XVe législature
Session ordinaire de 2021-2022

Séance du jeudi 20 janvier 2022

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi d’urgence contre la désertification médicale (nos 4784, 4895).
Ce matin, l’Assemblée a commencé d’entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.
La parole est à Mme Florence Lasserre.
Une nouvelle fois, notre assemblée est saisie d’une proposition de loi visant à lutter contre la désertification médicale par des mesures drastiques : conventionnement sélectif des médecins dans les zones sur-dotées et obligation d’exercice en zone sous-dense pour les jeunes médecins. Les mesures proposées ne sont pas nouvelles et elles reviennent régulièrement dans le débat ; elles découlent du constat unanime que notre pays connaît de sérieuses disparités territoriales en matière d’accès aux soins et aux professionnels de santé, aussi bien dans les zones rurales que périurbaines ou urbaines.
Face aux défis du vieillissement de la population et de l’augmentation des pathologies chroniques, les difficultés d’accès aux médecins généralistes et spécialisés s’aggravent mais, si nous nous accordons tous sur ce point, les solutions évoquées par le rapporteur ne semblent ni opportunes ni efficaces.
Ah ! Tout d’abord, à l’heure où seulement 8 % des jeunes médecins s’installent en libéral, les obliger à aller là où ils ne veulent pas ne fera que réduire ce taux déjà très faible. Cette mesure coercitive, dont ni les étudiants en médecine ni les médecins ne veulent,… Et alors ? Cet argument est incroyable ! …induirait des effets pervers, aux premiers rangs desquels un déconventionnement massif – et donc un surcoût pour nos concitoyens – et une médecine à deux vitesses. Par ailleurs, une telle disposition amplifierait le recentrage vers le salariat à l’hôpital et creuserait la concurrence déjà forte avec la médecine de ville.
Dès lors, quels sont les leviers pour agir ? En premier lieu, l’augmentation substantielle du nombre de médecins. Elle est d’ores et déjà engagée, depuis la suppression du numerus clausus, actée en 2019,…
Et en attendant ? …après des années d’immobilisme de la part des majorités qui nous ont précédés. Évidemment, il faudra du temps pour voir la démographie médicale se densifier, mais je ne crois pas qu’imposer des règles à des médecins qui n’existent pas encore soit très pertinent.
Il faut ensuite reconsidérer, réarmer, rendre plus attractive la médecine libérale, qui est le second pilier de notre système de santé. Des incitations financières, nombreuses et généreuses, ont été développées au cours des quinze dernières années ; nous les avons d’ailleurs simplifiées et regroupées dans le contrat de début d’exercice (CDE). Ces mécanismes incitatifs ont le mérite d’exister et, s’ils peuvent motiver certains jeunes médecins à s’installer en zone sous-dense, c’est une bonne chose. Néanmoins, on ne peut se contenter de ces seules incitations, qui rencontrent des limites, et nous sommes persuadés qu’il faut aller encore plus loin dans la territorialisation des initiatives, à travers la mise en place de mesures variées, diverses et adaptées.
Attirer des jeunes médecins dans nos campagnes mais aussi dans nos petites villes doit être le combat de tous, Gouvernement, parlementaires et élus locaux. Ainsi de nombreuses initiatives venues du terrain fonctionnent-elles autour des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et des maisons de santé, dont le nombre ne cesse d’augmenter depuis trois ans.
Mais si elles sont vides ? Il nous faut donc persévérer dans le développement de l’exercice coordonné, indispensable pour libérer du temps médical. C’est dans cette logique que nous avons créé la fonction d’assistant médical : on en dénombre aujourd’hui près de 4 000, qui facilitent le quotidien des médecins et leur donnent plus de disponibilité pour mener leurs consultations.
Enfin, la question du partage des tâches et de la montée en compétences de toutes les professions médicales et paramédicales constitue une réponse utile et efficace, le dernier rapport de l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, consécutif à l’adoption de la loi, dite Rist, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, le démontre très bien. Le renforcement et l’élargissement de la pratique avancée pour les infirmiers doivent ainsi être soutenus et approfondis.
Qu’en est-il des vétérinaires ? La désertification médicale ne peut se résumer à la problématique de l’installation du médecin mais doit être abordée sous l’angle de l’accès aux soins, au sens large ; elle doit être combattue par l’assouplissement des règles existantes, et non par leur durcissement. C’est d’ailleurs dans cette perspective que nous avons, dans le dernier budget de la sécurité sociale, facilité l’accès direct à certains professionnels de santé, tels que les kinésithérapeutes ou les orthophonistes.
Dans sa très grande majorité, le groupe Mouvement démocrate (MODEM) et démocrates apparentés ne soutiendra donc pas l’adoption de cette proposition de loi qui, si elle soulève de vrais problèmes, n’y apporte pas, de notre point de vue, de solutions efficaces.
(Applaudissements sur les bancs du groupe Dem. – Mme Stéphanie Rist applaudit également.) La parole est à Mme Marietta Karamanli. La santé fait partie des principales préoccupations de nos concitoyens, et la question de l’accès aux soins en est un des éléments essentiels. Le sujet est donc d’une grande actualité, et même d’une grande urgence.
Des mesures ont été prises, souvent incitatives, parfois contraignantes, mais avec peu d’effets concrets jusqu’à présent pour toutes celles et tous ceux qui n’ont pas accès à un médecin généraliste ou spécialiste, à un médecin traitant, ou pour lesquels la question se posera prochainement.
Selon les données du Conseil national de l’Ordre des médecins, le nombre de médecins est en diminution, ce qui entraîne des difficultés croissantes d’accès aux soins, plus ou moins graves selon les territoires, les spécialités et, il faut le dire, selon les ressources des patients.
Les deux articles de la proposition de loi visent donc à poser un cadre cohérent pour l’installation des médecins en fonction des besoins de santé. Le constat sur lequel elle se fonde, au-delà de la question du difficile accès aux professionnels médicaux dans beaucoup de zones rurales et urbaines, est que, souvent, du point de vue de la gestion des ressources médicales, les activités de soins sont considérées avant tout comme des dépenses d’assurance maladie qu’il faut donc contraindre. Ce faisant, on sous-estime les besoins d’une population vieillissante et l’augmentation des pathologies chroniques, et on ne tient aucun compte de l’évolution des spécialités, de leur importance respective ni de leur répartition sur le territoire.
L’article 1er pose le principe d’un conventionnement sélectif par l’assurance maladie. Il prévoit un accord entre les pouvoirs publics et les professionnels ; c’est seulement dans un second temps, en cas d’absence d’accord, que la loi donnerait au directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) le pouvoir de décider, en concertation avec les professionnels, qu’une nouvelle installation ne pourrait avoir lieu qu’en remplacement d’un praticien parti pour une autre zone. Le dispositif est donc subtil, ce qui ne l’empêche pas de susciter, de manière progressive, une rupture avec ce qui se fait actuellement.
Au-delà de ce mécanisme qui vise donc à flécher l’installation de médecins vers des zones sous-dotées, nous ne pourrons, à l’avenir, faire l’économie d’une réflexion sur les modalités d’installation et d’exercice des professionnels médicaux – je pense notamment au risque de voir se multiplier les professionnels non conventionnés –, sachant que le nombre de médecins ne fait pas tout. Dans certaines spécialités, par exemple, la prescription et la réalisation d’actes non pris en charge ou faiblement pris en charge constituent une part importante de l’activité.
L’article 2 prévoit de mieux reconnaître les internes et d’augmenter le nombre de stages réalisés chez des médecins de ville, généralistes ou spécialistes. Rappelons, s’il en est besoin, que les jeunes médecins doivent, au bout de six à sept années d’études, effectuer leur internat dans un centre hospitalier, pendant trois à cinq ans, en fonction de la spécialité choisie ; ils sont alors présents à l’hôpital entre soixante et cent heures par semaine, pour un salaire de 1 500 euros mensuels.
Nous devons avoir conscience qu’une bonne part de l’activité de soins dans nos établissements de santé repose sur les internes et que, pour ainsi dire, si l’hôpital fonctionne aujourd’hui, c’est grâce à des médecins payés comme des stagiaires ! Nous proposons donc de mieux reconnaître les fonctions d’interne.
Très bien ! En matière de stages, nous plaidons pour qu’ils soient davantage exercés en dehors de l’hôpital. Si la formation au lit du patient suppose des moyens hospitaliers, des médecins déjà formés et des soignants travaillant en interprofession, il faut aussi que des médecins de ville, généralistes et spécialistes, soient prêts à accueillir leurs jeunes confrères et consœurs et à les motiver. On le sait, les stages et leur qualité déterminent aussi l’installation à terme.
Ce texte a donc le mérite de proposer deux mesures infléchissant le cadre existant. Loin de se suffire à lui-même, il constitue surtout une invitation à avancer. Il devra, madame la ministre déléguée chargée de l’autonomie, s’accompagner de mesures de nature à modifier le contexte d’ensemble : la qualité de la formation et la diversification de l’accueil dans et par la formation ; une meilleure reconnaissance des internes et de leur investissement au service des établissements ; une réflexion sur la priorité à donner aux soins et actes médicaux propres à améliorer la santé de nos concitoyens.
Cette proposition ne peut être envisagée comme un aboutissement. Elle est avant tout un signal envoyé en réponse à une demande générale, un premier pas raisonnable et mesuré, que nous vous invitons à franchir dès aujourd’hui, pour ne pas remettre à demain une avancée attendue depuis très longtemps.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et GDR. – « Très bien ! » sur les bancs du groupe UDI-I.) La parole est à Mme Martine Wonner. Les déserts médicaux sont une problématique récurrente de ces deux dernières décennies. Ils ont fait l’objet de nombreuses missions d’information et de débats au sein de notre assemblée, mais le sujet a pris une ampleur encore plus préoccupante ces derniers mois, avec la crise sanitaire, sa gestion calamiteuse et l’interdiction d’exercer faite à de nombreux professionnels libéraux.
Le constat est implacable, incontestable : ces dernières années, la population rurale aurait perdu jusqu’à deux ans d’espérance de vie par rapport à la population des villes moyennes. Au total, 6 millions d’habitants – l’équivalent de 10 % de notre population – vivent à plus de trente minutes d’un centre de soins, si bien que les déserts médicaux ne sont plus seulement une réalité de nos campagnes, ils gagnent désormais les zones périurbaines et les villes moyennes.
Eh oui ! Qui ne connaît pas ici un proche dont le médecin généraliste n’a pu être remplacé ? Qui ne s’est pas déjà vu refuser une consultation par un médecin qui ne pouvait pas prendre de nouveaux patients ? Entre 7 et 9 millions de nos compatriotes n’ont pas de médecin traitant !
Face à cette situation, devant ces chiffres, le Gouvernement s’entête, s’enlise dans une politique faite de mesures abstraites. Les ministres se gargarisent de la suppression du numerus clausus, qui augmentera le nombre de médecins dans huit ans seulement ; on nous parle de l’augmentation, de l’ « explosion » du recours aux consultations de télémédecine soutenue par la campagne « Oui à la e-santé » et son slogan : « Pour que le numérique devienne le meilleur allié de notre santé ».
Dans quelle réalité vit donc ce gouvernement pour croire qu’un appel vidéo sans auscultation, sans examen clinique, peut se substituer aux besoins en offre de soins ? La réalité, c’est une femme qui repousse indéfiniment des examens pour une suspicion de tumeur du sein parce que l’hôpital est trop loin ; c’est une personne âgée qui ne prend plus ses médicaments pour sa maladie chronique car, en l’absence de médecin, impossible de faire renouveler voire adapter son ordonnance ; c’est une personne avec des troubles psychiques, qui n’accédera à une primo-consultation qu’en urgence, après un éventuel passage à l’acte ; ce sont des infirmiers méprisés par l’État, qui outrepassent leurs fonctions pour assurer un semblant de continuité des soins, tout en devant consacrer plus de temps à des tâches administratives qu’aux soins ; ce sont aussi des pharmacies rurales qui ferment, car les médecins ne sont plus là pour prescrire, surtout si on le leur a interdit.
Je signale un nombre important de départs à la retraite anticipés ou de reconversions, la disparition progressive de la médecine de proximité aboutissant à un engorgement des services d’urgences.
L’urgence a beau être manifeste, nous avons passé nos deux dernières années à voter des lois successives, dites d’urgence sanitaire, faisant la part belle à des mesures liberticides, pensées par une technocratie ministérielle aveuglée par le Conseil de défense ! On a définitivement tué l’envie de nos jeunes de s’engager dans les études médicales, et il est plus que temps de revenir à la réalité et de débattre de mesures sanitaires qui ne se résument pas à des contrôles d’identité ou des sanctions administratives mais se donnent pour objectifs la revalorisation du statut des soignants et le respect de tous les patients, quels que soient leur âge et leur pathologie.
L’accès aux soins n’est pas un droit négociable ; il est fondamental. Il est inscrit dans le préambule de la Constitution de 1946 : « La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé […]. »
Je voterai donc pour ce texte
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC « Très bien ! » sur les bancs du groupe UDI-I) qui a le mérite de dénoncer une fois de plus les déserts médicaux, sujet si préoccupant pour nos concitoyens. La discussion générale est close.
La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales.
Je voudrais apporter quelques éléments de réponse aux interventions de cet après-midi, et plus encore de ce matin. Je remercie chacun des orateurs pour la clarté des propos qu’il a tenus, par lesquels il a déterminé sa position vis-à-vis d’une question qui, je le rappelle, touche 8 millions de Français. Oui ! La désertification médicale, ce sont actuellement 8 millions de Français qui peinent à trouver un médecin près de chez eux.
Je voudrais répondre plus particulièrement à la majorité et au Gouvernement, dont les arguments me surprennent. Il me semble que vous ne prenez pas la mesure de ce qui se passe sur le terrain.
(Protestations sur quelques bancs du groupe Dem.) Exactement ! Oui ! Vous ne prenez pas la mesure de la détresse, de l’angoisse, des inquiétudes extrêmement fortes que vivent au quotidien nos concitoyens lorsqu’il n’y a plus de médecin près de chez eux ou lorsque le médecin traitant qu’ils avaient l’habitude de solliciter depuis des années ferme son cabinet sans être remplacé.
La deuxième chose qui me surprend est que vous semblez nier la réalité des inégalités entre les territoires : il y a bien sûr des zones sous-dotées, mais il n’y a pas de zones sur-dotées, dites-vous.
Si ! « Il n’y a que des zones sous-dotées ou sous-sous-dotées », c’était votre expression. Mais, madame la ministre déléguée, si l’on regarde les chiffres, on voit que la différence de densité entre les départements les moins bien dotés et les départements les mieux dotés en médecine générale est de 1 à 3 : cela veut dire qu’il y a trois fois plus de médecins généralistes à Paris et dans les Hautes-Alpes que dans l’Eure où l’Eure-et-Loir. Pour les spécialistes, cette différence de densité va de 1 à 17 pour les dermatologues et de 1 à 18 pour les ophtalmologues. C’est cela, la réalité de la désertification médicale : ce sont des inégalités très fortes, et évidemment injustes, entre les territoires et donc entre les Français. (« Eh voilà ! » sur les bancs du groupe UDI-I.) En avançant ces arguments, madame la ministre déléguée, mesdames et messieurs de la majorité, vous êtes tout simplement dans le déni de la réalité. Non ! C’est démago ! Parlons ensuite des solutions proposées par les uns et les autres pour remédier à la désertification médicale. Sur ce point, les députés de la majorité et le Gouvernement sont logiques avec eux-mêmes : il n’y a pas vraiment de problème (Protestations sur les bancs des groupes LaREM et Dem) , donc il n’y a pas vraiment de solution. Mais si ! C’est pourtant ce que j’ai entendu de la part de Mme la ministre déléguée. Vous avez mal entendu ! « Les solutions immédiates n’existent pas ; que voulez-vous, c’est comme ça. » (Mmes Cendra Motin et Catherine Osson protestent.) « Nous avons pris des mesures : l’ouverture du numerus clausus, les communautés professionnelles territoriales de santé… » Ça, c’est vrai ! « Ça marchera quand ça marchera ; »… En 2030 ? …« en attendant, habitants des déserts médicaux, serrez les dents. » Voilà, en gros, la réponse que vous nous faites. Moi, j’appelle cela de la démission, j’appelle cela de la résignation ! (Protestations sur les bancs du groupe LaREM.) Oui ! Il est d’autant plus étonnant de vous entendre vous résigner, madame la ministre déléguée, qu’en 2016, alors que vous siégiez, avec le président du groupe LaREM Christophe Castaner, sur d’autres bancs,… Justement ! …vous avez cosigné avec nous un amendement en faveur de la régulation de l’installation des médecins dans les zones largement dotées. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, UDI-I et GDR.) Mesdames, messieurs, il faut avoir un peu de constance dans vos positions ; souffrez que nous en ayons.
Un autre argument mérite d’être retenu, ne serait-ce que pour y apporter une réponse. J’ai entendu notre collègue du MODEM dire : « On ne peut rien faire, puisque les médecins et les jeunes internes en médecine ne veulent pas de régulation. » C’est bien la première fois que le Gouvernement est à l’écoute – j’allais dire « aux ordres » – des syndicats ! Vous ne nous y avez pas habitués.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et UDI-I.) Si seulement, mesdames et messieurs de la majorité et du Gouvernement, vous aviez adopté la même logique sur la question des retraites ! Si seulement vous aviez eu la même écoute des organisations syndicales lorsque vous avez réformé l’assurance chômage, nous n’en serions pas là aujourd’hui. Mais, étrangement, parce qu’une certaine corporation est concernée, vous êtes soudain beaucoup plus conciliants au point de refuser d’avancer. (Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM.) Exactement ! Vous refusez des solutions pourtant préconisées sur de nombreux bancs, sur tous les bancs de la gauche et sur ceux de l’UDI – parmi lesquels je salue en particulier nos collègues de l’Ouest Yannick Favennec-Bécot et Thierry Benoit qui sont, eux aussi, très directement concernés par ces questions. Des députés de toute la France et de toutes les sensibilités sont d’ailleurs venus me dire, ces derniers jours, qu’ils soutenaient la proposition de loi.
On n’a pas le droit de prétendre qu’il n’y a pas de solution. On n’a pas le droit de dire qu’on ne peut rien faire contre la désertification médicale à court terme et que les seules solutions envisageables n’auront d’effet que dans dix ans. On n’a pas le droit de susciter de la désespérance dans les territoires. On n’a pas le droit de juger acceptable une médecine à deux vitesses, réservant ainsi la santé à ceux qui ont la chance de vivre dans un territoire bien doté en présence médicale – tant mieux pour eux, évidemment –, tandis que les autres devraient simplement se résigner. Je considère, et nous sommes nombreux à le faire, que la promesse républicaine de l’accès de tous à la santé a du sens et qu’il est de notre responsabilité de la tenir.
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, UDI-I et GDR.) La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie. J’aimerais que l’on arrête, lorsqu’on essaie de débattre posément d’une question qui nous obsède tous, à savoir l’accès pour tous à la médecine dans les territoires (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem) ,… C’est un problème ! …de faire croire qu’il y aurait d’un côté ceux qui savent, parce qu’ils ont les deux pieds sur le terrain, et ceux qui ne savent pas – et ils appartiennent forcément à la majorité. (Protestations sur les bancs du groupe SOC.) Tout à fait ! Nous ne l’avons pas fait sous le quinquennat précédent, madame Tolmont, et vous savez très bien pourquoi ; je n’ai pas de leçons à recevoir de vous. J’ai défendu l’amendement et vous ne l’avez pas voté. À l’époque, j’avais reçu la même réponse de la part de la ministre de la santé.
En ce qui me concerne, je ne suis pas ministre de la santé pour l’instant
(Sourires) Tiens ? …– c’est une plaisanterie ! –, mais je suis depuis dix ans élue d’un territoire rural. Nous aussi ! Vous voyez que nous connaissons, nous aussi, la réalité du territoire. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.) Pour être allée, avec des élus locaux, militer dans leur faculté afin de les convaincre de venir s’installer chez nous, où ils auraient de bonnes conditions de travail,… Ce n’est pas le sujet ! …j’ai rencontré beaucoup d’étudiants il y a huit ans. Mais, en huit ans, j’ai évolué. Car il y a des personnes qui réfléchissent et qui prennent du temps pour écouter. Et pas nous ? Je ne vous fais pas ce procès. Je ne suis pas dans ce registre. Si ! Je répète simplement ce que j’ai entendu, car il faut savoir écouter les autres. Ce ne sont pas des syndicats qui me l’ont dit, ce sont des étudiants eux-mêmes qui sont venus dans ma permanence et avec lesquels j’ai travaillé des soirées entières. Exactement ! Ce sont les patients qu’il faut écouter ! Eh bien, le conventionnement sélectif que vous préconisez et que j’avais réclamé, moi aussi, en méconnaissance de cause, cela ne les attire pas du tout. Ils disent tous : « On ne veut pas de ça ! » Bien sûr qu’ils ne le veulent pas ! Ils veulent aller à Bordeaux plutôt qu’à Confolens ! S’il vous plaît, chers collègues, écoutez Mme la ministre déléguée. Pour des gens qui prônent l’écoute, vous ne donnez pas le bon exemple. Ce que je veux dire, c’est qu’en huit ans, j’ai vu comment les choses avaient évolué. Les maisons de santé ont été créées et elles ne sont pas vides, contrairement à ce que vous prétendez. Mais si ! Beaucoup sont vides ou à moitié vides ! Ah bon ? Les miennes ne le sont pas, et pourtant, ma circonscription est en milieu rural. Elles ne sont pas pleines de médecins, elles sont pleines de professionnels de santé qui, depuis les avancées que nous leur avons permises, font de la pratique avancée et accomplissent de nombreux actes médicaux. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.) Vous ne l’avez peut-être pas voté, et c’est dommage. La réalité est que les maisons de santé attirent désormais des étudiants qui viennent y faire leur stage de médecine générale, qui s’y plaisent et qui ont envie d’y rester. (M. Bruno Duvergé applaudit.) Exactement ! Faites en sorte que cette évolution ne soit pas freinée par des décisions draconiennes et purement démagogiques prises en période électorale ! Cela fait cinq ans que je dis la même chose ! Dix ans, pour ma part ! Vous êtes très constants, je vous l’accorde ; d’autres le sont moins.
Deuxièmement, quand on écoute les jeunes et les personnes âgées – je suis bien placée pour vous en parler –, cela signifie que l’on écoute aussi les patients. Les patients ont envie d’avoir un médecin.
Ah ! Il faut trois semaines pour avoir un rendez-vous chez le dentiste en Charente, mais seulement une journée à Bordeaux ! Vous voulez faire venir des étudiants en médecine, c’est-à-dire des intérimaires : au bout du compte, quelle fidélisation obtiendrez-vous ? Je préfère des gens qui s’installent parce qu’ils ont envie de s’installer et non parce qu’on les y force. Car, quand on vous force à vous installer, vous ne restez pas. Il faut donc créer le lieu, le besoin et l’envie de rester. Vous pouvez le nier. C’est une politique ? Mais, s’il vous plaît, ne mélangez pas tout, surtout dans un débat comme celui-ci. Sur le fond, nous sommes tous d’accord (Mme Cécile Untermaier proteste) ; c’est sur la méthode que nous divergeons. Mais vous ne faites rien ! Les deux propositions que vous faites ne nous conviennent pas, car elles ne conviennent ni aux étudiants, ni aux médecins (Protestations sur les bancs du groupe SOC) , or c’est eux que nous voulons attirer. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem.) Sur les amendements nos 18 et identiques, je suis saisi par les groupes La République en marche et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Sur l’article 1er, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
J’appelle maintenant les articles de la proposition de loi dans le texte dont l’Assemblée a été saisie initialement, puisque la commission n’a pas adopté de texte.
La parole est à Mme Sylvie Tolmont. La proposition de loi a pour but de répondre à une situation d’extrême urgence, tant la progression des inégalités territoriales en matière d’accès aux soins est dramatique. J’ai interpellé à plusieurs reprises le ministre Véran concernant la situation de mon territoire, qui illustre parfaitement cette problématique. Dans la Sarthe, près de 80 000 habitants – je parle bien des citoyens –, soit plus de 13 % d’entre eux, sont sans médecin traitant. Le département est d’ailleurs, selon l’INSEE, 97e sur 101 pour le nombre de médecins par habitant, avec 6 médecins pour 10 000 habitants contre 13 médecins pour 10 000 habitants dans les Bouches-du-Rhône,… Cela dépend où dans le département ! …dont je salue les habitants.
Dans les territoires ruraux, malgré tous les efforts déployés par les collectivités pour inciter à l’installation, nous ne parvenons pas à endiguer efficacement le phénomène de désertification médicale. Les citoyens sans médecin se tournent alors vers les urgences, elles aussi en grande difficulté, comme nous ne cessons de vous le rappeler. Pour répondre à l’urgence et au drame qui se joue – nous parlons ici de perte de chances pour nos concitoyens –, et respecter l’exigence constitutionnelle d’un égal accès aux soins pour tous, il faut une volonté politique et du courage.
Eh oui ! C’est pourquoi nous proposons la mise en place, en concertation avec les professionnels, d’un conventionnement sélectif… Voilà ! …afin de limiter les installations nouvelles dans les zones déjà pourvues et favoriser les territoires qui en ont le plus besoin.
Chers collègues de la majorité, vous ne pouvez continuer à nier les évidences ni à rester sourds à la détresse de nos concitoyens en balayant nos propositions de bon sens. Ces dispositions sont attendues par les Français. Nous vous parlons d’urgence ; vous ne pouvez continuer à nous parler de mesures sur le temps long. Abandonnez vos positions dogmatiques
(Protestations sur les bancs du groupe LaREM) et répondez ici et maintenant aux préoccupations de nos concitoyens. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et UDI-I.) La parole est à M. Thierry Benoit. M. Yannick Favennec-Bécot et moi-même soutenons la proposition de loi de M. Guillaume Garot, notamment son article 1er, qui traite du conventionnement sélectif.
On nous dit qu’aucun territoire n’est sur-doté. Pourtant, certains territoires sont mieux dotés que d’autres !
Très bien ! Le conventionnement sélectif prévoit un renfort de médecins depuis ces territoires vers ceux qui sont moins bien dotés. Nous demandons une répartition de l’effort.
Certes, les médecins sont plus nombreux aujourd’hui qu’hier, mais chacun sait que cela n’implique pas une augmentation du nombre de consultations et d’actes médicaux, car les amplitudes horaires du travail ont changé – nous le comprenons et ne mettons pas ce phénomène en cause.
La régulation, que vous opposez à la liberté d’installation, est la solution. Quelque 8 millions de Français sont concernés par le problème ; faut-il rappeler que la situation s’aggrave chaque jour ? Dans la circonscription que j’ai l’honneur de représenter, en septembre, 1 500 patients ont perdu leur médecin traitant ; 2 000 patients supplémentaires se trouvent sans solution depuis la semaine dernière. On voit bien qu’il y a là matière à travailler.
De plus, en 2022, l’exercice de la médecine n’est plus le même qu’il y a dix ou vingt ans. Beaucoup de métiers ont changé. Nous proposons donc de réunir les élus, les agences régionales de santé, qui administrent le système de santé dans les territoires, le Conseil national de l’Ordre des médecins et les syndicats de médecins autour de la table pour formuler des propositions.
Certes, depuis quinze ans, beaucoup a été fait, comme cela a été rappelé depuis ce matin, dans la discussion générale, avec la création des métiers d’assistant médical et d’infirmière en pratique avancée, l’instauration de la prime à l’installation et d’une défiscalisation pour les médecins s’installant en zone de revitalisation rurale, le développement de la télémédecine, ou encore l’instauration des maisons de santé pluriprofessionnelles et des contrats locaux de santé. Mais cela ne suffit pas. Nous ne pourrons pas tenir beaucoup plus longtemps sans régulation.
(Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-I et sur quelques bancs du groupe SOC.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Merci d’avoir inscrit ce sujet à l’ordre du jour. Nous partageons tous le même constat. Ne revenons pas une fois de plus sur les responsabilités en la matière. Comme vous le dites, il faut dix ans pour former un médecin ; ce n’est donc pas maintenant, mais il y a dix ans que vous, socialistes, auriez dû en former davantage ! (Mme Marguerite Deprez-Audebert applaudit.)
Mais il faut maintenant penser à l’avenir. L’accès aux soins étant une des premières préoccupations des Français, il est probable que vous défendrez ces mesures pendant la campagne électorale. Eh oui ! Votre proposition, ce sera donc la contrainte.
Du côté du parti Les Républicains, on découvre que la candidate à l’élection présidentielle propose de mettre fin au numerus clausus – alors que nous l’avons déjà fait il y a trois ans.
(Protestations sur les bancs du groupe LR.) Quelle proposition surprenante ! Du trompe-l’œil ! Quant à nous, en quatre ans, nous avons avancé. Faut-il aller plus loin ? Oui. À cet égard, la campagne électorale permettra de comparer les propositions de chacun. Pour ma part, je retiens un seul chiffre : seulement 8 % des jeunes médecins choisissent de s’installer en secteur libéral. Voulez-vous les décourager ? Voulez-vous aggraver le problème ? Du côté de la majorité, nous pensons qu’il faut plutôt faire en sorte qu’ils soient plus nombreux.
Nous pouvons nous rejoindre dans le souci d’accroître l’attractivité de la médecine libérale – car c’est bien le problème sous-jacent, quand il est question des médecins généralistes. Je ne peux que me satisfaire que le groupe Socialistes et apparentés veuille encourager l’exercice libéral, mais pour y parvenir, il faut lever les contraintes, plutôt que d’en ajouter !
Nous pensons que vos propositions sont contre-productives. À nous, lors de la campagne présidentielle, d’en formuler d’autres, pour résoudre le problème important de l’accès aux soins de tous les Français.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes Dem et LaREM.) La parole est à Mme Delphine Bagarry. Plutôt que de parler de « contrainte » et de « coercition », comme certains ici, il faut parler de « régulation », car c’est bien de cela qu’il s’agit dans cette proposition du groupe Socialistes et apparentés, avec un dispositif déjà éprouvé dans d’autres pays qui ne peuvent être accusés d’être antilibéraux – le Canada et le Danemark, entre autres pays scandinaves –, et qui marche. Arrêtez ! Mettons-nous du côté des patients. Exactement ! Évidemment, cette solution ne serait pas entièrement satisfaisante pour eux, car il est contraignant de ne pouvoir choisir son médecin. Toutefois, c’est mieux que de ne pouvoir en choisir aucun, comme c’est le cas aujourd’hui – un point c’est tout !
Je sais bien que des avancées ont eu lieu, grâce aux délégations de tâche, à la montée en compétences de certaines professions, aux protocoles de coopération – autant de réponses très concrètes au problème de l’accès aux soins. Toutefois, en attendant une amélioration de la démographie médicale qui ne surviendra que dans les dix ou vingt prochaines années, il faut accepter de réguler, le cas échéant de manière temporaire – le moment venu, nous pourrons revenir sur le dispositif. Je suis très favorable à ce texte.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.) Merci ! La parole est à M. Thomas Mesnier. Monsieur le rapporteur, nous avons déjà débattu à maintes reprises de votre proposition au cours des derniers mois. Elle ne nous a pas convaincus. Quant à nous, nous avons essayé de vous convaincre de la pertinence des nôtres ; nous continuerons cet après-midi.
J’observe, comme je l’ai déjà fait en commission, que vous n’avez pas non plus convaincu la candidate du Parti socialiste à l’élection présidentielle. En effet, lorsqu’elle a présenté son programme, Mme Hidalgo s’est exprimée contre toute mesure autoritaire ou coercitive visant les jeunes médecins.
Celle-ci ne l’est pas ! C’est la logique de cette majorité depuis quatre ans et demi : nous préférons les mesures… Qui ne servent à rien ! …incitatives, qui fonctionnent. Progressivement, nous révisons le zonage médecins ; nous installons de nouvelles équipes pluriprofessionnelles et permettons de nouveaux partages de compétences au profit des pharmaciens, des infirmiers, des sages-femmes, des kinésithérapeutes, avec le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé, pour lesquelles nous créons de nouveaux métiers, comme ceux d’assistant médical ou de coordinateur de santé. Cela fonctionne : les quelque 100 000 médecins généralistes que compte notre pays ont en moyenne 970 patients, alors que les médecins généralistes qui bénéficient de toutes les mesures que nous avons instaurées arrivent à prendre en charge 2 000 patients. Nous disposons donc d’une marge de progression manifeste.
Avec le déploiement du service d’accès aux soins – SAS – et des dispositifs numériques – notamment l’espace numérique de santé, qui sera lancé dans les prochaines semaines –, nous apporterons progressivement des réponses au problème d’accès aux soins des Français.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Mensonge ! Il ne faut pas mentir ainsi à nos concitoyens ! Moins de médecins à l’Assemblée et davantage dans les territoires ! (Sourires.) La parole est à Mme Marine Brenier. Nous partageons tous ici un constat : la désertification médicale touche un bon nombre de territoires. Pour autant, monsieur Isaac-Sibille, je n’apprécie vraiment pas la tentative de dénigrement à laquelle vous vous êtes livré. Vous avez prétendu que la candidate de la droite aux élections présidentielle n’avançait qu’une solution, celle de déverrouiller davantage le numerus clausus. Oui, nous pensons qu’il faut aller plus loin en la matière (Protestations sur quelques bancs du groupe LaREM) , mais nous formulons par ailleurs bien d’autres propositions, tout comme la gauche – même si nous n’adhérons malheureusement pas aux siennes (Exclamations sur les bancs du groupe SOC) , celle-ci tente de résoudre le problème. J’ai notamment évoqué tout à l’heure la dotation contre la désertification médicale.
S’il vous plaît, monsieur Isaac-Sibille, c’est un sujet sérieux, qui appelle des solutions sérieuses. Nous en proposons ; la gauche en fait autant ; ne tentez pas de dénigrer les candidats à l’élection présidentielle.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) La parole est à M. Stéphane Peu. Nous soutenons cette proposition de loi, qui s’inscrit d’ailleurs dans le prolongement d’un texte déposé par notre groupe dans sa niche parlementaire, et de propositions d’autres groupes. Comme quoi c’est un sujet transpartisan ! De fait, le sujet est très prégnant dans notre pays.
J’ai entendu de nombreux collègues élus de zones rurales évoquer la situation qui y prévaut. J’apporterai une note urbaine. Quelque 11 % de nos concitoyens n’ont plus de médecin traitant. En Seine-Saint-Denis, où je suis élu, ils sont presque 30 %, alors qu’il s’agit d’une zone urbaine située au cœur de la métropole parisienne. Cela ne compte pas pour rien, d’ailleurs, dans les difficultés locales en matière de vaccination.
Tout à fait ! Le médecin traitant, c’est le point d’entrée dans la médecine. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. Thierry Benoit applaudit également.)
Je pourrais énumérer toutes mes rencontres avec des habitants de mon département, qui, parce qu’ils ne sont pas connectés, ne fréquentent pas les réseaux sociaux, n’écoutent pas forcément les informations et sont éloignés de la médecine et des réseaux de communication, sont totalement ignorants de leurs droits, ne serait-ce qu’en matière de vaccination.
Même au cours des derniers jours, combien de fois un habitant de ma circonscription m’a-t-il interrogé sur le coût de la vaccination, car il la croyait payante ? Ce sont des choses aussi bêtes que cela !
Je n’y crois pas, à ces histoires ! Pour résoudre un tel problème, qui touche quasiment à l’aménagement du territoire, il faut bien évidemment réguler, surtout dans le secteur de la santé publique, financé pour 90 % par de l’argent public, de l’argent socialisé, celui de la sécurité sociale, de nos cotisations !
Vous qui aimez rappeler que droits et devoirs vont de pair, pourquoi refusez-vous que les droits qu’octroient des études de médecines s’accompagnent de devoirs, au moins temporaires, vis-à-vis de la République ? De nombreuses professions sont déjà soumises à de telles obligations – qu’il s’agisse des policiers, des pompiers, ou des enseignants. Il faut donc réguler.
Très bien ! Enfin, vous nous dites que la majorité n’aime pas la coercition, mais préfère l’incitation. Ah bon ? Eh bien, cela m’avait échappé au cours des débats récents, ne serait-ce que lors de celui relatif au passe vaccinal ! (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe SOC.) Je ne peux faire droit à toutes les demandes de prise de parole sur l’article, car une seule est prévue pour chaque groupe.
En outre, chacun des groupes qui a souhaité s’exprimer ayant pu le faire, nous pouvons commencer à examiner les amendements, en commençant par le no 18, tendant à supprimer l’article.
La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour le soutenir.
Ce n’est pas une question de dogme, ou d’idéologie, mais un problème mathématique – notre collègue, le célèbre mathématicien Cédric Villani, pourrait nous l’expliquer aussi bien. Entre les zones sur-dotées et sous-dotées, la différence est de 0,5 médecin généraliste pour 100 000 habitants. Qu’importe l’idéologie, avec une différence aussi faible, l’obligation d’installation ne marchera pas ; elle étendra seulement la pénurie partout. C’est mathématique !
Par ailleurs, cette solution susciterait le déconventionnement de certains médecins, obligeant certains patients à payer pour obtenir des soins.
Mais non ! N’importe quoi ! J’insiste : faute d’un nombre suffisant de médecins en France, le conventionnement sélectif aggraverait encore la situation.
Il est vrai que cette mesure a été appliquée dans les pays qui ont été cités tout à l’heure, mais ils reviennent dessus…
C’est faux ! …depuis qu’il est apparu qu’elle est inefficace quand le nombre global de médecins est insuffisant. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et Dem.)
Comme notre collègue Thomas Mesnier l’a redit, nous préférons donc continuer à prôner l’incitation et chercher à libérer du temps médical. De telles mesures sont efficaces et permettent d’obtenir des résultats rapides. Inefficaces, plutôt ! Non loin de ma circonscription, à Gien, une CPTS a ainsi instauré un numéro d’appel qui bénéficie à des patients privés de médecin traitant depuis plusieurs années.
Continuons à appliquer ces solutions qui sont rapidement efficaces et avançons. Nous demandons la suppression de cet article.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Quel est l’avis de la commission ? La commission a émis un avis favorable à cet amendement. Pour ma part, j’y suis évidemment défavorable.
Madame Rist, prétendre qu’il n’y a pas d’inégalité entre les territoires ou qu’elle est infinitésimale est évidemment faux.
Eh oui ! La démonstration vient d’être faite. Il vous suffit de sortir de l’hémicycle et de prendre votre téléphone pour essayer d’obtenir un rendez-vous avec un médecin généraliste. Selon que vous ferez cette tentative à Paris ou à quelques kilomètres, en Seine-Saint-Denis,… Ou en Charente ! …vous verrez quel en sera le résultat !
Vous prétendez par ailleurs que les pays ayant appliqué la régulation font désormais marche arrière. Excusez-moi, mais c’est complètement faux !
Tournez-vous vers le Québec et regardez ce qui s’y passe, dans ce pays très libéral qu’est le Canada ! Le Québec a instauré une politique de régulation de l’installation qui fonctionne. Je vous renvoie à un reportage diffusé la semaine passée dans un magazine du service public de l’information, très intéressant et éclairant sur le sujet.
Je suis personnellement défavorable à l’amendement de suppression, même si la commission des affaires sociales s’est prononcée en sa faveur.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je suis favorable à l’amendement de suppression, pour les raisons que j’ai évoquées tout à l’heure : je ne crois pas au conventionnement sélectif. Comme nous l’avons expliqué, ce n’est pas la meilleure façon de réguler lorsqu’on est en pénurie de médecins.
Monsieur Peu, je suis entièrement d’accord avec vous : c’est une idée surannée que la pénurie de médecins ne concernerait que les territoires ruraux ou isolés. C’est au contraire dans les quartiers que nous rencontrons de grosses difficultés. Ainsi, comme vous l’avez dit, trop de gens sont encore insuffisamment informés en matière de vaccination. Je m’attaque à ce problème : cette semaine, nous mènerons une action de vaccination par l’intermédiaire des services à domicile. Très peu d’habitants de ces quartiers, en effet, ont recours à des médecins pour se faire vacciner ; ce sont les infirmières qui se déplacent, ou les services à domicile.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Il faut en effet faire découvrir les territoires ; j’avais déposé plusieurs amendements en ce sens, qui n’ont malheureusement pas été considérés comme recevables.
Mais on ne peut faire découvrir les territoires par la contrainte : il faut une incitation, et il y a plusieurs manières d’y procéder. Il faut faire en sorte que plus de jeunes issus de ces territoires fassent des études de médecine ; c’est ce que nous avons permis avec la réforme des études médicales. Par ailleurs, certaines collectivités organisent des stages de découverte à l’intention des jeunes étudiants ; j’ai cité en commission l’exemple de l’Ardèche, où les étudiants en médecine sont incités à prendre des gardes chez les pompiers, à constituer un réseau et à découvrir le territoire. Cette année, treize jeunes médecins formés à Lyon vont ainsi s’installer en Ardèche.
Il faut inciter les médecins à s’installer dans les territoires sous-denses et revaloriser leur travail, pas les contraindre. Malheureusement, nous ne pourrons pas examiner des amendements en ce sens.
Nous sommes tous conscients du problème. Des solutions existent, mais la contrainte n’en est pas une ; elle est plutôt contre-productive.
La parole est à Mme Cécile Untermaier. Le groupe Socialistes et apparentés votera évidemment contre l’amendement de suppression. Il faut oser réguler ; la politique nationale de santé publique ne peut se satisfaire de la bonne volonté des uns ni de la générosité incitative des pouvoirs publics, qui reste sans effet.
Le constat est cruel : les inégalités sont territoriales et sociales. Le renoncement aux soins est la règle dans beaucoup de secteurs. Les étudiants ne vont plus chez le médecin : faute de médecin référent, ils redoutent une majoration du prix de la consultation. L’absence de médecin référent concerne 8 millions de patients !
Quant aux équipements dont vous parlez, ça fait dix ans qu’ils existent dans les territoires ! Nous avons créé les maisons médicales il y a plus de dix ans. Dernièrement, j’ai inauguré une maison médicale ; les trois cabinets de médecin étaient vides !
(Mme la ministre déléguée proteste..) C’est partout pareil ! Ça a été un coup terrible pour le territoire. L’hôpital local de Tournus n’aura plus de médecin – la presse s’est emparée du dossier. La situation démographique s’est terriblement aggravée ; c’est très difficile pour les citoyens, pour les médecins installés, qui effectuent un travail énorme et redoutent de devoir refuser des patients, et pour les jeunes médecins, qui redoutent de s’installer.
Cela fait dix ans que l’on mène une politique incitative, mais l’aggravation de la situation nous oblige à opter – de manière transitoire, le cas échéant – pour une politique de régulation, qui n’est pas coercitive et qui a le mérite de préserver le système libéral de la médecine.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.) Ben non, justement ! La parole est à Mme la ministre déléguée. Je suis très étonnée de votre intervention, madame la députée, dans la mesure où votre département a salarié plus de quatre-vingts médecins. Mais arrêtez ! Si vos maisons de santé sont vides, où sont les médecins salariés ? (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LaREM et Dem. – Vives exclamations sur les bancs du groupe SOC.) Ça, c’est malin ! Vraiment pas au niveau ! Je mets aux voix l’amendement no 18.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 110
Nombre de suffrages exprimés 109
Majorité absolue 55
Pour l’adoption 72
Contre 37
(L’amendement no 18 est adopté. En conséquence, l’article 1er est supprimé.)
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir les amendements nos 5 et 4, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée. Tous les deux ou trois ans, les agences régionales de santé définissent des zonages spécifiques – zones d’intervention prioritaire (ZIP) et zones d’action complémentaire (ZAC). Afin que les élus, les populations, les citoyens et les professionnels de santé aient une meilleure connaissance de la situation, l’amendement no 5 prévoit leur actualisation à un rythme annuel. Les agences régionales de santé arrivent à produire des données hebdomadaires concernant la crise du covid ; il n’y a aucune raison qu’elles ne soient pas capables réaliser ces zonages chaque année.
L’amendement no 4 prévoit d’obliger certains professionnels de santé à déposer un préavis un an avant leur départ. En effet, il n’est pas rare qu’un médecin annonce son départ en laissant presque du jour au lendemain des centaines d’habitants sans offre de soins de proximité.
Eh oui ! Un préavis d’un an donnerait aux autorités de santé, aux élus et aux autres professionnels de santé exerçant dans le territoire le temps de trouver des solutions. Cela faciliterait la transmission des cabinets et la réinstallation de nouveaux professionnels. Excellent ! La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir le sous-amendement no 22, à l’amendement no 4. Je souscris à l’idée d’instaurer un délai de prévenance d’un an pour laisser aux communes demeurées sans médecins et aux professionnels de santé exerçant dans le territoire le temps de s’organiser. Le sous-amendement prévoit simplement de suspendre cette obligation en cas de circonstances exceptionnelles. C’est judicieux ! Avis favorable aux deux amendements. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. Quel dommage ! J’admire votre constance, monsieur Benoit : chaque fois que nous discutons de ce sujet, vous défendez un amendement similaire au no 5 ! Eh oui ! Adoptez-le donc ! Ma réponse sera donc la même qu’il y a trois semaines : la réglementation impose que le directeur général de l’ARS révise son arrêté de zonage tous les trois ans, mais il lui est tout à fait possible de le réviser dans l’intervalle, autant que nécessaire, pour tenir compte des réalités du territoire et de l’évolution de la situation.
Quant au préavis qu’il conviendrait de donner pour cesser son exercice, il existe déjà pour tous les professionnels, dès lors qu’ils exercent en groupe – cabinet, maison de santé, centre de santé, etc. Prévoir une nouvelle exception irait à l’encontre de notre souhait d’éviter toute vacance après le départ d’un praticien.
(L’amendement no 5 n’est pas adopté.)
(Le sous-amendement no 22 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 4 n’est pas adopté.) La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 3. La première demande des patients, qu’ils habitent en zone sous- ou sur-dotée – même s’il paraît que ces dernières n’existent pas –, est de trouver un médecin traitant. La possibilité de désigner un médecin traitant est en effet une condition de l’égalité dans le remboursement des soins.
Peu de gens le savent, mais lorsqu’un assuré social a des difficultés à trouver un médecin référent, il peut saisir le conciliateur de sa caisse primaire d’assurance maladie afin de se voir proposer des noms de médecins. La démarche est cependant un véritable casse-tête. Des citoyens de ma circonscription m’ont dit qu’on ne leur proposait rien tant qu’ils n’avaient pas prouvé qu’au moins cinq médecins leur avaient opposé un refus. C’est une usine à gaz !
En attendant que tout le territoire soit doté de communautés professionnelles territoriales de santé, dont l’une des missions fondamentales est de s’assurer que tous les patients disposent d’un médecin traitant, je propose que le médiateur de l’assurance maladie puisse désigner – et non plus seulement proposer – un médecin traitant lorsque des patients éprouvent des difficultés persistantes à en trouver.
(Mme Martine Wonner applaudit.) Quel est l’avis de la commission ? Je comprends l’intention de Mme Bagarry, mais il n’est pas simple d’imposer de nouveaux patients à un médecin déjà surchargé. Cela étant, l’amendement peut faire bouger les lignes. Avis favorable. Je suppose que vous donnez cet avis à titre personnel, monsieur le rapporteur, et que la commission était défavorable à l’amendement ? Oui, monsieur le président, c’est bien ça.
(L’amendement no 3, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Sur l’amendement no 19 et sur l’article 2, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Valérie Rabault.
Madame la ministre déléguée, vous avez fait passer en commission le message selon lequel vous n’étiez pas favorable à l’article 2. Dans le cadre de la stratégie Ma santé 2022, la majorité a pourtant adopté une disposition prévoyant que les six derniers mois d’études des internes de médecine générale soient diplômants et se déroulent sur le terrain.
La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a été votée en 2019, madame la ministre déléguée. Or le décret d’application n’est toujours pas paru, au mépris de la volonté du Parlement
(Applaudissements sur les bancs des groupes SOC et UDI-I) et des attentes des patients qui demandent l’installation de nouveaux médecins généralistes. Vous pouvez hocher la tête autant que vous le voulez : cela fait trois ans ! Je sais qu’il y a une crise sanitaire, mais en trois ans, le Gouvernement, que vous représentez en tant que ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, aurait dû être capable de publier ce décret ! (Protestations sur les bancs des groupes LaREM et Dem.) Notre collègue Guillaume Garot propose que les trois dernières années d’études se déroulent dans les territoires, notamment ceux qui manquent de médecins. Avant de lui opposer un refus, expliquez pourquoi ce décret n’est-il toujours pas sorti ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, UDI-I et GDR.) La parole est à M. Thierry Benoit. J’en profite pour défendre également l’amendement no 6, pour gagner du temps et permettre aux collègues du groupe Socialistes et apparentés de mieux défendre leurs propositions.
M. Isaac-Sibille notait tout à l’heure que les étudiants en médecine gagneraient à être au contact des territoires, notamment de ceux qui sont sous-dotés. Il faut en effet encourager au maximum les stages dans les territoires manquant de professionnels de santé
(M. Yannick Favennec-Bécot applaudit) , qu’il s’agisse des hôpitaux de proximité, des périphéries des grandes villes, des banlieues ou des territoires ruraux. Ces stages ne doivent donc pas avoir lieu « en priorité », mais obligatoirement dans les territoires sous-dotés ! La parole est à M. Bruno Duvergé. Avec 294 communes, ma circonscription est certainement l’une des plus rurales de France. J’y suis élu local depuis bientôt quatorze ans, et, depuis mon élection, je suis confronté à la désertification médicale. Cependant, depuis trois ans, je constate que la tendance tend véritablement à s’inverser. Je prendrai trois exemples : à Auxi-le-Château – 2 500 habitants –, quatre médecins supplémentaires se sont installés ; il en va de même à Saint-Pol-sur-Ternoise, une commune de 5 000 habitants (M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit) ; à Baralle, qui compte 500 habitants, une nouvelle maison de santé dessert un territoire de 5 000 habitants, avec sept médecins et vingt-sept professionnels de santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
Une telle évolution résulte de la conjonction de plusieurs actions. Tout d’abord, les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) ont créé des maisons de santé. Ensuite, les aides de l’État ont permis d’attirer ces nouveaux médecins. Enfin, les médecins présents sur le territoire se sont fortement impliqués dans des projets destinés à rendre les postes attractifs : ils ont été chercher les stagiaires dans les universités, les ont accueillis dans leurs maisons médicales et leur ont fait aimer le territoire. Je peux vous assurer que les nouveaux médecins vont rester. Il s’agit d’une solution pérenne, fondée sur l’incitation et susceptible d’inverser la tendance. (Mêmes mouvements.) La solution, c’est ça ! La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Nous devons être efficaces. J’évoquerai le département de l’Eure, le dernier en matière de démographie médicale, avec 94 médecins pour 100 000 habitants, alors que la moyenne est de 152 médecins. En Saône-et-Loire, on est à 75 ! Il faut donc répondre au plus vite et de la façon la plus adéquate aux besoins des habitants. Pour cela, on peut recourir à la contrainte, mais l’expérience nous pousserait plutôt à nous détourner d’une telle méthode. L’Allemagne est sur le point de faire marche arrière en ce domaine. Quant au Québec, qui ne compte que 8 millions d’habitants, ce pays offre un panorama très différent du nôtre.
J’observe un début de stigmatisation vis-à-vis des professionnels de santé. Pourtant, ils se sont bien relevé les manches lors de la crise sanitaire – les médecins en particulier, mais aussi les jeunes étudiants, que je salue. Nous devons rendre hommage aux apprentis médecins, car notre système de soins tient grâce à eux. Pour avoir échangé avec eux, je sais qu’ils vivent douloureusement ce débat.
Les étudiants en médecine sont pourtant conscients de leur responsabilité vis-à-vis des concitoyens. Dans ma circonscription, au moins trois ou quatre jeunes se sont portés volontaires pour exercer dans les maisons de santé. Il est donc dommage de parler d’eux comme s’ils ne pensaient qu’à eux-mêmes et avaient oublié l’engagement que leur métier implique. Je profite donc de l’occasion pour les assurer de ma reconnaissance et les remercier de leur dévouement en ces temps de crise sanitaire.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Stéphanie Rist, pour soutenir l’amendement no 19, tendant à supprimer l’article 2. Il vise à supprimer l’article 2. Il prévoit d’envoyer des étudiants – les internes en dernière année d’internat sont en effet des étudiants et non pas encore des professionnels de santé – dans des zones où l’on sait que l’exercice est encore plus difficile, parce qu’éloigné des spécialistes et des plateaux techniques. Ils y suivraient donc seuls leur dernière année d’études, sans encadrement. Non seulement je trouve cela inadmissible, mais cela aurait pour seule conséquence de les inciter à s’installer ailleurs par la suite. Cette mesure, qui se veut efficace immédiatement, produira peut-être des effets pendant un an, mais ces jeunes se tourneront ensuite vers l’industrie pharmaceutique ou l’hôpital, soit très loin des lieux dans lesquels vous les aurez placés ! Quel est l’avis de la commission ? Bien évidemment défavorable. L’efficacité suppose une régulation, pour donner de la puissance aux mesures d’incitation. Bien sûr ! C’est ce que nous proposons. Quel est l’avis du Gouvernement ? Favorable. Le débat s’enflamme parfois soudainement sans que l’on ne sache pourquoi, aussi je voudrais répondre à Mme Rabault, qui était absente lors de la discussion générale. Tout d’abord, l’article 2 de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, qui prévoit que le stage en pratique ambulatoire est effectué prioritairement en zone sous-dense, est d’application immédiate. Plus de 45 % des internes font d’ailleurs un stage dans de telles zones. Par ailleurs, pour l’application de l’article 4, qui tend à développer la maîtrise de stage, un décret et deux arrêtés ont été pris en décembre dernier. Nous sommes bien dans une politique volontariste de développement de stages dans les zones sous-denses. Deux ans après ! Je vous ai répondu ! Monsieur le rapporteur, je suppose que vous avez donné votre avis personnel, et non celui de la commission. Effectivement, la commission est favorable à cet amendement. La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Soyons concrets. Il faut vivre dans la vie réelle, monsieur le rapporteur ! (Sourires.) Ah, ah ! Très bon ! C’est ce que nous faisons ! Dès lors que seulement 8 % des jeunes médecins s’installent en médecine libérale, que font les 92 % restants ? Ils commencent par faire des remplacements, le cas échéant dans les zones sous-denses. Si vous les obligez à s’installer, qui les remplacera ? En outre, si vous les soumettez à une contrainte, ils risquent de se tourner vers des postes de salariés.
Votre autre proposition, visant à ce que, dans les zones denses, un médecin ne puisse être conventionné que s’il remplace un praticien sur le départ, aurait pour effet de donner de la valeur aux clientèles. Nous verrions à nouveau les médecins qui cessent leur activité revendre leur clientèle. Voulez-vous vraiment faire peser une telle contrainte sur les jeunes médecins ? Voulez-vous leur appliquer le modèle des pharmacies, dans lequel les jeunes pharmaciens doivent payer pour s’installer comme s’ils s’acquittaient d’une charge ? Regagnez la vie réelle, monsieur le rapporteur, et proposez des solutions concrètes et applicables, comme nous le ferons à l’occasion de la campagne électorale.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.) Je mets aux voix l’amendement no 19.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 102
Nombre de suffrages exprimés 101
Majorité absolue 51
Pour l’adoption 67
Contre 34
(L’amendement no 19 est adopté. En conséquence, l’article 2 est supprimé.)
Sur les amendements nos 12 et 16, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
L’amendement no 6 de M. Thierry Benoit a déjà été défendu.
Quel est l’avis de la commission ?
Défavorable, mais j’y suis favorable à titre personnel.
(L’amendement no 6, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.) Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 2 et 7.
La parole est à Mme Emmanuelle Anthoine, pour soutenir l’amendement no 2.
Depuis plusieurs années, les dispositifs incitatifs s’accumulent sans pour autant parvenir à endiguer la désertification médicale. Les politiques menées semblent être vouées à l’échec. Nous proposons donc qu’un rapport recense les différents dispositifs et évalue leur effet sur la résorption des déserts médicaux. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 7. Nous l’avions déjà proposé en commission et je me réjouis que le groupe Les Républicains ait déposé le même. Cela fait bien longtemps que nous évoquons la question de la désertification médicale ; les mesures incitatives s’empilent, mais la situation se dégrade. Il est donc nécessaire de procéder à un état des lieux et de distinguer les mesures qui fonctionnent.
Je suis convaincu que le conventionnement sélectif finira par être appliqué, car les populations sont acculées et dépourvues de solution.
(Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-I et SOC.) Ce n’est qu’une question de temps. Les candidats déclarés à l’élection présidentielle commencent d’ailleurs à évoquer l’application de mesures de régulation en ce domaine. J’espère pouvoir soutenir un candidat qui fera des propositions en ce sens. L’application du conventionnement sélectif est inéluctable. (Mêmes mouvements.) Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ? Défavorable, mais j’y suis favorable à titre personnel. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. Pour information, un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), portant sur toutes les aides à l’installation, sera publié avant la fin du mois de mars.
(Les amendements identiques nos 2 et 7 ne sont pas adoptés.) La parole est à M. le rapporteur, pour soutenir l’amendement no 12. Il vise à résoudre un problème que j’ai soulevé ce matin à la tribune : comment diversifier les origines sociales des étudiants en médecine et, en même temps,… En même temps ! …résoudre le problème de la désertification médicale. Je propose d’étendre le contrat d’engagement de service public aux lycéens et non pas seulement aux étudiants en médecine. Ainsi, un enfant issu d’une famille populaire, un enfant d’ouvrier par exemple, pourra être accompagné pour faire des études de médecine grâce à l’octroi d’une bourse. En contrepartie, à la fin de ses études, il devra s’installer dans un territoire où des besoins existent.
L’amendement vise à demander un rapport sur cette proposition, afin que nous puissions avancer et prendre les bonnes mesures, à savoir celles qui seront efficaces.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis défavorable. Je souhaitais cependant porter à votre connaissance que le contrat d’engagement de service public, voté en 2011, connaît une montée en charge encourageante : grâce à nos efforts de communication, 3 300 étudiants en médecine – chiffre en nette augmentation par rapport aux années précédentes – et 815 étudiants en odontologie ont signé un tel contrat.
D’autres mesures ont été prises en faveur des étudiants en santé, notamment dans le cadre des accords du Ségur de la santé : leur rémunération a été revalorisée au 1er septembre 2020 et ils bénéficient désormais d’une indemnité forfaitaire d’hébergement.
Pour toutes ces raisons, je suis défavorable à cet amendement visant à demander la remise d’un rapport supplémentaire.
Je mets aux voix l’amendement no 12, dont je comprends, monsieur le rapporteur, qu’il a aussi reçu un avis défavorable de la commission.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
Nombre de votants 99
Nombre de suffrages exprimés 97
Majorité absolue 49
Pour l’adoption 35
Contre 62
(L’amendement no 12 n’est pas adopté.) La parole est à M. Jean-Louis Bricout, pour soutenir l’amendement no 16, qui fait l’objet d’un sous-amendement no 24. Il vise à demander la remise d’un rapport sur l’impact de la désertification médicale sur l’activité des services d’urgence.
Pas moins de 8 millions de concitoyens se trouvent, faute de médecin traitant, dans une situation de détresse sanitaire inacceptable. Contre la désertification médicale, nous avons tout essayé : le Gouvernement a desserré quelque peu le numerus clausus, les élus des collectivités et les médecins en exercice se sont mobilisés pour mailler le territoire de maisons de santé et accueillir les jeunes médecins dans les meilleures conditions.
Nous sommes cependant allés au bout des mesures incitatives. Nous avons même parfois frisé l’indécence en pratiquant la surenchère entre les territoires à coups de mesures coûteuses pour les collectivités et quelquefois choquantes du point de vue éthique.
Il est temps de reconnaître l’urgence de la situation, et c’est pourquoi je regrette votre attitude à l’égard des propositions de notre collègue Guillaume Garot. Est-ce trop demander à un futur médecin que de servir pendant plusieurs années, en fin d’études ou en début d’exercice, là où les besoins sont les plus prégnants, là où nombre de nos concitoyens sont en situation de détresse quant à leur santé ?
Non ! Certes, les études de médecine sont longues et l’on peut comprendre que nos jeunes médecins soient attachés à la liberté d’installation. Pourtant, leurs études sont financées par les pouvoirs publics et leurs futurs revenus dépendront directement de la solidarité nationale. Dès lors, ne peut-on considérer qu’ils accomplissent une mission de service public ? Certes, notre collègue Guillaume Garot en appelle à une forme de coercition,… De régulation ! …mais celle-ci resterait douce : les jeunes médecins seront bien accueillis dans nos territoires. Il n’y a pas de honte à y habiter ; nous y vivons heureux. L’heure est à la régulation et il y a urgence, madame la ministre déléguée ; il faut agir rapidement. La parole est à M. Yannick Favennec-Bécot, pour soutenir le sous-amendement no 24. Comme le souligne l’exposé sommaire de l’amendement, la désertification médicale a un impact sur l’organisation des soins hospitaliers. Malheureusement, avec Guillaume Garot, nous le constatons régulièrement au centre hospitalier de Laval et au centre hospitalier du Nord Mayenne.
Madame la ministre déléguée, nous attendons toujours le rapport du médiateur commandé par le Premier ministre sur l’avenir des hôpitaux mayennais ; il est urgent d’en connaître les conclusions.
C’est la raison pour laquelle je soutiens la proposition d’évaluer la capacité du service public hospitalier à assurer l’ensemble de ses missions eu égard au phénomène de la désertification médicale. Cependant, je propose d’aller plus loin. Les recommandations formulées dans le rapport devront aussi concerner la possibilité d’expérimenter certaines mesures. En effet, les oppositions de principe pourraient être surmontées si, enfin, des expérimentations étaient menées pour lutter contre la désertification médicale. Elles permettraient de distinguer les mesures qui fonctionnent et qui pourraient être généralisées de façon à résoudre les maux de l’hôpital public et à éviter de voir la santé de la population se dégrader.
Peut-être faudrait-il appliquer des mesures de régulation à titre expérimental afin d’en étudier les effets et d’en tirer les conclusions qui s’imposent. Tant que nous ne les aurons pas expérimentées, nous ne pourrons pas connaître leurs conséquences.
Excellent ! Je vous informe que la demande de scrutin public a été retirée.
Quel est l’avis de la commission ?
La commission s’est exprimée défavorablement sur le sous-amendement et l’amendement. À titre personnel, j’y suis favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à M. François-Michel Lambert. Le groupe Libertés et territoires, comme son nom l’indique, est engagé en faveur des territoires connaissant une très forte désertification médicale. En ce domaine, les mesures positives prises par le Gouvernement ne suffisent pas. L’urgence de la situation incite à adopter cet amendement : mieux vaut se contenter d’un rapport sur le sujet que de finir ce débat sans avoir adopté la moindre mesure.
On constate de très grandes souffrances et inquiétudes dans beaucoup de territoires. Dans le Sud-Ouest, entre le Lot-et-Garonne et le Gers, une commune sur cinq a posé des affiches indiquant qu’elle était à la recherche de médecins, ce qui démontre à quel point la situation est critique.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Sur tous les bancs, nous faisons le même constat et nous avons tous conscience du problème de l’accès aux soins. En France, deux systèmes existent : le système régulé, qui comprend l’hôpital, et le système libéral. Or le phénomène de désertification affecte les deux systèmes. La régulation qui caractérise le système hospitalier ne constitue pas forcément une solution, étant donné que, généralement, les mêmes territoires sont sous-dotés tant en médecins libéraux qu’en médecins hospitaliers.
À un vrai problème, nous proposons des solutions différentes. Vous êtes pour la contrainte, tout comme le groupe Les Républicains, semble-t-il, tandis que nous sommes favorables à l’incitation : notre but est de rapprocher les médecins des territoires et de les pousser à s’y installer.
(M. Nicolas Turquois applaudit.) La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe. Pardonnez-moi l’expression, mais nous sommes en train de surfer sur l’angoisse bien compréhensible des habitants… Elle est vécue !