XVe législature
Session ordinaire de 2020-2021

Séance du mercredi 21 octobre 2020

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (nos 3397, 3432, 3434).
Hier soir, l’Assemblée a commencé d’entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.
La parole est à M. Bernard Perrut.
Depuis la tribune de l’Assemblée nationale, je veux d’abord avoir une pensée pour les soignants et tous les personnels des établissements de santé du département du Rhône :… Et les Ardennes ? …les hospices civils de Lyon, l’hôpital Nord-Ouest de Villefranche-sur-Saône, le groupement hospitalier de territoire Rhône Nord-Beaujolais-Dombes. Ils font actuellement face à une évolution importante du virus et des hospitalisations, à une situation très tendue dans les services de réanimation, à un risque de saturation pouvant les contraindre à des transferts, à un manque de personnel, à la nécessité de déprogrammer des opérations pour assurer l’activité covid. Je tiens à leur exprimer ici, devant vous tous, notre soutien.
Après trois projets de loi de financement de la sécurité sociale pour le moins décevants, la crise des gilets jaunes, de multiples manifestations de soignants, une crise sanitaire sans précédent ayant abouti au Ségur de la santé, le budget de la sécurité sociale pour 2021 était censé être historique. Historique, il l’est, mais pas au sens que nous aurions souhaité.
L’année 2021 devait être celle du retour à l’équilibre des comptes sociaux. Compte tenu de la crise sanitaire, nous ne pouvons nous étonner que l’on y ait renoncé ; c’est bien compréhensible. Toutefois, les constats sont glaçants, et les perspectives, inquiétantes : le déficit de la sécurité sociale est estimé à 44,4 milliards d’euros pour cette année et à 27,1 milliards pour 2021, sachant que ces projections sont pour le moins optimistes, voire caduques. En effet, l’instauration du couvre-feu et les nouvelles mesures économiques annoncées en faveur des entreprises risquent de dégrader à nouveau nos finances sociales, ce qui rendra d’ailleurs totalement obsolètes l’étude d’impact et les projections, fondées sur l’absence d’une deuxième vague et sur une reprise de l’économie.
Et ce déficit va durer. Or, lorsque le déficit est abyssal et qu’aucun plan de financement solide n’est prévu, il n’y a qu’une solution : faire de la dette encore et toujours, après la reprise de la dette sociale par la CADES, la Caisse d’amortissement de la dette sociale, laquelle est financée, je le rappelle, par la contribution sociale généralisée – CSG – et la contribution au remboursement de la dette sociale – CRDS.
Grâce au Ségur de la santé, l’année 2021 devait être aussi l’étape charnière pour la revalorisation de nos personnels de santé, si durement mis à contribution pendant la crise – je veux saluer ici leur courage et leur engagement sans faille, sans lequel notre pays n’aurait pu tenir. Je regrette toutefois que cette reconnaissance légitime se fasse au détriment du sérieux budgétaire, puisque les hausses de salaires et les investissements seront financés par toujours plus de déficit et de dette. Si les revalorisations de salaires sont nécessaires, les maux du système sont toujours là, et le Ségur n’a proposé que des mesures circonstancielles, sans avoir réfléchi à une refonte globale de notre système de santé.
L’hôpital public va pouvoir bénéficier de certaines avancées, mais les personnels du secteur privé sont renvoyés à d’hypothétiques négociations collectives, dont l’aboutissement est très incertain. Les professionnels libéraux, qui sont les grands oubliés, ont décidé pour leur part de ne plus participer aux négociations avec l’assurance maladie, le budget de la sécurité sociale pour 2021 ne prévoyant selon eux « quasiment rien » pour la profession. De même, la négociation conventionnelle a été reportée de trois ans, alors que les tarifs n’ont pas été revus depuis plus de cinq ans. Quant aux 200 millions d’euros accordés au secteur de l’aide à domicile – trop souvent négligé eu égard au rôle qu’il joue dans tous nos territoires –, ils sont bienvenus mais ne suffiront pas à faire oublier les carences et les attentes.
L’année 2021 devait être celle de la création de la cinquième branche. N’en aura-t-elle que le nom ou, peut-être, le goût ? En réalité, il s’agit d’un ripolinage de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, laquelle va « récupérer » l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé – AEEH – auprès de la branche famille, ce qui fera péniblement augmenter son budget de 1,2 milliard d’euros. Les acteurs de la branche famille et du handicap sont, vous le savez, unanimement opposés à cette reprise.
Pour financer la dépendance, les besoins sont estimés à près de 6,2 milliards d’euros d’ici à 2024, puis à 9,6 milliards à partir de 2030. Non seulement les 2,5 milliards que vous annoncez sont insuffisants, mais ils proviennent d’un détournement d’une part de CSG affectée jusque-là au remboursement de la dette sociale. Il n’y a donc en réalité pas de moyens nouveaux pour faire face à cet enjeu qui nous concerne pourtant tous. Quant au catalogue d’impôts nouveaux proposés par le rapport Vachey, il ne peut nous satisfaire.
C’est donc un bien mauvais départ pour ce qui est censé être la réforme majeure du quinquennat. Monsieur le ministre délégué chargé des comptes publics, madame la ministre déléguée chargée de l’autonomie, mes chers collègues, nous ne demandons pourtant qu’à travailler avec vous de manière responsable sur le défi de la dépendance.
Enfin, l’année 2021 devait être celle de l’égalité entre les femmes et les hommes face à la naissance d’un enfant, grâce au doublement de la durée du congé paternité. Toutefois, ce dispositif ne suffira pas à combler le vide de la politique familiale que vous menez.
En conclusion, il s’agit d’un budget fondé sur des estimations aléatoires, financé par la dette et opaque quant à sa mise en œuvre. Monsieur le ministre délégué, madame la ministre déléguée, vous n’êtes pas responsables de tout, je le sais. C’est pourquoi j’attends beaucoup de l’examen du texte en séance publique.
Merci, mon cher collègue. Jusqu’à présent, les initiatives du groupe Les Républicains ont été rejetées, alors qu’elles méritent d’être considérées. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) La parole est à M. Brahim Hammouche. Nous abordons l’examen du budget de la sécurité sociale dans un contexte inédit : la pandémie de covid-19 continue de mettre à mal notre système de santé et entraîne des conséquences d’une ampleur sans précédent sur les plans sanitaire, économique, social et, même, démocratique. Le texte dont nous allons débattre est la retranscription comptable du séisme sanitaire auquel nous sommes confrontés depuis près de huit mois.
Le groupe Mouvement démocrate et démocrates apparentés a pleinement conscience de la difficulté de l’exercice budgétaire dans cette période troublée ainsi que des réponses fortes apportées par le Gouvernement. Il prendra le temps et la place nécessaires pour participer au débat dans un esprit ouvert et constructif.
Bien sûr, les comptes sociaux présentent un lourd déficit, lié à la croissance exponentielle des dépenses et à d’importantes pertes de recettes. Bien sûr, il est difficile de dresser un tel constat, tant les efforts consentis pour rétablir ces comptes ont été nombreux depuis le début de la législature. Toutefois, il faut l’assumer pleinement, courageusement, historiquement, en faisant preuve de responsabilité. Cette dégradation substantielle est aussi la preuve que notre système de sécurité sociale est suffisamment solide pour protéger l’ensemble de nos concitoyens dans les situations les plus extrêmes.
Le budget de la sécurité sociale pour 2021 vise aussi à concrétiser les accords du Ségur de la santé et la dynamique de revalorisation salariale en faveur des personnels des hôpitaux et des EHPAD. Notre groupe se réjouit de pouvoir parachever, dans le présent texte, cette mesure attendue de longue date.
La crise sanitaire nous a montré que nous pouvions sortir des vieux clivages, d’une part entre l’hôpital et la médecine de ville, d’autre part entre le public, le privé non lucratif et le privé, afin de renforcer l’efficacité et la réactivité de notre système de santé. Il s’agira aussi de revaloriser la place de chacun de ces acteurs, car nous avons besoin de tous.
En outre, le texte met en œuvre la nouvelle branche de la sécurité sociale, dédiée à l’autonomie. Sa création l’été dernier, à l’initiative des parlementaires de la majorité, a constitué la première étape d’un processus complexe mais absolument indispensable pour relever le défi de la prise en charge de la dépendance. Ce PLFSS apporte une nouvelle pierre à l’édifice en établissant une architecture globale de la gouvernance et du financement de cette politique publique.
Il s’agit désormais de consolider cet ensemble avec une loi relative au grand âge. Cela passera nécessairement par une véritable dynamique collective des métiers des secteurs médico-social et social. En effet, le secteur des soins et services à domicile est la clé de voûte d’une politique de l’autonomie efficace et respectueuse du choix des personnes, celui du maintien à domicile prioritairement. Aussi ne pouvons-nous que nous réjouir que le Gouvernement ait pris l’initiative d’instaurer un financement pérenne par la CNSA pour soutenir le secteur. Il s’agit d’une bonne mesure, qui doit permettre d’engager une véritable montée en charge de l’ensemble du secteur, de progresser en matière de formation aux métiers de l’autonomie et de rendre ces métiers plus attractifs. Enfin, une politique publique solide de l’autonomie n’est pas envisageable sans un volet de prévention fort et assumé.
Le texte comporte d’autres mesures qu’il convient de saluer, notamment l’allongement du congé paternité, le développement des maisons de naissance et celui des hôtels hospitaliers. Néanmoins, nous regrettons l’absence de mesures significatives sur plusieurs aspects relatifs à la prévention ainsi que sur le renforcement et l’accélération de la mise en œuvre des dispositifs tendant à améliorer l’accès aux soins.
Depuis le début de la législature, à travers divers véhicules législatifs, notre groupe s’évertue à mettre au cœur du débat la nécessité de se doter d’une véritable politique de santé publique et de prévention. Si la crise a démontré la capacité du soin à s’adapter et à résister, elle a aussi mis au jour des lacunes patentes du système de santé en matière de prévention et d’anticipation, ainsi que notre incapacité à faire de la démocratie sanitaire un véritable levier de participation. La prévention doit être le fil rouge de notre politique de santé.
(M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales, applaudit.) Il faut lui attribuer des moyens et prendre des mesures fortes.
Par ailleurs, si le texte reconduit la prise en charge intégrale des téléconsultations pour une année supplémentaire, il convient de ne pas décevoir les nombreuses attentes relatives au déploiement des mesures issues du plan « ma santé 2022 » qui visent à renforcer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire. Aussi profitons-nous de cette tribune pour vous interroger, monsieur le ministre délégué, sur le processus – très attendu – de labellisation des nouveaux hôpitaux de proximité et sur les premières remontées chiffrées de la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS.
Pour finir, il reste absolument urgent de revoir l’organisation territoriale du secteur de la santé mentale, dès la périnatalité, en renforçant notamment les missions des sages-femmes. Plus généralement, il convient de donner à la psychiatrie, pour tous les âges, les moyens de s’inscrire réellement dans une logique de proximité et d’accès du patient à des soins gradués, au plus près de ses proches, et de protection des droits des personnes hospitalisées sous contrainte. Il faut sortir la psychiatrie de son état abandonnique chronique afin d’éviter les ruptures, de rétablir une continuité dans la communauté nationale.
Lors de l’examen de ce PLFSS, soyons des ambassadeurs de sens…
Merci, mon cher collègue… …car tous les professionnels de santé se disent fatigués ou en burn-out et en quête de sens. Donnons-nous les moyens de réussir collectivement. C’est bien l’objectif du texte, que nous voulons adopter après l’avoir amendé et adapté aux nécessités, afin de protéger nos concitoyens des incertitudes du temps présent. Tel est l’esprit de coconstruction qui anime le groupe Mouvement démocrate et démocrates apparentés. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. Nicolas Dupont-Aignan. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 contient toutes les contradictions qui expliquent l’échec du Gouvernement face à la crise sanitaire, économique et sociale créée par le covid-19. Vous prétendez, grâce à votre projet, prendre les mesures d’urgence nécessaires, mais les mots ne sont pas suivis de décisions durables et cohérentes qui permettraient vraiment de remettre debout notre système de santé.
Bien entendu, je soutiens les mesures prévues pour augmenter la rémunération des soignants et investir dans les hôpitaux, car toute amélioration est bonne à prendre pour celles et ceux qui se dévouent, nous le savons, pour notre bien commun. En revanche, je ne pourrai pas voter votre projet dans sa globalité, car ces mesures sont insuffisantes et incomplètes. Seule la Bérézina du covid vous a obligés à consentir un effort financier, et la deuxième vague montre que cette prise de conscience est bien trop superficielle.
Nous savons tous que l’hôpital manque cruellement de personnel soignant. La hausse salariale prévue ne suffira pas à faire revenir les professionnels épuisés par votre système. Les 6 milliards d’euros d’investissement que vous proposez peuvent apparaître comme une somme importante, mais ils demeurent insuffisants compte tenu des besoins et des retards accumulés, lesquels ne datent d’ailleurs pas du présent quinquennat. La comparaison avec la hausse de 5 milliards d’euros de la contribution de la France au budget européen pour l’année 2021, qui a été votée en quelques heures, suffit d’ailleurs à relativiser cet effort budgétaire. Autrement dit, l’effort de la nation pour l’investissement dans l’hôpital est à peine supérieur au racket de la bureaucratie européenne.
La France bénéficie de taux d’emprunt négatifs historiques. C’est donc le moment ou jamais d’investir dans des dépenses utiles, mais aussi de reprendre l’intégralité de la dette hospitalière, plutôt que de s’en tenir aux 13 milliards d’euros prévus dans le projet de loi. Avec cette demi-mesure, vous laissez nos hôpitaux étouffer sous le poids de dettes exorbitantes, alors que l’État peut les libérer pour un coût final bien moindre pour le contribuable.
Faute de mettre les moyens pour attirer à nouveau des personnels soignants et d’investir, vous ne créez pas de lits de réanimation pour mettre notre pays au niveau de l’Allemagne ; c’est là que réside d’ailleurs le problème central de la crise. Réalisez-vous que la France est complètement paralysée, pour un coût économique et social de plusieurs centaines de milliards d’euros, car la marge entre une période normale et une période de reprise épidémique n’est que de quelques centaines de lits de réanimation ? Le faible nombre de lits de réanimation est semblable à une digue sous-dimensionnée, dont la hauteur serait à peine suffisante pour contenir une crue moyenne. Or un système hospitalier, à l’instar d’une digue, doit être paré pour des crises exceptionnelles, ce que vous refusez de faire, et ce toujours pour des raisons comptables.
Dans la plupart des départements de France, des établissements de santé ont été fermés, alors qu’ils pourraient tout à fait accueillir à nouveau des patients atteints du covid-19, ce qui permettrait de maintenir le reste des activités hospitalières. Depuis le début de la crise, vous avez systématiquement refusé de rouvrir ces établissements – je pense notamment au Val-de-Grâce, à Paris, qui serait parfaitement adapté. Pire encore, les agences régionales de santé continuent de vouloir fermer des services, voire des hôpitaux. Dans mon département de l’Essonne, vous fermez des services des hôpitaux de Juvisy-sur-Orge, d’Orsay, de Longjumeau, sans tirer aucune leçon de la crise. Selon
Mediapart , plus de 100 lits – dont certains d’EHPAD – ont été fermés au CHU de Nantes, alors que nous sommes en pleine crise sanitaire et malgré un résultat excédentaire de 3,8 millions d’euros en 2019. Enfin, Le Canard enchaîné de ce matin nous apprend que les capacités de réanimation disponibles en Île-de-France pour les patients atteints du covid-19 auraient diminué de 30 % par rapport à mars dernier – même si, dans un autre journal, le ministre des solidarités et de la santé annonce bien évidemment le contraire.
Vous me direz, à juste titre, que l’argent magique n’existe pas ; j’ai répondu sur ce point. Mais depuis plusieurs années, des voix s’élèvent pour vous alerter sur l’ampleur considérable de la fraude sociale. Plusieurs parlementaires et la Cour des comptes ont produit des rapports accablants. La Cour des comptes s’est déclarée incapable de chiffrer précisément l’ensemble des détournements, mais elle a reconnu que, pour la seule branche famille, la fraude s’élève à 2,3 milliards d’euros, soit 3,2 % des prestations. En extrapolant ce taux à l’ensemble des branches de la sécurité sociale, la fraude sociale attendrait 16 milliards d’euros par an. Il s’agit d’ailleurs de l’ordre de grandeur estimé par le magistrat Charles Prats, ainsi que par notre collègue Pascal Brindeau dans son rapport d’enquête parlementaire.
La commission d’enquête relative à la lutte contre les fraudes aux prestations sociales a ainsi prouvé que les différents régimes sociaux comptaient, au total, entre 2,4 à 3 millions d’assurés fantômes et 5 millions d’assurés de plus que le nombre de résidents en France. Quant à l’AGIRC-ARRCO – l’Association générale des institutions de retraite complémentaire des cadres et l’Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés –, elle a procédé à un contrôle de 1 000 assurés résidant en Algérie et a découvert des fraudes chez 40 % d’entre eux. Face à de tels chiffres, comment accepter que vous ne preniez aucune mesure contre la fraude sociale, ne serait-ce qu’un plan d’action pour évaluer enfin son ampleur ?
La France est l’un des pays qui dépense le plus en faveur de son système social, en particulier de la santé. Nous disposons de personnels soignants admirables, qui font preuve d’un dévouement et d’un professionnalisme reconnus de tous. Pourtant, notre système est débordé, saturé, incapable de prendre en charge des milliers de personnes âgées, qui sont tout simplement écartées de la réanimation faute de lits disponibles.
En un mot, comment peut-on dépenser autant d’argent en faveur d’un système, laisser tant de fuites d’eau, tant de milliards gaspillés, tant de fausses cartes vitales…
Merci, mon cher collègue. …et manquer de quelques milliers de lits de réanimation, qui éviteraient la paralysie de notre pays et son coût colossal ? La parole est à Mme Gisèle Biémouret. Nous commençons l’examen du quatrième PLFSS de ce quinquennat dans un contexte de crise sans précédent de notre système de soins doublée d’une crise sanitaire et sociale majeure. Cette crise sanitaire hors normes doit, en définitive, nous interroger sur le modèle de protection sociale que nous souhaitons. Quelles perspectives donner à la médecine de ville et hospitalière de demain ? Quelles mesures prendre pour résorber les déserts médicaux ? Quel sens voulez-vous donner à vos politiques de santé ?
Depuis trois PLFSS, nous en sommes toujours à nous interroger et la réforme « ma santé 2022 » semble désormais bien obsolète pour répondre à ces défis. Vous vous contentez de mesures au coup par coup, et rien ne vient nous éclairer. Vous nous expliquez que personne n’avait fait autant avant vous, mais c’est votre devoir que de répondre à cette crise, pour les 33 885 personnes décédées jusqu’ici et les 980 000 médecins et soignants.
Je n’aurai pas la cruauté d’égrener les manques d’équipements de protection ou de rappeler les tâtonnements du début de la crise. La confiance se construit et vous n’avez pas su le faire. Nous demeurons inquiets de la dégradation de l’hôpital public et de la fuite des soignants qui y travaillent.
Certes, grâce au Ségur de la santé, l’ONDAM – objectif national des dépenses d’assurance maladie – hospitalier apparaît en forte hausse. L’objectif de dépenses est fixé à 92,3 milliards d’euros, en progression de 4,6 milliards par rapport à 2020. Mais derrière la communication gouvernementale sur les acquis du Ségur se cache le même hôpital en crise que durant la première phase de l’épidémie. À l’heure où la question n’est plus de savoir s’il y aura une deuxième vague, mais si les hôpitaux seront capables d’y faire face, l’inquiétude grandit à l’hôpital. Or vous demandez à nouveau 800 millions d’euros d’économies et de restrictions aux acteurs du système de santé et à l’hôpital.
Alors que toutes les boussoles du financement de notre système de santé sont complètement déréglées en raison de la crise du covid-19, alors que nos concitoyens ont plus que jamais besoin de leurs soignants, votre politique de restrictions va à rebours des événements que nous avons vécus et qui nous ont montré les résultats d’une sous-dotation des hôpitaux et des EHPAD.
Comme l’année dernière, il est vrai que certaines mesures sont appréciables et permettent, à moindres frais pour le budget de l’État, de présenter un PLFSS médiatiquement défendable. Je citerai l’allongement du congé de paternité, la création de nouvelles maisons de naissance, ou encore la revalorisation de l’allocation supplémentaire d’invalidité. Elles ne sauraient toutefois masquer les impasses et les manques de vos orientations politiques.
En 2008, je posais ma première question au Gouvernement sur la situation des aides à domicile. Douze ans plus tard, les secteurs social et médico-social, essentiels à la cohésion sociale de notre pays et qui s’occupent de nos concitoyens les plus fragiles, méritent toujours autant d’être, eux aussi, reconnus à leur juste valeur. Le Ségur de la santé les a oubliés dans leur ensemble. Ainsi, les MAS – maisons d’accueil spécialisées –, les SESSAD – services d’éducation spéciale et de soins à domicile –, les SSIAD – services de soins infirmiers à domicile –, les ESAT – établissements et services d’aide par le travail –, les SAESAT – sections annexes des établissements et services d’aide par le travail –, les SAVS – services d’accompagnement à la vie sociale –, les services d’aide à domicile et les aides sociales à l’enfance sont tous absents, aussi bien du décret issu du Ségur de la santé que du PLFSS. Toutes ces structures assurent pourtant une réelle continuité dans l’accompagnement et les soins.
Cette absence d’équité, intenable pour les professionnels et les établissements sociaux et médico-sociaux, doit être dénoncée. La perte d’attractivité pour ces secteurs exclus de la revalorisation se fait déjà ressentir sur le terrain. À postes et compétences équivalents, la différence de salaire crée une concurrence entre établissements, entre groupes d’établissements, voire parfois au sein d’un même établissement.
Les établissements sociaux et médico-sociaux font face à certains effets pervers de décisions prises récemment par le Gouvernement en matière de ressources humaines. Des inégalités de traitement aggravent des difficultés déjà importantes. Alors que seuls les personnels hospitaliers ont bénéficié d’une revalorisation salariale, on constate, en un mois, un grand nombre de départs d’infirmiers vers le secteur médicalisé.
Depuis des années, les professionnels du médico-social, du social et du handicap doivent prendre en charge les patients dans des conditions de plus en plus difficiles. Trop souvent oubliés et invisibles, ils doivent être reconnus et considérés au même titre que les autres acteurs du soin et obtenir immédiatement les mêmes augmentations salariales.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR.) La parole est à Mme Monique Iborra. La crise sanitaire d’une ampleur inédite que nous vivons a bouleversé nos vies quotidiennes et marquera durablement nos esprits. Nous n’étions pas préparés – ni en France ni ailleurs – au fait qu’un virus pouvait mettre à l’arrêt un pays aussi riche et puissant que le nôtre. La volonté de chacun, les solidarités, l’investissement des professionnels de santé – entre autres –, les mesures économiques et sociales exceptionnelles prises par le Gouvernement ainsi que la mobilisation des acteurs locaux nous permettent aujourd’hui d’espérer sortir de cette crise sanitaire sans précédent, tout en apportant un soutien à ceux qui en ont le plus besoin.
Ce PLFSS pour 2021 est incontestablement hors normes, en raison de la crise sanitaire et de son impact sur les finances sociales, mais aussi des transformations nécessaires qu’il contient pour aujourd’hui et demain.
Nous avons répondu au grand défi de la création de la cinquième branche dédiée à l’autonomie, attendue depuis des décennies mais jamais réalisée.
Même par les socialistes, dont vous étiez ! Celle-ci bénéficiera de recettes propres et fera, chaque année, l’objet d’un débat parlementaire. Le PLFSS ne préfigure pas le projet de loi relatif au grand âge et à l’autonomie dont nous aurons à débattre, mais cette cinquième branche est dotée, dès sa naissance, de 31 milliards d’euros et d’une gouvernance propre, confiée à la CNSA, dont les missions sont bien définies.
Je terminerai en évoquant la nécessaire revalorisation des aides à domicile – je sais que vous y êtes particulièrement attentive, madame la ministre déléguée chargée de l’autonomie. Selon une étude de la DREES – la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques –, le taux de pauvreté est particulièrement élevé dans ce secteur, atteignant 17 % pour les intervenants à domicile, contre 6,5 % pour l’ensemble des salariés. Je me réjouis de l’enveloppe de 200 millions d’euros annoncée par le Gouvernement pour répondre à cette situation, à laquelle il devra remédier, avec les départements.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour un rappel au règlement. Aux termes de l’article 49, alinéa 1, de notre règlement, « l’organisation de la discussion des textes soumis à l’Assemblée peut être décidée par la Conférence des présidents ». S’agissant du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, nous devons examiner 1 370 amendements en huit séances, ce qui est impossible. Une séance étant prévue samedi à neuf heures pour l’examen d’un autre texte, nous ne pourrons pas prolonger trop longtemps la séance de vendredi soir. Nous nous dirigeons donc vers un vote bloqué, que personne ici ne souhaite.
Dans mon métier, on m’a certes appris à faire une toilette de vingt minutes en cinq minutes, mais les modalités d’examen de ce PLFSS deviennent inquiétantes. Je préfère vous alerter sur cette situation dès le début de l’examen des articles, et j’invite tous mes collègues à soutenir ma demande : la Conférence des présidents doit être réunie immédiatement pour régler ce problème. Examiner 1 370 amendements en huit séances, nous savons tous que c’est impossible. Si nous voulons débattre correctement de ce PLFSS, il convient de trouver une solution dès maintenant.
Merci, ma chère collègue. J’ai bien pris note de votre intervention. Et personne ne réagit ?
La parole est à M. le ministre délégué chargé des comptes publics. Je souhaite dire quelques mots pour répondre à l’ensemble des députés intervenus au cours de la discussion générale. Je remercie toutes les personnes qui se sont exprimées pour leur contribution au débat et le partage de leur appréciation du texte.
Je ne répondrai pas à chacun d’entre vous, pour deux raisons. Premièrement, l’organisation des travaux et les hasards du calendrier font que la discussion générale s’est déroulée sur deux séances ; aussi certains intervenants d’hier soir sont-ils absents cet après-midi, pour des raisons parfaitement légitimes, et inversement. Deuxièmement, les nombreux amendements évoqués par Mme Fiat – à ce sujet, je faisais d’ailleurs remarquer à Mme la présidente de la commission que plus de 2 000 amendements avaient été déposés sur la première partie du PLF – permettront de revenir sur chaque sujet d’interrogations, de débats, voire de clivages ou de controverses.
Je reviendrai donc sur quelques points seulement.
 
Le forfait de 18 euros demandé pour les passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation a été plusieurs fois évoqué. Je voudrais rappeler, à ce stade du débat, qu’il existe aujourd’hui un ticket modérateur, qui s’élève en moyenne à 18,85 euros pour le secteur public et à 20,11 euros pour le secteur privé, soit 19 euros environ tous secteurs confondus. Nous proposons un ticket forfaitaire, unique et s’appliquant à tous, de 18 euros. Cette somme serait évidemment couverte par les complémentaires, quelles qu’elles soient.
Elle ne devrait pas exister, tout simplement ! Nous aurons l’occasion d’en débattre, mais je voulais d’ores et déjà souligner qu’il n’y avait pas d’atteinte au pouvoir d’achat ou à l’accès aux soins.
S’agissant de la reprise de dette de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale – ACOSS – par la CADES, un calendrier précis nous a été plusieurs fois demandé. Pour ce qui concerne l’année 2020, 20 milliards d’euros sont repris ; ils bénéficieront pour 16,4 milliards à l’ACOSS, et pour 3,6 milliards à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, la CCMSA. Pour 2021, le plafond global est fixé à 40 milliards d’euros. La somme sera fixée par décret, et nous préciserons la ventilation entre la CCMSA et l’ACOSS.
Il a été plusieurs fois question de la médecine libérale et du quatrième pilier du Ségur. Des discussions doivent avoir lieu, dont nous espérons évidemment qu’elles aboutiront. L’objectif est d’abord que la médecine libérale bénéficie d’une revalorisation et d’un accompagnement sinon identiques à ceux des accords du Ségur, du moins dans le même esprit. S’agissant des revalorisations ciblées de grilles, l’objectif est que tout le monde soit emmené par les dispositions prises dans le cadre du Ségur.
S’agissant enfin de la question de l’aide à domicile, c’est la première fois qu’un gouvernement, donc l’État, décide d’intervenir financièrement pour revaloriser les rémunérations de salariés qui ne relèvent pas de son champ direct d’emploi, puisque ces personnes sont employées soit par des associations, structures privées, soit par des collectivités locales. Nous devrons évidemment travailler avec les collectivités locales, en particulier avec les départements, pour nouer des partenariats.
Ils n’ont plus de sous, les départements ! À la suite de Mme Iborra, je salue l’investissement de Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, et le montant sans précédent de 200 millions d’euros qui permettra cette revalorisation tant attendue.
Cela nous amène au problème du financement de la cinquième branche, évoqué notamment par M. Perrut. Des rapports nous ont été rendus : ils préconisent soit des créations ou des hausses de prélèvements obligatoires, ce qui ne correspond pas à la politique fiscale du Gouvernement, soit des réorientations de recettes déjà affectées à d’autres postes, ce qui ressemblerait à une politique de Shadoks, soit encore ils dégagent des pistes d’économies très difficiles à réaliser ou à défendre politiquement. C’est donc là un véritable défi, qu’il nous faudra affronter. Nous espérons que les travaux du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, mais aussi du Conseil d’orientation des retraites – COR – et des différentes missions qui ont été diligentées, nous permettront de trouver les voies et moyens d’accompagner la montée en puissance de cette cinquième branche.
Plusieurs intervenants ont évoqué les mesures de régulation, et donc d’économies structurelles, qui accompagnent la construction de l’ONDAM. Nous avons déterminé un ONDAM structurel légèrement supérieur à 2,5 %, auquel s’ajoutent les points d’ONDAM liés aux accords de Ségur. Les mesures de régulation s’inscrivent, comme les années précédentes, dans la recherche de la pertinence, de l’efficacité des soins, de la réorganisation. Ce sont des mesures que l’on retrouve d’année en année, et nous avons évidemment veillé à ce qu’aucune ne soit de nature à détériorer la qualité des soins ou, pire, à entraver la réponse à la crise épidémique que nous traversons.
Je terminerai par une remarque générale. Je pense en particulier à M. Perrut, parce qu’il est le dernier de son groupe qui se soit exprimé – n’y voyez donc aucun fait personnel, monsieur le député. Beaucoup d’intervenants nous ont reproché d’avoir oublié tel ou tel public, telle ou telle mesure, tel ou tel aspect de la politique sociale, tout en s’alarmant de la hausse de la dette et des déficits. Vous ne pouvez pas nous adresser ces deux critiques en même temps !
« En même temps », tout est possible, rappelez-vous… Votre « en même temps » n’est pas le nôtre ! Soit nous ne faisons pas assez, soit nous dégradons les finances sociales. Cette double critique ne serait légitime que si le reproche de ne pas traiter un problème était accompagné de propositions d’économies ou de recettes nouvelles. Force est de constater qu’après quelques heures de discussion générale, je n’en ai pas entendu. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
J’appelle maintenant les articles du projet de loi dans le texte du Gouvernement, en commençant par les dispositions relatives à l’exercice 2019.
La parole est à Mme Delphine Bagarry. D’après le rapport de la commission des affaires sociales sur ce PLFSS, « on relève d’importantes pertes de recettes non compensées à la sécurité sociale par dérogation au principe de compensation. Le rapport présenté à la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre dernier estime à -4,4 milliards d’euros l’impact de ces mesures non compensées sur le solde du régime général et du FSV », le fonds de solidarité vieillesse.
L’année 2019 aurait pu être la première depuis 2001 pour laquelle le budget de la sécurité sociale était excédentaire, avec un solde bien plus important que nous ne l’espérions en 2018, lorsque nous avons examiné ce budget. Cela aurait constitué un signal extrêmement positif au vu des efforts que consentent les Français en matière de protection sociale. La question du déficit de la sécurité sociale, le « trou de la sécu », aurait pu être résolue. Il était possible d’apporter des garanties sur le financement à moyen terme de la sécurité sociale.
Cet article 1er est donc un article de regret.
(L’article 1er est adopté.)
Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.
(L’ensemble de la première partie du projet de loi est adopté.)
Nous abordons maintenant la deuxième partie du projet de loi, concernant les dispositions relatives à l’année 2020.
L’amendement no 967 de M. Pierre Dharréville est défendu.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission sur cet amendement.
Défavorable.
(L’amendement no 967, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de quatre amendements, nos 45, 2284, 801 et 1672, pouvant être soumis à une discussion commune.
Les amendements nos 801 et 1672 sont identiques.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 45.
Le gouvernement Valls, en 2016, a rendu obligatoires les complémentaires dans les entreprises. Cela a eu pour conséquence une croissance importante de ces entreprises privées qui font du profit sur le dos de l’assurance des personnes. « L’Avenir en commun », programme de la France insoumise, défend le principe de la réintégration de ces complémentaires dans le régime général de la sécurité sociale, afin d’une part d’augmenter les recettes de la sécurité sociale, d’autre part d’assurer une couverture égalitaire des personnes. Par cet amendement, nous proposons, dans un premier temps, d’augmenter la contribution obligatoire de ces complémentaires qui ont pu prospérer avec la crise. La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 2284. Dans le même esprit, cet amendement vise à créer une contribution exceptionnelle sur les bénéfices réalisés par les plateformes de streaming pendant le confinement. Pour venir en aide à la nation, une contribution de 0,5 % de leurs bénéfices serait instaurée. Elle serait indolore pour ces entreprises qui ont, pour certaines, doublé leur chiffre d’affaires pendant le confinement. Il serait normal que les Français profitent aussi de ces ressources afin de rétablir les comptes sociaux de la nation, au moment où vous voulez faire contribuer les complémentaires santé pour plusieurs milliards. Ces entreprises paient des impôts ! Je ne suis pas sûr que vous ayez défendu le bon amendement, monsieur Aviragnet. Ceux que nous examinons traitent des assurances…
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 801.
Alors que nous ne connaissons pas les effets définitifs de la crise sanitaire sur le non-recours aux soins, le présent amendement vise à réduire pour les acteurs mutualistes la contribution exceptionnelle prévue à l’article 3, tout en maintenant une taxe sur les assurances privées.
Par ailleurs, au regard des déprogrammations organisées pour faire face à l’épidémie, on ne peut pas exclure un rattrapage ultérieur par les assurés dans les mois à venir. À notre sens, il aurait été plus juste de créer une sorte de séquestre et de proposer aux organismes de conserver certaines sommes afin de pouvoir réagir si cela se produisait.
Cet amendement propose donc d’épargner les mouvements mutualistes, et de ne pas les mettre sur le même plan que les assurances privées, dont la nature est différente.
La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 1672. Il vise à introduire une modulation de la contribution exceptionnelle demandée en 2020 aux organismes complémentaires, en distinguant les organismes régis par le code des assurances, qui cherchent à réaliser des profits pour reverser des dividendes à leurs actionnaires, de ceux qui relèvent du code de la mutualité et n’ont dès lors pas de but lucratif. Il nous paraîtrait normal de porter le taux de la contribution à 2,6 % pour les premiers, tout en le fixant à 1,3 % pour les seconds. Quel est l’avis de la commission sur les quatre amendements ? Permettez-moi de commencer nos discussions en émettant le souhait que nos débats soient empreints de la sérénité que nous avons connue en commission. C’est dans cet esprit que j’aborde nos échanges,… Très bien ! …qui seront très longs. Huit séances pour 1 370 amendements ! Notre position est juste et équilibrée : aussi mon avis sera-t-il défavorable sur tous ces amendements, tant sur ceux qui diminuent la contribution ou en excluent certains acteurs, ce qui occasionnerait une perte de 200 à 500 millions d’euros pour l’assurance maladie, que sur ceux qui l’augmentent. Les critères retenus pour la détermination de cette contribution sont les économies réalisées – 2,2 milliards d’euros –, les effets de l’accélération de la portabilité des droits et un éventuel rebond de la consommation de soins, pour 500 millions d’euros environ. Une contribution de 1,5 milliard d’euros me semble juste et équilibrée. J’ajoute que nous avons prévu une clause de revoyure pour l’année prochaine. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable, pour les raisons évoquées par M. le rapporteur général. Nous sommes aussi attachés à la stabilité des tarifs – le ministre des solidarités et de la santé et moi-même avons été très clairs sur ce point lorsque nous avons rencontré les représentants de ces organismes. Au vu des 2,2 milliards d’euros d’économies constatées, la ponction de 1,5 milliard que nous proposons ne conduira pas à une augmentation des tarifs de ces organismes durant la crise, parce qu’elle leur laisse une marge suffisante. La clause de revoyure nous permettra, si besoin, de reprendre ce débat. La parole est à M. Pierre Dharréville. Vous ne pouvez pas vous contenter d’arguer que, comme nos propositions sont différentes, la vôtre est forcément la bonne.
Puisque vous créez une taxe sur les mutuelles et les assurances, son coût sera supporté, au bout du compte, par les assurés et les mutualistes. Même si la taxe n’a pas de répercussion sur le montant des cotisations, elle pourra en avoir sur le niveau des garanties offertes dans les contrats – vous le savez très bien.
Enfin, nous proposons de traiter de manière différenciée les organismes mutualistes et les assurances privées à but lucratif. Vous devriez mieux prendre en considération leurs différences : les organismes mutualistes font œuvre de prévention et soutiennent des œuvres sociales qui, dans cette crise sanitaire, sont loin d’être inutiles. Avec cette taxe, vous les empêchez de déployer leur action face à la crise. Mettre sur un pied d’égalité des organismes de nature différente, comme vous le faites, pose un véritable problème.
La parole est à Mme Caroline Fiat. J’ajouterai simplement ceci aux brillants propos de M. Dharréville : promettre, comme vous le faites, d’être « attentifs » ou « vigilants », c’est bien, mais mieux vaut, comme nous le demandons, inscrire les engagements dans la loi afin d’être « sûrs ». Ce n’est pas pareil ! Mieux vaut prévenir que guérir, surtout dans cette période. Je vous invite donc à adopter notre amendement : ainsi, nous serons sûrs que votre proposition ne conduise pas à une hausse des tarifs des mutuelles. La parole est à Mme Jeanine Dubié. Selon vous, monsieur le rapporteur général, le fait que ces quatre amendements visent à modifier les taux dans des sens divergents montre que vous avez trouvé un équilibre. En fait, malgré leurs différences, certains de ces amendements ont en commun de distinguer les organismes selon qu’ils sont régis par le code des assurances ou par le code de la mutualité. C’est cela qui importe ! Nous pouvons maintenir le taux de 2,6 % pour les organismes qui relèvent du code des assurances : la plupart sont cotés en bourse et distribuent des dividendes. En revanche, Pierre Dharréville et moi-même proposons de l’abaisser à 1,3 % pour les organismes qui relèvent du code de la mutualité, parce qu’ils ont un fonctionnement différent.
(Les amendements nos 45 et 2284, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 801 et 1672 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 690. Je propose que la contribution exceptionnelle aux fins de participation des organismes de complémentaire santé aux coûts engendrés par la gestion de l’épidémie de covid-19 soit financée sur les fonds propres des organismes concernés, afin d’éviter d’affecter directement les comptes des régimes collectifs complémentaires, qui sont pilotés par les branches professionnelles et hébergés par des organismes assureurs recommandés.
On voit bien quelle serait la conséquence d’une répercussion du coût de cette contribution sur les régimes collectifs de branche : une augmentation des cotisations patronales et salariales, inopportune en période de crise économique, qui dissuaderait les entreprises de rejoindre les régimes de branche, réduisant ainsi la mutualisation.
Nous proposons donc, pour que la contribution exceptionnelle ne puisse être répercutée sur les régimes complémentaires de branche, que ces organismes financent la contribution sur leurs fonds propres.
Quel est l’avis de la commission ? Nous avons déjà examiné un amendement similaire en commission des affaires sociales. Comme vous, je serais indigné si les complémentaires relevaient leurs primes l’an prochain,… Nous serions tous indignés ! …alors que cette contribution leur laisse suffisamment de marge. Toutefois, je ne saurai donner un avis favorable à votre amendement, puisque l’assiette que nous avons retenue – celle des cotisations – présente l’avantage de la profondeur et de la simplicité et permet d’appliquer un taux de 2,6 %, ce qui n’est pas dissuasif. En outre, pour les mutuelles et les assurances, la question des fonds propres est sensible. Je maintiens donc mon avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. J’ajoute que l’obligation de payer cette contribution sur fonds propres risquerait de ramener ces fonds à un niveau inférieur aux règles prudentielles, dans certains cas – que je ne sais certes pas documenter.
(L’amendement no 690 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 46. Il a pour objet la production d’un rapport, qui permettra au rapporteur général de savoir s’il doit s’indigner ou non.
(L’amendement no 46, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 802. À cause du risque important de faillites d’entreprises, suite à la crise sanitaire, de nombreux salariés risquent de perdre le bénéfice de leur mutuelle d’entreprise.
Afin d’assurer la continuité et la portabilité des droits en matière de protection sociale complémentaire, il convient de mettre rapidement sur pied des dispositifs transitoires pour garantir la couverture santé des salariés du secteur privé dont l’emploi serait supprimé.
La présente demande de rapport vise donc à étudier la possibilité de créer un fonds de gestion de la contribution exceptionnelle des organismes de complémentaire santé, dont la mission principale serait de permettre le maintien, sans cotisations, d’une couverture santé complémentaire pour les salariés dont l’entreprise aurait fait faillite.
(L’amendement no 802, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 1084. Il s’inscrit dans le même état d’esprit que le précédent. Il s’agit de réfléchir à des propositions pour garantir aux salariés la portabilité de leur protection sociale complémentaire. La présente demande de rapport vise donc à éclairer la représentation nationale sur l’ampleur des pertes de droits en matière de protection sociale complémentaire, et à formuler des préconisations pour améliorer la portabilité de ces droits.
(L’amendement no 1084, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 3 est adopté.)
Je suis saisi de cinq amendements, nos 488, 2418, 2417, 492 et 491, portant article additionnel après l’article 3 et pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 488.
Il vise à encadrer la pratique du remboursement différencié dans le cadre des contrats responsables, qui est contraire aux objectifs de la réforme du 100 % santé, parce qu’elle complexifie la lisibilité des droits et garanties auxquels les assurés peuvent prétendre.
Actuellement, certains contrats d’assurance complémentaire distinguent une prise en charge « à frais réels », dans le réseau de soins, et une prise en charge fixée en euros, hors du réseau de soins. Or cette rédaction est problématique, parce que les « frais réels » sont en réalité soumis à un plafond de prise en charge fixé dans le contrat responsable, ce que n’indiquent pas du tout les tableaux de garanties.
Nous proposons donc de subordonner les avantages fiscaux accordés aux complémentaires santé à une limitation des différences de remboursement entre les soins effectués dans et hors du réseau de soins.
Les amendements nos 2418 et 2417 peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
La parole est à M. Benoit Potterie, pour les soutenir.
Comme le précédent, ces amendements visent à limiter le remboursement différencié. En effet, si vous avez besoin d’un dispositif médical – des lunettes ou un appareil auditif, par exemple –, le remboursement est parfois différencié selon le professionnel de santé que vous choisissez. Cette contrainte n’est pas claire du tout pour les bénéficiaires du contrat : une opacité totale règne en matière de garanties. Nous proposons donc de clarifier la situation, afin que l’assuré soit remboursé au même niveau, quel que soit le professionnel de santé qu’il choisit. La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 492. L’Inspection générale des affaires sociales – IGAS – a très fortement recommandé, dans un rapport récent, de « maximiser le potentiel » du renouvellement des ordonnances par les opticiens. Le présent amendement propose donc de généraliser la prise en charge de cette prestation dans les contrats solidaires et responsables. Votre amendement no 491 est également défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces cinq amendements ?
Nous avons déjà examiné des amendements similaires en commission des affaires sociales.
L’amendement no 488 vise à supprimer l’accès à un taux réduit pour les organismes qui modulent leurs primes dans les contrats responsables et solidaires, selon que les professionnels qui effectuent les soins participent ou non aux réseaux de soins. Ces réseaux, issus de la loi de 2014 relative aux modalités de mise en œuvre des conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie complémentaire et les professionnels, établissements et services de santé, permettent de limiter fortement le reste à charge pour les patients. Un rapport rendu par l’IGAS en 2017 indiquait que la diminution de moitié du reste à charge en optique était en grande partie attribuable à leur création.
Les amendements nos 2418 et 2417 ont également été repoussés par la commission. Nous aurons d’ailleurs l’occasion de débattre sur la réforme du zéro reste à charge et du 100 % santé lorsque nous examinerons les amendements portant article additionnel après l’article 33. Un suivi de la mise en œuvre des outils numériques permettant à ces organismes d’assurer le tiers payant a été instauré.
La commission a également donné un avis défavorable à l’amendement no 492, qui entre trop profondément dans les relations contractuelles entre les OCAM – organismes complémentaires d’assurance maladie – et les établissements, professionnels et services de santé.
Quant à l’amendement no 491, il est partiellement satisfait par le code de la sécurité sociale. Pour le reste, comme nous l’avons vu en commission, la problématique des plateformes de tiers-payant ne relève pas tant du domaine de la loi que de l’amélioration des relations techniques entre les établissements et services de santé, d’une part, et ces acteurs, d’autre part.  
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis sur tous ces amendements, pour les raisons évoquées par le rapporteur général.
(Les amendements nos 488, 2418, 2417, 492 et 491, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1141 et 1808.
La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1141.
Je l’ai défendu tout à l’heure par erreur, à cause d’un problème de tablette. Il vise à faire contribuer les plateformes de streaming, en les taxant sur les bénéfices – substantiels, pour certaines – réalisés pendant le confinement, à un taux de 0,5 %. Ces plateformes participeraient ainsi à l’effort national, au même titre que les complémentaires santé, par exemple. L’amendement no 1808 de Mme Caroline Fiat est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Défavorable, comme je l’ai déjà indiqué en commission. Vos amendements ne concerneraient pas seulement les plateformes de streaming, mais aussi d’autres plateformes, notamment françaises, – j’avais cité Le Bon Coin. Or celles-ci ont été très touchées par la crise, comme d’autres entreprises et start-up, et il ne faut pas les fragiliser. Par ailleurs, les plateformes participeront bien davantage à la reprise de l’activité économique en raison de la transposition de la directive sur les services de médias audiovisuels, sur laquelle notre assemblée vient de se prononcer. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. Je rappelle qu’en 2019, la France a perçu 350 millions d’euros au titre de la taxe sur les services numériques – la taxe GAFA – que nous avons instaurée. Début 2020, nous avons suspendu le versement de l’acompte de cette taxe, en attendant l’achèvement des travaux de l’OCDE – l’Organisation de coopération et de développement économiques – sur le projet de taxe européenne ou internationale. Or les difficultés rencontrées par cet organisme montrent qu’il ne sera finalement pas possible d’en imaginer une d’ici à la fin de l’année 2020. Le ministre de l’économie, des finances et de la relance a donc annoncé que nous percevrons en décembre la taxe GAFA au titre de l’année 2020 ; son produit devrait encore avoisiner les 350 millions d’euros. Cela montre que nous n’avons pas abandonné cette taxation. Tant que nous n’aurons pas trouvé un accord international, nous resterons précurseurs en la matière.
(Les amendements identiques nos 1141 et 1808 ne sont pas adoptés.) Sur les amendements nos 1964, 1961, 1966, 1967 et 1969, que nous allons maintenant examiner successivement, je suis saisi par le groupe La France insoumise de demandes de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 1964.
« Il faudra nous rappeler que notre pays repose tout entier sur ces femmes et ces hommes que nos économies reconnaissent et rémunèrent si mal. » Ce sont les mots du Président de la République au printemps.
Rappelons-nous donc Isabelle, assistante maternelle dans la Somme, à Picquigny : « Le 14 mars, raconte-t-elle, on s’est retrouvés complètement livrés à nous-mêmes, sans masque, sans gel, sans rien, avec aucune nouvelle de la PMI. Ça sonnait dans le vide, les bureaux étaient déserts. On était perdus. »
Malgré tout, elle a continué à accueillir les enfants des soignants, des enseignants, des routiers : « Ils ont même relevé mon plafond d’agrément, afin que tout le monde puisse continuer à travailler. » Elle a assumé cette charge de travail supplémentaire : « Tous les soirs, je désinfectais ma maison. Je travaillais de sept heures à dix-neuf heures, et ensuite, pendant près d’une heure, je passais du produit partout, ce que je fais encore, d’ailleurs. »
Elle ajoute : « Les protocoles, on ne les a reçus qu’à la fin du confinement, et là, ils se sont montrés pointilleux. Ils ont surveillé qu’on respectait bien tout. Pourquoi pas ? Mais sans un remerciement, sans un "comment ça va ?", alors qu’on a travaillé seuls, abandonnés, dans la peur, on peut dire, durant les deux mois de confinement. » Elle pose enfin cette question : « La prime, d’ailleurs, est-ce qu’on va la recevoir ? Personne n’a pensé à nous la verser. »
Je vous interroge donc, madame la ministre déléguée, sur ces oubliées du budget – les assistantes maternelles n’y sont nulle part mentionnées –, ces oubliées de la prime covid. Par quel biais comptez-vous améliorer leur statut et leurs revenus ?
Quel est l’avis de la commission ? Vous nous parlez des assistantes maternelles, mais votre amendement vise à créer une contribution exceptionnelle sur le bénéfice des entreprises qui ont recours à des commandes par voie électronique. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Il est difficile de considérer comme une contribution exceptionnelle ce qui est en fait une contribution pérenne. La taxation des bénéfices au taux de 10 % romprait l’égalité devant les charges publiques entre les entreprises ayant recours au commerce en ligne et les autres. Votre amendement aurait donc peu de chance de passer le test de constitutionnalité. Enfin, ce sont les entreprises françaises, grandes ou petites, dont les bénéfices sont localisés en France, que vous menacez directement, alors que ce sont plutôt leurs concurrents étrangers que vous semblez vouloir viser.
Partageant votre reconnaissance envers les assistantes maternelles et leur engagement pendant la crise, je tiens également à saluer l’action de la Caisse nationale d’allocations familiales, la CNAF, et de la branche famille au sens large, qui a apporté de l’aide aux maisons d’assistantes maternelles. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Même avis. La parole est à M. François Ruffin. Je me fiche que vous préfériez taxer l’industrie pharmaceutique ou les milliardaires plutôt que le commerce en ligne. Ce n’est pas le sujet. La vraie question est de savoir à quel endroit, dans le budget, on trouve des dispositions pérennes en faveur des assistantes maternelles.
Vous arguez que la mesure est inconstitutionnelle ; en tout cas, elle a déjà passé le test de la recevabilité, ici, à l’Assemblée nationale. J’attends donc, monsieur le rapporteur général, que vous me donniez une réponse politique pour justifier que les 400 000 assistantes maternelles, dont un grand nombre ont continué à s’occuper des enfants d’enseignants, de routiers ou de soignants pendant la crise sanitaire, ne perçoivent pas la prime covid.
Par ailleurs, comment allez-vous donner à la CNAF les moyens de mieux structurer ce métier ? Qu’importe si cela ne passe pas par une taxe sur le commerce en ligne. Quelles sont vos ambitions en la matière ?
La parole est à M. Alain Bruneel. J’irai dans le même sens que M. Ruffin. Les assistantes maternelles n’ont pas été les seules oubliées ; il y a aussi les oubliés du Ségur, qu’il s’agisse des sages-femmes ou des infirmiers de bloc opératoire, les IBODE. Que va-t-on faire pour toutes ces personnes qui ont travaillé, donné de leur temps et parfois risqué leur vie ? Nous sommes plutôt défavorables aux primes mais, si elles existent, elles doivent bénéficier à tout le monde, y compris à tous ces oubliés. Je mets aux voix l’amendement no 1964.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        104
        Nombre de suffrages exprimés                104
        Majorité absolue                        53
                Pour l’adoption                19
                Contre                85
(L’amendement no 1964 n’est pas adopté.) La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 1961. « Il faudra nous rappeler… », disait donc le président Macron.
Souvenons-nous aussi des auxiliaires de vie sociale, de Sylvie, Véronique, Isabelle, Martine et Delphine, qui ont continué à travailler pendant la crise. Delphine, à Dieppe, a continué à réchauffer les repas de Mme Michaud ; Martine, à Abbeville, a continué à enfiler les bas de Mme Galland ; Isabelle a continué à laver Joëlle. Elles ont continué, au moment où nous restions chez nous. Elles ont continué sans masque, sans gel, sans surblouse. Elles ont continué malgré les pharmacies, les préfectures et les ARS qui ne les considéraient pas prioritaires, n’étant pas des personnels médicaux. Elles ont continué de huit heures à vingt heures, en accélérant la cadence, puisque le Gouvernement préconisait de réduire les temps d’intervention sur la préparation et la prise des repas – elles se demandaient d’ailleurs comment faire, puisque le temps passé à lever, laver et nourrir une personne avait déjà été ramené à trente minutes. Elles ont continué pour un salaire bien souvent inférieur au SMIC, ce qui explique que le taux de pauvreté chez les auxiliaires de vie sociale soit trois à quatre fois supérieur à celui de la moyenne des salariés.
« Il faudra nous rappeler… » Je viens donc les rappeler, pour qu’elles ne soient pas les oubliées de ce budget. Elles ont été rattrapées in extremis, par la queue d’un amendement, mais quelles sont les marges de manœuvre que vous comptez dégager pour donner un statut et un revenu décent aux auxiliaires de vie sociale ?
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à M. François Ruffin. Je m’étonne que, sur un sujet comme celui-là, vous vous contentiez de dire « défavorable », sans présenter votre plan d’action en faveur de ces 700 000 auxiliaires de vie sociale qui galèrent. Va-t-on, demain, pour répondre aux besoins croissants, avoir recours à une immigration choisie, ou va-t-on enfin élaborer un vrai statut pour ces auxiliaires, afin d’éviter le turn-over et la désaffection du métier ? Cette dernière s’explique pour 35 % par une rémunération insuffisante, et pour 23 % par l’organisation du travail et les horaires ; viennent ensuite le temps partiel subi, ce qui rejoint les deux motifs précédents, et la pénibilité physique et psychique. Quelle est la réponse du Gouvernement pour lever ces quatre freins majeurs et faire en sorte que ce métier ne soit plus dévalorisé, malmené ? Ce souci nous concerne tous, en tant qu’accompagnants de personnes âgées et même en tant que futures personnes âgées. Je mets aux voix l’amendement no 1961.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        110
        Nombre de suffrages exprimés                110
        Majorité absolue                        56
                Pour l’adoption                22
                Contre                88
(L’amendement no 1961 n’est pas adopté.) La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 1966. « J’ai eu une fin de vie, il y a deux ans. La personne est décédée dans mes bras, et aussitôt après on s’en va travailler. On s’attache quand même aux personnes… » Je cite une auxiliaire de vie sociale rencontrée à Dieppe, qui racontait comment elle partage, avec les personnes âgées, les souvenirs, les photos, les amours… Bien sûr, nous sommes en théorie dans le cadre d’une relation professionnelle, mais des liens personnels se créent et, lorsqu’un décès survient, c’est parfois, pour l’auxiliaire, un choc, voire un traumatisme. « J’ai eu le décès d’une dame. Ça faisait plus de dix ans que je l’avais, c’était ma mamie à moi. J’ai travaillé le matin, ils m’ont attendue au cimetière, ils ont attendu que j’arrive, ça m’a fait chaud au cœur. »
Je propose donc, comme une mesure d’humanité, que lorsqu’un « bénéficiaire » décède, l’auxiliaire de vie qui l’a accompagné bénéficie d’un congé pour se rendre aux funérailles, afin de partager ce moment avec la famille, dont elle fait quasiment partie.
Je souhaite aussi que les auxiliaires de vie sociale bénéficient chaque semaine d’un temps consacré aux groupes de parole, ce qui leur permettrait d’échanger sur des conflits, des décès, des chocs, des inquiétudes. Une auxiliaire m’a dit un jour qu’elle ne manquerait ce rendez-vous pour rien au monde, même quand elle est en vacances ! C’est d’autant plus nécessaire que les auxiliaires de vie travaillent chacune dans leur couloir ; elles utilisent leur téléphone portable pour badger et communiquer avec leur patron, et rencontrent assez peu leurs collègues et leur hiérarchie. Il faut donc donner aux départements et aux associations les marges de manœuvre nécessaires pour organiser ces groupes de parole.
Quel est l’avis de la commission ? Votre mesure d’humanité serait financée par une contribution de 10 % sur les bénéfices réalisés en France par les entreprises, principalement les banques et assurances, qui proposent des plans d’épargne retraite. Je ne peux donner un avis favorable à un amendement dont les conséquences pourraient être désastreuses tant pour le secteur bancaire français que pour l’ensemble des mutuelles françaises, qui proposent des retraites professionnelles supplémentaires aux épargnants. Avis défavorable. La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie, pour donner l’avis du Gouvernement sur cet amendement. Je vous invite, monsieur Ruffin, à rester pour la suite de la discussion, car nous évoquerons les aides à domicile. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur plusieurs bancs du groupe Dem.)
Je n’ai pas attendu vos plaidoiries pour travailler : dès mon arrivée aux responsabilités, avec le ministre des solidarités et de la santé et les membres du Gouvernement ici présents, nous avons envisagé un dispositif structurant qui aille bien au-delà de la prime. Nous travaillons en concertation avec les départements. Il est un peu facile de se focaliser sur les « oubliés », sans penser à tous ceux que nous allons servir aujourd’hui et qui nous en remercient.
Vous me demandez ma feuille de route, je vous la donne : ces métiers vont être revalorisés grâce à un plan métiers que nous préparons. Vous avez cité beaucoup de noms ; je pourrais vous en citer tout autant, car je les connais bien, et depuis très longtemps – sans doute plus longtemps que vous !
(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, Dem et Agir ens.) La parole est à M. Joël Aviragnet. Madame la ministre déléguée, je voudrais également appeler votre attention sur les personnels des maisons d’enfants à caractère social, les MECS, qui, pour des raisons éducatives ou autres, ont continué d’accueillir les enfants pendant le confinement alors que les acteurs du secteur médico-social avaient la possibilité de les renvoyer dans leur famille, en assurant un suivi à domicile. Les éducateurs et moniteurs-éducateurs des MECS, qui ont assumé leur tâche malgré le manque de moyens, méritent d’être reconnus et ont, comme les autres, droit à la prime. Pourtant, ils font eux aussi partis des grands oubliés de ce budget. La parole est à M. François Ruffin. Parmi les oubliés, signalons encore les personnels des maisons d’accueil spécialisées, qui n’ont rien touché, ou encore, chez les auxiliaires de vie sociale, les mandataires qui, contrairement aux prestataires, ne vont rien percevoir.
S’agissant de votre plan, madame la ministre déléguée, j’ai lu dans la presse que vous mettiez 200 millions d’euros sur la table pour les auxiliaires de vie sociale. Cela représente 25 euros par mois pour chacun des 700 000 auxiliaires de vie sociale : cela se prend,…
Il y a aussi les départements ! Ils sont chefs de file ! …en espérant que les départements mettent également la main à la poche, ce qui n’est pas gagné compte tenu de leurs difficultés. Oui, 25 euros, quand on est dans la galère, quand on a du mal à payer les factures, quand on a du mal à remplir le frigo, quand on compte derrière la virgule, ça se prend. Mais, soyons honnêtes, ce n’est pas cela qui sortira le métier de la pauvreté ; ce n’est pas cela qui créera des marges pour améliorer le métier.
Pour les pauvres, on compte toujours en millions ; pour les riches, c’est en milliards. Vous avez dégagé 20 milliards d’euros de marge de manœuvre pour baisser les impôts dits de production pour les entreprises. C’est cent fois plus ! Il y avait déjà eu auparavant le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi – cent fois plus. Il y a eu les 10 milliards de flat tax, d’ISF et compagnie. Alors, madame la ministre déléguée, je prends les 200 millions d’euros pour les auxiliaires de vie sociale,…
Merci ! …mais le compte n’y est pas pour changer le métier, pour qu’il attire et que les femmes qui l’exercent, qui aiment l’exercer et qui disent : « Quand j’arrive chez les personnes âgées, je suis leur rayon de soleil », ne se découragent pas et ne le quittent pas. Nous sommes bien d’accord. Or elles le quittent massivement. Voilà l’hémorragie que vous avez, que nous avons à résoudre. Je mets aux voix l’amendement no 1966.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        114
        Nombre de suffrages exprimés                113
        Majorité absolue                        57
                Pour l’adoption                19
                Contre                94
(L’amendement no 1966 n’est pas adopté.) La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 1967. « Presque du jour au lendemain, j’ai perdu trois enfants, trois gros contrats : 1 500 euros. À cause du déménagement des parents, d’une petite qui est entrée à l’école en septembre…. Pôle emploi ne m’a versé que 500 euros pour les trois contrats perdus. Je suis tombée à 500 euros. Heureusement qu’il y a des découverts. » C’est Marie, assistante maternelle à Picquigny, qui témoigne ainsi.
Chaque mois de septembre, bien souvent, c’est l’angoisse pour les assistantes maternelles : combien de contrats va-t-il leur rester ? Pourquoi ? Parce que ces salariés – en théorie – sont quasiment des auto-entrepreneurs, à la recherche de clients qu’ils doivent démarcher, fixant eux-mêmes leurs propres tarifs, se faisant souvent leurs propres fiches de paie. Tout cela pour un travail qui consiste à accueillir les enfants dès sept heures du matin, avec un domicile envahi jusqu’à sept ou huit heures du soir, à la plus ou moins grande joie du mari et avec, bien souvent, le risque de tout perdre. Pourquoi ? Car, en cas de séparation, on perd son conjoint, mais on perd bien souvent aussi son logement, n’ayant plus les moyens de payer les traites, les crédits ou le loyer ; l’agrément étant lié à la maison, on risque de perdre son métier dans la foulée.
Marie poursuit en disant : « Je me suis séparée. C’était le stress. Je vivais la peur au ventre, ça a été affreux. Trop d’incertitudes. Heureusement, j’ai pu garder mon domicile. » Elle raconte l’histoire d’une autre assistante maternelle qui, elle, a tout perdu.
Pour sortir de la précarité ces assistantes maternelles dont le nombre est appelé à augmenter, je préconise tout d’abord – mais d’autres propositions peuvent être formulées – de créer, dans chaque département, un conseiller Pôle emploi spécialisé pour ce métier, car les conseillers Pôle emploi ne se montrent pas toujours très compétents en face du tas de contrats qu’ils reçoivent.
Par ailleurs, il serait bon de créer un fond de lissage pour sécuriser les revenus des assistantes maternelles et leur éviter les montagnes russes. Comme le budget ne contient rien sur ce point, je me permets de vous suggérer cette piste pour le corriger.
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à M. François Ruffin. Madame la ministre déléguée, vous avez eu un mot pour les auxiliaires de vie sociale. Vous nous avez exposé, plus ou moins, votre plan. Je regrette que le Gouvernement ne s’exprime pas sur les assistantes maternelles pour ouvrir des perspectives ou proposer un plan de changement.
J’avais lancé un tweet à ce sujet ; je me suis fait tacler par Bruno Questel et Aurore Bergé – dont je regrette qu’ils ne soient pas là aujourd’hui, ainsi que par d’autres ténors de la majorité, qui m’accusaient de payer la nounou de mes enfants 4 euros de l’heure. Pour information, mes enfants ont maintenant neuf et douze ans, et ils n’ont jamais été gardés par des nounous.
Ah ! Tiens… Mais qu’importe, ce n’est pas le sujet. Ces députés m’ont répondu : « C’est deux fois moins que le SMIC. Merci patron ! » (Rires et exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Je souhaiterais qu’ils soient à mes côtés aujourd’hui pour revaloriser le métier. En vérité, 4 euros, c’est la fourchette haute de la rémunération – on est plus souvent aux alentours de 3 euros, voire 2,80 euros par enfant. Il y a donc des femmes qui travaillent du matin au soir, qui accueillent des enfants à leur domicile – qu’elles doivent de surcroît désinfecter tous azimuts en ce moment –, qui ne toucheront pas la prime covid et qui se retrouvent rarement avec le SMIC à la fin du mois. Je mets aux voix l’amendement no 1967.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        104
        Nombre de suffrages exprimés                102
        Majorité absolue                        52
                Pour l’adoption                18
                Contre                84
(L’amendement no 1967 n’est pas adopté.) La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 1969. Annie a les épaules usées ; Véronique, c’est les talons ; Sylvie, c’est les genoux ; Nathalie, c’est les hanches. (Exclamations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.) Et Martine ? En vérité, quand on les interroge, certaines cumulent les épaules, les genoux et les hanches.
L’une des découvertes que j’ai faites au cours des auditions que j’ai menées, c’est que les métiers du lien sont aujourd’hui plus accidentogènes que le bâtiment. Il y a plus d’accidents du travail et plus d’inaptitudes au travail chez les aides à domicile que dans la maçonnerie. Quand on discute avec les auxiliaires de vie sociale, il y a un côté : « J’ai la rate qui se dilate, j’ai le foie qu’est pas droit. » À force de soulever les malades, elles sortent bien souvent du travail par l’inaptitude ; leur salaire déjà faible diminue encore, ce qui ampute d’autant leur maigre retraite.
Nous avons auditionné le président de Pro-Consulte, un cabinet d’accompagnement, qui nous disait : « On a découvert le métier en 2015. On est tombés de l’armoire : avec les aides à domicile, on se croirait au temps de Zola. Nous avons une fierté à prendre en charge une profession aussi sinistrée, on joue un peu un rôle de SAMU. »
Il y a des solutions à apporter. Par exemple, on pourrait confier les interventions lourdes à des binômes. Un diagnostic logement pourrait être effectué au domicile du bénéficiaire avant intervention. On pourrait même prévoir des plans de formation et de bifurcation vers d’autres métiers pour que, quand l’usure arrive, les aides à domicile puissent poursuivre une carrière ailleurs.
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Derrière chaque histoire, témoignage ou fait utilisé par M. Ruffin, il y a de la précarité, et il y a des solutions que le Gouvernement apporte, à son rythme – peut-être pas assez vite, mais nous les apportons.
Ce qui est dommage, monsieur Ruffin, c’est que, chaque fois que vous avez présenté un cas particulier ou relaté un témoignage, vous l’avez fait en rapport avec un amendement qui n’avait pas grand-chose à voir avec vos propos. Vous n’avez pas précisé que les cinq amendements présentés contenaient des créations de taxe sur telle ou telle assiette, dont nous aurions pu discuter.
(« Très bien ! » sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Sur la cinquantaine d’articles que compte le texte, il y en a forcément un, deux ou plusieurs qui traitent les questions que vous évoquez. Peut-être auriez-vous pu travailler des amendements pour répondre, article par article, aux interrogations que vous avez exprimées. Ces articles seront examinés un peu plus tard dans la semaine ; il aurait fallu être là avec nous pour pouvoir les traiter. (Sourires et exclamations sur les bancs du groupe LaREM.)
J’émets un avis défavorable car il n’y a pas de rapport entre ce que vous dites et les amendements que vous présentez. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, Dem et Agir ens.) La parole est à M. François Ruffin. Je vous remercie pour les conseils que vous donnez à mes collaborateurs. Je vous assure que nous faisons tout pour franchir l’étape de la recevabilité, qui est de plus en plus compliquée. Nous plaçons donc nos amendements là où il est possible de les placer. Quel est le rapport ? Cela n’a rien à voir ! Le Gouvernement avance à son rythme, dites-vous. Mais à quel rythme ? En juin 2018, Emmanuel Macron promettait une loi sur le grand âge pour le mois de janvier 2019. Nous sommes maintenant à l’automne 2020 et – Anne, ma sœur Anne – nous ne voyons toujours rien venir. Il y a juste eu une crise sanitaire entre-temps ! Il y a eu une crise sanitaire, oui, mais elle est arrivée début 2020, et la loi n’était pas encore programmée. Et début 2019, il s’est passé quoi ? Les mots « assistantes maternelles » et « auxiliaires de vie sociale » sont inexistants dans votre budget, monsieur Dussopt. Je ne sais donc pas où me greffer sur un texte d’où ces préoccupations sont absentes.
Je le répète : les assistantes maternelles, qui se sont dévouées pendant la crise, ne toucheront pas la prime covid. Mon interpellation – car ces amendements me donnent une fonction d’interpellation – reste sans réponse pour les 300 000 à 400 000 personnes qui ont continué à travailler, et qui devraient avoir droit à une prime. Ce serait le minimum.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Monsieur Ruffin, vous énumérez des professions, vous formulez des critiques, mais quelles propositions faites-vous ? Vous demandez, par exemple, qu’un conseiller Pôle emploi s’occupe des assistantes maternelles. Sachez que, sur le terrain, il existe des relais assistantes maternelles et des pôles petite enfance pour les aider à trouver des contrats et des familles. C’est comme cela que l’on travaille.
Sur les auxiliaires de vie, comme l’a dit Mme la ministre déléguée, nous apportons déjà une réponse. Tout n’est pas parfait mais, en énumérant des professions et des prénoms, vous êtes sans cesse dans la critique ; pour notre part, nous essayons de trouver des réponses.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes Dem et LaREM.) Je mets aux voix l’amendement no 1969.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        99
        Nombre de suffrages exprimés                96
        Majorité absolue                        49
                Pour l’adoption                14
                Contre                82
(L’amendement no 1969 n’est pas adopté.)
La parole est à M. Gérard Leseul. Le Ségur de la santé prévoit quelques revalorisations salariales dans les EHPAD et les établissements de santé. Nous serons très vigilants quant à sa mise en application.
Je me suis déjà exprimé sur le sujet dans une question au Gouvernement, et je réitère ici mon alerte sur le manque global de plans de revalorisation et d’attractivité des carrières dans les secteurs du social, du médico-social et de la santé. En effet, les distorsions créées par les primes covid et le Ségur de la santé entraînent des fuites de professionnels d’un secteur ou d’un établissement à un autre ainsi que de fortes tensions sur des secteurs qui connaissent des difficultés de recrutement croissantes.
On peut ainsi s’indigner de l’absence de soutien au secteur de l’aide à domicile dans le PLFSS pour 2021. La seule mesure concrète est l’aide de 80 millions d’euros apportée par la CNSA pour financer la prime covid ; mais, en contrepartie, une enveloppe financière de 50 millions d’euros destinée à la préfiguration du futur modèle tarifaire des services d’aide à domicile est abrogée.
Plusieurs rapports – ceux de Dominique Libault, de Myriam El Khomri, de Denis Piveteau et du Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge – ont souligné les deux priorités que sont l’investissement dans la réponse domiciliaire et la revalorisation des salaires des intervenants. Il est urgent que le Gouvernement engage de vrais moyens pour le domicile ; il doit le faire dès ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Nous demandons donc clairement l’agrément, par le Gouvernement, des avenants 43 et 44. Cela permettra une indispensable revalorisation des métiers du domicile et la pérennisation de leur financement à hauteur de 600 millions d’euros, inscrite dans le cadre de la création de la cinquième branche pour l’autonomie, afin de garantir l’équité et la qualité du service et d’assurer des conditions de travail respectueuses des intervenants.
Ces sommes sont à mettre en regard du 1,4 milliard d’euros accordés aux EHPAD pour la revalorisation des salaires. Il est grand temps, madame la ministre déléguée, de lancer un New Deal de l’aide à domicile…
Merci, monsieur le député. …pour créer les conditions d’une offre de qualité, financée, au profit des personnes accompagnées. La parole est à Mme Véronique Hammerer. Une prime juste, méritée et due. Depuis plusieurs mois, les aides à domicile sont sur l’autre front de la crise sanitaire. On en parle peu, et parfois très mal ; pourtant, ces professions sont les garantes du « bien vieillir » chez soi. Oui, pendant longtemps, elles ont été peu citées et peu considérées.
La crise a mis en avant le criant besoin de reconnaissance de ces professionnels qui exercent un travail difficile au service de l’autre. Nous, députés de tous bords – de tous bords, monsieur Ruffin –, ne les oublions pas.
Dans les politiques relatives à la dépendance, on met souvent en avant le soin dans les EHPAD et les hôpitaux. Mais prendre soin, c’est aussi maintenir le lien social ; c’est accompagner, écouter, observer et alerter ; c’est le soin du quotidien. Alors oui, nous pouvons tous affirmer que les aides à domicile méritent cette prime. Certes, les accords entre l’État et les départements ont peut-être été tardifs, mais plus de 75 départements ont déjà répondu à l’appel de l’État et du Gouvernement en actant l’octroi de la prime. L’État a proposé, il s’est engagé à hauteur de 80 millions ; il revient maintenant aux départements de mettre en œuvre cette compétence et cette responsabilité qui sont les leurs.
Dans le cadre du PLFSS, nous allons aussi acter la revalorisation salariale des aides à domicile. Un moment historique : jamais aucun gouvernement n’a autant soutenu ce secteur avant ce PLFSS ! Ainsi, nous donnons la possibilité à ces femmes et à ces hommes de se former, de s’organiser structurellement ; nous les reconnaissons à travers une prime ; nous allons leur montrer de la considération par une revalorisation salariale. Mais il reste encore du chemin à parcourir pour qu’ensemble, État, départements et partenaires sociaux puissent faire de l’aide à domicile un outil majeur du « bien vieillir ».
L’évaluation de ces politiques sera primordiale pour s’assurer que les mesures sont rapidement effectives et efficaces. Députés de tous horizons, nous restons mobilisés pour construire une politique du grand âge ambitieuse et valorisante, à la fois pour nos aînés et pour les professionnels dévoués à leur accompagnement.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) La parole est à M. François Ruffin. Tant mieux si les auxiliaires de vie reçoivent cette prime. Je le redis : parmi les auxiliaires de vie, je ne comprends pas qu’il y ait un tri entre prestataires et mandataires. Je ne comprends pas pourquoi on laisse sur le bord du chemin les auxiliaires de vie sociale qui ont un statut de mandataire.
Monsieur Isaac-Sibille, des propositions, on en fait un bon paquet ; vous avez pu en entendre ici ou là. Ces propositions ne sont pas celles de François Ruffin tout seul : elles ont été pensées et approuvées par Bruno Bonnell, du groupe La République en marche.
Vous dites que jamais un gouvernement n’a autant fait. Il faudrait peut-être se calmer… Tant mieux pour l’augmentation de 2,5 % : ça fait 25 euros par mois, qui se prennent maintenant ; ça va sans doute aider un peu à remplir le frigo. Mais l’âge d’or des auxiliaires de vie, c’était au début des années 2000, au moment de la structuration du métier, à la fois par la convention et par des décisions des pouvoirs publics, avec une orientation vers davantage de reconnaissance du métier, des salaires et des horaires. Tout cela a été détricoté par la loi de cohésion sociale de 2005, dite loi Borloo. Quel rapport entretenons-nous avec cette loi ? Comptons-nous revenir dessus ? Que prévoit la loi sur le grand âge ? Les baisses de fiscalité seront-elles ciblées ? Le grand projet doit être là.
La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 1059. Avec cet amendement de suppression, il ne s’agit pas de s’opposer au principe de l’article 4 : nous le soutenons, dans la mesure où il prévoit la participation de l’État au versement des primes covid-19 aux professionnels des services d’aide et d’accompagnement à domicile. Je salue d’ailleurs l’engagement de Mme la ministre pour obtenir cette participation.
Il s’agit en réalité de s’interroger sur la manière dont sont financés ces 80 millions. Nous ne l’acceptons pas et c’est pour cela que nous demandons la suppression de l’article 4. Une bonne partie de cette somme – 50 millions – est prise sur une mesure que nous avions introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, prévoyant l’amélioration de la qualité du service aux usagers et le lancement d’une expérimentation de la réforme de la tarification des SAAD – services d’aide et d’accompagnement à domicile. Or dans le cadre de cette expérimentation, certains SAAD ont contractualisé pour deux ans. L’amendement a pour objectif de rétablir l’engagement pris pour mener à bien cette expérimentation. Nous devons trouver d’autres moyens pour financer les 80 millions correspondant à la prime covid des aides à domicile.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Je considère cet amendement comme un amendement d’appel, étant donné qu’il était essentiel de pouvoir verser cette prime.
L’engagement en faveur des acteurs de l’aide à domicile est au cœur des préoccupations de la majorité et du Gouvernement. Nous avions voté à cet effet une enveloppe de 50 millions dans le cadre de la LFSS pour 2019, puis une seconde dans le cadre de la LFSS pour 2020. Des travaux de la MEC – mission d’évaluation et de contrôle – ont aussi été menés sur ce sujet. Ces crédits sont réalloués parce que la préfiguration de la réforme de la tarification des SAAD telle qu’elle avait été engagée est loin de faire l’unanimité. Mmes Annie Vidal et Agnès Firmin Le Bodo, qui ont travaillé sur ce sujet, pourront le confirmer. Un contentieux a même été engagé en 2019 par plusieurs fédérations à l’encontre du décret d’application. Enfin, les événements de cette année ont largement retardé les travaux.
Quel est l’avis du Gouvernement ? J’ai bien noté votre demande d’explications, ainsi que le fait que vous ne remettiez pas en question le montage trouvé avec les départements pour verser la prime covid. Je souhaite vous préciser que pour ceux qui se sont lancés dans l’expérimentation il y a deux ans, le Gouvernement tiendra son engagement. La parole est à Mme Jeanine Dubié. Compte tenu des explications données par Mme la ministre – que je remercie –, en particulier en ce qui concerne le maintien de l’engagement, je retire l’amendement. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
(L’amendement no 1059 est retiré.) Je suis saisi de six amendements identiques, nos 317, 422, 1341, 1811, 2001 et 2547.
La parole est à M. Pierre Cordier, pour soutenir l’amendement no 317.
Je voudrais m’arrêter un instant sur les 80 millions qui viennent d’être évoqués. Il y a quelques jours, au conseil départemental des Ardennes, nous étions – comme dans d’autres départements – en train de préparer les orientations budgétaires. Le président du conseil départemental des Ardennes – petit département de 280 000 habitants – nous a indiqué que les sommes qui devaient être versées allaient se monter à 2,4 millions.
Même si l’intention est intéressante – on ne peut pas dire le contraire –, le montant de 80 millions est insuffisant. Je veux insister sur la situation particulièrement difficile des conseils départementaux avec les AIS – allocations individuelles de solidarité : l’APA – allocation personnalisée d’autonomie –, le RSA – revenu de solidarité active – ou la PCH – prestation de compensation du handicap. Madame la ministre, cette somme reste insuffisante non pas pour satisfaire tout le monde, mais pour répondre à l’intention, elle-même tout à fait louable.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 422. En commission, nous avons eu un débat assez long avec vous, monsieur le rapporteur général. Nous sommes tout à fait favorables à ce que cette prime soit accordée à l’ensemble des personnels des services d’aide et d’accompagnement à domicile, qui font un travail admirable. Sur tous les bancs, nous nous sommes battus pour qu’ils puissent être reconnus. C’était un objectif commun et on ne peut que s’en réjouir.
Cependant, ce tour de passe-passe financier nous pose question. Vous nous avez apporté un certain nombre d’explications et vous avez en partie répondu à mon interrogation – la réallocation de 50 millions signifie-t-elle que l’on abandonne la réforme de la tarification des SAAD ? Vous avez répondu que non. Madame la ministre, nous attendons une confirmation que dans le cadre de la loi relative à l’autonomie, tous ces services seront véritablement pris en compte.
On ne peut pas dissocier les établissements d’accueil des personnes âgées de l’aide et du soin à domicile. On le voit sur le territoire : c’est une compréhension totale que nous devons avoir. Madame la ministre, permettez-nous d’insister auprès de vous, car nous n’avons toujours pas d’éléments de réponse. Comment allez-vous instaurer tout cela ? Avec quels moyens ?