XVe législature
Session ordinaire de 2020-2021

Séance du vendredi 23 octobre 2020

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (nos 3397, 3432, 3434).
Hier soir, l’Assemblée a poursuivi la discussion des articles de la quatrième partie du projet de loi, s’arrêtant à l’amendement no 581 portant article additionnel après l’article 28.
La parole est à M. Philippe Naillet, pour soutenir l’amendement no 581. Si l’organisation de la santé mentale s’améliore sur le territoire national, des difficultés budgétaires semblent subsister pour les établissements situés dans des zones rurales, de montagne ou outre-mer. Le financement des établissements de santé doit donc tenir compte de la situation particulière de ces régions.
Prenons le cas de La Réunion. D’une part, l’observatoire régional de la santé relève « une surmortalité régionale pour troubles mentaux et du comportement par rapport à la métropole ». Il précise : « Sur la période 2013-2015, les indices comparatifs de mortalité placent La Réunion au premier rang des régions françaises concernées par les décès avec pour cause les troubles mentaux. La surmortalité observée est de 23 % comparativement à la moyenne française. » D’autre part, le taux d’équipement en psychiatrie adulte y est moins élevé qu’au niveau national : 0,6 lit en hospitalisation complète pour 1 000 habitants de plus de 16 ans, contre 1 pour 1 000 en France hexagonale.
Si le territoire paraît être le bon échelon pour l’organisation du système de santé mentale, l’insuffisance d’équipements et l’absence d’établissements de proximité dédiés à la santé mentale peuvent accroître les difficultés des territoires isolés. Nous demandons donc de tenir compte de ces situations particulières pour la répartition des dotations.
La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur général de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a précisé que la dotation populationnelle de psychiatrie prend en compte la démographie, les caractéristiques et les besoins de la population, ainsi que les caractéristiques de l’offre de soins sur le territoire. Votre amendement est donc satisfait. Je vous suggère de le retirer, sinon mon avis sera défavorable.
(L’amendement no 581 est retiré.) La parole est à Mme Perrine Goulet, pour soutenir l’amendement no 1487. Il vise à instaurer un rescrit tarifaire, s’inspirant du rescrit fiscal, afin de sécuriser la tarification des prises en charge de moins d’une journée – un quart de journée, une demi-journée ou trois quarts de journée – dans les établissements de santé. Ceux-ci pourraient ainsi faire remonter au ministère chargé de la santé les situations sujettes à interprétation au regard de la législation existante. Il apparaît nécessaire de donner une base légale à ce dispositif afin de rendre opposable, en cas de contrôle, la prise de position formelle de l’administration sur la situation de l’établissement. Notre proposition s’inscrit dans la démarche de consolidation du virage ambulatoire. Quel est l’avis de la commission ? Favorable. La parole est à M. le ministre des solidarités et de la santé, pour donner l’avis du Gouvernement. Favorable.
(L’amendement no 1487 est adopté.) La parole est à Mme Audrey Dufeu, pour soutenir l’amendement no 2109. Cet amendement et le suivant font suite à la mission d’évaluation que j’ai menée avec mes collègues Julien Borowczyk et Marc Delatte dans le cadre du printemps de l’évaluation.
Comme vous le savez, nous cherchons à sortir de la tarification à l’activité – T2A. Nous avons prévu, aux articles 37 et 38 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, de nouvelles dispositions relatives au financement de la prise en charge des pathologies chroniques. Or mes collègues et moi avons évalué le forfait « insuffisance rénale » et observé que l’autodialyse et la dialyse à domicile restaient trop peu développées en France : seuls 7 % des patients concernés sont orientés vers ces soins, contre 25 % à 30 % dans d’autres pays européens.
L’amendement no 2109 vise à renforcer le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité. Il s’agirait de créer un malus applicable lorsque l’établissement de santé n’atteint pas les seuils minimaux requis en matière de recours à l’autodialyse et à la dialyse à domicile.
Quel est l’avis de la commission ? La commission a rejeté cette proposition, mais à titre personnel, j’émets un avis favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Il conviendrait de revoir la rédaction de l’amendement à la faveur de la navette parlementaire, pour le rendre parfaitement opérant. Sous réserve de ces travaux complémentaires, je donne un avis favorable. La parole est à Mme Valérie Six. J’ai présenté un amendement identique en commission. Or il a reçu un avis défavorable. Je suis donc très étonnée que le présent amendement, qui en est la reprise, obtienne un avis favorable. La parole est à M. Thibault Bazin. Monsieur le ministre, lorsque nous avons débattu de cette question l’année dernière, notre groupe a estimé que le dispositif que vous imaginiez était insuffisant et trop centré sur l’hôpital, et qu’il fallait, pour le rendre efficace, l’étendre à la médecine de ville et à l’ensemble des acteurs qui interviennent dans les territoires. J’apprécie le diagnostic posé, mais il ne serait guère prudent ni pertinent d’adopter l’amendement en l’état sans disposer de davantage de précisions, notamment d’une étude d’impact. Il vaudrait mieux qu’il soit retiré et qu’on laisse le soin au Sénat de trouver, dans sa sagesse, une rédaction convenable. Il a raison ! La parole est à Mme Audrey Dufeu. Je maintiens l’amendement, monsieur Bazin. Il ne concerne pas directement les acteurs intervenant à domicile, mais veut inciter les établissements de santé à orienter les patients vers des soins à domicile, ce qui est un peu différent.
Madame Six, j’avais moi-même déposé un amendement à ce sujet en commission, qui a été déclaré irrecevable. J’en ai revu la rédaction pour déposer le présent amendement, qui ne peut donc pas être identique au vôtre.
(L’amendement no 2109 est adopté.) Vous gardez la parole, madame Dufeu, pour soutenir l’amendement no 2111. Il porte sur les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins – CAQES – et vise lui aussi à favoriser le recours à l’autodialyse et à la dialyse à domicile. Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je vous invite à retirer votre amendement, madame Dufeu.
Vous souhaitez introduire dans la loi des précisions qui relèvent des référentiels de pertinence, lesquels sont définis par des arrêtés. La loi indique uniquement que l’État prend ces arrêtés « sur la base d’une analyse nationale ou régionale des dépenses d’assurance maladie ou des recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé, l’Institut national du cancer ou l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ».
Comme cela arrive souvent lors de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS –, vous entendez apporter des précisions qui relèvent très clairement non pas du niveau législatif, mais du niveau réglementaire. Or, par ces arrêtés, nous pouvons arriver au même résultat avec une meilleure rédaction. Si nous commençons à introduire des critères au niveau législatif, le dispositif réglementaire sera en quelque sorte écrasé. Je suppose que telle n’est pas votre intention.
La parole est à Mme Audrey Dufeu. Je vous remercie pour votre réponse, monsieur le ministre. Il me semble intéressant de travailler sur la notion de sanction pour les établissements qui ne jouent pas le jeu. Néanmoins, j’entends vos arguments et je retire l’amendement.
(L’amendement no 2111 est retiré.) La parole est à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 129. Il y a trois ans, quand j’ai commencé à travailler sur la psychiatrie, j’ai cherché à savoir comment le budget qui lui est alloué avait évolué depuis une vingtaine d’années. Or je n’ai recueilli que des données très parcellaires. Ni le ministère chargé de la santé, ni l’agence régionale de santé – ARS – n’ont été en mesure de me fournir un panorama complet à ce sujet.
Le budget de la psychiatrie a vraisemblablement été grignoté au cours des dernières décennies. Combien a-t-il perdu ? À ce stade, nous n’avons aucun dossier probant, et la collecte de données s’avère une infinie galère. Il n’est pas acceptable qu’il n’y ait pas, dans notre pays, de données plus précises. Si vous en avez avec vous, monsieur le ministre, je suis disposé à les recevoir maintenant. À défaut, il est nécessaire que le Gouvernement remette au Parlement un rapport retraçant l’évolution du budget de la psychiatrie depuis vingt ou trente ans.
Vous l’avez dit vous-même, monsieur le ministre, la psychiatrie est un enjeu clé du quinquennat. Mais comment faire sans boussole en matière budgétaire ? Comment faire si l’on ignore d’où l’on part ?
En 2011, la Cour des comptes a rappelé : « Les pathologies relevant de la psychiatrie se situent en France au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardiovasculaires. » Le nombre de patients aurait augmenté de 29 %. Votre prédécesseure, Mme Buzyn, reconnaissait que la psychiatrie était le « parent pauvre » de la médecine. Or on a très probablement encore appauvri ce parent au cours des dernières décennies : alors que le budget global de l’hôpital a augmenté en moyenne de 2 % par an – c’est évidemment insuffisant, mais c’est déjà ça –, les crédits alloués à la psychiatrie ont été gelés, voire diminués.
Nous avons besoin d’un état des lieux concernant l’évolution du budget de la psychiatrie depuis vingt ans.
Quel est l’avis de la commission ? Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Le financement de la psychiatrie et son évolution sont des questions fondamentales. J’ai effectivement déclaré, au cours des dernières années, qu’il y avait des problèmes en la matière et qu’il convenait de le rénover. Je tiens à ce que nous appliquions la réforme du financement de la psychiatrie. À l’initiative de ma prédécesseure, vous avez introduit dans la loi le principe selon lequel l’ONDAM psychiatrie ne peut pas évoluer dans une proportion moindre que l’ONDAM – objectif national de dépenses d’assurance maladie – général.
Il y a notamment un problème d’équité territoriale. Dans un rapport relatif au financement des établissements de santé réalisé entre 2015 et 2017, j’avais moi-même relevé que les financements consacrés à la psychiatrie passaient, d’un secteur à l’autre, de 100 à 180 euros par habitant et par an, sans qu’il y ait de corrélation avec le niveau social des habitants de ces secteurs. Cela résultait de l’histoire, notamment de ce que j’ai appelé hier le « poids politique de l’élu local ». Personne n’est jamais revenu sur cette situation, sachant qu’il est très compliqué pour les agences régionales de santé de transférer des postes d’un endroit à un autre, quelle que soit la spécialité médicale.
Le Parlement a été destinataire cette année d’un rapport dressant un état des lieux précis sur le financement de la psychiatrie non pas au cours des quarante dernières années – cela n’aurait guère du sens –, mais sur trois années, 2019, 2020 et 2021. Il s’agit de mener à bien la réforme du financement de la psychiatrie. Cela faisait longtemps qu’il n’y avait pas eu un tel rapport.
Vous plaidez entre les lignes, monsieur Ruffin, pour l’instauration d’un financement populationnel et qualitatif. Or telle est précisément la réforme qui s’appliquera à partir du 1er janvier 2021. De mon point de vue, votre amendement est satisfait. J’émets donc un avis défavorable.
Vous l’avez compris, je partage les préoccupations qui sous-tendent votre demande, mais il ne me semble pas utile que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur le financement de la psychiatrie au cours des quarante dernières années, précisément au moment où la réforme de ce financement entre en vigueur. Nous avons déjà fait un état des lieux et pris des engagements pour renforcer et pérenniser le financement de la psychiatrie.
La parole est à Mme Martine Wonner. Je vous remercie, monsieur le ministre, pour ces précisions. Je suis heureux, mes chers collègues, que vous restiez attentifs à la question de la santé mentale. Caroline Fiat et moi-même avons remis deux rapports à ce sujet l’année dernière, l’un, tout à fait précis, relatif au financement de la psychiatrie, l’autre relatif à l’organisation de la santé mentale.
Nous avons déjà discuté de la question du financement. Si l’on appliquait uniformément l’augmentation de 2 %, on figerait la carte des inégalités. Nous avons engagé, au contraire, un processus de rééquilibrage entre régions et entre établissements au sein d’une même région.
Il faut toutefois y rester très attentifs, car on oublie que la crise du covid-19 a eu une forte incidence sur ce secteur, qui était déjà en grande difficulté et qui commence à se réorganiser grâce à la réforme de son financement – que nous avons votée lors de l’examen du PLFSS pour 2020.
Il ne faut donc pas relâcher notre attention ni oublier ces établissements, ces structures, qui ont eu à souffrir de la crise. Nous n’en sommes qu’au début des conséquences économiques et sociales de la crise du covid-19 et l’année 2021 s’annonce absolument terrible, et le mot est faible, pour le domaine de la santé mentale.
La parole est à M. Jean-Carles Grelier. Monsieur le ministre, vous ne méconnaissez évidemment pas la situation, mais l’heure n’est plus aux rapports. La situation de la santé mentale dans notre pays est devenue une véritable urgence nationale. La fondation FondaMental estime à 12,5 millions le nombre de Français atteints, à un titre ou à un autre, d’une maladie mentale et évalue le coût annuel pour notre système de santé à près de 109 milliards d’euros – sachant que la crise sanitaire est passée par là et qu’elle n’a fait qu’aggraver les choses.
À l’hôpital Henri Mondor de Créteil, il y a de cela encore quelques semaines, deux lits aux urgences étaient réservés à des patients atteints de troubles psychiatriques. Désormais, ces deux lits sont consacrés à des patients souffrant du covid-19. Cela peut ne pas apparaître choquant, mais de nombreux patients non atteints du covid-19 se trouvent actuellement en situation de glissement, s’agissant de leur santé mentale, et les choses vont continuer de s’aggraver au cours des mois à venir.
Non, l’heure n’est plus aux rapports, mais à l’élaboration d’un véritable plan d’urgence national pour la psychiatrie. On ne peut plus accepter que son financement soit entre les mains des ARS et que celles-ci puissent, d’un département à l’autre, différer les dépenses. Il est plus qu’urgent d’agir !
La parole est à M. Brahim Hammouche, mais je rappelle à chacun que nous débattons ici d’une demande de rapport et qu’il nous faut avancer. La question de la santé mentale est fondamentale, et ce pour tous les âges : on connaît bien sûr les troubles de l’âge adulte, de l’adolescence ou de l’enfance, mais ils émergent lors de la périnatalité et se prolongent chez le sujet âgé. Nous éprouvons des difficultés en ce qui concerne la prise en charge des patients, dans cette population générale. Nous peinons à la fois à hospitaliser les patients à proximité de leur lieu de vie et à établir les diagnostics. Ceux-ci ne sont pas effectués au moment opportun, avec des retards pouvant s’élever à dix ans s’agissant des troubles bipolaires. Sachez également que 15 % des mères sont concernées par une dépression post-partum.
Nous faisons donc face à des enjeux pressants et l’ensemble de la population est susceptible de connaître des troubles mentaux. Parmi les dix causes d’invalidité prévues par l’OMS – Organisation mondiale de la santé – quatre sont psychiatriques.
J’ajoute que le virage ambulatoire, voulu par tous, n’a pas encore abouti car le taux de conversion n’est pas satisfaisant. Nous avons fermé des lits en psychiatrie, mais nous n’avons pas reporté suffisamment de moyens vers l’ambulatoire.
Il faut conclure, cher collègue. Il est vraiment nécessaire d’améliorer notre taux de conversion vers une psychiatrie ambulatoire. La parole est à M. François Ruffin. L’État ne peut manifestement pas nous dire comment le budget de la psychiatrie a évolué au cours des deux dernières décennies. Ce trou dans les statistiques, ce trou dans les connaissances, est un indice du mépris dont a souffert cette branche. Vous constaterez que j’ai la bienveillance d’en parler au passé : j’espère que ce mépris ne se prolongera pas davantage, mais, pour l’heure, ce n’est pas le cas.
Je maintiens donc ma demande de rapport. Nous devons savoir, et vite, de combien le budget de la psychiatrie a baissé lors des vingt dernières années. À l’aune de cette information, nous pourrons comprendre la paupérisation du secteur et connaître l’ampleur du rattrapage budgétaire à opérer. Les sous ne font pas tout, mais sans ce rattrapage financier, nous ne sortirons pas la psychiatrie du mépris et elle demeurera le « parent pauvre » de la médecine, pour reprendre les mots d’Agnès Buzyn.
(L’amendement no 129 n’est pas adopté.) La parole reste à M. François Ruffin, pour soutenir l’amendement no 133. Lors de mes recherches sur la psychiatrie, j’ai rencontré un psychiatre de l’hôpital Philippe Pinel d’Amiens. Voici ce qu’il m’a dit : « Se priver d’une molécule, plus personne n’y songe. Elles apaisent les souffrances des grands malades. Elles facilitent leur vie sociale. Elles permettent la communication. » Ce médecin ne conteste pas l’utilité des médicaments, mais leur usage : « Si les médocs conduisent le patient à l’apathie, s’ils ont pour finalité d’éteindre la parole et de fermer les oreilles, si les symptômes disparaissent et que le médecin s’estime quitte parce qu’il a obtenu le silence, alors on n’est pas loin du système totalitaire. » Et il l’admet : « C’est pour nous une pente. » Ce médecin aperçoit l’effet du courant réductionniste, qui gagne du terrain : la subjectivité humaine est assimilée à l’intelligence artificielle.
Vous n’avez pas le moral ? Ta Katie t’a quitté ? Hop, on prend une dose de sérotonine ! Or, à l’évidence, derrière cette approche chimio-thérapeutique se trouvent des intérêts commerciaux. Ce même psychiatre poursuit : « L’industrie pharmaceutique développe une véritable propagande, avec des phases de marketing, des visites les mains remplies de plaquettes et de cadeaux, des congrès sous les tropiques. » Puis il se saisit d’un bloc-notes cubique sur lequel est inscrit le nom d’un laboratoire, que je ne divulgue pas, ainsi que la mention : « système nerveux central : de jour en jour, de mieux en mieux ».
En matière de psychiatrie, j’estime qu’il nous faut une recherche indépendante, publique, et qui ne s’appuie pas seulement sur la chimie mais aussi sur la thérapie institutionnelle. Comment fait-on vivre les personnes atteintes de maladies mentales dans la cité ? Par quelque chose déconnecté des intérêts privés, déconnecté des partenariats avec des cliniques privées et des laboratoires pharmaceutiques comme Servier, Roche, Sanofi ou Lilly,…
Merci, monsieur le député. …voire déconnecté des plus grandes fortunes du CAC 40 comme Dassault, la financière de la famille Pinault, Bouygues ou la fondation Bettencourt. Il nous faut une recherche publique d’envergure en matière de psychiatrie. Quel est l’avis de la commission ? Je préfère les rapports parlementaires aux rapports gouvernementaux. En l’occurrence, Mmes Fiat et Wonner ont déjà beaucoup travaillé sur ce sujet. L’avis est donc défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à M. François Ruffin. Loin de moi la volonté de dévaloriser le travail de mes collègues Fiat et Wonner : leur rapport ne porte pas sur la nécessité de disposer d’une recherche indépendante en matière psychiatrique ! Celle-ci ne devrait pas être confiée à une fondation comme FondaMental, qui ne saurait être le fer de lance de la recherche psychiatrique en France. Il peut bien sûr exister des volontés privées de travailler dans ce domaine, mais nous devons avoir un diagnostic public sur la psychiatrie. Voilà, l’Assemblée est éclairée, il n’y aura pas d’autre orateur sur cet amendement.
(L’amendement no 133 n’est pas adopté.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 2273. Les hôpitaux de proximité constituent un élément fondamental du plan « ma santé 2022 » que nous avons voté l’an dernier. Le groupe mouvement démocrate et démocrates apparentés souhaiterait obtenir un rapport du Gouvernement indiquant l’état d’avancement des dispositifs relatifs à leur labellisation et à leur financement. Quel est l’avis de la commission ? La commission a donné un avis défavorable sur cet amendement. Quel est l’avis du Gouvernement ? Sagesse.
(L’amendement no 2273 est adopté.)
La parole est à M. Alain Ramadier. L’article 29 prévoit l’expérimentation d’un modèle mixte de financement des activités de médecine. Cela s’inscrit dans le cadre des engagements pris lors du Ségur de la santé afin de diversifier les modalités de financement de l’hôpital. La réduction de la part de la T2A serait accélérée et on permettrait donc l’expérimentation d’un autre modèle de financement des activités hospitalières de médecine. Cette disposition se situe ainsi dans la continuité des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience, créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.
J’appelle toutefois votre attention sur un point fondamental : ce type de réforme se heurte systématiquement au problème de la définition des critères sur lesquels évaluer la qualité des soins et la satisfaction des besoins de la population. Or je ne vois pas comment nous pourrons procéder à une réforme efficace de l’offre de soins qui soit basée sur la qualité sans ces informations primordiales.
Par ailleurs, cet article se limite aux hôpitaux, ce qui semble entrer en contradiction avec l’ambition de décloisonner l’offre de soins.
Les amendements nos 2099 et 993 de M. le rapporteur général, le second au nom de la commission des affaires sociales, sont rédactionnels.
(Les amendements nos 2099 et 993, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 421 et 1343.
La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 421.
L’article 29 crée une expérimentation, sur cinq ans, d’un nouveau mode de financement de l’activité de médecine à l’échelle territoriale ; nous nous en réjouissons. Notre amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec les agences régionales de santé, portant sur des objectifs de qualité de la prise en charge et de réponse aux besoins des territoires, tiendra bien compte de la nécessaire coordination entre ville et hôpital, laquelle est primordiale lorsqu’une personne est atteinte d’un cancer.
Dans certains territoires, cette coordination en matière de cancérologie – M. le ministre connaît bien le sujet – était déjà très fragile avant l’épidémie de covid-19 et nous avons constaté qu’elle l’a été encore davantage pendant la crise. Encore aujourd’hui, certains acteurs de terrain témoignent de situations très difficiles pour les malades contraints d’être soignés à domicile : isolement, interruption de certains soins pendant la période de confinement, gestion de soins palliatifs par les aidants, ou encore difficulté de coordination avec les services d’hospitalisation à domicile et les hôpitaux.
Aussi, afin de s’assurer que ce besoin de coordination, essentiel aux territoires et à plus forte raison aux personnes malades, sera bien pris en compte dans les conditions d’entrée en vigueur du dispositif, le présent amendement vise à mentionner dans l’article l’objectif annoncé par le Gouvernement lui-même dans son exposé des motifs. En effet, nous sommes alertés par nombre d’établissements accueillant des personnes atteintes d’un cancer sur les difficultés rencontrées en la matière. Je sais, monsieur le ministre, que vous êtes attentif à cette question et ne doute pas que vous y apporterez une réponse.
L’amendement no 1343 de Mme Isabelle Valentin est défendu.
Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
Défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je ne ferai qu’une intervention sur cet article.
Cela fait longtemps que nous souhaitons commencer à expérimenter et donner davantage de fluidité aux hôpitaux afin de sortir de la sacro-sainte T2A. Il y a eu l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui a été une étape majeure, et l’idée est désormais de conférer une sorte de droit d’option aux hôpitaux qui le souhaitent, de manière à sortir des schémas de financement classiques.
Nous savons que se lancer n’est pas facile. La tarification à l’activité a un côté rassurant pour une direction d’hôpital ou un service de gestion financière. Or nous souhaitons précisément inciter les hôpitaux à se croire capables de sortir de leur zone de confort – ou d’inconfort – et à proposer un financement qui tienne compte de la population prise en charge. En l’occurrence, la philosophie qui sous-tend les mécanismes de financement est assez révolutionnaire.
C’était attendu, et les députés sont ici parfaitement dans leur rôle, plusieurs amendements vont avoir pour objectif de fixer des principes, des critères ou des normes. Ceux que nous examinons présentement visent à fixer des critères de qualité des soins. Mais, au fond, on ne peut imaginer qu’un financement des hôpitaux puisse ne pas tenir compte de la qualité ! Il s’agit d’une constante dans tous les dispositifs que nous instaurons, et elle est évaluée.
Plus généralement, je vous l’assure, tout critère préalable sera de nature à décourager les hôpitaux. En effet, chaque critère suppose la rédaction d’un cahier des charges, pour laquelle l’administration centrale sera sollicitée. Maintenant que je suis ministre, je vois bien comment les choses fonctionnent : chaque fois qu’un amendement – pour bien faire ! – vient ajouter un petit quelque chose, sachez que nous prenons des semaines de retard, parce qu’il faut mettre au point les protocoles, les procédures, les schémas d’évaluation, les comités… Et un an plus tard, vous voudrez que des députés fassent partie du comité chargé de l’évaluation afin de vérifier que les critères de sécurité et de qualité sont bien respectés ! Ou bien vous me demanderez un rapport visant à vérifier que, dans les modalités de la dotation populationnelle expérimentale, l’équité territoriale entre les zones rurales, semi-urbaines et urbaines est bien respectée !
(Rires et applaudissements.)
Je l’ai fait plus souvent qu’à mon tour ! J’ai été député, j’ai rédigé des amendements pour rajouter un truc… Sachez que derrière chaque bout de phrase, ce sont des semaines de boulot pour l’administration qui se cachent, des semaines entières qu’on prend dans la vue.
La qualité sera au rendez-vous, et nous voulons surtout que les hôpitaux se lancent. Avis défavorable, donc, sur l’ensemble des amendements qui infligent de petites entorses au principe d’innovation.
(Les amendements identiques nos 421 et 1343 ne sont pas adoptés.) L’amendement no 2104 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 2104, accepté par le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisi de deux amendements, nos 1038 et 1600, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 1038.
L’expérimentation proposée par cet article, qui introduit dans le financement des critères de qualité mais aussi populationnels, me paraît tout à fait intéressante. Cela évoque les réflexions que nous avons commencé à mener sur la santé mentale ; on pourrait d’ailleurs imaginer que ces deux chemins, médecine-chirurgie-obstétrique d’une part, psychiatrie de l’autre, finissent par converger.
En revanche, nous avons connu des réformes de financement qui ont pris beaucoup trop de temps, par exemple celle du financement des soins de suite. Cet amendement fixe donc la durée de cette expérimentation à trois ans au lieu de cinq, pour se mettre une légère pression sur les résultats.
L’amendement no 1600 de Mme Delphine Bagarry est défendu.
(Les amendements nos 1038 et 1600, repoussés par la commission et le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 669 et 1335.
La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 669.
Cet amendement de Marine Brenier vise à étendre l’expérimentation du nouveau mode de financement des établissements de santé, notamment la dotation populationnelle, aux activités obstétriques et gériatriques. Il vise également à donner un plus grand rôle aux professionnels libéraux dans ce nouveau système de financement, en leur donnant accès, s’ils le souhaitent, à une dotation socle. L’amendement no 1335 de M. Boris Vallaud est défendu.
(Les amendements identiques nos 669 et 1335, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 1918. Il s’agit en quelque sorte d’un amendement de coordination, car celle-ci est une condition essentielle de l’efficience de notre système de santé.
Il tend à insister sur la coordination des hôpitaux volontaires avec les organisations territoriales ambulatoires d’une part, et  avec les instances de coordination et de concertation locales et la médecine de ville d’autre part.
(L’amendement no 1918, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1058 et 1124.
La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1058.
Dans le même état d’esprit que l’amendement précédent, celui-ci vise à insister sur la coordination avec les organisations territoriales ambulatoires. Le lien entre la ville et l’hôpital est fondamental. Cette précision nous semble importante – et ce n’est pas un critère supplémentaire, monsieur le ministre. L’amendement no 1124 de Mme Béatrice Descamps est défendu.
(Les amendements identiques nos 1058 et 1124, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.) La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement no 2242. Cet amendement tend à adapter l’expérimentation prévue par cet article aux hôpitaux des outre-mer. Dans le rapport qu’il avait remis en janvier 2019 à Mme la ministre des solidarités et de la santé, le professeur Jean-Marc Aubert soulignait l’inadaptation du modèle de financement des établissements hospitaliers aux spécificités ultramarines, qui subissent des surcoûts liés à leur situation géographique. Il proposait d’instaurer un modèle de financement mixte, mêlant une petite part de tarification à l’activité pour les actes de médecine et de chirurgie courants, des financements dans le cadre de la mission d’intérêt général pour les activités les plus lourdes et les plus coûteuses, et une dotation spécifique compensant les surcoûts des hôpitaux ultramarins. Des coefficients géographiques permettraient l’adaptation des financements aux réalités et aux handicaps structurels des établissements concernés.
Cet amendement de Mme Justine Bénin propose donc d’adapter cet article aux réalités ultramarines.
(L’amendement no 2242, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) L’amendement no 2100 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 2100, accepté par le Gouvernement, est adopté.) L’amendement no 65 de M. Adrien Quatennens est défendu.
(L’amendement no 65, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 29, amendé, est adopté.)
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 985 portant article additionnel après l’article 29. Je souhaiterais parler de prévention. Vous connaissez la façon dont travaillent les médecins traitants : elle leur laisse peu de temps pour se poser avec leurs patients afin de faire le point sur leur état, leurs traitements, les courriers de l’ensemble des spécialistes, les comptes rendus d’examens biologiques ou radiologiques, et les bons comportements qui doivent en résulter. Pourtant, un diabétique par exemple, dont le médecin traitant est généralement diabétologue, consulte des spécialistes et effectue des examens à de nombreuses reprises au cours d’une année. Une consultation de prévention et de coordination permettrait en outre la mise à jour de la fiche de synthèse du patient, qui serait versée dans son dossier médical partagé – DMP –, outil de coordination essentiel entre la ville et l’hôpital.
Cet amendement propose l’expérimentation d’une telle consultation pour les malades chroniques. Cela me semble possible, sur trois ans ; des financements pour l’aspect informatique sont, je crois, disponibles.
Quel est l’avis de la commission ? Le fonds d’investissement en santé, que nous venons d’adopter à l’article 26, répond entièrement à vos préoccupations. Je vous suggère de retirer l’amendement ; à défaut, j’y serai défavorable. L’amendement est-il maintenu ? Vous me dites que le financement est disponible. Oui ! Tant mieux ! En revanche, la consultation à des fins de prévention, de coordination, de mise à jour de la fiche de synthèse ne figure pas dans le texte. C’est ce qui manque encore. Les médecins traitants doivent pouvoir prendre le temps de faire de la prévention, et cela ne peut pas se faire en cinq minutes. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avec ce budget, nous dégageons 1,4 milliard d’euros pour l’investissement en numérique et en santé. C’est beaucoup, ce n’est même jamais arrivé ! L’interopérabilité des systèmes d’information, la coopération entre établissements de santé, entre public et privé, entre hôpitaux et EHPAD : tout cela figure dans les priorités. Tout est écrit ! Il ne sert strictement à rien d’alourdir la loi. Encore une fois, en rajoutant des choses dans la loi, on rabaisse ce qui n’y figure pas et qui serait tout aussi important, mais qui peut avoir été oublié.
Ce que vous demandez relève du réglementaire. Avec 1,4 milliard, nous avons de quoi faire énormément de choses, notamment en matière de coopération entre les établissements. Cet amendement ne sert strictement à rien, je vous l’assure – en l’état, il pourrait même être contreproductif. Je vous propose donc de le retirer ; sinon, avis défavorable.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Puisque nous parlons de prévention, je voudrais revenir ici sur les infirmières en pratique avancée, car tous les amendements que j’avais déposés à leur sujet ont été déclarés irrecevables. Or c’est un sujet essentiel, sur lequel il faut avancer : ce sont elles qui sont chargées, à l’hôpital, de la prévention et de l’éducation, par exemple pour les personnes diabétiques. Maintenant qu’elles sont formées, il faudrait s’occuper d’elles ! La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Monsieur le ministre, vous êtes bien disposé, mais pas encore convaincu : je retire l’amendement pour le retravailler et espérer un avis favorable ultérieur.
(L’amendement no 985 est retiré.)
La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe. Je tiens à prendre la parole sur cet article pour approuver la pérennisation et le développement des maisons de naissance. Loin de se substituer aux maternités classiques, celles-ci permettront de renforcer le maillage sanitaire de nos territoires. C’est une offre nouvelle en France, qui a fait ses preuves en quelques années, et qui est devenue très attractive.
En Guadeloupe, l’équipe de sages-femmes qui dirigent la maison de naissance de Baie-Mahault est tout à fait admirable par son engagement ; les jeunes mamans dont elles ont pris soin me l’ont fait savoir. À ceux qui en douteraient encore, je peux dire que le travail mené dans cette structure est extraordinaire. Véritablement personnalisé, l’accouchement est aussi parfaitement sécurisé. Les sages-femmes ont su montrer leurs capacités d’adaptation, au-delà de leur compétence proprement médicale, en créant et en gérant la maison de naissance.
Cette indépendance des sages-femmes et leur implication à tous les niveaux de gestion ont permis à chaque maison de naissance de s’adapter à son contexte particulier et à son territoire. Je proposerai des amendements visant à conforter cette indépendance des sages-femmes, mais je suis d’ores et déjà satisfaite de constater que cet article pérennise les maisons de naissance.
La parole est à Mme Valérie Six. D’après la Haute Autorité de santé – HAS –, le nombre de femmes qui rencontrent des difficultés après leur accouchement est important, de 15 % à 35 % selon les études. Dans un amendement qui a été déclaré irrecevable, nous préconisions, reprenant une recommandation de la HAS, que chaque femme se voie proposer un entretien postnatal précoce, afin de prévenir les dépressions post-partum et d’accompagner les parents. Chaque nouvelle mère pourrait ainsi s’exprimer sur son vécu et sur ses besoins mais aussi sur ses difficultés. Cet entretien serait réalisé par un médecin ou une sage-femme dans les deux mois qui suivent l’accouchement. Je suis saisi de deux amendements de suppression de l’article, nos 894 et 1835.
La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 894.
La France a perdu 40 % de ses maternités ces vingt dernières années, ce qui crée dans certains endroits du territoire de graves problèmes d’accès aux soins et d’accompagnement pour les femmes enceintes.
Cet article propose de développer les maisons de naissances, gérées par des sages-femmes libérales, à proximité de maternités existantes. Tout en reconnaissant qu’un tel dispositif peut répondre à certaines aspirations, nous formulons plusieurs réserves.
Tout d’abord, cette pérennisation se produit dans un contexte de réduction du nombre de maternités sur notre territoire, et le personnel manque souvent. Le développement des maisons de naissance pose donc la question de l’articulation avec les maternités de niveau 1, celles qui sont fermées en priorité lorsque le nombre d’accouchements est jugé trop faible. Il existe un risque de concurrence, les maisons de naissance s’adossant prioritairement à des hôpitaux régionaux et asséchant l’activité des maternités présentes dans les territoires les plus reculés.
Ensuite, rien n’empêche de développer des solutions non médicalisées au sein des maternités existantes : on a le sentiment que vous voulez développer des morceaux de maternités hors les murs, mais on peut répondre aux aspirations des femmes à l’intérieur de l’hôpital. Vous semblez préférer des dispositifs qui ne sont pas du même registre et qui, ne disposant pas du même niveau de médicalisation, renvoient ensuite à l’hôpital.
C’est cette logique de contournement du service public hospitalier que nous contestons. À l’avenir, certains risquent de tirer argument de l’existence des maisons de naissance pour tenter d’accélérer la refonte de la carte des maternités. Nous proposons donc de supprimer cet article.
La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1835. Dans le passé, les maternités amélioraient leur accueil pour répondre aux souhaits des femmes enceintes ne souhaitant pas d’accouchement médicalisé, en équipant par exemple les salles d’accouchement de baignoires. Pourquoi créer de nouvelles structures, alors que de telles pratiques commençaient à se développer ?
Pire, à force de fermer les maternités et de réduire leurs financements, bientôt celles-ci ne pourront plus du tout offrir de tels services. Voilà où nous en sommes.
Si la demande sociétale d’accouchements non médicalisés se confirme, accordons aux maternités publiques les moyens de donner le choix aux femmes. Oui, les maternités peuvent tout à fait assurer ce type d’accouchement. Oui, aujourd’hui, il est compliqué pour une femme qui accouche dans une maternité publique de faire entendre qu’elle ne souhaite pas de péridurale et qu’elle souhaite accoucher de manière non médicalisée, alors que ce serait tout à fait possible.
Pourquoi inventer de nouvelles structures, alors que les maternités publiques savent si bien s’acquitter de ces missions ? Nous sommes en train de réinventer l’eau tiède – mais l’eau tiède privée !
Les structures créées par cet article risquent de servir à justifier la fermeture de petites maternités, sur laquelle tout le monde ici viendra ensuite pleurer.
Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements de suppression ? Ma réponse sera globale, quitte à anticiper sur les amendements suivants.
Nous en avons beaucoup parlé en commission des affaires sociales : comme les maisons de naissance seront forcément contiguës à une maternité, il n’y aura aucune concurrence entre les deux.
Démontrez-le ! Vous parlez par ailleurs d’une mesure d’économie. Or, le rapport d’évaluation montre que non, même si les accouchements en maison de naissance peuvent sembler moins onéreux.
Notre projet n’est pas de mettre en péril l’équilibre des maternités en France, mais de développer un modèle qui fonctionne bien et répond aux attentes. Il n’est pas question d’inciter toutes les femmes du pays à accoucher en maison de naissance, mais de satisfaire un besoin. Les maisons de naissance, qui ont fait leurs preuves, vont voir leur nombre passer de huit à vingt : chacune réalisant en moyenne 125 accouchements par an, cela ne risque pas vraiment de fragiliser les maternités !
Enfin, je rappelle que, contrairement à ce que vous affirmez, si un accouchement a lieu en maternité, il est forcément médicalisé.
Non ! Si ! La surveillance par monitoring, la possibilité de péridurales y sont pratiquées, ce qui n’est pas le cas dans les maisons de naissance. Avis défavorable. La parole est à M. le secrétaire d’État chargé de l’enfance et des familles, pour donner l’avis du Gouvernement. Comme vient de l’indiquer le rapporteur général, il ne s’agit pas de faire concurrence aux maternités… Si ! …mais de répondre aux besoins de nos concitoyennes et concitoyens, tout en garantissant la sécurité de leur prise en charge.
L’évaluation de l’expérimentation des maisons de naissance, décidée en 2013 et lancée en 2015, a souligné la pertinence de l’accompagnement qui y est proposé, tant du point de vue de l’égalité que de la durée. Nous proposons donc de pérenniser le financement des huit structures existantes et d’en déployer douze nouvelles, pour un coût de 2 millions d’euros sur les deux prochaines années.
Il ne s’agit donc pas de concurrence, mais bien d’offrir plusieurs possibilités aux femmes enceintes, en prenant en compte la diversité de leurs besoins et de leurs situations, les maisons de naissance concernant seulement celles qui ne présentent pas de comorbidité ni de complication particulière. Nous répondons ainsi tout simplement aux attentes des Françaises et des Français ; sur un tel objectif, nous pouvons nous rejoindre.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Assumez la réalité de vos propositions : c’est un renoncement ! Vous renoncez à proposer une offre publique en la matière.
Monsieur le rapporteur général, vous dites que les accouchements en maternité sont forcément médicalisés : mais alors, faites en sorte de proposer une offre alternative dans le secteur public ! À la place, vous préférez utiliser l’argent public pour financer une offre privée. Dites-le !
Il ne suffit pas de dire qu’il n’y aura pas de concurrence. Celle-ci apparaîtra, de fait, dès lors que deux établissements différents, avec chacun leur offre propre, se côtoieront dans un même territoire. Plutôt que d’essayer de le cacher, assumez l’existence de ce problème.
La parole est à Mme Caroline Fiat. Monsieur le rapporteur général, ce ne sera pas la première fois que nous serons en désaccord. Et pas la dernière ! Les accouchements dans les maternités ne sont pas forcément médicalisés. Ils ne le sont pas, par exemple, quand les établissements permettent aux futures mamans d’utiliser des baignoires pour soulager leurs douleurs : on n’a pas encore inventé d’instrument de monitoring étanche ! Et il est toujours possible de refuser une péridurale ou une perfusion.
Les maternités publiques pouvaient proposer une offre non médicalisée : pourquoi n’est-ce plus le cas ? Tout à l’heure, quand j’ai parlé d’économies, c’était à propos de toutes celles qu’on a fait faire dans le passé aux maternités, qui ne peuvent plus proposer des équipements qui répondent aux souhaits des futures mamans, comme les baignoires.
Et maintenant, vous proposez des maisons de naissance où des sages-femmes exerceront en libéral. Oui, la demande d’accouchement non médicalisé est importante, mais les maternités publiques peuvent parfaitement y répondre !
Prenons en outre l’exemple d’une maternité dont le maintien ne se joue qu’à deux ou trois naissances près chaque année. Si celles-ci ont lieu dans des maisons de naissance, nous savons tous ce qui se passera : la maternité fermera.
Accordons à toutes les maternités la possibilité de proposer aux futures mamans d’accoucher comme elles le veulent. C’est là le rôle des maternités publiques.
Exactement ! Offrons cela à toutes les mamans de France,… Il faut conclure, madame Fiat. …et pas uniquement à celles qui iront dans ces quelques maisons de naissance. La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. En matière de santé, cessons d’opposer le public et le privé. Dans les territoires, nous essayons, à travers les CPTS – communautés professionnelles territoriales de santé – et les CTS – conseils territoriaux de santé – de faire travailler ensemble tous les professionnels de santé, pour garantir la meilleure offre à nos concitoyens.
De grâce, n’opposons pas le public et le privé ! Tous les professionnels de santé ont à cœur d’offrir le meilleur service.
Par ailleurs, la création de structures moins médicalisées répond à une demande des futures mamans.
Nous n’arrêtons pas de le dire ! Tenons compte des souhaits de la population.
Cessez de considérer que seul le secteur public garantit les meilleurs soins.
Cela devrait être le cas ! Bien sûr, il fait le maximum mais ensemble, nous pouvons inventer une nouvelle offre de soins… Liberté, égalité, fraternité ! Madame Fiat, pour ma part, je vous écoute quand vous parlez.
Nous pouvons garantir la meilleure offre de santé en faisant travailler ensemble le public et le privé, afin qu’ils répondent au mieux aux attentes de nos concitoyens en assurant leur sécurité.
(Les amendements identiques nos 894 et 1835 ne sont pas adoptés.) L’amendement no 2331 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no 2331, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.) La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 2086. Cet amendement vise à appeler à nouveau votre attention sur un sujet dont nous avons déjà longuement discuté, l’entretien prénatal précoce. Il a été coécrit avec l’Association pour la recherche et l’information en périnatalité, et prolonge le travail de notre regretté collègue Jean-François Cesarini, très impliqué dans ces questions.
Alors que l’entretien prénatal précoce, proposé par le plan de périnatalité 2005-2007, a été rendu obligatoire, le rapport de la commission des 1 000 jours présidée par Boris Cyrulnik montre que deux tiers des femmes enceintes n’en bénéficient toujours pas.
Cet entretien nous semble pourtant indispensable pour la suite de leur prise en charge, et même pour leur destin. Puisque nous avons l’ambition d’éradiquer les inégalités à l’origine, il importe d’aider à mettre des mots sur le difficile parcours qui conduit à devenir parent. On ne devient pas parent seul, mais avec les autres.
Merci, monsieur Hammouche. Trois points rapides, monsieur le président. Le dispositif doit monter en charge : beaucoup plus qu’un tiers des femmes doit en bénéficier – idéalement 100 %, sinon, les deux tiers. Il faut aussi labelliser les formations… Il faut conclure, cher collègue… …pour les sages-femmes, les rendre obligatoires, et s’assurer de la bonne transmission des informations. Quel est l’avis de la commission ? L’entretien prénatal précoce est systématique en maison de naissance ; c’est donc un amendement d’appel. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Je vous remercie, monsieur Hammouche, pour cet amendement d’appel. Comme vous l’avez rappelé, seulement 28 % des femmes bénéficient de l’entretien prénatal précoce, alors que l’an dernier, dans la LFSS pour 2020, l’Assemblée lui a conféré un caractère obligatoire.  
Cet entretien est le point de départ du « parcours 1 000 jours » que nous voulons instituer dans notre pays pour l’ensemble des femmes enceintes. Dans le projet de budget, 3 millions d’euros sont donc fléchés directement vers la Caisse nationale d’assurance maladie et les réseaux de santé périnatale des territoires, pour qu’ils fassent connaître cet entretien, et que la couverture en la matière tende vers 100 %.
Puisque vous évoquiez la mémoire de Jean-François Cesarini et la psychiatrie périnatale, sachez que dans le cadre du projet des 1 000 jours, le présent projet de budget prévoit la création de dix unités mère-enfant et de vingt équipes de psychiatrie périnatale. Ces deux mesures, d’un coût de 5 millions d’euros chacune, permettront d’accompagner les femmes en souffrance psychique et d’éviter que leur situation ne se dégrade.
Demande de retrait, ou avis défavorable.
(L’amendement no 2086 est retiré.) La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 994, au nom de la commission des affaires sociales. Il vise à préciser que la direction médicale des maisons de naissance est assurée par des sages-femmes.
(L’amendement no 994, accepté par le Gouvernement, est adopté.) La parole est à Mme Catherine Fabre, pour soutenir l’amendement no 2657. C’est au nom du groupe La République en marche que je défends cet amendement déposé par Aurore Bergé à la suite de ses entretiens avec des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes.
Afin de mieux préparer l’accouchement, il convient d’instaurer un dialogue avec la femme enceinte dès le début de la grossesse, pour partir de son point de vue, recueillir sa parole et trouver l’approche la mieux adaptée pour elle.
Les maisons de naissance ont démontré qu’elles étaient à la pointe de ce changement de culture, en plaçant la prise en compte des souhaits et de la sensibilité de la femme au centre de l’accompagnement de sa grossesse.
L’amendement vise donc à préciser que le développement des maisons de naissance renforce l’exercice du libre choix des femmes quant aux modalités de leur accouchement et leur possibilité de s’orienter vers l’offre la plus adaptée à leurs besoins.
(L’amendement no 2657, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)
(Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 2024. Cet amendement vise à préciser que les maisons de naissance ne sont pas utilisées pour pratiquer les interruptions volontaires de grossesse. Vu les discussions qui ont eu lieu dans cet hémicycle il y a une quinzaine de jours pour étendre le champ des d’IVG, je pense qu’il vaut mieux énoncer les choses clairement. Comme leur nom l’indique, les maisons de naissance sont dédiées aux naissances et donc destinées à donner la vie – ce qui est d’ailleurs la mission première des sages-femmes.
(L’amendement no 2024, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements, nos 2207 et 1779, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Laetitia Avia, pour soutenir l’amendement no 2207.
L’article 30 pérennise les maisons de naissance, ce qui est une très bonne nouvelle et conforte les sages-femmes dans l’espoir qu’elles avaient placé en vous lors de votre nomination, monsieur le ministre. Elles m’ont dit qu’avoir un ministre qui les comprend et qui les connaît permettrait d’avancer, et c’est le cas dans ce texte.
Il y a cependant un hic, car la loi précise que maisons de naissance et maternités doivent être contiguës. Alors qu’il existe des maisons de naissance partout dans le monde, la France serait ainsi le seul pays imposant cette contiguïté, alors que les statistiques démontrent qu’il n’y a aucune différence en matière de sécurité et de traitement des urgences entre les maisons de naissance accolées à une maternité et celles qui en sont simplement proches.
Outre cette donnée scientifique, l’expérimentation conduite ces dernières années nous permet de constater que, non seulement les transferts d’urgence sont extrêmement rares mais qu’ils se déroulent aussi bien lorsque la maison de naissance n’est pas contiguë à la maternité.
Il faut conclure, madame Avia. Il existe, à Nancy et à Castres, des maisons de naissance qui, si elles sont au sein du centre hospitalier, ne sont pas contiguës à la maternité. Si la loi était votée telle quelle, leur existence serait menacée. Je rappelle que la présentation d’un amendement ne peut excéder deux minutes.
La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement no 1779.
Cet amendement propose d’assouplir le critère de contiguïté des maisons de naissance avec l’établissement partenaire, afin que plus de projets de maison de naissance voient le jour.
Les locaux des établissements de santé sont pour la plupart exigus et ne permettent pas toujours l’accueil d’une maison de naissance. Au Canada, où les maisons de naissance existent depuis longtemps, elles sont situées hors des murs des maternités et peuvent être associées à plusieurs d’entre elles, pour faciliter le transfert vers une maternité ayant le niveau de soins nécessaires à la situation.
Quel est l’avis de la commission ? Je comprends ces amendements mais pour le moment, le critère de la contiguïté me paraît rester essentiel, ainsi que cela nous a été confirmé par les sages-femmes et les gynécologues lors de notre visite à la maison de naissance des Bluets. C’est la formulation de la loi actuelle qui est maintenue ici, il n’y a donc aucun changement de ce point de vue. Vous citez les maisons de naissance de Castres et de Nancy, mais elles sont bien considérées comme contiguës à la maternité.
Vous faites totalement disparaître cette notion de contiguïté. Or, ainsi que nous en avons largement discuté en commission, la proximité ne suffit pas. Au cours de l’expérimentation, les transferts pendant le travail ont concerné 22 % des accouchements, ce qui est la moyenne européenne : c’est loin d’être négligeable.
Pour le moment, et dans l’attente de données scientifiques complémentaires, maintenir ce critère de contiguïté me semble donc essentiel. Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Félicitons-nous en premier lieu de pouvoir pérenniser une expérimentation qui fonctionne et développer le nombre des maisons de naissance.
Cela étant, les évaluations révèlent des résultats assez disparates selon les maisons de naissance : pour certaines, le taux de transfert des parturientes en service de gynéco-obstétrique classique est très faible, mais pour d’autres il atteint 40 %, ce qui pose un certain nombre de questions.
Par ailleurs, nous devons également nous interroger sur le modèle médico-économique. En effet, comme l’évoquait Pierre Dharréville, les maternités ont également besoin d’argent public : tout est affaire de choix. J’ajoute que j’ai regardé la domiciliation des parturientes accueillies à la maison de naissance de Grenoble et que certaines d’entre elles viennent de milieux ruraux ; il ne faut donc pas croire que les femmes éloignées des grands centres urbains et des grands centres hospitaliers en sont exclues de fait.
Globalement, ce sont donc des établissements qui fonctionnent plutôt bien, à cette réserve près que lorsque certaines d’entre elles transfèrent 40 % de leurs parturientes, qui demandent une péridurale au moment où l’accouchement se déclenche – ce qui est parfaitement légitime –, on s’éloigne de la philosophie originelle des maisons de naissance.
Ces amendements contestent le critère de contiguïté entre les maisons de naissance et les centres de gynéco-obstétrique que nous voulons poser. L’article exige de surcroît des modalités de transfert rapide entre les deux, car il faut pouvoir convertir en urgence, voire en ultra-urgence un accouchement traditionnel en césarienne, et pouvoir procéder le cas échéant à de la chirurgie lourde, en cas de complications.
Je le dis donc clairement : aucune maison de naissance ne verra le jour, sans mauvais jeu de mots, sans coordination extrêmement étroite avec une maternité et si des conditions de transfert rapide ne sont pas garanties. Nous ne prendrons aucun risque.
Certaines maisons de naissance sont dans les murs, et ne sont séparées de la gynéco-obstétrique que par une porte ; d’autres sont implantées de telle sorte que le transfert des parturientes puisse s’effectuer en moins de deux minutes. Il n’en sera jamais autrement puisqu’aucune maison de naissance ne peut être ouverte sans l’accord de l’ARS, lequel est subordonné à un cahier des charges.
Si je comprends bien, la notion de contiguïté vous dérange parce qu’elle exclut une maison de naissance qui se trouve sur le trottoir d’en face et peut assurer un transfert dans la minute. Il est hors de question pour moi de supprimer tout critère, mais je n’ai pas d’objection à ce que vous remplaciez la contiguïté par un terme qui garantisse les conditions d’un transfert en urgence, sachant que, derrière, l’accord de l’ARS et le règlement garantiront les conditions de sécurité optimales pour les femmes qui souhaitent accoucher en maison de naissance – je n’imagine d’ailleurs aucune sage-femme développer un projet éloigné d’une maternité. Peut-être est-il possible d’opter pour les termes de « proximité immédiate ».
La parole est à Mme Laetitia Avia. Merci pour ces explications. Notre objectif n’est pas de supprimer cette notion, mais de coller à la réalité du terrain. Concrètement, la contiguïté est assurée entre la buvette du palais Bourbon et le restaurant du huitième étage du 101 rue de l’Université, parce qu’on peut se rendre de l’un à l’autre sans sortir, en passant par le sous-sol. Mais je ne souhaite à aucune femme en travail de faire le trajet ! Les gynécologues de la maternité des Bluets considèrent que cette notion de contiguïté peut être un écran de fumée : ce qui importe, c’est un cahier des charges qui assure des conditions de transfert sécurisées.
C’est ce que nous souhaitons. Faisons confiance aux arrêtés que vous prendrez, faisons confiance aux acteurs de terrain, qui sauront évaluer si une maison de naissance est plus ou moins sûre si elle est située de l’autre côté d’une allée ou intégrée dans un immense bâtiment qu’il faut traverser de bout en bout.
Un prochain amendement, déposé par Justine Benin, emploie la notion de proximité. S’il vous convient, je suis prête à retirer le mien en sa faveur. Mais j’avais justement pris soin de renvoyer à un arrêté, pour que vous puissiez fixer les conditions précises d’application du dispositif.
(Les amendements nos 2207 et 1779, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.) L’amendement no 2330 de M. le rapporteur général est rédactionnel.
(L’amendement no  2330, accepté par le Gouvernement, est adopté.) Je suis saisi de trois amendements, nos 2563, 2245 et 2355, pouvant être soumis à une discussion commune.
La parole est à Mme Laetitia Avia, pour soutenir l’amendement no 2563.
Peut-on, pour tomber d’accord, sous-amender l’amendement no 2245 de Justine Benin en précisant que la proximité doit être immédiate ? La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs, pour soutenir l’amendement no 2245. Merci pour votre écoute, monsieur le ministre. Dans cet amendement, Justine Benin propose donc de substituer à la notion de contiguïté, qui n’est pas forcément pertinente partout, celle de proximité. Je vous laisse le soin de nous faire une proposition pour préciser que cette proximité doit être immédiate. La parole est à Mme Hélène Vainqueur-Christophe, pour soutenir l’amendement no 2355. Cet amendement remplace « contigu » par « à proximité ». Vous pouvez le sous-amender pour préciser que cette proximité doit être immédiate. Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Comme je l’ai dit tout à l’heure, je propose de se mettre d’accord sur « à proximité immédiate ». « Proximité », c’est trop vague : il peut y avoir dix ou quinze minutes de transport. « Proximité immédiate » permet de sortir de la notion de contiguïté et réserve la possibilité d’inscrire dans l’arrêté ministériel, après discussion avec les partenaires, une obligation en termes de délais du transfert – je ne sais pas encore comment cela se traduira en pratique, peut-être deux ou trois minutes, mais cela doit aller très vite. Je ne rognerai jamais sur la sécurité sanitaire, et ce serait d’ailleurs la pire des solutions pour la pérennité des maisons de naissance. Quelle que soit l’organisation retenue au niveau réglementaire et dans les projets qui seront autorisés par les agences régionales de santé, je vous assure que la notion de sécurité sanitaire sera la première de nos préoccupations. Inscrire la notion de « proximité immédiate » dans la loi serait un garde-fou, et vous pouvez compter sur ma vigilance pour la décliner au niveau réglementaire quant aux conditions de transfert.
Sous réserve d’un sous-amendement précisant que la proximité doit être « immédiate », mon avis serait favorable.
La parole est à Mme Jacqueline Dubois. Je remercie M. le ministre, car il me paraît extrêmement important d’assurer la sécurité et de limiter la distance entre les deux établissements : j’ai été témoin d’expériences compliquées dans d’autres pays. Ne pourrait-on pas utiliser la formule « contiguïté ou proximité immédiate », afin de maintenir les deux ? (« Oh non ! » sur quelques bancs du groupe LaREM.) Essayons de bien légiférer. J’appelle votre attention sur le fait qu’à force de mal faire, nos textes sont retoqués par le Conseil constitutionnel, ce qui ne grandit pas notre Assemblée. Oh, ça n’arrive jamais ! La parole est à M. le ministre. Il y a trois amendements dans cette discussion commune. Mon avis est défavorable sur l’amendement no 2563, qui utilise la notion de partenariat, et le no 2245 de Mme Benin, qui propose l’expression « proche de », car ils ne vont pas assez loin. C’est l’amendement no 2355 de Mme Vainqueur-Christophe, qui emploie le terme de « proximité », que je souhaite sous-amender en ajoutant le mot « immédiate ». Avis favorable donc, sous réserve de l’adoption du sous-amendement. Ce sera le sous-amendement no 2745 rectifié du Gouvernement.
(Les amendements nos 2563 et 2245 sont retirés.)
(Le sous-amendement no 2745 rectifié est adopté.)
(L’amendement no 2355, sous-amendé, est adopté.) La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 963. Malgré ce que vous avez dit, monsieur le ministre, je crains qu’avec le temps, il y ait de plus en plus de jeu dans le dispositif, alors que la loi est la loi.
Cet amendement vise à empêcher un effet indésirable du texte en inscrivant dans la loi que le nombre d’accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sera intégré dans l’activité des maternités, afin qu’on ne puisse se fonder sur une baisse de leurs chiffres pour les fermer. Ainsi, le développement des maisons de naissance ne menacera pas leur existence.
Quel est l’avis de la commission ? Avis défavorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable. Monsieur Dharréville, sur cet amendement comme sur les précédents, je veux vous dire que, dans le cadre du projet des 1 000 premiers jours de l’enfant dont nous avons discuté ensemble en commission des affaires sociales, il est prévu de créer 200 postes pour renforcer les équipes médico-psycho-sociales de 100 maternités prioritaires. C’est ce que vous allez voter dans le présent PLFSS. La maternité sera un point d’ancrage fondamental du parcours des 1 000 premiers jours, de l’entretien prénatal précoce aux visites post-partum.