XVe législature
Session ordinaire de 2020-2021

Séance du mardi 01 décembre 2020

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (nos 3470, 3598 rectifié).
Cet après-midi, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la proposition de loi, s’arrêtant à l’amendement no 1 à l’article 7.
Sur les amendements no 1 et identiques, je suis saisie par les groupes Les Républicains, Agir ensemble, UDI et indépendants, et Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Nous en venons donc aux amendements identiques, nos 1, 45, 71, 86, 91, 98, 121, 130, 162, 241, 246, 319, 343, 376, 444 et 498, tendant à supprimer l’article 7.
La parole est à M. Sébastien Jumel, pour soutenir l’amendement no 1.
Le débat fort intéressant que nous avons eu en fin d’après-midi a démontré la quasi unanimité des groupes de l’opposition et d’une partie de la majorité – le ministre a même exprimé un avis de sagesse – sur l’article 7 : il constitue une ligne rouge à ne pas franchir.
Je veux prendre l’exemple de mon beau département de la Seine-Maritime.
Ah, Le Havre ! Souvenez-vous que lors de la création des groupements hospitaliers de territoire – les GHT qui, à mon sens, n’étaient pas une bonne idée car ils ont servi à rationaliser, voire à rationner la dépense sanitaire –, le débat a d’abord porté sur le dimensionnement des territoires de santé puisque chaque GHT, comme vous le savez, est adossé à un territoire de santé.
Heureusement, le maire du Havre, avant d’embrasser un destin national, a plaidé pour que le territoire havrais ait un GHT à dimension humaine, ce qui a permis au maire de Dieppe que j’étais de plaider à son tour pour un GHT à dimension humaine dans le nord du département. Même si nous étions contre les GHT, nous avons ainsi fait en sorte qu’ils soient des outils susceptibles d’apporter une réponse sanitaire équilibrée à l’échelle des territoires.
Mon groupement se compose de trois hôpitaux : l’hôpital pivot de Dieppe et les hôpitaux de proximité de Saint-Valéry-en-Caux et d’Eu. Le risque était grand que ces deux derniers se trouvent dévitalisés, par exemple par la suppression des urgences et des consultations avancées à Eu, ou par la perte d’autres services à Saint-Valéry ; les EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – du département risquaient eux aussi d’être vidés de leur substance.
Qu’est-ce qui a permis de les préserver ? C’est d’abord l’existence de conseils de surveillance ou de conseils d’administration dans l’ensemble de ces établissements – hôpitaux ou EHPAD de proximité –, et ensuite le fait que s’y trouvaient des directeurs de plein exercice. Si on laisse l’établissement pivot se substituer aux directeurs des établissements de proximité, on permet l’Anschluss. Nous avions pourtant patiemment fait en sorte, de manière équilibrée et transpartisane, que l’outil du GHT puisse répondre aux besoins de proximité à l’échelle des territoires – ce qui ne nous empêchait pas de le critiquer par ailleurs.
Il faut conclure, monsieur Jumel. Je termine ma phrase : l’avis de sagesse du Gouvernement, ainsi que l’opposition d’une partie de la majorité et de la totalité de l’opposition, doivent conduire au retrait de l’article 7. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 45. Sur le terrain, nous avons entendu – et continuerons peut-être d’entendre demain si la représentation nationale adopte l’article – dire que si nous n’avions rien fait, cela aurait été mieux.
Cet article 7 n’a fait l’objet d’aucune concertation. En commission, madame la rapporteure, vous avez avoué vouloir « brusquer les élus » en automatisant les directions communes.
Non ! Pourtant, le choix de centraliser la direction de tous les établissements d’un GHT ne doit pas relever du seul directeur de l’établissement support.
Monsieur le secrétaire d’État, tout le monde se plaint de la vision centripète des GHT à direction unique mais personne ne fait rien. Mieux vaudrait muscler le rôle du comité stratégique des élus du GHT et y associer les parlementaires et les représentants intercommunaux concernés ; la décentralisation serait ainsi mieux respectée. Parce qu’elle force les coopérations, l’automatisation de la direction commune prévue à l’article 7 est absolument inacceptable.
Au reste, les GHT ne produisent pas que des effets positifs. Prenons un exemple concret : le groupement qui se trouve sur mon territoire a mis en commun la stérilisation et la blanchisserie. Résultat : ces deux activités sont finalement plus chères et plus longues pour les établissements parties. La mise en commun n’est souhaitable que si elle est pertinente. Si les établissements de ce GHT avaient été placés sous une direction commune au printemps dernier, la maternité locale aurait été fermée au prétexte de la crise sanitaire, selon le souhait du directeur général de la maternité régionale. Heureusement, nous avons résisté !
Mes chers collègues, laissez une liberté de forme et de fond aux acteurs locaux. Laissez-les décider si une direction commune est un atout pour leur territoire.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LR.) La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 71. Dans sa version initiale, l’article 7 prévoyait de confier systématiquement à l’établissement support du GHT la direction commune de tout établissement partie dont le poste de direction était vacant. La commission a modifié l’article en remplaçant cette direction commune systématique par un intérim confié au directeur de l’établissement support.
Cette disposition est inacceptable. Nous sommes nombreux ici – le ministre Olivier Véran l’a lui-même évoqué tout à l’heure – à connaître un établissement associé ou « partie », selon le terme employé dans le texte, dont le directeur, une fois parti, n’est remplacé que par un directeur adjoint voire un attaché d’administration hospitalière, au nom de la direction commune. Or il arrive que la situation s’éternise et que l’établissement en question finisse par ne plus avoir de direction.
Le personnel a besoin que la personne chargée de la direction soit présente tous les jours, et pas seulement à temps partiel. Les établissements associés ont leur propre conseil de surveillance et leur CME – commission médicale d’établissement. Ils doivent disposer d’un directeur à part entière. C’est pourquoi nous demandons la suppression de l’article 7.
Très bien ! La parole est à M. Pierre Cordier, pour soutenir l’amendement no 86. Tout à l’heure, le ministre Olivier Véran nous a fait part d’une expérience personnelle dans sa circonscription et a rappelé la nécessité de maintenir une santé de proximité. J’ai pour ma part été membre du conseil de surveillance d’une maison de retraite pendant une quinzaine d’années et président de celui d’un hôpital psychiatrique de 800 salariés durant trois ans.
Il est un mot à la mode qui s’emploie ici depuis plusieurs années, quelle que soit la majorité : « mutualiser ». La mutualisation, croit-on, générerait nécessairement des économies et permettrait, dans chaque territoire, de faire mieux avec beaucoup moins de dépense publique ; je reste relativement dubitatif.
 
Dans le domaine si particulier qu’est celui de la santé de nos compatriotes, nous devons être très prudents. Je souscris aux propos des précédents intervenants et à l’avis de sagesse, en quelque sorte, que le ministre a exprimé tout à l’heure sur la question. J’insiste à mon tour pour que soit supprimé l’article 7, afin que nos territoires disposent d’un « maillage de santé » à la hauteur des attentes de nos compatriotes.
Très bien ! La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 91. Quand des amendements de suppression sont déposés par un si grand nombre de députés appartenant à tant de groupes différents, c’est sans doute qu’il y a un problème. Et en effet, problème il y a.
Le ministre Olivier Véran explique que dans l’esprit du Ségur, « on ne force personne ». En déposant cet amendement de suppression, nous disons ceci : dans l’esprit des GHT, laissez les territoires agir.
(Applaudissements sur les bancs des groupes Agir ens et UDI-I. – M. Sébastien Jumel applaudit également.) La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 98. Je serai brève car l’essentiel a été dit. M. le ministre Véran expliquait tout à l’heure qu’il existe des situations dans lesquelles l’intérim confié au directeur de l’établissement support se déroule très bien ; cela peut en effet arriver et nous ne le nions pas, mais nous demandons simplement que la décision soit laissée au plus près du terrain.
Je rappelais lors de la discussion sur l’article que les ARS – agences régionales de santé – étaient censées permettre une organisation territoriale efficace, cohérente et rationnelle. En éloignant la prise de décision du pouvoir local, on fait exactement le contraire et on se retrouve aux antipodes de l’objectif souhaité d’efficacité et de rationalité. Il est essentiel de laisser la décision au plus près du terrain, et non de la confier au directeur de l’établissement support ; cette demande émane de l’ensemble des établissements dans les territoires.
La parole est à M. Arnaud Viala, pour soutenir l’amendement no 121. Nous martèlerons les arguments qui viennent d’être développés aussi longtemps qu’il le faudra pour vous faire comprendre qu’il n’est pas du tout envisageable de regrouper ainsi les directions d’établissement à la faveur d’une vacance de poste. En outre, dans le contexte de la crise que nous continuons de traverser, cette orientation me semble plus que malvenue.
Il suffit d’avoir vécu la première vague du covid-19 dans les territoires pour constater la bonne volonté dont ont fait preuve les hôpitaux territoriaux – je ne parle même pas des hôpitaux de proximité – en déployant les services qu’ils pouvaient apporter à l’équilibre général du système de santé…
Pour sauver des vies ! Oui, pour sauver des vies. Si ces avions-là avaient volé sans pilotes capables de présenter en temps réel l’état des capacités et des disponibilités des établissements, et le volume de travail que les soignants étaient en mesure d’absorber, comment aurait-on pu répartir la charge ?
Alors que ces hôpitaux affrontent la deuxième vague, forts des ajustements et corrections qu’ils ont su apporter depuis la première, je ne crois pas opportun de leur envoyer le signal de leur déclassement – car c’est bien de cela qu’il s’agit ! En retirant sa direction à un établissement au profit de l’échelon supérieur, fût-ce pour une période temporaire – qui finit souvent par être définitive –, on le déclasse et, in fine, on le prive non seulement de son mode ordinaire d’organisation mais aussi de l’autonomie qu’il est en droit de réclamer.
En clair, l’article 7 est une erreur et nous vous demandons de le retirer pour éviter qu’une profonde amertume ne s’ajoute parmi les soignants à tous les problèmes que rencontrent la France et son système de santé.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.) La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 130. Permettez-moi d’ajouter plusieurs arguments. Tout d’abord, la centralisation du pouvoir aux mains de l’établissement support ne correspond pas du tout à l’esprit qui a présidé à la création des GHT.
Ensuite, ces groupements ne comptent pas que des CHU – centres hospitaliers universitaires. On y trouve aussi des centres hospitaliers de petite taille et des hôpitaux de proximité. Pour leurs directeurs, le combat est quotidien : à chaque fois qu’ils ont besoin de quelque chose – un équipement supplémentaire, un médecin, un nouveau poste –, ils mènent un combat sans relâche pour que leur établissement continue de fonctionner dans les meilleures conditions.
Ils sont à la fois directeurs des ressources humaines et gestionnaires financiers, assurant les trois quarts des fonctions dans certains petits hôpitaux où, faute de moyens, ces postes ne sont pas pourvus. Si l’on veut conserver un maillage d’établissements autonomes et répondant aux besoins de santé des territoires, il faut conserver les directeurs d’hôpitaux.
La parole est à M. Julien Aubert, pour soutenir l’amendement no 162. Avons-nous vraiment tiré les conclusions de la crise sanitaire ? Je me pose la question. À l’issue de plusieurs mois de commissions d’enquête, d’auditions et de débats, qu’avons-nous constaté ? Que les GHT ont très bien fonctionné ! Pourquoi notre système sanitaire ne fonctionne-t-il pas ? Les deux premiers problèmes se résument en peu de mots : mutualisation et centralisation – et la bureaucratie afférente. Le troisième problème tient au fait que l’on impose les choses d’en haut aux décideurs qui sont sur le terrain, en totale méconnaissance des réalités locales.
Voilà trois problèmes qui sont au cœur de toute la crise que nous avons traversée. Alors que nous n’en sommes pas encore sortis, que proposez-vous ? De conserver la même tradition, la même philosophie, comme si de rien n’était, et de continuer à appliquer la même stratégie : confier la direction du GHT à l’établissement support, recentraliser, remutualiser, diriger à distance, supprimer toute flexibilité et imposer.
Avons-nous traversé la même période et en avons-nous tiré les mêmes enseignements ?
(Murmures sur les bancs du groupe LaREM.) C’est l’inverse qu’il faut faire : se rapprocher du terrain et faire confiance aux acteurs locaux !
Voilà les raisons pour lesquelles je défends cet amendement déposé par mon collègue Bazin, que j’ai eu le plaisir de cosigner. Je vous appelle à retirer cette disposition ou à voter pour nos amendements de suppression.
La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 241. La suppression de cet article conditionnera le vote du groupe UDI et indépendants sur l’ensemble de cette proposition de loi.
Si le développement des GHT représente un enjeu central de la coopération entre les établissements, la vacance de poste pose problème pour la gouvernance de ces établissements. Or la mesure proposée, qui ne figurait pas dans les conclusions du Ségur de la santé, va à contre-courant de la logique de coopération qui a été rappelée lors de la présentation du plan « Ma santé 2022 ».
Eh oui ! Les 136 GHT actuels ont des tailles, des histoires et des organisations différentes. Des mesures d’intégration et de mise en commun des directions existent déjà, signes de la volonté d’acteurs qui désirent aller plus loin qu’un projet médical partagé quand cela a du sens. Au contraire, le caractère automatique de ce transfert paraît autoritaire et risque d’éloigner le pouvoir décisionnel dans certains établissements de taille importante. Il fait également évoluer le dispositif à l’inverse de la médicalisation souhaitée de la gouvernance, en éloignant d’autant plus les professionnels de terrain de leur direction. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article. Madame Tiegna, vous souhaitez défendre l’amendement no 246 de Mme Bénédicte Peyrol ? Le vôtre est le suivant, le no 319. Je vais défendre les deux, madame la présidente.
L’amendement de ma collègue Bénédicte Peyrol a également pour but de supprimer cet article qui pose des difficultés quant au fonctionnement et à l’organisation future des GHT. Même si l’intérim peut être circonscrit sur la durée et faire l’objet d’un avis des instances de l’établissement partie, il n’en reste pas moins qu’il éloigne le pouvoir décisionnel du territoire pour le centraliser tout à fait.
D’autre part, faire le choix d’un intérim par le directeur de l’établissement support sera perçu par le personnel de l’établissement partie – même si tel n’est pas l’objectif du présent article – comme une mise sous tutelle, alors que nous essayons de faire en sorte que les services publics soient proches des lieux de décision des territoires.
En outre, on peut regretter que la disposition présentée dans cet article ne puisse faire l’objet d’un débat plus étayé, à la lumière d’un rapport sur le fonctionnement des GHT. Si les rapports de l’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – et de la Cour des comptes en la matière se concentrent sur l’aspect financier de la mise en œuvre des GHT, force est de constater qu’à ce jour, aucun rapport ne fait le bilan de l’aspect organisationnel et humain.
Mon amendement no 319 vise également à supprimer cet article car l’organisation qu’il préconise est mal perçue dans nos territoires ruraux qui y voient un risque d’éloignement du processus décisionnaire pour les petits hôpitaux.
Puisque vous présentez deux amendements identiques, madame la députée, pourriez-vous abréger l’argumentation du second ? Les autres ont fait la même chose ! Dans le Lot, par exemple, l’hôpital de référence se trouve à l’extrémité du département, ce qui veut dire qu’il faut,… Merci, madame la députée. …en plus de la centralité, tenir compte des distances qui existent entre les différents… Madame la députée, vous ne pouvez pas présenter deux fois le même amendement, de suppression en l’occurrence. J’ai essayé de vous le dire de manière diplomatique. (Mme Huguette Tiegna proteste.)
La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 343. M. le ministre Véran étant parti,… Il va revenir, ne vous en faites pas ! …je regrette de ne pouvoir lui dire que son intervention précédente était pleine de sagesse alors qu’il nous prenait un peu pour des Bisounours.
Nos débats, depuis une heure et demie, font clairement apparaître l’opposition qui existe entre deux visions de la politique de santé. L’une, très technocratique, se fonde sur des organisations pensées en vase clos, en particulier celle des ARS et des GHT très intégrés avec une direction commune. L’autre, la nôtre, privilégie l’approche territoriale, considérant que le mode d’organisation doit avant tout s’adapter aux besoins et à la réalité du terrain.
Le GHT auquel j’appartiens avec madame la rapporteure fonctionne correctement car les engagements des uns et des autres ont été respectés. Avec une direction commune, on change de braquet. Si cet article était malheureusement adopté, on ouvrirait la voie à la fusion des hôpitaux de proximité et au développement d’un hôpital départemental entouré, pour le reste, de petites maisons de santé.
Exactement ! Faites attention à ce danger ! Pour ma part, je ne serai plus là très longtemps. Oh, restez avec nous ! Ancien praticien hospitalier, je tiens à défendre l’hôpital et je supprime cet article. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.) Il faudra tout de même en passer par le vote, monsieur Door ! (Sourires.) La parole est à M. Fabrice Brun, pour soutenir l’amendement no 376. Nous sommes tous convaincus qu’aller plus loin dans l’intégration et la concentration des fonctions support au sein de ces GHT n’est pas la bonne réponse. Au moment où les Français nous demandent plus de proximité, particulièrement en matière d’offre de soins, vous ne pouvez pas répondre par plus de centralisation.
Nous sommes d’autant plus inquiets que, d’un GHT à l’autre, les situations sont très différentes. Dans son rapport de décembre 2019, l’IGAS avait reconnu que de nombreux GHT étaient « pénalisés par des compositions et des périmètres inadéquats ». Ajouter de l’intégration dans ces GHT malades d’une mauvaise définition territoriale au départ, ne fera qu’aggraver l’inégalité d’accès aux soins, en privilégiant un établissement par rapport à un autre.
Comme vous le savez très bien, monsieur le secrétaire d’État, ce qui marche bien sur un tableur dans un bureau se révèle souvent plus difficile sur le terrain.
J’en veux pour preuve les gains escomptés sur les achats qui, malgré les regroupements, ne progressent pas, comme l’écrit l’IGAS noir sur blanc dans son rapport de décembre 2019. Pire : cette logique comptable de concentration rend le recours aux fournisseurs locaux beaucoup plus difficile, voire impossible. C’est un comble que nous vivons au quotidien dans nos territoires où l’hôpital est bien souvent le premier employeur public et l’un des donneurs d’ordre les plus importants pour les entreprises locales.
Voilà les aberrations technocratiques que nous subissons sur le terrain. Voilà pourquoi nous souhaitons supprimer cet article 7 !
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.) La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva, pour soutenir l’amendement no 444. Faisant écho à mes collègues, je dirai ceci : laissons faire les territoires. Les établissements parties du GHT et spécialement les hôpitaux de proximité doivent garder une direction dédiée et autonome, pleine et entière, pour appréhender au mieux les besoins en proximité, pour pouvoir gérer leurs achats, leurs ressources humaines, leurs investissements. Les relations des établissements de proximité avec les GHT doivent être révisées par le biais d’un avenant à la convention constitutive, leur permettant d’être partenaires et non plus établissements parties des GHT.
Cet amendement vise donc à la suppression de cet article. Je me joins à toutes les voix précédentes pour demander plus de décentralisation dans ce domaine, et non pas plus de centralisation.
Très bien ! La parole est à Mme Monica Michel, pour soutenir l’amendement no 498. L’article 7 propose une centralisation de gestion uniforme au niveau national alors que nos territoires sont très différents dans leur configuration.
La crise sanitaire nous démontrant la nécessité de privilégier la proximité, la chefferie d’établissement doit être préservée en priorité. Lorsque l’hôpital se situe à plus de 100 kilomètres du cœur de la décision pour sa gestion, l’organisation proposée – soit une direction commune – ne peut pas aider à la bonne gestion quotidienne des établissements hospitaliers.
Avant la suspension de nos travaux, le ministre Véran a donné un avis de sagesse, ce dont je le remercie. Une gestion de proximité est le seul gage de bon fonctionnement des établissements hospitaliers dans tous les domaines, comme attendu par la population. Je propose donc le retrait de cet article.
Excellent ! La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur ces amendements de suppression. Que sont les groupements hospitaliers de territoire ? Ce sont des groupements d’hôpitaux publics dont l’objectif – décrit dans les projets médicaux partagés – est de permettre une prise en charge graduée des patients sur un territoire. En voilà, une définition ! Le directeur de l’établissement support a un rôle de coordonnateur chargé de faire appliquer ce projet médical partagé. Plusieurs rapports mettent un fait en évidence : quand les GHT fonctionnent bien, la prise en charge des patients s’en trouve améliorée et l’offre de soins accrue.
Comme vous l’avez dit, monsieur Door, notre GHT fonctionne bien : nous avons réussi à sauver des services de chirurgie et, par ricochet, un service de maternité.
Vous avez bien de la chance ! Les 136 GHT de France sont très hétérogènes, ainsi que l’ont souligné les rapports. Merci de le reconnaître ! Il est des cas – à vous entendre, ils sont nombreux– où chacun, les élus comme les directeurs eux-mêmes, défend son territoire, ce qui entraîne une compétition entre des établissements de santé publique qui devraient coopérer.
Cet article, adopté en commission, vise à favoriser ces coopérations en proposant une direction commune lors d’une vacance de poste de directeur. Cette avancée, différente d’une fusion, permettrait de renforcer, voire de sauver, les plus petits établissements.
J’entends les craintes exprimées depuis quelques semaines, lors des débats en commission. J’ai une conviction profonde sur ce sujet qui est, je le sais, partagée par de nombreux acteurs de terrain. La réécriture prudente de cet article, proposant l’intérim et le passage devant les commissions d’élus, n’a pas suffi.
Créez une commission ! Il est en forme, M. Brun ! Je ne peux pas être favorable à ces amendements de suppression ni à ceux, ultérieurs, qui auraient pour effet de bloquer les groupements qui avancent sur les territoires, car cela irait à l’encontre de l’objectif de simplification de cette proposition de loi. Par cohérence, je m’en remets à vos votes. Cette proposition de loi apporte de nombreux autres points positifs. Restons positifs. Quel est donc votre avis, madame la rapporteure ? La commission ayant adopté cet article, je suis donc défavorable aux amendements de suppression. La parole est à M. le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, pour donner l’avis du Gouvernement sur ces amendements de suppression. Je serai bref car le ministre Olivier Véran a été clair lors de la discussion générale, même si ses propos ont parfois pu être caricaturés dans l’intervalle. Pas du tout ! Nous croyons à la pertinence des GHT, qui a été démontrée lors de la crise que nous venons de traverser, contrairement à ce que certains d’entre vous ont pu dire.
Nous étions également convaincus qu’il serait pertinent d’aller un cran plus loin, non pas dans la centralisation, mais bien dans l’intégration de l’organisation de l’offre de soins dans les territoires. Vous avez raison, monsieur Brun : les GHT fonctionnent bien à certains endroits et moins bien à d’autres.
Merci ! L’objectif du Gouvernement n’est évidemment pas que des inquiétudes ou des peurs s’emparent des acteurs locaux : c’est à eux qu’il revient de s’approprier localement ces dynamiques territoriales de coopération. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement s’en remettra à la sagesse de l’Assemblée sur cet article. La parole est à M. Pierre Dharréville. Je ne veux pas prolonger indûment le débat mais simplement redire que l’article 7 constitue selon nous un accélérateur brutal de l’intégration dans les GHT, avec tous les problèmes que cela posera dans les différents territoires – un accélérateur brutal et puissant qui entraînerait une transformation majeure du paysage actuel et du fonctionnement du système hospitalier.
Je ne suis pas sûr d’avoir compris toutes les subtilités du positionnement des uns et des autres. Ce que je comprends, c’est qu’il y a un problème et que la meilleure façon de le régler n’est pas d’adopter cet article comme s’il ne portait pas à conséquence, d’autant qu’il n’a pas été évoqué en ces termes au cours des discussions qui ont eu lieu dans le cadre du Ségur de la santé, dont vous nous avez vanté les mérites – même si j’ai exprimé nos doutes à cet égard. Il serait tout de même surprenant qu’une modification d’une telle ampleur s’impose ainsi à tous, avec toutes les incidences qu’elle pourrait avoir.
Nous maintenons donc notre amendement de suppression de l’article 7.
La parole est à M. Jean Lassalle. Ah ! Je précise d’abord – car il nous arrive, madame la présidente, d’avoir quelques incompatibilités d’humeur alors même que nous nous apprécions beaucoup – que si je ne pouvais pas m’exprimer jusqu’au bout, je ne resterai pas pour autant inactif durant les semaines et les mois à venir, car le débat qui nous occupe ce soir présente la même gravité que celui qui a conduit le Gouvernement à retirer l’article 24 de la proposition de loi relative à la sécurité globale.
J’ai entendu vos propos, madame la rapporteure et monsieur le secrétaire d’État, et nous en tenons bien évidemment compte, mais ils sont si ambigus qu’ils ne veulent rien dire ! Je croyais qu’avec cette proposition de loi, nous donnerions un souffle nouveau à la santé, après la terrible période du covid-19. Je me rends compte, à mesure que l’examen du texte progresse, qu’il n’apporte rien. Pouvons-nous au moins nous accorder sur le fait qu’un des éléments ayant aggravé la crise liée au covid-19 fut la difficulté à trouver des centres hospitaliers qui pratiquent la réanimation et les soins intensifs ? C’est ce qui a imposé le transfert de malades du nord au sud et vice-versa.
Si nous nous accordons sur ce point – je cherche des yeux le chronomètre, car je ne veux pas vous agacer, madame la présidente –, je vous invite à méditer ce qu’écrivent, dans un communiqué de presse publié aujourd’hui même à La Rochelle, les présidents des commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers : « À l’annonce d’une nouvelle loi de santé débattue à l’Assemblée nationale, les communautés médicales prennent la mesure du fossé qui se creuse entre les promesses et la mise en œuvre concrète de l’action publique. Le projet de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification porte bien mal son nom. Car, aborder des sujets structurels majeurs, sans aucune concertation préalable, pose avant tout la question d’une défiance voire d’un profond mépris des praticiens hospitaliers en pleine crise sanitaire ».
La suite viendra un peu plus tard, si vous m’y autorisez, madame la présidente. Si j’en avais eu le temps, j’aurais aimé rappeler à M. le ministre des solidarités et de la santé quelques chiffres concernant son département de l’Isère et tous les hôpitaux qu’il a réunis !
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Le groupe Mouvement démocrate et Démocrates apparentés ne s’est pas prononcé sur la suppression de l’article 7. Deux visions peuvent prévaloir : soit on veut des GHT plus intégrés et un hôpital mieux structuré, soit, comme c’est le cas au Modem, on adopte une vision par territoire. Nous sommes plutôt favorables aux groupements de coopération sanitaire, qui exercent sur un bassin de vie et construisent des ponts et des passerelles entre hôpitaux publics, ESPIC – établissements de santé privés d’intérêt collectif –, cliniques privées et CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé. La crise a bien montré que ce qui fonctionne, c’est la création de ces ponts et passerelles entre établissements, dans un même bassin de vie.
Avec l’article 7, on s’oriente plutôt vers un hôpital intégré. Nous n’avons toutefois pas déposé d’amendements de suppression, car il nous semble intéressant de débattre de cette question. Nous avons en revanche déposé deux amendements.
Le premier vise à exiger un avis conforme du donneur et du receveur, en quelque sorte, c’est-à-dire du comité stratégique du GHT et du conseil de surveillance de l’hôpital partie au groupement. Il me semble important que les acteurs concernés puissent échanger : s’ils jugent que le GHT présente un intérêt pour eux et que l’hôpital partie veut s’y intégrer davantage, tant mieux. S’il ne le souhaite pas, qu’il reste indépendant : l’important est que la discussion s’engage.
Qu’on ne force pas ! C’est la raison pour laquelle nous ne sommes pas favorables à la suppression de l’article 7, même si nous aviserons en fonction de vos réponses : nous voulons que les parties prenantes discutent et que toute décision d’intégration soit soumise à un double avis conforme.
Le deuxième amendement concerne la vacance de la chefferie : il s’agit d’éviter que le poste ne soit déclaré vacant qu’après plusieurs mois et qu’il soit, entre-temps, automatiquement confié à l’établissement support du groupement.
J’attends donc votre réponse sur ces deux amendements : si vous donniez un avis défavorable à l’amendement par le biais duquel nous demandons un double avis conforme du GHT et de l’hôpital partie au groupement, nous pourrions voter pour la suppression de l’article. Si vous y donniez un avis favorable, la discussion resterait ouverte.
Ce n’est pas sérieux ! Il me semble en tout cas intéressant de débattre des GHT, sans nécessairement supprimer l’article. La parole est à M. Jean-Louis Touraine. Parce que je suis très favorable à la décentralisation, je suis très favorable aux GHT. De nombreuses oppositions à ces groupements se sont exprimées ici, mais pour des raisons différentes, voire opposées. Certains considèrent que les GHT conduiraient, localement, à une forme de centralisation et regrettent que les problèmes se règlent à 100 kilomètres du petit hôpital où ils travaillent. Mais quelle est la solution alternative, en vérité ? Elle consisterait à revenir à la situation qui prévalait avant la création des GHT il y a quatre ans et demi : les directeurs d’établissement parcouraient alors 800 kilomètres pour faire régler à Paris les conflits qu’ils rencontraient dans leur région. Eh oui ! N’importe quoi ! Ce fonctionnement est malencontreux. Il me semble que nous devons devenir adultes : cessons de demander à un ministère ou à une autre administration de régler les problèmes qui se posent entre deux petits hôpitaux locaux, voire entre deux services. Ces conflits doivent pouvoir se résoudre par un dialogue local entre adultes responsables, qui organisent les choses. Ce n’est pas un dialogue, c’est un mariage forcé ! En outre, les contempteurs des GHT se trompent : il ne s’agit pas de remettre ces derniers en question. Ils existent depuis quatre ans et demi et continueront d’exister – ceux qui n’y sont pas favorables devront malheureusement s’y adapter ! (Murmures sur les bancs du groupe LR.) Il est vrai qu’il existe beaucoup de GHT, comme celui auquel M. Door faisait référence, qui fonctionnent très bien – nous en connaissons tous –, tandis que quelques-uns rencontrent des difficultés. C’est la raison pour laquelle il nous faut continuer à construire les GHT pour que tous améliorent leurs conditions de fonctionnement. Je ne suis donc pas du tout favorable à la suppression de l’article 7. (M. Jean-René Cazeneuve applaudit.) Vous êtes bien le seul ! La parole est à Mme Valérie Rabault. Le rapport de l’IGAS précise clairement que les GHT comptent entre deux et vingt établissements : ils peuvent être constitués de quelques gros établissements comme d’une multitude de petits établissements ; certains couvrent un périmètre départemental, d’autres un périmètre infradépartemental – peu importe. Tous les cas de figure existent. Supposons que tous les établissements d’un GHT connaissent une vacance de poste – situation très hypothétique mais possible. Le directeur de l’établissement pivot prendrait-il la direction de tous les établissements ? (« Eh oui ! »sur les bancs du groupe LR.) La technocratie triomphante ! C’est une super-centralisation – une méga-centralisation, même – que vous inventez là ! (M. Jean Lassalle applaudit.) C’est la centralisation en marche ! Ce schéma s’est reproduit à chaque fois ! L’esprit des GHT, à leur création, consistait à organiser des coopérations, à raisonner à l’échelle d’un territoire et à permettre à chacun d’avoir son mot à dire. Si vous désignez un grand chef pour régir tout cela, vous abandonnez complètement l’objectif que vient d’évoquer notre collègue Touraine : il s’agissait d’éviter une centralisation excessive qui imposait d’aller chercher tous les arbitrages à Paris ou auprès d’un grand chef, en créant au contraire un espace de concertation – ce qui, effectivement, prend du temps.
En poussant le raisonnement à l’extrême, l’article 7 conduirait à permettre au directeur de l’hôpital support de prendre la direction de tous les établissements du GHT. C’est inacceptable.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC. – M. Jean Lassalle applaudit également.) La parole est à M. Julien Ravier. J’ajoute ma touche en rappelant que la pire des lois, c’est celle dont on n’a pas besoin. C’est précisément ce que vous essayez d’instaurer avec l’article 7 : une règle uniforme et technocratique, là où il n’y a que des situations particulières et dépendantes des spécificités des GHT dans les territoires. Quand un poste de directeur d’établissement devient vacant, pourquoi systématiquement confier l’intérim, de manière discrétionnaire, au directeur de l’établissement support ? Pourquoi ne pas laisser l’adjoint au directeur, qui est certainement le mieux placé, l’exercer – éventuellement sous le pilotage du directeur de l’établissement pivot, bien entendu ?
Imposer de façon discrétionnaire une règle uniforme à des situations particulières est une erreur. Nous partageons tous ce constat. L’avis de sagesse du Gouvernement nous permettra d’éviter que les territoires pâtissent de cette situation.
Ils n’y connaissent rien ! La parole est à M. Paul Christophe. Madame la rapporteure, je connais votre volonté d’assurer une meilleure intégration pour une meilleure politique de soins. Nous ne pouvons pas vous faire le reproche de vouloir vous investir sur cette question. Mais si l’on se focalise beaucoup sur le fait de confier la direction d’un établissement au directeur de l’établissement support, je rappelle tout de même que la suite de l’article 7 prévoit que le directeur général de l’ARS propose une fusion d’établissements dans un délai d’un an, après simple avis des parties concernées. C’est écrit clairement dans le texte. (M. Jean Lassalle applaudit.)
Il ne s’agit pas non plus de revenir sur la création des GHT. Nous nous privons d’ailleurs d’une réflexion sur la répartition géographique au sein de ces groupements : ce n’est pas pour rien que, comme ma collègue Agnès Firmin Le Bodo me le rappelait tout à l’heure, la MECSS – la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – s’apprête à mener une étude sur les GHT, quatre ans après leur création. Nous ne saurions nous dispenser de cette analyse avant d’aller plus loin. C’est vrai ! Je rappelle à nouveau que la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé offre des avancées en matière de coopérations, voire de fusions, à condition toutefois que les établissements en soient d’accord. C’est là la grande différence avec le texte que nous examinons aujourd’hui.
Enfin, le rapport de l’IGAS cité par la rapporteure – et que nous avons largement évoqué – comporte un passage très intéressant : « les élus doivent donc être davantage associés pour partager les enjeux sensibles du GHT, notamment la recomposition de l’offre de soins, qui nécessite une pédagogie active et impose de les consulter ». En proposant d’imposer une fusion qui ne dit pas son nom, on fait exactement l’inverse. Voilà pourquoi les membres du groupe Agir ensemble voteront en faveur des amendements de suppression.
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe Agir ens. – M. Jean Lassalle applaudit également.) La parole est à M. Arnaud Viala. Monsieur le secrétaire d’État, je trouve particulièrement regrettable que vous balayiez nos arguments en les qualifiant de caricatures… Il a dit que des caricatures avaient « parfois » été faites ! …au motif que nous défendons une vision inspirée des réalités des territoires. Vous avez raison ! Je veux à cet égard apporter deux éclairages.
Tout d’abord, votre explication, madame la rapporteure, fait frontalement offense à tous les directeurs d’établissement : vous leur signifiez en clair qu’ils ne servent à rien…
Ça, c’est de la caricature ! …puisqu’ils peuvent être remplacés par le responsable du GHT. (Mme la rapporteure nie de la tête.) Si, madame la rapporteure ! Ce sont pourtant les directeurs qui animent la vie de leur établissement et assurent sa complémentarité avec les autres au sein du GHT. Il faut bien pour que ce dernier fonctionne – je le dis aussi à M. Touraine – que les établissements qui le composent aient des pilotes et des stratégies qui convergent. (M. Jean Lassalle applaudit.)
Deuxième point : les périmètres de GHT voisins produisent forcément des effets de bord locaux. Je suis élu d’un département, l’Aveyron, plutôt moins peuplé que d’autres et pourtant partagé entre deux groupements hospitaliers de territoire. Si les directeurs d’établissement n’étaient pas là pour assurer la complémentarité entre l’un et l’autre, le bassin sanitaire, qui correspond fort logiquement à celui du département, aurait été écartelé entre deux logiques, y compris durant la crise que nous venons de traverser, ce qui aurait conduit à ne pas satisfaire les besoins sanitaires de la population. (M. Jean Lassalle applaudit.)
Je ne comprends donc vraiment pas pourquoi chercher à modifier par la loi un dispositif qui fonctionne très bien. La parole est à Mme la rapporteure, puis nous passerons au vote. Je précise à notre collègue Cyrille Isaac-Sibille que les amendements à venir de son groupe tomberont si l’article 7 est supprimé. En toute franchise, je préférerais encore la suppression de l’article à l’adoption des amendements en question puisqu’ils auraient pour effet de bloquer le fonctionnement actuel. En effet, si l’on demande l’avis conforme de plus d’une commission, ce qui est possible aujourd’hui ne le sera plus demain.
D’autre part, madame Rabault, le texte donne la faculté au directeur général de l’ARS de ne pas proposer au directeur de l’établissement support d’assurer l’intérim s’il considère, par exemple, que les gens ne s’entendent pas suffisamment bien ou que le GHT est trop grand pour ce faire. L’hypothèse que vous évoquez d’un directeur de GHT assurant l’intérim dans vingt établissements où tous les postes de direction seraient vacants est donc impossible.
Je mets aux voix les amendements identiques nos 1, 45, 71, 86, 91, 98, 121, 130, 162, 241, 246, 319, 343, 376, 444 et 498.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        197
        Nombre de suffrages exprimés                197
        Majorité absolue                        99
                Pour l’adoption                176
                Contre                21
(Les amendements identiques nos 1, 45, 71, 86, 91, 98, 121, 130, 162, 241, 246, 319, 343, 376, 444 et 498 sont adoptés ; en conséquence, l’article 7 est supprimé et les amendements nos 108, 48, 122, 112, 24, 22, 413, 87, 66, 216, 390, 391, 205, 155, 111, 282, 242, 371, 221, 168, 167, 30, 92, 131, 153, 243, 191, 504, 505, 406, 160, 248 et 134 tombent.)(Applaudissements sur divers bancs.)
Nous en venons à plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 7.
La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 305.
Cet amendement vise un double objectif de simplification des démarches et de meilleure intégration des GHT. Il est proposé de permettre aux groupements d’établissements de santé d’assurer l’exploitation d’une autorisation unique d’activité de soins sur un territoire déterminé, et que l’établissement support du GHT puisse également l’assurer pour le compte des établissements qui en sont membres. Ce serait un élément essentiel pour les établissements de santé puisque les autorisations d’activités de soins sont une problématique centrale dans l’organisation de l’offre de soins sur le territoire et que celle-ci est assurée beaucoup plus facilement quand elle est prise en charge par le GHT dans son ensemble. Quel est l’avis de la commission ? L’amendement pose la question des autorisations qui pourrait être délivrées au sein des groupements hospitaliers de territoire. Même si, sur le fond, je suis favorable à davantage d’intégration et que cette proposition va dans ce sens, je crois qu’au vu de la discussion précédente, l’Assemblée n’est pas du tout prête à l’accepter. Demande de retrait. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. Thibault Bazin. Mes chers collègues, on ne peut absolument pas adopter cet amendement dangereux de M. Touraine car il donnerait tout pouvoir aux GHT sur les autorisations. Ce serait même pire que ce que nous avons évité en supprimant l’article 7 ! Tout à fait ! Oui, c’est n’importe quoi !
(L’amendement no 305 n’est pas adopté.) La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt et une heures cinquante, est reprise à vingt et une heures cinquante-cinq.) La séance est reprise.
La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 14.
Vous savez que les établissements de santé mentale ont le droit dérogatoire de ne pas intégrer un GHT. Cet amendement propose de supprimer cette dérogation, non pas pour les forcer à l’intégration mais pour rappeler qu’il serait judicieux d’envisager une véritable organisation territoriale des soins en santé mentale entre les établissements publics de santé mentale et les autres établissements du même territoire. C’était la conclusion du rapport que Caroline Fiat et moi-même avions rendu l’année dernière dans le cadre de la mission d’information présidée par Brahim Hammouche sur l’organisation de la santé mentale. Il faudrait notamment que les patients en souffrance psychique bénéficient enfin d’une approche assez solide des problématiques somatiques, car on sait que leur espérance de vie est réduite d’environ dix ans en raison de comorbidités somatiques. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable puisque les dérogations pour les hôpitaux psychiatriques sont de plus en plus rares, qu’il reste peu d’établissements concernés et qu’elles devraient totalement disparaître d’ici à 2022. Cet amendement ne me semble donc pas nécessaire. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis pour les mêmes raisons. La parole est à M. Jean Lassalle. Je voudrais remercier Mme la rapporteure et M. le secrétaire d’État pour leur courage. Ce n’est pas parce que nous nous combattons que nous n’avons pas envie de réussir ensemble. Je m’étais permis, la semaine dernière, d’appeler solennellement, à deux reprises, l’attention de Gérald Darmanin sur les dangers de l’article 24 du projet de loi de sécurité globale, lui disant qu’il se plaçait lui-même dans une impasse. Or c’est ce que vous étiez à votre tour en train de faire avec l’article 7.
Je voudrais dire un mot des centres psychiatriques, auxquels j’ai recommencé de m’intéresser depuis que Mme Wonner en a parlé récemment. Il se trouve qu’un de mes stagiaires en dirige un et que nous avons la chance d’avoir ici même, distants de quelques mètres, deux psychiatres qui comptent parmi les plus renommés de notre pays, et je les ai vus à l’œuvre l’autre soir. Or ce que nous faisons maintenant pour ces centres est à peu près de la même veine que ce que nous étions en train de faire pour les directeurs d’établissement hospitalier, c’est-à-dire rien, si ce n’est aggraver peut-être un peu plus encore la situation en la figeant. Je demande donc que cette proposition de loi soit purement et simplement retirée. De toute façon, elle est décapitée puisque son navire amiral, l’article 7, ayant été supprimé, tout ce qui reste n’a plus de sens.
La parole est à Mme Martine Wonner. Madame la rapporteure, je constate que, depuis nos échanges en commission, nous sommes restées l’une et l’autre sur nos positions, mais je souhaite vraiment que ce débat se poursuive. Puis-je espérer que M. le secrétaire d’État s’engage à être particulièrement attentif, dans les prochains mois et les prochaines années, aux questions relatives à la santé mentale, afin que l’on cesse de raisonner systématiquement en séparant médecine et chirurgie obstétrique, d’une part, et santé mentale, d’autre part. Nous devons privilégier une approche coordonnée dans les territoires, une approche transversale. (M. Jean Lassalle applaudit.) Cessons de scinder les patients en deux ! La parole est à M. Sébastien Jumel. Dans mon département, en Seine-Maritime, la question de la psychiatrie s’est posée de façon aiguë. Les « perchés » de l’hôpital psychiatrique du Havre, et les grévistes de la faim de celui de Saint-Étienne-du-Rouvray ont sonné l’alarme pour dénoncer les problèmes rencontrés par l’hôpital psychiatrique. À l’échelle de territoires à dimension humaine, les PTSM, les projets territoriaux de santé mentale, permettent d’avancer sur ces questions.
J’appelle votre attention sur les inégalités territoriales très fortes qui sont liées au système de dotation forfaitaire pour l’hôpital psychiatrique. Lorsqu’à Dieppe, nous disposons de 78 euros par habitant en psychiatrie – alors que les diagnostics territoriaux de santé font apparaître des besoins colossaux –, on dispose de 220 à 230 euros à l’est du département. Il faut donc envisager des rééquilibrages et l’engagement de moyens supplémentaires afin que la psychiatrie constitue une véritable priorité à l’échelle nationale.
(L’amendement no 14 n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 307. La crise sanitaire a montré l’importance d’une gestion territorialisée qui passe par l’existence de GHT respectueux de chaque établissement, qui soient aussi davantage intégrés. Je propose en conséquence que ces groupements puissent être dotés d’une personnalité morale, sous une forme ou une autre. Tous les hospitaliers membres de la Fédération hospitalière de France savent à quel point c’est important.
La Cour des comptes nous invite elle-même à franchir le pas dans son dernier rapport annuel sur l’évaluation des lois de financement de la sécurité sociale, indiquant que l’absence de personnalité juridique avait « des conséquences dommageables en termes d’adaptabilité opérationnelle ».
Quel est l’avis de la commission ? Monsieur Touraine, nous aurons tous les deux beaucoup de travail afin de parvenir à convaincre nos collègues de l’intérêt des GHT pour la création d’offres de soins. Que c’est joliment dit ! Nous sommes nous-mêmes convaincus mais, parce que nous sommes loin d’avoir convaincu tout le monde, mon avis est défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? À défaut d’un retrait, l’avis du Gouvernement sera défavorable, en cohérence avec nos arguments précédents et avec la suppression de l’article 7. La parole est à Mme Jeanine Dubié. Je me réjouis de ces avis négatifs : donner la personnalité morale aux GHT sonnerait la fin des hôpitaux de proximité. Tout à fait ! Ils n’auraient plus de conseil de surveillance ni de commission médicale d’établissement. Ils seraient vidés d’une partie de leur substance au profit du GHT. À l’inverse, nous sommes nombreux à souhaiter que des hôpitaux demeurent au plus près de chaque territoire, ce qui n’empêche pas une organisation et une mutualisation autour du GHT.
J’espérais que l’idée de l’attribution de la personnalité morale aux GHT ne reviendrait pas sur la table. Nous en avions débattu, en 2015, lors de l’examen de la loi Touraine sur la modernisation de notre système de santé… Marisol Touraine, évidemment, pas Jean-Louis.
Ils sont tous les deux de gauche ! Suivons les avis négatifs : repoussons l’amendement ! La parole est à M. Thibault Bazin. Notre collègue Touraine a un mérite : celui de la cohérence et de la transparence. Lorsqu’on lit l’ensemble de ses amendements, on voit bien, madame la rapporteure, dans quel monde vous voulez nous emmener. Vous venez d’ailleurs de l’avouer en expliquant que vous aviez encore beaucoup de travail à faire pour nous convaincre. Moi, très sincèrement, j’espère que nous n’irons jamais vers ce monde.
J’ai l’impression que vous n’avez rien compris aux fractures territoriales à l’œuvre dans notre pays où les territoires demandent à être pris en considération – la crise des gilets jaunes en était une manifestation. Ils demandent une présence des services publics et souhaitent que l’on s’engage, enfin, dans un aménagement équitable du territoire.
Différents amendements, à l’instar de celui que nous examinons qui tend à donner la personnalité morale aux GHT, visent à l’inverse à concentrer les moyens au détriment des territoires. Si le directeur du GHT peut être aussi directeur de l’établissement support, cela pose un réel problème de gouvernance, car il sera mal placé pour juger de la pertinence d’une action globale cohérente.
Qu’est-ce qui a fait la richesse de notre pays ? C’est un aménagement équilibré du territoire, avec une présence des hôpitaux. C’est cela que les Français attendent aujourd’hui ; ils ne veulent pas emprunter le chemin dans lequel vous voulez nous emmener.
Bravo ! La parole est à Mme la rapporteure. Monsieur Bazin, vous me dites que je ne comprends rien à la fracture territoriale. Je n’ai pas dit ça ! Je suis députée d’un territoire qui connaît la démographie médicale la plus faible. Avant d’être élue, j’étais médecin – je le reste –, et je m’occupais du groupement hospitalier de territoire. J’ai pu constater que des malades qui habitent à une heure de l’établissement support sont moins bien soignés que d’autres. Mon seul objectif avec ce texte et dans mon engagement en tant que députée est d’améliorer l’offre de soins. Prétendre que je ne connais rien à la fracture territoriale, c’est donc, me semble-t-il, aller un peu loin. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.) Très bien !
(L’amendement no 307 n’est pas adopté.) La parole est à M. Fabrice Brun, pour soutenir l’amendement no 147. En décembre 2019, dans son bilan d’étape des groupements hospitaliers de territoire, l’IGAS écrivait noir sur blanc que certains GHT sont « pénalisés par des périmètres ou compositions inadéquats » et préconisait de revoir certains périmètres. Dans cette perspective, l’amendement vise à inscrire dans la proposition de loi que chaque département français doit compter au moins un hôpital support.
Pourquoi la Lozère, un département de 76 000 habitants pour lequel j’ai beaucoup d’affection, a-t-il un hôpital support à Mende ; pourquoi la Haute-Loire, envers laquelle mon amitié n’est pas moindre, dispose-t-elle d’un hôpital support au Puy-en-Velay, et pourquoi l’Ardèche, département de 330 000 habitants, n’en compte-t-elle aucun – mes prédécesseurs n’ayant eu d’autre idée que de le situer dans le département voisin de la Drôme ?
Mes chers collègues, j’en appelle à votre soutien pour que tous les départements français puissent accueillir un établissement support – ils sont quelques-uns à n’en compter aucun. C’est un minimum sanitaire vital ; c’est un enjeu majeur d’égalité d’accès aux soins, tout le monde le comprend, et parce que c’est une injustice de la loi Touraine de 2016, nous devons la réparer ensemble ce soir.
Excellent ! Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Pour votre information, on ne compte que cinq départements sans établissement support. C’est cinq de trop ! Vous posez la question du périmètre des GHT, mais votre amendement n’y répond pas. Bien sûr que si ! Quel est l’avis du Gouvernement ? Voilà un amendement qui m’étonne, monsieur Brun ! Avez-vous fait la leçon à Mme la rapporteure sur sa méconnaissance des territoires et sur une volonté centralisatrice pour présenter ensuite un amendement par lequel vous imposez d’en haut, à chaque département, depuis votre siège, l’obligation d’avoir un établissement support ? Que répondez-vous aux cinq départements qui souffrent de fait d’une inégalité d’accès aux soins ? Par ailleurs, vous n’êtes pas sans savoir que certains territoires comptent plusieurs GHT et doivent donc accueillir plusieurs établissements supports, ce que votre amendement proscrit. Faudra-t-il supprimer l’un de ces établissements ? Je crois vraiment qu’il y a une incompréhension ; la rédaction de votre amendement en atteste. Avis défavorable. La parole est à M. Jean-Pierre Door. Pour ma part, je comprends l’amendement de M. Brun, qui vise à résoudre le problème des départements sans hôpital support. Lorsque M. Véran était rapporteur général de la commission des affaires sociales, en 2017, et même en 2016,… Il était socialiste à l’époque !  …j’avais proposé un amendement visant à évaluer les 136 GHT de France en fonction de leur périmètre – certains périmètres peuvent être immenses, réduits ou inaccessibles, comme en Lozère. Au sein de l’Assemblée, Mme Bourguignon a par la suite proposé à la MECSS d’évaluer le périmètre des GHT. Il faut que ce travail s’engage très vite car nous débattons depuis deux heures de groupements qui n’en sont encore qu’au stade de l’enfance. On veut faire croire qu’ils sont adultes, mais ce sont des gosses. Et nous voulons élever notre bébé nous-mêmes ! Ils évolueront progressivement, mais il faut que ce soit de la meilleure manière, ni aux forceps, ni à la va-vite. C’est désormais à la MECSS, madame Vidal, de faire son travail ; nous pourrons débattre ultérieurement des GHT nouveaux. La parole est à M. Philippe Gosselin. Nous en revenons toujours au fameux débat sur les GHT. Je me souviens que nous en avions largement discuté à la fin de l’année 2015. Les agences régionales de santé ont eu les bras cassés au début de l’année 2016 lors de la constitution des GHT car on leur faisait déjà un procès en centralisation et un autre, tout à fait fondé, sur l’absence d’appropriation par les territoires. Nous retrouvons les mêmes éléments aujourd’hui.
Fabrice Brun ne cherche pas à détruire tous les GHT…
Évidemment ! Il veut que le groupement hospitalier de territoire soit adapté à un bassin de vie avec des proximités et des complémentarités. Ce n’est absolument pas contradictoire avec le propos ou la pensée de Mme la rapporteure. Nous cherchons seulement à mettre en avant le besoin de proximité en matière de santé. La rédaction de l’amendement n’est peut-être pas la bonne, mais je me rends aussi compte, au fur et à mesure que nous avançons, que la rédaction de la proposition de loi elle-même ne semble pas davantage achevée puisque le texte est contesté de toute part et sur tous les bancs. Peut-être serait-il urgent de créer une commission à même de dessaisir le Parlement ? (Rires sur les bancs du groupe LR.) La parole est à M. Sébastien Jumel. La préoccupation de M. Brun est légitime : il souhaite que les départements oubliés ne le soient plus. Il est vrai cependant que la rédaction de l’amendement est inappropriée – je m’excuse de le dire aussi directement : elle pourrait conduire à remettre en cause le nombre d’établissements supports des départements qui en comptent plusieurs.
Elle a toutefois le mérite d’appeler l’attention sur un point qui constitue sans doute l’un des aspects positifs des lois précédentes : l’introduction d’un élément de démocratie sanitaire avec les conseils territoriaux de santé. Peut-être devrions-nous confirmer que la définition du périmètre des établissements supports des GHT fait l’objet d’une véritable consultation des élus, ceux qui sont membres des conseils territoriaux de santé.
Dans les faits, on se souvient comment tout cela a été dessiné : au moment de l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire, les directeurs généraux d’ARS ont pris une carte et ils ont décidé de ce qui leur semblait pertinent.
À l’époque, ils ne se sont même pas déplacés sur le terrain ! Des départements ont ainsi été en quelque sorte dépecés. On en est resté à la verticalité et au « déménagement du territoire » que nous subissons dans bien d’autres domaines que celui de l’hôpital.
Pour conclure, permettez-moi de dire que la régionalisation a éloigné les ARS. En Normandie, l’ARS est partie à Caen : comment peut-elle prendre en considération la réalité des besoins de santé lorsqu’elle doit réfléchir à l’avenir de l’hôpital d’Eu qui se situe à 200 kilomètres ? Le déménagement des ARS, leur éloignement, a renforcé leur vision technocratique.
Totalement ! La parole est à Mme Annie Vidal. Je veux rassurer l’Assemblée quant aux travaux de la MECSS, évoqués à plusieurs reprises. L’évaluation des GHT figure bien à son agenda. Pour des raisons évidentes, nous n’avons pas pu la mener à bien en début d’année, comme cela était prévu. Nous attendions la fin de l’examen du PLFSS pour commencer, et nous envisageons de remettre notre rapport au plus tard en septembre. Très bien ! La parole est à M. Jean Lassalle. Merci infiniment, madame la présidente, de me laisser parler. Je veux dire à mes collègues qui regrettent de ne pas avoir de GHT dans leur département,… Pas d’hôpital support ! …en particulier pour les petits départements, que je me demande s’il s’agit vraiment d’un inconvénient. Peut-être avez-vous eu beaucoup de chance d’échapper à ce cancer. On ne change pas la nature humaine : un directeur d’établissement support n’a qu’une idée en tête, c’est mettre le grappin sur tous les autres hôpitaux du territoire, surtout quand la haute administration l’y encourage vivement – elle le notera là-dessus ! On se plaint qu’il n’y a plus de directeurs – forcément, on les fait disparaître ! Il s’agit d’une des fonctions de la très haute administration publique les plus dévalorisées au cours de ces dernières années. Pourquoi ? On voulait leur faire jeter l’éponge, de sorte qu’il ne reste que des directeurs de centres hospitaliers territoriaux.
Je demande le retour des conseils d’administration, parce que tout le monde y est représenté et qu’ils sont présidés par l’élu principal de la région – souvent le maire de la ville – aux côtés du directeur, et cela fonctionne.
Je prends encore quelques secondes, mais je m’arrêterai si vous me faites signe, madame la présidente : je ne veux surtout pas vous vexer, vous ne le méritez pas. Quant à moi, j’ai trop de choses à dire.
Il est inutile que nous poursuivions l’examen du texte : nous venons de lui couper la tête. Vous savez qu’un canard auquel on coupe la tête continue à marcher quelques mètres avant de s’effondrer. En supprimant l’article 7, nous avons décapité la proposition de loi. Mes chers collègues, que reste-t-il à étudier d’un canard qui n’a plus de tête ?
(Rires sur les bancs du groupe GDR.) Il continue néanmoins à susciter beaucoup de commentaires ! (Sourires.) Je vous l’accorde ! La parole est à M. Jean-Louis Touraine. Je constate beaucoup de résistances au développement des GHT, auxquelles s’ajoutent des remarques, comme celle de M. Door, qui expriment le souhait d’une très lente progression, sur quelques décennies. En vérité, l’objectif ainsi visé, sauver les hôpitaux de proximité, ne pourra être atteint en se contentant du statu quo. Vous observez tous dans les petites villes de vos circonscriptions ou des circonscriptions voisines des fermetures de maternités et d’hôpitaux. Leur intégration dans un GHT constitue justement le moyen d’éviter leur disparition. Pas du tout ! Jamais vu ça !