XVe législature
Session ordinaire de 2020-2021

Séance du jeudi 22 octobre 2020

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (nos 3397, 3432, 3434).
Ce matin, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la troisième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 812 à l’article 16.
Nous en venons donc à l’amendement no 812, sur lequel je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement.
Il s’agit, là encore, de préciser les missions de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. J’ai indiqué ce matin que la création de cette nouvelle branche de la sécurité sociale devait être accompagnée d’une ambition politique forte, garantissant à chacun un droit universel à l’autonomie, ce qui nécessite à tout le moins un niveau élevé de couverture sociale et l’existence d’un grand service public décentralisé de l’autonomie.
Dans ce domaine, il existe déjà un certain nombre d’acteurs et de structures publics, dont les principales missions seraient la prévention, l’octroi des prestations, l’information des assurés, le service en lui-même. Nous souhaitons mettre ce dossier sur la table, car les enjeux qui y sont liés suscitent des offensives privées : nous voulons sortir le droit à l’autonomie des griffes du marché. Il faut que l’instauration de cette branche, dont nous avons dit ce que nous pensions par ailleurs, serve au moins à cela – à nous permettre d’avancer vers la création d’un véritable service public et de répondre aux attentes en matière de droit à l’autonomie.          
La parole est à Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l’autonomie et le secteur médico-social, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement. Cet amendement a fait l’objet d’un débat en commission. Sur le fond, on ne peut, une fois encore, qu’approuver votre ambition d’une politique forte en matière d’autonomie. Cela étant, la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie, et ce que nous définissons dans le cadre du présent PLFSS, laissent encore des étapes à franchir : ce sera notamment l’objet du futur projet de loi sur le grand âge et l’autonomie. La configuration opérationnelle de cette branche, en particulier au niveau local, n’est pas encore tout à fait arrêtée.
Dans son rapport, Laurent Vachey indiquait un certain nombre de pistes ; il nous proposait entre autres un arbitrage au sujet de l’implication des départements et des services déconcentrés, en l’occurrence les ARS, les agences régionales de santé. À ce stade, votre amendement est donc prématuré, car des discussions doivent être engagées avec ces acteurs qui apportent un soutien en cas de perte d’autonomie. Par ailleurs, la notion de « service public décentralisé », trop précise, ne nous permettrait pas d’inclure les services déconcentrés ni les ARS. La rédaction de l’alinéa 5 de l’article 16 est plus englobante, puisqu’elle assigne à la CNSA la mission de piloter et de coordonner l’ensemble des acteurs participant à la mise en œuvre des politiques de soutien à l’autonomie. Par conséquent, avis défavorable.              
La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement. J’ajouterai seulement aux propos de la rapporteure que nous ne pourrions créer un service public décentralisé, qui se substituerait aux départements, sans concertation avec ces derniers. Je suis donc obligée d’émettre un avis défavorable.   La parole est à M. Pierre Dharréville. Pour nous, la question est de savoir s’il y a, au cœur de ce qui est en train de se chercher, de se construire, une ambition propre au service public. Telle que vous l’avez paraphrasée, madame la rapporteure, la rédaction de l’alinéa 5 ne contient pas cette précision. « L’ensemble des acteurs », aujourd’hui, recouvre un champ très large. Nous sommes très attachés à l’idée qu’un service public puissant doit être au cœur de ce défi : c’est la raison d’être de notre proposition. Nous la soutiendrons ! Je mets aux voix l’amendement no 812.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        61
        Nombre de suffrages exprimés                57
        Majorité absolue                        29
                Pour l’adoption                10
                Contre                47
(L’amendement no 812 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement no 2149. Il a trait à l’organisation de cette cinquième branche chargée de l’autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées. Nous prenons acte de sa gestion par la CNSA ; quant à son unité, elle est souhaitable et nécessaire, afin de mieux structurer les diverses interventions publiques. Cette branche permettra d’offrir une meilleure qualité de service aux Français confrontés au cinquième risque : la perte d’autonomie.
Il importe toutefois, pour respecter les priorités financières, de pouvoir suivre les fonds dédiés d’une part aux personnes en situation de handicap, d’autre part aux personnes âgées. Le rapport Vachey le préconise : il faut une présentation globale, mais aussi une présentation différenciée des fonds, selon le public auquel ils sont consacrés. Cette logique transparaît dans la construction de l’ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, qui distingue financièrement les établissements accueillant des personnes âgées de ceux qui accueillent des personnes en situation de handicap. Il est donc nécessaire de garantir que cette approche à la fois unitaire et segmentée soit assurée par la CNSA.
Quel est l’avis de la commission ? À travers cet amendement, je perçois la crainte à la fois des personnes âgées et des personnes handicapées que les fonds dont ils doivent bénéficier ne soient utilisés en faveur de l’autre public pris en charge par la branche autonomie. À cet égard, je peux vous rassurer.
Vous l’avez dit : l’ONDAM distingue bien les dépenses consacrées aux personnes âgées de celles qui sont dédiées aux personnes en situation de handicap. De la même façon, au sein des comptes de la CNSA, vous pourrez retrouver les concours destinés par exemple à l’APA, l’allocation personnalisée d’autonomie, ou à la PCH, la prestation de compensation du handicap. L’annexe 10 de ce PLFSS rassemble d’ailleurs des éléments susceptibles de nous éclairer, nous, parlementaires, et de nous permettre de mieux suivre l’emploi des fonds. Dans la partie présentant l’ensemble des dépenses relatives au soutien à l’autonomie, vous trouverez les concours respectifs de la sécurité sociale, de l’État et des collectivités territoriales, qu’il s’agisse de prestations ou du financement des établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées ou handicapées. Votre demande est donc satisfaite. C’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.
La parole est à Mme la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, pour donner l’avis du Gouvernement. Madame Tamarelle-Verhaeghe, je comprends tout à fait votre interrogation et votre souhait de pouvoir flécher, identifier, les fonds destinés à cette politique publique. C’est déjà le cas dans la construction actuelle ; ce sera le cas dans celle qui lui succédera. De plus, comme l’a dit Mme la rapporteure, cette annexe 10 nous donnera une lisibilité globale en la matière.
Nous consacrons plus de 51 milliards d’euros aux personnes handicapées, et beaucoup aussi aux personnes âgées, car cette politique publique est en fait transversale, répandue partout au sein du Gouvernement. Cela peut également répondre aux inquiétudes de certains députés. Nous sommes en train de travailler à cette société inclusive où chacun prend sa part de la dépense afin de préserver l’autonomie des personnes concernées et de leur offrir un accès plein et entier à la société. Sa construction même suppose déjà cette lisibilité, ainsi que l’existence de lieux où nous pouvons édifier une politique en commun avec les personnes âgées ou handicapées. Je pense par exemple à l’amélioration de l’habitat inclusif ou à celle des aides techniques. Notre volonté est de concilier prévention, soutien à l’autonomie et lisibilité. La segmentation des comptes n’est pas nécessaire pour conserver cette dernière. Je suis défavorable à votre amendement, car nous disposons de tous les outils nécessaires pour assurer correctement le suivi de notre politique publique.        
La parole est à M. Thibault Bazin. Le sujet est important : il existe un problème de lisibilité. Les comptes présentent différentes sections, différentes recettes, différentes hypothèses de rendement, différentes hypothèses d’affectation ; dans tout cela, nous avons du mal à voir quels financements vous prévoyez de sanctuariser au cas où les seuils d’affectation des recettes seraient trop faibles.
Très concrètement, dans la situation actuelle, les départements sont en première ligne : ce sont eux qui versent l’APA et la PCH. L’État compense les besoins – pas totalement. Notre pays va connaître un vieillissement de sa population, et par conséquent un fort accroissement de ces besoins de financement de la perte d’autonomie. Encore une fois, on a donc un vrai problème de lisibilité : les intentions affichées ne s’accompagnent pas des moyens nécessaires.
Cet amendement vise à savoir ce qui est placé sur l’APA et ce qui est placé sur la PCH, afin que nous, membres du Parlement, puissions contrôler efficacement l’utilisation de ces fonds. C’est pourquoi son adoption serait essentielle.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Pour ma part, je ne porterai aucun jugement sur le volume des moyens ; si je l’ai bien compris, ce n’est pas du tout l’objet de l’amendement de Mme Tamarelle-Verhaeghe, que je soutiens par ailleurs.
En revanche, j’y vois un parallèle avec le projet de création de maisons de l’autonomie, malgré la réticence du monde du handicap, qui craint une fongibilité des moyens. Nous avons le devoir d’établir que cette cinquième branche comprendra bien une partie dédiée au grand âge et une partie dédiée aux personnes en situation de handicap. Il faut nous astreindre à faire preuve de clarté sur ce point, dès le départ, si nous voulons que la création de cette cinquième branche soit acceptée par tous.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Je souscris aux propos de Mme Firmin Le Bodo. Ma demande est celle d’un engagement de transparence que prendrait le Gouvernement vis-à-vis de l’ensemble des Français, mais aussi, plus particulièrement, vis-à-vis des parlementaires. Si certaines données figurent dans une annexe, pourquoi ne pas les faire figurer dans les comptes ? Il faut que les choses soient très claires, très transparentes, pour mettre en évidence cette volonté de bâtir un dispositif lisible, équitable et sûr. Tel est l’objet de cet amendement, qui ne coûte rien, et ne vise à rien d’autre qu’à clarifier nos comptes.
(L’amendement no 2149 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 1113. Il vise à substituer à l’expression « l’équité et l’efficience » l’expression « l’égalité de traitement, l’équité, notamment territoriale, et la qualité ». En effet, le mot « efficience » me pose problème. L’efficience mesure la consommation de ressources engagée pour obtenir des résultats, la performance, ou encore le rendement. Utilisée en matière de productivité, elle permet de définir un seuil de rentabilité ou d’apprécier une technique de production, par exemple sur les marchés financiers. J’aimerais donc que vous m’indiquiez, madame la rapporteure, madame la ministre déléguée, ce que vous entendez par la notion d’efficience de l’accompagnement. Très bien ! Quel est l’avis de la commission ? Nous avons eu l’occasion d’échanger au sujet de cet amendement en commission. Comme je l’avais alors indiqué, je préfère la notion d’équité à celle d’égalité, car l’équité tient compte de la situation et des besoins spécifiques de la personne en situation de perte d’autonomie. Des prestations comme l’AEEH – allocation d’éducation de l’enfant handicapé – ou la PCH, par exemple, nécessitent la réalisation d’un diagnostic approfondi pour que la réponse soit la plus adaptée possible.
Quant à la notion d’efficience, elle renvoie aux propos de M. Dharréville au sujet de l’équilibre budgétaire. Il relève bien des missions d’une caisse nationale de sécurité sociale d’assurer cet équilibre et l’efficience des ressources : il s’agit de viser la meilleure adéquation des moyens avec les effets recherchés, dans l’objectif d’atteindre le meilleur niveau de protection sociale et d’apporter la réponse la plus adaptée aux besoins. Je réitère donc l’avis défavorable que j’avais émis en commission.
Quant à la notion de qualité, nous aurons l’occasion d’en reparler prochainement, lorsque nous examinerons un amendement de M. Dharréville.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Madame Dubié, lorsque nous employons le mot « efficience », ce n’est pas en termes économiques ou cyniques. Au contraire, l’efficience – pour nous, en tout cas – consiste à utiliser l’argent du contribuable de la meilleure manière qui soit, toujours avec le souci de la qualité des services rendus aux personnes âgées et handicapées. Tel est le sens de ce mot ; n’y voyez, en aucune manière, une façon de rogner des moyens ou de rendre plus difficile encore la tâche de ceux qui travaillent au service de ces personnes. Avis défavorable. La parole est à Mme Jeanine Dubié. Vous noterez, madame la rapporteure, que mon amendement mentionne à la fois les mots « égalité de traitement » et « équité », qui sont effectivement deux choses différentes.
Par ailleurs, madame la ministre déléguée, l’efficience est un terme budgétaire. Lorsque je lis les mots « efficience de l’accompagnement », ce qui m’intéresse, c’est de savoir comment cet accompagnement permettra à la personne en situation de dépendance ou de perte d’autonomie de retrouver de l’autonomie, par exemple. Voilà ce que doit être l’efficience,…
Eh oui ! …et non pas une notion budgétaire renvoyant aux moyens engagés. Les mots ont un sens ! Encore une fois, le texte a une dimension exclusivement budgétaire, qui oublie la personne. Ce n’est vraiment pas le cas ! La parole est à M. Pierre Dharréville. Je retrouve le fil des débats que nous avons entamés en commission. Jeanine Dubié souhaite préciser le texte à cet endroit précis, et je rejoins l’avis qu’elle vient d’exprimer. On voit bien que le texte se base sur les orientations du rapport Vachey et sur les deux objectifs qu’il fixe pour la branche, l’équité et la simplification – qui avaient peut-être été donnés à l’avance à son auteur. Je persiste à dire que ces objectifs sont très en deçà des objectifs qui devraient être assignés à cette branche.
À la notion d’équité, sur laquelle je reviendrai peut-être dans quelques instants, je préfère moi aussi la notion d’égalité de traitement, telle qu’elle a été évoquée par Jeanine Dubié. Bien sûr, il faut tenir compte de situations différentes – mais l’égalité n’induit pas que l’on n’en tienne pas compte. Le but est d’assurer une égalité de traitement face à des situations comparables. Il me semble que la proposition qui nous est faite est intéressante et que nous devrions l’étudier sérieusement.
La parole est à M. Philippe Vigier. Cet amendement propose que l’on substitue aux mots « l’équité et l’efficience » les mots « l’égalité de traitement, l’équité, notamment territoriales, et la qualité ». Qu’avez-vous à redouter, madame la ministre déléguée, de l’amendement de Mme Dubié ? Qu’avons-nous à redouter de la précision des mots et de la substitution du mot « qualité » au mot « efficience » ? On vise bien, justement, la qualité de l’accompagnement ! Comment allez-vous mesurer son efficience ? Avec un histogramme de répartition en fonction des différents EHPAD présents dans le territoire ? Mais la territorialisation n’existe pas et l’on sait très bien que l’accompagnement individualisé est la clé de la réussite du système ! Je ne comprends pas pourquoi le mot « efficience », qui relève habituellement de la stratégie économique, se retrouve dans ce texte au sujet de l’humain. Il me semble que le mot « qualité » suffirait à qualifier l’accompagnement qui doit être apporté, tout simplement. (Mme Jeanine Dubié applaudit.)
(L’amendement no 1113 n’est pas adopté.) La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 816. D’après ce qui nous a été indiqué par Jeanine Dubié en commission la semaine dernière, l’objectif d’équité constitue un recul par rapport au principe édicté jusqu’ici dans les textes, celui d’égalité. Ainsi, il introduit une sorte de zone grise. La notion d’équité implique en effet que des situations comparables peuvent faire l’objet d’un traitement différent. Pour ma part, je préfère que l’on conserve l’objectif et l’ambition d’égalité, qui n’est pas la même chose que l’équité. Ce n’est d’ailleurs par un hasard si le principe d’égalité figure au fronton de la République. Nous ne devons pas en rabattre, mais au contraire affirmer que l’objectif que nous poursuivons est l’égalité des droits, qui tient compte, naturellement, des situations différentes existant en matière d’autonomie. Si nous n’affichons pas cet objectif, nous subirons un recul. L’équité, comme vous le soulignez vous-mêmes, madame la rapporteure, madame la ministre déléguée, renvoie à une acception plus territoriale que personnelle. Or ces deux notions ne sont ni du même registre ni de la même nature.
(L’amendement no 816, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 971 et 1309.
La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 971.
Je propose que ma collègue Monique Iborra défende cet amendement, qui a été adopté par la commission à son initiative et à celle du groupe La République en marche. La parole est donc à Mme Monique Iborra. J’ai déjà abordé ce sujet ce matin. Il est évident que la notion d’équité est au cœur même du projet que nous portons, en raison de la prégnance des inégalités notamment territoriales. Ce sont essentiellement ces inégalités que dénoncent tous les acteurs, professionnels comme personnes bénéficiant des soins. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons insister sur ce point, qui sera au cœur du projet de loi relatif au grand âge et à l’autonomie que nous soutiendrons. (Mme Jacqueline Dubois applaudit.) La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 1309. La diversité territoriale dans laquelle s’inscrivent les politiques de l’autonomie est avant tout géographique, démographique et socio-économique, s’agissant de l’accès aux services et aux équipements notamment sanitaires et médico-sociaux. Parler des territoires, c’est faire le constat de grandes diversités qui tiennent aussi bien à des héritages historiques qu’à des disparités de moyens et à des orientations politiques locales dans une organisation décentralisée. Globalement, la décentralisation a constitué un facteur de réduction, dans la durée, des inégalités dans les territoires, et les départements ont investi dans le social et réalisé des efforts pour développer des réponses locales. Dans la même logique, le présent amendement a pour objet de préciser que l’équité garantie par la CNSA est une équité territoriale, pour que la caisse puisse prendre en compte les spécificités des territoires. Quel est l’avis du Gouvernement ? Favorable. La parole est à M. Pierre Dharréville. Je considère pour ma part que la formulation proposée renforce l’ambiguïté du texte. On comprend que l’adjonction de l’expression « notamment territoriale » renvoie à l’existence de réalités différentes selon les politiques choisies par les départements, qui est un fait. Mais le mot « notamment » sous-entend que l’équité pourrait s’appliquer à un autre domaine et ne pas être cantonnée à la question territoriale. Je continue donc de m’interroger sur ce que nous recherchons, au bout du compte. La parole est à Mme Jeanine Dubié. Je constate que ces amendements identiques reprennent une partie du mien, pour définir l’équité « notamment territoriale ». Mais vous oubliez le terme d’égalité, qui renvoie au droit : tous les hommes naissent libres et égaux en droit. L’équité, quant à elle, renvoie à l’environnement. Il est normal qu’un traitement équitable soit différencié pour prendre en compte l’environnement de la personne. La réponse, en termes de services, peut être différente en raison de la distance, du climat, de la géographie ou des difficultés de déplacement. C’est en ce sens que la notion d’équité « notamment territoriale », que vous employez, est en réalité consubstantielle au terme d’égalité, sans lequel on oublie le droit de la personne. Ce n’est pas tout à fait pareil ! La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Égalité, équité, décentralisation, déconcentration : nous avons un débat sémantique, sans doute parce que les contours des intentions de la réforme n’ont pas été suffisamment bien définis, ce qui pose la question de la méthode. Adopter le principe d’une cinquième branche dans la loi du 7 août 2020 puis l’aborder sous différents angles au travers du PLFSS, sans l’envisager dans sa globalité, en attendant une loi relative au grand âge et à l’autonomie dont on ne connaît pas à ce jour les contours exacts : voilà peut-être ce qui pose problème. Je ne fais pas de procès d’intention au Gouvernement quant aux mots qu’il utilise pour désigner ses objectifs, mais s’il avait été plus patient et avait attendu que le projet de loi soit mieux défini après avoir fait l’objet d’un débat entre nous, il aurait évité, je crois, une partie de ces débats sémantiques qui ne font qu’entretenir une ambiguïté préjudiciable au traitement de ce sujet. La parole est à M. Julien Borowczyk. Le principal, me semble-t-il, c’est que nous ayons créé cette branche. J’ai d’ailleurs senti chez M. Dharréville une certaine fébrilité – uniquement parlementaire, et non virale !–, pour ne pas dire une certaine inquiétude. Si nous déployons cette branche, c’est parce que nous souhaitons profondément garantir l’équité entre les uns et les autres. Quant au choix du terme d’équité à la place de celui d’égalité, laissez-moi l’illustrer avec le cas d’une personne qui souffrirait d’un problème de mobilité et d’autonomie. L’égalité, dans ce cas, consiste à donner à chacun la même aide technique. L’équité consiste à donner à la personne concernée l’aide technique qui lui permettra d’arriver au degré d’autonomie souhaité. Il me semble que c’est une différence importante. Eh oui ! C’est ce que nous souhaitons, et c’est l’assurance du meilleur pour chacun. En effet, on ne peut pas se contenter de l’égalité : l’équité est également nécessaire. Nous proposons, au travers de cet amendement, de préciser que nous visons l’équité territoriale car nous savons malheureusement qu’elle n’est pas une réalité dans certains départements. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Voilà des mots justes !
(Après une première épreuve à main levée déclarée douteuse, les amendements identiques nos 971 et 1309 sont adoptés.) Monsieur le président, allons-nous voter deux fois à chaque amendement ? La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 964. Je m’étonne un peu du déroulement de nos travaux. Je ne suis pas sûr de m’y retrouver ! (Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM.) Moi non plus ! Essayons d’avancer. L’amendement no 964 fait suite à la discussion que j’ai eue en commission avec Mme la rapporteure au sujet du terme « efficience ». Selon moi, il renvoie plutôt à une logique de performance et de rendement, raison pour laquelle je le trouve un peu inapproprié.
Vous m’aviez suggéré, plutôt que de le supprimer pour le remplacer par le terme de « qualité », d’ajouter cette dernière notion. J’ai convenu que cela pouvait être utile, car le mot « qualité » permet d’afficher l’ambition de progrès social au même niveau que l’efficience, un terme sur lequel je continue d’être un peu circonspect. Quoi qu’il en soit, ajouter le terme de « qualité » permettra d’afficher un objectif intéressant.
Quel est l’avis de la commission ? Nous avons effectivement débattu de cette question en commission. Je vous remercie d’avoir retravaillé votre amendement, qui permet d’enrichir le texte en y introduisant la notion de qualité. Avis favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je vous remercie moi aussi d’avoir apporté ce petit changement à la rédaction de votre amendement. Apprécier la qualité ne relève pas des missions de la CNSA, mais bien de celles de la Haute Autorité de santé. Pour autant, compte tenu de la teneur des débats depuis ce matin, et pour qu’il n’y ait aucune ambiguïté sur le fait que nous partageons la même ambition, j’émettrai un avis de sagesse. Merci, madame la ministre déléguée ! La parole est à M. Philippe Vigier. Je constate que la position de la rapporteure a évolué. Tout à l’heure, lorsque j’ai évoqué le mot « qualité », elle ne voulait pas en entendre parler ; or elle propose maintenant d’adopter l’amendement de notre ami Pierre Dharréville. J’en suis ravi. Grâce à l’adoption de l’amendement no 971 de la commission des affaires sociales, l’approche territoriale est désormais elle aussi mentionnée : très bien ! Il ne reste plus qu’une notion encore oubliée, et qui ne recouvre pas exactement la même chose : celle d’égalité de traitement, qui figurait dans l’amendement de Mme Dubié.
Après ce débat, nous aurons avancé, collectivement. Il faut reconnaître que les mots ont un sens, et je suis heureux de constater que vous l’avez compris. Madame la ministre déléguée, au moment où vous fondez cette nouvelle branche, il est important que nous nous donnions les meilleurs moyens d’atteindre nos objectifs. Seulement, si vous oubliez la notion d’égalité de traitement, il y aura un petit trou dans la raquette.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. J’avais déjà soutenu l’amendement de M. Dharréville en commission, je le soutiendrai volontiers à nouveau. Même s’il convient d’éviter les lois bavardes, je pense qu’il est important d’inscrire cet objectif dans la loi, d’autant que nous le partageons tous.
(L’amendement no 964 est adopté.) Et cette fois-ci, monsieur le président, on recompte ? (Rires.) La parole est à Mme Stéphanie Atger, pour soutenir l’amendement no 550. Dans le cadre de nos débats sur l’article 16, je tenais à défendre un amendement spécifique relatif aux violences subies par les personnes âgées dépendantes.
En effet, la CNSA, qui gérera à partir du 1er janvier 2021 la nouvelle branche de la sécurité sociale consacrée à l’autonomie, se voit confier de nouvelles missions, notamment dans les champs de l’animation, de la coordination et de l’information.
Sur demande conjointe du ministre des solidarités et de la santé et de la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, une commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance a été installée le 19 mars 2018 au sein du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge, le HCFEA. Cette commission pourra s’agréger à la CNSA, afin de compléter ses nouvelles attributions et de lui donner les moyens d’accomplir pleinement sa mission d’accompagnement des personnes âgées.
La maltraitance, qu’elle soit psychologique, physique ou financière, est une réalité pour de nombreuses personnes âgées dépendantes, mais aussi pour les personnes souffrant d’un handicap. En 2019, la plateforme 3977 a reçu 25 000 appels ; le dispositif national a documenté plus de 4 200 situations de maltraitance, qui ont donné lieu à 28 000 interventions d’accompagnement et à 6 000 actions individuelles.
Il est urgent que les pouvoirs publics se saisissent pleinement de cette question, à laquelle pourra être intégrée la formation des personnels en lien avec les personnes dépendantes.
Quel est l’avis de la commission ? Je ne peux évidemment que vous rejoindre sur le sujet de la promotion de la bientraitance et de la lutte contre la maltraitance, que je vous remercie, d’ailleurs, de défendre au sein de l’hémicycle.
Néanmoins, il ne me semble pas opportun de confier une mission aussi précise à la CNSA – par exemple, au travers de la notion de charte que vous proposez. En effet, il existe déjà une commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, dont le cadre est d’ailleurs plus large, puisqu’elle travaille également sur le sujet de l’enfance maltraitée. Il me semble inopportun que ces missions soient confiées à des instances différentes. Cela pourrait amoindrir l’efficacité de cette politique publique, que nous devons évidemment promouvoir encore davantage. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Nous partageons tous les objectifs de la commission pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance, que vous avez évoquée, et dont nous voulons d’ailleurs renforcer les moyens. C’est une instance que nous avons voulue indépendante, et je pense qu’elle doit le rester car sa mission ne fait pas partie de celles de la CNSA – cela serait quelque peu réducteur. Avec mon cabinet et la Défenseure des droits, nous réfléchissons à l’instauration, à terme, d’autres systèmes sur lesquels nous pourrons nous appuyer, notamment pour gérer les cas de maltraitance. La parole est à Mme Stéphanie Atger. Compte tenu des éléments qui m’ont été apportés, je retire mon amendement.
(L’amendement no 550 est retiré.) Je suis saisi de cinq amendements identiques, nos 496, 544, 818, 1022 et 2620.
La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 496.
Cet amendement de notre collègue Marie-Christine Dalloz vise à préciser que la CNSA « assure un rôle d’accompagnement et d’appui aux maisons départementales de l’autonomie […] ainsi qu’un rôle d’évaluation de leur contribution à la politique de l’autonomie des personnes handicapées et des personnes âgées ». La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 544. Les missions de la CNSA vont être resserrées et rationalisées. Il est donc proposé que la Caisse gère la totalité des dépenses actuellement dans son périmètre : l’objectif global de dépenses, les concours versés aux départements au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap, mais également l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, qui dépend actuellement de la branche famille. Cela illustre bien la redéfinition du périmètre la CNSA à laquelle vous vous employez, madame la ministre déléguée.
Dans ce cadre, nous souhaitons qu’il soit bien précisé que le rôle de la Caisse est également d’accompagner, d’appuyer et d’évaluer les maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH – autant de missions qui ne sont pas clairement identifiées dans la liste des nouvelles tâches qui lui sont confiées. Nous savons l’importance de ces maisons départementales ; on en entend souvent parler, car elles instruisent les dossiers et sont en contact direct avec les familles. Mais nous constatons aussi les difficultés qu’elles peuvent rencontrer, comme les retards de gestion. Je pense donc qu’il est important que le rôle de la CNSA et son lien avec les maisons départementales soient clairement précisés.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 818. Nous avons été saisis de ce sujet par le collectif Handicaps car, dans l’alinéa 5, seul le rôle d’animation et de coordination de la CNSA auprès des acteurs de la politique de l’autonomie a été mentionné. Le présent amendement vise donc à préciser explicitement le rôle de la Caisse en matière d’accompagnement et d’appui aux maisons départementales de l’autonomie, les MDA. La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 1022. Nous souhaitons compléter l’alinéa 5 en précisant que, dans le cadre de la nouvelle branche relative à l’autonomie, les missions de la CNSA comprennent l’accompagnement, l’appui et l’évaluation des maisons départementales de l’autonomie. C’est déjà le cas aujourd’hui, et il semblerait qu’il s’agisse d’un oubli dans la liste des missions qui ont été reprises.   L’amendement no 2620 de M. Joël Aviragnet est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces cinq amendements identiques ?
À ce stade, il me semble prématuré de confier ce rôle à la CNSA. En effet, le débat n’est pas encore tranché, même si le rapport de Laurent Vachey propose de généraliser les MDA. J’en profite pour faire remarquer que l’exposé sommaire et le dispositif de ces amendements ne mentionnent pas les mêmes instances – le premier fait référence aux MDPH alors que le second mentionne les MDA.
En réalité, c’est avec les départements que le débat doit être engagé sur la façon dont nous allons continuer à travailler avec les MDPH – le présent budget, qui prévoit des concours financiers spécifiques à ces instances, continue de les soutenir –, mais également sur l’éventuelle généralisation des MDA.
Aujourd’hui, il me semble à la fois inopportun et prématuré de trancher ces sujets dans un article du PLFSS.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je pense que vous savez tous, ici, l’importance d’améliorer le service rendu par les maisons départementales des personnes handicapées. Depuis trois ans, nous suivons une feuille de route colossale. Le 15 octobre dernier, l’ensemble des résultats du baromètre des MDPH ont été publiés. Nous avons réalisé un investissement massif de 25 millions d’euros pour permettre à chaque département de monter en qualification en matière de systèmes d’information. (Mme Jacqueline Dubois et M. Thibault Bazin applaudissent.)
Je vais rappeler tout ce qui a été dit. Nous avons pour objectif de garantir des délais équitables dans le traitement, l’évaluation et la réponse aux demandes d’octroi de certains droits à vie. Avec la feuille de route MDPH 2022, nous travaillons également aux MDPH du futur, qui prendront en compte l’ensemble des besoins des personnes et leur apporteront une réponse plus équitable sur tout le territoire ; si quelques-unes fonctionnent déjà sous la forme de MDA, vos amendements me semblent aujourd’hui prématurés. Je vous demande donc de les retirer. La parole est à M. Thibault Bazin. Si nous vous proposons d’apporter des précisions, c’est justement pour avancer avec vous sur l’organisation de la cinquième branche. Dans cet article, nous travaillons sur sa gouvernance. Or, au fur et à mesure des réponses – notamment celles de la rapporteure, dont je salue néanmoins le travail –, je m’inquiète. Vous dites qu’il faudra discuter de ces sujets avec les conseils départementaux. Certes ! Nous y sommes tout à fait favorables, mais nous débattons ici d’une loi de financement de la sécurité sociale, pas d’une loi de principe !
Nous devons donc définir le fonctionnement et le financement de ce cinquième risque. Plusieurs d’entre nous connaissent bien les conseils départementaux. Que va-t-il se passer ? Ils organiseront un débat d’orientation budgétaire en novembre et voteront leur budget en décembre. Il est donc nécessaire de savoir – et vous le savez bien, madame la ministre déléguée, madame la secrétaire d’État – ce qui sera pris en charge et les conséquences budgétaires que cela entraînera. La communication nationale a clamé que la branche autonomie était créée et qu’il était possible de répondre aux attentes, mais celles-ci sont fortes et très concrètes : quelles seront les prestations prises en charge dans le cadre de la perte d’autonomie ?
Un élément de la contractualisation avec les départements m’inquiète : la prise en charge dans le cadre de la branche autonomie sera-t-elle universelle, comme pour la politique familiale, qui est la même dans mon département de Meurthe-et-Moselle et en Seine-Saint-Denis ? C’est important, car les attentes sont fortes et il ne faudrait pas accentuer, demain, les iniquités territoriales.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Comme je l’ai déjà dit tout à l’heure, les MDA n’ont pas encore contractualisé dans tous les départements : il est donc prématuré de parler de ces structures. Pour l’instant, dans la majorité des départements, l’action doit être menée autour des MDPH. Comme l’a rappelé Mme la secrétaire d’État, ces instances ont bénéficié d’une enveloppe de 25 millions d’euros et ont fait l’objet de la publication d’un baromètre intéressant que je vous invite, mes chers collègues, à consulter, car il vous permettra d’accompagner les MDPH de vos départements dans leur recherche d’efficience et de rapidité, notamment pour répondre aux demandes d’octroi de droits à vie.
Je le répète, il est aujourd’hui prématuré de parler des maisons de l’autonomie car, dans bien des départements, elles ne sont pas encore une réalité.
La parole est à Mme Jeanine Dubié. Je veux juste préciser à Mme la rapporteure que mon amendement no 1022 fait bien référence aux maisons départementales de l’autonomie mentionnées à l’article L. 149-4 du code de l’action sociale et des familles – dans l’exposé sommaire, je mentionne d’ailleurs bien les maisons de l’autonomie. À un moment donné, il nous faudra bien supprimer la barrière d’âge qui fait la différence entre la personne âgée et la personne handicapée, car l’autonomie recouvre l’ensemble des prestations que l’on accorde à un citoyen quand il se trouve en situation d’incapacité.
(Les amendements identiques nos 496, 544, 818, 1022 et 2620 ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Claire Guion-Firmin, pour soutenir l’amendement no 2364. Je propose une modification de l’alinéa 6 de l’article 16 afin d’apporter une réponse proportionnée en fonction des besoins des territoires. Il m’apparaît en effet important que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie tienne compte de l’intégralité des besoins de prise en charge des personnes en situation de dépendance et de handicap. Quel est l’avis de la commission ? Votre amendement me semble satisfait par la rédaction actuelle de l’article 16, qui mentionne bien le territoire national, dont les territoires ultramarins font évidemment partie. Je vous invite par conséquent à le retirer ; à défaut, avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? La CNSA prenant déjà en compte les spécificités des outre-mer, votre demande me paraît satisfaite. Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 2364 est retiré.) Je suis saisi de quatre amendements, nos 972, 908, 2289 et 2029, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 972 et 908 sont identiques.
La parole est à M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour soutenir l’amendement no 972.
Monsieur le président, je vous propose de donner la parole à M. Dharréville, dont l’amendement no 908 est identique à celui de la commission. La parole est donc à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 908. Cet amendement adopté en commission est fondé sur un constat, celui que les personnes en perte d’autonomie comme leurs proches aidants se trouvent souvent démunis face à la complexité des démarches administratives. La création d’un service numérique n’apparaît pas suffisante pour répondre à l’enjeu de l’accès à l’information et aux droits. La dématérialisation des démarches administratives, que nous avons évoquée il y a quelques heures, risque au contraire de renforcer les inégalités d’accès aux droits sociaux – et, pour certaines personnes, de constituer une barrière infranchissable.
L’accès à l’information et aux droits en matière d’autonomie nécessite de manière complémentaire la mise en place d’un guichet unique, comme le recommande le rapport Libault de mars 2019. Ce guichet unique pourrait être déployé dans chaque département en aménageant les dispositifs actuels, dont je salue le travail, et en s’appuyant sur eux, ainsi que sur le modèle des maisons départementales des personnes handicapées. Ce guichet unique aurait vocation à fournir une offre globale de services et de prestations : information, orientation, aide aux démarches administratives. L’idée de cet amendement est de ne pas en rester à une proposition uniquement numérique.
L’amendement no 2289 de M. Joël Aviragnet est défendu.
La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement no 2029.
Sans attendre la loi sur le grand âge et l’autonomie, la CNSA doit dès maintenant contribuer à l’information, notamment en créant ces fameux services numériques. Sur ce point, nous devons certes faire en sorte que la loi ne soit pas trop bavarde, mais la formulation actuelle de l’alinéa 7 laisse craindre que cette mission se résume aux seuls services numériques, ce qui n’est pas souhaitable quand on connaît le manque de lisibilité de la politique d’autonomie dans les territoires. C’est pourquoi l’amendement no 2029 vise à préciser qu’il faut faciliter les démarches administratives et le suivi des parcours par un « accueil unique » au niveau des départements. Quel est l’avis du Gouvernement sur ces quatre amendements ? Je pense que nous partageons tous la même ambition. Nous avons tous constaté que, si tout le monde devrait pouvoir accéder à l’information dans de bonnes conditions, ce n’est pas encore le cas, tant s’en faut. Nous travaillons à la mise en place d’un système répondant aux exigences exprimées par ces amendements, mais nous n’y sommes pas encore, dans la mesure où les retours qui nous parviennent au sujet des MDA, par exemple, ne sont pas tout à fait probants.
Dans le cadre de la préparation du Laroque de l’autonomie, nous avons demandé à M. Dominique Libault de nous rendre un rapport sur ces guichets uniques, que nous préférons appeler « maisons de l’autonomie », mais qui rendront les mêmes services. Il est évidemment hors de question qu’il ne s’agisse que d’un service numérique : les MDA, que j’ai eu l’occasion d’observer, offrent des services beaucoup plus larges et fonctionnent très bien.
Je salue le travail réalisé depuis trois ans par Sophie Cluzel sur les MDPH. Nous travaillons à la mise au point d’un parcours d’autonomie que nous voulons universel et transversal, ce qui passera obligatoirement par la loi, mais il semble un peu prématuré de vouloir prendre une décision sur ce point dès aujourd’hui. C’est pourquoi je me vois contrainte d’émettre un avis défavorable sur ces amendements.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Actuellement, l’alinéa 7 est ainsi rédigé : « De contribuer à l’information des personnes âgées, des personnes handicapées et de leurs proches aidants, notamment en créant des services numériques permettant de faciliter leurs démarches administratives et le suivi personnalisé de leurs parcours. » Comme on le voit, l’accent est mis sur le numérique, appelé à jouer un rôle prépondérant. Or l’information des personnes âgées ou handicapées ne peut se réduire à un simple accompagnement numérique – j’ai parfaitement conscience que ce n’est pas votre vision des choses, madame la ministre déléguée –, mais nécessite aussi un accompagnement humain.
Au cours des travaux que j’ai menés en tant que rapporteur dans le cadre de la mission flash sur les aidants familiaux, qui a fait l’objet d’une communication devant la commission des affaires sociales, toutes les associations que nous avons rencontrées ont souligné à quel point il est difficile de faire valoir ses droits et d’affronter les difficultés quand on n’est pas accompagné.
Franchement, la rédaction actuelle de l’alinéa 7 n’est pas adaptée à la situation. Si celle que nous vous proposons ne vous convient pas, nous sommes disposés à la revoir avec vous, mais on ne peut en rester à une rédaction laissant penser que l’accompagnement se fera principalement par voie numérique.
La parole est à Mme Jeanine Dubié. Il me semble important de rappeler que les maisons de l’autonomie ont été créées par une loi de 2015, c’est-à-dire il y a plus de cinq ans. Ces établissements ont pour objet la mise en commun des missions d’accueil, d’information, de conseil, d’orientation et, le cas échéant, d’instruction des demandes, etc. Ce qu’il faut faire aujourd’hui, c’est hâter la mise en place des maisons de l’autonomie, qui devraient déjà fonctionner depuis longtemps. La parole est à M. Joël Aviragnet. J’abonde dans le sens de mon collègue Pierre Dharréville. Je peux entendre l’argument de Mme la ministre déléguée sur le fait qu’il serait prématuré de prendre de grandes décisions sur le parcours d’autonomie, mais nous ne devons pas perdre de vue que les personnes dont nous parlons sont en grande difficulté et ont besoin d’un véritable accompagnement humain : on ne peut leur imposer de se trouver confrontées à un service uniquement numérique, où il n’y aurait personne pour les écouter exprimer leurs besoins et faire en sorte d’y répondre. La parole est à Mme la ministre déléguée. Monsieur le président, je vous demande une suspension de séance de quelques minutes. La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à quinze heures cinquante-cinq, est reprise à seize heures cinq.) La séance est reprise.
Sur les amendements identiques nos 972 et 908, je suis saisi de deux sous-amendements du Gouvernement, nos 2740 et 2741.
Le sous-amendement no 2740 tend à remplacer le mot « ou » par le mot « et ».
Le sous-amendement no 2741 tend à substituer les mots « de guichets uniques » aux mots « d’un guichet unique », étant entendu que le pluriel exprime la multiplicité de ces guichets sur le territoire mais que chaque usager aura bien accès à un seul guichet.
(Les sous-amendements nos 2740 et 2741, acceptés par la commission, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(Les amendements identiques nos 972 et 908, sous-amendés, sont adoptés ; en conséquence, les amendements nos 2289 et 2029 tombent.)(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 2183. Mon amendement tombe à point nommé lorsqu’il est question de favoriser les guichets uniques. Il vise en effet à conforter les missions territoriales de la CNSA, en particulier pour assurer la permanence des soins. Dans les maisons de services au public ou les espaces France Services, par exemple, la CNSA devrait assurer une permanence d’accès aux droits au moyen d’un guichet unique. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Cet amendement est déjà satisfait par ceux que nous venons d’adopter.
(L’amendement no 2183, ayant reçu un avis défavorable du Gouvernement, est retiré.) Nous en venons à l’amendement no 1875, sur lequel je suis saisi par le groupe La France insoumise d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement.
Par cet amendement, qui me tient à cœur, nous demandons que la CNSA ait pour rôle de concevoir des mesures permettant la mise en place d’un ratio minimal d’encadrement dans les EHPAD. Mes chers collègues, je vous ai déjà dit ici à plusieurs reprises que les aides-soignants sont plus sujets aux troubles musculo-squelettiques que les ouvriers du BTP. C’est dire la difficulté du métier et si leur charge physique est importante au quotidien ! Cependant, ils ne subissent pas qu’une charge physique : il y a aussi la charge mentale, car il leur faut passer d’une chambre à l’autre à toute allure pour déplacer des corps souvent meurtris, sans même avoir le temps d’engager une conversation, et côtoyer la mort au quotidien, la douleur et l’extrême solitude.
Nos EHPAD sont actuellement en grande difficulté de recrutement, faute de candidates à ces postes difficiles. Il faut impérativement que nous relevions le ratio de soignants au chevet des résidents en EHPAD si nous voulons sortir cette institution de l’horreur dans laquelle elle est plongée actuellement.
Je vous invite donc tous à voter cet amendement – à l’unanimité, s’il vous plaît. C’est d’ailleurs ce que vous avez fait pour le rapport Iborra-Fiat, dans lequel nous proposions un ratio. Actuellement, le ratio de soignants en EHPAD ne permet pas d’assurer aux résidents une toilette quotidienne intégrale, la prévention des escarres ou un habillage soucieux de leur image corporelle. Relever le ratio de soignants en EHPAD est le rôle de la CNSA, figure désormais tutélaire de la nouvelle branche autonomie. Je vous remercie de votre confiance.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. Pierre Dharréville applaudit également.) Quel est l’avis de la commission ? Madame Fiat, je connais votre engagement sur ce sujet. Le rapport que vous avez rédigé avec Mme Iborra rappelait que le taux d’encadrement était finalement l’indicateur central, notamment pour ce qui concerne la bientraitance. Quand on parle de taux d’encadrement, se pose immédiatement la question des moyens. Depuis la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement, le Gouvernement a engagé un processus de convergence tarifaire des EHPAD : un travail est donc en cours en ce sens. Par ailleurs, ce PLFSS permet d’engager 250 millions d’euros supplémentaires pour augmenter le nombre de soignants auprès des résidents en EHPAD, ce qui correspond à la création, dès l’année prochaine, de 5 100 équivalents temps plein. Encore une fois, le futur projet de loi sur le grand âge et l’autonomie permettra de poursuivre cet effort. À ce stade, donc, avis défavorable. (« Oh non ! » sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe GDR.) Quel est l’avis du Gouvernement ? Madame Fiat, force est de constater votre implication très importante et très sincère sur cette question. Nous partageons tous le désir d’augmenter l’encadrement dans les EHPAD, mais je ne voudrais pas vous laisser dire que nous n’avons rien fait à propos d’une thématique que la précédente ministre des solidarités et de la santé avait elle aussi à cœur de défendre. D’abord, nous avons consacré 720 millions d’euros à la convergence tarifaire, ce qui n’est pas neutre. Ensuite, la trajectoire que nous allons voter dans le cadre de ce PLFSS prévoit 300 millions d’euros supplémentaires pour l’amélioration du taux d’encadrement, ce qui permettra, comme le disait Mme la rapporteure, de créer 5 100 équivalents temps plein. C’est un effort que nous n’avons pas fait depuis très longtemps et qui mérite d’être souligné. Enfin, les revalorisations salariales que nous évoquons avec le Ségur de la santé ne sont pas neutres non plus, d’abord pour favoriser l’attractivité de ces établissements, et donc aussi le recrutement. Tout cela va dans le même sens.
Nous partageons, croyez-le, votre ambition et connaissons parfaitement les difficultés que traversent actuellement les EHPAD et l’aide à domicile. C’est pourquoi nous insistons particulièrement sur les revalorisations salariales décidées dans le cadre du Ségur de la santé, ainsi que sur les moyens que nous consacrerons aux EHPAD en 2021, qui ne sont vraiment pas neutres.
La parole est à M. Dominique Potier. Je tiens à dire l’étonnement du groupe Socialistes et apparentés. Ma question est simple : qui cela dérange-t-il de fixer ce ratio d’équité au bénéfice des personnes les plus fragiles ? Vous affirmez votre bonne volonté et vous citez des mesures qui ne sont pas sans intérêt, mais quelle gêne éprouvez-vous à propos de ce ratio d’équité ? Il est question ici de personnes qui font l’un des boulots les plus difficiles sur terre, pour les personnes les plus fragiles. Dans ce PLFSS, nous créons tout de même plus de 5 000 équivalents temps plein ! Avec toutes les distorsions de concurrence, les différences territoriales et les différences de statuts, ce n’est pas la convergence tarifaire qui vous permettra, à elle seule, de faire la République des égaux. Madame la ministre déléguée, madame la rapporteure, je vous le demande à nouveau : qui cela peut-il gêner, au fond, d’instaurer un ratio d’équité, de faire ce progrès minimum demandé aujourd’hui par notre collègue Caroline Fiat ? La parole est à Mme Caroline Fiat. Pour que tout le monde comprenne bien, je préciserai que mon amendement vise à compléter l’alinéa 8 par la phrase suivante : « À ce titre, elle conçoit les mesures à mettre en œuvre pour l’instauration d’un ratio minimal d’encadrement des résidents par le personnel soignant en établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes. »
Mes chers collègues, nous avons parlé d’égalité et d’équité. Je vous invite tous à appuyer sur le bouton « pour » afin d’inscrire dans le marbre de la loi que la CNSA, figure tutélaire de la cinquième branche, aura pour mission d’élaborer les mesures nécessaires à la mise en place de ce ratio minimal – une disposition attendue par tous les soignants et que nous réclamons depuis trois ans. Si vous le faites, je pourrai annoncer à mes collègues, qui vivent une situation particulièrement difficile en pleine crise sanitaire, que c’est enfin chose faite. Vraiment, cela ne mange pas de pain. Je ne vais pas implorer votre pitié mais, s’il vous plaît, adoptez cette disposition !
La parole est à Mme Monique Iborra. Souvenez-vous, madame Fiat : lorsque nous avons rendu notre rapport, tout le monde, y compris les plus hautes instances, contestait nos conclusions. On nous répondait qu’il n’y avait pas besoin de personnels supplémentaires dans les EHPAD. Aujourd’hui, il y a eu une avancée : plus personne ne remet en cause ces besoins. Seulement, les effectifs supplémentaires accordés ne suffisent pas, tant le delta était important. Dans les EHPAD, il y a un problème d’effectifs mais, surtout, de recrutement. Les postes sont difficiles à pourvoir. Ce n’est pas le sujet ! Des progrès incontestables ont été accomplis mais, en toute honnêteté, je ne pense pas que ce soit à la CNSA de décider d’un effectif minimum. Oh ! Cela ne relève pas de la loi ! Ce ratio, madame Fiat, c’est nous deux qui l’avons proposé. Il doit faire l’objet d’une très large consultation avec les professionnels eux-mêmes. Mais la CNSA va devenir la figure tutélaire de la cinquième branche ! Merci, madame Iborra… Nous devons rester très vigilants s’agissant de l’insuffisance des effectifs et, dans la loi, aller beaucoup plus loin que nous ne l’avons fait jusqu’à présent. La parole est à Mme Aude Luquet. Je souscris aux propos de Mme Iborra. Il existe un problème d’encadrement, mais aussi de recrutement et de formation. Les métiers des EHPAD ne sont absolument pas attractifs,… Ce n’est pas le sujet ! …ce qui n’est pas sans conséquences sur les soins prodigués aux résidents. Chacun d’entre nous a sans doute un parent dans ce genre d’établissement, et nous savons combien la situation est compliquée. Nous avons un travail à faire sur la formation… Maintenant, elle est bonne ! …afin de rendre ces métiers attractifs et tournés vers la bienveillance. Je mets aux voix l’amendement no 1875.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        92
        Nombre de suffrages exprimés                80
        Majorité absolue                        41
                Pour l’adoption                28
                Contre                52
(L’amendement no 1875 n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 2 et 668.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 2.
Le diable se cache parfois dans les détails, et nous pourrions le retrouver dans l’alinéa 9 de l’article 16 puisque celui-ci rétablit une limite aux affectations des recettes de la CNSA au financement de l’APA. Au vu des évolutions démographiques, cette limitation est incompréhensible. Elle est en outre incohérente avec la structure d’ensemble du budget de la caisse. Nous proposons donc de supprimer cet alinéa. L’amendement no 668 de Mme Marine Brenier est défendu.
(Les amendements identiques nos 2 et 668, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement no 1993. Comme la Constitution le permet, il paraît nécessaire de prendre en considération les différentes situations des collectivités d’outre-mer, qui n’entrent pas dans le même schéma que la France hexagonale, afin d’y répondre le plus justement. Cet amendement d’appel, qui vise à compléter l’alinéa 9, invite donc le législateur et le Gouvernement à tenir compte des spécificités ultramarines. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à M. Jean-Philippe Nilor. On en revient toujours à la même logique. Notre collègue propose un amendement visant à inscrire dans le marbre de la loi qu’une attention particulière devra être portée à la situation spécifique d’un territoire ; la seule réponse qu’elle obtient, de la part de la commission et du Gouvernement, est « défavorable », sans aucune explication, alors que nous avons parcouru 8 000 kilomètres pour venir vous présenter ces propositions. Faites un effort, quand même ! La parole est à Mme la secrétaire d’État. J’ajouterai donc que nous étendons à Mayotte, au 1er janvier 2021, l’AAH-2 – l’allocation aux adultes handicapés versée au titre de l’article L. 821-2 du code de la sécurité sociale. Nous avons déjà une réponse personnalisée pour ce territoire. Ah ! Les outre-mer, c’est donc Mayotte !
(L’amendement no 1993 n’est pas adopté.) Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 974, 989 et 1310, qui font l’objet de huit sous-amendements, nos 2723, 2724, 2709, 2705, 2706, 2707, 2708 et 2720.
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 974.
La commission a adopté un amendement de Mme Benin. Je lui laisserai donc le soin de présenter le sien. La parole est donc à Mme Justine Benin, pour soutenir l’amendement no 989. Il vise à réaffirmer l’importance d’une meilleure valorisation des métiers et des carrières des professionnels de la dépendance, du handicap et du soutien à l’autonomie.
Les difficultés du secteur à recruter durablement des personnels dans certaines professions ainsi que le travail d’accompagnement mis en lumière durant la crise du covid-19 nous rappellent à juste titre la nécessité de mieux rémunérer ces métiers, de valoriser davantage les carrières et d’améliorer les conditions de travail. C’est un des objectifs poursuivis par la création de la cinquième branche et par ce PLFSS. Il nous semble important d’inscrire cette ambition dans les missions de la CNSA afin que la Caisse soit, sur ces questions, un acteur de premier plan, alliant engagement proactif et compétence.
L’amendement no 1310 de Mme Valérie Six est défendu.
Les sous-amendements nos 2723 et 2724 sont identiques.
La parole est à Mme la secrétaire d’État, pour soutenir le sous-amendement no 2723.
Il nous paraît important de préciser que la CNSA doit contribuer à renforcer « l’attractivité » de ces métiers, formulation plus large que la simple mention de « l’amélioration des conditions de travail ». La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir le sous-amendement no 2724. Nous savons tous que l’enjeu le plus important du futur projet de loi sur le grand âge et l’autonomie porte sur les métiers. Et il y a une exigence sur laquelle nous nous rejoignons tous : accroître leur attractivité. Le débat que nous avons eu tout à l’heure sur l’amendement de Caroline Fiat renvoie bien à cela : nous pouvons toujours définir un ratio d’encadrement, mais s’il n’y a personne pour exercer ces métiers, c’est qu’il y a un souci. Il nous semble donc important d’évoquer, dans cet article 16, l’attractivité des métiers, sans oublier la formation et la professionnalisation qui vont avec. Ce sont autant de missions que nous devons confier à la CNSA. Les sous-amendements nos 2709, 2705, 2706, 2707, 2708 et 2720 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. François Ruffin, pour les soutenir.
Ces sous-amendements cosignés par mon collègue marcheur Bruno Bonnell sont issus de notre rapport d’information sur les « métiers du lien ». Il ne s’agit pas de provoquer le nécessaire bouleversement qu’appelle la situation de ces professions, mais de faire des premiers pas en faveur de ces femmes et ces hommes – de ces femmes, surtout – sur qui « notre pays, aujourd’hui, tient tout entier » et que « nos économies reconnaissent et rémunèrent si mal », pour reprendre les mots utilisés par le Président de la République.
Le sous-amendement no 2705 vise à instaurer, pour les aides à domicile, une heure de discussion collective hebdomadaire entre professionnels. Aujourd’hui, les auxiliaires de vie sociale travaillent chacune dans leur coin. Elles s’occupent de personnes âgées, parfois en fin de vie, sont exposées à des conflits et vivent des situations extrêmement difficiles. Il paraît donc important et nécessaire de leur donner une heure pour échanger sur leurs difficultés avec leurs collègues, leur hiérarchie et éventuellement des intervenants extérieurs. Nous avons des retours positifs sur ce genre de groupe. À Dieppe, par exemple, des auxiliaires de vie sociale nous ont dit : « Ce groupe de parole, pour rien au monde je ne le louperais ; même quand on est en vacances, on y va. » C’est un sas de décompression nécessaire pour éviter que chacune ne soit seule avec son téléphone portable.
Le sous-amendement no 2706 tend à mettre en place un congé de deuil. Lorsque les aides à domicile s’occupent pendant trois, quatre, cinq voire dix ans de la même personne âgée, la disparation de cette dernière est évidemment un choc, un traumatisme pour elles. Or, aujourd’hui, il leur est impossible d’assister aux funérailles sans puiser dans leurs jours de congés. Ce serait une simple mesure d’humanité que de leur attribuer une demi-journée pour se rendre aux obsèques.
Mais vous avez déjà présenté des amendements similaires ! Oui, mais on m’a dit que ce n’était pas au bon endroit. Je les mets donc ailleurs ! (Exclamations sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem.) Mettez-les où vous voulez ! Mes chers collègues, ne troublez pas M. Ruffin ! On nous dit que c’est la CNSA qui va guider le métier d’auxiliaire de vie ; je tente donc de poser des principes à l’article 16, qui lui est consacré, d’autant que je refuse que l’attractivité soit le critère dominant, car ce choix reflète une vision économiste de ces métiers. Qu’on se demande plutôt comment ces femmes – et demain, nous l’espérons, ces hommes – vont pouvoir occuper des emplois dignes et en vivre dignement.
Nous savons que le métier d’auxiliaire de vie sociale est le plus accidentogène des métiers, avant ceux du bâtiment, maçonnerie comprise. Le sous-amendement no 2707 vise donc à instituer des audits du domicile des bénéficiaires. Ces habitats privés sont le lieu de travail des aides à domicile ; or, bien souvent, l’emplacement de la gazinière ou du lit, la présence d’un chien et d’autres choses encore ne les rendent pas facilement praticables. Il s’agit d’établir un audit en amont pour sécuriser les interventions des aides à domicile. Il faut éviter qu’elles finissent toutes ou presque par être déclarées inaptes, les épaules usées, les talons usés, les genoux usés, les hanches usées.
De même, pendant la crise du covid-19, les auxiliaires de vie sociale ont continué de travailler sans masque, sans gel, sans blouse et sans surblouse, et sans que le caractère prioritaire de leur profession soit reconnu, raison pour laquelle ces équipements leur ont été refusés tant par les pharmacies que par les préfectures et les ARS. Or elles doivent selon nous avoir accès aux équipements de protection sanitaire.
L’une des clés du métier, c’est la formation. Notre collègue Bruno Bonnell et moi pensons que cette profession doit rester ouverte et accepter ceux qui souhaitent l’essayer, vérifier si elle leur plaît, s’ils sont ou non faits pour elle. En revanche, dès la première année de métier, il doit y avoir une qualification et un suivi, sous forme de tutorat par exemple, et une formation permettant de doter l’intéressé de toutes les compétences d’une véritable auxiliaire de vie sociale – dès la première année, encore une fois. Or ce n’est pas le cas aujourd’hui ; c’est pourquoi nous souhaitons par le sous-amendement no 2709 prévoir dans la loi que des efforts sont déployés en matière de formation.
Enfin, le sous-amendement no 2720 incite les associations à adopter une organisation du travail en tournée. Les auxiliaires de vie sociale travaillent souvent tôt le matin : elles vont ouvrir les volets et servir le petit-déjeuner puis lever la personne. Elles ont parfois le temps de prendre un déjeuner le midi avant de revenir le soir pour fermer les volets ; autrement dit, l’amplitude horaire est énorme.
Les services d’aide à domicile – les SAD – ont résolu ce problème en organisant le travail en tournée, avec une équipe du matin et une équipe de l’après-midi. Pour avoir interrogé plusieurs organismes, je pense qu’il s’agit là d’une évolution possible du métier qui permettrait de préserver l’autonomie de la personne âgée sans lui imposer de se lever à telle ou telle heure le matin.
Toutes les questions que nous soulevons sont au cœur de la fuite permanente des auxiliaires de vie sociale. Interrogées sur les motifs qui les incitent à quitter le métier – qu’elles quittent massivement, souvent à peine y sont-elles entrées –, 35 % d’entre elles citent l’insuffisance de la rémunération, 23 % l’organisation du temps de travail, 15 % le temps partiel subi – qui reprend les deux motifs précédents – et d’autres encore la pénibilité physique et psychique. Voilà les enjeux à relever !
On vous concède une chose : au moins, vous maîtrisez le texte ! Que toutes ces données soient inscrites dans l’article relatif à la CNSA serait au moins une première base, à défaut d’être un aboutissement. Je rappelle que ces sous-amendements sont conjointement déposés par Bruno Bonnell et moi-même. Quel est l’avis de la commission ? Ces sous-amendements n’ayant pas été examinés par la commission, j’émets à titre personnel un avis favorable aux sous-amendements no 2723 et 2724, et un avis défavorable aux autres. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. Je regrette, monsieur Ruffin, mais vos sous-amendements ne sont toujours pas au bon endroit. Ne dites pas ça, il va les placer ailleurs ! C’est à l’article 25 qu’il conviendrait de les proposer. Arrivera-t-on seulement à l’article 25 ?

M. le président.