XVIe législature
Session ordinaire de 2023-2024

Deuxième séance du jeudi 23 novembre 2023

Sommaire détaillé
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Deuxième séance du jeudi 23 novembre 2023

Présidence de Mme Élodie Jacquier-Laforge
vice-présidente

Mme la présidente

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    La séance est ouverte.

    (La séance est ouverte à quinze heures.)

    1. Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024

    Nouvelle lecture

    Mme la présidente

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    L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 (nos 1875, 1918).

    Présentation

    Mme la présidente

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    La parole est à M. le ministre de la santé et de la prévention.

    M. Aurélien Rousseau, ministre de la santé et de la prévention

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    Nous sommes réunis pour la nouvelle lecture de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et, depuis que je me suis exprimé devant vous, le 24 octobre, peu de choses ont changé.

    M. Damien Maudet

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    En effet : nous ne le voterons toujours pas !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Ces dernières semaines, nombre de responsables hospitaliers, de représentants des fédérations, de parlementaires et d’élus locaux se sont inquiétés de l’impact d’une inflation marquée sur les établissements de santé en particulier.
    D’ores et déjà, nous en tenons compte en rehaussant de plus de 8 milliards d’euros l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) en 2023 ; nous continuerons à y être attentifs, je vous l’assure. Cela signifie que jusqu’au dernier jour de l’année, à l’heure du bilan global de l’activité des établissements et des effets de l’inflation sur ces derniers, nous n’en laisserons aucun dans l’impasse.
    Il en sera de même en 2024. En dépit des affirmations contraires répétées sur certains bancs, je rappelle que l’Ondam augmentera de 3,2 %, hors dépenses liées à la crise sanitaire, soit un chiffre supérieur à l’inflation prévisionnelle – il est difficile de faire mentir les chiffres – représentant 8 milliards d’euros supplémentaires pour notre assurance maladie : autant de nouveaux moyens pour mieux rémunérer celles et ceux qui nous soignent chaque jour et pour tenir compte de la hausse des dépenses de soins de ville, sans nous exonérer pour autant d’une réflexion globale à ce sujet.
    Comme vous le savez, cette réflexion est en cours, l’assurance maladie ayant repris formellement, la semaine dernière, les discussions sur la négociation conventionnelle avec les médecins libéraux. Ces prochains jours, je signerai la lettre de cadrage relative à l’avenant à la convention nationale des pharmaciens titulaires d’officine.
    Nous prévoyons ensuite de nouveaux moyens pour continuer à investir dans notre système de santé. Le projet de loi a d’ailleurs été enrichi par le Parlement, j’y reviendrai. L’augmentation des moyens doit toutefois rester soutenable. Les caisses de la sécurité sociale – qui n’appartient pas à l’État mais aux assurés et aux partenaires sociaux qui la gèrent – ne sont pas un puits sans fond. Le système tient grâce aux seules cotisations des Françaises et des Français et n’a pour seul objet que de répondre à leurs besoins. Par nature, il suppose un équilibre. Les besoins changent : certains augmentent, et nous en tenons compte, d’autres nécessitent des réponses adaptées.
    Le Gouvernement souhaite réaliser des économies, non pas pour le principe, mais au service de l’efficience. Tel est le sens des nouvelles mesures que nous proposons pour maîtriser la dépense publique : garantir aux assurés sociaux que les moyens mis à disposition répondent adéquatement à leurs attentes. Les négociations entamées avec les médecins vont dans le même sens, celui de la pertinence des soins, qui suppose aussi une maîtrise des dépenses médicales. L’effort d’économies demandé est important, mais pas sans précédent : par rapport au tendanciel de dépense, la trajectoire diminuera de 3,5 milliards en 2024.
    Cet objectif d’équilibre ne sera pas atteint grâce à des mesures cachées…

    M. Jérôme Guedj

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    Ah !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    …ni par le biais de mesures culpabilisantes, mais grâce à des mesures discutées et documentées. Dans l’hypothèse où il s’avérait nécessaire de faire évoluer les textes réglementaires consacrés aux niveaux des franchises, le Gouvernement se ralliera d’ailleurs à la proposition, formulée par l’ensemble des groupes au Sénat, de revenir débattre de cette idée devant les commissions compétentes au fond pour qu’elles puissent donner leur avis.
    Nous atteindrons également cet objectif d’équilibre grâce à des mesures qui réclament la mobilisation de tous et dont les deux maîtres mots sont la pertinence et la responsabilisation. Les partenaires sociaux en témoignent, qui se sont engagés à discuter à nouveau d’un sujet très sensible dans cet hémicycle : l’Agirc-Arrco. La Première ministre l’a répété à plusieurs reprises, le Gouvernement fait confiance aux partenaires sociaux pour faire preuve de responsabilité et trouver un accord ; il soutiendra ainsi des amendements rédactionnels pour qu’il n’y ait aucune ambiguïté sur ce point.

    M. Thibault Bazin

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    Il n’y a pas de solidarité financière, monsieur le ministre !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    En fixant les montants et les grandes orientations des moyens de la sécurité sociale pour l’année 2024, le PLFSS est un vecteur essentiel de l’action publique en matière de santé et de protection sociale. Mais il ne sera pas le seul. Parce qu’il faut replacer le budget dans le contexte macroéconomique, d’autres leviers d’action assureront la cohérence de la stratégie d’intervention de l’État.
    La convention médicale est l’un de ces leviers. La reprise de la négociation conventionnelle avec les médecins libéraux suivra quatre axes principaux : améliorer l’accès aux soins ; soutenir l’attractivité de la médecine libérale ; renforcer la qualité et la pertinence des soins ; refondre et simplifier les modes de rémunération.
    Par ailleurs, se tiendra bientôt la réunion de la commission mixte paritaire (CMP) sur la proposition de loi, adoptée au Sénat, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels. Ce texte aura, lui aussi, des effets concrets sur l’organisation de l’offre de soins partout en France. Elle s’appuiera sur l’augmentation structurelle des effectifs médicaux et du personnel soignant – permise par la suppression du numerus clausus – et sur celle du nombre de places en formations paramédicales, grâce aux efforts consentis en partenariat total avec les régions.
    L’offre de soins bénéficiera également des 19 milliards d’investissement du Ségur de la santé alloués à la construction ou à la rénovation des établissements de santé.

    M. Bastien Lachaud

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    Franchement, mieux vaudrait passer tout de suite au 49.3 plutôt que de devoir écouter ça !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    On le constate déjà sur le terrain : j’inaugurais ainsi en début de semaine au Havre deux magnifiques bâtiments de psychiatrie et de pédopsychiatrie qui renforcent l’attractivité globale de l’hôpital de la ville.
    Vos très nombreux amendements, mesdames et messieurs les députés, ont permis de révéler plusieurs préoccupations importantes.

    M. Bastien Lachaud

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    Allons-nous en débattre ?

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Je me réjouis qu’un certain nombre d’entre eux aient pu être adoptés, issus du Sénat comme de l’Assemblée, venant de la majorité comme des oppositions.

    M. Bastien Lachaud

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    Intégrés par le 49.3, oui !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Ils permettent d’enrichir utilement le texte. Je pense à la campagne de vaccination contre les infections liées au papillomavirus, dont le champ a été étendu aux établissements accueillant des enfants en situation de handicap, au dépistage précoce des situations de handicap induites par la contraction du cytomégalovirus et, bien sûr, au lancement de nouveaux parcours de soins. Je signale d’ailleurs à cette assemblée, qui s’était largement intéressée à la question, la création, au Sénat, d’un parcours destiné à accompagner les personnes traitées pour un cancer, intégrant des séances d’activité physique adaptées.
    Je pense également à la lutte contre les addictions. Je présenterai bientôt les détails du nouveau plan de lutte contre le tabac.
    Ici comme au Sénat a également été soulevé le problème des rendez-vous non honorés chez le médecin. Si, comme je le crois, le PLFSS n’est pas le vecteur adéquat pour agir spécifiquement contre ce problème sensible, je m’engage à le traiter, en lien avec tous les parlementaires qui ont travaillé sur le sujet, en fonction des avancées de la négociation conventionnelle.

    M. Thibault Bazin

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    Ce serait bien !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Je ne peux pas être exhaustif, je vais donc conclure…

    M. Louis Boyard

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    Merci !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    …en mentionnant, tout de même, les mesures vouées à compléter notre arsenal de lutte contre les pénuries de médicaments – un enjeu décisif, en particulier durant la période hivernale – qui traduisent l’engagement soutenu du Gouvernement pour assurer le suivi, au quotidien, des stocks des médicaments les plus cruciaux. À ma demande expresse, une charte d’engagement réciproque vient d’être établie par l’ensemble des acteurs de la chaîne du médicament pour mieux réguler le système de distribution, et permettre aux assurés sociaux d’accéder facilement à ces médicaments lorsque surviennent des tensions d’approvisionnement. En parallèle, avec mon collègue Roland Lescure, nous présenterons une feuille de route actualisée de lutte contre les pénuries.
    Ces actions, tout comme les dispositions du PLFSS, répondent aux attentes des Français qui aspirent à un système de protection sociale équitable, ambitieux et pérenne, sans se voiler la face quant aux difficultés. De nombreux défis restent à relever. Ils ne pourront l’être que collectivement, afin de mieux appréhender la financiarisation du système de santé, renforcer la politique en matière de santé mentale et de santé des femmes, ou encore accentuer la lutte contre les fraudes. Avec réalisme et détermination, bloc après bloc, nous poursuivons la rénovation de notre système de santé. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et HOR.)

    Mme la présidente

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    La parole est à Mme la ministre des solidarités et des familles.

    Mme Aurore Bergé, ministre des solidarités et des familles

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    Le ministère des solidarités et des familles est au cœur des besoins essentiels de nos concitoyens. Il les accompagne dans leur vie quotidienne, à tous les âges de leur vie, à chaque étape de leur existence.
    Après l’examen du texte au Sénat, je tenais à rappeler devant vous, lors de cette nouvelle lecture, les grands axes prioritaires que comporte ce PLFSS pour toutes les familles.
    Notre ambition est claire : aider l’ensemble des familles et s’en donner les moyens, dans un contexte marqué par l’accentuation de la baisse de la natalité au cours des dix dernières années. Je crois profondément à la capacité de nos politiques familiales de réduire l’écart entre le désir d’enfant et sa réalisation concrète. Rien ne doit empêcher les familles de se constituer sereinement.
    Aider les familles, ce n’est pas seulement leur verser des prestations, aussi importantes soient-elles pour les soutenir ; c’est également leur donner des droits, les accompagner dans leurs choix et dans l’organisation de leur vie.
    Les moyens de la branche famille augmenteront de 2 milliards d’euros en 2024, notamment pour mener le chantier du service public de la petite enfance, définitivement adopté par le Parlement il y a deux semaines – je salue les rapporteurs du texte à l’Assemblée, Paul Christophe et Christine Le Nabour. Nous accompagnerons les communes et les intercommunalités dans son déploiement : 6 milliards d’euros relevant de la sécurité sociale seront consacrés à ce service public jusqu’en 2027, afin d’augmenter le nombre de solutions d’accueil financées, d’investir et, surtout, de revaloriser la rémunération des professionnels de la petite enfance.
    Toujours dans l’optique d’offrir davantage de choix aux familles, la réforme du complément de libre choix du mode de garde (CMG) entrera en vigueur en 2025. Son bénéfice sera étendu à toutes les familles monoparentales jusqu’aux 11 ans révolus de l’enfant. Il sera encore renforcé en 2025 pour que le reste à charge soit enfin le même pour toutes les familles, qu’elles choisissent de faire garder leur enfant en crèche ou par une assistante maternelle.
    À cela s’ajoutera, comme je l’ai annoncé, l’institution, dès 2025, d’un nouveau droit : un congé familial, mieux rémunéré, après les congés maternité et paternité. Il donnera enfin à tous les parents qui le souhaitent la possibilité de s’arrêter pour s’occuper de leur jeune enfant dans ses premiers mois.
    Par ailleurs, l’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap est, plus que jamais, au cœur de notre engagement. Ainsi, l’objectif global de dépenses, qui finance nos établissements et services, augmentera de 4 % en 2024, soit davantage que les 2,5 % d’inflation anticipée. Cette hausse des moyens traduit les engagements que nous avons pris envers les familles et les professionnels du secteur, parmi lesquels le développement de centres de ressources territoriaux pour accompagner le virage domiciliaire, le recrutement de 50 000 professionnels soignants en Ehpad, la fixation d’un tarif plancher pour soutenir les aides à domicile ou encore le financement de deux heures de convivialité pour lutter contre l’isolement social.
    Mais nous allons plus loin, puisque la proposition de loi bien vieillir, dont l’examen se poursuit ce soir, comporte des éléments de réponse concrets, qu’il s’agisse de la carte professionnelle pour les aides à domicile, du fonds de soutien à la mobilité ou de la lutte contre les maltraitances grâce au droit de visite des familles en Ehpad. Je salue, là aussi, le travail des rapporteures du texte, Laurence Cristol et Annie Vidal.
    Comme l’a confirmé la Première ministre hier, une loi de programmation relative au grand âge verra prochainement le jour. Le projet de loi sera déposé avant l’été et soumis au vote du Parlement avant la fin de l’année 2024. Nous le construirons ensemble : Gouvernement, parlementaires – dans un cadre transpartisan associant tous les groupes politiques qui le souhaiteront – et élus locaux, de manière à répondre ensemble à cette légitime demande des parlementaires et, surtout, des Français.
    Cette loi de programmation nous permettra de nous poser trois questions cruciales : quels seront les nouveaux besoins liés au vieillissement de notre population à l’horizon 2030 ? Comment les financer ? Selon quelle trajectoire ?
    Je n’ignore évidemment rien des difficultés financières d’un trop grand nombre d’Ehpad et de services d’aide à domicile. Du reste, avec la Première ministre, nous avons débloqué, dès cet été, un fonds d’urgence de 100 milliards, pardon : 100 millions d’euros.

    M. Jérôme Guedj

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    Beau lapsus ! Si seulement c’était 100 milliards… (Sourires.)

    Mme Aurore Bergé, ministre

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    Les commissions départementales créées pour assurer le suivi de son déploiement ont toutes été installées avant fin septembre ; elles seront pérennisées et pourront mobiliser tous les leviers disponibles pour soutenir les établissements en difficulté.
    Le PLFSS pour 2024 apporte une première réponse structurelle en offrant aux départements qui le souhaitent la possibilité de fusionner les sections soins et dépendance. Cette mesure importante en matière de financement sera expérimentée, une fois le PLFSS adopté, dans quelques départements pilotes. À la suite de la discussion au Sénat, et comme je m’y étais engagée, nous avons opté pour une véritable expérimentation dont le processus d’évaluation rigoureux nous permettra de nous assurer que cette nouvelle possibilité fonctionne effectivement avant, le cas échéant, de la généraliser. J’ajoute que nous modifierons les modalités de l’expérimentation afin qu’un plus grand nombre de départements puissent s’y engager s’ils le souhaitent, comme l’a demandé notamment la rapporteure Caroline Janvier.
    Je compte également sur la réforme des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) pour mieux soutenir les départements dans leurs efforts et rendre véritablement lisible la politique publique que nous menons en matière d’autonomie. Cette réforme que nous coconstruisons avec les départements pour 2025 doit nous permettre de proposer une compensation de l’État à la hauteur, forte et lisible, à savoir – je m’y suis engagée – la prise en charge à hauteur de 50 % de toutes les dépenses nouvelles, allocation personnalisée d’autonomie (APA) et prestation de compensation du handicap (PCH) incluses, en particulier pour le virage domiciliaire.
    Cette ambition, nous avons souhaité qu’elle commence à prendre forme dès l’année prochaine. Par un amendement adopté au Sénat, le PLFSS intègre ainsi en 2024 une enveloppe de 150 millions supplémentaires, qui s’ajoute à la progression des concours historiques, en ciblant mieux l’effort pour viser un taux de compensation de 40 % de l’APA par département.
    Je souhaite que les moyens nouveaux bénéficient en priorité aux départements qui agissent le plus fortement en faveur du bien vieillir ; je pense notamment aux services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad).
     
    Par ailleurs, le PLFSS pour 2024 nous permet, comme vous le savez, de tenir nos engagements concernant le handicap, notamment ceux qui ont été annoncés par le Président de la République lors de la dernière Conférence nationale du handicap (CNH). Je pense d’abord au déploiement de 50 000 nouvelles solutions pour les personnes en situation de handicap – c’est la priorité que Fadila Khattabi et moi avons fixée – pour les adultes, c’est-à-dire les 10 000 personnes qui se trouvent encore, en application de l’amendement dit Creton, dans des établissements pour mineurs. Nous devons en finir avec cette situation : c’est une question de justice et de dignité.

    M. Thibault Bazin

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    N’oublions pas tous ceux qui sont à l’étranger, notamment en Belgique !

    Mme Aurore Bergé, ministre

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    Je pense en effet également aux personnes qui ont parfois dû, hélas ! partir loin de notre pays.
    Nous créons, en outre, un véritable service de repérage et d’orientation des situations de handicap chez les enfants dès le plus jeune âge – entre zéro et six ans –, qui doit nous permettre d’en finir avec les pertes de chance.
    Nous facilitons, par ailleurs, le quotidien des personnes handicapées en améliorant leur pouvoir d’achat. Nous participons tous, je l’espère, aujourd’hui, au DuoDay. Nous savons donc que certaines personnes ont besoin d’un fauteuil roulant. Or, lors de l’achat de ce matériel, le reste à charge est considérable pour les familles, dont certaines sont contraintes d’organiser des cagnottes sur les réseaux sociaux. Dès 2024, elles n’auront plus à débourser un seul euro pour acheter un fauteuil adapté. C’est un progrès majeur ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
    Les progrès dans l’accompagnement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap sont possibles grâce à la création de la cinquième branche relative à l’autonomie et à la part supplémentaire de 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG), soit 2,6 milliards d’euros, qui lui est dévolue à compter de l’an prochain. Nous consommons désormais plus de la moitié de ce surplus dès 2024 et la trajectoire de dépenses ambitieuse déjà prévue – nous parlons d’une augmentation de près de 30 % sur le quinquennat – l’utilisera intégralement.
    Les réformes à venir des concours de la CNSA, l’adoption – je l’espère – de la proposition de loi bien vieillir et la future loi de programmation sur le grand âge devront bien entendu intégrer des évolutions majeures.
    Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 s’est enrichi, au cours de son examen, de plusieurs amendements émanant tant du Sénat que de l’Assemblée nationale. Je pense à nos territoires ultramarins et à la création d’une véritable maison territoriale pour les personnes handicapées à Saint-Martin, qui permettra d’assurer, enfin, au territoire le soutien plein et entier de la CNSA, un soutien notamment financier, qui n’était pas possible jusqu’à présent.
    Je pense également à nos aidants. Je salue, à cet égard, le travail de Paul Christophe, Annie Vidal, Thibault Bazin et Servane Hugues. Nous rendrons possible le renouvellement des droits à l’allocation journalière du proche aidant pour chaque nouvelle personne aidée, car on peut être aidant plusieurs fois dans sa vie ou en même temps au bénéfice de plusieurs personnes. Nous prolongerons également en 2024 l’expérimentation du dispositif de relais au domicile des personnes, en attendant – en tout cas, je le souhaite – la généralisation de ce dispositif.
    La nouvelle méthode de coconstruction doit s’amplifier au cours de l’année 2024, avec les associations d’élus et les départements s’agissant de la réforme des fonds de concours, et avec vous tous s’agissant du projet de loi de programmation relatif au grand âge. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)

    Mme la présidente

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    La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales

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    Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 comptait initialement 49 articles. Après une lecture dans chacune des deux assemblées, 115 articles restent en discussion, 31 ayant été adoptés conformes. Cinq articles retenus par le Gouvernement à l’Assemblée nationale ont été supprimés et 52 ont été ajoutés par le Sénat.
    Au-delà des statistiques, il se trouve que, si nous pouvons nous féliciter que les deux assemblées se soient rejointes sur de nombreux sujets, les divergences entre les deux textes adoptés sont, cette année encore, assez nombreuses.
    Parmi les éléments de convergence, je voudrais d’abord saluer, comme je l’avais fait l’année dernière, la responsabilité dont le Sénat a fait preuve en rétablissant un certain nombre d’articles de la première partie indispensables au respect de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. D’autres dispositions témoignent du fait que l’Assemblée et le Sénat trouvent régulièrement des terrains d’entente, y compris sur les textes budgétaires. J’en évoquerai brièvement quelques-uns.
    S’agissant des recettes et de l’équilibre général, le Sénat a complété l’article adopté à l’initiative de nos collègues Jean-René Cazeneuve et Marc Ferracci, afin d’encadrer le gel des bandeaux famille et maladie, qui rapportera, dès 2024, 600 millions à la sécurité sociale.
    S’agissant de la santé et de la prévention, je me réjouis de l’adoption conforme des articles 18 et 19, qui portent respectivement sur la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans et le remboursement, sous certaines conditions, des protections menstruelles réutilisables pour les femmes de moins de 26 ans et les bénéficiaires de la complémentaire de santé solidaire, de l’article relatif au dépistage systématique du cytomégalovirus chez la femme enceinte – qui me tient à cœur – et de l’article 24 portant sur la régulation de la permanence des soins dentaires.
    S’agissant de l’autonomie, je note les modifications apportées à l’article 37 et la transformation de la fusion des sections, optionnelle, en une expérimentation. Je relève également l’insertion d’un article prévoyant le versement par la CNSA d’un complément financier de 150 millions d’euros aux départements au titre des concours d’APA. Par ailleurs, en ce jour de DuoDay où Pauline, membre du conseil municipal des enfants et des jeunes de Saint-Cyr-en-Val m’accompagne – je la salue, car elle est présente dans les tribunes –, je tiens à réaffirmer notre engagement en faveur de l’autonomie et des personnes en situation de handicap dont atteste le PLFSS pour 2024.
    Ainsi, je me réjouis de la création d’un service de repérage et d’intervention précoce pour les enfants de moins de 6 ans présentant des troubles du développement ou encore de la prise en charge à 100 % du coût des fauteuils roulants, qu’ils soient manuels ou électriques. Ces mesures témoignent de l’engagement de notre majorité en faveur de la prévention.
    S’agissant de la branche vieillesse, je me réjouis que le Sénat ait complété le texte, dans le prolongement des travaux des députés, pour tirer certaines conséquences de la réforme des retraites d’avril dernier, notamment en ce qui concerne la surcote parentale et la prise en compte des trimestres validés en tant que parent au foyer ou proche aidant dans le calcul des minima de pension.
    Ces points d’accord, réels et importants, ne suffisent cependant pas à masquer des divergences sur des sujets pourtant essentiels, divergences sur lesquelles notre commission est revenue.
    S’agissant des recettes et de l’équilibre général, les sénateurs ont supprimé l’article 6, qui prévoyait notamment la mise en place d’un précompte des cotisations dues par les utilisateurs de plateformes numériques. Cette mesure de simplification devrait pourtant nous permettre de sécuriser le recouvrement de ces cotisations, qui font l’objet d’importantes sous-déclarations, à l’origine de 175 millions d’euros de cotisations éludées par la sécurité sociale chaque année. Il s’agit également d’une mesure de progrès pour les microentrepreneurs qui utilisent ces plateformes, car la sous-déclaration des cotisations minore l’accès à certains droits sociaux, en particulier en matière de retraite.
    À l’article 9, les sénateurs ont supprimé l’accroche légale permettant à l’Agirc-Arrco, dans un cadre conventionnel, de tirer les conséquences financières de la fermeture des régimes spéciaux, empêchant ainsi de récupérer les bénéfices de la réforme des retraites.
    À l’article 10, le Sénat a adopté un transfert de taxe sur les salaires de la branche maladie vers la branche famille pour un montant de 2 milliards d’euros, correspondant notamment au transfert à la branche famille du financement des indemnités journalières versées pendant le congé maternité, adopté dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. C’est la raison pour laquelle la commission a proposé le rétablissement de la version adoptée à l’Assemblée nationale tout en affectant à la branche vieillesse les économies liées au gel du bandeau famille, à hauteur de 100 millions d’euros pour l’année 2024.
    Les sénateurs ont par ailleurs supprimé la possibilité pour l’État de récupérer une partie des sommes versées en compensation des allégements généraux à l’Unedic. La version adoptée par le Sénat ampute ainsi chaque année le budget de l’État d’un montant compris entre 2 et 3,5 milliards qui, je le rappelle, doit permettre le renforcement des politiques de l’emploi et donc, à terme, une augmentation des ressources de la sécurité sociale. Cette possibilité intervient dans un contexte où l’assurance chômage connaît des excédents structurels liés aux réformes menées par notre majorité et le Gouvernement.
    Je déplore également la suppression de l’article 16 portant approbation du rapport annexé, qui présente la trajectoire financière des régimes de base et l’Ondam pour les quatre années à venir. En responsabilité, la commission a rétabli l’article 43 relatif à l’Ondam pour 2024, fixé à 254,9 milliards.
    Je rappelle que l’Ondam est en hausse de 3,2 % par rapport à l’objectif rectifié pour 2023, hors dépenses de crise. Cela représente, à champ constant, une augmentation de 8 milliards d’euros par rapport à 2023, et de plus de 54 milliards d’euros par rapport à 2019 !
    En ce qui concerne la santé et la prévention, le Sénat a voulu reporter à 2028, après une phase expérimentale, l’application de la réforme du financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), pourtant primordiale car elle permettra d’assurer un financement plus juste et plus adapté aux hôpitaux – les maternités en particulier.
    L’article 20 sur les rendez-vous de prévention – dont nous souhaitons l’organisation la plus rapide possible – a été rendu plus complexe.
    Je ne partage pas non plus plusieurs des modifications proposées à l’article 27 sur la lutte contre les arrêts de travail injustifiés et, à l’article 28, sur l’encadrement de la téléconsultation.
    Pour ce qui est de la branche accidents du travail-maladies professionnelles, je ne peux que m’opposer à la réduction à 1 milliard d’euros du montant, fixé à 1,2 milliard, du transfert vers la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP.
    En conclusion, je tiens à saluer le travail de la commission des affaires sociales qui est revenue à la substance du texte retenu par le Gouvernement en première lecture, tout en gardant les mesures importantes votées par le Sénat. Je remercie par ailleurs les administrateurs de l’Assemblée ainsi que nos collaborateurs qui ont réussi à travailler sur un très grand nombre d’amendements en un temps réduit. Je forme désormais le vœu que l’Assemblée, en responsabilité, garde l’esprit de cohérence et d’équilibre qui a présidé à nos travaux hier en commission. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR.)

    Mme la présidente

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    Permettez-moi, en votre nom à tous, de saluer l’ensemble des participants au DuoDay présents dans les tribunes. (Applaudissements sur tous les bancs.)

    Motion de rejet préalable

    Mme la présidente

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    J’ai reçu de Mme Mathilde Panot et des membres du groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale, une motion de rejet préalable déposée en application de l’article 91, alinéa 5, du règlement.
    La parole est à Mme Élise Leboucher.

    Mme Élise Leboucher

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    Nous nous retrouvons une nouvelle fois dans cette situation : vous faites de mauvaises lois, personne n’en veut, vous passez par-dessus la représentation nationale et un Insoumis vient vous rappeler à l’ordre. J’y vois une sorte d’acte manqué. Je crois qu’au fond vous voulez donner à chaque député insoumis la chance de venir se présenter à cette tribune pour vous expliquer en quoi vos choix sont mauvais ; et je vous comprends car nous avons de très bons arguments. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Au nom du groupe insoumis, je suis chargée de vous dire : « stop ». Nous ne souhaitons pas alimenter une relation toxique avec la Macronie. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) Et nous jugeons qu’il y a d’autres façons de faire connaissance : laisser débattre cette assemblée serait un moyen opportun. Vous pourriez aussi venir à l’une des réunions publiques que nous tenons dans l’ensemble du territoire. (Murmures sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR.)

    M. Frédéric Valletoux

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    N’importe quoi !

    Mme Élise Leboucher

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    J’en tenais encore une hier soir, dans la Sarthe, avec mon camarade Damien Maudet, sur la santé. Nous avons abordé les problèmes du quotidien – que les citoyens présents comprenaient bien mieux que vous. Voilà qui me permet, au passage, de renouveler ici, à l’intention de M. le ministre de la santé et de la prévention, mon invitation à venir constater sur place les résultats de vos choix, dont vous savez qu’ils ne règlent rien, bien au contraire. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Les 49.3 en série, en plus d’être la preuve que vous êtes minoritaires ici comme dans le pays, sont la marque de votre mépris. Il n’y a rien que vous considérez moins que la souffrance engendrée par vos choix. Vous êtes incapables de vous la représenter autrement que sous la forme d’un tableur Excel ou d’un Ondam dévoyé. Or cette souffrance est le quotidien de mes anciens collègues – car, voyez-vous, avant d’être députée, je suis une soignante.
    Il y a plus d’un an, je me rendais, lors d’une de mes premières actions, sur mon ancien lieu de travail, l’établissement public de santé mentale (EPSM) de la Sarthe. Une collègue me disait alors : « On n’est plus au pied du mur, il est déjà tombé. » Depuis, dans ce même établissement, quatre-vingt-cinq lits d’hospitalisation ont fermé au cours de l’été 2022, puis quarante-deux lits et trois services l’été dernier. Les soignants me disent : « À chaque annonce de l’agence régionale de santé (ARS), à chaque conseil d’administration, nous angoissons de voir nos conditions de travail se dégrader un peu plus et, derrière, de devoir mal prendre en charge les patients. Jusqu’à quand allons-nous pouvoir tenir ? »
    Cette angoisse, je la connais bien. L’angoisse, mais aussi la rage de voir des patients et des familles laissés sans solution alors que les équipes soignantes se démènent, s’épuisent, luttent pour préserver ce qui fait la vocation de ce métier : le soin et le respect de la dignité humaine. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) Et c’est au nom de cette angoisse, de cette rage, de cette lutte, celle de mes collègues de l’EPSM, de tous les soignants, des patients et des familles que je vous appelle, chers collègues, à voter contre ce budget.

    M. Bastien Lachaud

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    Eh oui !

    Mme Élise Leboucher

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    L’année 1996 est celle de la création des lois de financement de la sécurité sociale. En 2023, pour la première fois en vingt-sept ans, le texte a été rejeté en commission des affaires sociales. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. Damien Maudet

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    Félicitations !

    Mme Élise Leboucher

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    Rendez-vous compte de l’ampleur de l’échec : pour la première fois ce texte n’a été validé par personne ! Vous continuez de contourner la représentation nationale, les élus du peuple, par vos 49.3 que vos députés continuent d’applaudir. Soyons donc logiques et votons contre ce budget.
    Mais au-delà de la logique et de la cohérence, je vous appelle à revenir à la raison, à écouter les soignants, les fédérations hospitalières, les syndicats, les associations, les patients, les élus locaux, la France entière, quand ils vous disent : ce budget, nous n’en voulons pas. Nous n’en voulons pas car il ne fait rien pour sauver un système au bord du gouffre. Pire, il promet de l’achever. « Quoi qu’il en coûte », qu’importe que cela se fasse au prix d’un énième 49.3, au prix de la souffrance des travailleuses et des travailleurs, au prix des droits les plus fondamentaux.
    Plus les besoins de santé augmentent, plus vous resserrez l’étau et contribuez à l’asphyxie budgétaire. Depuis 2010, le nombre de personnes souffrant d’une affection de longue durée (ALD) a augmenté de 34 %. À l’heure où la population vieillit, nos aînés ont besoin d’un système de sécurité sociale et de santé fort pour se voir garantir un niveau de vie digne et préserver leur autonomie. Or, en 2023, les soignantes en Ehpad – celles de ma circonscription étaient en grève la semaine dernière – travaillent dans des conditions qui portent atteinte à la dignité des personnes : une douche tous les quinze jours, pas le temps de discuter avec les résidents, de les rassurer. Elles parlent de travail d’abattage, qui les épuise et les met à mal psychologiquement.
    Face à cette situation, le Gouvernement rogne chaque année un peu plus sur les dépenses. Chaque année, au Parlement, c’est la même chose : le Gouvernement prévoit un objectif de dépenses totalement insuffisant, la pénurie devient un mode de fonctionnement et des rallonges, elles-mêmes insuffisantes, sont adoptées. Cette année n’échappe pas à la règle : un Ondam pour 2024 dont l’augmentation est largement inférieure à l’inflation, à la hausse des charges médicales, hôtelières et générales, et qui aggravera donc encore plus l’endettement des hôpitaux. Qui paie le prix de cette asphyxie budgétaire ? Les soignants et les patients. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Nous vivons une crise de la démographie médicale. Ce problème est connu de longue date et pourtant le Gouvernement n’a supprimé que tardivement le numerus clausus, sans pour autant permettre d’accueillir plus d’étudiants à l’université et sans démocratiser les études de santé. Malgré la proposition de loi Valletoux, aucune mesure forte n’a été prise pour mieux répartir les médecins sur le territoire. C’est la Macronie, main dans la main avec le groupe RN, qui a refusé l’amendement transpartisan visant à réguler l’installation des médecins. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Nous assumons sans problème !

    Mme Élise Leboucher

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    Le choc d’attractivité promis par Mme Borne se fait toujours attendre. Les revalorisations salariales sur les heures de nuit et le week-end ne suffisent pas à compenser les années de sous-investissement ni les conditions de travail catastrophiques. Près d’une structure d’urgence a fermé au moins une fois au cours de l’été 2023. Dans un sondage Elabe publié début novembre, près d’un Français sur deux déclare avoir un accès compliqué, long ou partiel aux services de soin. Une personne sur dix déclare n’y avoir aucun accès. Et cela mène à des situations catastrophiques, voire à des drames que nous pourrions et devrions éviter.
    Je tiens à revenir sur l’une des grandes absentes de ce PLFSS : la psychiatrie. Chaque année, une personne sur cinq est touchée par un trouble psychique, soit 13 millions de personnes. Plus de 70 % des médecins généralistes reçoivent chaque semaine au moins un patient ou une patiente souffrant d’une dépression. Six élèves de primaire sur dix souffriraient potentiellement de troubles psychiques. Selon une enquête de la Fédération hospitalière de France (FHF), 58 % des établissements en psychiatrie ont vu leurs capacités diminuées.
    Pourtant, faites le test, cherchez le mot « psychiatrie » dans le PLFSS, il n’y est mentionné qu’une seule fois, pêle-mêle avec d’autres spécialités. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Rien, donc, sur le financement de la psychiatrie, menacé par une tarification à l’activité (T2A) qui ne dit pas son nom. Rien sur le maillage, alors que de nombreux territoires manquent cruellement de psychiatres et de soignants, comme nous le constatons tous, chers collègues, dans nos circonscriptions. Rien non plus sur la formation des professionnels et la reconnaissance de leurs qualifications. Rien pour permettre l’accueil digne des patientes et des patients.
    Alors, malgré leur engagement, beaucoup de soignants ne tiennent plus. Un système qui repose uniquement sur le sacrifice de ses travailleuses et de ses travailleurs est un système voué à l’échec. Monsieur le ministre, quand vous maltraitez les soignants avec vos coupes budgétaires, vous portez atteinte à la santé des patients et à notre santé à toutes et tous. (Mêmes mouvements.) Vous répétez sans cesse que nous n’avons pas d’autres choix. Pas d’autres choix que l’austérité, pas d’autre choix que la gestion par la pénurie. Pour Élisabeth Thatcher, il n’y a pas d’alternative.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    C’est recherché, ça…

    Mme Élise Leboucher

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    Mais cette situation est le résultat de choix que vous ne voulez pas assumer. Vous décidez une énième fois de faire des cadeaux à l’industrie pharmaceutique, laquelle prévoit déjà d’augmenter de 10 % les prix de médicaments remboursés – comme l’amoxicilline. Votre vision de la santé est comptable et c’est encore et toujours les citoyens qui en paient le prix. Par un rare éclair de lucidité, vous avez certes renoncé à inclure dans le texte le doublement des franchises médicales ; mais avec vous, il faut toujours se méfier, car la mesure pourrait revenir par la petite porte – par la voie réglementaire.
    Alors qu’un Français sur quatre a dû renoncer à se soigner pour des raisons financières, répondez-nous enfin, monsieur le ministre : renoncerez-vous définitivement à doubler le montant des franchises médicales ? Renoncerez-vous également à vos attaques incessantes contre les salariés ? Les risques psycho-sociaux explosent, ils représentent 22 % des arrêts maladie. Chaque année, seulement 30 000 pathologies psychiques sont reconnues et indemnisées sur les 110 000 qui devraient l’être. Pourtant, ce PLFSS est celui de la surveillance, du flicage des assurés en arrêt et des médecins prescripteurs, alors même que 25 % des arrêts maladie ne sont pas pris ou de façon partielle. Vos choix révèlent où vous placez vos priorités : les chiffres, les comptes, la rigueur plutôt que la santé, la solidarité, la dignité du peuple.
    Devant vous, j’affirme, au nom du groupe La France insoumise, qu’une autre voie est possible. La maltraitance institutionnelle et l’enrichissement des grands capitalistes aux dépens des plus pauvres ne sont pas une fatalité. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.) Nous pouvons et nous devons gouverner à partir des besoins, investir pour l’hôpital, instaurer des ratios soignants-patients, mettre en place le pôle public du médicament, financer un service public de la dépendance, sauver d’urgence la psychiatrie.
    Votre projet de loi n’est pas à la hauteur et comme la nature a horreur du vide, nous voyons fleurir des initiatives que je qualifierai de farfelues. Ainsi, la SNCF prévoit l’installation de 300 cabines de télémédecine dans des gares. Quand j’ai vu cette information, je me suis demandé si nous n’étions pas un 1er avril. Monsieur le ministre de la santé et de la prévention, j’aimerais connaître votre avis sur le sujet. En tout cas, l’Ordre des médecins et les syndicats n’apprécient pas la blague – il est vrai qu’elle est de mauvais goût. Peut-être cette idée a-t-elle été soufflée par Emmanuel Macron, afin de permettre aux gens « qui ne sont rien », dans les halls de gare, d’avoir accès à la santé. Quel cynisme ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Revenons à quelque chose de plus sérieux. Selon UFC-Que choisir, 83 % des Français résideraient dans un désert médical. Près d’un quart des femmes n’ont pas accès à un gynécologue ne pratiquant pas le dépassement d’honoraires à moins de quarante-cinq minutes de chez elles, 30 % des enfants n’ont pas accès à un pédiatre. Le renoncement aux soins ne cesse d’augmenter et c’est le cas pour 37 % des Français au cours des quatre dernières années. Pour les plus aisés, accéder aux soins rapidement, moyennant espèces sonnantes et trébuchantes ; pour les plus pauvres, attendre, voire renoncer en espérant que ça aille mieux. Est-ce cela, votre vision ?

    M. Damien Maudet

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    Eh oui !

    Mme Élise Leboucher

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    UFC-Que choisir dépose un recours devant le Conseil d’État contre le Gouvernement pour inaction face aux inégalités croissantes en matière d’accès aux soins. Mais j’imagine qu’après avoir déjà été condamnés pour inaction climatique, vous n’en aurez que faire.

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Vous vous trompez, cette condamnation concerne le précédent président !

    Mme Élise Leboucher

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    Alors, au-delà de défendre une motion de rejet, je suis venue exprimer l’émotion populaire, le rejet que votre politique d’austérité inspire. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Vous ne faites que déformer la réalité !

    Mme Élise Leboucher

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    Chers collègues, vous avez rejeté le PLFSS en commission…

    Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, présidente de la commission des affaires sociales et Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    On l’a voté hier soir !

    Mme Élise Leboucher

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    …car, au fond, vous avez compris que l’austérité du Gouvernement n’est pas la seule option. Dans quelques minutes, la Première ministre, ou son hologramme Franck Riester, viendra à cette tribune et dégainera un énième 49.3. Je vous invite donc à voter pour cette motion de rejet. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES, dont la plupart des membres se lèvent.)

    M. Louis Boyard

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    Bravo !

    Mme la présidente

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    La parole est à M. le ministre.

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Ni la clarté ni la transparence ne font manifestement partie de votre corpus.

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Ni non plus la vérité !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Ce texte a été voté en commission des affaires sociales hier soir – peut-être étiez-vous ailleurs... Votre groupe, madame la députée, sauf quand il noue des alliances improbables,…

    Mme Manon Meunier

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    Des alliances improbables ?

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    …n’a pas de majorité dans cette assemblée. Vous n’avez pas, madame la députée, le monopole de la santé, de la solidarité ou de la dignité. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.) Vous n’avez pas le monopole de la lutte contre la maltraitance et pour l’amélioration de la situation des patients. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Je ne vous laisserai pas soutenir, madame la députée, malgré vos cris, qu’il n’y a rien pour les soignants dans ce PLFSS,…

    M. Arnaud Le Gall

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    Il n’y a rien ! Assumez votre bilan !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    …quand nous allons consacrer 8 milliards d’euros à l’augmentation de leurs salaires. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)

    M. Arnaud Le Gall

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    C’est très insuffisant, et vous le savez !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Oui, madame la députée, vous avez manifestement un problème avec les chiffres : 3,2 % d’augmentation de l’Ondam,…

    M. Bastien Lachaud

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    C’est moins que le taux d’inflation !

    M. Arnaud Le Gall

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    Compte tenu de l’inflation, c’est plutôt vous qui avez un problème avec les chiffres !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    …pour une prévision d’inflation de 2,5 %. Voilà qui donne une différence de 0,7 point. (Exclamations continues sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Ces 8 milliards d’euros supplémentaires, c’est plus que le budget du ministère de la justice il y a deux ans.

    M. Arnaud Le Gall

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    Allez dire cela aux gens qui ne peuvent pas accéder aux urgences !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    J’ai l’impression, madame la députée, qu’il y a quelque chose que vous ne supportez pas,…

    M. Arnaud Le Gall

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    Lamentable !

    Mme la présidente

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    Monsieur Le Gall, s’il vous plaît, seul monsieur le ministre a la parole.

    M. Arnaud Le Gall

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    Quelle violence !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    …c’est qu’à côté d’éléments qui, dans notre système de santé, sont d’une extrême fragilité, certes, il y ait aussi des points qui s’améliorent…

    M. Arnaud Le Gall

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    C’est la négation des souffrances !

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    …parce que les collectivités locales, parce que le Gouvernement y mettent l’énergie nécessaire. Nous avons mené cette année la plus grande campagne de recrutement de personnels paramédicaux depuis dix ans. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE et sur de nombreux bancs du groupe Dem.) Je suis malheureux de voir à quel point je vous fais de la peine en vous donnant cette information.
    Enfin, la clarté et la transparence. Des questions ont été posées à propos de l’Agirc-Arrco, qui ne relève pas de mes attributions ministérielles. Nous soutiendrons le sous-amendement présenté par M. Neuder (Mme Nathalie Oziol s’exclame) sur l’amendement adopté en commission pour compléter et préciser l’article 9, afin qu’il n’y ait pas d’ambiguïté sur la confiance que nous faisons aux partenaires sociaux pour régler ce sujet en responsabilité.
    Madame la députée Leboucher, à cette étape de l’examen du PLFSS, vous avez beau employer des mots aussi violents que « rage », « indignité » ou « maltraitance », la vérité est que ce gouvernement et cette majorité agissent – leur cri de rage est dans l’action plutôt que dans l’imprécation ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RE, Dem et HOR. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    Mme la présidente

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    Sur la motion de rejet préalable, je suis saisie par le groupe Gauche démocrate et républicaine-NUPES d’une demande de scrutin public.
    Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
    Nous en venons aux explications de vote.
    La parole est à M. Jean-François Rousset.

    M. Jean-François Rousset (RE)

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    Notre groupe votera contre cette motion de rejet.

    M. Sylvain Maillard

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    Très bien !

    M. Louis Boyard

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    Vous êtes contre tout !

    M. Jean-François Rousset

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    Le PLFSS est indispensable au bon fonctionnement de la sécurité sociale. Vous fustigez ce texte, qui n’aurait pas été suffisamment débattu à vos yeux.

    M. Arnaud Le Gall

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    Derrière, il y a des gens qui souffrent !

    M. Jean-François Rousset

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    Pourtant, ce sont près de 3 000 amendements qui ont été étudiés en première lecture – un chiffre record. Plus de quarante heures de débats ont eu lieu en commission des affaires sociales.

    M. Bastien Lachaud

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    Et dans l’hémicycle ?

    M. Jean-François Rousset

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    Vous choisissez de rejeter en bloc un texte qui nous apparaît au contraire responsable, solidaire et ambitieux. Responsable, car il veille à la bonne gestion des deniers publics…

    M. Arnaud Le Gall

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    C’est irresponsable ! Allez expliquer cela aux gens qui ne peuvent plus accéder aux urgences !

    M. Paul Christophe

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    Un peu de silence !

    M. Jean-François Rousset

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    Cela se traduit notamment par l’objectif d’un retour du déficit à moins de 3 % dès 2027,…

    M. Arnaud Le Gall

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    Il y a des gens, derrière !

    M. Jean-François Rousset

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    …par un renforcement de la lutte contre les fraudes et par une exigence d’exemplarité de la part des professionnels.
    Ce texte est aussi solidaire et ambitieux : il vise à renforcer la politique de santé préventive, à améliorer l’accès aux soins, à faire évoluer la politique de l’autonomie, et à maintenir l’accès aux médicaments.
    Vous prétendez que l’utilisation du 49.3 reviendrait à balayer le travail législatif. Ce n’est pas le cas, puisque le texte présenté au Sénat intégrait trente amendements de l’opposition sur la centaine retenue…

    M. William Martinet

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    Merci, mon bon seigneur !

    M. Jean-François Rousset

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    On vous en prie. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes RE et LFI-NUPES.) Vous vous opposez donc à vos propres demandes d’améliorations en rejetant ce PLFSS, qui octroie des moyens particuliers pour la prévention. Nous avons, au contraire, décidé d’avancer. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Thierry Frappé.

    M. Thierry Frappé (RN)

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    Alors que les impôts vont augmenter de 17 milliards d’euros l’année prochaine, que les problèmes de l’hôpital ne sont pas résolus, laissant ces derniers – mais aussi les Ehpad, les établissements médico-sociaux et les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP) – dans une situation fragile, alors que les Français voient augmenter leur participation financière en matière de soins – lorsqu’ils parviennent à y accéder –, alors que l’évolution de l’Ondam ne compense pas intégralement l’inflation, le PLFSS pour 2024 ne répond pas à cette situation.
    Le débat ayant été interrompu par l’utilisation du 49.3, et pour beaucoup d’autres raisons que l’on a pu entendre, notre groupe votera la motion de rejet. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Damien Maudet.

    M. Pascal Lavergne

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    Vous êtes des apprentis sorciers !

    M. Damien Maudet (LFI-NUPES)

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    Sans suspense, nous voterons cette motion de rejet.

    M. Bruno Millienne

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    Quel dommage !

    M. Damien Maudet

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    Je dois reconnaître une chose, monsieur le ministre de la santé – cela ne m’arrivera pas souvent de le dire : qu’est-ce que j’aimerais être comme vous ! (Exclamations sur les bancs du groupe RE.) Venir ici avec autant d’assurance, défendre un budget rejeté par toutes les fédérations hospitalières – qui soulignent un manque de 3 milliards d’euros – et par les syndicats, qui indiquent qu’entre 2020 et 2022, nous sommes passés de 7 500 à 60 000 postes vacants !
    Les associations de patients regroupées dans France Assos Santé jugent également que ce texte n’est pas à la hauteur des enjeux. Même à la Caisse nationale de l’assurance maladie, personne n’a voté pour ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – M. Pierre Dharréville applaudit également.) Enfin, en commission des affaires sociales, en première lecture, même les macronistes n’ont pas voté pour ce PLFSS !
    C’est tout de même très fort d’avoir autant d’assurance. Je ne sais pas d’où cela vient, ni comment cela se travaille,…

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    Qu’est-ce qu’il raconte ?

    M. Damien Maudet

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    …mais venir ici avec un texte rejeté par tout le monde, ne même pas être capable d’en mener la discussion à son terme, être obligé d’utiliser le 49.3 pour le faire passer, et nous dire que tout cela est bien fondé, franchement, ce n’est pas possible !

    M. Pascal Lavergne

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    Vous êtes des pompiers incendiaires !

    M. Damien Maudet

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    Faites voter ce texte, monsieur le ministre, allons au bout du débat, et nous verrons s’il est accepté par tout le monde !

    Mme Caroline Abadie

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    Pourquoi défendez-vous une motion de rejet, si vous voulez aller au bout du débat ?

    M. Damien Maudet

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    Demandez aux Français ce qu’ils en pensent ! La vérité est que tout le monde sait que ce texte est catastrophique et qu’il ne résoudra rien pour l’hôpital ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Yannick Neuder.

    M. Yannick Neuder (LR)

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    Nous avions posé, dès le début de l’examen de ce texte, plusieurs lignes rouges. La première concerne les franchises médicales ; nous souhaitons, suivant la demande du Sénat, qu’aucune décision ne soit prise en la matière sans repasser devant le Parlement, contrairement à ce qui s’est passé pour le déremboursement des soins dentaires. Je vous demande donc à nouveau, monsieur le ministre, de vous engager à soumettre au Parlement toute discussion à ce sujet, que les franchises concernent les boîtes de médicaments ou les consultations.
    La deuxième ligne rouge concerne le système Agirc-Arrco ; nous sommes très clairs sur ce point : nous ne souhaitons pas que le Gouvernement fasse les poches de ce régime complémentaire…

    Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, présidente de la commission des affaires sociales

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    Quelle expression !

    M. Yannick Neuder

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    …et nous ne voulons pas qu’il le mette à contribution « au titre de la solidarité financière au sein du système de retraite ». Nous avons déposé en ce sens le sous-amendement no 600 : les fonds de l’Agirc-Arrco, particulièrement bien gérés, ne doivent pas servir à financer la réforme du régime général. Compte tenu de cette modification, nous ne voterons pas la motion de rejet. (M. Jean-Yves Bony applaudit.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.

    M. Cyrille Isaac-Sibille (Dem)

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    Collègues insoumis, cela devient une habitude : examiner une énième motion de rejet déposée par votre groupe. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Sincèrement, les Français sont las de votre attitude,…

    M. Louis Boyard

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    C’est l’hôpital qui se fout de la charité !

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    …vous qui ne cessez de dénoncer le déni démocratique provoqué par les utilisations successives du 49.3…

    Mme Sandra Regol

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    Vous aussi, vous vous répétez !

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    …et qui, dans le même temps, déposez à chaque examen budgétaire des centaines d’amendements afin de paralyser les débats. Vous proposez de rejeter sans discussion chaque budget, chaque mesure pouvant améliorer le quotidien de nos concitoyens,…

    M. Arnaud Le Gall

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    C’est l’inverse !

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    …vous faites fi de l’intérêt général ! Sans budget, qui payera les hôpitaux au 1er janvier ? Les Français devront-ils cesser d’être malades, et de se soigner ? Les retraités devront-ils se passer de pension ? Les familles devront-elles rester sans solution pour leurs enfants et leurs aînés ? (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. Arnaud Le Gall

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    Dites cela à ceux qui n’ont plus accès aux urgences !

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    Le texte que vous proposez de rejeter prévoit 640 milliards d’euros de budget pour la sécurité sociale, presque 300 milliards pour les pensions,…

    M. Sylvain Maillard

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    Très bien !

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    …252 milliards pour l’assurance maladie. Des augmentations ciblées de salaires sont programmées, dans la continuité du Ségur de la santé. La généralisation du vaccin contre le papillomavirus, le déploiement des bilans de prévention aux âges clés de la vie et encore tant d’autres mesures sont prévues pour améliorer l’accès à des soins de qualité, assurer la bonne santé de nos concitoyens et préserver notre système de santé solidaire.

    M. Arnaud Le Gall

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    Faites passer votre texte au vote alors, s’il est si bien que ça !

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    Collègues insoumis, nous sommes plus persévérants que vous. Le groupe Démocrate votera, des deux mains, contre cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)

    M. Sylvain Carrière

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    Vous êtes contre tout !

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Jérôme Guedj.

    M. Jérôme Guedj (SOC)

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    Le groupe Socialistes avait également déposé une motion de rejet, et le tirage au sort a décidé que la présentation en reviendrait à nos collègues de La France insoumise.

    M. Pascal Lavergne

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    On est ravi, alors vous faites ça par tirage au sort ? (Exclamations sur divers bancs.)

    M. Jérôme Guedj

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    C’est ce que prévoit le règlement de l’Assemblée nationale, cher collègue, renseignez-vous avant de lancer des interpellations, c’est assez ridicule !
    Nous avons de bonnes raisons de voter cette motion de rejet. En effet, le débat n’a pas eu lieu – écourté par le 49.3 –, et de nombreux amendements, y compris ceux votés par la commission des affaires sociales, n’ont pas été retenus à l’issue de la première lecture.

    Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, présidente de la commission des affaires sociales

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    Vous avez rejeté le texte en commission en première lecture !

    M. Jérôme Guedj

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    Vous êtes bien sympathique avec ce gouvernement, monsieur Isaac-Sibille ! Votre amendement visant à taxer les boissons sucrées, qui avait été adopté en commission en première lecture, a été balayé d’un revers de main par le Gouvernement, dans l’opacité des bureaux de Matignon, sur le fondement d’arguments inconnus. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. Cyrille Isaac-Sibille

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    On reviendra l’année prochaine, le ministre le sait !

    M. Jérôme Guedj

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    Sur la forme comme sur le fond, nous voterons cette motion de rejet parce qu’elle est l’unique moyen dont disposent les parlementaires, en cet instant, de se prononcer sur le budget – essentiel – de la sécurité sociale. Depuis des mois, vous nous privez de la possibilité de nous prononcer ! Le vote de cette motion de rejet est, malheureusement – j’en suis le premier meurtri –, le seul moyen de dire avec force au Gouvernement que le compte n’y est pas.
    Monsieur le ministre, vous vous êtes mis en colère tout à l’heure ; mais j’ai senti que cette colère était d’abord dirigée contre vous-même. Quand vous dénoncez les arrangements improbables de tel ou tel député, posez-vous la question des arrangements honteux que vous-même et votre majorité avez conduit au Sénat, en laissant voter la suppression de l’aide médicale de l’État, le Gouvernement s’en remettant à la sagesse de la Haute Assemblée !

    M. Jean-Paul Mattei

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    Cela n’a rien à voir !

    M. Jérôme Guedj

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    Vous regardiez vos chaussures à ce moment-là, monsieur le ministre ! Votre ministre déléguée aux professions de santé a donné un avis de sagesse, vous avez donc beau dire que… (Mme la présidente coupe le micro de l’orateur, dont le temps de parole est écoulé. – Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Frédéric Valletoux.

    M. Frédéric Valletoux (HOR)

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    Le groupe Horizons ne soutiendra évidemment pas cette motion de rejet préalable.

    M. Sébastien Peytavie

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    C’est bien dommage !

    M. Frédéric Valletoux

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    Nous venons de l’entendre lors de sa présentation : elle ne contient rien, sinon la posture de la dénonciation permanente. Rien de constructif ni d’alternatif n’est proposé (M. Arnaud Le Gall fait mine de présenter un épais dossier de propositions) et il n’y a pas l’esquisse d’une majorité pour porter un projet différent du nôtre. Nous sommes là dans des postures minoritaires et des dénonciations outrancières, loin des réalités, loin du contenu de ce texte, loin des heures passées en commission des affaires sociales à l’examiner, loin des débats constructifs qui s’y sont tenus, à l’écoute de l’ensemble des groupes, et loin des chiffres à rappeler sans cesse, qui témoignent d’un effort sans précédent en faveur de notre système de santé.
    Nous sommes également loin des 154 milliards d’euros supplémentaires consacrés aux dépenses de l’assurance maladie par ce gouvernement depuis cinq ans ; loin de la vérité de ce que vivent les soignants au quotidien, au service d’un système de santé effectivement traversé de tensions, mais auquel ce PLFSS apporte des moyens d’investissement, d’équipement et d’accompagnement salarial des soignants.
    Nous sommes, encore une fois, face à une posture de nos collègues de La France insoumise. Le groupe Horizons ne votera pas cette motion de rejet, puisque rien de ce qu’elle contient ne nous a semblé convaincant, précis ou adapté à la situation. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR.)

    Mme la présidente

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    La parole est à Mme Sandrine Rousseau.

    Mme Sandrine Rousseau (Écolo-NUPES)

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    Nous attendons tous et toutes un 49.3 sur ce texte. Pour reprendre la référence de mon collègue Dharréville en commission, nous avons régulièrement l’impression de revivre le Jour de la marmotte ! Nous travaillons les textes et les amendements, sommes présents en commission et, au moment de la séance publique, bim ! Un 49.3. Même chose en nouvelle lecture.

    M. Bruno Millienne

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    Restez chez vous alors, madame la députée !

    Mme Sandrine Rousseau

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    Cette motion de rejet est donc aussi une question d’honneur parlementaire. Il s’agit de rejeter le texte avant de se le voir imposer ; de rejeter, avec un peu de panache, ce qui contrevient à l’esprit de la démocratie.
    Il s’agit également de rejeter ce PLFSS pour dénoncer la trajectoire d’austérité qu’il porte : le Gouvernement souhaite réaliser une économie globale de 15 milliards d’euros, en réduisant notamment les dépenses de santé ; l’évolution prévue de l’Ondam sera inférieure à celle de l’inflation, et donc insuffisante ; enfin, la Fédération hospitalière de France met en garde contre une dégradation de la situation des hôpitaux en 2024, du fait du sous-investissement latent depuis des années et de l’inflation. Et toujours pas de grand plan pour sauver l’hôpital !
    En 2023, trois Ehpad publics sur quatre sont déficitaires. La branche autonomie appelle à un financement de 6 milliards d’euros dès 2024 puis de 9 milliards à partir de 2030. Or rien ne figure dans le PLFSS sur ce point.
    Les personnes les plus précaires ont trois fois plus de chances de renoncer aux soins que les autres. Les infections de longue durée dues à nos modes de vie polluants explosent et concernent, elles aussi, prioritairement les plus vulnérables d’entre nous. Je rappelle à cet égard qu’une différence d’espérance de vie de treize ans sépare les 5 % d’hommes les plus riches des 5 % d’hommes les plus pauvres.
    Quand il a fallu sauver les entreprises, la main sur le cœur, vous avez affirmé que vous le feriez quoi qu’il en coûte. Mais où est donc le « quoi qu’il en coûte » pour les malades, les personnes âgées, les personnes handicapées, les enfants, les femmes, les personnes vulnérables, ou encore celles qui sont à la rue ? (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES. – Exclamations sur quelques bancs du groupe Dem.) Faute d’un big bang de la protection sociale, le groupe Écologiste ne pourra souscrire à un budget qui ne prend pas la mesure de l’urgence. (Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Yannick Monnet.

    M. Yannick Monnet (GDR-NUPES)

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    De nombreux arguments ont été évoqués par mes collègues. Pour ma part, je fais part de notre satisfaction de pouvoir nous prononcer sur ce texte par l’intermédiaire de cette motion de rejet préalable (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES), sans laquelle il nous serait de nouveau imposé.

    M. Bruno Millienne

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    Vous n’avez qu’à voter le budget !

    M. Yannick Monnet

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    Par ailleurs, vous n’êtes pas sans savoir, monsieur le ministre, que l’UFC-Que choisir vient de saisir le Conseil d’État pour des motifs qui pourraient d’ailleurs également intéresser les collègues de la majorité. En effet, l’association souhaite « faire constater et sanctionner la coupable inaction gouvernementale et enjoindre l’État à prendre les mesures à la hauteur des enjeux ».
    Je ne sais pas si vous avez lu l’étude de l’UFC-Que choisir, mais celle-ci est accablante. Or vous expliquez depuis tout à l’heure que les chiffres sont bons et que davantage de moyens sont consacrés grâce à ce PLFSS. Vous avez même osé dire, monsieur le ministre, que la situation s’améliore.
    Pourtant, entre 2021 et 2023, ce sont 29 millions de personnes qui ont vu leurs conditions d’accès à un généraliste se dégrader. L’accès aux ophtalmologistes s’est également amoindri pour 46 millions de nos concitoyens, aux pédiatres pour 1,8 million d’enfants et aux gynécologues pour 15 millions de femmes. Dans ces conditions, comment pouvez-vous affirmer que la situation s’améliore, sachant que 80 % de nos concitoyens vivent dans un désert médical ?
    Oui, nous soutiendrons cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Bien sûr !

    Mme la présidente

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    Je mets aux voix la motion de rejet préalable.

    (Il est procédé au scrutin.)

    Mme la présidente

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    Voici le résultat du scrutin :
            Nombre de votants                        179
            Nombre de suffrages exprimés                176
            Majorité absolue                        89
                    Pour l’adoption                53
                    Contre                123

    (La motion de rejet préalable n’est pas adoptée.)
    (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE. – Mme la présidente de la commission des affaires sociales applaudit également.)

    Discussion générale

    Mme la présidente

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    Dans la discussion générale, la parole est à Mme Laurence Cristol.

    Mme Laurence Cristol

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    Je l’avais dit en première lecture, je le répète alors que nous abordons la nouvelle lecture : le PLFSS est l’un des plus puissants ciments de notre cohésion sociale et nationale.

    M. Sylvain Maillard

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    Elle a raison !

    Mme Laurence Cristol

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    Nous soutenons ce texte qui investit dans l’avenir aussi bien pour l’accès aux soins – c’est une évidence –, que pour l’amélioration de la prévention, l’accompagnement de la perte d’autonomie et le soutien des familles.
    Soulignons-le, le PLFSS pour 2024 accélère aussi le virage préventif de notre système de santé. Grâce, entre autres, à la campagne de vaccination contre le papillomavirus humain (HPV), à la prise en charge des préservatifs pour les moins de 26 ans, à l’instauration des rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie, nous œuvrons en ce sens.
    Je pense aussi aux progrès dont le texte est porteur pour nos établissements de santé et nos soignants, avec une revalorisation des salaires et un plan d’attractivité pour les personnels dont les montants respectifs s’élèvent à 1,7 milliard et 1,1 milliard d’euros. Nous prévoyons aussi la disparition du tout-T2A, que beaucoup appelaient de leurs vœux depuis si longtemps. C’est ce PLFSS qui réalise cette mesure !
    Et parce que nous voulons un système de protection sociale pérenne, nous refusons les tabous que certains préféreraient voir perdurer et soutenons pleinement les mesures de lutte contre les fraudes.
    Contrairement à une idée véhiculée par certains, nous avons su débattre et travailler en commun sur ce PLFSS pour 2024. Comme le rappelait mon collègue Jean-François Rousset, ce sont plus de trente mesures issues des groupes d’opposition qui ont été retenues au terme de la première lecture.
    Le groupe Renaissance a également été force de proposition pour améliorer le texte. Je fais ici référence aux amendements que nous avons défendus pour réformer le financement des dialyses et de la radiothérapie : c’était attendu depuis longtemps et c’est ce PLFSS qui le permet ! De plus, nous avons lancé des débats dans les domaines où nous souhaitons aller plus loin à l’avenir : je pense bien sûr au financement pérenne de l’activité physique adaptée (APA) dans notre système de santé.
    Par ailleurs, je ne peux pas ne pas parler de l’autonomie, qui est au cœur de chaque PLFSS depuis 2020.
    S’agissant du handicap, d’abord, le texte traduit les engagements pris au plus haut niveau de la CNH avec, bien sûr, les 50 000 solutions nouvelles, la création d’un service précoce de repérage et d’accompagnement, mais aussi le remboursement tant attendu des fauteuils roulants.
    Quant aux personnes âgées, notons bien, chers collègues, cher Jérôme Guedj plus particulièrement, qu’à rebours du discours ambiant, jamais leur autonomie n’aura été aussi prioritaire dans l’agenda politique.

    M. Jérôme Guedj

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    Je n’ai encore rien dit, mais je le ferai !

    Mme Laurence Cristol

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    Dès l’année prochaine, nous disposerons d’une loi de programmation pluriannuelle qui nous permettra de rassembler toutes les parties prenantes et de s’accorder sur les besoins et les moyens que nous souhaitons voir accordés par la nation pour faire face au défi de la longévité.
    Dès ce soir, nous adopterons – je l’espère – la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France, laquelle suscite désormais le consensus au sein de notre assemblée.
    Dès ce PLFSS, et au-delà des engagements budgétaires du Gouvernement, nous officialisons la fusion des sections « soins » et « dépendance » pour le financement de nos Ehpad. Cette mesure également était attendue depuis de très nombreuses années : c’est ce texte qui la prévoit !
    Enfin, pour les 10 millions d’aidants que compte notre pays, après l’adoption d’une nouvelle stratégie en octobre, nous allons plus loin. Nous prolongeons l’expérimentation dérogatoire sur le baluchonnage auquel nous tenons tous et nous dirigeons vers un droit rechargeable à l’allocation journalière du proche aidant, sous l’impulsion de notre collègue Servane Hugues.
    Ce sont bien ces mesures concrètes et leur application future qui intéressent les Français et qui devraient être au cœur de nos discussions, et non la théâtralisation de nos débats. Le groupe Renaissance continuera de soutenir pleinement ce PLFSS pour 2024. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE, ainsi que sur quelques bancs du groupe HOR.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Thierry Frappé.

    M. Thierry Frappé

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    Nous nous retrouvons cet après-midi pour entamer un débat qui, une fois de plus, ne mènera probablement à rien. En effet, dans les prochaines heures, Mme la Première ministre recourra une nouvelle fois à l’article 49, alinéa 3, de notre Constitution, lequel lui permet d’engager la responsabilité de son gouvernement sur ce texte, ce qui nous privera de débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.
    Mes chers collègues, cet hémicycle est le témoin de l’histoire ; de notre histoire grâce aux nombreuses discussions que nous avons sur le bien de nos concitoyens.

    M. Charles Sitzenstuhl

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    Parlons de l’histoire du RN !

    M. Thierry Frappé

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    Alors que notre ministre de l’économie se satisfait d’une inflation à près de 4 %, les Français n’ont jamais éprouvé autant de difficultés. Avec 14 % de la population française en situation de privation, notre pays, sixième économie mondiale, compte 15 % de personnes sous le seuil de pauvreté, soit 9,2 millions de nos concitoyens.
    Les Français sont victimes du Gouvernement, dont les leçons de morale n’arrêtent pourtant jamais. Avec une augmentation de la fiscalité de 17 milliards d’euros pour l’année 2024, le Gouvernement maintient son cap avec le PLFSS, engendrant une dégradation marquée de notre système de santé au détriment des patients.
    En définitive, vous présentez un budget d’austérité sans éviter les effets de l’inflation et rien – absolument rien – n’est prévu, chers collègues, pour pallier le creusement du déficit de la sécurité sociale, qui s’élèvera à 8,8 milliards d’euros fin 2023 et qui atteindra 11,2 milliards fin 2024 et près de 17 milliards en 2027.

    M. Charles Sitzenstuhl

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    Dès que ça n’augmente pas, on parle d’austérité : c’est lunaire ! Il faut vous acheter un dictionnaire, monsieur Frappé !

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    C’est n’importe quoi !

    M. Thierry Frappé

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    Examinons la situation avec sérieux. Depuis plusieurs mois, vous envisagez des économies, en réduisant la prise en charge des soins dentaires, laquelle passera de 70 à 60 %, et en doublant la franchise médicale, la faisant passer de 50 centimes à 1 euro pour les médicaments et de 1 à 2 euros pour les consultations. Bien que ces mesures soient momentanément en suspens, nous constatons bien le choix délibéré de faire payer les Français – tous les Français.
    Tomber malade n’est pas un choix, monsieur le ministre, et je tiens à rappeler à cette tribune qu’un Français sur trois a déjà renoncé à des soins pour des raisons financières. Cette proportion devrait vous interloquer, vous choquer, vous décontenancer. Comment, mes chers collègues, pouvons-nous lire et entendre une telle statistique et expliquer à nos concitoyens que des étrangers clandestins ne sont, eux, pas obligés de payer la franchise médicale ? Selon cette logique, il serait donc préférable d’être clandestin que Français dans notre pays au moment de s’acquitter de certains soins.
    Ces éléments étant évoqués, le groupe Rassemblement national se satisfait des articles 23 et 33 du texte, lesquels portent respectivement sur le financement de la tarification à l’activité et sur la délivrance de médicaments à l’unité, et sont directement inspirés des propositions soutenues par notre présidente, Marine Le Pen, lors des dernières élections présidentielles.
    Cependant, même si le texte a été amélioré par le Sénat, l’article 30 est maintenu. Cet article revoit les modalités de recours au transport sanitaire individuel, au profit d’un transport de fait partagé : tout citoyen souhaitant bénéficier d’un transport individuel aura désormais l’obligation d’en avancer les frais. Nous nous opposons à cette disposition qui contrevient au respect de l’intimité des patients lors de leur transport vers un établissement de santé.
    La motion de rejet préalable n’ayant pas été adoptée, je conclurai mon intervention en demandant au Gouvernement de maintenir les débats. Nous souhaitons un budget pour notre pays, mais un budget juste, conjuguant les obligations et les responsabilités de l’État envers nos concitoyens. Ayez donc un peu de courage, chers collègues : ne fuyez pas le débat ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Louis Boyard.

    M. Louis Boyard

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    La Première ministre sera là d’ici trente à quarante minutes pour recourir au 49.3, si bien que, comme d’habitude, cette discussion est inutile.
    J’en profiterai donc, monsieur le ministre de la santé et de la prévention, pour vous dire le plaisir que je ressens de vous voir. En effet, au début de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, on ne vous a pas vu : pour nombre d’entre nous, vous étiez un illustre inconnu. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    Mme Nicole Dubré-Chirat

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    Quelle suffisance !

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Contrairement à vous !

    M. Louis Boyard

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    Si nous ne vous avons pas vu, c’est parce qu’au moment de parler de la santé des Français, on nous a envoyé le ministre délégué chargé des comptes publics.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    C’est un budget…

    M. Louis Boyard

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    Nous devons soigner des gens et on nous envoie un comptable ! C’est probablement la scène la plus macroniste jamais vue dans cette assemblée. (Protestations sur quelques bancs du groupe RE.)
    Et si nous étions nombreux à ne pas vous connaître, monsieur le ministre, vous n’êtes pas n’importe qui pour autant.

    M. Aurélien Rousseau, ministre

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    Ah !

    M. Louis Boyard

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    En tant qu’ancien directeur de cabinet de notre Première ministre, Élisabeth Borne, vous êtes l’un des artisans du 49.3 sur la réforme des retraites, l’un des ingénieurs de la sulfateuse à 49.3 qui fait feu sur notre Parlement. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Ainsi Macron…

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Le président Macron !

    M. Louis Boyard

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    …s’est-il dit que, puisque vous aviez si bien conseillé la Première ministre – constatez les résultats ! –, il n’y avait qu’à vous demander de faire avec la santé exactement ce que vous avez fait avec la démocratie, c’est-à-dire tout détruire !
    Je dis bien tout détruire, car c’est au fond le sentiment partagé par les Français. Quand j’avais 8 ans, ce qui n’est pas si ancien, – c’était il y a quinze ans –, mes parents me disaient que l’hôpital public français était l’une des fiertés de notre pays et que beaucoup de gens dans le monde nous l’enviaient. Aujourd’hui, je ne connais pas un seul parent capable de prononcer cette phrase les yeux dans les yeux avec son gosse ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    À cet égard, nul besoin de chercher midi à quatorze heures. Si l’hôpital public en est là, c’est à cause de gens comme vous, qui passent leur temps à faire des économies sur le dos de la santé des Français. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES. – Protestations sur quelques bancs du groupe RE.) On aurait d’ailleurs pu penser qu’après la crise sanitaire, au cours de laquelle les soignants ont littéralement sauvé le pays, vous alliez arrêter d’agir de la sorte, mais non ! Macron a décrété la fin du « quoi qu’il en coûte ».

    M. François Cormier-Bouligeon

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    C’est « le président Macron » !

    M. Louis Boyard

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    Quoique, cela dépend ! Quand il s’agit de faire des économies, oui, c’est clairement la fin du quoi qu’il en coûte ! Mais qu’en est-il au moment d’en payer les conséquences et de constater que la mortalité infantile augmente ? Vous poursuivez les économies, quoi qu’il en coûte.
    Qu’en est-il, également, quand nous apprenons que 100 à 150 personnes sont mortes seules, sur un brancard, dans les couloirs d’un service d’urgences, car aucun soignant n’a pu s’occuper d’elles ? Vous continuez les économies, quoi qu’il en coûte. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Qu’en est-il quand on apprend que des milliers de soignants démissionnent à cause de leurs conditions de travail, qui leur donnent davantage le sentiment d’être des maltraitants que des soignants ? Vous continuez à faire des économies, quoi qu’il en coûte. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    La Fédération hospitalière de France vous indique qu’elle a besoin de 3 milliards pour boucler l’année 2023 ; vous répondez : « Très bien, vous aurez 1,5 milliard ». À quoi vous attendez-vous ? À ce que les hôpitaux deviennent soudainement rentables ? À ce qu’ils continuent de creuser pour faire des économies ? Le plus triste, c’est que les technocrates que vous êtes attendent probablement un peu les deux…
    Nous aurions également préféré que de tels technocrates ne s’occupent pas de la pénurie de médicaments. Anticancéreux, antibiotiques, médicaments pour soigner les maladies cardiovasculaires… notre pays traverse une crise. Je vous imagine lors d’une réunion, monsieur le ministre : un premier conseiller vous dit : « On pourrait relocaliser la production de médicaments pour devenir autosuffisants. Notre pays en a la capacité. » Un deuxième estime qu’il est possible de créer un pôle public du médicament, afin d’extraire les médicaments de la logique marchande. Puis un troisième, au fond de la pièce – prestataire salarié de McKinsey –, conclut : « On n’a qu’à faire comme d’habitude : on augmente le prix des médicaments et on fait des cadeaux fiscaux aux laboratoires pharmaceutiques. » (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Petit démagogue !

    M. Louis Boyard

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    McKinsey vous coûte cher, vous écoutez donc ce conseiller. Résultat, vous allez augmenter les prix des médicaments. Or plus ils sont chers, moins les Français pourront en acheter. Ainsi, il n’y aura plus de pénurie – c’est la logique McKinsey ! Dans le même temps, vous faites 500 millions d’euros de cadeaux fiscaux aux entreprises pharmaceutiques.
    C’est d’ailleurs la solution que vous choisissez à chaque fois qu’il y a un problème. Du chômage dans notre pays ? Vous diminuez les aides aux chômeurs, tout en prévoyant des dizaines de milliards d’exonérations de cotisations sociales pour les très grandes entreprises. Des problèmes de logement ? Vous baissez les aides personnelles au logement (APL), tout en créant des niches fiscales pour les propriétaires. Une pénurie de médicaments ? Vous augmentez leurs prix tout en faisant des cadeaux aux laboratoires pharmaceutiques.
    Pourquoi Emmanuel Macron n’avait-il pas de programme à la présidentielle ?

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Vous ne savez pas lire ! Instruisez-vous !

    M. Louis Boyard

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    Parce qu’à chaque fois qu’il a un problème, il n’a qu’une solution : augmenter les prix pour les Français et faire des cadeaux aux ultrariches ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – Mme la rapporteure générale proteste.)
    Vous donnez énormément d’argent à des gens qui ont les moyens d’aller dans les cliniques privées, alors que l’hôpital public n’a plus de moyens et qu’il s’effondre sous vos yeux.
    Voilà pourquoi tout le monde s’oppose à votre budget : caisses d’assurance maladie, syndicats nationaux interprofessionnels, associations d’usagers, monde mutualiste, fédérations hospitalières, professionnels, Assemblée nationale, peuple français, tout le monde est contre !
    C’est la raison pour laquelle la Première ministre arrive dans trente ou quarante minutes…

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Un peu plus…

    M. Louis Boyard

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    …pour, à nouveau, utiliser l’article 49.3 !
    Certains estiment qu’avec vous, c’est plus ou moins l’hôpital qui se fout de la charité. Vous me permettrez de simplifier les choses : c’est plutôt Macron qui se fout à la fois de l’hôpital et de la charité ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
    Encore une fois, ce débat aura été inutile ; le 49.3 aura eu raison de la démocratie. Mais cela a été un plaisir de vous rencontrer, monsieur le ministre de la santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

    M. Rémy Rebeyrotte

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    Coupez ! Elle est bonne !

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Boyard, c’est y’a qu’à, faut qu’on ! Vrai aussi, d’ailleurs…

    Mme Martine Etienne

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    Bravo, monsieur Boyard ! Le meilleur ! Il n’y a que la vérité qui blesse !

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Yannick Neuder.

    M. Yannick Neuder

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    Durant son examen par l’Assemblée en première lecture, Les Républicains n’ont cessé de dénoncer le manque d’ambition de ce texte, qui n’est pas en mesure de rétablir l’équilibre des comptes publics ; pire, il aggrave le déficit – dans le PLFSS pour 2023, il était de 14 milliards en 2026 ; dans celui-ci, il est de 18,7 milliards, soit 4,7 milliards de plus !
    Nous dénoncions également la grande absence de la politique familiale, alors que la natalité n’a jamais été aussi faible depuis la seconde guerre mondiale.
    Nous pointions également du doigt le sous-financement de la branche autonomie et un Ondam insincère et sous-évalué, qui ne permettra pas de résoudre la crise de l’hôpital, ni de financer nos Ehpad.
    Malgré les avancées obtenues au Sénat, nous resterons très vigilants quant à l’augmentation des franchises médicales – elle est pour le moment exclue –, ainsi qu’à l’absence de ponction sur l’Agirc-Arrco, qui ne saurait payer ce que l’État ne veut pas financer, notamment la revalorisation des petites retraites. Nous serons particulièrement vigilants s’agissant d’un sous-amendement que nous avons déposé sur le texte.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    On est sauvé !

    M. Yannick Neuder

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    Nous espérons que le Gouvernement y sera également sensible.
    Le Sénat nous a permis d’obtenir quelques avancées, pour lesquelles les députés Les Républicains s’étaient également battus. Elles constituent des messages clairs concernant les grands équilibres du texte. Il s’agit du rejet de la trajectoire financière proposée par le Gouvernement jusqu’en 2027, marquée par une aggravation du déficit, du rejet de l’Ondam pour 2024, de la suppression de cette disposition prévoyant une contribution de l’Agirc-Arrco au titre de la solidarité au sein du système de retraite et du transfert de 2 milliards d’euros de taxes sur les salaires, de la branche maladie vers la branche famille – excellente nouvelle pour notre politique familiale, si cette avancée est conservée et que l’on s’en saisit.
    Comme nous, les sénateurs ont également fait preuve de pragmatisme s’agissant de la pénurie de médicaments : ils ont assoupli les conditions d’exécution des préparations hospitalières et officinales pour maintenir la disponibilité des médicaments en tension et ils ont supprimé l’obligation de délivrance à l’unité des médicaments, compte tenu de son caractère inopérant dans la grande majorité des situations de rupture.
    On pourrait également citer d’autres victoires, telles que l’incitation des patients à honorer leurs rendez-vous médicaux par la mise en place d’une taxe « lapin » – j’avais moi-même plaidé en ce sens en commission.
    Malgré tout, nous dénonçons toujours une réforme de l’hôpital et de la T2A en trompe-l’œil, sans étude d’impact satisfaisante, une trajectoire de financement insuffisamment objectivée mais, surtout, une vision peu rassurante pour nos établissements, qui ont besoin de stabilité.
    Je me réjouis en revanche que le Sénat ait reporté la réforme du financement du champ médecine, chirurgie, obstétrique au 1er janvier 2028, après trois années d’expérimentation.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Non, en 2032 !

    M. Yannick Neuder

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    Nous regrettons toujours que le PLFSS ne nous donne pas tous les moyens pour lutter efficacement contre la fraude. Pour rappel, le coût de la fraude sociale avait été estimé par Gabriel Attal à 8 milliards d’euros par an. Les Français de bonne foi en ont marre – si vous me permettez l’expression – de payer pour ceux qui fraudent.
    Nous regrettons également votre manque d’ambition pour le grand âge ou les soins palliatifs – la Cour des comptes estime à près de 1,6 milliard d’euros le besoin de financement de ces derniers. Le PLFSS est bien loin de cet objectif…
    Les Républicains ne baisseront jamais les bras et restent très engagés auprès des professionnels de santé et paramédicaux qui maillent notre territoire et assurent l’accès des Français aux soins. Ils sont le nerf de la guerre du virage ambulatoire et domiciliaire. Pourtant, ils subissent une inflation record. Face à leur cri de colère, vous avez proposé une revalorisation dérisoire, qui n’était d’ailleurs pas destinée à tous, et voilà que ce PLFSS met à mal les négociations conventionnelles !
    Suite au 49.3, le Gouvernement a bien voulu intégrer un de mes amendements et le Sénat l’a conservé. Il vise à étendre la campagne de vaccination des collégiens contre le papillomavirus aux établissements médico-sociaux accueillant des enfants en situation de handicap. Réjouissons-nous que ces enfants, qui ne sont pas scolarisés en milieu ordinaire, puissent désormais bénéficier de la campagne de vaccination.
    Si j’insiste sur ce point, c’est qu’aujourd’hui, 23 novembre 2023, la journée est dédiée aux personnes en situation de handicap, trop souvent marginalisées, voire oubliées. La France participe à la sixième édition du DuoDay visant à favoriser l’insertion des personnes en situation de handicap dans le monde du travail et à lutter contre les préjugés. Ainsi, un jeune Isérois de ma circonscription, Aymeric, assiste à notre débat depuis les tribunes de cet hémicycle.

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Nicolas Turquois.

    M. Nicolas Turquois

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    N’en déplaise à certains, notre assemblée examine en nouvelle lecture le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, conformément au fonctionnement de nos institutions. Il s’agit d’un projet de loi ambitieux, qui perpétue les principes et les exigences du modèle social dont nous sommes les héritiers, près de quatre-vingts ans après la fondation de la sécurité sociale au sortir de la seconde guerre mondiale.
    Le groupe Démocrate salue le caractère hautement solidaire, responsable et émancipateur de ce projet de loi car c’est en sachant répondre à cette triple exigence de solidarité, de responsabilité et d’émancipation que nous ferons œuvre utile tant à l’égard de nos aïeux du Conseil national de la Résistance (CNR), qui ont créé la sécurité sociale, qu’envers les générations qui nous succéderont. Si nous avons une dette envers les esprits novateurs de 1945, nous avons aussi le devoir d’assurer l’avenir de nos enfants et celui de nos petits-enfants.
    C’est dans cet esprit que les députés Démocrates ont abordé l’examen du texte en première lecture.
    Monsieur le ministre, nous saluons les avancées notables de ce budget, tant en matière de financement que pour plusieurs politiques sociales de santé – nous l’avons déjà évoqué. Les amendements que nous avions présentés permettaient de garantir une meilleure protection sociale pour tous, sans obérer notre capacité à faire face à nos engagements budgétaires et financiers. Plusieurs d’entre eux n’ont pas été retenus dans la version du texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité, notamment en matière de prévention – sujet cher à notre collègue Cyrille Isaac-Sibille, que je salue.
    Cependant, le groupe Démocrate continuera d’agir et de défendre ses convictions dans un esprit de concertation et au service du progrès social. Dans le cadre de la navette parlementaire, notre groupe se félicite de l’adoption en commission d’une nouvelle version du projet de loi.
    C’est d’abord un PLFSS de solidarité, et plusieurs dispositions traduisent cette exigence : meilleure articulation des droits à la complémentaire santé solidaire avec les minima sociaux comme l’allocation aux adultes handicapés, l’allocation supplémentaire d’invalidité ou celle destinée aux chômeurs en fin de droits ; suppression des jours de carence en cas d’arrêt de travail pour une interruption médicale de grossesse ; renouvellement de l’allocation journalière de proche aidant, prise en charge par la collectivité, pour mieux accompagner ceux qui prennent soin d’un proche malade plusieurs fois au cours de leur vie.
    C’est ensuite un PLFSS de responsabilité : notre modèle social repose aussi sur cette logique ; c’est même la condition sine qua non pour garantir un système solide aux générations futures, et aussi protecteur que celui que nous connaissons.
    Les dépenses doivent être compensées par des recettes équivalentes, c’est aussi simple que cela ! Transmettre à nos enfants des comptes en grave déficit année après année, c’est les condamner à porter le fardeau d’une dette sociale qui n’est pas la leur, mais la nôtre. C’est pourquoi cette majorité prévoit des mesures d’économies sur la consommation et le prix des médicaments, mais également sur les sommes versées à l’Unedic afin de tenir compte des effets des réformes de l’assurance chômage et de l’amélioration du marché de l’emploi – les excédents de l’Unedic se sont élevés à 4,3 milliards d’euros en 2022.
    Il s’agit aussi de réduire les arrêts de travail non justifiés et d’inciter au recours au transport partagé, de petits gestes aux effets majeurs pour nos comptes publics, comme pour l’acceptabilité des prélèvements sociaux.
    Agir de manière responsable, c’est être mieux préparés aux crises. Le projet de loi présente plusieurs mesures pour lutter contre les pénuries de médicaments.
    Enfin, c’est un PLFSS d’émancipation : la sécurité sociale remplit pleinement son rôle lorsqu’elle permet à chacun d’être acteur de son destin, notamment quand sa santé se dégrade. C’est l’objet des rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie, que le texte propose de généraliser. C’est aussi l’intérêt du remboursement, inédit, des moyens de contraception.
    Pour toutes ces raisons, le groupe Démocrate soutient résolument le projet de loi. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur quelques bancs du groupe RE.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Jérôme Guedj.

    M. Jérôme Guedj

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    (L’orateur soupire.) Je monte à la tribune avec un peu de lassitude.

    Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, présidente de la commission des affaires sociales

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    C’est du cinéma !

    M. Jérôme Guedj

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    Oui, la lassitude nous envahit : encore une discussion générale qui précède un 49.3, qui lui-même balaiera allègrement les quelques amendements sur lesquels nous aurions pu échanger, et que nous aurions parfois pu adopter. Cette lassitude ne concerne pas seulement les bancs de l’opposition. Elle étreint l’ensemble des parlementaires, y compris certains de la majorité.
    Il y a un mois, lors de la première lecture en commission, le groupe Socialistes et apparentés avait fait adopter plusieurs amendements sur la fiscalité comportementale, chère à notre collègue Cyrille Isaac-Sibille – qui en a aussi fait adopter. Un de nos amendements créait une contribution assise sur les bières aromatisées, sucrées ou édulcorées – les fameux prémix – et son produit aurait pu être affecté à l’assurance maladie. Un autre amendement instaurait un prix minimum pour les boissons alcoolisées.
    En ce qui concerne la coordination des professionnels de santé, nous avions enrichi le texte en proposant d’expérimenter la possibilité de solliciter l’avis d’un orthophoniste dans le cadre de la télé-expertise. Nous avions aussi déposé un amendement pour que les patients ayant été placés en arrêt de travail à l’issue d’une téléconsultation soient obligatoirement orientés vers une consultation en présentiel, ou du moins avec leur médecin traitant, lorsque leur état de santé nécessite une prolongation de l’arrêt. J’aurais pu citer d’autres amendements, provenant de tous les bancs.
    Quels que soient nos désaccords, nous pouvons être attachés à cet enrichissement dont le 49.3 et l’arbitrage opaque qui s’ensuit nous privent une nouvelle fois. Je salue à nouveau la qualité des échanges que nous avons eus avec vous, monsieur le ministre, lors de l’examen des articles qui ont fait consensus – sur le papillomavirus, les protections menstruelles ou les préservatifs. Nous regrettons que ces échanges n’aient pas pu se poursuivre : le contenu intrinsèque des dispositions que nous n’avons pas eu le temps de discuter, mais aussi les jalons que nous aurions pu poser ensemble pour la suite en valaient pourtant la peine.
    Il vous faudra procéder à une refonte de votre méthode de travail. À défaut, nous nous retrouverons dans une impasse, la même depuis deux PLFSS : si nous continuons ainsi ad vitam aeternam – nous pouvons le faire, mais pour les acteurs que nous représentons, notamment nos concitoyens, c’est plus grave – la frustration grandira et risque de se transformer en colère. Ainsi, le Ségur de la santé n’a été qu’un exercice purement formel, et n’a débouché sur rien de concret. Il a souffert d’une convocation de dernière minute, d’un agenda changeant et d’un ordre du jour qui n’a pas été correctement transmis. Comment mieux procéder ? Je vous l’ai dit hier en commission, je vous le répète : si vous voulez vraiment changer la donne, il faut préparer le prochain PLFSS à partir de janvier – au moins les états budgétaires si ce n’est les articles proprement dits, mais cela impliquerait de changer votre vision budgétaire du pays.
    Autre source de frustration : la déconsidération du travail transpartisan, pourtant efficace. Avec Marc Ferracci, nous avions par exemple mené un travail sur les exonérations de cotisations sociales sans effet sur l’emploi ou la compétitivité. Nous avions proposé de supprimer le bandeau famille, mais vous avez préféré une mesure minimaliste.
    La méthode n’est pas au point ; le fond non plus. Ainsi, nous examinons encore la proposition de loi « bien vieillir », qui concerne la branche autonomie de la sécurité sociale. Notre collègue Laurence Cristol nous a assuré que tout allait pour le mieux : c’est formidable. Cependant, lors de sa dernière campagne présidentielle, Emmanuel Macron avait fait la promesse de créer 50 000 postes supplémentaires d’aides-soignants et d’infirmiers en Ehpad d’ici à la fin du quinquennat en 2027 ; c’était notoirement insuffisant, les besoins étant estimés à 20 000 postes par an au minimum. Dans le PLFSS pour 2023, vous avez créé 3 000 postes ; cette année, vous n’en prévoyez que 6 000, soit 9 000 en tout, ce qui n’est certainement pas de nature à améliorer la prise en charge de nos aînés. Pire : en réponse à une motion de censure, la Première ministre a subrepticement annoncé que l’échéance n’était plus 2027, mais 2030. Il faudra donc huit ans pour honorer la promesse présidentielle ! Voilà le problème de cette trajectoire – j’espère que nous le corrigerons dans la future loi de programmation consacrée au grand âge.
    Tous ces éléments sont à l’image de votre vision. Vous nous avez certes donné des gages sur les franchises ; dont acte, mais elles peuvent toujours être décidées par décret. Cet impôt sur la maladie est une erreur – il contribue à la casse sociale, que Bruno Le Maire vient d’ailleurs d’accentuer dans un autre domaine, en annonçant une baisse de l’indemnisation des chômeurs de plus de 55 ans.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Il a raison !

    M. Jérôme Guedj

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    Frustration, lassitude : c’est Un jour sans fin, mais nous sommes toujours là. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Il faut rester optimiste, monsieur Guedj : c’est un film qui finit bien !

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Frédéric Valletoux.

    M. Frédéric Valletoux

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    La sécurité sociale, héritée du Conseil national de la Résistance, est le pilier de la cohésion sociale de notre pays. « Elle est la garantie donnée à chacun qu’il disposera, en toutes circonstances, d’un revenu suffisant pour assurer à lui-même et à sa famille une existence décente » : c’est ainsi que la définissait Pierre Laroque, son père fondateur.
    Que nous soyons députés ou membres du Gouvernement, nous avons tous le devoir de préserver cet héritage qui, depuis près de quatre-vingts ans, a été une formidable source de progrès, permettant d’améliorer les conditions de vie et de faire reculer la pauvreté. Les valeurs qui l’ont fondée sont toujours au cœur de notre pacte républicain – nous pouvons en être fiers.
    Lors de nos débats sur le PLFSS, dans l’hémicycle comme en commission, j’ai souligné à plusieurs reprises combien il était important de prolonger et d’amplifier l’investissement dans notre système de santé, déjà mal en point, tout en maîtrisant nos dépenses. La maîtrise des dépenses, notamment celles de santé, est bien nécessaire pour préserver le système à court et à moyen terme. Nous devons tenir un discours de vérité aux Français, et tourner le dos au « quoi qu’il en coûte », si douloureux et difficile que ce soit.
    Pendant la crise sanitaire, le Gouvernement a su, en responsabilité, mettre en œuvre de nombreuses mesures pour protéger les Français ; mais aujourd’hui, trois ans et demi après le premier confinement, il nous faut résolument changer de cap.
    C’est pourquoi il nous incombe, en tant que législateurs, de maîtriser les dépenses quand elles peuvent l’être : nous devons proposer des économies raisonnées, qui garantissent l’équilibre global du système tout en préservant les droits des Français.
    Pour redresser nos comptes, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoit 3,5 milliards d’économies dans le champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Résultant d’un effort partagé demandé à tous les acteurs, ces économies sont nécessaires – le groupe Horizons y souscrit pleinement.
    Elles s’accompagnent de mesures de lutte contre la fraude sociale, enjeu de soutenabilité autant que de justice sociale. Le présent PLFSS pointe du doigt, à juste titre, l’explosion des arrêts maladie. Afin d’éviter tout arrêt de travail qui ne serait pas médicalement justifié ou qui cesserait de l’être, il renforce les modalités de contrôle tant des prescripteurs que des assurés.
    Comme l’avait exprimé le Président de la République en janvier dernier, à l’occasion des vœux aux soignants, il nous faut aussi mettre fin au gaspillage du temps médical par excès d’imprévoyance, en particulier par les rendez-vous non honorés. Je salue ainsi l’adoption au Sénat d’un amendement permettant de sanctionner les patients qui n’honoreraient pas leurs rendez-vous médicaux. C’est une mesure de bon sens qui permet de responsabiliser davantage les patients.
    Je me réjouis plus globalement des débats qui ont eu lieu au Sénat, et qui ont permis d’enrichir le texte. Les sénateurs ont ainsi approuvé le lancement d’une expérimentation d’une durée de deux ans, confiée aux agences régionales de santé, afin de tester le financement par l’État de l’activité physique adaptée sur prescription médicale pour les patients traités pour un cancer. Nous pouvons cependant aller plus loin, par exemple en rendant les personnes souffrant de diabète éligibles au sport sur ordonnance. Ce serait un signal majeur de notre engagement en faveur de la prévention. Le développement du sport santé est en effet essentiel : il s’avère efficace pour guérir et retrouver la forme après une maladie.

    M. François Cormier-Bouligeon

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    Il a raison !

    M. Frédéric Valletoux

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    J’en suis donc convaincu : dans un contexte favorable, à un an des Jeux olympiques de Paris, le présent PLFSS doit être l’occasion d’avancer sur le remboursement du sport sur ordonnance.
    Lors de l’examen en première lecture, le groupe Horizons et apparentés a été force de proposition. Je me permets de revenir sur quelques-uns des amendements que nous avons déposés et qui ont été repris par le Gouvernement dans le texte issu du 49.3.
    S’agissant de la santé des femmes, nous avons proposé d’expérimenter un parcours de prise en charge de la dépression post-partum, une belle avancée pour les 10 à 20 % de nouvelles mères qui souffrent de cette pathologie dépressive – elles bénéficieront demain d’un meilleur accompagnement. L’instauration d’un dépistage systématique du cytomégalovirus chez les femmes enceintes était aussi une mesure cruciale…

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Très bien !

    M. Frédéric Valletoux

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    …qui permettra de mieux identifier les mères et les fœtus potentiellement infectés.
    Le groupe Horizons s’est aussi pleinement engagé en faveur du dispositif Mon soutien psy. Les médecins scolaires pourront orienter les jeunes vers ce dispositif afin qu’ils bénéficient d’un accompagnement psychologique. Compte tenu des chiffres du harcèlement scolaire dans notre pays et des besoins croissants en santé mentale, du fait, notamment, de la crise sanitaire du covid-19, c’est une bonne nouvelle pour nos enfants.
    Nous ne devons toutefois pas oublier que ce véhicule législatif ne peut pas contenir l’ensemble de notre politique sociale. Il faut engager des réformes structurelles et obtenir des acteurs de santé qu’ils changent certaines de leurs habitudes. Tel est l’objet de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, qui a été adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale et le Sénat. Je suis convaincu que le changement viendra des territoires : les acteurs concernés doivent assurer l’accès aux soins des Français en agissant de façon plus responsable et collective. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR.)
    Il nous faut prendre une nouvelle direction pour refonder notre système de santé ; c’est pourquoi notre groupe soutient le PLFSS. (Applaudissements sur les bancs des commissions.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Sébastien Peytavie.

    M. Sébastien Peytavie

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    « Qu’est-ce donc que la sécurité sociale ? Je crois qu’on peut la définir ainsi : la garantie donnée à chacun qu’il disposera en toutes circonstances d’un revenu suffisant pour assurer à lui-même et à sa famille une existence décente, ou à tout le moins un minimum vital. » Ces mots de Pierre Laroque, l’un des fondateurs de la sécurité sociale, vous laissent-ils une impression de déjà-vu ? Cela n’aurait rien d’étonnant, puisque je les ai déjà prononcés il y a tout juste un mois dans cet hémicycle lors de la première lecture du PLFSS.
    Alors que la nouvelle lecture de ce texte devrait être l’occasion de débattre et de l’enrichir dans l’intérêt de notre système de santé, je répète ces mots car nous nous retrouvons ici une nouvelle fois, pour répéter cette même mise en scène absurde d’un débat dont l’issue est connue d’avance, cette chronique d’un 49.3 annoncée.
    Je répète ces mots dans l’espoir qu’ils vous rappellent à quel point nous sommes à mille lieues de l’ambition initiale de la sécurité sociale – garantir une existence décente à chacun.
    Certes, les moins de 26 ans pourront disposer gratuitement de préservatifs et de protections menstruelles réutilisables, ce que nous saluons.

    Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale

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    Il n’y a pas que ça, quand même…

    M. Sébastien Peytavie

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    Mais nous ne sommes pas dupes : ce saupoudrage de mesures bénéfiques sert avant tout à maquiller un budget qui ne répond pas aux besoins. Vous demeurez toujours aussi allergiques à toute mesure d’investissement dans la santé. Chez vous, toute annonce d’augmentation des moyens dissimule, au mieux, une stagnation des dépenses, au pire, un budget incapable de compenser l’inflation.
    Ce n’est pas faute d’avoir formulé des propositions ambitieuses pour doter notre sécurité sociale d’un budget décent. Toutes ont été systématiquement – pour ne pas dire frénétiquement – rejetées : la contribution sur les superprofits de la grande distribution, de l’agroalimentaire et du secteur pharmaceutique ? Balayée d’un revers de main ! La création d’une équipe mobile de diagnostic et de soin en santé environnementale ? Enterrée !
    Les Restos du cœur ont annoncé qu’ils refuseront du monde cet hiver ; nous venons de subir deux catastrophes naturelles en dix jours en Bretagne et dans le Nord ; des médecins reconnaissent être obligés de réanimer des bébés dans les couloirs faute de place. Tout cela montre bien que nous sommes aujourd’hui à un point de bascule. Alors que les besoins augmentent mais que les moyens ne suivent pas, la situation n’est pas viable financièrement, et elle met même en péril notre système de soin et ses bénéficiaires. Alors, monsieur le ministre, soyez honnête : un tel budget améliorera-t-il cette situation ? Pas en l’état.
    Si vous faisiez de la santé la boussole de nos politiques publiques, vous vous seriez opposé au renouvellement de l’utilisation du glyphosate, qui contamine aussi bien les terres que nos poumons.
    Si vous faisiez de la santé la boussole de nos politiques publiques, vous n’iriez pas faire la chasse aux arrêts de travail au mépris des causes structurelles à l’origine de leur augmentation.
    Si vous faisiez de la santé la boussole de nos politiques publiques, vous n’iriez pas donner un avis de sagesse à la droite et à l’extrême droite pour détruire ce qu’il reste de l’aide médicale de l’État, quitte à mettre en danger la santé des plus vulnérables, mais aussi de toute la population. Il est assurément plus simple, et surtout plus lâche, de céder aux lubies racistes de l’extrême droite en montant les plus précaires les uns contre les autres, plutôt que de prendre la responsabilité de garantir l’accès de tous à la santé. Cette lâcheté, qui s’accompagne d’un profond mépris pour la représentation nationale, encourage un rejet massif de nos institutions.
    La foi en notre système politique et en la démocratie s’amenuise à mesure que votre gouvernement échoue avec brio à améliorer concrètement la vie des gens et à apporter des réponses concrètes à l’inflation, à l’accroissement des inégalités et au changement climatique. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, faussement soumis à notre approbation, est à l’antithèse de cet horizon désirable pour préserver la santé humaine.
    Si j’ai insisté récemment pour parler de prise en soin et en accompagnement et non de prise en charge, c’est parce que, si pour vous s’occuper des anciens ou des malades chroniques est une charge dont il convient de contrôler le coût, pour nous c’est une responsabilité et un devoir d’humanisme et de solidarité qu’une véritable société de la pleine santé doit prendre en compte.
    Face à la contamination des sols, de l’eau et de l’air, qui chaque jour mettent davantage en péril notre santé, nous ne pouvons nous contenter de demi-mesures. Car de la même manière qu’il n’y a pas de planète B, nous n’avons qu’une seule santé. Il faut donc révolutionner la protection sociale, qui doit prendre en compte aussi bien la santé de notre environnement que celle de la population. Or, en nous présentant ce budget, ou plutôt en nous l’imposant, ce n’est plus le coche que vous avez raté, mais le plus grand défi de notre millénaire.
    Le groupe Écologiste ne se tiendra pas plus à vos côtés qu’en première lecture. (Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, LFI-NUPES et GDR-NUPES.)

    Mme la présidente

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    La parole est à M. Pierre Dharréville.

    M. Pierre Dharréville

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    Je ne fais que passer, madame la présidente. On ne vous a pas prévenus ? Il ne faut pas rester là, messieurs-dames, la discussion n’aura pas lieu ; elle avait déjà été largement escamotée, mais là, c’est fini ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
    Je croyais que vous étiez au courant : la discussion n’aura pas lieu. La guerre de Troie, elle, a bien eu lieu, d’après Homère ; ce fut sans doute un terrible drame. Mais la discussion, elle, n’est pas près de revenir, comme Ulysse ! (Mêmes mouvements.)

    Mme Martine Etienne

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    Le 49.3 aura bien lieu !

    M. Pierre Dharréville