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avec une intervention du juge ?

Mme Anne Courrèges : Le comité donneur vivant joue ce rôle. Son intervention est obligatoire pour un prélèvement sur mineur. Le comité compte en son sein des médecins, un psychologue. Son rôle consiste, en partie, à vérifier la réalité du consentement. L’avis du comité n'est pas motivé. Il n’expliquera jamais pourquoi il n’a pas autorisé le prélèvement, par exemple s’il a eu le sentiment que l’enfant a subi des pressions. L’objectif est toujours de protéger le donneur.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : À partir de quel âge peut intervenir un prélèvement sur mineur ?

Mme Évelyne Marry : Des prélèvements sur mineurs sont faits à partir de six mois d’âge. Médicalement, on peut faire des prélèvements de moelle osseuse. C’est très rare.

Mme Anne Courrèges : Le plus souvent, il s’agit de grands adolescents.

Mme Évelyne Marry : Et aussi d’enfants de trois, quatre, ou cinq ans. Dans ce cas, plutôt pour la fratrie.

M. Jean-François Eliaou : Des dérogations au bénéfice de membres de la famille ?

Mme Anne Courrèges : La loi a prévu un certain nombre de dérogations au bénéfice de membres de la famille.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quels membres de la famille ?

Mme Anne Courrèges : D’ores et déjà, on peut prélever les mineurs au bénéfice des frères et sœurs, des cousins et cousines, des oncles et tantes. Il s’agirait d’ajouter les parents à la liste des dérogations. Les parents n’ont pas été prévus à l’époque, parce qu’on ne pratiquait pas d’haplo-identique, de semi-compatible. En raison des problèmes de compatibilité, la question même ne se posait pas.

M. Jean-François Eliaou : N’existait-il pas un substrat plus scientifique et médical, des considérations d’haplotype non transmis ?

Mme Évelyne Marry : À l'époque, on s’est reposé sur le princeps actif, c'est-à-dire la compatibilité HLA, la plus précise possible entre le donneur et receveur. On s’est donc attaché aux cousins et cousines, s'il y avait des consanguinités ou des caractéristiques HLA très fréquentes, qui pouvaient se retrouver par hasard dans la population considérée. On est vraiment parti sur les critères de compatibilité HLA. Désormais, en semi-compatibilité, la question de la diversification se pose.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et les dons croisés ?

Mme Anne Courrèges : Il n’y a de dons croisés qu’en greffes d’organes. Il n’y en a pas en greffes de CSH.

Dans un souci identique de clarification, il conviendrait d’envisager le traitement du sang avant le prélèvement de CSH sur mineur. Aujourd'hui, la loi ouvre la possibilité de faire un prélèvement de CSH sur un mineur, dans l’un des cas dérogatoires, mais maintient l'interdiction de modifier le sang d'un mineur. Or, la principale modalité de prélèvement, concerne aujourd'hui le sang périphérique, donc avec la nécessité d'injecter auparavant des facteurs de croissance. Les demandes qui nous ont été faites aujourd'hui, notamment dans l'hypothèse de l’haplo-identique, visaient très clairement des cas dans lesquels la moelle osseuse n’était pas l'indication la plus adaptée pour le receveur. Nous avons été confrontés aux cas de donneurs grands adolescents, à quelques mois de leur majorité. Sans perdre de vue tout ce qui sous-tend l’interdiction et son historique, il conviendrait, pour les grands adolescents, de prévoir l’encadrement et les conditions auxquelles la modification du sang pourrait intervenir pour rendre possible le prélèvement de cellules du sang périphérique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il conviendrait d’abaisser le curseur d’âge.

Mme Anne Courrèges : Si on veut donner sa pleine efficacité à la possibilité légale de prélever des mineurs, compte tenu, encore une fois, du fait qu’aujourd'hui les greffeurs vont se tourner la plupart du temps vers une hypothèse de cellules du sang périphérique, il faut permettre cette possibilité, dès lors qu'on ne fait pas prendre de risque au donneur. Il est envisageable de prévoir une procédure d’avis médical spécifique sur la situation du donneur.

Mme Évelyne Marry : Une prise en compte de l’âge et du poids. Des adolescents de quinze ans et demi peuvent peser soixante-dix kilos. Le curseur devrait être fixé en termes d’âge et de poids : ne pas descendre en deçà d’un certain âge et d’un certain poids.

Mme Anne Courrèges : Tels sont les sujets législatifs sur lesquels des évolutions seraient utiles du point de vue de l’agence.

M. Jean-François Eliaou : En tant que responsable de l’agence, le périmètre de compétences de celle-ci (procréation, génétique, embryologie humaines, prélèvements et greffes de CSH et d’organes) vous paraît-il ou non surdimensionné pour une même agence ? Dans tous ces domaines médicaux, les avancées sont majeures, peut-être plus qu'ailleurs. Puisqu’incontestablement, les progrès sont majeurs, la question ne peut manquer de se poser, à un moment donné, de la diversité des champs d’intervention de l’agence. Celle-ci a-t-elle seulement pour vocation de gérer ou bien de gérer et proposer, par exemple, les bonnes pratiques ? A-t-elle un rôle de gestion et/ou d’information et de délivrance des bonnes pratiques ? La question est importante, parce que, dans un tissu organisé en France avec des agences d'État et des sociétés savantes, il faut essayer de trouver le juste milieu. Contrôler et évaluer, cela va de soi pour une agence. Mais faut-il aller jusqu’au conseil et à la préconisation de bonnes pratiques ? Vous avez suggéré, précédemment, lorsque vous avez soutenu que l'agence devrait s'intéresser à la greffe familiale, alors que ce n’était pas le cas à l'origine, mais puisque les bonnes pratiques sont les mêmes, et les contre-indications peuvent être les mêmes concernant le receveur, mais surtout le donneur, qu’il serait logique, pour l'agence, de prendre également cela en compte.

On peut refuser une telle perspective, parce que l'agence n'aurait pas à s'occuper de ce genre de choses et, s’agissant de préconisations, ne serait pas dans son rôle. Son rôle est d’évaluer, de faire des rapports, d’encadrer. Mais elle n'a pas de rôle scientifique, lequel est dévolu aux sociétés savantes. Il s’agit d’une question importante, qui relève de la compétence du législateur.

Mme Anne Courrèges : À mon sens, la question du périmètre présente plusieurs aspects. La tendance des lois de bioéthique est à l’extension du périmètre d’intervention de l’agence de la biomédecine. Les extensions les plus récentes du périmètre de compétence de l'agence – les nano-biotechnologies et les neurosciences – se situent hors du cœur historique de la bioéthique. Très sincèrement, avons-nous pu investir ce nouveau champ de compétences avec le même professionnalisme et le même niveau d'expertise dont nous avons su faire preuve pour le cœur historique de la bioéthique ? J’en doute. Très sincèrement, sur ces sujets de nano-biotechnologies ou de neurosciences, hors du cœur même de la bioéthique, notre valeur ajoutée est modeste.

Aujourd’hui, notre sentiment est qu’au contraire, il faut plutôt nous en tenir à notre cœur historique de métier : les quatre missions que vous avez rappelées : prélèvements et greffes d’organes et tissus, CSH, assistance médicale à la procréation, embryologie et génétique humaines. Dans ces domaines, nous avons développé notre expertise, notre savoir-faire, nouer des relations avec l'ensemble des professionnels et des parties prenantes du secteur. Dans ces domaines, nous apportons une vraie valeur ajoutée, nous possédons une utile vision des choses et une capacité à travailler avec l'ensemble des acteurs du secteur, dans une démarche, encore une fois, globalement de co-construction. Toute volonté d'étendre cette compétence nous conduirait très probablement à seulement faire des rapports et réunir de la documentation et des experts.

En outre, l’agence perdrait en agilité. Or, ce qui importe pour l'agence de la biomédecine, à mon sentiment de directrice générale, c’est de lui conserver une taille qui m’apparaît adéquate. L’agence a crû pour prendre pleinement en compte les missions qui sont les siennes, ce qui lui donne un poids suffisant dans les discussions, lui garantit la transversalité nécessaire entre les différentes thématiques. Elles ont de nombreux points communs, notamment ce don éthique et altruiste qui est au cœur de l'ensemble de ses activités. Ce lien répond bien à la volonté du législateur d’instituer un régime unique pour les éléments du corps humain. Nous sommes garants de cette continuité, sauf pour le sang, encore une fois, pour des raisons historiques.

Ce regard transversal et cette mise en commun n’affectent pas les spécificités propres à chaque domaine : nos directions sont spécifiques, toute l'expertise est spécifique et les groupes de travail sont spécifiques.

Si l’agence devait grossir encore, elle risquerait de le payer du prix de son agilité, de sa capacité de « chef d'orchestre » et de son savoir-faire à permettre la rencontre des expertises en son sein pour un résultat efficace, opérationnel et qui puisse être mis en œuvre sur le terrain. Nous avons toujours ce souci de la mise en œuvre effective.

Si l’agence devait diminuer de taille, c’est son existence même qui serait en jeu, à raison des thématiques qui sont les siennes. Aujourd’hui, le sens de l'histoire administrative n'est pas à l'émiettement des structures. Le risque serait que certaines activités apparaissent trop petites, de toute façon, pour pouvoir demeurer individualisées. Il suffit de considérer la procréation, l’embryologie et la génétique humaines : il s’agit d’une petite direction comparativement aux deux directions responsables des prélèvements et greffes. Comment assurer l’autonomie d’une direction de cette dimension ? Je doute que ce soit viable. Aujourd’hui, ces activités ont un cadre commun qui les accueille, qui leur permet de se mettre en résonance avec des activités présentant des sujets d'intérêt commun et de pouvoir être accompagnées. En outre, il s’agit du secteur dans lequel les évolutions les plus récentes sont les plus décisives d'un point de vue médical et scientifique. En génétique, les derniers développements sont extrêmement importants.

Notre préoccupation n’est donc pas nécessairement d'accueillir de nouvelles compétences, mais plutôt d’être renforcés dans l’exercice de nos compétences historiques. Un bon point d'équilibre a été atteint. La création de cette agence de la biomédecine a pu initialement paraître étrange, eu égard à la diversité des métiers en cause. Nous avons démontré qu’il était possible de faire vivre chacun de ces métiers tout en créant des synergies Nous avons démontré que l’agence pouvait les incarner, avec l'ensemble des professionnels concernés. Il s’agit de secteurs d'activité qui se sont développés dans cette période, qui ont beaucoup gagné en confiance de la part de la population, pour lesquels la sécurité, la qualité ont été des préoccupations majeures et partagées. Finalement, nous avons créé une forme de communauté d'intérêts et de valeurs. En ce sens, c’est une réussite. Cette réussite, il faut la consolider. Au total, diversité, oui, mais diversité à considérer comme une force, dès lors que nous sommes capables d'assurer cette transversalité et de respecter la spécificité des uns et des autres. Nous y arrivons de façon globalement satisfaisante, dans l'intérêt de tous.

Cette consolidation du périmètre historique me paraît devoir être la préoccupation majeure. La diversité existe indéniablement pour certaines pratiques médicales, mais les valeurs qui fondent ces différentes activités leur sont communes : toutes les thérapeutiques qui font appel à des éléments et produits du corps humain partent d’un don altruiste. Un certain nombre de réflexions, y compris juridiques et éthiques, y sont très proches et cela permet d’incarner et de faire vivre au quotidien la priorité éthique voulue par les pouvoirs publics. À condition de continuer à répondre aux attentes qui ont été fixées, de continuer à travailler en coopération et de pas se substituer, encore une fois, aux professionnels, aux parties prenantes, aux pouvoirs publics.

M. Jean-François Eliaou : S’agissant de référentiels, vous considérez que l’agence de la biomédecine doit avoir pour rôle d'assurer les bonnes pratiques, et donc de délivrer des référentiels, auprès des usagers et des praticiens.

Mme Anne Courrèges : Cela dépend de ce que l’on entend par bonnes pratiques. L’agence ne fait pas de recommandations médicales. Nous n’allons pas poser une indication médicale et dire que, dans tel cas, il faut préférer les CSP et, dans tel cas, la moelle osseuse. Cela appartient aux sociétés savantes et aux équipes de greffes. Il n’est pas question de nous substituer à cette pratique médicale. Nos recommandations de bonnes pratiques portent sur le prélèvement : examiner au regard des critères du consentement l’information qui doit être délivrée au patient pour obtenir un consentement loyal et éclairé, examiner au regard des critères de qualité à respecter. De plus en plus, leur contenu est en partie prédéterminé par des directives communautaires : assurer des critères minimaux pour les locaux, en fonction des activités, nous est imposé, par exemple, en matière d’assistance médicale à la procréation. Une directive communautaire nous oblige à entrer dans le détail des locaux, de l’outillage de laboratoire.

Il existe aussi des règles de bonnes pratiques qui se limitent à la définition des grands principes d’un cadre commun dans lequel s’insèrent les activités.

Les règles de bonnes pratiques ne sont pas des recommandations médicales, des recommandations professionnelles, des recommandations de la Haute autorité de santé, des recommandations de sociétés savantes. L’agence ne se positionne pas ainsi et il n’est pas du tout dans son esprit de se substituer à ce qui est purement médical et à ce qui relève de l'indication, de la pratique médicales. Sous les termes de bonnes pratiques peuvent ne figurer que des groupes de travail, parfois des comptes rendus de réunions pour nourrir la réflexion, mais toujours, j’insiste à nouveau sur ce point, selon une méthodologie qui vise à associer les parties prenantes, dans une démarche assumée de co-construction. Tous les professionnels ne s'y retrouvent pas, parce que les comités professionnels sont divers, divisés entre membres et qu’il convient finalement de faire des choix. Cela est normal. Mais nous essayons de co-construire de cette façon.

L’agence de la biomédecine est atypique. Elle assume les activités classiques d'une agence sanitaire, comme l’encadrement ou l’évaluation. Parmi les missions classiques d'une agence sanitaire, comme l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), figure l’élaboration des règles de bonnes pratiques. Ces règles sont au cœur de la mission d'une agence sanitaire. Plus atypiques, en revanche, sont les activités opérationnelles de l’agence de la biomédecine. La tenue du registre France Greffe de Moelle, l’intervention en matière de prélèvement et de greffe d’organes sont des activités opérationnelles. Pour l'assistance médicale à la procréation, nous demeurons dans le cadre plus classique d'une agence sanitaire. Si nous avons des activités opérationnelles, c’est parce que l’agence s’est substituée à des commissions ministérielles préexistantes ou à des associations qui, elles-mêmes, assumaient des activités opérationnelles.

Il est légitime de s’interroger sur le bon point d’équilibre entre ce qui relève de la mission d’une agence sanitaire classique et ce qui relève de la mission d’un opérateur. Je considère que ce regard opérationnel est précieux, pour avoir « le regard terrain », pour avoir des relations avec les professionnels. Au terme d’un premier mandat de trois ans, étant arrivée sans idées préconçues à cet égard, je considère ce regard opérationnel comme une force et une richesse. Il serait dommage de le perdre.

M. Jean-François Eliaou : Lors d’une précédente audition, à la même question le professeur Didier Houssin a répondu que l’agence de la biomédecine devait être le bras armé de la loi de bioéthique. J’ai trouvé l’argument juste et convaincant.

Mme Anne Courrèges : C’est très juste.

M. Jean-François Eliaou : Mais si l’agence de la biomédecine est le bras armé de la loi de bioéthique, sa compétence devrait nécessairement s’élargir, dès lors que la loi de bioéthique s’emparerait de thématiques comme l’intelligence artificielle ou les neurosciences.

Si on a le sentiment qu’il faut un bras armé des lois de bioéthiques – une structure indépendante, avec des experts, avec un haut fonctionnaire à sa tête, et qui embrasse tous leurs aspects – alors l’agence doit muter, à mesure que la loi évolue, pour embrasser tous ses aspects et peut-être devenir une agence, non plus seulement de la biomédecine, mais de la bioéthique. À défaut, on ne comprendrait pas les raisons pour lesquelles, certains aspects de la loi de bioéthique seraient pris en charge par l’agence de la biomédecine, quand d’autres le seraient par d’autres instances. Mais lesquelles ? L’agence du numérique ? L’agence des neurosciences ?

Autre question et du seul point de vue de la rationalité : quid de l’établissement français du sang ?

Vous avez dit quelque chose d’important : nous ne sommes pas dans l’émiettement. Nous ne sommes pas dans la spécialité française – et médicale aussi – du « mille-feuilles ». Une rationalité s’impose à mesure que l’on découvre des convergences, la globalisation contribuant à ce que certains domaines en aident d’autres et réciproquement.

L’agence de la biomédecine n’a-t-elle pas vocation à s’élargir, si elle a vocation à être une garante opérationnelle et d’encadrement de tous les champs de la loi bioéthique ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous ne ferons pas l’économie de cette question lors du débat à venir.

M. Jean-Louis Eliaou : Qui régule ?

Mme Anne Courrèges : Le fil rouge qui relie la diversité des missions de l'agence de la biomédecine, ce sont très clairement toutes les thérapeutiques qui font appel à des éléments et produits du corps humain.

M. Jean-François Eliaou : Et l’établissement français du sang ?

Mme Anne Courrèges : Sauf le sang, mais je le répète, pour des raisons historiques. Au surplus, il ne faut pas perdre de vue les dimensions respectives : 10 000 personnes pour l’établissement français du sang et seulement 260 personnes pour l’agence.

Pour l’agence de la biomédecine, la considération qui unit tous ses champs de compétences est donc celle des thérapeutiques faisant appel à des éléments et produits du corps humain, à l'exception du sang, pour des raisons historiques. Dès qu’il s’agit des neurosciences ou des nano-biotechnologies, qui sont d'une autre nature, il nous faut faire appel à des niveaux d'expertise, à des corps de métiers, qui sont très différents. Quand je considère le périmètre des états généraux de la bioéthique, il est clair qu’on retient une conception de plus en plus large de
celle-ci. Doit-on s’en tenir à son champ au sens des lois de bioéthique antérieures ou doit-on en avoir une conception renouvelée ? Mais dans ce dernier cas, qu'est-ce qui interdit, pour les nouveaux périmètres de la loi de bioéthique, de concevoir une autre agence, éventuellement sur le modèle de l’agence de la biomédecine, qui peut être effectivement conçue comme un modèle.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est difficile. On trouve des cellules souches dans le système nerveux.

Mme Anne Courrèges : Il existe des sujets pour lesquels prévaut une imbrication de compétences. Pour les cellules souches, interviennent l’EFS, l’agence de la biomédecine, l’agence nationale de sécurité du médicament et même la Haute autorité de la santé.

L’agence de la biomédecine va connaître des cellules souches embryonnaires humaines, des cellules souches hématopoïétiques. Si vous considérez les cellules souches adultes, l’agence nationale de sécurité du médicament interviendra, ce qui n’exclut pas que nous puissions rendre un avis dans un certain nombre de cas. La génétique relèvera d’acteurs différents selon que vous considérez la génétique constitutionnelle ou la génétique somatique.

M. Jean-François Eliaou : Nous sommes dans la phase d’audition. Nous pouvons poser des questions sans tabou, qui n’engagent pas le choix définitif. Nous avons auditionné le président du comité d’éthique de l’INSERM, spécialiste des neurosciences, qui nous a également entretenus d’embryologie, qui nous a parlé de cils embryonnaires. Il nous a exprimé les préoccupations des chercheurs, préoccupations qui ne sont pas sans lien avec la complexité administrative, dans notre pays, qui marque tout le travail sur les cellules embryonnaires. « Tout le monde se renvoie la balle », parce que personne ne perçoit exactement la limite de sa compétence.

Mme Anne Courrèges : Pour les cellules embryonnaires, l’INSERM a la responsabilité des recherches.

M. Jean-François Eliaou : Il était question de l’ANSM lors de cette audition. Il faisait remonter les besoins des chercheurs.

Mme Anne Courrèges : La ligne de partage est claire. La recherche sur l’embryon, la recherche scientifique relèvent de l’agence de la biomédecine. La clinique, les essais cliniques relèvent de l’ANSM. On n'a pas jugé bon de faire une exception. L’agence de la biomédecine est compétente pour toute la recherche scientifique, sans gestation. L’ANSM a compétence pour la recherche clinique, parce que cela a été regardé comme faisant partie de l'ensemble de la recherche clinique.

M. Jean-François Eliaou : Vous voyez la difficulté, non seulement pour le public, mais aussi pour les professionnels, qui peinent à s’y retrouver dans cet enchevêtrement et dans cette logique administrative. Ils résultent de décisions prises il y a plusieurs années, sans considération des intrications entre la recherche fondamentale et la recherche appliquée transversale, décisions qui tournent parfois à l'aberration ubuesque. En pratique, les personnes n’étant pas très à l'aise quant aux limites des compétences de la structure dont ils relèvent, finalement, « ils se renvoient la balle ». Il y a le vide juridique dans lequel les gens plongent avec désespoir, parce que personne ne prend la décision de s'approprier la question, étant donné que la frontière devient de plus en plus floue et qu’il existe objectivement, en pratique, une fongibilité des sujets, fongibilité qui n'est pas retrouvée au niveau administratif. D’où le désarroi qui peut prévaloir. Je pense effectivement qu'il y a une vraie réflexion à mener. Vous avez parlé d'agilité, Madame la directrice générale. C’est fondamental. L’agilité et le pragmatisme. Le problème n’est pas de courir après les choses, mais d’anticiper ce qui va se passer en termes de problèmes bioéthiques. On n’arrête pas le progrès médical. Il faut trouver dans les structures administratives, qui ont fait leurs preuves, des moyens d’être agiles et de prendre en amont des questions qui vont se poser inévitablement et qui évitent un désarroi de la part des agences, mais aussi de la part des utilisateurs, des professionnels et un désarroi de la part du public.

Mme Anne Courrèges : Je vous rejoins quand vous évoquez le désarroi des usagers…

Mme Annie Delmont-Koropoulis : et des parlementaires…

Mme Anne Courrèges : parce que les responsables finissent par s’y retrouver et donnent des avis croisés. En revanche, l’accélération du progrès scientifique, et l’apparition de nouveaux champs que l’on ne connaît pas…

M. Jean-François Eliaou : mais que l’on subodore…

Mme Anne Courrèges : que l’on subodore, heureusement, commandent les modalités de la régulation dans l’avenir. Aujourd'hui, notre dispositif est très encadré, notamment par la loi et par le règlement, constat qui n’est pas nécessairement une critique en soi, parce qu’il importe de fixer les cadres et les principes. Mais face à des problèmes concrets et qui peuvent être nouveaux, ces cadres ont une forme de rigidité, de permanence, qui posent la question de l'adaptabilité. Bien sûr, les révisions périodiques des lois de bioéthique existent, mais il arrive que la révision des lois bioéthiques intervienne trop tardivement. La recherche sur l’embryon nous conduit à nous interroger sur des notions retenues lors de l’adoption de la loi de 2011, qui ont d'ores et déjà vieilli, compte tenu de l'évolution des sciences et des connaissances. Comment trouver le bon niveau de régulation, dans l'affirmation des principes nécessaires par le législateur, mais en trouvant également la façon de faire vivre ces principes éthiques au quotidien ? C’est un sujet qui nous préoccupe de plus en plus.

M. Jean-François Eliaou : La solution consiste sans doute à prévoir un cadre législatif posant les grands principes et donnant compétence à une autorité indépendante, en qui l’on croit, en qui l’on a confiance et qui est contrôlée – et de ce point de vue, l’agence de la biomédecine est bien positionnée – pour expérimenter. Dans un cadre fixant également les critères d’évaluation, il s’agirait de reconnaître la possibilité d’expérimenter.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je suis complètement d’accord. Notre attention a été appelée sur les obstacles rencontrés, en France, par les chercheurs par rapport à leurs compétiteurs exerçant dans d’autres pays européens. Vous avez participé au Forum européen de bioéthique de Strasbourg, la question de l’harmonisation des régimes de recherche en Europe a-t-elle été évoquée ?

Mme Anne Courrèges : Nous aborderons la recherche sur l’embryon lors d’une autre audition. Le Forum européen de bioéthique, en raison de l’actualité, a privilégié une réflexion très « franco-française » sur les sujets de procréation, dans leur dimension sociétale. Ce n’était pas le lieu d’une réflexion plus globale.

En réalité, notre souci ne tient pas aujourd’hui au cadre européen, parce qu’existent le corpus des directives – même si elles sont très centrées sur les problèmes de qualité, de sécurité – et la convention européenne des droits de l'homme et ses conventions dérivées, comme la convention d’Oviedo. Il existe donc un corpus commun dans lesquels les différents pays européens se retrouvent globalement. Cela n’est pas le cas pour d'autres secteurs d'activité, mais globalement, dans notre champ d’action, les choses sont à peu près régulées de la même façon, à une exception près : l’assistance médicale à la procréation.

La France a considéré qu'il convenait d’encadrer, d’accompagner le développement de cette activité, de la structurer. D’autres pays en Europe ont, très clairement, une approche plus marchande du sujet. C’est un sujet pour lequel n’existe pas ce corpus commun. Mais, en tout cas, pour le don d’organe, les cellules souches hématopoïétiques, le corpus est globalement commun, même pour la recherche sur l'embryon et les cellules souches embryonnaires. S’il n’en demeure pas moins que l'Angleterre ou la Suède peuvent avoir une approche différente, il n’y a pas de véritables particularités en Europe.

Le vrai sujet consiste plutôt à savoir ce que vous faites par rapport aux États-Unis ou ce que vous faites par rapport à la Chine. La Chine constitue une préoccupation d’importance. Il y est question de clonage réalisé sur des macaques. Il ne s’agit plus d’une compétition à armes égales et qui ne peut pas l’être, dès lors que les choix sont radicalement différents. C’est un système qui n'a pas d'intérêt à entrer dans une régulation internationale.

L’un des difficultés auxquelles nous sommes confrontés tient à ce qu’un certain nombre d’activités mériteraient une réflexion dans un cadre international, tandis que les différents pays les envisagent en ordre dispersé, alors même que les conséquences de ces recherches affecteront l’humanité entière. Par exemple, l’usage de CRISPER-Cas 9 aurait mérité la réunion d’une conférence internationale.

En Europe, nous en sommes restés au cadre des directives communautaires, dont l’approche est très marquée par les problèmes de sécurité et de qualité des produits, et à la convention d’Oviedo qui demeure une convention très principielle – le Royaume-Uni ne l’ayant d’ailleurs pas signée. Le cadre d’une réflexion internationale sur les sujets qui nous occupent n’existe pas. Or, les frontières pour les personnes physiques sont de plus en plus mobiles et délimitent finalement assez peu les espaces. Pensons aux tests génétiques. Des données génétiques, aujourd'hui, « se promènent » dans le monde entier. Comment empêcher ces données de circuler, quand Internet est utilisé par des particuliers pour fournir les données génétiques nécessaires à la réalisation de tests à l’étranger ? Il existe une sérieuse difficulté, quant à l’effectivité d’un modèle de régulation, lorsque les voies de contournement s’organisent ainsi. Cela pose vraiment la question de la régulation internationale. Cela dépasse le débat législatif, mais c'est une vraie question aujourd'hui.

M. Jean-François Eliaou : Le législateur ne peut pas feindre d’ignorer cette situation.

Mme Anne Courrèges : Des initiatives parlementaires sont peut-être à envisager à cet égard. En tout cas, la question du modèle de régulation dans un temps de mondialisation est posée. Depuis Dolly, existait un consensus international, que tout le monde pensait solide. Ce qui se passe en Chine ne peut qu’inquiéter à cet égard.

M. Jean-François Eliaou : S’agissant de l’avenir du registre de donneurs de CSH, eu égard aux succès, en termes médicaux, des greffes haplo-identiques, cette activité de tenue de registre qui prend du temps, qui est coûteuse, qui s’inscrit dans la solidarité nationale et internationale – c’est important – comment voyez-vous son avenir ? Ce secteur d’activité qui est un secteur prestigieux, qui mobilise des besoins importants, que l’on a du mal à mobiliser, qu’en est-il en termes de rationalisation vis-à-vis de la population et des patients français, mais aussi vis-à-vis de l’international, compte tenu des progrès médicaux ?

Mme Anne Courrèges : Notre préoccupation est de répondre aux besoins des greffeurs nationaux et internationaux, puisque cette activité est fondée sur la solidarité internationale. Tant que la nécessité du registre se fait sentir, notre objectif est de le développer quantitativement et qualitativement. C'est tout le défi de la diversification, parce que les greffeurs nous demandent des dons d’hommes jeunes et divers. Nous nous attachons à répondre à cette attente.

Le développement de l’haplo-identique conduit évidemment à s’interroger. Sans doute les stratégies thérapeutiques vont-elles évoluer. Jusqu'à quel point ? Nous considérons cette question avec beaucoup de mesure : nous nous souvenons de ce qui s’est passé pour le sang placentaire.

M. Jean-François Eliaou : Absolument.

Mme Anne Courrèges : Notre souhait est d’abord qu’à des questions structurelles ne soient pas apportées des réponses conjoncturelles. Nous nous donnons le temps de l'expertise scientifique. C’est la raison pour laquelle nous sommes très intéressés par les cinq protocoles qui ont été mis en place par la SFGMTC. Nous souhaitons que les choix d’avenir soient établis sur une base scientifique et médicale, sinon nous risquons de nous engager jusqu’à aboutir à des conséquences sur lesquelles il sera difficile de revenir, alors qu’in fine, les choix ne seront peut-être pas exactement ceux anticipés. Notre première préoccupation tient donc à ce que les choix soient établis sur des bases scientifiques, solides et partagées. C’est la raison pour laquelle nous avons besoin de ces protocoles.

La réflexion n’est pas aujourd'hui arrivée à son terme sur la place des registres à l'avenir. Sera-t-elle identique, moins importante ou plus importante ? Cela dépendra des choix des greffeurs en fonction des résultats qu’ils obtiendront, dans les quelques années qui viennent. Dans trois ou quatre ans, nous commencerons à disposer de réponses plus solides et plus fermes qu’aujourd'hui. Il est certain que la configuration de demain ne sera probablement pas celle d'aujourd'hui, compte tenu de la place que prendra l’haplo-identique. Quelle sera cette place ? C’est toute la question.

En tout cas, par rapport aux besoins, tels qu'ils sont identifiés aujourd’hui, nous nous efforçons d’y répondre le plus possible, notamment en ce qui concerne la résolution.

Mme Évelyne Marry : Pour ce qui concerne le niveau de résolution attendue pour les donneurs, nous y travaillons beaucoup, avec l’EFS et les CHU, puisque l'organisation de la démarche de don de moelle osseuse repose sur eux. Nous avons beaucoup discuté de l'implémentation des nouvelles techniques de typage, en particulier pour le séquençage de haut débit (next generation sequencing – NGS), afin d'accélérer la détection des donneurs compatibles. Nous y sommes arrivés après quelques années. Nous travaillons sur la question des coûts corrélés. Nous manquons de paramètres d'implémentation. Il conviendrait d'optimiser ces coûts. Mais la réflexion dépend de la volonté de nos partenaires, puisque nous ne sommes pas en position d’organisateurs, à moins de se tourner vers les marchés européens.

M. Jean-François Eliaou : Et cette idée d’ouverture vers des marchés européens ?

Mme Évelyne Marry : En permanence, nous avons à l’esprit la nécessaire adaptation aux réalités de nos partenaires ou fournisseurs. Nous avons impulsé une évolution vers de nouvelles technologies. Nous sommes arrivés au résultat souhaité, quant aux critères de qualité, s’agissant de ce qui peut être proposé au clinicien sur le niveau de typage attendu. Le prochain chantier est celui de moyens d’optimiser les coûts. L’EFS a certainement conscience de la nécessité d’engager cette démarche. La mise en place de plates-formes nationales permettrait cette optimisation, au lieu de laboratoires spécifiques qui traitent leur échantillon.

M. Jean-François Eliaou : Ce n’est pas rentable pour un CHU.

Mme Anne Courrèges : Il est vrai qu’avec tout ce qui est NGS ou autre, les CHU, peuvent au moins mutualiser avec l'activité génétique. Ils peuvent y arriver sur le typage HLA. Des effets d'échelle sont possibles. Ils entrent de plus en plus dans cette logique, de « runs » plus importants.

La même thématique existera pour l’organe, et avec la contrainte supplémentaire du 24 heures sur 24. Lorsque vous avez, de plus en plus, une difficulté à maintenir vos services médico-techniques ouverts 24 heures sur 24, la question de la création de plates-formes pour les activités biologiques, pour les activités d’anapathologie, pour les activités de typage, etc. ne peut que se poser. Si l’on veut continuer à faire progresser l'activité, tout en répondant à ces contraintes opérationnelles, il conviendra de réfléchir à l'organisation et à l'optimisation, sans exclure des formes de mutualisation. C’est une réflexion qui vaut globalement pour l'ensemble des activités. C’est tout le paradoxe : plus les activités augmentent, plus les sujets techniques concrets prennent de l’importance, plus on se tourne vers des modèles nécessairement intégrés. Cela changera un certain nombre de pratiques, il ne faut pas se voiler la face.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Une plate-forme française devrait déjà être possible ?

M. Jean-François Eliaou : Cela se heurte à des pratiques. Nous sommes un pays extrêmement morcelé sur le plan des activités. Il ne faut pas méconnaître la difficulté à mutualiser. Ce n’est pas seulement une question de pouvoir, il faut avoir à l’esprit la perte d’expertise locale. Mais une rationalisation et une optimisation des moyens ne sont-elles pas indispensables, si nous ne voulons pas nous trouver à la traîne de pays qui ont réalisé cette transformation ?

Mme Anne Courrèges : C’est une réflexion permanente, mais qui n’est pas universellement partagée.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : L’ANSM vous a transféré une compétence en matière de biovigilance, en ce qui concerne les organes, tissus, les cellules et le lait maternel à usage thérapeutique.

Mme Anne Courrèges : Le transfert du dispositif de biovigilance est effectif depuis le 1er novembre 2016, mais nous avions travaillé en commun avec l’ANSM. Le projet a vraiment été porté en commun par l'agence de la biomédecine et l’ANSM.

Notre objectif visait à obtenir un dispositif qui soit plus systématique et plus opérationnel. La difficulté traditionnelle, en matière de biovigilance, tient au fait qu’elle repose nécessairement sur l'adhésion des professionnels. Ils doivent déclarer. La culture française fait que, souvent, ce genre de système de vigilance est vécu comme un dispositif de sanction. On préfère « mettre la poussière sous le tapis ». Pour nous, au contraire, il s’agit d’un dispositif d'amélioration des pratiques. Notre objectif, via les déclarations de vigilance, est d’aider à résoudre le problème. Mais aussi de permettre aux professionnels de travailler dans des groupes pour essayer de développer des recommandations structurelles. Nous avons procédé ainsi pour l’AMP-vigilance, sur la prise en charge des thromboses etc. L’objectif est vraiment d'arriver à des améliorations pour l'ensemble des professionnels, et qui servent à tous. Pour nous, il s’agit d’un dispositif « à froid plutôt qu’à chaud » et qui se veut structurant pour l’ensemble de l'activité. Cela suppose l'adhésion des professionnels.

Autre aspect : le système était historiquement un système du tout déclaratif. Vous deviez tout déclarer. Or, de la fièvre post-opératoire, ce n’est pas anormal dans les activités qui relèvent de notre compétence. Il ne s’agit pas de personnes en bonne santé, mais qui sont malades et généralement de maladies graves. En conséquence, un certain nombre de réactions sont normales. Ce qui sort de la norme doit appeler notre attention, soit en raison d’une gravité, soit d’une fréquence plus grandes qu’attendu. Notre souci est donc de faire évoluer ce système où, normalement, vous êtes censé tout déclarer, même une fièvre post-opératoire, avec le risque d’absence de déclaration, vers un système où l’on essaye de repérer ce qui sort des effets attendus. Nous voulons travailler avec les professionnels. Nous avons créé un cadre réglementaire à cette fin. Désormais, nous travaillons avec les professionnels pour établir un système de référentiels permettant de distinguer ce qui devrait être déclaré sans délai, en raison du caractère anormal et inattendu.

Cette compétence est complémentaire de notre pratique d'évaluation. Jusqu’à présent, nos évaluations étaient assez différées dans le temps, souvent à rythme de deux ou trois ans. Nous sommes en train de mettre en place la carte de somme cumulée (le CuSum). C’est du quasi-temps réel. Il s’agit d’une amélioration véritable : intervenir auprès de l'équipe d'abord pour lui signaler la difficulté constatée, lui demander ce qui se passe, lui demander si elle a besoin d'un accompagnement. Il s’agit d’arriver à ce que l'équipe trouve la solution en interne, mais, si elle a besoin qu'on l'accompagne, de l’aider à résoudre le problème. C’est le sens de notre démarche. Si le problème ne se résout pas ou si nous constatons quelque chose de grave, nous en arriverons évidemment à d’autres modes de régulation. Mais ce n’est pas notre première démarche intuitive.

Un tel système suppose une évaluation efficace. De ce point de vue, nos différentes compétences se complètent heureusement. Le transfert de la compétence de biovigilance a permis d’ajouter l'élément qui nous manquait, sans difficulté de reprise, car nous exercions déjà l'AMP-vigilance. Cette expérience nous a d’ailleurs été très utile pour engager le travail avec les professionnels.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous avez aussi une compétence de formation.

Mme Anne Courrèges : Nous ne formons pas les médecins. Mais nos activités sont spécifiques. Par exemple, quand nous formons les coordinations hospitalières de prélèvements, il faut bien voir qu’il s’agit d’un métier, d’une pratique professionnelle spécifique – la mort des proches. Il s’agit de quelque chose de très particulier. À cet égard, « nous avons les mains dans le cambouis ». Ce retour d'expérience, le travail avec les professionnels, nous donnent la plus grande efficacité. Les facultés de médecine ou les instituts de formation en soins infirmiers ne vont pas former les professionnels pour une activité qui concerne peu de monde et qui est très spécifique. Nous essayons de créer un cercle vertueux sur l'ensemble de nos champs de compétences, par la diversité du point de vue envisageable et de nous nourrir de ces différentes expériences et de ces différentes expertises. C'est fondamental.

M. Jean-François Eliaou : Je souhaiterais revenir à la question de l’élargissement des compétences de l’agence de la biomédecine. Dans la loi de bioéthique, il est prévu une clause d’évaluation, mais sans prévoir quels éléments sont évalués et selon quelle méthodologie d’évaluation et de contrôle. Nous disposons d’une source : les rapports de l’agence de la biomédecine – rapports annuels et rapports thématiques. Comment pouvons, en tant que législateurs, réaliser ce travail d’évaluation et de contrôle, de la façon la plus adaptée et la plus impartiale possible, la plus scientifique en termes de méthodologie ? Soit on constitue, au sein du Parlement, des agences d’évaluation, soit on crée une structure capable d’évaluer in itinere et de façon indépendante. Elle fournirait les informations, aussi bien au gouvernement, après saisine du gouvernement, qu’au Parlement, après saisine par le Parlement – l’équidistance chère à la cour des comptes. Ce qui signifie qu’une telle structure aurait compétence sur tous les aspects régis par la loi.

Je voudrais connaître votre avis.

Mme Anne Courrèges : La question de l’évaluation est une question majeure. L’agence de la biomédecine peut apporter des éléments d'évaluation qui ne peuvent correspondre qu'à notre champ d'intervention et aux compétences que nous exerçons. Nous ne pouvons pas nous substituer à l'EFS ou à l’ANSM, encore moins intervenir dans les champs extérieurs à nos compétences.

Par ailleurs, il y a des domaines dans lesquels, aujourd'hui, l’évaluation est encore pauvre ou, en tout cas, perfectible – si l’on considère, par exemple, tout ce qui est médico-économique, sujet qui devient majeur et qui pèsera sur les choix de développement d’un certain nombre d'activités. Il est vrai que nous sommes, nous-mêmes, de temps en temps, conduits à réaliser des études médico-économiques. Nous avons travaillé avec la Haute autorité de santé sur le thème « dialyse versus greffe », en matière de prise en charge de l'insuffisance rénale. Cette étude a été très lourde pour chacune des deux structures. En tout cas, une telle mission ne peut être que ponctuelle et ne peut porter sur des thèmes transversaux.

Plusieurs formules existent dans le monde quant à l'évaluation. Outre les agences d'évaluation parlementaires, il faut mentionner le système des observatoires. En tout cas, l’évaluation indépendante implique que l’opérateur ne soit pas chargé d’évaluer, suivant l'idée qu’il est très compliqué de s'auto-évaluer et qu’il est totalement impliqué et comptable des résultats. C’est la raison pour laquelle on retient généralement des systèmes d’observatoires, par exemple dans les pays de forte tradition parlementaire comme les pays scandinaves. Le système des commissions pose souvent des problèmes d’individualisation des moyens et de degré réel d’indépendance.

En outre, la pratique de l’évaluation constitue un métier en soi, qui fait appel à des compétences d'une nature très spécifique et pluridisciplinaire.

Il est certain que la contribution de l’agence de la biomédecine, en termes d’évaluation, tient au regard propre à l'agence, lié à son expérience, à ses discussions avec les professionnels, les associations, les pouvoirs publics. Mais il s’agit nécessairement d’un regard partiel. Nous ne prétendons pas aller au bout de la démarche d’évaluation, par exemple en ce qui concerne l'évaluation médico-économique. Nous pouvons conduire une évaluation de cette nature, de temps en temps, sur certains sujets ponctuels. L’agence ne serait pas capable de conduire une évaluation permanente, transversale, de nature médico-économique sur les activités qui entrent dans son champ de compétences.

M. Jean-François Eliaou : Pourriez-vous réaliser des études d’impact ex ante et ex post ?

Mme Anne Courrèges : C'est le travail du gouvernement. L’agence pourrait nourrir des études d'impact.

M. Jean-François Eliaou : C’est le travail que s’octroie le gouvernement. Nous comptons bien disposer à l’avenir de moyens propres d’évaluation ex ante et ex post, ce que nous préconisons.

Mme Anne Courrèges : L’agence peut vous fournir des éléments. Notre mission consiste aussi à informer et éclairer le Parlement. L’agence a cette particularité d'appartenir, certes, à l'exécutif, mais aussi en soutien et en accompagnement du Parlement. Nous en sommes fiers et nous pensons que c’est utile. Mais nous ne serions pas capables de répondre à n'importe quel type de demandes. Des données peuvent se trouver dans les établissements, chez les professionnels. Il ne s’agit pas nécessairement de données qui sont collectées et centralisées auprès de l’agence ou auprès du ministère. Des activités s'organisent d'elles-mêmes, sur lesquelles il n’y a pas de regard. Dans certains cas, nous ne disposons pas de données. J’ai déjà eu l’occasion de faire une réponse de ce type au ministère.

En revanche, il est exact que grâce aux bases de données dont nous disposons et grâce aux relations que nous avons nouées avec l'ensemble des parties prenantes, nous disposons d’un nombre important de données. Nous pouvons les mettre à votre disposition, mais, encore une fois, sans pouvoir répondre à toutes vos demandes.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Au sein de l’office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, une agence permanente pourrait se charger de telles évaluations. Cela permettrait de disposer d’un regard parlementaire en soutien de la recherche.

Mme Anne Courrèges : Nous pouvons continuer à réfléchir sur ce sujet, chacun de son côté, d’ici nos prochaines rencontres.

M. Jean-François Eliaou et Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous vous remercions.

Audition de M. Frédéric Séval, chef de la division et de Mme Isabelle Erny, chargée des questions éthiques, à la division des droits des usagers et des affaires juridiques et éthiques du secrétariat général de la direction générale de la santé

et de Mme Céline Perruchon, sous-directrice et de Mme le docteur Suzanne Scheidegger, chargée de mission du bureau bioéthique de la sous-direction de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins de la direction générale de la santé – Mercredi 14 février 2018

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Monsieur Frédéric Séval, vous êtes magistrat administratif. Vous êtes chef de la division des droits des usagers et des affaires juridiques et éthiques au secrétariat général de la direction générale de la santé. Vous êtes accompagné de Madame Isabelle Erny, chargée des questions éthiques et de Madame Mathilde Formet, avocate stagiaire, chargée du projet de loi bioéthique du point de vue de la légistique.

Madame Céline Perruchon, vous êtes sous-directrice de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins. Vous êtes accompagnée de Madame le docteur Suzanne Scheidegger et de Madame Fanny-Sophie Chabot, qui sont chargées de missions au sein du bureau bioéthique de cette sous-direction.

La révision de la loi bioéthique est liée à l’évolution du contexte soit scientifique et technique, soit médical, soit sociétal, soit juridique. Cette dernière approche justifie votre audition.

La direction générale de la santé joue un rôle essentiel dans l’élaboration des normes de bioéthique, qu’il s’agisse de la loi, de ses textes d’application ou de la participation aux négociations communautaires et internationales.

En outre, la direction générale de la santé possède dans son champ de compétences la tutelle des établissements publics : notamment l’Agence de la biomédecine et l’Agence nationale de la santé et du médicament.

L’audition pourrait s’attacher à cerner la juste portée de la notion de révision de la loi bioéthique, compte tenu de la place de cette dernière dans l’ordonnancement juridique éthique global, qui comporte des aspects constitutionnels et communautaires.

Il convient également de considérer les conséquences de la garantie des droits assurée par les instruments du Conseil de l’Europe : convention européenne des droits de l’homme et convention d’Oviedo. Sans oublier la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme et sa réception par le juge français.

Peut-on parler d’un modèle français de bioéthique ? Ou s’agit-il plutôt, désormais, d’un standard européen décliné en France ? Quelle est la marge de dérogation par rapport à ce standard et pour quels motifs ?

Les outils juridiques, comme le contrôle de « conventionnalité » des lois par le juge ou les questions prioritaires de constitutionnalité ou les recours individuels devant la Cour européenne des droits de l’homme, accélèrent-ils l’harmonisation autour de ce standard ?

S’il existe un modèle français, de quel autre modèle est-il le plus proche pour passer des compromis dans la négociation communautaire ou intergouvernementale et duquel est-il le plus éloigné ?

M. Frédéric Séval : Dans la mesure où les thématiques que nous abordons sont très juridiques, je vous ai préparé un historique des lois de bioéthique et une fiche sur le périmètre de la loi, ce qui nous paraît important dans les discussions actuelles. Vous trouverez également une fiche sur la jurisprudence du Conseil constitutionnel, sur la jurisprudence relative à l’application de la loi sur la fin de vie, parce que la loi Leonetti, puis la loi Claeys-Leonetti sont actuellement à l’origine du plus grand nombre de contentieux. Sont joints une présentation par Mme Isabelle Erny de la convention d’Oviedo, ainsi que des éléments sur la ratification des protocoles annexes à la convention qui présentent l’état de l’adhésion de la France à la totalité de cet outil international. Une fiche présente la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme, l’état des travaux normatifs du comité de bioéthique du Conseil de l’Europe et le droit de l’Union européenne, qui sont des outils différents.

S’agissant de révision de la loi de bioéthique, cette notion a été introduite, en fait, en 2004, puis reprise en 2011. N’existaient dans les textes précédents que les dispositions relatives au Comité consultatif national d'éthique qui doit organiser des états généraux avant toute nouvelle loi relative à la bioéthique, c'est-à-dire à raison des conséquences des innovations scientifiques, médicales et techniques sur la prise en charge des personnes. La notion d’une révision septennale dans la loi de 2011 n'a pas encore reçu d’autres applications que celle qui est en train d’être discutée.

M. Jean-François Eliaou : Il s’agit de la première révision ?

M. Frédéric Séval : Ce n’est pas la première loi de bioéthique, mais il s’agira de la première révision au sens de la loi de 2011. Cela a d’ailleurs posé des problèmes. Depuis 2011, des modifications de dispositions de bioéthique sont intervenues qui ne respectent donc pas le calendrier de la révision, parce qu’en fait le rythme qui préside au réexamen de certaines dispositions législatives est celui, soit des innovations scientifiques, qui vont vite et qu’il convient d’encadrer sans attendre le délai initial de sept ans, soit celui des avancées sociétales qui font qu’il faut trancher des débats avant même l'expiration de ce délai.

Ce délai peut donc être considéré comme indicatif, en ce qu’il n’enserre pas les modifications des lois de bioéthique de manière rigide. Le législateur peut s’emparer de tout sujet à tout moment, sans être lié par des délais qui auraient été fixés par ses prédécesseurs. Pour nous, la notion de révision des lois bioéthiques, telle qu’elle résulte de l’article actuel de la loi de 2011, n'est pas un élément de droit qui nous fait une obligation dans un sens ou dans l’autre.

M. Jean-François Eliaou : Considérez-vous que la loi doit rester un cadre générique, à l’intérieur duquel doivent ou peuvent évoluer différentes mesures pratiques qui ne relèvent pas forcément de la loi ? Ce point est important pour nous, parce qu’il va falloir construire la prochaine loi de bioéthique.

Le principe d’un réexamen de la loi après un certain délai apparaît important, compte tenu des évolutions technologiques et compte tenu de l’avancée du progrès scientifique et médical, compte tenu également des changements sociétaux que l’on perçoit.

Au regard des nécessités du contrôle et de l’évaluation des politiques publiques, il importe également de prévoir un délai pour réexaminer la loi et de prévoir quelles sont les dispositions de la loi susceptibles d’être revues ainsi que la méthodologie pour les évaluer correctement. La loi de 2011 est muette sur le champ de l’évaluation et sur sa méthodologie.

Je vais vous donner un exemple. Actuellement vous savez parfaitement que le débat public s'est emparé de deux sujets : la fin de vie et l’assistance médicale à la procréation et la gestation pour autrui. Or, stricto sensu, cela n’entre pas dans le champ de la loi de bioéthique, ou n’y entre pas obligatoirement, si l’on comprend celle-ci comme l’encadrement législatif des sauts technologiques, des améliorations liées au progrès scientifique et médical. Si l’on comprend ainsi la bioéthique, ni pour la gestation pour autrui, ni pour l’assistance médicale à la procréation, ni pour la fin de vie, il n’apparaît de progrès médicaux patents, mais plutôt une évolution sociétale dont il convient peut-être de débattre.

Juridiquement parlant, quelle est votre appréciation à cet égard ? Nous devrons insister, dans nos chambres respectives, sur la nécessité de prévoir précisément sur quelles dispositions, quels critères et suivant quelle méthodologie intervient l’évaluation.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Avant même de parler d’évolution sociétale, vous évoquiez la question du délai de révision de la loi de bioéthique. Les chercheurs sont demandeurs. Le président du comité d’éthique de l’INSERM, le docteur Hervé Chneiweiss, nous a fait part du souhait des chercheurs d’un allongement du délai pendant lequel les études peuvent être menées sur l’embryon, afin de pouvoir mener des recherches comme leurs collègues européens. Une modification intermédiaire de la loi pourrait relever d’une instance permanente qui pourrait être saisie soit par le gouvernement, soit par le Parlement, soit par les instances scientifiques.

M. Frédéric Séval : Récemment, nous avons dû faire face aux conséquences, en termes de choix juridique, de techniques qui existent et qui sont les seules qui permettent de sauver une personne. Il s’agissait d’un grand brûlé à quatre-vingt-quinze pour cent dont le frère homozygote souhaitait pouvoir donner sa peau pour permettre des soins ultra-rapides, ce que la culture de peau n’aurait pas rendu possible. L’alternative était la suivante : respecte-t-on une réglementation qui n'était pas complète quant à la possibilité, pour un donneur vivant, de donner ce tissu – cette possibilité n’avait pas fait l’objet du décret d'application prévu par la loi de 2004 – ou fait-on prévaloir les principes déontologiques des médecins : ils doivent à leurs patients l’application des techniques les plus appropriées à leur état de santé ? Pour le directeur général de la santé, l’éthique professionnelle doit permettre l’autorisation d’un tel don, même s’il n’est pas encadré de manière précise. La loi le permettait, mais le décret qui fixe la liste des tissus susceptibles d’être donnés, n’avait pas été pris depuis 2004. Il était en cours de finalisation.

M. Jean-François Eliaou : Ce retard n’est pas acceptable.

M. Frédéric Séval : Le décret a été promulgué. Mais cet exemple montre que l’éthique peut assez souvent se confronter soit à des règles trop rigides, soit à l'absence de règles. L’éthique professionnelle prime parfois sur des considérations juridiques. Les lois de bioéthique ont pour objet de sécuriser l’activité médicale et/ou de poser des limites, c’est-à-dire qu’une technique ne pourra être utilisée que sous et dans certaines conditions.

Les grands principes existent, même si, historiquement, les lois de bioéthiques sont structurées par champs depuis 1994. Des règles juridiques peuvent devenir très parcellaires parce que valables suivant tel ou tel champ. S’il s'agit de revenir à l’expression de principes qui guideraient, de manière transversale, le champ de l’activité scientifique et technique, au service de l’humain et de la santé – ce qui est peut-être un peu dilué dans chaque chapitre du code de la santé publique – cela nécessite un important travail.

S’agissant du périmètre, nous sommes en train d’envisager cet aspect au sein du groupe de travail du Conseil d’État, constitué pour répondre à une lettre de mission du Premier ministre. Nous réfléchissons aux possibilités juridiques de modifier ou non la loi, en fonction de scénarios qu’on voit se dessiner. Existe-t-il des obstacles juridiques ou non ? L’assistance médicale à la procréation ouverte aux couples de femmes nous fait effectivement sortir de la définition actuelle de l'infertilité, qu'on pourrait qualifier de pathologique, pour aboutir à la possibilité de satisfaire des besoins qui ne sont pas liés directement à une impossibilité médicale.

M. Jean-François Eliaou : Il s’agit d’une application médicale dans un champ non médical.

M. Frédéric Séval : Il ne nous appartient pas de vous proposer des options.

Mme Céline Perruchon : En fait, l’élargissement de ce périmètre à d’autres thèmes – les questions plus sociétales – pose, s’agissant de l’assistance médicale à la procréation, des questions relatives à la prise en charge, c’est-à-dire à des choix en termes de solidarité nationale et de rôle de l'assurance maladie.

M. Frédéric Séval : S’agissant de la fin de vie, les considérations médicales ne sont pas absentes du traitement qu’en a fait la loi Leonetti. Les innovations médicales permettent de prolonger la vie dans des conditions telles qu’il appartient au corps médical de déterminer si et quand le traitement est arrêté. La nouveauté de la loi Leonetti par rapport à 2005 tient à la sédation profonde. Jusqu’à 2005-2011, on « butait » sur les difficultés d’un arrêt brutal des traitements et le désarroi des familles. L’obligation faite par la loi Claeys-Leonetti d’accompagner, si le patient le souhaite, l’arrêt des traitements d’une sédation profonde et continue est certainement quelque chose qui soulage les familles.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Jusqu’à la situation de Vincent Lambert.

M. Frédéric Séval : Nous suivons le cas de Vincent Lambert. Cette affaire tient plus à des considérations familiales qu’à une mise en cause de la fiabilité des principes.

Une quarantaine de procédures juridictionnelles ont conduit à explorer la totalité du spectre de celles-ci. Le « trajet » devant la juridiction administrative jusqu’à la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) a été parcouru à plusieurs reprises, avant de recommencer devant les tribunaux judiciaires, avec des questions de tutelle, etc. Désormais, nous en arrivons au tribunal de grande instance pour voie de fait.

Il s’agit d’une affaire singulière, qui témoigne du fait que lorsque deux fractions de la famille se contredisent ou se combattent, le droit de la personne elle-même, que la loi avait pour objet de protéger, se trouve bafoué. Dans cette affaire, les juges ont tout de même considéré que la volonté du patient était d’arrêter les traitements. Les constats cliniques étaient ceux d’une obstination déraisonnable. La bataille juridictionnelle ne porte pas sur l’application des principes. Il s’agit d’une bataille entre les proches pour, soit faire avancer la procédure jusqu'à l’arrêt des traitements, soit pour la bloquer, avec une très forte pression sur le corps médical (trois chefs de service se sont succédé pour la prise en charge de ce patient).

Notre souci est d’accompagner le praticien en charge, en lui donnant la garantie que la protection de son administration – puisqu’il s’agit d’un praticien hospitalier public – lui serait acquise, en cas de contentieux correctionnel, même si ce risque apparaît très limité.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour un médecin, cela va encore plus loin. Moralement, le médecin lutte pour la vie, la vie dans de bonnes conditions.

M. Frédéric Séval : Il s’agit encore de prise en charge médicale et d’accompagnement de fin de vie, soit que la personne ne puisse plus supporter les traitements, soit que ces traitements seraient de toute façon voués à l'échec. L’aide médicale à mourir est une autre question.

Mme Isabelle Erny : Quant à savoir si ce débat sur la fin de vie est un débat bioéthique ou sociétal, la discussion est ouverte.

Pour certains, la fin de vie est un débat bioéthique, dans le sens où les progrès de la médecine, ceux de la réanimation, aboutissent à des situations qui n’existaient peut-être pas dans les mêmes proportions autrefois. Des fins de vie très prolongées peuvent poser des questions d’obstination déraisonnable, de façon beaucoup plus aiguë que par le passé. On en revient alors à un sujet plus bioéthique, même si le sociétal n’est jamais absent.

Par ailleurs, cette question de bioéthique sociétale appelle un petit rappel historique. Au départ, en 1994, trois lois constituaient le corpus bioéthique, dont certains éléments figuraient évidemment dans le code de la santé publique. Les soubassements en ont été rappelés tout à l’heure, par rapport à l’encadrement des activités. La loi princeps figurait dans le code civil. D’une certaine façon, ce pilier constituait davantage l’expression de choix sociétaux profonds relatifs à la primauté de la personne, à l'interdiction des conventions de mères porteuses. Ces dispositions étaient d’ailleurs perçues comme des choix sociétaux.

Le code de la santé publique venait ensuite encadrer les pratiques et les limiter dans le champ de la médecine. Aujourd’hui, le champ du code de la santé publique est presque le plus « interpellé », parce qu’on est allé très loin dans les encadrements et les choix d'encadrement. Mais il est assez difficile de séparer, à un moment donné, ce qui relève de la technique pure ou d’une évolution technique, qui serait demandée par des chercheurs ou des médecins, et ce qui relève de choix plus profonds, presque philosophiques et anthropologiques, d’une société. Le code de la santé publique finit aussi par être irrigué par des principes qui sont ceux du code civil et qui vont au-delà de ce que pourrait être simplement un encadrement d’activité.

M. Jean-François Eliaou : Nous sommes ici pour essayer de faire avancer les choses et de contribuer au débat afin de trouver, à un moment donné, une solution qui soit politiquement acceptable, après une méthodologie d’audition qui soit également impeccable. Pour poursuivre sur la question de la fin de vie, sans qu’il s’agisse, aujourd’hui, de prendre position, pensez-vous qu'il soit nécessaire d’attendre une évaluation précise de la loi Claeys-Leonetti avant de s’engager à légiférer sur une fin de vie plus active ? Ou pensez-vous l’inverse, puisqu’il est question du droit, j’insiste sur ce mot, à mourir dans la dignité ? En fait, légiférer sur la fin de vie est-ce seulement ouvrir des possibilités qui existent ailleurs, mais pas encore dans le droit français ? Il s’agirait alors seulement d’une question de temporalité.

Première question : pensez-vous que sur les 3 000 à 4 000 cas qui sont mis en avant par les associations de volontaires pour la mort dans la dignité, un tel nombre diminuerait avec une meilleure application d’une loi récente, puisque datant d’à peu près un an ? Cet argument est fréquemment avancé.

Deuxième question : quoi qu’il arrive, même si la loi Claeys-Leonetti était bien appliquée, avec le temps, non seulement dans les hôpitaux publics, mais également dans les Ehpad et à domicile – et il y a encore du travail à réaliser de ce point de vue – pensez-vous que, pour un certain nombre de pathologies, telles que des pathologies neuro-dégénératives ou neurologiques traumatiques, le grand tétraplégique par exemple, la loi Claeys-Leonetti puisse s’appliquer ? Autrement dit, trouve-t-elle à s’appliquer pour des personnes qui ne sont pas en fin de vie, qui ne sont pas en phase terminale, mais qui souffrent d’une dégradation physique, et donc psychologique très importante, des personnes dont le cerveau fonctionne et qui s’expriment ? Dans ce cas, il n’est pas question d’une famille qui se déchire. Quelqu’un, qui a la maladie de Charcot ou qui est tétraplégique, vous dit, à vous médecin, – et je suis médecin – : « je veux mourir ». Je ne vous demande pas votre avis personnel. Je demande simplement, en termes juridiques, s’il existe des « niches pathologiques » qui ne sont pas couvertes par la loi.

M. Frédéric Séval : La loi Claeys-Leonetti résout une grande partie des cas de figure qui se présentent, soit en fin de vie, parce qu’on est très âgé, soit compte tenu de pathologies, comme dans le cas de Vincent Lambert qui, lui, a eu un accident très grave et se retrouve à la fois tétraplégique, dans le coma, avec un état qu’on qualifie de pauci-relationnel.

Dans le cas de Vincent Lambert, le débat consistait à déterminer s’il était handicapé ou en fin de vie. Dans la mesure où il ne souhaitait pas un traitement obstinément déraisonnable, on a considéré que la loi Claeys-Leonetti s’appliquait dans son cas. Toutes les juridictions ont considéré qu’on se trouvait bien dans le champ, de la loi Leonetti d’abord, puis Claeys-Leonetti, puisque cette dernière a surtout ajouté la possibilité d’une sédation profonde et continue. C’est son avancée majeure. Au-delà, les procédures ont été un peu mieux encadrées. Du point de vue juridique, on n’a pas besoin d’attendre que la loi Claeys-Leonetti « ait fait ses preuves », puisque son cadre est quand même très précis.

Si l’on considère qu’il existe des situations qui ne sont pas visées par la loi Claeys-Leonetti, il est juridiquement possible de la modifier sans attendre l’évaluation de sa mise en œuvre.

Reste alors votre deuxième question, existe-t-il des situations non couvertes et lesquelles ?

Mme Isabelle Erny : Si on avait des soins palliatifs et une loi vraiment bien appliquée – il faut reconnaître qu’elle n’est pas encore assez connue et pas encore assez appliquée et même l’évaluation ne nous apportera pas un « scoop » à cet égard – il est fort possible qu’on puisse diminuer certaines demandes de la part de certaines personnes. Il n'en demeurera pas moins qu’il existera toujours cette demande d’aide au suicide ou d’euthanasie. Il s’agit de choix qui ont une traduction juridique mais qui sont d’abord des choix de société. Fait-on ce choix ? Si on le fait, qui met en œuvre une telle décision ? La médecine y a-t-elle sa part ou cela se déroule-t-il en dehors du champ médical ?

M. Jean-François Eliaou : Je repose la question. Nous avons une loi Claeys-Leonetti qui est bien appliquée dans tous les champs, public, privé, Ehpad. On diminue effectivement le nombre des demandes de suicide assisté ou de fin de vie active, quelles que soient les modalités. Ma question est la suivante : pour des pathologies telles que la maladie de Charcot ou les tétraplégies, même si la loi Claeys-Leonetti est bien appliquée, dans un contexte où elle est bien appliquée, la loi couvre-t-elle ou non ce type de pathologie ? Vous vous trouvez face à un patient qui est atteint d’une maladie non seulement grave, mais incurable, dont vous savez l’incurabilité, et qui vous demande de mourir. Évidemment chacun fait ce qu’il veut et se détermine dans son cabinet – le colloque singulier. Ce n’est pas ici mon propos. Ma question a trait à la portée de la législation. En tant que juriste et éthicien, la loi Claeys-Leonetti couvre-t-elle ce type de situation ou non ?

Il ne s’agit pas de donner un avis d’opportunité. Notre mission est de voir, y compris peut-être dans des pays tels que la Belgique et la Suisse, quelles sont les personnes demandeuses. Nous ressentons un besoin d’information. Nous ne sommes pas les seuls, le gouvernement le ressent aussi.

Mme Isabelle Erny : Soyons pragmatiques. Sur le plan pratique, aujourd’hui, dans la situation que vous décrivez, une personne qui ne souhaite pas continuer à être traitée, parce qu’elle estime que sa situation…

M. Jean-François Eliaou : …consciemment…

Mme Isabelle Erny : …une personne consciente, estime que sa situation ne correspond pas à ce qu’elle considère devoir être sa vie digne, elle peut, dans le cadre actuel du droit des malades – loi du 4 mars 2002 modifiée par les lois de 2005 puis de 2016 –, refuser tout traitement. Elle peut refuser par exemple de s’alimenter et puis progressivement – je vous dis comment les choses peuvent se passer aujourd'hui – elle va se placer elle-même en situation de fin de vie, si je puis dire.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Il existe donc un manque dans la loi Claeys-Leonetti.

Mme Isabelle Erny : Ce que demande l’Association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD), c’est de raccourcir ce temps.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Et dans un cas comme celui de Jean-Dominique Bauby, celui du syndrome d’enfermement (locked-in syndrome), quelle est la réponse au patient qui souhaiterait mettre fin à ses jours ?

Mme Isabelle Erny : Juridiquement, ce patient a le droit de refuser une perfusion, une alimentation parentérale. La Cour européenne des droits de l’homme l’a admis.

M. Frédéric Séval : Il résulte de la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme dans les affaires Vincent Lambert et des termes de la loi Claeys-Leonetti, adoptés pour sortir de l’ambiguïté, que le traitement d’hydratation et celui d’alimentation artificielle sont des traitements qui peuvent être arrêtés, même lorsque ce sont les deux seuls traitements dont le malade bénéficie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Vous comprenez bien que lorsqu’on arrête ces traitements, la fin de vie est une horreur.

Mme Isabelle Erny : D’où de la réponse de 2016 – sédation profonde et continue – pour éviter des situations d’agonie douloureuse.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Même dans un cas de maladie de Charcot, de tétraplégie, la personne qui ne veut plus se nourrir peut demander la sédation ?

Mme Isabelle Erny : Elle se place progressivement dans une situation qui est celle de l’accès à la sédation profonde et continue.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : La frontière est mince.

Mme Isabelle Erny : Tout à fait.

M. Frédéric Séval : Mais c’est la lecture des textes.

M. Jean-François Eliaou : Mais, en mettant de côté la complexité liée aux intervenants extérieurs que sont des familles qui se déchirent, au bout de combien de temps après que le tétraplégique a dit : « j’arrête de manger, j’arrête de boire, on ne soigne plus mes escarres, etc. »…accédera-t-il à la sédation ? Il faut dire les choses comme elles sont.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Je suis désolée de le dire, on en arrive à des situations de maltraitance.

M. Jean-François Eliaou : Nous sommes tous les deux médecins.

M. Frédéric Séval : Tout le débat sur la loi Claeys-Leonetti, dès lors qu’on accepte la sédation profonde et continue demandée par le patient et que le médecin ne peut pas refuser sa mise en œuvre, sauf à entrer dans l’obstination déraisonnable, a effectivement pour objet de raccourcir l’agonie.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Lors de nos auditions, notre attention a été appelée sur le passage devant le tribunal de grande instance, en cas de don de cellules souches hématopoïétiques. Les donneurs doivent exprimer leur consentement devant le juge. Cela peut être impressionnant et refroidir les ardeurs des donneurs altruistes. Selon vous, est-il possible d’envisager une simplification à cet égard ?

M. Frédéric Séval : Vous faites allusion au fait que le consentement à tous les dons de cellules et tissus, et pas seulement de cellules souches hématopoïétiques, doit faire l'objet, dans le cas du don du vivant, pour l’attestation du consentement, d’une information du tribunal de grande instance et/ou du parquet, d’ailleurs, lorsqu’on est en urgence. Votre question est de savoir si on pourrait ou non s’en passer.

Mme Céline Perruchon : Jusqu'à présent et depuis la construction du corpus bioéthique, l’idée a plutôt été de renforcer ces procédures, avec l’objectif de garantir l’expression d’un consentement le plus éclairé possible de la personne qui effectue le don. À cette fin, une réunion avec un comité d’experts, donc à vocation explicative quant à la façon dont va se passer le don, précède le recueil de l’avis formel par le magistrat au tribunal de grande instance. Il s’agit de renforcer cet aspect de consentement éclairé, d’autant plus qu’on se trouve dans une démarche assez solennelle. Enfin, intervient un nouvel examen par les experts médicaux.

Il s’agit d’une procédure qu’on pourrait qualifier de « lourde », d’un point de vue administratif, mais qui répond, pour autant, à des exigences de respect des principes fondamentaux. On rejoint ici ce qui a été dit sur toute évolution potentielle de la bioéthique pour des demandes sociétales, mais liées à des évolutions scientifiques parce que les techniques permettent de faire plus de dons du vivant. Plus les techniques évoluent et plus augmente le risque potentiel d’atteinte à nos principes fondamentaux. Une question reste ouverte : jusqu’où veut-on aller ? Et on retrouve la question du périmètre de la loi et de ses conséquences : jusqu’où veut-on aller dans le dosage entre l’ouverture et l’encadrement ? Des demandes d’assouplissement s’expriment, mais nous ne disposons pas de statistiques sur le nombre de cas où le consentement n’aurait pas forcément pu être recueilli ou alors s’il aurait été passé outre. Il faut tout de même considérer qu’un grand principe se trouve ici en jeu.

M. Jean-François Eliaou : Avant d’être élu, j’étais responsable d'un service d’immunologie qui pratique la transplantation et la greffe. Je connais bien le sujet « de l’autre côté de la barrière ». Je ressens exactement la même impression que vous et je partage la même volonté de préserver un certain nombre de principes, en particulier s’agissant du don à partir de donneurs vivants. Dans ce cas, apparaît en effet la potentialité de casser la barrière de l’anonymat entre le donneur et le receveur, barrière dont l’existence est un principe fondateur. Il existe deux contraintes.

Première contrainte : la situation de la justice en France, du fait du manque criant de moyens. Ce n’est pas la peine d’aller très loin : vous allez voir les juges et les parquetiers et vous vous apercevez qu’ils ont à peu près deux ans de retard dans le traitement des dossiers, dans n’importe quelle juridiction.

Deuxième contrainte : il faut différencier suivant les situations et je souhaiterais connaître votre avis à cet égard. Autant pour la transplantation d’organes, on peut douter de l’opportunité de remettre en cause ce type de procédure, parce que la transplantation d’organes se fait entre le donneur et le receveur sur le territoire national, à proximité l’un de l’autre. Puisqu’il n’y a pas d’anonymat dans le cas du donneur vivant, il faut s’assurer, à mon sens, de l’effectivité du don volontaire, sans arrière-pensée, sans pression. Pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques, un donneur, situé dans un endroit du globe, peut donner sa moelle ou ses cellules souches hématopoïétiques à un receveur situé à un autre endroit du globe. De toute façon, l’anonymat sera respecté, sauf dans le cas de donneurs intra-familiaux mais on peut « caler » ce don sur le modèle du don d’organes. On pourrait donc alléger la procédure dans le cas d’un donneur non apparenté vers un receveur évidemment non apparenté.

M. Frédéric Séval : Il existe déjà des situations pour lesquelles un « consentement judiciaire » n’est pas requis. Si je prends l’exemple de la recherche sur l’embryon, le couple à l’origine d’un embryon surnuméraire peut consentir à son utilisation à des fins de recherche. Son consentement est recueilli par l’équipe de recherche sans faire l’objet d'un encadrement judiciaire. Il existe donc déjà des cas, dans le champ bioéthique, pour lesquels le consentement peut être donné de manière directe, par des donneurs, sans avoir besoin d’une onction judiciaire. Il est donc envisageable de faire varier le degré d’exigence, comme vous le suggérez, en fonction du danger d’atteinte à la dignité de la personne humaine. Si ce danger est bas ou nul, on pourrait, à mon sens, effectivement, sans difficulté juridique, se dispenser du passage par le parquet ou par le tribunal de grande instance.

Mme Céline Perruchon : Dans les éléments à prendre en compte, par exemple dans le cas du don d’organes, la question de la santé du donneur fait partie des considérations affectant le consentement éclairé.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Quelles dispositions législatives vous paraissent devoir évoluer ?

Mme Céline Perruchon : Les questions que nous nous posons à ce stade restent encore globales, parce que nous sommes dans la phase d’expertise interne de nos travaux : existe-t-il des évolutions purement légistiques pour améliorer le dispositif ? Existe-t-il des aspects « qui n’ont pas fonctionné » de la façon dont on l’espérait, parce que le cadre juridique ne l’a pas permis ? Existe-t-il des questions qui vont se poser, soit du fait des évolutions scientifiques, soit du fait des évolutions sociétales ? Mais il ne nous appartient pas de prendre position sur des évolutions plus profondes du cadre juridique.

M. Jean-François Eliaou : Il ne s’agit pas de vous demander de prendre position sur des évolutions sociétales pour lesquelles il revient au législateur ou au peuple de trancher. Nous-mêmes distinguons notre mission d’évaluation de l’application de la loi de 2011 et notre mission d’évaluation du rapport du Comité consultatif national d’éthique sur les états généraux de la bioéthique qu’il a organisés.

Par vos fonctions, vous êtes en charge du suivi de l’application de la loi. Vous êtes donc à même d’identifier les discordances entre la pratique et les termes de la loi. Nous avons besoin de souplesse de mise en œuvre, d’agilité dans l’adaptation, d’expérimentation dans la durée. Comment le concilier avec la norme législative ?

M. Frédéric Séval : La réflexion doit préalablement identifier les champs actuels des dispositions bioéthiques pour lesquels on sent que « le bateau craque ». Et les craquements concernent l’interface entre la recherche sur l’embryon et sa mise en application.

Faut-il laisser les chercheurs pouvoir « modifier » le génome lorsqu’il est entaché d’une « erreur » et qu’il est susceptible, si la personne qui le porte donne naissance à un enfant, de contribuer à la maladie de cet enfant ? Les chercheurs sont en train de développer les moyens de rendre sain un génome qui ne l’est pas. Leur frustration est très forte de ne pas pouvoir réimplanter l’embryon, une fois qu'on l’a « rétabli ». C'est ici que la pression de l’innovation, et pour sa mise œuvre réelle, est la plus forte. C’est ici où les innovations sont à la fois les plus dangereuses et, en même temps, les plus séduisantes.

M. Jean-François Eliaou : Génétique et embryon.

M. Frédéric Séval : Génétique et embryon, les secteurs clés de notre édifice bioéthique, sont ceux que pour lesquels les pressions en vue de modifications vont être les plus fortes. Si on l’envisage effectivement, un encadrement de mise en œuvre serait souhaitable. Mais l’expertise scientifique est plus que jamais à prendre en compte : les premières implantations de génomes corrigés se feront nécessairement « à l'aveugle » quant à leurs effets. Comment encadrer cette mise en œuvre ?

Dr Suzanne Scheidegger : La nouvelle technique du séquençage à très haut débit représente le vrai saut technologique transversal à beaucoup de domaines bioéthiques. Cela concerne la génétique postnatale, mais aussi le prénatal, l’assistance médicale à procréation, puisque certains veulent faire un diagnostic « préimplantatoire », avant de transférer l’embryon in utero, et regarder si, effectivement, il n’existe pas un certain nombre d’aneuploïdies, d’anomalies génétiques, ce qui permettrait de transférer un embryon indemne, en tout cas de ces pathologies-là. C’est donc dans le champ de l’assistance médicale à la procréation, dans celui du diagnostic prénatal, qu’on utilise déjà de nouvelles techniques, sources d’interrogations par rapport au cadre juridique actuel. Aujourd'hui, on ne se situe plus dans le caryotype, et cela ne fait que se développer, dans des techniques plus fines comme la CGH array (comparative genomic hybrization array), et bientôt on envisage de faire exome génome en prénatal. Dans le cadre du plan maladies rares, il s’agit de choses qui sont envisagées.

M. Jean-François Eliaou : Comme diagnostic, comme critère de possible amélioration de l’efficacité de l’assistance médicale à la procréation, en présence d’anomalies caryotypiques, il existe un risque de non-nidation, et donc de non-grossesse et donc de non-naissance. En revanche, si on implante des embryons dépourvus de ces anomalies chromosomiques, la probabilité serait plus importante – parce que cela n’est pas encore tout à fait démontré – d’obtenir une bonne nidation et une grossesse. Actuellement les taux de réussite de l’assistance médicale à la procréation atteignent 30 % dans les très grands centres et 20 % dans les moins grands. Pour passer de 20 % à 35 %, car on n’arrivera jamais à faire aussi bien que la fécondation normale, il y aurait peut-être justement un diagnostic génétique ou caryotypique à faire.

Dr Suzanne Scheidegger : Les professionnels le demandent et c’est l’argument qu’ils avancent : améliorer les résultats de l’assistance médicale à la procréation et, en même temps, éviter que d’un embryon transféré après une démarche déjà difficile pour les parents, on identifie ces anomalies, par le diagnostic prénatal, et que la grossesse soit interrompue, ce qui est toujours problématique.

M. Jean-François Eliaou : La loi l’interdit pour l’instant ?

Dr Suzanne Scheidegger : Oui, en France, on ne fait pas de diagnostic sur l’embryon avant son transfert in utero.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il faut penser aussi aux parents qui préféreront avoir un enfant en bonne santé.

Dr Suzanne Scheidegger : La question est celle du curseur. Jusqu’où aller ? L’article 16-4 du code civil, parmi les grands principes de la bioéthique, renvoie à la sélection et à l’eugénisme. Cette question est aussi en jeu.

De même en post-natal, les nouvelles techniques vont évidemment obliger à réviser ces grands principes, puisqu’aujourd’hui l’article 16-10 du code civil, qui encadre le consentement d’une personne à la réalisation d’un examen génétique à des fins médicales, ne permet pas la découverte d’anomalies incidentes, ce qui est forcément le lot de ces nouvelles techniques.

Ces aspects devront être, sinon revus, du moins réinterrogés.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : En Europe, tout le monde n’a pas le même avis sur la question.

Dr Suzanne Scheidegger : Dans ces domaines, prévalent des conceptions différentes.

M. Frédéric Séval : Il faut considérer deux aspects.

Premier aspect : s’agissant de l’assistance médicale à la procréation, telle qu’on la connaît – taux de succès et gamètes disponibles – les scénarios que l’on voit se dessiner posent le problème de la pénurie. Si on ouvre l’assistance médicale à la procréation aux femmes seules, les médecins que nous avons pu rencontrer posent la question de savoir qui va en prioriser l’accès entre les couples infertiles pour raison pathologique et les nouveaux couples entrant dans le dispositif, sachant que, de toute façon, il n’y aura pas suffisamment de gamètes.

M. Jean-François Eliaou : D’autant plus si on lève l’anonymat du donneur.

M. Frédéric Séval : D’autant plus si on lève l’anonymat. Ces questions ne manqueront pas de se poser.

Pour régler la question de la pénurie, les chercheurs suggèrent de « pousser les feux » sur la recherche d’embryons artificiels obtenus à partir de cultures de peau, qui permettent d’obtenir des gamètes – sperme et ovocytes – et de les réimplanter. La question de la disponibilité des gamètes serait résolue.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce n’est pas encore au point.

M. Frédéric Séval : Les chercheurs demandent la possibilité de travailler, afin de contourner les difficultés liées à la pénurie, compte tenu des choix d’accès à l’assistance médicale à la procréation qui seront faits.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : On peut aussi choisir d’appliquer la loi telle qu’elle est et réserver cet accès pour des raisons médicales.

M. Frédéric Séval : C’est vrai. Mais l’ouverture de nouvelles options apporte avec elles d’autres questions juridiques.

Deuxième aspect : la question des standards, qui sont évoqués dans les fiches qui vous ont été remises. Le droit international, que ce soit le droit d’Oviedo, la Cour européenne des droits de l’homme et encore moins le droit de l’Union européenne, ne dépasse pas un champ qui est grosso modo celui du code civil. Ce droit international pose un certain nombre de grands principes, mais n’encadre pas les alternatives éthiques et bioéthiques. Il laisse en fait « fleurir » un certain nombre de modèles, qui créent justement cette insécurité qu’on connaît de plus en plus en France, insécurité liée au contournement des interdictions par, tout simplement, la fréquentation d’un pays qui autorise la pratique qu’on souhaite pouvoir utiliser et qui serait interdite en France. La question de droit qui se pose à nous est donc celle-ci : pour des raisons de remise à niveau, abandonnons-nous les principes éthiques qui sont les nôtres, pour éviter ce contournement, ou nous en tenons-nous à nos modèles, tels qu’ils résultent de l’affirmation des principes éthiques dans la loi, quitte à les aménager ?

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Il serait dommage de renoncer au don à la française, anonyme et gratuit pour s’aligner sur d’autres conceptions.

M. Jean-François Eliaou : Vous n’avez pas répondu à ma question. Pour des professionnels de l’application de la loi – je ne sais pas si vous acceptez cette qualification, avec toutes les nuances indispensables, bien entendu, puisque vous êtes des humains et non des machines et qu’on ne dispose pas encore d’intelligence artificielle, d’algorithmes qui nous permettent d’appliquer la loi, mais cette nuance est importante – en cas de doute d’interprétation, de distorsion entre ce qui figure dans le code et la réalité qui vous est « projetée à la figure » et qu’on vous soumet, parce que cela existe bien, quelle est votre attitude ? A priori, vous me répondrez : appliquer la loi. Bien sûr, mais de quelle structure auriez-vous besoin, qu’elle soit de nature réglementaire ou législative, sur laquelle vous appuyer ? Sur la base d’arguments étayés, nous pourrions faire évoluer le dispositif.

Encore une fois, j’insiste sur le fait que nous avons besoin d'évaluation permanente, d’un contrôle permanent pour dire avant cinq ans : « Cela est trop dangereux, il faut arrêter ou cela n’est pas suffisamment poussé, parce qu’il n’y a finalement pas de risque après évaluation ex ante, si je peux dire ». Actuellement, cela n’est pas possible, sauf à prévoir l’adoption d’une disposition législative, ce qui n’est pas si simple. Quel serait, selon vous, le schéma, pas seulement réglementaire, mais législatif, pour pouvoir faire face à des progrès scientifiques, médicaux, raisonnables bien entendu ?

Mme Isabelle Erny : Vous suggérez en fait d’en revenir à une loi-cadre, qui poserait les grands principes et notamment les finalités que l’on peut poursuivre au travers des techniques, parce que ce sont les finalités qui importent. Si on reste dans la thérapeutique, il est difficile de refuser des progrès possibles pour l’enfant, à la demande des parents. Mais la pente est très glissante, de la thérapeutique à autre chose – le docteur Scheidegger faisait allusion aux pratiques eugéniques.

On pourrait envisager un texte législatif beaucoup plus « en surplomb », qui poserait les grands principes et les finalités et qui laisserait une marge de manœuvre à l’intérieur de ce cadre, comme aujourd’hui la convention d’Oviedo. Pour cette dernière elle-même, la question se pose justement de savoir si elle n’est pas allée trop loin dans certains champs et si elle ne devrait pas en revenir, compte tenu de ce qu’on voit engranger comme nouveaux sujets, à un texte qui organiserait plus la gouvernance au niveau européen et mondial, avec quelques grandes lignes directrices et quelques grands principes et un travail sur les finalités, sans surtout s’aventurer dans des articles comme celui, par exemple, qui interdit la création d’embryons à des fins de recherche.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ou l’interdiction du clonage.

Mme Isabelle Erny : L’interdiction du clonage reproductif tient, même au niveau international. Elle tient officiellement. Dans les laboratoires, je n’irais pas jusqu’à l’affirmer. De plus, le clonage reproductif ne présente en fait pas beaucoup d’intérêt en tant que tel.

M. Jean-François Eliaou : Pour l’intelligence artificielle ou d’autres applications ?

Mme Isabelle Erny : C’est un vrai questionnement, par rapport à la loi française, mais aussi par rapport à la convention d’Oviedo. J’évoque cette dernière parce qu’il s’agit du seul texte contraignant en la matière au niveau international. Il n’en existe pas d’autre. Même les déclarations de l’Unesco ne sont que des déclarations. Le dispositif conventionnel normatif, contraignant, aujourd'hui, c’est Oviedo. Alors même qu’il est déjà assez en surplomb, il ne l’est pas suffisamment, par rapport à certaines problématiques qui émergent. On vient de fêter les vingt ans d’Oviedo et le questionnement qui apparaît est de réfléchir à d’autres modalités de normes.

M. Jean-François Eliaou : Cela nous faciliterait la vie. Comment verriez-vous le mécanisme d’une loi-cadre du type d’Oviedo et sa déclinaison ?

Mme Isabelle Erny : De qui voulez-vous faciliter la vie : du juriste, de l’éthicien, du professionnel ?

M. Jean-François Eliaou : Rendre les choses plus fonctionnelles, c’est-à-dire donner la capacité d’évoluer très rapidement, pas tous les ans, mais régulièrement, de façon à ce que l’on puisse, après réflexion, pouvoir modifier les choses, sans « tout casser » et sans refaire une loi de bioéthique, ou d’autres lois à côté, comme cela se passe actuellement pour la fin de vie. Une proposition de loi est présentée ou une proposition de résolution, parce que la fin de vie ne figure pas dans les lois de bioéthique. C’est très compliqué et ce n’est pas tout à fait la conception qu’on retient du champ de la bioéthique. Il faut sortir d’une telle situation et simplifier. Simplifier ce n’est pas faciliter. La simplification, c'est la capacité de s’adapter et de contrôler ce que l’on fait. Ce n’est pas seulement innover en matière législative ou normative, c’est innover, peut-être, avoir de l’imagination, la capacité de pouvoir expérimenter, mais surtout d’évaluer l'expérimentation et de pouvoir dire « stop », parce qu’on s’aperçoit que cela n’a pas servi à grand-chose ou identifier les blocages, alors qu’aujourd’hui, on attend six ou sept ans pour dire que le choix fait ne servait pas à grand-chose.

Mme Isabelle Erny : Il est exact que des lois ont une durée de vie limitée ou que des dispositions peuvent être expérimentales sur une certaine période. La seule difficulté, d'un point de vue éthique, tient à la difficulté de refermer une vanne qui a été ouverte.

Mme Céline Perruchon : Cela pose aussi, potentiellement, la question d’un mécanisme d’évaluation intermédiaire, car il ne faut pas, non plus, sur ces dispositions, qui sont d’ordre très structurant pour la société, aboutir à des mécanismes de réexamen en continu. Il faut de la souplesse, tout en préservant une certaine stabilité du droit et, à l’arrière-plan, la protection du citoyen au regard de tous les enjeux que peuvent représenter ces évolutions éthiques.

M. Jean-François Eliaou : En gardant la stabilité du cadre juridique, car les professionnels scientifiques et médicaux n’ont pas nécessairement votre aisance juridique, les médecins pourraient essayer des systèmes un peu différents.

Dr Suzanne Scheidegger : Cela dépend de la robustesse des piliers bioéthiques, de ces garde-fous que la loi de 1994 a posés. Il convient qu’ils soient capables de résister aux nouvelles technologies. Or, on s’aperçoit qu’aujourd'hui, un certain nombre d’entre eux vacillent ou vont être interrogés par ces nouvelles techniques, que ce soit le séquençage à très haut débit ou des techniques comme CRISPER-Cas 9. On sent qu’un certain nombre de principes sont bousculés.

M. Jean-François Eliaou : Ils ont vingt-quatre ans maintenant.

Dr Suzanne Scheidegger : Bien sûr. Le reste sera encadré sans doute aussi par des règles de bonnes pratiques. Je suis toujours frappée – je suis médecin, mais j’ai quitté la pratique depuis longtemps – je suis toujours vraiment frappée, mais dans le bon sens, quand les professionnels édictent des règles de bonnes pratiques, de voir comment ils réfléchissent aux conditions éthiques. Leur production est finalement très satisfaisante. Je pense qu’on peut faire confiance aux professionnels.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Nous sommes d’accord. En revanche, des professionnels de la recherche partent à l'étranger pour pouvoir continuer leurs travaux. La chercheuse française qui a découvert CRISPER-Cas 9 ne l’a pas découvert en France.

M. Frédéric Séval : S’agissant d’une plus grande souplesse du dispositif, celle-ci est bordée en fait par le code civil, où figurent les principes qui structurent la marge de liberté dont on va disposer dans la mise en œuvre. Il faut donc effectivement les distinguer assez fortement de la possibilité laissée aux chercheurs de travailler, en levant éventuellement les obstacles et en renvoyant aux bonnes pratiques pour encadrer la liberté de recherche. Des organismes auraient la charge de vérifier, de manière plus ou moins continue, comme le fait l’Agence de la biomédecine, le sérieux de la recherche.

La mise en œuvre d’un tel schéma n’est pas simple. Vous évoquez la recherche et son application. C’est le cœur de la bioéthique : comment réguler la mise en œuvre de l’innovation scientifique et technique, si on s’aperçoit que la recherche est bridée ? Parce qu’on ne veut pas qu’elle entre en application, on la retient en amont. Cela peut effectivement gêner la recherche fondamentale et la future recherche appliquée.

Il serait possible, à mon avis, d’ouvrir la possibilité de faire des recherches tout en gardant la capacité de maintenir des barrières et de vérifier leur respect dans la mise en œuvre.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Ce ne serait pas une mauvaise idée, parce que, notamment dans les neurosciences, de nombreuses évolutions seraient possibles si on ouvrait un petit peu la possibilité de mener les recherches.

M. Frédéric Séval : Le domaine des neurosciences est très ouvert, il n’existe qu’une disposition législative.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Mais c’est tout un monde pour conduire des recherches sur l’embryon à quatorze jours, par exemple.

M. Frédéric Séval : En 2011, le législateur a voulu régir les neurosciences. À cette fin, il a inséré un seul article dans le code de la santé publique – l’article L. 1134-1 – parce que les neurosciences paraissaient importantes, article aux termes duquel : « Un arrêté du ministère et de la santé définit les règles de bonnes pratiques applicables à la prescription et à la réalisation des examens d’imagerie cérébrale à des fins médicales. Ces règles tiennent compte des recommandations de la Haute autorité de santé. » En l'état actuel, cet arrêté n’est pas pris.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Pour quelles raisons ?

M. Frédéric Séval : Cet article n’a pas de sens bioéthique. Définir les règles de bonne pratique, c’est, pour le fond, aux professionnels eux-mêmes de le faire, dans les sociétés savantes et à la Haute autorité de santé qui est l’autorité en charge de faire des recommandations, de les encadrer. Dans l’article précité, le législateur demande au ministre de le faire. Le législateur a voulu pouvoir dire, du point de vue administratif, les neurosciences sont encadrées pour l’imagerie cérébrale. Mais il s’agit d’un faux d'encadrement.

Mme Céline Perruchon : Cet exemple pose aussi la question de l’anticipation, du degré d’anticipation de l’encadrement. On voit surgir une pratique ou une technologie qu’on souhaite encadrer. Pour autant, dans le moment où l’on prévoit l’encadrement, on n’est pas encore nécessairement en situation de prévoir un encadrement général, pour cette pratique en évolution. Il s’agit de trouver le juste dosage et le bon timing.

M. Jean-François Eliaou : Il faut faire preuve d’un certain recul par rapport aux choses. La question est pour les chercheurs, pour les professionnels, pour les éthiciens : quelles avancées faut-il permettre ? Quelles avancées sont dangereuses ? Pour le clonage humain, il faut inscrire son interdiction dans la loi. Cela semble pour l’instant évident.

Pensez-vous une loi-cadre préférable, qui, par ses grands principes, serait capable d’embrasser pratiquement toutes les possibilités et de freiner évidemment celles qui le méritent, comme le clonage ? Une loi-cadre qui embrasse toutes les possibilités que l’on peut anticiper sur les dix prochaines années, par exemple, plutôt qu’une loi extrêmement précise et « qui se plante », à condition que cette loi-cadre embrasse toutes les possibilités et permette de renvoyer, pour les aspects pratiques, à la bonne structure, au bon moment et au bon critère d’évaluation. Cela me semblerait plus efficace qu’une loi qui va entrer dans tous les détails et « qui se plante ». Je souhaiterais avoir votre avis de professionnels de la mise en œuvre de la loi.

Mme Isabelle Erny : Il est dangereux de légiférer par spécialité – neurosciences, nano- biotechnologies, intelligence artificielle, etc. On ne dispose pas d’un recul suffisant et on en arrive à des dispositions qui sont vides ou même qui coupent leurs effets à des recherches qui seraient intéressantes.

Je voudrais toutefois apporter un tout petit bémol à l’enthousiasme vis-à-vis des professionnels, parce que ce qui a été dit des professionnels vaut effectivement pour le monde médical, le monde des professionnels de santé, y compris les chercheurs qui travaillent sur le vivant. Mais demain, des spécialités vont s’ouvrir à d’autres types de professionnels qui, eux, n’ont pas du tout ce bain déontologique.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : C’est sûr.

Mme Isabelle Erny : Les sciences de l’ingénieur vont venir s’ajouter à la science médicale, sans que l’on sache comment vont réagir ces professionnels.

M. Frédéric Séval : Sur la notion de loi-cadre, l’audition de l’Agence de la biomédecine pourrait vous apporter un éclairage des plus intéressants. Il s’agit d’un opérateur qui est chargé d’autoriser des recherches. Les contentieux ont trait à l’autorisation de recherche sur l’embryon ou sur tel ou tel type de maladies génétiques, avec des recherches génétiques, etc. Le législateur a fait son travail, c’est-à-dire qu’il a confié à un organisme le soin d’autoriser des recherches, après qu’il a défini le type de recherches pouvant être soumises à autorisation et celles des recherches ne pouvant pas être autorisées par l’opérateur. Ce dernier a également fait son travail. Il possède son comité de protection des personnes qui vient ensuite attester du sérieux de la méthode etc. Un tel modèle pourrait être transposé à tout autre type de recherche.

M. Jean-François Eliaou : L’opérateur pourrait être l’Agence de la biomédecine. Mais Mme Anne Courrèges considère que l’Agence a déjà beaucoup de tâches à accomplir. Tout ce qui se rattache à ses missions actuelles ne soulève pas de difficultés, mais les sciences de l’ingénieur ne relèvent pas de sa compétence. Elle ne souhaite pas faire de l’Agence de la biomédecine l’opérateur de tous les aspects abordés dans la loi bioéthique.

Mais il manque quand même un élément dans ce schéma circulaire : il n'y a pas de remontée. En fait, la loi encadre, l’opérateur autorise, les bonnes pratiques sont édictées. Mais en cas de dysfonctionnement, quelles en sont les modalités de remontée ? Il n’y en a pas, me semble-t-il, et on est obligé d’attendre la prochaine loi pour que l’on vous auditionne. Cela n’est pas fonctionnel, compte tenu du champ en cause. Envisageriez-vous une remontée par des rapports réguliers et leur prise en compte par le législateur, voire même par le gouvernement, pour pouvoir modifier le dispositif dans le respect de cette loi-cadre ?

M. Frédéric Séval : On passe tout de suite du législateur à l’opérateur, qui compte tenu des types de recherches dont il est peut-être saisi, voit son champ de compétences limité. Il est vrai qu’il convient alors de modifier la loi. On pourrait envisager une étape intermédiaire avec un décret en Conseil d’État. Le législateur énumérerait les compétences de l’opérateur en renvoyant la fixation de leur contenu au décret en Conseil d’État, pris après avis. Ceci permettrait de faire varier, de façon plus souple, le champ de compétences. Lorsqu’on disposerait de l’évaluation, on vérifierait si ce champ a été correctement mis en œuvre. Une étape d’évaluation serait ainsi organisée.

Mme Céline Perruchon : À l'échelon des opérateurs, par exemple l’Agence de la biomédecine, une mission d’évaluation est remplie. Il s’agit certes d’évaluer la mise en œuvre de la loi de bioéthique à la fin de la période, mais aussi « au fil de l'eau ».

M. Frédéric Séval : Cela tient à la construction propre aux agences sanitaires, même si elles sont statutairement des établissements publics.

Dans les autres établissements publics, le législateur fixe les grands principes de leur activité et il revient aux décrets statutaires en Conseil d’État de les ouvrir et de définir leur périmètre dans le champ ouvert par la loi.

Chaque agence sanitaire a son statut législatif et on n’en sort plus. Il est vrai que la respiration que peut donner un décret en Conseil d’État manque dans ce cas. Peut-être la révision de la loi pourrait-elle rendre au gouvernement la possibilité de faire varier le champ de compétence de ces agences par des décrets intermédiaires, pour élargir ou non le champ des recherches qui peuvent être autorisées, en fonction des avancées scientifiques. Actuellement, il faut attendre le support d’une loi pour pouvoir le modifier.

Fréquemment, notre direction des affaires juridiques soulève des questions relatives aux limites de ce qui peut être autorisé : « cette recherche entre-t-elle dans le champ de la compétence dévolue par le législateur ou se trouve-t-on hors champ ? » Cela arrive même de plus en plus souvent, ce qui donne le sentiment que ce champ est finalement restreint. S’il existait une respiration, le gouvernement pourrait, dans les cas limites, compléter la compétence.

Mme Annie Delmont-Koropoulis : Par un décret en Conseil d'État ?

M. Frédéric Séval : Cela suppose néanmoins de modifier le régime juridique de l’agence, lorsqu’on parle de l’Agence de la biomédecine. Les nouveaux champs, comme les nanotechnologies, ne sont, eux, pas encadrés du tout. L'utilisation des nanotechnologies dans l’industrie n'est absolument pas encadrée et pourtant elles sont mises en œuvre.

M. Jean-François Eliaou : Ce domaine n’est-il pas du tout régulé ?

M. Frédéric Séval : Il entre dans les compétences de l’Agence de la biomédecine qui ne peut rien en faire, parce que ce n’est pas son métier. La médecine esthétique constitue un autre champ mort de la régulation médicale. Cette activité est prévue par des articles terminaux du code de la santé publique, mais l’encadrement de la pratique résulte des seules bonnes pratiques professionnelles.

M. Jean-François Eliaou : La déontologie et la discipline ordinale s’appliquent.

M. Frédéric Séval : L’exercice professionnel est « régulé » par les pratiques de la profession. Le code de déontologie, de nature réglementaire, est le seul outil de régulation en l’absence d’autre cadre juridique.

Dr Suzanne Scheidegger : Effectivement, cela peut prendre la forme d’interdits, assortis éventuellement de sanctions pénales.

Le premier point fondamental tient au respect du principe de l’information et du consentement, si ce principe est respecté, et je crois qu’il l’est.

Le second point consiste à savoir si les opérateurs seraient tellement à l’aise avec une loi-cadre les laissant libres d’organiser les choses à leur niveau. Vous avez évoqué la possibilité de porter de sept à quatorze jours la limite de recherche sur l’embryon. Aujourd’hui, la loi ne dispose pas qu’il faut arrêter les recherches lorsque l’embryon a atteint un développement de sept jours. Cela ne figure pas dans la loi, mais dans un avis du Comité consultatif national d’éthique, relativement ancien d’ailleurs, c’est-à-dire à une époque où on ne savait pas faire se développer in vitro le fœtus jusqu'à quatorze jours. C’est la raison pour laquelle, précisément, l’Agence de la biomédecine demande, pour des raisons de sécurité juridique, qu’une telle limite soit inscrite dans la loi, pour lui permettre de délivrer des autorisations aux chercheurs en vue de conduire leurs recherches jusqu’à un stade de développement de quatorze jours.

M. Jean-François Eliaou : Pour des raisons de sécurité juridique, en l’état actuel du droit. La directrice générale de l’Agence de la biomédecine, ou tout opérateur, a besoin de se couvrir juridiquement, et le fait, compte tenu de l’articulation actuelle des différentes strates normatives. Si demain, l’expérience montre qu’on peut aller jusqu’à vingt et un jours et qu’un décret en Conseil d’État, pris après concertation avec les chercheurs, le prévoit, l’Agence de la biomédecine sera juridiquement couverte. Il est compréhensible qu’aujourd’hui l’Agence prenne ses précautions puisqu’il existe un doute.

M. Frédéric Séval : Le propre des lois bioéthiques est de sécuriser des pratiques.L’exemple de la fin de vie le montre. S’agissant d’une fin de vie avec un arrêt des traitements, la question de l’homicide peut se poser. Il faut sécuriser l’acte du point de vue juridique. Doit-on nécessairement avoir recours à la loi pour ouvrir ou sécuriser une pratique ? Il y a la loi et il y a les juges. L’exemple de la gestation pour autrui le montre. Un arrêt tout récent de la Cour de Cassation fait primer, avec les standards internationaux, le droit à l’intérêt supérieur de l’enfant, pour lui permettre d’avoir un statut, sans avoir besoin de légaliser les modes de naissance. Il n’est pas nécessaire de légaliser la gestation pour autrui pour protéger l’enfant. La respiration même du droit permise par l’office du juge dispense le législateur de tout régir, les situations individuelles pouvant être résolues de manière satisfaisante par les décisions de justice.

Mme Annie Delmont-Koropoulis et M. Jean-François Eliaou : Nous vous remercions.

Audition de Mme Anne Courrèges, directrice générale de l’Agence de la biomédecine et de M. le professeur Olivier Bastien, Directeur de la direction Prélèvement Greffe d’organes – Jeudi 15 février 2018

M. Jean-François Eliaou : Pour cette deuxième audition des responsables de l’Agence de la biomédecine, Mme Anne Courrèges est accompagnée de M. le professeur Olivier Bastien, directeur Prélèvement Greffe Organes-Tissus de l’Agence.

Avec le thème de la greffe d’organes et de tissus, cette audition vise à nouveau « un champ historique » de la loi de bioéthique.

L’Agence y exerce à la fois :

̶ des compétences opérationnelles, comme la gestion de la liste nationale des personnes en attente de greffe, la gestion du registre national des refus, celle du registre des dons croisés d’organes entre personnes vivantes ;

̶ les compétences d’une agence sanitaire : elle est consultée par les agences régionales de la santé pour l’autorisation d’activité des établissements préleveurs et greffeurs, elle a la charge du système de biovigilance, du suivi des donneurs d’organes et de la promotion du don, du prélèvement et de la greffe d’organes et de tissus.

L’audition pourrait s’attacher à faire le bilan de la mise en œuvre des dispositions de la loi bioéthique relatives au prélèvement et à la greffe : l’équilibre atteint après les lois bioéthiques de 1994, de 2004 et de 2011 et la loi de santé de 2016 est-il pérenne ? Quelles considérations pourraient le faire évoluer ?

En ne perdant pas de vue toutefois :

1°/ que, comme pour les cellules souches hématopoïétiques, les directives communautaires fondent les principes et encadrent les pratiques : directive « tissus » de mars 2004 et directive « organes » de juillet 2010 ;

2°/ que l’agence est dans la deuxième année de mise en œuvre du troisième plan greffe (2017-2021).

Mme Anne Courrèges : La France a été pionnière dans l’activité de transplantation grâce au talent et à l'audace de grands professeurs en ce domaine et, il faut le reconnaître, elle s'y est particulièrement bien illustrée. Cette activité a également suscité un véritable engouement de la population et de l'opinion publique. Cette activité constitue ce qu'on peut appeler le « cœur historique » de la loi de bioéthique. Il s’agit d’une des activités les plus anciennement encadrées par la loi : les premières greffes datent des années 1950, même s'il a bien évidemment fallu le développement des traitements immuno-suppresseurs pour que cette activité puisse véritablement prendre son envol.

En outre, dès les premières lois de bioéthique, la transplantation d’organes a été regardée comme structurante pour penser les principes de ces lois, et notamment le don éthique à la française – ce don gratuit, anonyme, librement consenti – et les valeurs d'humanisme et de solidarité qui fondent ces activités, comme la volonté de trouver un équilibre permettant le progrès scientifique, dans le respect de la dignité humaine et, aussi, de la liberté individuelle.

Enfin, cette activité est particulièrement chère au cœur de l'Agence de la biomédecine tout simplement parce qu’elle constitue historiquement l'activité première de l'Agence, quand nous sommes venus aux droits de l'Établissement français des greffes.

Cette activité témoigne aussi de la particularité de notre fonctionnement, non seulement une agence sanitaire qui encadre, accompagne et évalue, mais aussi cet aspect opérationnel, que vous avez souligné : gestion de la liste d'attente, de la répartition des greffons et du registre national des refus.

Cette activité est territorialisée pour ce qui nous concerne, puisque nos services sont présents sur l’ensemble du territoire pour la régulation et l'appui au prélèvement et à la greffe.

Cette activité s'est structurée progressivement, depuis la première loi de bioéthique de 1994, dans un contexte alors assez particulier, puisqu'il s'agissait d'accompagner son développement, mais, en même temps, de restaurer la confiance, à la suite d’incidents. D’où la création de l’Établissement Français des greffes, dont la mission tendait, à la fois, à restaurer la confiance, assurer une répartition équitable des greffons et promouvoir les dons.

Les grandes dates sont connues : en 2000, le premier plan greffe, avec comme mesure phare la structuration des coordinations hospitalières de prélèvement ; en 2004, la deuxième loi de bioéthique érige la transplantation, le prélèvement et la greffe au rang de priorité nationale – et il est rare que législateur lui-même qualifie une activité de priorité nationale – et crée l'Agence de la biomédecine ; en 2009, les dons de vie, dont le don d'organes, sont choisis comme « grande cause nationale ». C’était important, au moment où l’on connaissait un certain tassement de l'activité, après une forte croissance de l'activité de transplantation. Il fallait lui redonner un souffle. De ce point de vue, la loi de bioéthique de 2011 a eu un rôle extrêmement important, car elle a conforté la transplantation en tant que priorité nationale : l’affirmation de la reconnaissance à l’égard des donneurs a été également extrêmement importante, puisque la générosité des donneurs est à la base de tout, de même que doivent être salués le travail fait sur l'information et l’élan donné au don du vivant, domaine dans lequel la France était en retard, il faut bien l'avouer, puisque l’activité de transplantation était essentiellement fondée sur le prélèvement sur donneur décédé en état de mort encéphalique. Le législateur de 2011 a clairement voulu donner une impulsion à ce type de don, notamment en élargissant le cercle des personnes susceptibles de donner un organe de leur vivant et en ouvrant le don croisé.

Que s’est-il passé depuis 2011 ?

Le deuxième plan greffe 2012-2016 constituait le prolongement de la loi de bioéthique de 2011, puisqu’il a permis de concrétiser cette volonté du législateur de promouvoir, de façon complémentaire, toutes les sources de greffons tout en portant l’attention sur la qualité, la sécurité et l'équité. Les objectifs ont été atteints. L'objectif de 5 700 greffes annuelles qui nous avait été collectivement assigné avait été atteint et même dépassé. À la fin de la période couverte par ce deuxième plan, près de 5 900 greffes étaient annuellement réalisées, avec un quasi-doublement des greffes à partir de donneurs vivants en quelques années. Le message émis a bien reçu sa traduction concrète grâce à la mobilisation collective.

J’insisterai sur le prélèvement sur donneurs décédés après arrêt circulatoire par arrêt des thérapeutiques actives dans le cadre de la loi relative à la de fin de vie (programme dit Maastricht III), parce que l’Opecst a joué un rôle décisif dans sa mise en œuvre. En principe, un tel prélèvement aurait pu être réalisé dès 2005. Mais, en France, le choix a été fait de permettre l’acclimatation des nouvelles dispositions sur la fin de vie et de se donner le temps de la réflexion éthique et médico-scientifique. Ce temps de réflexion a été extrêmement important et, en 2013, l'Opecst nous a mandatés pour rédiger un protocole national permettant de mettre en œuvre ce programme. Nous avons établi un protocole qui est extrêmement exigeant et que nous avons mis en application à compter de décembre 2014, dans des conditions assez exemplaires au regard, à la fois, de la grande sérénité de mise en œuvre, ce qui est remarquable compte tenu de la sensibilité des sujets et de l'actualité législative qui a marqué la même période sur ce même sujet. Remarquable également par les résultats qualitatifs obtenus : les reprises de greffons se font dans des conditions très satisfaisantes, permettant des résultats, plus proches du don du vivant que du don à la suite d’une mort encéphalique. Cette activité se développe quantitativement : en 2017, plus de 200 greffes auront été faites grâce à des prélèvements réalisés dans le cadre du programme Maastricht III.

L’Agence a donc œuvré pour l’essor du don à partir de donneurs vivants et pour la mise en œuvre du programme Maastricht III, sans méconnaître le don après mort encéphalique. Cela représente un important travail de communication, d’information et d’organisation.

Dans le domaine de la transplantation, la loi de modernisation de notre système de santé a constitué un autre temps fort, après la loi de bioéthique de 2011, à la fois pour la biovigilance, compétence qui nous a été transférée par cette loi, le transfert étant effectif depuis novembre 2016, et pour la réaffirmation du principe du consentement présumé, lequel existe dans notre droit depuis la loi Caillavet de 1976. Cette loi a clarifié les modalités d'expression du refus de prélèvement. La discussion s’est poursuivie pour l’édiction du décret d'application et une concertation a été engagée pour la fixation des règles de bonnes pratiques, concertation associant to