Deuxième séance du jeudi 23 janvier 2025

La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à quinze heures.)

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé (n^os 104, 697).

Ce matin, l’Assemblée a commencé d’entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale.
La parole est à M. Philippe Vigier.

Monsieur le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins, cette proposition de loi nous donne l’occasion d’aborder un sujet important : celui de nos soignants. Je connais bien le travail de M. le rapporteur en la matière. Étant moi-même professionnel de santé et ayant commencé ma vie politique par un engagement syndical pour défendre le statut des internes, je suis naturellement sensible au sort de ces soignants dont nous avons tant besoin. N’oublions pas la pandémie de covid-19, qui n’est pas si lointaine.
Monsieur le rapporteur, je connais votre combat pour l’accès aux soins. Je suis d’ailleurs très heureux que nous partagions la même ligne quant à la lutte contre les déserts médicaux ; j’étais bien seul pendant une quinzaine d’années, mais nous sommes maintenant plus nombreux, ayant réuni plus de 200 signataires pour un nouveau texte.
La proposition de loi concerne donc un sujet majeur. Nous permettra-t-elle ou non d’avancer ? L’intention est certes louable ; en proposant d’instaurer des quotas, vous cherchez à vous assurer que chaque service sera en mesure de fonctionner convenablement. Néanmoins, les soignants n’ont pas besoin de plus de normes ou d’encadrement. Ce qu’ils veulent, c’est qu’on leur fasse confiance et que leurs effectifs augmentent, comme cela a été dit ce matin. Or depuis la loi du 13 août 2004 qui a pleinement transféré cette compétence aux régions, nous avons augmenté les effectifs d’infirmiers ou encore d’aides-soignants en formation. Reste un problème majeur d’attractivité du métier.
Je ne voudrais pas que la promesse d’un jour, fût-elle relayée par les sénateurs, soit la tristesse du lendemain.

C’est beau !

Nous ne saurions avancer à coups de quotas et de normes qui ne seront pas respectés. En lisant attentivement le texte, je vois que ces ratios seraient établis par décret ministériel après consultation de la Haute Autorité de santé (HAS). Or la France, comme nous l’a rappelé ce matin notre débat au sujet des outre-mer, n’est pas uniforme. Elle n’est pas identique selon qu’on se trouve dans l’Hexagone ou en outre-mer, dans une grande ville dotée d’un centre hospitalier universitaire (CHU) ou dans une petite ville dotée d’un petit centre hospitalier. Cette réalité me frappe tous les jours de plein fouet dans mon territoire.
Nous sommes d’accord sur le fait qu’il faut améliorer les conditions de travail des soignants. Permettez-moi d’ailleurs d’évoquer le Ségur de la santé, puisque personne n’en a dit un seul mot. Pardonnez-moi, mais il y a eu des difficultés avant 2017 ! Vous étiez député comme moi, et force est de constater qu’à l’époque, cet effort n’avait pas été fait dans le budget de la sécurité sociale. Soulignons donc que l’effort singulier du Ségur était indispensable.
Par ailleurs, si les établissements de santé ne respectent pas les quotas –⁠ ce qui sera le cas toujours aux mêmes endroits, c’est-à-dire dans les services des petits centres hospitaliers ruraux en manque d’effectifs –, que se passera-t-il ? Fermera-t-on les services ?

J’ai bien dit que non !

Tel est le problème qui se pose. Or la tension est déjà grande. Comme vous l’avez souligné ce matin, des quotas existent déjà pour certaines activités comme la dialyse ou la réanimation ; mais si ces quotas avaient été appliqués, comment aurions-nous fait pendant la pandémie de covid-19, période à laquelle les personnels étaient mobilisés jour et nuit et où les établissements subissaient une tension absolue ? Les quotas n’ont pas été respectés, car ils étaient secondaires par rapport à la décision de soigner, par rapport au serment d’Hippocrate –⁠ M. le ministre et M. le président de la commission savent bien de quoi je parle – qui a mené les soignants à faire preuve d’abnégation, de courage et d’un dévouement de tous les instants.
Ce qu’il faut, c’est mieux former, former davantage et fidéliser les soignants. Posons-nous la question : pourquoi 30 ou 35 % d’infirmières décrochent-elles au bout de quelques années ? Pourquoi plus de 40 % d’entre elles ne vont-elles pas jusqu’à la fin de carrière ? C’est là qu’est le problème. Je ne voudrais pas que ce texte, si nous le votions, fasse figure d’un ballon d’oxygène temporaire qui aggrave la situation à long terme.
En outre, cette mesure serait perçue comme une norme supplémentaire, dans un pays déjà envahi par les normes. Non, ce qu’il faut, c’est une réforme profonde et structurelle du système de santé, vous le savez bien. Cela passe par le décloisonnement entre le public et le privé et par la loi pluriannuelle que nous appelons de nos vœux. Je crains que votre texte ne crée davantage de problèmes dans les établissements qui en connaissent déjà le plus ; je pense que vous me comprenez, vous qui avez souvent, lors des questions au gouvernement, évoqué la situation de Laval.
Votre proposition risque de se révéler contreproductive. C’est pourquoi, même s’ils laisseront sa chance au débat d’amendements, les députés du groupe Les Démocrates ne sont a priori pas favorables au texte. Soucieux de la qualité du travail des soignants, nous appelons à améliorer leur nombre, leur formation et leur rémunération pour rendre ces métiers plus attractifs.

La parole est à M. Jean Moulliere.

Le groupe Horizons & indépendants reconnaît également l’intention louable qui a présidé à la rédaction de la proposition de loi.

Ah !

Celle-ci vise à renforcer la qualité des soins et à garantir des conditions d’exercice adaptées dans les établissements hospitaliers. Malheureusement, on ne saurait atteindre cet objectif en imposant des quotas de soignants par patient hospitalisé. C’est une fausse bonne idée. Ses nombreuses limites techniques, opérationnelles et juridiques nous empêchent de soutenir le texte. Nous considérons que la méthode et les moyens envisagés ne correspondent pas aux réalités du terrain ni aux défis que rencontre notre système de santé. Si la définition de ratios peut paraître séduisante sur le papier, une telle réforme serait complexe à mettre en œuvre et risquerait de devenir contreproductive.
Le problème fondamental auquel sont confrontés les hôpitaux est non l’absence de normes ou de ratios –⁠ si c’était le cas, ils auraient été instaurés depuis longtemps –, mais le manque de personnel disponible. Fixer des seuils minimaux ne résoudra jamais la pénurie de soignants, ni n’améliorera l’attractivité des métiers hospitaliers. Cette pénurie est avant tout liée à des difficultés structurelles de recrutement et de fidélisation.

D’où l’importance d’agir sur les conditions de travail !

Imposer des seuils sans résoudre ces problèmes risque de créer des contraintes insoutenables pour les hôpitaux, voire de conduire à des fermetures de lits et de services, faute de personnel en nombre suffisant.

Comment faire pour en recruter ?

Des exemples très concrets confirment mes propos. Ainsi, d’autres pays ont instauré la mesure qui nous est proposée, comme l’Allemagne en 2018. Or une étude menée par l’Association allemande des hôpitaux démontre que 62 % des hôpitaux consultés ont fermé des lits en raison de cette réglementation et que 80 % des soignants interrogés déclarent que la réglementation n’a pas réduit leur charge, bien au contraire. Vous voyez : c’est une fausse bonne idée.
C’est par la formation, le recrutement et par une meilleure valorisation des carrières…

Et des salaires !

…que nous pourrons répondre aux défis actuels. Le travail déjà engagé par le gouvernement dans ces domaines prioritaires a mené à des signes encourageants comme l’augmentation récente des recrutements.
L’approche que vous proposez aboutirait à rigidifier la gestion des établissements, ce qui entre en contradiction avec la souplesse nécessaire pour s’adapter aux spécificités locales. Les risques d’effets pervers –⁠ contentieux massif, surcharge administrative pour la HAS et les agences régionales de santé (ARS) – n’ont pas été suffisamment anticipés. Ces lacunes soulèvent des interrogations quant à la viabilité et à l’efficacité du dispositif. Enfin, l’application exclusive de ces ratios aux établissements assurant des missions de service public hospitalier crée une disparité notable avec les autres acteurs de la santé. Pour toutes ces raisons, nous considérons que la proposition de loi ne répond pas aux besoins actuels.
Mon groupe regrette l’adoption sans modification du texte en commission, alors même que sa forme actuelle présente selon nous des limites importantes. Le groupe Horizons & indépendants ne pourra donc le voter en l’état. (Applaudissements sur les bancs du groupe HOR. –⁠ Mme Pauline Levasseur applaudit également.)

La parole est à M. Laurent Panifous.

Il est difficile de nier les problèmes rencontrés par l’hôpital public et la nécessité d’y apporter une réponse pratique. Les défis sont immenses. Cette proposition de loi qui pointe la désorganisation et la suradministration de l’hôpital tente d’y apporter une solution certes partielle, mais attendue par les personnels soignants et les patients.
L’un des principaux facteurs nuisant à l’attractivité des métiers de l’hôpital réside dans les conditions de travail. Depuis plusieurs années – cela a commencé avant la crise sanitaire, mais celle-ci a décuplé les problèmes –, les soignants dénoncent un cercle vicieux : les nombreuses vacances de postes, l’épuisement des équipes et la dégradation des conditions d’exercice entraînent de nouveaux départs qui dégradent encore les conditions de travail. Briser ce cercle vicieux impose de proposer des rémunérations et des conditions de travail à même de garantir la sécurité et la qualité des soins. Les expériences étrangères ont démontré que l’existence de ratios d’encadrement permettait d’améliorer les conditions de soin et de stabiliser les effectifs. C’est pourquoi le groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires soutiendra le texte, dont l’adoption permettrait d’envoyer un signal clair : le fonctionnement d’un service public hospitalier de qualité repose sur des personnels soignants en nombre suffisant.
Bien entendu, l’adoption de cette proposition de loi n’améliorera pas automatiquement le taux d’encadrement à l’hôpital ; il ne faudrait pas nourrir de faux espoirs qui tourneraient à la déception. Néanmoins, la mesure doit être pensée comme un outil visant à restaurer l’attractivité des métiers hospitaliers par l’instauration de référentiels produits par la HAS.
De tels outils doivent évidemment être adaptés aux besoins, donc aux spécificités des territoires, des établissements et des activités. C’est pourquoi il était important que le texte précise que les établissements et les soignants pourront s’approprier les ratios dans le cadre du schéma d’organisation des soins.
Plusieurs écueils doivent toutefois être évités. D’abord, il convient de s’assurer que l’application de ratios ne se traduira pas par un recours supérieur aux heures supplémentaires ou par des fermetures de lit. L’objectif est bien d’améliorer le recrutement, pas de restreindre la prise en charge ou d’alourdir la charge de travail des soignants. En outre, il ne faudrait pas que le non-respect des ratios de qualité entraîne une diminution ou une suspension de l’activité, comme c’est le cas pour les ratios de sécurité requis pour le fonctionnement.
Plus largement, nous pensons que cette question mériterait une loi de programmation. Le premier ministre a d’ailleurs pris position en ce sens lors de sa déclaration de politique générale, et nous serons attentifs à l’exécution de cet engagement. En attendant, il nous faut prouver aux soignants et aux patients que nous avons pris la mesure de la crise que traverse l’hôpital et que nous sommes capables de donner à celui-ci les moyens nécessaires à son bon fonctionnement dans la durée. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe SOC.)

La parole est à Mme Karine Lebon.

Un hôpital en souffrance, ce sont des vies humaines sacrifiées. Nous alertons en vain depuis des années les gouvernements successifs sur l’état catastrophique de l’hôpital public, en première ligne pour soigner les Françaises et les Français. Nous le répétons : investissons massivement dans notre système de santé et donnons tous les moyens nécessaires à l’hôpital public pour réaliser ses missions d’intérêt général. Ne cédons pas à l’obsession austéritaire du président de la République et des gouvernements antisociaux qu’il ne cesse de nommer.

Il ne faut quand même pas exagérer !

Nous voici une fois de plus à la veille d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) qui ne fera qu’aggraver la situation déjà chaotique de notre système de soins. Mais au-delà des questions budgétaires, les questions d’organisation de l’hôpital public doivent être mises sur la table.
L’état de crise de l’hôpital est principalement caractérisé par les difficultés liées au manque de personnel soignant. Près de 10 % des emplois d’infirmiers ne sont pas pourvus, ce qui entraîne de grandes difficultés dans le fonctionnement des services. La présence d’un nombre insuffisant de soignants auprès des patients se traduit par une hausse de la mortalité hospitalière et des risques physiques et psychiques pour les soignants, ce qui a nécessairement pour résultat une dégradation des conditions de travail et de la qualité des soins. La commission d’enquête conduite au Sénat en 2022 l’exposait parfaitement : l’hôpital doit sortir d’un pilotage erratique et d’un quotidien où soignants et dirigeants ne cessent de courir après le temps et les moyens, de gérer les urgences jusqu’à l’épuisement.
Cette proposition de loi vise un objectif essentiel : l’amélioration des conditions de travail des soignants et de la prise en charge des patients, laquelle ne peut passer que par la détermination d’un nombre minimum de soignants par patient. Quand des standards capacitaires auront été définis au moyen d’outils de mesure objectifs de la charge en soins, un mécanisme d’alerte pourra être déclenché dès le dépassement d’un seuil critique. L’instauration de ratios de soignants par patient pour chaque spécialité et chaque activité de soins est très attendue par les professionnels de santé ainsi que par les associations de patients. Ces dernières, en nombre considérable, avaient d’ailleurs publié une tribune dans Le Monde en février 2023, pour appeler à l’adoption de la proposition de loi.

Absolument !

L’une des causes majeures des difficultés de recrutement et de la fuite de personnel soignant, en particulier infirmier, tient, plus encore qu’au faible niveau des salaires, à l’augmentation de la charge de travail due au manque d’effectifs. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et LFI-NFP.)

Elle a raison !

Fixer un nombre minimum, c’est reconnaître le travail des soignants, redonner du sens à leur métier et le rendre un peu plus attractif. Étant donné que le premier ministre lui-même disait qu’il voulait un pays de solidarité et non pas d’abandon, que vous-même, monsieur le ministre, vous êtes dit favorable à la proposition de loi, nous pensons qu’un large accord qui rassemble des députés siégeant sur tous les bancs de cet hémicycle est possible. C’est suffisamment rare pour être souligné.
L’hôpital public n’est pas une dépense, mais un investissement, commandé par un devoir de solidarité impératif. Dominique Méda le rappelait : selon les ratios retenus, il pourrait être nécessaire de recruter jusqu’à 100 000 infirmiers pour un montant qui s’élèverait à 5 milliards d’euros. Les ressources existent ; c’est aux politiques, à nous, de prendre nos responsabilités.
Nous remercions vivement le groupe Socialistes et apparentés d’avoir bien voulu mettre ce texte à l’ordre du jour de sa niche parlementaire. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR ainsi que sur plusieurs bancs du groupe SOC.) Merci également au rapporteur Guillaume Garot pour le travail qu’il a réalisé en concertation avec les équipes soignantes pour enfin apporter une solution à ce problème récurrent. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)
Le groupe de la Gauche démocrate et républicaine se doit toutefois de vous alerter sur un certain nombre de sujets. La détermination d’un nombre minimum de soignants par patient pourrait provoquer trois conséquences que nous devons éviter : la fermeture de lits ou une remise en cause de la durée de travail pour les personnels, souvent déjà sollicités au-delà de 35 heures, des déplacements d’effectifs d’un service à un autre pour respecter les ratios, et une possible concurrence entre les services pour obtenir des ratios plus importants. Il sera essentiel de déployer tous les efforts afin d’éviter ces risques pour notre système de soins. Les ratios doivent effectivement servir à rétablir les capacités de l’hôpital en faisant revenir les soignants, non à fermer des lits. Nous sommes conscients que l’objectif de ce texte est d’enclencher une dynamique en fixant des cibles à atteindre et que les résultats apparaîtront à long terme.
Le nombre minimum qui sera imposé devra en réalité être optimal. Il devra permettre de faire face aux absences de personnel, de garantir à chacun le respect de ses droits au repos et à des congés, et de garantir l’accès à la formation pour toutes et tous. Il apportera enfin toute l’humanité que nous devons aux patients. Il faut que les personnes hospitalisées ne soient plus abandonnées à leur triste sort dans leur chambre pendant des heures entières en raison du manque de personnel et qu’on n’empêche plus les familles de rendre visite à leurs proches pour ne pas déstabiliser le fonctionnement des services.
Les députés du groupe Gauche démocrate et républicaine voteront donc pour ce texte.
Enfin, pour améliorer durablement les conditions de travail des soignants et la prise en charge des patients, ces ratios doivent trouver une traduction concrète dans une grande loi de santé publique, reposant sur une programmation des besoins de formation et de recrutement, et prévoyant des moyens correspondants. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR ainsi que sur plusieurs bancs des groupes SOC et EcoS.)

La parole est à M. Serge Muller.

Ce texte aborde une question essentielle, celle de la qualité des soins et les conditions de travail des soignants. Je connais bien ces enjeux car j’ai été aide-soignant durant vingt-deux années de ma vie. Je sais à quel point les équipes médicales sont les piliers de notre système de santé et je mesure chaque jour l’impact des décisions que nous prenons ici sur leur expérience quotidienne.
Depuis des années, les soignants subissent une pression insoutenable, conséquence directe des politiques de rationalisation budgétaire. Ces politiques, guidées par une logique comptable indigne de notre nation, se sont traduites par des fermetures massives de lits et de services, affaiblissant ainsi notre capacité de prise en soin. Elles ont aussi dégradé les conditions de travail de ceux qui restent, au point de les pousser parfois jusqu’à l’épuisement ou de les amener à quitter leur métier. Il est en effet inadmissible que le métier d’infirmier, véritable vocation au service des autres, voie 30 % de ceux qui l’exercent le quitter dans les cinq premières années qui suivent le diplôme. Cette situation est la preuve criante que le système ne fonctionne plus, car nous avons trop longtemps ignoré les besoins réels des soignants et de nos concitoyens.
Les ratios minimaux qui existent actuellement ne visent pas à améliorer la qualité des soins. Ils ne servent qu’à justifier des économies budgétaires, sans jamais prendre en compte les besoins réels des patients ni la complexité croissante des soins. C’est bien là que réside le problème. Lorsqu’on réduit des moyens en se basant uniquement sur des chiffres, on détruit progressivement l’hôpital public. Ce qui devrait être une institution forte et protectrice est devenu un système en souffrance, dans lequel la confiance de nos citoyens diminue. Bien que cette confiance reste élevée, elle ne cesse de s’éroder ; cela ne peut plus durer.
Par ailleurs, nous savons que le manque de personnel soignant a des conséquences directes et graves, comme le montre l’ensemble des études. Lorsqu’un soignant doit s’occuper de trop de patients, les risques de complications augmentent : escarres, chutes, thromboses, infections nosocomiales ou encore erreurs médicamenteuses. Ce sont des vies qui sont en jeu.
Les infirmiers et aides-soignants, débordés par l’urgence permanente, sont obligés de prendre des initiatives rapides –⁠ en fait des glissements de tâches – pour pallier des situations critiques. Tout doit se faire rapidement, dans l’urgence, et cette accélération perpétuelle dénature leur mission. Un bon soin nécessite en effet de la minutie, de l’attention et du temps. Cette surcharge de travail, ces responsabilités déplacées, sont non seulement injustes, mais aussi dangereuses, à la fois pour les soignants et pour les patients.
Cette proposition de loi, qui pose la question des ratios minimaux, va donc dans le bon sens. Mais elle est loin d’être suffisante. Pour relever véritablement notre système de santé, il est impératif de revaloriser massivement les métiers de la santé. Cela passe par une augmentation significative des rémunérations et par un effort ambitieux de recrutement et de formation. Ce n’est qu’en redonnant aux soignants des conditions de travail dignes que nous pourrons redonner du sens à leur métier et garantir la sécurité des patients.
Ces ratios doivent également être déterminés sur des bases scientifiques solides, validées par des experts, et surtout élaborées en concertation avec les professionnels de santé de terrain. Ce sont eux qui connaissent les spécificités de chaque service et de chaque territoire. Nous devons aussi tenir compte des réalités spécifiques des territoires ruraux ou insulaires, souvent oubliés dans les politiques nationales. La santé n’est pas uniforme. Elle exige des réponses adaptées et flexibles. Enfin, ces ratios ne doivent pas devenir un fardeau supplémentaire pour des établissements déjà en tension. L’État doit impérativement accompagner leur déploiement par des moyens financiers conséquents. La santé publique doit redevenir une priorité nationale, car elle est la clé d’une société forte et solidaire.
Mesdames et messieurs les députés, il nous faut marquer une rupture avec les politiques de gestion aveugle. Nous devons impérativement repenser notre système de santé, non comme une dépense, mais comme un investissement essentiel pour l’avenir de notre pays. En redonnant aux soignants la reconnaissance et les moyens qu’ils méritent, nous pouvons leur permettre de retrouver le sens profond de leur mission et de servir à nouveau dans des conditions dignes. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

La parole est à Mme Annie Vidal.

Nous avons toutes et tous, sur ces bancs, la volonté de favoriser la qualité et la sécurité des soins et celle d’améliorer les conditions de travail des soignants qui s’engagent au quotidien dans les établissements de santé. Je veux ici les en remercier, leur dire notre reconnaissance et la conscience que nous avons de la difficulté de leur métier.
Votre proposition de loi, cher collègue, vise à répondre à ces enjeux à travers la fixation de ratios de soignants par patient minimaux. Toutefois, tel qu’il est rédigé, son article unique ouvre un champ très large qui concerne toutes les spécialités, tous les soignants, toutes les activités, qui s’appuie sur le nombre de lits ouverts et sur le nombre de passages pour les activités ambulatoires. Nous souhaitons avant tout nous assurer que les solutions proposées seront réalistes, applicables et efficaces.
En l’état, cette proposition de loi, bien qu’animée par une volonté louable que nous partageons, me semble poser plusieurs difficultés. En premier lieu –⁠ et c’est à mon sens un des points les plus importants –, elle se heurte à la pénurie marquée des professionnels du secteur, ce qui limite considérablement la possibilité de l’appliquer de manière à atteindre les objectifs qui auront été déterminés.
Si fixer des ratios peut être un facteur d’attractivité, dont nous avons besoin pour pourvoir les nombreux postes vacants de soignants, l’opposabilité de ces ratios crée un risque non négligeable de produire l’effet inverse à celui recherché : l’adaptation du nombre de lits au personnel disponible, qui imposerait de fermer des lits.

Et voilà !

Ensuite, confier la responsabilité de déterminer ces ratios à la Haute Autorité de santé est selon moi une approche trop centralisée et uniforme, éloignée des services de soins. Elle entraînerait une rigidité et une complexité qui contreviendraient à notre volonté de permettre aux établissements une certaine souplesse, qu’ils attendent. Il convient donc, à mon sens, de donner aux établissements la responsabilité de fixer eux-mêmes ces ratios.
Il me semble aussi nécessaire, dans une première phase en tout cas, de limiter le périmètre aux unités de médecine, chirurgie et obstétrique, pour une application ciblée plus efficace, qui pourrait servir d’expérimentation, et de préciser que les seuls soignants concernés sont les infirmières diplômées d’État et les aides-soignants, qui constituent avec les médecins le socle de base du service au chevet du patient. Cela permettrait de répondre à la demande de ratio minimal sans créer une rigidité excessive dans l’organisation des établissements. Je n’oublie pas qu’au moment de la crise sanitaire, les soignants ont exprimé très clairement leur souhait d’être davantage impliqués dans les décisions qui concernent leur quotidien ; c’est aussi un gage de sécurité, nous l’avons vu.
Je voudrais également citer l’exemple allemand : la fixation de ratios en 2018 a eu pour conséquence la fermeture de lits,…

Ils en avaient plus que nous pendant la crise du covid !

…le report de rendez-vous, l’allongement des listes d’attente et des coûts de personnels supplémentaires au titre de la documentation et du contrôle. L’évaluation du dispositif en 2024 atteste que le non-respect des ratios est principalement dû à la pénurie de professionnels, que nous connaissons également. Dans 67 % des hôpitaux évalués, le manque de souplesse empêche un bon fonctionnement et, dans 62 % des hôpitaux, il a fallu fermer des lits. Enfin, 80 % des soignants soulignent que leur charge de travail n’a pas été réduite et que les conditions de travail n’ont pas été améliorées.
Le groupe Ensemble pour la République présentera donc des amendements qui visent à rendre la proposition de loi plus opérante. Il faudra ajouter au dispositif que nous élaborerons une impulsion forte, monsieur le ministre, pour créer une dynamique de formation et d’attractivité des métiers –⁠ celle-ci est indispensable.
J’appelle donc tous mes collègues à privilégier une approche pragmatique et à voter ces amendements. L’adoption d’un texte inopérant sera source de déception, car elle desservira les patients, les soignants et nos établissements de santé. L’enfer est pavé de bonnes intentions. Si nous sommes tous favorables à une augmentation du nombre de soignants, nous souhaitons aussi être prudents : évitons d’aggraver, par une bonne intention dépourvue d’étude d’impact et d’expérimentation préalable, une situation déjà complexe. Si les amendements sont adoptés, nous pourrons voter le texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR. –⁠ M. Philippe Vigier applaudit également.)

La parole est à M. Damien Maudet.

Il y a cinq jours, à Limoges, un infirmier m’a expliqué ceci : « Tout à l’heure, aux urgences, j’avais un patient de 63 ans qui était là depuis trois jours, treize heures et quarante-cinq minutes. Quand on arrive à sept heures trente, les couloirs sont pleins. On accueille parfois jusqu’à quatre-vingts personnes, soit vingt patients par infirmière, et on stocke les gens à l’entrée dans la zone d’accueil. »
Nos hôpitaux et leurs services d’urgences, déjà asphyxiés, doivent en plus faire face à l’épidémie de grippe. Parfois, les soignants des urgences ont la charge de vingt patients, parce qu’il n’y a plus de place dans les services pour les hospitaliser et parce que, depuis trente ans, vous supprimez des lits –⁠ 34 000 lits depuis qu’Emmanuel Macron est président de la République. L’hôpital est toujours plus malade, mais vous prescrivez invariablement le même traitement : des économies, qui surchargent les soignants. Ces derniers ne s’y retrouvent plus, alors ils partent, comme en témoigne Christelle, infirmière : « Depuis le Covid, j’ai toujours eu l’espoir que ça change, mais je vois qu’il n’y a pas de changement, donc je m’en vais. »
Entre 2020 et 2022, nous sommes passés de 7 500 à 60 000 postes d’infirmière vacants. Il n’y a plus personne pour gérer les lits, donc ces derniers ferment. Les conséquences sont nombreuses. Premièrement, selon Anthony, infirmier dans l’Est : « On hospitalise mes patients dans les couloirs, à touche-touche avec d’autres brancards. Résultat : au bout de trois jours, ils attrapent la grippe. » Des gens tombent donc malades aux urgences.
Deuxièmement, les patients sont maltraités, selon Tristan, qui travaille dans mon coin : « Avec autant de patients, vous ne pouvez pas bien traiter les gens. L’autre jour, un patient m’a demandé de l’accompagner aux toilettes. Je lui ai dit que je revenais dans cinq minutes. Or avec la charge de dix-neuf autres patients, les cinq minutes se transforment en trois heures ; quand vous repassez, le patient s’est fait dessus. » (Exclamations sur les bancs du groupe EPR.)

C’est la réalité !

Troisièmement, les patients sont mis en danger. D’après l’enquête flash de Samu-Urgences de France menée ce mois-ci, un établissement sur trois a déclaré des incidents graves en raison de cette surcharge de travail. Précisons la définition des incidents graves : dans un hôpital sur trois, des patients finissent handicapés à vie, frôlent la mort ou décèdent. Comme l’explique la Haute Autorité de santé elle-même, ces incidents sont liés à la surcharge de travail, à la fatigue des professionnels et au manque de lits. Enfin, du fait de cette surcharge de travail, des gens meurent aux urgences. Ce sont des fils, des sœurs, des maris –⁠ Lucas, 25 ans, à Hyères ; Sélim, à Toulouse ; Frances, à Grasse.
Il est donc urgent de changer de cap. D’abord, regardons la réalité en face : il est insupportable d’entendre les ministres attribuer le problème aux Français qui viennent aux urgences pour rien, alors que ces mêmes ministres ne font rien pour l’hôpital.
Ensuite, arrêtons les économies. Dans le dernier budget, heureusement censuré, vous proposiez près de 5 milliards de coupes sur la santé.
Enfin, et surtout, il faut faire revenir les soignants. Comment faire ? Dans toutes les enquêtes, les infirmières demandent de meilleurs salaires, davantage de collègues et de meilleures conditions de travail. Il suffisait de leur poser la question. (Mme Marianne Maximi et M. Maxime Laisney applaudissent.)

On les a augmentées avec le Ségur !

Le Ségur n’est pas financé !

Nous avons l’opportunité de redonner des perspectives aux soignants. Si nous y mettons les moyens nécessaires, la fixation d’un nombre maximum de patients par soignants peut améliorer drastiquement les conditions de travail. Les organisations sont nombreuses à nous le demander–⁠ je pense au comité interministériel du handicap (CIH), au syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI), au collectif Inter-Urgences (CIU) et au Samu-Urgences de France, dont je salue la présence en tribune. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes SOC et GDR.)
Dans la tribune que nous avons cosignée, monsieur le ministre, nous expliquons qu’un tel texte améliorerait la qualité des soins. J’espère que vous y resterez fidèle. Les pays qui ont appliqué ces ratios en sont satisfaits. De plus, les expériences menées à l’étranger montrent que cette politique permet de recruter. Au reste, savez-vous que ces ratios existent même en France ? Certes, pas à Limoges, à Saint-Julien ou dans les hôpitaux de Seine-Saint-Denis, mais à l’hôpital américain de Neuilly, où se font soigner Bernard Arnault, Vincent Bolloré et Brigitte Macron. (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP et EPR.)

Et Mélenchon aussi ?

Un responsable de l’hôpital a expliqué avoir réussi à attirer des soignants en appliquant des ratios : l’hôpital emploie une infirmière pour sept patients, contre une infirmière pour quinze patients dans les autres hôpitaux. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont plusieurs députés se lèvent, et sur quelques bancs des groupes EcoS et GDR.)

Tout se passe bien à Neuilly, nous voilà rassurés !

Ils connaissent bien l’hôpital de Neuilly, parce qu’ils le fréquentent !

La proposition de loi est simple : nous voulons que tous les Français puissent être soignés dans les mêmes conditions que Bernard Arnault, Vincent Bolloré ou Brigitte Macron. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.) Bien sûr, ce texte n’est pas parfait, mais il envoie un signal aux patients –⁠ vous serez bien pris en charge à l’hôpital – et aux soignants –⁠ vous aurez de meilleures conditions de travail. Je veux croire que nous posons la première pierre pour reconstruire notre système hospitalier, à condition que le gouvernement arrête d’économiser sur la santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP, dont plusieurs députés se lèvent.)

La nouvelle référence de LFI, c’est l’hôpital américain de Neuilly !

La parole est à M. Gérault Verny.

Depuis le début de cette nouvelle année, notre pays a contracté environ 4,5 milliards d’euros de dette. Pendant les cinq minutes de mon intervention, 9 millions d’euros s’additionneront aux 3 400 milliards de dette déjà accumulés. Ce montant que nous n’avons pas, nos enfants devront le payer.

Il faut prendre l’argent là où il est ! Taxons les riches !

Pourtant, cet argent continue d’être dilapidé dans des circuits administratifs inefficaces, au lieu d’être consacré à ce qui compte vraiment : les soignants, les patients et la santé de nos concitoyens. Le problème de notre hôpital est qu’il manque non de moyens, mais de bon sens. Ainsi, 35 % –⁠ un tiers – du personnel de la fonction publique hospitalière est affecté à des fonctions de support administratif. Pendant ce temps, nos infirmières s’épuisent, nos aides-soignants sont à bout de souffle et nos médecins accumulent 70 heures de travail par semaine, par conscience professionnelle. Cette suradministration étouffe notre système. Il est donc temps d’agir selon la règle suivante : moins d’administratifs, plus de soignants. Avec la technologie dont nous disposons, l’automatisation et la numérisation des tâches administratives ne sont pas une option ; c’est une nécessité. Nous pouvons y arriver.
Le numerus clausus est l’absurdité érigée en système. Pendant des décennies, nous avons volontairement fermé la porte des études de médecine, tout en regardant se vider les rangs de nos soignants. C’était une folie pure ; aujourd’hui, notre pays croule sous le manque de personnel médical. À titre de comparaison, la Suisse, qui n’atteint que 38 % de dépenses publiques, soit 20 % de moins que nous, compte 30 % de médecins par habitant de plus que nous. Au même moment, nos universités forment à la chaîne des étudiants dans des disciplines sans débouchés réels. En sociologie, par exemple, il n’y a que deux débouchés : devenir professeur de sociologie ou se réorienter.

Oh là là ! N’importe quoi !

Il est marrant !

Il faut ajuster nos priorités et ouvrir des places là où elles sont vitales : en médecine. La situation est d’autant plus absurde que nous disposons de personnels très qualifiés, notamment d’infirmières hautement diplômées et compétentes, mais dont le potentiel est sous-utilisé. C’est du gâchis pur et simple. Pendant que nous gaspillons ainsi les talents de nos soignants, des patients attendent des mois pour obtenir une consultation dans certaines spécialités. Certains renoncent même à se soigner, faute de rendez-vous disponibles, ce qui aggrave des pathologies qui auraient pu être prises en charge à temps.
De plus, nous chassons nos propres médecins. Leur pouvoir d’achat s’effondre, étouffé par une fiscalité écrasante, des charges démesurées et des contraintes administratives incessantes –⁠ comme pour toutes les professions libérales, d’ailleurs. Résultat : les médecins désertent la France pour aller exercer ailleurs, là où on les respecte. La paupérisation de ceux qui sauvent des vies est un scandale. Il faut inverser la tendance, leur redonner l’envie et surtout les moyens d’exercer leur métier avec dignité, en abaissant massivement les charges qui pèsent sur les professions libérales.
Il est temps d’en finir avec les demi-mesures. Plafonnons les fonctions administratives à 20 % des effectifs, comme l’a proposé le groupe UDR, et allouons nos ressources aux soins plutôt qu’à la bureaucratie. Simplifions les processus, numérisons ce qui peut l’être et ouvrons davantage de places en médecine pour former les soignants dont nous avons besoin. Enfin, valorisons ces professionnels essentiels et redonnons-leur les moyens d’exercer dignement leur métier.
Chaque euro dépensé est l’argent des Français ; chaque centime doit être investi avec responsabilité. Dans un système à bout de souffle, chaque ressource mal utilisée est une trahison envers ceux qui financent notre système de santé et ceux qui en dépendent. La suppression des postes de fonctionnement administratif des ARS apportera près de 1 milliard d’économies, soit 20 000 postes de soignants. Ainsi, chaque minute gaspillée dans d’inutiles méandres administratifs est une minute de soin volée à des patients qui attendent, à des vies que l’on pourrait sauver ou à des douleurs que l’on pourrait soulager. Ces gaspillages ne sont pas abstraits ; ils doivent cesser, parce qu’ils ont des conséquences bien réelles et humaines. Nous voterons donc pour ce texte.

La discussion générale est close.

La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour apporter des éléments de réponse.

Permettez-moi de remercier les intervenants pour la qualité de nos échanges et des arguments avancés. Je souhaite retrouver ici l’esprit de consensus que nous avons su trouver et cultiver en commission.

J’ai repéré des points de convergence clairs entre nous : il faut agir sur la rémunération et la formation des soignants pour redonner de l’attractivité aux métiers du soin, en particulier à l’hôpital. Je souhaite voir la traduction réelle, concrète et tangible de ces propositions dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS).

Tout à fait !

Chiche ! Intégrons au PLFSS les crédits qui permettront de mieux rémunérer les soignants et d’embaucher davantage de personnels mieux formés. Ne nous contentons pas de discours tenus à la tribune en janvier et vite oubliés en février. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP. –⁠ Mme Karine Lebon applaudit également.)
J’ai aussi entendu des points de divergence. Au sein du socle commun, deux familles d’arguments se contredisent : certains, comme Philippe Vigier, nous alertent sur l’ajout excessif de normes, au motif que celles-ci seraient écrasantes, en particulier pour le secteur public ; d’autres, comme Mme Corneloup, pensent que la norme valorise trop le secteur public et que le secteur privé devrait y être associé. Mettons-nous d’accord : la norme est-elle écrasante ou valorisante ? En tout cas, elle protège les soignants comme les patients, en leur garantissant que le soin sera de meilleure qualité. C’est cela que nous devons tous rechercher.
Il reviendra au ministre d’appliquer ce que nous aurons collectivement décidé. Comme je l’ai dit ce matin, j’ai confiance en Yannick Neuder, non seulement parce qu’il a signé une tribune, mais aussi parce qu’il s’est prononcé en faveur de ce texte lors des débats en commission.
J’aimerais conclure en abordant l’opposabilité de la proposition de loi. Non, en cas d’adoption, nous ne serons pas amenés à fermer des lits et des services si le quota de soignants n’est pas atteint.
Je le répète pour la énième fois : ce sont des ratios relatifs à la qualité, et non à la sécurité des soins, qu’il s’agit d’introduire. Nous devons tous viser cette qualité, car c’est ce qui nous fera progresser, mais cela suppose que nous nous en donnions les moyens, Ondam (objectif national de dépenses d’assurance maladie) après Ondam, année après année, budget après budget. Il faut nous en donner les moyens en termes de formation : c’est le travail qu’il nous faudra mener avec les régions. Il faudra sans doute aussi nous en donner les moyens en termes de rémunération : c’est le travail que nous aurons à faire dans le PLFSS.
Je veux redire publiquement, comme je l’avais déjà fait en commission : le Ségur a été un sacré pas un avant.

Ah, quand même !

Merci !

Je pense que nous avons les moyens de faire du bon travail aujourd’hui. Je souhaite qu’aucun amendement ne soit adopté, car cela ralentirait le processus d’adoption de la proposition de loi, qui a trouvé un équilibre au Sénat. Ce texte est non un point d’arrivée, mais le point de départ d’un chemin sur lequel nous allons nous engager pour quatre, cinq, six, peut-être sept ans. Ce à quoi nous devons veiller, en tant que législateur, c’est que le jour où il s’appliquera dans les hôpitaux, il soit adapté aux réalités locales et qu’il garantisse la qualité des soins à tous les Français. Nous allons à présent examiner les amendements déposés sur ce texte, mais je répète que je souhaite une adoption conforme. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, EcoS et GDR.)

Nous aussi !

La parole est à M. le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins.

Je serai bref, car je sais que le temps est compté les jours de niche parlementaire.
Monsieur Maudet, je vous confirme que je n’ai pas changé de position. Je n’ai pas pour habitude d’abandonner une idée lorsqu’elle me semble aller dans le bon sens, et c’est le cas de ce texte, qui doit améliorer à la fois la sécurité des patients et l’attractivité du métier de soignant à l’hôpital.
En dix ans, 20 % de nos effectifs soignants ont quitté nos établissements de santé. Cette situation, je l’ai vécue en tant que médecin hospitalier pendant vingt-cinq ans et j’y ai réfléchi en tant que député : les idées que je me suis forgées alors, je ne vais pas en changer maintenant que je suis ministre. Je confirme que je suis favorable à l’introduction de ces quotas, mais dans de bonnes conditions. Il faut éviter de faire peser sur les directeurs d’établissement une responsabilité insupportable : cela pourrait avoir des effets délétères que Mme Lebon a très bien exposés. Il ne faudrait pas qu’un directeur décide de fermer des lits, simplement pour ne pas s’exposer. C’est exactement ce qu’il ne faut pas faire.
 
Je fais confiance à cet hémicycle pour améliorer les choses, en mettant notamment l’accent sur la formation. Je l’ai dit, il faut former 60 000 nouveaux infirmiers, ce qui nécessitera plusieurs promotions : sachant que l’on forme quelque 24 000 diplômés chaque année en France, je vous laisse faire le calcul. Cet effort de formation est la condition de la réforme structurelle dont l’hôpital a besoin. C’est ainsi que nous pourrons soigner plus et mieux, dans de bonnes conditions. Nos soignants auront le sourire, car ils seront heureux au travail, et lorsqu’on soigne en étant heureux, on a des patients heureux.
Tout cela ne va pas se faire en un claquement de doigts, et si vous attendez des changements dans trois mois, mieux vaut changer de ministre, car ce ne sera pas le cas. Mais si nous nous faisons confiance et si nous nous inscrivons dans la durée, nous pourrons, d’ici à 2027, augmenter chaque année le nombre d’infirmiers formés. Comme plusieurs d’entre vous l’ont dit, il nous faudra définir une cible et procéder à une évaluation financière.
J’entends, madame Vidal, vos réserves concernant la HAS, que vous trouvez trop éloignée du terrain et je suis favorable à ce que l’on introduise un peu de flexibilité au niveau des établissements.
Monsieur Panifous, vous êtes le seul à avoir évoqué la question des heures supplémentaires : il faudra effectivement veiller à ce que l’application de ratios ne se traduise pas par un accroissement intenable du nombre d’heures supplémentaires. On sait que nombre de soignants en font déjà énormément et ne profitent pas de leur compte épargne-temps (CET).
Mme Lebon a également évoqué le risque d’une concurrence entre les services. C’est un phénomène que j’ai constaté jusqu’en décembre, y compris, comme chef de pôle, au sein même des pôles hospitaliers. Dans mes secteurs de soins intensifs et de soins continus, je n’avais pas de mal à recruter, mais dans les unités traditionnelles, où la charge de travail était peut-être plus lourde, on pouvait manquer de soignants.
L’introduction de quotas pourrait réduire les risques d’infections nosocomiales, alléger la charge des soignants, réduire la durée moyenne de séjour à l’hôpital et, surtout, les risques de réhospitalisation. Cela fait partie des réformes structurelles que l’hôpital et ses soignants attendent et je remercie le sénateur Bernard Jomier d’avoir su convaincre le Sénat.

J’appelle maintenant, dans le texte de la commission, l’article unique de la proposition de loi.

La parole est à Mme Marietta Karamanli.

J’aimerais apporter quelques précisions. D’abord, l’indicateur qu’il s’agit d’introduire a pour fonction d’alerter lorsqu’il y a un risque pour la sécurité : je pense que nous pouvons tous nous mettre d’accord là-dessus. C’est un instrument de politique publique, dont les bienfaits ont été rappelés à la tribune.
Je voulais également rappeler que la qualité des soins dépend de l’organisation des services et de l’environnement dans lequel ils sont dispensés. C’est pourquoi, monsieur le ministre, il est essentiel de mettre fortement l’accent sur la formation professionnelle et continue dans les établissements. Il faut permettre aux personnels soignants de valoriser leurs compétences et leurs connaissances, et leur offrir des perspectives de carrière, qui sont facteurs de reconnaissance et d’attractivité des carrières hospitalières, comme le rapporteur l’a rappelé.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Nous ne pouvons que partager tous l’objectif de la proposition de loi, qui entend à la fois améliorer la qualité des soins et le travail au quotidien des soignants, notamment à l’hôpital. Mais, telle qu’elle est rédigée, elle apporte de mauvaises solutions à un vrai problème.
La question du ratio est intéressante et mérite d’être posée, mais l’approche très bureaucratique et centralisée qui a été adoptée risque selon moi d’accroître le poids et les contraintes qui pèsent sur l’hôpital. Or ce que nous cherchons tous –⁠ et c’était l’esprit de certaines propositions qui ont aussi été défendues par la gauche –, c’est d’alléger les contraintes qui pèsent sur l’hôpital, ce qui suppose de faire confiance aux acteurs de terrain. C’est, du reste, un des grands enseignements de l’épidémie de covid : les hospitaliers, lorsqu’on leur a un peu lâché la bride, ont su, avec le monde libéral et les élus locaux, bâtir sur le terrain des réponses adaptées.
Vous voulez définir des ratios à Paris, dans les bureaux de la rue de Ségur, et les imposer aux quatre coins du territoire, alors que la situation est très différente d’un hôpital à l’autre, en fonction de leur organisation, mais aussi de leur histoire. Je serais assez favorable à ce que l’on fasse évoluer le texte dans un sens plus pragmatique, au plus près du terrain.
Par ailleurs, je ne comprends pas cette approche partielle. Pourquoi exonérer le privé et le privé non lucratif des pesanteurs que l’on va imposer à l’hôpital ? On charge toujours plus la barque de l’hôpital, et après, on se plaint qu’il a trop de contraintes. Je veux bien que l’on introduise des ratios, mais alors faisons-le pour tout le monde !

Eh oui !

C’est le directeur de l’hôpital américain qui définit ses propres ratios : le fait-il en fonction des besoins de la population ou selon des critères de rentabilité ? Je n’en sais rien, mais il me semble qu’une telle disposition devrait embarquer tout le monde soignant…

Merci de conclure.

Faisons évoluer le texte : il est perfectible.

La parole est à M. Philippe Vigier.

Monsieur le rapporteur, vous avez reconnu tout à l’heure que le Ségur avait constitué une avancée et nous sommes d’accord au sujet de la formation et de l’attractivité du métier. Mais, comme l’a bien dit Frédéric Valletoux, on ne peut pas exclure le privé : la santé, c’est le public et le privé.
Quand serons-nous capables de proposer une refonte complète du système de santé ? Si vous voulez que les soignants retrouvent le sourire, il faudrait d’abord en finir avec la suradministration, qui s’incruste chaque jour dans leur vie quotidienne. Il faudrait qu’on cesse de leur donner des ordres et des contre-ordres ou de leur demander des comptes rendus en permanence.
La vérité, c’est que des médecins et des infirmières perdent 20 à 30 % de leur temps à faire des tâches administratives, au lieu d’être auprès des patients. C’est ce verrou qu’il faut faire sauter. Nous avons le même objectif, mais vous me faites peur quand vous parlez d’établir des ratios en fonction de la qualité. Comment allez-vous faire pour établir de tels ratios, service par service ? Quelle complexité ! Et si le ratio n’est pas bon, on fermera le service ?

Mais non…

Cela va favoriser l’intérim et les heures supplémentaires, dont les hôpitaux souffrent déjà terriblement. Alors, mettons-nous autour d’une table pour imaginer une refonte totale du système en abordant tous les sujets : la formation, la rémunération et la qualité d’encadrement. Si vous ne redonnez pas la main aux soignants, le système continuera de dériver dans la main des administratifs, et ce n’est plus acceptable. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR et Dem.)

Très bien !

La parole est à Mme Naïma Moutchou.

Je tiens à exprimer une position personnelle, qui diverge de celle de mes collègues. Je soutiendrai ce texte (Mme Karine Lebon et M. Sébastien Peytavie applaudissent, suivis par quelques députés du groupe SOC), même si je sais que ce n’est pas une baguette magique et qu’il nous faudra refondre en profondeur le système de soins. En attendant, il trace une voie et un cadre qui semblent intéressants et je crois qu’il faut essayer ce système de ratios.
Quand il manque une infirmière dans un hôpital, dans un Ehpad ou dans un service d’urgence, ce sont des diagnostics qui sont retardés, des vies qui sont mises en danger et des équipes qui sont épuisées. Le ratio minimal, c’est le moyen de dire, à la fois aux soignants et aux patients, qu’ils ne sont pas seuls.

Tout à fait !

Cette disposition n’est pas une lubie technocratique, mais un impératif éthique pour essayer d’améliorer la prise en charge des patients et le quotidien des soignants. Elle a un coût, c’est vrai, mais quel est le coût de l’inaction ? Combien coûtent les difficultés actuelles ? Combien coûte l’épuisement des équipes et des soignants, qui abandonnent un métier dont on sait qu’ils sont amoureux mais qui, en retour, ne les aime plus ? (Mme Karine Lebon applaudit.) Derrière les ratios, il y a des vies et je considère que nous devons nous tenir aux côtés de ceux qui, tous les jours, malgré les doutes, malgré les obstacles, malgré les difficultés, continuent de soigner et de se tenir debout pour alléger le fardeau des autres. Cette proposition de loi n’est pas une réponse parfaite mais c’est un début de réponse : c’est pourquoi je soutiens cette initiative. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. –⁠ Mme Karine Lebon applaudit également.)

Bravo !

Sur l’amendement n° 5, je suis saisie par les groupes La France insoumise-Nouveau Front populaire et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n^o 5.

Nous proposons que les ratios de professionnels soient déterminés, non par la Haute Autorité de santé, mais par les pôles d’activités, car le dispositif prévu par la rédaction actuelle risque de s’emboliser. La HAS devra élaborer un référentiel d’une densité folle pour chaque service, chaque spécialité et chaque catégorie de soignants, ce qui est à peu près irréalisable.
À l’inverse, et tout en conservant l’esprit du texte, on injecterait de la fluidité dans la proposition de loi en confiant aux pôles d’activités le soin de déterminer ces ratios. Ils sont mieux placés pour le faire, car plus près de la réalité du terrain. Une validation par les autorités de tutelle serait requise.
Le caractère centralisé de l’organisation de l’hôpital est souvent synonyme de lourdeur administrative et il entraîne une déconnexion de la réalité de celles et ceux qui y travaillent.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

Je vous remercie pour votre amendement, madame Vidal, mais j’émettrai, et c’est une position de principe, un avis défavorable sur tous les amendements, car je souhaite que ce texte soit voté conforme, dans la rédaction issue du Sénat, afin d’en hâter l’application, en lien avec la Haute autorité de santé et les services du ministère de la santé.
Je ne dis pas que certains de ces amendements ne posent pas des questions intéressantes, lesquelles nourriront notre réflexion et celle du ministre de la santé, mais si nous voulons un texte conforme, je ne peux, encore une fois, en cohérence avec notre position en commission, que demander le retrait de chaque amendement ou, à défaut, émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Nous avons déjà eu ce débat en commission. Je conçois que vous souhaitiez rapprocher du terrain la prise de décision, mais pour avoir dirigé jusqu’en décembre l’un de ces pôles d’activité que vous évoquez, je peux vous affirmer que d’un territoire à l’autre, d’un hôpital à l’autre, leur périmètre diffère beaucoup, ce qui rendrait problématique le fait de leur confier cette tâche. La loi dite HPST du 21 juillet 2009, qui a instauré ces pôles, prévoyait la signature d’un contrat de pôle par le chef de pôle et le directeur de l’établissement ; cette mesure tombe malheureusement en désuétude depuis quelques années. C’est pourquoi je préférerais –⁠ il en sera question tout à l’heure – un avis de la commission médicale d’établissement (CME), laquelle a une vision globale de l’organisation polaire de ces activités. Sur l’amendement, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.

Je mets aux voix l’amendement n^o 5.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        164
        Nombre de suffrages exprimés                164
        Majorité absolue                        83
                Pour l’adoption                32
                Contre                132

(L’amendement n^o 5 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir les amendements n^os 6, 8 et 21, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

Cette discussion ressemble quelque peu à la parodie d’un débat parlementaire (Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC, EcoS et GDR) :…

Elle a raison !

…le rapporteur voulant une adoption conforme, il est évident qu’il s’opposera à tous les amendements, alors même que nous n’avons pas d’autre objectif que de modifier le texte pour qu’il soit appliqué, dans une mesure raisonnable, aussi rapidement et efficacement que possible.

Laissez parler Mme Vidal, chers collègues !

L’amendement n^o 6 vise ainsi à en restreindre la portée, dans un premier temps, à la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, afin de tester le dispositif du ratio avant sa montée en charge au lieu d’y soumettre tous les services en même temps.
Le n^o 8 vise à substituer aux mots « des soignants », à l’alinéa 5, la formule « pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante ». Dans le même souci de pragmatisme et d’efficacité, le n^o 21 vise à préciser quels sont les soignants concernés : infirmiers diplômés d’État et aides-soignants. Le terme de soignants étant relativement vague, son emploi nuit à l’intelligibilité du texte, donc à sa mise à exécution. Si l’on applique ces ratios à tous les professionnels susceptibles d’être ainsi désignés, je ne sais pas comment la HAS parviendra à rédiger son référentiel ! (Mme Joséphine Missoffe applaudit.)

Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en présentation groupée ?

Demande de retrait, à défaut avis défavorable, afin que nous puissions avancer.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Madame Vidal, je vous remercie de votre courage et de votre volonté de faire progresser le texte. (Murmures sur quelques bancs du groupe SOC.) Nous devons pouvoir en discuter : on ne peut à la fois réclamer que le Parlement prenne toute sa place et refuser le débat ! (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes EPR et HOR.)
Au sujet de l’amendement n^o 6, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée. En tant que ministre de la santé, il me serait difficile d’accepter qu’on établisse une différence entre les soins et de renoncer aux quotas, garants de leur qualité, dans les secteurs de la réadaptation, de la rééducation, de la psychiatrie ; pour autant, comme vous l’avez dit, la proposition présente l’intérêt de constituer une forme d’expérimentation.
Pour l’amendement n^o 8, je préconise un retrait au bénéfice du n^o 21, sur lequel j’émets un avis favorable, puisqu’on ne pourra pas tout faire en même temps. La logique de la proposition de loi est tout de même d’améliorer le binôme des soignants qui sont au plus près du lit du malade, à savoir l’infirmier et l’aide-soignant. Mieux vaut circonscrire le texte à ces catégories, puisqu’on entreprend une réforme structurelle afin d’améliorer la qualité des soins et l’attractivité des formations et des filières. Je rappelle que 20 % des infirmiers quittent nos hôpitaux au bout de dix ans.

La parole est à Mme Gabrielle Cathala.

Il est savoureux d’entendre Mme Vidal nous accuser de tenir un simulacre de débat, alors qu’elle a soutenu tous les 49.3 portant sur des projets de loi de financement de la sécurité sociale (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LFI-NFP et SOC), l’obstruction lors des tentatives d’abrogation de la réforme des retraites, et qu’elle vient de soutenir trois amendements. Il y en a eu dix-sept retenus pour l’examen en séance de cette proposition de loi : dix provenant du groupe EPR, trois de la Droite républicaine, quatre du Rassemblement national –⁠ tous reprenant des propositions déjà étudiées en commission et ne visant qu’à empêcher l’adoption conforme du texte.
Rappelons que celui-ci, relativement consensuel –⁠ le Sénat l’a adopté à une large majorité –, est soutenu par Action praticiens hôpital, le Samu-Urgences de France (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS. –⁠ M. Marcellin Nadeau applaudit également), le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs élargi, le Syndicat national des professionnels infirmiers, le Collectif inter-hôpitaux, le Collectif inter-urgences. Compte tenu du régime d’austérité que vous imposez à l’hôpital depuis sept ans, peut-être pensez-vous que les soignants ne pourront pas vous détester davantage ; ce n’est pas une raison pour en rajouter par une manœuvre grossière. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et GDR.)

La parole est à Mme Annie Vidal.

Sans répondre à ce procès d’intention, je vais, dans un esprit constructif, retirer mon amendement de repli n^o 8 au profit du n^o 21, afin, je le répète, d’obtenir un texte plus opérant, efficace et adaptable.

(L’amendement n^o 8 est retiré.)

(Les amendements n^os 6 et 21, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à M. Serge Muller, pour soutenir l’amendement n^o 1.

Il vise à garantir que les ratios de personnels soignants seront non seulement justes, mais adaptés aux réalités de nos établissements de santé. Les chiffres ne suffisent pas : déterminer un ratio minimal sans s’appuyer sur de solides fondements scientifiques, validés par la HAS, conduirait à des décisions déconnectées des besoins des patients et de la complexité croissante des soins.
Notre système de santé ne doit pas se construire sur des approximations : chaque territoire, chaque service, chaque situation présente des spécificités, et qui pourrait mieux nous éclairer à ce sujet que les professionnels de terrain ? Infirmiers, aides-soignants, praticiens, tous les jours en première ligne, connaissent mieux que quiconque les défis, les contraintes, les solutions possibles. Inspiré par une approche pragmatique, responsable, l’amendement prévoit l’utilisation de données scientifiques validées et le recours à ces professionnels en vue de fixer les ratios minimaux, qui deviendraient ainsi un outil réellement utile, un levier d’amélioration des conditions de travail des soignants et de la qualité des soins prodigués à nos concitoyens. Il y va non seulement de la crédibilité du texte, mais de notre responsabilité collective envers les soignants et les patients ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RN et UDR.)

Quel est l’avis de la commission ?

Bien entendu, la HAS –⁠ c’est son travail – fondera ses estimations sur les données scientifiques disponibles. Quant aux adaptations locales, soyez rassuré : elles figurent d’ores et déjà dans la proposition de loi. Encore une fois, demande de retrait ; à défaut avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Monsieur Muller, j’ai bien entendu –⁠ vous l’avez évoqué dans le cadre de la discussion générale – que, tout en analysant scientifiquement les besoins, il importait de ne pas se couper du terrain. C’est globalement le travail de la HAS, chargée des accréditations et certifications des établissements. Des référents qualité, médicaux ou paramédicaux, sont présents au sein de chaque service, chaque pôle hospitalier ; c’est par leur intermédiaire que se poursuivent les discussions avec la HAS, y compris lors de ces procédures d’accréditation, de validation. L’amendement est donc satisfait. Je vous demande de le retirer ; à défaut, avis défavorable.

Monsieur Muller, maintenez-vous votre amendement ?

Je le maintiens, madame la présidente ; puis-je ajouter quelques mots ?

La parole est d’abord à M. Sylvain Maillard, qui s’était inscrit : je vous la donnerai ensuite, monsieur Muller. Monsieur Maillard, allez-y.

Monsieur le rapporteur, nous pouvons bien prendre dix minutes ou un quart d’heure afin de répondre aux questions. Même si ce n’est pas la configuration la plus satisfaisante en matière de débat parlementaire, je ne trouve rien à redire à votre position de principe, d’autant qu’il nous est également arrivé de souhaiter l’adoption conforme d’un texte. En revanche, vous voyez bien que les problèmes pointés par Annie Vidal nous inquiètent. Nous ne sommes pas réticents : nous voulons seulement des réponses ! Vous objectez que ces points ont été abordés lors de l’examen de la proposition de loi par la commission des affaires sociales : nous n’y siégeons pas tous, c’est pourquoi, je le répète, nous aimerions que vous consacriez quelques minutes ne serait-ce qu’à l’amendement n^o 21, sur lequel le ministre a émis un avis favorable.
Enfin, pour répondre à notre collègue qui nous a expliqué tout à l’heure que tout le monde est favorable au texte, je rappelle que nous exerçons le pouvoir depuis 2017 et que, depuis lors, nous avons octroyé 32 milliards supplémentaires par an à l’hôpital.

La parole est à M. Serge Muller.

J’entends bien que cette proposition est consensuelle. Néanmoins, gravons cette disposition dans le marbre dès maintenant et adoptons l’amendement n^o 1, qui est primordial.

La parole est à M. le rapporteur.

Je remercie M. Maillard de ses leçons de savoir-vivre parlementaire, mais j’ai déjà répondu ce matin, lors de la discussion générale, aux questions que Mme Vidal vient de poser. Il fallait être là ! Le débat n’a pas commencé à quinze heures, mais à midi. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.) Si vous aviez été présent, vous auriez entendu ces réponses. (M. Sylvain Maillard s’exclame. –⁠ Exclamations également sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)

Quel mépris !

(L’amendement n^o 1 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement n^o 16.

Nous soutenons l’esprit du texte. Néanmoins, il faut l’adapter aux réalités locales et aux nécessités d’organisation des établissements : parfois, certains services fonctionnent ensemble ; la taille des structures joue également un rôle. C’est pourquoi je propose aux alinéas 2 et 5 de l’article unique d’exprimer le ratio sous forme de fourchettes, plutôt que de déterminer un ratio cible. Je ne sais pas si le décret pourra le faire, mais j’aimerais entendre vos réponses sur ce point.

Demande à Sylvain Maillard : il a suivi !

Quel est l’avis de la commission ?

Ratio ou fourchettes ? Vaste débat ! La discussion a déjà eu lieu au Sénat, où la question a été tranchée –⁠ je l’indique d’ailleurs en présence de collègues du Sénat.

Les débats y sont filmés, aussi !

Je considère qu’il revient à la Haute Autorité de santé de faire des propositions ; ces professionnels sont sans doute plus qualifiés que le législateur pour définir quel type de ratio doit être retenu.

Cela pourrait être des fourchettes !

Je n’élude pas la question, mais j’estime qu’elle relève des compétences de la HAS. C’est pourquoi je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je suis plutôt favorable à votre amendement, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales. En effet, l’activité d’hospitalisation n’est pas identique selon les territoires ni selon les saisons, qui nécessitent de recourir à des renforts spécifiques à certaines périodes de l’année –⁠ nous le constatons notamment avec l’épidémie de grippe. Il existe aussi une saisonnalité touristique : j’exerce dans un CHU situé en montagne, qui connaîtra un surcroît d’activité dans quelques semaines, en raison de la période des vacances de ski, ce qui implique une organisation appropriée.
L’idée est donc de redonner de la flexibilité aux chefs de service et aux cadres de santé pour adapter les effectifs nécessaires. Il s’agit d’une proposition de bon sens, qui permettra de redonner de la souplesse, tout en maintenant l’objectif du texte.
Si le présent amendement n’est pas adopté, nous prendrons ces dispositions sous forme réglementaire ; toutefois, j’aurais préféré que le Parlement tranche cette question plutôt que le ministre, qui agit seul dans son bureau.

C’est rare !

(L’amendement n^o 16 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement n^o 2.

La crise sanitaire et les tensions que subit régulièrement le système de santé français ont montré les limites des établissements hospitaliers en période de forte activité. Dans ces moments particuliers, les équipes soignantes se retrouvent débordées et les moyens actuels ne leur permettent pas toujours de s’adapter rapidement, d’autant que près de 4 900 lits d’hospitalisation ont été fermés dernièrement. En tant que députée de l’Eure, j’ai d’ailleurs une pensée particulière pour le centre hospitalier Eure-Seine et son personnel, qui connaît encore des difficultés.
Si nous voulons améliorer les conditions de travail des praticiens et des soignants et leur permettre de remplir leur mission de soin, nous devons intégrer dans ces ratios les épisodes qui reviennent chaque année, tels que la grippe. Introduire la notion de surcroît d’activité dans l’élaboration des ratios permettrait aux établissements d’ajuster leurs ressources humaines et d’ouvrir des lits ou des services supplémentaires en cas de besoin. Il ne s’agit pas seulement de réagir à des crises, mais de les anticiper en matière de capacités hospitalières, afin de garantir en toutes circonstances une prise en charge de qualité pour l’ensemble des patients. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

Je ferai la même réponse que précédemment. La loi n’entre pas dans ce degré de détail et c’est la HAS qui devra effectuer ce travail. De grâce, ne confondons pas les ratios de sécurité avec les ratios de qualité ; cela doit être notre ligne. Je vous invite à retirer votre amendement ; à défaut, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Vous venez d’évoquer, madame Loir, plusieurs sujets que j’ai moi-même abordés, tels que la saisonnalité ou le pic d’activité. J’entends votre volonté et je considère en effet que ces critères méritent d’être précisés. C’est pourquoi je m’en remets à la sagesse de l’assemblée sur cet amendement.

(L’amendement n^o 2 n’est pas adopté.)

La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements n^os 15 et 17, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

Actuellement, le texte ne s’applique qu’aux établissements qui assurent le service public hospitalier. Par l’amendement n^o 15, je propose d’étendre les obligations à tous les établissements de santé ; c’est une question d’équité.

Eh oui !

Imaginez que les ratios ne s’appliquent qu’à certains établissements et pas à d’autres ! Cela pourrait entraîner des effets de bord qui iraient à l’encontre de notre objectif, à savoir que tous les établissements de santé assurent une qualité des soins dans l’ensemble du territoire.
L’amendement n^o 17 revient sur un point qui nous pose problème. En effet, la proposition de loi prévoit l’approbation de l’organisation des soins par la CME et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). Or ces instances disposent non d’une compétence d’approbation, mais seulement d’une compétence consultative. L’amendement vise donc à attribuer à la CME et à la CSIRMT une nouvelle compétence de consultation obligatoire et à modifier les deux articles dans lesquels sont listés leurs champs d’intervention. En effet, il serait problématique de les charger d’une mission pour laquelle elles ne sont pas compétentes et qu’elles ne pourront pas remplir.
Enfin, cet amendement propose que l’on consulte également les comités sociaux d’établissement (CSE). Je sais que vous êtes sensibles au dialogue social : or derrière la définition de ratios, il y a des enjeux d’organisation des ressources humaines ; la moindre des choses serait donc de consulter les CSE sur les conséquences qui découleraient de la publication du décret par le ministre.

Quel est l’avis de la commission ?

Je remercie M. le rapporteur général de ses amendements. Sur le fond, nous avions compris que les représentants de l’hospitalisation privée n’avaient pas souhaité être associés à la démarche –⁠ c’était du moins le cas il y a deux ans, lorsque le texte a été examiné au Sénat. Nous nous sommes donc concentrés –⁠ c’est normal – sur l’hôpital public. Si les représentants de l’hospitalisation privée souhaitent désormais adhérer à ce mouvement, tant mieux ! Ce sera aussi la tâche du ministre de la santé d’engager les concertations pour y parvenir –⁠ je vous rejoins sur ce point.
Ensuite, s’agissant de l’application des dispositions contenues dans la proposition de loi sur le plan local, vous proposez une consultation plutôt qu’une approbation. Toutefois, l’approbation correspondait au point d’équilibre trouvé au Sénat. Cette approbation, à la fois de la CME et de la CSIRMT, me semble être un bon point d’équilibre pour aboutir à un dispositif le mieux adapté possible aux réalités locales. C’est pourquoi je vous invite, de nouveau, à retirer vos amendements ; à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Je suis favorable à ces deux amendements. En effet, le ministre de la santé que je suis est le garant de la sécurité et de la qualité des soins. Il ne doit pas prendre ses avis en fonction de la nature juridique de l’établissement de santé dans lequel le patient est hospitalisé, quels que soient les secteurs concernés –⁠ qu’il s’agisse de la médecine, de la chirurgie, de l’obstétrique, de la psychiatrie ou encore des soins de suite de réadaptation. C’est une question d’équité et de qualité des soins pour l’ensemble des patients.
Le deuxième amendement apporte une réponse aux interrogations soulevées précédemment sur les avis de la HAS, qui ne doivent pas être déconnectés du terrain : à travers la CME, la CSIRMT et les CSE, c’est donc bien le cœur de la gouvernance hospitalière qui sera consulté –⁠ il est normal que ces instances le soient sur des mesures qui modifieront leur organisation professionnelle.

La parole est à M. Thibault Bazin.

Soyons clairs : le périmètre de la proposition de loi, dans sa rédaction actuelle, concerne les établissements qui assurent un service public hospitalier. Par conséquent, des établissements privés tels que les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) entreraient dans le champ du texte. En revanche, les établissements qui ne répondent pas à la notion de service public hospitalier, telle que définie par le code de la santé publique, n’y entreraient pas. À terme, cela peut poser, à mon avis, un problème d’équité.
En ce qui concerne l’approbation, je suis d’accord avec vous. Un point d’équilibre a été trouvé et cette approbation est nécessaire. Le problème est que les instances citées ne disposent pas de cette compétence, qu’il faudrait leur attribuer pour que le texte soit opérant. Tel est le sens de l’amendement. Le but est non qu’elles soient simplement consultées, mais qu’elles obtiennent la compétence d’approbation. J’ai bien compris que vous visiez l’adoption du texte dans une version conforme à celle du Sénat. Néanmoins, nous courons le risque que le texte, une fois adopté, ne soit pas effectif.

(Les amendements n^os 15 et 17, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir les amendements n^os 9 et 10, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.

L’amendement n^o 9 vise à modifier la durée du délai d’information du directeur général de l’ARS en cas de non-respect des ratios. En effet, le texte prévoit actuellement que le directeur général soit prévenu dans un délai de trois jours, sans tenir compte toutefois du nombre de personnels manquants –⁠ s’agit-il d’une personne, de deux, de trois ? –, ni de la durée de l’absence –⁠ une journée ou plus ? –, ni même de la période à laquelle l’absence est constatée. Que se passe-t-il lorsqu’il s’agit de la prise de fonctions du samedi soir ou du dimanche, par exemple ? Cette disposition me semble, encore une fois, peu opérante. C’est pourquoi je propose que la durée du délai d’information soit déterminée par décret, en fonction de l’écart constaté et en fonction de la période.
L’amendement n^o 10 est un amendement de repli, qui propose d’allonger le délai d’information de trois à sept jours, afin de donner un peu de souplesse au système et d’en faciliter l’application.

Quel est l’avis de la commission sur les deux amendements ?

Le délai de trois jours pour alerter l’ARS est suffisant : il ne faut pas l’allonger de façon inconsidérée. C’est ensuite que les bonnes réponses seront trouvées et que l’ARS pourra aider l’hôpital à revenir à des ratios qualitatifs. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement sur les deux amendements ?

Le délai de trois jours est trop court, surtout s’il débute un vendredi, quand il est impossible de restructurer les équipes le week-end. Il convient de donner de la souplesse aux établissements vis-à-vis de l’ARS et de ne pas leur imposer une contrainte trop forte, dont les effets pourraient être inverses de ceux escomptés –⁠ des fermetures de lits plutôt qu’une amélioration de la qualité. Je vous demande de retirer l’amendement n^o 10 au profit de l’amendement n^o 9.

La parole est à Mme Nicole Dubré-Chirat.

Par expérience, je sais que disposer de ratios est très confortable pour un service et je ne pense pas que quiconque conteste l’objectif de ce texte.
J’aimerais cependant revenir sur le calcul du ratio, qui sera basé sur la charge de travail. Or celle-ci varie, comme le nombre de lit d’ailleurs, d’une unité à l’autre. La HAS devra, pour ce faire, consulter les organisations professionnelles et cela prendra du temps –⁠ les placards regorgent d’études sur la charge de travail !
Les ratios, c’est une très bonne idée mais soyons vigilants quant à sa mise en œuvre. Évitons d’adopter un texte inopérant et décevant pour les soignants, puisque ses dispositions ne seront appliquées que dans trois ou dix ans. Tous les établissements peuvent y arriver, mais avec des délais plus longs et une application progressive, qui, loin de viser tous les personnels, cible seulement les plus importants. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)

Très juste !

La parole est à M. Damien Maudet.

Si j’étais plus naïf, j’aurais du mal à comprendre les amendements de notre collègue Annie Vidal. Le texte prévoit que le chef d’établissement informe l’ARS quand le ratio n’est plus respecté depuis trois jours. Pourquoi porter ce seuil d’alerte à sept jours ?

Je vais retirer l’amendement !

Le plus important, c’est que l’ARS soit informée rapidement de la situation, afin qu’elle puisse évaluer le problème avec le directeur de l’hôpital et les services et prendre rapidement des mesures. Pourquoi attendre encore quand on peut agir concrètement ?
Ma naïveté a cependant des limites : l’objet de l’amendement, comme des dix autres de Mme Vidal, est d’allonger les débats dans une visée d’obstruction et, surtout, d’éviter un vote conforme. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

(Les amendements n^os 9 et 10, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)

La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n^o 20.

Sincèrement, si nous devions adopter un seul amendement pour la cohérence et la sincérité du texte (Exclamations, sur les bancs du groupe SOC), ce serait celui-ci ! En effet, la proposition de loi prévoit que la HAS aura établi les référentiels pour les ratios au 31 décembre 2024. Je sais bien que vous m’accusez d’obstruction, mais comment faire autrement que de modifier cet alinéa ?
Par cet amendement qu’on pourrait presque qualifier de rédactionnel, je propose de reporter la date d’établissement des ratios par la HAS au 31 décembre 2027. Il ne s’agit pas ici de faire de l’obstruction,…

Ailleurs, oui !

…mais de laisser à la HAS le temps d’accomplir un travail qu’elle aurait dû terminer il y a trois semaines, selon le texte.
En cohérence avec cette nouvelle date, je propose que l’entrée en vigueur de la mesure soit reportée au 1^er janvier 2029.

Quel est l’avis de la commission ?

Si votre amendement devait être adopté, rien n’indique que les délais qui y sont mentionnés pourraient être tenus. Le cycle politique mouvant et incertain que nous traversons –⁠ vous le savez aussi bien que moi –, pourrait rendre ces dates obsolètes.
L’important est que le texte soit adopté conforme. Laissons ensuite la HAS établir les ratios et le ministère prendre les décrets nécessaires, sur le fondement du rapport rendu par la HAS. Agissons, car c’est ce qui compte aux yeux des soignants et des patients. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

À cette étape du processus législatif, chacun doit prendre ses responsabilités. Je pense que les ratios doivent s’appliquer –⁠ cela fait partie des réformes structurelles pour améliorer les conditions de travail et la qualité des soins –, mais que nous devons aussi tenir compte du principe de réalité.
Monsieur le rapporteur, la date du 31 décembre 2024 n’est pas tenable –⁠ nous sommes en janvier 2025. Vous dites qu’en adoptant ces dispositions conformes, le ministre pourra prendre les décrets pour les rendre applicables, moyennant la formation de soignants en nombre suffisant. J’entends votre argument et je veux bien prendre mes responsabilités.
Cependant, si vous conservez de telles échéances, vous coincerez le gouvernement. Nous souhaitons tous, au-delà de nos divergences politiques, l’instauration de ces ratios, soutenue par l’ensemble des soignants. Mais soyons réalistes : de tels délais pourraient m’empêcher d’agir. Vous le savez, pour former une aide-soignante ou un infirmière, il faut respectivement un et trois ans.
Je ne suis responsable ni de l’agenda parlementaire, ni des dissolutions, ni de la censure. Et pardonnez-moi, le ministre que je suis –⁠ votre collègue il y a encore un mois – ne peut soutenir une disposition dont l’échéance est dépassée !
J’en appelle à la responsabilité de tous les parlementaires. Je souhaite vraiment que ce texte aboutisse, comme différents députés qui estiment, en désaccord avec leur groupe, qu’il s’agit là d’une mesure de bon sens. Permettez au ministre d’agir, n’inscrivez pas dans le texte une date déjà obsolète ou il faudra que j’explique aux soignants que vous m’avez imposé un délai déjà dépassé !
Avis favorable.

La parole est à M. Romain Eskenazi.

Avant d’être élu député, je travaillais à la direction d’un groupement d’hôpitaux publics, dans le Val-d’Oise et la Seine-Saint-Denis. La qualité des soins et le recrutement étaient, au quotidien, nos principales préoccupations.
Lors de la crise sanitaire, beaucoup de soignants, traumatisés, ont fui le métier et 10 % des postes d’infirmiers et d’aides-soignants ne sont pas pourvus aujourd’hui –⁠ les hôpitaux de banlieue ne sont évidemment pas épargnés. Les salaires insuffisants constituent un obstacle, mais ces femmes et ces hommes ne font pas ces métiers pour l’argent. Ce sont les conditions de travail qui les dissuadent. Pour recruter, nous avons dû recourir davantage à l’intérim et aux vacataires : ces frais, multipliés par quatre, ont plombé le budget.
Il y a urgence. Cette mesure de bon sens agit à la fois sur la qualité des soins et l’attractivité, qu’il faut toutes deux améliorer pour renforcer l’hôpital public. En Australie et aux États-Unis, les ratios ont eu des effets positifs sur ces deux volets.
Nous vous demandons de rejeter l’amendement, qui reporte à 2029 l’application du nombre minimum de soignants. La situation de l’hôpital public est telle qu’il n’y a plus de temps à perdre ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

La parole est à M. Pierre Cazeneuve.

Personne, ici, se désintéresse de l’état des hôpitaux ou considère que les métiers du soin sont suffisamment attractifs.

Bien sûr ! Il a raison !

Tout au long de ce débat, nous avons opposé des arguments qui nous semblaient légitimes, s’agissant de l’applicabilité et de l’opposabilité de cette mesure. Mais là, on marche sur la tête ! On est en train de conserver dans un texte une échéance antérieure à son adoption. Je comprends qu’il faille un vote conforme pour accélérer le processus législatif, mais pas au détriment de la justesse et de la cohérence d’un texte qui, de surcroît, pourrait être retoqué. Cela ne justifie pas de bafouer la loi.
Aux collègues du groupe La France insoumise qui accusent depuis tout à l’heure notre collègue Annie Vidal, je souhaite d’avoir le même engagement sur ces questions. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.) Les mêmes nous parlent d’obstruction ? Nous avons défendu cet après-midi neuf amendements, quand vous en avez déposé 20 000 lors de l’examen de la réforme des retraites. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)

Il a raison !

Le ratio macroniste est dépassé !

Je vous demande de faire preuve d’un petit peu d’humilité et de cohérence. Je crains que vous en soyez incapables, mais, dans le doute, je vous tends la perche. (Applaudissements sur les bancs des groupes EPR et HOR.)

La parole est à M. Sylvain Berrios.

M. le rapporteur a souligné qu’il existait une très forte convergence ici pour que ce texte soit adopté. Mais il serait dommage que cet engouement retombe du fait de l’adoption d’une disposition qui empêche l’application même du texte ! Adopter l’amendement, en réalité rédactionnel, relève du bon sens. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)

Madame Vidal, maintenez-vous votre amendement ?

Je maintiens bien évidemment cet amendement de bon sens, qui renforce la cohérence et la sincérité du texte.

(L’amendement n^o 20 n’est pas adopté.)

Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement n^o 14, par le groupe Rassemblement national ; sur l’article unique, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire.
Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n^o 12.

L’impact du ratio minimal de soignants par patient doit être évalué avant que la mesure ne soit étendue à l’ensemble du territoire. L’expérimentation vise à anticiper ses conséquences éventuelles sur la qualité de la prise en charge des patients, l’organisation des services hospitaliers ou encore les coûts de gestion pour les établissements de santé.
Encore une fois, nous sommes favorables au principe, mais en désaccord sur les modalités. Par cet amendement de bon sens, nous souhaitons pouvoir disposer d’une vision claire de la situation et nous assurer que le dispositif est efficace et opérant. (Applaudissements sur les bancs du groupe EPR.)

(L’amendement n^o 12, repoussé par la commission, accepté par le gouvernement, n’est pas adopté.)

La parole est encore à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n^o 13.

Oui, c’est encore à moi, madame la présidente, je ne sais pas comment je dois interpréter ce mot !

Ce n’était pas du tout malveillant, n’y voyez aucune malice !

Et je vais encore défendre un amendement qui vise à rendre le dispositif plus efficace. La proposition de loi n’étant pas accompagnée d’une étude d’impact, nous ignorons quelles en seront les conséquences financières. Compte tenu du contexte budgétaire national, le bon sens voudrait que l’on connaisse l’effet de la mesure sur les finances publiques, pour déterminer une programmation budgétaire et trouver les financements nécessaires à la réalisation de ce projet pertinent.

(L’amendement n^o 13, accepté par le gouvernement, repoussé par la commission, n’est pas adopté.)

La parole est à M. Matthieu Marchio, pour soutenir l’amendement n^o 14.

Nous proposons d’assurer l’application progressive et adaptée des ratios de soignants, en tenant compte des disparités régionales. Une évaluation préalable effectuée par la HAS permettrait d’identifier les zones où leur application immédiate pourrait nuire à la qualité des soins, en raison d’un manque structurel de personnel. Cette démarche préventive éviterait les effets contre-productifs dans les territoires les plus touchés par les pénuries, tout en garantissant les plans de recrutement ciblés pour pallier ces déficits. L’amendement concilie donc les objectifs fixés par la loi avec les réalités locales, assurant ainsi une transition équitable et efficace. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Quel est l’avis de la commission ?

La loi n’a pas à préciser la méthode de travail de la HAS. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Votre proposition produirait l’effet inverse de son objectif : elle dégraderait la qualité des soins dans les zones qui connaissent déjà des difficultés. Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n^o 14.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        191
        Nombre de suffrages exprimés                190
        Majorité absolue                        96
                Pour l’adoption                32
                Contre                158

(L’amendement n^o 14 n’est pas adopté.)

Je mets aux voix l’article unique.

(Il est procédé au scrutin.)

Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        196
        Nombre de suffrages exprimés                133
        Majorité absolue                        67
                Pour l’adoption                126
                Contre                7

(L’article unique est adopté.)

Nous allons vérifier si tous nos collègues ont pu voter.

La parole est à M. Sylvain Maillard, pour un rappel au règlement.

Il se fonde sur l’article 100 de notre règlement, relatif au déroulement des débats. Plusieurs d’entre nous n’ont pas pu voter, semble-t-il, car le système ne fonctionnait pas. (Protestations.)

Ce n’était pas allumé !

Pouvons-nous disposer de la liste de ceux qui ont pu voter ? C’est important puisqu’il s’agit de l’article unique. Nous suivons le débat, même si nous ne sommes pas tous heureux de la tournure qu’il prend. Peut-on vérifier si le scrutin a fonctionné ou à défaut, procéder tranquillement à un nouveau vote ?

Il est légitime que nos collègues souhaitent que leur nom apparaisse sur les résultats d’un scrutin public. Des vérifications ont été faites : votre vote, monsieur Maillard, a été pris en compte et le scrutin a bien eu lieu de façon régulière.

Je suis saisie de deux amendements portant article additionnel après l’article unique.
La parole est à Mme Annie Vidal, pour soutenir l’amendement n^o 4.

Le code de la santé publique prévoit que le conseil de surveillance des établissements publics délibère au moins une fois par an sur la politique de l’établissement en matière de droit des usagers, de la qualité de l’accueil et de la prise en charge. À l’issue de cette délibération, un rapport est transmis à l’ARS. Avec ce dernier amendement (« Ah ! » sur quelques bancs du groupe LFI-NFP), je propose que ce rapport inclue un bilan sur le ratio effectivement pratiqué par l’établissement pour l’année écoulée.

Quel est l’avis de la commission ?

On ne peut pas à la fois reprocher au dispositif d’être trop contraignant et bureaucratique, et vouloir ajouter une contrainte supplémentaire.

C’est de la transparence !

Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Quel est l’avis du gouvernement ?

Sagesse.

(L’amendement n^o 4 n’est pas adopté.)

La parole est à Mme Christine Loir, pour soutenir l’amendement n^o 3.

Il s’agit d’une demande de rapport pour connaître l’efficacité –⁠ ou pas – de cette mesure.

Encore un rapport, encore une contrainte ! (Sourires.)

(L’amendement n^o 3, repoussé par la commission et le gouvernement, n’est pas adopté.)

Sur l’article unique, je suis saisie par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.

La parole est à M. Serge Muller.

Dans un contexte de crise des personnels soignants, ce texte porte sur un enjeu majeur pour notre système de santé et la qualité des soins prodigués à nos concitoyens.
Si nous saluons la volonté d’introduire un ratio de soignants par patient hospitalisé, nous estimons qu’un tel indicateur doit être conçu comme un levier pour garantir la qualité des soins, non comme un prétexte pour réaliser des économies budgétaires ou optimiser les moyens au détriment des patients et des professionnels.
Trop souvent, les logiques comptables ont contribué à affaiblir notre système de santé et à pousser nos soignants à bout. Afin que le dispositif proposé soit favorable à tous, nous estimons essentiel que ces ratios soient élaborés sur des bases scientifiques solides, validées par des experts, et en concertation étroite avec les professionnels de santé.

Vous n’aimez pas la science !

En l’état, ce texte ne propose pas ces garanties, ce qui constitue pour nous une insuffisance majeure. Les députés du groupe Rassemblement national s’abstiendront. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)

La parole est à Mme Annie Vidal.