XVe législature
Session ordinaire de 2019-2020

Séance du jeudi 24 octobre 2019

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (nos 2296, 2340, 2314).
Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 577 à l’article 26.
L’amendement no 577 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.
La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
Défavorable. La parole est à Mme la secrétaire d’État auprès de la ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Même avis.
(L’amendement no 577 n’est pas adopté.) L’amendement no 1266 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1266, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 2044. Les hôpitaux des armées, qui ne sont pas statutairement des établissements publics de santé mais des services de l’État appartenant au service de santé des armées, dispensent des soins aux assurés sociaux, dans des conditions qui doivent être financièrement identiques.
Le présent amendement a donc pour objet d’appliquer les dispositions relatives au ticket modérateur des établissements publics de santé aux activités des hôpitaux des armées.
Quel est l’avis de la commission ? Favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il est favorable. Je remercie Mme Rist pour son amendement, qui permet une belle avancée dans ce domaine.
(L’amendement no 2044 est adopté.) Les amendements nos 1413 et 1269 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1413 et 1269, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(L’article 26, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 1488. Cet amendement, proposé par M. Vercamer, concerne un sujet régulièrement abordé par le groupe UDI, Agir et indépendants : en dépit d’un haut niveau de dépenses de santé, les inégalités territoriales sanitaires restent profondément ancrées.
Nous rappelons sans cesse l’existence de ce problème, particulièrement lors de l’examen des PLFSS, car les moyens alloués à la lutte contre ces inégalités sont insuffisants. Les crédits du FIR – Fonds d’intervention régional – sont davantage répartis entre les agences régionales de santé – ARS – en fonction des crédits dépensés l’année précédente qu’en fonction d’indicateurs de santé tels que les différences d’espérance de vie qui existent d’une région à l’autre.
Ce sujet est d’autant plus sensible dans les régions marquées par de fortes hétérogénéités territoriales. La situation est connue de tous ; la plupart des cartes des indicateurs de santé n’attribuent qu’une seule couleur aux Hauts-de-France : celle des plus mauvais chiffres. L’espérance de vie des hommes atteint 77,2 ans, contre 79,4 ans de moyenne nationale, celle des femmes 83,3 ans, contre 85,3.
Notre système de santé doit encore se doter des outils nécessaires pour combler le retard accusé par plusieurs régions, par exemple en inscrivant dans la loi des indices tenant compte de la situation sanitaire régionale pour la répartition du FIR.
Selon les rapports d’activité du ministère, le FIR serait doté d’un dispositif de péréquation, visant à renforcer la cohérence des moyens alloués avec les besoins de santé régionaux, selon trois critères : la mortalité brute, un indice synthétique de précarité et le taux d’affections de longue durée.
Cependant, ce dispositif repose sur la seule base légale d’une circulaire ministérielle ; les rapports ne font pas état de la prise en considération des critères ; de plus, ils ne concernent que 60 % des crédits relevant du FIR. Ces raisons justifient le dépôt de l’amendement.
Quel est l’avis de la commission ? Sans faire injure à M. Vigier, je donnerai par avance l’avis de la commission sur son amendement en même temps que sur celui de M. Christophe.
Monsieur Christophe, vous avez anticipé mon argument, semblable à celui que je vous avais donné en réponse à l’amendement similaire que vous aviez déposé l’an dernier. Si je comprends bien, le problème n’est pas l’existence de critères de péréquation, effectivement utilisés depuis 2015. Ceux-ci reposent sur trois indicateurs et concernent 60 % du fonds d’intervention régional des ARS. Vous souhaiteriez que l’application dépende de la voie législative et non d’une circulaire.
J’estime que la voie réglementaire est satisfaisante. Pour cette raison, je vous suggère de retirer votre amendement, même si je sais que vous n’en ferez probablement rien.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Monsieur Christophe, souhaitez-vous maintenir l’amendement ? Je m’inscris en faux. Vous estimez que la procédure est suffisamment efficace, mais ce n’est pas du tout le cas ! Je vous invite à regarder le tableau du FIR par habitant en 2017, seul disponible, et celui de l’évolution du FIR : vous verrez que les Hauts-de-France font partie des régions pour lesquelles le FIR par habitant et le taux d’évolution sont les plus faibles. En agissant ainsi, nous ne sommes pas près de résoudre les inégalités. Manifestement, la circulaire n’est pas efficace, la voie législative serait plus appropriée. L’amendement est maintenu.
(L’amendement no 1488 n’est pas adopté.) La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 1107. Monsieur le rapporteur général, madame la secrétaire d’État, vous avez en partie répondu à notre amendement. Il vise à instaurer un dispositif transitoire : la situation des urgences est très grave – M. Mesnier et d’autres, qui la connaissent bien, le savent. Un service sur deux est en grève, les urgences sont très sollicitées – le nombre des entrées a doublé depuis dix ans, comme vous le savez, monsieur le rapporteur général. Ce sont les conséquences d’un problème d’accès aux soins, mais également de sous-investissements chroniques, tant humains que matériels. Certes, les manques sont peut-être moins visibles dans les CHU et les CHRU que dans les hôpitaux de proximité.
Vous inventez ce concept d’hôpitaux de proximité. Or ceux-ci comportent des services d’urgences : d’importants investissements y seront attendus. Mon département en offre une illustration.
Nous proposons une enveloppe cadrée avec un fléchage prioritaire pour accompagner le plan de la ministre – les fameux 750 millions d’euros déployés sur trois années, même si ce sont des fonds qu’on pourrait dire recyclés, et même si de nouvelles annonces vont peut-être intervenir, si j’ai bien compris sa déclaration.
Pour ma part, je m’en féliciterais : je ne cherche pas à faire de la politique politicienne sur ce sujet. L’entrée aux urgences est le passage qu’emprunte tout patient rencontrant une difficulté que la médecine ambulatoire ne peut résoudre.
Cet amendement vise à rendre le dispositif plus souple. Ce fonds n’était pas naturellement destiné aux urgences, mais, comme l’a très bien souligné M. Christophe, le mode de fonctionnement du FIR, la reconduction de ses crédits et son évolution de ces dernières années montrent que l’inscription dans les critères de répartition du Fonds d’intervention régional de l’offre de soins et des besoins en santé des territoires constituerait un gage d’efficacité.
Nous pourrions même envisager que vous proposiez un sous-amendement limitant le dispositif à une seule année, à l’issue de laquelle nous adapterions le texte. Nous devons tâcher d’être innovants et créatifs, car nous savons qu’une solution qui est efficace dans un endroit ne l’est pas forcément dans un autre.
Quel est l’avis de la commission ? Pour compléter ma précédente réponse, monsieur Vigier, j’ajoute que je partage votre constat. Il est d’ailleurs souvent également dressé par les directeurs généraux des ARS : une grande partie des crédits FIR sont déjà fléchés.
Néanmoins, ils ne le sont pas sans raison. Ce fléchage prend en considération des données nationales de santé publique, qui orientent la politique de prévention et d’organisation des soins. Des crédits pluriannuels sont engagés – notamment pour des expérimentations financées par le FIR, qui ne s’arrêtent pas au bout d’un an. Aussi, l’enveloppe du FIR est copieuse, ce qui est une bonne chose, car cela favorise la déconcentration des moyens dans le domaine de la santé, mais une part varie d’une ARS à l’autre, laquelle n’est pas encore distribuée selon les priorités locales – j’imagine que c’est ce à quoi vous faites allusion.
Cependant, si l’on regarde dans le détail les raisons pour lesquelles les crédits FIR sont employés dans les ARS, ce sont toujours des utilisations légitimes, qui ne donnent pas à rougir. On peut débattre de la nécessité d’augmenter le FIR : vous évoquerez tout à l’heure le possible retour des ORDAM – objectifs régionaux de dépenses d’assurance maladie –, vous savez que j’y suis défavorable pour de nombreuses raisons. Cependant, en l’état actuel du financement du FIR, on ne peut pas considérer qu’il existe un problème d’indicateurs ou de transparence : les données sont claires et aisément accessibles sur internet. Je suis certain que vous êtes suffisamment en relation avec le directeur général de votre ARS pour savoir quelle utilisation en est faite sur votre territoire.
Pour ces raisons, l’avis reste défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? L’amendement est satisfait. Demande de retrait. La parole est à M. Philippe Vigier. Je maintiens l’amendement. Nombre d’éléments développés par M. le rapporteur général sont exacts. Néanmoins, je connais bien les financements du FIR dans ma région : certaines affectations auraient pu être différentes. Ainsi, le FIR est intervenu pour aider des CTPS – communautés professionnelles territoriales de santé – ou pour des opérations de numérisation, alors que d’autres subventions auraient pu y contribuer. Par exemple, la Mutualité sociale agricole nous aide à accompagner nos CTPS : c’est autant d’argent que le FIR pourrait économiser.
Des hiérarchisations sont nécessaires. Or la situation des urgences est gravissime. Entendez le message très fort qu’envoient les hôpitaux français, plus spécifiquement les services d’urgences. Hier, nous avons proposé d’autres modalités d’emploi des fonds du FIR, et il m’a semblé, monsieur le rapporteur général, que vous n’étiez pas complètement en désaccord. Vous pouvez faire des économies sur les exonérations de charges sociales dans les très grands groupes industriels. L’opposition peut parfois se révéler constructive, en faisant des propositions pour ne pas dépenser plus, mais pour dépenser mieux.
(L’amendement no 1107 n’est pas adopté.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 733. Avec votre permission, je laisse M. Mesnier le présenter. La parole est à M. Thomas Mesnier. J’ai défendu cet amendement en commission des affaires sociales, où il a été adopté. Il est issu des travaux menés par la mission pour la refondation des urgences, qui m’a été confiée par la ministre des solidarités et de la santé, et du pacte de refondation qu’elle a présenté le 9 septembre dernier.
Il vise à transformer le financement des services d’urgences, qui n’a pas évolué depuis 2006, malgré la très bonne initiative du rapporteur général l’an dernier en faveur du forfait de réorientation. Malheureusement, celui-ci peine encore à se mettre en place sur le terrain.
Il s’agit d’utiliser le financement des urgences comme un levier pour améliorer le lien entre la ville et l’hôpital. Une majorité du financement correspondra à une dotation populationnelle, afin de répondre à préoccupation exprimée par M. Vigier, qui souhaite réduire les inégalités. Un financement à l’activité est maintenu, mais pondéré selon la gravité des affections des patients et l’intensité de leur prise en charge. Enfin, une partie du financement dépendra de la qualité, pour mettre en valeur la qualité de nos services d’urgences.
Je sollicite le soutien de l’Assemblée pour adopter cet amendement important eu égard aux difficultés que connaissent nos services d’urgences.
Quel est l’avis de la commission ? L’avis est très favorable ; au nom de la majorité, je remercie M. Mesnier pour son travail sur le terrain, partout en France, dans de nombreux services d’urgences et pour le travail réalisé avec la task force pour la réforme du financement des établissements de santé. Je crois que nous disposons là d’un beau modèle de financement pour les urgences de demain, bien plus décorrélé de l’activité qu’il ne l’est : cela répond en grande partie aux problèmes rencontrés. Quel est l’avis du Gouvernement ? Monsieur le député, permettez-moi d’associer Mme la ministre de la santé, qui ne pouvait être présente dès le début de la séance, à mes remerciements pour votre rapport et pour l’amendement que vous avez déposé en commission.
En effet, le financement des urgences illustre les incohérences de notre modèle de financement.
Aujourd’hui, 75 % de ce financement est fondé sur l’activité, alors que celle des urgences est une activité structurante de notre système de santé, fondée sur les besoins de la population. Mme la ministre et moi-même émettons un avis très favorable sur l’amendement.
Dès le début de l’année prochaine, Mme Buzyn engagera avec tous les professionnels concernés le travail de coconstruction sur la base des données posées par l’amendement.
La parole est à Mme Caroline Fiat. L’amendement prévoit une part de tarification à l’activité, en fonction de l’intensité de la prise en charge. Ce système judicieux pour rémunérer les passages de patients compliqués va aussi inciter les hôpitaux à réorienter plus largement les patients simples vers la ville, alors même qu’il n’y a pas assez de médecins de ville.
Cela fait dire au porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, Christophe Prudhomme, que ce retour au forfait de réorientation est hors du temps. Actuellement, la dotation est calculée sur le nombre de passages aux urgences de l’année précédente et vingt-cinq euros sont alloués par passage sans hospitalisation.
Avec ce nouveau financement, qu’est-ce qui garantira que la future dotation populationnelle n’engendrera pas une baisse pour certains établissements ? L’amendement n’offre aucune garantie à cet égard.
Enfin, je m’étonne que vous fassiez adopter une telle mesure par amendement, ce qui vous dispense de procéder à toute étude d’impact, alors même que vous nous en réclamez depuis le début du débat. Ce n’est pas ainsi qu’on pourra modifier le financement des urgences. En tout cas, celles-ci se passeraient bien qu’on réalise 800 millions d’euros d’économies sur l’hôpital public. Nous ne voterons donc pas l’amendement qui nous semble, hélas, aussi efficace qu’un pansement sur une jambe de bois.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. Le problème des urgences est fondamental. Nous soutiendrons bien entendu l’amendement de M. Mesnier qui est, comme nous tous, au fait de ce sujet. Depuis quelques jours, je songe au plan national hôpital 2012, que nous avions créé et qui avait plutôt bien réussi, puisqu’il avait permis d’investir dans les hôpitaux entre 2007 et 2012.
Sur ce modèle, pourquoi ne pas envisager – ce qui ne peut être fait par amendement – un nouveau plan national d’investissement et de restructuration des urgences ? Pour ce plan national urgences 2024, nous engagerions des financements dans le fonctionnement, l’organisation, mais aussi dans les infrastructures. M. Mesnier le sait : nombre d’entre elles doivent être rénovées dans les services d’urgences des centres hospitaliers.    
La parole est à M. Boris Vallaud. Il paraît compliqué qu’on procède à une telle réforme par voie d’amendement. J’imagine que le cabinet de Mme la ministre a été consulté. Pourquoi n’a-t-il pas produit d’éléments permettant une étude d’impact ?
Par ailleurs, il ne suffit pas que le système proposé améliore l’existant. Il faut que la dotation populationnelle soit pondérée par un indice de précarité. Les services d’urgence utilisent un indicateur de précarité qui pourrait être pris en compte – au même titre que la démographie médicale : on sait que l’absence de médecins généralistes s’ajoute aux difficultés sociales que l’on rencontre en Seine-Saint-Denis.
Je ne sais pas comment ces deux éléments seront pris en compte dans la dotation populationnelle, mais il me semble extrêmement important qu’ils le soient.  
La parole est à Mme la secrétaire d’État. Permettez-moi d’apporter quelques réponses. L’amendement ne remet nullement en cause les engagements pris par Mme la ministre sur ces sujets. L’objectif reste de construire pour 2020 une campagne tarifaire aussi bonne que celle de 2019, qui a été la plus favorable depuis plus de dix ans. La parole est à M. Pierre Dharréville. Le mode du financement des urgences doit à l’évidence être modifié, mais, dès lors qu’on reste dans l’enveloppe actuelle, on ne peut guère s’attendre à des changements significatifs. Actuellement, les services d’urgences sont sens dessus dessous, malgré des personnels très mobilisés. Je ne crois pas que l’amendement proposé suffise à réduire une crise aussi grave.
D’ailleurs, celle-ci dépasse largement le cadre de ces services. Elle rejoint le problème des déserts médicaux, ainsi que celui des autres services hospitaliers, qui ne souffrent pas moins que les urgences : manque de lits d’aval, fermeture de lits, de services, voire d’hôpitaux. Le plan hôpital 2012 n’a pas suffi à améliorer la situation dans ce domaine. Ce point reste en débat entre Les Républicains et nous.
J’entends que vous formulez des propositions, mais vous ne ferez pas croire au pays que des solutions à même de résoudre la crise sont sur la table.
(L’amendement no 733 est adopté.) La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 1009. Au regard de l’engorgement des services d’urgences publics, l’amendement vise à ouvrir le débat sur une meilleure intégration des services d’urgences privés qui, s’ils reçoivent aujourd’hui 3 millions de patients, pourraient en accueillir bien plus.
On pourrait améliorer l’efficacité organisationnelle par une meilleure intégration et une plus grande responsabilisation de ces services, ainsi que par une meilleure répartition des patients.
Quel est l’avis de la commission ? Récemment, j’ai eu l’occasion de débattre de ce sujet avec Lamine Gharbi, président de la FHP, la Fédération de l’hospitalisation privée. Selon lui, le secteur privé est à même d’accueillir plus de patients aux urgences, mais, même quand des services d’urgence sont ouverts sur les territoires, certains ne fonctionnent pas à plein. Tout est affaire de répartition des patients et d’organisation.
Je ne pense pas qu’il faille nécessairement un rapport sur le sujet. J’entends qu’il s’agit d’un amendement d’appel. Je vous suggère par conséquent de le retirer.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. L’amendement est-il maintenu, monsieur Christophe ? Oui, madame la présidente, car je crains que mon appel ne soit pas entendu. Autant graver ma proposition dans le marbre.
(L’amendement no 1009 n’est pas adopté.) Je suis saisie de trois amendements, nos 226 rectifié, 1846 et 566, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 226 rectifié et 1846 sont identiques.
L’amendement no 226 rectifié de Mme Marie-Christine Dalloz est défendu.
Il en va de même de l’amendement no 1846 de M. Gilles Lurton.
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 566.
L’amendement vise à instaurer entre le secteur public et le secteur privé une répartition plus équitable de la dotation des MIGAC – missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation.
Les établissements privés et publics de santé sont majoritaires dans l’attribution annuelle de la dotation des MIGAC, les autres établissements ne recevant que 2 % de l’enveloppe nationale. Nous proposons de mieux prendre en compte l’action de ceux-ci dans le champ couvert par les MIGAC.
Par ailleurs, les conditions d’attribution de la dotation ne sont ni précises ni transparentes. On gagnerait à dévoiler l’ensemble des critères pris en compte, ce qui permettrait de vérifier qu’ils sont respectés de manière impartiale.
En défendant un principe d’équité, nous souhaitons rendre le système actuel plus crédible et plus acceptable par chacun. Tous les acteurs seront placés devant leurs responsabilités et l’on connaîtra le montant des financements qui leur sont versés au titre des missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation qu’ils souhaitent accomplir.
Quel est l’avis de la commission ? La commission a adopté un amendement qui sera appelé ultérieurement et qui prévoit la rédaction d’un rapport sur le financement des missions de recherche dans les établissements de santé.
Une partie des missions d’intérêt général et des MERRI – missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation – financera la recherche et la formation. Voilà qui me donne l’occasion de rappeler que public et privé n’assument pas les mêmes missions relevant des crédits des MIGAC – ce qui explique qu’il ne puisse pas y avoir d’équité totale entre les secteurs.
Divers paramètres permettent d’intégrer, par exemple, la présence ou non d’unités de soins palliatifs ou de centres experts en neurologie. De nombreux paramètres de ce type, parfaitement transparents, justifient l’attribution de la dotation des MIGAC. Cette dotation est affectée non à tel secteur plutôt qu’à tel autre, mais au financement de missions qui sont situées dans tel secteur plutôt que dans tel autre.
Je vous suggère de retirer les amendements. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(Les amendements identiques nos 226 rectifié et 1846 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 566 n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 508. L’objet de cet amendement est d’assurer la pluriannualité des dotations finançant les missions d’intérêt général des établissements, ainsi que la recherche et l’innovation.
Les missions assurées par les établissements publics ou privés sont financées de manière variable au fil des ans, sans que l’on puisse disposer d’une visibilité sur plusieurs années. Par ailleurs, les montants des crédits des MERRI n’ont pas évolué depuis plusieurs années.
Il est donc souhaitable d’instaurer un dispositif d’indexation qui évoluerait peut-être en fonction de l’ONDAM – objectif national de dépenses d’assurance maladie – hospitalier, et permettrait d’assurer, sinon la pérennité, du moins la lisibilité des ressources indispensables. Cette proposition émane elle aussi de la Fédération de l’hospitalisation privée, dont vous avez également rencontré les représentants.
Je souligne que ceux-ci n’ont pas tort : on constate effectivement un déficit des MIGAC dans les établissements privés.
Quel est l’avis de la commission ? Je ne suis pas certain que la pluriannualité de la dotation des MIGAC s’accompagne nécessairement d’une attribution renforcée au secteur privé. En revanche, vous avez raison de pointer le problème de la lisibilité pluriannuelle du financement des établissements de santé. Tout à l’heure, nous avons adopté un amendement important du Gouvernement relatif à la pluriannualité de l’ONDAM. Rien n’empêche d’intégrer les MIGAC à cette réflexion.
Des avancées peuvent donc intervenir en matière de lisibilité, sachant que certaines MIGAC correspondant à des missions ponctuelles ou pouvant être amenées à disparaître ne sauraient être pluriannuelles.
Au bénéfice de ces informations, je vous suggère de retirer l’amendement.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Je retire l’amendement, le rapporteur général ayant confirmé que les MIGAC pourront être incluses dans une réflexion sur la pluriannualité du financement des établissements de santé. C’est une discussion que nous devons avoir.
(L’amendement no 508 est retiré.) L’amendement no 1689 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.
(L’amendement no 1689, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 655. L’amendement vise à permettre à titre expérimental aux établissements de santé de disposer des moyens nécessaires pour exercer une politique de prévention. Les programmes d’innovation thérapeutiques ont pour objet de faire acquérir des compétences permettant aux personnes atteintes de maladie chronique de modifier leurs habitudes, d’être plus autonomes par rapport à leur maladie et d’améliorer leur qualité de vie.
Cette politique de prévention est primordiale pour éviter au patient la survenance d’épisodes aigus de la maladie, une rupture de leur parcours et de nouvelles hospitalisations coûteuses, souvent réalisées en urgence.
Quel est l’avis de la commission ? Je vous rejoins sur la nécessité de mener des actions d’éducation thérapeutique en établissement de santé. Heureusement, nous n’avons pas besoin de mesures de financement expérimentales pour que cette éducation soit dispensée à tous les niveaux, même si l’on peut se demander si elle l’est suffisamment.
Le développement de l’hôpital de jour a permis un temps de développer l’éducation thérapeutique en rhumatologie, avec les écoles du dos, ou en diabétologie. Par la suite, des circulaires ayant complexifié le financement, les pouvoirs publics ont renoncé à réintroduire le financement de l’éducation thérapeutique en milieu hospitalier et se sont tournés à juste titre vers le financement forfaitaire, à travers des MIGAC, des expérimentations au titre de l’article 51 ou la forfaitisation au parcours, que nous avons votée pour l’insuffisance rénale ou le diabète. L’éducation thérapeutique est en effet primordiale pour soigner ces deux pathologies chroniques.
Je vous suggère de retirer l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Demande de retrait. À défaut, avis défavorable. Les expérimentations sont d’ores et déjà possibles. Nous suivons ce sujet de très près.
(L’amendement no 655 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 254. La crise des urgences a permis de mettre en lumière la situation critique que connaît le système de santé depuis plusieurs années. L’amendement a pour objet la rédaction d’un rapport destiné au Parlement, évaluant les avantages et les inconvénients du système et les pistes envisagées pour l’améliorer. Quel est l’avis de la commission ? Nombreux sont les rapports sur le financement de l’hôpital par la T2A – tarification à l’activité – qui ont déjà été rédigés. J’en ai moi-même commis un, la task force « réforme du financement du système de santé » en a rédigé un, la  Direction générale de l’offre de soins – DGOS – en publie très régulièrement. Nous partageons tous un même diagnostic : la T2A a permis de rendre plus équitable le financement des établissements selon les territoires, de développer certaines activités, dans le secteur public mais pas seulement.
Cependant, elle entraîne des effets de bord de plus en plus importants, ses modèles se sont complexifiés, sans offrir un modèle de financement satisfaisant pour les maladies chroniques. Prenons l’exemple d’une dame de 85 ans, diabétique, souffrant d’insuffisance rénale, qui consulterait à cause d’une pneumopathie : l’application de la T2A est trop complexe dans ce type de cas.
Nous n’avons pas besoin que de nouveaux rapports soient adressés au Parlement pour savoir qu’il faudrait, dans un certain nombre de cas de figure, renoncer à la T2A. Ce système doit être maintenu pour les activités reproductibles et les actes techniques, mais abandonné pour les maladies chroniques. Nous avons déjà adopté plusieurs amendements importants qui vont dans ce sens. Ils auront un impact sur le financement des hôpitaux de proximité, sur celui des urgences, où les tarifs étaient aussi calculés selon l’activité, et des soins de suite de réadaptation – SSR. La T2A, qui n’a jamais véritablement été appliquée en psychiatrie, y est abandonnée. Des forfaits et des parcours patients sont en train d’être expérimentés. L’objectif du Président de la République était de voir la tarification à l’activité diminuer de 50 % d’ici à la fin du quinquennat. Sur notre lancée, nous pourrions espérer atteindre cet objectif.
Pour cette raison, avis défavorable sur la demande de rapport.  
Quel est l’avis du Gouvernement ? Le rapport dont vous demandez la rédaction a déjà été écrit, puisque, il y a quelques mois, la ministre de la santé en a commandé un à Jean-Marc Aubert, directeur de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, sur la réforme du financement du système de santé. Ce rapport, qui est public, montre qu’il n’existe pas de modalité unique de financement qui serait adaptée à toutes les situations de soins. Il démontre qu’il faut combiner les modes de financement selon la qualité, la population, les parcours et l’activité, afin de prendre en compte la diversité des patients et de leurs affections. La tarification à l’activité ou à l’acte n’est absente dans aucun pays développé, car elle présente des avantages importants, notamment une réactivité des professionnels qui bénéficie directement aux patients.
La ministre de la santé souhaite que nous nous orientions vers des paiements selon la qualité et le parcours, suivant un objectif fixé par M. le Président de la République, comme vient de le rappeler M. Véran. Cela nous permettra de limiter les tarifications à l’activité à 50 % des modes de financement hospitalier d’ici à 2022. Pour ces raisons, avis défavorable.  
(L’amendement no 254 n’est pas adopté.) Je suis saisie de trois amendements, nos 627, 632 et 639, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour les soutenir.
Chacun de ces amendements demande la rédaction d’un rapport. Je crains de connaître déjà la réponse de M. le rapporteur général – quoique son refus de soutenir de telles demandes soit parfois à géométrie variable. Ça servira pour le printemps de l’évaluation ! Effectivement, ces rapports pourraient être proposés dans ce cadre. Je resterai succinct sur l’amendement no 627, puisque j’ai constaté que les conditions d’un véritable débat sur les questions auxquelles il renvoie font défaut. Il a pour objet la rédaction d’un rapport sur les effets positifs et négatifs du virage ambulatoire, qui est devenu l’alpha et l’oméga des politiques hospitalières, alors qu’il faudrait remettre en question cette doxa et en évaluer les effets.
L’amendement no 632 a pour objet la rédaction d’un rapport évaluant l’impact des groupements hospitaliers de territoire. Nous le demandons depuis un certain temps, en l’absence d’évaluation de ce dispositif et alors que nous considérons qu’il a sa part de responsabilité dans l’état actuel de l’hôpital public.
Le rapport proposé dans l’amendement no 639 concerne la qualité de vie au travail des personnels des établissements de santé. Le tableau relatif aux arrêts maladie dans le secteur de la santé du rapport de la Cour des comptes édifiera ceux qui doutaient encore de la difficulté des conditions de travail du personnel de santé, et de sa souffrance au travail. La moyenne des jours d’arrêts maladie par an est de vingt pour ce secteur, quand elle est de douze dans le secteur de la construction. Ces chiffres datent de 2016 ; comme la situation s’est largement dégradée depuis, je ne doute pas qu’ils ont augmenté.
En l’état actuel, le PLFSS pour 2020 n’apporte de réponse satisfaisante ni à ce problème ni à ceux qu’évoquent les deux autres amendements. Le moins que nous puissions faire était de demander la rédaction d’un rapport – j’insiste particulièrement sur la troisième demande.  
Quel est l’avis de la commission ? Les demandes de rédaction de rapport sont nombreuses. Ce n’est pas que nous soutenions indûment l’un plutôt que l’autre, ou que nous ayons décidé de nous opposer systématiquement à vos demandes – je souligne d’ailleurs que nous avons de nombreux points de convergence avec votre groupe, monsieur Dharréville, et je salue son apport considérable au PLFSS.
Le premier rapport que vous demandez renvoie à une question dont nous discutons souvent sans en débattre vraiment. J’ai eu l’occasion hier de m’exprimer sur le virage ambulatoire et son impact sur l’organisation hospitalière. Un mythe voulait qu’il soit immédiatement opérationnel et aille de pair contre une certaine lutte contre l’hospitalocentrisme. Dans certains territoires pourtant vastes, il n’y a que peu de ressources en matière de médecine libérale : comment demander à la médecine de ville de se substituer aux hôpitaux si elle n’est pas présente ? Cela crée des situations très compliquées pour les malades, la médecine de ville et l’hôpital. Nous sommes bien conscients que des difficultés existent.
La tonalité de votre demande est très politique, puisque vous demandez un rapport sur l’offre publique de soins. Il faudrait plutôt, à la rigueur, un rapport sur l’offre hospitalière de soins, ou sur la réalisation du virage ambulatoire. Il faut laisser à la réflexion sur cette question le temps de mûrir.
Je ne vais pas vous répondre en invoquant  le printemps de l’évaluation, où le travail se concentre sur des données chiffrées – j’ai bien compris qu’il s’agissait d’une boutade.  La question, en tout cas, est intéressante.
Quant aux groupements hospitaliers de territoire, la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a opéré des modifications profondes, en instituant les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé. Désormais, l’organisation territoriale ne repose plus uniquement sur les hôpitaux, mais sur un cadre mixte, public et privé, hospitalier et ambulatoire. Les mutations entraînées par cette loi pourraient faire l’objet d’une évaluation, mais plus tard, puisque nous n’en sommes qu’au début de son application.
J’en viens à la question des ressources humaines – votre demande sur ce point est légèrement provocatrice ; je ne suis pas sûr que le PLFSS ait un impact sur la qualité de vie au travail. En revanche, le développement d’indicateurs de qualité de vie au travail est absolument indispensable. Ils font d’ailleurs désormais partie intégrante des politiques d’évaluation de la qualité en établissement de santé. J’ai été, comme vous, alerté par les chiffres relatifs aux indemnités journalières et aux arrêts maladie dans le domaine du soin et dans le domaine social présentés par le Premier président de la Cour des comptes, M. Didier Migaud. Une réflexion est évidemment nécessaire, quoique pas sous la forme des rapports que vous demandez. Par ailleurs, nous nous accorderons peut-être, tout à l’heure, sur une autre demande de rapport.  
(Les amendements nos 627, 632 et 639, repoussés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 734. C’est l’exception qui confirme la règle : la commission des affaires sociales a accepté la semaine dernière la demande de remise de rapport au Parlement sur le financement des missions de recherche et d’innovation au sein des établissements publics de santé et son évolution. Cette demande de rapport a obtenu le soutien de nombreux députés de différents groupes : il ne s’agit pas de défendre les propositions d’un groupe, mais celles de la commission, qui y était fortement favorable lors du vote de la semaine dernière. Et vous, monsieur le rapporteur général, y étiez-vous personnellement favorable ? Je m’y suis opposé. Quel est l’avis du Gouvernement ? Par souci de cohérence, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
(L’amendement no 734 est adopté.)
La parole est à Mme Michèle Peyron. L’article 27 vise à permettre la mise à jour des nomenclatures et de la classification générale des actes professionnels, afin de contribuer à l’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins.
Le 13 juin, j’ai remis à Mme Agnès Buzyn, à M. Blanquer, ainsi qu’à M. Adrien Taquet, un rapport sur la politique de la protection maternelle et infantile. Au fil de mes auditions et déplacements, une demande claire et unanime est revenue : l’instauration d’une cotation pour les actes de prévention des infirmières puéricultrices, déjà recommandée dans le rapport relatif au parcours de coordination renforcée santé-accueil-éducation des enfants de zéro à six ans, rendu par Stéphanie Rist et par le docteur Marie-Sophie Barthet-Derrien.
L’assurance maladie commence à financer la prévention. Pourtant, les études sont claires, prévenir apporte un gain réel en matière de dépenses de santé, a fortiori lorsque la prévention est précoce. Les puéricultrices sont des actrices de cette prévention précoce, grâce notamment aux visites à domicile, mais aussi à leurs entretiens avec les enfants et les parents. Il s’agit aussi d’une question de reconnaissance, pour ces infirmières spécialistes de l’enfance, qui agissent au quotidien pour le bien-être et le bon développement de nos enfants.
Enfin, la protection maternelle et infantile – PMI – souffre de l’insuffisance de son budget. La cotation des actes conduirait à allouer des sommes importantes aux départements afin de financer les missions préventives de la PMI.
La mise à jour proposée à cet article, qui vise à améliorer la pertinence des soins, est l’occasion idéale de faire entrer la prévention dans la nomenclature des actes, poursuivant ainsi le virage préventif déjà amorcé.
La parole est à M. Jean-Pierre Door. La révision des nomenclatures est une Arlésienne. J’en entends parler depuis vingt ans, mais on ne l’a jamais fait. Parfois, des actes sont modifiés, parce qu’ils ne sont plus valables, ou qu’ils ont perdu tout intérêt. De nombreux actes n’ont plus aucune raison d’être maintenus au sein de la nomenclature parce qu’ils ne sont plus pratiqués, mais ils y sont conservés. Un toilettage complet est nécessaire. Les sociétés savantes devront être associées à ce travail, comme les professionnels de santé et les différents collèges de spécialité, qui ont des nomenclatures particulières. Engageons ce travail. La ministre est décidée, nous la soutiendrons. Il ne faut plus que ce soit une Arlésienne.   La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir l’amendement no 1958 rectifié. L’amendement a pour objet de présenter les modalités de mise en œuvre de la révision de la nomenclature médicale que la ministre a annoncée dans le cadre de la stratégie « ma santé 2022 ». La nomenclature médicale est le système qui permet de définir, de caractériser et de tarifer un acte médical.
Une révision de la nomenclature médicale est indispensable. Elle permettra d’accroître la pertinence des activités. Les activités ne correspondant plus à l’état de l’art doivent laisser la place à des prises en charge plus efficaces et innovantes.
Au rythme actuel, il faudrait plusieurs décennies pour actualiser la classification commune des actes médicaux, la CCAM. Compte tenu de l’évolution des pratiques médicales, il va de soi que cette situation n’est pas tenable. Nous avons besoin d’outils qui reflètent l’état de l’art et qui permettent de rester à la pointe de l’innovation.
Pour que cette révision de grande ampleur soit réussie, il faut clarifier et fluidifier l’ensemble du processus conduisant à l’inscription ou à la modification d’un acte à la nomenclature médicale. Un Haut Conseil des nomenclatures chargé de la description et de la hiérarchisation des actes médicaux est ainsi institué ; il regroupera à parité des professionnels de santé libéraux et hospitaliers auxquels seront associées des personnalités qualifiées. Il sera le garant de la qualité du travail et de l’expertise médicale et technique pour que les résultats soient à la hauteur des attentes et partagés par tous. Les partenaires conventionnels – syndicats et caisses d’assurance maladie – seront impliqués tout au long du processus. En amont des travaux du Haut Conseil, ils valideront la méthode de description et de hiérarchisation des actes et des prestations. En aval, ils traduiront dans les tarifs la révision de la nomenclature.
Nous souhaitons que le stock des actes soit réévalué. L’amendement que je vous propose ouvre également la possibilité d’une inscription provisoire afin de permettre une procédure plus rapide pour les actes innovants. Ces nouvelles modalités garantiront le succès de la démarche de révision.
Enfin, je souligne que cette révision concerne la CCAM, c’est-à-dire pour l’essentiel les médecins. L’amendement vous est proposé après concertation avec les principaux acteurs, notamment les syndicats de médecins libéraux dont nous partageons la volonté de rendre plus dynamique et évolutive la classification médicale.
Très bien ! Je suis saisie de trois sous-amendements, nos 2078, 2079 et 2077, pouvant faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. le rapporteur général pour les soutenir et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement gouvernemental.
Les trois sous-amendements sont rédactionnels.
La commission a longuement débattu du contenu de la révision de la CCAM sur cinq ans. Elle n’a pas examiné l’amendement du Gouvernement, mais, à titre personnel, j’y suis naturellement favorable, car il apporte des précisions utiles qui permettront d’éclairer le débat parlementaire.
Quel est l’avis du Gouvernement sur les sous-amendements ? Favorable. Dans la discussion commune, la parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1443. Défendu.   Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis.
(Les sous-amendements nos 2078, 2079 et 2077, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(L’amendement no 1958 rectifié, sous-amendé, est adopté. L’article est ainsi rédigé et les amendements nos 1443, 1684, 1369 et 1419 tombent.)
La parole est à M. Julien Borowczyk. L’article 28 est intéressant, car il comporte une véritable avancée pour les personnes en situation de handicap. En effet, pour la première fois, il est tenu compte du problème de l’accessibilité des aides techniques et du reste à charge – un problème concret et quotidien pour toutes les personnes concernées.
Les principales mesures prévues sont l’accès au remboursement du matériel de « seconde main » , bien que cette expression soit finalement peu appropriée parce que l’objectif – c’est le deuxième volet de l’article – consiste à prendre en considération l’aspect écologique et vertueux de la démarche en améliorant tous les matériels, dans le respect des règles d’homologation et de sécurité, pour garantir dans tous les cas des matériels de très bonne qualité ainsi qu’un reste à charge plus faible.
Ce genre de dispositif existe déjà à l’état artisanal, et nous sommes déterminés à rendre ce remboursement régulier. À titre d’exemple, un fauteuil roulant électrique peut passer de 15 000 à 3 500 euros, ce qui est capital du point de vue de l’accessibilité de l’ensemble des aides techniques.
Il restera à faire évoluer ce dispositif vertueux au fil des amendements puis des rencontres avec les différents acteurs de la filière, mais le Gouvernement et la majorité souhaitaient franchir ce premier pas historique et essentiel.
(Mme Monique Limonet Mme Charlotte Lecocq applaudissent.) La parole est à M. Bertrand Bouyx, pour soutenir l’amendement no 1512. Cet amendement vise à simplifier la procédure prévue à l’article 28 en faisant des représentants des exploitants et fournisseurs des interlocuteurs directs du CEPS, le comité économique des produits de santé. Nous vous proposons qu’il appartienne à ces représentants de fournir les informations économiques sur les prix, plutôt qu’aux milliers d’acteurs dispersés dans le territoire, afin de mieux organiser la collecte des informations grâce à la mise en œuvre d’un accord-cadre régissant ces données. Quel est l’avis de la commission ? Il est vrai, monsieur Bouyx, que cet article prévoit l’obligation de transmission des prix au CEPS. Lors des auditions, le CEPS nous a expliqué pourquoi il est attaché à cette mesure – raisons pour lesquelles je propose le retrait de l’amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable, sachant que cette proposition reviendra ultérieurement sous d’autres formes et que ma réponse vaut pour tous les amendements du même ordre.
Lorsqu’il fixe les prix, le CEPS doit disposer tout à la fois d’informations sur le marché et sur la répartition de la valeur ajoutée entre exploitants, fournisseurs et distributeurs au détail. En effet, il se trouve parfois entre le prix perçu par le fabricant et le prix de vente des intermédiaires multiples qui peuvent considérablement alourdir la facture. Le CEPS doit donc disposer de ces informations pour faire la part des choses entre la marge de chacun des acteurs et des intermédiaires afin de ne pas léser les fabricants.
J’ai interrogé les représentants du CEPS sur ce point précis lors de leur audition en commission : encore une fois, ils ont besoin de ces informations pour établir les prix et les tarifs dans de bonnes conditions. on pourrait même dire que c’est à l’avantage des fabricants de dispositifs médicaux.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Maintenez-vous l’amendement, monsieur Bouyx ? Sur avis du rapporteur général, je le retire. Je pense néanmoins qu’il faut être très prudent : il s’agit de demander des données économiques aux acteurs, soit une contrainte administrative supplémentaire pour les professionnels de santé qui en ont déjà régulièrement. Soyons vigilants : je vous demande d’observer attentivement les effets que ces mesures produiront dans un futur proche.
(L’amendement no 1512 est retiré.) Je suis saisie de plusieurs amendements, nos 344, 973, 253, 974 et 258, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 344 et 973 sont identiques, de même que les amendements nos 253 et 974.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 344.
On croirait, à écouter l’intervention de M. Borowczyk sur l’article, que l’on a franchi un pas historique, mais on n’a tout de même pas marché sur la Lune ! Quoi qu’il en soit, pour notre groupe, la mise en place d’un service de référencement des dispositifs médicaux en ville pose de nombreuses questions dont la plupart restent sans réponse et justifient les amendements que nous vous proposons.
Dans son rapport de 2015 sur la régulation des dispositifs médicaux, l’inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, jugeait expressément qu’une telle mesure n’était pas souhaitable pour différentes raisons, notamment « en raison des risques juridiques, des difficultés opérationnelles et de l’incertitude des gains économiques associés ». Il semble qu’elle ajouterait de la complexité au système.
En outre, toujours selon l’IGAS, cette disposition remet en cause le droit de la concurrence et, ne serait-ce que pour cette raison, nécessite un avis préalable de l’Autorité de la concurrence.
C’est pourquoi nous proposons la suppression de cette mesure, en vous invitant à nous fournir quelques explications.
L’amendement no 973 de M. Philippe Berta est défendu.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 253.
L’amendement no 253 est un amendement de repli par rapport à l’amendement no 344. L’amendement no 974 de M. Philippe Berta est défendu.
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 258.
Ce dispositif nous interpelle à plusieurs titres, en l’occurrence parce qu’il prévoit que le remboursement par l’assurance maladie pourrait être subordonné à une consigne à la charge des patients – mesure qui a nourri nos débats en commission. Il va de soi que les patients ne pourront en aucun cas bénéficier d’une prise en charge de la sécurité sociale. La mesure risquerait donc d’entraîner une rupture d’égalité entre les usagers qui, en ayant les moyens, pourront acquérir un dispositif neuf et verser le montant de la consigne sans garantie de le récupérer, et ceux qui, ne pouvant assumer le versement de la consigne, seront contraints de s’orienter vers un dispositif reconditionné. Nous souhaitons être rassurés sur ce sujet.   Quel est l’avis de la commission ? L’amendement no 258, monsieur Christophe, n’a pas trait à la consigne – un débat qui aura lieu plus tard.
Nous avons eu en commission un débat sur la question du référencement sélectif des dispositifs médicaux. L’intérêt est compréhensible : il consiste à pouvoir négocier les prix et à avoir un partenaire préférentiel de manière à faire baisser les prix pour les établissements qui achètent, voire en ville.
L’inquiétude que vous soulevez – et que j’ai aussi soulevée en commission – tient à la détermination de l’effet non pas à court terme, car il peut être positif, mais à moyen terme, lorsqu’une situation d’oligopole, voire de monopole, est établie. N’y a-t-il pas un risque à n’avoir qu’un seul partenaire industriel qui, une fois acquis le contrôle de marchés, augmenterait les prix ? À moyen terme, le remède ne serait-il pas pire que le mal ?
Vous avez proposé trois rédactions différentes. En commission, j’avais donné un avis favorable – ou de sagesse, je ne sais plus –  aux amendements identiques nos 253 et 974 qui fonctionnent, car ils ne visent qu’à supprimer cette seule disposition. Les autres auraient pour effet de supprimer des mesures de coordination importantes pour l’application de l’article dans son ensemble. J’aimerais recevoir des réponses sur les sujets d’inquiétude que je partage avec vous mais, malgré l’avis que j’ai donné en commission, celle-ci a voté contre vos amendements.
S’agit-il donc d’un avis défavorable à l’ensemble de ces amendements, monsieur le rapporteur général ? Oui, avis défavorable de la commission. Quel est l’avis du Gouvernement ? Permettez-moi d’apporter les réponses que vous attendez. Vous souhaitez supprimer le mécanisme de référencement sélectif. Je rappelle quelle est la situation. Tout d’abord, les prix des fauteuils sont beaucoup plus élevés en France que dans les pays voisins. Ensuite, le modèle actuel ne garantit pas que le fauteuil soit adapté aux besoins du patient. Enfin, le reste à charge demeure très élevé et peut atteindre 7 000 euros sur certains fauteuils manuels, et 25 000 euros sur les fauteuils électriques.
Face à ce constat, la ministre de la santé souhaite agir dans plusieurs domaines d’ici à 2020. Il s’agit en premier lieu de revoir la nomenclature des fauteuils roulants pour s’assurer que seuls les fauteuils de qualité soient pris en charge. D’autre part, des mesures permettant de mieux adapter les fauteuils aux besoins des patients doivent être prises en lien avec les prescripteurs. Ensuite, il faut faire baisser les prix et diminuer le reste à charge. Pour ce faire, nous devons instaurer des dispositifs de tarification innovants – innovants pour la France, car ils existent déjà dans d’autres pays comme l’Allemagne, l’Angleterre, la Suède ou le Québec.
Vos amendements reviendraient à empêcher cette situation d’évoluer, alors qu’elle est bloquée depuis vingt ans et que de précédentes initiatives ont déjà échoué à réviser la nomenclature.
En termes très pratiques, l’essentiel n’est pas de disposer d’une cinquantaine de types de fauteuils ayant la même finalité – un fauteuil actif, un fauteuil confort, voire un fauteuil de sport, par exemple – mais de faire en sorte que chaque patient puisse choisir un fauteuil correspondant à la finalité qui lui est nécessaire. Aujourd’hui, certains patients ne peuvent pas payer un fauteuil actif parce qu’ils sont trop chers. Nous assumons la révision du nombre de références répondant à la même finalité.
S’agissant enfin du rapport de l’IGAS, je rappelle que le dispositif existe ailleurs en Europe. Pourquoi serions-nous empêchés pour des raisons juridiques de l’importer en France ? En outre, cette mesure suscite déjà l’attention particulière du Conseil d’État. Avis défavorable à tous ces amendements.
(Les amendements identiques nos 344 et 973 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 253 et 974 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 258 n’est pas adopté.) L’amendement no 1277 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 1277, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 521. L’industrie du dispositif médical est composée de nombreuses TPE, PME et ETI dans l’ensemble de nos territoires. Ces entreprises ont, pour la plupart, une gamme de produits restreinte, compte tenu de la structure économique du marché. La procédure de référencement des fabricants peut conduire, dans certains cas, à des gains de parts de marché, mais peut également, lorsqu’un fabricant n’est pas retenu ou lorsqu’il est déréférencé, menacer le devenir de l’entreprise.
L’amendement vise à prévenir ce type de situations, puisque le principe de libre marché est remis en cause par l’intervention de l’État.
(L’amendement no 521, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 347, 400 et 628.
L’amendement no 347 de M. Paul Christophe est défendu.
La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 400.
L’amendement, dont le premier signataire est Damien Abad, vise à supprimer les alinéas 43 à 51 de l’article.
Alors que l’intention du législateur est de réduire le reste à charge pour les patients, l’instauration d’une consigne sur les fauteuils roulants, non prise en charge par la sécurité sociale, représente une rupture d’égalité entre les patients qui pourront payer cette consigne et ceux qui ne le pourront pas.
Dans de nombreux cas, notamment le décès du patient, l’aidant devra restituer le produit, ce qui rendra le système complexe et aléatoire.
Voilà pourquoi l’amendement vise à supprimer cette disposition.
La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 628. On comprend votre idée de réutilisation des dispositifs médicaux qui peuvent l’être. Mais qui fixe le montant de la consigne ? Sera-t-il proportionnel au bien consigné ? Y aura-t-il un coût particulier pour la remise en état du dispositif médical ? Sera-t-il facturé a posteriori à celui qui rendra le matériel ?
Je crains que l’usager, la mutuelle ou l’organisme finançant le dispositif ne répercute le surcoût. L’idée me semble bonne, mais trop imprécise en l’état.
Quel est l’avis de la commission ? Vous souhaitez supprimer la possibilité pour l’assurance maladie de rembourser les dispositifs médicaux réutilisés. Nous avons entendu les réserves que vous avez exprimées et sur lesquelles les sénateurs se pencheront lors de leur première lecture du texte. Nous discuterons du montage en deuxième lecture, afin d’améliorer le système, mais la baisse du prix des fauteuils est impérative. Il s’agit d’une très bonne démarche, que nous saluons.
Si nous parvenons à élaborer un mécanisme permettant la réutilisation des fauteuils, et donc la baisse de leur prix, il ne faut pas priver les patients d’un remboursement par la sécurité sociale, sous peine d’ôter tout sens au mécanisme.
L’avis est défavorable sur ces amendements, assimilables à des amendements d’appel.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Vous souhaitez supprimer le mécanisme de consigne, qui vise à inciter les usagers à rapporter les dispositifs médicaux dont ils ne se servent plus.
L’amélioration de la prise en charge des patients atteints de handicap est une priorité du Gouvernement. Le reste à charge moyen des patients voulant acquérir un fauteuil roulant est aujourd’hui très élevé. La consigne avait été intégrée dans le projet initial, afin de donner un coup d’accélérateur au modèle de second emploi. Pour que celui-ci fonctionne, il faut qu’il y ait des fauteuils à remettre sur le marché ; l’outil de la consigne étant de plus en plus utilisé dans la vie courante, il me semblait adapté pour résoudre le problème du niveau du reste à charge.
Nous envisageons un montant limité pour la consigne, mais j’entends et comprends les craintes exprimées sur ce modèle, qui ne générera pas de travaux complémentaires. À ce titre et pour nous laisser le temps de discuter avec tous des conditions de déploiement de cette démarche innovante, je suis prête à attendre que le modèle de réalisation soit en place pour réexaminer la question de la consigne. Aussi, j’émets un avis défavorable sur ces amendements au profit de l’amendement no 2048, dont la rédaction est meilleure. 
(Les amendements identiques nos 347, 400 et 628 ne sont pas adoptés.) Les amendements nos 1279 et 1288 de M. le rapporteur général sont rédactionnels.
(Les amendements nos 1279 et 1288, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.) L’amendement no 1333 de M. Philippe Berta est défendu.
(L’amendement no 1333, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisie de sept amendements identiques, nos 290, 520, 640, 841, 1051, 1635 et 2048.
L’amendement no 290 fait l’objet d’un sous-amendement no 2065. 
La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 290.
Nous sommes en phase avec l’avis de M. le rapporteur général ; nous vous interpellons, madame la secrétaire d’État, parce que nous trouvons votre dispositif fragile. Il présente en effet certaines lacunes. Subordonner la prise en charge de l’assuré à son engagement de restituer le dispositif médical concerné à un centre pouvant réaliser une remise en bon état suffit. Je ne vois pas comment la consigne s’articulera, et je crains que l’on introduise une rupture d’égalité entre ceux qui ont les moyens et ceux qui ne les ont pas. Vous nous dites que nous voulons supprimer votre système, mais nous souhaitons surtout vous alerter sur son dysfonctionnement dans sa version actuelle. La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 520. Je suis en accord avec M. Christophe : la consigne risque de dissuader les personnes à mobilité réduite d’utiliser leur fauteuil. Si elles le prennent quotidiennement et sur des terrains difficiles, il risque de se détériorer fortement ; dans ce cas, ces personnes pourraient ne plus l’utiliser et s’en détourner. Ce serait regrettable. Les amendements nos 640 de M. Pierre Dharréville et 841 de Mme Isabelle Valentin sont défendus.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1051.
Nous ne pensons pas souhaitable de subordonner la prise en charge d’un dispositif médical au règlement par l’assuré d’une consigne. Le paiement d’une consigne de 30 ou de 50 euros ne représente pas la même charge pour un smicard que pour une personne gagnant 5 000 euros par mois.
Subordonner la prise en charge à l’engagement de restituer le dispositif suffirait amplement, comme le montre le système de restitution des ordinateurs dans les collèges et les lycées.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1635. Il nous a été proposé par l’association APF France handicap et par l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux – UNIOPSS.
Si la personne en situation de handicap s’engage à restituer le dispositif médical à un centre pouvant réaliser une remise en bon état d’usage, le dispositif est pris en charge. Cette mesure suffit pour encourager la transmission des dispositifs, en l’occurrence des fauteuils roulants, qui ne sont plus utilisés. Il n’y a pas lieu d’instaurer une contrainte supplémentaire sous la forme d’une consigne, qui pourrait ne faire l’objet d’aucune prise en charge par une prestation rétrocédée à la personne, sauf en cas de dispositif médical anormalement détérioré.
Ces dispositions obligeraient les personnes utilisatrices de fauteuils roulants à payer une consigne non prise en charge et pénaliseraient celles dont le fauteuil serait anormalement détérioré. Les personnes vivent dans leur fauteuil, se déplacent dans des environnements très souvent inaccessibles et générateurs de dégâts importants, et ne peuvent pas être considérées et traitées comme des consommateurs habituels de matériels.
Voilà pourquoi nous demandons la suppression de la consigne à la charge des utilisateurs de fauteuil roulant.
L’amendement no 2048 de M. Julien Borowczyk est défendu.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement no 2065 et donner l’avis de la commission sur les amendements identiques.
Il s’agit d’un sous-amendement de coordination.
La commission a donné un avis défavorable à ces amendements identiques, mais nous avions dit que nous en discuterions dans l’hémicycle, car tous les groupes s’étaient saisis de la question de la consigne. D’ailleurs, tous ont déposé un amendement de suppression de la consigne, ce qui montre que celle-ci pose question.
Dans votre intervention précédente, madame la secrétaire d’État, vous annonciez, par anticipation, que la consigne n’était pas mûre en l’état et qu’il fallait y renoncer, au moins en première lecture.
À titre personnel, je donnerai un avis très favorable à ces amendements.  
Quel est l’avis du Gouvernement ? Comme je vous l’ai dit, nous sommes tous d’accord pour retravailler le mécanisme de la consigne, notamment son implication financière pour les personnes aux revenus modestes. L’avis est donc favorable sur le sous-amendement et sur les amendements identiques.
Nous pensons néanmoins que la consigne peut être une mesure intéressante et vous invitons à la retravailler.
(Le sous-amendement no 2065 est adopté.)
(Les amendements identiques nos 290, 520, 640, 841, 1051, 1635 et 2048, sous-amendés, sont adoptés. En conséquence, les amendements nos 270, 842, 291, 479, 586, 1225, 976, 208, 210, 329, 1023, 1052 et 1735 tombent.) Je suis saisie de deux amendements, nos 256 et 1087, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 256.
Les garanties de sécurité, de matériovigilance et de sécurité sanitaire doivent faire l’objet d’une particulière vigilance lorsqu’il s’agit d’une personne en situation de handicap, avancée en âge ou en situation de fragilité.
Les informations relatives à la traçabilité des matériels, aux opérations de réparation et de maintenance ainsi qu’à l’origine des pièces détachées doivent être recensées et disponibles, afin de sécuriser les parcours des dispositifs médicaux et d’identifier les responsabilités en cas d’accident.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1087. Il est similaire au précédent. Je fais confiance au brillant exposé de notre collègue. Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Ils ne peuvent être adoptés en l’état, pour des raisons essentiellement rédactionnelles. Toutefois, ils ont le mérite de soulever plusieurs questions, que je me permettrai de rassembler en deux sujets abordés dans le cadre de la commission.
Madame la secrétaire d’État, pouvez-vous indiquer comment la traçabilité de l’origine des pièces détachées utilisées pour des réparations sera assurée ? Ce sujet a été abondamment abordé. Deuxième sujet : quel sera le régime de responsabilité applicable aux dispositifs concernés, une fois qu’ils auront été remis en bon état d’usage ?
Quel est l’avis du Gouvernement ? Sur l’encadrement des obligations des entreprises procédant à la remise en bon état d’usage des dispositifs, nous conservons une position prudente, en vue d’établir leurs conditions de mise en œuvre avec les acteurs concernés.
Toutefois, si celles-ci devront être précisées, nous pouvons dès à présent adopter une rédaction du texte plus ferme. En effet, le Gouvernement, comme chacun ici, est attaché à la pleine sécurité du système. C’est pourquoi j’émettrai un avis favorable à l’amendement no 751 portant spécifiquement sur ce sujet, dont nous débattrons ultérieurement.
Sur le renforcement du suivi des pièces détachées, le présent article prévoit d’ores et déjà la création d’un système unique de traçabilité des matériels remis en bon état. Il s’agit d’une avancée importante permettant de favoriser la qualité et la sécurité d’emploi des dispositifs médicaux.
Les auteurs des amendements souhaitent préciser que cette base de données doit indiquer l’origine des pièces détachées et les périodes de garantie, ce qui me semble trop précis et qui, comme tel, ne relève pas du domaine de la loi.
Les périodes de garantie sont supportées par les professionnels remettant le matériel en bon état d’usage. Il leur incombe de passer des contrats avec leurs fournisseurs de pièces détachées. La base nationale de données n’a pas vocation à comporter ces informations détaillées.
Je formulerai la même réponse s’agissant du régime de responsabilité des pièces détachées. Il incombe aux professionnels remettant les dispositifs médicaux en état de bon usage de s’assurer de leur traçabilité à une échelle plus fine. Nous ne souhaitons pas compliquer d’emblée un système de traçabilité allant dans le bon sens.
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur les amendements.
(Les amendements nos 256 et 1087, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Les amendements nos 662 et 660 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour les soutenir.
L’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament, chargé de concrétiser la résolution favorisant la transparence adoptée au mois de mai dernier par l’Organisation mondiale de la santé, nous a proposé cet amendement.
Celui-ci tend à améliorer la transparence en clarifiant certains termes du présent article, où l’on trouve à plusieurs reprises l’expression de « surcoût éventuel pour l’assurance maladie ». Comment ce « surcoût » est-il défini ?
Il est impossible d’en faire l’estimation sans disposer d’informations relatives au financement de la recherche et du développement du produit de santé concerné, aux montants de la contribution publique française aux diverses phases de son développement, au brevets qui lui sont liés, à la provenance des principes actifs et à leur prix d’achat, ainsi qu’aux prix pratiqués dans les autres pays, dont ceux qui ne sont pas membres de l’Union européenne, en incluant les alternatives génériques qui y sont disponibles.
Bref, le « surcoût éventuel pour l’assurance maladie » ne peut être analysé qu’au regard des informations précitées, qui doivent donc être systématiquement rendues publiques. Tel est l’objet des deux amendements. La mise en place d’une telle transparence permettra de documenter l’illégitimité du prix de certains médicaments, donc de gagner en puissance dans les négociations avec les industriels.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements ? Chère collègue, je vous remercie d’aborder la question de la transparence des prix des médicaments et des dispositifs médicaux, qui revient annuellement, et pour cause : année après année, on peut être troublé, voire frappé, par l’inflation du prix de certains médicaments, notamment les médicaments innovants.
On ne peut s’empêcher de penser que, pour certains d’entre eux, sans l’action des pouvoirs publics – de la formation du chercheur jusqu’au dépôt du brevet, en passant par le transfert technologique, la recherche translationnelle et les aides publiques telles que le crédit d’impôt recherche –, il n’aurait peut-être pas été possible de développer la molécule de leur principe actif.
L’exploitation qu’en font les laboratoires privés intrigue, faute d’indicateur permettant de tenir compte de la valeur inestimable de la recherche et développement dans l’élaboration du prix du médicament par le comité économique des produits de santé – CEPS.
J’ai demandé à ses représentants, lors de leur audition, s’il leur semblait possible d’y intégrer cet aspect de la question. J’ai obtenu une double réponse. Dans le domaine des dispositifs médicaux, c’est un peu moins complexe que dans le domaine du médicament, où ça l’est beaucoup.
En effet, l’élaboration de critères – jusqu’où remonte-t-on, et dans quelles proportions ? – nécessiterait la mise en œuvre d’un processus très lourd pour une structure comme le CEPS, déjà peu dotée humainement au regard des missions fondamentales dont elle est chargée.
Pourtant, nous ne pouvons pas en rester là. Il faut que nous puissions connaître la part de l’investissement public, ainsi que celle du coût de la recherche et du développement, dans l’élaboration du prix d’un traitement, en vue d’en tenir compte.
Nous pouvons d’autant moins en rester là que nous avons eu cette année l’exemple d’un médicament de thérapie génique vendu à des prix allant jusqu’à 2 millions d’euros l’unité, alors même qu’il était développé sur fonds public, son exploitation étant confiée au secteur privé.
La question est donc complexe. Comment tenir compte des coûts de recherche et de développement, de production, de transport et de stockage afin d’élaborer correctement le prix d’un médicament ?
Pour ma part, j’aimerais que nous y parvenions. Je le dis en sincérité. On me répond que la question est très complexe, et que, en tout état de cause, fixer dans la loi un objectif assorti d’une date limite, c’est échouer à répondre correctement à la commande des parlementaires, telle que nous pourrions la formuler, car nul n’est en état de s’y conformer.
Quelle réponse apporter au problème ? Pouvons-nous mener cette réflexion ? Pouvons-nous inviter le Sénat à la mener d’ici la nouvelle lecture du PLFSS, afin de tâcher de comprendre comment avancer sur ce chemin ?
Chère collègue, vous l’avez compris : en sincérité, j’aimerais accompagner le mouvement. Il reste à savoir comment le faire.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable également. La parole est à Mme Caroline Fiat. Monsieur le rapporteur général, je vous remercie de votre réponse. Pour l’heure, en effet, personne ne dispose d’une baguette magique permettant de savoir comment utiliser les informations dont nous disposerons.
Toutefois, les amendements visent uniquement à assurer la transparence de ces dernières, en les rendant publiques. Une fois qu’elles le seront, nous pourrons travailler ensemble à l’élaboration de la stratégie permettant de calculer le prix des médicaments.
Nous nous contentons de demander que la transparence soit faite. Nous n’en sommes pas à l’élaboration d’une stratégie. Assurons déjà la transparence – pour une fois que nous sommes d’accord, j’insiste ! –, nous verrons ensuite comment élaborer une stratégie.
Sincèrement, nous demandons uniquement d’assurer la transparence des informations. Je ne comprends pas pourquoi votre avis est défavorable, monsieur le rapporteur général.
C’est l’avis de la commission, madame Fiat. Je ne vous donne pas une stratégie en vous demandant de l’appliquer, je vous demande – ainsi qu’à Mme la secrétaire d’État – d’assurer la transparence.
(Les amendements nos 662 et 660, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) L’amendement no 346 de M. Paul Christophe est défendu.
(L’amendement no 346, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Les amendements nos 1601, 1600 et 1604 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Adrien Quatennens, pour les soutenir.
Ces amendements s’inscrivent dans la droite ligne de ceux que vient de défendre notre collègue Fiat. Ils visent à renforcer la transparence du prix des médicaments.
L’amendement no 1600 vise à assurer la transparence des volumes de vente, des prix d’achat, des principes actifs et des excipients, ainsi que des marges des intermédiaires et des subventions publiques reçues. L’amendement no 1601 vise à faire en sorte que les contributions financières dédiées à la recherche et au développement soient portées à la connaissance du CEPS. Quant à l’amendement no 1604, il vise à faire en sorte qu’il en aille ainsi pour les dépenses d’acquisition des brevets.
Les propos de M. le rapporteur général relatifs au prix exorbitant de certains médicaments – tels que la cure contre l’hépatite C, qui coûte plus de 30 000 euros –, démontre qu’il y a fort à faire, en matière de stratégie, pour obtenir ces renseignements.
Cependant nous devrions pouvoir, en tant que législateurs, exiger la transparence. Si nos collègues de la majorité votent contre nos amendements, en l’espèce, ils votent contre le principe de transparence. Cela signifie que vous êtes pour l’opacité, chers collègues de la majorité !
Pas du tout ! Ce n’est pas sérieux. Personne, dans cet hémicycle, ne peut défendre semblable position. Par le biais de ces amendements, donnons-nous un objectif politique : obtenir la transparence. Qui, dans cet hémicycle, honnêtement, n’en veut pas ? C’est sûr ! Dès lors que ces données existent, nous devons les obtenir. Nous devons savoir en détail tout ce qui a trait à la phase intermédiaire de la composition des médicaments, et justifie en bout de chaîne les prix exorbitants que nous avons à constater.
Réclamer la transparence est bien la moindre des choses que nous puissions faire. Il ne serait pas raisonnable de balayer ces amendements d’un revers de main. J’interroge nos collègues de la majorité, ainsi que vous-même, madame la secrétaire d’État : êtes-vous contre la transparence ? Je ne le pense pas.
(Mme Danièle Obono applaudit.) Quel est l’avis de la commission sur ces trois amendements ? Je compléterai ma réponse précédente, qui était déjà assez longue.
Chacun aura compris que la transparence préoccupe l’Assemblée nationale. Si l’on demande à quelqu’un « Voulez-vous la transparence ? », il serait surprenant qu’il réponde non. Toutefois, déterminer les conditions de la transparence, c’est entrer dans le sérieux et le dur du problème, dans un milieu organisé autour du droit et du secret des brevets, ainsi que du secret des affaires et des transactions.
J’ai déposé, en commission et en séance publique, un amendement qui a été retoqué par l’article 45 – comme quoi on peut être rapporteur général et se faire piéger ! Il visait à permettre à un usager du médicament de participer aux négociations entre le CEPS et l’industrie pharmaceutique, avec une voix délibérative, et non simplement consultative. Il y a là un enjeu de transparence. Il a été rejeté au motif qu’il constituait un cavalier social.
J’estime néanmoins que ce sujet est dans l’air du temps et que nous parviendrons à définir des critères, à définir comment penser la transparence dans un milieu industriel reposant en grande partie sur le secret des affaires et des brevets – ce que l’on peut parfaitement comprendre –, et où certaines données seront plus faciles à obtenir que d’autres.
Je donnerai un exemple. Lorsque nous avons appris le prix du traitement de l’hépatite C auquel vous avez fait allusion, monsieur Quatennens, j’ai convoqué à l’Assemblée nationale – j’étais alors simple député – le patron français de l’industrie du laboratoire américain ayant commercialisé le médicament. Je lui ai demandé comment comprendre que l’on exige un tel prix des pouvoirs publics, alors même que le groupe pharmaceutique qui l’employait avait racheté, par une OPA, une start-up américaine du domaine des biotech, ayant elle-même mis au point le médicament et déposé un brevet. Cette start-up prévoyait, dans des documents internes, d’en demander un prix trois fois inférieur. L’écart de prix correspondait en grande partie au surcoût induit par le rachat de cette start-up par le grand groupe.
J’étais scandalisé. J’ai menacé de faire soumettre le médicament au régime de la licence d’office. Avec mon collègue Gérard Bapt, nous avons convoqué le patron du laboratoire pour lui dire que nous ne pouvions pas continuer ainsi. La ministre de la santé d’alors, considérant elle aussi qu’une telle situation n’était pas normale, a provoqué une réunion avec ses homologues européens, afin de mettre au point une stratégie européenne permettant de faire face au problème.
En fin de compte, nous avons trouvé une parade dans le cadre du PLFSS suivant, où nous avons intégré un article spécialement destiné à encadrer l’évolution du marché si un médicament innovant emporte des conséquences financières trop importantes, en fixant un taux d’accroissement du chiffre d’affaires au-delà duquel celui-ci devait être intégralement reversé aux pouvoirs publics.
Ainsi, la question de la transparence du prix des médicaments ne nous a pas attendus, ne vous a pas attendu, cher collègue. La question est de savoir comment assurer une transparence totale dans un milieu qui, par définition, repose sur le secret des affaires.
Comment développer des indicateurs judicieux et pertinents permettant d’avancer ? Par-delà la transparence, ce qui est intéressant, ce n’est pas forcément de savoir, mais d’être capable de déterminer la formation des prix à partir des informations que nous avons obtenues. Nous pouvons travailler ensemble sur ces sujets.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous sommes pour la transparence, je ne peux pas vous laisser dire le contraire, monsieur Quatennens ! Mme la ministre des solidarités et de la santé a signé, au mois de mai dernier, une résolution de l’Assemblée mondiale de la santé sur ce sujet.
Nous devons travailler ensemble à cette question, dans le cadre du comité d’interface avec les usagers et du CEPS. Cette cible nous est commune, mais nous devons chercher à l’atteindre avec des outils qui ne pénalisent pas les Français, car le monde du médicament est global.
La parole est à M. Pierre Dharréville. C’est un sujet sur lequel je me suis également investi et sur lequel j’ai déposé des amendements, après l’avoir déjà fait l’an dernier.
Nous avons le sentiment de payer deux fois : la première fois en distribuant des aides publiques pour la recherche – pour prendre un exemple parmi d’autres, j’ai cité hier les chiffres pour Sanofi, et ils sont élevés – ; la deuxième fois en remboursant des médicaments grâce à la sécurité sociale. Il faudrait d’ailleurs peut-être dire « au moins deux fois » !
Monsieur le rapporteur général, vous avez évoqué la licence d’office, outil que nous pourrions en effet mobiliser. Mais l’absence d’un pôle public du médicament nous empêche d’être crédibles sur ce sujet. Il me semble nécessaire d’avancer sur ce sujet.
Enfin, s’agissant du CEPS, il est indispensable de renforcer ses moyens pour qu’il puisse remplir ses missions : il doit fixer les prix, et pour cela il a besoin de différents éléments. Le service rendu du médicament ne peut pas constituer le seul critère de fixation du prix. Là encore, nous devons y réfléchir.
Sur ce dernier point, nous sommes bien d’accord !