XVe législature
Session ordinaire de 2019-2020

Séance du vendredi 25 octobre 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (nos 2296, 2340, 2314).
Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’article 40.
La parole est à Mme Isabelle Valentin. L’article 40 crée un parcours d’accompagnement vers l’après-cancer. Dans le cadre d’un parcours de santé organisé, il permettra aux personnes touchées par un cancer de bénéficier d’une évaluation de leurs besoins donnant lieu à des conseils diététiques, à un soutien psychologique ainsi qu’à un bilan motivationnel et fonctionnel d’activité physique.
Cet article nous paraît bienvenu car il prévoit l’accompagnement de patients qui ont subi un traitement difficile et sont profondément affectés moralement et physiquement. Nous espérons qu’il permettra d’apporter une meilleure réponse aux besoins des 3 millions de personnes qui vivent avec un cancer en France, et qu’il contribuera à améliorer l’état de santé et la qualité de vie des patients et de leurs familles.
Toutefois, il est dommage que ces mesures ne s’accompagnent pas de dispositions plus ambitieuses de prévention. Il n’est pas non plus prévu de mesures ambitieuses pour encadrer le parcours de soins des patients atteints d’affections de longue durée, en se fondant simplement sur la contractualisation entre les patients, les soignants et l’assurance maladie.
Il nous paraît important d’agir en amont en matière de prévention. Aujourd’hui, en effet, le dépistage du cancer du sein proposé aux femmes âgées de 50 à 75 ans n’atteint que la moitié de la population concernée. Pourtant, ce cancer est le plus fréquent chez la femme : chaque année, on recense 60 000 nouveaux cas et 12 000 décès.
Enfin, nous devrions nous inspirer de ce parcours global pour soutenir d’autres laissés pour compte du système de santé. C’est le cas des aidants familiaux, qui réclament un suivi psychologique et sanitaire comparable à celui qui est proposé aux patients dans l’article 40. Avec ma collègue Josiane Courneloup, nous avons déposé plusieurs amendements en ce sens, visant à créer, dans le cadre du PLFSS, un parcours de soins global destiné aux 11 millions d’aidants familiaux. Malheureusement, ces amendements n’ont pas franchi le cap de la recevabilité financière. Nous espérons néanmoins que le Gouvernement entendra l’appel des aidants familiaux et qu’il leur destinera un parcours comparable à celui qui est prévu pour les patients.
La parole est à Mme Nathalie Elimas. L’article 40 est un très bel article, qui vise à améliorer l’état de santé et la qualité de vie des personnes atteintes d’un cancer. Il institue de belles mesures en matière de prévention – sujet cher au groupe du Mouvement démocrate et apparentés – et s’attache, dans ce cadre, à pallier les inégalités sociales.
Nous voterons donc bien volontiers cet article, tout en présentant des propositions, notamment à l’endroit des enfants atteints d’un cancer, mais aussi dans le but de renforcer les actions de prévention. Ainsi proposerons-nous une étude épidémiologique et une consultation de transition.
Vous gardez la parole, madame Elimas, pour soutenir l’amendement no 1712. Il précise que l’agence régionale de santé élaborera le parcours de soins global en concertation avec tous les acteurs concernés, notamment l’INCa – Institut national du cancer –, mais également les établissements et professionnels de santé ainsi que les associations. La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement. Favorable. La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Favorable.
(L’amendement no 1712 est adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 785 et 1713.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 785.
Je propose à Mme Elimas de présenter son amendement no 1713, identique à celui adopté par la commission.  La parole est donc à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1713. Les pathologies cancéreuses touchent chaque année 3 400 nouveaux enfants, adolescents et jeunes adultes en France. Grâce à l’efficacité accrue des thérapeutiques, le taux de guérison, toutes pathologies confondues, atteint désormais 80 %. Pour autant, près de deux tiers des patients guéris souffrent de séquelles graves faisant suite à leur maladie et aux traitements qu’ils ont reçus. La cohorte de patients traités pour un cancer à l’âge pédiatrique croît progressivement, ce qui fait émerger de nouvelles problématiques tant médicales que psychosociales.
L’objet de cet amendement est de proposer que le parcours de soins global, après le traitement d’un cancer, comporte un volet spécifique s’adressant aux enfants et aux adultes ayant souffert d’un cancer dans leur enfance. Il paraît notamment essentiel d’instituer une consultation dite « de transition » avec un oncologue pédiatre dans les cinq ans suivant le dernier épisode de la maladie. Il s’agirait essentiellement d’une consultation d’initiation de suivi à long terme ou d’entrée dans le dispositif de suivi à long terme de l’après-cancer pédiatrique. Cette consultation longue et multidisciplinaire, destinée à évaluer l’état de santé médical, psychologique et social du patient, prendra appui sur la compétence de l’oncopédiatre, qui possède une connaissance approfondie du dossier du malade, de sa pathologie, des traitements qu’il a reçus et de ses éventuelles particularités. La complexité de cette consultation devrait être valorisée en conséquence.
Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements identiques ? Je demande le retrait de ces amendements au profit de l’amendement no 1717 déposé par Mme Elimas et traitant du parcours des enfants atteints d’un cancer. L’INCa travaille d’ailleurs actuellement sur un tel parcours dédié.
Il me semble préférable de laisser les professionnels rédiger le parcours en fonction de leurs besoins, plutôt que de leur imposer une consultation spécifique dans les cinq ans suivant le dernier épisode de la maladie, selon un format prédéterminé. À titre d’exemple, certains services instaurent des transitions entre les équipes pédiatriques et les équipes adultes sur des périodes plus ou moins longues, tandis que d’autres créent des parcours reposant sur des binômes, au gré de l’offre de soins disponible.
En formalisant une consultation dans la loi, nous risquerions de rigidifier l’accompagnement des patients. Les professionnels sont précisément en train de travailler sur le parcours des enfants atteints d’un cancer, en incluant le suivi à long terme. Je préfère que nous les laissions proposer le parcours qui leur semble le plus pertinent.
La parole est à Mme Nathalie Elimas. J’entends vos arguments, madame la ministre. Toutefois, les spécialistes avec lesquels j’ai discuté, chargés d’encadrer les enfants et l’après-cancer pédiatrique, estiment que la mesure que nous proposons pallierait une carence actuelle et répondrait à leurs besoins. Je maintiens donc mon amendement.
(Les amendements identiques nos 785 et 1713 ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1714. Il propose de lancer une étude épidémiologique auprès des familles où un enfant souffre d’un cancer. En effet, s’il est possible d’expliquer les causes d’un cancer chez l’adulte, il est beaucoup plus difficile de le faire chez l’enfant. Nous préconisons qu’une consultation soit proposée – et non imposée – aux familles afin de les interroger sur leur environnement et leurs conditions de vie, voire sur les conditions dans lesquelles s’est déroulée la grossesse. Cette étude remplirait un objectif de prévention et permettrait certainement de comprendre les raisons pour lesquelles un enfant tombe malade. Quel est l’avis de la commission ? À l’issue de discussions qui lui ont permis de comprendre le sens de cet amendement, la commission lui a donné un avis défavorable. La difficulté tient au caractère systématique de l’étude épidémiologique proposée. Il ne paraît pas nécessaire de mener une étude de cohorte systématique sur la totalité des enfants atteints de cancer, car l’origine de certains cancers pédiatriques est déjà parfaitement connue et les facteurs de risque maîtrisés. Il serait très compliqué de mettre en place une étude sur une population entière, couvrant la totalité des cancers pédiatriques. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il existe un registre national des cancers de l’enfant, tenu par Mme Jacqueline Clavel à l’Institut Gustave Roussy, recensant la totalité des cas de cancer pédiatrique. Lorsque l’équipe de l’INSERM – l’Institut national de la santé et de la recherche médicale – qui travaille sur ce registre a besoin de mener une enquête épidémiologique et d’identifier certains facteurs de risque, elle reprend les dossiers des patients concernés et interroge les familles. Je comprends l’objet de votre amendement, madame Elimas, mais il me semble préférable de procéder de cette façon, en partant d’un facteur de risque pour consulter les familles concernées, plutôt que de demander d’emblée à toutes les familles de remplir un questionnaire, sans savoir précisément ce que l’on cherche. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement. Retirez-vous votre amendement, madame Elimas ? À la suite des discussions que nous avons eues en commission, nous avons retiré le mot « systématique » qui figurait dans la version initiale de notre amendement. La deuxième version du texte précise qu’il peut être « proposé » aux familles de participer à une étude épidémiologique. Je maintiens donc mon amendement.
(L’amendement no 1714 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement no 1276. Le lien de causalité entre le taux élevé de cancers de la prostate aux Antilles et l’utilisation massive de chlordécone et de paraquat dans ces territoires pendant des dizaines d’années, s’il n’est pas démontré, semble évident. Il paraît donc essentiel de proposer systématiquement aux malades diagnostiqués de participer à une étude épidémiologique déclinée à travers un questionnaire, des prélèvements biologiques et des analyses au sein de l’habitation. Ce parcours, pris en charge par l’agence régionale de santé, prévoirait des conseils diététiques, un soutien psychologique ainsi qu’un bilan motivationnel et fonctionnel d’activité physique, associés à un projet individuel d’activité physique adapté aux envies et aux limitations fonctionnelles du patient. Quel est l’avis de la commission ? Cet amendement vise à lancer une étude épidémiologique relative au cancer de la prostate en Guadeloupe et à la Martinique, en lien avec l’intoxication au chlordécone. Sur la forme, il est quelque peu hors sujet – nous discutons actuellement de la mise en place d’un parcours d’accompagnement des patients atteints de cancer. Sur le fond, le corpus de mesures visant à évaluer les effets de l’exposition au chlordécone parmi les populations antillaises est déjà très fourni. Il existe en la matière des suivis spécifiques, comme des suivis de cohortes de travailleurs exposés au chlordécone, ou encore des études et des dispositifs de surveillance médicale couvrant l’ensemble de ces travailleurs. Il ne me semble pas nécessaire de lancer une étude supplémentaire qui constituerait un doublon. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement. Quel est l’avis du Gouvernement ? J’ai eu l’occasion, la semaine dernière, d’exposer les stratégies tant de prévention que de recherche devant la commission d’enquête sur l’utilisation du chlordécone et du paraquat. Il existe de nombreuses études, soit en cours, soit à venir, sur les effets secondaires du chlordécone chez les travailleurs de la banane, ainsi que dans le reste de la population. L’État a pris l’engagement de financer ces études et j’ai annoncé la création d’un fonds dédié, au sein de l’Institut national du cancer, pour faire des recherches spécifiques sur le sujet. Cela permettra aux chercheurs de proposer des études nouvelles.
Je suggère donc le retrait de votre amendement, afin de ne pas prévoir dans la loi la réalisation d’une étude qui sera peut-être moins construite que celles actuellement entreprises par les chercheurs. À défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
La parole est à Mme Claire Guion-Firmin. À la suite des explications données par M. le rapporteur général et Mme la ministre, je retire l’amendement.
(L’amendement no 1276 est retiré.) La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1716. Cet amendement tend à préciser que le parcours de soins global est élaboré au moment de l’annonce du diagnostic du cancer, afin qu’il puisse débuter le plus rapidement possible après la fin du traitement. C’est en effet une condition de l’efficacité de ce parcours : plus la prise en charge est précoce, plus elle aura des effets positifs sur la guérison et la qualité de vie des patients, notamment en limitant le risque de rechute ou de complications. Quel est l’avis de la commission ? La commission demande le retrait de l’amendement ou, à défaut, lui donnera un avis défavorable. Il est prématuré d’envisager la mise en place du parcours de soins dès l’annonce du diagnostic. Il vaut mieux définir les choses au cas par cas, en fonction des traitements reçus et suivant la réaction des patients à ceux-ci. L’article 40 se concentre précisément sur la phase qui suit l’arrêt des traitements. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je comprends tout à fait la volonté de sécuriser le parcours de soins. Le deuxième plan cancer avait déjà prévu, pour tous les patients atteints d’un cancer, une programmation des soins au moment de l’annonce de la maladie. Cela a été mis en pratique dans tous les services de cancérologie : au moment de l’annonce, le programme de soins est donné. En outre, la Haute Autorité de santé – HAS – a publié avec l’INCa des guides des parcours des soins pour les différents cancers, dont un consacré à la pédiatrie. Il me semble donc que les parcours de soins, qu’ils soient génériques ou individualisés, existent déjà. Cela fait partie des objectifs du troisième plan cancer. Je ne vois pas l’intérêt d’inscrire une telle disposition dans la loi. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 1716 est retiré.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 786. Cet amendement, de nature rédactionnelle, tend à préciser que la prise en charge du parcours post-cancer est de nature forfaitaire. Quel est l’avis du Gouvernement ? Vous proposez de créer pour les patients en fin de traitement un forfait individualisé. Nous sommes évidemment en phase avec cette proposition, mais afin que le parcours de soins post-cancer puisse être déployé rapidement, nous avons décidé de nous appuyer sur des structures de terrain, qui seront chargées de mettre en œuvre le parcours. Ces structures seront financées par les ARS. Je vous demande donc de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
(L’amendement no 786 est retiré.) La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1717. La mise en place d’un parcours de soins global après le traitement d’un cancer est une avancée majeure : cela permettra de mieux accompagner les patients dans leur guérison et d’améliorer leur qualité de vie après la maladie. Toutefois, les cancers pédiatriques présentent des spécificités par rapport aux cancers de l’adulte. En effet, un tiers des cancers pédiatriques n’existent pas chez l’adulte ; inversement, plus de 80 % des cancers de l’adulte n’existent pas en pédiatrie. Des mesures spécifiques devraient donc être prévues pour les enfants. Tel est l’objet du présent amendement. Excellent amendement ! Quel est l’avis de la commission ? La commission avait émis un avis défavorable. Cependant, compte tenu des arguments exprimés tout à l’heure par Mme la ministre, je donne à cet amendement un avis favorable, à titre personnel.
(L’amendement no 1717, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1718. Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps les amendements nos 1719 et 1722 car ils visent tous trois à lancer des expérimentations. Je vous en prie, ma chère collègue. L’amendement no 1718 vise à expérimenter la consultation de transition précédemment évoquée, l’amendement no 1719 des études épidémiologiques, l’amendement no 1722 un dispositif spécifique à destination des enfants atteints de cancer.
(Les amendements nos 1718, 1719 et 1722, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je suis saisi de trois amendements, nos 788, 1721 et 707, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 788 et 1721 sont identiques.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 788.
Je cède la parole à Mme Elimas pour qu’elle présente le sien, qui est identique à celui de la commission. La parole est donc à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1721. Il paraît nécessaire de procéder à une évaluation de la mise en place du parcours de soins global après le traitement d’un cancer, afin d’en tirer des enseignements et éventuellement de l’améliorer. Tel est l’objet de cet amendement. La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement no 707. Cet amendement vise à demander au Gouvernement un rapport sur la mise en application des dispositions de l’article 40 du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela permettrait d’étudier l’éventuelle extension du dispositif.
Avec ma collègue Fadila Khattabi, nous avons rencontré l’association Les entreprises contre le cancer, qui nous a interpellées sur la question du reste à charge concernant l’accès à certains soins après un cancer. L’article 40 du présent projet de loi représente une avancée pour ce qui est de la réparation personnelle après un traitement. Toutefois, il conviendrait d’aller plus loin dans la prise en charge des frais annexes post-cancer et durant la maladie. De deux à cinq ans après une maladie, le reste à charge pour une personne est en moyenne de 300 euros par an, soit du fait de médicaments encore prescrits mais non remboursés, soit en raison de dépassements d’honoraires, comme c’est souvent le cas pour les opérations de reconstruction mammaire ou pour les changements d’implant.
Prenons l’exemple des patients atteints d’un cancer de la bouche, à qui l’on doit ôter la dentition : l’assurance maladie ne prend en charge que la pose de six dents, alors qu’une reconstruction totale de la bouche peut coûter jusqu’à 10 000 euros. Une personne ne peut pas reprendre une vie normale, en particulier sociale, et travailler avec seulement six dents !
Aussi cette demande de rapport a-t-elle pour objectif d’étudier, à travers l’extension du dispositif de l’article 40, l’éventuelle création d’un panier de soins post-cancer élargis, incluant un bilan en matière de dermopigmentation en vue de masquer les stigmates du cancer, par exemple en redessinant une aréole mammaire, des sourcils disparus ou en cachant une cicatrice post-chirurgicale. On participerait ainsi à la reconstruction de l’image de la personne et à l’acceptation de la maladie. De plus, une vraie avancée serait d’appliquer ce parcours de soins global post-cancer aux personnes malades.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ? Je suis très sensible à ce que vient de dire Mme Vignon sur le reste à charge et sur les difficultés que rencontrent les malades atteints d’un cancer à accéder à la totalité des soins, notamment ceux de reconstruction, lesquels sont des soins fondamentaux, et non de confort. Je pense toutefois que ces questions pourraient être abordées dans le cadre du rapport demandé par la commission. Je vous suggère donc, madame Vignon, de retirer votre amendement au profit des amendements identiques de Mme Elimas et de la commission. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(L’amendement no 707 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 788 et 1721 sont adoptés.)
(L’article 40, amendé, est adopté.)
Je suis saisi d’une série d’amendements portant article additionnel après l’article 40.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 999.
Le cancer bronchopulmonaire est la première cause de mortalité par cancer en France, avec un taux de survie à cinq ans, tous stades confondus, aux alentours de 15 %. C’est en particulier le cas dans le Nord – j’ai une pensée particulière pour toutes les victimes de l’amiante. La réduction de la mortalité grâce au dépistage doit constituer un objectif majeur de santé publique. Le présent amendement vise à accroître notre capacité à dépister ce type de cancer, grâce au lancement d’une expérimentation. Quel est l’avis de la commission ? La commission a suivi les recommandations de la Haute Autorité de santé, qui s’est déclarée opposée au dépistage systématique, mais qui propose de développer les méthodes de dépistage et de cibler davantage les populations à risques. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La Haute Autorité de santé a été plusieurs fois saisie de l’intérêt qu’il y aurait à dépister le cancer bronchopulmonaire avec les techniques dont nous disposons actuellement. Son avis a toujours été défavorable, en raison du trop grand nombre de faux positifs. La HAS réexamine cependant régulièrement l’intérêt d’un tel dépistage. Il s’agit donc d’une question d’ordre scientifique, non d’un problème de financement.
(L’amendement no 999 est retiré.) Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 431, 1284 et 1806.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 431.
Pour le seul régime général, près de 9 000 personnes atteintes de diabète subissent chaque année une amputation d’un membre inférieur, à savoir l’orteil, le pied, la jambe ou la cuisse. Elles sont 20 000 à être hospitalisées pour une plaie du pied. La qualité de vie du patient diabétique se trouve de ce fait largement détériorée, et la pratique d’une activité physique, qui fait partie intégrante du traitement du diabète au même titre que l’alimentation et les traitements médicamenteux, devient de plus en plus difficile. Le cercle vicieux de la maladie s’installe. Sans une pratique sportive régulière, le diabète est moins stable et des complications surviennent, détériorant un peu plus une qualité de vie déjà dégradée.
Des coûts supplémentaires évitables viennent en outre alourdir les dépenses de l’assurance maladie, puisque ces complications représentent un coût pour cette dernière : alors que les dépenses d’un patient diabétique s’élèvent en moyenne à 6 730 euros, celles d’un patient pris en charge pour une amputation sont de 63 830 euros.
Si certains établissements sont déjà spécialisés dans la prise en charge du pied diabétique, il n’existe pas aujourd’hui de cahier des charges qui permette de labelliser ou de certifier les établissements ou équipes spécialisées.
C’est pourquoi le présent amendement vise à créer un mode de financement dédié – un forfait – pour la prise en charge de telles complications. Un cahier des charges permettrait de déterminer les équipes éligibles.
La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 1284. Cet amendement, déposé à l’initiative de notre collègue Ian Boucard, est identique au précédent. L’amendement no 1806 de Mme Béatrice Descamps est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements identiques ?
Je redirai ce que ce que j’ai déjà dit en commission.
Il est fondamental d’arriver, à terme, à une prise en charge forfaitaire de l’ensemble des maladies chroniques et de leurs complications. Cela fait l’objet de plusieurs expérimentations – comme le prévoit, notamment, l’article 51 du présent projet de loi –, et il existe déjà des forfaits spécifiques concernant le diabète et l’insuffisance rénale. Néanmoins, cela peine à se mettre en place en secteur hospitalier, parce qu’il y a beaucoup de paramètres à maîtriser. Dans ces conditions, il semble prématuré de prévoir des forfaits ville-hôpital – ce qui, de surcroît, irait à l’encontre de la démarche proposée aux professionnels de santé, à travers l’article 51, de s’organiser à l’échelon du territoire. Si des propositions sont faites, j’imagine qu’elles seront examinées avec la plus grande bienveillance vu que, comme vous l’avez souligné dans votre présentation, les complications du diabète doivent faire l’objet d’une prise en charge pluridisciplinaire acharnée. Il reste qu’en l’état actuel des choses, personne ne serait en mesure d’assurer un financement forfaitaire ville-hôpital des complications du diabète. S’ils étaient adoptés, ces amendements ne trouveraient aucune application concrète. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous partageons bien évidemment l’objectif de ces amendements – vous aviez d’ailleurs adopté dans le dernier PLFSS, à l’article 28, une tarification forfaitaire pour la prise en charge de deux pathologies chroniques, l’insuffisance rénale chronique et le diabète, précisément pour prendre en considération la lourdeur des traitements, notamment pour ce qui concerne le pied diabétique. Les équipes ont travaillé toute l’année sur ce forfait, qui devrait s’appliquer au 1er janvier 2020. Les amendements sont donc satisfaits.
L’étape suivante sera une forfaitisation plus globale, avec une prise en charge ville-hôpital pour les diabétiques. C’est un objectif que nous visons à moyen terme. Le problème est d’arriver à concilier le point de vue des professionnels libéraux qui prennent en charge des diabétiques et celui des équipes hospitalières concernées. Le travail est en cours au sein du ministère.
Je demande donc le retrait des amendements : écrire cela dans la loi ne rendrait pas les choses plus effectives. À défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
La parole est à M. Gilles Lurton. Vos explications me satisfont pleinement et je pense qu’elles satisferont nombre de personnes concernées, puisqu’elles démontrent que nous avançons, ce qui est l’objectif. Nous avançons même rapidement, à en juger par ce que vous venez de nous dire. Je retire donc mon amendement.
(Les amendements identiques nos 431, 1284 et 1806 sont retirés.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 791. Il s’agit d’un amendement adopté la semaine dernière en commission à l’initiative de notre collègue Belkhir Belhaddad. Il propose d’expérimenter durant trois ans un parcours d’accompagnement des personnes atteintes de diabète de type 2 ou d’hypertension, sur le modèle du parcours post-cancer figurant à l’article 40 du projet de loi.
L’utilité d’un tel dispositif est apparue lors des débats en commission. Toutefois, après échanges, il me paraît quelque peu complexe à mettre en œuvre car l’accompagnement du traitement de ces maladies chroniques ne peut s’assimiler à l’accompagnement d’un traitement aigu comme celui du cancer.
Cet amendement présente néanmoins le mérite de nous permettre de parler de prévention et de la place du sport dans le traitement de telles pathologies. Au sein de la majorité comme sur les bancs de l’opposition, beaucoup souhaitent faire progresser le bien-être des personnes atteintes de maladies chroniques. C’est également l’occasion de saluer la création de maisons sport-santé dans de nombreuses communes françaises, qui s’intègre parfaitement à la stratégie nationale de santé.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Cet amendement est en réalité satisfait. Dans le cadre de notre travail sur la forfaitisation du parcours de soins des patients atteints de pathologies chroniques, nous avons identifié les diabétiques, par exemple, comme devant faire l’objet d’un forfait de prise en charge globale, comprenant les mesures de prévention secondaire telles qu’une activité physique adaptée ou le recours à la diététique.
Année après année, nous allons ainsi développer de nouveaux forfaits par pathologie, de façon à accompagner ces patients dans le domaine de la prévention primaire et secondaire. En revanche, nous serions embarrassés de définir un parcours en l’état actuel des choses. Comme l’a dit M. le rapporteur général, ces maladies à très long terme ne demandent pas la même organisation qu’une pathologie aiguë, au suivi inscrit dans une prise en charge coordonnée.    
Je vous propose donc de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable. Cependant, il nous rappelle l’intérêt de cette mesure, et je voudrais à ce titre remercier M. Belhaddad et Mme Wonner d’y avoir beaucoup travaillé.
La parole est à M. le rapporteur général. Il me paraît délicat de retirer cet amendement, puisqu’il a été adopté par la commission à l’initiative de nos collègues. Tout à l’heure, vous avez pourtant retiré l’amendement no 786 de la commission !  Toutefois, je lui donnerai un avis personnel défavorable.
(L’amendement no 791 n’est pas adopté.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 790 rectifié. Cet amendement adopté en commission, et dont j’espère qu’il recevra un verdict favorable, propose d’expérimenter la prise en charge par l’assurance maladie de consultations de psychologues cliniciens dans le cadre du suivi de l’annonce du diagnostic de maladies neurodégénératives comme la sclérose en plaques.
Les patients concernés sont souvent jeunes, âgés de 18 à 25 ans, quand ils ne sont pas des enfants en bas âge. Ils peuvent avoir un métier et démarrer dans la vie. L’annonce d’une telle maladie est extrêmement traumatisante pour eux ; or elle se fait généralement en milieu hospitalier, où aucun soutien psychologique n’est prévu. Les centres experts disposent de l’appui de professionnels, mais ceux-ci ne sont financés ni par l’activité hospitalière générée, ni par l’assurance maladie ; parfois, le financement provient même de laboratoires, de l’industrie pharmaceutique. C’est un peu dommage.
J’aimerais donc que l’on puisse expérimenter dans quelques territoires un financement par l’assurance maladie, qui ne doit pas coûter très cher et permettrait de mieux accompagner de jeunes malades.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Favorable. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je souhaiterais évoquer un sujet en rapport avec cet amendement – une pathologie qui a fait l’objet d’une mission d’information de la commission des affaires sociales au cours de la précédente législature. Je veux parler de la fibromyalgie. Très bien ! Pathologie chronique, invalidante, très douloureuse, dont les causes sont encore inconnues et les traitements extrêmement difficiles, elle atteint beaucoup de gens, surtout jeunes. Elle pourrait probablement être intégrée à cet amendement, car il y a là aussi un besoin de suivi psychologique et médical. Qu’en pensez-vous, madame la ministre ? C’est un vrai sujet ! La parole est à M. Pierre Dharréville. Pourquoi prévoir une expérimentation ? Pourquoi ne pas prendre d’emblée la décision de cette prise en charge ? À cause de l’article 40 de la Constitution ! Bien évidemment, monsieur le rapporteur général. Mais ici, dans la délibération, peut-être pourrions-nous aller un peu plus loin. La parole est à Mme la ministre. Je vais répondre à M. Dharréville. Nous avions peu instruit cet amendement adopté en commission. L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, en faveur duquel vous aviez voté, permet d’expérimenter à titre dérogatoire la prise en charge globale de certaines pathologies. Cette prise en charge peut inclure la consultation de psychologues : c’est d’ores et déjà le cas dans un certain nombre de ces expérimentations.
Au lieu que l’assurance maladie prenne en charge l’ensemble des consultations de psychologues dans notre pays, nous préférons expérimenter sur le besoin, la durée, le choix des patients… Certains préfèrent voir un psychologue du service qui les suit, d’autres consulter près de leur domicile et loin de l’hôpital. Nous ne sommes pas encore en mesure de définir ce que doit être une prise en charge aboutie de ce type de pathologie ; c’est pour cette raison que j’accepte l’expérimentation.  
(L’amendement no 790 rectifié est adopté.) Je suis saisi de deux amendements, nos 203 et 202, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Gilles Lurton, pour les soutenir.
Ces amendements portent sur la prise en charge de la lutte contre la douleur, qui n’est actuellement pas identifiée comme une politique spécifique.
Depuis 1998, elle a fait l’objet de trois plans : le plan Kouchner, qui a très bien fonctionné ; entre 2002 et 2005, un deuxième plan concentré sur des douleurs spécifiques comme la migraine, la douleur de l’enfant et l’accélération de la souffrance en fin de vie ; à partir de 2006, un troisième plan visant, entre autres, à améliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnérables.
Un quatrième plan a été préparé mais n’a jamais été mis en application, ce qui a signé la fin de ces programmes de lutte contre la douleur. Pourtant, les médecins spécialisés dans ce domaine nous disent que des progrès très importants restent à faire, notamment en ce moment où les pouvoirs publics souhaitent à juste titre développer l’hospitalisation à domicile, et où nous devons redoubler d’attention envers les personnes les plus vulnérables.
J’ai eu beaucoup de mal à déposer cet amendement qui, dans un premier temps, a été déclaré irrecevable en commission. Je l’ai retravaillé à plusieurs reprises, et ce sont finalement deux amendements par lesquels je vous propose que le Gouvernement nous remette des rapports portant sur la prise en charge de la lutte contre la douleur dans notre pays.  
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Vos amendements sont intéressants, monsieur Lurton. L’expérimentation à laquelle vous faites référence n’a pas encore été lancée car une recommandation de la HAS est attendue avant la fin de l’année ; peut-être Mme la ministre pourra-t-elle nous en dire plus. Quant au rapport, je ne crois pas qu’il change grand-chose. En revanche, pourquoi pas une étude sur cette question, par exemple une étude de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, dont vous êtes le coprésident ?
Vous avez raison de souligner qu’il n’existe plus de plan spécifique de lutte contre la douleur, alors que les précédents ont permis de structurer quelque 250 unités de prise en charge de la douleur. Depuis 2017, des indicateurs de qualité de cette prise en charge sont utilisés en MCO – médecine, chirurgie, obstétrique – comme en SSR – soins de suite et de réadaptation. Beaucoup de choses ont donc été mises en place, mais peut-être vaut-il mieux, encore une fois, attendre les recommandations de la HAS pour en faire davantage.
Quel est l’avis du Gouvernement ? La recommandation de la HAS sur le parcours du patient douloureux a pris un peu de retard : elle est désormais prévue pour 2020. Elle servira de base à l’expérimentation prévue dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui a été soumise au comité technique d’évaluation des expérimentations instauré par le même article. Tout est donc prêt ; nous n’attendons plus que la recommandation.
Par ailleurs, comme le rapporteur général l’a évoqué, nous travaillons régulièrement avec la Société française d’étude et de traitement de la douleur, qui a créé plus de 250 structures labellisées, répondant à un cahier des charges. Ses publications, comme le livre blanc de la douleur 2017 et le fascicule
La Douleur en questions de 2018, résultent de remontées d’information ; à ce titre, elles me paraissent répondre à votre souhait d’un rapport sur les expérimentations de prise en charge de la douleur.
Cela dit, je vous rejoins concernant la nécessité de donner une nouvelle impulsion à cette politique, qui touche aussi aux soins palliatifs. Je suis en train d’y travailler. Il faut en permanence s’assurer que les bonnes pratiques sont déployées sur l’ensemble du territoire.
La parole est à M. Gilles Lurton. Madame la ministre, je suis très satisfait de cette réponse, et content d’avoir déposé ces amendements qui ont permis d’évoquer le sujet. Vos propos ont dû être écoutés avec beaucoup d’attention. Il se trouve que j’ai déposé, sur l’un des articles restant à examiner, un amendement du même type concernant les soins palliatifs, qui constituent un sujet important. Compte tenu de votre réponse, je retire mes deux amendements.
(Les amendements nos 203 et 202 sont retirés.) La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1353. Je ne suis pas un inconditionnel des demandes de rapport, mais nous avons besoin d’une vision précise du fonctionnement des quarante-deux centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose, créés en 2001. Ils ne sont pas en mesure d’assurer leurs missions au service des malades.
Par rapport aux standards européens fixés en 2014, ces centres ne disposent que de 41 % des personnels nécessaires : il leur manque 205 équivalents temps plein, répartis entre les diverses professions de santé. Une part de ce déficit en personnel et en moyens est comblée par des associations, qui épuisent ainsi leurs fonds propres au lieu de remplir leurs missions de soutien à la recherche et à l’innovation. Merci, donc, de faire procéder à une évaluation détaillée, puis de nous remettre un rapport contenant les propositions opportunes.
Quel est l’avis de la commission ? Nous avons été sensibilisés à ce problème par des associations telles que Vaincre la mucoviscidose et l’association Grégory Lemarchal, qui sont mobilisées sans relâche ; nous leur devons une fière chandelle pour leur apport considérable à la lutte contre la mucoviscidose et à l’organisation de structures de soins. À l’origine, elles demandaient que nous consacrions davantage de moyens à la recherche : les amendements en ce sens ont été déclarés irrecevables en vertu de l’article 40 de la Constitution. Il n’en a subsisté que cette demande de rapport.
Monsieur Touraine, la question du rapport n’est pas fondamentale : la ventilation des missions d’intérêt général, les financements à l’échelle des territoires, des régions et des hôpitaux, sont des problèmes déjà connus. Il s’agit d’un amendement d’appel. Par conséquent, je demande son retrait ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Cette maladie, qui touche énormément de familles dans notre pays, doit faire l’objet d’une attention particulière, et je remercie le rapporteur général d’avoir cité les associations qui œuvrent sans cesse à nous y sensibiliser.
La France a pris de l’avance, par rapport aux autres pays, dans la prise en charge des maladies rares, grâce aux différents plans que nous avons lancés. J’ai engagé en 2018 le troisième plan national maladies rares : toutes les structures de prise en charge ont été labellisées, et la dotation MIG – mission d’intérêt général – déléguée aux centres de ressources et de compétences de la mucoviscidose est la plus élevée des dotations dédiées aux maladies rares. Ces centres ont reçu 100 000 euros, contrairement aux structures consacrées aux autres maladies, qui ont bénéficié d’une enveloppe de 30 000 euros. C’est un engagement historique du Gouvernement en faveur de la recherche pour cette maladie. Au-delà de la dotation MIG, beaucoup de ces centres tirent des financements de leur activité clinique : ils ne reposent donc pas sur le seul plan maladies rares ou la labellisation. Le financement accordé dans le cadre du plan national et le label permettent de coordonner la recherche, de mener des expertises, de lancer des recours, mais une large part de l’activité de ces centres est financée par les soins. Si des efforts restent à faire, il n’en demeure pas moins que les crédits sont ventilés entre ces centres en toute transparence. Je vous invite par conséquent à retirer votre amendement, qui est satisfait ; à défaut, j’y serai défavorable.
Retirez-vous votre amendement, monsieur Touraine ? Je le maintiens, par respect pour les enfants atteints de mucoviscidose. Nous devons nous engager à augmenter de 59 % les personnels qui s’occupent d’eux dans les centres spécialisés. Les médecins, les infirmiers, les psychologues, les kinésithérapeutes manquent cruellement dans ces centres. Il manque 70 % de kinésithérapeutes alors que cette profession est si importante pour la survie des malades. Parce que nous devons prendre des engagements, je maintiens cet amendement. La parole est à Mme la ministre. Je ne peux vous laisser dire, monsieur Touraine, que vous maintiendriez cet amendement « par respect pour ces enfants ». Je respecte profondément ces enfants et leurs familles. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) Nous ne pouvons opposer les maladies les unes aux autres. Le Gouvernement porte la même attention à tous les enfants malades de notre pays. (Mêmes mouvements.)
(L’amendement no 1353 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Paul Christophe. Pour simplifier l’accès à la pratique sportive des mineurs, dégager du temps médical et économiser 30 millions d’euros, le PLFSS pour 2020 prévoit de supprimer le certificat de non contre-indication à la pratique de sports sans contrainte particulière, alors que cette obligation est maintenue pour les majeurs qui demandent une licence sportive. Or le certificat médical de non contre-indication au sport est un levier important de la politique de prévention. Seules trois consultations obligatoires, entre 6 et 18 ans, sont prévues dans le parcours de santé des mineurs.
Cette visite médicale annuelle permet aux médecins de dresser un bilan régulier de l’état de santé des enfants, de vérifier leur carnet de vaccination, de déceler des scolioses ou des troubles du rythme cardiaque.
Qui plus est, la médecine scolaire est aujourd’hui en grande difficulté. Pas moins de 500 postes de médecins scolaires sont vacants dans le territoire, faute d’attractivité de la spécialité. La profession est en crise, le manque de moyens et de reconnaissance est criant.
Le certificat de non contre-indication est un outil de prévention à la disposition du praticien pour assurer le suivi médical des mineurs. Par ailleurs, l’argument selon lequel ce certificat freinerait la pratique sportive n’est pas démontré. Je ne peux non plus admettre l’argument, soulevé en commission, selon lequel les examens seraient mal faits.
Enfin, cette suppression ferait reposer une lourde responsabilité sur les parents, qui n’ont pas forcément les capacités d’évaluation nécessaires.
Par conséquent, nous défendrons un amendement tendant à la suppression de l’article 41, qui nous semble porter plus de risques que d’avantages.
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) La parole est à M. Pierre Dharréville. L’article 41 prévoit de supprimer le certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive. Or, en 2018, le Conseil économique, social et environnemental indiquait, dans son avis intitulé « Pour des élèves en meilleure santé », que les visites médicales obligatoires n’étaient pas toujours assurées. Partant de ce constat, vous avez dû penser qu’il serait plus logique de les supprimer alors qu’il aurait fallu, au contraire, prendre des mesures pour redonner tout son sens à la visite médicale. Cette dernière devrait être un passage obligé, d’autant qu’il n’est pas rare qu’elle soit, dans l’année, la seule rencontre avec un personnel médical pour certains enfants ou adolescents. Elle pourrait également être un moment privilégié entre l’enfant et le médecin, qui en profiterait pour prodiguer à son jeune patient qui se destine à une pratique sportive des conseils de prévention sur l’usage de son corps ou les pratiques dangereuses, par exemple.
En supprimant l’obligation de renouveler le certificat médical, vous prenez le risque d’espacer encore davantage les visites médicales et vous n’œuvrez pas en faveur de la santé des enfants et des adolescents, d’autant que le nombre de médecins scolaires est en chute libre, comme l’a rappelé Paul Christophe, et que ce n’est pas dans le milieu scolaire que la situation sera rattrapée.
Vous semblez inviter nos concitoyens à évaluer eux-mêmes leur santé, sans l’intervention d’un médecin, ce qui pose un vrai problème. Là où vous voyez une simple formalité dont on peut se passer, nous voyons un véritable rendez-vous auquel il faudrait redonner toute sa place pour que les enfants et les adolescents de notre pays continuent de s’adonner au sport en toute sécurité.
Cette mesure problématique nous semble répondre davantage à un souci d’économie que de santé publique ; c’est pourquoi nous la combattons.
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et SOC.) La parole est à M. Jean-Pierre Door. Cet article, qui prévoit en effet de supprimer le certificat médical de non contre-indication au sport, pose quelques problèmes. Il est vrai que les certificats médicaux ont évolué ces dernières années. Il a été décidé, en 2016, que le certificat médical serait valable trois ans au lieu d’un an. C’est une bonne mesure, qui évite de retourner voir le médecin chaque année. Le principe de l’auto-questionnaire a également été institué. Rempli par les parents, il se suffit à lui-même à condition qu’il soit répondu par la négative à toutes les questions – une seule réponse positive rend obligatoire l’établissement d’un certificat médical.
Sachez également que les consultations médicales pour la pratique d’un sport dépendent de la nature du sport concerné. La mode est aux sports de combat – la boxe et le taekwondo, par exemple – et les enfants de 8 ou 10 ans s’y inscrivent en nombre. Il est bien évident qu’un certificat médical est indispensable. Il en va de même pour les courses d’athlétisme – pas celles du dimanche, pas les randonnées.
Surtout, j’ai été frappé par un arrêté pris par le ministère des sports en 2017, qui impose de réaliser un électrocardiogramme aux enfants inscrits dans un club de rugby à partir de 12 ans. Comme j’étais à l’époque le maire d’une commune qui comptait un club de rugby, j’ai dû acheter un appareil pour le mettre à sa disposition !
L’aptitude médicale est une question majeure.
Veuillez conclure, monsieur Door. Ne devrait-on pas consulter les professionnels de santé et les fédérations avant de prendre la responsabilité de mettre fin aux certificats médicaux ? Je suis saisi de huit amendements identiques, nos 159, 645, 654, 849, 1071, 1195, 1479 et 1494, tendant à supprimer l’article 41.
Sur ces amendements identiques, je suis saisi par les groupes La France insoumise et Les Républicains d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 159.
Cet amendement de M. Pauget tend effectivement à supprimer l’article 41. Le dispositif des visites obligatoires jusqu’à 18 ans n’a pas démontré son efficacité. Du fait des carences de la médecine scolaire, la consultation en vue d’établir un certificat médical constitue la plupart du temps, pour les enfants et les adolescents, la seule consultation médicale périodique. Cette dernière dépasse d’ailleurs souvent le cadre d’une simple consultation ; elle donne au médecin l’occasion de prévenir certaines pratiques dangereuses ou addictives. Il ne nous semble pas pertinent d’y mettre fin.   Les amendements nos 645 de M. Pierre Dharréville et 654 de M. Gilles Lurton sont défendus.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 849.
Cet amendement vise à supprimer l’article 41 afin de ne pas renforcer les inégalités sociales et de conserver un dispositif permettant aux enfants et aux adolescents de passer au moins une visite médicale par an, d’autant que, faute de médecins scolaires, les visites obligatoires ne sont pas toujours assurées. Les amendements no 1071 de M. Joël Aviragnet, no 1195 de M. Jean-Carles Grelier, no 1479 de M. Adrien Quatennens et no 1494 de M. Francis Vercamer sont défendus.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements de suppression ?
Le sujet des certificats médicaux est complexe.
Mes chers collègues, savez-vous combien de pays au sein de l’Union européenne exigent l’établissement d’un certificat médical d’aptitude à la pratique d’un sport ?
Un seul : la France ! Eh oui ! Un seul : le nôtre. (Exclamations sur les bancs du groupe LR.) Parce que nous sommes les meilleurs ! Ce n’est pas un argument ! Je n’ai encore rien dit ! Je vous posais une question ! Je n’en fais pas un argument de poids ; je vous informe simplement que cette pratique est franco-française.
Quant à l’argument des inégalités sociales, soulevé par Mme Valentin, rappelons que la consultation n’est pas remboursée par la sécurité sociale ; elle reste à la charge des familles, ce qui alourdit le coût de l’inscription d’un enfant à un club sportif du tarif d’une consultation, 23 ou 25 euros.
Mais au moins, l’enfant aura vu un médecin ! Certes, mais cette visite ne permet pas de réduire les inégalités puisque la consultation n’est pas remboursée.
Par ailleurs, le certificat médical n’est pas exigé pour pratiquer le sport à l’école alors que certains enfants multiplient les activités sportives dans le cadre scolaire.
En réalité, le certificat médical ne répond qu’à une logique assurantielle. On peut s’interroger sur sa légitimité, mais c’est un fait. Ce sont les assurances des fédérations sportives qui exigent un certificat. D’ailleurs, rien n’empêcherait une fédération de continuer à exiger, pour leurs assurances, la preuve de la bonne santé de l’enfant, mais cela ne s’inscrirait plus dans le cadre d’une obligation de santé publique. Le certificat médical n’a pas été pensé comme un temps fort dans le parcours de santé de l’enfant, mais comme une réponse, non remboursée par la sécurité sociale, aux contraintes assurantielles, dont je ne critique pas la légitimité, je le répète.
La loi de modernisation de notre système de santé a prévu vingt temps forts dans le parcours de santé de l’enfant. Les consultations, assorties d’examens cliniques approfondis, sont prévues à un rythme si régulier que la santé de l’enfant ne dépend pas du certificat médical.
Nous pourrions discuter, en toute honnêteté, des conditions dans lesquelles ces visites médicales sont réalisées ainsi que des examens qui peuvent y être associés de manière très aléatoire, mais je peux vous assurer qu’il n’y a aucune malice à proposer de supprimer cette obligation, dont ne pâtiront pas les enfants.
Surtout, l’article 41 ne modifie pas l’article L. 231-2-3 du code du sport qui impose l’établissement de certificats pour les sports à risque. Ainsi, il demeurera obligatoire pour le rugby, qui est un sport à risque. En revanche, il ne le sera plus pour certaines activités qui le demandent encore, comme la pétanque, le tennis de table ou la danse.
(Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LR.)
Un enfant qui pratique la danse à l’école n’a pas besoin de certificat médical. Mais s’il suit un cours avec le même professeur en dehors de l’école, il lui en faudrait un ? Le système n’obéit à aucune logique ! La nôtre doit être de s’assurer de la bonne santé de l’enfant en prévoyant des consultations de prévention régulières. Tel est l’objectif de la loi de modernisation de notre système de santé.
Je donne un avis défavorable à ces amendements de suppression. Je n’interviendrai plus sur cet article, car tout le monde aura saisi mon opinion.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Beaucoup de choses ont été dites par le rapporteur général. Je ne reprendrai pas tout.
Tout d’abord, cet article ne concerne pas les sports qui présentent une contrainte particulière. Les sports de combat et le rugby, pour ne citer qu’eux, restent en dehors du champ d’application de la mesure.
Par ailleurs, il s’agit d’une mesure de justice, de prévention et de simplification. Nous savons tous que notre système est aujourd’hui dévoyé et, qui plus est, profondément inégalitaire puisque les consultations destinées à établir un certificat médical de non contre-indication à la pratique d’un sport, auxquelles tous les parents doivent recourir en septembre lorsqu’ils inscrivent leur enfant à un sport, ne sont pas remboursées par la sécurité sociale, en vertu de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale – sauf quand la loi est dévoyée ! Beaucoup de médecins, en effet, les facturent à la charge de l’assurance maladie, ce qui est une première dérive.
Deuxième dérive : dans beaucoup de territoires, trouver un médecin au mois de septembre n’est pas une sinécure. Il y a une inégalité territoriale d’accès aux soins.
C’est vrai ! Certains se libèrent de cette contrainte en demandant un certificat par téléphone. J’ai de la tristesse à le dire, mais je pense qu’il n’y a pas un député sur ces bancs qui n’ait pas vu, pour un neveu, une nièce ou un enfant, un certificat établi ainsi à la dernière minute à la fin du mois de septembre pour inscrire l’enfant à telle ou telle activité sportive. Arrêtons de nous voiler la face et affrontons les problèmes.
Un premier problème réside dans le fait que les enfants, comme l’a indiqué Mme Valentin, ne se rendent pas toujours aux consultations obligatoires sur leur carnet de santé. Nous les avons modifiées l’année dernière. Le Haut Conseil de la santé publique a réparti les vingt consultations obligatoires de l’enfance sur les dix-huit premières années de vie, contre six auparavant. Le dispositif actuel permet donc de bien suivre nos enfants et nos adolescents si les parents les emmènent aux consultations. Il prévoit une couverture complète de 0 à 18 ans, avec des consultations régulières, obligatoires et prises en charge à 100 % par l’assurance maladie. Nous voulons que les enfants aillent à ces consultations.
Nous faisons donc en sorte que, plutôt que de courir chaque mois de septembre à la recherche d’un médecin qui leur fasse un certificat, les parents déclarent, via un auto-questionnaire, qu’ils se sont bien rendus à la consultation obligatoire. Nous pourrions inscrire au cahier des charges de cette consultation la délivrance d’un certificat médical par le médecin traitant ou le pédiatre.
La mesure que nous proposons a une triple vertu : elle assurera la réalité de l’examen ; elle améliorera la prévention, car les parents se sentiront obligés de se rendre à la consultation obligatoire, sauf à mentir et à prendre des risques pour leur enfant – et je ne pense pas qu’ils le souhaitent – ; elle poussera les médecins à vérifier la non contre-indication à la pratique sportive, qui figurera dans le cahier des charges de la consultation. Le système ainsi créé sera beaucoup plus juste. Les consultations pourront avoir lieu tout au long de l’année – pas seulement au mois de septembre – et seront prises en charge à 100 %, ce qui n’est normalement pas le cas des consultations pour l’établissement d’un certificat médical.
Je ne comprends pas ces amendements de suppression. Il s’agit d’une mesure de justice et de simplification pour les familles, qui généralise les bonnes pratiques de prévention.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Il est assez drôle de voir certains de nos arguments repris par M. le rapporteur général ou par Mme la ministre qui viennent d’admettre, dans leurs réponses, qu’on manque partout de médecins et qu’il est difficile d’obtenir un rendez-vous médical. J’ajoute que, dans les faits, il arrive que les parents soient au courant de la pathologie de leur enfant qui veut pratiquer un sport mais l’y autorisent quand même. On évoquait il y a quelques instants les sports à contraintes particulières : la danse, pour les enfants hyperlaxes, est un sport à contraintes qui peut s’avérer très dangereux.
Il faut également prendre en compte les problèmes d’assurance. Si l’enfant se blesse dans le cadre de son activité, qui, des parents ou de l’association sportive, est responsable ?
Enfin, Mme la ministre considère que les visites obligatoires représentent une simplification mais, puisqu’il n’y aura pas plus de médecins, il faudra toujours courir pour obtenir le rendez-vous qui permettra, ou non, à l’enfant de faire du sport.
Non, car la visite sera programmée ! Je le répète, tous les sports sont différents et tous peuvent être dangereux si l’enfant souffre d’une pathologie. Nous maintenons donc notre amendement de suppression. La parole est à Mme Isabelle Valentin. Je ne doute pas de votre ambition en matière de médecine scolaire, madame la ministre. Mais nous le savons tous : il n’y a pas de médecins scolaires. Il n’y a qu’un poste et demi de médecin scolaire pour l’ensemble de mon département ! Ils ne peuvent pas assurer ces visites ; ce certificat obligatoire permet aux enfants d’en avoir au moins une. La parole est à Mme Christine Cloarec-Le Nabour. J’interviens car je suis professeur de danse. Cela fait dix-huit ans que je donne des cours à des enfants. Je n’ai jamais entendu parler d’un professeur de danse qui ne parlerait pas aux parents en cas de difficultés ou de problèmes morphologiques. Vous n’êtes pas médecin ! Là n’est pas la question. En dix-huit ans, je n’ai jamais vu un seul problème avec un enfant. Qu’on forme les professeurs aux premiers secours ou à répondre à des soucis divers, pourquoi pas. Mais, permettez-moi de le dire, les certificats médicaux, c’est de la foutaise : on les range quelque part, on ne contrôle même pas si l’association les a reçus… Arrêtons cette hypocrisie ! Vous êtes en train de dire que les médecins font des faux ! Ils vont apprécier ! Non, madame Fiat, nous disons juste que ces certificats ne servent à rien ! La parole est à M. Éric Straumann. J’abonde dans le sens de Mme la ministre : moi-même père de trois enfants, je trouvais absurde de devoir, à chaque rentrée, passer un coup de fil pour obtenir un certificat de la part du médecin, qui ne voyait jamais les enfants. Vous prétendez que les médecins ne sont pas sérieux ! Cette mesure de simplification va dans le bon sens. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret. Je tenais à redire que nous sommes contre l’auto-évaluation par les parents. Je ne sais pas si tous les parents sont capables de la conduire ! Il est tout à fait singulier d’inscrire une telle mesure dans la loi. De plus, la question a été soulevée par les orateurs précédents : qui sera responsable en cas d’accident ? Les parents ? Le club sportif ? Les parents ! Ils sont responsables de leurs enfants ! En voulant supprimer un problème – la course au médecin au moment de la rentrée –, on supprime le certificat médical. C’est une drôle de pratique ! Non, il faut simplifier les choses. La parole est à M. Alain Bruneel. Vous avez dit, madame la ministre, que ce débat était important. C’est vrai. Car il y a deux manières de voir les choses et nos analyses sont tout à fait différentes. On pourrait se féliciter que notre pays soit le dernier à faire bénéficier ses citoyens de certificats médicaux pour le sport. Le seul : le premier et le dernier ! C’est le génie français ! Le premier et le dernier, en effet. Or vous dites, madame la ministre, que ces certificats médicaux constituent une entrave à la pratique sportive. Rien ne le prouve. Vous le dites, mais ce n’est pas forcément vrai. Si ! Nous n’avons pas les informations, il n’y a pas eu de rapport sur le sujet : on ne peut donc pas affirmer que les certificats médicaux sont une entrave à la pratique sportive. Par ailleurs, puisque l’on parle aujourd’hui de suivre le parcours de l’enfant dans l’intérêt de sa santé, nous pensons que le certificat médical d’aptitude à la pratique sportive est un instrument de suivi important car tous les territoires ne sont pas dotés des mêmes moyens sanitaires. Je mets aux voix les amendements identiques nos 159, 645, 654, 849, 1071, 1195, 1479 et 1494.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        45
        Nombre de suffrages exprimés                45
        Majorité absolue                        23
                Pour l’adoption                14
                Contre                31
(Les amendements identiques nos 159, 645, 654, 849, 1071, 1195, 1479 et 1494 ne sont pas adoptés.) Les amendements nos 1816 de M. Régis Juanico et 1809 de Mme Béatrice Descamps sont défendus.
(Les amendements nos 1816 et 1809, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement no 1671. Il s’agit d’un amendement de repli aux amendements de suppression. Il vise à restreindre la possibilité de non-délivrance de certificats d’aptitude à la pratique sportive aux seuls cas de poursuite d’une activité exercée antérieurement. Le faible nombre d’examens médicaux obligatoires entre 6 et 18 ans a été évoqué plus tôt cet après-midi. Par conséquent, compte tenu des spécificités des différents sports proposés à la pratique, il serait préférable de maintenir l’obligation de fournir un certificat médical.
(L’amendement no 1671, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1856. L’article 41 du PLFSS allie deux éléments qui doivent être au cœur de nos politiques publiques de santé : la prévention et le lien sport-santé, sur lequel je ne reviendrai pas car il a déjà été largement débattu. Si je partage cet objectif, je crois en revanche qu’il ne saurait être poursuivi aux dépens de la santé des enfants eux-mêmes. C’est faire peser trop de responsabilités sur les détenteurs de l’autorité parentale que de faire de l’auto-évaluation par les parents la seule mesure de l’état de santé de leur enfant. Quand on est parent, on prend ses responsabilités ! Cette ambition noble peut être réalisée à travers des dispositifs qui existent déjà dans la loi, à commencer par les examens médicaux obligatoires qui jalonnent l’enfance et le parcours scolaire.
Cet amendement vise donc à supprimer la notion d’auto-évaluation, trop évasive, pour lui préférer un « questionnaire relatif à l’état de santé » qui existe déjà et qui pourrait être contrôlé lors des évaluations obligatoires à l’école. Il n’est pas ici question de créer des formalités administratives mais de garantir que les problèmes de nos enfants ne soient pas ignorés.
(L’amendement no 1856, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1072. Il vise à maintenir le cadre légal actuel, qui permet de libérer du temps médical tout en apportant une sécurité indispensable aux sportifs mineurs, en fixant une limite de trois ans pour le renouvellement d’examens médicaux obligatoires. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable, à moins que l’amendement ne soit retiré.
(L’amendement no 1072 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 667. Je suis perturbée d’entendre dire, dans cet hémicycle, que les certificats médicaux sont de la foutaise et que les enseignants les rangent sans les regarder. J’ose espérer que les gens qui font faire du sport aux enfants ont le scrupule de regarder ces certificats.
En outre, pour répondre à l’exemple de M. Straumann, quand un médecin traitant suit vos enfants et les voit régulièrement, vous pouvez vous contenter de lui passer un coup de fil. Mais il y a des enfants qui ne voient pas régulièrement de médecin traitant, et là, pas de coup de fil possible ! Les parents ne sont pas censés savoir si leur enfant présente une difficulté. C’est là toute la différence entre un enfant qui bénéficie d’un suivi régulier et un autre qui n’en bénéficie pas ; il me tenait à cœur de la souligner.
Quant à l’amendement no 667, qui est une demande de rapport, il est défendu.
(L’amendement no 667, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 41, amendé, est adopté.)
Nous en venons à deux amendements portant article additionnel après l’article 41.
Ces deux amendements, nos 1963 rectifié et 1961, peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à Mme la ministre, pour les soutenir.
Ces deux amendements arrivent tard, et j’en suis désolée, mais nous avons beaucoup travaillé en amont.
L’amendement no 1963 rectifié vise à rendre obligatoire l’entretien prénatal précoce afin d’accompagner les femmes enceintes au cours de leur grossesse.
Cet entretien permettra notamment de délivrer aux femmes enceintes des informations sur les conséquences de la consommation d’alcool et de tabac, et de les accompagner dans l’arrêt de la consommation de ces deux substances, qui est un enjeu majeur de santé publique.
Nous souhaitons un abord systématique de la question de l’alcool car nous avons besoin de diminuer le syndrome de l’alcoolisation fœtale. Nous avons encore de grandes marges de progrès à réaliser, puisque 67 % des femmes déclarent avoir été interrogées sur leur consommation d’alcool en consultation durant leur grossesse et que moins d’un tiers affirme avoir reçu la recommandation de ne pas consommer d’alcool, alors que l’abstinence totale d’alcool est recommandée.
La question du tabac est tout aussi importante. En 2016, 17 % des femmes enceintes continuaient de fumer au troisième trimestre : c’est un des taux les plus élevés d’Europe.
L’amendement no 1961 vise à permettre aux professionnels des centres d’examens de santé de l’assurance maladie et des structures de protection maternelle et infantile – PMI – de délivrer une amorce de traitement de substitution nicotinique.
On connaît les inégalités sociales de santé autour du tabagisme : or les PMI et les centres d’examens de santé de l’assurance maladie sont souvent les structures les plus en contact avec les publics les plus modestes. Cette mesure permettra de renforcer l’offre d’accompagnement de proximité à l’arrêt du tabac et de toucher les 20 000 femmes enceintes qui fument encore et sont les plus vulnérables.
Une disposition législative est nécessaire pour déroger au monopole pharmaceutique en la matière afin que les professionnels des PMI et des centres de santé puissent accéder à ces traitements de substitution.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ?